IMAGENOLOGIA DEL APARATO URINARIO

RECUERDO ANATMICO Los riones estn situados en el retroperitoneo a ambos lados de la columna vertebral. Su tamao oscila entre 11 y 12 cm de longitud, 5 a 8 cm de ancho y 2,5 cm de espesor. La posicin de ambos riones es oblicua. El polo superior del rin se localiza generalmente a la altura de la duodcima vrtebra dorsal. El rin derecho puede ser medio centmetro ms corto que el izquierdo y se visualiza ordinariamente uno o dos cm ms abajo que el izquierdo. La observacin del rin se establece en el inicio del msculo psoas y a la altura de la ltima costilla que lo cruza en forma oblicua. En el borde medial de ambos riones est situado el hilio renal, que comprende la pelvis renal, la arteria y las venas renales, linfticos y plexos nerviosos. La irrigacin se produce a travs de las arterias que en la mayora de los casos nacen entre la primera y segunda vrtebra lumbar. El recorrido de los urteres se hace por encima del msculo psoas, en situacin prcticamente paralela a la columna vertebral, hasta llegar a la pelvis menor donde se abren ligeramente hacia fuera, para luego entrar posteriormente en la vejiga, en los bordes laterales del trgono. La vejiga urinaria es mas o menos ovoidea y cubierta por peritoneo en su cpula, a la vejiga urinaria le continua la uretra. TCNICAS DE ESTUDIO RADIOGRAFIA .La radiografa para el rin se necesita previa preparacin del paciente, en el que se emplea material de contraste, tiene que estar en ayunas. Enemas evacuantes, se usa radiacin ionizante, una de las desventajas es que es costoso porque requiere varias exposiciones radiogrficas. TAC. Es un mtodo muy til, sobre todo para valorar los riones, no as para los urteres. Cuando se introduce contraste puede diferenciarse bien la corteza de la zona medular. ECOGRAFIA. Pueden ser detectados solo los clculos que estn en la pelvis o en los clices y no los que estn en el urter que nicamente muestran como signo indirecto dilatacin pielicalicial. Gracias a la ecografa tambin se puede encontrar las causas de hidronefrosis como es el aumento de volumen de la prstata que tambin produce hidroureter (dilatacin de urter). RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN. Que tiene 3 utilidades: y Delinear la sombra de ambos riones, que deben estar libre de superposicin de gases y materia fecal del colon. y Buscar presencia de clculos en el interior de las sombras renales, en la regin paravertebral paralelos a columna corren los urteres, y en el interior del hueco plvico tambin buscamos clculos. El 85 % de los clculos urinarios tienen calcio y son visibles en radiografa simple y el 15 % de clculos no se ven porque tienen acido rico y otros compuestos qumicos que no son radiopacos o radio-densos. y Visualizacin de imgenes lineales oblicuas que van de adentro hacia afuera y de arriba hacia abajo, se trata del musculo psoas su presencia nos indica que el retroperitoneo esta normal, cuando la imagen del musculo psoas se borra parcial o totalmente nos indica que hay patologa en el retroperitoneo que puede ser infecciosa, inflamatoria o neoplasia.

UROGRAMA EXCRETORIO (UE). UROGRAFIA O PIELOGRAFIA INTRAVENOSA.- Es el mejor mtodo para ver todo el sistema urinario, riones, urteres y la vejiga, se complementa el estudio con ultrasonido con en el que es difcil ver los urteres pero muy til para ver rin. Consiste en la exploracin por RX mediante el empleo de una inyeccin de contraste hidrosoluble IV, segn el peso con un promedio de 50 ml. A continuacin se toman radiografas a distintos tiempos: y A los 5 minutos para visualizar el nefrograma y el inicio de la excrecin del contraste; y A los 10 minutos, donde el contraste inicia el llenado de la vejiga y A los 30 minutos para observar todo el aparato urinario. y Se complementa con una RX en posicin de pie y Finalmente una placa que se realiza una vez que el paciente ha orinado (placa postmiccional). 1ra. Radiografa. NEFROGRAMA.- se los toma a los 5 minutos de administrado al contraste, no permite ver las nefronas pero estas son microscpicas entonces en conjuntos es la visualizacin del parnquima renal, entonces observamos seis caractersticas: 1. Visualizacin del parnquima renal que son blancas. 2. Observamos la forma del rin 3. El contorno del rin que tiene que ser liso y regular. 4. La situacin del rin: que se encuentra en retroperitoneo en el espacio comprendido de la ultima vertebra dorsal y la 3ra vrtebra lumbar, el rin derecho se encuentra un poco ms abajo que el izquierdo por la presencia del hgado. 5. El tamao: longitud radiolgica de 9 a 12 cm, el ancho de 4 a 6 cm y el espesor de 2 a 4 cm. 6. Ver el eje renal: que es oblicuo y paralelo al eje del musculo psoas. 2da. Radiografa. UROGRAMA. Fase de eliminacin inicial. Se toma a los 10 minutos de administrado el contraste. Se dibuja el rbol urinario donde podemos ver las papilas, son formaciones cncavas y es el componente proximal del cliz menor, el formix de la papila y el infundbulo que tiene forma de embudo y por este se rene varios clices menores y estos confluyen en clices mayores y confluyen en la pelvis. Las pelvicillas, clices menores y clices mayores para ver si son normales en radiologa ver 2 cosas: y Paredes lisas y regulares. y Contraste debe ser homogneo (no debe presentar efecto negativo o positivo de contraste). Se puede ver el rbol urinario. 3ra. Radiografa: CISTOGRAMA. Fase de eliminacin terminal. El cual se toma a los 30 min. de administrado el contraste, donde evaluamos el urter y la vejiga urinaria. Los urteres son rganos tubulares que corren paralelos a la columna vertebral, normalmente la orina se llena por segmentos; donde el segmento blanco esta con orina y esta relajado, el segmento negro esta contrado y no tiene orina, esto se debe al peristaltismo del urter porque tiene musculo liso. La evaluacin de la vejiga urinaria imagen contrastada de vejiga se llama cistograma, el que consta de 2 etapas: y 1ra. Pre-miccional: Donde la vejiga urinaria tiene forma redondeada y ovoide con bordes bien definidos, el contenido urinario es blanco homogneo el piso vesical no debe rebasar el borde superior de la snfisis pbica.

2da. Post-miccional: donde desaparece la imagen blanca de la vejiga urinaria y vemos el hueco plvico limpio y totalmente oscuro, en patologa obstructiva o alteracin neuromuscular se produce orina residual post miccional porque no se elimino totalmente.

ANOMALAS DEL RIN Y URETERES

Rin en herradura Es la unin de los polos (que generalmente son los dstales abrindose los proximales), a veces a travs de parnquima y en otros casos del tejido conectivo. La imagen radiolgica es aproximacin de los polos distales en la lnea media. Calculos Renales Y Ureterales La Rx simple de abdomen y el Urograma Excretorio son los mtodos ms importantes de diagnstico por imagen. La TAC, permite observar los clculos no radiopacos, que tienen unos valores de densidad mucho ms altos que los tumores y cogulos sanguneos. En el mismo sentido el US puede demostrar la existencia de clculos no radiopacos, puesto que estos producen un patrn ecognico muy denso, con una fuerte sombra acstica posterior que los diferencia de los tumores y los cogulos que no la producen y adems se acompaan de uropata obstructiva. Duplicacin pielica y ureteral. El sistema uretero pielocalicial completo o incompleto, el incompleto consiste en que en algunas situaciones, pueden existir dos pelvis y dos urteres y estos urteres pueden unirse y desembocar en un nico conducto. Su importancia estriba en que a veces un urter se enrolla alrededor del otro y produce un cuadro clnico similar a un clculo, o puede comprimirlo de tal forma que impide que un urter evacue y se produzca una hidronefrosis.

Clculos renales El urograma excretorio se constituye en el mtodo de eleccin para la valoracin de litiasis renal o ureteral. Los clculos renales tienen diferentes formas, uno de ellas es el denominado clculo coraliforme que son aquellos que se localizan en el sistema pielocalicial y toman la forma de este sistema. En otros casos tienen una forma redondeada, lisa o espiculada. El dato ms importante que aporta el Urograma Excretorio para el diagnstico de clculos renales, es la presencia del nefrograma por ms tiempo de lo normal. Es preferible realizar una Rx simple de abdomen antes del urograma excretorio. Se asocian a nefropatas crnicas como la pielonefritis que es un proceso infeccioso inflamatorio del parnquima y la pelvis renal. Los clculos tambin producen exclusin funcional renal.

Clculos ureterales Los clculos se sitan en el urter en las zonas de estrechamiento anatmico. Los clculos mayores de un centmetro tienden a alojarse en el tercio proximal o medio mientras que los de tamao inferior a medio centmetro suelen hacerlo en el tercio distal. En Rx simple de abdomen la inmensa mayora de los clculos ureterales son radiopacos. El Urograma Intravenoso es la prueba ms definitiva ante la sospecha de un clculo ureteral posible. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms o menos intensa del urter situado por encima de la obstruccin, que generalmente no es completa.

Hidronefrosis Es ocasionada por una obstruccin (por clculo u otra entidad). Se puede detectar empleando RX (UE), TAC o US. En Urograma Excretorio con placa muy retardada podremos ver el clculo obstructivo (ya que al poco tiempo lo nico que se observa es el nefrograma), que puede ser el causante de la hidronefrosis. Con esta placa retardada se ve la dilatacin del sistema pielocalicial. Con TAC observamos un rin grande y una gran rea hipoatenuante que configura a la pelvis y el sistema pielocalicial. En Ecografa se observa gran dilatacin del sistema pielocalicial con gran acumulacin de lquidos. Quiste Renal y Rin Poliquistico Son estructuras ocupantes de espacio del rin o en el sistema colector. Antiguamente estos se estudiaban a travs del urograma excretorio pero actualmente se lo hace gracias al empleo del ultrasonido y TAC. Son formaciones saculares de localizacin en su mayora en la corteza renal, pero tambin pueden estar en la regin medular. Son unilobulares sin conexin con el sistema colector, de tamao variable y con un contenido generalmente seroso. En Rx simple suele existir una masa radiopaca relacionada con el contorno renal. Con contraste muestra una masa de contornos ntidos, de densidad homognea que generalmente protruye fuera del contorno renal. Con TAC los quistes tambin se observan redondos, hipodensos, homogneos y no se puede detectar la pared pues se confunde con el parnquima renal. Con la Ecografa observamos una imagen redonda u oval sonolucente (por el lquido seroso) de contorno muy definido y liso. Estos quistes pueden ser nicos o mltiples, uni o bilaterales, su tamao vara de pequeo a grande. Tumores Renales Igual que los quiste son considerados masas ocupantes. El ms frecuente es el hipernefroma, maligno en el 90% de los casos. Se caracteriza por ser una masa que compromete el rin y su contenido tiene diferentes densidades, pueden ser muy agresivos. El Urograma Intravenoso muestra elongacin del sistema colector en la zona de la masa que frecuentemente se acompaa de terminacin anormal del cliz correspondiente que est obliterado, estenosado o es de forma irregular. Puede haber compresin del resto de los clices. Con TAC la masa presenta valores cercanos al parnquima renal, menos denso o ms denso. Con el medio de contraste se produce un realce de la masa. Mediante este mtodo se puede establecer el estadiaje del carcinoma de rin. En estos tumores slidos, ver si su contorno es irregular, ver los bordes si son mal definidos esto nos orienta a determinar patologa maligna, como cncer de rin, Hipernefroma con estadiaje de tercer grado en rin derecho.

VEJIGA URINARIA
En los hombres la vejiga es redonda, en mujeres es oval. Actualmente el mtodo ms adecuado y prctico es la Cistoscopia. Se puede evaluar por tres mtodos: UE, TAC y Ecografa. El Urograma Excretorio sigue siendo uno de los mejores mtodos para iniciar la investigacin de vejiga pues en este mtodo tenemos llenamiento de vejiga. Observamos a la vejiga con contornos ntidos y densidad homognea. El estudio de la vejiga se concluye con Rx postmiccional para determinar la cantidad de orina residual que puede ir desde mnimo, mediano o gran volumen. En TAC la vejiga se observa de contorno regular, ntido, hipodenso de atenuacin acuosa. Es el mtodo por imagen que mejor permite la evaluacin de la vejiga. El US permite apreciar una gran rea de contorno ntido, libre y tambin permite que se pueda determinar el volumen residual de la orina, comparando con la vejiga de llenamiento. En los carcinomas de vejiga puede observarse un defecto de relleno como ocurre con todas las masas intraluminales, puede detectarse con UE o con Ecografa que con TAC podemos evaluar con mayor precisin el grado o magnitud de la extensin del tumor, incluyendo la invasin a rganos vecinos e invasin linftica. Con la ecografa podemos observar una irregularidad en el contorno de la vejiga pues el sitio en que est implantado el tumor se vuelve irregular, el deflecado la pared de la vejiga. IMPORTANTE. Cuando se evala la vejiga lo hacemos aprovechando el UE, si hay agrandamiento, si su contorno es regular, definido. La evaluacin del volumen residual es importante sobre todo en aquellos pacientes que tienen problemas de prstata, ya que puede haber casos con prstata de gran tamao y poca retencin o viceversa. En pacientes que tienen problemas de inervacin de la vejiga, esta no se contrae completamente y hay gran residuo. HIPERPLASIA PROSTTICA Consiste en un aumento del tamao de la prstata. Antes se evaluaba con la cistografa (ya sea por urograma excretorio o por va retrgrada se inyectaba contraste). En Urograma Excretorio se observa como una imagen radiolcida que est elevando el trgono vesical (que se observa radiopaco). Con TAC podemos evaluar la prstata, observndola detrs de la vejiga, como una imagen hiperdensa de contorno muy definido muy ntido. La ecografa es la tcnica ms empleada hoy en da para su investigacin. Los parmetros que debemos valorar son: Contorno, tamao y ecogenicidad. Se emplea la transabdominal y la transrrectal.