UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.

POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

REZUMATUL TEZEI

MANAGEMENTUL EDENTAIEI PARIAL NTINSE

COORDONATOR TIIIFIC: PROF.UNIV.DR.NORINA FORNA

DOCTORAND: DR. STAMATE (MUSTEA) ANCA

2010

CUPRINS INTRODUCERE STADIUL CUNOASTERII CAPITOLUL I STUDII STATISTICE ALE PREVALENTEI EDENTATIEI PARTIAL INTINSE FATA DE ALTE ENTITATI CLINICE IN PATOLOGIA ORALA CAPITOLUL II CORELAREA TABLOULUI CLINIC AL EDENTATIEI PARTIALE INTINSE CU CEL AL ALTOR TIPURI DE EDENTATIE- REDUSA, REDUSA INTERCALATA, TOTALA II.1. Introducere II.2. Semne subiective II.3. Semne obiective II. 3.1. Semne faciale II.3.2. Semne intraorale II.4. Evoluia suportului odonto-parodontal II.5. Complicaiile edentaiei parial ntinse II.6. Conceperea planului de tratament

CAPITOLUL III NTOCMIREA TENTATIVEI DE PROIECT CU EFECT COORDONATOR ASUPRA TUTUROR PROCEDURILOR CE PRECED MOMENTUL ABORDARII CONSTRUCTIEI PROTETICE PROPRIU-ZISE III.1. Introducere III.2. Conceperea planului de tratament III.3. Evaluarea tentativei de proiect prin diferite mijloace protetice in functie de cimpul protetic III.4. Evaluarea tentativei de proiect prin diferite mijloace protetice in functie de caracteristicile protetice ale clasei de edentatie precum si biodinamica protezelor pariale III.5. Refacerea functiei estetice in protezarea partial amovibila

CONTRIBUII PERSONALE CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETRII IV.1. Introducere IV.2. Motivaia alegerii temeI IV.3. Scopul i obiectivele cercetrii IV.4. Direcii de cercetare IV.4. Material i metod 2

IV.5. Concluzii CAPITOLUL V EVALUAREA INCIDENEI I PREVALENEI PARIALE NTINSE V.1. Introducere V.2. Scopul i obiectivele cercetrii V.3. Material i metod V.4. Rezultate i discuii V.4. Concluzii EDENTAIEI

CAPITOLUL VI ROLUL ETAPELOR CLINICE N EFICIENTIZAREA MANAGEMENTULUI TERAPEUTIC N EDENTAIA PARIAL NTINS VI.1. Introducere VI.2. Scopul i obiectivele cercetrii VI.3. Material i metod VI.4. Rezultate i discuii VI.4. Concluzii CAPITOLUL VII NTOCMIREA UNUI GHID TERAPEUTIC N EDENTAIA PARIAL NTINS- PREMISELE UNUI PROGRAM NAIONAL VII.1. Introducere VII.2. Scopul i obiectivele cercetrii VII.3. Material i metod VII.4. Rezultate i discuii VII.4. Concluzii CAPITOLUL VIII CONCLUZII GENERALE BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE
Concepia sistemic n profilaxia mbolnvirilor sistemului stomatognat ne oblig la o abordare simultan a tehnicilor profilactice complexe ce vizeaz conservarea strii de sntate a tuturor elementelor sistemului n viziune bio-psiho-social prin aciuni profilactice comune sau individuale pe parcursul tratamentului propriu-zis. n urma confruntrii paletei de posibiliti terapeutice selectate din experiena teoretic i practic personal, cu criteriile pe baza crora se stabilete planul de tratament, este individualizat tentativa de proiect ca form primar a planului de tratament. Criteriile care orienteaz planul de tratament n edentaia partial ntins sunt : criteriul socio-economic, criteriul dotrii tehnice, criteriul competen ei profesionale, criteriul biologic, criteriul biomecanic. Totui n alegerea soluiei finale de tratament medicul va ine cont i de cerina pacientului n ceea ce privete redarea fizionomiei, montarea dinilor frontali, culoarea dinilor artificiali, fr a ignora principiile care stau la baza planului de tratament. n scopul redrii unei estetici corespunztoare montare dinilor artificiali n proteza parial amovibil se vor lua n considerare ntotdeauna forma, culoarea, poziia, dimensiunea dinilor restani.[3, 4] Structurile suport pentru proteza parial (dini stlpi, creste alveolare edentate) sunt esuturi vii i sunt supuse aciunii forelor. In scopul meninerii integritii acestor structuri, practicianul trebuie s ia n considerare direcia, durata, i frecvena aplicrii forelor, la fel ca i intensitatea, magnitudinea forei. Componenta osoas care se va lua n considerare este reprezentat att de osul de susinere a dinilor stlpi, ct i de creasta osoas edentat alveolar, acoperit de mucoas. Dac forele distructive pot fi pot fi minimalizate, atunci structurile suport vor fi capabile s preia i s transmit fora fr modificri patologice sau fiziologice. Pentru o mai bun repartizare i uniformizare a forelor ce se dezvolt la nivelul protezelor pariale acestea pot fi direcionate, distribuite i minimalizate de alegerea judicioas a design-ului, a poziiei elemntelor protezei precum i de obinerea unei ocluzii armonioase. Bineineles, design-ul protezelor parial amovibile necesit consideraii de ordin mecanic i biologic. Mare precautie i rezerv sunt eseniale cnd ncercm s evalum fenomenele biologice i evalurile matematice.- Tylman Daniel van Steenberghe, 2004, afirma ca patologia orala implica o suma de discipline medicale, dar proteticienii joaca rolul cheie. n timp ce nainte conceptele de frezare i obturare erau lege artis, astzi directivele europene au stabilit importanta preveniei, diagnosticului i tratamentului anomaliilor si afectiunilor odontale, orale, osoase si ale tesuturilor moi implicate. [14, 17] Patologia oral implic astfel o larga arie de afeciuni, pornind de la xerostomie pn la despicaturile palatine si de la halena fetida pana la grefele osoase. n ultimul deceniu s-au inregistrat mari progrese in studiul impactului inflamatiilor orale cronice, in special al bolii parodontale, asupra starii de sanatate a intregului organism.Se realizeaza si sunt necesare inca cercetari asupra functiilor sistemului stomatognat, luand in considerare inalta incidenta a unor afectiuni ca disfunctia cranio- mandibulara, edentatia, anomaliile congenitale sau dobandite. [35, 37] Edentaia, dar i reabilitarea incorect a acesteia pot contribui la scderea calitii i chiar la scurtarea duratei de via a populaiei n vrst. Rezultatele clinice secundare ale cercetarilor sunt cele care revolutioneaza planul de tratament sau necesitatea tratamentului mai mult decat tehnologia insasi. In ultimii ani, aceasta a evoluat in sensul progresului, integrand rezultatele obtinute din stiintele aplicate si din medicina in general. n ceea ce priveste reabilitarea orala, sistemele imagistice digitale, sistemele computerizate sau tehnologiile cad cam sunt doar cateva exemple ale progresului tehnologic.

Eecul tratamentului protetic parial amovibil este determinat de respingerea, neacceptarea protezrii de ctre pacient, avnd de cele mai multe ori cauze subiective, obiective sau chiar, existenta unei neacceptari in lipsa acestor cause cand apare implicarea factorului psihologic in interpretarea neadaptarii. Acuzele pacientului pot fi : durerea, mucarea limbii sau a obrajilor, lipsa de meninere a protezei, incapacitatea de a face masticaie eficient, acumularea de alimente sub protez, dificulti de vorbire, senzaie de grea, producerea unui zgomot, gustul metalic, salivaia excesiv, senzaia de arsur, senzaia unui volum prea mare a protezei, alergia la acrilat, i nu n ultimul rnd neredarea corespunztoare a fizionomiei. Medicul va remedia cauzele care au dus la disconfortul pacientului, iar n cazul n care nu se pot remedia se va recurge la realizarea unui nou aparat gnatoprotetic.[36] Rol in satisfacia pacientului protezat amovibil are comunicarea medic-pacient, rbdarea, nelegerea ca pe un lucru necesar pentru stabilitatea psihic a pacientului, explicarea pentru contientizarea strii de sntate, discutarea alternativelor de tratament, ndemnarea medicului, organizarea timpilor de lucru, ncrederea, rapiditatea i profesionalismul acestuia din urm.[96] n prezent exista doar cteva studii concentrate asupra subiectului comunicrii ca fiind legtura dintre pacient/practician i rezultatele tratamentului protetic. Exist caracteristici importante pentru structura i coninutul procesului de comunicare n sine. Cteva din aceste caracteristici au artat c au efecte asupra rezultatului tratamentului. n context medical, procesul de comunicare s-a artat ca avnd efecte asupra rezultatului tratamentului efectuat. Este foarte important pentru rezultatul tratamentului protetic i calitatea vieii pacientului, faptul c medicul trebuie s neleag statusul psihosocial i emoional al pacientului, mai ales cnd se refac funcii pierdute ale sistemului stomatognat, acesta fiind rolul tratamentului protetic. De aceea este indicat ca medicul i pacientul s discute nainte despre planul de tratament i despre schimbrile pe care acesta le va avea asupra calitii vieii pacientului. n ultimele decenii, tratamentul edentaiei a cunoscut schimbri majore din multiple cauze, printre care se numr creterea duratei de meninere a dinilor pe arcad, creterea nivelului nvmntului medical stomatologic, introducerea unor noi tehnici, metode i materiale etc. Adresndu-se medicului stomatolog pentru rezolvarea edentaiei, muli pacieni nu accept, cel puin n prima etap, protezarea mobilizabil, insistnd asupra variantelor de protezare fix, indiferent de costurile (de orice natur) pe care le au de suportat. n aceste cazuri, medicului i revine sarcina de a examina corect i competent cazul i de a stabili cu pacientul, n funcie de particularitile acestuia, varianta optim de tratament n condiiile date (situaia clinic, posibiliti tehnice, materiale i financiare, beneficiul biologic i funcional al protezrii etc.). Tratamentul protetic al edentaiei trebuie vzut ca un produs al analizei comparative dintre avantajele i dezavantajele bio-funcionale pe care cazul le implic. Pe lng restabilirea parial a funciilor sistemului stomatognat, un tratament protetic ridic o serie de neajunsuri legate de periclitarea integritii diferitelor structuri ale sistemului stomatognat (ex. vitalitatea dinilor), de facilitare a apariiei altor mbolnviri (carii secundare, boal parodontal), de costul uneori foarte ridicat al tratamentului i, nu n ultimul rnd, de riscul eurii acestuia.[]23

Proteza parial de-a lungul timpului a rmas i este n continuare un domeniu greu de neles n protetica dentar. Acum, mai mult ca niciodat a sosit timpul s fie recunoscute, corectate i respectate conceptele ce stau la baza tratamentului prin proteze pariale. Proteza parial a cptat aztzi noi valene, fiind indicat din mai multe motive : media de vrst a crescut, fiind recuperai ct mai muli dini; implanturile i aparatele gnatoprotetice conjuncte nu ntotdeauna pot fi indicate; reprezint unica soluie n cazul pacienilor cu tare organice, ct i a celor care au fost protezai cu ajutorul implantelor.

Complexul cmp protetic protez presupune condiii de stabilitate biomecanic. Aparatul gnatoprotetic devine protez cnd se aplic i se integreaz n sistemul cmpului protetic , realiznd completarea morfologic i refacerea funcional a unui organ (arcada dento-alveolar). Pentru a exercita atributele organului pe care l nlocuiete, proteza trebuie s prezinte o foarte bun congruien i stabilitate , asfel s nu sufere cmpul protetic (solicitat pe o poriune limitat) i nici proteza (care se poate fractura).[22] ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat devine posibil prin realizarea dinamicii mandibulare cu i fr contact dentar. Alturi de arcada dentar restant, aparatul gnatoprotetic adjunct va suporta solicitri variate ca direcie , sens, punct de aplicare, intensitate.

CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETRII

IV.1. Introducere Multitudinea de cazuri clinice ce necesit tratament amovibil ne pune n imposibilitatea clasificrii metodelor de tratament n funcie de starea de edentaie. Ceea ce se poate deduce n urma unui examen clinic minuios este ntinderea edentaiei, gradul de compensare la nivelul suportului odontal, parodontal, mucos i osos i meninerea relaiei de ocluzie stabil. Multitudinea tehnicilor de protezare i divesificarea n timp a materialelor protetice, cu o compoziie chimic din ce n ce mai sofisticat cresc riscul apariiei unor reacii adverse, cu repercursiuni asupra psihicului pacientului, asupra continuitii relaiilor sociale. Din aceste motive, profesia de medic dentist nu trebuie s se rezume numai la latura clinic i tehnologic ce privete edentaia, ci presupune i adaptarea materialelor dentare la fiecare caz clinic n parte, n funcie de receptivitatea fiecrui pacient. Urmrirea i nelegerea reaciilor dezvoltate la nivel local i general ale pacientului fa de tratamentul protetic trebuie s reprezinte o parte component a actului stomatologic efectuat

IV.2. Motivaia alegerii temei Protezarea hibrid reprezint o alternativ de tratament de lung durat care prin indicaiile i avantajele pe care le ofer mbunatete confortul pacientului, dar mai ales permite refacerea funciilor sistemului stomatognat.. Soluia terapeutic protetic ideal este reprezentat de varianta implantar fix care poate fi aplicat doar n anumite cazuri clinice. Timpul necesar derulrii etapelor clinice n realizarea protezrii mobile, respectiv implantare este ndelungat i din acest motiv dorim s venim n ntmpinarea clinicianului cu noi programe i tehnici care s contribuie la eficientizarea tratamentelor protetice.

IV.3. Scopul i obiectivele cercetrii Studiul i propune s creeze traiectorii ergonomice eficiente n cadrul terapiei edentaiei parial ntinse, prin evidenierea metodelor i tehnicilor moderne i eficiente corespunztoare fiecrei etape de tratament. Un cabinet dentar reprezinta o organizatie cu obiect unic; servicii dentare. Tot procesul, prin care trece cabinetul dentar pentru realizarea serviciului medical, se numeste management dentar. Cum toate cabinetele dentare existente ofera servicii stomatologice rezulta ca toate practica management dentar. Acesta poate fi aplicat intr-un mod organizat dupa reguli si cu un tel bine definit, sub forma unui business plan sau poate fi facut anarhic , fara ca nici macar sa nu i se constientizeze existenta. Raportul calitatii celor doua este direct proportional; cu cat calitatea managementului va creste cu atat va creste si calitatea serviciului final. IV.4. Direcii de cercetare Studiul a vizat materializarea urmtoarelor direcii de cercetare: Eficientizarea fiecrei etape clinice de tratament protetic n cadrul protezrii amovibile; Utilizarea programului Pro-Dent la pacienii edentai parial ntins n scopul alegerii soluiei terapeutice de elecie; Studiul statistic a unui lot de pacieni care au beneficiat de tratament protetic Redactarea unui ghid terapeutic n edentaia parial ntins care va constiuti premisele unui program naional n acest domeniu. IV.4. Material i metod Studiul a fost realizat pe un lot de 135 de pacieni de pacieni care s-au prezentat n Baza Clinic de nvmnt n perioada aprilie 2007- decembrie 2009, cu diagnosticul de edentaie parial ntins, edentaie subtotal sau edentaie total la cel puin un maxilar. Pacienii au fost supui examenelor clinice i paraclinice pe baza crora s-a stabilit diagnosticul complet, precum i tentativa de proiect a planului de tratament. Pe baza datelor obinute au fost stabilii indicii clinico-biologici ai fiecrui pacient luat n studiu. Indicii negativi au fost monitorizai, indicndu-se etapa de tratament n care acetia ar putea fi pozitivai.

De asemeni, au fost stabilit gradul de acceptare a tratamentului protetic la pacienii luai n studiu. Tipuri de studii utilizate:

analiza statistic a unui lot de pacieni diagnosticai cu edentaie parial ntins la care s-a optat pentru protezare cu proteza scheletat, datorit particularitilor cmpului protetic. n cadrul acestei cercetri s-a folosit pentru prelucrarea statistic a datelor programul SPSS 16.00 for WINDOWS pentru determinarea frecvenei, reprezentarea grafic a dreptei regresiei, coeficientul de regresie, i corelaia Pearson respectiv R.E.M.L. - cea mai sigur metod pentru estimarea parametrilor genetici (Restricted Maximum Likelihood), folosit la estimarea coeficientului de heritabilitate i corelaiilor fenotipice, genetice i de mediu, dedicat cercetrii medicale. Realizarea examenelor clinice i paraclinice i stabilirea grilei de diagnostic, precum i a tabelelor cu precizarea clar a indicilor clinico-biologici pozitivi i negativi. Calcularea indicilor necesari stabilirii scorului iniial, final, precum i a prognosticului terapeutic pentru pacienii luai n studiu utilizai n cadrul programului computerizat Pro-Dent. Pe baza experienei clinice se va stabili un ghid terapeutic practic util n cadrul terapiei cu proteze fixe, mobile, maxilo-faciale, precum i a terapiei implantare.

IV.5. Concluzii 1. Posibilitatile terapeutice in edentatia partiala intinsa sunt variate, insa limitele sunt impuse de particularitatile de cimp protetic, fara a eluda criteriile socioeconomice. 2. Dei, n geenral n literatura de specialitate, preocuparea pentru aspectul fizic este considerat un atribut dominant al vrstelor tinere, n cadrul acestui studiu au fost constatate diferene semnificative pe grupe de vrst relativ la caracteristica protezrii de a produce un aspect facial dezagreabil. Se poate trage concluzia c i vrstnicii sunt interesai de aspectul lor fizic ca i tinerii.

CAPITOLUL V EVALUAREA INCIDENEI I PREVALENEI EDENTAIEI PARIALE NTINSE

V.1. Introducere Evaluarea incidenei i prevalenei edentaiei pariale ntinse constituie un punct de plecare n scopul argumentrii i diversificrii alegerii soluiei de tratament dictat de o serie de parametri deosebit de importani privitori la starea general, aspectele loco-regionale i locale, odonto-parodontale i muco-osoase. Studiile statistice derulate n acest capitol au rolul de a cuantifica interrelaia dintre tipul de edentaie, relaia dintre resobie -atrofie i soluia terapeutic aleas, o parte important din aceast sfer revenind protezrilor parial mobile scheletizate. V.2. Scopul studiului Studiul a avut ca scop stabilirea indicilor clinico-biologici ai fiecrui pacient luat n studiu. Indicii negativi au fost monitorizai, indicndu-se etapa de tratament n care acetia ar putea fi pozitivai. De asemeni, a fost stabilit gradul de acceptare a tratamentului protetic la pacienii luai n studiu. V.3. Material i metod Studiul a fost realizat pe un lot de 135 de pacieni de pacieni care s-au prezentat n Baza Clinic de nvmnt n perioada aprilie 2007- decembrie 2009, cu diagnosticul de edentaie parial ntins, edentaie subtotal sau edentaie total la cel puin un maxilar. Pacienii au fost supui examenelor clinice i paraclinice pe baza crora s-a stabilit diagnosticul complet, precum i tentativa de proiect a planului de tratament. V.4. Rezultate i discuii n studiu au fost inclui un numr de 45 brbai i 90 femei. Se reamarc prevalena pacienilor de sex feminin luai n studiu.

Fig.V.1. Sexul pacienlori luaia n studiu S-au prezentat 12 pacieni cu vrsta cuprins ntre 46-55 ani, 31 pacieni cu vrsta cuprins ntre 56-65 ani. Se remarc un numr crescut de pacieni, 52, cu vrsta cuprins n intervalul 66-75 ani. Dup aceast vrst se remarc o scdere a ponderii pacienilor; astfel au fost prezeni un numr de 32 pacieni cu vrsta cuprins ntre 76-85 de ani, respectiv 8 pacieni peste 85 ani.

Fig.V.2. Distribuia n funcie de vrst a pacienilor

n funcie de distribuia pacienilor dup nivelul de colarizare se poate remarca preponderena pacienilor fr studii superioare, cu un nivel sczut de instruire. Tabel V.1. nivelulul de colarizare

4 clase 5 clase 6 clase 7 clase 8 clase 12 clase Scoala profesional facultate

35 12 16 14 14 12 18 14

10

40 35 30 25 20 15 10 5 0

sc .p ro f

cla

cla

cla

cla

cla

as e

Fig.V.3. Distribuia n funcie de nivelul de colarizare al pacienilor Starea general a pacienilor este un indice ce influeneaz derularea manoperelor terapeutice n teritoriul oro-maxilo-facial, influennd, temporiznd sau anulnd anumite variante terapeutice . Analiznd statusul general al pacienilor evaluai, am constatat c 88 dintre pacieni au prezentat o stare general bun aceasta fiind situaia cea mai frecvent; un procent comparabil de pacieni (24) sufer de hipertensiune arterial; 4 dintre acetia sufer de epilepsie, 2 pacieni prezentau diabet (elemente explicabile parial i prin vrsta relativ naintat a lotului analizat), cei ce prezint afeciuni hepatice datorate virusului hepatitei C un pacient, 2 sunt purttori sntoi de bacil Koch, 2 dintre pacienii din lotul studiat sufer de astm bronic, 2 prezentau osteoporoz, 3 sufer de poliartrit reumatoid, 3 au cataract, 2 prezint hipoacuzie, iar 4 afeciuni digestive.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
di ab et he af pa ec t it t.p a ul m on os ar e te op or oz a ca ta ra ct hi a po ac af uz ec ie t.d ig es tv e ge n. bu na af ec t.c af ec -v t.p si hi ce

Fig.V.4. Distribuia n funcie de starea general a paceinilor n ceea ce privete distribuia claselor de edentaie se remarc preponderena edentaiei totale (40 de pacieni), n timp ce edentaia de clasa I Kennedy au avut doar 27 de pacieni. Edentaia subtotal a fost prezent la un numr de 20 de pacieni, n timp ce un numr de 14 pacieni au prezentat edentaie clasa I Kennedy cu modificri.

st ar e

fa cu l

12

cl

ta te

sa

se

se

se

se

11

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Fig.V.5. Distribuia n funcie de clasele de edentaie la lotul de pacieni luai n studiu La arcada maxilar se remarc de asemeni prevalena edentaiei totale la un numr de 20de pacieni, urmt de edentaia subtotal (16 cazuri), edentaia de clasa I Kennedy 14 cazuri, edentaia de clasa III Kennedy 10 cazuri, iar edentaiile de clasa II i a IV-a Kennedy cte 4 cazuri.
25 20 15 10 5 0

IK

Ke nn ed y

dy

dy

Ed .S ub to ta la

en ne dy

III

II

Fig.V.6. Distribuia n funcie de nivelul de clasele de edentaie la arcada maxilar La arcada mandibular primeaz edentaia total (17 cazuri), urmat de edentaia de clasa I Kennedy 20 cazuri, edentaia subtotal (11 cazuri), edentaia de clasa III Kennedy 12 cazuri, iar edentaiile de clasa II i a IV-a Kennedy 4 , respectiv 3 cazuri.
25 20 15 10 5 0
Ke nn ed y dy dy Ed .S ub to ta la en ne dy Ed .to at al a Ke nn e Ke nn e

IK

III

II

IV

Fig.V.7. Distribuia n funcie de nivelul de clasele de edentaie la arcada mandibular

IV

Ed .to at al a

Ke nn e

IK

Ke nn e

IK en ne en ne dy dy cu m od II Ke nn II ed Ke y nn ed y m od III Ke nn III ed Ke y nn ed y m od IV Ke nn ed Ed y .s ub to ta la Ed .to ta la

12

n ceea ce privete efectuarea tratamentului protetic prin intermediul substitutelor mobilizabile, 88 dintre pacieni au dorit nceperea tratamentului, n timp ce 37 dintre acetia nu au dorit protezarea mobil. 10 pacieni erau nehotri n legtur cu tratamentul protetic mobilizabil.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Da Nu Nehotariti

Fig.V.8. Distribuia pacienilor n funcie de atitudienea lor fa de tratamentul protetic amovibil

V.3. Concluzii 1. Studiile statistice derulate n acest capitol au rolul de a cuantifica interrelaia dintre tipul de edentaie, relaia dintre resobie -atrofie i soluia terapeutic aleas, o parte important din aceast sfer revenind protezrilor parial mobile scheletizate. Se remarc un numr crescut de pacieni, 52, cu vrsta cuprins n intervalul 66-75 ani n funcie de distribuia pacienilor dup nivelul de colarizare se poate remarca preponderena pacienilor fr studii superioare, cu un nivel sczut de instruire. Analiznd statusul general al pacienilor evaluai, am constatat c 88 dintre pacieni au prezentat o stare general bun aceasta fiind situaia cea mai frecvent n timp ce un numr 24 de de pacieni sufer de hipertensiune arterial, ceea ce a impus monitorizarea atent a acestora pe tot parcursul tratamentului. n ceea ce privete distribuia claselor de edentaie se remarc preponderena edentaiei totale (40 de pacieni), n timp ce edentaia de clasa I Kennedy au avut doar 27 de pacieni. Edentaia subtotal a fost prezent la un numr de 20 de pacieni, n timp ce un numr de 14 pacieni au prezentat edentaie clasa I Kennedy cu modificri.

2. 3.

4.

5.

13

CAPITOLULVI MANAGEMENTUL REALIZRII TENTATIVEI DE PROIECT N EDENTAIA PARIAL NTINS

VI.1. Introducere Pentru a elabora un plan de tratament de elecie pentru fiecare caz clinic n parte, acesta trebuie s fie corelat cu o serie de obiective i criterii ce influeneaz n mod decisiv derularea etapelor de pregtire, precum i alegerea soluiei terapeutice finale. Reabilitarea oral complex a cmpului protetic edentat parial ntins, la al crui nivel sunt instalate complicaii, este o condiie esenial n vederea unei protezri ulterioare corecte, ce include etape de pregtire nespecific i specific. Interveniile specifice proprotetice la nivelul suportului dentoparodontal i muco-osos corecteaz indicii clinico-biologici negativi, optimiznd meninerea i stabilizarea viitoarelor aparate gnatoprotetice parial amovibile. Protezarea amovibil convenional reprezint una din cele mai frecvente soluii terapeutice oferite pacienilor edentai din lumea ntreag. Dar pentru a asigura succesul tratamentului de reabilitare oral este necesar att nelegerea nevoilor pacienilor ct i a dificultilor de ordin clinic cu care medicul stomatolog se confrunt. Protezarea compozit i reabilitarea implanto- protetic reprezint alternative moderne de tratament ce refac armonios aspectele morfofuncionale alterate de prezena edentaiei. VI.2. Scop Lucrarea se dorete a fi un real ghid utilizat n orice cabinet de medicin dentar n scopul eficientizrii metodelor de nregistrare a datelor pacienilor, precum i alegerii soluiei judicioase de tratament n acord cu particularotatea fiecrui caz clinic n parte.

VI.3. Material i metod Evaluarea indicilor clinico-biologici n edentaia parial ntins n vederea realizrii unui tratament protetic eficient i durabil este necesar o evaluare complet i complex a fiecrui caz clinic n parte prin cuantificarea tuturor indicilor clinicobiologici stabilii prin examenul clinic i paraclinic. Se vor avea n vedere incidicii clinicobiologici generali, loco-regionali i locali. n aprecierea indicilor clinico-biologici generali, se iau n consideraie starea general, vrsta i sexul. Din punct de vedere al strii generale, organismul poate fi sntos clinic i n acest caz nu exist probleme n stabilirea planului de tratament, bolnavul fiind apt s suporte orice tratament gnatoprotetic complex. innd cont de faptul c soluiile de tratament sunt multiple, de cele mai multe ori exist mai multe opiuni terapeutice pentru acelai pacient i pe cale de consecin trebuie avute n vedere aspecte etice i legale. n acest context folosirea unui Sistem Suport pentru Decizii Clinice (SSDC) devine o necesitate care poate aduce multiple beneficii att unei asistene medicale private ct i n cadrul unei instituii cu obiective multiple, terapeutice, educaionale i tiinifice.

14

Folosind ca punct de plecare platforma aplicaiei ProDent existent la nivelul Facultii de Medicin Dentar din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai s-a dezvoltat un sistem expert pentru evaluarea cazurilor clinice i furnizarea unei soluii terapeutice cu un anumit grad de plauzabilitate. Pentru aceasta s-a utilizat baza de date a aplicaiei ProDent, baz de date complex i complet ce conine toi parametrii preluai de la pacieni. Principiul de evaluare al pacientului pleac de la o cuantificare riguroas a variabilelor ce individualizeaz un caz clinic anume, asociat ulterior cu o soluie terapeutic de elecie i cu varianta de tratament tratament aplicat. Astfel pacientul va fi ncadrat ntr-o clasa clinic ce va orienta clinicianul spre o anumit variant de plan de tratament. Aceast ncadrare are dou componente: una iniial, stabilit la prima evaluare a pacientului i una final, efectuat dup parcurgerea etapelor de pregtire specific i nespecific. Dac statusul iniial al pacientului nu necesit intervenii pregtitoare se reine doar evaluarea primar ca evaluare principal. n final prin combinarea ncadrrii clinice a pacientului cu prognosticul soluiei terapeutice aplicate, raportat la soluia terapeutic de elecie vom obine un scor final de evaluare, scor cruia i va fi asociat un prognostic de evoluie. Structura procesului de analiz descris mai sus este redat n figura

Fig. VI.1. Structura procesului de evaluare a pacienilor

EVALUAREA PACIENTULUI Din motive de reprezentare computaional a acestor informaii au fost stabilite trei categorii mari de parametri de evaluare: - socio-economici, ce au menirea de a cuantifica aspectele legate de nivelul de calitate a vieii pe care l prezint pacientul; - psiho-comportamentali, ce evalueaz modul n care se raporteaz pacientul la medicul dentist i la aria de probleme specifice acestei discipline; - clinico-biologici, care sunt destinai nregistrrii situaiei de fapt a cazului.

15

A)

PARAMETRII SOCIO-ECONOMICI

Parametrii socio-economici sunt destinai evalurii calitii vieii pacientului, precum i a posibilitilor sale de aborda serviciile de medicin dentar. Aceti indicatori se analizeaz prin intermediul chestionarelor i sunt reprezentai n Tabelul . Modalitatea de construcie a indicatorului socioeconomic este redat n figura Tabel VI.1. Evaluarea calitii vieii pacientului

Fig. VI.2. . Modalitatea de construcie a indicatorului socioeconomic

16

Indicatorul socio-economic 'ISE' se calculeaz pe baza indicilor de mai sus dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv situaia socio-economic ce nu permite efectuarea tratamentului, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care elementele sociale i economice nu reprezint un impediment. Prin urmare indicatorul socio-economic al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.2. indicatorul socio-economic al pacientului

B)

PARAMETRII PSIHO-COMPORTAMENTALI

Parametrii psiho-comportamentali sunt destinai evalurii modului n care pacientul se raporteaz din punct de vedere personal la sfera serviciilor de medicin dentar i la deprinderile sanogene privitoare la cavitatea oral. Analiza acestor indicatori se efectueaz, de asemenea, prin intermediul chestionarelor, fiind reprezentai n Tabelul Modalitatea de construcie a indicatorului psiho-comportamental este redat n figura Indicatorul psiho-comportamental 'IPC' se calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 descrie situaia cea mai puin favorabil, pentru ca valoarea 1 s indice pacientul care prezint cea mai favorabil atitudine fa de serviciile de medicin dentar precum i fa de deprinderile sanogene privitoare la sistemul stomatognat. Tabel VI.3. Parametrii psiho-comportamentali

17

Fig. VI.3. indicatorul psiho-comportamental

Prin urmare indicatorul psiho-comportamental al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri Tabel VI.4. Intrepretarea indicatorului psiho-comportamental

C)

PARAMETRII CLINICO-BIOLOGICI

18

Parametrii clinico-biologici evalueaz statusul local, loco-regional i general al pacientului, iar informaiile necesare cuantificrii acestor parametri se obin prin examen clinic i investigaii paraclinice. Parametrii clinico-biologici au fost mprii n ase categorii, dup cum urmeaz: Tabel VI.5. Parametrii clinico-biologici

Modalitatea de construcie a indicatorului clinico-biologic este redat n figura Fig. VI.4

Fig. VI.4. Modalitatea de construcie a indicatorului clinico-biologic Formula de calcul pentru indicatorul clinico-biologic este urmtoarea:

19

unde max(IX) reprezint valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, acetia fiind calculai dup cum urmeaz: Indicele de stare general - ISG cuantific parametrii descrii n Tabelul, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura. unde max(IX) reprezint valorile maxime posibile ale indicilor respectivi, acetia fiind calculai dup cum urmeaz: Tabel VI.6. Indicii de stare general

Fig. VI.5. Indicele de stare general Indicele de stare general 'ISG' se calculeaz dup formula:

20

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv stare general ce contraindic absolut tratamentul, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care starea general pacientului nu este afectat i acesta poate primi soluia terapeutic de elecie. Prin urmare indicele de stare general al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.7. indicele de stare general

Indicele de suport odontal - ISO - cuantificparametrii descrii n Tabelul 7.5, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura.

Fig. VI.6. Indicele de suport odontal

21

Tabel VI.8.Valori ale Indicelui odontal

Indicele de suport odontal 'ISO' se calculeaz dup formula

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv unitile dento-parodontale nu sunt capabile s susin nici o variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care unitile dento-parodontale evaluate pot primi soluia terapeutic de elecie. Prin urmare indicele de suport odontal al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.9.Interpretarea Indicelui odontal

Indicele de suport parodontal - ISP cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.6, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura VI.7. Tabel VI.10..Interpretarea Indicelui de suport parodontal

22

Fig. VI.7. Indicele de suport parodontal Indicele de suport parodontal 'ISP' se calculeaz dup formula

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv suport parodontal ce nu este apt s susin nici o variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care suportul parodontal evaluat este sntos i apt de a recepiona soluia terapeutic de elecie. Prin urmare indicele de suport parodontal al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.11..Interpretarea Indicelui de suport parodontal

Indicele de suport mucos - ISM cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.7, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura 7.20. Indicele de suport mucos 'ISM' se calculeaz dup formula:

23

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv suport mucos ce nu este apt s susin nici o variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care suportul mucos este sntos i apt de a recepiona soluia terapeutic de elecie. Tabel VI.12..Interpretarea Indicelui de suport mucos

24

Fig. VI.8. Indicele de suport mucos Prin urmare indicele de suport mucos al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.13..Interpretarea Indicelui de suport mucos

Indicele de suport osos - ISOS cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.8, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura 7.21. Indicele de suport osos 'ISOS' se calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular aindicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv suport osos ce nu este apt s susin nici o variant terapeutic, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care suportul osos este apt de a recepiona soluia terapeutic de elecie. Tabel VI.14. .Interpretarea Indicelui de suport osos

25

Fig. VI.9. Indicele de suport osos Prin urmare indicele de suport osos al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.15. .Interpretarea Indicelui de suport osos

26

 Indicele rapoartelor de ocluzie - IRO cuantific parametrii descrii n Tabelul 7.9, modalitatea sa de construcie fiind redat n figura 7.22. Indicele rapoartelor de ocluzie 'IRO' se calculeaz dup formula:

unde i reprezint valoarea particular a indicelui de evaluare, iar max(i) reprezint valoarea ce indic situaia cea mai favorabil. Valoarea 0 a indicatorului descrie situaia cea mai puin favorabil, respectiv rapoarte de ocluzie ce contraindic absolut tratamentul, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care rapoartele de ocluzie ale pacientului nu sunt afectate. Prin urmare indicele rapoartelor de ocluzie al pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.16. .Interpretarea Indicelui raportului de ocluzie

Tabel VI.17. .Interpretarea Indicelui raportului de ocluzie

27

Fig. VI.10. Indicele raportului de ocluzie Indicele relaiilor mandibulo-craniene- IRMC- cuantific parametrii descrii n Tabelul, modalitatea sa de construcie fiind redat n fig Tabel VI.18. .Interpretarea Indicelui relaiilor mandibulo-craniene

28

Fig. VI.11. Indicele relaiilor mandibulo-craniene Indicele relaiilor mandibulo-craniene- IRMC- se calculeaz dup formula:

Tabel VI.19. .Interpretarea Indicelui relaiilor mandibulo-craniene

29

rametrilor de control, situaie ce face imposibil aplicarea unei soluii terapeutice, pentru ca valoarea 1 s indice situaia n care relaiile mandibulo-craniene ale pacientului nu sunt afectate. Prin urmare indicele relaiilor mandibulo- craniene ale pacientului va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1 cu urmtoarele interpretri: Dup obinerea valorilor celor trei indicatori, respectiv indicatorul socio-economic, indicatorul psiho-comportamental i indicatorul clinico-biologic se poate calcula scorul de evaluare al pacientului S1 dup formula

n acest context, SCORUL S1 (evaluarea iniial a pacientului) va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1, cu urmtoarele interpretri: Tabel VI.20. . Evaluarea iniial a pacientului

Pe baza acestei cuantificri se contureaz o tentativ de proiect terapeutic (TPT), n raport de care se vor realiza etapele de pregtire specific i specific n vederea mbuntirii parametrilor deficitari. Dup parcurgerea acestor etape se procedeaz la o nou evaluare a parametrilor dup algoritmul descris mai sus pentru a obine scorul S1 raportat la evaluarea secundar a pacientului, respectiv S1'. Dac S1' este mai mare dect S1, atunci nseamn c etapele de pregtire specific i nespecific au reuit s amelioreze situaia pacientului, acesta fiind acum apt de a primi o soluie terapeutic cu un prognostic mult mai bun.

Prognosticul terapeutic
30

Cea de-a doua component a scorului finalal pacientului - SCORUL S2 este o component ce depinde de tentativa de proiect(TPT) i de planul de tratament (PT). Pentru aputea realiza o prelucrare computaional aacestui scor a fost necesar o cuantificare a soluiilor terapeutice, dup cum urmeaz Tabel VI.21. . Evaluarea scorului finala al pacientului

Pe baza scorului de evaluare al pacientuluiS1, respectiv S1' se recomand o soluie terapeutic de elecie (STe), soluie terapeutic ce reprezint rezolvarea ideal a cazului clinic dat cu probabilitatea cea mai mare de aplicare i prognosticul de evoluie cel mai favorabil. n practica curent nu ntotdeauna se va aplica aceast soluie de tratament ideal, din cauza unor decizii arbitrare ale pacientului, clinicianului sau din lipsa unor dotri tehnice corespunztoare la nivelul cabinetului medical sau al laboratorului de tehnic dentar. Prin urmare vom avea de-a face cu o soluie terapeutic aplicat (STa). n acest caz se poate calcula un scor S2, de prognostic terapeutic, ca raportul ntre soluia terapeutic de elecie i soluia terapeutic aplicat, respectiv:

n acest context scorul de prognostic terapeutic S2 va fi exprimat ca valoare real cuprins ntre 0 i 1, cu urmtoarele interpretri:

31

Tabel VI.22. scorul de prognostic terapeutic

Scorul final al pacientului

Prin combinarea celor dou evaluri (S1 i S2) vom obine un scor final al pacientului pe baza cruia se poate stabili un prognostic de evoluie SCORUL FINAL SF = S1 + S2 respectiv: Tabel VI.23. Scorul final al pacientului

Ca interpretare putem spune c: - aplicarea unei soluii terapeutice de elecie (a) la nivelul unei situaii clinice favorabile sau medii (A sau B) va conduce la un rezultat final cu un prognostic de evoluie favorabil (pacient cu scor final 1); - o soluie terapeutic de elecie (a) sau intermediar (b) aplicat pe o situaie clinic nefavorabil (C) sau o soluie terapeutic intermediar (b) aplicat unui caz clinic favorabil (A) sau mediu (B) va genera un rezultat final cu prognostic mediu; - o soluie terapeutic nefavorabil (c) aplicat n orice tip de situaie clinic (A, B, C) va genera un rezultat final cu prognostic nefavorabil. Sinteza algoritmului de evaluare descris mai sus este concretizat n schema logic din figura

32

Fig. VI.12. Sinteza algoritmului de evaluare Pe foaia de observaie se vor meniona caracteristicile elementelor componente: a) eile acrilice - numrul lor este diferit, egal cu numrul breelor edentate, ntinderea eilor fiind n acord cu amplitudinea spaiului protetic edentat; b) Dinii artificiali - numrul dinilor pentru fiecare a n parte cu caracteristicile lor morfologice (decuspidri) i cu modalitatea de concepie a arcadei artificiale (ocluzie unilateral sau bilateral echilibrat, conducie canin sau funcie grup); c) Conectorul principal sub form de plac palatin maxilar total sau ameliorat (prin rscroire distal, decoletare, fenestrare, miniconectorul acrilic, conectorul Spoon) i de plac lingual mandibular. Alegerea formei conectorului principal se realizeaz n funcie de statusul indicilor clinico-biologici ce caracterizeaz suportul muco-osos i cel dento-parodontal; astfel, un numr suficient de elemente odonto-parodontale cu o bun implantare asociat cu zone biostatice bine reprezentate, o bolt palatin fr caracteristici negative sunt argumente pertinente pentru un design ameliorat al conectorului principal. d) Elementele de meninere i stabilizare reprezentate de croetele simple acrilice, metalice sau metalo-acrilice. Se noteaz orientarea braului liber al croetului, n edentaiile terminale recomandndu-se croetele deschise edental, pentru a contracara deplasarea spre distal a protezei pariale.

33

Protezarea unilateral cu miniconector acrilic (proteza Kemmeny) denumit i proteza de retenie, este o protezare provizorie de urgen. Este format dintr-o singur a ce nu traverseaz linia median a arcadei, ce suport dinii artificiali (se precizeaz numrul lor). Versantul palatinal este lrgit spre mezial i distal. Elementele de meninere i stabilizare sunt reprezentate de croetele alveolare, alveolodentare, n tur de ah i mai rar croetele turnate. Protezarea scheletizat reprezint o soluie terapeutic definitiv pentru edentaia parial ntins la care se descriu elementele componente dictate de caracteristicile fiecrui caz clinic: a) eile - tipul (metalice, mixte), numrul i ntinderea lor; b) Dinii artificiali - se stabilete numrul acestora n concordan cu numrul unitilor dento-parodontale absente, dac sunt realizai din acrilat, compozit, ceramic sau metaloacrilici, morfologia dinilor (alegerea fiind concordan cu cea a dinilor naturali), se noteaz deasemenea principiul de realizare al arcadelor artificiale i caracteristicile de montare n funcie de tipul de ocluzie i relaiile mandibulo-craniene; c) Designul conectorului principal, rezultanta coroborrii indicilor clinico-biologici odonto-parodontali i muco-osoi cu principiul biomecanic; se poate regsi sub diferite forme: - form de bar (palatin, lingual, dentar); - sub form de plcu palatin (mucosal, dento-mucosal) ; - plcua lingual dento-mucosal. d) Elementele de meninere i stabilizare reprezentate de croete turnate circulare, divizate sau croetele speciale ce se aplic pe dinii stlpi n funcie de morfologia acestora, linia ghid i considerentele biomecanice. Protezarea acrilic flexibil este o soluie terapeutic pentru edentaia parial ntins la care se descriu urmtoarele elemente: a) eile acrilice - numrul lor este diferit, egal cu numrul breelor edentate, iar ntinderea eilor este n acord cu amplitudinea spaiului protetic potenial. b) Dinii artificiali - numrul dinilor pentru fiecare a n parte cu caracteristicile lor morfologice (decuspidri), cu modalitatea de concepie a arcadei artificiale (ocluzie unilateral sau bilateral echilibrat, conducie canin sau funcie grup); c) Conectorul principal sub form de plac palatin maxilar total sau ameliorat (prin rscroire distal, decoletare, fenestrare, miniconectorul acrilic) sau plac lingual mandibular. d) Elementele de meninere i stabilizare reprezentate de croete sau pelote din acrilat flexibil, unde se noteaz tipul de acrilat flexibil din care s fie realizat proteza parial acrilic flexibil. Protezarea mixt (compozit) reprezint asocierea unei restaurri fixe cu o protez parial amovibil acrilic convenional sau realizat prin injectare, protez acrilic flexibil sau scheletizat. n ceea ce privete restaurarea fix se va preciza:

34

- materialul din care se realizeaz infrastructura: nemetalic (zirconiu) sau metalic (aliaj), materialul din care este realizat componenta fizionomic (ceramica, compozit, acrilat); - elementele de agregare, corpul de punte (metalic, nemetalic, mixt) cu numrul intermediarilor, dinii pe care i nlocuiete, raportul corpului de punte cu creasta edentat (suspendat, tangenial, punctiform). Pentru proteza parial mobil acrilic sau scheletizat se descriu elementele componente specifice. Protezarea mixt scheletat reunete dou variante: - protezarea clasic, alctuit din restaurarea fix i proteza parial mobil scheletat avnd ca elemente de meninere croetele turnate: circulare, divizate sau speciale; - protezarea modern, alctuit din restaurarea fix i proteza parial mobil scheletat avnd ca elemente de meninere, sprijin i stabilizare elementele speciale (attachementurile): bare, culise extracoronare, culise intracoronare, capse, coroane telescopate (sisteme rigide) sau balamale, sistemul Ax-Ro, etc. Protezarea tip Over-lay realizeaz o telescopare a bazei protezei peste elementele dentoparodontale restante sau implante. Acest tip de protezare comporta mai multe variante: - elementele odonto-parodontale sunt tratate endodontic dup prepararea lojei radiculare i a poriunii coronare la 2 mm distan de rebordul alveolar se aplic dispozitivele corono-radiculare i se cimenteaz. Peste aceste elemente se aplic proteza total, ce prezint pe faa intern lcaurile specifice componentelor restante. - elementele odonto-parodontale comport o atitudine similar i acoperite de dispozitive corono-radiculare n aceast variant modalitatea de meninere, sprijin i stabilizare este reprezentat de utilizarea capselor, a barelor care solidarizeaz unitile odonto-parodontale - elementele de meninere, sprijin i stabilizare pot fi reprezentate de: capa i falsul bont metalic (coroana Kelly), o caps cu matrice elastic, culise tip Ceka, culise tip ZL, bare de friciune. Protezarea tip overdenture pe implante este deasemenea inclus n acest tip de variant terapeutic, la nivel implantar fiind aplicate diferite tipuri de attachement-uri, reziliena elementelor cauciucate de pe faa intern a protezei prezentnd o gam larg, culorile materializnd gradul de rezilien, attachement-urile aplicndu-se pe fiecare unitate implantar sau pot solidariza cele 2 sau 3 uniti implantare. Protezarea unilateral cu miniconector metalic, creia i se descrie o a unilateral sau uniterminal ct mai ntins, cuprinznd zonele biostatice i ajungnd la zona de reflexie a mucoasei i care suport dinii artificiali n numr redus. Se va preciza aspectul miniconectorului realizat prin extinderea versantului oral al eii printr-o prelungire metalic sub form de plcu cu aspectul unei aripioare palatine decoletate sau linguale cu rol antibasculant i de sprijin. Plcua palatin poate susine o alt a n zona anterioar a aceleiai hemiarcade sau poate susine conectori secundari ce deservesc elementele de meninere i stabilizare. Un rol deosebit de important n algoritmul deciziei finale a scorului, respective a soluiei terapeutice de elecie revine machetei diagnostice i tehnicii wax-up. Macheta diagnostic, stabilit n vederea redimensionrii etajului inferior afectat de edentaie, ofer imaginea clar a pailor ce trebuie parcuri pentru reabilitarea fiecrui suport afectat

35

Tehnica wax-up presupune adugarea de cear sau rin la nivelul modelului de studiu, reiternd practic varianta terapeutic ce va fi urmat, att medicul ct i pacientul avnd clar soluia terapeutic. Clinicianul se confrunt cu o edentaie Clasa I Kennedy, cu o modificare, oferindu-ne imaginea unor complicaii locale i locoregionale datorate edentaiei i modificrii parametrilor ocluzali prin fenomene de abrazie accentuate ce au condus la modificarea dimensiunii etajului inferior i a relaiilor mandibulo-craniene. Din aceste considerente etapa de protezare provizorie se impune ca o condiie sinequanon, pentru redimensionarea etajului inferior i a restabilirii unei ocluzii corecte. Pe modelul de studiu s-a depus ceara prin adiie, modelndu-se viitoarea realitate clinic

VI.4. Rezultate i discuii n scopul eficientizrii tratamentului protetic am utilizat programul Pro-Dent dedicat nregistrrii datelor pacientului aflat n dotarea Bazei Clinice De nvmnt Stomatologic obinnd valori ale indicilor ce caracterizeaz statusul general i local al fiecrui pacient n parte. Aceti indici vor sta la baza alegerii soluiei de elecie de tratament protetic Caz clinic 1 Pacientul C.M 64 ani s-a prezentat pentru refacerea integritii arcadelor, precum i a restabilirii funcionale la nivelul sistemului stomatognat. Pe baza indicilor obinui s-a decis realizarea tratamentului protetic prin intermediul protezei scheletate retenionate prin intermediul culiselor extracoronare. Tabel VI.24. Indicii clinico-biologici
Suport Pozitivi Negativi

Generali

Loco-Regionali

Sex Stare generala vrst ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor articulare

Odontal

Prezenta dintilor frontali maxilari, mandibulari, Ax de implantare al dintilor normal Existena punctelor de contact n zona frontal

ATM: dinamica mandibulara- excursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala, laterodeviatie stanga Etaj inferior micorat LOC 3.3, 3.4, Resturi radiculare recuperabile 1.1, 1.2, 2.1, 22, 23. Numar scazut de dinti distribuii in zonele frontale mandibulara, maxilar

36

 Abrazie generalizata gradul I la nivelul fetelor ocluzale ale dintilor restanti

Parodontal Clasa III Atwood maxilar Bine reprezentate

Recesiune parodontala 3.2, 3.3, Clasa IV Atwood mandibular Asimetrice dreapta=stnga resorbii adncime medie inserate la distan de creasta edentat maxilar, mandibular

Creste alveolare edentate Tuberoziti maxilare Tuberculi piriformi Bolta palatina

Plici alveolojugale

37

Fig. VI.13.Calcularea scorului iniial, final precum i stabilirea soluiei de tratament i a prognosticului acesteia.

38

Fig. VI.14. Imagini din timpul tratamentului protetic

Caz clinic 2 :pacient A.M n vrst de 75 ani s-a prezentat pentru refacerea morfofuncional a Sistemului sto,atognat. n urma evalurii statusului general, local i locoregional, precum i a condiiilor socio-economice, s-a decis protezarea mixt realizat prin intermediul unei lucrri protetice fixe i a unei proteze mobile acrilice din acrilat flexibil. Indicii socio-economici, psiho-comportamentali, precum i clinico-biologici sunt precizai n tabel. Tabel VI.25. Indicii clinico-biologici
Suport Pozitivi Stare generala ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor articulare Negativi vrst ATM: dinamica mandibulara- excursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala, Etaj inferior micorat LOC 3.3, 4.3 Resturi radiculare recuperabile 3.3, 4.3 Numr restant de dini Ax de implantare al dintilor 33, 43 modificat Recesiune parodontala 3.3, 4.3 Clasa V Atwood mandibular Clasa IV Atwood maxilar Asimetrice dreapta=stnga

Generali Loco-Regionali

Odontal

Parodontal

Creste alveolare edentate Tuberoziti maxilare

resorbite

39

Tuberculi piriformi Bolta palatina adncime medie spre plan

resorbii

Plici alveolojugale

inserate pe muchia crestei edentat maxilar

Fig. VI.14.Calcularea scorului iniial, final precum i stabilirea soluiei de tratament i a prognosticului acesteia.

40

Fig. VI.15. Imagini din timpul tratamentului protetic

Caz clinic 3. Pacinetul A.V, 45 ani se prezint pentru refacerea integritii arcadei din cadranul II , lanivelul arcadei maxilare nregistrndrndu-se o edentaie clasa aII a Kennedy. Dup stabilirea indicilor clinico-biologic s-a astabilit scorul final cu valoarea de 0,81, iar decizia terapeutic a constat n utilizarea sistemului implanto-protetic, avnd o probabilitate de aplicare de 80,5%.

Tabel VI.26. Indicii clinico-biologici

Suport Pozitivi Stare generala ATM: lipsa durerii Absenta zgomotelor articulare Numr restant de dini relativ mare Negativi vrst ATM: dinamica mandibularaexcursii condiliene asimetrice, asinergice de amplitudine inegala, LOC 16, 44 Resturi radiculare recuperabile 3.3, 4.3 Ax de implantare al dintilor 33, 43 modificat Recesiune parodontala 3.3, 4.3 Clasa IV Atwood maxilar retentive Clasa V Atwood mandibular Asimetrice dreapta=stnga resorbii

Generali Loco-Regionali

Odontal

Parodontal

Creste alveolare edentate Tuberoziti maxilare Tuberculi piriformi

41

Bolta palatina

adncime medie spre plan inserate la distan de muchia crestei edentat maxilar dinii restani refac planul de ocluzie corect

Plici alveolojugale Ocluzal

Lipsa reperelor ocluziei statice i dinamice n cadranul II, III

Fig. VI.15.Calcularea scorului iniial, final precum i stabilirea soluiei de tratament i a prognosticului acesteia. Pacienta se prezint cu edentaie parial ntins clasa a I-A Kennedy cu 3 modificri maxilar i edentaie parial ntins clasa a I-A Kennedy mandibular, subclasa D Lejoeux, protezate incorect i incomplet prin intermediul lucrrilor protetice fiixe metaloacrilice incorect adaptate.

42

Fig. VI.16. Imaginile clic i radiografic apacientului nainte de implantare

Datorit resorbiei accentuate a crestei alveolare din zona frontal s-a optat pentru comblarea acesteia cu Bio-Oss i meninerea acestui material cu plcu de titan.

Fig. VI.17.Tratamentul proprotetic n vederea implantrii

Fig. VI.18. Imaginea radiologic postimplantar

Tratamentul protetic a vizat reafcerea morfologic i funcional a sistemului stomatognat prin intermediul unei protezri provizorii prevzuta cu 2 proteze parial acrilice.

Fig. VI.19.Tratamentul proprotetic n vederea implantrii

Fig. VI.20.Tratamentul provizoriu

43

Fig. VI.21. Imaginea final dup reabilitarea protetic implantar

VI.5. Concluzii 1. Nu n toate cazurile clinice pot fi utilizate elemntele speciale de meninere, sprijin i stabilizare, motiv pentru care se impun cunoaterea perfect a cazului clinic, dar i a caracteristicilor dispozitivelor speciale 2. Elementele speciale de meninere i stabilizare asigur o meninere pe cmpul protetic a protezei scheletizate mult mai judicioas dect n cazul folosirii croetelor. 3. Adaptarea pacientului cu protezele scheletizate la care s-a utilizat culise i bare se face rapid, datorit respectrii tuturor principiilor care stau la baza tratamentului amovibil. 4. n vederea realizrii unui tratament protetic eficient i durabil este necesar o evaluare complet i complex a fiecrui caz clinic n parte prin cuantificarea tuturor indicilor clinico-biologici stabilii prin examenul clinic i paraclinic. Se vor avea n vedere incidicii clinico-biologici generali, loco-regionali i locali. 5. n aprecierea indicilor clinico-biologici generali, se iau n consideraie starea general, vrsta i sexul. Din punct de vedere al strii generale, organismul poate fi sntos clinic i n acest caz nu exist probleme n stabilirea planului de tratament, bolnavul fiind apt s suporte orice tratament gnatoprotetic complex. 6. Interveniile de pregtire local n vederea tratamentului gnatoprotetic parial amovibil sunt rezultatul aplicrii principiilor curativo-profilactice n ntocmirea planului de tratament. Ele sunt complexe i, n funcie de situaia clinic, pot interesa ntregul sistem stomatognat. ntotdeauna vor avea un caracter nespecific i unul specific. 7. Din datele statistice rezult c reabilitarea cmpului protetic n vederea protezrii amovibile este o necesitate obiectiv, fapt demonstrat de numeroasele modificri ce apar la nivelul tututror elementelor cmpului protetic la pacienii protezai care nu putut beneficia de o pregtire pro-protetic corespunztoare. 8. In vederea realizrii protezrii compozite prin utilizarea conjunctoarelor pregtirea specific a cmpului protetic este obligatorie datorit forelor de intensitate care se dezvolt la nivelul acestor elemente speciale de menine, sprijin i stabilizare. 9. Disjunctoarele se pot utiliza ns i n cazul cmpurilor protetice deficitare, ele permind eilor protetice un grad mai mare sau mai mic de mobilitate, evitndu-se 44

astfel efectul de prghie pe care l au protezele terminale cu sprijin mixt rigid asupra dinilor stlpi. 10. Programul computerizat Pro-Dent este util att din punctul de vedere al evalurii statusului pacientului, ct i al eficientizrii monitorizrii acestora. 11. Complexitatea edentatiei partiale intinse o situeaza ca entitate clinica cu o patologie specifica, avand un profund impact asupra morfologiei si functiei. 12. Aspectele complicatiilor in sfera edentatiei partial intinse au un rasunet decisiv la nivelul ATM conducand la o terapie tintita de reabilitare orala complexa. 13. Prevalenta edentatiei partial intinse la nivelul segmentului geriatric de varsta se constituie intr-un real sistem de alarma in ce privesc masurile de profilaxie a edentatiei 14. Este foarte important pentru rezultatul tratamentului protetic i calitatea vieii pacientului, faptul c medicul trebuie s neleag statusul psihosocial i emoional al pacientului, mai ales cnd se refac funcii pierdute ale sistemului stomatognat, acesta fiind rolul tratamentului protetic. De aceea este indicat ca medicul i pacientul s discute nainte despre planul de tratament i despre schimbrile pe care acesta le va avea asupra calitii vieii pacientului.

CAPITOLUL VII ROLUL ETAPELOR CLINICE N EFICIENTIZAREA MANAGEMENTULUI TERAPEUTIC N EDENTAIA PARIAL NTINS

VII.1 Introducere Edentaia parial fie ea redus sau ntins poate evolua fie spre compensare i restabilirea homeostaziei sistemului stomatognat la o nou situaie, fie spre instalarea rapid sau progresiv a dishomeostazei, fr posibilitate de revenire. Mecanismele proprii compensatorii se pot constata: la nivelul suportului odontal prin abraziune (de cele mai multe ori la grupul frontal restant marginile incizale se transform n suprafee care preiau funcia masticatorie), depuneri de cement, fibre desmodontale mai numeroase, lamina dura ngroat. La suportul parodontal se constat manonul epitelial al gingiei marginale ngroat. La nivelul crestei edentate trabeculaiile osoase sunt organizate paralel cu muchia crestei, sunt bine organizate i exist o cortical osoas continu. n aceast etap de edentaie orice tip de protezare fix sau mobil rezolvat corect poate opri evoluia edentaiei. Cu ct ntinderea edentaiei este mai mare cu att apar mai repede mecanismele de decompensare. La pacienii vrstnici, cu o stare general precar i un metabolism deficitar decompensarea se manifest la nivelul esuturilor de susinere unde se constat

45

creterea mobilitii dentare, congestia manonului epitelial, lrgirea spaiului periodontal, dispariia laminei dura. Aceste fenomene sunt favorizate i de edentaia n sine care desfiineaz punctul de contact i antreneaz schimbarea poziiei dinilor, acionnd ca la domino i grbind evoluia spre edentaia total. n absena unor stimuli corespunztori osul alveolar sufer un fenomen de atrofie i resorbie lent, mucoasa acoperitoare se atrofiaz i c odat cu osul subiacent, fiind implicat direct n masticaie. n tot acest ansamblu de manifestri se suprapune i trauma ocluzal ce acioneaz de cele mai multe ori lent, consecutiv apariiei migrrilor dentare. n contextul evoluiei de edentaie s nu uitm legtura interarcadic, stabilit prin ocluzie. S-au constatat frecvente manifestri ocluzale care accelereaz starea de edentaie din faza de debut, de la prima extracie dentar: migrri dentare verticale i orizontale ce antreneaz modificarea curbelor sagitale i transversale, cuspizilor de sprijin i apariia contactelor premature i interferenelor ocluzale. VII. 2 Scopul studiului Multitudinea de cazuri clinice ce necesit tratament amovibil ne pune n imposibilitatea clasificrii metodelor de tratament n funcie de starea de edentaie. Ceea ce se poate deduce n urma unui examen clinic minuios este ntinderea edentaiei, gradul de compensare la nivelul suportului odontal, parodontal, mucos i osos i meninerea relaiei de ocluzie stabil. O etap esenial de tratament este amprenta funcional pe care o dorim s-i conferim valene ergonomice n cadrul managementului terapiei protetice amovibile. VII. 3. Material i metod n cadrul edentaiei parial ntinse au fost descrise mai multe metode de amprentare funcional, diferite de edentaia total, folosind de regul anumite criterii: 1) clasa de edentaie I,II,III,IV, Kennedy, V, VI, Kennedy, Applegate 2) cmp protetic cu suport muco-osos cu rezilien crescut sau sczut; cu creast edentat cu resorbie accentuat sau staionar; 3) tipul de protezare pentru care se face amprentarea: 1) protezare parial mobil 2) protezare mixt unimaxilar 3) protezare copmpozit 4) situaii clinice cu tot dinii restani preparai sau cnd se pstreaz i dinii nepreparai 5) tipul de ocluzie absena contactelor dento-dentare prezena contactelor dento-dentare instabile prezena contactelor dento-dentare stabile Tehnicile de amprentare funcionale cunoscute i utilizate n funcie de criteriile menionate anterior sunt: 1. 2. 3. 4. 5. Amprenta funcional prin tehnica dublului amestec Amprenta funcional prin wash-technique Amprenta funcional cu portamprent individual complet Amprent final cu portamprent decupat vestibular (Gysi, Osborne i Lammie) Amprent final cu portamprent decupat incizal (Greenfield) 46

6. Amprent funcional cu model corectat (Applegate, Holmes) 7. Amprenta final cu portamprent decupat dentar Este o tehnic de amprentare n 2 timpi propuse de Hindels i Rouot i necesit 2 portamprente. Prima este o portamprent individual decupat n dreptul dinilor i prevzut cu butoni de presiune pe ei. Cea de a doua este o portamprent standard, prevzut cu orificii n dreptul butonilor de presiune ai primei portamprente. Prima amprent se nregistreaz cu Z.O.E., iar a doua cu material alginic. Este recomandat ca o amprent de compresiune pentru cmpuri protetice dure, regulate i neretentive. De asemeni metoda de preparare a substructurilor organice poate eficientiza tratamentul protetic prin protezare mixt. VII.4. Rezultate i discuii 1. Amprentarea funcional n edentaia parial ntins n studiul nostru am iniiat o tehnic de amprentare funcional asemntoare cu tehnica Hindels dar am urmrit i nregistrarea relaiei de ocluzie concomitent cu amprentarea. Timpii de lucru au fost urmtorii: a) amprentarea preliminare cu portamprent standard i alginat.

Fig.VII.1. amprentarea preliminare b) Pe modelul preliminar am realizat o portamprent individual din acrilat fotopolimerizabil, decupat complet n dreptul dinilor restani; la nivelul crestelor edentate s-au aplicat valuri de ocluzie.

Fig.VII.2. portamprent individual

47

c) Am adaptat o portamprent standard din material plastic pe cmpul protetic i apoi am practicat nite orificii la nivelul crestelor edentate n dreptul bordurilor de ocluzie, astfel nct cele 2 portamprente s se completeze.

Fig.VII.3. adaptarea portamprente standard

unei Fig.VII.4. . adaptarea portamprentei standard pe model

d) Urmtoarea etap a constat n amprentarea funcional a periferiei cmpului protetic cu cear bucoplastic cu ajutorul testelor funcionale Herbst.

Fig.VII.5. amprentarea periferiei cmpului protetic

funcional

e) Am continuat cu amprent funcional central la nivelul zonei de sprijin muco-osos cu material siliconic fluid, nu nainte de a nclzi ceara i apoi pn la priza materialului siliconic am meninut sub presiune ocluzal. f) Fr a se ndeprta amprenta de pe cmpul protetic, n portamprenta standard decupat am ncrcat acelai material siliconic i am aplicat deasupra primei amprente. Dup priza materialului se dezinser simultan cele 2 portamprente i materialul de amprent rmne unitar nregistrnd complet cmpul protetic.

48

Fig.VII.7. nregistrarea funcionale

amprentei Fig.VII.8. Amprenta funcional

Am exemplificat cu 2 cazuri clinice i pe baza experienei noastre am stabilit indicaiile i contraindicaiile acestei metode de amprentare. Primul caz R.O. de 45 de ani s-a prezentat cu o patologie complex odontal, parodontal i protetic. Din punct de vedere protetic avnd edentaie parial ntins maxilar clasa II Kennedy cu 2 modificri sub clasa A Lejoyeux i edentaie parial redus mandibular clasa III Kennedy sub clasa A Lejoyeux netratat. n plus gingivit cronic localizat la grupul frontal i abraziune dentar gradul II. Am realizat tratamentul nespecific la arcada maxilar i tratamentul protetic conjunct maxilar. Apoi am realizat etapele de amprentare dup tehnica menionat anterior.

Fig.VII.9 Aspecte intraorale ale pacientului R.O. de 45 de ani

Al doilea caz M.V. de 54 de ani s-a prezentat cu edentaie parial redus maxilar clasa I Kennedy cu 2 modificri sub clasa A Lejoyeux tratat corect prin aparat gnatoprotetic conjunct i edentaie parial ntins mandibular clasa I Kennedy sub clasa A Lejoyeux netratat. Mai prezenta o uoar afectare parodontal prin parodontit marginal cronic superficial, staionar i corespunztoare vrstei i strii de edentaie, precum i abraziune dentar gradul I-II. n ambele situaii ne-am confruntat cu o relaie de ocluzie stabil.

49

Fig.VII.10 Aspecte intraorale ale pacientului M.V. de 54 2. Prepararea substructurilor organice n edentaia parial ntins n cazul preparrilor sustructurilor organice alegerea corect a metodei de preparare precum i setul corespunztor de freze poate eficientiza aceasta etap n cadrul terapiei protetice prin intermediul protezelor mobile, n situaia n care realaia de ocluzie a pacientului este instabil. Astfel, pentru nceput sunt create anuri de ghidaj pe faa vestibular, respectiv ocluzal a dintelui.

Fig.VII.11 anuri de ghidaj pe faa vestibular, n registre diferite

Fig.VII.12 Efectuarea preparrii registrului ocluzal

Fig.VII.13 Efectuarea preparrii n registrul cervical

n continuare este ndeprtat substana amelo-dentinar dintra anurile de ghidaj cu o grosime determinat de acestea.

50

Fig.VII.14 ndeprtarea substanei amelo-dentinar dintra anurile de ghidaj Urmtorul timp al preparrii l constituie crearea anurilor de ghidaj la nivelul feelor orale ale dinilor, urmat de ndeprtarea smalului i a dentinei dintre acestea.

Fig.VII.15

Prepararea feei orale

Aspectul final al preparaiei este evideniat n urmtoarele imagini

Fig.VII.16. Feele vestibular, oral i proximale preparate

Fig.VII.17. Faa ocluzal cu anuri de ghidaj i, apoi, preparat

Pentru preparare sunt suficiente 3 freze diamantate la care se adaug frezele de finisat i se gsesc sub form de seturi de freze: Freza cilindric sau cilindro-conic cu vrf rotunjit (conge) Freza efilat cu dilataie Freza n pictur sau romboidal

51

Fig.VII.18. setul de freze Recomandri n prepararea dinilor: pereii verticali s fie preparai -

profunzimea de preparare 15-2mm (lateral i ocluzal), maxim 25mm, n funcie de volumul dintelui i relaia de ocluzie

Fig.VII.19. profunzimea de preparare

Fig.VII.20 profunzimea de preparare

la colet preparare cu prag chanfrein-at sau cong, cu bizotare extern pragul plasat subgingival 0,5mm, nsoete profilul gingival i are o lime optim de 0,6-1mm; n zona lateral se poate plasa juxtagingival controlul preparaiei (direct sau indirect)

52

Fig.VII.21. Etape ale preparrii n scopul verificrii preparaiei se poate utiliza o cheie de silicon pentru evidenierea grosimii uniforme a substanei amelo-dentinare ndeprtate.

Fig.VII.22. Verificarea preparrii Pentru nregistrarea corect a relaiilor mandibulo-craniene se recomand utilizarea arcului facial de transfer i a articulatoarelor pentru montarea modelelor i reproducerea ocluziei statice i dinamice cu fidelitate. n scopul eficientizrii tratamentului protetic am utilizat programul Pro-Dent dedicat nregistrrii datelor pacientului aflat n dotarea Bazei Clinice De nvmnt Stomatologic obinnd valori ale indicilor ce caracterizeaz statusul general i local al fiecrui pacient n parte. Aceti indici vor sta la baza alegerii soluiei de elecie de tratament protetic.

VII.5. Concluzii 1. Metoda de amprentare funcional cu 2 portamprente i butoni de ocluzie pe care am prezentat-o o recomandm n acele condiii de edentaie parial cu cmp protetic pozitiv i ocluzie stabil. 2. Ca modalitate de lucru necesit o bun cooperare ntre medic, pacient i tehnician i are avantajul c nregistrarea relaiei de ocluzie se face concomitent cu amprenta funcional ceea ce nseamn un timp de lucru mai puin. 3. Nu se poate aplica dect la anumite situaii clinice i de aceea trebuie fcut o alegere corect dup un examen clinic i diagnostic minuios.

53

4. n scopul eficientizrii etapei de preparare a substructurilor organice se recomand folosirea setului indicat de freze, precum i respectarea etapelor preparrii. 5. nregistrarea i stocarea informaiilor pacienilor prin intermediul programului ProDent reprezint un pas important n cadrul managemntului oricrui cabinet de medicin dentar, dar mai ales n cadrul eficientizrii tratamentului protetic. 6. Tehnicile moderne de amprentare au rolul de a scurta timpul alocat acestei etape de tratament protetic, dar, n acelei timp sunt mult mai fidele dect tehnica clasic cu portamprent complet, deoarece nregistreaz separat suportul odonto-parodontal i cel muco-osos.

CAPITOLUL VIII NTOCMIREA UNUI GHID TERAPEUTIC N EDENTAIA PARIAL NTINS- PREMISELE UNUI PROGRAM NAIONAL
VIII.1. Introducere Medicina dentar a evoluat foarte mult n ultimii ani, iar gradul de diviziune i specializare a crescut considerabil. De asemeni cerinele pacienilor se ridic la cote nalte n ceea ce privete tratamentele protetice n special ca urmare a invaziei de noi materiale, tehnici i modaliti de rezolvare a edentaiilor. n acest context dorim s prezentm un ghid util n cadrul terapiei protetice care s satisfac n egal msur cerinele pacienilor, dar i echipa medic-tehnician dentar n ceea ce privete eficientizarea tratamentului. VIII.1. Scopul studiului Studiul i propune ntocmirea unui ghid terapeutic practic privind protezele fixe, protezele mobile, protezele telescopice, protezele cu implanturi osteointegrate i protezele maxilo-faciale n scopul garantrii celor mai bune rezultate posibile pentru sntatea pacienilor. VIII.1. Material i metod Protetica Dentara e acea ramur a stomatologiei care se ocup cu restabilirea i meninerea funciilor orale, al aspectului i al sntii pacientului ca modalitate de restaurare ai dinilor naturali i/sau a substituirii dinilor lips i a esuturilor orale adiacente cu substitui artificiali.

54

Proteza fix e acea parte a medicinii dentare care se ocup cu restaurarea i/sau substituirea dinilor cu elemente artificiale fixe. Proteza amovibil e acea parte a medicinii dentare ce se ocup cu substituirea a dinilor i a structurilor adiacente a pacienilor n totalitate sau parial edentai cu substitui artificiali amovibili. Prin protez telescopic se nelege o protez, fix sau mobil, susinut de stlpi dentari cu un sistem particular compus din dou sub-uniti (ancorare primar i ancorare secundar). Proteza pe implanturi e acea parte a proteticii ce se ocup cu restaurarea obinut prin amplasarea implanturilor. Prin protez maxilo-facial se nelege un dispozitiv construit pentru pacieni ce prezint defecte congenitale sau dobndite (neoplazii sau traume) localizate n zona cervico-facial. VII.4. Rezultate i discuii PROTEZELE FIXE Recurgerea la protezele fixe poate fi indicat i n cadrul unui tratament restaurativ ce prezint utilizarea implanturilor. Substituirea protezelor n dezacord ar trebui condiionat de nelegerea studiului de cauzalitate i de o eficient gestiune preventiv a cauzelor aflate la originea unui astfel de insucces. n orice circumstan, avantaje i dezavantaje ale protezelor ar trebui s justifice tratamentul cerut i s contra-balanseze efectele negative. Realizarea unei proteze, mai mult chiar, ar trebuie s fie ntreprins numai n situaiile n care un tratament restaurativ similar avansat a fost considerat n mod clar n gradul de ameliorare a statului de sntate oral i psihologic al pacientului. PLANUL DE TRATAMENT I PLANIFICAREA ACESTUIA Planificarea tratamentului, bineneles cu consensul pacientului dinainte, e un punct fundamental pentru buna desfurare a tratamentului protetic. Planificarea trebuie s se bazeze pe un examen clinic structurat, pe rezultatele analizelor pertinente, pe o valorificare obiectiv a dorinelor i ateptrilor pacientului. Dei o apropiere centrat asupra pacientului ar fi ideal, contribuia pacientului e invariabil subiectiv; dificultatea planificrii unei edine const, prin urmare, n satisfacerea concomitent a subiectivitii pacientului i a standardelor profesionale relativ la edinele clinice, inndu-se seam n acelai timp c motivaia pacientului este condiie esenial pentru eficacitatea tratamentului. O strategie pentru sntatea oral trebuie s stea la baza unui plan de tratament. Planul trebuie s fie realist cu privire la cunotinele i experiena stomatologului, la prezentele principii terapeutice, la rspunsul biologic asigurat, la proceduri i la materiale; aceasta trebuie s cuprind i diverse opiuni i o prioritate terapeutic determinate pe baza analizelor medicale i dentare, a dorinelor i a ateptrilor pacientului, a motivaiei sinelui, nu numai pe baza costurilor prevzute realizate, a probabilitii unei frecventri regulare i controlului plcii. Prin urmare, un plan de tratament trebuie:

55

- s constituie o apropiere informat i complet privind etapizarea tratamnetului; - s includ toate opiunile de tratament posibil i, dup ce au fost analizate, trebuie s se aleag cea mai adaptat la particularitatea pacientului; - s garanteze o secven i un ritm (orar) corespunztor; - s rezolve problema actual a pacientului; - s consimt o revenire a sntii pentru pacient; - s ofere un maxim de probabilitate a beneficiului pe termen lung - s valorifice prognozele i s cuprind eventualele efecte secundare i complicaii; - s reduc la minim riscul de nelegere greit; - s favorizeze un raport continuu de ncredere cu pacientul - s faciliteze cura programat, ntreinerea i controalele regulate; - s fie eficace i eficient - s satisfac exigenele i ateptrile, cu condiia s fie realiste, a pacientului. Prognoza este o opinie sau o judecat privind prospectivele de succes a terapiei i al restauraiei, i, prin urmare, o previziune a probabilelor rezultate. O bun igien oral, controlul plcii, controale periodice i o terapie de ntreinere influeneaz pozitiv dentiia natural i longevitatea restauraiei. Se vor avea n vedere rezultatele pe termen lung din punct de vedere biologic, funcional, mecanic i estetic. Acumularea datelor n decursul unui interviu i examene oportune este indispensabil pentru a se putea planifica un tratament i pentru determinarea secvenelor interveniilor clinice mai apropiate dup obinerea obiectivelor terapeutice n concordan cu pacientul; din analiza acestor date se efectueaz un diagnostic ce recunoate i definete problema sau problemele pacientului. Informaiile strnse urmeaz s fie nregistrate ntr-o fi clinic. Aceast procedur consimte s se formuleze obiectivul terapeutic final i scara de prioriti. Este necesar s se pun pe primul post problemele urgente sau cele care amenin statutul de sntate general al pacientului, urmate de eliminarea i/sau de controlul factorilor patogeni. Interviul Capacitatea de comunicare i de interacionare cu pacienii n cadrul dialogului este un aspect fundamental, esenial pentru construirea unui raport de ncredere cu pacientul n sine. Pacientul trebuie s perceap c este implicat n deciziile privind planificarea tratamentului. Aceast implicare, ntr-adevr, l-ar putea motiva (ncuraja) pentru o mai bun observare a programelor de ntreinere, pe lng o mare satisfacie privind tratamentul i, astfel, la o mare disponibilitate pentru ntreprinderea unor eventuale tratamente succesive. Eventualele materiale didactice, precum modelele demonstrative, fotografii, cri, pliante, secvene sau imagini video pot ajuta mult la comunicare. Pacientului trebuie explicat importana schimbului a ct mai multor informaii posibile i, n acest sens, este posibil utilizarea chestionarelor pentru

56

strngerea informaiilor privind pacientul. n orice caz, responsabilitatea verificrii finale a informaiilor obinute n cadrul chestionarelor aparine ntotdeauna stomatologului. n cadrul interviului, stomatologul trebuie s ajung s neleag problema pacientului i s analizeze factorii ce pot influena gestiunea viitoare a nsui pacientului, printre care: - istoricul medical general - istoricul stomatologic, cuprinznd acel aspect privind problema actual; - condiii psihice - obiceiuri - trecutul personal, incluznd condiiile economice, ocupaia, disponibilitatea la cadrele temporale, viziunea fa de tratamentele stomatologice, hobby, activitatea sportiv; - ateptri. Pacientul trebuie s fie la curent c toate informaiile furnizate n cadrul interviului vor fi considerate private. Trecutul medical general Pentru a putea planifica n siguran gestiunea pacientului, este esenial obinerea unui trecut istoric medical complet. Condiia strii generale de sntate poate influena ritmul tratamentului, pe lng modalitate i oportunitate, fr s se ia n considerare numrul de vizite i durata edinelor. n determinarea condiiilor poate fi necesar retrimiterea pacientului la un centru specializat sau stabilirea unui tratament n colaborare cu un medic primar sau cu un specialist. Pentru integrarea trecutului istoric medical pus la dispoziie n cadrul primei vizite, pacientului trebuie s i se returneze n mod contient necesitatea de anunare a stomatologului privind oricare schimb al propriei stri de sntate n decursul tratamentului. Exigena unei atenii meticuloase i a unei nregistrri cu acuratee a datelor n aceast faz i n toate fazele succesive nu este, prin urmare, de considerat excesiv. Trecutul istoric stomatologic Istoricul tratamentelor stomatologice ale pacientului i modalitatea sa de frecventare a cabinetului dentar asigur o indicaie asupra probabilei atitudini viitoare la supunerea la alte tratamente i la ntreinerea unei anumite snti orale. Aceasta nu semnific, ns, c pacientul nu i poate modifica atitudinile sale i stilul su de via. Prin urmare, nainte de ntreprinderea programului de tratament intensiv cu un pacient a crui istorie evideniaz o srac sntate oral, este oportun prevederea unei corespunztoare perioade de monitorizare pentru a permite pacientului s demonstreze propria grij i abandonare a atitudinilor rele. Dac pacientul este edentat parial, se va determina etiologia edentaiei. Particularitile simptomelor asociate cu pierderea trecut a dinilor pot, printre altele, s furnizeze informaii privind natura afeciunilor dentare precedente. Se ntmpl adesea descoperirea eventualelor experiene i atitudinilor pacientului privind protezele dentare, precum i determinarea motivelor ce au stat la baza cererii de proteze. Chiar i n acest caz este bun utilizarea ntrebrilor de tipul celor deschise, cu scopul de obinere ct se poate de mult a informaiilor posibile privind cum percepe pacientul propria problem. Condiiile psihice (psihologice)

57

O analiz a strii psihologice a pacientului poate furniza ulterioare date privind planificarea mai bun a eventualelor tratamente necesare. De exemplu, o istorie medical ce evideniaz comportamente nevrotice sau psihotice sau dereglri depresive poate limita considerabil opiunile tratamentului i necesit, mcar la nceput, adoptarea unui program de tratament provizoriu. Este posibil ca istoriile medicale a pacienilor cu tulburri de natur nevrotic sau psihic trebuie confirmat de alt personal medical. Obiceiuri Unele obiceiuri ale pacientului, cum ar fi, de exemplu, bruxismul poate fi confirmat n cadrul unui examen clinic. Altele, precum abuzul produselor farmaceutice, ce pot fi suspectate n cadrul interviului iniial, ar putea necesita o anchet amnunit ulterior. Istoricul Profesia pacientului, statului su socio-cultural-economic, hobby-urile, activitile sportive i ataamentul su fa de tratamentele dentare pot influena diversele opiuni de planificare a tratamentului. Ateptrile i ataamentul pacientului pot deriva din experiene stomatologice anterioare, din atitudinile fa de amici, partener, familie sau colegi, din lipsa cunotinelor asupra tratamentelor moderne i a procedurilor stomatologice, sau pot fi legate de un background particular socio-economic sau al grupului etnic. Statutul su economic nu trebuie ns s duc la planificarea unui plan al tratamentului de categorie secundar, dei poate fi oportun s se propun pacientului mai multe opiuni cu o semnificativ difereniere ntre costuri. Este bine s se analizeze, printre altele, disponibilitatea pacientului pentru frecventarea edinelor de tratament i de ntreinere, care, pentru anumii pacieni, sunt importante i n termeni de timp utilizat. Planul tratamentului ideal este, prin urmare, acela care restaureaz sntatea oral cu un minim de intervenii posibile, ce satisface cel mai bine necesitile pacientului i care are cel mai bun raport cost-eficien. Trebuie reamintit c nu ntotdeauna planul tratamentului ideal este acela cel mai mult avansat din punct de vedere clinic. Ateptri privind tratamentul Sentimentele i ateptrile pacientului n privina tratamentului pot fi modificate extinznd gradual cunotinele i experiena. n acest sens, educaia pacientului este fundamental i etapele tratamentului pot fi msurate ntr-un mod ce permite urmrirea acestui progres nvnd din perspectiva pacientului nsui. Chiar i rspunsurile la chestionare pot fi utile pentru furnizarea informaiilor asupra ateptrilor pacientului. Cu toate acestea este esenial ca n nici un caz un membru al echipei stomatologice s dea pacientului sperane dificil de realizat privind rezultatul tratamentului. Recomandri nainte de orice tratament protetic este indispensabil un diagnostic i o planificare a tratamentului (Nivelul A) Planificarea permite determinarea secvenelor interveniilor clinice mult mai specifice la sfritul urmririi obiectivelor terapeutice aprobate de un singur pacient i pe baza motivaiei sale, prioritii sale i ateptrilor sale (Nivelul A).

58

Diagnosticarea i planificarea trebuie s se bazeze pe racolarea trecutului medical i stomatologic, pe executarea unui examen obiectiv cu acuratee intra i extra-oral realizat conform unei proceduri ct se poate de standardizat pentru a garanta integritatea analizei, sugerarea necesitii unor eventuale aprofundri, consimirea uniformitii judecii clinice, ngduirea unei colectri utile pentru activitatea de audit i n scopul unei ocazionri i formaiuni profesionale permanente (Nivelul A). EXAMENUL EXTRAORAL Examinarea extraoral trebuie s includ: - observaia asimetriilor faciale, analizele sursului i al adaptrii la planul incizal i al planului ocluzal - palparea articulaiilor temporo-mandibulare i ale structurilor relative, fie n static fie n dinamic (micare) EXAMINAREA INTRAORAL Examenul intraoral trebuie s includ: - un examen ai esuturilor moi orale incluznd buzele, limba i pavimentul gurii - un examen paro-dontal - un examen sistematic al tuturor suprafeelor elementelor dentare prezente intind s valorifice eventuale reconstrucii, prezena/absena cariilor, prezena/absena pierderilor suprafeelor dentare; - dovezi de vitalitate ale elementelor dentare i o analiz a tuturor exigenelor tratamentului i/sau reluarea tratamentului endodontic - o examinare a funciei masticatorii i o analiz ocluzal, care n cadrul micrilor mandibulare laterale - Analiza relaiilor mandibulo-craniene; - O analiz a dimensiunii verticale a ocluziei - O analiz a necesitii pre-tratamentului ortodontic - O observaie particular a problemei privind pacientul, dac aceasta este n grad s identifice un determinant dentar sau o are a cavitii orale - O examinare a protezelor existente pentru verificarea adaptrii i nchiderii marginale, reteniei funciei acceptabilitii biologice; - O analiz a aspectului dinilor att ct privete forma i culoarea raportate la vrsta pacientului - Examinarea funciei fonetice ANALIZELE MODALITILOR DE STUDIU Modalitile de diagnosticare corect montate, cu o utilizare a unui arc de transfer, sunt utilizate pentru nceperea unui plan de tratament Investigaiile radiografice i fotografiile clinice Utilizarea documentaiei fotografice pre-operative, dei nu ntotdeauna eseniale, pot facilita enorm realizarea satisfctoare a protezei. RECOMANDRI

59

Este indicat o vizit parodontal de rutin bazat i pe sondajul parodontal, pe baza survolrii mobilitii dentare, analizrii igienii orale i, eventual, cnd este indicat, pe baza analizelor de laborator disponibile (Nivelul B) Pentru completarea analizelor sunt indicate modelele diagnostice corect montate cu utilizarea unui arc de transfer (Nivelul B). Apelul la ortopantomografie poate fi indicat numai ca o eventual verificare a detaliilor clinico-istorice (Nivelul B) Examenele radiologice endoorale sunt indicate n cazul n care reprezint un complement util pentru diagnostice i pentru planificarea tratamentului. Metoda utilizat pentru radiografierea endooral este tehnica razelor paralele (Nivelul B). Diagnosticarea bolii parodontale n consideraie fa de faptul c, atunci cnd este posibil, trebuie s se ajung la un stadiu de sntate parodontal nainte de terminarea tratamentelor restaurative definitive, iar atenia va fi dedicat diagnosticelor afeciunilorr parodontale. Dintre gingivitele ne intereseaz gingivitele marginale i sunt caracterizate de o culoare roiatic la marginea gingiei, un edem, sngerarea la inspectare i, uneori, hipertrofie gingival. Sunt complet reversibile i pot precede o parodontit. Parodontitele sunt un grup de patologie caracterizate de distrugerea aparatului de suport ai dinilor; clinic, se manifest cu pierderea ataamentului i osului, formarea pungilor parodontale i, uneori, formaiuni de regresie. Semnul patognomonic al parodontitei este reprezentat de pierderea ataamentuluilui. Distrugerea esuturilor de susinere a dinilor cauzat de o parodontit este ireversibil. Diagnosticarea maladiilor parodontale trebuie efectuat de toi dentitii pentru toi pacienii, aplicndu-se metodele clinice apropiate i interpretnd i elabornd toate datele racolate. Vizita parodontal se compune din urmtoarele elemente: trecutul istoric, examinarea obiectiv, examinrile radiografice, analizele de laborator. Trecutul istoric medical i dento-parodontal poate cauza prezena unei serii de factori ce influeneaz insurgena i progresul parodontitelor. Factorii de interes major sunt: 1. expunerile ambientale printre care fumul i utilizarea unor anumite produse farmaceutice (ciclosporin, nifedipin, difenilidantoin); 2. maladii sistematice precum diabetul sau alte patologii ereditare sau obinute ca urmare a scderii imunitii; 3. predispoziii genetice: formele parodontozelor i insurgena precoce prezint o tendin cu caractere familiare; unele polimorfisme (modificaii) genetice par s influeneze expresia clinic a parodontitelor; 4. modificaii hormonale, printre care cele legate de pubertate i sarcin. Examinarea oral se bazeaz esenial pe observarea i inspecia dinilor i esuturilor gingivale i mucoasele peri-dentale, acuratea analizrii igienei orale a pacientului i a analizei parodontale. Observarea i inspecia consimt adnotarea formulei dentale, poziionarea elementelor dentare, starea esuturilor moi i orice alte caracteristici reinute relevante pentru procesul diagnostic.

60

Analizarea igienei orale este determinant pentru diagnostic (raportul relativ dintre cantitatea plcii bacteriene relevate i gravitatea leziunilor parodontale) i pentru formularea unui plan corect pentru tratament, n care modificrile obiceiurilor igienice ale pacientului joac un rol fundamental. Investigarea parodontal este manevra clinic esenial pentru diagnosticarea maladiilor parodontale n ceea ce consimte s fie urmrit diagnosticul diferenial ntre gingivite i parodontite, nu numai de stimulare a pierderii atacului ct reprezentarea semnului patognomonicei ale parodontitei. nregistrrile n fia clinic, se efectueaz n poziiile standard (n mod normal, 6 regiuni per dinte) ce reprezint n mod convenional regiunile parodontale. Exist i o modalitate de nregistrare simplificat a variailor clinice efectuate prin investigare. Una din aceste modaliti este nregistrarea periodontar 1 (PSR), realizat de Academia American de Parodontologie; investigarea se efectueaz cu o sond parodontal simplificat (sonda aparinnd OMS-ului). Aplicarea corect a PSR-ului const n efectuarea unei examinri obiective complete a tuturor superficiilor aparinnd tuturor elementelor dentare; dintr-un punct de vedere practic arcada dentar este divizat n ase subdiviziuni (sestanti): n fiecare esime vine memorizat i nregistrat doar o valoare (cod) ce reprezint valoarea cea mai mare a gravitii pentru acea regiune (esime). Importana mobilitii dentare complete a examenului (inspeciei) obiective Examenele radiologice endoorale trebuie efectuate n cazurile sau n zonele n care reprezint o complementare util a examenului obiectiv i permit achiziionarea informaiilor noi pentru diagnostici i/sau pentru planul tratamentului. E important reamintirea c examenul radiografic este un examen invaziv i trebuie limitat la cazurile de efectiv necesitate. Metodologia utilizat este radiografierea endooral periapical efectuat cu tehnica razelor paralele. Analizele de laborator pot fi un complement util pentru diagnostice n cazurile n care informaiile clinice adunate determin apariia prezenei parodontitelor grave, parodontitelor i insurgenei precoce, parodontitele asociate cu patologia sistemic sau alte forme de patologie parodontal avansat i/sau neobinuite. Analizele de laborator disponibile n prezent includ: 1. analize microbiologice pentru descoperirea bacteriilor responsabile de maladia parodontale; 2. analizele hematologice pentru studierea numrului i funcionalitii polimorfonuclearelor i a limfocitelor; 3. analizele pentru individualizarea susceptibilitii genetice la parodontite. FIA MEDICAL Informaiile adunate n timpul interviului, analizele i investigaiile derulate trebuie nregistrate; eventualele modele de studiu, radiografiile i corespondena trebuie nregistrate. Trebuie conservat, de asemenea, i documentaia privind tratamentul propus, n conformitate cu sfaturile i recomandrile realizate, pe lng consensul informativ. O fi stomatologic ideal ar trebuie redactat n form ligibil i: - trebuie nregistrate istoricul medical/dentar/social pertinent;
1

Periodontal screening and recording (PSR)

61

- s semnaleze eventuale reacii adverse la produse i/sau materiale utilizabile n mediul stomatologic; - trebuie nregistrate condiiile dentare, parodontare, ocluzale i de igien oral a pacientului; - trebuie nregistrat motivul vizitei din partea pacientului; - trebuie nregistrat tratamentele efectuate; - trebuie s include radiografiile i corespondena; - trebuie s conin o not detaliat a eventualelor plngeri i msurile luate; - trebuie s nregistreze edetaia i complicaiile acesteia; - s pun la dispoziie detaliile interviurilor avute cu pacientul, incluznd tratamentele pe care pacientul le refuz sau nu colaboreaz; - s pun la dispoziie o modalitate de identificare a pacientului; - s indice rechemrile periodice a pacienilor. Prezentarea planului de tratament pentru pacient Diversele opiuni de tratament pot fi prezentate pacientului, punndu-se la dispoziie toate explicaiile necesare. n cazurile complexe i dificile, prezentarea unui plan pentru nscris, eventual sub forma unei scrisori (Anexa I), cu o clar expunere a costurilor ce servete la evitarea posibilelor nenelegeri. O copie a planului trebuie pstrat mpreun cu fia pacientului. Planul de tratament poate include sfaturile pentru ntreinere, rezultatele i riscurilor prevzute, diversele opiuni de urmrire ulterioar (follow-up), numrul i frecvena controalelor. Mai mult chiar, planul poate pune la dispoziie un pronostic i o estimare a duratei aproximative a lucrrilor de reconstrucie efectuate. Un plan al tratamentului trebuie, printre altele, s pun la dispoziie o estimare exact a probabilelor costuri imediate i de lung durat, nu numai scadena i modalitatea de plat. Pe document trebuie raportat i durata valabilitii (tratamentului). Un plan de tratament scris este n particular adaptat pentru tratamentele lungi sau complexe, n timp ce pot fi fr sens pentru interveniile simple i de ntreinere. CONSENSUL INFORMATIV nainte de nceperea tratamentului cu un pacient, este necesar obinerea unui consens valid. Pentru ca consensul s fie valid, se ntmpl s se expun pacientului scopul, natura i posibilele efecte colaterale, riscurile i probabilitatea succesului a nsui tratamentului, menionndu-se i alternativele posibile. Cnd un pacient accept nceperea planului de tratament, trebuie realizat un acord clar cu dentistul, care s defineasc scopurile i natura tratamentului, responsabilitatea pacientului, costurile i nivelul de implicare cerut pentru garantarea reuitei. Dei acordul poate fi verbal sau implicit, este oricum prudent s se obin un consens scris pentru beneficiul unei clariti majore pentru ambele pri. Pacientul trebuie s fie atenionat de cele ce trebuie acceptate (semnate), iar consensul trebuie dat n deplin libertate. Consensul poate fi dat de un adult cu o vrst de cel puin 18 ani n posesia propriei faculti, n timp ce, n cazul minorilor, este necesar acceptul prinilor. Acceptul este legat de capacitatea de nelegere i elaborarea unei judeci clare i echilibrat. Dac planul tratamentului urmeaz s fie modificat, modificrile i implicaiile relative pot fi explicate n mod clar pacientului, de la care urmeaz s se obin consensul nainte de efectuarea tratamentului nsui.

62

ETAPELE PLANULUI DE TRATAMENT Planul poate fi subdivizat n diverse etape, unde fiecare etap clinic deriv din cea precedent. La sfritul fiecrei faze se va efectua o reevaluare documentat ce poate determina o reviziune i/sau modificare n planul general al tratamentului precedent stabilit. Planul poate fi divizat n etape i din motive de caracter economic. Etapele trebuie planificate conform unei secvene apropiate, intindu-se, cel puin la nceput, la dureroase i a discomforturilor i pentru controlarea patologiei n cadrul aciunii. Ulterior este posibil analizarea rspunsului pacientului. Aceast analiz ar trebui s includ fie aspecte funcionale, biologice, estetice i prognostice nu numai observarea rspunsului la instruciunile privind igiena oral. Pot exista i cazuri n care prognosticul unor anumite aspecte a tratamentului este incert, caz n care se recomand ntreruperea tratamentul i analiza progreselor dup un anumit timp. n general, se poate afirma c o verificare sistematic a progreselor realizate este dorit n oricare etap a tratamentului, n acest mod este posibil verificarea succesului i insuccesului planului de tratament i a eficacitii tratamentului, relevnd adoptnd msuri de corecie. Concluzie Urmrind o strategie de planificare a tratamentului stomatologic mresc probabilitatea de obinere a unui rezultat pozitiv, cu satisfacerea tuturor prilor interesate. Planul de tratament urmrete s garanteze o mbuntire net a sntii i un beneficiu pentru pacient. Pacienii, printre altele, trebuie s neleag i s accepte faptul c succesul tratamentului va depinde n mare msur de efortul lor succesiv de ntreinere a unei snti orale adecvate. Planificarea tratamentelor nu este o tiin exact, ci o art susinut de experiena clinic i filtrat de cunotina tiinific. COMUNICAREA CU LABORATORUL Se subliniaz importana unei corecte comunicri cu laboratorul de tehnic dentar n timpul tuturor etapelor tratamentului. La baza comunicrii se afl planul protetic de tratament clinic, nregistrarea ocluzal, diversele observaii clinice, funcionale, biologice, estetice i cererile specifice ale pacientului. O analiz a modelelor studiu montate corect, a cerii diagnosticate, precum i materiale fotografice disponibile eventual, pot facilita enorm comunicarea. Se sugereaz, n cazurile complexe, s se fac o copie la modelele studiu i s se realizeze un model duplicat al cerii. CARACTERISTICILE PROTEZEI Proteza trebuie: - s fie pe ct de simpl i conservat posibil, dar n grad s satisfac cerinele fizice i mecanice i funciile cerute; - s permit mbuntirea funcionalitii i raporturile ocluzale, reducnd la minim trauma ocluzal; - s permit obinerea unui nou rspuns a esuturilor i o ntreinere a igienei orale. Proiectul unei proteze acrilice trebuie s indice:

63

- elementele interesate - tipul de protez - materialele pentru utilizare - cerinele funcionale - cerinele estetice ale stomatologiei pacientului - eventuale exigene ale pacientului - lungimea spaiului edental, planul ocluzal, profilul emergent i conturul restaurrii, printre altele urmndu-se s fie efectuat o analiz a raportului dento-gingival fie din punctul de vedere a funciei (retenie, rigiditate) sau a esteticii Materialele pentru realizarea protezelor Alegerea materialelor trebuie: - s satisfac aspectele estetice ale pacientului, fr s necesite pregtiri ce comport o eliminare excesiv a esutului dentar sntos: - faciliteze un rspuns optim aL esuturilor; - o analiz oportun a materialelor i a esuturilor ce formeaz contacte adiacente i antagonice, i consideraiile cu caracter tehnic; Gama materialelor considerat trebuie s cuprind toate alternativele realistic posibil, dar trebuie s fie limitat la materialele ale cror conformitate la standardele precise este corespunztoare. Alegerea culorii Alegerea culorii trebuie s cuprind o analiz a protezelor n termeni de tent, nuan, valoare i tranparen. Procedura adoptat pentru alegerea culorii trebuie s cuprind: - utilizarea unui mediu de culoare neutr; - consultarea unui ghid cromatic familiar stomato-tehnice i apropiat pentru materialele dentare pentru utilizare; - analizarea culorilor n diverse condiii de iluminaie; - un rapid examen iniial al ghidului cromatic n relaie cu dinii pentru restaurare, urmat de analizarea de scurt durat ( 5 s) a eligibilitii culorii propuse; - o pauz de scurt durat (15-30 s) ntre diversele analize, cu observarea unui fundal albastru pentru a reduce la minim influena imaginilor negative rezidue. Alegerea culorii va fi efectuat preferabil n faza pre-operatorii pentru a reduce la minim eventualele erori derivate din oboseala ocular, deshidratrii dinilor i aparentelor modificri de culoare ca urmare a asortrii esuturilor dentare. Detaliile privind caracteristicile privind aria de opacitate i transparen, fisurile i eventualele efecte specifice cromatice, trebuie adnotate n faza de alegere a culorii. La alegerea culorii trebuie s participe pacientul i, stomatologul i tehnicianul dentar ce realizeaz protezele. Recomandri Se nelege importana comunicrii cu laboratorul stomatologic tehnic n timpul tuturor etapelor tratamentului (Nivelul A).

64

Comunicarea trebuie s asigure proiectul i toate elementele utile evoluiei tehnice a lucrrii proteTICE (Nivelul B). Pregtiri Protetice n privina sntii parodontale elementele protetice sunt asociate cu o mare inflamaie privind elementele dentare non-protetice. n orice caz, cnd este posibil, ar trebui s se ajung la un nivel de sntate parodontal nainte de terminarea tratamentelor i restaurative i, n acest sens, modalitatea mai bun e aceea de poziionare pe esutul marginal. Dac marginile restauraiei se extind gingival, o band adecvat a gingivitei aderente este indicat. Indicaii pentru extensia intracrevicular - exigene estetice - carie sau fractur intrasulcular - restauraii pre-existente - retenie - sensibilitate dentar Finalitatea Preparaiilor - conservarea esutului dentar; - reducerea suficient; - reducerea ocluzal, urmrirea anatomiei existente dat fiind spaiul corespunztor - reducerea axial, inndu-se cont de nlimea coroanei clinice i de raporturile dintre retenie i conicitate; - controlul inseriei; - forma de rezisten i de retenie al produsului optim - necesitatea marginilor nete i de geometrie aproximativ, dac este posibil deasupra gingivalilor i n prezena unui parodont sntos; - s fie urmat cu o minim de traum pentru pulp. Toate pregtirile trebuie pregtite innd cont de acces, cu trimiterea corespunztoare la radiografii i la modelele de studiu. Instrumentarul utilizat pentru pregtirea dintelui ar trebui s se prezinte ntr-un statut bun i s cuprind o gam corespunztoare de ntrebuinri i instrumente rotative . n vederea realizrii lucrrilor protetice fixe se vor avea n vedere: - anatomia i morfologia dintelui; - capacitatea funcional i raporturile ntre esuturile dentare restante i restaurrile existente; - relaiile ocluzale ; - necesitatea realinierii; - raporturile cu dini i esuturile moi adiacente; - materialul/materialele utilizate; - analiza etapelor pe termen lung;

65

- cerinele de natur estetic; Dac vitalitatea/integritatea dintelui poate rezulta compromis de entitatea pregtirii cerute, poate fi indicat un tratament ce prezint realinierea stomatologic sau terapia endodontic. Dac se intenioneaz extragerea unei cantiti de esut dentar limitat, este esenial folosirea unui ghid sau unui indicator pre-operatoriu pentru evitarea unei pregtiri excesive (freze calibrate, cear diagnostic, matrice transparente). Cerine de ordin estetic la nivel cervical - extensia minim n locurile intracrevicolare; - ntreag periferie a liniei de pregtire trebuie s fie vizibil ; - partea periferic a pregtirii trebuie s fie lustruit i rotunjit; - grosimea pentru materialul de restaurare trebuie gsit mereu la suprafaa esutului dentar; RECOMANDRI n general este indicat poziionarea la marginea pregtirii coronare de la gingia liber; o extensie n regiunile intrasulculare poate fi luat n considerare cnd nu exist indicaii (Nivelul B) Alegerea desenului pregtirii, fie vertical, fie orizontal, va fi efectuat raportnduse la diveri factori printre care proiectul clinic protetic, consideraii biologice, funcionale i estetice (Nivelul B). Oricare tip de pregtire vertical sau orizontal, ales i urmat corect, va fi considerat valid deoarece v este o adaptare clinic acceptabil i o precizie marginal al restauraiei (Nivelul B). Condiiile unui model de studiu corect Pentru obinerea unui model fidel, cu dimensiuni stabile, nedeformate, care nregistreaz esuturile dentare pregtite i esuturile moi limitrofe, se vor avea n vedere: clinic. esuturi parodontale sntoase; pregtiri dentare adecvate; cunoaterea materialelor pentru ntiprire; tehnicile de amprentare corect alese n funcie de particularitile cazului

MATERIALE Un material pentru modelul de studiu trebuie selecionat deoarece proprietile sale chimice, fizice i de utilizare sunt cele mai indicate pentru problemele clinice ce sunt confruntate. Materialele utilizate n acest scop trebuie s rezulte conform normelor ADA (Asociaia Dentar American American Dental Association) i trebuie folosite n conformitate cu instruciile productorului.

66

Alegerea portamprentei Cnd se utilizeaz elastometri pentru amprentare portamprenta trebuie s fie suficient de extins pentru a suporta materialul de amprent n relaie cu structurile ce trebuie nregistrate; - trebuie s fie suficient de rigid; - trebuie s cuprind stopul ocluzal i caracteristicile eventual cerute pentru favorizarea reteniei materialului pentru amprent; un adeziv, cnd este indicat, va fi utilizat; - trebuie s fie n msur s suporte sterilizarea.. Tehnica n mod normal, urmeaz s fie luate amprente ale arcadei complete pentru facilitarea articulaiei modelelor de lucru i pentru asigurarea informaiilor suficiente privind forma i raporturile ocluzale, nu numai funcia. - tehnicile de amprentare difer de la la dubl viscositate la o singur viscositate; sunt de preferat fa de tehnica cu 2 timpi (tehnica putty-wash). - Gestiunea esuturilor moi i controlul umiditii trebuie s rezulte eficace dar atraumatici; - materialele pentru ampentare trebuie utilizate n strns conformitate cu instruciunile productorului; Amprentele luate trebuie: - splate cu atenie; - inspectate preferabil prin utilizarea unui sistem de lrgire; - suprapunerea cu o procedur eficient de decontaminare; - identificate - conservate n mod adecvat i protejate, n mod s evite daunele, deformrile sau contaminrile prin transfer la laborator. - trebuie obinute respectndu-se indicaiile productorului i n ceea ce privete compatibilitatea cu materialele pentru modelul . Amprentele Arcadelor Antagoniste Amprentele arcadelor antagoniste sunt eseniale pentru succesul protezei fixe. Pentru a fi n general posibile efectuarea acestora cu alginat din clasa A. Amprentele arcadei antagoniste trebuie s fie detectate, protejate i conservate cu aceeai atenie rezervat tuturor amprentelor dinilor preparai. RECOMANDRI O amprent este reinut ca valabil i exact, cu dimensiuni stabile, nedeformat, i nregistreaz esuturile dentare i esuturile moi limitrofe (Nivelul B). Materialul pentru nregistrare trebuie selecionat deoarece proprietile sale chimice, fizice i de manevrare cele mai indicate pentru problemele clinice ce sunt confruntate. (Nivelul B) Materialul pentru amprentare trebuie utilizat n strict conformitate cu instruciunile productorului (Nivelul B)

67

Extracia vertical i orizontal a gingiei libere, cu oportuniti tehnice, este indicat n cazul pregtirilor intrasulculare (Nivelul B). O portamprent individual este indicat n cazul n care se utilizeaz elastomeri pentru amprentare .(Nivelul B). Dup obinerea amprentelor este indicat splarea cu atenie, inspecia, supunerea la un proces eficient de decontaminare i transferul la laborator n mod adecvat (Nivelul B). nregistrarea relaiei de ocluzie POZIIILE PRINCIPALE Se vor nregistra fie relaia de intercuspidare maxim, n cazul ocluziei stabile, sau relaia centric n caz de instabilitate mandibular. RELAIILE OCLUZALE FUNCIONALE Existena relaiilor ocluzale funcionale corecte este de o importan considerabil pentru succesul clinic a protezelor fixe. Pentru obinerea relaiilor corecte, procedura de nregistrare ar trebuie s cuprind altele pe lng nregistrarea ocluzal, utilizarea unui arc de transfer i nregistrrile n lateralitate/protusivitate, pe baza unui numr, poziionarea i eventualele funcii de conducere a dinilor pentru restaurare. nregistrrile ar trebui s permit un montaj exact a modelelor i un control a acestora n conformitate cu verificarea adaptrii plasturelui/materialelor pentru nregistrare; dac se verific discrepane ntre materialele de nregistrat i plasture se va relua nregistrarea.

MATERIALE Materialul ales pentru nregistrarea ocluzal trebuie s permit: - s nregistreze n mod rapid i precis detaliile suprafeelor dentare ocluzale; - s garanteze un timp de aciune suficient pentru poziionarea corect a mandibulei, oferind n acelai timp un pasaj rapid la stadiul solid; - s fie stabil din punct de vedere dimensional ; - n cazul n care pacientul a pierdut susinerea ocluzal posterioar, i, astfel, exist creste edentate, nregistrarea ocluzal poate fi urmrit corect numai cu machete de ocluzie pe baza modelului pe care se vor adapta ulterior. Bazele nregistrrii sunt utile n cazurile dinilor foarte mobili. TEHNICA - pacientul trebuie s fie instruit cu privire la ce se efectueaz; - dispozitivul sau materialul de nregistrare trebuie poziionat sau aplicat n mod corect; - nregistrarea trebuie completat n timpul de executare consimit de materialul utilizat; - este util nregistrarea numai pentru poziiile dentare i condiliene reproductibile i repetabile;

68

- odat completat procesul de solidificare a materialului de nregistrare, este oportun verificarea poziionrii i, dac este necesar, finisarea nregistrrii; - tehnicile adoptate pentru procedura ndeprtare, curirea, decontaminarea, identificarea i conservarea nu trebuie s introduc erori semnificative RECOMANDRI - materialul ales pentru nregistrrile ocluzale trebuie s aib dimensiunile stabilite odat solidificate sau trecute la stadiul solid; cnd este indicat vor fi utilizate machete de ocluzie (Nivelul B) nregistrarea poziionrii de maxim intercuspidare (PMI) este indicat dac se adopt o abordare conformativ (Nivelul B) nregistrarea poziionrii mandibulare n relaia centric (R.C.) este indicat dac se adopt o abordare reorganizat (schema ocluzal necesit modificri) (Nivelul B) nregistrarea relaiilor ocluzale funcionale este indicat pe baza numrului, poziiei i eventualelor funcii de conducere a dinilor ce trebuie restaurai (Nivelul B) PROTEZE FIXE PROVIZORII Scop Protezele provizorii pe lng faptul c au o funcie de protecie pentru dinii restani, i ntreinerea igienei orale n anticiparea/ateptarea poziionrii protezei definitive, au un rol fundamental n gestionarea prepararilor dentare i n analiza rspunsului pacientului la terapia instituit, precum i n ntreinerea sntii parodontale. Protezele provizorii servesc, deci, la studiul cazului i sunt de luat n considerare, atunci cnd sunt bine construite, adaptate i funcionabile, o dovad valid a produsului protetic definitiv n ceea ce privete: - funcia ocluzal; - funcia estetic; - funcia fonetic; - funcia de analiz a spaiilor - funcia de transmitere a datelor la laborator O grij extrem trebuie folosit atunci cnd se pun n practic procedurile ce schimb dimensiunile verticale ale ocluziei; dac dimensiunea vertical a ocluziei existente trebuie modificat se recomand o perioad de timp de prob pentru noua poziionare pentru a se oferi posibilitatea de a se asigura/stabili/descoperi c a fost stabilit o poziie fiziologic acceptabil. O dimensiune vertical acceptabil a ocluziei este esenial pentru o funcie valid, un spaiu liber adecvat, confort, o fonetic satisfctoare i o estetic optim. Protezele provizorii vin adesea aplicate nainte de terapia chirurgical parodontal. CERINE

69

Protezele fixe provizorii trebuie, n linii mari, s prezinte aceeai calitate ca restauratorii definitivi ce le vor nlocui. Astfel de cerine ar trebui s cuprind: - restaurarea sau eventual mbuntirea formei i funcionalitii dintelui; - adaptarea marginal; - margini precise i transparente, desenul corect al elementelor intermedii i spaii adecvate interproximale pentru favorizarea igienei orale i a sntii parodontale - o rezisten la uzur i fractur, suficiente pentru durata interveniei clinice anticipate - proprietile necesare pentru meninerea vitalitii i integritii esuturilor dentari de dedesubt - confortul funcional; - o estetic acceptabil. TEHNIC Dei se reine extrem de recomandat tehnica nainte de modelare n cear pentru realizarea protezelor fixe provizorii, se observ c n cazurile n care forma i funcionalitatea dintelui trebuie s rmn neschimbate, cu un tratament adecvat i conformitate cu instruciunile productorului, se pot obine rezultate la fel de satisfctoare aplicndu-se una din oricare din alte tehnici stabilite pentru realizarea acelorai tipuri restaurative. n timpul producerii i poziionrii protezelor fixe, este necesar ndreptarea ateniei pentru evitarea verificrii: - erorilor ocluzale substaniale sau semnificative; - daune ireversibile asupra esuturilor pulpare i parodontale; RECOMANDRI - Doctorii sunt invitai s recunoasc rolul fundamental al protezelor provizorii n gestionarea fazelor preparatorii pentru finalizare, n analizarea rspunsului pacientului n terapia n actul i funcia de transmitere a datelor la laboratorul de tehnic dentar (Nivelul B) - nainte de a trece la faza realizrii protezei definitive este indicat n mod rutinar poziionarea provizorie cu marginile precise i lustruite, desenul corect al elementelor intermediare, spaii adecvate interproximale, confort funcional i o estetic acceptabil (Nivelul B).

2. PROTEZE PARIALE MOBILE

Indicaii i criterii diagnosticale Scopul unei proteze parial mobile este de a restaura integritatea anatomic i funcional a arcadei i de a preveni n acest mod ulterioare modificri. Criteriile de selecionare a dinilor stlpi pentru o protez parial mobil includ: - suportul alveolar (valoare osoas) - raportul coroan-rdcina dinilor

70

numrul rdcinilor forma rdcinilor poziia diniloe n arcad mobilitatea ca indice a sntii parodontale analizarea cariilor ocluzale previziunile rspunsului la carii posibilitatea de restaurare a dintelui raporturile ocluzale conturul coroanei controlul plcii exigenele estetice

Designul i cerinele tehnice Planul de tratament, proiectarea protezelor pariale mobile i pregtirea cavitii orale sunt responsabilitatea profesional a dentistului. Stomatologul este responsabil pentru autorizarea unei lucrri i pentru propria proiectare. Tehnicianul este responsabil de execuia proiectului i pentru crearea unei structuri pentru proteza parial mobil ce se adapteaz perfect la modelul original. Dac aceste criterii sunt urmrite, dar structura nu se adapteaz responsabilitatea adesea vine cutat de erori nainte de manopera tehnic. Planificarea pregtirii cavitii orale i a modificrii dinilor poate fi realizat cu un model de studiu nainte de pregtirea real a pacientului i poate servi drept ghid pentru ulterioara procedur intra-oral. PRINCIPII GENERALE Elementele protezelor parial mobile au urmtoarele roluri: 1. furnizarea suportului pentru dinii artificiali precum i a bazei protezei pe crestele edentate; 2. furnizarea unei retenii primare pentru jumtatea reteniei directe 3. furnizarea unei transmisii selective a forelor pentru jumtatea poziionrii componentelor rigide a protezei pariale mobile Cnd o protez parial mobil e susinut fie de dini naturali fie de una sau mai multe creste reziduale, structura ei trebuie s utilizeze potenialul maxim al ambelor unitilor de suport. Forma bazei protezei pentru o protez parial mobil mandibular n extensie distal ar trebuie s fie asemntoare cu cea necesar pentru o protez total. Eventuale modificri pot fi cerute de axul de inserie al protezei. Design-ul, conturul i finisarea unei proteze parial mobile trebuie s minimalizeze retenia sau stagnarea alimentelor. O nchidere posterioar palatal pe o protez parial mobil cu o acoperitoare palatal total poate mpiedica intrarea alimentelor i poate contribui la retenie. Majoritatea parte a protezelor parial mobile se mic n timpul utilizrii. Entitatea i direcia micrii sunt influenate de structura de suport, de desenul protezei i de acurateea structurii i de baze. Conectorii principali ndeplinesc urmtoarele criterii:

71

- conectorii principali unesc baza/bazele i alte pri ai protezei parial mobile i ajut la distribuirea forelor funcionale; - conectorii principali trebuie realizai ntr-un mod n care sunt suficient de rigizi pentru distribuirea forelor n cadrul ntregii arcade dentare; - conectorul principal trebuie poziionat ntr-un mod n care contactul este compatibil cu structura ce se mic n timpul masticaiei pentru evitarea lezarea esuturilor moi; Elementele de meninere, sprijin i stabilizare - Pentru ca un croet cu aciune direct s fie eficace, elementele structurii trebuie s fac contactul cu dintele stlp n 3 puncte sau zone ce acoper cel puin jumtate din circumferina dintelui. - Orice croet are nevoie de o contra-greutate reciproc pentru reducerea micrii dintelui stlp n timpul poziionrii i pentru evitarea dislocrii protezei parial mobile; - un croet trebuie s fie pasiv atunci cnd proteza parial mobil este n poziie i n repaus - elasticitatea croetului variaz n funcie de lungime, adncime, lime, forma din regiunea/secia transversal, compoziia metalurgic i manoper. SUPORTURI - - protezele parial mobile trebuie construite ntr-un mod n care s se transmit forele ocluzale a dintelui stlp ct mai paralel posibil de placa lung; - - suporturile ocluzale multiple i alte elemente de suport pot furniza un transfer i o distribuie/distribuire a forelor cele mai avantajoase pentru dinii naturali existeni. RECOMANDRI - planul de tratament, proiectarea protezelor parial mobile i prepararea diniloe stlpi sunt responsabilitatea profesional a stomatologului (Nivelul C) - tehnicianul poate asista stomatologul n proiectarea tehnic a protezei parial mobile i e responsabil de executarea proiectului i de crearea unei structuri ce se adapteaz perfect la modelul original (Nivelul C) - utilizarea unui paralelometru dentar este indicat pentru asigurarea unui ax unic dwe inserie a protezei (Nivelul B) - desenul, conturul i finisarea unei proteze parial mobile trebuie s minimalizeze retenia i stagnarea alimentelor (Nivelul C) - avertizarea pacientului c majoritatea protezelor se mic n timpul utilizrii (Nivelul C) PREGTIREA DINILOR I TRATAMENTUL ESUTURILOR MOI Dinii ce urmeaz s fie folosii ca dini stlpi pentru o protez parial mobil trebuie s aib contururi favorabile sau s fie modificai sau restaurai conform necesitii nainte de a se lua amprenta . O cert alteraie a dinilor este necesar, de obicei, n cazul pacienilor ce primesc proteze pariale mobile pentru prima dat. Suprafeele dinilor

72

naturali ce au fost modificate trebuie s fie lustruite intens i trebuie supuse tratamentului cu fluor. Planurile de ghidaj Planurile de ghidaj trebuie completate deasupra dinilor pilatri nc nerestaurai nainte de construirea coroanei de nveli. n acest mod, pot servi drept ghid pentru conturul coroanei. Planurile de ghidaj trebuie s fie: - aliniai la placa de inserie; - curbate buco-linguale pentru urmrirea formei dinilor; - drepi ocluzo-gingivale; - distribuii ct mai mult posibil n cadrul arcadei SUPORTURI Locurile suporturilor trebuie: - s fie suficient de rezistente pentru a suporta stresul funcional; - s fie preferabil preparat n smal sau deasupra unei restauraii metalice; - s furnizeze un contact vertical la structura metalic; - s fie evazate, rotunjite i adaptabile la anatomia coronar existent; - s aib o pregtire suficient de profund pentru evitarea fracturrii suportului; Feele proximale ale dinilor ce limiteaz breele edentate vor fi paralelozate pentru crearea suprafeelor de ghidaj ce favorizeaz retenia i stabilitatea protezelor parial mobile. nainte de obinerea amprentelor pentru o nou protez parial mobil, esuturile moi ce au fost distorionate de o protez parial mobil anterioar trebuie recondiionate iar aspectul lor normal trebuie restabilit. RECOMANDRI - nainte de obinerea amprentei pentru modelul de lucru, este necesar pregtirea dinilor limitrofi breelor modificnd contururile nefavorabile i crend suprafee de ghidare i locuri de susinere (Nivelul B). - restaurrile fixe fabricate pentru dinii limitrofi breelor edentate trebuie s includ suprafee de conducere/ghidare, locuri de susinere i un pinten corespunztor pentru pintenul croetului. (Nivelul B) Pentru tot ce nu este menionat specific, se face trimitere la ce a fost descris n Proteze fixe i n Tabelul cu rezumat privind schemelor ocluzale. AMPRENTE FINALE Atunci cnd dinii posteriori lipsesc, amprenta definitiv a arcadei parial edentare trebuie s fie convenabil extins i bine lizibil. Porta-amprenta trebuie poziionat cu atenie i inut ferm pn ce materialul pentru amprentare nu e n totalitate ntrit.

73

Amprentele finale trebuie studiate cu atenie pentru a se verifica c: - toate zonele critice a esuturilor moi sau duri sunt nregistrate cu acuratee; - nu sunt prezente bule n cadrul locurilor de sprijin; - materialul pentru amprentare nu se separ de porta-amprent; MODELE Modelele originale trebuie fcute cu un ghips dentar compatibil cu materialul folosit pentru obinerea amprentei. Este util conectarea desenului la structura protezei pariale mobile proiectate sau la model sau la duplicatul su, ntr-un mod ce permite transmiterea acestor informaii tehnicianului. La sfritul stabilirii raporturilor ocluzale sau structurale corecte, poate fi necesar furnizarea tehnicului cu modelele montate pe articulator. nregistrarea relatiilor intermaxilare Dimensiunea vertical a ocluziei stabilite pentru proteza parial mobil trebuie s coincid cu aceea a dentiiei naturale restante. Scheletul unei proteze parial mobile nu trebuie s mpiedice contactul cu dinii naturali n cazul n care se planific un o nlare a dimensiunii verticale. Decizia dac se folosete poziia de intercuspidare maxim sau relaia central n nregistrarea intermaxilar depinde de muli factori, printre care: - numrul i poziia dinilor rezidui; - integritatea dinilor rezidui; - stabilitatea ocluzal suficient; - prezena patologiei articulare simptomatice; - tratabilitatea muscular; - parafuncii OCLUZIA Pentru o articulaie adecvat, ocluzia unei proteze pariale ce se poate scoate trebuie dezvoltat cu dinii naturale rezidui pentru corectarea dimensiunii verticale a ocluziei. Pentru optimizarea funciei masticatorii n prezena unei proteze parial mobile, suprafeele ocluzale ale dinilor naturali pot avea nevoie de o remodelare pentru uniformizarea pe un plan ocluzal corect n cazul extruziilor. Contactele cu latura neutilizat sunt, n general, nedorite pentru protezele parial mobile opuse dinilor naturali sau pentru alte proteze parial mobile. n general, nici o parte a protezelor mobile nu trebuie s intervin cu contactul ocluzal complet sau cu micrile excentrice a dentiiei naturale reziduale. nainte de a fi ndeprtate din modelul original, protezele parial mobile pot fi remontate pe articulator pentru o ajustare dup procesele de lucru. Aceast procedur restabilete i verific contactele ocluzale i dimensiunea vertical ocluzal pre-fixat. Raporturile ocluzale statice i dinamice pot fi perfecionate, oricum, n cavitatea oral a pacientului.

74

RECOMANDRI Scheletul metalic a protezei parial mobile nu trebuie s mpiedice contactul dinilor naturali n ocluzie n cazul n care se planific o cretere n dimensiunea vertical (Nivelul C). - contactele cu partea neutilizat sunt, n general, de luat n considerare ca nedorite pentru protezele pariale mobile opuse dinilor naturali sau pentru o alt protez parial mobil (Nivelul C) Proba structurii metalice Se verific dac toate prile unei structuri trebuie s fie n locaia corect. Suprafeele ocluzale a structurii trebuie armonizate cu ocluzia dinilor naturali. Alegerea materialelor dinilor artificiali este de pertinena clinicii n baza proiectului clinic. Proba machetei n cear cu dini O prob cu dinii artificiali fcui din cear aderent la structur este necesar n mod general. Acurateea montajului articulaiei trebuie verificat n timpul ntlnirii pentru prob. Dup determinarea acurateei dimensiunii verticale a ocluziei, trebuie verificat poziia intermaxilar. Dinii artificiali anteriori trebuie probai pentru a se verifica dimensiunea, culoarea, poziionarea, fonetica i acceptarea din partea pacientului. Aspectul protezei pariale mobile trebuie satisfcut fie pentru pacient fie pentru stomatolog. Atunci cnd estetica este exigena primar, poate fi util prezena unui printe sau a unui prieten al pacientului n timpul ntlnirii pentru prob. Inseria iniial a protezei Bazele protezei i conectorul principal trebuie controlate cu o past revelatoare pentru identificarea zonelor de presiune nedorite. Structurile protezelor parial mobile trebuie depozitate n ntregime deasupra structurilor de suport nainte de verificarea ocluziei. Un scop similar, poate fi util o utilizare de scurt durat a protezelor nainte de verificare. Ocluzia poate avea nevoie de ajustri pentru obinerea contactelor planificate n poziia de maxim intercuspidare i a distanelor laterale. Sunt recomandate instruciuni verbale sau scrise pentru tratamentul a cas, mpreun cu demonstraii. RECOMANDRI Dup preluarea amprentei, sunt necesare probe pentru analizarea adaptrii structurii metalice, a acurateei montajului pe articulaie, a dinilor artificiali selecionai i dispunerea acestora (Nivelul C).

75

n inserarea protezei fcut, asigurai-v c structurile componente ale protezei parial mobile sunt n ntregime plasate pe structurile de suport nainte de a verifica ocluzia (Nivelul C) Sunt recomandate instruciuni verbale sau scrise pentru tratamentul a cas, mpreun cu demonstraii. (Nivelul C). TRATAMENTUL SUCCESIV AL INSERIEI PROTEZEI PARIAL MOBILE Majoritatea prii pacienilor cu proteze parial mobile trebuie reanalizai mcar odat la fiecare 6 luni i chiar i mai frecvent, dac este necesar. Aceasta este mai ales valabil pentru protezele parial mobile i cu extenie distal ce trebuie examinate periodic pentru analizarea resorbiei crestelor, stabilitii, ocluzia i micarea/deplasarea structurii. Instruciunile pentru curirea zonei din jurul dinilor stlpii i a altor dini naturali sunt eseniale. Pentru a ajuta pacienii s igienizeze protezele parial mobile i dinii de suport, trebuie furnizate perii cu forma corect i instruciuni adecvate. Profilurile cu fluor ale dinilor naturali pentru jumtate din protez sau ai aplicatorului individual poate fi indicat. RESTAURATORI PROVIZORII Protezele parial mobile provizorii pot fi utilizate pentru urmtoarele scopuri diagnosticale: 1. pentru determinarea rapoartelor intermaxilari verticale i orizontale corecte; 2. pentru determinarea exigenelor estetice i fonetice 3. pentru stabilirea abilitii pacienilor de a coopera 4. pentru stabilirea abilitii pacienilor a tolerrii protezei

4. PROTEZE TOTALE
Consideraii diagnosticale i prognosticuri Sugestii nutriionale trebuie s fac parte din tratament pentru muli pacieni cu proteze totale. Afeciunilor sistemice, diabet sau hipovitaminoze, se manifest n structurile mucoase i pot indica necesitatea unei alte terapii nainte de tratamentul protetic. Tratamentul protetic al pacienilor ce au fost supui radioterapiei n cavitatea oral sau n apropierea acestora trebuie s ia n considerare cu atenie perioada de radioterapie, metodele folosite i dozajul radiaiilor. Majoritatea pacienilor iradiai poate utiliza proteze mobile dac efectele radioterapiei nu sunt grave i dac pacientul urmeaz instruciunile pentru utilizarea protezei. Riscul osteoradionecroziei este mai mare n mandibul dect la maxilar. Importante criterii fizice pentru determinarea prognosticului tratamentului ce prevede fabricarea unei proteze totale sunt: 1. analizarea formei arcadei pacientului;

76

2. forma regiunii transversale a crestei alveolare 3. extensiile retromiloioidee; 4. poziionarea limbii Controlul neuromuscular contribuie la retenia i la stabilitatea protezei totale. Eficacitatea sa se mrete n cazul pacienilor experi n utilizarea protezei. O retenie protetic optim n momentul poziionrii protezei poate ajuta pacientului s nvee controlul neuromuscular necesar pentru utilizarea eficace a protezei totale. Consideraii privind overdenture Dinii stlpi pentru overdenture contribuie la conservarea osului alveolar . Pacienii pentru care sunt planificate overdenture trebuie informai c acestea pot fi mai puin stabili i pentru protezele pariale sau totale mobile. Tratamentul endodontic al diniloe stlpi n protezarea overdenture este n mod sigur necesar pentru ca dintele s fie suficient de redus pentru a permite o poziionare estetic acceptabil a dintelui artificial i pentru a mpiedica un stres lateral inutil. Atunci cnd sunt disponibili, caninii sunt dinii cei mai dorii pentru suportul overdenture. Chiar dac dispozitivele pentru retenie sunt capabile de mreasc retenia pentru overdenture, nu sunt necesare pentru un tratament de succes pentru pacient. Overdenture trebuie considerat numai dac pacientul poate obine i menine o satisfacie a igienei orale. Este important educarea pacientului pentru o ntreinere adecvat a dinilor i a protezei. Pacientul trebuie s curee zilnic dinii de sub protez i s fac o conturare cu fluor. RECOMANDRI - sugestiile nutriionale trebuie s fac parte din tratamentul pentru muli pacieni cu proteze totale (Nivelul B) - analizarea atent a formei arcadei i a crestei, extensiile retromilohioidiene i poziionarea limbii pentru determinarea prognosticului tratamentului ce prevede o nou protez (Nivelul B) - atunci cnd este posibil, s se ntrein dini naturali ce se folosesc ca dini stlpii overdenture, din moment ce contribuie la conservarea osului alveolar i furnizeaz o cert proprioceptivitate dar s se avertizeze pacienii c overdenture poate fi mai puin stabil i retentiv pentru protezele pariale sau totale mobile (Nivelul B). TRATAMENTUL ESUTURILOR MOI nainte de a obine amprentele esuturilor ce au susinut proteze mobile, esuturile trebuie corelate la un statut fiziologic pentru jumtate din condiie, masaje i/sau un complet repaus. Factorii ce trebuie considerai pentru determinarea timpului necesar recuperrii complete a esuturilor includ: - vrsta pacientului; - condiia esuturilor de suport; - timpul de folosire continu a protezei - adncimea mucoperiostitei Absorbirea crestelor rezidue sub protezele totale poate altera raporturile ocluzale, fapt ce poate accelera ulterior absorbia crestal.

77

AMPRENTE Amprentele pentru arcada edentar trebuie s nregistreze forma esuturilor sntoase n repaus. Trebuie s se extind pn la limitele fiziologice a esuturilor marginale ntr-un mod ce menine un sigiliu periferic i ofer asigurare distribuiei stresului funcional n majoritatea ariei de suport. nainte de a ncepe procedura de amprentare, marginea final a protezei trebuie identificat. Aceasta este determinat de analizele modelului de studiu i de examinarea optic i digital a zonei ce va susine proteza, incluznd influena limbii la nivelul pavimentului gurii. O amprent preliminar a maxilarului trebuie s reproduc complet vestibulele labiale i bucale i s se extind posterior. Fosele palatine sunt limitele anatomice. Acestea, mpreun cu poziionarea jonciunii ntre palatul dur i moale, pot fi folosite ca ajutor pentru determinarea limitei posterioare a protezei maxilare. O amprent mandibular preliminar trebuie s includ ntreaga creast rezidual i trigonul retromolar i s se extind lateral pn cnd cuprinde fosa retro-miloioideal. Extensiile disto-bucale trebuie s includ crestele oblice externe. Amprentele finale trebuie s nregistreze toate esuturile ce sunt acoperite de baza protetic. Zonele anatomice ce rezist cel mai eficient la schimbrile de re-absorbire trebuie utilizate pentru favorizarea unui suport de lung durat i s minimizeze micrile n raportul dintre protez i falc sau mandibul. Exemple de aceste zone sunt poriunile orizontale ale palatului dur, trigonul retromolar i raftul vestibular. Amprenta final a protezei totale furnizeaz un contact intim esutar i un sigiliu periferic la baza protezei, excluznd intrarea ariei dintre baza protetic nsi i esuturile moi. Aceti factori fizici permit presiunii atmosferice s funcioneze ca factor determinant n retenia protezei totale. Zona porta-amprentei ce poate exercita o presiune excesiv n aria de baz protetic trebuie s descrcat nainte de preluarea amprentei. MODELE Modelele protezei totale trebuie s aib limite clare i bine definite. RECOMANDRI - Amprentele arcadei edentare trebuie s nregistreze forma esuturilor sntoase la rspuns. Dac este necesar, s se condiioneze sau s se permit o restauraie complet a esuturilor (Nivelul B) - s se asigure c se are maxima acoperire i contactul intim al ariei de baz a protezei pentru obinerea suportului corect i o retenie adecvat a protezei totale. nainte de toate, acoperirea zonelor anatomice ce rezist cel mai eficient la alteraiile de reabsorbie (nivelul B) NREGISTRRI INTERMAXILARE Metodele pentru nregistrarea raporturilor intermaxilare includ: 1. nregistrri inter-ocluzale; 2. dispozitive mecanice;

78

3. probe fonetice; 4. radiografii cefalometrice Dispozitivele pentru nregistrarea mecanic sunt cele mai precise atunci cnd: a) controlul neuro-muscular e bun b) crestele rezidui sunt largi/ample c) esuturile moi nu sunt dizlocai cu uurin nregistrarea relaiei centrale la corecta dimensiune vertical a ocluziei este unul din cei mai importani factori n construirea unei proteze totale. Relaia centric este o poziie dorit de transfer i nregistrare a unui articulatoriu n timpul manufacturrii protezei totale. Determinarea pivotului plcii pacientului i transferul acestuia la articulatorul prin utilizarea arcului facial cinematic este important atunci cnd orice schimbare n dimensiunea vertical a ocluziei este anticipat n cadrul terapiei. Aceste schimbri n dimensiunea vertical includ: a) compensaia pentru adncimea nregistrrii inter-ocluzale; b) micri de lateralitate atunci cnd se folosesc dini cuspidai c) alteraii n dimensiunea vertical ocluzal, incluznd adaptarea ocluzal; n cadrul determinrii punctelor posterioare de referin pentru nregistrarea arcului facial, placa orizontal anatomic medie este n general acceptat dac nu altereaz dimensiunea vertical odat montate modelele n articulator. OCLUZIA PROTEZELOR TOTALE Pentru tot ce nu e menionat n mod specific, se face trimitere la ce a fost descris n Tabelul ce rezum schemele ocluzale. Un concept universal acceptat de articulaie i form ocluzal a protezei total nu a fost stabilit nc tiinific. Concepte varii pentru relaiile ocluzale excentrice pot fi utilizate cu succes. Utilizarea adecvat a unui articulator a valorilor semi-individuale este avantajos n construirea protezelor totale sau n dezvoltarea unei scheme ocluzale corecte. n planul ocluzal trebuie s fie aranjat conform necesitii mecanice a: 1. stabilitii protezei 2. mestecrii eficiente, 3. conservrii structurii de suport 4. limitele anatomice 5. esteticii 6. foneticii Stabilitatea bazelor protetice ce susin dinii artificiali este important pentru ntreinerea ocluziei echilibrate. Un contact bilateral excentric poate fi dezvoltat cu dinii posteriori anatomici sau non-anatomici. Atunci cnd este necesar o suprapunere vertical a dinilor anteriori, este de dorit o suprapunere suficient orizontal ntr-un mod n care se evit interferene ntre dini n timpul . (fonazione) i masticaiei.

79

Pentru a compensa schimbrile n ocluzie cauzate de splare, protezele totale pot necesita un remontaj pe articulaie nainte de a fi scoase din model. Pentru evitarea contactelor ocluzale deviate, nclinaiile cuspidale a dinilor artificiali pot avea nevoie de un mulaj selectiv. O dimensiune vertical a ocluziei greite sau o ocluzie greit pot determina potenialul de reabsorbie osos sub protezele totale imediate sau convenionale. Ocluzia greit adesea se verific dup o re-absorbie a crestelor rezidue. Protezele totale trebuie re-adncite dup ce ocluzia greit a fost corectat. RECOMANDRI - nregistrarea relaiei centrice trebuie preluat la dimensiunea corect vertical a ocluziei (Nivelul B) - Este recomandat utilizarea arcului facial cinematic atunci cnd se anticip orice schimbare n dimensiunea vertical a ocluziei n timpul terapiei (Nivelul B) - Este important sistematizarea unei scheme ocluzale i a ocluziei corecte din moment ce o ocluzie greit poate determina un potenial de re-absorbie osos sub protezele totale imediate sau convenionale (Nivelul B) PROCEDURA DE PROBARE I VERIFICARE n orice etap/secven a tratamentului pentru protezele totale trebuie inclus o prob a dinilor artificiali cu baze protetice stabile pentru analizarea raporturilor intermaxilari verticali i orizontali, analizarea esteticii i foneticii. Fonetica cu proteza de prob este din punct de vedere al diagnosticului mult mai exact dect cu valurile de cear. Pacientul i, atunci cnd este posibil, un membru de familie sau un prieten ar trebui s participe la examinare. Este dificil stabilirea unei dimensiuni verticale corecte a ocluziei nainte ca toi dini s fie sistematizai la baza protezei. Verificarea acurateei dimensiunii verticale a ocluzii ar trebui s urmreasc verificarea relaiei centrice i nregistrarea micrilor excentrice. mbtrnirea, limitrile fizice, experiena clinic precedent a dinilor, lipsa coordinrii musculare se pot combina ntr-un mod ce permite imposibilitatea verificrii absolute a raporturilor inter-maxilari. Dup edina de prob, dinii trebuie repoziionai ntr-un mod ce permite contactul oprim n relaia centric i n poziiile centrice. Stomatologul trebuie s fie atent s nu altereze aspectul protezei. MATERIALELE PENTRU PROTEZELE TOTALE Dentistul trebuie s neleag rolul diverselor materiale pentru baza protetic i influena acestora asupra esuturilor de susinere. Materialele rezistente/elastice pentru baza protetic pot fi validai pentru pacienii ce se plng de durere persistent i incapacitatea de a purta proteze bine construite cu baze n rin (? resina) dur. Utilizarea dinilor din ceramic n protezele totale, ce se opun dinilor naturali sau restauraiilor n aur poate cauza o nedorit uzur a dinilor antagoniti. INSERIA INIIAL A PROTEZEI Restauraiile mobile nu trebuie naintate pacienilor nainte de eliminarea anomaliilor ocluzale. Pentru corectarea anomaliilor ocluzale dup adaptarea iniial a

80

suprafeei esutului protezei i nainte de a se lucra asupra ocluziei definitive, protezele totale trebuie remontate n articulator cu valori individuale sau semi-individuale. n timpul inseriei iniiale a protezei totale, stomatologul trebuie s analizeze: a) extensiile marginii b) articulaia periferic c) retenia d) estetica Zonele n care protezele exercit o presiune excesiv trebuie localizate i descrcate. Atunci cnd dinii din ceramic sunt retuai n timpul ajustrilor ocluzale, suprafaa lor trebuie lustruit. n timpul edinei pentru poziionrii iniiale trebuie s se rennoiasc eforturile pentru o educaie de prevenire. Pacientul ar trebui s primeasc instruciuni verbale sau/i scrise privind utilizarea i ngrijirea protezei i privind procedura de curenie a structurilor de susinere. Pentru ntreinerea unei bune snti a esuturilor, protezele totale trebuie scoase din gur la diferite ore n cadrul fiecrei zi. Pacientul poate prefera s scoat proteza n timpul somnului. Dipensarizarea Pacientului n perioada iniial de utilizare a protezei n rin, trebuie s se atepte adaptri la suprafeele esuturilor. De aceea, tratamentul cu protezele totale ar trebui s includ o serie de edine pentru adaptarea dup inseria protezei. Dup aceea, pacienii cu o protez total trebuie examinai cel puin anual pentru determinarea sntii esutului oral i a condiiei protezei. ntr-adevr, forma ariei ce susine o protez total continu s se schimbe n timpul ntregii viei. Drept consecin, pacienii trebuie avizai c protezele totale necesit o perioad de adaptare i c, eventual, vor avea nevoie de modificri ce pot include re-adncirea sau refacerea pentru ntreinerea unei adaptri a esutului i a ocluziei adecvate. Pentru pacienii cu overdenture trebuie s se ntoarc pentru vizite de control regulate i frecvente pentru re-analizarea i verificarea practicilor igienei orale, corectarea oricrei probleme paro-dontale noi sau o recorectare, restaurarea leziunilor de carii i sistematizarea adaptrii protezei la dini i esuturi. n momentul inseriei protezei i n timpul ntlnirilor succesive, stomatologul trebuie s sublinieze importana ntreinerii unei igiene orale adecvate a mucoasei fie a protezei. Scoaterea ambelor proteze n timpul somnului estesalutar. Sunt recomandate sfaturi alimentare pentru pacient n timpul perioadei de adaptare. Reoptimizarea Protezei Totale Reoptimizarea adecvat a protezei totale necesit abilitate i grij meticuloas. Cptuirea protezei totale trebuie s includ restauraia ocluziei corecte. Pentru aceasta, este necesar o procedur clinic de remontaj dup Cptuirea i nainte de instalarea protezei. RECOMANDRI

81

n orice etap/secven a tratamentului pentru protezele totale trebuie inclus o prob a dinilor artificiali cu baze protetice stabile pentru analizarea raporturilor intermaxilari verticali i orizontali, analizarea esteticii i foneticii (Nivelul B). - s se asigure eliminarea oricrei anomalii ocluzale nainte de a se da proteza gata (Nivelul B) - s se acorde pacientului instruciuni verbale sau/i scrise privind utilizarea protezei i privind procedurile de curire a structurii susinere (Nivelul B) - s se prevad o serie de ntlniri pentru adaptarea dup poziionarea iniial a protezei (Nivelul B) Restauraii Imediate Sau Temporare Pentru introducerea pacienilor la utilizarea protezei totale, protezele imediate sau tranzitorii sunt metoda de tratament dorit. Acestea trebuie construite numai dup ce pacientul a fost informat privind necesitatea angajrii protezei imediate. Atunci cnd este indicat, o protez parial provizorie sau tranzitorii poate facilita adaptarea pacientului la o protez total. Raporturile maxilare verticale i orizontale stabilite de dinii naturali rezidui trebuie analizai nainte de realizarea unui tratament cu protez imediat. Atunci cnd se dorete replicarea dispunerii dinilor naturali, dinii trebuie scoi din model unul dup altul pentru ca dinii rezidui adiaceni i contro-laterali s serveasc drept ghid pentru poziionarea oricrui dinte artificial. n cadrul procedurilor pentru protezele imediate, toi dinii restani sunt, n general, extrai din poziionarea protezei. Extracia osului, dac este posibil, trebuie evitat. Protezele imediate adecvate construite i adaptabile faciliteaz nsntoirea esuturilor de susinere a protezei. Dup poziionarea protezei imediate, pacientul trebuie s se ntoarc la analizarea stomatologului la termenii prestabilii pentru a se putea analiza extensia marginilor, ocluzia i iritaia esuturilor i pentru a se face coreciile necesare. Dat fiind umfltura i endema urmeaz poziionarea protezei imediale, ocluzia greit trebuie corectat dup ce umflarea i endema sunt diminuate. Proteza imediat trebuie adaptat cu adiionri sau extracii n ntreaga perioad de umflare a esuturilor. Rebazarea protezei totale imediate ntrein: a) suportul b) stabilitatea c) comfortul d) funcionalitatea Pentru esuturile complet nsntoite, va fi necesar re-cptuirea sau refabricarea protezei.

PROTEZELE TELESCOPICE Prin termenul protez telescopic se nelege o protez, fix sau mobil (ce se poate scoate), susinut de dini stlpi cu un sistem de ancorare particular. Astfel de

82

termen deriv din mecanic pentru a indica un sistem compus din sub-uniti ce se ntreptrund reciproc.. n protezele dentare, prima sub-unitate, constituit numai din metal, preia numele de patrice sau. Aceasta vine ntotdeauna cimentat n manier permanent la dintele stlp. Deasupra acesteia se insereaz, cu sistemul telescopic, a doua sub-unitate numit ancoraj secundar sau matrice sau coroan telescopic. Aceasta constituie o partea sau totalitatea reconstruciei protezei efective. Cele dou sub-uniti ale ancorajului telescopic reprezint o singur entitate funcional i sunt destinate, conform tipului de reconstrucie protetic, s rmn conectate prin ciment provizoriu sau permanent, nurubate de retenie sau, chiar fr inter-poziionarea oricrui ciment, folosind sistemele de ancorare de friciune sau mecanice. Capacitile de funcionare ale protezelor telescopice sunt extrem de variate, putnd gsi aplicaii, ca i alternative, ntr-un mediu ce se extinde de la soluii protetice fixe pn la suprapunerea (overdenture), incluznd protezele pariale mobile i protezele cu implante. n multiple variaii de aplicaii clinice, posibilitatea sau mai puin, de ndeprtare a matricei de patrice permite trasarea unei scheme de aplicaii a protezei telescopice. Principiul telescopic, n baza sistemului de fixare utilizat, se poate prezenta ca: - un sistem telescopic fix - un sistem telescopic mobil facultativ (ce se poate scoate de stomatolog) - un sistem telescopic mobil liber (ce se poate scoate de pacient) n aceast prezentare se va lua n considerare numai sistemul telescopic ce se poate scoate liber de pacient, care demult, se gsete n cele mai importante indicaii clinice. INDICAII Indicaiile sistemului telescopic liber mobil sunt esenial constituite din cercetarea unei proteze cu caracteristici superioare ca funcie i confort. Din punct de vedere analitic, acestea sunt reprezentate de situaii clinice cu problematici ce privesc: - distribuirea defavorabil a dinilor n arcad; - elementele dentare cu prognoze singulare diverse; - elemente-dentare mobile Unde exist orice indicaie, protezele telescopice libere mobile permit: - programarea difereniat a entitii i reteniei; - transmiterea optim a forei masticatorii la dinii restani singuri; - facilitarea ntreinerii pentru un acces liber la parodontiul marginal RETENIA n timpul funciei mastricatorii, alimentele au tendina s adere la elementele dentare (naturale sau artificiale), exercitnd fore de ndeprtare sau de aspiraie. Aceste fore au fost calculate n 5 Newton, echivalente cu circa 0.5 kg de valoare medie (putnd

83

chiar s varieze conform naturii alimentelor) i rezult preferabil tolerant din partea parodontiului, mai mult dect de a fi sntos. Capacitatea de retenie a unei proteze ce nu folosete ciment sau adezivi de alte genuri, ar trebui, prin urmare, s reziste la fore de desinserie ntre 5 N i 10 N, ncercnd s nu se depeasc 5 N pe dinte stlp. Posibilitatea de lucrare n manier difereniat asupra factorilor ce determin retenia, permite, oricum, s se disting ntre stlpii de retenie i stlpii de suport i stabilitate. Un grad de retenie programat consimte s gestioneze cel mai bine distribuirea solicitrilor n raport cu gradul de integritate funcional la fiecare element singular. Ancorajele de retenie de diverse grade pot veni dispuse n mod strategic pe arcada dentar, astfel nct s garanteze inuta n timpul mestecrii. Eficiena reteniei telescopic este un presupus esenial pentru durata reconstruciei i pentru efectele sale asupra esuturilor aparatului masticator. Diferene geometrice de form determin mecanisme de retenie fizico-mecanice marcante diverse. Se manifest pe baza urmtoarelor principii: - gruparea cilindric - gruparea ntre dispozitive-accesorii de retenie - gruparea conic Dispozitivele-accesorii de retenie pot fi asistate i de sisteme ce folosesc gruparea conic, dar, nainte de toate, n cazul acompaniamentului cilindric. SISTEMUL TELESCOPIC CU RETENIE NTRE ACOMPANIAMENTUL CILINDRIC Retenia ntre ancorajul primar i proteza secundar se realizeaz prin diverse fenomene fizico-mecanice. Principalele sunt: Frecare dat fiind frecarea suprafeelor metalice perfect postate n mod opus ce alunec una n cadrul celeilalte (alunecare ras) Adeziune dat fiind uniunea intim a suprafeelor metalice la contact Presiunea negativ ce se realizeaz n ndeprtarea unei structuri metalice de cealalt atunci cnd pereii sunt perfect legai ntre ei. Efectul, printre altele, este favorizat de prezena salivei. SISTEMUL TELESCOPIC CU RETENIE NTRE DISPOZITIVELEACCESORII Constatarea c coroana telescopic poate cauza o pierdere a reteniei, a determinat cercetarea numeroaselor mecanisme auxiliare care, activate de necesitate, sunt n grad de a restaura funcionalitatea corect. Unul din dispozitivele cele mai frecvent utilizat este Pressomatic (Metaux Precieux, Neuchatel, Elveia). Aceste vine de fapt reinut n special de ncredere, prezentnd marele avantaj de a permite controlul presiunii asupra sferei de retenie. Sistemele auxiliare de retenie trebuie aplicate fr a se renuna la canoanele precizii: dac produsul manufacturat nu reunete valorile retentive se nelege mai puin necesitatea de utilizare a acestora. Cu toate acestea, acestea rmn indicate atunci cnd se dorete s se furnizeze un grad de retenie mai sigur, n prezena pilatrilor redui ca numr sau dimensiuni.

84

SISTEMUL TELESCOPIC CU RETENIE CONFORM PRINCIPIULUI NSOIRII CONICE (CONOMETRIE) Principiul acompanierii conice vine utilizat n special n mecanic oricnd se cere conjuncia a dou elemente cu maxim precizie, meninnd concomitent posibilitatea de eliberare (conjuncie a-mobil). n nsoirea conic structurile prezint o geometrie tronco-conic suprafeele diametral opuse converg s formeze un unghi. RETENIA I COEFICIENTUL DE FRICIUNE n protezele telescopice cu nsoire conic elementul fundamental pentru retenie este constituit de friciune. n absena friciunii, de fapt, i cu unghiul conic incongruent, vine mult mai energic acionat patricea, chiar mai mult vine sltat mai departe. De aceea, fiind friciune, principiul cel mai important pentru retenie, reuim urmtoarele: a) suprafeele structurii primare nu trebuie perfect netezite, ci trebuie s prezinte micro-rugoziti n direcia perpendicular a plcii de inserie. b) micro-rugozitile trebuie s rmn n timp, de aceea sunt de preferat aliaje cu un elevat nivel de duritate; aliajele trebuie s reziste, n cadrul funciei i la uzur c) materialele pentru capele primare i secundare trebuie s fie identice din moment ce sunt amndou de nenlocuit. Este nevoie s se evite caracteristicile metalurgice inferioare ce cedeaz; d) aliajele trebuie s posede o limit de elasticitate elevat; coroana secundar suport o dilatare elastic ce se transform n presiune asupra suprafeei patricei. Dac aceasta nu ar fi fost astfel i dilatarea ar fi fost plastic, adic permanent, nu ar fi avut acest efect i, prin urmare, nu s-ar fi obinut nici o retenie; e) n prezena unei presiuni determinate, deformarea metalului coroanei secundare trebuie s fie minim. Metalul trebuie s posede dotri pentru un modul de elasticitate elevat, astfel nct dilatarea s fie cuantificabil n puini m i s fie compatibil cu prezena ceramicii (mai presus de orice dac metalul menine o adncime ne-inferioar a 0.5 mm): f) dac e pur i simplu adevrat c friciunea, i n consecin retenia, nu sunt n funciunea suprafeei, este la fel de adevrat c majoritatea suprafeei determin o ncrctur minim specific, cu o deformare minor i o uzur minor. Din acest motiv este bine exploatarea la maxim a volumelor aflate la dispoziie pentru construirea protezei. Caracteristicile metalurgice cerute pentru proteza conometric (duritate, limit elastic i modulul de Young elevai) sunt, nainte de toate, satisfcute de amalgamele la baza coninutului de aur. Acestea, ns, sunt mai dificile de produs n special n reconstruciile protetice extinse. Aliajele cu paladiu constituie un compromis ntre diverse exigene. RETENII I UNGHIUL CONIC Retenia variaz cu variaia unchiului conic: la paritatea coeficientului friciunii, la adncimea de un anumit unghi (unghiul limit); mult mai mare este fora de inserie, mult mai mare este retenia; deasupra unghiului limit, mult mai mare este fora de inserie, mai mult marcat de fora de expulzare. Unghiul-limit, n schimb, este strict n funcia de coeficientul friciunii.

85

Corelarea reteniei factorilor menionai mai sus comport un grad amplu de imprevizibiliti variabile i care nu se conciliaz cu exigenele clinice. Cu alte cuvinte, retenia aceleiai proteze poate schimba de la persoan la persoan i la acelai individ de la moment la moment, putnd varia de la valori sczute la valori mai elevate de retenie nct s creeze obiective dificulti de de-inserie. Aceasta cu consecine duntoare asupra parodoniului dinilor stlpi . Pentru nsntoirea problematicilor menionate mai sus, Korber recomand un unghi total de 12 grade. Aceast valoare, n realitate, nu este ocazional/accidentar, atunci cnd coeficientul de friciune este egal cu 0.1, tipic n aliajele cu coninut mare de aur folosit. La nivelul unghiului-limit retenia egaleaz mpingerea expulsiv. Friciunea A i mpingerea S se echivaleaz i se anuleaz. Sistemul, cum a fost spus, este definit labil, ca o greutate ce nghea pe un plan nclinat la limita alunecrii. n astfel de condiii de labilitate se ntmpl, n realitate, s se exercite o for pentru ntrecerea ineriei iniiale: o astfel de for e numit spunto (idee, apariie). Depirea ineriei iniiale, spunto, este unica valoare constant, ce nu este luat n considerare de forele de inserie i e, n fine, unul din responsabilii majori a reteniei n protezele telescopice i a nsoirii conice. Pentru definirea unghiului limit trebuie s se cunoasc coeficientul de friciune a aliajului utilizat. Dac vine utilizat un aliaj prost cu coeficientul de friciune f = 0.2, unghiul limit ar fi echivalent cu circa 22 i la fel trebuie s fie i unghiul conic. Un unghi conic de 12 (cu acelai aliaj) s-ar implica o retenie pentru 30 % din forele de inserie, cu posibilitatea de depire a valorilor de maliabilitate clinic. RECOMANDRI - proteza telescopic liber mobil se bazeaz pe principii mecanice i fizice specifice, a cror cunotin trebuie s serveasc n momentul n care se alege tipul de soluie.. - Alegerea sistemului de retenie este condiionat de gradul de retenie dorit (Nivelul B) - n alegerea sistemului de retenie trebuie considerat posibilitatea i capacitatea tehnic de execuie (Nivelul C) Ca n toate cazurile de coroan cu structur dubl, materialele de restaurare necesit o adncime mai mare. Pregtirea protetic a elementelor de retenie, printre altele, necesit cteva soluii particulare pe baza nivelului apico-coronale a liniei de finisare marginal, sau, mai degrab, dac aceasta trebuie conectat la coroana anatomic sau n zon radicular. LINiA DE FINISAJ DEASUPRA COROANEI ANATOMICE Oricnd limita de finisaj marginal a ancorajului primar se extinde la nivel coronar pn la juxtapunerea amelo-cimentatal sunt recomandate linii de finisare ce reduc diametrul dintelui i garanteaz posibilitatea de obinere a unei mai bune estetici. Pregtirile mixte la finisaj n versanii palatini i n spatele nclinat a versanilor vestibulari reprezint, n general, o combinaie ideal. Dac dinii protetici erau n

86

particular scurte, pregtirea spatelui 90 circular poate simplifica lucrul stomatologului tehnic. Trebuie s se in minte c n protezele telescopice gestionarea tehnic a adncimilor este sigur mult mai complex dect n protezele tradiionale. De fapt, la paritatea reducerii pilatrilor, pot exista diferene notabile n volumului capetelor primare pentru variaiuni n determinarea plcii de inserie comun. LINIA DE FINISARE A STRUCTURII RADICULARE Poziionarea marginii de finisare n mediul coroanei anatomice reprezint o situaie relativ mai puin frecvent, n ceea ce privete proteza telescopic care gsete o maxim indicaie chiar n situaiile de suferin parodontal, n timp ce la coroana clinic rezult mult mai ampl dect cea anatomic. n aceste cazuri, va fi oportun alegerea desenelor marginale conservative pentru structurile dentare, a cror margini sunt n lam de cuit. AMPRENTAREA DE PRECIZIE n momentul urmririi amprentrii de precizie, trebuie s se in minte c viitoarele proteze se va compara, n monobloc, fie cu stlpii dentari fie cu crestele edentate. Este indispensabil utilizarea unei portamprente individuale urmat de corectarea raportului ntre diverse structuri ce trebuie nregistrate cu nsi amprenta. Uurarea amprentei de precizie va fi precedat de nregistrarea, la periferia portamprentei, a zonei de reflexie mucoas, urmrindu-se tehnicile clasice pentru amprenta periferiri cmpului protetic cu past termo-plastic. Alegerea materialelor este esenial individual, necondiionat de amprenta eii edentate i, oricum, mereu de efectuat n mediul elastomerilor i a vscozitzii medie-nalt. Uzul materialelor cu viscozitate nalt (putty) este contraindicat fie pentru c nu sunt adaptate la uurarea crestelor edentate fie pentru c ar determina micri uoare ale dinilor stlpi. nregistrarea rapoartelor mandibulo-craniene ntre altele cere, cu eventualul uz al machetelor de ocluzie, permite un montaj exact a modelelor n articulator. Pe modelele de lucru montate n articulator, tehnicianul va proceda la construcia croetelor primare. Chiar dac proteza secundar va fi urmat de modele montate din nou, este fundamental ca construcia capetelor primare s vin cu dimensiunea vertical corect nregistrat i n raportul corect cu elementele dentare a arcadei antagoniste. De fapt chiar, pentru obinerea unei mai bune retenii (n cazul ancorajului telescopic cilinidric) sau o distribuie favorabil a ncrcturii (n cazul reteniei ntre acompaniamentul conic), ar trebuie s se exploateze la maxim spaiul inter-ocluzal n favoarea capului primar. Proba elementelor de meninere primare, nregistrarea raporturilor mandibulocraniene i amprentarea compresiei ariei edentare O problem specific a protezei telescopice libere mobile rezid n faptul c aceasta gsete concomitent suportul pe structurile dotate cu divers rezisten (stlpii dentari i esuturi moi ale crestelor edentare). Pentru evitarea distribuiilor periculoase a ncrcturii masticatorii pe dinii stlpi, se ntmpl n relaie cu dou tipuri de suport cu proteze de sprijinire mucoas deja sub presiune.

87

Odat obinute capetele primare, acestea sunt inspectate individual pentru a se controla stabilitatea i calitatea sigiliului periferic. n aceast faz clinic, pe lng verificarea ancorajelor primare singulare, se ntmpl s se nregistreze, ntr-o singur amprent de poziie precis, raportul ntre diverse capete i esuturile privind eile edentare sub presiune. La sfrit se va folosi, parial modificat, tehnica amprentei compresive conform Singer-Sosnowski. Faza clinic ce va ajuta la nregistrarea mandibulo-cranian, la obinerea amprentei mucoasei i a amprentei de poziie, primete un rol de notabil importan n gestionarea global a cazului. Presupus indispensabil este construcia de baz, cu vi n rin, precise n raportul cu esuturi, corect extinse asupra suprafeei mucoasei i asupra flangelor vestibulare, ce se pot obine numai nainte de amprentarea deja bine extins i precis n detalii. Este important sublinierea c baza va fi construit direct pe modelul obinut din amprentarea de precizie, fr interpoziionarea oricrui strat al cerii. n ali termeni, baza trebuie construit cu criterii de precizie proprii pentru o protez definitiv de sprijin. Seile de rin vin construite raportate la nlimea ancorajelor primare i n modul de restaurare un plan ocluzal corect. Este posibil n ceea ce privete eile ce vin construite pe modele deja corect orientate n articulaie i ntr-un precis raport mandibularo-cranian. Partea superioar a eilor va fi dotat cu anuri romboidale ce permit indentaia de cear i faciliteaz montajul succesiv. Inserate i controlate, ancorajele primare, se verific clinic ca baza n rin se prezint aderent precis la mucoas i bine extinse la plci, i c se urmrete perfect profilul ancorajelor primare, fr s rezulte mpiedicat de operaii de inserie sau dezinserie. Se va proceda, deci, la nregistrarea relaiei centrice, folosind n ceara cald, preventiv adaptat la forma arcadei dentare, ntr-un mod ce nu va crea probleme pacientului. Caracteristic a poziionrii de relaie centric este c raportul ntre arcade este repetabil, constant i fiziologic acceptat. Pentru nregistrarea unei astfel de poziii se prefer tehnica bi-manual a lui Dawson. n ceara de nregistrare a raportului mandibulocranic trebuie inclus i dimensiunea vertical a ocluziei; adncimea n cear ar trebui deci s rezulte, ct mai mult posibil, pentru adncimile protezei secundare. AMPRENTA MUCO-COMPRESIV Dup nregistrarea relaiei centrale se va reutiliza aceeai baz n rin pentru urmtoarea amprent de compresie/contracie. Ca material de amprent se prefer un material non-elastomer, mai precis o past de zinc-oxid eugenol. n timpul amprentrii baza va fi meninut manual n manier constant mpotriva mucoaselor, fcndu-se micri minime de funcionalizare, cu unicul scop de adaptare a materialului de amprentare la periferia bazelor. Se ntmpl ca priza materialului de amprentare s adere la poziia bazei la capetele primare conectndu-le cu rina autopolimerizatoare stabil purtat n zon cu tehnica pulvere-lichid. Prin soluia menionat mai sus se evit ca rezistena esuturilor moi s mping i s modifice colocaia bazei n rin. AMPRENTA DE POZIIE

88

Odat realizat modelul, acesta este remontat n articulaie n baza unei noi nregistrri ocluzionale i al tehnicii se va proceda, deci, la refinisarea capetelor primare i la construcia structurii secundare. PROBA STRUCTURII SECUNDARE Odat realizat fuziunea, va fi necesar controlarea c nu sunt evideniate erori n amprentarea poziionrii precedent urmate. Deci structura secundar trebuie s se raporteze la capetele primare cu aceeai precizie notabil pe modelul de poziionare. n cazul n care proteza este construit cu suprafee ocluzale n aur, este posibil verificarea raportului mandibulo-cranic nainte nregistrat; altfel, n cazul n care este prevzut aplicarea porelanului sau a altor materiale estetice chiar i pe suprafeele ocluzale sau incizale, confirmarea menionat nu va fi posibil, dac nu n linii mari. RECOMANDRI Pregtirea dinilor pentru protezele telescopice trebuie s considere adncimea ancorajului primar (0.3 mm). Creterea n reducere nu comport, n general, necesitatea devitalizrii dintelui stlp (Nivelul B). Tipul de finisare marginal este relaionat la lungimea pilastrului: preparaiile orizontale pentru pilatri scuri, preparaii verticale pentru pilatri lungi (Nivelul B) Amprenta trebuie s fie de precizie fie pentru pilatri dentari fie pentru ariile edentare. Este indispensabil uzul porta-amprentei individuale (Nivelul B) Capetele primare trebuie construite cu modele corect montate n articulaie: aceasta pentru exploatarea spaiului ntre arcade pentru favorizarea capetelor primare (Nivelul B) Amprentarea esuturilor moi vine nregistrat din nou sub compresie. Cu o amprent de poziie n cret se coreleaz esuturile moi sub compresie cu poziionarea capetelor primare (Nivelul B) Pe modelul obinut stomatologul tehnic va efectua structura secundar cu metodica tradiional (Nivelul B)

5. PROTEZE PE IMPLANTURI
INFORMAII DIAGNOSTICE Analiza clinic a pacientului ce are nevoie de un tratament implantologic trebuie inclus n trecutul su dentar, medical i chirurgical. Vrsta nu pare s fie un factor de luat n considerare pentru succesul implanturilor dentare. Examenul radiografic poate cere tehnice intra-orale, panoramice i tomografice, uneori cu implicarea unei machete cu indicatori radioopaci. DIAGNOSTIC Necesitatea unei proteze pe implante trebuie s fie stabilit ca alternativ la terapia protetic convenional. Tratamentul protetic trebuie planificat nainte de chirurgia implantrii pentru determinarea locaiei, numrului i poziionarea implanturilor pentru inserie. La finalul

89

acesteia, poate fi util montarea n articulator a modelelor de studiu. Poziionarea i numrul implanturilor trebuie programate n baza necesitii funciilor i esteticii a pacientului. Tipul, dimensiunile i lungimea implantului pentru inserie ntr-un pacient trebuie selecionate n relaie cu calitatea i cantitatea esutului osos i la documentaia tiinific disponibile ce ne convalideaz manopera n situaia clinic determinat. PROGNOZE Pacientul trebuie informat asupra beneficiilor, riscurilor, timpului necesar, a costului tratamentului i a tratamentelor alternative. Orice disfuncie sistemic trebuie recunoscut i analizat n relaie cu succesul implantului dentar. Materialele utilizate pentru implanturi trebuie s fie biocompatibile. Materialul cu cea mai ampl documentare este titanul comercial pur. Nu sunt date univoce asupra materialului pentru implicarea stlpilor transmucozali. Dini nlocuitori nu trebuie sistemai din motive estetice ntr-o poziie ce poate cauza o distribuie nefavorabil a forelor asupra implantelor i/sau s compromit igiena oral. Trebuie ncercat minimalizarea transferului axial a forelor i limitare a prezenei extensiilor sau contactelor laterale. Schimbrile viitoare n sntatea general pot altera prognozele pentru supravieuirea unei restauraii pe implanturi. CONSIDERAII GENERALE ASUPRA TRATAMENTULUI IMPLANTOPROTEtIC Structurile orale, cu sau fr dini, trebuie s fie ntr-un statut de sntate optim nainte de inseria implanturilor. Implanturile dentare pot fi reabilitate cu proteze fixe, mobile, fixe-amobile sau overdenture. O protez susinut total de implanturi nu depinde de esuturuile moi pentru suport i, n aceste cazuri, amprenta trebuie s se extind numai pn n zonele necesare pentru identificarea marginii. O protez este susinut de implanturi i esuturi n aria esuturilor moi pentru suport. De aceea, o amprent trebuie s fie presat urmnd principiile acceptate pentru suportul, retenia i stabilitatea optime pentru proteze pentru susinerea. Extinderea conectorului principal maxilar poate fi inferioar a celei necesare pentru protezele total convenionale. Toate restaurrile pe implanturi trebuie adaptate pasiv la implante. Prezena tensiunilor n legtura cu mai multe implanturi poate fi cauza eurii precoce a implanturilor. Alegerea materialului fizionomic (rin sau ceramic) pare s nu aib nici un impact asupra indicelui de supravieuire a tratamentului implanto-protetic. Protezele fixe, fixe-amobile i mobile pe implante au diferite exigene ocluzale. Ocluzia trebuie evaluat ntr-un mod ce consider suportul osos disponibil, numrul i distribuia implanturilor i a forelor exercitate de pacient. Pacientul trebuie informat asupra necesitii unei ntreineri profesionale regulate i continue i a unei ngrijiri perfecte acas.

90

PROTEZE MAXILO-FACIALE
CONSIDERAII GENERALE ASUPRA TERAPIEI UTILIZATE N TRATAMENTUL TUMORILOR CERVICO-FACIALE CONDIIONATE DE REABILITAREA PROTETIC Unul din posibilele tratamente la care se poate supune un pacient cu o tumoare malign n zona cervico-facial este tratamentul chimio-terapeutic. Acest tip de tratament poate fi utilizat singur sau n combinaie cu alte tratamente (radioterapie, chirurgie). Utilizarea chimio-terapiilor cu scop curativ este ndeajuns limitat i ine s prelungeasc viaa pacienilor. Principalele complicaii orale a tratamentului chimio-terapeutic sunt: - afeciuni mucosale - xerostomia - hemoragiile orale - infecii: bacterice, virale, micotice Gestionarea pacienilor trebuie s vin nainte i n timpul tratamentului. nainte de tratamentul chimio-terapeutic, pacientul trebuie analizat pentru condiiile sale orale i pe lng reclamarea manifestelor patologice prezente, ce trebuie completat la final de minimizarea tuturor problemelor de natur infectiv. Protezele incongruente trebuie readaptate sau extrase. n timpul tratamentului este important analizarea unor valori hemato-chimice, n special numrtoarea leucocitar i a sngelui, la sfritul analizrii riscului de insurgen a complicaiilor infectivo-hemoragice. Dac n timpul tratamentului apare o complicaie infecioas este fundamental s se reacioneze cu antibiotice adecvate la dozaje maxime i pe termene mai lungi pentru nfrngerea inevitabilei slbirii imunitare. Un alt tratament la care adesea se recurge este radioterapia ce ntotdeauna mai frecvent este utilizat n combinaie cu chirurgia. Utilizarea radioterapiei a asumat n ultimii ani o importan n cretere. Radioterapia fa de chimioterapie prezint avantajul de avea o aciune localizat cu interes limitat a esuturilor. Problema cea mai important legat la acest tip de terapie este efectul direct i indirect asupra esuturilor. Efectele secundare ale radioterapiei pot influena, n sens peiorativ, asupra calitii vieii pacientului; din acest motiv proteza cel care face proteza maxilo-facial a avut un rol fundamental n limitarea efectelor secundare n cadrul proiectrii i construciei specifice piesei de echipament. Unul din primele efectele evidente ale radioterapiei este mucozitatea. Efectul similar, dar puin mai trziu nsoete ngrijirea. Pierderea gustului i mirosului sunt ndeajuns de comune chiar i n doze de baz. Edemul limbii i al pavimentului sunt frecvente i adesea cauzeaz ndeprtarea protezelor. Se poate produce o reducere a deschiderii gurii cu cauzarea dificultii pentru pacient n cadrul alimentrii i pentru protezistul n executarea tratamentului. Alimentaia pacientului este, oricum, fcut dificil datorit pierderii gustului, a reducerii salivei i al edemului generalizat. De fapt, n aceast perioad este fundamental un suport dietetic egal n calorii, dar non-traumatic pentru structurile orale. Efectul secundar cel mai suprtor pentru pacient este, oricum, alternarea calitativ i cuantitativ a salivei. Doza exact ce provoac o daun ireversibil a glandelor salivare este necunoscut i adesea la distana de circa un an i o recuperare

91

parial. Ca urmare a acestor variaii, dar i pentru modificrile vascularizrii parodontale pot avea loc procesele destructive parodontale. ntotdeauna ca urmare a acestor schimbri se are o transformare calitativ i cantitativ a florei microbiene orale ce joac un rol fundamental n maladiilecavitii orale. Incidena cariei crete notabil la aceti pacieni. Mult atenie trebuie dat esutului osos care pentru densitatea sa absoarbe o doz major de radiaii. Daunele pot rmne tcute chiar i pentru ani, dar posibilitstea radionecrozei rmne mare, poate pentru tot restul vieiilor. Tratamentul radioterapeutic trebuie s prevad ntotdeauna o bonificare dentar preventiv. Nu numai este important cura dentar preventiv, dar este fundamental prevederea aparatelor pentru terapia cu fluor. Depinznd de locaia i dimensiunea leziunii tumorale, este util construirea echipamentului ce au funcia de ndeprtare a esuturilor non-interesate a tumorii i de a da radioterapistului posibilitatea de a avea o poziie mereu repetabil n timpul tratamentului fracionat. Tratamentul chirurgical rmne tratamentul de elecie pentru leziunile tumorilor cavitii orale. Recesiunile tumorii creaz mari diformiti i aceasta este n special adevrat pentru tumorile regiunile mandibulare i pentru tumorile faciale. Cel care face proteze are, deci, o tem foarte dificil n evoluia estetic i a funciei. Tratamentul chirurgical pentru tumorile limbii i planeului bucal provoac adesea o ntrerupere n integritatea mandibulare. Cnd mandibula nu poate fi reconstruit n cadrul termenului de intervenie, ieirea este numai o deformaie a vederii urmate de deviaia lateral a segmentului rmas. Reabilitarea protetic poate fi restabilit numai n parte. Calitatea restabilirii depinde nu numai de extensia crestei alveolare reziduale, dar i de numerul dinilor rmai i de gradul de mobilitate al limbii. Astzi, noile tehnologii ale chirurgiei plastice i endoosoase au schimbat pronosticurile reabilitii protetice. Pentru maxilar deformaia este, poate, mai puin evident din punct de vedere estetic, dar lipsa separaiei naturale ntre cavitatea oral i nas sau/i sinusul maxilar produce un deficit funcional sau psihologic important. Intervenia protetic apare util deja cu obturatorul provizoriu ce vine inserat la sfritul interveniei chirurgicale i permite pacientului de a se obinui gradual la defectu. Obturatorul permite pacientului s depeasc trauma psihologic i vine adaptat n timpul nsntoirii, permind astfel s diferenieze reabilitarea protetic definitiv de nsntoirea realizat. Protezele faciale sunt un efort tehnic artistic important pentru c permit pacientului s revin la viaa de relaii aproape normal. Prin implicarea implanturilor extra-orale s-au fcut importante progrese pentru retenia protetic, nu mai mult de ncredere n exclusivitate a adezivelor pentru piele. Rezultatul a fost un confort psihologic major pentru pacient.

CONSIDERAII GENERALE N REABILITATEA PROTETIC

DEFECTE MANDIBULARE n momentul acesta sunt 3 posibiliti de abordrii tratamentului tumorilor limbii, planeului bucal i mandibulei: chirurgia, radioterapia, tratamentul combinat. Fr dubiu rezultatul tratamentului combinat determin o reabilitare protetic complex. Aceasta se

92

ntmpl din moment ce tratamentul chirurgical, bazat pe o rezecie ce ntrerupe continuitatea mandibular i implic structurile vasculare i glandulare ale gtului, determinnd modificri ale esuturilor dup radioterapie. PIERDEREA INTEGRITII MANDIBULARE Este foarte important pentru prognozele protezei s se prevad o reconstituire imediat sau diferit a arcului manibular, n ceea ce privete pierderea de continuitate duce la o important latero-deviaiei a prii rmase pentru lipsa de antagonismul muscular cauznd o incongruen ocluzal. n cazul lipsei, reconstrucia este fundamental ca pacientul vine supus la o precoce fizioterapie pentru evoluia unui control neuro-muscular compensatoriu. Reabilitarea protetic de tipul mobil (proteze totale sau proteze pariale) trebuie s prevad n general un plan nclinat. Astfel de plane nclinate trebuie prevzut deja n reabilitarea provizorie. O alt problem legat de pierderea integritii mandibulare i de consecventa deviaiei laterale este prezena contactelor ocluzale anormale ce influeneaz negativ retenia i stabilitatea protetic. n aceste cazuri este recomandat s se apeleze la o ocluzie plat fr interferene excentrice. Acest tip de ocluzie este uor obinut ntr-o reabilitare protetic total, n timp ce e dificil la pacienii parial dentai n care dantura rezidu reprezint un obstacol la sfritul stabilitii protetice. Dimpotriv, prezena elementelor dentare influeneaz pozitiv asupra reteniei protetice. PIERDEREA SUBSTANEI (CRESTEI ALVEOLARE, LIMBII) Entitatea pierderii structurilor osteo-mucoase, variaz n mod notabil conform regiunii i dimensiunii tumorii; depinde i de tipul de reconstrucie chirurgical posibil. Defectele anterioare (sinfisare), din punct de vedere a stabilitii i reteniei, sunt acelea mai bine compensabile protetic. Defectele laterale (cele mai frecvente), sub profilul reteniei i stabilitii, sunt direct depinztoare de prezena dentiiei rezidue i de tipul de reconstrucie chirurgical. Reabilitarea proteic inferioar trebuie s fie n special extins non-chirurgical pentru mbuntirea pe ct mai mult posibil a suportului i distribuiei ncrcturilor. Amprenta eventualelor zone edentate trebuie s fie n special acurat. Implanturilor osteointegrate au mbuntit n mod notabil prognozele reabilitrilor protetice fie sub aspectul retenie, fie al stabilitii. Aceasta este n mod particular evident n cazurile defectelor laterale n crestele edentare n care s-a pierdut integritatea arcului mandibular. Pierderea substanei corpului lingual influeneaz notabil funcionalitatea ntregului aparat masticator. Mobilitatea rezidu a limbii trebuie analizat cu atenie. Pentru mbuntirea funcionalitii masticatorii este necesar modificarea poziiei palatului oportun pentru mbuntriea contactului su cu spatele lingual. Chiar dimensiunea vertical a ocluziei trebuie modificat; aceasta trebuie redus, sacrificnd aspectul estetic, dar mbuntind funcionalitatea masticatorie. Defectele Maxilarului Reabilitarea protetic a defectelor achiziionate de maxilarul superior este direct corelate la anumite soluii chirurgicale. Dac acestea sunt realizate n timpul extraciei

93

tumorii, prognoza protetic este extrem de favorabil fie sub profilul estetic fie funcional. Reconstrucia chirurgical a defectului este nc astzi mult mai puin important fie pentru rezultatele bune ce se pot obine n aceast zon de o protez fie pentru recidiva elevat a acestor tumori care, din acest motiv, trebuie monitorizate atent. Retenia protezei obturatorie definitiv depinde de prezena danturii rezidue, de posibilitatea de inserie a implanturilor i de pregtirea chirurgical a peretelui lateral al defectului. n special, peretele lateral al defectului trebuie rembrcat de grafturi cutaneice care, innd cont de mucoasa respiratorie, este mult mai rezistent la friciuni. De fapt, obturatorul trebuie s se aplece la acest perete ntr-un mod mai extins privind peretele su conector.. Stabilitatea protetic depinde, ntre altele, de prezena sau absena danturii rezidue, de posibilitatea de inserie a implanturilor i de tipul de ocluzie. n special e foarte important atenia chirurgical n confronturile danturii rezidue limitrofe a defectului. Tietura chirurgical trebuie ntotdeauna s permit, cu costul sacrificiului unui element dentar, disponibilitatea osului i a mucoasei lng dintele adiacent defectului. Acest element este adesea implicat n retenia protetic (croet sau suport) i, din cauza extensiei defectului, supus la o ncrctur excesiv. Lipsa osului, n schimb, la acest dinte important limiteaz notabil implicarea sa protetic i un proiect corect a structurii metalice a protezei. Cum deja s-a vzut n defectele mandibulei, ocluzia plat e alegerea cea mai indicat pentru mbuntirea stabilitii. Implicarea implanturilor oso-integrate este n continuare un aditiv pentru beneficiul ce se obine fie sub profilul reteniei fie de la suport i stabilitate. Adaosul minim de timp a fazei chirurgicale i posibilitatea de implicare chiar i n cazul de radioterapie sunt ali factori favorabili pentru utilizarea lor. Suportul depinde, printre altele, de extensia crestei rezidue. DEFECTE FACIALE Reabilitarea defectelor faciale reprezint o ncercare cu adevrat dificil pentru protezist. Patru sunt motivele pentru dificultate: - disponibilitate inadecvat a materialelor - esutul de suport protetic mobil - dificultate de retenie - refuzul psihologic al pacientului. Rezultatul cel mai bun posibil depinde de o adecvat programare chirurgicaloprotetic. nainte de intervenia este fundamental amprentarea prii anatomice afectate pentru a se avea apoi posibilitatea modelrii protezei precum originalul. Chirurgul trebuie s aib ca obiectiv principal nu numai extracia prii bolnave, dar i pregtirea regiunii primitoare. n special pentru protezele auriculare, atunci cnd este posibil, este important conservarea i s se fac ct mai plat posibil suprafaa nconjurtoare. Pentru protezele nazale este important ndeprtarea complet a structurilor osteo-cartilaginoase cuprinse n osul nazal. Pentru protezele oculare extracia globului i pleoapelor trebuie s fie complet.

94

Este ntotdeauna de dorit plasarea grefelor de piele n special n zonele marginale ntre mucoas i piele pentru a: - putea preveni formaiuni cicatrizante; - mbuntirea comfortului pentru pacient n timpul fazei de inserie sau extracie a protezei - reducerea proceselor inflamatorii legate de uzul gulerelor pentru piele Respectarea acestor reguli chirurgicale simple permite protezistului s exploateze determinantele zone de sprijin, avnd astfel condiiile cele mai bune posibile de suport, retenie i stabilitate. Ca i pentru protezele maxilare, implicarea implanturilor extra-orale a mbuntit notabil suportul, retenia i stabilitatea, furniznd astfel un confort mai bun psihologic al pacientului. Amprenta este primul pas n reabilitarea protetic. Materialul de selectat este mercaptano i, dac pregtirea chirurgical a fost eficace, extensia sa este limitat la puini cm de limitele de rezecie. Materialele implicate n formaia preparatului n cear sunt silicoanele. n realitate nu exist nc materiale cu caracteristici fizico-chimice ideale. Principalele dificulti legate de acest tip de reabilitare sunt coloraia i adaptabilitatea marginilor. Modelarea trebuie s fie foarte exact i ncercat de mai multe ori pe pacient, deoarece dup transformarea n silicon nu exist posibiliti de adaptare. Marginile sunt foarte moi i trebuie plasate n regiuni cutanate fr semne i coloraii ca urmare a interveniei. Coloraia protezei e superficial i problema legat de aceast tehnic este durata aceleiai. Chiar dac modelarea i coloraia determin un rezultat acceptabil graie lucrrii corecte a protezistului, rmne n continuare problema imobilitii protetice. Muchii mimicii i masticatori n timpul funciei lor normale evideniaz prezena prilor artificiale. Aceasta reprezint unul din principalele motive de refuz psihologic din partea pacientului.

CAPITOLUL IX CONCLUZII GENERALE

1. Posibilitatile terapeutice in edentatia partiala intinsa sunt variate, insa limitele sunt impuse de particularitatile de cimp protetic, fara a eluda criteriile socioeconomice. 2. Dei, n geenral n literatura de specialitate, preocuparea pentru aspectul fizic este considerat un atribut dominant al vrstelor tinere, n cadrul acestui studiu au fost constatate diferene semnificative pe grupe de vrst relativ la caracteristica protezrii de a produce un aspect facial dezagreabil. Se poate trage concluzia c i vrstnicii sunt interesai de aspectul lor fizic ca i tinerii. 3. Studiile statistice derulate n acest capitol au rolul de a cuantifica interrelaia dintre tipul de edentaie, relaia dintre resobie -atrofie i soluia terapeutic aleas, o parte important din aceast sfer revenind protezrilor parial mobile scheletizate.

95

4. Se remarc un numr crescut de pacieni, 52, cu vrsta cuprins n intervalul 6675 ani 5. n funcie de distribuia pacienilor dup nivelul de colarizare se poate remarca preponderena pacienilor fr studii superioare, cu un nivel sczut de instruire. 6. Analiznd statusul general al pacienilor evaluai, am constatat c 88 dintre pacieni au prezentat o stare general bun aceasta fiind situaia cea mai frecvent n timp ce un numr 24 de de pacieni sufer de hipertensiune arterial, ceea ce a impus monitorizarea atent a acestora pe tot parcursul tratamentului. 7. n ceea ce privete distribuia claselor de edentaie se remarc preponderena edentaiei totale (40 de pacieni), n timp ce edentaia de clasa I Kennedy au avut doar 27 de pacieni. Edentaia subtotal a fost prezent la un numr de 20 de pacieni, n timp ce un numr de 14 pacieni au prezentat edentaie clasa I Kennedy cu modificri. 8. Metoda de amprentare funcional cu 2 portamprente i butoni de ocluzie pe care am prezentat-o o recomandm n acele condiii de edentaie parial cu cmp protetic pozitiv i ocluzie stabil. 9. Ca modalitate de lucru necesit o bun cooperare ntre medic, pacient i tehnician i are avantajul c nregistrarea relaiei de ocluzie se face concomitent cu amprenta funcional ceea ce nseamn un timp de lucru mai puin. 10. Nu se poate aplica dect la anumite situaii clinice i de aceea trebuie fcut o alegere corect dup un examen clinic i diagnostic minuios. 11. n scopul eficientizrii etapei de preparare a substructurilor organice se recomand folosirea setului indicat de freze, precum i respectarea etapelor preparrii. 12. nregistrarea i stocarea informaiilor pacienilor prin intermediul programului Pro-Dent reprezint un pas important n cadrul managemntului oricrui cabinet de medicin dentar, dar mai ales n cadrul eficientizrii tratamentului protetic. 13. Medicina dentar a evoluat foarte mult n ultimii ani, iar gradul de diviziune i specializare a crescut considerabil. De asemeni cerinele pacienilor se ridic la cote nalte n ceea ce privete tratamentele protetice n special ca urmare a invaziei de noi materiale, tehnici i modaliti de rezolvare a edentaiilor. n acest context dorim s prezentm un ghid util n cadrul terapiei protetice care s satisfac n egal msur cerinele pacienilor, dar i echipa medic-tehnician dentar n ceea ce privete eficientizarea tratamentului. 14. Incidena crescut a edentaiei pariale reduse ntlnit la grupa de vrst 35-50 ani, precum i a edentaiei pariale ntinse i a edentaiei totale (n special edentaia clasa I Kennedy) regsite la grupa de vrst 50-peste 80 ani, impune o depistare timpurie a edentaiei reduse , precum i tratamentul precoce i corect condus al acesteia, mpiedicnd instalarea formelor grave de complicaie. 15. n acest scop vom face apel la medicii cabinetelor private, precum i celor din colectiviti pentru depistarea i tratarea acestor afeciuni. 16. Incidena crescut a disfunciilor Sistemului Stomatognat la majoritatea judeelor luate n studiu relev un numr crescut de cazuri neprotezate la timp, precum i realiazarea unor protezri incorecte.

96

17. Nu n toate cazurile clinice pot fi utilizate elemntele speciale de meninere, sprijin i stabilizare, motiv pentru care se impun cunoaterea perfect a cazului clinic, dar i a caracteristicilor dispozitivelor speciale 18. Elementele speciale de meninere i stabilizare asigur o meninere pe cmpul protetic a protezei scheletizate mult mai judicioas dect n cazul folosirii croetelor. 19. Adaptarea pacientului cu protezele scheletizate la care s-a utilizat culise i bare se face rapid, datorit respectrii tuturor principiilor care stau la baza tratamentului amovibil. 20. Numrul crescut de pacieni cu diferite afeciuni ale Sistemului Stomatognat ce vizeaz complicaiile edentaiilor pariale reduse i ntinse impune o evaluare corect att a indicilor clinico-biologici odonto-parodontali, muco-osoi, ct i o etapizare corect i riguroas a planului de tratament adaptat fiecrui caz clinic n parte.

97

BIBLIOGRAFIE
1. Antohe M, Andronache M, Girbea G, Forna N Materiale siliconice versus materiale acrilice in protezarea mobilizabila, Revista Medico-Chirurgical, Congresul Internaional de Medicin Dentar, 23-28 aprilie , 2007, 330,335 Aoda K, Shimamura I, Tahara Y, Sakurai K. - Retainer design for unilateral extension base partial removable dental prosthesis by three-dimensional finite element analysis. J Prosthodont Res. 2010 Jan 28 Applegate CO- An evaluation of the support for removable denture , J.prosth.Dent. 1960, 10, 112117 Applegate CO Essentials of removable denture prosthesis. W.B Saunders Comp.1963 Ardelean L, Sandu L, Borun C, Faur N - Stress Distribution In Abutment Teeth Involved In The Treatment With Removable Partial Dentures A Finite Elements Analysis- European Cells and Materials Vol. 9. Suppl. 1, 2002 (pages 1-2) ISSN 1473-2262 Armellini DB, Heydecke G, Witter DJ, Creugers Nico HJ - Effect of removable partial dentures on oral health-related quality of life in subjects with shortened dental arches: a 2-center crosssectional study, The International journal of prosthodontics, 2008 Nov-Dec Armellini D B, Heydecke G, Witter D J , Creugers NHJ - Effects of removable partial dentures on the quality of life in people with shortened dental arches; Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde, 12 -2009 Boening W K - Displasment of mandibular removable partial denture bases by tongue movements during speech. I.J.P.-vol. 12, 2, march, april 1999 Boening KW, Kaestner KI, Luthardt RG, Walter MH: Burs with guide pins for standardized tooth preparation. Quintessence Int 2001;32:191-197. Borel JC, Schittly J, Exbrayat J- Manuel de la prothese partielle amovible. Masson, Paris, 1994 Bory H, Gobert B- Diagrammes gomtriques et anatomiques des diffrents mouvements mandibulaires Prothse Dentaire N 84 - Octobre 1993 Boucher JL, Renner PR- Treatment of partielly edentulous patients- The Cv Mosby Comp., 1982 Bratu D, Ieremia L, Uram-uculescu S- Bazele clinice i tehnice ale protezrii edentaie totale Ed.Imprimeria de Vest, Oradea, 2003 Bratu D, Nussbaum R- Bazele clinice i tehnice ale protezrii fixe, Ed. Signata, Timioara, 2001 Bratu D, Bratu E, antonie S Restaurarea edentaiilor pariale prin proteze mobilizabile, Editura medical, Bucureti, 2008 Brosh T, Ben Ur Z , Shershevsky A , Mijiritsky E - Mechanical behavior of major connectors-Part 1: Influence of supporting tissues, Refuat Hapeh Vehashinayim, 2007-01 Tel Aviv, Israel Brudvik JS Advanced removable partial dentures, Ed.Quintessence, 1999 Brudvik JS, Palacios R - Lingual retention and the elimination of the visible clasp arm, Journal of esthetic and restorative dentistry : official publication of the American Academy of Esthetic Dentistry, 2007 Buchner A, Calderon ., Ramon Y- Localized hyperplastic lesion of the gingiva Journal of periodontology, 48. Budtz-Jrgensen E, Bochet G, Grundman M, Borgis S.- Aesthetic considerations for the treatment of partially edentulous patients with removable dentures, Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000 Oct;12(8):765-72; quiz 774 Burlui V, Forna N- Clinica i terapia edentaiei pariale ntinse, Ed. Apollonia, 2004 Burlui V, Forna N, Ifteni G - Clinica i terapia edentaiei pariale intercalate reduse, Editura Apollonia, Iai, 2001 Burlui V -Protetica dentar , Curs-1989, Iai Burlui V, Morrau C - Gnatologie- - Editura Apollonia, Iai, 2000 Burlui V- Malrelaii mandibulo-craniene, Editura Apollonia, Iai, 2002 Cipra DL, Wall JG- Esthetics in fixed and removable prosthodontics: The composition of a smile. J Tenn Dent Assoc 1991; 71: 24-29.

2.

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20.

21. 22. 23. 24. 25. 26.

98

27. Clark R. F., Chow W. Yeung A.L.P. Oral health status of patients 5-6 years after placement of Cr-Co removable partial denture. Journal of oral rehabilitation 2000, vol.27, pag. 183-189 28. Cleaton J - Surface, caracteristics of cells from different layers of keratinized and nonkeratinized oral epithelium J Periodontal Research , 1975, nr. 10. 29. Clem PG, Rodriguez M, Voigt JA, Ashley CS- U.S. Patent 6,231,666. (2001) 30. Conrad A., Schwalm - Aclinical study of patients 1 to 2 years after placement of removable partial dentures J.P.D., 1977, vol.38, nr.4, pag.380-391. 31. Craig, R.G. -Restorative Dental Materials, 7th ed. St.Louis: The C.V. Mosby Co. 1985. 32. Creugers N H J, de Baat C - Removable partial dentures. Oral functions and types, Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde, 2009 -11 33. Craig, R.G. Powers JM, Roberts JC- Surface failure of comercial and experimental restorative resin, Journal of dental research, vol.55, Nr.3, 432-436 , 1976 34. Cochran, GVB- A primer of Orthopaedic Biomechanics. New York: Churchill Livingtone, 1982. 35. Costa E., Ene L - Protetic dentar, Ed. Med., Bucureti, 1975. 36. Costin G, Forna N, Ciobanu C, Andronache M - Noiunea de congruen i corelaiile din cadrul acesteia n terapia cu proteze mobile - Congresul Balcanic BASS, mai 2001. 37. Davenport JC,. Basker RM, JRHeath, Ralph JP, Glantz P - The removable partial denture equation Volume 189, NO. 8, october 28 2000 book A Cinical Guide to Removable Partial Dentures (ISBN 0-904588-599) and A Clinical Guide to Removable Partial Denture Design (ISBN 0-904588-637) 38. Davenport JC, Basker RM, Heath J, Ralph JP, Glantz P-O, Hammond P- Indirect retention february 10 2001, volume 190, no. 3 39. Davenport JC - A System of Design, British Dental Journal, Volume 189, Decembrie 2000 40. Davenport JC, Basker RM, Heath J, Ralph JP, Glantz P-O Need And Demand For Treatmant, BRITISH DENTAL JOURNAL, VOLUME 189, NO. 7, OCTOBER 14 2000 41. Davies SJ, Gray RMJ, McCord JF - Good occlusal practice in removable prosthodontics - British Dental Journal -volume 191, no. 9, november 10 2001 BDJ 42. Dechaume M., Schefer P., Laundenbach P., Payen J. - Un facteur inconuu dintolerance aux protheses dentaires adjointes. La fragilit capillaire . La presse medical, 1966, nr.39. 43. del Palomar AP, Santana-Penn U, Mora-Bermdez MJ, Doblar M.- Clenching TMJs-loads increases in partial edentates: a 3D finite element study, Ann Biomed Eng. 2008 Jun;36(6):101423. Epub 2008 Apr 4. PMID: 18389372 [PubMed - indexed for MEDLINE] 44. Devlin H., Sloan P., Luther F. - Alveolar bone resorption. A hystologycal study comparing bone turnover in the edentulous mandible and iliac crest, J.P.D., mai 1994, vol. 71, nr. 5. 45. Diernberger S, Bernhardt O, Schwahn C, Kordass B - Self-reported chewing side preference and its associations with occlusal, temporomandibular and prosthodontic factors: results from the population-based Study of Health in Pomerania (SHIP-0), J Oral Rehabil. 2008 Aug;35(8):613-20 46. Dumitrescu S Edentaia parial i proteza mobilizabil Ed. Medical Bucureti, 1970 47. Dumitrescu S- Restaurarea protetic mobilizabil n edentaia parial, Ed. Medical Bucureti, 1973 48. Dunbar WL, Un K, Donzelli PS, Spliker RL- An evaluation of tree-dimensional diarthrodial joint contact using penetration data and finite element method. J.Biomech.Eng 123-333-340, 2001 49. Dykema RW, Cumingham DM, Johnston JF, - Modern practice in removable partial prosthodontics Philadelphia, Saunders, 1969 50. Eley B, Manson, Periodontics ediia 5 51. Ene L Protetic dentar. Tratamentul edentaiei cu ajutorul protezelor mobilizabile, Ed. Didactic i Pedagigic, Bucureti, 1981 52. Ene L, Ionescu A- Proteza scheletat, Ed Medical, 1982 53. Ene L, Ionescu A, Hutu E- Edentaia parial tratat cu ajutorul protezelor mobilizabile, Bucureti, 1989 54. Ergn KG, Kk D, Ceylan G, Yilmaz N, Umut GA - Pulpal blood flow changes in abutment teeth of removable partial dentures. Bosnian journal of basic medical sciences, 2009-11 55. Forna N- Evaluarea strii de sntate afectate prin edentaie, Editura Demiurg, 2007 isbn 978-973152-017-9 56. Forna N, Antohe M- Reabilitatrea pierderilor de substan, Ed. Demiurg, 2007, ISBN 978-973152-035-3

99

57. Forna N- Dental medicine between reality and paradigm, Ed. Demiurg, 2008 58. Forna N - Telescoparea n edentaia parial ntins , Ed. Apollonia, Iai, 2001 59. Forna N, Ursache M, Andronache M, Aelenei D , Grdinaru I, Tnsuc - Comportamentul biomecanic al aparatelor gnatoprotetice parial amovibile , Ziua Facultii "Sf. Apollonia", Iai, 12 februarie 2001. 60. Forna N, Stadoleanu C, Andronache M, tefnescu I Manifestri secundare n protezarea amovibil - Ziua Facultii "Sf. Apollonia", Iai, 12 februarie 2001. 61. Forna N, Ursache M, Indrei A, Andronache M, Plenovici L - Aspecte morfopatologice n protezarea amovibil - - Ziua Facultii "Sf. Apollonia", Iai, 12 februarie 2001. 62. Forna N, Suciu D, Stadoleanu C, Andronache M - Restaurrile estetice n edentaia parial ntins , Congresul Balcanic BASS, mai 2001. 63. Forna N, Ursache M, Costin G, Indrei A, Andronache M, Plenovici L - Indicaiile terapeutice n hiperplaziile mucoasei orale consecutiv protezelor mobile - Congresul Balcanic BASS, mai 2001. 64. Forna N, Costin G, Mru S, Suciu D, Andronache M, Dragomir R - Efectele biomecanice n edentaia parial ntins - Congresul Balcanic BASS, mai 2001. 65. Forna N, Stadoleanu; C, Ursache M, Bosnea D, Andronache M, Dragomir R Investigaii bacteriologice n protezarea parial amovibil - Congresul Balcanic BASS, mai 2001. 66. Forna N, Ursache M, Andronache M, Aelenei D, Grdinaru I, Tnsuc L - The biomechanical behaviour of removable prosthesis, Zilele Universitii "Sf. Apollonia", Iai, 12 februarie 2001. 67. Forna N, Stadoleanu C, Andronache M, tefnescu I - The secondary manifestations in treatment with mobile dentures, Zilele Universitii "Sf. Apollonia", Iai, 12 februarie 2001. 68. Forna N, Ursache M, Indrei A, Pendefunda V, Andronache M, Plenovici L - The morphopatology aspects in the treatment with mobile dentures - Zilele Universitii "Sf. Apollonia", Iai, 12 februarie 2001. 69. Forna N, Stadoleanu C, Andronache M, tefnescu I - Zilele Universitii "Sf. Apollonia", Iai, 12 februarie 2001. 70. Forna N, Burlui V, Ursache M, Chiper C, Andronache M, Plenovici L, Dragomir R - Influena dietei asupra ratei de succes n protezarea amovibil - Ziua Facultii de Medicin Stomatologic, Iai, 1 martie 2001. 71. Forna N, Burlui V, Stadoleanu C, Suciu D, Pendefunda V, Andronache M, Aelenei D, Dragomir R - Protezarea de urgen n edentaia parial ntins - Ziua Facultii de Medicin Stomatologic, Iai, 1 martie 2001. 72. Forna N, Stadoleanu C, Budaie D, Suciu D, Andronache M, Aelenei D, Tnsuc L - Evaluarea solicitrilor biomecanice n protezarea parial amovibil, Ziua Facultii de Medicin Stomatologic, Iai, 1 martie 2001. 73. Forna N, Andronache M - Manifestri orale ale aciunii factorilor generali, loco-regionali i locali n protezarea parial amovibil- n volumul"30 de ani de nvmnt n medicina de ambulator la Iai", 27-29 septembrie 2001. 74. Forna N, Bahrim D, Andronache M - Restaurri estetice n edentaia parial ntins, Prioriti ieene n Medicina Stomatologic (supliment al Revistei de Medicin Stomatologic) vol. 5, nr. 6, 30 noiembrie 2001. 75. Forna N, Andronache M, Stadoleanu C, Bahrim D, E.Gheban.- Amprenta funcional n EPI , Droguri, biomateriale, echipamente i tehnici n medicina stomatologic, Supliment al revistei de Medicin Stomatologic, Iai, 27 februarie, 2002 76. Forna N, Stadoleanu C, Budaie D, Suciu D, Andronache M, Aelenei D, Tnsuc L- Evaluarea solicitrilor biomecanice n protezarea amovibil , Analele tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu" vol. 3, "Probleme clinico-chirurgicale ale sntii mamei i copilului", Zilele Universitii 17-18 oct. 2002, ediia III, Chiinu, 2002. 77. Forna N, Ursache M, Andronache M, Plenovici L - aspecte secundare n protezarea parial amovibil Conferina Naional 30 de nvmnt n medicina de ambulator la Iai", 27-29 sept. 2002, ediia Tehnic i Didactic "Cermi" Iai i ediia Academic "V. Voiculescu" Buzu. 78. Forna N, Burlui V, Andronache M - Exigene clinico-tehnologice n realizarea sistemelor speciale , Supliment Rev. Med. Stom. vol. 1, 2002

100

79. Forna N, Stadoleanu C, Bahrim D, Andronache M, Gheban E - Amprentarea funcional n edentaia parial ntins- Forna N, Stadoleanu C, Bahrim D, Andronache M, Gheban E, Droguri, Biomateriale, Echipamente i Tehnici n Medicina Stomatologica, Vol. II- Supliment al Revistei de Medicin Stomatologic, Editura Apollonia, 2002 80. Forna N, Burlui V, Andronache M, Gheorghe D Juventologia, cap.18.Tratamentul edentaiei parial ntinse la tineri pag.691-743, 2003 81. Forna N, Burlui V, Andronache M, Gheorghe D Exigene clinico-tehnologice n realizarea sistemelor de telescopare totale i pariale. Droguri, biomateriale, echipamente i tehnici n medicina stomatologic, - Supliment al revistei de Medicin Stomatologic, Iai, 27 februarie, 2002 82. Forna N, Silva M, Andronache M, Bahrim D, Brnz M, Bejan C inteligena artificial n edentaia parial ntins Zilele Facultii de Medicin Stomatologic- Supliment al Revistei de Medicin Stomatologic, Iai, 28 februarie-1 martie 2003 83. Forna N, Silva M, Brnz M, Andronache M, Bejan B - Culisa MINI-SG-R Zilele Facultii de Medicin Stomatologic- Supliment al Revistei de Medicin Stomatologic, Iai, 28 februarie-1 martie 2003 84. Forna N, Ursache M, Andronache M, Bahrim D, Bejan C- Sisteme de protezare amovibille la pacienii tineri, Zilele Facultii de Medicin Stomatologic- Supliment al Revistei de Medicin Stomatologic, Iai, 28 februarie-1 martie 2003 85. Forna N, Bahrim D, Andronache M, Antohi M, Gheban E, Tipau T- Studiul Computerizat al solicitarilor biomecanice a elementelor de mentinere si stabilizare - Supliment al Revistei de Medicin Stomatologic, Iai, 5-9 noiembrie 2003, vol.7, nr. 4. 86. Forna N, Silva M, Andronache M - Sisteme de bare i culise n epi, Supl. Rev. Med. Stom. vol. 7, nr. 1, 2003. 87. Forna N, Stadoleanu C, Adronache M - Protezarea de tranziie n epi, Supl. Rev. Med. Stom. vol. 7, nr. 1, 2003. 88. Forna N, Andronache M - Durerea acut de cauz stomatologic n cltorie, publicaii al Congresului Internaional de Parazitologie, 4-6 iulie 2003. Volumul de

89. Forna N, Brinza M, Bahrim D, Forna N, Andronache M, Bejan C - Reabilitarea suportului osos n edentaia parial ntins, Supliment al Revistei "Medicina Stomatologic", vol. 7, nr. 1, Vol. I editat cu ocazia Zilelor Facultii de Medicin Stomatologic, Ediia a VII-a, 28 februarie -1 martie 2003 90. Forna N, Silvas M, Andronache M, Bahrim D, Brinza M, Bejan C -Sisteme de bare i culise n edentaia parial ntins Supliment al Revistei "Medicina Stomatologic", vol. 7, nr. 1, Vol. I editat cu ocazia Zilelor Facultii de Medicin Stomatologic, Ediia a VII-a, 28 februarie -1 martie 2003 91. Forna N, Antohe M, Reabilitarea pierederilor de substan, Ed. Demiurg, 2007, ISBN 978-973152-017-9 92. Forna N, Stadoleanu C, Andronache M, Bahrim D, Bejan C Protezarea de tranziie n edentaia parial ntins , -Supliment al Revistei "Medicina Stomatologic", vol. 7, nr. 1, Vol. I editat cu ocazia Zilelor Facultii de Medicin Stomatologic, Ediia a VII-a, 28 februarie -1 martie 2003 93. Forna N, Ursache M, Andronache M, Bahrim D, Bejan C - Sisteme de protezare amovibile la pacienii tineri - Supliment al Revistei "Medicina Stomatologic", vol. 7, nr. 1, Vol. I editat cu ocazia Zilelor Facultii de Medicin Stomatologic, Ediia a VII-a, 28 februarie -1 martie 2003 94. Forna N, Bahrim D, Andronache M, Antohe M, Gheban E, Tipau T -Elemente de biomecanic n protezarea parial amovibil, Vol. editat cu ocazia Zilelor Romno-Belgiene, 5-8 noiembrie 2003 95. Forna N, Boiculese L, Andronache M, Antohe M - Inteligena artificial utilizat n algoritmul clinic al tratamentului edentaiei pariale ntinse, Supliment al revistei Medico-Chirurgicale, editat cu prilejul Zilelor Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai, 25-29 noiembrie 2003 96. Forna N, Ursache M, Antohe M, Andronache M, Tipau T, Iovu C, Gartan M - Impactul psihologic al protezei pariale amovibile, Volumele editate cu prilejul Zilei Facultii de Medicin Dentar, Supliment al Revistei de Medicin Stomatologic, Ediia a IX-a, 4-6 martie 2005

101

97. Forna N, Laba E, Andronache M, Antohe M, Grtan M, Gheban E, tefanescu I - Elemente morfopatologice ale complicatiilor muco-osoase ale edentatului parial, Volumele editate cu prilejul Zilei Facultii de Medicin Dentar, Supliment al Revistei de Medicin Stomatologic, Ediia a IX-a, 4-6 martie 2005 98. Forna N, Antohe M, Andronache M, Tipau T, Iovu C, Oniciuc C - Aspecte practice ale epitezelor in teritoriul maxilo-facial, Revista de Medicina Stomatologica, Vol. 9, Nr. 2-3, editie bilincva, 2005, pag 42-46 99. Forna F, Antohe ME, Andronache M, Bosinceanu D, Baltag T -Cercetari fundamentale privind materialele siliconate , Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisati din Iasi, vol. 110, Nr.2 Suplimentnr.1, vol editatat cu ocazia Zilelor UniversitatiiPetre Andrei, ISSN:0048-7848, 2006, pag 82-85 100. Forna N, Antohe ME, Andronache M, Fatu R, Gheban E, Bodnar C - Reabilitarea orala complexa a pacientilor edentati partial intins cu afectiuni cardio-vasculare, Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi, vol. 110, Nr.2 Suplimentnr.1, vol editatat cu ocazia Zilelor UniversitatiiPetre Andrei, ISSN:0048-7848, 2006, pag 86-90 101. Harrison - CD - Interactive Atlas of human anatomy 102. Hattori Y, Satoh C., Seki S., Watanabe Y., Ogino Y., Watanabe M.- Occlusal and TMJ Loads in Subjects with Experimentally Shortened Dental Arches iadrjournals, J. Dent. Res April 1, 2003 103. Heydecke G, Butz F, Binder JR, Strub JR - Dental Materials, Vol. 23 (2007) p.785-791. 104. Hirabayashi M, Motoyoshi M, Ishimaru T, Kasai K, Namura S- Stresses in mandibular cortical bone during mastication: biomechanical considerations using a three-dimensional finite element method. Department of Orthodontics, Nihon University School of Dentistry, Tokyo, Japan. 105. Ionescu A. - Clinica i tehnica de laborator a protezei scheletate, Ionescu, Editura Naional, 2000 106. Ionescu A Tratamentul edentaiei pariale cu proteze mobile, Ed. Naional, Bucureti, 1999 107. Johansson A, Unell L, Johansson AK, Carlsson GE - A 10-year longitudinal study of selfassessed chewing ability and dental status in 50-year-old subjects. The International journal of prosthodontics, 2007 108. Jones JD, Garcia LT - Removable partial dentures, Blackwell, ISBN 9780813817064 109. of Functional Anatomy-ACTA, Meibergdreef 15, 1105 Amsterdam, the Netherlands J Dent Res 82(9): 672-676, 2003 110. Koran A, CRAIG RG - Journal of Oral Rehabilitation Volume 1 Issue 4, Pages 361 369 Published Online: 8 Jun 2007 2010 Blackwell Publishing Three-dimensional photo-elastic stress analysis of maxillary and mandibular complete dentures 111. Kovaeevi Pavici D, Deli Z, Lajnert V, Fugosi V, Simoni Kocijan Suncana B - Changes of alveolar bone density around the abutment teeth in patients wearing removable partial dentures depending on Kennedy classification. Journal Collegium antropologicum 12-2009 112. Kratochvil FJ, Influence of occlusal rest position and clasp design on movement of abutment teeth. J Prosthet Dent 13:114-8, 1963 113. Lee G, Engelmeier RL, Gonzalez M, Powers JM, Perezous L F et al - Force Needed to Separate Acrylic Resin from Primed and Unprimed Frameworks of Different Designs, Journal of Prosthodontics, January 2010. 114. Leles CR, Martins RR, Silva ET , Nunes M F - Discriminant analysis of patients' reasons for choosing or refusing treatments for partial edentulism, Journal of oral rehabilitation, 2009-12 115. Liau Y S, Chen P S Stress analysis of distal free-end removable partial denture;, 1990-12 116. Locker D, Slade GD, Murray H, Epidemiology of periodontal disease among older adults: a review. Periodontol 2000 16:16-33, 1998. 117. McCrackens Removable parttial prosthodontics, 9-th edition McGivney, Castleberry, Copyright 1995 by Mosby-year book, Inc. 118. Naeije M, Hofman N - Biomechanics of the Human Temporomandibular Joint during Chewing. Department of Oral Function, Section of Oral Kinesiology, Academic Center Dentistry

102

Amsterdam (ACTA), Louwesweg 1, 1066 EA, Amsterdam, The Netherlands; J Dent Res 82(7): 528-531, 2003 119. Neo TK, Sen-Ho K, Cheng A- Reconstrucia funcional i managementul estetic al segmentului maxilar anterior; Cosmetic dentistry, nr.1, februarie 2009, pag.32-35 120. Newman H.N. - The effect of partial denture connectors on gingival health J.Periodontal, 1992 ,19, pag.589-594. 121. Nickel J, Iwasaki LR, Walker RD, McLachlan KR, McCall WD - Human Masticatory Muscle Forces during Static Biting , J Dent Res 82(3): 212-217, 2003, International and American Associations for Dental Research 122. Nickel J C, Iwasaki L R, M W Beatty, D B Marx- Laboratory Stresses and Tractional Forces on the TMJ Disc Surface Journal of Dental Research; Aug 2004; 83, 8; ProQuest Medical Library pg. 650 123. Oh Won-suk, Saglik B - Provisional Prosthetic Management of Mobile Teeth in Conjunction with a Removable Partial Denture Using Orthodontic Wire, Journal of Prosthodontics, 2009 124. Ohlmann B, Rohstock K, Kugler J, Gilde H, Dreyhaupt J, Stober T - Influences on clinical wear of acrylic denture teeth: a pilot study, The International journal of prosthodontics, 2007 sept-oct 125. Ong RJ, Dawley JT, Clem PG - submitted to Journal of Materials Research 2003 126. Patel MB, Bencharit S.- A treatment protocol for restoring occlusal vertical dimension using an overlay removable partial denture as an alternative to extensive fixed restorations: a clinical report, Open Dent J. 2009 Oct 30;3:213-8. 127. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003 128. Pienkos TE, Morris W J, Gronet PM , Cameron SM, Looney SW - The strength of multiple major connector designs under simulated functional loading, The Journal of prosthetic dentistry, 2007-05 129. Sato Y, Shindoi N, Koretake K, Hosokawa R-The Effect Of Occlusal Rest Size And Shape On Yield Strength - The Journal Of Prosthetic Dentistry Volume Number 5, May 2003. 130. Sato Y, Shimodaira O, Kitagawa N - Systematic clinical evaluation and correction procedures for support of removable partial dentures. Journal of prosthodontics : official journal of the American College of Prosthodontists, 2008-04 131. Shefter GJ, McFall WT, Occlusal relation and periodontal status in human adults. J Periodontol 55:368-74, 1984. 132. Scherrer SS,.Wiskott AHW, Coto-Hunziger V, Belser B- The Journal of Prostehetic Dentistry, Vol. 89 (2003), p. 579-588. 133. Shah, N., Parkash, H. & Sunderam, K. R J. Dent. Res., October 1, 2004; 83(10): 762 - 766. 134. Tran C, LaBarre E, Landesman HM.- A removable partial denture using an esthetically designed round-rest distal clasp on maxillary anterior abutment teeth: a clinical report. J Prosthet Dent. 2009 Nov;102(5):286-9. 135. Trenouth MJ, The relationship between bruxism and temporomandibular joint dysfunction as shown by computer analysis of nocturnal tooth contact patterns. J Oral Rehabil 6:81-7, 1979. 136. Ursache Maria - Stomatopatii paraprotetice, Ed. Ankarom, Iai, 1996 137. Ursache M, Forna N, Untu C, Monica Mihaela Scutariu - Aspecte ale biocompatibilitii materialelor acrilice utilizate n protezarea amovibil , Al II-lea Simpozion National de Biomateriale - Prezent i perspective, Bucureti, 21-22 iunie 2001. 138. van Loveren C - Prevention: the success of a partial denture, Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde, 2009-11 139. Verri FR, Pellizzer EP, Mazaro JV, de Almeida EO, Antenucci RM - Esthetic interim acrylic resin prosthesis reinforced with metal casting. J Prosthodont. 2009 Aug;18(6):541-4. Epub 2009 Jun 10 140. www.doctorspiller.com 141. www.scientific.net 142. http://www.pathguy.com/lectures/bones.htm 143. http://www.zib.de/visual/projects/bone3d/bone3dlong.en.htmlPagemaster: Steffen Prohaska 09July-2004

103

104