Sunteți pe pagina 1din 11

REFERATE GENERALE

AFTE BUCALE CRONICE RECIDIVANTE O trecere n revist


RUXANDRA MIHESCU*, IOANINA PRLTESCU**, MIHAELA OVARU***, ERBAN OVARU**** Bucureti

Rezumat
RAS este o afeciune cu etiologie necunoscut, care apare la 5-60% din populaia general. Etiopatogenia este imunitar (printr-un proces de mediere celular prin exces de citokine). Printre factorii favorizani alimentari se numr ciocolata, cafeaua, alunele, migdalele, cpunile, mierea, brnza. Aftele apar i ca semne n cadrul unor boli generale importante, fapt care impune un bilan complet al pacienilor cu aftoz. Formele clinice ntlnite sunt aftele minore, aftele majore i aftele herpetiforme. Tratamentul este n general nesatisfctor. Tratamentul local este indicat n cazul aftelor ocazionale, iar cel sistemic, n cazul RAS. Liniile de tratament sistemic sunt: izoprinozina, imuno-terapia, corticoizii sistemici, colchicina, thalidomida. Cuvinte cheie: afte, imunitar, boli generale, izoprinozina, imunoterapie.

Summary
RAS is a common oral condition of unknown etiology that affects 5-60% of the general population. The immunopathogenesis involves a cell-mediated immune response mechanism induced by elevated levels of cytokines. Food like chocolate, coffee, peanuts, almonds, strawberries, cheese or oral procedures can trigger aphthous ulcerations . There are three clinical forms of RAS: minor aphtae, major aphtae, herpetiform aphtae. Several systemic diseases may produce aphthous-like ulcerations, therefore it is paramount that patients be evaluated to rule out such underlying medical conditions. The treatment of RAS is often ineffective. Minor aphtae benefit by topical agents, severe aphthous ulcerations may require systemic therapy. Systemic treatments include Isoprinosine, immunomodulatory agents, corticosteroids, colchicine, thalidomide. Keywords: aphtae, immune response, systemic diseases, Isoprinosine, immnunomodulatory agents.

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Introducere
Aftele bucale sunt poate cea mai frecvent afeciune a mucoasei orale. De cele mai multe ori, simptomatologia puin deranjant i caracterul trector al leziunilor minore face ca cea mai mare parte din pacieni s nu se prezinte pentru tratament. Dimpotriv, aftoza recidivant (recurrent aphthous stomatitis RAS), prin

suferinele de lung durat, necesit tratament medical. Trebuie avut n vedere c uneori aftele bucale pot reprezenta semnele unor afeciuni generale grave, fapt ce impune ca maladia aftoas s fie privit cu seriozitate. Este de subliniat c aftele nu sunt leziuni elementare ci sunt leziuni ulcerative n cadrul unor afeciuni generale cu manifestri bucale sau n cadrul aftozei propriu zise.

* Medic rezident chirurgie dento-alveolar. Facultatea de Medicin Dentar UMF Carol Davila Bucureti. ** Asistent universitar Disciplina Medicin-Patologie Oral. Facultatea de Medicin Dentar UMF Carol Davila Bucureti. *** Asistent universitar Catedra Dermatologie. Spital Dr. Scarlat Longhin Bucureti. **** Profesor universitar Disciplina Medicin-Patologie Oral. Facultatea de Medicin Dentar UMF Carol Davila Bucureti.

47

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Epidemiologie
Ca i definiie, RAS se caracterizeaz prin ulceraii dureroase, unice sau multiple, cu evoluie autolimitat i recidivant n timp. RAS afecteaz 5-60% din populaia general, cu o prevalen de peste 50% la grupuri selecionate. Se consider c unul din cinci indivizi dezvolt afte la un moment dat n via. Este mai des ntlnit la femei, dar exist unele studii ce raporteaz o prevalen de peste 50% la brbai, semnificativ mai mare n grupurile cu un nivel socio-economic nalt (1).

Etiopatogenie
Cu toate eforturile depuse n vederea elucidrii etiopatogeniei bolii, aceasta rmne n continuare neclar, fr s fie evideniat existena unui singur factor etiologic. n prezent, este acceptat teoria etiologiei multifactoriale, constnd ntr-o varietate de factori predispozani i componente imunologice. Reaciile imunologice care se pare c stau la baza declanrii bolii sunt provocate i ntreinute de unul sau mai muli factori diferii, asociai cu aceast afeciune.

Factori favorizani
Factorii care pot juca un rol declanator sau profilactic n apariia aftelor, cunoscui pn n prezent sunt reprezentai de: Traume fizice - incidentele traumatice minore, cum ar fi mestecarea unor alimente dure, rnirea accidental n timpul splrii pe dini, sau un alt factor iatrogenic (incluznd injeciile anestezice locale), pot provoca ulceraii aftoase. Este interesant c, n pofida traumatizrii continue a mucoasei la pacienii cu proteze dentare, la acetia apar foarte rar manifestri de RAS. Acest fapt poate fi explicat prin vrsta avansat a acestor pacieni i la care ar exista un grad avansat de keratinizare, datorat microtraumelor continue provocate de protezele dentare. Este de asemenea interesant i surprinztor s se constate c traume majore - cum ar fi procedurile chirurgicale intraorale - nu sunt urmate de apariia ulceraiilor aftoase, spre deosebire de traumele minore. Stressul - la pacienii cu istoric de RAS, tulburrile emoionale i stressul sunt asociate cu

declanarea episoadelor de RAS. Cu toate c anumii pacieni pot beneficia de terapia antidepresiv, mecanismul exact prin care stressul acioneaz ca factor stimulator pentru afte este neclar. Factori virali i microbieni - de muli ani se consider c agenii microbieni ar fi implicai n etiopatogenia RAS. A fost emis o ipotez conform creia ulceraiile aftoase sunt cauzate de reactivarea unui virus latent, probabil din familia herpes virusurilor (2). Aproximativ o treime dintre pacienii cu RAS prezint anticorpi anti-HSV, dar cu toate acestea antigenul virusului herpes simplex nu s-a gsit n biopsiile prelevate de la pacienii cu RAS. Virusurile precum herpes tip 6, herpes zoster, adenovirusuri, citomega-lovirus i altele, bacterii Streptococul de tip 2A, Streptococul sangvis i Streptococul mitis (izolat de Graykowski et al. n 1966 din ulceraiile orale de RAS) - pot avea o anumit legtur cu RAS. S-a speculat ideea conform creia, mucoasa oral ar poseda un antigen comun cu microorganisme cum ar fi S. sangvis, cu formare consecutiv de autoanticorpi mpotriva mucoasei orale. Tehnicile moleculare recente pot s detecteze Streptococul oralis (3), care este nrudit ndeaproape cu S. sangvis. Detectat n placa dentar i n saliva voluntarilor sntoi, Helicobacter pylori poate fi considerat ca o cauz posibil a ulceraiilor orale din RAS (4). Trebuie menionat totui c pn n prezent nu exist date clinice suficiente pentru validarea implicrii factorilor infecioi n RAS. Folosind tehnici citologice sau microscopia electronic, nu s-a putut izola nici un virus din leziunile RAS. Totui, n sprijinul etiologiei virale stau nivelurile de limfocite CD8+ crescute i CD4+ sczute n RAS active. Un argument mpotriva etiologiei infecioase este faptul c leziunile ulcerative aftoase nu rspund la tratamentul antibacterian sau antiviral, dar rspund la steroizi sistemici, topici sau la ali ageni imunomodulatori (ex. thalidomida, pentoxifilin etc.), aceasta fiind o dovad a faptului c ulceraiile aftoase sunt rezultatul unui mecanism inflamator neinfecios. Factorul heredo-colateral - exist probe care stau n sprijinul teoriei conform creia factorul genetic joac un rol important n etiopatogenia RAS. Pe de alt parte, bazele componentei genetice par a fi mai mult n legtur cu personalitatea pacienilor

48

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

i cu profilul psihologic dect cu predispoziia genetic ca atare. Alimentaia - exist studii care au corelat hipersensibilitatea la anumite alimente sau conservani cu ulceraiile aftoase. S-a evideniat o inciden crescut n mod semnificativ a anticorpilor alimentari la pacienii cu RAS fa de cei sntoi (5). Principalii alergeni incriminai au fost acidul benzoic i aldehida cinamic (din scorioar), folosii adesea ca aditivi alimentari. Printre alimentele asociate cu apariia ulceraiilor orale se numr: ciocolata, cafeaua, alunele, cerealele, migdalele, cpunile, mierea, brnza, roiile, precum i fina (care conine gluten). Sensibilitatea alimentar ar trebui considerat ca un factor precipitant la pacienii cu RAS, altfel sntoi, i nu ca un factor etiologic al RAS. Reacii medicamentoase - recent, o publicaie din Frana a supus spre atenie o list cu 8 substane sau clase medicamentoase incriminate drept cauz a ulceraiilor aftoase (6). Principalele medicamente incriminate sunt: antitiroidiene, Nicorandil, Hidroxiureea, Alendronat, blocante de canale de calciu, Captopril, AINS - (Piroxicam, Indometacin, Ibuprofen), Metotrexat, Doxorubicina. Dereglri imunologice - prezena de ulceraii aftoase (minore si majore) s-a observat la 60% dintre pacienii cu deficiene imune variabile, HIVnegativi. Ulceraii orale de mari dimensiuni, asemntoare aftelor majore, se ntlnesc frecvent la subiecii ntr-un stadiu avansat de imunosupresie, cu limfocite CD4+ sub 100 celule/ml. Pacienii HIV pozitivi prezint cele mai severe tipuri de ulceraii orale n stadiile manifeste ale bolii. n prezent, este acceptat ideea conform creia forma sever de RAS asociat cu SIDA este cauzat de dereglrile imunitare severe la aceti pacieni (7). Dereglrile hormonale - s-a raportat o posibil asociere ntre ciclul menstrual i debutul episoadelor de RAS, acest lucru indicnd c nivelul de estrogen i progesteron are un potenial rol etiologic (8). Creterea incidenei RAS pe parcursul celor 7 zile post-ovulaie, care preced debutul menstrei a fost observat n special la subiecii cu RAS sever. O legtur ntre RAS i ciclul menstrual, s-ar putea explica prin producia sczut de estrogen n faza luteal, care poate induce o diminuare a stratului cornos, la nivelul mucoasei orale.

Afeciuni careniale - carenele de fier, acid folic, zinc, vitamina B1 (tiamina), vitamina B2 (riboflavina), vitamina B6 (piridoxina) si vitamina B12 par a favoriza apariia RAS, explicat prin posibila afectare a sistemul imun (9). Astfel de deficite se raporteaz la aproximativ 28% dintre pacienii cu RAS, comparativ cu 8% la populaia general. Fumatul - de acest obicei se leag o influen de tip preventiv/profilactic. Cu toate c fumatul n sine poate constitui o form de traum (fizic, chimic), a fost depistat o legtur invers proporional ntre fumat i RAS. ntr-un studiu recent, doar 8,8% dintre pacienii cu RAS erau fumtori activi i fumau cel puin 10 igarete/zi, comparativ cu o mai mare i semnificativ prevalena - 25,2% - a grupului de nefumtori (10). Aceste argumente privind rolul preventiv al fumatului n apariia RAS, pot fi corelate cu o keratinizare crescut a mucoasei orale la fumtori. Stratul keratinizat acioneaz probabil ca o barier mecanic i chimic mpotriva oricror ageni etiologici ptruni transmucos, incluznd traumatismele sau invazia bacterian a mucoasei. O alt explicaie a recidivelor poate fi explicat i de stressul emoional, care la unii pacieni poate fi controlat prin fumat. Pe de alt parte, fumul de igar conine multe substane care se pot absorbi sistemic. Este posibil ca una sau mai multe din aceste substane s exercite o activitate protectoare cu rol preventiv n apariia ulceraiilor aftoase. Afeciuni sistemice asociate Clasic, RAS este considerat o afeciune limitat la locul de apariie. Numeroase afeciuni sistemice, printre alte manifestri specifice, pot prezenta i ulceraii aftoase severe. Acest tip de manifestri reprezint forma complex a RAS: Boala Behet, sindromul Reiter, afeciuni gastrointestinale (malabsorbia asociat cu boala celiac - gluten-sensitive enteropathy, boala Crohn, colita ulcerativ); sindromul cartilajului inflamat (sindromul MAGIC - mouth and genital ulcers with inflamed cartilage); sindromul febrei periodice stomatitei aftoase, faringitei i adenitei (11); sindromul Sweet (dermatoza neutrofilic febril acut); neutropenia ciclic. Astfel, toate aceste afeciuni trebuie avute n vedere n cazul pacienilor cu aftoz.

49

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Imunopatogeneza
Cu toate c etiopatogenia RAS este incomplet elucidat, studiile recente sugereaz c este o afeciune inflamatorie multifactorial neinfecioas cu localizare la nivelul mucoasei bucale. RAS este o afeciune mediat de limfocitele T ca rspuns imunologic la antigenul asociat epitelial, ce are ca rezultat pierderea adeziunii ntre keratinocite i liza apoptotic a celulelor epiteliale. Iniierea procesului se face probabil printr-un mecanism neidentificat de stimulare antigenic exogen sau endogen a keratinocitelor, care la rndul lor rspund prin secreia de citokine activatoare ale celulelor T (citokine proinflamatorii, factor de necroz tumoral TNFa i chemokine leuco-atractante). Limfocitele T citotoxice activate induc citotoxicitate la nivelul celulelor epiteliale orale, cu distrugerea epiteliului prin liza direct a keratinocitelor. n procesul distructiv imunologic sunt implicate celulele mononucleare fagocitare i neutrofilele. Imunitatea umoral este implicat i ea n fiziopatologia leziunilor. S-a observat c anumite complexe imune circulante i fraciuni de complement vin s se fixeze la nivelul capilarelor terminale din epiteliu, declannd astfel un proces de vasculit imun (12). Ca urmare a creterii permeabilitii vasculare, o serie de imunoglobuline i complement vor extravaza sau se vor depune la nivelul vaselor. Acest fapt atrage dup sine prezena polimorfonuclearelor, care vor extravaza la nivelul lor, elibernd o serie de enzime citoplasmatice foarte active, care prin distrucii tisulare vor agrava leziunile iniiale, produse de activitatea citotoxic celular. Leziunile vasculare sunt urmate de microtromboze, ischemie local i necroza epiteliului supraiacent. Numeroase studii au evideniat prezena localizat a anticorpilor anti-keratinocite la pacienii cu RAS. Sursa acestor anticorpi poate fi pus n legtur cu rspunsul la un antigen exogen sau la un autoantigen endogen. ntregul proces imunologic n RAS poate fi un rspuns imunologic la un antigen nc neidentificat. Acesta poate fi un antigen exogen asociat epiteliului sau un antigen ce declaneaz o reacie ncruciat fa de fraciuni streptococice, antigeni alimentari sau alt antigen microbian.

O schem a mecanismului fiziopatologic presupus n afte este prezentat n Fig. 1.

Aspect clinic
Debutul leziunii are loc sub forma unei mici zone eritematoase, nsoit de senzaie de arsur sau usturime. Dup 12-14 ore, la nivelul respectiv apare o ulceraie cu aspect tipic: prezint un contur net, form rotunjit sau ovalar, marginile nereliefate, fundul plat acoperit cu depozite de fibrin alb-glbui. mprejur prezint un halou rou congestiv, iar mucoasa vecin este edemaiat. Ulceraiile nu sunt precedate de vezicule sau bule. Dimensiunile ulceraiilor sunt variabile de la 2-3 la 10 mm diametru. Sunt dureroase i produc tulburri funcionale (13). Fig. 2. Localizarea n ordinea frecvenei este: mucoasa labial, jugal, marginile i faa inferioar a limbii, fundul de sac vestibular, planeul bucal, palatul moale i pilierii amigdalieni. Foarte rar apar pe gingia fix, aceasta fiind un element de diagnostic diferenial cu ulceraiile herpetice.Cnd apar n fundul de sac vestibular pot prezenta o form de fisur. Fig. 3. La palpare leziunea este supl, elastic n cazul leziunilor majore, nu prezint adenopatie satelit. Durata leziunilor este de 1-2 sptmni, iar vindecarea se face fr cicatrici. Evoluia leziunii se face n pusee mai rare sau mai dese, separate de intervale de timp variabile; sptmni, luni, ani. Uneori aceste intervale sunt foarte scurte chiar de cteva zile, iar erupiile se succed continuu.

Forme clinice
a. Afte minore - forma clinic cea mai frecvent (75-85%) (13). Se caracterizeaz prin una sau cteva afte, bine delimitate de 4-8 mm n diametru. Sunt dureroase, dureaz 7-10 zile, se vindec fr cicatrici. Fig. 4. b. Afte majore pot aprea nc de la o vrst tnr, intereseaz cam 10-15% din pacienii cu afte. Apar ca ulceraii de peste 1 cm diametru, au aspect crateriform, cu contur n general neregulat, cu marginile reliefate din cauza edemului de vecintate. Sunt nconjurate de un halou congestiv, nu sngereaz, iar fundul este acoperit

50

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Fig. 1. Mecanismul fiziopatologic n afte


Se observ cele dou tipuri de aciuni: 1. Citotoxic, prin intermediul celulelor CD8 activate, sub aciunea TNF i a prezenei gruprilor MHC cl. II. 2. Vasculit imun, cu mediere prin complexe imune circulante, ce antreneaz PMN neutrofile, care, prin enzimele proteolitice eliberate, duc la tromboz vascular, ischiemie, alterri tisulare i apariia ulceraiilor aftoase. (Dup . ovaru i colaboratorii, modificat)

Fig. 2. Aft minor tipic cu contur regulat ovalar, halou rou congestiv i fundul acoperit de depozite de fibrin alb-glbui

Fig. 4. Afte minore multiple, tipice la nivelul limbii

Figura 3. Aft tipic n form de fisur n fundul de sac vestibular inferior

de depozite de fibrin alb-glbui sau alb cenuii. Fig 5. Pot aprea n diferite zone ale cavitii bucale, cu precdere pe limb, palat, pilieri amigdalieni, luet, mucoasa labial. Fig 6. Sunt n general unice dei uneori pot persista chiar 2-3 leziuni. Sunt foarte dureroase, genernd tulburri funcionale importante, dar starea general nu este afectat. Pot evolua sptmni sau chiar luni, fr tendin de vindecare spontan. Conco-

51

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Fig. 5. Aft major tipic cu contur regulat, reliefat, rou congestiv. Centrul leziunii prezint necroz profund pn la nivelul corionului

Fig. 6. Multiple afte majore la nivelul vlului palatin i pilierilor amigdalieni

Fig. 8. Afte miliare (herpetiforme) cu aspect tipic Fig. 7. Aft major atipic cu contur neregulat

mitent pot coexista i afte minore. O alt caracteristic important a acestor leziuni este faptul c se vindec dnd natere uneori la cicatrici retractile sau chiar mutilante. Aftele majore atipice sunt leziuni relativ frecvent ntlnite. Ele difer de aftele majore tipice prin faptul c au contur neregulat, iar marginile nu sunt reliefate. Haloul este redus sau absent. Apar mai ales n cazul pacienilor cu imunodeficiene sau la leziunile cu evoluie ndelungat (14). Fig 7. c. Afte herpetiforme apar la circa 10 % din pacienii cu afte. Se caracterizeaz prin erupii de mici ulceraii de 1-3 mm diametru, grupate (de la 10 la 100 de elemente), foarte dureroase, care dispar spontan dup 1-2 sptmni. Sunt localizate de cele mai multe ori pe mucoasa mobil. Spre deosebire de erupia herpetic nu

sunt precedate de vezicule i nu conin particule virale. Fig 8. Aftoza acut (14, 19) reprezint o form particular de manifestare a bolii, cu erupii ntinse de leziuni aftoase, cel mai des de tip herpetiform sau minor, cu debut brutal nsoite de tulburri funcionale importante i adinamie. Adenopatia este n general absent. Apare numai n cazul suprainfectrii leziunii. Fig 9, 10, 11. Dup aceiai autori, gravitatea afeciunii se apreciaz dup urmtoarele criterii: - numrul de leziuni pe unitatea de suprafa; - mrimea aftelor: - numrul de zone ale cavitii bucale interesate; - forma clinic de aftoz (major, minor, herpetiform); - durata fiecrui puseu; - perioada de laten ntre dou pusee; - importana tulburrilor funcionale.

52

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Fig. 9, 10,11. D.S. Aftoz acut ntins la acelai pacient. Se pot observa numeroase afte de diferite dimensiuni la nivelul limbii, plaeului bucal, vlului palatin i pilierilor amigdalieni

Aspect histopatologic
n faza preulcerativ se pot observa: edem intratisular, vasodilataie i infiltrat intraepitelial. Clinic aceast faz se caracterizeaz prin durere, edem i eritem intens produs de procesul de vasculit localizat. n faza de stare se pot observa: ulceraie epitelial, vasodilataie, infiltrat celular dens sublezional i necroz epitelial. Infiltratul este format, peste 80% din limfocite, restul populaiei celulare fiind macrofage, polimorfonucleare, neutrofile i mastocite (15). n corion se mai pot observa capilare cu endoteliul turgescent i vase trombozate cu leziuni de angeit obliterant. Fig. 12, 13.

Diagnostic pozitiv i diferenial


Se realizeaz pe baza istoricului i a aspectului clinic. Aftele nu sunt simetrice, nu sngereaz, nu apar pe roul de buz sau pe mucoasa fix; sunt foarte dureroase i nu prezint adenopatie. Este foarte important s fie eliminate cauzele generale, n special n cazul leziunilor cu debut la vrsta adult.

Fig. 12. Imagine histologic n afte. Se observ ulceraia epiteliului cu bogat infiltrat limfoplasmocitar n corion dispus n special perivascular. Col. HE 10x

1. Aftele minore - rareori pot fi confundate cu alte afeciuni de mucoas. Diagnosticul diferenial se va face cu: erupiile herpetice primare sau secundare n forme reduse, infecii cu v .Coxackie sau ulceraiile din neutropenia ciclic sau traumatice.

53

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Bilanul pacienilor cu aftoz va cuprinde: Examenul hematologic cu dozare de hemoglobin, acid folic, Vit B6, serologic (HIV, VDRL). Examen gastro-enterologic, ORL, oftalmologic i reumatologic n cazul suspiciunii unor afeciuni generale. Teste de hipersensibilitate n cazul suspicionrii unor alergii la alimente sau produse de igien dentar.

Tratament
Fig. 13. Imagine histologic n afte. Se observ un vas dilatat trombozat coninnd polimorfonucleare i infiltrat perivascular polimorf. Col. HE 40x

2. Diagnosticul diferenial va fi fcut cu afeciuniel nscrise n Tabel I. 3. Aftele herpetiforme i aftoza acut trebuie difereniate de : -erupia herpetic primar este nsoit de alterarea strii generale, febr, adenopatie. Este precedat de vezicule, intereseaz foarte des roul de buz, gingiile edemaiate i palatul dur prezint ulceraii mici, grupate n mnunchiuri, care pot conflua n leziuni neregulate. -herpangina este de origine viral; se manifest sub form de erupie de vezicule i ulceraii pe palatul moale i istmul faringian. Poate fi precedat i nsoit de stare general alterat, febr, dureri abdominale i greuri. Erupia nu intereseaz zonele anterioare ale cavitii bucale. -eritemul polimorf genereaz leziuni ulcerativ-buloase acute, sngernde, simetrice, pe un fond intens congestiv, dispuse mai frecvent n zonele anterioare ale cavitii bucale i pe roul de buz; poate fi nsoit de alterarea moderat a strii generale.

n general este nesatisfctor (1, 2). La pacienii cu afte minore aprute ocazional este necesar doar un tratament simptomatic, datorit gradului redus de disconfort. Trebuie recomandat pacienilor s evite alimentele cunoscute ca generatoare de afte. De asemenea, trebuie suprimate spinele iritative locale i focarele de infecie dentar. n cazul aftozei severe tratamentul se realizeaz pe cale local i general, de multe ori concomitent, n funcie de gravitatea leziunilor. Avnd n vedere c RAS are o patogenie insuficient elucidat i a fost pus n relaie cu numeroi factori, tratamentul se realizeaz n urma bilanului pentru individualizare. Cel mai important aspect pentru conducerea tratamentului stomatitei aftoase recidivante (RAS) este diagnosticul corect i identificarea afeciunilor sistemice asociate aftozei complexe, n special a bolii Behet (BB). Se poate efectua un tratament etiologic numai n cazul aftelor aprute n cadrul unor afeciuni generale.

Tratamentul topic
Obiectivele tratamentului n RAS presupun att controlul durerii i accelerarea vindecrii, ct i scderea numrului episoadelor viitoare. n cele mai multe cazuri de RAS, cu aspect clinic de

Tabel I. Diagnosticul diferenial al aftelor majore Ulceraiile neoplazice Ulceraii luetice Ulceraii tuberculoase Afte majore atipice Ulceraii traumatice Herpes secundar atipic aspect ulcero-proliferativ, fundul granular sngernd, puin dureroase, prost delimitate n profunzime, fr halou congestiv, indurate, adenopatie posibil prezent. aspect mai curat, mai puin dureroase, fr halou, adenopatie prezent. mai ntinse, contur anfractuos, suprafaa granular, puin dureroase, adenopatie prezent. la pacieni cu imunodeficiene, aspect aton, fr halou, contur neregulat. apar n special la nivelul marginilor limbii; cauzele pot fi uor decelate, halou keratozic. ulceraii precedate de vezicule, caracter repetitiv, apar mai des pe mucoasa fix sau pe roul de buz, mai rar pe mucoasa mobil.

54

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

aftoz minor, problema major o constituie calmarea durerii. Principalele mijloace terapeutice pentru ndeprtarea durerii sunt anestezicele locale, corticoizii topici, dar i cauterizarea chimic cu nitrat de argint sau utilizarea laser CO2 (cu energie joas), avnd ca scop transformarea unei leziuni caustice ntr-o plag (16). Corticoizii topici Corticoizii i exercit aciunile antiinflamatorii prin reducerea migrrii leucocitelor i sinteza mediatorilor inflamatori solubili, prin meninerea integritii membranei celulare, inhibarea fagocitozei i a eliberrii de enzime din granulocite; stabilizarea membranei lizozomilor, care conin i elibereaz enzimele lizozomale. Corticoizii topic inhib local mediatorii cu efect inflamator, dar nu reduc frecvena apariiei aftelor. Cnd este necesar instituirea tratamentului, tendina general este de aplicare ca prima linie a steroizilor topici. Administrarea de steroizi intralezional poate fi util n cazul aftelor majore sau al celor care nu rspund pe deplin la alte forme de tratament, dup eliminarea din diagnostic a unei leziuni maligne (17). Cel mai utilizat este clobetazolul propionat, corticoid potent, care aplicat topic are efecte terapeutice maxime. Clobetazolul propionat 0,05% sub diverse forme farmaceutice, care ader pe mucoase (unguent, orabase, cianoacrilat, patch-uri bioadezive) aplicat de trei ori pe zi pe leziunile ulcerative, i exercit efectele imunomodulatoare, antiinflamatorii, produce vasoconstricie local, fr a determina supresia axei hipotalamohipofizocorticosuprarenal. Pot fi utilizai i steroizi precum triamcinolonul i dexamethasona. n general, pentru folosirea corticosteroizilor, pacientul trebuie s usuce n prealabil suprafaa respectiv i s aplice o pelicul de corticosteroid de 3-4 ori pe zi pn la vindecarea ulceraiei. Tratamentul se ncepe la instalarea simptomelor i se ntrerupe n momentul n care rnile s-au vindecat. Corticoizii topici trebuie folosii numai dup excluderea afeciunilor infecioase sau maligne. Tetraciclina Se pare c tetraciclina este benefic prin aciunea sa antimicrobian i antiinflamatoare. Cltirile cu tetraciclin pot fi de ajutor la pacienii

cu RAS, tetraciclina fiind antimicrobian, reducnd activitatea colagenazei. Pentru aplicare topic, este de obicei necesar o concentraie de 500 mg/5 ml (farmacistul va prepara soluia prin dizolvarea unei capsule de 500 mg n 5 ml ap). Se poate utiliza n preparate combinate (colutorii), de exemplu cu fluocinolonul i diphenhydramina, care au la rndul lor proprieti antiinflamatorii i anestezice. Ca antibiotic cu spectru larg, tetraciclina poate induce dezechilibre ale florei microbiene locale, creearea de specii microbiene rezistente i favoriza infecia cu Candida Albicans. n plus, tetraciclina este extrem de acid, conducnd la afectarea dinilor i inflamarea mucoasei dac este folosit topic, n special la pacienii cu hipofuncie a glandei salivare, care au flux salivar redus. Din acest motiv tratamentul nu trebuie s depeasc 7-10 zile. Unguent cu Amlexanox 5% (Aphtasol) Acest medicament a fost recent aprobat de FDA pentru utilizare n cazurile de stomatit aftoas. Accelereaz procesul de vindecare printrun mecanism care inhib mediatorii cu efect inflamator (cum ar fi histamina sau leucotrienele) din mastocite, neutrofile i din celulele mononucleare. Nu are proprieti analgezice directe. Ageni cu efect analgezic Lidocaina vscoas (soluie cu 2% Xylocaina) are proprieti anestezice care diminueaz durerea n timpul alimentaiei. Se asociaz n colutorii sau ape de gur. Se cltete gura cu 15 ml soluie i se arunc, o dat la 3 ore sau nainte de mas, atunci cnd este necesar pentru diminuarea durerii. A nu se depi 8 doze/zi. Dezavantajul const n efectul de scurt durat i necesitatea aplicrii de multe ori pe zi. Trebuie evitat nghiirea unor cantiti mari de soluie, dat fiind poteniala sa toxicitate pentru cardiaci. Gelul cu benzocain (cu o concentraie de 10%20%) reprezint o alternativ mult mai sigur, n special n cazul copiilor. Ap de gur cu efect dezinfectant Folosirea apei de gur cu Clorhexidin 0,12%, cltire cu 15 ml soluie pentru 30 de secunde de dou ori pe zi (dup splare i folosirea aei

55

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

dentare) poate ajuta la scderea duratei ulceraiilor i a durerii n RAS, n plus reducnd riscul de apariie a candidozei orale. Mestecarea unei gume fr zahr dup utilizarea apei de gur poate preveni efectul de colorare a dinilor. Dup o sptmn de utilizare se poate constata o colorare reversibil a dinilor i a limbii, tulburri trectoare ale gustului i o senzaie de arsur a limbii.

Tratamentul sistemic
Tratamentul sistemic n RAS este indicat n special n aftoza complex, cazurile severe sau cele n care tratamentul local nu duce la ameliorarea simptomatologiei. El trebuie instituit gradual, n urma unui bilan general riguros, ncepnd cu mijloacele cele mai lipsite de efecte secundare. Izoprinozina - au fost raportate rezultate pozitive ntr-un procent de peste 30% din cazuri. Medicamentul scurteaz durata episoadelor acute, prelungete intervalele dintre dou pusee i amelioreaz simptomatologia (19). Imunoterapia - urmrete o reglare a rspunsului imun anormal ntlnit n afte, pentru prevenirea recidivelor. Au fost ntrebuinate Levamisol sau Imudon cu rezultate variabile, Histamino-globulin pentru prevenirea efectelor aminelor vasoactive, declanate la nivelul leziunilor vasculare (vascularit leucocitoclastic), de asemenea cu rezultate variabile. Uneori poate ameliora simitor recidivele. Corticosteroizii sistemici pot fi folosii n tratarea RAS sever (18). Se utilizeaz prednisonul, 20-40mg/zi, urmat de reducerea progresiv a dozei. Va fi instituit numai n cazul formelor grave, dac nu exist contraindicaii generale. Eficiena corticosteroizilor sistemici administrai pe termen scurt, se poate observa n cazul leziunilor severe, dar i a celor care apar cu periodicitate cunoscut, la intervale relativ mici de timp, provocnd un disconfort accentuat pacientului. Colchicina este un alcaloid extras din seminele de Colchicum autumnale i are aciune antiinflamatorie specific, probabil prin scderea produciei de acid lactic de leucocite i, implicit, scderea reaciei inflamatorii. A dat rezultate

pozitive att n aftoza recidivant ct i n maladia Behet. Indicaia principal o constituie guta. Utilizarea ei ca tratament de prima intenie n aftele severe este citat ntr-un articol de sintez recent publicat n Jurnalul Academiei Americane de Dermatologie (Letsinger et al., 2005) (21). Colchicina este contraindicat n insuficiena cardiac sau/i renal, n sarcin, n ulcerul gastroduodenal; se va administra cu precauie la bolnavii n vrst. Reaciile adverse cele mai frecvente sunt: grea, vrsturi, diaree (chiar dup dozele terapeutice uzuale). Administrarea prelungit poate determina supresie medular i agranulocitoz, trombocitopenie i anemie aplastic. Rareori, s-au semnalat nevrite periferice i alopecie. Thalidomida este utilizat n cazuri grave de ulceraii ale mucoaselor, pentru tratarea RAS din BB sau asociat cu HIV (20). Este totui de remarcat c efectul thalidomidei n RAS a fost doar supresiv i c reapariia afeciunii este frecvent dup ncetarea administrrii medicamentului. Thalidomida se presupune c acioneaz prin scderea chemotaxisului pentru neutrofile, fiind inhibitor de TNF . Cu toate acestea, studiile nu au aratat nici o schimbare important n ceea ce privete complexele imune circulante, migrarea neutrofilelor i a moleculelor de adeziune, care s poat fi atribuite tratamentului cu thalidomida. Thalidomida poate avea un rol n BB prin scderea generrii de radicali liberi superoxid i hidroxil, capabili s cauzeze lezarea esutului la locul inflamaiei.

Concluzii
RAS este o afeciune cronic ce debuteaz de obicei n perioada copilriei sau adolescenei, avnd tendina de a diminua ca frecven i severitate odat cu naintarea n vrst. Diagnosticul diferenial include maladii buloase, afeciuni granulomatoase, carcinoame spinocelulare sau maladia Behet. Apariia unor leziuni aftoase la aduli poate sugera dezvoltarea unor boli sistemice complexe. Tratamentul presupune corectarea bolii de fond sau a factorilor favorizani i utilizarea topic sau sistemic a unor ageni antiinflamatori sau imunomodulatori.
Intrat n redacie: 26.02.2009

56

DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Bibliografie
1. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR Recurrent aphthous stomatitis, Oral Diseases 2006; 12: 1-21. 2. Brice Sylvia L, et al. Examination of the oral mucosa and peripheral blood cells of patients with recurrent aphthous ulceration for human herpesvirus DNA, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000. 3. Riggio MP, Lennon A, Ghodratnama F, Wray D. Lack of association between Streptococcus oralis and recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med 2000; 29: 26-32. 4. Birek C, Grandhi R, McNeill K, Singer D, Ficarra G, Bodwen G. Detection of Helicobacter pylori in oral aphthous ulcers. J Oral Pathol Med 1999; 28: 197-203. 5. Nolan A, et al. Recurrent aphthous ulceration and food sensitivity, J Oral Pathol Med 1991; 20: 473-5. 6. Boulinguez S, Cornee-Lepalt I, Bouyaaou-Gauthier ML, Bedane C, Bonnetblanc JM. Analysis of the literature about drug induced aphthous ulcers. Ann Dermatol Venerol 2000; 127: 155-158. 7. MacPhail LA, Greenspan D, Feigal DW, Lennette ET, Greenspan JS. Recurrent aphthous ulcers in association with HIV infection.Description of ulcer typer and analysis of T-lymphocyte subsets. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 678-683. 8. McCartan BE, Sullivan A. The association of menstrual cycle, pregnancy and menopause with recurrent oral aphthous stomatitis: a review and critique. Obstet Ginecol 1992; 80: 455-458. 9. Piskin S, et al. Serum iron, ferritin, folic acid, and vitamin B12 levels in recurrent aphthous stomatitis JEADV 2002; 6:66-67. 10. Tuzun B, Wolf R, Tuzun Y, Serdaroglu S. Recurrent aphthous stomatitis and smoking. Int J Dermatol 2000; 39: 358-360. 11. Feder HM Jr. Periodoc fever, aphrhous stomatitis, pharyngitis, adenitis; a clinical review 12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

20.

21.

of a new syndrome. Curr Opin Pediatr 2000: 12: 253-256. Schroeder HE, Muller-Glauser W, Sallay K Pathomorphologic features of the ulcerative stage of oral aphthous ulcerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: 293-305. Rogers RS III. Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics and associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg 1997: 16: 278-283. ovaru , ovaru M, Costache M, Demarossi F Medicin i patologie oral, vol 1- Bucureti, Q Med Publishing, 2008; 10:215-230. Pederson A, Hougen HP, Kenrad B T-lymphocytes subsets in oral mucosa of patients with recurrent aphthous ulceration J Oral Pathol Med 1992; 21: 176-180. Alidaee MR, et al.- Silver nitrate cautery in aphthous stomatitis: a randomized controlled trial Brit J of Dermatol 2005; 153: 521-525. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F Aphtous ulcerations, Dermatologic Therapy 2002; 15: 185-205. Vincent SD, Lilly GE Clinical, historic, and therapeutic features of aphthous stomatitis. Literature review and open clinical trial employing steroids, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: 79-86. Boisnic S, ovaru Billan et traitement des aphtoses buccales, Ann Dermatol Venereol 1991; 118: 53-59. Faver IR, Guerra Samantha G, Daniel Su WP, elAzhary R- Thalidomide for dermatology:a review of clinical uses and adverse effects, Int J Derm 2005; 44: 61-67. Letsinger Julie Anne, McCarthy Martha Ann, Jorizzo JL Complex aphthosis:A large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide, J Am Acad Dermatol 2005; 52:500-8.

57