Potocolos Inc Definitivo 2011

Repblica de Colombia
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER
Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Cancerologa
METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE CUELLO DEL TERO
CNCER DE OVARIO
CNCER DE PULMN DE CLULA NO PEQUEA
GLIOBLASTOMA MULTIFORME
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE PULMN DE CLULA NO PEQUEA CNCER DE PRSTATA

Instituto Nacional de Cancerologa ISBN 978-958-98496-9-9 Prohibida la reproduccin parcial o total bajo cualquier forma. Esta obra es propiedad registrada del Instituto Nacional de Cancerologa. Impreso por Legis S.A. Bogot - Colombia
CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA
PRLOGO
El cncer es un problema universal. Sin contar el cncer de piel (no melanoma), cuatro de cada diez personas en pases desarrollados, y entre una y dos de cada diez personas en naciones en va de desarrollo, tendr este diagnstico antes de llegar a los 75 aos, tanto as, que cada da mueren aproximadamente 20.700 personas por esta enfermedad. Las tendencias del mundo occidental y ahora en los pases con entorno socioeconmico ms desfavorable, en donde las condiciones de vida han generado cambios en los valores sociales y en los hbitos, muestran un incremento notable de este flagelo. Los esfuerzos son innumerables desde la perspectiva de la biologa molecular, la investigacin clnica y la organizacin de los servicios de salud. No obstante, a pesar de los mltiples frentes de trabajo para combatir esta condicin, las cifras son alarmantes. Colombia no est al margen de esta tragedia; predicciones basadas en la incidencia de la enfermedad y en las estructuras poblacionales, indican que para el ao 2030 tendremos alrededor de 125.000 casos nuevos de cncer por ao y 76.000 muertes (excepto piel), lo que representa el doble de la carga actual. El cncer de piel es el diagnstico de tumor maligno mas frecuente; sin embargo, debido a que su baja letalidad (alta prevalencia) dificulta la identificacin de casos nuevos, no tenemos mayores registros del mismo ni en el pas ni el mundo. Entre las restantes neoplasias malignas, Colombia ha observado un incremento importante en el cncer de prstata al punto que hoy es el de mayor incidencia an reuniendo ambos sexos, sin que conozcamos que tanto corresponde a sobrediagnstico. Esta tendencia se presenta para la mayora de tumores y muy pocos como el cncer de estmago o el cncer de cuello uterino muestran un descenso en la incidencia. El hecho de tener mltiples enfermedades caracterizadas por el comportamiento diferencial de acuerdo con el rgano afectado, y por imponer retos distintos como los tienen los tumores slidos y las neoplasias hematolgicas, los tumores en adultos y la enfermedad en nios, entre otros, incrementa de forma sensible la complejidad y la magnitud del problema que nos ocupa. El Instituto Nacional de Cancerologa ha avanzado de forma significativa en la recopilacin de informacin que permite describir en detalle la situacin, y simultneamente ha promovido el desarrollo de acciones desde la perspectiva de la salud pblica para mejorar las acciones de prevencin y de deteccin temprana. Sin embargo, hoy se sabe que la prevencin solo impacta una tercera parte de la carga de enfermedad, lo que implica que la mayora del cncer, segn la evidencia actual, debe ser intervenido desde los servicios de salud, en donde el acceso a un tratamiento adecuado juega un papel crucial para reducir la mortalidad, lo que puede ocurrir hasta en una tercera parte del total de casos si se liga a un diagnstico oportuno, o para favorecer adecuadas condiciones de vida en los sobrevivientes. Nuestra Institucin ha sido durante ms de 75 aos un centro de alta complejidad en el tratamiento de la enfermedad y ha incorporado de manera continua los avances tecnolgicos en
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el tema. Esta condicin lo constituye en punto de referencia no solo en trminos asistenciales sino tambin en el mbito cientfico alrededor del tratamiento del cncer en Colombia. En cumplimiento de nuestra misin, hemos publicado pautas de manejo del paciente con cncer previamente, pero la intensa actividad investigativa y la cada vez mayor complejidad de los tratamientos ameritan un trabajo de mayor vigor tanto en su rigurosidad cientfica como en la frecuencia de las revisiones, con el fin de depurar el enorme volumen de literatura mdica en este campo. El efecto de tales condiciones es claro: los datos sobre la dinmica de los servicios oncolgicos en nuestro pas muestran que no existe relacin consistente de los perfiles epidemiolgicos y las necesidades de los pacientes con los tratamientos suministrados. Tal falta de coherencia se traduce en una ingente inversin de recursos por parte de nuestro sistema de salud, que no encuentra respuesta en las tendencias de mortalidad como ya fue anotado. En medio de tal maremagno se encuentra el equipo clnico en cabeza del mdico especialista en disciplinas oncolgicas, que debe atender y responder a las necesidades del paciente. Como en todas las ciencias de la salud, en el terreno de la oncologa es conocido y aceptado que cada persona constituye un universo en donde se combinan diferentes aspectos de lo biolgico y lo sicosocial, y que como tal, su abordaje adecuado exige la interaccin de mltiples actores y disciplinas; pero adems de la multidisciplinariedad, existen un sinnmero de factores que afectan el juicio teraputico y que tornan todava mas difcil la toma de decisiones. En este escenario resulta imperativa la bsqueda de mecanismos que sin coartar el ejercicio mdico y la individualidad de los pacientes, permitan sustentar el actuar profesional en una base racional y ordenada. Quizs, ante la complejidad del ser humano, de su salud y del fenmeno del cncer, nunca tendremos una toma de decisiones predeterminada y es posible que siempre sea necesaria la combinacin de arte y ciencia, de experiencia y evidencia. Sin embargo, la no menor complejidad de los sistemas de salud y los servicios oncolgicos necesita de una mayor estandarizacin en el abordaje teraputico de las enfermedades neoplsicas que posibilite un uso ms eficiente de los recursos y promueva una mayor equidad para pacientes y familias. Por ello, las conductas mdicas deben ser resultado de procesos de concertacin cientfica y acuerdos entre actores, donde prevalezca la tica mdica. Los protocolos de manejo del paciente con cncer surgen como alternativa acordada a la luz de la evidencia cientfica, de la experiencia de los especialistas en este tema y de la colaboracin de equipos multidisciplinarios. Los protocolos no pretenden entonces ser una camisa de fuerza; por el contrario, se espera constituyan una herramienta que facilite la toma de decisiones poniendo de manifiesto las opciones indicadas y recreando el ambiente acadmico y cientfico desde el cual surgieron. El Instituto Nacional de Cancerologa se complace en poner a disposicin del cuerpo mdico y dems profesionales de la salud comprometidos con la atencin del paciente oncolgico, una nueva versin de los protocolos institucionales para el tratamiento del cncer. En esta opor-
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Prlogo
tunidad se ha hecho un esfuerzo por presentar un documento gil, con un formato que nos permitir su mejoramiento continuo en la medida en que perfeccionemos las metodologas de elaboracin, surja nueva evidencia, se realicen nuevos ejercicios de revisin y sntesis, o se adelanten evaluaciones de nuevas tecnologas. La connotacin y el impacto de este documento en el desarrollo de la actividad de atencin mdica ganan preponderancia por su figura reguladora, que a su vez facilita la auditora mdica y el seguimiento de buenas prcticas clnicas. Esto, como se expres, no elimina la toma de decisiones basada en consideraciones adicionales por parte del paciente, su cuidador y su ncleo familiar; pero si permitir a nuestros servicios y a todos aquellos que decidan adoptar las recomendaciones, una mayor racionalidad y por ende un mejor uso de los recursos teraputicos en cncer. En esa medida esperamos que esta nueva contribucin constituya un avance significativo en la senda por el control del cncer en Colombia. Carlos Vicente Rada Escobar Director General
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Protocolos de Manejo del Paciente con Cncer
CONTENIDO
Metodologa..................................................................................................................................................... Protocolo de manejo del paciente con cncer de mama PMC 1 .................................................. Protocolo de manejo del paciente con cncer de cuello del tero PMC 2................................ 11 31 85
Protocolo de manejo del paciente con cncer de ovario PMC 3 .................................................. 121 Protocolo de manejo del paciente con cncer de pulmn de clula no pequea PMC 4... 165 Protocolo de manejo del paciente con astrocitoma anaplsico / glioblastoma multiforme PMC 5 .......................................................................................................................................... 203 Protocolo de manejo del paciente con cncer de tiroides PMC 6 ................................................ 237 Protocolo de manejo del paciente con melanoma cutneo PMC 7. ............................................ 273 Protocolo de manejo del paciente con cncer de prstata PMC 8 .............................................. 313 Protocolo de manejo del paciente con cncer de estmago PMC 9 ........................................... 351
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Metodologa
El trabajo descrito a continuacin es resultado de la revisin de guas de prctica clnica, la perspectiva de los profesionales y las necesidades institucionales para cumplir requisitos normativos propios de la certificacin, de la habilitacin y de la acreditacin en salud de nuestra institucin. En la elaboracin de los protocolos participaron los grupos asistenciales y la oficina asesora de calidad. El diseo y desarrollo de los protocolos implica su revisin bienal, con participacin de grupos multidisciplinarios de manejo y con la integracin de la Subdireccin de Atencin Mdica y de la Subdireccin de Investigaciones. No obstante, los protocolos podrn ser modificados como producto de ejercicios institucionales sobrevinientes, tales como la elaboracin de guas de prctica clnica o la evaluacin de tecnologas. Los usuarios de los protocolos sern los profesionales de la salud involucrados en la atencin del paciente oncolgico, as como los tomadores de decisiones dentro del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) y las organizaciones de la sociedad civil. La poblacin blanco sobre la que se aplicarn los protocolos de manejo sern los pacientes con diagnstico oncolgico en el INC y en aquellas instituciones que deseen adoptar nuestras indicaciones. La lgica de atencin en salud a los pacientes oncolgicos de las instituciones de esta ndole deber ajustarse a la ruta descrita en los diagramas de flujo de los protocolos resultantes. El manejo del cncer desarrollado en cada protocolo est relacionado con aspectos tcnico-cientficos de la condicin oncolgica (evidencia cientfica calificada), con las disposiciones descritas en el plan obligatorio de salud (POS) y con el conocimiento, experticia y trayectoria del grupo en cada tema; por ende, los protocolos no abordan aspectos relativos a la economa de la salud, pero el resultado de estudios o evaluaciones tecnolgicas adyacentes podrn alimentar en el futuro los documentos. I. Ruta metodolgica El proceso comienza con la definicin de temas prioritarios, contina con la definicin del grupo elaborador (lder metodolgico, grupo clnico base y grupo multidisciplinario), la revisin de literatura, la construccin de los diagramas de flujo de cada protocolo, la validacin del documento por los expertos extrainstitucionales y la consolidacin del documento. La socializacin de los temas trabajado se realiza mediante de la intranet y el portal de Internet institucional, indicando quines son susceptibles de participar. Los temas seleccionados se asignan al lder metodolgico, quien entrena en aspectos tcnicos del proceso a los integrantes del grupo elaborador que as lo requieran. Cada lder clnico, con su grupo base, plasm los temas o puntos crticos de discusin sobre el tpico designado, evaluando la aplicabilidad de las recomendaciones de las guas revisadas en la prctica clnica tanto en la institucin como en el SGSSS.
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a. grupos participantes en la elaboracin de protocolos Se definieron grupos multidisciplinarios con la participacin de diferentes reas del INC. Fue designado un lder metodolgico, quien dise la estrategia de trabajo y, adems, convoc y asign funciones a cada participante en el proceso de elaboracin documental. En todos los casos el lder clnico correspondi a un mdico especialista en reas oncolgicas considerado cabeza visible en el aspecto temtico relacionado con el protocolo correspondiente. Los lderes clnicos fueron elegidos por los grupos asistenciales y recibieron aprobacin institucional. El lder metodolgico correspondi a un mdico con formacin epidemiolgica y experiencia en la bsqueda de evidencia y elaboracin de protocolos de tratamiento. Alrededor del lder clnico trabajaron los grupos clnicos base, correspondientes a los integrantes de la clnica o del grupo clnico que lidera el tratamiento del tipo de cncer abordado por el protocolo. Estos grupos participaron en reuniones internas (institucionales) deliberativas sobre la construccin del documento. En las reuniones se revisaron todas las guas de prctica clnica halladas, calificndolas con el instrumento AGREE. Las decisiones finales se tomaron por concertacin dentro del grupo. Adicionalmente se conform un grupo multidisciplinario integrado por el grupo clnico base y por representantes de otros grupos clnicos o de servicios institucionales participantes en el tratamiento de los tipos de cncer respectivos. Este grupo particip en ejer-
cicios de concertacin y en la calificacin de evidencia, adems de aportar su experiencia sobre el tema. Para cada protocolo se identific un par temtico extrainstitucional con el fin de tener un proceso permanente de retroalimentacin durante el desarrollo de los protocolos. Tales pares temticos pertenecen a un grupo de reconocidos expertos y fueron seleccionados por el grupo clnico institucional de acuerdo su condicin de liderazgo en el tema del protocolo correspondiente, pero mantenidos en anonimato hasta la aprobacin del documento definitivo. El par temtico externo revis los documentos, evalundolos frente a la evidencia disponible para el tema y verificando si las preguntas definidas para desarrollo del protocolo fueron respondidas en el documento. Adicionalmente, formul preguntas diferentes cuando as lo consider pertinente. Se defini, adems, un grupo revisor externo que particip en un ejercicio de validacin de contenidos en una reunin abierta que utiliz mtodos de consenso. Este grupo tuvo caractersticas igualmente multidisciplinarias, y tambin se busc la participacin de diferentes actores del sistema, como son el Ministerio de la Proteccin Social, empresas promotoras de salud (EPS), instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), facultades de medicina, sociedades cientficas, representantes de los usuarios del INC y otras organizaciones de la sociedad civil. Durante el foro este grupo particip en una discusin activa del documento, y cabe anotar que cada protocolo tuvo una sesin independiente con un grupo especfico de actores determinados segn los requerimientos tcnicos de cada protocolo en particular.
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B. etapas de elaboracin 1. elaboracin y seleccin de preguntas clnicas Se elaboraron preguntas especficas en cada tema oncolgico, que surgieron de la prctica clnica, obtenidas mediante distintas estrategias de encuesta (sondeo telefnico, encuesta electrnica) o aportadas por profesionales de la salud en cada rea de la oncologa o sus afines, de ndole intra o extrainstitucional. As, estas preguntas estn basadas en las dudas o interrogantes que resultan en la prctica clnica oncolgica. Se construy entonces un banco de preguntas que fueron recibidas y consolidadas por el lder metodolgico. ste y el lder clnico del tema identificaron todas las preguntas elaboradas y consideraron la validez de contenido y de constructo de cada una. Todas fueron elaboradas de forma simple y abarcaron aspectos de promocin, clasificacin, diagnstico, estadificacin de la enfermedad, tipos o variantes histolgicas, opciones teraputicas mdicas y quirrgicas, seguimiento y aspectos relacionados con la rehabilitacin y el cuidado paliativo que cada paciente requiere para el manejo de su patologa oncolgica. As la perspectiva global y la denominacin de cada protocolo estn basadas en cada patologa oncolgica. Este proceso tard aproximadamente tres meses. 2. Validacin de preguntas Mediante un taller de grupo focal todas las preguntas elaboradas se llevaron a la discusin y concertacin, luego fueron calificadas y su puntuacin consolidada. Esta evidencia cientfica se almacen para construir los diagramas de flujo de cada protocolo.
Los talleres de grupo focal tuvieron participacin del grupo multidisciplinario de manejo (cirujano onclogo, onclogo clnico, radioterapeuta onclogo, fisiatra, mdico nuclear, radilogo, entre otros) de la patologa oncolgica de cada protocolo, cuyos integrantes debatieron cada pregunta y luego votaron por las posibles opciones de resultado, basados en la mejor evidencia cientfica presentada y en los acuerdos adquiridos durante el taller. La preparacin, ejecucin y consolidacin de cada taller tard aproximadamente tres meses. Las votaciones permitieron agrupar la repuesta del acuerdo para cada pregunta. 3. Construccin de diagramas de flujo La informacin obtenida de la concertacin en cada taller de grupo focal, sirve de fuente para disear cada diagrama. stos son elaborados por el lder metodolgico, el lder clnico y su grupo de base o asistencial institucional, de forma independiente para cada protocolo. Adems, fueron generados a manera de mapas mentales y como diagramas de flujo, en los cuales se inicia la ruta desde el diagnstico (por su sospecha o por impresin diagnstica al ingresar a la institucin), dado que son protocolos de patologas oncolgicas. Estos diagramas son confrontados en varias sesiones de discusin segn la necesidad de cada grupo. Los documentos elaborados por el grupo asistencial institucional de base completo y en pleno son llevados por el lder clnico a un nuevo taller de grupo focal que tiene trascendencia multidisciplinaria. Esta etapa tarda aproximadamente cuatro meses; no obstante. puede ser modificada a lo largo de la construccin de cada protocolo.
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3.1. Soporte de la evidencia cientfica 3.1.1. Bsqueda bibliogrfica La bsqueda de la evidencia cientfica se realiz en Internet a travs de: MedLine, Excerpta Mdica, ndice Mdico Espaol, Cochrane Library y, especialmente, grupos que hacen o compilan guas de prctica clnica y grupos de desarrollo investigativo oncolgico de ndole acadmico o cientfico en particular, adems de la bibliografa opaca (o gris) en buscadores como Google y del intercambio directo de informacin con expertos en el tema. En todos los casos se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusin y exclusin. Criterios de inclusin: 1. Literatura cientfica que incluya protocolos y guas de prctica clnica en cada una de las patologas. Otros tipos de fuentes slo sern para anexos o para el contenido de las generalidades en cada protocolo. Informacin en bases de datos electrnicas. Rango de bsqueda: ltimos cinco aos (o diez aos si no hay literatura de este tipo al respecto). Idiomas: ingls, espaol y francs. Fuentes de informacin: PubMed, MedLine, Excerpta Mdica, ndice Mdico Espaol, Cochrane Library, Science Direct, Nature, Lilacs, Hinary, Ovid., grupos que hacen o compilan guas de prctica clnica y grupos de desarrollo investigativo oncolgico de ndole acadmico o 6.
cientfico. Todas las fuentes fueron de acceso gratuito. Los trminos MeSH de cada patologa oncolgica sern: cncer, el nombre o denominacin de cada patologa o su sustitutivo. Ejemplo: cncer de cuello uterino o de crvix. Segn la etapa del manejo, los otros trminos incluyen: evaluacin, diagnstico, manejo, tratamiento, seguimiento, opciones teraputicas, rehabilitacin, soporte o cuidado paliativo.
Criterios de exclusin: 1. 2. Idiomas distintos al ingls, espaol o francs. Artculos de revisin sistemtica, metanlisis o informes de casos, ensayos clnicos y artculos descriptivos. Artculos sin relevancia en el mbito clnico. Evaluaciones econmicas en salud. Artculos declarados obsoletos por el lder clnico.
3. 4. 5.
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3.1.2. obtencin y evaluacin de la informacin obtenida El lder metodolgico y al menos un investigador en cada grupo asistencial realizan la bsqueda electrnica de forma independiente. Se documenta: fecha de inicio y finalizacin de la recoleccin de la informacin, fecha de publicacin, origen y su calificacin con la plantilla AGREE o la que el grupo considere en su momento. Se verifican ambos resultados y se crea una tabla documental unificada.
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3.1.3. Clasificacin de la evidencia de los protocolos y guas de prctica clnica seleccionadas Se us para cada protocolo de manejo la informacin original de cada fuente, en relacin con el nivel de evidencia y el grado de recomendacin. As como no son homologables las escalas de graduacin de la evidencia de cada fuente, el lector deber tener en cuenta que no siempre son comparables; no obstante, siempre fue usada la evidencia mejor calificada en cada caso. Cuando la indicacin dada no tena referencia en la literatura cientfica de una fuente consultada, se estableci como nivel de referencia el de consenso o recomendacin de expertos, basados en los acuerdos de los consensos institucionales e interinstitucionales. Cada documento fue evaluado por al menos tres calificadores, y los resultados fueron tabulados y consolidados de forma unificada para cada protocolo, donde se describe el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de cada juicio, formulacin o recomendacin clnica dada, para ser convertida en indicacin clnica; es decir, en la creacin de cada protocolo. Esta etapa puede durar de tres a seis meses para cada protocolo y vara segn la evidencia obtenida en cada bsqueda. 4. Construccin del diagrama de flujo de manejo La informacin contenida en cada protocolo de evidencia cientfica surgi de las fuentes calificadas e incluidas. En el caso de las guas, aqullas calificadas como recomendada o muy recomendada, o en los protocolos incluidos a conveniencia (lder clnico, metodolgico y su grupo, consenso no formal) o de
otros artculos que alimentaron los conceptos bsicos y las clasificaciones y que sirvieron de fuente de cada protocolo de manejo. En caso de que la recomendacin convertida en indicacin no tenga evidencia cientfica, se us como referencia el acuerdo del consenso realizado institucional o interinstitucionalmente, para lo cual aplic el nivel 4 de evidencia y un grado de recomendacin D. Esto implic, entonces, la perspectiva del acuerdo del grupo a la realidad nacional y al SGSSS. El tiempo estimado de esta revisin y de la entrega de este primer borrador de diagramas de flujo para cada protocolo fue de tres meses, con un margen de prrroga de dos semanas, que fue solicitado va correo electrnica, de forma verbal o por carta fsica, slo en casos justificados por el lder clnico y el lder metodolgico. Este proceso fue simultneo para todos los grupos institucionales que trabajaron en protocolos de manejo, para lo cual los profesionales de la salud programaron de forma peridica esta actividad. 5. Concertacin Institucional. diseo, implementacin y ejecucin de talleres de grupos focales Con el uso de la tcnica de grupo focal, se obtuvo informacin pertinente para elaborar y validar de los diagramas hechos por cada grupo de base con el lder clnico y el lder metodolgico. En esos talleres se concentraron los representantes de cada uno de los grupos clnicos (multidisciplinarios institucionales) que intervinieron en la atencin de cada condicin y se plasmaron acuerdos sobre las conductas de manejo que se describieron en cada protocolo. Este taller para cada protocolo se realiz anualmente y es de ndole multidisciplinaria, pues en este esce-
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nario acadmico se agotaron todas las preguntas o dudas razonables en cada materia. La reunin finaliz con la revisin y aprobacin de cada documento borrador y el informe del grupo focal. Este fue considerado el primer documento borrador institucional elaborado con estructura similar para todos los protocolos, e incluy promocin (si era aplicable), evaluacin, diagnstico (clnico, paraclnico o quirrgico), diferentes opciones teraputicas alopticas, rehabilitacin y soporte paliativo. As, luego de esta reunin cada documento borrador debi contener: ttulo del protocolo, cdigo institucional del consecutivo segn el nmero de protocolos elaborados, versin del protocolo, ao de elaboracin y vigencia, contenido temtico, nombre de participantes en la elaboracin y de otros tipos de participaciones, institucin a la que representa cada participante, rea de trabajo donde se desarrolla. Adems, se incluy la justificacin del protocolo, su poblacin objeto y la poblacin de usuarios, las siglas usadas, la definicin de la condicin oncolgica y la caracterizacin del problema de salud mundialmente (historia natural y epidemiologa), en Colombia y en la institucin. Tambin, el nombre oficial de la patologa, su clasificacin histopatolgica internacional y la clasificacin TNM o la que el grupo considere, adems del cdigo de la clasificacin internacional de patologas oncolgicas (CIE 3 oncolgico) y su nombre en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10). Posteriormente se incluyeron todos los diagramas de flujo enfocados en el proceso de atencin, en relacin con las actividades de evaluacin, diagnstico, tratamiento, se-
guimiento, rehabilitacin, cuidado paliativo y soporte del paciente con cada tipo de cncer del respectivo protocolo. Como anexos se incluyeron apartes propios de cada grupo donde se aclaran algunos conceptos clave en el manejo de la enfermedad o condicin. Luego cada protocolo tiene la declaracin de conflicto de intereses y, por ltimo, la bibliografa que soporta todas las indicaciones contenidas en cada documento. La planeacin y la ejecucin de cada taller de grupo focal (seguidos en fechas) tardaron de tres a cinco meses. 6. Concertacin extrainstitucional. diseo, implementacin y ejecucin de conferencia de consenso o panel de expertos Se convoc a distintas instituciones acadmicas, reguladoras y polticas, entre otras, y se cre un escenario multidisciplinario pblico de discusin de los involucrados. Los expertos temticos externos acudieron luego de la lectura, revisin, anlisis y comentarios del documento, enviado con un mes de antelacin. Estos expertos fueron profesionales de la salud o afines, con trayectoria de relevancia en la prctica clnica en el tema, reconocimiento pblico en la materia y disponibilidad para participar voluntariamente y con eficacia, con pluralidad en su procedencia acadmica, territorial y de gnero. Esta convocatoria fue pblica, y de los candidatos elegibles como posibles expertos particip aquel, con el que acordamos participacin voluntaria para cada protocolo. stos expertos fueron sugeridos por otros similares en esta rea y declararon trabajar con objetividad, independencia, rigor profesional y confidencialidad.
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El panel fue llevado a cabo mediante rondas de preguntas; luego de discutir y acordar sus respuestas se procedi a modificar el borrador de cada protocolo. Se discutieron los temas que mostraban una evidencia dbil; aqullos con evidencia fuerte no fueron cambiados. Luego de concluir el panel se envi a todos sus miembros una copia del informe para ser revisado. En cada panel participaron, adems de los panelistas, el moderador y organizador del panel y el relator. El moderador fue generalmente un experto en el tema, y el relator, una persona independiente del tema tratado. Ambos participaron con la lectura de cada pregunta y el diligenciamiento de cada respuesta, incluso con sus discusiones. Se planearon y ejecutaron paneles por cada tema en bloques de cuatro horas continuas de trabajo por cada protocolo. Dado el nmero de protocolos trabajados, esta concertacin tard una semana. Toda la produccin de esta etapa de trabajo se unific en un solo documento elaborado por el lder metodolgico y revisado tanto por el lder clnico y como por el experto extrainstitucional de cada tema de protocolo. La planeacin y ejecucin de esta etapa tard de tres a cinco meses. 7. evaluacin por comits institucionales Cada documento producto de las dos etapas de concertacin (institucional y extrainstitucional) fue revisado y evaluado por el Comit Editorial, y posteriormente se efectu la co-
rreccin de estilo de cada texto. Dichas evaluaciones fueron realizadas antes de la publicacin definitiva y oficial del documento. Para cada protocolo se requiri el consentimiento del grupo elaborador de cada documento. Esta etapa tard ocho meses. 8. Seguimiento y actualizacin La actualizacin de cada tema ser bienal, siguiendo la misma ruta descrita. Pueden surgir nuevos temas de protocolos segn las necesidades institucionales; en cada actualizacin debern participar los mismos grupos elaboradores. En relacin con el seguimiento de los protocolos, el grupo clnico-asistencial que elabor el protocolo y el grupo de calidad crearon la estrategia para su evaluacin y auditora de historia clnica, para lo cual generaron indicadores de proceso y resultado enfocados en la verificacin de adherencia a los mismos. Se consider que otros aspectos de evaluacin relacionados con la efectividad clnica de los protocolos y con su eficacia, impacto y eficiencia, debern ser evaluados segn las necesidades de investigacin que puedan surgir. El anlisis del comportamiento de esos indicadores creados, permitir al grupo de calidad analizar el impacto en salud que tiene esta herramienta, y sus resultados permitirn disear y ejecutar planes de mejora institucionales. Mara Bernarda Alcal Mercado Lider metodolgico
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Referencias
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Metodologa
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PGINA DE RESERVA PARA ACTUALIZACIONES
METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

CNCER DE MAMA
CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA
CNCER DE MAMA
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011. PMC 01 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de mama. Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo de sta condicin oncolgica usando diagramas de flujo que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta condicin clnica oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del cncer de mama en aspectos de evaluacin, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la evidencia cientfica actual, las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), y de conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de pacientes con esta condicin. POBLACIN DE USUARIOS: Mdicos y profesionales especialistas afines al tema, en enGLOSARIO DE SIGLAS:
trenamiento o graduados, de ndole especfica, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica, reguladores de normatividad en esta rea, promotores y proveedores de salud. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacientes de cualquier gnero o edad, de ubicacin en el territorio colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano, con diagnstico histolgico-patolgico confirmado de cncer de mama. INSTITUCION QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE,Colombia. ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
RE Receptor de estrgenos. RP Receptor de progestgenos. HER2 Receptor del gen Her2/neu. RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica. PET Tomografa por emisin de positrones. PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada. R. de trax Radiografa del trax. BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina. LDH Lctico deshidrogenasa. IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada. Gy Gray unidad de medida en radiacin. ECOG Escala funcional del paciente oncolgico. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar. TENS Terapia neural elctrica. GNRH Hormona estimulante gonodatrfica.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Fernando Perry Perry Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Clnica de Seno y Tejidos Blandos, lder clnico Grupo Asesor Calidad, lder metodolgico Especialista en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos
DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO Y LOS DIAGRAMAS DE FLUJO Y PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Calidad, lder metodolgico
CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL Dr. Fernando Perry Perry Dr. Javier ngel Aristizabal Dra. Sandra Daz Casas Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Dr. Oscar Armando Garcia Dr. Luis Hernn Guzmn Abi-saab Dra. Mara Claudia Ramirez Dr. Oscar Mesa Botero Dr. Felipe Torres Silva Dra. Martha Luca Dulcey Cuellar Dr. Jess Oswaldo Sanchez Dr. Carlos Hernn Rodrguez Dr. Alejandro Duque Dra. Mara Cristina Lopez Asmus Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder clnico, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Clnica de Seno y Tejidos Blandos Patologa Radioterapia Rehabilitacin Oncologa Clnica Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Clnica de Ciruga Plstica Oncolgica Clnica de Cirugia Plstica Oncolgica Mdico Nuclear, moderador del grupo focal, lder metodolgico de protocolos de manejo del paciente con cncer, Grupo Asesor de Gestin de la Calidad Relator del grupo focal, especialista en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez
Cncer de mama
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OTRAS PARTICIPACIONES RADIOTERAPIA Dra. Rosalba Ospino Pea Dra. Martha Cotes Mestre Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Felipe Torres Silva Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo
DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Carlos Hernn Rodrguez Martnez Mara Helena Restrepo Restrepo Claudia Agmez Insignares Juan Carlos Mafla Fabin Arenas Leal Fisiatra, Esp. en dolor y cuidado paliativo, intervencionista del dolor Oncloga clnica, Esp. en dolor y cuidado paliativo Mdico familiar, Esp. en dolor y cuidado paliativo Anestesilogo, Esp. en dolor y cuidado paliativo Esp. en medicina fsica y rehabilitacin
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL Dr. Jose Joaquin Caicedo Mallarino Cirujano mastlogo, Clnica del Country, Bogot Presidente de la Asociacin Colombiana de Mastologa Cirujano mastlogo, Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln Cirujano mastlogo, Hospital Universitario, Cartagena Cirujano mastlogo, Hospital Universitario, Neiva Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia
Dr. Fernando Herazo Maya Dr. Luis Fernando Viaa Dr. Justo Pastor Olaya Dr. Fernando Perry Perry Dr. Javier ngel Aristizabal Dra. Sandra Daz Casas Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Dr. Oscar Armando Garca
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Dr. Luis Hernn Guzmn Abi-saab Dra. Mara Claudia Ramirez Dra. Mara Cristina Lpez Asmus
Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Cirujano plstico, Instituto Nacional de Cancerologia ESE, Colombia
COORDINACIN DE LA CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Gestin de la Calidad, lder metodolgico, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia
AGRADECIMIENTOS Dr. Gabriel Bernal Fernndez Dra. Ana Isabel Orduz Galvis Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Dr. Sebastin Quintero C. Dr. Edgar Vergara Dagobeth Dra. Marion Pieros Petersen Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Mdico, magster en Salud Pblica, revisin epidemiolgica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia Mdico, magster en Salud Pblica, Oficina de Gestin de la Calidad, revisin de conceptos del enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar
Cncer de mama
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CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS- CIE 3- ONCOLGICO: C50

CDIGO CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES - CIE -10: DEFINICIN: El cncer de mama es una enfermedad clonal, hormonodependiente, que se sucede por proliferacion desordenada e incontrolada de las clulas de revestimiento de los ductos o lbulos de la glndula mamaria. EPIDEMIOLOGA (1-5, 8): El cncer de mama es considerado el tumor ms habitual en mujeres en todo el mundo, con 1.383.000 casos nuevos estimados cada ao, lo que corresponde al 23% de todos los cnceres en mujeres, y al 10,8% del total de cncer (1). La incidencia es mayor en pases industrializados, y las tasas de incidencia varan entre 19,3 por 100.000 en frica y 89,9 por 100.000 en Europa. En las Amricas la incidencia por regin es mayor en Norteamrica, con tasas de 76,7 por 100.000 mujeres, pues en Suramrica las tasas de incidencia son de 47 por cada 100.000 mujeres. La tasa de incidencia estimada para Colombia en 2008 fue de 31,2 por 100.000 mujeres, con 6.650 casos nuevos anuales. De acuerdo con la informacin del DANE, en 2006 se reportaron 1.909 defunciones por cncer de mama en Colombia, por lo cual esta afeccin ocupa la segunda causa de mortalidad por cncer en mujeres. Las estadsticas del Instituto Nacional de Cancerologa ESE para el ao 2008 muestran 640 casos nuevos de cncer de mama (4).
Tumor maligno del pezn y la areola mamaria Tumor maligno de la procin central de la mama Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama Tumor maligno de la prolongacin axilar de la mama Lesin de sitios contiguos de la mama Tumor maligno de la mama, parte no especficiada Otros carcinomas in situ de la mama Carcinoma in situ de la mama, parte no especificada Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la mama Historia personal de tumor maligno de la mama
C500 C501 C502 C503 C504 C505 C506 C508 C509 D057 D059 D486 Z853
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CLASIFICACIN TNM (6): (American Joint Committee on Cancer, 6th edition): TUMOR PRIMARIO (T) TX T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d Tumor primario que no puede ser evaluado Sin evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin Microinvasion de 0,1 cm o menos en su mayor dimensin Tumor <0,1 cm, pero no <0,5 cm en su mayor dimensin Tumor <0,5 cm, pero no <1 cm en su mayor dimensin Tumor <1 cm, pero no <2 cm en su mayor dimensin Tumor <2 cm, pero no <5 cm en su mayor dimensin Tumor <5 cm en su mayor dimensin Tumor de cualquier tamao con extensin directa a: a) pared toracica; b) piel,nicamente como se describe a continuacion: Extensin a la pared torcica, sin incluir el msculo pectoral Edema (incluyendo piel de naranja o ulceracin de la piel de la mama o la piel de los ganglios satelites confinados a la misma mama Ambos T4a y T4b Carcinoma Inflamatorio
Tis (Pagets) Enfermedad de Paget del pezn, sin tumor
GNGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N) Clnica NX N0 N1 Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados (por ejemplo, aqullos previamente removidos) Sin metstasis a los ganglios linfticos regionales Metstasis movibles a los ganglios linfticos axilares ipsilaterales
Cncer de mama
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N2
N2a N2b
N3
N3a N3b N3c Patolgica (pN) a pNX pN0 pN0(i) pN0(i+) pN0(mol) pN0(mol+) pN1
Metstasis en los ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijos o adheridos, o clnicamente aparentes*; ganglios mamarios internos ipsilaterales en la ausencia de evidencia clnica de metstasis a los ganglios linfticos axilares Metstasis en los ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijos a una o (adherido ) a cualquier otra estructura Metstasis nicamente en apariencia clnica* a los ganglios mamarios internos ipsilaterales, y en la ausencia de evidencia clnica de metstasis a los ganglios axilares Metstasis en los ganglios linfticos infraclaviculares ipsilaterales, con o sin compromiso de ganglios axilares, o clnicamente aparentes*; ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales, y en evidencia clnica presente de ganglios axilares metastsicos o metstasis en los ganglios supraclaviculares ipsilaterales, con o sin compromiso axilar o de los ganglios mamarios internos Metstasis en los ganglios linfticos infraclaviculares ipsilaterales Metstasis en los ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales y los ganglios axilares Metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales
Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados (ejm. removidos previamente, o no removidos para estudios de patologia) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, sin examen adicional para tumor de clulas aisladas (ITC) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, inmunohistoqumica negativos Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, inmunohistoqumica positivos, sin grupos IHC <0,2 mm Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente; conclusiones moleculares negativas (RTPCR)b Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente; conclusiones moleculares positivas (RTPCR)b Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares, o en ganglios mamarios internos, con enfermedad microscpica detectada por diseccin de ganglio centinela, pero no clnicamente evidentes**
*
**
Clnicamente aparente es definido como detectado por estudios de imaginologa (excluyendo linfoscintigrafia) o examen clnico visiblemente por macroscopa patolgica.
No clnicamente evidentes es definido como no detectados por estudios de imgenes (excluyendo linfoscintigrafa) o por examen clnico.
40
pN2
pN3
pN1mi Micrometstasis (<0,2 mm; ninguno <2,0 mm) pN1a Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares pN1b Metstasis en ganglios mamarios internos, con enfermedad microscpica detectada por diseccin de ganglio centinela, pero no clnicamente evidentes** pN1c Metstasis en 1 a 3 ganglios linfatico-axilares y en ganglios linfticos mamarios internos, con enfermedad microscpica detectada por diseccin de ganglio centinela, pero no clnicamente evidentes** (si est asociado a ms de 3 ganglios axilares positivos los ndulos mamarios internos son clasificados como pN3b, al reflejar el incremento de carga del tumor) Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares, o clnicamente evidentes*; ganglios internos mamarios en la ausencia de metstasis en los ganglios axilares pN2a Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares (al menos un deposito de tumor <2,0 mm) pN2b Metstasis clnicamente evidente*; ganglios linfticos mamarios internos en la ausencia de metstasis en los ganglios axilares Metstasis en 10 o ms ndulos linfticos axilares, o en ndulos infraclaviculares, o clnicamente evidentes*; ndulos mamarios internos ipsilaterales en la presencia de 1 o ms ganglios axilares positivos; o en ms de 3 ganglios axilares con microscopa clnica metastsica negativa en los ganglios mamarios internos; o en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales pN3a Metstasis en 10 o ms ganglios axilares (al menos un tumor de deposito <2,0 mm), o metstasis a los ganglios linfticos infraclaviculares pN3b Metstasis clnicamente evidentes*; ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales en la presencia de 1 o ms ganglios axilares positivos, o en ms de 3 ganglios axilares y en los ganglios mamarios internos, con enfermedad microscpica detectada por diseccin de ganglio centinela, pero no clnicamente evidente** pN3c Metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales
METSTASIS A DISTANCIA (M) MX M0 M1

*
**
Metstasis a distancia que no pueden ser evaluadas Sin metstasis a distancia Metstasis a distancia
Clnicamente aparente es definido como detectado por estudios de imaginologa (excluyendo linfoscintigrafia) o examen clnico visiblemente por macroscopa patolgica.
No clnicamente evidentes es definido como no detectados por estudios de imgenes (excluyendo linfoscintigrafa) o por examen clnico.
Cncer de mama
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CLASIFICACIN POR ESTADOS - ESTADIFICACIN TNM 0 I IIA Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1* T2 T3 T3 T4 T4 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
IIB IIIA
IIIB
III C IV
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EVALUACIN - DIAGNOSTICO - CLASIFICACIN POR ESTADOS
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (9, 13, 14)
Carcinoma ductal in situ (DCIS, en ingls) Estado 0 Tis, N0, M0
Historia clnica y examen fsico (categora 2b) (9) Mamografa diagnstica bilateral (categora 2a)9 con o sin ultrasonido (ecografa) de la mama Estudio histo-patolgico, incluida la inmunohistoqumica Revisin de la patologa (categora 2a) (9) como segunda opinin en casos considerados y en centro especializado Estudio de receptores del tumor (RE/RP) (categora 1) (9) Resonancia magntica nuclear cuando est indicada (vase tabla de indicaciones)
TRATAMIENTO PRIMARIO Ciruga conservadora sin linfadenectoma, ms radioterapia a la mama (categora 1) (9) y ganglio centinela cuando est indicado (tipo comedo, alto grado nuclear o alto grado histolgico, tamao < 2 cm, microinfiltracin y sospecha de microinfiltracin) o Mastectoma total con biopsia de ganglio centinela (el uso de ganglio centinela est indicado, y debe ser realizado por equipo entrenado y de acuerdo con la disponibilidad tecnolgica) (categora 1), con o sin reconstruccin (categora 1) (9) Opcional: mastectoma simple ampliada (como ltimo recurso) (categora 4c)
Cncer de mama
Condiciones especiales: Considerar omisin de radioterapia en carcinoma in situ para pacientes mayores de 70 aos, tumores de bajo riesgo >6 mm (lesin) y mrgenes quirrgicos <5 mm (categora 2A)
TRATAMIENTO SECUNDARIO
RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS
Hormonoterapia: tamoxifeno por 5 aos despus de ciruga conservadora-radioterapia o mastectoma, para disminuir riesgo de cncer de mama ipsilateral (categora 1) y en mama contralateral (categora 2B) (9, 11, 15)
La quimioterapia no est indicada en cncer in situ
SEGUIMIENTO Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos. Continuar igual cada ao (categora 2a) (9) Mamografa cada ao (categora 2a) (9). Iniciar a partir del primer ao post- ciruga radioterapia Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9)
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EVALUACIN - DIAGNOSTICO - CLASIFICACIN POR ESTADOS
CNCER DE MAMA INVASOR (9, 11-15)
Estadificacin Estado I (T1, N0, M0), Estado IIA (T0-1, N1, M0, T2, N0, M0), Estado IIB (T2, N1, M0- T3, N0, M0) y Estado IIIA (T3 N1 M0)
Realizacin de historia clnica y examen fsico. Cuadro hemtico completo, pruebas de funcin heptica, fosfatasa alcalina, mamografa diagnstica bilateral, ultrasonido de mama y axila, estudio de receptores hormonales RE/RP y estudio HER2 (categora 2a) (9,11). Si es necesario revisin de patologa (en caso de duda diagnstica) Otros exmenes para estudio de enfermedad a distancia: estado I, de acuerdo con los sntomas o signos especficos. En estados llA-IIB- lllA (T3, N1, M0) considerar: gamagrafa sea corporal total (categora 2a). TC abomino plvico, ecografa abdominal total, radiografa del trax Perfiles de expresin gentica de acuerdo con el riesgo*, BRCA1- BRCA2 (categora 2B); vase anexo, RM de la mama bilateral (*) Nota: Estudio de Ki 67 opcional (categora 4c) (25)
*Ver anexo indicaciones de Resonancia magntica
TRATAMIENTO

Opciones de tratamiento primario TRATAMIENTO SISTMICO PRIMARIO Tratamiento de eleccin: quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas +/- taxanos (vase anexo de esquemas de quimioterapia) (categora 1). Considerar esquemas con 9 semanas de trastuzumab si es HER 2 positivo) en pacientes que no sean candidatas para ciruga conservadora inicial (categora 2a) Considerar hormonoterapia neoadyuvante con Inhibidor de aromatasa en pacientes postmenopusicas con alta expresin de receptores hormonales; preferiblemente, en pacientes <60 aos o que tengan contraindicacin para recibir quimioterapia (categora 2b) Segn la respuesta con la neoadyuvancia, considerar el tipo de manejo quirrgico TERAPIA SISTMICA ADYUVANTE
TRATAMIENTO RADIOTERAPUTICO PRIMARIO Toda paciente despus de ciruga conservadora debe recibir radioterapia Vanse esquemas en la pgina siguiente
TRATAMIENTO QUIRRGICO PRIMARIO Ciruga conservadora con estadificacin axilar quirrgica (ganglio centinela o vaciamiento ganglionar axilar (categora 1) o Mastectoma total con estadificacin axilar quirrgica o mastectoma radical modificada, con o sin reconstruccin Vase anexo de contraindicaciones de ciruga conservadora
Terapia sistmica adyuvante de acuerdo con la evaluacin de riesgo. Bajo riesgo: Hormonoterapia Riesgo intermedio: Considerar perfiles de expresin gentica, o decisin en junta multidisciplinaria. Alto riesgo: Considerar o completar esquema con antraciclinas +/- taxanos, (vanse esquemas de quimioterapia) (categoria1) Completar un ao de trastuzumab en pacientes HER 2 positivo (categora 1). Estudios de perfil gentico tumoral: considere su uso si est disponible e indicado*
TRATAMIENTO
CNCER DE MAMA INVASOR CONTINUACIN (Radioterapia) (9, 11, 20-24)
Decisin de Ciruga
Ciruga conservadora y estadificacin axilar quirrgica
Mastectoma total y estadificacin axilar quirrgica o mastectoma radical modificada, con o sin reconstruccin
Compromiso ganglionar Compromiso ganglionar
Ganglios axilares negativo 4 Ganglios Axilares (+) 1-3 Ganglios Axilares (+)
1-3 ganglios (+)
4 ganglios axilares (+)
Ganglios axilares (-) Tumor mayor de 5cm o mrgenes (+)
Ganglios axilares (-) Tumor menor o igual a 5cm y margen menor igual a 1 mm
Ganglios axilares (-) Tumor menor o igual a 5cm y mrgenes mayores a 1 mm
Cncer de mama
Radioterapia a toda la mama con refuerzo (con fotones braquiterapia o con electrones) al lecho tumoral. Radioterapia: puede darse concomitante con quimioterapia (CMF) (categora 2B) o luego de quimioterapia, cuando est indicada Considerar radioterapia intraoperatoria en junta de radioterapia
Radioterapia a toda la mama con refuerzo (fotones, braquiterapia, o electrones) al lecho tumoral (categora 1) Considerar radioterapia al rea supraclavicular (categora 2B) Considerar radioterapia a los ganglios de la mamaria interna (categora 3) Radioterapia: puede darse concomitantemente con CMF (categora 2B) o luego de quimioterapia, cuando est indicada
Radioterapia a toda la mama con refuerzo (fotones, braquiterapia, o electrones) al lecho tumoral (categora 1) Radioterapia al rea supraclavicular (categora 1). Considerar radioterapia a los ganglios de la mamaria interna (categora 3). Radioterapia: puede darse concomitantemente con CMF (categora 2B) o luego de quimioterapia, cuando est indicada
Radioterapia a la pared torcica + rea supraclavicular (categora 1). Considerar radioterapia a los ganglios de la mamaria interna (categora 3)
De acuerdo con los factores de riesgo, considerar fuertemente radioterapia a la pared torcica + rea supraclavicular (categora 1) Considerar radioterapia sobre la cadena mamaria interna (categora 3)
Radioterapia a la pared torcica. Considerar radioterapia al rea supraclavicular (categora 2B) Considerar radioterapia a los ganglios de la mamaria interna (categora 3). Considerar refuerzo sobre el margen positivo o cercano
Radioterapia a la pared torcica
No radioterapia de rutina: considerarla en pacientes con: uno o ms de los siguientes factores de riesgo: premenopusica, invasin linfovascular, alto grado de receptores hormonales negativos
SEGUIMIENTO Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos; luego, cada ao (categora 2a) (9) Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9) Mamografa cada ao (categora 2a) (9). Comenzar a partir del primer ao post-ciruga- radioterapia Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
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EVALUACION -DIAGNOSTICO- CLASIFICACION POR ESTADOSI
CNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO NO INFLAMATORIO (9, 16) Estadificacin Estado IIIA T0, N2, M0-, T1, N2, M0-, T2, N2, M0-, T3, N2, M0Estado IIIB T4, N0, M0-, T4, N1, M0-, T4, N2, M0 Estado lll C Cualquier T, N3, M0
Historia clnica y examen fsico; cuadro hemtico completo; pruebas de funcin heptica; pruebas de funcin renal; mamografa diagnstica bilateral; ultrasonido de mama y axilar; revisin de patologa, si es necesario; estudio de receptores hormonales Re/Rp; estudio HER2 (categora 2A); Ki 67, opcional.
Exmenes de extensin: Gammagrafa sea corporal total (categora 2A); ecografa abdominal total; radiografa del trax; TAC abdominoplvico, si es necesario; RM de la mama bilateral, de acuerdo con indicaciones (*)
Otros exmenes paraclnicos o imaginolgicos, de acuerdo con los signos y sntomas

Considerar opciones teraputicas Considerar hormonoterapia neoadyuvante con inhibidor de aromatasa en pacientes postmenopusicas con alta expresin de receptores hormonales; preferiblemente, en pacientes <60 aos, o que tengan contraindicacin para recibir quimioterapia (categora 2B) Respuesta No responde Responde Respuesta No responde Ver opciones de manejo del cncer de mama localmente avanzado continuacin
Quimioterapia neoadyuvante (considerar quimioterapia con antraciclinas +/taxanos si no existe contraindicacin (categora 1). Considerar trastuzuamb si es Her2+ por 9 semanas
Responde
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
CNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO NO INFLAMATORIO CONTINUACIN
S responde
Respuesta No responde
Terapia adicional Quimioterapia de segunda lnea o Radioterapia o ambas (Categora 2A) Responde No responde
Progresin sistmica
Manejo como Estado IV
Ciruga conservadora + vaciamiento axilar + radioterapia a toda la mama, + ganglios supraclaviculares, + refuerzo sobre lecho tumoral (categora 2A) (9)
Considerar mastectoma de rescate +/- colgajos de cobertura + vaciamiento axilar + /- radioterapia si no se ha realizado previamente
Mastectoma total + vaciamiento axilar + radioterapia (pared torcica, ganglios supraclaviculares)
Si hay compromiso de ganglios en cadena mamaria interna, considerar radioterapia (categora 3) (14)
Cncer de mama
Considerar reconstruccin mamaria inmediata o diferida; o cobertura torcica, a criterio del equipo multidisciplinario
TRATAMIENTO SISTMICO Continuar tratamiento adyuvante sistmico (quimioterapia y hormonoterapia)
En pacientes RH+, continuar tratamiento hormonal de acuerdo con el anexo Vase anexo
En pacientes HER 2 (+), completar un ao de trastuzumab (categora 1)
SEGUIMIENTO Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos. Luego continuar cada ao (categora 2a) (9) Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9) Mamografa cada 1 ao (categora 2a) (9). Comenzar a partir de un ao post-ciruga-radioterapia Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
Ver otros esquemas de quimioterapia, otros tratamientos, seguimiento, rehabilitacin, cuidado paliativo
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EVALUACIN
ENFERMEDAD METASTSICA/RECURRENCIA LOCAL (9, 10, 14, 19)
ESTADIFICACIN
Reevaluar con estudios de extensin; si es presentacin inicial, estadificar la enfermedad
Historia clnica y examen fsico (categora 2B), cuadro hemtico completo; pruebas de funcin heptica y renal, radiografa de trax, mamografa diagnstica bilateral, ultrasonido heptico, ultrasonido mamario y axilar, antes del inicio de terapia sistmica, determinar RE/RP y Her2. Revisin de patologa, si es necesario
Estudios adicionales segn sntomas y signos: RM de la mama; rastreo seo corporal total (categora 2b); tomografa computarizada de abdomen o plvica, o ultrasonido abdominoplvico
Recurrencia local
Recurrencia
Recurrencia sistmica
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Decisin teraputica

Tratamiento inicial con ciruga conservadora + radioterapia Mastectoma total + vaciamiento axilar, si no se ha realizado (categora IIA) (9, 19) Considerar radioterapia en junta multidisciplinaria Cada paciente debe ser valorada individualmente. No existe un tratamiento estndar. Considerar tres grupos de tratamiento: Hormonoterapia Quimioterapia (+/- HT) Trastuzumab +/-. Quimioterapia (en Her-2 positivas) (categora IIa) (9) Considerar radioterapia con finalidad paliativa Si hay enfermedad sistmica controlada, considerar manejo de tumor primario o metastasectoma (Categora III) (19) Considerar radioterapia segn indicacin
Decisin teraputica de acuerdo al tipo de tratamiento inicial
Tratamiento inicial con mastectoma y radioterapia
Tratamiento inicial con mastectoma sin radioterapia
Reseccin quirrgica, si es posible, + vaciamiento axilar, si no se ha realizado (categora IIa) Considerar radioterapia en junta multidisciplinaria
Reseccin quirrgica, si es tcnicamente posible + radioterapia a todo el trax, si es posible, + vaciamiento axilar, si no se ha realizado (categora IIA)
Considerar terapia sistmica (categora IIA) (19)
SEGUIMIENTO Historia clnica y examen fsico cada 4 meses los dos primeros aos. Seguir cada 6- 12 meses hasta completar 5 aos. Luego continuar cada ao (categora 2a) (9) Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9) Mamografa cada 1 ao (categora 2a) (9) Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
TRATAMIENTO HORMONAL
HORMONOTERAPIA ADYUVANTE (en pacientes con receptor hormonal positivo)
Evaluar estado hormonal actual Premenopusica* Postmenopusica*
*Si durante el tratamiento del paciente premenopusico se convierte en paciente menopusico, considerar diagrama de flujo para paciente postmenopusica En paciente con ganglios negativos Decisin
En paciente con 1-3 ganglios positivos
En paciente con ms de 4 ganglios positivos
En paciente de alto riesgo que haya completado 5 aos con tamoxifeno
Cncer de mama
Tamoxifeno por 5 aos (categora 1)
Tamoxifeno por 5 aos
Tamoxifeno por 2-3 aos
Inhibidor de aromatasa por 5 aos (categora 1)
Considerar terapia extendida
En paciente de alto riesgo (>4 ganglios comprometidos y <40 aos) adicionar anlogos de la GNRH por 2-3 aos (categora 2B)
Inhibidor de aromatasa hasta completar 5 aos (categora 1)
De acuerdo con respuesta y evolucin, considerar otras opciones teraputicas
SEGUIMIENTO Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos. Continuar cada ao (categora 2a) (9) Monitorear efectos de tamoxifeno o de inhibidores de aromatasa (categora 2a) (9) Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
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52
TRATAMIENTO HORMONAL
HORMONOTERAPIA (HT) EN ENFERMEDAD METASTSICA* (11,14,16)
Para la seleccin de la Hormonoterapia (HT) debe cumplir, preferentemente, todos los siguientes criterios: Receptores de estrgenos o progesterona (+) Localizacin de las metstasis: piel, tejidos blandos, huesos, ganglios y ndulos pulmonares Intervalo libre de enfermedad largo (ILE) (Un ILE largo es factor predictivo de respuesta a la hormonoterapia) Segn la respuesta a la primera maniobra hormonal se puede predecir la respuesta a una segunda lnea
Premenopausia
Evaluar estado hormonal actual Postmenopausia
Tamoxifeno, si no ha recibido hormonoterapia previa, o si lo descontinu por ms de 12 meses + ablacin ovrica (cirugaanlogos Gnhrh) (categora IB) o Inhibidor de aromatasa de tercera generacin (anastrazol-letrozol-exemestano) + ablacin ovrica concomitante (categora 2B) En pacientes con evidencia de destruccin sea documentada est indicado el uso de bifosfonatos, para disminucin del riesgo de eventos seos (categora IA) y para el tratamiento de la hipercalcemia maligna
Primera lnea: Inhibidor de aromatasa de tercera generacin (anastrazol-letrozolexemestano) si no lo ha recibido previamente (categora IIA) *Letrozol demostr superioridad en supervivencia global a 2 aos Tamoxifeno aceptable como primera lnea en casos seleccionados
Respuesta o estabilizacin
S No o Evento adverso grave
No
Respuesta o estabilizacin clnica o paraclnica S

Segunda lnea: Inhibidor de aromatasa de tercera generacin (anastrazol-letrozol-exemestano), si no lo ha recibido previamente (categora IIA); en caso contrario, considerar (exemestano, fulvestrant) Continuar manejo por tiempo indefinido Tercera lnea: progestgenos *En caso de documentarse recada visceral la paciente debe ir inicialmente a manejo con quimioterapia
Continuar manejo por tiempo indefinido
Considerar nueva lnea de hormonoterapia (mximo hasta tercera lnea, si no hay respuesta)
Progresin de la enfermedad
Quimioterapia
SEGUIMIENTO Historia clnica y examen fsico de acuerdo con la evolucin y ciclos de quimioterapia u otros tratamientos instaurados Monitorear efectos de tamoxifeno e inhibidores de aromatasa (categora 2A) (9) Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
TRATAMIENTO RECONSTRUCCIN MAMARIA
Indicaciones de reconstruccin mamaria
Tipo de ciruga
Ciruga conservadora
Ciruga no conservadora
Con indicacin de radioterapia
Sin radioterapia
Radioterapia
Sin radioterapia
Si permite cierre primario
Si no permite cierre primario
Cncer de mama
Reconstruccin tarda Colgajos locales Colgajo msculo cutneo Colgajo msculo cutneo + implante
Reconstruccin inmediata
Reconstruccin tarda Colgajo msculo cutneo Colgajo msculo cutneo + implante
Considere colgajo msculo cutneo de cobertura +/- injerto
Reconstruccin inmediata
Ver ms de indicaciones en anexos
SEGUIMIENTO Historia clnica y examen fsico de acuerdo con la evolucin clnica, y de acuerdo con los hallazgos en el control oncolgico, clnico y quirrgico. Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
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REHABILITACIN-EVALUACIN, MANEJO Y TRATAMIENTOS (42-51)
Evaluacin por fisiatra
Pre-quirrgico. Promocin y prevencin (educacin continuada, talleres) (categora 2C). Evaluacin de disfuncin musculoesqueltica previa (2) Post-quirrgico. Diagnstico etiolgico clnico funcional
TRATAMIENTO Intervencin de equipo multidisciplinario: promocin y prevencin, educacin al paciente, la familia y los cuidadores (categora 2C)
Limitacin en hombro, dolor post-mastectoma, compromiso de sistema nervioso perifrico Incompetencia de pared abdominal post-TRAM, incompetencia dorsal ancho Linfedema Diagnstico diferencial: Trombosis venosa
FISIATRA
SALUD MENTAL PSIQUIATRA NUTRICIONISTA FISIOTERAPIA
TERAPIA OCUPACIONAL
TERAPIA RESPIRATORIA

Apoyo psicosocial y por psiquiatra Evaluacin nutricionista. Recuperacin nutricional Linfedema: combinacin de tcnicas por personal calificado (categora 3D) Terapia descongestiva compleja (categora 4D) Vendaje multicapa (categora 1D) Bomba de presin neumtica intermitente. Disfuncin de hombro: ejercicios (categoria1A). Dolor pos-mastectoma: desensibilizacin pericicatrizal. Ejercicios aerbicos (categoria1A) Incompetencia de pared abdominal: ejercicios isomtricos, correccin postural (categora 4D) Contraindicados: Ejercicios con brazo de palanca largo, Ejercicios pendulares, medios fsicos. Cuidados en el miembro afectado al realizar sus actividades bsicas cotidianas y de la vida diaria Maximizar la independencia Mantener la funcionalidad en su desempeo ocupacional Adaptacin de aditamentos y prtesis cosmtica de mama Mejor soporte y cuidado Instaurar medidas y soporte, de acuerdo con las indicaciones mdicas Verificar causas de disnea o dificultad respiratoria. Manejo de disnea de origen tumoral o no tumoral
Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura y electromiografa de aguja: en extremidad con linfedema
Farmacolgica: analgsicos, antidepresivos, anticonvulsivantes, antibiticos celulitis (categora 3D) No recomendados: diurticos (categora 4B) y benzopironas (categora 1D) No farmacolgica: formulacin de prenda de compresin, cabestrillo (categora 4D)
SEGUIMIENTO Seguimiento clnico e imaginolgico, con historia clnica y examen fsico y otros paraclnicos, por solicitud del profesional, de acuerdo con su especialidad, con la evolucin clnica y con los hallazgos en su consulta de control. El seguimiento siempre se realiza por equipo multidisciplinario de manejo, dando indicaciones al paciente, al cuidador y al ncleo familiar de su condicin, evolucin y conductas, de acuerdo con la pertinencia.
REHABILITACIN EN CNCER AVANZADO
Evaluacin por fisiatra y equipo multidisciplinario de rehabilitacin oncolgica
Evaluar sndromes y sntomas
Metstasis seas: Evaluacin por fisiatra. Imgenes diagnosticas: radiografa, resonancia magntica, escanografia y gammagrafa sea. Diagnstico diferencial con osteoartrosis, artritis y osteoporosis
Compresin medular: Urgencia oncolgica-manejo multidisciplinario (neurociruga, radioterapia, fisiatra, radiologa, urologa, psiquiatra y salud mental) Evaluacin con resonancia magntica Signos y sntomas de alarma agudos-instaurar tratamiento en menos de 72 horas de iniciados los sntomas
Sndrome de fatiga crnica Evaluacin por fisiatra Sntomas y signos Diagnstico diferencial con desequilibrio hidroelectroltico, anemia, enfermedades neuromusculares, fibromialgia
Radioterapia paliativa, segn indicacin clnica
Fisiatra: formulacin de ortesis y ayudas externas; manejo farmacolgico del dolor y osteopenia Apoyo por psicologa y psiquiatra
Precauciones: Columna inestable Contraindicacin: Fractura patolgica no tratada
Terapia fsica: Medidas no farmacolgicas para dolor (TENS), entrenamiento en marcha con ayudas externas, ejercicios isomtricos, control postural, profilaxis de fracturas patolgicas
Cncer de mama
Terapia ocupacional: cuidados seos en sus actividades bsicas cotidianas, adaptaciones en el ambiente y actividades de apoyo psicosocial
Fisiatra: manejo farmacolgico de dolor y de esfnteres; medidas antitrombosis venosa profunda; formulacin de ortesis y silla de ruedas Apoyo por psicologa y psiquiatra Terapia fsica: movilizacin en bloque, cuidados de la piel, potencializacin de musculatura residual, movilizaciones pasivas Medidas no farmacolgica para dolor (TENS); entrenamiento en locomocin Terapia ocupacional: maximizar la independencia en actividades bsicas cotidianas, adaptaciones en el ambiente Actividades de apoyo psicosocial Precauciones: Columna inestable. Contraindicacin: Fractura patolgica no tratada
Intervencin no farmacolgica: Reacondicionamiento fsico Terapia fsica: Ejercicio aerbico categora IA Terapia ocupacional: Priorizacin de actividades, tcnicas de conservacin de energa, adaptaciones al ambiente para satisfacer las necesidades; actividades ldicas
Seguimiento grupo interdisciplinario cada 2 meses
Recuper
No recuper
Empeoramiento clnico
Educacin autoadministrada
Reiniciar ciclo de manejo. Disminuir factores de riesgo. Ensayos clnicos en centros de referencia
Nueva valoracin por el equipo de manejo
Seguimiento clnico e imaginolgico, con historia clnica y examen fsico y otros paraclnicos, por solicitud del profesional, de acuerdo con su especialidad, con la evolucin clnica y con los hallazgos en su consulta de control Siempre el seguimiento se realiza por equipo multidisciplinario de manejo, dando indicaciones al paciente, cuidador y ncleo familiar de su condicin, evolucin y conductas, de acuerdo a la pertinencia
Ver cuidado paliativo
55
56 a 60
CUIDADO PALIATIVO
SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS ( 52, 53)
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, emocionales, sociales, y espirituales
Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador, ncleo familiar
Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, socio-familiar, espiritual-existencial
Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la disponibilidad

Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por seguir Intervencin por dimensiones Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera - Voluntariado Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia, historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana. Grupo multidisciplinario Ver criterios de enfermedad terminal: Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes Pronstico de vida inferior a 6 meses REINICIAR CICLO DE ATENCIN
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana e impecable evaluacin y tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales
Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte
Tipos de atencin: Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos) Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos) Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos) Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general) Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general) En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos
Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental
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ANEXOS
INTERVENCIN CLNICA-TERAPIA HORMONAL (HT) : La hormonoterapia est indicada en pacientes con receptor hormonal positivo. Reduce el riesgo de recada y la mortalidad por cncer de mama en un 50% y un 28%, respectivamente. Este beneficio es independiente de la edad, del estado ganglionar, del estado menopusico y del uso o no de quimioterapia (categora IA). El tamoxifeno reduce proporcionalmente el riesgo de recada en un 46% y en un 25% el de mortalidad, en cncer de mama en ganglios positivos y con RH+. Ello se traduce en una reduccin absoluta de la mortalidad a 10 aos de un 10,9% (categora IA). El tamoxifeno reduce proporcionalmente el riesgo de recada en un 43% y el de mortalidad en un 28%, en pacientes con ganglios negativos y con RH+. Ello se traduce en una reduccin absoluta de la mortalidad a 10 aos de un 5,6% (1) (categora IA). Hormonoterapia adyuvante en premenopausia: tamoxifeno por 5 aos. Anlogos de la GNRH indicada en mujeres >40 aos, de alto riesgo; mejora la supervivencia global y la recada loco-regional (categoria IA). En pacientes postmenopusicas con ms de cuatro ganglios positivos iniciar tratamiento hormonal adyuvante con un inhibidor de aromatasa (anastrazol o letrozol), hasta completar 5 aos. Recomendacin grado A. Nivel de evidencia 1+ (10). En pacientes postmenopusicas con 1-3 ganglios positivos, iniciar tratamiento hormonal adyuvante con tamoxifeno por 2-3 aos, y luego cambiar a un inhibidor de aromatasa (anastrazol o exemestano), hasta completar 5 aos de tratamiento. Recomendacin grado A. Nivel de evidencia 1+ (10). En pacientes postmenopusicas con ganglios positivos que ya han iniciado tratamiento hormonal adyuvante con tamoxifeno, cambiar a un inhibidor de aromatasa (anastrazol o exemestano) luego de 2-3 aos de tamoxifeno. Recomendacin grado A. Nivel de evidencia 1 + (10). En pacientes post-menopusicas con ganglios positivos, quienes hayan completado 5 aos de tratamiento hormonal adyuvante con tamoxifeno, continuar el tratamiento hormonal adyuvante con un inhibidor de aromatasa (letrozol) por 5 aos ms. Recomendacin grado A. Nivel de evidencia 1 + (10). En mujeres post-menopusicas con cncer de mama receptor hormonal positivo con contraindicacin para recibir tamoxifeno (cncer de endometrio, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc.) el tratamiento hormonal adyuvante recomendado es un inhibidor de aromatasa (anastrazol o letrozol) por 5 aos. Recomendacin grado A. Nivel de evidencia 1++ (10). Consideraciones especiales (recomendacin de expertos) 1. 2. Documentar la recada local o a distancia. Eleccin de terapia endocrina individualizada, segn el perfil de riesgo, la comorbilidad y la biologa tumoral.
62
3. 4.
Si es posible, nueva biopsia, para tipificar el tumor (RE/RP, Her2-Neu). La evaluacin a la respuesta con terapia endocrina se recomienda luego de 3 meses de instaurada.
La ciruga conservadora ms radioterapia en los Estados iniciales del cncer de mama tiene la misma tasa de supervivencia global que la mastectoma para ste. Estado clnico, aunque con una mayor tasa de recidivas locales (categora IB) (14). La existencia de mrgenes microscpicamente afectados aumenta el nmero de recidivas locales, pero no modifica la supervivencia global (categora III) (14). Contraindicaciones de la ciruga conservadora (categora 2A) (9, 11). Absolutas: 1. 2. Radioterapia previa a la mama o a la pared torcica. Microcalcificaciones difusas de apariencia maligna (componente intraductal extenso). Paciente con ca de mama durante el primer trimestre del embarazo. Cncer de mama inflamatorio. Tumores multicntricos.
INTERVENCIN IMAGINOLOGA (*) Indicaciones resonancia magntica (RM) en cncer de mama (9, 13, 15, 18). Aspectos tcnicos: La RM deber ser de tipo dinmica y con medio de contraste; deber ser realizada por personal entrenado (radilogo y tcnico) en imgenes de mama, con apoyo de equipo de trabajo multidisciplinario. Debe tener biopsia guiada por resonancia, equipo con programa informtico para mama (software) (<1,5 teslas) y antena dedicada a mama. Indicaciones clnicas y aplicaciones: 1. Paciente con carcinoma oculto con compromiso axilar y mamografa negativa (categora 2a). Paciente con diagnstico de cncer de mama con mamas densas, que precluye la evaluacin completa de la extensin de la enfermedad por mamografa o por ultrasonido (categora 2a).
3. 4. 5.
2.
Relativas: 1. Tumores <3-4 cm o con mala relacin seno-tumor, cuando la quimioterapia neoadyuvante no fue considerada. Deseo expreso del paciente. Enfermedad activa del tejido conectivo que comprometa la piel (especialmente, escleroderma, colagenosis o lupus eritematoso sistmico). Tumores <5 cm (categora 2b). Mrgenes quirrgicos positivos luego de una reseccin inicial.
2. 3.
INTERVENCIN-CIRUGA En los tumores >3 cm, o con buena relacin seno-tumor se aconseja realizar ciruga conservadora (CC) asociada a radioterapia local (categora IA) (14). 4. 5.
Cncer de mama
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INTERVENCIN-INDICACIONES DEL GANGLIO CENTINELA (categora 2A) (9, 11, 17) Indicaciones de ganglio centinela: 1. 2. Pacientes con tumores nicos y >3 cm. Pacientes con axila clnicamente negativa. 3.
paciente; quienes tengan senos que se salgan de estas normas requerirn procedimientos adicionales de simetrizacin en un segundo tiempo, tanto de la mama tratada como de la contralateral. La reconstruccin del complejo areolapezn tambin hace parte de los procedimientos reconstructivos de la paciente con antecedente de cncer mamario. El seno puede ser reconstruido en el mismo tiempo quirrgico de la mastectoma y a ello se le denominara reconstruccin inmediata, o en un tiempo posterior a la mastectoma a lo cual se le denominar tarda. Todas las mastectomas tienen probabilidad de recada, pero se ha demostrado que la mastectoma preservadora de piel tiene ndices de recadas similares a los de la mastectoma radical modificada. Este procedimiento debe ser decisin del grupo de cirujanos mastlogos, quienes definirn los manejos complementarios para disminuir recadas, y as mismo, sern estos los que decidan la pertinencia de resecar o dejar el complejo areola-pezn. Cuando se requiera radioterapia complementaria ser de eleccin la reconstruccin mamaria con colgajo msculocutneo. La tcnica de la reconstruccin mamaria tendr como base el examen fsico de las pacientes, las cirugas previas, el ndice de masa corporal, la ocupacin, y la historia de tabaquismo y de gestaciones, con lo cual se le sugerira la tcnica
Contraindicaciones de ganglio centinela: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ganglio axilar palpable. Tumores <3 cm (T2-T4). Tumores multicntricos o en pacientes con ciruga axilar previa. Luego de ciruga reconstructiva o de implante mamario. Durante el embarazo o durante la lactancia materna. Luego de quimioterapia neoadyuvante, por fuera de un estudio clnico (categora 2B) (9,11)
4.
INTERVENCIN CIRUGA PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA-PRINCIPIOS DE LA RECONSTRUCCIN MAMARIA EN EL MANEJO DE CNCER DE MAMA (26-37) 1. La reconstruccin mamaria, tanto inmediata como diferida, no interfiere con el pronstico oncolgico del paciente (categora IIa). El seno puede ser reconstruido durante el tratamiento del cncer, con colgajos, expansores o implantes, o con la tcnica de mamoplastia oncolgica que incluya el concepto de simetrizacin. La reconstruccin mamaria deber devolver un seno de dimensiones normales para la 5.
2.
6.
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quirrgica reconstructiva. Estas tcnicas disponen de varios recursos, como son: tcnicas de mamoplastia, pedculo superior o inferior; colgajos musculares o musculocutneos (sean libres o pediculados); o implantes, como expansores, prtesis o expansor-prtesis, los cuales pueden ser combinados con la utilizacin de colgajos musculares o msculocutneos. INTERVENCIN- INDICACIONES DE RADIOTERAPIA (38) La radioterapia podr ser utilizada con tcnica convencional, conformacional, IMRT o radioterapia intraoperatoria, segn indicacin mdica del onclogo radioterapeuta o los protocolos especficos del grupo de radioterapia. INTERVENCIN ONCOLGICA CLNICARECOMENDACIONES GENERALES DE QUIMIOTERAPIA (9, 13, 14, 19) Estados I -III Quimioterapia adyuvante. Conceptos generales: La poliquimioterapia es de eleccin frente a la monoterapia (categora IArecomendacin A) (9, 11, 14). No existen evidencias de nivel I sobre el beneficio de la quimioterapia adyuvante en mujeres <70 aos. La duracin del tratamiento no debe ser <6 meses (categora IB-recomendacin A) (9, 14).
La poliquimioterapia con antraciclinas es superior a los regmenes tipo CMF (categora IA-recomendacin A). Tratamientos cortos con antraciclinas (AC por 4 ciclos) equivalen a 6 ciclos de CMF. No se conoce la combinacin ptima ni la duracin de los regmenes exactos con antraciclinas. Las evidencias apuntan a la superioridad de 6 ciclos FAC/FEC sobre los esquemas CMF, aunque con un pequeo riesgo aadido de cardiotoxicidad y leucemognesis (categora IA/A). No existe beneficio demostrado atribuible a dosis de doxorrubicina por encima de los 60 mg/m2 cada 21 das (categora Ib). No existe beneficio demostrado atribuible a dosis de ciclofosfamida por encima de los 600 mg/m2 cada 21 das. La adicin de taxanos a las antraciclinas en pacientes con ganglios positivos incrementa la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, frente a esquemas con slo antraciclinas. Varios estudios retrospectivos apuntan al beneficio de utilizar antraciclinas frente a no antraciclinas en pacientes con tumores que sobreexpresan el oncogn Her-2. Existen en la literatura estudios con trastuzumab adyuvante durante un ao que demuestran, con un seguimiento medio de 2 aos, una reduccin del riesgo relativo de recada del 42%, por lo
Cncer de mama
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que actualmente se debe considerar el tratamiento en pacientes con cncer de mama Her-2 por IHQ o FISH + tras quimioterapia adyuvante. En caso de indicacin de quimioterapia y de hormonoterapia es recomendable la administracin secuencial de esta ltima (categora IB/A). No existe evidencia slida demostrada sobre el papel de la intensificacin de dosis mediante la escalada con el uso de soporte autlogo de progenitores de sangre perifrica. Ganglios negativos No hay datos que avalen el uso de quimioterapia adyuvante en las mujeres con factores pronsticos favorables, el llamado grupo de bajo riesgo, que rene todas estas condiciones: tumor >2 cm, receptores hormonales positivos, grado 1 y ki 67 >15%; se puede omitir la quimioterapia y considerar manejo hormonal. Los cnceres de mama con axila negativa de mayor riesgo o consideradas como grupo de alto riesgo: tumor 2 cm o grado 2-3 o receptores hormonales negativos, y ki67 <30% se benefician del tratamiento con quimioterapia adyuvante.
Tumores cuyo tamao oscile entre 1-2 cm sern susceptibles de quimioterapia o de hormonoterapia, en funcin de otros factores de riesgo adicional que se detecten en la evaluacin de la paciente. El esquema de quimioterapia recomendado ser CMF, AC, FAC, FEC. La eleccin de un rgimen u otro, depende especialmente de la comorbilidad asociada. Ganglios positivos Presupone beneficio para el uso de la quimioterapia adyuvante. La eleccin de un rgimen se debe hacer en funcin de la comorbilidad. La combinacin de antraciclinas y taxanos es la referencia actual en tratamiento adyuvante del cncer de mama con axila positiva (categora 1B). La adicin de paclitaxel y de docetaxel incrementa la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, frente a esquemas con antraciclinas (cuatro ciclos de AC y seis ciclos de FAC), con una reduccin del riesgo de muerte del 19 % y del 30%, respectivamente (14).
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Estado III Se seguirn mismas recomendaciones de Estado temprano con ganglios (+) (ductal, Lobulillar, mixto, metaplsico). RH positivos y HER2 (+): Tumor <1 cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para definir adyuvancia. Tumor >1 cm: adyuvancia con terapia endocrina + quimioterapia + trastuzumab. Ganglios positivos (metstasis <2mm): adyuvancia con terapia endocrina + quimioterapia + trastuzumab. Tumor 0,6-1 cm, moderadamente o mal diferenciado, o de caractersticas desfavorables. Tumor >1 cm: considerar perfil gentico tumoral (2B); no disponible: adyuvancia terapia endocrina +/ - adyuvancia quimioterapia (categora 1). Si el perfil gentico tumoral disponible: manejo segn riesgo (bajo, moderado, intermedio) (2B). Ganglios positivos: adyuvancia con terapia endocrina y quimioterapia (categora 1). Tumor <1cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para definir adyuvancia. Tumor >1 cm: adyuvancia quimioterapia (categora 1) + Trastuzumab (Categora 1) Ganglios positivos (metstasis <2mm): adyuvancia quimioterapia + trastuzumab (categora 1). Tumor 0,6-1 cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para definir adyuvancia. Tumor >1 cm: adyuvancia quimioterapia (categora 1). Ganglios positivos (metstasis <2 mm): adyuvancia quimioterapia (categora 1).
RH positivos y HER2 (-):
RH negativos y HER2 (+):
RH negativos y HER2 (-)
INDICACIONES -CNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO O BASAL LIKE (RECEPTOR HORMONAL NEGATIVO, HER2 NEGATIVO) 1. Los pacientes con cncer de mama triple negativos son candidatos para quimioterapia citotxica.
2.
El nico tratamiento estndar con nivel de evidencia 1 es el uso de un rgimen basado en taxanos como quimioterapia de primera lnea, en pacientes que progresan con las antraciclinas. No hay una aproximacin estndar para pacientes que requieren segunda lnea de quimioterapia, pues no hay datos
3.
Cncer de mama
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que soporten la superioridad de un esquema sobre el otro. 4. La duracin de cada rgimen y nmero de regmenes debe ser definido de manera individual. La continuacin ms all de una tercera lnea de quimioterapia puede estar justificada en pacientes con buena clase funcional y respuesta a la quimioterapia previa. La quimioterapia en dosis altas no debe ser propuesta.
1.
Pacientes ancianas, con enfermedad cardiaca: el rgimen sin antraciclinas es el apropiado (CMF) (categora Ia) (9,14). Uso de taxanos se limita a paciente de alto riesgo (IIb) El beneficio del empleo de trastuzumab es en pacientes con sobreexpresin HER2/neu (IHQ) o amplificacin del gen (FISH). No hay soporte para su empleo en tumores >1 cm o axila negativa. La duracin recomendada es por un ao. Se administra asociado a taxanos, no concomitante con antraciclinas. En pacientes con FEVI <50 % se debe suspender la terapia.
2.
5.
3.
6.
INTERVENCIN ONCOLGICA CLNICA Regmenes de quimioterapia:
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA ESQUEMAS SIN TRASTUZUMAB REGMENES ADYUVANTES AC SEGUIDO PACLITAXEL SEMANAL AC AC -DOCETAXEL C/ 3 SEM TC FAC/CAF FEC/CEF CMF AC - PACLITAXEL C/3 SEM EC FEC/DOC - ETAXEL FEC/PACLITAXEL SEMANAL Doxorubicina/ciclofosfamida ms paclitaxel semanal Doxorubicina/ciclofosfamida Doxorubicina/ciclofosfamida ms docetaxel cada 3 semanas Docetaxel/ciclofosfamida Fluorouracilo/doxorubicina/ciclofosfamida Ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracilo Ciclofosfamida/metrotexate/fluorouracilo Doxorubicina /ciclofosfamida ms paclitaxel cada 3 semanas Epirubicina/ciclofosfamida Fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida-docetaxel Fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida- paclitaxelsemanal
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REGMENES QUE CONTIENEN TRASTUZUMAB REGMENES DE ADYUVANCIA AC T + TRASTUZUMAB AC DOCETAXEL+ TRASTUZUMAB TCH Doxorubicina/ciclofosfamida-paclitaxel+trastuzumab; varios esquemas Doxorubicina/ciclofosfamida-docetaxel+trastuzumab
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA POR TRASTUZUMAB SECUENCIALMENTE Docetaxel/carboplatino/trastuzumab
NEOADYUVANCIA T+ TRASTUZUMAB CEF+TRASTUZUMAB Paclitaxel+trastuzumab-ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracilo+ Trastuzumab
TRASTUZUMAB + (AT-T-CMF) Trastuzumab+(doxorrubicina/paclitaxel- ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo)
FACTORES PARA CONSIDERAR EN EVALUACIN DEL RIESGO Y DECISIN TERAPUTICA EN ENFERMEDAD METASTSICA FACTORES RELACIONADOS CON LA ENFER- FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE MEDAD INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD PREFERENCIAS DEL PACIENTE TERAPIAS PREVIAS Y RESPUESTA EDAD BIOLGICA FACTORES BIOLGICOS (RECEPTOR ESTADO DE MENOPAUSIA HORMONAL, HER2) CARGA TUMORAL (NMERO Y SITIO DE COMORBILIDADES/ESTADO FUNCIONAL METSTASIS) NECESIDAD DE RPIDO CONTROL DE FACTORES SOCIOECONMICOS Y FACTORES SNTOMAS /ENFERMEDAD PSICOSOCIALES
Cncer de mama
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REGMENES CON ANTRACCLICOS Doxorubicina/ciclofosfamida o epirubicina/ciclofosfamida Fluorouracilo/doxorubicina/ciclofosfamida Fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida Monoterapia con doxorrubicina, o epirrubicina, o doxorrubicina liposomal REGMENES CON TAXANOS Paclitaxel monoterapia semanal Docetaxel monoterapia semanal cada 3 semanas Doxorubicina/taxano (docetaxel/paclitaxel ) Epirubicina/taxano (paclitaxel o docetaxel) Docetaxel/capecitabina Paclitaxel/gemcitabina Paclitaxel/vinorelbine Paclitaxel/carboplatino REGMENES NO ANTRACCLICOS CMF ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo Combinaciones con cisplatino (PE cisplatino/fluorouracilo) Capecitabine+/-vinorelbine Vinorelbine+/-gemcitabine Gemcitabine Ciclofosfamida oral+/-metotrexate oral REGMENES CON TRASTUZUMAB Paclitaxel, o docetaxel, o vinorelbine, o capecitabine Paclitaxel +/-carboplatino REGMENES PARA EXPUESTOS A TRASTUZUMAB Trastuzumab + otro agente de primera lnea Lapatinib + capecitabine Trastuzumab-lapatinib NUEVOS AGENTES Ixabepilona Bevacizumab
70 a 74
ndice pronstico de Van Nuys modificado Tamao tumoral Mrgenes quirrgicos Menor o igual a 15 mm <10 mm Entre 16 y 40 mm Entre 1 y 10 mm Bajo grado, con necrosis Entre 40 y 59 aos Mayo o igual a 40 mm >1 mm Alto grado >40 aos
Clasificacin pato- Bajo grado, sin necrosis lgica Edad Mayor o igual a 60 aos
Recomendaciones tomadas de la Gua NCCN-ESMO INDICACIONES ACTUALES BRCA 1-2 EN PACIENTES CA DE MAMA Tres o ms casos de cncer de mama o cncer de ovario en la familia, al menos uno en paciente >50 aos Dos casos de cncer de mama en mujer >40 aos Cncer de mama en hombre y cncer de mama en una mujer de aparicin a edad temprana Cncer de mama y cncer de ovario en la misma paciente (nivel de evidencia IV/grado de recomendacin C)
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES: No se declararon conflictos de intereses en la elaboracin de este protocolo.
Cncer de mama
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METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA

Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Cdigo PMC-02 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo de la paciente con cncer de cuello del tero. Versin 1 2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo de sta condicin oncolgica usando diagramas de flujo que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta condicin clnica oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del cncer de cuello del tero en los aspectos clnicos, de diagnstico, de tratamiento, de seguimiento, de rehabilitacin y de cuidado paliativo, a la luz de la evidencia cientfica actual, de las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, y de conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de pacientes con esta condicin.
POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales de la salud en entrenamiento o graduados, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica y reguladores de normatividad en esta rea. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacientes de gnero femenino de cualquier edad, de ubicacin en el territorio colombiano, pertenecientes o no al SGSSS y con alta sospecha diagnstica o con diagnstico confirmado de cncer de cuello del tero. INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS: RM: Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica. PET: Tomografa por emisin de positrones. PET/CT: Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada. R. de trax: Radiografa del trax. BACAF: Biopsia por aspiracin con aguja fina. LDH: Lctico deshidrogenasa. IMRT (ingls): Radioterapia de intensidad modulada. Gy: Gray unidad de medida en radiacin. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar. ECOG: Escala funcional del paciente oncolgico.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECFICAS. CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Dr. Oscar Suescn Garay Dra. Mnica Medina Dr. Carlos Fernando Bonilla Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Dr. Joaqun Gustavo Luna Rios Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Gestin de la calidad, lder metodolgico
DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJOPROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico
CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Dra. Rosario Albis Feliz Dr. Ricardo Oliveros Wilches Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Dr. Carlos Hernn Rodrguez Dra. Clara Ins Serrano Falla Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Dr. Alfonso Lozano Dr. Germn Barbosa Dr. Juan Diego Monsalve Dra. Liliana Stella Gmez Medina Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado. Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico Gastroenterloga oncloga Gastroenterlogo onclogo Gineclogo onclogo Fisiatra, clnica de cuidados paliativos Radioterapeuta Radiloga oncloga Radilogo onclogo Patlogo onclogo Fisiatra, clnica de rehabilitacin Fisioteraputa, clnica de rehabilitacin Mdico nuclear, gestin de la calidad, lder metodolgico del grupo focal de protocolos de manejo del paciente con cncer, moderador, relator
Cncer de cuello del tero
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OTRAS PARTICIPACIONES RADIOTERAPIA Dra. Rosalba Ospino Pea Dra. Martha Cotes Mestre Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Felipe Torres Silva Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioteraputa onclogo Radioteraputa onclogo Radioteraputa onclogo Radioteraputa onclogo Radioteraputa onclogo ONCOLOGA CLNICA Eduardo Rojas Andrade Alejandro Garrido Serrano Carlos Eduardo Bonilla Gonzlez Mdico onclogo clnico Mdico onclogo clnico Mdico onclogo clnico
DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Carlos Hernn Rodrguez Martnez Mara Helena Restrepo Restrepo Claudia Agmez Insignares Juan Carlos Mafla Fabin Arenas Leal Fisiatra, Esp. en dolor y cuidado paliativo, intervencionista dolor Oncloga clnica, Esp. en dolor y cuidado paliativo Mdico familiar, Esp. en dolor y cuidado paliativo Anestesilogo, Esp. en dolor y cuidado paliativo Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL Dr. Oswaldo Sierra Ruiz Dr. Andrs Velsquez Gavilanes Dr. Rogelio Camacho Echeverry Gineclogo onclogo Presidente de la Sociedad Colombiana de Cncer Gineclogo onclogo Profesor Universidad del Rosario Fisiatra Sociedad Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin Mdico auditor Representante Convida EPS Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza
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Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Dra. Mnica Medina Restrepo Dr. Juan Diego Avendao Garca Dr. Carlos Fernando Bonilla Dr. Joaqun Luna Rios Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda. Dr. Germn Barbosa Dr. Javier Cifuentes Quin Dra. Martha Luca Dulcey Cullar Dra. Amanda Ruiz
Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Patlogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Radioterapeuta Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisiatra Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisioterapeuta Instituto Nacional de Cancerologa ESE PBLICO
Estudiantes (14) de: Universidad de Cartagena, Universidad del Rosario, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia.
COORDINACIN CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, lder metodolgico Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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AGRADECIMIENTOS Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, oficina de gestin de la calidad Revisin de conceptos del enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Mdico magster en salud pblica, Oficina de Salud Pblica, Revisin epidemiologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Marion Pieros Petersen
APOYO LOGSTICO Srta. Diana Rico Dr. Alexander Carreo Dueas Calidad Instituto Nacional de Cancerologa ESE Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS CIE -3 ONCOLGICO: C53

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES N 10 (CIE-10): La enfermedad en Estados tempranos es asintomtica y slo en Estados localmente avanzados produce manifestaciones como sangrado anormal, flujo y dolor plvico. Al examen se manifiesta como una lesin exoftica, ulcerada y en algunos casos como un tumor de crecimiento endoftico. La principal va de diseminacin es por vecindad y por va linftica. EPIDEMIOLOGA: El cncer de cuello del tero es un problema de salud pblica importante en pases en va de desarrollo (hasta el 80% de los casos diagnosticados) (1,2). En 2008 se presentaron cerca de 530.000 casos nuevos en el mundo, y cerca de 275.000 muertes. A nivel mundial ocupa el segundo lugar en frecuencia dentro de los tumores ginecolgicos, despus del cncer de endometrio (2). La enfermedad se mantiene en nuestro medio con una alta incidencia y una alta tasa de mortalidad; as, para Colombia se estima que se presentan 4.736 casos nuevos de cncer de cuello del tero al ao. Aun cuando la tendencia en la tasa de mortalidad muestra un leve descenso durante los ltimos aos, el cncer de cuello del tero constituye la primera causa de muerte por cncer en mujeres con cerca de 2.000 muertes anuales; lo que representa un 13% de la mortalidad global por cncer. En 2008 se presentaron 641 casos nuevos de cncer de cuello del tero en nuestro pas (3, 4, 5).
C530 C531 C538 C539 D067 D069
Tumor maligno del endocrvix Tumor maligno del exocrvix Lesin de sitios contiguos al cuello del tero Tumor maligno del cuello del tero, sin otra especificacin Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del tero Carcinoma in situ del cuello del tero, parte no especificada
DEFINICIN: Es una neoplasia maligna originada en las clulas del cuello del tero (exocervix, endocervix o ambas). Tambin se le conoce como cncer cervical. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: Dado que existen clulas cervicales del tipo escamoso y del tipo glandular, los cnceres de dicha zona pueden ser, principalmente, de estos dos tipos histolgicos. Sin embargo, tambin se desarrollan otros tipos de cncer, como son melanoma, sarcoma, y linfoma. De forma general y en relacin con su distribucin por frecuencia, es ms comn el carcinoma de clulas escamosas o epidermoide, el cual representa entre 80% y 90% de los casos; los dems corresponden en su mayora a adenocarcinomas y menos frecuente al carcinoma mixto (adenoescamoso). Generalmente las lesiones se originan en la unin escamo columnar y evolucionan a partir de una lesin precursora, denominada lesin intraepitelial o carcinoma in situ.
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Existe evidencia en relacin con sus factores de riesgo, de que la persistencia de la infeccin por ciertos tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) (oncognicos), acta como causa necesaria para la presencia de la mayora de las lesiones premalignas y malignas del cuello del tero. De esta asociacin se ha llegado a conocer que existen ms de 100 tipos de genotipos de VPH, de los cuales al menos 15 pueden causar el cncer de cuello del tero y dentro de los cuales el VPH tipos 16 y 18 causan, aproximadamente, el 70% de los cnceres de cuello del tero en el mundo(6). La aparicin de la vacuna contra los principales tipos oncognicos del VPH y la mejora en tcnicas y programas de tamizacin debern ser evaluadas a largo plazo, para determinar su verdadero impacto. Por otra parte, hay otros factores de riesgo implicados en esta enfermedad, entre los cuales se incluyen el tabaquismo, el uso prolongado de anticonceptivos orales, el inicio temprano de las relaciones sexuales, el nmero de compaeros sexuales, y la multiparidad. El factor de riesgo relacionado con el estrato socioeconmico bajo (factor de riesgo ms importante) se vincula a esta multicausalidad, por la variable acceso, y de forma especfica, relacionada con los programas de tamizacin para prevencin de la enfermedad. (2) CLASIFICACIN HISTOLGICA: Se identifican diferentes tipos histolgicos de cncer de cuello del tero que describen a continuacin segn la Organizacin Mundial de la Salud (2009):
1. TUMORES EPITELIALES Tumores escamoso y precursores 8070/3 Carcinoma de clulas escamosas, no especificado de otra manera 8071/3 Carcinoma de clulas escamosas queratinizante 8072/3 Carcinoma de clulas escamosas no-queratinizante 8083/3 Carcinoma de clulas escamosas basaloide 8051/3 Carcinoma de clulas escamosas verrucoso 8052/3 Carcinoma de clulas escamosas papilar 8082/3 Carcinoma de clulas escamosas parecido al linfoepitelioma 8120/3 Carcinoma de clulas escamosas escamo-transicional 8076/3 Carcinoma de clulas escamosas microinvasivo Tumores glandulares y precursores 8140/3 Adenocarcinoma 8480/3 Adenocarcinoma mucinoso 84/82/3 Adenocarcinoma mucinoso endocervical 8144/3 Adenocarcinomamucinoso intestinal 8490/3 Adenocarcinoma mucinoso de clulas en anillo de sello 8480/3 Adenocarcimoma mucinoso de desviacin mnima8262/3 Adenocarcinoma mucinoso villoglandular 8380/3 Adenocarcinoma endometroide 8310/3 Adenocarcinoma de clulas claras 8441/3 Adenocarcinoma seroso 9110/3 Adenocarcinoma mesonfrico 8140/3 Adenocarcinoma precozmente invasivo
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Otros tumores epiteliales 8560/3 Carcinoma adenoescamoso 8015/3 Adenocarcinoma variante de clulas vtreas 8200/3 Carcinoma adenoide qustico 8098/3 Carcinoma adenoide basal Tumores neuroendocrinos 8240/3 8249/3 8041/3 8013/3 Carcinoide Carcinoide atpico Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma neuroendocrino de grandes clulas 8020/3 Carcinoma indiferenciado 2. TUMORES MESENQUIMATOSOS Y OTRAS CONDICIONES SIMILARES 8890/3 Leiomiosarcoma 8139/3 Sarcoma del estroma endometroide, de grado bajo 8805/3 Sarcoma endocervical indiferenciado 8910/3 Sarcomo botrioides 9581/3 Sarcoma alveolar de la parte blanda 9120/3 Angiosarcoma 9540/3 Tumor maligno de la vaina nerviosa perifrica 3. TUMORES MIXTOS EPITELIALES Y MESENQUIMALES 8980/3 Carcinosarcoma (carcinoma maligno mixto melleriano; carcinoma metaplsico metastsico) 8933/3 Adenosarcoma 8960/3 Tumor de Wilms
4. TUMORES MELANOCTICOS 8720/3 Melanoma maligno
5. TUMORES MISCELNEOS O VARIOS Tumores del tipo de clulas germinales 9071/3 9084/0 9080/0 Tumor del saco vitelino Quiste dermoide Teratoma qustico maduro
6. TUMORES LINFOIDES Y HEMATOPOYETICOS Linfoma maligno ( tipo especfico) Leucemia ( tipo especfico) 7. TUMORES SECUNDARIOS Fuente: OMS, 2009. CLASIFICACIN POR ESTADOS: La clasificacin del cncer de cuello es clnica, a excepcin de los estados IA1 y IA 2, para los cuales se utiliza una clasificacin anatomopatolgica. La clasificacin clnica actualmente aceptada, es definida por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), y se detalla a continuacin.
97
ESTADIFICACIN DE LA FEDERACIN INTERNACIONAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PARA CARCINOMA DE CUELLO DEL TERO. VERSIN REVISADA 2009
ESTADO I Carcinoma limitado estrictamente al cuello del tero (la extensin al cuerpo no debe ser tenida en cuenta). Estado IA: Cncer invasor diagnosticado nicamente por microscopa. Profundidad de la invasin menor o igual a 5 mm, extensin mayor (horizontal o plana) de menos de 7 mm. Estado IA1: Invasin estromal medida que no supera los 3,0 mm de profundidad, y no supera una extensin de 7,0 mm de dimetro. Estado IA2: Invasin estromal medida entre 3,0 mm y 5,0 mm de profundidad, y no supera una extensin 7,0 mm de dimetro. Estado IB: Lesin clnicamente visible limitada al cuello del tero, o cnceres pre-clnicos mayores al Estado IA2. Toda lesin macroscpicamente visible aun con una invasin superficial corresponde a un cncer Estado IB. Estado IB1: Lesin clnicamente visible menor o igual a 4,0 cm en dimensin mayor. Estado IB2: Lesin clnicamente visible mayor a 4,0 cm en dimensin mayor. ESTADO II Carcinoma cervical que invade hasta el utero, pero sin alcanzar la pared plvica o el tercio inferior de la vagina. Estado IIA: Sin afeccin parametrial evidente. La invasin puede afectar los dos tercios superiores de la vagina. Estado IIA1: Lesin clnicamente visible menor o igual a 4,0 cm en dimensin mayor. Estado IIA2: Lesin clnicamente visible mayor a 4,0 cm en dimensin mayor. Estado IIB: Lesin con obvia invasin parametrial. ESTADO III Tumor se extiende hacia la pared plvica o involucra el tercio inferior de la vagina, o causa hidronefrosis o rin no funcionante. En el examen rectal todas la zonas estn comprometidas por el cncer entre el tumor y la pared pelviana. Estado IIIA: Tumor que se extiende e involucra el tercio inferior de la vagina, sin extensin a la pared plvica. Estado IIIB: Tumor que se extiende a la pared plvica, o causa hidronefrosis o rin no funcionante. ESTADO IV Carcinoma cervical que se extiende ms all de la pelvis verdadera, o invade la mucosa de la vejiga o la del recto (comprobado por biopsia). El edema bulloso no permite calsificar a la paciente en Estado IV.
98
Estado IVA: Extensin del tumor a los rganos pelvicos adyacentes.
Estado IVB: Extensin del tumor a los rganos distantes.
Fuente: FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC ONCOLOGY. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. FIGO definitions of staging. International Journal of Gynecology and Obstetrics 105 (2009): 103-104.
EVALUACIN
LESIN INFILTRANTE INICIAL Historia clnica y laboratorios (Cuadro hemtico completo, plaquetas, pruebas de funcin renal en Estados mayor o igual a IB2) Biopsia de cuello del tero Revisin de patologa proveniente de institucin externa Conizacin diagnstica, si est indicada Imgenes diagnsticas: Radiografa del trax, ecografa abdominal o plvica. Tomografia computarizada-resonancia magntica (contrastados) abdominoplvicos LOCALMENTE AVANZADO (ESTADO IB2- IVA) Igual a la evaluacin de una lesin infiltrante inicial, ms exmenes opcionales (cistoscopia-proctoscopia en estados similares o mayores a IB2, con sospecha de compromiso)
CLASIFICACIN Estados clnicos
Estado IA1
Estado IA2
Estados IB1, IIA1
Estados IB2, IIA2
Estados IIB, IIIA, IIIB, IVA
Estado IVB
Diagnstico incidental post histerectoma simple
Ver tratamiento primario
99
100
TRATAMIENTO PRIMARIO
Estados clnicos
Estado IA1 Estados IA2 con invasin linfovascular, IB1, IIA1
Estado IA2
Estados IB2, IIA2
Estados IIB, IIIA, IIIB, IVA
Estado IVB
Diagnstico incidental post-histerectoma simple
Histerectoma radical modificada y linfadenectoma plvica biopsia ganglionar paraartica inframesentrica; o radioterapia plvica y braquiterapia (cuando hay contraindicacin por riesgo quirrgico) Si hay deseo de fertilidad en lesiones de 2 cms o menos: traquelectoma radical (Estado IB1) y linfadenectoma plvica y biopsia ganglionar para-artica inframesentrica. o radioterapia plvica y quimioterapia concomitante con cisplatino y braquiterapia. Histerectoma adyuvante (categora 3), como opcin de junta mdica multidisciplinaria o histerectoma radical y linfadenectoma plvica y biopsia ganglionar paraartica inframesentrica (categora 2B) (en casos seleccionados en junta);
Histerectoma radical, y linfadenectoma plvica y biopsia ganglionar paraartica inframesentrica (categora 1);
Radioterapia plvica y quimioterapia concurrente con cisplatino y braquiterapia;
Clasificacin quirrgica o imaginolgica
Terapia sistmica individualizada Considerar radioterapia individualizada Cuidado paliativo

Ver manejo para estados localmente avanzados Ver hallazgo incidental posthisterectoma simple Ver Seguimiento
Histerectoma Extrafascial . (Alternativa braquiterapia en caso de no ser quirrgico) Si hay deseo de fertilidad: Conizacin Si hay invasin linftica o vascular: Histerectoma Abdominal Ampliada y Linfadenectoma plvica (categora 2B)
o braquiterapia y radioterapia plvica (cuando hay contraindicacin por riesgo quirrgico)
Si hay deseo de fertilidad: traquelectoma radical y linfadenectoma plvica biopsia ganglionar paraartica inframesentrica
Ver Tratamiento adyuvante.
TRATAMIENTO EN ESTADOS LOCALMENTE AVANZADOS (IB2 A IVA)
Evaluar compromiso ganglionar.
Clasificacin quirrgica (linfadenectoma extraperitoneal o laparoscpica), o por imgenes diagnsticas.
Compromiso ganglionar Ganglios positivos
Ganglios negativos
Tipo de ganglios Plvicos (+) Para-articos (-) por imgenes o por patologia Plvicos (+) Para-articos (+) por imgenes o por patologia
Radioterapia plvica y braquiterapia +/- quimioterapia con cisplatino (categora 1). Radioterapia plvica y braquiterapia +/quimioterapia con cisplatino (categora 1). Considerar linfadenectoma para-artica en casos seleccionados por junta multidisciplinaria.
Linfadenectoma retroperitoneal para-artica citoreductora y radioterapia de campo extendido a ganglios para-articos, con o sin quimioterapia que contenga cisplatino, o Radioterapia de campo extendido a ganglios para-articos, con o sin quimioterapia que contenga cisplatino En caso de metstasis a distancia, terapia sistmica individualizada Considerar radioterapia intraoperatoria en casos seleccionados
Ver Seguimiento
101
102
TRATAMIENTO ADYUVANTE
CLASIFICAR SEGN HALLAZGOS POST QUIRRGICOS (evaluar factores de riesgo: bordes de seccin positivo, compromiso de ms del 50% del estroma cervical, invasin linfovascular, compromiso ganglionar, o conteo ganglionar insuficiente)
Compromiso ganglionar
Compromiso ganglionar Otros factores de riesgo
Ganglios linfticos negativos sin factores de riesgo
Ganglios linfticos plvicos positivos para metstasis.
Ganglios para-articos positivos para metstasis
En junta multidisciplinaria, evaluar factores de riesgo: bordes de seccin positivo, compromiso de ms del 50% por la lesin, invasin linfovascular
Clasificar extensin Sin evidencia de metstasis a distancia Evidencia de metstasis a distancia

Radioterapia extendida a campos para-articos, y quimioterapia concurrente con cisplatino y radioterapia plvica braquiterapia vaginal. Considerar radioterapia intraoperatoria Confirmacin histolgica- biopsia. Radioterapia (categora 1) - Quimioterapia concomitante con cisplatino (categora 2B) braquiterapia vaginal Ver manejo Estados IVB Ver Seguimiento
Radioterapia: teleterapia y braquiterapia vaginal (categora 1) Quimioterapia concomitante con cisplatino (categora 2B)
HALLAZGO INCIDENTAL
Post histerectoma simple (1 - 6)
Historia clnica y examen fsico completo. Paraclnicos bioqumicos: cuadro hemtico completo, recuento de plaquetas Imaginolgicos: radiografa del trax posteroanterior y lateral. Exmenes opcionales para estado IB1: PET / CT, tomografa computarizada o resonancia magntica con contraste. Estudios de funcin renal de acuerdo con el caso clnico. Opcional, en estados IB2, cistoscopia / proctoscopia. Revisin de patologa. Informe anatomo-patolgico de acuerdo con los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Ver Evaluacin clnica y paraclnica. Solicitar estudios no realizados
Homologar Estados clnicos Estados IA1, con invasin linfovascular, IA2, IB1, IB2.
Estado IA1, sin invasin linfovascular
Hallazgos postquirrgicos Mrgenes postquirrgicos positivos, o residuo tumoral macroscpico Mrgenes postquirrgicos negativos e Imgenes negativas
Compromiso ganglionar en imgenes Imgenes negativas para enfermedad ganglionar.
Imgenes positivas para enfermedad ganglionar.
Radioterapia plvica y braquiterapia, o completar parametrectoma y linfadenectoma muestreo ganglionar para-artico inframesentrica en casos seleccionados en junta multidisciplinaria Radioterapia plvica con o sin radioterapia para-artica y braquiterapia vaginal quimioterapia que incluya cisplatino
Considerar reduccin quirrgica de volumen tumoral en ganglios voluminosos comprometidos Quimioradiacin y posible radioterapia intraoperatoria
Ver Seguimiento, Rehabilitacin, Cuidado Paliativo.
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104
SEGUIMIENTO CLNICO-IMAGINOLGICO (1 - 6)
Evaluacin de seguimiento de rutina
CLNICA Se realizar por equipo multidisciplinario de manejo Evaluacin mdica clnica especfica (mdico especialista- ginecologa oncolgica) peridica cada 4 meses por 2 aos; luego cada 6 meses hasta completar 5 aos; y luego anual de por vida. Evaluacin mdica por otros grupos: Oncologa clnica, radioterapia, rehabilitacin, cuidados paliativos, de acuerdo con la intervencin en el abordaje teraputico de la enfermedad
PARACLNICA Evaluacin paraclnica: Solicitar y revisar citologa vaginal en cada consulta mdica especializada (ginecologa oncolgica) Solicitar y revisar imgenes diagnsticas (ecografa abdomino-plvica, TC. abdomino-plvico, resonancia magntica, PET/CT, de acuerdo con criterio clnico). Solicitar y revisar radiografa anual del trax Otros paraclnicos se solicitarn de acuerdo con signos o sntomas

Evaluar recada Hallazgos para determinar recada o persistencia. NO S Ver Tratamiento de persistencia o recada
Continuar seguimiento: seguir controles descritos, por mdico entrenado y en institucin idnea. Rehabilitacin (enfoque preventivo o de intervencin, de acuerdo con las limitaciones potenciales o reales de cada paciente), Cuidados paliativos (sintomtico especfico, de acuerdo con el estado de cada paciente). Evaluar otros factores de riesgo para otras neoplasias
TRATAMIENTO DE PERSISTENCIA O RECADA
PERSISTENCIA O RECADA PRESENTES Confirmacin histopatolgica. Completar estudios de extensin: radiografa del trax, TC. abdomino-plvico contrastado, PET/ CT. Exploracin quirrgica en casos seleccionados
Extensin Recurrencia extraplvica Compromiso S Aislado Mltiple
Recurrencia plvica
Radioterapia previa
No; o recada por fuera del campo tratado previamente Enfermedad central S NO
Resecabilidad NO S
Exanteracin plvica radioterapia intraoperatoria (RTIOP) o
Exanteracin plvica o reseccin con radioterapia intraoperatoria para mrgenes cercanos o positivos o radioterapia en el rea tumoral con o sin quimioterapia (basada en platino) o quimioterapia sistmica, soporte paliativo o ensayo clnico en centro de referencia
Radioterapia intraoperatoria o reseccin o radioterapia sobre el lecho tumoral + quimioterapia concurrente o quimioterapia adyuvante
Quimioterapia Soporte paliativo
Radioterapia plvica definitiva + braquiterapia +/- quimioterapia concurrente basada en platino
Histerectoma radical o
Braquiterapia
Otros equipos mdicos e intervenciones de manejo quirrgico especfico, segn el caso
Estas opciones sern para pacientes cuidadosamente seleccionadas en junta multidisciplinaria
Si an hay persistencia o recurrencia: radioterapia o quimioterapia adjuvante (opcionales). Suspender radioterapia y quimioterapia a criterio clnico. Rehabilitacin, soporte paliativo o ensayo clnico en centro de referencia.
105
106
REHABILITACIN por su enfermedad o por sus tratamientos (7, 8, 9, 12)
Evaluacin de fisiatra y equipo multidisciplinario de manejo. Historia clnica, paraclnica bioqumica-imaginolgica por fisiatra y dems profesionales especializados: Fisioterapia, terapia ocupacional, psicologa, psiquiatra, enfermera, entre otros, de acuerdo con los sntomas o signos por los cuales es enviado a evaluacin. Paciente nuevo o en tratamiento de su enfermedad primaria oncolgica
Linfedema por signos y sintomas, causados por: Infiltracin, radioterapia o vaciamiento plvico; paracllnicos: Hacer diagnostico diferencial por causas de edema. Indicar paraclnicos de acuerdo a sus hallazgos clnicos Incontinencia por signos y sntomas causados por ciruga; paraclnicos: urodinamia Plejopata por sntomas y signos, causados por la enfermedad o su tratamiento; paraclinioos: RM y electrodiagnstico Contraindicaciones de intervencin: trombosis venosa profunda no tratada, linfangitis aguda, celulitis Tratamiento Evaluacin por fisioterapia En Linfedema: Ejercicios aerbicos (categoria1A), vendaje multicapa (categora 1D), bomba de presin neumtica intermitente, combinacin de tcnicas y personal calificado (categora 3D), terapia descongestiva compleja de la extremidad (categora 4D). Precauciones en el manejo de linfedema: Dehiscencia de sutura, alteracin de piel, anemia, trombocitopenia, metstasis En plejopata: Manejo no farmacolgico de dolor, TENS; posicionamiento de miembro inferior, desensibilizacin, ejercicios de miembro inferior Precaucin: Alteracin de la sensibilidad. Contraindicaciones: Dolor no controlado, ejercicios con brazo de palanca largo, medios fsicos, trombosis venosa profunda no tratada (categora 4D) Evaluacin por terapeuta ocupacional En linfedema: Maximizar la independencia, mantener la funcionalidad en su desempeo ocupacional. Manejo de tiempo libre en hospitalizacin prolongada por terapia ocuopacional En Plejopata: Cuidados al realizar actividades bsicas cotidianas, mejorar independencia y funcionalidad en el desempeo ocupacional (categora 4D), adaptaciones al ambiente, si lo requiere (categora 4D)

Respuesta No recupera Empeora Nueva valoracin por medico tratante, e intervencin por el equipo de rehabilitacin, segn los hallazgos Ver Cuidado-soporte paliativo
Evaluacin especfica por fisiatra Especfico farmacolgico para plejopata: Opiodes dbiles, analgsicos, antiemtico, laxantes Antibiticos en celulitis (categora 3D) No indicados: Diurticos y benzopironas (categora 1D) Manejo no farmacolgico: Formulacin de prenda de compresin (medias), ortesis (categora 4D), apoyo psicosocial y psiquiatra, evaluacin nutricionista (categora 3D) Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura y electromiografia de aguja en extremidad con linfedema
Seguimiento por equipo multidisciplianrio de rehabilitacin; observacin e intervencin activa con controles cada 2 meses de forma general y seguimiento especfico, de acuerdo con la evolucin de cada paciente
Recupera
Educacin autoadministrada al paciente, su cuidador y su ncleo familiar
Reinicia ciclo de manejo; disminuir factores de riesgo; ensayos clnicos en centro de referencia
CUIDADO PALIATIVO
SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (13, 14)
Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por seguir
Intervencin por dimensiones
Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera - Voluntariado
Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia, historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana. Grupo multidisciplinario
Ver criterios de enfermedad terminal: Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes Pronstico de vida inferior a 6 meses
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REINICIAR CICLO DE ATENCIN
108 a 112
113
ANEXOS
Principios del manejo por rehabilitacin y su equipo multidisciplinario (7, 8, 9) 1. Factores de riesgo: pacientes con linfedema o en riesgo de ste deben tener acceso a informacin apropiada desde el inicio del manejo de la enfermedad (educacin) (categora D), y la informacin deber ser suministrada por un profesional con entrenamiento adecuado en el manejo de la patologa y de sus complicaciones. Diagnstico: Revisin de la paciente; debe incluir identificacin y registro de linfedema de la extremidad inferior (categora D). Pacientes con sntomas sugestivos de linfedema deben ser remitidos tempranamente a rehabilitacin (categora D). Tratamiento: Edema severo o pobremente controlado: se les debe ofrecer drenaje linftico manual con un profesional entrenado (categora D). Uso temprano y apropiado de terapia antibitica: es recomendada para pacientes con celulitis (categora D). Pacientes con linfedema deben ser entrenados en automanejo por un profesional calificado (categora D). cuidador y su ncleo familiar, en el acompaamiento y soporte, desde el inicio del manejo de la enfermedad. La informacin deber ser suministrada por un profesional con entrenamiento adecuado en el manejo de la patologa y sus complicaciones. En conjunto ambos (paciente y profesional) analizaran las perspectivas y opciones teraputicas. 2. Diagnstico:
2. a.
Considere y Evale principios ticos Incluya Consentimiento informado y desistimiento de opciones teraputicas de la enfermedad, condiciones paraneoplsicas los sntomas de ambas condiciones. 3. Tratamiento:
b.
3. a.
b.
Involucre a la paciente, a su ncleo familiar y cuidador en cada una de las etapas del manejo de la enfermedad, sus condiciones asociadas, sus complicaciones o ambas. El proceso de atencin deber ser visto y provisto como un continuo para la paciente. Las opciones teraputicas con sus consentimientos o sus desistimientos, debern ser incluidos en este proceso de atencin La visin de cada paciente ser holstica, integral como ser humano, involucrando el apoyo espiritual que requiera. 4. El manejo de la paciente deber involucrar a todos los actores del proceso de
4.
Principios generales del manejo del paciente oncologico, por el equipo multidisciplinario de manejo de la enfermedad o sus complicaciones (7, 8, 9): 1. Evaluacin: Cada paciente ser evaluada, tratado y seguido de forma individual, con la inclusin de su
114
atencin, quienes podrn intervenir simultneamente, y siempre en relacin a los criterios de calidad de la atencin. Intervencin oncolgia clnica (1, 2, 9-11) Esquemas de quimioterapia cuando la condicin indica quimiorradioterapia concomitante Cisplatino: 40mgs/m2 semanal por 6 semanas (dosis absoluta mxima de 70 mgs semanal). Esquemas de quimioterapia para enfermedad recurrente o metastsica (todas las opciones son categora 2A, excepto si aparece otra especificacin). Terapias de primera lneaagentes nicos Cisplatino (con radioterapia). Concurrente (ver esquema anterior). Repetir ciclos semanales por 6 semanas. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia y mielosupresin. Cisplatino (agente nico). Repetir ciclos cada 21-28 das. Vigilar mielosupresin, trombocitopenia, nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia y alopecia. Irinotecan (agente nico). Dosis por 3 semanas consecutivas; luego, una semana de descanso. Vigilar neutropenia, diarrea, trombocitopenia, anemia, alopecia, nusea-vmito. Otras opciones: carboplatino, paclitaxel, topotecan (categora 2B).
Terapias de primera lnea-agentes en combinaciones Carboplatino/paclitaxel: repetir cada 3 semanas, hasta progresin o toxicidad inaceptable. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia y mielosupresin. Usar uroproteccin. Cisplatino+ifosfamida: repetir cada 3 semanas, hasta progresin o toxicidad inaceptable. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia y mielosupresin. Usar uroproteccin. Carboplatino+ifosfamida: repetir cada 4 semanas, hasta progresin o toxicidad inaceptable. Como terapia adyuvante, secuencia con radioterapia. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia y mielosupresin. Usar uroproteccin. Cisplatino+paclitaxel+ifosfamida (TIP): repetir cada 3 semanas, hasta progresin o toxicidad inaceptable. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia y mielosupresin. Usar uroproteccin. Cisplatino+paclitaxel: repetir cada 3 semanas, hasta progresin o toxicidad inaceptable. Estado IV, recurrencia o persistencia de la enfermedad. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia y mielosupresin. Cisplatino+vinorelbine: repetir cada 4 semanas, hasta progresin o toxicidad inaceptable. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia, mielosupresin.
115
Otros: Quimiorradioterapia concomitante (Categora 2a) Cisplatino con o sin 5-fluorouracilo (5FU): repetir cada semana o cada 3 semanas, dependiendo el esquema, hasta progresin o toxicidad inaceptable. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnasemia y mielosupresin.
Terapias de segunda lnea Docetaxel ( categora 2B) Ifosfamida ( categora 2B) Vinorelbine ( categora 2B) Irinotecan ( categora 2B) Epirrubicina ( categora 2B) Mitomicina ( categora 2B) 5-Fluouracilo ( categora 2B)
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES: Dr. Alejandro Garrido Serrano, declara participacin en congresos, viajes y otros. Dr. Carlos Eduardo Bonilla, recibe patrocinio para congresos internacionales, nacionales de laboratorios farmacuticos Roche y Merck, cenas y actividades acadmicas con Laboratorios Roche, Merck y Pffizer. Dra. Lina Mara Trujillo, declara ser investigadora del proyecto de la vacuna para VPH-Merck. Dr. Jess Antonio Acosta, declara participacin en la Investigacin de la vacuna VPH.
116 a 120
BIBLIOGRAFA
REVISIN EPIDEMIOLGICA
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5.
METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

CNCER DE OVARIO
CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA
CNCER DE OVARIO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Cdigo PMC-03 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo de la paciente con cncer de ovario. Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo de sta condicin oncolgica usando diagramas de flujo que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta condicin clnica oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del cncer de ovario en aspectos de evaluacin, riesgo, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo; tambin, a la luz de la evidencia cientfica actual, las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), y conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de pacientes con esta condicin. GLOSARIO DE SIGLAS:
POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales de la salud en entrenamiento o graduados, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica y reguladores de normatividad en esta rea. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: pacientes de gnero femenino de cualquier edad, de ubicacin en el territorio colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano y con alta sospecha diagnstica, o con diagnstico histolgico-patolgico de cncer de ovario. INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia. INSTITUCIN QUE FINANCIA LA ELABORACIN: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica. PET Tomografa por emisin de positrones. PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada. R. de trax Radiografa del trax. BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina. LDH Lctico deshidrogenesa. IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada. Gy Gray unidad de medida en radiacin. ECOG Escala funcional del paciente oncolgico. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECFICAS CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Dr. Oscar Suescn Garay Dra. Mnica Medina Dr. Carlos Fernando Bonilla Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Dr. Joaqun Gustavo Luna Rios Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Clnica de ginecologa oncolgica Gestin de la calidad, lder metodolgico
DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJOPROTOCOLOS DE MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico
CONCERTACIN INTERNA-GRUPO FOCAL Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Dra. Rosario Albis Feliz Dr. Ricardo Oliveros Wilches Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Dr. Carlos Hernn Rodrguez Dra. Clara Ins Serrano Falla Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Dr. Alfonso Lozano Dr. Germn Barbosa Dr. Juan Diego Monsalve Dra. Liliana Stella Gmez Medina Dra. Mara Bernarda Alcal M. Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico Gastroenterloga oncloga Gastroenterlogo onclogo Gineclogo onclogo Fisiatra, clnica de cuidados paliativos Radioterapeuta Radiloga oncloga Radilogo onclogo Patlogo onclogo Fisiatra, clnica de rehabilitacin Fisioteraputa, clnica de rehabilitacin Mdico nuclear, gestin de la calidad, lder metodolgico del grupo focal de protocolos de manejo del paciente con cncer, moderador, relator
Cncer de ovario
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OTRAS PARTICIPACIONES RADIOTERAPIA Dra. Rosalba Ospino Pea Dra. Martha Cotes Mestre Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Felipe Torres Silva Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioteraputa onclogo Radioteraputa onclogo Radioteraputa onclogo Radioteraputa onclogo Radioteraputa onclogo ONCOLOGA CLNICA Eduardo Rojas Andrade Alejandro Garrido Serrano Carlos Eduardo Bonilla Gonzlez Mdico onclogo clnico Mdico onclogo clnico Mdico onclogo clnico
DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Carlos Hernn Rodrguez Martnez Mara Helena Restrepo Restrepo Claudia Agmez Insignares Juan Carlos Mafla Fabin Arenas Leal Fisiatra, especialista en dolor y cuidado paliativo, intervencionista dolor Oncloga clnica, Esp. en dolor y cuidado paliativo Mdico familiar, Esp. en dolor y cuidado paliativo Anestesilogo, Esp. en dolor y cuidado paliativo Mdico Esp. en medicina fsica y rehabilitacin
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL EXPERTOS DE INSTITUCIONES EXTERNAS Dr. Oswaldo Sierra Ruiz Dr. Andrs Velsquez Gavilanes Dr. Rogelio Camacho Echeverry Gineclogo onclogo Presidente de la Sociedad Colombiana de Cncer Gineclogo onclogo Profesor Universidad del Rosario Fisiatra Sociedad Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin Mdico auditor Representante Convida EPS
Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn
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EXPERTOS INSTITUCIONALES Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Dra. Mnica Medina Restrepo Dr. Juan Diego Avendao Garca Dr. Carlos Fernando Bonilla Dr. Joaqun Luna Rios Dr. Mauricio Gonzlez C. Dr. Germn Barbosa Dr. Javier Cifuentes Quin Dra. Martha Luca Dulcey Cullar Dra. Amanda Ruiz Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Gineclogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Patlogo oncolgo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Radioterapeuta Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisiatra Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisioterapeuta Instituto Nacional de Cancerologa ESE PBLICO Estudiantes (14) de: Universidad de Cartagena, Universidad del Rosario, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia.
COORDINACIN CONCERTACIN INTERINSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, lder metodolgico Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Cncer de ovario
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AGRADECIMIENTOS Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, oficina de gestin de la calidad, revisin de conceptos del enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Mdico magster en salud pblica, Oficina de Salud Pblica, Revisin epidemiologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE APOYO LOGSTICO Srta. Diana Rico Dr. Alexander Carreo Dueas Calidad Instituto Nacional de Cancerologa ESE Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS CIE 3-ONCOLGICO: C56

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES N 10 (CIE-10): La tasa de incidencia en los Estados Unidos en 2008 fue de 8,8 por 100.000 mujeres. En Colombia se estiman 1.457 casos nuevos anuales, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 6,8 por 100.000 mujeres(1). La tasa de incidencia (ajustada por edad) en Cali para el periodo 1998-2002 fue de 9,5 por 100.000 mujeres. En trminos de la mortalidad se presentaron 654 muertes por esta causa en 2006, lo que representa una tasa ajustada por edad de 3,2 por 100.000 mujeres. En el Instituto Nacional de Cancerologa ESE durante 2008 se presentaron 90 casos nuevos(3). Los tumores malignos de ovario ocurren a cualquier edad; para mujeres menores de 20 aos los tumores de clulas germinales constituyen la mayora de los casos, mientras que los tumores epiteliales son ms frecuentes en mujeres mayores de 50 aos. Aproximadamente el 23% de los cnceres ginecolgicos son de origen ovrico, y el 47% de todas las muertes son por esta causa. Se han asociado algunos factores de riesgo de tipo ambiental como la dieta rica en grasa animal, tabaco, exposicin a productos qumicos como polvos de talco en la regin perineal; otros factores de riesgo genticos y familiares como la amplificacin y la sobreexpresin de los oncogenes HER 2 / Neu, y c-myc, al igual que la supresin del gen p53; y familiares relacionados con tumores hereditarios, factores hormonales como la nuliparidad el sndrome de ovario poliqustico, y a tratamientos con inductores de la ovulacin.
C56X C796 D391
Tumor maligno del ovario Tumor maligno secundario del ovario Tumor de comportamiento incierto o desconocido del ovario
DEFINICIN: El cncer de ovario (EOC en ingls) es una neoplasia maligna, caracterizada por ser una enfermedad clonal, que surge de una sola clula en ms de 90% de los casos. HISTORIA NATURAL: Su origen puede ser en las clulas del epitelio, del estroma (de soporte y especializado), de las clulas germinales, o incluso puede ser sitio de metstasis de otros tejidos, como: endometrio, tracto gastrointestinal, mama, tiroides, y trastornos linfoproliferativos. EPIDEMIOLOGA: El cncer de ovario ocupa el sexto lugar entre las neoplasias malignas que afectan a la mujer. Es la causa ms frecuente de muerte por neoplasias ginecolgicas malignas. Su incidencia es mayor en pases industrializados (Estados Unidos y Comunidad Europea). En todo el mundo se estiman alrededor de 225.484 casos nuevos anuales de cncer de ovario, para una tasa de incidencia de 6,3 casos nuevos por 100.00 mujeres. El cncer de ovario representa cerca del 5% de los casos nuevos de cncer en mujeres en el mundo.
Cncer de ovario
127
Su sintomatologa es variada, pudiendo ir desde el caso asintomtico con diagnstico incidental por imgenes o quirrgico, hasta sntomas inespecficos relacionados con el tracto gastrointestinal y genitourinario. Algunos factores hereditarios estn implicados aproximadamente en el 5-10% de todos los cnceres de ovario, con la identificacin de al menos dos sndromes asociados a esta patologa, como son el sndrome del cncer de mama-ovario ligado a mutacin de genes BRCA1 y BRCA2, el sndrome de Lynch que incluye cncer de colon, mama y endometrio; entre otros. En general, los tumores epiteliales constituyen aproximadamente el 80% de todos los tumores ovricos malignos, y presentandose de forma habitual en mujeres peri y posmenopusicas, aunque su mayor incidencia est en nulparas e infrtiles. La bilateralidad es ms frecuente en estos tumores que en cualquiera de los otros grupos histolgicos. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES OVRICOS (OMS) I II III IV V VI Tumores epiteliales Tumores de los cordones sexuales primitivos Tumores de las clulas germinales Tumores de los cordones sexuales y de las clulas germinales Tumores ovricos no especficos Tumores ovricos secundarios
I. A. 1. a) b) c)
TUMORES EPITELIALES DEL OVARIO: TUMORES SEROSOS BENIGNOS Cistoadenoma seroso Adenofibroma y cistoadenofibroma. Adenofibroma y cistoadenofibroma seroso proliferante MALIGNOS Carcinoma seroso de bajo potencial de malignidad (de malignidad borderline) Carcinoma seroso Adenofibroma y cistoadenofibroma seroso maligno TUMORES MUCINOSOS BENIGNOS Cistoadenoma mucinoso Adenofibroma y cistoadenofibroma mucinoso Adenofibroma y cistoadenofibroma mucinoso maligno MALIGNOS Carcinoma mucinoso de bajo potencial de malignidad (de malignidad borderline) Carcinoma mucinoso Adenofibroma y cistoadenofibroma mucinoso maligno TUMORES ENDOMETRIOIDES TUMOR ENDOMETRIOIDE TPICO BENIGNOS Adenofibroma y cistoadenofibroma benigno endometrioide Adenofibroma y cistoadenofibroma endometrioide proliferante
2. a) b) c) B. 1. a) b) c) 2. a) b) c)
C. 1. a. I. II.
128
b. I.
II. 2. a. I. b. I. II. III.
MALIGNOS: Carcinoma endometrioide de bajo potencial de malignidad (malignidad borderline) Carcinoma endometrioide TUMOR MESODRMICO MIXTO (MLLERIANO) BENIGNO Adenofibroma MALIGNO Adenosarcoma Tumor homlogo mesodrmico mixto (mlleriano) Tumor heterlogo mesodrmico mixto (mlleriano) TUMOR DE CLULAS CLARAS BENIGNO Adenofibroma y cistoadenofibroma de clulas claras Adenofibroma y cistoadenofibroma proliferante de clulas claras MALIGNO Carcinoma de clulas claras de bajo potencial de malignidad (de malignidad borderline) Carcinoma de clulas claras TUMOR DE BRENNER BENIGNO Tumor de Brenner tpico Tumor de Brenner metaplsico Tumor de Brenner proliferante
2. a. b. E.
MALIGNO Tumor de Brenner de bajo potencial de malignidad (de malignidad borderline) Tumor de Brenner maligno CARCINOMA NO CLASIFICABLE
3. a. I. II. b. I.
CARCINOMA DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD (de malignidad borderline): El trmino malignidad borderline es ambiguo y ha dado origen a interpretaciones errneas acerca de la naturaleza de esos tumores. Es preferible emplear la dominacin carcinoma de bajo potencial de malignidad, que estara de acuerdo con la clasificacin de la OMS. Son tumores malignos, si bien su comportamiento es mucho menos agresivo que el de los carcinomas francos. Existen elementos morfolgicos, tanto macroscpicos como microscpicos, que describen detalladamente las caractersticas de estos tumores.
II. D. 1. a. b. c.
II. TUMORES ESTROMALES DE LOS CORDONES SEXUALES PRIMITIVOS: Estos tumores constituyen aproximadamente el 8% de todos los tumores ovricos, y se clasifican de la siguiente manera: A. 1. a. b. TUMOR DE CLULAS GRANULOSA TUMOR DE CLULAS DE LA GRANULOSA De tipo Adulto De tipo juvenil
Cncer de ovario
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2. a. . . b. . . . c. d. e. B. 1. 2. 3. a. b. c. d. C. D.
TUMORES DEL GRUPO TECOMA Tecoma Tpico Luteinizado Fibroma-fibrosarcoma Fibroma Fibroma celular Fibrosarcoma Tumor estromal con elementos menores de los cordones sexuales Tumor estromal esclerosante Inclasificable TUMOR DE CLULAS DE SERTOLI TUMOR DE CLULAS DE SERTOLI TUMOR DE CLULAS DE LEYDIG TUMOR DE CLULAS DE SERTOLI-LEYDIG Bien diferenciado De diferenciacin Intermedia Poco diferenciado Con elementos heterlogos GINANDROBLASTOMA TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES CON TBULOS ANULARES INCLASIFICABLE
CLASIFICACIN POR ESTADOS Clasificacin internacional de la International Federation of Gynecology and Obstetricts FIGO, 1986. Categora /Estados FIGO. Estado I: Tumor limitado a los ovarios Ia: El tumor afecta a un solo ovario y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa; cpsula ntegra. Ib: El tumor afecta a ambos ovarios y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa; cpsula ntegra. Ic: El tumor afecta a uno o ambos ovarios, con tumor en la superficie, o con cpsula rota, o con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo. Estado II: Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica IIa: Extensin o metstasis al tero o las trompas. IIb: Extensin a otros tejidos plvicos. IIc: Tumor IIa o IIb con tumor en la superficie, o con cpsula rota o con ascitis que contiene clulas malignas, o con lavado peritoneal positivo. Estado III: Tumor en uno o ambos ovarios, con implantes fuera de la pelvis o los ganglios retroperitoneales, o inguinales positivos. Metstasis superficiales hepticas. Tumor limitado a la pelvis menor, pero con extensin histolgicamente comprobada al intestino delgado o epipln IIIa: Tumor en uno o ambos ovarios, con implantes microscpicos en la superficie peritoneal abdominal, con ganglios negativos.
E.
Robert H. Joung, M. D. and Robert e Scully, M .D. Sex Cord-Stromal, Steroid cell and other Ovarian Tumors. In Blausteins Pathology of the Female Tract. Edition Springer-Verlag. New york, 1989. O. M. S 2009.
130 a 134
IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes neoplsicos en la superficie peritoneal que no excedan de 2 cm; ganglios negativos. IIIc: Implantes en abdomen de ms de 2 cm, o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
Estado IV: Tumor en uno o ambos ovarios, con metstasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser citolgicamente positivo. Metstasis hepticas intraparenquimatosas
CNCER DE OVARIO-GENERAL PARA TODOS LOS TIPOS HISTOLGICOS EVALUACIN
Ruta diagnstica
DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA O POR IMGENES (1-6, 10-16)
DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO
Diagnstico de masa plvica palpable o sospecha de masa plvica por sntomas: Sensacin de aumento del abdomen, dolor plvico o abdominal, dificultad para comer o sensacin de plenitud gstrica, sntomas urinarios (urgencia o frecuencia urinaria). Sntomas generales inespecficos
Hallazgos al examen fsico: Ascitis, distensin abdominal, masa palpable
EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA (1-6, 10-16)
Cncer de ovario
Historia familiar de cncer de ovario, de colon, de mama o de endometrio
Examen fsico completo Paraclnicos: Imaginologa: Ultrasonido trasnvaginal, TC. abdomino-plvico, ultrasonido abdomino-plvico, resonancia abdomino-plvica contrastada (todos estos, a criterio clnico). Radiografa del trax (PA y lateral) Sanguneo: Marcadores tumorales de acuerdo con criterio clnico Otros paraclnicos: Hemograma completo, pruebas de funcin heptica (transaminasas, fosfatasa alcalina), pruebas de funcin renal (creatinina, BUN). Albmina y protenas totales Biopsia de endometrio cuando est clnicamente indicada Revisin institucional de muestras de patologa Evaluacin endoscpica gastrointestinal: Si hay sntomas (dispepsia, cambios en el hbito intestinal), antecedentes familiares de cncer gstrico o de colon en primer grado de consanguinidad, o sospecha de compromiso por imgenes, cuando se haga solicitud de paraclnicos deber incluir resumen de historia clnica, o, al menos, la impresin diagnstica por la cual se solicita el examen
Ver tratamiento primario
135
136
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO TRATAMIENTO PRIMARIO
PRINCIPIOS DE LA CIRUGA PRIMARIA (1-6, 10-16)
Laparotoma exploratoria. Ante alta sospecha de cncer, la incisin de abordaje ser mediana; la va laparoscpica puede ser utilizada en casos seleccionados.Citologas peritoneales (cinco en total, incluidas: plvica, goteras parietoclicas y cpulas diafragmticas)
Inventario completo de cavidad abdomino-plvica y retroperitoneal
Biopsia por congelacin de tumor de ovario (si el diagnstico cambia la conducta quirrgica)
Histerectoma abdominal total (HAT)
Salpingo-ooforectoma bilateral (SOB)
Linfadenectoma plvica y para-artica
Omentectoma

Ver estadificacin Ver Manejo por Estados clnicos y seguimiento
Apendicectoma (Tumor mucinoso o compromiso macroscpico)
Manejo conservador segn deseo de fertilidad: Salpingo-ooforectoma unilateral (SOU) en estados clnicos 1A a 1C, ms todo el procedimiento clasificatorio adicional en estados clnicos 1A a 1C de tumores bien diferenciados o de tipo germinal. Considerar en junta multidisciplinaria los beneficios del manejo conservador en tumores mal diferenciados y enfermedad extraovrica La ciruga primaria debe garantizar la mxima citorreduccin, incluyendo la participacin de otras especialidades quirrgicas. La descripcin quirrgica debe incluir obligatoriamente: Calidad de la citorreduccin, y descripcin topogrfica y volumtrica de tumor residual Ciruga de intervalo, previa confirmacin histolgica o citolgica, en casos clnicos con tumores irresecables o no candidatos para tratamiento quirrgico primario
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO (1-6, 10-16)
Diagnstico por ciruga previa o por biopsia positiva. Verificar si la paciente tiene estudios pre-quirrgicos completos. Revisar patologa en la institucin (clasificacin histolgica, segn criterios O MS) Verificar, por historia clnica, si la ciruga fue completa o incompleta
Ciruga oncolgica y estadificacin adecuada Tipo de procedimiento Evaluar resecabilidad y comorbilidades (junta multidisciplinaria con imgenes diagnsticas)
Ciruga previa no oncolgica o estadificacin incompleta
Apta para ciruga S Laparoscopia o laparotoma No Comorbilidad o irresecabilidad
Cncer de ovario
Resecabilidad Resecable Citorreduccin primaria Evaluar resultados de patologa Clasificacin por estados clnicos Clasificar por Estados clnicos, y ver manejo respectivo Irresecable
Evaluar resultado de patologa y Estado clnico Quimioterapia neoadyuvante (3 ciclos) Ciruga de intervalo Quimioterapia 3 ciclos
137
138
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO
MANEJOS COMPLEMENTARIOS CLASIFICACIN QUIRRGICA (1-6, 10-16)
Estadificacin
ESTADO IA O IB
ESTADO IC
ESTADOS II-IV
Grados

Grado 3 Paclitaxel con carboplatino por 3-6 ciclos* (categora 1) Quimioterapia intravenosa paclitaxel-carboplatino, por 6-8 ciclos (categora 1) Considerar quimioterapia intraperitoneal en caso de citorreduccin ptima Considerar completar ciruga posterior a 3-6 ciclos (ciruga de intervalo), seguida por quimioterapia postoperatoria, en pacientes seleccionadas Ver Respuesta de Tumor epitelial de Ovario
Grado 1
Grado 2
Seguimiento (categora 1)
Seguimiento o quimioterapia adyuvante (paclitaxel con carboplatino por 3-6 ciclos) (categora 1)
CONTINUACIN DE MANEJOS COMPLEMENTARIOS RESPUESTA
Tipo de respuesta Respuesta incompleta o con evidencia de recada
Respuesta completa o sin evidencia de recada
Presencia de enfermedad Persistencia o progresin Recada
Cncer de ovario
Recada clnica
Recada serolgica
Radiografa del trax, TAC toraco-abdomino-plvico, IRM, o PET/CT, cuando est clnicamente indicado (categora 2B)
Evaluacin clnica con o sin PET/CT, cuando est clnicamente indicado (categora 2B)
Ver Seguimiento, recada clnica imaginolgica o persistencia de enfermedad
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140
SEGUIMIENTO PARA TODOS LOS TUMORES
Visita mdica a gineclogo onclogo cada 2-4 meses, por 2 aos Seguir cada 6 meses por 3 aos; luego, seguir anualmente por el resto de su vida, o si hay sntomas En cada visita, realizar o solicitar: historia clnica y examen fsico, incluyendo examen plvico, solicitud y verificacin de paraclnicos Paraclnicos para solicitar: marcadores tumorales pertinentes Cuadro hemtico completo, bioqumica sangunea, cuando estn clnicamente indicados Radiografa del trax, TC toraco-abdomino-plvico, RM o PET/CT; todos, cuando estn clnicamente indicados (categora 2B) Ecografa abdominal total si est clnicamente indicada (categora 4) Asistir a mdico especialista

Evolucin Sin evidencia de recada clnica o imaginolgica Hay evidencia de recada clnica o imaginolgica Ver: RECADA CLNICA- IMAGINOLGICA O PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD (1-6, 10-16) Apilca a otros tumores de ovario
Dar indicaciones al paciente de no descuidar controles y acudir oportunamente al mdico. Educacin en autocuidado Soporte y referencia a otras especialidades mdicas, cuando la condicin del paciente as lo requiera
RECADA CLNICA- IMAGINOLGICA O PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD (1-6, 10-16)
Hay evidencia de recada clnica o imaginolgica
Tipo de recada Recada imaginolgica o clnica
Recada serolgica
Evaluacin con imgenes diagnsticas (radiografa del trax, posteroanterior y lateral, ultrasonido plvico, T. A. C. abdomino-plvico, ultrasonido abdominoplvico, resonancia abdomino-plvica contrastada, PET/CT; de acuerdo a acriterios clnico Progresin o enfermedad estable durante la quimioterapia primaria Remisin completa y recada antes de 6 meses, despus de terminar la quimioterapia; o estados clnicos II, III y IV con respuesta parcial, incluyendo evaluacin quirrgica o, incluso, enfermedad microscpica
Cncer de ovario
Remisin completa y recada entre 6-12 meses, despus de terminar la quimioterapia
Recurrencia focal o enfermedad focal de bajo volumen, despus de 6 meses libre de enfermedad
Posponer tratamiento hasta confirmar recada, segn evaluacin en junta multidisciplinaria. Ver tratamiento de acuerdo con hallazgos
Protocolo de investigacin o cuidados paliativos o terapia de recurrencia
Quimioterapia de recurrencia; o seguimiento (categora 2B); o cuidado paliativo
Considerar citorreduccin secundaria (categora 2B) ms quimioterapia con combinacin de platinos (categora 1) o quimioterapia segunda lnea
Considere citorreduccin secundaria y quimioterapia con combinacin de platinos o quimioterapia de segunda lnea
Seguimiento clnico y paraclnico-imaginolgico. En recada, ver esquemas de quimioterapia
Ver recada clnica imaginolgica o persistencia de enfermedad
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CNCER DE OVARIO-TUMORES DE OVARIO DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BORDERLINE) EVALUACIN
DIAGNSTICO (1-6, 10-16) DIAGNSTICO POSTQUIRRGICO INTRA O EXTRAINSTITUCIONAL Revisin institucional de las muestras de patologa
VER DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA Y EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA, PRINCIPIOS DE LA CIRUGA PRIMARIA
TIPO HISTOLGICO Ciruga previa completa Ciruga previa incompleta
TIPO DE CIRUGA
Cncer epitelial de ovario
Lesin de bajo potencial de malignidad

Presencia de enfermedad residual; analizar deseo de fertilidad Sin presencia de enfermedad residual; analizar deseo de fertilidad Implantes No Ciruga de citorreduccin Con implantes peritoneales invasivos- previos Sin implantes, o implantes peritoneales no invasivos- previos Considerar Tratamiento con quimioterapia adyuvante como para cncer epitelial de ovario (categora 2B) Ciruga de reestadificacin. Conducta, segn hallazgos y deseo de fertilidad
Ver cncer epitelial de ovario
Estado I-IV
Deseo de fertilidad
Ciruga conservadora de fertilidad ms estadificacin adecuada
Histerectoma abdominal total ms salpingoooforectoma bilateral ms omentectoma ms apendicetoma (tumores mucinosos) ms reseccin de implantes peritoneales.
Ver Tratamiento complementario y seguimiento, para TUMOR BORDERLINE o para cncer epitelial de ovario, segn caso
CNCER DE OVARIO-TUMORES DE OVARIO DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Y SEGUIMIENTO
Implantes
Implantes peritoneales no invasivos
Implantes peritoneales invasivos. Valorar grado de diferenciacin histolgica Considerar quimioterapia adyuvante (categora 2B)
Ciruga de reestadificacin. Conducta, segn hallazgos y deseo de fertilidad
Cncer de ovario
Seguimiento: Visita mdica a gineclogo onclogo cada 6 meses, por 5 aos; seguir controles mdicos anuales por el resto de su vida, o si hay sntomas Cada visita incluye: Historia clnica, historia familiar y examen fsico, incluidos examen plvico, solicitud y verificacin de paraclnicos Paraclnicos: CA-125, u otros marcadores tumorales en cada visita, si estn elevados inicialmente Cuadro hemtico completo; bioqumica sangunea, cuando est indicado. Ecografa abdominal total cuando est indicada, para pacientes con ciruga conservadora de fertilidad. Despus de completar la fertilidad en pacientes a quienes se les realiz ciruga conservadora, considerar la posibilidad de completar ciruga, de acuerdo con: edad, periodo libre de enfermedad y grado histolgico (categora 2B)
Si hay recada clnica, hacer evaluacin quirrgica y citorreduccin apropiada. Si existen implantes peritoneales invasivos, realizar manejo como tumor epitelial maligno Ver recada clnica imaginolgica persistencia de enfermedad
Ver seguimiento para todos los tumores de ovario
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CNCER DE OVARIO-CNCER DE CLULAS GERMINALES
EVALUACIN
DIAGNSTICO (1-6, 10-16) DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO INTRA O EXTRAINSTITUCIONAL. Revisin institucional de las muestras de patologa
DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA Y EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA PRINCIPIOS DE LA CIRUGA PRIMARIA
Sin ciruga previa

Ver tratamiento primario para cncer de clulas germinales
Evaluar deseo de fertilidad, ciruga de estadificacin y citorreduccin
CNCER DE OVARIO-CNCER DE CLULAS GERMINALES
TRATAMIENTO PRIMARIO
Evaluar resultados de patologa-Clasificacin por Estados clnicos
Estados clnicos
Tumores de clulas germinales Estado I disgerminoma-teratoma inmaduro grado 1 Otros estados-otros tipos histolgicos Respuesta
Cncer de ovario
Quimioterapia (bleomicina, etopsido, platino) Tumor residual en imgenes con marcadores normales Ciruga o seguimiento
Marcadores elevados. Tumor residual confirmado
Respuesta Teratoma benigno Tumor residual
Definir en junta multidisciplinaria de manejo: considerar ciruga, quimioterapia (paclitaxel, ifosfamida, cisplatino) o alta dosis de quimioterapia (categora 2B), o seguimiento a todos cuidados y soporte paliativo (equipo multidisciplinario)
Ver seguimiento clnico, paraclnico e imaginolgico para todos
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CNCER DE OVARIO-ESTROMAL GONADAL
EVALUACIN
DIAGNSTICO (1-6, 10-16) DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO INTRA O EXTRA-INSTITUCIONAL Revisin institucional de las muestras de patologa Con ciruga previa Casos restantes Ver tratamiento primario
DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA Y EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA (Ver abordaje inicial de cncer epitelial de ovario)
Sin ciruga previa
Estado IA a IC, con deseo de fertilidad
CNCER DE OVARIO-ESTROMAL GONADAL TRATAMIENTO PRIMARIO
Tipo de ciruga Ciruga citorreductora completa (linfadenectoma selectiva en casos de sospecha de compromiso ganglionar)
Ciruga conservadora con estadificacin completa (linfadenectoma selectiva en casos de sospecha de compromiso ganglionar)
Evaluar resultados de patologa-Clasificacin por Estados clnicos
Cncer de ovario
Estados clnicos
ESTADO I Tumor de bajo riesgo
ESTADO I Tumor de alto riesgo (IC tumor mal diferenciado)
ESTADOS II a IV
Seguimiento clnico, paraclnicos e maginolgico Considerar quimioterapia basada en platinos o radioterapia (todos, categora 2B)
Quimioterapia basada en platinos o radioterapia en enfermedad localizada (ambas, categora 2B)
Recada
Citorreduccin secundaria o quimioterapia de segunda lnea, o protocolo de investigacin clnica
Ver seguimiento clnico, paraclnico e imaginolgico para todos
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CNCER DE OVARIO-TODOS REHABILITACIN
REHABILITACIN DE COMPLICACIONES POR CNCER DE OVARIO O SUS TRATAMIENTOS (15, 16) Evaluacin por fisiatra
DIAGNSTICO Plexopata lumbosacra Por infiltracin o radioterapia Diagnstico: EMG, IRM
Linfedema

Tratamiento: fisioterapia, aditamentos (ortesis) Riesgo: Pacientes con linfedema, o en riesgo de ste deben tener acceso a informacin apropiada (educacin) (categora 4D).La informacin deber serles suministrada por un profesional con entrenamiento adecuado (categora 4D) Diagnstico: Revisin de la paciente debe incluir identificacin y registro de linfedema de la extremidad inferior (categora 4D). Pacientes con sntomas sugestivos de linfedema deben ser remitidos a rehabilitacin en forma temprana (categora 4D) Tratamiento: Si hay edema severo o pobremente controlado, se les debe ofrecer drenaje linftico manual con un profesional entrenado (categora 4D). El uso temprano y apropiado de terapia antibitica es recomendado para pacientes con celulitis (categora 4D). Pacientes con linfedema deben ser entrenados en automanejo por un profesional calificado (categora 4D) Ver Cuidado paliativo
Por infiltracin, radioterapia o vaciamiento plvico
Evaluacin por fisioterapia Linfedema: Terapia descongestiva compleja (categora 4D) Vendaje multicapa (categora 1D) Bomba de presin neumtica intermitente Ejercicios de miembro inferior (categora 1A) Combinacin de tcnicas siempre por personal calificado (categora 3D)
CUIDADO PALIATIVO
Cncer de ovario

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150 a 154
Cncer de ovario
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ANEXOS
Intervencin ginecolgica-oncolgicaquirrgica-precisiones quirrgicas (1, 2, 6, 15, 16) Inmediatamente se aborda la cavidad abdominal, se realiza la aspiracin de la ascitis, y del lquido peritoneal producto del lavado peritoneal; ello, con el fin de realizar citologas de estas muestras biolgicas. Si existen adherencias a estructuras o entre s en los tejidos, ello deber ser descrito en el informe del procedimiento quirrgico. Igualmente, todas las superficies peritoneales, sospechosas o no, debern ser visualizadas y biopsiadas, as como otras estructuras sospechosas. Dicha biopsia incluir la pelvis, las goteras parietoclicas derecha e izquierda y las superficies de los hemidiafragmas derecho e izquierdo; hacer citologa de los diafragmas o de cualquier estructura sospechosa, para tincin de Papanicolaou. En casos particulares, como pacientes sin evidencia de enfermedad en la pelvis o de ndulos tumorales de menos de 2 cm, debe realizarse linfadenectoma plvica-periartica bilateral, y siempre hasta el nivel de las venas renales. El esfuerzo quirrgico procede al dejar menos de 1 cm de tumor en circunstancias apropiadas. La citorreduccin quirrgica, que est indicada para todos los estados de la enfermedad, incluir: 1) diseccin de toda la masa, si es posible; en caso de estar encapsulada, ser removida intacta, en lo posible; 2) histerectoma total, salpingectoma bilateral y ooforectoma bilateral, omentectoma; 3) reseccin de los ganglios linfticos sospechosos o aumentados, si es posible; 4) cada abordaje quirrgico debe asegurar la mxima citorreduccin tumoral en la medida de lo posible, con el fin de dejar en total menos de 1 cm de enfermedad residual; 5) la citorreduccin ptima puede incluir linfadenectoma plvica radical, reseccin intestinal, raspadura del diafragma, raspadura peritoneal y esplenectoma. Para estados tempranos de la enfermedad, considerar las tcnicas de abordaje laparoscpico slo si el procedimiento es hecho por un gineclogo onclogo experimentado en esta tcnica y para este tipo de pacientes. A su vez, tener en cuenta que esta tcnica ser usada en: 1) algunos casos seleccionados en Estado IA; 2) para ciruga reclasificatoria; 3) para valoracin de posibilidad de citorreduccin primaria vs. neoadyuvancia; 4) para pacientes con enfermedad aparente en estados tempranos o tumores de bajo riesgo (tumores de clulas germinales o tumores de bajo potencial maligno, estados tempranos de un tumor epitelial, o tumores estromales del cordn sexual; en quienes deseen preservar la fertilidad se debern preservar el tero y el ovario contralateral al tumor. La ciruga comprensiva de estadificacin incluye: 1) para descartar enfermedad oculta en estados avanzados; 2) tumor primario mucinoso invasivo del ovario, el cual es raro, pero indica evaluacin minuciosa del tracto gastrointestinal superior e inferior, para descartar un primario gastrointestinal oculto con metstasis ovricas; 3) apendicetoma, indicada en todas las pacientes con tumores mucinosos y tumores epiteliales malignos, pues en ellos existe alto compromiso oculto de este rgano; 4) pacientes con bajo volumen residual postquirrgico en caso de cncer epitelial invasivo o de
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cncer peritoneal son posibles candidatos a quimioterapia intraperitoneal; en tal caso deber colocarse el catter para este fin desde la primera ciruga realizada. Tambin a estos pacientes se les ofrecern otros procedimientos quirrgicos, acordes a los hallazgos clnicos paracentesis, toracentesis/pleurodesis/videotoracoscopia asistida, nefrostoma/stent ureteral/ derivaciones ureterointestinales, derivacin quirrgica de obstruccin intestinal, tubos o derivaciones quirrgicas para alimentacin enteral-gastrostoma-stents intestinales y derivaciones o accesos vascular/stents, as como catteres de drenaje peritoneal o pleural, y los que ameriten segn el manejo de la enfermedad o sus complicaciones, as como segn el soporte paliativo que se requiera. Radioterapia oncolgica (1, 2, 6, 15, 16) No hay indicaciones primarias de radioterapia en pacientes con este tipo de tumores.
Es preciso su uso como manejo paliativo de las zonas metastsicas posteriormente a las otras opciones teraputicas, tanto para el cncer de tipo epitelial como para los otros tipos histolgicos. En tal caso, la radioterapia podr ser utilizada con tcnica convencional, conformacional, radioterapia de intensidad modulada (IRMT) o radioterapia intraoperatoria, segn indicacin mdica del onclogo radioterapeuta o los protocolos especficos del grupo de radioterapia. INTERVENCIN-ONCOLOGA CLNICA: En toda paciente que progrese en su enfermedad, aun cuando se le den dos quimioterapias consecutivas y no exista evidencia de beneficio (clnico o paraclnico), disminuye la posibilidad de que se beneficie de esquemas de quimioterapia adicionales. As, en pacientes que recaen despus de 6 meses de tratamiento slo se debe continuar dando quimioterapia si el tumor muestra sensibilidad a esquemas con platino.
DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERESES: Dr. Alejandro Garrido Serrano, declara participacin en congresos, viajes y otros. Dr. Carlos Eduardo Bonilla, recibe patrocinio para congresos internacionales, nacionales de laboratorios farmacuticos Roche y Merck, cenas y actividades acadmicas con Laboratorios Roche, Merck y Pffizer.
Cncer de ovario
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Esquemas teraputicos de quimioterapia por tipo histolgico del cncer de ovario (1-14 Ver conceptos en diagramas de flujo) Cncer epitelial de ovario Combinaciones con platino Tumor de clulas germinales de ovario Quimioterapia de alta dosis Tumor del estroma ovrico Docetaxel Paclitaxel Paclitaxel/ifosfamida
Carboplatino/paclitaxel (cate- Cisplatino/etoposide gora 1) (si es sensible a platino) Docetaxel Carboplatino/docetaxel Docetaxel/carboplatino
Paclitaxel/carboplatino Carboplatino/gemcitabina (si es Paclitaxel Tamoxifeno sensible a platino) Cisplatino/ VAC (vincristina, dactinoPaclitaxel/ifosfamida gemcitabinaPreferido micina a ciclofosfamida) Paclitaxel/carboplatino Paclitaxel 175 mg/m2 infusin por 3 horas, y carboplatino AUC Paclitaxel/gemcitabina 5,0-7,5, dados cada 3 semanas, VIP (etoposide, ifosfamida, cisplatino) por 6 ciclos (categora1). Alternativos 1. Docetaxel 60-75 mg/m2 infusin por 1 hora, y carboplatino AUC 5-6 cada 3 semanas, por 6 ciclos (considerar neuropatasneurotoxicidad) (categora 1). 2. Da 1: paclitaxel 135 mg/m2 IV, 24 horas de infusin el da 1; cisplatino 100 mg/m2 Intraperitoneal. Da 2: paclitaxel 135 mg/m2 IV infusin da; paclitaxel 60 mg/ m2 intraperitoneal. Da 8 (mximo de superficie corporal de 2,0 m2): repetir cada 3 semanas, por 6 ciclos (categora 1) Infusin interaperitoneal de cisplatino: est asociada a leucopenia, infeccin, fatiga, y dolor. Evaluar complicaciones del catter, nusea, vmitos, y las comorbilidades del paciente.
Contina en la pg. 158
VeIP (vinblastine, ifosfamida, cisplatino) VAC (vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida) TIP (paclitaxel/ifosfamida/ cisplatino)
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Cont. Esquemas teraputicos de quimioterapia por tipo histolgico del cncer de ovario. Viene de la pg. 157
Terapias nicas con platino Minimizar toxicidad con eto- Para recada se prefieCisplatino, carboplatino, oxali- psido: 3 cursos de etopsi- re BEP, o regmenes con do/cisplatino paclitaxel/carboplatino, platino pero tambin pueden ser Terapias nicas no platino Esquema BEP usados docetaxel/carboTaxanos: docetaxel, paclitaxel platino). semanal (opcin en resistencia Regmenes preferidos a platinos) Bleomicina 30 unidades por Etoposide oral (eficacia similar al semana (evaluar prueba de platino del 27%, en pacientes re- funcin pulmonar) sistentes a platino, y del 35%, en Etopsido 100mg/m2/da pacientes sensibles a platino) por 1-5 das Doxorubicina liposomal (efica- Cisplatino 20 mg/m2/da por cia similar al platino en el 26%) 1-5 das Topotecan (eficacia similar al Total 3 ciclos (categora 2B) platino en el 20%) Total 4 ciclos (categora 3 Gemcitabina (eficacia similar al platino en el 19%) Pemetrexed Altretamine Bevacizumab (opcin en resistencia a platinos) Capecitabine (opcin en resistencia a platinos) Agentes alquilantes: ciclofosfamida, melfaln Otros Altetramina (tasa de respuesta del 14%) Ifosfamida (tasa de respuesta del 12%) Irinotecan Vinorelbine (eficacia similar al platino en el 20%) Hormonoterapia: (cuando no hay Hormonoterapia por tipo histolgico del cncer de tolerancia a las otras opciones) Inhibidores de aromatasa (anas- ovario: No descrita trozole, letrozole, exemestane) megestrol acetato, tamoxifeno, leuprolide. Hormonoterapia: Leuprolide puede ser usado como opcin de terapia hormonal a los tumores de clulas de la granulosa, en vez de citorreduccin, si hay comorbilidades.
Cncer de ovario
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BIBLIOGRAFA
REVISIN EPIDEMIOLGICA
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METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA

Diciembre de 2009-Diciembre de 2011. Cdigo PMC-04 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de pulmn de clula no pequea. Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo de sta condicin oncolgica usando diagramas de flujo que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta enfermedad oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del cncer de pulmn de clula no pequea en aspectos de evaluacin, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la evidencia cientfica actual, las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), y de conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de pacientes con esta condicin. GLOSARIO DE SIGLAS:
POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales de la salud en entrenamiento o graduados, de ndole general o especfica (neumlogos, cirujanos de trax, onclogos y radioterapeutas, entre otros), tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica y reguladores de normatividad en esta rea. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacientes de cualquier gnero o edad, de ubicacin en el territorio Colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano y con alta sospecha diagnstica o con diagnstico histolgico-patolgico de cncer de pulmn de clula no pequea. INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica. PET Tomografa por emisin de positrones. PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada. R. de trax Radiografa del trax. BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina. LDH Lctico deshidrogenesa. IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada. Gy Gray unidad de medida en radiacin. cGy Centigray. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar. ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Rafael Jos Beltrn Jimnez Dr. Miguel Ricardo Buitrago Dr. Plutarco Garca-Herreros Dr. Edgar Alberto Snchez Morales Dr. Alfredo Saavedra Rodrguez Dra. Mara Bernarda Alcal MercadoClnica de Trax, lder clnico Clnica de Trax Clnica de Trax Clnica de Trax Clnica de Trax Gestin de la Calidad, lder metodolgico
CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL Dr. Plutarco Garca-Herreros Dr. Germn Barbosa Dr. Fernando Meja Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Dr. Jess Oswaldo Snchez Dr. Carlos Hernn Rodrguez Dr. Alexander Carreo Dueas Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Neumologa Patologa Imaginologa Radioterapia Oncologa clnica Cuidado Paliativo Investigacin clnica, moderador, relator Mdico nuclear, Gestin de la Calidad, lder metodolgico del grupo focal de protocolos de manejo del paciente con cncer
OTRAS PARTICIPACIONES ONCOLOGA CLNICA Dr. Ricardo Bruges Maya Onclogo clnico RADIOTERAPIA Dra. Rosalba Ospino Pea Dra. Martha Cotes Mestre Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Felipe Torres Silva Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo
Cncer de pulmn de clula no pequea
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DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Carlos Hernn Rodrguez Martnez Mara Helena Restrepo Restrepo Claudia Agmez Insignares Juan Carlos Mafla Fabin Arenas Leal Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo, intervencionista del dolor Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL Dr. Pedro Chaparro Dr. Rafael Beltrn Jimnez Dr. Plutarco Garca-Herreros Dr. Germn Barbosa Dr. Fernando Meja Gutirrez de Pieres Dr. Edgar Alberto Snchez Morales Dr. Alfredo Saavedra Rodrguez Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Dr. Jess Oswaldo Snchez Dr. Carlos Hernn Rodrguez Dra. Mara Jos Lpez Mora Dra. Andrea Catherine Gonzlez Torres Neumlogo, Hospital Santa Clara. Bogot Cirujano de trax, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Neumlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Patlogo, onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Radilogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Neumlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Neumlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Radioterapeuta, onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Internista, onclogo clnico, epidemilogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisiatra del dolor, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Medicina Interna Neumologa
COORDINACIN CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Oficina de Gestin de la Calidad, lder metodolgico, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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AGRADECIMIENTOS Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de Gestin de la Calidad, revisin de conceptos, enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cancerologa, ESE Mdico magster en salud pblica, Grupo rea de Salud Pblica, revisin Epidemiologa, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Relator, epidemilogo, Investigacin clnica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas
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CDIGO DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS-CIE 3-ONCOLGICO: C34

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES-CIE-10: EPIDEMIOLOGA El cncer de pulmn ha sido el cncer ms frecuente en el mundo durante varias dcadas. Para 2008 se estimaron en todo el mundo 1.610.000 casos nuevos, lo que representa el 12,7% del total de casos nuevos de cncer (sin incluir cncer de piel). Las tasas ms altas se estiman para Norteamrica. En Estados Unidos para 2008 se estimaron 215,000 casos nuevos de cncer de pulmn, con 161.841 defunciones (1). Las tasas de incidencia han disminuido de manera significativa en los hombres: de un mximo de 102,1 casos por 100.000 en 1984 a 73,2 casos por cada 100.000 en 2005. En las mujeres la tasa se ha mantenido estable. En Colombia se estiman 2.697 casos nuevos anuales en hombres, y 1.772 en mujeres, con tasas de incidencia de 16,3 casos nuevos por 100.000 hombres y 8,6 casos nuevos por 100.000 mujeres (1). En Colombia para 2006 el DANE registr 3.807 defunciones, con predominio en hombres sobre mujeres. En el Instituto Nacional de Cancerologa ESE, de Colombia, se presentaron en 2008 101 casos nuevos de cncer de pulmn (2). El cncer de pulmn es clasificado clnicamente como de clulas pequeas (14%), y de clulas no pequeas (85%), para efectos de tratamiento.
Tumor maligno del lbulo superior, bronquio o plmn Tumor maligno del lbulo medio, bronquio o plmn Tumor maligno del lbulo inferior, bronquio o plmn Lesin de sitios contiguos a los bronquios y al pulmn Tumor maligno de los bronquios o del pulmn, parte no especificada Tumor maligno secundario del pulmn Carcinoma in situ de bronquio o de pulmn Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la trquea, de los bronquios y del pulmn
C341 C342 C343 C348 C349
C780 D022 D381
DEFINICIN: El trmino cncer de pulmn se utiliza para los tumores derivados del epitelio de las vas respiratorias inferiores (bronquios y alvolos). Cuatro tipos principales de clulas forman el 88% de todos las neoplasias primarias de pulmn, de acuerdo con la clasificacin de la OMS Estos son: el carcinoma escamoso o epidermoide (con todas sus variantes), el adenocarcinoma (incluido el bronquioloalveolar), y el carcinoma de clulas grandes (tambin llamado anaplsico de clulas grandes). Todos estos son denominados cncer de pulmn de clula no pequea. El otro grupo incluido en la clasificacin de la OMS corresponde al carcinoma de clulas pequeas, con todas sus variantes. Este ltimo no ser objeto del presente protocolo.
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CLASIFICACIN POR TUMOR, NDULO, METSTASIS (TNM).

American Joint Committee on Cancer, (6 edicin) (3). Tumor primario (T) T0 TX No hay evidencia de tumor primario. Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor certificado por la presencia de clulas malignas en el esputo o lavado bronquial, pero no visualizado por imgenes o broncoscopia Carcinoma in situ. Tumor <3 cm en su dimetro mayor, rodeado por pulmn o pleura visceral, sin evidencia broncoscpica de invasin ms proximal del bronquio lobar (no en bronquio principal). Tumor con cualquiera de los siguientes caractersticas de tamao o extensin: >3 cm en su dimetro mayor compromiso de bronquio principal, a >2 cm distal de la carina invasin de pleura visceral asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva extendida al hilio, pero que no compromete el pulmn entero Tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera de los siguientes sitios: pared torcica (incluyendo tumores del sulcus superior) diafragma pleura mediastinal pericardio parietal tumor en bronquio principal a <2 cm distal de la carina, pero sin compromiso de sta; o atelectasia asociada, o neumonitis obstructiva del pulmn entero Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes estructuras: mediastino corazn grandes vasos trquea esfago cuerpos vertebrales carina tumor con derrame pleural o pericrdico maligno, o con ndulos(s) tumoral(es) satlite(s) dentro del lbulo tumoral primario del pulmn.
TIS T1
T2
T3
T4
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Ganglios linfticos regionales (N) NX N0 N1 Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados Sin metstasis en ganglios linfticos regionales. Metstasis en ganglios linfticos peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales, y compromiso de ganglios intrapulmonares por extensin directa del tumor primario. Metstasis a ganglio(s) linfticos ipsilaterales mediastinales o subcarinales. Metstasis a ganglio(s) linfticos mediastinales contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
N2 N3
Metstasis a distancia (M) MX M0 M1 a. Presencia de metstasis a distancia que no pueden ser evaluadas. Sin metstasis a distancia. Metstasis a distancia presentes. La mayora de los derrames pleurales asociados a cncer de pulmn son debidos al tumor. Sin embargo, en algunos pacientes con mltiples exmenes citopatolgicos negativos de derrames pleurales no sanguinolentos, no exudativos o pericrdicos, en los que el juicio clnico dicta que no estn relacionados con el tumor, el derrame debera ser excluido como elemento de estadificacin de la enfermedad del paciente como T1, T2, o T3. Los ndulos tumorales metastsicos alejados del lbulo tumoral primario del pulmn son clasificados como M1.
b.
Estadificacin de grupo Estado Carcinoma oculto 0 IA IB IIA IIB IIIA T TX N N0 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 NOTA: Existe una nueva definicin de T.N.M. para el cncer de pulmn de clula no pequea, propuesta por IASLC (International Association for Studies of Lung Cancer): podra tener extensin a los cnceres de clula pequea y carcinoides. Esta nueva clasificacin no se implementar en esta versin, pero se anexar para informacin del lector la versin 7, que se actualizar en la siguiente revisin de este protocolo (Ver anexo) (108).
IIIB IV
Tis N0 T1 N0 T2 N0 T1 N1 T2 N1 T3 N0 T1 N2 T2 N2 T3 N1 T3 N2 Cualquier T N3 T4 Cualquier N Cualquier T Cualquier N
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Escala de actividad del grupo oncolgico cooperativo del este (ECOG) y estado de actividad de Karnofsky (109) Estado de Actividad de la escala ECOG (109) 0 Completamente activo, capaz de realizar toda actividad previa a la enfermedad sin restricciones. Restringido en la actividad fsica enrgica, pero est en rgimen ambulatorio y es capaz de realizar el trabajo de naturaleza ligera o sedentaria (como trabajo de la casa ligero, o trabajo de oficina). En rgimen ambulatorio y capaz de cuidar de s mismo, pero incapaz de realizar ninguna actividad de trabajo. Tiene que quedarse encamado durante < 50% de las horas de vigilia. Capacidad limitada de cuidar de s mismo, confinado a la cama o una silla durante ms del 50% de las horas de vigilia. Totalmente incapaz. No puede cuidar de s mismo. Totalmente confinado a la cama o una silla. Muerto.
Estado de Actividad de Karnofsky (109) 100% - Normal; sin quejas; sin evidencias de enfermedad. 90% - Capaz de realizar las actividades normales; signos o sntomas sin importancia de la enfermedad. 80% - Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o sntomas de la enfermedad. 70% - Se cuida de s mismo, incapaz de realizar actividades normales o de realizar un trabajo activo. 60% - Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidarse de la mayora de necesidades personales. 50% - Necesita asistencia considerable y cuidado mdico frecuente. 40% - Incapacitado gravemente; hospitalizacin indicada ;aunque la muerte no sea inminente . 30% - Incapacitado gravemente; hospitalizacin necesaria; necesita tratamiento de soporte activo. 20% - Muy enfermo; hospitalizacin necesaria; necesita tratamiento de soporte activo. 10% - Moribundo, proceso mortal progresando rpidamente. 0% - Muerto.
Correlacin entre ambas escalas: (109) Valor de Karnofsky de 100 - 90% Valor de Karnofsky de 80 - 70% Valor de Karnofsky de 60 - 50% Valor de Karnofsky de 40 - 30% Valor de Karnofsky de 20 - 10% Valor de Karnofsky de 20 - 0% corresponde a ECOG 0 corresponde a ECOG 1 corresponde a ECOG 2 corresponde a ECOG 3 corresponde a ECOG 4 corresponde a ECOG 5
EVALUACIN
SOSPECHA CLNICA O PARA CLNICA DE CNCER DE PULMN O DE METSTASIS A DISTANCIA DE PROBABLE ORIGEN PULMONAR O MANIFESTACIONES PARANEOPLSICAS DE LA ENFERMEDAD (4,5) Radiografa del trax (postero-anterior y lateral) (categora 3D) (5); especficamente, en EPOC con prdida de peso (categora 4D) (5) TC contrastada del trax, extendida a abdomen superior (categora 1+ D) (5)
Paraclnicos:
Sospecha clnica de cncer de pulmn de clula no pequea (categora 1C) (4) Opcional: resonancia magntica (RM) del trax (categora 3D) (5) (si hay alergia a medios de contraste, sospecha de compromiso vascular, rin nico o insuficiencia renal)
Sntomas generales: astenia, adinamia, prdida no explicada de peso
Sntomas respiratorios: tos, hemoptisis, disfona, disnea, dolor torcico, dolores osteoarticulares
Signos generales clnicos: matidez torcica, masa en cuello o trax, y los relacionados con sndromes paraneoplsicos, hipocratismo digital. Sndrome de vena cava superior, sndrome de Horner, sndrome de Pancoast
Todas las opciones teraputicas sern consultadas con el paciente, su ncleo familiar o su cuidador, para ser instauradas o no
Paciente de alto riesgo (tabaquismo, edad >35 aos, antecedentes familiares de cncer, exposicin ocupacional) o Sospecha imaginolgica (categora 1C) (1) (Ndulo, masa pulmonar, atelectasia, neumona de resolucin lenta, derrame pleural, ensanchamiento mediastinal, hilios mal definidos)
Laboratorios: cuadro hemtico, qumica sangunea, fosfatasa alcalina, glicemia, creatinina, nitrgeno urico en sangre y segn condicin clnica. Educacin al paciente: Cesacin de factores de riesgo ocupacionales y de tabaquismo desde el inicio del abordaje del paciente (categora 2A) (4)
DIAGNSTICO
Diagnsico: clnico, imaginolgico, histopatolgico
Revisin de muestras de patologa
Confirmacin histopatolgica por grupo de expertos con coloraciones habituales e inmunohistoqumica
Citologa de esputo (categora 1C) (4)
Estudio gentico en casos de cncer heredofamiliar (categora 4) (10)
Fibrobroncoscopia con lavado, cepillado y biopsias bronquiales y transbronquiales (categora IC) (4)
Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) de ndulos y masas (categora IC) (4)
Biopsia con aguja cortante (categora 4) (10)
Toracentesis diagnstica (Categora IC) (4)
Biopsia abierta de ganglio o masa sospechosos (categora 4) (10)
Evaluacin de oncogenes: K-RAS y EGFR, en caso de adenocarcinoma (categora 4) (10)
Tomografa por emisin de positrones /Tomografa computarizada (PET/CT)
Toracoscopia, mediastinoscopia, mediastinotoma, toracotoma (todos estos, categora IC, en su orden (4, 5, 9, 10)
Cada examen ser solicitado a criterio clnico y segn la disponibilidad de cada institucin de salud
Ver Estadificacin
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CLASIFICACIN ESTADIFICACIN
ESTADIFICACIN (4, 5, 6) Evaluacin clnica (categora 2+C) (2): profesional especializado Paraclnica: TC de trax contrastado y extendido al abdomen superior (categora IB) (4) RM del trax (para tumor de Pancoast y alrgicos a medios de contraste) (categora IB) (4) RM cerebral en adenocarcinomas (categora 2+C) (5), o tumores indiferenciados, o sospecha de metstasis cerebrales (categora 4) (4) Gamagrafa sea corporal total en adenocarcinoma, o cualquiera con sospecha de metstasis seas (categora IB) (4) Ultrasonido, o TC, o RM, todos de abdomen, para sospecha de metstasis hepticas; cualquiera de ellos puede ser usado (categora 2+C) (5) Perfil bioqumico indicado, ms RM o TC contrastado de abdomen, para sospecha de metstasis adrenales (categora 2++B) (5) PET/CT (categora 2+C) (5); indicado en caso de pacientes con cncer potencialmente quirrgico (estados clnicos I, II, III). No se recomienda en ndulos pulmonares <8 mm, ni en diagnostico de adenocarcinoma bronquioloalveolar puro, ni en tumores carcinoides ni en estados avanzados con enfermedad metastsica clnicamente evidente Si el PET/CT es positivo, dependiendo de la ubicacin anatmica y de la disponibilidad de tecnologa, se realizar cualquiera de los siguientes (categora IB) (4): Ultrasonido endoscpico con biopsia transbronquial con aguja (EBUS) (categora IC) (4) cuando se disponga Biopsia por aspiracin con aguja fina, guiada bajo tomografa axial computarizada (TAC) (categora IC) (4) Mediastinotoma (categora IB) (4) Mediastinoscopia (categora IB) (4) Toracoscopia (categora 2+C) (5) Espcimen para estudio histopatolgico producto de biopsia, o de BACAF, o de reseccin (parcial o total de la lesin) har diagnstico para metstasis pulmonares (categora 2+C) (5)

ESTADIFICACIN T. N. M. DE CADA PACIENTE Decisin quirrgica ESTADOS NO susceptibles de reseccin quirrgica: IIIA (N2), IIIB, IV, o denominados irresecables Ver otras opciones teraputicas No apto para ciruga
ESTADOS susceptibles de reseccin quirrgica: IA, IB, IIA, IIB, o IIIA (T3N1M0) (categora IA) (4)
Evaluar el estado general del paciente, comorbilidades y paraclnicos prequirrgicos, operabilidad Evaluacin anestsica Pruebas de funcin pulmonar: Curva de flujo/Volumen pre y post broncodilatador (categora IC) (4) Difusin pulmonar de CO Gases arteriales Gamagrafa pulmonar de perfusin con clculo VEF-1 predicho postoperatorio Prueba integrada de ejercicio cardiopulmonar-consumo mximo de oxgeno en ejercicio (categora IC) (4) Electrocardiograma Ecocardiograma ndice de Karnofsky o ECOG
Apto para ciruga
Apto para ciruga
Ver manejo
MANEJO: INTERVENCIN TERAPUTICA
Apto para ciruga
Apto para ciruga
No apto para ciruga, o no susceptible de reseccin quirrgica, o no aceptacin de la ciruga por el paciente
Opciones quirrgicas (en estados I y II en categora 3D) (5), de acuerdo con los hallazgos
ONCOLOGA CLNICA. (Ver anexos)
Lobectoma-bilobectoma (categora 3D) (5)
Quimioterapia: estadios IIIB y IV, en combinaciones que contengan platino debern ser considerados para todos estos pacientes que no tienen opcin de reseccin curativa o de radioterapia radical, y que, adems, pueden y desean recibir quimioterapia (categora 1+A) (5)
Neumonectoma (categora IA) (7)
En estadios avanzados no se exceder de cuatro ciclos, a menos que la condicin del paciente amerite o tolere la medicacin (categora 1+A) (5)
Resecciones en manguito (categora 4) (10)
Primera lnea. (Ver anexos)
Resecciones menores: segmentectoma anatmica y cua pulmonar; en pacientes con baja reserva funcional respiratoria
Segunda lnea: docetaxel ser el medicamento de eleccin en los esquemas de segunda lnea en pacientes con buen estado. Evaluacin de Karnosky (categora 1+A) (5)
Vaciamiento ganglionar
Neumonectoma extendida (pericardio, pared torcica, columna, etc.)
Vas de abordaje:
Toracotoma (categora 3D) (5)
Videotoracoscopia (categora IB) (4)
Tercera lnea. (Ver anexos) El uso rutinario de factores de crecimiento no est recomendado, sino slo en casos seleccionados a criterio clnico (categora 1+A) (4) El equipo de oncologa clnica (mdico especialista y enfermera) deber estar entrenado en este tipo de pacientes, para prescribir, preparar, administrar la quimioterapia y manejar sus complicaciones, y el hospital donde se le administre deber tener las reas dispuestas para tal fin y para el manejo de las emergencias que puedan ocurrir (categora 4D) (5) Quimioterapia adyuvante: no est recomendada en pacientes que van a ser llevados a ciruga curativa, a menos que haga parte de un ensayo clnico (categora 1+A) (5) Quimioterapia adyuvante: deber ser considerada evaluando, siempre junto al paciente, riesgo-beneficio, toxicidad (categora 1++A) (5) Quimioterapia adyuvante o neoadyuvante para pacientes que sern llevados a radioterapia radical siempre ser administrada en esquemas con combinaciones basadas en platinos (categora 1++A) (5) Quimioterapia concurrente con radioterapia radical ser indicada en pacientes con enfermedad localmente avanzada con buen estado funcional (categora 1++) (5)
RADIOTERAPIA Radioterapia (tele y braquiterapia) idealmente, concomitante con quimioterapia Radioterapia en estadios I y II no aptos para ciruga (categora 2++B) (5) Radioterapia radical en estadios III (categora 1+B) (5) Radioterapia hiperfraccionada o acelerada en estadios III (categora 1++A) (5) Radioterapia adyuvante no deber indicarse en pacientes que completaron su reseccin tumoral por la va quirrgica, a menos que hagan parte de un protocolo de investigacin clnica (categora 1++A) (5) Radioterapia paliativa (rgimen acorde con el caso y a criterio del radioterapeuta) para manejo de sntomas, o para cncer de pulmn localmente avanzado (categora 1+A) (5), ser de preferencia externa respecto a la braquiterapia (categora 1-) (5) Radioterapia local despus de la reseccin de metstasis cerebrales por cncer de pulmn (categora 1+B) (5) Radioterapia paliativa en metstasis sintomticas (categora 1+A) (5)
OTRAS TERAPIAS Terapias intervencionistas en la va area: Stent, electrociruga, lser, embolizacin arterial, crioterapia (todas estas son categora 1A) (4), braquiterapia, terapia fotodinmica (an no disponible en Colombia) (categora 2+D) (5) Rehabilitacin pulmonar (oxgeno, terapia broncodilatadora, terapia respiratoria, y psicologa, soporte, terapia ocupacional) Ingreso a programa de cesacin de tabaco Cuidado y soporte paliativo
Verificar recurrencia clnica, paraclnica o imaginolgica, con confirmacin histopatolgica, hasta donde sea posible
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MANEJO RECADA (4, 9, 10)
Tipo de recada
Obstruccin de la va area; verificar y ofrecer opciones teraputicas (lser, stent, electrociruga, crioterapia, terapia fotodinmica, braquiterapia, teleterapia) RECADA A DISTANCIA
RECADA LOCAL O REGIONAL
Resecabilidad-operabilidad
Resecabilidad-operabilidad
Es resecable y operable No resecable o no operable Es resecable y operable
No resecable o no operable
Reseccin quirrgica completa, si es posible Manejo Localizado e individual Metstasis solitarias con primario controlado
Metstasis diseminadas
Radioterapia externa

Compromiso mediastinal, sndrome de vena cava superior (radioterapia externa y quimioterapia (categora 1+B2), stent en vena cava superior (categora 1+B2), hemoptisis severa (radioterapia externa, braquiterapia, lser, terapia fotodinmica, electrociruga, embolizacin arterial, ciruga) Cerebrales (categora 1+B4): reseccin local+ radioterapia +ciruga estereotxica Suprarrenales; confirmacin histolgica: reseccin de la lesin Pulmn contralateral: manejo como segundo primario. Ver todo el diagrama de abordaje y manejo desde el inicio Sntomas localizados-manejo localizado e individual. Paliativo- radioterapia externa Metstasis cerebrales difusas: radioterapia externa paliativa Metstasis menngeas: esteroides Metstasis seas: de acuerdo con los hallazgos, requieren manejo por equipo de rehabilitacin y cuidado paliativo de forma conjunta Considerar terapia con bifosfonatos y otras opciones alternativas Enfermedad diseminada Ver Metstasis diseminadas Indicar y ver opciones de quimioterapia de primera, segunda y tercera lneas Ver seguimiento, rehabilitacion, cuidado paliativo
No enfermedad diseminada
Observacin o quimioterapia sistmica. Manejo local
SEGUIMIENTO
De acuerdo con los sntomas, evaluacin clnica paraclnica e imaginolgica, en relacin con la evolucin del paciente (categora 4) (10) Control postquirrgico cada 3 meses el primer ao, y cada 6 meses el segundo ao; despus, cada ao, indefinido (categora 4) (10) Control clnico neumolgico cada 2 meses el primer ao, y luego cada 3 meses en forma indefinida, o segn como sea necesario, de acuerdo con su comorbilidad (categora 4) (4) El seguimiento se har en hospital especializado (categora 4D) (5), con enfermera especializada (categora 4B) (5) Pacientes en terapia paliativa o que ya la han terminado debern ser evaluados y seguidos por: onclogo clnico, Grupo de Cuidados Paliativos y neumlogo (categora 4D) (5) La comunicacin efectiva entre el mdico y el paciente y su ncleo familiar deber ser directa, e incluir aspectos de: calidad de vida, herramientas de evaluacin de su estado clnico e informacin general; la informacin deber ser clara, siempre con el soporte y la presencia de su familia o de su cuidador, para resolver las preguntas del paciente. Se recomienda hacer listas de preguntas sobre dudas o temas relacionados (categora 1+A) (5) Todos los pacientes debern tener acceso real a ser manejados por el Grupo de Soporte Paliativo (categora 1+A) (5), e incluso, con soporte, si desea morir en casa (categora 1+A) (5) Soporte paliativo sintomtico, y de acuerdo con la evolucin clnica (categora 4D) (5)
REHABILITACIN
REHABILITACIN DEL PACIENTE ONCOLGICO POR POSTOPERATORIO DE TUMORES PULMONAR O POSTERIOR A CIRUGA DEL TRAX, RADIOTERAPIA, U OTRAS INTERVENCIONES (7,9,10).
Evaluacin equipo multidisciplinario funcional (categora 1B), cuidado hospitalario y de soporte temprano al alta
Mdico Neumlogo, terapeuta respiratoria, terapeuta fsica, ocupacional, salud mental, enfermera y trabajadora social
Diagnstico clnico-etiolgico funcional
Educacin: paciente, familia, cuidadores y equipo interdisciplinario (categora 1D)
Intervencin en centro especializado (categora 1a) la podrn realizar los profesionales especializados, segn la disponibilidad
Prevencin del deterioro funcional, prdida de independencia en actividades diarias, limitaciones (categora 1C)
Seguimiento
Seguimiento por equipo interdisciplinario de rehabilitacin, salud mental, cuidado paliativo, con control cada 2 meses por el equipo de manejo, segn su evolucin y sntomas
Empeoramiento
Decisin
Recuper
Nuevo ciclo de evaluacin por equipo mdico multidisciplinario
No recuper
Educacin autoadministrada al paciente, al cuidador, al ncleo familiar
Reiniciar ciclo de manejo; Disminuir factores de riesgo.
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Ver cuidado paliativo
CUIDADO PALIATIVO
182 a 186

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ANEXOS
INTERVENCIN ONCOLOGA CLNICAESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA Esquemas en primera lnea de cncer de pulmn Carboplatino ms paclitaxel: paclitaxel 225 mg/m2 infusin de 3 horas ms carboplatino AUC 6 mg/ml/min da 1 esquema de 21 das, paclitaxel 175 mg/ m2 infusin de 3 horas ms carboplatino AUC 6 mg/ml/min da 1 esquema de 21 das ((11-14) Carboplatino AUC 2mg/ml/min ms paclitaxel 100 mg/m2 semanal (15) Cisplatino ms etpsido: cisplatino 100 mg/m2 da 1 ms etpsido 100 mg /m2 das 1 a 3 cada 21 das (16-17) Cisplatino ms vinorelbine: cisplatino 100 mg/m2 da1 ms vinorelbine 25 mg/ m2 das 1, 8,15, 22 cada 21 das (18-19) Cisplatino ms paclitaxel: cisplatino 75 mg/m2 da 1 ms paclitaxel 135 mg/m2 da 1 cada 21 das (20) Cisplatino ms docetaxel: cisplatino 75 mg/m2 ms docetaxel 75 mg/m2 cada 21 das (21-22) Carboplatino ms docetaxel: carboplatino auc 6 mg/ml/min da 1 ms docetaxel 75 mg/m2 cada 21 das (21-22) Cisplatino ms gemcitabine: cisplatino 100 mg/m2 da 1 ms gemcitabine 1000 mg/m2 das 1, 8, 15, esquema cada 28 das (23-25) Carboplatino ms gemcitabine: carboplatino 5 auc mg/ml/min da 1, gemcitabine 1200 mg/m2 das 1 y 8 cada 3 semanas (25-28) Cisplatino ms premetrexed: cisplatino 75 mg/m2 da 1 ms premetrexed 500 mg/m2 da 1 esquema de 21 das (29) Cisplatino ms irinotecan: cisplatino 80mg/m2 da 1, irinotecan 60 mg/m2 das 1, 8, 15 cada 4 semanas (19-30) Carboplatino ms premetrexed: carboplatino auc 5mg/ml/min da 1 premetrexed 500 mg/m2 cada 21 das (31) Carboplatino ms vinorelbine: carboplatino auc 4 mg/ml/min da 1 ms vinorelbine 25mg/m2 da 1 esquema de 21 das (32) Esquemas con Bevacizumab en primera lnea (Slo en pacientes con variedad de adenocarcinoma, con el adecuado escala funcional (PS), sin historia de hemoptisis, previa presentacin en junta del servicio de oncologa): Cisplatino 80 mg /m2 da 1 ms gemcitabine 1250 mg/m2 da 1 y 8 ms bevacizumab 15 mg /kilo da 1 esquema de 21 das (33-35) Paclitaxel 200 mg /m2 ms carbopblatino 6 x auc ms bevacizumba 15 mg/kilo da 1 esquema de 21 das (36,37) Esqemas con Cetuximab en primera lnea (Slo en pacientes con variedad de adenocarcinoma, con el adecuado estado general,
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previa presentacin en junta del servicio de oncologa) Cisplatino 80 mg/m2 da 1 vinorelbine 25 mg/m2/das 1 y 8 cetuximab 400 mg /m2 da 1 seguido de 250 mg/m2 semanal esquemas de 21 das (38-40) Terapias de Mantenimiento en primera lnea (29, 33-46) (slo en pacientes con variedad de adenocarcinoma, con el adecuado status performance, sin historia de hemoptisis, previa presentacin en junta del servicio de oncologa): Bevacizumab: 15 mg /kilo cada 21 das despus de 4-6 ciclos de terapia de combinacin quimioterapia, hasta progresin (33-37) Cetuximab: 250 mg/m2 semanal despus de 4-6 ciclos de terapia de combinacin con quimioterapia, hasta progresin (38-40) Premetrexed: 500 mg/m2 cada 21 das despus de 4-6 ciclos de terapia de combinacin con derivados de platino, hasta progresin (29) Erlotinib: 150 mg da, despus de terapia de combinacin con bevacizumab solo o asociado a ste (en pacientes con documentacin de la mutacin de E. G. F. R.)(44-46) Opciones de tratamiento en pacientes que no puedan recibir platinos Gemcitabine ms docetaxel: gemcitabine 1.000 mg/m2 das 1,8 ms docetaxel 85 mg/m2 da 8 cada 3 semanas (47-48)
Gemcitabine ms paclitaxel: gemcitabine 1.000 mg/m2 das 1,8 ms paclitaxel 200 mg/m2 da 1 cada 3 semanas (28-49) Paclitaxel ms vinorelbine: paclitaxel 135 mg/m2 da 1, vinorelbine 25 mg/m2 da 1 cada 2 semanas (50) Gemcitabine ms vinorelbine: gemcitabine 1.000 mg/m2 das 1,8 ms vinorelbine 25 mg/m2 das 1,8 cada 3 semanas (51-53) Erlotinib: 150 mg da (pacientes con status performance ECOG 2 o mayor, con comorbilidad que contraindique inicio de platino o con mutaciones de EGFR demostradas) (44) Todo paciente que reciba una tercera lnea de tratamiento debe presentarse en junta de Oncologa para evaluar el real beneficio de la intervencin. En pacientes ancianos con limitado estado (performance) (44, 54, 55) Vinorelbine monoagente o docetaxel monoagente Vinorelbine 25-30 mg/m2 en das 1 y 8 of cada 21 das (54) Docetaxel 60 mg/m2 da 1 esquema de 21 das (55) Erlotinib: 150 mg da (pacientes con status performance ECOG 2 o mayor, con comorbilidad que contraindique inicio de platino o con mutaciones de EGFR demostradas) (44) ELVIS y WJTOG 9904 en los siguientes esquemas (evidencia IB)
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Esquemas de segunda lnea de tratamiento. (44, 56-64) Docetaxel monoagente en dosis de 75 mg/m2 da 1 esquema de 21 das Premetrexed dosis de 500 mg/m2 da 1 esquema de 21 das Gemcitabine 1.000-1.250 mg/m2 das 1, 8, 15 o das 1 y 8 en esquema de 28 o 21 das Vinorelbine 25-30 mg/m2 en das 1 y 8 de cada 21 das Erlotinib 150 mg da (variedades de adenocarcinoma) (evidencia Ib) Paclitaxel en dosis de 175 mg/m2 cada 21 das o 80 mg/m2 semanal (tiene evidencia IIa) Continuacin de esquemas de quimioterapia Esquemas de adyuvancia (-): (65-78) Vinorelbine 30 mg/m2 da semanal por 16 semanas ms CDDP 100 mg/m2 da 1, por cuatro ciclos (66) Vinorelbine 25 mg/m2 semanal por 16 semanas ms CDDP 50mg/m2 das 1 y 8 cada 4 semanas, por cuatro ciclos (67) Vinorelbine 25-30 mg/m2 das 1 y 8 ms CDDP 75-80 mg da 1 ciclos de 21 das, por 4 ciclos (68) CDDP 100 mg/m2 da 1 ms etopsido 100 mg/m2 das 1 a 3 ciclos de 28 das, por 4 ciclos (69)
CDDP 80 mg/m2 cada 21 das ms vinorelbine 4 mg/m2 semanal hasta el da 43, y posteriormente, cada 2 semanas, por 4 ciclos (69) El estudio CALGB 9633 no favorece a largo plazo los esquemas de combinacin con carboplatino (HR 0,83, 95% CI 0.64-1.08) en trminos de beneficios en supervivencia global; la dosis propuesta de paclitaxel en este estudio fue de 200 mg/m2, y la de carboplatino, de 6 por AUC. Debe dejarse como opcin para pacientes que no toleren el tratamiento con CDDP (77-78)
Esquemas de quimiorradioterapia concomitante neoadyuvante (-): (79-105) 1. Quimiorradioterapia concomitante con radioterapia:
Cisplatino 50 mg/m2 das 1, 8, 29 y 36 etopsido 50mg/m2 das 1 a 5 y 29 al 33, concomitante con radioterapia (dosis total 61 Gy) Cisplatino 100 mg/m2 das 1,29 ms vinblastina 5 mg/m2 semanal por 5 semanas, concomitante con la radioterapia 60 Gy Cisplatino 100 mg/m2 das 1,29 ms vinblastina 5 mg/m2 semanal das 1, 8, 15, 22, 29 ms radioterapia con 60Gy Paclitaxel 45-50 mg/m2 semanal infusin de 1 hora ms carboplatino AUc 2 mg/ml/min semanal ms radioterapia 63 Gy
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2.
Concurrente quimiorradioterapia seguida de radioterapia:
Cisplatino 50 mg/m2 das 1, 8, 29, 36 ms etopsido 50 mg/m2 das 1 a 5 y 29 al 33, concomitante con radioterapia dosis de 61Gy, seguido de etopsido 50 mg/ m2 por dos ciclos, o dos ciclos de docetaxel 75 mg/m2 cada 21 das, por 3 dosis iniciados 4 a 6 semanas despus de la radioterapia Paclitaxel 45-50 mg/m2 semanal ms carboplatino AUC 2 mg/ml/min, ms ra-
dioterapia concomitante 63 GY, seguido de paclitaxel 200 mg/m2 ms carboplatino AUC 6 mg/ml/min, cada 21 das, por 2 ciclos. Intervencin-indicaciones de radioterapia (38) La radioterapia podr ser utilizada con tcnica convencional, conformacional, de intensidad modulada (IMRT) o radioterapia intraoperatoria, segn indicacin mdica del onclogo radioterapeuta o los protocolos especficos del grupo de Radioterapia.
Nueva clasificacin TNM del cncer de pulmn 7 edicin (IASLC-International Association for Study on Lung Cancer) Cambios comparativos entre la 6 y 7 edicin de la Clasificacin TNM de los tumores malignos. T definiciones Los tumores <2 cms. Los tumores de >2 cm y <3 cms. Los tumores >3 cm y < 5 cm. Tumores >5 cm y <7 cms. Tumores >7 cms. Ndulo(s) separados en el lbulo principal. Ndulo(s) separados en un lbulo ipsilateral diferente. Derrame pericrdico maligno. Derrame pleural maligno. 6 ed. descriptor T1 T1 T2 T2 T2 T4 M1 T4 T4 7 ed. descriptor T1a T1b T2a T2b T3 T3 T4 M1a M1a
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Alfredo Saavedra, declara recibir visitas mdicas de laboratorios farmacuticos.
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METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

ASTROCITOMA ANAPLSICO/ OLIGODENDROGLIOMA ANAPLSICO/ GLIOBLASTOMA MULTIFORME
CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA
ASTROCITOMA ANAPLSICO/ OLIGODENDROGLIOMA ANAPLSICO/GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Diciembre 2009- Diciembre 2011- Cdigo PMC-05 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de astrocitoma anaplsico/oligodendroglioma anaplsico/glioblastoma multiforme. Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo de sta condicin oncolgica usando diagramas de flujo, que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta condicin clnica oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios y proveer la ruta crtica de manejo del paciente con astrocitoma anaplsico/oligodendroglioma anaplsico/glioblastoma multiforme, en aspectos de: evaluacin, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la evidencia cientfica actual, de las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGS SS), y de los conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de los pacientes con esta condicin. GLOSARIO DE SIGLAS:
POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales de la salud en entrenamiento o graduados, de ndole general o especfica, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica, reguladores de normatividad en esta rea. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacientes de cualquier gnero o edad, de ubicacin en el territorio colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano, con antecedente o diagnstico imaginolgico-histolgico-patolgico de astrocitoma anaplsico/oligodendroglioma anaplsico/glioblastoma multiforme. INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia. ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica. RM con espectroscopia Imagen de resonancia con tcnicas adicionales. PET Tomografa por emisin de positrones. PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada. R. de trax Radiografa del trax. BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina. IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada. Gy Gray unidad de medida en radiacin. cGy Centigray. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar. ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Gonzalo Javier Melo Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Clnica de Neurooncologa. Grupo Asesor de Calidad, lder metodolgico
DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO Y DIAGRAMAS DE FLUJO Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico, Grupo Asesor de Calidad
CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL Dr. Pedro Jos Penagos Dr. Gonzalo Javier Melo Dr. Camilo Zubieta Valderrama Dr. Alfonso Lozano Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Dra. Clara Ins Serrano Falla Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder clnico, Clnica de Neurooncologa-Neurociruga Clnica de Neurooncologa-Neurociruga Clnica de Neurooncologa-Neurociruga Imaginologa - Radiologa Imaginologa - Radiologa Radioterapeuta Mdico nuclear, lder metodolgico, moderador grupo focal, Grupo de Gestin de la Calidad, Lder metodolgico de protocolos de manejo del paciente con cncer
OTRAS PARTICIPACIONES ONCOLOGA CLNICA Dr. Nstor Llins Quintero Oncologa Clnica
RADIOTERAPIA ONCOLGICA Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta onclogo Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta onclogo Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta onclogo Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta onclogo Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo
Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme
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DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Carlos Hernn Rodrguez Martnez Mara Helena Restrepo Restrepo Claudia Agmez Insignares Juan Carlos Mafla Fabin Arenas Leal Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo, intervencionista dolor Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL Dr. Fernando Gonzlez Trujillo Dra. Mara del Carmen Vallejo Dr. Pedro Jos Penagos Gonzlez Dr. Gonzalo Javier Melo Dr. Camilo Zubieta Valderrama Dr. Alfonso Lozano Dr. Fabin Enrique Neira Escobar Dr. Juan Carlos Arbelez Dr. Juan Diego Monsalve Dra. Mara del Pilar Rodrguez Dra. Olga Ins Bedoya Solrzano Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Neurlogo, onclogo Fisiatra, Hospital Simn Bolvar, Sociedad Cientfica de Medicina Fsica y Rehabilitacin Neurocirujano, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Neurolgo, onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Neurocirujano, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Radilogo, Institutto Nacional de Cancerologa ESE Radilogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Radioterapeuta, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisiatra, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fonoaudiloga, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fonoaudiloga, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Mdico Nuclear, Grupo de Calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
COORDINACIN CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Grupo de Calidad, lder metodolgico, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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AGRADECIMIENTOS Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de Gestin de la Calidad, revisin de conceptos del enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Epidemilogo, investigacin clnica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, por la elaboracin del informe de grupo focal de concertacin institucional
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CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS-CIE 3-ONCOLGICO: 9440

CDIGO - CIE 10 pero ms habitualmente se presenta de novo, sin manifestacin de un precursor menos maligno. Sus otras denominaciones son astrocitoma grado IV o glioblastoma. HISTORIA NATURAL: En relacin con la histologa este tumor es un glioma celular anaplsico compuesto por clulas tumorales astrocticas, escasamente diferenciadas, generalmente pleomrficas, con atipia nuclear marcada y actividad mittica enrgica. En su proceso de transformacin tumoral el glioblastoma secundario es el trmino empleado para describir un glioblastoma que se desarroll a partir de un astrocitoma difuso o de un astrocitoma anaplsico. Las dos variantes histolgicas incluyen: glioblastoma de clulas gigantes y gliosarcoma. El primero se ha relacionado con anomalas genticas ms especficas que cualquier otra neoplasia astroctica, pero ninguna es especfica de ste. La amplificacin del receptor del factor de crecimiento epidrmico se observa en prcticamente el 40% de los glioblastomas primarios, pero es raro en los glioblastomas secundarios; las mutaciones del gen PTEN son ms usuales en los glioblastomas primarios, y en estos se observan hasta en un 45%. Otras alteraciones observadas son las cromosmicas, de las cuales las ms habituales son la prdida de la heterocigosidad del cromosoma 10 y
Tumor maligno del cerebro, excepto lbulos y ventrculos Tumor maligno del lbulo frontal Tumor maligno del lbulo temporal Tumor maligno del lbulo occipital Tumor maligno del encfalo, parte no especificada Tumor maligno del sistema nervioso central, sin otra especificacin Tumor de comportamiento incierto o desconocido de otras partes especificadas del sistema nervioso central Tumor de comportamiento incierto o desconocido del sistema nervioso central, sitio no especificado
C710 C711 C712 C713 C719 C729
D437
D439
DEFINICIN: El glioblastoma multiforme (grado IV de la Organizacin Mundial de la Salud) es un tipo de tumor maligno de crecimiento rpido originado en el sistema nervioso central, y que se forma a partir del tejido glial (de sostn) del cerebro y la mdula espinal. Generalmente, el glioblastoma multiforme se presenta en poblacin de adultos y afecta ms al cerebro que a la mdula espinal; de hecho, afecta principalmente a los hemisferios cerebrales. Desde el punto de vista de su historia natural, este tumor se presenta a partir de un astrocitoma difuso o de un astrocitoma anaplsico,
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la prdida de toda una copia del cromosoma 10, y, especficamente, en el sndrome de Turcot de tipo 1, relacionado con reparaciones no compatibles, se observan glioblastomas. Por otra parte, la mutacin del gen PTEN se relaciona con mal pronstico en un subconjunto de pacientes con gliomas. EPIDEMIOLOGA (1-5): El glioblastoma es el tumor cerebral ms asiduo, y representa casi del 12% al 15% de todos los tumores cerebrales, y del 50% al 60% de todos los tumores astrocticos. El pico de incidencia se presenta entre los 45 y los 70 aos, con una tasa de 2 a 3 casos por cada 100.000 habitantes. Para 2009 se han estimado 22,070 nuevos casos de neoplasias primarias del sistema nervioso en Estados Unidos, todos los cuales sern responsables de, aproximadamente, 12.980 defunciones en ese pas. No existen estadsticas nacionales en Colombia acerca de esta patologa; sin embargo, los registros del Instituto Nacional de Cancerologa ESE dan cuenta de 23 fallecimientos en 2008 y 66 nuevos casos diagnosticados en 2007. La incidencia se ha visto aumentada en un 1,2% por ao durante las ltimas 3 dcadas; especialmente, en adultos jvenes. Comparativamente con otros tipos de neoplasias del sistema nervioso central, la enfermedad metastsica a esta zona ocurre ms a menudo, con una incidencia aproximada de 10 veces ms que los tumores primarios del cerebro. El glioblastoma multiforme es considerado un tumor de aparicin usual en adultos, es altamente invasivo y virtualmente incura-
ble, y se halla entre las neoplasias humanas malignas ms agresivas, con una mediana de supervivencia global inferior a un ao, en pacientes con glioblastoma primario, aun cuando para su tratamiento se incluya a un equipo multidisciplinario conformado por neurocirujanos, radioterapeutas, onclogos, neurlogos, patlogos, fisiatras, y neurorradilogos. CLASIFICACIN POR ESTADOS - TNM: No existe para este tipo de tumores. CLASIFICACIN POR GRADOS HISTOPATOLGICOS DE MALIGNIDAD: Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2): La clasificacin por grados de la OMS para los tumores del sistema nervioso central establece una escala con el fin de determinar la malignidad, segn las caractersticas histolgicas del tumor. Dentro de esta escala de graduacin se incluye al glioblastoma multiforme como de alto grado de malignidad. Los grados histolgicos segn la OMS son los siguientes: BAJO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado I, o astrocitoma piloctico, incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza normalmente discreta y posibilidad de curacin al cabo de la reseccin quirrgica sola. BAJO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado II, o astrocitoma difuso (de bajo grado), incluye lesiones que, por lo general, son infiltrantes y de baja actividad mittica; presentan recadas a menudo, y muchos de ellos avanzan a grados ms altos de malignidad.
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ALTO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado III, o astrocitomas anaplsicos, incluye lesiones de malignidad histolgica probada, en general, en forma de actividad mittica, capacidad de infiltracin claramente expresada y anaplasia.
ALTO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado IV, o glioblastoma multiforme, incluye lesiones que presentan elevada actividad mittica, necrosis e hiperplasia endotelial; siempre presentan recada local o multicntricas, y ocasionalmente, siembras leptomenngeas.
212 a 214
EVALUACIN (1, 3, 6, 8, 16, 20, 21)
Examen fsico completo; nfasis en estado neurolgico y funcional. Tenga en cuenta edad, comorbilidades, escala funcional del paciente
Revisin de imgenes diagnsticas o solicitud de nuevas imgenes, segn consideracin del mdico tratante
Si existe antecedente de ciruga neurolgica previa, hacer revisin de muestras de patologa en centro de referencia
Informe anatomopatolgico nuevo o de revisin, segn criterios de la OMS
Diagnstico
DIAGNSTICO POR PRESENTACIN CLNICA O IMAGINOLGICA
POR DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO PREVIO (1-16)
Revisin: Historia clnica Imgenes diagnsticas Informe anatomo-patolgico Informe de paraclnicos
Evaluacin por mdico especialista; preferiblemente, en junta multidisiciplinaria de neuro-oncologa para planear conducta
Ver TRATAMIENTO PRIMARIO
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216
TRATAMIENTO PRIMARIO (1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 20, 21)
Reseccin Quirrgica
Reseccin radical Reseccin parcial o biopsia, segn tumor residual
Biopsia estereotxica o biopsia abierta o reseccin subtotal

Confirmacin histolgica definitiva post-quirrgica Verificacin de estado de la lesin con imgenes postquirrgicas inmediatas Ver Tratamiento complementario (Radioterapia, quimioterapia)
Ver tipos histolgicos
DIAGNSTICO DEFINITIVO (1, 2, 3, 16, 20, 21) Diagnstico confirmado de la patologa oncolgica del protocolo (1-16) Revisin de muestras anatomo-patolgicas de pacientes externos, o informe anatomo-patolgico (informe de la OMS) de ciruga de primera vez
Tipos histo-patolgicos
Astrocitoma anaplsico (AA)
Oligodendroglioma anaplsico (OA) Oligoastrocitoma anaplsico (OAA) Glioblastoma multiforme (GM) TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Iniciar tratamientos complementarios de consolidacin Radioterapia externa fraccionada ms quimioterapia (oral, endovenosa o local, segn la disponibilidad) para astrocitoma anaplsico (categora 2B) y para oligodendroglioma anapsico (categora 1) Otros tipos de tumor o tratamientos, evaluar opciones en junta mdica multidisciplinaria
Residuo o recada en el control clnico e imaginolgico en su control post-quirrgico Tratamiento de rescate Nueva intervencin quirrgica Quimioterapia de segunda lnea Nueva radioterapia (externa o radiociruga) Observacin Ver Seguimiento
Evaluar edad y escala funcional
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SEGUIMIENTO (1, 3, 16, 18, 20, 21)
Control postoperatorio clnico y con imgenes (resonancia magntica con medio de contraste) post-quirrgicas inmediatas para verificacin de reseccin / residuo tumoral
Control clnico post-quirrgico y confirmacin con informe histo-patolgico Opciones de resultado histo-patolgico: astrocitoma anaplsico, oligodendroglioma anaplsico, glioblastoma multiforme o patologa mixta de estos Seguimiento clnico imaginolgico cada 2-4 meses por 2-3 aos y segn evolucin clnica

Ver Residuo o Recada, ver Rehabilitacin, ver Soporte Oncolgico-cuidado paliativo
Control postoperatorio clnico e imaginolgico (resonancia magntica con medio de contraste) de 2 a 6 semanas despus de la radioterapia
Evaluar posible residuo o recada en el control clnico e imaginolgico en su control post-quirrgico tardo En caso afirmativo (residuo o recada), ver opciones de manejo
Seguimiento clnico por profesionales y mdicos especialistas-equipo multidisciplinario simultneo, de acuerdo con los requerimientos Control imaginolgico: resonancia magntica con medio de contraste (RM)* en el post-operatorio o segn evolucin clnica Periodicidad de imgenes: 2-6 semanas despus de radioterapia, luego cada 3 meses o segn evolucin clnica por 2-3 aos * Tomografa Computarizada con medio de contraste en caso de no poseer la primera opcin
RESIDUO O RECURRENCIA TUMORAL (1, 3, 4, 5, 10, 11-21)
Confirmar recada versus radionecrosis con paraclnicos Recada S Local Difusa o mltiple No Ver Seguimiento y control
Viabilidad tumoral con SPECT-MIBI-99mTc-otros agentes, o PET/CT, o resonancia magntica con espectroscopia
Resecabilidad No resecable Mejor cuidado de soporte paliativo de acuerdo con su estado funcional, o Quimioterapia sistmica
Resecable
Reseccin
Terapias complementarias: Considerar nueva radioterapia externa (categora 2B) Radiociruga Quimioterapia sistmica. Ver esquemas de quimioterapia Ensayo clnico en centro de referencia Rehabilitacin (Ver esquema), Soporte de salud mental
Decisin Recurrencia
No recurrencia
No mayor tratamiento. Ver seguimiento; observacin peridica por equipo multidisciplinario (categora 1A)
Mejor cuidado paliativo de acuerdo con los sntomas, abordaje holstico
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REHABILITACIN (11-21, 30)
EN POST-OPERATORIO DE TUMORES CEREBRALES O POSTERIOR A RADIOTERAPIA (16-20) Mdico fisiatra, terapeuta fsica, ocupacional, fonoaudiologa, salud mental, enfermera y trabajadora social
Evaluacin por equipo multidisciplinario funcional (categora 1B); cuidado hospitalario y de soporte temprano al alta
Diagnstico clnico-etiolgico funcional, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de la Funcionalidad
Limitacin o discapacidad (fsica, cognoscitiva, visual, auditiva, lenguaje, deglucin, motricidad, propiocepcin, equilibrio, esfnteres, sexual) Diagnstico de alteracin mental, psicolgica o de sus actividades de la vida diaria Intervencin en centro especializado (categora 1a); la podrn realizar los profesionales especializados, segn la disponibilidad Prevencin del deterioro funcional, prdida de independencia en actividades diarias, limitaciones (categora 1C)

Intervencin de Fonoaudiologa Evaluacin audiolgica Manejo de lenguaje compresivo y expresivo (categora 1B) Manejo de alteraciones de la deglucin Intervencin Terapeuta ocupacional Actividades para mejorar procesos cognoscitivos (categora 1A) Maximizar independencia y funcionalidad en el desempeo en actividades de la vida diaria Reeducacin sensitivo-motora Actividades vocacionales (categora 1A) Diseo ortesis (categora 1A) Seguimiento. Disminuir factores de riesgo. Decisin No recuper Nueva valoracin por equipo mdico multidisciplinario tratante Reiniciar ciclo de manejo Ver Intervencin cuidado paliativo Empeoramiento clnico Equipo interdisciplinario de manejo cada 2 meses, por el equipo de manejo, segn su evolucin y sntomas
Educacin: paciente, familia, cuidadores y equipo interdisciplinario (categora 1D)
Intervencin mdica Evaluacin por fisiatra del dficit funcional, y manejo de limitaciones con intervencin farmacolgica, aditamentos, y ortesis Evaluacin y apoyo de psiquiatra y psicologa Evaluacin y apoyo de neuropsicologa
Intervencin de Terapeuta fsico Entrenamiento en tareas especficas (categora 1B) Movilizacin temprana (categora 1B) Estimulacin elctrica (categora 1B) Entrenamiento en marcha con ayudas externas Movimiento (categora 1B) Prevencin de lceras de presin (categora 1D)
Educacin autoadministrada al paciente, al cuidador y a su ncleo familiar
Recuperacin
CUIDADO PALIATIVO

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ANEXOS
Intervencin neurologa oncolgica (3, 8, 9): Quimioterapia intratecal en caso de existir infiltracin leptomenngea, segn esquema de quimioterapia y de acuerdo a la evolucin clnica y a los resultados del laboratorio del lquido cefalorraqudeo (citologa y citoqumico). Intervencin grupo radioterapia (30) La radioterapia podr ser utilizada con tcnica convencional, conformacional, de intensidad modulada, estereotxica fraccionada o radiociruga, segn indicacin mdica del onclogo radioterapeuta o protocolos especficos del grupo de radioterapia. Intervencin grupo oncologa clnica (3, 8, 9): ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Todos los esquemas de quimioterapia; se darn de acuerdo con criterio clnico, previa evaluacin de escala funcional de Karnosky (70%). Tratamiento adyuvante (3, 8, 9): Temozolamida en esquema concomitante con radioterapia: Esquema 1-temozolamida: RT concomitante a temozolamida 75 mg/m2/da vo por 6 semanas, seguido por 6 ciclos de temozolamida 150-200 mg/m2/das, vo, das 1 a 5 cada 28 das. Vigilar nuseas/vmitos, neutropenia, trombocitopenia. (22, 23, 24) Esquema 2-temozolamida: 150-200 mg/m2/ da por 5 dias cada 28 das. Vigilar nuseas/ vmitos, neutropenia, trombocitopenia. En adyuvancia, luego de la fase de quimiradioterapia concomitante, podrn darse desde 6 hasta 12 ciclos de temozolamida de acuerdo al criterio clnico y evolucin del paciente. Tratamiento recurrente (3, 8, 9): Temozolamida: 200 mg/m2/das vo das 1 a 5 cada 28 das hasta la progresin. (22) Irinotecn: 125 mg/m2 iv (340 mg/m2 en pacientes que toman anticonvulsivantes inductores) ms bevacizumab 10 mg/kg iv cada 2 semanas, en pacientes resistentes a temozolamida o que progresan a esta. Vigilar neutropenia, nuseas/vmitos, diarrea tarda. (25 - 27) Irinotecn ms bevacizumab: dosis 1 da. Repetir cada 3 semanas. Vigilar neutropenia, nuseas/vmitos, diarrea tarda (26, 27). Bevacizumab: 10 mg/kg iv cada 2 semanas. (28, 29) En recurrencia se dar quimioterapia de forma indefinida hasta mxima tolerancia, toxicidad severa o progresin de enfermedad. Nota: Esquemas nuevos sern incluidos en ensayos clnicos que debern ser realizados y evaluados en centros de referencia.
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Camilo Zubieta Vega, declara intereses cientficos.
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METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

CNCER DE TIROIDES
CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA
CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

Diciembre 2009-Diciembre 2011-Cdigo PMC-06 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer diferenciado de tiroides. Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo de sta condicin oncolgica usando diagramas de flujo, que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta condicin clnica oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del cncer diferenciado de tiroides, en aspectos de evaluacin, riesgo, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la evidencia cientfica actual, de las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (SGSSS), y de los conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de los pacientes con esta condicin. GLOSARIO DE SIGLAS:
POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales de la salud en entrenamiento o graduados, de ndole general o especfica, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica, reguladores de normatividad en esta rea. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacientes de cualquier gnero o edad, de ubicacin en el territorio colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano y con alta sospecha diagnstica o con diagnstico histolgico-patolgico de cncer diferenciado de tiroides. INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia. ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
TSH Hormona estimulante del tiroides. Tg Tiroglobulina. Ac-Anti Tg Anticuerpos anti tiroglobulina. rhTSH TSH recombinante humana. TC Tomografa computarizada. TSHL TSH liberada. PET/CT Tomografa por emisin de positrones / Tomografa computarizada. BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE CONCERTACIN INSTITUCIONAL GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dra. Gloria Garavito Gonzlez Dr. Luis Felipe Fierro Maya Dr. Leonardo Javier Rojas Melo Dr. Enrique Cadena Pieros Dr. Alfredo Romero Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Dr. lvaro E. Caldern Moncayo Dra. Olga I. Bedoya Solrzano Dra. Mara del Pilar Rodrguez Dra. Mara Bernarda Alcal MercadoEndocrinologa, lder clnica Endocrinologa Endocrinologa Ciruga de Cabeza y Cuello Patologa Imaginologa Medicina Nuclear Fonoaudiologa, Rehabilitacin Fonoaudiologa, Rehabilitacin Gestin de la Calidad, lder metodolgica
DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJOPROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Lder metodolgica de protocolos de manejo del paciente con cncer
CONCERTACIN INTERNA GRUPO FOCAL Dra. Gloria Garavito Gonzlez Dr. Enrique Cadena Pieros Dr. lvaro E. Caldern Moncayo Dra. Olga I. Bedoya Dr. Guillermo Len Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Endocrinloga, lder clnica Cirujano de cabeza y cuello Mdico nuclear Fonoaudiloga Moderador y relator del grupo focal, Subdireccin de Atencin Mdica y Docencia Mdico nuclear, Gestin de la Calidad, lder metodolgica del Grupo Focal de Protocolos de Manejo del Paciente con Cncer
OTRAS PARTICIPACIONES RADIOTERAPIA Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta oncloga
Cncer diferenciado de tiroides
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DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Carlos Hernn Rodrguez Martnez Mara Helena Restrepo Restrepo Claudia Agmez Insignares Juan Carlos Mafla Fabin Arenas Leal Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo, intervencionista dolor Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin ENDOCRINOLOGA Dra. Gloria Garavito Gonzlez Dr. Felipe Fierro Maya Endocrinloga, revisiones finales Endocrinlogo, revisiones finales
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL Dr. Luis Fernando Dorado Dra. Maria Patricia Reyes Dra. Mara del Carmen Vallejo Medicina Interna, Endocrinologa, Asocacin Colombiana de Endocrinologa, Bogot Medicina Interna, Endocrinologa, Asocacin Colombiana de Endocrinologa, Bogot Medicina Fsica y Rehabilitacin, Sociedad Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Bogot Fonoaudiologa, IMBANACO Fonoaudiologa, prctica privada, Bogot Fonoaudiologa, prctica privada, Bogot Endocrinologa, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Endocrinologa, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ciruga de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Patologa, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Medicina Nuclear, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fonoaudiologa, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fonoaudiologa, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Mara Eugenia Lpez Dra. Diana Rivera Dra. Gladys Combariza Dr. Luis Felipe Fierro Maya Dr. Leonardo Javier Rojas Melo Dr. Enrique Cadena Pieros Dr. Alfredo Romero Dr. lvaro E. Caldern Moncayo Dra. Olga I. Bedoya Solrzano Dra. Mara del Pilar Rodrguez
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Dr. Fernando Meja Pieres Dra. Ingrid Stephens Dr. Mauricio Arenas Dra. Amanda Ruz Dra. Astrid Herrera Dra. Alejandra Sofa Urrego
Radiologa Oncolgica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Endocrinologa, estudiante en rotacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Endocrinologa, estudiante en rotacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisioterapia, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisioterapia, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Terapia Ocupacional, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
COORDINACIN DE LA CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Medicina Nuclear, Gestin de la Calidad, lder metodolgica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Oficina de Gestin de la Calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, revisin del Enfoque de Calidad Oficina Salud Pblica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, revisin epidemiolgica APOYO LOGSTICO Jefe Gloria J. Quiones Ingeniera Narda Eliana Viasus Relatora, enfermera, Gestin de la Calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Moderadora, ingeniera industrial, Gestin de la Calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Epidemilogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
243
CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS-CIE 3-ONCOLGICO: C73

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES N 10 (CIE-10): C73X Tumor maligno de la glndula tiroides. D093 Carcinoma in situ de la glndula tiroides y de otras glndulas endocrinas DEFINICIN: El cncer epitelial de tiroides es una neoplasia maligna originada en las clulas foliculares o parafoliculares de la glndula tiroides. El cncer de tiroides originado en las clulas foliculares puede ser clasificado en: Diferenciado (comprendidos los papilares y los foliculares) y mal diferenciados. La mayora (80%) corresponden a papilares, que, en general, tienen buen pronstico, son tratables y a menudo, curables. Dentro de los mal diferenciados cabe mencionar el insular (pobremente diferenciado) y el indiferenciado (anaplsico). Tanto el carcinoma papilar como el folicular pueden presentar desdiferenciacin (1). CLASIFICACIN POR TIPOS HISTOLGICOS (1) 1. Carcinoma papilar Variantes Clsico o convencional Microtumor Microcarcinoma Encapsulado Folicular 2. A. B. 3. 4. Esclerosante difusa Oxiflica (oncoctica) Clulas altas Clulas columnares Macrofolicular (bocio-like) Warthin-like-clulas altas ricas en estroma (linfoide) Cribiforme-morular Slida Fascitis nodular-like Estroma lipomatoso Carcinoma folicular Subtipos Minimamente invasivo Extensamente invasivo Variantes histolgicas Convencional Oncoctico (clulas de hurtle) Clula clara Carcinoma pobremente diferenciado (insular) Carcinoma indiferenciado (anaplsico) Osteoclstica Paucicelular Linfoepitelioma-like
Variantes:
244
5. 6. 7. 8. 9.
Carcinoma escamocelular Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Clsico Papilar o pseudopapilar Glandular Clula gigante Clula fusocelular Clula pequea o neuroblastoma-like Paraganglioma-like Oncoctico Clula clara Angiosarcoma-like Escamocelular Productor de melanina Amficrino
EPIDEMIOLOGIA El cncer de la glndula tiroides, aunque poco habitual, es la enfermedad maligna ms comn del sistema endocrino (1). En todo el mundo se estiman alrededor de 212.000 casos nuevos anuales de cncer de tiroides, para una tasa de incidencia de 3,1 por 100.000 (2). En Colombia se estiman 2.000 casos nuevos anuales, de los cuales 1.821 son en mujeres. La tasa de incidencia en mujeres es de 7,9 por 100.000 mujeres. En 2006 se registraron en el pas 208 muertes por esta causa (2). En el Instituto Nacional de Cancerologa ESE se presentaron 271 casos nuevos durante 2008, de los cuales el 92% correspondi a carcinoma diferenciado (3). Entre 2003 y 2007 hubo en el Instituto Nacional de Cancerologa ESE 1.145 casos nuevos, que fueron clasificados por su tipo histopatolgico en relacin con la frecuencia, en: papilar (88%), folicular (3%), medular (3%), de clulas de Hrtle (1%), anaplsicos (1%) y otros, o no clasificados (4%) (4). En el Instituto Nacional de Cancerologa ESE se encontraron ndulos tiroideos en el 35,9% de 1.000 autopsias realizadas, de los cuales el 20% fueron malignos (5). En autopsias rutinarias se encuentran microcarcinomas tiroideos en el 5% al 36% de adultos; son raros en los nios (6).
Variantes:
10. Mixto: carcinoma de cluals foliculares ms medular 11. Settle: tumor fusocelular tiroideo con diferenciacin timo-like 12. Castle: carcinoma con diferenciacin timo-like
245
CLASIFICACIN SEGN EL RIESGO DE RECADA. La estratificacin de los pacientes se har segn el riesgo de recada, as: Bajo riesgo (< T2 sin invasin local N0 M0) Entre 15 y 45 aos de edad Compromiso unilateral de la tiroides Tumor primario <4 cm Sin extensin a los tejidos vecinos Sin compromiso ganglionar Sin metstasis a distancia Sin variante histolgica agresiva*
Alto riesgo (Cualquiera de los siguientes) <15 o >45 aos de edad Tumor primario >4 cm Extensin a los tejidos vecinos Compromiso de ambos lbulos tiroideos Compromiso ganglionar Metstasis a distancia Variante histolgica agresiva* Angioinvasin, atipia o necrosis tumoral Compromiso de la cpsula tiroidea. *Para el carcinoma papilar: Variedad Esclerosante difusa, de clulas altas, folicular difusa, slida, trabecular y desdiferenciado. Para el carcinoma folicular: la extensin de la invasin. Fuente: Modificado de Mazzaferri E, Kloos R. Current Approaches to Primary Therapy for Papillary and follicular Thyroid Cancer, J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 1447-63 (7).
246 a 248
EVALUACIN DEL NDULO TIROIDEO Biopsia por aspiracin con aguja fina (BACAF) del ndulo tiroideo (sugerido bajo visin ecogrfica) Es adecuado para interpretacin si contiene al menos 6 grupos de celulares, y en cada grupo, ms de 10 clulas (recomendacin A) (8)
Resultados de la BACAF
Benigno
No diagnstico
Lesin atpica de significado indeterminado Neoplasia folicular
Sospechoso de malignidad
Maligno
Seguimiento con nueva ecografa de tiroides y BACAF en 6-18 meses (recomendacin A) (8, 9) Subclasificar Qustico Slido, o qustico con componente slido Repetir BACAF guiada por ecografa, luego de 3 meses Repetir BACAF, guiado por Ecografa, luego de 3 meses
Resultado de Ecografa y BACAF
Realizar Aspirado completo, guiado por ecografa
Benigno Resultado de BACAF
Si crece ms del 20% o presenta caractersticas ecogrficas sospechosas o factores de riesgo (radioterapia en cuello, historia familiar) No diagnstico Otro resultado. Ver opciones
Repetir Ecografa y aspirado completo, luego de 3 meses
Resultado de BACAF
Repetir Ecografa luego de 3 meses
Lesin atpica de significado indeterminado
Reincidencia Opcional: gamagrafa de tiroides con 99mTc Lesin caliente Lesin fra o tibia
Seguimiento clnico (recomendacin A) (8, 9)
Considerar hemitiroidectoma (recomendacin C) (8, 9)
Considerar hemitiroidectoma (recomendacin D) (10)
Hemitiroidectoma (recomendacin B) (8, 9)
Seguimiento clnico (recomendacin C) (12)
Hemitiroidectoma (recomendacin B) (8, 9, 12)
Tiroidectoma total y vaciamiento central (recomendacin A) (8-11)
Ver: intervencin en cada tipo histopatolgico
249
250
TRATAMIENTO
CARCINOMA PAPILAR
Va del diagnstico Diagnosticado por ciruga previa
Diagnosticado por BACAF
Evaluar y analizar informe histopatolgico

Tamao tumoral menor 1 cm Sin metstasis ganglionar Tipo histolgico no agresivo Tumor unifocal Bordes negativos Sin invasin capsular Ausencia de invasin vascular Evale lbulo contralateral y cadenas ganglionares por ecografa + BACAF (recomendacin B) (11) Verificar hallazgos Hallazgos (+) Verificar hallazgos Hallazgos (-) Enfermedad resecable Seguimiento clnico: Mantener TSH normal baja (recomendacin B) (12) Ecografa anual por 2 aos (recomendacin B) (12) Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clnico
Tamao tumoral mayor 1 cm Metstasis ganglionar Bordes comprometidos Infiltracin a cpsula tiroidea Invasin vascular arterial o venosa Tipo histolgico agresivo Historia familiar Antecedente de radioterapia en el cuello
Ecografa + BACAF, para evaluar cadenas ganglionares (recomendacin B) (11, 12) Laringoscopia o nasofibrolaringoscopia, para evaluar movilidad de cuerdas vocales (recomendacin B) (11, 12) Tomografa computarizada contrastada de cuello, si hay sntomas de infiltracin (recomendacin B) (12)
Enfermedad no resecable
Tiroidectoma total (recomendacin A) (8, 11, 12) y vaciamiento central (recomendacin B) (11, 12)
Realizar vaciamiento lateral modificado en caso de ganglios comprometidos (recomendacin B) (8, 11, 12)
Ver: Manejo de enfermedad persistente, Recada
TRATAMIENTO
CARCINOMA FOLICULAR y CARCINOMA DE CLULAS DE HURTLE
Diagnosticado en pieza quirrgica (ciruga previa)
Evaluar informe histopatolgico
Tamao mayor 1 cm Ampliamente invasivo Compromiso de cpsula tiroidea Metstasis ganglionar.
Tamao menor a 1 cm Mnimamente invasivo No compromiso de capsula tiroides No metstasis ganglionar
Ecografa + BACAF, para evaluar cadenas ganglionares (recomendacin B) (11, 12) Laringoscopia o nasofibrolaringoscopia, para evaluar movilidad de cuerdas vocales (recomendacin B) (11, 12) Tomografa computarizada contrastada de cuello, si hay sntomas de infiltracin (recomendacin B) (12)
Evale lbulo contralateral y cadenas ganglionares por ecografa y BACAF (recomendacin B) (12)
Verificar hallazgos Enfermedad resecable Hallazgos (+)
Verifique hallazgos Hallazgos (-)
Enfermedad no resecable
Completar tiroidectoma total (recomendacin A) (8, 11, 12) Vaciamiento central en todos los casos de carcinoma de clulas de Hurtle (recomendacin B) (12) y en los casos de ganglios comprometidos en el carcinoma folicular (recomendacin B) (11, 12) Vaciamiento lateral modificado en caso de ganglios comprometidos (recomendacin B) (8, 11, 12).
Seguimiento clnico: Mantener TSH normal baja (recomendacin B) (12) Ecografa anual por 2 aos (recomendacin B) (12)
Ver: Manejo de enfermedad persistente, Recada
Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clnico
251
252
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
PREPARACIN PARA YODOTERAPIA
Evaluacin a las 4-6 semanas del postoperatorio
Medicin de tiroglobulina (Tg) con TSH mayor 30uUI/ml (mediante retiro de LT4 o con rH-TSH)
Resultado de tiroglobulina
Tiroglobulina mayor 69 ng/ml con TSH mayor 30 uUI/ml
Tg menor 69 ng/ml con TSH mayor 30uUI/ml
Imgenes diagnosticas:
Ecografa de cuello, tomografa computarizada de trax
Sospechar enfermedad residual o metstasis; solicitar Imgenes. (recomendacin B) (13)
Verifique hallazgos

Hallazgos (-) Clasificar al paciente segn riesgo de recada (7) Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clnico
Hallazgos (+)
Ver: Manejo de persistencia tumoral
YODOTERAPIA Y SEGUIMIENTO CLNICO
Clasificacin segn riesgo de recada (7)
BAJO RIESGO DE RECADA
ALTO RIESGO DE RECADA
Ablacin con 30 mCi I-131 y rastreo corporal total post yodoterapia (TSH-L, o rhTSH*); (recomendacin B) (11, 12)
Terapia de supresin de TSH con LT4
Control a los 3 meses post yodoterapia
Medicin de TSH y T4L: Verificar nivel de TSH entre 0,1 y 0,5 uUI/ml; (recomendacin B) (8, 11, 12)
Realizar paraclnicos: TSH, Tg, Ac- Anti-Tg, ecografa de cuello/ BACAF
Hallazgos
Eco/ BACAF (-) y Tg <2ng/ml con TSH suprimida
Eco/BACAF (-) y Tg >2ng/ml con TSH suprimida
BACAF (+)
Realice Imgenes para localizar enfermedad
Hallazgos (-) (+)
Ver evaluacin a los 12 meses post yodoterapia
Ver: Tratamiento de persistencia-Recada
Ver siguiente cuadro
253
254
YODOTERAPIA Y SEGUIMIENTO CLNICO
Clasificacin segn riesgo de recada (7)
BAJO RIESGO DE RECADA ALTO RIESGO DE RECADA
Ablacin con 100 mCi I-131 y rastreo corporal total post yodoterapia (TSH-L o rhTSH*); (recomendacin B) (11, 12)
Terapia de supresin de TSH con LT4
Medicin de TSH y T4L: Verificar nivel de TSH entre 0,01 y 0,1 uUI/ml; (recomendacin B) (8, 11, 12)

Realice paraclnicos: TSH, Tg, Ac- Anti-Tg, ecografa cuello - BACAF Control a los 6 meses post yodoterapia Hallazgos Ecografa/BACAF (-) y Tg >2ng/ml con TSH suprimida Ecografa/BACAF (-) y Tg <2ng/ml con TSH suprimida Realizar imgenes para localizar enfermedad Hallazgos (+) (-) Ver: Tratamiento de persistencia-Recada Ver evaluacin a los 12 meses post yodoterapia
BACAF (+)
Ver cuadro anterior
SEGUIMIENTO Evaluacin a los 12 meses post yodoterapia
Realizar medicin Tg y Ac-Anti Tg con TSH-L o rh-TSH. En los pacientes de alto riesgo realizar rastreo corporal total con Yodo-131 con 3-5mCi. (rastreo I-131 10mci en todos los pacientes Si los Acs-Anti-Tg estn elevados)
Clasificacin del paciente segn resultados
Libre de enfermedad (11) Tg<2 ng/ml y Ac. Anti Tg (-)
Tiroglobulina no Interpretable (11): Ac. Anti TGB (+) y Tg <2 ng / ml
Tiroglobulina en rango no seguro (11) Tg: 2-5 ng/ml ( con rhTSH) Tg: 2-10 ng/ml (con TSH-L) Terapia de supresin de TSH: Bajo riesgo: entre 0,1 y 0,5uUI/ml Alto riesgo: entre 0.01 y 0,1uui/ml (recomendacin B) (11, 12) Control en 6 meses con: Medicin de Tg con TSH suprimida; ver tendencia Ecografa de cuello Hallazgos
Tiroglobulina elevada (11): Tg>5 ng/ml con rhTSH o Tg>10 con TSH -L Independiente de valor de Ac Anti Tg
Seguimiento clnico con medicin de TSH, Tg, Ac- AntiTg, Ecografa de cuello / BACAF: Cada 6 meses, hasta el segundo ao Anual, hasta el quinto ao Cada 3 aos, posteriormente; (recomendacin B) (8, 11, 12)
Terapia de supresin de TSH: Bajo riesgo: Entre 0,1 y 0,5uUI/ml Alto riesgo: Entre 0.01 y 0,1uui/ml (recomendacin B) (11, 12)
En caso de elevacin de Tg o hallazgos en ecografa/BACAF; ver: Manejo de recada Hallazgos
Realizar ecografa de cuello y TC de trax Nota: El rastreo corporal con I-131 mencionado debe realizarse con 10mCi; (recomendacin D) (10)
Terapia de supresin de TSH con levotiroxina:
En pacientes de alto riesgo: Mantener TSH entre 0,01 y 0,1uUI/ml hasta el quinto ao, y luego, entre 0,1 y 0,5 uUI/ml; (recomendacin C) (8, 11, 12) Imgenes (+) Ecografa / BACAF (+)
En pacientes de bajo riesgo: Mantener TSH entre 0,1 y 0,5uUI/ml hasta el quinto ao, y luego, en rango normal-baja (TSH 0,3 2 uUI/ml); (recomendacin C) (8, 11)
Imgenes (-)
Tg >2, con ecografa de cuello (-)
Tg <2, con ecografa de cuello (-)
Imgenes para Localizar (+) (-)
Control cada 6 meses con ecografa de cuelloBACAF, TSH, Tg y Ac-Anti-Tg. TC de trax cada ao. Evaluar tendencia de anticuerpos en el tiempo con TSH suprimida, hasta cuando se hagan negativos; reclasificar segn Tg
Liberacin a los 12 meses No requiere nuevos rastreos de bajas dosis de Yodo-131
Ver: Recada o persistencia tumoral
Clasificar segn nivel de Tg y Ac-anti-Tg; Manejo, segn como corresponda
Ver: cuadro siguiente pgina
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SEGUIMIENTO
Evaluacin a los 12 meses post yodoterapia
Realizar medicin Tg y Ac-Anti Tg con TSH-L o rh-TSH. En los pacientes de alto riesgo realizar rastreo corporal total con yodo -131 con 3 5mCi. (rastreo I-131 10mci en todos los pacientes si los Acs-Anti-Tg estn elevados)
Clasificacin del paciente segn resultados
Libre de enfermedad (11)
Tiroglobulina no Interpretable (11):
Tg<2 ng/ml y Ac. Anti Tg (-)
Ac. Anti TGB (+) y Tg <2 ng / ml
Tiroglobulina en rango no seguro (11): Tg: 2-5 ng/ml ( con rhTSH) Tg: 2-10 ng/ml (con TSH-L)
Tiroglobulina elevada (11): Tg>5 ng/ml con rhTSH o Tg>10 con TSH -L Independiente de valor de Ac Anti Tg
Realizar TC de trax TC positivo TC sin hallazgos

Estudios para localizar enfermedad, segn disponibilidad y experiencia: Terapia emprica y rastreo con yodo- 131 100mCi Tomografa por emisin de positrones (PET-CT) con FDG Localizacin de enfermedad S No Control clnico semestral con Ecografa de cuello/BACAF, TSH, Tg, Acs Anti-Tg TC de Trax contrastado Anual Mantener supresin de TSH <0,1uUI/ml Realizar medicin anual de Tg con TSH-L o rh-TSH, siempre y cuando la Tg con TSH suprimida sea menor de 2ng/ml Reclasifique segn resultados Ver: Recada o persistencia tumoral
Ver cuadro pgina anterior
RECADA O PERSISTENCIA TUMORAL
Evidencia de enfermedad por imgenes diagnsticas en cuello o a distancia. En cuello se requiere confirmacin con BACAF
Resecabilidad No resecable Potencialmente resecable
Persistencia-recada en cuello (12): Intencin curativa Intencin paliativa
Reseccin quirrgica en centro especializado (12)
Lesiones centrales: Intentar reseccin para evitar obstruccin de va area Considerar radioterapia
Lesiones laterales: Vigilancia-seguimiento estrecho Considerar radioterapia
Siempre dar el mejor soporte paliativo
Enfermedad metastsica a pulmn: Tratamiento con Yodo-131 si es yodocaptante. Considerar uso de dosimetra
Enfermedad metastsica al sistema nervioso central Tratamiento con yodo-131 con rhTSH y profilaxis con esteroides, si es yodocaptante Considerar radioterapia profilaxis con corticoides
Enfermedad metastsica a hueso Ciruga de estabilizacin, segn como corresponda Radioterapia sea localizada Terapia con radioyodo, si es yodocaptante Terapia con bifosfonatos Embolizacin de metstasis
Enfermedad metastsica a otros sitios extracervicales Tratamiento con yodo-131 si es yodocaptante. Considerar uso de dosimetra Considerar radioterapia
En todos los casos de enfermedad extracervical en progresin no yodocaptante considerar inclusin en ensayos clnicos, en centro de referencia oncolgico
Siempre dar el mejor soporte paliativo
Ver: Cuidado paliativo
257
258
REHABILITACIN GENERAL (9,13-15)
Evaluacin por fisiatra: Sntomas dolor cervicobraquial, alteracin en la voz y en la deglucin, limitacin funcional
Diagnstico etiolgico, clnico y funcional
Evaluar: Dolor somtico y neuroptico Fibromialgia Disfona Limitacin en los movimientos del cuello Limitacin en los movimientos del hombro y la escpula Compromiso del nervio espinal accesorio
Intervencin por equipo multidisciplinario: Fisiatra, fonoaudiologa, terapia respiratoria, fisioterapia, terapia ocupacional
Precauciones: Herida abierta, seroma, hematoma, alteracin hemodinmica, electroltica y de la piel, existencia de metstasis, anemia, trombocitopenia
Intervencin mdica farmacolgica: Analgsicos, opioides dbiles, antidepresivos, anticonvulsivantes, antiemticos, laxantes. No farmacolgica: Ortesis

Evaluacin de respuesta realizar intervencin hasta obtener recuperacin funcional en la medida de los posible. Seguimiento por equipo multidisciplinario descrito cada 2 meses. Ver: Alteraciones de la voz, de la deglucin, y cuidado paliativo cuando se requiera
Objetivos: Mejorar arcos de movimiento de cuello y hombro, con ejercicio aerbico, TENS, estimulo elctrico
Contraindicados: Medios fsicos, ejercicios pendulares y con brazo de palanca largo, dolor no controlado
Realizar actividades bsicas cotidianas, desempeo ocupacional
REHABILITACIN INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA MANEJO DE AFONAS-DISFONAS (9,12-15) Historia clnica, evaluacin clnica y paraclnica de la voz
Etapa de la enfermedad PREQUIRRGICO Evaluacin Evaluacin Alteracin en la deglucin (disfagia-afagia) Tratamiento: Coordinar la respiracin para deglutir, control de apneas, condicionar competencia gltica para la deglucin (Recomendacin C) (12). Ver diagrama de flujo para disfagia (recomendacin A) (9) Alteracin en la voz (disfona-afona) Tratamiento: Evaluacin clnica en intervencin sobre la respiracin, comportamiento muscular extralarngeo, examen subjetivo de la voz en sus cualidades y modalidades (recomendacin C) (12); recomendacin *1B Alteracin en la respiracin (disnea) Tratamiento: No uso de va area superior, indicacin de traqueostoma (recomendacin C) (12) Segn aplicabilidad del caso Ver protocolo de disfagia Recomendacin *1A Intervencin por Fonoaudiologa 2 semanas post ciruga (recomendacin C) (12). Evaluacin: Anlisis computarizado grfico y perceptual del habla y la voz (recomendacin A) (12) Parlisis de pliegues vocales Tipo de parlisis Unilateral Bilateral En abduccin En abduccin Ver parlisis de pliegue vocal unilateral en abduccin. Intensificar tcnicas de facilitacin en intensidad horaria, competencia gltica y contrarresistencia. Pautas de higiene vocal (recomendacin C) (12). En aduccin Relajacin general-diferencial (de estructuras orofaciales y laringo-farngeas). Si hay uso de va area superior, se trabaja iniciacin fcil de voz. Pautas de higiene vocal (recomendacin C) (12). POSTQUIRRGICO
Educacin al ncleo familiar, paciente y cuidador por Fonoaudiologa Antes de ser intervenido quirrgicamente Evaluar funcin de voz y dar indicaciones Instruir con cartilla educativa institucional (recomendacin B) (9) Anlisis computarizado grfico y perceptual computarizado de la voz y del habla (recomendacin B) (12) Evaluacin del uso de va area alta, entrenamiento en el uso de la va area alta (recomendacin C) (13) Intervencin preventiva: Pautas de higiene vocal. Educacin al equipo multidisciplinario de manejo (recomendacin C) (12)
Posicin medial
Posicin paramediana
Tcnicas de facilitacin respiratoria en funcin de la fonacin. Tcnicas de facilitacin para caractersticas vocales: Modalidades (inicio, cuerpo, filatura). Pautas de higiene vocal (recomendacin C) (12).
Estrategias compensatorias: Facilitacin para la respiracin en funcin de la fonacin, facilitacin muscular diferencial estimulante y facilitacin fonatoria. Primero se trabaja con pliegue vocal paralizado; si no hay mejora se trabaja con el sano. Pautas de higiene vocal, presin de escudo tiroideo, competencia gltica, contrarresistencia, estimulacin ccleo-recurrecncial y emisin de sub o supratonales segn valoracin y sexo. Los ejercicios de competencia gltica y contrarresistencia dependen de la edad, el sexo y estado fsico, las secuelas de hipotiroidismo y las de hipocalcemia. (recomendacin C) (12). Ver: Cuidado paliativo
259
260
REHABILITACIN INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA-MANEJO DE DISFAGIA/AFAGIA PACIENTE PROVENIENTE DE CABEZA Y CUELLO, O DE FISIATRA Historia clnica, evaluacin clnica y paraclnica de la deglucin
Riesgo de disfagia secundario a neoplasia
Evaluacin
Riesgo de disfagia secundario a lesin neurolgica congnita, adquirida, enfermedad neuromuscular degenerativa o alteracin sensorial oncolgica
Promocin y prevencin. Educacin al paciente, cuidador y familia, por Fonoaudiologa, antes del tratamiento (recomendacin C) (11) Riesgo de disfagia secundario al tratamiento de la neoplasia Evaluacin por equipo multidisciplinario, de acuerdo con la condicin oncolgica
EVALUACIN FONOAUDIOLGICA: Pre y post tratamiento mdico (recomendacin B) (9) No traqueostoma Evaluacin clnica: Historia clnica, medicacin, va de alimentacin, dispositivos de la va area (recomendacin B) (9) Intervencin en el paciente: Instruccin de coordinacin respiracin-deglucin; control postural, control motor oral, sensibilidad oral y farngea, evaluacin de cinturn escapular, auscultacin cervical (recomendacin C) (12) Monitorizacin de pulso oximetra (recomendacin A) ( 9) y tcnica de los 5 dedos (recomendacin B) (9) Pruebas objetivas complementarias: Evaluacin de la deglucin bajo fluoroscopia (cine o video deglucin) por fonoaudiloga y radilogo con entrenamiento especfico en el tema (recomendacin A) (9), evaluacin de la deglucin con endoscopia flexible por cirujano de cabeza y cuello (otorrinolaringlogo) junto a fonoaudiloga; ambos, entrenados en el tema especfico (recomendacin A) (9)
Traqueostoma

Considerar estado de alerta y sensibilidad orofacial (recomendacin C) (12) Educacin al ncleo familiar, paciente y cuidador (recomendacin B) (9-12), control de xerostoma y mucositis (recomendacin C) (12) Si no es candidato a va oral (por inconsciencia, ventilacin mecnica, prueba de deglucin con colorante azul positiva): Terapia de deglucin no nutritiva y va de alimentacin alterna (recomendacin C) (12) Negativa Disfagia No S Si es candidato a va oral, realizar induccin miofacial (fonoaudiloga entrenada) (recomendacin C) (11),va oral asistida, terapia de deglucin nutritiva segn consistencias alimenticias autorizadas, estrategias compensatorias y facilitadoras, control postural durante la alimentacin (recomendacin A) (9); considerar estado de alerta, y sensibilidad orofacial y farngea (recomendacin C) (12). Resultado de la prueba Positiva Ver: Cuidado paliativo
Uso de va area superiores y control de secreciones (recomendacin C) (12)
No
Entrenamiento para uso de va area superior y terapia de deglucin no nutritiva para control de secreciones. (recomendacin C) (12)
Evaluacin clnica y prueba de deglucin con colorante azul. (recomendacin B) (9)
Va alterna de alimentacin. Educacin al ncleo familiar, al paciente y al cuidador antes, durante y despus del tratamiento mdico (recomendacin C) (12)
Condiciones adversas: Dehiscencia de suturas, fstula (recomendacin C) (12)
CUIDADO PALIATIVO

261
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ANEXOS
Endocrinologa El uso rhTSH es obligatorio si: TSH no se eleva por hipopituitarismo o metstasis funcionantes (8) Trastorno psiquitrico, falla renal, falla cardaca o alteracin respiratoria (recomendacin C) (8) Considerar su uso en: ndice de Karnofsky menor o igual a 60 Mayores de 65 aos (recomendacin D)
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Leonardo Javier Rojas Melo ha recibido patrocinio para viajes y asistencia a congresos, y ha sido conferencistas sobre cncer de tiroides para laboratorios Genzyme. Dra. Gloria Garavito ha recibido patrocinio para asistencia a congresos y ha sido conferencista sobre cncer de tiroides para laboratorios Genzyme.
Intervencin-indicaciones de radioterapia (14) La radioterapia podr ser utilizada con tcnica convencional, conformacional, de intensidad modulada (IMRT), o radioterapia Intraoperatoria, segn indicacin mdica del onclogo radioterapeuta o los protocolos especficos del grupo de radioterapia.
268 a 272
BIBLIOGRAFA
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2.
12.
3.
13.
4. 5. 6.
15.
7.
16.
8.
17.
9.
18.
10.
METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

MELANOMA CUTNEO
CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA
MELANOMA CUTNEO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011 Cdigo PMC-07 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con melanoma cutneo. Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo de ste tumor maligno usando diagramas de flujo, que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de esta condicin oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del melanoma en aspectos de evaluacin, riesgo, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la evidencia cientfica actual, de las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), y de los conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de pacientes con esta condicin. GLOSARIO DE SIGLAS: RM PET PET/CT R. de trax BACAF LDH CIRUGA DE MOHS
POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales de la salud de ndole general o especfica, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica, reguladores de normatividad en esta rea. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacientes de cualquier gnero y cualquier edad, de ubicacin en el territorio colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano y con alta sospecha diagnstica o con diagnstico histolgicopatolgico de melanoma. INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia. INSTITUCIN FINANCIADORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica. Tomografa por emisin de positrones. Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada. Radiografa del trax. Biopsia por aspiracin con aguja fina. Lctico deshidrogenasa. Tcnica quirrgica indicada en tipos de melanoma con extensin subclnica importante (lntigo maligno, lntigo maligno melanoma, melanoma acral lentiginoso y en reas donde se requiere la preservacin de tejidos, como en regiones periorificiales, genitales y dedos. IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada. Gy Gray unidad de medida en radiacin. ECOG Escala funcional del paciente oncolgico. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Dr. Xavier Rueda Cadena Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Clinica de Seno y Tejidos Blandos, lder clnico Clnica de Piel Clnica de Piel Gestin de la Calidad, lder metodolgico
CONCERTACIN INTERNA INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Dermatlogo onclogo, Clnica de Piel Dr. Xavier Rueda Cadena Dermatlogo onclogo, Clnica de Piel Dra. Sandra Daz Casas Cirujana oncloga, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Dra. Mara Claudia Ramrez Flrez Cirujana oncloga, Clnica de Seno y Tejidos Blandos Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo Dra. Martha Luca Dulcey Cuellar Fisiatra, Rehabilitacin Dr. Jess Oswaldo Snchez Onclogo clnico, Oncologa Clnica Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, Cuidado Paliativo Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdica nuclear, Gestin de la Calidad, lder metodolgico del grupo focal de protocolos de manejo del paciente con cncer Dra. Ana Isabel Orduz Galvis Especialista en entrenamiento, Cnica de Seno y Tejidos Blandos del Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia, relatora del grupo focal OTRAS PARTICIPACIONES ONCOLOGA CLNICA Dr. Nstor Llins Quintero Onclogo clnico
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RADIOTERAPIA Dra. Rosalba Ospino Pea Dra. Martha Cotes Mestre Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Felipe Torres Silva Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo
DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Carlos Hernn Rodrguez Martnez Mara Helena Restrepo Restrepo Claudia Agmez Insignares Juan Carlos Mafla Fabin Arenas Leal Fisiatra Esp. Dolor y Cuidado Paliativo, intervencionista dolor Oncloga clnica, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo Mdico familiar, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo Anestesilogo, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo Mdico, Esp. Medicina fsica y rehabilitacin
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL Dr. Juan Carlos Zambrano Brgl Cirujano Plstico, P. U. Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C. Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Dermatlogo onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dr. Xavier Rueda Cadena Dermatlogo onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Mdico auditor, representante de Convida EPS Dr. Eduardo Fierro Abella Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia, Dermatologa Dra. Mara Claudia Ramrez Cirujana oncloga, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dra. Mariam Roln Dermatopatloga oncloga, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Asesor de la Oficina Gestin de la Calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dra. Astrid Herrera Fisioterapeuta, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dra. Amanda Ruiz Fisioterapeuta, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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COORDINACIN CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, lder metodolgico, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de Gestin de la Calidad, Revisin de conceptos, enfoque de Calidad. INC. ESE Mdico magster en salud pblica, Grupo rea de Salud Pblica, revisin epidemiologa INC. ESE APOYO LOGSTICO Grupo de Mercadeo Grupo de Bienestar-Eventos Oficina Asesora Gestin de la Calidad Instituto Nacional de Cancerologa ESE Instituto Nacional de Cancerologa ESE Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Melanoma Cutneo
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CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS CIE3 ONCOLGICO: C41, C44

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE -10
Melanoma In situ auricular Melanoma in situ cuero cabelludo Melanoma in situ de la cara Melanoma in situ de sitio no especificado Melanoma in situ del labio Melanoma in situ del miembro inferior Melanoma in situ del miembro superior Melanoma in situ de del prpado Melanoma in situ del tronco Melanoma maligno auricular Melanoma maligno de cuero cabelludo-cuello Melanoma maligno de la cara Melanoma maligno de sitio no especificado Melanoma maligno de sitios contiguos Melanoma maligno de labio Melanoma maligno del miembro inferior Melanoma maligno del miembro superior Melanoma maligno del prpado Melanoma maligno del tronco
D032 D034 D033 D039 D030 D037 D036 D031 D035 C432 C434 C433 C439 C438 C430 C437 C436 C431 C435
DEFINICIN: El melanoma es un tumor maligno que se origina a partir de los melanocitos. Los melanocitos en el desarrollo embrionario migran desde la cresta neural hasta diversos tejidos, para producir melanina. Por esta razn el melanoma puede presentarse en otros sitios que no sean la piel. A diferencia de otros tipos de cncer cutneo, el melanoma tiene marcada tendencia a producir metstasis linfticas o hemticas; en ocasiones, precozmente. Para su diagnstico se deben tener en cuenta las siguientes caractersticas clnicas, segn la regla del A. B. C. D. E.: A: Asimetra; B: Bordes irregulares; C: Color caracterizado por diferentes tonalidades de pigmento; D: Dimetro mayor de 6 mm; E: Evolucin. EPIDEMIOLOGIA: En todo el mundo se estiman alrededor de 200.000 casos nuevos anuales de melanoma cutneo, para una tasa de incidencia de 2,8 casos nuevos por 100.000. En Colombia se estiman 855 casos nuevos anuales, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 2,2 por 100.000 (1). En 2006 se registraron 200 muertes por esta casua en Colombia (2). En el Instituto Nacional de Cancerologa ESE durante 2008 se presentaron 93 casos nuevos de melanoma de piel (3). Su incidencia y su mortalidad han ido aumentando de forma progresiva durante las ltimas dcadas. El porcentaje de enfermos que desarrollarn metstasis depende, en gran medida, del espesor tumoral. Por tal motivo, una deteccin temprana y un tratamiento precoz son fundamenta-
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les, ya que en las fases iniciales se consiguen porcentajes de curacin cercanos al 90%. Se ha demostrado la importancia de la predisposicin gentica y de la exposicin solar en su desarrollo. Las alteraciones genticas se han comprobado en genes localizados en los cromosomas 1, 6, 7 y 9. No obstante, la exposicin solar es un factor importante, que puede ser manejado a travs de campaas de prevencin. La incidencia de este melanoma aumenta claramente tanto por la mejora de las tcnicas de diagnstico como por el envejecimiento de la poblacin y, fundamentalmente, por la mayor exposicin de sta a la radiacin solar. Este incremento en la incidencia no se corresponde con un aumento proporcional en la mortalidad, lo cual se asocia a un diagnstico ms precoz y a una intervencin oportuna. Por ello, la informacin y educacin a los profesiona-
les de la salud y a la poblacin general son esenciales (SEER). La estandarizacin sobre las opciones de manejo y la colaboracin de equipo multidisciplinario en el diagnstico y tratamiento son aspectos por mejorar en el sistema de salud. El registro poblacional de Cali, Colombia, muestra que las tasas de incidencia especficas de melanomas por gnero, y ajustadas por edad, entre 1962 y 2000, son de 3,5 para el periodo 1998-2002 en hombres, y de 2,9 en mujeres (4). El nmero de casos nuevos en el Instituto Nacional de Cancerologa ESE en el promedio histrico es de 100 pacientes/ao (3). NOTA: Este protocolo slo aborda el melanoma cutneo, por su frecuencia estadstica mundial. En un futuro, con mayor desarrollo documental, se incluirn los otros sitios anatmicos.
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CLASIFICACIN TNM (5)

(American Joint Committee of Cancer AJCC, sptima edicin) TNM Sistema de Estadificacin para Melanoma
Tumor Primario (T) TX T0 Tis T1* Tumor primario que no puede ser evaluado (por ejemplo, biopsia por curetaje o melanoma en regresin severa). No hay evidencia de tumor primario. Melanoma in situ. Melanoma 1,0 mm en grosor, con o sin ulceracin* T1a melanoma 1,0 mm en grosor, sin ulceracin y actividad mittica < 1 mitosis/mm2 (Clark II - III). T1b melanoma 1,0 mm en grosor, con ulceracin o actividad mittica 1 mitosis/mm2 (Clark IV - V). T2 Melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, con o sin ulceracin. T2a melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, sin ulceracin. T2b melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, con ulceracin. T3 Melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, con o sin ulceracin. T3a melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, sin ulceracin. T3b melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, con ulceracin. T4 Melanoma > 4,0 mm en grosor, con o sin ulceracin. T4a melanoma > 4,0 mm en grosor, sin ulceracin. T4b melanoma > 4,0 mm en grosor, con ulceracin. * T1: Si la actividad mittica no fuera posible de determinar, se puede utilizar el nivel de invasin (Clark). T1a melanoma 1.0 mm en grosor, sin ulceracin y nivel II o III. T1b melanoma 1.0 mm en grosor, con ulceracin o nivel IV o V.
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Ganglios linfticos regionales (N) NX N0 N1 Ganglio linftico que no puede ser evaluado (ejemplo: ganglios previamente removidos por otro motivo). No hay deteccin de metstasis en ganglio linftico regional. Metstasis en un ganglio linftico. N1a micrometstasis** N1b macrometstasis*** N2 Metstasis en dos o tres ganglios linfticos regionales, o metstasis satlite o en trnsito sin metstasis ganglionar. N2a micrometstasis** N2b macrometstasis*** N2c metstasis satlite o en trnsito, sin compromiso ganglionar. N3 Metstasis en cuatro o ms ganglios linfticos regionales, o conglomerado ganglionar, o metstasis en trnsito con metstasis en ganglio linftico regional. **Micrometstasis: son diagnosticadas despus de la biopsia del ganglio centinela y linfadenectoma (si se practica). ***Macrometstasis: se definen como adenopatas detectables a la clnica y confirmadas por linfadenectoma teraputica o cuando un ganglio linftico muestra extensin extracapsular macroscpica. Metstasis a distancia (M) MX M0 M1 Metstasis a distancia, que no puede ser evaluada. No hay evidencia de metstasis a distancia. Metstasis a distancia. M1a metstasis a piel, tejido celular subcutneo, o ganglios linfticos distantes, deshidrogenasa lctica (LDH) normal. M1b metstasis a pulmn, LDH normal. M1c metstasis a otros rganos viscerales con LDH normal o metstasis a distancia en cualquier ubicacin con LDH elevada. NOTAS 1. 2. 3. 4. Inmunohistoqumica: en la 7 edicin se permite utilizarla. Debe incluir al menos un marcador especfico para melanoma (ejemplo: HMB-45, Melan-a, MART-1). El lmite de 0.2mm para definir el ganglio positivo no existe en la 7 edicin. Si la LDH est elevada, se recomienda un segundo dato confirmatorio. El ganglio centinela se recomienda para el manejo del paciente, pero es indispensable para incluir pacientes en ensayos clnicos.
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Estadificacin clnica (5) Estado 0 Estado IA Estado IB Tis T1a T1b T2a Estado IIA T2b T3a Estado IIB T3b T4a Estado IIC Estado III T4b Cualquier T Cualquier T Cualquier T Estado IV N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Estadificacin histopatolgica (6) Estado 0 Estado IA Estado IB Tis T1a T1b T2a Estado IIA T2b T3a Estado IIB T3b T4a Estado IIC Estado IIIA T4b T1-4a T1-4a Estado IIIB T1-4b T1-4b T1-4a T1-4a T1-4a Estado IIIC T1-4b T1-4b T1-4b Cualquier T Estado IV N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1a N2a N1a N2a N1b N2b N2c N1b N2b N2c N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
Cualquier T Cualquier N
NOTA: La estadificacin clnica incluye micro-estadificacin del melanoma primario y evaluacin clnica / radiolgica de las metstasis. Por convencin, se debe usar despus de escisin completa del melanoma primario con evaluacin clnica de metstasis regional y a distancia. La satelitosis o la metstasis en trnsito tienen mejor pronstico que la metstasis ganglionar regional; sin embargo, siguen en Estado IIIB. Melanoma metastsico sin primario conocido en ganglio/piel/tejido celular subcutneo se clasifica en el Estado III (5).
Cualquier T Cualquier N M1
NOTA: La estadificacin histopatolgica incluye micro-estadificacin del melanoma primario e informacin patolgica de los ganglios linfticos despus de linfadenectoma parcial o completa (si se practica). La estadificacin Estado 0 y el Estado IA son la excepcin: no requieren evaluacin patolgica de los ganglios linfticos.
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Clasificacin por Tipo histopatolgico (6) Melanoma de extensin superficial Melanoma nodular Melanoma lntigo maligno Melanoma lntiginoso acral Melanoma lentiginoso de las mucosas Melanoma desmoplsico/neurotrpico Melanoma originado en nevus azul maligno Melanoma originado en nevus congnito gigante pigmentado Melanoma en nios Melanoma nevoide Melanoma persistente Melanoma no clasificado NOTA: Algunas de las variantes histolgicas en algn momento pueden tener la presencia de melanoma in situ.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO (7, 8, 9) Lesin altamente sospechosa, o con diagnstico por confirmar de melanoma
Biopsia o revisin de patologa en la institucin; preferiblemente, por dermatopatlogo o patlogo-onclogo
Tipo de biopsia Confirmatoria No confirmatoria
Repetir biopsia
En caso de no poderse repetir la biopsia, o de mala preservacin del material que impida el diagnstico definitivo histopatolgico y ante una sospecha clnica alta se sugiere considerar la posibilidad de tratamiento primario de la enfermedad, con el consentimiento del paciente
Melanoma Cutneo
Melanoma confirmado por patologa. Informar los siguientes parmetros: Grosor de Breslow Ulceracin Actividad mittica (nmero de mitosis por mm2) (categora 2B) Nivel de Clark para lesiones menores o iguales a 1 mm Microsatelitosis Regresin Infiltrado linfocitario Invasin linfovascular Invasin perineural Subtipo histolgico Verificar Informe de hallazgos
ESTADIFICACIN
Evaluacin clnica completa con nfasis en la piel y en el rea ganglionar locorregional
Evaluar factores de riesgo:
Antecedentes familiares y personales de melanoma
Fototipo I y II/Fenotipo claro
Nevus atpicos
Historia de exposicin solar
Clasificar el estadio clnico
Solicitar estudios de extensin de acuerdo con el estadio clnico

Ver manejo por Estados
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ESTADO CLNICO 0 - (Melanoma in situ)
No Si
Decisin quirrgica
Radioterapia Ver seguimiento
Ciruga convencional o Ciruga Microgrfica de Mohs o variaciones al Mohs
ESTADO CLNICO I (IA-IB) (8, 9, 11)
EVALUACIN
Tumor menor o igual a 1mm, con o sin factores de mal pronstico (ulceracin, actividad mittica elevada /mm2) o tumor entre 1,01 y 2mm, sin factores de mal pronstico
Exmenes de rutina: Radiografa de trax (R. de Trax)
Segn criterio clnico: deshidrogenasa lctica (LDH), ecografa abdominal total, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM)
Otros paraclnicos, de acuerdo con las comorbilidades propias de cada paciente

Decisin quirrgica Extirpacin local amplia (categora 1) Ver anexo de ciruga + Ganglio centinela* Resultados Ganglio centinela positivo Ganglio centinela negativo Ver Estado III Ver seguimiento
Considerar biopsia de ganglio centinela con el paciente, en estadio IB
Extirpacin local amplia (categora 1)
Ver anexo de ciruga.
*En el estudio Histopatolgico de ganglio centinela no se recomienda el estudio por congelacin
ESTADO CLNICO II (IIA, IIB, IIC) (7 - 12)
EVALUACIN Tumores entre 1,01 y 2mm con factores de mal pronstico o tumores > 2mm, independientemente de los factores de riesgo Exmenes de rutina: R. de trax Segn criterio clnico: LDH, ecografa abdominal total, TC, RM Otros paraclnicos, de acuerdo con las comorbilidades propias de cada paciente Considerar biopsia de ganglio centinela con el paciente
TRATAMIENTO PRIMARIO Extirpacin local amplia (categora 1), ms ganglio centinela (considerar con el paciente)
Resultados de patologa
Melanoma Cutneo
Ganglio centinela negativo
Ganglio centinela positivo
Clasifique por Estados
Estados IIA, IIB, IIC
Estados IIB, IIC
Estado lll
OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS
OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS Interfern alfa, previa junta multidisciplinaria de manejo (categora 2B)
OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS Ver manejo Estados III.
Observacin o ensayo clnico en centro de referencia
Ver seguimiento
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ESTADO CLNICO III (7-12)
Melanoma de cualquier grosor + compromiso ganglionar o metstasis en trnsito.
Clasificar por estadios
Estado III (Ganglio centinela positivo) micrometstasis ganglionar)
Estado III (Ganglio(s) clinicamente positivo(s))
Estado III Lesiones en trnsito, sin ganglios clnicamente positivos
Estado III Lesiones en trnsito, con ganglios clnicamente positivos
TRATAMIENTO Biopsia aspirado con aguja fina (BACAF), Biopsia abierta del ganglio linftico en caso de BACAF (-) y alta sospecha clnica, considerar ganglio centinela R. de trax, LDH, TC contrastado PET/CT, RM TC abdomino-plvico, si existe compromiso de ganglios inguino-plvicos
TRATAMIENTO
Considerar imgenes de base para estadificacin y evaluacin clnica (categora 2B)

TRATAMIENTO Biopsia de piel de la metstasis en trnsito Ganglio centinela (considerar con el paciente) Considerar imgenes de base para estadificacin, segn evaluacin clnica especfica R. de trax, LDH, TC contrastado PET/CT, RM TC abdomino-plvico, si las metstasis en trnsito estn localizadas en miembros inferiores TRATAMIENTO Biopsia de piel de la metstasis en trnsito BACAF del ganglio comprometido o biopsia del ganglio linftico. En caso de BACAF (-) y alta sospecha clnica considerar ganglio centinela R. de trax, LDH, TC contrastado PET/CT, RM TC abdomino-plvico, si existe compromiso de ganglios inguino-plvicos Extirpacin local amplia del tumor primario (categora 1) y diseccin completa de ganglios linfticos de la cadena comprometida Extirpacin local amplia del tumor primario (categora 2B) En caso de ganglio centinela positivo o BACAF positivo, realizar diseccin completa de ganglios linfticos (categora 2B) Para metstasis en trnsito: Infusin /perfusin hipertrmica (categora 2B) Otras: Ensayo clnico en centro de referencia o inyeccin intralesional (BCG, Interfern Intralesional) (categora 2B) o terapia de ablacin local (categora 2B) o radioterapia (categora 2B) o terapia sistmica o terapia tpica (Imiquimod) (categora 2B) o criociruga. Observacin; o ensayo clnico en centro de referencia; o interfern alfa (categora 2B) en decisin por junta multidisciplinaria, de manera conjunta con el paciente Considerar radioterapia para compromiso regional de 4 o ms ganglios comprometidos o extensin extracapsular (categora 2B) Ver seguimiento.
R. de trax, LDH, ecografa heptica si el centro posee la experiencia en esta rea, TC contrastado PET/CT, RM.
COMPLEMENTARIOS
Diseccin ganglionar linftica de la cadena comprometida.
Observacin; o ensayo clnico en centro de referencia; o interfern alfa (categora 2B); decisin en junta multidisciplinaria, de manera conjunta con el paciente
Pacientes con metstasis a distancia
ESTADO CLNICO IV (7, 8, 10, 11)
EVALUACIN
Confirmacin histopatolgica (BACAF si es posible o biopsia de la metstasis), LDH, R. de trax o TC de trax contrastado, TC abdomino-plvico contrastado PET/CT, RM cerebral (categora 2B) o TC cerebral contrastado
Resecabilidad Enfermedad metastsica no resecable
Enfermedad metastsica resecable
Decidir opcin teraputica
Decidir terapia segn sitio de la metstasis
Melanoma Cutneo
Reseccin quirrgica
Observacin; o terapia sistmica; o ensayo clnico en centro de referencia; luego repetir imgenes diagnsticas. Con metstasis cerebrales
Sin metstasis cerebrales
Repetir imgenes segn evolucin. Positivo para otras metstasis. Dependiendo del estadio clnico considerar: Observacin o ensayo clnico en centro de referencia o reseccin paliativa o radioterapia externa o temozolamida (categora 2B) o terapia sistmica
Negativo para otras metstasis
Reseccin quirrgica
Dependiendo del estadio clnico considerar: Observacin o ensayo clnico en centro de referencia (categora 2B) o dacarbazina (categora 2B) o temozolamida (categora 2B) o biolgica (alta dosis de interleukina-2) (categora 2B) o quimioterapia o bioquimioterapia de combinacin (categora 2B)
Observar; o ensayo clnico en centro de referencia; interfern alfa (categora 2B)
Ver tratamiento para enfermedad metastsica no resecable

Ver seguimiento.
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SEGUIMIENTO (8, 9, 12 - 14)
SEGUIMIENTO POR ESTADOS CLNICOS
Clasificar por estadios
Estado 0 in situ Estadio IA
Estados IB -IV

Control del melanoma primario por especialista entrenado Historia y examen fsico con nfasis sobre ganglios y piel cada 3-12 meses por 5 aos; luego anualmente o cuando est clnicamente indicado Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y dermatoscopio Segn criterio clnico, realizar fotografa corporal total o fotografa dermatoscpica total computarizada (o ambas) Educacin del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos 1vez mensual Los paraclnicos bioqumicos y las imgenes diagnsticas sern solicitadas a criterio clnico Control del melanoma primario por especialista entrenado Historia y examen fsico con nfasis sobre ganglios y piel cada 3-6 meses por 2 aos; cada 3-12 meses hasta completar 5 aos; luego al menos una vez anual de por vida Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y dermatoscopio Segn criterio clnico, realizar fotografa corporal total o fotografa dermatoscpica total computarizada Educacin del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos una vez mensual Los paraclnicos bioqumicos y las imgenes diagnsticas sern solicitadas segn criterio clnico En caso de recurrencia se requiere evaluacin diagnstica completa Evolucin-clasificar por estadios clnicos Metstasis en trnsito. Recada ganglionar Recada a distancia Biopsia representativa o BACAF Evaluar signos y sntomas especficos (categora 2B), segn criterio clnico considerar paraclnicos e imgenes para estadificar BACAF o biopsia, LDH, radiografa o TC de trax contrastado, TC abdomino-plvico contrastado, PET/CT cuando est clnicamente indicado, RM cerebral o TC Cerebral contrastado (Categora 2B) Ver Recada, rehabilitacin y cuidado paliativo
Control del melanoma primario por especialista entrenado Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y dermatoscopio Segn criterio clnico, realizar fotografa corporal total o fotografa dermatoscpica total computarizada Educacin del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos una vez mensual
Enfermedad estable
Enfermedad persistente o verdadera recurrencia en cicatriz local
Seguir en control oncolgico.
Biopsia representativa para confirmacin
Evaluar estudios de extensin
TRATAMIENTO RECADA LOCAL O GANGLIONAR
Defina y clasifique tipo de recada (7, 8, 10-13) RECADA GANGLIONAR
RECADA LOCAL
Clasifique estadio Verificar antecedentes de reseccin previa Ver Manejo estadio III Con reseccin previa
Ampliacin quirrgica Considerar con el paciente mapeo de ganglio centinela / biopsia.
Sin reseccin previa
Verificar resecabilidad actual
Tratamiento de acuerdo con su estadio especifico. Resecable No resecable o enfermedad sistmica asociada Reseccin local amplia Linfadenectoma completa
Melanoma Cutneo
Observacin o ensayo clnico en centro de referencia o interfern alfa (categora 2B) en decisin por junta multidisciplinaria, de manera conjunta con el paciente Considerar radioterapia para compromiso regional de 4 o ms ganglios comprometidos o extensin extracapsular (categora 2B)
Terapia sistmica o radioterapia o ensayo clnico en centro de referencia.
Ver Seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo
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REHABILITACIN
Evaluacin por fisiatra (diagnstico funcional) (7, 8, 13, 14)
La rehabilitacin se har de acuerdo a si existe compromiso o no de las extremidades o miembros afectados. La rehabilitacin estar enfocada al autocuidado, y en la limitacin de la zona(s)
Diagnstico y evaluacin del compromiso
Linfedema por infiltracin, radioterapia o vaciamiento ganglionar Limitacin de los movimientos de la extremidad (alteracin de la marcha), amputacin, dolor (somtico, de origen osteomuscular, neuroptico).
Diagnstico diferencial: otras causas de edema.
Disfuncin en actividades bsicas cotidianas y alteraciones cognitivas.
INTERVENCIN DE EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO DE REHABILITACIN Precauciones en la prescripcin del ejercicio, dehiscencia de suturas, alteracin hemodinmica y de la piel, anemia, trombocitopenia, metstasis Contraindicaciones en el manejo del linfedema: Trombosis venosa profunda no tratada, linfangitis aguda, celulitis
Intervencin de acuerdo con la competencia

Evaluacin por fisioterapia: Intervencin: Terapia descongestiva compleja de la extremidad (categora 1D), Vendaje multicapa (categora 1D), bomba de presin neumtica intermitente, ejercicios aerbicos (categoria1A), combinacin de tcnicas (categora 3D); recurso humano entrenado y calificado. Entrenamiento en marcha o ayudas externas. Si hay alteracin de los movimientos de la extremidad: realizar mantenimiento y mejora de arcos de movimiento de la extremidad, desensibilizacin del mun, educacin en vendaje (categora 4D) Evaluacin terapeuta ocupacional: Maximizar la independencia, mantener la funcionalidad en su desempeo ocupacional Manejo de tiempo libre en hospitalizacin prolongada (categora 4D). Recupera Respuesta Empeora Nueva valoracin por mdico tratante, e intervencin por el equipo de rehabilitacin, de acuerdo con los hallazgos No recupera Reinicia ciclo de atencin especfico. Ver cuidado paliativo
Evaluacin por Mdico Fisiatra: Farmacolgica: Opioides dediles, analgsicos, antiemtico, laxantes Antibitico: Celulitis categora 3 contraindicados: diurticos y benzopironas (categora 1D) No farmacolgica: Formulacin de prenda de compresin (medias), plantillas, prtesis, ortesis, aditamentos externos (categora 4D), apoyo psicosocial y psiquiatra Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura, y electromiografa de aguja: en extremidad con linfedema
Seguimiento por equipo multidisciplinario de rehabilitacin. Observacin e intervencin activa, con controles cada 2 meses, de forma general y seguimiento especfico, de acuerdo con la evolucin de cada paciente
Educacin autoadministrada al paciente, su cuidador y su ncleo familiar
CUIDADO PALIATIVO
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ANEXOS
INTERVENCIN ONCOLOGA CLNICA Terapia sistmica melanoma avanzado o metastsico (7-14) Quimioterapia de primera lnea Dacarbacina (categora 2B). Terapia de eleccin. Temozolomida (categora 2B). Medicamento estndar para metstasis cerebrales. Quimioterapia de segunda lnea Alta dosis de interleukina-2 (categora 2B). Dacarbazine, o combinaciones que contengan temozolomida, sea como poliquimioterapia o como bioquimioterapia (incluyendo cisplatino y vinblastina, con o sin interleukina-2, interferon alfa) (categora2B). Paclitaxel (categora 2B). Paclitaxel/cisplatin (categora 2B). Paclitaxel/carboplatin (categora 2B). OTRAS OPCIONES: Ensayos clnicos. INTERVENCIN-CIRUGA (7-10) 1. Para melanomas in situ grandes, lntigos malignos, lntigos malignos melanoma, melanomas acrales lentiginosos in situ pueden necesitarse mrgenes mayores de 0,5 cm (se sugieren mrgenes de 1cm); es preferible considerar tcnicas de control microscpico de mrgenes y 4. 3. de conservacin de piel (MOHS y variantes). 2. El margen quirrgico puede ser modificado de acuerdo con la localizacin anatmica (ejemplo, rostro). Debe tenerse en cuenta que la reseccin de la lesin tumoral puede implicar otros procedimientos quirrgicos, dependiendo de la localizacin y de la magnitud de la lesin (amputacin). Cuando el melanoma es invasor se realiza reseccin en profundidad hasta la fascia, sin incluirla. Si los mrgenes de reseccin son positivos se debe reintervenir. El estudio anatomopatolgico por congelacin no est indicado en piel ni en ganglios linfticos.
5.
Mrgenes quirrgicos sugeridos dependiendo del grosor de la lesin tumoral. Grosor Tumoral In situ 1,0 mm 1,01 - 2 mm 2,01 - 4 mm > 4 mm Margen Recomendado 0,5 cm 1,0 cm (categora 1) 1 - 2 cm (categora 1) 2,0 cm (categora 1) 2,0 cm
306
INTERVENCIN CIRUGA DE MOHS EN MELANOMA (7) Indicada en melanomas con extensin subclnica importante, tales como: lntigo maligno, lntigo maligno melanoma y melanoma acral lentiginoso, y en reas donde se requiere ahorro de tejidos, como regiones periorificiales, genitales y dedos. El MOHS por congelacin para melanoma, es muy difcil de realizar e interpretar; por ello se recomienda el MOHS por parafina, que permite examinar la citologa de los melanocitos en forma ptima. En las instituciones donde no existe la posibilidad de realizar MOHS se deben examinar los mrgenes quirrgicos de forma exhaustiva y en comunicacin directa cirujano-patlogo. PERFUSIN AISLADA DE EXTREMIDAD (7, 8) La perfusin aislada es un procedimiento que permite aplicar dosis de agentes quimioteraputicos en una extremidad, en concentraciones de 25 a 30 veces superiores a las de una quimioterapia convencional. Por ello permite procedimientos oncolgicos de menor morbilidad, incluyendo el salvamento de extremidades. En melanoma se utiliza para 2 situaciones: metstasis en trnsito masivas, y compromiso extenso del tumor primario de la extremidad. Esta intervencin requiere control mdico entre los 2 y 3 meses siguientes al procedimiento, para evaluar respuesta del tumor y definir conducta teraputica. INTERVENCIN-RADIOTERAPIA (7-14) Indicaciones: 1. Radioterapia exclusiva con intencin curativa: Tumor primario irresecable o en 3.
presencia de comorbilidad que contraindique ciruga primaria; la dosis debe ser de hipofraccionamiento, o de fraccionamiento convencional de 60-70 Gy. 2. Radioterapia complementaria: Radioterapia adyuvante sobre cadenas ganglionares, indicada en cuatro o ms ganglios comprometidos por tumor, compromiso mayor de 3 cm, extensin extracapsular o compromiso de tejidos blandos. Tambin en el tumor primario, si hay residuo tumoral postquirrgico (paciente no apto para re-intervencin quirrgica). Considerar tratamiento en variantes histolgica en los tipos desmoplsico y neurotrpico; y en invasin perineural. Radioterapia paliativa: en metstasis cerebrales sintomticas, compresin medular y compromiso seo. En recurrencia posterior a la ciruga de rescate.
3.
4.
Tcnicas de radioterapia y fraccionamientos: 1. Para conglomerado ganglionar mayor de 3 cm, dosis de 30-35 Gy en fracciones de 5Gy por sesin, 30-36 Gy en fracciones de 3 Gy por fraccin fraccionamiento convencional de 2 Gy/da hasta 60-70 Gy, dependiendo del residuo tumoral. En enfermedad microscpica: Dosis convencional de 2Gy/da hasta 60-66 Gy; y en enfermedad macroscpica, dosis convencional de 2Gy/da, hasta 6670Gy. En enfermedad metastsica: Dosis por dolor, ulceracin, sangrado. Tipo hipofraccionamiento de 5Gy hasta dosis
2.
Melanoma Cutneo
307
de 30-35 Gy; en compresin medular: hipofraccionamiento de 5Gy, hasta llegar a 30Gy; en metstasis cerebrales: dependiendo de la escala funcional del pacientes oncolgico (E.C.O.G.), de 5 sesiones de 400cGy, 4 de 500cGy o 10 de 300cGy.
NOTA: La radioterapia podr ser utilizada con tcnica convencional, conformacional, radioterapia de intensidad modulada (I.M.R.T.), o radioterapia intraoperatoria, segn indicacin mdica del onclogo radioterapeuta, o protocolo especfico del grupo de radioterapia.
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Xavier Rueda Cadena y Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart, han recibido patrocinio de laboratorios Schering para asistir a congresos de cncer, y estn interesados en publicar sobre Melanoma.
308 a 312
BIBLIOGRAFA
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Disponible en: http://globocan.iarc.fr. Pieros M, Hernndez G, Bray F. Increasing mortality rates of common malignancies in Colombia: an emerging problem. Cancer 2004; 101:2285-92. Instituto Nacional de Cancerologa. Anuario estadstico 2008. Bogot: INC; 2009. Registro Poblacional, SEER. American Joint Committee of Cancer. Cancer Staging Manual 7th edition 2010 Part VI Skin; 31 Melanoma of the skin 325. World Health Organization. Histopathologic clasification of tumors. Blue Book. National Comprehensive Cancer Network. Guidelines for Melanoma V2. Florida; 2009. Australian Cancer Network. Melanoma Guidelines Revision Working Party. Clinical Practice Guidelines for Management of Melanoma in Australia and New Zealand. The Cancer council Australia and Australia cancer Network, Sidney and New Zealand Guidelines Group, Wellington; 2009. 14. 9. 10. NICE. Guidelines for Melanoma. 2005. Instituto Nacional de Cncer de los Estados Unidos de Amrica. Gua de prctica clnica-melanoma; 2008. Oncogua. Valencia; 2007. ESSMO; 2009. Instituto Nacional de Cancerologa. Consenso institucional de expertos. Bogot: INC; octubre, 2009. Instituto Nacional de Cancerologa. Consenso intrinstitucional de expertos. Bogot: INC; noviembre, 2009. Palliative Care. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes; module 5.) World Health Organization. II.Series., ISBN 92 4 154734 5 (NLM classification: QZ 266) World Health Organization 2007. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. SANIDAD 2007, Madrid Espaa http://www.msc.es/organizacion/sns/ planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/estrategiaCuidadosPaliativos.pdf.
2.
11. 12. 13.
3.
4. 5.
6.
15.
7.
8.
16.
METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA
CNCER DE PRSTATA
Diciembre de 2009- Diciembre de 2011. Cdigo PMC-08 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de Prstata. Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo sobre ste tumor maligno usando diagramas de flujo, que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta condicin clnica oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del cncer de prstata en aspectos de evaluacin, riesgo, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la mejor evidencia cientfica disponible, de las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), de conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de pacientes con esta condicin. GLOSARIO DE SIGLAS:
POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales de la salud, de ndole general o especfica, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica, reguladores de normatividad en esta rea. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Hombres mayores de 40 aos, ubicados en el territorio colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano, y con alta sospecha diagnstica o con diagnstico de cncer de prstata. INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia. INSTITUCIN FINANCIADORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
PSA Antgeno prosttico especfico. PIN Neoplasia intraepitelial prosttica. ASAP Proliferacin acinar atpica. c Clasificacin clnica para los TNM. p Clasificacin patolgica para los TNM. RTE Radioterapia externa. RTE 3-D Radioterapia externa tridimensional. IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada. IGRT Radioterapia guiada por imgenes. Gy Gray unidad de medida en radiacin. TC Tomografa computarizada. ECOG Escala funcional del paciente oncolgico. IK ndice de Karnofsky. TENS Terapia neural elctrica transcutnea. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECFICASCALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Rodolfo Varela Ramrez Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Dr. Jorge Forero Dr. Byron Lpez de mesa Dr. Rafael Vargas Dr. Ricardo Lpez Clnica de Urologa, lder clnico Gestin de la Calidad, lder metodolgica Clnica de Urologa Clnica de Urologa Clnica de Urologia Clnica de Urologa
DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJOPROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgica
CONCERTACIN INSTITUCIONAL -GRUPO FOCAL Dr. Carlos Hernn Rodrguez Dra. Clara Ins Serrano Falla Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Dr. Alfonso Lozano Dr. Germn Barbosa Dr. Juan Diego Monsalve Dra. Liliana Stella Gmez Medina Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Fisiatra, Clnica de Cuidados Paliativos Radioterapeuta oncloga Radiloga oncloga Radilogo onclogo Patlogo onclogo Fisiatra, Clnica de Rehabilitacin Fisioterapeuta, Clnica de Rehabilitacin Mdico nuclear, Gestin de la Calidad, lder metodolgica del Grupo Focal de Protocolos de manejo del paciente con cncer, moderadora, relatora
OTRAS PARTICIPACIONES RADIOTERAPIA Dra. Rosalba Ospino Pea Dra. Martha Cotes Mestre Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Felipe Torres Silva Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta Oncloga Radioterapeuta Oncloga Radioterapeuta Oncloga Radioterapeuta Onclogo Radioterapeuta Onclogo
Cncer de prstata
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ONCOLOGA CLNICA Dr. Ricardo Brugs Maya Oncologa Clnica DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Dr. Carlos Hernn Rodrguez Martnez Dra. Mara Helena Restrepo Restrepo Dra. Claudia Agmez Insignares Dr. Juan Carlos Mafla Dr. Fabin Arenas Leal Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo, intervencionista del dolor Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin.
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL Dr. Rogelio Camacho Echeverry Dra. Diana Corts Correa Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Dra. Rosalba Ospino Pea Dr. Rodolfo Varela Ramrez Dr. Oscar Messa Botero Dr. Fernando Meja Pieres Dr. Juan Diego Monsalve Dra. Lyla Cifuentes Dra. Astrid Herrera Fisiatra, Asociacin Colombiana de Fisiatra y Rehabilitacin Mdico, Grupo de Gestin del Riesgo, Organizacin SANITAS Mdico, auditor, representante de CONVIDA EPS Radioterapeuta oncloga, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Urlogo onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Patlogo onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Radilogo onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisiatra, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisioterapeuta, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisioterapeuta, Rehabilitacin, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
COORDINACIN DE CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Gestin de la Calidad, lder metodolgica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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AGRADECIMIENTOS Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en Salud Pblica, Grupo de Gestin de la Calidad, Revisin de conceptos del Enfoque de Calidad, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Mdico magster en Salud Pblica, Grupo del rea de Salud Pblica, Revisin Epidemiologa, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Investigacion Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Grupo de Mercadeo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Instituto Nacional de Cancerologa ESE Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Grupo de Eventos Oficina Asesora de Gestin de la Calidad
Cncer de prstata
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CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS-CIE-3 ONCOLGICO: C61

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES-CIE-10: EPIDEMIOLOGA: El cncer de prstata es el tipo de cncer diagnosticado ms a menudo en hombres, y est considerado como la segunda causa de muerte en hombres; por razones que se desconocen en la actualidad, las tasas de incidencia son significativamente ms elevadas en americanos afrodescendientes que en hombres blancos. Datos de la Asociacin Americana de Cncer (American Cancer Association) han estimado que para 2009 se diagnosticaran 192.000 nuevos casos y se produciran 27.360 muertes por esta causa. Las estadsticas nacionales de mortalidad de 2005 mostraron que el cncer de prstata ocup el quinto puesto entre todos los tipos de cncer, con 2.277 defunciones; mientras tanto, los registros institucionales mostraron que para 2008 se registraron 57 defunciones, por lo cual fue la octava causa de muerte por cncer en la Institucin. Registros del Instituto Nacional de Cancerologa mostraron que durante 2007 se diagnosticaron 386 nuevos casos, por lo cual ocupa el cuarto puesto en incidencia dentro de las neoplasias.
Tumor maligno de la prstata Carcinoma in situ de la prstata
C61X D075
Tumor de comportamiento incier- D400 to o desconocido de la prstata
DEFINICIN: El cncer de prstata es un tumor maligno que se origina a partir de las clulas epiteliales glandulares de la prstata. CLASIFICACIN HISTOLGICA: Tipos histolgicos: El principal tipo histolgico es el adenocarcinoma, que comprende ms del 95% de los casos. Otros tipos histolgicos son: Tumor urotelial Tumor escamoso Tumor de clulas basales Carcinoma de clulas pequeas Sarcoma estromal Rabdomiosarcoma Linfoma
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CLASIFICACIN POR ESTADOS (TNM) T Tumor primario Tx T0 T1 Tumor no determinado No hay evidencia de tumor Tumor clnicamente inaparente (no palpable ni visible por imgenes) T1a Tumor incidental en la patologa en el 5%, o menos, del material resecado T1b Tumor incidental en la patologa en ms del 5% del tejido resecado T1c Tumor identificado por biopsia con aguja (por ejemplo, por una elevacin del antgeno especfico de prstata) T2 Tumor confinado a la prstata T2a Tumor que invade menos de la mitad de un lbulo T2b Tumor que invade ms de la mitad de un solo lbulo T2c Tumor que invade ambos lbulos T3 Tumor que se extiende por fuera de la cpsula prosttica
N Ganglios regionales Nx N0 N1 Ganglios regionales no determinados No hay metstasis a ganglios regionales Presencia de metstasis a ganglios regionales
M Metstasis a distancia Mx M0 M1 Metstasis que no pueden ser determinadas No hay metstasis Presencia de metstasis
M1a Metstasis a ganglios no regionales M1b Metstasis a hueso M1c Metstasis a otros sitios
T3a Extensin extra capsular (unilateral o bilateral) T3b Tumor que invade las vesculas seminales T4 Tumor que est fijo o invade estructuras adyacentes
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO Hombre con antgeno prosttico especfico (PSA) >4,0 ng /ml, o tacto rectal anormal, o ambos anormales
Biopsia prosttica guiada por ecografa transrectal (8-12 muestras) (grado de recomendacin C) (1). Ver: Biopsia
Resultados de patologa No adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Otros resultados
La estadificacin local se basa en el tacto rectal, el grado del tumor y el nivel de PSA (recomendacin C) (1) La gamagrafa sea no est indicada en forma absoluta en pacientes sin sntomas esquelticos si el PSA < 20ng/ml, y son bien o moderadamente diferenciados (recomendacin B) (1) Neoplasia intraepitelial prosttica de alto grado (PIN) Proliferacin acinar atpica (ASAP)
Negativa
Cncer de prstata
CLASIFICACIN Repetir biopsia
Si persiste PSA <4,0 ng/ml o el tacto rectal es anormal, o ambos anormales
RIESGO BAJO: PSA <10ng/ml Gleason <7 <T2b
RIESGO INTERMEDIO: PSA 10-20 ng/ml Gleason 7 T2b
RIESGO ALTO: PSA >20 ng/ml o Gleason >7 o >T2b
Ver: Resultados de patologa. Tomar conductas
Ver: Intervencin de acuerdo con el riesgo
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324
INTERVENCIN DE ACUERDO CON EL RIESGO
CLASIFICAR EL RIESGO
RIESGO BAJO PSA <10 ng/ml Gleason <7 <T2b En alto riesgo, opcional: TC abdominoplvico
RIESGO INTERMEDIO PSA 10-20 ng/ml Gleason 7 T2b Ausencia de metstasis
ESTADIFICACIN Gamagrafa sea: Con sintomatologa esqueltica Con PSA >10 ng/ml
RIESGO ALTO PSA >20 ng/ml Gleason >7 >T2b
DECISIN TERAPUTICA DECISIN TERAPUTICA
DECISIN TERAPUTICA

Tratamiento paliativo Prostatectoma radical+ linfadenectoma plvica bilateral (II) (2) Braquiterapia de baja tasa (III) (categora 2a) (3) Prostatectoma radical y linfadenectoma plvica bilateral (III) (2) (II) (2) RTE 3-D o IMRT Con hormonoterapia neoadyuvante (3 meses) y concurrente (III) (2) RTE 3-D o IMRT con hormonoterapia Neo, concurrente, adyuvante (I) (2) Hormonoterapia (III) (2) Ver: Tratamientos complementarios, recada, rehabilitacin y cuidado paliativo
Manejo expectante Recomendacin B (2)
Prostatectoma radical (II) (2) Recomendacin D (2)
Radioterapia-RTE 3-D o IMRT (III) (2)
DIAGNSTICO-ESTADIFICACIN
TUMOR LOCALIZADO - cT3 Nx M0
DECISIN TERAPUTICA
Radioterapia Prostatectoma radical+ linfadenectoma iliaca bilateral
PRECISIONES: Radioterapia Externa: Neoadyuvancia por 3 meses y adyuvancia por 2-3 aos como mnimo Prostatectoma radical: No se recomienda la adyuvancia hormonal En tumores localmente avanzados se requiere siempre linfadenectoma
Ver evolucin y seguimiento Confirmar estadificacin
p T3 N0 M0
Evaluar en controles clnicos con resultados de PSA Resultados de patologa
Cncer de prstata
Resultados de PSA
PSA <1,5 ng/ml
PSA >1,5ng/ml
Mrgenes positivos
TRATAMIENTO Radioterapia de salvamento
TRATAMIENTO Observacin - Hormonoterapia (II)
TRATAMIENTO Observacin - Radioterapia
Ver: Tratamientos complementarios, Oncologa clnica, Radioterapia, Rehabilitacin, Cuidado paliativo
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326
DIAGNSTICO- ESTADIFICACIN
TUMOR LOCALMENTE AVANZADO, ESTADO T3a HASTA T4
Evaluar Estado y extensin del tumor, de acuerdo con las comorbilidades de cada paciente, de forma individual. Realizar gamagrafa sea, y, eventualmente, TC abdominoplvico o linfadenectoma plvica bilateral
Clasificar compromiso
Tumor correspondiente a Estados T3b - T4 N0 M0
Compromiso metastsico ganglionar o sistmico
Clasificacin del compromiso

Tumor correspondiente a cualquier Tx N1 M0 Tumor correspondiente a cualquier Tx Nx M1 Verificar opcin teraputica Observacin: Menos de 2 ganglios positivos y densidad ganglionar <15% Hormonoterapia (I) (2) SEGUIMIENTO Evaluacin clnica con observacin, con PSA cada 3-4 meses, por 2 aos
TRATAMIENTO Prostatectoma radical + linfadenectoma plvica bilateral (posible tratamiento adicional hormonal) Radioterapia externa (RTE) 3-D o radioterapia de intensidad modulada (IMRT) + hormonoterapia neoadyuvante, concurrente + hormonoterapia adyuvante
Todas las indicaciones dadas estn basadas en recomendaciones de las referencias. Siempre se indic el ms alto nivel de evidencia y grado de recomendacin a la luz de la documentacin ms actualizada, dado que los niveles de evidencia y grados de recomendacin no siempre son homologables.
TRATAMIENTO DE LA RECADA DETECTADA LA RECADA
PRECISIN: La documentacin de la recada local con biopsia de prstata casi nunca se requiere antes de iniciar un tratamiento adicional (recomendacin B)1
DECISIN TERAPUTICA (MOMENTO DE LA RECADA)
Posterior a prostatectoma radical
Posterior a radioterapia
DIAGNSTICO Dos elevaciones consecutivas de PSA sobre 0,2 ng / ml (recomendacin B) (1)
DIAGNOSTICO Elevacin de 2 ng/ml por encima del nadir (recomendacin B) 1
Tiempo de recada
Tiempo de recada
ANTES DE 2 AOS
DESPUS DE 2 AOS
Cncer de prstata
Duplicacin de PSA en menos de 10 meses GLEASON >7 >pT2c PSA inicial >20 ng/ml
Duplicacin de PSA en ms de 10 meses GLEASON <7 <pT2c PSA inicial <20 ng/ml PSA <1,5 ng /ml Mrgenes positivos
Duplicacin de PSA en menos de 10 meses PSA >10 ng/ml
Duplicacin de PSA en ms de 10 meses PSA <10 ng/ml biopsia prosttica positiva
TRATAMIENTO Hormonoterapia (recomendacin B) (2)
TRATAMIENTO Prostatectoma radical* de rescate (recomendacin C) (1) Hormonoterapia u observacin *Prostatectoma radical de rescate: con PSA <10, cT1-2, GLEASON <7, expectativa de vida >10 aos
TRATAMIENTO Hormonoterapia (recomendacin D) (2)
TRATAMIENTO Radioterapia externa plvica de rescate (con PSA<1,5ng/ml) (recomendacin B) (1) Observacin (recomendacin B) 1
SEGUIMIENTO Evaluacin clnica peridica con PSA (recomendacin D) (2) cada 3-4 meses durante los 2 primeros aos; posteriormente, cada 6 meses el tercer ao, y despus, en forma anual (recomendacin B) (1). Se debe realizar hasta al menos 15 aos (recomendacin D) (2)
Ver: Oncologa clnica (para evaluacin, opciones teraputicas y seguimiento), Radioterapia (para evaluacin, opciones teraputicas y seguimiento), Rehabilitacin y Cuidado paliativo
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328
TRATAMIENTO DE LA RECADA EN HORMONOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
Enfermedad metastsica o recada de PSA y posible enfermedad sistmica o ganglios positivos
TRATAMIENTO Orquidectoma bilateral, anlogo de la LHRH, dietilestilbestrol, bicalutamida 150 mg/diarios, terapia intermitente
PRECISIONES: Tratamiento de primera lnea: Se recomienda castracin o bicalutamida 150mg/da (recomendacin A) (2) La documentacin radiolgica (TC, RM o gamagrafa sea) en recada bioqumica para la deteccin de metstasis puede ser omitida con PSA < 30 ng/ml (recomendacin C) (1), a menos que haya sintomatologa sea (recomendacin B) (1) Aadir antiandrgeno a la castracin en terapia inicial mejora levemente la supervivencia total, pero aumenta los efectos adversos y los costos, y disminuye la calidad de vida (evidencia 1a) (1) La disminucin del PSA en >50% tiene mejor resultado que en <50% (evidencia 1 a) (1) En pacientes sintomticos la evolucin se puede determinar por la mejora de los sntomas (evidencia 1b) (1) La hormonoterapia inmediata reduce las complicaciones y la progresin (evidencia 1b) (1) La terapia intermitente slo est avalada en protocolos de investigacin (evidencia 3) (1) Estroncio y samario son recomendados con metstasis sea, y con dolor que requiera analgesia (recomendacin A) (4) El seguimiento del paciente con metstasis se debe realizar cada 3-6 meses con PSA, tacto rectal e historia clnica, y, adicionalmente, pueden realizarse hemoglobina, creatinina y fosfatasa alcalina, as como gamagrafa sea (recomendacin C) (1)
Elevacin de PSA
Confirmar niveles de castracin
Terapia antiandrognica
Elevacin de PSA
Suspender antiandrgeno (recomendacin B) (1) Cambios de antiandrgeno Estrgenos Ketoconazol+corticoide Docetaxel+prednisona (o estramustina) (recomendacin A) (1). Ver: Esquemas de quimioterapia
OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS Manejo sintomtico del dolor seo Radioterapia externa segn indicacin clnica (recomendacin A) (3) Estroncio-89 (recomendacin A) (2) Ac zoledrnico (slo casos seleccionados con dolores seos y metstasis) (recomendacin A) (1)
Ver: Rehabilitacin, Cuidado paliativo
REHABILITACIN
Evaluacin por fisiatra. Diagnostico etiolgico, clnico y funcional (Clasificacin Internacional de Funcionalidad)
Linfedema por infiltracin, radioterapia o vaciamiento plvico, diagnostico diferencial: causas de edema Alteracin funcional Metstasis seascompresin medular
Educacin al paciente, cuidador y a su ncleo familiar categora 2C (2). Precauciones: Columna inestable. Contraindicacin: Fractura patolgica no tratada
Equipo multidisciplinario
Intervencin Tipo de compromiso
Plejopata lumbosacra. Evaluacin de sntomas y signos. Manejo de dolor, nuseas, emesis. Formular ortesis y ayudas externas. Paraclnicos: Resonancia magntica y electrodiagnstico en casos seleccionados Terapia ocupacional. Cuidados al realizar actividades bsicas cotidianas. Mejorar independencia y funcionalidad en el desempeo ocupacional (categora 4d) (7).
Precauciones en el manejo del linfedema: Dehiscencia de suturas, alteracin hemodinmica y de piel, anemia, trombocitopenia, metstasis ganglionares. Fisioterapia T. E. N. S. para manejo adyuvante del dolor, posicionamiento del miembro inferior, desensibilizacin, ejercicios. Precaucin: Alteracin de la sensibilidad. Contraindicaciones: Dolor no controlado, ejercicios con brazo de palanca largo, medios fsicos, trombosis venosa profunda no tratada (categora 4) (7)
Cncer de prstata
Contraindicaciones: trombosis venosa profunda no tratada, linfangitis aguda, celulitis
Fisiatra: Farmacolgico para dolor, emesis, infeccin (categora 3) (5). No usar diurticos ni benzopironas (categora 1d) (4,5) Formulacin de prenda de compresin, ortesis (categora 4d) (13) Apoyo psicosocial y psiquiatra Evaluacin nutricionista (categora 3d) Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura, y electromiografa de aguja: en extremidad con linfedema. Seguimiento grupo interdisciplinario cada 2 meses
Terapia ocupacional: Maximizar la independencia. Mantener la funcionalidad en su desempeo ocupacional Manejo del tiempo libre en hospitalizacin prolongada (categora 4d) (7)
Fisioterapia. Terapia descongestiva compleja de la extremidad (categora 4d) (4,5) Vendaje multicapa (categora 1d) (4,5) Bomba de presin neumtica intermitente. Ejercicios aerbicos (categoria1a) (4). Combinacin de tcnicas, personal calificado (categora 3d) (4,5)
Metstasis seas: Evaluacin por fisiatra Imgenes diagnosticas: Radiografa, resonancia magntica, escanografa y gamagrafa sea Diagnostico diferencial: Osteoartrosis, artritis y osteoporosis
Compresin medular: Urgencia Oncolgica-manejo multidisciplinario: Neurociruga, radioterapia, fisiatra, radiologa, urologa, psiquiatra y salud mental Imgenes diagnsticas: Resonancia magntica. Casos agudos: Tratamiento a menos de 72 horas de iniciados los sntomas. Iniciar manejo hormonal inmediato para castracin, en pacientes no tratados
Educacin autoadministrada Respuesta
Recuper
Empeoramiento clnico
No recuper
Nueva valoracin por mdico tratante
Reiniciar ciclo de manejo, disminuir factores de riesgo, evaluara inclusin en Ensayos clnicos en centro de referencia
Fisiatra: Formulacin de ortesis y ayudas externas; manejo farmacolgico de dolor y osteopenia Apoyo de psicologa y psiquiatra. Terapia fsica: Profilaxis de fracturas patolgicas (educacin, evaluacin por ortopedia y radioterapia). Medidas no farmacolgicas para dolor (TENS), entrenamiento en marcha con ayudas externas, ejercicios isomtricos, control postural Terapia ocupacional: Cuidados seos en sus actividades bsicas cotidianas, adaptaciones en el ambiente y actividades de apoyo psicosocial
Fisiatra: Manejo farmacolgico de dolor y de esfnteres, medidas antitrombosis venosa profunda, formulacin de ortesis y silla de ruedas, reeducacin de esfnteres, apoyo de psicologa y psiquiatra. Terapia fsica: movilizacin en bloque, cuidados de la piel, potencializacin de musculatura residual, movilizaciones pasivas, TENS, entrenamiento en locomocin. Terapia ocupacional: Maximizar la independencia en actividades bsicas cotidianas, adaptaciones en el ambiente y actividades de apoyo psicosocial
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Ver: Cuidado paliativo
CUIDADO PALIATIVO
330 a 336

Cncer de prstata
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ANEXOS
PREVENCIN Y TAMIZACIN EN CNCER DE PRSTATA Se ha documentado que el estilo de vida puede influir en el riesgo de desarrollar cncer de prstata (nivel de evidencia 3-4) (1). Hasta el momento no hay evidencia clara de que la tamizacin poblacional o de oportunidad sea efectiva para disminuir la mortalidad por cncer de prstata (nivel de evidencia 1b) (1). El Instituto Nacional de Cancerologa realiz, en conjunto con la Sociedad Colombiana de Urologa, un consenso de expertos en agosto de 2008, y en l se decidi que se puede realizar una tamizacin de oportunidad para cncer de prstata cada ao a partir de los 50 aos de edad, mediante examen digital rectal y antgeno especfico de prstata (nivel de evidencia 4). Se pueden usar estos exmenes de forma adicional en pacientes bien informados para el diagnstico temprano (nivel de evidencia 3) (1). BIOPSIA DE PRSTATA Se debe realizar mediante una gua de ecografa transrectal. Se puede brindar una anestesia periprosttica o una analgesia para realizar la biopsia (grado de recomendacin A) (1). La biopsia de prstata slo est indicada si su realizacin va a afectar el manejo adicional del paciente (recomendacin grado C). Se recomienda realizar biopsias con un mnimo de 10 muestras, dirigidas lateralmente, o, eventualmente, con mayor nmero de muestras, cuando las glndulas son ms grandes (grado de recomendacin B) (1). No se recomienda tomar biopsias de la zona de transicin en la primera biopsia, debido a la baja tasa de deteccin adicional (grado de recomendacin C). Se debe repetir la biopsia en casos de indicacin persistente (PSA anormal, tacto rectal anormal o sospecha de tumor prosttico en la patologa de la biopsia previa) (grado de recomendacin B) (1). No hay claridad sobre el nmero de biopsias adicionales mximas posibles (grado de recomendacin C) (1). Si el resultado patolgico biptico informa un Gleason score <6 se requiere la revisin de esta patologa por parte de un experto (grado de recomendacin D) (2). INTERVENCIN QUIRRGICA El tratamiento con intencin curativa puede realizarse mediante una prostatectoma radical, que consiste en la extraccin quirrgica de la totalidad de la prstata y las vesculas seminales. Se puede realizar por va retropbica, transperineal, laparoscpica o robtica, segn la experticia del cirujano (recomendacin B) (2). Puede efectuarse en conjunto con la linfadenectoma plvica. La linfadenectoma se puede evitar en pacientes de bajo riesgo (recomendacin C) (2). Pacientes con
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riesgo intermedio o alto tienen ms del 10% de posibilidad de compromiso ganglionar metastsico, y tiene que realizrseles una linfadenectoma plvica. La nica forma de estadificacin segura de los ganglios linfticos se realiza mediante la linfadenectoma (recomendacin B) (1). Se puede realizar la conservacin de haces neurovasculares cuando los hallazgos intraoperatorios lo permitan (Recomendacin D)2. HORMONOTERAPIA COMPLEMENTARIA A TRATAMIENTO CURATIVO En pacientes de bajo y riesgo intermedio que van a ser llevados a prostatectoma radical est contraindicada la hormonoterapia neoadyuvante (recomendacin B) (2), as como la adyuvante (recomendacin A) (2). Si es de bajo riesgo y se piensa en realizar RTE no requiere hormonoterapia neoadyuvante (recomendacin A) (2), ni adyuvante (recomendacin B) (2). En los casos de tumores de alto riesgo o localmente avanzados debe administrarse hormonoterapia neoadyuvante (recomendacin A) (2), que debe ser de al menos 3 meses (recomendacin C) (2). En casos de tumores localmente avanzados y de alto riesgo que van a ser llevados a RTE, adicionalmente a la terapia hormonalneoadyuvante y concurrente, es necesario efectuar una hormonoterapia adyuvante (recomendacin A) (2) durante alrededor de 2-3 aos (recomendacin D) (2).
TRATAMIENTO PALIATIVO Se usa en enfermedad metastsica sistmica o ganglionar, en enfermedad localmente avanzada, en recada bioqumica o clnica despus de tratamientos con intencin curativa o en pacientes con expectativa de vida corta. El tratamiento de primera lnea es la castracin quirrgica o farmacolgica (recomendacin A) (2). En pacientes asintomticos y enfermedad sistmica la hormonoterapia puede ofrecerse de forma inmediata o diferida (recomendacin B) (2). INTERVENCIN-RADIOTERAPIA Radioterapia externa Tcnicas que deben ser empleadas: 3D conformada o radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Es recomendable el uso de radioterapia guiada por imgenes (IGRT). En los pacientes con cncer de alto riesgo se considerara irradiacin de campos plvicos, y siempre debe acompaarse de hormonoterapia neoadyuvante, concomitante y adyuvante (categora 1). Considerar radioterapia en ganglios plvicos, en pacientes con cncer de riesgo intermedio.
Braquiterapia La braquiterapia con implante permanente (baja tasa de dosis) como monoterapia est indicada para pacientes con cnceres de bajo riesgo. Para canceres de riesgo intermedio y alto, considerar una combinacin de radioterapia externa y braquiterapia de alta tasa de dosis como refuerzo.
Cncer de prstata
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En pacientes con volumen prosttico <50 cc es recomendable hormonoterapia previa al tratamiento de radioterapia externa o de braquiterapia. La dosimetra postimplante debe ser utilizada para documentar la calidad del procedimiento. 5.
esquema de 28 das tiene un nivel de evidencia (IIB) (beneficios en trminos de disminucin de PSA y supervivencia global) (17). Docetaxel 30 mg/m2 ms epirrubicina 30 mg/m2 semanal, con revaloracin de enfermedad a las 12 semanas, tiene un nivel de evidencia (IIB) (beneficios en trminos de supervivencia global, tiempo a la progresin, disminucin de PSA y disminucin del dolor (18). Docetaxel 60mg/m2 ms carboplatino AUC 4 cada 21 das nivel de evidencia (IIB) (beneficios en trminos de supervivencia global y disminucin de PSA) (19). Mitoxantrone en dosis de 12 mg/m2 da 1 ms prednisolona 10 mg da esquema de 21 das tiene un nivel de evidencia (IC) (beneficios en trminos de control del dolor, tiempo a la progresin y sin beneficios de respuesta en disminucin de PSA o supervivencia global) (20-22). Mitoxantrone en dosis de 14 mg/m2 da 1 ms hidrocortisona en dosis de 40 mg da esquema de 21 das tiene un nivel de evidencia (IC) (beneficios en trminos de disminucin de PSA, control del dolor, tiempo a la progresin sin beneficios de supervivencia global) (22). Paclitaxel semanal 80mg/m2, curso de 6 semanas con descanso de 2 semanas. Nivel de evidencia (IIB) (beneficios en trminos de supervivencia global, tasas de respuesta y disminucin de PSA) (23).
INTERVENCIN ONCOLOGA CLNICA ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA SISTMICA 1. Docetaxel en dosis de 60 mg /m2 da 1 ms estramustine 280 mg va oral das 1-15 esquema de 21 das, o docetaxel 30 mg/m2 das 1, 8, 15, 22, 29, ms prednisolona 5 mg BID tiene evidencia (IB); los estudios que avalan la intervencin son el TAX 327 y el SWOG 99-16 (beneficios en trminos de tasa de respuesta del PSA, supervivencia global y libre de progresin) (12,13). El esquema de docetaxel ms prednisolona es mejor tolerado que el esquema en combinacin con estramustine, y las tasas de eventos adversos son tambin mucho menores en trminos de toxicidad grado III neurolgica, cardiovascular y gastrointestinal. Docetaxel 25 mg/m2 das 1 y 8 ms vinorelbine 20/mg m2 das 1 y 8 esquema de 21 das tiene un nivel de evidencia (IIC) (beneficios en trminos de disminucin de PSA, y muy discutibles tasas de respuesta de la enfermedad, sin beneficios en trminos de supervivencia, tiempo a la progresin y control del dolor) (14-16). Docetaxel 35 mg/m2 semanal das 1, 8,15 ms capecitabine 625 mg BID das 5 a 18
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10. Los regmenes de combinacin de tres drogas (TEC, TEE, CVD, KAVE) fueron evaluados en el estudio Epub 2007, del 30 de octubre; el nivel de evidencia es
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(IIC) (25) (beneficios en trminos de supervivencia global, tiempo a la progresin). Dada la agresividad de la terapia, slo puede considerarse en pacientes con IK <70, sin comorbilidades importantes, y sopesando claramente el riesgo del beneficio sobre la toxicidad del tratamiento. No hay estudios Fase III para ninguna de estas combinaciones. 11. El mantenimiento de la terapia hormonal durante la quimioterapia tiene un nivel de evidencia (IIC), ya que para algunos estudios con docetaxel sta se dej; sin embargo, se aclara que se suspendieron terapias antiandrgenos, y slo se mantuvo tratamiento con anlogos. Escala de actividad del grupo oncolgico cooperativo del este (ECOG) y estado de actividad de Karnofsky (26) Estado de Actividad de la escala ECOG (26) 0 Completamente activo, capaz de realizar toda actividad previa a la enfermedad sin restricciones. Restringido en la actividad fsica enrgica, pero est en rgimen ambulatorio y es capaz de realizar el trabajo de naturaleza ligera o sedentaria (como trabajo de la casa ligero, o trabajo de oficina). En rgimen ambulatorio y capaz de cuidar de s mismo, pero incapaz de realizar ninguna actividad de trabajo. Tiene que quedarse encamado durante < 50% de las horas de vigilia. Capacidad limitada de cuidar de s mismo, confinado a la cama o una silla durante ms del 50% de las horas de vigilia.
Totalmente incapaz. No puede cuidar de s mismo. Totalmente confinado a la cama o una silla. Muerto.
Estado de Actividad de Karnofsky (26) 100% - Normal; sin quejas; sin evidencias de enfermedad. 90% - Capaz de realizar las actividades normales; signos o sntomas sin importancia de la enfermedad. 80% - Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o sntomas de la enfermedad. 70% - Se cuida de s mismo, incapaz de realizar actividades normales o de realizar un trabajo activo. 60% - Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidarse de la mayora de necesidades personales. 50% - Necesita asistencia considerable y cuidado mdico frecuente. 40% - Incapacitado gravemente; hospitalizacin indicada ;aunque la muerte no sea inminente . 30% - Incapacitado gravemente; hospitalizacin necesaria; necesita tratamiento de soporte activo. 20% - Muy enfermo; hospitalizacin necesaria; necesita tratamiento de soporte activo. 10% - Moribundo, proceso mortal progresando rpidamente. 0% - Muerto.
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESEs: No se declararon conflictos en este protocolo.
Cncer de prstata
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METODOLOGA
CNCER DE MAMA
CNCER DE OVARIO
CNCER DE TIROIDES
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE ESTMAGO

CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE ESTMAGO
CNCER DE PRSTATA
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE OVARIO
CNCER DE MAMA
METODOLOGA
CNCER DE ESTMAGO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Cdigo PMC-09 NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de estmago. Versin 1- 2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACION DEL PROTOCOLO: Documento creado para unificar criterios de manejo en sta condicin oncolgica usando diagramas de flujo, que orientan, de forma secuencial, lgica y organizada, el abordaje de manejo de esta condicin clnica oncolgica. OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y proveer la ruta crtica de abordaje del cncer de estmago en aspectos de evaluacin, riesgo, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la evidencia cientfica actual, las condiciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), y de conceptos de expertos temticos de ndole nacional y de pacientes con esta condicin. POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales de la salud en entrenamiento o graduados, GLOSARIO DE SIGLAS:
de ndole general o especfica, tomadores de decisin clnica, hacedores de poltica pblica, reguladores de normatividad en esta rea. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacientes de cualquier gnero o edad, de ubicacin en el territorio colombiano, pertenecientes o no al sistema de seguridad social en salud colombiano y con alta sospecha diagnstica, o con diagnstico histolgico-patolgico de cncer de estmago. INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia. INSTITUCIN QUE FINANCIA LA ELABORACIN: Instituto Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.
RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica. PET Tomografa por emisin de positrones. PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada. R. de trax Radiografa del trax. BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina. LDH Lctico deshidrogenesa. IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada. Gy Gray unidad de medida en radiacin. USE Ultraendosonografa endoscpica. REM Reseccin mucosa endoscpica. ECOG Escala funcional del paciente oncolgico. Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
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PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA Dr. Ricardo Oliveros Wilches Dra. Rosario Albis Feliz Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Clnica de Gastroenterologa Oncolgica, lder clnico Clnica de Gastroenterologa Oncolgica Gestin de la Calidad, lder metodolgico
CONCERTACIN INTERNA INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL Dr. Ricardo Iliveros Wilches Dra. Rosario Albis Feliz Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Juan Diego Monsalve Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Dr. Alfonso Lozano Dr. Germn Barbosa Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Dr. Mauricio Gonzlez C. Dr. Carlos Hernn Rodrguez Dra. Liliana Stella Gmez Medina Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder clnico, Clnica de Gastroenterologa Oncolgica Clnica de Gastroenterologa Oncolgica Radioterapeuta, Radioterapia Fisiatra, Clnica de Rehabilitacin Radiloga oncloga Radilogo onclogo Patlogo onclogo Gineclogo onclogo, Clnica de Ginecologa Oncolgica Gineclogo onclogo, Clnica de Ginecologa Oncolgica Fisiatra, Clnica de Cuidados Paliativos Fisioterapeuta, Clnica de Rehabilitacin Gestin de la Calidad, lder metodolgica del Grupo Focal de Protocolos de Manejo del Paciente con Cncer, moderadora, relatora
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OTRAS PARTICIPACIONES Dr. Nstor Eduardo Llins Quintero Dr. Jess Oswaldo Snchez Dr. Eduardo Rojas Andrade Dr. Carlos Bonilla Gonzlez Dr. Ricardo Elas Bruges Maya Onclogo clnico Onclogo clnico Onclogo clnico Onclogo clnico Onclogo clnico RADIOTERAPIA Dra. Rosalba Ospino Pea Dra. Martha Cotes Mestre Dra. Clara Ins Serrano Falla Dr. Felipe torres Silva Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta oncloga Radioterapeuta oncloga Radioterapeuta oncloga Radioterapeuta onclogo Radioterapeuta onclogo
DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO Dr. Carlos Hernn Rodrguez Martnez Dra. Mara Helena Restrepo Restrepo Dra. Claudia Agmez Insignares Dr. Juan Carlos Mafla Dr. Fabin Arenas Leal Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo, intervencionista del dolor Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo Mdico, Esp. en Medicina Fsica y Rehabilitacin
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL Dr. Ricardo Oliveros Wilches Dra. Rosario Albis Feliz Dr. Rogelio Camacho Echeverry Dr. Jos Valbuena R. Dr. Oscar Guevara Cruz Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Dra. Diana Corts Correa Cirujano, gastroenterolgo onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Cirujana, gastroenterolga oncloga, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisiatra, Asociacin Colombiana de Fisiatra y Rehabilitacin, Clnica Teletn Cirujano, gastroenterolgo onclogo, prctica privada Cirujano, gastroenterolgo onclogo, hepatlogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Mdico auditor, EPS CONVIDA Mdico, Gestin del Riesgo, Organizacin SANITAS
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Dr. Fernando Meja Dr. Germn Barbosa Dr. Juan Diego Monsalve Dra. Liliana Stella Gmez Medina Dra. Astrid Herrera
Radilogo onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Patlogo onclogo, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisiatra, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisioterapeuta, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Fisioterapeuta, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
COORDINACIN DE LA CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL -PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Calidad, lder metodolgico, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS Grupo de Mercadeo Grupo de Eventos Instituto Nacional de Cancerologa ESE Instituto Nacional de Cancerologa ESE, en la programacin de las actividades con los eventos de concertacin institucional e interinstitucional Instituto Nacional de Cancerologa ESE, en las actividades de la concertacin interinstitucional
Oficina Asesora de Gestin de la Calidad
Cncer de estmago
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CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS N 3 (CIE-3-ONCOLGICO): C-16

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES N 10 (CIE 10): Los trminos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Por otra parte, los cnceres adenoescamosos se presentan rara vez. Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados, y carecen de formacin glandular. Clnicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltracin de la pared gstrica (es decir, linitis plstica). Algunos tumores pueden tener caractersticas mezcladas de tipos intestinales y difusos. EPIDEMIOLOGA: Existe una tendencia mundial hacia la disminucin de nuevos casos de cncer de estomago; las tasas de incidencia son ms elevadas en pases asiticos, y son bajas en Europa. As mismo, en Estados Unidos las tasas de incidencia han venido disminuyendo desde 1950; para 2009 se han estimado 21.130 nuevos casos y 10.620 defunciones por esta causa. Segun Globocan 2008 (1), este tumor ocupa el cuarto lugar entre todos los cnceres en hombres, y el quinto en mujeres, con una incidencia global de 14,1 por 100.000 habitantes y una mortlidad de 10,3 por 100.000. Algunos factores de riesgo han sido asociados a la aparicin de la enfermedad; por ejemplo, el tabaquismo, antecedentes familiares, bajo nivel socioeconmico, exposicin a Helicobacter pylori, factores dietarios, factores ambientales como la exposicin a asbestos, y consumo de carne roja (2).
Tumor maligno del cardias Tumor maligno del fundus gstrico Tumor maligno del cuerpo gstrico Tumor maligno del antro pilrico Tumor maligno del ploro Tumor maligno de la curvatura menor del estmago, sin otra especificacin Tumor maligno de la curvatura mayor del estomago, sin otra especificacin Lesion de sitios contiguos al estmago Tumor maligno del estmago, parte no especificada Carcinoma in situ del estmago
C160 C161 C162 C163 C164 C165
C166
C168 C169 D002
DEFINICIN: El adenocarcinoma gstrico es una neoplasia maligna que se origina, en la mayora de los casos, a partir de las clulas glandulares del tejido gstrico. Su ubicacin anatmica vara: se lo puede encontrar desde la unin cardioesofgica hasta el ploro. Su alta incidencia y prevalencia la convierten en una de las principales causas de muerte por cncer en nuestro pas. CLASIFICACIN: Hay dos tipos principales de adenocarcinoma gstrico: Intestinal Difuso
Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados, y las clulas tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares.
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Esta neoplasia maligna es una de las principales causas de muerte por cncer en nuestro pas, con bajas tasas de supervivencia a 5 aos, por la falta de diagnsticos tempranos, lo cual es diferente de lo que sucede en Japn. En relacin con la incidencia, sta ha disminuido durante los ltimos aos, y ello podra deberse a mltiples cambios; entre otros, a mejores niveles de vida, erradicacin de Helicobacter pylori, mejores hbitos alimenticios y mayor acceso a los servicios de salud. Durante 2006 la mortalidad por neoplasias malignas de rganos digestivos y peritoneales fue de 10.375 defunciones, por
lo cual fue la cuarta causa; mientras tanto, para 2005 las neoplasias agrupadas mostraron que el tumor maligno del estmago registr 4.540 defunciones, en una relacin de 1,5 hombres a 1 es, segn fuentes del DANE (3). Los registros del Instituto Nacional de Cancerologa (INC-ESE) (4) para 2008 registraron 140 defunciones por cncer de estmago. En cuanto a la distribucin de nuevos casos de cncer, para 2007 se confirmaron en el INC-ESE 380 nuevos casos, por lo cual esta dolencia ocup la quinta causa. Actualmente el tratamiento incluye ciruga, quimioterapia y radioterapia.
Cncer de estmago
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CLASIFICACIN HISTOLGICA-PATOLGICA:
La clasificacin TNM, del Comit Estadounidense Conjunto Sobre el Cncer (AJCC) (5). Tumor primario (T) TX: T0: Tis: T1: T2: T2a: T2b: T3: T4: Tumor primario que no puede evaluarse No hay indicios de tumor primario Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin penetracin de la lmina propia Tumor que invade la lmina propia o la submucosa Tumor que invade la muscularis propia o la subserosa Tumor que invade la muscularis propia Tumor que invade la subserosa Tumor que penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes Tumor que invade las estructuras adyacentes
Ganglios linfticos regionales (N) NX: N0: N1: N2: N3: Ganglios linfticos regionales que no pueden evaluarse No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales Metstasis en 1-6 ganglios linfticos regionales Metstasis en 7-15 ganglios linfticos regionales Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M) MX: M0 M1: Metstasis a distancia, que no puede evaluarse No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia
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Agrupacin por Estados del American Joint Comitte of Cancer (AJCC) (5), sexta edicin: Estado 0 Estado IA Estado IB Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T1, N1, M0 T2a/b, N0, M0 Estado II T1, N2, M0 T2a/b, N1, M0 T3, N0, M0 Estado IIIA T2a/b, N2, M0 T3 N1, M0 T4 N0, M0 Estado IIIB T3, N2, M0 T4, N1-3, M0 T1-3, N3, M0 Estado IV Cualquier T o N con M1
PREVENCIN PRIMARIA (6-17)
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
PREVENCIN PRIMARIA-FACTORES DE RIESGO Infeccin en estmago por Helicobacter pylori Metaplasia intestinal como hallazgo endoscpico-biopsia Gnero masculino Tabaquismo Nutricin (aumento en el consumo de nitratos, disminucin en el consumo de frutas y verduras (nivel de evidencia 2++) Desnutricin Billroth II previo Atrofia Gstrica como hallazgo endoscopia-biopsia Plipos adenomatosos gstricos Antecedentes familiares de cncer de estmago Edad avanzada
Factores de riesgo Ausentes Presentes Endoscopia de vas digestivas altas y biopsia Ver resultados de patologa
Cncer de estmago
PREVENCION SECUNDARIA (6-17) Zona geogrfica de alta pevalencia Fotofluorografa (nivel 2++, grado B); no reproducible por fuera de Japn Pepsingeno (categora 2) Prueba o test de Helicobacter pylori (categora 2) Endoscopia de vas digestivas altas (categora 2) Endoscopia de vias digestivas altas y biopsia
ENDOSCOPIA Hallazgos negativos
Resultados endoscpicos
ENDOSCOPIA Hallazgos positivos
Cncer
SEGUIMIENTO Seguimiento poblacional
Displasia
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Ver seguimiento clnico, paraclnico, imaginolgico
Ver manejo de displasia
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DIAGNSTICO POR ENDOSCOPIA (6-17) Displasia Asegurar erradicacin de Helicobacter pylori
Displasia de bajo grado Displasia de alto grado
Grado de la displasia Factores pronstico Lesin visible Presencia de factores de buen pronstico
Visibilidad de la lesin
Lesin no visible
Espcimen obtenido de forma Fragmentada o factores de mal pronstico Definir ciruga o seguimiento clnico cercano (cada 3 meses) en junta multidisciplinaria Ver: seguimiento
Endoscopia de vas digestivas altasbiopsia en 3 meses, por un ao Cromoendoscopia, Ultraendosonografa endoscpica (USE) Reseccin Endoscpica Mucosa (REM) - Factores pronsticos
Reseccin endoscpica
Resultados

Endoscopia de Vas Dgestivas Altas / Biopsia en 3 meses por un ao el primer ao, luego cada 6 meses el segundo ao, luego una vez por ao Resultados de EVDA Negativa Positiva Ver: Reseccin Endoscpica Mucosa o definir Reseccin quirrgica, en junta multidisciplinaria Factores de mal pronstico por patologa, dada por la presencia de uno o ms de estos: clulas en anillo de sello, infiltracin vascular, o perineural, mala diferenciacin celular. La presencia de estos factores define le necesidad de ciruga, radioterapia o quimioterapia al tratamiento inicial
Negativa
Displasia de alto grado
Ver: Displasia de alto grado
Ver: Tratamientos complementarios, seguimiento clnico, paraclnico, imaginolgico
DIAGNSTICO POR ENDOSCOPIA (6-17)
Cncer
Paciente nuevo por sntomas
Tipo de paciente Diagnstico previo de cncer
Endoscopia de vas digestivas altas-biopsiaestudio histopatolgico
Evaluacin: Historia clnica y examen fsico Sntomas: Hematemesis, disfagia, vmito recurrente, anorexia, prdida de peso, prdida de sangre (recomendacin 1c) Factores asociados: Obesidad, historia familiar Ver: Prevencin primaria
Revisin de patologa previa. Endoscopia de vas digestivas altas-biopsiaestudio histopatolgico
Diagnstico confirmado de cncer de estmago
Cncer de estmago
ESTADIFICACIN
EVALUACIN POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO EN JUNTA QUIRRGICA Con: paraclnicos bioqumicos como cuadro hemtico completo, perfil heptico, alanino amino transferasa (ALT), aspartato amino transferasa (AST); fosfatasa alcalina, bilirrubinas diferenciales, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), albmina, glicemia Evaluacin de comorbilidades Radiografa simple del trax Ultrasonografa endoscpica (USE) (recomendacin B (1+)) Tomografa Computarizada de abdomen contrastado (recomendacin B 2++) Resonancia magntica (recomendacin C (2++)) Laparoscopia (recomendacin B (2++)), PET/CT-No hay evidencia para su indicacin en esta etapa
Ver: Manejo por Estados clnicos, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo
369
370
ESTADIFICACIN ESTADIFICACIN: ESTADOS I, II
T1 N0
Estados clnicos T1 N1, T2a/b N0-1, T3 N0
Comorbilidades No comorbilidad Comorbilidad
Verificar factores pronsticos, ultrasonografa endoscpica (USE)

Gastrectoma total o subtotal, de acuerdo a localizacin con linfadenectoma, con mnimo 15 ganglios. No se recomienda reseccin rutinaria de bazo y pncreas (grado de recomendacin B, nivel de evidencia 1+). Profesional calificado, con volumen adecuado de pacientes, en centro de referencia en este tipo de patologas Reseccin endoscpica mucosa (REM), o paliacin de sntomas existentes Resultados de patologa: Estado definitivo Tratamientos complementariosadyuvancia No adyuvancia Adyuvancia; esquema de Mc Donald Reseccin incompleta, factores de pronstico Ver: Seguimiento Ver: Ciruga Ver: Seguimiento
Resecable por endoscopia de vas digestivas altas, por profesional calificado, con volumen adecuado de pacientes y en centro de referencia en este tipo de patologas (recomendacin B; nivel de evidencia II) Recomendacin 2C
Resultados de patologa: Estado definitivo
Estados clnicos
Reseccin completa, factores de pronstico
Factores de mal pronstico por patologa. Presencia de uno o ms de estos: Clulas en anillo de sello, infiltracin vascular o perineural, mala diferenciacin celular
Ver: Seguimiento
Evaluacin por grupos multidisciplinarios de manejo Ver: Tratamientos complementarios, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo
ESTADIFICACIN (7-19) ESTADIFICACION: ESTADO III Resecabilidad Laparoscopia opcional (recomendacin grado B) No es potencialmente resecable o existen comorbilidades que impiden manejo quirrgico Ver manejo por Estados
Si es potencialmente resecable
Metstasis (+)
Evaluar metstasis
Metstasis (-)
Valoracin: Estado nutricional y comorbilidad Adecuado Estado nutricional, sin comorbilidad Ciruga: Gastrectoma total o subtotal, con reseccin ganglionar (recomendacin 1a)
Estado nutricional: albmina <3 y prdida de peso >10%
Laparoscopia (categora 2B)
Neoadyuvancia en estudios clnicos, o decisin del grupo multidisciplinario; principalmente, en tumores proximales o de la unin esofagogstrica (nivel de evidencia I, recomendacin A). Tumores T3-4 o N+ M0, resecables. Esquema de tratamiento MAGIC Resultado de patologa definitivo
Cncer de estmago
Hallazgos- resultados
Lesin localmente avanzada o carcinomatosis
No carcinomatosis. Lesin potencialmente resecable
Estadificacin definitiva o post-operatoria T1-4 N0+/M0 Quimioterapia y radioterapia adyuvante (nivel de evidencia II grado de recomendacin B); Esquema de Mc Donald No adyuvancia
Ver: ESTADO IV Ver: Ciruga
Estado nutricional: Dar nutricin perioperatoria mnimo 8 das. Evaluacin y manejo por equipo de soporte nutricional
Ver: Paliacin. Mejor soporte paliativo
Seguimiento por grupos multidisciplinarios de manejo. Ver: Tratamientos complementarios, Rehabilitacin y cuidado paliativo
371
372
ESTADIFICACIN (7-19)
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos que se indique otro nivel o recomendacin especfico. Laparoscopia opcional (recomendacin grado B)
ESTADIFICACIN: ESTADOS III Y IV
Resecabilidad No es potencialmente resecable. Valoracin escala de Karnosky
Ver: Manejo estado III
Decisin
Neoadyuvancia (nivel de evidencia III; recomendacin B) ESTADO IV: Paliacin: Si hay obstruccin, colocar stent; si hay sangrado, argn, radioterapia, manejo de sntomas Quimioterapia paliativa

Stent en obstruccin est indicado para dar calidad de vida, a pesar de la morbimortalidad aceptada de la enfermedad misma (nivel de evidencia 2+; grado de recomendacin B) Manejo paliativo como Estado IV
Reestadificacin y valoracin por junta multidisciplinaria
Decisin
Ciruga
Seguimiento por grupos multidisciplinarios de manejo Ver: Tratamientos complementarios, Rehabilitacin y cidado aliativo
SEGUIMIENTO (7-21)
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO Y SEGUIMIENTO
Evaluacin de seguimiento
Reseccin quirrgica
Reseccin endoscpica
Evaluacin clnica de seguimiento cada 3 meses con examen fsico, paraclnicos bioqumicos o imaginolgicos, de acuerdo con criterio mdico De rutina cada 6 meses: Tomografa computarizada contrastada de abdomen, endoscopia de vas digestivas altas (categora 4d) (18) EVDA cada ao, hasta los 5 aos; luego, de acuerdo con los sntomas, si la sobrevida lo permite
En reseccin mucosa: Endoscopia de vas digestivas altas cada 3 meses el primer ao; luego, cada 6 meses, por 5 aos (categora 4d)
Cncer de estmago
Resultado de seguimiento Evaluacin en junta multidisciplinaria
Evaluacin de nueva ciruga
Evaluacin de nueva quimioterapia
Evaluacin de cuidados paliativos
Ver: Seguimiento
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374
COMPLICACIONES (20, 21)
Evaluar probables complicaciones
Pre-operatorias
Post-operatorias
Mdicas
Quirrgicas
Malnutricin Perforacin
Manejo de comorbilidades Sangrado Sangrado
Dehiscencia de anastomosis

Manejo endoscpico Manejo quirrgico Manejo endoscpico Manejo quirrgico Manejo Endoscopia de vas digestivas altas (EVDA)colocacin de stent Ciruga Manejo por equipo multidisciplinario, de acuerdo con las condiciones del paciente Ver: Rehabilitacin y cuidado paliativo
Manejo con suplementos nutricionales
Manejo con nutricin enteral
Manejo con nutricin parenteral
REHABILITACIN ESPECFICA (20, 21)
FATIGA RELACIONADA CON EL CNCER Evaluacin e intervencin temprana por equipo multidisciplinario y de rehabilitacin: medicina fsica y rehabilitacin, terapeuta fsica y terapeuta ocupacional (categora 2a)
Paraclinicos: Qumica sangunea-imgenes diagnsticas Farmacolgico: Manejo de anemia Para el sueo Nuseas y estreimiento (categora 2a) No farmacolgica
Educacin: Paciente, cuidadores, equipo de tratamiento (categora 2a)
Identificacin y manejo factores contribuyentes: Dolor Anemia Estrs emocional Alteracin del sueo Desnutricin Desequilibrio hidroelectrolitico Inactividad fsica Infeccin Alteraciones hemodinmicas Enfermedades neuromusculares Disfuncin endocrina Efectos adversos medicamentosos Sedacin
Cncer de estmago
Tratamiento activo y sobreviviente: Decisin
Terapia fsica: Mejorar y mantener actividad categoria1* Ejercicio aerbico (categora 1A) (1)
Terapia ocupacional: Equilibrio y priorizacin de actividades, tcnicas de conservacin de energa, adaptaciones al ambiente para satisfacer las necesidades, actividades ldicas (categora 2a) (1)
Final de la vida: Optimizar el nivel de actividad. Tcnicas de conservacin de energa, apoyo espiritual (categora 2a) (1) Precauciones: Inmunosupresin, anemia, trombocitopenia, fiebre (categora 4) Ver: Cuidado paliativo y anexos
Apoyo de psiquiatra y psicosocial: (categora 1a), terapia cognoscitiva comportamental, manejo de estrs, relajacin, restaurar atencin del grupo soporte Evaluacin y apoyo nutricional Manejo del sueo (categora 2a)
375
CUIDADO PALIATIVO
376 a 380

Cncer de estmago
381
ANEXOS
Intervencin de gastroenterologa El grupo multidisciplinario de manejo debe realizar revisin peridica de la literatura en el tema y actualizacin mdica, y tomar decisiones en juntas multidisciplinarias de manejo cuando la condicin lo indique; as mismo, realizar evaluacin peridica de indicadores de proceso y de resultados sobre las actividades y procedimientos institucionales del grupo de manejo. Actividaddes en pro de la mejora contnua. El recurso humano debe ser calificado; la intervencin debe realizarse en centro de referencia QT con 5-FU 400 mg/m2+leucovorin 20 mg/ m2 das 1 a 4 de la primera semana de RT, y das 1 a 3 de la quinta semana de RT. 1 mes despus de terminada la RT: 2 ciclos de QT con 5-FU 425 mg/m2+leucovorin 20 mg/m2 das 1 a 5 cada 4 semanas. Esquemas de quimioterapia en tumores T4 o N3M0 irresecables; se consideran opciones aceptables: CF: Cisplatino 100 mg/m2 da 1+5-FU 1000 mg/m2/da infusin continua das 1 a 4, cada 28 das (22) DCF: Docetaxel 75 mg/m2 da 1+cisplatino 75 mg/m2 da 1+5-FU 750 mg/m2/da en infusin continua das 1 a 5, cada 21 das, soportado con factor estimulante de colonias granulocticas (23). ECF: 5-FU 200 mg/m2/da infusin continua por 3 semanas+cisplatino 60 mg/m2 da 1+epirrubicina 50 mg/m2 da 1, cada 21 das. Esquemas de quimioterapia en enfermedad metastsica y recurrente: EOX: Epirrubicina 50 mg/m2 da 1+oxaliplatino 130 mg/m2 da 1+Capecitabina 625 mg/m2 VO BID continuo, cada 21 das (24). ECF DCF CF Oxaliplatino+5-FU, o capecitabina 5-FU+leucovorin, o capecitabina Quimioterapia+trastuzumab (para tumores HER2 positivo) (7)
Intervencin de oncologa clnica Esquema de quimioterapia perioperatoria para cncer gstrico resecable (MAGIC) (18): QT (ECF) neoadyuvante por tres ciclos, seguido de reseccin quirrgica curativa, y posteriormente, quimioterapia adyuvante por tres ciclos. 5-FU 200 mg/m2/da infusin continua por 3 semanas+cisplatino 60 mg/m2 da 1+epirrubicina 50 mg/m2 da 1, cada 21 das. Esquema de quimioterapia adyuvante (MACDONALD) (19) 1er ciclo 5-FU 425 mg/m2+leucovorin 20 mg/ m2 das 1 a 5. Fase concomitante RT/QT a partir del da 28: RT con 4500cGy por 5 semanas.
382
Intervencin-indicaciones de radioterapia La radioterapia podr ser utilizada con tcnica convencional, conformacional, IMRT o ra-
dioterapia intraoperatoria, segn indicacin mdica del onclogo radioterapeuta o los protocolos especficos del grupo de Radioterapia.
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: No se declararon conflictos en la elaboracin de este protocolo.
Cncer de estmago
383
BIBLIOGRAFA
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21.
26.
22.

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