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arritmias

Definicin funcional:
Tras consultar el paciente por sntomas posiblemente secundarios a una alteracin del ritmo cardaco o haberse documentado una arritmia (o una anomala electrocardiogrfica) en cualquier punto del SSPA, o haber sido recuperado de muerte sbita cardaca, se realizan las exploraciones necesarias para obtener el diagnstico definitivo y realizar el tratamiento adecuado en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios innecesarios. El tratamiento incluir: el tratamiento agudo de la arritmia, la prevencin de nuevos episodios y complicaciones, el posible tratamiento intervencionista de ablacin con radiofrecuencia y/o indicacin de dispositivos implantables y el tratamiento correcto de la cardiopata de base, as como la inclusin del paciente en los programas de prevencin secundaria y educacin para la salud adecuados en cada caso.

NORMAS DE CALIDAD
Los criterios de derivacin a AE son:
Tabla 1: Criterios de derivacin a Atencin Especializada1
URGENTE PREFERENTE2 NORMAL3
- Sncope vasovagal recurrente - Palpitaciones con criterios de derivacin - Ateraciones ECG con criterios de derivacin - AV asintomtica sin cardiopata - Sncope vasovagal de alto riesgo - Sncope filiado grave * - Sncope no filiado con sospecha de - Palpitaciones en pacientes con cardiopata severa patologa grave - AV con sntomas no presentes sin - Taquicardia aguda sintomtica* - AV compleja con sntomas no presentes sospecha de cardiopata - AV compleja asintomtica con y sospecha de cardiopata cardiopata o sospecha de cardiopata - AV incesante * - FA persistente si se plantea cardioversin - FA o flutter auricular con sntomas refractarios a tratamiento inicial - TPSV con recurrencia frecuente

- Fibrilacin auricular - Flutter auricular - TPSV

- Bradicardias con sntomas presentes * - ENS sintomtica - ENS asintomtica - BAV de 2 o 3er grado con QRS ancho - BAV 2 Mobitz II o completo de QRS - BAV 2 Wenckebach estrecho asintomtico aunque est asintomtico - Disfuncin de marcapasos en pacientes - Disfuncin precoz (<30 das) de asintomticos marcapasos o con sntomas - Ms de dos descargas en24 horas en pacientes portadores de DAI AV: arritmia ventricular; FA: fibrilacin auricular; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; BAV: bloqueo aurculo-ventricular; ENS: enfermedad del nodo sinusal 1 Considerando riesgo potencial y prioridad de tratamiento en cada caso. En cada uno de los subprocesos se detallan sntomas, riesgo, criterios de derivacin, etc. 2 Preferente: menos de 10 das (consenso). 3 Normal: menos de 30 das. * Precisan transporte medicalizado (UCI mvil)

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Subproceso Sncope

Ante un paciente que consulta por prdida transitoria de conciencia, en cualquier nivel o dispositivo asistencial, hay que realizar una evaluacin inicial que debe incluir: - Anamnesis detallada. - Examen fsico. - ECG. - Determinacin de la presin arterial en decbito y de pie. La evaluacin inicial permite clasificar a los pacientes en 4 categoras: sncope filiado, sncope no filiado y, segn su gravedad, en sncope filiado o no filiado grave o no grave; y permite hacer una valoracin de riesgo segn lo referido en el proceso. La evaluacin neurolgica y psiquitrica no est indicada de manera rutinaria en los pacientes con sncope. El paciente con sncope, filiado o no y potencialmente grave, debe ser trasladado con carcter urgente y en ambulancia medicalizada. La evaluacin ampliada est indicada en todo paciente con sncope, excepto en el que teniendo una causa filiada o no, no tiene sospecha de patologa grave, es de bajo riesgo y no recurrente. Las pruebas complementarias que se deben realizar en la evaluacin ampliada y sus indicaciones estn recogidas en el proceso asistencial.
Subproceso Palpitaciones

La evaluacin inicial de un paciente con palpitaciones debe incluir: - Anamnesis detallada. - Sntomas asociados. - Examen fsico, con especial nfasis en la presin arterial y pulsos perifricos. - ECG de 12 derivaciones. La evaluacin inicial permite confirmar si los sntomas del paciente son secundarios a una arritmia y permite valorar los criterios de gravedad y estratificar el riesgo en dos categoras: riesgo potencial o bajo riesgo dependiendo de la presencia o no de cardiopata estructural, de la severidad de los sntomas y de los antecedentes. La evaluacin ampliada est indicada en todo paciente con riesgo potencial y en los paciente de bajo riesgo depende de la frecuencia y severidad de los sntomas. Las pruebas complementarias que se deben realizar en la evaluacin ampliada estn recogidas en el proceso asistencial.
Subproceso Muerte Sbita

Cuando se detecta una parada cardiorrespiratoria se deben iniciar siempre las maniobras de resucitacin cardiopulmonar bsica. Se debe proceder a la activacin y el desplazamiento de los equipos ms prximos y/o, en su defecto, aquellos recursos sanitarios que puedan realizar una desfibrilacin precoz en los primeros 5 min de evolucin de la parada. Los equipos de emergencia deben instaurar las tcnicas de soporte vital avanzado, despus de la desfibrilacin en caso de fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, y de manera inmediata cuando no se trata de los ritmos mencionados.

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El traslado se debe realizar en ambulancia medicalizada con personal facultativo y recursos para las tcnicas de soporte vital avanzado.
Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas

Realizar una valoracin clnica urgente en sala de urgencias adecuadamente dotada o equivalente para: - Monitorizar mediante ECG de 12 derivaciones, preferiblemente con el cardioversordesfibrilador. - Canalizar una va venosa, y valorar la necesidad de oxigenoterapia. - Controlar las constantes (tensin arterial, frecuencia cardaca y saturacin - de 02). Detectar si existe inestabilidad hemodinmica mediante la presencia de sntomas y signos de gravedad, en cuyo caso hay que aplicar sin demora cardioversin elctrica sincronizada / no sincronizada: - Sntomas de gravedad: angina severa, edema pulmonar, obnubilacin o prdida de conciencia. - Signos de gravedad: hipotensin (TA< 80 mmHg), hipoxemia, cianosis, hipoperfusin, crepitantes... Cuando existe estabilidad clnica (no sntomas ni signos de gravedad) el tratamiento inicial se debe aplicar tambin en una sala de urgencias debidamente dotada atendiendo a: - Patrn electrocardiogrfico elemental: QRS ancho/estrecho, rtmico/arrtmico y relacin aurculo-ventricular. - Presencia o no de insuficiencia cardaca (ICC) o disfuncin ventricular izquierda severa conocida (FE<40%). Todas las actuaciones teraputicas deben documentarse con tiras de registro del ECG y monitorizarse con medidas frecuentes de la TA y reevaluacin de la situacin clnica. La evaluacin ampliada y seguimiento del paciente se realizar en funcin del alto riesgo potencial y del tipo de taquicardia.
Subproceso Taquicardias Supraventriculares

Los pacientes con un primer episodio de taquicardia supraventricular sin sntomas severos, sin sospecha de cardiopata ni evidencia de preexcitacin, a los que no se prev comenzar tratamiento inicialmente, no requieren seguimiento. El resto deben ser sometidos a una evaluacin ampliada en Atencin Especializada. La indicacin de las pruebas complementarias diagnsticas: Ecocardiograma-doppler, ecocardiograma y monitorizacin Holter estn recogidas en el proceso asistencial. La indicacin de tratamiento a largo plazo debe ser individualizada, segn el tipo de taquicardia y otros factores como: riesgo de la taquicardia sin tratamiento, riesgo inherente del tratamiento, severidad de los sntomas, frecuencia de las crisis, cardiopata asociada y contexto del paciente.

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Subproceso Fibrilacin y Flutter Auriculares

En la evaluacin inicial de un paciente con fibrilacin o flutter auriculares se debe recoger: la situacin clnica del paciente, la existencia de episodios previos de FA, el tiempo de evolucin de la FA, si el paciente est anticoagulado, los antiarrtmicos utilizados y su eficacia en caso de FA previa, si existe cardiopata de base, si han existido embolismos previos; sntomas desencadenantes; hay que clasificar la FA segn las recomendaciones actuales (Tabla 1 pg. 104 del proceso asistencial) y descartar una causa aguda (IAM, TEP, postciruga, etc.). Si la situacin clnica no supone un compromiso vital, y se puede estimar una duracin de la arritmia superior a las 48 horas, no debe intentarse la reversin a ritmo sinusal con medidas elctricas ni farmacolgicas salvo que el paciente se encuentre correctamente anticoagulado. Si el paciente est asintomtico o con sntomas leves y la duracin de la arritmia es menor de 48 horas, debe ser atendido en un dispositivo de urgencias y administrar frmacos dromotropos negativos, va oral, si la fibrilacin auricular es rpida (Tabla 3, pg. 105), valorando la respuesta de la frecuencia y su evolucin o no a ritmo sinusal para decidir la actuacin teraputica siguiente (ver proceso asistencial). Si el paciente est asintomtico o con sntomas leves y la duracin de la arritmia es mayor de 48 horas, administrar frmacos dromotropos negativos va oral, valorar tratamiento anticoagulante y tramitar cita para el Cardilogo que conozca el diagnstico previo. La evaluacin ampliada se debe realizar para mantener el control de los sntomas y filiar la posible cardiopata, establecer la indicacin de cardioversin diferida si persiste la fibrilacin auricular, controlar la frecuencia ventricular si no est indicada la cardioversin, valorar la necesidad de frmacos antiarrtmicos para prevenir recurrencias, valorar la indicacin de terapias no farmacolgicas y establecer tratamiento anticoagulante.
Subproceso Arritmias Ventriculares

La evaluacin inicial de un paciente con una taquicardia ventricular debe incluir una anamnesis y un examen fsico, profundizado en antecedentes personales y familiares y en la existencia de factores proarritmicos. Su objetivo es establecer la presencia de sntomas en relacin con la arritmia y la estimacin pronstica en cuanto al riesgo de muerte sbita, que viene dada por tres factores: la presencia o no de una causa desencadenante transitoria o corregible, la presencia o no de cardiopata y el tipo de arritmia ventricular. El tratamiento agudo de la arritmia ventricular sostenida con sntomas debe realizarse siempre en un dispositivo de Urgencias; una vez estabilizado el paciente debe ser trasladado a un Hospital en ambulancia medicalizada. En los casos leves (extrasistolia ventricular aislada asistomtica o paucisintomtica), especialmente en adultos y ancianos sin antecedentes ni sospecha de cardiopata es suficiente con informar al paciente de la naturaleza benigna de la arritmia. La evaluacin ampliada especializada ser imprescindible siempre que se d alguna de las siguientes circunstancias: - Sospecha de cardiopata. - Presencia de sntomas atribuibles a la arritmia ventricular.

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- Sujetos jvenes o antecedentes familiares directos de muerte sbita. - Arritmias ventriculares complejas: extrasistolia ventricular frecuente (ms de 10 CVP a la hora en registro Holter) o taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, incluso cuando sean asintomticas. Las opciones teraputicas disponibles son: - Frmacos antiarrtmicos. - Desfibrilador automtico implantable (DAI). - Ablacin con radiofrecuencia (RF). - Ciruga. Sus indicaciones estn recogidas en el proceso asistencial en funcin del tipo de arritmia ventricular y cardiopata de base (Tablas 5-10, pgs 131-138).
Subproceso Bradiarritmias

La evaluacin inicial de un paciente que presenta bradiarritmia debe incluir: - Confirmacin de la bradiarritmia con un electrocardiograma de 12 derivaciones. - Examen fsico con especial nfasis en la frecuencia cardaca, tensin arterial, signos de hipoperfusin o congestin pulmonar, obnubilacin, etc. - Anamnesis dirigida a buscar causas extrnsecas e intrnsecas de bradicardia o bloqueo AV (ver Tabla 1, pg. 149). Se interrogar sobre la medicacin recibida (crono y/o dromotropo negativa), factores precipitantes de la bradiarritmia si sta es transitoria, y correlacin entre sntomas y bradiarritmia si es intermitente. La estratificacin del riesgo se realiza en funcin de cuatro criterios: - Sntomas (desde asintomticos a sntomas severos). - Existencia de cardiopata estructural. - Datos de exploracin: signos de insuficiencia cardaca, hipotensin, frecuencia cardaca. - Datos electrocardiogrficos: - Grado avanzado de bloqueo AV. - QRS ancho. Se considerar la necesidad de marcapasos provisional transvenoso (se recomienda utilizar la va femoral) en pacientes con sntomas severos o que han presentado sncope en reposo, especialmente en las siguientes situaciones: - Asistolia. - Bloqueo AV avanzado (completo o Mobitz II) con QRS ancho. - Bloqueo AV avanzado con QRS estrecho sintomtico sin respuesta a atropina (sospecha de BAV intrahisiano). - Bloqueo de rama bilateral (alternando bloqueo de rama izquierda con bloqueo de rama derecha, o bloqueo de rama derecha con HAI o HPI alternantes). - Pacientes con bradicardia y sntomas severos que no responden a atropina. La evaluacin ampliada es necesaria para hallar la causa o para indicacin del marcapasos y modo de estimulacin. Las indicaciones de marcapasos definitivo se recogen en las tablas 4.1 a 4.8 (pg. 151-159).

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Normas de calidad incluidas en el Contrato Programa Consejera/SAS 2004

Todo paciente con fibrilacin auricular y riesgo tromboemblico elevado/ intermedio recibir tratamiento anticoagulante oral en caso de ausencia de contraindicaciones. Para el clculo de riesgo ser suficiente la presencia de alguno de los siguientes factores: - Riesgo elevado: edad > de 75 aos, fenmeno tromboemblico previo, historia de hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca y/o disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo, valvulopata mitral reumtica, prtesis valvular, presencia de ms de un factor de riesgo intermedio. - Riesgo intermedio: edad entre 65 y 75 aos, diabetes mellitus, enfermedad coronaria con funcin sistlica conservada. A todo paciente con fibrilacin auricular (FA) e indicacin de cardioversin elctrica programada (CEP) se le realizar con una demora inferior a 60 das. En los pacientes a los que se realiza una ablacin con radiofrecuencia por taquicardia paroxstica supraventricular intranodal, la tasa de bloqueo AV que requiera implantacin de marcapasos definitivo ser inferior al 2%.

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ARQUITECTURA DE PROCESOS. NIVEL 3

PROFESIONALES

SUBPROCESO SNCOPE

ACTIVIDADES

Paciente con sncope AP, DCCU-AP, SCCU-H, 061 Celadores y personal de Administracin Recepcin y traslado al rea asistencial Registro de datos Evaluacin inicial urgente Personal Mdico y de Enfermera 1.Anamnesis dirigida (factores desencadenantes y riesgo derivado) 2.Exploracin fsica, con TA en decbito y sentado 3. ECG

Valoracin de criterios de gravedad

S
Sncope filiado?

No
Sncope filiado?

No

No

- Sncope vasovagal - Evidencia de isquemia -Sospecha de cardiopata isqumica, TEP, SAA, ictus aguda en el ECG - Sncope situacional -Cardiopata estructural - Evidencia de arritmias - Sncope ortosttico conocida en el ECG: bradicardia, -Sospecha de arritmias Evaluacin inicial no bloqueo AV, bloqueo por hallazgos ECG alternante, TV, ... concluyente, pero no existen sospechas de - Traslado urgente a SCCU-H patologa grave - Ingreso y tratamiento hospitalario - Instauracin inmediata del Protocolo de Medidas Generales Primer episodio y bajo riesgo Protocolo de Medidas Generales No S 1. Monitorizacin ECG 2. Cercana a desfibrilador - Iniciar medidas de y medios de RCP educacin sanitaria 3. Reposo - Medidas teraputicas Conexin con 4. Va venosa y extraccin Procesos: en casos muy sintomticos para analtica urgente - Seguimiento por AP - AAVV 5. Medidas iniciales de - Bradiarritmias estabilizacin hemo - IAM dinmica y soporte ventilatorio si fuera Ampliar evaluacin inicial necesario

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[arritmias]
A RQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. S UBPROCESOS S NCOPE
PROFESIONALES ACTIVIDADES

Urgencias (SCCU-H) y Atencin especializada (Cardiologa y Unidades de arritmia)

Medios diagnsticos de apoyo: 1. Ampliar anamnesis y exploracin en todos los casos 2. MSC 3. Tilt-test 4. Ecocardiograma 5. Holter 6. Ergometra 7. EEF 8. Holter implantable Diagnstico etiolgico y recomendaciones teraputicas

No

Sncope filiado?

S
Evaluacin ampliada no concluyente: Valorar seguimiento del proceso en AP o AE segn recurrencias y sintomatologa del paciente

Conexin con procesos especficos: - Estenosis artica - Mixoma - Cardiopata isqumica - Bradiarritmias - Taquiarritmias

Sndrome del seno carotdeo

Seguimiento por AE Sndrome vasovagal

- Reforzar medidas de educacin sanitaria - Medidas teraputicas en casos muy sintomticos - Seguimiento por AP en caso necesario

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P R O C E S O S

[arritmias]
A RQUITECTURA DE PROCESOS. NIVEL 3. S UBPROCESO P ALPITACIONES
PROFESIONALES ACTIVIDADES

Paciente con palpitaciones AP, DCCU-AP, SCCU-H, 061 Celadores y personal de Administracin Recepcin y traslado al rea asistencial Evaluacin inicial urgente Personal Mdico y de Enfermera Registro de datos 1. Anamnesis dirigida 2. Exploracin fsica, 3. ECG 12 derivaciones

Arritmias documentadas por ECG

S
Conexin con subprocesos segun arritmia documentada

No

No
Sntomas severos

Cardiopata estructural

S
IAM previo y/o ICC

No
Seguimiento por AP

S
Evaluacin ampliada en AE

No
Duracin > 30 seg. y/o sntomas severos

S
Evaluacin ampliada en AE

No
Sntomas frecuentes

S
Evaluacin ampliada en AE

No
Seguimiento por AP

S
Evaluacin ampliada en AE Conexin con subprocesos segun arritmia documentada

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A RQUITECTURA DE PROCESOS. NIVEL 3. S UBPROCESO M UERTE S BITA

PROFESIONALES ACTIVIDADES

Paciente con sospecha de PCR

Primer interviniente Centro Coordinador operadores 061: Mdico Coordinador Mdico Coordinador

Aviso al Servicio de Emergencias, 061 inicio de RCP bsica Recepcin de llamada Triaje telefnico PCR?

Registro de datos

1. Protocolo telefnico de paciente inconsciente. 2. Consideracin especfica grupos de riesgo. 3. Existencia de bases de datos de pacientes de alto riesgo, tipo Programa Corazn (pacientes con ingresos previos por SCA). 4. Consejos sanitarios adecuados a sospecha diagnstica. Maniobras de SVB por telfono

Zona sin cobertura o saturacin 061

No

Personal Mdico y de Enfermera del 061, AP, DCCU-AP, SCCU-H

EE 061/ (DEA prximo)

Aviso/traslado AP DCCU-AP/SCCU-H desfibrilador prximo

PCR comprobada

No PCR, otros diagnsticos

Diagnstico de PCR

Enlace con otros procesos especficos

No PCR, otros diagnsticos

Protocolo de Medidas de Soporte Vital Avanzado

Enlace con otros procesos especficos PCR recuperada?

1. Identificacin del ritmo de la PCR 2. Desfibrilacin precoz si FV o TV sin pulso 3. Otras medidas de SVA despus de desfibrilar o inmediatas si ritmo no FV/ TV sin pulso a. Va area b. Masaje cardaco c. Va venosa d. Drogas 4. Causas potencialmente reversibles. 5. Mantenimiento de SVA segn criterios cientficos y ticos del Plan Nacional de RCP.

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A RQUITECTURA DE PROCESOS. NIVEL 3. S UBPROCESOS M UERTE S BITA

PROFESIONALES ACTIVIDADES

PCR recuperada?

Personal Mdico y de Enfermera del 061, DCCU-AP

Traslado

1. Estabilizacin in situ 2. Traslado en ambulancia medicalizada 3. Vigilancia clnica -Idoneidad va area -Estabilidad hemodinmica -Estabilidad elctrica -Nivel de conciencia (control de sedoanalgesia) 4. Informacin al Hospital de destino 5. Registro de incidencias durante el traslado 1. Nueva evaluacin clnica 2. Informacin oral y escrita de la asistencia prestada. Registros realizados 3. Datos de filiacin del paciente (Servicio de Admisin)

Personal Mdico y de Enfermera del 061/ DCCU-AP y del SCCU-H Personal de Admisin

Transferencia del paciente

Personal Mdico y de Enfermera SCCU-H Mdico UCI

Evaluacin al ingreso

1. Nueva evaluacin clnica, incluyendo exploraciones no realizadas previamente 2. Mantenimiento de medidas de Soporte Vital necesarias 3. Informacin a familiares. Completar antecedentes clnicos y posibilidad de testamento vital 4. Traslado a UCI

Personal de UCI

Evaluacin durante al ingreso

1. Protocolo de diagnstico etiolgico 2. Valoracin del estado neurolgico 3. Determinar necesidades de ingreso segn riesgo 4. Informacin al paciente y familiares

PCR de causa no cardaca

Conexin con cada proceso especfico

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[arritmias]
A RQUITECTURA DE PROCESO. NIVEL 3. S UBPROCESO F IBRILACIN Y F LUTTER A URICULARES
PROFESIONALES ACTIVIDADES

Fibrilacin auricular Registro de datos Mdico (DCCU-AP, SCCU- H, 061) Evaluacin inicial - Valorar situacin hemodinmica - Anamnesis inicial - Descartar causa aguda

Personal Mdico y de Enfermera de DCCU-AP SCCU-H, 061 Control de frecuencia ventricular (Dromotropos negativos Tabla 2 y 3 )

Inestabilidad hemodinmica

S - Cardioversin elctrica
- Hospitalizacin - Evaluacin ampliada

No
Sntomas

Derivacin a DCCU-AP o SCCU-H

No
Personal Mdico y de Enfermera de AP, AE, DCCU-AP, SCCU-H No o sntomas leves S Control sntomas

No No S S
Reversin espontnea < de 48 horas de evolucin Hospitalizacin Evaluacin ampliada No o desconocida

No

S
- Valorar ACO y FAA - Evaluacin ampliada

Reversin espontnea

no

Valorar ACO y FAA Evaluacin Cardioversin - Control de ampliada electiva precoz FC, ACO. - Evaluacin

RS

Cardioversin electiva precoz (Solo previo ETE o ACO previa) RS

- Control de FC, ACO. - Evaluacin ampliada

No

- ACO siempre - Valorar FAA - Evaluacin ampliada Fin del proceso

No

- Primer episodio - No cardiopatas - No factores de riesgo tromboemblicos

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