Referentiel Oncomip Colon Rectum

Rfrentiel Rgional de Prise en Charge
Digestif Groupe 3
Cancers Coliques Cancers Rectaux Mtastases Hpatiques et Carcinose Pritonale dorigine Colorectale
Avril 2011
Version 3
Groupe de Travail Digestif Anatomopathologie Chirurgie Digestive Janick SELVES, Alain OKSMAN, Jolle REYRE Nicolas CARRERE, Dominique BAUX, Thierry CHAUBARD, Pascal CHEVREAU*, Bertrand FOPPA, Laurent GHOUTI, Graud IZARD, Charles Henri JULIO, Sylvain KIRZIN, Fabrice MUSCARI, Thierry MORIN, Guillaume PORTIER*, Bernard PRADERE, Franck PREVOST, Jacques-Henri ROQUES, Bertrand SUC, Yves BOTREAU, Louis BUSCAIL, Anne CALAZEL, Jean-Marc COMBIS, Jean ESCOURROU, Etienne GOREZ, Alain LEDIT, Thierry MORIN, Michel NADRIGNY, Isabelle ROQUE, Jean-Marie PERON, Patrick PIENKOWSKI, Ghislain STAUMONT, Claude ALZIEU, Miguel CARREIRO, Christian CHEVELLE, Corinne COUTEAU, Marion DESLANDRES CRUCHANT, Marie-Hlne GASPARD, Rosine GUIMBAUD*, Nathalie HESS LAURENS, Franoise IZAR, Mathilde MARTINEZ, Marion MONTASTRUC, Pascale RIVERA, Michel RIVES, Karine SALIGNON, Corinne SARDA, Emmanuel CROST, Philippe OTAL, Jean TROCARD Thierry GODET Eric BAUVIN
Gastroentrologue
Oncologue/ Radiothrapeute
Radiologue Soins Palliatifs Sant Publique
"Cette proposition diagnostique et thrapeutique issue d'une discussion pluridisciplinaire au sein du rseau
Oncomip n'est ni exclusive, ni contraignante, d'autres options (alors motives) pouvant tre envisages individuellement; une rvision au minimum annuelle de cette proposition permettra son actualisation ; toute proposition de modification peut tout moment tre adresse aux animateurs du groupe Digestif :
Rosine Guimbaud Pascal Chevreau Guillaume Portier
guimbaud.r@chu-toulouse.fr pchevreau@capio.fr portier.g@chu-toulouse.fr
Les recommandations qui seront faites par l'Institut National du Cancer seront intgres au fur et mesure ce document" Groupe de Travail
G r o u p e 3 : C ol o n R e c t um Michel ALZIEU, Miguel CARREIRO, Corinne COUTEAU, Nathalie HESS LAURENS, Sylvain KIRZIN Marion MONTASTRUC, Patrice PIENKOWSKI, Guillaum e PORTIER,
SOMMAIRE Prambule ........................................................................................................................ 4 Recommandations concernant les runions de concertations pluridisciplinaires en oncologie digestive ..................................................................................................... 5 I- Introduction........................................................................................................................... 6 Cancers du colon non mtastatiques : .................................................................................... 9 1.1 1.2 1.3 1.4 Arbre ....................................................................................................................... 9 Bilan prthrapeutique ............................................................................................ 9 Surveillance .......................................................................................................... 12 Traitement ............................................................................................................. 13
Cancers du rectum: ................................................................................................................ 16 1.5 1.6 Arbres ................................................................................................................... 16 Traitement :........................................................................................................... 16
Mtastases hpatiques d'origine colorectale : ...................................................................... 22 1.7 1.8 1.9 1.10 Arbres ................................................................................................................... 22 Bilan prthrapeutique .......................................................................................... 24 Surveillance .......................................................................................................... 25 Traitement ............................................................................................................. 26
Carcinose pritonale : .......................................................................................................... 36 II- Annexe 1 : Fiche HAS/INCa concernant la Runion de Concertation Pluridisciplinaire en Cancrologie ............................................................................................................................. 38 III- Annexe 2 : Classification de la carcinose pritonale: PCI index (Sugarbaker) .............. 42 IV- Annexe 3 : Compte rendu-fiche standardis en pathologie cancrologique : Tumeurs colorectales .............................................................................................................................. 43 V- Annexe 4 : TNM Classification (7me dition) .................................................................. 44 VI- Annexe 5 : Bibliographie Recommandations .................................................................. 49
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Prambule Le rfrentiel Rgional Oncomip Digestif sarticule autour de 6 sous-groupes de travail auxquels participent tous les membres du groupe cits ci-dessus. Groupe 1 : sophage Cardia Estomac Groupe 2 : Grle Appendice Tumeurs mucineuses du pritoine - GIST Groupe 3 : Colon Rectum Groupe 4 : Hpatocarcinome Voies biliaires mta hpatiques d'un CUP Groupe 5 : Pancras TE Carcinode de l'appendice Groupe 6 : Canal anal Ce rfrentiel sappuie largement sur les recommandations faites sous lgide de la Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie (SNFGE) au travers du thsaurus de bonnes pratiques en Cancrologie Digestive SNFGE 2007. Ce thsaurus est rgulirement actualis, nous vous invitons entre 2 ve rsions du rfrentiel Oncomip consulter directement et rgulirement les actualisations sur leur site Internet. Nhsitez donc pas cliquer sur ce lien :
THESAURUS DE CANCEROLOGIE DIGESTIVE

www.tncd.org ou www.thesaurus-cancerologie.org
ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011
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RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES REUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRES EN ONCOLOGIE DIGESTIVE Le quorum des RCP pour le traitement initial (primo-diagnostic ou rcidive) RCP digestive territoriale : au moins 3 spcialits diffrentes prsence obligatoire 1 spcialiste dorgane : HGE ou c hirurgien (digestif ou g nraliste orientation digestive) en fonction de la localisation 1 oncologue mdical ou 1 oncologue radiothrapeute prsence recommande 1 radiologue 1 gastro-entrologue 1 radiothrapeute (rectum, sophage, pancras) RCP de recours tumeurs digestives : prsence obligatoire 1 chirurgien spcialis organe 1 oncologue mdical, 1 onc ologue radiothrapeute, 1 H pato-gastro-entrologue spcialis organe 1 pathologiste, 1 radiologue RCP digestive de recours tumeurs endocrines : prsence obligatoire 1 chirurgien (digestif ou gnraliste orientation digestive) spcialis organe 1 oncologue mdical, 1 oncologue radiothrapeute, 1 Hpato-gastro-entrologue 1 pathologiste, 1 radiologue, 1 mdecin nuclaire, 1 endocrinologue RCP digestive de recours carcinome hpato-cellulaire prsence obligatoire 1 chirurgien spcialis Foie 1 hpatologue, 1 radiologue spcialis Foie prsence recommande 1 pathologiste, 1 oncologue mdical (Cf. : Annexe 1 ; Recommandations HAS/INCa concernant la Runion de Concertation Pluridisciplinaire en Cancrologie)
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I- Introduction
Cancers du colon non mtastatiques: Texte TNCD Rdaction : Ph. Rougier, J.-L. Legoux et P. Laurent-Puig et INCa Relecture : L. Bedenne, O. Bouch, T. Conroy, G. Lledo, P. Michel, J.-F. Seitz Dfinition : le clon est en amont de la jonction recto-sigmodienne, situe plus de 15 cm de la marge anale en rectoscopie et au dessus du corps de la 3 vertbre sacre. le texte de rfrence est le thsaurus National de Cancrologie Digestive (www.snfge.asso.fr) Le standard de chimiothrapie adjuvante aprs exrse curative d'un cancer du colon N+, chez un patient en bon tat gnral est le schma FOLFOX4 pendant 6 mois depuis l'essai MOSAC. Ce cas de figure courant bas sur un niveau de preuve lev permet de ne pas discuter de ces cas en RCP. En cas de contre-indication au FOLFOX, aprs discussion en RCP, une chimiothrapie orale par prcurseur du 5FU peut-tre discute. Cancers du rectum: Texte TNCD Rdaction : INCA Dfinition : Les examens les plus fiables pour diffrencier les diffrents tages du rectum sont la rectoscopie rigide et le clich de profil rectal d'une opacification baryte. Les distances sont talonnes par rapport la marge anale ou non. - bas rectum : 0 5 cm ou mieux < 2 cm du bord suprieur du sphincter - moyen rectum : 5 10 cm ou mieux 2 7 cm du bord suprieur - du sphincter - haut rectum : 10 15 cm ou mieux plus de 7 cm du bord suprieur - du sphincter - clon : >15 cm ou au dessus du corps de la 3e vertbre sacre. Il parat utile d'insister sur le bilan propratoire qui doit comprendre au moins une chographie endorectale, et pour les tumeurs dont la marge d'exrse parat faible, une IRM rectale. Les indications du traitement noadjuvant doivent dcouler de ce bilan. Dans le cas des tumeurs basses, pour lesquelles une conservation sphinctrienne est discutable, l'avis d'un centre de recours spcialis en chirurgie rectale doit tre demand. Hormis les tumeurs du tiers suprieur du rectum, et les tumeurs dbutantes (T1/2 N0) qui relvent de la chirurgie d'emble: toutes les indications de traitement noadjuvant doivent tre discutes en RCP avant l'intervention. L'analyse anatomopathologique doit tre standardise selon les RPC 2005, et servir de base la discussion en RCP postopratoire. La prise en charge des cancers rectaux mtastatiques doit tre discute en RCP.
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Mtastases hpatiques d'origine colorectale: Texte FFCD 2005 et TNCD INCA Rdaction : J.-F. Seitz, O. Bouch, L. Dahan. Relecture: L. Bedenne, T. Conroy, J.-R. Delpero, J-L. Legoux, P. Michel, C. Penna. Leur prise en charge est dtaille dans les RPC spcifiques de 2002 Tout patient porteur de mtastases hpatiques d'origine colorectale doit faire l'objet avant traitement, d'une discussion en RCP, et de l'analyse de la rscabilit des lsions en totalit. L'exrse complte des lsions mtastatiques (y compris extra hpatiques) est le seul traitement potentiellement curatif, offrant des chances de survie de 15 50 % 5 ans selon les cas. Pour le cas particulier des mtastases synchrones, l'avis d'une RCP de cas difficiles doit tre demand. Pour les patients traits par chimiothrapie, la rponse radiologique doit-tre value rgulirement, tous les 2 3 m ois. Une rscabilit induite par la rponse au traitement doit tre systmatiquement rediscute en RCP. Carcinose pritonale: Il existe un consensus international (Ann Surg Oncol 2006). Il existe une possibilit de traitement curatif des carcinoses d'origine colorectale: l'exrse complte des lsions macroscopiques suivie d'une chimiothrapie intra pritonale avec hyperthermie (CHIP), puis d'une chimiothrapie systmique adjuvante. Cette prise en charge complexe ncessite un quipement spcifique et un plateau technique lourd. La morbidit de cette technique tant leve, ce traitement ne peut s'adresser qu' des malades l 'tat gnral correct (OMS1 voire 2), dont l'tendue de la carcinose est limite. En l'tat actuel des connaissances, une survie d'environ 30 % 5 a ns peut-tre attendue pour les patients traits dans un but curatif. L'existence de mtastases extra-abdominales, mme rscables, est une contreindication la CHIP La prsence de mtastases hpatiques rscables et en nombre limit nest pas une contre indication en prsence dune carcinose pritonale de score limit (< 13) (recommandation de grade C). Une discussion en RCP dans un centre de recours est recommande.
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CONSEQUENCES PRATIQUES
En cas de dcouverte en per - opratoire d'une carcinose pritonale d'un cancer colique: un relev prcis des localisations pritonales doit tre fait et not dans le compte-rendu opratoire, au mieux l'aide du schma et du score de Sugarbaker (PCI index; cf. annexe 2). Si la lsion primitive n'est pas symptomatique, et que le score PCI est infrieur 25, il est recommand de la laisser en place et d'adresser le patient dans un centre de recours spcialis, dans un dlai de moins de deux semaines. Si la lsion primitive est symptomatique, une stomie de drivation, ou une rsection sans anastomose peuvent tre effectues. Une carcinose limite ne doit pas tre rsque sans effectuer une chimio hyperthermie intra pritonale au cours de la mme intervention. En cas de carcinose non rscable en totalit (score suprieur 25), une chimiothrapie palliative est propose, aprs discussion de ses modalits en RCP. En cas de suspicion de carcinose lors de la surveillance d'un patient dj opr, un bilan radiologique comprenant un scanner thoraco-abdominal et une scintigraphie au FDG (TEP scan) doit tre effectu avant discussion en RCP. Une premire slection des patients pouvant relever d'une CHIP doit tre faite en RCP, tenant compte de l'ge (<70 ans), de l'tat gnral, et de l'tendue de la carcinose Les patients ligibles seront adresss en RCP spcialise accompagns d'une fiche spcifique adresse au mdecin responsable de la RCP avant discussion. La CHIP doit tre ralise chez un patient non progresseur. Discussion systmatique en RCP de la ralisation dune chimiothrapie no-adjuvante. Essai en cours : Prodige 7 (CRS + CT +/- CHIP)
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Cancers du colon non mtastatiques:

1.1 Arbre
Colon non mtastatique
BILAN : Coloscopie/Echo/RxT Si doute : TDM +/-IRM+/-TEP
CHIRURGIE
pT1/2 N0
pT3/4 NO
pTx N+
Enregistrement RCP possible
Facteurs pforatifs
(occlusion perforation embols vasculaires)
Surveillance Surveillance ou Essai thrapeutique

Discussion en RCP
Chimiothrapie adjuvante : FOLFOX 4x 6mois

Si CI Folfox : Discussion en RCP
1.2 Bilan prthrapeutique

Bilan d'extension
Examen clinique Echographie abdominale (si doute : scanner) Radiographie pulmonaire (si doute : scanner) Coloscopie (si incomplte en pr-opratoire, il faut la prvoir dans les 3 9 mois post-opratoires.) Opacification radiologique seulement si occlusion aigu, coloscopie incomplte ou problme de reprage. Coloscanner (avec ventuellement coloscopie virtuelle) si disponible, en cas de coloscopie incomplte ou de problme de reprage.
En cas de doute sur une lsion mtastatique en TDM, une IRM (foie) et/ou un TEP Scan au FDG-glucose (toutes localisations) peuvent tre ncessaires pour carter cette hypothse.
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Syndromes familiaux Interrogatoire la recherche d'antcdents familiaux de cancers permettant le diagnostic clinique de : a. Polypose adnomateuse familiale : en cas de suspicion r etrouver la notion de recherche de mutation du gne APC dans la famille b. Syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) :
- Prsence de tous les critres d'Amsterdam II :
a. au moins trois sujets atteints de cancers appartenant au spectre troit du syndrome HNPCC (CCR, endomtre, intestin grle, voies urinaires) et histologiquement prouvs ; b. unis deux deux par un l ien de parent au premier degr sur deux gnrations c. un des cancers au moins stant rvl avant lge de 50 ans
- Les formes incompltes du syndrome HNPCC sont frquentes et certains critres

doivent faire entreprendre une enqute la recherche dun HNPCC : Directement par une consultation doncogntique systmatique la recherche dune mutation dltre des gnes hMSH2, hMLH1 et hMSH6 + Si le malade appartient une famille remplissant des critres dAmsterdam largis deux membres atteints au lieu de trois + Si le malade a des antcdents personnels de cancer appartenant au spectre des cancers HNPCC + Sil est atteint avant lge de 40 ans Par la recherche dun phnotype dinstabilit micro satellitaire (statut MSI+) par biologie molculaire + Si le malade est g de 40 60 ans au moment du diagnostic + Si le malade un antcdent au premier degr de cancer appartenant au spectre des tumeurs HNPCC
Si le phnotype MSI est positif prvoir une consultation doncogntique la recherche dune mutation dltre des gnes hMSH2, hMLH1 et hMSH6 partir dun prlvement sanguin, aprs information et accord crit du patient. Limmuno-histochimie dirige contre les protines hMSH2 et hMLH1 nest pas un substitutif l analyse du phnotype MSI des tumeurs par biologie molculaire car elle teste partiellement la fonction de rparation des msappariements avec une sensibilit moins bonne que le gnotypage : 8% de faux ngatifs au moins. Elle est de plus reconnue comme sujette dimportantes variations dinterprtation entre observateurs.
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Recherche de cancers pidmiologiquement lis Par interrogatoire sur des symptmes dappel : endomtre, ovaire, grle, uretre ou cavits excrtrices rnales Bilan doprabilit Bilan en fonction de la consultation d'anesthsie Bilan complmentaire selon chimiothrapie envisage ECG plus ou moins consultation de cardiologie pour 5FU Consultation de neurologie avant utilisation dOxaliplatine en cas de neuropathie priphrique connue
Classification : Les classifications de Dukes et dAstler-Coller, sources de confusion, doivent tre abandonnes. Examen anatomo-pathologique : La classification TNM est recommande. L'examen d'au moins 12 ganglions est ncessaire l 'valuation correcte du statut ganglionnaire (au moins 8 g anglions pour la Confrence de Consensus Franaise de 1998). Cependant, en labsence denvahissement ganglionnaire, mme si le nombre de ganglions habituellement examins nest pas atteint, LUICC (2002) et lAJCC recommandent explicitement de classer N0 et non Nx les patients sans ganglion envahi. Le nombre de ganglions envahis a une valeur pronostique et la classification TNM de 2002 spare les stades N1 (1 3 ganglions envahis) et N2 (plus de 3 ganglions envahis). Le nombre de ganglions examins est un facteur pronostique important. Une tude de cohorte (1) portant sur les 3411 patients dont le statut ganglionnaire tait prcis, a montr que les patients sans ganglions envahis, de stade II, avaient une survie globale 8 ans de 79 % si plus de 20 ganglions avaient t examins, 73 % si 11 20 ganglions avaient t examins, et de 59 % si seulement 1 10 ganglions avaient t examins. Ce taux de survie est de lordre de celui observ chez les patients stade III classs N1 qui tait de 64 % si 11 40 g anglions avaient t examins, et de 56% si 1 10 g anglions avaient t examins. Toutefois, il persistait un avantage pronostique des stades II sur les stades III, en terme de survie spcifique et de survie sans rcidive mme lorsque le nombre de ganglions examins est faible. Si les stades II avec faible nombre (<11) de ganglions examins ont un risque notable de rechute (28 % 5 a ns), on ne peut a ffirmer que les stades II sans examen ganglionnaire suffisant ont un pronostic identique des stades III N1. En revanche, certains stades II avaient, dans une vaste cohorte amricaine, un pronostic relativement grave : la survie 5 ans des patients de stade IIB (T4, N0) ntait que de 72,2%, plus mauvaise que celle des stades IIIA (T1-2, N1) qui tait de 83,4% (p < 0,01) (2). Cependant, le recueil des informations, dans cette tude de population concernant des patients traits entre 1991 et 2000, na pas comport le nombre de ganglions examins
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(permettant daffirmer un vritable stade II) ni la donne dune chimiothrapie reue ou non (qui a d concerner la majorit des patients de stade IIIA), deux variables qui ont une valeur pronostique certaine. Ce rsultat reste donc confirmer. Les tudes de biologie molculaire sont encourager. Afin de les rendre possibles, un prlvement pour conglation est souhaitable, ainsi que l'utilisation du formol comme fixateur ou la fixation d'un fragment tumoral en thanol (3).
1.3 Surveillance
Aprs traitement curatif Chez les patients capables de supporter une rintervention ou une chimiothrapie : Examen clinique tous les 3 m ois pendant 3 a ns puis tous les 6 m ois pendant 2 ans, Echographie abdominale tous les 3 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans, Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans, Coloscopie 2-3 ans puis tous les 5 ans si normale (grade B). Aprs 3 coloscopies normales, le rythme de surveillance peut tre espac. Lorsque lesprance de vie estime est infrieure 10 ans, la surveillance peut tre interrompue (accord professionnel). - sauf si 3 adnomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux => 1 an - sauf si HNPCC => tous les 2 ans (accord professionnel) Aprs traitement palliatif cf chapitre Cancer du Clon mtastatique
Dpistage familial - Chez les apparents au premier degr dun malade atteint de cancer avant 60 ans ou de deux personnes atteintes quelque soit leur ge: coloscopie partir de 45 ans ou 5 ans avant l'ge du diagnostic du cas index Syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) : Si une mutation caractristique est mise en vidence chez le patient, il faut la rechercher dans la famille, par lintermdiaire du patient. Lorsquelle existe chez un sujet, ou da ns les cas o une mutation na pas pu tre caractrise dans la famille, il faut raliser un dpistage : coloscopie tous les 2 ans ds l'ge de 25 ans ou 5 a ns avant l'ge de diagnostic le plus prcoce dans la famille (famille + patient en labsence de colectomie totale) - examen gyncologique annuel aprs l'ge de 30 a ns, avec chographie endovaginale et frottis (famille + patient) Si la mutation avre nest pas retrouve chez un membre de la famille : dpistage cf. population gnrale - Polypose adnomateuse familiale
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si mutation APC retrouve : - rectosigmodoscopie des membres de la famille p artir de lge de 10-12 ans (grade B) annuelle (accord professionnel) - duodnoscopie avec latroscope et biopsie de la papille (famille + patient) : - tous les ans si adnome - tous les 2 ans si normal. si pas de mutation APC : dpistage cf. population gnrale
1.4 Traitement
Traitement chirurgical : Principes : exrse du cancer avec une marge distale et proximale dau moins 5 cm, une marge circonfrentielle saine et une exrse en bloc du mso colon attenant avec reprage du pdicule vasculaire. Pour les tumeurs de la charnire rectosigmodienne, il faut enlever 5 cm de msorectum sous le ple infrieur de la tumeur. La technique no-touch et la ligature premire des vaisseaux sont optionnelles (niveau de preuve C). La rsection sous coelioscopie est possible. Deux tudes prospectives randomises de grand effectif ont t publies en 2004 : lune mono centrique, rassemblant 403 patients (4), lautre multicentrique (48 centres) rassemblant 872 patients (5). Le risque de rcidive sur les points dintroduction des trocards ntait pas confirm, la survie sans rcidive et la survie globale 5 ans (premire tude) et 3 ans (seconde tude) sont identiques dans les groupes oprs par abord laparoscopique et par voie ouverte. Le cot global pour la socit (Norvge) est similaire pour les deux techniques (6). En cas de doute sur lexistence de mtastases hpatiques une chographie per opratoire est recommande.
Types de rsections : - colon droit : hmi colectomie droite avec anastomose ilo-transverse - sigmode et colon gauche : colectomie segmentaire et anastomose colorectale - jonction recto-sigmodienne : rsection avec anastomose colorectale - pour les HNPCC : la totalisation de la colectomie doit tre discute
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Traitement post-opratoire : Il est inutile pour les patients de stade I. Pour les patients de stade II, la survie spontane 5 ans est de 75 80 % et le gain de survie apport par la chimiothrapie est minime en valeur absolue et difficile dmontrer. Le schma FUFOL mensuel n'apportait quun bnfice minime, non significatif (p=0,06) de survie 5 a ns (82% vs 80%), dans ltude impact B2 (7, 8). Ce b nfice a t cependant retrouv statistiquement significatif dans ltude anglaise QUASAR publie sous forme de rsum (9) et dont la mthodologie est conteste : il tait de 3 % en valeur absolue pour la survie globale, 4% pour la survie sans rcidive et restait donc modeste. A loppos, les tests dinteraction sur les essais LIMAP, QUASAR et NSABP ont montr que les stades II bnficient dune diminution relative de mortalit identique cel le des stades III, l e test dinteraction tant ngatif (10). Cependant, ces tests ont une faible puissance pour dtecter des diffrences. Ainsi, il y a des arguments non dfinitifs mais certains en faveur dune efficacit minime de la chimiothrapie dans les cancers du colon stade II et celle-ci pourrait tre propose cer tains patients, demandeurs, jeunes et/ou ayant un risque de rcidive plus lev lintrieur du groupe des stades II (option). Dans ce cas, il est indispensable que soit clairement expliqu aux patients le faible bnfice espr de ladministration dune chimiothrapie, les toxicits potentielles de celle-ci et il faut que le rapport bnfice/risque soit valu au mieux. L e choix de la chimiothrapie devra tre guid par ce rapport et la chimiothrapie interrompue en cas de toxicit excessive. Les associations 5FU-acide folinique pourront tre proposes. Quant lutilisation du protocole oxaliplatine (85 mg/m_)-LV5FU2 (FOLFOX4) (11), elle est discute pour certaines formes de stades II ayant des facteurs de mauvais pronostic, mais dans ltude MOSAIC, l ensemble des patients de stade II navait quun faible bnfice de survie sans rcidive 3 a ns par rapport au LV5FU2 (86.6% vs 83.9% ) et cette diffrence ntait pas significative (hazard ratio = 0.82 ; 0.57-1.17). Il est donc indispensable dinclure rapidement le maximum de pa tients dans des essais thrapeutiques valuant spcifiquement lintrt des traitements adjuvants dans les stades II (PETACC4). Cest aussi la recommandation de la Socit Amricaine de Cancrologie (ASCO) dans ses recommandations parues en 2004 (12). Pour les patients de stade III, Les CT adjuvantes par FUFOL (essai FFCD 8802IMPACT (8)), FUFOL faible (13, 14) diminuent d'environ 30 % le risque de dcs 5 ans. Lutilisation du schma LV5FU2 est recommande : test en situation adjuvante dans lessai FFCD-PETACC 2 en cours danalyse, son efficacit a t dmontre dans les formes mtastatiques (15) et sa tolrance est meilleure que celle de lassociation FUFOL forte dose dans une tude sur 905 patients comportant 515 patients de stade III, sans diminution defficacit (16). En 2004, lassociation FOLFOX4 a montr sa supriorit sur le schma LV5FU2 (11) chez 2246 patients, dont 60 % de stade III. Chez ces derniers, le bnfice de survie sans rcidive 3 ans tait de 5.3 % (71.8 % vs 65.5% ; hazard ratio = 0.76 ; 0.62-0.92). La toxicit de stade 3-4 tait majore d ans le groupe FOLFOX4 (neutropnie 41 %, diarrhe 11%, vomissements 6 %, neuropathie 12 %, persistante chez 1 % des patients aprs 12 m ois). M algr labsence de donnes actuelles sur la survie globale 5 ans dans cette tude, la balance bnfices-risques apparat positive et fait recommander ce traitement chez les patients de stade III. Stade I = T1-T2 N0 = sous-sreuse intacte Recommandation : Chirurgie seule.
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Stade II = T3-T4 N0 = sous-sreuse atteinte ou dpasse Essai FFCD-PETACC 4 : aprs chirurgie, surveillance vs FOLFIRI 6 mois , associ une tude biologique des facteurs de pronostic et de rponse la chimiothrapie, dont une stratification sur le critre MSI (RER). Recommandations hors essai - Chirurgie seule (confrence de consensus 1998) - Discussion avec le patient sur les avantages et les inconvnients dune chimiothrapie adjuvante : toxicit ventuelle et faible diminution du risque de rcidive (2 4 %). Si CT post-opratoire : dure de 6 mois, dbut si possible avant le 35me jour post-opratoire et utilisation dune association 5FU-acide folinique : LV5FU2 ou (options) LV5FU2 simplifi, FUFOL, 5FU oral (accord d'experts). - Si nombre de ganglions examins < 12 (facteur de mauvais pronostic bien tabli) : chimiothrapie par FOLFOX4, par association 5FU-acide folinique (LV5FU2 ou LV5FU2 simplifi), ou par 5FU oral (accord d'experts). - Les autres facteurs de mauvais pronostic plus ou moins reconnus (occlusion, perforation de la tumeur, T4, faible degr de diffrenciation, invasion lymphatique, vasculaire ou nerveuse), le jeune ge, labsence de co-morbidit, le bon tat gnral et la forte demande du patient peuvent tre des arguments en faveur dun traitement. Labsence de preuve de niveau A ou B defficacit et de consensus dans cette situation doit rendre prudent dans les prescriptions et inciter utiliser des associations nayant pas de risque toxique important (LV5FU2 ou 5FU oral). Stade III = tous T N1-N2 = envahissement ganglionnaire Essais Projet FFCD-FNCLCC : Erbitux-FOLFOX 4 versus FOLFOX 4 Recommandations hors essai CT post-opratoire pendant 6 mois dbuter si possible avant le 35me jour postopratoire par FOLFOX 4 (oxaliplatine 85mg/m_/15 jours) (niveau de preuve B1). Ce cas de figure courant bas sur un niveau de preuve lev permet de ne pas discuter de ces cas en RCP. Surveillance attentive des complications neurologiques ventuelles. Si elles atteignent un grade 2 de lchelle de LEVI, poursuite dune association FUFOL de type LV5FU2 sans oxaliplatine. Par contre, en cas de contre-indication au FOLFOX, ou chez les patients nacceptant pas la probabilit d'une toxicit majore lie loxaliplatine, aprs discussion en RCP, peuvent-tre discutes: CHIMIOTHERAPIE : - par association 5FU-acide folinique (niveau de preuve A) c'est--dire LV5FU2 ou (options) par FUFOL ou LV5FU2 simplifi (accord d'experts) - par 5FU oral (capcitabine ou UFT, niveau de preuve B)
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Cancers du rectum:
1.5 Arbres
Cancer des Tiers Infrieur et Moyen du Rectum, M0

(Tiers sup : cf cancer du colon) BILAN Local : TR;EER+IRM pelvienne si T3 BILAN Gnral : Echo abdo; Rx Thorax; Coloscopie (si doute : TDM)
Stade Clinique TNM T1/2 N0
Stade Clinique TNM T3/T4 ou N>0 Discussion RCP T3 Nx et marges IRM >1mm Marges IRM 1mm
Enregistrement RCP
RT propratoire 5x5 Gy puis TME J7 Ou 1,8 Gy x 25
Radiochimiothrapie propratoire
Chirurgie (TME) premire
Chirurgie (TME) 4 6 semaines
Traitement pr op Si RT ou RT/CT propratoire faite Si pas de RT propratoire faite
Stade pathologique pTNM Stade I Stade II Enregistrement Enregistrement RCP RCP Surveillance Surveillance Enregistrement Enregistrement RCP RCP Surveillance Surveillance
Stade III Discussion RCP Chimio Discussion RCP Chimio ou RT/CT
R1 ou R2 Discussion RCP Chimio post op Discussion RCP RT/CT
1.6 Traitement :
La plupart des recommandations sont issues des conclusions des Recommandations pour la pratique Clinique de 2005 (texte disponible l'HAS) et du TNCD de l'INCa [1,2]. Les dcisions thrapeutiques doivent tre prises en Runion de Concertation Pluridisciplinaire au terme du bilan dextension initial. Le patient sera examin par le chirurgien avant la radiothrapie ventuelle et inform du plan de traitement. Les cancers de la charnire recto-sigmodienne peuvent tre assimils aux cancers du clon. Il en est de mme, en ce qui concerne le traitement no-adjuvant, pour les cancers du haut rectum (accord dexperts).
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Comment choisir les thrapeutiques no-adjuvantes ? Explorations indisp ensables au choix d es th rap eutiques n o-ad juvantes
Le toucher rectal permet davoir accs aux tumeurs du bas et du moyen rectum et doit tre toujours ralis en premier. Si la tumeur nest pas accessible au toucher rectal, il est recommand de mesurer par rectoscopie rigide ou rectographie de profil la distance du ple infrieur de la tumeur par rapport la marge anale et la partie suprieure du sphincter. Lcho endoscopie rectale (EER) est lexamen le plus prcis pour apprcier le degr dinvasion de la tumeur dans la paroi rectale. Il est donc recommand de faire une EER pour valuer le degr dinfiltration paritale dun cancer du rectum (grade B). Pour les tumeurs T3 ou T4, une IRM est recommande pour prciser la marge circonfrentielle. Aucun de ces examens ne peut cependant prdire avec prcision le statut ganglionnaire. Dans le cadre du bilan prthrapeutique il est recommand de faire une coloscopie la recherche de lsions primitives synchrones et un bilan morphologique (TDM thoraco-abdominal ou c lich thoracique et chographie abdominale) la recherche de lsions secondaires dont la constatation modifie la prise en charge thrapeutique et le pronostic. (Grade C)
Indications de la ra diothrapi e propratoi re

Lindication dune radiothrapie doit tre discute pour tout cancer du rectum en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). La radiothrapie pr-opratoire diminue le taux de rcidive locale (grade A pour les stades II et III). Quand elle est faite conformment aux critres de qualit actuels, elle est peu toxique court terme. Elle pourrait par contre induire une surmortalit chez les sujets gs ou fragiliss. Elle altre le rsultat fonctionnel aprs chirurgie conservatrice. La radiochimiothrapie pr-opratoire augmente le taux de rponse tumorale. Elle diminue le taux de rcidive locale par rapport la radiothrapie seule pour les tumeurs T3-T4. Elle na pas dimpact sur la survie globale 5 ans. Elle majore la toxicit aigu (grade B). Pour les tumeurs du tiers moyen et du tiers infrieur du rectum (ple infrieur moins de 10 cm de la marge anale), une radiothrapie pr-opratoire est recommande pour les tumeurs T3 T4 et /ou prsumes N+ (grade A). Toutefois, pour les tumeurs T1-T2 prsumes N+ et pour les tumeurs T3N0 du moyen rectum avec un envahissement limit du msorectum sur lIRM, certains experts du groupe de travail considrent que loption dune chirurgie demble peut tre discute en RCP si une exrse optimale avec des marges saines peut tre ralise, car ces tumeurs comportent un faible risque de rcidive locale. La radiothrapie pr-opratoire nest pas recommande pour les tumeurs T1 ou T2 N0. Pour les tumeurs du tiers suprieur du rectum (ple infrieur entre 10 et 15 cm de la marge anale), le groupe ne peut mettre de recommandations sur la ralisation dune radiothrapie pr-opratoire en labsence de donnes concluantes et cohrentes. Cependant, une radiochimiothrapie pr-opratoire doit tre discute pour les tumeurs localement volues.
Type de radioth ra pie propratoi re

Lorsque lindication dun traitement no-adjuvant a t retenue et si la tumeur est demble rscable (mobile au toucher rectal et/ou marge circonfrentielle suprieure 1 mm lIRM) il est recommand de faire une radiothrapie courte selon le modle Sudois (5x5 Gy en 5 jours), lintervention tant programme la semaine suivante (Grade A), ou une radiothrapie longue (45 Gy en 5 semaines) lintervention tant programme 5 6 semaines plus tard. En cas de tumeur fixe au toucher rectal ou avec une marge circonfrentielle 1 mm lIRM, une radiochimiothrapie est recommande, lintervention tant programme 5 6 s emaines plus tard. Quel que soit le protocole dirradiation, celui ci doit tre ralis laide des Rayons X dun acclrateur linaire > 10 MV. Le volume trait comprend le volume tumoral macroscopique, le msorectum avec une marge de 5 mm, et ne dpasse pas linterligne L5-S1 en haut et 3 cm sous le ple infrieur de la tumeur en bas. Le traitement est ralis le plus souvent par 3 ou 4 faisceaux. La prparation est ralise si possible par simulation virtuelle par un scannersimulateur. ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011
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Quels sont les critres de qualit de l'exrse chirurgicale des cancers du rectum ?
Les degrs de spcialisation du c hirurgien et du c entre dans lequel est opr le patient influencent la qualit des rsultats. Il est donc recommand que les chirurgiens prenant en charge des cancers du rectum soient forms la technique dexrse totale du msorectum (ETM) et valuent leurs rsultats. Lexrse du msorectum doit tre de type extra-fascial, cest dire mene au contact de la face externe du fascia recti, et doit se faire sous contrle de la vue, en proscrivant toute dissection manuelle. Elle emporte au moins 5 cm de msorectum et de rectum sous le ple infrieur de la tumeur pour les cancers du haut rectum, et la totalit du msorectum pour les tumeurs du moyen et du bas rectum. (Grade B) En labsence datteinte du fascia recti, la prservation des plexus nerveux autonomes destine gnito-urinaire est indispensable. En cas dexrse totale du msorectum avec anastomose basse il est recommand de faire une stomie temporaire de drivation qui diminue le taux de fistule clinique et la mortalit postopratoire (grade C). Pour les tumeurs antrieures, le plan de dissection doit passer en avant de laponvrose de Denonvilliers. Il nexiste pas de consensus quant au plan de dissection antrieur pour les tumeurs postrieures. Une lymphadnectomie latrale systmatique n'est pas recommande car elle est source de morbidit et namliore ni le contrle local ni la survie (grade B). Cependant, une adnopathie suspecte en dehors du fascia recti doit tre prleve et son sige repr par des clips. De mme, un rsidu tumoral macroscopique doit tre repr par des clips. Pour les tumeurs T4 ou f ixes, une dissection extra-anatomique rsquant en monobloc si ncessaire des organes voisins doit tre ralise pour viter une perforation tumorale et obtenir une marge circonfrentielle saine (grade C). La dcouverte per-opratoire dune telle situation en labsence de traitement pr-opratoire doit conduire r eporter lexrse de la tumeur et donc interrompre lintervention pour raliser un traitement noadjuvant. Une perforation rectale ou tumorale per-opratoire doit tre signale sur le compte-rendu opratoire (CRO) car elle augmente le risque de rcidive locale et diminue la survie (Grade C). Lovariectomie bilatrale prophylactique nest pas recommande car elle namliore pas la survie (grade B). La prservation du sphincter anal doit tre envisage quand on peut obtenir sur pice frache une marge distale dau moins 1 cm sous le ple infrieur de la tumeur (grade C). Cette marge distale peut ventuellement tre obtenue par une dissection inter-sphinctrienne. Inversement, une amputation abdomino-prinale est indique quand une marge distale de 1 cm ne peut tre obtenue, ce qui correspond aux tumeurs envahissant le plancher pelvien reprsent par les muscles releveurs de lanus et aux tumeurs tendues au canal anal. Il est recommand que la dcision de conserver ou non le sphincter soit prise avant tout traitement. Un changement dattitude en cas de rduction tumorale obtenue par un traitement noadjuvant reste du domaine dessais contrls. En cas de doute sur la possibilit de conserver le sphincter, lavis dun chirurgien expert est souhaitable. Ltat dintgrit du msorectum apprci sur la pice frache de rsection rectale est un paramtre conditionnant le taux de rcidive et la survie des patients. Aprs lexrse, le chirurgien doit vrifier en salle dopration lintgrit du msorectum, mesurer la marge distale, et apprcier le caractre macroscopiquement complet de lexrse, puis reporter ces donnes dans le CRO et sur une fiche spcifique de demande anatomopathologique. (cf annexe 3) Lanatomopathologiste doit galement vrifier ces donnes sur la pice frache ou rcemment fixe et les reporter dans son compte rendu, et mesurer la marge de rsection circonfrentielle qui est un facteur dterminant du pronostic (Grade C). Elle doit tre donne en millimtres dune part par rapport l a tumeur et dautre part par rapport la structure tumorale la plus proche du fascia recti pralablement encr (tumeur ou ganglion envahi selon les cas). Une marge circonfrentielle infrieure ou gale 1 mm est considre comme envahie (Grade C). Tous les ganglions doivent tre prlevs et examins. Un minimum de 12 g anglions est ncessaire une bonne apprciation du stade N, quel que soit le traitement propratoire administr. Si ce nombre de 12 ganglions nest pas atteint, la pice doit tre rexamine par ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011
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lanatomopathologiste. Nanmoins, il est parfois impossible datteindre cet objectif de 12 ganglions. Il est recommand que le caractre complet de lexrse soit dtermin en RCP aprs confrontation des donnes chirurgicales et anatomo-pathologiques.
Comment diminuer les squelles thrapeutiques et prserver la qualit de vie ?

Les patients atteints dun cancer du rectum doivent tre informs des options thrapeutiques et donner leur consentement au t raitement envisag aprs avoir pris connaissance des rsultats escompts et des risques encourus court et plus long terme. Si la ralisation dune stomie est envisage, un premier contact avec un(e) infirmier(e) stomathrapeute est recommand avant lintervention. La rsection partielle ou fortiori totale de lampoule rectale a pour consquence une altration de la fonction ano-rectale secondaire la suppression de la fonction rservoir du rectum. Le rsultat fonctionnel dune anastomose colorectale b asse ou dune anastomose coloanale associe dans 25 50 % des cas une augmentation du n ombre des selles qui sont souvent fragmentes, une impriosit, et des troubles de la continence regroups des degrs divers dans ce quil est convenu dappeler le syndrome de la rsection antrieure . C ette altration est dautant plus marque quil persiste peu ou pas de rectum (grade C). Il est recommand dinformer les patients des risques de squelles fonctionnelles de cette nature. Aprs exrse totale de lampoule rectale, la construction dun rservoir colique en J est recommande car elle amliore le rsultat fonctionnel prcoce et plus long terme (grade A). Laddition dun rservoir colique en J amliore galement la qualit de vie des patients qui ont une anastomose coloanale. Inversement, si la rsection rectale est compatible avec la prservation dun moignon dampoule rectale dau moins 4 cm (tumeurs dont le ple infrieur est plus de 10 cm de la marge anale), laddition dun rservoir colique nest pas utile car la fonction de ce moignon est au moins quivalente celle dun rservoir colique (grade C). La taille recommande du rservoir colique est de 5 6 cm. Pour sa construction, lutilisation du clon sigmode non diverticulaire ou du clon iliaque donne des rsultats comparables. La technique de coloplastie transverse et lanastomose latro-terminale sont deux alternatives au rservoir colique en J qui reste la technique de rfrence. La coloplastie transverse peut trouver un i ntrt dans certaines conditions anatomiques telles que pelvis troit, long canal anal ou msoclon pais. Une rsection partielle voire subtotale du sphincter interne (rsection inter sphinctrienne) peut tre envisage pour certaines tumeurs du trs bas rectum. L e rsultat fonctionnel de ces interventions est moins bon que celui des anastomoses coloanales sans rsection sphinctrienne (grade C), et les patients doivent tre informs du risque de trouble de la continence retentissant sur la qualit de vie. Lge nest pas en soi une contre-indication la ralisation dune intervention de conservation sphinctrienne sous rserve dune bonne fonction sphinctrienne apprcie cliniquement. La radiothrapie p eut altrer le rsultat fonctionnel dune anastomose colorectale ou colo anale. Les altrations sont plus importantes en cas de radiothrapie postopratoire du fait de linclusion du clon pr-anastomotique dans le volume irradi. Elles peuvent apparatre aprs un dlai de plusieurs annes et sont irrversibles. Le maintien de la fonction urinaire et sexuelle ncessite de prserver linnervation autonome (Grade B). Aprs amputation abdomino-prinale du r ectum, la colostomie iliaque gauche dfinitive demeure la rfrence. L es techniques de co lostomie prinale pseudo-continente et de graciloplastie dynamise sont des alternatives en cours dvaluation. Elles ont comme avantage principal de mieux respecter limage corporelle mais doivent tre rserves d es patients jeunes, motivs et capables de procder des irrigations prinales (grade C).
Place du traitement local

La slection dune tumeur pour une exrse locale se fait sur les donnes du toucher rectal et de lEER, plus performante que le toucher rectal pour lvaluation propratoire de lextension de la tumeur dans la paroi rectale (T1 vs T2) et de lextension ganglionnaire (grade C),
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dautant que lutilisation de sondes de 15 MHz et plus permet de prciser le degr dinfiltration muqueuse et sous-muqueuse (m+sm1 versus sm2+sm3). Le groupe de travail retient comme indication possible dune exrse locale les tumeurs uTIS ou uT1 N0. Bien quil ny ait pas dans la littrature de donnes sur la taille maximale de la tumeur, le groupe de travail recommande de ne raliser une exrse trans-anale que pour des tumeurs infrieures 3 cm dans leur plus grand diamtre. Lexrse doit tre monobloc, macroscopiquement complte, passant en zone de muqueuse macroscopiquement saine. Elle doit intresser en profondeur toute lpaisseur de la paroi du rectum. Elle doit tre adresse lanatomopathologiste pingle sur un support rigide. Il est recommand que le degr denvahissement de la sous-muqueuse (sm1, 2, ou 3 ) soit prcis dans le compte rendu anatomopathologique. La rsection endoscopique par la technique de mucosectomie, sous rserve quelle soit faite monobloc, est un traitement possible pour les tumeurs TIS ou T1sm1. Aprs exrse locale dune tumeur comportant des facteurs histopronostiques dfavorables, il est prfrable de raliser une exrse rectale complmentaire dont les rsultats en termes de survie sont suprieurs ceux de la chirurgie de rattrapage pour rcidive (grade C). Cette exrse rectale complmentaire est recommande en prsence des critres suivants : o exrse incomplte du fait de lenvahissement de la tranche de section ; o envahissement en profondeur de la couche profonde de la sous-muqueuse (T1sm3) ou de la musculeuse (T2) ; o prsence demboles vasculaires et/ou lymphatiques (Grade C). Aprs exrse locale dune tumeur rectale T1 de bon pronostic (sm1, bien diffrencie, sans emboles veineux ou lymphatiques), ni la radiothrapie ni la radiochimiothrapie namliorent le contrle local et la survie. Inversement, aprs exrse locale dune tumeur T1 haut risque de rcidive, la radiothrapie et la radiochimiothrapie amliorent le contrle local, le taux de rcidive locale devenant infrieur 20 % (grade C). Il est cependant recommand de privilgier une exrse rectale demble ou complmentaire immdiate dont les rsultats sont meilleurs Pour les tumeurs envahissant la partie moyenne de la sous-muqueuse (T1sm2), le groupe ne peut recommander dattitudes standards, les diffrentes options (surveillance ou e xrse rectale complmentaire) devant tre discutes au cas par cas en RCP et avec le patient. La radiothrapie et la radiochimiothrapie post opratoire de rattrapage ne sont pas recommandes en cas d e tumeur T2 dont le traitement de rfrence est une proctectomie complmentaire immdiate. Elle peut tre cependant propose chez des patients dont lesprance de vie est courte ou dont le risque opratoire dune exrse rectale est important. La radiothrapie endocavitaire ou interstitielle est un traitement possible des tumeurs uT1N0, avec des rsultats quivalents ceux dune exrse transanale.
Comment prendre en charge les cancers du rectum avec mtastases synchrones ?

Il y a trs peu de donnes dans la littrature sur cette situation non exceptionnelle, et ceci explique quil ny ait pas dattitude standard. La prise en charge de ces patients doit donc tre discute au cas par cas en Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Il convient de distinguer deux situations diffrentes selon que les mtastases sont ou non rscables.
1.6.1.1 Mtasta ses rscabl es

En cas d e mtastases hpatiques rscables, aucun essai contrl na valu lintrt d un traitement no-adjuvant et les conclusions des quelques tudes rtrospectives sont discordantes. Pour les cancers du rectum T1-T2 N0 M1 avec mtastases rscables, le groupe de travail recommande de faire la rsection rectale sans traitement no-adjuvant.
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Pour les cancers T3 Nx M1 demble rscables (mobiles au toucher rectal et/ou marge circonfrentielle suprieure 1 mm lIRM) avec mtastases rscables, aucune attitude standard ne peut tre recommande. Les options sont : une exrse rectale sans traitement no-adjuvant suivie ou non de chimiothrapie, une radiothrapie courte dlivrant 5x5 grays en une semaine suivie dune exrse ellemme suivie ou non de chimiothrapie, une chimiothrapie premire courte (3 mois maximum) suivie dune exrse chirurgicale, une radiothrapie longue dlivrant 45 grays en 5 semaines associe une chimiothrapie vise systmique suivie dune exrse chirurgicale ; Pour les cancers du rectum T3-T4 Nx M1 fixes ou avec une marge circonfrentielle 1 mm l IRM, avec mtastases rscables, le groupe de travail suggre de faire une radiothrapie longue associe une chimiothrapie vise systmique suivie dune exrse rectale vise curative en fonction de la rponse tumorale.
La rsection simultane dun cancer du rectum et de mtastases hpatiques synchrones est faisable, avec une morbidit faible, dans des quipes entranes, et ch ez des patients slectionns. Elle est discuter chaque fois que la morbidit opratoire attendue parait faible. Elle est contre-indique en cas dintervention en urgence, dune chirurgie rectale ou hpatique complexe. En cas de rsection diffre des mtastases, une chimiothrapie dintervalle peut tre propose. Son indication doit tre discute au cas par cas en RCP.
1.6.1.2 Mtasta ses non rs cabl es

En dehors de locclusion, une simple colostomie de drivation est inefficace sur les symptmes de la tumeur rectale dans plus de 90% des cas : elle nest donc pas recommande (grade C). La rsection chirurgicale du rectum v ise palliative permet dobtenir la rsolution des symptmes lis la tumeur du rectum dans plus de 95% des cas au prix dune mortalit et dune morbidit opratoire leves. La radiochimiothrapie dune part et les traitements locaux dautre part permettent dobtenir la rsolution des symptmes lis la tumeur du rectum dans plus de 80% des cas avec une faible morbidit (grade C) Ces trois options thrapeutiques nont jamais t compares. En cas de cancer du rectum symptomatique avec mtastases synchrones non rscables, il est justifi de discuter au cas par cas de ces diffrentes options. En labsence de complications relevant de la chirurgie ou dun traitement endoscopique, le groupe recommande en premire intention de raliser une radiothrapie couple une chimiothrapie vise systmique. Si le cancer du rectum est asymptomatique, la rsection premire du rectum naugmente ni la survie long terme, ni le taux de rscabilit des mtastases, compare une chimiothrapie premire. Dans cette situation, le groupe recommande une chimiothrapie de premire intention puis dadapter la thrapeutique la rponse la chimiothrapie. En cas de mtastases hpatiques synchrones symptomatiques avec altration de ltat gnral (grade OMS 2) le groupe de travail recommande de dbuter rapidement une chimiothrapie.
Traitement adjuvant
- Aprs lintervention, le dossier du patient doit tre revu en RCP avec le CRO complet et le compte-rendu anatomo-pathologique. Le groupe de travail recommande que le traitement adjuvant des cancers du haut rectum soit identique celui des cancers du clon. Pour les cancers du moyen et du bas rectum, les indications de traitement adjuvant diffrent selon quun traitement no-adjuvant a t ralis ou non. Chez les patients oprs aprs un traitement noadjuvant (ypTNM), le groupe ne peut recommander de traitement standard dans cette indication. Les deux options possibles sont labstention thrapeutique ou l a chimiothrapie. Il ny a pas dindication pour une radiothrapie adjuvante, mme aprs rsection R1 ou R 2. Linclusion dans les essais thrapeutiques est recommande dans cette situation. ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011
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Pour les patients nayant pas reu de traitement noadjuvant (pTNM), lindication varie selon le type de lexrse : en labsence dexrse optimale, une radiochimiothrapie adjuvante est recommande pour les tumeurs pT3-T4 ou pN1-2 (grade A) ; - Aprs une exrse optimale ; aucun traitement adjuvant nest recommand en cas dexrse R0 dune tumeur pT1-3 N0. en cas dexrse R0 dune tumeur pT4 ou pN1-2, le groupe ne peut recommander de traitement standard. Les options sont labstention thrapeutique, la chimiothrapie ou la radiochimiothrapie. en cas dexrse R1 ou R2, une radiochimiothrapie post-opratoire est recommande quelque soit le type de lexrse.
Mtastases hpatiques d'origine colorectale:

1.7 Arbres
Cancers Colorectaux Mtastatiques Synchrones

BILAN Local : cf cancers M0 BILAN Gnral : TDM Thorax/abdomen/pelvis IRM Hpatique si doute TEP si rsection envisage ACE ; CA 19.9
Discussion de la rscabilit des mtastases en RCP Si doute : RCP de recours
Mtastases rscables R0
Mtastases non rscables
Rscabilit demble et de classe I
Rscabilit limite ou de classe II
Tumeur primitive asymptomatique
Tumeur primitive symptomatique
RCP de recours
Rsection de la tumeur primitive et des mtastases hpatiques entour dune CT pri-opratoire
Chimiothrapie palliative premire
Traitement primitif Puis chimiothrapie
Rvaluation de rscabilit si rponse et bon tat gnral Il est recommand de discuter en RCP de recours les tumeurs rectales des tiers moyen et infrieur, localement volues, avec mtastases synchrones potentiellement rscables, qui posent un problme spcifique de stratgie
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Mtastatiques Hpatiques des Cancers Colorectaux

BILAN : TDM Thorax/abdomen/pelvis IRM Hpatique si doute TEP si disponible rapidement ACE ; CA 19.9
Discussion de la rscabilit des mtastases en RCP
Rscable demble
Douteux
Non rscable demble
Classe I
Classe II
Potentiellement rscable si rponse

RCP de recours
(sites multiples : tat gnral altr)
A priori jamais rscable
Discussion RCP
Exrse entoure dune CT pri-opratoire
Chimio dinduction Embolisation portale Hpatectomie en 2 temps +/- radiofrquence
Chimiothrapie palliative Rvaluation systmatique rgulire Progression
Discussion RCP
Discussion RCP
2me ligne Essai Thrapeutique
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1.8 Bilan prthrapeutique

Cette actualisation 2010 des recommandations FFCD reprend les conclusions de la Confrence de Consensus de 1998 (1), des Recommandations pour la Pratique Clinique (ANAES) en vue de la prise en charge des mtastases hpatiques des cancers colorectaux de 2003 (2), et des Standards-Options-Recommandations (SOR) de 20 04 (3, 4), + Thsaurus national de cancrologie digestive dcembre 2009. Au moindre doute diagnostique, une preuve histologique de la mtastase devra tre obtenue. Bilan dextension (5) Examen clinique complet comportant : Scanner thoraco-abdomino-pelvien IRM hpatique TEP scan TR, palpation des aires ganglionnaires et valuation de ltat gnral avec injection, si possible hlicodal ou multibarrettes. Il est suprieur lchographie (grade B) si scanner impossible (insuffisance rnale, allergie liode) ou insuffisant pour caractriser les lsions; si une exrse de mtastase est envisage (grade B), si cet examen est disponible et ne retarde pas la mise en uvre du traitement; si la prcdente date de plus de 3 ans et si une exrse de mtastase est envisage ; NFS, Plaquettes, Phosphatases alcalines, LDH totales, ACE et CA 19-9 (optionnel) en particulier si maladie non mesurable; par scanner si doute sur le pourcentage de foie sain restant aprs hpatectomie ; si abstention chirurgicale et doute diagnostique.
Coloscopie Biologie comportant
Volumtrie hpatique et tumorale Ponction biopsie percutane
Cancers pidmiologiquement associs : cf. cancers du clon non mtastatiques. Syndromes familiaux : cf. cancers du clon non mtastatiques.
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Bilan d'oprabilit Bilan en fonction de la consultation pr-anesthsique Bilan complmentaire selon chimiothrapie envisage

bilirubinmie avant prescription dirinotcan. protinurie des 24 h avant prescription de Bvacizumab. clairance de la cratininmie avant prescription de raltitrexed. ECG et si besoin consultation de cardiologie avant prescription de 5FU. Dtermination du statut K-ras Option : recherche dun dficit e n DPD avant utilisation des drivs de 5Fu et recherche dun polymorphisme de lUGT1A1 avant utilisation de la campto. Dosage sanguin ralisable au laboratoire de pharmacologie auprs de M. chatelus.
1.9 Surveillance
Aprs traitement curatif : Chez les patients capables de supporter une rintervention ou une chimiothrapie : Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Scanner thoraco-abdomino-pelvien 3 m ois puis tous les 6 m ois pendant 2 a ns si mtastases hpatiques ou pulmonaires rsques. Coloscopie 3 ans puis tous les 5 ans si normale, - sauf si 3 adnomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux (contrle 1 an). - ou sauf si syndrome HNPCC (tous les ans). - ou si coloscopie initiale incomplte ou de mauvaise qualit. - Essai en cours : Prodige 13 Pendant le traitement palliatif avant chaque cure : - Examen clinique (poids, tat gnral, tolrance de la chimio) - NFS + Plaquettes (plus bilirubinmie si irinotcan; plus clairance de la cratinine si raltitrexed) tous les 1 3 mois : ACE ou CA 19-9 (optionnel), en particulier si maladie non mesurable tous les 2 3 mois (= 4 6 cures si /14j ou 3 4 cures si /21j) : Imagerie avec mesures uni ou bidimensionnelles gnralement par un Scanner avec injection (ou chographie par le mme oprateur si examen contributif et hors essai thrapeutique)
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1.10 Traitement
Critres de rscabilit et doprabilit (2) La rsection chirurgicale, qui reste le seul traitement permettant des gurisons, doit toujours tre discute en runion de concertation pluridisciplinaire comprenant un chirurgien et un radiologue expriments en pathologie hpatique. Elle peut tre possible au niveau du foie, des poumons, et plus rarement des ganglions, du pritoine, du cerveau et des ovaires. La chirurgie des mtastases ne doit pas tre palliative : le principe est de ne laisser en place que du parenchyme sain (6). La discussion repose sur le rapport risque/bnfice de la chirurgie. En ce qui concerne les mtastases hpatiques ou pulmonaires, les critres sont (1, 3, 6) : le terrain : compatible avec anesthsie et rsection de mtastases. carcinologiques : pas de localisation tumorale extra-hpatique ou pulmonaire non rscable en totalit ; pas de progression sous chimiothrapie anatomiques : pour les lsions hpatiques, e nvahissement vasculaire (pdicule portal, veines sus-hpatiques), et localisation permettant de laisser un parenchyme avec sa propre vascularisation et son drainage biliaire; techniques : possibilit de laisser en place un volume rsiduel > 40 % 25% de foie sain en fonction de la qualit du parenchyme. Au terme du bilan concernant la rscabilit des mtastases hpatiques, localisation la plus frquente, on peut dfinir 2 niveaux de difficults et des critres carcinologiques pronostiques pjoratifs (6) : tableau 1. Tableau 1. Mtastases hpatiques : classement des niveaux de difficults et critres carcinologiques pronostiques pjoratifs (6) Rscabilit de classe I : vidente par une hpatectomie classique (4 segments ou moins, laissant plus de 40% de parenchyme rsiduel) Rscabilit de classe II : possible par une hpatectomie complexe ou trs large (plus de 4 segments) requrant une procdure difficile et/ou risque (par exemple hpatectomie centrale sous exclusion vasculaire, hpatectomie droite largie, reconstruction vasculaire) Rscabilit impossible : atteinte des 2 pdicules portaux, atteinte dun pdicule portal et de la VSH controlatrale, atteinte des 3 VSH Critres carcinologiques pronostiques pjoratifs : taille > 5 cm, nombre > 3, caractre bi lobaire, ganglion pdiculaire envahi, taux dACE anormal
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Mtastases hpatiques rscables (1, 3, 6, 7) Recommandations chirurgicales : Principes Lintervention dbute par lexploration complte de la cavit abdominale puis lexploration visuelle et manuelle du foie complte par une chographie. Tout ganglion suspect doit tre prlev La chirurgie dexrse des mtastases hpatiques doit enlever de manire radicale toutes les mtastases individualises sur le bilan morphologique pr-opratoire complt par une chographie per-opratoire. Rsection seulement si une exrse complte (R0) est possible, ou R1 de ncessit (ex : contact vasculaire). Les techniques d'hpatectomie dpendent de la taille, du nombre et de la topographie des mtastases. Lexrse doit se faire si possible : avec une marge de scurit de foie sain d'au mieux un cm et dau moins 5 mm (niveau de preuve C) ; en cas de mtastases manquantes aprs CT il est recommand que la rsection hpatique intresse le site initial de la lsion disparue (si possible techniquement). en limitant les pertes sanguines (utilisation des clampages vasculaires) ; en conservant le maximum de tissu sain. En cas de mtastases synchrones la tumeur primitive : rsection hpatique 2 3 mois aprs lexrse colique sauf si mtastase connue en pr-opratoire, daccs facile avec exrse mineure (classe I) et tumeur primitive non complique = > rsection en un temps avec lanastomose digestive avant lhpatectomie. En cas de mtastases pulmonaires rscables associes : dbuter par l'exrse hpatique puis rsection pulmonaire 2 3 mois plus tard. (niveau C) En cas de rscabilit de classe II : prise en charge dans un centre expriment (accord dexperts) En cas dadnopathie pdiculaire ou coeliaque : si rscabilit de classe I chirurgie avec curage ; si rscabilit de classe II, la chirurgie nest pas recommande (niveau C). Les localisations cliaques et rtro pritonales sont pjoratives et doivent se discuter mme si leur rscabilit est de classe 1.
Options Laparoscopie avec cho-laparo si forte suspicion de non rscabilit ou de carcinose (niveau D) Embolisation portale droite pr-op (7, 8) si hpatectomie droite avec volume du foie gauche restant < 25% (si entre 25% 40% discuter au cas par cas) ; dlai de 30 45 jours entre lembolisation et hpatectomie ; - compte tenu du risque de croissance tumorale dans le foie non embolis, une chirurgie en 2 temps ou un traitement par radiofrquence des lsions du futur foie restant est conseille (9) (niveau de preuve C) ; Hpatectomie en 2 temps Destruction par radio-frquence (10, 11) per-op ou per-cutane complmentaire de la chirurgie pour des lsions < 3 cm et plus de 1cm des voies biliaires (niveau de preuve D).
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Traitement noadjuvant et adjuvant Recommandations hors essais

Chimiothrapie (no) adjuvante : Lutilit dune chimiothrapie pr-opratoire (no-adjuvante) avant exrse de mtastases juges rscables est assise par lessai EORTC 40983 : la SSP 3 ans passe de 28,1 36,2 mois. P = 0.04, HR 0,77 (0,6 1) chez patients ligibles au TTT. En pratique cette CT :
pour les rscabilits de classe I, la chimiothrapie pr opratoire est recommande mais peut tre optionnelle si mtastase unique de petite taille (infrieure 3 cm). Dans ce cas l'approche chirurgicale premire peut tre valide sur la crainte de la disparition de la mtastase sous chimio (situation difficile de " missing metastase "), de la difficult rsquer un segment hpatique en l'absence de cible, et d'arguments scientifiques en faveur de la chirurgie premire dans cette indication.
est recommande si rscabilit de classe II et/ou critres carcinologiques pjoratifs : IRIFU2 (ou FOLFIRI) ou F OLFOX4 pendant 2 3 mois puis rvaluation en runion de concertation pluridisciplinaire (accord dexperts) L'utilit d'une CT post-opratoire adjuvante aprs rsection est dmontre par un essai contrl prospectif: Lessai 9002 de la FFCD, publi en 2006 (13), a montr une rduction du risque de rcidive aprs la rsection complte des mtastases. Une mta-analyse avec un essai canadien a montr un bnfice de survie globale (14). Recommandations
chimiothrapie post-opratoire adjuvante par LV5FU2 (+/- oxaliplatine) pendant 6 mois (Grade A) ou par la CT dinduction ayant permis la rscabilit en fonction de lintensit de la rponse, de la toxicit cumulative et des suites post-opratoires (accord dexperts). Pour les patients ayant bnfici dune CT propratoire < 6 mois il est recommand de poursuivre la mme CT en postopratoire pour une dure totale, pr et post CT de 6 mois. Option: chimiothrapie intra-artrielle hpatique post-opratoire (centres expriments, niveau de preuve C) couple une chimiothrapie systmique.
Si la rsection est R1 (rsidu mtastatique microscopique) : CT post-op 4 6 mois par FOLFOX 4 Mtastases extra-hpatiques rscables
Recommandations chirurgicales : (grade B) Pour les mtastases pulmonaires les indications sont les mmes que pour les mtas hpatiques : Chirurgie seulement si exrse complte possible (mtastasectomie ou lobectomie aprs thoracotomie ou sternotomie). Pour les mtastases ovariennes : une ovariectomie peut tre propose mme sil existe dautres mtastases extra ovariennes non rscables compte tenu de la chimio rsistance de ces lsions (avis dexperts). Traitements adjuvants : Chimiothrapie post-opratoire adjuvante par FOLFOX 4 pendant 6 mois ou par la CT dinduction ayant permis la rscabilit en fonction de lintensit de la rponse, de la toxicit cumulative et des suites post-opratoires (Options, accord dexperts) CT intrapritonale (CIP) +/- hyperthermie (CHIP) (15-17) aprs rsection complte dune carcinose pritonale isole ou de mtastases ovariennes chez un malade sans insuffisance viscrale, en bon tat gnral et dans les centres expriments (grade B).
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Une radiothrapie post-opratoire est recommande aprs rsection de mtastases crbrales. Mtastases non rscables Il est prouv que la CT systmique retarde l'apparition des symptmes, amliore la qualit de vie (18, 19) mme chez les sujets gs (20), et allonge la dure de survie : allongement mdian d'environ 6 mois dans les essais cliniques base de 5FU, de 10-12 mois pour ceux utilisant loxaliplatine ou lirinotcan associs au 5FU (bi-thrapie), de 15 mois pour ceux planifiant deux bithrapies ou associant chimiothrapie et biothrapie (21-29). Il est prfrable de dbuter la chimiothrapie ds le diagnostic sans attendre le stade symptomatique (30). Les indications et l'valuation des CT sont au mieux discutes en Runion de Concertation Pluridisciplinaire : en cas de rgression tumorale, il faut toujours voquer la possibilit d'une rsection (7). En effet, seule la rsection chirurgicale permet la gurison de patients mtastatiques et doit toujours tre discute. La CT sera arrte en cas de toxicit importante, de progression tumorale ou d'altration de l'tat gnral (OMS 3 ou 4). Il est prouv qu'aprs progression tumorale, une CT de 2e ligne par irinotcan augmente la dure et la qualit de vie (31,32). Les chimiothrapies de 3e ligne ont t peu values. La survie des patients parat cependant proportionnelle au nombre de lignes quils ont pu recevoir. A) Quels patients traiter ? Les indications sont discuter en fonction du terrain, de l'tat gnral, du volume tumoral et de l'existence d'une cholestase qui conditionnent efficacit et toxicit. Une tude prospective FFCD d'une srie de mtastases hpatiques non rsques avait permis de diffrencier trois groupes pronostiques (33) en fonction de ltat gnral (grades OMS) et du dosage srique des phosphatases alcalines. Dans une vaste tude rtrospective multicentrique publie en 2002, reprenant les donnes recueillies lors dtudes de phase II et III testant une chimiothrapie b ase de 5FU, deux groupes de patients ont t constitus (34). Le premier (2549 patients) a permis la recherche de facteurs pronostiques (tude multivarie), le second (1276 patients) a p ermis de tester la pertinence des 4 paramtres retenus dans la premire phase : tat gnral (grade OMS), phosphatases alcalines, nombre de sites envahis et leucocytose. Trois catgories de patients ont t ainsi spares (tableau 2). Dans le groupe 3, si une chimiothrapie est dcide, une association incisive sera choisie (bithrapie, avec oxaliplatine ou irinotcan en fonction de la prsence ou non dun ictre) car il nest pas certain que les patients puissent bnficier dune seconde ligne (avis dexperts). Tableau 2. Classement pronostique des cancers colorectaux mtastatiques (34) OMS Groupe 1 Groupe 2 ou Groupe 3 ou ou 0-1 0-1 >1 0-1 >1 >1 Nombre de Sites envahis 1 >1 1 1 >1 1 Phosphatases alcalines < 300 U/L < 300 U/L < 300 U/L > 300 U/L < 300 U/L < 300 U/L Leucocytes < 10 000/l < 10 000/l < 10 000/l < 10 000/l < 10 000/l > 10 000/l 6,4 mois Mdiane de survie 14,7 mois 10,5 mois
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Recommandations La mise en uvre d'une chimiothrapie est recommande (grade B) dans les conditions suivantes : - sans attendre qu'apparaissent des symptmes, - dose adapte la tolrance, - preuve anatomo-pathologique formelle de cancer au moins sur la tumeur primitive, - patient alit moins de 50 % de la priode diurne (tat gnral OMS 0, 1 ou 2), - patient inform du traitement avec bnfices, contraintes et effets secondaires potentiels, - mtastases non rscables, - pas de dfaillance viscrale grave - utilisation de la classification pronostique de Khne et al (34) incluant ltat gnral, le nombre de sites mtastatiques, le taux de leucocytes et de phosphatases alcalines (tableau 2) Pour les patients gs de plus de 75 ans, la mise en uvre d'une chimiothrapie est recommande aprs valuation griatrique laide doutils standardiss et concertation incluant des griatres, dans les conditions suivantes (accord dexperts): - si fonctionnellement indpendant et sans comorbidit - si dpendant avec 1 ou 2 comorbidits si lesprance de vie est > lvolution spontane du cancer Lefficacit doit tre value aprs 2 3 mois de traitement : - en cas de rponse ou de stabilit : chirurgie rediscuter ou pour suite de la chimiothrapie si reste non rscable - en cas de progression : arrt ou changement de protocole. B) Quel traitement de la tumeur primitive en cas de mtastases synchrones non rscables ? 1) Tumeur Colique La rsection de la tumeur primitive tait un facteur pronostique favorable dans la srie prospective de la FFCD (33), mais cette attitude n'est pas valide par une tude randomise. Recommandations a) Si la tumeur primitive est symptomatique (anmie, stnose) : chirurgie ou prothse endoscopique (si stnose sans anmie) b) Si la tumeur primitive est asymptomatique : discuter au cas par cas en RCP en fonction de facteurs pronostiques (tat gnral, nombre de sites mtastatiques, taux de Phosphatases alcalines, taux de leucocytes): soit CT (2 3 mois), puis discussion en fonction de l'efficacit de la CT, de l'tat gnral et du site des mtastases contrle local + progression mtastatique : CT de 2e ligne ou soins palliatifs ; contrle local + rgression ou stabilit mtastatique : poursuite de la CT ou chirurgie de la tumeur primitive + si possible des mtastases puis chimiothrapie (+/- cathter pour CT intra-artrielle hpatique si mtastases hpatiques isoles, en centre spcialis : bnfice non prouv) ; progression locale et gnrale : chirurgie de confort la demande (rsection ou colostomie) ou prothse endoscopique et/ou CT de 2e ligne ; soit chirurgie premire (+/- cathter pour CT intra-artrielle hpatique si mtastases
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hpatiques isoles en centre spcialis), puis CT. 2 ) Cancers non rscables lors d'une premire intervention CT par FOLFOX4 ou 6 ou Folfiri ou IRIFU2 puis rintervention si rponse (second look). 3 ) Tumeur rectale Recommandations Pour ces tumeurs de mauvais pronostic court terme, le traitement aura pour but de maintenir la qualit de vie des patients en vitant si possible la fois une volutivit pelvienne douloureuse et une chirurgie mutilante type amputation abdomino-pelvienne. Si tumeur symptomatique : - soit RT ou coagulation (laser ou pl asma argon), prothse endoscopique (si ple infrieur plus de 6 cm de la marge anale) ou colostomie puis RT + CT - soit exrse suivie de CT - soit RT pr-opratoire courte (25 grays en 5 fractions), puis chirurgie une semaine aprs. - Soit chimiothrapie associant 5FU, acide folinique et oxaliplatine ou irinotcan, visant une efficacit symptomatique sur la tumeur, puis 4 8 s emaines plus tard chimio-radiothrapie avec une chimiothrapie non seulement radio-sensibilisante, mais efficace sur les mtastases (par exemple LV5FU2 ou FOLFOX4, accord dexperts), puis poursuite de la chimiothrapie. Chirurgie locale et des mtastases rediscuter en cas de rponse. Si tumeur non symptomatique : chimiothrapie visant une efficacit sur l'volution mtastatique et locale, si tat gnral OMS < 3, puis valuation aprs 2 mois - si contrle local + progression mtastatique : soins palliatifs ou CT de 2me ligne - si contrle local + rgression ou stabilit mtas : poursuite de la CT ( chirurgie discuter au cas par cas) - si progression locale : lectro ou photo coagulation puis stomie ou prothse si chec ou radiothrapie aux symptmes. C) Quelle chimiothrapie ? 1. Molcules cytotoxiques :
- Associations 5FU-Acide Folinique : l'essai FFCD-GERCOD 9101 a montr que le
LV5FU2 tait plus efficace et surtout moins toxique que le FUFOL faible ; il est un peu plus astreignant mais possible en ambulatoire avec un infuseur (48 heures) ou une pompe portable. Le schma simplifi du LV5FU2 (35) n'est pas valid par un e ssai randomis dans cette indication. A noter qu'il n'y a pas de diffrence significative d'activit et de toxicit entre les formes racmique (d-l) et lvogyre (l) (Elvorine*) de l'acide folinique (36). essai. Parmi les 2 e ssais vs LV5FU2, lessai anglais (MRC06) montre un t aux de rponse et une survie globale similaires, une survie sans progression diminue (5 vs 6 mois), une mortalit en rapport avec le traitement augmente (4 vs 0%) (37) ; les rsultats de lessai franais (FFCD 9601) ne sont pas encore connus. Lassociation
- Raltitrexed (Tomudex*) : plus pratique et aussi efficace que le FUFOL, sauf dans un
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raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX), dans un essai de Phase II franais (FNCLCC) a permis dobtenir 60 % de rponses (38).
- Oxaliplatine (Eloxatine*) : associ au 5FU et l'acide folinique, est plus efficace que
le FUFOL chronomodul (39) et le LV5FU2 (23) en terme de rponse objective et de survie sans progression, sans bnfice significatif sur la survie globale. Mais, dans ces tudes, des cross-over taient possibles ; lutilisation de loxaliplatine tait un facteur pronostique favorable en multivari. La toxicit est plus importante, mais naltre pas la qualit de vie. montrent quen premire ligne mtastatique, lassociation 5FU-AF-CPT11 est suprieure au 5FU-AF en terme de rponse, de survie sans progression et de survie globale, au prix dune toxicit accrue, mais avec un allongement du temps sans dtrioration de la qualit de vie.
- Irinotcan (Campto*) : 2 tudes rcentes, europenne (22) et amricaine (40),
(capcitabine ou Xeloda*, UFT* et acide folinique) : la capcitabine a t compare au FU-FOL dans 2 tudes de premire ligne (41, 42) : leur analyse poole montre que ce prcurseur oral du 5FU augmente significativement le taux de rponse (22 vs 13%) mais pas la survie sans progression, ni la survie globale ; les neutropnies et les mucites grade 3-4 sont moins frquentes, mais le syndrome main-pied est augment. LUFT (+ AF per os) a montr dans 2 tudes (43, 44) des rsultats similaires au FUFOL, avec une rduction des neutropnies et des mucites. Les autres molcules sont en cours dvaluation.
2. Thrapies cibles (ou biothrapies) : Le Bvacizumab, anticorps monoclonal anti-VEGF, a montr son intrt dans le cancer colorectal mtastatique la suite de la publication dune tude de phase II randomise portant sur 104 patients avec un b nfice sur la survie globale de lassociation Bvacizumab/5FU acide folinique par rapport au 5FU acide folinique seul (27). Une tude de phase III portant sur 815 patients en bon tat gnral (OMS 0 ou 1) a compar lIFL lIFL/Bvacizumab en 1re ligne mtastatique avec une amlioration significative de la rponse objective, de la survie sans progression, et de la survie globale (20,3 versus 15, 6 mois). Dans cette tude, les patients prsentant une maladie cardio-vasculaire significative ne pouvaient pas tre inclus et la vigilance sur les effets secondaires va simposer lors de lutilisation de cet anti-corps chez des malades prsentant des comorbidits (28). En seconde ligne aprs association dirinotcan et de 5FU, le Bvacizumab haute dose (10 mg/m_/15 jours) e n association au FOLFOX4 a permis, dans une tude publie sous forme dabstract (29) dobtenir une survie globale de 12,5 mois versus 10.7 mois (p < 0.0024) pour le FOLFOX 4 seul. Une neurotoxicit accrue a t observe (grade 3 : 15 % versus 8.4 %), mais elle pouvait tre lie un pl us grand nombre de cycles reus. Le Cetuximab (Erbitux), anticorps monoclonal anti EGF-R, est indiqu en association au CPT11 chez les patients progressant sous CPT11 et dont la tumeur est EGF-R + ( au moins une cellule marque en immunohistochimie). Un essai de phase II randomis retrouvait un meilleur taux de rponse (23 versus 11%) et une meilleure survie sans progression avec lassociation Cetuximab-CPT11 par rapport au Cetuximab seul (26). Mais on ne peut affirmer ce bnfice de survie aprs une seule tude et de phase II (grade C). Depuis, dautres tudes, en cours, combinent le Cetuximab soit loxaliplatine soit lirinotcan en 1re ligne mtastatique (grade C)
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Le Panitumumab (Vectibix) anticorps monoclonal anti EGFr humanis est indiqu en monothrapie pour le traitement des patients atteints de cancer colorectal mtastatique exprimant l'EGFR et prsentant le gne KRAS non mut (type sauvage), aprs chec des protocoles de chimiothrapie base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotcan. Une tude de phase III randomise avec BSC (best supportive care) vs BSC a montr une amlioration de la survie sans progression (8 mois vs 7,3)(XX). Cette seule tude ne permet pas daffirmer un bnfice. Par ailleurs, une tude du statut K ras est ncessaire avant administration. Mtastatique en association avec un schma Folfox (Etude PRIME) AMM en attente pour son utilisation en premire ligne Pour les agents anti EGFR : Une tude de la mutation k-RAS est recommande avant la mise en traitement, une analyse du statut k ras chez les patients a montr labsence de rponse pour ceux prsentant une mutation de k Ras. D/ autres modalits de CT :
- CT intra-artrielle hpatique (CTIA) : il n'est pas prouv qu'elle allonge la survie
par rapport la CT systmique par 5FU (45). La toxicit hpatique et biliaire est frquente avec le FUDR (46). Des essais sont en cours avec une CTIA combine une CT systmique et utilisant loxaliplatine. Cette technique est rserver aux centres expriments et ne peut tre recommande en routine. rponses (47). Un essai rcent de lEORTC comparant FOLFOX 4 et 5FU-AFOXALIPLATINE chronomodul na pas montr davantage de la chimiothrapie chronomodule (48). diminution des toxicits et augmentation des rponses (phase II (49) et phase III (50)). Son efficacit par rapport aux CT non adaptes au dosage srique de 5FU n'est pas valide par un essai randomis et l'intrt en termes de rapport cot-efficacit reste valuer.
- Chrono-CT : Cette technique diminuerait la toxicit du 5FU et augmenterait les
- CT adapte par la pharmacocintique : voie d'investigation prometteuse avec
- CT adapte au polymorphisme de lUGT1A1 pour ladaptation posologique de

lIrinotcan (essai en cours) E/ Stratgies thrapeutiques :
Il a t suggr par deux essais (22, 40) que dbuter par une bithrapie allonge la survie. Une troisime tude, publie uniquement sous forme dabstract, na pas montr de dsavantage en survie pour les patients traits par LV5FU2 en premire ligne (50). Lemploi systmatique de traitements de 2 et 3 ligne peut d onner un a ussi bon rsultat avec une toxicit plus faible, un cot moins lev et moins de contraintes pour les patients quune bithrapie demble. Cest lhypothse qui fonde lessai FFCD 2000-05 (cf. plus bas).
Recommandations hors essais Le jury de la Confrence de Consensus de 1998 a recommand le choix d'un protocole de chimiothrapie peu toxique et ralisable en ambulatoire (1) avec arrt ou changement de protocole en cas de progression tumorale aprs 2 3 mois. Ces recommandations doivent
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tre interprtes en tenant compte des 3 publications rcentes concernant les bithrapies (22, 23, 40). Mtastases sans espoir de rscabilit ultrieure : on a le choix entre monothrapies et bithrapies et lassociation chimiothrapie-biothrapie :
Monothrapies
Capcitabine (Xeloda) ou UFT + acide folinique per os.
- Prcurseurs oraux du 5 FU : - LV5FU2 - raltitrexed (Tomudex*) : si antcdents de toxicit grave sous 5FU ou cardiopathie ; -
adapter les doses la clairance de la cratinine ; antidote = acide folinique. Irinotcan (Campto*) : il peut tre utilis en monothrapie en cas de contre-indication au 5FU.
Bithrapies
- LV5FU2 Irinotcan (Campto*) (IRIFU2 ou FOLFIRI) : contre-indication si hyper -
bilirubinmie, risque de toxicit accru si mauvais tat gnral, ge > 7 5 ans ou antcdent de radiothrapie pelvienne, prudence si colectomie totale. LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine*) (FOLFOX4) raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) ou raltitrexed irinotcan (TOMIRI) en cas de contrindication au 5FU et si clairance de la cratinine normale.
Chimiothrapie et biothrapie
- LV5FU2 Bvacizumab : contre-indication en cas dartriopathie, de protinurie,
dinfarctus du myocarde < 6 mois. LV5FU2-Irinotcan Bvacizumab : contre-indication en cas dartriopathie, de protinurie, dinfarctus du myocarde < 6 mois et dhyper bilirubinmie
Mtastases la limite de la rscabilit : une bi ou tri thrapie est souhaitable si ltat gnral du patient le permet car lobjectif est un taux de rponse plus lev pour envisager une chirurgie (accord dexpert) ; 4 options possibles :
- LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine*) (FOLFOX4) - LV5FU2-irinotcan (Campto*) (IRIFU2 ou F OLFIRI) : contre-indication si hyper -
bilirubinmie, risque de toxicit accru si mauvais tat gnral, ge > 7 5 ans ou antcdent de radiothrapie pelvienne, prudence si colectomie totale. raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) : si contre-indication au 5FU et si clairance de la cratinine normale. Trithrapie cytotoxique (FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI) ou bithrapie cytotoxique associe une biothrapie. Une rvaluation prcoce ds la 4me cure est recommande afin de rvaluer prcocement les possibilits chirurgicales.
5) Que faire en cas de progression sous CT ? La progression est dfinie par l'apparition d'une nouvelle lsion quelle que soit la rponse sur les autres cibles ou par l'augmentation > 25 % de la somme du produit des deux plus grands d iamtres d e chaque cible mesurable quelle que soit la rponse sur les autres (critres OMS), ou bien par laugmentation de plus de 20% de la somme du p lus grand diamtre de chaque lsion cible (critres RECIST).
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En seconde ligne, plusieurs CT contrlent temporairement la progression tumorale (environ 50 % des cas en phase II a) Irinotcan (Campto) : risque de toxicit accru si mauvais tat gnral, malade g, ictre ou antcdent de radiothrapie pelvienne (diarrhe, neutropnie, asthnie, alopcie). L'administration toutes les 2 semaines 180 mg/m2 associe au LV5FU2 amliore la tolrance par rapport une monothrapie 350 mg/m_ (54). b) Oxaliplatine (Eloxatine) : n eurotoxicit limitante cumulative gnralement rversible. Le schma optimal reste d terminer (130 mg/m2 toutes les 3 semaines, 85 ou 100 mg/m2 toutes les 2 semaines). c) Cetuximab (Erbitux) : indiqu en association au CPT11 chez les patients progressant sous CPT11 et dont la tumeur est EGF-R + ( au moins une cellule marque en immunohistochimie). d) Bvacizumab (Avastin ) haute dose (10 mg/m_/15 jours) en association au FOLFOX4 (une tude de phase III publie sous forme dabstract). Importante toxicit neurologique de grade 3 (15 %). e) 5FU continu : peu de rponses mais stabilisation dans 50 % des cas environ. f) Prcurseurs oraux du 5 FU (Capcitabine = Xeloda, UFT) : encore non valus dans cette indication, d'action thoriquement analogue celle du 5 FU continu. Recommandations hors essais : Traitement symptomatique ou CT discuter en fonction de ltat gnral (OMS < 2). a) si progression sous LV5FU2 ou raltitrexed ou prcurseurs oraux du 5 FU soit :
Irinotcan + LV5FU2 = IRIFU2 Irinotcan + LV5FU2 simplifi = FOLFIRI Oxaliplatine 85 ou 100 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifi / 14j = FOLFOX Oxaliplatine 130 mg/m2 + LV5FU2 (ou LV5FU2 simplifi) / 21j = ELOXFU3 Raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) (si contrindication au 5FU) Irinotcan en monothrapie (250 mg/m_ tous les 15 jours ou 350 mg/m_ tous les 21 j).
b) si progression sous oxaliplatine :
- irinotcan + LV5FU2 (IRIFU2) ou + LV5FU2 simplifi (FOLFIRI) - ou Irinotcan en monothrapie (250 mg/m_ tous les 15 jours ou 350 mg/m_ tous les -
21 j). ou 5FU continu (ou prcurseurs oraux du 5 FU, Xeloda ou UFT+ acide folinique) (si contre-indication irinotcan)
c) si progression sous irinotcan :
- FOLFOX : oxaliplatine 85 ou 100 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifi / 14j - FOLFOX 4 et Bvacizumab (Avastin, 10 mg/m_) - Cetuximab (Erbitux*) 400 mg/m2 puis 250 mg/m2 hebdomadaire plus irinotcan tous les 14 j si EGFr positif (une cellule au moins marque en immunohistochimie) (31). ou oxaliplatine 130 mg/m2 + LV5FU2 ou LV5FU2 simplifi / 21j = ELOXFU3 ou raltitrexed-oxaliplatine (TOMOX) (si contre-indication au 5FU)
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d) si progression sous irinotcan et oxaliplatine :
- Cetuximab (Erbitux*) 400 mg/m2 puis 250 mg/m2 hebdomadaire plus irinotcan tous -
les 14 jours si EGFR positif (une cellule au moins marque en immun histochimie (31). Possibilit dadministration bimensuelle du Cetuximab 500mg/m en association avec Irinotcan FOLFOX 4 et Bvacizumab (Avastin, 10 mg/m_)
g) si progression sous Irinotcan, Oxaliplatine et Cetuximab : Un simple traitement symptomatique est possible, chez les patients demandeurs, ne pouvant tre inclus dans un essai de phase I, on pourra proposer : - LV5FU2-mitomycine C - ou 5FU continu-mitomycine C - ou 5FU continu ou prcurseurs oraux du 5 FU (Xeloda, UFT+acide folinique) - ou mitomycine C en monothrapie. - Ou capcitabine-mitomycine
Carcinose pritonale
Carcinose pritonale
Dcouverte Per Opratoire Schma Score PCI Score < 25 Score > 25
Traitement palliatif Rsection en fonction symptmes
Pas localisations extra abdominales Pas M+ hpatiques non rscables
Exclusions: Age 70 ans, OMS 2, comorbidits
Mtachrone
TDM thoraco Abdo Pelvis et TEP
Tumeur asymptomatique
Si Occlusion
Coelioscopie Score PCI
Pas rsection
Stomie sans rsection tumorale
Avis Centre de Recours CHIP (Essai Clinique)
<25
>25 Traitement Mdical
- Il existe un texte court de consensus international (Ann Surg Oncol 2006. DOI -
10.1245/s10434-006-9185-7). Il existe une possibilit de traitement curatif des carcinoses d'origine colorectale: l'exrse complte des lsions macroscopiques suivie d'une chimiothrapie intra pritonale avec hyperthermie (CHIP), puis d'une chimiothrapie systmique adjuvante. Cette prise en charge complexe ncessite un quipement spcifique et un plateau technique lourd.
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- La morbidit de cette technique tant leve, ce traitement ne peut s'adresser qu' des - En l'tat actuel des connaissances, une survie d'environ 30 % 5 ans peut-tre attendue malades l'tat gnral correct (OMS1, dont l'tendue de la carcinose est limite. pour les patients traits dans un but curatif. L'existence de mtastases extra-abdominales, mme rscables, est une contreindication l a CHIP. Dans le cas contraire, (y compris en prsence de mtastases hpatiques si elles sont rscables), une discussion en RCP dans un centre de recours est recommande. Consquences pratiques: o En cas de dcouverte en per opratoire d'une carcinose pritonale d'un cancer colique: un relev prcis des localisations pritonales doit tre fait et not dans le compte-rendu opratoire, au mieux l'aide du schma et du score de Sugarbaker (PCI index; cf. annexe 2). o Si la lsion primitive n'est pas symptomatique, et que le score P CI est infrieur 25, il est recommand de la laisser en place et d'adresser le patient dans un centre de recours spcialis, dans un dlai de moins de deux semaines. o Si la lsion primitive est symptomatique, une stomie de drivation, ou une rsection sans anastomose peuvent tre effectues. o Une carcinose limite ne doit pas tre rsque sans effectuer une chimio hyperthermie intra pritonale au cours de la mme intervention. o En cas de carcinose non rscable en totalit (score suprieur 25), une chimiothrapie palliative est propose, aprs discussion de ses modalits en RCP. o En cas de suspicion de carcinose lors de la surveillance d'un patient dj opr, un bi lan radiologique comprenant un s canner thoraco-abdominal et une scintigraphie au FDG (TEP scan) doit tre effectu avant discussion en RCP. o Une premire slection des patients pouvant relever d'une CHIP doit tre faite en RCP, tenant compte de l'ge (<70ans), de l'tat gnral (OMS 1), et de l'tendue de la carcinose (PCI< 25). Les patients ligibles seront adresss en RCP spcialise accompagns d'une fiche spcifique adresse au mdecin responsable de la RCP avant discussion.
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VALUATION ET AMLIORATION DES PRATIQUES
Une dmarche damlioration de la qualit
Runion de concertation pluridisciplinaire en cancrologie
Les runions de concer ta tion pluridisciplinaires en cancrologie, per mettent de rpondre l'obliga tion d'valuation des pratiques professionnelles (EPP).
Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bnficier d'un avis mis lors d'une runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis doit tre communiqu au patient et plac dans le dossier. La RCP est un lieu d'changes entre spcialistes de plusieurs disciplines sur les stratgies diagnostiques et thrapeutiques en cancrologie. La RCP est organise par un tablissement, un groupe d'tablissements ou un rseau de cancrologie, dans le cadre des centres de coordination en cancrologie (3C). La RCP constitue un lment essentiel de l'organisation des soins en cancrologie. L'valuation rgulire des RCP doit rendre compte d'une amlioration continue de la qualit des soins et du service mdical rendu au patient.
Les critres de qualit des RCP sont prciss dans le plan cancer et la circulaire du 22 fvrier 2005 : La pluridisciplinarit correspond la prsence d'au moins trois spcialits diffrentes qui doivent tre adaptes au type de la RCP . Leur fonctionnement doit tre formalis : rythme (au moins 2 fois par mois), coordonnateur, secrtariat, type de dossiers prsenter, rfrentiels utiliss. Avant la runion, une fiche standardise de donnes mdicales est remplie par le mdecin qui inscrit le dossier la RCP . Tous les nouveaux cas doivent tre prsents avant mise en route du primotraitement. Les dossiers des patients ncessitant une modification substantielle du traitement (reprise volutive, toxicit) sont galement prsents. Si le dossier rpond une situation clinique faisant l'objet d'une procdure standard de prise en charge (ayant fait l'objet d'un accord pluridisciplinaire et traduite dans un rfrentiel de pratiques valid) et figurant dans une liste tablie par le rseau rgional il est possible de ne pas le discuter ; le dossier doit tre prsent rapidement et la fiche RCP renseigne et archive. Les a u t r e s d o s s i e r s s o n t o b l i ga t o i r e m e n t d i s c u t s. L e s p r o p o s i t i o n s thrapeutiques sont fondes sur des rfrentiels de pratique labors un niveau rgional partir de recommandations de pratique clinique nationales ou supranationales. Ils doivent tre rgulirement actualiss. Les possibilits d'inclusion dans des essais thrapeutiques sont connues des participants. L'avis de la RCP comporte la proposition thrapeutique ainsi que les noms et qualifications des participants. Il est intgr dans le dossier du patient (Dossier communicant en cancrologie). Si le traitement effectivement dlivr diffre de la proposition de RCP les raisons doivent tre argumentes par , le mdecin. L'valuation rgulire des RCP (fonctionnement, pluridisciplinarit...) permet une amlioration continue de leur qualit et, in fine, du service rendu aux patients.
La HAS considre qu'un mdecin qui participe activement et rgulirement (8 10 fois par an) des RCP rpondant aux critres noncs ci-contre, remplit son obligation d'valuation des pratiques professionnelles (dcret n 2005-346 du 14 avril 2005). Comme toutes les mthodes d'amlioration, la RCP revient analyser une pratique clinique en rfrence une dmarche optimale, souvent rsume dans un rfrentiel de pratique. Cette dmarche s'inscrit dans le modle propos par W. Edwards Deming dans les annes soixante. Ce modle, souvent appel roue de Deming ou roue de la qualit, comprend 4 tapes distinctes qui se succdent indfiniment, Planifier, Faire, Analyser, Amliorer (en anglais Plan, Do, Check et Act, d'o le modle PDCA). Ces 4 tapes, constituant la base d'une dmarche qualit, sont figures ci-dessous : 1. Planifier (ou programmer) : le mdecin organise son activit de faon par ticiper rgulirement aux RCP (8 10 fois/an au minimum) et y prsenter de manire exhaustive les nouveaux cas de cancers. 2. Faire : il participe effectivement aux RCP et, autant que possible, contribue aux adaptations continues des rfrentiels de pratique.
Planifier
Amliorer
Faire
Analyser
3. Analyser : il participe l'valuation priodique : de la pertinence des classements entre simple prsentation et demande de discussion ; de l'adquation des dcisions avec les recommandations ; de la concordance entre la proposition thrapeutique de la RCP et le traitement effectivement dlivr. 4. Amliorer : de cette analyse, il tire une amlioration continue de ses pratiques.
Ds lors que des quipes mdicales ou des soignants s'impliquent dans une dmarche qualit, ils s'engagent dans la voie de l'valuation/amlioration de leurs pratiques.
DCISION THRAPEUTIQUE EN CANCROLOGIE
Tous les nouveaux cas de cancer

Fiche de RCP
RCP
oui Prsentation
Situation relevant dune prise en charge standard
non Discussion pluridisciplinaire
Proposition thrapeutique trace au dossier
Information patient
Programme personnalis de soins
Tous les outils et programmes damlioration et dvaluation des pratiques sont tlchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr
juin 2006
Haute Autorit de sant EPP/RCP Imprim par IME - Dcembre 2006
III - Annexe 2 : Classification de la carcinose pritonale: PCI index (Sugarbaker)
13 rgions classe de 0 3 o 0 rien o 1 <5 mm o 2: 5mm 5 cm o 3 > 5 cm Total 1 39
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IV- Annexe 3 : Compte rendu-fiche standardis en pathologie cancrologique : Tumeurs colorectales

Version 1 : Mai 2007
Compte rendu-fiche standardis en pathologie cancrologique : Tumeurs colorectales

Nom : Nom de jeune fille : Code postal domicile : |__|__|__|__|__| Nom tablissement de prlvement : Structure/Service/Laboratoire dACP: Date dintervention: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| N de dossier : |__|__|__|__|__||__|__|__|__|__| Prnom : N(e) le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Code postal commune de naissance : |__|__|__|__|__| Chirurgien/Endoscopiste : Pathologiste: Date du compte rendu : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| N dexamen : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Renseignements cliniques
( remplir par le chirurgien/clinicien et transmettre, complts avec la pice)
Topographie de la tumeur (choix multiple) Colon ascendant Angle colique droit Colon transverse Angle colique gauche Colon descendant Sigmode Rectum
Si rectum : Topographie de la tumeur rectale (choix multiple) Antrieure Latrale gauche Postrieure Latrale droite Circonfrentielle Non prcise Localisation du ple infrieur : Au-dessus rclinaison pritonale Au-dessous rclinaison pritonale Haut rectum Moyen rectum Bas rectum Non prcise Type de chirurgie rectale Exrse locale endorectale Exrse partielle du rectum et msorectum1 Exrse totale du rectum et msorectum2 Amputation abdomino-prinale Anoproctectomie avec mucosectomie endo-anale rsection intersphinctrienne partielle rsection intersphinctrienne complte Non prcis
Type de chirurgie colique (choix multiple) Colectomie droite Colectomie transverse Colectomie gauche Sigmodectomie Non prcis Autre..
Donnes chirurgicales Perforation : oui non Si oui : tumorale diastatique chirurgicale Fascia recti3 : complet presque complet incomplet Aponvrose de Denonvilliers rsque : oui non Rsection monobloc : oui non Extension rgionale ayant ncessit un largissement de lexrse : oui non Si oui prcisez les organes concerns : _______________________________________ Radicalit du geste : Chirurgie macroscopiquement complte (R0 ou R1) Chirurgie macroscopiquement incomplte (R2) non non
Mtastase viscrale : oui Carcinose pritonale : oui
Les notes renvoient au manuel dutilisation du CRFS Item : Item identifi comme indispensable la prise de dcision en RCP
Traitement pr-opratoire (choix multiple) Pas de traitement pr-opratoire Tumorectomie Radiothrapie Chimiothrapie Radiochimiothrapie Non prcis
Pour Tumorothque Heure dexrse de la pice : |__|__| h |__|__|
Autres renseignements cliniques : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Examen macroscopique Conditionnement Pice frache Pice dans un fixateur Si fixateur, prciser lequel : AFA Bouin Pice pingle : oui non Prlvements congels : oui non Fixateur pour biologie molculaire : oui non
formol4
Description Longueur de la rsection de clon/rectum : . cm Longueur de la rsection de grle : . cm
Tumeur colique :
Distance tumeur/tranche de section la plus proche5 : .... cm
Tumeur rectale :
Distance tumeur/tranche de section longitudinale distale: .....cm Pour amputation, distance tumeur/ligne pectine: .....cm Distance tumeur/tranche de section la plus proche (rsection endorectale) : .. cm Cul de sac de Douglas visualis : oui non non valuable Si oui, ple infrieur de la tumeur : au dessus au dessous
4
Taille tumorale (diamtre maximum) : ...cm Pourcentage denvahissement de la circonfrence :
/4
non valuable
Aspect de la lsion (choix multiple) Pas de lsion visible Bourgeonnante Plane Ulcre Infiltrante Perforation : oui non Si oui : En zone tumorale En zone non tumorale Fascia recti6 : Complet Presque complet Incomplet
Autre
Commentaires : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
2/5
Autres prlvements : Collerette : oui non Longueur : . cm Autres : _________________________________________________________ Lsions associes : Polypes ou Polypose oui non Nombre : |__|__| Colite inflammatoire : oui non Autres : _________________________________________________________ Commentaires sur lexamen macroscopique : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Examen microscopique Cancer : oui non Adnome : oui non
Type histologique mutuellement exclusifs (lymphome/tumeur endocrine/sarcome exclus): Reliquat tumoral : oui non Rgression collode, flaque collode sans cellule tumorale7 oui non Adnocarcinome lieberkhnien : oui non Si oui : bien diffrenci moyennement diffrenci peu diffrenci (<50% de structure glandulaire diffrencie) Carcinome indiffrenci : oui non Carcinome cellules en bague chaton : oui non Carcinome collode (mucineux) 8 : oui non Carcinome mdullaire : oui non Autre : .. Contingent collode : oui non Si oui : |__|__|%
Niveau d'infiltration : TNM 20029 (si tumeurs multiples, classer la tumeur avec le T le plus lev) Non valuable (Tx) Pas de tumeur retrouve (T0) Intra-pithlial ou intra-muqueux (Tis) Sous-muqueuse (T1) Musculeuse (T2) Sous-sreuse (T3) Adhrence inflammatoire un organe adjacent (T3) Nodules adventiciels irrguliers (T3) Graisse prirectale (et pricolique) 11 (T3) Sreuse (T4) (la sreuse dun autre segment digestif est considrer comme M1) Lequel : Perforation en zone tumorale (T4) Infiltration carcinomateuse dun organe adjacent (T4) Autre : Commentaires :______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
3/5
Si exrse locale, prciser10 : sm1
sm2
sm3
Tranches de section chirurgicales : Marge distale : mm Etat de la tranche de section distale12 : saine
envahie par le carcinome
avec adnome
Pour tumeur rectale :
marge circonfrentielle13 : .mm mesure partir de: la tumeur
la structure tumorale la plus proche
Exrse locale14 : oui non Si oui : marge latrale la plus faible : mm marge profonde : .. mm Commentaires (Exemple : prciser lorientation) : ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Atteinte ganglionnaire15 : Nombre de ganglions examins sur la pice opratoire : |__|__| Nombre de ganglions mtastatiques : |__|__| Ganglions adresss part : oui non Commentaires ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Emboles vasculaires : oui non Infiltration pri-nerveuse : oui non
Contrle dexamens extemporans :
Extempo 1 : Topographie de lexamen extemporan, prciser :

Bnin Malin in situ Malin infiltrant Non prcis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporane oui non


4/5
Autres prlvements : Mtastase prleve dans le mme temps : oui Localisation : foie ganglions extrargionaux non pritoine ascite tumorale autres
Lsions associes : oui non Si oui, commentaires : ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Collerette oui non Si oui, saine : oui non Autres : ____________________________________________________________________________ Commentaires : ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Synthse du compte-rendu _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Stade pTNM (2002) 16 pTNM T0 N0 M1 R0 ypTNM Tis N1 Mx R1 T1 N2 R2 rpTNM T2 Nx Rx yrpTNM T3 T4 Tx
Commentaires / Conclusion :
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CIM10 |__|__|__|__|__|__|
Signature du pathologiste : _________________
5/5
V- Annexe 4 : TNM Classification (7me dition)

Gastrointestinal Stromal Tumours (GIST) 7th ed - new chapter
T3 > 5-10 cm T4 > 10 cm
All sites: T1 2 cm T2 > 2 5 cm
Prognostic factors: site, size, mitotic rate Stage Grouping - Stomach
Stage Grouping - Small Intestine T1-2 N0 M0 T3 T1 T4 Stage IIIB T2, 3, 4 Stage IVAny T N1 M0 Any T Any N M1 Stage I Stage II Stage IIIA Mitotic rate Low Low High Low High Any Any
N0 M0 T3 T-2 T4 Stage IIIA T3 IIIB T4 Stage IVAny T N1 M0 Any T Any N
Stage IAT1-2 Stage 1B Stage II
M1
Mitotic rate Low Low High Low High High Any Any
Staging GI tract: Carcinoid: separate staging by site Small cell/large cell: stage as carcinoma Pancreas: stage as carcinoma Lung: stage as carcinoma Skin: separate classification for Merkel cell carcinoma
Carcinoids and Neuroendocrine tumours
Appendix T1 2 cm T2 > 2 4 cm; cecum T3 > 4 cm; ileum T4 Perforates peritoneum; other organs,structures Small Intestine T1 Lam propria/ submucosa and 1 cm T2 Muscularis propria or > 1 cm T3 Jejunal, ileal: subserosa. Ampullary, duodenal: pancreas or retroperitoneum` T4 Perforates serosa; adjacent structures
Carcinoids (NET) 7th edition Gastrointestinal
Stomach Tis < 0.5 mm confined to mucosa T1 Lam propria or submucosa & 1cm T2 Muscularis propria or > 1 cm T3 Subserosa T4 Perforates serosa; adjacent structures Large Intestine T1 Lam propria or submucosa or 2cm T1a 1 cm; T1b 1 to 2 cm T2 Muscularis propria or >2 cm T3 Subserosa, or pericolorectal tissues T4 Perforates serosa; adjacent structures
Carcinoids (NET) 7th edition Stage Groups

Carcinoid: Appendix Carcinoid: other GI sites
T1 T2 T3 T4 Any T
Stage I T1 Stage II T2, T3 N0 Stage III T4 Any T Stage IV Any T
N0 N0 N1 Any N M1 Very
Stage I Stage IIA IIB Stage IIIA IIIB Stage IVAny T Similar
N0 N0 N0 N0 N1 Any N M1
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Carcinoid
Appendix 7th edition

T1 T2 T3
Carcinoma
T1 2 cm T2 > 2 4 cm; cecum T3 > 4 cm; ileum T4 Perforates peritoneum; other organs, structures N1 Regional Stage I T1 N0 Stage II T2, T3 N0 Stage III T4 N0 Any T N1 Stage IVAny T Any N M1 Based mainly on size
Submucosa Muscularis propria Subserosa, non-peritonealize periappendiceal tissues T4a Perforates visceral peritoneum/Mucinous peritoneal tumour within right lower quadrant T4b Other organs or structures N1 3 regional N2 > 3 regional M1a Intraperitoneal metastasis beyond right lower quadrant M1b Non-peritoneal metastasis Like colon, based on depth; includes goblet cell carcinoid
Appendix 7th edition Carcinoma (was part of colon classification)

Colon - Rectum T4 Tumour directly invades other organs or structures and/or perforates visceral peritoneum T4a perforates visceral peritoneum T4b directly invades other organ or Structures M M1 Distant Metastasis: colon Distant metastasis M1a one organ M1b > one organ or peritoneum Changes from TNM 6 Appendix - Carcinoma: Separate mucinous from non mucinous carcinomas T4a Perforates visceral peritoneum/Mucinous peritoneal tumour within right lower quadrant Other organs or structures
T4b
M1a Intraperitoneal metastasis beyond RLQ M1b Non-peritoneal metastasis Changes from colon
Oesophagus 7th edition TNM definitions: AJCC = UICC

Tis T1 T2 T3 T4 Carcinoma in situ /High-grade dysplasia lamina propria or submucosa T1a lamina propria or muscularis mucosae T1b submucosa muscularis propria adventitia adjacent structures T4a pleura, pericardium, diaphragm, or adjacentperitoneum T4b other adjacent structures, e.g. aorta, vertebral body, trachea N0 N1 N2 N3 No regional lymph node metastasis 1 to 2 regional lymph nodes 3 to 6 >6 [N1 was site dependent] M - Distant Metastasis M1 Distant metastasis [M1a,b were site dependent] Changes from 6th edition
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Oesophagus 7th edition TNM definitions: AJCC = UICC

Stage IA Stage IB Stage IIA Stage IIB Stage IIIA T1 T2 T3 T1, T2 T4a T3 T1, T2 Stage IIIB Stage IIIC T3 T4a T4b Any T Stage IV Any T N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N2 N1, N2 Any N N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Oesophageal Squamous Cell Carcinoma Prognostic Grouping [AJCC adds type, grade & site]
T Stage Stage Stage Stage IA IB IIA IIB IIIA 1 1 2, 3 2, 3 2, 3 2, 3 1, 2 1,2 3 4a N 0 0 0 0 0 0 1 1 0 M 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 Grade 1,X 2,3 1,X 1,X 2,3 2,3 Any 0 Any Any Location Any Any Lower Upper, middle Lower Upper, middle Any Any Any Any
Major changes
Low Stages: AJCC not all = UICC.
Stages IIIA,B, C & IV: AJCC=UICC
Oesophageal Adenocarcinoma Prognostic Grouping [AJCC adds type & grade]

Stage Stage Stage Stage Stage Stage IIIB, IIIC, & IV Low Stages: AJCC not all = UICC. AJCC=UICC IA IB IIA IIB IIIA T 1 1 2 2 3 (IIA) 1, 2 1,2 3 4a N 0 0 0 0 0 1 2 1 0 M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Grade 1,2,X 3 1,2,X 3 Any Any Any Any Any Stages IIIB, C & IV:
ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Janvier 2011
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T1
Lamina propria, submucosa T1a Lamina propria T1b Submucosa T2 Muscularis propria T3 Subserosa (was T2b) T4a Perforates serosa (was T3) T4b Adjacent structures 1 to 2 nodes 3 to 6 nodes (was N1) 7 - 15 nodes (was N2) 16 or more (was N3)
Stomach 7th edition

N0 N0 T1 Stage IIA T3 T2 T1 Stage IIB T4a T3 T2 T1 Stage IIIA T4a T3 T2 Stages IIIB, IIIC, IV... Stage IAT1 Stage IB T2 N1 N0 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N1 N2 N3 Stages: most changed
N1 N2 N3a N3b
Changes from 6th edition
Colon - Rectum 7th edition

T4 Tumour directly invades other organs or structures and/or perforates visceral peritoneum T4a perforates visceral peritoneum T4b directly invades other organ or structures Distant metastasis M1a one organ M1b > one organ or peritoneum N1 Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes N1a 1 node N1b 2 3 nodes N1c satellites in subserosa, without regional nodes* N2 Metastasis in 4 or more regional lymph nodes N2a 4 6 nodes N2b 7 or more nodes Basic categories unchanged Subdivisions expanded Changes from 6th edition
M1
Basic categories unchanged Subdivisions expanded
Colon - Rectum 7th edition

Stage 0 Stage I Stage II Stage IIA Stage IIB Stage IIC Tis T1, T2 T3, T4 N0 N0 N0 N0 N0 T3 T4a T4b Stage IIIC Changes from TNM 6 Stage III Any T Stage IIIA Stage IIIB N1-2 T1, T2 N1 T1 N2a T3, T4a N1 T2-T3 N2a T1-T2 N2b T4a N2a T3-T4a N2b T4b N1-2 Any T Any N M1 Any T Any N M1a Any T Any N M1a
N0 Basic categories unchanged Subdivisions expanded
Stage IV Stage IVA Stage IVB
51/54
Extrahepatic bile ducts 7th edition

Proximal bile duct (New site) (right, left and common hepatic ducts) T1 Ductal wall T2a Beyond ductal wall T2b Adjacent hepatic parenchyma T3 Unilateral portal vein or hepatic artery branches T4 Main portal vein or branches bilaterally; N1 Regional STAGE GROUPS (Proximal) Stage I T1 N0 Stage II T2a-b N0 Stage IIIA T3 N0 Stage IIIB T1-3 N1 Stage IVA T4 Any N Stage IVB Any T Any N M1 Distal Extrahepatic Bile Ducts (from cystic duct insertion into common hepatic duct) T1 Ductal wall T2 Beyond ductal wall T3 adjacent organs T4 Celiac axis, or superior mesenteric artery N1 Regional STAGE GROUPS (Distal) Stage IAT1 N0 Stage IB T2 N0 Stage IIA T3 N0 Stage IIB T1 3 N1 Stage III T4 Any N Stage IVAny T Any N M1 No change
Gastrointestinal Stromal Tumours (GIST) 7th edition - new chapter

All sites: T1 2 cm T2 > 2 5 cm T3 > 5-10 cm T4 > 10 cm Prognostic factors: site, size, mitotic rate Stage Grouping - Stomach Mitotic rate Low Low High Low High Any Any N0 M0 T3 T-2 T4 Stage IIIA T3 IIIB T4 Stage IVAny T N1 M0 Any T Any N Stage IAT1-2 Stage 1B Stage II
Stage Grouping - Small Intestine T1-2 N0 M0 T3 T1 T4 Stage IIIB T2, 3, 4 Stage IVAny T N1 M0 Any T Any N M1 Stage I Stage II Stage IIIA
M1
Mitotic rate Low Low High Low High High Any Any
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VI- Annexe 5 : Bibliographie Recommandations Recommandations Nationales

Guides Affection Longue Dure
Guide ALD - Cancer du pancras dcembre 2010 Guide ALD - Cancer primitif du foie dcembre 2010 ALD-30 Cancer colo-rectal fvrier 2008
Rapports
sophagectomie avec sophagogastroplastie, par thoracoscopie - Rapport d'valuation de la Haute Autorit de Sant juillet 2010 valuation mdico-conomique de la chimiothrapie hyperthermie intrapritonale janvier 2010
Rfrentiel de bon usage de la liste hors GHS

Rfrentiel de bon usage de la liste hors GHS : cancers digestifs janvier 2007 Rfrentiel de bon usage de la liste hors GHS : cancers digestifs janvier 2007
Rfrentiels
Recommandations sur la chirurgie prophylactique dans les cancers avec prdisposition gntique - Rapport sur le syndrome HNPCC/Lynch aot 2009 Recommandations sur la chirurgie prophylactique dans les cancers avec prdisposition gntique - Rapport sur la polypose adnomateuse familiale (PAF) et les polyposes associes MYH aot 2009 Recommandations sur la chirurgie prophylactique dans les cancers avec prdisposition gntique - Rapport sur le cancer gastrique diffus hrditaire (CGDH) aot 2009 Recommandations sur la chirurgie prophylactique dans les cancers avec prdisposition gntique - Rapport sur le syndrome HNPCC/Lynch aot 2009 Indications de la radiothrapie : cancer du rectum mai 2009 Thsaurus national de cancrologie digestive Cancrologie digestive : pratiques chirurgicales
Thsaurus
Chimiothque de la Fdration Francophone de Cancrologie Digestive
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Recommandations rgionales
Rfrentiels
Hepatocarcinome- Tumeurs des voies biliaires novembre 2008 Pancras - Tumeurs digestives endocrines octobre 2008 sophage-Cardia-Estomac octobre 2008 Grle - Appendice - Tumeurs mucineuses du pritoine - GIST janvier 2011 Canal Anal octobre 2006
Thsaurus
Thsaurus Oncomip des Cancers Digestifs octobre 2010
Rfrentiel de Biologie Molculaire

Biologie Molculaire avril 2010
Soins de supports
Soins de support - Chapitre I : prise en charge de la douleur juillet 2008 Soins de support - Chapitre II : supports psychologiques mars 2009 Soins de support - Chapitre III : support social juin 2009 Recueil de Pratique Professionnelle en Soins Palliatifs fvrier 2006
54/54

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Rfrentiel Rgional de Prise en Charge

Radiologue Soins Palliatifs Sant Publique

Rosine Guimbaud Pascal Chevreau Guillaume Portier

guimbaud.r@chu-toulouse.fr pchevreau@capio.fr portier.g@chu-toulouse.fr

Retour au sommaire Corrections Avril 2011

THESAURUS DE CANCEROLOGIE DIGESTIVE

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

Corrections Avril 2011

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

Cancers du colon non mtastatiques:

Enregistrement RCP possible

Enregistrement RCP possible

Enregistrement RCP possible

Surveillance Surveillance ou Essai thrapeutique

Chimiothrapie adjuvante : FOLFOX 4x 6mois

1.2 Bilan prthrapeutique

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

- Prsence de tous les critres d'Amsterdam II :

- Les formes incompltes du syndrome HNPCC sont frquentes et certains critres

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

Cancer des Tiers Infrieur et Moyen du Rectum, M0

Stade Clinique TNM T1/2 N0

RT propratoire 5x5 Gy puis TME J7 Ou 1,8 Gy x 25

Chirurgie (TME) premire

Chirurgie (TME) 4 6 semaines

Traitement pr op Si RT ou RT/CT propratoire faite Si pas de RT propratoire faite

Stade III Discussion RCP Chimio Discussion RCP Chimio ou RT/CT

R1 ou R2 Discussion RCP Chimio post op Discussion RCP RT/CT

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

Indications de la ra diothrapi e propratoi re

Type de radioth ra pie propratoi re

Comment diminuer les squelles thrapeutiques et prserver la qualit de vie ?

Place du traitement local

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

Comment prendre en charge les cancers du rectum avec mtastases synchrones ?

1.6.1.1 Mtasta ses rscabl es

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

1.6.1.2 Mtasta ses non rs cabl es

Mtastases hpatiques d'origine colorectale:

Cancers Colorectaux Mtastatiques Synchrones

Mtastases non rscables

Rscabilit demble et de classe I

Rscabilit limite ou de classe II

Tumeur primitive asymptomatique

Tumeur primitive symptomatique

Rsection de la tumeur primitive et des mtastases hpatiques entour dune CT pri-opratoire

Chimiothrapie palliative premire

Traitement primitif Puis chimiothrapie

Corrections Avril 2011

ONCOMIP | Groupe 3 Colon Rectum | Avril 2011

Mtastatiques Hpatiques des Cancers Colorectaux

Discussion de la rscabilit des mtastases en RCP

Non rscable demble

Potentiellement rscable si rponse

(sites multiples : tat gnral altr)

A priori jamais rscable

Exrse entoure dune CT pri-opratoire

Chimio dinduction Embolisation portale Hpatectomie en 2 temps +/- radiofrquence

Chimiothrapie palliative Rvaluation systmatique rgulire Progression

- LV5FU2-oxaliplatine (Eloxatine) (FOLFOX4) - LV5FU2-irinotcan (Campto) (IRIFU2 ou F OLFIRI) : contre-indication si hyper -

Pour Tumorothque Heure dexrse de la pice : ||| h |||

Autres renseignements cliniques :

Commentaires :