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Introduction Rgles dutilisation des antibiotiques p , Spectre dactivit, Indications des Atb Evaluation de lefficacit des antibiotiques Politique pour une bonne antibiothrapie Conclusion
Introduction
Lutilisation rationnelle des antibiotiques apparat donc essentielle aujourdhui et doit tenir compte de : - la connaissance des produits utiliss, - lanalyse de linfection traiter, - la prise en compte du terrain terrain, - lcologie bactrienne et lvolution des profils de rsistance. Lvaluation de lefficacit dun traitement antibiotique se base sur des critres cliniques, pharmacologiques et bactriologiques
Introduction
Antibiotiques = substances naturelles, synthtiques et semi-synthtiques capables dinhiber ou dtruire certaines bactries. Indiqus pour le traitement des infections causes par des bactries. Essor considrable au fil des annes, les mcanismes de rsistance bactrienne aussi Intrt: amliorer la qualit des prescriptions dantibiotiques (qualit= prserver lintrt collectif sans nuire lintrt individuel du patient).
Voies dadministration - Intraveineuse infections graves, permet taux sriques graves levs (IVD, IVL, perf courte ou continue : Pni G, Vanco) - Intramusculaire Atb T1/2 longue (Aminosides, Ceftriaxone, Ticoplanine) - Orale infections peu svres ou prolonges ou en relais des formes IV si biodisponibilit bonne - Locale dAtb limite (otite, infection oculaire, infection du vagin, infection de la peau)
Associations dAtb
Buts: - augmenter la vitesse de bactricidie - largir le spectre daction - rduire le risque dmergence des mutants rsistant Quelques indications - Infections svres - Infections nosocomiales - Infections polymicrobiennes - Germe inconnu
- Dure dune association comportant un aminoside = 2 5 jours, sauf en cas dendocardite ou de mycobactriose
ANTIBIOPROPHYLAXIE
Principes - Prvention dun risque bactrien bien identifi: infection
post-opratoire, endocardite infectieuse - Utilisation dun antibiotique actif sur le germe, pleine dose, peu ou pas toxique, le moins cher
Modalits
- Administration avant le geste, arrt ds la cessation du risque infectieux - Efficacit proche de 100 % - Antibiotique spectre troit - Chirurgie, dure dutilisation pas au-del de 24 heures - Pas dantibiothrapie de couverture
Synegistines: Pristinamicine/Dalfopristine-Quinup
Peau orl poumon (peu valid) SASM - ERV
Ciprofloxacine:
Nosocomial Peste charbon Abdominale
Amoxi-Clav Augmentin)
Pneumonies abdominal de ville - sinusites
Levofloxacine (Tavanic)
meilleur sur pneumocoque
Piperacilline/Tazobactam (Tazocilline)
Infect abdominale nosocomiale pyo nosocomial
Moxifloxacine (Isilox)
Idem tavanic (meilleur sur pneumocoque)
C3G orales
Relai PO pour les pylonphrites
C3G IV
C ft i Ceftriaxone - C f t i Cefotaxime: mninges urine poumon i i Ceftazidime (Fortum: pyo nosocomial) Cefepim (Axepim: nosocomial)
Carbapnmes
Ertapnem (Invanz):
Abdominal communautaire
Imipenem (Tienam)
Nosocomial (pas en 1re ligne)
Critres pharmacodynamiques
Lactivit antibactrienne dun Atb est caractrise en pratique par: - la concentration minimale inhibitrice (CMI) dfinissant la bactriostase et - la concentration minimale bactricide (CMB) laissant un nombre de survivants 0,01% de linoculum bactrien de dpart aprs 18 heures de culture
Phenicoles
Mningite si R
Bactrim
SASM ? Chimioprophylaxie VIH
Colistine:
Indications exceptionnelles En aerosols: pneumonies pyo multiR
Couple germe-antibiotique
Infections communautaires
S. pneumoniae / pnicilline, macrolides S pyogenes / macrolides S. Salmonella / FQ E. coli / aminopenicillines, FQ
Notion dose-dpendante
Toute augmentation de la concentration de lantibiotique augmentation de la vitesse de bactricidie; cest leffet dose dpendant Exemples: Aminosides, Fluoroquinolone, Metronidazole
Infections nosocomiales
S. aureus / meticilline, FQ Enterocoques / vanco, ampicilline Enterobacter / C3G, FQ Klebsiella / C3G, FQ
Notion temps-dpendant
Laugmentation de la concentration de lantibiotique augmentation de leffet, avec une effet bactricide maximal partir de 5-10 x CMI; 5 10 cest le temps de contact qui va dterminer la dure de la bactricidie. Cest leffet temps-dpendant Exemples: -lactamines, glycopeptides, macrolides, clindamycines, Linezolide
Concentration (mg/l)
QI = Cmax / CMI
ASC=ASC24h / CMI90
CMI
Temps (h)
Amlioration clinique
Evaluer lefficacit de lantibiothrapie 48-72h, mais ne pas modifier le traitement avant la 48me heure. Clairance thermique Rgression des manifestations cliniques en rapport avec linfection Gurison = absence de rechute Absence de rechute = seul critre absolu de
Raisons dchec
Microbiologiques: - mauvais choix de lantibiotique (problme
) de cible)
Politique antibiotique
Prescription:
libre si le prescripteur peut la justifier ou "contrle" voire restreinte
Mesures ducatives
Recommandations de prescription
protocoles crits: adapts chaque service non imposes, consensuelles = motivation, appropriation valuation priodique du contenu et de lobservance
Mesures restrictives
Mesures passives: ordonnances dure limite Mesures actives:
accord pralable d'un rfrent antibiotique Prescription rserve aux rfrents antibiotiques
OUTILS DEVALUATION
Contrle de la prsence des structures par audit organisationnel
Qualit de la prescription par audit clinique de la prescription Mesure de la consommation des antibiotiques confronter avec lvolution de la rsistance ( doses dfinies journalires ) Informatisation du laboratoire de microbiologie pour la collecte et la diffusion des donnes sur les niveaux de rsistance
CONCLUSION
Mieux prescrire les Atb +++ Collaboration pluridisciplinaire indispensable (prescripteurs, infectiologues, bactriologistes et pharmaciens) pour:
- la surveillance de lcologie bactrienne des services; Rle important dvolu au comit dhygine hospitalire (CLIN) et lObservatoire de la Rsistance Microbiologique de CI (ORMICI).
Rfrences
- Claude Martin, Franois Gouin. Infections et antibiothrapie en ranimation aux urgences et en chirurgie . 2me dition - Arnette. - Federico Pea. Pharmacokinetic Aspects of Treating Infections in the Intensive Care Unit . Clin. Pharmacokinet. 2001 : 40 (11) : 833-868. - P. Reetze-Bonorden. Drug Dosage in Patients during Continuous Renal Replacement Therapy. Clin. Pharmacokinet. 1993 : 24 (5) : 362-379. - Bradley M Power Pharmacokinetics of Drugs Used in Critically III M. Power. Adults . Clin. Pharmacokinet. 1998 : 34 (1) : 25-56. - Garaffo R. Dosage des antibiotiques. . B. Dupont, F. Gouin, V. Jarlier, M. Wolff, ed. Outils dinvestigation microbiologique en ranimation. Paris. Arnette. 1998 : 33-47. - G. Beaucaire. Modalits dadministration des antibiotiques en ranimation in : Actualits en Ranimation et Urgences. Elsevier, Paris. 2000 : 174-188. - E. PILLY, Edition 2006