A demanda por melhores resultados estticos nos tratamentos

envolvendo implantes osseointegrados levou a busca de parmetros que

permitissem maior previsibilidade da esttica perimplantar. Esses
parmetros envolvem o posicionamento tridimensional ideal do implan-
te e todos os recursos necessarios para obteno deste, como planeja-
mento prvio, exames clinicos, radiologicos, enceramento diagnostico e
guia cirurgica. O objetivo deste trabalho Iazer uma reviso dos Iatores
relacionados ao posicionamento tridimensional dos implantes e sua
inIluncia na esttica perimplantar.

The demand Ior better aesthetic results in the treatments

involving osseointegrated implants led to the search oI parameters that
permitted greater previsibility oI the peri-implant aesthetic. These
parameters involve the ideal tridimensional positioning oI the Iixture and
all the necessary resources Ior attainment oI this, as previous planning,
clinical and radiological examinations, diagnostic waxing and surgical
guide. The aim oI this paper is to review the literature about the Iactors
related to the tridimensional implant positioning and its inIluence in
implant aesthetic.

Implante dentario, posicionamento do implante e esttica

Dental implant, dental implant position, aesthetic

9=
A reabilitao oral com proteses implanto-suportadas tem se
tornado um procedimento Ireqente na clinica odontologica. Embora o
sucesso dos implantes osseointegrados esteja bem documentado na
literatura (ADELL ., 1981; VAN STEENBERGHE ., 1990),
Ialhas no planejamento ou na execuo da tcnica podem levar a casos
onde, apesar de osseintegrado, o implante no apresenta condies de
restaurao satisIatoria devido ao seu posicionamento inadequado.


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9
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O conhecimento dos parmetros que inIluenciam a esttica
perimplantar de suma importncia para a obteno de resultados
satisIatorios que se mantenham por longo prazo. Avaliar os Iatores
anatmicos, biologicos, cirurgicos e protticos Iundamental para se
obter um posicionamento tridimensional ideal de implantes
osseointegraveis, com melhor resultado esttico e Iuncional (PAUL &
JOVANOVIC, 1999; CARION & BARBOSA, 2005). O objetivo deste
trabalho Iazer uma breve reviso da literatura sobre o posicionamento
tridimensional ideal dos implantes osseointegraveis e sua relao com a
esttica perimplantar.
=
O sucesso das reabilitaes implanto-suportadas esta direta-
mente relacionado a um correto diagnostico e a um plano de tratamento
adequado. Esses Iatores determinaro o posicionamento ideal, a locali-
zao, o numero e a orientao dos implantes, resultando em um
prognostico mais Iavoravel para a Iutura protese implanto-suportada
(CAMPOS . 2003).
A instalao de implantes corretamente requer um planejamento
reverso, ou seja, a deIinio da posio ideal da Iutura protese deve guiar
os procedimentos cirurgicos (SAADOUN ., 1999). Para se alcanar
este objetivo, so necessarios exames clinicos, radiograIicos, avaliao
tomograIica, analise de modelos de estudo montados em articulador
semi-ajustavel, enceramento diagnostico, planejamento e conIeco de
guia cirurgico. Deve-se ainda avaliar a necessidade de procedimentos
reconstrutivos de tecidos duros e moles, visando obter um correto
posicionamento dos implantes, otimizando o resultado esttico
(BOTTINO ., 2006).
No exame pr-operatorio, o cirurgio deve avaliar os aspectos
anatmicos da area em potencial. Isto inclui uma variedade de parmetros
como: a Iorma e espessura da crista ossea, presena de depresses
vestibulares, condies dos dentes vizinhos, relao inter-maxilar,
presena de diastemas, espessura e contorno dos tecidos mucosos
vestibulares (Ienotipo gengival), posio da papila e a localizao da
linha de sorriso. A avaliao da condio ossea to importante para a
instalao do implante quanto as condies da mucosa, visto que esta
dependera, em longo prazo, da existncia e manuteno do suporte osseo
(DIAS ., 2006).
O posicionamento do implante inIluencia a estrutura ossea, o
tipo de protese, contornos protticos, direo das Ioras oclusais e Iorma
de reteno da protese. Uma angulao inadequada pode inIluenciar na
reconstruo prottica, levando ao Iracasso do tratamento (CAMPOS
., 2003).
Como a terapia com implantes osseointegrados requer a presen-
a e manuteno de um volume e qualidade ossea adequados tanto para
instalao do implante quanto para o suporte do tecido mucoso
perimplantar, qualquer Iator que altere negativamente o volume osseo
bem como a cor, Iorma e/ou a saude da mucosa perimplantar podera
resultar em um Iracasso esttico do tratamento proposto (REBOLLAL
, 2006).
As areas selecionadas para implantes necessitam ser guiadas nas
trs dimenses pela restaurao planejada: msio-distal, apico-coronal
e vestibulo-lingual. O volume osseo deve permitir que o implante seja
instalado em uma situao ideal enquanto a morIologia do tecido mucoso
deve mimetizar a gengiva dos dentes adjacentes (Dias ., 2006).
Segundo esses autores, instalao de implantes em uma posio
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tridimensional ideal podera minimizar a necessidade de cirurgias
mucogengivais corretivas. Quando esse posicionamento no puder ser
obtido, deve-se lanar mo de cirurgias osseas reconstrutivas antes ou
simultaneamente a instalao dos implantes.
Alguns Iatores para seleo e instalao de implantes devem ser
previamente analisados: o tipo de sorriso (pequeno, mdio ou grande);
o biotipo do periodonto adjacente (qualidade e quantidade de gengiva
queratinizada); a topograIia ossea da regio edntula; tipo de protese
planejada (paraIusada ou cimentada) e os procedimentos cirurgicos
envolvidos (TOUATI ., 1999). Alm disso, preciso prever a
recesso na mucosa que ocorrera para o estabelecimento do espao
biologico (BERGHLUND & LINDHE; 1996; SMALL & TARNOW;
2000). A protese provisoria colocada sobre o implante numa posio
tridimensional ideal deIine o contorno do tecido gengival em relao a
crista ossea, o ponto de contato, e uma melhor cicatrizao do tecido ao
redor do implante (TARNOW ., 1998).
7
Saadoun . (1999) sugeriram que a distncia minima entre
dente e implante deve ser de 1,5 mm, mas sugerem uma distncia de 2
mm entre dente e implante e de 3mm entre dois implantes, para a
manuteno da crista ossea e, conseqentemente, da papila interdental,
(Figuras 1 e 2).
Caso estas distncias minimas no sejam respeitadas, uma perda
horizontal do osso interproximal ocorrera, levarando a um aumento da
distncia entre a crista ossea interproximal e a base do ponto de contato
com os dentes adjacentes, podendo prejudicar a Iormao ou manuten-
o da papila interproximal (TARNOW ., 1992). Estes autores
descreveram que, em dentio natural, a presena de papila dental
deIinida pela distncia entre ponto de contato e crista ossea. Se esta
distncia Ior d 5mm, teremos 98 de chances de ter papila. Porm, se
esta distncia aumentar 1mm, isto , de 6mm, as chances caem pela
metade.
3
O posicionamento do implante deve permitir que uma tabua
ossea vestibular com uma espessura minima de 2 mm esteja presente
(Figura 3). Caso no seja possivel a obteno de tal espessura ossea,
tcnicas de regenerao ossea devem ser aplicadas antes ou durante a
instalao do implante. Se esta espessura ossea vestibular no Ior
mantida, parte desta tabua ossea soIrera reabsoro, o que podera gerar
uma recesso vestibular do tecido mucoso (GRUNDER ., 2005;
REBOLLAL . 2006).
Saadoun (1999) sugeriram que a distncia necessaria entre
a parede vestibular e o implante de 2 mm e, em uma vista oclusal, o colar
do implante deve permanecer dentro da linha virtual que conecta as
bordas incisais dos dentes adjacentes.
Se o implante estiver posicionado muito palatinamente ira
resultar em uma coroa volumosa na Iace vestibular sendo desIavoravel
para a esttica e para higienizao. A situao contraria, com o implante
muito proximo da vestibular, diIiculta a correo prottica, mesmo com
a utilizao de pilares angulados. Alm disso, um posicionamento muito
vestibular ira diIicultar a manuteno da tabua ossea vestibular com
espessura minima de 2mm, podendo levar a reabsoro ossea e resultan-
do em uma coroa prottica alongada (SALAMA ., 1998).
_
O implante deve ser instalado, em media, 3 mm apicalmente a
margem cervical da restaurao planejada (JANSEN & WEISGOLD,
1995; CHICHE & LARICHE, 1998; PHILLIPS E KOIS, 1998;
JOVANOVIC ., 1999; MATHEWS, 2000; CARION & BARBO-
SA, 2005) (Figura 4). Tal posicionamento necessario para que haja
espao para transio do perIil cilindrico do implante para um perIil
triangular, quadrado ou oval da coroa prottica. Caso o espao de
transio seja insuIiciente, no so o Iormato da coroa prottica sera
aIetado, mas tambm o Iormato do tecido mucoso vestibular (SALAMA
, 2002; REBOLLAL ., 2006).
O dente adjacente tambm pode ser usada como reIerncia para
o posicionamento apico-coronal do implante, devendo este ser instalado
cerca de 2mm apicalmente a juno cemento-esmalte do dente adjacente,
Iavorecendo assim o perIil de emergncia da restaurao implanto-
suportada (KOIS, 2004).
&
O guia cirurgico pode ser descrito como o arteIato que auxilia na
instalao e localizao dos implantes osseointegrados, durante o
procedimento cirurgico (CAMPOS ., 2003).
A guia cirurgica um reIerencial para que se consiga alcanar o
planejamento prottico para aquisio de uma biodinmica e esttica
satisIatorias, chegando inclusive, alguns autores a sugerirem que canaletas
metalicas sejam adicionadas a guia, para evitar o desvio do direcionamento
das Iresas durante o ato cirurgico (CARVALHO ., 2006). A partir
desta guia e dos exames radiograIicos e tomograIicos, sera avaliada a
necessidade ou no de reconstruo dos tecidos perimplantares antes ou
durante a instalao dos implantes, dentro do planejamento prottico
almejado.
Para obteno de imagens tomograIicas com melhor relao entre
a disponibilidade ossea e a restaurao prottica desejada, um guia
multiIuncional podera ser conIeccionado a partir do enceramento diag-
nostico. Para conIeco desta guia, o enceramento deve ser duplicado em
gesso e uma placa de acetato de 1mm prensada a vacuo sobre esse modelo,
produzindo uma placa com o Iormato dos dentes planejados no
enceramento. A poro interna desta placa preenchida com resina
acrilica auto-polimerizavel incolor e leva ao modelo inicial (sem
enceramento) para polimerizar. Apos a polimerizao da resina, perIu-
raes so Ieitas na posio planejada dos implantes com uma broca de
2mm de espessura e essa perIurao preenchida com guta-percha. A
poro externa da guia ento coberta com uma mistura de po de sulIato
de bario e resina acrilica incolor autopolimerizavel. O paciente devera
Iazer o exame tomograIico utilizando esta guia, para que tenhamos
registrada na imagem a direo do implante (guta-percha) e o contorno
da restaurao planejada (sulIato de bario) (Figuras 5 e 6). Apos o exame,
a guta-percha removida e a guia esterilizada para ser usada como guia
cirurgica (Figura 7).
A cirurgia guiada por computador e guias produzidas a partir de
programas especiIicos como o sistema NobelGuide trazem uma nova
perspectiva para implantodontia. O sistema NobelGuide um arteIato
que guia a posio das brocas durante toda a cirurgia, impedindo qualquer
tipo de angulao incorreta que pudesse ocorrer (Figura 8). Este sistema
usado em casos de edndulos totais e parciais, Iavorecendo a tcnica
cirurgica sem abertura de retalho e a instalao imediata da protese.
(DINATO , 2006)
O planejamento do tratamento pode ser realizado no computa-
dor, em um ambiente 3D. O programa permite visualizao concomitante
dos trs planos espaciais (sagital, axial, coronal) das estruturas osseas
e dentes a serem reabilitados na mesma imagem. Ester recurso permite
um planejamento da colocao de implantes em regies com quantidade
ossea limitada, permitindo inclinaes Iavoraveis e posicionamento
ideal em relao a protese (DINATO , 2006).
=
O tratamento com implantes osseointegraveis inicialmente
proposto por Brnemark envolvia a reabilitao total Iuncional de uma
arcada, sem grandes preocupaes com a esttica (BRANEMARK ,
1985). A medida que os tratamentos Ioram evoluindo para proteses
parciais ou unitarias, houve um aumento na exigncia esttica, deman-
dando o estabelecimento de parmetros que tornassem previsivel a
obteno desses resultados. Desde ento, o estudo dos Iatores que
inIluenciam a esttica perimplantar tem crescido intensamente.
O estudo de Tarnow . (1992), embora tenha sido realizado
em dentes naturais, tem norteado o planejamento em implantodontia, ao
demonstrar que podemos esperar presena de papila em quase 100 dos
casos onde a distncia entre a crista ossea do dente adjacente e o ponto
de contato Ior de at 5mm. Aumentando-se essa distncia em apenas
1mm, essa previsibilidade cai para 56. Uma distncia minima de 2mm
entre um implante e o dente adjacente e de 3mm entre dois implantes deve
ser respeitada ou podera ocorrer reabsoro da crista ossea durante a
Iormao do espao biologico, distanciando a crista ossea do ponto de
contato e diminuindo a previsibilidade de manuteno da papila interdental
(SAADOUN 1999). Enquanto o posicionamento msio-distal do
implante esta diretamente relacionado a preservao da papila
interproximal, o posicionamento vestibulo-lingual ira determinar o
comprimento da coroa prottica (SAADOUN ., 1999; REBOLLAL
., 2006).
Um implante instalado com inclinao vestibular acentuada
resultara em risco potencial de recesso da margem da mucosa, uma vez
que a espessura da parede ossea vestibular sera reduzida, enquanto
implantes com posicionamento msio-distal improprio podero levar ao
comprometimento da papila interdental. Implantes de plataIorma larga
podem Iicar muito proximos dos dentes vizinhos ou se estender muito
vestibularmente, levando as complicaes anteriormente descritas (DIAS
2006).
A guia cirurgica um arteIato que orienta o cirurgio no momento
da instalao do implante em relao a posio das Iresas, para que os
implantes sejam instalados respeitando os limites mesio-distal, vestibu-
lo-palatino e apico-coronal. Mesmo nos casos onde a oIerta de tecidos
mole e duro parece satisIatoria, se Iaz necessario uma minuciosa
avaliao para evitar surpresas desagradaveis que comprometam o
resultado Iinal do tratamento.
Um perIeito entendimento das conseqncias da manipulao
dos tecidos perimplantares indispensavel para o sucesso esttico dos
implantes osseointegraveis. Se um otimo tecido mucoso perimplantar
esta presente, todo esIoro deve ser usado no sentido de preservar a
arquitetura presente. Quando no necessario nenhum procedimento
corretivo dos tecidos perimplantares, uma cirurgia sem retalho deve ser
preIerida. Porm quando um deIeito percebido, este deve ser corrigido
antes da instalao do implante, para que este possa ser instalado em uma
posio tridimensional ideal (SAADOUN & LE GALL., 1998).
=
O posicionamento tridimensional ideal do implante nos senti-
dos msio-distal, vestibulo-palatino e apico-coronal um Iator chave na
obteno da esttica e Iuncionalidade adequadas. Alm disso, deve-se
observar o tecido mucoso e osseo, e se necessario realizar as cirurgias
corretivas anteriormente a instalao do implante. Para a instalao do
implante em seu posicionamento tridimensional ideal, um bom plane-
jamento e enceramento diagnostico e uma correta guia cirurgica so de
Iundamental importncia.
6 ?
1. ADELL R, LEKHOLM U, ROCKLER B, BRANEMARK PI. A 15-
year study oI osseointegrated implants in the treatment oI the edentulous
jaw. Dec;10(6):387-416,1981.
2. BERGLUNDH T, LINDHE J. The dimension oI the periimplant mucosa.
Biological Width revisited. . Oct;23(10):971-3,1996.
3. BOTTINO, MA; ITINOCHE, MK; BUSO, L; FARIA, R. Esttica com
implantes em regio anterior. . 3(6):560-568, nov-dez,
2006.
4. BRANEMARK P-I. Introduction to osseointegration. In: Brnemark P-
I, Zarb GA, Albrektsson T., editors. Tissue-integrated prostheses.
. Chicago: Quintessence. p. 1-
76.1985.
5. CAMPOS, L; MARTINS FILHO, CM. Avaliao da posio do
implante osseintegrado atravs do guia cirurgico na Iase de instalao do
pilar prottico. - , Curitiba,
v. 10, n.37, p. 57-61, jan./mar. 2003.
6. CARRION JB, BARBOSA IR. Single-implant support restorations in the
anterior maxilla. 25:149-55,2005.
7. CARVALHO, NB; GONALVES, SL MB; GUERRA, CMF;
CARREIRO, A FP. Planejamento em Implantodontia: uma viso
contempornea. ,. V.6, n.4, p.17-
22, outubro-dezembro, 2006.
8. CHICHE FA, LERICHE MA. Multidisciplinary implant dentistry Ior
improved aesthetics and Iunction.
;10(2):177-86.1998
9. DIAS, ECLCM; VIDIGAL JR, GM; CONZ, MB; HARARI, ND;
CARDOSO, ES. Cirurgia mucogengival em implantodontia.
- .13(52):184-
195, 2006.
10.DINATO, JC; NUNES, LS. Tratamento prottico sobreimplante no
desdentado total na atualidade. 3(5):452-460, set-out,
2006.
11.GRUNDER U, GRACIS S, CAPELLI M. InIluence oI the 3-D bone-to-
implant relationship on esthetics.
.;25:113-9. 2005.
12.JANSEN CE, WEISGOLD A. Presurgical treatment planning Ior the
anterior single-tooth implant restoration.
.;16(2):746-62.1995.
13.JOVANOVIC SA, PAUL SJ, NISHIMURA, RD. Anterior implant-
supported reconstructs: a surgical challenge.
.11(5):551-8.1999.
14.KOIS JC. Predictable single-tooth peri-implant esthetics: Iive diagnostics
keys. . Nov; 25(11):895-6, 898, 900. 2004.
15.MATHEWS DP. SoIt tissue management around implants in the esthetic
zone. ;20:141-9.2000.
16.PAUL SJ, JOVANOVIC SA. Anterior implant-supported reconstructions:
a prosthetic challenge. ;11(5):585-90.
1999.
17.PHILLIPS, K.; KOIS, JC.; Aesthetic peri-implant site development.
. 42: 57-70.1998.
18.REBOLLAL, J; VIDIGAL JR., GM; CARDOSO, ES. Fatores locais que
determinam o Ienotipo gengival ao redor de implantes dentarios: reviso
de literatura. . 3(2):155-160 mar/abril; 2006.
19.SAADOUN AP, LE GALL MG. Periodontal implications in implant
treatment planning Ior aesthetic results.
10(5):655-64. 1998.
20.SAADOUN, AP; LE GALL, M; TOUATI, B. Selection and ideal
tridimensional Implant Position Ior soIt Tissue Aesthetics.
. 11(9):1063-1072, 1999
21.SALAMA, H; SALAMA, MA. GAUBER, David; ADAR, Pinhas. The
Interproximal Height oI Bone: A Guidepost to Predictable Aesthetic
strategies and soIt tissue contours in anterior tooth replacement.
10(9): 1131-1141, 1998.
22.SALAMA, MA; SALAMA, H; GAUBER, DA. Guidelines Ior Aesthetic
restorative options and implant site enchancement: The utilization oI
orthodontic extrusion. 14(2):125-130,
2002.
23.SMALL PN, TARNOW DP. Gingival recession around implants: a 1-
year longitudinal prospective study. .
jul-Aug;15(4):527-32, 2000.
24.TARNOW DJ, MAGNER AW, FLETCHER P. The eIIect oI the
distance Irom the contact point to the crest oI bone on the presence or
absence oI the interproximal dental papilla. Dec;63(12):995-
6,1992.
25.TARNOW, DP. FROUM, S; EMTIAZ, S BLOOM, MJ; SCOLNICK,
J. The use oI transitional implants Ior immediate Iixed temporary
prostheses in cases oI implant restorations
, 10(8):737-746, 1998.
26.TOUATI, B; GUEZ, G, SAADOUN, AP. Aesthetic soIt tissue
integration and optimized emergence proIile: Provisionalization and
Customized Impression Coping. .
11(3):305-314.1999.
27.VAN STEENBERGHE D, LEKHOLM U, BOLENDER C,
FOLMER T, HENRY P, HERRMANN I. Applicability oI
osseointegrated oral implants in the rehabilitation oI partial
edentulism: a prospective multicenter study on 558 Iixtures.
. 5(3):272-81. 1990.