ENTREVISTA

Dr. Joan Serra Neumlogo del Hospital General de Vic. Nos habla sobre los ltimos avances sobre el desarrollo del Indacaterol para la EPOC.

Como investigador participante en el desarrollo de Indacaterol, qu ventajas clave aporta este nuevo bronco-dilatador en el tratamiento de la Epoc? Conoc la molcula en la utilizacin de varios ensayos clnicos hace ya unos 5- 6 aos, y aprendimos a conocer bien la molcula y a manejarla, porque ya la estamos utilizando en el mercado. Ventajas fundamentales de este nuevo bronco-dilatador que tenemos en el mercado. Primero: sobretodo, el hecho que se utilice una sola vez al da, es decir, que su efecto realmente demostrado en los ensayos clnicos en la prctica diaria clnica, dura su efecto bronco-dilatador una vez al da, mejorando as el cumplimiento de estos pacientes. Esto es muy importante porqu muchas de las reagudizaciones o exacerbaciones de estos pacientes son cuando abandonan la medicacin o no llevan siempre su inhalador en el bolsillo, y entonces lo tienen que hacer, cuatro o dos veces al da,y entonces, abandonan, lo dejan. Y en cambio, cuanto mejor cumplimiento, menos crisis, y esto est demostrado en otros frmacos, como en antibiticos por ejemplo, que cuanto ms simpliques, mejor cumplirn. Esto es algo que no tenamos en el mercado hasta estos momentos. Segundo: tenemos el bronco- dilatador ms potente, el que broncodilata muy r p i d o , n o p o d e m o s d e c i r q u e e s d e rescate,como el Formaterol y el Salmeterol, porque no est aceptado todava, pero pero realmente es tan rpido como ellos. Es un bronco-dilatador rapidsimo, dura 24h y realmente es el que ms broncodilata frente a los o t r o s b r o n c o - d i l a t a d o r e s c o m o h e m o s

comprobado en los diversos ensayos clnicos. Y el tercer punto que quisiera destacar es la seguridad. Estamos frente al bronco-dilatador ms seguro, todos los otros a la larga, y en algunos pacientes, les provocan alteraciones en el ritmo cardaco. Lo que nos preocupa son los temblores, las palpitaciones, la sensacin de angustia que muchas veces pueden ocasionar los bronco-dilatadores, y este es el nico, que despus de los meses de prctica diaria no nos estamos encontrando, es muy bien tolerado. Cundo y cmo se puede indicar Indacaterol en un paciente recin diagnosticado de EPOC teniendo en cuenta la gravedad y los distintos fenotipos que pueden presentarse? El paciente que se nos presenta es un paciente mal diagnosticado o mal tratado. Se te presentan, te explican los sntomas, haces una espirometra, compruebas que es un fumador o un ex-fumador, tiene un grado de obstruccin y no est tomando ningn medicamento. Si nosotros vemos, que realmente tiene un vems inferior al 80%,o sea que ya tiene un grado de obstruccin, y que es un Epoc, es decir que va a ser una enfermedad crnica y continuar progresando, ya estamos obligados a darle un bronco-dilatador. Y un broncodilatador de larga duracin. No podemos darle broncodilatadores de rescate o los de corta duracin. Primero porque no cumplir, y segundo porque no son su funcin. La funcin de los de rescate es utilizarlos justo en un momento puntual, pero cuando encuentres a un paciente nuevo, lo diagnosticas y

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tiene un cierto grado de obstruccin es cuando debes darle bronco-dilatadores, y si lo haces, has de mantener siempre su broncodilatador. En aquellos pacientes que ya estn en tratamiento con combinaciones jas de corticoides y que, sin embargo, deba cambiarse de acuerdo con las directrices de las guas actuales de la EPOC, en qu casos deberamos cambiar el tratamiento y, cmo se puede realizar este cambio, en favor de un tratamiento broncodilatador en monoterapia o en Doble Terapia Broncodilatadora? La verdad es que las combinaciones jas, cuando apar e cie r on, hace unos d ie z aos han evolucionado mucho, tanto en pacientes asmticos como con los pacientes con EPOC, han ido muy bien. En estos 10 aos la medicina ha ido mejorando, la industria va investigando, seguimos haciendo ensayos clnicos, vamos conociendo mejor a los pacientes, a la EPOC, los fenotipos, su evolucin, cmo sern, con o sin medicacin. Han ido muy bien, pero en estos momentos podemos decir que estamos abusando un poco de las combinaciones jas. Es muy cmodo recetar una combinacin ja, hasta dentro de 6 meses no vuelvo a ver a este paciente, y me aseguro que le doy un t r a t a m i e n t o , p e r o e n e l f o n d o e s t s sobretratando al paciente. Y sobretodo a muchos pacientes que no necesitaran corticoides, porque son epocs moderados o leves vems del 60-70% que no necesitan corticoides inhalados y estn muy estables, les sigues dando y manteniendo con corticoides inhalados. Si tienes un paciente con una combinacin ja con corticoides inhalados , y tiene un vems 60-70-75%, inferior al 80% lo ideal es retirar el corticoide y mantenerte slo con un broncodilatador. Un broncodilatador que sea de larga duracin, como en el Indacaterol que es de 24 horas, o cualquier otro, pero slo un bronco-dilatador. Porque si con uno lo mantienes estable te mantienes as y vas viendo al paciente cada tres meses, seis meses, un ao, y el paciente se mantendr estable. Cundo debes aadir un segundo frmaco y qu frmaco? si estamos hablando de un paciente con un EPOC moderado el que debes aadir, si el paciente se

desestabiliza, no va bien, empeora, clnica y funcionalmente progresa la enfermedad debes hacer la Doble Terapia. Que es aadir un segundo b r o n c o - d i l a t a d o r , n o r m a l m e n t e e l q u e aadiremos ser el Tiotropio porque es de 24 horas, con lo cual la Doble Terapia es dos broncodilatadores de 24horas, y en estos momentos los tenemos. Que es un Beta-2 muy selectivo y un anticolinrgico como el Tiotropio. Son dos broncodilatadores que actan en sitios diferentes, con lo cual, son compatibles, y los dos ltimos ensayos clnicos que he presentado demuestran que la Doble Terapia mejora la broncodilatacin. Es en estos pacientes que debemos aadirlo, si la enfermedad progresa clnica o funcionalmente es cuando vems inferior al 50% debes aadir corticoides, o en pacientes que continuamente estn en descompensacin utilizaras corticoides. Me has hablado de los fenotipos, en estos momentos GesEpoc clasica en tres fenotipos, pero todos los fenotipos necesitan un broncodilatador. A todos los vamos a tratar igual, aunque sabemos que unos respondern mejor al Indacaterol que otros. El Epoc con un componente asmtico responder mucho mejor que uno entematoso, porque a este es al que le cuesta ms broncodilatar. Pero en todos debemos usar broncodilatadores, solos o en Doble Terapia. S i s e p r e c i s a d e u n a c o m b i n a c i n d e broncodilatador con corticoides, de qu manera el paciente puede favorecerse del tratamiento con Indacaterol? Cuando tienes un paciente, lo primero que tienes que buscar es, una vez hecho el diagnostico de EPOC, una vez la clasicacin, segn su funcin pulmonar y sus sntomas le dars su medicacin y una buena gua pueden ser las Guas Gold. Cuanto m s s i m p l i q u e s l a m e d i c a c i n , m e j o r cumplimiento por parte del paciente. Es decir, si puedes dar una sola broncodilatacin, mejor que dos o tres. Y en estos momentos disponemos de un broncodilatador de 24h, el Indacaterol, pero ya tenemos en el mercado corticoides de 24h como es la Ciclesonida que es uno de los mejores corticoides en estos momentos como poder

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antinamatorio y que adems su efecto es de 24h. En estos casos la Doble Terapia no seran dos b r o n c o d i l a t a d o r e s , s i n o q u e s e r a u n broncodilatador de 24h junto con un corticoide inhalado tambin de 24h . Y esta sera la combinacin ideal para estos pacientes con un vems inferior al 50%. En caso de una exacerbacin cmo debe abordarse al paciente en general y en que posicin debe estar el Indacaterol? En la exacerbacin, si tenemos a un paciente que ya est utilizando Indacaterol no debes modicarlo. En el caso de una exacerbacin u t i l i z a r s , o a u g m e n t a r l a d o s i s d e l broncodilatador o utilizar broncodilatadores de corta duracin, los de rescate. Aqu es donde debemos utilizar los de rescate, pero el de larga duracin, en este caso, el Indacaterol, no debes modicarlo durante su descompensacin, tiene que continuar con su broncodilatador. Estamos hablando del mejor broncodilatador de 24h, utilizars ms broncodilatadores de rescate, de vida media corta. Adems, es posible que necesites corticoides a dosis ms altas, incluso graves, y si la descompensacin crees que por causa de una infeccin, posiblemente bacteriana, por el color del esputo, por el aumento de la disnea, por los sntomas que presenta le tendrs que aadir antibiticos. Es decir, vas aadiendo a n t i b i t i c o s , c o r t i c o i d e s o r a l e s , broncodilatadores de corta duracin, pero el broncodilatador de larga duracin lo debes mantener. Antes, durante la descompensacin y cuando acabe la descompensacin, es el medicamento que ser su base. Indacaterol cuenta con dos presentaciones, de 150 mcg y de 300 mcg, cundo deben usarse cada una de ellas? Mi experiencia por los ensayos clnicos es con las dosis de 150mcg, la de 300mcg e incluso con dosis m s a l t a s , d e 6 0 0 m c g . E n e s t o s d o s presentaciones ( 150mcg y 300mcg), como en todas las patologas, y en todos los pacientes tienes que utilizar la mnima medicacin posible

para que el paciente se mantenga estable. Si nos encontramos con un Epoc leve, con un vems entre el 70 y el 80% utilizaremos la dosis mnima, de 150mcg. Cuando el paciente va empeorando, por clnica o por funcin pulmonar, es cuando debes augmentar la dosis y pasar al de 300mcg. Si continua haremos la Doble Terapia de asociar otro broncodilatador. Cuando el paciente ya se mantenga estable con la dosis de 300mcg y si mantiene un buen vems, puedes mirar de reducir la dosis a 150mcg. Es decir, utilizar la mnima medicacin para que el paciente se mantenga bien, con pocos sntomas y que se mantenga estable. Cmo deben administrarse el Indacaterol, un broncodilatador beta2 agonista de accin ultralarga, con los beta 2 de accin rpida como el Salbutamol, que se utilizan como medicacin de rescate? Los beta 2 de corta duracin, los de accin rpida es el medicamento que llevar el paciente en el bolsillo, es el que le alivia los sntomas de forma inmediata, pero sabemos que sus efectos nalizarn a las 2-4 horas, mximo 6h. Es decir, debemos utilizarlos a demanda, es decir que hay das en los que este paciente no los va a utilizar y das donde debido a mltiples factores ( climticos, contaminacin, stress, nervios, angustia...) pueden hacer que empeore esta enfermedad y necesite ms broncodilatacin a demanda, es decir, de corta duracin. Es en estas r e a g u d i z a c i o n e s d o n d e n e c e s i t a r broncodilatadores de corta duracin, Salbutamol, pero despus, poco a poco, se volver a estabilizar y a lo mejor pasan semanas o meses donde no lo utiliza porque se mantiene estable. Qu seguridad presenta Indacaterol? En los ensayos clnicos donde trabajamos la ecacia, pero muy importante es la seguridad. El efecto secundario que ms miedo da de los broncodilatadores de beta 2 son las taquicardias, las palpitaciones, la sensacin que el corazn se me va a disparar. En todos los ensayos clnicos, tanto los que hemos realizado nosotros, como los

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que se estn publicando en estos momentos es que estamos delante del broncodilatador ms seguro porque no modica el QT. bamos repitiendo electrocardiogramas continuamente, antes, en el momento de la dosis que dbamos de Indacaterol, dosis de 600mcg bamos repitiendo electrocardiogramas a los 5 minutos, a los 15min, media hora, dos horas, y durante 24h. En ninguno de los casos, tanto nuestra experiencia, como en el resto de estudios que se estn realizando, modicaba ni el QT, ni modicaba la frecuencia cardaca. No provocaba arritmias, y este es uno de los puntos ms importantes que tiene esta frmaco, porque es muy seguro a nivel cardiotxico. Algunos estudios se reeren a la tos como un afecto adverso del Indacaterol, qu nos puede decir al respecto? En los ensayos clnicos que nosotros hemos desarrollado ninguno de los pacientes tuvo estos sntomas. En la prctica clnica, y lo estamos utilizando, yo he tenido slo dos pacientes que referan una tos momentnea en el momento de inhalar. Ellos lo atribuan al mismo polvo inhalado, tienes sensacin de hormigueo, de picor en el cuello, que le provoca una tos que dura segundos, pero despus ellos tienen la sensacin de que respiran mejor. Con lo cual, en ninguno de los casos que yo he tenido abandonan la medicacin. Al revisar los ensayos clnicos, ninguno de los miles de pacientes que lo han utilizado, un 6,8% pueden referir esta tos momentnea al inicio, pero ninguno abandona la medicacin por esta tos irritativa, y a los pocos das se habitan y desaparece esta tos. Como resumen, qu caracterstica remarcara de Indacaterol? Yo creo que en estos momentos la industria sigue buscando el Santo Grial, cual es la mejor medicacin para unos enfermos tan prevalentes, que tienen una enfermedad que les acompaa toda la vida, y que ir empeorando. Entonces, buscar su mejor medicacin que sea de fcil manejo. Y este medicamento tiene tres grandes

virtudes: 1, es de muy rpida accin, tu tienes una disnea, una sensacin de ahogo, haces el broncodilatador y en menos de 5 min tienes una broncodilatacin mxima que se mantendr a lo largo de 24 horas. Estamos frente a un broncodilatador muy potente, de muy rpida accin y sobretodo, muy seguro. Tanto los efectos en glucosa, en potasio, que se han descrito mucho, pero nos preocupan menos, pero los efectos cardiacos son muy bajos. En estos momentos estamos frente al mejor b r o n c o d i l a t a d o r , n o h a y n i n g u n o q u e broncodilate ms, es muy ecaz y muy seguro.