Sunteți pe pagina 1din 5

COMISIA ADMINISTRATIV

PENTRU SECURITATEA SOCIAL A


LUCRTORILOR MIGRANI

E 411

RO

(1)

CERERE DE INFORMAII PRIVIND DREPTUL LA PRESTAII FAMILIALE


N STATUL DE REEDIN AL MEMBRILOR FAMILIEI
Regulament 1408/71 : art. 76
Regulament 574/72 : art. 10
A. Cerere de atestat
Instituia competent pentru acordarea prestaiilor familiale n statul membru n care salariatul sau lucrtorul independent i exercit activitate,
care dorete s tie dac un drept la prestaii familiale exist n statul membru de reedin al membrilor familiei, completeaz partea A n 2
exemplare, pe care le transmite instituiei de la locul de reedin a membrilor familiei.
1
1.1

Lucrtor independent

Salariat
Nume (1a) :

..
1.2

Nume anterioare(1a)

Prenume

Locul naterii (2)

.
1.3

Data naterii

Sex

. ..
1.4

Naionalitate

Numr de identificare/ asigurare (3)

..

Adresa (4) :
..
..

So (fost so) sau alt(e) persoan(e) al cror drept la prestaii familiale trebuie verificat n ara de reedin a membrilor familiei

2.1

Nume (1a) :
..

2.2

Nume anterioare (1a)

Prenume

.
2.3

Data naterii

Numr de identificare/ asigurare (3)

Adresa (4) : ..
..

2.4

Legtura de rudenie cu membrii familiei desemnai la rubrica 3


..

2.5

Perioada pentru care este solicitat informaia:

Membrii familiei (6)

3.1

3.2

3.3

Nume (1a)

Prenume

Data
naterii

..

..

Legtura de
rudenie (5)

Locul de
reedin (7)

Numrul de identificare/
asigurare (3)


.. ..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

Date privind activitatea profesional exercitat n ara de reedin a membrilor familiei

4.1

Angajator : .

4.2

Adresa (4) : ..
..

4.3

Activitate independent:

4.4

Situaie asimilat unei activiti profesionale potrivit Hotrrii nr. 119 (15)
..

Instituia competent

5.1

Denumire : ..

5.2

Adres (4) : .
..

5.3

Numr de referin al dosarului (8) : ..

5.4

tampila

5.5

Data: ..

5.6

Semntura

B. Atestat
A se completa de ctre instituia competent de la locul de reedin al membrilor familiei sau de angajatorul persoanei menionate la rubrica 2
(9)
6

Atestat al instituiei competente pentru prestaiile familiale de la locul de reedin al membrilor familiei sau angajatorului

6.1

Persoana menionat la rubrica 2, pe perioada cuprins ntre i .


a exercitat o activitate profesional (sau s-a aflat ntr-o situaie asimilat potrivit Hotrrii nr. 119) (15)
Intre data de .. i data de ..........................................................................................
nu a exercitat o activitate profesional (sau nu s-a aflat ntr-o situaie asimilat potrivit Hotrrii nr. 119) (15)
Intre data de i data de ...........................................................................................

6.2

Persoana desemnat la rubrica 2 pentru perioada cuprins ntre .. i .........................................................

are dreptul la prestaii familiale pentru membrii familiei


cuantumul global al prestaiilor familiale : .
nu are dreptul la prestaii familiale, deoarece:
..
nu a formulat o cerere (10)
..

6.3.

Venitul persoanelor prevzute la rubrica 2 i 3 (4a)

Detalierea prestaiilor familiale prevzute la rubrica 6, pe membru de familie (11)


Nume

Prenume

Data
naterii

Legtura de
rudenie

Locul de
reedin

1.

..

..

2.

. ..

3.

. ..

4.

..

5.

..

6.

..

Informaii suplimentare pe membru de familie


Membru de familie

Tipul prestaiei (14)

Cuantum (12)

Periodicitate (sptmnal/lunar)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Angajatorul persoanei menionate la rubrica 2 (9)

8.1

Numele angajatorului (dac este companie, denumire juridic) :

8.2

Adresa (4) :
..

8.3

Stampila

8.4

Data : .

8.5

Semntura:
.

Instituia de la locul de reedin a membrilor familiei (13)

9.1

Denumire: ..

9.2

Adresa (4) :
..

9.3

Numr de referin al dosarului:

9.4

Stampila

9.5

Data : .

9.6

Semntura:
.

E 411

INSTRUCIUNI
Formularul trebuie s fie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre
acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o meniune util

NOTE

(1)

(1 )

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca ; DE = Germania;
EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU =
Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = rile de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia;
FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia.
Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere. Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume,
nume, numele nainte de cstorie) conform strii civile, aa cum este nscris n cartea de identitate sau paaport.

(2)

Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia i autoritatea local.

(3)

n cazul n care formularul este trimis la o instituie ceh, a se meniona numrul naterii; n cazul unei instituii cipriote, pentru
resortisantul cipriot, a se indica numrul de identificare cipriot, dac nu este resortisant cipriot, numrul din certificatul de nregistrare al
strinilor (ARC); n cazul unei instituii daneze, a se indica numrul CPR ; n cazul unei instituii finlandeze, a se indica numrul de
nregistrare al populaiei ; n cazul unei instituii suedeze, a se indica numrul personal (personnummer) ; n cazul unei instituii islandeze,
a se indica numrul personal de identificare (kennitala); n cazul unei instituii din Liechtenstein, a se indica numrul de asigurare AHV; n
cazul unei instituii lituaniene, a se indica numrul personal de identificare; n cazul unei instituii din Letonia, a se indica numrul de
identitate de stat; n cazul unei instituii din Ungaria, a se indica numrul TAJ (identificarea asigurrii sociale); n cazul unei instituii din
Malta, pentru resortisanii maltezi, a se indica numrul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naionalitate maltez, a
se indica numrul de securitate social maltez; n cazul unei instituii norvegiene, a se indica numrul personal de identificare
(fdselsnummer); n cazul unei instituii belgiene, a se indica numrul de securitate social naional (NISS); n cazul unei instituii
germane privind sistemul general de asigurri de pensie, a se indica numrul de asigurare (VSNR); n cazul unei instituii spaniole, a se
indica numrul care apare pe cardul naional de identitate (DNI) sau NIE, n cazul cetenilor strini, chiar i n situaia n care cardul este
expirat; n cazul unei instituii poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP; n cazul unei instituii portugheze, a se indica numrul de
nregistrare din sistemul general de pensii, dac persoana n cauz a fost asigurat n sistemul de securitate social pentru funcionarii
publici n Portugalia; n cazul unei instituii slovace, a se indica numrul de natere; n cazul unei instituii din Slovenia, a se indica
numrul personal de identificare (EMSO) i numrul fiscal; n cazul unei instituii suedeze, a se indica numrul de asigurare AVS/AI
(AHV/IV).

(4)

Strad, numr, cod potal, localitate, ar. Dac formularul este transmis unei instituii din Ungaria, a se indica, de asemenea, ultima
adres din Ungaria.

(4a)

Pentru instituiile cehe, a se prezenta actele de venit ale persoanelor prevzute la punctele 2 i 3. Cnd prestaiile sunt solicitate pn la
30 septembrie, anul n curs, actele de venit se refer la anul calendaristic care preced anul anterior; cnd prestaiile sunt solicitate dup
1 octombrie, anul n curs, actele de venit se refer la anul calendaristic anterior. A se indica toate tipurile de venit, n funcie de sursa
acestora (angajare, activiti independente, chirii, cheltuieli de ntreinere, etc), inclusiv prestaiile (ajutorul de omaj, pensii, indemnizaii
pentru boal, prestaii familiale, etc).

(5)

(6)

(7)

A se indica legtura de rudenie a fiecrui membru al familiei cu lucrtorul, folosind urmtoarele abrevieri:
A = copil legitim. n Spania i Polonia, copil nscut din cstorie (matrimonial) i copil nscut n afara cstoriei (nematrimonial),
B = copil legitim,
C = copil adoptiv,
D = copil natural (atunci cnd declaraia este completat n numele unui lucrtor masculin, copiii naturali nu trebuie s fie menionai dect
dac paternitatea sau obligaia de plat a pensiei alimentare a lucrtorului a fost recunoscut oficial),
E = copil al soului/soiei care face parte din gospodria lucrtorului,
F = nepoi, frai i surori pe care persoana interesat i-a primit n familia sa. La fel i nepoii i nepoatele de pn la rangul III, dac
instituia competent este o instituie din Grecia. Dac instituia competent este polonez, doar nepoii i fraii/surorile de mam sau
tat a cror tutore legal este persona ndreptit sau soul sau soia acesteia.
G = ali copii care fac parte permanent din gospodrie, pe acelai picior de egalitate cu copiii lucrtorului (copii primii ntr-o familie de
substituie, care au acelai statut cu copiii lucrtorului). Dac instituia competent este polonez, doar ali copii a cror tutore legal
este persoana ndreptit sau soul sau soia acestuia.
H = pentru instituiile cehe a se indica i alte forme de custodie (custodie acordat urmare a unei hotrri judectoreti, altor persoane
dect prinilor, tutorilor, curatorilor, etc.) Celelalte relaii de rudenie (de exemplu : bunic) trebuie s fie indicate cu numele complet.
Conform legislaiei cehe, copiii legitimi i adoptivi sub B i C au statut egal.
Pentru instituiile norvegiene, a se indica numai copiii n vrst de pn la 16 ani. Pentru instituiile din Lituania, a se indica numai copiii
cu vrsta mai mic de 15 ani, iar dac frecventeaz instituii de nvmnt generale sau profesionale, i nu primesc burse sau nu sunt
cstorii, i copiii cu vrsta mai mic de 20 de ani.
Dac membrul familiei are alt adres dect cea indicat la punctul 2.3, a se indica alt adres n rubrica de mai jos. Pentru instituiile
letoniene i norvegiene, a se indica dac copilul i are reedina ntr-un orfelinat, o coal special sau o alt instituie rezidenial.
Nume i prenume : ..
...
Adresa (4) : ..
..

(8)

Pentru a fi utilizat de instituia emitoare.

(9)

Atestatul trebuie completat de angajator numai atunci cnd acesta trebuie s plteasc prestaiile familiale ale rii de reedin.

(10)

n acest caz, instituia de la locul de reedin indic valoarea prestaiilor familiale care ar fi acordate dac ar fi introdus o cerere. Atunci
cnd nu dispune de informaii suficiente pentru aceasta, respectiva instituie se limiteaz s menioneze, la rubrica 7, baremul prevzut
de legislaia sa pentru fiecare membru al familiei.

(11)

Pentru prestaiile familiale norvegiene, a se indica numai cuantumul total.

(12)

Eventual, a se indica baremul vizat la nota (10).

(13)

A se completa de instituia de la locul de reedin al membrilor familiei sau, n lips, de organismul de legtur.

(14)

Pentru instituiile slovace i cehe a se indica tipul prestaiilor familiale.

(15)

Jurnalul Oficial C 295, 2.11.1983, p.3.

___________________________________