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Anatoma de la disfuncin del suelo plvico

Marlene M. Corton, MD
PALABRAS CLAVE  Suelo plvico  Msculos elevadores del ano  Tejido conectivo plvico  Urter  Espacio retropbico  Espacio prevesical

SOPORTE NORMAL DE LOS RGANOS PLVICOS El principal soporte del tero y de la vagina viene dado por la interaccin entre los msculos elevadores del ano (EA) (fig. 1) y el tejido conectivo que une el cuello uterino y la vagina a las paredes plvicas (fig. 2).1 La contribucin relativa del tejido conectivo y de los msculos EA a la anatoma de soporte normal ha sido objeto de controversia durante ms de un siglo.25 Por tanto, se encuentran muchas incoherencias terminolgicas en la literatura mdica que describe los msculos del suelo plvico y el tejido conectivo. La informacin presentada en este artculo se basa en una revisin actual de la bibliografa.

SOPORTE DE LOS MSCULOS ELEVADORES DEL ANO Los msculos EA son los ms importantes del suelo plvico y representan un componente crtico del soporte de los rganos plvicos (v. fig. 1). Los elevadores normales mantienen un estado continuo de contraccin, proporcionando as un suelo activo que soporte el peso del contenido abdominoplvico contra las fuerzas de presin intraabdominal.6 Se piensa que esta accin evita la tensin continua o excesiva sobre los ligamentos y la fascia plvica (fig. 3A). La contraccin normal en reposo de los elevadores es mantenida por la accin de fibras de tipo I (contraccin lenta), que predominan en este msculo.7 Esta actividad basal de los elevadores mantiene cerrado el hiato urogenital (HUG) y atrae las partes distales de la uretra, la vagina y el recto hacia los huesos pbicos. Las fibras musculares de tipo II (contraccin rpida) permiten la contraccin muscular refleja producida por aumentos repentinos de la presin abdominal (fig. 3B). Los elevadores tambin pueden contraerse de forma voluntaria como con los ejercicios de Kegel. La relajacin de los elevadores aparece lenta e intermitentemente durante los procesos de evacuacin (miccin, defecacin) y el parto.
Division of Female Pelvis Medicine and Reconstructive Pelvis Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, Texas 75390 9032, USA Direccin electrnica: marlene.corton@utsouthwestern.edu

Obstet Gynecol Clin N Am 36 (2009) 401419 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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Corton

M. bulbocavernoso M. isquiocavernoso Membrana perineal

M. perineal superficial transverso Ligamento sacrotuberoso Cuerpo perineal M. esfnter anal externo

pubovaginal puboperineal puboanal

Pubococcgeo (pubovisceral)

M. elevador del ano

puborrectal iliococcgeo

Rafe iliococcgeo

Figura 1. Aspecto inferior del suelo plvico. Los msculos perineales superficiales y la membrana perineal se han retirado en el lado izquierdo para mostrar los anclajes de los msculos elevadores del ano (EA) a la vagina distal, el ano, el cuerpo perineal y la membrana perineal. Obsrvese la ausencia de anclajes directos del EA a la uretra. (Por cortesa de Lianne Kruger Sullivan, Dallas, TX; con autorizacin.)

SI Recto

tero

Espina isquitica M. elevador del ano Arco tendinoso de la fascia de la pelvis Tejido conectivo visceral fascia endoplvica Adventicia de la pared vaginal anterior
Vejiga
nt me Liga
ina rd

Parametrio

a oc

Paracolpio

Ano

Figura 2. Representacin esquemtica del soporte de tejido conectivo del tero y de los dos tercios superiores de la vagina. La uretra y la vagina han sido seccionadas justo por encima de los msculos del suelo plvico. (Por cortesa de Lianne Kruger Sullivan, Dallas, TX; con autorizacin.)

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LUS

Cccix Placa del elevador M. puborrectal M. pubococcgeo

Figura 3. Relaciones de las vsceras plvicas y de los msculos elevadores del ano en reposo (A) y con un aumento de la presin intraabdominal (B). Obsrvese el ngulo anorrectal. LUS, ligamento uterosacro. (Por cortesa de Lianne Kruger Sullivan, Dallas, TX; con autorizacin.)

El msculo EA es una unidad compleja que consta de varios componentes musculares con distintos orgenes e inserciones y, por tanto, distintas funciones. El conocimiento de los anclajes, de la funcin y de la inervacin precisa de cada componente EA permite comprender mejor las distintas manifestaciones clnicas que pueden deberse a las lesiones especficas (p. ej., prolapso de la pared vaginal anterior e incontinencia urinaria de esfuerzo con lesin del msculo pubovaginal). El pubococcgeo, el puborrectal y el iliococcgeo son los tres componentes del msculo reconocidos en la Terminologia Anatomica (v. fig. 1).8 El pubococcgeo se divide a su vez en los msculos pubovaginal, puboanal y puboperineal segn el anclaje de las fibras. Debido a los importantes anclajes del pubococcgeo a las paredes de las vsceras plvicas, el trmino msculo pubovisceral se usa con frecuencia para describir esta porcin del msculo elevador del ano.9,10 En un estudio con resonancias magnticas (RM) en 80 mujeres nulparas con un soporte plvico normal, las subdivisiones de los msculos EA fueron claramente visibles en las imgenes de RM.11 Los extremos anteriores del msculo pubococcgeo o pubovisceral surgen en uno de los lados de la superficie interna del hueso pbico. El pubovaginal se refiere a las fibras mediales que se unen a las paredes laterales de la vagina. Aunque no existen anclajes directos de los msculos EA a la uretra en las mujeres, aquellas fibras del msculo que se anclan en la vagina son las responsables de elevar la uretra durante la contraccin del msculo plvico y, por tanto, pueden contribuir a la continencia urinaria (fig. 4).12 El puboperineal son las fibras que se anclan al cuerpo perineal y que acercan esta estructura hacia la snfisis pbica. El puboanal lo forman las fibras que se anclan al ano en el surco interesfinteriano entre el esfnter anal interno y el externo. Estas fibras elevan el ano y, junto con el resto de las fibras pubococcgeas y puborrectales, mantienen cerrado el HUG. Las fibras puborrectales del msculo EA tambin surgen de uno de los lados del hueso pbico y forman una hamaca en forma de U por detrs de la unin anorrectal, justo por encima del msculo esfnter anal externo. La accin del puborrectal acerca la unin anorrectal al pubis, contribuyendo as al ngulo anorrectal (fig. 3). Este msculo es considerado parte del complejo del esfnter anal; sin embargo, su papel en el mantenimiento de la continencia fecal sigue

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siendo controvertido (v. Fisiopatologa de la incontinencia anal, el estreimiento y la disfuncin defecatoria de el Dr. Marc R. Toglia y Evaluacin y tratamiento de la incontinencia anal, el estreimiento y la disfuncin defecatoria de los Dres. Tola Omotosho y Rebecca G. Rogers, tambin en este nmero). El iliococcgeo, la parte ms posterior y fina de los elevadores, tiene un papel principalmente de soporte. Surge lateralmente del arco tendinoso del elevador del ano (ATEA) y de las espinas isquiales, y las fibras musculares de un lado se unen a las del lado contrario en el rafe iliococcgeo (anococcgeo) y en el cccix.

Placa del elevador La placa del elevador es el trmino clnico utilizado para describir la regin entre el ano y el cccix formada principalmente por la insercin de los msculos iliococcgeos (rafe iliococcgeo) (v. fig. 3). Esta porcin de los elevadores forma un estante de apoyo en el que descansan el recto, la vagina superior y el tero lejos del HUG. Una consecuencia del trascendental estudio radiogrfico por miografa del elevador de Berglas y Rubin13 de 1953 ha sido la teora predominante de que en las mujeres con un soporte normal la placa del elevador yace casi

Espina isquitica Arco tendinoso del elevador del ano Tejido conectivo visceral M. elevador del ano Pared vaginal anterior

Arco tendinoso de la fascia de la pelvis

Uretra Vagina

Ano M. elevador del ano

Figura 4. Vista lateral de la pared y del suelo plvico. Los rganos plvicos han sido seccionados en la zona de la uretra proximal. Obsrvese que la pared vaginal anterior y sus conexiones de tejido conectivo al arco tendinoso de la fascia de la pelvis proporcionan una plataforma tisular que sostiene la uretra. Los anclajes de la pared vaginal anterior a la porcin medial de los msculos elevadores del ano en esta zona son responsables de la elevacin de la uretra con los aumentos de la presin intraabdominal. (Por cortesa de Lianne Kruger Sullivan, Dallas, TX; con autorizacin.)

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paralela al plano horizontal en posicin erecta. Un estudio reciente de RM dinmica en supino durante la maniobra de Valsalva demostr que la placa del elevador en mujeres con soporte normal tiene un ngulo medio de 44,31 con respecto a una lnea de referencia horizontal.14 En este estudio, las mujeres con prolapso tenan una inclinacin vertical modesta pero significativamente mayor (9,11) de la placa del elevador durante la maniobra de Valsalva en comparacin con aquellas con soporte normal; tambin tenan una mayor longitud del hiato del elevador y un desplazamiento del cuerpo perineal ms inferior. Lesin del msculo elevador del ano Existe otra teora que sugiere que la lesin neuromuscular de los elevadores puede llevar a que la placa del elevador se acabe hundiendo o inclinando verticalmente y al alargamiento del HUG.13,15 En consecuencia, el eje vaginal se vuelve ms vertical y el cuello uterino se orienta por encima del hiato abierto (fig. 5). El efecto mecnico de este cambio es aumentar la tensin de los ligamentos y fascias de tejido conectivo que soportan las vsceras plvicas. Este concepto no es incompatible con el dao primario del tejido conectivo como posible causa del prolapso, pero explica cmo la lesin de los msculos del suelo plvico puede acabar conduciendo a la dehiscencia del componente de soporte de tejido conectivo. Sin embargo, no se sabe si sucede antes la inclinacin vertical de la placa del elevador o el ensanchamiento o alargamiento del HUG. Un reciente estudio con RM mostr que el 20% de las mujeres primparas tenan defectos en los msculos EA, mientras que no se identificaron defectos en las mujeres nulparas.16 Es relevante que la mayora de los defectos (18%) se identificaron en la porcin pubovisceral de los elevadores; slo el 2% afectaban a la porcin iliococcgea del msculo, que es la porcin que forma la placa del elevador. Es posible que la lesin neuromuscular relacionada con el parto en la porcin pubovisceral del msculo acabe produciendo alteraciones en la porcin iliococcgea, ya que todos los componentes musculares estn interrelacionados y forman parte de la misma unidad compleja. Hacen falta ms estudios que

LUS

Cccix

Placa del elevador M. pubococcgeo M. puborrectal

Figura 5. Placa del elevador, hiato urogenital (HUG) y eje vaginal en presencia de una disfuncin del msculo elevador del ano. Obsrvese la orientacin ms vertical de la placa del elevador y del eje vaginal y el HUG abierto. LUS, ligamento uterosacro. (Por cortesa de Lianne Kruger Sullivan, Dallas, TX; con autorizacin.)

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M. esfnter uretrovaginal Membrana perineal M. compresor de la uretra

Rama rectal inferior del nervio pudendo M. esfnter anal externo Rama perineal del nervio pudendo
Figura 6. Inervacin de los msculos estriado de la uretra y esfnter anal externo. (Por cortesa de Lindsay Oksenberg, Dallas, TX; con autorizacin.)

correlacionen la localizacin anatmica de las lesiones con las manifestaciones clnicas que aparecen ms tarde en la vida. Datos recientes obtenidos de modelos informticos bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D) de la formacin de cistoceles respaldan los hallazgos clnicos de que el deterioro del msculo EA y del tejido conectivo juegan un papel crtico en la formacin del cistocele.17,18

Inervacin del msculo elevador del ano Tradicionalmente, se haba descrito una inervacin dual de los elevadores donde la superficie plvica o superior de los msculos estara inervada por nervios eferentes directos de las races nerviosas sacras segunda a quinta y la superficie perineal o inferior estara inervada por ramas del nervio pudendo. La literatura mdica reciente sugiere que el nervio pudendo no contribuye a la inervacin del msculo elevador.19,20 Sin embargo, el nervio pudendo s inerva partes del esfnter uretral estriado y del esfnter anal externo por medio de ramas separadas (fig. 6). La distinta inervacin de los elevadores y de los esfnteres uretral estriado y anal podra explicar por qu algunas mujeres desarrollan prolapso de los rganos plvicos, y otras, incontinencia urinaria o fecal.

Otras estructuras del suelo plvico Los msculos que cruzan el suelo plvico se conocen en conjunto como diafragma plvico. Este diafragma consta del EA y de los msculos coccgeos junto con sus capas superior e inferior de revestimiento facial. Inferiores al diafragma plvico, la membrana y el cuerpo perineales tambin contribuyen al suelo plvico (v. fig. 1).

Membrana perineal (diafragma urogenital) Otra rea sobre la que ha persistido el debate durante dcadas es la anatoma y la funcin de la membrana perineal. Recientemente se ha demostrado que la membrana perineal, antes

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conocida como diafragma urogenital,8,21 consta de dos porciones distintas a nivel histolgico y tal vez funcional que cruzan la apertura de la salida plvica anterior.22 La porcin dorsal o posterior es una hoja de tejido fibroso denso que se une lateralmente a las ramas isquiopbicas y medialmente al tercio distal de la vagina y al cuerpo perineal (v. fig. 1). La porcin ventral o anterior de la membrana perineal est ntimamente relacionada con el msculo compresor de la uretra y el esfnter uretrovaginal, previamente llamados msculos perineales transversos profundos en la mujer.21 Adems, la porcin ventral de la membrana perineal se contina con la insercin del arco tendinoso de la fascia de la pelvis (ATFP). En el estudio histolgico mencionado anteriormente, se demostr que la superficie profunda o superior de la membrana perineal tena conexiones directas con los msculos EA y que la superficie superficial o inferior estaba fusionada con el bulbo vestibular y el pednculo del cltoris. Un estudio de seguimiento mediante RM demostr que muchas de las caractersticas anatmicas distintas de la membrana perineal descritas anteriormente pueden visualizarse con la RM.23 En resumen, la membrana perineal proporciona el soporte para la vagina distal y la uretra anclando estas estructuras a la pelvis sea. Adems, sus anclajes al msculo EA sugieren que la membrana perineal puede tener un papel ms activo en el soporte de lo que se pensaba previamente.

Cuerpo perineal El cuerpo perineal es una masa de tejido conectivo denso que se halla entre el tercio distal de la pared vaginal posterior y el ano por debajo del suelo plvico (v. fig. 1). Est formado principalmente por la conexin en la lnea media entre las mitades de la membrana perineal.24 Distales o superficiales a la membrana perineal, los extremos mediales de los msculos bulbocavernoso y perineal superficial transverso tambin contribuyen al cuerpo perineal. Superiores en profundidad a la membrana perineal, las fibras de la porcin pubovisceral del elevador del ano se anclan al cuerpo perineal. El cuerpo perineal tiene anclajes directos con la pared vaginal posterior anteriormente y con el esfnter anal externo posteriormente. En el plano sagital, el cuerpo perineal es de forma triangular con la base mucho ms ancha que el pex. El pex o extremo superior del cuerpo perineal se extiende de 2 a 3 cm por encima del anillo himeneal. La valoracin clnica de la longitud del cuerpo perineal tiene en cuenta la porcin anterior del esfnter anal externo y el grosor de la pared vaginal y anal. El cuerpo perineal contribuye al soporte de la vagina y el recto distal; por tanto, durante la episiotoma y los procedimientos de reconstruccin perineal hay que hacer hincapi en reaproximar los extremos desgarrados de las estructuras anatmicas que forman el cuerpo perineal. Las relaciones del cuerpo perineal con la anatoma del compartimento posterior se demostraron en un estudio reciente con RM.25

Tejido conectivo plvico (ligamentos y fascia) Ligamentos plvicos El trmino ligamento se suele usar para describir un tejido conectivo denso que conecta dos huesos. Sin embargo, los ligamentos de la pelvis son variables en su composicin y funcin. Pueden ser desde estructuras de tejido conectivo que contribuyen al soporte de la pelvis sea y los rganos plvicos, hasta estructuras de msculo liso, tejido fibroso y tejido areolar liso sin un papel de soporte importante. Los ligamentos sacroespinoso, sacrotuberoso y longitudinal anterior del sacro constan de tejido conectivo denso, que une estructuras seas y contribuye a la estabilidad de la pelvis sea. Los ligamentos sacroespinoso y longitudinal anterior funcionan como lugares de fijacin de suturas en los procedimientos suspensorios utilizados para corregir el prolapso de los rganos plvicos. El ligamento iliopectneo (de Cooper), un engrosamiento del periostio del hueso pbico, se usa para anclar las suturas en la suspensin retropbica del cuello de la vejiga de Burch. El ligamento redondo est formado por msculo liso y tejido fibroso, y el ligamento ancho, por tejido areolar suelto. Aunque los ligamentos

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redondo y ancho conectan el tero y los anejos a las paredes plvicas, no contribuyen al soporte de estos rganos. En las secciones siguientes se trata sobre los ligamentos uterinos que contribuyen a la orientacin y al soporte de los rganos plvicos.

Fascia parietal El tejido conectivo que reviste los msculos estriados se llama fascia parietal. Histolgicamente, este tejido consta de colgeno dispuesto de forma regular. La fascia parietal plvica proporciona anclaje muscular a la pelvis sea y sirve como punto de anclaje al tejido conectivo visceral conocido como fascia endoplvica. El ATEA, una condensacin de fascia que cubre la superficie medial del msculo obturador interno, sirve como punto de origen para partes de los msculos elevadores del ano (v. fig. 4). El ATFP, una condensacin de fascia que cubre el aspecto medial de los msculos obturador interno y EA, representa el punto lateral de anclaje de la pared vaginal anterior. Se extiende desde la superficie interna de los huesos pbicos hasta las espinas isquiales. La longitud promedio del ATFP es de 9 cm.26

Fascia visceral (endoplvica) La existencia cuestionable de una capa separada de fascia vaginal y el papel de este tejido en el soporte de la uretra y de la vejiga anteriormente y del recto posteriormente ha sido otra rea en la que ha habido controversia durante ms de un siglo. El tejido conectivo perivascular subperitoneal y el tejido areolar suelto que existe por toda la pelvis y que conectan las vsceras plvicas con las paredes plvicas se conocen como fascia endoplvica (visceral) (v. fig. 2). Esta fascia visceral, no obstante, difiere anatmica e histolgicamente de la fascia parietal, el tejido conectivo que reviste los msculos estriados del cuerpo. Histolgicamente, la fascia visceral est formada por grupos sueltos de colgeno, elastina y tejido adiposo, mientras que la fascia parietal se caracteriza por una disposicin ordenada de colgeno. Si bien la fascia parietal proporciona un anclaje de los msculos a los huesos, la fascia visceral permite la expansin y la contraccin de los rganos plvicos y encajona a los vasos sanguneos, linfticos y los nervios. Este tejido est ntimamente relacionado con las paredes de las vsceras y no puede disecarse del mismo modo en que la fascia parietal (es decir, fascia del recto) puede separarse del msculo esqueltico correspondiente. Por tanto, la designacin de este tejido como fascia ha conducido a una confusin significativa.

Pared vaginal anterior Los trminos fascia pubocervical y fascia paravesical se suelen utilizar para describir las capas que sostienen la vejiga y la uretra, as como el tejido que se usa para las cirugas de reconstruccin plvica. Sin embargo, la exploracin histolgica de la pared vaginal anterior no ha logrado demostrar una capa separada de fascia entre la vagina y la vejiga.3,5,27 Se ha demostrado que la pared vaginal anterior consta de tres capas: una capa mucosa formada por epitelio escamoso no queratinizado que cubre una lmina propia; una capa muscular formada por msculo liso, colgeno y elastina, y una capa adventicia compuesta por colgeno y elastina. La vagina est separada de la vejiga anteriormente por la adventicia vaginal (v. fig. 2). El tejido que une las paredes laterales de la vagina con el ATFP es una condensacin de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos, linfticos y nervios. Este tejido paravaginal se une a la muscular y a la adventicia de la pared vaginal a cada lado de la vagina y es responsable del aspecto de las fisuras vaginales anteriores. La vagina y la vejiga no estn revestidas por su propia cpsula, que est separada de capas de tejido conectivo. Segn la ausencia histolgica de una verdadera capa fascial entre la vagina y la vejiga, se ha recomendado correctamente que, al describir el tejido y los anclajes de la pared vaginal anterior, se eviten trminos como fascia pubocervical o fascia paravesical, y se sustituyan por trminos descriptivos ms precisos como muscularis de la vagina o pared fibromuscular.

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Pared vaginal posterior Otro tema de continua controversia es la debatible presencia de una o dos capa(s) fascial (es) separadas entre la vagina y el recto.3,4,2830 Estas capas a menudo se llaman de forma indiscriminada septo rectovaginal (SRV) o fascia rectovaginal (FRV). El SRV es similar al septo rectovesical descrito originalmente por Denonvillliers y se cree que es un remanente peritoneal.31 Est descrito que se extiende de 2 a 3 cm proximal al cuerpo perineal y est ausente por encima de la bolsa rectovaginal.4,30 No obstante, muchos no han logrado demostrar que exista una capa separada de fascia entre la vagina y el recto al explorar esta regin histolgicamente.3,32 A la exploracin histolgica de la pared vaginal posterior, DeLancey24 demostr que el tejido conectivo paravaginal que une la pared vaginal posterior con las paredes plvicas se ancla principalmente a la pared lateral de la vagina posterior a uno de los lados; se vio que slo unas cuantas fibras de tejido conectivo cruzaban la lnea media entre la pared vaginal posterior y el recto. As, de forma similar a la pared vaginal anterior, en el tejido llamado fascia y en el plano disecado quirrgicamente hay tambin porciones de la muscularis de la vagina. Los anclajes laterales de las paredes vaginales posteriores son en las paredes laterales de la pelvis otra condensacin de tejido conectivo llamado arco tendinoso de la fascia rectovaginal (v. fig. 4).33 El pex de la pared posterior se une a los ligamentos uterosacros, que se extienden hacia abajo hasta el fondo de saco peritoneal, y la pared inferior tiene conexiones directas con el cuerpo perineal y los msculos EA.25

SOPORTE DE TEJIDO CONECTIVO Aunque el tejido conectivo visceral de la pelvis es continuo e interdependiente, DeLancey34 ha descrito tres niveles de tejido conectivo de soporte vaginal que ayudan a comprender las distintas manifestaciones clnicas de la disfuncin del soporte plvico.

Soporte cervical y vaginal superior El tejido conectivo que se ancla lateral al tero se llama parametrio y consta de lo que se conoce clnicamente como ligamentos cardinales y uterosacros (v. fig. 2). Estos ligamentos son condensaciones de tejido conectivo que han asumido papeles de soporte especiales. Los ligamentos cardinales (cervicales transversos o de Mackenrodt) estn formados principalmente por tejido conectivo perivascular. Se anclan a las paredes plvicas posterolaterales cerca del origen de la arteria ilaca interna, y rodean los vasos que nutren el tero y la vagina.35 Los ligamentos uterosacros se anclan a una amplia rea del sacro posteriormente y forman los lmites laterales del fondo de saco posterior de Douglas. Estn formados principalmente por msculo liso y contienen algunos de los nervios autnomos plvicos.36 El parametrio contina hacia ms abajo de la vagina como el paracolpio. Este tejido ancla la parte superior de la vagina a la pared plvica, suspendindola sobre el suelo plvico. Estos anclajes tambin se conocen como soporte de nivel I o eje suspensorio y aportan el soporte de tejido conectivo del pex vaginal tras una histerectoma.34 En posicin erecta, las fibras del soporte de nivel I se orientan principalmente de forma vertical (v. fig. 2). Entre las manifestaciones clnicas de los defectos del parametrio y del soporte de nivel I se encuentran el prolapso cervical y el prolapso apical posthisterectoma, respectivamente (fig. 7). Adems, datos recientes describen la correlacin clnica entre el soporte del compartimento anterior y el apical, as como la importante contribucin del soporta apical al desarrollo y al tamao de los cistoceles.17,18,37,38

Soporte vaginal medio Las paredes laterales de la porcin media de la vagina estn unidas a las paredes plvicas a ambos lados por tejido conectivo visceral (v. fig. 3). Estos anclajes laterales de la pared vaginal

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Figura 7. Manifestaciones clnicas de los defectos de soporte apical: cuello uterino (A), pex vaginal (B) y prolapso de la pared anterior (C).

Figura 8. Defectos de soporte de la vagina media: prolapso de la pared vaginal anterior (A), incontinencia urinaria de esfuerzo (B) y prolapso de la pared posterior (C).

anterior son al ATFP y a la parte media de los msculos EA (v. fig. 7). La unin de la pared vaginal anterior a los elevadores es responsable de la elevacin del cuello de la vejiga que aparece con la tos o la maniobra de Valsalva. Por tanto, estos anclajes pueden tener importancia en la continencia urinaria de esfuerzo.39 Nos referimos a los anclajes mediovaginales como soporte de nivel II o eje de anclaje.34 Entre las manifestaciones clnicas de los defectos del soporte de nivel II se encuentran el prolapso de la pared vaginal anterior y la incontinencia urinaria de esfuerzo (fig. 8). Soporte vaginal distal El tercio distal de la vagina se une directamente a las estructuras que lo rodean. Por delante, la vagina est fusionada con la uretra, anclada lateralmente al msculo pubovaginal y a la membrana perineal, y posteriormente al cuerpo perineal (v. fig. 1). A estos anclajes vaginales son denominados soporte de nivel II o eje de fusin34 y son considerados los componentes ms fuertes del soporte vaginal. El fracaso de este nivel de soporte puede dar lugar a rectoceles distales o al descenso perineal. Tambin puede producirse incontinencia anal si el cuerpo perineal est ausente debido a un traumatismo obsttrico (fig. 9).

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Figura 9. Defectos de soporte distal: rectocele distal (A), descenso perineal (B) y ausencia de cuerpo perineal (C).

SOPORTE DE LA PARED VAGINAL Aunque estudios recientes indican que existen caractersticas histomorfolgicas alteradas en las paredes vaginales de mujeres con prolapso de los rganos plvicos e incontinencia y que tales caractersticas se ven acompaadas de cambios en la proporcin de subtipos de colgenos y en la homeostasis de las fibras elsticas, actualmente no se conoce bien si estos cambios son resultado del estiramiento o de la distensin mecnica inducida por el prolapso o si contribuyen a la patogenia del prolapso y la incontinencia.4046 Un reciente estudio ha desafiado la teora de que los enteroceles son resultado de defectos en el tubo fibromuscular de la vagina, lo que permite que el peritoneo entre en contacto con el epitelio de la pared vaginal. La exploracin histolgica de la pared vaginal de pacientes con enteroceles demostr una capa muscular de la pared vaginal bien desarrollada sin defectos focales.47 Estos hallazgos ponen en entredicho el papel del tejido de la pared vaginal en el soporte de los rganos plvicos. Hacen falta ms investigaciones en esta rea. La etiologa del prolapso del suelo plvico es compleja y multifactorial. Posiblemente implique una combinacin de disfuncin adquirida de los msculos del suelo plvico y/o del tejido conectivo, as como una predisposicin gentica. Sin embargo, la interaccin entre los msculos del suelo plvico y el tejido conectivo es esencial para la orientacin y soporte normales del suelo plvico. TRACTO URINARIO INFERIOR Y APORTE NERVIOSO DE LAS VSCERAS PLVICAS La anatoma de la vejiga y la uretra y de los plexos nerviosos autnomos es descrita en Fisiopatologa de la incontinencia urinaria, la disfuncin miccional y la vejiga hiperactiva de los Dres. David D. Rahn y Shayzreen M. Roshanravan, tambin en este nmero. El trayecto de la uretra se describe en el apartado Espacios quirrgicos y correlaciones clnicas. RECTO Y COMPLEJO DEL ESFNTER ANAL La anatoma del recto y del complejo del esfnter anal es descrita en Evaluacin y tratamiento de la incontinencia anal, el estreimiento y la disfuncin defecatoria por los Dres. Tola Omotosho y Rebecca G. Rogers, tambin en este nmero. ESPACIOS QUIRRGICOS Y CORRELACIONES CLNICAS Pared lateral plvica El espacio retroperitoneal de las paredes laterales de la pelvis contiene los vasos ilacos internos y linfticos plvicos, el urter plvico y el nervio obturador (v. a continuacin, Espacio

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retropbico). Es especialmente til entrar a este espacio para identificar el urter y para ligar las arterias uterinas o ilacas internas en el contexto de una hemorragia. Urter plvico El urter entra en la pelvis al cruzar por encima de la bifurcacin de la arteria ilaca comn justo medial a los vasos ovricos (fig. 10). Desciende a la pelvis unido a la hoja medial del peritoneo de la pared plvica. En este trayecto el urter yace medial a las ramas ilacas internas y anterolateral a los ligamentos uterosacros. Entonces el urter atraviesa el ligamento cardinal aproximadamente de 1 a 2 cm lateral al cuello uterino. Cerca del istmo uterino, transcurre por debajo de la arteria uterina (borrn y cuenta nueva). Luego viaja anteromedialmente hacia la base de la vejiga, y en este recorrido est en estrecha proximidad con el tercio superior de la pared vaginal anterior. Por ltimo, el urter entra en la vejiga y transcurre en oblicuo aproximadamente 1,5 cm antes de abrirse a los orificios ureterales. El urter plvico recibe su aporte sanguneo de los vasos que atraviesa: la ilaca comn, la ilaca interna, la uterina y las vesicales. Las anastomosis vasculares con la vaina de tejido conectivo que envuelve el urter forman una red longitudinal de vasos.

Borde cortado del peritoneo Urter Vasos ovricos

ps o M. as

Ligamento uterosacro A. ilaca interna Ligamento redondo

A. ilaca externa

A. uterina

Borde cortado del peritoneo Urter Vasos epigstricos inferiores Borde cortado de la cpula de la vejiga

Ligamento umbilical medio

Figura 10. Trayecto del urter plvico. (Por cortesa de Derek Wu, Dallas, TX; con autorizacin.)

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Correlaciones clnicas La mayora de las lesiones ureterales se producen durante una ciruga ginecolgica por una patologa benigna. Ms del 50% de estas lesiones no se diagnostican intraoperatoriamente. En un estudio que utilizaba cistoscopia universal, la tasa de lesin ureteral durante procedimientos ginecolgicos benignos fue del 1,7%.48 En ese mismo estudio, se describi una tasa del 7,3% de lesin ureteral en los pacientes que se sometan a procedimientos concomitantes para la incontinencia urinaria o para el prolapso de los rganos plvicos. Los lugares ms habituales de lesin ureteral son la zona del borde plvico al sujetar el ligamento infundibuloplvico, la regin del istmo al ligar los vasos uterinos y el pex vaginal al sujetar o suturar el manguito vaginal. En un reciente estudio que evaluaba las lesiones de las vas urinarias durante la histerectoma segn cistoscopia universal, la tasa de lesin ureteral fue del 1,8%; el lugar ms frecuente de la lesin ureteral en este estudio fue en la zona de la arteria uterina.49 En los procedimientos de reconstruccin plvica, el urter es especialmente vulnerable en la pared lateral plvica durante la colocacin de las suturas de suspensin de los ligamentos uterosacros (SLUS). Se han descrito tasas de hasta el 11% de lesin ureteral durante las SLUS.50 El urter tambin puede lesionarse durante el plegamiento de la pared vaginal anterior o la colocacin de suturas apicales en la reparacin de un defecto paravaginal. Se ha descrito una tasa del 2% de lesin ureteral durante la colporrafia anterior.51 Recientemente se describi una tasa del 5,1% de obstruccin ureteral durante procedimientos de ciruga vaginal para el prolapso anterior y/o apical de los rganos plvicos.52 Debido a la proximidad del urter a muchas de las estructuras halladas durante la ciruga ginecolgica, hay que hacer nfasis en su identificacin intraoperatoria precisa. Recientemente varios estudios con diseccin de cadveres han descrito la relacin del urter con los ligamentos uterosacros y el tercio superior de la vagina.5355 Espacio presacro El espacio presacro es un espacio retroperitoneal localizado entre el sacro posteriormente y el recto sigmoide y el peritoneo de la pared abdominal posterior anteriormente (fig. 11). Comienza por debajo de la bifurcacin artica y se extiende inferiormente hacia el suelo plvico. Los vasos ilacos internos y sus ramas, y los urteres constituyen los lmites laterales de este espacio. Dentro del tejido areolar suelto y conectivo de este espacio se encuentra el plexo hipogstrico superior, los nervios hipogstricos y partes del plexo hipogstrico inferior (v. artculo Fisiopatologa de la incontinencia urinaria, la disfuncin miccional y la vejiga hiperactiva de Rahn y Roshanravan, tambin en este nmero). La anatoma vascular del espacio presacro es compleja e incluye un amplio e intrincado plexo venoso (plexo venoso sacro) formado principalmente por las anastomosis de las venas sacras medias y laterales de la superficie anterior del sacro. La vena sacra media suele drenar en la vena ilaca comn izquierda, mientras que la vena sacra lateral se abre a la ilaca interna. Por ltimo, estos vasos drenan en el sistema de la cava. El plexo venoso sacro tambin recibe contribuciones de las venas lumbares de la pared abdominal posterior y de las venas basivertebrales que atraviesan los formenes plvicos sacros. La arteria sacra media, que transcurre en proximidad a la vena sacra media, surge de la parte posterior y distal de la aorta abdominal. En un reciente estudio que observaba la anatoma vascular del espacio presacro en cadveres femeninos sin embalsamar, la vena ilaca comn izquierda era el vaso mayor ms cercano identificado tanto craneal como lateral al promontorio sacro medio.56 Correlacin clnica Se suele entrar en el espacio presacro para realizar la colpopexia sacra por va abdominal y las neurectomas presacras. La proximidad de la vena ilaca comn izquierda al promontorio sacro hace que este vaso sea especialmente vulnerable a las lesiones durante la entrada y diseccin en este espacio. Adems, el sagrado del plexo venoso sacro puede ser difcil de controlar, ya

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V. ilaca comn izquierda Plexo hipogstrico superior A. rectal superior A. sacra media

V. sacra media

Urter izquierdo

A. ilaca interna

A. sacra lateral

Recto tero Vejiga

Figura 11. Espacio presacro. (Por cortesa de Robert Wetkmeister, Dallas, TX; con autorizacin.)

que las venas a menudo se retraen en los formenes sacros. Por tanto, es esencial llevar a cabo una diseccin cuidadosa, as como conocer la anatoma vascular del espacio presacro para evitar o minimizar las complicaciones vasculares que podran amenazar a la vida.

Espacio retropbico Este espacio tambin se denomina espacio prevesical o espacio de Retzius (fig. 12). Puede entrarse en l perforando la capa fascial transversal de la pared abdominal anterior. Este espacio est delimitado por la pelvis sea y los msculos de la pared plvica anterior y lateralmente, y por la pared abdominal anterior por encima. La vejiga y la uretra posterior se encuentran por detrs de este espacio. Los anclajes de tejido conectivo paravaginal al ATFP

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constituyen el lmite posterolateral del espacio y lo separan de los espacios vesicovaginal y vesicocervical. Hay una serie de vasos y nervios en este espacio. La vena dorsal del cltoris pasa por debajo del borde inferior de la snfisis pbica y drena en el plexo venoso vesical, tambin denominado plexo de Santorini. El paquete neurovascular obturador transcurre a lo largo de las paredes laterales de la pelvis y entra en el canal obturador para alcanzar el compartimento medial del muslo. Adems, en la mayora de las mujeres, los vasos obturadores accesorios que surgen de los vasos epigstricos inferiores o ilacos externos se hallan cruzando las ramas pbicas superiores y conectando con los vasos obturadores cerca del canal obturador.57 Correlaciones clnicas La lesin del paquete neurovascular obturador o de los vasos obturadores accesorios suele estar relacionada con las disecciones de los ganglios linfticos plvicos y con los procedimientos de reparacin de los defectos paravaginales. As, conocer la ubicacin aproximada de estos vasos y del canal obturador resulta crtico al disecar este espacio. El canal obturador se encuentra a unos 5 a 6 cm de la lnea media de la snfisis pbica y de 1 a 2 cm por encima del borde superior del ligamento iliopectneo (de Cooper).57 El sangrado de este plexo venoso vesical a menudo aparece cuando se colocan suturas o al pasar las agujas por este espacio durante las suspensiones del cuello vesical y los procedimientos retropbicos de la uretra media, respectivamente. El sangrado venoso suele detenerse al aplicar presin o al atar las suturas. Con la aparicin de los cabestrillos (slings) mediouretrales se han reducido los procedimientos para evitar la incontinencia que antes precisaban la entrada y visualizacin directa del espacio retropbico. Adems, recientemente se han desarrollado y comercializado varios
V. y a. obturatrices V. obturatriz accesoria Snfisis pbica Arco tendinoso de la fascia de la pelvis Espina isquitica N. obturador A. ilaca externa V. ilaca interna

V. sacra lateral

V. dorsal del cltoris

Plexo vesical (de Santorini)

Vejiga
Figura 12. Espacio retropbico. (Por cortesa de Genevra Garrett, Dallas, TX; con autorizacin.)

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dispositivos de malla transvaginal como abordajes mnimamente invasivos para reparar el suelo plvico. De estos, los procedimientos dirigidos a corregir los defectos del compartimento anterior implican el pase de agujas y trocares a ciegas a travs del espacio retropbico. Como resultado, los cirujanos plvicos cada vez estn menos familiarizados con las relaciones anatmicas tridimensionales (3D) de este espacio. En un reciente estudio con cadveres que evaluaba las relaciones anatmicas de estructuras clnicamente relevantes en el espacio suprapbico, la vena obturatriz fue, de las estructuras neurovasculares obturatrices, la ms cercana a la espina isquitica, con una distancia media de 3,4 cm.58 En el plexo venoso vesical haba de dos a cinco filas de venas que discurran dentro del tejido paravaginal de forma paralela a la vejiga y drenaban en las venas ilacas internas. La vena ilaca interna se formaba cranealmente en la zona de la espina isquitica; la distancia ms cercana entre estas estructuras fue de 3,8 (1,6 a 6,2) cm. El espacio retropbico es un espacio virtual ricamente vascularizado con una variacin considerable en sus estructuras vasculares. Cada vez es ms importante lograr entender ampliamente la relacin de los puntos de referencia seos con las estructuras neurovasculares de este espacio a medida que aumenta la popularidad y el uso extendido de los procedimientos que implican la colocacin a ciegas de trocares.

RESUMEN Las importantes contribuciones realizadas recientemente al campo de la anatoma de soporte plvico han conducido a un mejor entendimiento de la disfuncin de los rganos plvicos y al papel del parto sobre la lesin del suelo plvico. Sin embargo, sigue habiendo controversias sobre la anatoma y la funcin exacta que tienen de los defectos de estas estructuras en la gnesis de la disfuncin del suelo plvico. A menudo se utiliza una terminologa contradictoria, y la que es incorrecta se perpeta en los textos y en las publicaciones clsicos. Hay que seguir haciendo esfuerzos por aclarar y estandarizar la terminologa, as como las tcnicas utilizadas en el anlisis del papel interactivo de las estructuras de soporte en su contexto 3D.

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