Consenso Intestino

Suplemento 1
I 2009
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 0 9 ; 2 ( 3 - S u p l e m e n t o 1 )
Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioides
ABCP
Associao
Brasileira
de Cuidados
Paliativos
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2009; 2 (3 - Suplemento 1)
Consenso Brasileiro
de Constipao
intestinal induzida
por opioides
Prembulo
O Consenso Brasileiro de Constipao
Intestinal induzida por Opioides teve como
objetivo a busca da melhor abordagem
para identificao dos fatores etiolgicos, o
entendimento da fisiopatologia envolvida,
e a proposio das melhores intervenes
disponveis para o tratamento e a preveno
da consti pao i ntesti nal i nduzi da por
opioides. Foram realizadas trs reunies, em
20 de setembro de 2008, 14 de maro e 16 de
maio de 2009, na cidade de So Paulo, onde os
60 membros participantes foram divididos em
seis grupos, que trabalharam sob a orientao
de um coordenador geral e coordenadores de
cada tema. Tal consenso foi uma iniciativa da
Associao Brasileira de Cuidados Paliativos,
que procurou reunir todo e qualquer apoio
institucional, bem como o aval das Instituies
aqui representadas, estimulando a discusso
entre os membros filiados, a fim de dar real
legitimidade ao Consenso.
membros:
ALFREDO BORRELLI, oncologista, Hospital
Beneficncia Portuguesa, So Paulo; ANA
CLAUDIA DE LIMA QUINTANA ARANTES,
geriatra, Hospital Israelita Albert Einstein, So
Paulo; ANA CLAUDIA DE OLIVEIRA LEPORI,
Hospital Estadual Mario Covas e Hospital
Santo Helena ABC e So Paulo; ANA GEORGIA
CAVALCANTI DE MELO, psicloga, Associao
Brasileira de Cuidados Paliativos, So Paulo;
ANA LUCIA CORADAZZI, oncologista, Hospital
Amaral Carvalho, Ja, So Paulo; ANGELA
SOUSA, anestesiologista, Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, So Paulo; ANTONIO CARLOS
CAMARGO; fisiatra, algiologista, Hospital
Amaral Carvalho, Ja, So Paulo; BERENICE
M. WERLE, geriatra, Hospital Moinhos de
Vento, Porto Alegre, RS; CARINA ALMEIDA
MORAIS, nutricionista, Instituto de Cncer do
Estado de So Paulo, So Paulo; CARLOTA V.G.
MORAES, oncopediatra, Instituto de Oncologia
Peditrica, GRAAC/UNIFESP, So Paulo; CECLIA
BERNARDO, enfermeira, Hospital Srio Libans,
So Paulo; CIBELE ANDRUCIOLLI DE MATTOS
PIMENTA, enfermeira, Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo, So Paulo; CLAUDIA
TERESA DE OLIVEIRA, oncopediatra, Hospital
Amaral Carvalho, Ja, So Paulo; DLETE
DELAIBERA CORRA MOTTA, enfermeira,
Instituto de Cncer do Estado de So Paulo,
So Paulo; DANIEL NEVES FORTE, intensivista,
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de So Paulo e Hospital Srio Libans, So
Paulo; DANTE PAGNONCELLI, oncologista,
Hospital So Lucas e Instituto Fernandes
Figueira, Rio de Janeiro, RJ; DIRCE MARIA NAVAS
PERISSINOTTI, psicloga, Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, So Paulo, ELIANA CARAN,
oncologista, Instituto de Oncologia Peditrica,
GRAAC/UNIFESP; So Paulo; ELOSA BONETTI
ESPADA, anestesiologista, Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo, So Paulo; FABOLA PEIXOTO MINSON,
anestesiologista, Hospital Israelita Albert
Einstein, So Paulo; GEANA PAULA KURITA,
enfermeira, Copenhagen Hospital University,
Copenhagen, DK; HERMANO AUGUSTO LOBO,
anestesiologista, Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo; IRIMAR DE PAULA POSSO, anestesiologista,
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo; JOO MARCOS
RIZZO, anestesiologista, Hospital Moinhos de
Vento, Porto Alegre, RS; JOS MARCIO NEVES
JORGE, coloproctologista, Hospital das Clnicas
Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioides 2009
Suplemento 1
Suplemento 1
da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo; JOS PEDRO CALISTRO, anestesiologista,
Hospital Israelita Albert Einstein; JUDITH
NOGUEIRA, gastroenterologista, Hospital
Heliplois, So Paulo, JULIANA DOS SANTOS
DE OLIVEIRA, oncologista, Hospital Amaral
Carvalho, Ja, So Paulo; KARINE AZEVEDO
LEO FERREIRA, enfermeira, Instituto de
Cncer do Estado de So Paulo, So Paulo;
LEONARDO CONSOLIN, geriatra, Hospital de
Cncer de Barretos, So Paulo, LILIANE YU TSAI,
fsioterapeuta, Instituto de Oncologia Peditrica/
GRAAC/UNIFESP, So Paulo; LISNIA DE PAULA
MARINELLI, nutricionista, Clnica de Nutrio
Lisnia de Paula Marinelli, So Paulo; LUCIANO
MACHADO DE OLIVEIRA, anestesiologista,
Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS;
MAIRA CALEFFI, mastologista, Hospital Moinhos
de Vento, Porto Alegre, RS; MANOELA TAVARES
ARRUDA SPADA, oncologista, Instituto Avanos
em Medicina, So Paulo; MARCOS BRASILINO DE
CARVALHO, oncologista, cirurgio de cabea e
pescoo, Hospital Helipolis, So Paulo; MARIA
AUXILIADORA C. DE BENEDETTO, medicina da
famlia, Hospital Helipolis, So Paulo; MARIA
CLARA ALVES ARAJO, enfermeira, Associao
Brasileira de Cuidados Paliativos, Recife, PE;
MARIA HELENA PEREIRA FRANCO, psicloga,
Pontfice Universidade Catlica, So Paulo;
MARIA JULIA KOVCS, psicloga, Instituto
de Psicologia da Universidade de So Paulo,
MARIA TERESA JALBUT JACOB, anestesiologista,
consultrio privado, Campinas, So Paulo;
MAURO B. MORAES, gastroenterologista,
UNIFESP/Escola Paulista de Medicina, So Paulo;
MICHELLA MARMO, gastroenterologista, IMIP,
Recife, PE; NARA SAHADE, oncopediatra,
Hospital Botucatu, Botucatu, So Paulo; NILO
GARDIN, hematologista, homeopata, medicina
antroposfca, Associao Brasileira de Cuidados
Paliativos, Associao Mdica Antroposfca,
Sociedade Brasileira de Mastologia, So Paulo;
PMELLA POLLYANNA BRAGA C. COSTELA,
nutricionista, Hospital Prola Byngton, So
Paulo; PAULINA BASCH, clnica mdica,
Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital
Paulistano, So Paulo; PRISCILA DOS SANTOS
MAIA, nutricionista, Instituto de Oncologia
Peditrica/GRAAC/UNIFESP, So Paulo; RENATA
PETRILLI, psicloga, Instituto de Oncologia
Pedi tri ca/ GRAAC/ UNI FESP, So Paul o;
RICARDO CAPONERO, oncologista, Presidente
da Associao Brasileira de Cuidados Paliativos,
So Paulo; RITA DE CSSIA MACIEIRA, psicloga,
Presidente da Sociedade Brasileira de Psico-
Oncologia, So Paulo; SHEILLA DE OLIVEIRA
FARIA, nutricionista, Instituto de Cncer do
Estado de So Paulo, So Paulo; SHIRLEY
BURBURAN, anestesiologista, Instituto Nacional
de Cncer, Rio de Janeiro, RJ; SIMONE SILVEIRA
PASIN, enfermeira, Hospital das Clnicas de Porto
Alegre, Porto Alegre, RS; SUSIANE GUSI BOIN DE
OLIVEIRA, nutricionista, Instituto de Oncologia
Peditrica/GRAAC/UNIFESP, So Paulo; TOSHIO
CHIBA, geriatra, Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, So Paulo, WALDEC JORGE DAVID FILHO,
oncologista, Fundao Antonio Prudente, So
Paulo, YEDA CAPOVILLA BELLIA, fsioterapeuta,
Fisioterapeuta Yeda Bellia, So Paulo.
2009
Coordenador Geral:
Ricardo Caponero
Presidente da Associao Brasileira de Cuidados Paliativos
Coordenador e Revisor Cientfco:
Jos Marcio Neves Jorge
Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Secretria:
Ana Georgia Cavalcanti de Melo
Comisso Diretora da Associao Brasileira de Cuidados Paliativos
Agradecimentos a Wyeth Indstria Farmacutica Ltda. pelo apoio financeiro restrito apenas viabilizao operacional deste Consenso.
Suplemento 1
Introduo
A constipao intestinal apresenta alta
prevalncia na populao geral, representando
uma das queixas mais comuns em consultas
mdicas. Na prtica de cuidados paliativos
e terapia da dor, esse sintoma torna-se mais
freqente e de abordagem ainda mais complexa,
devido ao efeito constipante dos opioides,
inatividade fsica, ao efeito associado de outros
medicamentos e inapetncia, com conseqente
baixa ingesto de fbras e lquidos
1
.
Os opioides so essenciais no controle da
dor em pacientes sob cuidados paliativos, e a
constipao intestinal, como efeito colateral
frequente, pode induzir tanto pacientes quanto
profssionais de sade a abandonar o seu uso,
o que traz grandes prejuzos ao tratamento.
Ao contrrio do que observamos em outros
efeitos colaterais, como nuseas, a constipao
intestinal raramente evolui com melhora aps
determinado perodo de uso do opiceo, o que
por vezes motiva o abandono de tratamento,
tornando essencial o manejo clnico adequado
desse sintoma
2
.
A literatura nos mostra que a constipao
intestinal no doente com cncer pobremente
avaliada e tratada. So diversas as razes para a
subidentifcao e subtratamento da constipao
intestinal, tais como: 1- estimativa inadequada
de sua prevalncia, e de seu impacto negativo
na qualidade de vida de doentes com cncer,
2- conhecimento inadequado dos profssionais
sobre o controle do sintoma 3- disponibilidade
limitada na literatura de estratgias e mtodos
validados e confveis, para avaliao adequada
do sintoma nessa populao; e 4- controvrsia
quanto ao planejamento do tratamento e da
preveno
3-6
.
Da a importncia deste consenso no
momento atual, j que ele objetiva, atravs da
busca da melhor abordagem para identifcao
dos fatores etiolgicos, o entendimento da
fisiopatologia envolvida, e a proposio das
melhores intervenes disponveis para o
tratamento e a preveno da constipao
intestinal induzida por opioides.
A reviso da literatura foi planejada segundo
a estratgia PICO
7
, utilizando descritores
relacionados opioides, constipao intestinal,
cncer, cuidados paliativos, avaliao, preveno
e tratamento. Os estudos foram levantados a
partir da reviso sistemtica das bases de dados
Pubmed, Embase, Cochrane, LILACS, Scielo,
Cinahl, BDENF e Dedalus, sendo includos
estudos publicados em todo o perodo de
existncia das bases at maio de 2009. Os
estudos utilizados foram classifcados segundo
os nveis de evidncia propostos pelo Projeto
Diretrizes da Associao Mdica Brasileira
e do Conselho Federal de Medicina. Aps a
anlise dos trabalhos, os grupos de estudo
elaboraram um documento com as principais
concluses. Os documentos foram apresentados
em trs reunies, com a participao dos demais
componentes do consenso, e fnalmente revisto
para publicao.
defInIo
A constipao intestinal definida como
um sintoma, mais do que uma doena. Ela
apresenta diferentes signifcados, entre diferentes
especialistas, e mesmo entre pacientes, e aspectos
como diminuio da frequncia na eliminao
de fezes, presena de fezes endurecidas e em
pequena quantidade, dor e esforo para evacuar,
sensao de reto cheio ou de esvaziamento
incompleto do reto, entre outros, frequentemente
citados com queixa principal
8
.
A defnio formal de constipao intestinal
atravs dos critrios de Roma III
9,10
(Tabela 1),
foi a primeira a abranger os sintomas de baixa
frequncia evacuatria e os relacionados
dificuldade de esvaziamento do reto, e, por
representar critrio mais uniforme, foi adotada
como importante ferramenta no diagnstico
de constipao intestinal, assim como na
comparao de dados ou estudos.
tabela 1. Critrios de roma iii para diagnstico
de constipao intestinal
Dois ou mais dos seguintes sintomas presentes por pelo menos 3 meses, nos
ltimos 6 meses antes do diagnstico
esforo evacuatrio em >25% das evacuaes;
sensao de evacuaes incompletas em >25% das evacuaes;
fezes endurecidas ou em cbalas em >25% das evacuaes;
menos de trs evacuaes por semana;
sensao de obstruo de sada em > 25% das evacuaes;
manobras manuais facilitadoras de evacuao em >
25% das evacuaes;
Fezes macias podem estar presentes, se em uso de laxativos
Critrios insufcientes para sndrome do intestino irritvel
Fonte: Longstreth et AL, Gastroenterology
No entanto, o tempo de trs meses necessrio
para avaliar a disfuno torna a sua aplicao
invivel em pacientes com doenas avanadas
e/ou em uso de opioides. O mesmo ocorre com
I 2009 Consenso Brasileiro de Constipao Intestinal Induzida por Opioides
Suplemento 1
2 2009
a maioria das definies consagradas, como
a proposta pela Associao Americana de
Gastroenterologia, segundo a qual a constipao
intestinal um distrbio baseado em sintomas,
definidos como defecao insatisfatria, e
caracterizada pelo hbito intestinal pouco
freqente, difculdade na eliminao das fezes, ou
ambos. A difculdade na passagem das fezes inclui
esforo evacuatrio prolongado, sensao de
evacuao incompleta, fezes endurecidas, esforo
evacuatrio prolongado, ou a necessidade de
manobras para auxiliar o esvaziamento do reto
11-
14
. Independentemente da definio adotada,
deve-se tambm levar em conta a avaliao que
o prprio paciente faz de seu comportamento
intestinal, comparando-o com seu hbito
intestinal anterior, grau de desconforto atual e
impacto de tal alterao em sua vida. A populao
usuria de opioides muitas vezes apresenta
mltiplos fatores associados constipao
intestinal, e distrbios cognitivos so freqentes,
tornando essencial a incluso dos sinais clnicos
de constipao intestinal defnio.
Neste consenso, definimos a constipao
intestinal induzida por opioides como sendo
caracterizada por evacuaes dificultosas ou
dolorosas associadas a evacuaes infreqentes
e f ezes endureci das e/ ou em pequena
quantidade, frequentemente associadas
distenso abdominal, reduo dos rudos
hidroareos, dor abdominal palpao, presena
de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque
retal e/ou exame radiolgico compatvel com
o quadro, em pacientes cujo hbito intestinal
anteriormente no apresentava tais alteraes,
ou que apresentem piora dos sintomas aps
incio dos opioides, e nos quais tenham sido
descartadas outras causas potencialmente
associadas disfuno.
ePIdemIologIa
Estima-se que a constipao ocorra em torno
de 15% da populao, sendo mais freqente nas
mulheres e em idosos, e que, nos Estados Unidos,
mais de 2,5 milhes de visitas ao mdico sejam
decorrentes de constipao
15
. Em um estudo
populacional com 2162 residentes da rea
urbana de Londrina PR, no Brasil, demonstrou-
se o padro intestinal normal, com intervalo
mximo sem evacuar de at dois dias, em 87% dos
entrevistados, e a prevalncia do padro intestinal
constipado em 12%, sobretudo em mulheres
16
.
A constipao intestinal estimada em
cerca de 30% dos doentes com cncer no
recebendo opioide, e cerca de 50% dos pacientes
internados em asilos queixam-se de constipao
na admisso
17.
A constipao intestinal o
efeito colateral mais comumente associado
ao uso crnico de opioides. Os dados quanto
prevalncia de constipao intestinal em
pacientes sob cuidados paliativos recebendo
opioides so escassos, oscilando entre 40 e 95%,
(mdia 60 a 70%)
8-10
, o que constitui, neste grupo
de pacientes, causa importante de desconforto e
comprometimento de qualidade de vida
3,17-19
. A
despeito disso, a determinao exata da relao
dos medicamentos aos sintomas difcil e
pouco acurada
17
. A constipao intestinal um
sintoma complexo, cercado de mitos, inverdades,
vergonha, ansiedade e medo, principalmente
para pacientes idosos. Neste grupo etrio, como
exemplo da grande diversidade de apresentao
das queixas, o hbito intestinal saudvel est mais
relacionado ao ato confortvel de evacuar do que
frequncia de movimentos intestinais
20
.
fIsIoPatologIa
A motilidade intestinal normal, que resulta
em evacuaes freqentes com eliminao de
fezes pastosas sem esforo excessivo depende do
equilbrio entre trs processos fsiolgicos bsicos:
coordenao dos movimentos peristlticos,
transporte molecular pela mucosa intestinal e
refexos evacuatrios presentes. A coordenao
dos movimentos peristlticos depende da
atividade eletrofsiolgica e contrtil coordenada
das clulas musculares lisas, do estmulo neural
(sistema nervoso autnomo), e de diferentes
interaes hormonais
21
. Receptores adrenrgicos,
muscarnicos, dopaminrgicos e opioides tm
papel signifcativo nas modifcaes da motilidade
intestinal e do tempo de trnsito
21-23
.
Dentre os mecanismos mais provavelmente
envolvidos na fisiopatologia da constipao
induzida por opioides destacam-se: reduo
da peristalse do intestino delgado e clon,
aumento da absoro de gua e eletrlitos,
comprometimento dos refexos evacuatrios e
aumento do tnus do esfncter anal.
24-35
Os trs tipos de receptores opioides
intestinais envolvidos na reduo da atividade
neural gastrintestinal so -receptores (plexo
mioentrico e sistema nervoso central), -
receptores (plexos mioentrico e submucoso
intestinal, sistema nervoso central e medula
espinhal) e -receptores (plexo mioentrico
e neurnios aferentes)
36
. Os receptores so
os principais envolvidos na fisiopatologia da
constipao relacionada a opioides. A ativao
dos receptores por um agonista como a morfna
Suplemento 1
J 2009
pode resultar em diversos efeitos colaterais,
dependendo de sua localizao. Receptores
opioides no crebro esto relacionados
percepo da dor, e podem deprimir a funo
respiratria, enquanto aqueles localizados no
trato gastrintestinal inibem a motilidade do
intestino
38
. Opioides endgenos tambm tm
sido associados modulao de um tnus de
descanso na motilidade intestinal
39
.
A peristalse consiste em duas fases: contrao
e relaxamento. A acetilcolina mediadora da
contrao, enquanto peptdeos vasoativos so
mediadores do relaxamento
34,40
. Os opioides
comprometem ambas as fases, por isso o efeito
sobre a motilidade intestinal torna-se o principal
mecanismo fisiopatolgico da constipao
intestinal. Em adultos assintomticos, o tempo
de trnsito intestinal total de em mdia 36
horas, sendo 32h no sexo masculino, e 41h no
sexo feminino
41
. Em usurios de opioides, o
tempo de trnsito no clon signifcativamente
mais prolongado
42
.
Em um indivduo saudvel, cerca de 7 litros
de fluidos so secretados diariamente na luz
intestinal, alm de 1,5 litros provenientes da
ingesto hdrica e alimentar. A maior parte
deste lquido reabsorvida no intestino delgado,
especialmente no jejuno, chegando ao clon
cerca de um litro, onde a continuao do
processo absortivo resulta em quantidade diria
de gua nas fezes de cerca de 200 ml, o que
adequadamente mantido pelo mecanismo de
continncia anal
43
. A regulao intestinal normal
da absoro de lquidos um equilbrio delicado
e rigoroso, pois a diferena entre constipao e
diarria, do ponto de vista de volume lquido,
de apenas 100 ml
19
. Aparentemente, os
opioides interferem no fuxo normal de fuidos
e eletrlitos atravs da mucosa gastrintestinal.
Experimentalmente, opioides endgenos
inibem a secreo de fuidos e eletrlitos, que
normalmente ocorre no trato gastrintestinal em
resposta presena de toxinas, e podem tambm
facilitar a reabsoro de fuidos e eletrlitos no
lmen do trato gastrintestinal
26,27
.
Os reflexos evacuatrios so o terceiro
ponto importante da gnese da constipao
intestinal. A evacuao normal ocorre sob o
controle de receptores no canal anal superior,
os quais detectam a distenso da ampola
retal, e pela atuao do esfncter anal interno.
Os opioides exgenos inibem no somente a
deteco de fezes, mas tambm o relaxamento
do esfncter anal interno. Embora esta talvez
no seja uma causa direta do desenvolvimento
de constipao durante o uso de opioides,
esse mecanismo fsiopatolgico pode exercer
um papel importante nos sintomas gerais
relacionados ao quadro
34,40,44
. A Figura 1 resume
os principais mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos no desenvolvimento da constipao
intestinal mediada por opioides.

dIagnstIco clnIco e etIolgIco
Alm dos parmetros clnicos j includos
nos critrios de Roma III, importante avaliar
sintomas associados, como fatulncia, rudos
abdominais alterados, dor para evacuar,
sangramento, dor lombar, nuseas e vmitos. A
anamnese deve ser dirigida, contendo questes
especfcas como demonstrado no Quadro 1
35
.
No exame do abdmen deve-se pesquisar
a presena de distenso ou massa palpvel, e
Quadro 1. Constipao intestinal: anamnese
1. Qual o hbito intestinal ? Frequncia, quantidade e
consistncia?
2. Quando foi a ltima evacuao? Qual a quantidade,
consistncia e cor das fezes? Havia presena de sangue?
3. Presena de algum desconforto como dor, flatulncia,
clicas, nusea, vmitos ou sensao de vontade de evacuar
persistente?
4. Utiliza enemas ou laxantes com frequncia? Qual a medida
adotada quando apresenta priso de ventre? Geralmente
funciona?
5. Qual o tipo de alimentao? Quanto e qual o tipo de lquidos
costuma tomar durante o dia habitualmente?
6. Quai s as medi caes ( t i po, dos e e pos ol ogi a)
atualmente em uso? Esse sintoma mudou recentemente?

Figura 1. esquema resumido da fsiopatologia da
constipao induzida por opioides.
Suplemento 1
4 2009
alteraes na frequncia e intensidade dos rudos
intestinais. Atravs do exame proctolgico pode-
se detectar presena de fssuras anais ou mamilos
hemorroidrios, intussuscepo ou prolapso
interno do reto visvel ou palpvel durante
esforo evacuatrio, presena de fecaloma ou
massa retal intrnseca ou extrnseca, alterao
de tnus esfncteriano, e presena de sangue
vivo ou melena.
avalIao laboratorIal
O histrico clnico e exames fsicos detalhados
permitem o diagnstico adequado de constipao
na maioria dos casos, principalmente quando
se trata de paciente em uso de opioide. A
avaliao laboratorial da constipao intestinal
crnica permanece controversa, uma vez que
a literatura demonstra o alto custo envolvido
nesta investigao, sem apresentar um
resultado favorvel evidente
45
. No entanto, a
constipao intestinal no uma doena, mas
um sintoma que pode ser desencadeado por
distrbios intestinais, metablicos, endcrinos,
neurolgicos e farmacolgicos. (Quadro 2).
Quadro 2: etiologia da Constipao intestinal
dieta
Insufciente bolo alimentar ou quantidade de fbras na dieta
Ingesto inadequada de lquidos
alterao dos Hbitos intestinais
Negligncia repetida ao refexo de defecao
Uso excessivo de laxantes ou enemas
imobilidade prolongada e/ou inatividade fsica
Compresso de medula neural, fraturas, fadiga, fraqueza, restrio ao
leito
Intolerncia ao exerccio por problemas cardiorrespiratrios
Fatores ambientais
Incapacidade para utilizar o sanitrio sem assistncia
Ambiente no-familiar ou pressa na defecao
Excesso de calor levando a desidratao
Mudanas nos hbitos para evacuar (uso de fraldas ou comadre)
Falta de privacidade
Medicaes
Analgsicos, opioides
Quimioterpicos: alcalides da vinca (vincristina, vimblastina,
vinorelbina), oxaliplatina,taxanas (paclitaxel, docetaxel), talidomida.
Anticolinrgicos: antiespasmdicos gastrointestinais, agentes
antiparkinsonianos
Antidepressivos
Fenotiazinas
Anticidos contendo sais de clcio e alumnio
Diurticos
Suplementos vitamnicos de ferro e clcio
Ansiolticos e hipnticos
Anestesia geral e bloqueios pudendos
Bloqueadores de canal de clcio
Antiinfamatrios no-hormonais
doenas intestinais
Sndrome do intestino irritvel
Diverticulite
Neoplasia intestinal primria ou metasttica
Estenose actnica
Estenose cicatricial
Doenas anorretais: hemorroida, fssura anal
Inrcia colnica (trnsito lento idioptico)
Distrbios do esvaziamento do reto: anismo (sndrome da contrao
paradoxal do puborretal), retocele, prolapso interno do reto, sndrome
do assoalho plvico descido

doenas neuromusculares (leso da inervao levando
atonia do intestino)
Leses neurolgicas (tumores cerebrais primrios ou metstases)
Leso ou compresso da medula neural
Paraplegia
Acidente vascular enceflico
Fraqueza dos msculos abdominais
Neuropatia autonmica secundria ao diabetes
distrbios endcrinos e metablicos
Hipotireoidismo
Diabetes mellitus
Desidratao e desnutrio
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hiponatremia
Envenenamento por Chumbo
Uremia

depresso
Anorexia
Imobilidade
Antidepressivos
Estresse
inabilidade para aumentar a presso intra-abdominal
Enfsema
Qualquer comprometimento do diafragma ou msculos abdominais
Ascite
Hrnias abdominais volumosas
Suplemento 1
5 2009
Portanto, a excluso de doenas orgnicas,
intestinais, ou sistmicas crucial, antes do
encaminhamento do paciente ao laboratrio
de fsiologia colorretoanal para investigao de
um possvel distrbio funcional como fator
etiolgico. Os pacientes devem ser submetidos
investigao atravs de testes diagnsticos
direcionados pelo histrico e exames fsicos,
incluindo exames gerais como dosagem de
eletrlitos, glicemia, hormnios tireoideanos,
e sorologia para Chagas; a radiografa simples
de abdmen em casos de distenso abdominal
e suspeita clnica de fecaloma alto; e a avaliao
do intestino grosso atravs de enema opaco ou
colonoscopia
46
.
O enema opaco e a colonoscopia so
equivalentes no diagnstico de leses associadas
constipao. Apesar de estar sendo cada
vez mais substitudo pela colonoscopia, o
enema opaco ainda tem um papel importante
na constipao intestinal refratria, pois
prov um registro da largura, comprimento
e anormalidades anatmicas do clon, sendo
superior colonoscopia neste aspecto. Alm disso,
com frequncia a colonoscopia incompleta em
clons redundantes, e comparada ao o enema
opaco, apresenta custo e risco de complicaes
mais elevados
8
.
InvestIgao funcIonal
colorretoanal
A investigao funcional da constipao
intestinal indicada em uma minoria de
pacientes, em casos de sintoma refratrio,
quando, aps a excluso das causas orgnicas
atravs dos exames acima mencionados,
suspeita-se de um distrbio funcional
colorretal ou do assoalho plvico. Os exames
de importncia prtica so: tempo de trnsito
colnico, videodefecografa, e manometria
anorretal
8
. A medida do tempo de trnsito
colnico representa a forma de abordagem
inicial, prtica e objetiva da frequncia das
evacuaes. O mtodo mais simples e de fcil
interpretao requer a ingesto de marcadores
radiopacos includos em uma cpsula de
gelatina. A eventual estase de marcadores ao
longo do clon pode ser avaliada atravs da
quantifcao dos mesmos em radiografas
simples de abdmen. O tempo de trnsito
colnico normal envolve a eliminao de
pelo menos 80% dos marcadores no 5
o
dia de
estudo. O tempo de trnsito colnico total em
indivduos hgidos de aproximadamente
37hs, sendo um pouco mais prolongado no
sexo feminino (41h) do que no sexo masculino
(32 h)
31
. Um dos aspectos mais importantes
desse exame que, muito frequentemente, os
pacientes iro negar a atividade intestinal at
serem confrontados com um tempo de trnsito
normal, decorrncia de uma percepo irreal
do problema. Portanto, o estudo do tempo
de trnsito permite a converso de sintomas
subjetivos e complexos em uma medida
objetiva, diferenciando pacientes realmente
constipados de pacientes insatisfeitos. Nos
pacientes com constipao idioptica, esse
exame permite a diferenciao entre dois
principais padres de constipao idioptica:
a inrcia colnica, distrbio difuso de
motilidade caracterizado por uma estase de
marcadores ao longo do clon, e a obstruo
funcional distal, quando aps trnsito normal
nos clons direito e esquerdo, ocorre acmulo
de marcadores no retossigmide devido a
distrbio isolado de esvaziamento do reto
8
.
A manometria convencional permite
a medida das presses de repouso e contrao
voluntria do canal anal, assim como do
comprimento do canal anal. A manometria
tambm permite, atravs do acoplamento de
um balo na extremidade do cateter, a pesquisa
do reflexo inibitrio reto-anal, e o limiar de
sensibilidade, capacidade e complacncia retais.
Exceto pela pesquisa do refexo retoanal, esses
estudos no so estritamente diagnsticos,
mas analisados em conjunto, permitem melhor
compreenso da complexa fisiopatologia
envolvendo a constipao intestinal. O refexo
inibitrio retoanal caracterizado por leve
contrao reflexa do esfncter anal externo,
seguida de relaxamento do esfncter anal interno
aps introduo de pequenas quantidades de ar
em um balo intrarretal. Pacientes com doena
de Hirschsprung e doena de Chagas, devido
denervao congnita ou adquirida do reto,
apresentam refexo inibitrio anorretal ausente,
e assim, no caso essas doenas, a manometria
assume importncia diagnstica. A sensibilidade
do reto avaliada atravs da percepo pelo
paciente do volume de ar ou gua injetado em
um balo intra-retal. Distrbios do sistema
nervoso central e perifrico podem afetar a
sensao de plenitude retal e, consequentemente,
ocasionar impactao fecal e incontinncia anal
paradoxal. A capacidade do reto avaliada
atravs da medida do volume capaz de induzir
vontade imperiosa de evacuar, que normalmente
oscila entre 100 a 250 ml. Indivduos jovens
e constipados tendem a ter retos de maior
Suplemento 1
2009
capacidade do que idosos e incontinentes. Caso
a defecao necessite ser postergada, o contedo
fecal precisa ser acomodado no interior do
reto. Esse retardo na chamada defecao
possvel atravs do mecanismo de complacncia
retal. Em pacientes constipados com distrbio
de esvaziamento do reto, a complacncia do
reto encontra-se em geral muito elevada
46
.
A defecografa o estudo da dinmica da evacuao.
Aps a introduo de contraste de consistncia
semelhante das fezes no reto, o paciente
colocado na posio sentada em uma cadeira
especialmente designada, e ento solicitado a
evacuar a pasta baritada. A avaliao pode ser
feita atravs de radiografias laterais da pelve,
ou de vdeo. Vrias alteraes do retossigmide,
canal anal e assoalho plvico presentes durante
a evacuao, e que podem estar envolvidas na
etiologia da constipao intestinal, podem ser
diagnosticadas atualmente. Entre elas, conforme
acima mencionado, destacam-se sndrome da
contrao paradoxal do msculo puborretal,
retocele, sigmoidocele, enterocele, intussuscepo
retoanal, e sndrome do perneo descido
46
.
avalIao e gradao da
constIPao IntestInal
A avaliao da constipao intestinal envolve
a investigao da gravidade dos sintomas
relacionados ao funcionamento intestinal,
dos fatores determinantes ou agravantes, do
desconforto emocional, social e fnanceiro que
causam ao doente e famlia, e da efetividade
e satisfao com o tratamento proposto. A
constipao em doentes em cuidados paliativos
deve ser avaliada de forma contnua, sistemtica
e sempre documentada, para que as informaes
possam ser resgatadas e forneam a evoluo do
quadro. Os componentes da avaliao so:
1. Histrico da doena e da constipao, exame
fsico - condies fsiopatolgicas (distenso
abdominal, hemorridas, sangramento,
halitose, etc.), tratamentos/medicamentos
que possam alterar o hbito intestinal,
funcionamento intestinal pregresso e
atual, sintomas abdominais e anorretais e
caractersticas das fezes;
2. Estilo de vida refeio matinal, ingesto de
fbras, lquidos e atividade fsica;
3. Aspectos emocionais, econmicos e sociais
sentimentos, preocupaes, difculdades
econmicas que causem preocupao ou
impeam o tratamento, acesso ao banheiro
(durante horrio de servio, nmero de
banheiros em casa/moradores, etc.);
4. Habilidade do doente e da famlia em lidar
com a constipao - informaes adquiridas,
segurana para auxiliar no tratamento/
desenvolver aes;
5. Impacto social e familiar interferncia
na vida diria, prejuzos gerados pela
constipao e seu manejo;
6. Efetividade do tratamento e satisfao com
o resultado.
Os i nst rument os padroni zados so
ferramentas para a sistematizao da avaliao da
constipao, e se bem estruturados e validados,
asseguram a uniformidade na mensurao
do sintoma, o que confere maior confana e
credibilidade a tomadas de deciso relacionadas
ao tratamento. Os instrumentos disponveis
na literatura para avaliao da constipao
intestinal, incluindo a relacionada a opioides,
podem ser classificadas, de acordo com suas
caractersticas em comum, em seis tipos:
1. Escalas tipo Likert com quatro pontos, que
refetem a magnitude do sintoma
47-53
;
2. Escala no especfica sobre constipao,
mas que possui um item sobre a presena
e magnitude da constipao, European
Organization for Research and Treatment
of Cancer- Quality of life Questionnary 30
itens - EORTC- QLQ 30 49,
54-56
;
3. Questionrio de diagnstico de sintomas
com itens que se referem a dor abdominal,
desconforto abdominal, consistncia das
fezes, nmero de evacuaes
57,58
;
4. Anotao do profssional/dirio do paciente
e exames que oferecem dados sobre a
constipao
59,60
;
5. Escalas variadas que refletem o alvio do
sntoma61, magnitude por radiografia
62
,
interferncia em outros construtos
63
,
f requnci a
64
e grau de ri sco para
constipao
65
;
6. Escalas especfcas para diagnstico e avaliao
da magnitude da constipao
66-72
.
Poucas escalas possuem propriedades
psicomtricas testadas, e igualmente poucas
so utilizadas no Brasil. Trs instrumentos com
validade e confabilidade previamente testadas
foram selecionados, baseados na utilidade
clnica e de pesquisa. Esses instrumentos so
o Constipation Assessment Scale, que prov
graduao de sintoma66, The Bristol Stool
Scale, que avalia caractersticas das fezes
69

e Constipation Risk Assessment Scale,
65
que
avalia fatores de risco tais como mobilidade e
ingesto de lquidos. Estes instrumentos esto
representados nos Quadros 3, 4 e 5.
Suplemento 1
7 2009
Quadro 3: escala de avaliao da Constipao (Cas)
0=no 1= um pouco 2= muito
1. Distenso abdominal 0 1 2
2. Mudana na eliminao de gases 0 1 2
3. Menor frequncia de evacuaes 0 1 2
4. Perda involuntria de fezes lquidas 0 1 2
5. Sensao de reto cheio ou presso 0 1 2
6. Dor no reto evacuao 0 1 2
7. Eliminao de fezes em menor quantidade 0 1 2
8. Desejo, mas ausncia de evacuao 0 1 2
total 0 - 16
No foram estabelecidos pontos de corte.
Escores mais altos indicam maior constipao
Fonte: MacMillan e Willians, Cancer Nurs 1989
66
Quadro 4: the Bristol stool Chart
Quadro 5
Suplemento 1
8 2009
fluxograma de avalIao
Com base na anlise da literatura e na
opinio de especialistas participantes deste
consenso, elaborou-se uma proposta de avaliao
dividida em avaliao inicial (identificao
da presena e magnitude da constipao), e
avaliaes de seguimento (identificao das
causas da constipao, defnio das propostas
teraputicas e avaliao do resultado da terapia).
Dessa avaliao (inicial e de seguimento) fazem
parte os instrumentos Constipation Assessment
Scale, The Bristol Stool Scale e Constipation Risk
Assessment Scale. O fuxograma de avaliao est
representado na Figura 2.
controlada com apenas uma modalidade
teraputica. Assim, a combinao de tratamento
no-farmacolgico e farmacolgico, e tambm a
rotao de opioides, pode ser fundamental para o
seu controle, visto que alguns estudos tm sugerido
que metadona e fentanila so menos constipantes
que outros opioides
64,73
. Entretanto, um estudo
realizado com 12.000 pacientes terminais no
observou diferenas signifcativas na ocorrncia
de constipao entre pacientes utilizando
diferentes opioides de liberao controlada
74
.
O uso de antiinfamatrios no-hormonais em
modelos animais tem sido associado reduo
do efeito constipante do tramadol, sugerindo
que a associao entre antiinflamatrios no-
hormonais e opioides pudesse reduzir o efeito
constipante deste ltimo
75
.
tratamento
A constipao intestinal um dos eventos
adversos associados ao uso de opioides
que raramente os indivduos desenvolvem
tolerncia, e que perdura enquanto for feito
uso deste frmaco. Por isso, a ao preventiva
fundamental, e deve incluir o incio precoce
do tratamento laxativo no-farmacolgico, e a
educao do paciente e do cuidador, incluindo
orientaes sobre dieta e atividade fsica.
Esta deve ser implantada no incio do uso dos
analgsicos opioides. Caso a constipao no
seja adequadamente controlada com as medidas
anteriormente citadas, a prescrio de laxantes,
antagonistas dos receptores opioides e enemas,
pode ser necessria.
A constipao intestinal dificilmente
Figura 2: Fluxograma de avaliao da constipao
Suplemento 1
9 2009
O tratamento da constipao deve ser
multidisciplinar incluindo nutricionistas,
enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas e
psiclogos. Esta abordagem tem se mostrado
efetiva e, de maneira geral, pode ser dividida
em: tratamento no- medi camentoso e
medicamentoso
76
.
tratamento no-medIcamentoso
As intervenes no-medicamentosas incluem
medidas direcionadas educao e ao controle
dos hbitos alimentares (consumo de lquidos
e fibras); terapias fsicas e orientaes sobre
exerccios; promoo de conforto e privacidade
do paciente durante a evacuao, especialmente
em pacientes restritos ao leito; e terapias
cognitivas e psicocomportamentais.
Um programa de tratamento incluindo
aumento da ingesto de fibras e lquidos, e
exerccios mostrou-se efetivo no controle da
constipao intestinal
77
. Em reviso sistemtica
da literatura, o uso de fibras e de laxantes
tambm mostrou efeito positivo no controle
da constipao

intestinal, contudo, essa mesma
reviso aponta que no h evidncias sufcientes
no momento para afrmar que fbras apresentam
melhor resultado que laxantes, e se alguma classe
de laxantes superior a outra
78
.
Alguns autores propem um programa com
sequncia progressiva de medidas a serem
instauradas desde o primeiro dia de uso de
opioides
79,80
: 1-Iniciar dieta laxativa, com frutas,
verduras e legumes. 2- Ingerir farelo de trigo ou
aveia 2 a 3 colheres ao dia; 3-Beber 2 a 3 litros de
lquido/dia; 4-Utilizar suplemento de fbra solvel
(psyllium) 1 a 3 vezes/dia; 5-Realizar massagem
abdominal, em movimentos circulares no sentido
horrio; 6-Evitar o consumo de: alimentos ricos
em pectina e casena, ch preto e chocolate
81
; 7-
Comer em intervalos regulares; 8-Ingerir pasta
de ameixas hidratadas e amassadas em leo de
amndoa doce, milho ou girassol; 9-Incentivar
a defecao sempre que sentir vontade; e,
10-Aplicar calor local (compressa quente na
regio perineal). Segundo os mesmos autores,
se com estes cuidados o paciente no evacuar
em 3 dias, a prxima etapa incluir laxantes
osmticos ou emolientes; e se no evacuar nos
prximos 3 dias incluir o uso de supositrio de
glicerina ou clisteres, e a utilizao de laxantes
estimulantes (ex. bisacodil), lubrifcantes (ex.
leo mineral), agentes salinos (ex. hidrxido
de sdio) ou agentes osmticos (ex. manitol). O
tratamento medicamentoso ser discutido em
detalhes adiante.
medIdas dIettIcas
Embora a constipao induzida por opioides
seja raramente controlada somente com a
interveno nutricional, este continua a ser um
aspecto importante a se considerar em qualquer
disfuno intestinal. A interveno nutricional
adequada contribui para minimizar os sintomas
em muitos casos de constipao intestinal, por
vezes reduzindo a necessidade do uso de mtodos
invasivos e desconfortveis. O controle da
constipao em pacientes com doena avanada
difcultado pela baixa ingesto de alimentos,
devido a causas inerentes prpria doena ou
decorrentes de alteraes que a constipao
pode causar, como nuseas, vmitos, sensao
de plenitude e anorexia
82,83
. O tratamento da
constipao com intervenes dietticas inclui
regularizao das refeies, suplementao de
fbras, ingesto adequada de lquidos e uso de
alimentos funcionais probiticos e prebiticos.
regularIzao das refeIes
Na prtica clnica, o fracionamento da dieta,
em 5 a 6 refeies por dia, com intervalo mximo
de 3 a 4 horas entre as refeies, parece melhorar
o equilbrio metablico e o funcionamento
intestinal. As refeies principais devem ser
balanceadas, sobretudo a refeio matinal, cuja
importncia no refexo gastroclico, e, portanto,
no funcionamento intestinal, deve ser enfatizada
ao paciente.
Ingesto de fIbras
A recomendao da ingesto de fbras, tanto
para tratamento como para preveno, deve ser
de 25 a 35g/dia, para indivduos com mais de 20
anos e de 10 a 13g por 1000 Kcal para idosos
76
.
Este consumo deve ser associado ao aumento da
ingesto de lquidos. Em pacientes gravemente
debilitados, e que apresentem constipao
induzida por opioides, o uso de fbras deve ser
restringido a 5 a 10g por dia, devido ao risco de
obstruo intestinal
84
.
As fbras insolveis compreendem a celulose, a
hemicelulose, o amido resistente e a lignina, que
favorecem o peristaltismo do clon, aceleram o
trnsito intestinal, e promovem a incorporao
de gua s fezes, com conseqente produo
de fezes mais macias e de maior volume,
facilitando a sua eliminao
85
. As fbras solveis
incluem goma arbica, fruto-oligossacardeos
(FOS), inulina, pectina, mucilagens, goma guar,
betaglucan e psyllium
86
. Ao contrrio dos
outros tipos de fbras, a goma arbica, devido
ao seu alto peso molecular, no possui efeito
Suplemento 1
I0 2009
laxativo, no sendo indicada para o tratamento
da constipao.
As fbras devem ser ingeridas preferencialmente
a partir de alimentos, como hortalias em geral
(alface, agrio, rcula, mostarda, brcolis,
almeiro, repolho, entre outros) e frutas com
casca e/ ou bagao e com maior teor laxativo, a
exemplo do abacaxi, laranja, mamo e ameixa,
cereais integrais, aveia, linhaa entre outros. Se
bem tolerados pelo paciente, esses alimentos
devem ser ingeridos na forma crua
82,83
.
A associao de alimentos laxativos, tais como
iogurte adicionado de linhaa e ameixa, e leite
com aveia na forma de mingau, uma alternativa
para melhorar a aceitao e a ingesto de fbras,
e mostra-se benfca no controle da constipao
87-89
. Entretanto, no foram identifcados estudos
que comprovem o benefcio desses alimentos no
tratamento e preveno da constipao induzida
por opioides.
Ingesto de lquIdos
O aumento do consumo de lquidos
fundamental para a preveno e tratamento
da constipao. A baixa ingesto hdrica ou
perda excessiva de lquidos por vmitos e outras
causas podem afetar a produo e eliminao
de secrees na luz intestinal, resultando no
endurecimento das fezes. A ingesto de lquidos
hidrata e amolece o bolo fecal, levando reduo
do seu peso e facilitando o trnsito intestinal e a
expulso das fezes. As evidncias mostram que o
consumo de lquidos aquecidos em torno de meia
hora antes da presena do refexo gastroclico
em jejum, que ocorre principalmente aps o
desjejum, favorece a defecao
82
. Esta parece
ser uma interveno benfca no tratamento da
constipao induzida por opioides, visto que os
opioides aumentam a reabsoro de lquidos
no intestino.
Recomenda-se que sejam ingeridos de um e
meio a dois litros de gua por dia (1,5 a 2,0 litros/
dia). Caso ocorra um baixo consumo hdrico,
o paciente poder apresentar efeitos adversos
causados pelo consumo de fbras, entre estes,
podemos observar desde a produo excessiva
de fatos, at obstruo em qualquer parte do
tubo digestivo
82
.
Para pacientes que tm difculdade de ingerir
a quantidade hdrica recomendada, algumas
medidas so efcientes como oferta hdrica na
forma de gelatinas e preparaes lquidas com
valores nutricionais adequados, e preparaes
com caldo, molho, midas.
82,83
PrebItIcos e ProbItIcos
O uso de alimentos funcionais (probiticos
e prebiticos) pode ajudar no tratamento
e preveno da constipao, pois estes
normalizam os movimentos do intestino e
melhoram a imunidade
89,90
. Os probiticos
so microrganismos vivos que, quando
administrados em quantidades adequadas,
conferem benefcios sade do hospedeiro. Eles
esto presentes no iogurte, leites fermentados e
coalhadas. O efeito benfco dos probiticos s
alcanado se estes forem consumidos de forma
constante e regular
91,92
.
Os prebiticos so componentes alimentares
no digerveis, incluindo fibras solveis e
insolveis, que afetam beneficamente o
hospedeiro, por estimularem seletivamente
a proliferao ou atividade de populaes
de bactrias da microbiota do clon
93-95
. O
incremento de prebiticos na dieta tem sido
efetivo no tratamento e preveno da constipao,
entretanto, importante ressaltar que todos os
benefcios das fbras no so efetivos sem que
haja um consumo adequado de lquidos, pois
eles so importantes para lubrifcar e aumentar
o processo de mistura das fezes.
fItoterPIcos
Alguns ftoterpicos tm sido utilizados pela
populao brasileira, de maneira emprica,
no tratamento da constipao. Dentre estes se
incluem o ch de camomila (Matricaria recutita),
erva-doce (Pimpinela anisum), manjerico
(Ocimum micranthum), alecrim (Rosmarinus
offcinalis) e louro (Laurus nobilis), e a tintura
de boldo (Peumus boldus molina)
96-98
. Embora
no exista comprovao da efetividade dessas
intervenes no controle da constipao induzida
por opioides, alguns destes fitoterpicos, a
exemplo do ch de camomila, vm sendo
prescritos em instituies de sade para o
tratamento da constipao
97
.
medIdas fsIcas
As medidas fsicas para a preveno e tratamento
da constipao incluem exerccios, massagem,
estimulao eltrica transcutnea e acupuntura.
Os resultados apresentados e discutidos neste
consenso so relacionados constipao intestinal
crnica e sndrome de intestino irritvel com
quadro de constipao, uma vez que no foram
identifcados estudos que avaliassem a efetividade
destas intervenes no controle da constipao
intestinal induzida por opioides.
Suplemento 1
II 2009
exerccIos
A imobilidade resulta em enfraquecimento
da musculatura abdominal e conseqentemente
dificuldade para aumentar a presso intra-
abdominal no ato de defecao. O aumento da
frequncia de atividades fsicas pode melhorar
a amplitude das contraes no clon e facilitar
a eliminao das fezes
71
. Portanto, a prtica de
exerccios, principalmente aerbicos, bastante
til no controle e preveno da constipao
intestinal, resultando em reduo da freqncia de
constipao e melhora do padro intestinal
99-101
As atividades fsicas devem ser planejadas
de acordo com a capacidade de mobilidade do
paciente. O emprego de caminhada ou andar de
bicicleta por 10 minutos, associado estimulao
da ingesto hdrica e da ateno chamada
evacuao, tem se mostrado efetivo no tratamento
da constipao intestinal em pacientes idosos em
casa de repouso
100
(Tabela 2).
sentido horrio e com presso sufciente para
estimular movimentos intestinais, isto , se for
muito superfcial, difcilmente trar o benefcio
esperado
104
. A massagem realizada na regio
correspondente ao intestino, com manobras
de trao e rolamento da pele na regio dos
dermtomos de inervao sacral, durante dez
sesses dirias, pode aumentar a freqncia
das evacuaes, mas no parece influenciar
signifcativamente no tempo de transito colnico
segmentar e total
105
.
As contraindicaes so obstruo
intestinal, presena de massa abdominal, cirurgia
abdominal recente e radioterapia recente (<
seis semanas)
101
. Na prtica, os resultados
satisfatrios so alcanados principalmente com
a associao da massagem abdominal a outras
medidas para o tratamento da constipao, como
exerccios fsicos que promovam relaxamento
e fortalecimento dos msculos perineais e
abdominais, biofeedback, estimulao eltrica
e acupuntura. Levando-se em conta os efeitos
fsiolgicos da presso abdominal externa na
forma de massagem, os estudos mencionados,
bem como as experincias pessoais, a utilizao
da tcnica deve ser recomendada como
complemento no tratamento da constipao.
acuPuntura
A acupuntura pode ser benfica para
pacientes com constipao intestinal idioptica
e constipao da sndrome do clon irritvel que
mostram trnsito intestinal retardado, porm
no foram encontrados estudos que avaliassem o
seu papel na constipao intestinal induzida por
opioides nos bancos de dados consultados
106,107
.
medIdas cognItIvas e
PsIcocomPortamentaIs
As medidas cognitivas e psicocomportamentais
incluem o biofeedback, a comunicao e a
terapia cognitiva. A literatura crescente e
vem explorando a eficcia dos tratamentos
psicolgicos, incluindo escalas relativamente
randomizadas e controladas de estudos
clnicos
108,109
.

A constipao intestinal, importante
comorbidade para pacientes que recebem
terapia por opioides, complexa, cercada de
mitos, inverdades, vergonhas, ansiedades e
medos, principalmente para pacientes idosos
3
.
Assim, os mtodos teraputicos psicolgicos
(hipnoterapia, psicoterapia breve psicodinmica,
interpessoal e outras), ou as vrias combinaes
tabela 2. plano de atividades segundo o nvel
de mobilidade do paciente.
Mobilidade do paciente tipo de exerccio durao Frequncia
Completamente mvel Caminhar 15 a 20 minutos > 1 vez/ dia,
conforme
tolerar
Mobilidade limitada Deambular 15 metros 2 vezes ao dia
Incapaz de andar Na cama ou na 15 a 20 minutos Ao menos 2
ou restrito ao leito cadeira: inclinar a vezes ao dia
pelve; rotacionar o
tronco; e realizar
fexo e extenso
passiva dos membros
inferiores
massagem
A massagem abdominal tem sido usada
como recurso complementar no tratamento da
constipao intestinal desde 1870
102
. Uma reviso
sistemtica, que incluiu estudos pequenos
e de pobre qualidade metodolgica, no
evidenciou benefcios da massagem abdominal
no tratamento da constipao crnica, apesar
de alguns estudos observacionais e relatos de
caso demonstrarem que a massagem pode ser
til
103
.
No entanto, alm de ser um mtodo
praticamente desprovido de efeitos adversos, a
massagem abdominal por 10 minutos associada
a outras medidas tem se mostrado efetiva na
promoo de evacuao de flatos e fezes no
intestino grosso
101
. Vale ressaltar que a massagem
abdominal para este fm deve ser realizada em
Suplemento 1
I2 2009
de tcnicas cognitivas e comportamentais,
podem ser efcazes em parte considervel destes
pacientes. Porm, necessrio identificar as
caractersticas que possam ajudar a prever
quem ser benefciado por determinado tipo
de tratamento
110
.
Sabidamente, alguns fatores podem interferir
no sucesso da terapia, levando a uma possvel
descontinuidade. O estresse e a ansiedade tm
papeis chaves na manuteno e na severidade
dos sintomas. O desconforto da dor presente
pode ser mais um fator, adicionando mais
estresse ao sintoma da constipao. Da mesma
forma, a falta de privacidade e a interrupo
de rotinas causadas pelo tratamento podem
contribuir para agravar o quadro de constipao
induzida por opioides
3
.
A demanda causada pela terapia exige a
presena de uma equipe multiprofissional
e interdisciplinar composta por mdicos,
enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas,
psiclogos e outros, de forma a garantir o
atendimento tanto das dificuldades fsicas,
quanto psi col gi cas do i ndi v duo em
tratamento.
A constipao tem um grande impacto na
qualidade de vida, portanto, so necessrias
intervenes socioeducativas que previnam e
orientem os pacientes e cuidadores. A motivao
um fator importante a ser considerado, para
aumentar a adeso do paciente terapia por
opioides, que pelas suas especifcidades, requer
uma abordagem especial para o manejo da
constipao
5
.
Intervenes psicoeducativas so necessrias,
dentre elas: a comunicao efetiva que facilita a
escuta ativa e favorece a procura de informaes e
esclarecimentos acerca do tratamento; incentivo
busca pela melhora na qualidade de vida que
envolva aspectos fsicos, psquicos e sociais;
cuidados psicolgicos que otimizem os recursos
internos para preveno e alvio do sofrimento
causado pelo sintoma; e o desenvolvimento de
formas adequadas de enfrentamento
111
.
importante lembrar a necessidade de
se levar em conta questes culturais e de
gnero dos pacientes e familiares, na sua
percepo sobre a doena e qualidade de vida.
A sensibilidade com que o tema for tratado
tambm resultar na diminuio dos fatores
de risco de descontinuidade do tratamento, e
em benefcios para os envolvidos. A psicologia
poder colaborar no diagnstico diferencial de
depresso, confuso mental e outras formas de
distrbios psiquitricos. Alm disso, pode ajudar
o paciente, trazendo dignidade e atribuio
de sentido s situaes vividas, no resgate do
sentimento de controle sobre sua vida, seu corpo,
doena e recuperao, diminuindo, na medida
do possvel, as situaes de constrangimento
envolvidas na constipao intestinal.
bIofeedback
O biofeedback, realizado pela manometria
ou eletromiografia, tem sido utilizado no
tratamento de pacientes com constipao
crnica e, em ensaios clnicos isolados, tem se
mostrado efetivo na promoo da eliminao
intestinal e reduo do uso de laxantes catrticos,
principalmente nos casos decorrentes de
anismo ou sndrome da contrao paradoxal
do puborretal
112-114
. Entretanto, vrios fatores
influenciam o resultado desta modalidade
teraputica, sobretudo a motivao do paciente.
Segundo reviso sistemtica, as evidncias da
efetividade do biofeedback no tratamento da
constipao intestinal crnica so fracas, e
inexistentes, no caso da constipao intestinal
induzida por opioides
115
.
O biofeedback apresenta ndices de sucesso
em torno de 60%, e indicado para pacientes
motivados, quando a constipao intestinal
tambm est relacionada ao enfraquecimento
ou incoordeno da musculatura esfncteriana
e do assoalho plvico, ou ento reduo
da sensibilidade retal
116,117
. O biofeedback
prev o treinamento de tonicidade muscular,
utilizando a combinao de exerccios como os
de Kegel, e outros que objetivam a prtica do
exerccio da terapia corporal para autopercepo
atravs do relaxamento/contratura dos msculos
apropriados, na seqncia apropriada. Atravs
da insero de sensor no canal anal (em geral
manomtrico ou eletromiogrfco), os sinais de
contrao muscular e sensibilidade retal podem
ser aprendidos e reconhecidos, ocorrendo
ento, a aprendizagem por associao entre as
mudanas e a exposio de sensaes corporais.
A conduo do treinamento deve feita por
um profissional habilitado na aplicao da
tcnica, apto a reconhecer a infuncia de fatores
psicopatolgicos, transtornos cognitivos ou ambos,
como efeitos negativos na aprendizagem
118,119
.
Assim, a tcnica de biofeedback atinge o seu
pice somente se ligada ao processo de terapia
psicolgica, aliando o treinamento funcional ao
padro pessoal de personalidade. A aplicao da
tcnica de biofeedback para doentes constipados,
no entanto, nunca deve substituir a prescrio
de frmacos; deve ser aplicada com o objetivo
Suplemento 1
IJ 2009
de otimizar os resultados e o alvio de sintomas
do paciente.
tratamento medIcamentoso
Diante da frequente inefccia dos mtodos
no-medicamentosos, quando aplicados
i sol adament e, em geral o t rat ament o
medicamentoso necessrio, e dever ser baseado
nos mecanismos mais provavelmente envolvidos
na constipao intestinal
6, 120-125
. Os laxantes
so classificados segundo o seu mecanismo
de ao em: formadores de bolo, emolientes/
lubrifcantes, osmticos e estimulantes (Tabela
3). Dentre outros medicamentos esto os
lubrifcantes retais, os agentes procinticos e os
antagonistas opioides dos receptores centrais e
perifricos. importante salientar que grande
parte dos laxantes apresenta combinao de dois
ou mais princpios ativos; ainda assim, conhecer
o mecanismo de ao, dose mxima e perodo de
latncia do laxante utilizado, permitir a tomada
de decises, como quando aumentar a dose ou
trocar ou associar outro agente, facilitando o
xito no controle do sintoma
121,126
semissinttica, polmero de polissacardeos
que no degradado pela digesto; 2 Psilio
(ispagula) derivado do plantago, contm uma
substncia muciloide hidroflica que sofre
fermentao importante no intestino grosso e
aumenta o bolo fecal; 3 Farelo de trigo tem
alto teor de lignina, uma fbra no digervel que
aumenta o bolo fecal.
De acordo com as revises sistemticas
publicadas, no existe evidncia suficiente
para comprovar a eficcia e a segurana da
metilcelulose e do farelo de trigo. No entanto,
na prtica, os formadores de bolo, por
serem considerados menos agressivos, so
frequentemente considerados como primeira
opo teraputica, associados maior ingesto
lquida e atividade fsica, no tratamento da
constipao intestinal crnica
126-128
. O psilio
parece ser mais efetivo que o docusato na
constipao crnica idioptica, e, de acordo com
vrios pequenos estudos e revises, o seu uso
sugerido na constipao crnica induzida por
frmacos
126,127,129,130
. O uso da metilcelulose foi
avaliado em um estudo clnico no-controlado
e no-randomizado, que mostrou que um grama
do medicamento promoveu ao menos uma
evacuao diria em 90% dos pacientes com
constipao crnica ps- cirurgia colorretal
131
.
Na constipao induzida por opioide,
entretanto, os formadores de bolo geralmente
no so apropriados, porque devido ao do
opioide, a motilidade do clon fica reduzida
e ocorre a acomodao o bolo fecal, podendo
ocorrer obstruo do lmen e dor em clica
132
.
Alm disso, existem outros agravantes em
pacientes debilitados ou acamados. Pelo
comprometimento da ingesto lquida e da
atividade fsica, qualquer laxante ser menos
efetivo, principalmente os formadores de bolo,
que nestas circunstncias, podero precipitar
obstruo intestinal
6
. Dor abdominal, fatulncia
e distenso abdominal tambm so efeitos
adversos comuns a esse tipo de laxantes.
Recomendaes:
Recomenda-se no utilizar agentes formadores
de bolo em pacientes acamados, com mobilidade
comprometida, e naqueles que no possam
ingerir grande quantidade de lquidos.

osmtIcos
Os agentes osmticos por via oral retm fuidos
no lmen intestinal estimulando o peristaltismo;
os mais utilizados so: 1 - Hidrxido de magnsio
laxativo salino que osmoticamente retm
gua e estimula a peristalse, alm de atuar
tabela 3. laxantes usados por via oral
Frmaco dose perodo nvel de
de latncia evidncia
Formadores de bolo 1unid/3xdia 12-72h B
Psilio 1unid/3xdia 12-84h B
Metilcelulose

Emolientes/lubrifcantes 100mg/2xdia 24-72h B
Docusato 10-30ml/dia 24-72h D
Parafna lquida 10-45ml/dia 6-8h D
leo mineral

Osmticos 15-30ml/dia 24-48h A
Lactulose 15-50ml/noite 1-6h B
Hidrxido de Magnsio 8-32g/dia 24-72h A
Polietilenoglicol
Estimulantes 10-30mg/1xdia 6-12h A
Bisacodil oral 1-2 cp/noite 6-12h D
Sene 5-10mg ou ml/noite 6-12h A
Picossulfato
*Todos os frmacos esto disponveis no Brasil.
laxantes
formadores de bolo
Os formadores de bolo fecal promovem
o efeito laxativo pela reteno de gua na
luz intestinal, aumentando o volume das
fezes, e assim, estimulando o peristaltismo. Os
mais usados so: 1 Metilcelulose celulose
Suplemento 1
I4 2009
estimulando a liberao da colecistocinina,
que tambm causa aumento da motilidade
intestinal; 2 Lactulose dissacardeo sinttico
formado pela galactose e pela frutose que,
resistentes atividade das enzimas intestinais,
e por ao osmtica, aumentam a reteno de
gua na luz intestinal, aumentando o volume
das fezes e estimulando a motilidade intestinal;
3 Polietilenoglicol laxativo isosmtico capaz
de se ligar s molculas de gua, aumentando o
volume das fezes, reduzindo sua consistncia e
aumentando a peristalse
46
.
O polietilenoglicol (PEG) conta com uma
grande quantidade de pequenos estudos,
que demonstraram sua eficcia e segurana
no manejo da constipao a curto prazo. Em
recente estudo multicntrico e aleatorizado,
comparando o PEG com placebo durante 28
dias, concluiu-se que o PEG seguro e efcaz
na constipao induzida por medicamentos
133
.
Portanto, o seu uso recomendado ainda que
sejam necessrios estudos com resultados
mais contundentes
126,127,129,133-136
.

Em estudo
duplo-cego controlado, envolvendo um total
de 308 pacientes internados em Unidades de
Terapia Intensiva com disfuno de mltiplos
rgos, ventilao mecnica, suporte por
drogas vasoativas e cuja defecao no ocorria
h trs dias, observou-se que a ao ocorreu
em 31 % no grupo placebo, 69% no grupo que
recebeu lactulose e 74% no grupo do PEG. Em
concluso, ambos os grupos lactulose e PEG
promoveram mais efetivamente a defecao
do que o placebo (p=0,001). Os pacientes que
receberam o PEG tiveram incidncia diminuda
de pseudobstruo intestinal, em comparao ao
grupo que recebeu lactulose. A administrao de
morfna foi associada a um retardo na defecao,
exceto no grupo tratado com o PEG
137

Os laxantes osmticos podem causar distenso,
fatulncia e toxicidade do magnsio. Flatulncia
e distenso abdominal so os principais efeitos
colaterais do uso da lactulose; alm disso, esta
deve ser utilizada com cautela em diabticos
6,121
.
O uso prolongado dos laxantes salinos pode
produzir distrbio hidroeletroltico, e deve
ser aplicado com precauo em pacientes com
insufcincia renal e cardaca.
recomendaes:
Desde que observados os cuidados acima,
o polietilenoglicol possui nvel de evidncia
sufciente para ser recomendado a pacientes com
constipao induzida por opioides.
emolIentes/lubrIfIcantes
Os l axantes emol i entes aumentam a
penetrao de gua e amolecem as fezes, sendo
os mais usados: 1-Docusato de sdio - frmaco
tensoativo que age de modo semelhante aos
detergentes diminuindo a consistncia das fezes;
2- leo Mineral Amolece as fezes facilitando sua
eliminao. 3-Parafna lquida assim com o leo
mineral, um lquido transparente, inodoro,
incolor, composto por hidrocarboneto saturado
derivado do petrleo.
Os estudos de efccia do uso do docusato
no foram desenvolvidos para gerar uma
recomendao slida. No entanto, revises
retrospectivas em pacientes com constipao
crnica induzida por analgsicos reportam
sua utilidade para estes casos
126,138
. A partir de
uma meta-anlise realizada com quatro ensaios
clnicos que avaliaram a efetividade do ducosato
no tratamento da constipao crnica, verifcou-
se uma tendncia ao aumento da frequncia das
evacuaes entre os pacientes que utilizaram
este medicamento
139
. A administrao do
docusato em pacientes recebendo paracetamol
e codena no altera a absoro gastrointestinal
e a biodisponibilidade destes analgsicos
140
. No
foram identifcados estudos que avaliaram o
efeito de sua associao a outros analgsicos.
A maioria dos estudos existentes com leo
mineral e parafina lquida foi realizada no
grupo peditrico; seu uso diminui a absoro
de vitaminas e medicamentos lipossolveis,
e a pneumonia lipdica o evento adverso
mais grave. Esses agentes podem ainda causar
irritao anal e incontinncia anal, o que pode
constituir uma contraindicao ao uso deste
grupo de laxantes. Alm disso, estas substncias,
quando usadas por sonda nasoentrica, podem
causar corroso do material contraindicando o
seu uso por esta via.
recomendaes:
Recomenda-se no utilizar leo mineral e parafna
lquida em crianas com menos de 12 anos,
em pacientes acamados, com disfagia intensa,
vmitos, doena do refluxo gastroesofgico, e
antecedente de esofagectomia, pelo risco de
broncoaspirao e pneumonia lipdica.
estImulantes
Os laxantes estimulantes atuam aumentando
o peristaltismo, possivelmente pela estimulao
dos nervos entricos, e tambm pelo aumento
da secreo de gua e eletrlitos pela mucosa
intestinal.
Suplemento 1
I5 2009
Os agentes mais usados so: 1 - Bisacodil
- usado por via oral e supositrio, atua
causando estimulao do peristaltismo, e
produz acmulo de ons e lquidos no clon
gerando fezes lquidas; 2 Picossulfato
de sdio - causa estimulao da mucosa
intestinal, aumentando a ao peristltica;
3 Sene os derivados do antraceno so
hidrolisados pelas bactrias colnicas,
absorvidos, e exercem ao estimulante
direta no plexo mioentrico e musculatura
lisa intestinal, causando a defecao.
Pequenos estudos demonstraram a eficcia,
tol ernci a e segurana do pi cossul fato
de sdio no tratamento da constipao
intestinal aguda, assim como do bisacodil
e do picossulfato de sdio na constipao
intestinal crnica
126, 127, 141, 142
. Um estudo
mul ti cntri co control ado, comparando
bisacodil e picossulfato de sdio, mostrou
igual efetividade no tratamento da constipao
i ntesti nal crni ca; houve aumento na
freqncia das evacuaes e reduo da
consistncia das fezes de maneira significativa
e similar nos dois grupos
143
. O supositrio de
Bisacodil deve ser usado em pacientes nos
quais a via oral no pode ser utilizada, por ser
o nico laxante administrado por via retal, e
que possui efeito sistmico
121,126,144,145
.
Os laxantes estimulantes apresentam
como efeitos colaterais dor em clica e
diarria aquosa, podendo levar a distrbio
hidroeletroltico
126,127,142
. O bisacodil oral
no deve ser administrado com leite ou
derivados, e medicao anticida (anticidos,
bloqueadores de H2 e inibidores da bomba de
prtons). No existem estudos comparando
o sene com novos medicamentos para o
tratamento da constipao intestinal, e,
portanto, no h evidncia clnica que suporte
a sua recomendao
126,129
.
recomendaes:
O picossulfato de sdio, entre os agentes
estimulantes, tem demonstrado boa eficcia,
porm, assim como os demais laxantes
estimulantes, pode causar dor em clica
e diarria aquosa, levando a distrbio
hidroeletroltico.
Apesar de o sene ser um dos l axantes
mai s comumente uti l i zados no Brasi l ,
no existe evidncia clnica que suporte
a sua recomendao, e que permita a sua
comparao com novos medicamentos para
o tratamento da constipao intestinal.

lubrIfIcantes retaIs
So substncias que lubrifcam a mucosa
retal e, por estmulo local, amolecem as fezes,
facilitando a sua evacuao (Tabela 4). O
lubrifcante retal mais usado o supositrio
de glicerina. A glicerina atua como um agente
osmtico e lubrifcante no reto. O uso de
enemas e supositrios no baseado em
estudos clnicos, mas a experincia clnica
sugere que, alm de no estarem associados
a efeitos adversos signifcativos, eles podem
ser efetivos, quando existe difculdade na
exonerao do contedo do reto e formao
de fecalomas.
tabela 4. laxantes usados por via retal
Frmacos dose nveis de
evidncia
Lubrifcantes retais 1 unid/ at diariamente D
Supositrio de Glicerina
Osmticos 100-250ml/dia D
leo mineral enema

Salinos 1Unid/dia D
Fosfato enema

Estimulantes 10mg/noite/3xsemana A
Bisacodil supositrio
*Todos os frmacos esto disponveis no Brasil.
i mportante ressal tar que l axantes
orais e supositrios podem apenas paliar
os sintomas de constipao induzida por
opioide, no entanto, no aliviam outros
aspectos de disfuno colnica, como retardo
no esvaziamento gstrico e clica abdominal.
Se houver impactao fecal, a desimpactao
pode ser facilitada pelo uso de leo mineral
oral ou enema, supositrio de glicerina, ou
enema de fosfato de sdio. Em pacientes
portadores de colostomia que apresentam
constipao, o tratamento pode ser feito com o
uso de clister ou de enema pela colostomia
126
.
Na ausncia de evidncias mais consistentes, a
administrao destes medicamentos pode ser
baseada no toque retal:
121,126
: 1-ampola retal
cheia de fezes duras: supositrio de glicerina; 2-
ampola retal cheia de fezes amolecidas: enema
alm do reto com sonda retal, 3-nos casos de
inrcia colnica ou constipao de trnsito
colnico prolongado: pode ser recomendado o
supositrio de bisacodil; 4-suspeita de fecaloma
alto ou fezes acima do reto: primeiro usar
Suplemento 1
I 2009
lubrificante retal e depois aplicar enema de
fosfato de sdio com sonda retal.
assocIao e troca de laxantes
Muitos pacientes com constipao intestinal
relacionada ao uso de opioides, e refratria ao uso
de laxante osmtico, necessitaro da combinao
de outros tipos de laxantes, geralmente a
associao de um emoliente ou um estimulante
recomendada nestes casos
6,121,144
. (Quadro
6). Apesar da proposio baseada em alguns
estudos no-controlados do uso profltico da
associao de docusato e sene na preveno
e tratamento da constipao intestinal em
pacientes com cncer, a efetividade e segurana
desta associao no est comprovada
144-146
. A
lactulose, apesar de ser um agente osmtico,
tem uma ao similar a dos emolientes, podendo
ser usada no lugar do docusato. Uma reviso
sistemtica reportou que a combinao da
lactulose e sene era efetiva, porm, como a
maioria dos estudos foram experimentais e
no-comparativos, no se constitui evidncia
clinica.
126,147
. Se a constipao se desenvolve
mesmo com a combinao de um emoliente e
um estimulante, primeiro descartar obstruo
intestinal e depois introduzir, caso ainda no
tenham sido utilizados laxativos osmticos tais
como a lactulose, e o polietilenoglicol
144,146,148
.
Em pacientes que fazem uso crnico de
opioides, a rotao de laxantes deve ser sempre
cogitada. A dose e o tipo de laxante devem ser
ajustados conforme o quadro clnico. Se as fezes
fcarem endurecidas ou aparecerem clicas, deve-
se diminuir os laxantes estimulantes e aumentar
os emolientes e osmticos, e se as fezes fcarem
amolecidas, deve-se diminuir os emolientes e
osmticos e aumentar os estimulantes
6,121
. Outra
medida que pode ser efetiva a mudana do tipo
de opioide, pois alguns podem apresentar efeito
menos constipante, como o adesivo de fentanil
em forma de patch ou adesivo.
agentes ProcIntIcos
Vrios agentes procinticos tm sido
estudados, incluindo colchicina, misoprostol,
tegaserode, lubiprostone, metoclopramida,
cisaprida, prucaloprida. De forma geral, esses
agentes apresentam efeito mais pronunciado no
trato digestivo superior: aumentam a presso do
esfncter inferior do esfago, evitando o refuxo
gastroesofgico; aumentam o esvaziamento
gstrico e intensifcam o peristaltismo duodenal;
e, consequentemente, aceleram o trnsito
intestinal, estimulando as ondas de contrao,
quadro 6. orIentaes geraIs Para o uso dos laxantes:
1- em PacIentes que InIcIam tratamento com oPIoIdes e que no
tomam laxantes:
InIcIarcomumlaxanteosmtIcode2a3vezesaodIa,
preferentementelactuloseoupolIetIlenoglIcol.
senohevacuaoaps48hs,reavalIaratravsdeanamnesee
toqueretal.
1. fezesduras:aumentardosagemouafrequncIadadose
dolaxanteosmtIco,ouconsIderaramudanaparaoutro
laxanteosmtIcocomoohIdrxIdodemagnsIo;
2. fezesamolecIdas:adIcIonarlaxanteestImulante.
senohevacuaoaps72h:usarsuposItrIodebIsacodIle
reavalIar.
senohevacuaoaps96h:entraremcontatocomaequIpe
mdIca.
2- em PacIentes em tratamento com oPIoIdes com constIPao
no controlada:
ajustarasdosesetIposdelaxantescombasenascaracterstIcas
dasfezes:
1. fezesduras:aumentarlaxantesosmtIcosporvIaoral;
2. fezesamolecIdas:aumentarlaxantesestImulantesporvIaoral.
ampolasemfezes:laxantesestImulantese/ouenemascomsonda
retal.
emcasodesuboclusoIntestInal:suspenderoudImInuIradose
delaxanteestImulantepelorIscodeproduzIrouaumentardorem
clIcaesubstItuIrouadIcIonarumlaxantelubrIfIcante.precauo:
noadmInIstrarolaxantelubrIfIcanteatqueopacIentetenhaos
vmItoscontrolados(rIscodepneumonIalIpdIca).
hqueconsIderarsempreousodesuposItrIosouenemasse
nohevacuaoacada3dIas,oudIantededesconfortoretal
3- em PacIentes com ImPactao fecal:
fezesamolecIdas:enema.
fezesduras:extraomanualeposterIormenteenema.recomenda-
seadmInIstrarbenzodIazepnIcoantesdaextraomanual
(mIdazolam2,5-5mg/scoualprazolam0,25-0,50mg/sl).
4- em PacIentes em cuIdados PalIatIvos em sItuao de cuIdados
dos ltImos dIas:
apenastrataraconstIpaoseestatrouxersIntomasassocIados
demalestar.recordarqueumaImpactaofecalpodeprecIpItar
oupIorarumdelIrIum.
levaremcontaoprognstIcoantesdeIndIcarmedIdasagressIvas.
usarsuposItrIoeenemasdepequenovolume.
emcasodeextraomanual,usardosesanalgsIcasesedao
suave.
provocando assim aumento da peristalse
121
.
Embora na prtica o resultado do uso
de procinticos na constipao intestinal
crnica refratria seja frustrante, estudos tem
demonstrado que a prucaloprida e o lubiprostone
aceleram o tempo do trnsito colnico e
aumentam a frequncia das evacuaes nestes
Suplemento 1
I7 2009
pacientes; porm, ainda resta estabelecer a
eficcia e segurana desses medicamentos,
j que alguns apresentaram efeitos adversos
significativos
8,126,149
. Por exemplo, aps a
suspenso da cisaprida, a falta de seletividade do
agonista 5-HT4 tegaserode tambm gerou efeitos
adversos cardio e cerebrovasculares que levaram
recentemente a sua suspenso nos Estados
Unidos pela Food and Drug Administration
(FDA)
126,150,151
.
O lubiprostone um cido graxo bicclico com
ao seletiva de ativao dos canais de cloro do
epitlio gastrointestinal, que leva ao aumento
da secreo de fuidos na luz intestinal. Este
agente, com pico de ao em aproximadamente
1 hora, com meia-vida de 0,9-1,4 horas, tem
se mostrado efetivo em casos refratrios de
constipao crnica.
126,152-154
. O Lubiprostone
pode ser administrado por via oral at duas
vezes/dia; na dose de 16 microgramas/dia tem se
mostrado mais efetivo e seguro do que nas doses
de 32 e 48 microgramas/dia
155,156
Os principais
eventos adversos so nuseas e diarria, podendo
tambm ser observada cefalia
155,156
. Ainda
indisponvel no Brasil, o lubiprostone, por
aumentar a secreo intestinal de fuidos, poder
contribuir para o controle da constipao em
pacientes com cncer, e relacionada ao uso de
opioide
157
.
A metoclopramida, na dose de 30mg/dia
por via oral, tambm acelera o trnsito do trato
gastrointestinal, e, com base em um estudo
mostrando sua eficcia na constipao por
opioide com dose de at 60mg/dia, alguns
autores preconizam o seu uso em casos refratrios
s medidas convencionais, mas essa experincia
ainda limitada.
126,158,159
antagonIstas de recePtores
oPIoIdes
Os antagonistas de receptores opioides
so: metilnaltrexona, naloxona, alvimopan e
naltrexone.
A metilnaltrexona um antagonista opioide
que atua nos receptores opioides perifricos;
no atravessa a barreira hematoenceflica, e
no diminui o efeito analgsico dos opioides.
Em 2008, a metilnaltrexona foi aprovada na
Europa e nos Estados Unidos para o alvio da
constipao induzida por opioides e, ainda
este ano, dever estar disponvel no Brasil
6,144
.
Em estudo multicntrico duplo-cego em
133 pacientes em cuidados paliativos com
constipao intestinal, a metilnaltrexona
foi signifcativamente superior ao placebo
no estmulo laxativo, sem evidncia de
exacerbao da dor ou precipitao de dor por
efeito de retirada
159
. A metilnaltrexona usada
por via subcutnea, em dias alternados, com
possvel aumento na frequncia de aplicao
conforme a necessidade, no excedendo uma
vez ao dia. A dose aprovada de 8mg para
pacientes com peso entre 38 e 61 Kg, e de
12mg para pacientes com peso entre 62 e 114
Kg; para aqueles com peso fora dessa faixa,
a dose recomendada de 0,15mg/Kg
144,149
. A
metilnaltrexona indicada no tratamento da
constipao induzida por opioides resistente
ao tratamento com laxantes convencionais,
e contraindicada na presena de obstruo
intestinal
6,144,149
.
A naloxona um antagonista tercirio dos
receptores opioides que revertem o efeito do
opioide tanto em nvel central como perifrico.
Pequenos estudos sem evidncia sufciente,
realizados com naloxona, reportaram melhora
da constipao induzida por opioides, mas
com efeitos secundrios signifcativos, tais
como sndrome de abstinncia e reverso
completa da analgesia.
126,160-162
. A dose ideal de
naloxona necessria para aliviar a constipao
induzida por opioides e manter a analgesia
ainda desconhecida; provavelmente entre 20
e 40 mg/dia, mas alguns estudos demonstram
a utilidade da titulao na preveno de
efeitos adversos.
126,163,164
A co-administrao
de naloxona oral (10 a 40mg/dia) e oxicodona
oral de longa durao (40 a 80mg/dia) leva
ao aumento da frequncia evacuatria,
sem prejuzo da efccia analgsica e da
biodisponibilidade da oxicodona. A frequncia
dos eventos adversos foi similar entre os
grupos que utilizaram apenas oxicodona, ou
naloxona associado oxicodona.Observou-se
uma tendncia diarria com o uso de altas
doses de naloxona
165-168
.
O alvimopan apresenta alta afnidade para os
receptores opioides , kapa e delta. Em estudo
aleatorizado, controlado com placebo, em
pacientes que usavam morfna pelo menos um
ms para controle de dor, comparou-se placebo,
alvimopan 0,5mg/VO/dia, e alvimopan 1mg/VO/
dia. Os pacientes que receberam a dose maior
de alvimopan tiveram aumento significativo
da frequncia evacuatria em comparao
ao placebo. Alm disso, no houve aumento
na intensidade da dor, j que no atravessa
a barreira hematoenceflica. Apareceram
efeitos adversos somente com o aumento da
dose, como clicas abdominais, flatulncias,
Suplemento 1
I8 2009
nuseas e diarria
126,169
. Em outro recente estudo
aleatorizado, duplo-cego e controlado em
522 pacientes com dor crnica no-maligna,
com doses de 0,5mg/2xdia, 1,0mg/1xdia ou
1mg/2xdia, concluiu-se que os efeitos adversos
gerados pela dose de 0,5mg foram similares aos
do placebo, enquanto que as doses altas geraram
dor abdominal, nuseas e diarria
126,170,171
. Outro
estudo fase III com alvimopan em 805 pacientes
com dor crnica por cncer, apresentou eventos
cardiovasculares incluindo infarto do miocrdio
em 2,6% dos pacientes em uso do alvimopan
contra 1,1% do grupo placebo. Por isso, a FDA
aprovou, em 2008, o seu uso para o manejo de
leo ps-operatrio, mas recomendou a avaliao
dos fatores de risco e estudos a longo prazo para
precisar a segurana desse medicamento.
172,173

Os estudos atuais da utilizao do alvimopan no
tratamento da constipao intestinal relacionada
ao uso de opioide, com doses crescentes deste
medicamento, de 0,5 mg/d a 12 mg/2x/d,
buscam avaliar o seu impacto sobre a motilidade
intestinal e efeitos adversos. Estes estudos sero
importantes para a defnio da dose efcaz na
constipao intestinal induzida por opioides,
custo-efetividade e risco cardiovascular.
O naltrexone antagonista de receptor
opide perifrico e central. O uso combinado de
naltrexone em doses baixas (2 microgramas/dia)
e oxicodona (10 a 80 mg/dia) tem se mostrado
efetivo no tratamento da constipao moderada
a severa
174
.
constIPao IntestInal InduzIda
Por oPIoIdes em PedIatrIa
Definio: A constipao intestinal na
infncia um distrbio funcional do aparelho
digestivo cujos critrios para diagnstico ainda
so controversos. No consenso de Roma III,
publicado em 2006, os critrios para diagnstico
da constipao foram subdivididos de acordo
com a faixa etria: a- lactentes e pr-escolares;
b- escolares e adolescentes
175,176
.
constIPao IntestInal em
lactentes e menores de 4 anos
De acordo com o critrio de Roma III, o
diagnstico de constipao funcional do
recm-nascido ao pr-escolar (menores de 4
anos) deve ter como base a presena de pelo
menos duas das seguintes manifestaes por
pelo menos um ms
175
:
1. Duas ou menos evacuaes por semana;
2. Pelo menos um episdio de incontinncia
involuntria de fezes por semana, aps
aquisio do controle esfncteriano anal;
3. Reteno excessiva de fezes (comportamento
de reteno para evitar a defecao);
4. Evacuaes com dor ou esforo intenso
eliminao das fezes;
5. Presena de grande quantidade de fezes no
reto;
6. Eliminao de fezes com grande dimetro
que pode entupir o vaso sanitrio.
A incontinncia fecal associada constipao
intestinal, com eliminao involuntria
de parte do contedo retal, secundria
ao acmulo de fezes impactadas no reto e
clon distal. No Brasil, este tipo de perda
tradicionalmente denominado escape fecal
mnimo ou soiling
177
. O comportamento
de reteno caracteriza-se por tentativas
de evitar a eliminao de fezes, quando as
mesmas atingem o reto e se inicia o processo
de evacuao. Assim, contraem-se os msculos
voluntrios do assoalho plvico, incluindo
o esfncter externo do nus, e msculos da
regio gltea, com a criana assumindo
posies tpicas at que ocorra o esgotamento
da contrao da musculatura estriada sob
controle voluntrio.
A aceitao dos critrios de Roma III,
entretanto, no unnime, uma vez que
alguns especialistas os consideram restritivos,
principalmente no primeiro ano de vida
178
.
Apenas um pequeno percentual dos lactentes
nos primeiros dois anos de vida, com quadro
sugestivo de constipao (em geral, eliminao
de fezes duras em cbalos com dor ou esforo)
apresenta duas ou menos evacuaes por
semana, no se enquadrando, portanto, na
defnio de constipao do critrio de Roma
III. Assim, ao no se reconhecer o quadro de
constipao neste perodo inicial, o processo
pode persistir cronicamente at que surjam
complicaes como o comportamento de
reteno e a incontinncia fecal retentiva
(escape fecal ou soiling)
179,180
. Outro aspecto
a ser considerado no lactente a presena da
pseudoconstipao. Este evento pode ocorrer
em lactentes que recebem aleitamento natural
exclusivo ou predominante. Caracteriza-se pela
eliminao de fezes amolecidas em intervalos
superiores a trs dias e que, s vezes, podem
atingir duas a trs semanas
181
. No critrio de
Roma III no consta o termo pseudoconstipao,
mas mencionado que o hbito intestinal do
lactente em aleitamento natural pode incluir
longos intervalos entre as evacuaes (3 a 4
semanas)
175
.
Suplemento 1
I9 2009
crIanas maIores de 4 anos e
adolescentes
A proposta do critrio de Roma III para
definir a constipao intestinal em crianas
com desenvolvimento compatvel com pelo
menos 4 anos de idade, e adolescentes que no
preencham os critrios para o diagnstico da
sndrome do intestino irritvel, requer a presena
de pelo menos duas das manifestaes abaixo,
por perodo mnimo de dois meses
176
:
1. Duas ou menos evacuaes no vaso sanitrio
por semana;
2. Pelo menos um episdio de incontinncia
involuntria de fezes por semana, aps
aquisio do controle esfncteriano anal;
3. Reteno vol untri a das fezes e/ ou
comportamento de reteno para evitar a
defecao;
4. Evacuaes com dor ou esforo intenso para
a eliminao das fezes;
5. Presena de grande quantidade de massa
fecal no reto;
6. Eliminao de fezes com grande dimetro
que pode entupir o vaso sanitrio.
Na prtica, a grande limitao do critrio de
Roma III a prpria defnio de constipao,
que muito restritiva tambm para crianas
e adolescentes a exemplo do mencionado
para lactentes. Assim, ele deixa de identifcar
como portadores de constipao crianas e
adolescentes com quadros mais leves, e que
deveriam ser identifcados para que medidas
corretivas fossem recomendadas. Esse grupo de
pacientes se diferencia daqueles com constipao
grave, enquadrados praticamente em sua
totalidade pelo critrio de Roma III.
crIanas e adolescentes que
recebem oPIoIdes
Considerando a necessidade de padronizao
dos critrios que identificam a constipao
intestinal na criana, adotamos os critrios de
Roma III como referncia. Entretanto, na criana
que recebe opioides, a presena de qualquer um
dos itens mencionados acima, independente
do tempo de durao, deve ser considerada
como constipao intestinal. Assim, qualquer
indicao de mudana de hbito intestinal em
direo constipao deve exigir mudana no
tratamento, com o intuito de evitar a formao
de fecaloma que requer teraputica associada a
um maior desconforto para o paciente.

aPresentao clnIca
As manifestaes clnicas da constipao
apresentam variabilidade segundo a faixa etria
e a gravidade. Os lactentes tendem a apresentar
constipao caracterizada pela eliminao de fezes
em cbalos com esforo
181
. Nos casos mais graves,
ocorre aumento dos intervalos entre as evacuaes,
com menos de trs evacuaes por semana, e menos de trs evacuaes por semana, e
presena de massa palpvel no abdome
182
.
A partir da faixa etria pr-escolar, aps a
aquisio do controle do esfncter anal, o escape fecal
(incontinncia por reteno) e o medo de evacuar
tornam-se mais freqentes
182,183
. As crianas com
constipao intestinal e fecaloma podem apresentar
sintomas digestivos altos como, por exemplo,
anorexia ou saciedade precoce
184
. Frequentemente,
a constipao intestinal ser identifcada a partir
de outras manifestaes clnicas predominantes,
como escape fecal, dor abdominal crnica, distenso
abdominal, sangue nas fezes, enurese e vmitos
179
.
Este grupo de pacientes portador da chamada
constipao oculta. Ao exame fsico, os sinais de
maior relevncia so a palpao de massa fecal no
abdome, principalmente, no hipogstrio e fossa
ilaca esquerda, e a presena de fezes impactadas
na ampola retal. A inspeo anal pode revelar a
presena de fssura anal e plicomas
182
.
causas anatmIcas anormalIdades da musculatura abdomInal
-nusImperfurado -sndromedeprunebelly
-estenoseanal -gastrosquIse
-nusanterIorIzado -sndromededown

causas metablIcas e IntestInaIs doenas do tecIdo conectIvo
-hIpotIroIedIsmo -esclerodermIa
-hIpercalcemIa -lpuserItematososIstmIco
-hIpocalemIa -sndromedeehlers-danlos
-fIbrosecstIca
-dIabetemelIto drogas
-doenacelaca -opIceos
-fenobarbItal
causas neurolgIcas -sucralfate
-anormalIdadesmedulares -antIcIdos
-traumadamedula -antI-hIpertensIvos
-medulapresa -antIcolInrgIcos
-encefalopatIacrnIca -antIdepressIvos
no-progresssIva -sImpatomImtIcos

desordens da musculatura outras
edosIstemanervosoentrIco -IntoxIcaoporvItamInad
-Ingestodechumbo -botulIsmo
-doenadehIrschsprung -alergIaprotenadoleItedevaca
-dIsplasIaneuronal
-mIopatIasvIsceraIs
-neuropatIasvIsceraIs
quadro 7. dIagnstIco dIferencIal da constIPao funcIonal
na crIana e no adolescente
modIfIcadodebakerssetal,jpedgastroenterolnutr2006
186
Suplemento 1
20 2009
dIagnstIco dIferencIal da
constIPao IntestInal na
InfncIa secundrIa ao uso de
oPIoIdes
Antes de prescrever opioides, importante
avaliar o hbito intestinal do paciente, afastando-
se causas de constipao crnica
185,186
. No Quadro
7 so apresentadas algumas das causas de
constipao crnica em pediatria que devem ser
consideradas na anamnese e exame fsico.
Na maioria dos casos, a hiptese de constipao
funcional estabelecida com base nos sintomas,
a exemplo dos outros distrbios funcionais do
aparelho digestivo. A inspeo anal e o toque
retal permitem identifcar causas anatmicas,
como nus anteriorizado e estenose anal. Na
criana com cncer, a presena do tumor que
comprime rgos abdominais ou compromete
a medula espinhal, bem como a ocorrncia de
vrias comorbidades, agravam e difcultam o
diagnstico e o tratamento da constipao
intestinal (Tabela 5 ).
educao
orIentaes
O paciente que recebe opioides e seus
responsveis devem ser orientados a reconhecer
precocemente os sinais e sintomas da constipao
intestinal, bem a observar as difculdades que
o paciente apresenta para evacuar: dficit de
mobilidade, fraqueza da musculatura abdominal,
falta de privacidade e evacuao dolorosa. A
adeso dos familiares e do paciente ao tratamento
fundamental para o seu sucesso.
Os profissionais da sade devem valorizar
os sinais e sintomas da constipao, iniciar
precocemente o tratamento, e utilizar instrumentos
capazes de monitorizar a efccia da sua estratgia
teraputica. O ideal que estes instrumentos sejam
compreendidos pelos pacientes e familiares, e que
possam ser utilizados em casa, diariamente.
tabela 5. principais causas de constipao em
pacientes com cncer
Causada pelo cncer Obstruo intestinal, compresso ou infltrao da
coluna espinhal
Fatores extrnsecos Desnutrio, desidratao, diminuio da
associados doena mobilidade, privacidade inadequada
Causas secundrias Anormalidades estruturais; fbrose ps-radioterapia
ao tumor e seu tratamento ou ps-operatria; alteraes anorretais dolorosas:
fssuras e/ou plicomas.
Efeitos metablicos: hipercalcemia,
hipocalemia, hipotireoidismo.
Desordens neurolgicas: confuso
ou dfcit neurolgico.
Causas medicamentosas Agentes citotxicos; alcalide da vinca,
oxaliplatina, talidomida.
Agentes antiemticos 5HT3 antagonistas opioides,
anticidos sais de alumnio, drogas anticolinrgicas,
anticonvulsivantes, antiespasmdicos, bloqueadores
do canal de clcio, diurticos, ferro, antiarrtmicos e
antidepressivos tricclicos.
Fonte: Mancini e Bruera Support Care Cancer 1998
39
;
Locke et al, Gastroenterology 2000
125
; Woolery et al Clin J Oncol Nurs 2007
202

tratamento
O tratamento de constipao intestinal
funcional consiste em 4 etapas: educao,
desimpactao, terapia de manuteno, e
modifcao do comportamento
186
(Figura 3).
Na criana que recebe opiceo, a preveno
medicamentosa da constipao intestinal
constitui etapa adicional.

Figura 3. Constipao intestinal na infncia
opioide*
Cncer
Educao (dieta,
orientao,
atividade fsica,
recondicionamento)
Comportamento
Psicossocial
Avaliao peridica
Avaliao das
causas da
constipao
Estresse Atividade Dieta Medicamentos
Constipao intestinal
Impactao das fezes
Dose laxante profltico
Associar laxante estimulante peristaltismo
Sim No
Desimpactao
Constipao intestinal Hbito intestinal normal
Rotao opioides?
Laxantes ao especfca?
dose opioides
recomendaes dIettIcas
Ingesto de lquIdos
A baixa ingesto de lquidos tem sido associada
constipao intestinal, por acarretar trnsito
* Laxante
profltico ao
iniciar o opioide
Suplemento 1
2I 2009
intestinal lento e diminuio da exonerao fecal
em adultos sadios
6
. Isso ocorre particularmente
com os idosos que, em geral, bebem pouca gua,
mas pode ser estendido a um segmento maior
da populao
128-130
. Contudo,

no h estudos
bem delineados com concluses contundentes
a respeito da efetividade da maior ingesto de
gua no trato da constipao intestinal.
fIbras
A constipao intestinal um problema que
prevalece em diferentes culturas, associada a
hbitos alimentares que incluem alimentos
industrializados, altamente refnados e pobres
em fbras vegetais, provavelmente, porque elas
esto associadas ao aumento da freqncia
dos movimentos intestinais, da massa fecal e
diminuio do transito intestinal
131,138,139
. A
relao entre dieta pobre em fbra alimentar
e constipao em pediatria tem sido avaliada
sistematicamente no Brasil
187,188
. O maior risco de
constipao ocorre em crianas que consomem
alimentos com fibras abaixo do mnimo
recomendado (idade+5 gramas/dia)
189,190
.
Erros alimentares, tais como alimentao
exclusivamente lctea em crianas com mais
de seis meses de vida, devem ser corrigidos,
e quando possvel, devem ser includos ou
incrementados na dieta, alimentos como
feijo, ervilha, lentilha, gro de bico, milho,
pipoca, coco, verduras, frutas in natura e secas,
aveia, ameixa preta, e po integral
191
. Quando
apropriado, as frutas devem ser consumidas
com casca, contudo, a mudana de hbito
alimentar na criana com cncer nem sempre
factvel, uma vez que o tumor ou seu tratamento
induzem a quadros de nuseas, vmitos,
anorexia, estresse, perda de peso, alterao no
gosto dos alimentos e mal estar. Nos casos em
que as crianas se recusam a consumir alimentos
ricos em fbras, pode ser til a prescrio de
suplementos de fbra naturais como o farelo
de trigo
187
, ou suplementos industrializados de
fbra. Entretanto, ainda so poucos os ensaios
clnicos que avaliaram a efccia das fbras no
tratamento da constipao sendo necessrio
mais estudos
192,193
.
No paciente em uso de opiceo que acarreta
reduo do peristaltismo, a preconizao de
dieta rica em fbra alimentar para aumentar
o bolo fecal deve ser utilizada com cautela,
considerando que o opiceo compromete a
motilidade intestinal podendo, teoricamente,
i mpedi r que o aumento do bol o f ecal
proporcione o esperado aumento da fora
propulsiva do intestino. Ou seja, um bolo fecal
maior pode representar uma carga extra para
um intestino com motilidade j comprometida
pelo opioide. Portanto, o aumento do consumo
de fbras na dieta no deve ser indicado para
pacientes gravemente debilitados e/ou com
suspeita de obstruo intestinal. Alm disso,
o consumo de fbras deve ser sempre associado
ao aumento do consumo de lquidos.
A defnio de Fibras alimentares constitui
uma denominao genrica que inclui uma
grande variedade de substncias que so
resduos de clulas vegetais que no so digeridas
pela parte superior do tubo digestivo do homem.
So compostas de celulose, oligossacardeos,
pectina, goma e ceras.

A passagem das fbras
dietticas pelo trato digestivo resulta em
diversos efeitos fsiolgicos importantes para
a sade do ser humano. No entanto, nem todas
as fibras atuam da mesma forma. As fibras
alimentares compem-se fundamentalmente
de 2 categorias: insolveis e solveis. Ambos os
tipos de fbras encontram-se, por exemplo, nas
frutas, sendo que as fbras insolveis localizam-
se na casca e no bagao, enquanto as solveis
compem a parte gelatinosa da polpa.
fIbras InsolveIs
As fibras insolveis so encontradas nos
farelos de cereais, facilmente disponveis no
mercado, na forma de cpsulas, cereais matinais,
focos e biscoitos. A ao fundamental da fbra
insolvel a acelerao do trnsito intestinal,
que se deve sua extrema capacidade de reteno
de gua. Absorvendo a gua disponvel, elas
aumentam o volume do bolo fecal, facilitando
a sua eliminao. Ao absorver a gua, estas
fibras absorvem tambm eventuais agentes
cancergenos, prevenindo o cncer de clon.
Devido sua insolubilidade, elas no so
fermentadas pela fora intestinal e, portanto, no
so metabolizadas.

fIbras solveIs
As fbras solveis esto presentes em vrios
produtos compostos exclusivamente deste tipo
de fbras, tais como a goma accia e a pectina,
mas tambm nos produtos citados acima,
embora em quantidade muito menor das
fbras insolveis. O primeiro aspecto importante
das fbras solveis o aumento do tempo de
exposio dos nutrientes no estmago, o que
proporciona melhor digesto, em particular de
acares e gorduras. Esse aspecto contribui para
a regularizao do metabolismo energtico, e
Suplemento 1
22 2009
um melhor aproveitamento no desempenho das
atividades fsicas.
As fbras solveis, assim como as insolveis,
agem igualmente sobre o trnsito intestinal,
porm sem aumentar a absoro de gua. As
fbras solveis provocam reaes de fermentao,
produzindo altas concentraes de cidos graxos
de cadeia curta. Esses elementos so importantes
promotores da motilidade intestinal e funcionam
como fonte de energia para a mucosa intestinal,
atuando como agentes protetores de vrias
doenas como: diarria, infamaes intestinais
e do cncer de clon. Por outro lado, as fbras
solveis formam uma camada superficial ao
longo da mucosa do intestino delgado e servem
de barreira na absoro de alguns nutrientes,
atrasando o metabolismo dos acares e das
gorduras. Isso contribui para a estabilizao
do metabolismo energtico, controlando os
aumentos bruscos da glicemia e contribuindo
para a reduo do colesterol.
Alm disso, a fermentao das fbras solveis
pelas bactrias da flora intestinal permite
abaixar o pH deste meio, o que favorvel
sade do organismo sob vrios aspectos. As
fbras fermentadas convertem-se em nutrientes
necessrios para um melhor desenvolvimento
de bifdobactrias e lactobacilos, aumentando
favoravelmente a fora bacteriana. A formao
desta superpopulao bacteriana benfica
determina a inibio do crescimento de bactrias
patognicas, fortalecendo o sistema imunolgico
e prevenindo infeces e neoplasias intestinais.
ProbItIcos, PrebItIcos e
sImbItIcos
Na ltima dcada houve crescente interesse
cientfico pelos probiticos e prebiticos.
Probiticos so micro-organismos vivos que
afetam benefcamente o organismo por melhorar
o equilbrio da microbiota intestinal. Por sua vez,
prebiticos so defnidos como substncias que,
quando ingeridas, no so digeridas e absorvidas
no intestino delgado, e, ao atingirem o clon,
estimulam seletivamente uma bactria ou
grupo de bactrias da microbiota (por exemplo,
bifdobactrias) proporcionando efeito benfco
sade do hospedeiro. Finalmente, simbiticos
so definidos como produtos que contm
simultaneamente prebiticos e probiticos
194
.
Entretanto, ainda so necessrios estudos
para confirmar os efeitos benficos destes
micro-organismos no tratamento da constipao
intestinal funcional. O mesmo pode ser
extrapolado para crianas e adolescentes com
cncer que utilizam opioides, situao no
enfocada em nenhum ensaio clnico com estes
elementos teraputicos.
Probiticos so micro-organismos no-
patognicos que produzem benef cio ao
hospedeiro, quando em quantidade adequada
provinda da alimentao ou suplementos. So
utilizados para a reconstituio da fora intestinal,
mantendo suas funes quanto fermentao e
hidrlise de alguns componentes da dieta. A
suplementao de probiticos utilizada em
algumas doenas como sndrome do intestino
irritvel, doena de Crohn, diarria, sndrome
do intestino curto, vrus de imunodefcincia
humana, alergias alimentares. Em pacientes com
sndrome do intestino irritvel, a reconstituio
da flora pode reduzir a flatulncia. O uso de
probiticos parece reduzir a incidncia de
diarria associada ao uso de antibiticos nos
pacientes hospitalizados. Entretanto, alguns
estudos no colocam, de forma especfca, se os
probiticos possuem o mesmo efeito benfco
em pacientes crticos.
Diversos estudos em adultos demonstram
o efeito positivo do uso de probiticos na
constipao intestinal. Porm, o assunto ainda
motivo de controvrsia, sobretudo em grupos
especficos, como constipao e opioides, e
constipao em crianas. Um estudo piloto
demonstrou o efeito positivo nos sintomas de
constipao intestinal de crianas de 4 a 16
anos, do o uso de probiticos (bifdobactrias).
Outros estudos so necessrios para confrmar
este achado
194
. Somente um nmero limitado
de probiticos est sendo testado, e diferentes
micro-organismos probiticos produzem efeitos
no-equivalentes, no sendo possvel generalizar
o seu uso e seus efeitos.
O consumo de iogurte com simbiticos (pr
e probiticos) em mulheres com constipao
funcional tem sido associado melhora
significativa dos parmetros de evacuao.
O uso de alimentao com simbiticos tem
demonstrado ser uma forma usual e segura
para o manejo da constipao intestinal. A
perda de peso pode destruir o ecossistema
intestinal, resultando na disbiose, que piora a
constipao intestinal. A utilizao de simbiticos
(bifdobactrias + FOS) melhora a constipao
durante a dieta hipocalrica no tratamento da
obesidade- (dieta hipocalrica 1200 a 1400 kcal,
com adultos de 22 a 57 anos).
Trs prebiticos: oligofrutose, galacto-
oligossacardeos e lactulose, claramente alteram
o balano da microbiota intestinal, aumentando
Suplemento 1
2J 2009
as bifidobactrias e os lactobacilos. Estes
carboidratos so fermentados, e do origem a
cidos graxos de cadeia curta e gases intestinais,
entretanto, os efeitos no hbito intestinal podem
ser discretos. Os prebiticos so substncias com
potencial para modifcar o balano da microbiota
intestinal, e parecem trazer benefcios sade,
incluindo o tratamento da constipao intestinal.
O efeito da ingesto de bactrias cido-lcticas
pode depender da bactria utilizada e da
populao estudada. A lactulose, substrato para
as bactrias acido-lcticas (probiticos), efetiva
no tratamento da constipao crnica.

comPortamento
A literatura, em sua maioria, cita que os
distrbios psicolgicos apresentados por
crianas com constipao intestinal so, na
maioria das vezes, secundrios ao prprio
quadro clnico apresentado. Por essa razo, a
interveno psicolgica e psiquitrica acaba
sendo indicada, quando no se encontra
adeso ao tratamento, e/ou quando o paciente
apresenta distrbios comportamentais que no
melhoram com a atuao exclusiva do mdico
que est cuidando da criana.
195
Em se tratando de crianas submetidas
ao tratamento oncolgico, pode haver
uma diversidade de fatores associados
questo intestinal, tanto de ordem fsica
como emocional, e que fazem parte de um
conjunto integrado da criana e de sua
famlia. O cncer e seu tratamento tm a
caracterstica de interferir na subjetividade
dos pacientes e de seus cuidadores. Existem
alguns elementos que so de importncia
fundamental para a abordagem das
conseqncias da evoluo da doena e da
atuao mdica na rotina de trabalho.
O primeiro ponto fundamental ter
conscincia de que a criana oncolgica vive
em uma realidade agressiva. Desde os anseios
gerados pela gravidade da doena e que,
geralmente esto relacionados ao sofrimento
e a morte, at as invases no corpo necessrias
para a realizao de exames e medicaes.
Sendo assim, a rotina de exames, picadas e
sintomas como enjoos, dores, alteraes na
aparncia, entre outros, podem trazer srias
conseqncias emocionais.
Tudo aquilo que acomete o corpo dos seres
humanos trar conseqncias emocionais, e
est diretamente relacionado com a estrutura
emocional existente pregressa. No caso da
clnica com crianas, a maneira como elas
reagem ao tratamento e suas manipulaes
est tambm em relao de dependncia
com a estrutura da famlia. Apesar de os
aspectos subjetivos da criana e da famlia
pregressos serem fundamentais para justifcar
as manifestaes sintomticas infantis durante
o tratamento, e, portanto, muitas vezes
demandarem um acompanhamento psicolgico
mais direcionado, o trabalho informativo
fundamental. A educao da famlia e a
desmistifcao da constipao, incluindo a
explicao sobre a origem da patologia, so os
primeiros passos para o tratamento.
196

Para melhor entender qualquer sintoma
que acometa uma criana, importante
fazer uma distino entre o organismo e o
corpo. O organismo o aparato biolgico dos
seres humanos, que so estudados de forma
padronizada e com suas devidas classifcaes.
O corpo considera o domnio dos cuidados
maternos e da linguagem como princpio de sua
construo. Nas manipulaes corporais a que
um beb submetido, - no vestir, no banhar, no
limpar- sensaes trmicas se superpem. De
toda forma, e qualquer que seja a sensao,
de prazer acrescido satisfao da necessidade
biolgica, mas vivido originalmente em conexo
com ela, que constitui a origem da pulso
sexual.
197
O adulto atribui um signifcado
especfco a todas as funes orgnicas da
criana, de tal forma que nunca mais elas
passam a ser desligadas de um sentido, mesmo
que desconhecido. O adulto dar signifcado a
cada parte e cada funo, inclusive far das fezes
da criana, um produto com atribuio de valor.
Assim, o corpo no nos dados ao
nascimento, e sim construdo sobre o domnio
da subjetividade. exatamente isso que nos
torna humanos, e providos de linguagem. Por
essa razo, to diferente cuidar de uma criana
ou de outra, e por isso que cada uma reage
de forma diferente a uma interveno. Toda
atividade intestinal de uma criana tem seu
valor especfco, e teve um aparato emocional
para ser desenvolvida. Quando a criana sofre
interferncias referentes a um tumor e ao
uso de substncias que apresentam reaes,
encontramos grande difculdade em saber se
seu sintoma, como a constipao, uma reao
funcional manipulao do corpo, ou se est
associado a uma manifestao sintomtica
emocional, como qualquer criana pode vir a
apresentar.
As manifestaes sintomticas de ordem
anal demandam um especialista para interferir
Suplemento 1
24 2009
em seu processo. Sabe-se que elas esto
relacionadas necessidade de controle,
ao medo de sentir dor, e a aspectos que
demandam investigao subjetiva da histria
de vida da criana. No incio da vida, o corpo
ao mesmo tempo a base para a formao do
psiquismo e tambm aquilo que tomado
como forma de expresso das experincias
afetivas
198
. comum o uso do corpo para a
expresso de estados emocionais, e isso no
acontece de forma clara, pois a integrao e a
diferenciao entre estados fsicos e mentais
so complexas. Em funo disso, temos
que qualquer perturbao de um beb, seja
fsica ou emocional, vai sempre desencadear
uma reao global que inclui a participao
dos elementos corporais em geral, criando
um estado de mobilizao afetiva. o que
observamos na prtica quando vemos a criana
perder o apetite, alterar os hbitos intestinais,
ter febre, vomitar, ter o sono perturbado...
198
. Com o desenvolvimento da criana, ela
pode gradativamente adquirir condies de
diferenciar mais facilmente os seus afetos das
funes corporais.
Se considerarmos essas questes como
parte do desenvolvimento normal infantil,
que permanece registrado na vida adulta,
esse processo no diferente para as crianas
que apresentam constipao por uso de
opioide. A criana que no consegue evacuar,
alm de estar submetida a um sofrimento a
mais durante o seu tratamento, gera grande
ansiedade nos pais e na equipe de sade.
O impacto da constipao no deve
ser subestimado. Alm da ansiedade e o
stress causados pela difculdade de evacuar,
essa problemtica ainda est muitas vezes
associada com dor abdominal e no reto,
distenso abdominal, anorexia, nusea e
vmitos, reteno urinria, confuso e outros
efeitos negativos para a sensao de bem estar
do paciente.
Os adultos devem sempre ter claro que
precisam ter respeito pelo corpo da criana.
Toda e qualquer manipulao no corpo de
uma criana deve ser realizada dentro de um
contexto totalmente necessrio, e deve ser
permeada por linguagem. Ou seja, a criana
deve ser comunicada dentro de linguagem
apropriada para a sua idade o que ser feito com
ela, e o motivo de tal atuao. Os pais devem ser
comunicados em primeira instncia, devem estar
preparados e esclarecidos sobre a manipulao
que ser feita no corpo do flho/a, de forma que
preferencialmente possam dar apoio emocional
criana. Assim, falar sobre o assunto com os
pais e depois traduzir os acontecimentos para a
criana, faz com que as manipulaes e a dor que
a criana sente no corpo tenham a possibilidade
de serem menos traumticas. O fato de ela ser
convocada para ocupar uma posio ativa e no
passiva, diz que seu corpo est sendo respeitado,
apesar de invadido.
Tambm encontramos situaes em que
os prprios pais devem ser orientados em
relao conduta que devem ter com a criana.
preciso dar continncia para o sofrimento,
mas tambm segurana e confana. A
criana deve ter a devida privacidade, e no
ser exposta a todos os profssionais. Cabe ao
psiclogo que trabalha com crianas doentes
e/ou hospitalizadas ter o conhecimento e
a capacidade de lidar com as adversidades,
que geram tenso tanto na criana e na
famlia, como nos profssionais de sade.
A problemtica demanda que o foco de
interveno do psiclogo seja possibilitar que
as relaes fuam... O objetivo ser favorecer a
emergncia dos recursos internos de cada um,
para lidar com a situao adversa, fexibilizar
as relaes para que a equipe possa adaptar-se
s necessidades do paciente e da famlia e que
estes, por seu lado, tambm possam adaptar-se
s necessidades da equipe.
199
Preveno da constIPao
IntestInal com medIcamentos
Ao prescrever opioides, alm das orientaes
discutidas acima, deve-se prescrever um laxante,
exceto nos casos de diarria ou incontinncia
fecal. O laxante osmtico polietilenoglicol (PEG)
parece apresentar bons ndices de tolerabilidade
e efetividade no tratamento de crianas com
constipao intestinal crnica
200,201
. Entretanto,
so necessrios estudos na oncologia peditrica
que apresentem alto ndice de evidncias, para a
recomendao do uso do PEG na rotina
202
. Outro
laxante frequentemente utilizado na preveno
da constipao intestinal em crianas medicadas
com opioides a lactulona na dose de 1ml/kg/dia
dividida em 2 ou 3 tomadas.
desImPactao
O primeiro ponto a ser defnido na avaliao
do paciente, visando o planejamento teraputico,
se existe ou no fecaloma com ou sem escape
fecal. O exame fsico, incluindo palpao
abdominal e toque retal e, quando necessrio,
radiografia simples de abdome so etapas
Suplemento 1
25 2009
fundamentais. A desimpactao pode ser feita
com o emprego de enemas retais ou com doses
altas de laxantes por via oral, em especial, com
leo mineral e PEG
203,204
. A via oral menos
invasiva, mas, a adeso ao tratamento pode ser
um problema. A via retal, embora mais invasiva,
rpida e efetiva. No paciente com cncer, a
desimpactao por via retal desaconselhvel
nos casos de neutropenia, plaquetopenia
e na presena de leses anais. As doses dos
medicamentos utilizados na desimpactao so
apresentadas na tabela 6
205
.
3350, alem do sorbitol e fosfato hipertnico
utilizado nos enemas;
3. Emolientes - amolecem as fezes sem alterar
o peristaltismo: leo mineral e a vaselina;
4. Estimulantes do peristaltismo - senne,
bisacodil, picossulfato;
5. Especfcos de ao perifrica - antagonistas
seletivos de receptores intestinais mu
dos opi ceos, como o al vi mopan e
metilnaltrexone; o uso em crianas destes
medicamentos ainda necessita de estudos.
Em lactentes, pode-se utilizar enemas de sorbitol
e sulfato de sdio (Minilax), 1 bisnaga por dia via
retal. Nas crianas maiores de 3 anos pode-se utilizar
enemas com fosfato hipertnico (Phosfoenema),
4ml/kg/dia (mximo 100ml) uma vez ao dia
18,185
.
Para o completo esvaziamento do clon e reto,
geralmente so necessrios dois a quatro dias de
administrao diria de enemas. Nos casos mais
graves, pode ser necessrio hospitalizao para
realizao de lavagem intestinal (enteroclisma)
com soluo glicerinada a 10% a 25%. A soluo
pode ser preparada acrescentando glicerina
soluo salina, e administrada na dose de 10ml/
Kg/dia. A soluo glicerinada deve estar morna e
ser aplicada lentamente, por gotejamento atravs
de sonda retal, introduzida aps lubrifcao com
pomada anestsica.
teraPIa de manuteno
Aps a desimpactao necessrio a
administrao de laxantes para preveno de sua
recorrncia. Os laxantes podem ser sudivididos de
acordo com o mecanismo de ao em (Tabela 7):
1. Formadores de bolo fecal - fibra solvel,
i nsol vel e funci onal , i ncl ui ndo os
prebiticos;
2. Osmticos - aumentam a quantidade de gua
na luz intestinal e estimulam o peristaltismo:
lactulose, leite de magnsia, polietilenoglicol
tabela 6- Medicamentos utilizados para a
desimpactao por via oral ou retal
tabela 7- Medicamentos para o tratamento
da constipao intestinal.
O tratamento da constipao intestinal na
criana em geral deve ser iniciado com os laxantes
osmticos: lactulose ou hidrxido de magnsio,
na dose de 2ml/kg/dia. O leo mineral outra
opo para o tratamento da constipao da
criana, entretanto, a sua aceitao nem sempre
fcil pois pode acarretar nuseas e vmitos. Os
laxantes estimulantes de peristaltismo (senne,
bisacodil, picossulfato) devem ser evitados na
terapia de manuteno de crianas constipadas;
a associao deste grupo de laxantes, portanto,
se restringe aos casos refratrios, aos laxantes
osmticos ou emolientes
202
.
Ao se escolher o laxante a ser prescrito,
importante considerar o custo do tratamento. A
eficcia dos diferentes laxantes no-osmticos
semelhante, e a escolha depende de sua
aceitao e custo. Outra opo para os casos
de difcil controle a rotao de opioides. A
troca da morfina oral pelo patch ou adesivo
de fentanil transdrmico pode resultar
em significativo declnio dos sintomas de
constipao intestinal
205,206
.
*ajuste da dose at obter evacuaes dirias por 1 a 2 meses
Tabela modifcada de NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006
201
Tabela modifcada de NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006
201
Suplemento 1
2 2009
modIfIcao do comPortamento
Quando possvel, as orientaes e medidas
adotadas durante a preveno e o tratamento da
constipao intestinal, devem ser incorporadas na
rotina dos pacientes: ateno ao hbito intestinal,
dieta rica em fbras, maior ingesto de lquidos,
atividade fsica, privacidade e tempo para a
evacuao. Quando necessrio o treinamento
no vaso sanitrio deve ser estimulado. Este
treinamento pode ser feito por 10-15 minutos,
aps um das refeies principais e sempre que
houver vontade de evacuar. Vale lembrar que o
apoio dos ps importante para otimizar o papel
da prensa abdominal no ato evacuatrio
191
.
concluses do consenso
brasIleIro de constIPao
IntestInal InduzIda Por oPIoIdes
1. O tratamento com opioides est entre as trs
causas mais comuns de constipao entre
os pacientes com diagnstico de cncer, ao
lado da inatividade fsica, e da baixa ingesto
hdrica e nutricional.
2. Os mdicos devem adiantar aos pacientes os
efeitos colaterais dos analgsicos opioides, e
discuti-los antes de iniciar o tratamento.
3. A constipao intestinal sintoma de etiologia
multifatorial, e deve ser avaliada e tratada de
modo multiprofssional com intervenes
diversas, incluindo educacionais, dietticas,
fsicas, psicolgicas e farmacolgicas.
4. Mui tos paci entes com antecedentes
de consti pao i ntesti nal devi do
automedicao podem no mencionar o
sintoma aos profssionais de sade ao iniciar
a terapia com opioides.
5. Devido grande variao entre pacientes,
a classificao de um indivduo como
constipado com base apenas na frequncia
evacuatria no apropriada.
6. So componentes de avaliao dos pacientes
com constipao intestinal:
a. Nvel dirio de atividade e hbitos
alimentares ingesto de comida, fbras
e lquidos;
b. Capacidade de mastigar e engolir -
o paciente pode optar por comidas
mais macias, normalmente com baixa
quantidade de fbras;
c. Opes de uso de dependncias sanitrias
e privacidade adequada;
d. Medicamentos ingeridos atualmente
outras drogas, incluindo medicamentos
de v e nda l i v r e , pode m c a us a r
constipao (ex:anti-hipertensivos,
anti col i nrgi cos, anti depressi vos,
suplementos de ferro/clcio);
e. Condies mdicas subjacentes (ex:
distrbios neurolgicos; distrbios
metablicos ou endocrinolgicos,
como diabetes; obstruo intestinal;
desidratao);
f. Durao da constipao e sintomas
relacionados (ex: esforo, esvaziamento
parcial do intestino, fatulncia,
hemorridas);
g. Diarria por transbordamento ou
paradoxal - constipao grave,
levando a formao de fecaloma; as
fezes lquidas podem escorrer ao redor
do fecaloma, determinando vazamento
ou incontinncia paradoxal;
h. Exames abdominais e anorretais para
excluir a possibilidade de obstruo,
fssuras, hemorridas e neoplasias.
7. A preveno a melhor abordagem no
combate constipao; uma dieta, de acordo
com a necessidade de cada paciente, deve
ser elaborada no incio do tratamento com
opioides.
8. Como geral mente o tratamento da
constipao baseado em experincias
clnicas ou pessoais, existem mitos e
concepes errneas entre mdicos e
pacientes.
9. As evidncias disponveis no sugerem que a
constipao induzida por opioides possa ser
tratada apenas com o aumento da ingesto
de lquidos ou fbras, a no ser que o paciente
esteja desidratado ou tenha uma dieta pobre
em fbras.
10. Em pacientes com constipao leve, e que
pratiquem pouca atividade fsica, um aumento
moderado no nvel de atividade, dentro do
limite tolerado, pode ser benfco.
11. O Tratamento eficiente da constipao
causada por opioides normalmente requerer
o uso de laxantes; na maioria das vezes do
tipo osmtico, emoliente ou estimulante.
12. Os laxantes formadores de volume no so
os mais apropriados para o tratamento
da constipao causada por opioides, j
que ocorre uma inibio do movimento
peristltico nesses pacientes.
13. O manejo farmacolgico da constipao
induzida por opioides ainda apresenta
controvrsias e sero necessrios estudos
clnicos bem delineados, para permitir
recomendaes baseadas em melhores
nveis de evidncia.
Suplemento 1
27 2009
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Suplemento 1
J4 2009
Suplemento 1
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Suplemento 1
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