Captulo 3: GUAS PRCTICAS DENTARIOS Y FACIALES TRAUMATISMOS DENTARIOS INTRODUCCIN

CLNICAS

ANTE

TRAUMATISMOS

Se desconoce el nmero exacto de pacientes que sufren traumas en los dientes, sin embargo la frecuencia a juzgar por el nmero de lesiones que se observan debe ser elevada. Existen en la literatura numerosos estudios sobre traumatismos de los dientes, tanto de los temporales como de los permanentes, encontrndonos as los trabajos realizados por Ellis, Andreasen, Marcus, Gut y otros autores. Ellis y Davey informaron que de 4,25l nios de escuelas secundarias el 4.2 % presentaban dientes anteriores fracturados. Marcus y Gut en estudios separados, informaron sobre mayores frecuencias, de l6 y 20.2 % respectivamente mientras que Andreasen reporta un estudio realizado en Dinamarca informando un 30 % de lesiones en los dientes temporales y un 22 % en los dientes permanentes. Se ha demostrado por la mayora de los investigadores que los varones sufren al menos dos veces ms lesiones en la denticin permanente que las hembras. En la mayora de los pacientes solo se afectan uno o dos dientes, que con mayor frecuencia son los incisivos centrales superiores para ambas denticiones. En la denticin temporal se plantea, un predominio de las lesiones que afectan las estructuras de sostn, por ejemplo las luxaciones y por el contrario, se dice que las fracturas de la corona son las que afectan en mayor proporcin a la denticin permanente. En cuanto a la edad, se sabe que las lesiones dentales son poco frecuentes en el primer ao de vida. Esta frecuencia aumenta cuando el nio comienza a caminar y correr. Cuando el nio llega a la edad escolar, son comunes los accidentes en los juegos, casi siempre por cadas y lo ms comn, es que ocurran fracturas de la corona del diente. Aumentan con la edad las lesiones provocadas por accidentes de bicicleta, estos pacientes sufren fracturas de corona pero adems lesiones del labio superior y del mentn. En la segunda dcada de la vida se incrementan los deportes y con ello las lesiones en estas actividades, las cuales se ha demostrado que se producen por el choque con el puo o con el codo y donde predominan las luxaciones y traumatismos alveolares. Al final de la segunda dcada de la vida aumentan las lesiones dentarias y faciales por accidentes del trnsito. Este grupo de traumatismos se caracteriza por lesiones del hueso de sostn, labio inferior y mentn. Tambin pueden ocurrir lesiones dentarias y faciales producto de peleas, donde aparecen la luxacin y la exarticulacin. Las lesiones dentales aparecen con cierta frecuencia en retrasados mentales y epilpticos por la falta de coordinacin motora y los ataques caractersticos. En algunos pases se reporta como causa trgica el sndrome del nio golpeado, la violencia domstica y manifestaciones sociales adversas. Los estudios realizados demuestran que las lesiones dentarias son aproximadamente dos veces ms frecuentes entre los nios con protrusin de los incisivos, que entre los que presentan un resalte normal. Onetto y col, en 1995, anotaron que los accidentes de los nios con denticin temporal ocurrieron principalmente en la casa y los de los nios con denticin permanente en la escuela.

PROMOCIN Y PREVENCIN
En la literatura estomatolgica se encuentran numerosas estadsticas, clasificaciones, connotaciones fsico-biolgicas o psicolgicas, tratamientos y complicaciones de los traumatismos, y en todos los casos, se puede observar que el objetivo fundamental al encarar este problema de salud, radica en la rehabilitacin biolgica y social del paciente, y no en la promocin de salud y prevencin para evitar stas lesiones. Algunos autores plantean, que el estudio sobre su etiologa indica pocas probabilidades de introducir medidas profilcticas al ser la misma tan heterognea y variada. No obstante, algunos trabajos relacionados con la prevencin y la proteccin bucal en los juegos y deportes exponen algunas medidas preventivas. Adems, dada la importancia que tiene la conservacin de los dientes, psicolgica y funcionalmente; y observando las estadsticas que

muestran la alta incidencia de traumas dentarios en los nios, que es adems progresiva, proponemos algunas ideas para iniciar la promocin y la prevencin, reflexionando adems, que una vez producido el trauma podemos prevenir an, la muerte del tejido pulpar o la prdida total del diente. La promocin se realiza con el individuo o en la comunidad a travs de campaas de educacin para la salud, educacin vial, normas de seguridad en los deportes o la recreacin y la divulgacin en los medios de comunicacin u otras vas, de pautas tendientes a capacitar a todos aquellas personas que trabajan con nios o adolescentes y a los padres en general. Si la labor de promocin y prevencin que realizan nuestros estomatlogos en la comunidad, la orientamos en este sentido y enseamos a nuestros pacientes a enfrentar stas lesiones con la urgencia que requiere, nos evitaremos la complicacin de los tratamientos que sabemos nos toman ms tiempo, y su costo es mayor. La promocin y prevencin estara encaminada entonces a evitar las complicaciones una vez que la lesin est instalada, y en este aspecto es necesario conocer todo el desarrollo de la teraputica endodntica. INDICACIONES PARA LOS ESTOMATLOGOS GENERALES BSICOS O INTEGRALES: 1) Establecer una vinculacin con los crculos infantiles, los centros escolares, deportivos y de recreacin de su comunidad, con el fin de sensibilizar al personal que labora con los nios a prevenir las lesiones por traumas, y a enfrentar las mismas oportunamente una vez ocurridas. 2) Elaborar un plan educativo y de divulgacin en la poblacin con el objetivo de prevenir la complicacin de los traumatismos que ocurren en la poblacin infantil y adolescente de su comunidad. 3) Ser un vigilante de las secuelas silenciosas que presentan los dientes o los tejidos, como los cambios de coloracin, las lneas de infracturas, las fracturas de pequeas porciones de esmalte, los cambios de posicin de las coronas con respecto a los dientes contiguos y las fstulas, a las cuales a veces no se les presta la debida atencin. 4) Las investigaciones sobre este tema, deben encaminarse principalmente a tratar de determinar las necesidades de tratamiento de la poblacin por esta causa y a mejorar los pronsticos de las lesiones que involucran el periodonto que son las que en su mayora impiden conservar los dientes. INDICACIONES PARA MDICOS (MGI) Y ENFERMERAS DE FAMILIA, PADRES, INSTRUCTORES DE DEPORTES Y EDUCADORES EN GENERAL 1) El personal que se relaciona con nios, adolescentes y deportistas debe conocer que existen algunas personas con riesgoa sufrir traumatismos de los dientes: a) Las que practican deportes de contacto (boxeo, artes marciales) en los que est indicado el Protector Bucal Individual confeccionado por el estomatlogo. b) Las personas con marcada protrusin maxilar y de los incisivos, en los que se recomienda corregir la anomala. c) Las personas epilpticas por los ataques caractersticos de sta patologa, los cuales deben ser rpidamente auxiliados si se presentan los mismos. 2) El personal que se relaciona con nios, adolescentes y deportistas debe conocer que al ocurrir un accidente que lesiona uno o varios dientes se debe: a) Si el diente se mantiene en su posicin, con o sin prdida de su estructura o parte de ella: Acudir inmediatamente al estomatlogo, el tiempo es vital, mientras ms rpido se realizan los tratamientos de urgencia mayores son las probabilidades de xito en el tratamiento definitivo de los dientes afectados, minimizndose el riesgo de que ocurran complicaciones posteriores. - Si se recupera algn fragmento de diente se debe llevar a la consulta conservndolo en un medio que puede ser leche, saliva o suero fisiolgico, aunque los fragmentos no siempre pueden recolocarse. b) Si el diente est desplazado de su lugar parcialmente hacia afuera, hacia los lados, o hacia atrs debe: - Tratar de llevar a su posicin original, inmediatamente y que el nio muerda una

gasa o un algodn con ese diente. - Se debe conducir al paciente de inmediato a la consulta del estomatlogo. c) Si el diente se desplaz hacia ADENTRO. - No tocarlo. - Se debe conducir al paciente de inmediato a la consulta del estomatlogo. d) Si el diente est desplazado de su lugar totalmente o sea fuera de la boca debe: - Buscar el diente. - Tomarlo por la corona, no tocar la raz. - Tratar de llevarlo a su posicin original, inmediatamente y que el nio muerda una gasa o un algodn con ese diente - Se debe conducir al paciente de inmediato a la consulta del estomatlogo (cada minuto es vital). - En caso de no realizar esta maniobra inmediatamente, es decir si transcurre algn tiempo con el diente fuera de su posicin en la boca, o si ste se encuentra SUCIO, debe introducirse el mismo para su conservacin y limpieza, en leche, saliva o suero fisiolgico hasta llegar a la consulta. Nota: La saliva se refiere a introducir a introducir el diente en la boca debajo de la lengua del nio y del padre segn la edad del paciente. (NO tratar de limpiarlo con ninguna otra sustancia)

CLASIFICACIN SEGN INGEBORG JACOBSEN (OSLO, NORUEGA)

Las lesiones traumticas de los dientes se han clasificado de acuerdo a gran variedad de factores, como la etiologa, anatoma, patologa y teraputica. Por esto aparecen en la literatura varias clasificaciones. Utilizaremos la de Ingeborg Jacobsen por ser ms sencilla y didctica permitindole al odontlogo llegar a un diagnstico correcto y realizar una mejor eleccin del tratamiento: l- Infractura o infraccin del esmalte. 2- Fractura no complicada de la corona. 3-Fractura complicada de la corona. 4- Fractura mixta o de corona y raz. 5- Fractura radicular. 6- Concusin. 7- Sub-luxacin. 8- Luxacin. 9- Exarticulacin.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS DENTARIOS

A) INFRACTURA O INFRACCIN DEL ESMALTE Es la lnea de fractura que no llega al lmite amelo-dentinal o se detiene en l sin ocasionar prdida de tejido dentario por lo que los pacientes con este tipo de lesin traumtica no acuden a solicitar atencin especializada, es necesario prestarle a stas lesiones aparentemente leves, ms atencin de la que actualmente reciben antes de que aparezcan signos de necrosis o patologas periapicales, que hagan entonces acudir al paciente ya enfermo y evitaremos as la aparicin de las patologas periapicales que detectamos muchas veces por casualidad, sin una causa aparente ya que la energa del golpe puede transmitirse a los tejidos periodontales lesionndolos. Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares No representan nunca el motivo principal de la consulta del paciente, pueden ser dientes contiguos a otros con lesiones ms severas. Caractersticas clnicas: Se presenta como una lnea que rompe la continuidad del esmalte y que solamente se observa con una buena fuente de luz. La energa del golpe puede transmitirse a los tejidos periodontales lesionndolos, o a la pulpa y aparecer la necrosis. Prueba elctrica:

Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Transiluminacin: Es precisamente con sta prueba como se detecta sta lesin observndose la discontinuidad en el esmalte. Examen radiogrfico: No se observan alteraciones. TRATAMIENTO: Cuando se detectan lneas de infractura: Realizar Rx inicial para posterior evolucin. Guardar con fechas. Aplicacin de fluor o aplicacin de una resina fluida en la superficie lesionada para fortalecer el esmalte remanente. Laserterapia. Chequeos clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao. B) FRACTURA NO COMPLICADA DE LA CORONA Es la fractura que involucra al esmalte solamente, o al esmalte y la dentina y se divide en: 1.Fracturas de esmalte Estas fracturas de esmalte, son muy comunes en los dientes temporales y permanentes, frecuentemente pasadas por alto por los padres que muchas veces no acuden al especialista, sin embargo estos dientes deberan ser chequeados peridicamente al menos durante un ao, y detectar precozmente los signos de necrosis de la pulpa o de patologas periapicales que pueden aparecer. Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Estas lesiones no representan casi nunca el motivo de consulta, pero se pueden observar en los dientes contiguos u homlogos a aquellos que son el motivo real de la consulta del paciente. Tiempo transcurrido. Trauma anterior en la zona. Caractersticas clnicas: Se presenta como la prdida de una pequea porcin de esmalte. Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Percusin: Sensibilidad puede estar aumentada. Transiluminacin: Puede presentarse cierta opacidad reversible en un diente con trauma reciente, en los nios tanto en dientes temporales como en los permanentes. Examen radiogrfico: No se observan alteraciones en el momento del accidente. TRATAMIENTO: Realizar Rx inicial para posterior evolucin. Guardar con fechas. Regularizacin de bordes filosos. Aplicacin de flor, con el fin de fortalecer el esmalte remanente. Laserterapia.

Chequeos clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao.

2. Fractura de esmalte y dentina Son las lesiones de fracturas de corona que involucran el esmalte y la dentina. Se presentan comnmente en ambas denticiones. Es conocido por estudios histolgicos, que en 1 mm2 de dentina expuesta se encuentran de 25,000 a 40,000 canalculos dentinarios expuestos, segn el grado de desarrollo del diente, y que constituyen una comunicacin entre la pulpa y el medio bucal, en la mayor parte de los nios, los mecanismos de defensa y la formacin de dentina secundaria impiden la contaminacin bacteriana, aunque siempre existen pulpas que se necrozan ante tal agresin. Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Son, en muchas ocasiones, el motivo de consulta del paciente, aunque la preocupacin es siempre esttica y no el objetivo de conservar la pulpa. Edad del paciente. Tiempo transcurrido del accidente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dnde ocurri la lesin? Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos. Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista. Caractersticas clnicas: Se presenta como la prdida de una porcin de tejido del diente que involucra esmalte y dentina. Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Percusin: Sensibilidad puede estar aumentada. Transiluminacin: Puede presentarse cierta opacidad reversible en un diente con trauma reciente de un nio. Examen radiogrfico: No se observan alteraciones en el momento del accidente. TRATAMIENTO: Realizar Rx para posterior evolucin. Guardar con fechas. Laserterapia. Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para aliviar el dolor (ver Gua de Caries) Homeopata: segn la individualidad de cada paciente se pueden utilizar los siguientes medicamentos: rnica, chamomilla, belladona, lachesis. Recubrimiento de la dentina con hidrxido de calcio. Reconstruccin inmediata del diente, excepto cuando existe hemorragia gingival o necesidad de ferulizar dientes vecinos. Restauracin temporal sobre el hidrxido de calcio para mantener el mismo en posicin, en aquellos dientes que no se reconstruyen de inmediato. Chequeos clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao. C) FRACTURA COMPLICADA DE LA CORONA Esta lesin es aquella fractura coronaria que presenta exposicin pulpar. Ocurre en los dientes permanentes generalmente y por lo general representan el motivo de consulta del paciente, el

objetivo principal es mantener la vitalidad pulpar. Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Edad del paciente. Tiempo transcurrido del accidente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dnde ocurri la lesin? Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos. Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista. Caractersticas clnicas: Se presenta como la prdida de una porcin de tejido del diente que involucra el esmalte, la dentina y se observa la pulpa expuesta. Dolor a los cambios trmicos. Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Percusin: Sensibilidad puede estar aumentada. Examen radiogrfico: No se observan alteraciones en el momento del accidente. TRATAMIENTO: 1. Dientes permanentes inmaduros El objetivo primordial es mantener la vitalidad pulpar para lograr la formacin de un puente de dentina en el punto de la exposicin y un cierre apical fisiolgico, las teraputicas a instaurar podrn ser las siguientes: A) Recubrimiento pulpar directo: cuando la exposicin pulpar es pequea, menor de 1 mm, conocida como en punta de alfiler, cualquiera que sea el tiempo transcurrido dentro de las primeras 48 horas despus del trauma. y en la exposicin pulpar mayor de 1mm cuyo contacto con la saliva no rebas las 24 horas. B) Amputacin de la pulpa y colocacin de hidrxido de calcio, en la exposicin pulpar mayor de 1 mm cuando el tiempo de contacto con la saliva fue mayor de 24 horas. Tcnica Operatoria para la Amputacin Pulpar Radiografia periapical previa y diagnstico. Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. Aislamiento absoluto. Acceso cameral. Amputacin y remocin de la pulpa 2 mm por debajo de la herida pulpar o de la exposicin. Lavado con solucin salina o agua destilada. Hemostasia con mota de algodn estril. Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente. Hidrxido de calcio. Colocacin de base intermedia y material de restauracin. Controles mensuales clnicos y radiogrficos. C) Pulpotoma cameral con hidrxido de calcio, en los dientes que habindole realizado alguno de los tratamientos anteriores la evolucin no es favorable y no desaparecieron los sntomas en las dos primeras semanas de evolucin. Se

considerar evolucin favorable cuando no exista hipersensibilidad ni dolor espontneo. Si el diente requiere una espiga para su restauracin se podr atravesar el puente de dentina y se realizar un tratamiento pulporadicular una vez que el pice ya este formado. Aplicacin de laserterapia. Realizar pulpectoma total con tcnica de apicoformacin en los dientes con la exposicin pulpar y pice abierto que presenten hipersensibilidad a los cambios trmicos, dolor a la percusin, evidencias de necrosis pulpar o no contine su formacin radicular. Chequeos clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao. 2. Dientes permanentes con desarrollo apical completo. Radiografia periapical previa y diagnstico. El objetivo primordial es mantener la vitalidad pulpar, o si se produce necrosis mantener el diente y las teraputicas a instaurar podrn ser las siguientes: A) Recubrimiento pulpar directo: cuando la exposicin pulpar es pequea, menor de 1mm, conocida como en punta de alfiler, cualquiera que sea el tiempo transcurrido dentro de las primeras 48 horas despus del trauma.y en la exposicin pulpar mayor de 1mm cuyo contacto con la saliva no rebas las 24 horas. B) Amputacin de la pulpa y colocacin de hidrxido de calcio, en la exposicin pulpar mayor de 1 mm cuando el tiempo de contacto con la saliva fue mayor de 24 horas. C) Realizar pulpectoma total en los dientes que presenten, hipersensibilidad a los cambios trmicos, dolor a la percusin o evidencias de necrosis pulpar. Laserterapia. Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para aliviar el dolor (Ver Gua de Caries). Homeopata: para el dolor y el sangramiento de acuerdo a la individualidad de cada pacientes se pueden utilizar los siguientes medicamentos: rnica, phosphorus, china, secale cornutum. Chequeos clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao. D) FRACTURA CORONA Y RAZ Es la fractura que a la vez involucra la corona y la raz, puede o no presentar exposicin pulpar, los tejidos afectados son el esmalte, la dentina y el cemento radicular.La comunicacin de la cavidad bucal a la pulpa y al ligamento periodontal, causa en estas fracturas una inflamacin severa. Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Edad del paciente. Tiempo transcurrido del accidente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dnde ocurri la lesin? Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos. Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista. Caractersticas clnicas: Dolor en la masticacin Movilidad del fragmento coronario. Puede presentar ligera extrusin. Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. Prueba trmica:

 Similar a la prueba elctrica. Percusin: Sensibilidad aumentada. Examen radiogrfico: Se pueden observar lneas de fracturas en la zona radicular afectada. TRATAMIENTO: En este tipo de lesin todo lo que corresponde a la parte coronaria del diente se tratara de manera similar a las fracturas coronarias ya descritas. Se administra anestesia local. Se aislar cuidadosamente el fragmento de corona fracturado, separndolo del tejido blando con bistur. Cuando las fracturas son no complicadas se recubre la dentina con hidrxido de calcio y se coloca una restauracin temporal con ionmero o resina. Si existe exposicin pulpar se debe realizar la extirpacin inmediata de la pulpa y terminar el tratamiento pulporadicular en la misma sesin. En los dientes con formacin radicular incompleta debe hacerse una pulpotoma. La restauracin se har temporal con ionmero o resina debido al sangramiento y deber estar colocada por encima del cuello del diente, o sea en la corona clnica, nunca extenderla debajo de la gingiva. Laserterapia. Indicar medidas de higiene bucal. En las fracturas de corona-raz no complicadas y superficiales, la reinsercin de nuevas fibras periodontales y la aposicin de nuevo cemento sobre la dentina expuesta ocurre una vez retirado el fragmento coronario. Despus de dos meses, se habr formado una nueva adherencia epitelial. Cuando estas fracturas son profundas se puede efectuar una gingivectoma y ostectoma. En ocasiones en estos dientes se realiza una extrusin por medios ortodncicos con el objetivo de facilitar la restauracin. La extrusin debe posponerse hasta el completo desarrollo de la raz ya sea fisiolgico o inducido y el tratamiento pulporadicular si se realiza, debe estar concluido antes de realizar movimientos ortodncicos. Chequeos clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao. Si el fragmento fracturado se extiende hasta la raz, ocupando ms de 1 /3 de la misma el tratamiento elegido es la extraccin (Ver exodoncia en gua prctica de caries). E) FRACTURA RADICULAR Esta lesin se presenta con cierta frecuencia en dientes permanentes, nunca en dientes con formacin radicular incompleta, se caracteriza por la fractura de la raz en cualquier direccin y lugar, puede o no haber desplazamiento del fragmento coronario. Las fracturas radiculares se clasifican en: l- Fractura del tercio apical. 2- Fractura del tercio medio. 3- Fractura del tercio cervical. Las ms frecuentes son las del tercio medio, sin embargo pueden darse fracturas oblicuas y fracturas mltiples. Las fracturas radiculares con mejor pronstico son las del tercio medio y apical. La vitalidad pulpar se podr mantener si el paciente es tratado inmediatamente despus del trauma, favorecindose con ello los procesos en la consolidacin de la fractura. Los procesos restaurativos observados despus de las fracturas radiculares son similares a los de las fracturas de hueso, pero la formacin de callosidades es ms lenta y restringida, debido a la falta de vascularizacin de los tejidos duros del diente. Cuando ocurre una fractura se forma un coagulo en la zona de la misma acompaado por cambios hipermicos en la pulpa. Entran en la lnea de fractura odontoblastos y clulas pulpares y se forma despus de unas semanas una callosidad de

dentina que une los fragmentos en su parte interna. En su parte externa prolifera el tejido conectivo del periodonto y despus de tres semanas se deposita cemento en la superficie de los fragmentos. Este patrn curativo es alterado cuando los fragmentos se desplazan y aparecen otras formas de cicatrizacin que son las siguientes: a) Cicatrizacin con tejido calcificado. b) Cicatrizacin con tejido conectivo entre los fragmentos. c) Cicatrizacin como presencia de hueso y tejido conectivo entre los fragmentos. d) Cicatrizacin con presencia de tejido de granulacin entre los fragmentos. Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares: Edad del paciente. Tiempo transcurrido del accidente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dnde ocurri la lesin? Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos. Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista. Caractersticas clnicas: Dolor en la masticacin. Movilidad del fragmento coronario. Puede presentar ligera extrusin. Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. En el caso que se mantenga la vitalidad pulpar, despus del perodo de reparacin, los dientes responden positivamente a las pruebas de vitalidad. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: El examen radiogrfico revela una lnea radiolcida que rompe la continuidad de la raz. Esto ser visible solo si el rayo central es dirigido en el plano de la fractura. En ocasiones son necesarias ms de una exposicin a los rayos X en diferentes angulaciones para observar radiogrficamente las fracturas radiculares. Las radiografas oclusales son de gran valor diagnstico. TRATAMIENTO: Afrontamiento de los fragmentos si hay desplazamiento, ya que el contacto entre ellos es esencial durante el perodo de cicatrizacin inicial. La inmovilizacin mediante frulas por un perodo de dos meses es fundamental. (Ver tcnicas de ferulizacin ms abajo) Laserterapia. Homeopata: utilizacin de los siguientes medicamentos: calcarea fluorica o carbonica. Controles clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta llegar al ao, observndose si ocurre: - cambio de color en la corona y comprobando la vitalidad pulpar. - radiogrficamente cambios en el rea de fractura o en la cavidad pulpar pudiendo aparecer una calcificacin de la misma. - presencia de una fstula vestibular o palatina sera el indicio de una muerte pulpar, casi siempre del fragmento coronal ya que generalmente el segmento apical del conducto radicular permanece vital. - una reabsorcin Si aparecen signos de necrosis pulpar realizar pulpectoma (Ver tcnica operatoria)

se realiza la extirpacin de los restos pulpares, solo del fragmento coronario o incisal. relleno temporal del conducto con hidrxido de calcio que se mantiene de tres a seis meses hasta que se decida la obturacin convencional cuidando que el relleno no pase ms all de la lnea de fractura que ya se habr consolidado. Si posteriormente aparece necrosis del segmento apical con sntomas clnicos e imagen radiogrfica de rea radiolcida periapical, se proceder a realizar la extirpacin quirrgica de ese segmento, o curetaje de la zona periapical. -

TCNICAS DE FERULIZACIN Se confeccionarn frulas con resinas compuestas y monofilamento de nylon garantizando una frula estable y esttica, o de alambre de latn flexible con resina. Solo se usarn suturas si no se dispone de los medios antes mencionados y los alambres circulando el cuello dentario estn contraindicados. La ferulizacin debe mantenerse por un perodo de 7 a 10 das, hasta lograr la reinsercin de las fibras en el diente, en casos de movilidad extrema se podr mantener hasta dos semanas. Si existen fracturas seas que den lugar a movilidad del bloque seo la frula se mantiene de 4 a 8 semanas. Durante el perodo de ferulizacin se indica: - Dieta blanda. - Buena higiene bucal. - Reposo masticatorio del diente afectado. Los requisitos que debe reunir una frula: - Debe ser de aplicacin directa y rpida. - No traumatizar los dientes al aplicarla. - Debe inmovilizar el diente lesionado en posicin normal. - No debe daar la gingiva ni predisponer a caries. - No debe interferir con la oclusin. - Debe ser lo ms esttica posible. F) CONCUSIN Es la lesin del ligamento periodontal en que el diente se presenta sin movilidad y sin desplazamiento. Diagnstico: Interrogatorio: a pacientes y familiares Es comn que el paciente con una concusin no acuda a solicitar atencin estomatolgica pero a veces se detectan en dientes contiguos a otros con lesiones ms severas, por las que si acuden los pacientes. Edad del paciente. Tiempo transcurrido del accidente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dnde ocurri la lesin? Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos. Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista. Caractersticas clnicas . Dolor en la masticacin Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable.

En el caso que se mantenga la vitalidad pulpar, despus del periodo de reparacin, los dientes responden positivamente a las pruebas de vitalidad. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Se puede observar aumento del espacio periodontal. TRATAMIENTO: Se realiza un ajuste de la oclusin liberando al diente afectado por medio de un ligero tallado, y en los dientes antagonistas si es necesario. Se indica reposo masticatorio. Se realizan pruebas de vitalidad y radiografas en un control posterior. Laserterapia G) SUB-LUXACIN Es la lesin del ligamento periodontal en que el diente se presenta con movilidad, pero sin desplazamiento Diagnstico Interrogatorio: a pacientes y familiares Edad del paciente. Tiempo transcurrido del accidente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dnde ocurri la lesin? Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos. Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista. Caractersticas clnicas: Dolor al leve contacto. . Dolor en la masticacin Puede existir sangramiento del surco gingival Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. En el caso que se mantenga la vitalidad pulpar, despus del periodo de reparacin, los dientes responden positivamente a las pruebas de vitalidad. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Se puede observar aumento del espacio periodontal. TRATAMIENTO: Si la movilidad es extrema se debe colocar una frula por 7 das.(Ver ferulizacin Se realiza un ajuste de la oclusin liberando al diente afectado por medio de un ligero tallado, y en los dientes antagonistas si es necesario. Se indica reposo masticatorio. Laserterapia. Se realizan pruebas de vitalidad y radiografas en un control posterior.

H) LUXACIONES Es la lesin del periodonto en que el diente se presenta con movilidad y adems existe desplazamiento. Son de dos tipos: 1. Intrusivas: Desplazamiento del diente en mayor o menor grado hacia la profundidad del hueso alveolar. En las luxaciones es casi nula la posibilidad de conservacin de la vitalidad. Diagnstico Interrogatorio: a pacientes y familiares Edad del paciente. Tiempo transcurrido del accidente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dnde ocurri la lesin? Caractersticas clnicas: Dolor al leve contacto . Corona intruida en el proceso alveolar o ausencia clnica de la misma. Sangramiento del surco gingival. Puede existir laceracin de los tejidos blandos y conminucin del hueso alveolar. Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Se observa radiogrficamente prdida o disminucin del espacio periodontal. TRATAMIENTO: Esperar la reerupcin espontnea, los dientes inmaduros tendrn una reerupcin ms fcil que los totalmente formados. Este proceso puede durar ms de tres meses y podemos correr el riesgo de que comience una reabsorcin radicular. Si no se produce la reerupcin en este tiempo, se har la extrusin por medios ortodncicos tanto para dientes maduros como inmaduros. Cuando el diente presente al menos la mitad de su corona erupcionada realizar el tratamiento endodncico lo antes posible y colocacin de hidrxido de calcio en el conducto, el cual se cambia mensualmente durante un ao en los dientes con pice formado. Tcnica de Franz en los dientes con pice abierto. Laserterapia. Antibioticoterapia. Se realizarn chequeos clnicos y radiogrficos mensuales en el primer ao y despus trimestrales hasta los 5 aos. Nota: Se ha observado que la reposicin inmediata por medios quirrgicos acelera las complicaciones tales como la reabsorcin radicular externa y la prdida de soporte seo marginal. 2. Luxacin extrusiva y lateral: Las luxaciones laterales y extrusivas por su similitud de tratamiento fueron agrupadas para su anlisis. En las luxaciones es casi nula la posibilidad de conservacin de la vitalidad. Los dientes inmaduros tienen ms posibilidad de conservar la vitalidad que aquellos que presentan el pice totalmente formado Luxacin Extrusiva: Desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo. Luxacin lateral: Desplazamiento del diente en direccin perpendicular al eje longitudinal del mismo.

Diagnstico Interrogatorio: a pacientes y familiares Edad del paciente. Tiempo transcurrido del accidente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos. Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista. Dnde ocurri la lesin? Caractersticas clnicas: Dolor al leve contacto Movilidad. . Corona desplazada de su posicin original, en el proceso alveolar. Sangramiento del surco gingival. Puede existir laceracin de los tejidos blandos y fractura del proceso alveolar. Prueba elctrica: Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable. Prueba trmica: Similar a la prueba elctrica. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: El examen radiogrfico revela aumento del espacio periodontal. TRATAMIENTO -Si el paciente acude inmediatamente despus del trauma: Anestesia Se reduce a su posicin normal por medio de presin digital en el borde incisal. Los fragmentos de hueso desplazados se colocan de la misma forma. Se sutura la enca desgarrada. Se comprueba radiogrficamente la posicin del diente. Se feruliza el diente desplazado a los dientes contiguos. Laserterapia. Antibioticoterapia. Se realizarn chequeos clnicos y radiogrficos mensuales en el primer ao y despus trimestrales hasta los 5 aos. -Si el diente presenta signos de necrosis: Realizar el tratamiento endodncico lo antes posible y colocar hidrxido de calcio en el conducto, el cual se cambia mensualmente durante un ao en los dientes con pice formado. Realizar Tcnica de Franzz en los dientes con el pice abierto.(Ver tcnica). Laserterapia. Antibioticoterapia. Se realizarn chequeos clnicos y radiogrficos mensuales en el primer ao y despus trimestrales hasta los 5 aos. -Si el paciente no acudi inmediatamente despus del trauma y ha comenzado la reparacin de los tejidos de sostn del diente, consolidndose en su nueva posicin, no debe ser forzado. Se espera a que se coloque por s solo o se utilizan movimientos ortodncicos, se podr adaptar el diente mediante desgastes, coronas fundas, u otro tipo de rehabilitacin esttica para lograr la armona en el arco.

I) EXARTICULACIN Estas lesiones se denominan tambin avulsiones y comprenden todos aquellos casos en que el diente ha sido desplazado totalmente de su alvolo. Ocurre con ms frecuencia en los incisivos centrales superiores. Las edades en que se observan estas lesiones con mayor frecuencia son entre los 7 y l0 aos, cuando los incisivos permanentes estn en perodo de erupcin. La mayora de las veces se presenta la exarticulacin de un solo diente pero en ocasiones se encuentran exarticulaciones mltiples. Podemos asegurar, aunque segn algunos autores el reimplante es solamente una solucin temporal, por la frecuencia con que se producen las complicaciones, siendo la que ms se observa la reabsorcin radicular inflamatoria externa, el diente reimplantado puede mantenerse varios aos en la boca del paciente, solucionando el problema esttico, funcional, psicolgico y de mantenimiento del espacio. Diagnstico Interrogatorio: a pacientes y familiares Edad del paciente. Trauma anterior en la zona. Tipo de accidente. Contra qu? Dnde ocurri la lesin? Tiempo transcurrido entre el trauma y el momento en que realizamos el reimplante. Condiciones en que ha sido mantenido el diente durante ese tiempo y si ha sido tratada la raz del diente con alguna maniobra de limpieza. Caractersticas clnicas: Ausencia clnica del diente avulsionado. Sangramiento. Lesiones de tejidos blandos y seas. TRATAMIENTO: Actitud en el lugar de la lesin: Si es posible, reimplantarlo inmediatamente. Cuando el reimplante inmediato no es posible, colocar el diente en el mejor medio de transporte disponible. Medios apropiados para el transporte del diente: 1- Solucin salina balanceada de Hank. (SSBH) 2- Leche. 3- Suero fisiolgico 4- Fludos bucales, vestbulo o debajo de la lengua. Puede ser en la boca del adulto si el paciente es un nio, pues se corre el riesgo de que el diente sea tragado por el. Nota: No debe utilizarse agua pues esta ejerce efecto destructivo en la reparacin periodontal. Experiencias realizadas en animales han demostrado que el efecto es casi el mismo cuando se coloca en saliva que cuando se coloca en solucin salina. Requisitos que debe reunir un diente para decidir su reimplante. a) No tener caries. b) No haber estado ubicado en una posicin que despus requiera terapia ortodncica. c) La cavidad alveolar no debe tener mayores conminuciones o fracturas. d) Perodo extralveolar menor de 24 horas, a menor tiempo mayores sern las probabilidades de xito. Manejo de la superficie radicular. Se sumergen los dientes en suero fisiolgico o solucin de Hank, pues deben mantenerse hmedo todo el tiempo. Tomar el diente por la corona, no sostenerlo por la raz. No cepillar, ni raspar la superficie radicular, ni eliminar el pice. Si la raz parece limpia reimplantarla tal como est, solo lavar con solucin salina.

Si la superficie radicular est contaminada, lavar con solucin salina o de Hank, con extremo cuidado para no daar las fibras periodontales que quedaron insertadas en ella. No aplicar medicamentos ni desinfectantes a la superficie radicular. Tratamiento del alveolo. Anestesia. Se realiza la limpieza del alveolo con irrigacin de suero fisiolgico y aspiracin, sin entrar en el interior del mismo. No legrar el alveolo. No echar aire en el alveolo. Se retiran todas las esquirlas seas desprendidas que puedan existir sin levantar colgajos. Si existe un colapso del alveolo por hundimiento del hueso dentro del mismo que impida el reimplante, se introduce un instrumento en el alveolo y suavemente se reposiciona el hueso. Reimplante del diente. Si el tiempo fuera del alveolo en seco es inferior a 2 horas, reimplantar de inmediato. Si el tiempo fuera del alveolo en seco es superior a 2 horas, reimplantar despus de sumergir el diente en fluoruro de sodio al 0.02 % durante 5-20 min, y enjuagar con solucin salina. Si el diente ha permanecido en un medio de almacenamiento fisiolgico, reimplantar de inmediato. Se coloca el diente avulsionado en el alveolo con una suave presin digital. Despus del reimplante, comprimir las tablas seas. Radiografa inicial comprobando la posicin del diente antes y despus de ferulizar. Manejo de los tejidos blandos Se suturan los tejidos blandos si fuese necesario. Ferulizacin Ver tcnicas. Tratamiento complementario Antibiticos. Remitir al mdico de familia antes de las 24 horas para valorar la necesidad de administrar el toxoide tetnico. Enjuagatorios de clorhexidina al 0.2 % diarios durante una semana. Termoterapia con fro las primeras 24 horas. Analgsicos. Laserterapia. Tratamiento endodntico 1) Diente con pice abierto Menos de 2 horas de permanencia extraoral. Conducta expectante, puede revascularizarse la pulpa. Si aparecen signos de necrosis, pulpectoma con apicofomacin. Dos horas ms de permanencia extraoral en seco. Eliminar la pulpa en un perodo de 7 a 14 das. Tratamiento del conducto con hidrxido de calcio que debe renovarse cada tres meses y mantenerlo por un perodo entre 12 y 18 meses. Apicofomacin (ver ms abajo). Se realizarn chequeos clnicos y radiogrficos hasta los 5 aos. 2) Diente con pice cerrado Eliminar la pulpa en un perodo de 7 a 14 das.

Tratamiento del conducto con hidrxido de calcio que puede renovarse cada tres meses y mantenerlo por un perodo entre 12 y 18 meses. Obturacin del conducto con gutapercha. Se realizarn chequeos clnicos y radiogrficos mensualmente durante el primer ao y trimestralmente hasta los 5 aos. TCNICA DE FRANZ O DE APICOFORMACIN Esta tcnica, tambin llamada de estimulacin apical o apicoformacin se utiliza para el tratamiento de dientes no vitales con pices divergentes que son aquellos dientes inmaduros en que se detiene la formacin radicular. El objetivo del tratamiento de dientes no vitales inmaduros, consiste en estimular la formacin apical mediante la aplicacin de un medicamento, cuyo proceso fisiolgico se interrumpe cuando ocurre una necrosis pulpar, la cual se presenta con mayor frecuencia en los dientes anteriores por traumatismos dentarios. Procedimiento clnico para la tcnica de apicoformacin. 1. Aislamiento absoluto (Dique de goma). 2. Acceso cameral al conducto amplio. 3. Conductometra hasta 1 mm antes del final de la porcin radicular formada, para evitar los daos a los tejidos periapicales. 4. Retirar el tejido pulpar necrtico con limas de grosor adecuado a la amplitud del conducto. 5. Instrumentacin mecnica, debe tenerse en cuenta que las paredes son muy delgadas y pueden debilitarse ms durante esta maniobra. 6. La irrigacin debe ser con soluciones inocuas como solucin salina, agua destilada o preferentemente agua de cal para evitar la irritacin de los tejidos periapicales. Esta ltima tambin tiene su accin estimulando la formacin de tejido duro 7. La obturacin se realizar con hidrxido de calcio qumicamente puro mezclado con agua destilada (en forma de una pasta), el cual se lleva al conducto mediante lntulo hasta que este se rellene en toda su longitud y ancho comprobndolo radiogrficamente. 8. Laserterapia. 9. Reactivar el hidrxido de calcio a los 15 das la primera vez y despus mensualmente. 10. El control del paciente se har clnico y radiogrfico hasta lograr el cierre apical (ste debe lograrse en un perodo de 9 a 18 meses, el cual puede acortarse con laserterapia). 11. Cuando se logra el cierre apical se proceder a hacer un relleno de conducto convencional con gutapercha.

TRAUMATISMOS DE LOS DIENTES TEMPORALES: sus particularidades

Los nios pequeos con traumas son llevados a la consulta cuando presentan una ligera fractura en el borde del diente que lacera los tejidos blandos, por cambio de coloracin, una fstula vestibular u otra complicacin a consecuencia del trauma. En estos pacientes debemos realizar una radiografa para observar la relacin del diente temporal lesionado con el folculo permanente y determinar su tratamiento. Es muy importante la edad del paciente, en ocasiones demora an el brote del diente permanente y tenemos que mantener el diente traumatizado en posicin siempre que sea posible, ya que en las zonas de extracciones prematuras de dientes temporales se forma un tejido fibroso que impide o retarda el brote del permanente. Cuando hay una rarefaccin sea que se relaciona con el folculo del diente permanente, significa que existen bacterias y toxinas en el tejido circundante al mismo, es preciso un tratamiento adecuado, para evitar afectaciones en el diente permanente. Los dientes temporales no se ferulizan porque no deben aplicarse sobrecargas en dientes cuya fisiologa normal es la reabsorcin, sta pudiera acelerarse. A) FRACTURAS CORONARIAS DE DIENTES ANTERIORES TEMPORALES

Las fracturas coronarias de los dientes temporales son frecuentes, tanto la no complicada como la complicada. Los tratamientos son semejantes a los de la denticin permanente, pero tienen algunas particularidades debido a que las coronas son ms pequeas, la pulpa ms grande y su fisiologa se caracteriza por un ciclo de vida corto. 1) Fracturas no complicadas. TRATAMIENTO: 1. Radiografa inicial para posterior evolucin. 2. Alisar bordes fracturados del esmalte. 3. Restaurar con ionmero de vidrio o resina compuesta, excepto en dientes con hemorragia gingival. 4. Aplicacin de fluor tpico en forma de geles, lacas o barnices en el rea de fractura de los dientes que no se pudieron restaurar de inmediato. 2) Fracturas complicadas. TRATAMIENTO: 1. Radiografa inicial para posterior evolucin. 2. Recubrimiento directo con hidrxido de calcio cuando el diente temporal se encuentra en fase de formacin o de madurez (no ha comenzado la reabsorcin radicular), la exposicin pulpar es pequea y el tiempo de exposicin al medio bucal es menos de 6 horas. 3. Pulpotoma cameral con formocresol si se encuentra en fase de formacin o de estabilidad, cuando la exposicin pulpar es grande y han transcurrido ms de 6 horas del traumatismo. 4. Pulpectoma total cuando el diente ya se encuentra en su fase de reabsorcin radicular, cualquiera que sea el tiempo transcurrido despus del trauma, si la longitud de la raz (al menos 2/3 del total) admite el tratamiento. 5. Exodoncia cuando la longitud radicular es menor de 2/3 de la raz, los tratamientos conservadores han fracasado, o no pueden realizarse por la falta de cooperacin del paciente o sus familiares. 6. Chequeos peridicos. B) FRACTURAS DE CORONA Y RAZ EN DIENTES TEMPORALES El tratamiento de este tipo de lesin en la denticin temporal es muy discutido, la mayora de los autores aconsejan la extraccin del diente, pero se recomienda un tratamiento conservador en el paciente menor de tres aos, para mantener la longitud del arco si: - No hay exposicin pulpar. - La extensin sub-gingival de la fractura no es mayor de 1 mm.. - No existen asociadas en el mismo diente otras lesiones. C) FRACTURAS RADICULARES DE DIENTES TEMPORALES Esta lesin es poco frecuente, pero en el tercio cervical de los incisivos temporales ocurre con cierta frecuencia entre los 3 y 4 aos. TRATAMIENTO: Los dientes temporales con fractura radicular sin desplazamiento y con movilidad ligera pueden tratar de conservarse, pero no deben aplicarse frulas. Cuando estn desplazados deben ser extrados sin tratar de remover el fragmento apical para evitar traumatizar el germen de los dientes permanentes. Este debe sufrir una reabsorcin fisiolgica normal. D) LUXACIONES DE LOS DIENTES TEMPORALES. Las luxaciones representan del 62 al 69 % de los traumatismos dentales en la denticin temporal y afectan especialmente a los incisivos centrales. Los nios sufren con mayor frecuencia luxaciones intrusivas y extrusivas en la denticin primaria, fenmeno relacionado con la elasticidad del hueso alveolar en edades tempranas. I) Concusin y Sub-Luxacin: - No requieren tratamiento inmediato. - Control clnico y radiogrfico cada tres meses.

II) Luxaciones extrusivas: - El tratamiento de estas lesiones en los dientes temporales es discutible. - Generalmente son extrados. III) Desplazamiento lateral: - Ocurre frecuentemente, la supervivencia pulpar es mayor que en la intrusin. - Debe de tratarse de llevar el diente a su lugar. - Indicar reposo dentario. - No frulas. IV) Intrusin: Es la ms comn de las lesiones traumticas de los dientes temporales y la que ms necesita de nuestra atencin, lo principal en estos casos es la prevencin de lesiones a los dientes permanentes, solo se conservarn los dientes intruidos cuando el sucesor permanente no corre riesgo. - Si el examen radiogrfico nos hace sospechar que el pice est desplazado hacia el sucesor permanente (hacia lingual), debe extraerse el diente temporal de inmediato. - Debemos esperar la reerupcin espontnea de los dientes intruidos cuyos pices estn desplazados hacia vestibular, en un perodo de uno a seis meses. - En la fase de reerupcin es comn observar inflamacin e hiperemia de la enca, as como formacin de abscesos. Es esencial el tratamiento con antibiticos para prevenir la diseminacin de la infeccin hacia el germen del sucesor permanente - Estas lesiones pueden causar en el folculo del diente permanente afecciones irreversibles: Manchas blanquecinas, amarillas o parduzcas en el esmalte. Deformaciones y erosiones en la corona del diente en desarrollo. Deformidades en la raz. E) AVULSIN: No se aconseja el reimplante. Todos los dientes temporales traumatizados, con pulpa necrtica, y que decidan conservarse deben ser tratados con tratamiento pulporadicular o pulpectoma total.

AFECTACIONES QUE PUEDEN PRODUCIRSE EN LOS DIENTES PERMANENTES POR UN TRAUMATISMO ANTERIOR EN LOS DIENTES TEMPORALES. La aparicin o no de consecuencias en los dientes permanentes por un traumatismo en los temporales, slo puede observarse aos ms tarde. Es necesario ser cuidadoso y aunque el traumatismo sea benigno, poner siempre alerta a los padres sobre las posibles consecuencias en el futuro. Mancha blanca o amarilla del esmalte acompaada o no de hipoplasia Dislaceracin de la corona. Malformacin en forma de odontoma. Duplicacin radicular. Angulacin radicular vestibular o lateral. Detencin parcial o completa de la formacin de la raz. Secuestro del germen de los dientes permanentes. Alteraciones de la erupcin.

TRAUMATISMOS FACIALES TRAUMATOLOGIA MAXILO FACIAL. FRACTURAS DE LA CARA. INTRODUCCIN

Las fracturas faciales han sido y sern un gran reto para los cirujanos bucomaxilofaciales y para el equipo de cirujanos crneo-faciales, partiendo de la premisa, que la rehabilitacin de las fracturas faciales conllevan la funcin y la esttica del fracturado, la ltima muy importante para el paciente y una responsabilidad del cirujano, pues de no poderle devolver una esttica aceptable, la psiquis del paciente se puede ver afectada y su incorporacin a la vida social y laboral limitada. Estos factores y el desarrollo cientfico tcnico que han alcanzado los mtodos de diagnstico y de fijacin, han conllevado paralelamente una nueva filosofa de tratamiento. Las fracturas obedecen a un traumatismo; si ste es muy violento e intenso superando la resistencia sea, dar lugar a las fracturas traumticas propiamente dichas. Se llaman fracturas espontneas o patolgicas, las que se producen debido a enfermedades que debilitan el hueso aunque el trauma sea mnimo.

DEFINICIN
Fractura: palabra derivada del latn: "fragere", romper. La fractura se define como una solucin de continuidad sea producida violenta o espontneamente. Estas se clasifican en: abiertas cerradas nicas mltiples simples compuestas complejas conminutas Las fracturas de la mandbula tienen una clasificacin que la particularizan, pudiendo ser: favorables y desfavorables horizontal y vertical clasificacin que desempea un papel importante en la conducta teraputica. Las fracturas de la cara se caracterizan por deformidades faciales de distintos grados, en dependencia de la regin, nmero de fracturas y desplazamientos de las mismas, adems se acompaan de alteraciones funcionales y estticas.

EPIDEMIOLOGA
Los traumatismos de la cara y sus consecuencias la fractura o fracturas del esqueleto facial, tanto en la vida civil como en las guerras, ocupan un lugar importante entre los traumas y fracturas en general. El 50% de las vctimas de los accidentes del trnsito y las acciones de guerra sufren lesiones maxilo faciales de importancia. Son la tercera causa de muerte en la poblacin, solamente superada por los accidentes cardio-vasculares y el cncer, existiendo una ntima relacin entre el desarrollo cientfico tcnico y el comportamiento de todos los accidentes responsables de los traumatismos que producen fracturas, imposibilita y causan muertes. Como ejemplos podemos citar: altas velocidades de los vehculos, autopistas, desarrollo de deportes violentos, Tanto nacional como internacionalmente, todos los autores coinciden en que los traumatismos y fracturas se producen en cualquier edad, pero que son ms frecuentes en la segunda, tercera y cuarta dcada de la vida y que, tres de cada cuatro traumatizados, pertenecen al sexo masculino. Con relacin al rea geogrfica, se plantea que esta entidad predomina en la ciudad ms que en las reas rurales y en los pases con alto desarrollo sobre los subdesarrollados. Los factores de riesgos son mltiples, teniendo una estrecha relacin con la etiologa.

ETIOLOGA.
Los factores de riesgo son mltiples teniendo estrecha relacin con la etiologa. Las fracturas faciales pueden ser causadas por: accidentes viales: el automovilstico ocupa el primer lugar rias actividades deportivas sin proteccin actividades laborales sin uso de los medios de proteccin. cadas proyectil de armas de fuego.

DIAGNSTICO.
Se obtiene a travs del interrogatorio, la exploracin clnica y los medios auxiliares para corroborar la lesin. Los traumatismos que producen las fracturas faciales los dividiremos en: Simples: el que causa una fractura directa y se fracturan indirectamente otros huesos, sin comprometerse directamente las funciones vitales. Complejos: los que produce fracturas panfaciales o polifracturas que comprometen seriamente las funciones vitales del fracturado.

I. FRACTURAS DE LOS HUESOS DE LA NARIZ (NASALES). (S02.2)

La nariz es la parte mas prominente de la cara, hecho que la expone particularmente a los traumatismos, de ah que las fracturas nasales sean las ms frecuentes entre las fracturas faciales, constituyendo el 50% de las mismas. La tercera parte de la nariz est soportada por los huesos nasales, que se encuentran en nmeros de dos, se articulan entre s en la lnea media y lateralmente con la rama ascendente de los maxilares. Hacia arriba, lo hacen con la espina nasal del frontal. El tabique nasal cartilaginoso se articula en la ranura del vomer. Diagnstico Clnico. Antecedentes de trauma Dolor Edema de la regin naso-geniana. Epstaxis. Equimosis infraorbitaria bilateral. Crepitacin de los huesos nasales a la palpacin. Obstruccin nasal. Estudios Radiogrficos Lateral Para Huesos Propios Nasales (Tcnica blanda) Water TRATAMIENTO. Las fracturas nasales deben ser tratadas inmediatamente, si el edema lo permite.

Tcnica quirrgica.
1. Reduccin Inmediata: Anestesia local infiltrativa o con tcnicas de Medicina Natural y Tradicional (Ver Gua de Caries). a) Reduccin Manual: Si el desplazamiento es mnimo y el tabique nasal se encuentra intacto. b) Reduccin Instrumental por va endonasal: con pinzas de Kelly recta portagujas envuelto en una torunda de gasa con algodn, acompaados de manipulacin digital externa. Se debe aplicar un medicamento oleoso que lubrique internamente la mucosa nasal para evitar sangramiento a su retirada. 2. Reduccin Mediata. Anestesia General Buco Traqueal Reduccin instrumental:

Con pinzas de Walsham para la reduccin de los huesos nasales desplazados, acompaados de manipulacin digital externa y del septum nasal con pinzas de ASH. Si la reduccin se produce despus de los 15 das es necesario la refractura con cincel, por va endonasal con incisin previa en la mucosa. Las fracturas conminutas, despus de reducidas se fijaran utilizando chapas o botones de acrlico, unidos mediante un punto en U de alambre inoxidable, el cual se retirara entre los 7 y 10 das. Se colocar taponamiento nasal anterior, el cual se retirar entre las 48 y 72 horas. Se colocar frula nasal, la que se retirar a los 7 das, de persistir el edema se colocara y mantendr por 3 das ms.

II. FRACTURAS DEL COMPLEJO MAXILO MALAR.

Las fracturas del tercio medio lateral de la cara, son conocidas como fracturas del Complejo Maxilo Malar o Fracturas Mltiples de los Huesos Malar y Maxilar Superior (S02.47). En ocasiones slo incluye al hueso malar (cigoma) y se denomina como Fractura del Hueso Malar (S02.41). En frecuencia las fracturas del tercio medio lateral de la cara siguen a las fracturas nasales, siendo sus causas mas frecuentes los accidentes del transito, las rias y los deportes. CLASIFICACIN. Existen diversas clasificaciones pero la ms utilizada en nuestro medio es la siguiente: Grado I . Sin desplazamiento significativo. Grado II . Fracturas puras del hueso malar con desplazamiento. Grado III . Desplazamiento del malar sin signos oftalmolgicos de importancia. Grado IV. Con lesin importante de las paredes de las rbitas y signos oftalmolgicos como diplopa y enoftalmo. a) Grado I Diagnstico Clnico. Antecedentes de trauma Dolor Edema moderado de la regin geniana del lado afectado Equimosis infraorbitaria. Estudios Radiogrficos, Waters. TRATAMIENTO. Conservador y Sintomtico: Medicamentoso: Analgsico y Antinflamatorio. b) Grado II Diagnostico Clnico. Antecedentes de trauma Dolor Depresin en forma de hoyuelos de la regin del hueso malar, antes de formarse el edema Limitacin de la apertura bucal por interferencia mecnica con la coronoides. Estudios Radiogrficos Proyeccin Comparativa de Huesos Malares (Arcos Cigomticos) TRATAMIENTO. Conservador y Sintomtico si no hay deformidad ni limitaciones en la apertura bucal. Quirrgico: Anestesia General Reduccin mediante Gancho de Ginestet o Va Temporal. Medicamentoso: Analgsico, Antinflamatorio, c) Grado III Diagnstico Clnico.

 Antecedentes de trauma Dolor. Edema Palpebral. Epistxis por la narina del lado afectado. Depresin de la eminencia malar (pmulo). Escaln seo del reborde infraorbitario. Anestesia o Parestesia infraorbitario. Equimosis del surco vestibular del lado afectado Hemorragia subconjuntival. Equimosis del surco vestibular del lado afectado. Descenso de la regin de los molares intrabucal que produzca alteracin de la oclusin. Qumosis. Estudios Radiogrficos Waters. Selectiva de rbitas. (Cadwel) Tomografa Axial Computarizada (TAC). TRATAMIENTO. -Quirrgico: Anestesia General. En Fracturas Recientes. Reduccin por la Va Temporal, Cola de Cejas o Ambas. En Fracturas Inestables. Se debe abordar directamente la fractura, y estabilizar los segmentos fracturados mediante: 1. Osteosintesis metlica fronto malar, infraorbitario o ambas. 2. Taponamiento sinusal. 3. Tcnica de Baln. 4. Fijacin Externa. -Medicamentoso: Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio. d) Grado IV Diagnstico Clnico. Los mismos sntomas y signos que en la Fractura Grado III pudiendo presentarse adems. Diplopia. Enoftalmus. Limitacin de los movimientos oculares. Desnivel pupilar. Estudios Radiogrficos Waters. Selectiva de rbitas. (Cadwel) TAC. TRATAMIENTO. -Quirrgico: Anestesia General. Utilizar las mismas tcnicas que en el Grado III y adems liberar los msculos atrapados en la fractura del piso orbitario y repararlo por Va Orbitaria. -Medicamentoso: Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL COMPLEJO MAXILO MALAR. Lesin del globo ocular. Hemorragia o hematoma. Infeccin. Enoftalmus.

 Distopa. Deformidad. Intolerancia al material de osteosintesis.

III. FRACTURAS DEL TECHO DE LA ORBITA (S02.1)

Son poco frecuentes, ocupan entre el 1 y el 5% de las fracturas de la cara. Diagnstico Clnico. Antecedentes de trauma. Dolor. Edema. Equimosis de la regin supraorbitaria. Deformidad visible o palpable del reborde supraorbitario, puede existir herida en la regin. Parestesia del territorio inervado por el nervio supraorbitario. Desplazamiento del globo ocular y ptosis palpebral. Pueden estar presentes los signos caractersticos del sndrome de la Fisura Orbitaria Superior: Oftalmopllejia. Ptosis. Proptosis. Pupila fija y dilatada. O los signos del Sndrome del pex orbitario, que son los mismos del anterior y adems: Disminucin de la agudeza visual Limitacin para la mirada hacia arriba. Estudios Radiogrficos Waters. Lateral de Crneo TAC con cortes coronales es la radiografa de eleccin. TRATAMIENTO. Antes de proceder al tratamiento quirrgico, es necesaria y obligatoria la consulta con el Oftalmlogo y el Neurocirujano. -Quirrgico: Anestesia General. Abordaje por Va Coronal preferiblemente, a travs de la ceja o de una herida si la hubiera. Reduccin de los fragmentos e inmovilizacin con Osteosintesis metlica. -Medicamentoso: Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio.

IV. FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO O FRACTURA BLOW OUT. (S02.3)

Diagnstico Clnico. Antecedentes de trauma. Dolor. Equimosis de la regin infraorbitaria. Edema de la regin orbitaria que puede enmascarar los siguientes signos.. Diplopia. Enoftalmus. Descenso del prpado superior, lo que da la apariencia de ptosis palpebral. Exploracin complementaria obligada. Consulta con el oftalmlogo para la determinacin de: Agudeza visual. Movimientos extraoculares. (Test de Duccin Forzada) Reacciones pupilares.

 Examen de las cmaras anterior y posterior. Medicin de la presin intraocular. Estudios Radiogrficos Waters. Selectiva de rbitas TAC con cortes coronales es la radiografa de eleccin. El 50 % de las Fracturas en Blow out, se asocian a fracturas de la pared media de la rbita, las que no son detectadas en radiografas simples. TRATAMIENTO. El tratamiento es controvertido la tendencia actual es retrasar la intervencin entre 10 y 14 das, ya que en muchos casos al desaparecer el edema desaparece la diplopa. Ser quirrgico si persiste o empeora: el enoftalmus, la restriccin de la movilidad ocular o la distopa ocular (mal posicin vertical del globo ocular), y si el test de duccin forzada es positivo. -Quirrgico: Anestesia General. Vas de abordaje al suelo orbitario: incisin transconjuntival, acompaada o no de cantotoma externa; subciliar media o inferior del prpado. La pared interna se puede abordar por va coronal, va subciliar o por incisin medial del prpado superior. Liberacin del tejido orbitario atrapado entre los segmentos seos fracturados, grasa o msculo. Reduccin de la fractura. Reconstruccin del defecto seo del piso y la pared orbitaria con: Autoinjerto: cartlago de concha auricular, injerto de calota, Implantes de hueso: de hidroxiapatita, siliconas u otros. Exponga al lmite posterior del defecto del suelo orbitario, para apoyar en l el material de reconstruccin. Las micromallas de titanio o vitalio, fijadas al reborde orbitario, dan soporte a otros materiales de reconstruccin. En las fracturas con defectos seos de la totalidad de una o varias paredes orbitarias, no se deben utilizar aislamientos por el riesgo de enoftalmo y fibrosis de los msculos extraoculares. -Medicamentoso: Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL SUELO ORBITARIO Hemorragia Hematoma retrobular Infeccin Extrusin del material aloplstico de reconstruccin Diplopia persistente Enoftalmus Ectropin Parestesia, anestesia o neuralgia del nervio infraorbitario.

V. FRACTURAS DE LA MANDIBULA. (S02.6)

Siguen muy de cerca en frecuencia a las fracturas del malar, siendo las causas ms frecuentes los accidentes del transito y las rias. CLASIFICACION. Las fracturas de la mandbula se han clasificado de diversas maneras pero la ms utilizada es la que est en relacin con la regin anatmica, la que se muestra a continuacin: Fractura del proceso alveolar.(S02.60)

 Fractura del cuerpo mandibular. (S02.61) Fractura del cndilo.(S02. 62) Fractura de las apfisis coronoides. (S02.63) Fractura de las ramas. (S02.64) Fractura de la snfisis.(S02.65) Fractura del ngulo o gonin. (S02.66) Adems encontramos dentro de la clasificacin internacional de enfermedades, la que expresamos dentro del parntesis, que se muestran otras dos: Fractura mltiple de la mandbula (S02.67) Fractura mandibular no especificada (S02.69) Diagnstico Clnico. Antecedentes de trauma. Dolor. Asimetra facial. Edema relacionado con el sitio de la fractura. Limitacin de los movimientos mandibulares o desviacin de la mandbula en los de apertura bucal. Maloclusin dentaria. Deben examinarse las facetas de desgaste dentario. Movilidad y crepitacin sea anormal Escaln seo. Silencio condilar a la palpacin en la ATM, si existe fractura a este nivel. Estudio Radiogrfico. Proyecciones PA de mandbula. Laterales oblicuas de mandbula. (ambos lados) Towne Invertida para buscar condilos. Oclusal inferior, para la regin anterior. Panormica. TRATAMIENTO: Se describe a continuacin los tratamientos para cada tipo de fractura. A. FRACTURAS DE CUERPO Y NGULO. 1. No desplazadas o con desplazamiento poco significativo. a) Factor dentario favorable: Anestesia local. Fijacin interdentaria con arcos vestibulares o alambrados. Fijacin maxilo mandibular con ligas o alambres, en oclusin. La fijacin se mantendr de 4 a 8 semanas. b) Factor dentario desfavorable: Anestesia general. Fijacin de Frulas de Acrlico, previamente confeccionadas o las prtesis del paciente preparadas previamente, al maxilar mediante alambres transalveolares y a la mandbula mediante alambres circunsferenciales. Fijacin maxilo-mandibular en oclusin con ligas o alambres. La fijacin se mantendr de 4 a 8 semanas. La utilizacin de los alambres transalveolares y circunferenciales requieren la indicacin de antibioticoterapia antes, durante y despus. 2. Desplazadas. Anestesia General. Realizar abordaje directo al foco de fractura, reducir los segmentos fracturados y utilizar algn medio de fijacin metlica para la osteosintesis. En los pacientes dentados realizar adems, fijacin maxilo mandibular en oclusin con ligas o alambres.

 La fijacin se mantendr de 4 a 8 semanas. 3. Con un Diente Localizado en la Lnea de Fractura. Se seguirn los mismos principios de tratamiento que para las fracturas de cuerpo y ngulo desplazadas. Se deben conservar los dientes localizados en la lnea de fractura, ya que ayudan a la estabilizacin de la misma, y despus de ser muy bien valorados, se pudieran resumir las siguientes indicaciones para su exodoncia: Diente con una fractura radicular. Diente con movilidad excesiva. Diente con patologa periapical o enfermedad periodontal avanzada. Diente que impide la reduccin de la fractura.

B. FRACTURAS DE LA RAMA Y EL CNDILO. Conservador Siempre. Anestesia local. Fijacin maxilo - mandibular con arcos, alambrados o frulas de acrlico, en oclusin. En las fracturas bilaterales del cndilo con adaquia, utilizar adems, calzos posteriores de acrlico y traccin elstica anterior hasta lograr oclusin normal. Si el tratamiento se ha dilatado ms de una semana, se debe utilizar soporte mandibular unido a una capelina con tiro vertical anterior. Si la fractura del cndilo es intra capsular, inducir adems seudoartrosis con ejercicios semanales de apertura y cierre de la boca durante una hora. FRACTURAS DE LA SNFISIS. Se seguirn los mismos principios de tratamiento que para las fracturas de cuerpo y ngulo. desplazadas. FRACTURAS MULTIPLES DE LA MANDIBULA. Se seguirn los mismos principios de tratamiento que para las fracturas de cuerpo y ngulo desplazadas. C. FRACTURAS DENTO ALVEOLARES. Son frecuentes de forma aislada o asociadas a otras fracturas del maxilar o la mandbula. Su tratamiento se aborda en Traumatismos Dentarios, al inicio de este Captulo. Las fracturas alveolares se clasifican como (S02.8) Dieta liquida y licuada hiperprotica, reforzada, durante 6 semanas, en los pacientes con fijacion Maxilo-mandibular. Medicamentoso: Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio.

VI. FRACTURAS COMPLEJAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA. (S02.42)

Las fracturas complejas del tercio medio del esqueleto facial, llamadas tambin fracturas del maxilar superior, son producidas por golpes de gran intensidad aplicados en una superficie del tercio medio de la cara. Son ms frecuentes a consecuencia de accidentes automovilsticos. CLASIFICACIN. Fractura Tipo Le Fort I. Fractura Tipo Le Fort II. Fractura Tipo Le Fort III. Lneas de Fractura de Le Fort Combinadas entre si, y con otras lesiones del tercio medio facial y del crneo

En la Clasificacin Internacional de Enfermedades se denominan Fracturas del Maxilar Superior (S02.42). Diagnstico Clnico. Antecedentes de trauma. Dolor. Asimetra facial. Elongacin del 1/3 medio de la cara. Perfil Cncavo Edema Facial. Equimosis Prioritaria bilateral. Epstaxis. Maloclusin dentaria: adaquia anterior, mordida invertida o ambas. En las Fracturas Lefort II, III y otras complejas, pueden presentarse signos neurolgicos y rinorrea de lquido cefalorraqudeo. Estudio Radiografico. Waters. Lateral de Crneo. Comparativas de arco Cigomticos Comparativa de piso orbitario. Periapicales y oclusales si fuera necesario Panormicas. TAC con cortes coronales es la radiografa de eleccin. TRATAMIENTO. Debe realizarse tan pronto lo permita el estado general del paciente y se tenga un diagnstico preciso de las fracturas. (primeros 7 das) Anestesia General. Reduccin mediante la utilizacin de desimpactadores de fractura Maxilar como los de Rowe, y fijacin esqueltica interna del maxilar, la mandbula o ambos a: - La Abertura Piriforme: para la fractura Lefort I. - Borde Infraorbitario: para la fractura Lefort I. - Arco Cigomtico: para la fractura Lefort I y Lefort II. - Apfisis malar del frontal: Para los tres tipos de fracturas. En las fracturas de ms de 7 das estn indicadas las tracciones esquelticas externas, para evitar el desplazamiento posterior del maxilar. Dieta liquida o blanda, de acuerdo al tipo de fractura. Medicamentoso: Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio.

VII. FRACTURAS ORBITONASOETMOIDALES.

Son fracturas compuestas en las que estn involucrados los huesos propios nasales, la apfisis frontal del maxilar, los huesos lacrimales y el hueso plano del etmoides, habitualmente desplazados posterior y lateralmente. Este tipo de fractura se acompaa frecuentemente de fractura del seno frontal, base anterior del crneo y de fracturas Le Fort I y II altas. CLASIFICACIN. Las fracturas orbitonasoetmoidales han sido clasificadas por Mansonen en: Tipo I: Slo existe un fragmento fracturado (a cada lado), conteniendo la insercin del ligamento central interno. No es necesario desinsertar el ligamento para la correccin del telecanto, basta con reducir el fragmento que lo porta. Tipo II: Existen varios fragmentos seos a cada lado, pero la fractura no se extiende por detrs del fragmento central, donde se inserta el ligamento cantal interno, No es necesario desinsertar el ligamento para la correccin del Telecanto, basta con reducir el fragmento que lo porta. Tipo III: Son fracturas cominutas que se extienden por detrs de la insercin del ligamento cantal. Este suele estar insertado en un fragmento excesivamente pequeo para ser utilizado en la reduccin, por lo que se necesita desinsertarlo durante el tratamiento. Diagnstico Clnico. Antecedentes de trauma.

Dolor. Epistxis Aplanamiento del dorso nasal y luxacin del septum (la nariz parece introducida entre los dos ojos). Telecanto (distancia entre los dos cantos internos de los ojos aumentados). Edema y Hematoma periorbitario. Hemorragia subconjuntival. Obstruccin de las vas lagrimales. Rinolicuorrea. Neumoencefalo, Signos Neurolgicos de Afectacin del Lbulo Frontal y Anosmia Estudios radiogrficos Water. Cadwell, Lateral de crneo. TAC es la de eleccin, son especialmente tiles los cortes coronales. TRATAMIENTO: Para obtener el mejor resultado esttico y funcional la reconstruccin debe realizarse de forma primaria. El enfoque actual del tratamiento del telecanto traumtico permite alcanzar resultados superiores estticamente y ms estable que los obtenidos con la tradicional cantopexia transnasal. Slo en el Tipo III de Mansonse deber realizar una cantopexia. El abordaje se realiza por va coronal, acompaado de una incisin subciliar o transconjuntival, y en ocasiones en el vestbulo oral superior. Se debe tener cuidado de no lastimar el saco lagrimal y el conducto lacrimonasal durante la diseccin. Fractura Tipo I: Se reducir el fragmento nico portador del ligamento cantal y se fijara con microplacas o miniplacas a la raz nasal, reborde infraorbitario y reborde del agujero piriforme. Fractura Tipo II: Se realizar reduccin transnasal del fragmento portador del ligamento Cantal, osteosintesis con alambre de acero para reunir el resto de los fragmentos y finalmente fijacin rgida con miniplacas o microplacas. Fractura Tipo III: Son las nicas que requieren desinsertar el ligamento cantal interno primero se realiza el mismo procedimiento que en le tipo II, en este caso pude colocarse injerto seo, a continuacin se realiza la cantopexia con un par de suturas metlicas transparentes. Tcnica Quirrgica. Anestesia General Incisin horizontal de 5 mm en la comisura palpebral. Diseccin del ligamento cantal interno cerca del tarso y liberacin del tejido blando para permitir contacto posterior con el hueso. Utilice sonda lacrimal para identificar el trayecto de las vas lacrimales. Cuidado no lesionarlas durante la diseccin. El ligamento se sutura por dos veces con alambre y ste se pasa a travs de las fosas nasales hacia la pared orbitaria medial contralateral, en direccin posterior y superior a la fosa lacrimal. El alambre de la cantopexia se puede fijar a un tornillo colocado en el frontal. Reduccin de las fracturas y de la luxacin del septum nasal, puede ser necesario fijarlo con sutura a la espina nasal anterior. Si existiera colapso importante del dorso nasal, realizar reconstruccin con injerto seo fijado a la raz nasal con miniplacas Medicamentoso: Antibitico, Analgsico y Colirios antinflamatorios esteroideos. COMPLICACIONES. Defecto esttico por inadecuada reconstruccin primaria (telecanto). Lesin de las estructuras anatmicas adyacentes, cerebro globo ocular vas lacrimales.

VIII. FRACTURAS COMPLEJAS. POLITRAUMATISMO. (T02.0)

Politraumatismo al conjunto de lesiones provocadas simultneamente por una violencia externa,.La simultaneidad de las lesiones permiten que las alteraciones fisiopatolgicas originadas por cada una, se sumen a los efectos de las otras, dando lugar a un cuadro clnico complejo, que compromete seriamente las funciones vitales. No es el nmero de las lesiones lo que distingue el proceso, sino su interrelacin fisiopatolgica; cuando no est presente esta circunstancia se trata solamente de varias lesiones (poliheridas) que evolucionan con independencia una de otras. CLASIFICACIN. Los politraumatizados se clasifican atendiendo a diversos factores que son: La etiologa de sus lesiones. La gravedad de las lesiones. La regin donde predominen las lesiones. Esta ltima es la ms objetiva, pues permite precisar la prioridad teraputica que debe aplicarse en la atencin del lesionado: Politraumatizado con predominio de lesiones craneoenceflicas. Politraumatizado con lesiones maxilofaciales, torxicas, u otras. Los politraumas han cobrado un gran inters en las ltimas dcadas por la elevada frecuencia con que ocurren el 65% de las vctimas de choques y accidentes de trnsito, resultan politraumatizados. VALORACION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO INICIAL. A. Medidas para evitar la dificultad respiratoria. Traslado del paciente en posicin semiprona, si otras lesiones de mayor importancia lo permiten Se extraern y aspirarn de la boca y faringe los restos de vmito, sangre y cuerpos extraos: prtesis dentales, dientes avulsionados.. Si la lengua se desplaza posteriormente, traccionarla y colocar cnula de Guedel. El retrodesplazamiento del paladar blando sobre la base de la lengua, puede producir tambin dificultad respiratoria severa y para evitarlo, se debe movilizar hacia delante el maxilar, bien con la traccin manual o pasando una sondas flexibles por cada una de las fosas nasales, sacndolas por la boca y traccionando de ellas. Si persiste la dificultad respiratoria, debe procederse a la intubacin bucotraqueal, esta va es de eleccin en los pacientes con apnea, y en el paciente con traumatismo severo en e tercio medio facial. Si la intubacin no es posible por edema, o desplazamientos seos, deber realizarse traqueotoma de urgencia. B. Medidas para prevenir el Shock Traumatico: Cohibir la hemorragia. Canalizacin de dos venas. Indicacin de hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh. Restitucin del volumen sanguneo perdido. Toma de signos vitales. C. Hemostasia. La hemorragia visible debe controlarse mediante compresin antes del tratamiento quirrgico. Realice hemostasia y cierre por planos de las heridas bucales y faciales. La cara es una regin que sangra abundantemente y casi siempre de forma alarmante, pero a pesar de ello, es poco frecuente que exista lesin de un vaso importante. Casi siempre se consigue la hemostasia por compresin de la herida, pinzamiento del vaso sangrante y ligadura del mismo. La epistaxis se controla mediante el taponamiento nasal anterior, posterior, o ambos.

Todo paciente politraumatizado ser atendido por un equipo multidisciplinario, jerarquizado por el cirujano general y formarn parte del equipo: neurocirujano, maxilofacial, oftalmlogo y ortopdico.

IX. FRACTURAS PANFACIALES:

El manejo de las fracturas faciales se ha desarrollado mucho en los ltimos 20 aos. Las tcnicas actuales basadas en la exposicin de los sitios de fractura y fijacin sea directa, permiten al cirujano reconstruir los huesos faciales con precisin en su posicin original y asegurar que permanezcan estables en esa posicin. Estas tcnicas requieren una gran minuciosidad y un alto grado de eficiencia quirrgica, mucho ms que con las tcnicas tradicionales. Si la reduccin no es exacta puede resultar en una "mal unin" permanente. Esto es particularmente importante en la rbita donde un fallo en la correccin tendr consecuencias inevitables en la esttica facial, el volumen de la rbita y en la posicin y funcin del globo ocular. Es imprescindible el conocimiento profundo de la anatoma aplicada del esqueleto y sus partes blandas y esto ha sido una consecuencia de los mtodos corrientes en el tratamiento de estas facturas. Un nmero de factores han contribuido a este progreso, tcnicas desarrolladas a partir de la ciruga crneo - facial y ortogntica, disponibilidad de miniplacas multidimensionales especficamente diseadas para el esqueleto crneo - facial y la imagenologa multiplacas que permite un rpido y certero diagnstico de la extensin de las lesiones. En la clasificacin internacional de enfermedades se pueden clasificar como (S02.7) y dentro de ellas S02.70 si no hay compromiso craneal y (S02.7) si existiera. ANATOMIA APLICADA. El tercio medio est formado por cavidades: rbitas, senos maxilares y fosas nasales, unidas por una serie de soportes verticales y horizontales, cuya funcin es una unin estructural, trmino introducido por Lefort, quien conceba los soportes verticales, como un medio de trasmitir las fuerzas de la masticacin desde los dientes a la base del crneo. Estos soportes verticales se desarrollan bajo la influencia de los msculos masticadores y es la razn principal de que el esqueleto facial est mejor adaptado a las fuerzas verticales que a las que vienen en direccin horizontal. Refuerzos o soportes verticales de la cara: 1. El refuerzo medial o nasomaxilar que se extiende desde el alvolo en la cercana de la fosa piriforme y pasa por la apfisis frontal del maxilar hacia el hueso frontal. 2. El refuerzo lateral cigomtico-maxilar, se extiende desde la regin malar hacia el cuerpo del cigoma y hacia arriba por la apfisis fronto-cigomtico. 3. El refuerzo posterior pterigo-maxilar se extiende desde la tuberosidad a la base del crneo a travs de la apfisis pterigoides. Ventajas de los soportes o pilares verticales del 1/3 medio de la cara. Se utilizan como recurso para restablecer las dimensiones verticales y antero-posteriores de la maxila con relacin a la base del crneo por arriba y la mandbula por abajo. Tienen el grosor necesario para permitir la colocacin de placas y tornillos. En la prctica solamente se necesita reconstruir el refuerzo medial y lateral, el posterior puede ser no til y por tanto se puede dejar de reconstruir. . SECUENCIA DEL TRATAMIENTO: En la secuencia de tratamiento, puede procederse de arriba abajo, estableciendo la proyeccin y el ancho del tercio superior y desde abajo hacia arriba para establecer la proyeccin del tercio inferior. Independientemente del lugar por donde se comience, el objetivo final siempre ser restablecer la altura del tercio medio. Comience la reconstruccin restituyendo la oclusin: Coloque arcos vestibulares, barras, a las arcadas superior e inferior. Coloque la placa oclusal con los dientes en posicin correcta. Si existe fracturas parasagital, estas se reducen y se fijan.

Con la restitucin de la oclusin se logra el ancho del tercio medio pero no su proyeccin. Si la secuencia es proceder de arriba hacia abajo, el complejo Cigomticos malar es reducido y fijado restableciendo la proyeccin y el ancho del tercio superior. El complejo maxilomandibular es rotado hacia arriba hasta contactar con el tercio superior a nivel de la fractura Lefort 1. La proyeccin del tercio inferior y la altura del tercio medio se restablece con esta maniobra. Si la secuencia se produce de abajo hacia arriba, las fracturas mandibulares son tratadas antes que las del complejo cigomatico malar. Las fracturas naso-etmoidales se tratan conjuntamente con las fracturas del tercio superior. La conminucin de los huesos nasales con el proceso frontal es frecuente, en ocasiones necesitan colocacin de injertos primarios en el dorso nasal. La reconstruccin del esqueleto interno de la rbita, piso y paredes medial y lateral, no se realiza hasta que el esqueleto externo, rebordes orbitarios, haya sido reducido y fijado. TRATAMIENTO QUIRURGICO. Tiempo de la Ciruga: La intervencin temprana, inmediata, o entre las 12-48 horas despus del trauma es la recomendada, pues se obtienen mejores resultados funcionales y cosmticos, comparado con la ciruga tarda. La reduccin de las fracturas a cielo abierto y la utilizacin de elementos de fijacin interna como las miniplacas, le han permitido al cirujano operar ms temprano por lo que el edema de los tejidos blandos suprayacentes no impiden una reduccin adecuada. El tratamiento quirrgico temprano en pacientes con las lesiones craneales deben tratarse en coordinacin con el neurocirujano y el anestesista. Contraindicaciones. El tratamiento temprano est en contraindicado en pacientes con: 1. Un glasgow por debajo de 7. 2. Evidencia en la tomografa de hemorragia intracraneal, lesiones difusas axonales. Cambios craneales en la lnea media u obliteracin del tercer ventrculo o cisterna de la base. 3. La falta de un adecuado examen radiolgico y oftalmolgico puede tambin ser incompatible con un tratamiento dentro de las primeras 48 horas. El tratamiento temprano con reduccin y fijacin de las fracturas faciales acelera la disminucin del edema, y reduce las molestias en el paciente, sin embargo, no existen .estudios que demuestren que la ciruga a las 48 horas produzca mejores resultados funcionales y cosmticos que la realizada a los 15 das. Una demora de 3 a 5 semanas o ms, hace ms difcil el tratamiento. La unin sea se ha realizado y no hay dudas que la contraccin de los tejidos blandos hace ms difcil la exposicin subperiostica y la reduccin. Idealmente, en pacientes con lesiones de alta energa en el tercio medio el tratamiento definitivo debe hacerse entre los 5-7 das sin embargo, puede dilatarse hasta 15 das sin comprometer el resultado final. Tratamiento de las Fracturas de Alta Energa del 1/3 Medio: El objetivo del tratamiento es la reconstruccin estable y tridimensional del esqueleto facial. Esto proporciona una plataforma para los tejidos blandos suprayacentes, un requisito previo para una reparacin ptima. El tratamiento se basa en los siguientes principios: Reduccin abierta que proporciona una completa exposicin del patrn de fracturas. Fijacin directa y estable, usualmente con placas de hueso de dimensiones apropiadas en dependencia del lugar. Injerto seo primario para remplazar el hueso perdido ms frecuentemente el hueso desechado. Tcnica quirrgica. Reduccin a cielo abierto: Anestesia General Tres incisiones permiten la exposicin subperiosttica del esqueleto del 1/3 medio. 1. Colgajo coronal. 2. Incisin del prpado inferior

3. Incisin vestibular intrabucal Fijacin interna Directa y Estable: Directa: es la fijacin aplicada directamente cruzando la lnea de fractura. Esta fijacin se realiza normalmente con placas de tamao adecuado de acuerdo al lugar. Estable: ste trmino ha sido adoptado para describir la fijacin rgida. El trmino "semirgido" es igualmente aceptado. Lo importante no es que la fijacin sea rgida o semirgida, lo esencial es que la fijacin sea estable en corto o largo plazo. INJERTO OSEO PRIMARIO: Las placas han reducido la necesidad de los injertos seos, pero son particularmente importantes en la reconstruccin del 1/3 medio conminuto, especialmente en los refuerzos para asegurar la estabilidad dimensional contra las fuerzas de la oclusin, la traccin de los tejidos blandos y los msculos. Un defecto de ms de 5 mm en el crneo, no requiere necesariamente injerto seo, este mismo defecto, localizado en alguno de los refuerzos o soportes seos en el 1/3 medio, s requiere injertos. El hueso del injerto puede obtenerse de: Calota Cresta ilaca Costilla

X. CORRECCIN DE LAS SECUELAS DE LAS FRACTURAS FACIALES:

A pesar del adelanto en el diagnstico y tratamiento de las fracturas complejas craneofaciales, continan existiendo pacientes con deformidades postraumticas que le desfiguran sus rostros. A este tipo de secuelas contribuyen hechos como el retraso en el tratamiento primario de las fracturas cuando coexisten otras lesiones con riesgo vital, la infravaloracin de la complejidad de las fracturas durante el diagnstico, el tratamiento quirrgico incorrecto de las misma y la aparicin de complicaciones postoperatorias. La aplicacin de los principios de la ciruga craneofacial en la correccin de las secuelas ha relegado los mtodos tradicionales de utilizacin de materiales aloplstico como el Silastic, el Proplast y de injertos seos en onlay a un papel secundario, adquiriendo el papel predominante en estos tratamientos las osteotomias correctoras. Los objetivos de este tipo de reconstruccin son: 1. Restaurar las dimensiones verticales, anteroposterior y transversal del esqueleto crneo facial. 2. Corregir las deformidades de tejidos blandos. Habitualmente se requieren varias intervenciones para alcanzar los mejores resultados, un promedio de dos en los casos de deformidades moderadas, y de cinco en las severas. A. SECUELAS DE LA FRACTURA DE LEFORT. Retroposicin del maxilar Mal oclusin dentaria. TRATAMIENTO -Quirrgico: Anestesia General. Osteotomias de Lefort I. Fijacin Maxilo Mandibular. Reconstruccin de los soportes o pilares verticales naso - maxilar y cigomtico - maxilar con injerto de calota craneal. Los defectos grandes de la pared anterior del seno maxilar pueden ser reconstruidos con injertos seos. Los fragmentos seos fracturados y los injertos se inmovilizan con miniplacas o con tornillos de compresin (lag Screw).

Los mtodos de fijacin rgida no impiden la recidiva del colapso transversal del maxilar, por lo que en la correccin de las secuelas de fracturas sagitales del maxilar se requiere el empleo adicional de frulas oclusales para ayudar a mantener la nueva dimensin transversal del maxilar.

B. SECUELAS DE LAS FRACTURAS MALAR: TRATAMIENTO -Quirrgico. Anestesia General. Abordaje del malar por incisiones coronal, en prpado inferior e intrabucal en el vestbulo superior. Diseccin de los tejidos blandos, el malar debe ser completamente expuesto, se debe liberar de las inserciones de los msculos temporal y masetero, para visualizar las lneas de fracturas antiguas,. Refracturar con una sierra reciprocante o esclopos. Reposicin del malar en su posicin anatmica pretraumatica. Utilice miniplacas para la fijacin de los soportes o pilares cigomatico-maxilar y arco cigomatico y microplacas en la zonas cigomatico frontal e infraorbitario, ya que serian fcilmente palpables. Los defectos seos resultantes en el suelo de la rbita, pared lateral y arco cigomatico son obliterados con injertos. Para el suelo de la rbita se puede emplear segn Tessier, una fina capa de injerto de calota con su periostio lo que permite curvar dicho injerto mantenindolo unido a pesar de las microfracturas resultantes del modelado. Habitualmente se requiere un cantopexia lateral. C. SECUELAS DE LAS FRACTURAS ORBITONASOETMOIDALES. La secuela ms frecuente es en el Telecanto. TRATAMIENTO -Quirrgico. Anestesia general. Osteotoma de la pared interna de la rbita ello permite recrear la fractura. La osteotoma superior se har por debajo de las arterias etmoidales anteriores para evitar entrar en la cavidad endocraneal. Si el canto ha sido desinsertado durante cirugas previas se realizar una cantopexia interna trasnasal, se puede anclar el alambre de cantopexia a un tornillo colocando en la zona sea supratroclear contralateral. D. CORRECCION DEL ENOFTALMO: El enoftalmo se produce por un aumento del volumen orbitario por detrs del eje del globo ocular, y no por atrofia de la grasa o fibrosis del tejido blando de la rbita, como se crea tradicionalmente. La causa ms frecuente de enoftalmo son las fracturas del malar mal reducida. El tratamiento precisa de correccin volumtrica en la pared lateral, medial o zona posterior del suelo orbitario. El tratamiento de la distopa vertical requiere de correccin volumtrica en la zona anterior del suelo orbitario. TRATAMIENTO -Quirrgico. Anestesia general. La correccin depende de la deformidad esttica facial asociada: -Si hay prdida de la proyeccin del pmulo y desplazamiento inferior del ligamento cantal externo: Realizar la osteotoma de la pared lateral de la rbita, reposicin del malar y fijacin rgida. -Si la apariencia de la cara es casi normal:

 El enoftalmo se corregir aadiendo injerto de hueso o cartlago costal en la zona posterior del suelo de la rbita. -Si el enoftalmo es a consecuencia de una fractura de blow out con desplazamiento de la pared medial de la rbita: Coloque injerto de hueso o cartlago a lo largo de la pared medial. E. SECUELAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES. Tcnica quirrgica Anestesia General Refracturas. Reposicin de los fragmentos. Fijacin rgida y frula oclusal. a) Mordida abierta: -Si es por fractura bilateral de cndilo:. Osteotoma de Le Fort I de intrusin posterior y asociar genioplastia, ya que el resultado es ms estable y hay menos tendencia a la recidiva. b) Asimetra facial inferior, Osteotomas sagitales de rama uni o bilateral, para rotar la mandbula hasta la posicin adecuada. Si los pacientes no estn en disposicin de someterse a cirugas complejas, o su estado de salud no se lo permite, trate las secuelas con tcnicas tradicionales de camuflaje.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CON MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL

En todos los casos de fracturas con fines analgsicos, antinflamatorios y acelerar la consolidacin sea podrn ser utilizadas las siguientes teraputicas: 1. Acupuntura: puntos segn lugar del trauma (Ver Gua de Caries). 2. Tcnicas elctricas: Electromagnetoterapia y TENS. 3. Homeopata: De acuerdo a la individualidad de cada paciente, puede ser indicados los siguientes medicamentos: Rhus tox, Bryonia (ambas alternando), Arnica montana, ruta, Symphitum, Calcrea carbnica, Hypericum. 4. Hipnosis y sugestin

XI. HERIDAS FACIALES.

TCNICA PARA SU TRATAMIENTO a). Inspeccin. Todas las heridas deben ser inspeccionadas con detenimiento hasta sus lmites ms profundos para determinar las lesiones de las distinta estructuras anatmicas: nervio facial, vas lagrimales, conducto de Stenon, msculos, cartlagos, vasos sanguneos y detectar la posible presencia de cuerpos extraos. b). Limpieza. La limpieza debe realizarse de forma meticulosa Lavado de la piel con agua y jabn. Remocin del asfalto con ter. Lavado con suero fisiolgico.. El agua oxigenada se utilizara para lavar las heridas que esten muy contaminadas teniendo especial cuidado en aquellas prximas a cavidades y mucosas.

La asepsia se debe realizar con antispticos no coloreados en solucion acuosa como el Cetavlon, la clorhexidina ( Hibitane Acuoso al 1/100).

c). TRATAMIENTO. En las heridas faciales, para obtener un buen resultado cosmtico y funcional, se deben utilizar puntos de referencia, para evitar escalones y alinear estructuras anatmicas como, el borde labial o bermelln, la lnea mucocutnea, el borde de las narinas, el hlix del pabelln auricular y las cejas. Estas ltimas no se deben rasurar nunca pues ello dificultara la correcta alienacin, dando lugar a resultados antiestticos. En las heridas irregulares, se aproximarn a continuacin los segmentos salientes dentro de los entrantes del lado opuesto. Anestesia local o general. Preparacin del campo quirrgico. Exploracin de la herida y extraccin de cuerpo extrao. El desbridamiento o exresis de los bordes de la herida debe ser mnimo. Debe realizarse el cierre primario de las heridas, aun las producidas por mordedura de animales. Reconstruccin de las estructuras anatmicas mediante suturas por planos, teniendo en cuenta los reparos anatmicos. En las heridas avulsivas se debe priorizar el cierre que proteja el plano esqueltico seo o cartilaginoso. Fitoterapia: se puede utilizar tintura o extracto fluido de calndula para la desinfeccin de las heridas.

ESTOS PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO SON VLIDOS EN LAS HERIDAS NO RECIENTES Y SI NO HAY SIGNOS DE INFECCION.
A) ABRASIONES. Es necesario realizar un vigoroso cepillado de la lesin, para evitar las secuelas de tatuajes, por inclusin de cuerpos extraos. B) HERIDAS DEL PABELLON AURICULAR. El hlix debe ser suturado en primer lugar, para restaurar la anatoma y el contorno correcto. Si la herida es pequea no es necesario suturar el cartlago, pero si es grande y hay prdida del soporte cartilaginoso del pabelln, el cartlago deber ser suturado con sutura reabsorvible cinco cero. Si existe avulsin de una posicin del pabelln auricular de menos de 3 cm., y se encuentra en buenas condiciones, la porcin avulsionada deber ser tratada como un injerto. Si hay abrasin y no est expuesto el pericondrio debe ser tratado como una abrasin de otra regin del cuerpo. C) HEMATOMAS. Deben ser evacuados por: puncin - aspiracin o por incisin y drenaje.

D) HERIDA DE LOS PARPADOS. Las heridas que afecten piel y msculos, se suturarn por plano. Es imprescindible conseguir una correcta alineacin del borde libre del prpado y de la superficie ocular de la herida. E) SECCIN DEL NERVIO FACIAL.

Es importante intentar la reparacin microquirrgica precoz del nervio en las primeras 72 horas, si hay que diferirlas por otras prioridades teraputicas, se debe intentar la reparacin diferida a las tres o cuatro semanas. F) SECCIN DEL CONDUCTO STENON. El segmento distal se puede identificar pasando una sonda lagrimal desde su desembocadura en la mucosa geniana, frente la regin cervical del primer o segundo molar superior, el extremo proximal se localiza en ocasiones al presionar la masa glandular, aprecindose una gota de saliva en el seno de la herida. Despus de la reparacin del conducto, se debe colocar un vendaje compresivo durante tres das, adems se debe realizar profilaxis antibitica.

TRAUMATOLOGIA MAXILO FACIAL PEDIATRICA. INTRODUCCIN.

Los traumatismos faciales en los nios resultan de mucho inters para nuestra especialidad toda vez que el descuido de su tratamiento puede ocasionar trastornos en el ulterior desarrollo del macizo facial. Las lesiones faciales de origen traumtico aunque en su mayora no comprometen la vida del nio son la causa de deformidades, que por ser la cara la regin del cuerpo ms visible, resultan muy difciles de ocultar. No obstante ser su tratamiento bsicamente igual que en el adulto, en el nio debe tenerse en cuenta que el trauma se produce sobre rganos que se encuentran en intenso periodo de crecimiento, lo que puede traer como consecuencias alteraciones morfo funcionales y psicolgicas asociadas. La velocidad con que se producen los procesos de cicatrizacin y la elevada actividad Osteognica, nos impulsa a la instauracin adecuada de la teraputica seleccionada en el tiempo mas reciente posible, sin embargo podemos decir que en algunas fracturas la reduccin y la fijacin no son necesarias como en el adulto, que existe un riesgo de anquilosis cuando las fracturas de la Articulacin temporo mandibular son intracapsulares y no se instaura ejercicios de apertura y cierre de la boca tempranamente y que cuando se requiere fijacin de los segmentos fracturados esta se puede lograr muy bien con miniplacas.

ETIOLOGA.
La etiologa de los traumatismos faciales en los nios resulta muy amplia y depende de muchos factores, prcticamente abarcan la mayora de las actividades diarias, tambin algunas causas en los traumas dento alveolares, estn en relacin con el nivel cultural y socioeconmico del paciente. En las revisiones estadsticas realizadas por diferentes autores se ha podido apreciar el incremento en relacin con la prctica de algn tipo de deporte y la gravedad de este depende de la violencia del deporte que se practica. Los accidentes de trnsito son los ms graves y provocan mayor numero de traumas dentales y faciales. Las rias son otro factor etiolgico a tener en consideracin sealndose dentro de estas las resultantes del consumo de alcohol, drogas y ms recientemente la del llamado sndrome del nio golpeado. Existe un considerable numero de lesiones traumticas que tienen una etiologa de origen desconocido. Por ultimo consideramos oportuno sealar los factores predisponentes de algunos nios a recibir traumas dentales como son Protrusin dental, Mordida abierta, Sobre mordida, Mordida borde a borde. Tambin las enfermedades Psquicas y Psicofsicas como la epilepsia, el retraso mental y la parlisis cerebral.

EPIDEMIOLOGA.
Slo el 5 % de las fracturas faciales ocurre en los nios. De un 20 a un 25 % de la poblacin, es afectado por algn tipo de traumatismo dental. Solo el 1% incide en la edad de 0 a 5 aos, siendo la mayor afectacin del trauma facial y dental en las dos primeras dcadas de la vida. Las fracturas del 1/3 medio facial son raras. Las ms frecuentes son las fracturas nasales seguidas de las fracturas de mandbula. En anlisis realizados sobre la prevalencia de las fracturas de mandbula, se encontr que las regiones ms afectadas son: la dento alveolar inferior, con el 14%, y la subcondilea en el 9.1%. Segn sexo el ms afectado es el masculino con una relacin de 3:1; mientras que los dientes ms afectados son los incisivos centrales superiores. Es mayor el nmero de accidentes donde slo se afecta un diente, estando ello en dependencia del agente causal y la violencia del trauma.

CLASIFICACIN.
Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades Aplicada Odontologa y Estomatologa: 1. Lesiones de los tejidos duros dentarios 2. Lesiones de los tejidos Periodontales 3. Lesiones del hueso de sostn

4. Lesiones de la enca o de la mucosa bucal. Atendiendo a la magnitud de la lesin se clasifican en: 1. Leves. Las que solo afectan los tejidos blandos superficiales o comprometen el tejido celular subcutneo. Ejemplo: contusiones, excoriaciones y heridas incisa 2. Menos graves. Aquellas en las que se detectan un compromiso menor del esqueleto facial. Ejemplo: heridas que interesan el periostio. 3. Graves. Aquellas en las que se detecta un compromiso mayor del esqueleto Facial. Ejemplo: heridas desgarradas, heridas avulsivas y fracturas simples del esqueleto facial. 4. Con peligro de muerte inminente. Cuando existe compromiso del pasaje areo, hemorragias profusas e incontrolables y cuando el trauma facial est asociado a alteraciones del Sistema nervioso central. Ejemplo: fracturas Tipo Lefort I, II, y III; fractura doble del mentn; lesin extensa de la lengua, suelo de boca, o ambas y en politraumas.

TRATAMIENTO.
Deber tenerse en cuenta la poca cooperacin del nio cuando es muy pequeo, lo que dificultara el diagnstico y el tratamiento. Las radiografas resultan difciles de interpretar, por lo que recomendamos se realicen las imprescindibles si el diagnstico no se puede realizar clnicamente o es dudoso en los traumas simples. El tratamiento de las heridas requiere cuidado especial ya que por las caractersticas de sus tejidos es frecuente la hipertrofia de las cicatrices. El diagnstico y tratamiento precoz en el nio evita secuelas, debiendo tenerse en cuenta los siguientes Principios: El tratamiento definitivo se debe diferir hasta que el estado general del paciente haya mejorado, el edema haya disminuido y se pueda realizar estudio clnico radiolgico completo de las lesiones faciales. Despus de 5 das la formacin del callo seo interfiere con la reduccin de la fractura. Entre 10 y 14 das puede resultar imposible la reduccin de la fractura. La perdida del 20 % de la volemia, en el nio, conduce al SCHOK. En los nios las tcnicas quirrgicas deben ser sencillas y no interferir con el crecimiento y la erupcin dentaria, estas debe evitarse en lo posible y tratar de darle solucin por mtodos menos cruentos. Debe evitarse en lo posible la traqueotoma. El hematoma del tabique nasal es muy frecuente por lo que debe prestarse especial atencin a esta zona Las fracturas de la regin condilea son muy frecuentes, el no-tratamiento adecuado puede ocasionar una anquilosis de la articulacin como secuela de la fractura. La presencia de grmenes dentarios en los nios con denticin temporal y mixta limita la utilizacin de osteosintesis metlica. El dao a alguno de estos grmenes provocara la no formacin del diente permanente. Por la forma cnica de los dientes temporales es imposible la utilizacin de los mismos para la aplicacin de medios de fijacin metlica como son arcos de Erich etc, por lo que recomendamos la utilizacin de frulas fenestradas de acrlico que servirn para la inmovilizacin de la fractura. La fijacin Maxilo Mandibular en los nios no esta indicada Tratamiento inicial. Reactivacin del toxoide o antitoxina tetnica. Analgsicos. Antibiticos. Maniobras simples de inmovilizacin de las fracturas. Suspenda va oral si el tratamiento quirrgico es bajo anestesia general.

NIVELES DE ATENCION DE LOS TRAUMAS FACIALES.

-Primer nivel: Lesiones de los tejidos duros dentarios. Lesiones de los tejidos Periodontales. Lesiones de la enca o de la mucosa bucal.

-Segundo Nivel: Las lesiones leves deben ser atendidas de urgencia en cualquier hospital Peditrico del pas donde se encuentre un pediatra, un cirujano pediatra, o un cirujano maxilo facial. Las lesiones menos graves deben ser atendidas por el cirujano maxilo facial. Remitir al paciente con un resumen de Historia Clnica y los estudios radiogrficos realizados En los lesionados considerados graves se realizaran las suturas de heridas, se inmovilizan las fracturas y se verifica que las vas areas superiores estn permeables. Tercer Nivel: Las Lesiones Graves sern atendidas por el cirujano maxilo facial. En los pacientes con peligro para su vida inminente, la atencin primaria la realizar el Cirujano Pediatra quien jerarquizar la atencin de urgencia

DIAGNSTICO.
Para su realizacin se ejecutar: Interrogatorio: a pacientes y familiares Examen clnico Estudios radiogrficos.

I. FRACTURAS DE LOS HUESOS DE LA NARIZ (NASALES). (S 02.2)

Diagnstico Clnico Historia del trauma. Aumento de volumen de la nariz. Desviacin de la lnea media del dorso nasal Obstruccin nasal. Epistxis por una o ambas narinas Sensacin de crepitacin. Escaln seo. Estudios Radiogrficos Waters Lateral (Tcnica Blanda) Desplazamiento lateral o hundimiento de los huesos propios. Retroposicion de uno o ambos huesos propios. Solucin de continuidad sea de los huesos propios en la vista lateral. Desviacin del septum nasal. TRATAMIENTO Ver tratamiento inicial. Si es posible, realice tratamiento quirrgico inmediato, bajo anestesia general. Ver tratamiento en fractura de los huesos nasales. Post operatorio. Inicie va oral pasado el tiempo anestsico. En cuanto las funciones fisiolgicas del nio estn dentro de lmites normales valore alta hospitalaria y seguimiento por consulta externa. Mantenga antibioticotrapia hasta la retirada del taponamiento nasal.

II. FRACTURAS DEL COMPLEJO MAXILO MALAR. (S02. 47)

Clasificacin: Grado I - Sin desplazamiento significativo Grado II - Fracturas puras del arco cigomtico, con desplazamiento. Grado III - Desplazamiento del malar sin signos oftalmolgicos importantes. Grado IV- Lesin importante de las paredes de la rbita y signos oftalmolgicos importantes como: diplopia y enoftalmus. Diagnstico Clnico Historia de trauma Equimos sub conjuntival y palpebral.

Edema Palpebral. Epstaxis. Anestesia o Parestesia de la regin naso geniana. Aplanamiento de la eminencia malar. Sensacin de crepitacin. Escaln seo Infraorbitario. Dificultad para la apertura bucal. En los casos con fractura Grado IV puede presentarse adems: Diplopia. Enoftalmus. Limitacin de los movimientos oculares. Desnivel pupilar. Estudios Radiogrficos Waters Comparativa de arcos zigomticos TAC en las fracturas grado IV. -Solucin de continuidad sea: En el arco cigomtico. En el reborde infraorbitario. En la sutura fronto malar -Opacidad del seno maxilar del lado correspondiente al trauma. TRATAMIENTO Ver tratamiento inicial. Grado I: Tratamiento sintomtico (no quirrgico). Grado II: Reduccin de la fractura mediante la utilizacin de gancho de Ginestet o a travs de la va temporal. Grado III: Reduccin de la fractura por la va temporal, cola de ceja o ambas. De no existir estabilidad utilice: Fijacin metlica: Fronto malar, infraorbitaria o ambas. Taponamiento sinusal. Tcnica del baln. (en nios mayores). Fijacin externa Grado IV: Igual que en las fracturas de grado III. Adems libere los msculos atrapados y repare el piso de la rbita, por va orbitaria. En las fractura Grado II, III, y IV el tratamiento quirrgico es bajo anestesia general. Post operatorio. Inicie va oral pasado el tiempo anestsico. En cuanto las funciones fisiolgicas del nio estn dentro de lmites normales valore alta hospitalaria y seguimiento por consulta externa. Debe mantener reposo por tres semanas. Mantenga antibioticoterapia el tiempo requerido, de acuerdo a indicaciones del medicamento y evolucin del paciente. Retire las suturas entre los 5 y los 7 das.

III. FRACTURAS MANDIBULARES. (S02.6)

Diagnstico clnico. Historia del trauma. Asimetra facial, con herida incisa o desgarrada aumento de volumen y dolor en el foco de fractura. Maloclusin dentaria, examnese facetas de desgaste de los dientes. Limitacin marcada de los movimientos de apertura bucal. Imposibilidad de realizar movimientos mandibulares de lateralidad. Desviacin de la lnea media mandibular en la apertura bucal.

 Dolor y aumento de volumen en una o ambas regiones preauriculares. Movilidad sea anormal Escaln seo del borde inferior de la mandbula, reborde alveolar o ambos. Estudios Radiogrficos Rx Periapical Laterales Oblicuas derecha e izquierda de mandbula Towne invertida para observar condilos Oclusal inferior para la regin anterior Panormica Solucin de continuidad sea: En el cuerpo o ngulo mandibular: No desplazada. Desplazamiento poco significativo. Desplazada. En una o ambas regiones sub condileas. En la regin de la snfisis Dislocacin de uno o ambos condilos. TRATAMIENTO. Ver tratamiento inicial. Fracturas de cuerpo y ngulo. -Si no existe desplazamiento o este es poco significativo: Anestesia local o general segn el caso. Colocacin de frula fenestrada de acrlico, previamente confeccionada, fijada mediante alambres circunferenciales bilateral. -S es muy desplazada: Reduccin a cielo abierto con fijacin por osteosintesis metlica preferentemente, miniplacas o microplacas Colocacin de frula fenestrada de acrlico, previamente confeccionada, fijada mediante alambres circunferenciales bilateral. Post operatorio. Inicie va oral pasado el tiempo anestsico. En cuanto las funciones fisiolgicas del nio estn dentro de limites normales valore alta hospitalaria y seguimiento por consulta externa. Debe mantener Reposo por 6 semanas. Mantenga antibioticoterapia el tiempo requerido, de acuerdo a indicaciones del medicamento y evolucin del paciente. Indique dieta licuada hiper proteica reforzada Retire las suturas entre los 5 y los 7 das. Retire la frula a las 4 semanas. Indique antibitico previo y hasta un da despus de retirada la frula. A) FRACTURAS SUBCONDILEAS. TRATAMIENTO. Colocacin de calzos posteriores y mentonera, unida a capelina con tiro vertical anterior, en el caso de las fracturas bilaterales. Una vez reducido el desplazamiento colquese aparotologia intrabucal con gua de oclusin para mantener la relacion cntrica Si la Fractura es intracapsular, inducir adems seudoartrosis, con ejercicios peridicos de apertura y cierre de la boca. Dieta libre.

FRACTURAS COMPLEJAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA. (T02).

Son poco frecuentes en el nio. Diagnstico Clnico.

Historia de trauma Edema facial. Equimosis periorbitaria bilateral. Epstaxis. Elongacin del tercio medio de la cara. Perfil cncavo. Maloclusin dentaria: adaquia anterior, mordida invertida, o ambas. En las fracturas Lefort II, III, y otras complejas de la cara, pueden presentarse signos neurolgicos y rinorrea de lquido cefalorraqudeo. Estudios Radiogrficos. Waters Comparativas de arcos cigomticos Lateral de la cara Oclusal superior Solucin de continuidad sea: -A nivel de los pices de los dientes superiores. -A nivel de las suturas maxilo malar, fronto nasal o ambas. -A nivel de las tuberosidades del maxilar superior que interesa las apofisis terigoideas. TRATAMIENTO. Ver tratamiento inicial. Debe realizarse tan pronto lo permita el estado del paciente y se tenga un diagnstico preciso de las fracturas. Ver tratamiento de las fracturas complejas de la cara.

FRACTURAS DENTO ALVEOLAR. (S02.60).

Son las ms frecuentes en los nios. Se localizan ms en el maxilar que en la mandbula. El sector antero superior es el ms afectado. Diagnstico Clnico: Historia de trauma. Movilidad anormal de uno o ms dientes. Extrusin de uno o ms dientes de sus alvolos. Ausencia clnica de uno o ms dientes con alvolos sangrantes. Historia de intrusin de uno o ms dientes. Desplazamiento de un bloque dento-alveolar con el consiguiente desalineamiento de los dientes. Desgarros de la mucosa gingival. Hemorragia. Estudios Radiogrficos Periapical Oclusal Solucin de continuidad sea del Reborde Alveolar. Fractura a nivel de la raz de uno o ms dientes. Presencia de restos radiculares en la zona del trauma. Intrusin dentaria. Alveolo vaco. TRATAMIENTO. Ver tratamiento inicial. Si algn diente se exfoli, se controlar el sangramiento con compresin. Reduccin manual del bloque dento-alveolar desplazado, previa anestesia local. Fijacin interdentaria del bloque desplazado a los dientes vecinos del mismo maxilar. Retirar fijacin a las 4 semanas. Cuando el bloque dento-alveolar se encuentra muy desplazado y el factor dentario para la fijacin es desfavorable, se realizar extraccin dentaria y Alveoloplastias.

La dieta debe ser blanda por no menos de 2 semanas. Ver tratamiento de los traumatismos en dientes temporales al inicio de este Captulo. Remitir a la atencin primaria para continuacin del tratamiento dentario.

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