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C.A.

T DEVANT UNE INGESTION DE CAUSTIQUES

I-GENERALITES : Les lsions caustiques de l'sophage sont causes par des brlures survenant aprs ingestion accidentelle ou volontaire de produits caustiques liquides ou plus rarement solides. En fait, en plus de l'sophage, les autres organes du tube digestif suprieur peuvent tre atteints (estomac, duodnum et grle proximal.) Dans la majorit des cas, les lsions sont bnignes. Sinon, des complications surviennent soit dans l'immdiat, mettant en cause le pronostic vital, soit tardivement avec installation d'une stnose de l'sophage ou de l'estomac. Il s'agit d'une urgence mdico-chirurgicale, au point de vue diagnostic et thrapeutique. II-ETIOLOGIES : A. CIRCONSTANCES DEDECOUVERTE:Il s'agit d'un accident relativement frquent dont moins de 10% sont hospitaliss.

La plupart des ingestions, et fortiori celle qui provoque les brlures les plus graves ont lieu dans un but suicidaire. Chez l'enfant, il s'agit le plus souvent d'une ingestion accidentelle survenant en moyenne entre 1 et 3 ans. B. PRODUITSCAUSTIQUES: 1. Acides (ph inf 1): Ils entranent une ncrose de coagulation de la paroi du tractus digestif. Les brlures sont gnralement so-gastriques prdominant sur l'estomac. La concentration d'acide varie selon les formes commerciales de produits. Les formes les plus concentres ont une causticit analogue celle des bases fortes. 2. Ex: Acide chlorhydrique, Acide sulfurique (acide de batterie), Acide nitrique (dtergents WC), Rubigine (antirouille), etc.

3. Bases (pH sup 14): Elles entranent une ncrose liqufiante avec saponification des lipides et des protines de la paroi, majorant ainsi la diffusion en profondeur. Elles ont un tropisme oro-pharyngosophagien du fait de leur viscosit et leur disponibilit avec ncrose so-gastrique. Elles sont les plus dangereuses et sont la cause majeure des dcs. 4. Ex: Destop (soude + agent mouillant), Soude caustique (poudre), Potasse, Alcali (ammoniaque), etc. 2. Eau de javel: Lors de l'ingestion de forme concentre, les lsions sont surtout gastriques pouvant se rvler aprs intervalle libre de 24 H. En l'absence d'exrse gastrique, la survenue d'une fistule gastro-colique n'est pas rare. 3. Autres: Ces produits sont moins frquemment en cause mais ont une toxicit particulire dont la causticit peut tre longtemps volutive, imposant des contrles endoscopiques rpts. Ex: Formol, Amoniac. La Potasse et le Permanganate de potassium ont un tropisme gastrique et leur exrse se fait par endoscopie. III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE : A-Au niveau du tube digestif, les brlures peuvent tre de diffrents types 1. Brlure simple avec abrasion muqueuse, dme, ulcration et ncrose. 2. Brlure profonde, la cicatrisation se fait par du tissu conjonctif noform, qui remplace la ncrose. Cette cicatrisation sert de support la rpithlisation endoluminale qui dure plusieurs semaines. La rtraction inextensible de ce tissu entrane des squelles graves sous forme de stnose. Cette fibrose dure jusqu' 3 mois, voir au-del. B-Au niveau de l'arbre tracho-bronchique, ces lsions se produisent dans les cas graves et sont dues

A l'inhalation lors de l'ingestion, de vomissement ou lors de la mise en place d'une sonde gastrique. A la propagation de la mdiastinite. Plusieurs complications peuvent survenir Pneumopathie d'inhalation avec dme lsionnel. Perforation par destruction du carrefour laryngo-pharyng avec dme de l'piglotte, ou par lsion de la trache. Fistule tracho-sophagienne ou broncho-sophagienne. IV-PHYSIOPATHOLOGIE : Les consquences des brlures caustiques du tube digestif dpendent de la gravit des lsions A-ETAT DE CHOC: Lors des brlures graves. Sa composante essentielle est l'hypovolmie, cause par une fuite plasmatique considrable avec formation d'un 3 eme secteur. Le choc est aggrav par les troubles hydro-lectrolytiques et les hmorragies de grande abondance. B-TROUBLES DE L'EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE: Tel l'acidose. C-TROUBLE DE L'HEMOSTASE: C'est la consquence du syndrome de consommation des facteurs de coagulation et de la diminution du TP ainsi que du facteur X, Fibrinogne et plaquettes. D-TROUBLES RESPIRATOIRES: Peuvent aller jusqu' la dtresse respiratoire. V-CLINIQUE : A. 1ERBILAN: Il s'agit d'un sujet ayant ingr un produit caustique, prsentant un tableau dramatique. Le diagnostic est vident devant un patient agit, prsentant nauses/vomissements, bouche brle et sanguinolente et parfois brlures cutanes (manipulation) Doule ur rtro-sternale et pigastrique intense, dysphagie absolue. Il faut noter l'absence de paralllisme entre les lsions de la bouche et celle du tube digestif.

En 1er lieu Eviter l'absorption de mdicaments, de lait, etc. Proscrire toutes manuvres intempestives servant provoquer des vomissements. Recueillir le max d'informations sur la nature du produit ingr. Eviter le dcubitus (exagre le risque de vomissement et d'inhalation.) Conduire le patient dans une unit spcialise. Gestes d'urgence Nettoyer la bouche avec des compresses sches. Mettre en place une voie veineuse priphrique et viter le cathter sous-clavier et jugulaire gauche pouvant gner une cervicotomie en urgence. Corriger l'hypovolmie. En milieu spcialis (ranimation, chirurgie viscrale) le 1 er geste est l'analyse endoscopique. B. L'ENDOSCOPIE DIGESTIVE: Conditionne le pronostic et la thrapeutique. Elle est systmatique quelle que soit la gravit suppose de la lsion. La perforation digestive endoscopique est exceptionnelle, le risque augmente aprs 48 H. C. L'EVOLUTION: 1-Stade I: Ptchie ou rythme. 2-Stade IIa: Ulcration linaire ou ronde. 3-Stade IIb: Ulcration circulaire ou confluente. 4-Stade IIIa: Ncrose localise. 5-Stade IIIb: Ncrose tendue. 6-Stade IV: Perforation. Les brlures du stade I voluent favorablement sans squelles. Parfois, il y a association +/- grave l'endoscopie dite en mosaque (stade II et III) Les brlures du stade III peuvent prsenter de nombreuses complications (perforation de la trache, pritonite

caustique, etc.) Gnralement mortelles. Les complications secondaires peuvent survenir dans les 3 premires semaines et intressent l'estomac type de

Hmorragie de petite abondance avec anmie au 10 eme jour. Perforation bouche avec abcs sous-phrnique. Stnose de l'sophage, de l'estomac ou des 2 avant la fin du 3ememois, diagnostique aprs endoscopie et transit baryt. VI- TRAITEMENT : A. TRAITEMENT MEDICAL: Pour les cas bnins, surveillance pendant 24 H. Pour les cas les plus graves, le but est la mise au repos jusqu' cicatrisation totale du tube digestif.

Eviter l'administration d'antidotes. Eviter de faire vomir le malade. Eviter le dcubitus. Eviter la mise en place d'une sonde gastrique. Corriger l'tat de choc et la dtresse respiratoire avec Une voie veineuse priphrique avec PVC. Une perfusion de macromolcules, sinon de plasma, sinon transfusion (tat de choc.) Une perfusion en IV rapide d'Hmisuccinate d'Hydrocortisone "HHC" en cas d'obstruction du carrefour pharyngo laryng par un dme (dtresse respiratoire.) Intubation trachale voire trachotomie si ncessaire. Surveillance hmodynamique (TA, PVC, pouls, diurse.) Contre-indiquer l'administration de corticodes, sauf en cas d'dme laryng. Administrer une antibiothrapie de couverture (Pnicilline au dbut puis ventuellement radapte.) Administrer une alimentation artificielle dans les jours suivants, permettant la mise au repos totale du tractus digestif suprieur

jusqu' cicatrisation des lsions. Soit par voie parentrale (SG Hypertonique, intralipides, etc.) ou Entrale par jjunostomie. TRAITEMENT CHIRURGICAL: Comprends 3 tapes Traitement d'urgence, prvient la perforation et la diffusion de la ncrose. sophagectomie sans ouverture du thorax ou Stripping. Avec ou sans gastrectomie totale. L'extrmit proximale de l'sophage cervical est place en sophagostomie. Le rtablissement de la continuit digestive sera ralis 3 mois plus tard. Traitement Secondaire Des complications qui peuvent survenir dans les semaines qui suivent type de perforation gastrique secondaire, d'hmorragie, d'abcs sous-phrnique par perforation cloisonne ou de fistule gastro-colique. Traitement des squelles, Apres 3 mois, essentiellement la stnose En cas de stnose de l'sophage, sophagoplastie colique (transplant colique.) L'sophage stnos est laiss en place. En cas de stnose gastrique, gastrectomie, antrectomie et anastomose gastro-jjunale sur anse en Y. Chez le malade ayant subit en urgence une sophagectomie en fossette, on procde aprs 3 mois au rtablissement de la continuit digestive par sophagoplastie colique.

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