Gastr Latinoam 2006; Vol 17, N 2: 256-259

MDULO 7: MISCELNEO I

Indicaciones de la biopsia heptica

Javier Brahm B.(1) INDICATIONS OF LIVER BIOPSY A pesar de que la biopsia heptica (BH) fue realizada por primera vez por Ehrlich en 1883, fue a partir de Menghini el ao 1958 con su tcnica llamada biopsia heptica en un segundo, en que este procedimiento lleg a ser ampliamente utilizado. Sin embargo, en los ltimos aos, la mejor comprensin de las enfermedades hepticas, la aparicin de nuevas entidades clnicas y las nuevas tcnicas de imgenes del hgado, han hecho que la indicacin de la BH haya cambiado considerablemente. Mientras en el pasado, sta se realizaba fundamentalmente como investigacin inicial en el estudio de las enfermedades hepticas de etiologa desconocida, hoy en da su indicacin ms comn es determinar el estadio de las hepatitis crnicas que siguen al diagnstico serolgico. En este sentido, el rol de la BH ha cambiado de ser una herramienta diagnstica, a una herramienta pronstica, logrando la medicin histolgica de la inflamacin y de la fibrosis, como gua de la terapia. Las otras indicaciones comunes de la BH en la actualidad, incluyen la esteatohepatitis no alcohlica, reacciones a drogas, alteraciones biliares, hemocromatosis y otras enfermedades metablicas, cirrosis de etiologa no aclarada y tumores. Existen diferentes aproximaciones para obtener tejido heptico, ya sea percutneo, transyugular, laparoscpico e intraoperatorio, cada uno de los cuales tiene ventajas y desventajas. La va percutnea se ha mantenido como la tcnica habitual, y forma parte del entrenamiento y prctica de todos los residentes de gastroenterologa. A pesar que las biopsias percutneas o transyugulares son adecuadas para obtener tejido en enfermedades hepticas difusas, las biopsias guiadas por imgenes son necesarias para lesiones focales.
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Las agujas percutneas de la BH han sido clasificadas en agujas por succin (Menghini, Klatskin, Jamshidi), agujas por corte (VimSilverman, TRU-CUT) y agujas que cortan con un mecanismo de gatillo. Indicaciones El examen histolgico es esencial en la actualidad para la evaluacin de los pacientes con enfermedades hepticas, particularmente aquellos con persistente e inexplicada alteracin de la funcin heptica. En la prctica clnica, las indicaciones de la BH son muchas y han evolucionado fundamentalmente con los distintos y mejores tratamientos de las enfermedades hepticas crnicas y la mayor sobrevida de los trasplantados de hgado. Sin embargo, con el avance de los mtodos diagnsticos serolgicos de las hepatitis virales y patologas autoinmunes, y de los estudios genticos a travs del laboratorio, el rol de la BH en ciertas situaciones clnicas podra ser controversial (Tablas 1 y 2). Hepatitis crnica por virus C Aunque en la actualidad se propone no biopsiar pacientes con hepatitis crnica por virus C genotipo 1 y con enzimas normales, estudios recientes han sugerido que esta prctica debera ser reevaluada. En general, la BH se recomienda inmediatamente previo al tratamiento de todas las hepatitis crnicas por virus C, para determinar si la terapia es necesaria e intentar precisar su pronstico. La ausencia de fibrosis en puente o de cirrosis en estos casos, es un adecuado predictor de respuesta. Adems, la BH puede detectar otras enfer-

Seccin de Gastroenterologa, Hospital Clnico Universidad de Chile.

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INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPTICA

Tabla 1. Indicaciones habituales de biopsia heptica - Elevacin inexplicada de transaminasas (TGO/TGP) - Confirmacin del diagnstico de enfermedades hepticas crnicas - Determinacin del grado (grading) y estado (staging) de enfermedades hepticas crnicas - Determinacin de la etiologa de neoplasias hepticas - Evaluacin de trasplantes hepticos - Investigaciones especiales Anlisis qumico: Cobre, Fierro Cultivo de microorganismos Otros

Tabla 2. Condiciones que no necesariamente requieren una biopsia heptica - Hepatitis aguda viral - Hepatocarcinoma o metstasis hepticas caractersticas - Esteatosis heptica sin predictores de esteatohepatitis - Cirrosis biliar primaria tpica (AMA positivo) - Colangitis esclerosante primaria con colangiografa caracterstica - Ciertas lesiones focales hepticas (Hemangioma cavernoso) - Sndrome de Budd-Chiari - Rutinariamente en todos los pacientes con infeccin crnica viral B y C

medades y/o hallazgos concomitantes, que puedan influir en el tratamiento y el pronstico, como la sobrecarga de hierro y el grado de esteatosis heptica, entre otros. Enfermedad heptica por grasa no alcohlica La incidencia y prevalencia de la esteatohepatitis contina aumentando en el mundo desarrollado, fundamentalmente relacionado a los problemas metablicos y a la mayor obesidad. El rol de la BH al evaluar estos pacientes tambin ha cambiado, as como sus criterios diagnsticos. De acuerdo a las recientes recomendaciones de la AASLD, en estos casos los hallazgos pueden incluir esteatosis, injuria hepato-celular, inflamacin lobular y fibrosis, cuya nica manera de conocer es a travs de la evaluacin histolgica. Hemocromatosis hereditaria Aunque los estudios de las mutaciones genticas forman parte del estudio de los enfermos con hemosiderosis, especialmente en las etapas precoces de la enfermedad o del screening familiar, la BH an provee una informacin til. En el manejo de los enfermos con hemo-

cromatosis, la BH est indicada en enfermos mayores de 45 aos con saturacin de transferrina mayor de 45% y con ferritina mayor de 1.000 ug/L o con transaminasas elevadas. La BH revelar adems de la magnitud de la hemosiderosis, la severidad de fibrosis, que tiene implicancia en el manejo de esta enfermedad. En forma excepcional, puede hacerse una cuantificacin del hierro tisular. Colangitis esclerosante primaria El rol de la BH en colangitis esclerosante primaria es controversial. El arrosariamiento del conducto biliar en el examen colangiogrfico es el hallazgo fundamental en la actualidad. La pericolangitis y/o fibrosis concntrica (piel de cebolla), se identifican aproximadamente en 40 a 50% de los casos y en los otros slo hay alteraciones inespecficas. Por otra parte, una pequea proporcin de enfermos con enfermedad heptica colestsica con colangiografas normales puede tener la denominada colangitis esclerosante primaria de pequeo conducto, en cuyos casos la BH es esencial para establecer el diagnstico. Cirrosis biliar primaria En la mayora de estos pacientes, el diagnstico se basa en criterios clnicos y marca257

J. BRAHM B.

dores de colestasis y serolgicos. Sin embargo, la BH aparte de confirmar el diagnstico permite su etapificacin y demostrar lesiones agregadas y/o concomitancia de otras enfermedades inmunolgicas (sndromes de sobreposicin). Enfermedad heptica alcohlica La histopatologa del dao heptico por alcohol muestra considerable sobreposicin con esteatohepatitis no alcohlica y puede ser incluso indiferenciable. Sin embargo, en paciente con historia de abuso de alcohol, la biopsia no solamente confirma el diagnstico, sino que es til en determinar el estado de la enfermedad (hgado graso, hepatitis alcohlica, cirrosis) y excluir otras enfermedades concomitantes. Por otra parte, el diagnstico de enfermedad heptica por alcohol se establece ms rpidamente por una BH en aquellos pacientes que se presentan con una descompensacin aguda, donde deben tomarse decisiones teraputicas. As, puede ser de importancia prctica determinar si una hepatitis alcohlica est ocurriendo en un paciente con o sin dao heptico previo y si tiene o no indicacin de tratamiento mdico. Hepatitis autoinmune De acuerdo a los consensos internacionales, el diagnstico definitivo de hepatitis autoinmune no solamente requiere la exclusin de otras causas de enfermedad heptica crnica, sino tambin tiene algunos hechos caractersticos en la BH. Los marcadores serolgicos y los hallazgos de la BH son complementarios en el diagnstico y en el manejo de estos enfermos. La histologa incluye hepatitis de interfase, infiltrados plasmocitarios y desarrollo de rosetas. Los hallazgos histolgicos tienen especificidad diagnstica de aproximadamente 80% y un valor predictivo alrededor de 68%. La BH adems, juega un rol importante para monitorizar la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad. Otras enfermedades La BH contina teniendo un rol muy importante en la evaluacin de rechazo en el trasplante heptico, investigacin de enfermeda258

des metablicas y congnitas, hepato-toxicidad por drogas y en pacientes con transaminasas elevadas de etiologa no precisada y con masas hepticas. En nuestro grupo, realizamos en la actualidad aproximadamente 25-35 BH mensualmente (300-420 anualmente), mantenindose este nmero relativamente estable en los ltimos 5 aos. Las indicaciones ms frecuentes han sido dao heptico crnico necroinflamatorio en 47%, tumor heptico en 22,4%, colestasis crnica en 11,2%, enfermedad necroinflamatoria aguda en 5,4%, hepatotoxicidad en 3,7% y esteatosis/esteatohepatitis en 3,2% de los casos. Contraindicaciones Como con muchos otros procedimientos, el paciente que va a ser sometido a una BH, debera ser capaz de comprender y cooperar con las instrucciones del operador. Ocasionalmente estas pueden ser realizadas en forma ambulatoria, pero requieren de las condiciones adecuadas (Tabla 3). Conclusin La indicacin para efectuar una BH ha cambiado en la ltima dcada. Los nuevos avan-

Tabla 3. Contraindicaciones de la biopsia heptica

- Paciente no cooperador - Alteracin de coagulacin/riesgo de sangrado: Protrombina > 4 sec prolongado Plaquetas < 50.000 / mm3 Tiempo sangra > 10 min Historia de sangrado previo inexplicado - Sospecha de tumores vasculares - Sospecha de quiste hidatdico - Ascitis moderada o severa - Obstruccin biliar severa - No disponer de evaluacin radiolgica previa del hgado

INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPTICA

ces radiolgicos, inmunolgicos, bioqumicos y marcadores genticos, estn cada vez ms al alcance de los mdicos clnicos. Sin embargo, la evaluacin histolgica del hgado contina siendo muy importante. Distintos estudios sugieren que la BH puede cambiar el diagnstico clnico entre 8 y 10% de los casos, cambiar el manejo teraputico entre 12 y 18% y la frecuencia de monitorizacin heptica en 36% de los pacientes. Con un riesgo bajo de complicaciones, la BH es en la actualidad segura como un procedimiento habitual (incluso en enfermos con hospitalizaciones transitorias), en la mayora de los enfermos adecuadamente seleccionados. Bibliografa
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Correspondencia a: Javier Brahm Barril Santos Dumont 999 Independencia jbrahm@redclinicauchile.cl Fono 9788350 Fax 9788349

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