BACTERII DE IMPORTANTA MEDICALA INTRODUCERE Exemple de bacterii patogene emergente si reemergente din 1977 Bacteria Legionella pneumophila Listeria

monocytogenes Campylobacter jejuni Staphylococcus aureus E. coli O157:H7 Borrelia burgdorferi Helicobacter pylori Ehrlichia chaffeensis Clostridium difficile Vibrio cholerae O139 Salmonella enterica Typhimurium DT 104 Bartonella henselae Streptococcus pyogenes Chlamydia pneumoniae Clostridium botulinum Vibrio vulnificus Parachlamydia Corynebacterium amycolatum Boala produsa pneumonia legionarilor listerioza gastroenterita sindromul de soc toxic colita hemoragica; sindrom hemolitic uremic boala Lyme si complicatii ulcere gastrice si duodenale ehrlichioza umana colita pseudomembranoasa, diareea post-antibiotic jolera epidemica Serotype salmoneloza boala zgirieturii de pisica fasciita necrozanta (GAS); sindromul de soc toxic streptococic ateroscleroza sindrom de moarte infantila subita (SIDS) infectii ale ranilor, septicemie, gastrointestinale pneumonie endocardite intraspitalicesti

afectiuni

Grupe de bacterii de importanta medicala Spirochete Bacterii Gram-negative Bacterii Gram-pozitive Micoplasme Chlamidii i ricketssii

 Micobacterii Cocii piogeni- genereaza infectii supurative Gram-pozitivi -1/3 din infectiile bacteriene umane (amigdalite, pneumonii, toxiinfectii alimentare, afectiuni cutanate, socuri toxice severe) o Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes si Streptococcus pneumoniae Gram-negativi o Neisseria gonorrhoeae si N. meningitidis. Staphylococcus o Staphylococcus epidermidis (microbiota pielii si mucoaselor) o Staphylococcus aureus (mucoasa nazala, tract gasrtrointestinal, piele) Patologie diversa (arsuri, infectii ale plagilor, penumonie, osteomielita, septicemie, intoxicatii alimentare, sindrom de soc toxic) Agent nosocomial Multirezistenta la antibiotice (peniciline)

Streptococcus pyogenes (streptococi heta-hemolitici de grup A) o infectii supurative si toxinoze, boli autoimune, afectiuni alergice o microbiota normala a tractului respirator superior (<15%) o amigdalite, rosu in git, scarlatina, sindrom de soc toxic o sechele post-streptococice (febra reumatica, glomerulonefrita). Streptococcus pneumoniae o cea mai frecventa cauza de pneumonie bacteriana o otita medie, meningite o colonizeaza initial nasofaringele, apoi ajunge la plamin prin trompa lui Eustachio. o Tulpinile capsulate-virulente-efect antifagocitar Neisseriile (coci mici, Gram-negativi, dispusi in perechi) o Specii comensale la nivelul mucoasei tractului respirator superior Neisseria gonorrhoeae a 2-a cauza majora de infectii cu transmitere sexuala in SUA

o oftalmie neonatala-orbire o gonoree Neisseria meningitidis (meningita epidemica-inflamatia meningelui la nivelul creierului si maduvei osoase) 50 % mortalitate la copii 6-11 luni Bacili si coci Gram-negativi aerobi Bacterii gram-negative inrudite cu Pseudomonas. Nonfermentativi Constituenti majori ai grupelor fiziologice de microorganisme (implicati in procesele de descompunere, biodegradare, ciclul C si N), Patogeni animali, inclusiv la om: o Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Legionella, Brucella, Francisella Fitopatogeni o Pseudomonas, Xanthomonas si Agrobacterium.

Pseudomonas aeruginosa o cel mai important oportunist uman o cel mai important agent nosocomial o multirezstent la antibiotice o infectii ale tesuturilor moi, infectii de tract urinar, pneumonie Bordetella pertussis

o Agentul tusei convulsive o Vaccinare (vaccin acelular, polivalent diftheria, tetanus si H. influenzae tip b o Legionella pneumophila pneumonia legionarilor (1976- Philadelphia). Haemophilus influenzae (meningita, mai rar ITRS, in special sinuzite Brucella abortus (bruceloza- infectie cronica debilitanta la om, sterilitate la animale) Bacterii enterice Enterobacteriaceae Bacili Gram-negativi AFA Microbiota normala a tractului intestinal la om si animale Glucozo-fermentativi Specii patogene o Escherichia coli (infectii de tract intestinal, infectii necomplicate de tract urinar, meningita neonatala) o Shigella dysenteriae (dizenteria bacilara) o Salmonella enteritidis (toxiinfectii alimentsre, gastroenterite)

o Salmonella typhi (febra tifoida) o Proteus (saprofit pe materia organica in descompunere) o Yersinia pestis (ciuma bubonica) . o Erwinia (fitopatogen)

Spirochetele

Grup filogenetic distinct (morfologie si tip de mobilitate- filamente axiale sau endoflageli continuti intr-o teaca periplasmica situata intre stratul de PG si membrana externa confera mobilitate in tirbuson, adaptare la medii viscoase- mucoasa bucala, GI, sedimente, mluri). Treponema pallidum ( sifilis) Borrelia burgdorferi (boala Lyme).

Spirili si alte bacterii incurbate Bacterii Gram-negative cu forma helicoidala sau spiralata, non-fermentative Perete celular rigid Flageli polari o Campylobacter jejuni (diaree bacteriana infantila) (cale de transmitere hidrica, alimente insuficient preparate termic-i.e. carnei de pui sau fructe de mare) o Helicobacter pylori (ulcere peptice, adenocarcinom gastric)

Vibrioni aerobi facultativ anaerobi, oxidazo-pozitivi , mobilitate polara membri ai microbiotei acvatice Vibrio cholerae (holera epidemica sau asiatica) Bacterii sporulate Bacillus -aerobi-microbiota solului Clostridium- anaerobi- microbiota solului, sedimente, tractul intestinal animal

Bacillus anthracis - anthrax

Bacillus cereus (toxiinfectii alinentare) Clostridium botulimum (botulism) Clostridium tetani (tetanus) Clostridium perfringens (intoxicatii alimentare, infectii anaerobe ale plagilor, gangrena gazoasa) Clostridium difficile (colita pseudomembranoasa) Listeria monocytogenes bacili Gram-pozitiv, nesporulat (listerioza)

Actinomicete si bacterii inrudite o Bacterii Gram-pozitive bacteria hife ramificate~mucegaiuri o Formeaza spori o Importnata in descompunere, biodegradare, ciclul C, producere de antibiotice tetracicline, macrolide, aminoglicozide o Patogeni: Mycobacterium tuberculosis ( 1.7 miliarde de cazuri/an = 33% populatia globului, 3 milioane de morti/ani) Mycobacterium leprae (lepra)

o Corynebacterium (ubiquitar in microbiota normala umana) o Corynbacterium diphtheriae Rickettsii si chlamidii (bacterii obligat intracelulare) o Richetsiile nu pot prelua nutrienti din mediul extracelular o Paraziti in intestinul artropodelor, vectori biologici o Febra exantematica, Febra Muntilor Stincosi, febra Q si erlichioza.

o chlamidiile nu pot produce ATP paraziti de energie o infecteaza pasarile si omul o colonzieaza mucoasa oculara si urogenitala o Chlamydia trachomatis (cea mai prevalenta infectie cu transmitere sexuala, trachom, limfogranulomatoza veneriana) o Chlamydia pneumoniae (pneumonie, ateroscleroza)

Micoplasmele

o Nu au perete celular o Membrana trilamelara o Libere-sol, ape reziduale o Parazite-om, animale plante Mycoplasma pneumoniae (pneumonie primara atipica).

COCII PIOGENI DE IMPORTANTA MEDICALA Cocii piogeni Cocii piogeni Gram-pozitivi (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i Str. pneumoniae) genereaz infecii supurative i produc circa 1/3 din totalul infeciilor bacteriene umane (amigdalite, pneumonii, toxiinfecii alimentare, infecii cutanate, ocuri toxice severe). Cocii Gram-negativi sunt reprezentai se specii g Neisseria: N. meningitidis. gonorrhoeae i N.

Fig.

Frotiuri colorate Gram din supuraii cu coci piogeni.

De la stnga la dreapta:

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Str. pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis. g. Staphylococcus In manualul Bergeys, ediia 1986, g. Staphylococcus este ncadrat n fam. Micrococeaceae, mpreun cu Micrococcus sp., Planococcus sp. i Stomatococcus sp. Studiile la nivel molecular, bazate pe experimente de hibridizare i stabilirea gradului de omologie a acizilor nucleici, la care s-a adugat analiza altor proprieti (compoziia chimic a peretelui celular) au demonstrat c aceste genuri nu sunt foarte nrudite, aa cum se credea. Genul Micrococcus este mai nrudit cu actinomicetele, iar speciile aparinnd g. Staphylococcus sunt genetic mai asemntoare cu cocii, enterococii, lactobacilii, ca i cu speciile g. Bacillus. Aceste bacterii sunt larg rspndite n natur, fiind prezente n mediul acvatic, n sol i n aer, dar i n calitate de comensali pe tegument i mucoase, la om i animale. Din familia Micrococaceae, bacteriile cele mai implicate n patologia uman sunt stafilococii care determin un numr mare de entiti clinice: supuraii, abcese, o varietate de infecii piogene (foliculite, furuncule, endocardite, osteomielite etc.) i septicemii fatale. Stafilococii patogeni sunt adeseori hemolitici, coaguleaz plasma i produc o diversitate de enzime extracelulare i toxine. Forma cea mai comun de intoxicaie alimentar este produs de o enterotoxin termostabil secretat de Staphylococcus. Speciile de stafilococi cel mai frecvent izolate n clinic sunt S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus. Celulele sunt sferice, imobile, nesporulate, aezate n aglomerri asemntoare ciorchinelui de strugure. In mediu lichid se gsesc sub forma cocilor izolai, a diplo-, tetradelor sau a lanurilor. Se coloreaz intens Gram pozitiv. Celulele mbtrnite tind s fie Gram negative. Cresc pe o varietate de medii, fermentez glucidele i produc pigmeni. Unele specii de Staphylococcus sunt componente ale microbiotei normale a tegumentului i mucoaselor. Stafilococii cresc pe majoritatea mediilor bacteriologice n aerobioz i microaerobioz, la 370. La 250, majoritatea tulpinilor de stafilococ patogen sintetizeaz un pigment galbenauriu. Multe colonii se pigmenteaz numai dup o incubare prelungit. Pigmentul nu se

10

sintetizeaz n bulion i nici n anaerobioz. Trebuie remarcat, ns, faptul c unele tulpini de S. aureus nu produc pigment auriu, iar n condiii nefavorabile de cretere, unele tulpini i pot pierde capacitatea de a produce hemolizina i/sau coagulaza. Stafilococii produc catalaz (spre deosebine de streptococi), fermenteaz lent glucoza cu producere de acid, fr gaze. Speciile patogene secret o mare diversitate de substane extracelulare. Cultura de Staphylococcus este o populaie de celule heterogene ca dimensiuni, n ceea ce privete capacitatea de a sintetiza pigment sau enzime, a proprietilor hemolitice, a rezistenei la medicamente, a virulenei. Variabilitatea se datoreaz condiiilor de mediu. Stafilococii conin polizaharide i proteine antigenice, stimulatoare ale sintezei anticorpilor opsonizani. Peptidoglicanul parietal este chemoatractant pentru PMN i activeaz C. Patologia este foarte divers. Stafilococii coagulazo-pozitivi produc infecii ale rnilor provocate de arsuri, infecii ale plgilor, penumonie, osteomielit, septicemie, intoxicaii alimentare, sindrom de oc toxic, infecii nosocomiale. Stafilococii coagulazo-negativi (S. epidermidis, S. saprophyticus), componeni ai microbiotei normale, produc infecii asociate cu implantele, la persoanele imunocompromise, la vrstnici, infecii ale tractului urinar la femeile tinere. Alte specii coagulazo-negative au importan major pentru patologia veterinar. Factorii de virulen. Patogenitatea stafilococilor se datoreaz unui numr mare de factori de virulen: capacitatea de a se multiplica i de a se disemina n esuturi; sinteza unui numr mare de tipuri de molecule toxice sau cu activitate enzimatic, codificate de gene plasmidiale sau cromosomale. Factorii de virulen confer tulpinilor patogene proprieti noi fiziologice, metabolice i de biosintez: particulariti biochimice ce favorizeaz supravieuirea n macrofage: pigmentogeneza, producerea catalazei; fosfataza acid (determin scderea pH n focarul de infecie); mecanisme de evitare a rspunsului imun al gazdei: proteina A leag regiunea Fc a IgG i astfel mpiedic oposnizarea i fagocitoza; coagulaze libere (determin coagularea plasmei, localizarea infeciei i blocarea traficului (clumping factor). Coagulaza produce coagularea plasmei recoltat cu oxalat sau citrat, prin legarea de protrombin. Complexul devine activ enzimatic i iniiaz polimerizarea fibrinogenului i formarea reelei de fibrin. Sinteza coagulazei este un factor de virulen i confer factorilor bactericizi) i legate

11

potenial invaziv. Factorul de aderen (clumping factor) este diferit de coagulaz i determin depunerea fibrinei pe suprafaa stafilococului, modificnd rata ingestiei de ctre fagocite; invazine: hialuronidaza este factor de invazie care acioneaz la nceputul infeciei, pentru c procesul inflamator inhib aciunea acestei enzime; stafilokinaza sau fibrinolizina (factor de difuzie); leucocidinele; o fibrinolizin (stafilokinaza); proteaze; lipaze. Lipazele acioneaz asupra lipidelor plasmatice i tegumentare (ceea ce explic tropismul i colonizarea tegumentelor cu glande sebacee active); n abcese modific lipidele cu activitate antibacterian, favoriznd supravieuirea; beta-lactamaze; exotoxine: alfa-toxina (o hemolizin) acioneaz asupra membranei celulelor eucariote, prin efectul degradativ asupra sfingomielinei i este toxic pentru mai multe tipuri de celule, inclusiv eritrocite; -toxina stafilococic determin hemoliza de tip beta; are aciune citotoxic selectiv asupra celulelor musculare netede din pereii vaselor sangvine determinnd vasoconstricie, ceea ce duce la ischemie i necroza tisular; lizeaz prin oc osmotic plachetele i monocitele care prezint receptori pentru -toxina.

-toxina, o sfingomielinaz, determin hemoliza cald-rece (zona de liz este neclar dup
incubare la 37C, dar se clarific la periferie, dup meninerea 24 ore la frigider); 90% dintre izolatele dermonecrotice produc leucocidina, o toxin formatoare de pori octamerici, cu efect litic pentru fagocite; acumularea resturilor celulare i a bacteriilor determin apariia puroiului; toxine exfoliative: sunt 2 proteine distincte (A i B), epidermolitice. Ambele produc descuamarea epiteliului tegumentar i sindromul de piele oprit, datorit dizolvrii matricei mucopolizaharidice a epidermei. Ambele au proprieti de superantigene; toxina sindromului de oc toxic, are proprieti de superantigen. Se leag de moleculele CMH II i induce stimularea policlonal a limfocitelor T i manifestrile de sindrom de oc toxic; enterotoxine cu proprieti de superantigene, cu numeroase variante antigenice, produse de 50% dintre tulpinile de S. aureus cnd cresc pe produse alimentare bogate n glucide i proteine. Enterotoxinele sunt cauza frecvent a intoxicaiilor alimentare. Ingestia a 25 gr de toxin produce vom i diaree; factori antifagocitari: microcapsula, proteina A. 12

Fig. Moleculele toxice i enzimatice produse de Staphylococcus. Virulena este rezultatul unei combinaii de factori extracelulari i toxici i a proprietilor invazive. Spectrul manifestrilor clinice este foarte diversificat: la un capt al spectrului este intoxicaia alimentar datorat ingestiei enterotoxinei preformate n alimentele contaminate; la cealalt extremitate este bacteriemia stafilococic cu abcese diseminate n toate organele.

Fig. Ilustrarea schematic a mecanismului molecular al aciunii superantigenelor. Superantigenul stimuleaz nespecific un numr mare de clone de celule T, deoarece leag ncruciat receptorul celulei T (RCT) i molecula CMH II a celulei care prezint antigenul. Legarea superantigenului cu RCT i cu molecula CMH este nespecific, n afara situsului de 13

recunoatere a antigenelor obinuite. Celulele T activate elibereaz citochine ce mediaz starea de oc i leziunile tisulare. Tulpinile invazive produc coagulaz, pigment i hemolizin. Cele neinvazive (S. epidermidis) nu produc coagulaz i nici hemolizin. Sunt patogeni oportuniti i produc infecii ale protezelor ortopedice, cardiovasculare sau la persoanele imunosupresate. S. aureus subspecia aureus este agentul patogen major al infeciilor dobndite n comunitate i al celor nosocomiale. Denumirea speciei este dat de sinteza unui pigment auriu n condiii favorabile de cretere. Adeseori colonizeaz asimptomatic gazdele umane, cu statutul de comensal n cavitile nazale. 20% dintre indivizii umani sunt colonizai persistent (pentru o perioad lung de timp), 60% sunt purttori intermiteni, iar 20% nu sunt colonizai. S. aureus cuprinde stafilococii coagulazo- pozitivi, patogeni pentru om i animale, de regul hemolitici. Situsul primar al infecei este tegumentul, dar S. aureus poate s infecteze orice esut. La om produce cele mai variate infecii, de la cele tegumentare minore, intoxicaii alimentare, pn la infecii grave care pericliteaz viaa: osteomielit, endocardit, pneumonie, septicemie. S. aureus este coagulazo-pozitiv, cu proprieti hemolitice. Gradul de hemoliz variaz la diferite tulpini de S. aureus. Bacteriile au form sferic, cu un diametru ce variaz ntre 0,8-1 m; cocii sunt izolai n mediul lichid i grupai n aglomerri cnd cresc pe medii solide. Celulele prezint fimbrii i o microcapsul ce poate fi evideniat la celulele din culturi de patru ore n bulion nutritiv, prin tehnica coloraiei negative cu tu de India. Microorganismele care produc infecii invazive, de regul produc polizaharide capsulare extracelulare. Capsula este un factor major al virulenei bacteriene, fcnd-o rezistent la fagocitoz. Un numr foarte mic de tulpini de S. aureus evideniaz prezena capsulei prin coloraia negativ cu cu tu de India. Tulpinile cu capsul propriu-zis produc colonii mucoide (tulpini M), sunt rezistente la fagocitoz i rareori sunt izolate din probele clinice. Majoritatea izolatelor produc colonii nemucoide pe mediul agarizat i au microcapsul (ORiordan i colab., 2004). Capsula sau microcapsula conin acid hexozaminuronic i mpiedic interacia anticorpilor antiparietali, cu receptorii suprafeei

14

fagocitelor. In infeciile expermentale pe oarece, tulpinile mucoide injectate intra-abdominal nu sunt fagocitate, se multiplic, produc toxina i moartea survine n 24-48 de ore. Polizaharidele capsulei, n stare purificat, sunt slab imunogene pentru om i animale dar au proprieti imunomodulatoare. Ele sunt antigene T-independente, dar dup cuplarea cu o protein carrier devin imunogene i antigene T-dependente. Conjugatele polizaharide-proteine induc sinteza anticorpilor anti-polizaharidici la titru nalt, iar rapelurile cresc titrul anticorpilor. Structurile extraparietale mediaz aderena la substraturi sensibile i au rol antifagocitar direct i indirect, avnd efect chimiotactic negativ. Stafilococii prezint un perete celular cu o structur tipic acestui grup, componentele majore fiind mureina, acizii teichoici i stratul proteic paracristalin, proteina A fiind predominant i specific pentru S. aureus (ntlnit excepional i la S. epidermidis hyicus). Proteina A este sintetizat de majoritatea izolatelor de S. aureus i este un factor de virulen, fiind distribuit n stratul cel mai extern al peretelui celular. Ea leag regiunea Fc a IgG (subclasele 1, 2, 4, adic 95% din IgG total). Proteina A are proprieti mitogene asupra celulelor T i este super-Ag pentru limfocitele B. Studiile cu proteina A s-au orientat n sensul utilitii ei ca reactiv pentru detectarea complexelor Ag-Ac sau n varianta tehnic a imobilizrii, ca reactiv pentru purificarea IgG. Selectivitatea nalt a proteinei A pentru regiunea Fc a anticorpilor din complexele imune, a condus la nlocuirea anticorpilor secundari n multe tehnici imunologice. Proteina A este foarte util n metodele de testare a supernatantelor de hibridoma pentru prezena AMC. Stafilococul tapetat cu anticorpi devine reactiv indicator pentru a detecta prezena Ag corespunztoare specificitii Ac cuplai. Tehnica (coaglutinrii) s-a folosit pentru a detecta prezena Ag bacteriene n LCR sau n urin. Este util pentru identificarea imunologic a bacteriilor din cultur, cu reactivi comerciali, pentru gruparea streptococilor etc. Deoarece proteina A este un reactiv eficient de legare pentru majoritatea anticorpilor IgG, orice alt complex preformat care conine IgG va determina aglutinarea reactivului de Staphylococcus. Particulariti fiziologice. Culturile cresc n aerobioz, stafilococii fiind facultativ anaerobi. Sinteza toxinelor este favorizat de creterea n atmosfera de CO 2, 5-10%. Temperatura optim de dezvoltare variaz ntre 30-37C, pH-ul optim 7-7,5.

15

Speciile patogene necesit prezena n mediu a aminoacizilor i a factorilor de cretere (tiamina, acid nicotic). Incubate timp de 16-18 ore, culturile n mediu lichid tulbur uniform mediul, iar culturile pe mediu solidificat se caracterizeaz prin apariia coloniilor circulare (diametrul de 1 mm), bombate, opace, cu o consisten cremoas, cu margini regulate, suprafaa neted, lucioas, pigmentate n galben citrin. Cercetarea pigmentogenezei se face prin cultivare n prezena serului bovin coagulat, incubare timp de 27 de ore la 37C i apoi 24 ore la 25C, la lumina zilei. Producerea coagulazei este important pentru identificare, iar producerea catalazei este important pentru diferenierea de Streptococcus sp. Rezistena la factori fizico-chimici. Stafilococii rezist la uscciune, timp de sptmni i chiar luni n produse biologice uscate (puroi, sput), dar i n praful de camer i chiar n nisipul plajelor. Sunt distrui prin expunere la 60C, timp de 30 min., n prezena fenolului 5%, timp de 10 min. i a alcoolului etilic de 70o, timp de 1 or. Tolereaz pn la 9% concentraie NaCl. Sensibilitatea la medicamente este variabil. Rezistena la penicilin (de exemplu, meticilina) este foarte frecvent printre tulpinile de S.aureus. Structura antigenic. Acidul ribitol-teichoic, derivat al acidului teichoic, este principalul antigen polizaharidic care confer specificitate de specie pentru S. aureus, iar acidul glicerolteichoic este caracteristic speciei S. epidermidis. Dintre antigenele proteice, proteina A-bazic, situat superficial este precipitat i de serurile neimune, deoarece se leag nespecific de regiunea Fc a moleculelor de imunoglobulin (de aceea, proteina A izolat de la tulpina Cowan este utilizat pentru purificarea Ig). Este caracteristic speciei S. aureus, fiind un factor de agresivitate prin efectul su antifagocitar. Este imunogen, deoarece anticorpii anti- protein A se gsesc la indivizii cu infecii grave. Diferenierea serologic a stafilococilor nu este necesar, identificarea tulpinilor de S. aureus facndu-se prin tipizare fagic. Patologie. Stafilococii invazivi produc pneumonie, meningit, endocardit, cu supuraie n orice organ, iar cei cu invazivitate redus produc infecii tegumentare: acnee, piodermit, impetigo. Stafilococii produc toxine, chiar n absena invazivitii: toxinele exfoliative produc exfolierea buloas i sindromul pielii oprite. Factorii favorizani ai procesului infecios sunt multipli: deficitul opsoninelor (hipogamaglobulinemie), deficiene funcionale ale fagocitelor (granulomatoza cronic), leziuni ale pielii (arsuri, incizii chirurgicale, eczeme), prezena unor corpi strini (suturi,

16

catetere intravenoase, dispozitive protetice), infecii virale (gripa), boli cronice (neoplazii, alcoolism, boli cardiace). Anumii purttori (distribuitori) disemineaz, n mod excepional, un mare numr de coci, comparabil cu numrul de coci diseminai de ctre pacienii cu leziuni multiple sau cu infecii ale tractului respirator superior. In primele dou zile de via, tegumentul nounscuilor este colonizat cu stafilococi (inclusiv S. aureus) de la persoanele de contact sau din mediu. (Greenwood i colab., 1994). Vehicularea pe cale nazal la nou nscui, ct i la persoanele mai n vrst, este de obicei persistent (timp de mai multe luni sau mai muli ani).

Fig.

Localizarea infeciilor produse de Staphylococcus n organismul uman.

S. aureus produce cele mai multe infecii nosocomiale (Dickema i colab., 2001). Bacteriile sunt prezente n vestibulul nazal, de unde colonizeaz tegumentele, intestinul subire, colonul i alimentele. Sunt condiionat patogene, determinnd infecii minore sau grave: foliculite superficiale, impetigo (infecie frecvent la copii), septicemii, meningite, endocardite. 17

In funcie de localizare, infeciile stafilococice pot fi: - la poarta de intrare la nivelul tegumentului i mucoaselor: stafilococii cu tropism pentru esutul cutanat aparin grupului fagic 2 i produc foliculite profunde (furuncul), foliculite ale genelor (ulcior), n care infecia se produce la nivelul foliculului, dar i al glandei perifoliculare, acneea pustuloas, hidrosatenita (infecii ale glandelor sudoripare), otite, conjunctivite, plgi sau arsuri contaminate, infecii ale tractului respirator superior i inferior. Bacteriile elimin toxine codificate de plasmide care produc sindromul pielii oprite la copii, ca i leziuni la distan, caracterizate prin distrugerea substanei cimentante i exfolierea epidermei; - stafilococii pot determina enterocolita spitalizailor, fiind prezeni n numr mare i postantibioterapie cu antibiotice de spectru larg; - la nivelul tractului genital feminin pot determina infecii ale trompelor uterine (salpingite), ovarite i pelviperitonite; - la nivelul aparatului urinar, staza urinar favorizeaz multiplicarea stafilococilor n vezica urinar i infeciile ascendente ale ureterelor i rinichilor. Bacteriile Gram-pozitive pot determina infecii prin multiplicare local, ct i sistemic. Majoritatea acestor bacterii se multiplic local i determin efecte patologice mediate de exotoxine i/ sau exoenzime cu aciune la distan. Toxinele stafilococice sunt responsabile pentru toxiinfeciile alimentare (ocupnd locul secund, dup cele determinate de speciile enteroxigene de Salmonella), sindromul de descuamare a pielii, sindromul de oc toxic (TSS =Toxic Shock Syndrome). Sindromul de oc toxic a fost descris n 1978 cu manifestri clinice multiple (febra, vertij de ortostatism, vomismente, diaree, hipotensiune) n special la femeile tinere sntoase, aflate la menstruaie, mediul creat de tampon facilitnd colonizarea cu S. aureus toxigenic care s-a multiplicat. Sindromul de oc toxic este considerat o complicaie a abceselor stafilococice, osteomielitei, pneumoniei postgripale i a infeciilor de plag postchirurgical. TSS este determinat de urmtorii produi metabolici: TSS-1, enterotoxina stafilococic, exfoliatine. Aceti produi sunt considerai ca avnd potenial de superantigene, care determina eliberarea citokinelor ocului toxic. (monokine, limfokine) i explic evoluia sistemic a sindromului

18

Particularitile infeciei cu Staphylococcus Infecia stafilococic este intens inflamatorie, induce afluxul neutrofilelor i n consecin, piogen. S. aureus scap aciunii fagocitelor neutrofile i, de la locul infeciei primare, invadeaz esuturile. Creterea frecvenei septicemiilor cu bacterii Gram pozitive se datoreaz capacitii sale de a coloniza cateterele intravasculare i materialele implantate chirurgical, precum i rezistenei la meticilin. Antigenele inductoare ale inflamaiei sunt acizii lipoteichoici (ALT), peptidoglicanul parietal, toxinele secretate inductoare ale ocului septic, peptidele formil-metionil i ADN bacterian. ADN bacterian are proprieti proinflamatorii i iniiaz artrita (Fournier i colab. 2005). Inflamaia este stimulat de citochinele secretate de monocite/macrofage: TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6, IL-8. IL-8 este atractant puternic pentru neutrofile, iar MCP-1 (proteina-1 chemoatractant macrofag/ monocit) i MIP-1 (proteina-1 inflamatorie a macrofagelor) sunt atractante pentru monocite la situsul inflamaiei. Concentraia seric maxim a citochinelor induse de bacteriile Gram pozitive se realizeaz la 50-75 de ore, iar pentru cele Gram negative, la 1-5 ore. TNF-alfa are rol determinant pentru evoluia procesului inflamator indus de bacteriile Gram negative, iar pentru bacteriile Gram pozitive, efectele TNF-alfa se produc n cooperare cu celelalte citochine proinflamatorii. Fagocitele profesioniste (neutrofilele i macrofagele) leag antigenele de S. aureus (LTA) prin intermediul receptorului membranar TLR-2 (Toll-like receptor-2). Primul receptor al familiei Toll a fost identificat a Drosophila melanogaster, foarte rezistent la infeciile microbiene, deoarece sintetizeaz peptide antimicrobiene. Sinteza peptidelor este reglat de un receptor Toll, iar mutantele Toll- sunt sensibile la infeciile fungice i bacteriene. De aceea, Toll este un receptor esenial pentru recunoaterea imun nnscut la D. melanogaster. Staphylococcus epidermidis. Patogenitatea rezid n proprietatea de aderen la dispozitive protetice utilizate n clinic, prin intermediul adezinelor polizaharidice i a materialului mucos (slime) format din acid teichoic solubil. S. epidermidis produce foliculit, pneumonie, toxiinfecii alimentare, septicemie, osteomielit, sindromul de oc toxic, infecii ale plgilor chirurgicale, sindromul pielii oprite asemntor febrei scarlatinoase.

19

Diagnostic. Probele utilizate sunt puroiul, sngele, aspiratul traheal, LCR. Pe frotiuri se observ coci Gram pozitivi, dar S. aureus nu se distinge morfologic de S. epidermidis. Cultivarea pe mediu agarizat cu snge genereaz colonii dup 18 ore la 370. Hemoliza i pigmentaia apar dup cteva zile la temperatura camerei. S. aureus (dar nu ali stafilococi) fermenteaz manitolul. Probele se cultiv pe mediu cu 7,5% NaCl. In mediul salin crete numai S. aureus, celelalte microorganisme fiind inhibate. Testul catalazei se folosete pentru a detecta prezena citocrom-oxidazei, enzim a bacteriilor aerobe. Eliberarea O2 semnific testul pozitiv. Testul coagulazei se realizeaz prin amestecul plasmei de iepure sau al plasmei umane cu citrat, diluat 1:5, cu un volum egal cu suspensie bacterian crescut n mediul lichid sau pe mediul solidificat, incubat la 370. Reacia este pozitiv dac coagularea se produce n 1-4 ore. Ca martor se folosete amestecul de plasm cu bulionul steril. Teste de sensibilitate la antibiotice: circa 90% dintre tulpinile de S. aureus produc lactamaz i sunt rezistente la penicilin. Infeciile tegumentare apar n special la adolesceni (acnee, furuncule) i la pacienii tratai un interval de lung durat cu corticosteroizi. Abcesele i alte leziuni supurative se trateaz prin drenaj i terapie antimicrobian. In vitro, stafilococii sunt sensibili la numeroase antibiotice i substane antimicrobiene, dar in vivo variantele rezistente se selecteaz repede. Epidemiologie. Sursele de infecie sunt leziunile umane, lenjeria contaminat, tractul respirator, tegumentul. Rspndirea prin contact direct este foarte important n spitale, unde personalul i pacienii sunt purttori de stafilococi n cavitile nazale i pe tegument. In spitale riscul major de infecie l reprezint personal de ngrijire a nou-nscuilor, unitile de terapie intensiv, saloanele de operaie i de chimioterapie antineoplazic. Familia STREPTOCOCACEAE Reunete coci sau cocobacili grupai n tetrade sau lanuri, anaerobi, microaerofili sau facultativ anaerobi, Gram (+), catalazo (-), care fac parte din microbiota normal a traiectului digestiv la om i animal, cu un rol important n industria alimentar, ca prezervani, sau n obinerea de fermeni ca urmare a metabolismului carbohidrailor homo- (acid lactic) sau heterofermentativ (acid lactic, acid acetic, CO2), dar i n patologia uman.

20

Taxonomia numeric, tehnicile enzimatice i metodele genetice au relevat o mare diversitate taxonomic i au permis stabilirea a 12 genuri separate dup morfologie, modul de grupare, producerea de pirolidonil aril amidaz, hridroliza esculinei, comportamentul n prezena srurilor biliare, producerea de gaz din glucoz, abilitatea de a crete n rezenta de NaCl 6%, la 10 sau 450C, sensibilitate la vancomicin, tipul de hemoliz, mobilitate: 1. Enterococcus; 2. Lactococcus; 3. Streptococcus; 4. Alloiococcus catalazo +; 5. Globicatella; 6. Helcococcus; 7. Tetragenococccus; 8. Vagococcus; 9. Denecoccus; 10. Abiotrophia; 11. Pediococcus; 12. Gemella. g. Streptococcus g. Streptococcus reunete bacterii sferice Gram-pozitive, grupate n perechi sau n lanuri, larg distribuite n natur, care formeaz un grup mare i heterogen. Unele specii sunt componente ale microbiotei normale. Ali streptococi produc boli la om, prin infecie sau prin sensibilizare. Streptococii elibereaz o varietate de substane extracelulare i enzime. g. Streptococcus este divizat n patru (I. Enterococi, II. streptococi de grup D, nonEnterococcus, III. Streptococii viridans, IV. Streptococii piogeni sau n cinci grupuri, dup criterii moleculare (ARNr 16S): grupul I. Streptococii piogeni (Streptococcus pyogenes grup A, Streptococcus agalactiae grup B, Streptococus equi, Streptococcus zooepidemicus grup C6). Mai nou, speciile de streptococi piogeni aparinnd sero-grupurilor C i G i sunt grupate n aceeai specie cu dou subspecii: dysgalactiae (aureus) (uman) i equisimilis (animal); grupul II. Lactococi (streptococi de grup D, non Enterocococcus, Streptococcus bovis (necesit identificare rapid agent al endocarditelor, septicemiilor, cancerului de

21

colon), Streptococcus equinus, Streptococcus alactolyticus, Streptococcus sacharolyticus)); III. Viridans (streptococi orali+ Streptococcus pneumoniae, Str. /oralis, Str. sanguis i grupul Streptococcs milleri- Str. Anginosus. Str. constellatus, Str. intermedius); IV. Str. mutans; V. Str. salivarius, Str. vestibularis, Str. haemopylus. n laboratorul clinic, clasificarea streptococilor se face n dou categorii mari, patogeni i nepatogeni, pe baza urmtoareleor caractere: morfologie, proprieti tinctoriale i reacia hemolitic pe mediul agarizat, cu snge. Multe tulpini de Streptococcus lizeaz hematiile in vitro, n diferite grade. Liza complet a eritrocitelor, cu clarificarea zonei n jurul coloniei este denumit hemoliz beta. Liza incomplet cu formarea pigmentului verde este denumit hemoliz de tip alfa. Ali streptococi sunt nehemolitici; specificitatea serologic de grup a componentelor peretelui celular i a altor antigene parietale sau capsulare a stat la baza schemei de clasificare a lui Lancefield (1936). Gruparea serologic n grupele Lancefield A-H i K-U se face pe baza specificitii antigenice a unui glucid aminat. Pentru streptococii grupului A, specificitatea antigenic este dat de ramnoz - N-acetilglucozamin; pentru grupul B ramnoz-glucozamin; pentru grupul C ramnoz-N-acetilgalactozamin; pentru grupul D acidul glicerolteichoic D-alanina i glucoza; pentru grupul F glucopiranozil-Nacetilglucozamina. Pe baza polizaharidului C din structura peretelui celular (Nacetilglucozamina i ramnoza) s-au identificat 18 serogrupuri Lancefield la grupul A. Specificitatea antigenic a polizaharidului capsular se folosete pentru clasificarea tulpinilor de S. pneumoniae n mai mult de 90 de tipuri serologice i pentru tipizarea streptococilor de grup B (Str. agalactiae); reacii biochimice (streptococii fermenteaz glucoza) i teste de rezisten la factorii fizici i chimici. Testele biochimice se folosesc pentru clasificarea tulpinilor care nu reacioneaz la anticorpii fa de antigenele specifice de grup A, B, C, F i G; particulariti ecologice. Cei mai muli streptococi ce conin antigenul de grup A aparin speciei Str. pyogenes (hemolitic de grup A), component al microbiotei normale a tractului respirator superior (la mai puin de 15% dintre indivizii umani). Str. pyogenes este prototipul patogenilor umani, care produce invazia local sau sistemic i dezordini imunitare post-infecie. Produce infecii

22

supurative i toxinoze, maladii cu o component autoimun, afeciuni alergice, amigdalite, rou n gt, scarlatina, sindromul de oc toxic, sechele post-streptococice (febra reumatic, glomerulonefrita).

Lanuri de streptococi n frotiul din supuraie purulent , colorat Giemsa. b. Hemoliz complet (beta-hemoliz) pe mediul cu snge.

Imagine optic a modului de grupare a celulelor de Str. pyogenes. Streptococii din grupul A (-hemolitic pe geloza cu snge de berbec) sunt patogeni extracelulari, care produc o gam variat de infecii la nivelul mucoaselor, amigdalelor, otite, sinuzite, pielii i esuturilor profunde precum i faringita, impetigo/pioderma, celulite, fasciite necrozante, erizipel, sindromul toxic streptococic, scarlatina, septicemie, pneumonie i meningit, precum i complicaii tardive non-supurative (febra reumatismal, glomerulonefrita, artrita reactiv).

23

Exist portaj de Str. pyogenes de grup A asimptomatic la nivelul nazofaringelui, piele, vagin, rect. Infeciile pot fi uoare sau foarte severe, cu complicaii (septicemia, pneumonia i meningita) care pot evolua letal. Numeroase sindroame clinice specifice, precum sindromul stafilococcic toxic i fasciitele necrozante au reaprut i au crescut n gravitate n ultimii 10 ani datorit infeciilor cu S. pyogenes. Fasciita necrozant are poart de intrare cutanat: leziuni tegumentare, chirurgie, varicel, arsuri i datorit amplorii leziunilor sunt denumii bacterii devoratare de carne. ocul toxic genereaz hipotensiune, colaps, decompensare multipl de organe, necroz rapid a esuturilor subcutanate i pielii, gangren. Se pare c tulpinile care produc afeciuni orofaringiene i infecii ale pielii aparin numai anumitor serogrupuri. Recent, streptococii de grup A fost asociat cu sindromul Tourette (deficiene de micare/vedere i ticuri). n caz de impetigo asociat cu stafilococii, este necesar atenie la tratament, deoarece nu se administreaz penicilin.

24

Fig. Localizarea proceselor infecoase streptococice i entitile clinice n organismul uman. Structura antigenic i factorii de virulen a)Proteina M este o molecul major de suprafa i un factor de virulen a streptococilor de grup A, cu mai mult de 150 de serotipuri identificate. Datorit diversitii antigenice, o persoan poate s sufere infecii repetate cu Str. pyogenes grup A, cu variante distincte ale proteinei M. Proteina M este ancorat n membrana celular i apare sub forma unor proiecii fibrilare pe suprafaa peretelui celular. Regiunea C-terminal este transmembranar, iar regiunea N-terminal este extracelular. Regiunea extramembranar a proteinei M este un dimer cu structur suprahelical -helix. Tulpinile care sintetizeaz proteina M sunt virulente: n absena anticorpilor anti-protein M, streptococii nu pot fi fagocitai de polimorfonucleare. Se pare c proteina M, dar i alte antigene parietale au rol n patogeneza febrei reumatice. Serotipurile M 1, 3, 11, 12, 28 sunt serotipuri invazive. b)Toxine i enzime. Str. pyogenes produce peste 20 de tipuri de molecule extracelulare: streptokinaza (fibrinolizina) transform plasminogenul din plasma uman, n plasmin, o enzim proteolitic ce diger fibrina i alte proteine;

25

streptodornaza (o dezoxiribonucleaz) depolimerizeaz ADN. In vitro scade vscozitatea suspensiei de ADN; hialuronidaza, enzima care cliveaz acidul hialuronic din substana fundamental a esutului conjunctiv i favorizeaz diseminarea tisular a agentului infecios. Hialuronidaza este antigenic, are specificitate antigenic pentru fiecare tulpin bacterian i induce sinteza anticorpilor specifici;

exotoxina eritrogen (toxina pirogen) are 4 variante distincte antigenic: A, B, C i D. Exotoxina A este produs de streptococii de grup A, lizogenizai cu un fag. Exotoxina este asociat cu febra scarlatinoas i este unul dintre factorii declanatori ai sindromului de oc toxic, deoarece acioneaz ca un superantigen;

exotoxina pirogenica B (este o cistein proteaz extracelular care cliveaz fibronectina i vitronectina matricei extracelulare i IL- 1 inactiv, determinnd iniierea inflamaiei, ocul toxic i distrugerea tisular; este imunogen, tiruri crescute deAc aprnd n infeciile streptococice invazive.

difosfopiridin-nucleotidaza lizeaz leucocitele; hemolizine: streptolizina O (SLO) cu proprieti hemolitice n stare redus (grupe SH disponibile), rapid inactivat n prezena O2. SLO este antigenic i induce sinteza anticorpilor specific (ASLO). Titrul mai mare de 160-200 U este indicatorul unei infecii recente cu Str. pyogenes, sau indic un nivel crescut al anticorpilor persisteni, datorit unui rspuns imun de intensitate prea mare la o prsoan hipersensibil, ca rezultat al unei expuneri secundare la antigenele bacteriei; streptolizina S (SLS) are efect hemolitic in vitro. Denumirea S semnific sinteza acestei proteine-enzime n prezena serului. Nu este antigenic.

26

Ilustrarea schematic a localizrii celulare a factorilor de virulen la Streptococcus. c. Adezine. Cele mai importante adezine sunt proteina M i LTA, dearece anticorpii specifici previn colonizarea bacterian n organismul animal, cu efect protector fa de infeciile letale cu streptococi de grup A. Adezina LTA Proteina M Receptorul celulei gazd Celulele epiteliale/receptorul pentru fibronectin Mediaz aderena pe celulele Hep-2.

27

Componentele antigenice extracelulare ale streptococilor de grup A (dup Stoolmiller i Dorfman, 1996). Alte adezine sunt proteina care leag vitronectina, colagenul i galactoza, capsula hialuronic i glicerol -3 fosfat dehidrogenaz. Invazia intracelular. Cercetrile recente sugereaz c streptococii de grup A nu numai c ader la celulele epiteliale, dar le i invadeaz. LaPenta i colab.(1994) au demonstrat c streptococii de grup A au potenialul de a invada celulele epiteliale umane cu frecven egal sau chiar mai mare dect patogenii bacterieni intracelulari clasici, Listeria i Salmonella sp. Raportul iniial a strnit un amplu interes i a fost confirmat i de alte cercetri. Invazia masiv presupune exprimarea proteinei M i/sau a proteinelor care leag fibronectina, precum SfbI. Att proteina M1 ct i SfbI sunt considerate invazine pentru c particulele de latex nvelite cu oricare dintre aceste proteine sunt internalizate eficient de celulele epiteliale. Aceste adezine angajeaz receptorii din clasa integrinelor din clasa 51, lamininele, ca i peptidele mici cu o secven RGD. Capacitatea de a invada celulele explic dificultatea de sterilizare a focarelor faringiene de Streptococcus pyogenes n ciuda conservrii sensibilitii la Penicilin. Un alt rol al invaziei celulelor epiteliale este reprezentat de progresia infeciei spre esuturile profunde. In plus, mutaii ale genelor care codific pentru aceste proteine reduc capacitatea streptococilor de a invada celulele in vitro. Cele mai recente lucrri descriu invazia masiv a celulelor epiteliale, cu streptococi de grup A, serotip M1. In timpul procesului de invazie are loc rearanjarea componentelor citoscheletului. Osterlund i colab. (1997) au demonstrat c n tonsilele excizate de la pacieni cu amigdalita se gsesc streptococi de grup A intracelulari. Ali cercettori au raportat c tulpinile izolate de la indivizi purttori sunt capabile s invadeze celulele HEp-2 in vitro. Proteina M i proteinele care leag fibronectina cu mare afinitate declaneaz invazia prin activarea receptorilor 51 pentru integrine de pe celulele epiteliale. Semnificaia invaziei celulelor gazdei nu este clar, dei streptococii pot folosi mediul intracelular pentru a evita mecanismele de aprare ale gazdei. De aceea, internalizarea streptococilor poate duce la cronicizarea infeciei.

28

Fig. Imagine electrono-optic a etapelor endocitrii Str. pyogenes n celulele Hep-2 (dup ... Mecanismele evitrii efectorilor imunitari Capsula streptococilor de grup A este format din acid hialuronic, un polimer cu uniti repetitive de acid glucuronic i N-acetilglucozamin (identic polizaharidului din umoarea vitroas bovin i din cordonul ombilical uman) (Stoolmiler i Dorfman, 1996), avnd rol antifagocitar i fiind implicat n aderena de epiteliul faringelui, deoarece leag CD44 de pe celulele epiteliale. Legarea fibrinogenului i a factorului H de activare a complementului la proteina M de pe suprafaa streptococilor de grup A, blocheaz calea alternativ de activare a complementului i reduce foarte mult cantitatea de C3b care se leag la streptococi, fapt care reduce fagocitoza streptococilor de ctre polimorfonucleare. Proteina Mrp (M related protein) are rol antifagocitar, deoarece leag imunoglobulinele (Ig G). Exist i proteine care leag Ig A. Se pare c proteinele care leag lg au un rol important i n generarea sechelelor streptococice, deoarece se pare c legarea lg de domeniul Fc induce sinteza acidului acili-lg G care se depune n endocard i rinichi. Proteinele care leag plasminogenul determin activarea matrix metaloproteazelor sau colagenazelor cu favorizarea invaziei. Inhibarea lizei mediate de complement (SIC) seste indus de serotipurile M1 =inhib formarea complexului de atac al membranei. factor secretat de

29

Invazine. Streptokinazele sunt o familie de proteine streptococice secretate, cu funcia comun de a converti plasminogenul n plasmin. Streptokinaza a fost asociat cu patogeneza glomerulonefritei poststreptococice acute, probabil datorit capacitii de a se lega la membrana bazal glomerular i de a activa plasminogenul, genernd astfel nefritele. Exotoxinele streptococice eritrogene sau pirogene sunt bine cunoscute pentru pirogenitatea lor, amplificarea simptomelor ocului endotoxic i efectele superantigenice asupra sistemului imunitar. Exotoxinele pirogene au omologie de secven cu enterotoxinele stafilococice A i C i sunt supernatigenice. Din punct de vedere chimic sunt cistein-proteaze (degradeaz vitronectina, fibronectina, precursorul IL-1, factorul mitogenic, supernatigenul streptococic, exotoxina mitogenic streptococic SMEZ i 3 super Ag, anume spe G, spe H, spe J). Superantigenele se pot lega la lanul (regiunea variabil v) al receptorului celulelor T de pe suprafaa LyT, la CMH II de pe limfocitele B , macrofage i celule dendritice. Proteinaza streptococic sau exotoxina B este o cistein-proteaz extracelular produs de toi streptococii de grup A. Are efect toxic asupra macrofagelor, ceea ce determin rezistena streptococilor la fagocitoz, favorizeaz diseminarea bacterian i supravieuirea extracelular a streptococilor de grup A n organismul gazd. Peptidaza C5a este o enzim proteolitic (endopeptidaz), localizat pe suprafaa streptococilor de grup A. Peptidaza cliveaz chemotaxina C5a derivat din complement la situsul pentru legarea PMN. Rezultatul este inhibiia recrutrii fagocitelor la locul infeciei. De aceea, suprafaa streptococilor de grup A constituie o barier dubl pentru sistemele de aprare a gazdei prin intermediul complementului. Proteina M inhib activarea cii alternative i apoi peptidaza streptococic C5a inactiveaz chemotaxia i componenta C5a. Inhibitorul streptococic al lizei mediate de complement inhib, in vitro, formarea complexului de atac al membranei. Rspunsul gazdei la infecia streptococic const n sinteza anticorpilor protectori antiproteina M, inhibitori ai aderenei ai streptococilor de grup A, la celulele epiteliale. Patologie. Tabloul clinic al infeciei streptococice este dependent de poarta de intrare.

30

Tulpinile invazive de streptococ beta-hemolitic se disemineaz, pe cale limfatic, difuz i rapid n esuturi, cu supuraie minim. Din limf, infecia trece n snge i produce urmtoarele entiti clinice: erisipelul streptococic, dac poarta de intrare este tegumentul; celulita, o infecie acut a pielii i a esutului subcutanat, cu rspndire rapid, consecutiv traumatismelor, arsurilor, inciziilor chirurgicale; fasciita necrozant (gangrena streptococic), o infecie a esutului subcutanat i a fasciei, cu necroz extins i rspndire rapid; febra puerperal, datorat infeciei uterine postpartum, cu evoluie septicemic; bacteriemia (septicemia) consecutiv traumatismelor deschise sau inciziilor chirurgicale, poate fi rapid fatal. Infecia invaziv cu streptococi de grup A poate s produc sindromul de oc toxic i febra scarlatinoas. Sindromul de oc toxic se caracterizeaz prin starea de oc, bacteriemie, insuficien respiratorie i a altor organe (ficat, rinichi). Moartea survine la 30% dintre pacieni. La persoanele sntoase, infecia este consecutiv unor traume minore, unde se iniiaz infecia esuturilor moi: fasciita necrozant, miozita. Febra scarlatinoas este produs de exotoxinele A-C pirogene, eliberate de S. pyogenes cu localizare faringian. Faringita poate fi foarte sever. Erupia tegumentar apare pe trunchi n 24 de ore i ulterior implic extremitile. Infeciile locale cu streptococ beta-hemolitic produc: faringita. Bacteriile ader de epiteliul faringian prin intermediul adezinelor (LTA i proteina M). Acidul lipoteichoic se fixeaz pe fibronectina care tapeteaz celulele epiteliale. La copii, infecia tractului respirator superior nu implic plmnul, dar se poate extinde n urechea medie i zona mastoidian. La adolesceni i aduli, infecia este mai acut; pioderma streptococic (impetigo), o infecie local a straturilor superficiale ale tegumentului, n special la copii, ce se manifest prin apariia unor vezicule superficiale care se sparg. Este foarte contagioas, n special n climatul cald i umed. Sechele nonsupurative post-streptococice

31

Dup infecia acut cu S. pyogenes, urmeaz o perioad de laten de 1-4 sptmni, dup care evolueaz nefrita sau febra reumatic. Aceste maladii nu sunt consecina direct a procesului infecios diseminat, ci se datoreaz unei reacii de hipersensibilitate. Glomerulonefrita acut poststreptococic apare iniial la copii i adolesceni, n special de sex masculin (raportul cazurilor de mbolnvire biei/fete este de 2:1) i de asemenea la indivizii peste 40 de ani cu condiii predispozante (Silva, 1998). Caracteristicile glomerulonefritei acute poststreptococice includ edem, hipertensiune, hematurie, anomalii ale sedimentului urinar, nivel sczut al complementului n ser i febr moderat. Perioada de laten ntre infecia streptococic i apariia glomerulonefritei este de 1-4 sptmni, iar titrul anticorpilor antistreptococici anti-DN-az B sau antihialuronidaz sunt nalte. In cazul glomerulonefritei, care urmeaz piodermitei sau infeciilor dermice, perioada de laten este de 3-6 sptmni, iar titrul ASLO este n general sczut. Dup infeciile faringiene, perioada de laten poate fi de 1-2 sptmni, iar titrul ASLO poate fi ridicat. Atacurile recurente ale glomerulonefritei nu provoac de obicei sechele, n general leziunile rinichiului, la copii, neavnd caracter permanent. Mecanismele poteniale ale patogenezei n glomerulonefrita acuta poststreptococic sunt multiple: depunerea complexelor imune circulante; reacia ncruciat a anticorpilor cu antigenele glomerulare i streptococice (serul de la pacienii cu glomerulonefrit acut poststreptococic conine anticorpi anti-laminin, anticolagen i fa de alte molecule din membrana bazal glomerular); lezarea esutului glomerular sub aciunea proteinazei sau streptokinazei streptococice activarea direct a complementului n glomeruli (exotoxina B se concentreaz n glomerul i activeaz complementul pe calea alternativ, pe de alt parte, capacitatea de legare a plasminei ar avea rol n penetrarea esuturilor de ctre complexul exotoxina B-plasmin, unde excesul de plasmin poate activa complementul i produce inflamarea glomerulilor) n glomerulonefrit acut poststreptococic apar de asemenea i crioglobuline. Endostreptozina este o proterin citoplasmatic streptococic ce poate absorbi Ac antiglomerulari din serul pacienilor cu glomerulonefrit acut poststreptococic. Ea activeaz de asemenea complementul pe calea alternativ.

32

Se pare c tulpina generatoare de glomerulonefrit prezint o protein denumit proteina asociat tulpinilor nefritogene (proteine ce leag plasminogenul) i care de fapt este streptokinaz de grup C, precursorul exotoxinei B, cunoscut streptococice. Febra reumatic este o sechel tardiv a faringitei produse de streptococii de grup A. Manifestrile maladiei sunt: inflamaii ale articulaiilor (artrita), ale inimii (cardite), ale SNC (chorea Sydenham asociat cu miscri involuntare, slbiciune muscular i tulburri emoionale), ale tegumentului (eritema marginatum i /sau noduli subcutani). Leziunile muchiului cardiac i ale valvelor sunt cele mai grave. Unele tulpini de Str. pyogenes de grup A au antigene membranare care reacioneaz ncruciat cu antigene ale esutului cardiac. Serul pacienilor cu febr reumatic conine anticorpi specifici fa de acest grup de antigene. Febra reumatic se manifest prin febr, frisoane, poliartrit migratoare nesupurativ, inflamaia endo-, mio- i pericardului. Cardita duce la ngroarea i deformarea valvelor i formarea unor granuloame mici n miocard. Febra reumatic are tendina marcat de a se reactiva la infeciile streptococice recurente, dar nefrita nu se reactiveaz. Coreea Sydenham se manifest prin alte regiuni ale creierului). Cele 5 manifestri majore ale febrei reumatice conform criteriilor lui Jones sunt inflamarea articulaiilor (artrit), inimii (cardit), SNC (coree), eritem cutanat inflamarea ganglionilor limfatici subcutanai (leziuni datorate i / sau mimetismului molecular i micri involuntare, tulburri emoionale, slbiciune muscular (simptome datorate auto Ac fa de neuronii din ganglionii bazali i din ca zimogenul proteinazei

citotoxicitii produsilor solubili streptococici) pe lng care mai exist i manifestri minore (febr, altralgie, USH crescut, CRP crescut, ASLO crescut, Ac ADNaz crescut). Auto Ac din febra reumatismal pot fi clasificai n 3 grupuri: I. autoAc anti structuri moleculare cu structur n -helix (miozina, keratina, tropomiozina); II. autoAc anti miozina, anti ADN; III. autoAc anti - miozina i NacGlc. AutoAc anti miozinici sunt polispecifici. Mimetismul molecular se manifest la 3 niveluri:

33

structur omoloag, dar nu identic; epitopi similari pe molecule Ag diferite; similaritate ntre ADN i peptide.

Prot. M este similar nu numai cu proteinele musculaturii cardiace, ci i cu Hsp65, aceasta avnd un rol important n artrite i diabet, dar i cu proteina viral VP, de la virusul Coxsackie. Alte proteine streptococice mimate sunt proteina 60 KDa actin-like, o protein 67 Kda asemntoare CMH II (DR, DP, DQ). Limfocitele T autoreactive apar prin stimularea de ctre superantigenele streptococice. Artrita streptococic reactiv asociat cu anumite alele CMH HLA-DRB1*01. Eritema marginatum este o erupie distinct cu pustule roii, caracteristic febrei reumatismale. Nodulii subcutani apar pe suprafaa ncheieturilor i coloanei vertebrale ca i n lupusul eritematos sistemic. Febra reumatismal are un mecanism autoimun i cel mai probabil, apare dupa sinteza anticorpilor autoimuni, care dau reacie ncruciat cu componente ale streptococilor de grup A i ale esuturilor gazdei (miozina, tropomiozina i keratina, ADN, N-acetil glucozamina). Artrita reactiv streptococic este nepurulenta i apare dup infecia cu streptococi de grup A. Tratamentul cu aspirin sau salicilai nu este foarte eficace, spre deosebire de febra reumatismal, care este tratat cu doze nalte de aspirin. Deficiente neurologice. Cercetri recente au evideniat corelaia ntre infeciile cu streptococi de grup A i declanarea unor tulburri obsesiv-compulsive (Allen i colab., 1995). Un subgrup de ticuri i comportamente obsesiv-compulsive la copii, precedate de infecii cu streptococi de grup A, au fost definite ca tulburri neuropsihice autoimune pedriatice asociate cu infecii streptococice (PANDAS). Pacienii cu PANDAS exprim markerul D8/17 cu aceeai rat ca i la celulele DR+ din sngele periferic la pacienii cu febr reumatismal (Swedo i colab., 1997). Infecia streptococic induce creterea titrului de anticorpi serici fa de numeroase antigene: anti-DN-az, anti-hialuronidaz, anti-streptokinaz, anti-protein M. Cei mai importani din punct de vedere practic sunt anticorpii anti-SLO (ASLO). Rezistena la infecia streptococic are specificitate n raport cu varianta antigenic a proteinei M. Dup vindecarea infeciei cu S. pyogenes cu o anumit variant a proteinei M,

34

persoana devine rezistent la reinfecia cu aceiai variant, dar rmne sensibil fa de toate celelalte variante antigenice ale streptococilor, conferite de proteina M. Anticorpii anti-protein M opsonizeaz celulele bacteriene, care sunt fagocitate de polimorfonucleare. In absena anticorpilor opsonizani, proteina M este chimiotactic negativ fa de fagocite. Anticorpii anti-SLO blocheaz hemoliza mediat de SLO, dar nu semnific existena strii de imunitate protectoare. Titrul crescut ASLO (mai mare de 250 U) denot infecia recent sau infecii repetate i se gsesc n special la persoanele reumatice. Epidemiologie. Sursa infecioas cu streptococi de grup A este o persoan purttoare, cu infecie clinic sau subclinic, un purttor care elimin agentul infecios din tractul respirator prin aerosoli, sau disemineaz prin contact tegumentar direct. Tratamentul de elecie al infeciilor cu Str. pyogenes este penicilina Eecurile terapeutice se datoreaz producerii de -lactamazele de ctre microorganismele din cavitatea bucal, fapt ce induce instalarea unei stri de toleran la Penicilin ( fiind necesare doze de 32 de ori mai mari dect valoarea CMI). Perspective Vaccinuri subunitare (bazate pe proteina M, cu pericolul apariiei autoanticorpilor sau protecie limitat datorata marii variabiliti antigenice a prot. M, C5a-peptidaza care este mai stabil antigenic, evitarea complicaiilor autoimune, activarea complementului, intensificarea rspunsului inflamator; exotoxina pirogenic B). Ali streptococi (S. viridans, enterococi), componeni ai microbiotei normale, determin procese patologice numai dac ajung n localizri neobinuite (valvele cardiace). Din acest motiv, n cursul interveniilor chirurgicale la nivelul tractului respirator, gastrointestinal sau urinar, se administreaz ageni antimicrobieni la persoanele care au deformri ale valvelor cardiace. Streptococcus pneumoniae Str. pneumoniae a fost izolat n 1881. Este o bacterie Gram pozitiv, n form de lance, care crete n perechi sau n lanuri scurte, -hemolitic, nesporulat, imobil, catalazo-pozitiv. Celulele mbtrnite se coloreaz Gram negativ i ulterior se lizeaz spontan. Bila de bou (10%) sau dezoxicolatul de sodiu (2%) produc liza celulelor bacteriene crescute n bulion.

35

Streptococii viridans nu se lizeaz i astfel este posibil diferenierea. Se cultiv n atmosfer de CO2 (5%). Pe mediul solidificat, coloniile sunt mici, sferice, alfa-hemolitice. Fermenteaz glucoza cu formarea acidului lactic, care limiteaz creterea. S. pneumoniae se gsete n microbiota normal la o proporie important a indivizilor umani i pot s produc bronit, pneumonie, sinuzit, conjunctivite, otit medie la copil 3 luni-3 ani, infecii invazive (bacteriemie, pneumopatii, meningit), purpurea fulminans i infecii dup splenectomii. Capsula polizaharidic face posibil identificarea cu antiser specific. Str. pneumoniae este cea mai frecvent cauz a pneumoniei bacteriene, deoarece colonizeaz iniial nazofaringele, apoi ajunge la plmn prin trompa lui Eustachio. Este a II-a cauz a merningitei bacteriene i otitei medii la copii, dup H. influenzae.

Fig. Capsula la Str. pneumoniae.

Fig. Frotiu din puroi cu Str. pneumoniae, coloraie May Grunwald Giemsa.

Tulpinile care colonizeaz nazofaringele formeaz colonii transparente, iar cele care supravieuiesc n snge dau colonii transparente sau opace pe geloz-snge. 20% dintre izolate sunt strict anaerobe. Str. pneumoniae are sensiblilitate nalt la optochin (diametrul zonei de inhibiie este mai mare de 16 mm) i la sruri biliare (dezoxicolatul distruge cultura de penumococ n cteva minute). Sensibilitatea la optochin i la srurile biliare este un test de difereniere fa de Str. viridans.

36

La suprafaa celulei se gsesc 3 structuri majore: membrana plasmatic, peretele celular i capsula. Izolatele care sintetizeaz cantiti mari de polizaharid extracelular formeaz colonii mari, mucoide. Dup cteva pasaje in vitro, celulele nu mai sintetizeaz polizaharidul capsular, dar redevin capsulate dup inocularea la oarece. Capsula const din polimeri cu gr. mol. mare, alctuii din uniti repetitive de oligozaharide formate din 2-8 monozaharide. Multe serotipuri au componente acide (acid D-glucuronic sau grupri fosfat, ribitol sau arabinol). La unele serotipuri, fosforil colina este component a polizaharidului capsular. Polizaharidul capsular este legat covalent de peptidoglican i este distinct din punct de vedere antigenic pentru cele peste 90 de serotipuri capsulare de S. pneumoniae. Serotipurile 6, 14, 18, 19 si 23 sunt cele mai frecvente (produc 60-80% din totalul infeciilor clinice). Reacia imun a polizaharidului cu anticorpii specifici din serul policlonal se evideniaz prin fenomenul de umflare a capsulei (reacia Quellung) i aglutinarea celulelor, datorit legrii ncruciate a anticorpilor care formeaz puni intercelulare. Reacia este adeseori folosit pentru identificarea streptococilor n sput sau n cultur. Peretele celular are o structur tipic Gram pozitiv i este alctuit n primul rnd din peptidoglican. Catenele glican sunt alctuite din resturi alternante de N-acetil-glucozamin i acid N-acetil-muramic i sunt legate prin catene peptidice. Catenele peptidice au ca prim rest, alanina, legat de acidul N-acetil-muramic. Polizaharidul capsular este legat de peptidoglican, probabil prin legtur covalent. Polizaharidul asociat peretelui celular este un acid teichoic, care conine resturi de fosforil-colin, legat de peptidoglican prin acidul N-acetilmuramic. Resturile de fosforil-colin sunt sensibile la amidaza N-acetilmuramic-L-alanin, o enzim ce cliveaz peptidoglicanul n glican i catenele peptidice, pentru c hidrolizeaz legtura dintre Ala i acidul Nacetilmuramic. Enzima are rol n procesul diviziunii celulare, deoarece cliveaz peptidoglicanul. Enzima se numete autolizin, deoarece induce liza pneumococilor n faza staionar a culturii. Acidul lipoteichoic sau antigenul Forssman este un acid teichoic asemntor cu polizaharidul peretelui celular, dar are componenta lipidic ataat covalent. Antigenul este inserat n membrana plasmatic, prin jumtatea lipidic i conine fosforil-colin, prin intermediul creia Str. pneumoniae ader la receptorii de colin, ubiquitari pe suprafaa celulelor animale (receptorul pentru PAF- factorul activator al plachetelor i proteina C-

37

reactiv). Fosforil colina este prezent i la ali patogeni (Haemophilus, Pseudomonas, Neisseria i Mycoplasma), fiind probabil implicat n invazie printr-un mecanism asemntor. Antigenul Forssman este un inhibitor puternic al autolizinei, iar resturile de fosforil-colin sunt implicate n interaciunea specific cu enzima. n faza staionar, celulele de pneumococ elibereaz antigenul Forssman. Pierderea acestui inhibitor al enzimei, urmat de activitatea autolizinei duc la liza peretelui celular. Proteine. Pneumococul produce circa 500 de proteine de suprafa, dintre care unele au rolul de factori de virulen: proteaza ce hidrolizeaz IgA1 i astfel interfer cu aprarea mucoaselor; neuraminidaza, ce faciliteaz ataarea de celulele epiteliale, prin clivarea acidului sialic din glicolipidele i din gangliozidele gazdei; alte proteine ale suprafeei implicate n aderena pneumococului de celulele epiteliale i endoteliale. Pneumolizina este o protein intracelular, ce aparine familiei toxinelor activate de thiol. Nu este secretat, dar este eliberat prin liza celulelor bacteriene, sub influena autolizinei. Efectul toxic const n formarea porilor transmembranari prin asocierea oligomerilor de pneumolizin. Rezultatul este liza celulei. In vivo, pneumolizina stimuleaz eliberarea citochinelor proinflamatorii (TNF i IL-1) de ctre monocite, inhib micarea cililor celulelor epiteliului respirator, iar in vitro lizeaz celulele epiteliale ale tractului respirator superior i alveolare, inhib migrarea neutrofilelor i activitatea lor bactericid, inhib expansiunea clonelor de limfocite i sinteza Ac. Pneumolizina activeaz calea clasic a complementului, n absena Ac specifici (antipneumolizin). Din acest punct de vedere, pneumolizina este asemntoare proteinei de faz acut CRP (proteina C reactiv). Dup ce se leag de resturile de fosforil-colin ale polizaharidului parietal, CRP activeaz calea clasic a complementului prin legarea C1q. Pneumolizina leag direct C1q. Activnd complementul, pneumolizina amplific procesul inflamator. Deoarece lizeaz celulele epiteliale ale tractului respirator, pneumolizina uureaz accesul pneumococului n snge. Mutantele negative pentru pneumolizin sunt mai puin virulente dect tulpinile de tip slbatic. Proteina A a suprafeei pneumococului, probabil transmembranar, pare s inhibe activarea complementului i astfel mrete gradul de virulen a pneumococului. Autolizina este factor de virulen: mutantele negative pentru autolizin sunt mai puin virulente dect cele slbatice. Efectele autolizinei par s fie indirecte, mediate de eliberarea

38

pneumolizinei din citoplasma pneumococului. Autolizina produce liza culturii n faza staionar (schimbarea morfologiei culturii cu invaginarea centrului coloniei). Patogeneza. Str. pneumoniae este purtat n tractul respirator superior de muli indivizi sntoi. Scderea rezistenei organismului gazd favorizeaz iniierea procesului infecios. Rezistena scade datorit unor cauze diverse: lezarea celulelor epiteliale ale tractului respirator datorit infeciei virale sau altor infecii; acumularea anormal a secreiei mucoase (n strile alergice), care protejeaz pneumococul de fagocite; intoxicaia cu alcool sau cu medicamente, ce supreseaz aciunea fagocitelor i reflexul de tuse; tulburri ale circulaiei (congestia pulmonar, insuficiena cardiac). Pneumococul se ataeaz de o grupare dizaharidic a fibronectinei, component a matricei celulelor epiteliale faringiene. Procesul patologic se datoreaz multiplicrii bacteriei n esuturi. Pneumococul nu produce toxin. Virulena este atribuit diferitelor structuri, majoritatea situate pe suprafaa celulei. Capsula este factorul major de virulen al S. pneumoniae, deoarece este chimiotactic negativ pentru fagocite. Structura chimic a polizaharidului capsular condiioneaz capacitatea diferit a serotipurilor de a supravieui n snge i de a invada esuturile. Diferenele biochimice ale numrului mare de serotipuri se reflect n capacitatea de a activa calea altern a C, depunerea i degradarea componentelor C pe capsul, rezistena la fagocitoz, capacitatea de a induce sinteza anticorpilor. Modificrile proprietilor suprafeei celulelor sau esuturilor pot influena virulena unui agent infecios, direct proporional cu amploarea modificrilor. Str. pneumoniae colonizeaz tractul respirator al circa 40% dintre indivizii umani, dar numai 0,5% fac pneumonie evident, otit medie sau septicemie. n plmnul uman, celulele de pneumococ care produc colonii opace i respectiv transparente, nu par s aib vreun avantaj unele fa de altele, n colonizarea esutului pulmonar. Dac un virus infecteaz tractul respirator, citochinele care se sintetizeaz, activeaz receptorul pentru factorul de activare plachetar (PAF) de pe suprafaa celulelor epiteliale pulmonare. Aderena pneumococului de celulele epiteliului faringian uman crete semnificativ dup infecia cu virusuri (virusul influenza, virusul respirator sinciial). Virusurile ader de receptorul pentru PAF. Efectul stimulator asupra aderenei este mediat de

39

neuraminidaza viral, deoarece enzima cliveaz acidul sialic din glicosfingolipide, prezente n cantiti mari n esutul pulmonar uman. Neuraminidaza expune alte molecule cu rol de receptori pentru aderena pneumococilor care formeaz colonii transparente. Astfel se explic predispoziia crescut a pacienilor infectai cu virusuri, pentru complicaiile produse de pneumococi: septicemie i meningit. Dup liza celulelor epiteliale, pneumococii sunt translocai din nazofaringe n plmn i produc pneumonie sau migreaz direct n snge i produc bacteriemie sau septicemie. Cele mai multe infecii nu sunt consecina portajului ndelungat, ci apar dup dobndirea unui serotip nou, ceea ce nseamn c procesul patologic este condiionat de statutul imunitar al gazdei n momentul colonizrii i de virulena tulpinii. Ineficiena mecanismelor protectoare ale epiteliului tractului respirator (sIgA, reflexul de tuse, secreia mucoas i transportul ciliar) datorat efectelor pneumolizinei asupra cililor celulelor epiteliale i efectelor proteazei asupra IgA1, pot uura progresia infeciei spre bronhii i plmni. Din snge, pneumococul migreaz n meninge i dup lezarea endoteliului ajunge n spaiul subarahnoidian. Multiplicarea pneumococului n plmn, meninge sau n urechea medie este urmat de liza celulelor bacteriene, cu eliberarea componentelor parietale i a pneumolizinei. Lizozimul din fluidele de secreie la situsul de infecie poate stimula liza pneumococilor prin activarea autolizinei. Liza celulelor bacteriene activeaz procesul inflamator direct, prin atragerea i activarea fagocitelor sau indirect, prin activarea complementului i eliberarea anafilatoxinelor (C3a i C5a). Inflamaia determin morbiditatea infeciilor cu pneumococ. Astfel se explic faptul c eliminarea pneumococului din focarul infecios sub aciunea antibioticelor, nu amelioreaz evoluia procesului patologic. Deoarece lizeaz celulele bacteriene, antibioticele foarte eficiente (-lactamice), n special n stadiile tardive, pot s amplifice efectele patologice ale infeciei cu Str. pneumoniae. Diagnostic. Probele de analiz sunt tamponul nazofarigian, puroiul, sngele. In probele de ser se determin titrul anticorpilor. Pe frotiuri colorate Giemsa se observ coci izolai sau perechi, Gram pozitivi, uneori Gram negativi (bacterii mbtrnite sau moarte). Dac nu cresc n condiii de aerobioz, se suspecteaz prezena cocilor anaerobi. Vaccinul (23-valent) conine antigenele a 23 de tulpini de Str. pneumoniae (25 mg din serotipurile 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,

40

22F, 23F i 33F) a redus cu 80-90% frecvena infeciilor invazive). Polizaharidele nu sunt imunogene la copiii sub 2 ani. Streptococcus agalactiae aparine grupului B. Este beta-hemolitic, pozitiv pentru testul CAMP, component la microbiotei vaginale la 5-25% dintre femei. Infecia nou-nscutului (1% din cazurile de infecie neonatal) se poate manifesta ca sindrom precoce; sindrom menigean tardiv; sau endocardite, afeciuni osteoarticulare, urinare, penumopatii i poate duce la septicemie fulminant sau la meningit. Streptococcus agalactiae poate produce afeciuni cutanate similare celor produse de Str. pyogenes. Streptocococii viridans (S. mitis, S. mutans, S. sanguis etc.) sunt alfa-hemolitici sau nehemolitici, componeni ai microbiotei normale a tractului respirator superior. Pot ajunge n snge prin traumatisme i produc endocardita pe valvele cardiace anormale. S. mutans sintetizeaz cantiti mari de polizaharide din sucroz (levan, dextran) i iniiaz procesul cariogen. g. Peptostreptococcus sp. cresc numai n anaerobioz sau microaerobioz i uneori produc hemolizine. Sunt membri ai microbiotei cavitii orale, a tractului respirator superior, a tractului genital feminin, a colonului. Se poate izola din infeciile anaerobe mixte: rni, endometrit post-partum. Genul Enterococcus cuprinde 7 specii: faecalis, faecium, avium, durans, caseliflavus, gallinarum, malodoratus. Denumirea de enterococi a fost dat de Thiercelin (1899), pentru a desemna originea intestinala unui diplococ nou, Gram pozitiv. In 1899, Mac Callum i Hastings au raportat un caz de endocardit, cauzat de o bacterie pe care au denumit-o Micrococcus zymogenes. In 1906, agentul infecios izolat din endocardit s-a denumit Streptococcus faecalis, deoarece este caracteristic intestinului uman. Ulterior, Sherman (1937) a propus clasificarea streptococilor n 4 diviziuni: piogenici, viridans, lactici i enterococi. g. Enterococcus reunete coci intestinali Gram pozitivi, facultativ anaerobi, cu aspect ovoid. Pe frotiuri sunt grupai n lanuri scurte, perechi sau celule izolate. Ca i streptococii, enterococii nu au citocromi (de aceea sunt negativi pentru catalaz). Cele mai multe tulpini de Enterococcus cresc n medii cu 6,5% NaCl, pH 9,6, ntre 10-45o, supravieuiesc 30 min. la 60o.

41

Enterococii fac parte din microbiota normal, adaptai la mediul complex al cavitii orale i tractului gastrointestinal, bogat n nutrieni, lipsit de O2. Densitatea cocilor Gram pozitivi este de 105-107 UFC (uniti formatoare de colonii) /Gram de coninut materii fecale la indivizii sntoi. Enterococii sunt mai puin de 0,01% din microbiota normal. Pentru a fi patogeni, trebuie sadere de esuturile gazdei. In timpul invaziei tisulare, enterococii ntlnesc medii foarte diferite de cele ale colonizrii, cu potenial redox mai mare, cantitate limitatde nutrieni eseniali, cu aflux de leucocite fagocitare i cu alte mecanisme de aprare. In laboratorul clinic, Enterococcus se identific pe baza caracterelor morfologice ale culturii i ale celulelor pe frotiul colorat Gram, a capacitii de a hidroliza esculina n prezena bilei i de a crete n mediul cu adaus de 6,5% NaCl. Metoda cultivrii necesit incubare de 48 de ore pentru hidroliza esculinei, iar identificarea trebuie fcut mult mai rapid. Un test rapid folosete esculin 0,2% n soluie de NaCl 5% tamponat: testul a fost pozitiv pentru toate tulpinile de Enterococcus. Testul n sine este rapid, dar necesit un inocul masiv (Mac Farland 3 ), care necesit o cretere de 24 de ore dupizolare. Enterococii sunt o cauz frecvent unei varieti de infecii umane purulente. Cele mai frecvente sunt infeciile abdominale purulente dupleziuni ale tractului digestiv. Alte infecii produse de Enterococcus: ale tractului urinar, ale sngelui, ale endocardului, ale tractului biliar, ale rnilor provocate de arsuri i ale mijloacelor de protezare (catetere intravasculare). Enterococii pot infecta SNC, plmnii, esuturile moi, sinusurile paranazale, urechea medie i intern, ochiul i, mai rar, esutul periodontal. In acord cu modelul translocaei, enterococii ader la celulele epiteliale ale mucoasei colonului. Cocii adereni la suprafaa apical, sunt endocitai de celulele epiteliale sau de leucocitele intraepiteliale. Bacteriile translocate din lumenul intestinal, sunt transportate prin limfla ganglionii limfatici mezenterici, prolifereaz i se disemineaz pe cale sanguin la distan. Infeciile experimentale la animale de laborator se disemineaz sistemic n esuturi i produc abcese. Sursa bacterian pentru endocardit sau pentru bacteriemie este tractul urinar. Infecia tractului urinar este cea mai comunlocalizare a enterococilor, mai ales la pacienii spitalizai: prostatita enterococici abcesele perinefrice. Enterococcus faecalis produce 80-90% din totalul infeciilor enterococice, iar E. faecium produce majoritatea celorlalte infecii.

42

Factorii de virulen. Enterococii exprimmolecule cu rol de adezine de celulele gazdei i de matricea extracelular, cea ce le permite sinvadeze esuturile i sformeze abcese; elibereaztoxine i factori imunomodulatori. Unele antibiotice administrate parenteral (cefalosporine) cu activitate anti-enterococicslab, predispun la infeciile cu enterococi i sunt consistent asociate cu bacteriemia enterococic (Jett i colab., 1994). Enterococii au rezistenintrinsecla antibioticele beta-lactamice, datoritafinitii sczute a proteinelor care leag penicilina (PBP). Nu sunt omori de antibioticele beta-lactamice nici de concentraii de cteva ori mai mari dect CMI. Sunt de asemenea rezisteni a clindamicini lincomicin i au o rezisten de nivel sczut la aminoglicozide (streptomicin, kanamicin, gentamicin). Rezistena dobndit este rezultatul mutaiilor ADN sau printr-un fragment de ADN exogen dobndit prin conjugare. La Enterococcus funcioneaz 3 sisteme de transfer conjugativ: plasmide cu spectrul larg de gazdse pot transfera ntre tulpinile de Enterococcus, dar i la specii de Streptococcus (S. aureus), la Lactobacillus sp., B. subtilis. Transferul este dependent de contactul intercelular strns pe filtrele de membrani este ineficient n bulion. Transferul plasmidelor cu spectru larg de gazda fost sugerat de faptul cStaphylococcus i enterococii au multe gene de rezistencomune (la gentamicin, eritromicin, penicilinaz); plasmidele cu spectru ngust de gazd (gsite numai la E. faecalis), ce se transfercu o frecvennaltn bulion. Aceste plasmide se transferca rspuns la factori de quorum sensing, care au ca efect agregarea caracteristici vizibila celulelor donoare i receptoare de material genetic; transpozonii conjugativi mediaz transferul ADN cu o frecven sczut pe filtre. Cel mai cunoscut este Tn 916, ce mediaz rezistena la tetraciclin(Murray, 1990). Unele specii sunt implicate n infecii tract urinar, endocardite, infecii de tract biliar, infecii de cateter, bacterienii cu poart de intrare urinar, digestiv, genital. n 1970-1980 a fpst stabilit implicarea g. Enteroccocus n patologia nosocomial, deoarece au rezisten intrinsec la foarte muli ageni antimicrobieni (beta lactamice, clindamicin, cloramfenicol, rezisten de nivel sczut la aminoglicozide) i rezisten

43

dobndit la cloramfenicol, eritromicin i vancomicin (mediat de van A, B, C i mai nou van D). g. Globicatella cuprinde o singur specie sanguis, se aseamn cu enterococii, dar sunt sensibili la vancomicn. Este filogenetic nrudit de Aerococcus (izolat de la pacieni cu bacteriemie, infecii tract urinar, meningit). g. Lactococcus cu mai multe specii i subspecii, reunete coci serogrup N, homofermentativi, asemntor cu enterococii, dar nu acelai serogrup i nu cresc la 45 grade C. Responsabili de bacteriemii, infecii de tract urinar (cistite), endocardit subacut, pneumonii, infecii cutanate, apendicite, abcese cerebrale. g. Leuconostoc cu mai multe specii, cocobacili homofermentativi, infecii n gazde imunodeprimate, cu evoluie grav cauzat de rezistena intrinsec la vancomicin, asemntori din punct de vedere al caracterelor de colonie cu streptococii viridans meningite, infecii parodontotice, de cateter, bacteriemii, septicemii. g. Streptococcus milleri pot infecii supurative, abcese cerebrale, infecii ORL, cutanate, genitale, pleuropulmonare. g. Ali streptococi orali sunt ageni principali ai endocarditelor infecioase. Streptococii de grup D, S. bovis produce adesea infecii abdominale n cazul neoplaziilor de colon. g. Vagococcus cuprinde lactococi mobili, de grup N; exist puine specii izolate de la pacieni cu bacteriemii, peritonite. Se prezint sub form de coci n perechi sau tetrade, catalazo (). g. Gemella cuprinde 2 specii izolate din cazuri clinice de bacteriemii la bolnavi cu endocardit, meningite, lichidul sinovial al bolnavilor cu artrite. g. Helcoccocus produce infecii rnilor, ulcere cutanate i mastite, infecii de chist sebaceu, infecii supraadugate ale rnilor. g. Pedioccocus produce supuraii abdominale, saliv, scaun, urin, bacteriemii, septicemii, abcese abdominale, abcese hepatice, endocardite, peritonite, infecii de cateter. g. Tetragenococcus cuprinde tulpini care nu au fost izolate la om. Sunt coci grupai n perechi sau tetrade cu aciune catalazic slab. g. Aerococcus produce bacteriemii la bolnavi cu endocardite, infecii de tract urinar, lichid sinovial la pacienii cu artrit septic, meningite.

44

g. Alloiococcus produce otite, bacteriemii. Grupul Abiotrophia reunete streptococi defectivi auxotrofi pentru vitamina B6, cistein; produce cromofori; sunt PYR (+); au aspect pleomorf, sunt Gram variabili, pseudobacilari, izolai sau rar n lanuri. Se dezvolt doar pe medii cu factori de cretere sau ca si colonii satelite n jurul coloniilor de S. aureus. Produc endocardite; sinuzite; afeciuni paradontotice; osteomielite; abcese cerebrale; meningite; endoftalmite.

45