PLAN ANDALUZ DE ATAQUE CEREBRAL AGUDO (PLACA)

SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Direccin General de Asistencia Sanitaria

Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

Con el aval de las Sociedades Cientficas SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria). SAMIUC (Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias). SAN (Sociedad Andaluza de Neurologa). SEMES (Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias). EPES (Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias).

Ao de edicin, 2008

REDACTORES
Francisco Murillo Cabezas Dolores Jimnez Hernndez Ignacio Prez Torres Antonio Rodrguez Zarallo Antonio Caballero Oliver Luis Olavarra Govantes

AUTORES (Por orden alfabtico)

Vigil Martn, Eduardo Serrano Castro, Pedro Santos Gurriarn, Jorge Rodrguez Zarallo, Antonio Rodrguez Elvira, Manuel Prez Torres, Ignacio Olavarra Govantes, Luis Navarrete Navarro, Pedro Murillo Cabezas, Francisco Molina Daz, Rafael Maestre Moreno, Jos Francisco Lubin Lpez, Manuel Lpez Chozas, Jos Manuel Jimnez Hernndez, Dolores Guerrero Lpez, Francisco Garca Montes, Jos Luis Ferreiro Madueo, Manuel Caldern de la Barca Gzquez, Jos Mara Caballero Oliver, Antonio Aguilera Navarro, Jos Mara Colaboracin en la Publicacin: Lorenzo Gutirrez Martnez Aurelio Martnez Zambrano Diseo de portada: Juan Jos Prez Rivas Agradecimiento a: Mara de la Soledad Daz Rodrguez, Secretaria del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
2008 Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Servicio Andaluz de Salud Edita: Servicio Andaluz de Salud. Avd. de la Constitucin, 18 - 41071 Sevilla. Telf.: 955 01 80 00 - Fax: 955 01 80 25 web: www: juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud D.L. SE-1.203-08 ISBN: 978-84-691-1246-5 Diseo maquetacin e impresin: Tecnographic, s.l. Sevilla


I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NDICE

II. OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 III. PLAN DE ACTUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 III a. Protocolo de Atencin Telefnica al Accidente Cerebral Agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 III b. Criterios para la activacin del Cdigo ICTUS . . . . . 13 III c. Protocolo de Actuacin y Traslado Urgente . . . . . . . 16 19 III d. Grupos de implantacin del PLACA . . . . . . . . . . . . 20 III e. Estudio de implantacin de un registro de Accidente Vascular Cerebral en Andaluca . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5

IV. DIVULGACIN SOBRE EL ICTUS A LA POBLACIN

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N T R O D U C C II N NTRODUCC N

La patologa vascular cerebral, ataque cerebral o ictus es la tercera causa de muerte en los pases occidentales y la primera global en Espaa por entidades especficas. La tasa de mortalidad anual por ictus es del 27 por 100.000 habitantes. Se admite una cifra media de incidencia entre 150-200 casos por 100.000 habitantes/ao y una prevalencia de 500-600 casos por 100.000. En Andaluca, los ictus constituyen una de las causas ms frecuentes de ingreso en los Servicios de Neurologa de los hospitales. En relacin con su etiopatogenia, el 20% corresponden a procesos hemorrgicos y el 80%, a etiologa isqumica (trombosis y embolismo). Siendo estos datos suficientemente importantes, debemos aadir que, en estudios recientes de ictus, usando la escala de Rankin modificada, se encuentran otros significativos: solo en un 25% de los pacientes la recuperacin despus del ictus es total (score de 0 1), mientras

un 50% presentan en los tres meses siguientes al ictus distintos grados de minusvala o discapacidad, con Rankin score de 2, 3 4. Las cifras globales de discapacidad se mantienen de forma similar en el periodo de un ao despus del accidente agudo. Los datos anteriores nos informan de una realidad sobre la atencin de esta patologa: la limitada eficacia de las teraputicas disponibles en el momento actual. Si bien es cierto que se ha conseguido una disminucin en la mortalidad intrahospitalaria, los efectos han sido mucho ms limitados en la prevencin del dao cerebral y en la reduccin de las secuelas incapacitantes. Nos encontramos, por tanto, con una patologa de alta incidencia y con un alto ndice de mortalidad. Por consiguiente, representa, en el mundo occidental, un problema socio-sanitario de primer nivel, dados los costes sanitarios y sociales derivados de su atencin. Actualmente la trombolisis cerebral intravenosa ha abierto una nueva opcin teraputica cuyo principal determinante, al igual que en la patologa vascular cardaca, es el tiempo el factor clave en la eficacia teraputica. No obstante, existen, dentro de la similitud de estas patologas, algunas diferencias significativas: los pacientes con patologa vascular cerebral susceptibles de trombolisis son muchos menos que los afectados por infarto agudo de miocardio, debido a que en gran nmero de aqullos el tiempo transcurrido en establecer el diagnstico supera el intervalo de 3 horas considerado lmite y conocido como "ventana teraputica". El escaso nmero de pacientes susceptibles de trombolisis con estos criterios ha hecho que, en algunos protocolos, el lmite para la trombolisis se site en las 6 horas, aunque la eficacia sea ms relativa. Las causas por las que estos pacientes llegan "tarde" a la oferta teraputica es multifactorial. Los pacientes y el entorno familiar desconocen

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la sintomatologa, muy variable, de esta patologa, lo que se traduce en un aviso tardo a los Servicios de Emergencias y Urgencias del rea o en trasladar al paciente al centro hospitalario por sus propios medios, sobrepasando el tiempo lmite. De otra parte, el diagnstico diferencial en pacientes comatosos o con cuadro confusional exige aprendizaje y experiencia. El diagnstico de ICTUS es clnico, pero el TC es imprescindible para excluir un ICTUS hemorrgico u otro proceso que pueda remedar un ICTUS. La confirmacin diagnstica necesaria para establecer una teraputica de riesgo, como es la trombolisis, es el TC de crneo, lo que exige un nivel de Centro Sanitario superior, un buen nivel de cribaje en la urgencia hospitalaria y una respuesta muy eficiente del Servicio de Radiodiagnstico. Podramos decir, pues, que la eficacia en la atencin a esta patologa depende de una organizacin que empiece por dar conocimientos a la poblacin de la sintomatologa ms caracterstica (educacin sanitaria), por formar y sensibilizar al personal que atiende los telfonos de emergencia, y por protocolizar los cuidados hasta la confirmacin diagnstica y organizar un dispositivo asistencial en el hospital capaz de dar una atencin de calidad a estos pacientes. En la revisin bibliogrfica es muy significativo el gran nmero de referencias a investigaciones clnicas sobre esta patologa basadas en los datos contenidos en los Registros de patologa vascular cerebral. Es asimismo una constante en la bibliografa la puesta en evidencia de la falta de informacin suficiente y fiable que permita conocer con mayor exactitud las cifras de incidencia y prevalencia, los resultados a medio y largo plazo, la calidad asistencial expresada en indicadores medibles y su relacin con las siguientes variables: quin, cmo, cundo, dnde se realiza la atencin a los pacientes.

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O II.

B JJE T IIV O S B ET VOS

El principal objetivo del PLACA es mejorar la atencin a la patologa vascular cerebral y paliar en la medida de lo posible las graves consecuencias que padecen los pacientes que sufren un Ataque Cerebral Agudo. Se pretende disponer adems de una tecnologa que nos permita analizar la calidad de la atencin que se presta a los pacientes con ataque cerebral agudo e incrementar la eficacia de las medidas teraputicas y la eficiencia de los recursos disponibles. Para ello, es necesario: Informar a la poblacin sobre la sintomatologa ms caracterstica (educacin sanitaria). Formar al personal que atiende los telfonos de emergencia. Protocolizar los cuidados de los pacientes hasta la confirmacin diagnstica.

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 Organizar dispositivos asistenciales en los hospitales capaces de dar una atencin de calidad a estos pacientes. Disponer de informacin epidemiolgica fiable de la patologa vascular cerebral para evaluar la eficacia del proceso. Con el fin de abordar estos objetivos, se constituye un grupo de trabajo multidisciplinar dentro del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias y, junto a las sociedades cientficas SEMES, SAMIUC, SAMFYC, SAN y EPES, se establecen las bases para mejorar la atencin a esta patologa. Asimismo, se define el protocolo de atencin telefnica al Accidente Cerebral Agudo para los Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias, los criterios de activacin del Cdigo Ictus y el Protocolo de Atencin y Traslado Urgente en el Ataque Cerebral Agudo, al tiempo que se constituye un equipo investigador para elaborar un Registro de ictus en Andaluca.

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III.
III A. PROTOCOLO
1. Cmo habla?
DE

L A N D E A C T U A C II N LAN DE ACTUAC N

ATENCIN TELEFNICA

AL

ACCIDENTE CEREBRAL AGUDO

a) Habla normal. b) Habla raro/no se le entiende. c) No habla. a) Abre los ojos. b) Se mueve. c) No hace nada. a) Boca torcida. b) Parlisis / prdida de fuerza. c) Hormigueo. a) Normal. b) Con dificultad / ronquidos. a) No. b) S. a) No. b) S. a) No. b) S. a) No. b) S. a) Menos de 4 horas. b) Entre 4 y 48 horas. c) Ms de 48 horas. a) b) c) d) Del corazn / arritmias. Tensin arterial alta. Azcar en la sangre (diabetes). Toma de anticoagulantes (aspirina, acenocumarol) o problemas de coagulacin. e) Trombosis o hemorragias cerebrales mltiples. f) Neoplasia (cncer) evolucionada. g) Otros (especificar). a) b) c) d) e) Normal. Limitada dentro de casa. Come y se asea solo. Encamado. Necesita paales.

2. Si no habla, zarandelo o pellzquelo 3. De qu se queja o qu le nota? 4. Cmo respira? 5. Est plido y/o sudoroso? 6. Est convulsionando? (dando botes, bregando) 7. Ha vomitado? 8. Es la primera vez que le ocurre? 9. Cunto tiempo lleva as?

10. Padece de alguna enfermedad? (Antecedentes)

11. Qu tipo de vida hace?

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La correcta asistencia del accidente cerebrovascular empieza por reconocer que se trata de una emergencia mdica, al igual que el sndrome coronario agudo. Existe un amplio consenso en la literatura internacional de que la mejor forma de proporcionar una asistencia rpida al accidente cerebrovascular es la llamada inmediata al sistema mdico de emergencias. A pesar de la elevada mortalidad y morbilidad del accidente cerebrovascular, muchas veces los pacientes y los familiares no reconocen sus sntomas o no se dan cuenta de que necesitan un tratamiento urgente. Existen varios factores responsables del retraso del traslado del paciente al hospital, como la escasa concienciacin sobre el accidente cerebrovascular por parte del paciente o de la familia, la reticencia a solicitar ayuda mdica urgente, un diagnstico incorrecto y no considerar el accidente cerebrovascular como un problema urgente por parte del personal mdico o del mdico de atencin primaria. Identificar los sntomas y los signos del accidente cerebrovascular son una de las prioridades del triage telefnico. Los sntomas que ms frecuentemente se asocian al accidente cerebrovascular y por los que puede producirse la llamada incluyen:

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Adormecimiento o debilidad repentina de la cara (incluye desviacin de la boca a un lado), del brazo o de la pierna, sobre todo, si afecta a una mitad del cuerpo.

Confusin repentina; dificultad para hablar, pronunciar o entender palabras.

Dificultad de visin repentina en uno o ambos ojos (incluye tanto prdida de visin como aparicin de visin doble).

Dificultad repentina para caminar, inestabilidad, prdida de balance o de coordinacin (al estar de pie, al caminar o del uso de las extremidades).

El accidente cerebrovascular puede presentarse bajo cualquiera de los sntomas descritos en el cuadro (tanto de forma aislada como combinados), con diferente grado de intensidad (leve, moderado o muy intenso). Otras formas de presentacin pueden incluir: Aparicin de dolor de cabeza de forma brusca de causa desconocida (aplicar protocolo de triage de dolor de cabeza). Disminucin brusca del nivel de conciencia/prdida de conciencia (aplicar protocolo especfico de triage).

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Asignacin del Tipo de Recursos en funcin a las respuestas: La demanda ha alcanzado Prioridad I y se aconseja asignacin inmediata de recurso R1 (061,) en: 4 5 6 7 7 (b) (b) (b) (b) + 1 (c) (b) + 2 (c)

La siguiente combinacin de respuestas al protocolo implican ingreso urgente e inmediato en AMBULANCIA (RTU): - 8 (a) + 9 (a) + 11 (a) La demanda ha alcanzado Prioridad II y se aconseja asignacin inmediata de recurso R2 (DCCU, ) en: - 10 (e) + 4 (b) - 10 (e) + 5 (b) - 10 (e) + 6 (b) - 10 (f) + 4 (b) - 10 (f) + 5 (b) - 10 (f) + 6 (b) - 11 (e) + 4 (b) - 11 (e) + 5 (b) - 11 (e) + 6 (b)

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III B. CRITERIOS 1. EDAD.

PARA LA ACTIVACIN DEL

CDIGO ICTUS

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< 80 aos.

2. SITUACIN PREVIA AL EPISODIO Autosuficiente para las labores de comida, aseo propio y control de esfnteres. Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isqumicos o hemorrgicos previos, pero sern valorados los cuadros de ataques isqumicos transitorios, infartos lacunares sin dficits residuales evolutivos. Enfermedades hepticas crnicas en estado activo (hepatitis, cirrosis). Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen. 3. TRATAMIENTO Y MEDICACIN PREVIOS Se debe confirmar la toma de anticoagulantes orales, AAS y otros antiagregantes plaquetarios, aunque este apartado no invalida la activacin del Cdigo ICTUS. P 4. TIEMPO DE EVOLUCIN < 4 horas, documentado por testigos. 5. DFICIT MOTOR Paciente con algn grado de paresia, que se mantiene durante la fase extrahospitalaria, incluyendo parlisis facial, trastornos del lenguaje y trastornos visuales (hemianopsia). 6. NIVEL DE CONCIENCIA La situacin de coma no invalida el Cdigo ICTUS. Estos enfermos, a travs de la prioridad 2, deben trasladarse al Hospital con los medios de soporte vital necesarios. La situacin de coma (ausencia de respuesta a estL A N D E

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mulos verbales) en el ictus agudo isqumico desaconseja, segn la bibliografa existente, la indicacin de fibrinolisis por ser el subgrupo con mayor riesgo de sangrado y con el menor beneficio sobre el dficit motor. 7. OTROS CRITERIOS El embarazo contraindica la fibrinolisis. 8. ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS EN EL ATAQUE CEREBRAL La activacin del Cdigo ICTUS en el medio extrahospitalario se realizar por medio de la llamada al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias 061. Los pacientes en prioridad 1 deben trasladarse a hospitales con equipos de ictus y TAC las 24 horas del da. La prioridad 2 se trasladar a su hospital de referencia y, posteriormente, de acuerdo a los criterios mdicos y radiolgicos, a un centro de referencia neuroquirrgico. P
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CDIGO ICTUS PRIORIDADES

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PRIORIDAD 1

PRIORIDAD 2

<80 A AUTOSUFICIENTE NO ICTUS PREVIO TIEMPO < 4 HORAS DFICIT MOTOR Y/O AFASIA NO COMA

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<80 A AUTOSUFICIENTE NO ICTUS PREVIO CON SECUELAS TIEMPO < 4 HORAS EXISTA O NO DFICIT MOTOR COMA

9. MEDIOS DE TRASLADOS AL HOSPITAL DE REFERENCIA PRIORIDAD 1. Traslado en ambulancia de la Red de Transporte Urgente. Ingreso hospital <45. Informe al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de su ingreso. Notificacin del tiempo de comienzo de los sntomas y de llegada. Activacin del equipo ictus. PRIORIDAD 2. Traslado en UCI mvil, ingreso hospital <45. Notificacin del tiempo de comienzo de los sntomas y de llegada al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias y al hospital de referencia, si procede su traslado secundario. Activacin del equipo ictus. En cualquiera de las prioridades anteriores, si el paciente presenta criterios de gravedad (*), se trasladar en UCI mvil o en ambulancia medicalizada de Red de Transporte Urgente con personal sanitario. (*) (coma, inestabilidad hemodinmica, alteraciones ventilatorias, vmitos y crisis convulsiva). 10. ATENCIN EN EL REA DE URGENCIAS PRIORIDAD 1. Valoracin por equipo de ictus en <15, analtica y coagulacin <10. TC <30 minutos de ingreso.Valoracin de fibrinolisis iv y/o tratamiento especfico por el equipo de ictus <10 tras TC. PRIORIDAD 2. Valoracin por el S.C.C.U. en <15, analtica y coagulacin <10. TC realizado <30 del ingreso. Valoracin del tratamiento especfico <10 tras TC y activacin del Equipo Ictus, si procede. P
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III C. PROTOCOLO

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TRASLADO

ATENCIN URGENTE

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III D. GRUPOS

DE IMPLANTACIN DEL

PLACA

Estructura funcional multidisciplinaria que agrupa al conjunto de profesionales sanitarios implicados en la atencin del ictus. Se designar un responsable de la implantacin del proceso. Su funcin ser coordinar las actuaciones, desarrollar los protocolos y vas clnicas del ictus agudo y realizar el seguimiento de los mismos. FUNDAMENTO. La existencia de estos grupos mejora la atencin del ictus agudo. COMPONENTES FUNDAMENTALES. - Comit de Ataque Cerebral, formado por neurlogos, mdicos de los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria, Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias, 061 EPES, radilogos, rehabilitacin y personal de enfermera. - Equipo Inmediato de Atencin al Ataque Cerebral, que estar formado por facultativos del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, radilogos, personal de enfermera y un neurlogo en aquellos casos en que se disponga de esa especialidad. Para la actuacin inmediata al Ataque Cerebral el equipo asistencial tendr como composicin mnima a los mdicos del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, mdico radilogo, personal de enfermera y un neurlogo accesible, de presencia fsica o localizada en ese hospital o en el de referencia. La constitucin de los equipos anteriormente citados se realizar con el personal disponible que actualmente existe, tras recibir una formacin adecuada.

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- Grupo Tcnico Regional del PLACA formado por representantes de sociedades cientficas, EPES y SAS (PAUE). ACTIVIDADES. 1. Comit de Ataque Cerebral - Mantener actualizados los protocolos de actuacin y guas de prctica clnica (GPC) del ictus agudo para su aplicacin en los Dispositivos y Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias. - Seguimiento de los grados de cumplimiento de las GPC, vas clnicas y planes de cuidados en esta patologa. - Detectar y corregir las desviaciones en los procesos de atencin al ictus agudo. - Asegurar la continuidad asistencial con las dems estructuras del rea de Salud. - Planificar reuniones entre los distintos niveles asistenciales para revisar procedimientos. - Revisar la documentacin informativa sobre diagnsticos y aspectos teraputicos. Disear y revisar asimismo los consentimientos informados cuando se precise. - Promover la docencia e investigacin epidemiolgica. Realizacin de Cursos y Talleres para la formacin continuada del personal. Participacin en congresos y publicaciones cientficas. - Seguimiento de los indicadores asistenciales del Proceso Ataque Cerebral. - Evaluar la Calidad Asistencial del Proceso.

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2. Grupo Tcnico Regional del PLACA Se mantiene la continuidad con un grupo de expertos, formados por representantes de los organismos centrales del SAS a travs del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE) y de la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias (EPES), adems de las siguientes sociedades cientficas: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalistas (SEMERGEN), Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) y Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias (SAMIUC), con las siguientes actuaciones: Diseo funcional, difusin, planificacin, implantacin, anlisis de registros y evaluacin continua del Plan Andaluz de Ataque Cerebral, dentro del proceso de ataque cerebral.

III E. REGISTRO

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ACCIDENTE CEREBRAL VASCULAR P

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IMPLANTACION DE UN REGISTRO EN SOPORTE ELECTRNICO DE PATOLOGA VASCULAR CEREBRAL. Se plantea un Registro de ictus en un soporte electrnico que permita disponer de informacin vlida y fiable de los pacientes, tanto del mbito hospitalario como del extrahospitalario, y evaluar los pacientes con ictus en su periodo agudo y de atencin sanitaria en cuidados durante el ingreso hospitalario, as como los pacientes durante al menos el primer ao siguiente al episodio agudo. Estos Registros estarn en consonancia y compatibilidad con la historia digital del ciudadano DIRAYA. El Registro por tanto no se constituye slo como una herramienta para medir los ndices de incidencia y prevalencia de esta patologa en

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Andaluca. Pretendemos disponer de una tecnologa que nos permita adems analizar la calidad de la atencin asistencial a los pacientes con ictus e incrementar la eficacia de las medidas teraputicas y la eficiencia de los recursos disponibles.

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D IV.

V U L G A C N S O B R E EL C T U S IIV U L G A C II N S O B R E E L IIC T U S A L A P O B L A C II N A LA P O B L A C N

TRPTICOS PARA LA DIVULGACIN A LA POBLACIN DE INFORMACIN, PREVENCIN Y ACTUACIN EN CASO DE PRESENTACIN DE UN ICTUS.

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