APUNTES CERTAMEN FAHE I HISTORIA MEDICINA CHILENA

Seminarios 1 y 2

1. Contraste en el concepto de salud y enfermedad entre la medicina mapuche y a lo largo del siglo XIX 1.1 Cultura mapuche: en cuanto al origen de las enfermedades, estas eran atribuidas a fuerzas malignas o benignas que actuaban en el mundo natural. Se crea que gran parte de dichas prcticas malignas eran realizadas por terceras personas, las cuales mediante diversos mtodos producan dao en aquellas personas con las que mantenan una relacin conflictiva. Esta corresponde a una de las principales razones por las cuales los mapuches evitaban vivir en comunidades muy grandes, ya que el convivir diariamente junto a otras personas, hacia ms probable el originar relaciones conflictivas. a) Concepcin de contagio: pese a que los mapuches posean una concepcin contagio o transmisin de enfermedades, esta se refera exclusivamente a la transmisin de los males desde un punto de vista mgico sobrenatural. b) Factores desencadenadores de catstrofes: segn los mapuches existen varios presagios de diversa naturaleza, tales como fenmenos naturales o la sola presencia de algn animal estereotipado en la poca, que significaban la aparicin de alguna enfermedad o de la propia muerte de un individuo. 2.2 Concepto de salud y enfermedad durante el siglo XIX: Previamente se debe destacar que el siglo XIX es considerado como el siglo de las luces en el cual la ciencia y el mtodo trataban de abrirse paso entre las creencias populares, mediante el estudio y tratamiento de las enfermedades, las cuales eran consideradas tan importante durante este periodo, que prcticamente marcaban un hito en la vida de las personas, la cual no invalidada al enfermo, pero si lo privaba del contacto social con las dems personas. Cabe destacar que durante esta poca aun predominaba la teora de los miasmas y de los cuatro humores para dar explicacin a una serie de patologas, lo cual era complementario con la concepcin que le dio Hipcrates, es decir, las enfermedades no son variadas en lo que se refiere a su naturaleza, sino que las condiciones en las cuales se desarrollan son las que se modifican. Otra creencia importante en esta poca era la consideracin de la mujer como una eterna enferma, lo cual se fundamentaba en la mayor mortalidad femenina, cuya concepcin se modifico con los sucesivos estudios cientficos. El siglo XIX se destaco principalmente por poseer altos ndices de mortandad, lo cual era acorde a la mala distribucin de los ingresos econmicos, lo que daba como resultado un mal sistema sanitario. Algunas de las enfermedades ms comunes de la poca eran las siguientes: a) Enfermedades epidmicas, siendo las ms importantes la viruela y el clera. b) Tifus Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 1

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Enfermedades venreas: en esta clase de enfermedades, la ms importante fue la sfilis, la cual socialmente era causa de una gran vergenza, producto de que se relacionaba con el comercio sexual e igualmente la sintomatologa es externa, siendo esta la aparicin de tumores blancos en la regin de la ingle, el cuello y las axilas. Invalidaba al afectado para el acto sexual. Uno de los principales factores que contribuyo con la transmisin de la sfilis fue la consideracin social de la masturbacin como una prctica vergonzosa, por lo cual era ms recomendable acudir a los servicios de prostitutas. d) Tuberculosis pulmonar: corresponde a la enfermedad con mayores ndices de mortandad en el pas. Su alto nivel de contagio promova el abandono de dichos pacientes. e) Fiebre tifoidea: se origina producto del consumo de cosechas en mal estado. f) Enfermedades mentales: popularmente los locos eran considerados como endemoniados o personas que haban degenerado de la naturaleza humana, cuya concepcin fue cambiado mediante el estudio cientfico de estas enfermedades. los enfermos mentales eran internados en las casas de orate. g) Afecciones morales o del alma: entre estas anormalidades se consideraban la falta de ejercicio, alimentacin viciosa, la masturbacin, impresiones aterrantes con respecto a las prcticas espirituales.

Las mltiples enfermedades y estados de alta mortalidad tienen su gnesis en una serie de factores interrelacionados: a) Precarias condiciones de vida en chile, siendo la poblacin infantil la ms afectada. Dicha realidad era totalmente desconocida para la clase aristocrtica del pas. Esta situacin tena un efecto retroalimentativo ya que la enfermedad dejaba al organismo propenso para contraer ms enfermedades. b) Largas y extenuantes condiciones de trabajo c) Consumo excesivo de alcohol. d) El rpido proceso de civilizacin social y econmica, derivo en que los individuos adquieran un estilo de vida sometido a un mayor estrs, por lo cual, si bien el desarrollo econmico trae grandes beneficios para la nacin, tambin impulso y da origen a las enfermedades nerviosas. e) Rechazo por parte de la sociedad general e incluso por parte de los mdicos para con los individuos que contraan alguna patologa, producto del temor arraigado en las personas a contraer la enfermedad. f) Viviendas pequeas, fras y comnmente sumidas en condiciones de humedad facilitaba el contagio de partculas en suspensin. Debido a todos estos factores en conjunto Santiago en el siglo XIX era considerada una de las ciudades ms mortferas del mundo civilizado. Otras de las ciudades chilenas que recibi la misma descripcin fue Concepcin. Debido a esta razn, la esperanza de vida en Chile era de aproximadamente 30 aos.

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Algunos factores positivos que permitieron contrarrestar en parte la prevalencia de las enfermedades fueron: a) La implementacin de la vacunas, que pese a ser un importante benefactor en salud, solamente era accesible para un sector de la poblacin b) Establecimiento en medidas de prevencin en contra de las enfermedades epidemiolgicas, instruyendo a la poblacin sobre normas bsicas que permitan evitar el contagio. c) Durante el siglo XX mediante la implementacin de los antibiticos, como la penicilina se logro dar respuesta definitiva a la sfilis. d) Implementacin del agua potable, lo cual permiti reducir la presencia de patgenos en las cosechas.

2. Concepcin del mdico o personaje abocado a restablecer la salud del enfermo 2.1 Cultura mapuche: correspondan principalmente a personajes vinculados ntimamente con la vida mgica religiosa, las cuales se caracterizaron por efectuar eficientes tratamientos, basados principalmente en la herbolaria. Entre estos destacan: a) Machi: realizaban prcticas mgicas religiosas, sin embargo algunos cronistas les atribuan efectividad como mdico y un amplio dominio de los conocimientos herbolareos. La utilizacin correcta de las hierbas comnmente era transmitida por tradicin. Para convertirse en machi comnmente deben pasar por un prolongado proceso de capacitacin, para finalmente recibir un reconocimiento pblico por parte de su tutor. Socialmente los machis eran bastante respetados y temidos, ya que sus diagnsticos frecuentemente sealaban culpables o revelaban venganzas. El estatus social del que gozaba el machi se prolongo de igual forma a lo largo del siglo XIX. El prestigio de la machi dependa de la cantidad de xitos que tuviera en sus rituales de curacin. Otro aspecto importante es que la machi deba seguir una serie de rituales fundamentales a lo largo de su vida, los cuales al no ser ejecutados, derivaban en una disminucin de sus poderes sobrenaturales o el ser castigado con ciertas enfermedades. b) curanderos empricos: se caracterizaban por poseer amplios conocimientos herbolarios y manejo de enfermedades atribuibles a causas naturales. Durante el siglo XIX fueron el principal agente en prestacin de salud de la zona rural, en la cual comnmente haba escasez de mdicos. c) Peumantufe: adivino que utilizaba los sueos y la magia simptica. d) Cuplave (mgico anatomista): desarrollo el arte de determinar las causas de la muerte, mediante la extraccin de la hiel del Hgado. En el siglo XVI se producen dos grandes transformaciones relacionadas con los agentes mdicos de la cultura mapuche: en primer lugar la importancia que adquiere la figura del machi, en desmedro de los dems agentes mdicos, los cuales ingresan a un proceso de desaparicin y en segundo lugar el desempeo que la mujer comienza a poseer de forma preponderante como machi

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2.2 Medico del siglo XIX y XX: el mdico de la primera mitad del siglo XIX se caracterizaba por ser eminentemente urbano, ya que en el mbito rural es poco probable lograr la atencin de pacientes residentes en diferentes pueblos, frecuentemente bastante alejados. Los mdicos de la poca tenan una fuerte influencia de los mdicos ingleses en su forma de proceder, de vestir y de movilizarse en caballo. Los mdicos urbanos se desempeaban fundamentalmente en dos funciones: a) Docencia en la Universidad de Chile b) Hospitales de la capital Las remuneraciones que dejaban dichas actividades generalmente no eran suficientes para el subsistir del mdico, por lo cual estos se abocaban a tratar con clientela particular, lo cual econmicamente era ms productivo. El arancel que los mdicos cobraban por cada visita se encontraba regulado por la autoridad, siendo en promedio de 4 reales por cada visita, no obstante, la autoridad igualmente exiga a los mdicos de la poca el curar y entregar servicios mdicos sin el menor inters a los pacientes indigentes, es decir, la autoridad de la poca regulaba meticulosamente el ejercicio de la medicina. La clientela particular del mdico frecuentemente corresponda a personajes de la elite, ante la cual los mdicos extranjeros gozaban de un mayor prestigio. Pese a que profesiones como la medicina y la abogaca gozaban de ser socialmente requeridas y de generar una gran cantidad de ingresos, la clientela comenz a disminuir, lo cual a su vez se origino por diversas causas: a) Aparicin de la competencia medica, es decir los mdicos emergentes aumentaban en mayor proporcin que la poblacin b) Aparicin de organizaciones mutualistas, despenseras e instituciones de caridad, las cuales eran un enorme atrayente para la clientela, producto de que proporcionaba de atencin mdica gratuita o a muy bajo precio. c) Establecimiento de la ley 4054 y la caja de seguro obrero, la cual disminua la clientela potencial de los mdicos, producto de que entrega servicios de salud a los trabajadores obreros, clientes potenciales de los mdicos. Por lo tanto la recomendacin de dicha poca era no estudiar medicina hasta que esta situacin se normalizara, destacando el hecho de que el mdico dependi mayoritariamente de su clientela hasta las primeras dcadas del siglo XX. Ante dicha situacin, los mdicos optaron seguir algunas soluciones temporales: a) Disminuir el costo de sus servicios, considerando para esta regulacin de cobranza la cantidad de servicios prestados y la fortuna del cliente, es decir el mdico cobraba lo que estimaba conveniente. b) Conseguir otros empleos, cuyo xito estaba condicionado por las influencias o los contactos que se pudieran poseer. c) Establecimiento del sindicato de mdicos de Chile. Algunas de las medidas propulsadas fueron la ley de la libre eleccin es decir, que el propio paciente decidiera mediante que mecanismo se deseaba atenderse, sin embargo las

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medidas adoptadas por el sindicato finalmente no pudieron contrarrestar el efecto de la ley 4054. Con la consolidacin del modelo de las cajas, el ejercicio liberal de la medicina disminuyo cada vez ms, sin embargo dicho fenmeno tambin se manifestaba a la par en otros pases que servan de gua a Chile como lo era Inglaterra, lo cual facilito su aceptacin final, no obstante tambin dependi de la consideracin de los mdicos de que el mecanismo de cajas era la nica forma en que el estado se hiciera participativo en la salud de la nacin y su vez el estado era el nico que poda prestar un servicio de salud extenso a la poblacin. Los mdicos comenzaron a participar de dichas instituciones estatales, en las cuales inicialmente las remuneraciones eran apropiadas, sin embargo con el paso del tiempo estas disminuyeron, obligando al mdico desempearse en ms de un empleo. Dicha situacin fue amortiguada con el estatus del mdico funcionario el cual promova un aumento en los sueldos de los mdicos funcionarios.

3. Contraposicin entre las practicas teraputicas de la cultura mapuche y el siglo XIX 3.1 Cultura mapuche: las teraputicas mapuches se encontraban basadas principalmente en la utilizacin de hierbas, lo cual permite visualizar la profunda comprensin que tenan del ecosistema en el cual vivan. Si bien la gran mayora de estar hierbas crecan en el territorio nacional, durante la llegada de los espaoles estos traan consigo una gran cantidad de hierbas de su pas, como lo fue el caso de la ruda, la cual fue incorporada incluso por los mapuches para la realizacin de sus tratamientos. Las hierbas medicinales tenan diferentes mtodos de preparacin y de aplicacin, como lo era el caso de los cocimientos, infusiones y zumos. La efectividad de las plantas medicinales era tal, que las clase criolla estaba interesada en constatar mediante diversos experimentos las propiedades de las hierbas. Durante el siglo XIX producto de la reduccin de los indgenas debido a la invasin espaola, el establecimiento de las ciudades y la posterior explotacin por parte de los chilenos de dichas tierras con objetivos comerciales, el ambiente ecolgico fue modificado, lo cual disminuyo la variedad de plantas medicinales, as como tambin los agentes mdicos que las utilizaban, sin embargo a lo largo del siglo XX se siguen utilizando las hierbas medicinales como base para la sntesis de remedios. Otro tipo de teraputicas desarrolladas por la cultura mapuche fueron los baos termales (hidroterapia) la sangra, dietas alimenticias, aplicacin de greda, masajes y cirugas, las cuales se realizaban mediante primitivos instrumentos de pedernal o hierro, con el objetivo de abordar lesiones como fracturas, luxaciones (resultado de las guerras constantes en las cuales participaban) y extirpacin de pequeos tumores. Es importante sealar que igualmente existan teraputicas de tipo mgico empricas, siendo el machitn la ceremonia central de todas las acciones tanto diagnsticas como teraputicas. Las principales caractersticas de las ceremonias chamanicas eran las siguientes: a) valoracin de la palabra hablada en los cantos b) invocaciones a divinidades c) la marcada contraposicin entre el bien y el mal Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 5

d) consideracin de la curacin literalmente como una batalla, entre los espritus benficos y aquellos que han originado la enfermedad. e) Utilizacin de instrumentos musicales como el klutrun para enfatizar la intencionalidad de la comunicacin. 3.2 Teraputicas del siglo XIX: La principal fuente de informacin con respecto a las practicas medicas utilizadas en la poca para contrarrestar las enfermedades provena de las cartillas de campo, en la cual un agricultor apuntaba todas las indicaciones necesarias para realizar correctamente la faena de campo, sin embargo tambin se indicaba la forma correcta de aplicar los remedios caseros, los cuales se caracterizaban por ser poco ortodoxos, lo que se deba en gran manera a la ausencia de la industria farmacutica. Las terapias de la poca, ms que medidas seguras para restablecer la salud, nacan producto de la desesperacin originada por las enfermedades emergentes. Algunos puntos importantes a destacar son los siguientes: a) Las enfermedades en el siglo XIX eran combatidas casi en su totalidad mediante la fe en Dios. b) La implementacin de la vacuna fue a de las principales medidas que permitieron reducir la mortandad. c) Uno de las reas que experimento un notable desarrollo fueron los tratamientos dentales cuyo apogeo se manifest en el siglo XX con la aparicin de los dentistas profesionales con maquinaria sofisticada. d) Se comenzaron a introducir una serie de terapias provenientes de otros pases, tal y como fue el caso de la medicacin etero-opiacea, la cual disminua el periodo de supuracin de viruela. e) Se comienzan a desarrollar terapias para las enfermedades psiquitricas, las cuales anteriormente solamente eran abordadas recetando mtodos de distraccin, no obstante durante este periodo se comienzan a utilizar frmacos como el bromuro de potasio producto de sus propiedades sedantes. f) Un punto comn con la tradicin mapuche es que se sigui utilizando la hidroterapia, en este caso como sedante y/o estimulante. Producto de lo anterior se logra deducir que con las progresiva especializacin de los mdicos y los nuevos avances en medicina la capacidad de diagnostico se fue agudizando, lo cual permiti tener conciencia de la verdadera situacin sanitaria en la cual se encontraba el pas. No obstante para alcanzar tal desarrollo en la medicina chilena fue necesario realizar una serie de modificaciones al sistema de educacin mdica, puesto que en los primeros aos del siglo XIX casi la totalidad de los avances alcanzados fueron protagonizados por mdicos extranjeros. La ineficiencia de la medicina chilena se debe a cuatro causas principales: a) La falta de una educacin liberal en los individuos que son admitidos como miembros de la profesin mdica: el ejercicio de la medicina se realizaba sin la preparacin bsica necesaria, producto de que el protomedicato (ente colonial que otorga las licencias mdicas) no exiga estudios previos Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 6

formales. La falta de educacin conlleva a que los mdicos sean considerados miembros inferiores de la sociedad, cuya concepcin se comenz a modificar cuando hijos de personajes ilustres o hroes de la independencia comienzan a estudiar medicina. b) La falta de un sistema arreglado de educacin bsica: al ser la formacin de los mdicos en los hospitales, no exista una regulacin sobre quien reciban esta capacitacin, por lo cual los mdicos egresados no posean la preparacin adecuada. Esto derivo en la existencia de los cirujanos de segunda clase, los cuales se encontraban sustentados legalmente, siendo duramente criticados por Blest producto de que los mdicos deben ser nica y exclusivamente de primera clase. c) La mezquina remuneracin con la cual se premia la asistencia de los mdicos: este punto se refiere principalmente al poco pago que reciben los mdicos por cada paciente y la consideracin de que las visitas a domicilio frecuentemente agotaban al mdico, por lo cual se intentaban abarcar una gran cantidad de pacientes en un periodo relativamente corto, lo que daba paso a una atencin poco eficiente. As mismo el tiempo requerido para actualizar los conocimientos mdicos igualmente no era el suficiente. d) Falta de docentes Ante dicha situacin se establecen una serie de medidas con el objetivo de priorizar a los mdicos chilenos por sobre los extranjeros. a) Ejecucin de la primera ctedra en la U de San Felipe, por lo cual para la obtencin de la licencia son un requisitos las clases formales. b) Renovacin del protomedicato en base mdicos extranjeros, producto de su ineficiencia. c) Fundacin de la Facultad de Medicina de la U de Chile, lo cual deriva en la intima relacin que adquiere el ejercicio de la medicina y la formacin acadmica. d) Realizacin de un examen por parte del protomedicato, con el objetivo de entregar licencias a aquellos mdicos con la formacin acadmica apropiada, desacreditando por lo tanto a los mdicos populares (yerbateros, curanderos, parteras, etc.) sin embargo no impide su desempeo en las localidades en las cuales no hayan mdicos acreditados.

4. Orientacin de la medicina en el siglo XIX y XX: Es fundamental que el mdico se forme dominando cada uno de los aspectos fsico, qumico y biolgicos de los medicamentos incorporados, forjndose en un conocimiento integral que permita finalmente la curacin efectiva de una enfermedad, por lo cual se le da fundamental relevancia a la ciencia de la farmacia (farmacologa). Se le da vital importancia a la anatoma y fisiologa como los pilares del conocimiento medico, los cuales deben complementarse conjuntamente con la anatoma patolgica, para ser capaz de dar respuesta a las enfermedades. Gran parte de los conocimientos tericos han surgido mediante la observacin de los efectos del organismo ante la Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 7

administracin de medicamentos y las disecciones, los cuales posteriormente se aplican en la prctica para la curacin de las enfermedades. Los puntos que se deben evaluar en la prctica mdica, secuencialmente son los siguientes: Causas remotas de la enfermedad, Sntomas, anatoma mrbida (patolgica), condiciones patolgicas derivadas de los sntomas, diagnostico, plan curativo y pronostico. Se comenz a considerar que la medicina por lo tanto es la profesin ms extensa y laboriosa, la cual exige la comprensin de todos los elementos que nos rodean, siendo esta concepcin una de las principales causas de la medicalizacin de la sociedad y la consideracin del mdico como individuo de alto estatus. Por lo cual, era necesario entregarle todas las herramientas posibles a dicho individuo para que agudice su conocimiento: a) Proteccin por parte de un gobierno liberal, cuyo principal objetivo es lograr el desarrollo de las ciencias b) No hay impedimentos tico-religiosos en la diseccin de cadveres. c) La enseanza es totalmente gratuita d) No hay impedimentos para el ingreso a la clnica

Es importante destacar que el mdico no puede guiar su proceder por conveniencias individuales. Ningn hombre debe practicar la medicina sino esta siempre preparado para sacrificar su reputacin profesional a la ventura de salvar la vida de su paciente.

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Seminario 3
1. Contenidos. Inicio y desarrollo del estado asistencial: caja del seguro obrero obligatorio y el desarrollo de la medicina social. Asistencialismo y estado benefactor. Servicio nacional de Salud: planeacin econmica, medicina social y desarrollo. Objetivos: Identificar y comprender algunos de los procesos y conflictos polticosociales que configuran la medicina social en Chile. Comprender la interrelacin entre la medicina y los procesos poltico-sociales de Chile en el siglo XX. 1.1. Resumen El contexto poltico-social, que se expresa en el debate ideolgico de la poca, determina la aparicin del estado benefactor que realiza profundos cambios en la institucionalidad de la previsin social y del sistema de salud comenzando con la Ley del Seguro Obrero. Gran parte de estas modificaciones se sustentan en la nocin de que la medicina es componente fundamental de la economa, depende de ella e influye en su desarrollo, por lo tanto es un tema de estado. 1924 es el ao que determina el comienzo de la aparicin de una serie de leyes (y sus instituciones asociadas) que benefician a los sectores ms humildes de la poblacin, partiendo con la creacin de la Caja de Seguro Obrero (CSO), rgano financista de la atencin en salud de los obreros del pas. En 1938 aparece la Ley de Medicina Preventiva que cambia totalmente el enfoque de la prctica mdica mediante una nueva orientacin de Medicina del Trabajo cuyo xito fue casi inmediato, disminuyendo en gran magnitud la mortalidad obrera. La posterior ley Madre-nio beneficiara al sector que antes no protega la CSO disminuyendo las altas tasas de mortalidad infantil de la poca. Se crea adems el SERMENA que incluye a los empleados pblicos y privados siendo el precursor del sistema de salud actual. La creacin de un servicio de salud nico estuvo determinado tanto por las condiciones que viva el pas, la directa relacin economa-salud y los problemas de comunicacin que imposibilitaban llevar este importante servicio a todo el territorio nacional. As es como nace el Servicio Nacional de Salud (SNS) en 1952 con el objetivo de reducir los riesgos de enfermar y morir, y contribuir en su esfera de accin a la promocin de la salud fsica, mental y social. Esta nueva institucin desaparece en 1979 principalmente por motivaciones polticas, sin embargo parte de su fundamento y programas perduran hasta el da de hoy. 1.2. Ideologa de las transformaciones: debate poltico en Salud y seguridad social La cuestin social era el tema imperante en la poltica de los aos 20, siendo un factor decisivo en la posterior socializacin de la medicina; gran cantidad de gente pululando sin trabajo, altos niveles de miseria y mortalidad, entre otros factores, son un ejemplo de la triste situacin socioeconmica de la mayora de la poblacin. Este clima social motiv la aparicin de distintos movimientos sociales como el obrero o inclusive espontneas: gente normal sala a las calles a protestar. La cuestin social detona por consiguiente la preocupacin de las elites y de los dirigentes del estado.

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Para comprender cmo este clima poltico afect a la institucionalidad en salud es pertinente mencionar que Medicina es una disciplina que contiene no slo una dimensin cientfico-tecnolgica sino tambin una dimensin poltico-social. Por lo tanto, al hablar de un necesario cambio social que pueda satisfacer a las masas que reclaman cambios profundos, se abre tambin un nuevo debate poltico que pretende un nuevo sistema de seguridad social y de salud. El contexto poltico-social de la poca que se expresa en el debate ideolgico de la poca determina la aparicin de un estado benefactor que realiza profundos cambios en la institucionalidad en salud. Se hace un cambio pues desde un estado asistencialista pasivo (basado en principios de caridad) a un estado activamente asistencialista o benefactor (basado en principios de solidaridad y Derechos). Se habla ahora de los derechos de los ciudadanos en salud cuya obligacin correlativa la tiene el estado. La principal razn que orienta el cambio en la institucionalidad social del estado es que la salud es un componente de la economa, depende de ella e influye en su desarrollo. Por este motivo las modificaciones de la estructura de salud se enfocan en proteger, mantener y, si es posible, mejorar (en trminos de eficiencia) el aparato productivo del pas, ampliando posteriormente su cobertura al resto de la poblacin. Labra sostiene que desde finales de los aos 1930 y hasta 1952 se perfilan claramente cuatro proyectos de reforma que marcaron poca debido a su influencia en las polticas de gobierno y en el medio mdico: a) El proyecto conservador y el crculo vicioso enfermedad-pobreza (Eduardo Cruz Coke): salubridad de un pueblo como funcin de la economa privada. Insuficiencia econmica se traduce en mayor morbilidad. La solucin no es aumentar los salarios sino implantar una poltica de medicina preventiva (Ley de medicina preventiva). b) El ideario socialista y el crculo vicioso pobreza-enfermedad (Salvador Allende): Se debe invertir el crculo enfermedad pobreza pues son los factores socioeconmicos los que inciden directamente en la salud. Valora la medicina preventiva de Cruz Coke sin embargo realiza crticas tanto a su objetivo como a su estrecha cobertura. Promueve la centralizacin y socializacin pura de la institucionalidad salubrista y de previsin social. c) Seguridad socialdemcrata del trabajador asalariado (Julio Bustos): categora central es el trabajo asalariado. Preocupacin del seguro social debe centrarse en las fuerzas productiva del mercado formal (capacidad trabajo asalariado y proteccin de su familia). Defienden el sistema de financiamiento tripartito del sistema (empleado/empleador/estado). No consideran conveniente la centralizacin de la institucionalidad previsin social/salud. d) Institucionalidad en salud segn el modelo ingls (Pinto y Viel): ampliacin de la institucionalizacin de los derechos sociales. Introduccin del deber ser en las polticas de seguridad social. Abarcar segn un mismo principio instituciones intercomunicadas pero diferentes. Entonces, como consecuencia de la tensin entre estas distintas ideas, aparece una nueva estructura del sistema de salud con leyes que las norman e instituciones que las representan que determinan ms beneficios y cobertura para la poblacin. 1.3. Leyes e instituciones creadas durante el periodo 1924-1973 La Caja del Seguro Obrero Obligatorio (CSO) fue creada el 8 de septiembre de 1924 por mandato de la ley N4054, constituyendo el primer sistema de previsin dirigido a trabajadores (obreros, o trabajadores de cuello azul). Se trataba de una organizacin Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 10

semifiscal, cuyos aportes provenan de una base tripartita conformada por los trabajadores contratados, los empleadores y el estado. La caja fue creada con un enfoque preventivo, asistencial y colectivo y cuyo objetivo fue detectar en forma oportuna las enfermedades de los obreros con el fin de tomar las medidas necesarias para aumentar la vida productiva de la masa obrera.

La caja pagaba jubilaciones, indemnizaciones por accidentes de trabajo o fallecimiento, incluyndose posteriormente las asignaciones familiares y el seguro de cesanta. Los fondos de la caja se utilizaron adems para el establecimiento de consultorios de salud y postas rurales. La atencin ambulatoria se realiz, inicialmente, como consulta a mdico privado de libre eleccin con pago registrado con boleta, posteriormente se hizo con mdicos de lista para finalizar con policlnicas propias. La hospitalizacin se realizaba en los hospitales de Beneficencia, con los que la CSO tena convenio. Inicialmente contempl entre sus beneficios de salud la atencin mdico dental, consultas mdicas, hospitalizaciones, posteriormente se incluy el examen de salud a los obreros sanos, la implantacin del seguro maternal e infantil y el reposo maternal a la obrera y esposa.
A partir de la CSO y gracias a la influencia de Cruz-Coke se cre la ley de medicina preventiva (N 6.174) que se public en el ao 1938 e incluy dos aspectos fundamentales: el examen preventivo que permita detectar algunas enfermedades crnicas tales como la tuberculosis, la sfilis, el reumatismo, las enfermedades cardiovasculares y algunas enfermedades derivadas del trabajo como por ejemplo la silicosis; y el reposo de enfermos que se determinaba cuando se detectaba algunas de las enfermedades establecidas en la ley, siendo un derecho irrenunciable para el trabajador. La cobertura que tena el seguro obrero, exclusiva a sus afiliados, la gran mortalidad infantil y el enfoque de salud-economa en cuanto a los beneficios que tendra para el estado una poblacin sana, motivaron en el ao 1937 la creacin de la ley de Madre y Nio (n6.236), la cual permite otorgar alimentacin complementaria a las esposas de los trabajadores asegurados y los hijos de stos hasta la edad de dos aos. Posteriormente en 1938, la Caja del Seguro crea el servicio de la madre y el nio, lo que permite la atencin durante el embarazo de las obreras y las esposas de los obreros, y atencin del nio. El Servicio Mdico Nacional de Empleados (SERMENA) se cre en el ao 1942, producto de la fusin de los departamentos de salud de la Caja Nacional de Empleados Pblicos y Periodistas (CEPP) y la Caja de Previsin de Empleados Privados (EMPART). Entregaba asistencia mdica y dental a empleados pblicos y privados, a diferencia de la CSO y luego, el SNS, que prestaban atencin slo a las clases de bajo nivel socioeconmico. En el ao 1979 se fusiona con el SNS y se transforma en el Fondo Nacional de Salud (FONASA). El desfinanciamiento progresivo debido a la inflacin, aportes insuficientes, aumento de la vida media, poltica inversionista y los problemas observados en el funcionamiento determinaron la creacin de un sistema centralizado que naci de la ley 10.383, la cual modific los aportes, cambi el sistema de pensiones, incluy a la esposa y a los hijos en todos Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 11

los beneficios y adhiri los servicios de la antigua Caja de Seguro Obrero en dos entidades nuevas: el Servicio de Seguro Social, en cargado de la previsin econmica del obrero, y el Servicio Nacional de Salud, al que encomend la atencin mdica del grupo obrero y la proteccin y fomento de la salud de toda la poblacin chilena.

1.4. Nueva institucin en salud: Servicio Nacional de Salud En el ao 1952 se cre el Servicio Nacional de Salud (SNS) correspondiente a la ley nmero 10.383. Este fue el organismo encargado de brindar el servicio de salud a todo el pas. Los fundamentos de su creacin se pueden centrar en tres ejes principales: Problemas en el antiguo sistema de salud, Relacin entre economa y salud y Vas de comunicacin y medios de transporte. Problemas en el antiguo sistema de salud: Si abarcamos las instituciones de salud tanto individuales como colectivas se pueden dividir los problemas existentes en el servicio en administrativos y funcionales. En el marco de los problemas administrativos podemos nombrar que exista una centralizacin, duplicidad de recursos y tambin de equipo lo que provocaba un bajo rendimiento del servicio adems de una falta de coordinacin entre los funcionarios y las instituciones para resolver problemas. Con respecto a los problemas funcionales haba un gran nfasis en el trabajo hospitalario, dejando de lado otros centros de atencin y las zonas rurales ms alejadas, tambin exista una inversin insuficiente en el fomento de la salud. Relacin entre economa y salud: Existe una directa relacin entre el estado econmico de las personas y las condiciones de vida que posee. Esto lo podemos analizar mediante un crculo vicioso que se produce entre ambos conceptos: si un pas posee una baja produccin esto generar salarios insuficientes, lo que provocar pobreza en las personas, esto se traduce en una alimentacin deficiente, hacinamiento por falta de recursos para conseguir un buen hogar, vivienda no higinica y baja educacin. Todos estos efectos pueden producir enfermedad la que genera una disminucin de la energa y las capacidades de las personas trabajadoras, por lo tanto, estos obreros provocarn una baja en la produccin, volviendo as al inicio de este crculo vicioso. Esta condicin de directa relacin entre la economa y la salud no solo se presentaba en Chile sino tambin en varios pases de Amrica latina de la poca. Vas de comunicacin y medios de transporte: las vas de comunicacin influyen directamente en el desarrollo de los servicios de salud ya que la incapacidad del sistema para poder llegar a sectores ms alejados de los centros urbanos se traduce en una disminucin de la salud de las zonas ms rurales y apartadas. La administracin del SNS, su estructura y objetivos tambin se relacionan a las caractersticas que posee el territorio nacional: Diversos climas y condiciones geogrficas, pocas vas de comunicacin entre sectores urbanos y rurales, desigual distribucin de la poblacin, alto ndice de crecimiento, descenso de las tasas de mortalidad, mayor expectativa de vida, alta migracin campo-ciudad, baja alimentacin y problemas de la vivienda, alto ndice de analfabetismo, entre otros. Entonces en base a los fundamentos antes sealados y las caractersticas del pas tanto geogrficas como de la poblacin se moldea toda la estructura, administracin y funcionalidad del Servicio Nacional de Salud, siendo su objetivo principal: Reducir los riesgos de enfermar y contribuir, en su esfera de accin a la promocin de la salud fsica, mental y social. De acuerdo a estos fundamentos ya planteados y a los objetivos que tena este organismo de salud es que se configuro congregando a distintos servicios de salud: Caja del seguro obligatorio de 1924, Direccin general del trabajo (seccin tcnica de higiene y Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 12

seguridad industrial), Junta central de beneficencia y asistencia social de 1917, Servicio nacional del salubridad de 1925, Servicios mdicos y sanitarios de municipalidades, Instituto bacteriolgico de Chile de 1929, Direccin general de proteccin a la infancia y adolescencia (PROTINFA) de 1942 y Caja de accidentes del trabajo de 1968, los cuales al fusionarse en una sola entidad compartan la misma estructura y administracin. Los principios fundamentales de su organizacin son: autonoma tcnica y administrativa, integracin de acciones y servicios, dedicacin exclusiva a lo tcnico y administrativo, relacin entre institucin y comunidad (trabajo en conjunto), centralizacin de la organizacin, descentralizacin de la funcionalidad y mayor esfuerzo en la realizacin de programas de salud. El SNS pretende brindar atencin mdica completa y gratuita abarcando aproximadamente el 70% de la poblacin correspondiente a trabajadores manuales y sus familias, grupos de bajo nivel socioeconmico y personal de la institucin. Quienes no reciben beneficios del SNS son aquellos trabajadores que pertenecen a instituciones que poseen sus propios servicios de salud, tales como, empleados pblicos, particulares, fuerzas armadas y ferroviarios. La estructura del SNS posee una Direccin General a cargo de un mdico que comparte esta administracin con un Consejo Nacional de Salud, dos Sub-direcciones: normativa y general, Consejo tcnico, Departamentos tcnicos mdicos (Departamento de epidemiologa, de atencin mdica, de higiene ambiental, de laboratorios, de servicios tcnicos generales, odontolgico, qumico-farmacutico), Departamentos tcnico-administrativos (Departamento de finanzas y presupuestos, jurdico, de arquitectura, de secretara general y seccin de registro personal), Servicios anexos (central de abastecimientos y central de talleres). Zonas de salud (el territorio nacional divido en quince zonas de salud cada una con un jefe ejecutivo) y Centros de salud. Finalmente es necesario dar cuenta de los recursos que este servicio posea: un presupuesto que en 1956 alcanza 27.000 millones de pesos (gasto per cpita anual de 6.000), esto corresponda al 2% de la renta nacional y 16% del presupuesto fiscal. Con respecto a los recursos materiales posea 665 establecimientos en el ao 1955, 4,8 camas por cada mil habitantes (superior a EE.UU. en esa poca), poco personal mdico, servicios mayoritariamente urbanos, un mdico epidemilogo por cada 300.000 habitantes, una enfermera por cada 30.000 habitantes. 1.5. Herencia de las transformaciones institucionales del periodo 1924-1973

El Servicio Nacional de Salud desaparece como tal en 1979, dividindose en las instituciones: Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), Fondo Nacional de Salud (FONASA), Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP) y Central Nacional de Abastecimiento del SNSS (CENABAST). La estructura del SNS deja de existir, pero los fundamentos de su creacin y programas, tales como, servicios odontolgicos o programas centrados al cuidado de la madre y el nio perduran hasta el da de hoy. El desarrollo de la institucionalidad en salud posterior al ao 1973 se desarrollar en el siguiente seminario.

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Seminario 4
Contenidos. Medicina chilena reciente: reformas asistenciales durante el Gobierno Militar Objetivos: Identificar y comprender la transformacin del modelo de salud pblica en relacin con el cambio y modelo de desarrollo econmico. Identificar los objetivos y desafos de la salud pblica en el modelo econmico neoliberal.

1. La Situacin de Salud Chilena en el perodo 1970 1972. Dr. Ernesto Medina (Perodo presidencial del Dr. Salvador Allende) La mortalidad general (M.G) es un indicador clave de Salud y haba tenido una tendencia declinante ininterrumpida desde 1963. Sin embargo, durante la socializacin total de la Salud en estos dos aos, esta tendencia es revertida; demostrndose el fracaso de las polticas adoptadas. Esto tiene gran impacto en el desarrollo del pas, ya que se identifica la Salud como un factor principal en la interrupcin del crculo vicioso enfermedad-pobreza. Las causas de muerte se relacionan con la tensin general que se perciba en el pas. Para ilustrarlo, detallemos las causas ms comunes: homicidios y otros accidentes violentos y de trnsito, alcoholismo, cirrosis heptica, etc. Tambin llama la atencin, las muertes por tuberculosis, que hasta entonces iba era declinante, siendo esta la excepcin a las enfermedades infectocontagiosas que en este perodo 1970-1972 tuvieron una clara tendencia a la disminucin y que explican la mejora en las tasas de mortalidad infantil (M.I). Respecto a las causas anteriormente mencionadas, coincide tambin el grupo poblacional que experiment el alza en la M.G ms fuertemente; varones mayores de 15 aos, principalmente adultos jvenes (15 34 aos) que estn directamente relacionados al consumo de alcohol y todas las consecuencias de salud que esto implica. Respecto a las tasas de natalidad, se detuvo la tendencia decadente de la dcada anterior, implementndose un aumento en la profesionalizacin del parto. Aun as de mortalidad materna no alcanz los niveles esperados segn la tendencia del quinquenio anterior, lo que se debe al incremento en la mortalidad durante el parto. En el mbito de la atencin mdica, se infieren algunos aspectos a partir de datos registrados del SNS: Las polticas de distribucin permitieron reducir el nmero de muertes sin certificacin mdica. Sin embargo, se disminuyeron las horas mdicas contratadas, lo que se da paralelo a una expansin del pas, disponibilidad insuficiente de camas y un incremento en la cantidad de consultas mdicas. Respecto a programas complementarios del SNS, est el ejemplo de la entrega de leche que solo alcanz un tercio de las metas programadas. Entonces, si bien se increment la cobertura asistencial (cantidad), disminuy la atencin mdica directa y eficacia de la misma (calidad): el que mucho abarca; poco aprieta. La extrema y total socializacin de la salud no siempre atrae resultados positivos como se suele sugerir; al menos no fue tal el caso de Chile en este momento entre 1970 y 1972. Esta ltima apreciacin tambin se basa en los indicadores de Salud que se registran en la OMS (1971), los cuales muestran una mejor situacin en los pases no socialistas de Europa. Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 14

2. Anlisis Evolutivo del Sistema de Salud Chileno. Dr. Hctor Snchez Rodrguez El modelo de Salud que adopta un pas se da dentro de un contexto social que lo explica y lo hace posible. El caso de Chile no es la excepcin; siendo los principios del modelo socio-econmico, los fundamentos de la planificacin del Sector Salud. Descripcin de los principales aspectos de la Poltica de Desarrollo Econmico-Social En 1974 se define un modelo de desarrollo socio-econmico conocido como Economa Social de Mercado. Este considera al hombre como motor fundamental de la sociedad y busca su bienestar. Se le reconocen derechos que son anteriores al Estado, entendindose que este debe estar al servicio de las personas, velando por la igualdad de oportunidades para el acceso a beneficios. Se aprecia un rol activo, tanto del Estado como del Sector Privado, siendo el primero que orienta al segundo: El Estado debe proveer los recursos necesarios para todas las prestaciones, mientras que el Sector Privado, debe incrementar el bienestar material y espiritual de la poblacin. En cuanto a las polticas que se adquieren en este perodo dictatorial, podemos distinguir polticas globales y sociales: a) Polticas Globales: optimizan factores influyentes en la economa, para crecer en este mbito. Apuntan a incrementar el ahorro y la inversin; y al mejoramiento del capital humano. b) Polticas Sociales: tienen como objetivo asegurar la igualdad de oportunidad y erradicar la pobreza extrema, fomentar el empleo y lograr la participacin de la poblacin en los beneficios que atraiga el desarrollo del pas. Por ltimo, estn las polticas de Salud. Esta ltima se ver concebida como un derecho, condicin bajo la cual el Estado debe asumir la responsabilidad de garantizar la medicina integral que el desarrollo le permita. Los objetivos de las polticas de Estado en salud se dirigen a lograr una mayor esperanza de vida y minimizar las diferencias sociales (garanta de igualdad de oportunidades). Las polticas que se implementaron fueron las siguientes: a) Poltica de estructuracin del Sector Salud (1979): se separan 3 lneas fundamentales para el funcionamiento del rea de la salud, para lograr optimizar su funcionamiento.1 i. Lnea normativa: el MINSAL vela por el cumplimiento de las polticas y normas dictadas. Tambin, fijar un presupuesto y se har presente en regiones mediante las Secretaras Regionales.

Anteriormente (desde 1952) el Servicio Nacional de Salud (SNS) se encargaba de todos los mbitos de la Salud del pas; financiamiento, administracin, normativa, etc.

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ii. Lnea ejecutoria: los Servicios de Salud, que jurdicamente reemplazan al SNS, dependen polticamente del MINSAL, pero tienen libertad en cuanto al manejo del presupuesto que se les otorga, dentro de lmites prefijados. Funcionan en jerarqua; aplicando un sistema de atencin segn complejidad/cobertura. iii. Lnea Financiera: FONASA (Fondo Nacional de Salud) estar encargado de canalizar los recursos hacia los Servicios de Salud. Las instituciones privadas, deberan ir en la misma lnea. b) Poltica de Desarrollo de Recursos Humanos: aumentar RR.HH especializados y su debida distribucin. c) Poltica de Prestacin de Servicios: mejorar las acciones directas sobre la salud de las personas diseando planes segn rangos etarios. d) Poltica de Proteccin y Medio Ambiente: ampliar la provisin de agua potable y sistemas de eliminacin de desechos. 2.1 Adecuacin del Sector Salud a la Estrategia de Desarrollo Socioeconmico vigente En este perodo, la Salud se ver afectada principalmente en el aspecto financiero y en las utilidades de servicios. La Subsidiariedad2 del Estado, que se tradujo en el incentivo a privados para que estos amplen el financiamiento de las necesidades de las personas, dejando que el Estado asuma las funciones que el sector privado es incapaz de cumplir adecuadamente. Bajo este mismo principio, el Estado debe garantizar igualdad de acceso a bienes y servicios bsicos. Para analizar el cambio del modelo organizacional de Salud en Chile, dividiremos el proceso en 3 etapas cronolgicas: a) Primer Perodo (hasta Agosto de 1979): inercia del sistema de Salud Pblica: no hay grandes cambios, que afecten directamente a la estructuracin del SNS. Durante esta etapa, la participacin de privados, se ve ms bien marginada. b) Segundo Perodo (Agosto, 1979- 1981): En esta primera fecha ocurre la Reestructuracin del Sector Salud, que consiste en descentralizar y dividir el SNS en lneas especializadas para su funcionamiento (descritas en el punto 2.1). Esto consisti en una reorganizacin del Antiguo Sistema Previsional (Cajas de previsin), no constituye una verdadera reforma, mantenindose el Estado como el principal responsable por la Salud y siendo FONASA el ente financiero por excelencia. La actividad de privados se ve levemente incrementada; indicio de lo que vendr a continuacin con la Reforma Previsional. c) Tercer Perodo (desde Febrero de 1981): Se cambia el esquema vigente hasta entonces y se invierten los roles del Estado y Privados en materia de Salud. Esta Reforma Previsional le da plena responsabilidad de la Salud del Pas al sector
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Principio que dispone que un asunto debe ser resuelto por la autoridad ms prxima al objeto del problema. En este caso la autoridad es el Estado y el problema la Salud.

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privado, incitando a un enorme desarrollo de infraestructuras y recursos con el surgimiento de Clnicas, Consultas y Centros de Atencin Privados, y las renombradas Instituciones de Salud Previsional o ISAPRES. Paulatinamente, los chilenos comenzaron a contratar distintos seguros privados, de manera que al Estado le restaba hacerse responsable por las clases ms pobres de la poblacin, asegurndoles a indigentes el 100% todas sus prestaciones en el sistema pblico. 2.2 Apreciaciones y Proyecciones de la nueva organizacin del Sector Salud El Estado, motivado por su estrategia de desarrollo neoliberal (de Libre Mercado), pretende ir destinando sus recursos a los sectores ms vulnerables, relevando sus responsabilidad en materia de Salud Pblica al sector privado, el cual reaccionar positivamente por la rentabilidad que le significa esta tarea. En cuanto a las personas, o como se les refiere en este contexto; beneficiarios, reaccionarn al nuevo sistema de acuerdo a sus experiencias personales. 3. La reinvencin neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la Salud Mara Eliana Labra La reflexin contenida en este artculo brota del anlisis de la inequidad en salud y las diferencias sociales evidentes en los diferentes perodos histricos del siglo XX, enfatizando el espacio comprendido entre la dcada del 20 y la vuelta a la democracia, incluyendo el gobierno de Salvador Allende y la dictadura. En trminos simples, constituye un intento por establecer la relacin inherente entre la situacin social y las decisiones polticas. 3.1 Las polticas de salud en el Estado de compromiso En 1924, se establece el Seguro Obrero Obligatorio, un organismo que recaudaba recursos y que abarcaba al espectro de trabajadores manuales, dejando de lado a los empleados pblicos y privados que posean una capitalizacin individual regida por una legislacin paralela. Esta situacin sera el germen para la disputa poltico-parlamentaria principal del siglo XX, entre los sectores de derecha, centro e izquierda quienes, proclamaban las bondades del financiamiento privado y el subsidio limitado, el sistema de proteccin exclusiva a los asalariados, y el sistema nico y universal de salud, respectivamente. Result, entonces, que los planes y proyectos de ley aprobados suelen corresponder a hbridos ideolgicos. La Constitucin liberal moderna de 1925 dara pie al impulso de las ideas de centroderecha, principalmente. Sin embargo, la breve Repblica Socialista de comienzos de los aos 30, permitira a los mdicos de izquierda llevar a cabo ciertas transformaciones econmicas y sociales, incluyendo el impulso de un sistema centralizado en materia de salud. Ms tarde, las medidas estaran influenciadas por los estados capitalistas de la poca, como el britnico. Entre ellas destacan la creacin del Sistema Nacional de Salud, que reuna funciones en materia de salud y previsin social. Tambin se cre el Colegio Mdico (1948), que tomara protagonismo poltico durante las dcadas siguientes. Cabe destacar que, aun por estos aos se propici un Estado de carcter solidario, con nfasis en la medicina social de amplia cobertura, lo que se tradujo en una gran inversin fiscal. Esto se acentuara durante el breve Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 17

gobierno del presidente Allende, y se interrumpe con la oposicin del Colegio Mdico a las medidas que restringan el ejercicio privado y libre de la profesin mdica y, despus, con la dictadura militar a partir de 1973. 3.2 Las reformas del neoliberalismo autoritario En su esencia, este perodo se destac por el impulso a la iniciativa privada (con la creacin de instituciones de salud privada y de las ISAPRES), la disminucin creciente del gasto fiscal en carteras como salud y educacin, y la consideracin de la libre competencia como el instrumento que, junto al esfuerzo individual, naturalmente deba revertir las desigualdades sociales. Los principales hitos y rasgos de este perodo son: a) La creacin de FONASA y del sistema de AFPs b) La descentralizacin de los servicios de atencin primaria. c) El fortalecimiento del MINSAL como el gobierno rector central y autrquico. d) La eliminacin del SNS por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) con representacin regional. e) Implementacin de planes privados de salud, bajo prestaciones privadas alternativas (ISAPREs) Con el desentendimiento del Estado en materia de salud, se genera una segregacin social o, en otros trminos, una decantacin de las prestaciones en salud bajo una relacin entre poder adquisitivo/recursos versus la calidad de la atencin; es lo que se conoce como degradacin de calidad por ingreso, definindose tres grupos: 1. Un grupo pudiente (que constitua un porcentaje menor de la poblacin) que poda costearse los planes privados de salud por medio de su contribucin del 7% a una ISAPRE determinada. 2. Un grupo medio bajo que poda ser contribuyente de FONASA pero optar por un copago para atenderse en instituciones privadas bajo la modalidad de libre eleccin (formado impulsado sobretodo en la ltima dcada). 3. Un grupo de bajos ingresos (mayoritario dentro del total de la poblacin), que se atenda en el sistema pblica de forma irrestricta bajo la llamada Modalidad Institucional. 3.3 Esperanzas e incertidumbres en la neodemocracia El retorno a la democracia tiene la difcil tarea de reestructurar el modelo econmico, poltico y social legado por la dictadura. La salud, estaba incluida en las materias cuya reforma se tornaba urgente. Con la redefinicin de los valores ticos rectores, se destacan el de la salud como derecho universal, el acceso igualitario, el financiamiento solidario, la participacin y la equidad. As, esta revitalizacin tendra su primera expresin en el proyecto piloto del MINSAL denominado Enfoque de Equidad en Salud (1991). El xito de este programa, especialmente en la disminucin de la M.I y de la incidencia de enfermedades Quezada/Rojas Duarte/Yubini Pgina 18

relacionadas con el alcoholismo, hizo que se definiera a la equidad como uno de los principales guas de accin para las polticas pblicas. Del perodo se destaca lo siguiente: a) Mejoras en la cobertura del SNSS (incluyendo gratuidad para la atencin primaria). Sin embargo, an se exhiben cifras lamentables en relacin a las desigualdades dentro del propio sistema. b) Aumento del % PIB destinado al rea de la salud. No obstante, la distribucin de los recursos sigue volcndose hacia el sector privado en desmedro del sector pblico. c) La aprobacin de un Estatuto de Atencin Primaria que busca atraer profesionales de la salud para que trabajen a este nivel de atencin. d) Mejora en los indicadores bsicos de salud, erradicacin del analfabetismo y expansin notable de las redes sanitarias bsicas. e) Disminucin de la pobreza, pero con una muy mala distribucin de la riqueza. f) Aumento de las regulaciones y demandas en el sector privado.

3.4 Conclusiones Se destaca la influencia casi inexpugnable que ejerce la ideologa y, por consiguiente, los grupos poltico-ideolgicos dominantes, sobre las polticas pblicas. Destacndose un perodo relativamente largo (1920-1973) en donde se impuls la medicina social con fuerte participacin estatal en relacin a las prcticas y la redistribucin y redireccin de los recursos nacionales. Un segundo perodo (1973-1989) corresponde al de las polticas liberales propias de la derecha, que tendieron a la privatizacin de la salud y a la disminucin progresiva de la participacin estatal (que gener desigualdad mediante un degrad de calidad en funcin del ingreso). Finalmente, la vuelta a la democracia introdujo un concepto neoliberal con tinte social; un hbrido de las dos vertientes ideolgicas precedentes, teniendo que enfrentar el problema de la desigualdad en la calidad de las prestaciones en salud y el deplorable estado de sector pblico. 4. La medicina popular Urbana - Luca Citarella Junto con la colonizacin de los espaoles vino una oleada de nuevos conocimientos que, fue desplazando a la medicina mapuche. Como resultado de esto; los sectores urbanos adoptaron una medicina ms cientfica, mientras que las zonas ms rurales y cercanas a poblaciones indgenas, sobre todo Temuco, aun conservan rasgos de la medicina ms tradicional. Sin embargo, algo de medicina popular podemos observar en ciudades, reflejada en los llamados agentes de medicina popular que resultan ser una mezcla entre los expertos mapuches y los mdicos tradicionales y cientficos. La propaganda farmacolgica y el nivel de contacto que tenemos con la cultura criolla en desmedro de la indgena, son factores influyentes en el mestizaje de la medicina: recibiremos ms influencia del lado europeo que mapuche, lo cual no es tan notorio en otros pases de Latinoamrica.

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4.1 Enfermedades y prcticas teraputicas de la Medicina Popular Urbana Se observa la influencia de ambas vertientes (europea e indgena). Por un lado se detectan enfermedades relacionadas al organismo propiamente tal: resfros, dolores de ovarios, clculos renales, asma, fracturas, Empacho3, etc.; que son las llamadas enfermedades naturales. Para estas patologas existen diagnsticos y terapias naturales, cuyo conocimiento se hereda de la cultura nativa. Por otro lado, se reconocen enfermedades sobrenaturales, que agrupan embrujos y mal de ojo. Para estos tipos de diagnstico los tratamientos eran netamente religiosos, que apuntaban a santiguar al embrujado mediante rezos y distintos procedimientos ms bien catlicos. 4.2 Agentes Mdicos En su mayora son mujeres de origen rural, que adquieren su conocimiento como herencia familiar. Un aspecto caracterstico es la especializacin de estos agentes, destacndose la importancia de la meica y los naturistas. Una diferencia entre la medicina popular urbana y rural, es la motivacin del agente: en el sector mapuche rural es muy importante la fe, la vocacin y la tradicin oral-familiar; mientras que en las ciudades existe adems un incentivo econmico de por medio. Naturistas, Irilogos, Yerbateras y Suerteras Los naturistas recurren a todos los elementos de la naturaleza (tierra, agua, aire) y se especializa ms; leyendo y buscando formacin institucional extranjera. Son expertos en plantas medicinales, e incluso integran el conocimiento cientfico con estudios de anatoma y fisiologa. Su atencin es muy personalizada; ningn enfermo es igual a otro. Un aspecto muy caracterstico es la directa relacin con el paciente, por una cosa de espacio (consultas y visitas domiciliarias), lenguaje, tiempo (3 a 6 pacientes diarios), confianza en las tcnicas utilizadas y tratamientos personalizados. El hierbatero es aquel que provee las plantas y son importantes porque muchos agentes prefieren abastecerse de hierbateros de confianza. Los irilogos, son capaces de reconocer distintas patologas mediante la observacin de un cierto patrn de manchas en el iris. Por ltimo, las suerteras bsicamente predicen el estado de salud de adivinacin como la tirada de naipes. Componedores de Huesos Son campesinos y aseguran que su prctica es un don divino, por lo que se infiere que el oficio se practica por observacin e incentivo familiar y aprendizaje propio; hay quienes toman cursos de perfeccionamiento, como primeros auxilios, siendo los agentes de sectores urbanos ms profesionalizados que los rurales.

Enfermedad causada por la ingesta de algn alimento con alguna caracterstica considerada desfavorable y que causa ojeras, diarrea hinchazn, etc. (Personalmente, creo que es algo as como acidez estomacal o gastritis, el tpico dolor de guata)

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Santiguadoras y Quebradoras de Empacho Generalmente estos dos oficios se ejercen de forma conjunta, es decir, por un mismo agente; generalmente mujeres muy apegadas a la religin, debido a que la mayora de ellas ejecuta su oficio por revelaciones divinas, bsicamente cristianas. Se piensa que el xito de la tcnica depende de la fe de ambas partes: el agente y el paciente. Algunas santiguadoras han medicalizado su conocimiento (implementan vitaminas y jarabes). El empacho suele venir en forma simultnea con el mal de ojos, lo cual combina y evidencia el doble oficio de estas agentes religiosas como lo proponamos anteriormente. Meicas: la mezcla entre la machi y el naturista Las meicas son el ejemplo ms concreto del sincretismo cultural de le medicina popular, debido al mestizaje mapuche-criollo. Si consideramos al naturista como el agente ms occidentalizado y a la machi como la ms pura expresin de la medicina indgena; las meicas son una especie de hbrido que va ganando rasgos de un lado en desmedro de adquirir los del otro. 4.3 Conclusiones Volviendo a la propuesta inicial acerca de la invasin cientfica que vino adosada a la colonizacin europea de Chile, la medicina no fue una excepcin del mestizaje cultural, sino ms bien uno de los sectores ms afectados por este fenmeno; naciendo, as, la medicina popular: un modelo dinmico posible de visualizar en sectores rurales y urbanos de nuestro pas.

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