Sunteți pe pagina 1din 9

OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO

ATUALIZAÇÃO / UPDATE

OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO ATUALIZAÇÃO / UPDATE
OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO ATUALIZAÇÃO / UPDATE

Osteoporose: atualização no diagnóstico e princípios básicos para o tratamento

Osteoporosis: an update in diagnosis and basic treatment principles

ROBERTO GUARNIERO 1 , LINDOMAR GUIMARÃES OLIVEIRA 2

RESUMO

A osteoporose é definida como uma doença do esquele- to caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de fraturas. As fraturas do quadril são as mais graves e ocor- rem nas fases mais tardias da doença. A definição de os- teoporose está também relacionada à alteração dos valo- res da densitometria óssea devido à perda de massa óssea. Assim, teremos os seguintes termos: osteopenia quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identificados pelo exame; osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a quantidade de mineral numa área do esqueleto, represen- tando a densidade mineral óssea, expressa em gramas pela área ou volume medidos. A osteoporose pode ser conside- rada grave quando, além do critério acima referido, já existir uma fratura. A osteoporose pode ser idiopática quando, então, a condição clínica será denominada osteo-

ABSTRACT

Osteoporosis is defined as a skeletal disease character- ized by bone strength and quality compromise, leading to a higher risk of fractures. Hip fractures are the most serious and occur in later phases of the disease. Osteoporosis defi- nition is also related to changes of bone densitometry values upon the loss of bone mass. Hence, the following terms are found: osteopenia when the loss goes from one to 2.5 stan- dard deviations (SD), as identified by the exam; and os- teoporosis, when the loss is above 2.5 standard deviations (SD). Bone mineral density reflects the mineral quantity quantified in a skeletal area, representing bony mineral den- sity, expressed in grams by measured area or volume. Osteo- porosis can be considered severe when, besides above-men- tioned criterion, there is already a fracture. The osteoporosis can be idiopathic when, as such, the clinical condition will be named primary osteoporosis. Osteoporosis may also oc- cur as a secondary disease process to a series of clinical

1. Associate Professor, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Facul- dade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brazil; Head, Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hos- pital das Clínicas da FMUSP; President, Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT-Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumato- logia; Former President, Comitê de Fixadores Externos e da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica.

2. Orthopedic Surgeon; SBOT Full Member; Clínica de Ortopedia e Fraturas, Goiânia – GO, Brazil; Hospital São Salvador, Goiânia – GO; Former Pres- ident, Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT-So- ciedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Roberto Guarniero, Rua João Moura, 627 – 05412-911 – São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: (11) 3062-0511; e-mail: robertoguarniero@uol.com.br Copyright RBO2004

2. Médico Ortopedista; Titular da SBOT; Clínica de Ortopedia e Fraturas, Goiâ- nia, GO; Hospital São Salvador, Goiânia, GO; Ex-Presidente do Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT.

1. Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Fa- culdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Responsável pela Disci- plina de Ortopedia Pediátrica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP; Presidente do Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT; Ex-Presidente do Comitê de Fixadores Externos e da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica.

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

477

R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA

porose primária. A osteoporose poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anormalidades endócrinas e neoplasias. É uma doença insidiosa que pode evoluir du- rante muitos anos sem ocorrer qualquer sintoma; a doen- ça é assintomática, a não ser que ocorra uma fratura. As fraturas mais comuns na osteoporose são: fratura por com- pressão vertebral, fratura do punho, da bacia – ramos pu- bianos – e da extremidade proximal do fêmur. Na maioria das situações clínicas é difícil reconhecer a osteoporose pelo exame radiográfico convencional, desde que não tenha ocorrido nenhuma fratura até a ocasião do exame. Na ra- diografia simples, temos de procurar perda do trabecu- lado ósseo e afilamento da cortical óssea. Atualmente, o diagnóstico é confirmado pela densitometria óssea. A den- sitometria de dupla energia baseada em raios X (DEXA) é técnica eficaz, sendo considerada hoje em dia como o “pa- drão ouro” em relação à densitometria óssea. A densitome- tria óssea está bem indicada em: mulheres com deficiên- cia de estrogênios e com fatores de risco para a osteoporose, em indivíduos com terapêutica prolongada com glicocor- ticóides, em indivíduos com anormalidades na coluna ver- tebral, em indivíduos com hiperparatiroidismo primário, e como controle de tratamento da osteoporose. O objetivo primário do tratamento da osteoporose é a prevenção. Deve-se dar ênfase à fase de formação máxima de massa óssea, o “pico de massa óssea”, que ocorre entre os 20 e os 30 anos de idade. A reversão da osteoporose estabelecida não é possível até o momento, mas a intervenção clínica precoce poderá prevenir a doença na maior parte dos in- divíduos e a intervenção clínica tardia poderá alterar a progressão do quadro osteoporótico já estabelecido. A te- rapia medicamentosa utilizada consiste de duas classes principais de drogas: agentes anti-reabsorção do tecido ósseo e agentes estimuladores da formação óssea. Os agen- tes anti-reabsorção são drogas que inibem a atividade os- teoclástica, sendo especialmente úteis para pacientes em fases de rápida remodelação óssea da doença – são exem- plos: os estrogênios, a calcitonina e os bisfosfonatos. Os estimuladores da formação óssea, representados pelo fluo- reto de sódio e o paratormônio, são drogas capazes de es- timular a atividade osteoblástica, causando assim aumento importante da massa óssea, competindo com a reabsor- ção do tecido ósseo.

Unitermos

Osteopenia; osteoporose; doenças osteometabólicas; os- teomalácia; fraturas

478

conditions, such as endocrine abnormalities, and neopla- sms. It is an insidious disease, silently evolving during sev- eral years; the disease is asymptomatic, unless a fracture occurs. Most common osteoporotic fractures include spinal compression fracture, wrist fracture, pelvis – pubic rami – and from femoral proximal end. It is difficult to recognize osteoporosis by conventional radiographic imaging in most clinical settings if no fracture has occurred until the exam. One has to look for bone trabecular loss, and bone cortical thinning in simple X-rays. Nowadays, the diagnosis is con- firmed by bone density studies. Double energy X-ray absorp- tiometry (DEXA) is an effective technique, nowadays con- sidered the gold standard in relation to bone densitometry. Bone densitometry is adequately indicated for women with estrogenic deficiency and osteoporosis risk factors; individ- uals on prolonged use of glucocorticosteroids; individuals with spinal abnormalities; individuals with primary hyper- parathyroidism; and as control for the osteoporosis treat- ment. The primary aim of osteoporosis treatment is preven- tion. One must emphasize the maximal bone mass formation phase, i.e., the “peak bone mass period”, which occurs be- tween 20 and 30 years of age. The reversion of established osteoporosis is not possible until the moment, but early clin- ical intervention can prevent the disease in most of the indi- viduals, and late clinical intervention may change the pro- gression of an already established osteoporotic clinical picture. The medical therapy employed consists of two main classes of drugs: anti-resorption bone tissue agents, and bone formation stimulating agents. Anti-resorption agents are drugs that inhibit osteoclastic activity, being especially use- ful for patients presenting fast bone remodeling phases – examples include estrogens, calcitonin, and bisphosphonates. Bone formation stimulators, represented by sodium fluoride and parathyroid hormone, are drugs able to stimulate os- teoblastic activity, thus causing an important increase of bone mass, competing with resorption of bone tissue.

Key words

Osteopenia; osteoporosis; osteometabolic diseases; os- teomalacia; fractures

INTRODUCTION

Osteoporosis has called worldwide attention since 1960. Recently, by the Osteoporosis Consensus, in 2001, it was de- fined as the “21st century epidemic”, due to change of world demographic profile, consequent to life span increase and to birth rates decrease, mostly in the United States of North

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO

INTRODUÇÃO

A partir de 1960, a osteoporose tornou-se foco de atenção

mundial. Recentemente, pelo Consenso de Osteoporose em 2001, foi definida como a “epidemia do Século 21”, devido à alteração do perfil demográfico mundial, conseqüente ao au- mento da longevidade e à diminuição das taxas de natalidade, principalmente nos Estados Unidos da América do Norte e na Comunidade Européia (1) . Esse quadro, por outro lado, esti- mulou estudos e pesquisas, de modo a gerar significativo avan- ço nas técnicas diagnósticas e nas estratégias efetivas para a prevenção e o tratamento da osteoporose (1,2,3) . Nos dias atuais, nos Estados Unidos, a osteoporose é con- siderada problema importante de saúde pública, pois grande parte de sua população apresenta a doença, calculando-se que

cerca de 10 milhões de pessoas estejam afetadas (4,5) . Segundo critérios da Organização Mundial de Saúde-OMS, aproxima- damente um terço das mulheres de raça branca, com idade superior aos 65 anos, tem osteoporose (5) . A implicação so- cioeconômica da doença é importante e notável, pois, por exemplo, temos relatos de que no ano de 1995 mais de 13 bilhões de dólares foram gastos com 400.000 fraturas em que os pacientes foram internados e com 180.000 fraturas trata- das ambulatorialmente e relacionadas com a doença (5) .

A osteoporose, apesar de sua recente descoberta e reconhe-

cimento, tem acometido a humanidade há milhares de anos. Dequeker et al, estudando uma múmia egípcia da XXII di-

nastia (1990-1786 a.C.), mostraram a presença de fraturas- achatamentos vertebrais e de fratura do colo do fêmur, com porose óssea nas radiografias realizadas (6) .

A doença acomete tanto as mulheres como os homens, le-

vando à fragilidade óssea e ao conseqüente risco de fraturas.

DEFINIÇÃO

Atualmente, definimos osteoporose como doença do es- queleto caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de fratu- ras (1,2,3,4,5,7) . As fraturas do quadril são as mais graves e ocor- rem em fases mais tardias da doença (7) .

A resistência do osso reflete a integração entre a densidade

mineral e as propriedades biológicas e físicas que determi- nam a qualidade óssea. A qualidade óssea reflete a arquitetura macro e microscópica do osso, o metabolismo, a capacidade de acumulação de danos (por exemplo: microfraturas) e o conteúdo mineral, com a mineralização normal do tecido os- teóide. Então, a osteoporose é uma doença metabólica do tecido ósseo, caracterizada por perda gradual de massa óssea, que

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

America and the European Community (1) . This picture, on the other hand, has stimulated studies and research to generate significant advances in diagnostic techniques and effective strategies for the prevention and treatment of osteoporosis (1,2,3) . Currently, in the United States, osteoporosis is considered an important public health problem, because a large part of the population presents the disease; it is thought that about 10 million people are affected (4,5) . According to World Health Organization (WHO) criteria, about one third of Caucasian women above the age of 65 has osteoporosis (5) . The socioeco- nomic implication of the disease is important and notable, i.e., there are reports that in 1995 more than 13 billion dol- lars related with the disease were expended, with 400,000 fractures of patients who were admitted into hospital, and with 180,000 fractures treated on outpatients basis (5) . Osteoporosis, despite its recent discovery and recognition, has been afflicting humanity from thousands of years. De- queker et al, while studying an Egyptian mummy from the XXII dynasty (1990-1786 B.C.), showed the presence of spinal wedge fractures and fractured neck of femur, with bone poro- sis seen in X-rays (6) . The disease afflicts both women and men, leading to bony fragility and consequent risk of fractures.

DEFINITION

Nowadays, we define osteoporosis as a skeletal disease fea- tured by bone strength and quality compromise, predisposing to an increased risk of fractures (1,2,3,4,5,7) . Hip fractures are the most serious, occurring in later stages of the disease (7) . Bone strength reflects the integration between mineral den- sity and the biological and physical properties that determine bony quality. Bone quality reflects macroscopic and micro- scopic bone architecture, metabolism, the ability for damage accumulation (i.e., microfractures), and mineral content rep- resents normal osteoid tissue mineralization. Thence, osteoporosis is a metabolic disease of the bone tissue, characterized by gradual loss of bone mass that weak- ens bones, due to tissue microarchitecture deterioration, lead- ing to more fragility and fracture susceptibility. Osteoporosis definition is also related to changes of bone density values upon the loss of bone mass. Hence, we will find the following terms: osteopenia, when the loss goes from one to 2.5 standard deviations (SD), as identified by the exam; and osteoporosis, when the loss is above 2.5 standard deviations (SD). Bone mineral density reflects the mineral quantity quan- tified in a skeletal area, representing bony mineral density,

479

R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA

enfraquece os ossos, por deterioração da microarquitetura te- cidual, tornando-os mais frágeis e suscetíveis às fraturas.

A definição de osteoporose está também relacionada à al-

teração dos valores da densitometria óssea devido à perda de massa óssea. Assim, teremos os seguintes termos: osteopenia quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identifica- dos pelo exame; osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a quantidade de mineral quantificada numa área do esqueleto, representando a densidade mineral óssea, expressa em gra-

mas pela área ou volume medidos. A osteoporose pode ser considerada grave quando, além do critério acima referido, já existir uma fratura. As doenças osteometabólicas englobam um grande núme- ro de condições clínicas. As situações clínicas em que ocorre osteopenia, mais freqüentemente encontradas no consultório do ortopedista, são a osteoporose e a osteomalácia. A osteo- porose é uma diminuição absoluta da massa óssea levando ao risco aumentado da fratura. A osteomalácia é o acúmulo de tecido osteóide não mineralizado no osso trabecular resultan- te de limitação da deposição do mineral no tecido.

A osteoporose pode ser idiopática quando, então, a condi-

ção clínica será denominada osteoporose primária. A osteo- porose poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anor- malidades endócrinas e neoplasias.

A osteoporose primária é subdividida em:

1) osteoporose pós-menopausa – ou tipo I

2) osteoporose senil – relacionada com a idade do indiví- duo – ou tipo II

A osteoporose secundária pode ocorrer nas seguintes con-

dições clínicas: hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, inges- tão de corticosteróides, menopausa cirúrgica, tumores da me- dula óssea e mieloma múltiplo.

EPIDEMIOLOGIA

Nos Estados Unidos, aproximadamente 1.300.000 fraturas por ano são atribuídas à osteoporose, com um custo de US$ 20 bilhões (5) . As três localizações clássicas para as fraturas os- teoporóticas são: punho (Colles, extremidade distal dos ossos do antebraço), coluna vertebral e região do quadril (fêmur proximal). O risco de fraturas osteoporóticas depende do sexo, da raça e da idade do indivíduo. Por exemplo, o risco de fratu- ra do quadril é de 17% para a mulher da raça branca e de 6% para o homem branco e de, aproximadamente, 6% para as mulheres da raça negra e de 3% para o homem negro (4,8) .

480

expressed in grams by measured area or volume. Osteoporo- sis can be considered severe when, besides above-mentioned criterion, there is already a fracture. Osteometabolic diseases encompass a large number of clin- ical conditions. Clinical situations in which osteopenia oc- curs are more often found at the orthopedic clinic, and in- clude osteoporosis and osteomalacia. Osteoporosis is an absolute reduction of the bone mass, leading to increased risk of fracture. Osteomalacia is the accumulation of unmineral- ized, osteoid tissue within trabecular bone, resulting from a limited tissue mineral deposition. The osteoporosis can be idiopathic when, as such, the clin- ical condition will be named primary osteoporosis. Osteoporo- sis may also occur as a secondary disease process to a series of clinical conditions, such as endocrine abnormalities, and neoplasms. The primary osteoporosis is subdivided into:

1) Type I – postmenopausal osteoporosis 2) Type II – senile osteoporosis (i.e., related to the subject’s age) The secondary osteoporosis may occur in the following clin- ical conditions: hyperparathyroidism, diabetes mellitus, cor- ticosteroid ingestion, surgical menopause, bone marrow tu- mors, and multiple mieloma.

EPIDEMIOLOGY

In the United States, about 1,300,000 fractures per year are attributed to osteoporosis, with a cost of US$ 20 billion (5) . The three classical locations for osteoporotic fractures are wrist (Colles’, distal end of forearm bones), spine, and hip region (proximal femur). The risk of osteoporotic fractures depends on the subject’s sex, race, and age. For instance, the hip fracture risk is about 17% for white women, of 6% to white men, whereas the risk is about 6% to black women, and of 3% to black men (4,8) . In the USA, there are annually about 500,000 spinal frac- tures, and 250,000 fractures of the hip region due to osteoporo- sis (5) . There is no statistical data about the disease real incidence in Brazil. Komatsu et al, while studying the inhabitants of Marília, São Paulo State, found that the proximal femoral frac- ture gross incidence rate was significantly higher among wom- en and people with 70 years of age or above (8) .

Risk factors for osteoporosis a) Genetic and biological:

• Family history

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO

Nos EUA ocorrem anualmente cerca de 500.000 fraturas vertebrais e 250.000 fraturas da região do quadril devido à osteoporose (5) . No Brasil ainda não temos dados estatísticos sobre a real incidência da doença. Komatsu et al, estudando os habitantes da cidade de Marília, no interior de São Paulo, verificaram que a taxa de incidência bruta de fraturas da região proximal do fêmur foi significativamente maior entre as mulheres e nas pessoas com 70 anos de idade ou mais (8) .

Fatores de risco para a osteoporose

a)

Genéticos e biológicos:

História familiar

Raça branca

Escoliose

Osteogênese imperfeita

Menopausa precoce

b)

Comportamentais e ambientais:

Alcoolismo

Tabagismo

Inatividade – sedentarismo

Má nutrição

Baixa ingestão de cálcio

Amenorréia induzida por excesso de exercícios

Dieta com alta ingestão de fibras

Dieta com alta ingestão de fosfatos

Dieta com alta ingestão de proteínas

Quadro clínico

a) História: muito importante avaliar operações realizadas,

uso de medicações e doenças concomitantes. Em especial,

medicamentos tais como corticóides, anticonvulsivantes, me- dicação para a tiróide, antiácidos e heparina.

b) Sinais e sintomas: a osteoporose é doença insidiosa que

pode evoluir durante muitos anos sem ocorrer qualquer sinto- ma. Então, a doença é assintomática, a não ser que ocorra uma fratura. Como já dissemos, as fraturas mais comuns na osteoporose são as seguintes: fratura por compressão verte- bral; fratura do punho e da região do quadril e da extremidade proximal do fêmur, além das fraturas dos arcos costais, da bacia ou do úmero. A manifestação clínica de uma fratura do corpo vertebral, por compressão, será dor na região dorso- lombar, que piora com o caminhar e a movimentação do pa- ciente, melhorando com o repouso. Entretanto, lembramos que as fraturas vertebrais poderão ser completamente assinto- máticas, principalmente em relação à dor, sendo a queixa do paciente a diminuição de sua altura e a presença de uma de-

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

• White race

• Scoliosis

• Osteogenesis imperfecta

• Early menopause

b) Behavioral and environmental:

• Alcoholism

• Smoking

• Inactivity – sedentary lifestyle

• Malnutrition

• Low calcium intake

• Amenorrhea induced by excessive exercises

• High-fiber content diet

• High-phosphate content diet

• High-protein content diet

Clinical picture

a) History: it is very important to assess previous opera-

tions, use of medications, and concomitant diseases. Espe- cially, medications such as corticosteroids, anticonvulsants,

thyroid gland medication, antacids, and heparin are of note.

b) Signs and symptoms: osteoporosis is an insidious dis-

ease that can evolve during many years with no symptoms. The disease is thus asymptomatic, unless a fracture occurs. As we mentioned, the most common fractures of osteoporosis include spine compression fracture, wrist fracture, and hip region and proximal end of the femur, besides fractures of ribs, of the pelvis, or of the humerus. The clinical manifesta- tion of a compression vertebral body fracture will be pain at the back, which worsens upon walking and patient’s motion, and improves with rest. However, we remind that spinal frac- tures can be completely asymptomatic, especially regarding

pain, and the patient’s complaint is of a height reduction and the presence of a spinal deformity – kyphosis. Remaining frac- tures will present the emergency, characteristic of each clini- cal picture.

c) Laboratory picture: laboratory exams are normal in os-

teoporosis. Serum alkaline phosphatase can be used as a mea-

surement of the clinical response in patients with ongoing treat- ment. We can still measure in blood

• Parathyroid hormone

• Vitamin-D metabolites

• Protein electrophoresis

• Thyroid function tests

• Testosterone (in man) Urine biochemical tests

• 24-hour urinary calcium

481

R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA

formidade vertebral – cifose. As demais fraturas apresentarão

24-hour urinary creatinine

o

quadro clínico de emergência característico para cada uma

N-telopeptides

delas.

d)

Radiographic picture: it is difficult to recognize os-

c) Quadro laboratorial: os exames de laboratório são nor-

mais na osteoporose. A dosagem da fosfatase alcalina sérica pode ser usada como medida da resposta clínica em pacientes que estão em tratamento. Podemos dosar ainda no sangue:

• Hormônio paratiroidiano

• Metabólitos da vitamina D

• Eletroforese de proteínas

• Teste de função tiroidiana

teoporosis by conventional radiographic imaging in most clin-

ical settings if no fracture has occurred until the exam. We have to look for loss of bone trabeculae and bone cortex thin- ning in simple X-rays. Nowadays, the diagnosis is confirmed by bone density stud- ies. Double energy X-ray absorptiometry (DEXA) is an effec- tive technique, nowadays considered the gold standard for bone densitometry. The indications for bone densitometry in- clude:

 

• Testosterona (no homem)

Women with estrogen deficit and risk factors for osteoporo-

Testes bioquímicos na urina:

sis;

Calciúria de 24 horas

Subjects on prolonged glucocorticosteroid therapy;

Creatinina de 24 horas

Subjects with spinal abnormalities;

N-telopeptídios

Subjects with primary hyperparathyroidism;

d)

Quadro radiográfico: na maioria das situações clínicas

Osteoporosis treatment control.

é

difícil reconhecer a osteoporose pelo exame radiográfico

e)

Bone biopsy: bone biopsy is used for subjects who need

convencional, desde que não tenha ocorrido nenhuma fratura até a ocasião do exame. Na radiografia simples, temos de pro- curar a perda do trabeculado ósseo e o afilamento da cortical óssea. Atualmente, o diagnóstico é confirmado pela densitome- tria óssea. A densitometria de dupla energia baseada em raios

X (DEXA) é técnica eficaz, sendo considerada hoje como o

“padrão ouro” para a densitometria óssea. As indicações para

a densitometria óssea são:

• Mulheres com deficiência de estrogênios e com fatores

de risco para a osteoporose;

• Indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorti-

cóides;

Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral;

Indivíduos com hiperparatiroidismo primário;

Controle de tratamento da osteoporose.

e)

Biópsia óssea: a biópsia óssea é utilizada nos indiví-

duos em que seja necessária a elucidação de determinada per-

turbação do metabolismo ósseo.

TRATAMENTO

O objetivo primário do tratamento da osteoporose é a pre- venção. Devemos dar ênfase à fase de formação máxima de

massa óssea, o “pico de massa óssea”, que ocorre entre os 20

e os 30 anos de idade. Então, o trabalho de prevenção será

realizado entre as crianças e os adolescentes e, também, com

os adultos jovens, chamando a atenção para a necessidade de

482

clarification of a certain bone metabolism disturbance.

TREATMENT

The primary aim of osteoporosis treatment is prevention. We must emphasize the maximal bone mass formation phase, i.e., the “peak bone mass period”, which occurs between 20 and 30 years of age. Thus, prevention shall be accomplished among children and adolescents, and with young adults, pay- ing attention to the need of adequate nutrition, the practice of regular physical exercises, and adequate calcium and vitamin D intake. Osteoporosis prevention should start during adolescence with the combination of appropriate physical exercises, ade- quate diet, and the adoption of a healthy standard of living. According to Notelovitz, it has been proposed a “therapeutic triangle” that can be used by women at any age, consisting in: exercises – to stimulate “new” bone formation; good nu- trition – calcium – for enhanced newly formed tissue mineral- ization; and, normal estrogen concentration – to balance the speed of bone loss (9) . Calcium intake and the supplemental administration of vi- tamin D should make part of any therapeutic regimen for os- teoporosis. All patients with bone loss, or in potential risk of loss, should be advised to take calcium and vitamin D, or to employ equivalent supplements. The National Institute of Health (NIH) from the United States proposes daily dosages of calcium, as recommended in chart 1 (10) .

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO

nutrição adequada, para a prática constante de exercícios físi- cos e para a adequada ingestão de cálcio e de vitamina D.

A prevenção da osteoporose deve começar na adolescência

com a combinação de exercícios físicos apropriados, dieta

adequada e a adoção de um padrão de vida saudável. Segun- do Notelovitz, foi proposto um “triângulo terapêutico” que poderá ser utilizado pelas mulheres de qualquer idade e cujos tópicos consistem em: exercícios – para estimular a formação de osso “novo”; boa nutrição – cálcio – para a melhor minera- lização do tecido neoformado; e concentração normal de es- trogênios – para equilibrar a velocidade de perda óssea (9) .

A ingestão de cálcio e a administração suplementar de vi-

tamina D devem fazer parte de qualquer regime terapêutico

para a osteoporose. Todos os pacientes com perda óssea, ou em potencial de risco para perda, devem ser aconselhados a ingerir cálcio e vitamina D, ou a usar suplementos equivalen- tes. O Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos Estados Unidos propõe as dosagens diárias de cálcio recomendadas, que es- tão no quadro 1 (10) .

A terapia com estrogênio na pós-menopausa está associa-

da a redução de 40% a 50% no risco de fraturas do quadril relacionadas à doença e de, aproximadamente, 90% no risco de fraturas vertebrais nos estudos publicados. Portanto, pode- mos classificar a terapia de reposição hormonal (TRH) como o tratamento ideal – fisiológico – da osteoporose. Cumpre sa-

lientar que essa reposição hormonal também é aprovada como método de prevenção da osteoporose. Alguns estudos demons- traram aumento de densidade mineral óssea com TRH, porém os dados não são consistentes em todos os trabalhos (11) . A te- rapia de reposição hormonal é útil para o tratamento das alte- rações da mulher na menopausa, mas não está indicada para o tratamento da osteoporose isoladamente. É uma opção que deve ter seus riscos e benefícios discutidos entre a paciente e o seu médico ginecologista.

A reversão da osteoporose estabelecida não é possível até o

momento. Entretanto, a intervenção clínica precoce poderá prevenir a doença na maior parte dos indivíduos e a interven- ção clínica tardia poderá alterar a progressão do quadro os- teoporótico já estabelecido. Como terapia medicamentosa alternativa à reposição hor- monal mencionamos duas classes de drogas principais: agen- tes anti-reabsorção do tecido ósseo e agentes estimuladores da formação óssea. Os agentes anti-reabsorção são drogas que inibem a ativi- dade osteoclástica e são especialmente úteis para os pacientes nas fases de rápida remodelação óssea da doença. São exem- plos: estrogênios, calcitonina e bisfosfonatos (5) .

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

QUADRO 1 / CHART 1

Recomendações para uso diário de cálcio

Recommendations for daily calcium use

Crianças até os seis meses de idade

0.400mg

Infants to six months of age

Crianças dos seis meses a um ano de idade

0.600mg

Children from six months to one year of age

Crianças entre um e cinco anos de idade

0.800mg

Children between one and five years of age

Adolescente/adulto jovem

0.800-1.200mg

Adolescent/young adult

Homem idade 25 a 65 anos

1.200-1.500mg

Men from 25 to 65 years

Homem idade 25 a 65 anos

1.000mg

Men from 25 to 65 years

Mulher na pré-menopausa 25 a 50 anos

1.000mg

Premenopausal women, from 25 to 50 years of age

Gravidez e amamentação

1.200-1.500mg

Pregnancy and lactancy

Mulher em pós-menopausa acima de 65 anos em TRH

1.000mg

Post-menopausal women, above 65 years of age and on HRT

Mulher em pós-menopausa sem TRH

0.150mg

Post-menopausal women, without HRT

Mulheres acima de 65 anos de idade

1.500mg

Women above 65 years of age

Fonte: Recomendações de uso diário do cálcio pelo Instituto Nacional da Saúde (NIH), Estados Unidos

Source: Recommendations of daily calcium use by the National Institute of the Health (NIH), United States

Post-menopausal estrogen therapy is associated to a re- duction of 40% to 50% in the risk of disease-associated frac- tures, and approximately 90% reduction of spinal fracture risk in published studies. Therefore, we can classify hormone re- placement therapy (HRT) like the ideal – physiologic – treat- ment for osteoporosis. We highlight that such hormone re- placement has also been approved as osteoporosis prevention method. Some studies have demonstrated an increase of bone mineral density with HRT, although data are not consistent in all studies (11) . Hormone replacement therapy is useful to treat menopausal changes from women, but not indicated for os- teoporosis treatment in isolation. It is an option that should have its risks and benefits weighed between the patient and the gynecologist.

483

R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA

Os estimuladores da formação óssea, cujos representantes

atuais são o fluoreto de sódio e o paratormônio, são drogas capazes de estimular a formação, causando assim aumento importante na massa óssea, em detrimento da reabsorção do tecido ósseo (5) . Os resultados dos estudos clínicos com a ad- ministração de fluoreto são conflitantes (12) . A esperança de um tratamento adequado com esse tipo de medicação reside na administração do paratormônio atualmente disponível para

o uso com os pacientes portadores de osteoporose. O parator-

mônio, quando administrado de forma intermitente e em bai- xas doses, é um potente estimulador da formação osteoblásti- ca do tecido ósseo. A principal indicação do paratormônio é para o paciente com osteoporose grave e que apresente fratu- ra osteoporótica. O hormônio das paratiróides tem efeito ana- bólico, estimula a reabsorção e formação, atuando no meca- nismo de acoplamento da remodelação óssea, promovendo

grandes ganhos de massa óssea. A dose de injeções diárias de 20µg de hormônio das paratiróides (PTH) fração 1-34 (teripa- ratida) diminui o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais (13) , aumenta a massa óssea em vértebras, fêmur e corpo total. Seu uso é seguro e bem tolerado, tanto para homens como para mulheres. Apresenta grande efeito na osteoporose induzida por corticóides, persistindo os efeitos benéficos até seis me- ses depois da retirada da medicação (13) . Os estudos atuais re- comendam o uso durante um ano e meio a dois anos, sendo em seguida a terapia continuada com os bisfosfonatos. Os agentes que diminuem a reabsorção óssea, atuando so- bre o osteoclasto, mais estudados são os bisfosfonatos. Os bisfosfonatos reduzem as fraturas vertebrais e as não verte- brais em 40 a 50% (14,15,16) . Atualmente, o alendronato e o rise- dronato possuem estudos importantes comprovando eficácia no tratamento da osteoporose e na prevenção de fraturas ver- tebrais e não vertebrais (14,15,16) . O alendronato e o risedronato podem ser indicados tanto para as mulheres como para os homens e, também, na osteoporose secundária induzida por corticóides. A terapia combinada é indicada quando o uso de uma única droga não está sendo suficiente para melhorar a densidade mineral óssea do paciente. Os bisfosfonatos estão contra-indicados em indivíduos com gastrite, com esofagite, com osteomalácia e, também, em pacientes com deficiência grave de cálcio e de vitamina D; quando esta última condição

é corrigida, poderão ser utilizados. Não há ainda um consen-

so sobre quanto tempo o medicamento deve ser usado. O alendronato está aprovado pelo FDA (Federal Drug Ad- ministration EUA) como prevenção na dosagem de 5mg ao dia. Para o tratamento, a dosagem indicada do alendronato é de 10mg ao dia e a do risedronato, 5mg ao dia. As dosagens

484

So far, the reversion of established osteoporosis is yet not possible. However, the early clinical intervention can prevent disease in most patients and the late clinical intervention can change progression of an already established osteoporosis clinical picture. We mention two main classes of drugs as alternative med- ical therapy to hormonal replacement: anti-resorption bone tissue agents, and bone formation stimulating agents. Anti-resorption agents are drugs that inhibit osteoclastic activity, being especially useful to patients during fast bone remodeling phases. Examples include estrogens, calcitonin, and bisphosphonates (5) . Bone formation stimulants, represented by sodium fluoride and parathyroid hormone, are drugs capable of increasing formation, thus causing an important increase of bone mass, reducing bone tissue resorption (5) . Outcomes of clinical stud- ies with fluoride administration are conflicting (12) . The hope of an adequate treatment with such kind of medication re- mains in parathyroid hormone administration, nowadays available to use in osteoporosis patients. Parathyroid hormone, when intermittently administered in low doses, is a potent bone tissue osteoblastic formation stimulator. The main indication for parathyroid hormone is the patient with severe osteoporo- sis, who has sustained an osteoporotic fracture. The parathy- roid gland hormone has an anabolic effect, stimulating bone resorption and formation, acting in the binding mechanism of bone remodeling, and promoting a large gain of bone mass. Daily injections of parathyroid hormone (PTH) fraction 1-34 (teriparatide) in dosing of 20 mg decrease the risk of spinal and non-spinal fractures (13) , and increase vertebrae, femur, and total body bone mass. The use is safe and well tolerated for both men and women. It is highly effective in osteoporosis induced by corticosteroids, with benefits persisting up to six months after medication withdrawal (13) . Current studies rec- ommend its use for a year and a half to two years, soon after replaced by bisphosphonates therapy. The most widely studied agents decreasing bone resorp- tion, which act upon the osteoclasts, are the bisphosphonates. Bisphosphonates reduce the spinal and non-spinal fractures in 40% to 50% (14,15,16) . Nowadays, large studies on alendr- onate and risedronate have proven the effectiveness of os- teoporosis treatment, and for the prevention of spinal and non- spinal fractures (14,15,16) . Alendronate and risedronate can both be indicated for women and men, as well as for secondary osteoporosis induced by corticosteroids. Combined therapy is indicated when the use of a sole drug is not enough to im- prove patient bone mineral density. Bisphosphonates are not

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO

semanais de 70mg do alendronato e de 35mg do risedronato são mais bem toleradas e mais aceitas pelos pacientes (14,15,16) . Outros bisfosfonatos estão em estudos, para lançamento em breve, como o ibandronato, para uso endovenoso trimes- tralmente. O pamidronato tem alguns estudos indicando o uso de 30mg em infusão venosa, a cada três meses. O zoledronato (ácido zoledrônico) está sendo proposto para o uso em osteo- porose na dosagem de 4mg, em infusão venosa, uma vez ao

ano (15,16,17) .

Quando a osteoporose é do tipo secundário, o tratamento específico da doença de base será necessário (5) .

D.M.O. / B.M.D. D.M.O. Abaixo de –2,5 dp Abaixo de -2,5 dp Below –2.5 SD
D.M.O. / B.M.D.
D.M.O.
Abaixo de –2,5 dp
Abaixo de -2,5 dp
Below –2.5 SD
Entre –1 e –2,5 dp
Entre -1 e -2,5 dp
Between –1 and –2.5 SD
Acima de –1,0 dp
Acima de -1,0 dp
Above –1.0 SD

Tratamento: alendronato ou terapia de

reposição hormonal – TRH

Tratamento: alendronato

Treatment: alendronate or hormone

ou terapia de reposição

replacement therapy – HRT

hormonal -TRH

Prevenção: TRH

Prevenção: TRH

Prevention: HRT

Eliminar fatores de risco

Eliminar fatores de risco cálcio e vitamina D

cálcio e vitamina D

Terminate risk factors

calcium and vitamin D

REFERÊNCIAS / REFERENCES

1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagno- sis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 285: 785-795, 2001.

2. Bianco A.C., Marone M.M.S., Lewin S.: Métodos de Investigação Diag- nóstica da Massa Óssea. São Paulo: Unidade de Densitometria Óssea, 1996.

3. Pearson D., Miller C.G.: Clinical Trials in Osteoporosis. London, Springer- Verlag, 2002.

4. Szejnfeld V.L.: “Epidemiologia da osteoporose e fraturas”. In: Szejnfeld V.L.: Osteoporose: diagnóstico e tratamento. São Paulo, Sarvier, p. 63-74,

2000.

5. Oliveira L.G.: Osteoporose: Guia para Diagnóstico, Prevenção e Tratamen- to. Rio de Janeiro, Revinter, 2002.

6. Dequeker J., Ortner D.J., Stix A.I., Cheng X.G., Brys P., Boonen S.: Hip fracture and osteoporosis in a XIIth Dynasty female skeleton from Lisht, upper Egypt. J Bone Miner Res 12: 881-888, 1997.

7. Gardner M.J., Flik K.R., Mooar P., Lane J.M.: Improvement in the under- treatment of osteoporosis following hip fracture. J Bone Joint Surg [Am] 84: 1342-1348, 2002.

8. Komatsu R.S., Simões M.F.J., Ramos L.R., Szejnfeld V.L.: Incidência de fraturas do fêmur proximal em Marília, São Paulo, Brasil, 1994 e 1995. Rev Bras Reum 39: 325-331, 1999.

9. Notelovitz M.: Osteoporose: Prevenção, Diagnóstico e Conduta. Rio de Ja- neiro, Editora de Publicações Científicas, 2001.

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 9 – Setembro, 2004

indicated in subjects with gastritis, esofagitis, osteomalacia, and in patients with severe calcium and vitamin D deficiency; they can be employed when the latter is corrected. There is not yet a consensus about how long the medication should be used. Alendronate has been approved as a preventive by FDA (Fed- eral Drug Administration, USA), in a dosage of 5 mg daily. For therapeutic purposes, the indicated dosage of alendronate is 10 mg daily; for risedronate, the recommendation is 5 mg daily. Weekly dosages of alendronate (70 mg) and risedronate (35 mg) are much better tolerated and more accepted by pa-

tients (14, 15,16) .

Other bisphosphonates are currently under study, such as intravenously injected ibandronate every three months, soon to be released. There are some studies pointing to 30 mg in- travenous infusion of pamidronate every three months. The use of once a year, 4 mg intravenously injected zoledronate (zoledronic acid), has been advocated for osteoporosis (15,16,17) . Whenever exists an osteoporosis of secondary type, specif- ic treatment of the underlying disease will be needed (5) .

10. Pinheiro M.M., Castro M.L.: “Cálcio e outros minerais”. In: Szejnfeld V.L.:

Osteoporose: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo, Sarvier, p. 302-320,

2000.

11. Recer R., Davies M., Dowd R.M., Heaney R.P.: The effect of low-dose continuous estrogen and progesterone therapy with calcium and vitamin D on bone in elderly women. Ann Intern Med 130: 897-904, 1999.

12. DePaula A.P.: “Fluoreto de sódio”. In: Szejnfeld V.L.: Osteoporose: Diag- nóstico e Tratamento. São Paulo, Sarvier, p. 375-380, 2000.

13. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R., et al: Effect of parathyroid hor- mone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 344: 1434-1441, 2001.

14. Black D.M., Cummings S.R., Karpf D.B., et al: Randomised trial of effect

of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral frac- tures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 348: 1535-1541,

1996.

15. Fleisch H.: Bisphosphonates in Bone Disease. San Diego, Academic Press, p. 181, 2000.

16. Reid D.M.: “Current and futures therapies for osteoporosis”. In: Pearson D., Miller C.G.: Clinical trials in osteoporosis. London, Springer Verlag, p. 181-191, 2002.

17. Miller C.G.: “Future therapies and clinical trials”. In: Pearson D., Miller C.G.: Clinical trials in osteoporosis. London, Springer Verlag, p. 241-247,

2002.

485