CURS NEUROLOGIE Accidentul vascular cerebral (AVC) Generalitati Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange

(o artera) care furnizeaza sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona adecvat. In cazul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta, exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate permanent. Cauze Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta regiune a organismului. Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi: - rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesterolului sangvin - fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate) - anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau stenoza (ingustarea) orificiului valvular - infectia valvelor cardiace (endocardita) - un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital - tulburari de coagulabilitate a sangelui - inflamatie a vaselor sangvine (vasculita) - infarctul miocardic. Desi mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate sa cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ingustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa. Unele interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide ingustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior un accident vascular cerebral. Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau in spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana). Sangerarea in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control. Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt: - inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea in sifilis sau tuberculoza - tulburari de coagulabilitate ale sangelui, precum hemofilia 1

- leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni - iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului - angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine). Factori de risc Factorii de risc pentru un accident vascular cerebral pot fi modificati sau nu. Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi tinute sub control, riscul de AVC poate scadea. Factorii de risc care pot fi controlati sunt: - tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta dupa varsta - diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin AVC. Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectarii circulatiei care apare in aceasta boala. - nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare si la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii (miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC - afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct miocardic si a unui accident vascular cerebral - alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie - fumatul, inclusiv fumatul pasiv - lipsa activitatii fizice - obezitatea - folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - in special la femeile care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare - si anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in menopauza, terapia de inlocuire hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral - consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special cele care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia alcoolica se defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o perioada scurta de timp - folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale. Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt: - varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au varsta de 65 de ani sau mai mult. - rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza - sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC - istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor - prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic tranzitor. 2

Simptome Prezenta de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de urgenta. Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al: - starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului - tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii - confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti - tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii - dureri de cap severe - simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei si de extinderea regiunii afectate - simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului. - simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta in creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, "intepenirea" gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta - simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului. In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare (ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde. In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva zile. Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct). Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si care pot fi asemanatoare. Mecanism fiziopatologic In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de sange bogat in oxigen in zona respectiva a creierului. In accidentul vascular cerebral hemoragic este o sangerare in creier. Dupa aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin afectate si pot muri. Organismul incearca sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la nivelul celulelor prin largirea altor vase de sange (artere) aflate in apropierea zonei afectate. Daca blocajul este intr-un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotida, organismul ar putea fi incapabil sa furnizeze sange in regiunea afectata prin intermediul altor vase sangvine. Daca aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanenta a zonei respective. Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor, acele parti ale corpului care sunt controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii lor poate fi usoara sau severa, temporara 3

sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de extinderea regiunii afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in zona afectata. Daca apar simptomele unui AVC, este nevoie de un consult medical urgent. Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata. Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii. Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea. Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata de AVC si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii afectate. In general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu atat este mai mica si dizabilitatea rezultata si cu atat este mai mare sansa unei vindecari cat mai complete. Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de dupa un accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum vorbirea, se face lent, daca se face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un accident vascular cerebral vor avea o perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in intelegere si in luarea deciziilor. De asemenea ei pot avea tulburari ale comportamentului, care le afecteaza relatiile cu membrii familiei sau cu prietenii. Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva luni pana la cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat la domiciliu si prin monitorizare de catre un medic. Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral sau un accidentul ischemic tranzitor (AIT), 14 procente vor avea un alt AVC sau un AIT in cursul urmatorului an. Consecinte In plus fata de dizabilitatile fizice mai evidente care pot aparea dupa un AVC, mai pot aparea: - modificari in rapiditatea cu care sunt facute activitatile - modificari ale judecatii, ratiunii - modificari ale emotiilor - modificari ale perceptiilor (capacitatea de a aprecia distanta, marimea, pozitia, ritmul miscarilor, forma, si relatia dintre partile componente ale unui intreg) - tulburari de memorie - probleme datorate neglijarii partii afectate a corpului. De aceea se recomanda ca aceste probleme sa fie discutate cu un medic. Doctorul (de preferat un medic psihiatru) va oferi suportul necesar si poate oferi sugestii pentru ameliorarea acestor probleme. Consult de specialitate Este urgent un consult medical in cazul in care sunt prezente: - semne ale unui accident vascular cerebral care apar brusc - amorteli, slabiciune sau incapacitatea de a misca fata, bratul sau piciorul, de obicei intr-o jumatate a corpului - tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii 4

- confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere - tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii - dureri de cap severe fara o cauza cunoscuta. Semnele unui accident ischemic tranzitor (AIT). Simptomele sunt asemanatoare celor din accidentul vascular cerebral, cu exceptia urmatoarelor: - pierderea vederii este de obicei descrisa ca o senzatie, ca o umbra, scaderea vederii unui ochi - tipic, simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 10 pana la 20 de minute, dar ele pot persista pana la 24 ore. Deoarece nu se poate preciza daca simptomele se datoreaza unui AVC sau unui AIT, este nevoie de un tratament de urgenta in ambele situatii Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care: - au fost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AIT, chiar daca simptomele au disparut - persoana respectiva a avut in trecut un AVC sau un AIT si este in tratament cu aspirina sau alte medicamente pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange si a aparut orice semn de sangerare - persoana respectiva a avut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul inghitirii unor alimente - au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in vasele de sange profunde, care pot fi inrosirea, incalzirea si durerea intr-o anumita zona a unui brat sau a unui picior. Se recomanda efectuarea unei programari pentru un consult in cazul in care: - persoana respectiva crede ca a avut un AIT in trecut si nu a vorbit pana acum cu un doctor despre acest eveniment - persoana respectiva a avut un AVC si are acum o zona dureroasa la presiune. Zonele dureroase la presiune, care de obicei se dezvolta de-a lungul coatelor, calcaielor, genunchilor, feselor, ale osului sacrat si pe spate de-a lungul coloanei vertebrale, sunt provocate de statul intr-o singura pozitie un timp indelungat. Primul semn al unei zone dureroase la presiune este inrosirea zonei, care nu dispare la frecare sau la masaj - persoana respectiva a avut un AVC si constata acum ca bratul sau piciorul afectat devine din ce in ce mai rigid (intepenit) si nu poate sa-l indrepte (spasticitate) - persoana respectiva a avut un AVC si prezinta acum semne ale unei infectii de tract urinar. Aceste semne pot fi febra, durere in timpul mictiunii (la urinare), prezenta de sange in urina si durere de spate (in flancuri). Expectativa vigilenta Nu este recomandata o perioada de asteptare si de urmarire in cazul in care sunt prezente semne ale unui accident vascular cerebral. Este nevoie de ingrijiri medicale de urgenta pentru prevenirea sau tratarea oricarei complicatii care poate fi amenintatoare de viata. Tratamentul prompt poate preveni extinderea lezarii creierului, ameliorand dizabilitatile permanente care pot aparea in urma unui accident vascular cerebral. In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange, este critica asigurarea ingrijirilor medicale din partea unui doctor in camera de garda, intr-un spital. Daca se face consultul medical in primile 3 ore, pacientul poate primi uneori o medicatie (activator tisular al plasminogenului sau t-PA) care dizolva cheagul, dar acest medicament trebuie administrat in primele 3 ore de la aparitia simptomelor. Acest medicament nu poate fi administrat in siguranta la toti oamenii. Investigatii Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna. 5

Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca accidentul vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare). Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da simptome asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii. Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular cerebral este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN (rezonanata magnetica nucleara) cu scopul determinarii extinderii leziunii cerebrale; el poate ajuta la prezicerea recuperarii. Alte teste care pot fi recomandate initial intr-un accident vascular cerebral ischemic includ: - electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a cauta afectiuni cardiace, precum aritmiile si fibrilatia atriala - teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma completa (HLG), glicemia (glucoza din sange), electrolitii, testele pentru evaluarea functiei ficatului si rinichilor si timpul de protrombina (un test care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se coaguleze). Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral. - in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste sugereaza existenta unei ingustari a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea fluxului sanguin din artera. Poate fi necesara de asemenea o angiograma cu rezonanta magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie computerizata (CT angiograma) sau o angiograma carotidiana. - in cazul in care se suspecteaza ca accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o afectiune cardiaca, se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare electrocardiografica Holter sau un test telemetric. - este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace cu scopul prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar putea aparea in viitor. Tratament - generalitati Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor medicale asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana crescuta, poate minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati sansele de supravietuire. Inceperea unui program de reabilitare cat mai curand posibil dupa un AVC creste sansele de recuperare a unora din abilitatile care au fost pierdute. Tratamentul initial al accidentului vascular cerebral Tratamentul initial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de cauza - daca a fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare in creier (hemoragic). Inainte de inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea unei tomografii computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta magnetica nucleara (RMN) pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste pot fi efectuate in continuare pentru a se determina localizarea cheagului sau a hemoragiei si pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. In timp ce se determina optiunile de tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si capacitatea respiratorie si poate fi necesara administrarea de oxigen. Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC ischemic) sau pe controlarea hemoragiei (in AVC hemoragic). Ca si in cazul infarctului miocardic, lezarea

permanenta datorata unui accident vascular cerebral se dezvolta adesea in primele cateva ore. Cu cat se administreaza mai repede un tratament, cu atat lezarea este mai mica. Accidentul vascular cerebral ischemic Tratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular cerebral ischemic depinde de localizarea si de cauza formarii chegului. Se vor lua masuri pentru stabilizarea semnelor vitale, folosindu-se inclusiv medicamente. Daca AVC este diagnosticat in primele 3 ore de la debutul simptomelor, se administreaza medicamente pentru dizolvarea chegurilor, numite activator tisular de plasminogen (t-PA), care ar putea creste sansele de supravietuire si de recuperare. Totusi, t-PA nu se poate administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA este periculoasa. Alegerea optiunii de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in camera de garda. Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea nivelurilor sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In general, tensiunea arteriala crescuta nu va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220 milimetri coloana de mercur (mm Hg) si cea diastolica este peste 120 mm Hg (220 cu 120). Accidentul vascular cerebral hemoragic Tratamentul initial pentru accidentul vascular cerebral hemoragic este dificil. Se fac eforturi pentru controlarea sangerarii, pentru scaderea presiunii intracraniene si pentru stabilizarea semnelor vitale, in special a tensiunii arteriale. Exista cateva medicamente care se administreaza in AVC hemoragic. In unele cazuri, se pot da medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale, scaderea tumefierii cerebrale, a nivelului glicemiei, febrei sau convulsiilor. Se monitorizeaza indeaproape semnele de crestere a presiunii intracraniene, precum nelinistea psihomotorie, confuzia, dificultatea de a efectua comenzile si durerea de cap. Alte masuri pot fi luate pentru ameliorarea eforturilor provocate de tusea excesiva, de varsaturi, de ridicarea din pat, de schimbarea pozitiei sau de eliminarea scaunelor. De regula nu se recomanda interventii chirurgicale pentru controlarea sangerarii usoare sau moderate. Totusi, daca a avut loc o sangerare in cantitate mare si daca starea generala a persoanei se inrautateste rapid, poate fi nevoie de o operatie cu scopul indepartarii sangelui care s-a acumulat in creier si a scaderii presiunii intracraniene In cazul in care sangerarea se datoreaza rupturii unui anevrism, se face o interventie chirurgicala pentru a se repara anevrismul. Repararea poate include: - folosirea unui clip de metal pentru clamparea anevrismului, cu scopul prevenirii unei noi resangerari - embolizarea endovasculara, o procedura care consta in insertia unui mic "coil" in interiorul anevrismului care sa-l blocheze. Decizia de efectuare sau nu a acestor interventii chirurgicale depinde de localizarea anevrismului si de starea generala a persoanei respective dupa accidentul vascular cerebral. Tratament de intretinere Dupa ce s-a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a pacientului s-a stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea si prevenirea aparitiei unui alt accident vascular cerebral. Este importanta controlarea factorilor de risc pentru AVC precum tensiunea arteriala crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul. 7

Se poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament antiagregant plachetar. In cazul unui accident vascular cerebral ischemic (cauzat de un cheag sanguin), poate fi nevoie de anticoagulante pentru a se preveni un alt AVC. Poate fi nevoie de asemenea de medicamente precum statine, pentru scaderea colesterolului sau de medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale. Medicamentele care scad tensiunea arteriala includ: - inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC) - blocanti ai receptorilor angiotensinei II - betablocante - diuretice - blocanti ai canalelor de calciu. De asemenea se poate recomanda o endarterectomie chirurgicala carotidiana cu scopul indepartarii placii de aterom formate in arterele carotidiene. O procedura relativ noua care consta in motarea de stenturi in artera carotida este o alta optiune pentru persoanele care au un risc crescut de AVC. Aceasta procedura seamana mult cu angioplastia, care este folosita frecvent pentru deschiderea arterelor inimii (coronarele) care sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit "stent" in interiorul arterei carotide, cu scopul cresterii fluxului sanguin in ariile blocate de placa de aterom. Chirurgul poate folosi un stent in asociere cu medicamente, pentru a preveni blocarea ulterioara a carotidei. Reabilitarea agresiva precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se pe starea generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea pacientului de a indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii cotidiene, precum mesele, dusurile si imbracarea. Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a tratamentului de intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou accident vascular cerebral. Este importanta efectuarea de exercitii fizice atat cat este posibil, respectarea unei diete echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o dieta speciala care sa ajute la scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea alimentelor cu continut scazut in grasimi (mai ales grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe, legume si produse lactate sarace in grasimi. Tratament in cazul agravarii bolii Depresia apare frecvent la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral. Poate fi necesara administrarea de medicamente antidepresive care sa-l ajute pe pacient sa suporte mai bine durerea. Daca starea generala se inrautateste, poate fi necesar ca partenerul de viata sa transfere pacientul intr-un centru de ingrijiri specializat, mai ales daca insotitorul are propriile probleme de sanatate care-l impiedica sa aiba grija in mod adecvat de pacient. Sunt frecvente situatiile in care partenerii de viata isi neglijeaza propria sanatate in timp ce au grija de nevoile celui care a suferit un accident vascular cerebral. Daca starea de sanatate a insotitorului devine mai proasta, riscul de a se inrautati si sanatatea lui si a pacientului poate creste. Problematica terminarii vietii Desi reabilitarea dupa accidentul vascular cerebral este tot mai eficienta in privinta prelungirii vietii, un AVC poate determina o dizabilitate majora sau chiar decesul. Persoanele care au avut un AVC pot dori sa discute despre ingrijirea sanatatii lor si despre aspectele legale legate de 8

terminarea vietii. Multe persoane considera ca tebuie sa stabileasca alegerile lor referitoare la starea lor de sanatate in scris, atat timp cat ei mai sunt capabili sa ia si sa comunice celorlalti aceste decizii; ei considera ca exprimarea acestor directive din timp este folositoare si le asigura un confort psihic. Aceste directive pot include capacitatea de a refuza tratamentul in cazul unor situatii specifice. Cele trei tipuri principale de astfel de directive sunt: - cerere de neaplicare a masurilor de resuscitare - testamentele care exprima dorinta de a trai - atribuirea de responsabilitate unui avocat. Cererile de neaplicare a masurilor de resuscitare sunt cele care, in mod tipic, solicita sa nu fie folosite nici un fel de masuri deosebite pentru salvarea vietii persoanei respecive. Astfel de masuri deosebite includ resuscitarea cardiopulmoara (RCP), utilizarea de socuri electrice pentru oprirea unui ritm cardiac anormal ce poate fi fatal (defibrilarea), intubarea (plasarea unui tub pentru respiratie in interiorul gatului), sau folosirea de medicamente pentru salvarea vietii. Persoanelor care au astfel de cereri li se vor administra doar medicamente care sa le faca situatia mai confortabila in ultimele momente ale vietii lor. Persoanele care refuza masurile de resuscitare o fac pentru ca doresc sa evite ingrijirile medicale costisitoare, inconfortabile sau invazive care probabil nu le vor imbunatati prognosticul pe termen lung si care ar putea sa le creasca starea de disconfort. Testamentele care exprima dorinta de a trai sunt documente scrise care contin instructiuni specifice in legatura cu tipul de tratament pe care persoana respectiva doreste sa-l primeasca la sfarsitul vietii. Spre deosebire de cererile de neaplicare a masurilor de resuscitare, care se refera un anumit moment in care este nevoie de resuscitare, aceste testamente se refera la situatii mai generale. Trebuie indeplinite una din urmatoarele 2 conditii: - persoana respectiva este in coma permanenta - persoana respectiva nu este capabila sa ia decizii in legatura cu tipul de ingrijiri medicale pe care ar dori sa le primeasca. In momentul in care doi doctori sunt de acord ca una din aceste doua este indeplinita, doctorul curant va asigura ingrijiri medicale in functie de directivele din acest testament. De obicei, testamentele de acest gen cer medicilor sa nu prescrie nici un tratament care ar prelungi in mod inutil procesul mortii. Documentul care contine atribuirea de responsabilitate unui avocat in legatura cu starea de sanatate, da putere unei persoane (inlocuitor) sa ia decizii in legatura cu ingrijirea medicala a unei persoane in cazul in care aceasta din urma este in incapacitate de a lua acele decizii. Acest document se mai numeste si numirea unui agent sau a unui inlocuitor in ingrijiri medicale. Spre deosebire de primele doua tipuri de documente, acesta din urma permite unui observator independent ales de persoana in cauza sa evalueze starea de sanatate curenta si sa se consulte cu doctorul inainte de a se lua orice decizie in legatura cu acordarea ingrijirilor medicale. Primele doua tipuri nu permit acest tip de dialog, intrucat tratamentul se bazeaza pe alegerile pe care persoana in cauza le-a luat fara sa cunoasca natura exacta a situatiei care va urma. De retinut! Persoanele care sunt in stare de inconstienta imediat dupa un accident vascular cerebral au cea mai mica sansa de vindecare completa. Unele persoane pot avea o recuperare proasta din cauza localizarii si a extinderii leziunii creierului. Totusi, multi oameni se recupereaza foarte bine. Nu se poate prezice cu exactitate cat de mult se va recastiga din abilitatile fizice anterioare. Cu cat se pastreaza mai multe abilitati imediat dupa un accident vascular cerebral, cu atat sunt mai multe sanse ca persoana respectiva sa fie independenta dupa externarea din spital. Dupa un accident vascular cerebral: 9

- pacientii de regula au cel mai mare progres in capacitatea de a merge in primele 6 saptamani. Cea mai mare parte din recuperare are loc in primele 3 luni - vorbirea, echilibrul si abilitatile necesare pentru activitatea de zi cu zi se recastiga mai lent si pot continua sa se imbunatateasca in primul an - circa jumatate din persoanele care au avut un accident vascular cerebral au probleme legate de coordonare, de comunicare, de rationare sau de comportament care le afecteaza munca si relatiile interpersonale - dupa ce o persoana a avut un accident vascular cerebral, membrii familiei pot invata moduri de ai asigura acesteia suport in vederea reabilitarii si de a-i oferi incurajare. Tratament ambulator (la domiciliu) Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte importanta a procesului de reabilitare. Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana: - alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal prin a caror manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul persoanelor slabinte - imbracarea: dispozitive denumite "reachers" pot ajuta la punerea sosetelor sau a ciorapilor daca mana sau bratul este slabit - mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni caderile. Optiuni de medicamente Este foarte importanta efectuarea unui consult medical de urgenta daca exista simptome de accident vascular cerebral. Daca este vorba de un AVC ischemic, care este cauzat de un cheag sanguin, se poate administra un activator tisular de plasminogen (t-PA), un medicament care dizolva cheagurile. Acest medicament este recomandat cu tarie, dar este cel mai eficient daca este administrat in primele 3 ore de la debutul simptomelor. Daca se administreaza t-PA in acest interval de timp, pot fi sanse mari de imbunatatire a vindecarii. Noi studii arata ca ar putea fi un oarecare beneficiu si in cazul in care t-PA s-ar administra si dupa primele 3 ore. Totusi, t-PA poate fi periculoasa (potential letala) daca se da la un pacient cu un accident vascular cerebral hemoragic, cauzat de o sangerare. De vreme ce majoritatea accidentelor vasculare cerebrale sunt provocate de chegurile sanguine, medicamentele care impiedica formarea de cheaguri sunt folosite pentru prevenirea AVC-urilor ischemice ulterioare. Aceste medicamente sunt de obicei administrate dupa tratamentul initial. Ele nu sunt recomandate in primele 24 de ore de la administrarea de t-PA. Cele doua tipuri de medicamente folosite pentru prevenirea formarii chegurilor sunt: - antiagregantele plachetare, care impidica cele mai mici celule din sange sa formeze agregate. Aspirina este cel mai frecvent folosit antiagregant plachetar care este folosit pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Doua studii de amploare au aratat ca aspirina luata in primele 48 de ore de la un AVC poate reduce sansa aparitiei unui alt AVC si poate preveni decesul. Persoanele care nu pot lua aspirina sau cele care au accidente ischemice tranzitorii (AIT) sau un accident vascular cerebral fiind sub tratament cu aspirina, sunt sfatuite uneori sa ia alte medicamente antiagregante plachetare, cum ar fi clopidogrel sau ticlopidina. Aggrenox este o combinatie de aspirina si dipiridamol cu eliberare prelungita, si care previne aparitia unui AVC ischemic. Aggrenox reduce riscul unui AVC la fel de eficient ca si aspirina si semnificativ mai mult decat clopidogrelul. Aspirina nu se recomanda in primele 24 ore de la administrarea de t-PA - anticoagulantele, care previn producerea de proteine necesare pentru formarea normala a cheagurilor sanguine. Administrarea de anticoagulate (in principal de warfarina) este cea mai buna metoda pentru prevenirea formarii cheagurilor in inima din cauza fibrilatiei atriale, a infarctului miocardic, a afectiunilor valvulare cardiace si a insuficientei cardiace. Ele nu se dau ca tratament 10

de urgenta in accidentul vascular cerebral. La persoanele cu boala arterelor coronare, tratamentul cu medicamente care scad colesterolul, numite statine, poate incetini dezvoltarea aterosclerozei in arterele carotide si poate, de asemenea, scadea riscul aparitiei unui AIT sau AVC. Studiile arata o reducere de 20 pana la 31% a riscului de AVC la persoanele care iau statine. Alegerea medicatiei Medicamentele care se folosesc in tratamentul de urgenta in accidentul vascular cerebral cauzat de un cheag sanguin includ un activator tisular de plasminogen, medicament care distruge cheagurile. Dupa tratamentul de urgenta, in centrul preocuparii va fi prevenirea viitoarelor accidente ischemice tranzitorii (AIT) sau a unui alt accident vascular cerebral. Medicul va decide ce medicamente va recomanda in functie de riscurile si posibilele efecte adverse ale medicamentelor. Aceste medicamente nu se vor administra decat dupa cel putin 24 de ore dupa tratamentul cu t-PA. Antiagregante plachetare Antiagregantele plachetare diminua coagularea, prin prevenirea aglutinarii celor mai mici celule din sange (trombocitele) si astfel a formarii de cheaguri de sange. Antiagregantele plachetare sunt: - aspirina in asociere cu dipiridamolul cu eliberare prelungita (Aggrenox) se foloseste pentru prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic. Studii recente arata ca acest medicament alcatuit din combinarea celor doua este o alternativa sigura si mai eficienta decat aspirina singura - aspirina este un antiagregant utilizat adesea in cazul primului AIT sau AVC ischemic sau in cazul existentei aterosclerozei. Se recomanda consultarea doctorului inainte de inceperea administrarii de aspirina - ticlopidina sau clopidogrel pot fi utilizate daca a existat un AIT sau un AVC ischemic si pacientul nu poate lua aspirina. Anticoagulante Anticoagulantele (warfarina si heparina) sunt utilizate adesea in locul sau in asociere cu antiagregante plachetare, cum ar fi aspirina sau clopidogrelul. Anticoagulatele se recomanda la persoanele care au riscul de a face un accident vascular cerebral deoarece au avut sau au: - ritm cardiac anormal, adica aritmie cardiaca (ex. fibrilatie atriala) - infarct miocardic, in cazul in care in inima este un cheag sanguin - insuficienta cardiaca - valve cardiace anormale sau artificiale. In caz de tensiune arteriala crescuta se pot recomanda medicamente pentru scaderea ei. Acestea sunt: - inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC) - blocanti ai receptorilor angiotensinei II - beta-blocanti - diuretice - blocanti ai canalelor de calciu. Dupa un accident vascular cerebral se pot prescrie medicamente pentru depresie si pentru durere. De retinut! Alegerea medicamentelor care sa fie folosite pentru prevenirea accidentului vascular cerebral se face in functie de riscurile si beneficiile administrarii acestora pentru fiecare pacient in parte. Colegiul American al Medicilor recomanda: - warfarina la persoanele cu risc de AVC din cauza aritmiilor cardiace (fibrilatie atriala) sau a 11

formarii de cheaguri sanguine in inima sau in alta parte a corpului - aspirina la persoanele care au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - alte antiagregante plachetare, precum aspirina asociata cu dipiridamol cu eliberare prelungita (Aggrenox), clopidogrel, sau ticlopidina. Totusi, Colegiul American de Cardiologie si Asociatia Americana de Cardiologie recomanda ca numai dipiridamolul cu actiune de scurta durata sa nu fie folosit de persoanele care au angina pectorala stabila cronica (un indicator al bolii arteriale coronariene) deoarece dipiridamolul poate reduce fluxul sanguin in anumite portiuni ale inimii (cauzand ischemie) in timpul activitatilor fizice. Formele cu eliberare prelungita, precum Aggrenox, nu par sa aiba acest risc si se pot administra in siguranta la persoanele cu angina pectorala. Este necesara consultarea doctorului inainte de a lua un medicament care contine dipiridamol. Tratament chirurgical In cazul in care se ia in considerare o interventie chirurgicala dupa un accident vascular cerebral, factorii majori de decizie sunt varsta, starea de sanatate generala de dinainte de eveniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este recomandata ca parte a tratamentului initial sau a celui de urgenta a unui AVC. Medicul chirurgul poate efectua: - endarterectomie carotidiana. Aceasta este o interventie chirurgicala care consta in indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au ingustare moderata sau severa a arterelor carotide. Aceasta interventie poate ajuta la prevenirea altor accidente vasculare cerebrale - interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau din jurul creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic) - interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui anevrism cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic carlig in interiorul anevrismului ca sa il blocheze. Daca aceasta interventie chirurgicala se poate face sau nu depinde de localizarea anevrismului, de marimea lui si de starea de sanatate a pacientului (daca poate suporta aceasta procedura terapeutica) - interventie chirurgicala pentru repararea vaselor sanguine anormal formate (adica malformatiile arteriovenoase) care au cauzat sangerarea in creier. O malformatie arteriovenoasa este o afectiune congenitala care formeaza o retea anormala a vaselor sanguine din creier sau din maduva spinarii. Peretii vasculari ai unei malformatii arteriovenoase pot deveni mai subtiri si se pot fisura sau rupe. Endarterectomia carotidiana Endarterectomia carotidiana are sansele cele mai mari de reusita daca este efectuata de un chirurg specializat in aceasta procedura si intr-un spital care este bine echipat, astfel incat sa poata fi tratata orice complicatie care ar putea aparea in timpul sau dupa aceasta interventie chirurgicala. Este bine ca persoana interesata sa intrebe despre rata de aparitie a complicatiilor la acel doctor si in acel spital in care va dori sa faca aceasta operatie Endarterectomia carotidiana nu se recomanda urmatoarele situatii: - ca tratament de urgenta pentru persoanele care au avut un AVC provocat de un cheag sanguin (AVC ischemic) - la persoanele la care este improbabila supravietuirea dupa accidentul vascular cerebral - cand riscurile interventiei chirurgicale depasesc beneficiile ei. Persoana respectiva poate avea anumite afectiuni medicale care fac ca operatia sa fie prea riscanta sau nu este nici un doctor specializat in aceasta procedura 12

- la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident vascular cerebral in arterele din partea posterioara a creierului (arterele vertebrobazilare) - la persoanele care au o rigidizare si o ingustare minima a arterelor carotide (o ingustare mai mica de 50 de procente din sectiunea vasului), chiar daca ei au avut un accident ischemic tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale depasesc beneficiile. - la persoanele care au o rigidizare si o ingustare moderata a arterelor carotide (ingustare de 50% pana la 69%). La aceste persoane, beneficiul interventiei chirurgicale este inca investigat. Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completa a tuturor simptomelor lor pentru a se determina daca este indicata o operatie. Embolizarea endovasculara este tratamentul preferat la acesti pacienti. De asemenea, mai este recomandat la cei care au un risc crescut de a face complicatii dupa o operatie de reparare a anevrismului cerebral. In cazurile la care embolizarea endovasculara nu este posibila, se face o craniotomie cu punerea de clipuri la nivelul anevrismului. Alte tratamente Reabilitarea dupa un accident vascular cerebral este o parte de importanta critica pentru o vindecare reusita. Jumatate din persoanele care au avut un AVC pierd o parte din independenta lor, iar 20 de procente devin complet dependenti de altii care sa-i ingrijeasca. Reabilitarea precoce, inceputa cat mai curand posibil dupa un accident vascular cerebral, ajuta la diminuarea dependentei de ceilalti. Recuperarea pierderii functiilor are loc cel mai rapid in primele 3 luni de dupa un AVC. Tratamente noi Montarea de stenturi in artera carotida poate fi utilizata uneori pentru a se deschide arterele ingustate in incercarea de a preveni un accident vascular cerebral. Denumita si angioplastia percutanata transluminala cerebrala, aceasta procedura este asemanatoare cu cea folosita pentru deschiderea arterelor ingustate care furnizeaza sange inimii (angioplastia cardiaca). In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit stent in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului sanguin in zonele blocate de placa de aterom. Studiile arata ca montarea de stenturi pe artera carotida este la fel de eficienta ca si endarterectomia carotidiana in prevenirea accidentului vascular cerebral, a infarctului miocardic si a altor complicatii la persoanele cu risc crescut de AVC. In prezent se fac studii pentru a se clarifica in ce situatii se indica montarea de stenturi in artera carotida. Se fac de asemenea alte studii referitoare la noi metode de tratament pentru accidentul vascular cerebral. Profilaxie Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate incepe dupa ce au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal de alarma ca un AVC ar putea sa apara in curand. Consultarea cu promptitudine a unui doctor ar putea ajuta la prevenirea unui accident vascular cerebral. Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in care apar simptome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident vascular cerebral si care cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament si a procesului de gandire. Un AIT poate provoca o pierdere de cunostinta, convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune sau amorteala intr-o parte a corpului. Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de obicei dispar dupa 10 pana la 20 de minute, desi uneori ele pot persista pana la 24 ore. Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor de risc si prin tratarea altor conditii medicale care pot duce la aparitia unui accident vascular cerebral. Daca la pacientul respectiv s-a spus ca are o rigidizare/ingrosare a arterelor (ateroscleroza), poate fi nevoie sa ia o aspirina pe zi si/sau medicamente care sa scada colesterolul. Administrarea unei 13

tablete de aspirina zilnic poate reduce riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral la o persoana care a mai avut deja un AVC ischemic. Daca se aude un sunet ca un fosnet la auscultarea fluxului sanguin din vasele sanguine mari de la nivelul gatului (arterele carotide), se recomanda continuarea examinarii, de obicei cu efectuarea unei ecografii carotidiene. Poate fi folositoare administrarea de aspirina sau o interventie chirurgicala pentru redeschiderea arterei carotide blocate. La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi necesara inserarea unui stent (un tub de metal) in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului de sange in zonele blocate de placa de aterom. Acest lucru il face un chirurg de chrurgie vasculara. Alte metode de control a factorilor de risc includ: - controale medicale regulate. Tinerea sub control a tensiunii arteriale crescute. Acest lucru este important mai ales la persoanele care au diabet zaharat - viata mai activa. Noile studii, ample, arata ca activitatea fizica scade semnificativ riscul de accident vascular cerebral, in parte datorita reducerii a doi dintre cei mai mari factori de risc pentru AVC: tensiunea arteriala crescuta si afectiunile cardiace. Cu cat o persoana e mai activa din punct de vedere fizic, cu atat se reduce mai mult riscul de AVC. Persoanele cu activitate moderata au un risc cu 20 de procente mai mic decat cele inactive. Persoanele cu activitate crescuta au un risc cu 34 de procente mai mic. Exercitiile fizice pot ajuta de asemenea la cresterea nivelului de HDL colesterol (colesterolului protector) din organism, care duce si ea la randul ei la scaderea riscului de AVC. - controlul nivelului crescut de colesterol, a afectiunilor cardiace (in special fibrilatia atriala), a diabetului si a afectiunilor care afecteaza vasele de sange, cum ar fi boala arterelor coronare - fara fumat/renuntarea la fumat. Consumul zilnic de tigari creste riscul de AVC de doua ori si jumatate - administrarea de medicamente pentru scaderea colesterolului, numite statine, la persoanele cu niveluri mari de colesterol sau la cele care au avut un infarct miocardic, un AIT sau un accident vascular cerebral. Alte modalitati de reducere a riscului de AVC includ: - administrarea de aspirina daca a existat un infarct miocardic - administrarea de anticoagulante la indicatia doctorului, daca persoana are fibrilatie atriala sau a avut un infarct miocardic cu alte complicatii - mentinerea unei greutati optime. Supraponderalii au un risc mare de dezvoltare a tensiunii arteriale crescute, a unor probleme cardiace si a diabetului, care sunt factori de risc pentru AIT si AVC - consumarea unei diete sanatoase, echilibrate, care are un continut scazut in colesterol, in grasimi saturate si sare. Alimentele bogate in grasimi saturate si in colesterol pot inrautati ingrosarea si rigidizarea arterelor. Cresterea consumului de fructe si de vegetale duce la marirea aportului de potasiu si de vitamine din grupul B, C, E si riboflavina. Adaugarea de cereale cat mai putin prelucrate scade riscul de AVC ischemic. Consumul de peste cel putin o data pe luna de asemenea reduce riscul de AVC - limitarea consumului de alcool. Consumul de alcool scazut pana la moderat (la un pahar pe sapatamana) poate scadea riscul de AVC ischemic. Consumul excesiv (mai mult de 2 pahare pe zi) creste acest risc. - evitarea consumului de cocaina si de alte droguri ilegale. Cocaina poate creste tensiunea arteriala si poate creste ritmul batailor inimii si astfel creste riscul de accident vascular cerebral - evitarea administrarii de pilule anticonceptionale daca exista si alti factori de risc. Daca persoana respectiva fumeaza sau are un nivel crescut de colesterol sau a avut in trecut episoade de formare 14

de cheguri de sange, administrarea de pilule anticonceptionale creste riscul de aparitie a unui AVC - evitarea terapiei de substitutie hormonala. La femeile care sunt la menopauza, s-a demonstrat ca aceasta terapie creste usor riscul de AVC. Sfaturi Sfaturi pentru o recuperare buna Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate simti nevoia sa il lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa inteleaga care sunt limitele, neputintele sale. Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata. Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai curand posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea, imbracarea si alimentarea. O echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au fost afectate de accidentul vascular cerebral. Sfaturi pentru a face fata efectelor unui accident vascular cerebral Modalitati de a se imbraca. Imbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in care se folosesc "stocking/sock spreaders": inele sau panglici/sireturi atasate de cheitele de la fermoar si carlige de incheiat nasturi. Asistenta sau fiziokinetoterapeutul pot face recomandari in aceasta privinta. Modalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular cerebral, unele persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De exemplu, persoanele care au paralizie pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept. Modalitati de a face fata problemelor de alimentare. Este posibil ca pacientul sa nu simta gustul mancarii intr-o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. Acest lucru creste riscul de a se ineca. Este posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare logopedica. Modalitati de a face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare. Aproximativ jumatate din persoanele care au avut un AVC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinare (incontinenta urinara) in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 35% la o luna si la 14% la 6 luni. Totusi, aceasta problema este de obicei temporara si ea poate avea multiple cauze, inclusiv infectia, constipatia si efectele medicatiei. Sfaturi pentru membrii familiei si pentru ingrijitori Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea pacientului. Un suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens. Acordarea de ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple. Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi utila vorbirea lenta si directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie. Suportul pentru reabilitare implica participarea in programul de recuperare a pacientului cat de des pot membrii familiei. Este bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate. 15

Anevrismul cerebral Generalitati Anevrismul este o zona dilatata a peretelui arterial, ca o umflatura pe traiectul unei artere cerebrale care iriga creierul. In marea majoritate a cazurilor, anevrismul cerebral este asimptomatic si trece neobservat. In cazuri rare, acesta se rupe si duce la hemoragii cerebrale reprezentand cauza unui accident vascular cerebral. Cand un anevrism cerebral se rupe, hemoragia este subarahnoidiana. In functie de severitatea hemoragiei cerebrale, se poate instala o afectare permanenta a creierului sau decesul. Cea mai frecventa localizare a anevrismelor cerebrale este poligonul lui Willis, care consta in reteaua de vase de la baza creierului. Cauze Predispozitia pentru dezvoltarea unui anevrism poate fi mostenita sau se poate dobandi prin ingrosarea arterelor (ateroscleroza), o data cu inaintarea in varsta. Unii factori care pot inclina balanta spre dezvoltarea unui anevrism cerebral pot fi controlati, altii nu. Urmatorii factori pot creste riscul dezvoltarii unui anevrism sau al ruperii lui: - antecedentele heredocolaterale (prezenta bolii in antecedentele familiale) Persoanele cu cazuri de anevrism cerebral in familie sunt de 2 ori mai mult supuse riscului de a avea un anevrism fata de cei fara antecedente heredocolaterale. - anevrismele in antecedentele patologice personale. Aproximativ 20% din pacientii care au avut un anevrism in antecedente au risc de a dezvolta ulterior altele. - sexul - Femeile sunt de 2 ori mai predispuse la dezvoltarea unui anevrism cerebral sau o hemoragie subarahnoidiana fata de barbati. - rasa - Afroamericanii sunt de 2 ori mai predispusi la anevrisme decat caucazienii. - hipertensiunea arteriala - Riscul unei hemoragii cerebrale este mai mare la oamenii care au hipertensiune arteriala. - fumatul - Pe langa faptul ca este un factor important de risc pentru hipertensiunea arteriala, fumatul creste riscul unei rupturi de anevrism. Simptome Majoritatea anevrismelor cerebrale nu prezinta simptome si se descopera, de obicei, la examinarile pentru alte boli de care sufera pacientul. In unele cazuri, un anevrism cerebral nerupt va da simptomatologie prin compresiunea zonelor vecine. In aceste situatii, persoana poate prezenta migrene, tulburari de vedere, modificari ale limbajului si dureri cervicale depinzand de zonele afectate ale creierului si de severitatea anevrismului. Daca sunt prezente unele din simptomele de mai jos trebuie consultat un medic: - cefaleea brusc instalata (dureri de cap bruste, uneori descrise ca niste bubuituri de traznet, dureri foarte diferite de alte dureri de cap obisnuite) - durerile cervicale (dureri la nivelul cefei) - sensibilitatea la lumina - lesinul sau pierderea cunostintei - crize epileptice. Diagnostic Deoarece anevrismele cerebrale nerupte in marea majoritate a cazurilor nu prezinta simptome, cele mai multe se descopera in timpul investigatiilor pentru alte boli. Daca medicul ridica suspiciunea de anevrism cerebral, pacientul poate fi supus unor teste precum: - angiografia cu scanare CT (computer tomografie) - CTA. Este o metoda mai exacta de 16

evaluare a vaselor decat un CT simplu. CTA foloseste o combinatie intre tomografia computerizata, tehnici speciale computerizate si injectarea de substanta de contrast care da imaginea vaselor de sange. - angiograma cu rezonanta magnetica nucleara (MRA). Asemanatoare cu CTA, MRA foloseste un camp magnetic si frecvente radio pentru a reprezenta vasele din organism. Ca in CTA si la angiografia cerebrala, este folosita o substanta de contrast pentru a evidentia mai bine vasele de sange. - angiografia cerebrala. In timpul acestei investigatii cu raze X, se introduce un cateter in arterele bratului sau in abdomen, care avanseaza pana in circulatia cerebrala. Se injecteaza o substanta de contrast in arterele cerebrale, ca si in testele mai sus mentionate. Substanta de contrast face mai usoara evidentierea oricarei modificari a circulatiei cerebrale, inclusiv a anevrismelor cerebrale. Desi aceasta investigatie este mai invaziva si presupune mai multe riscuri decat celelalte, este cea mai buna metoda de a localiza anevrismele cerebrale mai mici de 5 mm. O tomografie computerizata in combinatie cu o punctie lombara poate pune diagnosticul de anevrism vertebral rupt cu hemoragie subarahnoidiana. Tratament Medicul curant va stabili care sunt riscurile inainte de a lua cea mai buna decizie de tratament. Factorii care vor determina tipul de tratament pe care-l va primi pacientul includ varsta, marimea anevrismului, alti factori de risc aditionali si starea generala de sanatate. Deoarece riscul ca un anevrism mic (mai mic de 10 mm) sa se rupa este scazut si interventia chirurgicala pe creier este adesea riscanta, medicul va dori sa adopte o atitudine de expectativa, sa monitorizeze starea pacientului. Oricum, daca anevrismul este mare sau este simptomatic, daca este asociat cu dureri sau daca pacientul a mai avut anevrisme rupte in antecedente, medicul poate recomanda interventia chirurgicala. Urmatoarele tipuri de interventie chirurgicala pot trata anevrisme rupte si nerupte: - microembolizarea. In aceasta procedura se introduce un tub prin artera cerebrala pana in apropierea anevrismului. Bobine mici sunt eliberate in anevrism prin acest tub pentru a scadea presiunea si astfel riscul de ruptura a acestuia. Aceasta procedura este mai putin invaziva si se considera a fi mai sigura decat clamparea chirurgicala, desi e posibil sa fie mai putin eficienta in prevenirea unei rupturi ulterioare. Aceasta interventie se face de preferabil in spitale cu experienta in domeniu. - clamparea chirurgicala. Consta in plasarea unei cleme mici in jurul bazei anevrismului pentru a-l izola de restul circulatiei. Prin acest procedeu se scade presiunea din anevrism si este prevenita ruperea lui. Executarea unei astfel de operatii depinde de localizarea, marimea anevrismului cerebral si de starea de sanatate a pacientului. Unele anevrisme se dilata atat de tare, incat trebuie extirpate chirurgical si capetele lor trebuie suturate. Astfel de cazuri apar foarte rar. Ocazional artera nu este destul de lunga pentru a fi suturata si trebuie adaugat un segment din alta artera. Anevrismele sangerande sunt foarte grave si, in multe situatii, duc la deces sau disfunctii cerebrale. Procedura in astfel de cazuri include internarea in sectia de terapie intensiva pentru a scadea presiunea intracerebrala, pentru a mentine functia respiratorie si celelalte functii vitale ca presiunea sanguina, si pentru administrarea tratamentului profilactic al unor noi episoade de sangerare.

17

Embolia cerebrala Generalitati Embolia cerebrala reprezinta obstructia unei artere cerebrale importante, produse de un asa numit embol, situatie care duce la un deficit cognitiv, motor sau senzorial, cu caracter tranzitoriu sau permanent. Embolul care realizeaza blocarea segmentului arterial poate fi aer, grasime sau un fragment de tromb aflat in circulatia sangvina. Pe departe insa, cauza cea mai frecventa a emboliei o reprezinta trombii rupti si migrati in circulatia creierului. Categoria de persoane cel mai frecvent afectate este reprezentata de femeile tinere, inima fiind sursa cea mai comuna de material embolic. Aria cerebrala afectata depinde de importanta arterei obstruate. Dincolo de locul obstructiei, creierul nu mai primeste sange prin artera respectiva, stiut fiind faptul ca celulele nervoase au nevoie de sange pentru a-si primi necesarul de oxigen si substante nutritive si pentru a-si elimina produsii de catabolism. In acest fel, o zona a creierului sufera prin leziunile nervoase care se instaleaza. Chiar daca aceasta obstructie este rezolvata, reluarea circulatiei la acest nivel va determina eliminarea brusca in circulatie a unor mediatori chimici secretati de catre celulele nervoase in perioada de ischemie a acestora, deversare care este extrem de nociva pentru celulele din jur. In functie de regiunea de creier afectata, simptomele emboliei cerebrale sunt variabile: paralizie, tulburari de vedere, tulburari de vorbire, tulburari de memorie, iar in cazuri mai grave, coma sau chiar moarte. Debutul emboliei cerebrale este de cele mai multe ori brusc. O treime din totalitatea emboliilor cerebrale sunt precedate de asa-numitul atac ischemic tranzitoriu, care reprezinta o intrerupere temporara, reversibila a circulatiei sangvine la nivel cerebral. Aceasta forma usoara de suferinta cerebrala se remite intr-un interval de cateva minute pana la cateva ore. Cauzele emboliei cerebrale Cele mai frecvente cauze ale emboliei cerebrale sunt: - diversele tipuri de tumori canceroase: cancerul de san, cancerele cu punct de plecare de la nivelul bazinului sau al stomacului; - bule de aer introduse in mod accidental in circulatia sangvina, prin anumite manopere medicale invazive administrarea unor medicamente pe cale intravenoasa sau transfuzia facute in conditii de tehnica deficitara; - sarcina; - utilizarea de medicamente cu continut estrogenic, de pilda, anumite anticonceptionale orale; - interventii chirurgicale facute mai ales pe pancreas sau pe plamani; - proceduri medicale din sfera ortopedica sau de la nivelul aparatelor genital si urinar; - desprinderea unei placi aterosclerotice de pe peretele unei artere cerebrale si pozitionarea acesteia de-a curmezisul lumenului vascular. Simptomele emboliei cerebrale Chiar daca exista o mare variabilitate a semnelor care apar in embolia cerebrala, de fiecare data simptomele apar brusc si sunt precedate de o cefalee intensa. Spre deosebire de accidentele vasculare cerebrale, in embolia cerebrala rareori intalnim crize de hipertensiune arteriala premergatoare instalarii bolii. Simptomele cele mai frecvente sunt: cresterea frecventei cardiace, durere toracica, greturi severe 18

insotite sau nu de varsaturi, senzatia de furnicaturi sau chiar de pareza sau paralizie, afectarea vederii in mod specific la un singur ochi, senzatia de frig, piele palida, convulsii, alterarea starii de constienta, care poate merge pana la coma. Diagnosticul de certitudine este dificil si se pune prin examinari imagistice ale creierului (examen CT sau RMN), precum si prin injectarea in sistemul vascular cerebral, prin metode angiografice, a unei substante de contrast care opacifiaza sistemul vascular pana la nivelul obstructiei cerebrale. Modalitati de tratament in embolia cerebrala Tratamentul specific al unei embolii cerebrale constituite in urma unui cheag de sange migrat in circulatie este asa-numita embolectomie, adica indepartarea pe cale chirurgicala a trombului respectiv. Este insa o procedura laborioasa, riscanta si depinde intr-o mare masura de pozitia trombului acesta trebuie sa fie abordabil pe cale chirurgicala. Situatia mai fericita este atunci cand boala este prinsa in primele 4-6 ore de la debut si bolnavul are acces la un serviciu medical capabil, prin dotarea si personalul specializat pe care il are, sa realizeze in timp util o dizolvare prin metode medicamentoase a acelui tromb care inca nu s-a structurat definitiv. Daca acest interval de timp este ratat, un asemenea tratament nu doar ca devine inutil, dar este chiar periculos prin riscurile de hemoragie pe care le induce. De cele mai multe ori, embolia cerebrala este o boala extrem de grava, care necesita suportul functiilor vitale (respiratia, circulatia). Bolnavii trebuie sa fie internati si tratati in sectii de terapie intensiva, iar prognosticul ei este extrem de rezervat.

19

Cefaleea repetitiva (nevralgia migrenoasa) Generalitati Nevralgia migrenoasa reprezinta o cefalee (durere de cap) severa, localizata unilateral, ce apare, de obicei, in salve pe o perioada de cateva saptamani pana la cateva luni. In timp ce cefaleea obisnuita poate crea un anumit disconfort, acest tip de cefalee este debilitanta. A mai fost denumita si "cefalee suicidara" tocmai datorita durerii insuportabile. Desi durerea poate fi invalidanta temporar, ea nu produce leziuni permanente. Este relativ rara, mai frecventa la barbati decat la femei. Cauze Cauza aparitiei nevralgiei migrenoase nu este cunoscuta. S-ar parea ca are o componenta genetica, deoarece copii parintilor care sufera de aceasta afectiune au sanse mai mari de a o dezvolta. Nevralgia migrenoasa se pare a fi cauzata de o disfunctie la nivelul hipotalamusului (zona de la nivelul creierului) desi nu a fost identificata clar o problema specifica sau o anomalie la acest nivel, care sa reactioneze la anumiti factori declansatori. Consumul de bauturi alcoolice, apneea de somn (oprirea respiratiei in timpul somnului), stresul, oboseala sau anumite medicamente vasodilatatoare (care dilata vasele sanguine), precum Nitroglicerina, pot fi considerate factori declansatori ai acestei afectiuni sau pot inrautati evolutia ciclului odata inceput. Simptome Simptomele nevralgiei migrenoase sunt: - dureri de cap ce apar brusc, fara avertizare (fara asa numitul prodrom, complex de senzatii care avertizeaza inceputul crizei); - durerea este severa, feroce, sfredelitoare, ca o arsura; - afecteaza numai o parte a fetei, gatului sau a capului; - ptoza pleoapei ; - ochi rosu, inlacrimat cu pupila contractata pe partea afectata; - obstructie nazala si rinoree (nas infundat si "curgerea nasului") la nivelul narei ce apartine de hemicraniul afectat; - durerea apare de obicei, la 2 sau 3 ore dupa adormire; - durerea se intensifica rapid, atingand un varf de intensitate la 5 pana la 10 minute de la debut; - durerea intensa poate dura de la cateva minute pana la maxim 3 ore; - aparitia transpiratiei la nivelul fruntii; - aparitia senzatiei de caldura si a rash-ului (inrosirea) la nivelul fetei sau a fruntii de partea afectata. De obicei, debutul unei noi salve apare la un interval liber dupa primul episod, cu durata cuprinsa intre cateva minute pana la cateva ore. Pot aparea cicluri de 1 pana la 8 salve de cefalee pe parcursul unei zile. In intervalul liber dintre episoade, pacientul se prezinta extenuat atat fizic, cat si psihic. In momentul in care ciclul s-a oprit, perioada de remisie pana la aparitia urmatorului, poate fi de zile, saptamani sau chiar ani. Majoritatea persoanelor considera ca aparitia unei dureri de cap severe este legata de existenta unei tumori cerebrale sau a altei afectiuni grave. Insa, existenta acestor episoade dese de cefalee severa nu este corelata cu o problema serioasa de sanatate. In general, durerile de cap sunt cauzate de probleme obisnuite, precum hipertensiunea arteriala, orjelet (afectiune a pleoapei, denumita comun 20

"ulcior"), probleme ale danturii sau sinuzite. Foarte putine dintre durerile de cap sunt cauzate de catre afectiuni medicale serioase. Alte afectiuni (precum migrena sau nevralgia de trigemen) pot da simptome similare cu cefalea repetitiva. De obicei, diagnosticul diferential se face de catre medicul curant dupa o anamneza si un examen clinic riguros. Mecanism fiziopatogenetic Majoritatea indivizilor cu nevralgie migrenoasa au cate 1 sau 2 cicluri dureroase pe an, fiecare dintre acestea cu o durata de 1 pana la 3 luni. Dupa ce s-a incheiat ciclul, urmeaza o perioada de remisie de la 6 luni pana la 2 ani. Poate debuta in somn, de obicei, la 2 -3 ore de la adormire. Poate apare atat in timp ce individul viseaza, cat si pe parcursul zilei, manifestandu-se in salve de 1 pana la 8 episoade pe zi. Cefaleea este localizata unilateral la nivelul capului. Durerea este penetranta, ca o lovitura de cutit, de obicei, in si imprejurul ochiului de partea afectata. Se poate extinde pana la tampla, frunte, pomete, maxilar superior sau chiar la nivelul mandibulei pe partea afectata. Uneori, se asociaza cu obstructie nazala, rinoree, ochi inlacrimat si ptoza pleoapei unilateral. Durerea se intensifica rapid de obicei in 5 pana la 10 minute de la debut si ramane constanta pe o perioada de 30 pana la 45 minute, uneori pana la un maxim de 3 ore. Poate continua zile, saptamani si chiar luni pana cand simptomele se remit complet. Un alt ciclu apare dupa un interval liber de cateva luni pana la cativa ani. In mod exceptional, durerea poate deveni cronica. In timpul unui astfel de ciclu, individul poate fi nelinistit, agitat si incapabil sa stea intr-un singur loc. Unii pacienti isi amelioreaza durerea prin diverse metode, precum statul in genunchi, sezand, in picioare sau alergand. Aplicarea unei presiuni constante la nivelul hemicraniului dureros produce o oarecare ameliorare. Din contra, asezarea in pozitie culcata produce cresterea intensitatii durerii. La sfarsitul episodului dureros, individul este epuizat fizic si psihic. O alta salva poate sa apara in scurt timp. In timp, nevralgia migrenoasa poate sa evolueze spre agravare, episoadele dureroase devenind mai lungi, iar perioada de remisie mai scurta. Sunt persoane care pot prezenta un singur episod de cefalee. Un ciclu are in medie, pana la 8 salve dureroase pe zi pe perioada de 6 pana la 12 saptamani, fiind urmate de un interval liber ce poate dura saptamani, luni sau chiar ani. Factorii de risc pentru nevralgia migrenoasa sunt: - istoric familial. Posibilitatea aparitiei acestui tip de cefalee creste la cei care au avut parinti sau rude cu aceasta afectiune; - sexul masculin. Incidenta crescuta la barbati comparativ cu femeile; - varsta cuprinsa intre 30 si 40 ani, desi pot apare la orice alta varsta. Este insa extrem de rara la copii sub 10 ani. Factorii declansatori ai cefaleei in salve sunt: - fumatul. Majoritatea indivizilor cu cefalee in salve au fost sau sunt fumatori - consumul de bauturi alcoolice. Alcoolul este un factor declansator pentru durerile de cap, in special in timpul unui ciclu - administrarea unor medicamente ce contin Nitroglicerina sau Histamina in timpul ciclului - consumul anumitor alimente, precum branza sau carnea procesata (hot dog). 21

Consultul medical de specialitate Se va apela imediat serviciul de urgenta daca: - apare o cefalee brusca, severa, diferita de alte tipuri de durere din antecedente; - este insotita de intepenirea gatului, febra, greata, varsaturi, letargie, toropeala si confuzie; - apare slabiciune musculara, paralizie, amorteala, tulburari de vedere, dificultati de vorbire, confuzie sau modificari comportamentale; - durerea intensa cauzata de aceasta afectiune poate duce la ganduri suicidare. Se recomanda un consult medical imediat daca: - cefalee severa cu debut brusc in absenta antecedentelor; - apare dupa un traumatism recent la nivelul capului; - cefaleea se instaleaza treptat si este insotita de confuzie, letargie, afectarea mersului sau pierderea controlului sfincterelor (pierderi involuntare de urina sau fecale). Se recomanda consultarea medicului de familie daca: - pacientul este trezit din somn in mod repetat de dureri severe de cap, cu aparitie in special in cursul noptii sau dimineata devreme - primul episod de cefalee severa in jurul varstei de 50 ani - modificarea tiparului durerilor de cap - cefaleea apare dupa efort fizic, act sexual, tuse sau stranut - medicatia nu diminueaza durerea - durerile de cap interfera cu activitatile zilnice obisnuite - este insotita de depresie sau anxietate - apar salve zilnice de cefalee ce nu se remit dupa administrarea de antialgice uzuale - la copii, dureri de cap cu aparitie zilnica si care se agraveaza de-a lungul timpului. Nu toate durerile de cap cu aparitie frecventa sunt incadrate in afectiunea denumita nevralgia migrenoasa. Expectativa vigilenta Nevralgia migrenoasa trebuie tratata cu medicatie prescrisa de catre un medic, astfel incat expectativa vigilenta nu este necesara in acest caz. Daca pacientul prezinta simptomele tipice acestei afectiuni, ar trebui sa consulte un medic. Investigatii Medicul curant poate diagnostica, de obicei, cefaleea repetitiva pe baza unei anamneze (istoric medical) si a unui examen clinic minutios. De vreme ce aceasta afectiune prezinta un set clasic de simptome, diagnosticul pozitiv este pus in marea majoritate a cazurilor pe baza descrierii crizelor de cefalee. Daca episoadele dureroase nu sunt ameliorate de tratament, devenind cronice sau debutul are loc dupa varsta de 50 de ani, medicul curant poate recomanda o serie de investigatii imagistice pentru a elimina si alte cauze posibile ale cefaleei. Investigatiile imagistice mai pot fi recomandate in cazul in care apar modificari in simptomatologie sau in tiparul durerii, apar afectiuni medicale serioase, precum cancerul sau diabetul zaharat sau daca cefaleea este declansata de efortul fizic, act sexual, tuse sau stranut. Cele mai folosite investigatii imagistice pentru evaluarea cefaleei sunt:

22

- Rezonanta magnetica nucleara (RMN). Aceasta poate detecta modificarile anormale ale substantei cerebrale. Este folosita, de obicei, pentru a exclude alte probleme, precum tumori cerebrale, tromboze (cheaguri de sange la nivelul vaselor) sau anevrisme (bombarea unui portiuni de la nivelul unui vas de sange). Insa, majoritatea durerilor de cap nu sunt determinate de afectiuni severe. - Computer tomografia (CT). Aceasta produce o imagine detaliata a structurilor din interiorul corpului. Poate detecta afectiuni medicale severe si neobisnuite, precum tumorile cerebrale. Aceste investigatii sunt efectuate la recomandarea medicului, care poate indica si alte teste suplimentare, precum analize sangvine sau examene de urina, atunci cand exista dubii asupra diagnosticului. Tratament initial Cel mai eficient tratament al cefaleei in salve este cel medicamentos. Exista doua clase de medicamente folosite in tratarea acestei afectiuni si anume: cele profilactice, folosite pentru prevenirea sau reducerea numarului de cicluri dureroase si cele curative, ce reduc severitatea crizelor dureroase si a simptomelor de insotire din cadrul unui ciclu. Medicatia curativa este cea mai folosita si include: - Sumatriptan, administrat injectabil - Produce ingustarea vaselor de sange (vasoconstrictie), reducand astfel presiunea si durerea. Acest medicament poate fi administrat si sub forma de sprayuri nazale, dar cu o eficienta mai scazuta decat in administrarea injectabila - preparate de Ergotamina, precum ergotamina tratata cu cafeina, cu efect vasoconstrictor si de reducere a presiunii si durerii de cap - Lidocaina administrata intranazal, sub forma de picaturi - Reduce sau stopeaza durerile de cap severe. Alt tratament care stopeaza durerea in aproximativ 10 pana la 20 de minute de la debut este: - Oxigenoterapia - Oxigenul este administrat pe masca si este responsabil de scaderea fluxului sanguin catre creier, ameliorand astfel durerea. Tratamentul trebuie repetat la fiecare salva de cefalee din cadrul unui ciclu. Medicatia profilactica cea mai folosita include: - Blocantii canalelor de calciu - precum Verapamilul, relaxeaza si dilata vasele de sange ingustate, reducand astfel durerea. Verapamilul este prima optiune medicamentoasa si este folosit pentru prevenirea salvelor de cefalee ocazionale sau cronice; - Corticosteroizii - precum Prednisonul, poate intrerupe evolutia unui ciclu, desi mecanismul de actiune al acestui medicament nu este pe deplin inteles; - Medicamentele anticonvulsivante - precum Divalproex sodium, Valproatul de sodiu sau Topiramatul pot fi folosite in cazul in care alte tipuri de medicamente nu au dat rezultatul scontat; - Litiul - Carbonatul de litiu este un medicament ce actioneaza asupra hipotalamusului (ceasul biologic al creierului), considerat de unii specialisti ca fiind raspunzator de aparitia cefaleei tip cluster, desi nu au fost identificate anomalii specifice la acest nivel caracteristice afectiunii in cauza. Litiul este folosit, de obicei, pentru prevenirea aparitiei cefaleei in salve cronice. Metisergidul (derivat de ergotamina) a fost prescris o perioada pentru tratamentul salvelor de cefalee, dar nu mai este disponibil in farmacii in unele tari. Identificarea si evitarea factorilor declansatori ai durerilor de cap ajuta la prevenirea si reducerea numarului de salve din cadrul unui ciclu. Evitarea bauturilor alcoolice, tutunului si a anumitor alimente (branza sau carnea procesata) reduce numarul de episoade de cefalee pe un ciclu.

23

Tratament in cazul agravarii bolii De obicei, schimbarea medicatiei duce la ameliorarea simptomelor. Uneori, este mai necesara medicatia profilactica pentru prevenirea aparitiei cefaleei, decat cea curativa ce stopeaza durerile de cap pe masura ce ele apar. Daca cefaleea se agraveaza, isi schimba tiparul sau devine cronica este necesar consultul de specialitate. Pacientul poate ajuta medicul sa identifice tiparul aparitiei cefaleei prin scrierea unui jurnal. Daca durerea devine severa si frecventa se poate apela, la recomandarea medicului, la oxigenoterapie. Administrarea oxigenului 100% pe masca imediat dupa debutul salvei de cefalee reduce sau chiar stopeaza durerea, intr-un interval de 10 pana la 20 de minute. Acest tratament este eficient la majoritatea pacientilor, dar sunt si indivizi ce nu raspund la el. Daca tiparul durerilor de cap se modifica, acestea devenind mai severe sau nu mai sunt ameliorate de medicatie, medicul curant poate recomanda o serie de investigatii imagistice pentru a elimina alte cauze posibile. Alte tratamente In cazuri rare, atunci cand cefaleea nu raspunde la tratamentele obisnuite, se poate apela la desensibilizare cu histamina administrata intravenos. Pe parcursul acestui tratament este necesara spitalizarea. Tehnica consta in administrarea intravenoasa a unei cantitati crescute de histamina. Desi histamina reduce frecventa si severitatea salvelor de cefalee, modul ei de actiune nu este clar. Tratamentul chirurgical si radioterapia pot fi considerate tratamente de rezerva ale cefaleei in salve. Deoarece ambele pot produce modificari distructive si permanente la nivelul creierului sunt rar folosite. Eficacitatea acestora este inca in studiu. Tratamentul chirurgical prin care se sectioneza nervul trigemen (nervul ce controleaza sensibilitatea la nivelul fetei) este folosit numai la indivizii ce prezinta salvele de cefalee intotdeauna pe aceeasi parte a capului. Radioterapia, prin care se focalizeaza un fascicul de radiatie pe nervul trigemen, poate scade sensibilitatea faciala si reduce durerea din salvele de cefalee. Pentru gasirea tratamentului optim se tatoneaza mai multe combinatii medicamentoase. Daca salvele de cefalee sunt inconstante, atunci medicatia va fi administrata numai in perioada in care acestea apar. Daca, din contra, salvele de cefalee apar frecvent si regulat va fi necesara administrarea unei medicatii care sa previna si sa reduca numarul de cicluri dureroase. Profilaxie Actualmente nu exista o metoda prin care sa se previna aparitia cefaleei in salve, deoarece cauza acesteia nu este cunoscuta inca. Totusi, odata diagnosticata, este importanta identificarea si evitarea factorilor declansatori, pentru a reduce severitatea si durata durerilor de cap. Cei mai frecventi factori declansatori implicati sunt: - bauturile alcoolice; - fumatul; - schimbari in tiparul orelor de somn, de exemplu, dormitul dupa amiaza, se pare ca declanseza salvele de cefalee; - stresul, unii indivizi acuza aparitia salvelor de cefalee dupa un eveniment stresant. Reducerea stresului prin activitati, precum exercitiile fizice regulate, previn aparitia durerilor de cap.

24

Tratament la domiciliu Durerea din cefaleea in salve poate fi debilitanta. Identificarea si evitarea factorilor declansatori (precum alcoolul si tutunul) poate reduce severitatea si durata ciclurilor. Managementul cefaleei la domiciliu cuprinde: - folosirea oxigenoterapiei in administrare pe masca poate reduce durerea intr-un interval de 10 pana la 20 de minute; - administrarea dozei adecvate de medicament imediat dupa debutul salvei de cefalee; - elaborarea unui jurnal in care se vor nota detaliile aparitiei salvelor de cefalee, frecventa, severitatea simptomelor si triggerii suspicionati de declansarea lor. Acest jurnal trebuie luat la fiecare vizita la medicul curant, deoarece poate furniza informatii utile pentru stabilirea unui tratament eficient. Un management eficient la domiciliu duce la scaderea severitatii si duratei ciclurilor de cefalee. Daca durerile de cap devin mai severe, iar medicatia devine ineficienta, trebuie anuntat medicul. Schimbarea medicatiei sau a combinatiei medicamentoase poate fi necesara in acest caz. Cefaleea in salve cronica duce la stres si depresie, ambele determinand agravarea ciclurilor dureroase. Gasirea unor modalitati de reducere a stresului (cum ar fi exercitiile fizice regulate) poate reduce depresia, severitatea si frecventa aparitiei cefaleei in salve. Tratament medicamentos Medicamentele pot stopa acest gen de cefalee si pot preveni aparitia durerilor de cap aditionale. Gasirea unui tratament eficient individualizat necesita timp. Pentru un tratament eficient pot fi recomandate si combinatii medicamentoase. Optiuni medicamentoase Medicamentele folosite pentru tratarea cefaleei in salve sunt denumite curative si includ: - Sumatriptan, administrat injectabil, care produce ingustarea vaselor de sange (vasoconstrictie), reducand astfel presiunea si durerea. Acest medicament poate fi administrat si sub forma de sprayuri nazale, dar cu o eficienta mai mica decat in administrarea injectabila - preparate de Ergotamina, precum ergotamina tratata cu cafeina, cu efect vasoconstrictor si de reducere a presiunii si a durerii de cap - oxigen in administare pe masca duce la reducerea rapida a durerii - Lidocaina administrata intranazal, sub forma de picaturi, reduce sau stopeaza durerile de cap severe. Medicamentele folosite pentru prevenirea salvelor de cefalee sunt denumite profilactice si includ: - blocantii canalelor de calciu, precum Verapamilul, relaxeaza si dilata vasele de sange ingustate, reducand astfel durerea. Verapamilul este prima optiune medicamentoasa si este folosit pentru prevenirea salvelor de cefalee ocazionale sau cronice - corticosteroizii, precum Prednisonul, poate intrerupe evolutia unui ciclu, desi mecanismul de actiune al acestui medicament nu este pe deplin inteles - medicamente anticonvulsivante, precum Divalproex sodium, Valproatul de sodiu sau Topiramatul, ce pot fi folosite in cazul in care alte medicamente nu au dat rezultatul scontat - Litiul. Carbonatul de litiu este un medicament ce actioneaza asupra hipotalamusului (ceasul biologic al creierului), considerat de unii specialisti ca fiind raspunzator de aparitia cefaleei

25

repetitive, desi nu au fost identificate anomalii specifice la acest nivel caracteristice afectiunii in cauza. Litiul este folosit de obicei pentru prevenirea aparitiei cefaleei tip cluster cronice. De retinut! Antialgicele uzuale (precum Aspirina, Acetaminofenul (Paracetamol) sau Ibuprofenul) nu duc, in mod obisnuit, la reducerea durerii in cefaleea repetitiva, pentru aceasta fiind necesare medicamente specifice. Administrarea cat mai rapida a . Tratamentul depinde de perioada din zi cand apar durerile. Unii indivizi necesita o combinatie de 2 pana la 3 medicamente. Elaborarea unui jurnal al crizelor poate ajuta medicul curant sa determine mai rapid combinatia medicamentoasa necesara. Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical este rar folosit in acest tip de cefalee. Totusi, in cazul in care pacientul nu raspunde la nici un alt tratament si crizele apar intotdeauna pe aceeasi parte a capului, se poate apela la chirurgie. Procedura consta in sectionarea nervului ce trimite semnalele dureroase la nivelul fetei. Alt tip de tratament este reprezentat de radioterapie, folosindu-se un fascicul de intensitate crescuta focalizat pe nervul trigemen, intrerupand astfel transmiterea semnalelor dureroase de catre nerv la nivelul fetei. Nu exista prea multe date din cercetari asupra eficientei acestor proceduri, astfel incat se apeleaza destul de rar la ele. Alte forme de tratament Desi medicatia poate controla eficient salvele de cefalee si poate reduce numarul de cicluri, exista si alte forme de tratament, precum oxigenoterapia. Oxigenoterapia consta in administrarea pe masca a oxigenului 100%, imediat dupa debutul crizei si duce, in cele mai multe din cazuri, la disparitia durerii intr-un interval de timp de 10 pana la 20 minute. Acest tip de tratament poate preveni aparitia unor dureri de cap aditionale din cadrul unui ciclu. Totusi, daca acestea reapar, tratamentul trebuie repetat imediat dupa debutul salvei. Acest tip de tratament este mai eficient la persoanele sub 50 de ani la care cefaleea in salve apare ocazional. Oxigenoterapia nu previne cefaleea in salve, ci numai stopeaza temporar durerea. Pentru acest tip de tratament pacientul necesita un tub de oxigen aflat in permanenta in apropierea sa, acest lucru poate fi considerat de unii un inconvenient.

26