ANATOMA GENERAL DEL APARATO RESPIRATORIO

El aparato respiratorio puede dividirse en superior e inferior. El superior est situado entre la cabeza y el cuello y lo constituyen los conductos nasales, la faringe, laringe y trquea, estando parte de sta ltima situada en el trax. El inferior situado en el trax lo forman los bronquios, bronquiolos, alvolos y tejido pulmonar. El aparato respiratorio inferior est protegido por la jaula torcica que es de forma cnica y est formada por la columna vertebral en la parte posterior, esternn en la anterior y entre ambos por las costillas. En las fases respiratorias se producen variaciones de los dimetros de la caja torcica en los planos anteroposterior (proyeccin hacia delante y elevacin del esternn), transverso movimiento en asa de cubo de las costillas inferiores) y vertical (descenso del diafragma). El esqueleto y la musculatura torcica por un lado, y los pulmones por otro, constituyen dos sistemas elsticos o resortes de sentido opuesto, ntimamente relacionados merced a las hojas pleurales. Estas hojas forman la cavidad pleural, con una presin negativa en su interior y conteniendo una pequea cantidad de lquido seroso que disminuye la friccin entre las mismas. La presin pleural se hace ms negativa cuando actan los msculos inspiratorios aumentando el volumen del trax, llenndose los pulmones de aire cuya presin interna es la atmosfrica. Entre los msculos inspiratorios, responsables por tanto de la inspiracin, destaca el msculo diafragma. Es, por mritos propios, el msculo ms importante de toda la respiracin. Est inervado por el nervio frnico procedente de la raiz IV cervical. Forma dos cpulas con forma abovedada que se insertan en el esternn, costillas inferiores y

vrtebras lumbares superiores. El movimiento de este msculo es responsable del 65% de la inspiracin normal. Podemos observar su amplio desplazamiento en la imagen lateral en una inspiracin (figura superior) y en una espiracin (figura inferior). Otros msculos auxiliares y accesorios de la inspiracin son los intercostales externos, esternocleidomastoideo, escalenos, trapecio, pectoral mayor y menor, serrato anterior y dorsal ancho. El tipo normal de respiracin es la diafragmticacostal inferior. Durante la inspiracin el diafragma se contrae y se aplana, los abdominales permanecen relajados y las costillas inferiores se proyectan en sentido antero-superior. La cavidad torcica y los pulmones aumentan de volumen al mximo. Normalmente en estado de reposo, la espiracin es pasiva, y algo ms prolongada que la inspiracin. En una espiracin forzada, sin embargo, intervienen los msculos abdominales, intercostales internos y serrato postero-inferior; las costillas inferiores se deprimen y la parte superior del trax desciende ligeramente, disminuyendo as el volumen de los pulmones al mximo.

Anatoma de los pulmones La traquea situada en la lnea media, se va a dividir en dos bronquios principales, el derecho y el izquierdo que, a su vez, se divide en lbulos: superior, medio e inferior para el derecho y superior e inferior para el izquierdo. stos, tambin se dividen en bronquios segmentales, siendo 10 para cada lado, como podemos observar en la siguiente tabla:

l correcto conocimiento de los lbulos, tras realizar una exploracin fisioterpica y conocer cual de ellos es necesario drenar, ser fundamental para la buena posicin posterior en el drenaje respiratorio. La mucosidad aumenta (y es necesario drenar) si el tejido pulmonar no se nueve suficientemente o si la membrana mucosa est irritada. El moco se transportar desde las partes perifricas hacia la trquea gracias a unos cilios vibrtiles donde se expulsar por la tos. Estos cilios tambin pueden ser causa de aumento de mucosidad si estn paralizados (por analgesia, fro), por deshidratacin, que aumenta la viscosidad y la adherencia en los bronquios. Fisiologa de la funcin respiratoria La funcin primaria del aparato respiratorio es el intercambio de gases entre el aire inspirado y la sangre capilar alveolar. Devolver a la sangre venosa el oxgeno que han cedido a los tejidos y depurar el exceso de anhdrido carbnico. Este intercambio se realiza mediante la ventilacin, distribucin, perfusin pulmonar y difusin. La ventilacin es el proceso de movilizacin del aire inspirado en el compartimento del gas alveolar. En una respiracin normal el volumen de ventilacin es de medio litro. Sin embargo, debido a que el volumen de las vas areas es de 150 ml (espacio muerto anatmico), solo 350 ml. Alcanzan los alvolos. Siendo la frecuencia respiratoria normal de 15 veces por minuto, el volumen-minuto respiratorio es aproximadamente de 5 litros. La ventilacin est regulada por el centro respiratorio, situado en la protuberancia y bulbo, y ste es muy sensible a la composicin qumica de la sangre, es decir al contenido de oxgeno y anhdrido carbnico. Dicho centro respiratorio se excita por: umento de anhdrido carbnico en sangre (sta es la causa ms importante). A Disminucin de oxgeno en sangre. Disminucin de pH (acidosis).

Aumento de la temperatura corporal. Aumento consciente o artificial ejerciendo una presin positiva desde el exterior por medio de un ventilador o por presin ejercida en el trax por el fisioterapeuta. Pero tambin, dicho centro respiratorio puede deprimirse por el sueo, anestsicos y narcticos, enfermedad o por hiperventilacin pulmonar (exceso de oxgeno); y tambin, por supuesto de manera patolgica por varias enfermedades, como veremos posteriormente: obstruccin bronquial, fibrosis SI se requiere aumentar la ventilacin alveolar y, por tanto, el intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico, ser mejor aumentar la profundidad respiratoria en lugar de aumentar la frecuencia de las respiraciones.

La difusin es el paso de O2 y CO2, a travs de la membrana alveolar y se realiza por un proceso de difusin simple, de una regin de presin parcial elevada a una de baja presin. La perfusin es el mecanismo por el cual el corazn aporta sangre a la membrana alvolo-capilar para que all tome el O2 alveolar. Se realiza a partir de las arterias pulmonares. En condiciones normales se mantiene un equilibrio entre perfusin y ventilacin. Los capilares que rodean a los alvolos reciben sangre no oxigenada de la aurcula y ventrculo derechos va arteria pulmonar. Despus de oxigenarse, la sangre se dirige hasta la aurcula y ventrculo izquierdos por las venas pulmonares y desde aqu a la circulacin general. Para realizar correctamente la oxigenacin de la sangre es necesario que haya suficiente flujo sanguneo para absorber el oxgeno, y, por ello, es importante la relacin entre ventilacin y circulacin. Los trastornos respiratorios son circunstancias que impiden un transporte adecuado dentro y fuera de los pulmones (intercambio), lo que origina una retencin de CO2 y una disminucin de O2.

Anamnesis La anamnesis con el paciente es importante, pues nos mostrar informacin sobre el tiempo de evolucin, complicaciones, antecedentes, atmsfera habitual en la que vive, y en general, todos aquellos detalles que quiz en la historia clnica no podamos encontrar y el paciente s nos pueda referir. Exploracin fsica La exploracin fsica, como hemos visto en la tabla anterior comporta varios aspectos: Tipos de respiracin Debemos observar la respiracin que realiza el paciente, para que no se sienta observado podemos llevarlo a cabo simplemente mientras realizamos la anamnesis. Las respiraciones posibles son: Diafragmtica-costal inferior: Es la normal. En inspiracin el diafragma se contrae y aplana, las costillas inferiores se dirigen en sentido antero-superior. La parte superior del trax se eleva ligeramente. La espiracin es pasiva. Costal superior: Se utilizan msculos accesorios inspiratorios. El paciente eleva los hombros, dilata el trax y retrae la pared abdominal. El intercambio de aire en lbulos inferiores es deficiente. Diafragmtica pura: En pacientes con respiracin costal superior previa, la caja torcica superior queda rgida y solo puede movilizarse el diafragma. Tpica del enfisema. Respiracin paradjica: Hay falta de estabilidad de la pared torcica que hace que se retraiga la zona afectada durante la inspiracin y se dilata en la espiracin. Disnea: Sensacin subjetiva de falta de aire. Respiracin dificultosa. Ortopnea: Disnea intensa que obliga al paciente a estar de pie o sentado y utilizar los msculos accesorios de la inspiracin.

Taquipnea: Respiracin rpida y superficial. Polipnea: Respiracin rpida y profunda, que deriva en hiperventilacin. Hipernea: Respiracin profunda y no rpida. Bradipnea: Respiracin lenta. Apnea: Sus pensin temporal de la respiracin. Respiracin asmtica: Respiracin jadeante y ruidosa, con espiracin forzada y prolongada. Estridor: Respiracin anhelante, como un silbido, en caso de obstruccin de vas areas superiores. Respiracin de Cheyne-Stokes: Aumento gradual de la respiracin, seguido de disminucin gradual hasta una breve apnea. Respiracin de Kussmaul: Inspiracin profunda seguida de espiracin breve y quejumbrosa. Coloracin de la piel La cianosis es la coloracin azulada de la piel y mucosas, debido a una oxigenacin insuficiente de la sangre, que nos indica algn problema en el sistema cardiorrespiratorio. Auscultacin estetoscpica Podemos apreciar diferentes tipos de sonidos: Murmullo vesicular o respiratorio: Ruido normal producido por la distensin de los alvolos pulmonares. Espiracin prolongada: Cuando aumenta la resistencia en el rbol bronquial. Disminucin del murmullo vesicular: Puede estar debido a una disminucin de la transmisin de murmullo por derrame pleural o por disminucin de la corriente de aire en los bronquios o pulmones. Respiracin bronquial o tubrica: Sonido parecido a soplar en un tubo. Es normal en trqueo y bronquios gruesos. Roncos: Estertores secos producidos por secrecin viscosa en bronquios. Tpica de la obstruccin crnica. Estertores consonantes: Pueden ser sonoros (y por tanto de sonido seco) o agudos (de sonido sibilante). Estertores subcrepitantes: De burbujas finas o gruesas, debidos a la accin del aire sobre las mucosidades. Estertores crepitantes: De burbujas pequeas, indican congestin pulmonar o entrada de aire en bronquios y alvolos colapsados. Roce pleural: Ruido spero, percibido cerca del estetoscopio, indica irritacin pleural sin derrame.

Frmito vibratorio: Vibraciones percibidas por la mano aplicada en el trax. Expectoracin Que puede ser: Mucosa: Clara y blanquecina. Mucopurulenta: De moco y pus. Ftida: Maloliente. Sanguinolenta: Con estras de sangre. Hemorrgica: Mezclada con sangre. Hemoptisis: Expectoracin de sangre. Rubiginosa: De aspecto herrumbroso, suele ser signo de neumona. Espumosa: En edema pulmonar. 2.3. Radiologa La radiografa es una prueba esttica que permite ver: Enfisema: Trax en tonel, costillas horizontales y amplios espacios intercostales. Fracturas de esternn, costillas o clavculas. Derrame pleural: Campo pulmonar borroso con obliteracin del seno costodiafragmtico. Pulmn completamente dilatado o si existe neumotrax. Acumulacin de secreciones, congestin, densidad, atelectasia, quistes o tumor. 2.4. Exploracin de la funcin ventilatoria Se puede realizar con un espirgrafo y nos informa de los volmenes (cantidad de aire movilizado), capacidades (suma de dos o ms volmenes), frecuencia respiratoria, consumo de oxgeno y flujos ventilatorios (se relacionan los volmenes con unidades de tiempo).

La frecuencia respiratoria se lee directamente y vara con la actividad.

En condiciones basales, o sea, en ayunas, en reposo y a temperatura de 20; es de 11 a 14 ciclos por minuto. El consumo de oxgeno normal es de aproximadamente 250 ml/min. Se expresar en el espirograma con una elevacin del grfico. Los flujos ventilatorios en reposo se explican con la ventilacin por minuto, que debiera ser de 6 a 8 litros con un volumen corriente de 0,5 litros y un ritmo de 11-14 respiraciones por minuto (Ventilacin minuto = VC x Frec. Resp.). TCNICAS EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Objetivos en Fisioterapia respiratoria Facilitar la eliminacin de secreciones. Disminuir las resistencias bronquiales y el trabajo respiratorio Prevenir complicaciones pulmonares Mejorar el patrn ventilatorio Aumentar movilidad diafragmtica y costal Disminuir la sensacin de disnea Mejorar la fuerza y resistencia Mejorar la calidad de vida y tolerancia al ejercicio

Ejercicios respiratorios Estos ejercicios pretenden facilitar la ventilacin pulmonar debido a que van a poner en movimiento el trax. Los ejercicios comprenden respiracin diafragmtica y expansin costal: Tcnicas de relajacin: Para decontracturar y distender grupos musculares determinados, induciendo un estado de relajacin durante la sesin de tratamiento. Ejercicios de respiracin diafragmtica: Este ejercicio representa una ampliacin de la respiracin diafragmtica normal. El paciente realiza una inspiracin lenta y profunda por la nariz, tratando rtmicamente de elevar el abdomen; a continuacin espira con los labios entreabiertos, comprobando como va descendiendo el abdomen. Estos ejercicios pueden hacerse contra resistencia, o sin ella, en distintas posturas. Ejercicios de expansin torcica: Son ejercicios localizados en distintas partes, aplicando presin en reas apropiadas de la pared del trax y utilizando estmulos propioceptivos para obtener una expansin ms eficiente de estas reas. Al inicio de la inspiracin se aplica la mano en la zona a tratar y ya en plena inspiracin se relaja la presin; durante la espiracin se dirige el movimiento.

Ejercicios con cinturn: Son variaciones de los ejercicios de expansin torcica que el paciente puede realizar solo. Drenaje bronquial

Agrupa toda una serie de tcnicas encaminadas a eliminar las secreciones del rbol bronquial: Hidratacin general: Debe ingerirse al menos 2 litros de agua al da, para fluidificar secreciones. Aerosolterapia: Tratamiento por inhalacin de partculas lquidas o slidas finalmente dispersas en suspensin en un gas. Soplido: Espiracin violenta con la glotis abierta (en la tos la glotis est cerrada) que favorece la expectoracin. Despus de una inspiracin diafragmtica, el paciente intenta una fuerte y rpida espiracin, al mismo tiempo que abre la boca y emite una especie de suspiro.

Tos: El paciente realiza una inspiracin profunda, cierra la laringe y contrae los msculos abdominales aumentando la presin intrapulmonar; abre la glotis y deja salir el aire de los pulmones de forma brusca y fuerte, expulsando el moco con una espiracin explosiva. Si el aire inspirado no llega hasta las mucosidades, la tos ser ineficaz. Percusin o clapping: Supone efectuar un palmoteo rtmico sobre el trax, que produce una onda de energa que es transmitida a travs de la pared torcica a las vas areas. Este efecto mecnico hace perder moco a las paredes bronquiales. Estar contraindicado en alteraciones de la coagulacin, hemoptisis, fracturas costales y si aparece dolor. Vibracin: Con la percusin y tos se utiliza unido al drenaje postural. Consiste en ejercer pequeas presiones rtmicas sobre el trax durante la espiracin y tiene las mismas contraindicaciones de la percusin. Drenaje postural: Consiste en la colocacin del paciente en distintas posiciones aprovechando la accin de la gravedad para favorecer el desplazamiento y la expulsin de las secreciones. La parte del rbol bronquial en que se encuentran las secreciones debe estar lo ms alta posible con respecto al bronquio. Teniendo en cuenta la estructura anatmica de los pulmones y del rbol bronquial hay que adoptar diversas posiciones para drenar todos los segmentos. En la tabla siguiente se indican estas diferentes posiciones:

El drenaje del lado izquierdo es igual que la expuesta en la tabla anterior, excepto que para el segmento posterior del lbulo superior izquierdo, los hombros y la parte superior del cuerpo deben estar elevados en ngulo de 30.

La principal indicacin del drenaje postural es la acumulacin de secreciones y para hacerlo ms eficaz nos apoyamos en la vibracin, percusin y tos. 3.3. Entrenamiento fsico general Va encaminado a mejorar la resistencia fsica del paciente respiratorio crnico. Una pauta a seguir sera caminar por terreno llano una hora al da o pedalear en bicicleta ergomtrica 15 minutos al da. Podemos adems incluir ejercicios de relajacin para pacientes con asma, enfisema o con respiracin costal superior; e incluso para todos los pacientes incluiremos ejercicios de expansin y relajacin del trax: rotaciones de tronco, flexin del raquis, etc. FISIOTERAPIA EN PATOLOGAS OBSTRUCTIVAS

Este tipo de patologas produce una obstruccin de las vas areas, aumentando la resistencia al paso del aire. Esta obstruccin puede ser debida a un aumento de secreciones, broncoespasmo o edema de la mucosa bronquial. El objetivo del tratamiento ser mejorar la ventilacin alveolar, utilizando broncodilatadores, oxgeno, ejercicios de fisioterapia y antibiticos. EPOC

El EPOC o enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una patologa que engloba a la bronquitis obstructiva crnica, al enfisema y al asma bronquial intrnseco, dado lo difcil que resulta establecer los lmites entre ellas. La Bronquitis crnica es la inflamacin de la mucosa de los bronquios por causa qumica, mecnica o infecciosa. Las vias respiratorias estn inflamadas y hay aumento de la secrecin, lo que da lugar a tos y expectoracin. Se considera que es crnica cuando estos sntomas se dan durante ms de 90 das al ao en dos aos consecutivos, siempre y cuando no se deban a una enfermedad broncopulmonar localizada El enfisema es la distensin o hiperinflacin de los pulmones. Existe dao en las paredes de los sacos de aire (alveolos) en los pulmones. Esto ocasiona que haya una cantidad menor de sacos de aire que lo normal. Estos sacos de aire no transfieren el oxgeno hacia el torrente sanguneo con la misma eficacia que lo hacen los sacos de aire saludables. Debido a este dao los pulmones pierden su elasticidad. La prdida de elasticidad ocasiona que las vas respiratorias se estrechen. Aumenta el volumen residual. La espiracin es dificultosa y prolongada y, por lo tanto, la expectoracin dificultosa. El sntoma ms llamativo es la disnea. El enfisema suele presentarse como una secuela de la bronquitis o el asma. El asma son episodios paroxsticos de disnea espiratoria, que se producen por espasmo bronquial, edema de la mucosa y produccin de secreciones espesas en los bronquiolos y esto da lugar a un estrechamiento de las vas areas que estn inflamadas e hinchadas, lo que ocasiona obstruccin en el flujo de aire a travs de los pulmones El tratamiento fisioterpico de la bronquitis y el enfisema es comn a ambas y los objetivos sern movilizar las secreciones para lo que haremos uso del drenaje postural ayudada por vibraciones, percusiones y tos; incluso podemos administrar broncodilatadores que ayuden a esta terapia. Otro objetivo es el control respiratoria para lo que haremos una regulacin de la respiracin a travs del diafragma, haremos uso del espirmetro incentivado. Cuando el paciente haya mejorado y no se encuentre en fase aguda, aadiremos aumento de la tolerancia al ejercicio con el entrenamiento fsico general que se expuso anteriormente En el asma, los objetivos anteriores son fundamentales, pero se realizarn en los perodos de intercrisis. Aadiremos tcnicas de relajacin que ayuden a controlar los perodos de crisis, en los cuales adems de intentar relajar y controlar la respiracin, aliviaremos el broncoespasmo con ventoln o buto-asma, aplicamos la relajacin para controlar la respiracin adquirir el control de la disnea.

Aadimos en el perodo de intercrisis ejercicio fsico, siendo ms recomendable la natacin que el ciclismo o el footing. Tambin normas higinicas generales como la prohibicin absoluta del tabaco, vivienda seca y soleada, uso del aspirador y eliminacin de alfombras y moquetas (por los caros) e intentar evitar la obesidad y los alimentos con alto poder alergizante (fresas, chocolate). Aadimos un ltimo punto de importancia: el tratamiento de la ansiedad reviste gran importancia en el paciente asmtico. Bronquiectasias Es la dilatacin de los bronquios con signos de inflamacin, atrofia de la mucosa ciliar, atelectasia (oclusin de un segmento pulmonar) e infeccin. Presenta tos y expectoracin cuando hay infeccin, pudiendo aparecer hemoptisis. El tratamiento fisioteraputico se basa en las tcnicas de drenaje conocidas: soplido, vibraciones, percusiones y drenaje postural. Neumona Infeccin con condensacin en uno o ms lbulos. Presenta tos seca, dolor pleural y disnea. El tratamiento fisioterpico se basa en ejercicios respiratorios localizados, vibraciones, percusiones y drenaje postural. FISIOTERAPIA EN PATOLOGAS RESTRICTIVAS Las patologas restrictivas son aquellas en las que la expansin del pulmn est restringida por alteraciones del parnquima pulmonar o por enfermedades de la pleura, de la pared torcica o del sistema neuromuscular. Dos patologas destacan por su frecuencia entre las dems: el edema pulmonar y el neumotrax. El edema de pulmn es la infiltracin de serosidad en los pulmones debido a que la presin en los capilares pulmonares es mayor que en los alvolos. El lquido se mezcla con el aire formando espuma, y aparece cianosis, disnea y expectoracin blanquecina o rosada. El tratamiento se basa en oxigenoterapia y diurticos. Aqu la fisioterapia en fase aguda no puede actuar. El neumotrax es el acmulo de aire en la cavidad pleural por proceso patolgico. El tratamiento se basa en aspirar el aire (drenar) mediante tubo conectado a un aspirador. Tras varios das, el pulmn debe reexpandirse. Ambas patologas tienen el mismo tratamiento fisioterpico, una vez que ha cedido la fase aguda, consistiendo en ejercicios de relajacin, corregir defectos posturales ocasionados por el dolor, respiracin diafragmtica y ejercicios de expansin costal.