Sunteți pe pagina 1din 31

Sonde ºi drenaje

137

5

Sonde ºi drenaje

Sonde -------------------------------------------------------------------------------------------138 Drenaje ----------------------------------------------------------------------------------------161

138

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Sondarea ºi drenarea sunt intervenþii importante, care pot fi efectuate în scop diagnostic ºi terapeutic. Îngrijirea ºi supravegherea corespunzãtoare necesitã cunoºtinþe temeinice în vederea asigurãrii suportului necesar menþinerii ºi satisfacerii cerinþelor primare.

5.1 Sonde

Sondele utilizate în scopurile descrise în continuare, sunt tuburi elastice, care se introduc în organele cavitare ale tractului gastrointestinal în scop diagnos- tic ºi respectiv terapeutic (Fig. 5.1). Un parametru important este diametrul sondei, de fapt diametrul extern, cuprins între 1 2/3 ºi 15 1/3 mm. Pentru mãsurarea diametrului extern se pot folosi, pe lângã sistemul metric, ºi alte sisteme, cum ar fi Charriere (CH) ºi cel francez (FG). Aceste 2 sisteme au aceeaºi unitate de mãsurã. 1 CH este 1/3 mm. Unitatea de mãsurã folositã în SUA este Gauge (G).

Sondele gastroduodenale de diferite mãrimi au la capãtul distal un marcaj colorat, corespunzãtor diametrului, pentru a putea fi uºor recunoscute ºi diferenþiate între ele. În tabelul 6.1 sunt prezentate sondele clasificate dupã mãrime (CH, FG, mm, G cu transformãrile corespunzãtoare) ºi culoare. Cele mai multe sonde gastroduodenale ºi de intestin subþire au lungimea marcatã pe ele, sub forma unei scale, pentru a orienta poziþia corectã a sondei în segmentul gastrointestinal corespunzãtor.

Sonde

sonde de compresie esofagianã (vezi 6.1.1)

sonde

sonde de intestin

gastroduodenale

subþire

(vezi 6.1.2)

(vezi 6.1.3)

gastroduodenale subþire (vezi 6.1.2) (vezi 6.1.3) Definiþie/Scop Tipuri Introducerea sondelor Supravegherea
gastroduodenale subþire (vezi 6.1.2) (vezi 6.1.3) Definiþie/Scop Tipuri Introducerea sondelor Supravegherea

Definiþie/Scop Tipuri Introducerea sondelor Supravegherea ºi îngrijirea Îndepãrtarea sondelor

Fig. 5.1 Rezumat cu privire la sonde

Sonde ºi drenaje

139

Tab. 5.1 Tabel cu mãrimile ºi transformãrile corespunzãtoare sondelor

Sistem de măsură Charri è re (CH) Francez (FG)

Culoare

Diametru

CH/FG în mm CH = diametru extern x 3 FG = CH

Gauge în mm unitate de măsură corespunzătoare diametrului extern folosită în USA

 

extern

în mm

5

gri

1

2 / 3

1 / 3 mm = 1 CH/FG 2 / 3 mm = 2 CH/FG

11 G = 2,95 mm

 

mm = 3 CH/FG

1 1 / 3 mm = 4 CH/FG

1

12 G = 2,64 mm

6

verde

2

13 G = 2,34 mm

1 2 / 3 mm = 5 CH/FG

14 G = 2,03 mm

 

2 / 3

mm = 6 CH/FG

2 1 / 3 mm = 7 CH/FG

2

15 G = 1,83 mm

8

albastru

2

16 G = 1,63 mm

 

2 2 / 3 mm = 8 CH/FG

17 G = 1,44 mm

 

1 / 3

 

3

mm = 9 CH/FG

18 G = 1,22 mm

10

negru

3

3 1 / 3 mm = 10 CH/FG 3 2 / 3 mm = 11 CH/FG

19 G = 1,02 mm

 

20 G = 0,91 mm

mm = 12 CH/FG

4 1 / 3 mm = 13 CH/FG

4

21 G = 0,81 mm

12

alb

4

22 G = 0,71 mm

4 2 / 3 mm = 14 CH/FG

23 G = 0,61 mm

14

verde

4

2 / 3

5

mm = 15 CH/FG

24 G = 0,56 mm

 

5 1 / 3 mm = 16 CH/FG

5 2 / 3 mm = 17 CH/FG

25 G = 0,51 mm

26 G = 0,46 mm

16

portocaliu

5

1 / 3

6

mm = 18 CH/FG

27 G = 0,42 mm

 

6 1 / 3 mm = 19 CH/FG 6 2 / 3 mm = 20 CH/FG

18

roşu

6

7

mm = 21 CH/FG

7 1 / 3 mm = 22 CH/FG 7 2 / 3 mm = 23 CH/FG

20

galben

6

2 / 3

8

mm = 24 CH/FG

 

8 1 / 3 mm = 25 CH/FG 8 2 / 3 mm = 26 CH/FG

22

lila

7

1 / 3

9

mm = 27 CH/FG

 

9 1 / 3 mm = 28 CH/FG

9 2 / 3 mm = 29 CH/FG

24

albastru

8

10

mm = 30 CH/FG

10 1 / 3 mm = 31 CH/FG 10 2 / 3 mm = 32 CH/FG

25

gri

8

1 / 3

11

mm = 33 CH/FG

 

11 1 / 3 mm = 34 CH/FG 11 2 / 3 mm = 35 CH/FG

26

alb

8

2 / 3

12

mm = 36 CH/FG

 

12 1 / 3 mm = 37 CH/FG

12 2 / 3 mm = 38 CH/FG

28

verde

9

1 / 3

13

mm = 39 CH/FG

 

13 1 / 3 mm = 40 CH/FG

13 2 / 3 mm = 41 CH/FG

30

gri

10

14

mm = 42 CH/FG

14 1 / 3 mm = 43 CH/FG

14 2 / 3 mm = 44 CH/FG

32

maro

10

2 / 3

15

mm = 45 CH/FG

15 1 / 3 mm = 46 CH/FG

140

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

5.1.1 Sonde de compresie esofagianã

5.1.1.1 Definiþie/Scop

Prin sondã de compresie esofagianã se înþelege un tub special, folosit la hemostaza (tamponada) sângerãrilor varicelor esofagiene, esofundice sau fundice, în condiþiile în care nu este posibilã sclerozarea peri- sau intravaricealã. Prin esogastroscopie se localizeazã exact locul sângerãrii, dupã care se alege tipul sondei, care poate fi din cauciuc flexibil (cu balonaº din silcolatex) sau din silicon. Tamponada se obþine prin umplerea cu aer a balonaºului.

Existã trei tipuri de astfel de sonde: sonda Sengstaken, sonda Sengstaken- Blakemore ºi sonda Linton-Nachlas.

5.1.1.2 Tipuri de sonde

Sonda Sengstaken

E formatã din 3 respectiv 4 lumene (Fig. 5.2), fiecare canal fiind marcat

corespunzãtor. Balonaºul gastric devine sferic prin umflare ºi serveºte în spe-

cial pentru fixarea sondei în stomac. Balonaºul esofagian devine cilindric la umflare ºi acþioneazã prin compresie intraesofagianã directã. Sonda pentru adulþi are 100 cm lungime, iar cea pentru copii 65 cm.

Calea de acces pentru balonaºul gastric Balonaº Balonaº Sondã gastricã gastric esofagian
Calea de acces pentru
balonaºul gastric
Balonaº
Balonaº
Sondã gastricã
gastric
esofagian

Calea de acces pentru balonaºul esofagian

Deschiderea sondei în stomac

Fig. 5.2 Sonda Sengstaken

Sonda Sengstaken-Blakemore

E

formatã ºi ea din 3 sau 4 lumene, ºi prezintã faþã de sonda Sengstaken doar

o

micã diferenþã: balonaºele gastric ºi esofagian sunt în continuitate. În cazul

unei sângerãri care cuprinde ºi cardia, se va folosi acest tip de sondã pentru obþinerea tamponadei (Fig. 5.3).

Sonde ºi drenaje

141

Lumen pentru aspirarea secreþiilor în porþiunea superioarã a esofagului
Lumen pentru aspirarea secreþiilor în porþiunea
superioarã a esofagului

Fig. 5.3 Sonda Sengstaken-Blakemore

Sonda Linton-Nachlas

Dacã sursa hemoragiei este gastricã, varicele vor fi comprimate cu o sondã cu 3 lumene, numitã Linton-Nachlas (Fig. 5.4). Pentru poziþionare ºi umflarea balonului gastric sunt necesari între 250 ml ºi 750 ml aer. Pentru o hemostazã eficientã, se va aplica sondei o tracþiune cu o greutate de aproximativ 500 g. Lungimea sondei este de 100 cm.

Cale de acces pentru balonaºul gastric Clapã Cale de acces în stomac Cale de acces
Cale de acces pentru
balonaºul gastric
Clapã
Cale de acces în stomac
Cale de acces în esofag
Balonaº gastric

Fig. 5.4 Sonda Linton-Nachlas

5.1.1.3 Introducerea sondei

Riscuri

• pneumonie de aspiraþie, deoarece pacientul nu poate înghiþi saliva.

• esofagitã.

• ulceraþii de presiune ale mucoasei esofagiene ºi fundice.

• obstrucþie laringianã la pacienþii neintubaþi prin modificarea poziþiei balonaºului esofagian.

142

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• la scoaterea sondei existã pericolul recidivei hemoragiei; acest risc scade la folosirea unor sonde de silicon, datoritã proprietãþilor antiadezive faþã de þesuturi ale acestora.

Materialul necesar

sonda

mãnuºi

seringi, 50-100 ml

patru pense, a cãror parte activã este protejatã cu bucãþi din tuburi de cauciuc, în vederea menajãrii traumatice a sondei.

manometru

laringoscop

cleºte Mogill

aparat de aspiraþie, cateter de aspiraþie

spray pentru anestezia mucoasei, unde e cazul.

spray cu silicon

vatã

abeslang

douã tãviþe renale

pungã de recoltare a secreþiilor

suport pentru poziþionare

material din celofibrã

plasturi.

Dacã se realizeazã compresia cu tracþiune

• scripete ºi mecanismul de fixare

• fir pentru suspendare

• greutate

Procedeu

Introducerea sondei se poate face sub anestezie generalã de scurtã duratã cu intubare, în funcþie de starea bolnavului, aprecierea ºi experienþa medicului. Pregãtirea pacientului conºtient

• informare

Sonde ºi drenaje

143

• ridicarea pãrþii superioare a corpului

• dacã în cavitatea bucalã existã sânge, trebuie aspirat pentru asigurarea unei vizibilitãþi corespunzãtoare.

• medicul administreazã întotdeauna un sedativ intravenos pacientului.

• folosirea unui spray anestezic nu este absolut necesarã. La pacienþii cu senzaþie de vomã accentuatã, poate ajuta o anestezie localã a mucoasei, care îndepãrteazã senzaþia ºi permite accelerarea intervenþiei.

Sarcinile personalului medical mediu

• verificarea balonaºelor: înaintea introducerii se verificã etanºeitatea acestora.

• anestezia: mucoasa rinofaringianã poate fi anesteziatã la nevoie cu ajutorul unui spray anestezic.

• lubrefierea sondei: se foloseºte un spray cu silicon sau ceva asemãnãtor. Se scade astfel riscul aderãrii strânse a sondei de varicele tamponate precum ºi antrenarea crustelor cicatriceale formate, la scoaterea sondei.

• este necesarã cooperarea pacientului: în timp ce medicul introduce sonda, pacientul este rugat sã respire adânc ºi este observat (respiraþie, culoarea tegumentelor).

• medicul introduce sonda pânã la gradaþia de 50 cm.

• umflarea balonaºului: asistenta medicalã umflã balonaºul gastric în înþelegere cu medicul. Dacã existã varice sângerânde fundice, sunt necesari 200 ml aer (presiunea în balon atinge 40-60 mmHg, dupã care se închide calea de acces. Dacã nu existã hemoragie din varicele fundice, se umflã balonul cu 80-100 ml aer, presiunea nedepãºind astfel 45 mmHg. Pensa se fixeazã cu benzi de leucoplast, pentru a preveni deschiderea ei accidentalã.

• controlul poziþiei sondei: medicul trage de sondã înapoi, pânã când balonaºul gastric ajunge la cardie. Ca semn al poziþionãrii corecte se obþine la tracþionarea uºoarã a sondei o rezistenþã elasticã, sincronã cu respiraþia. Prin poziþionarea balonului gastric la nivelul cardiei, se împiedicã pãtrunderea sângelui din esofag în stomac. Totodatã se comprimã eventualele varice fundice.

• monometrul: se monteazã împreunã cu pompa la calea de acces a balonaºului esofagian, cu ajutorul unei piese intermediare.

• balonaºul esofagian se umflã cu o presiune de 35-45 mmHg ºi apoi se penseazã tubul de acces.

• orificiul narinar se capitoneazã în vederea evitãrilor ulceraþiilor de presiune produse de sondã, cu vatã.

144

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• fixarea sondei: dupã recomandarea medicului, se fixeazã sonda cu benzi de leucoplast sau prin tracþiune cu o greutate de aproximativ 500 g în cazul existenþei concomitente a unor varice hemoragice fundice (Fig. 5.5).

5.1.1.4 Supravegherea ºi îngrijirea pacientului

5.5). 5.1.1.4 Supravegherea ºi îngrijirea pacientului Fig. 5.5 Sondã de compresie esofagianã montatã sub

Fig. 5.5 Sondã de compresie esofagianã montatã sub tracþiune

Supravegherea sondei de compresie esofagianã

Prin sonda gastricã, asistenta poate, la anumite intervale de timp, sã aspire sânge, sã efectueze spãlãturi cu ser fiziologic rãcit, sã administreze medicamente ºi lichide.

Se verificã în primele 2 ore la intervale scurte de timp, valoarea presiunii în balonaºul esofagian, care trebuie sã rãmânã constantã.

Datoritã riscului de ulcerare a mucoasei esofagiene ca urmare a presiunii exercitate de balonaº, la fiecare 6 ore se scade presiunea la zero timp de 5 min. Aceastã manevrã trebuie efectuatã cel târziu dupã 24 ore.

Mai multe spãlãturi de control efectuate cu balonaºul esofagian dezumflat, informeazã dacã hemoragia s-a oprit sau nu. Dacã nu se mai aspirã sânge,

Sonde ºi drenaje

145

sonda rãmâne pentru o supraveghere ulterioarã în stomac. Balonaºul gastric se mai pãstreazã un timp umflat pentru buna fixare a sondei, în mãsura în care fixarea nu se mai face prin tracþiune.

Supravegherea pacientului

Sângerarea varicelor esofagiene este frecvent un incident acut instalat. Pacienþii prezintã des ºoc hipovolemic, prin pierderea bruscã a unei mari cantitãþi de sânge.

Boala de bazã fiind frecvent ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã ºi posibila asociere cu ºocul, ghideazã asistenta în urmãrirea evoluþiei bolnavului:

• semnele vitale

• bilanþul hidric (inclusiv fluidele aspirate pe sonda gastricã sau intestinalã)

• mãsurarea PVC

• starea de conºtienþã (datoritã riscului de comã ºi sedãrii)

• inspecþia (icter al tegumentelor ºi sclerelor, cianozã, hiperdiaforezã)

• scaunul (melenã ºi diaree)

• culoarea urinei (brunã, spumoasã)

• sângerãri la nivelul tegumentelor ºi mucoaselor prin tulburãri de coagulare

• semnele de debut ale unui delirium tremens. (intoxicaþie).

Îngrijirea

Datoritã limitãrii îndeplinirii necesitãþilor primare (toaleta corporalã, mobilizarea) ºi poziþiei fixe la care pacientul e obligat datoritã sondei ºi a eventualului ºoc, este necesarã îngrijirea completã, planificatã, corespun- zãtoare a bolnavului.

• toaleta corporalã.

• datoritã imunodepresiei (hipoproteinemie) ºi imobilizãrii este importantã profilaxia anumitor afecþiuni, cum ar fi: pneumonie, candidozã bucalã, parotiditã, cistitã, leziuni de decubit, tromboze, contracturã.

• calmarea pruritului.

Cadrul mediu medical colaboreazã cu medicul în administrarea terapiei medicamentoase, de exemplu pentru combaterea ºocului, hemoragiei, infecþiilor, intoxicaþiei cu amoniac, urmãri ale tulburãrilor metabolice pe care o sângerare masivã le poate produce.

Pentru a evita apariþia ulceraþiilor nazale de compresiune, se schimbã zilnic capitonajul cu vatã. Permeabilitatea cavitãþii nazale e asiguratã permanent

146

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

prin aspirarea secreþiilor. Fixarea cu plasturi se reface zilnic, pentru menþinerea unei poziþii fixe a sondei. Resturile ºi urmele de leucoplast se îndepãrteazã cu benzinã iodatã, iar noile benzi de leucoplast vor avea prizã bunã.

Aspirarea

Sonda montatã iritã mucoasa orofaringianã, cu apariþia unei hipersialorei. Sedarea cu anumite medicamente, cum ar fi Distraneurin ® , favorizeazã staza secreþiilor în arborele bronºic. Pacientul nu e capabil sã înghitã saliva ºi secreþiile expectorate datoritã blocajului produs de balonaºe.

Dacã sonda este montatã sub tracþiune, poziþia de decubit dorsal, obligatorie pentru pacient, ridicã un mare risc de aspiraþie, cu atât mai mult cu cât pacientul trebuie sedat pentru a putea suporta sonda. Astfel dispare capacitatea de eliminare a salivei ºi secreþiilor. Ca urmare, este necesarã aspirarea acestora din faringe, dacã nu e nevoie mai des, cel puþin la 30 min.

5.1.1.5 Îndepãrtarea sondei de compresie esofagianã

O sondã de acest tip nu trebuie pãstratã mai mult de 3 zile. Dacã hemoragia

s-a oprit în primele 24 ore, balonul esofagian se dezumflã progresiv. Pentru sonda Linton-Nachlas, greutatea de tracþiune se scade treptat. Dupã golirea completã a balonaºului esofagian la sonda Sengstaken, medicul împinge balonaºul gastric mai profund în stomac. Asistenta reface fixarea sondei la nivel nazal. Ea verificã la 24 ore dacã existã urme de sânge proaspãt în stomac.

Dacã dupã acest interval nu apare resângerarea, se poate dezumfla balonaºul gastric, cu scoaterea sondei. Pentru aceastã manevrã, personalul medical

trebuie sã poarte mãnuºi. Asistenta penseazã sonda ºi medicul o scoate rapid

în

timpul unei expiraþii a pacientului. Ulterior se aspirã secreþiile rinofaringiene

ºi

se face toaleta cavitãþii bucale.

Sondele de compresie din silicon sunt de unicã folosinþã ºi, ca urmare, vor fi aruncate. Sondele din cauciuc se dezinfecteazã, se spalã ºi se sterilizeazã corespunzãtor în vederea refolosirii.

5.1.2 Sonde gastroduodenale

5.1.2.1 Definiþie/Scop

Sondele gastroduodenale sunt tuburi din cauciuc sau din material plastic pentru sondarea stomacului ºi respectiv a duodenului. Tuburile pot avea unul, douã sau chiar trei lumene. Materialul folosit preponderent este poliuretanul ºi silicon cauciucat. Sondele din PVC trebuie evitate pe cât posibil, deoarece substanþele adãugate pentru a-l face elastic, flexibil, se pot elibera dupã 1 sau 2 zile de

Sonde ºi drenaje

147

contact cu sucul gastric, iar fragmentul respectiv al sondei îºi pierde flexibilitatea. Urmãrile constau în leziuni superficiale ale mucoasei, ulceraþii ºi chiar perforaþii.

Parametrul de mãrime a sondelor gastroduodenale este exprimat cel mai frecvent în Charriere (1-46 Charriere). Frecvent existã un marcaj colorat pentru diferenþiere la capãtul proximal. Sondajul gastroduodenal se poate face atât în scop terapeutic, cât ºi diagnostic.

Tratament

• aspirarea secreþiilor, de exemplu în pancreatitã acutã, ileus, atonie gastrointestinalã postchirurgicalã.

• aspirarea sângelui din tractul gastrointestinal, de exemplu în ulcer gastric ºi duodenal hemoragic.

• spãlãtura gastricã evacuatoare în intoxicaþii suicidare sau accidentale, înainte de anestezie generalã, unde este cazul. În general se utilizeazã pentru spãlãtura gastricã o sondã cu lumen gros.

• administrarea unor medicamente.

• alimentarea pacienþilor care nu se pot hrãni oral. Alimentarea pe sondã se adreseazã pacienþilor inconºtienþi (dupã traumatisme craniene, apoplexie), cu paralizia deglutiþiei, tumori, leziuni sau intervenþii chirurgicale în regiunile:

nas, faringe, amigdale, cervical, palat dur ºi moale, esofag.

• dilatarea esofagului terminal sau a cardiei în achalazie cu sondã de dilatare gonflabilã.

Diagnostic

Prin sonda gastroduodenalã se poate extrage suc gastric ºi duodenal. În sucul gastric se pot examina pH-ul ºi celularitatea, iar în cel duodenal pH-ul (normal 5,9-6,6), agenþi patogeni (bacterii, giardia), compoziþia bilei (bilirubinã, sãruri biliare), enzime pancreatice(tripsinã, lipazã, amilazã). Dupã Henning sau Mahlo, prin sonde speciale se poate obþine chiar material biologic de biopsie.

5.1.2.2 Tipuri de sonde gastroduodenale

Sonde cu lumen unic

Sondele Levin (lungime 120 cm, 4 perforaþii distale), Ryle (lungime 120 cm, cu olivã metalicã, 4 perforaþii distale), Einhorn (lungime 150 cm, cu olivã), Wangensteen (lungime 120 cm, 4 perforaþii distale) ºi Thieffry (sondã de alimentare de 40 cm, cu deschidere centralã distalã): sunt produse din cauciuc flexibil sau material plastic. Funcþionalitatea sondelor cu lumen unic este limitatã. Cât timp fluxul prin sondã se menþine, aspirarea fluidelor, a

148

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

fragmentelor solide ºi a aerului este bunã. Când stomacul se goleºte, mucoasa gastricã sau duodenalã poate fi atrasã în orificiul de drenare, fluxul se opreºte cu lezarea pânã la ulcerare a mucoasei aspirate.

Tubul gastric este din cauciuc flexibil sau material plastic. Se foloseºte pentru spãlãturã gastricã în intoxicaþiile acute orale. Introducerea lui se face doar de cãtre medic. Frecvent monitorizarea semnelor vitale aratã o stare generalã alteratã a pacientului. Introducerea tubului poate produce un spasm puternic, care creºte pericolul aspiraþiei ºi al declanºãrii unor reflexe vagale, cu posibil stop cardiac.

Lumenul tubului gastric are un diametru mai mare decât sondele obiºnuite. Diametrul extern este între 3 ºi 15 1/3 mm. Lungimea variazã între 75 ºi 170 cm. Tubul poate prezenta unul (dupã Faucher) sau douã orificii distale.

Sonda transnazalã este introdusã prin nas, faringe, esofag în stomac sau duoden. Pentru a evita fixarea capãtului extern cu benzi de leucoplast pe faþa pacientului, acest capãt poate fi introdus în intervalele dintre alimentãri, într-o olivã nazalã adecvatã vestibulului nazal al pacientului, unde se ºi fixeazã (Fig. 5.6). Astfel, aceastã capsulã micã de plastic permite pacientului cu alimentare pe sondã de duratã sã-ºi menþinã calitatea vieþii acasã, la muncã, în societate, fãrã prejudicii de ordin estetic. Pacientul nu suferã din cauza tubului sondei, atât de inestetic, fixat cu plasturi de tegumentele feþei. Dacã sonda nu rãmâne montatã mult timp, fixarea se poate face cu benzi de leucoplast (Fig. 5.7) sau cu o clemã specialã de fixare a sondei. (Fig. 5.8) Gastrostomia endoscopicã percutanã (PEG) se efectueazã în timpul unei gastroscopii. Sub anestezie localã, medicul introduce un tub subþire prin peretele abdominal în stomac (Fig. 5.9). PEG se recomandã pentru alimentarea de duratã medie ºi lungã a pacienþilor cu tulburãri de deglutiþie de naturã organicã nervoasã sau în carcinom orofaringian.

Sonde cu lumen dublu

Sonda Salene are la capãtul distal 10 perforaþii ºi conþine în interiorul tubului încã un lumen (Fig. 5.10). Ea permite în cadrul manipulãrii corespunzãtoare, menþinerea unui flux continuu. Introducerea permanentã de aer în stomac ºi duoden prin cel de-al doilea lumen, evitã aspirarea mucoasei în orificiul de dren ºi traumatizarea ei. Ea permite o aspirare continuã, fãrã iritare localã, cum este necesarã de exemplu în pancreatita acutã sau ulcerul gastroduodenal cu sângerare. Ritmul de aspirare poate fi reglat prin introducerea de aer, astfel încât nu se depãºeºte o forþã de aspirare de 25 mmHg (limita fragilitãþii capilare). Tubul de aer (al doilea lumen) trebuie sã fie poziþionat deasupra liniei de mijloc (Fig. 5.11), iar recipientul de colectare sub aceastã linie.

Sonde ºi drenaje

149

Sonde ºi drenaje 1 4 9 Fig. 5.6 Sondã transnazalã de alimentare cu olivã nazalã Fig.

Fig. 5.6 Sondã transnazalã de alimentare cu olivã nazalã

5.6 Sondã transnazalã de alimentare cu olivã nazalã Fig. 5.7 Fixarea sondei transnazale cu benzi de

Fig. 5.7 Fixarea sondei transnazale cu benzi de leucoplast

Fig. 5.7 Fixarea sondei transnazale cu benzi de leucoplast Fig. 5.8 Fixarea sondei transnazale cu o

Fig. 5.8 Fixarea sondei transnazale cu o clemã specialã de fixare

Sonda duodenalã Agreen-Lagerlöf: Are lungime de 175 cm, este produsã din cauciuc flexibil ºi are la capãtul distal o olivã metalicã. Se foloseºte pentru recoltarea sucului duodenal în vederea examinãrii enzimelor pancreatice. Prin orificiile de drenaj distale ºi de la nivelul stomacului se poate aspira atât suc gastric cât ºi suc duodenal.

Sonda gastroduodenalã Balzer: Are lungimea de 175 cm ºi este fabricatã din cauciuc flexibil, cu olivã metalicã incorporatã. Serveºte în anumite cazuri la recoltarea sucului gastric ºi duodenal.

150

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

1 5 0 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI Fig. 5.9 Gastrostomie endoscopicã percutanã (Sursã: modificat dupã o propunere a

Fig. 5.9 Gastrostomie endoscopicã percutanã (Sursã: modificat dupã o propunere a firmei Fresenius, Oberursel)

modificat dupã o propunere a firmei Fresenius, Oberursel) Fig. 5.10 Sondã gastroduodenalã cu lumen dublu 5.1.2.3

Fig. 5.10 Sondã gastroduodenalã cu lumen dublu

5.1.2.3 Introducerea sondei gastroduodenale

Greutãþi la introducere

În încercarea asistentei medicale de a monta o sondã gastroduodenalã, dupã o convorbire cu medicul, apar diferite impedimente ce pot îngreuna sau face imposibilã efectuarea intervenþiei.

• deviaþia de sept: poate îngusta traiectul nazal atât de mult, încât sã nu permitã introducerea sondei; ca urmare se alege celãlalt orificiu narinar sau o sondã cu calibru mai mic.

• nedepãºirea curburilor anatomice: dacã sonda întâlneºte peretele posterior al faringelui; în urma unor încercãri repetate, de duratã mai lungã, sonda

Sonde ºi drenaje

151

Sonde ºi drenaje 1 5 1 Fig. 5.11 Recipientul de colectare trebuie poziþionat sub linia de

Fig. 5.11 Recipientul de colectare trebuie poziþionat sub linia de mijloc a pacientului

ajunge la temperatura corpului, iar materialul constituent se înmoaie, îngreunând ºi mai mult introducerea.

• schimbarea direcþiei: dacã sonda devenitã mai flexibilã întâlneºte baza limbii, epiglota sau glota, se poate îndoi ºi întoarce, cu pãtrundere în cavitatea bucalã sau nazalã. În acest caz se recomandã introducerea de cãtre medic a unui mandren, fãrã sã fie necesarã anestezierea mucoasei nazale sau faringiene. Sensibilitatea la durere a pacienþilor e anulatã de o anestezie localã ºi astfel se pot produce uºor leziuni pe traiect. Dacã totuºi pacientul pretinde o anestezie a mucoaselor, sonda va fi introdusã de un medic cu experienþã. Mandrenul trebuie sã aibã un vârf flexibil.

• intubaþia trahealã: vârful sondei nu ajunge în esofag, ci în trahee, ceea ce se soldeazã la pacienþii conºtienþi cu declanºarea unui puternic reflex de tuse. Evitarea ei se poate face la pacienþii conºtienþi, dacã sunt puºi sã înghitã în momentul introducerii sondei. Dacã ingerarea de lichide nu e

152

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

contraindicatã, pacientul poate sã soarbã în momentul respectiv mici înghiþituri de lichide cu un pai. Peristaltica faringianã astfel declanºatã permite o introducere corectã a sondei.

• leziuni ale mucoaselor: spasmul sau rãsucirea neprevãzutã a sondei pot cauza uºor leziuni mucoase ºi sângerãri. Spasmul se reduce prin anestezierea mucoasei. Lubrefierea sondei ºi împingerea ei cu grijã, concomitent cu deglutiþia previn apariþia leziunilor.

Pregãtirea

Pregãtirea corespunzãtoare a pacientului ºi a materialelor necesare uºureazã mult intervenþia.

Pacientul

• informare

• poziþionare: jumãtatea superioarã a corpului situatã mai sus, sau în ºezut la pacienþii conºtienþi.

• la nevoie, pacientul îºi suflã nasul.

Materialul

• sonda

• substanþa de lubrefiere

• eventual spray anestezic

• seringã de 20-100 ml, pentru aspiraþie ºi respectiv insuflare de aer

• stetoscop

• câmp protector, material de celofibrã

• plasturi sau trusã de fixare a sondei, foarfecã

• pense

• recipient de colectare

• mãnuºi de unicã folosinþã

• tãviþe renale (în caz cã pacientul varsã)

• laringoscop ºi cleºte Magill (pentru pacienþii comatoºi).

Introducerea sondei gastroduodenale

Sonda gastroduodenalã pentru aspiraþie sau alimentare se introduce în principiu de cãtre medic sau asistenta medicalã pe cale nazalã. Dacã la nivelul nasului existã un obstacol ce nu poate fi depãºit ºi sonda se monteazã

Sonde ºi drenaje

153

doar pentru scurt timp, în scop diagnostic, se admite ºi introducerea ei pe cale oralã. Sonda orogastricã nu trebuie menþinutã mult timp la pacienþii conºtienþi, deoarece produce o permanentã senzaþie de vomã.

Procedurã

• Lubrefierea sondei

• Se sprijinã de mandibulã capul aflat în uºoarã extensie, iar sonda se intro duce în vestibulul nazal în direcþia orizontalã, aproximativ 15 cm.

• Se cere pacientului sã înghitã ºi sã respire succesiv. În timpul unei deglutiþii se progreseazã atent cu sonda. Trebuie urmãrit ca sonda sã nu se încolãceascã în cavitatea bucalã. Dupã aproximativ 45 cm (la adulþi) vârful sondei se aflã în stomac.

• Sonda se mai introduce încã 5-10 cm. Pentru aceasta, se observã gradaþiile de lungime marcate pe sondã. Dupã ce ajunge la gradaþia doritã, se verificã dacã sonda se aflã în stomac. Dacã sonda trebuie sã ajungã în duoden,

pacientul este poziþionat în decubit lateral drept sau cu bazinul mai ridicat. Pentru poziþionarea corectã a sondei în duoden trebuie atinsã gradaþia de 70-80 cm. Poziþionarea doritã a sondei se verificã astfel:

- în timp ce se introduce aer cu o seringã prin sondã.

- mâna aºezatã în regiunea epigastricã palpeazã curentul de aer, care formeazã bule în stomac.

- se auscultã cu stetoscopul în aceeaºi zonã.

- la aspirarea sucului gastric din stomac, acesta curge liber.

Dacã existã îndoieli cu privire la poziþia sondei ºi metodele mai sus enumer-

ate au un rezultat dubios, se recomandã un examen radiologic de control.

Dacã sonda este poziþionatã conform recomandãrilor, se fixeazã tubul (pentru sondele obiºnuite) cu o bandã de leucoplast (Fig. 5.7) sau cu o clemã de fixare (Fig. 5.8), astfel încât câmpul vizual al pacientului este influenþat minim posibil.

Dacã medicul a recomandat aspiraþia pasivã, lichidul respectiv se colecteazã într-o pungã situatã sub nivelul pacientului, astfel încât secreþiile sã poatã curge liber.

5.1.2.4 Supravegherea ºi îngrijirea

Supravegherea

Trebuie supravegheate ºi respectiv observate urmãtoarele:

• dacã secreþiile pe curg liber pe sondã.

• aspectul, mirosul ºi cantitatea secreþiilor aspirate sau evacuate pasiv.

• dacã volumul de lichide a fost înregistrat întotdeauna.

154

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• dacã s-a mãsurat pH-ul sucului gastric, în cazurile recomandate.

• dacã s-au efectuat alte analize ºi examene necesare ale sucului gastric sau duodenal.

• dacã sonda ºi-a pãstrat poziþia corectã.

• dacã punga de colectare este corect fixatã, astfel încât sonda sã nu exercite nici o presiune, iar secreþiile sã poatã curge nestânjenit.

Îngrijirea

Cu privire la pacientul care are montatã o sondã gastroduodenalã, trebuie îndeplinite urmãtoarele mãsuri de îngrijire:

• în cazul menþinerii mai îndelungate a sondei, se evitã apariþia unor leziuni la nivelul narinelor printr-o bunã capitonare ºi prin refacerea zilnicã a sistemului de fixare a sondei, astfel încât sã nu se exercite o presiune prea mare pe mucoasã, ºi totodatã sã fie asiguratã o bunã fixare a sondei. Înainte de refixarea sondei, pacientul trebuie sã îºi sufle nasul. Dacã nu o poate face, secreþiile existente trebuie aspirate. În cazul unei iritaþii puternice a mucoasei nazale, se picurã sau se pulverizeazã în cavitatea nazalã un medicament decongestionant, iar apoi se aspirã secreþiile.

• toaleta cavitãþii bucale: deoarece respiraþia nazalã este stânjenitã, pacientul respirã frecvent pe gurã. Mucoasa bucalã se usucã ºi apare riscul unor infecþii micotice. Des apar la aceºti pacienþi carenþe alimentare/ deficite nutriþionale prin masticaþie insuficientã, cu pericolul dezvoltãrii unei parotidite.

• profilaxia pneumoniei: pacientul poate prezenta tulburãri respiratorii; nu rareori el adoptã o respiraþie menajatoare; expectoraþia întâmpinã uneori greutãþi, deoarece miºcarea sondei iritã mucoasa nazofaringianã. Se indicã efectuarea unui masaj de stimulare a respiraþiei.

• spãlarea sondei de alimentare: se face dupã fiecare administrare a hranei, cu aproximativ 50 ml apã sau ceai, pentru a preveni obstrucþia acesteia. Sucul de fructe sau compotul nu se pot utiliza, deoarece fragmentele solide rãmase din fructe se pot aglutina ºi obtura sonda. În plus substanþele acide din anumite lichide modificã atât consistenþa cât ºi culoarea peretelui interior al sondei. În cazul unei alimentãri pe sondã cu duratã de zile sau sãptãmâni, sonda se spalã sau se înlocuieºte zilnic.

• schimbarea pansamentului: o gastrostomã realizatã endoscopic percutan se panseazã la început zilnic, iar mai târziu la 3 zile. Procedura este urmãtoarea:

- se îndepãrteazã pansamentul vechi;

- pavilionul sondei/canulei se ridicã puþin, pentru a avea acces la orificiul plãgii;

Sonde ºi drenaje

155

- se curãþã plaga ºi partea pavilionului adiacentã ei cu tampoane sau baghete de vatã umezite cu substanþe dezinfectante;

- se introduc comprese subþiri între pavilion ºi tegumente, în jurul sondei;

- pavilionul se acoperã cu comprese ºi se fixeazã cu leucoplast;

- diferite firme pun la dispoziþie mijloace speciale suplimentare de fixare a sondei.

Alimentarea pe sondã

Hrana poate fi administratã pe sondã:

• fragmentat, prin injectare cu o seringã.

• semicontinuu, printr-un sistem dependent de gravitaþie.

• continuu, cu ajutorul unei pompe.

În principiu, viteza de administrare se adapteazã posibilitãþilor pacientului. În prima zi, mai ales dacã pacientul se aflã dupã o lungã perioadã de defi- cit nutriþional, nu se administreazã, într-un interval de 5-10 minute, mai mult de 100 ml, cu seringa. În cazul unei administrãri continue, intervalul este de 60 minute, iar semicontinuu 10-20 minute. Dacã ritmul ºi alimentele sunt bine suportate, dupã 24 ore acestea pot fi crescute dupã necesitãþi. Reacþii de incompatibilitate ºi complicaþii

• tulburãri gastrointestinale ca: diaree, meteorism, tenesme, vãrsãturi.

• aspirare prin regurgitare.

• faringitã, rinitã.

• alunecarea sau obstrucþia sondei.

• deshidratare (în cazul unui aport lichidian insuficient).

• edeme (în cazul unui aport lichidian excesiv).

Efectuarea

• informarea pacientului

• poziþia:

- semiºezând la pacienþii conºtienþi

- eventual în decubit lateral la pacienþii cu tulburãri de conºtienþã.

• deschiderea sondei.

• controlul tranzitului: aspirarea resturilor alimentare din stomac.

• verificarea alimentelor: temperaturã, aspect, culoare.

• eventuala administrare a unor medicamente: în formã lichidã sau mãrunþitã. În cazul administrãrii unor medicamente pisate, sonda se spalã foarte bine, pentru ca toate fragmentele sã ajungã în stomac.

156

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• administrarea pe sondã gastricã cu seringa: dacã pacientul suportã acest tip de alimentare (dupã aproximativ 24 ore), alimentele se administreazã dupã necesitãþi, în funcþie de senzaþia de saþietate a pacientului. De regulã se dau pânã la 200 ml odatã ºi nu mai mult de 400 ml în 2 ore.

• administrarea pe sondã intestinalã (de exemplu cateterizare prin jejunostomie): se pot da în bolus între 50-100 ml. De elecþie se folosesc însã administrarea semicontinuã, sub gravitaþie, ºi cea continuã, cu ajutorul unei pompe.

• observarea pacientului, evitarea pãtrunderii aerului.

• închiderea sondei.

• prevenirea regurgitãrii: pacientul sã stea rezemat cel puþin 30 minute dupã alimentare.

5.1.2.5 Îndepãrtarea sondei gastroduodenale

• dupã dezlipirea leucoplastului se penseazã sonda ºi se scoate repede. A nu se uita folosirea mãnuºilor!

• pacientul trebuie sã expectoreze viguros, sã-ºi sufle nasul ºi sã-ºi clãteascã gura.

• resturile de leucoplast de pe pielea nasului se spalã cu benzinã iodatã. Sondele de cauciuc se introduc într-o soluþie dezinfectantã. Dupã ce trece timpul necesar acþiunii acestuia, se spalã ºi se clãteºte bine sonda pentru îndepãrtarea resturilor. Urmeazã sterilizarea.

Pentru dezinfectarea ºi curãþarea sondelor din cauciuc, latex, material plas- tic, se folosesc soluþii corespunzãtoare. Trebuie respectate cu stricteþe recomandãrile producãtorilor. Periile tari ºi alte materiale sau instrumente tari, ascuþite sau tãioase nu se folosesc în cadrul procedurilor de curãþare, ele putând leza suprafaþa sondelor.

Sondele care s-au deteriorat vizibil dupã folosiri frecvente (modificãri ale culorii, fisuri, reziduuri, pierderea flexibilitãþii) devin inutilizabile, atât din motive de igienã cât ºi de eficacitate.

5.1.3 Sondele de intestin subþire

5.1.3.1 Definiþie

Sondele intestinale sunt tuburi de cauciuc sau material plastic folosite pentru sondarea în scop terapeutic a intestinului subþire. Utilizarea lor de elecþie se face pentru evacuarea intestinalã din ileus paralitic sau mecanic. Sondele de intestin subþire sunt radioopace ºi prezintã gradaþii de lungime.

Sonde ºi drenaje

157

5.1.3.2

Tipuri

În funcþie de tipul ºi etiologia ileusului, medicul alege tipul de sondã adecvat pacientului.

Sonde de intestin subþire cu lumen unic

Sondele Eudel ºi Johnston: La capãtul intestinal aceste sonde din cauciuc flexibil prezintã o olivã metalicã cu filet, ce poate fi înlocuitã cu un recipient cu mercur. Lungimea sondelor este de aproximativ 250 cm. Se utilizeazã câteodatã în obstrucþii jejunale.

Mercurul este un metal fluid, cu greutate mare. Balonul cu mercur foloseºte la introducerea sondei, deoarece se adapteazã bine particularitãþilor anatomice ºi trage sonda prin greutate, la o poziþionare corespunzãtoare a corpului. Pacientul trebuie aºezat în decubit lateral drept, pentru a uºura trecerea sondei prin pilor.

Sonda Cantor: Diferenþa majorã faþã de sondele Eudel ºi Johnston constã în faptul cã balonul cu mercur este incorporat în structura sondei. Aceasta este construitã din cauciuc flexibil ºi are o lungime de 310 cm, fiind rar folositã.

Jejunostomia cu cateter cu ac fin: Spre deosebire de gastrostoma percutanã, endoscopicã, aici sonda de alimentare se poziþioneazã în jejun.

Sonde de intestin subþire cu lumen dublu

Sonda Vankemmel: constã într-o sondã gastrojejunalã cu 11 orificii, lungime de 120 cm, utilizatã mai ales pentru alimentare.

Sonda Miller-Abbott: are incorporat distal un balon ºi o olivã metalicã. Capãtul extern prezintã o piesã metalicã cu 2 cãi de acces. Una este pentru apã, aer sau mercur, dupã ce balonul de cauciuc a ajuns în stomac. Acest tip de sondã serveºte la dezobstrucþie ºi aspiraþie, respectiv evacuare pasivã a fluidelor, gazelor, secreþiilor din ileus. Sonda pentru adulþi are 310 cm, iar cea pentru copii 230 cm lungime. Datoritã lungimii mari, poate fi introdusã prin valva ileocecalã (Fig. 5.12). Asemãnãtoare este sonda Cantor cu lumen dublu.

Sondele de intestin subþire cu lumen triplu

Sonda Dennis (Fig. 5.13) este confecþionatã din material plastic. Cele 3 cãi de acces duc la componentele intestinale ale sondei:

• balon

• tubul pentru aspiraþie sau evacuare pasivã

• tub pentru aer.

158

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

1 5 8 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI Fig. 5.12 Sonda Miller-Abbott. Capãtul distal ajunge prin valva ileocecalã în

Fig. 5.12 Sonda Miller-Abbott. Capãtul distal ajunge prin valva ileocecalã în intestinul gros

distal ajunge prin valva ileocecalã în intestinul gros Fig. 5.13 Sonda Dennis Al treilea lumen al

Fig. 5.13 Sonda Dennis

Al treilea lumen al sondei Dennis este introdus în interiorul unui tub. Tubul pentru aer asigurã un flux stabil pentru aspiraþie ºi curgere ºi previne aspirarea mucoasei intestinale prin vidul format în orificiul de dren. Tubul de aer trebuie poziþionat, ca ºi pentru sonda Salem, deasupra nivelului pacientului. Lungimea sondei este de 230 cm.

Sonde ºi drenaje

159

5.1.3.3 Introducerea sondei de intestin subþire

Pregãtire

Mãsurile necesare pregãtirii corespund celor pentru sonda gastroduodenalã. Pacientul trebuie poziþionat în decubit lateral drept, pentru a forþa pasajul sondei prin pilor.

Introducerea

De obicei pacienþii care necesitã montarea unei astfel de sonde suferã de afecþiuni grave, cum ar fi ileusul paralitic sau mecanic. Este important ca sonda sã fie poziþionatã unde se gãseºte obstrucþia ºi staza intestinalã din amonte. În principiu sonda e introdusã de medic, cu ajutorul aparaturii de endoscopie. Asistenta medicalã se ocupã cu asistarea medicului, suprave- gherea ºi colaborarea cu bolnavul. Sondele intestinale au la nivelul balonului un diametru mai mare decât sondele gastroduodenale, ºi sunt, datoritã materialului de construcþie, extrem de flexibile. Dupã ce sonda depãºeºte nasofaringele ºi ajunge în stomac, ea poate progresa în intestinul subþire doar prin peristaltica tractului gastrointestinal. Pentru sonda Miller-Abbott ºi cele asemãnãtoare, se umple balonul cu 5 ml mercur, dupã ce acesta a ajuns în stomac. Prin greutatea sa, mercurul iritã peretele intestinal ºi declan- ºeazã peristaltica; aceasta va conduce sonda la împingerea tubului, în intes- tinul subþire. Dacã pasajul gastric decurge fãrã impedimente, balonul poate fi umplut doar în intestinul proximal. Medicul poate verifica poziþionarea sondei endoscopic sau radiologic. Sonda se fixeazã în continuare cu leucoplast sau cleme de fixare, dacã a fost poziþionatã corespunzãtor.

5.1.3.4 Supravegherea ºi îngrijirea

Supravegherea ºi îngrijirea pacienþilor cu sondã de intestin subþire sunt extrem de cuprinzãtoare. Pacientul cu ileus este deja un bolnav grav, cu risc vital; prognosticul poate fi defavorabil, în funcþie de etiologia ileusului.

Supravegherea

Pacientul

Supravegherea pacientului se referã la starea generalã ºi la parametrii recomandaþi de medic. Include controlul parametrilor cardiovasculari, zgomotele intestinale, volumul abdominal etc.

Sonda de intestin subþire

• Menþinerea permeabilitãþii sondei se face prin spãlãturi cu ser fiziologic, apã, ceai, doar dupã o consultare prealabilã cu medicul.

160

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• Secreþiile aspirate sau evacuate pasiv sunt examinate din punct de vedere al cantitãþii, consistenþei, mirosului, culorii, compoziþiei ºi aspectului. Volumul se noteazã întotdeauna în foaia de observaþie, pentru a putea echilibra un eventual deficit hidroelectrolitic.

Îngrijirea

În funcþie de recomandãrile medicului, evacuarea lichidelor pe sondã se poate face în trei moduri:

• aspiraþie continuã

• aspiraþie intermitentã cu seringã sau sistem de aspiraþie

• evacuare spontanã.

Aspiraþia continuã se poate realiza dacã pacientului i s-a montat o sondã Dennis, care evitã, datoritã tubului de aer, apariþia durerii ºi traumatizarea mucoasei intestinale. În plus se respectã principiile recomandate în cazul sondelor gastroduodenale.

5.1.3.5 Îndepãrtarea sondei de intestin subþire

Datoritã lungimii ºi structurii anselor intestinale, scoaterea sondei de intestin subþire este mult mai complicatã decât a celor gastroduodenale. Manevrele sunt întotdeauna executate de medic.

• În cazul sondelor de tipul Cantor, Miller-Abbott, Dennis, asistenta goleºte balonul.

• Medicul extrage sonda cu aproximativ 20 cm pe orã. La o scoatere mai rapidã existã riscul unei invaginaþii.

• Asistenta curãþã de fiecare datã porþiunea de sondã nou extrasã. Sonda se fixeazã de fiecare datã, pentru a împiedica alunecarea ei prin peristaltica intestinalã.

• Ultimii 50 cm se scot împreunã. Pacientul e ajutat sã-ºi clãteascã gura ºi eventual sã-ºi sufle nasul.

Dacã sonda a trecut de valva ileocecalã sau nu iese la tracþiune, se taie sonda la nivelul vestibulului nazal. Astfel sonda ajunge de regulã în colon ºi se eliminã. În cazul formãrii unor noduri sau anse, devine necesarã scoaterea ei printr-o intervenþie endoscopicã sau chirurgicalã.

DE REÞINUT

• pentru a uºura sau accelera pasajul unei sonde gastroduodenale sau de intestin subþire, se foloseºte rareori mercurul. Dintre aceste sonde, se preferã cele care conþin deja mercurul într-un balon etanº.

Sonde ºi drenaje

161

5.2 Drenaje

Tuburile de dren sunt instrumente cu ajutorul cãrora se evacueazã colecþiile lichidiene, lichidele de spãlãturã ºi gazele din cavitãþile organismului, precum ºi secreþiile din plãgile operatorii ºi traumatice. Prin tuburi speciale se pot introduce medicamente. Drenajul, împreunã cu alte mãsuri de îngrijire ºi medicale, amelioreazã sau eliminã limitãrile impuse pacientului în îndeplinirea funcþiilor sale. Pe lângã drenul de plagã, existã tipuri speciale de dren, din materiale diferite, cu proprietãþi ºi posibilitãþi de funcþionare diferitã.

5.2.1 Tipuri de materiale ºi proprietãþile acestora

5.2.1.1 Cauciucul

Curgerea secreþiilor prin tubul de cauciuc este de regulã satisfãcãtoare. Prin vulcanizare, în compoziþia cauciucului se introduce sulful. Anumiþi pacienþi reacþioneazã la acest material prin reacþii de incompatibilitate tisularã locale.

Latexul neprelucrat este mult mai bine suportat de þesuturi. Dar s-a observat cã în prima orã postoperator apare la locul de exteriorizare a tubului de dren o aglomerare rapidã de fibrinã cu reacþie tisularã corespunzãtoare, care, nu rareori, obstrueazã parþial sau total tubul.

5.2.1.2 Materialul plastic

Masele plastice sunt substanþe organice naturale prelucrate chimic, sau sintetizate în întregime. În cadrul prelucrãrii, li se adaugã anumite substanþe pentru a deveni mai flexibile ºi care conferã tubului de dren proprietãþile elastice necesare.

Imbibiþia cu apã a materialelor plastice la nivelul þesutului este de pânã la 15% (PVC, nylon, polietilenã). Ceea ce înseamnã cã pe aceastã cale bacteriile pot pãtrunde în plagã. PVC-ul favorizeazã ca ºi latexul, acumularea de fibrinã.

În ultimii ani este folositã pentru fabricarea tuburilor de dren o combinaþie de silicon ºi cauciuc (silastic). Acest material este extrem de flexibil ºi moale, nu absoarbe apã iar lumenul nu se colabeazã. Suprafaþa netedã ºi imper- meabilã inhibã aderarea trombilor.

162

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

5.2.2 Metode de evacuare

Sistemele de drenaj se împart în deschise, semideschise ºi închise.(Fig. 5.14).

5.2.2.1 Drenurile deschise

Secreþiile dreneazã în pansament. Acest tip de drenaj ridicã pericolul autoinfectãrii chiar în cazul unei stãri imunitare corespunzãtoare a pacientului. De asemeni germenii de la nivelul plãgii se rãspândesc în camerã, devenind sursã de infecþie pentru alþi pacienþi (Fig. 5.14a).

5.2.2.2 Drenurile semideschise

Secreþiile sunt drenate într-un recipient de colectare steril. Schimbarea acestuia, precum ºi riscul refluãrii secreþiilor constituie surse importante de contaminare (Fig. 5.14b).

5.2.2.3 Drenurile închise

În cadrul acestui sistem de drenaj, tuburile de dren sunt conectate la un rezervor printr-o piesã intermediarã. O valvã unidirecþionalã împiedicã refluarea secreþiilor la nivelul plãgii (Fig. 5.14c).

5.2.3 Principii de funcþionare

Sistemele de drenaj se pot clasifica în funcþie de principiul de funcþionare.

5.2.3.1 Drenajul liber (pasiv)

Conform principiului gravitaþional, lichidele se acumuleazã în zonele declive ale unei cavitãþi. Ca urmare, tubul de dren trebuie plasat întotdeauna cât mai decliv în cavitatea care trebuie drenatã. Chirurgul trebuie sã urmãreascã poziþionarea capãtului extern al tubului întotdeauna sub nivelul plãgii sau al cavitãþii respective.

5.2.3.2 Drenajul Penrose ºi easy-flow

Drenajul Penrose (“în þigaretã”) este o alternativã la drenajul liber. El este alcãtuit dintr-un tub de cauciuc cu pereþi subþiri, al cãrui lumen este ocupat de o meºã de tifon. Lichidul urcã prin capilaritatea dintre fibrele meºei, de la nivelul plãgii în tub.

Sonde ºi drenaje

163

Sonde ºi drenaje 1 6 3 Fig. 5.14 Sisteme de drenaj

Fig. 5.14 Sisteme de drenaj

164

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Un principiu asemãnãtor de funcþionare prezintã ºi sistemul modern easy- flow. Meºa de tifon este înlocuitã de striaþii longitudinale fine ale peretelui intern al tubului. Secreþiile vor fi drenate într-o pungã sau în pansament. (Fig. 5.14a, 5.14b)

5.2.3.3 Drenajul Heber

Drenajul se realizeazã prin aspiraþie cu ajutorul unui sistem de drenaj tip Heber (Bülau sau drenaj toracic/pleural). Tubul de dren este introdus într-un lichid steril, care împiedicã reîntoarcerea aerului în torace. (drenaj simplu sub apã, cu un singur recipient. Forþa de aspiraþie se regleazã în funcþie de înãlþimea lichidului. (Fig. 5.15)

5.2.3.4 Drenajul aspirativ

Acest tip de drenaj funcþioneazã dupã principiul presiunii negative. Aceastã presiune negativã creatã în sistem, aspirã ºi transportã secreþiile într-un re- cipient colector. Efectul de aspiraþie menþine marginile plãgii apropiate ºi favorizeazã aderarea ºi cicatrizarea.

Apã
Apã

Spre drenajul toracic

Tub de decompresie

Tub de sticlã

2 cm

Fig. 5.15 Drenaj sub apã cu un singur recipient

Sonde ºi drenaje

165

5.2.3.5 Drenaje organ specifice

Pe lângã drenajul plãgilor, este necesarã, în funcþie de patologie, în vederea accelerãrii procesului de vindecare, montarea unor sisteme speciale de drenaj (Tab. 5.2) în organe cavitare, în cavitãþi sau traiecte naturale, care sã permitã aspirarea secreþiilor sau administrarea medicamentelor.

Tab. 5.2 Exemple de tipuri speciale de drenaj

Drenul

Indicaþii/Scop

Dren de cãi biliare (dren Kehr , tub în T)

Pentru controlul cãilor biliare

Bazinet renal = nefrostomie

Stazã urinarã renalã, litotripsie, dupã scoaterea calculilor sau rezecþie ureteralã

Vezica urinarã = cistostomie

Tulburãri de evacuare vezicalã: stricturi sau leziuni uretrale

Intestin (jejuno-,

Evacuarea conþinutului intestinal ºi a gazelor Excluderea unor segmente de intestin, cum ar fi în colita ulceroasã, anus contra naturii

ileo-, ceco-,

sigmoidostomie)

Stomac =

Alimentare artificialã la carcinom esofagian stenozant, paralizia deglutiþiei, comã

gastrostomie

Cavitatea abdominalã

Peritonitã (spãlãturã, administrarea medicamentelor) Eliminarea unor toxice Ascitã Diagnosticul unor hemoragii intraabdominale.

Drenaj percutan hepatic

Evacuarea bilei la obstrucþie parþialã de coledoc

Drenul

Indicaþii/Scop

Drenaj transpapilar

Drenaj transhepatic pentru menþinerea fluxului biliar (drenaj permanent, închis al cãilor biliare)

LCR (deschis)

Evacuare LCR în hipertensiune intracranianã Mãsurarea continuã a tensiunii intracraniene Administrarea de medicamente

Pleura

Aspirarea de sânge, lichid seros, puroi, aer

166

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

5.2.4 Montarea drenului

Medicul are la dispoziþie, în funcþie de situaþie ºi scop, 2 posibilitãþi de montare a drenului:

• intraoperator

• percutan (tegumentar, de exemplu cistostomia).

5.2.5 Supravegherea ºi îngrijirea

Supravegherea atentã ºi þintitã, precum ºi îngrijirea corespunzãtoare sunt parametrii importanþi de care depind atât buna funcþionalitate a drenajului, cât ºi starea pacientului.

5.2.5.1

Supravegherea

Pacientul

• cantitatea, aspectul, consistenþa, mirosul secreþiilor aspirate sau evacuate pasiv trebuie notate permanent.

• cãutarea unor germeni patogeni în secreþiile respective.

• poziþionarea confortabilã ºi corespunzãtoare a pacientului, pentru menþinerea fluxului ºi permeabilitãþii drenului.

• observarea apariþiei durerii, datoratã obstrucþiei, dislocãrii sau tracþionãrii tuburilor de dren.

• controlul funcþiilor vitale.

• evitarea sau recunoaºterea precoce a presiunii exercitate de tubul de dren.

Drenajul

• observarea capãtului extern prin pansament: înroºire, puroi, fixare, permeabilitate, umezire.

• tracþionare, poziþie, obstrucþie, îndoire, etanºeitatea sistemului de conectare.

• forþa de aspiraþie prin tub.

• actualizarea volumelor drenate: cel mai bine cu datã ºi orã.

• sistemele închise: se supravegheazã corespunzãtor. Orice deconectare a sistemului de tuburi ridicã riscul contaminãrii.

Sonde ºi drenaje

167

• schimbarea recipientului colector la sistemele închise: la atingerea capacitãþii maxime (recipientul Redon), dacã nivelul de umplere a atins maximul admis sau nu se mai formeazã presiunea negativã necesarã.

5.2.5.2

Îngrijirea

• Schimbarea pansamentului steril zilnic sau la 3 zile, depinde de tipul ºi localizarea drenajului.

- Drenarea deschisã a infecþiilor se repanseazã cel puþin o datã pe zi, chiar de mai multe ori, dacã se eliminã puroi în cantitate crescutã în pansament.

- Celelalte tipuri se panseazã la 2-3 zile.

• Obstrucþia ºi formarea crustelor pe tub prin secreþii vâscoase, se eliminã prin compresiuni succesive pe tub sau prin rularea acestuia. Dacã nu are loc dezobstrucþia, tubul de dren se va spãla cu o seringã, în condiþii de asepsie perfectã (ser fiziologic steril, mãnuºi sterile, dezinfectarea capãtului extern al tubului deconectat).

• Îndepãrtarea în condiþii igienice a conþinutului recipientului colector, pentru a preveni rãspândirea germenilor (Mãnuºi!)

• Tuburile lungi se fixeazã de pat pentru a evita formarea de bucle, îndoituri care pericliteazã fluxul aspirat.

DE REÞINUT

• La drenajele fãrã sistem de aspiraþie sau de tip Heber este interzisã ridicarea recipientului colector deasupra nivelului tubului de dren, fãrã pensarea acestuia. Existã riscul refluãrii secreþiilor în cavitatea drenatã.

• Toate manevrele se executã în condiþii stricte de asepsie.