SEGUIMIENTO DE UN CASO CLNICO CON THUYA OCCIDENTALIS DE HIPERPLASIA GINGIVAL SECUNDARIA A TRATAMIENTO CON DFH.

MARIA ELENA MONTERDE CORONEL * JOSE ANTONIO MARTINEZ CORTEZ ** MA. ERNESTINA MOCTEZUMA LECHUGA *** FERNANDO TENORIO ROCHA ****
* Cirujano Dentista Especialista en Teraputica Homeoptica Odontolgica IPN. Adscrita al Centro Nacional para Rehabilitacin de Personas Ciegas y Dbiles Visuales DIF. Miembro Colegio Mexicano de Estomatlogos Homepatas Ac. ** Neurlogo Pediatra Adscrito al Centro Nacional para Rehabilitacin de Personas Ciegas y Dbiles Visuales DIF. Jefe Servicio Neurologa Centro Nac. De Rehabilitacin SSA Investigador A. Sistema Nacional de Investigadores. *** Cirujano Dentista Especialista en Teraputica Homeoptica Odontolgica. Profesor Especialidad en Teraputica Homeoptica opcin Odontologa, Seccin de Estudios de Posgrado e Investigacin SEPI IPN. **** Cirujano Dentista Especialista en Patologa Bucal UNAM. Profesor de asignatura.

Mara Elena Monterde Coronel email memonterde@yahoo.com 044 555419 5829

Mxico, D.F.

RESUMEN.
La Inflamacin de la enca causada por la fenitoina, droga anticonvulsivante utilizada en el tratamiento de la epilepsia, se presenta en algunos pacientes que han recibido esta droga. Palabras clave: Hiperplasia Gingival, epilepsia, felitoina.

ABSTRACT.
The inflamation of the gums caused by fenitoin, anticonvulsivant drog in the treatment of the epilepsy, has been observed in some pacients.

INTRODUCCIN.
La palabra Epilepsia deriva de la conjuncin de una preposicin y un verbo irregular griego, epilambaneim que describe el fenmeno de ser sobrecogido bruscamente por una crisis. 1 La definicin de Epilepsia histricamente ha provocado una gran cantidad de conflictos, es por ello que en 1973 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la defini Como una afeccin crnica de etiologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes, debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epilpticas),

asociadas a manifestaciones clnicas y paraclnicas).2 3 De acuerdo con estudios epidemiolgicos, la prevalencia de la Epilepsia en el mundo vara entre 4 y 18 enfermos con Epilepsia, por cada 1000 habitantes. 4 En Mxico, pas en desarrollo, la prevalencia de la Epilepsia de acuerdo con estudios realizados en rea rural, urbana y suburbana, alcanza la cifra de 10 a 20/1000,5 lo cual demuestra que en nuestro pas, existen por lo menos un milln de personas con alguna forma de Epilepsia.

EPILEPSIA.
Es un trmino genrico que engloba un grupo de enfermedades que se caracterizan por manifestarse por crisis (epilpticas).

CRISIS EPILPTICA.
La crisis epilptica es la alteracin sbita, involuntaria, limitada en tiempo que se manifiesta con cambios en la actividad motora, autonmica, sensitiva y/o de conciencia, con carcter repetitivo y un patrn estereotipado que se acompaa de una descarga elctrica cerebral anormal. Se consideran de inicio temprano cuando aparecen antes de los 18 aos y tardas cuando lo hacen despus de esta edad. 6

TIPOS DE EPILEPSIA. 7
SINTOMTICA (secundaria).- Se evidencia una anormalidad cerebral: cisticercosis, malformacin arteriovenosa, tumor, etc. IDIOPATICA.Individuos Con desarrollo e inteligencia normal en quienes no se encuentra una lesin estructural que explique las crisis, tiene una causa no identificada. CRIPTOGENICA.- Pacientes con retraso en el desarrollo psicomotor, tienen un problema estructural cuya etiologa no es identificada.

(Clasificacin Internacional de las Crisis Epilpticas). Y son: - Crisis Parciales.- Son el resultado de una lesin cortical limitada, y sus manifestaciones corresponden a las funciones del rea cerebral involucrada. - Simples.- Sin alteracin del estado de la conciencia. - Complejas.- Con alteracin de la conciencia. - Las que tienen Signos Motores.Se originan en el rea motora del lbulo frontal y se manifiestan por movimientos involuntarios tnicos o clnicos contralaterales, confinados a un segmento corporal o iniciando en un sitio con propagacin a una hemicuerpo (focales con marcha). Pueden ser tambin versivas, posturales o fonatorias. - Crisis Generalizadas.- La descarga se extiende a los dos hemisferios cerebrales y se afecta de manera simultnea la totalidad de la corteza.

TRATAMIENTO MEDICO DE LA EPILEPSIA. 10

El primer paso es verificar el diagnstico de Epilepsia y el del tipo de crisis, para la eleccin del frmaco antiepilptico y la posible respuesta teraputica. Para el tratamiento antiepilptico se pide llevar a cabo: - Registro de las crisis (frecuencia, horario). - Monoterapia, ensayo clnico controlado (remisin 50% de los casos y un control satisfactorio en 20 30% ms) - Dosificacin Adecuada, debe calcularse en mg/kg de peso en nios; y mg/da en adultos dividiendo en fracciones adecuadas de acuerdo a la vida media del medicamento. - Educacin mdica e Higinica (instruccin en trminos comprensibles, evitar algunos factores precipitantes de crisis). - Vigilancia Peridica (dos veces al ao como mnimo).

ETIOLOGA DE LA EPILEPSIA.
Con poco frecuencia se llega a conocer la causa de la epilepsia, entre el 65 al 75% no se llega a precisar la causa del padecimiento. Los agentes etiolgicos que con mayor frecuencia se conocen de la epilepsia son: traumatismos y anoxia perinatal, TCE, enfermedad cerebro vascular, tumor cerebral, malformaciones congnitas, infecciones del sistema nervioso. 8

CLASIFICACION DE LAS CRISIS. 9

Basadas en las caractersticas clnicas y electroencefalogrficas de las crisis y de ello su utilidad y aceptacin.

Al igual que cualquier medicamento, los frmacos antiepilpticos tienen efectos Cuadro No. 1
DROGA. ABSORCIN % UNION A PROTEINAS. VIDA MEDIA HRS. RUTA DE ELIMINACIN. CARACTERSTICAS ESPECIALES. EFECTOS COLATERALES. TOXICIDAD SEVERA.

colaterales que en ocasiones severos. 1112 (Cuadro no. 1).

son

FENITOINA (DIFENILHIDANTOINATO DE SODIO) Lenta 85 95 90 93 9 40 Metabolismo Heptico Saturable Inductor Enzimtico Vida Media Dependiente de la Concentracin. Hipertrofia de encas, Hirsutismo, Acn, Ataxia, Diplopa, Nistagmus, Neuropata Perifrica, Disminucin de Inmunoglobulina A. Anemia Megalobstica, Linfoma, Sx similar al Lupus Eritematoso Sistmico, Encefalopata, Coreoartosis, Atrofia Cerebelosa

HIPERPLASIA GINGIVAL.
Es un aumento de tamao, caracterstica comn de la enfermedad gingival. Existen algunos tipos de hiperplasia gingival, que estn en relacin con los factores etiolgicos y los procesos patolgicos que los producen. 13

LOCALIZACIN Y DISTRIBUCIN.
Aplicando el criterio de localizacin y distribucin, la inflamacin gingival se designa: - Localizada.- Limitado a la enca adyacente, a un solo diente o a un grupo de dientes. - Generalizada.Abarcando la enca de toda la boca. - Marginal.- Circunscrito en la enca marginal. - Papilar.- Se limita solamente a la paila interdental. - Difusa.- Afecta a la enca marginal insertada y papilar. - Circunscrita.Agrandamiento aislado ssil o pediculado de aspecto tumoral.

CLASIFICACION DE HIPERPLASIA GINGIVAL. 14

LA

Se clasifica de acuerdo a la etiologa y a la patologa como sigue: I. Hiperplasia inflamatoria. a) Hiperplasia Inflamatoria Crnica. 1. Localizada o Generalizada. 2. Circunscrita (aspecto tumoral). b) Hiperplasia Inflamatoria Aguda. 1. Absceso Gingival 2. Absceso Periodontal (lateral). II. Hiperplasia No Inflamatoria (Hiperplasia Gingival). a) Hiperplasia Gingival asociada con tratamiento de fenitoina. b) Hiperplasia familiar, hereditaria o idioptica. III. Hiperplasia Combinada. IV. Hiperplasia Condicionada. V. Hiperplasia Neoplsica. VI. Hiperplasia de Desarrollo.

II.HIPERPLASIA NO INFLAMATORIA (HIPERPLASIA GINGIVAL).

El trmino hiperplasia se refiere al aumento de tamao de los tejidos en un rgano, producido por el aumento del nmero de sus componentes celulares. La hiperplasia gingival no inflamatoria es producida por otros factores distintos de la irritacin local. No es comn y se haya con frecuencia sobreaadida al tratamiento con fenitoina. 15

La inflamacin de la enca causada por la fenitoina, droga anticonvulsivante utilizada en el tratamiento de la epilepsia, se presenta en algunos pacientes que han recibido esta droga. La frecuencia registrada vara del 3 al 84.5% con mayor frecuencia en pacientes jvenes, su aparicin y gravedad no se relacionan necesariamente con la dosis o la concentracin de fenitoina en el suero, la saliva o la duracin del tratamiento con la droga, aunque algunos trabajos sealan una relacin definida entre la dosis de la droga y el grado de hiperplasia gingival. 16 17

aspecto desagradable. Al eliminarla quirrgicamente, vuelve a aparecer. Desaparece espontneamente al cabo de unos meses, una vez interrumpida la ingestin de la droga. 19 Los irritantes locales (materia alba, clculos, mrgenes desbordantes, empaquetamiento de comida) favorecen la acumulacin de placa, originando as inflamacin, que suele complicarse por la hiperplasia gingival que causa la droga. Es importante distinguir entre el aumento en el tamao causado por la hiperplasia inducida por la fenitoina y la inflamacin local. Las alteraciones inflamatorias secundarias se aaden a la lesin producida por la fenitoina, dando una coloracin roja o roja azulada, borran los lmites lobulados y aumentan la tendencia a la hemorragia.
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CARACTERSTICAS CLINICAS.
La lesin primaria bsica comienza con un agrandamiento indoloro globular en el margen gingival vestibular y lingual y en las papilas interdentales, a medida que la lesin progresa las inflamaciones de la hiperplasia marginal y papilar se unen y pueden transformarse en un repliegue macizo del tejido que llegue a cubrir una parte considerable de las coronas y dificultar la oclusin. Cuando no hay inflamacin sobreaadida, la lesin tiene forma de mora, es firme, de color rosado paliso y presenta una superficie finamente lobulada que no tiende a sangrar. Los tejidos hiperplsicos se proyectan de manera especial desde abajo del margen gingival del que estn separados por un surco lineal. 18 La hiperplasia originada por la fenitoina puede presentarse en bocas desprovistas de irritantes locales y puede estar ausente en bocas con grandes cantidades de irritantes locales. La hiperplasia generalmente es localizada pero ms intensa en las regiones anteriores inferior y superior. Se presenta en regiones donde existen dientes, no en espacios desdentados, y la hiperplasia desaparece donde se hace una extraccin. Se ha registrado hiperplasia de la mucosa en zonas desdentadas, pero en rara forma. La hiperplasia es crnica y aumenta de tamao con lentitud, hasta que interfiere en la oclusin, o se vuelve de

HISTOPATOLOGIA. 21
En la hiperplasia se ve la inflamacin del tejido conectivo y del epitelio. Hay acantosis y brotes del epitelio, as como epitelios alargados que se extienden en profundidad dentro del tejido conectivo. Este presenta haces colgenos densos con aumento de fibroblastos y nuevos vasos sanguneos. Las fibras oxitalmicas son frecuentes por debajo del epitelio y en zonas inflamadas. La inflamacin es comn a lo largo de las superficies del surco gingival. En la hiperplasia recidivante aparece un tejido de granulacin compuesto por numerosos capilares jvenes y fibroblastos y una irregularidad en las fibras colgenas con linfocitos aislados.

NATURALEZA DE LA LESION.
La hiperplasia es en esencia una reaccin desencadenada por la droga con un complejo factor secundario de inflamacin. Algunos opinan que la inflamacin es un requisito previo para el desarrollo de la hiperplasia y que se puede evitar sta mediante la renovacin de los irritantes locales y 22 una higiene minuciosa. Otros

autores creen que la higiene oral por el cepillado dentario 23 o la utilizacin de una pasta de clorhexidina reduce la inflamacin, pero no disminuye o previene la hiperplasia. 24

medicacin de Arnica Montana pre y postoperatorio.

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6 ch.

CASO CLINICO.
20 junio 2003.Paciente Masculino de 17 aos, asistido al este Instituto remitido del Servicio de Neurologa con Diagnstico de Epilepsia Parcial Compleja con Sntomas Motores, bajo tratamiento anticonvulsivante DFH. durante 7 aos. A la inspeccin clnica se observa aumento de volumen gingival, de apariencia descontrolada (sobrecrecimiento de las papilas interdentales seguido por su extensin a las otras regiones de la enca), generalizada de superficies lisas, brillantes de color rojo, ausencia del punteado patognomnico y color normal de la enca, perdida de la corona clnica que afecta por igual vestibular que lingual o palatino; ms en zona de caninos inferiores; higiene dental deficiente con presencia de trtaro y placa dentobacteriana en coronas visibles; hipoplasia del esmalte dental en las mismas; halitosis picante, nauseabunda; lengua saburral blanquecina; al menor contacto presenta sangrado abundante; dolor al tacto; el paciente refiere limitacin a la masticacin en determinados alimentos; modificacin de la dieta a blanda y lquida. El paciente se muestra molesto al interrogatorio, negacin de datos sobre higiene bucal, pero marcada solicitud de ayuda para mejorar su condicin actual. Se programa ciruga Gingivectoma superior e inferior en 2 cesiones quirrgicas. 08 julio 2003.Procedimiento quirrgico en arcada inferior bajo anestesia local, detrartraje supra y sub gingival en el mismo acto quirrgico, con apsitos impregnados con Calndula officinalis. 25,

11 julio 2003.Procedimiento quirrgico en arcada superior bajo anestesia local, detrartraje supra y sub gingival en el mismo acto quirrgico, con apsitos impregnados con Calndula officinalis , medicacin de Arnica Montana 6 ch pre y postoperatorio. DEL 15 AL 30 julio 2003.Control Personal de Placa. Prctica diaria de Tcnica de Cepillado. Revisin a un mes. 07 agosto 2003.- Revisin clnica; aumento de volumen gingival del 43 AL 45, sobrecrecimiento de las papilas interdentales, superficie roja brillante, friable, con base pediculada, prdida de la corona clnica que afecta vestibular, el sangrado es espontneo, o a la mas leve provocacin. Se considera la Condicin Mismtica Sycosis" 27., y la medicacin con Thuya occidentalis. 28 29 30 31 Apoyo con estudios de laboratorio (Determinacin de Inmunoglobulinas y Biometra Hemtica). 12 septiembre 2003.Resultados de Laboratorio: Inmunoglobulina IgA que se reporta en 43.7 mg/dl (80.7 549.0) Se medica con Thuya occidentalis. 0/3 32 33 un glbulo sublingual cada 24 hrs. durante 1 semana. Inicia toma del medicamento: 18 septiembre 2003

07 octubre 2003.Dx: sin cambios, asintomtico de la epilepsia desde 2/12 refiere presentar vrtigo que se presenta hasta por 24 hrs. As como acufenos que se presenta hasta 2 ocasiones al da de hasta un minuto de duracin, bradilalia ocasional, hiperreflexia, ligera desviacin a la marcha.

21 octubre 2003.Contina con la inestabilidad, vrtigo que ha condicionado en 2 ocasiones cada desde su altura, sin traumatismo importante, presenta somnolencia, bradilalia y voz farfullante, desorientacin y fallas importantes en la atencin, sin crisis convulsivas, limitaciones en Actividades de la Vida Diaria, nula cooperacin en el resto de actividades o salir de casa solo, desorientado, parcialmente cooperador, marcha ataxica, incoordinacin gruesa y fina, requiere de apoyo para la movilidad. Presenta niveles sricos DFH que se reportan en 52 (10 25). Suspende DFH por 24 Hrs. Modificndose la dosis medicamento dfh. Continuar control personal de placa y tcnica cepillado 15 enero 2004.Paraclnicos de laboratorio Determinacin de Inmunoglobulinas y Biometra Hemtica. Incremento de IgA. que reporta 54.4, adems de la celularidad de la cuenta hemtica 16 febrero 2004.Presenta aumento de volumen zona mencionada con hiperemia de tejido adyacente. Nuevamente gingivectoma parcial misma cita. Se realiza Estudio Histopatolgico que reporta Granuloma Pigeno.

CONCLUSIONES.La Epilepsia es una de las patologas neurolgicas ms frecuente y el uso de la fenitoina como tratamiento es de gran uso tanto en nios como en adultos por lo que la presentacin de reacciones secundarias como la Hiperplasia Gingival ser de alta incidencia. Se observa que el tratamiento homeoptico con Thuya occidentalis influye en forma significativa en la resolucin del fenmeno hiperplsico gingival. El tratamiento paralelo del Control Personal de Placa y una Tcnica de cepillado adecuada toman un papel importante en la eficacia del tratamiento para la Hiperplasia Gingival. El tratamiento multidisciplinarlo de una patologa tan compleja como la epilepsia da la posibilidad de un mejor pronstico en la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFIA.
Feria Velasco, Martnez de Muoz, Rubio Donnadieu, Epilepsia un Enfoque Multidisciplinario, Trillas 1986. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League against Epilepsy. Guidelines for epidemiologic studies on Epilepsy. Epilepsia 1993. 3 Hauser WA., Annegers JF., Kurland LT., Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota, 1940 1980. Epilepsia 1991. 4 Commission on Epidemiology and Terminology, International League Against Epilepsy: Proposed revisions of clinical and electroencephalographic Classification of epileptic seizures, Epilepsy 22; 480-501, 1981. 5 Rubio Donnadieu F., Garca Pedroza F., Velasco Fernndez R., (1991). Prevalence of epilepsy in elementary school children in Mxico. Epilepsia.vol. 32 6 Ogunyemi Ao., Dreifuss FE., Syndromes of Epilepsy in childhood and adolescence. J. Child Neurol. 1998. 7 Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilpsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989. 8 Canneti V., Tratamiento del Status Epilepticus. Arch.Inst. Nac. Neurol. Neurocir. Mxico 1991 9 Garduo Espinoza A., Gonzlez Aistiazarn A., Calvo Gonzlez MS Estado Epilptico en nios. Osp. Infant. Mx. 1990. 10 Treiman DM., Current Treatment Strategies in Selected Situations in Epilepsy. Epilepsia 1993 11 Aminiff MJ., Simon RP., Status epilepticus: Causes, clinical features and consequences in 98 patients.Am.J. Med 1988. 12 Corsellis JA., Bruton CJ. Neuropathology os Status epilepticus in humans. Advenced in Neurol. 1983. 13 Glickman. I.; A basic classification of gingival enlargement. J. Periodontol., 1950. 14 FA Carranza., AB Martnez., MS Alonso., Periodontologa Clnica de Glickman. Interamericana Mxico 1986. 15 Angelopoulus, AP., and Goaz PW. : Incidence of diphenylhydantoin gingival hyperplasia. Oral Surg 1972. 16 Glickman I., and Lewitus M.: Hyperplasia of the gingiva associates with dilantin (sodium diphenylhydantoinate)therapy, J.Am. Dent. Assoc. 1941. 17 Panuska, HJ., Gorlin, RJ., Bearman, JE and Michell DF The effect of anticonvulsant drugs upon the gingiva. A series of 1048 patients. J. Periodontol 1961. 18 Dallas BM.,: Hyperplasia of the Oral Mucosa in an Edentulus Epileptic. NZ. Dent, J. 1963.. 19 Dreyer WP., and Thomas CJ.: DPH Induced hyperplasia of the masticatory mucosa in an edentulous epileptic patient. Oral Surg 1978. 20 may WB.: Dilantin Hyperplasia a preventable lesion. J Periodont. 1969.
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21

Larmas LA., Mackenen KK., and Paunio KU.: A Histochemical Study of Amylaminopeptidas in Hydantoin induced Hyperplastic, Healthy and Inflamed Human Gingiva . J Periodont 1973. 22 Nuki, K., and Cooper, SH.: The Role of Inflamation in the Pathogenesis of Gingival Enlargement During the Administration of Diphenylhydantoin Sodium in cats. J Periodont 1972 23 Russell, BJ., and Bay, LM.: Oral Use of Chlorhexidine Gluconate Toothpaste in Epileptic Children. Scand J Dent 1978 24 Elsay, RP., and Swenson, HM.: Effect of an Electric Toothbrush on Dilantin Sodium Induced Gingival Hyperplasia. N.Y. J Dent 1964. 25 Vijnovsky B.:Tratado de la Materia Mdica Homeoptica. Buenos Aires 1978 26 Lathoud: "Materia Medica Homeopatica", Edit. Albatros, buenos Aires 1996. 27 Snchez Ortega Proceso: Apuntes sobre los Miasmas o Enfermedades Crnicas de Hahnemann. Mxico.
28

M. Guermonprez, M Pinkas, M. Torck: Matiere Medicale Homeopathique; Edit. Boiron ; 4a impresin; France 1989. 29 G.H.G.Jahr: Nuevo Manual de Medicina Homeopatica, Edit B. Jain Publishers; 1990. 30 Lathoud: Materia Medica Homeopatica. Op Cit. 31 B. Vijnovsky; Tratado de Materia Medica Homeopatica. Op Cit.
32 33

Choudhury H.: Potencia Cincuenta Milesimal en Teora y prctica.B Jain Publishers 1983. Hahnemann Samuel.: El Organn de la Medicina. Comentado por Dr David Flores Toledo. IPN 1999.