ASKEP ANAK DENGAN MENINGITIS MENINGITIS A.

Pengertian Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smeltzer, 2001). Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996). Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001).

Suatu peradangan akut pada selaput otak yang diakibatkan oleh

Bakteri

Virus

Meningitis Bakteri

Meningitis non bakteri ( Aseptc )

90 % kasus terjadi pada anak umur 1 bln - 5 th

B. Etiologi

1. Bakteri : Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa. 2. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. 3. Faktor predisposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita. 4. Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan. 5. Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin. 6. Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan sistem persarafan.

C. Klasifikasi Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu : 1. Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak dan orang dewasa. Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer, biasanya dari paru paru. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga archnoid. Tuberkulosa ini timbul karena penyebaran mycobacterium tuberculosa. Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat. Dapat terjadi cacat neurologis berupa parase, paralysis sampai deserebrasi, hydrocephalus akibat sumbatan , reabsorbsi berkurang atau produksi berlebihan dari likour serebrospinal. Anak juga bias menjadi tuli atau buta dan kadang kadang menderita retardasi mental.

2. Meningitis purulenta Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa. Meningitis purulenta pada umumnya sebagai akibat komplikasi penyakit lain. Kuman secara hematogen sampai keselaput otak; misalnya pada penyakit penyakit faringotonsilitis, pneumonia, bronchopneumonia, endokarditis dan lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis dan lain lain.

D. Patofisiologi Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis.

Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus

Infeksi Pembuluh darah CSS Seluruh rongga sub arachnoid Eksudat Tuberkel Penetrasi Luka

Kelainan pembuluh darah (Arthritis-phlebitis) Infark Otak

Obstruksi sisterna basalis

Hidrocephalus

Pelunakan Otak E. Manifestasi klinis Tergantung pada luasnya penyebaran dan umur anak Dipengaruhi oleh type dari organisme keefektifan dari terapi

CHILDREN AND ADOLESCENT Sakitnya tiba-tiba, adanya demam, sakit kepala, panas dingin, muntah, kejangkejang Anak menjadi irritable dan agitasi dan dapat berkembang photopobia, delirium, halusinasi, tingkah laku yang agresif atau mengantuk stupor dan koma Gejala pada respiratory atau gastrointestinal Adanya tahanan pada kepala jika difleksikan

 Kekakuan pada leher (Nuchal Rigidity) Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher. Tanda kernig dan brudzinki (+) Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna. Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan. Kulit dingin dan sianosis Peteki / adanya purpura pada kulit infeksi meningococcus (meningo cocsemia) Keluarnya cairan dari telinga meningitis peneumococal Congenital dermal sinus infeksi E. Colli INFANT AND CHILDREN Manifestasi klinisnya biasanya tampak pada anak umur 3 bulan sampai 2 tahun Adanya demam, nafsu makan menurun, muntah, iritabel, mudah lelah dan kejangkejang, dan menangis meraung-raung. ( Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tandatanda vital (melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran). Fontanel menonjol Nuchal Rigidity tanda-tanda brudzinki dan kernig dapat terjadi namun lambat NEONATUS Sukar untuk diketahui manifestasinya tidak jelas dan tidak spesifik ada kemiripan dengan anak yang lebih tua, seperti: Menolak untuk makan Kemampuan menelan buruk Muntah dan kadang-kadang ada diare Tonus otot lemah, pergerakan melemah dan kekuatan menangis melemah Hypothermia/demam, joundice, iritabel, mengantuk, kejang-kejang, RR yang tidak teratur/apnoe, sianosis dan kehilangan BB.

Ketegangan , fontanel menonjol mungkin ada atau tidak Leher fleksibel Kolaps kardiovaskuler, kejang-kejang dan apnoe terjadi bila tidak diobati/ditangani

F. Pemeriksaan Diagnostik 1.
o

Analisis CSS dari fungsi lumbal : Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri. Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Glukosa serum : meningkat (meningitis) LDH serum : meningkat (meningitis bakteri) Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil (infeksi bakteri) Elektrolit darah : Abnormal. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor. Rontgen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial. G. Komplikasi Dapat dikurangi dikurangi dengan diagnosis yang awal dan pemberian terapi antimikrobial dengan cepat. Bila infeksi meluas ke ventrikel, pus yang banyak (kental), adanya penekanan pada bagian yang sempit obstruksi cairan cerebrospinal hydrocephalus Perubahan yang dekstruktif ada pada kortex serebral dan adanya abses otak infeksi langsung. Atau melalui penyebaran pembuluh darah. Ketulian, kebutaan, kelemahan/paralysis dari otot-otot wajah atau otot-otot yang lain pada kepala dan leher penyebaran infeksi pada daerah syaraf cranial Komplikasi yang serius biasanya diakibatkan oleh infeksi : meningococcal sepsis atau meningococcemia

 Syndrom water haouse-Friderichsen Overwhelming septic shock DIC Perdarahan Purpura

SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone) subdural effusion, kejang-kejang, edema serebral, herniasi dan hydrocephalus. Komplikasi post meningitis pada neonatus: Ventriculitis (yang menghasilkan akumulasi cairan dan tekanan pada otak) kista, daerah yang dibatasi oleh

Gangguan yang menetap dan penglihatan, pendengaran dan kelemahan nervus yang lain Cerebral palsy, cacat mental, gangguan belajar, penurunan perhatian, gangguan hiperaktivitas dan adanya kejang. Hemiparesis dan quadriparesis arthritis/thrombosis Pengobatan Pengobatan biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai. Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis : Antibiotik Penicilin G Organisme Pneumoccocci Meningoccocci Streptoccocci Klebsiella Pseudomonas Proleus Haemofilus Influenza Terapi TBC Streptomicyn INH PAS Micobacterium Tuber culosis

Gentamicyn

Chlorampenikol Pencegahan 1. Imunisasi

Vaksin meningococcus sangat penting untuk epidemis controlling di negara ketiga dimana selalu terdapat infeksi meningococcus group A, dengan epidemi setiap beberapa tahun. Imunitas yang didapat tidak bertahan selamanya, dan akan berkurang dalam 3-5 tahun setelah vaksinasi. Polisakarida grup C menghasilkan respon immun yang lebih rendah dibandingkan dengan polisakarida grup A, dan mempunyai efek immunogenik

yang amat rendah pada anak dibawah usia 2 tahun. Immunoprofilaksis terhadap infeksi meningococcus menggunakan vaksin polisakarida quadrivalent (seregrup A, C, Y dan W 135). Pada infant, hanya komponen vaksin meningococcus grup A yang menghasilkan protektif antibodi. Vaksinasi hanya direkomendasikan untuk individu dengan resiko tinggi, termasuk pengunjung negara dengan penyakit hiperendemik atau epidemik, pada keadaan ledakan yang disebabkan oleh serogrup yang terdapat dalam vaksin, orang-orang dalam barak militer, dan orang-orang dengan resiko tinggi berupa defisiensi komponen terminal komplemen serta individu yn telah mengalami splenectomy. Pada negara berkembang, penyebab infeksi meningococcus adalah dari serogrup B. Kapsul polisakarida dari organisme ini mempunyai immunogenisitas yang sangat rendah, sebab anti-B polisakarida antibodi tidak bersifat bakterisidal di dalam komplemen manusia. Untuk meningkatkan immunogenisitas dari polisakaridal serogrup B, telah dikembangkan suatu polisakarida protein conjugate vaksin yang serupa dengan conjugate vaksin haemophilus influenzae type B. Saat ini terdapat 3 macam conjugate vaksin yaitu: a. HbOC, dimana protein carrier berasal dari non toksigenik mutant dari toksin diphteria yang berikatan dengan rantai pendek oligosaccharida/OC dari polyribosylribitolphospate/PRP kasul polisakarida haemophilus influenzae tipe B. b. PRP-OMP, conjugate vaksin yang berisi outer membrane proteins dari N. Meningitidis/OMP, yang berikatan dengan rantai PRP polymer 2002 digitized by USU digital library 7 c. PRP-D, berisi toksoid diphteria yang berikatan dengan rantai sedang PRP polymer Berdasarkan rekomendasi dari Immunization Practice Advisory Committee (1991) dan Committee on Infectious Disease of the American Academy of Pediatrics (1991), penggunaan vaksin tersebut adalah sabagai berikut: a. Seluruh bayi di imunisasi Hib conjugate vaksin (Hb-OC atau PRP-OMP), dimulai pada usia 2 bulan. Pemberian dari vaksin dimulai sat 6 minggu. Pemberian imunisasi dapat bersamaan dgnjadwal imunisasi lain seperti DPT, Polio dan MMR. Vaksin diberikan secara intramuskular pada tempat yang berbeda dengan menggunakan syringe yang berbeda. b. Bila menggunakan Hb-OC, pada infant usia 2-6 bulan diberikan 3 dosis

dengan selang paling sedikit 2 bulan. Infant usia 7-11 bulan diberikan 2 dosis dengan selang paling sedikit 2 bulan sebelum mencapai usia 15 bulan. Booster diberikan saat usia 15 bulan paling sedikit 2 bulan setelah dosis terakhir. Bila menggunakan PRP-OMP, pada infant usia 2-6 bulan diberikan 2 dosis degan selang 2 bulan, dan booster diberikan saat berusia 12 bulan. Anak usia 7-11 bulan diberikan 2 dosis dengan selang 2 bulan, sedangkan anak usia 12-14 bulan diberikan single dose, pada kedua kelompok tersebut booster diberikan saat usia 15 bulan, paling sedikit 2 bulan setelah dosis terakhir. Pada kelompok usia dewasa diberikan single dose secara subcutan. Vaksinasi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit sebesar 90%, tetapi tidak cukup potent untuk mengurangi kasus carrier.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Meningitis

A. Pengkajian 1. Biodata klien. 2. Riwayat kesehatan yang lalu
o

Apakah pernah menderita penyakit ISPA dan TBC ? Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberculosa Apakah pernah jatuh atau trauma kepala ? Pernahkah operasi daerah kepala ?

o o

3.
o

Riwayat kesehatan sekarang Aktivitas Gejala : Perasaan tidak enak (malaise). kelumpuhan, gerakan involunter. Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi : endokarditis dan PJK. Eliminasi Tanda : Inkontinensi dan atau retensi. Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, sulit menelan. muntah, turgor kulit jelek dan membran mukosa kering. Higiene Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri. Tanda : anoreksia, Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat, taikardi, disritmia. Tanda : ataksia,

Neurosensori Gejala : Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan yang terkena, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, fotofobia, ketulian dan halusinasi penciuman. Tanda : letargi sampai kebingungan berat hingga koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori, afasia,anisokor, nistagmus,ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda brudzinki positif dan atau kernig positif, rigiditas nukal, babinski positif,reflek abdominal menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-laki. Nyeri/keamanan Gejala : sakit kepala(berdenyut hebat, frontal). menangis. Pernafasan Gejala : riwayat infeksi sinus atau paru. peningkatan kerja pernafasan. Tanda : Tanda : gelisah,

B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan diseminata hematogen dari patogen. 2. Risiko tinggi terhadap perubahan serebral dan perfusi jaringan sehubungan dengan edema serebral, hipovolemia. 3. Risiko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/fokal, kelemahan umum, vertigo. 4. Nyeri (akut) sehubungan dengan proses inflamasi, toksin dalam sirkulasi. 5. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan 6. Anxietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian.

1.

C. Intervensi Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi sehubungan dengan diseminata hematogen dari patogen. Mandiri : Beri tindakan isolasi sebagai pencegahan Pertahan kan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat. Pantau suhu secara teratur Kaji keluhan nyeri dada, nadi yang tidak teratur demam yang terus menerus

o o o o

Auskultasi suara nafas ubah posisi pasien secara teratur, dianjurkan nafas dalam Cacat karakteristik urine (warna, kejernihan dan bau) Kolaborasi :
o

Berikan terapi antibiotik iv: penisilin G, ampisilin, klorampenikol, gentamisin.

2.

Resiko tinggi terhadap perubahan cerebral dan perfusi jaringan sehubungan dengan edema serebral, hipovolemia. Mandiri : Tirah baring dengan posisi kepala datar. Pantau status neurologis. Kaji regiditas nukal, peka rangsang dan kejang. Pantau tanda vital dan frekuensi jantung, penafasan, suhu, masukan dan haluaran. Bantu berkemih, membatasi batuk, muntah mengejan. Kolaborasi :
o o o o

o o o o

Tinggikan kepala tempat tidur 15-45 derajat. Berikan cairan iv (larutan hipertonik, elektrolit). Pantau BGA. erikan obat : steoid, clorpomasin, asetaminofen.

3.

Resiko tinggi terhadap trauma sehubungan dengan kejang umum/vokal, kelemahan umum vertigo. Mandiri : Pantau adanya kejang Pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan. Tirah baring selama fase akut kolaborasi berikan obat : venitoin, diaepam, venobarbital. 4. Nyeri (akut ) sehubungan dengan proses infeksi, toksin dalam sirkulasi. Mandiri :

o o

Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata, berikan posisi yang nyaman kepala agak tinggi sedikit, latihan rentang gerak aktif atau pasif dan masage otot leher. Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman(kepala agak tingi) Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif. Gunakan pelembab hangat pada nyeri leher atau pinggul.

o o o

Kolaborasi :
o

Berikan anal getik, asetaminofen, codein

5. Kerusakan mobilitas fisik sehubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

o o o o

Kaji derajat imobilisasi pasien. Bantu latihan rentang gerak. Berikan perawatan kulit, masase dengan pelembab. Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan, berikan matras udsra atau air perhatikan kesejajaran tubuh secara fumgsional. Berikan program latihan dan penggunaan alat mobiluisasi.

6. Perubahan persepsi sensori sehubungan dengan defisit neurologis

o

Pantau perubahan orientasi, kemampuan berbicara,alam perasaaan, sensorik dan proses pikir. Kaji kesadara sensorik : sentuhan, panas, dingin. Observasi respons perilaku. Hilangkan suara bising yang berlebihan. Validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik. Beri kessempatan untuk berkomunikasi dan beraktivitas. Kolaborasi ahli fisioterapi, terapi okupasi,wicara dan kognitif.

o o o o o o

7. Ansietas sehubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian.

o o

Kaji status mental dan tingkat ansietasnya. Berikan penjelasan tentang penyakitnya dan sebelum tindakan prosedur. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan. Libatkan keluarga/pasien dalam perawatan dan beri dukungan serta petunjuk sumber penyokong.

o o

H. Evaluasi Hasil yang diharapkan : 1. Mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa bukti penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain. 2. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil. 3. Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain. 4. Melaporkan nyeri hilang/terkontrol dan menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat. 5. Mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal dan kekuatan. 6. Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi. 7. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang dan mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi. PERHATIAN PERAWAT Melakukan precautions untuk melindungi anak dan orang laindari kemungkinan infeksi . Menjaga ruangan agar tidak bising dan menimpalkan stimulus lingkungan. Mencegah aktifitas yang menyebabkan nyeri/ meningkatkan ketidaknyamanan, seperti mengangkat kepala anak. Memberi dukungan pada keluarga Berdiskusi dengan keluarga Memberikan informasi tentang perkembang anak dan semua prosedur yang akan dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa, I Made Kariasa, N Made Sumarwati. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Yasmin asih. Ed.3. Jakarta : EGC. Harsono.(1996).Buku Ajar Neurologi Klinis.Ed.I.Yogyakarta : Gajah Mada University Press. Smeltzer, Suzanne C & Bare,Brenda G.(2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester.Ed.8.Jakarta : EGC. Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998. Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994. Long, Barbara C. perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Bandung : yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan; 1996. Lebih lengkap disini: Askep Meningitis | kumpulan askep askeb | download KTI Skripsi | asuhan keperawatan kebidanan http://terselubung.cz.cc/