CONFIDENCIAL

CONCURSO PBLICO PARA AGENTE PENITENCIRIO DO ESTADO DO CEAR

(Edital No 029/2011-SEPLAG/SEJUS, Dirio Oficial do Estado do Cear de 06/09/2011)

Coordenao Geral
SECRETARIA DO PLANEJAMENTO E GESTO
SECRETARIA DA JUSTIA E CIDADANIA

Execuo

FUNDAO UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR UECE

COMISSO EXECUTIVA DO VESTIBULAR CEV

INVESTIGAO SOCIAL E FUNCIONAL

FICHA DE INFORMAES CONFIDENCIAIS

O CANDIDATO DEVER ENTREGAR ESTA FICHA DE INFORMAES CONFIDENCIAIS DEVIDAMENTE

PREENCHIDA, ASSINADA E ACOMPANHADA DA DOCUMENTAO EXIGIDA, ABAIXO INDICADA, NA
DATA E HORRIO QUE FOR ESTABELECIDO PARA APRESENTAO DO SEU EXAME MDICO DA
INSPEO DE SADE.
Documentao Exigida:
1. Certido Negativa da Justia Federal;
2. Certido Negativa da Justia Estadual (Estado no qual reside o candidato nos ltimos 5 anos);
3. Certido de Antecedentes Criminais da Polcia Federal;
4. Certido de Antecedentes Criminais da Secretaria de Segurana Pblica Estadual (Estado no qual reside o
candidato nos ltimos 5 anos).
ATENO:
Se nos ltimos 5 anos o candidato residiu em mais de um Estado dever entregar as Certides de que trata
os itens 2 e 4 referentes aos Estados nos quais residiu e atualmente reside.
Sero aceitas certides emitidas por meio da internet, sendo que sua validao ser feita pelo rgo
responsvel pela realizao da Investigao Social.
O candidato dever imprimir esta Ficha e preench-la em letra de forma com caneta de tinta azul ou preta,
corretamente e completamente, sem emendas ou rasuras.

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N do Pedido

Foto 5 x 7

FICHA DE INFORMAES CONFIDENCIAIS

CARGO PRETENDIDO: __________________________________________________________________

I DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO __________________________________________________________________________________________________________________
NOME ANTERIOR (SE CASADA) ___________________________________________________________________________________________________
APELIDO _______________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO _________ /________ / ________________

IDENTIDADE (RG) ______________________________ DATA DE EXPEDIO_______/_______ /________ RGO EXPEDIDOR __________

NACIONALIDADE ____________________________________ NATURALIDADE _________________________________________________ UF________
ESTADO CIVIL _______________________________________ N DE FILHOS

DESTRO

CANHOTO

RELIGIO ___________________________ PASSAPORTE __________________________________ CPF ________________________________________

TTULO DE ELEITOR __________________________________________ ZONA _____________________ SEO _____________________ UF _______
SITUAO MILITAR (Carta Patente, Reservista, Alistamento, Dispensa, etc)
N DOC. ____________________________ TIPO DOC. ______________ RGO EXPEDIDOR ____________ DT EXPEDIO_____/____ / _____
CNH N DE REGISTRO _________________________________ CATEGORIA __________ UF _______ VENCIMENTO ______ /_____ /__________
1 HABILITAO _______ /______ / _______________

II DADOS FAMILIARES
PAI ___________________________________________________________________________________________________________________________________
ME __________________________________________________________________________________________________________________________________
CONJUGUE ___________________________________________________________________________________________________________________________
IRM(O) ______________________________________________________________________________________________________________________________
1

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

III ENDEREO ATUAL

RUA AVENIDA -TRAVESSA _______________________________________________________________________________________________________
N COMPLEMENTO ___________________________________________________________________ TELEFONE (

) _________________________

BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________

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CEP ________________________

MORADOR DESDE ________/ ________ / _________

IV ENDEREOS ANTERIORES
RUA AVENIDA -TRAVESSA _______________________________________________________________________________________________________
N COMPLEMENTO ___________________________________________________________________ TELEFONE (

) _________________________

BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________

CEP ________________________

MORADOR DESDE ________/ ________ A _________ / __________

RUA AVENIDA -TRAVESSA _______________________________________________________________________________________________________

N COMPLEMENTO ___________________________________________________________________ TELEFONE (

) _________________________

BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________

CEP ________________________

MORADOR DESDE ________/ ________ A _________ / __________

RUA AVENIDA -TRAVESSA _______________________________________________________________________________________________________

N COMPLEMENTO ___________________________________________________________________ TELEFONE (

) _________________________

BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________

CEP ________________________

MORADOR DESDE ________/ ________ A _________ / __________

V EMPREGO ATUAL
EMPRESA ____________________________________________________________________________________________________________________________
FUNO __________________________________________________ ENCARREGADO ________________________________________________________
ENDEREO __________________________________________________________________________________________________________________________
N COMPLEMENTO ___________________________________________________________________ TELEFONE (

) _________________________

BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________

VI EMPREGOS ANTERIORES
EMPRESA ____________________________________________________________________________________________________________________________
FUNO __________________________________________________ ENCARREGADO ________________________________________________________
ENDEREO __________________________________________________________________________________________________________________________
N COMPLEMENTO ___________________________________________________________________ TELEFONE (

) _________________________

BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________

EMPRESA ____________________________________________________________________________________________________________________________
FUNO __________________________________________________ ENCARREGADO ________________________________________________________
ENDEREO __________________________________________________________________________________________________________________________
N COMPLEMENTO ___________________________________________________________________ TELEFONE (

) _________________________

BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________

VII DADOS ESCOLARES NVEL MDIO

ESTABELECIMENTO ESCOLAR ____________________________________________________________________________________________________
ENDEREO _____________________________________________________________________________________________________ N ________________

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BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________
PERODO _______ / __________ / ______________

SERIES _________________ /____________________ / _________________

ESTABELECIMENTO ESCOLAR ____________________________________________________________________________________________________

ENDEREO _____________________________________________________________________________________________________ N ________________
BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________
PERODO _______ / __________ / ______________

SERIES _________________ /____________________ / _________________

VIII DADOS ESCOLARES NVEL SUPERIOR

ESTABELECIMENTO ESCOLAR ____________________________________________________________________________________________________
ENDEREO _____________________________________________________________________________________________________ N ________________
BAIRRO __________________________________________________________CIDADE _____________________________________________ UF__________
PERODO _______ / __________ / ______________

GRADUAO _________________________________________________________________

IX ANTECEDENTES
AS RESPOSTAS S PERGUNTAS A SEGUIR SO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

J foi detido ou preso?

Sim ( ) No ( )
Respondeu ou responde a Inqurito Policial?
Sim ( ) No ( )
Respondeu ou responde a Inqurito Policial Militar na Justia Estadual?
Sim ( ) No ( )
Respondeu ou responde a Inqurito Policial Militar na Justia Federal?
Sim ( ) No ( )
Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justia Estadual?
Sim ( ) No ( )
Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justia Federal?
Sim ( ) No ( )
Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justia Eleitoral?
Sim ( ) No ( )
Foi beneficiado pela Lei n 9099/95 (dispe sobre as infraes penais de menor potencial ofensivo, suspenso do
processo, Art. 89?)?
Sim ( ) No ( )
9. Respondeu ou responde a Ao Civil?
Sim ( ) No ( )
(Em caso positivo, indique o local, a data e o motivo (n do Inqurito, do Processo, Vara Criminal, Tribunal etc).

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10. Em relao a seus familiares (pais, irmos, cunhados, tios etc), algum j foi detido ou preso, respondeu ou
responde a Inqurito Policial e/ou Processo Criminal na Justia Estadual ou na Justia Federal? Sim ( ) No ( )
(Em caso positivo, indique o local, a data e o motivo (n do Inqurito, do Processo, da Sindicncia UF etc).

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11. Na hiptese de ocupar ou ter ocupado cargo pblico nas esferas municipal, estadual, distrital ou federal,
respondeu ou responde a Sindicncia Disciplinar, a Inqurito Administrativo ou a Processo Disciplinar?
Sim ( ) No ( )
(Em caso positivo, indique o local, a data e o motivo (n do Inqurito, do Processo, Vara Criminal, Tribunal etc).

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
12. Est cadastrado no SPC (ou em qualquer outro rgo de proteo ao crdito)?

Sim ( ) No ( )

(Em caso positivo, indique o local, a data e o motivo).

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
X DADOS PATRIMONIAIS
RELACIONE OS BENS IMVEIS, MVEIS, SEMOVENTES E DE CAPITAL QUE POSSUI COM OS VALORES RESPECTIVOS

1. ________________________________________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________________________________________________
XI OUTROS DADOS
RELACIONE AS ENTIDADES DE CLASSE S QUAIS OU FOI FILIADO (INDIQUE NOME, ENDEREO E PERODO)

1. ________________________________________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________________________________________________
RELACIONE QUAIS AS ATIVIDADES QUE REALIZA NOS HORRIOS DE FOLGA.

1. ________________________________________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________________________________________________________
VOC TEM VCIOS? (FUMO, BEBIDA ETC).

1. ________________________________________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________________________________________

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Declaro, sob as penas da lei, em conformidade com Art. 299 do Cdigo Penal Brasileiro (CPB),
que todas as informaes aqui prestadas so verdadeiras, que no omiti fato algum que impossibilite
minha nomeao para desenvolver as atividades do cargo de Agente Penitencirio do Estado do Cear que
pretendo assumir e que autorizo a realizao de levantamento social e funcional em minha vida pretrita
para confirmar as informaes prestadas e para verificar se possuo conduta irrepreensvel e idoneidade
moral inatacvel, condies indispensveis para o desempenho da atividade pretendida.

______________________________________, _______ de ________________________________________ de 2011

______________________________________________________________________
Assinatura do Candidato

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