mesa de dilogo Compartiendo experienCias para Construir un modelo de salud universal y aCCesible CoNClUsioNes

15.febrero.2011 | toledo Saln de actos de la Consejera de salud y bienestar social de la Junta de Comunidades de Castilla-la mancha

Alemania | Argentina | Blgica | Canad | Francia | Grecia | Italia | Japn | Pases Bajos | Portugal | Reino Unido | Suecia | Suiza | Espaa

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Sumario EL CONTEXTO

Sumario LAS PRCTICAS

CONCLUSIONES

iNTRodUCCiN
A pesar de que en Espaa la legislacin reconoce el derecho a la salud de todas las personas residentes en nuestro pas, Mdicos del Mundo ha detectado la existencia de obstculos en el acceso a la salud por parte de la poblacin inmigrante. Hemos podido constatar esta realidad a lo largo de los 15 aos de trabajo con este colectivo. Hemos indagado en las causas de este recorte que sufre en la prctica este derecho fundamental para todo ser humano y hemos descubierto la existencia de barreras de distinta naturaleza. Por un lado, se encuentran las administrativas, relacionadas especialmente con las dificultades que, de hecho, se presentan para la obtencin de la Tarjeta Sanitaria. Recordemos que las condiciones para su gestin no son uniformes en todo el territorio espaol. En algunos casos, las personas inmigrantes no pueden cumplir los requisitos obligados de empadronamiento que se exigen para tramitarla. En otros, temen inscribirse en el padrn, desde que en 2003 la Polica tiene derecho de acceso al registro. Por otro lado, existen barreras culturales o lingsticas, es decir una falta de adecuacin del Sistema Nacional de Salud a las necesidades especficas de la poblacin extranjera. Sin embargo, en Mdicos del Mundo podemos tambin observar el desarrollo de diferentes iniciativas que se estn emprendiendo desde los ayuntamientos y gobiernos autonmicos en coordinacin con organizaciones sociales que intentan derribar estas barreras para construir un modelo sanitario autnticamente universal. Por este motivo y por nuestro compromiso con la defensa y promocin del derecho universal a la salud, organizamos una mesa de dilogo donde compartir estas experiencias y poder enriquecernos con el aprendizaje mutuo. Este mismo espritu es el que impulsa la difusin de esta publicacin, donde recogemos los puntos que consideramos ms destacables de las ponencias de aquella jornada y sus conclusiones. La mesa de dilogo, que tuvo lugar en Toledo el 15 de febrero de 2011, cont con la presencia de representantes del Ministerio de Sanidad, Consejeras de Sanidad, organizaciones mdicas y organizaciones sociales. Mdicos del Mundo quiere agradecer a quienes estuvieron presentes y tambin a quienes colaboraron en la organizacin de la jornada: la Direccin General de Sanidad y Consumo de la Comisin Europea, la Junta de Castilla-La Mancha y la Fundacin la Caixa. Esta actividad se enmarc en un proyecto cofinanciado por la Direccin General de Sanidad y Consumo de la Comisin Europea, que ha apoyado la creacin de la Red HUMA (Red europea para el acceso no discriminatorio a la asistencia sanitaria de inmigrantes sin permiso de residencia y solicitantes de asilo) presente en 19 pases europeos. Eventos similares han sido organizados en todos los pases y sus resultados estn sirviendo para alertar a las instituciones europeas (Comisin, Parlamento y diversas presidencias del Consejo) sobre los problemas que se derivan de una atencin sanitaria deficiente a los colectivos de inmigrantes. Esperamos que esta publicacin sea de utilidad para quienes, como nosotros, comparten el reto de conseguir un modelo sanitario efectivamente universal.

el CoNTeXTo
desmontando mitos
El objetivo de este primer bloque de contenidos es compartir informacin que ayude a configurar una visin realista de las situaciones a las que se enfrenta la poblacin inmigrante a la hora de acceder al sistema sanitario. Por un lado, se recogen los aspectos fundamentales de la legislacin espaola actual que defiende el derecho universal a la salud, y por otro salen a la luz los obstculos que en la prctica causan un recorte en este derecho. Adems, se introducen datos sobre la utilizacin del sistema sanitario por parte de las personas inmigrantes que ayudan a despejar ciertos estereotipos vigentes en nuestra sociedad. Comprender cules son las barreras reales que obstaculizan el acceso al sistema sanitario y conocer indicios sobre el uso real que la poblacin inmigrante hace de l resulta esencial para contextualizar las prcticas dirigidas a combatirlas, agrupadas en el bloque siguiente de esta publicacin.

SUMARIO 1

1. 2. 3. 4.

universalidad del derecho a la salud Mercedes Alfaro .................................................................. 4 marco normativo del empadronamiento y su relacin con el derecho a la asistencia sanitaria de personas extranjeras David Villaverde ................................................................... 6 empadronamiento de personas extranjeras y cohesin social Mara Segurado ................................................................... 7 uso del sistema sanitario por las personas inmigrantes: percepciones y realidad Luis Andrs Gimeno ............................................................ 9 el instituto de salud Global barcelona: sinergias y objetivos ngel Font ......................................................................... 10

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cOntenIdO
Financiacin y estructura del sistema nacional de salud (sns). inmigrantes y acceso al sistema. importancia de la tarjeta sanitaria individual (tsi). percepcin del nivel de equidad del sns y niveles de satisfaccin con respecto al sistema. utilizacin del sns por parte de personas espaolas y extranjeras.

1.

universalidad del dereCho a la salud

presupuesto; y los servicios de Atencin Especializada ambulatoria y hospitalaria, con el 54% del presupuesto para la gestin anual de 4 millones de ingresos, 70 millones de consultas y 24 millones de urgencias en 325 hospitales (112.000 camas). dereCho a la salud de personas extranJeras Alfaro explic que tanto la poblacin espaola como la extranjera son titulares del derecho a la proteccin de la salud y a la atencin sanitaria por el hecho de residir en Espaa, si bien se utilizan diferentes vas reglamentarias para hacer efectivo dicho derecho: omo trabajadoras y trabajadores (o perC sonas de ellos dependientes) a travs de la Seguridad Social. omo personal al servicio de las admiC nistraciones pblicas o personas de ellos

mercedes alfaro latorre es Directora del Instituto de Informacin Sanitaria, del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. En su ponencia, Alfaro record que el Sistema Nacional de Salud (SNS) espaol responde a un modelo de prestacin no contributiva que se financia mediante los impuestos, por lo que constituye uno de los principales instrumentos de redistribucin de la renta (cada persona aporta segn sus ingresos y recibe servicios sanitarios de acuerdo con sus necesidades de salud). Nuestro sistema de proteccin de la salud se dise para poder responder al principio de universalidad y equidad, seal Alfaro. El Sistema Sanitario est integrado por los servicios de Atencin Primaria, que resuelven ms del 80% de los problemas de salud y utilizan el 16% del

dependientes, acogidos a regmenes especiales de Seguridad Social. ediante la cobertura de las personas sin M recursos econmicos suficientes a travs del Real Decreto 1088/89. omo personas extranjeras de pases de C la Unin Europea asistidas por el derecho comunitario o por los tratados suscritos por Espaa. omo personas extranjeras extracomuC nitarias que disfrutan de derechos reconocidos por tratados, convenios y leyes suscritos o aprobados por Espaa. A su vez, la Ley de Derechos y Libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social establece: Los extranjeros inscritos en el padrn del municipio en el que residan habitualmente tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espaoles. Las personas no empadronadas tienen derecho a la atencin sanitaria urgente. La salud de las y los menores y de las mujeres embarazadas cuenta, independiente de su situacin legal en Espaa, con la proteccin de esta ley, y adems con el marco de garanta de la Ley de Proteccin jurdica del menor. Las personas extranjeras quedan identificadas ante el SNS mediante la Tarjeta Sanitaria Individual (la reciben como trabajadores afiliados a la Seguridad Social o beneficiarios de los mismos o como personas sin recursos empadronadas y amparadas por el Real Decreto 1088/89 y la Ley de derechos y libertades de los extranjeros en Espaa). importanCia de la tarJeta sanitaria (tsi) Pero la TSI no es solo un documento con consecuencias meramente administrativas. Est claro que las personas extranjeras tienen asegurada la asistencia en urgencias y hasta la restauracin de la salud, por el hecho de encontrarse en territorio espaol, explic Alfaro. Pero para la continuidad de la asistencia sanitaria, es fundamental la identificacin del paciente, para lo cual es necesaria la TSI. La TSI incorpora cdigos que permiten asociar informacin clnica del paciente, seal la ponente. Es decir, posibilita el acceso a la informacin administrativa bsica de quien necesite atencin y acta como documento de identificacin segura al que vincular esa informacin clnica.

pondiente para afrontar las necesidades de sanidad, educacin, etc., seal Alfaro. La TSI asegura el ejercicio ordenado del derecho a la asistencia sanitaria en el conjunto del SNS y sirve para garantizar la equidad en el acceso a los servicios sanitarios. Es la herramienta que permite actualizar la base de datos del SNS (el registro de la poblacin protegida) y la trazabilidad de los movimientos migratorios. sostenibilidad de un sistema de Cobertura universal Alfaro hizo hincapi en que el sistema de cobertura universal necesita trabajar en algunos frentes para asegurar su sostenibilidad hoy y de cara al futuro: en el mantenimiento de los principios de financiacin mediante el sistema tributario progresivo; en la mejora de la planificacin, la gestin y el control del sistema sanitario pblico; y en las campaas para una mayor implicacin de la ciudadana. Con respecto a la implicacin de la ciudadana, Alfaro destac la necesidad de la concienciacin sobre el cumplimiento de los deberes de financiacin; de las condiciones de uso del sistema, responsabilidad en el uso de su cobertura (servicios, bajas laborales, incapacidades y prestaciones farmacuticas o sociales); de las vas de participacin y reclamacin; y de los valores ticos para estimular el buen uso de estos recursos y la reprobacin de su empleo incorrecto. Cmo se perCibe el sistema sanitario espaol En trminos generales la mayora de la ciudadana piensa que hay bastante equidad en el sistema, si bien en relacin con la inmigracin, existen algunas dudas, coment Alfaro. Por ejemplo, el Barmetro Sanitario de 2010 indica que mientras que un 87% de los encuestados piensa que se prestan los mismos servicios sanitarios con independencia de ser varn o mujer, esa cifra baja al 64% si la diferencia no es de sexo sino de nacionalidad (espaola o extranjera). utilizaCin del sns Segn datos de Encuesta Nacional de Salud en Espaa (ENSE) de 2006/2007, las personas extranjeras, en todos los tramos de edades, utilizan menos la consulta mdica que las espaolas. Con respecto al servicio de urgencias la utilizacin solo es ligeramente mayor entre la poblacin extranjera de 16 a 44 aos (ver las tablas de la derecha).

utilizaCin del serviCio de urGenCias en los ltimos 12 meses distribucin porcentual segn nacionalidad y grupo de edad.
40 35 30 25 20 15 10 5 0-15 aos 16-24 25-44 45-64 65-74 aos aos aos aos 0

Consulta mdiCa en las ltimas 4 semanas distribucin porcentual segn nacionalidad y grupo de edad.
60 50 40 30 20 10 0

0-15 aos

16-24 25-44 45-64 65-74 aos aos aos aos

ESPAOLA EXTRANJERA Fuente: Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.

Mdicos del Mundo.

Adems, las comunidades autnomas tienen que saber qu poblacin reside en su territorio para recibir la financiacin corres-

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marCo normativo del empadronamiento y su relaCin Con el dereCho a la asistenCia sanitaria de personas extranJeras
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normativa existente que regula el empadronamiento de personas extranjeras. Competencia de los ayuntamientos con respecto a la aplicacin de las disposiciones en materia de extranjera. david villaverde page es Abogado del Estado; Jefe de la Abogaca del Estado ante el Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Villaverde, que habl en su ponencia siempre a ttulo personal y no como representante de la doctrina oficial de la Abogaca del Estado, explic que el Ordenamiento espaol establece lazos legales entre conceptos en apariencia distantes entre s; a saber: la extranjera, las potestades de los ayuntamientos y el rgimen de la asistencia sanitaria. Y sin embargo, la normativa establece el empadronamiento como la institucin jurdica que liga una competencia claramente estatal, el control de entrada de personas extranjeras en Espaa, con la actuacin de las administraciones locales. As, la normativa reguladora de la poblacin extranjera en Espaa y diferentes sentencias del Tribunal Constitucional establecen que es procedente la inscripcin de las personas extranjeras en el padrn de su municipio de residencia, aunque sta no tenga cobertura legal. Ni la Ley Reguladora de las Bases de Rgimen Local (LRBRL) ni el Reglamento de Poblacin y Demarcacin Territorial de las Entidades Locales (RPDEL) contemplan como supuesto especfico exigir a las personas extranjeras que su residencia sea legal; es decir, la ley expone un dato fctico, no jurdico, como fundamento para la inscripcin de personas extranjeras en los municipios. Segn Villaverde, la exigencia de que los extranjeros residan legalmente en territorio espaol para inscribirse en el padrn hubiera requerido, por su importancia y carcter restrictivo, una previsin o determinacin expresa por parte del legislador, previsin que no existe ni se deduce del tenor de los citados preceptos legales. Es ms, la lectura de la Ley de Extranjera en relacin con el Reglamento de Extranjera arroja esta conclusin: en el padrn pueden inscribirse todas las personas extranjeras con residencia habitual en el municipio, se encuentren o no legalmente en territorio espaol. Es muy importante dejar claro que el empadronamiento es un acto debido: no existen razones jurdicas para que un ayuntamiento se niegue a empadronar a una persona que resida en su municipio, subray Villaverde. La Ley establece como requisito para ese trmite contar con el nmero de identificacin correspondiente al pasaporte en vigor, es decir, no establece como condicin que resida legalmente en Espaa. Del mismo modo, ni en la LRBRL ni en el RPDEL se impone a los servicios de la corporacin local respectiva la comprobacin o constatacin de la residencia legal del extranjero en territorio espaol como requisito para su inscripcin en el padrn por entender, obviamente, que no es competencia de las corporaciones locales dicha comprobacin, aclar Villaverde. padrn y asistenCia sanitaria No obstante, debe tenerse en cuenta que la inscripcin en el padrn, aunque es prueba de residencia en el municipio y domicilio habitual, no acredita la residencia legal. Por el contrario, si solo procediese el empadronamiento cuando la persona extranjera se encuentra en situacin legal, es decir, cuando cumpliese los requisitos exigidos en cada caso por la Ley de Extranjera y el Reglamento de Extranjera, habra que concluir que la inscripcin en el padrn sera prueba de su residencia legal en Espaa, pues no tendra sentido alguno exigir para esa inscripcin la residencia legal y luego disponer que esa inscripcin no constituye prueba de residencia legal, explic Villaverde. De hecho, la Ley de Extranjera tiene limitada su aplicacin a la materia de extranjera y no alcanza a la regulacin del padrn municipal. No cabe duda de que es la inscripcin en el padrn la circunstancia jurdico administrativa de la que se deriva el derecho de las personas extranjeras a recibir las mismas prestaciones sanitarias que el sistema reconoce a las espaolas. Por tanto hay que entender que la asistencia sanitaria ordinaria no estar reconocida a las personas extranjeras no inscritas en el padrn.

2.

3.

empadronamiento de personas extranJeras y Cohesin soCial

tre sus competencias y haciendo una interpretacin restrictiva de los derechos de las personas inmigrantes y de su integracin econmica, poltica y social. As pues, el estudio establece, en primer lugar, que la legislacin espaola cumple la Directiva de Retorno respecto al empadronamiento de ciudadanos y ciudadanas extracomunitarias en situacin irregular, ya que el empadronamiento se basa en la constatacin de un hecho (domicilio habitual) y no en el reconocimiento de una situacin de derecho, como sera la residencia regular. La Directiva dice que los Estados miembros no estn obligados a expulsar, pueden regularizar concediendo los permisos necesarios. Adems, mientras se expulsa o se regulariza, estas personas tienen derecho de acceso a los servicios sociales bsicos, ya que Europa se concibe como un espacio de respeto y proteccin de esos derechos. Segurado record que la legislacin espaola de Extranjera contempla la posibilidad de multar a las personas en situacin irregular, una va diferente a la de la expulsin y compatible con la Directiva de Retorno al establecer alternativas ms favorables a la poblacin inmigrante.

mara segurado es representante del Departamento Jurdico de Critas. El informe Empadronamiento y Cohesin Social realizado el ao pasado por el Departamento Jurdico de Critas, junto con el Servicio Jesuita a Migrantes Espaa, surgi ante la actitud de algunos ayuntamientos espaoles de negar la inscripcin en el padrn a ciudadanas y ciudadanos extracomunitarios que no cuentan con autorizacin administrativa de residencia. Esta negativa ha causado el enfrentamiento de estos consistorios (por ejemplo el de Vic) con el Gobierno y ha llegado a los medios de comunicacin y a la Comisara Europea de Asuntos de Interior. La situacin obliga a revisar la Directiva 2008/115/CE, conocida como Directiva de Retorno y la forma en que se aplica en el derecho espaol. Segurado explic en su ponencia que la Directiva de Retorno establece dos estatutos para los inmigrantes, el regular y el irregular. En este segundo caso se contemplan dos opciones: expulsar o proceder a la regularizacin. No obstante, existen espacios grises en este marco que a veces aprovechan los ayuntamientos para poner dificultades a la regularizacin, alegando que no est en-

cOntenIdO
dificultades para el empadronamiento por parte de inmigrantes. reflexiones en torno al informe empadronamiento de extranjeros y cohesin social. una mirada a la luz de la directiva de retorno.

Es muy importante dejar claro que el empadronamiento es un acto debido: no existen razones jurdicas para que un ayuntamiento se niegue a empadronar a una persona que resida en su municipio

YannisKontos.

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diFiCultades ConCretas para el empadronamiento Segn las conclusiones del informe, restringir el acceso al padrn es desvirtuar su naturaleza (servir a una buena planificacin de las polticas y distribucin de los recursos humanos y econmicos) y poner trabas a derechos reconocidos a las personas extranjeras en situacin regular e irregular. Para ilustrar este punto, Segurado desgran una larga lista de barreras tendidas por los ayuntamientos, como la exigencia excesiva de papeleo: escrituras de propiedad, certificados de habitabilidad que implican inspecciones y gastos, contratos de alquiler donde figuren todas las personas que habitan el piso, negacin del empadronamiento a extranjeros y extranjeras que residen en centros sociales, visados expedidos por las cmaras de propiedad A muchas de las personas record Segurado que solo tienen pasaporte como documento base para el empadronamiento les es imposible su renovacin en el pas de origen. Otras ni siquiera tienen pasaporte. Segurado sostuvo que la lista de dificultades supera las administrativas: los propios arrendatarios aaden trabas al negarse a alquilar

a personas extranjeras o aprovechar su situacin para subarrendar en condiciones precarias o abusivas (como los pisos patera), sin garantas legales que les permitan regular su situacin en los ayuntamientos. La representante de Critas reclam la necesidad de tomar conciencia a nivel europeo, nacional y local de la realidad de las personas indocumentadas que en muchas ocasiones se convierten en sujetos invisibles que viven fuera del sistema, en un limbo jurdico y vital que puede ser indefinido. Adems de buscar soluciones imaginativas, por ejemplo para encontrar alternativas al pasaporte como requisito de empadronamiento, Segurado sostuvo que tambin es imprescindible analizar la situacin de la vivienda en Espaa y su difcil acceso por gran parte de la sociedad. Lo que discutimos es qu sociedad queremos construir. El modelo europeo dice que la Unin es un espacio de libertad, justicia y seguridad, que la libre circulacin de personas, bienes y servicios debe ser fluida para todos. Y nosotros aadimos explic Segurado que debe serlo independientemente del estatus jurdico en que estn esas personas.

uso del sistema sanitario por las personas inmiGrantes: perCepCiones y realidad
luis andrs Gimeno es representante del Grupo de Trabajo de Inmigracin y Salud de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Trabaja como mdico de familia en el Centro de Salud San Pablo. El rpido aumento de la poblacin inmigrante en Espaa ha tenido como consecuencia la proliferacin de hiptesis sobre su repercusin en el Sistema Nacional de Salud (SNS) no siempre acompaadas de estudios para conocer con exactitud este complejo fenmeno. El mensaje que parece predominar en la opinin pblica y en los medios de comunicacin es que la llegada de inmigrantes provoca dificultades en el sistema sanitario. Aunque todos los estudios serios mantienen que los inmigrantes usan menos el sistema sanitario que los espaoles, la percepcin sigue siendo que se produce un abuso, explic Gimeno. En cuanto a la percepcin por parte del personal sanitario, el estudio Percepcin de las dificultades en la atencin sanitaria al inmigrante econmico en medicina de familia1 recoge estas tendencias de opinin: a atencin a inmigrantes me planL tea problemas profesionales (53,2% de encuestados). l inmigrante acude de urgencias a la conE sulta con mayor frecuencia que el resto del cupo (81%). engo ms problemas para seguir el proceT so patolgico en inmigrantes que en el resto de mis pacientes (81,6%). i falta de pericia en enfermedades infeccioM sas tropicales me supone un problema en la atencin al colectivo inmigrante (60,3%). la realidad: estudios en araGn Debido a que la inmigracin en Espaa se ha dado con una gran rapidez, hemos pasado de tener escasas publicaciones, a recibir una avalancha de estudios de base a partir de los trabajos cotidianos de muchos compaeros. Esto ha tenido un indudable valor pero ha introducido grandes sesgos en los resultados obtenidos. La mayora de los estudios se realizaban sobre poblacin que acuda a los hospitales y sobre patologas o usos de unos servicios sanitarios concretos. Sin embargo, en los ltimos aos se ha comenzado a plantear estudios ms panormicos sobre la poblacin total que nos ayudarn a planificar mejor nuestros servicios sanitarios, explic Gimeno. Con esta vocacin, en Aragn, se estn realizando estudios con base poblacional a partir de registros globales y los datos de la Tarjeta Sanitaria. En todos los tramos etreos hay menos ingresos por cada 100 habitantes en personas inmigrantes que en espaolas, y tambin con respecto a la frecuentacin en los centros de salud, destac Gimeno. En este sentido, los datos arrojados por el estudio2 son elocuentes: os nios y nias inmigrantes suponen el L 13% de la poblacin peditrica pero solamente el 10% de los ingresos en hospitales y el 13% de las estancias. Registran el 8% de los ingresos por causas infecciosas y parasitarias. os inmigrantes varones de 15 a 49 aos L son el 18% de la poblacin, con solo el 7% de ingresos y estancias. Estas diferencias se mantienen en todos los tramos de edad cada cinco aos. Registran el 13% de los ingresos por causas infecciosas y parasitarias y el 3% de los psiquitricos. as mujeres en ese mismo tramo suponen L el 16% de la poblacin, consumen el 15% de los ingresos y el 14% de las estancias. Si excluimos los ingresos por embarazo, parto y puerperio, la cifra baja al 9%. Supusieron el 15% de los ingresos por causas infecciosas y parasitarias y el 4% de los psiquitricos. n el uso de las urgencias hospitalarias E se detecta una gran variabilidad segn edades y tipos de urgencia. Se constata un mayor uso del que correspondera por poblacin de referencia pero tambin una mejor adecuacin por parte de la poblacin inmigrante. n Atencin Primaria, se da una menor freE cuencia de las personas inmigrantes respecto de las autctonas, tanto en poblacin adulta (2,8 visitas al ao frente al 4,8 de media) como peditrica (4,8 frente al 7,1), e incluso en atencin continuada.3 En cuanto al gasto farmacutico, se analizaron 22 millones de recetas de todo un ao: el de los pacientes autctonos es de unos 240 euros frente a los 80 de los inmigrantes. El nmero de recetas ajustadas prescritas a un autctono es de 15 al ao, por 6 de un inmigrante. Si se trata de nias y nios, los espaoles

4.

cOntenIdO
mitos y percepciones del personal sanitario frente a la inmigracin. datos y conclusiones de algunos estudios realizado en aragn sobre la utilizacin de los servicios sanitarios de la poblacin inmigrante en comparacin con la autctona.

El modelo europeo dice que la Unin es un espacio de libertad, justicia y seguridad, que la libre circulacin de personas, bienes y servicios debe ser fluida para todos. Y nosotros aadimos que debe serlo independientemente del estatus jurdico en que estn esas personas

En Espaa no podemos hablar de sobreuso del sistema sanitario por parte de las personas inmigrantes, en todo caso de infrauso. Si profundizamos en las causas de este fenmeno, huyendo de los mitos, podremos mejorar la asistencia sanitaria para todos, tanto para las personas inmigrantes como para las espaolas

Mdicos del Mundo.

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consumen un 687% ms de metilfenidato4 (recetado para la hiperactividad) que los inmigrantes. En el tramo de 15 a 39 aos, el consumo de antidepresivos es un 300% mayor en las espaolas que en las inmigrantes. En el caso de los varones, el consumo de los espaoles es un 639% mayor que el de los inmigrantes. Con respecto al uso de antibiticos tambin es mucho menor en nios o nias inmigrantes que en espaoles, puntualiz Gimeno. Gimeno concluy que estos datos preliminares indican que en Espaa no podemos hablar de sobreuso del sistema sanitario por parte de las personas inmigrantes, en todo caso de infrauso. Las causas an no estn claras: son las y los inmigrantes las personas ms sanas de sus poblaciones de origen?, tienen un estilo de vida ms saludable?, se trata de una cultura sanitaria distinta?, estamos frente a un problema de accesibilidad al sistema sanitario debido a factores culturales, lingsticos, laborales, etc.? Frente a estos interrogantes, Gimeno expres una certeza: si profundizamos en

las causas de este fenmeno, huyendo de los mitos, podremos mejorar la asistencia sanitaria para todos, tanto para las personas inmigrantes como para las espaolas.

las PRCTiCas
Compartiendo experienCias
El objetivo de este segundo apartado de contenidos es recoger las prcticas que algunas administraciones pblicas, autonmicas y municipales, estn llevando a cabo para reducir las barreras que obstaculizan el acceso de la poblacin inmigrante al derecho a la salud: promulgacin de leyes autonmicas, programas de mediacin intercultural en el mbito sanitario, equipos de intervencin para asistencia sanitaria a colectivos marginales y estrategias integrales para adaptar y orientar los servicios sanitarios a la diversidad cultural. Con la difusin de estas experiencias se aspira a contribuir a la construccin de un modelo acorde con las garantas reconocidas por la legislacin espaola en materia de salud, mostrando ejemplos que sirvan de referencia.

1 Esteva M, Cabrera S, Remartinez D, Diaz A, March S. Percepcin de las dificultades en la atencin sanitaria al inmigrante econmico en medicina de familia. Aten Primaria. 2006 Feb 28;37(3):154-9. 2 Gimeno Feliu LA, Granizo C, Sanz L, Febrel M. Inmigracin y Salud. Diagnstico de la realidad. En: Gobierno de Aragn, editor. Plan integral para la convivencia intercultural en Aragn 2008/2011. Zaragoza; 2009. 3 Calderon-Larranaga A, Gimeno-Feliu LA, MacipeCosta R, Poblador-Plou B, Bordonaba-Bosque D, Prados-Torres A. Primary care utilisation patterns among an urban immigrant population in the Spanish National Health System. BMC Public Health. Jun 6;11(1):432 4 Gimeno-Feliu LA, Armesto-Gomez J, MacipeCosta R, Magallon-Botaya R. Comparative study of paediatric prescription drug utilization between the Spanish and immigrant population. BMC Health Serv Res. 2009;9:225.

instituto de salud Global barCelona

ngel Font es gerente del Instituto de Salud Global de Barcelona. El Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGLOBAL) es una nueva iniciativa que une los sectores pblico y privado, as como el acadmico, (la Fundacin la Caixa, la Generalitat de Catalua, el Gobierno de Espaa, el Hospital Clnic de Barcelona y la Universidad de Barcelona) y que tiene como objetivo contribuir a mejorar la salud y el desarrollo de las poblaciones ms vulnerables a travs de la creacin, gestin, transmisin y aplicacin del conocimiento en salud global. Otras iniciativas similares han surgido en Irlanda, Reino Unido, EE UU y Holanda. El principal objetivo del Instituto es contribuir a identificar retos y oportunidades que enriquezcan el debate internacional sobre salud global. La salud global es un elemento clave en las agendas internacionales, tanto a nivel de desarrollo como poltico, destac el gerente del Instituto. La organizacin cientfica del Instituto se centra en promover acciones de investiGaCin multidisCiplinar con programas centrados en enfermedades (enfermedades importadas e infecciosas, malaria, VIH/SIDA) y reas centradas en disciplinas sanitarias (salud pblica, antropologa mdica, salud materna y reproductiva). Por ejemplo, para responder a una de las neCesidades sanitarias espeCFiCas de una parte de la poblacin, el Instituto ha incorporado un programa focalizado en la enfermedad de Chagas. En Catalua, dentro del colectivo de mujeres gestantes latinoamericanas, la prevalencia por infeccin de Tripanosoma Cruzi (el parsito que provoca la enfermedad de Chagas) es del 3,4%, siendo la mayora de las afectadas de nacionalidad boliviana. Este dato es fundamental si se tiene en cuenta que la va principal de transmisin de la enfermedad, adems de la vectorial (a travs de la vinchuca), es la vertical (embarazo). Se han creado distintas plataFormas de investiGaCin como la plataforma para la atencin integral de pacientes afectados de enfermedad de Chagas en Cochabamba (Bolivia) y Barcelona, dedicada a la asistencia, formacin e investigacin de esta enfermedad.

SUMARIO 2

5. 6. 7. 8. 9.

aseguramiento sanitario y sistema de informacin poblacional en la Comunidad valenciana Francisco J. Ortiz .............................................................. 12 Fundacin la Caixa: programas de mediacin e intervencin comunitaria intercultural Marc Simon ....................................................................... 14 programa de mediacin social intercultural en el mbito sanitario de Castilla-la mancha. hacia un sistema sanitario competente en interculturalidad Rodrigo Gutirrez .............................................................. 16 trabajando la equidad: el equipo de intervencin con poblacin excluida en la Caada real, Comunidad de madrid Beatriz Aragn .................................................................. 18 estrategias para la atencin a la salud de las personas inmigradas en el distrito poniente de almera Pilar Baraza ....................................................................... 20

Jacky Naegelen/Reuters.

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aseGuramiento sanitario y sistema de inFormaCin poblaCional en la Comunidad valenCiana

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ley 6/2008 de aseguramiento sanitario del sistema sanitario pblico de la Comunidad valenciana: caractersticas y novedades principales que introdujo la tarjeta solidaria. el proyecto apsiG (anlisis poblacional segmentado integrado y Geogrfico). morbilidad en poblacin extranjera. Francisco Jos ortiz Cervell es Jefe del Servicio de Aseguramiento Sanitario, Direccin General de Ordenacin, Evaluacin e Investigacin, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana. La aplicacin estricta de la normativa de la Seguridad Social dejara fuera, en nuestro caso, a ms de un milln de valencianos, es decir: el 20-30% de la poblacin no tendra cobertura sanitaria, explic Ortiz. Esto sucede porque, pese a la existencia de un Sistema Nacional de Salud de financiacin pblica, la asistencia sanitaria no contributiva y universal sigue estando desarrollada por la normativa de la Seguridad Social (segn el artculo 86.2 LGSS) y esta normativa solo regula el acceso a personas que estn de alta o asimilados al alta y a personas sin recursos (RD 1088). Para cubrir ese vaco normativo se haca necesario establecer un cuerpo normativo donde se recojan las condiciones de acceso de todas las personas que se encuentren en el territorio de la Comunidad Valenciana, con independencia del origen de su derecho a la asistencia sanitaria, declar el Jefe del Servicio de Aseguramiento Sanitario*. Con este espritu se trabaj en la Comunidad Valenciana en una ley de aseguramiento, que finalmente se promulg en 2008. No fue una tarea sencilla existe una gran dificultad jurdica para que las comunidades autnomas puedan desarrollar sus competencias de aseguramiento sanitario, destac Ortiz. Esta ley (6/2008), persigue tres objetivos: arantizar y regular el acceso universal de G la poblacin a las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad y calidad. btener un sistema sostenible financieraO mente. onsolidar el carcter universal del regisC tro del Sistema de Informacin Poblacional de la Conselleria de Sanitat (SIP). As, la ley contempla el aseguramiento, la financiacin y los sistemas de informacin. Como explic Ortiz, estos tres sistemas son vitales para una gestin adaptada a las necesidades. Con respecto a la financiacin, aclar que para que la asistencia pueda ser brindada con garantas administrativas se deben reglar todos los aspectos jurdicos y financieros. tarJeta solidaria Una de las principales novedades que introduce la Ley 6/2008 es la Tarjeta Solidaria, destinada a personas sin recursos econmicos suficientes y que no tengan empadronamiento. Es decir, a los usuarios y usuarias no se les requiere ni empadronamiento ni residencia legal. Actualmente slo tenemos unas 500 personas en esta modalidad (solo en 1995 la cifra fue mucho ms elevada, llegando a 7.000 u 8.000), podra parecer poco para una Comunidad de ms de cinco millones de habitantes, pero estas personas no son siempre las mismas, hay muchsima rotacin, explic Ortiz. El sistema de informacin permite ver en qu consiste esta rotacin: Algunas personas pasan de la Tarjeta Solidaria a tener cobertura como personas sin recursos, se regularizan, se incorporan al empleo, despus al desempleo, finalmente muchas se van y a veces vuelven a venir. Ortiz coment tambin que el anlisis de estos colectivos algo posible gracias a los sistemas de informacin es una tarea pendiente. Adems de la Tarjeta Solidaria, esta ley establece otras novedades, entre las que cabe destacar: la consolidacin de la prrroga por desempleo Dentro de las modalidades de accin de la Comunidad, 600.000 personas estn incorporadas directamente, sin trmites, a cobertura sanitaria reglada, destac Ortiz; el mantenimiento de la modalidad de proteccin familiar para inmigrantes y la universalidad de asistencia efectiva para residentes. Con respecto al momento desde el que se hace efectivo el derecho de cobertura sanitaria, Ortiz explic: Nuestro servicio jurdico ha sido muy claro y nos permite decir que en el momento en que una persona cumple los requisitos ya tiene cobertura y as lo estamos haciendo con una modalidad en un concepto jurdico de declaracin responsa-

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ble de la persona, que luego nosotros revisamos. Un dato interesante con respecto a la utilizacin del sistema sanitario es que la mayora de los grupos de aseguramiento de personas extranjeras estn por debajo de la tasa de ingresos de la poblacin general. La excepcin es el grupo de pensionistas de la UE (convenio internacional Alta Seguridad Social), que estn por encima de la media total en tasa de ingresos. Frente a la existencia de trabas administrativas de acceso al sistema sanitario, Ortiz reconoci que las administraciones tienen an tareas pendientes dirigidas a asumir la universalidad efectiva, y anim a los compaeros y compaeras de otras comunidades y del Ministerio a abordar esta labor. proyeCto apsiG Ortiz destac la importancia del reconocimiento demogrfico para conocer y adaptarse a las necesidades especficas de la

poblacin: Los recursos tecnolgicos y los sistemas de informacin permiten realizar anlisis muy precisos acerca del cambio demogrfico. En este sentido, se est trabajando en el Proyecto APSIG (Anlisis Poblacional Segmentado Integrado y Geogrfico), que ofrece un tratamiento de la informacin recogida en el SIP estableciendo categoras de inters analtico con las que elaborar subpoblaciones definidas, referenciadas geogrficamente. El cdigo APSIG permite hacer un anlisis segmentado sin utilizar datos personales, puntualiz Ortiz.

*Posteriormente a la celebracin de la mesa de dilogo en Toledo, el Pleno del Congreso de los Diputados aprob la tramitacin de una proposicin de ley para garantizar la asistencia sanitaria gratuita a todos los ciudadanos espaoles, como derecho cvico independiente de la situacin laboral, familiar o sus cotizaciones.

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FundaCin la Caixa: proGramas de mediaCin e intervenCin Comunitaria interCultural

cOntenIdO
programa de mediacin intercultural en el mbito de la salud: objetivos, actuaciones y valoracin. programa de intervencin comunitaria intercultural: descripcin y zonas de actuacin. marc simon es Director del rea de Integracin Social en Fundacin la Caixa. Desde la Red de mediacin intercultural naci el Programa de Mediacin Intercultural en el mbito de la Salud con los objetivos de fortalecer la figura del mediador intercultural en el mbito sanitario a travs de la formacin especializada; y mejorar el acceso a los servicios de salud. Para alcanzar estas metas se definieron tres ejes de actuacin: rear un centro de coordinacin sanitaria C para detectar las necesidades en cada territorio y darles respuesta con la mayor eficiencia. mpliar la red de mediadores y mediadoA ras interculturales. ormar en mediacin intercultural socioF sanitaria mediante una capacitacin especfica y acreditada. El programa cuenta con la colaboracin de la Consejera de Salud de la Generalitat de Catalua (Plan Director de Inmigracin y Salud), del Instituto de Estudios de la Salud (IES) y del Servicio de Psiquiatra Transcultural del Hospital Universitario Vall dHebron. Para profundizar en la especificidad de la mediacin en el mbito sanitario, desarrollamos con el Servicio de Psiquiatra Transcultural del Hospital Universitario Vall dHebron un mdulo de formacin para capacitar de manera efectiva a esta red de mediacin, explic Simon en su ponencia. Adems, el acuerdo con la Generalitat consista en que estas mediadoras y mediadores sanitarios acabaran siendo absorbidos por el sistema pblico, hecho que se est produciendo paulatinamente y que, segn sostiene Simon, sin duda contribuir a mejorar la atencin a todo el colectivo inmigrante. Este programa de mediacin (2008-2011) tiene como antecedentes, entre otras iniciativas, el Programa de inmigracin y convivencia entre culturas y el Programa DIVERSONS-Msica para la integracin. El primero de ellos tena como objetivo promover la integracin de las personas inmigrantes y la convivencia intercultural mediante el dilogo, el conocimiento mutuo y el aprendizaje entre culturas, e inclua proyectos como la Red de mediacin intercultural La Caixa (2006-2009); el Postgrado de Relaciones interculturales y Gestin de la Diversidad; publicaciones orientadas a facilitar la integracin; talleres y puntos de formacin y ayudas a proyectos de iniciativas sociales. los loGros En 2009 se realiz una evaluacin de los servicios de mediacin intercultural en el mbito de la atencin sanitaria de Catalua, con resultados muy alentadores. El personal sanitario, mediadoras, mediadores y personas usuarias afirmaron que este servicio: ncrementa significativamente la calidad I de la atencin dispensada. avorece la comunicacin entre el persoF nal profesional y las usuarias y usuarios para el diagnstico e interpretacin de la informacin mdica. ptimiza la eficiencia de una atencin saO nitaria ms ajustada a las necesidades. El hecho de una mejor comprensin entre profesionales y usuarios tena un impacto positivo en el mbito preventivo, repercutiendo en una disminucin en el acceso a urgencias, puntualiz Simon. avorece la adaptacin de la atencin a F una poblacin culturalmente diversa. proGrama de intervenCin Comunitaria interCultural Con respecto a la convivencia de distintos grupos en un mismo territorio, nos planteamos que si no se actuaba de manera preventiva se poda llegar a situaciones conflictivas que, como haba sucedido en otros pases, no se haban podido resolver de forma adecuada, explic Simon. Con este espritu, naci el Proyecto de Intervencin Comunitaria Intercultural (2010-2013) de la Fundacin la Caixa que desarrolla un modelo de intervencin comunitaria en contextos multiculturales, a partir de acciones integrales y de transformacin de la realidad social, tanto para la poblacin autctona como la inmigrante y dirigido prioritariamente a la infancia, la juventud y la familia. Se

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fundamenta en tres valores: compromiso y responsabilidad social; respeto por la diversidad; y vocacin transformadora. Se ha puesto en marcha en 17 municipios de la Pennsula y Canarias tanto en ciudades pequeas, intermedias y grandes, como en municipios rurales (ver mapa abajo). Simon explic que son varias las razones por las que el programa se centra especialmente en la salud comunitaria: Entendemos que la salud es un derecho social y universal; es una prioridad tanto para la Unin Europea como para la Organizacin Mundial de la Salud y es fundamental en la lucha contra las desigualdades. Creemos que el fortalecimiento de la salud pasa por mejorar las condiciones de vida, de trabajo y del entorno, ms que por una atencin ms medicalizada o intervencionista. Nuestro proyecto pretende incidir en la convivencia de los distintos grupos y, si mejoramos su calidad de vida (y en esto la salud es fundamental), mejorar su convivencia, fundament el directivo de la Fundacin la Caixa. El programa despliega estrategias metodolgicas como la generacin de contextos y dinmicas que permitan un conocimiento

compartido de los factores ms relevantes en la salud; dinamiza los recursos existentes para fomentar intervenciones intersectoriales y desarrolla acciones que fomenten las relaciones entre ciudadanas y la intervencin de tcnicos en el mbito de la salud para un mutuo conocimiento. aGentes de intervenCin Creemos que para empezar con un proyecto de este tipo se requiere de un aval de la Administracin, puesto que se acta en algo relativo a la convivencia. En este caso contamos con el aval del Ministerio de Trabajo e Inmigracin y de la Federacin Espaola de Municipios y Provincias, coment Simon. Los proyectos se implementan a travs de entidades sociales presentes en el barrio o zona de intervencin y los equipos de intervencin comunitaria intercultural se relacionan con los ayuntamientos y otras administraciones, con la ciudadana y movimientos asociativos y tambin con los recursos tcnicos y profesionales presentes. Por ello, un requisito en la seleccin de las propuestas presentadas por las diversas entidades fue que hubiese un compromiso con el proyecto por parte de la administracin local, aclar Simon.

el proGrama de mediaCin interCultural en el mbito de la salud, en CiFras

e dio formacin S a 99 mediadoras y mediadores acreditados en 2008-2009. 45 estn en formacin continuada-coaching en 2010-2011. l programa acta en E 54 centros de atencin primaria y 27 centros hospitalarios, con 36.000 acciones de mediacin individual. a mayor demanda se L centra en ginecologa, pediatra y medicina de familia, y el 65% de las personas usuarias son mujeres de 25 a 64 aos. l 57% de las personas E usuarias proviene de Marruecos y el 12% de China. resupuesto del P proyecto (2008-2011): 3,5 millones de euros.

proGrama de intervenCin Comunitaria interCultural Las acciones se desarrollan en 17 municipios de la Pennsula y Canarias, tanto en ciudades pequeas, intermedias o grandes como en zonas rurales.

El hecho de una mejor comprensin entre profesionales y usuarios tena un impacto positivo en el mbito preventivo, repercutiendo en una disminucin en el acceso a urgencias

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proGrama de mediaCin soCial interCultural en el mbito sanitario de Castilla-la manCha. haCia un sistema sanitario Competente en interCulturalidad
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realidad demogrfica muticultural en Castillala mancha. programas de interculturalidad en el sesCam. rodrigo Gutirrez Fernndez es coordinador del rea de Atencin al ciudadano y Proyectos de Innovacin y Mejora del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). La incorporacin al sistema sanitario pblico de un nmero considerable de personas inmigrantes que provienen de contextos culturales diferentes supone un importante reto para la organizacin de los recursos sanitarios y de servicios sociales, explic Gutirrez. La representacin cultural de la salud, los hbitos saludables, la enfermedad y la curacin difieren entre las diversas culturas que conviven en sociedades pluriculturales como la nuestra. Tanto en Castilla-La Mancha, como en el resto de Espaa, es importante que las polticas pblicas contribuyan a la integracin intercultural, eviten situaciones de segregacin y discriminacin, y favorezcan la oportunidad de enriquecer la cultura, la tolerancia y la convivencia en la comunidad. En ltima instancia, el objetivo podra formularse como el desarrollo de un sistema sanitario competente en interculturalidad, destac Gutirrez. alGunos datos demoGrFiCos El nmero total de personas extranjeras con Tarjeta Sanitaria en Castilla-La Mancha es de 208.154. Las diez comunidades extranjeras ms numerosas, entre las ms de 100 existentes en la zona son: rumana, marroqu, ecuatoriana, colombiana, boliviana, blgara, peruana, paraguaya, ucraniana y china, que suponen el 77,58% de las Tarjetas Sanitarias de la poblacin inmigrante. Gutirrez destac que hay que tener en cuenta que si bien el nico requisito para obtener la Tarjeta Sanitaria es estar empadronado en algn ayuntamiento y no se exige el permiso de residencia, hay muchas personas inmigrantes que no tienen ese permiso, no tienen un domicilio fijo, o temen ser inscritas en su ayuntamiento por miedo a ser expulsadas del pas. sesCam: proGramas de interCulturalidad La Estrategia de Confortabilidad en el SESCAM1 recoge en su lnea estratgica de accesibilidad el objetivo de facilitar el acceso a la atencin sanitaria de las personas inmigrantes que no dominan el castellano, o que proceden de medios culturales muy distintos al nuestro. Por ello, se ha puesto en marcha una serie de programas y actuaciones con los siguientes objetivos: ifundir entre las y los profesionales los valoD res de equidad, tolerancia, creatividad, interculturalidad y la convivencia entre personas procedentes de culturas diversas. roporcionar herramientas de comunicaP cin, mediacin y gestin de conflictos. ejorar la accesibilidad de toda la ciudadaM na a la atencin sanitaria, disminuyendo las inequidades en salud. 1. programa de mediacin social intercultural. Gracias a un convenio entre el SESCAM y Mdicos del Mundo Castilla-La Mancha, funciona un servicio de mediacin social intercultural en las reas sanitarias de Toledo, Talavera de la Reina y Alczar de San Juan (atiende al 55% de la poblacin inmigrante) con cinco mediadores en rumano, chino y rabe. Su funcin es resolver los posibles conflictos asociados a barreras idiomticas y sociales, facilitar la informacin a los pacientes y conseguir una buena comunicacin, la adherencia al tratamiento y una buena relacin teraputica. Se presta de forma programada mediante cita previa, y de forma presencial y/o por contacto telefnico. Para ello cuenta con un servicio de interpretacin telefnica y la herramienta de traduccin automtica (Universal Doctor Speaker), disponible en todos los ordenadores del SESCAM. 2. servicio de interpretacin telefnica. El personal de los centros sanitarios dispone de un servicio de comunicacin (traduccin/interpretacin) multilinge. Desde la consulta, el profesional sanitario se pone en contacto telefnico con un intrprete que tambin establece comunicacin con el paciente, mediante el uso de auriculares. En los idiomas imprescindibles (francs, ingls, rumano, rabe magreb y chino mandarn) el servicio se ofrece sin demora de 9 a 24 horas,

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de lunes a viernes, y con una espera nunca superior a 15 minutos fuera de este horario. En el resto de idiomas no considerados imprescindibles (un total de 60 en la actualidad) la demora mxima es de 30 minutos. Este servicio se complementa con la aplicacin Universal Doctor Speaker. 3. entendimiento multilinge. La Consejera de Salud y Bienestar Social ha editado una serie de Guas Multilinges de atencin a la poblacin inmigrante a disposicin de los centros de Atencin Primaria y los servicios de Ginecologa y Obstetricia. Adems, se han traducido a diversos idiomas los documentos de consentimiento informado que utilizan los hospitales, los de informacin al paciente sobre la va clnica de parto y la propia pgina web del SESCAM. Actualmente, se elabora una Gua de Informacin a los Pacientes en varias lenguas, que incluir la cartera de servicios de cada Gerencia, informacin sobre el funcionamiento de los centros de salud y los centros hospitalarios, y la carta de derechos y deberes en materia de salud. 4. Formacin de profesionales sanitarios. En colaboracin con la Escuela Andaluza de Salud Pblica, el SESCAM imparte a profesionales sanitarios y no sanitarios cursos y talleres sobre Salud e Interculturalidad con una metodologa de formacin de formadores. Su objetivo es que estos formadores y formadoras difundan entre sus compaeros y compaeras las herramientas y tcnicas que facilitan la comunicacin, as como informacin bsica sobre otras culturas. 5. la diversidad religiosa. El aumento del nmero de personas que profesan religiones

diferentes a la catlica es un factor cultural de peso. En colaboracin con el Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad y la Fundacin Pluralismo y Convivencia del Ministerio de Justicia, el SESCAM elabora la Gua de buenas prcticas en la atencin sanitaria a la diversidad religiosa, que se divulgar en todas las comunidades autnomas. 6. Formacin de mediadores interculturales. Prximamente se firmar un convenio de colaboracin con la Universidad de Alcal de Henares para que las y los alumnos del master de Interpretacin y Traduccin en los Servicios Pblicos realicen sus prcticas en centros sanitarios del SESCAM para contar con nuevos profesionales perfectamente formados cuando ms adelante se extienda la red de mediacin intercultural a toda la Comunidad Autnoma. un buen balanCe Gutirrez destac que la mediacin intercultural contribuye al mejor uso de los dispositivos y recursos del sistema sanitario, a travs de la informacin, el apoyo y el asesoramiento a las personas inmigrantes, mejora su efectividad y eficiencia, la adherencia al tratamiento y los resultados teraputicos. Segn coment Gutirrez, el objetivo del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha es ir extendiendo progresivamente este servicio a todas las reas sanitarias de la Comunidad.

evoluCin del nmero de usuarios/as del proGrama de mediaCin interCultural Desde 2007 el nmero de usuarios y usuarias del proyecto se ha triplicado.
2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 710 1.269 2.054

2008

2009

2010

El documento de la Estrategia de Confortabilidad en el SESCAM est disponible en: http://sescam. jccm.es/web1/ciudadanos/elSescam/estrategia_ confortabilidad.pdf

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trabaJando la equidad: el equipo de intervenCin Con poblaCin exCluida en la Caada real, Comunidad de madrid
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lneas estratgicas del plan de promocin de salud y prevencin. documento de atencin sanitaria. experiencia del equipo de intervencin con poblacin excluida, en la Caada real. trabajar en 2007. Sus objetivos son: ofrecer asistencia sanitaria a la poblacin en exclusin, iniciar el proceso de normalizacin y el observatorio de campo de las necesidades de salud de la poblacin. Aragn explic que los habitantes apenas accedan a la red sanitaria. Detectaron que, en muchos casos, las y los inmigrantes tenan miedo de ir a Urgencias, incluso tratndose de estados graves, porque no disponan de la Tarjeta Sanitaria. Aragn describi su experiencia: Desde el primer momento, la realidad de La Caada Real sobrepasa lo esperado, por las condiciones de vida extremas y los contrastes culturales. Conviven realidades como la de las familias gitanas rumanas con grandes problemas de insalubridad y de acceso a los recursos sanitarios por falta de papeles; otras familias del Este de Europa; familias espaolas que llevan 40 aos viviendo en La Caada y asisten a la degradacin continua de sus condiciones de vida; familias magrebes; drogodependientes; familias gitanas espaolas Los grupos, con sus propios intereses y problemas, comparten los pocos recursos sanitarios disponibles. Las familias gitanas rumanas integran la poblacin ms joven y con mayores dificultades de acceso: fsicas, por vivir en una zona alejada de los centros de salud y hospitales, sin servicio de transporte pblico; administrativas, por carecer de Tarjeta Sanitaria o de los documentos necesarios para tramitarla (incluso en los supuestos en los que la asistencia est garantizada, como en menores y embarazadas, es difcil sin el trmite previo de la tarjeta); y vivenciales, ya que las distintas concepciones vitales se apartan y a veces chocan con el discurso sanitario de la sociedad mayoritaria. Este es el punto donde intervenimos principalmente como puentes hacia el centro de salud, y a veces como traductores de las necesidades de una poblacin bastante desconocida desde el punto de vista sanitario. Estas diferencias culturales a veces constituyen la mayor barrera y contribuyen a perpetuar la exclusin, bajo la creencia de que se trata de poblaciones no interesadas por su salud y reacias a los consejos de los profesionales, explic Aragn. Nuestra experiencia continu la ponente es totalmente diferente: la poblacin, si bien inicialmente es algo recelosa, en poco tiempo ha ido confiando en nuestro trabajo y tomndonos como referente sanitario. Por ejemplo, el mito de que los gitanos no quieren vacunar a sus hijos cae sobre el terreno: tenemos una cobertura de vacuna infantil similar a la de un centro de salud cualquiera. En nuestro primer ao de trabajo hicimos seguimiento de unos 100 embarazos y recogimos datos demogrficos de esas mujeres: las portadoras crnicas del virus de la hepatitis B superan notablemente la media en la poblacin espaola y rumana no gitana. Un 85% de ellas desconocan que eran portadoras. Otros datos destacables son la incidencia de embarazos a edades muy tempranas y de gestaciones poco distanciadas en el tiempo. En este sentido priorizamos el seguimiento gestacional y la planificacin familiar, as como la disminucin de la hepatitis B mediante el control del embarazo. Despus de estos aos de trabajo en la poblacin, el Equipo ha comprobado que la presencia cercana y el compromiso constante genera una relacin de confianza fundamental para conseguir una alianza teraputica que resulta muy difcil en otros contextos explic la mdica de familia, y que facilita que las familias se acerquen a la red normalizada de salud y aprendan a utilizarla, cuando inicialmente la vean como algo muy lejano y complicado.

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beatriz aragn es mdica de familia, integrante del Equipo de Intervencin con Poblacin Excluida (EIPE). El Equipo de Intervencin con Poblacin Excluida (EIPE) se encuadra dentro del Plan de Exclusin Social de la Comunidad de Madrid, cuyos objetivos son recogidos por el actual Plan de Promocin de Salud y Prevencin 2011-20131. Dentro de las lneas estratgicas de actuacin de este plan, se encuentra la promocin de la salud en colectivos vulnerables. Las intervenciones ms directas en poblacin en exclusin social severa se realizan a travs de dispositivos mviles: el Equipo de Intervencin con Poblacin Excluida, que lleva a cabo actividades de asistencia sanitaria en los asentamientos marginales de la zona de Vallecas; siete unidades mviles de tratamiento directamente observado y tratamiento supervisado para personas infectadas con VIH y TB, a travs de un convenio de colaboracin entre la Direccin General de Atencin Primaria y Cruz Roja, y un equipo sanitario de atencin psiquitrica de calle, dirigido a personas sin hogar que padecen una enfermedad mental grave y crnica. Otras iniciativas son la atencin especializada en salud mental y la intermediacin cultural con los colectivos inmigrantes. Tambin se ha conformado una Comisin Tcnica Sanitaria

que sirve de marco para el intercambio de experiencias de las diferentes unidades de la Consejera de Sanidad. Adems, se ha creado el Documento para la Atencin Sanitaria (DAS) para personas con necesidades de atencin mdica continuada que no puedan obtener la Tarjeta Sanitaria y que estn en situacin de exclusin social. Este documento debe ser solicitado por un trabajador social de la red pblica de servicios sociales de la Comunidad de Madrid, tiene una validez de 6 meses y es emitido por Direccin General de Atencin Primaria del Servicio Madrileo de Salud. la labor del equipo de intervenCin en la Caada El EIPE presta asistencia sanitaria a colectivos del mayor asentamiento marginal del sureste madrileo: La Caada Real, situado en la zona de Vallecas. En su ponencia, Beatriz Aragn record que La Caada Real no dispone de transporte pblico ni de servicio de recogida de basuras. A pesar de sus diferencias culturales, sus habitantes en su mayora marroques y gitanos rumanos tienen algo en comn: las dificultades de acceso a los servicios pblicos, desde el agua potable, hasta una infraestructura escolar y sanitaria. El EIPE, compuesto por la mdica de familia, un enfermero y un conductor, comenz a

El documento de este plan se puede descargar en www.observatoriosanitariomadrid.org/sanidad -madrid/salud-publica.

La presencia cercana y el compromiso constante genera una relacin de confianza fundamental para conseguir una alianza teraputica y facilita que las familias se acerquen a la red normalizada de salud y aprendan a utilizarla, cuando inicialmente la vean como algo muy lejano y complicado

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estrateGias para la atenCin a la salud de las personas inmiGradas en el distrito poniente de almera
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datos demogrficos de la inmigracin en andaluca en general y en el distrito poniente de almera en particular. accesibilidad de la poblacin inmigrante al sistema sanitario pblico andaluz: la experiencia del distrito poniente. tarjeta temporal de reconocimiento a la asistencia sanitaria de la Junta de andaluca. datos demoGrFiCos Almera cuenta con 132.217 inmigrantes (el 43% son mujeres), con algo menos de la mitad en situacin regularizada. De la Europa comunitaria proceden 60.383 personas (32.538 de ellas son rumanas); 4.087 del resto de Europa; 48.025 de frica (ms de 40.000 de Marruecos); 17.282 de Amrica (la comunidad ecuatoriana es la ms numerosa); y 2.258 de Asia (las poblaciones mayoritarias son la china y la paquistan). Destaca la diversidad cultural: en el municipio de Roquetas, por ejemplo, coexisten ms de 100 nacionalidades. Muchos inmigrantes llegan en pateras; otros, aunque provengan de pases comunitarios (especialmente de Bulgaria y Rumana) no disponen de la Tarjeta Sanitaria Europea, explic Baraza. Para afrontar la problemtica del acceso a la salud por parte de personas inmigrantes en situacin no regularizada, la ponente destac que es muy importante la voluntad poltica: Los polticos y los tcnicos estamos para buscar soluciones a los problemas que se salen de las cuestiones legales. las estrateGias El rea de intervencin sociosanitaria enmarcada en este II Plan Integral de Inmigracin busca tanto facilitar el acceso a los servicios sanitarios como mejorar la calidad de la asistencia a las personas inmigrantes y sus familias. En este sentido, las estrategias que se han desarrollado para adaptar y orientar los servicios sanitarios a la diversidad cultural que caracteriza al Distrito Poniente son: 1. Facilitar el acceso a los servicios sanitarios pblicos. Aqu cabe destacar la difusin de la informacin para el acceso, mediante la colaboracin de ONG, asociaciones, ayuntamientos... Se potencia la mediacin a travs de ONG y se lleva a cabo una captacin activa de la poblacin inmigrante desde los centros de salud. Se ha implementado la Tarjeta de Reconocimiento Temporal del Derecho a la Asistencia Sanitaria para la poblacin inmigrante en situacin irregular (sin Tarjeta Sanitaria), que se tramita en cada centro de salud andaluz sin necesidad de empadronamiento, con

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renovacin anual hasta que el inmigrante consiga la residencia, y basada en la informacin socioeconmica del solicitante (casi siempre personas sin recursos para acceder a la atencin privada, que no cumplen los requisitos para el empadronamiento). 2. Organizacin de los servicios para integrar a toda la poblacin, sin emplear dispositivos especiales ni duplicar las redes o los servicios sanitarios, sino reforzando la red normalizada. 3. Adaptacin de los programas de salud con perspectiva intercultural, con mayor flexibilidad de horarios segn las diferentes etapas del proceso migratorio y mayor asignacin de recursos. 4. ms informacin y comunicacin a inmigrantes, para facilitar su acceso al sistema, aumentar su seguridad como pacientes, impulsar una relacin eficaz con el personal sanitario, facilitar la convivencia y promover la incorporacin a programas de prevencin y promocin. En este sentido se publica material de apoyo en varios idiomas, como la hoja de tratamiento, el cuestionario para mujeres embarazadas o los folletos de planificacin familiar (ver imgenes abajo). 5. ms investigacin con el apoyo de centros especficos, como en el Convenio con la Universidad de Almera, e impulso a los trabajos intercentros. Se trata de recoger la visin epidemiolgica junto con la sociolgica para transformar la amenaza en oportunidad.

6. mejorar la cualificacin de los y las profesionales mediante la formacin en competencia y mediacin intercultural, con la colaboracin de asociaciones cientficas y la elaboracin de diferentes protocolos de atencin a inmigrantes. Adems de estas iniciativas, los planes integrales de inmigracin fomentan el trabajo con ayuntamientos, asociaciones de inmigrantes y proinmigrantes, y diversas ONG, para crear espacios de reflexin y fomentar la accin conjunta desde una perspectiva intercultural amplia. De estas redes han salido hasta 30 propuestas relativas al acceso a los programas de salud, educacin para la salud comunitaria, atencin a las mujeres en situacin de vulnerabilidad, etctera. Aparte de los encuentros anuales de Inmigracin y Salud, destaca el trabajo de la Comisin de Participacin en Inmigracin y Salud (cinco ayuntamientos de la zona, seis ONG, cinco asociaciones y varios profesionales de la salud) para impulsar actividades de formacin de agentes de salud, jornadas culturales y encuentros que promueven el respeto y la relacin de igualdad. Para concluir su ponencia, Baraza destac que las polticas sanitarias tienen que orientarse a la reduccin de desigualdades en salud y para ello es bsico incorporar el tejido social en la gestin de la salud. Es una condicin necesaria la participacin de la poblacin inmigrante en la toma de decisiones si queremos alcanzar los objetivos en salud.

El Distrito Poniente recibi el Premio de Calidad e Igualdad del Ministerio de Sanidad en 2007 por la organizacin de la atencin sanitaria a la poblacin inmigrante, y el reconocimiento de la OMS a su programa de educacin diabetolgica a inmigrantes con diabetes. Adems, colabora con el Ayuntamiento de Roquetas en el proyecto Healthy and Wealthy together- Programa INTI-Fondo Europeo para la Integracin. Dentro de este proyecto se han realizado tres seminarios, en Roquetas de Mar, Birminghan y Amadora, en los cuales el Distrito, junto con otras entidades del municipio (Mdicos del Mundo, Cruz Roja, etc), han presentado experiencias de trabajo en red, as como propuestas de mejoras.

La Comisin de Participacin en Inmigracin y Salud del Distrito Poniente se rene peridicamente para identificar reas de mejora y coordinar actuaciones entre distintos actores sociales.

m. pilar baraza Cano es Responsable de Atencin a la Ciudadana del Distrito Poniente de Almera. Hasta el ao 1999, la poblacin inmigrante en el Distrito Poniente de Almera era atendida fundamentalmente por la Cruz Roja, Mdicos del Mundo y otras organizaciones no gubernamentales, explic Baraza. A partir de entonces, el Sistema Sanitario Andaluz se plante el desarrollo de un marco legal y normativo y del I y II Plan de Salud de Andaluca, primero, y posteriormente el I y II Plan Integral de Inmigracin, para cumplir con la aspiracin de consolidar el derecho de la ciudadana a la proteccin de la salud a travs de la promocin, la prevencin y la atencin sanitaria de forma universalizada y equitativa, sin que nadie se vea discriminado, por razones econmicas, sociales, raciales, geogrficas o cualquier otra circunstancia. En este contexto se enmarca el desarrollo de las estrategias para la atencin sanitaria de las personas inmigrantes. Reducir desigualdades sociosanitarias supone disminuir problemas de salud en la poblacin de riesgo, destac Baraza.

materiales de apoyo Los folletos de planificacin familiar, disponibles en varios idiomas, es una de las herramientas que facilita la comunicacin con las personas inmigrantes.

Los polticos y los tcnicos estamos para buscar soluciones a los problemas que se salen de las cuestiones legales

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CoNClUsioNes
La realizacin de la jornada nos ha dado interesantes elementos de reflexin. Una de las conclusiones a destacar es la importancia de crear y fortalecer espacios de mayor coordinacin entre administraciones autonmicas, y entre stas y el Gobierno central, sin dejar de lado a las corporaciones locales y otros actores como ONG y asociaciones de inmigrantes. Otro punto importante que rescatamos es la necesidad de explorar todas las posibilidades que ofrece el marco legal estatal en materia sanitaria para mejorar la accesibilidad de la poblacin inmigrante. Desde las administraciones locales y autonmicas se puede optar por el desarrollo de medidas que respondan a una interpretacin restrictiva de la ley y que desvirten su espritu universalista o, por el contrario, poner en marcha prcticas que ayuden a hacer realidad el derecho universal a la salud en Espaa. Prueba de ello son las iniciativas que se compartieron durante la jornada: programas de mediacin, equipos de intervencin, planes de adecuacin del sistema a la poblacin inmigrante, etctera. Mdicos del Mundo quiere poner el acento en estos esfuerzos que se estn llevando a cabo y que creemos contribuirn a la construccin de un modelo de salud autnticamente universal y accesible. La jornada permiti constatar la existencia tanto de barreras que recortan el derecho a la salud de una parte de la poblacin, como de prcticas que se estn llevando a cabo para combatirlas. Esta evidencia, ya conocida por Mdicos del Mundo en su trabajo cotidiano, pone de manifiesto, una vez ms, el rol fundamental que tienen las administraciones pblicas. Para Mdicos del Mundo, las polticas de salud no deben estar sometidas a las polticas en materia de inmigracin porque pierden su efectividad desde el punto de vista sanitario, son injustas y vulneran los derechos de la poblacin inmigrante, y desde luego, no son ms econmicas. Esta segregacin resulta mdicamente irresponsable y tica y moralmente injusta, adems de ser contraria a la deontologa mdica. Un aspecto esencial para tomar decisiones polticas acertadas en materia de salud pblica es partir de un anlisis realista de la situacin. De all la importancia de llevar a cabo estudios ms eficientes, como se coment en una de las ponencias. Slo por esa va, se conseguir evidenciar y combatir los estereotipos ligados a la poblacin inmigrante. En este sentido, queremos hacer una llamada a la clase poltica para que no adopte posicionamientos apresurados, fciles o demaggicos con respecto al fenmeno de la inmigracin. Es preciso ser responsables y evitar la utilizacin de los estereotipos para ganar la supuesta simpata de un sector de la poblacin. Por ltimo, en un contexto de crisis econmica, como el que vivimos actualmente, es necesario evitar que las polticas de reduccin del gasto perjudiquen precisamente a los colectivos vulnerables y con menos capacidad de respuesta.

Las polticas de salud no deben estar sometidas a las polticas en materia de inmigracin porque pierden su efectividad desde el punto de vista sanitario, son injustas y vulneran los derechos de la poblacin inmigrante, y desde luego, no son ms econmicas.

Dave Tacon.

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Jan Lieske.

European Programme for Integration and Migration