Facult mixte de mdecine de pharmacie de Rouen

Annes 2004-2005

Thse pour le doctorat en mdecine

(Diplme d'tat) Par EMO Sylvain N le 1er avril 1974 au Havre Prsente et soutenue publiquement le 18 novembre 2004

Activit physique et Sant : Etude comparative de trois villes europennes.

Prsident de jury : Professeur Franois Becret Directeur de thse : Docteur Jean Luc Saladin

Par dlibration en date du 3 mars 1967, la facult a arrt que les opinions mises dans les dissertations qui lui seront proposes doivent tre considres comme propres leurs auteurs et qu'elle nentend leur donner aucune approbation ni improbation.

 A mon fils Antonin A ma femme Stphanie

Je remercie tout particulirement : ma femme pour sa patience durant mes longues journes de rdaction et pour la qualit de sa relecture, mes parents pour leur soutien pendant mes tudes, le Docteur Jean Luc Saladin pour lide de ce travail et labondante documentation collecte sur le sujet.

Plan :
Introduction 1re Partie : Bienfaits de lactivit physique sur la sant. Classement par appareil. Chapitre 1er : Activit physique et risque vasculaire.
1

4 4 4 4 5 5 6 7 8 10 13 13 14 17 19 22 27 27 27 27 28
5

I.

Activit physique et maladies cardio-vasculaires. A. Risque dvnements coronariens majeurs 1. Prvention primaire 2. Prvention secondaire a. Angor b. Insuffisance cardiaque c. Cardiopathie ischmique B. Artriopatie oblitrante des membres infrieurs C. Accidents vasculaires crbraux (AVC) Activit physique et facteurs de risque cardio-vasculaire. A. Retentissement sur lhypertension artrielle. B. Retentissement sur la surcharge pondrale et lobsit. C. Retentissement sur les paramtres lipidiques. D. Retentissement sur le tabagisme. E. Retentissement sur le diabte de type II (DNID).

II.

Chapitre 2 : Activit physique et pathologies psychiatriques

I.

Activit physique, anxit et stress. A. Effets d'un exercice physique chronique sur l'anxit 1. tudes cas tmoin 2. tudes longitudinales

B. Effets d'un exercice physique ponctuel sur l'anxit. C. Effets d'un exercice physique chronique sur la ractivit au stress. D. Effets d'un exercice physique ponctuel sur la ractivit au stress.

31 33 34 36 39 39 41 41 42 42 43 44 44 45 46 47 47 51 54 56

II.

Activit physique et dpression.

III. Activit physique et humeur.

A. Mta-analyses. B. tudes pidmiologiques. C. tudes cas tmoins. A. tudes cas tmoins. B. tudes de cohorte.

IV. Activits physiques et performances cognitives chez le sujet g.

V.

Pathologies psychiatriques ayant pour origine lactivit physique. A. Dpendance primaire l'activit physique. B. Dpendance secondaire l'activit physique.

VI. Conclusion.
Chapitre 3 : Activit physique et cancers

I.

Activit physique et cancer colo-rectal. Activit physique et cancer du sein.

II.

III. Activit physique et cancer de la prostate. IV. Activit physique et cancer du poumon.

V.

Rle de l'activit physique dans le traitement des cancers. 1. Activit physique et cancer en phase de traitement. 2. Activit physique et cancer en rmission.

58 59 59 60

VI. Conclusion.

Chapitre 4 : Activit physique et pathologies musculo-squelettiques.

61

I.

Activit physique et ostoporose. A. Retentissement sur la masse osseuse maximale. B. Retentissement sur le maintien de la masse osseuse. C. Retentissement sur la perte osseuse aprs la mnopause. D. Conclusion. Activit physique et arthrose. A. Rle de lactivit physique dans lapparition de larthrose. B. Rle de l'activit physique chez les patients rthrosiques. a C. Hypothses physiopathologiques. D. Conclusion.

61 61 63 66 67 68 68 69 71

II.

III. Activit physique et lombalgies chroniques. IV. Activit physique et fibromyalgie.

Chapitre 5 : Activit physique et diabtologie nutrition

71 71

75
75 75 75

I.

Activit physique et diabte de type II. A. Donnes pidmiologiques. B. Activit physique et prvention.

C. Activit physique et traitement du DNID. D. Physiopathologie de l'action de l'activit physique sur le DNID. E. Conclusion.

79 82 83

II.

Activit physique et obsit. A. Donnes pidmiologiques. B. Activit physique et prvention. C. Activit physique et traitement. D. Hypothse physiopathologique. E. Conclusion.

83 83 85 88 91 92

Chapitre 6 : Autres retentissements de l'activit physique sur la sant.

93

I.

Activit physique et lithiases biliaires. Activit physique et systme immunitaire.

93 96 100

II.

Conclusion.

2me partie : tudes comparatives de trois villes europennes (Groningue, Mnster, Le Havre) Introduction Chapitre 1 : Rle des dplacements pied et vlo dans les trajets urbains
1. 2. 3. 4. La rpartition modale. La rpartition par classe de distance. La rpartition par motifs de dplacements. Analyse des disparits observes.

103 104

108 108 109 109 111

8

5. 6.

Consommation nergtique des diffrents modes Disponibilit du parc de bicyclettes.

111 112

Chapitre 2 : Tableau dmographique, sanitaire et social du Havre, de Groningue, et de Mnster.

1. 2.

113 113 114

Tableau dmographique. Tableau social.

Chapitre 3 : Mortalit compare au Havre, Groningue et Mnster.

1. 2. 3. Mortalit. Mortalit infantile. Mortalit prmature.

115 117 117 118 118 119 121

Chapitre 4 : Pollution

1. Pollution de lair. 2. Pollution sonore.

Chapitre 5 : Scurit Accidents Chapitre 6 : Perspectives anthropologiques et psychosensorielles des dplacements non motoriss.
1. Qualit de vie a. Suicide b. Participation la vie de la cit c. Sant mentale et environnement social

122 122 122 122 123 123 123 124 124 125 125

2. Vlo et sant chez lenfant a. Le vlo pour se rendre lcole b. La rue devenue espace dangereux et interdit c. Automobile, dpendance sociale et psychosomatique d. Bicyclette et dveloppement neurosensoriel 3. Accessibilit la voirie pour les personnes mobilit rduite

Chapitre 7 : Conduites addictives et activit physique

1. Alcool 2. Tabac 3. Cannabis

126 126 126 127 129 130

Conclusion Sources

Conclusion de la thse

132

Annexe 1: Correspondance entre activits physiques de loisir et MET Annexe 2 Bibliographie

139 141 158

10

Introduction

Chez lanimal, lactivit physique fait partie intgrante de la vie de tous les jours ; courir pour se nourrir, marcher pour se dplacer entre deux points, se battre pour dfendre son territoire. Lvolution de lhomme lui a permis deffectuer ces diffrentes tches sans ncessairement augmenter ses dpenses nergtiques : pour se nourrir, il ouvre le rfrigrateur, pour se dplacer, il monte dans sa voiture. Ceci lautorise se concentrer sur des activits bi en prcises. Mais pour la plupart des individus, cela induit galement une sdentarit importante lorigine de nombreuses pathologies. Nos socits occidentales ainsi que certains nouveaux pays industrialiss sont actuellement confronts une extension rapide de lobsit et des maladies lies des dsordres mtaboliques. Le dveloppement de la gamme des produits light montre bien la prise de conscience de la population vis--vis de ce problme de sant publique. Cependant, cette prise de conscience, assiste par les mdias, porte surtout sur les aspects dittiques, alors que ces modifications dittiques ne peuvent tre spares dune augmentation des dpenses lies lexercice. Dautres pathologies sont galement plus ou moins induite s par le manque dactivit physique, et pourrai ent tre prvenues par un exercice rgulier, comme va le prouver la premire partie de cette thse, en sappuyant sur les nombreuses tudes disponibles. La deuxime partie sappuiera sur la comparaison de trois villes europennes afin dessayer de montrer que, dune part, lactivit physique rgulire est bnfique la sant de la population, et, que, dautre part, des mesures incitatives permettent dencourager nos concitoyens retrouver un exercice quotidien.

11

1re Partie : Bienfaits de lactivit physique sur la sant. Classement par appareil.

12

Lactivit physique est associe une plus faible mortalit tant chez lhomme que chez la femme. Ce fait est dmontr par de nombreux travaux sintressant spcifiquement diffrentes tranches dge, un sexe ou une classe socio-professionnelle spcifiques. Une tude danoise parat particulirement adapte ce dbut de chapitre : elle a permis de suivre 30640 personnes, hommes et femmes, gs de 20 93 ans, sur une dure moyenne de 14.5 ans. Elle sest attache observer la relation existant entre l a mortalit, toutes causes confondues, et lactivit physique de loisir, professionnelle, sportive, et lie aux transports (se dplacer vlo). La mortalit des 3 quartiles de niveau croissant dactivit physique de loisir, compare la mortalit du quar tile le plus sdentaire tait de : 0.68 (95%IC 0.64-0.71), 0.61 (95%IC0.57-0.66) et 0.53 (95%IC 0.41-0.68) (cf. tableau 1). Parmi la moiti la plus active, les participants une activit sportive prsentaient une mortalit divise par deux. Enfin, ceux utilisant le vlo comme moyen de transport bnficiaient dune mortalit diminue de 40%.(0) Aprs cette entre en matire difiante, nous allons prsent dtailler le retentissement de lactivit physique sur les diffrents appareils.

1,2

1 Risque relatif (95% IC)

0,8

0,6

0,4

0,2

0 Quartile sdentaire 2e quartile 3e quartile 4e quartile Niveaux d'activit physique

Tableau 1 : Mortalit globale et activit physique sur 14,5 ans chez 30640 danois.

13

Chapitre 1er : Activit physique et risque vasculaire.

III. Activit physique et maladies cardio-vasculaires.

De multiples tudes de cohortes, dont certaines portant sur un suivi de 26 ans, concluent que lactivit physique est fortement et inversement corrle au risque de mortalit cardiovasculaire et dvnements coronariens, et ce indpendamment de lge et du sexe. Nous allons donc dtailler le retentissement de lexercice sur les diffrentes pathologies cardio -vasculaires.

A. Risque dvnements coronariens majeurs

1. Prvention primaire
Wannamethe & co(1) ont mis en vidence une diminution significative dvnements coronariens majeurs en rapport a vec une augmentation de lactivit physique un niveau modr, sans bnfice significatif ultrieur majorer le niveau dacti vit. Le risque relatif (RR) atteignait 0.60 (95CI 0.50-0.72) comme le montre le tableau 2.

14

Risque relatif (95%IC)

0,8

0,6

0,4

0,2

0 Sdentaire Activit occasionnelle Activit lgre Activit modre Activit modre intensive Activit intensive

Niveaux d'activit

Tableau 2 : Risque relatif dvnement coronarien majeur en fonction de lactivit physique .

Colditz & co(2) , dans leur mta-analyse, retrouvent un RR dincidents coronariens majeurs de 0.55 entre les sujets les moins actifs et les sujets les plus actifs. Le niveau dactivit na pas besoin dtre lev comme le suggre ltude des infirmires amricaines portant sur 72488 femmes de 40 65 ans suivies sur 8 ans : la pratique de 3 heures de marche ou plus par semaine est associe une diminution significative du risque dvnements coronariens (RR=0.65).

2. Prvention secondaire
a. Angor : Schuler & co(3) ont ralis une tude portant sur 113 patients atteints dangine de poitrine suivis pendant 12 mois. Aprs randomisation, 56 taient intgrs dans un programme de rentranement intensif (2h dentranement de groupe par semaine et 20 min dentranement individuel par jour) associ un rgime hypolipmiant sans traitement mdicamenteux hypolipmiant ; les 57 autres reprsentaient le groupe tmoin soumis au traitement habituel . Chaque sujet a bnfici dune coronarographie et dune scintigraphie myocardique lors de linclusion et aprs 12 mois. Dans le groupe intervention , il est constat une diminution de la masse corporelle de 5%, du cholestrol total de 10%, des

15

triglycrides de 24% et une augmentation du HDL de 3% (toutes statistiquement significatifs). Il existe galement une amlioration de la consommation myocardique doxygne de 10%. Sur les images angiographiques, les lsions ont progress dans 23% des cas (contre 48% dans le groupe tmoins ), se sont stabilises dans 45% des cas (tmoin : 35%) et ont rgress dans 32% des cas (tmoin : 17%).

10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 Ma s s e c orp ore lle Ch ole s tro l to ta l Trig ly c rid es HDL Co ns omma tio n my o c a rdiq ue d 'o x y g ne
100% 90% 80% 70%

Evo lu tio n de s l s io ns co r on air e s

Variatio n s p ar rap p o rt au g ro u p e co n t le (en % )

Interv en tio n Co ntr le

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Interv ention Contrle

Rgres s ion Stabilit Progres s ion

Tableau 3 : Variations des paramtres biologiques et coronarographiques selon les groupes (diffrences toutes statistiquement significatives).

b. Insuffisance cardiaque : Quelle soit dorigine ischmique ou secondaire une fibrose, linsuffisance cardiaque saccompagne dune fatigabilit et dune dyspne deffort. Oka & co(4) ont montr, dune part, que les patients atteints dinsuffisance cardiaque congestive rduisent spontanment leur niveau dactivit physique quotidien afin dviter ces symptmes, et , dautre part, quil existe un cart entre la capacit physique du sujet et son niveau dexercice quotidien, si bien que le niveau dactivit physique moyen de linsuffisant cardiaque est bas, compar ses possibilits thoriques. La comparaison ralise par Silva & co(5) entre un groupe soumis un programme dentranement pendant 3 mois et un groupe tmoin met en vidence une amlioration significative de la distance parcourue sur 6 min (+355m) dans le groupe intervention .

16

Une autre tude mene par Oka et co(6) a observ les bnfices dune activit physique domicile poursuivie pendant 3 mois chez des patients prsentant une insuffisance cardiaque stade II ou III. Elle a mis en vidence une diminution significative de la fatigabilit, et une amlioration de la capacit physique et de la qualit de vie, sans vnement indsirable pendant cette priode. Enfin, Beneke & co(7) ont suivi 16 hommes souffrant dinsuffisance cardiaque sur 3 semaines en les soumettant un programme dentranement ( 15 min de vlo 5 fois par semaine et 10 min de marche sur tapis roulant 3 fois par semaine). Ils ont observ une amlioration significative de la VO2 max de 18% et une augmentation de la vitesse de marche spontane de 70% (augmentation due pour 42% une augmentation de la puissance musculaire et pour 58% une meilleure conomie du geste). Lactivit physique permet donc damliorer la capacit physique et la qualit de vie des patients insuffisants cardiaques sans modification notable de la mortalit.

c. Cardiopathie ischmique : En remontant aux annes 1970, nous constatons que des programmes de r-entranement cardiovasculaire existaient dj, soulignant lintrt de lactivit physique, associe des mesures dhygine de vie, dans la prvention des rcidives dinfarctus du myocarde et dangor instable. Diffrents critres ont t analyss tels que les volumes tl-diastoliques et tl-systoliques, le volume djection, la fraction djection, le diamtre coronaire, la VO2 max, le niveau deffort maximal, et le primtre de marche sur 6 min. En 1995, Pitscheider & co(8) ont rparti 83 patients, ayant prsent un infarctus du myocarde trans-mural, en un groupe tmoin (sans programme particulier) et un groupe r-entranement. Le suivi a port sur 3 mois et a permis de mettre en vidence une diminution significative du volume tl-diastolique de 7% et du volume tl-systolique de 12% dans le groupe intervention sans modification notable dans le groupe contrle . Cette diminution des volumes tait encore plus notable chez les patients ayant prsent un infarctus infrieur. Lt ude de Adachi & co(9) de 1996 a port sur la mesure du volume djection en comparant 39 patients aux antcdents dinfarctus rpartis en 3 groupes de niveau dactivit physique ( 1 : contrle, 2 : faible intensit, 3 : haute intensit). Le suivi a port sur 2 mois. Dans le groupe 3, le volume djection sest amlior aussi bien au repos quaprs un effort violent de 6 min tout comme la fraction djection. Le groupe 2 na vu quune amlioration de son volume djection leffort , sans modification du volume djection au repos ni de la fraction djection. Le groupe contrle na pas montr de modification
17

significative entre ces 2 dates. Ces rsultats confirment lintrt de lactivit physique dans le re-conditionnement leffort des patients corona riens, et suggre que le niveau dentranement doit tre relativement lev. Hambrechet & co(10) ont galement rparti leurs patients souffrant de coronaropathie en 2 groupes : un groupe contrle de 33 patients et un groupe intervention de 29 patients soumis un programme de re-conditionnement leffort (exercice en groupe et questionnaire dactivit physique de loisir). Le suivi a alors port sur 1 an. Il est constat une amlioration significative dans le groupe intervention de 7% de la VO2 max, de 14% de lintensit deffort maximale alors quil existe une diminution de ces donnes dans le groupe tmoin . Lauteur a valu 1400 kcal/semaine le niveau minimum dexercice physique de loisir pour obtenir un bnfice (moyenne dans le groupe intervention : 1876 kcal/sem , groupe tmoin : 1187 kcal/sem (p<0.001)). Ltude galement port sur la mesure du calibre coronaire par coronarographie ; groupe intervention : rgression 28%, inchang 62%, progression 10%, groupe tmoin : rgression 6%, inchang 49%, progression 45%. Le niveau dactivit physique minimum n cessaire pour stabiliser les lsions est chiffr par lauteur 1533 kcal/sem, et 2200 kcal/sem pour obtenir une rgression des lsions (soit environ 3h de vlo 16km/h dans le premier cas et 4h30 dans le second). Ltude suivante, ralise par Verrill & co(11), porte sur la mesure du primtre de marche en 6 min, test valid et traduisant les possibilits du sujet dans la vie quotidienne. Cette tude porte sur 14 programmes de r-entranement cardiaque de courte dure soit 1054 patients gs de 40 89 ans. Elle permet de montrer un allongement significatif de 15% du primtre de marche aussi bien chez lhomme que chez la femme et ce , quelle que soit la tranche dge , soulignant limp ortance dinclure galement les patients les plus gs dans des programmes dentranement.

B.

Artriopatie oblitrante des membres infrieurs

Aucune tude ne montre de rduction du risque de survenue dune artrite des membres infrieurs chez les individus physiquement actifs (prvention primaire) mais de nombreux articles font tat dun net bnfice de lactivit physique dans le traitement de lartrite des membres infrieurs. La Transatlantic inter-society Consensus dans sa confrence de consensus sur les maladies vasculaires priphriques(12) insiste entre-autre sur limportance dun exercice physique rgulier , si possible supervis mdicalement comme le montre ltude de Regensteiner & co (cf. tableau 4). Dans cette tude randomise,
18

10 patients artritiques furent soumis un programme dentranement domicile expliqu par une infirmire et entretenu par des entretiens tlphoniques hebdomadaires. Lautre groupe fut soumis un programme dentranement sur tapis roulant supervis mdicalement raison de 3 sessions par semaine. Aprs 3 mois une amlioration de 137% du primtre de marche (PM) est constate dans le groupe supervis, sans amlioration significative dans lautre groupe. Dautres tudes montrent une amlioration dans les 2 groupes mais toujours plus importante dans le groupe supervis. Toujours daprs cette confrence de consensus, la comparaison des bnfices entre lactivit physique et langioplastie transluminale montre une supriorit de langioplastie 6 mois tant sur la qualit de vie que sur le primtre de marche. Cependant, il nexiste plus de diffrence significative aprs 2 ans de suivi, alors quil existe davantage de complications post interventionnelles lors de langioplastie. Si nous comparons maintenant lactivit phy sique la chirurgie par pontage, nous constatons que les meilleurs rsultats sont obtenus en associant les 2 techniques (PM augment de 263% contre 173% pour la chirurgie seule et 151% pour lexercice seul) (Lundgren & co 1989).

Variations (en %) par rapport au groupe tmoin

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

91

89

94

90

96 6

y, 19 9

,1 97

19

19

19

19

19

19

99 7 er ,1

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Tableau 4 : Variations du primtre de marche des groupes activit physique par rapport aux groupes tmoins . Diffrences significatives dans toutes les tudes.

eg e

Pa tte r

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99 7

74

76

19

Groupes Creasy, 1990 Holm, 1973 Dahlof, 1974 Dahlof, 1976 Lundgren, 1989 T C T C T C T C T1 T2 T3 T1 T2 T C T1 T2 T3 T1 T2 C T1 T2 T1 T2

Nombre 7 7 6 6 11 23 8 10 25 25 25 13 20 9 10 10 10 10 9 8 10 10 10 19 19

Intervention Marche quotidienne Placebo Exercice Placebo Exercice Placebo Exercice Placebo Chirurgie + Execice Chirurgie Exercice Exercice Angioplastie Exercice surveill Contrle Exercice + Anti-aggrgant Exercice Anti-aggrgant Exercice surveill Renforcement musculaire Contrle Exercice surveill Exercice domicile Exercice surveill Exercice domicile

Dure en mois 6 4 6 4 6

Creasy, 1990 Hiatt, 1990 Mannarino, 1991

6 3 6

Hiatt, 1994

Regensteiner, 1997 Patterson, 1997

3 6

Modifications du primtre de marche en % 183* -6 133* NC 117* NC 135* 75 263* 173* 151* 442* 57 123* 20 105* 86* 38* 74* 36* -1 137* 5 195* 83*

Tableau 4 bis: Principales tudes comparant les diffrents traitements de l artrite des membres infrieurs (TASC-PAD treatment of Intermittent Claudication). * : diffrence significative par rapport au groupe tmoin

C.

Accidents vasculaires crbraux (AVC)

Les artres crbrales sont galement touches par lathrome et nchappe nt pas la protection induite par une activit physique rgulire et ce pour une faible intensit mme sil existe une relati on dose-dpendante entre risque relatif et activit physique. Ainsi, dans la Northern Manhattan Stroke Study, Sacco & co(13) ont ralis une tude cas-tmoin portant sur 1047 patients. 369 dentre eux venaient de prsenter un AVC ischmique, tandis que les 678 autres avaient t slectionns pour sapparenter en ge, sexe et ethnie. Aprs ajustement pour les autres pathologies cardio-vasculaires, lhypertension artrielle, le diabte, le tabagisme, lalcoolisme, lobsit, les limitations mdicales lacti vit physique, et lducation, lactivit physique de loisir protge significativement contre les AVC ischmiques (RR=0.37, IC95%=0.25-0.55). Comme le montre le tableau 5,
20

leffet protecteur existe quel s que soient lge, le sexe, et lorigine ethnique. Le tableau 6 met en vidence la relation dose-efficacit entre le niveau dexercice, la dure de lexercice, et leffet protecteur.
1,2

Risque relatif (95%IC)

0,8

0,6

0,4

0,2

0
om m es Fe m m es S de nt ai re s Bl an cs Ac tif s 65 65 N is pa ni H qu es an s an s oi rs

<

Tableau 5 : Relation entre activit physique et AVC ischmique.

1,2

1 Risque relatif (95%IC)

0,8

0,6 0,4

0,2

0 Aucune activit Activit lgre Activit modre intensive Aucune activit < 2 h/sem 25 h/sem > 5 h/sem

Tableau 6 : Relation rponse-dose entre activit physique et AVC ischmique

>

21

Une autre tude, prospective cette fois, ralise par Ellekjaer & co(14) , a port sur 14101 femmes norvgiennes de plus de 50 ans, suivies pendant 10 ans. Elle analysait la relation entre le taux de mortalit par AVC et le niveau dactivit physique. Aprs ajustement pour les mmes biais, le risque relatif de mourir dun AVC diminue avec laccroissement du niveau dactivit physique , pour atteindre un RR gal 0.42 (IC95%=0.24-0.75) pour les patientes de 50 69 ans et pour un niveau dactivi t physique lev (cf. tableau 7).
1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
50 69 Faible Modre Eleve 70 79 Faible Modre Eleve 80 101 Faible Modre EleveTous gesFaible Modre Eleve ans ans ans confondus

Risque relatif (95%IC)

Activit physique

Tableau 7 : Risque relatif de dcs par AVC selon le niveau dactivit physique chez des femmes de plus de 50 ans sans antcdent dAVC.

Ce premier paragraphe montre donc que lactivit physique pratique un niveau faible modr permet de rduire le risque de survenue dincident cardio -vasculaire tant en prvention primaire quen prvention secondaire, indpendamment des autres facteurs de risques vasculaires que nous allons dtailler prsent.

22

IV. Activit physique et facteurs de risque cardio-vasculaire.

La sdentarit est, en elle-mme, un facteur de risque vasculaire reconnu. La pratique dun exercice quotidien perme t donc de retrancher ce facteur. Cependant, lactivit physique permet galement de modifie r les autres facteurs de risque.

A. Retentissement sur lhypertension artrielle.

Dans sa confrence de consensus sur lhypertension artrielle, la Canadian Medical Association souligne que lhypert ension artrielle (HTA) est le troisime facteur de risque conduisant au dcs, derrire la malnutrition et le tabagisme. Dans cette mme confrence, une activit physique rgulire, modre (40% 60% de la VO2max), durant 50 60 min, 3 4 fois par semaine, est conseille tant dans la prvention de lHTA que dans son traitement (15). Ces conclusions sont appuyes par de nombreuses tudes et mtaanalyses telles que celle de Spurgeon & co (16) qui compare les chiffres de pression artrielle chez 810 sujets ne prenant pas de traitement, dont lge moyen est de 50 ans. Ces 810 sujets sont diviss en 3 groupes : conseils hyginodittiques de 30 min seuls , conseils renouvels 18 reprises sur 6 mois , et conseils rpts associs un rgime bien codifi (DASH diet) . Les chiffres tensionnels baissent dans les 3 groupes mais il existe une plus grande diminution dans les groupes conseils rpts (-3.7 mm Hg, diffrence significative) et conseils rpts avec rgime (-4.3 mm Hg, diffrence non significative par rapport au groupe conseils rpts ) par rapport au groupe conseils isols . Compare la prvalence avant intervention (38%), la prvalence tait de 26% dans le groupe conseils isols , de 17% dans le groupe conseils rpts et de 12% dans le groupe conseils rpts avec rgime , sans diffrence significative entre les 2 derniers groupes, soulignant limportance de lassociation de lactivit et du rgime dans la prvention de lHTA. Fagard & co (17) confirment ces rsultats dans une mta-analyse portant sur des tudes d intervention, en mettant en vidence une diminution significative de la pression artrielle systolique et diastolique respectivement de 3.4 et 2.4 mm Hg (P<0.001) pour un exercice rpt 3 5 fois par semaine, durant 30 60 min, 40% 50% de la VO2max (selon les diffrentes tudes). Enfin, Erikssen & co (18) ont suivi pendant 22 ans une cohorte de 2014 hommes norvgiens de 40 60 ans en bonne sant apparente. Le suivi portait sur un questionnaire dactivit physique, un examen physique, des prlvements sanguins, une spiromtrie, une radiographie thoracique, et une preuve deffort.
23

La forme physique tait dtermine par le travail total sur bicyclette ergomtrique divis par le poids. Aprs correction de lge, il apparat une diminution significative de la pression artrielle (-4 mm Hg entre le premier et le 4e quartile p<0.001) ainsi que de la plupart des autres facteurs de risque que nous voquerons ultrieurement (cf. tableau 8) entre les sujets ayant la meilleure forme physique et ceux ayant la moins bonne.
1 47 7,8 67 133 3689 6,6 1,7 25,1 22 2 39 11,2 64 131 4031 6,4 1,4 24,7 17 3 29 15,1 63 130 4268 6,4 1,4 25,6 16 4 16 35 60 129 4450 6,4 1,2 24,2 13 Total 33* 17,3* 63* 131* 4410* 6,4 1,4* 24,7* 17

Fumeurs (en %) Physiquement actifs (en %) Frquence cardiaque de repos ( /min) PA systolique (mmHg) Capacit vitale (mL) Cholestrol total (mmol/L) Triglycrides (mmol/L) BMI Epreuve d'effort positive (en %) *: diffrence statistiquement significative

Tableau 8 : Facteurs de risque en fonction des quartiles de forme physique dtermins par preuve sur bicyclette ergomtrique.

Il existe galement, daprs ce tableau, une diminution significative de lindex de masse corporel le (BMI) entre le groupe le plus en forme et celui le moins en forme ainsi que des autres facteurs de risque cardio-vasculaires que nous allons numrer prsent.

B. Retentissement sur la surcharge pondrale et l obsit.

L pidmie dobsit ne fait que progresser dans tous les pays dvelopps (cf. tableau 9). Ainsi, aux Etats-Unis, daprs l Improved Nutrition and Physical Activity Act publi devant le congrs amricain en fvrier 2003 (19), 61% des adultes et 13% des enfants prsentent une surcharge pondrale (BMI(Index de Masse Corporelle)>25) voire une obsit (BMI>30). Cette prvalence ne fait que crotre par rapport 1974 avec 2 fois plus denfants et 3 fois plus dadolescents en surcharge. 300 000 dcs par an sont associs lobsit , qui serait responsable dune augmentation de 50 100% du risque de mort prmature. Le cot direct et indirect de lobsit reprsente 117 milliard s de dollars, soit un cot suprieur aux maladies lies au tabac. En France, la prvalence de lobsit (BMI>30) tait de 7% en 2 002 dans la population gnrale et denviron 12% chez les enfants avec, l encore, une augmentation rapide et constante.
24

Tableau 9 : Augmentation de la prvalence de lobsit chez lenfant. La lutte contre ce facteur de risque cardio-vasculaire (mais galement facteur de risque de cancer et de diabte comme le souligne lIMPACT Act) passe par la prvention et le traitement. La prvention doit tre assure ds le plus jeune ge comme le souligne Clara B Ebbeling (20) car la surcharge pondrale chez lenfant , avec en particulier un rebond dadiposit prcoce , est un argument prdictif dun risque accru dobsit , voire de dcs prmatur toutes causes confondues (RR=1.5) et par infarctus du myocarde (RR=2) chez ladulte , comme le montre une tude de cohorte britannique portant sur un suivi de 57 ans (20bis). Cette prvention doit passer par des conseils alimentaires aux parents et aux enfants mais galement par la promotion de lactivit physique , comme le suggre ltude de Trost & co (21). Le suivi a port sur 133 enfants non obses et 54 obses, dge moyen de 11.4 ans. Le niveau dactivit physique a t mesur par acclromtrie et par questionnaires. Les rsultats montrent, dans le groupe

25

 obse , une diminution significative du temps pass en activit physique modre et intensive ainsi que du nombre de sances dactivit physique. Cette tude a galement port sur le temps pass devant la tlvision et montre une relation directe entre ce temps et le BMI. Le risque dobsit diminue de 10% par heure dactivit physique intensive ou modre par jour et augmente de 12% par heure passe devant la tlvision (20). Une autre tude, ralise par Moore & co (22), portant sur la mesure du tissu adipeux chez 103 enfants suivis entre 4 et 11 ans, montre une diffrence significative de la somme de 5 plis cutans entre le tiers le plus actif et le tiers le moins actif (tude base sur lacclromtrie) . La prvention est galement indispensable lge adulte et passe, l encore, par la promotion de lactivit physique et par la lutte contre la sdentarit, comme le souligne le travail de Colditz &co (23). Ltude a port sur 50 277 femmes ayant un BMI infrieur 30 et sans antcdent cardio-vasculaire. La cohorte a t suivie de 1992 1998. Durant les 6 annes du suivi, 7.5% dvelopprent une obsit. Ce risque tait statistiquement associ avec le fait de regarder la tlvision (chaque tranche de 2 heures quotidienne passes devant la tlvision augmentait de 23% ce risque) et tait inversement associ lactivit physique (chaque heure de marche rapide par jour diminue ce risque de 24%). Nous allons voir prsent les bnfices dune activit physique rgulire dans le traitement de lobsit , chez les 7.5% de femmes incluses dans la catgorie obses . Tout dabord, un constat de Adams & co (24) : les personnes obses ou en surcharge pondrale rapportent un moindre niveau dactivit physique de loisir que les personnes ayant un BMI<25. Dans une tude prospective, dun an, portant sur 173 femmes sdentaires et obses, ralise par Irwin & co (25), une randomisation a dirig chaque femme vers un groupe contrle (stretching) ou un groupe intervention (exercice quotidien modr domicile et en centre). Aprs 12 mois, nous constatons dans le groupe intervention , une diminution significative du poids (-1.4kg ; 95% CI, -2.5 -0.3), de la masse grasse totale (-1% ; 95% CI, -1.6 -0.4), et de la masse grasse intra-abdominale et sous-cutane abdominale. Quel est le niveau dactivit physique ncessaire pour prvenir et traiter lobsit ? Les recommandations actuelles de lOMS estime nt ce niveau 30 minutes dactivit physique modr e par jour, si possible 7 jours sur 7. Chez les patients anciennement obses, une confrence de consensus de mai 2003 estime que la prvention de la reprise de poids ncessite 60 90 minutes par jour d activit physique modre, ou bien une dure plus courte dactivit physique intensive (26)

26

C. Retentissement sur les paramtres lipidiques.

Le bilan lipidique fait partie intgrante de la recherche des facteurs de risque cardio-vasculaires. Un taux de LDL-cholestrol lev est un critre dinterventi on dittique puis mdicamenteuse, aussi bien en prvention primaire que secondaire. Un taux de HDL-cholestrol bas (<0.35 g/L) est un facteur de risque indpendant tandis quun HDL lv (>0.60 g/L) permet de retrancher un facteur de risque (cf. recommandations de lANAES de 1996 sur les hypolipmiants). Dans ces mmes recommandations, lANAES prcise quen prvention primaire, sans autre facteur de risque associ, un taux de LDL > 2.20 g/L ncessite dabord une intervention hygino -dittique : encourager l'activit physique, le contrle pondral, limiter les apports glucido-lipidiques et la consommation de boissons alcoolises . Ces recommandations sappuient sur de nombreuses tudes et nous allons nous attacher souligner celles isolant lactivit physique des autres mesures dittiques. Ltude la plus importante en terme deffectif s est l Etude de Tromso (27) publie en 1998 et portant sur 5220 norvgiens et 5869 norvgiennes, de 20 49 ans, surveills durant 17 ans. Les rsultats montrent une relation inverse dose-dpendante entre le niveau dacti vit physique (mesur par questionnaire) et les paramtres lipidiques, ainsi que le BMI. En comparant le groupe d hommes avec un niveau dacti vit physique trs intense, et le groupe sdentaire, il est constat une diminution significative de 0.22 g/L (9%) du cholestrol total (CT), de 0.46 g/L (28%) des triglycrides, et de 19% du rapport CT/HDL, ainsi quune augmentation de 0.16 g/L (12%) du HDL (cf. tableau 10). La comparaison des groupes de niveau dactivit trs intense et intense avec le groupe sdent aire montre des rsultats allant dans le mme sens mais avec des diffrences moins nettes, soulignant la relation dose-dpendante. Cette mme tude a galement dmontr une nette amlioration des paramtres lipidiques chez les personnes sdentaires augmentant leur activit au cours des 17 annes de suivi, et linverse, une dtrioration de ces paramtres chez les personnes ayant une activit physique de loisir et devenant sdentaires.

27

C h o le s t r o l to tal ch e z le s h o m m e s 7 6,8 6,6 C h o l. to tal en m m o l/L 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 1 2 3 4 Nive au d 'activit 1 1 T rig lycrid es en m m o l/L 2 2,2

T r ig lyc r id e s ch e z le s h o m m e s

1,8

1,6

1,4

1,2

Nive au d 'activit

HDL c he z l'hom m e

1 ,8 1 ,7 H D L en m m o l/L 2 0 - 2 9 a ns 3 0 - 3 9 a ns 4 0 - 4 9 a ns 1 ,5

1 ,6

1 ,4 1 ,3 1 ,2 1 2 3 4 Nive au d 'activit

Tableau 10 : Cholestrol total, triglycrides, HDL cholestrol en fonction du niveau dactivit physique.

Cette tude est particulirement intressante par ltendue de lchantillon analys. En effet, de nombreuses autres tudes montrent galement une lvation du HDL-C et une diminution des triglycrides, mais les chiffres de LDL-C, bien que plus faibles dans les populations actives physiquement, ne le sont pas significativement (en raison dun nombre de sujet s analyss plus faible ?). Par exemple, Carrol & co (28) ont tudi 629 hommes de 46.7 ans en moyenne, sans tabagisme ni diabte. Aprs ajustement pour lge, le BMI, la masse grasse, et la consommation dalcool, les valeurs du HDL-C taient significativement plus leves et celles des triglycrides taient significativement plus faibles dans la population active que dans la population sdentaire. Aprs ajustement pour lge, le LDL tait significativement plus faible dans la population active mais la diffrence ntait plus significative aprs ajustement pour les autres biais. Nous pouvons donc conclure de ces deux tudes (parmi de nombreuses autres) que lactivit physique permet sans aucun doute de diminuer le taux de triglycrides et daugmenter celui de HDL -C. Pour le LDL-C, bien quil y ai t de
28

fortes prsomptions pour une action favorable de lactivit physique, dautres tudes de grande envergure sont ncessaires afin de confirmer le travail de Tromso. Ces rsultats obtenus chez ladulte se retrouvent galement chez ladolescent dans des tude comme celle Qubequoise de Eisenmann & co (30), o nous observons une diminution significative des triglycrides et une lvation du HDL-C chez les adolescents actifs par rapport aux sdentaires. Lautre question qui peut se poser est le niveau dactivit physique ncessaire, tant donne la relation dose-dpendante existant entre activit physique et paramtres lipidiques. Dans une mta-analyse publie en 2001, Durstine & co (29) nous donnent quelques lments dorientation : une dpense nergtique hebdomadaire de 1200 2200 kcal permet, selon les tudes, de diminuer les triglycrides de 0.08 0.20 g/L et d augmenter le HDL-C de 0.020 0.030 g/L ce qui correspond 24 32 km de marche rapide par semaine (soit entre 4 et 5 h/semaine). Cette mtaanalyse conclut galement quune activit ph ysique plus intensive permet dobtenir de meilleurs rsultats.

D. Retentissement sur le tabagisme.

La Canadian Medical Association cite le tabagisme comme deuxime facteur de risque conduisant au dcs. En France, les pouvoirs publics ont pleinement pris conscience des problmes lis au tabac, comme le montrent tout dabord la promulgation de la loi Evin , puis les campagnes de lutte contre le tabagisme accompagnes par les augmentations successives des prix du paquet. Au niveau du rle de lexercice sur la consommation de tabac, il est possible de voir 2 domaines d intrts, tout dabord dans la prvention chez ladolescent , puis dans l accompagnement au sevrage tabagique. Au niveau de la prvention, une tude norvgienne, ralise par Holmen et co. (30bis) entre 1995 et 1997, a port sur 6811 tudiants de 13 18 ans, en mesurant le niveau dactivit physique (par auto -questionnaire), la fonction respiratoire (spiromtrie), et la consommation de tabac. 44% des adolescents avaient dclar ne jamais fumer et 20% fumer quotidiennement. La frquence des sances dexercice physique tait inversement proportionnelle la consommation de tabac. Les fumeurs quotidiens ne pratiquaient aucune activit physique dans 53% des cas et les fumeurs occasionnels dans 43% des cas. Dans le groupe non-fumeurs , il existait une relation dose-dpendante entre le niveau dexercice physique et la fonction respiratoire (capacit vitale et VEMS), tandis quaucune relation de ce type na pu tre constate dans le groupe des fumeurs quotidiens. A noter que, parmi les sujets actifs, une plus grande proportion de

29

fumeurs a t observe chez ceux pratiquant une activit individuelle autre que lendurance (telle que la musc ulation ou les sports de combat par exemple). Cette tude tend donc a dmontrer lintrt de conseiller un e activit physique rgulire ds la pr-adolescence et plus particulirement une activit dendurance dans la prvention du tabagisme. Au niveau du sevrage, les tudes sont plus discordantes sur lintr t de lexer cice physique tant pour lentretient de labstinence que pour le gain de poids. Nous allons donc nous attacher comparer 3 tudes rcentes. Tout dabord celle britannique de Ussher & co (31) qui a inclus alatoirement 299 fumeurs dans un programme darr t de 7 semaines. Il existait une branche substitution en nicotine et conseils rpts dexercice physique (I), et une branche substitution et conseils dducation sanitaire rpts (II). Labstinence a t contrle par mesure du taux de CO expir. A 6 semaines aprs larrt du programme, bien que le niveau dactivit physique soit plus lev dans le groupe I, il na pas t constat de diffrence significative entre les groupes I et II tant au niveau de labstinence (39.6% contre 38.6%) que de la prise de poids ou de la proportion de masse grasse. Cependant, les participants inclus dans le groupe I ont rapport un moindre niveau de tension nerveuse, danxit, et de stress (p=0.03, 0.01, et 0.04 respectivement), ainsi que dirritabilit (p=0 .03) et dagitation (p=0.04). Nous pouvons donc conclure de cette tude que lexercice physique, sil ne modifie pas les chances darrt du tabac ni la prise de poids, permet de diminuer les symptmes psychologiques lis ce sevrage. Cette tude va dans le sens des autres tudes valuant le retentissement de lactivit sur les maladies psychiatriques , qui seront abordes ultrieurement. Une autre tude randomise, assez proche, a t ralise aux USA par Marcus & co (32). Elle portait sur 281 femmes tabagiques et sdentaires. La randomisation a permis dobtenir 2 groupes soumis des programmes quasiment identiques ltude prcdente , mais portant sur 12 semaines. Qui plus est, les participants au groupe I taient invits participer 3 fois par semaine une session dexercice en group e. Labstinence tait contrle par dosage salivaire de la nicotine, 1 semaine aprs larrt, la fin du programme, 3 mois et 12 mois. La diffrence entre les 2 groupes tait statistiquement significative en faveur du groupe exercice (I) tant sur labstinence, larrt du programme (19.4% contre 10.2% p=0.03), 3 mois (16.4% contre 8.2% p=0.03), et 12 mois (11.9% contre 5.4% p=0.05), que sur la prise de poids larrt du programme (+3 .05kg contre +5.40kg p=0.03). Nous pouvons donc conclure de cette tude que lactivit physique rgulire et intensive est bnfique au sevrage et au maintien de labstinenc e du tabac ainsi quau maintien du poids (cf. tableau 11).

1.

2.

30

45 40 35 % d'abstinant 30 25 20 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Temps depuis l'arrt en semaines Intervention Contrle

Tableau 11 : Abstinence en fonction du temps et de lappartenance au groupe intervention ou contrle .

Les conclusions radicalement diffrentes entre ces 2 tudes pourtant deffectifs et de mthodologies proches pourraient tre explique s par plusieurs diffrences : tout dabord la population tudie tait purement fminine dans la seconde tude. Dautre part, le programme dexercice tait plus intense dans la seconde tude avec des sessions de groupe et un programme de 12 semaines contre 6. Par consquent, nous pouvons supposer que, pour tre bnfique dans le sevrage tabagique, lactivit physique pratique doit tre intensive et prolonge. Enfin, le bnfice de lexercice sur la prise de poids larrt du tabac est confirm par une 3e tude utilisant les donnes recueillies lors de la Nurses Health Study portant sur 121 700 femmes de 40 75 ans. Kawashi & co (33) ont, en effet, tudi, sur 2 ans, 1474 femmes ayant arrt de fumer sans modifier leur niveau dexercice. La prise de poids moyenne tait de 2.3kg suprieure (95% CI=1.9-2.6) la prise de poids chez les femmes continuant de fumer. Cette prise de poids ntait que de 1.8kg (95% CI=1.0 -2.5) chez les femmes ayant augment leur niveau dactivit de 8 16 MET par semaine , et de 1.3kg (95% CI=0.7-1.9) si laugmentati on tait de plus de 16 MET par semaine.

3.

31

E. Retentissement sur le diabte de type II (DNID).

Ce facteur de risque sera abord de manire plus approfondie dans le chapitre consacr lendocrinologie mais il est tout de mme ncessaire de faire figurer dans cette partie les principaux points retenir. En effet, daprs le Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire de mai 2002 (34), le diabte fait partie des facteurs de risque cardio-vasculaires, est responsable de 5% des dcs (cause initiale ou associe), touche 3.1% de la population franaise et 6% de la population des USA. Ce mme article signale les premires sries franaises de diabte de type II chez lenfant de moins de 16 ans, alors que de nombreuses sries de ce type existent dj au Royaume-Uni et aux USA. Une premire tude ralise par luniversit de Cincinnati (35), parue en 1999, sest attache rechercher les facteurs physiques, comportementaux et environnementaux prdisposant dvelopper un diabte de type 2 chez lenfant. Elle portait sur 42 personnes de 11 familles dans lesquelles il y avait un adolescent diabtique non-insulino-dpendant. Au total, tous les adolescents, ainsi que leurs parents diabtiques au premier degr, taient obses, mangeaient une nourriture riche en graisses, et avaient un niveau dactivit physique ngligeable. Intressons-nous maintenant, non plus au diabte proprement dit, mais la rsistance priphrique linsuline, qui est lun des lments princip aux expliquant cette pathologie. Schmitz &co (36) ont tudi 357 enfants nondiabtiques de 10 16 ans en fonction de leur niveau dactivit physique. Lactivit physique est significativement associe la scrtion dinsuline (r=-0.12, P=0.03) et la sensibilit linsuline (r=0.13, P=0.001). Ces rsultats sont encore plus probant si nous ne considrons que la population ayant des chiffres de PA suprieurs la moyenne. Aprs ajustement pour l ge, le sexe, lethnie, et le stade de Tanner, les rsultats reste nt significatifs, montrant ainsi que lactivit physique chez ladolescent pourrait rduire le risque de diabte de type 2, et ce tout particulirement chez des adolescents prsentant des facteurs de risque comme lHTA. Chez ladulte, de nombreuses tudes observent le ret entissement des modifications du style de vie sur le risque de survenue du diabte. Par contre, il n a t possible de trouver quune seule tude sintressant slectivement lactivit physique. Il sagit dune tude chinoise de 1997 ralise par XP Pan et co (38) portant sur 577 patients prsentant une intolrance aux hydrates de carbone sans critre de poids ou dantcdent. Ces patients ont t randomis s en 4 groupes : contrle , rgime , activit physique et rgime et activit physique . Aprs 6 ans de suivi, il y avait significativement moins de cas de DNID dans les 3 groupes intervention que dans le groupe contrle . Les incidences cumules sur 6 ans de DNID se rpartissaient comme suit :

32

 contrle 67.7%, rgime 43.8%, activit physique 41.1% et rgime et activit physique 46% (P<0.05 pour ces 3 groupes). Aprs ajustement pour le BMI, les rsultats restent significatifs avec une rduction du risque de dvelopper un DNID de 31% suite au rgime, de 46% suite lactivit physique et de 41% suite aux deux associs. Cette tude est frquemment cite dans les tudes suivantes pour justifier le mode dintervention combin activit rgime mais tend montrer que lactivit physique seule est plus efficace que le rgime seul. Ainsi, une tude randomise finlandaise ralise par Tuomiletho & co (37) portant sur 522 adultes de 55 ans de moyenne, en surcharge pondrale (BMI moyen = 31), avec des antcdents familiaux de DNID et prsentant une intolrance aux hydrates de carbone, a permis de montrer une diminution de 58% du risque de dvelopper un diabte sur 3.2 annes de suivi. Lintervention consistait recommander aux sujets de perdre 5% de leur masse corporelle, de manger moins de 30% de graisses dont moins de 10% de graisses satures et davoir a u moins 30 minutes par jour dactivit physique modre. Un suivi personnalis avait lieu tous les 3 mois incluant enqute alimentaire et programme dactivit physique. Le groupe contrle tait inform des bnfices de lactivit physique et du rgime mais sans suivi individualis (cf. tableau 12).

P ourc e nta ge de s uje ts non dia b tique s

0 ,9

0 ,8

0 ,7

In te rve n tio n C o n tr le

0 ,6

0 ,5

0 ,4 0 1 2 3 S uivi e n a nn e s 4 5 6

Tableau 12 : Proportion de sujets non diabtiques durant ltude.

33

En dehors de la conclusion que lactivit physique rgulire et modre associe un rgime hypocalorique et pauvre en graisse permet de diminuer le risque de dvelopper un diabte chez des sujets risque (surcharge pondrale, antcdents familiaux, intolrance aux hydrates de carbone), il est important de noter quune simple information est insuffisante et que la motivation des individus doit tre entretenue par des consultations rgulires, soulignant limportance de lassociation entre les diffrents intervenants (endocrinologue, mdecin gnraliste, ditticienne, mais aussi pouvoirs publics). Par ailleurs, le fait que le bnfice de lintervention (moins 58% de DNID) soit suprieur au bnfice constat dans ltude chinoise , montre lintrt quil y a slectionner prcisment la population vise (Intolrance au sucre, BMI>25, antcdents familiaux de DNID), mme si dautres patients peuvent bnficier dune telle intervention. Enfin, pour finir avec le diabte de type 2, il nous a paru difficile de ne pas exposer ltu de ralise par le Diabetes Prevention Program Research Group (39) comparant lefficacit des modifications du style de vie, de la metformine, contre un groupe contrle (simple conseil dhygine de vie avec placebo), en prvention du DNID chez des patients prsentant une intolrance aux hydrates de carbone associe un BMI>24. Cette tude a inclus 3234 patients rpartis en 3 groupes sus-cits de manire alatoire. La dose de metformine tait de 850mg X 2/j. Les modifications de style de vie avaient comme objectif une diminution de 7% du poids initial, grce un rgime hypocalorique et hypo-lipmiant associ une activit physique de niveau modr telle que la marche rapide durant au moins 150 min par semaine. Le suivi a port sur 2.8 ans en moyenne avec 7.5% de perdu de vue. Ladhrence au traitement mdical fut de 77% dans le groupe placebo et de 72% dans le groupe metformine . Ladhrence aux recommandations dactivit physique fut de 74% au bout de 6 mois et de 58% la fin de ltude. 50% avaient atteint lobjectif de 7% de perte de poids 6 mois et 38% la fin de l tude (cf. tableau 13).
0 -2 Placebo -4 -6 -8 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Suivi en annes Metformine Style de vie

Modifications de poids en kg

34

Modification d'activit physique en MET-heure/sem

8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 Suivi en annes 3 4 Placebo Metformine Style de vie

Tableau 13 : modifications de masse corporelle, et dactivit physique selon les diffrents groupes.

Au niveau de la survenue de cas de diabte, lincidence fut p lus faible dans les groupes metformine et modifications de style de vie (respectivement de 31% et 58%) (cf. tableau 14). Les diffrences entre les diffrents groupes tant toutes significatives.
40 35 30 25 Placebo 20 15 10 5 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Suivi en annes Metformine Style de vie

Tableau 14 : incidence cumule de diabte de type 2 selon les diffrents groupes.

Incidence cumule de diabte (en %)

Pour prvenir lapparition dun cas de diabte sur une priode de 2.8 ans, il faudrait donc, selon cette tude, traiter 13.9 patients par metformine et 6.9 par modification de style de vie.
35

Cette tude dmontre donc de nouveau les bnfices apports par les modifications de style de vie, dont lactivit physique, sur la survenue de diabte de type 2 mais montre galement la supriorit de ces modifications par rapport la metformine. En conclusion de ce premier chapitre traitant du retentissement de lactivit physique sur le systme cardio -vasculaire et sur les facteurs de risquesvasculaires, il est possible de constater que cette activit physique est nettement bnfique tant en prvention primaire quen prvention secondaire et ce, aussi bien au niveau cardiaque quau ni veau de artres priphriques (membres infrieurs et cerveau). Cette activit physique est galement mme de rduire lincidence dautres facteurs de risque vasculaire dans de s mesures variables alors que la sdentarit est clairement identifie comme un facteur de risque en soi.

36

Chapitre 2 : Activit physique et pathologies psychiatriques

Ce chapitre traitant des bnfices de l'activit physique sur les pathologies psychiatriques sappuie sur l'ouvrage Physical activity and Psychological well Being dit par Stuart J. H. Bidle aux ditions Routledge. Nous allons aborder successivement dans ce chapitre le retentissement de l'activit physique sur les diffrents critres que sont l'anxit, dpression, l'tat la d'esprit, l'estime de soi les fonctions cognitives. et

VII. Activit physique, anxit et stress.

D'aprs le dpartement de la sant britanique, les troubles mentaux lis au n stress reprsentaient en 1994 une dpense de 5,3 milliards de Livres par an (40). Les premires tudes portant sur les bnfices d'un exercice rgulier sur le niveau de stress datent de 1982 : ainsi, Kabosa, Madi, et Pucetti ont mis en vidence le fait que des chefs d'entreprise ayant une activit physique rgulire prsentaient une frquence moindre de maladies mentales toutes pathologies confondues (41). Nous allons prsent distinguer les bnfices d'une activit phys ique chronique et d'une activit physique aigu sur le niveau d'anxit.

A. Effets d'un exercice physique chronique l'anxit sur

1. tudes cas tmoin
Entre 1988 et 2000, il est possible de recenser 11 tudes cas tmoins tudiant cet effet. La plus intressante a t ralise par Aldana et co en 1996 (42). Cette dernire, qui a port sur 32 000 individus, a tudi le niveau de stress et le niveau d'activit physique. moiti la moins active avait deux fois plus de La chances de prsenter un niveau de stress lev (selon le questionnaire cr par
37

Lefebvre et Sanford). Cependant, une relation de cause effet ne peut tre tablie. En effet, il est possible que les individus les moins anxieux soient plus attirs par l'activit physique que les sujets les plus nxieux. a

2. tudes longitudinales
Une revue de la littrature des 15 dernires annes permet de retrouver 27 tudes longitudinales portant sur le lien entre activit physique chronique et anxit. La plupart prsentaient un schma proche de ceci : -mesure du niveau d'anxit en dbut d'tude -priode d'exercice physique durant quelques semaines ou quelques mois -mesure du niveau d'anxit en fin d'tude Ces tudes ont t ralises contre un groupe contrle ne recevant quune intervention sans activit physique pendant un temps identique, voire aucune intervention. Le tableau 15 regroupe les rsultats de l'ensemble de ces27 tudes. Il ressort que neuf (33 %) ne montrent aucun effet rducteur de l'activit physique sur l'anxit dont 2 probablement par manque de puissance). Les 18 autres ( tudes mettent en vidence une diminution significative du niveau d'anxit mesur la plupart du temps par l'chelle SAI & TAI (Spielberger et co. 1983). L'exercice physique consistait en des sances d moins 20 minutes, environ au 60 90 % de la frquence cardiaque maximale, au moins deux fois par semaine. Il est intressant de noter que, dans toutes ces tudes, une excepte, le niveau de forme physique s'est amlior.
Auteurs Participants Type Groupes de comparaison 1:arobic 2:nonarobic Dure Type d'exercice Modifications de forme physique Mesure de l'anxit TAI Rsultats

Altchiller, 1994

38f/5h

Pr/post

8sem

70-85% - 3/sem

Bartlewski, 1996 Btumenthal, 1991 Brown, 1995

43f

1:arobic 2:psychothrapie Pr/post 1:Arobic 2:Yoga 3:contrle 1:Marche rapide 2:Marche 3:Relaxation 4:T'ai-chi 5:contrle

10sem

Aerobic

SPAS

50h/51f

16sem

1:70%X3/sem 2:60minX2/sem 1:65-75%X3/sem 2:45-55%X3/sem 3:45minX3/sem 4:45minX3/sem

Seul le groupe 1 s'amliore Seuls les groupes 1 & 2 s'amliorent

TAI

Seul le groupe activit diminue l'anxit (TAI) Diminution d'anxit (SPAS) dans le groupe 1 Pas de modification d'anxit Pas de modification d'anxit

69f/66h

Pr/post

16sem

TAI

38

CarrieriKohlman, 1996 Cramer, 1991

26f/25h

Pr/post

1:Arobic 2:Thrapie comportementale 1:Marche 2:Contrle

13sem

3X/sem pdt 30min

Amlioration dans les 2 groupes Seul le groupe 1 s'amliore

SAI, TRANX, DA SAI

Amlioration dans les 2 groupes Seul le groupe activit diminue l'axit n (SAI) Pas de modification d'anxit Amlioration dans les groupes 2 et 3 Amlioration dans les 2 groupes Amlioration dans les groupes 2 et 3 (TMAS etPSS) Amlioration dans les groupes 3 et 4 (TMAS)

50f

Pr/post

15sem

Marche 60%

Dixhoorn, 1990 Fisher, 1994

147h/9f

Pr/post

1:Arobic 2:Arobic + Thrapie 1:Contrle 2:Arobic 3:Thrapie comportementale 1:Aquagym 2:Contrle 1:Contrle 2:Exercice en groupe 3: Exercice domicile 1:Conseil d'exercice 2:Exercice en institution 3:Exercice en institution + vlo 4:Exercice en institution + marche 1:Arobic 2:Exercice autre qu'arobic Aucun Aucun 1:Marche 2:Contrle 1:Arobic 2:Musculation 3:Contrle 1:Exercice intensif 2:Exercice modr 3:Etirements 4:Contrle 1:Exercice 2:Contrle

5sem

1:70%,30minX7/sem 2:idem+relaxation 2:arobicX3/sem 3:1hX6/sem

Amlioration dans les 2 groupes Seul le groupe 2 s'amliore

TAI

54f

Pr/post

6sem

PASTAS

Jambor 1994 King, 1993

30h et f 357h et f

Pr/post Pr/post

8sem 12mois

1:60-90%,30min X3/sem 2 et 3: 73-88% X3/sem

Seul le groupe 1 s'amliore Seuls les groupes 2 & 3 s'amliorent

CSAI-2 mod TMAS, PSS

Kugler, 1990

35h

Pr/post

8sem

2:75%,20minX3/sem 3:1seance en institution et 2 domicile 4:idem 3 + marche

Seuls les groupes 2, 3 &4 s'amliorent

TMAS

Martinsen, 1989 Martinsen, 1989 McAuley, 1995 Mock, 1997

70h et f

Pr/post

8sem

89h et f 58f/56h 46f

Pr/post Pr/post Pr/post

8sem 20sem 3sem

1:70%,60minX3/sem 2:Renforcement musculaire et tirements 1h/j, 50-70% en endurance Marche rapide 30min/j X3/sem 1:20-30minX4-5/sem

Seul le groupe 1 s'amliore oui non

CPRS, PARS, ACS SRT SPAS VAS

Amlioration dans les 2 groupes Diminution d'anxit Diminution d'anxit Diminution d'anxit (VAS) dans le groupe 1 Diminution d'anxit (JSQ) dans le groupe 1 Diminution d'anxit (MAACL-A) dans le groupe 1

Norris, 1990 Norris, 1992

77h

Pr/post

10sem

1:45minX3/sem 2:30minX3/sem 1,2,3:30min X2/sem 70-75%(intensif) 5060%(modr)

Seul le groupe 1 s'amliore Seul le groupe 1 s'amliore

JSQ

30h/30f

Pr/post

10sem

MAACLA, PSS

Norvell, 1993

43h

Pr/post

16sem

1: 20min X3/sem

Seul le groupe 1 s'amliore

SCL-90A

Norvell, 1991 O'Connor, 1995

43f

Pr/post

1:Arobic 2:Etirements 3:Contrle 1:Exercice 2:Contrle

12sem

1:30min,7085%X2/sem 1:30min,6085%X2/sem

Seul le groupe 1 s'amliore Seul le groupe 1 s'amliore

PSS, SCL-90A SAI

Diminution d'anxit (SCL-90-A) dans le groupe 1 Pas de modification d'anxit Pas de modification d'anxit

19f/13h

Pr/post

8sem

39

Pierce, 1993 Pistacchio, 1989 Sexton, 1989

90h et f

Pr/post

1:Arobic 2:Musculation 3:Contrle Aucun 1:Marche 2:Jogging

16sem

1:70%,35minX3/sem 2:30minX3/sem Arobic 60%,2030minX3/sem 70% 30min X3-4/sem

Seul le groupe 1 s'amliore Seul le groupe 1 s'amliore 8sem mais les 2 s'amliorent 6 mois

SAI, TAI

Pas de modification d'anxit Pas de modification d'anxit Amlioration de l'anxit dans les 2 groupes avec une amlioration plus importante dans le groupe 2 Diminution d'anxit (POMS etTAI) dans le groupe 1 Amlioration dans les 2 groupes Diminution d'anxit (TAI) dans le groupe 2 Pas de modification d'anxit

301h et f 28f/25h

Pr/post Pr/post

10sem 8sem + 6mois

TAI BPRS, SCL-90A, STAI

Steptoe, 1989

33h et f

Pr/post

1:Arobic 2:Musculation

10sem +3 mois 7sem

1:6065%,20minX4/sem 2:X4/sem 1:CourseX3/sem 2:30minX3/sem 2:courseX3/sem

Seul le groupe 1 s'amliore

TAI, POMS

Topp, 1989

49h et f

Pr/post

1:Arobic 2:Relaxation 3:Contrle 1:Contrle 2:Arobic 1:Contrle 2:Exercice intensif

Seul le groupe 1 s'amliore Seul le groupe 1 s'amliore Seul le groupe 1 s'amliore

TAQ

Veale, 1992 Worcester, 1993

42f

Pr/post

12sem

TAI

173h

Pr/post

8sem + 12mois

2:60min X3/sem

SAI

Tableau 15 : Etudes longitudinales tablissant une relation entre activit physique et anxit (extrait de Physical Activity and Psychological Well-Being ). Note : SAI & TAI : Spielberger State and Trait Anxiety Inventory ; TMAS Taylor Manifest Anxiety Scale; PASTAS Physical Appearance State and Trait Anxiety Scale; TRANX Treadmill Anxiety; DA Dyspnea Anxiety; POMS Profile of Mood States; CSAI-2 mod Modified Competitive State Anxiety Inventory; VAS Visual Analogue Scale; SRT Symptom Rating Test; CPRS Comprehensive Psychological Rating Scale; PARS Phobic Avoidance Rating Scale; ACS Agoraphobic Cognitions Scale; PSS Perceived Stress Scale; SPAS Social Physique Anxiety Scale; MAACL-A Multiple Affect Adjective Check List Anxiety;TAQ Test Anxiety Questionnaire; SCL-90 Hopkins Symptom Check List; JSQ Job Stress Questionnaire; BPRS Brief Psychiatric Rating Scale.

Le travail de King et co (43) est particulirement intressant sur deux points de vue : tout d'abrd il regroupe les effectifs les plus importants et ce, sur o une dure particulirement longue (357 participants sur 12 mois), d'autre part les programmes d'entranement sont soit modrment intenses, soit trs intenses, soit pratiqus en groupes, soit pratiqus la maison. Les rsultats mettent en vidence une diminution significative du niveau d'anxit quel que soit l'intensit de le l'activit et le mode de pratique de celle-ci. Quatre tudes sur les 27 pr-cites se sont attaches comparer les bnfices de l'activit physique par rapport d'autres thrapies. Ces dernires incluaient le yoga, le tai-chi, les thrapies comportementales et la relaxation. Aucune n'a montr de bnfice plus important la prati de ces thrapies que
40

par rapport lactivit physique, ce qui confirme les rsultats de la mtaanalyse publie par Petruzzello et co. (44) en 1991. Cependant, il faut remarquer que seuls les groupes exercice physique ont amlior leur forme cardiovasculaire. Ces premiers rsultats devront tre confirms par des tudes ultrieures. Si les bnfices de l'activit physique sur le niveau d'anxit sont similaires ceux des autres thrapies, l'exercice pourrait tre moins coteux que ces dernires.

B. Effets d'un exercice physique ponctuel l'anxit sur .

Dans une mta-analyse toujours ralise par Adrian H. Taylor, 24 tudes portant sur le retentissement d'un exercice physique ponctuel sur l'anxit ont t regroupes (cf. tableau 16). Leur ralisation tait assez proche: la mesure du niveau d'anxit tait ralise selon le questionnaire TAI, avant et aprs une sance d'activit physique ; le niveau d'activit physique tait lev ou modr (de prcdentes tudes montrant une inefficacit d'un niveau d'a ctivit physique faible, comme la pratique d'une heure de marche par exemple (Petruzzello et co. 1991)). Parmi ces 24 tudes, seules trois n'ont pas mis en vidence de rduction du niveau d'anxit. Dans l'une delles, l'activit physique consistait marcher pendant une heure, ce qui confirme les connaissances antrieures. Dans une autre, l'activit physique consistait faire du vlo dans de l'eau diffrentes tempratures, ce qui constitue un environnement assez inhabituel et donc peuttre anxiogne. Toutes les autres tudes ont mis en vidence une diminution significative du niveau d'anxit. Deux tudes ont compar le retentissement de l'activit physique et de la relaxation sur l'anxit sans mettre en vidence de diffrence significative entre les deux groupes, ce qui confirme l encore la mta-analyse de Petruzzello en 1991.

Auteur

Participants

Type

Groupes de comparaison

Type d'exercice

Mesure de l'anxit

Rsultats

Berger, 1992

74h et f

Pr/post

1:Natation simple 2:Natation intensive 3:contrle 1:Exercice 2:Contrle

2:81% 20min

SAI

Diminution d'anxit dans les groupes 1 et 2

Brown, 1993

10h et f

Pr/post

1:Arobic

SAI

Diminution de l'anxit dans les 2 groupes

41

groupes Crocker, 1991 Dishman, 1994 Doan, 1995 85h et f Pr/post 1:Arobic 2:Relaxation 3:Contrle 1:VO2max=43 2:VO2max=57 1:Arobic 2:Relaxation 3:Contrle 1:Exercice en labo 2:Exercice en exterieur 3:Contrle 1:8h 2:12h 3:16h 4:20h 1:Contrle 2,3&4:Musculation 1:70-80% 20min 2:30min 20min de vlo 1:15min de vlo 1 et 2:20min d'arobic SAI Diminution de l'anxit dans les groupes 1 et 2 Diminution de l'anxit dans le groupe 2 Diminution de l'anxit dans les groupes 1 et 2 Diminution de l'anxit dans les groupes 1 et 2

23h 52h

Pr/post Pr/post

SAI MAACL

McAuley, 1996

34h et f

Pr/post

SAI

O'Connor, 1992 O'Connor, 1993

14h 14f

Pr/post Pr/post

20min 70% 2:40% charge max 3:60% charge max 4:80% charge max 2min intensit max 1:pendant 3 min 2:pendant 5 min Course 30min 75% Course 75%

SAI SAI

Diminution de l'anxit quelque soit l'horaire Diminution de l'anxit dans les groupes 2, 3, et 4 proportionnelle l'intesit n Diminution de l'anxit Aucune modification Diminution de l'anxit Diminution de l'anxit proportionnelle la dure Diminution de l'anxit qulles que e soient les conditions de temprature

O'Conor, 1995 O'Conor, 1996 Petruzello, 1994 Petruzello, 1994 Petruzello, 1993

16h 12h 19h 16h

Pr/post Pr/post Pr/post Pr/post

Aucun 2 groupes intensit max Aucun 1:15min 2:30min

SAI SAI SAI SAI

20h

Pr/post

1:ambiance foide 2:ambiance tempre 3:ambiance chaude

Course 75% pdt 30 min

SAI

Petruzello, 1997 Petruzello, 1997

30h et f 20h et f

Pr/post Pr/post

1:Actifs 2:Sdentaire 1:Contrle 2:55%VO2max 3:70%VO2max

24min de vlo 30min de vlo

SAI SAI

Diminution de l'anxit dans les 2 groupes Diminution de l'anxit pour un exercice de 70% de la VO2max seulement Diminution de l'anxit dans les 3 groupes

Raglin, 1996

25h et f

Pr/post

1:40%VO2max 2:60%VO2max 3:70%VO2max

20min de vlo

SAI

Raglin, 1993 Rejeski, 1991 Roth, 1989

25h et f 30h 80h et f

Pr/post Pr/post Pr/post

1:Vlo 2:Musculation Aucun 1:Endurance 2:Musculation

70-80% pdt 30min Course 75% pdt 15 min 60-80% pdt 68min + 50-60% pdt 12-14min

SAI SAI POMS

Seul le vlo diminue l'anxit Diminution de l'anxit Diminution de l'anxit dans les 2 groupes

42

Szabo, 1998

40 coureurs

10 jours de course et 10 jours de repos Pr/post

Aucun

Jours de course: 8km en 40 min 30 min de vlo

SAI

Diminution de l'anxit les jours de course Diminution de l'anxit dans le groupe 3 seulement Diminution de l'anxit queque l soit l'horaire Pas de diminution de l'anxit

Tate, 1995

20h et f

1:Contrle 2:55% 3:70% 1:6h 2:11h 3:16h 1:Vlo en eau tide 2:Vlo en eau froide 3:Repos en eau tide 4:Contrle

SAI

Trine, 1997 Youngstedt, 1993

30h et f 11h

Pr/post Pr/post

Course sur piste 20min 70%

SAI SAI

Tableau 16 : Etudes tablissant une relation entre une activit physique ponctuelle et le niveau danxit (extrait de Physical Activity and Psychological Well-Being ).

C. Effets d'un exercice physique chronique sur la ractivit au stress.

Depuis 1988,12 tudes ont t ralises portant sur ce thme (cf. tableau 17). Six n'ont pasmontr d'effets positifs et les six autresont montr un effet positif de l'entra nement sur les mesures physiologiques et psychologiques pendant et aprs un vnement stressant. Il est par consquent impossible de conclure sur la relation positive existante entre l'entranement et la ractivit au stress.
Auteur Blaney, 1990 Blumenthal, 1990 Participants 14h Type Pr/post Facteur de stress Stroop test Type d'exercice 1:Exercice 2:Contrle 1:Arobic 2:musculation Mesure de l'anxit SAI, TAI, FC, ACTH, cortisolmie FC, FR,E, NE Rsultats Pas de modification Groupe 1 moins ractif au stress et meilleure rcupration Groupe 2 moins ractif au stress et meilleure rcupration Pas de modification Pas de modification

37h

Pr/post

Arythmtique

Calvo, 1996

21h/58f

Pr/post

Discours, Maths

1:Contrle 2:Endurance + musculation 1:Arobic 2:Contrle 1:Exercice 2:Contrle

FC, CSAQ

de Geus, 1990 de Geus, 1993

22h 62h

Pr/post Pr/post

Effort de mmorisation Effort de mmorisation

SAI, RSA, FC, FR FC, FR,

43

Kubitz, 1993

24h et f

Pr/post

Stroop test

1: vlo 6080% 40minX3/sem

SAI, FC,FR, EEG

Pas de modification du SAI mais diminution de la FC Diminution de la ractivit Diminution de la ractivit

LaPerriere, 1990

50h, population risque HIV 27h

Pr/post

Srologie HIV

1:Arobic 6070% 45min X3/sem 2:Contrle 1:Arobic 2:musculation

POMS

Sherwoond, 1989

Pr/post

Stein, 1992

33h

Pr/post

Jeux de lettre en comptition avec les autres participants Stroop test

FC, FR

1:Arobic 2:Contrle

FC, FR,

Steptoe, 1990

20h/55f

Pr/post

Rsolution de problmes

1:Arobic intensif 2:Arobic modr 3:musculation 4:Contrle 1:Arobic 2:Contrle 1:Sportifs rguliers 2:Sdentaires

FC, FR, TAI

Diminution de la ractivit et meilleure rcupration du groupe 1 Pas de modification

Steptoe, 1993 Szabo, 1992

3h/29f 16h/8f

Pr/post Pr/post

Rsolution de problmes Arythmtique

FC, FR FC

Pas de modification Pas de modification

Tableau 17 : Etudes longitudinales tablissant une relation entre activit physique et ractivit au stress (extrait de Physical Activity and Psychological Well-Being ). FC : frquence cardiaque, FR : frquence respiratoire, CSAQ Cognitive Somatic Anxiety Questionnaire, E : Epinephrine, NE : Norepinphrine TA : tension artrielle

D. Effets d'un exercice physique ponctuel sur la ractivit au stress.

Sur 18 tudes publies depuis 1988, 10 ont mis en vidence une diminution de la ractivit au stress dans les minutes suivant un exercice ponctuel (cf. tableau 13). Un exemple d'tude est celle ralise par Rejeski et co. (45) : il tait demand au sujet de pdaler pendant 40 minutes, 70 % de la frquence cardiaque maximale, sur une bicyclette ergomtrique, puis de se reposer pendant 30 minutes avant de raliser un discours en public. Les mesures alors ralises ont mis en vidence une moindre augmentation de la pression artrielle systolique et diastolique par rapport au groupe tmoin.

44

Auteur Boone, 1993 Doan, 1995

Participants 8h et f

Type Pr/post

Facteur de stress Stroop test

Type d'exercice Course 60% pdt 60 min 1:Vlo pdt 15min 2;Relaxation 3:Lecture 1:20min de dance 2:40min de mmorisation 1:Vlo 70% 2:Contrle 1:T'ai chi, 2:T'ai chi video 3:Marche 4:Contrle 1:vlo 7580% 15min 2:Relaxation 1:vlo 120min 53% 2:Contrle 1:Contrle 2:vlo 50% 30min 3:vlo 80% 60min 1:vlo70% 40min 2:Contrle 1:20min 60% 2:Contrle 1:Contrle 2:vlo 20min 25W 3:vlo 20min 100W

Mesure de l'anxit FR, FC, TA MAACL

Rsultats Diminution de la TA pdt le test Diminution de la ractivit au stress Pas de modification

52h et f

Pr/post

Test de QI

Flory, 1991

18f

Pr/post

40 min Mmorisation

MAACL, FC, FR

Hobson, 1993 Jin, 1992

80f

Pr/post

Stroop test

FR, FC, TA SAI, FR, FC, TA

Diminution de la ractivit au stress Seul le groupe 1 montre une moindre ractivit au stress 1:diminution ondes et augmentation ondes et Diminution de 50% du taux d'pinphrine TAS groupe3<2<1 durant le stress TA plus faible dans le groupe 1 durant le stress Pas de modification Moindre ractivit de la TA et de la FC au stress dans les groupes 2 et 3 Pas de modification TAS plus faible dans le groupe 3 seulement sans modification des autres paramtres Pas de modification

96h et f

Pr/post

Arythmtique, film d'horreur

Kubitz, 1997

28h et f

Pr/post

Epreuve d'attention

AD-ACL, EEG

Perronet, 1989 Rejeski, 1991

7h

Pr/post

Stroop test

FR, FC, TA, E, NE FC,FR, TA

12h

Pr/post

Stroop test

Rejeski, 1992

48f

Pr/post

Stroop test

MAACL, FR, FC, TA POMS, FR, FC, TA SAI, FR, FC, TA, CASQ

Roth, 1989 Roy, 1991

80h et f 30h

Pr/post Pr/post

Arythmtique Arythmtique

Sedlock, 1994 Steptoe, 1993

58f 72h et f

Pr/post Pr/post

Arythmtique Arythmtique

Vlo15min 50% 1:Contrle 2:vlo50% 20min 3:vlo70% 20min

ASDS, FC POMS, FR, FR, TA

Szabi, 1993

9h

Pr/post

Stroop test et Arythmtique

1:vlo60% 30min 2:Contrle

SAI FR, FC, TA NE, E

Tableau 18 : Etudes tablissant une relation entre une activit physique ponctuelle et la ractivit au stress (extrait de Physical Activity and Psychological Well-Being ). MAACL : Multiple Affect Adjective Check List ; ASDS : Adjective Semantic Differential Scale 45

VIII.

Activit physique et dpression.

Motif frquent de consultation en mdecine gnrale, la dpression caractrise reprsente une prvalence de 5 % 10 % de la population dans la plupart des pays industrialiss. Environ un patient sur cinq consultant en soins primaires prsente des symptmes du registre dpressif. En recherchant des articles tudiant la relation entre l'activit physique et la dpression, se pose trs rapidement le problme de la dfinition de la dpression. Le questionnaire utilis principalement dans ces tudes est le Beck Dpression Inventory . Une dpression modre est dfinie partir d'un score de 16 ou plus sur cette chelle. D'autres tudes utilisent galement les critres cliniques bass sur le DSM IV. Les premiers travaux furent des tudes cas tmoins qui mirent en vidence le fait que les patients hospitaliss en psychiatrie prsentaient une forme physique moindre que des patients non hospitaliss appartenant un groupe contrle (Morgan et co., 1970 (46)). Ce mme auteur a galement soulign le fait que des patients hospitaliss en psychiatrie pendant une dure brve (infrieure 61 jours) prsentaient une endurance physique suprieure ceux hospitaliss de manire plus prolonge. Cependant, comme pour toutes les tudes cas tmoins, se pose la question de savoir si le manque d'exercice peut -tre l'origine d'une dpression ou bien si la dpression peut induire un manque d'exercice. Plus instructive est l'tude ralise par Camacho et co. (47). Il s'agit d'une tude de cohorte ralise de 1965 1983. Aprs rpartition de la population en trois groupes d'activit physique en fin de suivi (faible, modre, lev le e), risque relatif de dvelopper une dpression est significativement plus lev dans le groupe de faibles niveaux d' activit (RR 1,8 pour les hommes, 1,7 pour les femmes) par rapport au groupe de niveau le plus lev (cf. tableau 19).

46

Risque relatif de dvelopper une dpression durant le suivi

1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Faible Modr Niveau d'activit physique en dbut d'tude Elev

Tableau 19 : Risque relatif de dvelopper une dpression durant le suivi en fonction du niveau initial da ctivit physique ( Camacho et co. 1991)

Afin d'tudier plus prcisment l'impact des variations de niveau d'activit physique, la population tudie a ensuite t divise en quatre groupes: -niveau faible en 65 et faible en 74 -niveau faible en 65 mais ayant augment en 74 -niveau lev en 65 mais ayant diminu en 74 -niveau lev en 65 et lev en 74 Les rsultats sont mentionns dans le tableau 20 : aucun des rsultats n'est significatif mais le risque relatif est plus important pour le groupe ayant un niveau lev d'activit physique en 65 et l'ayant diminu en 74.
Niveau d'activit physique (1965/1974) Faible/Faible Faible/Elev Elev/Faible Elev/Elev Risque relatif de dpression en 1983 1,22 1,11 1,61 1 95%IC 0,62-2,38 0,52-2,21 0,80-3,22

Tableau 20 : Modifications du niveau dactivit physique au cours du suivi et risque relatif de dvelopper une dpression (rsultats non statistiquement significatifs) (Camacho et co. 1991).

47

Paffenbarger et co. (48) ont ralis un suivi sur 25 ans : dans cette tude, les hommes qui ralisaient trois heures ou plus de sport par semaine en dbut de suivi avaient une rduction de 27 % du risque de dvelopper une dpression la fin du suivi par rapport ceux ralisant moins d'une heurepar semaine. Les auteurs ont pu galement mettre en vidence une relation dose-dpendante entre les dpenses nergtiques et le risque de dvelopper une dpression (cf. tableau 21).
1 0 ,9 0 ,8 0 ,7 0 ,6 0 ,5 0 ,4 0 ,3 0 ,2 0 ,1 0 < 1 00 0 1 00 0 -25 00 > 2 50 0 Nive a u de d pe nse ne rg tique (kca l/se m )

Tableau 21 : Risque relatif de dvelopper une dpression durant le suivi en fonction du niveau initial dactivit physique ( Paffenbarger et co. 1994).

Ces deux dernires tudes montrent la relation existant entre l'inactivit et la dpression. Par ailleurs, l'inactivit en dbut d'tudeest prdictive du dveloppement d'une dpression la fin decelle-ci. Cela suggre donc que c'est l'inactivit qui prcde la dpression et non l'inverse. En pratique quotidienne, le maintien ou la reprise d'une activit physique rgulire devraient faire partie du traitement d'une dpression avre, paralllement aux autres thrapies. Par ailleurs, des campagnes sanitaires visant augmenter le niveau d'activit physique de la population pourraient prvenir l'apparition d'un certain nombre de dpressions.

Risque relatif de dpression

48

IX. Activit physique et humeur.

L'humeur se dfinit comme l'tat d'esprit dans lequel nous vivons au quotidien et qui constitue notre temprament. De mme que pour la dpression, la mesure de l'humeur pose de nombreux problmes comme le prouve l'existence de multiples chelles. La plus utilise dans les tudes est la POMS (McNair et Co. 1973) prenant en compte les niveaux de tension nerveuse, de dpression, de colre, de vigueur, de fatigue, et de confusion. A noter que, bien que la dpression fasse partie des critres de l'humeur, celle-ci doit tre infra-clinique pour que les patients aient t inclus dans les tudes suivantes, afin de ne pas mlanger ce paragraphe avec le prcdent.

A.Mta-analyses.
Entre 1990 et 1996, une vingtaine de mta-analyses portant sur le retentissement de l'activit physique sur l'humeur ont pu tre recenseComme s. mentionn dans le tableau 22, la plupart de ces tudes confirment l'effet bnfique de l'exercice, mais avec certaines rserves. Ces dernires ne portent pas sur la corrlation existant entre le niveau d'exercice et l'humeur positive, sur mais le lien de causalit entre les deux : en effet, il est difficile dans ces tudes d'carter les facteurs de confusion, de dterminer le niveau d'activit physique bnfique (modre ou leve), et de dterminer les classes d'ge pour lesquelles cette activit est bnfique. Cependant, comme on peut le constater, la plupart rapportent un effet positif de l'activit physique sur l'humeur, alors quelles ont t ralises dans des pays diffrents, sur des populations diffrentes, par des mthodes diffrentes, et des instruments de mesure diffrents.

Etudes Leith et Taylor, 1990 Wankel et Berger, 1990

Type d'analyse et objectifs Revue de littrature narrative d'tudes exprimentales sur exercice et bien-tre. Revue de littrature narrative sur les bnfices psychologiques et sociaux du sport de loisir (plaisir, panouissement, harmonie sociale, changements sociaux Revue de littrature narrative des effets psychologiques de l'activit physique. Revue de littrature narrative des bnfices psychologiques de l'exercice danse cadre du l travail Mta analyse des effets de l'arobic sur l'humeur

Rsultats 15 tudes exprimentales dont 12 retrouvait un effet sur le sentiment de bien-tre Le plaisir est dcrit comme principale motivation aux activits sportives."la cohrence des rsultats accumulsest impressionnante"(p,170). Renforce le lien entre activit physique et bien-tre sans tablir d'explication ce lien Une humeur positive semble tre associe l'exercice sans dmonstration exprimentale Le faible nombre d'tude rapporte un effet positif de l'exercice. s

Biddle et Mutre, 1991 Jex, 1991

McDonald et Hodgdon, 1991

Retentissement sur le POMS: Effect Size: Tension(-0,322), Dpression(-0,284), Colre(-0,182), Vigueur(-0,399), Fatigue(0,271), Confusion(-0,402)

49

Brown, 1992

Revue de littrature narrative de la relation entre activit physique et bien-tre chez le sujet g Revue de littrature narrative de la relation entre activit physique et bien-tre Revue de littrature narrative de l'effet psychologique de l'exercice et du sport

Humeur: 3 tudes sur 7 montrent un effet bnfique. Aucun effet sur le sentiment de qualit de vie L'exercice a un effet positif long terme sur l'humeur et le bien tre. Les tudes montrent qu'une activit physique intensive confre moins d'avan tages qu'une activit modre Arobic: les 15 tudes montrent un effet bnfique sur l'humeur. Sport: effet positif avant une comptition et ngatif aprs. Les preuves tendent vers un modle "dsquilibrant" du sport (les sportifs concourent pour rechercher l'excitation et changer leur tat d'esprit) et "quilibrant" de l'exercice (rduction de la tension et sentiment de bien-tre) L'exercice amliore la qualit de vie mais sous certaines conditions Effet favorable de l'arobic sur l'tat d'esprit mais un degr moindre que chez le sujet jeune 4 tudes sur 5 montrent un tat d'esprit identique chez les sportifs handicaps et les sportifs sans handicap. Colre:6 tudes sur 12 montrent une amlioration et 1 une aggravation Anxit: 21/39 amlioration, 4 aggravation Dpression: 9/28 amlioration, aucune aggravation Vigueur: 6/15 amlioration aucune aggravation Fatigue: 3/13 amlioration 1 aggravation Confusion: 3/12 amlioration, aucune aggravation Amlioration de l'humeur dans la population gnrale Aucune tude sur la population pathologique 26 tudes sur 34 rapportent une amlioration suite un exercice dont 5 tudes exprimentales sur 8. Petit nombre d'tude. Etudes montrant un bnfice. s Sur 23 tudes, 69% montrent une relation positive entre activit physique et bien-tre Effect Size (0,15) non significatif (-0,31 0,81). Etudes non cites. 23 tudes sur 25 montrent un effet positif sur l'humeur particulirement pour les sujets masculins Amlioration globale de l'humeur, mais faible nombre d'tudes exprimentales. Travail portant surtout sur la population europenne. Amlioration de l'humeur sans hypothse physiopathologique.

Steptoe, 1992

Abele et Brehm, 1993

Berger et McInman, 1993 Fillingim et Blumenthal, 1993 Huztler et Bar-Eli, 1993 Tuson et Sinyor, 1993

Revue de littrature narrative de l'association entre exercice et qualit de vie Revue de littrature narrative de l'effet psychologique de l' exercice chez le sujet g Revue de littrature narrative de l'effet psychologique du sport chez la personne handicape Revue de littrature narrative de l'effet d'un exercice ponctuel sur l'humeur

Wykoff, 1993 Leith, 1994 Martinsen et Stephens, 1994 McAuley, 1994 Schlicht, 1994 McAuley et Rudolph, 1995 Mutrie et Biddle, 1995

Revue de littrature narrative de l'effet psychologique de l'exercice chez la femme Revue de littrature narrative de l'effet de l'exercice sur l'humeur Revue de littrature narrative de l'effet de l'exercice sur la sant mentale Revue de littrature narrative de l'effet de l'activit physique sur le bien -tre social Mta analyse des effets du sport sur le sentiment de bien-tre Revue de littrature narrative de l'effet de l'activit physique sur le bien -tre des sujets gs Revue de littrature narrative de l'effede t l'exercice sur la sant mentale. Revue de littrature narrative de l'effet psychologique d'un mode de vi actif e

Berger, 1996

Tableau 22 : Mta-analyses tudiant la relation entre activit physique et humeur (Stuart J.H. Biddle).

50

B. tudes pidmiologiques.
Les tudes pidmiologiques ont l'avantage de porter sur un large chantillon reprsentatif de la population et, par consquent, les conclusions peuvent tre facilement gnralisables. Le tableau 23 rsume trois tudes pidmiologiques ralises au Royaume-Uni. Elles mettent en vidence une relation positive entre l'activit physique et le sentiment de bien -tre, mais, l encore, il semblerait que tous les groupes ne bnficient pas quitablement de l'activit physique.
Etudes Sports Council & Health Education Authority, 1992 Thirlaway et Benton, 1996 Steptoe et Butler, 1996 Type d'analyse et objectifs Etude nationale britannique portant sur 4316 Anglais de 16 74 ans. Questionnaires sur le sentiment de bien-tre. Travail portant sur 6200 Britanniques et s'intressant la relation entre Activit Physique et Sant en gnrale Travail portant sur 5061 jeune de 16 ans tudiant la relation entre bien-tre et sport Rsultats Tendance faible mais constante vers une relation entre activit physique et bien-tre. Association plus nette pour les plus de 55 ans L'activit physique tait associe une meilleur sant mentale e chez les femmes de plus de 30 ans et les hommes de plus de 50ans. Pas de diffrence pour les autres groupes Les participants des sports intensifs montraient un meilleur tat de bien-tre et de sant en gnral.

Tableau 23 : Etudes pidmiologiques tablissant la relation entre activit physique et bien-tre psychologique (Stuart J.H. Biddle).

C. tudes cas tmoins.

Peu de travaux se sont intresss l'effet de l activit physique sur l'humeur travers les tudes cas tmoin. Le tableau 24 regroupe cinq tudes s Britanniques ralises entre 88 et 96. Elles montrent un effet bnfique de l'activit physique sur l'humeur, mais soulignent que effet varie selon cet l'intensit de celle-ci. Les travaux les plus anciens retrouvaient un bnfice plus important pour des niveaux d'exercice faible ou modr Les travaux les plus . rcents mettent en vidence un bnfice aussi bien pour les exercices intenses que faibles mais avec une latence plus ou moins importante entre la fin de l'exercice et l'apparition du bnfice. Il semblerait donc qu'une activit physique d'intensit faible ou leve soit positive sur l'humeurmais des tudes supplmentaires sont , ncessaires pour confirmer ces donnes.
51

Eudes Steptoe et Cox, 1988 Steptoe et Bolton, 1988

Participants 32f

Conception

Rsultats

Comparaison d'un exercice modr, L'exercice modr dgrade l'humeur, l'exercice faible et de l'coute de musique sur faible l'amliore et la musique ne la modifie l'humeur pas. Comparaison d'un exercice modr, L'exercice modr dgrade l'humeur, l'exercice un exercice faible faible l'amliore juste aprs la fin de l'exercice. L'humeur des 2 groupes s'amliore durant la phase de rcupration. Comparaison de 4 groupes: Arobic intensif, Arobic modr, Placebo, Liste d'attente Comparaison de 4 groupes: Sportif ralisant un effort 60% Sportif ralisant un effort 90% Sdentaire ralisant un effort 60%, Sdentaire ralisant un effort 90% Effort d'intensit croissante che 2 z sous-groupes (sportif et sdentaire) Seul le groupe activit modre a montr une amlioration de l'humeur

40f

Moses, 1989

109h et f

Parfit, 1994

80h et f

Pas de diffrence dans les groupes 60%. Amlioration de l'humeur dans les groupe s 90% plus marque pour le groupe 90% sportif. Effets positifs plus marqus pendant la phase de rcupration qu'en fin d'effort.

Parfit, 1996

30f

Amlioration plus marque chez les sportifs et pour un faible effort.

Tableau 24 : Etudes Cas Tmoins tablissant la relation entre activit physique et bien-tre psychologique (Stuart J.H. Biddle).

X. Activits physiques et performances cognitives chez le sujet g.

A.tudes cas tmoins.
Les premires tudes cas tmoins datent de 1975. Spirduso et co. (49), par exemple, ont compar des hommes de 20 ans et de 60 ans qui pratiquaient rgulirement un exercice physique et dautres de mme ge n en pratiquant aucun. La comparaison portait sur le temps de raction (test mesurant la vitesse et l'attention du sujet). Les hommes de 60 ansactifs prsentaient un temps de raction significativement plus court que le groupe du mme ge inactif. Il est galement intressant de noter que, dans cette tude, il n'existait pas de diffrence significative entre le temps de raction des hommes de 60 ans et ceux de 20 ans pratiquant un exercice. Cependant, comme dans toute tude cas tmoins, il est difficile d'tablir une relation de cause effet entre l'activit physique et les performances
52

cognitives. D' autre part, des tudes ultrieures confirment les bnfices de l'activit physique sur le temps de raction mais ne montrent pas de diffrence significative sur les tests valuant la mmoire, et l'intelligence.

B. tudes de cohorte.
L'une des premires tudes de cohortes fut ralise parDustman et co. (50). Ce travail sintressait des personnes ges de 55 70 ans, de niveaux intellectuels et socio-conomiques identiques, rparties en trois groupes ( contrle sans activit physique , renforcement musculaire et assouplissement , exercices d'endurance Les performances cognitives ). taient values par l'intermdiaire d'u batterie de tests mentionne dans le ne tableau 20. Aprs quatre mois d'entranement physique et une amlioration de 27 % de la puissance arobie, le groupe endurance mettait en vidence une progression significative des performances cognitives (cf. tableau 25).

106 104 102 Moyenne des 8 scores 100 98 96 94 92 90 pr post

Arobic*

Musculation*

Contrle

Tableau 25 : Scores moyens des 8 tests cognitifs(Culture Fair IQ, Digit Span, Digit Symbol, Dots,Simple and Choice Reaction Time, Stroop Interference, Stroop Total) pour les groupes Endurance , Renforcement musculaire , et Contrle . * : p<0.05

53

Dans une autre tude s'intressant seulement au temps de raction, Rikli et co. (51) ont suivi pendant trois ans un groupe de patients actifs et un groupe de patients inactifs. Le temps de raction des patients actifs s'tait lgrement amlior par rapport au dbut de l'tude, tandis que le temps de raction des patients inactifs s'tait significativement dgrad durant cette mme priode . Il faut cependant nuancer ces conclusions par le fait que d'autres tudes n'ot pas systmatiquement mis en vidence une amlioration des performances. n Il semblerait en fait, d'aprs une mta -analyse ralise par Etnier en 1997, que la relation entre forme physique et amlioration des performances cognitives soit forte entre 45 et 60 ans mais devienne moins nette entre 60 et 90 ans. Cette relation est d'autant plus nette que l'amlioration de la forme physique entre le dbut et la fin de l'tude est importante.

XI. Pathologies psychiatriques ayant pour origine l activit physique.

Dans ce chapitre, nous nous sommes attachs mettre en vidence les bnfices de l'activit physique sur l'anxit, la dpression, l'humeur, et les fonctions cognitives. Il serait, cependant, incomplet si nous ne mentionnions pas certaines pathologies psychiatriques ayant pour origine l'activit physique.Celles-ci sont essentiellement reprsentes par la dpendance l'activit physique, qu'elle soit primaire ou secondaire. Il faut bien noter, avant d'aller plus loin, que cette dpndance est trs rare. e Elles touche essentiellement des athltes de haut niveau (en particulier des femmes pratiquant des sports dans lesquels existent des catgories de poids), ou bien des patients souffrant de troubles des conduites alimentaires.

A.Dpendance primaire l'activ physique. it

Les patients addictifs l'activit physique se distinguent par quelques lments : -ils la pratiquent pour une satisfaction personnelle. -ils la considrent comme une part importante de leur vie. -ils ressentent un profond sentiment de manque quand ils sont incapables de la pratiquer.

54

B. Dpendance secondaire l'activit physique.

La dpendance secondaire l'exercice physique est une caractristique commune des pathologies de l'alimentation telle que l'anorexie mentale et la s boulimie. Dans ces dernires, l'excs d'exercice est un moyen de contrle du poids. Environ un tiers des patients souffrant d'anorexie mentale serait galement dpendant l'activit physique.

XII. Conclusion.
Ce chapitre met bien en vidence le rle que pourrait avoir l'activit physique dans la prvention ou le traitement des diverses pathologies psychiatriques : -anxit et ractivit au stress : l'entranement physique rduit le nombre de manifestations anxieuses. Une activit ponctuelle rduit le niveau global d anxit. Une session isole dexercice de niveau modr rduit la ractivit au stress et amliore la rcupration faisant suite ce stress psychologique. -dpression : l'activit physique est associe un risque moindre de dvelopper une dpression clinique. L'exercice,quil soit d'endurance ou de rsistance, peut tre utilis pour traiter des dpressions modres ou svres en complment du traitement habituel. Les effets antidpresseurs de l'activit physique seraient du mme ordre que ceux des autres interventions psychothrapeutiques. -humeur : l'activit physiqueprsente un effet positif sur la dpression infra-clinique, la tension nerveuse, la sensation de fatigue, de faim, et de bien-tre. vit physique est associe de meilleures -fonctions cognitives : l'acti fonctions cognitives pour un ge donn, en particulier pour les tches demandant elle attention et rapidit d'excution. Par ailleurs, ralentit la dgradation de ces fonctions cognitives. -effets secondaires : ils sont trs rares et consistent principalement en une dpendance l'activit physique,essentiellement chez les personnes prsentant des troubles des conduites alimentaires, ou chez les sportifs de haut niveau.

55

Il est noter que l'activit physique est encore trs peu utilisecomme thrapie pour les maladies psychiatriques que ce soit en France ou ltranger , et ce aussi bien par les psychiatres que par les mdecins gnralistes. L'une des explications avance par McEntee et co., serait l'habitude de traiter l'esprit et le corps comme deux entits spares. Il reste donc persuader les praticiens et les patients des bnfices qu'ils peuvent retirer de la pratique d'un activit physique rgulire et surtout, du faible cot quelle induit e pour la socit.

56

Chapitre 3 : Activit physique et cancers

En 1997, les cancers reprsentaient la deuxime cause mdicale de mortalit derrire les maladies cardio-vasculaires, soit 26,9 %. Contrairement aux dcs par ces maladies qui prsentent une rgression de 4 % entre 1980 et 1990, la mortalit par cancer continue de crotre rgulirement, comme le souligne l'atlas de la sant en France . La recherche contre le cancer suit de nombreuses directions, tant pour la prvention que pour le traitement. L'u tilisation de l'activit physique comme moyen prventif a t tudie partir de 1986. Les premires tudes, datant de cette poque, mettaient dj en vidence une diminution de la mortalit globale par cancers chez les patients physiquement actifs. Cependant, cette dernire n'tait pas statistiquement significative, probablementparce que ces premires tudes s'intressaient la mortalit oncologique globale et non pas chaque type de cancer en particulier. Les tudes ultrieures sintressrent un ty pe de cancer prcis et furent en mesure de montrer une diminution significative de la mortalit pour les cancers du colon, du sein, de la prostate, et du poumon. L'intrt de la communaut scientifique pour l'activit physique comme moyen de prvention primaire du cancer augmenta alors au fur et mesure que les preuves de son effet protecteur s'accumulrent. Les paragraphes suivants vont s'attacher mettre en vidence les bnfices attendus de l'activit physique la morbi-mortalit oncologique au regard des sur dernires tudes publies.

VII. Activit physique et cancer colo-rectal.

Les donnes pidmiologiques les plus nombreuses existant entre activit physique et cancers concernent le cancer colo-rectal. Dans une mta-analyse ralise an 2001, Friedenreich (52) a recens 46 tudes sur ce sujet (tableau 26). 38 ont mis en vidence une forte diminution du risque de cancer parmi les personnes les plus actives, hommes ou femmes. 32 montrrent une diminution statistiquement significative. La diminution du risque s'tendait de 20 70 % , avec une moyenne comprise entre 40 et 50 %, et ceci, aussi bien pour un exercice physique professionnel que de loisir. De plus, 23 travaux ont mis en vidence une relation inverse dose dpendante entre exercice et cancer.

57

Risque relatif (ecart type)

G er ha rd ss o

Risque relatif (ecart type)

0,1 10
0,10 1,00

10,00

1
G er ha rd ss o W u 19 n 6 19 8

Etudes de cohorte prospectives

Etudes cas-tmoins

Tableau 26 : Rsultats des principales tudes pidmiologiques concernant lactivit physique et le risque de cancer colo-rectal.

58

ga ra br a Sl nt at 19 te 8 Fr Pe ry 1 4 e d t e 98 er rs 8 iks 1 so 989 n Ku 19 n e 89 G er Ben 19 h a it 9 o 0 W rdss 19 hi o n 90 ttt em 19 9 Sl o re 0 at 1 te 99 ry 0 Th 1 9 90 u Fr n 1 a s 99 2 M e Lo ar r 19 ng cu 93 ne s 1 ck 99 4 e Le W r 1 M h i 995 ar te c h 19 a 9 Sl nd 6 at 1 te 99 ry 7 1 Br Ven 99 ow a 7 ns 19 on 87 1 Br Ka 98 ow t o 9 1 M nso 99 ar n 0 k 1 D owi 991 os tz em 19 Ar ec i 92 bm 19 93 a Ta n 1 99 va n 3 Ta i 19 St ng 9 9 ei nd 19 or 9 9 f2 00 0

87 19 Ly 88 ng e 19 88 M Se arti 19 ve 8 rs on 9 19 Ba 8 lla rd 9 19 C ho 90 w 1 Bo st 993 ic k 19 C ho 94 w 19 G Le 94 io e va nn 19 uc 94 St e e ci 1 99 nl an 5 d Th 199 5 un e M 19 ar 96 tin ez 19 Le 97 e 19 H 97 sin g 19 W 98 il l 19 98

La plupart de ces tudes ont corrig les biais, tels que le rgime alimentaire et lindex de masse corporelle, qui constituent d'autres facteurs de risque de cancer du clon. Ces tudes ont galement distingu les cancers du clon et ceux du rectum. Il apparat que la relation existant entre activit physique et cancer colique est plus forte pour le colon gauche. Par contre, aucune association entre lactivit physique et le cancer du rectum n'a pu tre mise en vidence. Le travail ralis par Giovannucci et co. (53) est reprsentatif des tudes regroupes dans cette mta-analyse. 47 723 professionnels masculins de la sant ont t suivis durant six ans. Pendant cette priode, 203 nouveaux cas de cancer du clon et 586 d'adnome colique ont t diagnostiqus. Le niveau d'activit physique tait valu par un questionnaire prenant en compte la dure de l'activit physique et son intensit, permettant ainsi de quantifier l'exercice physique en quivalants mtaboliques (MET-heures). Le tableau 27 rsume les caractristiques des participants lors de l'inclusion en fonction du niveau d'activit physique et de l'index de masse , corporelle.
Caractristiques Depense nergtique en METheures/semaine 0,9 4,8 11,3 22,6 46,8 9392 9521 9545 9640 9625 57,1 57,7 56,9 56,4 55,8 25,4 25,3 25,1 24,7 24,4 9,3 7,1 6,5 Indice de masse corporelle <23 9571 56,6 20,9 11 23-25 13157 56,5 20 8,9 25-27 12625 57,1 17,7 9,5 27-29 6796 57,2 15,4 9,8 >29 5574 56,8 12,3 9,2

Participants Age moyen en anne Indice de masse corporelle Depense nergtique en MET-heures/sem Pourcentage de 14,5 11,8 fumeurs

Relation entre dpense nergtique et BMI 25,6 25,4 25,2 25 24,8 24,6 24,4 24,2 24 23,8 0,9 4,8 11,3 22,6 46,8 Dpense nergtique en MET-heures/sem aine

Tableau 27 : caractristiques des participants lors de l'inclusion en fonction du niveau d'activit physique et de l'index de masse corporelle et courbe montrant la relation entre activit , physique et BMI sur cet chantillon. 59

BMI

Le tableau 28 confirme que l'activit physique est inversement associe au risque de cancer du colon : les hommes du quintile le plus actif prsentent une incidence de cancer colique plus faible de 56 % par rapport aux hommes du quintile le moins actif, avec une diffrence statistiquement significative. Aprs ajustement pour les diffrents biais, cette diminution est ramene 47 %, mais reste significative.
Catgorie 1 MET-heures /sem (moyenne) Cas par personne et par an Risque relatif (95%IC) RR ajust (95%IC) 0,9 55/51660 1 1 2 4,8 41/52391 0,69 (0,46-1,02) 0,73 (0,48-1,10) 22-25 38/72721 0,84 (0,52-1,33) 0,87 (0,54-1,39) 3 11,3 47/52548 0,83 (0,56-1,23) 0,94 (0,63-1,39) 25-27 60/69865 1,33 (0,88-2,03) 1,31 (0,85-2,02) 4 22,6 37/53411 0,67 (0,44-1,02) 0,78 (0,51-1,20) 27-29 38/37311 1,62 (1,03-2,55) 1,48 (0,89-2,56) 5 46,8 23/53544 0,44 (0,27-0,71) 0,53 (0,32-0,88) >29 33/30664 1,82 (1,14-2,91) 1,48 (0,89-2,46) P

0,002 0,03

Indice de masse corporelle Cas par personne et par an Risque relatif (95%IC) RR ajust (95%IC)

<22 34/52904 1 1

<0,001 0,02

Tableau 28 : risque relatif de cancer du colon en fonction de lactivit physiq ue et du BMI.

En distinguant prsent les diffrentes localisations, le risque de cancer du colon distal est rduit de 50 % entre les deux quintiles extrmes (RR=0.50 95%CI 0.25-1). Cette rduction est plus faible et non significative concernant les cancers du clon proximal (RR=0.75 95%CI 0.36-1.55). Elle disparat totalement pour ceux du rectum. Concernant les femmes, une tude ralise par Martinez et co. (54) portant sur 120 000 infirmires suivies entre 1976 et 1992 a mis en vidence une diminution significative de 46 % du risque de dvelopper un cancer du clon (RR=0.54 95%CI 0.33-0.90). Cette rduction tait observe pour des femmes pratiquant au moins 21 MET-heures par semaine d'activit physique de loisir par rapport un groupe sdentaire. Cette dpense correspond deux heures de course pied ou sept heures de marche rythme modr par semaine. Ces deux tudes montrent que, indpendamment du sexe et des autres facteurs de risque, l'activit physique permet de diminuer le risque de cancer du colon.

60

Physiopathologiquement, cette diminution peut tre explique par : -une augmentation du transit intestinal diminuant l'exposition de la muqueuse aux agents carcinognes. -une diminution de la production d'acide biliaire. -une baisse du rapport des prostaglandines (PGE2/PGF) : l'exercice physique intense pourrait augmenter le taux de PGF qui inhibe la prolifration cellulaire colique et augmente la motricit intestinale, sans augmentation du taux de PGE2, qui favorise la prolifration cellulaire colique. -une diminution du taux dIGF -1 (Insuline-like Growth Factor) et une augmentation du taux dIGFBP (IGF binding protein).

VIII.

Activit physique et cancer du sein.

En reprenant la mta-analyse de Friedenreich (52), il est possible de recenser 36 tudes s'intressant cette association (tableau 29). Parmi celles-ci, 24 ont mis en vidence une rduction du risque de cancer du sein pour les femmes les plus actives. Cette diminution pouvait atteindre 70 %, et tait significative dans 21 dentre elles . La rduction moyenne tait de l'ordre de 30 40 % et une relation dose dpendante se retrouvait dans 15 tudes. Seules deux retrouvaient une augmentation du risque. Le travail de Thune et co. (55) est reprsentatif des tudes pidmiologiques prospectives mentionnes dans cette mta-analyse. Il a consist suivre, durant 13,7 annes, 25624 femmes ges de 20 54 ans. Parmi ces femmes, 351 cas de cancer du sein ont t dcouverts. Le niveau d'activit physique tait rparti en trois groupes pour l'activit hysique de loisir et en p quatre pour celle professionnelle. Le tableau 30 montre la relation entre le niveau d'activit physique de loisir ou professionnelle et le risque global de cancer du sein. Aprs ajustement pour l'ge et avec le groupe sdentaire comme rfrence, le risque relatif est significativement plus faible pour les patientes les plus actives. Aprs ajustement pour l'index de masse corporelle, la taille, et le nombre d'enfants, la diffrence demeure significative. De plus, il existe une relation dose dpendante entre activit physique et rduction du risque de cancer du sein. Cette rduction atteint 37 % pour l'activit physique de loisir, et 52 % pour l'activit professionnelle.

61

Risque relatif (cart type)

Risque relatif (cart type)

0,1

10

0,1 10 1

Etudes cas-tmoins
Zh W en ys g ha k 20 00

Etudes de cohortes

Tableau 29 : Rsultats des principales tudes pidmiologiques concernant lactivit physique et le risque de cancer du sein.
Pu kk al a 19 Do 93 rg an St 19 ee 94 nl an d1 99 Fr 5 as er 19 97 Th un e 19 Se 97 ss o 19 98 Ca lle 19 Ro 98 ck hi ll 1 99 M 9 oo re 20 00 Fr is h 19 87 Ve na 19 87

Be Fr rns ie t de ein nr 19 M eic 94 i tt h M end 19 9 c Ti orf 5 er 19 m 5 C an 5 oo 1 99 ga n 6 C 199 he 6 C oo n 1 99 g G an 7 am 1 m 997 M on a 1 C rcu 99 ar 8 s pe 19 nt 99 e C r1 oo 9 ga 99 n1 M ar 9 ad 99 i2 Sh 00 o Ve ff 2 0 r 0 D l oo 00 os p em 20 ec 00 Ta i 19 io 93 l H oi 1 ir D ose 995 ' Av 19 an 95 zo 1 H 9 M u 96 ez 19 ze 9 7 t ti 1 U 998 ej i Le 199 vi 9 19 99

62

En observant en particulier le statut de mnopause des femmes ainsi que leur index de masse corporelle, l'effet protecteur de l'activitphysique est particulirement marqu chez les femmes minces non mnopauses. Il est important de noter que, parmi les facteurs de risque du cancer du sein (ge des premires rgles prcoce, ge de la premire grossesse tardif, mnopause tardive, antcdents familiaux de cancer du sein, surcharge pondrale), trs peu sont modifiables, alors que l'activit physique, a prouv son effet protecteur, qui peut, elle, tre facilement mise en oeuvre. Par ailleurs, les traitements hormonaux substitutifs indiqus en prvention de l'ostoporose se sont rvls responsables d'une augmentation du risque de cancer du sein, et leur prescription est actuellement rserve aux femmes prsentant des symptmes climatriques intenses. L'activit physique, tout en rduisant le risque de cancer du sein, permet galement de retarder l'apparition de l'ostoporose comme cela sera dmontr dans un chapitre ultrieur.

Niveau d'activit physique De loisir Sedentaire Modr Intense P Professionnel Sdentaire Marche Port de charge Travail physique Intense P

Cas de cancer du sein 66 249 36

Risque relatif (95%CI) 1 0,98 (0,75-1,28) 0,67 (0,44-1,00) 0,08 1 0,76 (0,57-1,01) 0,66 (0,57-0,94) 0,46 (0,25-0,86) 0,004

RR (95%CI) ajust* 1 0,93 (0,71-1,22) 0,63 (0,42-0,95) 0,04 1 0,84 (0,63-1,12) 0,74 (0,63-1,12) 0,48 (0,25-0,92) 0,02

62 212 64 12

* Ajustement pour l'ge, le BMI, le lieu d'habitation, et le nombre d'enfant.

Tableau 30 : risque relatif de cancer du sein en fonction du niveau dactivit physique de loisir et professionnelle.

Au niveau physiopathologique, plusieurs explications cette rduction du risque ont t avances : -retardement de l'apparition des rgles. -allongement de la dure des cycles menstruels. -rduction de la production ovarienne d'oestrognes. -rduction du tissu adipeux et donc de la production doestrognes au niveau de ce dernier.
63

-augmentation de la production de globulines de liaison aux hormones sexuelles entranant des taux plus faibles d'oestradiocirculant. l Ces hypothses sont appuyes par le fait que des jeunes femmes participant des sports intenses tels que la course pied ou la danse classique prsentent une incidence plus leve d'amnorrhe primaire ou secondaire, des rgles d'apparitionplus tardive, et des cycles plus irrguliers. Or, une exposition prolonge aux oestrognes, ou des taux levs d'oestrognes sont responsables d'une augmentation du risque de cancer du sein de 20 400 %.

IX. Activit physique et cancer de la prostate.

Les preuves de la rduction du risque de cancer de la prostate grce l'activit physique sont moins formelles mais orientent tout de mme fortement vers une diminution de ce risque. Sur 26 tudes recenses par Friedenreich (52), 15 mettaient en vidence une rduction du nombre de cancers dans la population la plus active (tableau 31). Parmi ces 15 tudes, huit taient statistiquement significatives. La rduction maximale allait jusqu' 50 % avec une majorit de travaux observant une diminution de 10 30 % du risque. Cependant, six tudes ne montraient pas dassociation entre activit physique et risque de cancer de la prostate. Une augmentation du risque a t observe parmi les hommes les plus actifs de cinq tudes. Une relation dose dpendante a t dmontre dans neuf travaux, sept en faveur d'une diminution du risque et deux en faveur d'une augmentation. L'hypothse physiopathologique avance pour expliquer cette rduction du risque serait une production accrue de globulines de liaison aux hormones sexuelles entranant des taux plus faibles de testostrone circulant.

64

Risque relatif (cart type)

Risque relatif (cart type)
Se ve rs on

Le
0,1 10 1

M
0 ,1 10 1
Th u ne 19 94 94 19 Le e nl a nd 19 89

ar

ch

an

W
St ee

19

es

91

nd

t1

er

ss

99

on

hi tte

19

or

95

i ll e

ne

19

uv

95

ut

19

na

99

20

00

Etudes de Cohortes

E tudes cas-tm oins

ro

19

ns

88

os

on

em

19

ec

91

i1

99

un

19

ai

ra

99

Tableau 31 : Rsultats des principales tudes pidmiologiques concernant lactivit physique et le risque de cancer de la prostate.
19 O 95 liv er ia 19 C 96 er ha n 19 H ar 97 tm G an io 19 va 98 nn uc ci 19 98 Lu Li u nd 20 N 00 ils en 20 00 C la Pa rk e ffe 20 nb 00 ar ge r1 98 7 Ve na 19 87 H sin g 20 00

ti

20

00

65

X. Activit physique et cancer du poumon.

Comme le souligne la mta-analyse de Friedenreich (52), il existe peu dtude s observant une relation entre activit physique et cancer du poumon. Cependant, six travaux sur les huit recenss ont mis en vidence une diminution du risque de cancer pulmonaire, dont quatre, statistiquement significatives, montraient une relation dose dpendante (tableau 32). En s'intressant spcifiquement l'tude ralise par et co. (56), qui a Lee suivi 13 905 hommes, dg e moyen 58,3 ans, pendant 26 annes, il est effectivement possible d'observer une diminution significative du risque de cancer du poumon grce lactivit physique, mais ceci seulement pour le qu artile le plus actif (Tableau 33). Le niveau d'exercice de ce quartile correspondait 12 600 kJ/semaine, soit environ quatre heures de course pied par semaine. Bien que la diffrence ne soit pas significative pour les autres quartiles, il est cependant constat une diminution du risque relatif proportionnelle l'augmentation de l'exercice.

E tude de coh ortes et cas-tm o ins

10 Risque relatif (cart type)

0 ,1

89

96

87

94

95

99

91

19

19

19

19

19

19

19

er

nd

on

so

Le

un

Le

rg

er

ns

la

en

Th

ev

fe n

te

Tableau 32 : Rsultats des principales tudes pidmiologiques concernant lactivit physique et le risque de cancer du poumon.

af

os

ro

em

ba

ec

i1

99

66

Activit physique (kJ/sem) <4200 4200-8399 8400-12599 >12600

Nbre d'vnement s

Incidence Risque relatif (par 10 000)(b) (IC 95%) (c) 102 15,9 1 (rfrence) 70 38 35 12,5 11 8,3 0,87 (0,64-1,18) 0,76 (0,52-1,11) 0,61 (0,41-0,89) p=0,008

b : ajust pour lge c : ajust pour lge, le tabagisme, et le BMI Tableau 33 : Incidence et risque relatif de cancer du poumon en fonction de lactivit physique (daprs Lee et co. 1999) .

En observant prsent les diffrents types d'activit physique (tableau 34 ), il est constat un effet protecteur partir de 10 km de marche par semaine, 10 tages descalier s par semaine, et 5880 kJ/semaine parcourus plus de 4,5 MET (marche rapide 6 km/h). Cependant, la mme dpense nergtique pratique une moindre intensit ne prsente aucun effet protecteur. Ceci renforce la notion dj aborde dans les chapitres prcdents, savoir qu'une activit physique doit tre d'intensit moyenne ou leve pour tre bnfique. D'un point de vue physiopathologique, aucune explication n'a pu tre avance pour expliquer cette rduction. Il est tout de mme possible de penser que lactivit physique augmente le dbit ventilatoire et pourrait donc amliorer le drainage des agents carcinognes au niveau des alvoles et des bronches.
Types dactivit physique Marche en km/sem <5 5 10 10 20 >20 Nbre dtage semaine <10 10 20 20 35 >35 pa r 86 43 43 73 17.4 10.7 10.6 11 Nbre dvnement 101 49 55 40 Incidence (pour 10 000) 16.5 12 10.7 9.2 Risque Relatif (IC 95%) 1.00 (Rfrence) 0.76 (0.54 1.07) 0.71 (0.51 0.99) 0.65 (0.45 0.94) p=0.01 1.00 (Rfrence) 0.63 (0.44 0.92) 0.64 (0.44 0.93) 0.74 (0.54 1.02) p=0.08

Exercice moins de 4.5 MET dintensit (en kJ/sem)

67

4.5 MET dintensit (en kJ/sem) Aucun 1 1049 1050 2519 2520 5880 >5880 Exercice plus de 4.5 MET dintensit (en kJ/sem) Aucun 1 1049 1050 2519 2520 5880 >5880

152 26 19 19 29

12.5 13.8 11.6 10.3 13.3

1.00 (Rfrence) 1.2 (0.79 1.83) 0.92 (0.57 1.48) 0.81 (0.50 1.32) 0.99 (0.66 1.48) p=0.62

1.00 (Rfrence) 0.84 (0.58 1.22) 0.64 (0.39 1.04) 0.93 (0.62 1.39) 0.60 (0.38 0.96) p=0.046 Tableau 34 : Incidence et risque relatif de cancer du poumon en fonction du type dactivit physique (daprs Lee et co. 1999).

133 38 19 33 22

16 12.2 8.3 11.4 7.2

XI. Rle de l'activit physique dans le traitement des cancers.

La Socit Amricaine de Cancrologie, dans ses Recommandations d'Hygine de V pendant et aprs le Traitement d'un Cncer, insiste sur le fait ie a que les patients cancreux ne sont pas suffisamment actifs (57). En effet, en 2003, 62 % des Amricains touchs par cette maladie vivaient plus de 5 ans aprs le diagnostic, et une part de plus en plus importante pouvait tre considre comme gurie, et vivre sans aucune squelle. De rcentes tudes se sont intresses l'activit physique pendant et aprs la phase de traitement, pour en analyser les rpercussions.

1. Activit physique et cancer en phase de traitement.

68

Les tudes sur ce thme sont encore peu nombreuses et concernent essentiellement des femmes prsentant un cancer du sein trait entre autre par chimiothrapie. Malgr de faibles chantillons, les premiers rsultats semblent dmontrer que l'activit amliore le sentiment de bien-tre physique et psychique ainsi que la qualit de vie. Aucune tude n'a mis en vidence de modification de l'efficacit du traitement anticancreux en rapport avec lexercice. Cependant, si la maladie ou le traitement ncessitent des priodes d'alitement, des recommandations d'exercice physiqu entre ces priodes pourraient permettre de maintenir la force e et l'e ndurance, et de lutter contre les sensations de fatigue et de dpression souvent rencontres dans ces circonstances. La Socit Amricaine de Cancrologie souligne le fait que ces recommandations doivent tre individualises : un exercice de faible intensit pour un individu en bonne sant peut reprsenter une intensit moyenne voire leve pour un patient atteint de cancer dont ltat gnral est altr .

2. Activit physique et cancer en rmission.

Les patients cancreux en rmission ont un risque accru d'tre ou de devenir sdentaire pour plusieurs raisons : - premirement, les patients diminuent d'environ 11 % (P<0.05) leur niveau d'activit physique suite au diagnostic de cancer, comme l'ont dmontr Kerwin et co. (58) dans une tude concernant des femmes atteintes d un cancer du sein. - deuximement, les thrapies anticancreuses peuvent rduire la capacit physique en raison de leurs effets secondaires cardiaques, pulmonaires, neurologiques, ou musculaires. Ainsi, toujours dans cette mme tude, la rduction d'activit physique plus importante tait observe chez les femmes la traites par radio-chimiothrapie (moins 50 %), tandis qutait observe une rduction de 24 % en cas de traitement chirurgical isol et de 23 % en cas de radiothrapie seule. - troisimement, la sdentarit est un facteur de risque pour plusieurs types de cancers, comme dcrit prcdemment, et par consquent, des personnes sdentaires avant la dcouverte de la maladie tendront le rester par la suite. Partant de ce constat, nombre de patients en rmission ont un risque accru de dvelopper des pathologies intercurrentes qui pourraient tre prvenues par une augmentation de l'activit physique. L'effet de l'exer sur les maladies cardio-vasculaires et sur le diabte n'a cice pas t tudi spcifiquement dans cette population, mais il n'existe aucune raison

69

de croire que les bnfices observs dans la population gnrale ne se retrouvent pas chez ces patients. De mme, les exercices de rsistance amliorent la solidit osseuse (cf. chapitre 4). Les patients ayant bnfici d'une corticothrapie au long cours, les femmes mnopauses en raison du traitement, ou les hommes sous traitement antiandrogne prsentent un risque accru d'ostoporose et pourraient par consquent bnficier des sances d'entranement de rsistance pour amliorer la solidit osseuse. Enfin, sur le plan psychologique, Courneya et co. (59) ont regroup plusieurs programmes d'entranement consistant trois sessions hebdomadaires en de 45 minutes d'activit physique modre intense pendant trois quatre mois, sur une population de femmes en rmission de cancer du sein. Ces tudes ont mis en vidence une diminution significative du niveau d'anxit tede dpression, et une amlioration de l'estime de soi de la qualit de vie. et

XII. Conclusion.
L'activit physique pratique un niveau modr ou intense a prouv son efficacit dans la prvention du cancer du colon et du sein (rduction de 45 % et de 35 % respectivement). Il existe de fortes prsomptions du rle protecteur de l'exercice sur les cancers de la prostate (moins 20 %), du poumon (moins 35 %), et de l'endomtre (moins 35 %). Concernant les autres cancer les donnes s, actuelles de la littrature ne permettent pas de conclure. Plusieurs hypothses physiopathologiques ont t avances concernant les cancers du clon, du sein, de la prostate et de l'endomtre. Bien qu'intellectuellement satisfaisantes, elles n'ont pas t, lheure actuelle, dmontres exprimentalement. Concernant le cancer du poumon, aucune explication physiopathologique n'a t avance. L'activit physique semble galement avoir un impact sur la sant des patients aprs le diagnostic du cancer. En effet, elle permet d'amliore leur r qualit de vie et de prvenir l'apparition de pathologies intercurrentes. Afin d'affiner ces conclusions, des tudes ultrieures sur les cancers de la prostate, du poumon, de l'endomtre ainsi que sur les mcanismes physiopathologiques seront ncessaires. Cependant, tant donn l'importance de la rduction du risque relatif de cancer et la facilit de mise en oeuvre de cette mthode de prvention, il semble licite d'inciter la population gnrale pratiquer une activit physique modre au moins trois heures par semaine.

70

Chapitre 4 : Activit physique et pathologies musculo-squelettiques.

V. Activit physique et ostoporose.

L'ostoporose se caractrise par une diminution de la masse osseuse et une altration architecturale du tissu osseux, aboutissant une fragilisation du squelette. Cette maladie touche principalement les personnes ges et plus particulirement les femmes pour trois raisons : les femmes ont une masse osseuse maximale plus faible, elles prsentent une diminution de leur masse osseuse plus rapide aprs la mnopause, enfin, elles ont une esprance de vie plus longue que les hommes. Quel que soit le sexe, la survenue de l'ostoporosepeut tre lie trois facteurs: une masse osseuse maximale trop faible en fin d'adolescence, une incapacit maintenir cette masse osseuse maximale entre 30 et 50 ans, et enfin une perte osseuse qui commence entre 40 et 60 ans. L'activit physique peut agir positivement sur ces trois facteurs.

A.Retentissement sur la masse osseuse maximale.

La masse osseuse chez la femme mnopause est influence par la masse osseuse maximale l'adolescence puis la dcroissance osseuse l'ge adulte. par Hui et co. (60) ont mis en vidence que, avant 70 ans, la masse osseuse dpendait essentiellement de la masse osseuse maximale, puis, aprs cette ge, de la vitesse de dcroissance osseuse. En comparant des jumeaux monozygotes ou dizygotes (61), Slemenda et co. ont dmontr que la masse osseuse tait influence par l'environnement raison de 20 % et par l'hrdit raison de 80 %. Les facteurs environnementaux influenant cette masse osseuse taient : les apports quotidiens de calcium et de cafine, le tabagisme, l'alcoolisme, le nombre de grossesses, et l'activit physique. Afin d'analyser le retentissement de l'a ctivit physique sur la masse osseuse maximale, Valimaki et co. (62) ont ralis une tude prospective sur 10
71

ans. Elle portait sur 264 finlandais gs de 9 18 ans en dbut de suivi, et mesurait la densit minrale osseuse (DMO) par absorptiomtrie biphotonique rayons X (DXA) en fin d'tudeLes rsultats mentionns dans les tableaux 35 et . 36 mettent en vidence une diffrence significative de densit minrale osseuse, entre les groupes les plus actifs et les moins actifs, au niveau du col fmoral tous sexes confondus, et au niveau lombaire chez l'homme. Cette diffrence est maximale au niveau du col fmoral chez l'homme (10,5 ). %

Niveau d'exercice 0 Site de mesure: (18 femmes 10 hommes) Densit minrale osseuse L2L4 ajuste Femme Homme 1.082 (0.107) 1.045 (0.132) 1 (41 femmes 29 hommes) 2 (47 femmes 37 hommes) 3 (39 femmes 34 hommes)

1.054 (0.106) 1.022 (0.124)

1.079 (0.106) 1.054 (0.124)

1.079 (0.107) 1.131 (0.125)

Densit minrale osseuse col fmoral ajuste Femme 0.918 (0.101) Homme 0.943 (0.137)

0.924 (0.100) 0.930 (0.128)

0.966 (0.100) 0.951 (0.129)

0.988 (0.100) 1.042 (0.130)

Analyse de covariance : P=0,015 chez la femme et P=0,005 chez l'homme

Tableau 35 : densit minrale osseuse moyenne (dviation standard) en g/cm au niveau lombaire et fmoral en fonction du niveau d'exercice physique (0 : groupe sdentaire, 3 : groupe le plus actif).

72

1,2

1,1 DMO (g/cm)

0,9

0,8 0 1 Score d'exercice 2 3

Tableau 36 : densit minrale osseuse du col fmoral chez l'homme en fonction du niveau d'activit (0 : groupe sdentaire, 3 : groupe le plus actif).

B. Retentissement sur le maintien de la masse osseuse.

L'tude deNeed et co.(63) montre que n plus de favoriser une masse osseuse maximale plus leve l'adolescence, l'activit physique permet de maintenir l'architecture et la densit osseuse durant toute la vie .
Site Avant-bras Rachis lombaire Col fmoral Rgion intertrochanterienne Trochanter Age<50 (n=71) r P 0,028 0,796 0,245 0,039* 0,394 0,001* 0,305 0,01* 0,257 0,031* Age >50 (n=66) r P -0,148 0,304 0,031 0,929 0,106 0,552 0,221 0,142 0,126 0,378

* rsultats statistiquement significatifs

Tableau 37 : Coefficient de corrlation entre DMO et scores dactivit physique corrigs pour lge.

Ce travail a tudi la relation existant entre l activit physique et la densit minrale osseuse chez 137 hommes australiens, gs en moyenne de 47 ans. L'activit physique tait value par questionnaire. La densit osseuse tait
73

mesure par DXA au niveau du col fmoral, du grand trochanter, du rachis lombaire, et de l'avant -bras. Le tableau 37 met en vidence une relation significative entre activit physique et densit osseuse au niveau du fmur et du rachis lombaire, mais nen montre pas au niveau de l'avant -bras. En s'intressant plus spcifiquement au type d'activit,les hommes pratiquant la course pied (22), la marche (53), ou tant sdentaires (21) prsentaient des densits osseuses du col fmoral respectives de 1,098, 0,984, et 0,962 g/cm (Tableau 38). La diffrence entre les joggers et les sdentaires tait significative (0,136 ; 95%CI 0,097-0,225 ;p<0,01).

DMO selon le type d'exercice

1,1 1,05 1 DMO en g/cm 0,95 0,9 0,85

Sdentaire

marche

course pied

Tableau 38 : DMO selon le type dexercice

Bien qu'il s'agisse d'une tude-tmoins, et donc sujette des biais de cas recrutement, elle confirme d' autres travaux mettant en vidence une prvalence plus faible des fractures de hanche et une densit osseuse plus importante chez les personnes physiquement actives. Le fait que la densit osseuse soit plus leve chez les joggers par rapport aux marcheurs corrobore les tudes ralises par Shibata et co. (64). Ces dernires prouvent qu'une activit physique est d'autant plus bnfique sur la densit minrale osseuse qu'elle comporte une phse d'impact avec le sol. Afin de a dmontrer ceci, le premier travail, ralis en 1999, avait compar la densit osseuse de joueurs de volley-ball. Le groupe d'attaquants prsentait une densit osseuse significativement plus leve que les groupes receveurs ou contrle , cette diffrence tant attribue aux mouvements d'attaque consistant principalement en des sauts.

74

Afin de prouver le rle primordial de la phase dimpact sur le mtabolisme osseux, une seconde tude a t ralise. Elle comprenait 43 femmes de 37 ans en moyenne, suivies sur un an, et rparties en deux groupes : un groupe marche seule et un groupe marche et sauts . L'analyse port sur la densit osseuse a mesure au niveau du col fmoral, du grand trochanter, de la zone intertrochantrienne, ainsi que sur les marqueurs du mtabolisme osseux. la fin de l'tude, il n'existait pas de diffrence significative la densit minrale osseuse de entre les deux groupes. Concernant les marqueurs du mtabolisme osseux (cf. Tableau 39), les marqueurs de rsorption osseuse taient abaisss sans diffrence significative entre le dbut et la fin de l'tude tandis que les marqueurs , dostogense taient augments avec une diffrence significative concernant le B-ALP (bone-specific alkaline phosphatase, phosphatase alcaline specifique de los). Il existe de plus une augmentation significativement plus importante de ce marqueur dans le groupe marche et sauts que dans le groupe marche .

50 45 40 Concentration plasmatique 35 30 25 20 15 10 5 0 B-ALP(U/L) BGP(ng/mL PTH(pg/mL) NTx Avant intervention Aprs intervention

75

Marqueurs du mtabolisme osseux B-ALP(U/L) BGP(ng/mL PTH(pg/mL) NTx

Avant intervention 17,3 (1,1) 2,9 (0,3) 45,5 (4,9) 39,0 (3,0)

Aprs intervention 20,6 (1,0) * 3,3 (0,3) 40,4 (3,8) 37,1 (2,6)

* p<0,05 B-ALP : phosphatase alcaline osseuse BGP : ostocalcine PTH : parathormone NTx : Tlopeptide N terminal du collagne de type I

Marqueurs d'ostognse Marqueurs de rsorption osseuse

Tableau 39 : variations des marqueurs du mtabolisme osseux (moyenne et dviation standard) avant et aprs intervention.

Ce travail, non randomis, sur de petits effectifs, ne permet pas de conclure dfinitivement, mais permet d'apporter un dbut de rponse physiopathologique au retentissement de l'activit physique sur la densit osseuse. Il montre, en effet, qu'un exercice physique en compression axiale permet de maintenir la densit osseuse en modifiant les concentrations plasmatiques d'hormones du mtabolisme osseux.

C. Retentissement sur la perte osseuse aprs la mnopause.

Une femme sur six prsentera une fracture de la hanche durant sa vie. Le taux de mortalit dans lanne suivant la fracture se situe entre 15 et 20 %. Parmi les multiples facteurs de risque de cette fracture, il convient de citer la sdentarit confirme en tant que tel par une tude de Steven et co. (65). Le tableau 40 cite les diffrents facteurs de risque de fracture de hanche chez la femme blanche ainsi que le risque annuel de fracture en fonction de la densit minrale osseuse. Prise individuellement des autres facteurs de risque, la marche pratique en tant qu exercice quotidien permet de rduire le risque de fracture de hanche d'environ 30 % (risque relatif = 0,7 ; 95%IC : 0,5-0,9). Un travail allemand ralis par Kemmler et co. (66) s'est intress non plus au risque global de fracture de hanche, mais plus spcifiquement la densit minrale osseuse, mesure par DXA. La population comptait 50 femmes blanches soumises un programme d'activit physique de 26 mois groupe ( exercice GE) (deux cessions en groupe et deux cessions domicile par semaine) et 33 femmes constituant un groupe tmoin (GT). l'issue de ce programme, il

76

fut constat une diffrence significative de densit minrale osseuse au niveau lombaire (GE +0,7 % vs GT -2,3 %), et fmoral (GE -0,3 % vs GT -1,7%). noter que cette tude s'est intresse galement la VO2 max, au cholestrol total et au taux de triglycrides, retrouvant une diffrence significative en faveur du groupe exercice par rapport au groupe tmoin .
27,3
30 25

14,7 8,4 5,6

5 et plus Nbre de FdR 34 02

20 Risque annuel de 15 fracture de hanche en %

4 2,6 1,1
Tiers Inf

10 5 0

1,9 1,1
Tiers sup

Tiers moyen

DMO calcule

Tableau 40 : risque annuel de fracture de hanche en fonction du nombre de facteurs de risque et de la densit minrale osseuse calcule au niveau du calcanum. Facteurs de risque : ge > 80 ans ; antcdent familial maternel de fracture de hanche ; antcdent personnel de fracture depuis l'ge de 50 ans ; tat gnral altr ; antcdent d'hyperthrodie ; traitement anticonvulsivant ; traitement par benzodiazpine de demi-vie y longue ; poids actuel infrieur celui l'ge de 25 ans ; taille l'ge de 25 ans > 168 cm ; absorption de plus de deux tasses de caf par jour ; en position verticale moins de quatre heures par jour ; absence d'activit physique ; incapacit se lever une chaise sans utiliser les bras ; d troubles de la vue non corrigs ; frquence cardiaque suprieure 80 par minute.

D.Conclusion.
L'activit physique permet de construi une masse osseuse plus re importante pendant l'enfance et l'adolescence, et de maintenir cette masse osseuse maximale l'ge adulte. Chez la femme, aprs la mnopause, l'activit physique permet de ralentir la perte osseuse. Des tudes associant traitement hormonal substitutif et activit physique ont montr une plus grande efficacit de cette association dans la prvention de l'ostoporose par rapport l activit physique seule. tant donne la remise en cause de ce traitement hormonal en raison du

77

risque accru de cancer du sein, lexercice physique devrait trouver une place prpondrante dans la prvention de cette pathologie.

VI. Activit physique et arthrose.

Larthrose est la forme la plus commune des affections articulaires, caractrise par une dgnrescence cartilagineuse et une croissance osseuse anarchique autour de l'articulation.Sa prvalence augmente avec lge. Elle constitue la principale cause de limitation d'activit physique chez les personnes ges.

A.Rle de lactivit physique dans l apparition de larthrose.

L'impact protecteur ou dltre de l'activit physique sur l'arthrose varie selon l'intensit de l'exercice. Ainsi, Kujala et co. (67) ont tudi une population de 117 Finlandais, anciens athltes de haut niveau, gs de 45 68 ans, pratiquant la course pied, le football, l'haltrophilie, ou le tir. Les lsions arthrosiques ont t recherches radiologiquement au niveau des articulations tibio-fmorales et fmoropatellaires. Il existait une prvalence de 3 % chez les tireurs, 29 % chez les footballeurs, 31 % chez les haltrophiles, et 14 % chez les coureurs (rsultats statistiquement significatifs, p= 0,016 entre les diffrents groupes). Cette tude s'est galement intresse aux antcdents de lsions articulaires du genou et de surcharge pondrale avant lge de 20 ans. Il existe un risque relatif de 4,73 dans le premier cas et de 1,76 par unit de BMI au-del de 25. Cette tude vient appuyer les conclusions de Panush publies dans Clinical Rheumatology (68) : - une articulation saine, quel que soit l'ge de l'individu, peut tolrer un effort intense et prolong sans acclration du dveloppement de l'arthrose. - les personnes qui prsentent des anomalies neurologiques, musculaires, ou anatomiques, s'engageant dans des effort importants s mettant en jeu les membres infrieurs sont risque d'arthrose. - les individus ayant subi une blessure du membre infrieur prsentent galement un risque accru.

78

Il ressort donc de ces articles quune activit physique intensive associe des antcdents traumatiques, favorise l'apparition ultrieure de lsions arthrosiques. Les sports risque sont essentiellement le football, le football amricain, lhaltrophilie concernant l'arthrose du membr infrieur. Le base-ball e et le tennis favorisent, pour leur part, l'arthrose du membre suprieur dominant. Cependant, une activit physique de loisirs pratique par une personne sans antcdent particulier n'est pas facteur de risque. un

B. Rle de l'activit physique chez les patients arthrosiques.

L'exercice, pratiqu rgulirement un niveau modr, semble amliorer la qualit de vie des patients souffrant d'arthrose tant au niveau de la douleur que de la fonction articulaire. Ainsi, l'tude deThomas et co. (69) s'est intre sse 786 hommes et femmes gs de plus de 45 ans, atteints de gonarthrose. Le suivi a port sur deux ans. Les patients ont t randomiss en deux groupes : exercice et contrle . L'intervention a consist en 30 minutes quotidiennes de renforcement musculaire des membres infrieurs, dentretien des amplitudes articulaires et de marche. L'arthrose est value en utilisant le score de WOMAC 6, 12, 18, et 24 mois en prenant le groupe contrle comme rfrence. Les rsultats, prsents dans le tableau 41, mettent en vidence une rduction significative de la douleur ds le sixime mois, se maintenant tout au long du suivi et atteignant 12 %. Les scores de raideur et des capacits physiques mesurs 24 mois montrent galement un effet bnfique de l'activit physiqe. u La compliance au programme d'exercice a t value et a permis de mettre en vidence une relation dose-dpendante entre exercice et bnfices sur la douleur (tableau 42).

79

0 Modifications du score WOMAC (95%IC) -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 -3 -3,5 -4 -4,5 6 mois 12 mois 18 mois 24 mois Raideur Capacit physique

Tableau 41 : modifications du score de WOMAC, de la raideur, et de la capacit physique durant le suivi (une valeur ngative signifie une amlioration de la douleur, de la raideur, et de la capacit physique).

0 -0,2 -0,4 Modifications du -0,6 score de WOMAC -0,8 -1 -1,2 -1,4 Elve Moyenne Compliance Faible

Tableau 42 : modifications du score de WOMAC en fonction de la compliance l exercice.

80

C. Hypothses physiopathologiques.
Le retentissement de l'activit physique sur le cartilage a t peu tudi. Un rapport du Surgeon General (70) met une srie dhypothse s qui n'ont pas t confirmes exprimentalement chez l'hommemais qui offrent une explication intellectuellement satisfaisante. Le cartilage articulaire n'est pas vascularis et reoit ses nutriments par diffusion du liquide synovial. Exprimentalement, la mise sous pression du cartilage dforme le tissu, crant un gradient de pression qui permet l' coulement des fluides et l'apport de nutriments. Par consquent, lorsque la pression est modre, les chondrocytes augmentent leur production de protoglycanes. Par contre, de fortes pressions rompent la matrice cartilagineuse et inhibent la scrtion de protoglycanes.

D.Conclusion.
L'activit physique permet de soulager les douleurs et d'entretenir la mobilit articulaire des patients souffrant d'arthrose. Une activit physique trop intensive, durant la premire partie de la vie, peut-tre l'origine de lsions arthrosiques, particulirement en cas d'antcdents traumatiques. Une activit physique quotidienne modre ne peut tre reconnue responsable d'arthrose ultrieure.

VII. Activit physique et lombalgies chroniques.

Dans une recommandation de l ANAES (71) de 2000, la lombalgie chronique est dfinie par une douleur habituelle de la rgion lombaire voluant depuis plus de trois mois. Cette douleur peut s'accompagner d'une irradiation la fesse, la crte iliaque, voir la cuisse et ne dpasse qu'exceptionnellement le genou . La prvalence des lombalgies, aigus ou chroniques, a t value environ 60% au cours de la vie aussi bien dans les pays nordiques qu'en Angleterre. En France, 36 actes sur 1000 de mdecine gnrale concernent le rachis lombaire (lombalgie ou sciatique), faisant de cette pathologie un problme de sant publique.
81

Dans ses recommandations, lANAES a tudi les diffrentes alternatives thrapeutiques, dont l'exercice physiqueau travers de 16 essais randomiss. Il ressort de cette revue de littrature que : l'exercice physique est efficace court terme dans le traitement vise antalgique et fonctionnelle de la lombalgie chronique, par rapport l'absence de traitement ou un placebo.[] L'exercice physique, quel que soit sa forme, est donc recommand, mais aucune technique ne lest en particulier . Ces recommandations sont renforces par de nouvelles tudes publies depuis, telle que celle ralise par Moffet et co.(72) portant sur 187 lombalgiques chroniques, gs de 18 60 ans, suivis pendant un an. Les patients taient rpartis alatoirement dans un groupe intervention et un groupe contrle . L'intervention consistait en huit cessions d'une heure rparties sur quatre semaines incluant des exercices d'tirement, d'arobic, et de renforcement de l'ensemble des groupes musculaires. Les patients taient encourags ne pas se voir comme Invalides et ne pas tre l'coute de leur douleur. Ceux du groupe contrle continuait les soins habituels avec leurs mdecins traitants sans intervention ultrieure de l'tude. Le suivi a eu lieu six semaines, six mois, et un an. Il reposait sur diffrents questionnaires valids dans cette indication dont le questionnaire d'invalidit Roland , l'chelle de douleurs dorsales dAberdeen, le journal quotidien de la douleur , et le questionnaire d'apprhension et d'vitement . Les rsultats, dtaills dans le tableau 43, mettent en vidence une diminution plus importante de la douleur et de l'invalidit dans le groupe intervention avec des rsultats statistiquement significatifs sur la douleur ds la sixime semaine et sur l'invalidit ds le sixime mois, rsultats se maintenant un an. D'un point de vue conomique, les pa tients du groupe intervention tendaient avoir moins recours aux soins que ceux du groupe contrle . Lconomie moyenne ralise taient de 225 par patient malgr le surcot li au programme d'entranement, mais n'tait pas statistiquement signif icative. Labsentisme, pendant le suivi dun an, tait de 6 ,45 jours dans le groupe contrle contre 3,27 jours dans le groupe intervention .

82

0 Modifications moyennes des scores Groupe contrle Groupe intervention -2 -4 -6 -8

-10 -12 -14

1a n lan d* Ab erd ee n* Ro ois 6m erd ee n lan d * Ro A

6s em ain es Ro lan Jo ur d Ab na erd ld ee el n ad ou le u r Ap Int pr en h s it en P s io nib ne ilit t * vit em en t au du tra ran va t le il sl ois irs

Tableau 43 : Modifications des scores de douleur et dinvalidit 6 semaines , 6 mois, et 1 an. (* : diffrences statistiquement significatives).

VIII.

Activit physique et fibromyalgie.

La fibromyalgie se caractrise par une sensibilit et une raideur des muscles, des zones d'insertion tendineuses, et des parties tissulaires molles s adjacentes. Les traitements habituels de cette pathologie (antalgiques, antiinflammatoires non strodiens, antidpresseurs) sont peu efficaces. L'activit physique se prsente donc comme une alternative thrapeutique. Son utilisation s'apuie sur une srie de dix tudes randomises dont la plus importante en terme p d'effectifs (132 patients), fut ralise par Richards et co. (73). Le programme d'exercice consistait essentiellement marcher sur un tapis roulant et pdaler sur une bicyclette ergomtrique, raison de deux sances par jour, pendant six minutes en dbut d'essai et jusqu' 25 minutes la fin. Le groupe contrle tait soumis un programme d'tirement et de relaxation.

Ab

83

Le suivi a consist mesurer le nombre de points tendineux douloureux trois, six, et douze mois. Une diminution significative de ce nombre fut note ds le troisime mois dans les deux groupes et a persist tout au long de l'tude. Les participants inclus dans le groupe intervention ont bnfici d'ue diminution n plus importante, qui devenait significative 12 mois, comme le montre le tableau 44. Cette dcroissance du nombre de points douloureux signifiait que seuls 55 % des patients rentraient encore dans les critres diagnostiques de fibromyalgie en fin de suivi avec une diminution significative plus importante dans le groupe intervention (31 vs 44, p=0,017). L'activit physique comme traitement de la fibromyalgie prsente cependant quelques limites. La plus importante concerne la faible compliance des patients au traitement, lie la majoration initiale de la douleur, de la raideur aprs l'exercice, et la croyance que l'exercice aggrave les symptmes.
16 15
Nbre de points tendineux douloureux

14 13 12 11 10 9 8 7 6 A l'inclusion 3 mois 6 mois 1 an Groupe contrle Groupe intervention

Tableau 44 : nombre de points tendineux douloureux en fonction du temps et de la rpartition entre les groupes intervention et contrle

84

Chapitre 5 : Activit physique et diabtologie - nutrition

III. Activit physique et diabte de type II.

A.Donnes pidmiologiques (74).
L'incidence et la prvalence du di abte de type II (DNID) sont en augmentation constante dans l'ensemble du monde. Selon l'OMS, le nombre de diabtiques, qui tait de 175 millions en 2000, dpassera 300 millions en 2025. La prvalence maximale, dans les pays industrialiss, se situe aux tatsUnis et en Italie du Sud (6,6 % de sujets de plus de 20 ans). En France, la prvalence est value 3,1 % de la population, soit 1 800 000 patients, mais elle est probablement sous-estime, car les tudes s'appuient sur les prescriptions thrapeutiques, et ne prennent donc pas en compte les sujets non diagnostiqus ou non traits. Cette prvalence est variable selon l'ge des patients et leur origine ethnique ; ainsi, aprs 65 ans, 37 % des Finlandais prsentent un DNID, contre 9 16 % aux tats-Unis. De mme, les Indiens Pimas d'Amrique prsente une nt prvalence de l'ordre de 30 50 % del de 20 ans. au Ces diffrences ethniques plaident pour le rle de l'hrdit dans le DNID. Cependant, la forte augmentation de la prvalence de cette affection, secondaire la transplantation de ces populations dans un milieu au mode de vie occidental, suggre que, sur un terrain gntique donn, l'environnement joue un rle additif.

B. Activit physique et prvention.

L'appari de cas de diabte de type II, chez des patients de moins de 15 tion ans, souligne le fait que la prvention du DNID doit dbuter ds l'enfance. Cette prvention, bien qu'indique pour toute la population, doit concerner particulirement les enfants aux antcdents familiaux de DNID au premier degr. En effet, comme le montre le travail de Ahn et co. (75), les anomalies mtaboliques prdisposant au DNID existent dj cette priode de la vie, mais peuvent tre amliores par l activit physique. Pour mettre ceci en vidence, cet auteur a compar la sensibilit l'insuline (technique du clamp de glucose
85

euglycmique) et la rponse insulinique une hyperglycmie provoque per os (H. G. P. O.) chez 10 enfants sdentaires aux antcdents familiaux de DNID, 10 enfants sdentaires sans antcdent, et 6 enfants physiquement actifs (natation trois heures par jour, cinq jours par semaine) avec et sans antcdents familiaux de DNID. Les rsultats, mentionns dans le tableau 45, mettent en vidence des diffrences significatives entre le groupe sdentaires avec antcdent familial et les groupes actifs , concernant la tolrance au glucose, et la rponse insulinique un apport de glucose. Il convient de remarquer qu'il n'ex pas de iste diffrence significative entre le groupe actifs avec antcdent familial et le groupe sdentaires sans antcdent familial .
1200 14
Glucose (mmom/l/h) et debit de Glucose (mg/kg/min)

1000

12

10 Insuline (mmol/h) 800 8 600 6 400 4 200

Aire sous courbe d'insuline Aire sous courbe de glucose Dbit de glucose

S dent ai r e avec A T CD S dent ai r e s ans A T CD

A ct i f avec A T CD

A ct i f s ans A T CD

Tableau 45 : aire sous courbe d insuline, aire sous courbe de glucose, et dbits de glucose en fonction des diffrents groupes.

Le bnfice de l'activit physi sur l'incidence du DNID se maintient que l'ge adulte comme le montre l'tude prospective ralise par et co. (76). Hu 72 102 infirmires, ges de 40 65 ans, sans antcdent de diabte lors de l'inclusion, ont t suivies durant huit annes. 1419 cas de DNID furent dcouverts. Aprs ajustement pour l'ge, le tabagisme, l'alcoolisme, l'hypertension, les dyslipidmie le risque relatif de diabte de type II du quintile s, le plus actif tait de 0,54 (quintile sdentaire comme rfrence) (p<0,001). Aprs ajustement pour l'index de masse corporelle, la diminution resta significative it (cf. tableau 46). Ces donnes suggrent que l'activit physi protge du diabte que

86

de type II, et que cet effet protecteur existe indpendamment de l'index de masse corporelle.

1 0 ,9 0 ,8 0 ,7 Risque relatif 0 ,6 0 ,5 0 ,4 0 ,3 0 ,2 0 ,1 0 1 2 3 Quintile s d'a ctivit 4 5 R is q u e re a ltif a ju s t p ou r le BMI R is q u e re latif

Tableau 46 : risque relatif ajust de DNID en fonction de l'activit physique (1 : quintile sdentaire, 5 : quintile le plus actif).

Cette rduction trs importante du risque de diabte dans la population gnrale est galement retrouve dans des tudes s'intressant des patients intolrants aux hydrates de carbone. Ainsi, le travail ralis par Tuomiletho et co. (37) a consist suivre 522 Finlandais, de 55 ans en moyenne, intolrants au glucose, pendant 3,2 annes. Aprs randomisation, le groupe intervention reut des conseils personnaliss afin de perdre 5 % de son poids, de diminuer de 30 % l'ingestion de graisse, et de pratiquer 30 minutes par jour d'exercice physique modr. Le suivi sur deux ans (tableau 47) a montr une diminution significative du poids, et de la glycmie aprs H. G. P. O.. la fin du suivi, l'incidence de diabte dans le groupe intervention tait de 32 pour 1000, et de 78 pour 1000 dans le groupe contrle , diffrences statistiquement significatives. Ce travail met donc en vidence l'efficacit d'une intervention personnalise sur le mode de vie (poids, alimentation, activit physique).

87

Modif ications de Modif ications de la Modif ications de la Amaigr issement glycmie jeun (mg/dL ) * glycmie post pr andiale (mg/dL ) * (kg) * Modif ications de l'insulinmie jeun (micr og/mL ) l'insulinmie post pr andiale (micr og/mL ) * Modif ications du cholstr ol total (mg/dL ) Modif ications du HDL (mg/dL ) Modif ications des tr iglycr ides (mg/dL ) * Modif ications de la Modif ications de la T AS (mmHg) * T AD(mmHg) *

10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40

Intervention Contrle

Tableau 47 : modifications du poids, de la glycmie, de linsulinmie, de s paramtres lipidiques et de la pression artrielle selon les groupes (* : diffrences statistiquement significatives).

Mais cette tude s'est galement intresse aux objectifs atteints par les patients, savoir : - amaigrissement de 5 %. - diminution de 30 % de l'ingestion de graisse. - ingestion de moins de 10 % de graisses satures. - augmentation de l'apport de fibres de 15 g pour 1000 kilocalories. - 30 minutes d'exercice physique modr par jour. Le tableau 48 permet de suivre l'incidence du diabte en fonction du nombre d'objectifs atteints te de l'appartenance au groupe i ntervention ou contrle . Parmi les sujets atteignant quatre ou cinq objectifs, aucun n'a dvelopp de diabte. Concernant l'activit physique, parmi les sujets du groupe intervention nayant pas atteint lobjectif de perdre 5 % d e leur poids initial, ceux qui sont parvenus accomplir l'objectif d'exercice prsentaient un risque cinq fois moindre de dvelopper un diabte que ceux n'ayant pas atteint cet objecti f (diffrences significatives).

88

45 40 35 Incidence de DNID (%) 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Nombre d'objectifs atteints Intervention Contrle

Tableau 48 : incidence de diabte durant le suivi en fonction des objectifs atteints.

C. Activit physique et traitement du DNID.

Les diabtiques ont un risque accru de mortalit toutes causes confondues (risque relatif = 2,2), par maladies cardio-vasculaires (risque relatif = 3,3), et par pathologies ischmiques (risque relatif=4,2) (Khaw et co. (77)). Cette surmortalit est directement lie au taux d'hmoglobine glycosyle (HbA1c). Ainsi, une augmentation de 1 % de l'hmoglobine glycosyle s'associe une majoration de 28 % du risque de dcs toutes causes confondues, indpendamment de l ge, de la pression artrielle, du taux de cholestrol, de l'index de masse corporelle, et du tabagisme. Partant de ce constat, 14 tudes se sont intresses la relation existant entre l activit physique et le taux d hmoglobine glycosyle dans la population diabtique. Ces travaux, regroups dans une mta-analyse ralise par Boule et co. (78) en 2001, ont mis en vidence une diminution significative du taux dHbA1c moyen de 0,66 % (p<0,001) (tableau 49).

89

8 Taux d'HbA1c

5 Groupes "contrle" Groupes "intervention"

Tableau 49 : taux d'hmoglobine glycosyle en fonction de l'activit physique.

D'autres travaux se sont intresss la mortalit globale chez les diabtiques en fonction du niveau d'activit physique. Ainsi, l'tude ralise par Tanasescu et co. (79) a suivi 3058 diabtiques pendant 14 ans. Lactivit physique tait estime tous les deux ans. Les rsultats, mentionns dans le tableau 50, mettent en vidence une diminution statistiquement significative de la mortalit globale des diabtiques qui ont un niveau d'activit de l'ordre de 16 MET-heures/semaine. Il n'existe pas de diffrence significative pour une quantit d'exercice in frieure cette valeur. Il ressort donc de ces diffrents travaux, que l'activit physique modre est bnfique chez les diabtiques tant dans l'amlioration du contrle glycmique, que dans la diminution de la mortalit globale. Le niveau d'activit physique ncessaire pour obtenir ce bnfice peut tre estim 16 METheures/sem, soit environ quatre heures de marche ou deux trois heures de vlo 12 km/h par semaine. Contrairement aux tudes de prvention qui mettaient en vidence une relation dose dpendante entre la diminution de l'incidence du diabte et activit l physique, il semble exister un plateau 16 MET-heures/sem au-del duquel une augmentation de l'activit physique ne procure pas d'effet protecteur supplmentaire.

90

Mortalit en fonction de l'activit physique globale

1,2 1 Risque relatif ajust 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0-5,1 5,2-12 12,1-21,7 MET-heures/semaine 21,8-37,1 >37,1

Mortalit en fonction de la marche

1,4 1,2 Risque relatif ajust 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0-1,4 1,5-4,1 4,2-7,9 MET-heures/semaine 8,0-16 >16

Tableau 50 : risque relatif de mortalit globale en fonction de l'activit physique totale et de la marche dans une population diabtique.

91

D.Physiopathologie de l'action de l'activit physique sur le DNID.

Lactivit ph ysique amliore l'quilibre glyc mique et l'insulino -sensibilit des patients diabtiques. Les mcanismes biochimiques permettant de diminuer cette insulinorsistance ne sont pas encore totalement lucids, mais un travail ralis par Christ-Roberts et co. (80) en septembre 2004 donne quelques lments d'orientation. a suivi pendant huit semaines 16 patients intolrants aux hydrates Il de carbone et 6 patients diabtiques de type II soumis un programme d'entranement physique. La surveillance consistait mesurer la VO2max, l'activit glycogne -synthase et l'expression des GLUT4 (rcepteur cellulaire du glucose) par biopsie musculaire. Le tableau 51 montre une amlioration significative de ces 3 paramtres suite ce programme d'entranement. Ces donnes expliquent la meilleure tolrance l'hyperglycmie provoque chez les patients physiquement actifs. En effet, l'augmentation de l'expression du GLUT4 permet une meilleure pntration du glucose dans les myocytes, puis un meilleur stockage sous forme de glycogne grce l'augmentation de l'activit de la glycogne-synthase.

Variation en % entre avant et aprs l'entranement

70 60 50 40 30 20 10 0 VO2max Activit de la glycogne Expression des GLUT4 synthase

Intolrants Diabtiques

Tableau 51 : modifications de la VO2max, de lactivit glycogne -synthase et de lexpression des rcepteurs GLUT4 aprs 8 semaines dentranement.

92

E. Conclusion.
Lactivit physique modre a prouv son efficacit tant dans la prvention du diabte de type II que dans son traitement. L'exercice diminue en effet l'incidence du diabte lorsqu'il est pratiqu ds l'enfance, mais galement l'ge adulte et lorsqules patients deviennent e intolrants aux hydrates de carbone. Chez les patients diabtiques, l'activit physique permet d'obtenir un meilleur contrle glycmique, et de diminuer la mortalit globale et cardiovasculaire. Au vue des dernires tudes, le niveau d'activit ncessaire pour prvenir les complications du diabte peut tre valu 16 MET-heures/semaine, ce qui correspond environ 4 heures de marche ou deux trois heures de vlo par semaine.

IV. Activit physique et obsit.

A.Donnes pidmiologiques.
L'obsit se caractrise par excs de rserves nergtiques stockes sous un forme de graisses dans le tissu adipeux. La masse grasse est difficile mesurer cliniquement. En pratique, il est possible d utiliser un indice de masse corporelle (IMC ou BMI) calcul selon le poids divis par le carr de la hauteur (kg/m). Chez l'adulte,l'obsit se dfinit par un indice de masse corporelle suprieur 30. Chez l'enfant, l'obsit se dfinit par undice de masse corporelle situ in au-del du 97e percentile de la distribution pour une classe dge. En France, en 2002, 8 % des adultes et 12 % des enfants sont atteints d'obsit, soit 4 5 millions d'individus. Cette prvalence, bien qu'en constante augmentation, reste trs infrieure celle observe aux tats-Unis (30 % des adultes, et 22 % des enfants) (81). Chez l'adulte, la prvalence de l'obsit augmente lentement, de 1 2% tous les 10 ans. Par contre, chez l'enfant, cette prvalence, vers l'ge de 10 ans , est passe de 5,5 % 12,7 % en 15 ans, et a donc plus que doubl. Qui plus est, les obsits massives ont t multiplies par cinq pendant la mme priode.

93

Cette rapide augmentation de la prvalence durant l'enfance est proccupante car 20 50 % des enfants obses et 50 70 % des adolescents obses le resteront l'ge adulte (8). 2 Cette croissance rapide de lobsit dans le monde nest pas lie uniquement aux modifications alimentaires, mais aussi et surtout aux modes de vie de plus en plus sdentaires comme tendent le prouver les tableaux 52 et 53. Le premier met en vidence une augmentation puis une diminution des apports nergtiques quotidiens durant les 50 dernires annes alors que lobsit continue de progresser. Le deuxime montre une croissance parallle entre obsit et comportements sdentaires (nombre de voitures par foyer, temps pass devant la tlvision) sur la mme priode.
180 160 140 120 % relatif 100 80 60 40 20 0 1950 1960 1970 Annes 1980 1990

% d'obses

Apports nergtiques (MJ/jour) Apports en matires grasses (g/j)

Tableau 52 : Tendance sculaire de lalimentation et de lobsit en GrandeBretagne.

LALFEDIAM (Association de Lang ues Franaises pour l'Etude du Diabte et des Maladies mtaboliques) dans ces recommandations pour le diagnostic, la prvention et le traitement des obsits en France (83) insiste sur l'activit physique comme moyen de prvention (niveau de preuve grade B) et : de traitement de l'obsit (niveau de preuve grade A). :

94

180 160 140 120 % relatif 100 80 60 40 20 0

19 50 19 60 19 65 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90

% d'obses

Nbre de voitures par foyer

Temps pass devant la tlvision

Annes

Tableau 53 : Tendance sculaire du temps accord aux activits sdentaires et de lobsit en Grande -Bretagne.

B. Activit physique et prvention.

Il est assez difficile de sparer le rle de l'ducation nutri tionnelle et de l'activit physique sur le risque d'obsit. En effet, la plupart des tudes d'intervention joue sur ces deux facteurs. nt Le rle de l'activit physique sur la prvention de l'obsit che z l'enfant se base sur quelques tudes cas-tmoins (avec les risques de biais que cela comporte). La plus couramment cite dans les rapports sur l'obsit chez l'enfant a t ralise par Trost et co. (21). Elle a permis de suivre 54 enfants obses et 133 normo-pondraux dge moyen de 11,4 ans. Lactivit physique tait value par acclromtrie et par questionnaires. Les enfants obses prsentaient une diminution significative du nombre de sances d'activit physique et de leur dure. Cette tude valuait galement la sdentarit par l'intermdiaire du temps pass devant la tlvision. Elle concluait en une diminution de 10 % du risque de survenue d'une obsit par heured activit physique quotidienne et en une augmentation de 12 % par heure passe devant la tlvision. L'action de la tlvision sur l'obsit n'est probablement pas seulement explique par la sdentarit qu'elle induit, maiselle est galement lie une augmentation de l'apport nergtique. En effet, comme le soulignait C. Ebbeling (20), les enfants consomment des aliments trs riches en regardant la tlvision et sont exposs des publicits les encourageant manger de tels produits.
95

Une tude longitudinale, parmi les rares existantes, ralise par Moore et co. (22), sest intresse non plus lindice de masse corporelle mais la somme de 5 plis cutans chez 103 enfants de 4 11 ans. Le suivi a port sur huit ans. Les rsultats, mentionns dans le tableau 54, mettent en vidence une diminution significative (p=0,045) de cette somme dans le tiers le plus actif. La prvention de l'obsit par l'activit physique doit prfrentiellement commencer ds l'enfance, mais est galement possible l'ge adulte comme le montre le travail ralis par Colditz et co. (23). Cette tude a suivi 50 277 femmes ges de 30 55 ans, prsentant un BMI<30, pendant six annes. Sur cette priode, 3757 femmes dvelopprent une obsit. Le niveau d'activit physique tait valu par questionnaires, dont les donnes taient transcrites en quivalent mtabolique (MET-heures). La sdentarit tait mesure par l'intermdiaire du temps pass regarder la tlvision, du temps pass assis au et travail ou au volant.

100 90 Somme des 5 plis cutanns 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sdentaire Moyennement actif Niveau d'activit Trs actif

Tableau 54 : somme des cinq plis cutans en fonction du niveau d'ac tivit physique.

96

Le tableau 55 montre une relation proportionnelle et significative entre le temps pass regarder la tlvision et le risque de survenue d'une obsit. Inversement, la marche pratique en tant que loisir permet de rduire ce risque d'eniron 25 % au-del de 20 MET-heures par semaine. La marche, pratique v dans le cadre professionnel, ne joue pas de rle protecteur. De mme, le nombre d'heures, passes assis au travail ou la maison, n'est pas statistiquement associ un risque accru d'ob sit. Le tableau 56 mesure le risque relatif de survenue d'une obsit en fonction de l'activit physique, et du temps pass regarder la tlvision. Il prend comme rfrence les patients les plus actifs et regardant le moins la tlvision. Il met en vidence que, pour une somme d'exercice identique, le risque relatif augmente avec le temps pass devant la tlvision. Inversement, le risque relatif dcrot en fonction de l'activit physique, pour un mme temps pass devant la tlvision. Il est donc possible, aux vues de cet article, de citer l'activit physique comme facteur protecteur contre l'obsit, et les activits sdentaires comme facteurs de risque part entire.

3
Temps pass regarder la TV Temps pass assis au travail Temps pass assis la maison (hors TV) Temps pass marcher en dehors du travail Temps pass marcher au travail

2,5 Risque relatif (95%IC)

1,5

0,5

0 0-1 2-5 6-20 21-40 >40 Nombre d'heures hebdomadaire

Tableau 55 : risque relatif d'obsit en fonction de sdentarit et de l'activit physique. la

97

2,5

2 Risque relatif (95%CI)

1,5

<6h 6-20h >20h

0,5

0 0,2-7,7 7,8-21,40 Activit physique en MET-heures/sem >21,40

Tableau 56: le risque relatif d'obsit en fonction de lactivit physique et du temps pass devant la tlvision (bleu : <6h, violet : 6-20h, le jaune : >20h).

C. Activit physique et traitement.

En reprenant les recommandations de lALFEDIAM, l activit physique arrive en tte des mesures thrapeutiques mettre en oeuvre chez l'obse : la pratique d'une activit physique rgulire, d'intensit modre, est recommand e non seulement pour le contrle du poids long terme, mais aussi pour l'amlioration de la situation mtabolique. niveau de preuve : grade A). ( Ces recommandations s'appuient sur deux types d'tudes. Tout d'abord, des tudes visant rduire la masse pondrale des patients obses. Ensuite, des travaux s'intressant la stabilisation du poids suite une cure d'amaigrissement. Dans la premire catgorie, il est possible de citer l'tude de Irwin et co. (25) qui a randomis 173 femmes entre un groupe contrle est un groupe intervention . L'intervention consistait en 45 minutes d'exercice d'intensit modre cinq jours par semaine pendant 12 mois. Durant les trois premiers mois, la motivation tait entretenue par trois sessions hebdomadaires en institution. Durant les neuf mois suivants, une seule session hebdomadaire en institution tait requise. L'intensit de l'effort tait mesure par cardiofrquence -mtre, pour une cible situe entre 60% et 75% de la frquence cardiaque maximale.

98

Les rsultats, mentionns dans le tableau 57, mettent en vidence une diminution significative du poids (-1,3 kg), du BMI (-0,3), de la masse grasse totale (-1,4 %) et de la masse grasse intra-abdominale (-8,5g/cm), dans le groupe intervention par rapport au groupe contrle . Le tableau 58 dcrit les modifications de masse grasse totale (mesure par absorptiomtrie biphotonique rayons X) en fonction de l'intensit de l'activit physique dans le groupe intervention , par rapport au groupe contrle. La perte de poids, bien que significative, reste toutefois modeste. Par contre, la diminution de la masse grasse totale et intra-abdominale est beaucoup plus consquente, et surtout dose-dpendante de l'intensit de l'exercice. Sachant que l'obsit intra -abdominale est associe l'intolrance aux hydrates de carbone, au diabte de type II, l'hypertension, aux dyslipidmies, et aux maladies cardio-vasculaires, l'activit physique porrait diminuer l'incidence de u ces pathologies en rduisant la masse grasse intra-abdominale.

1 0,5 0 -0,5

10

-5 -1 -10 -1,5 -15 -2 -2,5 Poids (kg) BMI Masse grasse totale (kg) -20
Masse grasse intraabdominale (g/cm)

"Intervention" "Contrle"

Tableau 57 : modifications de la composition corporelle des groupes intervention et contrle, aprs 12 mois de suivi.

99

Contrle 1 Modifications de masse grasse totale (%) 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6

Faiblement actifs

Moyennement actifs

Trs actifs

Niveau d'activit

Tableau 58 : modifications de la masse grasse totale en fonction du niveau activit physique, aprs 12 mois de suivi.

L'undes problmes majeurs rencontr par les patients obses est le maintien de leur poids aprs un amaigrissement important. L'activit physique permet de rduire cette reprise de poids tant au niveau de la masse totale qu au niveau de la masse grasse. Une tude finlandaise ralise par Fogelholm et co. (84) a suivi 74 patients obses ayant perdu en moyenne 13,1kg suite un rgime hypocalorique. Aprs randomisation entre un groupe contrle et un groupe intervention (marche pied pour un total de 8,4MJ/sem soit environ une heure par jour), les patients furent suivis pendant deux ans. l'issue du suivi, le groupe intervention avait repris 3,5kg de moins (95%IC : 0,2-6,8) que le groupe contrle . Les suivis ultrieurs ne montraient plus de diffrence significative en raison, essentiellement, d'une faible adhrence au programme d'activit physique. D'autres tudes se sont intresses, seulement au poids, mais aussi la non masse grasse totale. Elles concluaient galement une reprise de masse grasse infrieure dans les groupes interventions par rapport aux groupes contrles : (61% +/- 24% vs. 92% +/- 32%) (85).

100

Il est donc possible de conclure que l'utilisation isole de la pratiqu e d'exercice physique a peu d'effet le poids, mais entrane le plus souvent s sur une rduction de la masse grasse.

D.Hypothse physiopathologique.
Thoriquement, un excs dapport en nergie de 8000 kilocalories est stock sous forme d'1 kg de graisse. Par consquent, un excs d'apport nergtique de 10 kilocalories par jour suffit faire prendre 500 g en un an un patient. Ceci explique le fait que de minimes variations de rgime ou d'activit physique suffisent provoquer une surcharge pondrale voire une obsit en quelques annes. La dpense nergtique totale reprsente la somme du mtabolisme basal (environ 60 %), des dpenses lies la digestion (environ 10 %) et de celles lies l'activit physique (environ 30 %)(Rigaud et Melchior, 1992). De ces trois composantes, les dpenses lies l'activit physique sont les plus facilement modifiables. Elles peuvent aller de 15 % chez un sujet sdentaire plus de 50 % de la dpense nergtique totale chez un sujet trs actif. Ceci explique le rle fondamental de l'activit physique dans la prvention et le traitement de l'obsit. L'action bnfique de l'activit physique sur laasse grasse est, quant m elle, lie lamlioration de la lipolyse adrnergique. En effet, l'entranement en endurance, chez des sujets de poids normal et chez des sujets obses, amliore la lipolyse adrnergique adipocytaire par un double effet : amlioration de l'efficacit de la voie lipolytique et diminution d'activit de la voie-2 anti lipolytique (81). Cette prvalence de la voie adrnergique aux dpens de la voie -2 adrnergique stimule l'activit de la lipase hormono-sensible (LHS), et donc la libration de triglycrides sous forme d'acides gras libres et de glycrol au niveau plasmatique (cf. Tableau 59). De plus, lentranement favorise lutilisation de ces substrats au niveau musculaire.

101

Tableau 59 : Contrle de la lipolyse adipocytaire (daprs Valet et Richard, 1997)

E. Conclusion.
Lactivit physique, en amliorant les capacits de mobilisation et dutilisation des rserves lipidiques de lorganisme, permet de prvenir lapparition dune surcharge pondrale. Cette action prventive est dautant plus efficace quelle est mise en uvre prcocement durant la vie de lindividu, car une obsit dans lenfance persistera trs probablement lge adulte. Cependant, un entranement physique, chez adulte permet tout de mme de rduire le risque de survenue dune surcharge pondrale. En cas dobsit avre, lactivit physique permet une faible perte de poids, mais surtout une modification de la rpartition entre masse grasse et masse maigre, au profit de cette dernire. Elle aide, en outre, consolider un amaigrissement faisant suite un rgime hypocalorique. Enfin, indpendamment de toute perte de poids, elle lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires associs.

102

Chapitre 6 : Autres retentissements de l'activit phsique y sur la sant.

III. Activit physique et lithiases biliaires.

Dans les pays industrialiss, 75% des lithiases biliaires sont constitues de calculs de cholestrol. La formation de ces calculs est, entre autre, lie la saturation de la bile en cholestrol. Cette saturation est favorise par la surcharge pondrale et l'obsit, ce qui explique la prvalence accrue de lithiase biliaire dans cette population. L'activit physique diminuant prvalence de l'obsit, il est possible de la s'a ttendre galement une diminution de la prvalence des calculs biliaires dans la population active. Le travail ralis par Leitzman et co. (86) confirme cette hypothse, mais approfondit le sujet, en montrant que le risque de cholcystectomie est plus faible dans la population active, indpendamment de l'indice de masse corporelle. Cette tude prospective a suivi 60290 infirmires amricaines, ges de 30 55 ans, entre 1976 et 1994. L'activit physique tait value par questionnaires puis convertie en quivalents mtaboliques (MET-heures). Le critre principal tait l'incidence de cholcystectomies. Durant le suivi, 5 % des femmesen bnficirent. Comme le montre le tableau 60, l activit physique est inversement corrle au risque de cholcystectomie. Compares aux femmes sdentaires, les femmes du quintile le plus actif prsentaient un risque relatif de 0,69 (95%IC : 0,61-0,78). Aprs ajustement pour l'indice de masse corporelle, la diminution du risque relatif restait encore significative (RR=0,79). En sintressant particulirement linten sit de lexercice, le tableau 6 1 met en vidence un effet protecteur plus prononc pour des niveaux dactivit suprieurs 6 MET (marche plus de 6 km/h ou vlo plus de 15 km/h) que pour des efforts de faible intensit.

103

Cette tude s'est intresse galement aux comportements sdentaires. Les femmes passant plus de 60 heures par semaine assises prsentaient un risque relatif multipli par 2,32 (95%IC : 1.26-4.26). De mme, le risque relatif tait multipli par 1,29 pour le mme temps pass devant la tlvision (95%IC : 0.911.83) (cf. Tableau 62). Il ressort donc de cette tude, quune moyenne de deux trois heures d'activit physique de loisir par semaine permet de rduire le risque de cholcystectomie d'eniron 20 %. Cette rduction est indpendante du poids. v Physiopathologiquement, l'activit physique, mme en l'absence de perte de poids, augmente le taux de HDL, diminue le taux de triglycrides et pourrait donc permettre de diminuer la concentration biliaire en cholestrol.

1,2

Risque relatif (95%IC)

0,8

0,6

0,4

0,2

0 0-16 1,7-4,5 4,6-10,5 10,6-22 >22 Activit physique (MET-heures/sem aine)

Tableau 60 : risque relatif ajust de cholcystectomie en fonction de l'activit physique (ajustement pour lge, le nombre de grossesses, lutilisation de contraception orale ou de THS, le diabte, le tabagisme, et lutilisation dhypolipmiants, de diurtiques ou dAINS ).

104

1,2

1 Risque relatif (95%IC)

0,8

RR et activit physique intense (>6 MET) RR et activit physique modre (<6 MET)

0,6

0,4

0,2

0 1 2 3 4 5 Quintiles d'activit physique

Tableau 61 : risque relatif ajust de cholcystectomie selon lintensit et la dure de lactivit

4,5 4 3,5 Risque relatif (95%IC) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0-5 6,0-20 21-40 41-60 >60 Heures par sem aine

Assis au travail ou au volant Assis devant la tlvision

Tableau 62 : risque relatif de cholcystectomie en fonction du temps pass assis et du temps pass assis devant la tlvision.

105

IV. Activit physique et systme immunitaire.

Le retentissement de l'activit physique sur le systme immunitaire a t peu tudi. Les travaux raliss se sont essentiellement intresss aux infections respiratoires hautes. L'action de l'exercice sur ces infections semble suivre une courbe biphasique : une activit physique modre diminue l'incidence et la dure des pisodes infectieux ; une activit physique intense les favorise. Ainsi, une tude prospective ralise par Jedrychowski et co. (86) portant sur 1028 adolescents polonais, s'est intresse aux infections respiratoires hautes rcurrentes (dfinies par au moins 10 pisodes durant le suivi de deux ans). Aprs ajustement pour lindice de masse corporelle, le risque relatif tait de 2,96 (95%IC : 1,78-4,93) dans le tiers le moins actif par rapport au tiers le plus actif (tableau 63). La diffrence restait significative dans le sous-groupe d'adolescents en surcharge pondrale.
5

4 Risque relatif (95%IC)

0 Faible Modr Niveau d'activit physique Elev

Tableau 63 : risque relatif d'infections respiratoires hautes rcurrentes en fonction du niveau d'activit physique.

Un autre travail, ralis par Nieman et co. (88), s'est intress plus la non rcurrence des pisodes infectieux respiratoires hauts mais leurs dures ainsi qu l'activitdes lymphocytes NK natural killer (cellules spcialises dans la dfense non spcifique contre les virus). Ce travail est une tude d'intervention consistant rpartir 36 femmes entre un groupe activit physique et un
106

groupe contrle . Le suivi a port sur 15 semaines. L'activit physique consistait en cinq sessions hebdomadaires de 45 minutes de marche rapide 60% de la frquence cardiaque maximale. Il n'existait pas de diffrence significative du nombre d'pisodes infectieux, mais la dure moyenne par incident tait significativement moindre dans le groupe activit physique (3,6 jours +/- 0,7 vs 7,0 jours +/- 1,4). De mme, l'activit des cellule NK tait significativement s plus leve dans le groupe activit physique . Afin d'expliquer plus prcisment le retentissement d'une activit physique modre sur l'immunit cellulaire non spcifique,Smith et co. (89) ont tudi l'action d'une heure vlo 140 pulsations par minute sur la promotion et de lactivation des polynuclaires neutrophiles (PNN). Cette dernire tait mesure par la production intracellulaire d'eau oxygne (tableau 64), ce qui permettait de diviser la population de PNN en une sous-population active (scrtion importante deau oxygne) et une sous -population inactive (faible scrtion). Le tableau 65 met en vidence une augmentation significative de la population de polynuclaires neutrophiles activs suite une heure d activit physique.

160 Concentration intracellulaire d'eau oxygne (mesure par immunofluorescence) 140 120 100 80 60 40 20 0 0 Temps (en min) 60 Groupe "contrle" Groupe "exercice"

Tableau 64 : concentration intracellulaire d'eau oxygne suite une heured exercice physique modr ou de repos.

107

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Tem ps (en m in) 60 PNN inactifs (en %) PNN actifs (en %)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Tem ps (en m in) 60 Groupe "exercice" Groupe "contrle"

Tableau 65 : pourcentage de polynuclaires neutrophiles actifs ( gauche) et inactifs ( droite) en fonction du type dintervention et de leur dure.

L'activation de ces PNN tait mesure par l'intermdiaire du taux plasmatique d'lastase, enzyme scrte par les PNN lors de leur dgranulation. Comme le montre le tableau 66, la concentration plasmatique d'lastase a t multiplie par deux, suite une heure d'exercice.
50 Concentration plasmatique en lastase (ng/mL) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 Tem ps (en min) 60 Groupe "contrle" Groupe "exercice"

Tableau 66 : concentration plasmatique d'lastase aprs une heure dexercice physique.

Il ressort de ce travail, qu'une ac tivit physique modre potentialise leffet des polynuclaires neutrophiles, et pourrait donc prvenir une infection
108

bactrienne. Ceci expliquerait la plus faible incidence d'infections respiratoires hautes chez les patients modrment actifs.

Afin de nuancer le bnfice de l'activit physique sur le systme immunitaire, il convient de garder l'esprit ltude ralis parNieman et co. (90) portant sur 62 marathoniens. Suite trois heures de course 76 % de la VO2max, l'tude a mis en vidence : - une neutropniee et une lymphopnie. - une diminution de l'activit des polynuclaires neutrophiles. - une diminution de la clairance ciliaire nasale. - une diminution de l'activit cytotoxique des cellules NK. - une diminution de la concentration salivaire et nasale en IgA. - une augmentation du cortisol plasmatique. Ces diffrentes modifications suggrent que l'efficacit du systme immunitaire est altre aprs un effort d'endurance prolong intense. et Ce travail soutient les tudes pidmiologiques mettant en vidence une incidence accrue d'infections respiratoires hautes durant les 15 jours suivant une comptition de marathon et durant les priodes dentranement intensif . Il est donc possible de conclure, de ces diffrents travaux, quune activit physique modre stimule les dfenses immunitaires aussi bien face aux infections virales (activation des cellules NK), que face aux infections bactriennes (promotion et activation des PNN). Une activit physique plus intense prsentera cependant un effet contraire avec une altration des dfenses immunitaires tous les niveaux, expliquant lincidence croissante de pathologie infectieuses aprs un entranement intensif.

109

Conclusion.
Cette premire partie met en vidence un effet bnfique de l' activit physique modre sur la sant de multiples niveaux : - une diminution de 32 % de la mortalit globale. - une diminution de 45 % des vnements coronariens majeurs. - une stabilisation des lsions athromateuses coronaires. - une amlioration de l'autonomie chez les patients insuffisants cardiaques. - une augmentation de l'intensit deffort maximal (+14%), du primtre de marche (+15%), et du volume d'jection (7 12%), chez les patients ayant prsent un infarctus du myocarde. - une augmentation de 137 % 151 % du primtre de marche des patients artritiques. - une rduction d'environ 60 % du risque de survenue d'un AVC ischmique. - une rduction du risque d'obsit de 10 % par heure quotidienne dactivit physique. - une diminution significative de la masse grasse intra-abdominale chez les patients obses. - une diminution de 10 % du cholestrol total, de 28 % des triglycrides, de 19 % du rapport cholestrol total sur HDL et une augmentation de 12 % du HDL. - une rduction des symptmes de manque ainsi qu'une diminution de la prise de poids lors du sevrage tabagique. - une rduction de 45 % de l'incidence du diabte de type II et une rduction de 42 % de la mortalit globale chez les patients dj diabtiques. - une rduction significative du niveau d'anxit. - une meilleure tolrance au stress. - une rduction d'environ 25 % du risque de dvelopper une dpression. - un effet positif sur l'humeur. - un entretien, voire une amlioration (+27%), des fonctions cognitives des sujets gs. - une rduction de 45 % du risque de cancer du colon. - une rduction de 35 % du risque de cancer du sein. - une diminution de 20 % du risque de cancer de la prostate. - une possible diminution du risque de cancer du poumon (- 35 %), et de l'endomtre-(35 %).

110

- une augmentation de la masse osseuse maximale d'environ 10 %. - un entretien de la masse osseuse l'ge adulte. - une rduction de 30 % du risque de fracture de hanche aprs la mnopause. - une amlioration de la qualit de vie (+12%) des patients arthrosiques. - une amlioration de l'autonomie et une rduction de la douleur des patients lombalgiques chroniques. -une rduction du nombre de points douloureux d'environ 30 % chez les patients souffrant de fibromyalgie. - une rduction de 20 % du risque de cholcystectomie. - une rduction d'environ 45 % du risque de survenue d'infections respiratoires hautes et de la dure des symptmes. Il convient ensuite de se poser la question du niveau d'activit physique minimum ncessaire l'obtention de ces bnfices. La rponse cette question est relativement difficile : certaines tudes mettent en vidence une relation dose dpendante entre activit physique et diminution des risques, tandis que d'autres dcrivent un plateau au-del duquel il n'existe pas bnfice supplmentaire de augmenter le niveau d'exercice. Devant cette relation dose dpendante, il est cependant possible da vancer qu'une activit physique de faible intensit est prfrable une sdentarit complte. De plus, une activit physique modre de l'ordre de 1000 kilocalories par semaine est favorable l'ensemble des pathologies suscites. Cette quantit d'exercice correspond environ une demi -heure de marche rapide par jour ou 35 minutes de course pied 10 km/h trois fois par semaine ou encore 20 minutes de vlo 16km/h six fois par semaine. Ce niveau minimum peut tre atteint par l'ensemble de la population ne ncessite pas de prcautions particulires. et Chez les patients pratiquant dj ce niveau minimum, une majoration supplmentaire de la dure et surtout de l'intensit de l'exercice procure un effet protecteur supplmentaire, en particulier sur les pathologies cardio-vasculaires et tumorales. Ce bnfice peut tre cependant contrebalanc par les effets secondaires d'une activ physique trop intense, consistant essentiellement en des pathologies it du systme musculo-squelettique, des anmies, des rhabdomyolyses, des chocs l'origine de fracture contusions, entorses, des pathologies infectieuses, des s, morts subites secondaires des infarctus ou des troubles du rythme. Ces effets secondaires sont plus frquents chez les patients augmentant rapidement leur niveau d'activit physiquepar rapport aux personnes ayant t constamment actives.
111

Afin de rduire ces risques, il est conseill aux hommes de plus de 40 ans et aux femmes de plus de 50 ans, ainsi qu toute personne prsentant un facteur de risque cardio-vasculaire dbutant une activit physique intense, de consulter un mdecin auparavant. Le tableau 67 rsume le risque d'a cardiaque d'un patient sdentaire, rrt d'un patient actif, et d'un patient trs actif participant une course de fond en fonction du temps. Le risque d'arrt cardiaque est multipli par10 pendant l'exercice, mais dehors de cette priode, ce mme risque est divis par 5. en Il est donc plus dangereux de passer toute sa vie assis dans un fauteuil que de pratiquer une activit physique rgulire.
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 11 12 14 16 18 20 22 24 Heures Sdentaire Actif Coureurs de fond

Tableau 67 : nombre de cas d'arrt cardiaques par heure et million de personnes en fonction s du mode de vie et de l'activit (Siscovick et co. 1984). Le pic de mortalit chez les coureurs de fond correspond une comptition dune heure.

Nbre d'arrts cardiaques par heure et par million de pratiquants

112

2me partie : tudes comparatives de trois villes europennes (Groningue, Mnster, Le Havre)

113

Introduction
La revue de la littrature de la premire partie met en vidence un net effet bnfique de l'activit physique sur la sant. Il semble donc licite d'encourager les individus augmenter leur niveau d'exercice de se conformer au minimum aux recommandations de l'OMS. afin Ceci doit passer par des actions aussi bien au niveau individuel quau niveau de la population en gnral. Au niveau individuel, cette promotion de l'activit physique doit tre encourage par les mdecins lors de consultations individualises. La sdentarit doit en effet tre apprhende comme un facteur de risque en tant que tel, au mme titre que le tabagisme, l'obsit, le diabte, l'hypertension artrie ou lle, l'hypercholestrolmie. Qui plus est, la prvalence de la sdentarit est plus importante que celle des autres facteurs de risque et devrait donc constituer un enjeu de sant publique. Ainsi, au Canada, Tanuseputro et co. (91) ont mis en vidence une prvalence de 53,5 % de la sdentarit, de 26 % du tabagisme, de 14,9 % de l'obsit, de 13 % de l'hypertension artrielle et de 4,2 % du diabte (tableau 68). En France, il est plus difficile d'valuer lasdentarit, faute d'tudes sur la population entire, mais il est souvent suggr que lin activit physique toucherait environ 30 % des Franais.

60 Prvalence des facteurs de risque cardiovasculaires en %

50

40

30

20

10

0 Diabte Faible niveau de revenu HTA Obsit Tabagisme Sdentarit

Tableau 68 : prvalence des diffrents facteurs de risque cardio-vasculaires au sein de la population canadienne en 2000. 114

Dans la population, la promotion de l'activit physique ne peut se faire qu'au niveau des instances dirigeantes. Chez l'enfant, tout d'abord en favorisant les dplacements non motoriss , entre le domicile et l'cole, ainsi que la pratique d'une activit physique extrascolaire. Afin de promouvoir ces modes de dplacements, il faudrait dvelopper, pour les plus jeunes enfants, des systmes de bus pdestre ou cycliste (groupe d'enfants se rendant l'cole , accompagn par quelques parents) pour se rendre l'cole en toute scurit. Afin de renforcer la scurit, un rseau cyclable adapt pourrait permettre dencourager ce moyen de transport (87 % des jeunes de moins de 18 ans utilisent le vlo pour se rendre l'cole Groninge, 42 % u Mnster, et seulement 4 % au Havre). Afin de favoriser les activits physiques extrascolaires, des parcs, des jardins d'enfantsdes axes dmotoriss, des avenues vertes, ou encore des parcs , linaires doivent tre maintenus voire construits proximit de tout point de la ville. Une grand parent doit pouvoir rejoindre, pied, avec ses petits-enfants, un parc de proximit. Chez ladulte , des campagnes d'information sur les risques de la sdentarit, comprenant des spots publicitaires mais aussi des reportages d'une heure passant en prime time, sont efficaces pour modifier les comportements de la population, comme le montre l'exprience finlandaise North Karelia Project . Ce programme, ayant pour objectif de diminuer la mortalit cardiovasculaire en Karelie du Nord, ne visait pas seulement la sdentarit, mais l'ens emble des facteurs de risque cardio-vasculaires. Grce des conseils hygino-dittiques relays par les praticiens, les associations et les mdias, ces facteurs ont t considrablement rduits (cf. tableau 69), et la mortalit par maladies cardio-vasculaires dans la tranche d'ge 35 ans a chut de 73 % (Cf. -64 Tableau 70).

Anne

Tabac en % de la population 52 44 36 36 32 31

Hommes Cholestrolmie en mmol/L

Pression artrielle en mmHg 149/92 143/89 145/87 144/88 142/85 140/88

Tabac en % de la population 10 10 15 16 17 16

Femmes Cholestrolmie en mmol/L

Pression artrielle systolique en mmHg 153/92 141/86 141/85 139/83 135/80 133/80

1972 1977 1982 1987 1992 1997

6,9 6,5 6,3 6,3 5,9 5,7

6,8 6,4 6,1 6 5,6 5,6

Tableau 69 : modification des facteurs de risque en Karelie du Nord entre 1972 et 1997. 115

8 00 7 00 M ortalit pour 100000 habitants 6 00 5 00 4 00 3 00 2 00 1 00 0 1 96 8

1 97 3

1 97 8

1 98 3 Ann e

1 98 8

1 99 3

1 99 8

Tableau 70 : mortalit par maladies cardio-vasculaires en Karelie du Nord chez les hommes gs de 35 64 ans entre 1969 et 2001. Dbut de lintervention North Karelia Project en 1971.

Toujours chez ladulte , cette promotion de l'activit physique ne peut se faire sans le dveloppement de structures adaptes, savoir des stades, des parcs, des axes dmotoriss, des avenues vertes et un rseau cyclable cohrent permettant d'accder ces structures aux lieux de travail. et Partant de ce constat, ltude comparative des villes du Havre (France), de Groningue (Pays-Bas) et de Mnster (Allemagne) a cherch mettre en vidence une variation des causes de mortalit, pouvant tre corrle aux diffrents comportements face aux transports urbains. Les sources et les donnes de cette tude ont t recueillies en juin 2001 dans les trois villes par deux tudiants de l'Ecole Suprieure de Cmmerce de o Rennes (Julie Meillassoux et Emeric Viennot). Les donnes ont ensuite t compiles par M. Michot Jean-Marie dans un mmoire d'anthropologie et de sociologie de la sant sous la prsidence du Professeur Nahel et la coordination du Docteur Saladin.

116

Cependant, trois principaux problmes rendent ces donnes statistiques difficilement interprtables. D'une part, les populations de ces trois villes ne sont pas quivalentes sur le plan dmographique et socio-conomique. D'autre part, les donnes statistiques ne sont pas ormalises, ce qui n signifie quelle s ont pu tre obtenues par des mthodes diffrentes dans chacune des villes. Enfin, certains indicateurs ne correspondent pas aux mmes critres. Par exemple, la comptabilisation de la mortalit : les dcs sont recenss non sur la commune du domicile mais sur la commune o ils sont survenus. Ainsi, l'hpital de Mnster draine la population dans un rayon de 200 km ; cest pourquoi cette commune recense un excs de dcs par rapport au nombre d'habitants . Il faut noter par ailleurs que les municipalits de Groningue et de Mnster renferment des sources de donnes exhaustives issues d'enqutes trs varies et frquentes. l'oppos, le ministre e la sant franaise ne ralise des enqutes d locales qu' titre exceptionnel. Lessources concernant la population havraise proviennent le plus souvent de la rgion, voire d'tudes nationales.

117

Chapitre 1 : Rle des dplacements pied et vlo dans les trajets urbains
7. La rpartition modale.

Auparavant, les dplacements pied et vlo taient les moyens de transport principaux dans la plupart des villes d'Europe, mais au cours des dernires dcennies, ils ont t de moins en moins utiliss dans de nombreuses rgions. Ce dclin de popularit s'explique par plusieur facteurs : il est surtout d s l'augmentation du nombre de vhicules moteur et aux changements sociaux majeurs dans le mode de vie et de travail des gens. En effet, les longs trajets entre domicile et lieu de travail, tablissements scolaires et universitaires, centres commerciaux, sont maintenant la norme.
Le Hav re
Groningue

V oiture Trans ports en c ommun V lo Marc he

Voiture Transports en commun Vlo Marche

M n s te r

V o itu re Tra ns p or ts e n c ommu n V lo Ma rc h e

118

Tableau 71 : rpartition modale dans les diffrentes villes.

L'augmentation de la circulation, le changement de mode de vie et l'allongement de trajets ont conduit la marginalisation des moyens de transport s comme le vlo. La situation de la ville du Havre illustre bien cette inversion de tendance entre le vlo et la voiture. Il est possible d observer durant les deux dernires dcennies une augmentation de 32 % des dplacements motoriss et une diminution d'autant plus importante de ceux bicyclette (-40 %). Cette inversion de tendance n'a pas eu lieu Groningue et Mnster, mme si le secteur de l'automobile s'est considrablement dvelopp. Actuellement, dans ces deux villes, le taux de motorisation est proche de celui du Havre, mais les habitants choisissent dutiliser quotidiennement le vlo comme moyen de transport urbain. Enfin, le taux d'occupation des voitures est largement suprieur Groningue et Mnster (>2), comparativement au Havre (1,53). Cette diffrence montrerait que le covoiturage est plus frquents Groningue et Mnster, mais surtout que les habitants se donnent la possibilit de choisir entre plusieurs modes de transport et donc d'optimiser leurs choix selon leurs dplacements.

8.

La rpartition par classe de distance.

De nombreux urbanistes ne considrent pas les trajets de moins de 5 10 minutes comme de vrais trajets et ne les prennent pas en compte. Par consquent, la quantit de trajets courts, quil est opportun de parcourir vlo, est sous-value. Pour ceux infrieurs 5 km, un Havrais sur deux prend sa voiture, contre seulement 20 % des habitants de Mnster. Or, dans la plupart des grandes villes europennes, la proportion des courts trajets est similaire (environ 70 % des trajets font moins de 5 km).

9.

La rpartition par motifs de dplacements.

Le contraste le plus important entre l'utilisation du vlo et de la voiture est observ pour se rendre sur son lieu de travail. l'opos, la diffrence est moins p marque pour le temps libre et la famille. Le vlo est en effet entirement considr comme un moyen de transport aux Pays-Bas et en Allemagne, alors que pour les Franais, il est synonyme de loisirs ou de sport (Vlo Tous Terrains, Vlo Tous Chemins). Son dclin, en tant que mode de dplacement, a dbut vers 1950 avec le dveloppement des deux-roues motoriss (vlo solex).

119

Pour se rendre au travail

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Voiture Transports en commun 73 11 3 Vlo Marche 38 12 40 12 10 Mnster Groningue Le Havre 42 12 38 8

P our les loisirs

1 00 % 9 0% 8 0% 7 0% 6 0% 5 0% 4 0% 3 0% 2 0% 1 0% 0% V o itu re Tran s po rts e n c om m u n 49 9 16 V lo M arc he 36 8 46 25 34 10 11 44 11 M n s te r G ro n in g ue L e H a vre

Tableau 72 : Rpartition modale selon le motif du dplacement

120

10. Analyse des disparits observes.

Les disparits observes dans la rpartition modale, par classes de distance, et par motifs, sont lies plusieurs facteurs tels que le climat, la topographie (le Havre est spar en ville haute et basse), le trac des rues et la politique de circulation. Mme s'il semble difficile de traduire et d intgrer ces facteurs dans l'tude comprative de trois villes, il est supposer que la culture et la tradition a cyclistes apparaissent comme des composantes dterminantes.

11. Consommation modes.

nergtique

des

diffrents

Selon l'OMS, le secteur du transport utilise jusqu' 40% de l'nergie totale consomme dans notre socit. Les deux tiers sont utiliss par des vhicules privs. Si les conducteurs privilgiaient les dplacements pied ou vlo pour les courts trajets, la consommation d'nergie pourrait tre rduite. Effectivement, la bicyclette est le moyen de transport le plus conomique en terme d'nergie : une bicyclette utilise 50 fois moins quun e voiture ayant en un seul passager. Le vlo est conome en nergie, mais aussi en matriau, et surtout en place. Il est gnralement estim qu'un vlo occupe 10 fois moins de place qu'un vhicule lger.

Utilisation d'nergie (mJ/personne-km) pour les diffrents moyens de transports, base sur un taux d'occupation de 100%
1,6 Energie (mJ/personne-km) 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Bicyclette Marche pied Train Bus Train grande vitesse Voiture disel Voiture essence Avion

Moyen de transport

121

12. Disponibilit du parc de bicyclettes.

Le parc de bicyclettes est trs riche Mnster (1,03 vlos par habitant) et encore plus abondant Groningue (1,05). Malgr un parc relativement consquent pour les Havrais (un sur deux possde un vlo), trs peu d'entre eux se dplacent vlo (3 4%) dans leurs trajets quotidiens. Le contraste qui existe entre parc disponible et pratique quotidienne trouve un cho dans un sondage de Air Normand ralis en 1997. Alors que 83 % des Hauts-Normands sont tout fait ou plutt d'accord avec le fait que la circulation automobile est excessive en centre-ville, plus de la moiti des trajets courts (< 3 km) se font encore en voiture . Air normand souligne de plus que ces trajets courts sont aussi les plus polluants. Autre situation aberrante, la ville de Rouen a mis en place en 2001 des solutions combines : le Park and Ride , systme de parking scuris la sortie de la ville, reli un service de mtrobus gratuit. Le parking recevait en 2001 en moyenne 30 vhicules par jour pour une capacit de 800 vhicules. Les mesures et discours en faveur d'une meilleure qualit de vie semblent peu suivis d'effet tant il est difficile, sans doute, de changer les habitudes. s,
Rseau cyclable: Le Havre Pistes cyclables (A) Bandes cyclables (B) Longueur du rseau (A+B) par habitant 17km 36km 0,2m/hab Groningue 872km 61km 1,68m/hab Mnster 255km 45km 1,07m/hab

122

Chapitre 2 : Tableau dmographique, sanitaire et social du Havre, de Groningue, et de Mnster.

3.

Tableau dmographique.

Les populations de rfrence choisies sont l agglomration havraise, la province de Groningue, et la ville de Mnster. A Groningue, tout comme au Havre, le taux de mortalit est suprieur la moyenne nationale. Le Havre est une ville marque par une population beaucoup plus jeune que les deux autres villes. Cette jeunesse relative constitue d'ailleurs un biais majeur dans la comparaison des indicateurs de sant de la ville du Havre avec les deux autres villes. Par une diffrence importante entre les esprances de vie des hommes et des femmes, le Havre est caractristique de la situation franaise au sein de l'Europe. comparant les trois villes, l'esprance vie des hommes au Havre En de et plus basse, tandis que celle des femmes est moins diminue. Les hommes havrais sont donc particulirement exposs aux facteurs de risque; en effet, il existe une surmortalit masculine au Havre pour toutes les classes d'ge entre 35 et 84 ans.

Nombre total d'habitants Femmes Hommes Taux de mortalit Moins de 20 ans en %

Le Havre (agglomration) 252737 131493 121244 10,19 29,1

Groningue (province) 556003 281324 274679 9,16 22,7

Mnster 279215 141521 124193 9,05 23,1

Esprance de vie Hommes Femmes

Le Havre 72,4 80,9

France 73,8 81,9

Groningue 72,8 79,1

Pays-Bas 72,8 79,6

123

4.

Tableau social.

Le Havre et Groningue abritent plus de groupes sociaux dfavoriss ; le taux de chmage dans les deux villes est nettement suprieur la moyenne nationale. En revanche, Mnster est une ville relativement pargne par le chmage.
Le Havre (agglomration) 11,30% 15,80% Groningue (province) 5% 9,70% Mnster 10,10% 8,90%

Taux de chmage national Taux de chmage local

Chapitre 3 :
124

Mortalit compare au Havre, Groningue et Mnster.

4. Mortalit.
En comparant les taux de mortalit standardiss, il apparat une surmortalit au Havre, par rapport Groningue et Mnster, pour les pathologies suivantes : - Atteintes hpatiques - Suicides - Tumeurs malignes - Pneumonies - Maladies coronariennes
3 50 3 00

M ortalit pour 1 0000 0 ha b

2 50 2 00 L e H a vre 1 50 1 00 50 0 G ro n in g ue M n s te r

Tum e urs m align e s

M ala die s c oro n arien n es

S u ic ide s

P n eu m on ies

Tableau 73 : Surmortalit au Havre

Il existe linverse une sous -mortalit havraise par rapport Groningue et Mnster pour le cancer de lestomac.

125

Cardiopathie ischmique (ICD 410-414) Maladies de l'appareil circulatoire (ICD390459) Maladies vasculaires crbrales (ICD430-438) Cancer trachs, bronches, poumons (ICD160-165) Cancer colo-recctal Cancer du colon Cancer du rectum Cancer du sein (ICD174175) Cancer de l'estomac Diabte (ICD 250) Cancer de la prostate Tumeurs malignes (ICD140-239) Ensemble des maladies respiratoire exceptes les tumeurs Grippe Maladies infectieuses (ICD001-139) Tuberculose (ICD010018) Maladies de l'appareil digestif (ICD520-579) Maladies de l'appareil uro-gnital (ICD580629) Suicides

Le Havre 155 316

Groningue 142,38 355,64 79,8 56,38

Mnster

396,47 122,4 58,9

25,7 19,38 5,93 38,02 14,12 12,23 15,43 305,7 41,9

27,58 21,37 6,21 41,01 18,98 25,32 18,3 248,5 37,8

43,57 19,1 24,5 15,05 247,84 36,4

0,79

2,11 7,4 0,19 31,5 17 22,5 11

6,8 0,8 29,01 8,7 9,7

Tableau 74 : Mortalit moyenne compare pour chacune des villes entre 1990 et 1995. Maladies rpertories selon lInternational Classification of Disease (ICD).

126

5.

Mortalit infantile.

Les chiffres rendant compte du nombre de dcs infantiles tant trs faibles, ils ne permettent pas de mettre en vidence une diffrence statistique significative. Cependant, le nombre de dcs dus aux tumeurs et aux affections respiratoires au Havre est nettement plus important que dans les deux autres villes.
Nombre de dcs d'enfant (valeur s absolue)
par tumeurs Par affections respiratoires

Le Havre 253000hab
15 5

Groningue 237000hab
4 1

Mnster 279000hab
1 0

6.

Mortalit prmature.

Au Havre, les mortalits prmatures proviennent surtout des tumeurs et des suicides. En revanche, les maladies cardio-vasculaires reprsentent une part presque aussi importante que les tumeurs dans les annes potentielles de vie perdues (APVP) de Groningue.

Chapitre 4 : Pollution
127

3. Pollution de lair.
Polluant SO2 dioxyde de soufre NO2 oxyde d'azote Origine Fiouls, Gazoles, charbons, li au chauffage et activits industrielles combustions haute temprature (moteurs de vhicules) Combustion industrielle, chauffage, incinration, circulation automobile, diesel Form dans l'at mosphre partir de composs organiques volatiles et des oxydes d'azot e, sous l'effet du rayonnement solaire Combustion incomplte des composs carbons, incolore et inodore. Transports routiers, industrie essence, se fixe aux particules en suspension Effets sur la sant Gaz irritants, altration de la fonction pulmonaire de l'enfant, symptmes respiratoires aigus de l'adulte, toux, gne respiratoire. Le NO2 est un gaz irritant provoquant une hyper-ractivit bronchique (crises d'asthme). Allergies, asthmes, cancers, problmes cardio-vasculaires

Particules fines en suspension O3 ozone

irritation oculaire, toux, astme, rhinites, effets majors par l'exercice physique. Actions immunodpressives et cancerignes possibles. Dfaut d'oxygnation (carboxyhmoglobine).

CO oxyde de carbone

Plomb

Toxique nerveux, hmatologique et rnal, gne olfactive, irritation, certains benznes ont des effets carcinognes.

La moyenne des indicateurs de pollution au Havre sur la dernire dcennie montre des niveaux levs de pollution issue de lindustrie comme de la circulation automobile. Ces chiffres prennent de limportance en sant publique sachant que chaque anne, daprs une enqute de lInstitut de Veille Sanitaire (IVS) sur la priode 1990-1995, une douzaine de dcs anticips au Havre est imputable la pollution atmosphrique. Dune manire gnrale, lIVS estime que lexcs de risque s de dcs anticips varie de 4% pour une augmentation de 50g/m3 des indicateurs de pollution.
microg/m Le Havre (1991-2000) Mnster (1990-2000)
3

SO2 26 10,7

NO2 34,9 36,5

O3 44,1 36,4

Les deux principales catgories de mortalit concernes par la pollution sont les maladies de lappareil circulatoire et les affections respiratoires. Le nombre de dcs par affection respiratoire est lgrement plus lev au Havre qu Mnster ou Groningue.
Le Havre Groningue Mnster

128

Ensemble des maladies respiratoires tumeurs exclues

41,9

37,8

36,4

Les facteurs environnementaux sont des allergnes ou des dclencheurs . Les sujets allergiques peuvent ne pas avoir de symptmes toute lanne, mais peuvent prsenter des allergies nasales ou des crises dasthme dans les villes trs pollues (ozone et le SO2) certaines priodes de lanne et lors des pics de pollution. Le Havre prsente les chiffres les plus levs des villes de plus de 100 000 habitants en France en terme de pollution de fond pour le SO2 et lozone, deux molcules impliques di rectement dans le dclenchement de la crise dasthme et favorisant la rhinite allergique. Ltude pi dmiologique europenne Aphea (Air Pollution and Health) a dmontr cette anne quun millier de personnes tai ent dcdes prmaturment. La pollution atmosphrique doit donc tre considre comme un phnomne susceptible de nuire gravement la sant. Des actions locales doivent tre entreprises et parmi elles, la promotion des modes de transports non polluant en particulier en ville.
% de rhinite allergique Le Havre Groningue 30,3 23,6 % d'astme diagnostiqu 5,1 4,3

4. Pollution sonore.
Le tableau ci-dessous donne les principales sources de perturbations dues au bruit entre 1994 et 1999 Groningue et au Havre. La gne due aux nuisances sonores est considre selon lOMS comme un sentiment de dplaisir provoqu par un bruit . Globalement au Havre, plus de 80% de la population se dclare gne par le bruit, alors que seulement 48% des habitants de Groningue et 52% de ceux de Mnster rpondent de la mme manire dans les enqutes locales. La sensation de gne sonore serait donc environ deux fois plus grande au Havre qu Groningue ou Mnster. Concernant lorigine principale de cette gne, 44% des Havrais mentionnent la circulation.

129

Sources de perturbations sonores

50 40 30 en % 20 10 0 Voisins Le Havre Groningue 21 40

Le Havre Groningue

Transports et circulation 45 32

Activit conomiques 16 8

Autre 18 20

Dune manire gnrale, en Europe, les transports (en particulier la circulation routire) sont la principale cause de lexposition humaine au bruit ambiant. Mais la forte proportion des dplacements non-motoriss Groningue repousse en deuxime position la nuisance par transports et circulation . Conjointement, le seuil dexposition par pression acoustique est abaiss de 30 dcibels environ. Cette sur-exposition touche 65% de la population europenne selon lOMS et les consquences sur la sant sont multiples. En effet, le bruit perturbe le sommeil, et les activits mentales exigeant de lattention ou de la mmoire. Les stratgies dadaptation (faire abstraction du bruit) et les efforts alors dploys pour sacquitter normalement de ces t ches sont accompagns de niveaux levs dhormones de stress. Selon des donnes rcentes, un lien serait tabli entre les maladies cardio-vasculaires dune part, et les niveaux levs de bruit dautre part.

130

Chapitre 5 : Scurit Accidents

Nombre de tus par accidents pour 100000 hab Nombre d'accidents pour 100000 hab % de cyclistes participant aux accidents Nombres d'accidents graves cyclistes par an Cyclistes tus par accidents pour 100000 hab Le Havre 9,1 3207 4% 12 0,9 Groningue 8,1 2818 7% 5 1 Mnster 5,3 3162 8% 4 1,1

Mme si le pourcentage de cyclistes participant aux accidents est lgrement suprieur Mnster, chiffre nuancer puisque cest une ville o le vlo est nettement plus utilis, les apports bnfiques du vlo pour la sant restent videmment bien suprieurs. De plus, malgr la croyance persistante des urbanistes que les cyclistes sont plus vulnrables aux accidents que les autres usagers de la route, il est prouv que par trajet, les cyclistes (tout comme les pitons) courent moins de risques dtre tus ou blesss grivement lors dun ventuel accident. Par ailleurs, aux Pays-Bas, le dveloppement du transport par bicyclette a t suivi dune amlioration de la circulation routire, et donc dune rduction du nombre de cyclistes accidents. Aussi, il existe une corrlation vidente entre le dveloppement du rseau de pistes cyclables et le risque daccident du cycliste. En effet, mme si les habitants de Groningue utilisent dix fois plus la bicyclette que les Havrais, le risque daccident cycliste grave est paradoxalement trois fois suprieur au Havre. Cette scurit observe Groningue est obtenue principalement par de faibles dplacements motoriss ainsi que par un trs large rseau cyclable, qui couvre lensemble de la ville. En terme de distance, lassociation pistes et bandes cyclables de Groningue est environ vingt fois plus tendue quau Havre. Il est alors possible davancer que lorigine principale de la mortalit accidentelle est corrle dabord et avant tout lintensit de la circulation motorise. Llargissement du rseau cyclable ne peut que contribuer diminuer cette mortalit quel que soit le nombre de vlos. Effectivement, la proposition de dveloppement du rseau cyclable encouragerait la cration dun parc cycliste plus consquent, selon la loi de loffre et de la demande. Loffre induirait bien la demande dans ce domaine.

131

Chapitre 6 : Perspectives anthropologiques et psychosensorielles des dplacements non motoriss.

4. Qualit de vie
a. Suicide
Le nombre de morts par suicides est nettement plus lev au Havre que dans les deux autres villes. Ceci reflte cependant la situation de la rgion HauteNormandie qui, avec la Basse Normandie et la Bretagne sont les trois rgions les plus touches par le suicide. En Haute-Normandie, le taux de suicides dpasse de 35% la moyenne nationale. Et le suicide est une priorit majeure de sant publique de la confrence rgionale de la sant de Haute-Normandie. Le manque dactivit physique, y compris la pratique de la marche et de la bicyclette, est li des pathologies de sant mentale, dont la dpression et le suicide. Certains modes de transport (voiture particulire) ont dautres effets trs divers sur la sant mentale, en particulier sur la prise de risques, lag ressivit et galement les effets psychologiques post-traumatiques des accidents. Un cadre caractris par une circulation intense peut provoquer lisolement social et limiter les rseaux dentraide.
Mortalit par suicide pour 100000 hab Tentative de suicide Penses suicidaires Le Havre 22,5 7,60% 8,10% Groningue 11 4,20% 3,40% Mnster 9,7 3,80% 3%

b. Participation la vie de la cit

Une enqute ralise Mnster en 1999 montre que selon trois items importants (vie associative, service social, syndicats et partis politiques), les habitants de Mnster semblent plus investis dans la vie sociale de leur ville que les Havrais (voir tableau profil de sant de Duke). Prs de 70% des habitants de Mnster rpondent favorablement la question tes-vous prts vous engager activement dans la vie de votre quartier ? . Les trois premires proccupations des habitants de Mnster sont
132

lenvironnement, les transports et la sant. Prs de 80% dentre eux sont satisfaits voire trs satisfaits de leurs possibilits de coopration pour les projets de dveloppement de leurs quartiers. Aucune enqute nayant t ralise au Havre sur ce sujet, les donnes sont estimes partir de sources nationales. Sans pouvoir conclure, il est nanmoins possible de penser que les habitants de Mnster se sentent plus investis dans les projets de dveloppement de leur ville que les Havrais. Le transport urbain, lenvironnement et la sant sont au cur des proccupations des habitants de Mnster et il est ais de comprendre lintrt port par les pouvoirs publics continuer de promouvoir le dplacement bicyclette.

c. Sant mentale et environnement social

La qualit de vie est dfinie selon lOMS par la perception qua un individu de sa place dans lexistence, dans le contexte de la culture et du systme de valeurs dans lequel il vit, et en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquitudes. Cest un concept trs large, influenc de manire complexe par la sant physique du sujet, son tat psychologique, son niveau dindpendance , ses relations sociales, ainsi que sa relation aux lments essentiels de son environnement. La nature multidimensionnelle de cette notion est prise en compte par lchelle de Duke. Les deux exemples (suicide et participation la vie de la cit) peuvent illustrer cette vaste dimension de la qualit de vie. Le suicide explore la dimension mentale, la participation la vie de la cit, la dimension sociale.

5. Vlo et sant chez lenfant

a. Le vlo pour se rendre lcole
Groningue est de loin la ville o la majorit des enfants vont lcole en vlo. Une enqute locale ralise Groningue en 1992 sur le style de vie des moins de dix-huit ans montre que les enfants qui se rendent lcole bicyclette sont le plus souvent issus de familles installes depuis plusieurs gnrations Groningue. A linverse, les enfants de Groningue de premire gnration utilisent moins souvent ce moyen de transport. Lenqute rvle aussi que le mode de transport est influenc par le type de scolarit. Il est not, en effet, une moins grande utilisation du vlo pour les enseignements spcialiss et
133

professionnels. Enfin, cette enqute exhaustive indique que plus le degr durbanisation est important, moins les jeunes prennent leur vlo pour se rendre lcole.
Le Havre % de jeune de moins de 18 ans utilisant le vlo pour se rendre l'cole 4% Groningue 87% Mnster 42%

Ainsi, cette enqute souligne trois facteurs essentiels intervenant dans le mode de transport des jeunes : un facteur culturel transmis de gnration en gnration, un facteur socio-ducatif dpendant du niveau de scolarit et enfin un facteur socio-conomique dtermin par le degr durbanisation.

b. La rue devenue espace dangereux et interdit

Les enfants havrais sont globalement beaucoup plus exposs aux accidents, dabord en tant que pitons et surtout en tant que deux-roues o les 14-24 ans reprsentent jusqu 50% des tus et 60% des blesss graves. Au Havre, o pourtant seul 3% des habitants utilisent le vlo comme moyen de transport, chaque anne voit une dizaine de blesss graves cyclistes. A Mnster et Groningue, seulement 4 5 accidents cyclistes graves sont recenss tous les ans. Cette diffrence montre bien que cest lautomobile qui rend lespace urbain dangereux pour tous, et mme interdit pour les enfants. Faut-il rappeler que la majorit des accidents des enfants surviennent sur le chemin de lcole ? Pitons, cyclistes, handicaps, enfants et personnes ges sont les victimes privilgies dune circulation urbaine t rop dense et trop rapide. Les chiffres dinscurit routire sont dramatiques en France. Il est urgent dentreprendre des actions efficaces pour la scurit des non -motoriss.

c. Automobile, dpendance psychosomatique

sociale

et

Les dplacements non motoriss sont de moins en moins choisis par les Havrais. A linverse, davantage denfants sont conduits lcole en voiture. La rue devient donc de plus en plus dangereuse, et les dplacements pied ou vlo de plus en plus rares. Les dplacements non-motoriss deviennent donc auto censurs par ce cercle vicieux. Lespace public, lieu social par excellence est devenu au Havre le monopole des motoriss. Habiter en ville se rsumerait donc pour les enfants vivre lintrieur, isols, sans liens sociaux.
134

d. Bicyclette et dveloppement neurosensoriel

Les enfants au Havre sont de plus en plus dpendants des parents/taxis . Selon une enqute locale de Groningue, il a t constat que les enfants qui peuvent jouer dans la rue sans tre gns par la circulation et sans prsence adulte ont deux fois plus de contacts sociaux avec leurs camarades de jeu dans leur quartier que ceux qui ne peuvent quitter le foyer sans tre accompagns par des adultes en raison de lintensit de la circulation. Les parents havrais signalent que la crainte daccidents est la principale raison pour laquelle ils conduisent leurs enfants lcole en voiture. Cela entrave le dveloppement de lindpendance chez lenfant face lutilisation de la voiture et face la mobilit personnelle lorsquil parvient lge adulte. Grce au contact avec lenvironnement, le jeune cycliste dveloppe son oue (spectre sonore vari), sa vue (champ visuel sans contrainte), son toucher (acclrations et dclrations non subies), son odorat (respiration soutenue).

6. Accessibilit la voirie pour les personnes mobilit rduite

Les personnes mobilit rduite sont nombreuses dans nos cits. Ce ne sont pas uniquement les personnes handicapes, mais aussi les personnes ges ou les personnes malades. LUnion Internationale des Transports Publics considre que 15 20 % de la population est mobilit rduite. A Mnster comme Groningue, ces personnes ont accs la voie publique, contrairement au Havre o la voirie ne peut leur tre octroye en raison dune circulation automobile trop intense et dangereuse. Or la mobilit est un droit des personnes et beaucoup sen sentent prives dans le centre ville havrais. Un partage social de la voirie devrait permettre de considrer les personnes mobilit rduite comme des citoyens part entire, et non pas comme des citoyens entirement part. Cette mobilit devrait permettre la rencontre entre personnes valides et non valides, le regard plus frquent de lun sur lautre, le partage de la voirie peut ainsi devenir un processus hautement social.

135

Chapitre 7 : Conduites addictives et activit physique

Rendre la ville accessible, cest dfendre les moyens de communication tels que circuler en ville, accder aux btiments, utiliser les transports en commun. Mais cest aussi la communication comme relation aux autres, comme change. Le manque de contacts humains provoqu par lisolement social dune ville excessivement motorise peut-il engendrer des conduites daddictions ?

4. Alcool
Il existe une relation entre la consommation excessive dalcool qui est trs leve au Havre (25%), et la mortalit par cirrhose du foie. Cette mortalit est au moins quatre fois plus leve au Havre qu Groningue. Cette diffrence tait prvisible dans la mesure o il existe une surmortalit de 83% par cirrhose alcoolique au Havre par rapport la mortalit nationale.
Le Havre Mortalit par cirrhose alcoolique (ICD 571) pour 100000hab 24,9 Groningue 5,48 Mnster 13,74

5. Tabac
Le nombre de cigarettes fumes par jour et par personne Groningue est plus lev quau Havre. Cependant, le nombre de dcs par cancers trach al et broncho-pulmonaire est plus lev au Havre qu Groningue.
Le Havre Mortalit par cancer trache, bronche et poumon (ICD162) 67,2 Groningue 58,4 Mnster 58,9

Seine Maritime 1999 France 1999 Groningue 1998 Pays-Bas 1997

Nombre moyen de cigarettes par habitants de tous ges (cigarettes par jour et par personne) 4,04 3,93 4,36 4,26

136

6. Cannabis
La consommation de cannabis semble plus importante Groningue quau Havre. 31 % des 15-24 ans ont expriment ce produit Groningue, contre 28% au Havre. Selon le baromtre sant jeunes 97-98, lge moyen de linitiation en France est 15,9 ans. Deux facteurs socio-culturels vont influer dans le mme sens et dans les deux villes sur la consommation de cannabis. Tout dabord le fait dobserver des catgories socio-professionnelles dfavorises plus nombreuses diminue le pourcentage dexprimentateurs. Ensuite la zone dhabitat trs peupl e que reprsentent lagglomration havrai se et la ville de Groningue augmente la proportion de jeunes ayant expriment lusage du cannabis. Le facteur discriminant qui explique que les exprimentateurs sont plus nombreux Groninguen est trs probablement li la dpnalisation de cette drogue au Pays Bas. Cependant, mieux que le chiffre brut de consommation, il faut regarder lvolution dans le temps de la consommation du cannabis chez les jeunes. Cette volution montre que laugmentation de la consommation est plus impor tante en France qu aux Pays Bas, et que lge moyen dinitiation diminue plus rapidement galement en France.

137

Pourcentage d'habitants Qui dclarent fumer (tabac) Qui consomment de l'alcool (usage non excessif) Qui consomment de l'alcool (usage excessif) Qui ont dj consomm du cannabis au moins une fois au cours de leur vie, chez les 15-19 ans Qui ont consomm du canabis dans les 3 derniers mois Qui ont dj consomm une drogue dure Qui pratiquent au moins un sport dans la semaine Qui ont un BMI>27 Qui pensent avoir un comportement de sant non satisfaisant Qui se trouvent en mauvaise sant Qui ont eu des penses suicidaires dans l'anne coules Qui ont dj fait une tentative de suicide Qui ont dj eu des problmes de sommeil Qui ont dj consomm des calmants Qui ont consomm des somnifres ou des calmants dans les 3 derniers mois Qui trouvent leur emploi fatiguant physiquement ou nerveusement Qui se dclarent heureux de leur situation sociale Qui sont investis dans la vie associative Qui sont investis dans les services sociaux Qui sont investis dans les syndicats et parties politiques

Le Havre 38,4 78 25,1 28

Groningue 35 76 15 31

Mnster 32 77 15,7

6 1,5

3 1,2

44 19

72 13,2 31 25

65

8,1 7,6 46,4

3,4 1,9 27 16

21

11

70

81 32

84

89 48 22 19

Tableau 75 : Indicateurs de qualit de vie (physique, mentale et sociale).

Conclusion
138

Dune part, la communaut internationale ad met quil appara t urgent de sintresser linfluence de l activit physique sur la sant pour de multiples raisons parmi lesquelles : lactivit physique est une demande naturelle de lorganisme lactivit physique se prsente sous la forme dun continuum et dcrit ltat physiologique de lorganis me. De plus, elle dtermine sa vitalit et la capacit davoir une vie active et indpendante. Lhistoire de lhomme suggre que la sdentarit dans sa forme actuelle existe depuis peu de temps. Cette dernire est, en partie, responsable de la plupart des maladies chroniques dites de civilisation (MCV, obsit, hypertension, diabte, lombalgies) Dans les pays dvelopps, environ deux tiers de la population a une vie sdentaire. Les concepts dactivit physique et de condition physi que sont des dterminants cls de la sant dfinie au sens large (physique, physiologique, sociale, culturelle et bien tre spirituel). Dun point de vue conomique, les deux activits humaines et financires que sont les pratiques de sant et les pratiques physiques mettent en jeu des masses financires considrables : en France, la consommation mdicale totale sest leve 728 516 millions de francs en 1997, soit 9,6 % du PIB. Dautre part, la comparaison de la mortalit des trois villes donne un aperu des pathologies spcifiques chaque bassin de population. Il est impossible cependant de comparer les trois villes par leur mortalit car les taux ne sont pas standardiss au niveau europen. Il apparat nanmoins clairement que ces trois villes prsentent des ingalits face des facteurs de risques individuels et collectifs. Un lien direct peut tre tabli entre facteurs de risque individuels tels que sdentarit, consommation de tabac, alcool, drogue dune part et mortalit daut re part. Les facteurs de risque collectifs tels que pollution ou scurit du transport sont de la mme manire lis la mortalit. Cependant la qualit de vie reste une perspective actuellement peu prise en compte. La grande majorit des indicateurs recueillis sur le terrain rendent compte dune meilleure qualit de vie mentale, physique et sociale Groningue et Mnster. Lensemble des effets multidimensionnels engendrs par lusage du corps pour le dplacement en ville rpondrait parfaitement ce concept global de positivit de sant sur lindividu et son environnement.

Sources
139

Donnes de lINSERM 2000 et 2001 Donnes de lINSEE 2000 -2001 Baromtre sant 95/96, 97/98, 98/99 et premiers rsultats 2000 , ditions CFES European Pharmacy market report 2001, GEHE Group, Stuttgart Rapport annuel GEHE AG 1999 et 2000, Stuttgart Rapports 2001 de lOMS (bureau rgional pour lEurope) La ville pied et vlo Le bruit et la sant Asthme allergies respiratoires et environnement M-J Manidi et I. Dafflon-Arvanitou, Activit physique et sant, Masson, 2000 Ca mintresse, palmars de pollution des villes de plus de 100 000 habitants, novembre 1997

1. Sources gnrales

Sites internet :

PubMEd Ville--vlo Quotimed (quotidien du mdecin) www.who.dk/ The international 16th Pujio Symposium in Kuopio, Finland www.score-sante.atrium.rss.fr ( SCORE: Service Commun dobservation rgionale en sant)

Statistischer Jahresbericht 1995-2000, Stadt Mnster Gesundheitsrahmenbericht fr die Stadt Mnster, 2001, Stadt Mnster Focus, 14-05-2001, p.80-83 Jahresbericht 2000, Diakonisches Werk Mnster Haushaltsbefragung Mnster, Zeitbudget und Verkehrsteilnahme, Stadt Mnster 1994 Ergebnisse der Volkszhlung, Stadt Mnster Drogenhilfe Mnster, 1999 Stadt Mnster Incidence of cancer in the city of Mnster, 2001, Dr Martin Lehnert

2. Mnster

Le Havre Presse, 20 avril 1999 et 26 juin 2001 CEDOS Centre de Documentation Sant (service sant de la ville du Havre) Assurance maladie, scurit sociale service mdical de la rgion Normandie Enqute-mnage sur la rgion havraise (rapport de synthse sur les donnes quantitatives), Centre dtudes techniques de lquipement Normandie Centre Tableau de bord sur la sant observe dans lagglomration havraise, ORS Haute-Normandie 2000 Air Normand, bilan -perspectives de 1997 2000, Alpa

3. Le Havre

Regionale sterftepatronen in Groningue 1991-1996, GGD (Groningue Stad en Ommelanden)

4. Groningue

Deel rapport kansspelen en problematisch gokgedrag Deel rapport ervaren gezondheid vrije en sportbeoefening Gezondheidsenqute wone, geluid.

140

Statistisch jaarboek 1995-2000, Groningue

Gezondheidsenqute financile situatie en werkloosheid Deelrapport ervaren gezondheid kansspelen, leefstijl Deelrapport gezondheid medische consumptie Deelrapport gezondheid en riskant gedrag Verslag leefstijl, ongevallen en vrije Regionale sterftepatronen in Groningue 1993-1998 Leefsituatie ouderen in Groningue 1994 Deelrapport gezondheid scholiernonderzoek

141

Conclusion

La premire partie de cette thse sest attache montrer les bnfices directs de lactivit physique sur la sant :

142

- une diminution de 32 % de la mortalit globale. - une diminution de 45 % des vnements coronariens majeurs. - une stabilisation des lsions athromateuses coronaires. - une amlioration de l'autonomie chez les patients insuffisants cardiaques. - une augmentation de l'intensit deffort maximal (+14%), du primtre de marche (+15%), et du volume d'jection (7 12%), chez les patients ayant prsent un infarctus du myocarde. - une augmentation de 137 % 151 % du primtre de marche des patients artritiques. - une rduction d'environ 60 % du risque de survenue d'un AVC ischmique. - une rduction du risque d'obsit de 10 % par heure quotidienne dactivit physique. - une diminution significative de la masse grasse intra-abdominale chez les patients obses. - une diminution de 10 % du cholestrol total, de 28 % des triglycrides, de 19 % du rapport cholestrol total sur HDL et une augmentation de 12 % du HDL. - une rduction des symptmes de manque ainsi qu'une diminution de la prise de poids lors du sevrage tabagique. - une rduction de 45 % de l'incidence du diabte de type II et une rduction de 42 % de la mortalit globale chez les patients dj diabtiques. - une rduction significative du niveau d'anxit. - une meilleure tolrance au stress. - une rduction d'environ 25 % du risque de dvelopper une dpression. - un effet positif sur l'humeur. - un entretien, voire une amlioration (+27%), des fonctions cognitives des sujets gs. - une rduction de 45 % du risque de cancer du colon. - une rduction de 35 % du risque de cancer du sein. - une diminution de 20 % du risque de cancer de la prostate. - une possible diminution du risque de cancer du poumon (- 35 %), et de l'endomtre-(35 %). - une augmentation de la masse osseuse maximale d'environ 10 %. - un entretien de la masse osseuse l'ge adulte. - une rduction de 30 % du risque de fracture de hanche aprs la mnopause. - une amlioration de la qualit de vie (+12%) des patients arthrosiques. - une amlioration de l'autonomie et une rduction e la douleur des d patients lombalgiques chroniques.
143

-une rduction du nombre de points douloureux d'environ 30 % chez les patients souffrant de fibromyalgie. - une rduction de 20 % du risque de cholcystectomie. - une rduction d'environ 45 % du risque e survenue d'infections d respiratoires hautes et de la dure des symptmes. Dans la seconde partie, la comparaison de 3 villes europennes diffrentes du point de vue de lutilisation des transports non -motoriss a mis en vidence une surmortalit concernant les pathologies coronariennes, tumorales, pulmonaires et psychiatriques au Havre. Bien que cette tude ne puisse tre considre comme statistiquement significative, tant donns les biais mentionns (recrutement, recueil des donnes), les rsultats sont tout de mme conformes ceux attendus aux vues de la bibliographie. Cependant, ces chiffres de surmortalit ne suffisent pas rendre compte des bnfices que la population peut retirer dun mode de vie plus actif. En effet, lintgration de cette activit physique au quotidien comme le font les habitants de Mnster et de Groningue permet galement de diminuer le recours aux transports motoriss et donc de limit lmission de polluants. Ceci est dmontr par le taux plus faible de pollution atmosphrique constat dans les deux villes allemandes et hollandaises et par la moindre incidence dasthme et de rhinite allergique. La pollution induite par les moteu rs est aussi sonore et, galement ce niveau, il est observ un plus faible retentissement Groningue quau Havre, cette pollution gnant 45% des Havrais contre seulement 32% des habitants de Groningue. Enfin, le fait de vivre dans une ville cyclable prsente, priori, un net avantage sur la qualit de vie et le sentiment de bien-tre : la mortalit par suicides et la consommation de psychotropes sont deux fois plus faible dans les deux villes hansatiques par rapport au Havre et le nombre dalcoolique s est 60% plus lev dans cette dernire. Aprs stre intress aux bnfices de l activit physique sur la sant, se pose maintenant la question des moyens mettre en uvre pour inciter la population tre plus active. Au niveau individuel, tout dabord , le mdecin gnraliste a un rle prpondrant jouer, la fois dinformation et de motivat ion auprs de sa patientel. Il est en effet mme de reprer les patients sdentaires tant donn
144

qu un individu consulte son mdecin traitant au moins une fois par an en moyenne. Il possde ensuite les connaissances pour leur expliquer les risques de la sdentarit et les bnfices dun exercice rgulier. Il peut ensuite, grce des consultations rgulires, entretenir leur motivation et reprer une ventuelle contre-indication. Ce rle pourrait tre renforc par la rdaction d ordonnances vertes , c' est--dire dordonnance s dactivit physique remettre un centre de remise en forme. Ce type dordonnance existe dj dans certain s pays nordiques comme la Finlande. Des tudes britanniques et no-zlandaises confirment lefficacit de ce type dinte rvention. Ainsi, Elley et co. (93) ont ralis une tude portant sur 117 mdecins gnralistes et 750 patients sdentaires. Lintervention consistait en : quatre heures de formation des mdecins aux techniques dinformation et de motivation des patients. linformation des patients sdentaires sur les bnfices de lactivit suivie dune incitation augmenter leur niveau dexercice pour atteindre un objectif personnalis. la rdaction dune ordonnance dactivit physique dont un double tait fax au centre de remise en forme choisi par le patient. lentretient de la motivation par lducateur physique au travers dun minimum de trois appels tlphoniques par an et par le praticien chaque consultation du patient. Les rsultats, mentionns dans le tableau 76, mettent en vidence une augmentation significative des dpenses nergtiques hebdomadaires ,accompagne dune nette amlioration de la qualit de vie et d une tendance, non significative, la diminution de la pression artrielle.

145

14 Intervention 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 Contrle

Dpense nergtique totale (kcal/kg/sem)

Activit physique de loisir (kcal/kg/sem)

TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

Sentiment de sant mentale (SF36)

Santiment de sant globale (SF36)

Vitalit (SF36)

Tableau 76 : modifications moyennes (95%IC) de lactivit physique, de la TA, et de la qualit de vie aprs 12 mois de suivi.

Dautres tudes se sont intresses plus spcifiquement au type dintervention permettant dobtenir les modifications dexercice physique les plus importantes. Le Newcastel Exercise Project (94) a compar 4 types dinterventions : une consultation dinformation et de motivation (groupe 1) une consultation dinformation et de motivation , et une ordonnance de 30 sances darobic en centre de remise en forme (groupe 2) six consultations dinformation et de motivation (groupe 3) six consultations dinformation et de motivation , et une ordonnance de 30 sances darobic en centre de remise en forme (groupe 4) Les rsultats (tableau 77) mesurs 12 semaines montrent une diffrence significative entre les groupes interventions et le groupe contrle . Au sein des 4 groupes intervention , lefficacit maximale est obtenue pour le groupe 4 avec un total de 55% des patients ayant augment leur niveau dactivit physique. Ces rsultats ne sont, cependant, pas maintenus 12 mois de suivi, soulignant limportance de lentretien de la motivation par des consultations rgulires.

146

Diffrence par rapport au groupe contrle en % (95% IC)

60 50 40 30 20 10 0 -1 0
A ug menta tion d u s c ore d 'ac tiv it ph y s iq ue A ug menta tion d u no mbre de s an c es d'a c tiv it p hy s iq ue in tens iv e

G ro u pe 1 G ro u pe 2 G ro u pe 3 G ro u pe 4

A ug menta tion d u no mbre de s an c es d'a c tiv it p hy s iq ue mod re

Tableau 77 : Pourcentage de participants ayant augment leur niveau dactivit physique 12 semaines de suivi.

Au niveau de la population, ensuite, des actions peuvent tre entreprises afin dencourager les modes de vie actifs. Tout dabord par lintermdiaire de camp agnes nationales dinformation et de motivation relayes par les mdias, les associations, les mdecins, les instituteurs. Ainsi, Agita Mundo (95), programme cr initialement dans la ville de Sao Paulo puis tendu lensemble du Brsil, a montr un n et impact sur les habitudes de vie sdentaire : augmentation du nombre dadolescent s pratiquant un exercice intensif (de 20% 40%), augmentation du temps de marche des plus de 60 ans de 151%, augmentation de lactivit physique des adultes de 30%. Ensuite, en modifiant les habitudes dutilisation des modes de transport. En effet, la mta-analyse ralise par Ogilvie et co. (96) a montre que divers types dintervention s pouvaient modifier les comportements. Le tableau 78 rsume les rsultats de ce travail et souligne limportance de sadresser une population cible motive par un ventuel changement des modes de dplacement, associ des mesures incitatives (financires, mais galement matrielles avec le dveloppement dun rseau cyclable adapt et la r estriction de laccs aux centres-villes aux voitures).

147

Etudes

Score de validit

Nature de la comparaison

Effet positif significatif

Effet positif non significatif

Aucun effet

Effet ngatif non significatif

Programmes cibls de changements de comportement Glasgow Perth, Australia (TravelSmart) Frome (TravelSmart pilot) Gloucester (TravelSmart pilot) rhus Adelaide Campagnes de publicit Camden-Islington Maidstone Phoenix Eugene Mesures de gnie civil Delft Detmold-Rosenheim Stockton England (20 mph (30 km/h) zones) Boston England (bypasses) Mesures incitatives financires California (cashing out) Trondheim Offres alternatives de services de transport San Francisco Voorhout California (telecommuting) 7 7 4 Contrle Non-contrle Contrle Oui Oui Oui 8 7 Contrl Non-contrle Oui Oui 7 6 5 5 4 3 Contrle Non-contrle Non-contrle Non-contrle Non-contrle Non-contrle Oui Oui Oui Oui Oui Oui 8 7 5 4 Contrle Contrle Non-contrle Non-contrle Oui Oui Oui Oui 9 7 9 9 7 4 Contrle Contrle Contrle Contrle Non-contrle Non-contrle Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Tableau 78 : Rsum des preuves de lefficacit des interventions pour promouvoir la marche et le vlo comme moyen de transport. Aucune tude na montr deffet ngatif significatif.

Devant ces rsultats significatifs, tant au niveau individuel que collectif, il convient donc nous, mdecins, ainsi quaux pouvoirs publics de donner la population les informations et les moyens pour tre plus actifs au quotidien. Mais, pour que cela soit possible, il faut que lurbanisme soit adapt. Lurbanisme comprend larchi tecture, lespace public, et les transports. Cest en agissant sur lui que lon peut amener, petit petit, les populations utiliser leur corps pour se dplacer au quotidien, ce qui est la faon la plus simple de retrouver un niveau dactivit suffisant. Les solutions cites en annexe 2 permettront au lecteur de poursuivre sa rflexion. Il sagit dune compilation darticles crits et prsents dans divers mdias par des tenants de politiques urbaines favorables au dveloppement durable y compris de lhom me.

148

Annexe 1: Correspondance entre activits physiques de loisir et MET

(cf. tableau page suivante)
Adapt et traduit de ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription 5th ed. , Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1995.

La dfinition d'un MET correspond la dpense nergtique d'une personne au repos, c'est --dire une kilocalorie par kilogramme et par heure. Le tableau ci-dessus donne la correspondance entre les diffrents types d exercices et leur dpense nergtique exprime en MET. Il suffit alors de multiplier le nombre de MET par le poids de lindividu et par la dure (en heures) pour dterminer la dpense nergtique. Par exemple, un individu de 70 kilos courant 10,6 km/h pendant une heure dpensera : 70 X 11,2 = 784 kcal tandis qu'un tireur l'arc de mme poids dpensera 273 kcal sur la mme dure.

149

Annexe 1 Activits physiques de loisir exprimes en MET (Equivalent Mtabolique) Moyenne Tir larc Trekking Badminton Basket-ball Comptition Loisir Bowling Boxe Match Entranement Aviron, kayak Fitness Arobic Cricket Croquet Cyclisme Utilitaire 16 km/h Danse Escrime Hockey sur gazon Pche Depuis la rive Dans la rivire Football amricain Golf Avec vhicule Sans vhicule Handball Marche, Randonne Equitation Galop Trot Pas 8.2 6.6 2.4 5.1 2-3 4-7 8-12+ 3-7 3.7 7.9 2-4 5-6 6-10 7.0 8.0 3-8+ 3-8 6-10+ 13.3 8.3 5.2 3.5 3-8 3-8+ 6-9 4-8 8.3 7-12+ 3-9 2-4 3.9 5.8 Etendue 3-4 5-11 4-9+ Chasse Petit gibier Gros gibier Judo Escalade Billard Saut la corde 60-80 tours/min 120-140 tours/min Course pied 8 km/h 8.7 km/h 9.6 km/h 10.6 km/h 12 km/h 13.7 km/h 16 km/h Voile Plonge en apne Patinage, roller Ski Alpin De fond Ski nautique Luge Raquettes Squash Football Monte descaliers Natation Tennis de table Tennis Volley-ball 9.9 4.1 6.5 5-8 6-12+ 5-7 4-8 7-14 8-12+ 5-12+ 3-17 4-8+ 3-5 4-9+ 3-6 8.7 9.4 10.2 11.2 12.5 14.1 16.3 2.5 5-10 5-8 13.5 7.2 2.5 11 9 3-7 3-14 5-10+ 11-12 Moyenne Etendue

150

Annexe 2
Ensemble de textes crits et publis partir de 1995 Ces textes ne sont cits que comme matire rflexion afin daborder les solutions au problme de la sdentarit LES 3 LOIS POUR L'ETABLISSEMENT D'UNE HARMONIE ENTRE LES DIVERS MODES DE TRANSPORT OU LE PRINCIPE DE SUBSIDIARITE APPLIQUE AUX TRANSPORTS

Nous proposons une mthode permettant de respecter l'hygine de notre corps et en particulier de notre systme nerveux, dans le domaine de l'organisation des transports. Le principe de subsidiarit nous dit, dans l'organisat sociale, que rien ne devrait ion tre dlgu un niveau d'organisation suprieur et plus compliqu si cela n'est pas ncessaire. Nous devrions donc, pour les transports, puiser les possibilits de transport avec nos muscles, avant d'avoir recours un moteur. Si nous suivons ce principe, nous permettons nos cinq sens de recevoir suffisamment de stimulis chaque jour pour garder un systme nerveux fonctionnant de manire correcte, rejoignant le vieux proverbe romain: nihil in mente, quin primum in sensu, il n'y a rien dans l'esprit qui ne soit d'abord venu par les sens. Nous arrivons alors aux 3 lois permettant une bonne intgration de tous les systmes de transport: I - Tout point de la ville doit rester accessible aux automobiles, librement . Bien sr l'accession ne sera pas toujours trs facile, car les itinraires seront parfois tortueux ou lents; mais il faut respecter cela car il y a des gens qui aiment circuler en automobile, il y a des gens qui dmnagent, il y a des handicaps qui roulent en voiture, il y a des gens qui transportent des courses, il y a des familles qui partent en vacances ou en reviennent, il y a des gens qui partent en voyages et sans doute beaucoup d'autres circonstances pour lesquelles la voiture reste un merveilleux outil.
151

II - Tout ce qui peut-tre fait pied ou en vlo doit pouvoir tre fait par ces moyens . En effet beaucoup de gens dclarent qu'ils utiliseraient volontiers leur vlo s'ils n'taient importuns par la trop grande densit d'automobiles qui circu dans toute lent grande ville d'une part, et d'autre part il faut reconnatre que marcher dans une rue avec le bruit de la circulation est peu attractif. Il faut donc octroyer des axes pertinents permettant de se dplacer pied ou en vlo sans tre gn par les voitures. Et avec un certains plaisirs. Ces quipements vlo-piton doivent tre prioritaires et en particulier tre directs, alors que la circulation des motoriss sera rendue difficile; ceci afin que les personnes arbitrent spontanment en faveur du dmotoris. III - De l'application des deux premires lois on dduit la quantit et la place des transports en commun ncessaires au fonctionnement de la cit . En effet les transports en commun sont des moyens de dplacements chers a grer pour la collectivit, et doivent tre considrs comme une ressource ne pas gaspiller, d'autant qu'ils sont, en dpit de leurs vertus, une source de nuisance incontestable par leur volume, leur bruit, leur bilan nergtique et leurs rejets, il faut donc ne leur donner la place que strictement ncessaire. Avec ces principes, les personnes garderont l'usage de leur corps pour leurs dplacements, autant que possible. Ils ne seront pas passifs comme dans les transports en commun ou leur voiture. Ils stimuleront leur vue, audition, kinesthsie, olfaction et mme le got; ils stimuleront la proprioception qui envoie des informations en permanence par les articulations, les tendons et les muscles. Cela permettra de dpenser le moins d'argent possible pour les transports n commun et les voitures. e Cela permettra la mise en place d'une vritable hygine du systme nerveux en mme temps qu'une hygine des finances publiques et des budgets des mnages. Si 1'homme devrait tre la mesure doit tre la mesure de toutes choses, l'homme avec sa bicyclette de nos modernes cits.

152

ORDRE DE LA SUBSIDIARITE

(Donne aussi l'o de prsance dans le zle apporter par associations, ingnieurs, rdre techniciens et politiciens). l - ENFANTS (En particulier allant par ses propres moyens l'cole) II - FAUTEUIL HANDICAPE III - MARCHE A PIED IV - ROLLER V - TROTTINETTE VI - VELOS ET VPH (Vhicules propulsion humaine) VII - BICYCLETTES A MOTEUR AUXILLIAIRE ET BICYCLETTES ELECTRI Q UES VIII - TRANSPORTS INTERMEDIAIRES: - ESCALIERS ROULANTS, - FUNICULAIRES, - REMONTE PENTES A VELO, - TELE CABINES, - TELESIEGES. IX - VOITURETTES X - VOITURES, TAXIS, TAXIS COLLECTIFS XI - TRANSPORTS EN COMMUN XII - AVIONS ET HELICOPTERES.

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DE LAPPLICATION DU PRINCIPE DE SUBSIDIARITE LES TROIS LOIS POUR ATTEINDRE LHARMONIE ENTRE LES DIVERS MODES DE TRANSPORT OU COMMENT LE PRINCIPE DE SUBSIDIARITE REJOINT LES REGLES DE LECONOMIE.

L'application du principe de subsidiarit et le respect des trois lois qui en dcoulent permettront d'obtenir des progrs dans les domaines neurosensoriels et psychologiques, ducatifs, mdicaux et conomiques.

NEURO SENSORIELS ET PSYCHOLOGIQUES Le transport propulsion humaine stimulera l'oue, la vue, le toucher, l'odorat, les mcanismes de la proprioception et aura une action indirecte sur la gustation. Dans la propulsion humaine l'oueretrouve les bruits naturels sans les frquences gnres par les moteurs qui bien souvent sont majoritairement des basses frquences, quand la propulsion humaine permet de retrouver les aigus, le spectre sonore de la propulsion humaine est l'aigu qui stimule quand les basses fatiguent, de surcrot la propulsion humaine n'impose son bruit personne. Il est clair que les transports en commun dans ce contexte n'off pas que des avantages. rent La vue est dgage sur un vlo, l'homme peut profiter de son champ de vision librement dans toutes les directions, en transport en commun il y a toujours amputation d'une partie du champ, d'un ct, de l'autre, en haut ou en ou mme s ba totalement Le toucher est stimul en permanence par le contact avec la poigne et les commandes, ces contacts se font au rythme du dplacement et au rythme choisi par la personne. La plante des pieds est rythmiquement sollicite, elle aussi au rythme choisi. Dans le TC il n'y a pas ces stimulations rythmiques. il y a des vibrations qui ne sont pas choisies, il y a acclrations et dclrations subies, dans des positions variables selon les heures d'affluence, le toucher ne sera sollicit que por s'agripper u des poignes auxquelles d'autres mains anonymes se sont accroches et s'accrocheront

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L'olfaction en vlo est sollicite en permanence, au gr du parcours, tous les vnements du parcours peuvent tre corrls des sensations odorifrantes. Dans les transports en commun les odeurs perues ne sont que celles des voyageurs, pntrant ainsi de faon dsagrable dans notre intimit, toutes les conversations relatives aux transport en commun voquent ce problme d'odeur, odeurs de parfums, odeurs de la ngligence humaine, de la crasse, de la chaleur de groupes humains denses dont les fragrances se livrent de frntiques joutes qui aboutissent pour certains un sentiment important de gne ou d'inconfort, on y est coup de l'extrieur et de son univers olfactif. Les mcanismes de la proprioception sont enclenchs par la mise en mouvement du corps, tous les mcanorcepteurs sont mis en branle par le mouvement, envoyant des influx au cerveau, le stimulant, empchant apathie et endormissement, Montaigne l'avait bien not qui disait" Mes penses dorment si je les assis.". Le transport en commun laisse bien sr passive la personne et ne lui permet pas la mise en marche de ses mcanorcepteurs. Pour le got on peut dire que l'activit physique, c'est n u fait scientifique incontournable, met en marche le centre de la rgulation de l'apptit, aprs un effort les ingesta seront adapts l'effort, quand dans la sdentarit bien souvent l'apptit est drgl, trop grand ou trop petit empchant sans doute le libre exercice de la dcouverte des proprits organo-leptiques des mets dguster. Enfin cette bonne gestion du systme nerveux contribuerait sans doute diminuer les syndromes anxio-dpressifs si frquents dans nos socits. Pour conclure sur ce sujet des stimuli neuro-sensoriels, il nous faut rappeler que de faon globale il n'y a rien dans l'esprit qui ne passe par les 5 sens, et qu'il faut donc utiliser ces sens de la faon la plus harmonieuse possible. "Nihil in mente quin primum in sensu"disaient les romains, n'en pas douter, le vlo est un meilleur alli des sens que ne l'est la propulsion motorise, et cet avantage sera peut tre encore plus sensible dans le domaine ducatif, aprs tout, lui aussi ne passe que par les cinq sens.

EDUCATIF Au point de vue ducatif, le vlo est cole en soi mais aussi cole d'autonomie et de responsabilit sociale. Le vlo est cole en soi, car sur un vlo il y a : - les leviers,
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- les poulies, - le mtallurgie, - le plasturgie, - la rsistance des matriaux, - les frottements. - la mcanique des fluides, - l'lectricit, - l'optique, - le roulement bille, - le gyroscope, - l'lectricit y arrive peu peu. - la statique. - le dynamique, - les problmes de pression et volume - la biomcanique, la mdecine du sport -la biochimie (cycle de Krebs, anarobiose) etc...... Et ces phnomnes sont sous l'oeil du petit d'homme et expriments, aboutissant ainsi une connaissance, c'est dire un savoir associ une pratique et non un simple savoir grav dans une cervelle sans praxis (pratique au sens de pratique intriorise). Et si par bonheur on va suivre ses enseignements par un chemin longeant un peu de verdure, quelque parc ou jardin, c'est le spectacle de la nature, des plantes et des animaux qui aiguiseront la curiosit de l'enfant. Il y a des avenues vertes au long desquelles on difie des oeuvres d'art qui peuvent concourir veiller les sens artistiques de l'enfant. En vlo, l'enfant peut se forger une reprsentation mentale de chemin qu'il emprun te en le confrontant la carte, lui faisant dcouvrir le fonctionnement des cartes de gographie et l'orientation. Bien videmment un rseau cyclable et des avenues vertes permettent la ralisation de classes de dcouverte dans d'excellentes conditions. Sur tout ces sujets le transport en commun n'a pratiquement rien offrir, comme le dit Me.LUSKE du VERMONT.aux USA, A bus is transportation, riding on a bus to school doesn't help a student academically. It's a void in the child's . day Le bus n'est qu transport, c'est un vide dans la journe de l'enfant. On peut mme e ajouter que bien souvent c'est un vide bien plus long en terme de dure chronomtre que ne l'eut t le plein que reprsente un trajet vlo. Le vlo est l'cole d'autonomie car le cliste doit grer son emploi du temps et cy
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l'endroit o il veut aller ainsi que le chemin qu'il va emprunter, bien souvent il est source d'initiation au bricolage. l'entretien du vlo, l'usage des outils avec l'aide du pre, du fTre,du grand-pre. d'un oncle ou d'un voisin. Le vlo est cole de responsabilit individuelle et sociale: Individuelle:- le vlo doit tre en bon tat sinon il y aura panne et cette situation est grer directement par la personne concerne. Sociale: - les lois de la circulation doivent tre intgrs sinon il y aura risque d'accident en ce sens le vlo aide comprendre le pourquoi des lois. Pour conclure le point de vue ducatif, nous pouvons dire que le transport en commun n'est vcu bien souvent que comme un d et n'a pas vertu pdagogique particulire. de

MEDICAL Le point de vue mdical est maintenant largement document. On sait que 90% des habitants de nos socits peuvent mdicalement faire du vlo et qu'ils en tireraient les plus grands bnfices pour leur sant tant au point de vue de la sant individuelle que de la sant communautaire. L'augmentation notable des cas d'asthme dans nos socits, a quelque chose voir avec les polluants atmosphriques, cela est maintenant affirmable. L'appareil cardio -vasculaire est entran par l'usage du vlo, et on sait par les tudes en particulier de la prestigieuse BMA (Bristish Medical Association) qu'en gros 1/2 heure de vlo par jour permettrait de diminuer par deux les risques cardiovasculaires, on sait du reste qu'il s'a l du premier facteur de risque pour la sant dans nos populations. git Ce qui est moins connu ce sont les relations entre pathologie dermatologique, troubles psychiques, cancers et pollution atmosphrique, mais de fortes prsomptions psent sur ce qui sort des pots d'chappement.

ECONOMIQUE Le point de vue conomique amne penser que les infrastructures adaptes aux voitures et aux transports en commun dans nos cits ont des cots bien suprieurs aux cots de mise en place des infrastructures ncessaires aux dplacements propulsion humaine. Il en va de mme pour les cots de maintenance. Il faut aussi considrer les impacts sur les vgtaux, les btiments, les glaciers et de
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manire plus gnrale le climat de notre plante. Sur les vgtaux, on sait que les missions des villes ont un effet nfaste avec des diminutions trs notables des rendements agricoles. (Pr Garrec de l'INRA Nancy) de Sur le bti, on connat le cot et la gne des crotes noires (Pr Lefvre Paris XII Crteil), et les agressions subies par nos btiments et monuments. On connat aussi les problmes de descellement des pierres, des vieux btiments (Cathdrale de Reims) par les vibrations. On connat les questions que l'on peut se poser sur ces polluants par l'intermdiaire de l'ef de serre et le recul des glaciers europens qui pourrait terme poser problme fet pour les agriculteurs de l'Europe du Sud. Comme on le voit le respect du principe de subsidiarit : ne pas utiliser un systme suprieur et plus compliqu quand cela n'e pas ncessaire amnerait reconsidrer st nos politiques de transport et sans doute nous amnerait rflchir aux notions de ville de courte distance et de ville durable au point environnemental. Si l'homme doit tre la mesure de toute chose, l'homme a sa bicyclette devrait tre vec la mesure des villes modernes. (Soit une ville o les deux points les plus loigns seraient 1/2 heure de bicyclette, c'est dire une ville d'un diamtre de 10 km, ( peu prs Paris intra muros) .

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ORGANISATION DE LA CITE

L'espace de libert gnr par le deux roues est propice l'invention, la crativit et la renaissance d'une conomie de proximit faite d'une myriade de petites entreprises: - les Autrichiens ont ainsi revigor tout l'axe qui de Passau Vienne, va - les tudes d'impact de greenways en Angleterre et en Floride le montrent galement, - de mme que l'exprience de chatanooga. Les expriences ont aussi montr que ces quipements faisaient baisser la dlinquance. Les transports de marchandises posent problme dans nos cits car les utilitaires ont vu leur nombre crotre de faon extraordinaire (croissance de 10 % l'an) ; les magasins, n'ayant plus de stock, ont leur stock gar en double file devant leur magasin. Or, ces utilitaires, comme les bus sont diesels et rejettent dans l'air des particules qui sont fibrosantes, cancrignes et provoquent des dsquilibres dans la coagulation du sang. Les bilans nergtiques de ces vhicules montrent tout l'intrt du deux roues: Dans "Les transports urbains" publi aux presses universitaires de France par Pierre Marlin, on apprend que les consommations nergtiques des divers modes de transport exprims en gramme quivalent ptrole par kilomtre par personne transporte, GEP / km, sont de : 90 GEP / km en automobile 25 GEP / km motocyclette 10 GEP / km cyclomoteur 20 GEP / km en autobus ou chemin de fer de banlieue 25 GEP / km en mtro 16 GEP / km en tramway Le vlo a t oubli mais peut-tre estim 0,9 GEP / km. Relevons au passage l'intrt des cycles moteur.

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LA VELO DIVERSITE
Il est un avantage du vlo trop peu mis en avant par ceux qui le dfendent et en assurent la promotion, dans un monde en voie d'uniformisation et de disparition des espces; la bicyclette et ses variantes, ses accessoires redonnent de la diversit. Tout d'abord, la diversit gntique humaine se donne voir sur un vlo, quand enferme dans sa voiture elle se cache et fuit rapidement. Ensuite, y bien regarder les parcs de vlos sont constitus d'une extraordinaire diversit sans avoir recourir aux artifices du tuning qui seuls permettent aux automobilistes de n'avoir pas la mme voiture que le voisin. Enfin, l'incroyable efflorescence des vhicules propulsion humaine: remorques, remorques propulsion lectrique, sacoches, portes bbs, tandems, recombants (vlo allong), carns, pliants, lectriques, tricycles, vlos pliants, vlos pliants lectriques, vlos allongs pliants, vlomobiles (trois et quatre roues avec ou sans assistance), vlos spcialiss en transport de marchandises, vlos pour handicaps, vlos pour la neige, le sable, l'eau, l'air, les voies ferres, la glace, carnages adaptables, remorques diverses, propulsives, voire mme solaire ressuscite la curiosit de l'urbain l' vid il par trop d'uniformits. Pour avoir un aperu de tout cela il convient d'aller visiter les sites suivants: En France: www.ihpva.org/chapters/francei. Aux USA: www.electric-bikes.com/website.htm En Allemagne: www.speziairadmesse.de(site du salon de Germessheim qui est un salon spcialis en VPH et permet une visite virtuelle des exposants en allant sur exhibitors puis 1ist of exhibitiors). En Angleterre : www.encyclopedia et www. kinetics Mais cette vlo diversit ne peut apparatre que quand la pression automobile a suffisamment recul en ville, permettant alors la subsidiarit fine d'apparatre, c'est dire que peut se raliser le fait que chacun, dans la diversit de ce qu'il est, de ses besoins, peut trouver le moyen spcifique cologique qui lui convient. Aprs avoir vu, et surtout essay tout cela vient l'ide que la vlo diversit permet une rencontre et peut-tre une adquation entre une mcanique conue par l'homme et l'incroyable diversit biologique humaine ( titre d'exemple rappelo que sur nos ns centaines de milliards de neurones il n'y en a pas deux semblables).
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ENVIRONNEMENT, ENERGIE, EFFET DE SERRE ET SANTE

Une rflexion sur la mdecine prventive, telle qu'elle devrait tre promue par les mdecins, ne peut se faire sans tenir compte des contraintes nergtiques et des contraintes sur le rchauffement climatique auxquelles le principe de ralit devraient sans cesse nous ramener. Pour fixer les ides de manire trs approximatives mais facile mmoriser il suffit de retenir qu'en France : 1/4 des missions de gaz effet de serre et de l'nergie consomme sont lis aux transports 1/4 l'habitat 1/4 l'industrie 1/4 se nourrir La consommation d'nergie primaire est de 270 millions de tonnes quivalent ptrole par an ( peu prs 10L/jour/personne) et 160 millions de tonnes quivalent ptrole (TEP) d'nergie finale, ce qui attire immdiatement notre attention sur les 110 millions perdus en raffinage, transport dans les lignes lectriques et contraintes thermodynamiques. Le citoyen de base et le mdecin peuvent agir immdiatement deux niveaux: I Au niveau de l' habitat, puisqu'on sait parfaitement construire ou rnover des maisons, dites passives ou basse nergie, qui consomment sur l'anne l'quivalent de 3 litres de fuel par mtre carr et par an dans un cas et entre 3 et 7 litres dans l'autre cas, quand actuellement la moyenne est de 22/m/an ; ces maisons peuvent facilement tirer leur nergie de systmes ne rejetant aucun gaz effet de serre puisque sous nos latitudes chaque m de surface au sol reoit sous forme de rayonnement solaire l'quivalent de 100 l de fuel par an dont l'quivalent de 50 l peuvent tre rcuprs par an avec un simple capteur thermique plat cotant 300 / m2;coupl une ventilation double flux moderne le besoin d'nergie fossile devient rapidement trs minime; tout ceci pour un surcot de 10 % facilement amortissable en quelques annes du fait des conomies ralises sur gaz, fuel ou lectricit. II Les transports consomment 50 millions de tonnes de ptrole par an, la moiti de cette consommation a lieu en ville pour des trajets infrieur 5 km qui se font en moyenne 17km/h et donc facilement substituables par de la marche pied, du vlo, du vlo lectrique ou des vhicules lectrique type City-el ou Twike (voir sur Internet). Actuellement, un humain a le droit d'mettre 400 kg de carbone par an provenant d'nergies fossiles s'il ne veut pas tre cause d'un accroissement de l'effet de s erre; or,
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le petit franais met dj ces 400 kg simplement pour aller l'cole en voiture ou en bus quand en Hollande, 95 % des enfants vont l'cole pied ou vlo, (ce qui fait par ailleurs qu'ils n'ont pas d'pidmie d'obsit) ; la mise en place d de e plans dplacement d'cole pied ou vlo serait donc un bon moyen pour lutter contre l'effet de serre, rduire les dpendances nergtiques, prserver les nergies fossiles, lutter contre l'obsit et contribuer diminuer les dpenses de sant. Les carburants qui resteraient ncessaires au fonctionnement de l'conomie pourraient ds lors tre des biocarburants puisque selon le groupe agriculture de la mission interministrielle pour l'effet de serre, prside par Henri -Herv BICHAT, il faudrait 5 6 millions d'hectares pour produire 22 millions de tonnes quivalent ptrole de biocarburants sans impact sur l'effet de serre. Sachant que la France dispose de 30 millions d'hectares cela signifierait rserver le sixime de la surface agrico1e aux biocarburants.. Actuellement 75 % des surfaces agricoles sont dvolues la production de viande avec un rendement de 10 %. Il faut 100 units d'nergie contenue dans les plantes pour donner 10 units d'nergie sous forme de viande pour le buf et le mouton (po et rc volailles ont des rendements 3 fois meilleurs). Si nous voulons continuer nous dplacer, sans impact sur le climat, il faut donc manger moins de viandes, de meilleure qualit, produite localement, et davantage de fruits et de lgumes produits localement. La marche et le vlo, seuls modes de dplacement fonctionnant entirement aux nergies renouvelables, sans impact sur l'effet de serre et n'utilisant que des biocarburants doivent retrouver la place qu'ils n'auraient jamais d perdre. Rappelons pour fixer les ides qu'avec 100 g de gruy ou 100 g de ptes on fait re 16km 16 km / h vlo sans impact sur l'effet de serre et sans pollution locale ni chimique ni sonore, quand il faudrait en ville 1000 g de carburant fossile ce qui, de surcrot gnrera de la sdentarit. Le muscle a un rendement mcanique de 40%, bien suprieur a celui des moteurs de dernire gnration (Science et Vie n220).

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CONCLUSIONS ET CONSIDERATIONS DIVERSES

une voiture sur 2 qui dmarre fera moins de 3 km et les fera moins de 20 km/h l'encombrement des villes a doubl dans les 15 dernires annes une voiture met 3 fois son poids en gaz chaque anne et ce pour 90 % en ville un franais sur 2 se plaint du bruit li la circulation les franais en 30 ans chantent et rient 5 fois moins le premier kilomtre, une voiture consomme 20 litres / 100 km une voiture parcourt en moyenne 35 km/jour, cote 35 000 francs/an en moyenne. Ce qui fait 2.9 F/km et reprsente avec un salaire moyen de 12 000 F / mois et un temps de travail de 35 h/semaine environ 9h de travail/semaine pour la voiture pour faire 245 km, soit 27 km/heure de travail, soit la vitesse d'un cycliste entran ou d'un vlo lectrique moderne 90 % de l'espace commun partag par les habitants des villes modernes est aux automobilistes le 1/3 des huiles de vidange finissent dans la nappe phratique les catalyseurs projettent dans l'air des mtaux toxiques pour la sant les diesels projettent des particules qui sont allergisantes et cancrignes la moiti de la pollution atmosphrique est due aux automobilistes et certainement davantage en immission (quantit rellement inhale par une personne) les longs trajets domicile travail sont associs a beaucoup plus de pathologie en particulier chez les femmes. Et donc la rurbanisation semble ngative en terme de sant un quart des maladies vitables sont provoques par l'environnement les personnes ges qui font leurs courses mangent mieux, sont moins
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malnutries que les autres indpendamment de l'tat de va lidit l'pidmie d'obsit de l'enfant observe dans les pays dvelopps pargne les Pays Bas et un moindre degr la Sude, pays qui ont dvelopp l'habitude de faire aller les enfants l'cole pied ou vlo le sport au sens sport encadr intensif n'est pas synonyme de bien tre, et est associ des pathologies de l'appareil locomoteur ainsi qu' des conduites addictives et violentes les transports en commun sont sources de contaminations aroportes interhumaines (grippe, VRS, rhinovirus, tuberculose) accaparent les ressources publiques, obnubilent les dcideurs, ne sont pas utiliss par les personnes ges, servent seulement apprendre aux jeunes, ne pas se dplacer par leur propre moyen (dans les villes moyennes) Description d'un cas de tubrculose qui a pu e contaminer 56 personnes en une fois dans un transport en commun (baisse infections hivernales lors de la grve des transports en commun Paris) chaque jour: 20 morts, 30 handicaps vie, 500 blesss. Dans la rgion du Havre nombres multiplis par 4 l'an dernier la dpose des enfants l'cole 4 fois par jour cre embouteillages et pollutions, entre cole o les enfants vont et domicile 5 % de voiture en ville en moins c'est 20 % de pollution en moins un parking silo c'est 60 million de F s le dficit d'exploitation des parkings de la ville du Havre c'est 20 millions de F combl chaque anne par les impts des havrais un rseau cyclable coterait en tout 30 millions au grand maximum les bus cotent de quoi payer un vlo/an chaque havrais et un vlo lectrique tous les 4 ans les bus cotent aux havrais 180 millions de F, font 9 % des transports, transportent 15 personnes/km les bus circulent 7 km/h dans l' hypercentre, ils sont lents et inefficaces quand ils sont pleins, efficaces et polluants le reste du temps quand ils sont vides en
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terme de vitesse les rapports d'investissement vlo TC sont de l'ordre de 1/500 1 franais sur 3 n'est dpendant ni de l'alcool ni du tabac, ni des drogues licites, ni des drogues illicites 2.5 millions de tonnes de ptrole / an pour des trajets < 3 km si 10 % des automobilistes prenaient jambes ou vlo pour faire trajets < 3 km cela rduirait la pollution urbaine de 15 20 % pollution air cote 56 milliards / an pollution sonore 100 milliards / an inscurit routire 120 milliards / an investissements routiers 100 milliards / an 88 % citoyens favorables au vlo, les dcideurs pensent qu'ils ne sont que 49 %, erreur de 39 % les commerants pensent que 58 % de leurs clients sont automobilistes quand ils ne sont que 32 % erreur de 26 % accidents: 2 cyclistes tus / 100 000 cyclistes / an 24 automobilistes / 100 000 automobilistes / an

les automobilistes sont 20 % des habitants d'une ville et occupent 90 % de l'espace effet pdagogique ou vlo: o salle de TP, de physique, de biochimie et de physiologie o cole de responsabilit et d'effort o cole d'altrit o cole de gestion responsable du temps rgnre commerce de proximit

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 dans une ville comme Le Havre o ne restent que 30 % des diplms de l'enseignement suprieur et qu'un grand nombre de famille ne pensent qu' fuir vers la campagne (faisant passer en 30 ans la mobilit de 5 km / jour 30 km / jour), d'o les ropritaires partent pour 30 % lors de la retraite. Faire du Havre p la premire ville vlo de France changerait l'image du Havre, fixerait les diplms redonnerait terme une meilleure sant aux habitants, accrotrait fraternit et ferait baisser la dlinquance. Pour cela un effort budgtaire minimum est ncessaire mais surtout un harclement de celui qui seul a le pouvoir, le maire, est ncessaire faire du Havre la premire ville de France conue comme une ville de courte distance est possible car le Havre est trs ramass (7 X 4km) et la cte est un avantage car avec des transports intermdiaires on acquiert de l'nergie potentielle avec un bilan cologique trs favorable la cathdrale de Reims a t gravement endommage par la pollution acide et le descellement des pierres par 30 ans de voiture (en particulier bus et cars) diminution de rendements agricoles 30 km autour des villes (Pr Garrec INRA Nancy)

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