DETERMINACION DE LA PARASITOSIS MAS FRECUENTE EN PACIENTES PEDIATRICOS EN EL HOSPITAL OBRERO 69 EN EL PERIODO SEPTIEMBRE A NOVIEMBRE 2010

Dr. URSUS JAVIER LAURA AIMA MRIII MEDICINA FAMILIAR

a 1. INTRODUCCIN Las enfermedades parasitarias suelen indicar infecciones causadas por protozoarios y helmintos, aunque sus relaciones con husped, bacterias, virus y rickettsias cumplen tambin las condiciones generales empleadas para calificar un germen parsito. Los parsitos intestinales constituyen en la poca actual un problema mdico social que afecta no solamente a los pases del llamado tercer mundo, sino tambin a los de ms alto desarrollo, en trminos generales se considera que existen hoy en da en la poblacin mundial 1110 millones de personas infestadas por cestodos, 240 millones por trematodos, 3200 millones por nematodos. De igual manera, se acepta que del 20% al 50% de la poblacin mundial se encuentra afectada por la Giardia Lamblia y la Ameba. Las infecciones parasitarias estn presentes en todo el mundo con alta prevaleca en muchas regiones, y la morbilidad por esta causa muchas veces es subvalorada sobre todo en nuestra regin (Riberalta), en la cual es altamente prevalente. Se piensa que para el ao 2025, cerca del 57% de la poblacin de pases desarrollados, vivirn en reas urbanas y sobre todo periurbanas, por tanto la prevalencia de la infeccin causada por Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia y la intensidad de ascariasis y oxiuriasis puede aumentar entre la poblacin rural que emigra hacia estos asentamientos urbanos y suburbanos, lo que propicia las condiciones favorables para la transmisin y en estas entidades se basar dicha investigacin. En pocas pasadas el parasitismo intestinal era una entidad estrechamente limitada a las reas rurales y

los

pases

con

bajo

nivel

de

desarrollo

socioeconmico, en los momentos actuales la misma se ha ampliado debido al rpido incremento de los migraciones del campo a las zonas periurbanas, la inmigracin, la proliferacin de casos de depresin inmunolgica y de los medios de transporte. El ambiente social puede crear desventajas potenciales, y luego refuerza su efecto, lo ms temible del aspecto acumulativo es que contina a lo largo de las generaciones y deteriora el medio ambiente de los nios que nacen. El desarrollo sano del ser humano asegurar que est en condiciones de crecer, capacitarse, luego llevar una vida satisfactoria dentro de su familia y comunidad. La compleja situacin que representa el parasitismo intestinal y su relacin inversa con las condiciones socioeconmicas de la poblacin plantean una difcil solucin al problema, por cuanto est demostrado que la quimioterapia por si sola no puede resolverlo. Los nuevos modelos de proteccin y promocin de salud, as como de prevencin de enfermedades que acercan a una integracin de los problemas de salud llevan a considerar las determinantes biolgicas, genticas, as tambin los factores sociales econmicos y le dan un lugar especial al medio ambiente en que viven las personas con su amplia variedad de comportamientos, expectativas y roles que las estructuras sociales asignan al hombre, la mujer y al nio. Por lo que es necesario para el xito de esta lucha, que se brinde el saneamiento del medio y mejoras de las condiciones socioeconmicas de la poblacin de manera que sea factible modificar hbitos y costumbres que favorecen la transmisin.

Bolivia y sobre todo Riberalta, no est exenta de los problemas que existen en el mundo de hoy, se reconoce que an tenemos parasitismo intestinal que puede estar determinado por diferentes causas, pero adems a estilos de vida que han perdurado y se han transmitido de generacin en generacin. Estudios recientes demuestran un aumento del parasitismo intestinal de fcil transmisin de persona a persona, al incrementarse las guarderas, internados y otras instituciones o comunidades de importancia social, econmicas o de ambas. Si se parte de la certeza de que la vida y la salud son ecobiopsicosociales y de que los esfuerzos para lograr la salud de todos los seres humanos van de la mano de aquellos dirigidos a conservar las condiciones ecolgicas necesarias, entonces se llega a la conclusin de que los Programas de Salud Pblica de nuestro Gobierno, deben tener un alcance mucho mayor porque implica no solo el tratamiento sino la prevencin de la enfermedad. De lo anteriormente expuesto se desprende la relevancia de todas las acciones destinadas a sanear el entorno, cobrando particular significacin la desinfeccin del agua, sobre todo en las viviendas en las que solo utilizan agua de pozos (norias), la cual si se lleva a cabo reducira la frecuencia de la mayor parte de las enfermedades entricas, incluidas las parasitosis. Se debe insistir en que la alta incidencia de enfermedades de relacionadas agua, la con y los el abastecimientos higiene

prctico para tratar individuos afectados o para disminuir la transmisin en nuestra poblacin. 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los parsitos intestinales constituyen, en la poca actual, un problema medico social que afecta no solamente a los pases del llamado tercer mundo, sino tambin a los de ms alto desarrollo. Sin embargo, en las regiones tropicales de nuestro pas, es donde se presenta con mayor frecuencia y gravedad, sobre todo en la edad peditrica, debido a la coexistencia de condiciones socioeconmicas precarias y climticas para su desarrollo. Bolivia como pas en va de desarrollo no escapa de esta realidad, debido a que en la prctica diaria se observa con preocupacin la frecuencia con que acuden a consulta pacientes infectados por parsitos, en especial helmintos y protozoarios, que tienen efectos adversos sobre el crecimiento, nutricin y desarrollo fsico e intelectual, adems de diferentes cuadros diarricos que provocan sndromes de mala absorcin que llevan a adelgazamiento, desnutricin y anemia crnica al individuo, contribuyendo a aumentar entre otras cosas, las tasas de ausencia a la escuela, por lo tanto esta monografa pretende establecer un estudio piloto, para determinar la frecuencia y la incidencia de la parasitosis en nuestra regin. 3. JUSTIFICACION Con la realizacin de este trabajo de investigacin, se espera aportar elementos que amplen e interrelacionen el campo de conocimiento de la Parasitologia, para con el Saneamiento Ambiental y asi establecer normas de inter-relacion entre autoridades de Salud y de la propia Alcaldia Municipal, ms an, si consideramos la situacin demogrfica que se espera en el futuro, en nuestra ciudad, con un aumento de la poblacin mayor, acompaado de todas las dificultades de salud que

saneamiento, viene a ser un comentario sobre las desigualdades econmicas y sociales que existen en Riberalta. Por otra parte la reinfectacin frecuente en los pacientes tratados agrava todava mas la situacin nacional, en relacin con el parasitismo y no se cuenta an con vacunas contra ellos razn por la cual la quimioterapia ha sido el nico tratamiento

se presenta con la migracion, por sobre todo la poblacion pediatrica. 4. OBJETIVOS 4.1.OBJETIVO GENERAL Determinar la parasitosis mas frecuente, en pacientes de edad peditrica en el Hospital Obrero No. 69 en el periodo comprendido entre septiembre a noviembre del 2010. 4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Estimar las tasas de incidencia de parasitosis intestinal segn: a. Grupo de edad b. Sexo c. Mostrar los principales agentes causantes de parasitosis intestinales. 5. MARCO TEORICO 5.1. DEFINICIN 5.3. ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Helmintos intestinales Nematodos Ascaris lumbriocoides Trichuris trichiura Ancylosotma duodenale stercoralis Necator americanus Strongyloides spp. Trichostrongylus Capillaria

Las

parasitosis

intestinales

son

infecciones

producidas por parsitos cuyo hbitat natural es el aparato digestivo del hombre. Algunos de ellos pueden observarse en heces an estando alojados fuera de la luz intestinal, por ejemplo en el hgado (Fasciola heptica) o en pulmn (Paragonimus spp.) Todos los protozoos intestinales patgenos tienen una distribucin mundial, al igual que la mayora de los helmintos, aunque por las deficientes condiciones higinico-sanitarias se han asociado siempre a pases tropicales o en vas de desarrollo. 5.2. FACTORES DE RIESGO Malas condiciones higinico-sanitarias Pobreza Climas tropicales Desnutricin Inmunodeficiencias (SIDA)
Trematodos Fasciola hepatica Cestodos Taenia saginata latum Hymenolepis Dipylidium caninum solium Hymenolepis Taenia nana

Fasciolopsis buski Clonorchis sinensis Paragonimus spp. Schistosoma Schistosoma mansoni haematobium

Diphylobotrium diminuta

Enterobius vermicularis

Schistosoma japonicum

Protozoos intestinales Amebas Entamoeba histolytica Entamoeba dispar Entamoeba coli Entamoeba hartmanni Entamoeba polecki Entamoeba gingivalis Endolimax nana Iodamoeba btschlii

Flagelados Giardia lambilia Chilomastix mesnili Dientamoeba fragilis Trichomonas tenax Trichomonas hominis Enteromonas hominis Retortamonas intestinalis

Coccidios Isospora belli Cryptosporidium spp. Cyclospora cayetanensis

Ciliados Balamtidium coli

Otros Blastocystis hominis Microsporidium spp.

Un porcentaje elevado de la poblacin es portador de parsitos en heces aunque en la mayora de los casos de forma asintomtica. Todos los helmintos humanos son patgenos. De los protozoos lo son: todos los coccidios, Entamoeba

histolytica,

Balantidium

coli,

Giardia

lamblia

Dientamoeba fragilis 5.4. EVALUACIN DEL PACIENTE 5.4.1. Anamnesis

a. La infeccin puede ser asintomtica y hallada en un examen de heces de rutina. b. Los variable. c. Puede haber malestar o dolor abdominal de localizacin variable. d. El paciente puede referir anorexia, nuseas, vmitos, diarrea (algunas veces con moco y sangre), flatulencia y prurito anal. e. Puede haber fiebre, cefalea, intranquilidad, insomnio, sntomas de anemia (fatiga, debilidad, mareos) y prdida de peso. 5.4.2. Examen fsico a. Muy raras veces se compromete el estado general b. Puede haber sensibilidad abdominal, palidez. 5.5. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (laboratorio, gabinete) a. Se emplea examen fecal bajo microscopio con tcnicas de concentracin en muestras seriadas (generalmente tres) para detectar la presencia de huevos y parsitos. b. Examen de heces frescas o con fijadores como poli-vinil-alcohol (PVA) o merthiolateiodo-formol (MIF) cuando se sospecha de amebiasis. c. Coloracin de Ziehl-Neelsen modificado para coccidias Cyclospora). d. Tcnica de Graham para Enterobius. 5.7.2. Tratamiento farmacolgico
Parsito Ancylostoma duodenale Droga de Eleccin

e. El hemograma puede mostrar anemia y/o eosinofilia. f. Existen pruebas inmunolgicas para detectar antgenos sensibilidad concentracin. g. Seguimiento mediante examen de heces en los siguientes casos: o Entamoeba, Balantidium, Giardia: Examen de heces a la semana de terminado el tratamiento. terminado das o el tres Nemtodos, tratamiento. meses de Hymenolepis: Strongyloides: terminado el Examen de heces a las dos semanas de Examen de heces a las dos semanas, 30 tratamiento. o Taenia sp: Examen de heces a 1, 2 y 3 meses de terminado el tratamiento. 5.6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL o o o o o o Diarrea acuosa por otras causas. Disentera bacilar, principalmente shigellosis. Sndrome de colon irritable. Colitis ulcerativa. Sprue tropical. Ulcera pptica, colecistitis, colangitis, apendicitis aguda. 5.7. TRATAMIENTO 5.7.1. Tratamiento no farmacolgico  No requiere de dietas o medidas especiales.  Si el paciente tiene diarrea debe ser hidratado adecuadamente parasitarios de los que mejoran la de mtodos

sntomas

son

generalmente

inespecficos y de intensidad y duracin

(Isospora,

Cryptosporidium,

Droga Alternativa Albendazol: 400mg dosis nica Nios: Idem

Mebendazol: 100mg, BID x 3 das o 500mg dosis nica Nios: Idem

Ascaris lumbricoides

Mebendazol: 100mg, BID x 3 das o 500mg dosis nica Nios: Idem

Albendazol: 400mg dosis nica Nios: Idem

Balantidium coli

Tetraciclina: 500mg, QID x 10 das Nios desde los 8 aos de edad: 40mg/kg/da, mximo 2gr QID x 10das

Metronidazol: 750mg, TID x 5 das Nios: 35 50mg/kg/da, TID x 5das

Blastocystis hominis

Usualmente no requiere tratamiento Metronidazol: 750mg, TID x 10das Nios: 35mg/kg/da, TID x 10das

Entamoeba histolytica

Colitis: Metronidazol, 500 750mg TID x 10 das (Nios: 3550mg/kg/da, TID x 10 das)

Colitis: Tinidazol: 2gr/da x 3 das; en casos severos, 800mg, TID x 5 das (Nios: 50mg/kg/da, mximo 2gr x 3 das; en casos severos, 5das) Albendazol: 400mg dosis nica, repetir en 2 semanas Nios: Idem Tinidazol: 2gr dosis nica Nios: 50mg/kg, mximo 2gr, dosis nica

Enterobius vermicularis

Mebendazol: 100mg dosis nica, repetir en 2 semanas Nios: Idem

Giardia lamblia

Metronidazol: 250mg TID x 5 das Nios: 15mg/kg/da, TID x 5das

Hymenolepis nana

Praziquantel: 25mg/kg dosis nica, repetir en 10 das Nios: Idem

Isospora belli

TMP-SMX 160/800 mg, QID x 10 das, luego BID x 3 semanas Nios: 10/50 mg/kg/da, QID x 10das, luego la mitad de la dosis x 3 semanas Mebendazol: 100mg, BID x 3 das o 500mg, dosis nica Nios: Idem

Necator americanus

Albendazol: 400mg, dosis nica Nios: Idem

Strongyloides stercoralis

Ivermectina: 150-200m g/kg en dosis nica Nios: Idem

Tiabendazol: 25mg/kg, mximo 1.5gr, BID x 3 das Nios: Idem Albendazol: 400mg/da x 3 das, se puede repetir en 3 semanas Nios a partir de 2 aos: Idem.

Taenia saginata o T. solium

Praziquantel: 10mg/kg, dosis nica Nios: Idem

Niclosamida: 1gr masticado, repetir en 1h Nios: 20mg/kg masticado, repetir en 1h

Trichuris trichiura

Mebendazol 100mg, TID x 3 das o 500mg, dosis nica. Nios: Idem

Pamoato de oxantel+pyrantel: 10 20mg/kg dosis nica

5.8.

CRITERIOS

DE

TRANSFERENCIA

5.9. PREVENCIN (educacin individual, familiar y comunitaria)  Saneamiento bsico  Promover medidas dietticas   Lavado de manos Lavado adecuado de verduras y/o desinfeccin educativas higinico-

INTERNACIN o o o o Deshidratacin severa. Pobre tolerancia oral. Abdomen agudo. Mal estado general, desnutricin severa, edema. o Compromiso de otros rganos.

   

Deposiciones en baos o pozos ciegos Evitar fecalismo al aire libre Desparasitacin peridica Nutricin adecuada
62% 38%

RELACION PORCENTUAL SEGUN SEXO

MUJERES VARONES

6. METODOLOGIA Se realiz un estudio descriptivo transversal para realizar una caracterizacin del Parasitismo Intestinal en la poblacin atendida en el Servicio de Pediatria del Hospital Obrero No 69. Nuestro universo de estudio fue un total de 562 pacientes atendidos en el servicio de pediatra que presentaron un cuadro diarreico agudo, en el periodo de septiembre a noviembre del presente ao, constituyendo los mismos en el universo de nuestro estudio. Para la seleccin de la muestra se tuvo que revisar las Historias Clnicas de pacientes peditricos at6endidos en el Hospital Obrero No. 69, en dicho periodo. 6.1 OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES 6.1.1 VARIABLES GENERALES: EDAD: variable cuantitativa tomada en aos
250
Ttulo del eje

De acuerdo al grupo etareo del universo en estudio es importante mencionar que las EDAs son ms frecuentes en los nios de 1 a menores de 2 aos con 231 casos, menores de 1 ao con 220 casos, de 2 a menores de 3 aos con 41 casos, de 3 a menores de 4 aos 17 casos, de 4 a menores de 5 aos 19 casos, de 5 a menores de 6 aos 6 casos, de 6 a menores de 7 aos tan solo 4 casos, de 7 a menores de 8 aos 5 casos, de 8 a menores de 9 aos 5 casos, de 9 a menores de 10 aos 3 casos, de 10 a menores de 11 aos solo 2 casos, de 11 a 12 aos 7 casos y mayores de 12 aos solamente 1 caso registrado. (Grfico 2)
RELACION SEGUN GRUPO ETAREO

cumplidos y agrupada en la siguiente escala. Menores de un ao De uno a cinco aos De cinco aos adelante

200 150 100 50 0

Series1

SEXO: variable dicotmica, cualitativa nominal, medida en tasas y por cientos con dos categoras: Masculino Femenino

Ttulo del eje

TIPOS DE PARSITOS: variable cualitativa nominal expresada en porcentajes confirmada por anlisis de heces fecales. 7. ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS En el estudio realizado la relacin porcentual segn el sexo de pacientes internados por EDAs es a predominio de los varones con el 62 % y solo el 38 % de mujeres. (Grfico 1)

De los pacientes internados con EDAs en la gestin 2009 un 41 % corresponde a nios de 1 a menores de 2 aos, 39 % a los menores de 1 ao, 7 % a nios de 2 a menores de 3 aos y de 3 para adelante se presentan porcentajes mnimos como lo demuestran los grficos. (Grfico 3)

FRECUENCIA DE TIPO DE PARASITO EN UNIVERSO ESTUDIADO

0% 1% 1% 1% 1% 4% 3% 7% 1% 1% 0% 39%

PACIENTES INTERNADOS CON EDA

MEN 1
202

Series1

1 AO 2 AOS 3 AOS 4 AOS 5 AOS 6 AOS

45 11 6 2 1
H. NANA

10

10

41%

7 AOS

AMEBIASIS

GIARDIASIS

ASCARIS

A. E. DUODENALE STERCORALIS

C. MESNILLI

T. HOMINIS

Segn la procedencia de nuestro universo estudiado un 94 % son del rea urbana y un 6 % del rea rural. (Grfico 4)
PROCEDENCIA
6%

Del estudio realizado en pacientes con EDAs menores de 6 meses vemos que un 77 %es de causa no infecciosa y un 23 % es debido a alguna infeccion. (Grafico 7)
PACIENTES MENORES DE 6 MESES CON EDAs
23%

URBANA RURAL

DIARREA INFECC DIARREA NO INFECC

77%

94%

Es importante mencionar que la Desnutricin es un factor importante, es asi que dentro del universo estudiado existe un 15 % de pacientes que tienen algun grado de desnutricion y el 85 % tienen un estado nutricional aceptable. (Grafico 5)
GRADO DE DESNUTRICION
15%

Asi mismo debemos saber que el tipo de parasitosis mas frecuente en el grupo etareo de 1 mes a 6 meses es mas predominante por Amebiasis con 22 casos y Giardiasis con tan solo un caso. (Grafico 8) Dentro del grupo etareo de 6 meses a 1 ao un 36 % es de causa infecciosa y el 64 % de tipo no infecciosa. (Grafico 9)
FRECUENCIA DE TIPO DE PARASITO EN PACIENTES DE 1 A 6 MESES
Series1

NORMAL DNT

85%

22

Segn el tipo parasitario en el universo estudiado son mas frecuentes las Amebiasis con 202 casos, las Giardiasis con 45 casos, Ascaridiasis con 11 casos, C. Mesnilli y T. Hominis con 10 casos respectivamente, debidas a A. Duodenale solo 6 casos, E. Stercoralis solo 2 casos y finalmente 1 caso debido a H. Nana. (Grafico 6)
AMEBIASIS

GIARDIASIS

En cuanto al tipo de parasitosis dentro de este grupo vemos que las amebiasis predominan con 45 casos,

seguida de las giardiasis con 4 casos y las ascaridiasis con 3 casos. (Grafico 10)

En pacientes mayores a 5 aos el 37 % de las EDAs es de tipo infeccioso y el 63 % no lo es.(Grafico 13)

FRECUENCIA DE TIPO DE PARASITO EN PACIENTES DE 6 MESES A 1 AO

Series1 45 4 3
63%

PACIENTES MAYORES DE 5 AOS CON EDAs

37%

DIARREA INFECC DIARREA NO INFECC

AMEBIASIS

GIARDIASIS

ASCARIS

Como en los anteriores grupos etareos las Amebiasis son mas frecuentes con 10 casos, seguida como siempre por las Giardias con 5 casos, Ascaridiasis con 1 solo caso al igual que las causadas por H. Nana, Ch. Mesnilli y T. Hominis. (Grafico 14)
FRECUENCIA DE TIPO DE PARASITO EN PACIENTES MAYORES DE 5 AOS Series1

En los pacientes de 1 a 5 aos con EDAs el 40 % es por causa infecciosa y el 60 % de tipo no infecciosa. (grafico 11)
PACIENTES ENTRE 6 MESES A 1 AO CON EDAs

36% DIARREA INFECC DIARREA NO INFECC

10

64%
1 1 1 1

La frecuencia de tipo parasitario en pacientes de 1 a 5 aos es mas elevada por las amebiasis con 125 casos, seguida de las giardias con 35 casos, ascaridiasis con 10 casos, Ch.Mesnilli con 9 casos, T. Hominis 8 casos, A. Duodenale con 5 casos y finalmente 2 casos por E. Stercoralis.(Grafico 12)
FRECUENCIA DE TIPO DE PARASITOS EN PACIENTES 1 A 5 AOS Series1
PACIENTES DE 1 A 5 AOS CON EDAs 125 35 10
AMEBIASIS GIARDIASIS
40%

AMEBIASIS GIARDIASIS

A. DUODENALE

H. NANA

C MESNILLI

T HOMINIS

8. CONCLUSIONES Existi una alta incidencia de parasitismo intestinal en la poblacin estudiada que afecta a la casi totalidad de la poblacin. Siendo multifactorial su presencia, pero a predominio de la amebiasis y de lejos en segundo lugar la giardiasis El riesgo de estar infestado por parasitismo intestinal fue alto para todas las edades y sexo en la edad peditrica. Los protozoos fueron los parsitos la ms

DIARREA INFECC 9 DIARREA NO INFECC

ASCARIS A. DUODENAlE E. STERCORALIS

frecuentemente

encontrados,

Entamoeba

C. MESNILLI
60%

T. HOMINIS

histolytica casi infest a la mitad de los pacientes, seguido de la Giardiasis. No fue infrecuente el poliparasitismo.

9. RECOMENDACIONES Realizar un estudio de intervencin comunitaria sobre los factores individuales o colectivos que puedan ser resueltos por la comunidad, haciendo hincapis en el agua de consumo y su desinfeccin individual aprovechando mismas. Sensibilizar a las autoridades de la regin para ir paulatinamente acorde con los recursos disponibles dndole solucin a la infraestructura sanitaria, sobre todo el mejoramiento del abasto de agua. Reevaluar con estudios posteriores el resultado de la intervencin adecundola a nuevas situaciones 10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1) Centers for Disease Control and Prevention Web site. Giardiasis. (Kidshealth.org) URL disponible en :( www.cdc.gov). 2) Farmacia Profesional URL 2000 N 14. 72en 8) 79.Disponible disponible instituciones escolares y organizaciones de masas como promotores de las 4)

disponible 98/ago7htm.

en

http://www.biomdicas.unam.mx/html/gaceta Murra Saca JA...Parasitosis. URL disponible en: E-mail:murrasaca[arroba]salnet.net 5) Estudios realizados por mdicos cirujanos en la poblacin de Tiguadare 2001.URL http://indexmedico.com/publicaciones/journal s/revistas/venezuela/cardon/edicion4/giardias is,htm. 6) Castillo Nez B, Iribar Moreno M, Segura Prevot R, lvarez Salvador MJ. Prevalencia de parasitismo intestinal en la poblacin infantil perteneciente al Policlnico 4 de Agosto. Gtmo. Madison 2002; 6(1) 4652.URL disponible en www.sld.cu. 7) Costa Rica, Ministerio de Salud. Unidad de Promocin de la Salud. Parasitosis Intestinal; 1998.URL disponible en http://www.ucimed com/bvs/temas parasitosis intestinal htm. Meyer Magarici. Parsitos intestinales. http:// Disponible:

http://db:doyma.es/cgibin/wdpcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?piden =12057. 3) Conocer los procesos de enquistamiento, permitira controlar el parsito. URL

www.tupediatra.com/temas/tem a 47. htm.