DEFINICION Los catteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del trax

o en las cavidades cardacas derechas, con fines diagnsticos o teraputicos. INDICACIONES Con fines diagnsticos y de monitora se utilizan para mediar la presin venosa central en pacientes en los que el reemplazo de lquidos pueda llevar a edema pulmonar. Tal es el caso de ancianos o pacientes con patologa cardiovascular que presentan una enfermedad grave o de pacientes que son llevados a intervenciones quirrgicas complejas. Con fines diagnsticos se usan, adems, para determinar presiones y concentraciones de oxgeno en las cavidades cardacas en el diagnstico de cardiopatas, procedimiento ste conocido como cateterismo cardaco. Su empleo teraputico ms importante es en el reemplazo rpido de lquidos en pacientes hipovolmicos (hemorragias, quemaduras, etc.) y en la administracin de nutricin parenteral. La nutricin parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad que hacen perentoria su administracin por va de un catter venoso central, generalmente subclavio. METODOS DE COLOCACION Los catteres centrales pueden colocarse por dos mtodos:
y y

Diseccin de vena Puncin percutnea. Consiste en la canalizacin de una vena bajo visin directa luego de exponerla por diseccin.

Sitio de diseccin Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares ms frecuentes de acceso son la vena yugular externa, la vena yugular interna; esta vena puede ligarse sin peligro, pero debido a las estructuras vecinas slo debe ser abordada por un cirujano. Igual sucede con la diseccin del tronco tirolingofaringofacial, la vena ceflica en el antebrazo o en el surco delto-pectoral, la vena baslica, la vena safena en el cayado o a nivel del malolo interno (Figura 1)

Figura 1 - Sitios de diseccin La eleccin depende de algunos factores: la vena yugular externa es fcilmente accesible por ser muy superficial, pero la cicatriz es poco esttica por estar en un rea muy visible; las venas ceflica, baslica y yugular externa (especialmente esta ltima) se prefieren cuando se pretende medir la presin venosa central; el cayado safeno se emplea cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la regin superior del cuerpo presenta quemaduras; la safena a la altura del tobillo puede disecarse fcilmente, pero su uso se limita a los casos en que no es posible utilizar otra vena, porque no permite la medicin de presin venosa central y porque en general la cateterizacin de las venas de los miembros inferiores se acompaa de mayor incidencia de tromboflebitis y de fenmenos tromboemblicos. En los casos urgentes debe disecarse la vena que se identifique ms fcilmente, usualmente la yugular externa o la vena baslica. Identificacin de la vena: El primer paso en una venodiseccin es escoger el sito donde se va a hacer. Para el acceso a la vena yugular externa usualmente es suficiente la observacin para identificarla en su trayecto descendente desde el ngulo de la mandbula hasta perderse en la fosa supraclavicular, atravesando el esternocleidomastoideo en la mitad del cuello en sentido anteroposterior. Si no es fcil verla, puede colocarse un dedo en la fosa supraclavicular para obstruir el flujo y hacer que se distienda; lo mismo puede lograrse pidiendo al paciente que ejecute la maniobra de Valsalva. La vena ceflica puede observarse, en algunos pacientes, a la altura del surco deltopectoral. Con alguna experiencia puede encontrarse an sin verse; la diseccin en este sitio tiene la ventaja de un fcil manejo, ya que el paciente posee libertad para mover libremente las extremidades y la cabeza.

La vena ceflica en el antebrazo puede observarse fcilmente en la mayora de los pacientes. En los casos en los que no se vea puede colocarse un torniquete en la raz del brazo para hacer que se distienda y facilitar su hallazgo. La vena baslica puede encontrarse fcilmente en la cara medial del brazo a 2 cm por encima del pliegue del codo. El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el tejido celular subcutneo y su diseccin debe ser intentada slo por personas de experiencia por el peligro de ligar la vena femoral comn y aun la arteria femoral. El punto de referencia para encontrar la vena es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del cayado, puesto que la vena femoral no tiene ramas que le lleguen a ese sitio. La vena safena a la altura del tobillo se encuentra fcilmente por delante del malolo interno aunque no sea visible. Tcnica: Una vez definido el sitio de la diseccin, se hace asepsia local con alcohol yodado y se anestesia localmente con lidocana al 1%. Con bistur se practica una incisin en la piel en sentido transversal a la direccin de la vena, siguiendo las lneas cutneas. La vena yugular externa y la ceflica en el antebrazo se encuentran inmediatamente por debajo de la piel, a tal punto que si la incisin se profundiza puede resultar seccionada. La vena ceflica en el surco deltopectoral se encuentra profunda en el tejido celular subcutneo. La baslica en el antebrazo se encuentra debajo del tejido tejido celular subcutneo y de la fascia superficial del brazo. La vena safena a la altura del cayado est por debajo del tejido celular subcutneo y de la fascia superficial del muslo. La safena a la altura del malolo interno se encuentra inmediatamente por debajo de la piel. Una vez hecha la incisin, se diseca con una pinza hemosttica de Kelly o con una pinza "mosquito", abrindola siempre en el sentido en que corre la vena, lo cual permite individua-lizarla sin lesionarla. Se repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes; se pasa entonces la pinza por debajo, levantndola. En este momento se debe tener listo el catter que se va a introducir, que puede ser de varios tipos: el que se usa como catter pericraneal en los nios, extensiones para equipos de venoclisis, catteres de polietileno o catteres diseados especficamente para ser introducidos por diseccin de vena. El criterio para escoger el catter se fundamenta en buscar el de menor dimetro que permita un funcionamiento adecuado de la diseccin. El de polietileno es el ms delgado y slo se emplea en nios cuando la diseccin se vaya a usar exclusivamente para pasar cristaloides; si se quiere transfundir el paciente o hacer una exangineotransfusin, debe utilizarse un catter de mayor dimetro, como un pericraneal. En los adultos es suficiente para todos los usos un catter de extensin para equipos de venoclisis. Los catteres especialmente diseados para disecciones tienen como nica desventaja su elevado costo.

Figura No. 2 Para evitar la posibilidad de una embolia gaseosa, el catter debe ser "purgado" previamente, llenndolo con dextrosa o solucin salina. Teniendo la vena elevada con la pinza hemosttica se coloca una ligadura en la parte distal de la vena que se anuda (en la yugular externa la que se anuda es la ligadura proximal) y otra en la parte proximal que no se liga. Con una tijera fina o con el bistur se hace un orificio en la vena. Se calcula externamente la longitud del catter a introducir para quedar en posicin central. Es posible cortar en bisel la punta del catter para facilitar su introduccin, pero evitando dejar una punta afilada que pueda perforar o lesionar la pared venosa. Se introduce suavemente el catter en la longitud requerida. A veces es necesario rotarlo para que avance, o mover la cabeza o el brazo del paciente para vencer cuidadosamente algn punto de resistencia. Se procede a conectar la venoclisis y si el goteo es adecuado se anuda la otra ligadura que fija el catter a la vena. El catter no debe entrar por el sitio de la incisin sino por un orificio situado por lo menos 1 cm distal al sitio de la incisin, haciendo pasar el catter por un tnel de tejido sano que hace las veces de filtro bacteriano. Esto con el fin de minimizar las posibilidades de infeccin.

Figura No. 3 Al cerrar la herida quirrgica se aprovecha uno de los puntos para fijar el catter a la piel. El sitio de la diseccin debe ser muy bien ocluido con gasa estril para disminuir la probabilidad de infeccin. El catter debe fijarse adicionalmente a la piel con esparadrapo para evitar la salida accidental. Manejo. El sitio de una diseccin de vena es una ruta excelente para el ingreso de bacterias; por esta razn se deben tener cuidados extremos para evitar la contaminacin. El equipo de venoclisis debe cambiarse cada tres das. Diariamente debe hacerse curacin con yodo. Una diseccin no debe permanecer ms de ocho das en el mismo sitio. CATETERES PERCUTANEOS Son catteres especialmente diseados para ser introducidos por puncin percutnea en los grandes vasos venosos del trax. Se utilizan como un mtodo rpido para tener a disposicin un vaso importante para el reemplazo de lquidos en pacientes en estado de shock, para mediciones de presin venosa central y para hiperalimentacin parenteral. No deben usarse en lactantes que pesen menos de 5 kg.

Figura No. 4 Tipos de catteres: Se construyen en cuatro materiales diferentes: silicona, cloruro de polivinilo, polietileno y tefln. a. Los catteres de silicona se prefieren porque tienden a desplazarse menos, tienen menos posiblidades de infeccin y porque la silicona es un material muy inerte con pocas probabilidades de inducir formacin de trombos dentro o alrededor de l y es de consistencia blanda, lo cual significa menos riesgo de perforar la pared venosa o el miocardio El material de segunda eleccin es el polivinilo. Los catteres de silicona son ms costosos. Se recomienda el catter de polivinilo en los casos en los que se prev retirar rpidamente y los de silicona cuando se vayan a dejar por largo tiempo (por ejemplo en hiperalimentacin parenteral). b. Catteres subclavios: su colocacin debe llevarse a cabo observando la ms estrica tcnica asptica, a fin de evitar la infeccin, que es la complicacin ms temida de este procedimiento. Si es necesario, se debe rasurar el rea intraclavicular. Se debe comenzar por el lado derecho para evitar la posibilidad de lesionar el conducto torcico en el lado izquierdo; si el procedimiento falla en el lado derecho o se quiere cambiar el catter, puede emplearse el izquierdo; si el paciente presenta patologa pulmonar, el catter debe colocarse en el lado de la patologa para evitar una complicacin en el pulmn sano, lo que llevara a un problema pulmonar bilateral.

Se coloca un rollo de tela longitudinal entre las escpulas para hacer que la cabeza y los hombros caigan hacia atrs haciendo ms anteriores y accesibles las venas subclavias. Se dan 20 a 30 grados de posicin de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. La cabeza es dirigida hacia el lado contrario a la puncin (Figura 5).

Figura No. 5 El sitio de la puncin es la parte media de la subclavia, un centmetro por debajo de ella. Despus de hacer asepsia se infiltran con lidocana al 1% en la piel, el tejido celular subcutneo y el periostio de la clavcula. Con un bistur de punta fina (No.11) se hace una incisin de aproximadamente 3 mm. El dedo ndice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavcula a nivel del sitio de la puncin. Con esta maniobra se orienta la aguja al introducirla (Figura 6). Se introduce con la mano derecha la aguja montada en la jeringa de 5 ml, haciendo succin todo el tiempo. El bisel de la aguja debe estar en direccin caudal. Se lleva la aguja hasta chocar con la clavcula; en este momento se resbala inmediatamente por debajo de ella, avanzando hacia el pulpejo del dedo ndice colocado en la horquilla esternal.

Figura No. 6 En el momento en que se aspire sangre venosa, indicando que se penetr la vena subclavia, se introduce la aguja unos pocos milmetros para dejar todo el bisel de la aguja dentro de la vena. Se pide al paciente que no respire para evitar la embola gaseosa, se retira la jeringa, se introduce el catter calculando que la punta quede en la vena cava superior o en la aurcula derecha y se conecta el equipo de venoclisis. Con un punto de algodn se fija el catter a la piel en el sitio de la puncin. Se colocan gasas aislando con esparadrapo o un adhesivo transpartente el catter en la forma ms completa posible. Con el tubo de la venoclisis se hace un asa que se fije a la piel dando una fijacin adicional al catter que impida su salida accidental. Los diversos equipos comerciales requieren detalles tcnicos diferentes, por lo cual se deben revisar las instrucciones que traen antes de usarlos. Despus de colocado el catter es obligatorio tomar una radiografa del trax para cerciorarse de que el catter est en la debida posicin central y que no existan complicaciones. Catteres yugulares: se siguen las mismas indicaciones de asepsia y colocacin del paciente que se indican para los catteres subclavios.

Se recomienda hacer la puncin en el lado derecho porque se tiene un acceso ms directo a la vena cava superior. La aguja se introduce en el sitio donde se unen las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, en un ngulo de 30 respecto al plano del cuello (Figuras 7 y 8).

Se avanza en direccin caudal orientada hacia la tetilla del mismo lado haciendo succin continua. Usualmente es necesario avanzar 2 cm la aguja para alcanzar la vena. Durante el procedimiento se identifica por palpacin la arteria cartida que se encuentra medial y posterior a la vena, con el fin de evitarla. Una vez se obtenga sangre se procede en forma similar a la descrita para la cateterizacin subclavia. Manejo: los catteres percutneos exigen un cuidado especial por la facilidad con que un paciente, se infecta a travs del l. Diariamente debe ser curado con yodo por el mdico que maneja el paciente, haciendo uso estricto de la tcnica asptica. Por ningn motivo deben tomarse muestras o administratr sangre o drogas a travs de l. El equipo de venoclisis debe cambiarse diariamente. En presencia de signos de infeccin debe retirarse el catter, enviando la punta para cultivo. No debe colocarse otro catter hasta que desaparezca la sepsis. Como profilaxis de la infeccin se utilizan filtros de microporo.

Existen en el comercio catteres centrales de silicona para se colocados por puncin venosa perifrica. Se utilizan las venas ceflica o baslica. Por puncin percutnea se canaliza la vena introduciendo el catter hasta alcanzar una posicin central. Estos equipos tienen menos popularidad, posiblemente por las dificultades que existen para que el catter avance hasta la vena cava y porque tienden a producir flebitis. Las ventajas de la puncin percutnea sobre la diseccin de vena es la menor frecuencia de infecciones y la facilidad y rapidez con que se hace el procedimiento. COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES Flebitis: es ms frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una tcnica asptica, se cura diariamente el sitio de insercin del catter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catter para que no se movilice. Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el catter permanece por ms de 78 horas o cuando se emplean catteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catter una vez cumpla su funcin y empleando el catter ms delgado que permita un adecuado funcionamiento. Infecciones a travs de la sonda: se ven ms en los catteres percutneos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catter. Neumotrax: se presenta casi exclusivamente en la cateterizacin subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena subclavia corre inmediatamente sobre el pex pulmonar, por lo cual puede lesionarse fcilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los casos. Se maneja con los mismos criterios que un neumotrax por otras causas. Lesin venosa: en la mayora de los casos no significa morbilidad importante. Si la pleura no se perfor, todo lo que puede presentar el paciente es dolor torcico. Si la pleura ha sido perforada, se presenta un hemotrax que se maneja con los criterios establecidos. Quilotrax: se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia exige ciruga para ligar el conducto torcico lesionado. Embola pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado en la punta de la sonda. Esta complicacin es ms frecuente con los catteres de polietileno.

Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de flexin y es sometida a tensiones, puede romperse por el movimiento repetido. El otro mecanismo es que al introducir el catter por la aguja de puncin y retirarlo sin movilizar la aguja, esta maniobra hace que una parte del catter sea cortada por el bisel de la aguja. Cuando no se logra retirar el catter embolizado por acceso intraluminal, esta complicacin obliga a extraerlo por ciruga, para evitar que sea foco de infecciones. Perforacin del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catteres mu rgidos, al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un catter. El lquido que pasa por el catter infiltra el mediastino o sale a la cavidad pericrdica produciendo taponamiento cardaco. Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad mnima de aire necesaria para producir complicaciones por embolismo gaseoso o an la muerte es de 40 a 60 ml. Fstula arteriovenosa y seduoaneurismas: son complicaciones raras de los catteres percutneos. Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales: se presenta la primera complicacin al avanzar tanto el catter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma retrgrada el catter hacia la vena yugular interna. En estas situaciones el pulmn o el cerebro reciben directamente la carga hiperosmolar que se est pasando por el catter (en hiperalimentacin parenteral por ejemplo), lo que origina la complicacin. Esto puede evitarse comprobando con una placa de trax la adecuada colocacin del catter. PRESION VENOSA CENTRAL Es la presin medida en los grandes vasos venosos del trax. Para poder determinarla, la punta del catter debe estar en la vena cava superior, la yugular interna, la vena subclavia o la aurcula derecha. En ningn momento debe interponerse entre la punta del catter y la aurcula derecha una vlvula venosa. Existen algunos parmetros que sugieren que un catter est en ubicacin central: en primer lugar es importante calcular qu longitud del catter se va a introducir; sto se hace midiendo externamente el trayecto desde el sitio de la diseccin hasta la vena cava superior. Otros signos incluyen la aparicin de reflujo venoso al poner por debajo del nivel del corazn del paciente el frasco de la solucin con la llave del equipo abierta, y la oscilacin de la columna de venoclisis con los movimientos respiratorios.

Sinembargo, la nica forma de tener certeza de la adecuada colocacin de un catter es tomando una placa simple de trax; la visualizacin se logra si el catter es radio opaco o, si no lo es, inyectando 3 ml. de medio de contraste. Si al colocar el catter se registran presiones muy elevadas o hay pulsacin en la columna de la venoclisis, se debe pensar que el catter est en ventrculo y debe retirarse unos 2 a 4 centmetros. La determinacin del punto 0 en la columna de medida se hace tomando como referencia la parte media del dimetro anteroposterior del trax a nivel del pezn. La llave de tres vas no tiene qu colocarse a nivel del punto 0; es mejor colocarla por debajo de l para no dificultar la lectura de la presin tapando la escala con la llave. El equipo de presin venosa consta de una parte similar a los equipos comunes de venoclisis, una llave de tres vas, un catter que sale de la llave hacia arriba y que es donde se va a leer la presin venosa y un segundo catter que va de la llave al paciente. Regulando la llave de tres vas se pueden pasar lquidos del frasco de venoclisis al paciente o a la columna de medida de la presin, o se puede colocar para medir la presin. En el momento de medir la presin se debe estar seguro de la adecuada posicin del punto 0 y si el paciente tiene un respirador, debe retirarse momentneamente, siempre y cuando las condiciones lo permitan. Los respiradores elevan la presin venosa central al aumentar la presin intratorcica, especialmente si se ha colocado presin positiva intermitente o presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La presin venosa central est dada por la interaccin del bombeo cardaco, el volumen sanguneo y el tono vascular. Se utiliza desde 1959, cuando se comenz su empleo para el control de pacientes llevados a ciruga con mquina de circulacin extracorprea. Su utilidad reside en que permite regular la administracin de lquidos, evitando la aparicin de edema pulmonar por sobrecarga de volumen o por insuficiente funcin cardaca. El rango de los valores normales van de -2 a 12 centmetros de agua. Cifras de 12 a 14 cm se consideran lmites. El criterio bsico de interpretacin es que lo importante no es la cifra inicial (a menos que est por encima de 15), sino la respuesta al paso de lquidos parenterales administrados en corto tiempo. Si despus de pasar 300 a 500 ml de lquidos en 15 minutos se presentan alzas de ms de 2 cm de agua, se tiene o una sobrecarga de volumen o un mal manejo de lquidos por parte del sistema cardiovascular.

Una PVC de 1 o 2 cm en un paciente con presin arterial y diuresis adecuada es una situacin normal y no se puede hablar de PVC bajas. Una PVC de 1 cm en un paciente hipotenso y oligrico establece el diagnstico de hipovolemia. Una presin elevada en presencia de hipotensin y oliguria indica falla cardaca con o sin hipovolemia. La presin venosa se eleva por sobrecarga de volumen, falla cardaca, taponamiento cardaco, respiradores y anestesias en las que se usan drogas cardiodepresoras. Es imposible determinar el nivel por encima del cual habr edema pulmonar. Borrow dice no haber visto ninguno por debajo de 14 cm de agua. Pacientes hipovolmicos o en choque con presin baja se manejan administrando lquidos parenterales hasta que se logren presin arterial y diuresis normales, sin importar que la presin venosa persista baja. El tipo de lquidos que se administren depende de la patologa que origina el problema: hipovolemia por hemorragia se maneja con cristaloides (solucin salina, dextrosa en salina o lactato de Ringer) o expansores de plasma, la deshidratacin de los pacientes quemados, con peritonitis u obstruccin intestinal se manejan bsicamente con cristaloides. La dextrosa en agua no debe emplearse en estos casos porque rpidamente abandona el espacio vascular. Si hay una PVC elevada en presencia de hipotensin y oliguria, o si estando previamente baja sube rpidamente, deben administrarse drogas para mejorar la funcin cardaca. CATETERES DE SWAN-GANZ Se han encontrado limitaciones en el uso de la presin venosa central especialmente en pacientes de alto riesgo. Es posible tener una falla del corazn izquierdo con edema pulmonar sin alteraciones tempranas en la PVC. Para este tipo de pacientes de alto riesgo se dise una sonda de flotacin conocida por el apellido de sus autores, Swan y Ganz (Figura 9). Permite no slo medir las presiones del corazn derecho sino las del izquierdo mediante la toma de presin en cua. El catter tiene un baln en su extremo distal, marcas cada 10 cm y una perforacin inmediatamente por delante del baln. Se introduce en forma similar a un catter central. Cuando la punta est en la vena cava superior o en la aurcula, se infla el baln, que es entonces arrastrado por el torrente sanguneo, pasando por las cavidades cardacas derechas para llegar a la arteria pulmonar. El avance del catter se controla mediante un monitor donde se registran las presiones de las cavidades cardacas. El baln se infla cuando su punta est en la arteria pulmonar, enclavndose en una sus ramas (Figura 9). La presin que marca el monitor en este momento es la que hay por delante del baln. A sto se llama presin en cua, o presin capilar pulmonar, la cual, si no hay enfermedad mitral, refleja la presin de

llenado diastlico del ventrculo izquierdo. Despus de tomada la presin se desinfla el baln para evitar infartos pulmonares. Es posible utilizar la sonda para medir gasto cardaco y volumen sanguneo. Los valores normales para la presin en cua estn entre 5 y 12 mm Hg.

Catteres de Swan-Ganz LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bonilla JC, Gonzlez A, Gmez E. Catteres venosos centrales: evaluacin de 310 catteres colocados en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Md 19:68, 1988 2. Triana F, Albornoz C. Insercin de catetres venosos centrales de pediatria. Bol Epidemiol 2:1, 1989 3. Castro LA. Experiencia con catteres venosos centrales en la Clnica Infantil Colsubsidio.Bol Epidemiol, 2:1, 1989 4. Castillo AM, Garca M, Snchez J y col. Categoras de inters epidemiolgico en la incidencia de la afeccin intrahospitalaria en pacientes manejados con nutricin parenteral. 5. Benitez LM, Varn A, Roa J. Catteres venosos centrales en medicina interna. Acta Md Colomb 17:273, 1992