ANEMIA. Disminucin del recuento total de eritrocitos, hematocrito o concentracin de hemoglobina.

En la prctica los tres ndices significan lo mismo y cuando uno de ellos est bajo tambin lo estn los otros dos. Los primeros datos laboratoriales a la hora de valorar una alteracin sangunea nos los proporcionar el hemograma, el cual nos orienta sobre la gravedad de dicha alteracin y nos informa de la existencia o no de la implicacin de las clulas de la serie blanca y de las plaquetas. Esta informacin es muy til para clasificar las anemias arregenerativas. El paso siguiente sera el examen del frotis sanguneo, valorando cualquier signo de regeneracin o cualquier caracterstica que contribuya a diagnosticar su causa.
Los siguientes hallazgos en el frotis son muy valiosos para abordar un caso de anemia: 1. 2. 3. 4. 5. PRESENCIA DE AGLUTINACIN: Esto se puede observar incluso en el propio tubo de recogida y sugiere la existencia de anemia inmunomediada. Los G.R. forman cadenas y racimos que se observan perfectamente mediante una tincin Diff-Quik. ANISOCITOSIS: Presencia de macro y microcitosis. Comn en anemias regenerativas. POLICROMASIA: Debido a la presencia de reticulocitos, que aparecen azulados en los frotis. Signo de regeneracin. HIPOCROMA: Eritrocitos decolorados. Se asocian a anemias por deficiencia de hierro. POIQUILOCITOSIS: Presencia de glbulos rojos de morfologa anmala:

Esferocitos: GR. ms pequeos, esfricos y sin palidez central. Se producen por la prdida de la membrana de los GR, en un intento del sistema inmune de eliminar los anticuerpos adheridos a ella. En el perro se distinguen muy bien, pero en el gato se confunden porque sus eritrocitos normales no tienen palidez central. Esquistocitos. Son fragmentos irregulares de GR. Se asocian con CID y neoplasias vasculares. Dianocitos: Tienen forma de diana o de sombrero mexicano. Ello se debe al repliegue de la membrana de los hemates en enfermedades como: Hepatopatas, anemia ferroopnica, esplenectoma etc. Equinocitos: Proyecciones regulares en forma de espinas con bordes romos. Se observan en uremia y linfoma aunque a veces se consideran artefactos. Acantocitos: Eritrocitos con 2 ms proyecciones irregulares alargadas. Se observan en enfermedades hepticas y hemangiosarcomas. 6. CUERPOS DE HOWELL-JOLLY: Son inclusiones de color prpura que representan restos nucleares. Pueden aparecer en pequeo nmero en animales sanos. Si son abundantes indican eritropoyesis acelerada o alteraciones de la funcin esplnica. 7. CUERPOS DE HEINZ. Son estructuras redondeadas que aparecen excntricamente sobre los eritrocitos teidos con colorantes supravitales. En los gatos aparecen en pequeo nmero. En los animales anmicos se asocian frecuentemente a la ingestin de cebollas o productos oxidantes. 8. PUNTEADO BASFILO: Eritrocitos con grnulos citoplasmticos que se tien de azul con DiffQuik. Se asocian a intoxicacin por plomo. 9. G.R. NUCLEADOS: Pueden coexistir con los reticulocitos en anemias regenerativas. Indican una liberacin anormal por parte de la mdula sea pero tambin aparecen en enfermedades que no cursan con regeneracin medular como intox. por plomo, leucemias o enfermedad esplnica. Dependiendo de si hay o no respuesta medular, las anemias se clasifican REGENERATIVAS Y NO REGENERATIVAS.

ANEMIAS REGENERATIVAS: La produccin de eritrocitos por la mdula est aumentada, por lo tanto en la extensin de sangre se ven eritrocitos jvenes. Estos eritrocitos son: De gran tamao: MACROCTOS HIPOCRMICOS, es decir que tienen poca concentracin de hemoglobina Con CITOPLASMA AZULADO ya que tienen afinidad por los colorantes. Son eritrocitos POLICROMTICOS: Esto es debido a que en su citoplasma tienen restos de ARN precipitado, que les confiere una imagen caracterstica, cuando se tien con una tincin supravital como el nuevo azul de metileno o el azul cresil brillante. Estos eritrocitos grandes, hipocrmicos y policromticos se llaman reticulocitos y representan la respuesta apresurada de la mdula sea para combatir una anemia. Proceden de los eritroblastos, despus de que stos, por un mecanismo no muy bien conocido expulsaran el ncleo, que es fagocitado por los fagocitos del sistema mononuclear fagoctico de la mdula sea. Por el porcentaje o por el N de reticulocitos podemos clasificar las anemias en ms o menos regenerativas. Se considera que una anemia es regenerativa si hay ms de 60.000 reticulocitos por microlitro en el perro de 50000 en el gato. Nuestro contador hematolgico no nos da la cifra exacta de reticulocitos, pero nos calcula el MCV con lo cual podemos deducir si hay macro, normo o microcitosis. Para contar los reticulocitos se realiza una tincin supravital de sangre con nuevo azul de metileno o con azul cresil brillante. Los reticulocitos aparecen con un citoplasma azulado mas intenso, y con un dibujo caracterstico debido a los restos de RNA del citoplasma. Existen kits comerciales que tienen la cantidad adecuada de colorante supravital al que hay que aadir 2 3 gotas de sangre no coagulada. Se deja incubar a 37 durante 10 minutos y se realiza la extensin. Su N absoluto se calcula multiplicando el % de reticulocitos por el total de G.R. No obstante para valorar las anemias necesitamos conocer el % de reticulocitos corregido: Si hay una prdida importante de sangre (anemia, por cualquuier mecanismo) la gran mayora de los eritrocitos que se pierden son eritrocitos maduros. La mdula los va restituyendo por eritrocitos jvenes a un ritmo del 1% (cada da en el perro muere y se regenera un 1% )con lo que tras una prdida de sangre aunque no exista aumento de produccin el porcentaje de reticulocitos aumentara aunque no su N total. Es decir que podramos pensar en una anemia regenerativa sin que existiera un aumento de produccin reticulocitaria real. El % de reticulocitos corregido se calcula multiplicando el % de Ret por el Hto / Hto normal de la especie (45 en el perro y 37 en el gato). Las dos nicas causas de las anemias regenerativas son.: LA HEMLISIS Y LA HEMORRAGIA

A)

HEMOLTICAS:

Se reduce la vida media de los eritrocitos, bien por un defecto intrnseco en los mismos o por defectos microvasculares. La hemlisis puede ser intravascular o extravascular. Pero hay casos en que sucede por los dos mecanismos. En la intravascular la gran cantidad de hemoglobina que queda libre en plasma, da lugar a la produccin de mucha bilirrubina, que no puede ser eliminada en su totalidad por las clulas hepticas (bilis). En consecuencia los niveles de bilirrubina libre ( el hgado no puede conjugar tanta bilirrubina y por tanto no la puede eliminar) en sangre aumentan considareblemente, ya que esta bilirrubina no se puede excretar por orina, al permanecer fijada a la albmina, con lo cual no puede ser filtrada por los glomrulos. Hay por tanto hemoglobinemia, hemoglobinuria e hiperbilirrubinemia. La presencia de hemoglobinuria indica hemlisis intravascular. La aparicin de bilirrubina en orina se puede explicar por la capacidad renal de metabolizar la hemoglobina filtrada y transformarla en bilirrubina conjugada que se puede filtrar por los glomrulos.

Si la hemlisis es extravascular, los eritrocitos daados son retirados por los macrfagos del bazo y del hgado ( espleno y hepatomegalia) por lo que no habr hemoglobinemia ni hemoglobinuria aunque podra haber ictericia si la hemlisis es muy rpida, por el incremento de bilirrubina libre, como consecuencia del catabolismo de la hemoglobina. Esta bilirrubina no es soluble en agua por lo que no aparece en orina. Es transportada ligada a la albmina hasta el hgado donde se conjuga transformndose en bilirrubina diglucurnido que ya es soluble pero que se transporta con la bilis hacia el intestino. Aqu, las bacterias la reducen a urobilingeno, el cual puede llegar a dar un color naranja a las heces. Parte de este urobilingeno se absorbe y aparece en la orina por lo que si la hemlisis extravascular es rpida hay una alta concentracin de urobilingeno urinario. A veces la hemlisis extravascular se acompaa de dao heptico por lo que podra haber ictericia por la bilirrubina conjugada o directa.

A.1

Anemias hemolticas inmunomediadas.

Aparecen tanto en perros como en gatos y ocurren como consecuencia del acortamiento en el tiempo de vida de los eritrocitos, los cuales se cubren de anticuerpos y son lisados intravascularmente por la fijacin del complemento (AHAI) o son destruidos por los macrfagos del hgado o bazo. Estos anticuerpos tambin pueden estar dirigidos contra antgenos ajenos, en cuyo caso hablamos de AH inmunomediada, como en el caso de Lupus eritematoso o en hemlisis inmunomediada inducida por frmacos. Las anemias hemolticas inmunomediadas se caracterizan en general por la presencia de anisocitosis por coexistir reticulocitos (macrocitos anucleados, que provienen de los eritroblastos, al perder stos el ncleo) con esferocitos Hay varios tipos de AHAI: CLASE 1: AUTOAGLUTININAS EN SOL. SALINA. Loa ac. producen aglut. intravascular que incluso se observa e. las paredes de la jeringa y en un portaobjetos. Hay que aadir la misma proporcin de suero sal fisiol. que de sangre, para diferenciar esta aglutinacin de la formacin de rouleaux o pilas de monedas. Si hay aglutinacin en presencia de sol. salina tenemos el diagnstico de AHAI sin realizar la prueba de Coombs. CLASE 2: HEMOLISINAS INTRAVASCULARES. IgGs o IgMs que provocan hemlisis intravascular masiva. CLASE 3: ANTICUERPO INCOMPLETO. . En este caso los eritrocitos se cubren de ac. Pero no en suficiente cantidad para provocar lisis intravascular o hemoaglutinacin con lo que la destruccin de estos hemates se produce en el SRE. Esta es la forma mas comn de anemia hemoltica en el perro y slo se puede diagnosticar con el test de Coombs. CLASE 4: HEMAGLUTININAS FRIAS . Son anticuerpos que son ms efectivos a temperaturas por debajo de la temp. corporal. Se detectan por la visualizacin de aglutinacin cuando la sangre se enfra a 4C sobre un portaobjetos. La reaccin se revierte al calentar la sangre. En los animales aparecen lesiones distales en orejas, punta de la cola y dedos y estas lesiones se hacen ms evidentes en perodos de tiempo frio, por la hemoaglutinacin y obstruccin de los vasos pequeos. CLASE 5: NO AGLUTINANTE. Anticuerpos que no producen aglutinacin directa pero si hemlisis en fro por el SRE.

En todos estos casos la anemia suele ser regenerativa con esferocitosis aunque variable. (En el gato los esferocitos son difciles de observar debido al tamao mas pequeo de sus eritrocitos) y con respuesta leucemoide que consiste en una importante elevacin de los leucocitos debido a la gran regeneracin medular, que puede confundirnos con un signo de sepsis. La bilirrubinuria es comn tanto en los casos de hemlisis intra como extravascular, pero hemoglobinemia, hemoglobinuria e hiperbilirrubunemia solo acompaan a los casos graves de hemlisis intravascular. El diagnstico de estas enfermedades se basa en la aglutinacin que a veces se observa en el tubo de recogida o en el porta agregando una gota de solucin salina para que desaparezcan las agrupaciones en pilas de moneda o rouleaux que aparecen en muchas enfermedades que originan un aumento de las PP lo que hace que cambien las cargas de las membranas de los GR y se agrupen. De no poder demostrar as la aglutinacin se recurre al test de Coombs o bien al test de fragilidad osmtica. El primero se basa en que los eritrocitos normales tienen un potencial elctrico que evita que se autoagreguen. Los eritrocitos que tienen anticuerpos incompletos o complemento en su superficie, precisan para aglutinar el reactivo de Coombs el cual contiene ac. Especficos de especie contra los Igs y complemento. Para enviar una muestra al laboratorio para realizar esta prueba el anticoagulante no puede ser heparina ya que favorece la unin no especfica del complemento. La muestra tiene que enviarse muy rpido al laboratorio y ste debe trabajar con ac especficos de especie. El test de fragilidad osmtica se basa en la mayor capacidad de absorber agua de los esferocitos cuando se incuban en una solucin hipotnica, lo cual producira su hemlisis. Del porcentaje de esta hemlisis se deducira si habra > o < cantidad de esferocitos.

A.2

Enfermedades producidas por agentes que causan hemlisis:

Hemobartonelosis canina y felina. Piroplasmosis.

La anemia surge tanto por la infeccin del eritrocito por el microorganismo como por la anemia hemoltica secundaria que se puede producir, con lo que estas enfermedades pueden ser Coombs positivas. La hemobartonela afecta a gatos y a perros esplenectomizados y se transmite por mordeduras entre congneres y por va transplacentaria. Es frecuente en gatos FeLV positivos en cuyo caso la sintomatologa es ms grave. Los pacientes slo muestran sntomas en la fase aguda y estn relacionados con la anemia hemoltica con fiebre, ictericia y esplenomegalia Los gatos que superan la enfermedad se convierten en portadores. La babesiosis se transmite por garrapatas del gnero Riphicephalus y dermatocenter y est ligada al ciclo del vector, aunque debido a la existencia de casos crnicos o subclnicos se puede diagnosticar la enfermedad en cualquier perodo del ao. Puede aparecer de forma hiperaguda. En este caso el pronstico es muy grave por la elevada posibilidad de presentarse coagulacin intravascular diseminada (C.I.D.). Las formas agudas presentan sntomas tpicos de infeccin y hemlisis, mientras que en las crnicas puede aparecer slo la anemia leve.

Anemia por cuerpos de Heinz:

Los cuerpos de Heinz son proyecciones esfricas, plidas que aparecen en la superficie del eritrocito. Determinadas sustancias como cebolla, paracetamol, propofol, Zinc, azul de metileno o propilenglicol utilizado en aditivos de pienso para gatos, producen daos oxidativos sobre la membrana del eritrocito o sobre la hemoglobina dando lugar a la precipitacin de la globina. Ocurre en aquellos eritrocitos que tienen deficiencia de una enzima: la Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Los eritrocitos seniles contienen cantidades reducidas de la 6-FD lo que los hace ms sensibles a sufrir esta alteracin.

Probablemente el gato est predispuesto a la enfermedad ya que los cuerpos de Heinz aparecen en los hemates de los gatos normales. Esta enfermedad se produce frecuentemente en zonas donde los animales se alimentan de comida humana con cebolla o tras la administracin de benzocana local o bucal etc. Puede aparecer metahemoglobinemia junto con los cuerpos de Heinz, adquiriendo la sangre una coloracin marrn, y los animales cianosis. La metahemoglobinemia se produce por la oxidacin del hierro, que pasa de estado ferroso a frrico, el cual se combina con el oxgeno de manera irreversible de forma que la HB no lo puede transportar.

Deficiencia de piruvato quinasa (PK).

Enfermedad hereditaria que aparece slo en Beagles y Basenjis.

B)

HEMORRGICAS:

Las anemias hemorrgicas generan menor respuesta medular que las hemolticas. Esto es debido a que cuando hay una hemorragia tambin se pierde Hierro, con lo cual no se puede formar nueva hemoglobina. Adems la prdida de sangre lleva implcita la prdida de protenas plasmticas, as es que cual tenemos varios parmetros clave para diferenciar estos dos tipos de anemias: HEMOLTICA PROTEINA PLASMTICA RECUENTO RETICULOCITOS 200.000 dudoso) COLOR DEL PLASMA vacas: amarillo) HB. Y BILIRRUB. EN ORINA Normal o alta(> 6,5 g/dl) >200.000/micrl. Rosa, amarillo +/HEMORRGICA Normal o baja (6 g/dl) <200.000/micrl. (entre 80 y Transparente (No vale para No

B.1

Hemorragia interna.

En los tejidos la mayora de los eritrocitos son destruidos in situ y no se restaura el volumen sanguneo ya que no hay recirculacin ( Hematoma). Si la hemorragia es cavitaria se produce una recirculacin del 80-90% de la sangre extravasada y los G.R. que no reingresan son destruidos, con lo que en estos dos casos puede aparecer ictericia. Adems en las hemorragias internas no se pierde hierro y la prdida de PP no es tan importante con lo que hay ms signos de regeneracin, por eso se observa macrocitosis e hipocroma aunque con tendencia a la normocitosis. B.2 Hemorragia peraguda.

En las primeras 2 horas de la prdida de sangre el Hto es normal. No hay anemia hemorrgica sino solo signos de hipovolemia en el ecograma. Una vez que se empieza a restaurar el volumen sanguneo, el hematocrito baja, junto con las PP y los eritrocitos son normocticos y normocrmicos. Tambin puede aparecer leucograma de estrs y un reducido N de plaquetas por agotamiento de las mismas, aunque aumenta su t amao. La trombocitosis es evidente a partir del 3 da.

B.3 Hemorragia aguda: Es la prdida de sangre durante das. No es importante la hipovolemia sino la anemia y se manifiesta con una clara respuesta reticulocitaria. Aunque no tan pronunciada como en el caso de la hemlisis. La anemia es claramente regenerativa con macrocitosis e hipocroma. B.4 Hemorragia crnica:

La continua prdida de sangre hacia el exterior produce una deplecin de hierro por agotamiento de las reservas apareciendo tardamente microcitosis e hipocroma. Aqu hay que incluir las parasitosis: Pulgas, Ancylostomas

ANEMIAS NO REGENERATIVAS:
Este tipo de anemias se puede subdividir en dos grandes grupos en funcin del estado de la mdula sea A) ANEMIAS POR FALTA DE MADURACION DE LAS CELULAS B) ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS (Falta de produccin de alguna o todas las lneas celulares) La mejor tcnica para poder conocer el origen del problema es la puncin y el aspirado de la mdula sea, pero antes de ello debemos fijarnos en los siguientes datos:

Presencia de trombocitopenia y leucopenia. Si el problema es medular al principio est afectada slo la serie roja pero acaban alterndose todas las lneas celulares. En las extramedulares las plaquetas estn en sus valores normales y los leucocitos o estn normales o muestran un patrn de respuesta a una enfermedad inflamatoria crnica. Presencia de clulas anormales en el frotis; podran indicar un proceso tumoral.

A). ANEMIAS POR FALTA DE MADURACION DE LOS G. R. En estos casos la mdula es capaz de producir clulas sanguneas, pero incapaz de conseguir que estas clulas se conviertan en eritrocitos normales, ya sea por presentar defectos nucleares o citoplasmticos. De manera que en la mdula hay hiperplasia eritroide como signo regenerativo, pero en sangre no se observan reticulocitos ni policromasia.

A.1

Anemias no regenerativas por defectos nucleares.

Se llaman tambin megaloblsticas, porque la mdula produce unas clulas de la lnea eritrocitaria conocidas como megaloblastos: el ncleo es inmaduro, plido y con depsitos de cromatina. El citoplasma es absolutamente normal. Este tipo de anemias es mucho mas frecuente en gatos que en perros y el caso ms comn es el de la infeccin por virus de la Leucemia felina: anemia, valores altos de VCM pero sin reticulocitosis. A.2 Anemias no regenerativas por defectos citoplasmticos.

El principal problema es un defecto en la formacin de hemoglobina lo que da lugar a la aparicin de precursores eritrocitarios mas pequeos, al tener insuficiente cantidad de hemoglobina.. Las causas ms importarles de este tipo de anemia son: 1. Dficit de hierro (estadio final de hemorragias crnicas) Es una anemia microcitica e hipocrmica (eritrocitos pequeos con zona central plida) 2. Intox. Por plomo: Normoctica, normocrmica y, como el plomo daa el estroma medular, con gran cantidad de eritrocitos nucleados en la sangre por su liberacin masiva desde la medula daada. No hay eritrocitos policromticos. 3. Infeccin por FeLV.

B)

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

La mdula no produce la cantidad suficiente de eritrocitos. Para clasificar este tipo de anemias, recurrimos a la cuantificacin de los otro tipos de clulas de origen medular: B.1 Anemia hipoproliferativa con hiperplasia granulocitica: Es la anemia de las enfermedades inflamatorias. Hay un leucograma inflamatorio, granulocitos altos y un valor Ht: 20-35%. Es la ms comn en los animales y suele estar asociada con infecciones, neoplasias y enfermedades autoinmunes. Este tipo de anemia se presenta fundamentalmente en los siguientes casos:

Enfermedad inflamacin crnicas.

Debido a que se presenta en muchas enfermedades de curso crnico, no necesariamente de tipo inflamatorio, actualmente se la denomina anemia de enfermedad crnica. La patogenia de este tipo de anemia es controvertida y parece estar relacionada con el bloqueo de la movilizacin del hierro hacia los precursores eritrocticos, con lo cual se producen tres alteraciones bsicas: 1. Disminucin de los niveles sricos de la protena que transporta el hierro ( Transferrina ) 2. Disminucin de los niveles sricos de hierro. 3. Acmulo de Fe en los macrfagos de la mdula sea en vez de movilizarse hacia los precursores eritrocticos.

Las enfermedades hepticas y renales

En la enfermedad renal son varios los mecanismos que dan lugar a la anemia: a) Hipoplasia eritroide, provocada por la carencia de eritropoyetina. b) Anemia por enf inflamatoria crnica.

b) Depresin medular, como consecuencia de las toxinas urmicas; Es por esto que algunos autores
incluyen la enfermedad renal en el grupo de las anemias con hipoplasia eritroide selectiva. Las enfemedades heptica y renal se incluyen en este grupo, aunque a menudo representan un caso especial de anemia de enfermedad crnica. En la enfermedad renal en el frotis se observan poiquilocitos, fundamentalmente eritrocitos en virola u ovalocitos y acantocitos. La anemia es normoctica y normocrmica.

En la enfermedad heptica predominan los acantocitos. Tambin se pueden encontrar dianocitso y en algunos casos puede haber un componente hemoltico cuando se altera la arquitectura de los sinusoides. B.2 Anemia con hipoplasia eritroide selectiva: Este tipo de anemia se produce fundamentalmente por tres mecanismos:

Menor utilizacin de oxgeno por los tejidos : Endocrinopatas, en especial hipotiroidismo: En este caso la acti vidad metabloca de los tejidos es baja, con la consiguiente disminucin de la demanda de xigeno y de eritropoyetina. El Ht oscila entre 30-37%. Hay muy pocos reticulocitos, y no hay policromasia. Un frotis similar se puede encontrar en el hipoadrenocorticismo, aunque a veces aqu la la anemia es ms severa debido a ulceracin gastrointestinal con prdida de sangre.

Menor estimulacin medular por la disminucin de la eritropoyetina: Enfermedad renal Destruccin de los precursores de los GR por determinadas sustancias txicas.

Sea cual sea el mecanismo para la instauracin de esta tipo de anemia, en el frotis se observa siempre normocitosis y normocroma, con recuentos normales de los otros grupos celulares.

B.3 Anemia hipoploriferativa por hipoplasia generalizada de la mdula: El Ht suele ser muy bajo y se acompaa de leucopenia y con frecuencia de trombocitopenia. Ocurre en Leucemia felina, erhlichiosis y determinadas neoplasias sobretodo hematopoyticas y linfoides.