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Asma
Dr. David Martnez Pea
Departamento de Pediatra Sur
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
2007
La definicin de asma ha cambiado en el tiempo en la medida que hemos
avanzado en el entendimiento de la enfermedad.
Desde una enfermedad, en la dcada del 50, caracterizada por una
obstruccin al flujo areo, que se puede revertir en forma espontnea o mediada
por tratamiento[1]. En los 60, se define como una enfermedad episdica,
caracterizada por una obstruccin reversible al flujo areo producida por una
hiperreactividad bronquial[2] y el objetivo del tratamiento era aliviar la crisis una
vez producida. En los 70 los estudios anatomopatolgicos de pacientes fallecidos
por asma encuentran inflamacin bronquial, edema, dao epitelial y tapones de
mucus[2,4], quedando la duda si en los pacientes menos severos, que son la
inmensa mayora, ocurre algo semejante.
Posteriormente en los 90, con el advenimiento de la broncoscopa y la
biopsia endobronquial, se confirman los hallazgos de inflamacin intensa de la va
area, con infiltrados celulares, edema submucoso de la pared bronquial e incluso
fibrosis, dao presente incluso en pacientes recin diagnosticados y en asmticos
leves[5,6].
Sobre la base de estos hallazgos el asma entonces, se ha redefinido como
una enfermedad inflamatoria crnica, caracterizada por una obstruccin reversible
2
al flujo areo e hiperreactividad bronquial. Por lo tanto, el foco de la definicin del
asma, as como el de la teraputica es el tratamiento antinflamatorio.
La definicin de asma de diversos consensos peditricos dice: "sibiIancias
persistentes y/o tos persistente en una situacin en que eI asma es probabIe
y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes"[48,49].
Diversas condiciones adicionales hacen al asma una enfermedad difcil de
definir. Los sntomas son inespecficos e incluyen sibilancias, tos, dificultad
respiratoria, dolor torcico, los cuales pueden estar asociados a otras
enfermedades broncopulmonares (sibilancias transitorias, infeccin por virus
sincicial respiratorio y enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Por esta razn
se requiere aplicar algunas tcnicas de diagnstico (flujometra y espirometra pre
y post broncodilatador, test de provocacin bronquial por ejercicio o por
metacolina) y continuar investigando para desarrollar otras (marcadores biolgicos
como xido ntrico exhalado, otros trazadores en expectoracin, orina o sangre).

EpidemioIoga
La prevalencia del asma es variable en diversos pases[7] e incluso dentro
de un mismo pas. En Chile, vara entre un 12 a 21% en escolares; 12,1% en USA;
26% en Reino Unido; 27% en Costa Rica; 24% en Per (cuadro 1). Es la
enfermedad crnica ms frecuente de la edad peditrica, importante causa de
ausentismo escolar y de consulta de urgencia, principal causa de hospitalizacin
en USA[8]. La prevalencia de asma muestra un aumento sostenido en el mundo[9]
durante los ltimos 20 aos.

3
EtioIoga
En la etiologa del asma hay factores genticos y ambientales involucrados,
en una asociacin e interrelacin no precisada an y que da pie a diversos
enfoques, y lneas de investigacin, pero en que todos coinciden en un
mecanismo inflamatorio que lleva o acenta la remodelacin de la va area
(figura 2).
Gentica
Gemelos monocigotos tienen 0,75 de concordancia de asma contra 0,35 en
dicigotos. Existen mas de 22 loci en 15 cromosomas autosmicos relacionados
con asma[10-13], en diversos estudios unos u otros de estos genes tienen
preponderancia, aparentemente influenciados por el ambiente. Sin embargo,
coinciden los loci que contienen genes de sustancias proinflamatorias y
proalrgicas (cuadro 3). Por otro lado existen variaciones genticas en la
estructura ( y por tanto en la afinidad) de receptores[14] de medicamentos (
2

agonistas[15] , corticoides[16] y antileucotrienos[17]), que en el futuro podran
determinar el medicamento de eleccin en cada caso.
Ambiente
Las infecciones virales como VRS (virus respiratorio sincicial), son
precipitantes de crisis en asmticos de cualquier edad, es causa de neumona y/o
bronquiolitis en lactantes, curiosamente las han sufrido casi la totalidad de los
lactantes a los 2 aos de vida (demostrado por anticuerpos positivos) y slo entre
12 a 40% presenta neumona y/o bronquiolitis, lo que implica una diferencia de
4
respuesta dependiente del husped. Por otro lado, los lactantes que la cursaron
tienen mayor frecuencia de asma en el perodo preescolar.
Las exposiciones a infecciones virales pueden aumentar la inflamacin
previa de las vas areas y exacerbar la crisis.
La exposicin a alergenos, en asmticos previamente sensibilizados, puede
iniciar la inflamacin al igual que la exposicin a otros irritantes. El retiro de la
exposicin a un alergeno puede significar la remisin de la enfermedad.
La exposicin a humo de tabaco, contaminantes atmosfricos (material
particulado, xido nitroso, xido de azufre y ozono) aumenta la inflamacin y
agrava el asma. La exposicin a olores fuertes y aire fro induce
broncoconstriccin pero no induce inflamacin ni hiperreactividad bronquial.

Fenotipos de Asma
Hoy podemos clasificar las diversas formas de sibilancias de la niez[18] en
diferentes fenotipos de asma de la niez[19] (figura 4), distinguimos as:

Asma transitoria
Se inicia durante los tres primeros aos de vida y remite entre los 6 a 8
aos de vida. Representa el 40 a 50% de todos los casos.
No se asocian a historia familiar de atopia ni tienen sensibilizacin
alrgica[20], por lo que presentan IgE total en rangos normales, test cutneos
negativos y no presentan estigmas atpicos.
Tienen un menor calibre de la va area[20,21] como consecuencia del
tabaquismo materno durante el embarazo y posterior al nacimiento[22,23],
5
representado por una menor funcin pulmonar desde el nacimiento hasta los 6
aos[24] la que se recupera alrededor de los 11 aos.
Las crisis estn asociadas a infecciones respiratorias virales, exposicin a
humo de tabaco, contacto con otros nios (hermanos y asistencia a sala cuna)
[25].

Asma persistente precoz
Se inicia durante los tres primeros aos de vida pero persiste ms all de
los 8 aos de vida. Representa alrededor del 30% de todos los casos de asma
de la niez.
Tiene un calibre de va area normal, representado por una funcin
pulmonar normal durante el primer ao de vida, pero disminuye al medirse a
los seis aos de vida.
En esta categora distinguimos dos subfenotipos: Asma persistente precoz
atpica y Asma persistente precoz no atpica.

a) Asma persistente precoz atpica

Es la ms prevalentes en los pases desarrollados y la que se relaciona
con la teora de la higiene como causa de su aumento.
Se debe a una sensibilizacin alrgica precoz[26] y se presenta con IgE
total elevada y/o test cutneo positivo. En estos nios el contacto con animales
domsticos sera un factor protector.
6
Predomina claramente en el gnero masculino. Es la de mayor severidad y
la que principalmente tiende a persistir en la adolescencia y en la adultez. La
hiperreactividad bronquial persiste.
stos nios son los que deterioran progresivamente su funcin pulmonar
durante los primeros aos de vida[18], posiblemente como consecuencia del
fenmeno de remodelacin de la va area.

b) Asma persistente precoz no atpica

Se asocia a infecciones virales durante los primeros aos de vida lo que
hace de este perodo, el de peor pronstico[27,28], la mayora mejora hacia la
adolescencia, aunque puede persistir hacia la edad adulta.
La hiperreactividad de la va area va disminuyendo don el paso del tiempo.
No est relacionada con atopia o sensibilizacin alrgica, por lo que tiene IgE
total normal y test cutneo negativo, sin antecedentes familiares de atopia ni
estigmas de atopia al examen fsico.
Frecuentemente desaparece a los 13 aos de vida y afecta por igual a
nios y nias. Es la ms prevalente en los pases en desarrollo.

Asma tarda

Se inicia entre los 3 a 6 aos de vida, y representa aproximadamente el
20% de los casos de asma de la infancia.
7
Tiene una funcin pulmonar normal a los 6 aos de vida, presentando
posteriormente un deterioro de sta.
Se la llama tambin asma persistente atpica de comienzo tardo, ya que
tiene como caracterstica el tratarse de pacientes atpicos, que previamente,
durante los primeros aos de vida han presentado rinitis, con test cutneo
positivo. Afecta preferentemente al gnero masculino.

Patogenia
En la va area pequea el flujo de aire es regulado por el msculo liso que
las rodea, de modo que la contraccin de estas bandas musculares bronquiolares
restringe o bloquea el flujo areo.
Un infiltrado celular por eosinfilos, pero que tambin se encuentra formado
por neutrfilos, monocitos y linfocitos infiltra la mucosa y penetra al lmen
bronquiolar.
El edema de la mucosa y el aumento de secrecin de las clulas
caliciformes contribuyen al bloqueo de las vas areas.
El proceso inflamatorio que ocurre en el asma puede ser dividido en tres
etapas[29]:
a) Primero, durante la etapa de respuesta aguda, la exposicin a estmulos
tales como alergenos o virus, lleva a edema de la mucosa bronquial,
contraccin del msculo liso e incremento en la produccin de mucus. Esta
etapa precoz se instala en 15 a 30 minutos y dura unas pocas horas, puede
ser prevenida con pretratamiento con broncodilatadores
2
agonistas.
8
b) Segundo, la estimulacin residual lleva a una etapa crnica, que se instala
en 4 a 12 horas despus, caracterizada por descamacin de las clulas
epiteliales y a un infiltrado de clulas inflamatorias en el tejido bronquial.
Los rasgos inflamatorios crnicos del asma consisten en un denso infiltrado
celular inflamatorio donde predominan los eosinfilos, mastocitos y
linfocitos T helper CD4[30], la infiltracin por neutrfilos aumenta tambin
en las exacerbaciones agudas[31]. Las clulas dendrticas tienen rol en la
presentacin de antgenos y los mastocitos son importantes en la respuesta
aguda con degranulacin pero tambin en la remodelacin, ya que infiltran
tambin la capa muscular lisa[32,33]. El rol de los eosinfilos parece ser
intermediario, no exclusivo, ya que al hacer disminuir su presencia no
habra cambios en el flujo areo ni en la hiperreactividad bronquial[34,35].
El rol de los linfocitos T es menos controversial, son considerados
esenciales en la inflamacin que caracteriza al asma[36,37]. Se clasifican
en dos fenotipos. Th1, que produce interfern gamma y Th2, que produce
interleuquina 4, 5 y 13, son potentes estimuladores de produccin de IgE
por linfocitos B. Las citoquinas de Th2 se encuentran muy aumentadas en
los lavados bronquiales de asmticos[38]. Las clulas inflamatorias son
atradas por diferentes quimoquinas, que tienen cierta especificidad, para
eosinfilos eotaxina, interleuquina 5, RANTES (regulated by activation,
normal T-cell expressed and secreted); para monocitos protenas 3 y 4;
para neutrfilos interleuquina 8 [39]. Todas estas quimoquinas son
producidas tanto por clulas inflamatorias como por clulas estructurales:
msculo liso y clulas del epitelio bronquial[39-41]. Complementariamente,
9
las clulas inflamatorias se unen a las molculas de adhesin del endotelio
vascular para trasmigrar al intersticio[42], son de relevancia ICAM-1,
VCAM-1 y E-selectina. Las clulas de la va area tambin producen GM-
CSF, que prolonga la vida de las clulas inflamatorias en el sitio de la
inflamacin[43].
c) Finalmente, se produce la remodelacin de la va area, entendida como un
proceso crnico, que resulta en el incremento de la matriz de protenas
extracelulares y cambios vasculares (cuadro 5), lo cual podra llevar a una
prdida progresiva de la funcin pulmonar. Este proceso se caracteriza por
el dao epitelial y la prdida de su funcin de barreara protectora,
exponiendo a injurias ambientales a las estructuras tisulares subyacentes,
con lo que, tanto las clulas inflamatorias como las estructurales producen
diversos factores de crecimiento que llevan a angiognesis, proliferacin de
msculo liso bronquial, engrosamiento de la lmina basal y fibrosis[44]. El
incremento de la masa de msculo liso en la va area aumenta la
reactividad bronquial, al aumentar la fuerza al estmulo broncoconstrictor y
por reduccin fsica del dimetro de la va area[45], produce activamente
enzimas y citoquinas que mantienen y exacerban el proceso de
remodelacin de la va area[46].

Manifestaciones cInicas
Los sntomas crnicos son la clave en el asma, entendidos como
permanentes o recurrentes en el tiempo. La historia clnica es la herramienta ms
importante en el diagnstico de asma, la que debe esclarecer los antecedentes
10
familiares y personales, las caractersticas de los sntomas de asma y
especialmente en lo referente a los diagnsticos diferenciales, la valoracin de los
perodos intercrisis e identificar los factores desencadenantes y agravantes en
cada caso.
La tos y el silbido al pecho son la constante de los perodos sintomticos en
toda la edad peditrica. En escolares y adolescentes se suma sensacin de pecho
apretado y acortamiento de la respiracin con dificultad o cansancio en las
actividades deportivas, toracodinia inespecfica no focalizada, angustia.
Caracterstico es el empeoramiento de los sntomas en la noche, principalmente
en crisis prolongadas, desencadenadas por alergenos o infecciones respiratorias.
El antecedente de uso previo de
2
inhalado con mejora de los sntomas es otro
aspecto a considerar.
Los sntomas de asma son desencadenados por diversas circunstancias
comunes de la vida diaria: infecciones virales respiratorias, ejercicio fsico,
hiperventilacin (risa, llanto), aire fro o seco, irritantes de la va area (humo de
tabaco, contaminacin atmosfrica, contaminacin intradomiciliaria, perfumes,
desodorantes ambientales, sustancias de limpieza), aeroalergenos en asmticos
sensibilizados (caspas animales, polvo de habitacin, hongos, plenes).
La exposicin que induce inflamacin de la va area (infecciones virales y
alergenos inhalados) incrementan tambin la hiperreactividad a los irritantes de la
va area, factores a considerar en el equivalente del asma ocupacional en los
nios (zonas o lugares que desencadenan crisis) como parte del tratamiento.
11
Debe analizarse tambin la presencia de factores de riesgo como
antecedente de otras alergias (rinitis, conjuntivitis o dermatitis atpica),
antecedente de asma de alguno de los padres y de otras alergias, sntomas
respiratorios independiente de los resfros, normalmente de mayor duracin, que
son sugerentes de asma.
El examen fsico, en el perodo intercrtico puede ser normal. Durante las
crisis podemos encontrar taquipnea, retraccin de partes blandas, aumento del
dimetro anteroposterior o hiperinsuflacin, sibilancias y espiracin prolongada,
hipersonoridad, adems de roncus, estertores y asimetra del murmullo pulmonar.

El espectro clnico del asma se expresa como sndrome bronquial
obstructivo (SBO) recurrente del lactante o preescolar en sus variedades de
episdico, frecuente o persistente; asma clsica caracterizado por paroxismos de
tos y sibilancias; laringitis obstructiva recurrente; asma de ejercicio y asma
nocturna; tos crnica; neumopata a repeticin (neumonas, atelectasias); rinitis
crnica, respirador bucal, carraspera recurrente[47].
Los signos de obstruccin bronquial no son exclusivos de asma, por lo que
debemos considerar y excluir diagnsticos diferenciales tales como: infecciones
virales (VRS, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus, metaneumovirus);
infecciones por otros agentes (clamydia trachomatis, micoplasma pneumoniae,
clamydia pneumoniae); alteraciones anatmicas (malacias, fstula
traqueoesofgica, anillos vasculares, masa mediastnica, hemangioma de la va
area, malformacin adenomatodea qustica, enfisema lobar congnito, bronquio
traqueal, secuestro pulmonar); insuficiencia cardiaca; fibrosis qustica;
12
inmunodeficiencias; displasia broncopulmonar; disfuncin de la deglucin;
enfermedad intersticial pulmonar; cuerpo extrao.

Laboratorio
Las pruebas de funcin pulmonar (incluidos los de provocacin bronquial)
son la base para documentar asma y evaluar la severidad de las crisis.
En nios colaboradores de mas de 6 aos, incluso a partir de los 4 aos, es
la espirometra. En lactantes son las curvas parciales flujo volumen por
compresin toracoabdominal.

Espirometra: la medicin de flujos y volmenes durante una espiracin forzada
antes y despus del uso de un
2
agonista (15 minutos de diferencia). Donde tiene
importancia la forma de la curva y principalmente el VEF
1
(volumen espiratorio
forzado durante el primer segundo) que es positivo si aumenta en >12% respecto
del basal (figura 6).
Una espirometra basal y post broncodilatador normal no excluye el
diagnstico de asma.

Flujometra: la variabilidad del flujo espiratorio mximo (PEF: peak espiratory
flow) en mas de un 20% a lo largo del da es un indicador sugerente de asma. Un
incremento de PEF post broncodilatador 15% sobre el PEF basal es otro
indicador sugerente de asma.
13
Es una estimacin que puede ser realizada en cualquier parte, de gran
utilidad en atencin primaria y para la valoracin de severidad de una crisis aguda
(ver mas adelante).

Pruebas de provocacin bronquial: evaluacin de la variacin del VEF
1
respecto
del

basal

luego de ejercicio (aerbico por 6 minutos), inhalacin de
concentraciones ascendentes de metacolina, histamina o exposicin a aire fro y
seco. Evalan hiperreactividad bronquial.
El resultado negativo no descarta asma, el positivo es concordante pero no
exclusivo de asma. Tienen utilidad en el diagnstico diferencial de asma.

Pruebas alergolgicas. Pruebas cutneas y determinacin de IgE especfica:
Determinan sensibilizacin alrgica y permiten realizar medidas de prevencin
especficas segn el caso y ayudan a categorizar el fenotipo de asma.

Radiografa de trax: (posteroanterior y lateral) habitualmente es normal, pueden
encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmonar (aplanamiento diafragmtico,
estrechamiento mediastnico, aumento de espacios intercostales) y aumento de
trama peribroncovascular.
Es de utilidad en el diagnstico diferencial (bronquiolitis obliterante,
neumonitis aspirativas) y en la evaluacin de complicaciones de una crisis de
asma (atelectasias, neumotrax).

14
CompIicaciones
Insuficiencia respiratoria aguda parcial o hipoxmica: es la complicacin
mas frecuente de la crisis agudas de intensidad moderada o severa.
Insuficiencia respiratoria aguda global o hipoxmica e hipercpnica: tiene
mayor gravedad, se desencadena por agotamiento muscular respiratorio y de la
capacidad de compensacin de la hipoxemia, requiere ventilacin mecnica,
adems de la terapia farmacolgica y de oxigenoterapia.
Neumona es la complicacin infecciosa frecuente, es el resultado de la
disminucin de las defensas inespecficas del pulmn.
Atelectasia complicacin que se puede confundir con neumona,
relacionada a la disminucin ce la limpieza mucociliar y al menor dimetro de la
va area, adems de la oxigenoterapia por desplazamiento de nitrgeno.
En asma severa son complicaciones la deformidad torcica (trax en tonel),
alteraciones psicolgicas (dependencia, angustia, temor y baja autoestima) y
compromiso pondoestatural (no dependiente del tratamiento farmacolgico).
Bronquiectasias como resultado de atelectasias crnicas complicadas
Neumotrax complicacin de baja frecuencia.

Tratamiento
Los objetivos deI tratamiento del asma son:
i) mantener una actividad normal: regularidad en la asistencia a sala cuna,
jardn infantil o colegio. Participacin a cabalidad en ejercicio fsico,
actividades deportivas y recreacionales.
ii) Prevenir las alteraciones del sueo
15
iii) Evitar los sntomas de asma crnica
iv) Detener las exacerbaciones agudas antes que alcancen a ser severas
v) Mantener funcin pulmonar normal
vi) No presentar o presentar mnimos efectos adversos con el tratamiento.

EI manejo ptimo deI asma tiene cuatro componentes:
1-. Evaluaciones y monitoreo regular:
a) Controles iniciales cada 2 a 4 semanas hasta lograr estabilizacin de la
enfermedad, una vez lograda controlar cada 3 a 6 meses.
b) Monitoreo de la funcin pulmonar.
2-. Control de los factores que contribuyen a la severidad del asma:
a) Eliminar o reducir las exposiciones ambientales problemticas.
b) Tratar la comorbilidad: rinitis, sinusitis.
3-. Tratamiento farmacolgico:
a) Medicamentos de control a largo plazo v/s medicamentos de alivio rpido
b) Clasificacin de la severidad del asma para la farmacoterapia antinflamatoria
c) Aproximacin a la instalacin y retiro o adecuacin farmacolgica
d) Manejo de la crisis aguda
4-. Educacin en auto cuidado:
a) Proveer un plan de manejo en dos escenarios: estrategia de tratamiento diario y
plan de accin en caso de crisis aguda

16
Tratamiento farmacoIgico
La base del tratamiento farmacolgico es la clasificacin de la severidad del
asma en el tiempo, se fundamenta en criterios clnicos y secundariamente en
criterios de laboratorio. En pediatra, antes de los cuatro aos de vida no tenemos
posibilidad confiable de realizar espirometra (VEF
1
) ni flujometra (PEF).
En el perodo de lactante es cuando se plantean la mayora los diagnsticos
diferenciales. Deben ser considerados antes de iniciar un tratamiento definitivo y/o
ante la escasa o nula respuesta al tratamiento iniciado.
Sin embargo, los asmticos no atpicos requieren tratamiento (menor
funcin pulmonar desde el nacimiento con deterioro progresivo sin tratamiento) al
igual que los asmticos atpicos de inicio temprano (historia familiar de atopia,
funcin pulmonar normal con deterioro progresivo desde el primer ao sin
tratamiento, desarrollo de sensibilizacin) y en los sibilantes transitorios no hay
evidencia comprobada en uno ni otro sentido y son clnicamente muy difciles de
distinguir.
Por lo tanto es necesario tratar segn la magnitud y frecuencia de los
sntomas, la duracin de los perodos intercrticos y la presencia de sntomas en
stos, la presuncin de atopia, la frecuencia o recurencia de las crisis agudas y la
gravedad de las crisis agudas (hospitalizaciones, requerimiento de UCI) de
acuerdo a lo expuesto el captulo de SBO del presente mdulo.
Respecto del asma en nios mayores hay otras escalas de clasificacin que
incorporan mediciones funcionales, y que nos permiten evaluar de manera
equivalente la severidad del asma para as determinar la estrategia de tratamiento,
17
sobre la base del Consenso Chileno de Asma Bronquial de1995 [50] clasificamos
el asma en tres grados (Cuadro 7):

Asma leve o episdica infrecuente: en la mas frecuente y representa el
65% de los casos. No compromete la calidad de vida. Frecuencia de crisis o de
exacerbaciones de 5 o menos al ao. Con buena respuesta al uso de
2
agonistas.
Perodos intercrticos asintomticos. Estudio de funcin pulmonar normal,
variabilidad del PEF inferior al 20%.

Tratamiento:
I) medicamentos de control a largo plazo: no requiere
II) medicamentos de alivio rpido:
2
agonistas en IDM con espaciador 2
puff 4 veces al da segn sntomas
III) educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis
medida (IDM) con espaciador, plan de accin, medidas de control del
entorno.

Asma moderada o episdica frecuente: representa el 30% de los casos. Son
los pacientes encabezan la demanda de consulta. Frecuencia de crisis de 6 o
ms en un ao, que pueden ser prolongadas e intensas, con frecuentes consultas
de urgencia e incluso hospitalizaciones. Presenta tos y sibilancias en los perodos
entre las crisis y frecuentemente con el ejercicio. La mayor severidad ocurre entre
los 8 y 13 aos. Clnicamente pueden tener hiperinsuflacin, y las pruebas de
18
funcin muestran aumento del volumen residual, compromiso de va area fina,
incluso en los perodos asintomticos. Variabilidad diaria del PEF promedio en de
entre 20 y 30%.
Tratamiento:
I) medicamentos de control a largo plazo: corticoide inhalatorio,
budesonida 200 g IDM con espaciador 1puff 2 veces al da
II) medicamentos de alivio rpido:
2
agonistas en IDM con espaciador 2
puff 4 a 6 veces al da a libre demanda y previo al ejercicio
III) educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis
medida con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno,
respuesta a estas interrogantes qu es el asma? cules son sus
sntomas? para qu y por qu cumplir con la terapia? Metodologa de
autoayuda y automanejo con semforo: verde=estoy bien;
amarillo=percibo los primeros sntomas de la exacerbacin; rojo=estoy
en plena crisis

Asma severa o permanente: corresponde al 3 a 5% de los casos de asma.
Presentan sibilancias a diario, signologa obstructiva bronquial casi permanente.
Las crisis son frecuentes con mayor severidad, hospitalizaciones frecuentes.
Mayor severidad entre los 8 y 14 aos, hiperinsuflacin clnica y radiolgica,
deformidad torcica. Variabilidad diaria del PEF de mas de un 30%. Pruebas de
funcin se encuentran significativa obstruccin, reversibilidad incompleta con
2
y
volumen residual aumentado.
19

Tratamiento:
I) medicamentos de control a largo plazo: corticoide inhalatorio,
budesonida 600 a 800 g IDM con espaciador al da, se puede adicionar

2
agonistas de accin prolongada, fluticasona +
2
agonistas de
accin prolongada
II) medicamentos de alivio rpido:
2
agonistas 2 puff en IDM con
espaciador a libre demanda y previo al ejercicio
III) educacin: sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis
medida con espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno
sntomas de asma, tcnica de uso de inhalador de dosis medida con
espaciador, plan de accin, medidas de control del entorno, respuesta a
estas interrogantes qu es el asma? cules son sus sntomas? para
qu y por qu cumplir con la terapia? Metodologa de autoayuda y
automanejo con semforo: verde=estoy bien; amarillo=percibo los
primeros sntomas de la exacerbacin; rojo=estoy en plena crisis.

Exacerbacin aguda de asma:
Las crisis agudas se clasifican segn severidad para su tratamiento
especfico. Para lactantes est desarrollado en captulo de SBO del presente
mdulo. La tabla 8 muestra la clasificacin para nios mayores.

20
Tratamiento de crisis Ieve:
2
agonistas 2 puff cada 4-6 horas, derivar a su casa,
control ambulatorio en 24-48 horas.

Tratamiento crisis moderada:
2
agonistas 2 puff cada 10 por 5 veces, como
segunda eleccin nebulizacin con salbutamol (0,03mL/Kg/dosis max. 1 mL) cada
20 por 3 veces. Si tiene buena respuesta (baja a leve), se deriva a su domicilio
con
2
agonistas 2 puff cada 3 horas y podra indicarse prednisona (2mg/Kg/da en
2-3 tomas max 60mg.) con control ambulatorio en 24-48 horas.
Si tiene mala respuesta (persistencia en moderado) derivar a servicio de
urgencia con O
2
para mantener S
a
O
2
93%,
2
agonistas 2 puff cada 10 por 5
veces, como segunda eleccin nebulizacin con salbutamol (0,03mL/Kg/dosis
max. 1 mL) cada 20 por 3 veces y prednisona (2mg/Kg/da en 2-3 tomas max
60mg.) para hospitalizar.
Tratamiento de crisis severa: enviar a hospitalizar con O
2
para mantener S
a
O
2

93%,
2
agonistas 2 puff cada 10 por 5 veces, como segunda eleccin
nebulizacin con salbutamol (0,03mL/Kg/dosis max. 1 mL) cada 20 por 3 veces y
prednisona (2mg/Kg/da en 2-3 tomas max 60mg.) o corticoides parenterales si no
tolera oral: betametasona 0,2-0,3mg/Kg/d o equivalentes.

Comentario finaI
El asma es una enfermedad en aumento en el mundo. Tiene un
comportamiento sindromtico, ya que podemos identificar diversos fenotipos y
diversos desencadenantes, con un importante componente gentico modulado por
21
el ambiente, en que el denominador comn es la inflamacin y la remodelacin de
la va area.
La historia natural es la disminucin progresiva de la funcin pulmonar,
situacin que puede ser controlada con la nica terapia que ha demostrado ser
eficaz y de consenso: los corticoides inhalados.
Si el tratamiento antinflamatorio se instaura dentro de los dos primeros aos
desde la aparicin de la enfermedad su pronstico mejora sustancialmente.
Es una enfermedad crnica, que requiere adhesin al tratamiento, manejo
de precoz de las crisis y control de los desencadenantes, por lo que es crucial el
encantamiento del paciente con el reconocimiento de sus seales corporales y el
sentido del tratamiento.

22
Cuadro 1: prevalencia de asma




23
Cuadro 2: inflamacin y remodelacin


24
Cuadro 3: genes implicados en asma


25


Cuadro 4: Fenotipos de asma



26
Cuadro 5: remodelacin de la va area

27
Cuadro 6: espirometra en asma

A: curvas flujo-volumen: paciente sano. B-E: curvas flujo-volumen en asmticos
con obstruccin al flujo areo crecientes.
B: curvas volumen-tiempo.





28
Figura 7: Clasificacin de severidad del asma en el tiempo.












29
Figura 8 Gravedad del episodio agudo de asma


La clasificacin de severidad est dada por la presencia de varios parmetros y no
necesariamente la totalidad de ellos.





leve moderado grave Parada
inminente
disnea Caminando



Puede recostarse
al hablar
lactante: llanto
suave, dificultad
al alimentarse
prefiere sentarse

En reposo
Lactante rechazo
alimentario

Sentado apoyado
en manos
arqueado hacia
adelante

habla Frases largas Frases cortas Palabras


conciencia Posible inquietud Agitacin Agitacin Confusin
Frecuencia
respiratoria
Aumentada Aumentada Muy aumentada
Msculos
accesorios y
retraccin
supraesternal
Normalmente no Habitualmente

Habitualmente Movimiento
paradjico
tocacoabdominal
sibilancias Moderadas,
fin espiracin
Audibles Generalmente
audibles
Silencio torcico
Frecuencia
cardiaca
Normal Aumentada Muy aumentada Bradicardia
PEF post
2
>80% 60-80% <60%
P
a
O
2

(aire ambiente)

P
a
CO
2

Normal
No realizar

<45 mmHg
>60 mmHg


<45 mmHg
<60 mmHg
posible cianosis

>45 mmHg

S
a
O
2
%
(aire ambiente)

>95% 91-95% <90%
30
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Lecturas compIementadias sugeridas

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