Consejera de Sanidad y Dependencia

SNDROME ANMICO
INTRODUCCIN La anemia es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad. Alrededor del 35% de los pacientes que ingresan en un Servicio de Urgencias tienen anemia. Se debe considerar la anemia como un indicador o manifestacin de un trastorno subyacente, y no como una entidad en s. DEFINICIN Se define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina o del hematocrito ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente dado sobre la base de la edad, sexo y estado fisiolgico. A efectos prcticos ser til el siguiente cuadro:

ESTUDIO PRIMARIO DEL PACIENTE ANMICO Basaremos nuestro estudio en 4 puntos: 1.- ANAMNESIS: La anamnesis minuciosa nos proporcionar informacin crucial para el diagnstico de la causa subyacente de la anemia. Por este motivo haremos especial hincapi en antecedentes personales y familiares (rasgos talasmicos, hemlisis hereditarias), ingestin de frmacos (antibiticos, quimioterpicos, gastroerosivos, etc.), sangrado a cualquier nivel, infecciones recientes, enfermedades crnicas de base, hbitos txicos, etc. Asimismo es de gran ayuda tratar de determinar la duracin y los sntomas asociados a la anemia.

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2.- SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ANEMIA: Las molestias producidas por la anemia se relacionan con la hipoxia hstica y dependen de diversos factores: Ritmo de instauracin de la anemia. Edad del paciente Presencia de vasculopata subyacente. Los sntomas comunes incluyen disnea de esfuerzo, mareos, palpitaciones, sncope, astenia, disminucin de la capacidad de concentracin y angor. Los signos ms frecuentes incluyen palidez de piel y mucosas, taquicardia, aumento de la presin del pulso, soplos de expulsin sistlica y edema perifrico.

3.- EXPLORACIN FSICA: Se debe realizar examen fsico completo incluida la exploracin neurolgica y tacto rectal en busca de datos que puedan sugerir el origen de la anemia. 457 La presencia de marcha anormal o el deterioro de modalidades sensoriales apuntan a anemias por dficit de vitamina B12 o cido flico; la ictericia escleral y la esplenomegalia se relacionan con anemias hemolticas y la presencia de trastornos fsicos que induzcan a pensar en enfermedades primarias como causa de la anemia. 4.- DATOS DE LABORATORIO: Donde incluiremos siempre: Hemograma completo incluido recuento reticulocitario en determinados casos. Estudio de coagulacin. Frotis sanguneo. Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina. Sedimento de orina. Rx de trax y abdomen Valorar otras determinaciones segn casos y disponibilidad. Recordad siempre la necesidad de extraer muestras para estas determinaciones previamente a transfusin sangunea o inicio de tratamiento sustitutivo (Fe oral, vitamina B12, etc.). Hierro y ferroprotenas. Velocidad de sedimentacin globular (VSG). Bilirrubina fraccionada. Haptoglobina y LDH. Test de COOMBS. Hormonas tiroideas.

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CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS Clasificaremos las anemias segn 2 parmetros: Volumen corpuscular medio (VCM): Microcticas (VCM < 80) Normocticas (VCM 80-100) Macrocticas (VCM >100).

Recuento de reticulocitos: Utilizaremos el recuento reticulocitos corregido: Reticulocitos corregidos = Reticulocitos medidos X Hematocrito/45 Hipoproliferativas (< 2%): por insuficiencia medular. Hiperproliferativas (> 2%): respuesta medular adecuada.

8 45 El mismo tipo de anemia se puede manifestar morfolgicamente de distintas formas; as mismo hay que tener en cuenta que en un gran porcentaje de casos (>50% en algunas series) el origen de la anemia es multifactorial. ANEMIAS MS FRECUENTES EN URGENCIAS ANEMIAS MICROCTICAS: 1. Anemia por prdidas hemticas crnicas: es la anemia ms frecuente en el Servicio de Urgencias. Se caracteriza por Hb disminuida, VCM<80, hierro y ferroprotenas muy disminuidos o incluso en niveles indetectables. Las prdidas hemticas ms frecuentes son gastrointestinales (hemorragia digestiva), genitourinarias (la ms frecuente en mujeres en edad frtil), fracturas seas. 2. Anemia de trastorno crnico: 20% de estas anemias son microcticas.

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ANEMIAS NORMOCTICAS: 1. Anemia de los tratornos crnicos: suele ser normoctica y normocrnica asociando niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. No obstante se pueden encontrar este tipo de anemia con patrn microctico debido a la asociacin de ferropenia. Los procesos crnicos a estudio posterior incluirn conectivopatas, neoplasias, insuficiencia renal, endocrinopatas, trastornos medulares primarios e infecciones de curso subagudo o crnico. ANEMIAS MACROCTICAS: 1. Anemia por dficit de vitamina B12 y/o cido flico: asociada frecuentemente con alteracin de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. Es importante el interrogatorio sobre sintomatologa digestiva de larga evolucin por ser la gastritis crnica atrfica la causa ms frecuente de este tipo de anemia; asimismo deberemos realizar exploracin neurolgica en busca de alteraciones sensoriales provocadas por el dficit vitamnico. 2. Anemia de las hepatopatas: siendo el etilismo la causa ms frecuente. 3. Trastornos medulares primarios. 4. Frmacos: Metotrexate, Cotrimoxazol, quimioterpicos... 5. Anemias hemolticas: son diversos los mecanismos de produccin de estas anemias siendo el ms frecuente la etiologa autoinmune por anticuerpos calientes tipo IgG. Cabe resear le existencia de frmacos productores de hemlisis (Alfa-metildopa, Procainamida, Penicilina y Cefalosporinas). Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulocitario elevado (>2%), bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Ante la sospecha de hemlisis deberemos solicitar el test de COOMBS con el fin de determinar la autoinmunidad del proceso teniendo en cuenta que la negatividad de dicho test no excluye el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune. 6. Anemia por hemorragia aguda.

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MANEJO DE LA ANEMIA EN URGENCIAS Ante un paciente anmico deberemos: -Estimar y vigilar la situacin hemodinmica (TA, FC, FR, T). -Determinar el tipo de anemia para una correcta filiacin y aproximacin diagnstica en base a los datos clnicos y analticos. - Tratar de determinar la causa de la anemia teniendo en cuenta que habr ocasiones en que esto no ser posible en el Servicio de Urgencias dada la limitacin de pruebas diagnsticas. -Evaluar el tiempo de evolucin y velocidad de instauracin de la anemia. 459 Segn lo anterior distinguiremos 2 categoras: 1. Paciente hemodinmicamente inestable: La principal causa es el choque hemorrgico en paciente con sangrado agudo de cualquier origen: Acceso venoso perifrico de calibre grueso en cada brazo (p.ej:Abocath n 14). Inicio de infusin de sustancias cristaloides o coloides expansoras de volumen (Poligenina, Hidroxietilalmidn, Ringer, Suero Salino 0.9%, etc.) con el fin de recuperar la volemia en el menor tiempo posible. Oxigenoterapia a flujos altos. Correccin de la causa desencadenante (hemostasia, endoscopia, etc.). Correccin de factores promotores de hemorragia atendiendo fundamentalmente al estado de coagulacin. Valorar transfusin urgente (si lo requiere la situacin) de concentrados de hemates y/o plasma fresco congelado en caso de coagulopata severa asociada. 2. Paciente hemodinmicamente estable: Vigilancia. Evaluar la necesidad de ingreso (recomendamos dicha actitud en caso de Hb <7 gr/dl y/o presencia de sntomas cardiopulmonares). Evaluar necesidad de transfusin y/o tratamiento sustitutivo. En caso de no precisar ingreso derivacin para seguimiento y estudio ambulatorio.

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INDICACIONES DE TRANSFUSIN Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin aunque se pueden usar guas generales adaptndolas a cada situacin clnica. Deberemos tener en cuenta: 1. Causa subyacente. Tasa de le prdida hemtica. Estado de salud del paciente. Reserva cardiopulmonar. Grado de actividad del paciente. En anemia aguda:

En situaciones de hemorragia aguda es de suma importancia la situacin clnica del paciente. Inicialmente repondremos el volumen circulante con sustancias coloides y cristaloides teniendo a nuestra disposicin concentrado de hemates para transfusin cuando estimemos prdida hemtica > 25% de la volemia (hematocrito < 30%). Una adecuada oxigenacin se produce con hemoglobina de 8-10 gr/dl en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar de base. En caso de isquemia cerebral, miocrdica o enf rmedad cardiorrespiratoria se recomienda mantener hemoglobina de 10-11 gr/dl. 2. En anemia subaguda:

Transfundiremos concentrados de hemates si: -Hematocrito > 30 % cuando haya descendido 6 puntos en 24 horas o 12 puntos en 50 horas. -Hematocrito 24%-30% cuando haya descenso de 6 puntos en 24 horas o existan datos clnicos o EKG de isquemia miocrdica o insuficiencia respiratoria aguda. -Hematocrito < 24%. 3. En anemia crnica Se recomienda transfusin en los siguientes casos: Hemoglobina < 8 gr/dl debido al dficit de transporte de oxgeno en estos niveles. Pacientes sintomticos (disnea, angor, etc). Pacientes que padezcan enfermedad cardiopulmonar de base. Pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnsticas invasivas (gastroscopia, colonoscopia, etc).

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NOTAS DE INTERS Recordad que la anemia es la expresin de una enfermedad subyacente. Gran importancia de la anamnesis y exploracin fsica para filiar el origen de la anemia. La situacin clnica, ms que los valores analticos, marcar nuestra pauta de actuacin. En muchas ocasiones las anemias son multifactoriales. La mayora de las anemias que veris en Urgencias sern carenciales. Recordad que la transfusin de 1 concentrado de hemates aumentar la hemoglobina en 1 gr/dl en condiciones normales en el adulto medio.