Sunteți pe pagina 1din 410

SILVIU MORAR

MEDICIN LEGAL
CURS
- PARTEA I -

EDITURA UNIVERSITII LUCIAN BLAGA DIN SIBIU

2006
1

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei MORAR, SILVIU Medicin legal: curs / Silviu Morar. Sibiu : Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, 2006 Bibliogr. ISBN 973-739-229-9 340.6(075.8) 2

TABLA DE MATERII
INTRODUCERE CAPITOLUL I
CADRUL GENERAL DE DESFURARE A ACTIVITII DE MEDICIN LEGAL 1. Medicina legal: definiie, obiect de activitate 2. Caracterul interdisciplinar al medicinii legale.Valoarea probatorie i limitele expertizei medico-legale n justiie. 3. Cadrul legal de desfurare a activitii medico-legale 4. Structura organizatoric a reelei de medicin legal 5. Clasificarea examinrilor medico-legale 6. Actele medico-legale 12 12 16 25 26 31 36 9

CAPITOLUL II
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL GENERAL, SISTEMIC I TOPOGRAFIC 1. Traumatologia medico-legal general 1.1. Clasificarea agenilor traumatici 1.2. Cauzalitatea n medicina legal 1.3. Leziunile traumatice primare (elementare). Semiologia traumatologic mecanic. 1.4. Modul de descriere a leziunilor traumatice. Importana descrierii corecte a acestora. 1.5. Reaciile generale posttraumatice ale organismului 2. Traumatologia medico-legal sistemic 3. Traumatologia medico-legal topografic 3.1. Traumatismele cranio-cerebrale 3.2. Traumatismele buco-maxilo-faciale 3.3. Traumatismele cervicale 3.4. Traumatismele toracelui 46 46 48 52 59 78 84 87 95 95 114 116 117 119 121

3.5. 3.6. 3.7.

Traumatismele abdomino-pelvine Traumatismele vertebro-medulare Traumatismele membrelor

123

125 127 138 140 145 153 156 162 165 167

CAPITOLUL III
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A PERSOANEI N VIA 1. Examinarea medico-legal a persoanei care a suferit leziuni traumatice (expertiza medico-legal traumatologic) 2. Examinarea medico-legal n vederea stabilirii strii de sntate sau de boal 3. Identificarea n medicina legal 4. Examinri medico-legale n sfera sexologic. Violul. 5. Examinri medico-legale pentru stabilirea strii obstetricale 6. Expertiza medico-legal a filiaiei 7. Expertiza medico-legal a capacitii de munc 8. Expertiza medico-legal pentru amnarea sau ntreruperea pe motive medicale a executrii pedepsei privative de libertate 9. Expertiza medico-legal psihiatric

CAPITOLUL IV
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A CADAVRULUI 1. Tanatologia medico-legal 1.1. Definiia morii. Etapele morii. 1.2. Clasificarea morii 1.3. Diagnosticul morii. Semiologia tanatologic. 1.4. Tanatocronologia 1.5. Reacia vital 1.6. Sindroamele tanatogeneratoare 2. Obiectivele i etapele examinrii medico-legale a cadavrului 3. Autopsia medico-legal 4. Raportul de autopsie medico-legal 5. Exhumarea 6. Certificatul medical constatator al decesului. Modul de completare a acestuia.

175 175 176 179 183 199 203 205 206 211 221 226 228

241

CAPITOLUL V
EXAMINRILE COMPLEMENTARE N MEDICINA LEGAL 255 255 255 258 265 274 288 308 308 316 320 328 328 336 341 349 353 357 361 368

CAPITOLUL VI
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL SPECIAL 1. Agenii traumatici mecanici 1.1. Mijloacele proprii de atac i aprare ale omului 1.2. Cderea i precipitarea 1.3. Accidentele de trafic 1.4. Armele de foc 2. Asfixiile mecanice 3. Agenii traumatici fizici 3.1. Leziunile i moartea datorate temperaturii nalte 3.2. Leziunile i moartea datorate frigului 3.3. Leziunile i moartea datorate aciunii curentului electric 4. Agenii traumatici chimici (toxicologia medico-legal) 4.1. Noiuni de toxicologie general 4.2. Obiectivele i etapele examinrii medico-legale toxicologice 4.3. Intoxicaia acut cu alcool etilic. Alcoolul i traficul rutier. 4.4. Intoxicaia cu monoxid de carbon 4.5. Drogurile 5. Agenii traumatici biologici 6. Avortul 7. Pruncuciderea

376 377 378 386 387

CAPITOLUL VII
STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV DE SUICID 1. Particularitile cercetrii efectuate la faa locului 2. Elemente specifice suicidului decelate la autopsia medico-legal 3. Rolul examinrilor complementare

393 401

4.

n precizarea diagnosticului de suicid Metoda autopsiei psihologice

403

CAPITOLUL VIII
RSPUNDEREA MEDICAL

REFERINE LEGISLATIVE BIBLIOGRAFIE

A nva fr a gndi este nefolositor; a gndi fr nvtur este primejdios. Confucius

INTRODUCERE
O povestire aparinnd nelepciunii zen spune c, odat, un miriapod trecea pe o crare, cu numeroasele sale picioare micndu-se ntr-o sincronicitate perfect. O broasc rioas l-a privit i s-a minunat: Cum reueti s-i coordonezi att de bine picioarele? Pe care dintre ele l miti primul?. Miriapodul s-a oprit s se gndeasc i de atunci nu mai tie cum s mearg. A stpni medicina legal i a utiliza n mod firesc, natural i unitar cunotinele furnizate de aceasta constituie un deziderat similar (la modul ideal) cu mersul sincron al miriapodului din povestire. Lucrarea de fa i propune demontarea mecanismului intim care asigur existena i funcionarea medicinii legale ca specialitate medical de sine stttoare, punctnd modalitile concrete prin care reuete s pun la dispoziia justiiei cunotine medico-biologice eterogene. Demersul didactic va analiza pies cu pies elementele componente ale acestei mainrii, preciznd modul cum se mic fiecare picior al miriapodului. Sperana exprimat nc de la nceput este ca aceast activitate analitic s nu devin didacticist i, mai ales, s evite tentaia fireasc (n contextul complexitii materialului studiat) de a pierde din vedere pdurea din cauza copacilor. Astfel, mi doresc ca acest curs s nu cad n capcana 9

exhaustivului, meninndu-se n necesarele limite ale unei sintetizri didactice. De asemenea, lucrarea tinde s dezvluie utilitatea informaiei medico-legale pentru viitoarele cadre medicale i pentru juritii n devenire. i nu m refer numai la mbogirea culturii generale a viitorilor profesioniti ai sntii cu date juridic-legislative i, respectiv, a juritilor n formare cu date medical-biologice. Fac referire n special la modul concret n care aceste informaii trebuie s i gseasc locul n munca de zi cu zi a practicienilor din domeniul medical i juridic. Pe de o parte, pentru studenii mediciniti este esenial s contientizeze c manoperele efectuate i documentele elaborate sau eliberate n virtutea profesiei lor pot avea impact medico-legal n variate circumstane, consecinele juridice (i, implicit, cele sociale) fiind importante, dei uneori greu de ntrevzut n prim instan. Pe de alt parte, profesionitii dreptului (n special cei care vor deveni magistrai) se vor ntlni n activitatea lor curent cu situaii n care cunoaterea, cel puin sumar, a realitilor medical-biologice este esenial. nsuirea aspectelor procedurale specifice relaiei cu medicina legal, clarificarea situaiilor cnd este util (sau chiar indispensabil) apelarea la experiena medicului legist i punctarea valorii (dar i a limitelor) expertizei medico-legale pentru justiie constituie repere importante pentru pregtirea profesional a viitorilor juriti. Cei peste zece ani de activitate didactic i profesional n domeniul medicinii legale m-au convins c aceast specialitate este, indubitabil, interesant. i cnd folosesc acest termen i dau, pe bun dreptate, nelesul conferit de limbajul comun, nu cel din metalimbaj, unde interesant se traduce prin urt. 10

n egal msur, ns, am putut constata c aprofundarea medicinii legale este un proces nu de puine ori dificil, n cadrul cruia pregtirea teoretic trebuie dublat de o experien practic substanial. Iat de ce consider c sistemul clinic integrat este cea mai bun metod de predare a acestei discipline. Lucrarea de fa este axat n special pe prezentarea coordonatelor teoretice ale medicinii legale, deoarece cunoaterea acestora este o condiie de prim rang pentru rezolvarea optim a cazurilor cu implicaii medico-legale. Totui, de fiecare dat cnd s-a ivit prilejul am inserat pe parcursul disertaiei elemente cu aplicabilitate practic cert (metodologia descrierii corecte a leziunilor traumatice, precum i modul de completare a certificatului medical constatator al decesului sunt doar dou exemple semnificative n acest sens). Dorina mea sincer este ca, la finalul parcurgerii textului, studenii de azi - profesionitii de mine - s se poat luda c au n arsenalul lor mijloacele de a face fa oricrei situaii cu potenial medico-legal pe care o vor ntlni n practic, fr a se simi debusolai sau pui n dificultate. Bazndu-se pe bagajul teoretic acumulat n urma lecturrii cursului, ei nu se vor expune ridicolului sau, mai grav, culpei, evitnd astfel poteniala primejdie la care face referire Confucius n motto-ul ales s prefaeze aceast lucrare.

11

CAPITOLUL I
CADRUL GENERAL DE DESFURARE A ACTIVITII DE MEDICIN LEGAL 1. MEDICINA LEGAL: DEFINIIE, OBIECT DE ACTIVITATE
DEFINIIE Orice ncercare de a defini conceptul de medicin legal nu poate face abstracie de caracteristica fundamental a acestei discipline: aceea de a pune la dispoziia justiiei cunotinele medical-biologice. Este, de altfel, motivul pentru care este deplin acceptabil i denumirea sa alternativ de medicin judiciar. Putem afirma, deci, c aceast specialitate este o medicin a adevrului, care contribuie prin mijloacele sale specifice la aflarea adevrului judiciar, la nfptuirea actului de justiie i, implicit, la meninerea ordinii sociale. Vom defini medicina legal ca fiind o specialitate medical care, utiliznd cunotinele i metodele medicobiologice pentru a afla i demonstra un adevr material, se pune n slujba justiiei prin probe tiinifice necesare desfurrii procesului judiciar (Cocora, 2003, pg. 2). Sau, altfel formulat, medicina legal este o disciplin medical care i pune cunotinele sale n slujba justiiei ori de cte ori pentru lmurirea unei cauze judiciare sunt necesare 12

anumite precizri cu caracter medical-biologic (Beli, 1995, pg. 7). Analiza acestor dou definiii prilejuiete constatri importante. nc de la nceput trebuie subliniat faptul c medicina legal nu este o tiin juridic auxiliar, cum ncearc s acrediteze uneori profesionitii dreptului, ci o specialitate (disciplin) medical, practicat de medici cu pregtire postuniversitar specific. (Specializarea denumit medicin legal se obine dup cinci ani de rezideniat, n urma susinerii examenului de medic specialist n domeniu, aprofundnd o tematic specific). Aspectul particular al acestei discipline medicale l constituie aportul la realizarea justiiei, ori de cte ori pe parcursul procesului judiciar sunt incidente elemente din sfera medical-biologic. O construcie silogistic de tipul: 1. justiia se bazeaz pe adevr, 2. proba cu coeficientul maxim de adevr este proba tiinific, ergo 3. justiia de bazeaz pe probe tiinifice (Scripcaru et al, 2005, pg. 11) este perfect valabil. Dac o acceptm, putem deduce cu uurin de ce expertiza medico-legal ocup un loc de frunte n rndul probelor judiciare i, n egal msur, de ce medicului legist i este recunoscut statutul de expert n cadrul procesului juridic. Prin poziia particular pe care o ocup, medicina legal este o specialitate de grani, capabil s construiasc o punte ntre tiinele social-juridice (abstracte prin definiie) i cele medico-biologice (eminamente concrete, avnd ca obiect de studiu omul ca individ, i nu ca entitate abstract, nglobat ntr-un sistem social guvernat de norme juridice). Last, but not least, trebuie artat c medicina legal este o specialitate de sintez a ntregii 13

patologii. Necesitatea de cunoatere generalizatoare a problematicii medicale o apropie de specialiti ca medicina de familie; totui, medicina legal este o specialitate de sine stttoare, independent, avnd specificul ei, asigurat de operarea cu o criteriologie i o metodologie aparte, menite a transpune realitile medical-biologice n sfera juridicului. OBIECT DE ACTIVITATE Considerentele mai sus amintite prilejuiesc constatarea c medicina legal are o sfer larg de preocupri, care este alctuit din mai multe componente principale. - Cercetarea tiinific reprezint un prim domeniu de interes. Aceasta este de aa manier direcionat, nct s realizeze att lmurirea unor aspecte teoretice cu caracter fundamental sau aplicativ, ct i adaptarea progreselor tehnologiei medicale la necesitile justiiei. Exemplul clasic n acest sens este cel al amprentei genetice (fundamentat pe tehnologia ADN), care are n prezent o valoare incontestabil ca prob judiciar, dei acest fapt era de neconceput n urm cu o jumtate de secol. - Aplicarea n practic a rezultatelor cercetrii tiinifice constituie coordonata esenial a activitii medicolegale. Dup cum precizeaz nc din art. 1 Legea privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal, activitatea medico-legal este parte integrant a asistenei medicale. Ea vine s asigure, la cererea organelor judiciare sau a persoanelor interesate, efectuarea de expertize, examinri, constatri, examene de laborator i alte lucrri medico-legale asupra persoanei n via, cadavrelor, produselor biologice i corpurilor delicte; acestea au valoare de prob tiinific n cadrul procesului judiciar (penal, civil, sau de alt natur). 14

Caracterul complex al acestei activiti devine evident prin simpla enumerare a ctorva din preocuprile curente ale unitilor medico-legale: probarea tiinific a infraciunilor contra vieii, integritii corporale i sntii persoanelor, aprecierea strii psihice a indivizilor care au comis infraciuni sau a celor care doresc s ncheie acte de dispoziie, examinri din sfera sexologic (stare genital, viol, capacitate sexual), autopsierea tuturor cazurilor de moarte violent sau suspect din raza de competen teritorial, examinri histopatologice, toxicologice i serologice cu specific medico-legal etc. - O component aparte a activitii medico-legale o constituie implicarea n delicatul subiect al rspunderii medicale. Prin mijloacele sale specifice, medicina legal vine fie s obiectiveze prejudiciul cauzat de un act medical necorespunztor, fie s demonstreze caracterul nefondat al unor acuze de malpraxis. Constatrile i concluziile medicolegale n acest domeniu servesc att justiiei, ct i organelor abilitate s analizeze rspunderea disciplinar medical comisiile de jurisdicie profesional i comisiile de disciplin din cadrul Colegiului Medicilor din Romnia (art. 48 alin. 3 din Regulament). Prin efectul de feed-back al unor astfel de investigaii, medicina legal contribuie la mbuntirea calitii asistenei medicale i la luarea de msuri profilactice pentru evitarea emergenei de noi acte medicale neprofesioniste. - Finalitatea preventiv-profilactic a activitii medicolegale se realizeaz, de asemenea, prin studierea cauzelor criminalitii (n strns colaborare cu criminologia) i prin relevarea cauzelor de morbiditate prin accidente. n egal msur, studiile medico-legale contribuie la precizarea etiologiei comportamentului autoagresiv i, implicit, la elaborarea de programe profilactice specifice suicidului. 15

- Nu n ultimul rnd, trebuie amintit componenta didactic medico-legal. Pe de o parte, pregtirea universitar asigur cunoaterea noiunilor de baz din acest domeniu de ctre viitoarele cadre medicale (medici, medici dentiti, asisteni medicali) i de ctre viitorii juriti (procurori, judectori, avocai, notari etc.). Pe de alt parte, studiile postuniversitare vin s pregteasc noi medici legiti, avnd o competen profesional care s le permit s preia tafeta att n activitatea de reea, ct i n domeniul nvmntului universitar. n lumina celor prezente mai sus, multilateralitatea i complexitatea activitii medico-legale este, cred, evident. O analiz a proteismului acestei specialiti nu ar fi ns complet fr punctarea caracterului su interdisciplinar i a legturilor strnse pe care le are cu alte domenii ale cunoaterii - medicale sau extramedicale.

2. CARACTERUL INTERDISCIPLINAR AL MEDICINII LEGALE. VALOAREA PROBATORIE I LIMITELE EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE N JUSTIIE.
Medicina legal este, aa cum am artat, o specialitate de grani ntre medico-biologic i juridic i, n acelai timp, o specialitate de sintez a ntregii patologii. Aceste atribute i confer un caracter interdisciplinar, datorit necesarei relaii de interdependen i condiionare reciproc cu alte specialiti medicale i cu diverse ramuri ale dreptului. Medicina legal este o specialitate care s-a desprins, din necesiti istorice i juridice, din blocul tiinelor medicale 16

generale; i n prezent ea i are sursa de dezvoltare n medicina fundamental clinic, adaptnd la necesitile justiiei orice nou informaie din domeniul medical. Trebuie artat, totui, c, spre deosebire de alte specialiti medicale, specificul medicinii legale nu este cel curativ-diagnostic, ci acela de a obiectiva modificrile cauzate de variai ageni traumatici, pe calea elaborrii de acte medico-legale cu valoare probatorie n justiie. Este firesc ca medicina legal s fie n corelaie strns i permanent cu toate disciplinele medical-biologice. Legtura aceasta este mai evident n cazul anumitelor domenii ale cunoaterii medicale: anatomia, anatomia patologic, fiziologia, fiziopatologia, traumatologia (chirurgical, ortopedic, neurochirurgical, ORL, oftalmologic, stomatologic), psihiatria, obstetrica, neonatologia, toxicologia, biochimia, microbiologia etc. Cu toate acestea, dat fiind faptul c medicina legal ofer justiiei orice date medical-biologice necesare pentru lmurirea speelor n cauz, este obligatorie relaia sa cu toate specialitile medical-biologice. n acest context devine esenial o colaborare optim a legistului cu colegii medici de alte specialiti. Recunoscnd aceast necesitate, legiuitorul a dedicat un capitol ntreg (cap. V - Relaiile instituiilor de medicin legal cu alte uniti sanitare) din Regulamentul de aplicare a legii specifice precizrii condiiilor de derulare a acestei colaborri. Art. 49 arat c unitile sanitare, la cerere, sprijin efectuarea expertizelor, a constatrilor sau a altor lucrri medico-legale prin consulturi de specialitate i investigaii paraclinice. Consulturile solicitate de instituiile medico-legale se efectueaz, n mod obligatoriu, de un medic specialist sau primar (art. 50 alin. 1), iar rezultatele se consemneaz ntr-un document medical (art. 50 alin. 2). Mai mult, n cazuri urgente, cnd constatarea medico-legal nu poate fi 17

amnat deoarece exist pericolul dispariiei probelor, unitile sanitare sunt obligate s colaboreze la soluionarea acestora (art. 53 alin. 1). De asemenea, legiuitorul instituie n sarcina unitilor sanitare obligaii referitoare la asigurarea accesului nestingherit al medicului legist la documentaia medical a cazului, cu posibilitatea obinerii de copii ale documentelor relevante (art. 51). Legtura medicinii legale cu dreptul este o consecin intrinsec a specificului acestei specialiti: acela de a servi justiia prin furnizarea de date medicalbiologice necesare pentru soluionarea diverselor procese judiciare. - Cel mai evident este raportul strns cu dreptul penal. Pentru a nelege mai bine relaia de interdependen medicin legal - drept penal, este util trecerea n revist a unor noiuni cu caracter juridic. Se cuvine a preciza, n primul rnd, c dreptul penal cuprinde totalitatea dispoziiilor legale care cluzesc comportamentul social al individului, ocrotind valori umane i socioeconomice general recunoscute, a cror respectare este indispensabil pentru funcionarea normal a societii. Nu orice fapt antisocial ntrunete condiiile pentru a fi considerat infraciune. Conform art. 17 alin. 1 din Codul Penal, infraciunea este fapta care prezint pericol social, svrit cu vinovie i prevzut de legea penal (o definiie asemntoare este dat i de art. 17 alin. 1 din Noul Cod Penal). Aadar, pentru a putea fi catalogat drept infraciune, o fapt antisocial trebuie s ndeplineasc cumulativ trei condiii: a) s prezinte periculozitate social. Art. 181 alin. 1 din Codul Penal (art. 19 alin. 1 din Noul Cod Penal) precizeaz: Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal 18

dac prin atingerea minim adus uneia din valorile aprate de lege i prin coninutul ei concret, fiind lipsit n mod vdit de importan, nu prezint pericol social al unei infraciuni. b) s fie fcut cu vinovie, n nelesul conferit art. 19 alin. 1 din Codul Penal (art. 20 alin. 1 din Noul Cod Penal): Vinovia exist cnd fapta care prezint pericol social este svrit cu intenie sau din culp. 1. Fapta este svrit cu intenie cnd infractorul: - prevede rezultatul faptei sale, urmrind producerea lui prin svrirea acestei fapte; - prevede rezultatul faptei sale i, dei nu l urmrete, accept posibilitatea producerii lui. 2. Fapta este svrit din culp cnd infractorul: - prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accept, socotind fr temei c el nu se va produce; - nu prevede rezultatul faptei sale, dei trebuia i putea s-l prevad. c) s fie prevzut de legea penal, ns nu neaprat n Codul Penal, ci i n norme penale speciale, cuprinse n alte acte normative. Un bun exemplu n acest sens este conducerea unui autovehicul pe drumurile publice avnd o impregnaie alcoolic de peste 0,8 grame la mie, situaie care nu este prevzut n Codul Penal, ns constituie totui o infraciune, reglementat de normele speciale referitoare la circulaia pe drumurile publice. Teoria dreptului penal distinge patru elemente constitutive ale infraciunii: a) obiectul - reprezentat de valorile sociale crora li se aduce atingere prin fapta penal (dreptul la via, dreptul la integritate fizic i corporal, relaiile familiale, onoarea persoanei etc.); b) subiectul - autorul (sau autorii) infraciunii; 19

c) latura obiectiv - care cuprinde modalitatea concret de nfptuire a infraciunii, precum i scopul i mobilul acesteia; d) latura subiectiv - care se refer la poziia subiectiv a autorului fa de infraciune (intenie sau culp, atitudinea psihic n momentul comiterii faptei). Prin mijloacele sale specifice, medicina legal este n msur s probeze fiecare din aceste elemente constitutive: a) obiectul infraciunii - prin demonstrarea consecinelor pe care le are fapta penal asupra organismului (survenirea decesului, existena leziunilor traumatice i eventual a sechelelor posttraumatice, deflorarea recent, prezena spermatozoizilor n secreia vaginal etc.); b) subiectul infraciunii - prin identificarea sau confirmarea fptuitorului (prezena leziunilor traumatice la agresor, provocate de victima aflat n aprare; examenul macroscopic i serologic al mbrcmintei i/sau nclmintei suspectului etc.); c) latura obiectiv - prin precizarea modului de producere a leziunilor traumatice, a numrului loviturilor, a succesiunii acestora, a direciei lor de aplicare; prin afirmarea legturii de cauzalitate ntre prezena leziunilor traumatice i survenirea consecinelor prejudiciante; prin stabilirea caracterului comisiv/omisiv al faptei; prin stabilirea pe baza criteriilor medico-legale a gravitii leziunilor etc.; d) latura subiectiv - pe calea expertizei medico-legale psihiatrice se precizeaz existena discernmntului n momentul comiterii faptei; prin demonstrarea elementului intenie, dedus din caracterul repetitiv al loviturilor etc. Obiectivarea acestor elemente constitutive ale infraciunii permite o corect ncadrare juridic a faptei i o individualizare corespunztoare a pedepsei, corelativ cu gravitatea i consecinele leziunilor. 20

n alte circumstane, legtura medicinii legale cu dreptul penal se concretizeaz n demonstrarea unor cauze justificative (legitima aprare) sau a unor cauze care nltur caracterul penal al faptei (minoritate, iresponsabilitate, beie involuntar, constrngere fizic). i n acest context medicina legal se pune n slujba adevrului judiciar, evitnd aplicarea nejustificat de pedepse penale. - Dreptul procesual (procedural) penal cuprinde normele juridice care stabilesc modalitile concrete prin care infractorii sunt trai la rspundere, preciznd manoperele procedurale care se deruleaz n decursul urmririi i judecii penale. n cazul infraciunilor contra vieii i sntii persoanei (dar nu numai), colaborarea dintre medicul legist i organele judiciare este extrem de strns; finalitatea acestor demersuri comune este descoperirea autorului, stabilirea pe criterii tiinifice a vinoviei acestuia i aplicarea sanciunii penale. Datorit participaiei medico-legale la activitile procedurale penale, s-a emis opinia c medicina legal constituie o medicin represiv. Afirmaia este aberant, deoarece aceast reprimare este adresat comportamentului infracional, periculos pentru ntreaga societate. Dimpotriv, activitatea medico-legal este una nobil, profund etic, fiind pus n slujba adevrului i ordinii sociale. Legtura medicinii legale cu dreptul procesual penal este evident i atunci cnd trebuie fcute aprecieri asupra strii de boal a nvinuitului, a inculpatului sau a persoanei condamnate, care n anumite circumstane mpiedic participarea la procesul penal (art. 239 Cod Procedur Penal) sau determin amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei (art. 453, respectiv art. 455 Cod Procedur Penal). - O alt ramur de drept care beneficiaz de serviciile medicinii legale este dreptul civil. 21

Eliberarea certificatului medical constatator al decesului este o condiie prealabil pentru eliberarea certificatului de deces; acesta din urm are importante consecine juridice (n special n materie de drept succesoral), prin constatarea dispariiei persoanei fizice ca subiect de drept civil. n cazul ncheierii unor acte de dispoziie (contract de vnzare-cumprare, contract de donaie, contract de ntreinere, testament, etc.) medicina legal este chemat s se pronune, fie a priori, fie retrospectiv, asupra capacitii persoanei de a-i exprima liber voina i de a nelege pe deplin consecinele actului civil respectiv. Necesitatea validrii unor astfel de acte pe cale notarial face ca medicina legal s aib legtur i cu dreptul notarial. Punerea sub interdicie unei persoane care, datorit unei boli psihice, nu mai poate s-i ngrijeasc interesele i s-i administreze bunurile se face doar pe cale judectoreasc. Expertiza medico-legal psihiatric este o prob obligatorie n cadrul respectivului proces, fiind menit a atesta existena unei stri psihopatologice cu efect de alterare profund a capacitii de exerciiu i a funcionalitii sociale a persoanei. Un principiu de baz al dreptului civil este cel al obligativitii reparrii integrale a prejudiciului cauzat. Pentru aprecierea consecinelor prejudiciante ale unor infraciuni (inclusiv n ceea ce privete afectarea capacitii de munc), instana apeleaz frecvent la expertizarea medico-legal a persoanei care s-a constituit parte civil, pentru a putea evalua obiectiv cuantumul despgubirilor ce i se cuvin. - n domeniul dreptului familiei medicina legal intervine prin expertiza medico-legal a filiaiei, prin aprecierea condiiilor medicale legate de adopie (starea de sntate fizic i/sau psihic a potenialilor adoptatori), a celor legate de contractarea cstoriei (acordarea dispensei de vrst pentru persoanele de sex feminin ntre 15 i 16 ani care doresc 22

s se cstoreasc), dar i a celor implicate n desfacerea cstoriei (agresivitate conjugal, stri medicale ce nu permit consumarea raportului sexual etc.). - Activitatea medico-legal are tangen i cu dreptul muncii, n ceea ce privete stabilirea condiiilor medicale de exercitare a unei anumite profesii, evaluarea consecinelor accidentelor de munc (deces, invaliditate), precizarea cauzelor determinante i a condiiilor favorizante ale accidentelor de munc etc. VALOAREA PROBATORIE I LIMITELE EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE N JUSTIIE n toate aceste ramuri de drept proba medico-legal are o pondere important. Valoarea sa intrinsec deriv din caracterul su obiectiv, bazat pe criterii tiinifice, care ofer un grad superior de relevan comparativ cu alte probe administrate n justiie, grevate uneori de subiectivism - cum este cazul probei cu martori (proba testimonial). Atunci cnd expertiza medico-legal este pertinent (la obiect), ea este, de obicei, i concludent (ofer soluia cauzei). Totui, valoarea probei medico-legale nu trebuie absolutizat. Este necesar s fie luate n considerare i limitele acesteia, potenialele erori pe care le poate conine. Sursele de eroare au o etiologie divers. Ele pot fi de natur obiectiv, determinate fiind de limitele cunoaterii ntr-un anumit domeniu, de imperfeciunea unor mijloace tehnice de investigare sau de scurgerea timpului, cu deteriorarea consecutiv a materialului de examinat. Alteori, elementele subiective sunt cele care pot influena negativ concluziile medico-legale: expertul - care face o examinare superficial, incomplet sau care are idei preconcepute despre caz, examinatul - care uneori are motive s simuleze sau s disimuleze, punnd la ncercare capacitatea expertului de a 23

discerne, sau chiar organul judiciar - care ofer expertului informaii trunchiate, selectate impropriu. Sintetiznd, putem afirma c valoarea probatorie a expertizei medico-legale va consta n modul n care reuete s demonstreze i nu doar s afirme (Cocora, 2003, pg. 21). Instana de judecat va trebui s-i formeze convingerea prin coroborare judicioas a ansamblului probelor administrate n cauz i nu doar bazndu-se strict pe datele furnizate de proba medico-legal. Totui, concluziile medico-legale nu pot fi neglijate; chiar i atunci cnd materialul probator global le infirm, nlturarea acestor concluzii trebuie fcut motivat (motivare ce va fi cuprins i n sentin). Se cuvin a fi amintite i alte domenii ale cunoaterii n care aportul medicinii legale este semnificativ. - Criminologia este o disciplin sociologic de sintez, care are ca scop cunoaterea cauzelor i condiiilor care intervin n determinismul infracionalitii, propunnd mijloace profilactice adresate acestui flagel social. n cadrul criminologiei clinice, medicina legal furnizeaz date concrete despre particularitile de personalitate implicate n geneza comportamentului antisocial. - Interferenele medicinii legale cu sociologia i psihologia devin evidente n acelai context al studiului comportamentului deviant (delincven, autoagresivitate etc.). Consecinele unui astfel de comportament sunt reprezentate adesea de un eveniment cu implicaii medico-legale. - Legtura medicinii legale cu criminalistica se manifest prin dezvoltarea n cadrul acestei discipline a unei ramuri (biocriminalistica) ce utilizeaz metode specifice medicinii legale pentru identificarea bazat pe cercetarea urmelor biologice (pete de snge i de sperm, examenul firelor de pr, al urmelor de saliv, al amprentelor dentare etc.). 24

- Nu n ultimul rnd, trebuie punctate valenele etice i bioetice ale activitii medico-legale, precum i strnsele legturi cu deontologia medical. Cu toate c aceast trecere n revist a conexiunilor medicinii legale cu alte domenii poate prea exhaustiv, am considerat c ea este necesar pentru a contura poziia aparte pe care o ocup aceast specialitate. Cunoaterea caracterului interdisciplinar al medicinii legale este indispensabil pentru a avea o reprezentare holistic a preocuprilor sale.

3. CADRUL LEGAL DE DESFURARE A ACTIVITII MEDICO-LEGALE


Specificul medicinii legale impune o reglementare difereniat fa de alte activiti medico-sanitare, pentru a realiza o adaptare optim la finalitatea sa de a servi justiia. Vechile prevederi normative (Decretul nr. 446/1966 i HCM nr. 1085/1966) au fost abrogate explicit prin art. 38 din OG nr. 1/2000, fiind nlocuite cu un set de acte juridice noi, moderne, menite s asigure integrarea european. n prezent, activitatea medico-legal se desfoar cu respectarea urmtoarelor prevederi legislative: - legea privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal (denumit n continuarea Lege), promovat iniial sub forma OG nr. 1/2000, aprobat i modificat prin Legea nr. 459/2001 i ulterior modificat i completat prin OG nr. 57/2001 i prin Legea nr. 271/2004; - regulamentul de aplicare a dispoziiilor Legii nr. 271/2004 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal (denumit n continuare Regulament), care a mbrcat iniial forma conferit de HGR 25

nr. 774/2000, suferind ulterior modificri prin HGR nr. 1204/2002 i prin Legea nr. 271/2004; - normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale (denumite n continuare Norme), aprobate prin Ordinul comun al Ministerului Justiiei (nr. 1134/C/2000) i al Ministerului Sntii i Familiei (nr. 255/2000). n esena, elementele novatoare introduse de aceste acte normative sunt: - descentralizarea administrativ realizat prin transformarea vechilor Laboratoare Exterioare din Cluj-Napoca, Craiova, Iai, Trgu-Mure i Timioara n Institute de Medicin Legal cu personalitate juridic; - nfiinarea de noi structuri, cu rol de coordonare profesional i metodologic (Consiliul Superior de Medicin Legal), respectiv cu rol de control i evaluare (comisiile mixte ale Ministerului Sntii i Familiei i Ministerului Justiiei, Consiliul de analiz i evaluare a activitii medico-legale); - posibilitatea instanei de a desemna experi alei de ctre pri, care s asiste experii oficiali la efectuarea anumitor lucrri medico-legale; - modaliti noi de percepere a contravalorii prestaiilor medico-legale, cu constituirea de fonduri extrabugetare care rmn la dispoziia unitilor medico-legale prestatoare.

4. STRUCTURA ORGANIZATORIC A REELEI DE MEDICIN LEGAL


Activitatea de medicin legal se desfoar n cadrul unor instituii sanitare cu caracter public (art. 5 alin. 1 din Lege), acestea fiind singurele uniti sanitare care 26

efectueaz, potrivit legii, constatri, expertize, precum i alte lucrri medico-legale (art. 4 din Lege). - Conform principiului teritorialitii, la nivel judeean funcioneaz Servicii de Medicin Legal Judeene, cu sediul n localitatea reedin de jude (art. 10 alin. 1 din Regulament). Acestea pot avea n structura lor cabinete de medicin legal, avnd sediul n orae sau municipii care nu sunt reedin de jude, ns au o cazuistic medico-legal important (art. 10 alin. 4 din Regulament). De exemplu, n judeul Sibiu funcioneaz un astfel de cabinet medico-legal n municipiul Media. Atribuiile unitilor medico-legale mai sus amintite sunt detaliate n art. 17 i 18 din Lege, precum i n art. 13 i 14 din Regulament. n esen, aceste uniti efectueaz toate lucrrile medico-legale din teritoriul arondat, n limitele competenei profesionale i legale i a dotrii tehnico-materiale pe care o au. - Institutele de Medicin Legal din Cluj-Napoca, Craiova, Iai, Trgu-Mure i Timioara, precum i Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti sunt structuri ierarhic superioare, care au rolul de a coordona din punct de vedere profesional-tiinific i metodologic activitatea medico-legal n judeele care le sunt arondate n conformitate cu art. 9 din Regulament (de exemplu IML ClujNapoca deservete judeele Alba, Bistria-Nsud, Cluj, Maramure, Satu Mare, Slaj i Sibiu). Atribuiile acestor institute de medicin legal sunt precizate de art. 15 din Lege i de articolul cu acelai numr din Regulament, incluznd, n principal, efectuarea de expertize, constatri i alte lucrri cu caracter medico-legal, de noi expertize medico-legale, de expertize n domeniul filiaiei, executarea de examinri complementare de laborator care depesc posibilitile tehnice ale Serviciilor de Medicin 27

Legal Judeene, derularea de cercetri tiinifice n domeniul medicinii legale, elaborarea de propuneri adresate Consiliului Superior de Medicin Legal n vederea asigurrii unei metodologii unitare n practica medico-legal pe ntreg teritoriul rii etc. - n cadrul institutelor de medicin legal mai sus menionate funcioneaz Comisii de avizare i control al actelor medico-legale, crora li se supun ateniei cazurile controversate din judeele arondate. Conform art. 25 alin. 1 din Lege, aceste comisii au rolul s examineze i s avizeze: a) actele de constatare sau expertiz medico-legal, efectuate de serviciile de medicin legal judeene, n cazurile n care organele de urmrire penal sau instanele judectoreti consider necesar avizarea; b) actele noilor expertize efectuate de serviciile medico-legale judeene, nainte de a fi trimise organelor de urmrire penal sau instanelor judectoreti. - De asemenea, pe lng Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti (i avnd sediul n acest institut) funcioneaz Comisia Superioar Medico-Legal (art. 5 alin. 2 din Lege, art. 23 din Regulament), care reprezint autoritatea profesional-tiinific suprem n domeniul medicinii legale n Romnia. Aceast afirmaie are acoperire, dac avem n vedere componena permanent a acestei comisii (directorul general i directorul adjunct medical din cadrul INML Mina Minovici Bucureti, directorii institutelor de medicin legal, efii disciplinelor de profil din facultile medicale acreditate, ali patru medici primari legiti cu experien n specialitate, eful disciplinei de morfopatologie a Universitii de Medicin Carol Davila Bucureti), precum i posibilitatea cooptrii la lucrrile comisiei a unor somiti din lumea medical sau a unor specialiti din alte domenii ale tiinei, n funcie de specificul cazului (art. 20 din Lege). 28

Rolul Comisiei Superioare Medico-Legale este de a verifica, evalua, analiza i aviza, din punct de vedere tiinific, la cererea organelor judiciare, coninutul i concluziile diverselor acte medico-legale; consultarea acestei comisii este necesar, de regul, atunci cnd exist contradicii ntre concluziile primei expertize i cele ale noii expertize sau ale altor acte medico-legale (art. 24 alin. 1 din Lege). - Instituiile medico-legale sunt n structura i n subordinea administrativ a Ministerului Sntii i Familiei, fie direct (Institutele de Medicin Legal), fie prin intermediul Direciilor de Sntate Public din fiecare jude (pentru Serviciile de Medicin Legal Judeene i cabinetele medico-legale din componena lor) (art. 6 alin. 1 din Lege). - Coordonarea profesional-tiinific a activitii medico-legale se realizeaz de ctre Ministerul Sntii i Familiei i de ctre Consiliul Superior de Medicin Legal. Acesta din urm i are sediul la INML Mina Minovici Bucureti (art. 6 alin. 2 din Lege, art. 6 din Regulament). Activitatea sa este direcionat n special ctre asigurarea unei practici medico-legale unitare pe ntreg teritoriul rii, n paralel cu exercitarea altor atribuii specifice (prevzute de art. 13 din Lege i art. 29 din Regulament). - Controlul activitii de medicin legal se realizeaz de ctre Ministerul Sntii i Familiei, cu participarea Ministerului Justiiei, prin intermediul unor comisii mixte (art. 26 din Lege). Acestea se constituie pentru a verifica modul de efectuare a lucrrilor medico-legale, ori de cte ori exist indicii cu privire la svrirea unor abateri n efectuarea acestor lucrri (art. 27 din Lege, art. 30 alin. 1 din Regulament). - Evaluarea activitii de medicin legal, precum i a activitii de control desfurate de comisiile mixte se efectueaz de ctre Consiliul de analiz i evaluare a 29

activitii de medicin legal, care are componena prevzut de art. 29 din Lege i atribuiile detaliate n art. 30 din Lege. n esen, acest consiliu are rolul de a orienta activitatea medicolegal n funcie de rezultatele evalurilor i de a asigura activitatea coordonat a instituiilor implicate n desfurarea actului de justiie. La activitatea expertal medico-legal oficial (desfurat n conformitate cu art. 4 din Lege i cu art. 2 din Regulament) pot participa i experi numii de organele judiciare, la cererea prilor, alei din cuprinsul unei liste ntocmite de Ministerul Sntii i Familiei i de Ministerul Justiiei, cu avizul Consiliului Superior de Medicin Legal (art. 34 din Lege, art. 41 alin. 2 din Regulament). Aceti experi ai prilor pot asista la lucrrile medico-legale i la examinarea persoanei, pot solicita investigaii complementare, iar n cazul expertizei pe documente pot lucra individual, n paralel cu experii oficiali (art. 42 alin. 1 din Regulament). Participarea acestor experi la lucrrile medico-legale, contribuia lor i eventualele obiecii pe care le au fa de activitatea expertului oficial se consemneaz n raportul medico-legal (art. 42 alin. 2 i 3 din Regulament). Posibilitatea legal stabilit de numire a unor astfel de experi ai prilor nu este menit s nlocuiasc activitatea medico-legal oficial (care se poate derula strict n cadrul instituiilor medico-legale), ci are caracter complementar acesteia; scopul principal este acela de a asigura o mai mare transparen vizavi de proba medico-legal n cadrul procesului judiciar.

30

5. CLASIFICAREA EXAMINRILOR MEDICO-LEGALE


Articolul 12 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale precizeaz: Constatrile i expertizele medico-legale constau n: a) examinri i cercetri privind cadavre umane sau pri din acestea; b) examinri i cercetri privind produse biologice i cadaverice; c) examinri i cercetri privind persoane n via; d) evaluarea unor lucrri medicale i medico-legale n legtur cu activitatea medico-legal, precum i suplimente de expertiz. Vom putea, aadar, clasifica examinrile medico-legale n funcie de subiectul/obiectul examinrii n: examinri pe persoane n via - care vor fi detaliate n cadrul capitolului III; examinri pe cadavre (sau pe pri din acestea) analizate n capitolul IV; examinri medico-legale pe acte (pe documente medicale i/sau medico-legale) - constituie o situaie de excepie, avnd temeiul legal conferit de art. 24 alin. 3 din Norme: n cazuri excepionale expertiza medico-legal se poate efectua numai pe baza documentelor medicale ori medicolegale. 31

O astfel de eventualitate este, de exemplu, aceea n care expertul medico-legal trebuie s se pronune retrospectiv asupra capacitii de a-i exprima liber voina a unei persoane care, anterior decesului, a ncheiat un act de dispoziie. Persoana respectiv fiind decedat, examinarea sa psihologic sau psihiatric nu mai este posibil, ns din diverse documente medicale poate fi dedus existena unei stri care a afectat discernmntul n momentul ncheierii actului civil (dezorientare temporo-spaial, halucinaii, delir, com etc.). Regula o constituie, ns, efectuarea constatrii sau expertizei medico-legale doar pe baza examinrii persoanei, dublat de eventuala solicitare de investigaii medicale suplimentare sau de examinri complementare. i n aceste situaii datele cuprinse n documentele medicale au o relevan deosebit; aceste date vor incluse n actele medico-legale respective i vor servi la argumentarea concluziilor. De altfel, art. 10 din Norme instituie obligativitatea lurii n considerare a certificatelor, referatelor medicale i fielor de observaie clinic emise de uniti sanitare ale Ministerului Sntii i Familiei sau acreditate de acesta, dublat de obligativitatea verificrii elementelor de siguran ale acestor documente medicale. Nu vor fi ns luate n considerare informaiile cuprinse n alte tipuri de documente medicale (cum ar fi bilete de trimitere, reete, consulturi nscrise pe reete, concedii medicale, bilete de externare etc.). examinri complementare - care vor fi analizate n cadrul capitolului V din curs. Acestea au ca obiect de studiu produsele biologice recoltate de la persoana n via sau de la cadavru, cele ridicate cu ocazia cercetrii locului faptei sau cele aflate pe corpuri delicte, mbrcminte, nclminte etc. 32

Conform art. 17, alin 1 din Norme: Prin examinri complementare se neleg activitile medico-legale care completeaz lucrarea deja efectuat, precum examene histopatologice, bacteriologice, hematologice, toxicologice, radiologice, biocriminalistice etc., privind piese anatomice, secreii, dejecii, pete, urme, examene ale obiectelor i substanelor, cercetri experimentale, cercetri medico-legale la locul faptei sau la locul unde s-a aflat cadavrul. Actele finale rezultate n urma examinrilor complementare sunt buletinele de analiz medico-legal. Ele vor fi inserate, de regul, n cuprinsul rapoartelor de constatare sau de expertiz medico-legal, servind la argumentarea concluziilor acestor acte medico-legale; alteori, ns, pot exista independent - ca, de exemplu, buletinul de analiz toxicologic pentru determinarea alcoolemiei n cazul evenimentelor rutiere. legale: categorii aparte de lucrri medico-

- avizrile medico-legale - desfurate de comisiile de avizare i control al actelor medico-legale, precum i de Comisia Superioar Medico-Legal; - suplimentele de expertiz - solicitate n conformitate cu prevederile art. 124 din Codul de Procedur Penal: Cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat constat, la cerere sau din oficiu, c expertiza nu este complet, dispune efectuarea unui supliment de expertiz fie de ctre acelai expert, fie de ctre altul. De asemenea, cnd se socotete necesar, se cer expertului lmuriri suplimentare n scris []. Lmuririle suplimentare n scris pot fi cerute i serviciului medico-legal [] care a efectuat expertiza. 33

- noua expertiz medico-legal - poate fi solicitat n temeiul art. 125 din Codul de Procedur Penal: Dac organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de expertiz, dispune efectuarea unei noi expertize. Conform prevederilor art. 49 alin. 3 din Norme, noua expertiz medico-legal const n reluarea sau/i refacerea investigaiilor medico-legale n cazul n care se constat deficiene, omisiuni sau/i aspecte contradictorii la expertizele precedente. Lucrrile medico-legale mai sus menionate fac parte, de regul, din categoria examinrilor medico-legale pe acte, specificul lor derivnd din faptul c sunt menite s avizeze, s completeze sau chiar s refac n totalitate anumite acte medico-legale. O alt clasificare a examinrilor medico-legale se poate face n funcie de modalitatea de examinare. Distingem n acest sens: examinri medico-legale efectuate de ctre medicul legist (singur, fr participarea altor specialiti medicali/ nemedicali) - marea majoritate a examinrilor medico-legale (pe persoane n via sau pe cadavre) sunt incluse n aceast categorie, pentru c activitatea de medicin legal se realizeaz de medicii legiti (art. 2 alin. 1 din Regulament); examinri care pot fi efectuate (la cererea medicului legist) de ctre ali specialiti (farmaciti, toxicologi, chimiti, biologi, biochimiti, psihologi, psihiatri, anatomopatologi sau alte persoane atestate ca experi n cadrul i pe durata funcionrii lor n instituiile de medicin legal) (art. 2 alin. 2 din Regulament); 34

examinri care necesit constituirea unei comisii medico-legale. Art. 27 alin. 1 din Norme prevede: Comisia de expertiz se constituie n mod obligatoriu n cazurile n care legea prevede expres acest lucru i cnd are ca obiect: a) evaluarea capacitii psihice a unei persoane, n scopul stabilirii elementelor necesare pentru aprecierea responsabilitii penale sau a responsabilitii civile; b) amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei privative de libertate, din motive medicale; c) constatarea strilor morbide care sunt urmarea unei fapte medicale ilicite, a unor deficiene sau a nerespectrii normelor tehnice medicale; d) investigarea filiaiei; e) evaluarea capacitii de munc; f) stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumit activitate sau profesie, precum conducerea de autovehicule, de aparate de zbor, de portarm n cadrul noilor expertize; g) efectuarea unei noi expertize medico-legale. n cadrul acestor comisii medicul legist are, de regul, calitatea de preedinte; ceilali membri ai comisiei sunt medici de alte specialiti sau specialiti din diferite domenii biomedicale - alei n funcie de specificul cazului. De exemplu, n cazul expertizei medico-legale psihiatrice, din comisie fac parte doi medici psihiatri; n situaia expertizei medico-legale a filiaiei, alturi de medicul legist exist doi membri - medici sau biologi specialiti n serologie medicolegal; n cazul expertizei medico-legale a capacitii de munc, din comisie fac parte un medic specialist (n funcie de 35

afeciunile cercetate) i un medic specialist n expertiza medical a capacitii de munc etc. n situaia particular a noii expertize medico-legale, comisia va fi alctuit din trei experi, din care cel puin doi au un grad profesional egal sau superior medicului legist care a efectuat prima expertiz; la grade profesionale egale se vor utiliza grade didactice superioare (art. 27 i art. 49 alin. 1 i 2 din Norme).

6. ACTELE MEDICO-LEGALE
Pentru a avea valoare probatorie n justiie, constatrile, manoperele i concluziile medico-legale trebuie s mbrace forma scris, prin redactarea unui act medico-legal. n acest sens, art. 115 din Codul de Procedur Penal prevede: Operaiile i concluziile constatrii tehnico-tiinifice sau medico-legale se consemneaz ntr-un raport, iar art. 122 din acelai text de lege stipuleaz: Dup efectuarea expertizei, expertul ntocmete un raport scris. Cnd sunt mai muli experi se ntocmete un singur raport de expertiz. Dac sunt deosebiri de preri, opiniile separate sunt consemnate n cuprinsul raportului sau ntr-o anex. Raportul de expertiz se depune la organul de urmrire penal sau la instana de judecat care a dispus efectuarea expertizei. Coninutul specific pe care trebuie s l aib raportul de expertiz este prevzut de art. 123 din Codul de Procedur Penal: Raportul de expertiz cuprinde: a) partea introductiv, n care se arat organul de urmrire penal sau instana de judecat care a dispus efectuarea expertizei, data cnd s-a dispus efectuarea acesteia, numele i prenumele expertului, data i locul unde a fost 36

efectuat, data ntocmirii raportului de expertiz, obiectul acesteia i ntrebrile la care expertul a trebuit s rspund, materialul pe baza cruia expertiza a fost efectuat i dac prile care au participat la aceasta au dat explicaii n cursul expertizei; b) descrierea n amnunt a operaiilor de efectuare a expertizei, obieciile sau explicaiile prilor, precum i analiza acestor obiecii ori explicaii n lumina celor constatate de expert; c) concluziile, care cuprind rspunsurile la ntrebrile puse i prerea expertului asupra obiectului expertizei. Dei prevederile de mai sus se refer la raportul de constatare i la cel de expertiz medico-legal, ele se aplic prin extrapolare tuturor categoriilor de acte medico-legale. Aadar, orice activitate medico-legal trebuie finalizat prin redactarea unui document (act) medico-legal, avnd urmtoarea structur: - o parte introductiv, care arat cine a efectuat examinarea, cine o solicit, data solicitrii, subiectul/obiectul de examinat, obiectivele examinrii, data i locul desfurrii manoperelor medico-legale, data redactrii actului medicolegal; se consemneaz i participarea eventual a unui expert al prilor; - o parte descriptiv, analitic, cuprinznd descrierea amnunit a tuturor operaiilor medico-legale i, dac este cazul, consemnarea contribuiei expertului prilor; - o parte concluziv, sintetic, ce vine s rspund n mod concis, la obiect, la toate obiectivele examinrii medicolegale, ntr-un limbaj clar, pe nelesul lumii nemedicale. Concluziile trebuie s se desprind n mod logic din constatrile menionate n partea descriptiv; ele trebuie s se bazeze pe criterii tiinifice, avnd, deci, un caracter obiectiv. 37

Art. 9 alin. 1 din Norme precizeaz existena urmtoarelor tipuri de acte medico-legale: - raportul de expertiz; - raportul de constatare; - certificatul; - buletinul de analiz i - avizul. Certificatul medico-legal este actul ntocmit de medicul legist la cererea persoanei interesate i care cuprinde date privind examinarea medico-legal (art. 9 alin. 2 lit. c din Norme). Trebuie fcut nc de la nceput o precizare de natur terminologic: certificatul medico-legal nu trebuie confundat cu certificatul medical. Primul este eliberat cu scopul de a produce efecte n justiie, avnd aceeai valoare probatorie ca orice alt act medico-legal, n timp ce al doilea are menirea de a certifica existena unei afeciuni care determin o incapacitate temporar de munc, servind pentru obinerea drepturilor pe care angajatorul este obligat prin lege s le acorde persoanei care se afl n aceast stare. Certificatul medico-legal poate fi solicitat de ctre persoana interesat pentru: a) constatarea virginitii, capacitii sexuale, vrstei, conformaiei sau dezvoltrii fizice, n circumstane precum constatarea virginitii sau deflorrii, viol, perversiuni sexuale, obinerea pentru minore a dispensei de vrst n vederea cstoriei, precum i constatarea strii obstetricale n cazuri de sarcin, viduitate, natere, lehuzie;

38

b) constatarea leziunilor traumatice recente, nainte de dispariia leziunilor externe, dar nu mai trziu de 30 de zile de la data producerii; c) constatarea infirmitilor i a strilor de boal consecutive leziunilor traumatice certificate conform lit. b); d) constatarea capacitii psihice, n vederea stabilirii capacitii de exerciiu necesare pentru ntocmirea unor acte de dispoziie i n cazul bolnavilor netransportabili, cu suferine evolutiv letale sau aflai n stare grav n condiii de spitalizare; e) constatarea strii de sntate, avnd ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumit activitate sau profesie (art. 15 din Norme). Persoanele care pot solicita eliberarea unui certificat medico-legal sunt limitativ prevzute de art. 16 din Norme: a) persoana n cauz, dac a mplinit vrsta de 16 ani; b) prinii, pentru copiii sub vrsta de 16 ani; c) tutorele sau autoritatea tutelar, pentru persoanele puse sub tutel, precum i curatorul, n cazul n care s-a instituit curatela; d) persoanele care i ngrijesc pe minori, altele dect cele prevzute la lit. a), b) i c); e) directorul unitii, pentru persoanele internate n cmine, spitale, internate colare, precum i n alte asemenea instituii; f) comandantul locului de deinere, pentru persoanele condamnate, i organul de urmrire penal sau instana de judecat, pentru persoanele aflate n stare de reinere sau de deinere; g) orice alt persoan, pentru copii gsii, pentru persoanele debile mintal, pentru cei care nu se pot ngriji singuri i nici nu sunt n ngrijirea cuiva; h) orice persoan juridic, pe baz de contract, pentru asiguraii sau angajaii si. 39

Examinarea se desfoar la sediul instituiilor de medicin legal, iar certificatul medico-legal se elibereaz n termen de maximum 7 zile de la examinare sau de la depunerea rezultatelor examenelor clinice i paraclinice indicate de medicul legist examinator (art. 18 din Norme). Certificatul se elibereaz persoanei solicitante, aceasta putnd s-l utilizeze n conformitate cu interesele proprii, fr a fi obligat s-l valorifice n justiie. Este o deosebire important comparativ cu alte acte medico-legale, care, solicitate fiind de ctre organele judiciare, nu pot fi eliberate persoanei, ci sunt trimise pe cale oficial la organul solicitant, ajungnd la dosarul cauzei. Aceasta nu nseamn ns c persoanele examinate nu au acces la aceste documente medicolegale; conform prevederilor legale, toate prile implicate n proces au posibilitatea de a consulta dosarul cauzei, deci inclusiv actele medico-legale din cuprinsul acestuia. Raportul de constatare medico-legal este actul ntocmit de medicul legist la solicitarea organului de urmrire penal sau a instanei de judecat i care cuprinde date privind constatarea efectuat (art. 9 alin. 2 lit. b din Norme). Codul de Procedur Penal prevede situaiile n care organele judiciare pot dispune efectuarea unei constatri medico-legale: Art. 112 Cod Procedur Penal - Folosirea unor specialiti. Cnd exist pericolul de dispariie a unor mijloace de prob sau de schimbare a unor situaii de fapt i este necesar lmurirea urgent a unor fapte sau mprejurri ale cauzei, organul de urmrire penal poate folosi cunotinele unui specialist sau tehnician, dispunnd, din oficiu sau la cerere, efectuarea unei constatri tehnico-tiinifice. 40

Art. 114 Cod Procedur Penal - Constatarea medicolegal. n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate ori este suspect, sau cnd este necesar o examinare corporal asupra nvinuitului ori persoanei vtmate pentru a constata pe corpul acestora existena urmelor infraciunii, organul de urmrire penal dispune efectuarea unei constatri medico-legale i cere organului medico-legal cruia i revine competena conform legii s efectueze aceast constatare. Exhumarea n vederea constatrii cauzelor morii se face numai cu ncuviinarea procurorului. Exemplele de situaii n care se impune efectuarea de constatri medico-legale sunt multiple: examinarea victimei i/sau a agresorului pentru a decela semnele de violen produse n cadrul luptei, examinarea persoanei care a suferit leziuni traumatice n cadrul unei tlhrii, examinarea persoanei violate (n vederea constatrii leziunilor traumatice, a deflorrii recente i a prezenei spermatozoizilor n secreia vaginal), examinarea persoanei care a condus sub influena buturilor alcoolice (examen clinic i recoltare de probe biologice - ct mai aproape n timp de momentul surprinderii n trafic), examenul psihiatric preliminar (pentru a decela stri psihopatologice care ar fi putut altera discernmntul n momentul comiterii faptei) etc. De asemenea, dup cum reiese cu claritate i din art. 114 al Codului de Procedur Penal, autopsia medico-legal este o activitate de constatare; n eventualitatea scurgerii unui timp ndelungat ntre deces i autopsie, modificrile de tip distructiv care survin datorit autolizei, putrefaciei sau aciunii animalelor/insectelor pot afecta grav calitatea concluziilor formulate n urma autopsiei. Iat de ce constatrile medico-legale au ntotdeauna un caracter de urgen, deoarece timpul este cel mai mare 41

inamic al legistului. Cu ct examinarea medico-legal se face mai tardiv, cu att crete coeficientul de eroare i, corelativ, scade acurateea concluziilor medico-legale. Raportul de expertiz medico-legal este, conform art. 9 alin. 2 lit. a din Norme, actul ntocmit de un expert la solicitarea organului de urmrire penal sau a instanei de judecat i care cuprinde datele privind expertiza efectuat. Att Codul de Procedur Penal, ct i Codul de Procedur Civil cuprind prevederi referitoare la situaiile n care se impune efectuarea unei expertize: Art. 116 Cod Procedur Penal - Ordonarea efecturii expertizei. Cnd pentru lmurirea unor fapte ori mprejurri ale cauzei, n vederea aflrii adevrului, sunt necesare cunotinele unui expert, organul de urmrire penal sau instana de judecat dispune, la cerere sau din oficiu, efectuarea unei expertize. Art. 117 Cod Procedur Penal. Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie n cazul infraciunii de omor deosebit de grav, precum i atunci cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoieli asupra strii psihice a nvinuitului sau inculpatului []. De asemenea, efectuarea unei expertize este obligatorie pentru a se stabili cauzele morii, dac nu s-a ntocmit un raport medico-legal. Art. 201 Cod Procedur Civil - Expertiza. Cnd pentru lmurirea unor mprejurri de fapt instana consider necesar s cunoasc prerea unor specialiti, va numi, la cererea prilor ori din oficiu, unul sau trei experi, stabilind punctele asupra crora ei urmeaz s se pronune i termenul n care trebuie s efectueze expertiza []. Cnd este necesar, instana va solicita efectuarea expertizei unui laborator sau unui institut de specialitate []. 42

La efectuarea expertizei n condiiile alin 2 pot participa i experi desemnai de pri, dac prin lege nu se dispune altfel. Expertizele medico-legale implic examinarea medicolegal a persoanei, studiul documentelor medicale i medicolegale ale cazului, precum i efectuarea de examinri de specialitate suplimentare. Scopul acestei activiti medicolegale este acela de a rspunde ct mai complet la ntrebrile formulate de organele judiciare, aducnd lmuriri referitoare la: modul de producere a leziunilor, legtura de cauzalitate dintre leziuni i consecinele prejudiciante, terenul patologic preexistent i rolul su n agravarea consecinelor posttraumatice, precizarea leziunilor tanatogeneratoare etc. Datorit complexitii i caracterului lor interdisciplinar, examinrile medico-legale derulate n comisie se finalizeaz, de asemenea, cu elaborarea unui raport de expertiz. Buletinul de analiz este actul ntocmit de specialitii instituiilor de medicin legal sau de persoane competente din cadrul instituiilor de medicin legal, la cererea persoanelor interesate, i care cuprinde date privind examenul comple-mentar. (art. 9 alin. 2 lit. d din Norme). Conform art. 17 alin. 2 din Norme, examinrile complementare nu constituie expertize sau constatri medico-legale, indiferent dac sunt efectuate de medicul legist sau, la cererea acestuia, de ali specialiti din uniti sanitare. Cu alte cuvinte, constatrile ocazionate de efectuarea examinrilor complementare nu pot mbrca forma rapoartelor de constatare sau de expertiz medico-legal, ci doar forma specific a buletinelor de analiz. Avizul medico-legal constituie actul ntocmit de Comisia Superioar Medico-Legal, precum i de comisiile de 43

avizare i control al actelor medico-legale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aprob coninutul i concluziile actelor medico-legale i se recomand efectuarea unor noi expertize sau se formuleaz concluzii proprii. (art. 9 alin. 2 lit. e din Norme). O situaie particular a practicii medico-legale este analizat de art. 21 din Norme: n cazul n care organele de drept solicit concluzii imediat, n mod excepional, dup efectuarea unei lucrri medico-legale, instituia de medicin legal nainteaz informaiile solicitate sub form de constatri preliminare, de ndat sau cel mult n 72 de ore de la solicitare. Constatrile preliminare nu au caracter de concluzii i se refer numai la elementele obiective rezultate din lucrrile efectuate pn n acel moment, pe baza materialelor avute la dispoziie. Lund n considerare aceste prevederi, putem admite existena unui tip special de act medico-legal, care include aceste constatri preliminare. Necesitatea pentru justiie a unor astfel de acte este evident, mai ales n ceea ce privete meninerea msurii de arestare preventiv. Trebuie ns fcut precizarea c aceste acte medico-legale embrionare nu nlocuiesc sub nici o form actele medico-legale finale (de constatare sau de expertiz). Corelativ existenei a dou categorii de examinri medico-legale descrise n subcapitolul precedent (suplimentul de expertiz i noua expertiz medico-legal), putem considera ca fiind acte medico-legale suplimentul de expertiz medicolegal i, respectiv raportul de nou expertiz medicolegal, cu specificul lor (completarea, respectiv refacerea unei expertize medico-legale anterioare). 44

Certificatul medical constatator al decesului, chiar dac este eliberat de ctre un medic legist, nu este un act specific medico-legal (dup cum sugereaz, de altfel, i denumirea sa). El devine, totui, incident n activitatea de medicin legal n situaiile n care autopsia medico-legal este obligatorie (conform prevederilor art. 34 alin. 2 din Norme). Modul concret de completare i de eliberare a unui astfel de certificat va fi detaliat n cuprinsul capitolului IV. *** Examinarea cadrului general de desfurare a activitii medico-legale a avut menirea de a puncta caracterul su complex, interdisciplinar, subliniind legtura strns cu procesul de nfptuire a justiiei. n cele ce urmeaz voi aborda principalele domenii de preocupare ale acestei specialiti, ncepnd cu vastul subiect al traumatologiei medico-legale.

45

C A P I T O L U L II
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL GENERAL, SISTEMIC I TOPOGRAFIC 1. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL GENERAL
Societatea actual st sub semnul dinamismului. n acest context, orice activitate uman expune individul la contactul cu numeroi factori traumatici, de natur diferit. Fa de aciunea zilnic a microtraumatismelor organismul uman se apr prin mecanisme specifice, relaiile adaptative fiind, de regul, suficiente pentru a mpiedica afectarea sntii. ns atunci cnd intensitatea traumatismului este mare, iar aciunea agentului traumatic este brutal, mecanismele de aprare se dovedesc insuficiente. Se produc modificri morfofuncionale specifice i, adeseori, poate surveni decesul. Traumatologia este tiina medical care se ocup cu studiul factorilor traumatici i al efectelor locale i generale ale acestora asupra organismului uman. Trebuie precizat c termenii de traumatism i traum nu sunt sinonimi. Prin traumatism nelegem aciunea brutal, brusc i neobinuit asupra organismului a unui factor din mediul extern (denumit agent traumatic). Trauma reprezint consecina acestei aciuni, adic modificarea 46

lezional sau funcional posttraumatic, ce poate determina chiar decesul. Traumatologia medico-legal este un capitol important al medicinii legale. Ea i asum sarcina s analizeze agenii traumatici, se descrie efectele acestora asupra organismului, s determine retrospectiv tipul de agent traumatic i modul de producere a leziunilor i s puncteze legtura cauzal dintre aciunea agentului traumatic i survenirea consecinelor prejudiciante, furniznd astfel date obiective pentru desfurarea procesului judiciar cu implicaii traumatologice. Studiul traumatologiei medico-legale este structurat pe mai multe paliere, dat fiind complexitatea subiectului. Traumatologia general include: - clasificarea agenilor traumatici; - studiul cauzalitii n medicina legal; - descrierea leziunilor traumatice primare; - reaciile generale posttraumatice; - reacia vital. Traumatologia sistemic analizeaz specificul leziunilor traumatice la nivelul diferitelor sisteme ale organismului: - tegument; - sistemul muscular; - sistemul nervos; - sistemul vascular; - sistemul osos; - sistemul articular. Traumatologia topografic evideniaz particularitile lezionale la nivelul diferitelor segmente anatomice: - traumatismele cranio-cerebrale; - traumatisme n sfera buco-maxilo-facial; - traumatismul vertebro-medular; - traumatismele gtului; 47

- traumatismele toracelui; - traumatismele abdomino-pelvine; - traumatismele membrelor. Traumatologia special cuprinde analiza modificrilor posttraumatice produse n circumstane specifice (cdere, precipitare, accidente de trafic, aciunea armelor de foc, electrocuie, variaii de temperatur, pruncucidere etc.). Datorit modalitilor extrem de variate de producere a leziunilor traumatice, acestui domeniu al traumatologiei medico-legale i-am dedicat un capitol separat (al VI-lea). 1.1. CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI n funcie de natura lor i de modul difereniat n care acioneaz asupra organismului, distingem: - ageni traumatici mecanici; - ageni traumatici fizici; - ageni traumatici chimici; - ageni traumatici biologici; - ageni traumatici psihici. Agenii traumatici mecanici sunt cel mai frecvent ntlnii n practica medico-legal. Efectele lor lezionale sunt determinate de aciunea brutal a unei energii cinetice asupra organismului, fie n contextul lovirii corpului nemicat de ctre un agent vulnerant purttor al unei astfel de energii cinetice, fie prin izbirea corpului n micare de un obiect sau plan dur fix. Asocierea celor dou mecanisme este, de asemenea, posibil, cum, de altfel, se pot produce efecte traumatice mecanice prin compresiune ntre corpuri sau planuri dure.

48

Putem, astfel, distinge urmtoarele mecanisme lezionale n traumatologia mecanic: - lovirea direct, activ (mecanismul de acceleraie): corpul fix este lovit de un agent traumatic n micare; - lovirea pasiv (mecanismul de deceleraie): corpul n micare se lovete de un corp sau de un plan fix; - compresiunea: corpul este comprimat ntre obiecte sau planuri dure; - mecanisme mixte: prin asocierea mecanismelor lezionale precedente (frecvent ntlnite n cadrul accidentelor de trafic). Efectele agenilor traumatici mecanici sunt condiionate de: - caracteristicile obiectului vulnerant (structur, form, consisten, dimensiuni, mas etc.); - intensitatea aciunii (energia cinetic fiind direct proporional cu aceasta); - particularitile morfofuncionale ale segmentului anatomic lezat; - reactivitatea individual (teren patologic preexistent, vrst, sex etc.) Agenii traumatici mecanici se clasific, n funcie de proprietile lor morfologice, n: corpuri contondente; corpuri ascuite (cu vrfuri i/sau margini tioase); proiectile (vezi Armele de foc); vehicule (vezi Accidentele de trafic); acestora li se mai poate aduga unda de oc, care este, de asemenea, purttoarea unei energii cinetice (exemplul clasic fiind suflul de explozie). 49

Corpurile contondente pot fi subclasificate, n raport cu mrimea suprafeei de impact, n: corpuri contondente cu suprafa mic, 2 sub 4 cm (ex. ciocan); corpuri contondente cu suprafa ntre 2 4 i 16 cm ; corpuri contondente cu suprafa mare, 2 peste 16 cm (ex. scndur). Aceast subclasificare este important datorit faptului c aceste categorii de corpuri contondente determin fracturi cu aspecte morfologice specifice la nivelul cutiei craniene. O alt subclasificare a corpurilor contondente ia n considerare caracteristicile suprafeei lor: - corpuri contondente cu suprafa neregulat (ex. piatr, pumn, vehicule, sol neregulat); - corpuri contondente cu suprafa regulat (ex. sol plan). Corpurile contondente pot avea forme geometrice diferite, putnd fi subclasificate i din acest punct de vedere: corpuri contondente de form sferic (ex. bil); corpuri contondente de form alungit, cilindric (ex. bt, rang); corpuri contondente cu muchii i coluri (ex. ciocan, crmid) etc. La rndul lor, corpurile ascuite se subclasific, n funcie de prezena unui vrf ascuit i/sau a unei/unor margini tioase, n: corpuri neptoare (ex. andrea, cui, ac, furc); corpuri tietoare (ex. brici, lam de ras, cioburi de sticl, cuit fr vrf); 50

corpuri tietoare-neptoare (ex. briceag, cuit cu vrf ascuit); corpuri tietoare-despictoare (ex. topor, sap, satr, bard). Aceast complex clasificare a agenilor traumatici mecanici nu este strict didactic; ea are o importan practic deosebit, deoarece ageni traumatici diferii determin aspecte lezionale distincte, fcnd posibil identificarea retrospectiv a tipului de agent vulnerant pornind de la aspectul lezional constatat. Trebuie totui inut cont i de faptul c, pe lng caracteristicile morfologice ale agenilor traumatici mecanici, aspectul leziunii este influenat i de ali factori circumstaniali: intensitatea loviturii (energia cinetic cu care este antrenat obiectul vulnerant), direcia loviturii (perpendicular, nclinat sau tangent la suprafaa de impact), regiunea anatomic lezat, particularitile individuale ale fiecrui agent vulnerant n parte, dinamica aciunii traumatice (pentru c agresorul, victima sau agentul vulnerant se pot afla n poziii diverse n decursul luptei) etc. Agenii traumatici fizici determin leziuni specifice prin aciunea diverselor forme de energie fizic (exceptnd energia cinetic): - variaiile de temperatur, n ambele sensuri (cldur excesiv sau frig extrem); - energia electric (natural sau industrial); - variaiile mari de presiune atmosferic; - energia radiant de diferite forme . a. Toate acestea sunt capabile, atunci cnd acioneaz asupra organismului neprotejat, s produc modificri posttraumatice locale i/sau generale i chiar pot conduce la deces (vezi capitolul VI). 51

Agenii traumatici chimici sunt reprezentai de substane cu structur chimic divers, apte s produc leziuni sau deces prin mecanisme lezionale specifice: aciune coroziv sau caustic, inducere de perturbri ale homeostaziei interne, afectare visceral etc. Aceti ageni traumatici i efectele lor asupra organismului constituie obiectul de studiu al toxicologiei medicolegale, parte integrant a traumatologiei medico-legale (vezi capitolul VI). Agenii traumatici biologici pot aciona asupra organismului n variate modaliti: - aciunea traumatic mecanic a animalelor (animale slbatice, bovine etc.); - aciune toxic extrem de complex (veninurile reptilelor i insectelor, intoxicaiile acute cu ciuperci, intoxicaiile cu alcaloizi din plante otrvitoare etc.); - aciunea brutal, n doze mari, a unor ageni patologici virali sau bacterieni (ex. infecii supraacute n laboratoare, cu germeni n culturi) (vezi capitolul VI). Agenii traumatici psihici au o aciune greu de demonstrat riguros tiinific, pe baza criteriilor obiective medico-legale. De aceea includerea lor n rndul agenilor traumatici este discutabil. Cu toate acestea, influena excitat de aceti factori poate fi luat n discuie atunci cnd sunt evaluate consecinele unor evenimente psihotraumatizante (viol, agresarea repetat i neglijarea copilului minor) sau n cazul decesului survenit n urma unui oc psihoemoional puternic la o persoan tarat (cardiac, vrstnic). 1.2. CAUZALITATEA N MEDICINA LEGAL 52

Precizarea existenei sau absenei legturii de cauzalitate ntre aciunea agentului traumatic, pe de o parte, i prejudiciul morfofuncional sau survenirea decesului, pe de alt parte, este un obiectiv esenial al oricrei examinri medico-legale, att la persoana n via, ct i la cadavru. Stabilirea nexum-ului cauzal este important, deoarece organele judiciare trebuie s se pronune (bazndu-se i pe concluziile medico-legale) asupra cauzalitii juridice, adic asupra legturii existente ntre aciunea/inaciunea incriminat i rezultatul prejudiciant. - Prin cauzalitate nelegem raportul obiectiv necesar ntre cauz i efect, bazat pe principiul conform cruia orice fenomen are o cauz (determinism). - Din punct de vedere al plasrii n timp, cauza precede ntotdeauna efectul. ns, pentru ca o aciune/inaciune s constituie cauza unui efect, nu este suficient simpla plasare n timp naintea efectului. Pentru a putea vorbi de o astfel de legtur cauzal, este esenial ca aceast aciune/inaciune s fie capabil, prin natura sa, s produc efectul. Mai mult, n absena cauzei, efectul respectiv nu s-ar putea produce sub nici o form. Putem defini, aadar, cauza ca fiind un fenomen sau un complex de fenomene care preced i produce un alt fenomen, numit efect. Trebuie s distingem ntre cauzele exogene, din mediul extern (cum sunt, n medicina legal, agenii traumatici) i cele endogene, care in de organism (determinnd afeciuni de diverse etiologii). Aceast clasificare st, de altfel, la baza mpririi deceselor n violente i, respectiv, neviolente. - Caracterizarea raportului de cauzalitate nu ar fi ns complet dac am lua n considerare numai cauza i efectul. 53

La realizarea efectului o contribuie important au i condiiile (factorii condiionali). Prin condiie nelegem situaia sau mprejurarea de care depinde apariia unui efect sau care influeneaz aciunea unei cauze. Cu toate c este un element esenial, cu rol favorizant sau, dimpotriv, inhibitor al aciunii cauzei, condiia nu poate genera independent efectul, n absena cauzei. Condiiile pot fi: - externe, ca de exemplu: - condiiile de mediu la care a fost expus victima dup ce a suferit leziuni traumatice; - aplicarea unui tratament medical prompt i de calitate, care poate salva viaa unei persoane cu leziuni traumatice grave, care altminteri ar fi dus la deces; - dimpotriv, neefectuarea tratamentului medical sau aplicarea unor manopere terapeutice tardive/incorecte pot duce la o evoluie nefavorabil, chiar letal, a unei leziuni superficiale, fr o gravitate deosebit. - interne, care in de particularitile organismului. n cadrul lor distingem: - factori condiionali interni fiziologici (vrstele extreme sunt mai sensibile la aciunea agenilor traumatici; sexul feminin este mai puin rezistent la aciunea curentului electric; reactivitatea individual este diferit la anumii factori traumatici etc.); - factori condiionali interni patologici: - cu rol adjuvant n apariia efectului (anemie, inaniie, osteoporoz, tulburri circulatorii periferice, parodontoz etc.) sau - cu rol determinant n acest sens (pe fond de anevrism cerebral, un traumatism minor, care n mod obinuit nu ar conduce la deces, poate 54

determina ruptura anevrismului, cu hemoragie subarahnoidian letal). - De asemenea, raportul cauzal trebuie s ia n considerare i circumstanele (factorii circumstaniali), care reprezint mprejurri particulare care nsoesc un fapt sau o situaie. Ele pot avea rol inhibitor, declanator sau de augmentare a condiiei, ns, spre deosebire de condiii, se manifest doar o perioad de timp bine delimitat, neavnd caracter permanent. - Efectul reprezint fenomenul care rezult din interaciunea cauzelor, condiiilor i circumstanelor, cauza avnd ns rolul determinant n producerea sa. - Termenul legtur de cauzalitate se refer la corelaia dintre aciunea/inaciunea incriminat i rezultatul acesteia. Specificul activitii expertale n medicina legal const n desfurarea unei munci de tip detectivistic, retrospectiv: pornind de la un efect constatat (leziuni traumatice, complicaii sau sechele ale acestora; deces), legistul este chemat s precizeze cauza/cauzele iniiale, punctnd, de asemenea, condiiile i circumstanele care au intervenit n determinismul acestui efect. n medicina legal putem distinge urmtoarele tipuri de lanuri cauzale: a) cauzalitatea direct (primar), care, la rndul ei, poate fi: 1. imediat (necondiionat) sau 2. mediat (condiionat). b) cauzalitatea indirect (secundar) i c) cauzalitatea multipl (complex).

55

a) 1. Cauzalitatea direct imediat (necondiionat) se caracterizeaz printr-un lan cauzal scurt (cauz efect), cauza determinnd direct i necondiionat efectul. Exemple: - o lovire cu un corp contondent aplicat cu suficient intensitate (cauza) determin la orice individ o leziune echimoz sau plag contuz (efectul); - un TCC grav, cu dilacerare cerebral (cauza) determin decesul (efectul) indiferent de diveri factori condiionali sau circumstaniali; - o lovire cu un corp tietor-neptor (cauza), cu lezarea cordului sau a unui vas de calibru mare, duce direct i necondiionat la deces (efectul). a) 2. Vorbim de cauzalitate direct mediat (condiionat) atunci cnd legtura cauz - efect este direct (fr nici o verig intermediar), ns factorii condiionali au un rol important n producerea efectului, relaia fiind de tipul cauz (condiie) efect. Condiiile interne (terenul patologic preexistent) sau externe (consumul de alcool, frigul, umezeala etc.) pot avea rol adjuvant sau determinant n producerea efectelor lezionale sau n survenirea decesului. Legistului i revine sarcina s determine cauza, s precizeze condiiile n care a acionat i s stabileasc n ce msur cauza, condiiile i circumstanele au intervenit, fiecare n parte, n producerea efectului. Exemplul clasic n acest sens (pe care l-am amintit deja) este cel al unui traumatism de intensitate relativ slab (cauza), care determin ruptura unui anevrism cerebral (condiie intern patologic preexistent), ducnd la hemoragie subarahnoidian cu deces consecutiv (efectul). Acest anevrism s-ar fi putut rupe i n alte circumstane 56

(tuse, strnut, defecaie), fiind apt s produc decesul chiar i n lipsa traumatismului; pe de alt parte, traumatismul minor nu ar fi putut produce efectul prin el nsui la o persoan sntoas (care nu prezint un astfel de anevrism cerebral). b) Cauzalitatea indirect (secundar) se deosebete de cea direct prin intervenia unei verigi suplimentare (denumit n mod curent complicaie) ntre cauz i efect. Aciunea/ inaciunea traumatic nu determin direct leziunile sau decesul, ns eventualele complicaii evolutive (neobligatorii) pot agrava efectul cauzei. Lanul cauzal nu se rupe, deoarece veriga intermediar (complicaia) este consecina cauzei, iar efectul este, la rndul su, consecutiv complicaiei. Schematic, aceast legtur cauzal poate fi reprezentat astfel: cauz complicaie efect. Exemple: - o leziune traumatic de tub digestiv (cauza) poate duce la peritonit (complicaia), cu deces consecutiv (efectul); - un TCC grav (cauza), cu com ce determin imobilizare prelungit, se poate complica cu o bronhopneumonie, urmat de deces (efectul); - o cdere pe un plan dur, cu fractur femural (cauza), cu apariia n evoluie a trombemboliei pulmonare (complicaia) i a decesului (efectul); - arsuri (cauza) suprainfectate (complicaia), care determin stare toxico-septic i deces (efectul) etc. i n cazul cauzalitii indirecte (secundare) trebuie avui n vedere factorii condiionali, externi (promptitudinea, oportunitatea i calitatea tratamentului) sau interni (terenul patologic preexistent - diabet zaharat, imunodepresie, tulburri de coagulare etc. - care poate favoriza apariia complicaiilor). Exemplu: lovirea cu un corp contondent (cauza) produce o plag contuz, care s-ar vindeca n mod obinuit n 7-8 57

zile (vindecare per primam); n condiiile netratrii sau tratrii necorespunztoare a plgii (condiie extern) sau n cazul existenei unui diabet zaharat (condiie intern), suprainfectarea (complicaia) determin vindecarea dificil, per secundam, cu prelungirea consecutiv a duratei ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare (efectul). c) Avem de a face cu o cauzalitate multipl (complex) atunci cnd la producerea efectului concur mai multe cauze. Situaii dificil de interpretat apar atunci cnd cauzele sunt reprezentate de aciuni diferite, produse de persoane diferite. Precizarea cauzelor principale i secundare, a celor directe i indirecte i a celor concomitente i succesive este extrem de important pentru justiie, permind aprecierea corect a rolului jucat de fiecare subiect al infraciunii. Exemplu: o persoan este lovit n mod repetat de ctre doi agresori, prezentnd leziuni pe tot corpul; leziunile tanatogeneratoare, precizate n urma autopsiei, se dovedesc a fi cele de la nivelul capului (TCC grav). Dac datele de anchet demonstreaz c leziunile de la nivelul capului au fost produse doar de ctre unul dintre agresori, iar cellalt a aplicat lovituri doar la nivelul altor regiuni anatomice (leziuni care nu au avut rol n tanatogenez), apare ca justificat diferenierea rspunderii penale a celor doi agresori. Un caz aparte de cauzalitate multipl (complex) este cel al cauzelor concurente, cu rol egal n survenirea efectului, fr a se putea preciza o cauz principal, respectiv una secundar. Fiecare din aceste dou cauze luat separat nu ar fi suficient pentru a produce efectul, acesta fiind determinat de aciunea sumativ (cumulativ) a cauzelor. Exemplu: o persoan n stare de ebrietate, cu o alcoolemie de 2,5 grame la mie, adoarme n frig i decedeaz. Intoxicaia acut etanolic poate fi luat n considerare ca 58

singur cauz a decesului doar la valori mai mari ale alcoolemiei. De asemenea, dac persoana nu ar fi fost sub influena alcoolului, nu ar fi rmas n frig i nu ar fi prezentat vasodilataia produs de consumul acut de etanol, deci nu ar fi decedat prin hipotermie. Doar concomitena intoxicaiei acute cu alcool i a expunerii la frig explic survenirea decesului, ponderea acestor dou cauze fiind relativ egal n tanatogenez. Contribuia medicinii legale este important pentru justiie i n situaiile cnd, pe baza criteriilor tiinifice oferite de cunoaterea medical, este posibil ruperea nexum-ului cauzal, demonstrnd c o presupus cauz nu are nici un rol n producerea efectului. Exemplu: o persoan decedeaz (efect) ntr-un accident rutier (presupus cauz), prezentnd la examenul extern doar leziuni traumatice minore. Autopsia medico-legal va fi lmuritoare. Aceasta va putea decela la examenul intern o ruptur traumatic de aort (situaie n care moartea este violent, avnd drept cauz traumatismul suferit n cadrul accidentului rutier). Autopsia ar putea ns demonstra existena unor tulburri circulatorii miocardice acute severe (caz n care moartea este neviolent, de cauz intern - cardiac). n acest ultim caz decesul nu este consecutiv accidentului rutier; dimpotriv, moartea subit survenit la volan este cauza producerii accidentului. 1.3. LEZIUNILE TRAUMATICE PRIMARE (ELEMENTARE). SEMIOLOGIA TRAUMATOLOGIC MECANIC.

59

Studiul morfologiei leziunilor traumatice este esenial n medicina legal. Pe baza aspectului acestor leziuni se poate deduce agentul traumatic care le-a produs. - Agenii traumatici mecanici produc leziuni caracteristice pentru fiecare categorie (corpuri contondente, corpuri ascuite, proiectile, vehicule). Voi analiza aspectul leziunilor produse de corpurile contondente i de corpurile ascuite n cadrul semiologiei traumatologice mecanice, urmnd ca n subcapitolele Armele de foc i Accidentele de trafic s prezint particularitile leziunilor produse sub aciunea proiectilelor i vehiculelor. - Agenii traumatici fizici determin, n funcie de natura lor, modificri lezionale specifice: arsuri, degerturi, marc electric etc. Acestea vor fi detaliate n cadrul capitolului VI - subcapitolul Agenii traumatici fizici. - Leziunile produse sub aciunea agenilor traumatici chimici sunt obiect de studiu al toxicologiei medico-legale (vezi capitolul VI - subcapitolul Agenii traumatici chimici). Modificrile morfofuncionale sunt specifice pentru fiecare substan chimic n parte. De exemplu, toxicii cu aciune coroziv sau caustic (acizii i bazele tari) determin leziuni caracteristice la poarta de intrare n organism (arsuri chimice tegumentare, necroze de coagulare, respectiv de colicvaie, perforaii etc.). Toxicele funcionale, n schimb, determin un tablou lezional nespecific, decelabil doar la examenul intern (variate modificri distrofice la nivelul viscerelor, microhemoragii, staz, edem pulmonar etc.). - Agenii traumatici biologici pot produce leziuni mai mult sau mai puin specifice, decelabile la examenul extern (nepturi, plgi mucate, amputaii etc.). Alteori, ns, tabloul lezional este nespecific (ca n cazul aciunii veninurilor, intoxicaiilor cu ciuperci, intoxicaiilor cu alcaloizi din plante 60

otrvitoare etc.), cuprinznd variate modificri la nivelul tubului digestiv, variate distrofii viscerale . a. Diversitatea agenilor traumatici biologici se reflect i n planul diversitii modificrilor morfofuncionale pe care le pot produce. Detalii suplimentare vor fi oferite n cadrul capitolului VI - subcapitolul Agenii traumatici biologici. SEMIOLOGIA TRAUMATOLOGIC MECANIC Leziunile traumatice mecanice de la nivelul tegumentului, denumite i leziuni elementare sau leziuni primare, pot fi: A. Leziuni fr soluie de continuitate a tegumentului 1. eritemul posttraumatic 2. echimoza 3. hematomul B. Leziuni cu soluie de continuitate a tegumentului 1. excoriaia 2. plaga. Examinarea medico-legal a acestor leziuni are o importan deosebit, pentru c permite formularea de concluzii obiective referitoare la tipul i caracteristicile agentului traumatic mecanic care le-a produs, modul su de aciune (mecanismul activ/pasiv/compresiv, direcia loviturii, numrul de lovituri etc.), consecinele acestei aciuni, legtura de cauzalitate ntre aciunea traumatic i tabloul lezional, gravitatea leziunilor etc. A. Leziuni fr soluie de continuitate a tegumentului 61

A. 1. Eritemul posttraumatic se prezint ca o arie tegumentar hiperemic, de culoare roie vie, bine delimitat, asociat uneori cu o minim tumefiere subiacent i adiacent. Este o leziune superficial i efemer (durata sa fiind de ordinul minutelor sau orelor). Importana medico-legal atest realitatea traumatismului; poate da informaii despre agentul vulnerant (exemplu: n cazul unei loviri cu palma, eritemul schieaz conturul degetelor); are o gravitate redus (nu necesit ngrijiri medicale pentru vindecare); nu poate fi evideniat la cadavru; examinarea trebuie fcut rapid dup aciunea agentului traumatic, deoarece exist riscul dispariiei acestei leziuni; medicul care constat la prima examinare o astfel de leziune trebuie s o descrie amnunit, avnd n vedere c este foarte probabil ca un consult ulterior s nu o mai deceleze. A. 2. Echimoza, denumit popular vntaie, este o leziune de tip hemoragic. Ca urmare a unui traumatism contuziv sau compresiv, se produc rupturi ale vaselor mici (capilare dermo-hipodermice), cu extravazarea unei cantiti de snge ce infiltreaz esuturi adiacente. De regul, echimoza devine evident la tegument la locul de aciune a agentului traumatic, dar poate s apar i la distan, datorit fuzrii sngelui de-a lungul fasciilor/ tendoanelor/aponevrozelor sau prin propagarea energiei cinetice de la locul de impact la structurile adiacente. Dimensiunile echimozei depind de intensitatea cu care acioneaz agentul traumatic, de zona lezat, de numrul i 62

calibrul vaselor afectate (n cazul esuturilor laxe i bine vascularizate echimoza este mai bine exprimat), de fragilitatea vascular, de existena tulburrilor de coagulare etc. Forma echimozelor este variat. Datorit difuzrii sngelui extravazat, echimoza depete conturul strict al locului de impact, astfel nct identificarea agentului vulnerant nu este, de regul, posibil (excepie: cnd decesul survine la scurt timp de la traumatism, iar difuzarea sngelui nu se mai produce). Echimozele pot fi izolate, dar de multe ori conflueaz (se ntreptrund), fcnd dificil identificarea agentului traumatic. n anumite situaii, totui, forma echimozelor ne permite s deducem anumite caracteristici ale agentului vulnerant: echimoza n band, cu centrul palid, sugereaz aciunea unui corp contondent de form alungit (vergea, bt etc.); echimozele ovalare sunt sugestive pentru aciunea compresiv a degetelor; echimozele semilunare sunt produse sub aciunea unghiilor etc. Un aspect n amprent de estur al echimozelor ne permite s demonstrm aciunea agentului traumatic prin intermediul mbrcmintei (nu direct asupra tegumentului). Localizarea echimozelor este foarte variat; practic ele pot interesa orice regiune anatomic. Unele localizri sunt sugestive pentru un anumit act: echimozele ovalare i semilunare situate la nivelul regiunii anterioare a gtului sau perinazal se produc n cadrul sugrumrii, respectiv sufocrii; cele localizate pe feele interne ale coapselor sunt caracteristice pentru o agresiune sexual; cele de la nivelul braelor denot pierdere forat cu mna la acest nivel etc. Alteori, situarea echimozelor n anumite regiuni ne permite s deducem mecanismul activ sau pasiv de producere a 63

acestora: echimozele de pe pri proeminente (coate, genunchi etc.) sunt sugestive pentru mecanismul pasiv, n timp ce unele situate n zone ascunse sunt produse mai probabil prin mecanism activ. De exemplu, echimozele palpebrale sunt urmarea lovirii active cu un corp contondent - cu excepia echimozelor n monoclu sau n binoclu fuzate de la nivelul unor fracturi ale etajului anterior al bazei craniene. Culoarea echimozei sufer modificri n timp (la persoana n via). - n primele ore ea are o culoare roie, determinat de prezena oxihemoglobinei, dar i de vasodilataia imediat posttraumatic. - Prin pierderea oxigenului, oxihemoglobina se transform n hemoglobin redus, culoarea echimozei devenind violaceu-albstruie (pentru o perioad de pn la 1-3 zile). - Dup 3-4 zile ncepe degradarea hemoglobinei n globin i hematin, urmat de transformarea hematinei n bilirubin i apoi n biliverdin i hemosiderin, astfel nct culoarea echimozei vireaz spre verzui i apoi spre bruncafeniu (aceste nuane apar iniial la periferia echimozei). - Treptat, dup circa 7-10 zile, procesele resorbtive determin schimbarea culorii n glbui, iar ulterior echimoza dispare n totalitate (doar arareori persist o discret hiperpigmentare tegumentar). Aceast schem de evoluie n timp a culorii echimozei este doar orientativ. Trebuie inut cont ntotdeauna de faptul c timpul de resorbie este extrem de variabil, fiind influenat fie de particularitile segmentului anatomic lezat (de exemplu echimozele palpebrale, cele subunghiale sau revrsatele sangvine subconjunctivale se resorb foarte lent, depind uneori dou sptmni de evoluie), fie de patologia individului (ciroz hepatic, trombocitopenie, tratamente anticoagulante etc.). 64

Importana medico-legal atest realitatea traumatismului; permite demonstrarea mecanismului de producere (activ/pasiv/compresiv) sau a unui anumit mod de aciune; - forma echimozelor ofer uneori informaii despre caracterele morfologice ale agentului vulnerant; - modificrile de culoare sunt importante pentru estimarea vechimii echimozelor, permind aproximarea datei evenimentului traumatic; - la cadavru confirm producerea leziunii n timpul vieii (are valoare de reacie vital); - pentru medicul legist, dar i pentru medicul chemat s constate decesul la domiciliu, este important diagnosticul diferenial dintre echimoze i lividiti (pete cadaverice care imit uneori echimozele). Simpla compresiune digital a acestor pete este suficient, de regul, pentru a realiza acest diagnostic diferenial, deoarece lividitile aflate n primele dou stadii de evoluie dispar sau plesc la digitopresiune, ceea ce nu se ntmpl n cazul echimozelor. Pentru detalii a se vedea capitolul IV, subcapitolul 1 (Semiologia tanatologic Lividitile cadaverice), unde voi trece n revist i alte criterii care permit diferenierea lividitilor de echimoze; - din punct de vedere al gravitii lor, echimozele nu pun probleme deosebite. De regul se vindec fr manopere terapeutice speciale, astfel nct nu se acord ngrijiri medicale pentru vindecare. Totui, atunci cnd ele determin impoten funcional (echimoze palpebrale care mpiedic vederea, echimoze multiple la nivelul membrelor etc.), se pot acorda maximum 7-8 zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, pn la recuperarea funcional; - n situaii excepionale, un numr foarte mare de echimoze poate determina instalarea ocului traumatic sau, 65

rarisim, poate conduce la deces (mai ales la persoane tarate sau pe un fond patologic preexistent); - nu n ultimul rnd, trebuie luat n considerare (nu doar de ctre legist, ci i de ctre ali medici examinatori) eventualitatea simulrii unor astfel de leziuni, prin desenarea lor pe tegument, folosind cerneluri, tuuri sau alte substane colorate. Aceste pseudoechimoze pot fi uor depistate, dac avem n vedere c nu prezint tumefiere subiacent sau adiacent i, mai ales, c dispar ca prin minune la tergere cu un tampon umed. A. 3. Hematomul este, de asemenea, o leziune de tip hemoragic. Spre deosebire de echimoz, ns, vasele rupte sub aciunea agentului traumatic sunt de calibru mai mare, rezultatul fiind nu un simplu infiltrat sangvin al esuturilor (ca n cazul echimozei), ci o acumulare de snge bine delimitat, situat subcutanat, ntr-un organ parenchimatos sau ntr-o cavitate natural sau neoformat (epi- sau subdural, n cavitatea pleural, peritoneal sau pericardic etc.). Mecanismul de producere este direct (strivirea vaselor de snge ntre agentul traumatic i un plan osos) sau indirect (n cadrul deceleraiei - care produce traciunea forat a vaselor de snge - sau prin unda de oc produs de aciunea agentului traumatic). Hematomul subcutanat se prezint ca o formaiune care proemin subtegumentar, fluctuent la palpare, elastic, uneori cu caracter pulsatil (cnd se formeaz n jurul unui vas arterial mare). Epidermul supraiacent nu prezint soluie de continuitate, ns are aspect echimotic. Evoluia hematoamelor mici este spre resorbie spontan (mai lent dect n cazul echimozelor). Hematoamele mari i cele din caviti necesit intervenie chirurgical de evacuare, mai ales atunci cnd determin tulburri funcionale prin efect compresiv asupra structurilor nervoase, vasculare sau 66

parenchimatoase adiacente. Uneori hematoamele se pot complica septic, infectarea survenind fie hematogen, fie prin microsoluiile de continuitate ale tegumentului supraiacent. Constituirea secundar a unui abces impune, de asemenea, intervenie chirurgical (ubi pus, ibi vacua); aceasta este necesar i n eventualitatea (foarte rar) a nchistrii sau organizrii fibroase a hematomului.

Importana medico-legal - atest realitatea traumatismului (atenie, ns, la posibila i frecventa etiologie netraumatic a hematoamelor intracraniene!); - variaiile de culoare de la nivelul tegumentului supraiacent pot da relaii despre vechimea hematomului, ns mai puin precise dect n cazul echimozelor. Astfel de informaii pot fi deduse i din aspectul coninutului hematomului (snge lichid, snge cu aspect lacat, procese de organizare fibroas etc.); - gravitatea hematoamelor trebuie apreciat prin prisma localizrii lor i a evoluiei acestora (vindecare prin resorbie spontan sau apariia de complicaii, necesitnd intervenie chirurgical). Un hematom simplu, necomplicat, nu necesit mai mult de 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare; - un numr foarte mare de hematoame sau prezena de hematoame mari (retroperitoneal, n jurul unor focare de fractur, n cavitatea pleural sau n cea peritoneal etc.) pot scoate din circulaie o mare cantitate de snge, producnd oc hemoragic sau o veritabil exsanghinare, cu deces consecutiv. Prezena de multiple hematoame poate determina instalarea unui tablou de oc traumatic, de asemenea urmat de deces. O situaie particular este cea a hemopericardului, care determin 67

finalul letal prin insuficien cardio-circulatorie acut (tamponament cardiac). O alt localizare periculoas a hematoamelor este cea intracranian, datorit efectului compresiv asupra encefalului subiacent (vezi Traumatismele cranio-cerebrale).

B. Leziuni cu soluie de continuitate a tegumentului B. 1. Excoriaia, denumit popular zgrietur, este o leziune elementar frecvent ntlnit n practica medico-legal. Aceasta se prezint ca o soluie de continuitate superficial a tegumentului, interesnd epidermul i, eventual, papilele dermice, fr a ptrunde n derm sau hipoderm. Modul de producere a excoriaiei poate fi activ (zgriere cu un vrf ascuit, lovire oblic sau tangenial cu un corp contondent cu suprafa rugoas) sau pasiv (frecare de un corp sau plan dur cu suprafa neregulat, n cadrul unei cderi, proiectri sau trri). Excoriaiile se prezint sub forme diverse. Uneori sunt liniare, izolate, unii autori rezervnd denumirea de excoriaie doar pentru acest tip de leziuni (produse, de regul, prin mecanism activ). Alteori sunt grupate sub form de striuri paralele ntre ele, fiind denumite n acest caz zone excoriate (aspectul morfologic fiind sugestiv pentru mecanismul pasiv de producere). Atunci cnd intereseaz suprafee extinse i au o profunzime relativ mare, se folosete termenul de placard excoriat (sugestiv pentru producerea leziunilor prin trre). Localizarea excoriaiilor este extrem de variat. Atunci cnd sunt dispuse pe pri proeminente (bose frontale, piramid 68

nazal, pomeii obrajilor, coate, genunchi etc.) avem argumente pentru a susine mecanismul pasiv de producere. n cazul excoriaiilor situate n zone ascunse, greu accesibile, trebuie luat n considerare mecanismul activ de producere. O form particular a excoriaiilor, asociat cu anumite localizri, permite precizarea modului lor de producere: - excoriaii semilunare (determinate de aciunea compresiv a unghiilor) localizate perioral sau perinazal sunt sugestive pentru sufocare, iar localizarea lor cervical (faa anterioar a gtului) atest sugrumarea; - excoriaii semilunare pe feele interne ale coapselor sau pe sni survin n cadrul agresiunilor sexuale; - excoriaii punctiforme dispuse grupat (adeseori pe fond echimotic) pot sugera lovirea activ cu un corp contondent cu suprafa rugoas. Evoluia n timp a acestor leziuni traumatice cuprinde mai multe faze. - Iniial (n primele 6 ore), excoriaiile care lezeaz strict epidermul au aspect umed (datorat limforagiei), iar cele care intereseaz i papilele dermice sunt sngernde; adiacent se poate constata tumefacie i eritem (halou hiperemic). - n perioada imediat urmtoare (ntre 12 i 24 ore), excoriaiile vor fi acoperite cu o crust seroas (galben), respectiv cu o crust hematic (rocat-negricioas), iar edemul i eritemul scad n intensitate. - Treptat crustele se usuc, pentru ca apoi (ncepnd din ziua 3-4) s se detaeze la periferie (adic acolo unde leziunea este mai superficial). - n decurs de circa 7-10 zile crusta se detaeaz n totalitate. Epidermul tnr, regenerat, are iniial culoare rozroietic; aceasta plete progresiv, pentru ca la final s nu se mai observe diferena fa de tegumentul adiacent nelezat (poate eventual s persiste o discret hiperpigmentare). 69

Vindecarea se produce, aadar, fr constituirea de cicatrice (spre deosebire de plgi). Aceast evoluie se poate prelungi prin suprainfectare (accentuarea edemului, apariia de cruste glbui sau verzui, secreie purulent). Extrem de rar excoriaia poate fi poarta de intrare pentru Clostridium tetanii (tetanos). Importana medico-legal - atest realitatea traumatismului; - forma i localizarea excoriaiilor permit stabilirea mecanismului lezional i chiar a unui mod particular de producere; - aspectul morfologic variaz n timp (la persoana n via), astfel nct se pot face aprecieri asupra vechimii acestor leziuni; - la cadavru este necesar diagnosticul diferenial dintre excoriaii i pergamentrile postmortale (vezi capitolul IV, subcapitolul 1, Semiologia tanatologic - Deshidratarea); - gravitatea acestor leziuni este redus; durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare nu depete, de regul, 2-3 zile. Doar n cazul suprainfectrii sau cnd leziunile sunt foarte extinse (placarde excoriate) se justific prelungirea acestei durate peste 20 de zile; - foarte rar evoluia poate fi letal - de exemplu prin suprainfectare cu germeni extrem de patogeni (tetanos). B. 2. Plaga, cunoscut i sub denumirea popular de ran, este o soluie de continuitate a tegumentului care depete stratul epidermic i papilele dermice, ptrunznd n derm, n hipoderm i, posibil, n structurile anatomice subiacente. Trebuie artat c, n lumina definiiilor date excoriaiei i plgii, termenul de plag excoriat (care, din pcate, se ivete ocazional n practica medical) este impropriu, avnd un caracter ambiguu, care nu poate fi acceptat (cel puin din punct de vedere medico-legal). 70

Clasificarea plgilor se poate face, n funcie de profunzimea lor, n: - plgi superficiale (intereseaz tegumentul i, eventual, esutul subcutanat); - plgi profunde (intereseaz i structurile anatomice subiacente). Acestea din urm pot fi nepenetrante sau penetrante n caviti naturale ale organismului. Cele penetrante, la rndul lor, sunt cu lezarea organelor interne sau fr lezarea acestora (denumite i penetrante simple). n funcie de viscerele lezate, distingem plgi perforante (lezeaz organe cavitare - stomac, intestin, vezic urinar etc.) i plgi transfixiante (strbat organe parenchimatoase - creier, ficat, splin, rinichi etc.). O alt clasificare a plgilor, deosebit de important din punct de vedere medico-legal, are n vedere aspectul lor morfologic, specific pentru diferitele categorii de ageni traumatici mecanici. n funcie de acest criteriu de clasificare, distingem: - plgi contuze; - plgi nepate; - plgi tiate; - plgi tiate-nepate; - plgi tiate-despicate; - plgi mpucate. o Plaga contuz (zdrobit) se produce sub aciunea unui corp contondent. Aspectul su morfologic se caracterizeaz prin: - dimensiuni variabile, care depind de dimensiunile agentului vulnerant;

71

- forme variate: liniare, stelate, de forma majusculelor V, Z, T, Z, S etc.; unele forme particulare permit uneori identificarea corpului contondent care a produs leziunea; - profunzime de obicei mic; - margini neregulate; - fund anfractuos; - dehiscen mic ntre buzele plgii, datorit prezenei de puni tisulare, care nu permit retracia; - este posibil prezena de echimoze i/sau excoriaii la nivelul tegumentului adiacent; - sngerare relativ mic; - tendin spre suprainfectare. n funcie de modul concret de producere a acestui tip de leziune, distingem urmtoarele forme particulare: - plaga plesnit: tegumentul supraiacent unui plan osos (craniu, olecran, rotul) este strivit ntre planul osos i corpul contondent - fie n cadrul unei loviri active, fie prin lovire pasiv de un corp contondent. Aspectul morfologic este uneori foarte asemntor cu cel al unei plgi tiate, mai ales cnd plaga plesnit este liniar. Diagnosticul diferenial se face printr-un examen minuios (inclusiv cu lupa), evideniind finele neregulariti ale marginilor i prezena punilor tisulare; - plaga sfiat (care la nivelul pielii capului mbrac aspectul plgii scalpate) se produce prin aciunea tangenial sau n unghi ascuit a corpului contondent, cu desprinderea tegumentului sub form de lambouri cu diferite dimensiuni; - plaga mucat este urmarea strivirii tegumentului ntre arcadele dentare ale unui animal slbatic, animal domestic sau om. Lipsa de substan care o caracterizeaz i potenialul septic (mai ales n cazul mucturii de om!) pot duce la o prelungire semnificativ a duratei ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare. Forma i dimensiunile sale, precum i caracteristicile urmelor lsate de dini, pot ajuta la stabilirea 72

etiologiei plgii mucate. Mai mult, n cazul mucturilor de om este posibil identificarea agresorului pe baza amprentei dentare (aa-numita marc mucat). o Plaga nepat este produs de corpuri neptoare, prin aciunea simultan de compresiune i de ndeprtare lateral a esutului (aciune de pan), fr a se produce, aadar, lips de substan. Aspectul su morfologic este n funcie de diametrul agentului vulnerant, de forma sa pe seciune i de caracteristicile esutului penetrat. - Orificiul de intrare se prezint ca o plag punctiform, rocat, uneori greu vizibil (n cazul n care este produs de obiecte neptoare de calibru redus - ac) sau ca o plag atipic, sub form de butonier (n cazul n care acioneaz obiecte cu diametru mai mare - urubelni). Prezena unghiurilor rotunjite o difereniaz de plaga tiat-nepat (care are cel puin un unghi ascuit, determinat de aciunea marginii tioase). Alteori este necesar diagnosticul diferenial cu plaga mpucat (care ns prezint lips de substan i, n cazul tragerilor de aproape, prezint factori suplimentari ai mpucrii). Diametrul orificiului de intrare nu d relaii precise despre diametrul agentului vulnerant; de obicei este mai mic, datorit retraciei tisulare. - Canalul plgii nepate permite stabilirea direciei de aplicare a loviturii, ns trebuie avut n vedere posibilitatea alunecrii i devierii pe un os ce se interpune pe direcia loviturii. Canalul poate fi unic sau ramificat (n cazul extragerii incomplete a obiectului neptor, urmat de reintroducerea sa pe alt direcie). Lungimea canalului nu d informaii precise despre lungimea obiectului neptor. Pe de o parte, obiectul poate fi introdus doar parial, caz n care canalul este mai scurt; 73

pe de alt parte, chiar dac agentul vulnerant ptrunde cu toat lungimea sa, canalul plgii poate fi mai lung (trebuie s avem n vedere comprimarea prilor moi n momentul lovirii, cu destinderea lor ulterioar). - Orificiul de ieire este prezent facultativ (n cazul plgilor transfixiante), avnd, de regul, dimensiuni mai mici dect orificiul de intrare. Plgile nepate pot leza vase mari, producnd hemoragii interne sau externe grave, potenial letale. Decesul poate surveni i ca urmare a unor complicaii septice; riscul infectrii cu tetanos este mai mare n cazul plgilor nepate (comparativ cu alte plgi), datorit condiiilor de anaerobioz create n interiorul canalului. o Plaga tiat este produs sub aciunea marginii tioase a diverilor ageni vulnerani (lam, brici etc.). Aspectul su morfologic depinde de modul de aciune a instrumentului tietor. Distingem mai multe feluri de plgi tiate. - Plaga liniar are aspect de linie dreapt sau arcuat, prezint margini net secionate (regulate); nu exist puni tisulare; dehiscen mare ntre buzele plgii; margini ascuite; nu se constat lips de substan. Nu se pot face corelaii ntre lungimea plgii i lungimea lamei tioase (cu un corp tios de dimensiuni mici se pot face seciuni orict de lungi). Profunzimea plgii depinde de gradul de ascuire a lamei, de intensitatea cu care aceasta apas asupra esuturilor i de particularitile segmentului anatomic lezat (prile moi de la nivelul gtului, abdomenului, feselor sau coapselor sunt mai facil de secionat, astfel nct plaga va fi mai profund). Direcia de aplicare a loviturii poate fi dedus studiind aspectul morfologic al acestei plgi: capul (punctul de atac) 74

prezint un unghi mai larg i o profunzime mai mare; corpul plgii are o profunzime ce scade treptat ctre coad (punctul terminal), unde plaga se termin n unghi ascuit, fiind superficial. Adeseori la acest nivel se deceleaz aa-numita codi - o excoriaie liniar pe direcia lungimii plgii. - Plaga n lambou survine n situaiile n care corpul tietor acioneaz pe direcie oblic fa de tegument; dimensiunile lamboului epitelial depind de dimensiunile lamei. - Plaga mutilant realizeaz secionarea (amputarea traumatic) a unui segment anatomic (nas, ureche, deget, chiar un membru n ntregime). Ca i n cazul plgii nepate, plaga tiat poate leza vase mari, cu hemoragii masive consecutive i potenial deces. Secionarea nervilor determin tulburri neurologice n teritoriul de inervaie. Potenialul septic al plgii tiate este mai redus dect cel al plgilor contuze i nepate. o Plaga tiat-nepat este urmarea aciunii unui corp tietor-neptor (cu un vrf ascuit i cu cel puin o margine tioas). Denumirea de plag njunghiat, care mai este ntlnit ocazional n practica medical, tinde s devin un arhaism. Direcia de aplicare a loviturii este perpendicular sau uor oblic fa de tegument, ceea ce face ca acest tip de plag s aib frecvent un caracter penetrant. Aspectul lezional depinde de: - caracteristicile lamei; - numrul marginilor tioase; - modul n care este acionat agentul vulnerant. - Orificiul de intrare. n cazul existenei unei singure margini tioase (ex. cuit), plaga va avea form de sgeat, cu un unghi ascuit (continuat eventual cu o codi) i cu captul opus rotunjit. Existena a dou margini tioase (ex. i) confer 75

plgii un aspect n butonier, cu dou margini ascuite (unul dintre ele posibil continuat cu o codi - pe direcia extragerii lamei). Dac exist mai multe margini tioase (ex. floret), plaga poate schia aspect stelat, cu mai multe unghiuri ascuite. Marginile plgii sunt net secionate; lipsesc punile tisulare i exist dehiscen ntre buzele plgii. Afrontarea marginilor este posibil, ceea ce demonstreaz c nu exist lips de substan. Dimensiunile plgii dau doar relaii orientative asupra dimensiunilor agentului vulnerant. Lungimea plgii este, de regul, mai mare dect limea lamei, deoarece n dinamica luptei ptrunderea i extragerea corpului tietor-neptor nu se face strict pe direcie perpendicular; de asemenea, ptrunderea oblic determin dimensiuni mai mari ale plgii comparativ cu lama agentului vulnerant. Nici grosimea lamei nu poate fi precizat, deoarece retracia tisular face ca dehiscena plgii s fie mai mare dect grosimea lamei instrumentului. - Ca i n cazul plgii nepate, canalul plgii permite estimarea direciei loviturii, ns nu i determinarea lungimii lamei. Canalul poate fi mai scurt (introducere incomplet) sau mai lung (comprimarea prilor moi) dect lungimea lamei. i n cazul plgii tiate-nepate canalul poate fi unic sau, mai rar, multiplu (ramificat) - datorit extragerii incomplete i reintroducerii pe o alt direcie a agentului vulnerant. - Orificiul de ieire lipsete de regul, canalul plgii fiind orb. El poate exista n cazul aciunii unor obiecte tietoare-neptoare lungi (sabie, floret) sau cnd lama strbate transversal un membru (mai ales cel superior). o Plaga tiat-despicat este produs de obiecte tietoare-despictoare (sap, topor, bard, secure, satr), care au efect lezional att prin aciunea marginii tioase, ct i 76

printr-o aciune contuziv semnificativ (sunt obiecte grele, antrenate cu o energie cinetic mare). Aspectul morfologic depinde de caracteristicile marginii tioase (lungime, grad de ascuire) i de intensitatea loviturii. Marginile acestui tip de plag sunt mult mai neregulate dect cele ale plgii tiate. n mod frecvent, adiacent plgii se gsesc echimoze sau excoriaii. Prile moi subiacente sunt strivite, distruse de aciunea contuziv. Adeseori se deceleaz n profunzime fracturi - liniare (care dau indicii despre lungimea marginii tioase) sau multieschiloase. o Plaga mpucat este produs sub aciunea proiectilelor (glon, alice); ea va fi studiat n detaliu n subcapitolul Armele de foc. Importana medico-legal a plgilor atest realitatea traumatismului; n funcie de aspectul morfologic se poate stabili tipul de agent vulnerant care a produs plaga; precizarea modului de producere a leziunilor (meca-nism activ/pasiv/compresiv, direcia loviturii etc.); un numr mare de plgi atest caracterul intenionat al aciunii traumatizante; dimensiunile plgilor permit doar estimarea dimen-siunilor agenilor vulnerani, nu i stabilirea lor cu exactitate, astfel nct identificarea agentului traumatic cauzator este foarte rar posibil; aspectul morfologic permite aprecieri asupra vechimii plgilor (i, implicit, asupra datei evenimentului traumatic). Evoluia n cadrul vindecrii 77

per primam este spre constituirea unei cicatrici n circa 7-8 zile; aceast cicatrice este iniial roz-roietic, devenind treptat alb-sidefie. Complicaiile septice prelungesc ns timpul necesar pentru vindecare; cicatricile dobndesc n acest caz aspecte particulare (hipertrofice, retractile etc.); dat fiind importana aspectului morfologic al plgilor pentru precizarea elementelor susmenionate, medicul care face prima examinare a unei astfel de leziuni trebuie s consemneze minuios i complet toate constatrile sale. Aceasta este necesar cu att mai mult cu ct manoperele terapeutice (toaletare, excizia marginilor devitalizate, sutura, incizii suplimentare etc.) modific radical aspectul lezional. De asemenea, trebuie subliniat c sondarea digital sau instrumental a canalului plgilor nu este permis, deoarece i poate modifica forma sau lungimea, poate crea canale false sau poate mobiliza corpii strini de pe traiectul su; singura modalitate corect de examinare a canalului este disecia strat cu strat (intraoperator sau n cadrul autopsiei medico-legale); gravitatea plgilor este, bineneles, mai mare dect cea a excoriaiilor. n cazul vindecrii per primam, durata ngrijirilor este de circa 8-9 zile, ns complicaiile septice o pot prelungi semnificativ. Caracterul penetrant al plgilor (mai ales al celor tiatenepate i tiate-despicate) i lezarea viscerelor mari fac ca adeseori aceste leziuni s necesite mai mult de 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, s pun viaa n primejdie sau chiar s determine decesul; de multe ori plgile se produc n cadrul heteroagresiunilor; de aici importana lor deosebit pentru probarea tiinific a infraciunilor contra integritii corporale i contra vieii. Legistul trebuie s cunoasc i acele caractere morfologice care pledeaz pentru 78

caracterul autoprodus sau accidental al plgilor, pentru a putea furniza informaii corecte organului judiciar. 1.4. MODUL DE DESCRIERE A LEZIUNILOR TRAUMATICE. IMPORTANA DESCRIERII CORECTE A ACESTORA. Din cele prezentate anterior rezult cu claritate c precizarea aspectului morfologic al leziunilor elementare este esenial pentru rezolvarea obiectivelor cercetrii medicolegale traumatologice (stabilirea realitii traumatismului, a tipului de agent vulnerant, a datei evenimentului traumatic, a mecanismului i modului de producere a leziunilor, a gravitii acestora etc.). Descrierea leziunilor traumatice trebuie s fie, aadar, extrem de minuioas, cuprinznd, la modul afirmativ, toate datele culese de ctre medicul examinator prin intermediul celor cinci simuri. De asemenea, aceast descriere trebuie s fie complet. Din punct de vedere medico-legal nu exist leziuni importante i mai puin importante; fiecare modificare posttraumatic este purttoare de informaii care se pot dovedi utile n justiie, dac sunt interpretate n contextul tuturor datelor de anchet. Metodologia descrierii corecte a leziunilor traumatice const n consemnarea urmtoarelor elemente: Denumirea leziunii n conformitate cu semiologia traumatologic. Se vor utiliza termenii medicali consacrai (eritem, echimoz, hematom, excoriaie, plag) i nu termeni echivoci (plag excoriat), cvasiarhaici (plag njunghiat) sau aparinnd vorbirii curente (vntaie, zgrietur, ran, cucui etc.). 79

Tipul particular de plag nu se precizeaz; faptul c o plag este contuz, nepat, tiat-nepat etc. trebuie s rezulte din surprinderea elementelor morfologice caracteristice (aspectul marginilor, dehiscena, prezena/absena punilor tisulare etc.). Numrul leziunilor trebuie, de regul, precizat. Se admite descrierea global a leziunilor doar atunci cnd acestea sunt multiple, confluente, asemntoare morfologic i sunt situate n aceeai regiune anatomic. Localizarea leziunilor va fi fcut cu precizie. Nu este suficient o simpl poziionare topografic (echimoz la nivelul braului drept, plag la nivelul abdomenului), ci este necesar detalierea acestei poziionri (pe faa extern, 1/3 medie, la nivelul hipocondrului drept), utiliznd, dac este nevoie, repere anatomice fixe din regiunea respectiv sau din apropierea ei (la 7 cm distal i extern de acromionul drept, la 10 cm cranial i lateral dreapta de ombilic). Leziunile nu vor fi descrise haotic, ci trebuie urmat o anumit ordine, stabilit convenional: cranio-caudal (de sus n jos), dinspre anterior spre posterior i de la dreapta la stnga. Forma leziunilor se descrie prin comparaie cu elemente geometrice (liniar, arcuat, rotund, ovalar, rectangular etc.), cu literele alfabetului (majusculele V, T, S etc.) sau cu alte obiecte sau semne uzuale. Delimitarea leziunilor: se precizeaz conturul net sau imprecis (flu) al acestora. Dimensiunile se apreciaz n uniti metrice (de regul cm). Leziunile liniare au o singur dimensiune (lungimea), ns pentru leziuni cu forme mai complexe este necesar precizarea mai multor dimensiuni 80

(diametrul mare/mic, dimensiunile laturilor, lungimea fiecrei ramuri a unei plgi stelate etc.). nclinaia (orientarea) surprinde raporturile pe care le are o leziune liniar (sau axul lung al unei leziuni) cu axul corpului sau cu axul unui membru. Din acest punct de vedere leziunile pot fi orizontale, verticale sau oblice; caracterul oblic trebuie precizat prin raportare la toate cele trei planuri (frontal, sagital i orizontal); de exemplu: oblic dinspre anterior spre posterior, dinspre extern spre intern i dinspre cranial spre caudal. Direcia canalului lezional (orientarea sa spre profunzime) trebuie precizat, de asemenea, fa de toate cele trei planuri (frontal, sagital i orizontal). Se vor utiliza n acest sens datele rezultate din examinarea extern a orificiului de intrare sau eventualele informaii culese intraoperator. Subliniez nc o dat c nu este permis sondarea digital sau instrumental a canalului plgilor. n cazul examinrilor pe cadavru, precizarea direciei canalului se va face cu ocazia examenului intern, prin disecie strat cu strat. Culoarea leziunilor (important mai ales n cazul echimozelor) trebuie consemnat, deoarece permite aprecierea vechimii lor. Alte aspecte particulare ale diferitelor leziuni se pot dovedi a fi importante: a) caracterul aderent sau uor detaabil al crustelor (inclusiv debutul de detaare la periferie); b) caracteristicile marginilor plgilor (net secionate, neregulate, dehiscente, cu puni tisulare etc.); c) aspectul unghiurilor de la capetele plgilor i eventuala lor continuare cu o codi; 81

d) lipsa de substan de la nivelul plgilor mucate, mpucate etc.; e) aspectul fundului plgilor (anfractuos, cu esut de granulaie etc.); f) caracterul umed (plasmoragie) sau aspectul sngernd (atest caracterul recent al leziunii); g) aspectul subdenivelat (marc electric) sau supradenivelat (hematom); h) prezena semnelor de suprainfecie: depozite purulente (estimare cantitativ, culoare, miros etc.), creterea temperaturii locale a tegumentului, tumefierea adiacent, haloul hiperemic etc.; i) alte aspecte caracteristice de la nivelul leziunii sau din vecintatea acesteia: particule metalice, cioburi, nisip, fragmente de vopsea, funingine, snge prelins . a. - fiind necesar localizarea precis a acestor elemente n raport cu leziunea. n cazul persoanelor n via, trebuie descrise i eventualele tulburri funcionale constatate cu ocazia examinrii: impoten funcional a unui membru, limitare algic a micrilor, redoare articular; parestezii sau anestezii; paloare, tegumente reci, lipsa pulsului periferic etc. sugestive pentru afectarea posttraumatic a unor elemente anatomice profunde (fracturi, entorse, luxaii, artroze, leziuni de nervi periferici, leziuni vasculare etc.). Aceeai metodologie descriptiv se aplic i cu ocazia descrierii leziunilor organelor interne (decelate cu ocazia manoperelor chirurgicale de investigaie/tratament sau constatate la autopsia medico-legal). IMPORTANA DESCRIERII CORECTE A LEZIUNILOR TRAUMATICE 82

Pentru persoana examinat consemnarea tuturor aspectelor lezionale survenite n urma unui eveniment traumatic este o condiie esenial pentru a putea obine n justiie repararea prejudiciului care i-a fost cauzat. Medicul examinator care trece cu vederea anumite leziuni, aparent lipsite de importan, i nu le consemneaz n documentele medicale ale cazului nu face altceva dect s-i priveze pacientul de anumite drepturi, pe care acesta nu le va mai putea valorifica n justiie. La fel de important este descrierea corect a leziunilor traumatice i pentru medic, indiferent de specialitatea sa. Realiznd o consemnare complet a leziunilor constatate, el se apr n fond pe sine nsui, deoarece nu va mai fi expus unor acuze legate de desfurarea superficial/neglijent a activitii sale. De asemenea, va evita riscul de a-i fi solicitate daune din partea persoanei vtmate care nu a mai putut s-i valorifice drepturile n justiie. Nu n ultimul rnd, n situaia medicilor de diverse specialiti chirurgicale, o descriere amnunit a aspectelor lezionale argumenteaz necesitatea unor intervenii chirurgicale radicale sau mutilante (splenectomie, nefrectomie, histerectomie, amputaie de necesitate etc.). n absena unor consemnri de acest gen (n protocolul operator sau n alte documente medicale), respectivul medic se expune unor acuze de malpraxis, fundamentate pe caracterul nemotivat al unor astfel de manopere chirurgicale. Iat de ce putem afirma c descrierea corect a leziunilor traumatice constatate este nu numai o obligaie profesional i moral-deontologic a medicului, ci i un mijloc de a se proteja. 83

Pentru medicul legist informaiile referitoare la aspectul morfologic al leziunilor sunt, dup cum am vzut deja, eseniale. Concluziile medico-legale de calitate au la baz o descriere amnunit a leziunilor traumatice produse. Situaii problematice apar atunci cnd examinarea la prima mn a acestor leziuni este fcut n mod neprofesionist, de ctre medici care nu respect regulile de descriere amintite mai sus. Documentele medicale vor cuprinde, n acest caz, doar o menionare sumar a ctorva dintre leziunile traumatice care i s-au prut mai importante medicului examinator - i nici acelea nu vor fi descrise corect. i mai dificil devine examinarea medico-legal atunci cnd, din considerente terapeutice, leziunile traumatice au fost modificate chirurgical (toaleta plgilor, incizii chirurgicale care includ pe traiect plaga iniial, orificii de craniectomie care modific focarul de fractur etc.) sau cnd leziunile s-au vindecat pn la prezentarea la medicul legist. n aceste condiii, calitatea consemnrilor referitoare la aspectul lezional iniial este decisiv pentru interpretarea medico-legal subsecvent. O descriere corect a leziunilor traumatice este, n ultim instan, extrem de important pentru nfptuirea actului de justiie. Consemnarea defectuoas a consecinelor posttraumatice este de natur a genera eroarea medico-legal i, indirect, eroarea judiciar. Informaiile cuprinse n diverse documente medicale (registre de consultaie, foi de observaie, scrisori medicale etc.) sunt importante mijloace de prob n justiie (prin filiera medicolegal), iar caracterul incomplet sau incorect al meniunilor cu privire la leziunile traumatice are repercusiuni grave asupra 84

adevrului judiciar. Prin pierderea unui material probator important, se ajunge la situaii n care infractorul nu poate fi pedepsit proporional cu fapta sa sau scap chiar nepedepsit. 1.5. REACIILE GENERALE POSTTRAUMATICE ALE ORGANISMULUI Indiferent de natura lor, agenii traumatici produc, pe de o parte, efecte locale, concretizate sub forma leziunilor caracteristice (leziuni traumatice mecanice primare, arsuri, degerturi, marc electric); pe de alt parte, aceti ageni traumatici au impact i asupra organismului ca ntreg. n anumite situaii, aciunea brutal a factorilor externi determin rapid decesul, fr ca mecanismele de aprare ale organismului s poat intra n funciune (ex. zdrobirea unui organ vital, intoxicaii supraacute, carbonizri etc.). Alteori, ns, cnd intensitatea cu care acioneaz agentul traumatic este mai mic, organismul lupt, ncercnd s se adapteze la aciunea perturbatoare a factorului traumatic extern. Se produc o serie de reacii generale, care caracterizeaz starea de oc. Fenomenele nervoase, endocrine i hemodinamice complexe care survin n acest context necesit un interval de timp pentru a genera simptomatologia clinic a ocului. Iat de ce nu putem vorbi de oc atunci cnd ntre evenimentul traumatic i survenirea eventual a decesului intervalul este scurt, de ordinul minutelor. Nu voi intra n amnunte legate de fiziopatologia ocului; voi reaminti doar c acesta evolueaz n mai multe stadii: - stadiul I (simpato-adrenergic), denumit i oc compensat, n cadrul cruia organismul reuete, n prim faz, s fac fa aciunii perturbatoare a agentului traumatic. 85

- stadiul II (endocrin-ACTH-tiroidian), cu o component reacional hemodinamic i endocrin; acesta poate duce la deces atunci cnd mecanismele adaptative sunt depite sau poate trece n - stadiul III, de recuperare i vindecare. ocul se caracterizeaz printr-o serie de perturbri organice i funcionale: - insuficien respiratorie acut, avnd ca substrat morfopatologic aa-numitul plmn de oc (cu o alternan de zone congestive, de staz, de edem, de atelectazie i de emfizem compensator); - ulceraii gastro-duodenale (ulcere de stres), care sunt datorate tulburrilor circulatorii din submucoas, cu necrozri consecutive ale mucoasei i apariia de leziuni de tip eroziv la acest nivel; - insuficien cardiac acut, aprut de obicei tanatoterminal, avnd drept cauz tulburri circulatorii miocardice acute; - insuficien renal acut, cu modificri morfopatologice i histopatologice caracteristice (ischemie cortical, distrofii acute mergnd pn la necroz tubular); - modificri sangvine: hipercoagulabilitate (fenomenul de sludge - nnoire), leucocitoz, eritrocitoz etc. Lund n considerare etiologia ocului, putem vorbi de: - oc traumatic mecanic (ex. multiple fracturi costale, de bazin, de oase lungi; multiple leziuni traumatice tegumentare, care fiecare n parte nu ar duce la oc, ns asociate pot determina oc traumatic urmat de deces etc.); - oc hemoragic (ex. hematoame mari, care imobilizeaz o bun parte din sngele circulant; hemotorax; hemoperitoneu; hematoame retroperitoneale masive; rupturi de vase de calibru 86

mediu etc.); rupturile vaselor mari determin deces prin hemoragii cataclismice, fr a mai fi timp pentru constituirea reaciei de oc; - oc mixt, traumatic i hemoragic (ex. hematoame mari, formate n jurul unor focare de fractur); - oc combustional (ex. arsuri pe suprafee extinse, dar care nu determin decesul imediat - cum se ntmpl n cazul carbonizrilor). O form particular de oc este cel toxico-septic, aprut n urma complicaiilor septice care se nregistreaz prin suprainfectarea leziunilor traumatice primare (exemplul clasic fiind potenialul septic al arsurilor) sau prin stri toxico-septice (septicemie, bronhopneumonie etc.) care se dezvolt la persoane vulnerabilizate prin aciunea agenilor traumatici. Situaii aparte de reacie general a organismului la aciunea agenilor traumatici ntlnim n cadrul intoxicaiilor. Modificrile morfofuncionale sunt extrem de diverse, depinznd de structura chimic i de modul de aciune ale fiecrui toxic n parte (acidoz/alcaloz, insuficien hepatorenal etc.). n mod clasic, n cadrul traumatologiei generale sunt abordate i criteriile de difereniere ntre leziunile produse intra vitam i cele produse post mortem (reacia vital). Voi detalia acest subiect n cadrul capitolului IV - referitor la examinarea medico-legal a cadavrului.

2. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL SISTEMIC

87

Atunci cnd acioneaz asupra organismului, agenii traumatici produc leziuni specifice la nivelul diverselor sisteme ale acestuia. Traumatologia medico-legal sistemic vine s analizeze aspectele morfologice particulare pe care le mbrac leziunile traumatice la nivelul tegumentului, muchilor i tendoanelor, sistemului nervos, vaselor sangvine, oaselor, articulaiilor i viscerelor. Leziunile tegumentare sunt decelabile cu ocazia examenului somatic general al persoanei n via sau la examenul extern al cadavrului, furniznd informaii relevante nc de la prima luare de contact cu un caz medico-legal. Cele determinate de aciunea agenilor traumatici mecanici au fost deja prezente n cadrul Semiologiei traumatice mecanice, ocazie cu care am punctat i importana lor medico-legal. Specificul leziunilor tegumentare determinate de agenii fizici, chimici sau biologici (arsuri, degerturi, marc electric, arsuri chimice, nepturi etc.) va fi analizat n cadrul capitolului VI, pentru fiecare dintre aceti ageni traumatici n parte. Leziunile musculotendinoase pot fi nchise (fr afectarea tegumentului supraiacent) sau deschise (cu soluie de continuitate la nivelul acestuia). Aciunea traumatic poate fi direct (caz n care trauma survine la locul de impact) sau indirect (cnd se produc leziuni la distan de locul de aciune a agentului traumatic). - Traumatismele directe pot fi de tip contuziv, strivind musculatura ntre agentul vulnerant i planul osos subiacent. Aspectul lezional este caracterizat de prezena infiltratelor 88

sangvine, care disec fibrilele i fasciculele musculare; contuziile puternice pot determina chiar colecii sangvine intramusculare sau perifasciculare, care pot fuza de-a lungul aponevrozelor i fasciilor la distan de locul de impact. Traumatismele compresive sau contuzive grave realizeaz leziuni extinse de pri moi (inclusiv la nivel muscular), cu devitalizri i necroze consecutive, n cadrul sindromului de strivire (crush syndrome). Resorbia mioglobinei de la nivelul distruciilor musculare masive poate determina insuficien renal acut (sindrom Bywaters); alteori complicaiile septice i necrobiotice compromit segmentul anatomic lezat, impunnd amputaia de necesitate. Plgile profunde determin de-a lungul canalului lor i leziuni musculare i/sau tendinoase, cu aspecte morfologice caracteristice pentru fiecare plag n parte. Atunci cnd se produc secionri musculare sau tendinoase, survine impotena funcional a segmentului afectat (n funcie de rolul fiziologic al muchiului sau tendonului lezat). Aciunea flcrilor sau a corpurilor incandescente i, uneori, aciunea termic a curentului electric pot determina arsuri profunde, cu interesare muscular, mergnd pn la carbonizri (arsuri de gradul IV). Arsurile chimice profunde, produse sub aciunea toxicilor corozivi sau caustici, pot, de asemenea, interesa formaiunile musculo-tendinoase. - Leziunile produse prin mecanism indirect survin prin traciune forat a unui membru sau prin contracii musculare violente (accidente sportive, electrocuii, intoxicaie acut cu stricnin etc.). Aspectul morfologic al acestora este extrem de variat: ntinderi sau rupturi musculare, smulgeri ale inseriilor tendinoase etc. Vindecarea leziunilor musculo-tendinoase poate fi ncetinit de emergena unor complicaii inflamatorii (miozite, tendinite). Procesele reparatorii fibro-conjunctive pot mbrca 89

aspecte sechelare (zone cicatriceale retractile), cu afectarea funcionalitii segmentului anatomic respectiv. Leziunile sistemului nervos survin fie la nivelul encefalului sau mduvei spinrii, fie la nivelul nervilor periferici. Datorit specificului lor, leziunile sistemului nervos central vor fi abordate n detaliu n cadrul traumatologiei topografice (Traumatismele cranio-cerebrale, Traumatismele vertebro-medulare). Nervii periferici pot fi lezai sub aciunea direct a agenilor traumatici (leziunile fiind nchise sau deschise) i prin mecanism indirect (leziunile fiind, de regul, nchise). Lezarea direct a nervilor poate fi urmarea lovirii (contuziei), strivirii, secionrii complete/incomplete sau comprimrii. Lezarea indirect se datoreaz elongaiei (traciune sau suprantindere) sau undei de oc (proiectil care trece prin apropierea nervului, fr ns a-l leza direct). Este, de asemenea, posibil lezarea secundar a nervilor, de ctre fragmente osoase fracturate sau ca urmare a necrozei, suprainfeciei, trombozei sau ischemiei locale. Uneori avem de a face cu lezarea iatrogen a formaiunilor nervoase, cel mai frecvent consecutiv imobilizrilor ortopedice prelungite nejustificat sau unor intervenii chirurgicale defectuoase. Manifestrile clinice ale leziunilor nervoase (tulburri de sensibilitate, afectarea motilitii, tulburri vegetative, tulburri trofice etc.) retrocedeaz cu dificultate, motivul fiind lentoarea binecunoscut cu care se desfoar procesele reparatorii la nivelul sistemului nervos. n consecin, durata ngrijirilor medicale depete n mod frecvent 60 de zile. De multe ori (n special n cazul secionrilor complete, dar nu numai), vindecarea anatomic nu este nsoit i de 90

recuperarea funcionalitii, persistnd tulburri neurologice cu valoare medico-legal de infirmitate. Leziunile vasculare au o importan deosebit n medicina legal; practic orice traumatism determin i leziuni de vase sangvine - de calibru mai mic sau mai mare. Lezarea formaiunilor vasculare se poate produce att prin aciunea direct a agentului traumatic (care realizeaz strivirea, puncionarea sau secionarea vaselor sangvine), ct i prin aciunea sa indirect (n cadrul deceleraiilor survin rupturi vasculare la nivelul hililor). Focarele de fractur determin lezarea secundar a vaselor adiacente, prin aciunea traumatizant a fragmentelor osoase fracturate. Consecutiv afectrii traumatice a vaselor se produc hemoragii interne sau externe, a cror intensitate depinde de tipul de vas lezat (arterial, venos, capilar), de gradul de lezare (total sau parial), precum i de condiii patologice interne (tulburri de coagulare). Lezarea vaselor de calibru mare determin decesul prin hemoragie (uneori cataclismic), n timp ce sngerrile mai puin intense de la nivelul vaselor mici sau mijlocii permit constituirea tabloului de oc hemoragic. Uneori decesul este consecutiv emboliei gazoase: n cazul lezrii venelor jugulare, presiunea negativ creat n interiorul cutiei toracice prin micrile inspiratorii poate determina aspirarea aerului atmosferic prin leziunea vascular deschis. n evoluia leziunilor traumatice vasculare pot surveni variate complicaii: anevrisme arterio-venoase, tromboze, trombembolii, flebite etc. Leziunile traumatice ale oaselor sunt, de regul, urmarea aciunii unui agent traumatic mecanic, 91

putnd s se produc ns i n alte circumstane (n cadrul fulguraiei, prin calcinarea oaselor etc.). Termenul fractur desemneaz o soluie de continuitate a unui os, produs prin nfrngerea rezistenei acestuia n urma unui traumatism mecanic. Modul de aciune a agentului traumatic poate fi direct (fractura producndu-se la locul de impact - prin lovire, zdrobire sau penetrare) sau indirect (fractura survenind la distan de locul de aciune a agentului traumatic mecanic - ca urmare a traciunii, torsiunii, compresiunii sau ndoirii osului). Localizarea fracturii poate fi intraarticular, epifizar sau diafizar. n funcie de coexistena lezrii tegumentului supraiacent, distingem fracturi deschise sau nchise. Aspectul morfologic pe care l mbrac o fractur depinde de intensitatea i de modul de aciune a agentului traumatic. Distingem fracturi incomplete (fisuri, fracturi n lemn verde, achieri, smulgeri periostale, fracturi parcelare etc.) sau complete. De asemenea, putem vorbi de fracturi simple (cu traiect transversal, oblic, spiroid etc.) sau multiple (uneori cu caracter cominutiv). Cunoaterea i interpretarea corect a variatelor aspecte lezionale osoase este extrem de important pentru cercetarea medico-legal traumatologic. Pe baza acestora se poate aprecia intensitatea cu care a acionat agentul vulnerant (innd ns cont i de terenul patologic preexistent, pentru c, pe fond de osteoporoz, metastaze osoase, osteite etc., chiar i un traumatism de intensitate mic poate produce o fractur). De asemenea, putem deduce modul de aciune a agentului traumatic (direct/indirect) sau direcia de aplicare a loviturii. n situaii particulare se poate identifica agentul vulnerant (ex. msurarea diametrului fracturii orificiale produse de glon la nivelul oaselor late permite stabilirea calibrului armei). 92

Vechimea fracturii poate fi stabilit pe baza aspectului ei evolutiv, evideniat clinic, radiologic sau necroptic. Evoluia obinuit a unui focar de fractur parcurge mai multe etape: - n primul stadiu, ntre fragmentelor osoase se formeaz un hematom, invadat iniial de leucocite; ulterior, n reeaua de fibrin format la acest nivel vor migra osteoblaste din vecintate; acest stadiu de precalus nu este evideniabil radiologic. - urmeaz faza calusului moale (fibros), care dureaz circa dou sptmni; acest calus este alctuit din colagen, vase neoformate i esut osteoid; ncep s se depun sruri minerale, ceea ce permite decelarea sa radiologic, cu un aspect caracteristic; - calusul osos se formeaz n circa 1-3 luni (cu variaii evolutive importante, datorate vrstei, terenului patologic sau complicaiilor locale); structura sa este asemntoare cu a osului normal (avnd deci acelai aspect radiologic), cu excepia faptului c nu exist liniile trabeculare; - treptat (pn la circa un an), remanierea osoas realizat de osteoclaste i osteoblaste va definitiva vindecarea osului fracturat, inclusiv n ceea ce privete formarea reelei trabeculare (modelat sub aciunea liniilor de for specifice osului respectiv). Rezistena oaselor la putrefacie permite aprecieri asupra elementelor menionate mai sus att la cadavrele aflate n stare avansat de putrefacie, ct i la cadavrele scheletizate. Gravitatea fracturilor depinde de osul afectat, de caracterul lor nchis sau deschis i, mai ales, de tipul morfologic de fractur. Aprecierea duratei ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare trebuie s ia n considerare perioada de imobilizare, dar i durata tratamentelor recuperatorii ulterior necesare; de asemenea, ea trebuie s aib n vedere i interveniile chirurgicale de ndeprtare a materialului de 93

osteosintez restant. Se va ine cont de condiiile interne sau externe care influeneaz vindecarea: vrsta (fenomenele reparatorii sunt mai rapide la copii i mai lente la vrstnici), prezena osului patologic, calitatea tratamentului, compliana terapeutic etc. Nu n ultimul rnd, trebuie avute n vedere posibilele complicaii imediate locale (leziuni vasculo-nervoase adiacente, tromboflebite, osteomielite), cele imediate generale (embolia gras, bronhopneumonia consecutiv imobilizrilor prelungite) i cele tardive (pseudoartroze, consolidri vicioase, tulburri trofice etc.); toate aceste complicaii pot prelungi considerabil durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare sau pot conduce chiar la deces. Leziunile articulare survin n variate circumstane, putnd fi urmarea aciunii directe a agentului traumatic (ex. plag cu interesare articular) sau, mai frecvent, a unei aciuni indirecte (traciune sau torsionare). Leziunile traumatice specifice sunt luxaiile i entorsele. - Luxaiile presupun ntinderea capsulei articulare, cu eventuale rupturi ligamentare i leziuni sinoviale (cu hidrartroz sau hemartroz consecutiv). Raporturile anatomice dintre oasele articulaiei se modific: atunci cnd mai exist contact parial ntre suprafeele articulare, vorbim de luxaie incomplet, iar atunci cnd contactul dintre oase este disprut total, luxaia este complet. Durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare este variabil, fiind n funcie de articulaia lezat, de caracterul complet/incomplet al luxaiei, de calitatea tratamentului aplicat i de apariia complicaiilor locale; de regul nu depete 30 de zile. Vindecarea se poate face cu constituirea de sechele 94

morfofuncionale (redori articulare, artroze, anchiloze, laxitate articular cu luxaii recidivante etc.) - Entorsele nu modific raporturile dintre extremitile osoase din respectiva articulaie, ci afecteaz doar aparatul capsulo-ligamentar i structurile moi periarticulare. Durerea local i impotena funcional, precum i constituirea de edeme i hematoame perilezionale, impun uneori tratament ortopedic. Cu toate acestea, timpul de ngrijiri medicale nu depete, de regul, dou sptmni. Leziunile viscerale se produc prin variate mecanisme: direct (prin penetrarea agentului vulnerant n cavitile organismului), indirect (prin mecanism de deceleraie, care poate determina rupturi viscerale - uneori cu caracter exploziv) sau secundar (prin lezare de ctre fragmente osoase fracturate: fracturi craniene multieschiloase cu nfundare, care lezeaz creierul; fracturi costale care determin leziuni pleuro-pulmonare subiacente; fracturi ale bazinului cu lezarea organelor pelvine etc.). Datorit complicaiilor funcionale, hemoragice i septice care survin frecvent, leziunile viscerale determin, de multe ori, punerea vieii n primejdie sau chiar conduc la un final letal. Studierea lor aprofundat va fi realizat n cadrul traumatologiei topografice, preciznd particularitile lezionale pentru fiecare regiune anatomic n parte.

95

3. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL TOPOGRAFIC


Traumatologia topografic analizeaz aspecte lezionale particulare ntlnite la nivelul diferitelor segmente corporale. Vom analiza, aadar: - traumatismele cranio-cerebrale; - traumatismele buco-maxilo-faciale; - traumatismele cervicale; - traumatismele toracelui; - traumatismele abdomino-pelvine; - traumatismele vertebro-medulare; - traumatismele membrelor. 3.1. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE Din considerente nu numai didactice, vom trece n revist n mod distinct: A. Leziunile scalpului B. Leziunile oaselor neurocraniului C. Leziunile meningo-cerebrale. Trebuie fcut meniunea c, dei descrierea lor este fcut separat, acestea nu apar izolate dect arareori, regula fiind asocierea a cel puin dou dintre aceste categorii lezionale. A. LEZIUNILE SCALPULUI La nivelul esuturilor moi epicraniene putem ntlni oricare dintre leziunile traumatice primare, acestea mbrcnd ns un aspect morfologic specific, datorit particularitilor anatomice ale scalpului: prezena prului cefalic; 96

vascularizaie bogat, de tip terminal; contact intim cu calota cranian; relativ mobilitate fa de oasele subiacente. Leziunile fr soluie de continuitate (echimoza, hematomul) sunt mai greu de decelat, datorit prezenei prului. Ele apar la locul de impact, ns au o mare tendin de difuziune, astfel nct identificarea agentului vulnerant este rareori posibil; de asemenea, frecvent au un caracter confluent, ceea ce nu permite precizarea numrului de lovituri aplicate. Infiltratele sangvine evideniate la autopsie pe faa intern a scalpului obiectiveaz aciunea unui agent traumatic. Ele trebuie ns difereniate de revrsatele sangvine aprute la nivelul muchilor temporali n cadrul strilor tanatoterminale sau n condiii de hipoxie sau anoxie. Acestea din urm sunt multiple, au dimensiuni mici, sunt strict subaponevrotice (fr a interesa ntreaga grosime a scalpului), sunt difuze (flu delimitate), dispar la fixare n formol, iar la examenul microscopic nu se deceleaz prezena fibrinei. Datorit aciunii protectoare a prului, excoriaiile sunt rar prezente la nivelul scalpului. n schimb plgile (de orice tip) sunt frecvente. Plaga contuz mbrac aspectul caracteristic al plgii plesnite, ale crei margini par nete la examinare superficial, pretnd la confuzia cu o plag tiat. Doar o examinare atent (inclusiv cu lupa) permite diagnosticul diferenial, demonstrnd prezena de fine neregulariti la nivelul marginilor, precum i existena punilor tisulare. O leziune caracteristic este scalparea (plaga scalpat) form particular de plag contuz, care se produce prin 97

traciunea foarte energic a prului (prins, de exemplu, la o main rotativ), prin lovire tangenial sau n cadrul unei trri, cu detaare consecutiv a unei poriuni de scalp sub form de lambou. n evoluia acestui tip de plag sunt frecvente complicaiile septice (flegmon, abces, chiar gangrena scalpului) i cele trofice (necroze cu evoluie centripet, datorate ntreruperii circulaiei de tip terminal). Plgile scalpului sunt extrem de hemoragice, datorit vascularizaiei bogate; n situaii particulare (victim prsit n stare de incontien, fr ajutor; tulburri de coagulare etc.) hemoragia dat de aceste plgi poate determina chiar decesul. B. LEZIUNILE OASELOR NEUROCRANIULUI Morfologia fracturilor calotei i bazei craniului mbrac aspecte specifice, datorit particularitilor structurale ale neurocraniului: - form ovoidal, cu ax mare antero-posterior, cu extremitatea posterioar mai mare; - structura osoas continu (exceptnd gaura occipital); - calota cranian, separat de baz prin planul care trece prin arcadele sprncenoase i prin protuberana occipital extern, are o grosime neuniform, cuprins ntre 2 i 6 mm; structura sa osoas este reprezentat de dou compacte (extern i intern), ntre care se afl diploe; - baza cranian are numeroase reliefuri; prezint diploe doar n anumite regiuni. Ea este alctuit din zone cu rezisten mare (pe care liniile de fractur le vor ocoli) - aripile sfenoidale, stncile temporale, linia medio-occipital (nucal), zone care converg spre apofiza bazilar, care este centrul de rezisten maxim de la nivelul bazei craniene. Clasificarea fracturilor craniene n: a) fracturi directe; 98

b) fracturi indirecte; c) fracturi mediate i d) fracturi contralaterale are n vedere relaia existent ntre locul de aciune a agentului traumatic i locul unde se produce leziunea osoas. a) Fracturile directe se produc la locul de aciune a agentului traumatic mecanic. Ele vor fi mai frecvente, aadar, la nivelul calotei craniene (care este mai expus), ns apar i la nivelul bazei (ex. mpucare prin orificiul bucal). Fracturile directe se subclasific, n raport cu aspectul lor morfologic, n: 1. fracturi liniare 2. fracturi cominutive 3. fracturi dehiscente 4. fracturi orificiale 5. fracturi de tip particular (achierea, disjuncia sutural, explozia cranian etc.) 1. Fracturile liniare se produc atunci cnd suprafaa de impact a agentului traumatic este mare (peste 16 cm2 ). Pot fi rectilinii sau curbe. n funcie de curbura pe care o are craniul la locul de aciune a agentului vulnerant, putem ntlni dou aspecte morfologice: - fracturi meridionale: aciunea agentului traumatic are loc pe o zon cu o curbur mai puin accentuat; liniile de fractur iradiaz din polul de aplicare a forei; - fracturi ecuatoriale: agentul acioneaz asupra unei zone cu o curbur mai accentuat (bos cranian); linia de fractur apare circular, situat n jurul punctului de aplicare a forei. n cazul lovirilor repetate se pot produce mai multe linii de fractur. Succesiunea acestor lovituri poate fi dedus dup 99

regula: O linie de fractur care se oprete n alt linie de fractur este produs ulterior acesteia. 2. Fracturile cominutive sunt, de regul, urmarea aciunii unui agent traumatic cu o suprafa de impact cuprins ntre 4 i 16 cm2. Aspectul morfologic este multieschilos, eschilele osoase fiind delimitate de mai multe linii dispuse n pnz de pianjen (rezultat al unirii unei linii ecuatoriale cu mai multe linii meridionale care pornesc din punctul de aplicare a forei). Atunci cnd sunt denivelate (nfundate), eschilele osoase lezeaz n mod secundar meningele i encefalul subiacent. 3. Fracturile dehiscente se caracterizeaz prin faptul c ntre fragmentele osoase fracturate exist un spaiu liber, care poate avea aspect n jgheab sau n teras. Sunt urmarea lovirii cu ageni traumatici cu suprafa de impact mic (sub 4 cm2 ): topor, sap, rang, ciocan, alte corpuri cu muchii etc. Dat fiind faptul c aceste fracturi reproduc fidel forma i dimensiunile agentului vulnerant, ele permit frecvent identificarea acestuia. 4. Fracturile orificiale se prezint sub forma unei lipse de substan osoas, determinat de strbaterea osului de ctre un agent vulnerant antrenat cu o energie cinetic mare (de regul un proiectil). Aspectul acestui tip de fractur permite stabilirea direciei din care s-a tras, iar dimensiunile sale dau informaii despre calibrul armei (vezi Armele de foc). 5. Fracturi de tip particular - Achierea este determinat de aciunea tangenial a unui agent vulnerant, care desprinde compacta extern i o parte din diploe; nu intereseaz ntreaga grosime a osului. Din studiul aspectului ei morfologic se poate deduce direcia de lovire, iar uneori se poate identifica agentul traumatic.

100

- Disjuncia sutural apare, de regul, n mecanismele compresive sau n lovirea capului fixat. Poate fi izolat sau asociat cu o fractur liniar sau cominutiv adiacent. Trebuie inut cont c la examinarea cadavrului se pot decela disjuncii suturale care nu sunt produse prin aciune traumatic mecanic (ex. la cadavrele carbonizate, la cele refrigerate, consecutiv putrefaciei etc.). - Explozia cranian este un aspect lezional incompatibil cu viaa, care survine n cadrul unor traumatisme de intensitate mare (compresiune puternic n dou planuri dure, lovire cu obiecte grele asupra capului fixat pe un plan dur, precipitare de la nlimi mari cu impact n vertex, mpucare de aproape sau cu eava lipit etc.). Craniul apare deformat, neregulat; scalpul poate s rmn ntreg, ns la palpare se percep numeroase eschile osoase (senzaie de sac cu nuci). b) Fracturile indirecte apar la distan de locul de impact, fiind mai frecvent ntlnite la baza craniului. n cazul deceleraiilor, ele iradiaz din focarul de fractur direct (de la calot la baz). Iradierea se face pe direcia de aplicare a energiei traumatice, pe drumul cel mai scurt, astfel nct, schematic, un impact frontal va determina iradierea n etajul anterior, unul temporo-parietal n etajul mijlociu, iar unul occipital n etajul posterior al bazei craniene. Dehiscena fracturilor indirecte produse prin deceleraie este mai mare n apropierea zonei de impact. n situaia traumatismelor compresive sau a loviturilor aplicate asupra capului fixat pe un plan dur, fracturile indirecte de baz unesc pe direcie meridional cele dou puncte de aplicare a forei, dehiscena fiind maxim la mijloc. 101

c) Fracturile mediate apar, de asemenea, la distan de locul impactului, specificul lor fiind dat de faptul c energia traumatizant este transmis la craniu de-a lungul unor structuri osoase cu care acesta se articuleaz. Distingem dou categorii: 1. Fracturi mediate prin rahis (prin coloana vertebral) 2. Fracturi mediate prin mandibul. 1. Fracturile mediate prin rahis constau n telescoparea spre interiorul cutiei craniene a unei poriuni (mai mult sau mai puin circulare) de la nivelul bazei craniului, n jurul gurii occipitale (de aici i denumirea de fractur circular de baz). Astfel de fracturi apar n cderile de la nlime cu impact pe plante (tlpi), pe genunchi sau pe ischioane, energia traumatizant transmindu-se la baza craniului prin coloana vertebral. i cderea de la nlime cu impact n vertex determin o fractur circular de baz (cu diametrul mult mai mare dect precedenta), elementul activ care realizeaz telescoparea fiind masa corporal, care, n condiiile deceleraiei, mpinge coloana vertebral n interiorul ovoidului cranian. 2. Fracturile mediate prin mandibul intereseaz etajele mijlocii ale bazei craniului, cu frecvent asociere de hematoame locale. Energia traumatizant se transmite prin intermediul ramurilor mandibulei i al cavitilor glenoide (prin articulaiile temporo-mandibulare). Mecanismul de producere al unor astfel de fracturi este exclusiv cel activ (lovire direct la nivelul mandibulei - ex. prin lovire cu pumnul n brbie); mecanismul pasiv (cdere sau precipitare cu impact mentonier) determin fracturi ale ramurilor mandibulare, astfel nct energia cinetic nu se mai poate transmite la baza cranian. 102

d) Fracturile contralaterale sunt un tip particular de fracturi indirecte; ele apar la polul opus impactului cu agentul traumatic. Exemple: - lovitur aplicat asupra capului fixat, care determin o fractur contralateral la nivelul punctului de sprijin; - impactul occipital la nivelul proeminenei occipitale externe (zon rezistent) poate s nu determine fractura direct la acest nivel, ci doar la distan, pe plafonul orbitar sau la nivelul lamei ciuruite a etmoidului, prin transmiterea energiei traumatizante pn la acest nivel. Trebuie subliniat c aceste fracturi nu constituie leziuni de contralovitur; contralovitura determin doar leziuni meningo-cerebrale, nu i osoase! C. LEZIUNILE MENINGO-CEREBRALE Atunci cnd analizm modificrile lezionale ale structurilor endocraniene, trebuie s precizm nc de la nceput existena unor leziuni specific posttraumatice (contuzia cerebral i dilacerarea cerebral), a cror prezen certific aciunea unui agent traumatic. Contextul traumatic poate determina i leziuni nespecifice (revrsatele sangvine endocraniene, edemul cerebral), care, ns, pot fi i urmarea unor afeciuni (cel mai frecvent n cadrul accidentului vascular hemoragic); n astfel de cazuri este necesar un riguros diagnostic diferenial care s precizeze etiologia traumatic sau netraumatic a acestor modificri. De asemenea, este util s distingem leziunile directe, produse la locul de aciune a agentului traumatic, de leziunile indirecte, produse prin mecanism de deceleraie la polul opus locului de impact (aa-numitele leziuni de contralovitur). 103

Nu n ultimul rnd, trebuie s analizm modificrile sechelare consecutive leziunilor meningo-cerebrale; acestea au valoare medico-legal de infirmitate fizic permanent i determin n mod frecvent afectarea capacitii de munc. a) Leziunile specific posttraumatice 1. Contuzia cerebral 2. Dilacerarea cerebral 1. Contuzia cerebral este o leziune de tip hemoragic, fr soluie de continuitate a meningelui sau creierului (spre deosebire de dilacerare cerebral). Energia cinetic a agentului traumatic determin rupturi de vase mici (capilare), cu extravazarea sngelui n esutul nervos adiacent, realiznd hemoragii peteiale, care conflueaz n timp. Pe parcursul evoluiei (n caz de supravieuire) se asociaz alterri tisulare de tip anoxic, care merg pn la necroz. Contuzia cerebral poate mbrca dou aspecte morfologice: contuzia localizat (circumscris) i contuzia difuz - frecvent asociate. - Contuzia localizat (circumscris) este situat corticosubcortical (la nivelul cortexului i n substana alb subiacent). Apare n dreptul locului de impact (lezare direct), dar se poate decela i la nivelul zonelor n care creierul, mobilizat de energia traumatizant, se lovete de reliefurile osoase ale bazei craniului (aripi mici sfenoidale, stnci temporale etc.). De asemenea, poate s apar n focarul de contralovitur, prin mecanism pasiv, de deceleraie. Aspectul morfologic este cel al unei aglomerri de puncte roii-negricioase, pe o zon triunghiular la seciune (cu baza triunghiului spre suprafaa creierului). 104

- Contuzia difuz se prezint, de asemenea, sub form de puncte roii-negricioase, localizarea lor fiind ns difuz, att cortical, ct i n profunzimea substanei albe, de-a lungul direciei de aciune a energiei traumatizante. Zonele cele mai afectate sunt cele situate la limita dintre formaiuni anatomice cu densiti diferite (periventricular, n jurul nucleilor bazali). n evoluie, punctele contuzive dobndesc, n ambele cazuri, tent brun-rocat i tind s conflueze (realiznd veritabile focare hemoragice), iar substana nervoas adiacent apare dilacerat secundar, cptnd aspect lacerativ. Diagnosticul diferenial al contuziilor cerebrale trebuie fcut, pe de o parte, cu staza cerebral acut (acesta se prezint sub form de puncte care dispar la splare cu ap sau la fixare n formol, n timp ce punctele contuzive infiltreaz sangvin esutul nervos, astfel nct nu dispar la splare i nici la fixare n formol), iar, pe de alt parte, cu hemoragiile peteiale hipoxice sau cu cele determinate de embolia gras. Din puncte de vedere clinic, contuzia cerebral poate determina forme evolutive minore, medii sau grave, condiionate de: dimensiunile focarelor de contuzie; asocierea fenomenelor neurologice; amploarea sindromului de hipertensiune intracranian (cauzat de edemul ce nsoete de obicei contuzia); coexistena hemoragiei intraventriculare. Formele severe de contuzie cerebral pot conduce la instalarea unei stri de com prelungit (cu sechele neurologice grave n caz de supravieuire) sau chiar pot determina decesul. 105

2. Dilacerarea cerebral este o leziune cu soluie de continuitate a creierului (i a meningelui supraiacent), constnd n distrucia (ruptura) parenchimului cerebral. Mecanismul de producere este, de regul, activ, sub aciunea direct, penetrant, a agentului vulnerant sau sub aciunea secundar a eschilelor osoase ptrunse endocranian. Contactul violent al creierului (antrenat de energia cinetic transmis de la agentul vulnerant) cu neregularitile bazei craniene este apt, n egal msur, s produc dilacerare cerebral, cu localizare mai frecvent la nivelul lobilor temporali i frontali (ariile orbitare). Leziunile dilacerative primare (aprute consecutiv mecanismelor descrise mai sus) nu trebuie s fie confundate cu dilacerarea secundar, de tip lacerativ, care rezult n evoluia focarelor de contuzie cerebral confluate sau a hematoamelor intracerebrale. Aspectul morfologic al dilacerrii cerebrale este caracteristic: arhitectura de organ este distrus, fiind nlocuit cu o magm alctuit din substan nervoas devitalizat i din cheaguri de snge; adiacent se constat adesea focare de contuzie satelit. Uneori, dilacerarea are aspect canalicular, transfixiant prin parenchimul cerebral (ex. canalul plgii mpucate, produs sub aciunea direct a proiectilului). Dilacerarea cerebral determin o evoluie clinic grav, de multe ori letal. n caz de supravieuire, vindecarea anatomic a focarelor de dilacerare se face cu constituirea unei cicatrici meningo-cerebrale, prin proliferare glial; sechelele neurologice sunt n acest caz foarte frecvente. b) Leziunile meningo-cerebrale nespecifice 1. Edemul cerebral nsoete adeseori leziunile traumatice, dar este nespecific, deoarece apare n egal msur 106

i n contextul afectrii netraumatice a creierului. n unele cazuri este doar o leziune de acompaniament; alteori simptomatologia determinat de edemul cerebral masiv este pe primul plan, avnd chiar rol tanatogenerator (ex. traumatismele cranio-cerebrale la copii). Aspectul morfologic al creierului edemaiat se caracterizeaz prin: mrire de volum, consisten crescut, aplatizarea circumvoluiunilor, aspect ngustat (ters) al anurilor intercircumvoluionare. n cazurile n care edemul este marcat, se poate demonstra macroscopic hernierea substanei nervoase (ex. anul de angajare a amigdalelor cerebeloase). La seciune, demarcaia dintre substana cenuie i cea alb este mai greu vizibil, iar substana alb are aspect umed, lucios, sticlos. 2. Revrsatele sangvine endocraniene pot fi consecutive aciunii unui agent traumatic, ns, n egal msur, pot surveni n variate circumstane patologice, ceea ce justific ncadrarea lor n rndul leziunilor nespecifice. n raport cu localizarea lor, distingem mai multe aspecte morfologice: hematomul extradural (epidural); hematomul subdural; hemoragia subarahnoidian; hematoamele intracerebrale; hemoragia intraventricular. - Hematomul extradural este localizat ntre calota cranian i dura mater, de obicei subiacent unei fracturi liniare 107

nedehiscente; sursa sngerrii se afl la locul unde linia de fractur intersecteaz o formaiune vascular (arter meningee, sinus dural, vene diploice, vase emisare etc.). Datorit localizrii sale, hematomul extradural este considerat o leziune practic exclusiv posttraumatic. Are tendina de a se dezvolta n dreptul unui singur os, datorit aderenei crescute a durei mater la nivelul suturilor craniene. Hematomul extradural are volum mic sau nu se dezvolt la baza craniului sau la copil, deoarece dura mater este extrem de aderent de os n aceste situaii. Spre deosebire de alte leziuni meningo-cerebrale, hematomul extradural se formeaz exclusiv n focarul de lovire direct; niciodat nu va fi o leziune de contralovitur. Evoluia sa clinic este rapid. Intervalul liber este scurt (n medie 24-72 ore), manifestrile clinice aprnd chiar la un volum de 25 ml de snge. Volumul total al hematomului extradural poate atinge 300-350 ml; n astfel de cazuri determin sindromul de compresie cerebral, cu hipertensiune intracranian i chiar cu deces (dac nu este evacuat neurochirurgical). - Hematomul subdural este o colecie sangvin situat ntre dura mater i arahnoid. Etiologia sa este frecvent traumatic, localizarea sa fiind n acest caz convexital (evolund i la baz dac volumul coleciei sangvine este mare), fr a fi strict limitat la un os (ca n cazul hematomului extradural). Localizarea unui hematom subdural strict la baza encefalului pledeaz pentru etiologia sa netraumatic. Spre deosebire de hematomul extradural, poate s apar att corespunztor locului de impact al agentului traumatic, ct i n focarul de contralovitur. Sursa sngerrii este reprezentat de vase meningee sau de vase care merg de la cortex spre sinusul longitudinal. Alteori hematomul subdural apare ca urmare a rupturii 108

(spontane sau n condiiile unui traumatism minor) a unei malformaii vasculare ori a unui anevrism cerebral sau, secundar, prin drenarea unui hematom intraparenchimatos ori a unei hemoragii subarahnoidiene n spaiul subdural. n funcie de rapiditatea acumulrii de snge, distingem trei tipare evolutive: hematomul subdural acut - cu manifestri clinice n primele 2-3 zile; hematom subdural subacut - cu manifestri clinice n primele 3 sptmni; hematom subdural cronic. - Hemoragia subarahnoidian este un revrsat sangvin localizat ntre sau sub straturile leptomeningelui (ntre pia mater i arahnoid). Caracterul su difuz nu permite stabilirea locului de impact; adeseori acest gen de hemoragie cuprinde un ntreg emisfer cerebral sau ntreg encefalul. O localizare preponderent cortical pledeaz pentru etiologia traumatic. n schimb, atunci cnd hemoragia subarahnoidian este situat corespunztor feelor bazale ale lobilor cerebrali sau atunci cnd nvelete ca un manon trunchiul cerebral, etiologia patologic trebuie luat n considerare. n aceste cazuri trebuie cutate cu atenie anevrisme sau malformaii vasculare cerebrale care s-ar fi putut rupe n contextul unui traumatism minor. Evoluia clinic se caracterizeaz prin com instalat progresiv, cu semne de iritaie meningeal. Dac nu survine decesul, resorbia hemoragiei subarahnoidiene poate duce la restitutio ad integrum, fr sechele neurologice deosebite. - Hemoragiile intracerebrale sunt situate n interiorul parenchimului cerebral. 109

n cazul etiologiei traumatice, localizarea lor este superficial, cortico-subcortical, dat fiind faptul c hematomul intracerebral rezult n acest caz din confluarea focarelor contuzive. n schimb, cele de etiologie netraumatic (accidente vasculare cerebrale hemoragice, rupturi vasculare pe fond de ateroscleroz sau anevrisme etc.) sunt situate profund (nuclei bazali, capsul intern) i realizeaz frecvent efracia ventricular. Evoluia clinic este asemntoare cu cea a altor revrsate sangvine endocraniene; gravitatea lor este ns crescut, datorit dilacerrii secundare de tip lacerativ pe care o determin. Chiar i atunci cnd nu survine decesul, sechelele neurologice apar n mod frecvent (datorit vindecrii cicatriceale a focarelor de dilacerare secundar). - Hemoragia intraventricular nu se ntlnete ca leziune posttraumatic de sine stttoare; ea este, de regul, secundar drenrii altor leziuni traumatice meningo-cerebrale n sistemul ventricular. Mult mai frecvent, ns, prezena sa orienteaz ctre etiologia netraumatic a modificrilor meningo-cerebrale (fiind urmarea efraciei ventriculare realizate n evoluia unui hematom intracerebral profund). Principala problem medico-legal ridicat de prezena revrsatelor sangvine intracraniene este, aadar, cea a etiologiei lor (traumatice sau netraumatice). Pentru etiologia traumatic pledeaz: localizarea superficial (convexital, cortico-subcortical); coexistena leziunilor traumatice ale scalpului i/sau oaselor craniului, precum i coexistena leziunilor meningo-cerebrale specifice; absena terenului patologic preexistent; hemoragia intraventricular apare mai rar, fiind totdeauna asociat cu alte leziuni traumatice meningo-cerebrale. 110

Pentru etiologia netraumatic sunt sugestive urmtoarele elemente: localizarea profund (nuclei bazali, capsul intern; colecii sangvine bazale sau nvelind ca un manon trunchiul cerebral); absena leziunilor traumatice la nivelul scalpului sau oaselor craniene; terenul patologic preexistent (hipertensiune arterial, ateroscleroz, anevrisme, malformaii vasculare, tumori etc.); frecvena mai mare a efraciei ventriculare (cu hemoragie intracerebral consecutiv). Situaii dificil de interpretat apar atunci cnd coexist leziunile traumatice i modificrile hemoragice patologice (ca de ex. n situaia unui accident vascular cerebral hemoragic urmat de cdere secundar cu leziuni traumatice consecutive). Importan medicolegal deosebit are, de asemenea, aprecierea vechimii acestor revrsate sangvine intracraniene (care permite stabilirea datei evenimentului traumatizant). Existena intervalului liber ntre aciunea agentului traumatic i apariia manifestrilor clinice face ca aprecierea vechimii strict pe baza criteriilor clinicoevolutive s fie imprecis, dat fiind faptul c intervalul liber este extrem de variabil. Aspectul morfologic al hemoragilor intracraniene (decelat intraoperator sau cu ocazia examenului necroptic) d relaii mai precise n acest sens. Lund n considerare aspectul sngelui (lichid/coagulat/lacat), prezena fenomenelor reparatorii fibro-conjunctive, formarea local de produi de degradare a hemoglobinei, existena i caracteristicile capsulei, amploarea fenomenelor resorbtive etc., se pot face aprecieri obiectivate tiinific referitoare la vechimea acestor leziuni. Aspectul microscopic aduce informaii suplimentare (uneori decisive) n acest sens. Cunoaterea aspectelor legate de revrsatele sangvine intracraniene face posibil formularea de concluzii referitoare la mecanismul de 111

producere a leziunilor (aciune direct a agentului traumatic sau mecanism indirect, de deceleraie); este necesar ns interpretarea n corelaie cu alte leziuni traumatice (localizarea plgilor epicraniene, traiectul fracturilor etc.). Gravitatea coleciilor sangvine endocraniene deriv din evoluia lor potenial letal. Apariia unui hematom ntr-un spaiu nchis i rigid cum este cutia cranian determin comprimarea creierului subiacent, dezvoltarea hipertensiunii intracraniene i a fenomenelor de angajare a structurilor nervoase prin formaiuni inextensibile (gaur occipital, cortul cerebelos, coasa creierului), n cadrul aa-numitului sindrom de compresie cerebral posttraumatic. Apar rapid manifestri clinice grave (alterarea strii de contien, deficite neurologice progresive etc.), mergnd pn la com sau deces. Iat de ce astfel de leziuni pun de obicei viaa n primejdie, avnd un potenial letal deosebit. Interveniile neurochirurgicale de evacuare a hematomului i de oprire a sngerrii sunt decisive pentru asigurarea supravieuirii, iar tergiversarea acestora antreneaz rspunderea medical. - O atenie aparte trebuie acordat comoiei cerebrale. Fiind considerat mult vreme o modificare pur funcional, fr substrat morfologic obiectivabil, aceasta nu a fost inclus pe lista leziunilor traumatice. Studii recente au demonstrat, ns, existena unor leziuni axonale difuze (rupturi ale neurofibrilelor, tulburri ale circulaiei citoplasmei), care, dei nu se pot decela macroscopic, pot fi obiectivate prin examen microscopic, completat cu tehnici de imunohistochimie. Importana practic a acestor constatri este evident n cazurile cu evoluie letal la care nu se deceleaz macroscopic modificri semnificative (autopsie alb). Prelevarea i prelucrarea microscopic de probe din multiple regiuni ale 112

creierului (i mai ales din trunchiul cerebral) trebuie avute n vedere, deoarece pot pune n eviden, ca i cauz a decesului, aceste leziuni axonale difuze. c) Leziunile de contralovitur Sunt specifice pentru mecanismul de deceleraie, aprnd la polul opus zonei de aciune a energiei traumatizante. Factorii care determin apariia acestor leziuni sunt: - transmiterea energiei cinetice prin masa creierului, cu izbirea acestuia de peretele osos diametral opus; - vibraia peretelui cranian; - creterea presiunii intracraniene. Dup cum am mai subliniat, nu exist leziuni osoase de contralovitur. n schimb, n focarul de contralovitur pot exista toate leziunile meningo-cerebrale, cu excepia hematomului extradural. Cel mai frecvent se ntlnete contuzia cerebral, care, dup unii autori, ar fi singura cu caracter primitiv, restul leziunilor de contralovitur dezvoltndu-se secundar acesteia. Pe locul doi ca frecven este hemoragia subarahnoidian. Adesea leziunile au caracter bipolar, fiind prezente att la locul de impact, ct i la polul opus; n acest caz leziunile de contralovitur vor fi mai bine exprimate (cu alte cuvinte focarul de contralovitur este mai mare dect cel direct). Alteori se deceleaz leziuni de contralovitur izolate, fr a putea fi evideniate macroscopic leziuni n focarul direct. Leziunile de contralovitur sunt un element extrem de important pentru demonstrarea mecanismului pasiv (deceleraie) de producere a leziunilor traumatice. Interpretarea lor trebuie s in cont, ns, i de aspectele morfolezionale decelate la nivelul altor structuri (caracteristicile leziunilor de la nivelul scalpului, direcia de iradiere a fracturilor craniene, 113

coexistena de leziuni pe pri proeminente de aceeai parte cu sediul impactului cranian etc.), pentru a putea exclude caracterul heteroprodus al cderii. d) Sechelele leziunilor posttraumatice meningocerebrale Vindecarea unora dintre leziunile meningo-cerebrale se poate face fr persistena de sechele. ns, pentru marea majoritate a acestora, procesele reparatorii sau interveniile neurochirurgicale las sechele morfofuncionale, cu implicaii medico-legale deosebite (constituie infirmitate fizic permanent sau au drept urmare apariia invaliditii). Din punct de vedere morfologic, principalele modificri posttraumatice cu caracter sechelar sunt: - lipsa de substan osoas la nivelul cutiei craniene (consecutiv trepanrii, eschilectomiei sau craniectomiei); - scleroza atrofic a substanei albe; - cicatricea meningo-cerebral; - hidrocefalia. Din punct de vedere clinic, se descrie apariia encefalopatiei posttraumatice, care const ntr-un tablou anatomo-clinic cronic, evolutiv, care ncepe s se constituie tardiv (la circa 6 luni de la traumatism) i care are ca substrat morfologic leziuni cerebrale degenerative, abiotrofice (scleroza atrofic a substanei albe, cicatricea meningo-cerebral etc.). Manifestrile clinice sunt polimorfe, constnd n alterri ale funciilor cerebrale - motorii, dar i psihice (tulburri de comportament, tulburri afective); uneori, pe fond de cicatrice meningo-cerebral (mai ales cu localizare temporal) se dezvolt epilepsia posttraumatic. Aceste manifestri trebuie difereniate de acuzele subiective cu caracter reactiv (sinistroz), survenite n 114

context conflictual, care poart de multe ori amprenta simulrii. Acestea nu au substrat obiectiv clinic sau paraclinic (examenul neurologic d relaii normale, aspectul EEG nu este modificat, examinrile psihice relev doar o stare reactiv n context conflictual etc.). Nu n ultimul rnd, atunci cnd facem aprecieri asupra gravitii leziunilor meningo-cerebrale, trebuie s avem n vedere eventualitatea survenirii de complicaii locale (meningit purulent, abces cerebral) sau generale (bronhopneumonie survenit n contextul imobilizrilor prelungite), care au potenial de a produce decesul, dar i de a genera sechele n caz de supravieuire. 3.2. TRAUMATISMELE BUCO-MAXILO-FACIALE Leziunile de la nivelul feei pun probleme medico-legale specifice datorit: particularitilor anatomice ale acestei regiuni (bogat inervaie i vascularizaie, prezena organelor de sim etc.); frecventei interesri a feei n cadrul heteroagresiunilor; afectrii funciei estetice a fizionomiei (leziunile de la acest nivel punnd frecvent problema sluirii). Prile moi pot suferi ntreaga gam de leziuni traumatice primare, specificul acestora fiind dat de caracterul lor hemoragic i de efectul pe care l au asupra fizionomiei atunci cnd procesele reparatorii sunt vicioase (cicatrici retractile, arsuri chimice profunde etc.). Fracturile masivului facial (oase proprii nazale, os malar, arcad temporo-zigomatic, maxilar, mandibul) sunt consecutive aciunii directe a 115

factorului traumatic, n special n contextul agresiunilor i accidentelor. Durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare variaz: poate fi de circa 12-14 zile pentru fracturile piramidei nazale, dar poate depi frecvent 60 de zile n cazul fracturilor de mandibul (mai ales dac sunt cu deplasare i cu deschidere endobucal). Tulbu-rrile respiratorii, fonatonii i de masticaie consecutive acestor fracturi pun probleme medico-legale deosebite. Leziunile endobucale sunt extrem de diverse. Plgile labiale prezint un aspect contuz, mecanismul lor de producere fiind strivirea ntre agentul vulnerant i arcadele dentare. Leziunile limbii se produc rar prin aciune direct; de regul ele se produc indirect, prin automucare (strivirea limbii ntre arcadele dentare, de ex. n cazul unei lovituri aplicate la nivelul mandibulei). Leziunile dentare pot mbrca variate forme: luxaii de diferite grade (cu mobilitate patologic), fracturi coronare sau de colet, avulsii etc.; interesarea gingiei este adeseori prezent, constituind, de altfel, un criteriu de apreciere a caracterului recent al acestor leziuni. n cazul leziunilor dentare, fondul patologic preexistent (parodontopatii, procese carioase etc.) reprezent o condiie intern de care trebuie inut cont n stabilirea raportului de cauzalitate. i mai complexe sunt problemele n eventualitatea deteriorrii unor lucrri dentare, cu lezarea concomitent a dinilor de sprijin, avnd drept urmare necesitatea protezrii totale a unei arcade dentare. De asemenea, pierderile mai multor dini (mergnd pn la edentaie total) sau deformrile maxilarului ori ale mandibulei pot determina pierderea funciei masticatorii. Numeroase discuii s-au purtat pe marginea interpretrii, din punct de vedere juridic, ca sluire a pierderii unor dini (n special a celor frontali). Din punct de vedere medico-legal, atunci cnd protezarea fizionomic a acestor pierderi dentare 116

este posibil, etichetarea ca sluire nu mai are justificare. De altfel, ar fi absurd s pui pe acelai plan (n ceea ce privete pedeapsa penal) pierderea unui dinte cu punerea vieii n primejdie sau, de exemplu, cu necesitatea ndeprtrii chirurgicale a uterului. Leziunile traumatice de la nivelul ochilor sunt de gravitatea variabil: de la simple echimoze palpebrale sau hemoragii subconjunctivale (care se resorb chiar i fr tratament) pn la leziuni deschise ale globului ocular sau leziuni nchise cu hemoftalmus (care necesit peste 60 de zile de ngrijiri medicale i, nu de puine ori, determin diminuarea sau pierderea acuitii vizuale, cu infirmitate i invaliditate consecutiv). Traumatismele urechilor pot interesa pavilionul auricular (echimoze, hematoame, plgi contuze cu caracter mutilant, rupturi cartilaginoase etc.) sau timpanul (rupturi de timpan n cadrul barotraumatismului generat de lovirea cu palma peste ureche, cu creterea brutal a presiunii aerului din conductul auditiv extern). Rupturile de timpan se pot complica infecios (otite medii), putnd determina hipoacuzie mixt neuro-senzorial. 3.3. TRAUMATISMELE CERVICALE Traumatismele de la nivelul gtului au particulariti legate de: - existena unor vase mari situate relativ superficial, care pot fi lezate cu uurin; plgile de la acest nivel produc frecvent hemoragii externe cataclismice (prin lezarea arterei carotide comune, a carotidei interne sau externe, a arterelor tiroidiene, a arterei linguale etc.), aspirat sangvin pulmonar (cnd lezeaz concomitent laringele sau 117

traheea) sau embolii aerice (cnd sunt lezate venele jugulare); - zonele reflexogene pericarotidiene, a cror lovire, chiar i n condiiile unui traumatism de intensitate mic, poate determina moartea prin inhibiie; - posibilitatea producerii unor asfixii mecanice (spnzurare, strangulare cu laul, sugrumare) prin compresiune excitant la nivelul gtului.

3.4. TRAUMATISMELE TORACICE Cutia toracic adpostete organe vitale, care pot fi lezate n variate circumstane, n cadrul unor traumatisme toracice nchise sau deschise. - Traumatismele toracice nchise pot interesa prile moi, formaiunile osoase ale cutiei toracice i viscerele endotoracice. Un traumatism de intensitate mic poate leza strict prile moi de la nivelul toracelui, producnd echimoze sau hematoame, care au particularitatea c sunt foarte dureroase i diminueaz amplitudinea micrilor respiratorii, ns nu pun alte probleme deosebite. Un agent traumatic care acioneaz cu o intensitate mai mare determin fracturi ale peretelui osos toracic. - Fracturile de stern se produc, de regul, prin mecanism direct; mai rar survin prin mecanism indirect (de ex. prin hiperflexie n cadrul proiectrii sau precipitrii n vertex). 118

- Fracturile costale pot fi produse: - prin mecanism direct (lovire cu sau de un corp contondent), fiind lezate 1-2 coaste; fractura se produce la locul de impact, prin hiperextensia arcului costal, fiind n dauna tbliei (compactei) interne; - prin mecanism indirect (n cadrul compresiunilor toracice, dar i consecutiv proiectrilor sau precipitrilor pe plan dur); sunt lezate mai multe coaste (2-10), pe mai multe linii, bilateral; fracturile se produc la distan de locul de aciune a forei traumatizante, prin hiperflexia arcurilor costale, fiind n dauna tbliilor (compactelor) externe; - prin smulgere (consecutiv unor contracturi musculare puternice - ex. electrocuii, intoxicaie acut cu stricnin, accidente sportive etc.). Fracturile costale pot fi cu sau fr deplasare, primele avnd gravitate sporit, pentru c fragmentele osoase fracturate pot ptrunde n interiorul cutiei toracice, producnd leziuni secundare pleuro-pulmonare i, mai rar, cardiace, cu hemopneumotorax sau hemopericard consecutiv. Fracturile costale multiple, pe mai multe planuri, pot forma volet costal (sau sternocostal), care determin tulburri grave ale dinamicii respiratorii, cu perturbri ale hematozei i potenial deces. Traumatismele contuzive puternice produc rupturi ale viscerelor toracice (ex. precipitare, proiectare pe un plan dur, lovire de ctre un vehicul mare etc.). Cel mai frecvent sunt lezai plmnii, dar pot s apar i rupturi de cord, de vase mari . a. 119

- Traumatismele toracice deschise nu pun probleme atunci cnd intereseaz strict prile moi (excoriaii, plgi nepenetrante). ns n cazul plgilor penetrante (produse de instrumente tietoare-neptoare, tietoare-despictoare, proiectile etc.) lezarea organelor interne toracice i a vaselor mari are consecine grave, deoarece este nsoit de hemotorax, hemopneumotorax, hemopericard, pneumotorax cu supap . a. Indiferent de caracterul nchis sau deschis al traumatismelor toracice, lezarea organelor interne i/sau constituirea de colecii sangvine sau aerice n cavitile pleurale sau n cea pericardic pun viaa n primejdie, necesitnd intervenie chirurgical de decompresiune i de hemostaz. Pe lng complicaiile descrise mai sus, n evoluie pot s apar complicaii septice (pleurezii purulente, abcese, gangren pulmonar etc.). Simpla deschidere a cavitii pleurale, chiar fr lezare visceral, creeaz potenial septic i pune n primejdie viaa persoanei. 3.5. TRAUMATISMELE ABDOMINO-PELVINE Ca i n cazul traumatismelor toracice, distingem traumatisme abdomino-pelvine nchise i deschise. - Traumatismele abdomino-pelvine nchise O aciune traumatic de intensitate redus produce leziuni minime la nivelul peretelui abdominal, deoarece acesta are particularitatea de a se retrage din calea agentului vulnerant, nefiind fixat pe un cadrul osos - ca n cazul prilor moi toracice. Grave prin consecinele lor pot deveni chiar i traumatismele de intensitate mic, n cazul n care acioneaz la nivelul zonelor reflexogene (plex solar), putnd determina moartea prin inhibiie. 120

n cazul traumatismelor de intensitate mare (contuzii abdominale puternice, precipitri, proiectri pe plan dur, compresiune abdominal n condiiile accidentelor rutiere etc.) se produc rupturi ale organelor parenchimatoase, cu aspecte morfologice care variaz de la fisuri capsulo-subcapsulare pn la explozii viscerale. Consecutiv apar hemoragii interne sau se poate instala ocul hemoragic; leziunile viscerelor din spaiul retroperitoneal pot produce hematoame masive la acest nivel, cu posibil rol tanatogenerator. Organele cavitare i tubulare se rup rar, de regul ca urmare a strivirii lor ntre agentul vulnerant i coloana vertebral; ruperea este favorizat de starea lor de plenitudine. n acest caz, complicaiile pot fi: peritonita, hemoperitoneul (produs n urma rupturilor mezenterice), necrozele intestinale (consecutive trombozelor mezenterice) etc. Un aspect particular l reprezint rupturile n doi timpi, exemplul clasic n acest sens fiind splina, la nivelul creia se dezvolt iniial un hematom subcapsular, care crete lent, rupnd capsula lienal i producnd hemoperitoneu consecutiv. n cadrul compresiunilor sau precipitrilor apar i fracturi de bazin uni- sau bilaterale, asociate sau nu cu disjuncie de simfiz pubian sau cu disjuncii sacro-iliace. Aceste fracturi pot fi cu sau fr deplasare; primele sunt apte s lezeze organele din micul bazin (vezica urinar, rectul, uterul etc.). - Traumatismele abdomino-pelvine deschise realizeaz deschiderea cavitii peritoneale. Leziunile penetrante simple nu se asociaz cu leziuni viscerale, ns pot determina hernierea epiploonului sau a anselor intestinale. Leziunile penetrante cu leziuni viscerale pot interesa unul sau mai multe organe interne, putnd avea caracter transfixiant sau perforant. Gravitatea lor este dat de complicaiile hemoragice (hemoperitoneu) i/sau septice (peritonite). 121

Prezena leziunilor viscerelor abdominale i a complicaiilor hemoragice sau infecioase impune, att n cazul traumatismelor nchise, ct i a celor deschise, intervenie chirurgical pentru oprirea sngerrii, sutura organului lezat, drenajul cavitii peritoneale, precum i profilaxia infeciei (antibioterapie); aceste leziuni pun viaa n primejdie. Chiar i n cazul plgilor penetrante simple riscul vital exist, pentru c prin deschiderea cavitii peritoneale s-a produs nsmnarea septic, exist riscul dezvoltrii unei peritonite, astfel nct se apreciaz c aceste leziuni pun viaa n primejdie. 3.6. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE - Prile moi care acoper coloana vertebral pot prezenta oricare dintre leziunile elementare. - Leziunile osteo-articulare ntlnite la nivelul coloanei vertebrale sunt: - fracturile; - luxaiile; - hernia de disc posttraumatic. Fracturile coloanei vertebrale pot interesa arcurile vertebrale i/sau corpii vertebrali. - La nivelul arcurilor vertebrale pot fi lezate: - apofizele spinoase - de regul prin aciune traumatic direct, mai rar indirect (smulgere prin contracie muscular violent); - apofizele transverse - prin lovire direct (n special n regiunea cervico-dorsal), dar i 122

indirect, prin contractur muscular puternic (n regiunea lombar); - lamele vertebrale - prin lovire direct sau prin hiperflexie brutal a coloanei vertebrale (de ex. n cadrul precipitrii cu impact n vertex); - apofizele articulare. Ultimele dou categorii survin rar n mod izolat, fiind, de regul, asociate cu fracturile corpilor vertebrali. - Fracturile corpilor vertebrali pot fi totale sau pariale. Ele se produc prin mecanism direct (compresiune-clcare, lovire de ctre un proiectil, lovire puternic de ctre un instrument tietor-despictor sau tietor-neptor etc.) sau prin mecanism indirect (tasare, hiperflexie anterioar sau lateral, hiperextensie, torsionare etc.) - Secionarea total a coloanei vertebrale se ntlnete mai frecvent la nivel cervical (lovire cu corpuri tietoare-despictoare, clcare de ctre un vehicul fr pneuri - tren, tramvai), dar i la nivel lombar (n cadrul clcrii abdominale de ctre un vehicul fr pneuri). Luxaiile pot fi anterioare (produse prin hiperflexie), posterioare (consecutive hiperextensiei) sau laterale. Coloana vertebral cervical este cel mai adesea interesat, datorit marii sale mobiliti; la acest nivel sunt mai frecvente: luxaia atlasului, luxaia axisului i luxaia la nivel C5-C6. Hernia de disc posttraumatic este cauzat de ruptura ligamentului vertical posterior, cu ptrunderea consecutiv a discului intervertebral n canalul rahidian, ceea ce determin fenomene de compresiune pe mduva spinrii. 123

- Traumatismele vertebro-medulare pot fi amielice (fr lezarea mduvei spinrii) sau mielice (cu interesare medular). Mduva spinrii poate prezenta urmtoarele leziuni: contuzia medular leziune hemoragic, roie-viola-cee, la nivelul creia demarcaia dintre substana alb i cea cenuie este disprut; apare la locul de impact al agentului traumatic sau are caracter difuz; dilacerarea medular - leziune distructiv, alctuit din esut nervos dezorganizat, intricat cu snge; se produce prin ptrunderea primar (proiectil, corp tietor-despictor) sau secundar (eschile osoase) a unor corpi strini n mduv; hematomielia - este denumirea comun pentru prezen-a de revrsate sangvine extradurale, subdurale, subarah-noidiene i intramedulare. Hematoamele extra- i sub-durale au efecte compresive pe mduva spinrii; cele intramedulare pot determina disecia medular prin dilacerarea secundar a esutului nervos adiacent. Manifestrile clinice ale leziunilor medulare depind de localizarea i de extinderea leziunilor; ele cuprind tulburri motorii, senzitive i/sau vegetative n teritoriul caudal. Evoluia leziunilor medulare poate fi spre deces, fie direct (prin leziuni bulbare - n cadrul fracturilor i luxaiilor coloanei vertebrale cervicale - sau prin edem medular ascendent), fie indirect (prin complicaii septice: meningite, infecii urinare, bronhopneumonii, escare suprainfectate etc.). n caz de supravieuire, rmn sechele neurologice grave, cu infirmitate i/sau invaliditate consecutiv. 124

3.7. TRAUMATISMELE MEMBRELOR La nivelul membrelor pot fi ntlnite toate leziunile elementare descrise n cadrul Semiologiei traumatologice mecanice; de asemenea, pot exista leziuni primare produse sub aciunea altor ageni traumatici (arsuri, degerturi, marc electric, edemul electrogen etc.). Leziunile osteo-articulare, musculo-tendinoase i ale formaiunilor vasculo-nervoase vor trebui descrise i interpretate n contextul specificului lor locoregional. Situaii particulare ntlnite cu ocazia examinrii leziunilor traumatice de la nivelul membrelor sunt: amputaiile posttraumatice; secionarea unor vase sangvine mari (arter femural, arter axilar etc.), cu hemoragie extern important, potenial letal; leziuni multiple i pe suprafee extinse, care pot determina apariia ocului traumatic; complicaii trombembolice, avnd punct de plecare la nivelul membrelor contuzionate; sindromul de strivire, cu complicaii hemoragice i necrobiotice importante; cicatrici retractile postcombustionale care intereseaz plicile tegumenatare, determinnd impoten funcional marcat etc. ntotdeauna examinarea medico-legal va avea n vedere nu numai leziunile decelate, ci i rsunetul lor asupra funcionalitii membrului afectat. Activitatea profesional sau extraprofesional a oricrui individ depinde de posibilitatea de a-i folosi membrele superioare (n special minile), precum i 125

de abilitatea locomotorie, astfel nct leziunile grave de la nivelul membrelor vor determina nu doar infirmitate, ci i invaliditate. *** Informaiile furnizate n cadrul prezentului capitol, referitoare la traumatologia medico-legal general, sistemic i topografic, nu epuizeaz tematica acestui vast subiect. Capitolul VI (Traumatologia medico-legal special) va completa materialul informativ cu aspectele lezionale specifice care survin n anumite circumstane. Pentru a facilita aprofundarea acestor aspecte, consider c este util, n prealabil, trecerea n revist a metodologiei examinrii medico-legale a persoanei n via i a cadavrului, precum i prezentarea examinrilor complementare utilizate n medicina legal.

C A P I T O L U L III
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A PERSOANEI N VIA
Examinarea persoanei n via se poate efectua: 126 medico-legal a

- la cererea persoanei interesate (sau a persoanelor prevzute de art. 16 din Norme) - actul medico-legal purtnd denumirea de certificat medico-legal; - la solicitarea scris a organelor judiciare (organul de urmrire penal sau instana de judecat) - actele medico-legale elaborate fiind raportul de constatare medico-legal i raportul de expertiz medico-legal (sau, n situaiile prevzute de lege, avizele medico-legale, suplimentele de expertiz medico-legal i raportul de nou expertiz medicolegal). Examinarea se desfoar, de regul, la sediul unitii medico-legale. Doar n situaiile n care persoana este imobilizat la pat, iar examinarea medicolegal este urgent, aceast examinare se poate efectua, exclusiv la cererea organelor judiciare, n cadrul unitii sanitare n care se afl internat persoana. Examinarea la domiciliul sau la reedina persoanei este o eventualitate excepional, fiind de regul impus de imposibilitatea de deplasare a respectivei persoane la sediul instituiei medico-legale; necesit acordul conductorului unitii medico-legale (art. 18 i art. 19 din Norme). n funcie de specificul examinrii, aceasta poate fi efectuat de ctre un medic legist sau, n condiiile prevzute de art. 27 din Norme, este necesar constituirea unei comisii medico-legale. Metodologia examinrii cuprinde: - identificarea persoanei - care are ca scop evitarea substituirii de persoane; se face (conform art. 13 din Norme) fie n baza crii de identitate (sau a buletinului de identitate), a adeverinei temporare de identitate sau a paaportului, fie (atunci cnd aceste acte lipsesc) prin amprentarea indexului stng pe originalul actului medico-legal i pe copia arhivat a acestuia; 127

- luarea la cunotin cu privire la motivele i obiectivele examinrii; acestea reies din dialogul cu persoana care solicit examinarea sau sunt menionate n adresa scris prin care organul judiciar solicit examinarea (conform art. 22 din Norme); - investigarea istoricului cazului - se face prin derularea unei anamneze a persoanei, prin parcurgerea dosarului cauzei, prin examinarea documentelor medicale ale cazului etc.; dac aceste date sunt suficiente, se pot solicita date suplimentare n acest sens (ex. fia medical de la Cabinetul Medical Individual, foi de observaie clinic referitoare la internri anterioare etc.); - examinarea propriu-zis a persoanei - care va urmri aspecte specifice, n funcie de obiectivele examinrii; - solicitarea de examinri medicale de specialitate i/ sau de examinri complementare (de laborator, genetice, hormonale, serologice, bacteriologice, imagistice etc.), adaptate la specificul cazului; - formularea concluziilor; - redactarea actului medico-legal - se face imediat dup examinarea persoanei sau ulterior, dup obinerea rezultatelor tuturor investigaiilor suplimentare solicitate. Actul medico-legal va avea structura clasic: parte introductiv, parte descriptiv i concluzii. Reamintesc c, n situaii excepionale, la solicitarea organelor judiciare, se pot nainta constatri preliminare, care se bazeaz pe rezultatele lucrrii medico-legale de pn la acel moment; acestea nu au valoare de concluzii medico-legale i nu nlocuiesc actul medico-legal final (vezi Actele medicolegale). Obiectivele examinrilor medicolegale pe persoana n via sunt extrem de variate; ele sunt exhaustiv trecute n revist de art. 15 din Norme (pentru 128

examinarea la solicitarea persoanei), respectiv de art. 26 i 27 din Norme (pentru examinarea solicitat de organele judiciare). n cele ce urmeaz vom analiza, pentru fiecare categorie de examinare n parte, specificul acestor obiective.

1. EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A PERSOANEI CARE A SUFERIT LEZIUNI TRAUMATICE (EXPERTIZA MEDICOLEGAL TRAUMATOLOGIC)
Obiectivele specifice acestui tip de examinare sunt: 1. demonstrarea realitii traumatismului; 2. stabilirea datei cnd au fost produse leziunile (a vechimii leziunilor); 3. precizarea mecanismului de producere a leziunilor, precum i a modului i mprejurrilor producerii acestora; 4. stabilirea tipului de agent vulnerant i, eventual, a particularitilor care pot permite identificarea acestuia; 5. aprecierea gravitii leziunilor traumatice; 6. precizarea legturii de cauzalitate ntre aciunea agentului traumatic i survenirea consecinelor prejudiciante. Rezolvarea problemelor specifice puse de aceste obiective se bazeaz pe o descriere corect a leziunilor traumatice, n conformitate cu regulile menionate deja (vezi Modul de descriere a leziunilor traumatice). 1. Realitatea traumatismului este demonstrat, n primul rnd, de nsi prezena leziunilor traumatice primare, constatate cu ocazia examenului somatic general al persoanei. Valoare deosebit n acest sens au ns i consemnrile din diferite documente medicale, care atest existena unor leziuni vindecate pn la data examenului medico-legal (ex. eritem 129

posttraumatic disprut, echimoze resorbite, excoriaii cu epiteliu regenerat etc.). Consulturile medicale de specialitate (ORL, oftalmologie, stomatologie, chirurgie, neurochirurgie, chirurgie plastic, ortopedie etc.), precum i examinrile paraclinice (radiografii, examinri CT sau RMN, ecografii, examinri de laborator etc.) sunt absolut necesare pentru confirmarea sau infirmarea unei suspiciuni de leziune profund (muscular, tendinoas, articular, osoas etc.); alteori, aceste investigaii suplimentare pot decela modificri posttraumatice care nu au putut fi evideniate la examenul somatic general (ex. o leziune visceral). 2. Stabilirea vechimii leziunilor traumatice i, implicit, a datei evenimentului traumatic se bazeaz pe modificrile evolutive ale diverselor leziuni. Exemplul clasic n acest sens este cel al variaiilor de culoare ale echimozelor. ns i alte leziuni traumatice (excoriaiile, plgile, hematoamele etc.) prezint aspecte morfologice care se modific n timp, permind aprecierea retrospectiv a datei producerii lor (vezi Semiologia traumatologic mecanic). De asemenea, n decursul procesului de vindecare a fracturilor, calusul sufer modificri decelabile radiologic, care permit estimarea datei evenimentului traumatic (vezi Traumatologia medico-legal sistemic - Leziunile traumatice ale oaselor). 3. Precizarea mecanismului activ/pasiv/compresiv de producere a leziunilor se poate face doar n condiiile descrierii corecte a tipului lezional i, mai ales, a localizrii precise a leziunilor. Exemple:

130

- prezena de zone excoriate pe pri proeminente (coate, genunchi), de aceeai parte a corpului, sugereaz o cdere pe un plan dur (mecanism pasiv); - decelarea de multiple echimoze i hematoame, dispuse pe ntreaga suprafa corporal sau n zone ascunse (de ex. periorbitopalpebral), sugereaz lovirea activ cu un agent vulnerant; - un examen de specialitate neurologic sau neurochirurgical, dublat de examinri imagistice (radiografii, examen CT), poate diagnostica o fractur de calot iradiat la baza cranian, precum i prezena leziunilor de contralovitur aspect lezional sugestiv pentru mecanismul pasiv, de deceleraie. Anumite aspecte lezionale pot demonstra, prin forma i localizarea lor, modaliti concrete de producere a unor leziuni (ex. echimoze ovalare i excoriaii semilunare la nivelul gtului atest sugrumarea; placardele excoriate apar n contextul unei trri etc.). De asemenea, leziunile traumatice se pot produce n circumstane (mprejurri) specifice, pe care examinarea medico-legal trebuie s le precizeze, dac este posibil. Astfel, uneori leziunile au caracter de aprare: ex. echimoze pe marginea cubital a antebraului sau fractur de diafiz cubital - produse prin pararea agentului vulnerant ce vizeaz capul; plgi tiate palmare - produse prin prinderea obiectului tietorneptor mnuit de ctre agresor etc. Un numr foarte mare de leziuni, dispuse eterogen pe ntreaga suprafa corporal, denot producerea lor n context heteroagresiv, avnd marcat caracter ofensiv. Alteori, caracteristicile morfologice ale leziunilor (localizare, traiect, caracter grupat, leziuni de tatonare etc.) pledeaz pentru caracterul lor autoprodus (vezi capitolul VII) - exemplul clasic fiind plgile tiate transversale de pe faa ventral a antebraului stng (la dreptaci). 131

mprejurrile concrete n care s-a desfurat aciunea agentului traumatic pot fi deduse i din direcia de aplicare a loviturii, care poate fi demonstrat, de exemplu, prin stabilirea direciei canalului lezional, prin precizarea orificiului de intrare i a celui de ieire n cazul plgilor transfixiante, prin studiul fracturilor orificiale produse de proiectil la nivelul craniului (vezi Armele de foc) etc. 4. Tipul de agent vulnerant poate fi, de asemenea, dedus din analiza detaliat a aspectului morfologic al leziunilor (ex. plaga contuz este produs de un corp contondent, cea mpucat de un proiectil etc.). Uneori pot fi precizate chiar anumite caracteristici ale agentului traumatic (ex. echimoz n band cu centrul mai palid - sugestiv pentru un corp contondent de form alungit; excoriaii semilunare - atestnd aciunea unghiilor etc.) sau este posibil chiar identificarea agentului vulnerant (ex. marca mucat; arsurile chimice de culoare negricioas, produse de acidul sulfuric; mrcile electrice care mprumut forma conductorului etc.). 5. Aprecierile privind gravitatea leziunilor traumatice servesc pentru corecta ncadrare juridic a faptei. Un prim criteriu de apreciere a gravitii lezionale este durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare. Cu ct aceast durat este mai mare, cu att va crete i pedeapsa penal aplicat fptuitorului. ntre durata ngrijirilor medicale i perioada de spitalizare nu trebuie pus semn de egalitate, deoarece: - exist leziuni care nu necesit internare, dar necesit tratament ambulatoriu (ex. pansamentul regulat al plgilor); - fracturile nu necesit ntotdeauna internare, tratamentul conservativ (imobilizare gipsat) fiind efectuat la domiciliu; - tratamentul poate continua i dup externare, n regim de ambulatoriu; 132

- unele internri pentru leziuni traumatice se prelungesc datorit apariiei de afeciuni intercurente, fr legtur cu traumatismul. De asemenea, nu trebuie s confundm durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare cu perioada de incapacitate temporar de munc (atestat de certificatele medicale). Pentru aprecierea timpului de ngrijiri medicale necesar vindecrii s-au elaborat baremuri medico-legale cu rol consultativ, referitoare la diferite categorii de leziuni. Acestea sunt ns doar cu valoare orientativ, pentru c iau n considerare doar modul evolutiv obinuit al acestor leziuni. Dup cum n medicina clinic nu exist boli, ci exist bolnavi, n medicina legal nu exist traume, ci exist traumatizai. Iat de ce fiecare caz n parte va trebui analizat prin prisma reactivitii individuale la aciunea agenilor traumatici, lund n considerare vrsta, terenul patologic, apariia complicaiilor, calitatea tratamentului, compliana terapeutic i alte elemente care pot influena durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare. Pe plan juridic, gravitatea lezional apreciat prin prisma acestui criteriu se traduce printr-o gradare a pedepsei aplicate infractorului. Leziunile de gravitate mic, ce nu necesit sau necesit cel mult 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, vor atrage ncadrarea juridic n art. 180 CP (185 NCP) Lovirea sau alte violene. n cadrul acestei infraciuni distingem trei eventualiti: - lovirea care, datorit intensitii mici cu care acioneaz agentul traumatic, nu determin leziuni; n acest caz, examinarea medico-legal nu este util, probarea fcndu-se n alt mod (de regul cu martori - proba testimonial); 133

- lovirea care determin leziuni traumatice, ns acestea nu necesit ngrijiri medicale; n aceast situaie proba medicolegal devine operant, fiind apt s demonstreze realitatea traumatismului; - lovirea care a pricinuit o vtmare care necesit cel mult 20 de zile de ngrijiri medicale; n acest caz, fiind vorba de leziuni ceva mai grave, i pedeapsa stabilit de legiuitor este mai mare dect n primele dou eventualiti. Leziunile de gravitate medie, care necesit ntre 21 i 60 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, vor fi pedepsite penal n conformitate cu prevederile art. 181 CP (186 NCP) - Vtmarea corporal, aplicndu-se o pedeaps corelativ mai mare. Pentru leziunile grave, care necesit peste 60 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, ncadrarea juridic va fi ca Vtmare corporal grav, conform art. 182 CP (187 NCP); pedeapsa penal prevzut n acest caz este i mai mare dect n situaiile prevzute de articolele menionate mai sus, iar retragerea plngerii prealabile i/sau mpcarea prilor nu mai este posibil. Exist situaii n care gravitatea leziunilor este dat de consecinele deosebite pe care le au: - pierderea unui sim ori organ sau ncetarea funcionrii acestora; - infirmitatea permanent fizic sau psihic; - sluirea; - avortul; - punerea vieii n primejdie. n cazul n care se produc astfel de consecine, chiar dac vindecarea anatomic se face n mai puin de 60 de zile, ncadrarea juridic a faptei va fi tot ca Vtmare corporal grav (art. 182 CP, art. 187 CNP). 134

Pierderea unui sim se refer la scderea marcat sau abolirea total a funciei unui analizator (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv etc.). Aceasta se poate produce i n absena lezrii organului de sim respectiv (ochi, ureche etc.), prin ntreruperea cilor de transmitere a informaiei ctre creier (ex. distrucia chiasmei optice) sau prin afectarea centrilor nervoi care prelucreaz informaia senzorial (ex. leziuni de lob occipital). Invers, pierderea unui organ nu echivaleaz ntotdeauna cu pierderea simului (ex. distrucia unui glob ocular nu abolete simul vizual dac cellalt ochi este n msur s preia funcia de analizator vizual) i nici cu pierderea funciei organului respectiv (cazul organelor duble - rinichi, testicul etc.). Uneori, pierderea unui organ nu are rsunet funcional major (ex. splenectomia); alteori, ns, pierderea organului determin i pierderea funciei (ex. ndeprtarea chirurgical a uterului - histerectomie - conduce la pierderea funciei reproductive). n situaia particular a leziunilor dentare, s-a discutat ipoteza considerrii pierderii unui dinte ca i pierdere de organ (pentru c dintele este, ca orice organ, o formaiune anatomic difereniat, avnd esut, inervaie i vascularizaie proprii). Opinia majoritar este, ns, c doar edentaia posttraumatic ar putea fi considerat pierdere de organ masticator. Infirmitatea este o noiune care, n mare parte, se suprapune peste cele descrise anterior (pierderea unui organ este o infirmitate fizic; pierderea unui sim sau ncetarea funcionalitii unui organ este o infirmitate funcional). Elementul definitoriu al infirmitii l constituie apariia unei modificri cu caracter sechelar, permanent, ireversibil, care nu este susceptibil de vindecare (motiv pentru care aprecierile asupra constituirii unei infirmiti se pot face, de 135

regul, doar dup epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice). Infirmitatea poate fi strict morfologic, strict funcional sau mixt (morfofuncional). Trebuie avute n vedere i situaiile n care survin consecine posttraumatice de natur psihic (ex. demena aprut consecutiv unui TCC grav). Atunci cnd este chemat s se pronune asupra existenei unei infirmiti posttraumatice, legistul trebuie s certifice mai multe aspecte: realitatea traumatismului, diagnosticul corect al sechelelor, legtura de cauzalitate dintre traumatism i infirmitate (cu stabilirea rolului jucat de factorii condiionali interni sau externi), caracterul de permanen al infirmitii etc. n lumina celor prezente mai sus, este impardonabil confuzia care se face ocazional ntre infirmitate i invaliditate. Chiar dac acestea sunt adeseori interdependente, nu sunt n nici un caz sinonime. Precizarea strii de invaliditate presupune aprecieri asupra modului n care modificrile morfologice i/sau funcionale (care caracterizeaz infirmitatea) au impact asupra capacitii persoanei de a presta o munc sau de a avea o anumit profesie. Infirmitatea este un criteriu de apreciere a gravitii lezionale (n dreptul penal), n timp ce invaliditatea ajut la cuantificarea prejudiciului cauzat (n dreptul civil). Sluirea reprezint o modificare cu caracter permanent, ireversibil, care determin o deformare vizibil a unui segment anatomic, conferind un aspect respingtor, neplcut al individului n societate. Noiunea de sluire este adesea pus n legtur cu leziunile sechelare care intereseaz faa, crend un grav prejudiciu estetic prin afectarea fizionomiei. ns sfera de cuprindere a acestei noiuni este mai larg, incluznd i modificri morfofuncionale de la nivelul altor segmente corporale (ex. amputaia unui membru, cicatrici cheloide sau retractile pe suprafee corporale mari, paralizii etc.). 136

O meniune aparte se cuvine a fi fcut asupra considerrii, din punct de vedere juridic, a pierderii unui dinte sau a unor dini (de regul din grupul frontal) ca sluire; aceast opinie nu este mprtit de ctre medicii legiti, dat fiind posibilitatea protezrii fizionomice a pierderii respective. Aprecierile asupra sluirii nu pot fi fcute dect dup epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice (inclusiv a celor din domeniul chirurgiei plastice i reparatorii). Avortul posttraumatic se caracterizeaz prin pierderea unei sarcini n curs, ca urmare a unui eveniment traumatic. Expertiza medico-legal va trebui s stabileasc legtura cauzal ntre aciunea agentului traumatic i pierderea sarcinii. n acest sens, vor trebui luate n considerare: - locul i modul de aciune a agentului traumatic; - intensitatea cu care a acionat acesta; - demonstarea prezenei sarcinii; - precizarea vrstei sarcinii (pentru c n primele 3 luni sarcina este pelvin, iar uterul este protejat de ctre bazin de aciunea direct a agentului traumatic); - stabilirea realitii avortului; - excluderea caracterului su patologic. Trebuie inut cont de faptul c traumatismele mecanice pot determina pierderea sarcinii att prin aciune direct (lovire la nivelul abdomenului, plgi penetrante n micul bazin), ct i n mod secundar, prin aciunea eschilelor osoase n cadrul fracturilor de bazin sau consecutiv complicaiilor evolutive posttraumatice (stri de oc, stri hipoxice, stri septice etc.). De asemenea, trebuie avut n vedere rolul pe care l pot juca agenii traumatici fizici, chimici sau biologici n producerea avortului. Punerea vieii n primejdie se refer la acele stri posttraumatice care, n mod obinuit, n absena tratamentului, ar duce la deces. Leziunile apte s pun viaa n primejdie au 137

acest caracter fie datorit gravitii lor iniiale (pericol imediat de deces), fie datorit complicaiilor aprute n evoluie (pericol tardiv), fie ca urmare a complicaiilor care ar fi putut s apar n lipsa tratamentului (pericol potenial - ca de ex. n cazul plgii penetrante simple, care insemineaz septic cavitatea pleural/peritoneal, cu potenial letal prin pleurezie/peritonit). Exemple de leziuni care pun viaa n primejdie: - traumatisme cranio-cerebrale sau vertebro-medulare grave, cu manifestri neurologice severe (inclusiv com) sau cu complicaii septice; - traumatisme toracice cu leziuni costale multiple (volet costal care determin insuficien respiratorie acut) sau cu leziuni pleuro-pulmonare i/sau cardiace complicate hemoragic sau septic (hemotorax, hemopneumotorax, hemopericard, pleurezii purulente etc.); - traumatisme abdominale cu leziuni viscerale complicate hemoragic (hemoperitoneu) sau septic (peritonite); - leziuni vasculare care necesit hemostaz chirurgical; - stri de oc (traumatic i/sau hemoragic, combustional, anafilactic etc.); - stri toxico-septice legate cauzal de traumatism; - come de diverse etiologii (inclusiv toxice). Se impune o precizare util: punerea vieii n primejdie nu atrage dup sine n mod automat ncadrarea faptei ca tentativ de omor. Pentru a putea face o astfel de ncadrare juridic sunt necesare i alte elemente (intenia, premeditarea, utilizarea unui instrument apt s determine decesul, vizarea unei anumite regiuni corporale - cap, regiune precordial etc.). De exemplu, n cazul lezrii accidentale a arterei femurale, dei prin hemoragia important viaa este pus n primejdie, nu exist tentativ de omor, pentru c nu exist intenia de a omor. 138

Pe de alt parte, poate exista tentativ de omor chiar n lipsa punerii vieii n primejdie. De exemplu, executarea unei trageri cu o arm de foc cu intenia de a omor este tentativ de omor, chiar dac leziunile produse au fost minime, inapte pentru a pune viaa n primejdie (ex. plag mpucat superficial, care intereseaz doar razant tegumentul). Aceste criterii de apreciere a gravitii lezionale sunt, n egal msur, agravante i pentru ncadrarea juridic a faptelor produse din culp, n conformitate cu art. 184 CP (189 NCP) Vtmarea corporal din culp. n acest caz legiuitorul, n considerarea caracterului neintenionat al acestor fapte, eticheteaz drept infraciune doar acele aciuni/inaciuni care au determinat leziuni necesitnd ntre 10 i 60 de zile (alin. 1), respectiv peste 60 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare (alin. 2). Dac durata tratamentului necesar este sub 10 zile, faptele neintenionate care au produs astfel de leziuni nu constituie infraciuni. 6. Stabilirea legturii de cauzalitate ntre aciunea agentului traumatic i survenirea consecinelor prejudiciante este un obiectiv major i uneori extrem de complex al examinrii medico-legale traumatologice. Dificulti de apreciere apar atunci cnd este necesar precizarea legturii cauzale indirecte (n condiiile apariiei de complicaii), precum i atunci cnd trebuie delimitate strict efectele consecutive unui anumit eveniment traumatic, la persoane tarate sau cu sechele determinate de traumatisme anterioare.

2. EXAMINAREA MEDICO-LEGAL N VEDEREA STABILIRII STRII DE SNTATE SAU DE BOAL


139

Aprecierea medico-legal a strii de sntate sau de boal a unei persoane este util n justiie n numeroase circumstane: - precizarea ndeplinirii condiiilor medicale necesare pentru ncheierea sau desfacerea cstoriei sau pentru a putea adopta un copil; - n caz de insult sau calomnie, atunci cnd aceste infraciuni sunt referitoare la anumite stri patologice (ex. boli dermato-venerice); - probarea medico-legal a contactrii unei boli venerice ca urmare a unui raport sexual (consimit sau consumat cu violen); - aprecierea strii de sntate sau de boal vizavi de capacitatea persoanei de a-i ntreine copiii (n vederea obinerii custodiei n procesele de divor); - stabilirea aptitudinii unei persoane de a exercita o anumit activitate sau profesie (conducerea de autovehicule, pilotarea aparatelor de zbor, obinerea permisului de portarm) etc. Aceste examinri pot fi solicitate, n anumite cazuri, de ctre persoana interesat; alteori sunt solicitate de ctre organele judiciare, ori de cte ori interesul cauzei o cere. n cazul afectrii strii de sntate ca urmare a aciunii agenilor traumatici, stabilirea consecinelor morfofuncionale posttraumatice va fi fcut n cadrul expertizei medico-legale traumatologice. Impactul pe care l au diverse stri patologice sau posttraumatice asupra capacitii persoanei de a desfura o munc va fi stabilit prin intermediul expertizei medico-legale a capacitii de munc. De multe ori examinrile referitoare la starea de sntate a persoanei nu se refer strict la afectarea somatic (fizic), ci i la starea psihic (ex. boli psihice care nu permit cstoria sau adopia, stri psihopatologice care mpiedic creterea normal 140

a unui copil, starea de sntate psihic privit prin prisma capacitii de exprimare liber a voinei - n vederea ncheierii unui act de dispoziie etc.); n astfel de situaii sunt evidente interferenele cu examinarea medico-legal psihiatric. Metodologia de examinare este cea general (anamnez, studiul documentelor medicale ale cazului, examen somatic general, solicitarea de consulturi medicale interdisciplinare, efectuarea de examinri complementare etc.), fiind ns adaptat la specificul fiecrui tip de examinare. De exemplu, n cazul aprecierii strii de sntate n legtur cu capacitatea de a conduce un autovehicul, trebuie avut n vedere baremul A pentru conductorii auto profesioniti, respectiv baremul B pentru cei amatori, condiiile medicale fiind, evident, mai stricte n primul caz.

3. IDENTIFICAREA N MEDICINA LEGAL


Medicina legal ofer date importante pentru justiie n legtur cu trei mari domenii ale identificrii: 1. Identificarea agentului vulnerant 2. Identificarea persoanei 3. Identificarea subiectului (autorului) infraciunii. 1. Identificarea agentului vulnerant se poate face: - prin examinarea aspectelor lezionale de la victim; se obin astfel date care permit, pe de o parte, stabilirea tipului de agent vulnerant i, eventual, a unor caractere morfologice ale acestuia (form alungit, estimarea dimensiunilor i a masei etc.), iar, pe de alt parte, anumite aspecte lezionale pot permite chiar identificarea agentului vulnerant (ex. fracturi craniene cu aspect tanat, care imprim forma obiectului; 141

fracturi orificiale produse de proiectil la nivelul oaselor late, care permit stabilirea calibrului armei cu care s-a tras); - prin examinarea corpurilor delicte bnuite a avea rol n producerea leziunilor; prezena pe acestea de urme biologice provenite de la victim, confirmat prin diverse examinri complementare (examenul firului de pr, examinri serologice, tehnica ADN), demonstreaz c instrumentul examinat este cel care a produs leziunile. 2. Identificarea persoanei este necesar att n ceea ce privete persoana n via, ct i cadavrul. n cazul persoanei n via, identificarea este util n dou circumstane: pentru nregistrarea ulterioar a naterii; la persoana cu identitate necunoscut (ex. bolnavi psihic, copii, amnezici); n situaiile n care certificatul constatator al nounscutului viu a fost pierdut sau nregistrarea naterii nu a fost fcut la starea civil n termenul prevzut de lege, este necesar nregistrarea ulterioar a naterii, care se face pe cale judectoreasc, n baza examinrii medico-legale a persoanei (necesar pentru stabilirea sexului, vrstei i datei naterii). O situaie asemntoare survine i atunci cnd registrele de stare civil au fost distruse, fiind necesar refacerea lor. Persoana cu identitate necunoscut va putea fi identificat prin compararea nsuirilor sale particulare cu cele cuprinse pe lista persoanelor disprute, existent la nivel naional. Pentru a putea realiza aceast analiz comparativ, este necesar alctuirea unei fie de identificare, care s 142

cuprind descrierea amnunit a datelor care pot servi la stabilirea identitii. Elementele care trebuie luate n considerare sunt: - talia (nlimea), determinat prin msurare; - starea constituional (atletic, astenic, obezitate, caexie etc.); - vrsta - se apreciaz n raport cu aspectul tegumentului, cu caracteristicile prului (ncrunire), dar mai ales pe baza caracteristicilor danturii (dentiie temporar/permanent, caractere dentare particulare, gradul de abraziune a cuspizilor, prezena de lucrri dentare - obturaii, proteze). n special lucrrile dentare au un rol deosebit n identificare, deoarece medicii dentiti i recunosc maniera de lucru i materialele folosite; de asemenea, consemnrile din fiele stomatologice individuale sunt eseniale pentru identificarea comparativ. Vrsta poate fi doar aproximat la adult, cu o marj de eroare de 5-10 ani; n schimb la copil aspectele particulare ale dentiiei (dentiie temporar, caracter erupt/neerupt al unor dini) permit o mai mare exactitate n aprecierea vrstei, cu o marj de eroare de aproximativ un an; - sexul - este precizat, de regul, pe baza aspectului organelor genitale externe i al caracterelor sexuale secundare, ns uneori sunt necesare determinri hormonale sau evidenierea cromatinei sexuale. Stabilirea sexului este important nu numai pentru identificarea persoanei, ci i n cazurile de intersexualitate (hermafroditism sau pseudohermafroditism) - pentru consemnarea unui sex civil corect, concordant cu cel biologic, precum i cazurile de transsexualism - cnd precizarea sexului este necesar, de exemplu, pentru ncheierea unei cstorii (dat fiind faptul c n Romnia nu sunt permise dect cstoriile heterosexuale); 143

- metoda portretului vorbit (Bertillon) - const n descrierea detaliat a aspectelor exterioare ale persoanei, folosind o terminologie specific, unitar pe plan mondial la ora actual. Se urmresc: semnalmentele anatomice (trsturile statice) - descrise amnunit din fa i din profil; atenie deosebit se acord elementelor faciale (pr cefalic, frunte, sprncene, ochi, nas, musta, gur, menton, barb, ureche etc.), ns se descriu i aspecte generale ale segmentelor corpului (forma capului, conturul corpului, aspectul membrelor etc.); semnalmentele funcionale (trsturile dinamice) - care sunt utile doar pentru identificarea persoanei n via, nu i a cadavrului; se descriu: inuta corpului, mersul, mimica, ticurile, particularitile vocii i ale vorbirii etc.; semnalmentele particulare deosebit de importante pentru identificare: amputaii, cicatrici, tatuaje, boli tegumentare, semne date de diferite boli profesionale etc.; caracteristicile mbrcmintei i ale nclmintei; amprentele digitale (prelevate decadactilar) i palmare; la fia de identificare se anexeaz i fotografii judiciare (generale, de detaliu facial - din fa i din ambele profile, de detaliu pentru anumite semne particulare etc.); determinri serologice (de ex. determinarea grupei sangvine); examinri radiologice (pot evidenia materiale de osteosintez restante, calusuri osoase etc.); 144

n situaii particulare se poate apela la metoda amprentei genetice (tehnica ADN). Identificarea persoanei decedate (a aa-numitului cadavru cu identitate necunoscut sau CIN) este ngreunat uneori de prezena putrefaciei, de aciunea distructiv a insectelor sau a animalelor; ea este deosebit de dificil n cazul cadavrelor scheletizate sau al fragmentelor de cadavru. Identificarea are la baz aceleai elemente ca i la persoana n via, ns sunt utile i la alte date obinute cu ocazia examenului intern sau a examinrii scheletului: - pentru precizarea taliei la cadavrele scheletizate i fragmentate, exist formule de calcul i tabele care stabilesc talia n raport cu lungimea diverselor oase lungi (mai ales humerus, femur i tibie); - vrsta este apreciat i pe baza osificrii cartilajelor de cretere, a aspectului suturilor craniene, a apariiei fenomenelor patologice (osteofii, osteoporoz etc.); - sexul poate fi confirmat i de aspectul organelor genitale interne. La cadavrele scheletizate, sexul se poate determina n funcie de dimorfismul sexual (conturat dup pubertate) al diverselor oase: - aspectul global al oaselor (la femei oasele sunt subiri, au caviti medulare mai lungi, iar epifizele i locurile de inserie muscular sunt mai puin reliefate); - bazinul (la femei are diametre mai mari, micul bazin are form oval cu axul mare dispus transversal etc.); - craniul (la brbai fruntea este nclinat, pe cnd la femei este vertical); - mandibula (are form de V la brbat, respectiv de U la femeie) etc. 145

Oasele i mai ales dinii sunt cele mai rezistente pri ale organismului, astfel nct examinarea lor aduce cele mai preioase date pentru identificare n caz de putrefacie avansat, scheletizare, carbonizare, accidente aviatice etc. O meniune aparte se cuvine pentru metoda reconstruciei faciale, care reuete refacerea fizionomiei pornind de la craniul unei persoane neidentificate; detaliile viscerocraniene sunt foarte utile n acest sens. 3. Identificarea subiectului (autorului) infraciunii se poate face n dou moduri: - pe baza datelor obinute prin examinarea victimei - fie prin examen somatic general, care poate decela, de exemplu, prezena mrcii mucate, fie prin examinri complementare, care evideniaz pe corpul victimei sau pe mbrcmintea acesteia fire de pr, pete de snge sau de sperm etc. provenite de la agresor; deosebit de util este i cercetarea depozitelor subunghiale, care pot conine celule epidermice de la agresor (ce permit identificarea acestuia prin tehnologia ADN); - prin examinarea suspectului (a individului bnuit a fi autorul infraciunii) - demonstrnd c acesta prezint leziuni produse de victima care s-a aprat (excoriaii faciale, mucturi etc.) sau decelnd urme biologice provenite de la victim pe corpul, mbrcmintea sau nclmintea agresorului (fire de pr, snge etc.). Examinarea suspectului trebuie fcut de urgen (are caracter de constatare), deoarece acesta are tot interesul s fac disprute urmele infraciunii. Trebuie amintite, de asemenea, aspectele particulare care servesc la identificarea mamei pruncucigae; acestea vor fi ns detaliate n cadrul Pruncuciderii.

146

4. EXAMINRI MEDICO-LEGALE N SFERA SEXOLOGIC. VIOLUL.


Aceste examinri vor avea n vedere n mod special: 1. constatarea virginitii sau a deflorrii; 2. violul; 3. actul sexual cu un minor, seducia, perversiunile sexuale, corupia sexual, incestul; 4. capacitatea sexual. 1. Constatarea virginitii sau a deflorrii este necesar att n cazurile de viol la o femeie fr trecut sexual, ct i n alte situaii. Demonstrarea virginitii se face prin evidenierea integritii membranei himenale. Examinarea genital se desfoar cu asistena personalului sanitar mediu i, n cazul minorei, n prezena unei persoane de sex feminin din familie (preferabil mama). Examinarea are loc pe masa ginecologic, persoana fiind n poziie ginecologic. Pentru evidenierea himenului, labiile mari (prinse ntre dou comprese) vor fi tracionate nspre lateral, n sus i n jos. Himenul este o formaiune elastic, de structur conjunctivo-vascular, epitelizat, situat la nivelul introitului vaginal. Elementele care trebuie descrise cu ocazia examinrii sale sunt: - forma: inelar (75% din cazuri), semilunar, septat, cribriform, bilabiat, coroliform; foarte rar se deceleaz himen imperforat (fr orificiu himenal); - locul de inserie: poate fi la nivelul antrului vaginal sau mai profund; - consistena: de regul elastic, lax; alteori mai mare (crnoas); arareori se constat himen fibros, tendinos sau 147

chiar semicartilaginos (acestea din urm fcnd dificil sau chiar imposibil deflorarea, fiind uneori necesar deflorarea chirurgical); - marginea liber: de regul neted; uneori prezint franjuri sau creste care delimiteaz mici incizuri (care trebuie difereniate de rupturile himenale); - limea: poate fi relativ uniform (n cazul himenului inelar) sau variabil (de ex. la himenul semilunar); de regul este cuprins ntre 3 mm i 1 cm; dac limea este foarte mic, iar himenul este elastic, este posibil contactul sexual fr deflorare (himen complezant); - orificiul himenal: are form variabil, n funcie de forma i de limea himenului; de regul este situat central; se vor descrie diametrul/diametrele sale (cuprinse de obicei ntre 1 i 1,5 cm; mai mari n cazul himenului complezant). Integritatea membranei himenale atest starea de virginitate (absena contactului sexual vaginal n antecedente). ns, n situaia himenului complezant, datorit particularitilor sale morfofuncionale (membran ngust - 1-2 mm, elastic, lax, uor de pliat; orificiu himenal dilatabil pn la 2,5-3 cm etc.), contactul sexual poate avea loc fr deflorare. Constatarea deflorrii se bazeaz pe existena unei/unor rupturi himenale recente sau vechi, care atest consumarea cel puin a unui raport sexual pe cale vaginal. - Diagnosticul de deflorare recent este susinut de existena unei/unor rupturi himenale recente. n primele 24 de ore ruptura recent se prezint sub forma unei soluii de continuitate radiare a membranei himenale, care intereseaz, de regul, ntreaga lime a acesteia (ruptur complet) sau, mai rar, doar o parte a sa, fr a atinge baza de inserie (ruptur incomplet). Marginile rupturii sunt infiltrate sangvin, tumefiate, cu sensibilitate dureroas la palpare; himenul adiacent este hiperemiat. Coagulii negricioi 148

care acoper ruptur se detaeaz cu uurin la cea mai mic atingere, cu resngerare. n cazul himenului crnos (de consisten mai mare) se pot forma variabile hematoame n membrana himenal adiacent rupturii (violacee, de volum mic, bombnd uor pe suprafa). Ruptura este localizat n zone de minim rezisten: cu lime mai mic, de consisten uor sczut sau corespunztor fostelor incizuri; foarte frecvent localizarea rupturii este n jumtatea inferioar (ntre orele 4 i 8 pe cadranul himenal convenional) - n cazul himenului inelar sau semilunar; mai rar este situat lateral (orele 3 sau 9) - n cazul himenului labiat. Dup 24 de ore pe marginile rupturii apar false membrane albicioase (fibrin), relativ aderente. Acestea trebuie difereniate de depozitele leucoreice (care se desprind uor la tergere, nu sngereaz la detaare, iar membrana himenal este difuz hiperemic). n decurs de 3-4 zile manifestrile inflamatorii (edem, hiperemie) regreseaz progresiv, iar depozitele de fibrin dispar. Dup circa 7-10 zile semnele de deflorare recent dispar. Vindecarea se face prin formare de esut cicatriceal fin, de culoare roz-albicioas iniial, apoi alb sidefie. Marginile rupte se ndeprteaz datorit retraciei fibrelor elastice din membrana himenal i capt aspect rotunjit i subiat. - Dup 14 zile de la contactul sexual deflorant nu mai este posibil precizarea datei acestui contact, iar deflorarea se eticheteaz drept veche. Rupturile vechi trebuie difereniate de incizurile marginii libere himenale: incizurile intereseaz doar parial membrana himenal, fr a atinge baza sa de inserie, au aceeai culoare cu restul membranei; rupturile vechi, n schimb, sunt de regul complete, evolund pn la baza de inserie, intereseaz predilect cadranele inferioare (orele 4-8), au margini rotunjite 149

i subiate i prezint o culoare albicioas, diferit de restul membranei. n situaiile echivoce, diagnosticul diferenial este tranat de examenul stereoscopic (care relev retracii i/sau boseluri la nivelul rupturilor vechi - absente n cazul incizurilor). Aspectul evolutiv al rupturii himenale recente permite aprecierea retrospectiv a datei contactului sexual deflorant (aspect deosebit de important n cazul infraciunii de viol). Trebuie avut n vedere, totui, ca factorii iritativi (noi contacte sexuale) sau infecioi (leucoree) ntrein congestia local i modific astfel tabloul clasic descris mai sus. 2. Violul este o infraciune prevzut de art. 197 CP (217 NCP). Prevederile acestui articol au fost modificate prin Legea nr. 61/2002 de aprobare a OU nr. 89/2001 pentru modificarea i completarea unor dispoziii din Codul Penal referitoare la viaa sexual. Coninutul actualizat al acestui articol de lege definete violul astfel: Actul sexual, de orice natur, cu o persoan de sex diferit sau de acelai sex, prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra ori de a-i exprima liber voina (). Spre deosebire de vechea reglementare, care se referea doar la violarea persoanelor de sex feminin, noul coninut al acestei infraciuni are n vedere i raportul sexual cu persoane de acelai sex (violul homosexual), ceea ce modific i abordarea medico-legal a acestor cazuri. Constatarea violului se face n mod diferit n cazul femeii fr trecut sexual (virgin), al femeii cu trecut sexual i al persoanei de sex masculin. Obiectivele constatrii sunt ns, n mare parte, comune: 150

a) demonstrarea raportului sexual; b) evidenierea elementelor care atest lipsa de consimmnt a victimei; c) decelarea de elemente utile pentru identificarea violatorului; d) precizarea eventualelor consecine ale violului (boli venerice, graviditate, stri psihice reactive). Pentru rezolvarea acestor obiective, se procedeaz la: - examinarea persoanei violate (anamnez, examen somatic general, examen genital i/sau anal, recoltri de secreie vaginal sau din ampula rectal, examinarea mbrcmintei etc.); - examinarea suspectului (examen somatic, examenul organelor genitale, examinarea mbrcmintei etc.); - dac este necesar, se examineaz i locul faptei. a) Demonstrarea raportului sexual - La femeia fr trecut sexual (virgin) atestarea contactului sexual se bazeaz, n primul rnd, pe demonstrarea prezenei deflorrii recente; se vor face aprecieri i asupra datei acestui contact sexual deflorant. Dup cum am artat deja, trebuie avut n vedere i eventualitatea unui himen complezant, care permite consumarea raportului sexual vaginal complet fr deflorare. - n cazul femeii cu trecut sexual (care prezint deflorare veche), probarea contactului sexual este mai dificil; aceasta are la baz demonstrarea prezenei spermei (spermatozoizilor) n vagin, ceea ce atest un raport sexual vaginal complet, neprotejat. - La persoanele de sex masculin este necesar examenul orificiului anal, care va putea evidenia rupturi/fisuri radiare ale mucoasei anale, cu sensibilitate dureroas marcat, cu iritaie i inflamaie local; sngerarea este prezent n cazul 151

raporturilor sexuale anale recente; aceste modificri pot s apar, ns, i n contextul altor aciuni traumatice sau pe fondul unei patologii locale. Certitudinea raportului sexual este dat de decelarea prezenei spermei (spermatozoizilor) n ampula rectal, care atest consumarea unui raport sexual anal complet, neprotejat. Examinarea corpului i mbrcmintei persoanei violate poate decela urme de sperm, de snge sau fire de pr provenite de la violator. b) Demonstrarea lipsei de consimmnt a victimei - Constrngerea fizic (violul cu violen fizic) este atestat de prezena leziunilor traumatice produse n cadrul luptei cu violatorul; unele dintre acestea sunt caracteristice pentru agresiunile sexuale. Putem decela: echimoze ovalare i excoriaii semilunare pe faa intern a coapselor, leziuni perineale (n jurul organelor genitale externe), urme de imobilizare la nivelul membrelor superioare, semne de violen la nivelul gtului i leziuni endobucale produse n contextul mpiedicrii victimei s strige dup ajutor, rupturi musculare muchii gracilis etc. Prezena hematoamelor sau rupturilor perineale atest consumarea actului sexual cu o deosebit violen; de asemenea, astfel de leziuni se produc n cazul disproporiei fizice marcate (ex. viol asupra minorilor). - Constrngerea moral (prin ameninare sau antaj) nu poate fi probat medico-legal. Uneori, ns, decelm elemente sugestive n acest sens (ex. excoriaii liniare la nivelul gtului, produse de cuitul cu care violatorul amenin victima). - Imposibilitatea victimei de a se apra survine n variate circumstane (convalescen dup o boal grav, vrst naintat, paralizie, sindroame confuzionale, agonie, com etc.). Uneori, strile de acest gen pot fi provocate de ctre violator cu scopul de a facilita consumarea actului sexual (administrare de sedative, narcotice, somnifere, droguri, alcool; 152

leziuni traumatice care determin pierderea contienei etc.). n astfel de cazuri, examenul medico-legal al victimei va fi dublat de examinri toxicologice sau de alt natur, menite s demonstreze aceste stri. - Victima se afl n imposibilitatea de a-i exprima liber voina atunci cnd este alterat starea de contien (ca n exemplele de mai sus) sau atunci cnd prezint boli psihice (debilitate mintal sever, psihoze cu manifestri halucinatorii sau delirante etc.). n astfel de cazuri se impune efectuarea unui examen medico-legal psihiatric, care s demonstreze caracterul neconsimit al raportului sexual. Trebuie punctat caracterul de urgen al constatrii medico-legale a violului, conferit de urmtoarele aspecte: - deflorarea recent poate fi demonstrat pn cel trziu n a 14-a zi de la contactul sexual deflorant (ideal pn n ziua 3-4, dup care modificrile caracteristice retrocedeaz semnificativ); - leziunile de la nivelul orificiului anal pot fi evideniate cu mai mare probabilitate dac examinarea este precoce; - demonstrarea prezenei spermei (spermatozoizilor) se poate face doar n primele 72 de ore (ideal n primele 24 de ore), cu condiia neefecturii toaletei locale; - unele leziuni traumatice care atest constrngerea fizic (ex. eritemul posttraumatic) nu vor mai fi decelate la un examen medico-legal tardiv; - punerea n eviden a unor eventuale toxice (sedative, somnifere, droguri, alcool etc.) necesit efectuarea de examinri toxicologice precoce, altminteri producndu-se metabolizarea acestora; - strile psihopatologice acute (halucinaii, delir) pot fi surprinse doar n condiiile unei examinri psihiatrice efectuate ct mai aproape n timp de momentul violului etc. 153

c) Examinarea suspectului are, n egal msur, un caracter de urgen. Se vor urmri aspecte legate de: - prezena leziunilor traumatice produse de victima care se apr (excoriaii faciale, plgi mucate etc.); - prezena de fire de pr sau de pete de snge aparinnd victimei pe corpul/mbrcmintea/nclmintea suspectului; - decelarea de celule vaginale, de materii fecale sau de parazii intestinali la nivelul anului balano-prepuial etc. Un rol deosebit de important pentru identificarea agresorului l au examinrile complementare efectuate asupra secreiei vaginale sau asupra coninutului anal, care permit stabilirea grupului sangvin, a caracterului secretor/nesecretor i a profilului ADN al violatorului, permind identificarea acestuia prin analize comparative. d) Un alt obiectiv al examinrii medico-legale n viol este demonstrarea eventualelor consecine ale acestuia: - fie stri reactive aprute n contextul psihotraumatizant (necesit examen medico-legal psihiatric); - fie consecine tardive (boli venerice, apariia unei sarcini etc.). Alte consecine posibile ale violului pot fi vtmarea grav a integritii corporale sau a sntii ori decesul victimei (fie prin sinuciderea acesteia, fie ca urmare a leziunilor suferite). Acestea constituie circumstane agravante, atrgnd o pedepsire mai sever a fptuitorului, conform alin. 2 lit. c i alin. 3 ale art. 197 CP (217 NCP). 3. Examinarea medico-legal a persoanei este necesar i n cazul infraciunilor prevzute de art. 198 CP (218 NCP) Actul sexual cu un minor, de art. 199 CP (219 NCP) Seducia, de art. 201 CP (220 NCP) - Perversiunea sexual, de art. 202 CP (221 NCP) - Corupia sexual i de art. 203 CP (222 NCP) - Incestul. 154

n astfel de situaii, rolul legistului este de a demonstra realitatea raportului sexual (pe baza metodologiei amintite mai sus) i eventual a altor acte de natur sexual; cade n sarcina organelor judiciare s demonstreze celelalte elemente constitutive ale infraciunilor respective. 4. Investigarea medico-legal a capacitii sexuale a brbatului i a femeii va fi prezentat detaliat n cadrul Expertizei medico-legale a filiaiei, ocazie cu care voi puncta modul de interpretare i valoarea probant a examinrilor din acest domeniu.

5. EXAMINRI MEDICO-LEGALE PENTRU CONSTATAREA STRII OBSTETRICALE


Examinarea medico-legal a persoanei din punct de vedere obstetrical are n vedere: 1. constatarea prezenei sau absenei sarcinii; 2. atestarea avortului; 3. demonstrarea semnelor de natere recent i a lehuziei. 1. Dovedirea existenei sarcinii este necesar: - n cazul cnd se solicit amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei privative de libertate; - cnd sarcina este urmarea unui viol sau a unui incest i se solicit ntreruperea ei; - cnd atestarea strii de graviditate este necesar pentru calificarea juridic a unei fapte (ex. tentativ de omor calificat asupra unei femei gravide) etc. Diagnosticul pozitiv de sarcin se pune n urma unui examen clinic, dublat de examen de specialitate (obstetric155

ginecologie) i, eventual, de investigaii imagistice (ecografie) i de laborator (determinri hormonale, reacii de sarcin etc.). La persoana n via, elementele care atest prezena sarcinii sunt: - semnele clinice de probabilitate: greuri, vrsturi, amenoree, pigmentarea tegumentului (cloasma gravidic, hiperpigmentarea liniei albe abdominale i a areolelor mamare), creterea n volum a glandei mamare, apariia secreiei de colostru, creterea n volum a uterului etc.; - semnele clinice de certitudine: perceperea btilor cordului fetal, decelarea micrilor ftului etc.; - evidenierea ecografic a produsului de concepie (posibil dup sptmna 8-9); - reaciile biologice de sarcin (Galli-Mainini, AsheimZondek, teste histologice pe frotiu vaginal, teste imunologice etc.), care au la baz modificrile hormonale specifice prezenei sarcinii; ele se pozitiveaz la dou sptmni dup fecundare i rmn pozitive pn la 10 zile dup evacuarea uterului (prin avort sau natere) sau dup moartea intrauterin a produsului de concepie. La persoana decedat, examenul intern va decela prezena produsului de concepie, iar la nivelul unuia din ovare se va evidenia corpul galben de sarcin; n caz de avort soldat cu decesul mamei, certitudinea preexistenei unei sarcini este dat de examenul histopatologic, care va decela resturile placentare (vilozitile coriale). 2. Atestarea avortului este necesar n caz de avort provocat ilegal (delictual) - art. 185 CP (190 NCP) - sau atunci cnd avortul este consecina unui traumatism - art. 182 CP (187 NCP). Diagnosticul de avort recent se poate pune pe baza persistenei unora dintre modificrile determinate de sarcin; 156

sunt importante i modificrile citologice ale secreiei mamare (de ex. corpusculii muriformi persist pn la 5-6 luni dup avort). Certitudinea medico-legal a diagnosticului de stare postabortum este dat de examenul histopatologic al produsului de raclaj uterin (care evideniaz prezena vilozitilor coriale). Este necesar stabilirea metodei abortive (n caz de avort delictual); de asemenea, se impune evidenierea legturii cauzale dintre aciunea agentului traumatic sau avortogen i survenirea avortului, pentru a putea afirma caracterul posttraumatic sau delictual al acestuia (vezi Avortul). 3. Demonstrarea semnelor de natere recent i a lehuziei se impune n special n legtur cu identificarea mamei pruncucigae, examenul medico-legal urmnd a stabili i data aproximativ a naterii ( vezi Pruncuciderea).

6. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A FILIAIEI


Situaiile n care este necesar stabilirea prinilor unui copil (adic precizarea filiaiei acestuia) sunt frecvente n justiie: - schimbarea copilului la natere sau furtul acestuia necesitnd stabilirea filiaiei inclusiv fa de mam; - tgada paternitii (art. 54 din Codul Familiei) - atunci cnd soul invoc imposibilitatea filiaiei fa de sine a copilului (ex. infidelitatea soiei, incapacitatea tatlui de a 157

procrea, absena sa ndelungat de la domiciliul conjugal detenie, marinari, plecri n strintate); - stabilirea paternitii pentru copilul nscut n afara cstoriei (art. 59 din Codul Familiei), a crui paternitate nu a fost recunoscut de presupusul tat; - viol sau incest urmate de sarcin - pentru demonstrarea tatlui; - copii pierdui (calamiti naturale, conflicte armate), abandonai sau rpii - cnd este necesar stabilirea filiaiei fa de ambii prini etc. Astfel de expertize se efectueaz n cadrul Institutelor de Medicin Legal, conform competenei lor teritoriale i profesionale i a dotrii lor tehnico-materiale. Comisia care efectueaz aceast expertiz medico-legal este alctuit dintr-un medic legist (care este preedintele comisiei) i din doi medici sau biologi specialiti n serologie medico-legal (art. 31 alin. 1 din Norme). Este necesar recoltare de probe biologice de la ambii prini i de la copilul cruia i se cerceteaz filiaia. Conform art. 31 alin 2 din Norme, derularea investigaiilor specifice depistrii filiaiei se desfoar ntr-o anumit ordine: nti examinrile serologice, apoi (dac rezultatele nu sunt lmuritoare) se recurge la sistemul limfocitar HLA i doar n ultim instan (dac mai este necesar) se utilizeaz amprenta genetic (tehnica ADN). n procesul de stabilire a filiaiei mai pot fi incidente i alte examinri medico-legale (succesiv sau concomitent): expertize privind perioada de concepie, evaluarea capacitii de procreare, expertiza antropologic (dup ce copilul a mplinit 3 ani) (art. 31 alin 3 din Norme); de asemenea, se mai poate recurge la examenul dermatoglifelor o metod cu caracter complementar, utilizat mai rar. 158

Examinrile serologice au la baz determinarea mai multor caractere de grup, la mam, la copil i la presupusul tat. Dat fiind faptul c, n conformitate cu legile transmiterii genetice, caracterele genetice de la copil vor fi rezultatul combinrii caracterelor primite de la mam i de la tat, nici un copil nu poate dobndi un caracter pe care prinii si biologici nu l au. Acest principiu st la baza excluderii unui brbat fals nvinuit de paternitate, fr a putea ns afirma paternitatea. n cazurile n care nu se poate exclude paternitatea, concluzia va fi n sensul c poate fi tat brbatul examinat sau oricare alt brbat cu aceeai configuraie serologic. Caracterele de grup cercetate pot fi: - eritrocitare antigenice - caracterele sunt situate pe hematii (ABO, MNSs, Rh, Lewis, Duffy, Lutheran, KellCelano, Kidd etc.); - eritrocitare enzimatice (creatinkinaza, pseudocolinesteraza, fosfataza acid eritrocitar etc.); - serice - caracterele sunt situate n serul sangvin (haptoglobinele, grupul specific component - GSC, plasminogenul, Gm etc.); - alte sisteme (secretor/nesecretor, gusttor/negusttor). n cazul aplicrii concomitente a tuturor testelor serologice cunoscute (peste 70 de sisteme), ansa de excludere de la paternitate este de circa 90%. n practic, ns, se utilizeaz doar 10 pn la 17 sisteme, astfel nct ansa de excludere scade semnificativ. Sistemul limfocitar HLA, din cadrul complexului major de histocompatibilitate (MHC), reprezint cel mai vast sistem de antigene umane, prezent pe toate celulele nucleate, pe trombocite i chiar pe spermii. Utilitatea sa este cert nu numai n domeniul expertizei medico-legale a filiaiei, ci i n privina aprecierea compatibilitii n transplantul de organe i 159

esuturi, precum i pentru studii genetice de caracterizare a populaiilor umane. Transmiterea genetic a antigenelor HLA urmeaz legile de transmitere mendelian, pe sistem codominant. Polimorfismul extrem al acestui sistem de gene i confer o mare valoare n cercetarea filiaiei, permind excluderea de la paternitate n proporie de 95% sau chiar de 99%, dup unii autori. Metoda amprentei genetice (bazat pe tehnologia ADN) este o metod modern de evaluare a paternitii. Principiul care st la baza utilizrii sale n domeniul stabilirii filiaiei este acela c structurile/secvenele genetice de la copil provin din structuri/secvene identice ale mamei sau tatlui biologic, transmiterea genetic a acestora fiind de tip mendelian. Secvenele genetice ale copilului care nu se regsesc la mam trebuie s se regseasc integral n genomul brbatului examinat, dac acesta este cu adevrat tatl biologic. Metoda are mare putere de discriminare (probabilitatea ca doi indivizi nenrudii s prezinte aceleai caractere genetice este infinitezimal - de circa 1 la un milion de miliarde). Iat de ce aceast metod are o posibilitate de excludere de aproape 100% (99,9%). Dup cum am vzut deja, pentru expertizarea medicolegal a filiaiei mai sunt utilizate i alte metode. Stabilirea perioadei de concepie se bazeaz pe constatarea c nou-nscuii cu parametri asemntori (sex, greutate, lungime) se nasc dup o perioad de gestaie a crei medie statistic este cunoscut. Pe baza indicilor antropometrici ai copilului la natere i a datei naterii (informaii aflate din foile de observaie clinic ale mamei i ale nounscutului) se poate deduce retrospectiv data probabil a concepiei. Lund n considerare abaterea standard i abaterea maxim, se vor putea determina perioada probabil i 160

perioada posibil de concepie a copilului respectiv. n afara perioadei posibile de concepie, probabilitatea concepiei devine aproape nul, astfel nct se poate exclude de la paternitate presupusul tat care nu a avut relaii sexuale cu mama n interiorul acestei perioade. Perioadele de concepie determinate prin aceast expertiz sunt semnificativ mai mici dect perioada de concepie legal (prezumat absolut a fi ntre ziua 180 i ziua 300 dinainte de natere); de aici i utilitatea deosebit pentru justiie a acestui tip de examinare medico-legal. Expertiza antropologic are la baz examinarea i efectuarea de msurtori ale unor elemente antropologice a cror transmitere ereditar este cunoscut. Prin compararea indicilor antropometrici ai mamei, copilului i presupusului tat se poate ajunge la concluzii de probabilitate referitoare la filiaie. O condiie esenial pentru executarea acestui tip de expertiz este o vrst a copilului de cel puin trei ani, deoarece se consider c doar dup aceast vrst devin exprimate caracterele morfologice studiate (caractere fizionomice, dimensiunile diverselor segmente anatomice etc.). Anumite malformaii (sindactilie, buza de iepure, gura de lup etc.) pot afirma paternitatea, atunci cnd sunt prezente i la copil i la presupusul tat. Alteori, caracterele examinate permit excluderea de la paternitate (ex. caracterul de ras, evideniat prin culoarea pielii). Examenul dermatoglifelor poate fi utilizat n domeniul cercetrii filiaiei, deoarece transmiterea caracteristicilor crestelor papilare (dermatoglifelor) se face genetic. Genele care determin expresia fenotipic a desenului papilar (digital, palmar i plantar) sunt ns de tip recesiv, astfel nct arareori se poate ajunge la concluzii de excludere a paternitii. Mai degrab se pot face aprecieri asupra gradului de probabilitate ca brbatul nvinuit s fie tatl copilului. 161

Valoarea deosebit n acest sens au structurile papilare rar ntlnite n populaia general; atunci cnd ele sunt prezente att la copil, ct i la presupusul tat, crete probabilitatea ca acesta s fie tatl biologic. Capacitatea sexual are caracteristici diferite la cele dou sexe. Expertizarea capacitii sexuale la brbat analizeaz att capacitatea de coabitare (potentia coeundi), ct i capacitatea de procreare (potentia generandi), n timp ce la femeie trebuie avute n vedere capacitatea de coabitare (potentia coeundi), cea de procreare (potentia generandi), cea de a duce la capt o sarcin (potentia gestandi) i cea de a nate pe ci naturale (potentia parturiendi). Variate afeciuni de natur organic, hormonal sau psihic pot afecta mecanismele care asigur o via sexual normal din toate punctele de vedere; ele determin impotena sexual (de coabitare sau de procreare), precum i imposibilitatea desfurrii normale a funciei reproductive la femeie. Din punct de vedere al expertizei medico-legale a filiaiei sunt importante n special impotena de coabitare i cea de procreare a brbatului, ambele putnd fi invocate n scopul eschivrii de la paternitate. Impotena de coabitare nu poate exclude paternitatea dect dac n toat perioada posibil de concepere a copilului au existat leziuni sau tulburri neurologice grave, tumori sau malformaii care s mpiedice cu desvrire contactul sexual. Cauzele funcionale (disfuncia erectil, tulburrile de ejaculare, tulburrile de orgasm etc.) nu pot servi drept baz obiectiv pentru excluderea de la paternitate. Impotena de procreare este determinat de lipsa producerii de spermatozoizi normali, de 162

impermeabilitatea canalelor excretoare sau de tulburri ale reflexului ejaculator. Examenul lichidului spermatic (recoltat prin masturbare sau prin contact sexual ntrerupt) este esenial pentru demonstrarea eventualei impotentia generandi. Se vor avea n vedere urmtoarele elemente macroscopice: culoarea spermei (alb-glbuie), volumul (2-6 ml), vscozitatea (mai mare n primele 15-20 minute, apoi lichefiere spontan), pH-ul (7,2-7,6), densitatea (1,02-1,04 g/ml). Examenul microscopic va descrie: numrul spermatozoizilor (VN = 60-120 milioane/ cm3), mobilitatea lor (n mod normal rectilinie la temperatura mediului ambiant) i morfologia acestora. Aspectele patologice decelate pot fi: azoospermia (absena total a spermatozoizilor); oligospermia (coninut sczut de spermatotoizi - sub 30 milioane/cm3); astenospermia (reducerea marcat a mobilitii); necrospermia (spermatozoizi imobili, prezentnd variate forme atipice, degenerate). Vorbim de aspermie atunci cnd n urma contactului sexual nu se elimin deloc lichid spermatic. Alterrile spermogramei, orict de severe, nu pot determina excluderea de la paternitate dac mai exist totui spermatozoizi normali. Chiar i n situaia azoospermei sau necrospermei este necesar confirmarea acestei stri prin examinri repetate; de asemenea, pentru a fi exclus de la paternitate, brbatul nvinuit trebuie s demonstreze c aceste alterri au existat i la data concepiei copilului. n acest sens, vor fi examinate medico-legal i documentele medicale care atest etiologia alterrilor (orhit urlian, orhiepididimit, tumori, tratamente citostatice, iradiere etc.), precum i faptul c aceste stri patologice au existat i anterior datei de concepie a copilului.

163

La final trebuie artat c problemele legate de demonstrarea filiaiei au devenit n ultima vreme i mai complexe, datorit dezvoltrii noilor tehnologii reproductive. Donarea de gamei, fertilizarea in vitro, posibilitatea existenei mamelor surogat (purttoare) etc. au creat situaii paradoxale, n care copilul poate avea trei mame (una genetic, alta gestaional i alta de cretere) i trei tai (unui genetic, altul social i altul de cretere). Fa de aceste situaii echivoce se face simit din plin nevoia de prevederi legislative clare, care s defineasc statutul juridic al acestor copii, inclusiv n ceea ce privete filiaia lor.

7. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A CAPACITII DE MUNC


Gradul de afectare a capacitii de munc a persoanei este relevant n justiie n dou circumstane speciale: - n materie penal - pentru aprecierea consecinelor prejudiciante ale unui traumatism (produs n cadrul agresiunilor, accidentelor rutiere, accidentelor de munc, accidentelor terapeutice etc.), avnd n vedere principiul conform cruia orice prejudiciu, produs cu intenie sau din culp, trebuie reparat integral (art. 998 i art. 999 Cod Civil), inclusiv n ceea ce privete afectarea capacitii de munc a persoanei lezate; - n materie civil - n cazurile de obligare la pensie de ntreinere n favoarea unor persoane fa de care exist obligaia legal de ntreinere (prini, copii, fost so, fost soie etc.), cu condiia ca acestea s aib capacitatea de munc pierdut sau redus n asemenea msur nct s nu poat presta o activitate prin care s realizeze venituri. Expertizele de acest gen se efectueaz, conform art. 32 din Norme, de ctre o comisie alctuit din: 164

un medic legist (care este preedintele comisiei); un medic specialist (ales n raport cu afeciunile expertizate); un medic specialist n expertiza medical a capacitii de munc. Metodologia examinrii cuprinde: anamneza, analiza documentelor medicale (aflarea istoricului bolii), examinarea clinic a persoanei (pentru stabilirea diagnosticului de boal, a diagnosticului de faz evolutiv i a celui funcional), efectuarea de examinri paraclinice necesare pentru susinerea diagnosticelor de mai sus. Dac este necesar, se va proceda la internarea persoanei, n vederea lmuririi aspectelor care nu pot fi precizate n regim de ambulatoriu. n cazul n care afectarea capacitii de munc a survenit n urma unui traumatism, obiectivele expertizei vor fi: precizarea realitii i a datei traumatismului; stabilirea diagnosticului pozitiv al sechelelor morfo-funcionale posttraumatice; afirmarea legturii cauzale dintre traumatism i aceste sechele; precizarea gradului de afectare a capacitii de munc (stabilirea gradului de invaliditate; aprecieri procentuale); precizarea caracterului temporar sau definitiv al acestei afectri; stabilirea duratei afectrii capacitii de munc (n cazul celei cu caracter temporar); existena posibilitilor recuperatorii; 165

prezena unor stri patologice preexistente traumatis-mului sau a unor stri fiziologice (ex. vrst) care influeneaz capacitatea de munc independent de efectele posttraumatice. Precizarea gradului de afectare a capacitii de munc se face, n mod obinuit, prin ncadrarea n cele trei grade de invaliditate: - gradul III - pierderea parial a capacitii de munc, determinnd prestarea unui program redus de munc n cadrul profesiei persoanei sau prestarea unui program de munc integral, dar n cadrul altei profesii, cu condiii mai uoare; - gradul II - pierderea total a capacitii de munc, dar nu i a capacitii de autongrijire; - gradul I - pierderea total a capacitii de munc, precum i nevoia de ngrijire i supraveghere de ctre o alt persoan. n domeniul afectrii posttraumatice a capacitii de munc se recurge i la aprecieri procentuale (bazate pe ghiduri-barem elaborate de societile de asigurri), pentru a permite instanei o mai bun cuantificare a prejudiciului cauzat. Chiar i n situaia n care persoana care are afectat capacitatea de munc i continu vechea activitate profesional n regim normal (fr program redus), acest lucru este posibil doar n condiiile depunerii unui efort suplimentar (generat de necesitatea adaptrii funcionale, n vederea suplinirii funciei organului sau segmentului anatomic lezat). i acest efort suplimentar trebuie compensat n cadrul recuperrii integrale a prejudiciului, astfel nct aprecierile medico-legale asupra afectrii capacitii de munc sunt, i n acest caz, utile. n eventualitatea invaliditilor care rezult din diferite boli cronice, gradul de afectare a capacitii de munc va fi precizat prin stabilirea 166

ncadrrii n gradele de invaliditate menionate mai sus, realizat n conformitate cu baremurile utilizate de comisiile pentru expertiza capacitii de munc. i n acest caz este necesar raportarea la profesia persoanei expertizate, fiind eventual formulate indicaii de reorientare profesional sau de recalificare.

8. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PENTRU AMNAREA SAU NTRERUPEREA PE MOTIVE MEDICALE A EXECUTRII PEDEPSEI PRIVATIVE DE LIBERTATE
Temeiul legal al acestui gen de expertiz l constituie urmtoarele prevederi ale Codului de Procedur Penal: Art. 453 CPP: Executarea pedepsei nchisorii sau a deteniunii pe via poate fi amnat n urmtoarele cazuri: a) cnd se constat pe baza unei expertize medico-legale c cel condamnat sufer de o boal care l pune n imposibilitatea de a executa pedeapsa. n acest caz, executarea pedepsei se amn pn cnd condamnatul se va gsi n situaia de a putea executa pedeapsa; b) cnd o condamnat este gravid sau are un copil mai mic de un an. n aceste cazuri, executarea pedepsei se amn pn la ncetarea cauzei care a determinat amnarea. Art. 455 CPP: Executarea pedepsei nchisorii poate fi ntrerupt n cazurile i condiiile prevzute n articolul 453. Astfel de expertize necesit examinarea nemijlocit a persoanei de ctre o comisie alctuit din: 167

un medic legist - care este preedintele comisiei; unul sau mai muli medici avnd cel puin gradul de medic specialist, n funcie de bolile de care sufer persoana examinat - care stabilesc diagnosticul i indicaiile terapeutice; un medic reprezentant al reelei sanitare a direciei penitenciarelor - care cunoate posibilitile de tratament existente n cadrul reelei respective; acesta, mpreun cu medicul legist, va stabili unde va putea fi tratat afeciunea (n reeaua medical a direciei penitenciarelor sau n cea a Ministerului Sntii i Familiei). Obiectivele expertizei vor fi: - precizarea afeciunilor pe care le prezint persoana examinat sau precizarea strii de graviditate a acesteia; - aprecierea posibilitilor de tratare a afeciunilor n reeaua sanitar proprie a direciei penitenciarelor; - n cazul n care un astfel de tratament nu este posibil, se va stabili perioada de timp necesar pentru efectuarea tratamentului necesar n reeaua medical a Ministerului Sntii i Familiei. Metodologia expertizei va cuprinde: - constatarea antecedentelor personale patologice (atestate prin documente medicale); - examen clinic general i de specialitate, dublat de examinri paraclinice - pentru stabilirea sau confirmarea diagnosticului boal; - pentru aprecierea strii de graviditate se vor utiliza criteriile de diagnostic pozitiv al sarcinii (prezentate ntr-un subcapitol anterior). 168

Principiile acestei expertize se aplic i n cazul expertizelor medico-legale solicitate n temeiul art. 139 alin. 3 CPP (referitor la revocarea arestrii preventive) sau al art. 239 CPP (referitor la suspendarea urmririi penale), n situaiile n care arestatul preventiv, nvinuitul sau inculpatul sufer de o boal grav care nu poate fi tratat n reeaua medical a direciei penitenciarelor, respectiv de o boal care l mpiedic s ia parte la procesul penal.

9. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC


Evaluarea medico-legal a strii psihice a persoanei se poate face: - la cererea persoanei interesate (art. 15 alin. 1 lit. d din Norme) - cu titlu de excepie, numai n situaiile n care persoana dorete s ncheie un act de dispoziie pe cale notarial; certificatul medico-legal va atesta c persoana este capabil s-i exprime liber voina, avnd deci capacitate de exerciiu i, implicit, putnd ncheia n mod valabil astfel de acte civile; - ca regul general, la solicitarea organelor judiciare, efectundu-se expertize medico-legale psihiatrice. n materie penal, expertiza medico-legal psihiatric (EMLP) este obligatorie n situaiile prevzute de art. 117 CPP: n cazul infraciunii de omor deosebit de grav i atunci cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoieli asupra strii psihice a nvinuitului sau inculpatului. Aceast ndoial poate rezulta din existena unor antecedente personale 169

patologice de natur psihic, din maniera n care a fost svrit fapta penal sau din comportamentul ciudat, anormal, al fptuitorului pe parcursul procesului penal. EMLP a persoanei care a comis o fapt penal este necesar pentru a arta dac aceast persoan a acionat cu discernmnt n momentul comiterii faptei. Aprecierea corelativ a vinoviei este de competena instanei de judecat, nu a medicului legist. Discernmntul reprezint capacitatea unei persoane de a nelege coninutul aciunilor sale i de a prevedea consecinele acestora. O persoan cu discernmnt pstrat va fi, aadar, capabil s conceap planul unei aciuni, s parcurg etapele acestui plan n deplin cunotin de cauz i s aprecieze urmrile care decurg (pentru sine i asupra altora) din derularea aciunii. Discernmntul este plenar doar n urmtoarele condiii: percepie nealterat, gndire logic, funcii afective i volitive integre. Afectarea oricreia dintre aceste funcii psihice determin alterarea capacitii de a discerne. n raport cu gradul de afectare a acestor funcii, discernmntul poate fi abolit (n strile de pierdere a contienei - com; n psihozele floride - cu halucinaii, delir, compulsiuni etc.) sau diminuat (n situaiile n care aciunea este perceput, prelucrat sau stpnit doar parial i n mod defectuos). Abolirea discernmntului se traduce pe plan juridic prin existena iresponsabilitii, care nltur caracterul penal al faptei. Conform art. 48 CP (art. 31 NCP): Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal, dac fptuitorul, n momentul svririi faptei, fie din cauza alienaiei mintale, fie din alte cauze, nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile sale, ori nu putea fi stpn pe ele. 170

Efecte juridice identice are i beia involuntar (accidental); art. 49 CP (art. 32 NCP) prevede n primul alineat: Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal, dac fptuitorul, n momentul svririi faptei, se gsea, datorit unor mprejurri independente de voina sa, n stare de beie complet produs de alcool sau de alte substane. Dac beia este voluntar, caracterul penal al faptei nu este nlturat; alineatul al doilea al articolului amintit mai sus precizeaz: Starea de beie voluntar complet produs de alcool sau de alte substane nu nltur caracterul penal al faptei. Ea poate constitui, dup caz, o circumstan atenuant sau agravant. Un discernmnt diminuat nu nseamn lipsa vinoviei, aadar fapta va fi considerat infraciune. Existena discernmntului diminuat va fi avut n vedere doar n ceea ce privete individualizarea pedepsei, constituind o circumstan individual atenuant. n situaiile n care se constat c fptuitorul este iresponsabil, el nu va putea fi pedepsit penal, pentru c lipsete elementul vinovie al infraciunii. Cu toate acestea, avnd n vedere pericolul social pe care l prezint fptuitorul, instana va trebui s instituie una din msurile medicale de siguran - fie cea prevzut de art. 113 CP (130 NCP) Obligarea la tratament medical, fie cea prevzut de art. 114 CP (art. 131 NCP) - Internarea medical: Obligarea la tratament medical - Dac fptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicrii cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substane, prezint pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta n mod regulat la tratament medical pn la nsntoire. 171

Cnd persoana fa de care s-a luat aceast msur nu se prezint regulat la tratament, se poate dispune internarea medical. Dac persoana obligat la tratament este condamnat la pedeapsa deteniunii pe via sau la pedeapsa nchisorii, tratamentul se efectueaz i n timpul executrii pedepsei. Msura obligrii la tratament medical poate fi luat n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau judecii. Internarea medical - Cnd fptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman i se afl ntr-o stare care prezint pericol pentru societate, se poate lua msura internrii ntr-un institut medical de specialitate, pn la nsntoire. Aceast msur poate fi luat n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau al judecii. EMLP este efectuat de ctre o comisie, alctuit dintr-un medic legist (care este preedintele comisiei) i din doi medici psihiatri. Astfel de comisii nu se pot organiza la nivelul cabinetelor medico-legale (art. 28 alin 1 din Norme). Obiectivele EMLP sunt: - stabilirea existenei sau inexistenei unei boli psihice la data examinrii, dar mai ales precizarea capacitii psihice i a eventualelor tulburri psihopatologice n momentul comiterii faptei; - dac fapta este sau nu motivat de aceste tulburri; - dac fptuitorul a acionat sau nu cu discernmnt; - gradul de alterare a discernmntului (diminuat sau abolit); - aprecierea gradului de pericol social al fptuitorului i, dac este necesar, formularea de recomandri pentru luarea msurilor medicale de siguran (art. 28 alin. 4 din Norme). 172

Metodologia de efectuare a EMLP va cuprinde: - examinarea documentelor medicale ale cazului; - analiza datelor relevante din dosarul cauzei, legate de modalitatea concret de desfurare a faptei (art. 29 din Norme); - examinarea psihiatric a fptuitorului (n condiii de ambulatoriu sau de internare); - efectuarea de examinri complementare (obligatoriu examen psihologic, dar i examen neurologic, EEG etc.); - la nevoie, solicitarea anchetei sociale. n cazul fptuitorilor minori se va ine cont de prevederile art. 50 CP (art. 30 NCP): Minoritatea fptuitorului - Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal, svrit de un minor care la data comiterii acesteia nu ndeplinea condiiile legale pentru a rspunde penal. i ale art. 99 CP (art. 113 NCP): Limitele rspunderii penale - Minorul care nu a mplinit vrsta de 14 ani nu rspunde penal. Minorul care are vrsta ntre 14 i 16 ani rspunde penal numai dac se dovedete c a svrit fapta cu discernmnt. Minorul care a mplinit vrsta de 16 ani rspunde penal. Aadar, legiuitorul instituie pentru minorii sub 14 ani o prezumie absolut de iresponsabilitate penal, iar pentru cei peste 16 ani o prezumie absolut de responsabilitate penal. n cazul minorilor ntre 14 i 16 ani, prezumia de iresponsabilitate penal este relativ, putnd fi rsturnat n condiiile demonstrrii, prin EMLP, a existenei discernmntului fa de 173

fapta imputat. Acesta va fi, de altfel, i obiectivul specific al EMLP la aceast categorie de minori. n plus, n situaii speciale, se poate face recomandarea internrii prevzute de art. 105 CP (120 NCP). Internarea ntr-un institut medical-educativ - Msura internrii ntr-un institut medical-educativ se ia fa de minorul care, din cauza strii sale fizice sau psihice, are nevoie de un tratament medical i de un regim special de educaie. Comisia este alctuit i n cazul EMLP a minorilor dintr-un medic legist i doi medici psihiatri; acetia ns vor fi de preferin, specializai n domeniul psihiatriei infantile, avnd n vedere particularitile tulburrilor psihopatologice la aceast categorie de vrst. Studierea dosarului cauzei este obligatorie; aceasta va trebui s conin, n mod obligatoriu, ancheta social i date privind performana colar (caracterizare, foaie matricol) (art. 29 din Norme). Tot n materie penal, poate fi util EMLP a victimei (ex. demonstrarea imposibilitii exprimrii libere a voinei n cazul persoanei violate; stabilirea consecinelor psiho-reactive determinate de contextul psihotraumatizant al infraciunii etc.), precum i a martorilor (pentru a valida capacitatea lor psihic de a furniza proba testimonial). O situaie particular ntlnim n cazul mamei pruncucigae, care trebuie examinat psihiatric sub aspectul prezenei tulburrilor pricinuite de natere (vezi Pruncuciderea). EMLP poate fi dispus de ctre organele judiciare i n alte circumstane: - n dreptul civil: pentru punerea sub interdicie a persoanei care, datorit alienaiei mintale cronice, nu are 174

capacitatea de a-i autoadministra bunurile ori de a-i ngriji interesele (fiind necesar numirea unui tutore n acest sens); pentru aprecieri retrospective asupra capacitii de exerciiu avute n momentul ncheierii unor acte de dispoziie; - n dreptul familiei: pentru anularea sau desfacerea cstoriei pe motive psihice; pentru aprecierea ndeplinirii condiiilor necesare pentru a deveni tutore sau adoptator; pentru aprecierea capacitii de ngrijire a minorilor (n special n cazul n care se pune problema custodiei n procesele de divor) etc. Dei nu au legtur direct cu activitatea de EMLP, trebuie amintite unele prevederi ale Legii 487/2002 (a sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice): Art. 44. Procedura de internare nevoluntar se aplic numai dup ce toate ncercrile de internare voluntar au fost epuizate. Art. 45. O persoan poate fi internat prin procedura de internare nevoluntar numai dac un medic psihiatru abilitat hotrte c persoana sufer de o tulburare psihic i consider c: a) din cauza acestei tulburri psihice exist pericolul iminent de vtmare pentru sine sau pentru alte persoane; b) n cazul unei persoane suferind de o tulburare psihic grav i a crei judecat este afectat, neinternarea ar putea antrena o grav deteriorare a strii sale sau ar mpiedica s i se acorde tratamentul adecvat. Art. 46. Internarea nevoluntar se realizeaz numai n spitale de psihiatrie care au condiii adecvate pentru ngrijiri de specialitate n condiii specifice. Art. 47. (1) Solicitarea internrii nevoluntare a unei persoane se realizeaz de ctre: 175

a) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are n ngrijire aceast persoan; b) familia persoanei; c) reprezentanii serviciilor abilitate ale administraiei publice locale; d) reprezentanii poliiei, jandarmeriei, parchetului sau ai pompierilor. (2) Motivele solicitrii internrii nevoluntare se certific sub semntura de ctre persoanele menionate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstanelor care au dus la solicitarea de internare nevoluntar, a datelor de identitate ale persoanei n cauz i a antecedentelor medicale cunoscute. Aceste prevederi se refer, aadar, la bolnavi psihic care, dei nu au comis fapte antisociale (i deci nu au devenit subieci ai expertizei medico-legale psihiatrice), au potenialul de a deveni periculoi pentru propria persoan sau pentru alii. Internarea nevoluntar are un pronunat caracter profilactic, asigurnd tratamentul acestor bolnavi i/sau izolarea lor din societate, chiar mpotriva voinei lor (care, oricum, este alterat n contextul bolii psihice). Reglementarea strict a condiiilor n care se poate face aceast internare reprezint o garanie a respectrii drepturilor acestor persoane i o barier ridicat mpotriva potenialelor abuzuri.

176

C A P I T O L U L IV
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A CADAVRULUI 1. TANATOLOGIA MEDICO-LEGAL
Etimologia termenului tanatologie are la baz, pe de o parte, denumirea zeului morii la vechii greci (Thanatos) i, pe de alt parte, consacratul cuvnt logos (tiin, idee, cuvnt). Vom putea, aadar, defini tanatologia ca fiind ramura de tiin care se ocup cu studiul morii organismului uman, al mijloacelor de investigare a morii i al tuturor proceselor legate de acest fenomen. n contextul specific al colaborrii cu justiia, n cadrul medicinii legale s-a conturat un capitol aparte - tanatologia medico-legal, menit s analizeze fenomenologia morii prin prisma necesitilor juridice. Preocuprile de baz ale acesteia sunt: stabilirea realitii morii (diagnosticul morii reale biologice); precizarea felului morii; elucidarea cauzei medicale a morii; stabilirea datei morii; caracterizarea raportului de cauzalitate (cauzele externe sau interne ale morii, condiiile i circumstanele care intervin n lanul cauzal al morii). 177

1.1.

DEFINIIA MORII. ETAPELE MORII.

Moartea reprezint ncetarea definitiv, ireversibil, a tuturor funciilor vitale, avnd drept consecin ncetarea generalizat a metabolismului celular. Fenomenele biologice specifice organismului n via sunt nlocuite cu fenomene fizico-chimice care, treptat, mediaz trecerea de la organic la anorganic. Moartea nu este un moment, ci un proces (care poart denumirea de tanatogenez), n cadrul cruia distingem mai multe etape de trecere de la via la moartea real (biologic). - Preagonia - este o etap neobligatorie, caracterizat prin manifestri psihice relativ specifice (nelinite, anxietate, agitaie, obnubilare, euforie, senzaie de plutire etc.), care au durat i caracteristici variabile n funcie de felul bolii, vrst, constituia fizic a persoanei, concepiile sale filosofice i religioase etc. - Agonia (vita minima) - este o etap neobligatorie, care face trecerea de la via la moartea clinic. n cadrul acesteia fenomenele biologice scad n intensitate, fiind treptat nlocuite cu cele tanatologice. Durata sa este variabil, fiind condiionat de cauza morii: absent (ex. explozia cranian), scurt (ex. asfixii mecanice, intoxicaii supraacute, hemoragii) sau lung (ex. boli cronice). Manifestrile clinice caracteristice sunt: pierderea contactului cu realitatea, dispariia funciilor psihice, imobilitate total, amnezie complet, respiraie haotic, ineficient, aritmie cardiac, hipotermie - n special rcirea extremitilor, cianoz etc. Distingem trei forme clinice: agonia cu delir (ex. stri febrile, meningoencefalite), agonia lucid (ex. boli cardiace) i agonia cu alternana delirului i a luciditii (ex. boli acute, 178

boli psihice). Acestea pot deveni relevante pe plan juridic n contextul ncheierii de acte de dispoziie ante finem. Se admite, din punct de vedere medico-legal, c n agonia lucid exist discernmnt, pe cnd n cea cu delir nu; n cazul strilor alternante, pentru ca actul s fie valabil, trebuie demonstrat c a fost ncheiat ntr-o perioad de luciditate. Agonia nu trebuie confundat cu starea de obnubilare (n cadrul creia doar activitatea psihic este diminuat i exist somnolen), i nici cu starea de com (care se caracterizeaz prin pierderea total i prelungit a contienei, sensibilitii i motricitii, dar cu persistena activitii respiratorii i cardiace). - Moartea clinic se caracterizeaz prin ncetarea total a funciilor vitale (oprirea respiraiei i a activitii cardiace, dispariia reflexelor, ncetarea activitii corticale - cu linie EEG izoelectric); substratul su morfopatologic l constituie encefalopatia anoxic. Dac manoperele de resuscitare sunt aplicate rapid (2-5 minute) i se dovedesc eficiente, moartea clinic este reversibil. Prelungirea strii de anoxie cortical peste 5 minute determin afectarea ireversibil a neuronilor corticali; resuscitarea este posibil, ns se instaleaz viaa vegetativ, cu meninerea activitii spontane respiratorii i cardiace, dar cu ncetarea funciei cerebrale (decerebrare). - Moartea cerebral (cortical) are drept caracteristic ncetarea total a activitii corticale. Instalarea sa este criteriul esenial pe baza cruia se decide ntreruperea manoperelor de resuscitare; de asemenea, demonstrarea morii cerebrale este o condiie necesar pentru prelevarea de esuturi i organe n vederea transplantului. Iat de ce criteriile de declarare a morii cerebrale au o reglementare legal strict (art. 1 alin. 2 din Legea nr. 104/2003 i art. 2 din HG nr. 451/2004). Anexa 1 a HG nr. 451/2004 (Normele 179

metodologice de aplicare a Legii 104/2003) cuprinde protocolul de declarare a morii cerebrale, care are la baz criterii neurologice (reflexele de tip central), traseul EEG izoelectric i testul de apnee; sunt necesare dou examinri, efectuate la interval de minimum 6 ore n cazul adultului i de minimum 12 ore n cazul copilului sub 7 ani. Pentru diagnosticul de moarte cerebral trebuie avute n vedere i criteriile Organizaiei Mondiale a Sntii: via de relaie pierdut complet; areflexie i atonie muscular totale; tensiune arterial susinut doar medicamentos; absena respiraiei spontane; traseu EEG izoelectric (plat); diminuarea diferenelor dintre parametrii sngelui arte-rial i venos n circulaia cerebral. Viaa poate fi meninut, deci, doar n condiii de ATI (supravieuire artificial), fiind vorba practic de o com depit. n acest context, implicaiile bioetice sunt frecvente, att n ceea ce privete solicitrile de ntrerupere a mijloacelor de susinere artificial a vieii (eutanasie pasiv), ct i admisibilitatea prelevrii de esuturi i organe n vederea transplantului. Moartea real (biologic) este faza final i ireversibil a tanatogenezei; ea poate surveni fie ca punct final al derulrii etapelor descrise mai sus, fie direct (ex. traumatisme majore, cu distrucii viscerale importante). Coexistena morii cerebrale cu oprirea ireversibil a respiraiei i a activitii spontane a cordului permite diagnosticul de deces. Conform art. 2 alin. 1 din HG nr. 451/2004:

180

n stabilirea decesului unei persoane, definitorie este ncetarea ireversibil a activitii cerebrale sau a activitii cardiace, stabilit prin mijloace medicale., iar art. 1 alin. 1 din Legea nr. 104/2003 precizeaz: Prin cadavre umane se nelege persoanele care nu mai prezint nici un semn de activitate cerebral, cardiac sau respiratorie i care sunt declarate decedate din punct de vedere medical, potrivit legii. O dat cu instalarea morii biologice apar modificri caracteristice, denumite semne ale morii reale (care vor fi analizate n cadrul semiologiei tanatologice). Chiar i dup instalarea morii, poate ns persista motilitatea sau excitabilitatea unor celule sau esuturi; aceste manifestri (denumite fenomene postvitale sau supravitale) vor fi abordate n cadrul tanatocronologiei. 1.2. CLASIFICAREA MORII - Din punct de vedere evolutiv, moartea poate fi rapid (cu agonie absent sau scurt) sau lent (precedat de agonie ndelungat). Aceast clasificare este operaional att n cazul morilor violente, ct i al celor neviolente. Trebuie evitat confundarea termenilor moarte rapid i moarte subit. - Clasificarea medico-legal a morii se face n funcie de cauza determinant (extern n cazul morii violente, respectiv intern pentru cea neviolent). n funcie de acest criteriu, distingem moartea violent, moartea neviolent i, ca o categorie aparte, moartea prin inhibiie. Moartea violent este de cauz extern, fiind datorat aciunii brute, brutale i neobinuite a unui factor traumatic extern asupra 181

organismului. Agenii traumatici tanatogeneratori pot fi de natur diferit (mecanici, fizici, chimici, biologici i chiar psihici); ei vor cauza decesul n mod direct (cauzalitate direct) sau determin o complicaie evolutiv letal (cauzalitate indirect) (vezi Traumatologia medico-legal general). Din punct de vedere juridic, moartea violent poate s fie: - heteroagresiune (omor, pruncucidere, leziuni cauzatoare de moarte) - traumatismul tanatogenerator are la baz aciunea intenionat a unei alte persoane; - autoagresiune (sinucidere) - traumatismul tanatogenerator este produs prin aciunea intenionat a nsi persoanei decedate; - accident - traumatismul tanatogenerator este determinat de o for a naturii sau este rezultatul unui eveniment ntmpltor, nedorit; se poate datora ns i aciunii neintenionate a persoanei decedate (ex. accident rutier, accident de munc) sau a altei persoane (ex. omor din culp, accident rutier, accident terapeutic etc.); - eutanasie (omor la cerere) - aciunea/inaciunea tanatogeneratoare aparine altei persoane, ns este condiionat de voina persoanei de a muri; - execuie (pedeaps capital). Moartea neviolent este determinat de factori interni ai organismului (cauz intern). Ea poate fi: - patologic - urmare a evoluiei acute, subacute sau cronice a unei boli ctre deces; - natural - se datoreaz uzurii organismului prin procesul de mbtrnire. Moartea prin inhibiie este cauzat de aciunea brusc, dar de mic intensitate, a unui factor 182

traumatic din mediul extern. Aceast aciune nu este neobinuit i nici brutal, astfel c, de regul, nu este apt s determine decesul. Dac ns factorul traumatic acioneaz asupra unei persoane cu o reactivitate particular (cazul ocului anafilactic) sau asupra unor zone reflexogene (sinus carotidian, plex celiac, regiune perineal etc.), determinnd reflexe inhibitorii asupra funciilor vitale, decesul se poate produce. - Reamintim c art. 114 CPP prevede obligativitatea autopsiei medico-legale n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate i de moarte suspect. Termenul de moarte suspect este unul juridic, care se refer la decesele survenite n mprejurri apte s ridice suspiciuni asupra caracterului violent al decesului, fcnd astfel necesar o anchet judiciar. Art. 34 alin. 2 din Norme enumer situaiile care pot constitui temei pentru ncadrarea unui deces n categoria morilor suspecte (vezi Autopsia medico-legal). Prima dintre aceste eventualiti este moartea subit. Aadar, moartea subit este inclus n rndul morilor suspecte, ns acestea au o sfer de cuprindere mai larg (fr a se limita strict la morile subite). Moartea subit (SUUD - sudden unexplained unexpected death) este un termen medical, care desemneaz decesele de natur neviolent care survin brusc, la o persoan aflat n plin stare de sntate aparent. Prin caracterul brusc i neateptat, prin faptul c survine uneori la persoane tinere, aparent sntoase, la care decesul prea extrem de improbabil, precum i prin faptul c se produce n locuri publice sau n circumstane ce pot ridica suspiciuni, moartea subit este pe bun dreptate inclus n cadrul morii suspecte. Autopsia medico-legal a morilor subite poate evidenia: 183

- manifestri morfopatologice cu rol tanatogenerator cert (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, rupturi anevrismale, rupturi spontane de organe interne, trombembolii, pneumopatii acute etc.); - manifestri morfopatologice cronice (ateroscleroz, miocardoscleroz, ciroz hepatic, afeciuni renale cronice etc.), care nu pot explica prin ele nsele decesul; rolul lor tanatogenerator trebuie analizat n contextul aciunii unor factori condiionali cu rol favorizant (stres, modificri de temperatur sau de presiune atmosferic, efort fizic, consum acut de alcool, raport sexual, traumatism minor etc.); - tablou morfopatologic nespecific pentru o boal anume; n aceste cazuri modificrile constate la autopsie sunt generale (staz visceral, sufuziuni sangvine, distrofii acute viscerale etc.). Astfel de modificri pot s apar att n mori violente (asfixii mecanice, intoxicaii, electrocutare etc.), ct i n mori neviolente (viroze, boli infecioase etc.), astfel nct sfera investigaiilor necroptice trebuie lrgit (examen histopatologic, examen toxicologic, examen bacteriologic etc.) pentru a stabili cauza exact a decesului; - lipsa modificrilor morfopatologice (autopsie alb); necesit, de asemenea, efectuarea de examinri complementare, cu scopul de a exclude etiologia traumatic a decesului i de a stabili cauza morii. n evaluarea cazurilor de moarte subit trebuie avut n vedere c patologia tanatogeneratoare este extrem de variat; putnd interesa practic orice component a organismului. Statistic, ns, la copii sunt mai frecvente decesele subite de cauz respiratorie (pneumonie interstiial mai ales) i digestiv, la aduli cele de cauz cardio-vascular (infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale), pentru ca la vrstnici s creasc frecvena afectrii aparatului respirator (bronhopneumonii). 184

Nu n ultimul rnd, se va ine cont i de eventualitatea apariiei sindromului de moarte subit i inexplicabil a sugarului (SMSIS): decese survenite n a doua jumtate a nopii, pe fondul imaturitii centrilor nervoi respiratori, al obstruciei cilor respiratorii superioare (caracteristic pentru aceast vrst) i al hipertoniei vagale nocturne. 1.3. DIAGNOSTICUL MORII. SEMIOLOGIA TANATOLOGIC. Diagnosticul de deces se poate pune: pe baza semnelor negative de via; pe baza apariiei semnelor pozitive de moarte (semnele morii reale). Semnele negative de via apar imediat dup deces, ns au doar o valoare orientativ pentru stabilirea diagnosticului de moarte. Sunt reprezentate de: - particulariti ale poziiei cadavrului (facies cadaveric, inexpresiv, palid, cu mandibula czut; musculatur flasc; degetele minilor n semiflexie etc.); - lipsa respiraiei - se poate demonstra clinic, prin inspecie, auscultaie sau palpare, sau empiric, prin aezarea unui fulg n faa narinelor, prin plasarea unei oglinzi n faa orificiilor respiratorii (nu se aburete) sau prin aezarea unui vas cu ap pe torace (apa rmne imobil); - lipsa activitii cardio-circulatorii - demonstrat clinic (lipsa pulsului radial, lipsa zgomotelor cardiace la auscultaie, decelarea unui traseu EKG plat, valori tensionale nule) sau empiric (lipsa hemoragiei la incizia tegumentului, lipsa cianozei la ligaturarea unui deget etc.); - absena reflexelor (ultimul dispare cel cornean); - lipsa oricrei activiti cerebrale (traseu EEG plat); 185

- la arsura tegumentului cu flacra, n caz de moarte real se formeaz o proeminen cornoas uscat, fr nroire periferic (spre deosebire de arsurile intra vitam, care determin formarea unei flictene cu lichid Rivalta pozitiv i a unei areole periferice roietice); - modificri la nivelul globului ocular: hipotonie (instalat la cteva minute de la deces); lipsa chemozisului conjunctival la aplicarea de soluii iritative; examenul fundului de ochi deceleaz fragmentarea coloanei de snge din vasele retiniene, retin palid etc. Certitudinea diagnosticului de moarte este dat de apariia semnelor pozitive de moarte (denumite i semnele morii reale). Acestea sunt modificri fizico-chimice consecutive ncetrii funciilor vitale i aciunii factorilor de mediu. n funcie de momentul apariiei lor, distingem: A. Modificri tanatologice precoce (aprute n primele 24 de ore de la deces): 1. rcirea cadaveric 2. deshidratarea cadaveric 3. lividitile cadaverice 4. rigiditatea cadaveric 5. autoliza B. Modificrile tanatologice tardive (aprute dup 24 de ore de la deces): 1. putrefacia 2. distrucia prin aciunea insectelor sau animalelor 3. conservarea natural, prin: - mumificare; - adipocear; 186

- lignificare; - congelare natural; - pietrificare (mineralizare). A. Modificrile tanatologice precoce A.1. Rcirea cadaveric are drept cauz ncetarea termogenezei bazate pe procesele biochimice de la nivel celular. Consecutiv se va produce o egalizare a temperaturii cadavrului cu cea a mediului ambiant, prin pierdere de cldur (iradiere, conducie i convecie). Se vor rci mai nti zonele descoperite i cele superficiale ale cadavrului; n schimb, la nivelul plicilor, n zonele protejate de mbrcminte, precum i n interiorul cadavrului, rcirea va fi mai tardiv. Viteza de rcire este influenat de: - gradientul de temperatur (cu ct temperatura mediului ambiant este mai mic, cu att va fi mai rapid rcirea); - mbrcminte (cu ct este mai groas, cu att mai lent va fi rcirea); - curenii de aer (ventilaia accelereaz rcirea); - umiditatea (aerul umed i apa rece favorizeaz rcirea); - grosimea esutului adipos subcutanat (la obezi rcirea este mai lent; dimpotriv, la copii i la caectici aceasta este rapid); - cauza morii (rcirea este mai rapid consecutiv strilor de oc, insuficienei cardiace, hemoragiilor; dimpotriv, temperatura cadaveric poate chiar crete pentru cteva ore n cazul bolilor febrile, bolilor i intoxicaiilor convulsivante, ocului caloric, intoxicaiei cu monoxid de carbon etc.). Importana medico-legal a rcirii cadaverice - este un semn al morii reale, deci permite formularea diagnosticului de deces (semn sigur de moarte este o temperatur intrarectal sub 20C); 187

- ofer indicii imprecise despre data morii, datorit multitudinii de factori care o influeneaz; se accept totui c n primele 3-4 ore de la deces viteza de scdere a temperaturii cadavrului este de circa 2C pe or, iar ulterior diminueaz; n medie temperatura scade cu circa 0,7-0,8C pe or. (pentru o temperatur de 15-20C a mediului ambiant). A.2. Deshidratarea cadaveric (desicarea) se datoreaz opririi circulaiei sangvine, care permite evaporarea apei din organism. Amploarea i viteza deshidratrii depinde de: temperatura mediului ambiant (mai rapid la tempe-raturi crescute); umiditatea mediului (mai rapid n medii uscate); prezena i intensitatea curenilor de aer (ventilaia favorizeaz deshidratarea); grosimea i integritatea stratului cornos al pielii. Aspectul morfologic al zonelor unde deshidratarea este mai accentuat este caracteristic: culoare brun-glbuie, consisten crescut (aspect de pergament). Zonele predilect interesate sunt: mucoasele externe (lipsite de strat cornos), plicile, scrotul, buzele, vrfurile degetelor (unde stratul cornos este subire), zonele care prezint leziuni traumatice - excoriaii, zone excoriate, plgi, an de spnzurare etc. (prin ndeprtarea traumatic a stratului cornos epidermic). Aspecte particulare determinate de deshidratare ntlnim la nivelul ochilor: pierderea luciului scleral; opacifierea corneei (apare la circa o or de la deces); pata Liarch opacifiere albicioas de form triunghiular, ovalar sau 188

circular, localizat pe cornee, n dreptul pupilei (apare la circa 6-8 ore de la deces); diminuarea tonusului globilor oculari etc. Importana medico-legal a deshidratrii cadaverice semn al morii reale (atest realitatea morii); importana redus pentru stabilirea datei morii, dei estimrile statistice arat c, n condiii obinuite, cadavrul pierde circa 10-18 g/kg/zi; valoare mai mare au modificrile de la nivelul globilor oculari (opacifierea corneei, pata Liarch); lezarea postmortal a epidermului determin, prin pergamentare, un aspect morfologic asemntor cu al excoriaiilor produse intra vitam; diagnosticul diferenial dintre pergamentrile postmortale i excoraii este dificil de fcut, necesitnd seciuni suplimentare i, eventual, examen histopatologic; deshidratarea extrem, produs n condiii particulare de mediu, duce la mumificare (vezi Conservarea natural a cadavrului). A.3. Lividitile cadaverice se prezint sub form de pete cadaverice roii-violacee, mai mult sau mai puin extinse. Apariia lor este determinat de oprirea circulaiei sangvine i de migrarea sngelui, sub aciunea gravitaiei, n zonele declive i necomprimate ale cadavrului. Zonele de jos (declive) vor cpta culoare roie-violacee, care contrasteaz cu paliditatea zonelor de sus (nalte), unde sngele s-a scurs din vase, i cu paliditatea zonelor comprimate (punctele de sprijin ale cadavrului pe sol, zone cu mbrcminte strns pe corp etc.), unde sngele nu poate ptrunde. Evoluia n timp a aspectului lividitilor permite aprecierea retrospectiv a timpului scurs de la deces. Distingem 189

trei faze (stadii), denumite n raport cu modificarea care le caracterizeaz: hipostaza; difuziunea; imbibiia. Stadiul de hipostaz ncepe la circa 30 de minute dup deces i poate dura pn la 12-16 ore. n acest stadiu lividitile au dimensiuni iniial mici, ns treptat conflueaz, crescnd n dimensiuni. Ele dispar n totalitate la digitopresiune, iar la modificrile de poziie ale cadavrului migreaz n noua poziie decliv, fr s persiste la nivelul vechii localizri declive. Hipostaza se manifest i la nivel visceral, constatndu-se o ncrcare mai abundent cu snge a organelor interne situate n prile declive ale cadavrului. Se produce, de asemenea, coagularea sngelui n inim i n vasele mari; coagulii rezultai sunt lucioi, neadereni, iar microscopic prezint o reea uniform de fibrin, spre deosebire de coagulii formai intra vitam, care au aspect mat, sunt adereni i au fibrina dispus n straturi. Stadiul de difuziune se deruleaz n continuarea celui precedent, durnd pn la circa 24 de ore de la deces. Consecutiv lizei hematiilor i creterii permeabilitii peretelui capilar, se produce difuziunea n esuturile perivasculare a plasmei ncrcate cu hemoglobin. esuturile respective, precum i intima vaselor mari, capt astfel o tent roietic. Lividitile nu mai dispar n totalitate la digitopresiune, doar plesc n intensitate. De asemenea, la mobilizarea cadavrului, persist n vechile pri declive, dar se formeaz i n noile pri declive. Stadiul de imbibiie ncepe la circa 18-24 ore de la deces, n paralel cu debutul putrefaciei. 190

n acest stadiu hemoliza sngelui este complet, iar hemoglobina rezultat va mbiba toate esuturile. Iat de ce lividitile nu vor mai dispare i nici nu vor mai pli la digitopresiune, iar la modificrile de poziie ale cadavrului nu vor mai migra n noile zone declive. Formarea de sulfhemoglobin (n cadrul debutului putrefaciei) poate s confere o tent verzuie a lividitilor aflate n acest stadiu.

Importana medico-legal a lividitilor cadaverice - sunt cel mai sigur i mai precoce semn al morii reale; - reprezint indicator al timpului scurs de la deces, pe baza celor trei stadii evolutive; - sunt un indicator al poziiei cadavrului i al modificrilor de poziie ale acestuia; - au o valoare orientativ pentru stabilirea cauzei morii, deoarece culoarea lividitilor mbrac aspecte particulare n raport cu aceasta (ex. n intoxicaiile cu monoxid de carbon lividitile sunt roii vii, n intoxicaiile cu substane methemoglobinizante au culoare cafenie; n cazul insuficienei cardiace cronice au culoare roie-violacee nchis etc.); de asemenea, viteza de instalare i intensitatea lividitilor sunt diferite n funcie de cauza tanatogeneratoare (ex. n asfixiile mecanice lividitile apar precoce i sunt intense; n hemoragii sau anemii apar mai trziu i sunt foarte discrete etc.); - este foarte important diferenierea lividitilor de echimoze, dat fiind faptul c uneori mbrac aspecte macroscopice asemntoare. Diagnosticul diferenial are n vedere c: lividitile sunt localizate n prile declive, pot s se modifice (dispar sau plesc) la digitopresiune, pot s-i schimbe poziia la 191

mobilizarea cadavrului; la seciune tegumentar dispar la splare cu ap, fiind situate superficial; dispar la fixare n formol; microscopic nu se constat rupturi vasculare i nici fibrin; echimozele, n schimb, pot fi localizate n orice regiune a cadavrului, nu se modific la digitopresiune i nici la mobilizarea cadavrului; culoarea lor poate s difere de cea a lividitilor n cadrul evoluiei n timp; la seciune, echimozele sunt profunde i realizeaz infiltrate sangvine ce nu dispar la splare sau la fixare n formol; microscopic se deceleaz rupturi vasculare, extravazri hematice, precum i fibrin. Aceast difereniere este important nu numai pentru medicul legist, ci pentru orice medic, care poate fi pus n situaia s examineze un cadavru (de ex. cu ocazia constatrii unui deces la domiciliu) i trebuie s aprecieze dac acesta prezint leziuni traumatice (echimoze) sau este vorba de banale lividiti. Simpla digitopresiune exercitat asupra petelor cadaverice poate trana diagnosticul diferenial, ferind medicul respectiv de situaia penibil de a da o alarm fals n ceea ce privete eventualitatea unei heteroagresiuni. A.4. Rigiditatea cadaveric const ntr-o nepenire a cadavrului, determinat de creterea tensiunii muchilor i de pierderea elasticitii acestora. Mecanismele implicate n geneza sa sunt multiple i controversate. Cel mai probabil, anoxia determin blocarea ireversibil a cilor de resintez a ATP-ului muscular; n paralel se produce transformarea ATP n ADP, ceea ce face ca fibrele de actin i miozin s rmn contractate. Deshidratarea, creterea concentraiei de acid lactic i scderea 192

pH-ului la nivel muscular intervin, de asemenea, n producerea rigiditii. Rigiditatea cadaveric evolueaz n trei faze: de instalare; de stare; de rezoluie. Faza de instalare ncepe ntre 30 de minute i 4 ore de la deces. Instalarea rigiditii se face cranio-caudal (de sus n jos), conform legii lui Nysten, fiind complet n circa 24 de ore. nvingerea rezistenei dat de rigiditate poate fi fcut cu relativ uurin, ns dup maximum 2-3 ore aceasta se reface. Interesarea musculaturii netede determin piloerecie, mioz, retracia scrotului, eliminare de urin, fecale sau sperm etc. Faza de stare (de generalizare a rigiditii) ncepe la circa 12 ore post mortem i dureaz pn la 24-48 ore. Dac rigiditatea este nvins (ceea ce se face cu dificultate), aceasta nu se mai reface. Faza de rezoluie ncepe la 24-48 ore dup deces, debutul ei coinciznd cu debutul putrefaciei. Rigiditatea dispare n aceeai ordine n care a aprut (cranio-caudal); rezoluia sa este complet la circa 3-7 zile post mortem. Aceast modalitate evolutiv poate fi influenat de numeroi factori: - cnd cadavrul este n poziie Trendelenburg, legea lui Nysten se inverseaz, deci instalarea rigiditii i rezoluia sa se vor face dinspre caudal spre cranial; - n cadrul traumatismelor cranio-cerebrale grave, n decapitri, n tetanos, n intoxicaiile supraacute cu stricnin etc. rigiditatea apare imediat dup moarte i are intensitate foarte mare, mbrcnd uneori forma spasmului cadaveric 193

(rigiditate prin decerebrare), cadavrul putnd fi gsit chiar n poziia n care l-a surprins moartea; - n intoxicaiile cu unele ciuperci, la caectici sau n stri septice rigiditatea apare tardiv, are intensitate sczut i dureaz mai puin; - la membrele edemaiate puternic sau paralizate rigiditatea poate lipsi; - temperatura crescut a mediului ambiant accelereaz parcurgerea celor trei faze descrise mai sus, pe cnd temperatura sczut o ncetinete.

Importana medico-legal a rigiditii cadaverice - este semn al morii reale, atestnd realitatea instalrii decesului; - permite aprecieri tanatocronologice, n raport cu fazele sale evolutive; - orienteaz uneori asupra cauzei morii; - d informaii despre poziia n care a fost gsit cadavrul i, indirect, permite stabilirea eventualelor modificri ale poziiei cadavrului dup moarte; - diagnosticul diferenial al rigiditii trebuie fcut cu contractura muscular termic din cadrul arsurilor (poziia de boxer) i cu rigiditatea caracteristic ce apare la cadavrele congelate natural sau artificial. A.5. Autoliza este o modificare cadaveric distructiv precoce (debuteaz nc din primele ore post mortem), care pregtete terenul pentru putrefacie. Ea este determinat de aciunea enzimelor intracelulare proprii organismului, care invadeaz esuturile dup alterarea membranelor celulare i a structurilor intracelulare. Este un proces strict enzimatic, care 194

are loc fr intervenia factorilor microbieni (cum se ntmpl n cazul putrefaciei). Autoliza este mai intens la nivelul esuturilor i organelor cu bogat coninut enzimatic: sngele (hemoliza determinnd imbibiia intimei vasculare), suprarenala (medulosuprarenala este lizat la circa 10 minute dup deces), pancreasul, stomacul, intestinele, organele parenchimatoase etc. Peretele gastric poate fi chiar perforat de aciunea local a autolizei, ceea ce pune problema diagnosticului diferenial cu perforaiile gastrice produse intra vitam. n schimb, structurile cu coninut mare de esut conjunctiv (pr, oase, cartilaje, tendoane, piele etc.) sunt mai lent autolizate. Factorii de mediu pot accelera autoliza (cldura, umezeala) sau o pot inhiba (frigul, uscciunea). Unele cauze de deces pot facilita autoliza (strile septice), pe cnd altele au rol inhibitor (intoxicaiile cu arsen). Importana medico-legal a autolizei - aprecierile asupra datei morii sunt extrem de vagi; - acest proces distructiv poate interfera cu observaia medico-legal, alternd aspectul macroscopic i microscopic al modificrilor produse intra vitam. Cunoaterea aspectelor macroscopice determinate de autoliz permite evitarea unor erori de diagnostic (ex. diagnosticul diferenial al perforaiei gastrice determinat post mortem de autoliz, respectiv intra vitam de un ulcer gastric). Intumescena celular i destructurarea citoarhitecturii altereaz calitatea examinrilor microscopice, fcnd uneori imposibil interpretarea histopatologic. B. Modificrile tanatologice tardive B.1. Putrefacia constituie o modificare cadaveric distructiv tardiv, care succede autolizei, evolund pe terenul 195

pregtit de aceasta din urm. Este un proces biochimic complex prin care, sub aciunea florei microbiene, substanele organice complexe sunt transformate n substane anorganice. Procesul putrefaciei debuteaz dup 24 de ore de la deces (n medie la circa 48 de ore postmortem), primele semne devenind evidente la examenul extern la circa 48-72 de ore (cu mari variaii n funcie de influena factorilor de mediu i a cauzelor tanatogeneratoare). Debutul putrefaciei este, de regul, la nivelul intestinului (al intestinului gros n special), datorit prezenei florei microbiene saprofite. Degradarea bacterian a proteinelor va duce la formarea de acid sulfhidric, care se combin cu hemoglobina, rezultnd sulfhemoglobin; acest compus d culoarea verde specific putrefaciei. Cel mai precoce semn de putrefacie este pata verde abdominal (localizat de obicei n fosa iliac dreapt, acolo unde cecul este foarte aproape de peretele abdominal). Existena unor leziuni suprainfectate sau a unor colecii purulente face ca putrefacia s debuteze la nivelul acestora. Treptat, prin transformarea hemoglobinei n hematin i combinarea acesteia din urm cu acidul sulfhidric, rezult sulfur de fier, care d putrefaciei o tent cenuiu-verzuie. La nivelul tegumentului apare fenomenul numit circulaie postum, vasele subcutanate devenind evidente sub forma unui desen vascular de culoare cafenie. Prezena gazelor de putrefacie (rezultate n special din degradarea glucidelor sub aciunea microbilor aerobi) determin modificrile caracteristice fazei gazoase a putrefaciei: la nivelul tegumentului apar flictene mari, cu coninut gazos i lichidian (lichid tulbure, rocat murdar, urt mirositor, Rivalta negativ); emfizem subcutanat; sngele capt un aspect spumos; organele interne cresc n volum; organele cavitare vor 196

fi marcat destinse; presiunea intratoracic i cea intraabdominal crete, realiznd distensia peretelui abdominal, eliminare de coninut gastric pe gur i nas, expulzie de materii fecale i de urin, eliminarea ftului (natere n sicriu); organele genitale externe sunt marcat destinse, scrotul putnd ajunge la dimensiunile unui cap de ft. n faza de lichefiere procesele distructive capt amploare i, treptat, prile moi (n special organele interne) se transform ntr-o magm negricioas, urt mirositoare. Ca i n cazul autolizei, se constat rezisten mai mare la putrefacie a organelor care conin o cantitate mai mic de ap i au esut conjunctiv n proporie mai mare. esutul osos i dinii prezint cea mai mare rezisten la putrefacie. Scheletizarea complet a cadavrului este un proces ndelungat, care poate dura, n condiii obinuite de nhumare, pn la 7-10 ani. Numeroi factori pot influena modul n care evolueaz putrefacia: - factorii de mediu: - temperatura crescut accelereaz putrefacia (regula Devergie: Orele de putrefacie vara sunt echivalente cu zilele de putrefacie iarna); - un mediu bine aerat (bogat n oxigen) i umed stimuleaz putrefacia; - mediul n care se gsete cadavrul (regula Casper: O sptmn de putrefacie n aer este echivalent cu dou sptmni n ap sau cu opt sptmni n sol); - felul solului n care este nhumat cadavrul (putrefacia este accelerat n solurile active, permeabile pentru aer i ap, n solurile alcaline i vegetale; ea este ncetinit n solurile nisipoase sau argiloase); 197

- mbrcmintea (cea de cauciuc, de ln sau de mtase ncetinete putrefacia); - strile patologice (prezena suprainfeciei, a coleciilor purulente, a strilor septice accelereaz dramatic procesele de putrefacie). Importana medico-legal a putrefaciei - este, bineneles, un semn al morii reale, atestnd realitatea decesului; - d informaii despre data survenirii morii; acestea au ns valoare extrem de redus, dat fiind variabilitatea evolutiv extrem a putrefaciei; - este cel mai mare duman al legistului n ceea ce privete aflarea cauzei i circumstanelor de producere a decesului, deoarece distrucia rapid a prilor moi nu mai permite decelarea unor leziuni i mpiedic precizarea unor cauze patologice cu rol n tanatogenez; de asemenea, formarea de produi specifici de degradare (aa-numitele ptomaine cadaverina, putresceina etc.) interfereaz cu examinrile toxicologice, dnd reacii asemntoare alcaloizilor. B.2. Modificrile distructive produse de insecte i de animale pun probleme deosebite, deoarece ngreuneaz att identificarea cadavrului, ct i evidenierea eventualelor leziuni traumatice. Insectele necrofore acioneaz asupra cadavrului n mod succesiv, fiecare specie acionnd n mod specific asupra resturilor care nu au fost distruse de predecesoare. Cunoscnd tiparul evolutiv al fiecrei specii (ciclul de transformare ou larv - nimf - adult fiind o caracteristic de specie), putem estima timpul scurs de la deces pn la examinarea cadavrului (acest timp fiind mai mare dect cel necesar evoluiei individului celui mai vrstnic din ultima specie aprut). 198

La examinarea cadavrului putem descoperi i alte urme ale unor procese distructive: - cele produse n mod intenionat, cu scopul distrugerii (ascunderii) cadavrului de ctre infractor: incinerare, tratare cu substane corozive, depesaj (fragmentarea cadavrului) urmat de rspndirea segmentelor corporale, simularea de accidente rutiere, feroviare sau de alt natur (care s mascheze urmele heteroagresiunii) etc. - cele produse accidental: prin vehicularea cadavrului de ctre o ap curgtoare, cu izbire de pietre etc.; prin manipularea necorespunztoare a cadavrului n cursul transportului .a.m.d. B.3. Conservarea natural a cadavrului survine atunci cnd condiiile particulare de mediu mpiedic evoluia putrefaciei. - Mumificarea se produce ca urmare a expunerii cadavrului la temperaturi nalte, umiditate sczut i, eventual, ventilaie puternic (ex. n podul caselor, vara) sau n medii saline cu prioriti higroscopice (absorb apa). Se produce o deshidratare rapid i extrem a cadavrului; pielea se pergamenteaz i devine cafenie sau castaniunegricioas; cadavrul scade mult n greutate; abdomenul devine excavat. n stadiile avansate cadavrul devine sfrmicios, iar viscerele se transform ntr-o magm negricioas. Importana medico-legal - identificarea cadavrului este posibil dup perioade mari de timp, dat fiind faptul c fizionomia este parial pstrat; - semnele de violen sunt dificil de evideniat; la fel i caracterul lor vital; - aprecierea datei morii este dificil. 199

Mumificarea natural nu trebuie confundat cu procesul de mumifiere prin intervenia omului (ex. mumiile egiptene), care era o modalitate antic de conservare artificial. - Adipoceara (saponificarea) are la baz procesul de transformare a esutului gras subcutanat n spunuri, n cazul expunerii cadavrului unor condiii de mediu specifice (mediu umed, fr oxigen sau cu puin oxigen, temperatur ridicat) ca de ex. ap stttoare, soluri umede i argiloase etc. Acizii grai rezultai din degradarea grsimilor se vor combina cu magneziu sau calciu din mediul nconjurtor, formnd spunuri insolubile, care au rol protector (ca o carapace) fa de aciunea putrefaciei. Prin saponificare grsimea devine sfrmicioas, capt o culoare alb-glbuie i un miros caracteristic (de brnz rnced). Importana medico-legal - permite identificarea cadavrului dup perioade lungi de timp; - conserv relativ bine leziunile traumatice (inclusiv cele de la nivelul organelor interne); - permite estimarea datei decesului, avnd n vedere c, pentru a fi complet, adipoceara necesit 6-12 luni de staionare n mediile ce favorizeaz apariia sa. - Lignificarea (tbcirea) apare n condiiile expunerii cadavrului la un mediu cu pH acid, bogat n acid tanic i humic (ex. mlatini, turbrii). Pielea devine dur, de culoare brun (aspect de piele tbcit); cadavrul scade n volum i n greutate; oasele pierd calciul i devin brune, moi; viscerele au aspect ratatinat. Importana medico-legal 200

n situaiile foarte rare n care apare, lignificarea conserv foarte bine cadavrul (uneori mii de ani ex. omul de la Tolund); fizionomia este pstrat, ceea ce permite identificarea; leziunile traumatice pot fi evideniate. - Congelarea natural (nghearea) realizeaz conservarea aproape perfect a cadavrului, datorit mpiedicrii totale a putrefaciei la temperaturi foarte sczute (altitudini mari, mediu arctic etc.). Importana medico-legal - permite identificarea persoanei dup perioade mari de timp; - leziunile tegumentare i ale organelor interne sunt pstrate nealterate; - autopsia este posibil doar dup dezghearea lent a cadavrului; examinarea cadavrului trebuie fcut rapid, deoarece dup decongelare evoluia putrefaciei este foarte rapid. - Pietrificarea este o eventualitate foarte rar, care se poate produce n medii cu concentraie saturat de sruri minerale. Cadavrul se impregneaz cu sruri, iar acestea creeaz o plato protectoare mpotriva putrefaciei. Aspectul general al cadavrului este al unei statui. Conservarea artificial a cadavrelor Are ca scop ncetinirea putrefaciei. Acesta se realizeaz prin congelare artificial (pstrarea cadavrelor n camere frigorifice speciale) sau prin mblsmare (folosirea de substane chimice conservante - mai frecvent alcool etilic sau formol). 201

mblsmarea este obligatorie pentru cadavrele expuse n public (mitinguri de doliu, capele) i pentru transportul cadavrelor dintr-o localitate n alta. Un flacon cu substana folosit pentru mblsmare se introduce n sicriu, pentru a permite, n cazul unei exhumri, diferenierea substanei conservante de alte substane decelate la examenul toxicologic. 1.4. TANATOCRONOLOGIA

Tanatocronologia are drept scop stabilirea retrospectiv, pe baza datelor de anchet i a modificrilor tanatologice, a datei producerii morii. Stabilirea cu exactitate a momentului decesului nu este ntotdeauna posibil. Chiar i n situaiile n care muribundul este asistat medical, precizarea orei i minutului cnd a survenit ncetarea din via are un caracter relativ, pentru c, dup cum am vzut, moartea este un proces, nu un moment. Cu att mai mult este dificil activitatea de estimare a datei producerii decesului n situaiile cnd aprecierea se face dup scurgerea unui timp mai ndelungat. Cu ct acest interval de timp crete, cu att scade acurateea estimrilor de acest gen. Astfel, n cazul unui cadavru examinat la cteva ore dup moarte, abaterea va fi de ordinul orelor, n timp ce o estimare efectuat la mai muli ani de la deces va permite estimarea datei survenirii acestuia cu o abatere mult mai mare (de ordinul lunilor sau anilor). Elementele care stau la baza aprecierilor tanatocronologice sunt: - Datele de anchet (data cnd persoana decedat a fost vzut n via pentru ultima oar; momentul cnd s-a oprit ceasul; aparate cu baterii gsite nc n funciune; tipul de 202

mbrcminte - permite estimarea anotimpului; ultima fil rupt din calendar etc.). - Aspectul evolutiv al semnelor morii reale (temperatura cadavrului, modificrile de deshidratare la nivelul globilor oculari, stadiul lividitilor, fazele rigiditii cada-verice, prezena sau absena semnelor de putrefacie etc.). Valoarea acestora pentru estimarea intervalului post mortem crete atunci cnd se fac aprecieri corelative (avnd n vedere informaiile furnizate de toate aceste modificri tanatologice). - Persistena fenomenelor postvitale. Fenomenele sau manifestrile postvitale (supravitale) reprezint viaa rezidual a unor celule, esuturi sau organe dup ncetarea vieii organismului ca ntreg. Ele se manifest n special la nivelul structurilor mai puin difereniate, care sunt mai rezistente la anoxie. Persistena acestor modificri este limitat n timp dup survenirea decesului, astfel nct ele au valoare pentru aprecierea intervalului post mortem doar n cazul examinrilor precoce ale cadavrului. Putem decela: persistena micrilor cililor epiteliului respirator (pn la 5 ore post mortem); pstrarea motilitii i capacitii de fecundare a sper-matozoizilor (pn la 2-3 zile) i a ovulelor (10-70 ore); continuarea secreiei glandelor sudoripare (pn la 30 de ore post mortem); pstrarea excitabilitii electrice a muchilor scheletici (2-5 ore) etc. Importan practic mai mare au ns: pstrarea excitabilitii mecanice a musculaturii scheletice (de ex. contracia idiomuscular obinut prin lovirea bicepsului brahial poate fi evideniat chiar i la 12 ore dup moarte); 203

persistena reactivitii pupilare la diveri excitani chimici (demonstrat prin instilarea conjunctival de ezerin, atropin, pilocarpin, acetilcolin sau noradrenalin, care determin midriaz - pn la 10 ore - sau mioz - pn la 48 de ore de la deces); o reacie pozitiv n acest sens este semnificativ, ns o reacie negativ nu nseamn neaprat c am depit intervalele de timp menionate. - Modificrile tanatochimice sunt demonstrate prin determinarea concentraiei unor substane cu valoare de marker n tanatocronologie; variaia liniar (n sens cresctor sau descresctor) a acestor substane poate da informaii despre timpul scurs de la deces. Au valoare n acest sens: coninutul de potasiu n eritrocite i n umoarea apoas, creatinina din esutul muscular, glicemia, concentraia sangvin de acid lactic, sodiul, potasiul, calciul sau clorul din lichidul cefalorahidian etc. Astfel de determinri sunt utile doar pn la 15-30 de ore post mortem. n stadiile mai tardive (de ordinul zilelor) poate fi identificat prezena produilor de putrefacie (aminoacizi care nu exist de regul n organism, rezultai din descompunerea proteinelor; determinri cantitative ale ptomainelor etc.). - Determinrile histochimice (modificrile eritrocitelor i ale organitelor hepatocitare; fragmentarea fibrelor miocardice; scderea pH-ului n esuturi - mai ales n creier imediat dup deces, urmat la 24 de ore de o virare spre alcalin etc.). - Procesele fiziologice - studiate cu ocazia examenului intern necroptic: gradul de umplere a stomacului i gradul de digestie a alimentelor din stomac pot da relaii despre timpul de supravieuire dup ultima mas (ora acesteia fiind aflat din datele de anchet); cunoscndu-se timpul de 204

digestie gastric necesar pentru diferite alimente (ex. laptele circa 2 ore, alimentele semisolide - circa 3-4 ore, sardelele - 7 ore etc.), se poate estima momentul decesului; gradul de umplere a vezicii urinare (de regul goal n prima jumtate a nopii, se umple progresiv pn dimineaa); creterea firelor de pr din barb cu o vitez de circa 0,55 mm pe zi (inclusiv n primele zile post mortem) permite aflarea datei morii, n condiiile n care se cunoate (din datele de anchet) data ultimului brbierit; starea corpului galben ovarian poate indica durata supravieuirii dup ultima menstruaie etc. - Entomologia medico-legal (studiul insectelor, aplicat la domeniul medico-legal) ofer informaii despre data decesului prin investigarea prezenei insectelor necrofore (n diferite stadii de evoluie) la cadavrul examinat (vezi Modificrile distructive produse de insecte i de animale). Aprecierile tanatocronologice vor ine cont i de evoluia sezonier a acestor insecte i de posibilitatea ca acestea s fi invadat la o dat ulterioar (primvara) un cadavru conservat natural prin ngheare (iarna). - n cazul cadavrelor scheletizate sau cvasitotal scheletizate, examenul oaselor poate da relaii despre timpul scurs de la deces (ns cu o marj de eroare de ordinul lunilor sau chiar anilor). Se va avea n vedere aspectul macroscopic al oaselor (persistena sau absena prilor moi, culoarea, gradul de impregnare cu grsimi, persistena mduvei osoase, porozitatea, gradul de distrucie a epifizelor etc.). La nevoie se va apela la examinri complementare: examenul microscopic; metode chimice (dozarea azotului din 205

oase, reacia cu ninhidrin - pentru determinarea proteinelor osoase, coloraiile pentru evidenierea grsimilor); metode fizice (densitometria, datarea cu carbon radioactiv - doar pentru oasele a cror vechime depete un mileniu) etc. 1.5. REACIA VITAL

Prin reacie vital (reacie cu caracter vital) nelegem rspunsul local i/sau general al organismului n via la aciunea unui agent traumatic. Cunoaterea aspectelor morfologice i fiziologice pe cale le mbrac aceasta permite diferenierea leziunilor produse intra vitam (n timpul vieii) de cele produse post mortem (dup survenirea decesului). Reaciile vitale locale sunt: hemoragia (infiltratul sangvin) - se consider, n mod clasic, c poate fi produs doar n timpul vieii; cu toate acestea, s-a demonstrat posibilitatea apariiei infiltratului sangvin i la un interval de pn la 15 minute de la deces n condiiile traumatizrii unei zone declive (de hipostaz); coagularea - care poate lipsi ns n anoxiile severe (vezi Asfixiile mecanice); retracia esuturilor (apariia dehiscenei ntre buzele plgii produse intra vitam, prin aciunea fibrelor elastice) - ns trebuie inut cont de posibilitatea de retracie aparent, n contextul instalrii rigiditii la un muchi subiacent unei plgi; inflamaia - apariia fenomenelor inflamatorii (edem, hiperemie, marginaie leucocitar, diapedez, creterea leucocitozei locale, fagocitoza, liza celular etc.) atest fr dubiu caracterul intra vitam al leziunii examinate; modificrile distrofice, necrobiotice i necrotice care ns nu apar n morile violente rapide; 206

modificrile histoenzimatice din regiunile nvecinate plgilor (evidenierea de markeri biochimici de tipul alfachemotripsinei, histaminei sau prostaglandinelor). apariia produilor de degradare ai hemoglobinei (hematina, hemosiderina) - servete ca i criteriu de apreciere asupra caracterului intra vitam doar n cazul supravieuirilor de minimum 2-3 zile. - Reaciile vitale generale apar n contextul persistenei unor procese fiziologice (circulaia sangvin, respiraia etc.). Astfel de reacii sunt: aspiratul pulmonar (de snge, coninut gastric, ap, funingine, pulberi, substan cerebral etc.) - atest existena respiraiei n momentul aciunii agentului traumatic; pentru a avea valoare cert, materialele strine trebuie gsite n broniole i alveole, nu doar n cile respiratorii superioare (unde pot ajunge n mod pasiv sau ca urmare a distensiei gazoase din cadrul putrefaciei); embolia (gras, gazoas, tisular, trombembolia etc.) - atest persistena circulaiei sangvine, ce permite transportul endovascular al acestor materiale strine; mioglobinuria - consecutiv traumatismelor musculare - presupune persistena circulaiei sangvine i a funciei renale; ocul - necesit circa 2-3 ore de supravieuire pentru ca aciunea agentului traumatic s declaneze mecanismele adap-tative specifice reaciei de oc; n cadrul anumitor cauze de deces putem decela modificri specifice care atest caracterul intra vitam al aciunii tanatogeneratoare (ex. prezena diatomeelor n organele-filtru la necai, apariia carboxihemoglobinei la cei decedai ntr-un focar de incendiu, decelarea substanelor toxice n organele-int n cazul intoxicaiilor etc.). Acestea vor 207

fi detaliate n cadrul traumatologiei medico-legale speciale, pentru fiecare entitate n parte. 1.6. SINDROAMELE TANATOGENERATOARE

Sindromul tanatogenerator este o asociere de semne i simptome clinice, cu substrat lezional specific, avnd o etiologie divers, care, prin afectarea ireversibil a unor organe, conduce la un final letal. Cunoaterea aspectelor pe care le mbrac diferitele sindroame tanatogeneratoare permite medicului s formuleze concluzii corecte referitoare la felul i cauza medical a morii. De regul, sindroamele tanatogeneratoare sunt comune morilor violente i celor neviolente (prin afectarea fie a sistemului nervos central, fie a aparatului cardio-vascular). Cu toate acestea, putem distinge cteva sindroame tanatogeneratoare specifice deceselor de cauz violent: - sindromul de zdrobire a unui organ vital (ex. explozie cranian, ruptur cardiac posttraumatic etc.); - ocul traumatic; - ocul hemoragic i hemoragia; - ocul postcombustional; - carbonizarea; - sindromul de compresie cerebral posttraumatic; - embolia; - sindroamele asfixice; - intoxicaiile acute; - hipotermia; - electrocutarea etc. Bineneles c i aceste sindroame tanatogeneratoare produc, tanatoterminal, afectarea ireversibil a cel puin uneia din funciile vitale asigurate de sistemul nervos central, de aparatul respirator sau de cel cardiovascular. ns, avnd n 208

vedere etiologia lor traumatic, este necesar ca formularea concluziilor referitoare la felul i cauza morii, precum i completarea certificatului medical constatator al decesului, s reflecte specificul sindroamelor tanatogeneratoare enumerate mai sus.

2. OBIECTIVELE I ETAPELE EXAMINRII MEDICO-LEGALE A CADAVRULUI


Obiectivele examinrii medico-legale a cadavrului Constatrile i expertizele medico-legale pe cadavru vor avea n vedere: 1. Identificarea cadavrului 2. Stabilirea felului morii (violent, neviolent, prin inhibiie) 3. Stabilirea cauzei medicale a morii 4. Estimarea datei cnd a survenit decesul 5. n eventualitatea decelrii de leziuni traumatice, stabilirea cauzei acestora, a modului lor de producere i a condiiilor n care acestea s-au produs 6. Stabilirea raportului de cauzalitate ntre leziunile traumatice i survenirea decesului (adic precizarea rolului jucat n tanatogenez de leziunile traumatice), dar i a influenei pe care au avut-o condiiile i circumstanele asupra producerii morii. 1. Identificarea cadavrului se va face pe baza unui act de identitate (buletin/carte de identitate, adeverin temporar de identitate, paaport). Atunci cnd aceste acte lipsesc, se poate apela la recunoaterea cadavrului de ctre rude, vecini, cunotine etc., cu redactarea unui proces-verbal n acest sens; verificrile 209

efectuate la serviciile de evidena populaiei vor confirma identitatea, eliberndu-se un proces-verbal de identificare. Dac nu este posibil identificarea prin modalitile de mai sus, avem de a face cu un cadavru cu identitate necunoscut (CIN). Va fi necesar completarea, n colaborare cu criminalistul, a unei fie de identificare, care s cuprind toate elementele utile pentru stabilirea identitii (vezi Identificarea n medicina legal). Compararea datelor cuprinse n aceast fi cu cele referitoare la persoanele disprute sau efectuarea de alte verificri specifice activitii de poliie (ex. verificarea cazierului dactiloscopic) pot conduce la identificarea persoanei decedate. 2. Stabilirea felului morii va avea n vedere cauza extern/intern cu rol decisiv n tanatogenez, atestnd caracterul violent/neviolent al decesului (vezi Clasificarea morii). 3. Stabilirea cauzei medicale a morii se refer la identificarea sindromului tanatogenerator, pe baza tuturor datelor culese prin cercetarea efectuat la faa locului, prin efectuarea autopsiei medico-legale i prin eventuale examinri complementare. 4. Estimarea datei cnd a survenit decesul se va baza pe constatrile specifice tanatocronologiei, descrise ntr-un subcapitol anterior. Data morii este important, pe de o parte, pentru a putea pune n legtur decesul (efectul) cu leziunile traumatice (cauza); pe de alt parte, are i alte consecine juridice (ex. deschiderea succesiunii). 5. Dac se constat prezena de leziuni traumatice la cadavru, abordarea acestora va fi n concordan cu obiectivele examinrii medico-legale traumatologice, urmnd a se preciza realitatea traumatismului, producerea sa intra vitam (vezi Reacia vital), vechimea leziunilor (data cnd au fost produse), mecanismul de producere, tipul de agent vulnerant, 210

circumstanele n care au survenit aceste leziuni, durata ngrijirilor medicale care ar fi fost necesar pentru vindecare (pentru leziunile care nu au avut rol tanatogenerator) etc. Pe baza acestor elemente se va putea contura o anumit form juridic de moarte violent (heteroagresiune, suicid sau accident); aprecierea n acest sens nu aparine ns medicului legist, ci organelor judiciare (n raport i cu celelalte date de anchet). 6. Un obiectiv esenial este stabilirea raportului de cauzalitate existent ntre leziunile traumatice (cauza) i survenirea decesului (efectul), cu precizarea rolului jucat de factorii condiionali interni sau externi i de factorii circumstaniali; n eventualitatea apariiei unei complicaii evolutive, trebuie precizat legtura cauzal indirect (vezi Cauzalitatea n medicina legal). Alteori, analiza raportului de cauzalitate poate conduce la excluderea legturii cauzale dintre prezena leziunilor traumatice i deces (ex. moarte neviolent care determin o cdere secundar, cu producerea de leziuni traumatice minore). Etapele examinrii medico-legale a cadavrului Conform art. 34 alin. 1 din Norme: Constatarea i expertiza medico-legal pe cadavru implic: a) examinri la locul unde s-a gsit cadavrul sau n alte locuri, pentru constatarea indiciilor privind cauza morii i circumstanele ei; b) examinarea exterioar a cadavrului i autopsia, inclusiv exhumarea, dup caz; c) examinri complementare de laborator, cum ar fi cele histopatologice, bacteriologice, toxicologice, hematologice, serologice, biocriminalistice. 211

a) Cercetarea la faa locului este o activitate procedural penal al crei temei juridic este art. 129 CPP. Aceasta const n deplasarea la locul gsirii unui cadavru a unei echipe alctuite din procuror, ofier criminalist i medic legist i efectuarea unui examen amnunit al cadavrului, al corpurilor delicte, al locului unde a fost gsit cadavrul, precum i al altor locuri care pot da indicii despre cauza morii i circumstanele n care aceasta a survenit (aa-numitul perimetru). Cercetarea la faa locului cuprinde dou etape: una static (derulat fr modificarea poziiei cadavrului sau a urmelor din jur i fr deplasarea obiectelor din perimetru) i alta dinamic (menit s examineze cadavrul i obiectele din perimetru, precum i s ridice, s ambaleze i s transporte urmele i corpurile delicte gsite la faa locului). Rolul legistului este de consilier medical al procurorului, furnizndu-i acestuia toate informaiile care in de specialitatea sa. n cuprinsul procesului-verbal de constatare la faa locului (actul procedural ce se alctuiete cu aceast ocazie), alturi de date cu caracter judiciar (prezena martorilor, efectuarea de fotografii judiciare, prelevarea de amprente, condiiile meteorologice de desfurare a cercetrii etc.), vor fi inserate i date cu caracter medico-legal: - descrierea poziiei n care a fost gsit cadavrul; - descrierea mbrcmintei i nclmintei acestuia; - semnele morii reale; - leziunile pe care le prezint cadavrul; - eventualele semne particulare ale acestuia; - urmele biologice prezente la faa locului i modul lor de dispunere pe corpul cadavrului, pe mbrcminte, pe nclmintea sa, n perimetru i pe corpurile delicte.

212

O atenie deosebit se va acorda corpurilor delicte (obiecte gsite la faa locului cu rol potenial n tanatogenez). Acestea vor fi examinate de ctre medicul legist n strns colaborare cu ofierul criminalist, consemnndu-se n procesulverbal: poziia i caracteristicile lor, raporturile n care se afl cu cadavrul, prezena de urme biologice (snge, fire de pr, secreii) i a altor urme (materiale textile). n cazul suspicionrii unei intoxicaii, corpurile delicte (sticle, seringi, ambalaje de medicamente etc.) vor fi descrise i sub aspectul coninutului lor. Dup ridicarea i ambalarea corpurilor delicte (de ctre criminalist), ele vor fi transportate la unitile medicolegale, n vederea efecturii de examinri complementare (serologice, toxicologice etc.). Cercetarea efectuat la faa locului este un element important al examinrii cadavrului, lmurind aspecte medicolegale legate de felul morii, cauza medical a morii, modul de producere a leziunilor etc. Cu toate acestea, medicului legist nu i este permis cu aceast ocazie s formuleze concluzii n acest sens; doar dup efectuarea autopsiei complete (i uneori numai dup efectuarea examinrilor complementare) se poate ajunge la concluzii valide, obiectivate tiinific. b) Autopsia cadavrului i exhumarea vor fi analizate n detaliu n subcapitolele urmtoare. c) Examinrile complementare sunt utile pentru precizarea felului i cauzei morii (examinri histopatologice, toxicologice, bacteriologice, hematologice etc.), pentru stabilirea identitii cadavrului (stabilirea grupei sangvine, amprenta genetic etc.), pentru confirmarea sau identificarea corpului delict (examen toxicologic, examinri ale petelor de snge sau ale firelor de pr aflate pe corpul delict etc.), pentru identificarea agresorului (examinri serologice, examenul firelor de pr, examenul petelor de sperm, amprenta genetic etc.), pentru precizarea motivaiei sexuale a omorului (examinarea 213

secreiei vaginale etc.) .a.m.d. (vezi capitolul V - Examinrile complementare n medicina legal).

3. AUTOPSIA MEDICO-LEGAL
Efectuarea corect i complet a autopsiei medico-legale este o condiie esenial pentru rezolvarea obiectivelor specifice examinrii cadavrului. Situaiile n care aceasta este obligatorie sunt prevzute, pe de o parte, de art. 114 din Codul de Procedur Penal, care arat c: n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate ori este suspect (), organul de urmrire penal dispune efectuarea unei constatri medico-legale i cere organului medico-legal, cruia i revine competena potrivit legii, s efectueze aceast constatare. i, pe de alt parte, de art. 34 alin. 2 din Norme, care detaliaz aceste situaii: Autopsia medico-legal se efectueaz la solicitarea organelor judiciare, numai de ctre medicul legist, fiind obligatorie n urmtoarele cazuri: 1. Moarte violent, chiar i atunci cnd exist o anumit perioad ntre evenimentele cauzale i deces; 2. Cauza morii nu este cunoscut; 3. Cauza morii este suspect. Un deces este considerat moarte suspect n urmtoarele situaii: a) moarte subit; b) decesul unei persoane a crei sntate, prin natura serviciului, este verificat periodic din punct de vedere medical; c) deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei ntreprinderi sau instituii; 214

d) deces care survine n custodie, precum moartea persoanelor aflate n detenie sau private de libertate, decesele n spitalele psihiatrice, decesele n spitalele penitenciare, n nchisoare sau n arestul poliiei, moartea asociat cu activitile poliiei sau ale armatei n cazul n care decesul survine n cursul manifestaiilor publice sau orice deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortur sau oricare alt form de tratament violent sau inuman; e) multiple decese repetate n serie sau concomitent; f) cadavre neidentificate sau scheletizate; g) decese survenite n locuri publice sau izolate; h) moartea este pus n legtur cu o deficien n acordarea asistenei medicale sau n aplicarea msurilor de profilaxie ori de protecie a muncii; i) decesul pacientului a survenit n timpul sau la scurt timp dup o intervenie chirurgical sau terapeutic medicochirurgical. Aadar, autopsia medico-legal se efectueaz numai la cererea organelor judiciare (nu i a persoanei), n baza unei solicitri scrise, denumit adres sau ordonan (art. 22 din Norme). Pe lng ordonana scris a procurorului sau ncheierea instanei prin care se dispune efectuarea autopsiei (care vor cuprinde obiectivele constatrii medico-legale pe cadavru), legistului i vor fi puse la dispoziie, conform art. 34 alin. 3 din Norme, procesul-verbal de cercetare la faa locului, precum i copia integral a foii de observaie clinic, n cazul persoanelor decedate n cursul spitalizrii. Competena de efectuare a autopsiei medico-legale aparine strict medicului legist, cadavrul aflndu-se la dispoziia sa pn la 72 de ore de la deces sau de la gsire (art. 48 din Norme). 215

De regul, necropsia se efectueaz la morga serviciului de medicin legal sau a spitalului n a crui raz teritorial s-a produs moartea sau a fost gsit cadavrul; doar cu titlu de excepie, cu acordul medicului legist, autopsia se poate efectua acolo unde se afl cadavrul sau ntr-un loc anume ales pentru aceasta - aa-numitele autopsii pe teren(art. 35 din Norme). - Examinarea necroptic va fi precedat de o cercetare medical a tuturor mprejurrilor n care a survenit decesul (conturarea unui istoric al morii). Pe lng datele culese cu ocazia cercetrii efectuate la faa locului, medicul legist va lua la cunotin de documentele medicale referitoare la antecedentele patologice i/sau traumatice (inclusiv foaia de observaie clinic referitoare la ultima internare - pentru persoanele decedate n spital). Informaii utile pot fi obinute i de la aparintori (o veritabil anamnez pentru altul), ns acestea trebuie preluate cu circumspecie, fiind probabil s fie grevate de subiectivism sau chiar de intenia ascunderii unor aspecte ale infraciunii. Datele astfel obinute servesc la orientarea tactic sau chiar tehnic a autopsiei; ele vor sugera, de asemenea, principalele elemente care necesit a fi elucidate. Este ns esenial ca aceste informaii s rmn n stadiul de orientare general, fr a conduce la formarea unor idei preconcepute care s favorizeze o interpretare forat a constatrilor necroptice obiective. - nainte de efectuarea propriu-zis a autopsiei medicolegale, se poate dovedi util un examen preliminar al mbrcmintei i nclmintei cadavrului (n colaborare cu criminalistul), acestea putnd fi purttoare ale unor urme materiale cu rol important n orientarea anchetei juridice. De 216

regul acest examen se efectueaz cu ocazia cercetrii la faa locului, ns reluarea sa nainte sau n timpul autopsiei poate furniza informaii noi. Se vor putea decela: - urme de sol, care ofer indicii asupra modului de producere a leziunilor (cdere, trre, lovire de un plan dur etc.); - sfieri sau rupturi, care arat dinamica luptei dintre agresor i victim; - tieturi produse sub aciunea armelor albe, a cror localizare trebuie comparat cu topografia leziunilor pe corpul cadavrului (corespondena lezional); - desenul pneurilor sau urme de vopsea pe mbrcminte, care pot conduce la identificarea autovehiculului (n cazul accidentelor rutiere cu fug de la locul faptei); - factori suplimentari ai mpucrii, care pot fi reinui n ntregime de mbrcmintea groas, fr a mai fi decelai la nivelul orificiului de intrare (vezi Armele de foc); - urme biologice diverse (snge, sperm, urin, materii fecale, vomismente, fire de pr etc.), care pot conduce la identificarea fptuitorului sau, prin modul de dispunere, pot furniza indicii despre poziia victimei n momentul producerii leziunilor etc. - Autopsia medico-legal propriu-zis cuprinde dou etape metodologice: examenul extern i examenul intern al cadavrului. Examenul extern const ntr-o examinare minuioas a cadavrului (nainte i dup toaletare; la nivelul tuturor segmentelor corporale; att pe faa ventral, ct i pe feele laterale i dorsal; inspecia orificiilor naturale; examenul mucoaselor evideniabile; examenul himenului i al 217

orificiului anal etc.), nainte de a efectua seciunile specifice exame-nului intern. Se vor face recoltri n vederea efecturii de examinri complementare (secreie vaginal, recoltri din ampula rectal, depozite subunghiale etc.). Constatrile ocazionate de examenul extern vor fi consemnate n mod detaliat n cuprinsul prii descriptive a raportului de autopsie medico-legal, grupate pe urmtoarele categorii: - datele de identificare - n cazul cadavrelor cu identitate cunoscut se consemneaz doar datele generale (sexul, vrsta, talia, tipul constituional, rasa); cnd identitatea persoanei nu este cunoscut (CIN) este necesar detalierea informaiilor obinute la examenul extern, urmnd metoda portretului vorbit (Bertillion) i efectund, n colaborare cu criminalistul, toate manoperele care ar putea permite identificarea (vezi Identificarea n medicina legal); - semnele morii reale - prezena acestora confirm diagnosticul de moarte biologic, iar particularitile lor pot aduce informaii suplimentare referitoare la timpul scurs de la deces, poziia i modificrile de poziie ale cadavrului, cauza morii etc.; se vor descrie lividitile (sediu, culoare, stadiu), rigiditatea (localizare, intensitate) i eventualele semne de putrefacie (vezi Semiologia tanatologic); - semnele de violen - se vor descrie toate leziunile traumatice, n mod detaliat i corect (vezi Modul de descriere a leziunilor traumatice); la nevoie, n vederea atestrii caracterului vital sau a realitii lezionale, se recurge la incizii suplimentare (fcndu-se meniune despre aceasta n raportul de autopsie); - semnele de tratament medical - sunt, stricto senso, leziuni traumatice, fiind produse prin aciune traumatic mecanic (incizii, necrectomii, puncii, cateterisme, imobilizri gipsate etc.), fizic (defibrilare electric) sau chimic 218

(antiseptice, dezinfectante, substane medicamentoase etc.); scopul cu care sunt produse aceste leziuni traumatice le difereniaz, ns, de semnele de violen, ceea ce justific descrierea lor separat n cazul raportului de autopsie. Consemnarea lor minuioas nu este util numai pentru diferenierea de leziunile produse n cadrul evenimentului traumatic tanatogenerator, ci i pentru obiectivarea manoperelor terapeutice descrise n documentele medicale ale cazului (avnd deosebit relevan n cazul expertizelor medico-legale referitoare la calitatea actului medical). La examenul extern al cadavrului se consemneaz: punciile venoase, urmele profilaxiei antitetanice, inciziile operatorii, urmele de extensie continu, imobilizrile gipsate, pansamentele, meele, firele de sutur, urmele de reanimare, semnele care atest aplicarea tegumentar de substane chimice n scop terapeutic, aspectul exterior al tuburilor de dren, al traheostomiilor, al interveniilor neurochirurgicale etc. Aceste date vor fi completate, n cadrul examenului intern, cu aspectele determinate de manoperele terapeutice n profunzime, descrierea fcndu-se pentru fiecare segment anatomic n parte; - semnele diverse - cuprind modificri patologice evideniabile la examenul extern (icter, paloare, cianoz, boli tegumentare, edeme, tulburri trofice, peteii, hemangioame, hiperpigmentri sau depigmentri tegumentare etc.), modificri lezionale vechi, fr legtur cu evenimentul traumatic care a dus la deces (arsuri vechi, plgi cicatrizate etc.), precum i semne particulare (care pot conduce la identificare: tatuaje, amputaii, malformaii, cicatrici postoperatorii vechi etc.); acestora din urm li se va acorda o atenie deosebit n cazul cadavrelor cu identitate necunoscut. Examenul intern este obligatoriu, pentru c autopsia medico-legal trebuie s fie complet, 219

fr a se omite vreun segment, esut sau organ (art. 38 alin. 1 din Norme). Acesta const n deschiderea cadavrului, examinarea organelor interne in situ, extragerea i secionarea lor, examinarea acestora pe suprafa i la seciune i consemnarea detaliat a constatrilor n cuprinsul prii descriptive a raportului de autopsie. n mod clasic, examenul intern se deruleaz n ordine cranio-caudal. Astfel, primul segment anatomic deschis va fi capul, la nivelul cruia se efectueaz o seciune bimastoidian care trece prin vertex; aceasta separ scalpul ntr-un lambou anterior, care va fi decolat pn la nivelul arcadelor sprncenoase i al glabelei, respectiv ntr-un lambou posterior, care va fi rsfrnt pn la nivelul protuberanei occipitale externe. Dup examenul feei interne a scalpului (inclusiv a muchilor temporali), precum i a calotei craniene, se procedeaz la secionarea (cu un fierstru sau cu o rotativ electric) a oaselor craniului pe o linie circular, ce trece la 1 cm deasupra arcadelor sprncenoase, respectiv la 2 cm deasupra protuberanei occipitale externe. Se examineaz oasele craniului (att calota, ct i baza cranian) i structurile endocraniene (dura mater, leptomeningele, vasele de la baza creierului, creierul, cerebelul, trunchiul cerebral, hipofiza). Secionarea creierului se poate face (dup extragerea sa din cutia cranian) seriat, n plan frontal (seciunile Pitres), sau n plan sagital i oblic, pentru fiecare emisfer cerebral (seciunile Virchow); primele sunt preferate atunci cnd suspicionm etiologia traumatic a modificrilor cerebrale, pe cnd celelalte se utilizeaz pentru evidenierea modificrilor patologice profunde, intraparenchimatoase. La nivelul cerebelului se practic seciuni care deschid ventriculul al IV-lea i, respectiv, seciuni ale emisferelor cerebeloase n cte dou jumti, pornind de la linia circumferenial Vicq dAzyr spre profunzime, evideniind nucleii dinai. De asemenea, se practic 220

seciuni seriate i prin trunchiul cerebral. La nevoie (de ex. la copii, cnd se suspicioneaz o otit medie), se deschid stncile temporale, folosind dalta i ciocanul. Autopsia continu cu efectuarea unei incizii submentopubiene (de sub brbie, de-a lungul linie mediane, pn la nivelul pubisului), care va ocoli prin stnga ombilicul (pentru a nu seciona ligamentul rotund hepatic). Prin disecie atent, strat cu strat, a prilor moi de la nivelul gtului, prin decolarea prilor moi de la nivelul grilajului costal i prin seciuni transversale ale muchilor drepi abdominali se lrgete accesul la structurile profunde. La nivelul toracelui, dup examinarea prilor moi i a peretelui osos, se procedeaz la secionarea coastelor cu ajutorul costotomului, bilateral, pe linii ce evolueaz de la rebordurile costale (medioclavicular) spre articulaiile sternoclaviculare (secionate n prealabil cu cuitul); acionnd n aceast manier, va putea fi detaat plastronul sterno-costal, ceea ce permite abordul intratoracic. Organele interne toracice vor fi examinate iniial in situ, n paralel cu evaluarea caracterelor morfologice i a coninutului cavitilor pleurale; se va proceda, de asemenea, la deschiderea cavitii pericardice, printr-o incizie (cu foarfecele) n Y rsturnat. Urmtorul timp al autopsiei l reprezint extragerea piesei buco-cervico-toracice, care include n bloc organele principale din cavitatea bucal, de la nivelul gtului i cele intratoracice (limba, amigdalele palatine, tiroida, timusul, hioidul, esofagul, laringele, traheea, bronhiile principale, plmnii, cordul). Pentru extragerea acesteia se va proceda la secionarea planeului bucal de-a lungul ramurilor orizontale ale mandibulei, urmat de o incizie n V rsturnat a palatului moale; prin agarea limbii i tracionare progresiv, completat cu seciuni prevertebrale, se elibereaz piesa bucocervico-toracic; aceasta se va extrage printr-o seciune 221

efectuat cu cuitul lung la nivelul hilului diafragmatic. Examinarea organelor care alctuiesc acest bloc visceral va fi fcut cu atenie, att pe suprafa, ct i dup secionarea fiecrui organ n parte. Deschiderea cordului se va face ntr-o anumit ordine (cea a circulaiei sangvine): atriul drept ventriculul drept - atriul stng - ventriculul stng; n paralel se deschid i arterele pulmonare i aorta. Miocardul ventriculului stng va fi secionat transversal, seriat, dinspre endocard spre epicard, pentru a decela modificrile ischemice care sunt frecvente la acest nivel. Disecia coronarian poate fi necesar pentru a demonstra etiologia acestor modificri ischemice. Abordul intraabdominal se va face prin deschiderea cavitii peritoneale (se practic o butonier imediat sub apendicele xifoid, prin care se introduc indexul i mediusul minii stngi; acestea vor fi inute deprtate n V, n supinaie, iar n ecartul dintre acestea se va proceda la secionarea progresiv a peritoneului parietal pn la nivel pubian, manevrnd cuitul cu mna dreapt). Dup examinarea cavitii peritoneale i a aspectului in situ al viscerelor abdominale (inclusiv al celor din micul bazin), acestea vor fi extrase, examinate pe suprafa i la seciune, descriindu-se aspectele constatate. Aplicarea de ligaturi va permite pstrarea coninutului gastric i/sau intestinal, n vederea eventualelor determinri toxicologice. Examinarea intraabdominal va avea n vedere i cercetarea integritii oaselor bazinului. Succesiunea clasic a timpilor autopsiei poate fi modificat n funcie de specificul fiecrui caz n parte. Alteori este necesar lrgirea sferei de investigaie, prin deschiderea altor segmente anatomice (coloana vertebral), prin evidenierea unui focar de fractur, prin decelarea aspectului lezional profund la nivelul membrelor etc. Aceste modificri ale 222

tehnicii clasice de autopsie poart denumirea de tehnici speciale. Exemple n acest sens sunt: - n cazul n care se bnuiete o embolie gazoas, deschiderea cordului i a plmnilor se va face sub ap, nainte de deschiderea cutiei craniene i de secionarea vaselor mari ale gtului (pentru a nu exista rezultate fals negative, datorate pierderii embolilor gazoi n aerul atmosferic); - n cazul plgilor penetrante (mpucate, tiate-nepate etc.), evidenierea canalului este extrem de important; disecia strat cu strat (necesar ntr-o astfel de eventualitate) poate modifica tehnica uzual de autopsie; - n cazul bnuirii unei intoxicaii, nu se va utiliza apa pentru a spla suprafeele de seciune ale organelor (cum se face n mod obinuit), pentru a nu dilua toxicul aflat oricum n cantiti infinitezimale n mediul intern etc.

4. RAPORTUL DE AUTOPSIE MEDICO-LEGAL


Ca orice alt activitate medico-legal, i examinarea cadavrului va trebui s se finalizeze cu redactarea unui document cu valoare probatorie n justiie (vezi Actele medico-legale), care s cuprind toate constatrile medicului legist, precum i concluziile la care a ajuns n urma examinrile efectuate; acest act poart denumirea de raport de autopsie medico-legal (sau de raport medico-legal de autopsie). Dup cum am punctat deja n cuprinsul cursului i dup cum stipuleaz chiar legiuitorul n art. 114 CPP, activitatea medicolegal care are ca obiect de studiu cadavrul uman are caracter 223

de constatare, datorit perisabilitii materialului de examinat; iat de ce actul medico-legal care finalizeaz aceast activitate mai poart denumirea de raport de constatare (autopsie) medico-legal. Indiferent cum este denumit, acest document trebuie s ndeplineasc o serie de condiii pentru a fi valabil. Condiiile de form sunt cele generale pentru orice act medico-legal (art. 11 din Norme): prezena antetului, a tampilei i a numrului de nregistrare (atestnd redactarea acestui act n cadrul unei anumite instituii medico-legale), nregistrarea raportului de autopsie n registrul de eviden al acestei instituii, arhivarea copiei raportului pe o perioad nedeterminat, semnarea de ctre medicul legist examinator, mod de redactare lizibil, fr tersturi sau adugiri pe originalul actului etc. Condiiile de fond sunt asemntoare cu cele generale, raportul de autopsie fiind alctuit dintr-o parte introductiv, una descriptiv i una final, de tip concluziv (vezi Actele medico-legale). Structura sa este ns mai complex, corelativ cu complexitatea investigaiei medico-legale specifice acestui domeniu. Astfel, raportul de autopsie medico-legal trebuie s cuprind: A. o parte introductiv, alctuit din: 1. preambul; 2. date de istoric; 3. examene preliminare (neobligatoriu); B. o parte descriptiv, cuprinznd datele constatate la: 1. examenul extern; 2. examenul intern; C. o parte final, alctuit din: 1. diagnosticul anatomo-patologic macroscopic; 2. examinri complementare; 3. discuia cazului (neobligatoriu); 224

4. concluzii. Cu excepia capitolelor Examene preliminare i Discuia cazului, care pot fi incluse facultativ n structura raportului de autopsie, toate celelalte au caracter obligatoriu, iar absena unuia dintre ele are repercusiuni asupra valabilitii actului n ansamblu. A. Partea introductiv A.1. Preambulul va cuprinde datele generale prevzute de art. 123 CPP (cine i cnd a dispus autopsia, numrul ordonanei de autopsie, precizarea legistului care a fcut examinarea, data i locul efecturii autopsiei, data ntocmirii raportului de autopsie, obiectivele care trebuie soluionate); se vor nota i datele de identificare a cadavrului (nume, prenume, sex, vrst, ultimul domiciliu, locul gsirii cadavrului); dac este cazul, se consemneaz participarea unui expert al prilor. A.2. Datele de istoric cuprind informaii furnizate de ctre organele judiciare referitoare la circumstanele survenirii morii, completate cu date obinute de la aparintorii celui decedat. Se vor consemna antecedentele personale patologice i/sau traumatice cunoscute, precum i documentele medicale care le atest. n cazul persoanelor decedate n uniti sanitare, se vor consemna informaiile cuprinse n foile de observaie, registre, scrisori medicale etc. n msura posibilului, se va descrie, pe scurt, toat evoluia cazului de la evenimentul traumatic pn la survenirea decesului. A.3. Examenele preliminare pot fi consemnate n msura n care au relevan; se vor nota aspecte importante depistate cu ocazia cercetrii efectuate la faa locului (de ex. cantitatea mare de snge din perimetru constituie un argument suplimentar pentru hemoragia extern ca i cauz de deces; gsirea cadavrului ntr-o atmosfer supranclzit, cu focul arznd, ntr-o camer neaerat, poate sugera intoxicaia cu 225

monoxid de carbon etc.), precum i informaii desprinse din examenul preliminar al mbrcmintei/nclmintei decedatului. B. Partea descriptiv este analitic, ea cuprinznd descrierea amnunit a aspectelor constatate cu ocazia efecturii autopsiei, precum i a manoperelor medico-legale (incizii suplimentare, recoltri de probe biologice etc.). B.1. Examenul extern este axat pe categoriile menionate mai sus (datele de identificare, semnele morii reale, cele de violen, cele de tratament medical i cele diverse). Maniera prezentrii constatrilor va fi descriptiv, nu interpretativ. Cu alte cuvinte, ne vom rezuma la a prezenta aspectele decelate, fr a trage concluzii. Astfel, o plag va fi descris cu lux de amnunte, fr ns a afirma c este, de exemplu, o plag contuz. Aprecieri de acest gen se pot face doar n partea final a raportului de autopsie. B.2. Examenul intern cuprinde descrierea aspectelor lezionale sau patologice, dar i a aspectelor normale, constatate cu ocazia examinrii structurilor interne. Autopsia medicolegal se deosebete de cea prosectural din cel puin dou puncte de vedere: descrierea modificrilor de face pe segmente corporale (cap, gt, torace, abdomen, membre) i nu pe aparate i sisteme; de asemenea, descrierea va fi amnunit, de manier analitic i nu doar o consemnare succint a diagnosticului anatomo-patologic macroscopic (ca n cazul protocolului de autopsie prosectural). Organele parenchimatoase vor fi descrise pe suprafa i la seciune, notnd aspectul capsulei, dimensiunile organului, culoarea, consistena, permeabilitatea canalelor excretoare etc. Organele cavitare i tubulare sunt descrise ca aspect al seroasei i al mucoasei; se noteaz aspectele morfologice ale pereilor; se descrie coninutul (cantitate, miros, culoare etc.). Vasele de 226

snge vor fi descrise sub aspectul caracteristicilor pereilor, ale intimei, ale coninutului endovascular, al permeabilitii etc. Seroaselor li se va descrie luciul, transparena, netezimea i eventualele modificri ale acestora; se descrie i coninutul cavitilor pe care acestea le delimiteaz (ce conin - snge, aer, material purulent; n ce cantitate; culoare; miros etc.). Este vorba, aadar, de o descriere foarte amnunit, care ns nu va apela la formularea de diagnostice, rezumndu-se doar la o consemnare analitic a aspectelor normale, patologice sau lezionale constatate. C. Partea final C.1. Diagnosticul anatomo-patologic macroscopic reprezint o sintez a modificrilor constatate, care trebuie s decurg firesc din cele consemnate n partea descriptiv. Se vor nota mai nti modificrile de la examenul extern i apoi cele de la examenul intern. C.2. Examinrile complementare vor fi consemnate n cuprinsul raportului de autopsie sub forma buletinelor de analiz medico-legal (care vor fi transcrise integral, ad literam). Partea concluziv a acestor buletine va trebui s sintetizeze rezultatele investigaiilor suplimentare solicitate; din lectura lor trebuie s reias cu claritate faptul c susin, pe baze obiective, concluziile raportului de autopsie. C.3. Discuia cazului este un capitol neobligatoriu, care poate fi introdus atunci cnd medicul legist examinator dorete s explice maniera n care a ajuns la concluziile menionate la finalul raportului de autopsie. Se vor enumera argumentele faptice (datele obiective constatate) i teoretice (citate din tratate sau articole tiinifice de valoare) care au stat la baza concluziilor. Alteori, discuia cazului este necesar pentru a detalia valoarea probant a concluziilor, artnd, pe larg, gradul de 227

posibilitate sau de probabilitate al acestora. Cnd concluziile sunt certe, capitolul Discuia faptelor nu i mai are locul n raportul de autopsie. C.4. Concluziile trebuie consemnate n mod obligatoriu. Ele trebuie s rspund la toate ntrebrile formulate de organul juridic i chiar s aduc lmuriri suplimentare referitoare la aspectele constatate. Concluziile trebuie s fie obiective, adic s se bazeze pe constatrile faptice expuse n cuprinsul raportului i nu pe opinia subiectiv a expertului. Formularea lor trebuie s fie sintetic, clar, la obiect i pe nelesul lumii nemedicale. Se recomand expunerea lor punctual, ntr-o anumit ordine: 1. precizarea felului morii (Moartea numitului . a fost violent/neviolent/prin inhibiie); 2. enunarea cauzei medicale a morii (cu referire i la raportul de cauzalitate, dac este cazul); 3. n eventualitatea existenei leziunilor traumatice, se va arta modul lor de producere, data producerii lor, precum i rolul jucat n tanatogenez. (au avut un rol determinant n tanatogenez sau nu au intervenit n determinismul morii); 4. consemnarea datei aproximative a morii; 5. rspunsul la alte ntrebri formulate de organul judiciar. n situaia n care nu este posibil s se rspund la vreunul din obiective, se va preciza acest lucru n cadrul concluziilor, menionndu-se i motivul (de ex. datorit strii avansate de putrefacie, nu avem elemente obiective de ordin medico-legal n baza crora s putem preciza cauza medical a morii).

5. EXHUMAREA
228

Exhumarea const n autopsia sau reautopsia unui cadavru care a fost ngropat (nhumat). Dup cum prevede art. 37 alin. 1 din Norme, ea poate fi fcut numai la solicitarea scris a organelor judiciare (fie la solicitarea procurorului, fie ca urmare a deciziei unei instane judectoreti). Examinarea cadavrului deja autopsiat se face de ctre o comisie de experi cu un grad profesional mai mare dect al expertului care a efectuat prima examinare a cadavrului (art. 37 alin. 2 din Norme). Cazurile n care este solicitat exhumarea pot fi: - o prim autopsie incomplet sau incompetent; - suspiciune de heteroagresiune; - reclamaii tardive referitoare la cauza morii; - apariia de noi date, ipoteze sau versiuni pe timpul derulrii anchetei judiciare; - nhumare fr autorizaie legal; - prile sunt nemulumite de rezultatul primei autopsii, iar organul judiciar consider necesar exhumarea etc. Metodologia expertizei medico-legale n exhumri cuprinde urmtoarele aspecte: - locul efecturii autopsiei/reautopsiei cadavrului exhumat este, de regul, acela unde se afl cadavrul, dar poate fi i la o prosectur din apropiere (art. 37 alin. 3 din Norme); - identificarea mormntului i dezgroparea sicriului (se consemneaz starea mormntului, felul solului, condiiile atmosferice n care se desfoar autopsia); - deschiderea sicriului (se noteaz materialul din care este confecionat, precum i gradul su de degradare); 229

- identificarea cadavrului (pe baza mbrcmintei, a nclmintei i a obiectelor gsite n sicriu; pe baza semnelor particulare - tatuaje, cicatrici postoperatorii, amputaii, malformaii etc.); - examinarea medico-legal a cadavrului (dup normele clasice ale autopsiei, innd ns cont de modificrile induse de mblsmare i de cele produse n timpul primei autopsii; de regul, examinarea se efectueaz direct n sicriu); - recoltri n vederea efecturii de examinri complementare (histopatologice, toxicologice etc.); n vederea obinerii de rezultate toxicologice corecte, trebuie recoltate probe de sol de deasupra, de dedesubtul i din jurul sicriului, precum i obiectele metalice sau colorate din sicriu (compuii chimici coninui n acestea pot da reacii fals pozitive la examenul toxicologic); se va ine cont i de eventualitatea mblsmrii cadavrului examinat; - recoltare de oase (menionndu-se n raportul de expertiz ce oase s-au recoltat i aspectul lor morfologic); - nchiderea mormntului (n prezena autoritilor care au asistat la exhumare); - dup derularea tuturor investigaiilor complementare, se redacteaz raportul de expertiz medico-legal, care va cuprinde o descriere amnunit a tuturor manoperelor i constatrilor ocazionate de exhumare, precum i rspunsul la ntrebrile organelor judiciare.

6. CERTIFICATUL MEDICAL CONSTATATOR AL DECESULUI. MODUL DE COMPLETARE A ACESTUIA.


Dup cum artam ntr-un capitol precedent, certificatul medical constatator al decesului nu este un act specific 230

medico-legal. Constatarea decesului unei persoane poate fi fcut de ctre orice medic - cu condiia s aib dreptul la liber practic (art. 45 alin. 1 din Norme) - sau, n situaii de excepie (n lipsa medicului), chiar de ctre un cadru mediu sanitar ori de ctre comandantul unei nave aflate la peste 24 de ore de primul port de escal (art. 37 din Legea nr. 119/1996 cu privire la actele de stare civil). Certificatul medical constatator al decesului (CMCD) se poate elibera numai dup apariia primelor semne de moarte real i numai dup trecerea a 24 de ore de la deces; medicul care constat decesul va face personal o examinare atent a cadavrului (art. 45 din Norme). Dac se constat cu acest prilej vreuna din situaiile prevzute de art. 34 alin. 2 din Norme, medicul are obligaia s refuze eliberarea CMCD i s anune organele judiciare. n situaia efecturii unei autopsii prosecturale (persoan decedat n spital, copil sub un an), medicul anatomo-patolog care constat situaii care intr sub incidena art. 34 alin. 2 din Norme are obligaia s opreasc autopsia i s anune organul judiciar competent (art. 46 din Norme, art. 23 lit. c din HG nr. 451/2004). De asemenea, art. 44 alin. 1 din Norme stabilete n seama conducerii unitilor sanitare obligaia de a sesiza n termen de 24 de ore de la deces organele de urmrire penal cu privire la decesele survenite ntr-o unitate sanitar, care ndeplinesc condiiile prevzute de art. 34 alin. 2 din Norme. n toate aceste cazuri, competena de eliberare a CMCD revine strict medicului legist. Acesta nu va putea elibera CMCD dect dac a efectuat autopsia medico-legal (art. 47 din Norme), singura excepie de la aceast regul fiind cea a deceselor survenite n contextul catastrofelor (art. 38 alin. 4 din Norme). 231

MODUL DE COMPLETARE A CMCD n eventualitatea constatrii decesului unei persoane, medicul, n limitele competenei sale, are obligaia de a elibera CMCD. Acesta este un act medical, care constituie premisa ntocmirii certificatului de deces (act de stare civil, de esen juridic). Date fiind consecinele importante pe care le are certificatul de deces pe plan judiciar (dintre care amintesc doar ncetarea existenei ca subiect de drept a persoanei decedate i deschiderea succesiunii), este evident c i eliberarea precursorului acestuia (CMCD) trebuie fcut n mod corect i cu maxim responsabilitate. Completarea CMCD se face pe un formular tipizat, care nu are ns regim special. Elementele de siguran ale acestuia vor fi tampila unitii medicale emitente, semntura i parafa medicului care certific decesul. Fiecare formular are dou pri: originalul (de dimensiuni mai mari) i cotorul (de dimensiuni mai mici), ambele cuprinznd aceleai rubrici. Originalul este nmnat aparintorilor i va servi pentru nregistrarea decesului la ofierul de stare civil; n baza acestuia se va elibera certificatul de deces. Partea de la cotor va rmne n posesia medicului care a constatat decesul, fiind arhivat n cadrul unitii n care funcioneaz medicul; ea va servi drept dovad pentru faptul c s-a eliberat CMCD solicitat. Completarea CMCD va urmri rubricile formularului tipizat. Antetul va cuprinde datele de identificare a unitii medicale n cadrul creia s-a eliberat CMCD (judeul, localitatea, unitatea sanitar - CMI, spital, Serviciu MedicoLegal etc.). Data nregistrrii (dreapta sus) constituie data eliberrii (completrii) CMCD (anul, luna, ziua); 232

Numrul CMCD va putea fi: numrul de registru sub care s-a consemnat examinarea cadavrului, numrul foii de observaie clinic, numrul autopsiei medicolegale etc. Numele i prenumele persoanei decedate trebuie completate cu mare atenie, cu majuscule, verificnd concor-dana cu datele din actul de identitate i, eventual, din certificatul de natere. n nici un caz nu se va proceda la consemnri pe baza declaraiilor aparintorilor sau la dictarea acestora (dup ureche). Sexul - se taie opiunea necorespunztoare (M/F). Data naterii (anul, luna, ziua) se completeaz cu atenie, verificnd concordana cu datele din actul de identitate i, eventual, din certificatul de natere. Data decesului (anul, luna, ziua, ora) este constatarea proprie a medicului examinator (pe baza elementelor de tanato-cronologie); pot fi luate n considerare (dar cu rezerva de rigoare i prin evaluare corelativ cu datele obiective) i datele furnizate n acest sens de ctre aparintori. Ora decesului este ns dificil de precizat, fiind recomandabil meniunea neprecizat. Doar pentru persoanele decedate n spital sau (mai rar) cnd nsui medicul care constat decesul a fost de fa cnd s-a produs moartea la domiciliu, se poate consemna ora i minutul (fie transcriind din foaia de observaie declaraia privind momentul survenirii decesului, fie consemnnd pro-priile constatri). Starea civil se completeaz, de regul, pe baza declaraiilor aparintorilor. Se va consemna cstorit(), necstorit(), divorat() sau vduv(); nu se obinuiete a se nota starea de concubinaj. Se va insista asupra caracterului legitim al cstoriei (cu acte n regul), n special la populaia rrom, care are obiceiuri tradiionale 233

specifice n domeniul cstoriei; pentru clarificarea acestui aspect se poate chiar solicita certificatul de cstorie. n cazul persoanelor divorate, este necesar ca sentina de divor s fie definitiv. Naionalitatea nu trebuie s fie confundat cu cetenia (de ex. cetenii romni sunt de diverse naionaliti maghia-r, german, rrom etc.). Se vor consemna datele furnizate n acest sens de ctre aparintori. Meniunea privind religia are, de asemenea, caracter declarativ. Nivelul de instruire va face referire, tot pe baza datelor obinute de la aparintori, la: numrul de clase absolvite, coal profesional, studii medii (coal de maitri de ex.), studii superioare. Nu trebuie s ne ferim de consemnri gen necolarizat, dac aceasta este realitatea. Activitatea economic se refer la ocupaia pe care o avea persoana n momentul decesului (muncitor, agricultor, inginer, omer, pensionar, pensionar de boal, liber profesio-nist, fr ocupaie etc.), nu la profesie (pregtire profesional). Domiciliul legal se consemneaz n conformitate cu datele din actul de identitate, avnd n vedere i posibilitatea existenei unor vize de domiciliu. Se va nota: judeul, comuna/oraul (municipiul), satul (str.), nr. Domiciliul de reedin se va completa n mod asemntor, ns doar atunci cnd n cuprinsul actului de identitate gsim vize de reedin valabile (neexpirate). Locul decesului poate fi: la domiciliu, n Spitalul . , pe teritoriul localitii etc. Precizarea locului decesului este foarte important, deoarece competena teritorial n ceea ce privete nregistrarea decesului aparine oficiului de stare civil de la locul decesului (i nu de la domiciliul celui decedat!). De exemplu, chiar dac 234

persoana decedat este din alt localitate, dac a decedat pe teritoriul municipiului Sibiu, decesul va fi nregistrat la Primria din Sibiu, nu altundeva. n cuprinsul CMCD se noteaz, de asemenea, numele i prenumele medicului constatator, precum i specialitatea sa. Stabilirea cauzelor decesului reprezint cheia de bolt a CMCD; de fapt menirea acestui act medical este de a atesta cauza decesului, n vederea cuantificrii statistice a morta-litii specifice pe diferite cauze de deces, la nivel naional. n cazul cadavrelor neautopsiate, stabilirea cauzei de deces se va baza pe o bun cunoatere a antecedentelor patologice ale decedatului (de aceea este preferabil ca CMCD s fie eliberat de ctre medicul de familie). n cazul deceselor n spital, conturarea diagnosticului de deces se face pe baza examinrilor clinice i paraclinice efectuate n cursul internrii. Reamintesc c atunci cnd cauza decesului nu poate fi precizat, cazul cade sub incidena art. 34 alin. 2 din Norme (punctul 2). Pentru cadavrele autopsiate, stabilirea cauzei de deces se va baza pe constatrile de la autopsia prosectural sau medicolegal. n vederea completrii corecte a CMCD, va trebuie s remarcm c trebuie avute n vedere mai multe entiti cu rol n tanatogenez: I. Boala sau afeciunea morbid care a provocat decesul a) Cauza direct (imediat) - boala sau starea morbid care a provocat direct decesul 235

b) Cauze antecedente - stri morbide intermediare care au dus la starea nscris mai sus (pct. a) c)-d) Starea morbid iniial - boala sau bolile iniiale care au declanat strile nscrise la pct. b i a i care constituie cauza/cauzele determinant(e) II. Alte stri morbide importante - stri morbide care au contribuit la deces, dar fr legtur cu boala sau starea morbid care l-a provocat. nc de la nceput trebuie fcut precizarea c nu este obligatorie completarea tuturor acestor categorii de cauze. Pe de alt parte, cauza determinant (I c) trebuie ntotdeauna precizat, pentru c ea servete, de fapt, pentru cuantificarea statistic menionat mai sus. Pentru completarea corect i logic a CMCD n ceea ce privete cauzele morii, trebuie s cunoatem sindroamele tanatogeneratoare, att cele din morile neviolente (de regul fiind vorba de insuficiene de organ: de ex. pneumonie acut ca stare morbid iniial, nscris la I c, care determin ca i cauz imediat de deces o insuficien respiratorie acut, nscris la I a), ct i cele specifice morilor violente, dezbtute n cadrul Sindroamelor tanatogeneratoare (de ex. n cazul unei asfixii mecanice prin spnzurare nu vom consemna insuficien respiratorie acut la I a, ci este suficient s notm asfixie mecanic prin spnzurare la I c). Pe de alt parte, este esenial s avem n vedere raportul de cauzalitate (vezi Cauzalitatea n medicina legal). Cauzele primare, determinante, vor fi consemnate, de regul, la I c, complicaiile la I b, iar cauzele imediate de deces (ex. dilacerare cerebral, oc hemoragic etc.) la I a. Condiiile interne sau externe vor fi evaluate din punct de vedere al contribuiei lor la tanatogenez (favorizante sau determinante), fiind consemnate la I d, respectiv la II. Circumstanele sunt 236

doar uneori consemnate n CMCD, de regul fiind trecute la II. n cazul condiionrii multiple (complexe) se impune adeseori completarea simultan a I c i I d. Consemnarea cauzelor de deces se face urmrind lanul cauzal, cu o trecere fireasc de la cauzele iniiale (I c +/- I d) la cauzele intermediare (I b - complicaiile) i apoi cauzele imediate (I a). Regulile enumerate mai sus nu sunt fixe; ele trebuie s fie adaptate la specificul fiecrui caz. Datorit multitudinii de cauze interne sau externe care pot duce la deces i datorit complexitii legturilor cauzale, este foarte dificil de formulat reguli general-aplicabile n acest domeniu. - La finalul CMCD trebuie aplicate semntura i parafa medicului care constat decesul, precum i tampila unitii medicale n cadrul creia activeaz medicul respectiv. Acestea sunt condiii eseniale pentru valabilitatea CMCD, certificnd realitatea constatrilor nscrise n cuprinsul su.

237

SILVIU MORAR

MEDICIN LEGAL
CURS
- PARTEA A II-A -

EDITURA UNIVERSITII LUCIAN BLAGA DIN SIBIU

2006
238

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei MORAR, SILVIU Medicin legal: curs / Silviu Morar. Sibiu : Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, 2006 Bibliogr. ISBN 973-739-229-9 340.6(075.8) 239

TABLA DE MATERII
INTRODUCERE CAPITOLUL I
CADRUL GENERAL DE DESFURARE A ACTIVITII DE MEDICIN LEGAL 1. Medicina legal: definiie, obiect de activitate 2. Caracterul interdisciplinar al medicinii legale.Valoarea probatorie i limitele expertizei medico-legale n justiie. 3. Cadrul legal de desfurare a activitii medico-legale 4. Structura organizatoric a reelei de medicin legal 5. Clasificarea examinrilor medico-legale 6. Actele medico-legale 12 12 16 25 26 31 36 9

CAPITOLUL II
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL GENERAL, SISTEMIC I TOPOGRAFIC 1. Traumatologia medico-legal general 1.1. Clasificarea agenilor traumatici 1.2. Cauzalitatea n medicina legal 1.3. Leziunile traumatice primare (elementare). Semiologia traumatologic mecanic. 1.4. Modul de descriere a leziunilor traumatice. Importana descrierii corecte a acestora. 1.5. Reaciile generale posttraumatice ale organismului 2. Traumatologia medico-legal sistemic 3. Traumatologia medico-legal topografic 3.1. Traumatismele cranio-cerebrale 3.2. Traumatismele buco-maxilo-faciale 3.3. Traumatismele cervicale 3.4. Traumatismele toracelui 3.5. Traumatismele abdomino-pelvine 46 46 48 52 59 78 84 87 95 95 114 116 117 119 121 123

240

3.6. Traumatismele vertebro-medulare 3.7. Traumatismele membrelor


125

CAPITOLUL III
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A PERSOANEI N VIA 1. Examinarea medico-legal a persoanei care a suferit leziuni traumatice (expertiza medico-legal traumatologic) 2. Examinarea medico-legal n vederea stabilirii strii de sntate sau de boal 3. Identificarea n medicina legal 4. Examinri medico-legale n sfera sexologic. Violul. 5. Examinri medico-legale pentru stabilirea strii obstetricale 6. Expertiza medico-legal a filiaiei 7. Expertiza medico-legal a capacitii de munc 8. Expertiza medico-legal pentru amnarea sau ntreruperea pe motive medicale a executrii pedepsei privative de libertate 9. Expertiza medico-legal psihiatric

127 138 140 145 153 156 162 165 167

CAPITOLUL IV
EXAMINAREA MEDICO-LEGAL A CADAVRULUI 1. Tanatologia medico-legal 1.1. Definiia morii. Etapele morii. 1.2. Clasificarea morii 1.3. Diagnosticul morii. Semiologia tanatologic. 1.4. Tanatocronologia 1.5. Reacia vital 1.6. Sindroamele tanatogeneratoare 2. Obiectivele i etapele examinrii medico-legale a cadavrului 3. Autopsia medico-legal 4. Raportul de autopsie medico-legal 5. Exhumarea 6. Certificatul medical constatator al decesului. Modul de completare a acestuia.

175 175 176 179 183 199 203 205 206 211 221 226 228

241

CAPITOLUL V
EXAMINRILE COMPLEMENTARE N MEDICINA LEGAL

241

CAPITOLUL VI
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL SPECIAL 1. Agenii traumatici mecanici 1.1. Mijloacele proprii de atac i aprare ale omului 1.2. Cderea i precipitarea 1.3. Accidentele de trafic 1.4. Armele de foc 2. Asfixiile mecanice 3. Agenii traumatici fizici 1.1. Leziunile i moartea datorate temperaturii nalte 1.2. Leziunile i moartea datorate frigului 1.3. Leziunile i moartea datorate aciunii curentului electric 4. Agenii traumatici chimici (toxicologia medico-legal) 4.1. Noiuni de toxicologie general 4.2. Obiectivele i etapele examinrii medico-legale toxicologice 4.3. Intoxicaia acut cu alcool etilic. Alcoolul i traficul rutier. 4.4. Intoxicaia cu monoxid de carbon 4.5. Drogurile 5. Agenii traumatici biologici 6. Avortul 7. Pruncuciderea

255 255 255 258 265 274 288 308 308 316 320 328 328 336 341 349 353 357 361 368

CAPITOLUL VII
STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV DE SUICID 1. Particularitile cercetrii efectuate la faa locului 2. Elemente specifice suicidului decelate la autopsia medico-legal 3. Rolul examinrilor complementare n precizarea diagnosticului de suicid 4. Metoda autopsiei psihologice

376 377 378 386 387

393 401 403

CAPITOLUL VIII
RSPUNDEREA MEDICAL

242

REFERINE LEGISLATIVE BIBLIOGRAFIE

243

CAPITOLUL V
EXAMINRILE COMPLEMENTARE N MEDICINA LEGAL
n decursul examinrilor medico-legale pe persoana n via sau pe cadavru, simpla examinare clinic nu este ntotdeauna suficient pentru a oferi rspunsuri complete la ntrebrile puse de justiie. Este necesar efectuarea de examinri suplimentare, cu caracter complementar, care s furnizeze informaii obiective necesare n vederea argumentrii concluziilor medico-legale. Solicitarea acestor examinri complementare este fcut fie de ctre medicul legist, n cadrul activitii de constatare sau de expertiz medico-legal, fie de ctre organele judiciare, atunci cnd sunt necesare date medical-biologice pe parcursul anchetei (n special de natur biocriminalistic). Dup cum am artat deja (vezi Actele medico-legale), examinrile complementare nu constituie expertize sau constatri medico-legale de sine stttoare (art. 17 alin. 2 din Norme), avnd, de regul, caracter conex unor astfel de activiti medico-legale. Rezultatele investigaiilor complementare nu se vor finaliza, aadar, prin elaborarea de rapoarte medico-legale, ci vor mbrca haina specific a buletinului de analiz (art. 9 alin. 2 lit. d din Norme). Acesta, ca orice act medico-legal, va cuprinde: 244

- o parte introductiv - care precizeaz cine solicit examinarea complementar, datele de identificare ale persoanei de la care s-au recoltat probele biologice, materialul (corpul delict) examinat, cine i cnd a efectuat lucrarea etc.; - o parte descriptiv - care va include, de manier analitic, toate constatrile ocazionate de examenul macroscopic, microscopic sau de laborator al materialului supus investigaiei (inclusiv precizarea tuturor manoperelor utilizate); - o parte concluziv - care va oferi informaii clare, succinte i la obiect, extrem de utile pentru soluionarea obiectivelor specifice ale constatrilor sau expertizelor medicolegale. De regul, aceste buletine de analiz vor fi cuprinse n rapoartele medico-legale, servind la argumentarea concluziilor. Uneori ns iau forma unor acte medico-legale independente, care rspund intit la anumite ntrebri formulate de organele judiciare. n cele ce urmeaz voi analiza pe scurt examinrile complementare utilizate mai frecvent n activitatea medicolegal. 1. Examenul histopatologic este utilizat n special n cadrul examinrii medico-legale a cadavrului. Alteori este necesar investigarea histopatologic a unor fragmente de esuturi/organe gsite la faa locului (ex. placenta) sau n cadrul examinrii persoanei n via (ex. puncia-biopsie, analiza pieselor recoltate intraoperator etc.). De la cadavru se recolteaz fragmente din principalele organe (creier, plmn, cord, ficat, rinichi) i de la nivelul segmentelor anatomice care prezint modificri vizibile macroscopic sau la care ne ateptm s decelm modificri microscopice. Prelevarea se face utiliznd cuite bine ascuite, pentru a nu crea artefacte prin rupere sau sfiere. Fragmentele 245

recoltate vor fi de dimensiuni mici (circa 5/4/1,5 cm); prelevarea se face de la limita dintre esutul aparent indemn i cel lezat sau patologic. Aceste fragmente vor fi introduse n lichid fixator (de regul formol 15%), n cantitate de zece ori mai mare dect volumul pieselor recoltate. Borcanele n care s-a fcut prelevarea vor fi etichetate, notndu-se datele de identificare ale cadavrului, numrul autopsiei, piesele recoltate, diagnosticul anatomo-patologic macroscopic i examinrile solicitate. Prelucrarea fragmentelor recoltate va costa n includere n parafin, secionare cu microtomul i colorare (de regul cu hematoxilin-eozin, dar uneori sunt necesare coloraii speciale). Dup citirea lamelor, constatrile microscopice vor fi detaliate n cuprinsul buletinului histopatologic medico-legal, la finalul cruia se precizeaz i diagnosticul lezional microscopic. Utilitatea examenului histopatologic este evident n mai multe situaii: - pentru stabilirea cauzei morii (prin coroborarea aspectelor macroscopice cu cele histopatologice); - pentru demonstrarea caracterului vital al leziunilor; - pentru dovedirea instalrii vieii extrauterine (plmn respirat al nou-nscutului) (vezi Pruncuciderea); - pentru decelarea unor aspecte microscopice specifice unor leziuni (de ex. marca electric) etc. 2. Examenul toxicologic este util att la persoana n via, ct i la cadavru. Obiectivele acestuia sunt: - identificarea/excluderea unui toxic, n cadrul aanumitului examen toxicologic general - cnd se bnuiete ptrunderea unei substane toxice n organism, dar nu se cunoate natura acesteia, sau cnd se dorete excluderea unei 246

mori violente de natur toxic (examen toxicologic de excludere); - confirmarea prezenei unui toxic n organism (examen toxicologic intit) - n situaiile n care se cunoate natura toxicului, ns, pentru fundamentarea concluziilor, este necesar confirmarea ptrunderii sale n organism i, mai ales, determinarea cantitativ a acestuia. Determinrile toxicologice efectuate pe materialele biologice recoltate de la cadavru sau de la persoana n via trebuie coroborate cu rezultatele examinrii toxicologice a eventualelor corpuri delicte. Recoltarea produselor biologice de la persoana n via (vomismente, lichid de spltur gastric, snge, urin etc.) va avea n vedere ca acestea s fie n cantitate suficient pentru derularea optim a examinrilor toxicologice. n cazul recoltrilor toxicologice de la cadavru, metodologia va fi diferit de cea a recoltrilor histopatologice. Se vor preleva buci mai mari de organe (ficat, rinichi, eventual creier), deoarece toxicul, aflat n cantitate mic n mediul intern, va trebui extras, iar pentru aceasta este nevoie de suficient material biologic. Sngele va fi recoltat din cutia cranian (sinusuri durale de preferin) sau prin puncionarea cordului, pentru a evita contaminarea cu alte lichide biologice; se recomand recoltarea a circa 50 ml de snge. Coninutul gastric (i eventual cel intestinal) se recolteaz prin ligaturarea stomacului sau unei poriuni de intestin i prelevarea n totalitate a organului respectiv. Se vor recolta, de asemenea, circa 100 ml urin, prin puncionarea vezicii urinare. Produsele biologice vor fi introduse n recipiente curate, splate doar cu ap distilat i nu cu diverse substane chimice; este de preferat s se utilizeze recipiente de unic folosin. n nici un caz nu se vor aduga lichide fixatoare (ca n cazul recoltrilor histopatologice). Se va proceda la etichetarea 247

produselor prelevate (se vor nota datele de identificare ale cadavrului, numrul autopsiei, natura materialelor biologice recoltate, examinrile solicitate, toxicul bnuit etc.). Prelucrarea (examinarea toxicologic) se va face n mod specific pentru fiecare substan chimic n parte (vezi Toxicologia medico-legal). Trebuie precizat c nu este suficient un examen calitativ (de evideniere sau de confirmare a toxicului), ci este necesar i determinarea cantitativ a acestuia, pentru a demonstra c acesta se afl n organism ntr-o doz letal. Examinarea toxicologic se finalizeaz cu redactarea buletinului toxicologic medico-legal, care va fi inclus n raportul de autopsie. Examinrile toxicologice i gsesc utilitatea nu doar pentru stabilirea cauzei de deces, ci i n alte circumstane: - folosirea de substane toxice pentru a pune victima n imposibilitate de a se apra (de ex. n cadrul violului); - cercetarea infracionalitii legate de producerea, deinerea sau consumarea de droguri; - demonstrarea reaciei vitale (ex. decelarea carboxihemoglobinei la persoanele decedate ntr-un focar de incendiu); - precizarea condiiilor agravante sau atenuante legate de beia voluntar sau demonstrarea strii de beie involuntar; - consumul de alcool n contextul accidentelor rutiere (vezi Alcoolul i traficul rutier) etc. 3. Examenul petelor de snge (decelate n perimetru, cu ocazia cercetrii la faa locului, pe corpuri delicte, pe mbrcmintea/nclmintea suspectului sau victimei etc.) urmrete demonstrarea naturii sangvine a acestor pete, precizarea originii sngelui, stabilirea vechimii petei, evidenierea modului de producere a petelor sangvine etc. Prin cercetarea petelor de snge se pot identifica agresorul i 248

agentul vulnerant sau, dac este necesar, se poate stabili identitatea victimei. Examenul macroscopic al acestor pete orienteaz asupra vechimii lor (o dat cu trecerea timpului se produce virarea culorii spre brun-rocat), dar mai ales asupra modului de producere (forma petelor i dispunerea lor n perimetru sugereaz producerea lor prin prelingere, stropire, atingere, tergere, mprocare din vas aterial etc.). Examinrile de laborator aduc informaii suplimentare, putnd demonstra c: petele sunt de snge sau nu; sngele este uman sau provinde de la o alt specie; apartenena de grup a sngelui; originea sngelui etc. - Demonstrarea prezenei sngelui la nivelul petelor examinate se face prin reacii de probabilitate, dublate de reacii de certitudine. Reaciile de probabilitate (Adler, Guarino, Kastle-Meyer, Van Deen etc.) sunt foarte sensibile (putnd decela sngele n diluii de pn la 1/1000000) i rapide. Principiul pe care de bazeaz este acela c anumite substane colorate sunt incolore n stare redus, recolorndu-se sub aciunea combinat a peroxidului (ap oxigenat) i a peroxidazelor din snge. Reaciile de acest tip sunt ns nespecifice, deoarece peroxidaze nu exist numai n snge, ci i n diverse vegetale, n lapte etc. Reaciile de certitudine confirm prezena sngelui fie prin proba morfologic (examen microscopic care deceleaz elementele figurate sangvine), fie prin examinri menite s evidenieze hemoglobina sau derivaii acesteia (ca de exemplu proba 249

microcristalografic - bazat pe proprietatea deriva-ilor de hemoglobin de a forma, n anumite condiii, cristale caracteristice). Frecvent utilizat n acest sens este reacia Teichmann. Aceasta evideniaz microscopic cristalele cu acelai nume (alctuite din clorhidrat de hematin), care apar prin reacia dintre clorura de sodiu i hematin (produs de degradare a hemoglobinei), n prezena acidului acetic. - Pentru determinarea speciei de provenien se folosesc metode serologice de imunoprecipitare. Cel mai frecvent utilizat n acest sens este reacia Uhlenhuth, care realizeaz precipitarea sub forma unui inel alb-lptos la limita de separare dintre serul examinat (reprezentat de maceratul petei sangvine centrifugat) i serul precipitant anti-om. Se mai folosete i micrometoda Huber, care se practic pe o lam de microscop, precipitarea avnd loc la limita dintre dou picturi de seruri diferite. - Stabilirea apartenenei de grup a sngelui care alctuiete pata se face prin determinri serologice (metoda absorbie-eluie i metoda Beth-Vincent sunt cel mai frecvent utilizate pentru determinarea grupei sangvine - ABO). Examinrile din aceast categorie au fost prezentate n subcapitolul Expertiza medico-legal a filiaiei. - Originea sngelui (regiunea corporal din care provine) se poate preciza prin examen microscopic, care poate evidenia celule specifice (elemente ale sistemului nervos, celule vaginale, spermatozoizi, epiteliu respirator etc.). 4. Examenul urmelor de sperm prezint utilitate n cazurile de viol, perversiune sexual, contact sexual cu un minor, incest etc., atestnd consumarea unui raport sexual sau, uneori, permind identificarea autorului infraciunii respective. Evidenierea macroscopic a petelor de sperm se bazeaz pe aspectul lor (culoare glbuie, aspect mat, margini 250

bine delimitate, consisten crescut) i pe fluorescena albstruie a acestora la iluminare n spectrul UV. Dintre examinrile de laborator, cel mai frecvent utilizat este reacia Florence, care evideniaz colina din coninutul spermei. Se procedeaz la tratarea maceratului din pat cu soluie de iodur de potasiu i iod metalic, formndu-se cristale brune n form de lance, alctuite din periodur de colin (cristalele Florence), decelabile la examenul microscopic. Evidenierea spermatozoizilor este singura metod cert prin care se poate demonstra c este vorba de o pat de sperm. Spermatozoizii pot fi decelai att pe frotiurile efectuate din secreia vaginal (sau din ampula rectal), ct i pe frotiurile realizate din maceratul petei. Dup fixare cu alcool metilic, frotiul se coloreaz. Se folosete, de regul, hematoxilin-eozin (care coloreaz capul spermatozoidului n violet i coada n albastru), dar i verde metyl-pironin. Decelarea capetelor de spermatozoizi este suficient pentru confirmarea prezenei spermei. 5. Examenul firului de pr poate da relaii despre identitatea cadavrului, dar i n legtur cu identitatea agresorului (fire de pr aparinnd acestuia gsite n perimetru, pe corpul sau chiar ntre degetele victimei, pe mbrcmintea ei etc.). Firele de pr ridicate de la faa locului, de la cadavru sau de la suspect vor fi analizate macroscopic (lungime, aspect, caracteristicile extremitilor etc.), precum i microscopic (determinarea grosimii, prezena de corpi strini, detalii ale extremitilor, aspectul bulbului etc.). Se va putea preciza dac este un fir de pr uman sau animal. n acest scop, se va cerceta att cuticula (care la om are aspect crenelat, cu solzi mruni, neproemineni), ct i 251

indexul medular - adic raportul dintre grosimea medularei i grosimea ntregului fir de pr (la om medulara ocup doar 30% din grosime, n timp ce la animale ocup peste 50%). De asemenea, se poate stabili regiunea corporal din care provine firul de pr, n funcie de caracteristicile sale morfologice (lungime, grosime, form, ondulaie etc.). Alteori, trebuie precizat modul de detaare al firului de pr (tiere, rupere, smulgere etc.); acest aspect rezult din aspectul extremitilor, din prezena/absena bulbului etc. Caracteristicile firului de pr pot servi i pentru identificare, fiind necesar un examen comparativ cu un fir de pr martor (a crui provenien este cunoscut). 6. Examenul secreiei mamare (lapte sau colostru) este important n cazurile de pruncucidere sau de avort, pentru identificarea mamei. Se va efectua un frotiu din maceratul petei sau din centrifugatul secreiei. Dup fixare cu alcool, se coloreaz May-Grnwald-Giemsa, putndu-se decela, la examenul microscopic: picturi de grsime, celule lactogene sau lactoblaste, resturi celulare, particule de cazein, leucocite etc.; n cazul colostrului pot s apar n plus corpusculi granuloi Donn, corpusculi muriformi, corpusculi degenerai. 7. Examenul petelor de lichid amniotic poate fi necesar n cazurile de pruncucidere sau de tinuire a naterii. Pe frotiul realizat din maceratul petei se pot decela microscopic: celule epiteliale amniotice (solzi cornoi), vernix caseosa, lanugo, leucocite i corpusculi de meconiu (celule intestinale, cristale de colesterin, picturi de grsime etc.). 8. Examenul factorilor suplimentari ai mpucrii poate furniza informaii despre distana de la care s-a tras i 252

despre direcia tragerii. Este necesar examinarea mbrcmintei (care poate reine aceti factori suplimentari chiar n totalitate, dac este groas), precum i examinarea cadavrului (zona din jurul orificiului de intrare). Particulele de pulbere ars sau nears se comport ca nite mici proiectile, inclavndu-se n tegument; evidenierea lor poate fi fcut histologic (examen microscopic). Demonstrarea prezenei lor pe mbrcminte sau pe tegument poate apela i la metode chimice (reacii chimice de culoare): - reacia cu brucin (0,2% brucin n acid sulfuric 70%), care d o culoare roie-portocalie n prezena produilor nitrai; - reacia cu difenilamin (10% difenilamin n acid sulfuric concentrat), care d o culoare albastr-violacee. Modul de dispunere pe tegument a particulelor de pulbere astfel evideniate poate furniza informaii despre distana de la care s-a tras i despre direcia tragerii, n condiiile efecturii tragerilor experimentale. 9. Examenul botanic se utilizeaz n cazul intoxicaiilor cu ciuperci sau cu plante otrvitoare. Cercetarea coninutului gastric i/sau intestinal poate decela resturi vegetale sau spori; identificarea acestora va preciza specia de plant otrvitoare sau tipul de ciuperc, orientnd astfel examinrile toxicologice spre identificarea principiilor activi (alcaloizi, phaloidin, phalin, amanitin etc.) care au provocat decesul. 10. Metoda amprentei genetice (tehnologia ADN) se bazeaz pe faptul c genomul uman prezint structuri/ secvene particulare pentru fiecare persoan n parte, ceea ce permite individualizarea (identificarea) acestei persoane; de aici i denumirea de amprent genetic - prin analogie cu amprentele digitale. 253

Valoarea acestei tehnici este cu att mai mare, cu ct ea poate fi aplicat tuturor probelor biologice care conin celule nucleate: snge, sperm (mai puin cazurile de azoospermie), fragmente de esuturi (inclusiv esut osos, pulp dentar, bulbul firului de pr), lichid amniotic, saliv etc. De asemenea, molecula de ADN este mult mai stabil dect alte proteine, ceea ce face posibil utilizarea metodei amprentei genetice pornind de la materiale biologice care au o vechime uneori considerabil. Cu toate acestea, atunci cnd se recolteaz probe n vederea analizei genetice, trebuie avut n vedere c degradarea ADN-ului este accelerat de factorii de mediu, n special de cldur, umiditate, radiaiile UV i contaminarea bacterian. - Aadar, prelevarea i conservarea corect a probelor biologice destinate tiprii genetice se face n condiiile unui mediu uscat, rece i protejat de lumina solar. n egal msur, trebuie evitat contaminarea, att cea bacterian, ct i cea cu ADN uman din alte surse (care poate interfera, afectnd decisiv rezultatele metodei). - Fr a intra n detalii tehnice, voi arta c prelucrarea probelor biologice ncepe cu izolarea ADN-ului (extracia sa), prin metode fizico-chimice (extracia Chelex) sau prin metode organice, anorganice sau mixte (cu fenol-cloroform, de ex.). - n funcie de randamentul i calitatea extraciei, se va opta pentru tipul de analiz ADN care va fi efectuat: fie analiza RFLP (restriction fragment lenght polymorfism polimorfismului fragmentelor de restricie), fie analiza de tip PCR (polymerase chain reaction - reacia de polimerizare n lan). Analiza RFLP are mai multe etape: 254

- fragmentarea (clivarea) lanului ADN (cu ajutorul enzimelor de restricie, care taie lanul ADN n locus-uri specifice; numrul i lungimea acestor fragmente de ADN difer de la o persoan la alta); - separarea fragmentelor ADN (prin electroforez); - transferul fragmentelor ADN astfel separate - pe o membran de nylon (tehnica southern blotting); - hibridarea (prin imersare ntr-o soluie care conine probe radioactive; secvenele de ADN marcate radioactiv se vor uni, pe baz de complementaritate, cu fragmentele de ADN fixate pe membrana de nylon); - autoradiografierea (fotografierea membranei de nylon prin expunere la un filtru sensibil la radiaii X; imaginea care se obine este un set de benzi cu dispoziie specific pentru fiecare individ). Analiza RFLP ofer o mare putere discriminatorie, ns necesit o cantitate relativ mare de ADN i este laborioas (necesit cteva zile pentru obinerea rezultatelor). Analiza de tip PCR vizeaz amplificarea in vitro, prin cicluri succesive, a fragmentelor ADN, cu ajutorul unor enzime (Taqpolimeraza, replicaza). Un ciclu complet cuprinde trei etape principale: - denaturarea ADN-ului dublu catenar (rezultnd ADN monocatenar ca urmare a rupturii legturilor de hidrogen dintre catenele complementare); - cuplarea unor primeri (amorse) pe monocatenele ADN; - extensia (sau polimerizarea) - sub aciunea Taqpolimerazei. Astfel de cicluri se repet de circa 30 de ori, rezultatul fiind mrirea exponenial a cantitii de material genetic (un 255

veritabil xerox la nivel molecular). Acest material este identic cu cel iniial, deoarece ADN-ul i pstreaz proprietile biologice dup mai multe cicluri de denaturarerenaturare. Vizualizarea produilor de amplificare se poate face prin electroforez i colorare cu ethidium bromide (substan fluorescent n lumina UV) sau prin electroforez i colorare cu sruri de argint. Datorit marilor sale avantaje (procedeu rapid, automatizat; sensibilitate mare - care face ca aceast analiz s necesite cantiti foarte mici de ADN; posibilitatea interpretrilor i n cazurile cu ADN degradat), aceast metod tinde s fie folosit din ce n ce mai frecvent. Nu trebuie ns uitat c, n cazul analizei de tip PCR, contaminarea ADN analizat cu ADN din alte surse poate compromite rezultatele; de asemenea, sinteza in vitro a ADNului este nc grevat de erori (rata erorilor asociate cu activitatea Taq-polimerazei este de circa 0,25%). - Interpretarea rezultatelor necesit compararea ADNului analizat cu cel al suspectului sau cu cel al persoanei de identificat. Se va aprecia dac poziia benzilor identificate n proba examinat este sau nu aceeai cu a celor provenite de la ADN-ul martor (al suspectului sau al persoanei de identificat). Rspunsurile posibile sunt: identitate stabilit, excludere i (rar) imposibilitatea de concluzie. Validarea acestor rezultate este condiionat de efectuarea unui control intern (n cadrul aceluiai laborator aceeai determinare este fcut de ctre dou echipe diferite) sau extern (compararea cu rezultatele altor laboratoare care folosesc aceeai tehnic). De asemenea, trebuie subliniat necesitatea studiilor populaionale, care s ateste frecvena pe care o au n populaia general benzile detectate. Cu ocazia aplicrii n 256

justiie a metodei amprentei genetice, trebuie evaluate probabilitatea de potrivire (adic aceea ca o persoan aleas la ntmplare s aib acelai profil genetic cu proba analizat) i probabilitatea de nevinovie (probabilitatea ca un individ s fie nevinovat, dei secvenele sale se potrivesc cu cele ale probei analizate). Importana metodei pentru investigaia medico-legal i judiciar este cert. Utilitatea sa este manifest n: - identificarea persoanei (ex. cadavre cu identitate necunoscut, cadavre scheletizate, victime ale catastrofelor naturale, ale atacurilor teroriste, ale accidentelor aviatice, ale incendiilor etc.); - identificarea infractorilor (n cazuri de viol, tlhrie, incest, crime etc.), pe baza urmelor biologice lsate la locul faptei sau la victim (depozite subunghiale; secreie vaginal sau recoltri din ampula rectal coninnd sperm de la agresor; mbrcminte etc.); - studiul paternitii (vezi Expertiza medico-legal a filiaiei), cu meniunea c n acest caz este necesar analiza comparativ a trei seturi de ADN (de la mam, de la copil i de la presupusul tat) etc. 11. Alte examinri cu caracter complementar utilizate n medicina legal sunt: - pentru stabilirea diagnosticului: examen bacteriologic, examen hematologic, metode imagistice (radiografii, examen CT, examen RMN), alte examinri de laborator; n cazul expertizei medico-legale psihiatrice - examenul psihologic etc.; - pentru identificare: examinri radiologice, examinri stomatologice (amprenta dentar); - pentru estimarea momentului morii: metode tanatochimice, histochimice, entomologice etc.; 257

- n alte circumstane: examenul petelor de saliv, de urin, de materii fecale etc.

258

C A P I T O L U L VI
TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL SPECIAL
Modul concret n care acioneaz agenii traumatici asupra organismului este extrem de variat. n circumstane diferite, leziunile i moartea produse ca urmare a aciunilor traumatizante mbrac aspecte particulare, iar examinarea medico-legal trebuie adaptat specificului situaiei. Traumatologia medico-legal special este acea ramur a traumatologiei care analizeaz aceste aspecte, pe care le voi prezenta n continuare.

1. AGENII TRAUMATICI MECANICI


1.1. MIJLOACELE PROPRII DE ATAC I APRARE ALE OMULUI Omul dispune de o serie de arme naturale, apte s produc leziuni sau, n anumite condiii, chiar moartea. Utilizarea acestor mijloace poate fi fcut n scop ofensiv sau defensiv. - Loviturile aplicate cu palma sau cu pumnul vizeaz cel mai frecvent faa, realiznd, de obicei, leziuni de gravitate mic (eritem posttraumatic, echimoze, hematoame). Mai rar se produc plgi contuze, n special labiale (prin strivire de 259

arcadele dentare) sau la nivelul marginilor orbitare (prin strivire de planul osos subiacent). Nu se poate exclude eventualitatea producerii unor avulsii dentare sau a unor fracturi (de oase proprii nazale, malar, arcad zigomatic, mandibul), mai ales atunci cnd intensitatea loviturii este mare, iar lovirea se realizeaz cu pumnul. Foarte rar pot fi produse fracturi craniene (la nivelul calotei - prin lovire puternic cu pumnul sau cu capul, dar i la nivelul bazei craniene - fracturi mediate prin mandibul, consecutiv lovirii cu pumnul n brbie) sau fracturi costale (lovire puternic cu pumnul; os patologic etc.). Aciunea unghiilor vizeaz, de asemenea, cu precdere faa, producnd excoriaii. Minile pot fi folosite pentru compresiune exercitat la nivelul feei (astupnd orificiile respiratorii) sau al gtului, moartea putnd surveni prin asfixie mecanic (sufocare, sugrumare). Compresiunea digital exercitat la nivelul braelor, ncheieturii minilor, coapselor etc. produce echimoze ovalare caracteristice, precum i excoriaii semilunare adiacente. Membrele superioare pot fi folosite n scop defensiv, fie pentru a para o lovitur ndreptat spre cap (producndu-se leziuni caracteristice pe marginea cubital a antebraului sau chiar fractur cubital), fie pentru a opri aciunea unui cuit (cnd se produc plgi tiate pe feele palmare ale minilor). - Loviturile cu picioarele produc leziuni mai grave, n special atunci cnd victima este czut la pmnt, iar lovitura realizeaz un efect de compresiune brutal. n astfel de situaii, agresorul nu va mai putea invoca scuza legitimei aprri, deoarece victima nu era n msur s atace. Lovirea cu picioarele poate produce fracturi costale (fie prin lovire direct cu vrful sau clciul piciorului nclat, fie indirect, prin comprimare); de asemenea, pot fi lezate organele 260

interne (prin strivire de coloana vertebral sau ca urmare a loviturii directe de mare intensitate). - Aciunea traumatic a dinilor realizeaz echimoze, excoriaii sau plgi mucate, care se produc de obicei n aprare, mai rar n scop heteroagresiv. n aceast ultim eventualitate, marca mucat poate conduce la identificarea agresorului. Muctura de om vizeaz zone descoperite (neacoperite de haine); ea este mai superficial dect muctura de animal. Potenialul septic este marcat, putnd determina prelungirea duratei ngrijirilor medicale peste 20 de zile (mai ales dac exist lips de substan). Aspecte particulare mbrac mucturile mutilante (care amputeaz segmente corporale - ureche, nas, buze, degete, mamelon); acestea pot avea drept consecin sluirea i/sau infirmitatea. Decesul datorat mucturii este rar; el poate totui s survin atunci cnd muctura intereseaz pachetul vasculonervos al gtului (de regul agresorul fiind un bolnav psihic) sau dac apar complicaii septice generalizate. - Corpul omenesc ca ntreg poate fi utilizat ca o arm, greutatea sa putnd determina asfixia mecanic prin compresiune toraco-abdominal (frecvent asociat cu sufocarea sau sugrumarea). Alteori, este suficient greutatea unui singur segment pentru a determina decesul prin compresiune toracoabdominal (ex. deces accidental al sugarului, datorat faptului c mama a inut braul deasupra toracelui acestuia n timpul somnului). - n sens mai larg, anumite aciuni ale corpului omenesc au scop ofensiv sau defensiv. Astfel, mpingerea (heteropropulsia) poate determina cderea sau precipitarea; rsucirea forat a unui membru sau segment de membru poate produce entorse, luxaii sau chiar fracturi prin mecanism indirect; 261

trrea victimei produce leziuni caracteristice (zone excoriate, placarde excoriate) etc. Relevana juridic a acestor categorii de leziuni poate avea n vedere: - demonstrarea caracterului ofensiv sau defensiv (inclusiv atestarea legitimei aprri); - lipsa premeditrii (pentru c, de regul, premeditarea presupune pregtirea unui agent vulnerant, nu numai recurgerea la armele naturale de atac); - atestarea caracterului heteroagresiv al asfixiilor mecanice produse prin sufocare sau sugrumare (vezi Asfixiile mecanice); - posibilitatea identificrii agresorului pe baza mrcii mucate etc. 1.2. CDEREA I PRECIPITAREA Cderea reprezint schimbarea brusc a poziiei ortostatice (verticale) a corpului, cu izbirea consecutiv de planul de susinere; se mai numete cdere simpl sau cdere (de) la acelai nivel sau cdere pe acelai plan. Precipitarea are la baz, de asemenea, modificarea brusc a ortostatismului, ns n acest caz corpul, aflat la o oarecare nlime, cade liber sub aciunea gravitaiei i se izbete de un plan situat mai jos dect fostul plan de sprijin; se mai numete cdere de la nlime. Cele dou eventualiti au n comun pierderea brusc a echilibrului, izbirea de un plan dur i producerea leziunilor predominant prin mecanism pasiv, de deceleraie. O situaie asemntoare este cea reprezentat de proiectare (frecvent ntlnit n cadrul accidentelor de trafic). 262

Aceasta are caracteristicile comune descrise mai sus, ns se particularizeaz prin faptul c: - dezechilibrarea corpului este ntotdeauna rezultatul unei heteropropulsii (ex. lovire de ctre un autovehicul n micare); - spre deosebire de precipitare, faza de plutire prin aer nu este pe direcie vertical descendent, ci n plan orizontal; - planul dur de care se izbete corpul nu se afl, aadar, mai jos dect planul de sprijin, ci alturi i la o oarecare distan de poziia iniial. Cauzele care determin pierderea echilibrului pot fi: - interne: afeciuni care evolueaz cu pierderea cunotinei (epilepsie, sincop cardiac, accident vascular cerebral, lipotimie etc.), tulburri ale sistemului labirintic, tulburri de vedere, intoxicaii (mai frecvent cea cu alcool etilic), autopropulsia (mpiedicarea); - externe: unele determinante (heteropropulsia), altele cu rol favorizant (teren alunecos, obscuritate, obstacole etc.). n cadrul autopropulsiei, corpul uman aflat n micare (mers sau fug) se oprete brusc (se mpiedic), fr a exista o for determinant extern; n schimb, n situaia heteropropulsiei, pierderea brusc a echilibrului se datoreaz unei fore externe (mbrncire, lovire de ctre un corp/vehicul n micare etc.). Cderea simpl are dou faze: cea de pierdere a echilibrului (n cadrul creia se pot produce leziuni doar dac exist heteropropulsie) i cea de izbire de planul dur (cnd se produc leziunile de deceleraie). Dac fora heteropropulsiv este mare sau dac planul de impact este nclinat, se pot produce leziuni prin alunecare i/sau prin rostogolire pe acest plan. 263

Precipitarea i proiectarea presupun trei faze: cea de pierdere a echilibrului, cea de cdere propriu-zis (de plutire prin aer) - n cadrul creia corpul se poate izbi de diverse corpuri aflate pe traiectorie - i cea de izbire de planul dur. i n acest caz pot surveni leziuni prin alunecare i/sau prin rostogolire pe plan dur nclinat. Morfologia i gravitatea leziunilor depind de: - fora de auto/heteropropulsie; - greutatea corpului; - nlimea de la care are loc precipitarea; - distana la care este proiectat corpul; - caracteristicile planului de impact (dur sau moale, nclinat, cu suprafa neregulat sau plan etc.); - regiunea corporal cu care se ia contact cu planul dur etc. Leziunile produse n cadrul cderii, precipitrii sau proiectrii pot fi: - primare (la locul cu care se ia contact cu planul dur) produse prin mecanism direct; - secundare (prin izbirea ulterioar a corpului de plan rostogolire sau alunecare) - de asemenea produse prin mecanism direct; - mediate (prin transmiterea forei traumatizante de-a lungul coloanei vertebrale - n cadrul precipitrilor sau proiectrilor n axul corpului); - produse prin mecanism indirect, la distan de locul de impact (prin deceleraie sau prin contracturi musculare). Cele mai grave leziuni sunt, de regul, cele produse prin deceleraie; de multe ori impresioneaz contrastul dintre srcia tabloului lezional extern i gravitatea leziunilor interne produse pasiv, prin deceleraie. 264

Caracteristicile leziunilor produse prin cdere simpl - Gravitatea lezional este, de obicei, mic; se produc echimoze, excoriaii i zone excoriate, hematoame, plgi contuze, foarte rar fracturi - la nivelul antebraelor sau la nivelul gambelor (maleolar); - Decesul survine rar, fiind, de regul, consecutiv leziunilor meningo-cerebrale; arareori este determinat rupturi viscerale (de obicei pe fond patologic preexistent). Leziunile cu potenial letal apar mai ales n urma cderilor determinate de o heteropropulsie puternic (lovire cu intensitate mare) sau consecutiv cderilor cauzate de pierderea cunotinei. - Leziunile sunt situate pe pri proeminente (bose frontale, piramid nazal, coate, genunchi etc.) i sunt dispuse pe un singur plan al corpului (leziuni unipolare); doar n cadrul cderilor urmate de rostogolire putem gsi leziuni pe mai multe planuri (multipolare); - Din punct de vedere juridic, cderea simpl este n mare majoritate a cazurilor accidental (medicului legist revenindu-i sarcina s evidenieze cauzele interne care au determinat-o). Suicidul prin cdere simpl nu este posibil. Atunci cnd cderea simpl este determinat de heteropropulsie, calificarea juridic este n sensul heteroagresiunii (omor, lovitur cauzatoare de moarte etc.); n astfel de cazuri examenul medico-legal va trebui s evidenieze leziunile produse prin lovire activ, difereniindu-le de cele de cdere. Caracteristicile leziunilor produse prin precipitare - Gravitatea leziunilor este mai mare dect n cazul cderilor simple. Decesul survine n mod frecvent, n special n cazul cderilor de la nlime mare. Cauzele cu rol tanatogenerator sunt leziunile meningo-cerebrale (80%), 265

leziunile osoase ale membrelor, leziunile viscerale, fracturile coloanei vertebrale etc.; adeseori se produce traumatismul cranio-cerebral sau apar politraumatisme grave care duc la deces prin oc traumatic i/sau hemoragic, explozii viscerale, rupturi de vase mari etc. - Leziunile sunt multipolare, foarte numeroase i foarte variate, cu frecvent asociere a fracturilor i a leziunilor viscerale. - Aspectul lezional depinde foarte mult de modul n care corpul ia contact cu planul dur. Vom analiza urmtoarele trei eventualiti: impactul simultan al capului i corpului (precipitarea pe una din feele corpului), contactul cu segmentele inferioare (precipitarea n picioare) i contactul cu segmentul cranian (precipitarea n vertex). Precipitarea pe una din feele corpului determin impactul cu planul dur prin intermediul unei suprafee mari de contact; izbirea se produce att cu segmentul cranian, ct i cu restul corpului, aproape concomitent. Leziunile primare vor fi dispuse pe un singur plan corporal (cel cu care s-a luat contactul cu planul dur). Decelarea de leziuni i pe alte planuri va trebui minuios explicat (rostogolire ulterioar pe un plan nclinat?; lovire de obiecte proeminente pe parcursul fazei a doua a precipitrii? etc.). Particularitile planului de impact (ex. sol afnat sau nisipos) i prezena unei mbrcmini groase pot explica un tablou lezional extern de mic amploare. Analiza leziunilor cefalice ofer indicii importante pentru precizarea mecanismului de deceleraie. Prezena fracturilor liniare de calot cranian iradiate la baz, precum i existena leziunilor de contralovitur sunt puternice argumente n acest sens. Putem decela fracturi craniene cu nfundare dac planul de impact prezint neregulariti (proeminene); de asemenea, 266

sunt posibile explozii craniene n cazul precipitrilor de la nlimi mari. Dehiscenele suturale apar mai frecvent n cadrul precipitrilor dect ca urmare a lovirii directe. Hematomul extradural poate fi gsit doar la nivelul zonei de impact cu solul; n schimb, celelalte leziuni meningo-cerebrale au caracter bipolar. Contralovitura poate s lipseasc n impactul frontal sau n cazurile cu deces rapid. Fracturile costale sunt des ntlnite; de regul sunt multiple, dispuse pe mai multe planuri, bilateral. n precipitrile de la nlimi mari (peste 10 metri) prezena fracturilor costale este constant, imitnd de multe ori aspectul celor produse prin compresiune. La nivelul bazinului, datorit proeminenei aripilor iliace, putem decela fracturi ale crestei iliace corespunztor locului de impact, asociate (mai ales la tineri) cu disjuncii sacro-iliace. Cderile de la nlimi mari pot determina fracturi multiple ale oaselor bazinului i disjuncii sacro-iliace/pubiene, al cror caracter bilateral imit leziunile produse prin compresiune. Organele interne sunt lezate prin mecanism indirect (n cadrul deceleraiei se exercit traciuni la nivelul hililor, pe pediculii vasculari sau pe aparatele ligamentare) sau secundar (prin eschile osoase ptrunse intratoracic sau n micul bazin). Fracturile scheletului membrelor sunt mai rare, fiind ntlnite doar la cderi de la nlime mare. Uneori mbrac aspecte caracteristice, sugernd folosirea membrelor superioare pentru atenuarea impactului (de ex. fractura epifizei distale a radiusului, cu tasare-nfundare a acesteia). Precipitarea pe membrele inferioare presupune realizarea contactului cu planul dur prin intermediul plantelor (tlpilor), genunchilor sau feselor (ischioanelor). Leziunile primare directe (de la locul de impact) se prezint sub form de infiltrate sangvine ale prilor moi 267

(plante, fese); fracturi de calcaneu, astragal sau maleolare (de glezn); fracturi de rotul sau de condili femurali; respectiv fracturi de ischioane sau de sacru. Prin transmiterea forei traumatizante de-a lungul structurilor osoase se produc fracturi cu caracter mediat: de platou tibial; de col femural i/sau de acetabul; fracturi ale oaselor bazinului; fracturi ale coloanei vertebrale. Cea mai caracteristic este fractura circular de baz cranian, n jurul gurii occipitale, cu telescoparea coloanei vertebrale n interiorul cutiei craniene i lezarea consecutiv a trunchiului cerebral. Acesta nu apare, ns, dac s-au produs alte fracturi pe traiectul de transmitere a energiei traumatizante. Putem decela, de asemenea, leziuni superficiale, produse n mod secundar prin prvlirea corpului pe una din fee (ulterior impactului primar pe plante sau pe genunchi). Acestea nu trebuie s fie considerate a fi produse n cadrul unei heteropropulsii. Precipitarea cu impact n vertex determin fracturi cominutive sau liniare la locul de impact (n zona vertexului), fracturi iradiate la nivelul bazei craniene sau chiar explozie cranian. Caracteristic este fractura circular de baz, mediat prin coloana vertebral, cu telescoparea acesteia n interiorul cutiei craniene. Spre deosebire de cea descris mai sus, ea are diametrul mai mare i se asociaz cu fractura clivusului (vezi Traumatismele cranio-cerebrale). Se mai pot produce fracturi-tasare ale corpilor vertebrali cervicali, fractura sternului (prin hiperflexie), fracturi claviculare i rupturi musculare (prin contracturi musculare la distan). i n acest caz este necesar s inem cont de existena leziunilor secundare, care trebuie difereniate de leziunile active produse n cadrul heteropropulsiei. 268

- Din punct de vedere al formei juridice, precipitarea este de cele mai multe ori accidental (accidente de munc, persoane aflate sub influena alcoolului etc.). Sinuciderile prin aruncare de la nlime sunt frecvente; n cadrul metodelor suicidare precipitarea ocup locul al treilea, dup spnzurare i intoxicaii, iar incidena lor este n cretere (Morar, 2003). Heteroagresiunile survin rar, ns aceast eventualitate trebuie avut n vedere ntotdeauna cu ocazia examinrii medico-legale. n acest sens, este esenial de realizat un riguros diagnostic diferenial ntre leziunile caracteristice precipitrii i cele produse n cadrul heteropropulsiei. Nu n ultimul rnd, este necesar s excludem eventualitatea disimulrii unui omor prin aruncarea cadavrului de la nlime. Cercetarea reaciei vitale a leziunilor constatate la autopsie, precum i inexistena unor leziuni tanatogeneratoare heteroproduse sunt elementele folosite n mod uzual pentru a realiza aceast excludere. Coroborarea datelor necroptice cu cele furnizate de cercetarea efectuat la faa locului este o condiie esenial pentru a putea stabili n mod corect forma juridic a acestor mori violente. 1.3. ACCIDENTELE DE TRAFIC Prin accident de trafic nelegem orice accident produs de ctre un vehicul pe cile publice de transport (accident rutier, feroviar, naval, aerian etc.). n cele ce urmeaz voi analiza cu precdere accidentele rutiere i consecinele lezionale ale acestora, avnd n vedere frecvena cu care survin i gravitatea lor deosebit. Producerea unui accident rutier este, de regul, condiionat de o atitudine culpabil, fie a conductorului auto, 269

fie a pietonului, fie a celui care a fcut o verificare tehnic necorespunztoare etc. n plus, leziunile i moartea provocate de ctre autovehicul pot avea caracter suicidar sau pot fi produse intenionat (n scop heteroagresiv). Iat de ce, mai recent, este preferat denumirea de eveniment rutier. Factorii care intervin n determinismul evenimentelor rutiere sunt: - factorul uman (90%) - excesul de vitez, neacordarea de prioritate, conducerea sub influena alcoolului (30%), oboseala (20%), boli sau tratamente care afecteaz capacitatea oferului de a conduce, pietoni neateni, copii nesupravegheai, pietoni aflai sub influena alcoolului, neefectuarea/efectuarea defectuoas a verificrilor tehnice etc.; - factorul vehicul (defeciuni tehnice, pneuri uzate etc.); - factorul drum (gropi, iluminat slab, semnalizare i marcaje de proast calitate etc.). Se mai adaug i factori circumstaniali externi, cum ar fi: condiiile meteorologice nefavorabile, mediul urban/rural, sezonul concediilor etc. Profilaxia evenimentelor rutiere se bazeaz pe msuri adresate tuturor factorilor determinani: - pentru factorul om: educaia rutier (inclusiv n grdinie i coli), examenul de obinere a permisului de conducere auto (care verific starea de sntate - ca o condiie prealabil, aptitudinile de manevrare n trafic, cunoaterea regulilor de circulaie), controalele medicale periodice, msurile punitive severe pentru cei care conduc sub influena alcoolului sau cu vitez excesiv, controalele efectuate de poliia rutier n trafic etc;

270

- pentru factorul vehicul: dotarea din fabricaie cu msuri de siguran (airbag, centuri de siguran, tetiere, ABS etc.), verificrile tehnice periodice etc; - pentru factorul drum: modernizarea oselelor, repararea periodic a degradrilor, aciuni de deszpezire etc. Dac totui s-a produs un eveniment rutier, evaluarea consecinelor acestuia presupune o activitate complex, care ncepe cu cercetarea la faa locului. Se vor culege informaii menite s precizeze: data i ora accidentului; datele de identitate ale victimelor i poziia ocupat n raport cu vehiculul (conductor auto, pasager, pieton); natura leziunilor suferite; date care pledeaz pentru caracterul suicidar; date care indic o eventual heteroagresiune; eventualitatea disimulrii unui omor; avariile vehiculului, starea sa tehnic; urmele de frnare, urmele coliziunii n perimetru; starea oselei; condiiile meteorologice; prezena indicatoarelor de circulaie i a marcajelor rutiere etc. Examinarea medico-legal va preciza caracteristicile lezionale i consecinele acestora. Pentru persoana n via se va aplica metodologia uzual de examinare traumatologic; pentru persoana decedat se vor preciza: identitatea victimei; 271

felul i cauza morii; poziia ocupat n vehicul (conductor auto sau pasa-ger) sau calitatea de pieton; diferenierea dintre leziunile de lovire i cele de clcare; date care pot ajuta la identificarea autovehiculului (mai ales n cazurile cu fug de la locul accidentului); legtura de cauzalitate dintre leziuni i deces (se va preciza dac nu este cumva vorba de o moarte neviolent survenit la volan); condiiile interne i externe care au intervenit n producerea efectului letal (boli preexistente, calitatea actului terapeutic etc.); alcoolemia, consumul altor substane interzise etc. Leziunile mbrac aspecte specifice n cazul pietonilor, respectiv n cazul ocupanilor vehiculului, motiv pentru care este necesar analiza separat a acestora. Leziunile la pietoni pot fi foarte diverse, fiind influenate de: - fora de lovire (energia cinetic) a vehiculului - determinat de masa acestuia i mai ales de viteza de deplasare; - rezisten (gradul de aderen a tlpilor la sol); - punctul de aplicare a forei traumatice (cnd impactul are loc sub centrul de greutate al victimei, aceasta este basculat pe autovehicul, apoi proiectat pe sol i, eventual, clcat i/sau trt; cnd impactul este deasupra centrului de greutate, nu se va produce bascularea pe autovehicul); - poziia pietonului (n picioare sau culcat) etc. 272

Mecanismele de producere a leziunilor pot fi simple (lovire, trre, clcare/comprimare), asociate (lovire-cdere, lovire-proiectare, clcare-trre, clcare-comprimare etc.) sau complexe (asocieri de mai multe mecanisme: lovire-basculare pe autovehicul-proiectare-clcare-trre, lovire-cdere-clcare etc.). Mecanismele simple apar rar izolate, regula fiind succedarea mai multor mecanisme lezionale ntr-un interval scurt de timp, rezultnd aspecte lezionale diverse i extrem de complexe. Lovirea se produce, de obicei, cu partea din fa a vehiculului (bar de protecie, far, capot). Lovirea simpl, care se produce izolat atunci cnd vehiculul are vitez foarte mic, determin leziuni minore (echimoze, plgi). Dac viteza este mare, leziunile de lovire pot fi grave (de ex. fracturi ale ambelor oase gambiere sau fracturi femurale); n acest caz se asociaz i alte mecanisme lezionale. Cderea este consecutiv unei loviri de intensitate mic; o lovire cu intensitate mare determin proiectarea corpului (fie spre autovehicul - basculare, fie spre decor, n funcie de locul de impact). Att cderea, ct i proiectarea produc leziuni asemntoare cu cele descrise anterior (vezi Cderea i precipitarea), mecanismul de baz fiind deceleraia. Dup cum am punctat deja, n situaia proiectrii difer doar modul de cdere liber prin aer, care se face printr-o translaie n plan orizontal i nu vertical (ca n cazul precipitrii). Ambele modaliti lezionale sunt produse, evident, prin heteropropulsie (factorul activ fiind energia cinetic a vehiculului). Trrea apare consecutiv agrii mbrcmintei sau a diferitelor segmente corporale de pri componente ale vehiculului. Leziunile caracteristice sunt placardele excoriate, alctuite din multiple excoriaii paralele ntre ele, mai exprimate la nivelul prilor proeminente; uneori sunt profunde, putnd determina delabrri tegumentare i de pri 273

moi pe suprafee extinse, scalpri pariale sau chiar polizri ale proeminenelor osoase. Striurile excoriate pot avea direcii diferite sau pot fi pe mai multe planuri ale corpului, atunci cnd poziia pietonului-victim se schimb n timpul trrii. Leziuni asemntoare celor produse prin trre activ, pot s apar i pasiv, n faza final a proiectrii (prin continuarea translaiei dup impactul cu planul dur). Clcarea are loc ntre roata autovehiculului i un plan dur (solul), n timp ce comprimarea poate fi fcut ntre dou autovehicule, ntre vehicul i un plan vertical fix (perete, copac) sau ntre vehicul i planul solului. Ambele produc efecte lezionale asemntoare, ns n cazul clcrii leziunile sunt mai bine exprimate pe partea unde roata vehiculului urc pe corp; leziunile sunt i mai grave n clcarea cu roata frnat (blocat), aceasta fiind apt s produc chiar amputarea unui membru. Leziunile determinate de aceste mecanisme compresive sunt foarte grave, ducnd adeseori la deces. Chiar dac la tegument tabloul lezional este minim (mai ales n condiiile mbrcmintei groase), examenul intern relev rupturi anfractuoase, cu caracter eclatat, ale organelor interne. Morfologia fracturilor este caracteristic, atestnd mecanismul compresiv: fracturi de baz cranian pe direcie meridional, cu dehiscen maxim n poriunea central; fracturi costale multiple, pe mai multe planuri; bilaterale; fracturi complexe de bazin - duble, frecvent bilaterale, asociate cu disjuncii sacroiliace i/sau pubiene etc. Clcarea/comprimarea membrelor poate produce leziuni complexe, n cadrul sindromului de strivire. Chiar i n caz de supravieuire, astfel de modificri posttraumatice se pot vindeca defectuos, determinnd infirmitate i invaliditate. n cazurile n care victima clcat era ntins pe osea, trebuie avute n vedere trei variante: 274

fie era pieton n via, n stare de ebrietate; fie era o persoan care s-a aezat intenionat n poziie culcat (n scop suicidar); fie este vorba de o ncercare de disimulare a unui omor (caz n care la autopsie nu se vor gsi reacii vitale la nivelul leziunilor produse prin accident rutier; n schimb se vor decela alte modificri lezionale, caracteristice pentru heteroagresiune). Leziunile la ocupanii vehiculului depind de modul n care s-a produs evenimentul rutier (coliziune ntre dou autovehicule, coliziunea unui autovehicul cu un obstacol, rsturnare, rostogolire; coliziune frontal, posterioar sau lateral etc.). Coliziunea (mai ales cea frontal) determin oprirea brusc a autovehiculului, avnd drept consecin proiectarea ocupanilor (sub efectul ineriei) i lovirea acestora de prile proeminente din interiorul vehiculului. Proiectarea poate avea loc i prin parbriz sau prin portierele deschise, cu impact de planuri sau corpuri dure. Aceast proiectare n afara autovehiculului determin leziuni mai grave dect cele din interiorul su. Deceleraia brusc are cele mai grave efecte, similare cu cele ntlnite n cadrul precipitrii (statisticile arat c o oprire brutal a unui autovehicul care are o vitez de 75 km/h echivaleaz, din punct de vedere al energiei cinetice dezvoltate, cu o cdere de la 22 de metri nlime). Se mai pot aduga i efectele lezionale produse prin comprimare ntre prile contorsionate ale autovehiculului. Trebuie notat, de asemenea, mecanismul de flexie-extensie brutal a coloanei vertebrale cervicale, care poate determina fracturi-luxaii cervicale, precum i leziuni medulare i bulbare, cu mare potenial letal. 275

n cazul rsturnrilor sau rostogolirilor, leziunile sunt mai puin grave, pentru c lipsete mecanismul de deceleraie brutal. Poziia ocupat n interiorul autovehiculului are, de asemenea, o influen important asupra morfologiei leziunilor, existnd tablouri lezionale diferite la conductorul auto, la pasagerul din dreapta fa, respectiv la pasagerii din spate. Conductorul auto poate prezenta leziuni caracte-ristice determinate de volan (fracturi costale i de stern, frecvent cu nfundare; rupturi de plmni, de cord, de vase mari sau chiar de ficat i de splin). Centura de siguran poate determina benzi excoriate pe faa anterioar a trunchiului, cu direcie oblic descendent de la stnga la dreapta la nivel toracic i orizontal la nivelul etajului abdominal inferior. De asemenea, la nivelul membrelor inferioare pot s existe leziuni gambiere sau de genunchi (rotul) produse prin lovire de bord, leziuni plantare sau ale feei dorsale a piciorului (prin lovire de pedalele de comand). Energia cinetic mediat prin femur poate determina fracturi de col femural sau de acetabul. n condiiile absenei centurii, izbirea extremitii cefalice de bord, de oglinda retrovizoare sau de stlpul lateral poate leza grav viscerocraniul. Pasagerul din dreapta fa prezint, de asemenea, leziuni importante. Lovirea de bord poate produce fracturi n etajul superior viscerocranian, fracturi mandibulare, de arcad zigomatic sau chiar de os frontal, leziuni toraco-abdominale, fracturi gambiere etc. Sunt, de asemenea, relativ frecvente leziunile coloanei vertebrale cervicale. Purtarea centurii de siguran poate produce benzi excoriate, orientate descendent de la dreapta la stnga (spre deosebire de ofer). 276

Pasagerii din spate sunt relativ protejai prin faptul c lovirea de scaunele capitonate din fa nu poate determina leziuni grave; se produc totui entorse, elongaii ligamentare, fracturi ale membrelor inferioare. Leziuni mai severe pot surveni ca urmare a proiectrii prin portierele deschise sau prin lovire de stlpii laterali ai vehiculului. Leziunile la ocupani pot fi semnificativ influenate de prezena msurilor de siguran (tetiere, centuri de siguran, airbag-uri frontale i laterale etc.). Protecia asigurat de acestea este ns relativ; la coliziuni puternice mecanismul de deceleraie confer un potenial letal deosebit. Pe baza aspectelor lezionale specifice se poate preciza uneori poziia ocupat de o persoan decedat n interiorul autovehiculului. Constatrile necroptice trebuie ns coroborate cu cele ocazionate de cercetarea de la faa locului (deformrile pe care le prezint vehiculul, poziia n care a fost gsit cadavrul, urmele biologice din interiorul autovehiculului i din perimetru etc.). O discuie aparte necesit accidentele feroviare. Leziunile care se produc sunt polimorfe, de gravitate foarte mare, ducnd n mod aproape constant la deces sau, n caz de supravieuire, la infirmitate (de ex. prin amputaii) cu invaliditate consecutiv. Mecanismele lezionale sunt variate i se succed cu repeziciune: - lovirea se face pe o suprafa mare a corpului, determinnd leziuni craniene i toracice grave; - proiectarea se face la distane mari, producndu-se fracturi craniene cu nfundare (prin lovirea de pietrele terasamentului); 277

- dac victima este proiectat pe linia ferat, va urma clcarea, care determin seciuni de membre, de trunchi sau de gt; leziunea caracteristic este urma de clcare, care se prezint ca o band excoriat situat la marginile anfractuoase ale plgilor de seciune; - este posibil ca victima s fie agat i trt pe distane mari (uneori sute de metri); leziunile produse n acest context se adaug polimorfismului lezional general. Stabilirea formei juridice a morii este extrem de important. De cele mai multe ori aceste decese se produc accidental (neatenie, persoane sub influena alcoolului, hipoacuzie etc.). Accidentele sunt, de regul, solitare. Mai rar se ntmpl ca un autovehicul (cu unul sau mai muli pasageri) s fie surprins de tren la o trecere de nivel. Foarte rar se produc catastrofe feroviare (ciocniri, deraieri, desprinderi de vagoane); n astfel de situaii prioritatea examinrii medico-legale este identificarea victimelor i stabilirea cauzei morii. Eventualitatea sinuciderii va fi luat n considerare atunci cnd gsim doar urme de clcare (mai ales la nivelul gtului sau trunchiului), eventual asociate cu leziuni de trre i/sau comprimare (vezi capitolul VII). Heteroagresiunile (mpingere n faa trenului, aruncare din tren etc.) sunt dificil de demonstrat, deoarece tabloul lezional poate masca urmele heteropropulsiei (chiar dac acestea au existat). Atenie deosebit trebuie acordat eventualitii disimulrii unui omor prin punerea cadavrului pe linia ferat. Pentru excludere trebuie s demonstrm reacia vital (care este minim datorit supravieuirii scurte). n acest sens trebuie s cunoatem aspectul particular legat de prezena infiltratelor sangvine nu n buzele plgilor de seciune, ci la distan de acestea (deoarece sngele este alungat din vase prin efectul de comprimare ntre in i roata de tren). 278

1.4. ARMELE DE FOC n sens larg, prin arme de foc nelegem dispozitivele la care, prin aprinderea unui exploziv, se realizeaz fie proiectarea nveliului propriu (grenade, bombe, mine etc.), fie proiectarea prin eav a unor proiectile (carabine, pistoale, tunuri etc.). Interes medico-legal prezint mai ales a doua categorie, i n special armele de foc portabile (manuale), care sunt uor de utilizat, permit agresiunea de la distan i sunt apte s determine leziuni grave sau chiar decesul. Schematic, armele de foc portabile sunt alctuite din: - eav - care primete cartuul, dirijeaz micarea proiectilului, asigur arderea pulberii (a materialului exploziv), transmind energia astfel degajat la baza glontelui (care va fi proiectat prin gura evii); - nchiztor - aflat la extremitatea nchis a evii; face operaiunile de ncrcare i ejectare a tuburilor; - mecanismul de alimentare - introduce cartuul n eav (n camera cartuului) din magazia armei (ncrctor); - mecanismul de percuie - trgaciul i percutorul; - sistemul de ochire - nltorul i ctarea; - patul armei - asigur sprijinirea i fixarea armei n timpul tragerii. Din puncte de vedere al muniiei care o folosesc, armele de foc portabile se clasific n arme cu glon, arme cu alice i (mai rar) arme mixte. Proiectilul (glon sau alice) este nglobat ntr-un cartu, care mai cuprinde: - tubul - un cilindru metalic (la armele militare) sau din carton sau plastic (la armele de vntoare); 279

- capsa cu fulminant de mercur - situat la baza tubului; explodeaz atunci cnd este lovit de percutor i aprinde pulberea; - pulberea - este explozivul care prin ardere rapid degaj gazele care vor propulsa proiectilul prin eav, imprimndu-i viteza iniial. Deosebim: - pulberea neagr (cu fum) - folosit pentru cartuele de vntoare; - pulberea coloidal (fr fum, piroxalat) - folosit pentru cartuele militare. Pulberea coloidal arde aproape complet, determinnd temperatur, presiune i volum de gaze mult mai mari dect pulberea neagr. Proiectilul-glon are form cilindric, este fabricat din plumb (fiind apt s nmagazineze o energie cinetic mare ntr-un volum mic); poate fi nvelit ntr-o cma de oel sau de cupru. Proiectilele-alice sunt sfere de plumb cu dimensiuni ntre 1 i 5 mm. Mai multe astfel de sfere sunt introduse n cartuul de vntoare, fiind separate de pulbere prin intermediul unui cilindru din psl, carton sau material plastic, denumit bur. Gazele rezultate prin arderea pulberii mping bura, iar aceasta acioneaz ca un piston asupra alicelor, evacundu-le n bloc prin gura evii. Efectele lezionale produse de proiectile depind de energia cinetic pe care reuesc s o transmit (aa-numita for vie). Aceasta este mai mare n cazul proiectilelor-glon dect n cazul proiectilelor-alice, iar leziunile pe care le produc vor fi diferite. Iat de ce vom analiza distinct cele dou categorii de arme (cele cu glon i cele cu alice). 280

Leziunile produse de proiectilul-glon depind, n primul rnd, de fora vie restant la impactul cu corpul. Aceasta, la rndul su, este determinat de masa proiectilului (cea a glonului fiind mai mare dect a alicelor) i, mai ales, de viteza imprimat la gura evii (care depinde de tipul de arm) i de viteza proiectilului de-a lungul traiectoriei (care scade o dat cu distana, datorit frnrii produse de frecarea cu aerul). Aspectul leziunii este influenat i de unghiul sub care acioneaz proiectilul asupra corpului, precum i de particularitile segmentului corporal sau organului lezat. n funcie de factorii amintii mai sus, glonul poate aciona diferit asupra locului de impact, producnd rupere (zdrobire), perforare, nfundare sau contuzie. Aciunea de rupere se produce cnd fora vie este foarte mare (de regul, n tragerile de la distan mic). La locul de impact apar plgi cu lips de substan marcat, avnd margini franjurate i dimensiuni mai mari dect ale proiectilului. n profunzime pot apare explozii ale organelor (n special ale organelor cavitare n stare de plenitudine - stomac plin, inim, vezic urinar etc.), datorate undei de oc hidrodinamic generate de trecerea proiectilului. n mod asemntor se pot produce fracturi multiple ale cutiei craniene, mergnd pn la aspect de explozie cranian. Ruperea poate fi determinat i de cmaa glontelui, desprins sau deformat, precum i de o traiectorie neregulat a proiectilului (arme atipice, ricoare etc.). Aciunea de perforare este cea care se manifest n mod obinuit, determinnd leziunile clasice pe care le vom descrie n continuare. Fora vie a glonului este suficient de mare pentru a determina lips de substan la nivelul orificiului de intrare; glontele va ptrunde n profunzime, realiznd un canal i, eventual, un orificiu de ieire. 281

Aciunea de nfundare are loc atunci cnd fora vie nu este suficient pentru a realiza perforarea. Glonul are doar o aciune de pan (ntinde i despic pielea i esuturile subiacente), rezultnd un orificiu de intrare atipic, fr lips de substan, n form de fant, cu un aspect care l apropie de cel realizat de obiectele neptoare. Aciunea contuziv este manifest atunci cnd fora vie este extrem de mic (trageri de la mare distan) sau cnd unghiul de impact este mai mic de 15. Glonul se va comporta ca un corp contondent, fiind apt s determine doar leziuni uoare ale prilor moi (echimoze, excoriaii, plgi contuze superficiale). n raport cu aceste modaliti de aciune ale proiectilului, plaga mpucat poate fi: transfixiant (proiectilul strbate corpul sau un seg-ment corporal); perforant sau oarb (proiectilul ptrunde n corp, ns nu mai are suficient energie cinetic pentru a realiza un orificiu de ieire, rmnnd n interiorul corpului); contuz (proiectilul nu are suficent for vie pentru a ptrunde n corp). Plaga mpucat este alctuit dintr-un orificiu de intrare, un canal i un orificiu de ieire. Orificiul de intrare mbrac aspecte diferite, n funcie de tipul de aciune al proiectilului, dup cu am vzut mai sus. n cazul perforrii (situaia tipic), orificiul va fi rotund (dac ptrunderea glonului este pe direcie perpendicular) sau ovalar (n cazul 282

ptrunderii oblice). Marginile sale sunt netede (proiectil cu vrf ascuit) sau uor franjurate (proiectil bont). Caracteristica sa principal este lipsa de substan (minus esut), care l difereniaz net de orificiul de ieire, care nu prezint lips de substan. Diametrul su este mai mic dect cel al proiectilului, datorit retraciei tisulare, astfel nct nu ofer indicii despre calibrul armei. Localizarea sa poate fi extrem de variat; cnd este situat n zone ascunse (n interiorul orificiilor naturale - gur, ureche - sau la nivelul plicilor ceaf, gt) poate fi greu evideniabil. Diagnosticul diferenial cu orificiul de ieire se face i pe baza inelelor caracteristice: - inelul de tergere, de culoare negricioas, localizat chiar n buzele orificiului; este determinat de tergerea proiectilului de tegument, lsnd la acest nivel particule fine aflate pe glonte (vaselin, rugin, resturi de pulbere ars sau nears etc.); - inelul de metalizare este alctuit din particule metalice (plumb) provenite de la proiectil; evidenierea sa se face radiologic i/sau stereoscopic; - inelul de contuzie (de eroziune, de pergamentare) este reprezentat de o zon dezepitelizat, cu o lime ntre 1 i 5 mm, produs prin aciunea mecanic de frecare a proiectilului de tegument, care desprinde i antreneaz spre interior epidermul de la marginea orificiului de intrare. Iniial are culoare roie vie; n caz de supravieuire se acoper cu o crust brun, iar la cadavru se pergamenteaz brun-roietic. Acest inel este complet (n cazul ptrunderii perpendiculare a glonului) sau incomplet, semilunar (dac proiectilul ptrunde oblic); n acest ultim caz, localizarea inelului indic direcia din care a venit glonul; - inelul de imprimare apare doar n cazul tragerilor cu eava lipit de tegument, fiind determinat de impactul realizat 283

de gura evii (n cadrul reculului); se prezint ca o zon echimotic roie-albstruie, lat de circa 2-5 mm, situat n afara orificiului de intrare; inelul poate fi complet (cnd eava este lipit n totalitate) sau incomplet, semilunar (cnd eava este nclinat, lipit parial de tegument). Canalul este reprezentat de drumul parcurs de proiectil prin organism. n cazul plgilor transfixiante, unete orificiul de intrare i cel de ieire; n situaia plgilor oarbe, canalul se ntinde de la orificiul de intrare pn la glonul oprit n corp (cu o singur excepie: cazul proiectilului ptruns endovascular, care poate migra, ca un embol, antrenat fiind n circulaia sangvin). Direcia canalului este, de regul, rectilinie, indicnd direcia de tragere; rareori gsim canale frnte (ricoare pe os; modificarea poziiei anatomice a organelor la trecerea din ortostatism n clinostatism etc.). Dimensiunile canalului nu dau relaii despre calibrul armei dect n cazul n care sunt interesate oase late (calot cranian, stern, scapul, coxal). Mai ales n cazul ptrunderii perpendiculare prin os, msurarea diametrului fracturii orificiale permite stabilirea dimensiunilor proiectilului i, implicit, a calibrului armei. Examinarea fracturilor orificiale ale oaselor permite, de asemenea, stabilirea direciei din care s-a tras, datorit formei lor de trunchi de con cu baza mic spre direcia din care vine proiectilul. Coninutul canalului poate fi reprezentat de snge lichid sau coagulat, fragmente din organele strbtute, eschile osoase, corpi strini (mbrcminte, fire de pr, factori suplimentari ai mpucrii etc.); localizarea acestora din urm permite aprecieri asupra direciei din care s-a tras (ei fiind situai n poriunea incipient a canalului). 284

Orificiul de ieire se formeaz prin aciunea proiectilului dinspre interiorul spre exteriorul corpului, care realizeaz o despicare (aciune de pan) i nu o perforare. Forma orificiului de ieire va fi, aadar, de fant (stelat, n cruce etc.), cu margini neregulate, cu aspect rsfrnt nspre afar a buzelor plgii, cu posibil prezen de fisuri adiacente. Nu se constat lips de substan (afrontarea buzelor plgii este posibil). Uneori, atunci cnd tegumentul este sprijinit pe un plan dur (tabacher, paftaua centurii militare etc.), marginile orificiului de ieire pot prezenta modificri care imit inelul de contuzie. Dei de multe ori orificiul de ieire este mai mare dect cel de intrare (deformarea proiectilului, antrenarea de eschile osoase, ptrundere perpendicular i ieire pe direcie oblic etc.), dimensiunile orificiului de ieire nu sunt un criteriu de diagnostic diferenial cu orificiul de intrare, pentru c: - cele dou orificii pot fi egale (vitez mare de strbatere a corpului, strbaterea unor esuturi de consisten moale etc.) sau - orificiul de ieire poate fi mai mic dect cel de intrare (proiectilul intr oblic i iese perpendicular; tragere de aproape, cu aciune distructiv marcat la orificiul de intrare; antrenare de corpi strini la orificiul de intrare, abandonai apoi pe canal - de ex. nasturi etc.). Alturi de leziunile primare (determinate de aciunea proiectilului) se descriu i leziuni secundare, produse sub aciunea aa-numiilor factori suplimentari (secundari) ai mpucrii (gazele, flacra, funinginea i pulberea). Acetia apar la gura evii mpreun cu proiectilul n cadrul tragerii, manifestndu-i efectele pe o distan variabil n funcie de tipul de arm. Prezena lor atest o tragere de aproape sau 285

cu eava lipit; n cazul tragerilor de la distan mai mare, factorii suplimentari nu vor fi decelai. Gazele determin modificri lezionale prin aciunea lor mecanic, chimic sau termic. Aciunea mecanic determin rupturi radiare, cu aspect exploziv, la marginile orificiului de intrare; dac eava este lipit, se produce un veritabil crater n prile moi, datorit presiunii mari a gazelor. Aciunea termic (gaze fierbini) produce arsuri mai mult sau mai puin caracteristice. Aciunea chimic se datoreaz bogatului coninut n monoxid de carbon (40-50%), care determin formarea de carboxihemoglobin (tradus prin coloraie roie vie a sngelui) n prile moi adiacente (pn la 3-5 cm de orificiul de intrare). Aceste modificri lezionale sunt prezente doar n tragerile de foarte aproape sau cu eav lipit, deoarece gazele i manifest aciunea doar la o distan de pn la 8-10 cm de la gura evii. Flacra produce leziuni diferite n cazul pulberii negre fa de pulberea coloidal. Pulberea neagr arde cu flacr mai mare, iar durata de aciune este, de asemenea, mai ndelungat; se produc arsuri ale mbrcmintei, ale firelor de pr i ale tegumentului din jurul orificiului de intrare. Aceast aciune se manifest pn la 20-50 cm, n funcie de tipul de arm. Pulberea coloidal, dei determin o flacr de temperatur superioar, produce arsuri minime, deoarece durata de aciune a flcrii este mult mai scurt. Funinginea (fumul) este alctuit din particule micro-scopice de pulbere ars sau parial ars, care se depun pe tegumentul i pe firele de pr din jurul orificiului de intrare, sub forma manonului de 286

fum/funingine. n tragerile de aproape (sub 5 cm) acesta este perfect vizibil, prezentnd o zon extern (intens colorat) i o alta extern (mai palid). n trageri de la 7-15 cm manonul este mai greu de decelat, fiind palid, cu margini estompate. Culoarea sa este negricioas (n cazul pulberii negre), respectiv gri-verzuie sau glbuie (pentru pulberea coloidal). n cazul tragerilor cu eav lipit, funinginea va fi gsit doar n interiorul calanului. Manonul este vizibil doar pe tegumentul descoperit; dac tragerea s-a efectuat asupra unei zone acoperite cu mbrcminte, particulele de funingine sunt reinute pe haine, fiind necesar evidenierea lor prin examenul preliminar al mbrcmintei. Raza de aciune a funinginei este de maximum 30 cm de la gura evii, n funcie de tipul de arm. Att pulberea coloidal, ct mai ales cea neagr ard doar parial. Particulele de pulbere nears se comport ca nite mici proiectile, care se disperseaz de la gura evii sub form de con. Ele pot fi gsite pe mbrcminte, lipite de firele de pr sau la nivelul tegumentului neacoperit de haine. Aspectul morfologic este de mici punte de culoare neagr, respectiv gri-verzuie sau glbuie, dispuse n jurul orificiului de intrare sub form circular (trageri perpendiculare) sau ovalar (trageri oblice). Zona de dispersie are dimensiuni direct proporionale cu distana de la care s-a tras. n cazul tragerilor cu eava lipit pulberea va fi gsit n prima poriune a canalului; uneori poate fi inclavat subperiostal la nivelul oaselor subiacente orificiului de intrare. Punctele realizate prin ptrunderea pulberii n tegument nu dispar la splare (de aici i denumirea de zon de tatuaj), putnd fi decelate macroscopic sau cu lupa dup ndeprtarea sngelui i/sau funinginei. Pentru evidenierea zonei de dispersie periorificial a pulberii se pot utiliza i reacii chimice 287

de culoare; de asemenea este posibil decelarea particulelor de pulbere pe preparatele histologice (vezi Examinrile complementare n medicina legal). Distana pn la care acioneaz pulberea este, n medie, de 20-100 cm de la gura evii (chiar 100-150 cm pentru armele cu eav lung). Raza de dispersie a particulelor de pulbere nears este specific fiecrei arme i constituie un important element pentru calcularea distanei de la care s-a tras (n cazul tragerilor din interiorul distanei de aciune a factorilor suplimentari). n funcie de dimensiunile zonei de tatuaj, prin trageri experimentale se poate stabili destul de precis distana de la care s-a tras cu o anumit arm, folosind o anumit muniie. Leziunile produse de proiectilele-alice au caractere morfologice deosebite fa de cele determinate de aciunea glonului. Armele de vntoare folosesc, de regul, muniie special de acest tip, alicele avnd dimensiuni ntre 1 i 5 mm. Exist ns i arme de vntoare care utilizeaz pouri (mitralii) - care au dimensiuni de peste 5 mm, dup cum exist i arme de vntoare cu glon. Energia cinetic a alicelor este mai redus dect a gloanelor, astfel nct la distane mari nu realizeaz efecte lezionale grave. Doar n cazul tragerilor de la distane mai mici se produce efectul de penetrare. Dispersia alicelor se realizeaz sub forma unui trunchi de con, cu baza mic la gura evii. Datorit acestor aspecte particulare, leziunile primare determinate de alice au caracteristici diferite, n funcie de distana de tragere i, implicit, de gradul de dispersie: - n cazul tragerilor de aproape (sub 0,5 m distan) alicele, fiind grupate n snop, vor produce un orificiu de intrare unic, mare, crateriform, cu margini neregulate; 288

- ntre 0,5-2,5 m, alicele ncep s se disperseze, realiznd un orificiu central mare i multiple orificii mai mici, satelite (adiacente); - n tragerile de la circa 2,5-3 m, orificiul central nu se mai constituie, decelndu-se multiple orificii grupate pe o zon restrns; - tragerile de la circa 5 m determin dispersia alicelor pe o suprafa cu un diametru de 15-20 cm, distana dintre orificiile individuale fiind de aproximativ 1 cm; - dac tragerea are loc de la circa 10 m, alicele se disperseaz pe o arie de 20-40 cm diametru, iar distana dintre orificiile de intrare crete la aproximativ 2 cm. Cifrele prezentate mai sus sunt orientative. Practic, gradul de dispersie al alicelor este specific fiecrei arme i fiecrui tip de ncrctur. Aa se face c, dac se cunoate arma i muniia cu care s-a tras, prin trageri experimentale se poate stabili distana de la care s-a executat focul, avnd ca element de comparaie suprafaa pe care sunt dispersate orificiile de intrare pe corpul victimei. Proiectilele-alice au o for vie mai mic dect a gloanelor; de aceea plgile pe care le produc sunt, de regul, oarbe (penetrante), fr orificiu de ieire. Chiar dac exist orificii de ieire, numrul lor este mai mic dect al orificiilor de intrare. Adeseori, la examenul necroptic decelm alicele n organele parenchimatoase sau inclavate la nivelul oaselor (ex. scapul, coxal), deoarece nu au mai avut energie cinetic suficient pentru a nvinge rezistena esutului osos. La persoana n via examenul radiologic (cu cel puin dou incidene) stabilete poziia alicelor n organism. Leziunile secundare (produse de factorii suplimentari ai mpucrii) sunt bine exprimate, deoarece majoritatea armelor de vntoare folosesc cartue cu pulbere neagr. Limitele de 289

aciune ale acestor factori suplimentari variaz foarte mult (n funcie de arm, de distana de tragere, de muniia folosit), astfel nct se recomand efectuarea de trageri experimentale pentru a preciza arma cu care s-a tras i distana de la care s-a executat focul. n principiu gazele produc aspecte lezionale asemntoare cu cele produse de armele cu glon. n cazul tragerilor cu eava lipit, aciunea lor de rupere se adaug la cea realizat de snopul de alice. Flacra determin, dup cum am vzut, arsuri mai intense dect n cazul armelor cu glon. De asemenea, funinginea produce un manon de fum mai bine exprimat, iar tatuajul produs de pulberea neagr este mai evident dect n cazul pulberii coloidale. Examinarea medico-legal n cazurile de mpucare urmrete obiectivele generale ale examinrilor traumatologice la persoana n via sau la cadavru. Exist, ns, i obiective specifice, referitoare la distana de la care s-a tras, direcia de tragere, caracterul autoprodus al leziunilor, decelarea de date care s ajute la identificarea armei etc. Se vor avea n vedere urmtoarele aspecte: - precizarea diagnosticului de plag mpucat - pe baza caracterelor morfologice prezentate mai sus; n cazurile atipice se va realiza un diagnostic diferenial riguros cu plgile nepate i cu cele contuze; - diferenierea orificiului de intrare de cel de ieire i, implicit, stabilirea direciei din care s-a tras; - aprecierea distanei de la care s-a tras; n acest sens distingem: a) tragere cu eava lipit (descrcare absolut) prezena inelului de imprimare, factori suplimentari n prima poriune a canalului (inclusiv a burei - n cazul armelor de vntoare), rupturi largi ale mbrcmintei, orificiu de intrare 290

crateriform, culoare roie vie a esuturilor din jurul orificiului de intrare (datorat carboxihemoglobinei) etc; b) tragere din zona de aciune a factorilor suplimentari al mpucrii (descrcare relativ) - se recomand efectuarea de trageri experimentale, folosind arma suspect i muniie asemntoare; c) tragere din afara zonei de aciune a factorilor suplimentari ai mpucrii (descrcare de departe) - nu se deceleaz aceti factori secundari. - stabilirea caracterului vital sau postmortal al leziunilor (hemoragia n T, retractibilitatea buzelor plgii, coagularea sngelui, afluxul leucocitar, formarea local de carboxigemoglobin etc.); - demonstrarea caracterului autoprodus al leziunilor localizare precordial sau temporal a orificiului de intrare, prezena factorilor suplimentari (nu doar la nivelul orificiului de intrare, ci i pe mna, faa sau mbrcmintea victimei), leziuni n spaiul dintre police i index, analiza amprentelor etc. (vezi capitolul VII); - stabilirea numrului i eventual a succesiunii mpucturilor - prin precizarea numrului orificiilor de intrare, respectiv prin aprecierea intensitii reaciei vitale pentru fiecare leziune sau prin analiza fracturilor (liniile de fractur produse ulterior se opresc n liniile produse anterior) etc.; - date privitoare la calibrului armei - gsirea glonului n corp, msurarea diametrului fracturilor orificiale la nivelul oaselor late etc; - stabilirea gravitii leziunilor (durata ngrijirilor necesare pentru vindecare, consecine prevzute de art. 182 CP etc.) - n caz de supravieuire; - precizarea cauzei morii - TCC cu dilacerare cerebral, hemoragii interne/externe consecutive leziunilor vasculare 291

sau viscerale, complicaii septice, oc traumatic i hemoragic etc.; - stabilirea legturii de cauzalitate ntre leziunile produse prin mpucare i survenirea unor consecine grave (182 CP) sau a decesului; se vor preciza inclusiv factorii condiionali interni/externi care au contribuit la deces. Pentru rezolvarea tuturor acestor obiective nu este suficient doar examinarea persoanei vii sau a cadavrului, ci se impune, adeseori, cercetarea la faa locului (locul unde a avut loc mpucarea, locul unde a fost gsit cadavrul etc.). Colaborarea cu ofierul criminalist este foarte util; de altfel, examinrile medico-legale sunt frecvent completate cu trageri experimentale balistice, examinri traseologice i examinri dactiloscopice, menite s identifice arma cu care s-a tras i, eventual, persoana care a acionat trgaciul. Din punct de vedere judiciar, plgile mpucate se produc n mod frecvent accidental (accidente de vntoare, manipulare imprudent a armei, glon uitat pe eav, accidente n mediu militar etc.). Sinuciderea prin mpucare este o eventualitate nc rar n Romnia (mai ales n mediul militar, la poliiti, la cei care posed arme de vntoare), dat fiind accesibilitatea sczut la acest mijloc suicidar. n alte ri (de ex. SUA), unde accesul la armele de foc este facil, mpucarea este cea mai frecvent metod suicidar. Heteroagresiunea prin folosirea armelor de foc este, de asemenea, nc relativ rar n ara noastr.

2. ASFIXIILE MECANICE
292

Termenul de asfixie desemneaz modificrile morfofuncionale determinate de lipsa total sau aproape total a oxigenului la nivelul esuturilor. Dac analizm etimologia acestui termen (a = fr, sfigmos = puls), constatm c folosirea sa este improprie; mai corect ar fi s utilizm termenii de anoxie i hipoxie pentru a desemna strile amintite mai sus. Cu toate acestea, denumirea de asfixie s-a ncetenit n lumea medical i n activitatea judiciar, astfel nct a fost preluat i de medicina legal. Clasificarea fiziopatologic a anoxiilor (realizat de Barcroft, Peters i Slyke) le mparte n trei categorii: - anoxii de aport; - anoxii de transport; - anoxii de utilizare, criteriul de clasificare fiind nivelul la care este blocat accesul oxigenului ctre esuturi. n cadrul anoxiilor de aport oxigenul nu strbate membrana alveolocapilar, motivul fiind o cantitate insufi-cient de oxigen n aerul inspirat, blocarea accesului su la nivel alveolar sau mpiedicarea schimburilor alveolo-capilare. Anoxiile de aport pot fi: - de cauz patologic: - obstrucia sau compresiunea cilor respiratorii (ex. edem glotic, tumori cervicale, crup difteric etc.); - tulburri ale mecanicii respiratorii (ex. boli neurologice, afeciuni ale muchilor respiratori etc.); - afectarea schimburilor alveolo-capilare (ex. pneumonii, bronhopneumonii, scleroemfizem, boala membranelor hialine etc.). - de cauz violent: 293

- lipsa sau insuficiena oxigenului n aerul inspirat (ex. spaii nchise ermetic, nlocuirea oxigenului cu alt gaz, altitudine mare etc.); - mpiedicarea ptrunderii aerului pn la alveole (ex. compresiunea cilor respiratorii - spnzurare, strangulare; obstrucia cilor respiratorii - sufocare, nec etc.); - afectarea mecanicii respiratorii (ex. compresiune toraco-abdominal, pneumotorax sau hemotorax posttraumatic, tetanizarea muchilor respiratori n electrocuie, contractura muscular din intoxicaia cu stricnin etc.). Anoxiile de transport survin atunci cnd este afectat transportul oxigenului de la plmn la esuturi, cauzele putnd fi, de asemenea, neviolente sau violente. Ele sunt: - de tip stagnant - insuficien cardio-circulatorie, colaps, compresiuni asupra vaselor, tromboze etc.; - de tip anemic - prin alterri cantitative ale hemoglobinei (ex. hemoragii, anemii) sau prin alterri calitative ale acesteia (ex. intoxicaia cu monoxid de carbon, cea cu substane methemoglobinizante). Anoxiile de utilizare (histotoxice) sunt determinate de tulburri ale activitii enzimelor respiratorii celulare (citocromoxidaze, dehidrogenaze) - ca de exemplu n in-toxicaia cu acid cianhidric sau derivai ai acestuia, n intoxicaia cu acid sulfhidric etc., precum i de ncetinirea metabolismului celular - ca de exemplu n hipotermie.

294

Asfixii mecanice, n nelesul prezentului subcapitol, sunt doar anoxiile de aport de cauz violent. Din punct de vedere medico-legal, acestea se clasific astfel: Asfixii mecanice prin compresiunea cilor respiratorii: - spnzurarea; - strangularea cu laul; - strangularea cu mna (sugrumarea). Asfixii mecanice prin compresiunea toracelui i/sau abdomenului: - compresiunea toraco-abdominal. Asfixii mecanice prin obstrucia (ocluzia) cilor respiratorii: - sufocarea; - ocluzia cilor respiratorii cu corpi strini lichizi sau solizi (incluznd necul, precum i aspiratul sangvin sau gastric - dac este de etiologie violent). Hipoxia i anoxia determin o reacie adaptativ a organismului, care se traduce prin apariia unor modificri fiziopatologice caracteristice. Acestea sunt urmarea scderii concentraiei oxigenului la nivel tisular, dar i creterii coninutului de CO2 (hipercapniei). Dac deprivarea de oxigen se instaleaz mai brutal, aceste modificri sunt de intensitate mai redus, pentru c decesul survine rapid, iar reacia de adaptare nu mai are cnd s apar. Vom constata: dispnee (iniial inspiratorie, apoi expiratorie; n final respiraia devine haotic); vasoconstricie periferic i tahicardie, urmate de vasodilataie paralitic generalizat i de tulburri de ritm cardiac; poliglobulie reacional; hipocoagulabilitate; tulburri nervoase precoce (afectarea senzoriului, alterarea strii de contien, ncetinirea 295

reaciilor psihomotorii, abolirea reflexelor etc.); scderea forei musculare, convulsii tonico-clonice, iar n final relaxarea musculaturii striate i netede etc. Se produc, de asemenea, modificri la nivel tisular i interstiial: scderea pH-ului (acidoz), creterea concentraiei de acid lactic, blocarea fenomenelor de oxidare biologic celular etc. Tabloul morfopatologic se caracterizeaz prin apariia unor modificri generale, comune, nespecifice, ntlnite n toate formele de anoxie. Aceste modificri sunt expresia morfologic a tulburrilor fiziopatologice menionate mai sus. La examenul extern vom decela: - cianoz marcat, care intereseaz mai ales buzele, unghiile i extremitatea cefalic; - lividiti cadaverice extinse, nchise la culoare (intens violacee); adeseori pe suprafaa lor se observ mici puncte hemoragice violaceu-negricioase, datorate stazei marcate i creterii permeabilitii vasculare n context hipoxic; - sufuziuni hemoragice subconjunctivale, care au un mecanism similar de producere; - midriaz; - emisie de fecale, de urin i de sperm (spermatoree), datorit relaxrii sfincterelor. Examenul intern va evidenia: - staz visceral marcat, interesnd toate organele interne; - peteii hemoragice la nivelul organelor parenchimatoase (creier, plmn, splin) i mai ales la nivelul seroaselor (meninge, pleur, pericard, peritoneu); la nivelul pleurelor, interscizural, acestea mbrac aspectul petelor asfixice Tardieu; 296

- hipocoagulabilitate sangvin (snge fluid, fr tendin la coagulare), datorit acidozei i creterii fibrinolizei; - sngele are culoare roie nchis (chiar roienegricioas), fiind foarte bogat n hemoglobin redus; - cavitile cordului conin snge lichid; - emfizem pulmonar acut, produs ca urmare a tulburrilor respiratorii (inspir i expir forat, respiraie haotic etc.); macroscopic se constat zone aerice care bombeaz pe suprafa, uor depresibile, iar microscopic se deceleaz rupturi ale septelor alveolare; - n anoxiile mai ndelungate, poate s apar edem pulmonar hemoragic. Examenul histopatologic (microscopic) va constata staz i edem n aproape toate organele. n cazul anoxiilor brutale se produc rupturi ale capilarelor pulmonare, precum i rupturi ale pereilor i septelor alveolare. Celulele prezint modificri degenerative nespecifice: distrofie vacuolar (hidropic), fragmentri ale fibrelor miocardice, distrofii acute neuronale; n hipoxiile prelungite putem decela leziuni degenerative mai severe, mergnd pn la necroz celular. Tanatochimic se descriu valori crescute ale fosfolipidelor din lichidul alveolar i ale LDH-5 seric. Alturi de aceste modificri morfopatologice generale, fiecare tip de asfixie mecanic prezint leziuni tipice, specifice; acestea vor fi analizate n mod individual, atunci cnd vom prezenta diversele modaliti anoxice. Tanatogeneza n asfixiile mecanice are la baz trei mecanisme principale, care pot aciona individual sau intricat: - anoxia anoxic - determinat n lipsa oxigenului la nivel tisular, avnd efecte mai grave la nivel cerebral; 297

- compresiunea vaselor mari de la nivelul gtului care mpiedic circulaia cerebral i, implicit, augmenteaz anoxia la acest nivel; - comprimarea zonei sino-carotidiene - putnd determina moarte prin inhibiie. SPNZURAREA Spnzurarea este o asfixie mecanic realizat prin compresiunea exercitat asupra cilor respiratorii de la nivelul gtului, prin intermediul unui la; fora activ care determin aceast compresiune este greutatea corpului victimei (fora gravitaional). Pentru realizarea spnzurrii sunt necesare trei elemente: un punct fix de ancorare a laului, laul care comprim gtul i corpul victimei suspendat n la. Din punct de vedere al modului n care este suspendat corpul n la, distingem ntre: spnzurri complete - corpul atrn complet, fr sprijin; spnzurri incomplete - corpul este suspendat n la, ns mai are cel puin un punct de sprijin cu un plan; o parte din greutatea corporal nu va contribui la exercitarea efectului compresiv al laului. De asemenea, n raport cu poziia nodului, exist: - spnzurri tipice - nodul este la ceaf, iar laul comprim faa anterioar a gtului; - spnzurri atipice - nodul se afl n oricare alt poziie. n funcie de modul n care acioneaz nodul, deosebim: - spnzurri cu nod fix - nodul nu permite micorarea buclei laului, astfel nct compresiunea exercitat este constant; - spnzurri cu nod culisant - nodul este mobil, iar sub aciunea greutii corporale el se strnge progresiv, mrind efectul compresiv al laului. 298

Laul, element indispensabil pentru realizarea spnzurrii, poate fi unic sau multiplu; poate realiza o singur circular n jurul gtului sau mai multe. Consistena sa poate fi dur (srm, lan etc.), semidur (cablu elastic, sfoar, curea etc.) sau moale (fular, cravat etc.). n funcie de consisten, de anumite particulariti ale sale (rugoziti, mod de mpletire, caracter discontinuu) i de grosime (diametru), laul produce aspectele lezionale specifice la nivelul anului de spnzurare, care pot conduce la identificarea sa. Pentru a putea fi folosit n scop de spnzurare, laul trebuie fixat de un punct de sprijin situat la distan variabil de gtul victimei. Nodul nu este obligatoriu; atunci cnd exist, el poate fi, dup cum am vzut, fix sau culisant. Manifestrile clinice care apar n spnzurare au fost descrise de Nicolae Minovici (care a autoexperimentat aceast asfixie mecanic); date n acest sens au fost deduse i din relatrile celor care au fost salvai nainte de instalarea fenomenelor anoxice. Aceste manifestri constau n: halucinaii vizuale i auditive, tulburri vizuale, senzaie de greutate n picioare, durere, ideaie rapid, stare de excitaie sexual; pierderea cunotinei se face rapid (n circa 15 secunde); dup o perioad de linite (circa 20-30 secunde) survin convulsii tonico-clonice, protruzia limbii ntre arcadele dentare, relaxare sfincterian (cu emisie de materii fecale, urin i sperm). n lipsa unei intervenii externe care s nlture compresiunea, decesul survine rapid, n circa 4-5 minute. Examenul extern deceleaz leziunea traumatic specific - anul de spnzurare. Acesta se prezint ca o zon depresionat, pergamentat brun la cadavru, situat la nivelul gtului. Cel mai frecvent este situat imediat submandibular (cranial de regiunea laringian), dar poate fi localizat i 299

prelaringian sau caudal de laringe. Poate fi unic sau multiplu, n funcie de modul cum este dispus laul. Depresiunea (adncimea) sa nu este uniform; ea este maxim diametral opus fa de nod, cu superficializare progresiv spre acesta. Depresiunea este mai mare n cazul folosirii unui la dur, cu un diametru redus (ex. srm), precum i cnd greutatea corporal este mai mare. n schimb, n cazul laurilor moi i late (ex. fular) depresiunea este minim, greu decelabil. Direcia anului este oblic, sub form de ramuri ce evolueaz net ascendent de la zona de depresiune maxim ctre nod. n spnzurrile incomplete, ns, caracterul ascendent al anului este mai puin evident; anul poate fi chiar orizontal (n cazul victimei aflate n poziie culcat). De regul, anul este incomplet, fiind ntrerupt n dreptul nodului; de asemenea, interpunerea prului sau a unor pri din mbrcminte (guler) ntre la i tegument poate conferi anului un caracter discontinuu. Mai rar anul este complet (circulare multiple, spnzurri incomplete). La examenul extern mai puteam decela: - lividiti cadaverice dispuse n jumtatea inferioar a trunchiului i la extremitile distale ale membrelor (pentru c acestea sunt prile declive); - sufuziuni sangvine subconjunctivale; - protruzia limbii ntre arcadele dentare (cu pergamentarea mucoasei vrfului limbii); - cianoz marcat (inclusiv la extremitatea cefalic); - uneori se constat leziuni traumatice superficiale (echimoze, zone excoriate) pe pri proeminente, produse prin lovire de corpuri sau planuri dure n contextul convulsiilor tonicoclonice sau prin cdere (ruperea laului); alteori putem decela leziuni post mortem, produse prin cderea cadavrului nesprijinit dup tierea laului; 300

- se vor cuta totdeauna leziuni specifice heteroagresiunii, n special urme de compresiune digital (de ex. la nivelul braelor), care pot sugera spnzurarea victimei de ctre o alt persoan. Examenul intern va evidenia semnele generale de asfixie (cu valoare de reacie vital). Se vor cuta elementele sugestive pentru atestarea caracterului vital al anului de spnzurare (infiltrate sangvine n prile moi subiacente, rupturi transversale ale intimei carotidiene etc.). Acestea sunt rar vizibile macroscopic; de aceea este obligatoriu examenul histopatologic al anului de spnzurare, care s ateste producerea sa intra vitam. La examenul intern se mai pot evidenia (rar) leziuni cartilaginoase i osoase (cartilaj tiroid, os hioid), care trebuie difereniate de cele produse prin sugrumare (cnd survin mult mai frecvent). Nu este exclus decelarea unei luxaii atlantooccipitale sau chiar a fracturii de odontoid; acestea apar ns doar n cadrul suspendrii brutale i brute n la. Tanatogeneza n spnzurare este rezultatul aciunii anoxiei anoxice, a tulburrilor de circulaie cerebral i a reflexelor inhibitorii sino-carotidiene. Cnd moartea prin inhibiie are cel mai important rol tanatogenetic, decesul este rapid, iar modificrile asfixice sunt puin exprimate (spnzurai albi). n cazul n care primele dou mecanisme au avut un rol decisiv, sindromul asfixic se manifest plenar (spnzurai albatri). Mai rar, poate s intervin i un al patrulea mecanism tanatogenerator: luxarea coloanei vertebrale, care determin leziuni bulbare i deces fulgertor. Este, de altfel, o tehnic special, utilizat n cazul execuiilor prin spnzurare, menit s grbeasc moartea. Din punct de vedere judiciar, spnzurarea este aproape exclusiv sinucidere (de altfel, este cea mai frecvent metod suicidar). Eventualitatea heteroagresiunii este de luat n 301

calcul n cazul persoanelor care nu se pot apra (copii, vrstnici, persoane paralizate, intoxicaie acut alcoolic sever etc.). Disimularea unui omor prin spnzurarea cadavrului poate fi depistat prin cercetarea reaciei vitale. Spnzurrile accidentale pot s survin la copii mici nesupravegheai, la alpiniti sau n cadrul spnzurrilor sexopatice autoerotice (cnd spnzurarea lent este utilizat n scop de masturbaie, ns, accidental, survine decesul). Pentru stabilirea formei juridice a morii, examinarea medico-legal trebuie s aib n vedere: - stabilirea diagnosticului de spnzurare (prin cercetarea elementelor caracteristice anului de spnzurare; prin diagnosticul diferenial riguros cu anul de strangulare etc.); - demonstrarea producerii spnzurrii n timpul vieii (prin cercetarea reaciei vitale); - excluderea caracterului heteroprodus al leziunilor traumatice; - coroborarea datelor necroptice cu cele obinute de la faa locului. n cazurile cnd victima a fost scoas din la nainte de sosirea echipei operative (ncercri de salvare, tentative de disimulare a sinuciderii etc.), se pune problema demonstrrii caracterului complet/incomplet sau tipic/atipic al spnzurrii, precum i problema indentificrii/confirmrii laului. STRANGULAREA CU LAUL Este o asfixie mecanic produs prin compresiunea exercitat asupra cilor respiratorii de la nivelul gtului, prin intermediul unui la; spre deosebire de spnzurare, ns, fora activ care determin compresiunea nu este greutatea corporal a victimei. Strangularea cu laul poate fi complet (laul nconjoar complet gtul, comprimndu-l pe ntreaga circumferin) sau 302

incomplet (laul comprim doar o parte a gtului, fiind fixat de partea opus cu degetele agresorului; exist astfel puncte de sprijin i zone de compresiune, care determin aspecte lezionale distincte). Examenul extern va decela leziunea caracteristic anul de strangulare; acesta are caracteristici care l difereniaz de cel de spnzurare. n strangularea complet anul este orizontal, complet (doar arareori este ntrerupt de interpunerea prului sau a hainelor) i are depresiunea (adncimea) uniform pe ntreaga circumferin. El poate fi unic sau multiplu (mai multe circulare). Poziia sa poate fi prelaringian, dar i cranial sau caudal de regiunea laringian. n cazul strangulrii incomplete, anul are aceleai caracteristici, cu deosebirea c este incomplet (se termin pe feele laterale ale gtului); se deceleaz suplimentar echimoze ovalare i/sau excoriaii semilunare situate pe feele postero-laterale ale gtului, produse prin compresiune digital la nivelul punctelor de sprijin. Att n forma complet, ct i n cea incomplet, se pot decela leziuni traumatice de-o parte i de alta a anului de strangulare (excoriaii, echimoze), produse prin ncercarea victimei de a ndeprta aciunea compresiv a laului. Examenul intern evideniaz semnele generale de asfixie; n plus, subiacent anului de strangulare se evideniaz infiltrate sangvine n prile moi, precum i, uneori, rupturi ale cartilajului tiroid i fracturi ale coarnelor hioidului. Din punct de vedere juridic, strangularea cu laul este aproape ntotdeauna produs n cadrul heteroagresiunii (omor); de aici importana deosebit a diferenierii sale de spnzurare (care este, de regul, sinucidere). Cazurile de suicid prin strangulare cu laul sunt rare; ele sunt posibile prin nnodarea laului nainte de pierderea 303

cunotinei sau prin sisteme tip garou, care fixeaz laul n poziie compresiv (vezi capitolul VII). n cazul unui omor produs prin strangulare cu laul, autorul poate ncerca disimularea prin spnzurarea cadavrului. Coexistena unor leziuni cervicale joase, cu caracter vital i a unor leziuni de spnzurare nalte (submandibulare), fr caracter vital, demonsteaz o astfel de eventualitate; de asemenea, prezena fracturilor de hioid i a rupturilor cartilaginoase tiroidiene pledeaz mai degrab pentru strangularea cu laul, dect pentru spnzurare. STRANGULAREA CU MNA (SUGRUMAREA) Sugrumarea este asfixia mecanic determinat de compresiunea cilor respiratorii de la nivelul gtului produs cu minile (sau uneori cu antebraul). Examenul extern evideniaz echimoze ovalare (frecvent confluente) i excoriaii semilunare la nivelul gtului, pe faa anterioar i pe feele laterale ale acestuia. Acestor leziuni specifice li se pot aduga alte leziuni cu caracter heteroprodus, localizate n alte regiuni corporale, atestnd lupta cu agresorul. La examenul intern impresioneaz masivele infiltrate sangvine de la nivelul prilor moi ale gtului, situate pe mai multe planuri (subcutanat, aponevrotic, muscular, mucoase); se asociaz foarte frecvent rupturi ale cartilajelor laringiene i/sau fracturi hioidiene. Sunt prezente, bineneles, semnele generale de anoxie; acestea sunt bine exprimate, deoarece anoxia nu este att de intens ca, de exemplu, n spnzurare. Din punct de vedere juridic, sugrumarea este ntotdeauna omor (heteroagresiune), fiind deseori asociat cu compresiunea toraco-abdominal i/sau cu sufocarea. Suicidul (vezi capitolul VII) i accidentul sunt imposibile. 304

COMPRESIUNEA TORACO-ABDOMINAL Este o asfixie mecanic realizat, de asemenea, prin mecanism compresiv, ns nu la nivelul gtului, ci la nivel toracic i, eventual, abdominal. Elementul determinant n survenirea anoxiei l constituie inhibarea micrilor respiratorii fiziologice; statistic s-a demonstrat c o greutate de 50 kg plasat pe torace determin decesul n aproximativ 10 minute, prin blocarea mecanicii respiratorii. Este o anoxie lent, care determin modificri asfixice foarte exprimate. Leziunile externe sunt superficiale sau pot chiar lipsi. n schimb, la examenul intern se pot evidenia, pe lng tabloul anoxic general de intensitate mare, fracturi costale (produse prin mecanism compresiv, fiind aadar n dauna tbliei externe), rupturi hepatice sau splenice i infiltrate sangvine la nivelul peretelui toracic. Acestea din urm trebuie evideniate (prin seciuni suplimentare la nevoie) att la locul de comprimare, ct i la locul de sprijin (diametral opus). Compresiunea toraco-abdominal poate s apar n cadrul heteroagresiunilor, prin asociere cu strangularea cu laul, sugrumarea i/sau sufocarea. Destul de frecvent, ns, este producerea sa accidental: accidente de munc (prbuiri de cldiri, surpri n mine, surparea unor maluri de pmnt, n mediul forestier - prin prindere sub copac etc.); accidente rutiere (prinderea sub vehiculul rsturnat sau ntre prile sale contorsionate); accidente casnice (ex. mama care adoarme cu braul peste toracele sugarului) etc. SUFOCAREA Este o asfixie mecanic realizat prin obstruarea orificiilor cilor respiratorii (nazale, bucal); ea se poate realiza prin acoperirea acestor orificii cu mna sau cu diverse obiecte moi (perne, fular, batiste etc.). 305

Examenul extern deceleaz, n cazul sufocrii cu mna, echimoze ovalare i excoriaii semilunare n jurul nasului i gurii; la nivelul buzelor se evideniaz infiltrate sangvine (echimoze, hematoame) sau chiar plgi contuze, produse prin strivirea de arcadele dentare. Se mai evideniaz i alte semne de violen, produse n cadrul luptei cu agresorul sau prin imobilizare. n cazul utilizrii de obiecte moi, tabloul lezional specific poate fi foarte redus sau chiar absent. Se pot evidenia, eventual, corpi strini (scame, fulgi, fragmente de estur) n cavitatea bucal sau n vestibulul nazal. Modificrile anoxice generale sunt bine exprimate; la examenul intern se va decela staz visceral marcat i prezena de numeroase sufuziuni hemoragice subpleurale. Sufocarea este omor n exclusivitate; n mod frecvent este asociat cu alte asfixii mecanice. Probleme medico-legale deosebite ridic sufocarea la nou-nscut (vezi Pruncuciderea) prin aplicarea de folii impermeabile peste orificiile respiratorii. La vrstnici i la alte persoane aflate n imposibilitatea de a se apra este necesar un diagnostic diferenial riguros cu boli care evolueaz cu un tablou hipoxic. OBSTRUAREA CILOR RESPIRATORII. NECUL. Asfixiile prin obstruarea cilor respiratorii se pot realiza cu diveri corpi strini - solizi, pulveruleni sau lichidieni (necul). Diagnosticarea obstruciilor realizate de corpii strini solizi sau pulveruleni este facil: se deceleaz semnele generale ale asfixiei (att la examenul extern, ct i la cel intern), iar la autopsie se gsesc corpii strini (bol alimentar, bob de fasole, regurgitat gastric etc.) ce obstrueaz aditusul laringian sau ptrund n arborele traheo-bronic. 306

De regul, este vorba de asfixii accidentale. Uneori ns se asociaz unor asfixii mecanice heteroagresive (ex. introducerea unei batiste n cavitatea bucal, obstrund aditusul laringian). Rar este vorba de sinucideri (la bolnavii psihic mai ales). O discuie aparte merit anoxiile produse prin invadarea arborelui traheo-bronic cu aspirat sangvin sau cu coninut gastric. Moartea va fi neviolent n cazurile n care cauza sngerrii sau a vomei este una patologic (ex. hematemez, hemoptizie, epistaxis spontan, tulburri neurologice, infarct miocardic posterior, tulburri digestive etc.). Dac ns etiologia sngerrii sau a vomei este violent (ex. fractur baz cranian, epistaxis posttraumatic, intoxicaie acut etanolic etc.), moartea va fi etichetat i ea ca violent. necul este o asfixie mecanic produs prin obstruarea cilor respiratorii de ctre lichide (de regul ap, dar i alte substane lichidiene). Pentru a se produce efectul asfixic, este suficient ca orificiile respiratorii s fie sub nivelul apei (ape puin adnci, bltoace sau chiar lichidul dintr-o farfurie etc.). Tanatogeneza n nec este complex, putnd avea la baz urmtoarele mecanisme: - anoxia anoxic determinat de ptrunderea apei n arborele traheobronic - care este cel mai important mecanism implicat n determinismul morii; - hemodiluia - care produce hemoliz, eliberare de potasiu din eritrocite i, tanatoterminal, fibrilaie ventricular; - spasmul glotic persistent; - reflexe inhibitoare cu punct de plecare la nivelul mucoasei cilor respiratorii; 307

- reflexe inhibitoare cu punct de plecare tegumentar (de ex. n cazul hidrocuiei); - hipotermia etc. n determinismul morii mai pot interveni factori condiionali interni (diverse afeciuni patologice, vrsta, sexul, constituia, alimentaia, oboseala, emoia etc.). Un factor circumstanial frecvent asociat este consumul acut de alcool. Anoxia produce decesul n circa 5-6 minute. Tabloul evolutiv cuprinde mai multe faze (descrise de Brouardel): faza de surpriz (la 10 secunde de la imersie): 1-2 micri respiratorii profunde, cu minim aspirare de lichid; - faza de rezisten sau de apnee voluntar (oprirea respiraiei circa 1 minut): victima se agit, lupt s ias din ap, dar nu aspir lichid; - faza marilor micri respiratorii (cu o durat de circa 1 minut): oprirea micrilor, scufundarea victimei, micri respiratorii profunde, lente; se produce invadare masiv a cilor respiratorii cu lichid; - faza de apnee (care dureaz, de asemenea, circa 1 minut); - faza micrilor respiratorii terminale (rare i lente). La final, victima coboar la fundul apei cu capul n jos. Mai trziu, datorit gazelor de putrefacie (situate mai ales n abdomen), cadavrul va iei la suprafa, plutind de regul cu regiunea lombar n sus. Modificrile morfopatologice care pot fi decelate n cadrul necului sunt foarte variate. Modificrile determinate de aciunea apei asupra tegumentului permit aprecierea timpului ct a fost imersat cadavrul. Astfel: 308

- la contactul cu apa (rece) apare aspectul de piele de gin (sau cutis anserina - piele de gsc), datorat piloereciei; - dup circa 3-6 ore, pielea palmo-plantar se albete i ncepe s se macereze; - dup aproximativ 3 zile (n orice caz dup 48 de ore) apare aspectul de mn de spltoreas (piele alb i ncreit, cu aspect hiperhidratat); - la circa 2 sptmni pielea se detaeaz n lambouri; - dup aproximativ 3-4 sptmni apare aspectul numit mnua morii: detaarea masiv, n bloc, a tegumentului palmar i plantar, uneori mpreun cu fanerele (unghiile). Aceste modificri sunt influenate de evoluia putrefaciei, precum i de compoziia i temperatura apei. Trebuie tiut c n perioada ct st n ap cadavrul se conserv relativ bine (vezi regula lui Casper), ns imediat ce este expus la aer i la temperatur crescut, putrefacia evolueaz fulminant, astfel nct n circa 2-3 ore cadavrul devine de nerecunoscut. n special la nivelul extremitii cefalice se produc alterri marcate (aspect de cap de negru), care ngreuneaz identificarea. Modificrile considerate caracteristice pentru nec sunt: - ciuperca necailor - este o spum aeric, albicioas, dens, cu aspect perlat, alctuit din mucus, ap i aer; apare la nivelul orificiilor respiratorii (narine, orificiu bucal) la scurt timp de la extragerea cadavrului neputrefiat din ap; dispare (se usuc) dup cteva ore; - lividitile au o dispoziie particular (la extremitatea cefalic, pe faa anterioar a toracelui i la nivelul membrelor superioare), dat fiind faptul c acestea sunt regiunile declive pentru cadavrul imersat n ap cu capul n jos; 309

- emfizemul pulmonar acut mbrac un aspect specific; macroscopic plmnii apar mult mrii de volum, uori, umplnd ntreaga cutie toracic i acoperind inima; pstreaz impresiunile costale (au consisten plastic i elasticitate pierdut, pstrnd godeu la digitopresiune); la seciune au, n mod paradoxal, un aspect uscat; microscopic se deceleaz rupturi ale septelor alveolare, alveole destinse, pline cu lichid, zone de edem, de congestie i de hemoragie, tabloul general fiind cel al emfizemului hidroaeric; - n cazul necului n ap srat, plmnii sunt umezi i grei; - la nivel subpleural se observ petele Paltauf (sufuziuni hemoragice mari, imprecis delimitate, de culoare albstruie palid); - n cile respiratorii, n stomac i chiar n duoden se poate gsi ap, ml, nisip, alge; acestea pot s ajung i n mod pasiv n cile respiratorii i n stomac (pe principiul vaselor comunicante), astfel nct aceste constatri nu au valoare pentru diagnosticarea necului intra vitam, ci atest doar faptul c acel cadavru a stat n ap. Alte modificri lezionale, care se pot produce intra vitam sau post mortem prin: - lovire de obstacole din albia apelor curgtoare; - aciunea animalelor acvatice; - secionri determinate de elicea vaporului; - srituri n ap de la nlime (fracturi de craniu, coloan vertebral, leziuni de organe interne etc. - asemntoare celor din precipitare); - manopere de reanimare; - agresiune sau accident, nainte de propulsarea persoanei n ap (fie a persoanei vii, fie a cadavrului).

310

Examinrile complementare solicitate sunt menite s stabileasc diagnosticul pozitiv de nec, producerea sa intra vitam, precum i tipul de ap (dulce/srat) n care s-a produs necul. n acest sens sunt utile urmtoarele examinri: - cercetarea planctonului - n proba de ap recoltat din presupusul loc al imersiei, precum i n organele-filtru (rinichi, mduv osoas) ale cadavrului; se pot identifica diatomee (microorganisme acvatice a cror structur exoscheletic poate fi decelat microscopic); - examenul comparativ al sngelui din ventriculul stng i din ventriculul drept. n caz de nec n ap dulce, la nivelul sngelui din ventriculul stng vom constata (datorit hemodiluiei): - punct crioscopic crescut; - hematocrit sczut; - indice refractometric crescut; - scderea concentraiei ionilor de sodiu i clor; - scderea densitii; - creterea rezistenei electrice. Dac necul s-a produs n ap srat, indicii analizai mai sus se modific n sens invers, datorit hemoconcentraiei. n cazul cadavrelor gsite n ap, examinarea medicolegal va trebui s precizeze dac decesul s-a datorat necului i forma juridic a morii violente. Diagnosticul pozitiv de nec se pune pe baza decelrii semnelor generale de asfixie (foarte accentuate n caz de nec), precum i pe baza semnelor specifice analizate mai sus. Forma juridic cel mai frecvent ntlnit este cea accidental (inundaii, la trand, persoane n stare de ebrietate etc.). 311

Sinuciderile prin nec sunt, de asemenea, relativ frecvente (vezi capitolul VII). Omorul se poate realiza prin propulsarea victimei n ap (eventual dup ce i s-au produs leziuni) sau prin inerea sa forat cu orificiile respiratorii sub nivelul apei. Sunt, de asemenea, des ntlnite ncercrile de a disimula un omor prin aruncarea cadavrului (sau a fragmentelor de cadavru) n ap. n toate aceste cazuri, datele obinute cu ocazia cercetrii la faa locului, corelate cu informaiile oferite de autopsia medico-legal, sunt eseniale pentru conturarea formei juridice. n acest context, trebuie reamintit necesitatea efecturii unei autopsii precoce (ct mai rapid dup extragerea cadavrului din ap), pentru ca modificrile de putrefacie (care se instaleaz cu repeziciune) s nu afecteze calitatea constatrii medico-legale.

3. AGENII TRAUMATICI FIZICI


3.1. LEZIUNILE I MOARTEA DATORATE TEMPERATURII NALTE Cldura excesiv (temperaturile nalte) i manifest efectele asupra organismului prin: - aciune local - rezultnd arsuri; - aciune general - putnd surveni hipertermia; n anumite circumstane mai poate surveni i insolaia. Arsurile pot fi cauzate de aciunea unor variai ageni traumatici (cldura, curentul electric, substane chimice caustice sau corozive, radiaiile ultraviolete, razele X, sursele radioactive etc.). 312

Arsurile determinate de cldur (denumite i arsuri termice) sunt urmarea punerii n contact a tegumentului cu diferii purttori ai energiei calorice: - corpuri solide incandescente; - lichide fierbini (aa-numitele opriri); - flcri; - vapori fierbini. Aspectul morfologic al arsurilor produse de acetia este diferit, permind identificarea retrospectiv a tipului de agent termic care a acionat asupra organismului: - corpurile incandescente produc arsuri bine delimitate (adeseori cu imprimarea pe tegument a formei respectivului corp solid), uneori foarte grave, profunde; - lichidele fierbini determin arsuri cu mers descendent, cranio-caudal (uneori cu aspect de dre prelinse spre caudal), fr arderea firelor de pr i fr depozite de funingine (fum); mbrcmintea este umed, dar nu va prezenta arsuri; nu se produc arsuri ale cilor respiratorii; n cazul imersiei corpului ntr-un lichid fierbinte, arsurile au un aspect bine delimitat de o linie care indic nivelul lichidian; - flcrile au aciune ascendent, dinspre caudal spre cranial, fie datorit aciunii flcrii primare, fie datorit aprinderii mbrcmintei; firele de pr din zonele arse au aspect prlit la extremiti sau sunt carbonizate total; pe tegument i pe firele de pr exist depuneri de funingine; n mod frecvent apar arsuri ale mucoasei cilor respiratorii; - gazele fierbini produc arsuri difuze, situate la nivelul zonelor de aciune a acestor gaze; de regul sunt arsuri de gravitate mai mic, pentru c timpul de contact este mai scurt; mbrcmintea i prul nu prezint arsuri; pot fi prezente arsuri de ci respiratorii. 313

n funcie de timpul de contact i de cantitatea de energie caloric transmis, arsurile pot interesa difereniat structurile tegumentului. Din punct de vedere morfologic se descriu patru grade de arsur. Arsurile de gradul I constau n eritem (roea difuz a pielii), edem i durere; se vindec n circa dou zile fr urm. Aceste arsuri pot deveni letale doar dac acoper o mare suprafa corporal (circa dou treimi). Arsurile de gradul II se prezint sub form de flic-tene, cu un coninut serocitrin bogat n proteine (Rivalta pozitiv) i leucocite. La persoana n via flictenele se sparg, lichidul se elimin, iar leziunea va urma procesul epitelizrii. Vindecarea se produce n aproximativ 1-2 sptmni, fr a se forma cicatrici, eventual cu persistena unei hiperpigmentri locale. La cadavru, prin spargerea flictenelor i desicare, aceste arsuri vor avea un aspect pergamentat. Arsurile de gradul II pot fi letale n cazul n care acoper jumtate din suprafaa corporal. Arsurile de gradul III sunt mai profunde, interesnd i dermul, nu doar epidermul. Ele se prezint ca nite leziuni de tip necrotic (coagulare termic a epidermului), de culoare alb-cenuie sau galben-brun. Vindecarea lor este lent, grevat de frecvente complicaii septice; rezult adeseori cicatrici cheloide, de aspect retractil, a cror localizare la nivelul plicilor de flexie-extensie determin o marcat scdere a mobilitii segmentelor anatomice interesate. n cazul afectrii a peste o treime din suprafaa corporal, aceste leziuni pot conduce la deces. Arsurile de gradul IV (carbonizrile) sunt foarte profunde, putnd interesa toate 314

straturile anatomice (inclusiv oasele). Aspectul i evoluia lor sunt asemntoare cu cele ale gangrenei uscate. Supravieuirea depinde de suprafaa afectat i de segmentul anatomic interesat; astfel de arsuri localizate la fa, gt, palme, perineu sau la nivelul cilor respiratorii au, de regul, un prognostic infaust. n focarele de incendiu, carbonizarea poate afecta zone extinse ale organismului. De regul se produce o carbonizare parial, care intereseaz n special prile moi. Prin coagularea proteinelor musculare se produce retracia muchilor, iar cadavrul ia o poziie caracteristic, denumit de boxer. Viscerele sunt relativ bine conservate, cu aspect exicat, de carne fiart. Oasele i dinii rezist cel mai bine la aciunea caloric. Carbonizarea total survine rar (fiind necesar o surs de cldur puternic, apt s genereze temperaturi de sute de grade, i care s acioneze timp ndelungat - de ex. n incineratoare). Chiar i prin carbonizare total, care produce inclusiv calcinarea oaselor, rmne o cantitate de cenu (circa 6 kg la un adult). Manifestrile clinice generale aprute n cazul prezenei arsurilor tegumentare sunt influenate, aadar, de extinderea i gradul arsurii, dar i localizare (cele de la fa i de la mini fiind mai grave), de vrst, de terenul patologic preexistent, de natura agentului termic etc. Reacia adaptativ a organismului mbrac forma ocului; atunci cnd mecanismele de aprare sunt depite, poate surveni decesul. n cazul ocului combustional putem distinge dou modaliti tanatogeneratoare: ocul primar (algic) i ocul secundar (plasmatic). 315

ocul primar se produce consecutiv excitrii brutale a nociceptorilor tegumentari, care trimit o avalan de stimuli dureroi la talamus i scoara cerebral. Se poate produce o inhibiie a sistemului nervos central, cu evoluie spre deces (de altfel, cea mai mare letalitate se nregistreaz n cadrul acestui sindrom al durerii). Anestezia (prin administrare de morfin, de exemplu) reduce potenialul letal al ocului primar. La factorul durere se adaug i factorul fric, responsabil de marcate tulburri endocrino-vegetative ce agraveaz suplimentar prognosticul. n caz de supravieuire, datorit plasmexodiei generalizate (att la nivelul suprafeelor arse, ct i n mediul intern - cu edeme viscerale generalizate), se instaleaz ocul secundar (plasmatic). Acesta este de tip hipovolemic, fiind acompaniat de hemoconcentraie, oligurie, hipotensiune arterial, colaps etc., cu potenial letal semnificativ. ocul toxic survine tardiv (la circa 5-6 zile de la producerea arsurii). El apare ca urmare a tulburrilor metabolice i funcionale din cadrul ocului combustional, dar i n urma absorbiei de substane toxice de la nivelul suprafeelor arse (de ex. acrolein - rezultat prin arderea incomplet a lipidelor din esutul subcutanat). Blocajul renal (de tip nefritic) care survine n acest context poate conduce la deces. Un factor care agraveaz suplimentar prognosticul l constituie infectarea suprafeelor arse (streptococ hemolitic, stafilococ, proteus, piocianic, bacil tetanic etc.) sau apariia de infecii generale (ex. bronhopneumonie); se poate dezvolta un oc toxico-septic, cu evoluie ctre deces. Modificrile morfopatologice decelate la autopsie depind de faza evolutiv n care s-a instalat decesul, de vrst, 316

de gravitatea i ntinderea arsurilor, de terenul patologic preexistent, de calitatea tratamentului aplicat etc. Examenul extern evideniaz arsuri de diferite grade (IIIV) i cu diferite localizri. Arsurile de gradul I nu se pot decela la cadavru. Examenul intern gsete un tablou lezional nespecific: staz visceral generalizat, edem cerebral masiv, focare hemoragice (meningo-cerebrale sau pulmonare), ulcere de stres Curling la nivelul mucoasei gastrice, rinichi cu aspect de oc (mare, congestionat, cu focare hemoragice corticale i medulare). Microscopic se pot evidenia variate modificri distrofice celulare, n special n miocard, ficat i rinichi. La nivel renal, n afar de intumescen tulbure i distrofie gras tubular, putem decela exudat n capsula Bowman i marcat edem interstiial. Majoritatea arsurilor survin n circumstane accidentale (accidente de munc, accidente casnice - opriri, incendii), fiind mai frecvente la copii nesupravegheai, epileptici, persoane n stare de ebrietate etc. Rareori forma juridic mbrac haina autoagresiunii (ca de ex. n cazul suicidului-protest prin autodaf - vezi capitolul VII). Heteroagresiunea este rar; n schimb trebuie avut ntotdeauna n vedere eventualitatea disimulrii unui omor prin incendierea cadavrului. Pentru elucidarea acestor aspecte, examinarea medicolegal va trebui s aib urmtoarele obiective specifice: - stabilirea diagnosticului de arsur termic - pe baza aspectelor lezionale caracteristice; uneori este necesar un diagnostic difereniel cu flictenele de putrefacie, cu escarele de decubit, cu arsurile chimice, electrice sau de alt natur; 317

- identificarea tipului de agent termic (flacr, lichid fierbinte, corp incandescent etc.); - stabilirea cauzei morii (oc combustional primar/ secundar, oc toxic, oc toxico-septic, intoxicaie cu CO n focar de incendiu etc.); - identificarea cadavrului - n situaiile cnd carbonizarea este mare sau total; se vor avea n vedere dantura, obiectele metalice ale victimei, examenul resturilor scheletice, examinarea firelor de pr de pe suprafeele tegumentare nearse; se poate proceda la identificare prin metoda amprentei genetice; - stabilirea caracterului vital al arsurilor - pentru a exclude disimularea unui omor. Pentru rezolvarea acestui obiectiv foarte important se vor examina flictenele (cele produse intra vitam sunt Rivalta pozitive i au un coninut bogat n leucocite i fibrin; eritemul de la baza flictenelor nu are valoare de reacie vital, pentru c aceast coloraie roietic poate s apar i post mortem, prin hemoliz), precum i reacia inflamatorie de la nivelul arsurilor de gradul III. Pentru cadavrele gsite ntr-un focar de incendiu, valoare de certitudine pentru demonstrarea caracterului vital au: prezena de particule negricioase de funingine (fum) n cile respiratorii, n plmni i n esofag, precum i decelarea de carboxihemoglobin n sngele recoltat din profunzimea cadavrului (dovad a existenei respiraiei n focarul de incendiu). Cadavrele parial carbonizate trebuie autopsiate, deoarece organele interne sunt relativ bine conservate, iar la examinarea acestora se pot evidenia leziuni posttraumatice. Unele toxice (As, Hg, Pb) pot fi identificate i la cadavrele total carbonizate, prin cercetarea chimic a cenuii.

318

Hipertermia desemneaz totalitatea modificrilor determinate de aciunea temperaturii crescute asupra organismului n ansamblu. Corpul omenesc este mai puin adaptat la cldura excesiv dect la frig: o cretere a temperaturii corporale cu 7-8C duce la deces, n timp ce hipotermia nu determin moartea dect la o temperatur corporal de 20-24C. Adaptarea organismului la cldura excesiv a mediului se face prin transpiraie, vasodilataie periferic i scderea ratei metabolismului; n plus intervin eliminarea de vapori prin respiraie, convecia i iradierea. Toate acestea sunt menite s cresc termoliza i s scad termogeneza. Pierderile de cldur pot fi mpiedicate de factori exogeni: mbrcmintea, umiditatea aerului, lipsa ventilaiei etc. Cnd mecanismele termolitice adaptative sunt depite, se produce acumularea progresiv de cldur n organism, cu creterea temperaturii corporale i cu apariia consecutiv a sindromului hipertermic. Manifestrile clinice ale acestuia sunt, de regul, uoare (hipotensiune arterial, hipertermie, paloare, sincop, vrsturi, lipotimie, crampe abdominale i/sau musculare etc.). Alteori, ns, se poate instala ocul caloric (tahicardie, hipotensiune arterial, tulburri respiratorii etc.), cu evoluie posibil spre com (la temperatur peste 42C) i deces (cnd temperatura mediului intern depete 43C). Modificrile anatomo-patologice sunt nespecifice: temperatura cadavrului rmne ridicat post mortem pentru cteva ore, rigiditatea se instaleaz precoce, putrefacia evolueaz rapid; la examenul intern se observ staz visceral marcat, hiperemie meningeal, peteii (mai ales subendocardice i subpleurale) etc. Din punct de vedere juridic, hipertermia este ntotdeauna accidental (var canicular, persoane care 319

lucreaz n camere supranclzite etc.). n condiiile accidentelor de munc (forje, hale, turntorii etc.), trebuie verificate condiiile de lucru, pentru c hipertermia este favorizat de ventilaia insuficient, de umiditatea crescut a aerului, de consumul de alcool i de starea de oboseal. Insolaia este o form particular de hipertermie, cauzat de aciunea cldurii solare (concomitent cu a radiaiilor UV) asupra extremitii cefalice (mai ales dac aceasta nu este protejat). Manifestrile clinice sunt, n mod obinuit, uoare (febr, cefalee, dispnee, semne de meningism - vrsturi, rigiditatea cefei etc.). Rareori evolueaz spre colaps, cu deces consecutiv. n rarele cazuri de moarte prin insolaie, autopsia deceleaz: hiperemie meningeal marcat, sufuziuni hemoragice meningo-cerebrale i staz visceral generalizat. Este, bineneles, strict o form de moarte accidental, care survine la sportivi, la cei care adorm n soare, la lucrtori n aer liber (cu capul neacoperit). Consumul de alcool este un factor circumstanial cu rol favorizant cert. 3.2. LEZIUNILE I MOARTEA DATORATE FRIGULUI Ca i cldura excesiv, frigul poate avea asupra organismului: - o aciune local - producnd degerturi; - o aciune general - determinnd hipotermia. Degerturile sunt produse de aciunea local a frigului, aprnd la nivelul extremitilor. Modificrile caracteristice nu se pot produce post mortem, astfel nct decelarea lor la un cadavru atest expunerea la frig n timp ce persoana era n 320

via; astfel nct degerturile au valoare de reacie vital n cazurile de hipotermie. Ca i arsurile, ele pot fi de patru grade, n funcie de structurile anatomice afectate. Degerturile de gradul I se constituie dup o iniial vasoconstricie tegumentar (cu piele palid i rece). Consecutiv congestiei pasive a capilarelor i venelor subcutanate, apare un eritem rou-violaceu i edem. Dac aciunea frigului nceteaz, starea este reversibil, vindecarea fcndu-se cu restitutio ad integrum. Degerturile de gradul II survin dac aciunea frigului continu. Pe fond eritematos inflamator, prin permeabilizarea formaiunilor vasculare se produce edem i apar flictene mici, cu coninut sangvinolent tulbure, care se sparg uor, dezvelind un fund cenuiu, mortificat. Vindecarea se produce prin epitelizare, fr constituire de cicatrici. Degerturile de gradul III se caracterizeaz prin apariia de necroze profunde (ce intereseaz i esutul subcutanat), cu aspect de ulceraii atone. n evoluie apar escare negricioase, dure, uscate, care se pot infecta. Vindecarea este lent, cu formare de cicatrici retractile. Degerturile de gradul IV sunt leziuni de necroz (gangren) uscat (care intereseaz i esuturile profunde, pn la nivelul scheletului. Ele sunt determinate de tromboze vasculare profunde i de leziuni de endarterit obliterant. Prin suprainfectare aspectul morfologic devine cel de gangren umed. Demarcaia zonei necrotice i vindecarea se produc foarte lent, adeseori fiind necesar amputaia segmentului anatomic afectat. 321

Hipotermi a (refrigeraia) reprezint totalitatea modi-ficrilor rezultate n urma expunerii la frig a organismului n ansamblu. Corpul omenesc se adapteaz la scderea temperaturii mediului prin creterea termogenezei (frison, creterea metabolismului, mobilizarea rezervelor de glicogen muscular i hepatic etc.) i prin scderea termolizei (vasoconstricie periferic). La temperaturi corporale sub 30C, metabolismul este mult ncetinit, producndu-se o scdere marcat a activitii sistemelor enzimatice oxido-reductoare din lanul respirator celular. Sunt afectate n mod special creierul (ntre 31-27C survenind pierderea cunotinei i apoi com) i inima (la valori de 24-20C temperatur corporal survine fibrilaie ventricular i stop cardiac). Aadar, decesul nu este cauzat de nghearea prorpriu-zis, ci de diminuarea marcat a metabolismului celular. Factorii care favorizeaz aciunea frigului asupra organismului sunt: - exogeni (factori de mediu) - vntul, umiditatea, mbrcmintea insuficient, strmt sau umed etc.; - endogeni (factori interni) - consumul acut de alcool, oboseala (starea de epuizare), subalimentaia, vrsta (copii, btrni), patologia preexistent (anemie, boli cardio-vasculare) etc. Contrar prerii ncetenite, consumul de alcool nu are rol benefic n cazul expunerii la frig; senzaia de cldur pe care o d acesta este datorat vasodilataiei periferice pe care o produce, care augmenteaz pierderile de cldur i accelereaz astfel instalarea hipotermiei. Modificrile anatomo-patologice decelate la autopsie sunt nespecifice. 322

Examenul extern evideniaz lividiti de culoare roie vie, ns acestea pot s apar i post mortal la cadavrele expuse la frig (ex. inute n camere de refrigerare). Cadavrul ngheat are consisten mult crescut (duritate lemnoas), fiind necesar diagnosticul diferenial cu rigiditatea cadaveric (mobilizarea tegumentului pe planurile subiacente nu este posibil la cadavrele refrigerate). Ocazional pot fi decelate degerturi ale extremitilor. Dup dezghearea cadavrului putrefacia evolueaz extrem de rapid, astfel nct autopsia trebuie fcut ct mai precoce (vezi Conservarea natural a cadavrului). Examenul intern deceleaz staz visceral generalizat, marcat. Datorit hemolizei rapide de dup dezgheare, sngele este rou, fluid, cu aspect lacat. Intima vascular, endocardul i seroasele se coloreaz n rou-viiniu murdar. O modificare caracteristic (ntlnit la 85-90% din cazuri) este prezena petelor Vnevski - sufuziuni hemoragice la nivelul mucoasei gastrice, de culoare cafenie, cu diametrul de 2-4 mm; culoarea lor este dat de clorhematina rezultat din interaciunea dintre acidul clorhidric gastric i sngele extravazat. Ocazional, se deceleaz disjuncia suturilor osoase craniene, datorat creterii n volum a creierului prin congelare. Diagnosticul diferenial cu eventuale disjuncii posttraumatice mecanice se face pe baza absenei infiltratelor sangvine (pentru c este o modificare post mortem). Examinrile histopatologice evideniaz modificri degenerative difuze la nivelul celulelor sistemului nervos central, plmnului, ficatului i rinichiului. O modificare caracteristic o constituie dispariia glicogenului hepatic (coloraie Carmin Best negativ); aceasta nu este ns patognomonic pentru refrigeraie, putnd s apar i n alte mori precedate de agonie ndelungat. 323

O modificare sugestiv pentru hipotermie este i existena unui raport de 24 de ori mai mare dect normalul ntre adrenalin i noradrenalin. Din punct de vedere judiciar, hipotermia este, de regul, accidental, fiind frecvent asocierea cu consumul acut de alcool. Mai rar este vorba de omor, prin expunerea la frig a unor persoane care nu se pot apra i au o capacitate reacional redus (vrstnici; nou-nscui - ca metod de pruncucidere). Suicidul nu este exclus, ns este o eventualitate rar, survenit mai ales la bolnavii psihic (vezi capitolul VII). Adeseori, expunerea la frig este un factor condiional extern care determin evoluia letal a unor cazuri de heteroagresiune, urmate de prsirea victimei incontiente, fr ajutor. Examinarea medico-legal a deceselor produse prin hipotermie trebuie s fie minuioas. Cercetarea la faa locului furnizeaz date despre mprejurrile n care a ajuns victima la locul decesului, despre condiiile atmosferice, despre mbrcmintea acesteia etc. Diagnosticul de hipotermie este unul de excludere; pentru a-l afirma, este necesar o atent examinare macroscopic, microscopic i toxicologic, viznd evidenierea unor alte cauze de moarte violent sau neviolent. Prezena degerturilor este un element important pentru afirmarea caracterului vital. 3.3. LEZIUNILE I MOARTEA DATORATE ACIUNII CURENTULUI ELECTRIC

324

Curentul electric poate determina modificri lezionale i, nu de puine ori, decesul, acionnd sub dou forme: - curent electric natural (electricitatea atmosferic) - care produce trsnirea (fulguraia); - curent electric industrial - care produce electrocutarea. Trsnirea (fulguraia) Fulgerul este descrcarea electric aprut n condiii naturale (furtun) ntre doi nori de sarcin contrarie. Prin trsnet nelegem descrcarea curentului electric atmosferic ntre un nor i sol (sau un obiect/o persoan n contact cu solul). Energia electric nmgazinat n trsnet este imens (tensiune de peste un milion de voli, intensitate de peste 20.000 amperi; degaj temperaturi de mii de grade). Iat de ce i efectele lezionale din cadrul trsnirii sunt deosebit de grave: - efecte mecanice - plgi profunde, largi, la locurile de intrare i de ieire; fracturi multiple i rupturi viscerale pe traiectul curentului; frecvent se produce aruncarea victimei la distan; - efecte termice (calorice) - arsuri mari i profunde, mergnd pn la carbonizare total; aprinderea hainelor produce i arsuri prin flacr; unele arsuri au gravitate mai mic (gradul I sau II), iar aspectul lor este caracteristic pentru fulguraie: desen tegumentar rou viu, cu arborizaii ce imit frunza de ferig (figur de trsnet, fulgurid); - efecte biochimice - edem electrogen marcat. Se mai pot produce: topirea obiectelor de metal aflate asupra victimei (uneori chiar vaporizarea lor), magnetizarea acestora, oxidarea obiectelor din bronz/alam (care capt o culoare violet sau verzuie) etc. 325

Trsnirea este ntotdeauna accidental; de regul este un accident natural solitar, ns nu este exclus ca aceeai descrcare electric s lezeze i/sau s ucid mai multe persoane. n caz de supravieuire, vindecarea poate fi complet sau cu persistena unor tulburri sechelare (mai ales de natur neurologic). Diagnosticul medico-legal de trsnire se va baza pe prezena modificrilor descrise mai sus; este necesar coroborarea cu informaiile obinute la faa locului (copaci carbonizai, loc descoperit; n rarele cazuri de trsnire a unei persoane aflate ntr-o ncpere, se va cuta locul de ptrundere a curentului electric). Examenul mbrcmintei relev rupturi, sfieri sau arsuri; nclmintea prezint uneori rupturi caracteristice (guri) la nivelul tlpii. Se vor examina, de asemenea, obiectele metalice gsite asupra cadavrului, care pot fi deformate, topite sau metalizate; ele sunt utile i pentru identificarea cadavrului carbonizat. Electrocutarea Energia electric produs artificial poate aciona asupra organismului n circumstane variate: accidente de munc, accidente casnice, contactul cu stlpii de nalt tensiune, suicid etc. Efectele locale i generale produse de trecerea curentului electric prin corpul omenesc (att cele morfologice, ct i cele funcionale) sunt reunite sub denumirea de electrocutare. Unii autori folosesc acest termen strict pentru cazurile cu evoluie fatal, utiliznd denumirea de accident electric sau traumatism electric pentru a desemna situaiile cnd nu survine decesul. Aciunea curentului electric asupra organismului depinde de mai muli factori: a) proprietile curentului electric; 326

b) c) electrocutrii.

factori ce in de organism; circumstanele de producere

a) Proprietile curentului electric sunt determinate de parametrii si tehnici: tensiunea, intensitatea, frecvena, caracterul continuu sau alternativ. - Tensiunea electric (exprimat n voli) este responsabil n special de producerea efectelor mecanice ale curentului electric. Curenii de joas tensiune (200-250V) sunt cei mai periculoi, fiind api s determine fibrilaie ventricular (circa 70% din electrocuiile letale sunt cu astfel de cureni). Curenii de nalt tensiune (peste 5.000V) produc efecte mecanice i termice semnificative la nivel tegumentar, ns permit adeseori supravieuirea, deoarece arsura produs la locul de intrare are rol de izolant, blocnd ptrunderea n continuare a curentului electric n organism. - Intensitatea curentului electric (exprimat n amperi) este elementul care confer periculozitate maxim, fiind de regul responsabil de efectele letale. Deja la valori foarte mici ale intensitii (10-15 mA) se produc contracturi musculare care nu mai permit desprinderea minii de pe conductorul electric. La valori de circa 15-25 mA apare tetanizarea muchilor respiratori, cu dispnee marcat. Curenii de aproximativ 50 mA determin i afectarea centrilor nervoi respiratori, agravnd insuficiena respiratorie. La valori de sub 0,1 A (circa 90 mA) se poate produce fibrilaie ventricular i survine decesul. - Din punct de vedere al frecvenei (exprimat n hertzi), cei mai periculoi cureni electrici sunt cei cu frecven mic. Deja la 20-30 Hz se produce contractura tetaniform a musculaturii, ns periculozitate maxim au curenii de circa 50-60 Hz. La valori mari ale frecvenei, curenii electrici i 327

pierd potenialul lezional, fiind utilizai chiar n scop terapeutic (diatermie, electrocoagulare etc.). - Curentul alternativ este de 3-4 ori mai periculos (la aceleai valori ale tensiunii, intensitii i frecvenei) dect cel continuu, datorit alternanei de sens care-l caracterizeaz apt s produc bulversarea activitii cardiace. b) Factorii ce in de organism sunt: - starea fiziologic a individului (oboseal, sex, vrst, sarcin, reactivitate sau rezisten deosebit la aciunea curentului electric etc.); - terenul patologic (boli cardio-vasculare, neurologice, pulmonare; alcoolism cronic; diabet zaharat etc.); - rezistena electric opus de organism la ptrunderea curentului electric. n special aceasta din urm influeneaz decisiv efectele locale i generale care survin n cadrul electrocutrii. Anumite esuturi (pielea, oasele, tendoanele, unghiile, prul) au rezisten electric mare, n timp cu muchii, viscerele, sngele, alte umori au rezisten neglijabil. Rezistena tegumentar este cea mai important, deoarece pielea este prima care intr n contact cu conductorul electric. n medie, aceasta este de circa 50.000 (ohmi), mai ales dac pielea este uscat i groas. n schimb pielea umed, subire sau transpirat are o rezisten de doar 500-1000, favoriznd accidentele electrice. Mijloacele tehnice de protecie (ex. nclminte izolatoare, mnui de protecie etc.) ridic rezistena la valori de 1.000.000, fcnd practic imposibil electrocutarea. c) Circumstanele de producere a electrocutrii sunt uneori decisive pentru determinarea sau mpiedicarea acesteia. Umiditatea, temperatura mediului, felul pardoselii (izolatoare sau nu), tipul de contact (uni sau bipolar), suprafaa de contact, 328

localizarea contactelor, durata de aciune a curentului electric, traiectul prin care curentul electric strbate organismul, solul bun sau ru conductor electric sunt foarte importante n acest sens. De exemplu: o durat mare a contactului cu conductorul faciliteaz ptrunderea unei cantiti mai mari de energie electric, producndu-se efecte lezionale mai severe; o traiectorie a curentului electric prin mai multe organe vitale (cord, creier) scade ansele de supravieuire; un contact localizat la nivelul capului, toracelui sau minilor este mai periculos dect un contact la nivelul membrelor inferioare etc. Efectele curentului electric asupra organismului sunt att locale, ct i generale: Efectele locale pot fi: - mecanice - rupturi tegumentare, musculare sau viscerale, fracturi, leziuni articulare etc.; sunt determinate mai ales de curenii electrici de nalt tensiune; - termice - arsuri de diferite grade, mergnd pn la carbonizri; se pot produce necroze, care se particularizeaz prin faptul c nu sunt nsoite de reacie inflamatorie; cea mai caracteristic leziune termic este marca electric, patognomonic pentru aciunea curentului electric; - biochimice - fenomenul de electroliz (n cazul curentului electric continuu) sau tulburri ale schimburilor ionice la nivel celular; edemul electrogen (consecutiv creterii permeabilitii vasculare) etc. Efectele generale sunt cele care determin efectul letal al curentului electric. Reacia adaptativ a organismului este incomplet sau chiar nul n cazurile cu supravieuire scurt (cele mai frecvente, datorit aciunii instantanee a curentului electric); doar dac decesul survine 329

tardiv (dup ore sau 1-2 zile) se poate constitui un tablou clinic de oc electric. Cel mai afectat este sistemul nervos. Pe de o parte, curentul electric are o aciune direct, perturbnd activitatea electrofiziologic a centrilor nervoi, iar, pe de alt parte, efectele inhibitorii reflexe i modificrile hipoxice de la nivelul celulelor nervoase sunt responsabile de alterarea funcionalitii sistemului nervos central. Tulburrile respiratorii sunt consecina tetanizrii muchilor respiratori, dar i a lezrii i inhibiiei centrilor nervoi care controleaz respiraia. Activitatea cardiac este afectat de inhibiia de tip central, de hipoxie i, mai ales, de aciunea local a curentului electric, care determin fibrilaie ventricular. Decesul survine, de regul, rapid (secunde, minute), n tanatogenez intervenind n special anoxia determinat de tetanizarea muchilor respiratori, paralizia centrilor nervoi vitali de la nivel bulbar i fibrilaia ventricular (cu stop cardiac consecutiv). Modificrile anatomo-patologice sunt specifice (chiar patognomonice) la examenul extern, ns nespecifice la examenul intern. Examenul extern al cadavrului va putea decela: marca electric, metalizarea pielii, edemul electrogen, arsuri, plgi etc. Marca electric este leziunea caracteristic pentru electrocutare; mai mult, ea se produce doar intra vitam, avnd valoare de reacie vital. Macroscopic, aceasta se prezint ca o zon depresionat, albicioas sau cenuiu-glbuie, de aspect uscat, de consisten crescut (chiar dur), cu marginile bine reliefate (elevate) i cu centrul deprimat, mai palid. Marca electric este localizat la 330

locul de intrare (locul de contact cu conductorul electric), dar poate fi decelat i pe traiect (de ex. la nivelul capsulei fibroase a organelor strbtute de curentul electric), precum i la locul de ieire. Forma sa este, de regul, rotund sau ovalar, cu dimensiuni mici (de pn la 1 cm diametru); sunt situaii cnd pe tegument se imprim forma conductorului (alungit, semicircular etc.). Nu este nsoit de modificri inflamatorii sau vasculare (de ex. la seciune nu se deceleaz infiltrate sangvine). Aspectul microscopic al mrcii electrice este absolut caracteristic, examenul histopatologic fiind decisiv n situaiile cnd analiza macroscopic este incert. Se constat: tumefierea epidermului (hipocolorabilitate); alungirea marcat a celulelor din stratul bazal al acestuia (ai cror nuclei pot s fie dispui n palisad); aspect turtit al stratului cornos; n derm se constat spaii goale, cavernoase (vacuolizare), care dau un aspect de fagure de miere foarte caracteristic; dermul profund apare omogenizat, cu fibrele conjunctive hialinizate; nu se constat semne de inflamaie; eventual pot fi prezente tromboze intravasculare. Metalizarea const n ncrustarea pe tegument (de regul la nivelul mrcii electrice) a mici particule metalice provenite de la conductorul electric. Edemul electrogen este reprezentat de o tumefiere palid, ferm, a tegumentului, la suprafaa de contact i n jurul acesteia (uneori cuprinde ntreg membrul respectiv). Arsurile electrice au un aspect asemntor cu cele produse sub aciunea corpurilor incandescente; sunt circum-scrise, bine delimitate, nesngernde, rezistente la putrefacie; nu prezint infiltrate sangvine n profunzime. n cazul curenilor electrici foarte 331

puternici, arsurile mbrac aspect necrotic profund, pn la os (cu aspect calcinat al oaselor). Plgile produse sub aciunea curentului electric puter-nic sunt anfractuoase, cu margini zdrenuite, uneori crateri-forme, profunde. Examenul intern evideniaz, de regul, modificri nespecifice: congestie i edem (mai ales la nivel cerebral), peteii asfixice subpleurale; ocazional se deceleaz mici focare hemoragice meningo-cerebrale. Aciunea curenilor electrici puternici produce fracturi, rupturi musculare i viscerale, precum i necroze de coagulare pe traiectul lor prin organism. Din punct de vedere judiciar, electrocutarea este n marea majoritate a cazurilor accidental (mai ales accidente de munc i casnice, dar i n contextul unor manopere abortive sau n urma unor manopere autoerotice). Suicidul este relativ rar; se folosesc instalaii speciale, iar victimele au, de obicei, cunotine de specialitate (vezi capitolul VII). Omorul survine foarte rar (glume prieteneti). Diagnosticul de electrocutare este nlesnit de prezena mrcii electrice; dac aceasta nu se deceleaz, este necesar un laborios diagnostic de excludere. Coroborarea datelor necroptice cu cele de la faa locului este important, ndeosebi atunci cnd se asociaz i alte leziuni traumatice (ex. cdere de la nlime de pe stlp electric). Cercetarea la faa locului se va face obligatoriu cu participarea unui expert tehnic n domeniul electric, pentru a evita riscurile de electrocutare.

4. AGENII TRAUMATICI CHIMICI (TOXICOLOGIA MEDICO-LEGAL)


332

4.1. NOIUNI DE TOXICOLOGIE GENERAL Toxicologia este tiina care se ocup cu identificarea, izolarea i determinarea cantitativ a substanelor toxice, cu studiul modului de aciune a acestora asupra organismului, precum i cu studiul antidoturilor folosite pentru a combate efectele toxice. Toxicologia medico-legal este o parte integrant a traumatologiei medico-legale, avnd ca obiect de studiu proprietile fizico-chimice, modul de aciune i efectele toxicilor (agenilor traumatici chimici) asupra corpului uman. Prin toxic nelegem orice substan chimic exogen care, ptruns n organism, determin anumite modificri morfologice i/sau funcionale, ce constituie starea de intoxicaie. Toxicul poate aciona n doz relativ mare (unic sau repetat la intervale scurte de timp) sau n doze mici (repetate timp ndelungat). Efectele toxice pot surveni imediat sau dup o perioad de laten. Aceste efecte sunt reversibile sau ireversibile, au caracter trector sau persistent. Din punct de vedere clinico-evolutiv, vom putea clasifica intoxicaiile n: - supraacute - intoxicaie brutal, cu evoluie rapid spre deces; - acute - instalare brusc a simptomelor, evoluie rapid a intoxicaiei (ore, zile), posibil deces; - subacute - simptome aprute ulterior expunerii la toxic, evoluie de gravitate moderat, deces posibil, ns tardiv (dup 24-48 ore);

333

- cronice - doze mici de toxic, ptrunse repetitiv n organism, intoxicaie lent i progresiv (ex. saturnism, silicoz, alcoolism cronic etc.). Toxicologia medico-legal studiaz cu precdere intoxicaiile supraacute i acute. Clasificarea juridic a intoxicaiilor are n vedere modul de ptrundere a toxicului n organism: - voluntare (intenionale) - care pot fi: - sinucideri; - omucideri; - toxicomanii (farmacodependen); - involuntare (accidentale) - accidente de munc, terapeutice, casnice etc. Toxicitatea unei substane chimice este apreciat prin reacia pe care o determin la ptrunderea n organismul viu, adic prin modificrile fiziopatologice, morfologice, chimice i histochimice care rezult din interaciunea dintre toxicul respectiv i organism. Toxicitatea este influenat de mai muli factori: a) n primul rnd de proprietile toxicului (factori dependeni de substan); b) de organismul afectat (factori dependeni de organism); c) de anumii factori circumstaniali (factori de mediu). a) Factorii dependeni de substan: - Cantitatea de substan chimic ce acioneaz asupra organismului (doza) este factorul cel mai important pentru aprecierea toxicitii. Cu ct aceast doz este apt s produc efectele lezionale i/sau decesul la valori mai mici, cu att mai toxic este substana chimic respectiv. 334

Prin doz toxic (DT) nelegem cantitatea de toxic capabil s produc efectele toxice (intoxicaia). Doza minim letal (DML) este cantitatea de substan care poate determina moartea unui individ adult. Doza medie letal (DML 50) reprezint cantitatea de toxic (exprimat n mg/kg corp) apt s determine moartea a 50% din animalele de experien n decurs de 24 ore. Doza letal (DL) este cantitatea de substan (mg/kg corp) care provoac decesul ntregului lot de animale de experien n 24 de ore. Pentru aprecierea toxicitii unei substane chimice se mai utilizeaz doza minim letal a copilului (DMLC), calculat pe baza formulei lui Young: DMLC = [v / (v + 12)] x DML (unde v = vrsta n ani). - Structura chimic a substanei (prezena unor radicali activi, stereoizomeria etc.); - Proprietile fizico-chimice ale substanei (ex. gazele se absorb uor i au un grad de dispersie mare, astfel nct sunt cele mai toxice; lichidele au o periculozitate mai mic dect a gazelor, ns mai mare dect a toxicilor solizi); - Gradul de dispersie a toxicului n organism (cu ct acesta este mai mare, cu att substana este mai toxic); - Solubilitatea (hidro- sau hiposolubilitatea mare favorizeaz absorbia); - Calea de administrare (toxicitatea este mai mare atunci cnd toxicele ptrund direct n mediul intern - pe cale parenteral); - Viteza de administrare (toxicitatea variaz direct proporional cu aceasta);

335

- Concentraia (toxicii concentrai au efecte rapide i grave; aceeai substan toxic, diluat, poate avea doar efecte minime sau poate fi utilizat chiar n scop terapeutic); - Gradul de ionizare (mai ales n cazul metalelor, care sunt active doar sub form ionic - ex. mercurul); - Afinitatea pentru anumite esuturi sau organe (fiind mai grave toxicele care au afinitate pentru organele vitale); - Asocierea cu alte substane, care le poteneaz efectul. b) Factorii dependeni de organism - Specia (ex. unii alcaloizi foarte toxici pentru om nu au nici un efect la erbivore); - Vrsta (sunt mai sensibile vrstele extreme); - Sexul (femeile sunt mai sensibile la aciunea unor toxici, mai ales n cursul sarcinii, lactaiei i menstruaiei); - Terenul patologic preexistent (n caz de insuficien hepatic i/sau renal, doze mici de toxic sunt apte s produc efecte grave); - Factori genetici (anumite deficite metabolice dobndite genetic scad capacitatea organismului de a biotransforma i elimina toxicul; reactivitate sau rezisten individual diferit la anumii toxici); - Greutatea corporal (cu ct o persoan este mai corpolent, cu att toxicul va avea o aciune mai slab, pentru c dozele toxice, exprimate n mg/kg corp, vor fi mai mici). c) Factorii de mediu - temperatura, umiditatea, anumite obiceiuri alimentare, poluarea atmosferic etc. pot augmenta efectele toxice ale unei substane. Toxicocinetica este ramura toxicologiei care studiaz circuitul diverilor toxici prin organism, adic modul cum 336

ptrund n mediul intern, cum interacioneaz cu acesta i cum sunt eliminai sau depozitai. Cile de ptrundere a toxicilor n organism sunt extrem de variate: - calea respiratorie - pentru gazele toxice, vaporii lichidelor volatile, aerosoli, pulberi; este cea mai periculoas cale de ptrundere, deoarece suprafaa de absorbie oferit de epiteliul alveolar este mare, iar bariera detoxifiant hepatic este ocolit; - calea digestiv - este cea mai frecvent; ptrunderea toxicului n mediul intern se poate face la nivelul mucoasei bucale (ex. alcoolul etilic, cianurile), mucoasei esofagiene (n special aciunea local a substanelor caustice i corozive), mucoasei gastrice (absorbie mai rapid pe stomacul gol), mucoasei intestinului subire (specializat n mod fiziologic pentru absorbie), mucoasei colonului i a ampulei rectale (clisme, supozitoare); - prin piele (calea transtegumentar) - mai ales substane liposolubile (hidrocarburi, fenoli, substane organice etc.); pielea lezat (iritaii, excoriaii, plgi etc.) permite i ptrunderea toxicelor hidrosolubile; aumii toxici au aciune local specific (toxicii caustici i corozivi); - calea parenteral (intravenos, subcutanat, intramuscular, intrarahidian) - este rar ntlnit n practic, dar este periculoas datorit ptrunderii rapide i complete n mediul intern; - calea transplacentar - permite trecerea toxicelor de la mam la ft n cursul sarcinii (ex. alcoolul etilic, opiaceele etc.); - alte ci de ptrundere, rar ntlnite, pot fi: calea conjunctival, mucoasele genitale, mucoasa nazal (ex. cocaina), seroasele etc. 337

Absorbia toxicului reprezint procesul de trecere a acestuia din mediul extern n cel intern (snge sau limf), prin traversarea unei/unor membrane. Mecanismele prin care se realizeaz pot fi pasive (difuziune simpl pe baza gradientului de concentraie) sau active (transportul activ, prin transportori membranari). Distribuia substanelor toxice se face de la locul de absorbie prin mediul intern (snge, limf), ajungnd la nivelul lichidului interstiial. Unele toxice sunt distribuite uniform n tot organismul (ex. alcoolul etilic); altele manifest tropism pentru anumite esuturi i organe (de ex. substanele liposolubile se distribuie mai ales n mduva osoas). Depozitarea este procesul de fixare electiv a toxicelor n anumite esuturi sau organe (ex. n esutul adipos se fixeaz toxicele liposolubile; n esutul osos diverse metale grele; n unghii i n pr seleniul i arsenicul; n piele argintul i aurul etc.). Acumularea este caracteristic pentru substane cu toxicitate mic, dar care se elimin lent sau foarte greu; n contextul administrrii repetitive a unor doze subtoxice, poate s survin intoxicaia, deoarece eliminarea nu se realizeaz (ex. glicozizii digitalici). Metabolizarea (biotransformarea) toxicilor const n totalitatea transformrilor pe care le sufer substanele chimice exogene ptrunse n organism; se face pe ci metabolice specifice, de regul diferite de cele fiziologice. Ficatul este principalul organ detoxifiant, reprezentnd o barier n calea toxicilor absorbii pe calea gastro-intestinal; metabolizarea toxicilor are loc ns i la nivelul rinichilor, pielii, plmnului, splinei etc. ntr-o prim etap toxicul este descompus, prin reacii de oxidare, de reducere sau de hidroliz, n compui mai simpli 338

(activi sau inactivi din punct de vedere toxicologic). n faza a doua a biotransformrii au loc reacii de conjugare, metaboliii toxici fiind legai de un component endogen (cel mai frecvent acid glicuronic, dar i acid sulfuric, glicocol, glutamin, cistein etc.); rezult compui hidrosolubili, uor de eliminat prin bil i prin urin. De regul, prin metabolizarea substanei chimice rezult compui mai puin toxici. Uneori, ns, biotransformarea poate genera metabolii mai toxici dect precursorii ptruni n organism; n astfel de cazuri aceti metabolii sunt de fapt responsabili de efectele toxice specifice (ex. parationul se transform n paraoxon, alcoolul metilic n formaldehid, etilenglicolul n acid oxalic etc.). Eliminarea toxicelor const n ndeprtarea, pe cale natural, a toxicelor absorbite; eliminarea se poate face ca atare (toxicul nemetabolizat - ex. alcoolul etilic) sau este posibil doar dup biotransformare (cel mai frecvent). Rinichiul este principalul organ de eliminare a toxicelor, pe cale urinar. Eliminarea renal este influenat de masa molecular a toxicului (se pot elimina doar toxicele cu mas molecular mic), de debitul urinar, de integritatea funciei renale, de pH-ul urinar etc. Toxicele care se elimin pot uneori determina leziuni la poarta de ieire renal (ex. nefroza mercurial, nefrita arsenical etc.). Alte ci de eliminare sunt: - cea digestiv - prin mucoasa bucal (plumb, mercur cu leziuni la poarta de ieire), prin mucoasa gastro-intestinal (morfina, stricnina), prin bil (se elimin substane cu greutate molecular mare), prin mucoasa colonului; - cea pulmonar (plmnul este principalul organ de eliminare a toxicelor gazoase i volatile - monoxid de carbon, acid sulfhidric, eter, alcool etilic, aceton etc.); 339

- cea tegumentar (metale grele, fenoli etc.); - cea mamar (prin laptele matern se pot elimina medicamente, alcool etilic, morfin, arsen etc.). Aadar, organismul lupt cu prezena unui agent traumatic chimic ptruns n mediul intern. Neutralizarea toxicelor poate fi fcut, dup cum am vzut, prin depozitare n diverse organe (cu scoaterea toxicului din mediul intern), prin biotransformare n compui cu toxicitate redus, uor de eliminat, precum i prin eliminarea propriu-zis a toxicului (ca atare sau sub form de metabolii). Pe lng aceste mijloace de lupt naturale, toxicul poate fi neutralizat i artificial, prin intervenii terapeutice intite, care vizeaz: - mpiedicarea ptrunderii n continuare a toxicului n organism (scoaterea din mediul toxic, splturi gastrice, splarea pielii etc.); - neutralizarea toxicului (substane chelatoare, antidoturi); - stimularea eliminrii toxicului (diurez forat, hemodializ, dializ peritoneal, hiperventilaie artificial etc.).

4.2. OBIECTIVELE I ETAPELE EXAMINRII MEDICO-LEGALE TOXICOLOGICE n eventualitatea unei intoxicaii, att la persoana n via, ct i la cadavru, examinarea medico-legal va avea n vedere obiectivele generale ale expertizei traumatologice, respectiv ale examinrii cadavrului. Vor trebui, ns, rezolvate i o serie de obiective specifice: 340

- stabilirea diagnosticului de intoxicaie (explic toxicul incriminat simptomele, leziunile i/sau moartea?); - precizarea naturii toxicului (examinri toxicologice calitative); - evaluarea dozei (cantitii) de toxic ptrunse n organism (determinri toxicologice cantitative); - demonstrarea cii de ptrundere n organism; - precizarea modului de administrare (doz unic sau repetat); - data i eventual ora aproximativ a producerii intoxicaiei; - evaluarea factorilor condiionali interni (teren patologic preexistent, sensibilitate, toleran etc.); - stabilirea legturii cauzale dintre aciunea agentului traumatic chimic i survenirea intoxicaiei (i, eventual, a decesului); - analiza factorilor sugestivi pentru o anumit form juridic (accident, suicid, heteroagresiune). Pentru a putea oferi rspunsuri complete i corecte la ntrebrile formulate de organele judiciare n legtur cu cazurile de intoxicaie, este necesar parcurgerea mai multor etape: 1. examenul la faa locului; 2. analiza tabloului clinic-evolutiv; 3. examinarea persoanei n via sau a cadavrului; 4. examenul toxicologic. 1. Examenul la faa locului va avea n vedere, ntre altele, i gsirea sursei toxicului. Corpurile delicte (flacoane, recipiente, sticle, resturi alimentare etc.) vor fi examinate, ridicate i transportate la unitile medico-legale, pentru 341

efectuarea examenului toxicologic. Verificarea instalaiilor tehnice va putea decela scurgeri de substane toxice (mai ales gazoase). Cercetarea la faa locului este un bun prilej de a afla date despre persoana intoxicat (profesia, data i mprejurrile n care a luat contact cu substana toxic, antecedente conflictuale, tentative suicidare anterioare, obiceiuri alimentare, tratamente n curs etc.). 2. Analiza tabloului clinic-evolutiv al intoxicaiei poate oferi date importante despre etiologia acesteia, precum i despre modul de ptrundere a toxicului n organism. Informaii utile n acest sens se pot obine prin anamnez, din discuiile avute cu aparintorii, precum i din studiul foilor de observaie (n cazul persoanelor internate). Se va contura, astfel, un veritabil istoric al intoxicaiei. Acesta va trebui s aib n vedere i aflarea substanelor chimice administrate n scop terapeutic, pentru a putea exclude rezultatele fals pozitive ale examenului toxicologic. 3. Examinarea persoanei n via sau a cadavrului se va face n conformitate cu principiile generale ale acestor examinri, ns innd cont de aspectele specifice intoxicaiilor. La persoanele n via se va avea n vedere c, n condiiile metabolizrii toxicului, exist variaii n evoluia clinic. Examinarea medico-legal va preciza strict modificrile lezionale actuale; antecedentele evolutive vor fi deduse din documentele medicale ale cazului. Autopsia medico-legal i exhumarea vor urma reguli specifice la cazurile la care se bnuiete o intoxicaie (vezi capitolul IV). Se vor recolta umori (snge, urin, bil, LCR etc.), organe (ficat, rinichi, creier, stomac i intestin - mpreun 342

cu coninutul gastro-intestinal etc.), fanere (unghii, pr), oase, muchi etc., respectndu-se metodologia specific de recoltare (vezi capitolul V). Tabloul anatomo-patologic constatat la autopsie orienteaz examenul toxicologic, fiind n msur, uneori, s sugereze o anumit etiologie a intoxicaiei. Din acest punct de vedere toxicele sunt de trei feluri: - toxice care produc modificri lezionale tipice (uneori chiar patognomonice) - ex. monoxidul de carbon determin lividiti roii-carminate, iar sngele este rou viu; substanele methemoglobinizate sunt asociate cu prezena de lividiti cafenii i de snge cafeniuocolatiu; substanele caustice (bazice) produc leziuni specifice (necroz de colicvaie) perioral, endobucal, la nivelul mucoasei esofagiene etc.; substanele corozive (acide) produc necroze de coagulare ce au culori specifice (galben - acid azotic, neagr - acid sulfuric, cenuie acid clorhidric) etc.; - toxice care determin leziuni necaracteristice (staz visceral generalizat, microhemoragii, edem pulmonar acut etc.) - ex. toxicele funcionale; - toxice care nu determin leziuni decelabile la autopsie - de ex. toxice funcionale agresive (cu toxicitate foarte mare) sau administrate n doze foarte mari ducnd la deces rapid, astfel nct nu se mai pot constitui modificri adaptative ale organismului. 4. Examenul toxicologic este decisiv pentru conturarea diagnosticului de intoxicaie. Acesta va fi efectuat att pe corpurile delicte, ct i pe materialele biologice recoltate de la persoana n via sau decedat (fiind necesar coroborarea acestor dou tipuri de examinri). Se va recurge la examenul toxicologic pentru confirmarea unei substane bnuite, pentru 343

identificarea unui eventual toxic sau pentru excluderea unei mori violente datorate aciunii unui agent traumatic de natur chimic. Analiza toxicologic urmeaz o serie de etape: - investigarea preliminar - utilizeaz teste rapide (reacii chimice simple) sau hrtii indicator (bandelete prefabricate); are valoare orientativ, sugernd prezena unui anumit toxic; aceast prim etap nu este sub nici o form suficient pentru precizarea diagnosticului de intoxicaie, fiind obligatoriu completat cu analize toxicologice ulterioare; - izolarea substanei toxice sau a metaboliilor acesteia din materialul biologic - se face pentru toxicele gazoase prin antrenare cu aer, pentru substanele volatile (cloroform, alcool etilic, alcool metilic etc.) prin antrenare cu vapori de ap sau prin distilare; pentru anumite substane organice se va recurge la extragere cu solveni organici; se mai pot folosi izolarea cu alcool, electrodializa, dializa etc.; - identificarea toxicului (determinarea calitativ) - se face prin metode diverse, adaptate la proprietile fizicochimice ale substanei examinate; se vor utiliza metode chimice (reacii de precipitare sau reacii de culoare), metode fizico-chimice (cromatografie pe hrtie, n strat subire sau n faz lichid; gazcromatografie; spectrofotometrie n UV sau n IR; metode microcristaline etc.) sau metode mixte; - determinarea cantitativ a substanei toxice (examenul toxicologic cantitativ) - precizeaz concentraia n care se afl aceasta n organism; de regul, pentru ca o intoxicaie s fie declarat ca i cauz a morii, este necesar ca toxicul s se afle n corpul decedatului ntr-o doz mai mare sau egal cu doza minim letal (DML). Pentru analiza cantitativ se va recurge la tehnici de laborator de mare exactitate i sensibilitate (specifice pentru o anumit substan toxic); cel mai frecvent folosite n acest 344

sens sunt metodele fizico-chimice (fotometrice, spectrofotometrice, fluorometrice, cromatografice, polarografice, spectrografice etc.), ns se pot utiliza i determinri biochimice (ex. activitatea colinesterazei serice n intoxicaia cu insecticide organofosforice); - interpretarea rezultatelor (aprecierea rolului jucat de substana toxic n producerea leziunilor sau a decesului) va ine cont de posibilele interferene cu alte substane (metabolii, diverse substane chimice, medicamente, produi biologici normali etc.), de toxicocinetica substanei examinate, de factorul timp (metabolizarea toxicelor la persoanele n via; putrefacia la cadavre), de nivelele normale ale diferitelor substane chimice ptrunse n organism n condiiile polurii, de dozele terapeutice maxime ale medicamentelor etc. Se va ine cont de posibilele rezultate fals pozitive (prin contaminarea probelor datorat prelevrii necorespunztoare; interferenele cu ptomainele sau cu alte substane rezultate n cadrul putrefaciei; medicaie preexistent, administrat n doze terapeutice; contaminarea cu substane din sol, din sicriu sau din obiectele metalice aflate asupra cadavrului - n cazul exhumrii; mblsmarea etc.). Nu se va uita nici eventualitatea rezultatelor fals negative (prin eliminarea sau metabolizarea toxicului n timpul scurs de la intoxicaie pn la deces; administrare de antidoturi; volatilizarea toxicelor gazoase - n cadrul autopsiei sau prin conservarea necorespunztoare a probelor etc.). 4.3. INTOXICAIA ACUT CU ALCOOL ETILIC. ALCOOLUL I TRAFICUL RUTIER. Alcoolul etilic (etanolul) este cel mai rspndit toxic, fiind prezent n buturile alcoolice distilate sau de fermen345

taie. Coninutul de etanol este exprimat n grade (berea - 5-8, vinul - 12-15, buturile distilate - 30-50). - Calea de ptrundere n organism este, de regul, cea digestiv, prin ingerare de buturi alcoolice; n condiii industriale este posibil i ptrunderea pe cale respiratorie (inhalare) sau cutanat. Absorbia se face ncepnd de la nivelul mucoasei bucale (ns la acest nivel se absoarbe o cantitate mic, datorit timpului scurt de staionare). Majoritatea alcoolului ingerat se absoarbe la nivelul mucoasei gastrice (90-95% n circa o or) i al mucoasei duodenale. Viteza de absorbie este influenat de o multitudine de factori: concentraia buturii alcoolice (concentraia crescut aceelereaz absorbia), timpului de ingerare, prezena alimentelor n stomac (ncetinete absorbia), prezena CO2 n buturile spumante - ex. ampanie (crete viteza de absorbie) etc. Concentraia alcoolului n snge (alcoolemia) variaz n timp; curba alcoolemiei are o pant de cretere (de absorbie) abrupt, un vrf (un maxim) i o pant de scdere (de eliminare) lent. Distribuia etanolului se face rapid, n toate esuturile i organele - datorit marii sale hidrosolubiliti. Tropismul este maxim pentru organele cu mare coninut de ap (snge, creier, rinichi, plmn, miocard, muchi, ficat). La nivelul esuturilor i organelor bogate n grsimi (esutul celular subcutanat, mduv osoas etc.) concentraia alcoolului este mai mic. Metabolizarea alcoolului se face n special la nivel hepatic (n hepatocite). Circa 90-95% din etanolul ingerat este metabolizat, cu un ritm relativ constant, de circa 0,15 grame la mie pe or. Majoritatea alcoolului (aproximativ 90%) este catabolizat pe cale oxidativ. Enzimele implicate n biotransformare sunt: 346

- alcooldehidrogeneza din citoplasma hepatocitar (80% din etanol), care transform etanolul n aldehid acetic; ulterior se va forma acetat i, prin intermediul ciclului Krebs, CO2 i ap; - enzime din microsomi (reticulul endoplasmatic neted), care oxideaz etanolul pn la acetaldehid i ap; - catalaze-peroxidaze. Eliminarea alcoolului se face, fie ca atare (circa 5-6% din etanolul ingerat rmne nemetabolizat), fie sub forma metaboliilor. Cile de eliminare sunt mai ales cea renal (prin urin) i cea respiratorie (alcool nemetabolizat); o mic parte a eliminrii se face prin transpiraie, bil, saliv, lapte matern. - Aciunea toxic a alcoolului etilic este de tip narcotic, fiind manifest mai ales la nivelul sistemului nervos central. Dup o iniial faz de excitare cerebral, motric i cerebelolabirintic, etanolul are o aciune deprimant i paralizant asupra sistemului nervos, putnd merge pn la abolirea funciilor vitale. - Doza minim letal (DML) este de circa 3,5-4,5 g/kg corp; aceasta prezint ns variaii individuale mari (de ex. copiii i femeile au sensibilitate crescut la aciunea etanolului, astfel nct DML este mai mic; n cazul toleranei naturale sau ctigate, DML este mai nalt). Toxicitatea alcoolului crete prin asociere cu anumite medicamente (tranchilizante, hipnotice, neuroleptice etc.). - Tabloul clinic al intoxicaiei acute etanolice este dependent de cantitatea de alcool ingerat i, implicit, de valoarea alcoolemiei. La valori mici (de sub 0,4 grame la mie) ale concentraiei de alcool n snge, manifestrile 347

clinice sunt minime sau absente (uoar logoree, ncetinirea unor reflexe etc.). n faza de excitaie (beia uoar), la valori ale alcoolemiei de circa 0,5-1,5 grame la mie, survine o stare de euforie, cu bun dispoziie, optimism, expansivitate, impresie de putere, excitarea funciilor intelectuale. Este acea faz n care alcoolul este, cum spunea Simonin, un minunat lubrefiant al relaiilor sociale. Pe de alt parte, ns, prin dezinhibiia centrilor subcorticali (scpai de sub controlul frenator al scoarei cerebrale), se produce o diminuare a autocontrolului, slbirea voinei i a ateniei; survine ncetinirea rspunsurilor reflexe, cu diminuarea preciziei; individul devine impulsiv, i dezleag limb, i dezvluie personalitatea psihic i moral. La valori ntre 1 i 2,5 grame la mie ale alcoolemiei survine faza de beie (beia propriu-zis), cu afectarea inteligenei, conduitei i a motricitii (mers ebrios); vorbirea este incoerent, disartric; individul devine somnolent i prezint grave tulburri psihosenzoriale. Abolirea autocontrolului l predispune la acte agresive, n condiiile eliberrii instinctelor primare i dezlnuirii pulsiunilor; n acest context, apare ca justificat denumirea de faz medico-legal sau de faz infractogen. La valori i mai mari ale alcoolemiei (2,5-4,5 grame la mie) se produc efecte deprimante grave asupra sistemului nervos central, cu apariia strii de com, cu anestezie, hipotermie, abolirea reflexelor, ncetinirea tuturor funciilor vitale; este faza comatoas (beia comatoas). Evoluia poate fi spre deces, mai ales la valori ale alcoolemiei ce depesc 4 grame la mie. Tanatogeneza are la baz inhibarea centrilor bulbari cardio-respiratori; decesul poate surveni i ca urmare a aspirrii 348

de coninut gastric regurgitat n cile respiratorii (asfixie mecanic) sau, n condiiile expunerii la frig, prin hipotermia favorizat de vasodilataia periferic dat de alcool. - Modificrile anatomo-patologice sunt necaracteristice. La examenul extern se pot decela lividiti bine exprimate, roii-violacee, uneori cu puncte negricioase pe suprafa; adeseori exist cianoz marcat. Examenul intern relev congestie intens la nivelul tuturor viscerelor, dar mai ales la nivelul meningelui, plmnilor (putndu-se asocia edem pulmonar toxic) i rinichilor. Mucoasa gastro-intestinal poate prezenta hemoragii punctiforme (determinate de aciunea iritativ local a etanolului), iar coninutul gastric are puternic miros de alcool. - Examenul toxicologic este decisiv pentru stabilirea diagnosticului de intoxicaie acut etanolic. Valoarea cea mai mare o are determinarea alcoolemiei (a concentraiei alcoolului etilic n snge); se mai utilizeaz dozarea alcoolului n aerul expirat i, mai rar, n urin. Metoda oficial de dozare a alcoolemiei const n izolarea etanolului prin distilare n mediu acid, urmat de efectuarea succesiv a dou determinri cantitative pe distilat, una prin tehnica sulfocromic (Nicloux), iar alta prin oxidare nitrocromic (Banciu-Droc) - aceasta din urm fiind selectiv pentru alcoolul etilic. Dozarea alcoolului n aerul expirat se face cu aparate speciale (alcoolmetre), care determin cantitatea de alcool (prin oxidare chimic) i, n paralel, msoar volumul de aer expirat. Conform legii lui Henry, alcoolul din 2100 ml aer alveolar este egal cu cel dintr-un ml de snge n momentul determinrii, asftel nct se poate stabili cu uurin alcoolemia. 349

- Din punct de vedere juridic, intoxicaia acut etanolic n sine nu are consecine deosebite. De regul, decesele care survin astfel sunt accidentale (pariuri care au ca obiect ingerarea rapid de cantiti mari de alcool, intoxicaii accidentale la copii, mai rar accidente de munc letale). Suicidul prin ingestie voluntar de alcool etilic n cantiti mari este rar i greu de demonstrat, iar omorul este practic imposibil. Mult mai frecvent, consumul acut de alcool joac rol de factor condiional sau circumstanial ce favorizeaz, n contextul beiei voluntare, apariia comportamentului deviant, infractogen. Multe heteroagresiuni se produc pe fondul intoxicaiei acute etanolice, prin slbirea autocontrolului i augmentarea impulsivitii. Alcoolul etilic este, de asemenea, un important factor de trecere la actul suicidar datorit anulrii inhibiiei corticale, cu eliberarea consecutiv a pulsiunilor autoagresive. Aproximativ jumtate din sinucideri se produc pe fond de intoxicaie acut etanolic (Morar, 2003). Rolul jucat de alcoolul etilic n etiopatogenia morilor accidentale este, n egal msur, cunoscut (accidente de munc; accidente rutiere; asfixii mecanice - prin nec, prin regurgitat gastric sau prin bol alimentar; refrigeraie etc.). ALCOOLUL I TRAFICUL RUTIER Statisticile arat c aproximativ 23-30% din accidentele rutiere au drept cauz major consumul acut de alcool etilic. Conductorul auto care se afl ntr-o stare de intoxicaie acut etanolic are o senzaie iluzorie de bine, se simte puternic la volan i are tendina s mreasc viteza de deplasare. n realitate, ns, dispare prudena i autocontrolul, scade viteza 350

de reacie, sunt alterate reflexele, se reduce posibilitatea de apreciere a distanelor, scade cmpul vizual etc. - toate acestea fiind de natur s augmenteze riscul producerii unui accident rutier. Iat de ce legislaia actual prevede sanciuni severe pentru cei care conduc un vehicul n timp ce se afl sub influena alcoolului. Astfel, OUGR nr. 195/2002 privind circulaia pe drumurile publice (Noul Cod Rutier) prevede: Capitolul VI - Infraciuni i pedepse Art. 79 (1) Conducerea pe drumurile publice a unui autovehicul sau tramvai de ctre o persoan care are o mbibaie alcoolic de peste 0,80 grame/l alcool put n snge ori o concentraie ce depete 0,40 mg/l alcool pur n aerul expirat sau care se afl sub influena unor substane ori produse stupefiante sau medicamente cu efect similar acestora se pedepsete cu nchisoare de la 1 la 5 ani. [...] Capitolul VII - Rspunderea contravenional Art. 89 Constituie contravenii i se sancioneaz cu o amend de la 2.000.000 la 8.000.000 lei urmtoarele fapte: a) conducerea vehiculului sub influena buturilor alcoolice, dac fapta nu constituie infraciune. [...]. Cu alte cuvinte, la valori ale alcoolemiei de sub 0,8 grame la mie, conducerea oricrui vehicul constituie o contravenie, sancionat cu amend. La alcoolemii de peste 0,8 grame la mie, conducerea autohehiculelor (sau tramvaielor) sub influena alcoolului este o infraciune (de pericol), care se sancioneaz cu nchisoare. Aceast pedeaps mai grav ine cont de faptul c la valori mari ale alcoolemiei capacitatea de a conduce un autovehicul este mult sczut, iar riscul producerii unui accident crete semnificativ. Acest regim sancionator are, evident, i un pronunat caracter profilactic. Recoltarea sngelui n vederea determinrii alcoolemiei se face n cadrul instituiilor de medicin legal sau, dac 351

acest lucru nu este posibil, n alte uniti sanitare (art. 33 alin. 1 din Norme). Cu ocazia prelevrii probelor biologice, medicul va efectua i un examen clinic general, cu scopul de a evidenia modificrile specifice intoxicaiei acute etanolice. Constatrile medicului trebuie consemnate ntr-un buletin de examinare clinic; acesta va cuprinde urmtoarele date: precizarea unitii medicale n cadrul cruia se face examinarea; datele de identificare ale persoanei de la care se face recoltarea; data i ora examinrii; data i ora recoltrii (recoltrilor); data i ora evenimentului care a impus recoltarea (accident rutier; depistarea n trafic a conductorului auto aflat sub influena alcoolului); declaraia persoanei examinate referitoare la circum-stanele consumului de alcool (felul buturilor alcoolice consumate, cantitatea ingerat, intervalul de timp n decursul cruia au fost consumate, dac a mncat, dac a vomitat, dac a luat medicamente etc.); date obinute la examenul somatic general: greutatea corporal, culoarea feei (normal, palid, hiperemic), pulsul, temperatura, prezena sau absena halenei alcoolice; date obinute la examenul neurologic obiectiv: reacia pupilar (bun, slab, absent), semnele ataxiei (proba Romberg, ridicarea de obiecte mici, proba indexului, pstrarea echilibrului la ntoarcerea brusc din mers etc.); rezultatele examinrii psihice: comportamentul (ordo-nat, dezordonat, agitat), orientarea n timp i spaiu (orientat, confuz, neorientat), atenia 352

(concentrat, disperat, necon-centrat), judecata (coerent, incoerent), vorbirea (clar, disartric) etc; se mai consemneaz eventuala prezen a leziunilor traumatice (anterioare accidentului sau suferite n cadrul acestuia), precum i a altor stri patologice (epilepsie, com etc.); concluziile medicului examinator prezentate sub forma: este sau nu este sub influena alcoolului; pare sau nu pare sub influena alcoolului; semntura i parafa medicului examinator. Prelevarea va fi fcut de aa manier, nct sngele s nu fie contaminat cu alcool exogen. Flaconul n care se recolteaz, seringa i acul nu vor veni n contact cu alcool, eter sau alt substan volatil. Dezinfecia pielii se va face cu ap steril, nu cu alcool, tincturi sau alte soluii pe baz de alcool. Se recolteaz dou probe a cte 10 ml snge pe anticoagulant, la un interval de o or; se eticheteaz i se sigileaz. Dac persoana refuz recoltarea celei de-a doua probe, se va nota acest fapt n cuprinsul buletinului de examinare clinic (refuzul va trebui confirmat prin semntura persoanei respective). Recoltarea se face n prezena a doi martori i este urmat de ncheierea unui proces-verbal tipizat (care va fi semnat i de ctre medicul examinator). Recoltarea a dou probe de snge la interval de o or este necesar pentru eventualele expertize de calculare retroactiv a alcoolemiei avute n momentul evenimentului rutier. Se va ine cont de rata eliminrii etanolului (care am vzut c este constant, de circa 0,15 grame la mie pe or). Se vor urmri, de asemenea, valorile celor dou alcoolemii: dac proba a doua are o valoare mai mic dect prima, nseamn c examinatul se afla n faza de eliminare a alcoolului, astfel nct 353

la momentul evenimentului rutier avea, mai probabil, o valoare mai mare a alcoolemiei dect la prima determinare. Probele de snge recoltate vor fi sigilate i, nsoite de buletinul de analiz clinic i de procesul-verbal de recoltare, vor fi naintate laboratorului n vederea dozrii alcoolemiei prin metoda oficial. Singurele abilitate s fac astfel de determinri sunt laboratoarele specializate din cadrul unitilor medico-legale (art. 80 alin. 1 din OUGR nr. 195/2002). 4.4. INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, mai uor ca aerul (se acumuleaz n straturile superioare ale ncperilor), foarte difuzibil i dispersabil (prin perei poroi, prin crpturile sobelor, prin hornuri etc). Rezult din arderea incomplet a carbonului, a hidrocarburilor, a altor combustibili etc., n special dac arderea are loc ntr-un mediu slab oxigenat (altfel arderea s-ar face pn la CO2). Sursele de CO sunt dintre cele mai diverse: - n mediul casnic: sobe defecte sau cu tiraj necorespunztor, sobe de font supranclzite, aparate de nclzit (tip Junkers), maini de gtit n spaii nchise, gaze de eapament n garaje nchise (motorul autoturismului funcionnd la ralenti) etc.; - n mediul industrial: turntorii, topitorii, sudura metalelor, mine (gazul grizu conine 50% CO), electrolize cu electrozi de crbune etc; - poluarea atmosferic: gaze de eapament, emanaii gazoase industriale etc.; - focare de incendiu, explozii; - fumul de igar (conine circa 1-8% CO) etc.

354

- Calea de ptrundere n organism este cea respiratorie, fr ca CO s determine iritaia cilor respiratorii superioare. Deoarece are o afinitate pentru hemoglobin de 220 de ori mai mare dect a oxigenului, CO se fixeaz de aceasta, formnd un compus stabil, care nu se disociaz la nivel celular - carboxihemoglobina (HbCO). n condiiile unei expuneri prelungite la CO, tot mai mult hemoglobin (Hb) se va lega de CO; rezultatul este o scdere a concentraiei de oxihemoglobin (HbO2), n paralel cu creterea ponderii HbCO. Se va produce o veritabil anoxie de transport, cu scdere progresiv a oxigenului care ajunge la nivel tisular. Aadar, aciunea toxic principal a CO se manifest prin blocarea funciei de transportor de O2 a hemoglobinei. CO are i o aciune toxic la nivel celular (inhibnd activitatea unor enzime ca citocromoxidazele, catalazele, citocromii etc.), astfel nct exist i o asfixie de utilizare (histotoxic). Se adaug i afectarea mioglobinei, cu dereglarea proceselor oxidative musculare, care se traduce clinic prin hipotonie muscular marcat. Eliminarea CO se face tot pe cale respiratorie, ns doar n condiiile unei presiuni pariale crescute a O2 din aerul alveolar (mai mare dect cea a CO). De altfel, tratamentul de elecie al intoxicaiei cu CO este scoaterea victimei din mediul toxic, cu expunerea la O2 atmosferic (oxigen izobar). Oxigenoterapia sub presiune (hiperbar) este, de asemenea, util, accelernd eliminarea CO i scurtnd starea de com. Iat de ce oxigenul este considerat antidotul specific pentru intoxicaia cu CO. - Efectele toxice ale CO depind de concentraia sa n aer, precum i de durata expunerii; cu ct acestea sunt mai mari, cu att se formeaz mai mult HbCO, iar manifestrile clinice vor 355

fi mai grave. Gradul de intoxicare se apreciaz prin procentul de Hb care se transform n HbCO (%HbCO). - Manifestrile clinice ale intoxicaiei cu CO sunt diferite n cazul intoxicaiei supraacute, al celei acute i al celei cronice. Intoxicaia supraacut (care survine la concentraii mari ale CO n aer ca de ex. n focarele de incendiu sau n cazul exploziilor) se caracterizeaz printr-o evoluie brutal, cu pierdere rapid a contienei, apariia de convulsii; decesul survine n cteva minute. Intoxicaia acut are o evoluie gradual, care depinde de procentul de HbCO format. Atunci cnd circa 15-20% din Hb total este transformat n HbCO, survin: cefalee, ameeli (stare ebrioas), greuri, dispnee de efort, stare euforic, tulburri senzoriale (scderea auzului i a vzului) etc. La circa 35-40% HbCO, cefaleea devine violent, exist tendin spre sincop, respiraia devine neregulat i se instaleaz hipotonie muscular flasc. Victimele sunt contiente de pericol, dar nu mai au puterea de a iei din mediul toxic; ele sunt gsite czute lng u sau la geam, fr a avea fora muscular pentru a le deschide. La concentraii mai mari ale HbCO apar convulsii intermitente, hipotermie i se instaleaz progresiv starea de com. Coma din intoxicaia cu CO este linitit sau agitat, fiind asociat cu mioz, midriaz sau anizocorie; faciesul are o culoare caracteristic, zmeurie; apariia hipertermiei (determinat de afectarea centrilor nervoi ai termoreglrii) denot un prognostic infaust. Pe plan biologic survine acidoz, 356

creterea transaminazelor serice, leucocitoz cu creterea polimorfonuclearelor etc. Dac expunerea la CO continu, survine decesul; valori de 66% HbCO sunt sigur letale. Intoxicaia cronic apare la persoane expuse periodic la concentraii mici de CO; ponderea HbCO este permanent crescut, la valori de circa 10-20%. Manifestrile clinice includ: cefalee, ameeli, astenie, tulburri de somn, scderea memoriei, tulburri audio-vizuale; pot s apar depresii, stri de anxietate sau chiar psihoze. - Modificrile anatomo-patologice ntlnite n cadrul intoxicaiei cu CO sunt caracteristice. Examenul extern relev lividiti de culoare roie vie (carminat). La examenul intern se constat: snge rou viu (carminat); musculatur neted i striat cu tent roie vie; edem pulmonar marcat, carminat; hiperemie generalizat, intens; sufuziuni hemoragice la nivelul pleurelor, meningelui, mucoaselor, creierului, miocardului i ficatului etc. - Examenul toxicologic este esenial pentru precizarea diagnosticului. Acesta va fi att calitativ (identificarea HbCO), ct i cantitativ (determinarea procentului de HbCO). Cea mai specific analiz toxicologic este examenul spectroscopic (sau spectrofotometric) al sngelui. Aceast metod are n vedere faptul c HbO2 are dou benzi de absorbie (577 i 540 nm), ca i HbCO (ns acestea sunt deplasate la 569 i 538 nm); tratarea sngelui cu reductori (ex. ditionit de sodiu) transform HbO2 n HbH (hemoglobin redus), care are o singur band de absorbie, n timp ce HbCO nu este afectat, rmnnd cu dou benzi de absorbie. Interpretarea rezultatelor va ine cont de faptul c n mod obinuit n organism exist circa 0,3-2% HbCO; la 357

fumtori aceast valoare poate fi chiar de 8-9%. Intoxicaia acut cu CO poate fi afirmat la valori de peste 20% HbCO. Decesul poate surveni la circa 30-35% HbCO, valori de 66% HbCO fiind sigur letale. - Din punct de vedere judiciar, intoxicaia acut cu CO este de cele mai multe ori accidental (accidente casnice, dar i accidente profesionale); aceste accidente pot fi individuale sau, adeseori, colective. Suicidul este o eventualitate mai rar (ex. furtun legat de eava de eapament, introdus n interiorul autovehiculului). Omorul prin intoxicaie cu CO este rarisim. 4.5. DROGURILE Drogurile reprezint o clas eterogen de substane chimice naturale, semisintetice sau sintetice, care au n comun faptul c sunt apte s determine toxicomania - o intoxicaie cronic voluntar, generat de consumarea repetat a unui drog, caracterizat prin dorina stringent i irezistibil de a continua autoadministrarea. Toxicomania se caracterizeaz prin: dependen psihic - o stare mintal specific, ce se nsoete de necesitatea administrrii continue sau periodice a drogului, cu scopul de a obine o senzaie de bine sau de confort psihic; dependena fizic - o stare patologic ce const n necesitatea absolut de a utiliza un drog; n lipsa administrrii drogului apar tulburri psihice i organice care caracterizeaz sindromul de abstinen; toleran necesitatea creterii progresive a dozei de drog pentru a obine acelai efect.

358

Incapacitatea individului de a reduce sau a opri administrarea drogului l determin s fac orice pentru a-l procura. Efectele negative ale abuzului de droguri se manifest att pe plan individual i familial (dezinserie social, probleme la locul de munc, afectarea vieii de familie, cheltuieli care depesc veniturile etc.), ct i social (creterea infracionalitii). Iat de ce producerea, distribuirea, deinerea i consumul de droguri constituie infraciuni aspru pedepsite (la noi n ar regimul drogurilor este reglementat prin Legea nr. 143 din 26 iulie 2000 privind combaterea traficului i a consumului ilicit de droguri). Drogurile prezint importan juridic nu numai n contextul autoadministrrii ilicite, ci i atunci cnd ele sunt utilizate n scop agresiv, cu intenia de a aduce victima n stare de incontien sau n imposibilitate de a discerne sau de a reaciona (ex. viol, tlhrie etc.). Cel mai frecvent utilizate droguri sunt: - opiul i alcaloizii din opiu (morfina, codeina, tebaina, papaverina, narceina, narcotina); - cocaina; - amfetaminele; - LSD; - tetrahidrocanabinolul; - droguri de sintez (Ecstasy, Angel dust, Speed etc.). Demonstrarea consumului acestor substane interzise are n vedere existena unor manifestri clinice specifice: - heroina (drog de semisintez obinut prin tratarea morfinei cu anhidrid acetic) produce o senzaie de cldur, euforie, senzaie de prurit, hipotensiune, ncetinirea ideaiei i a micrilor, senzaie de bine, detaare de realitate etc.; dependena fizic i psihic se instaleaz rapid; 359

- cocaina determin euforie, logoree, stimulare intelectual, motric i sexual; persoana drogat nu mai simte foamea, durerea sau oboseala; - amfetaminele produc o stare de euforie, nlturarea senzaiei de foame, scderea senzaiei de oboseal, stimulare psihic precoce, stimulare moderat a capacitii fizice; ulterior survine o stare de astenie marcat; dependena psihic este foarte puternic; - LSD (dietilamida acidului lisergic) este cel mai puternic halucinogen, determinnd apariia de pseudohalucinaii, halucinaii vizuale, sinestezie (trecere de la o modalitate senzorial la alta: culorile se miros, viziunile sunt colorate de vibraii muzicale etc.), distorsionare temporal, senzaie de omnipoten, depersonalizare etc.; - tetrahidrocanabinolul (alcaloid extras dintr-o specie de cnep - Canabis Sativa, varietatea Indica) determin o stare de vis treaz, perturbarea spaiului i timpului, halucinaii vizuale, euforie, stare de bine; dependena fizic este mic, ns cea psihic este puternic; - Ecstasy (un derivat de amfetamin) produce o stare de bine, suprimarea senzaiei de foame i durere, creterea temperaturii corporale (la valori ce pot depi 40C); - Angel dust (fenciclidina, PCP) determin tulburri psihice majore, cu senzaie de decorporalizare, episoade de confuzie, creterea marcat a agresivitii; ulterior survine amnezie i depresie sever; - Speed (un amestec de amfetamine) produce efecte asemntoare cu consumul de cocain. Examenul somatic al toxicomanilor poate pune n eviden variate modificri determinate de autoadministrarea (acut sau cronic) a drogului: 360

- caexie, igien defectuoas, leziuni de grataj (pruritul morfinic, cocainismul etc.); - mioz (opiacee) sau midriaz (cocain); - chemozis; - perforaie de sept nazal (cocain administrat prin prizare); - urme de puncie venoas (recente sau vechi); acestea sunt uneori mascate (locuri ascunse - sublingual, vena dorsal a penisului; desenare de tatuaje; arsuri de igar intenionate etc.); n cazul administrrii cronice, punciile venoase au stadii diferite de vindecare, sunt foarte numeroase, fiind diseminate la nivelul tuturor abordurilor accesibile; adeseori venele au aspect sclerozat; se pot asocia infecii locale (abcese, ulceraii cutanate, celulite etc.) - datorate utilizrii unor materiale nesterile; - tulburrile de coagulare existente n cadrul unor toxicomanii (ex. heroina determin trombocitopenie) se pot manifesta prin echimoze impresionante la locul de injectare; alteori se pot produce tromboze locale; - unghia auricularului poate fi lsat s creasc (linguria cocainomanului); - arsuri termice i chimice pe mini i buze - care apar n cazul drogurilor fumate (datorit impuritilor) etc. Altfel de markeri externi ai consumului de droguri trebuie avui n vedere i la examenul extern la cadavrului, pentru c exist posibilitatea ca decesul s fi survenit datorit unei supradoze de drog. Decelarea unor astfel de semne externe sugestive pentru toxicomanie impune solicitarea unor examinri toxicologice intite. Examenul intern al cadavrului deceleaz, de regul, un tablou nespecific. 361

Decisiv pentru stabilirea diagnosticului este examenul toxicologic; n special cel efectuat pe urin poate depista metabolii ai drogurilor chiar la intervale ndelungate de la administrare (ex. metaboliii de tetrahidrocanabinol persist chiar i cteva sptmni).

5. AGENII TRAUMATICI BIOLOGICI


O mare varietate de ageni biologici sunt capabili, prin aciunea lor specific, s determine leziuni sau chiar moartea: - animalele de uscat sau animalele marine; - reptilele; - artropodele; - bacteriile; - plantele otrvitoare; - ciupercile otrvitoare. Animalele pot produce traumatisme prin mucare, lovire, comprimare (clcare) sau prin mecanisme asociate. Att animalele domestice (cal, vac, porc, cine, pisic etc.), ct i cele slbatice (lup, vulpe, urs, rs, cerb etc.) dispun de arme naturale de atac sau de aprare specifice, pe care le folosesc pentru a vna, pentru a-i apra puii sau pentru a reaciona la nclcarea teritoriului lor. O serie de animale marine (acvila de mare, chefalul, murena, calcanul, unele meduze) produc veninuri paralizante sau iritante; efectele nocive se produc prin mucare, nepare sau la simpla atingere. Alte animale marine (peti, molute etc.) au o toxicitate intrinsec, manifestat la consumul crnii, pielii sau icrelor acestora. Pot surveni tulburri gastro-intestinale, paralizii, hemoliz acut etc. 362

Reptilele (erpi, oprle) produc veninuri cu structur proteic (polipeptide mici), cu intens activitate enzimatic. Efectele nocive sunt neurotoxice, cardiotoxice, citotoxice sau hemolitice, fiind apte s determine decesul victimei. erpii exotici (cobra, crotalul, mamba, erpii acvatici etc.) sunt extrem de veninoi. Singura oprl veninoas cunoscut este Gila Monster. La noi n ar (i, n general, n Europa) singurul arpe periculos pentru om este vipera. Vipera Berus - ramura european a Viperidelor - este cea mai puin veninoas dintre toate viperele. Ea poate omor cu probabilitate de 50% un copil de 30 de kg, ns la adult muctura este rar mortal. Muctura de viper se prezint sub forma a dou nepturi (plgi nepate) alturate, situate la circa 7 mm una de cealalt, pe fond tumefiat i dureros. Manifestrile clinice generale includ: slbiciune, grea, vrsturi, sete, dureri abdominale, diaree, hipotensiune arterial, mai rar oc. Ziua a patra de la muctur este momentul critic; dac victima supravieuiete acestei zile, se poate considera c pericolul a trecut. Artropodele (arahnide, miriapode, insecte) secret veninuri care pot fi periculoase pentru om. Variate specii de scorpioni, pianjeni, centipede, himenoptere etc. sunt apte s produc manifestri locale (la nivelul nepturii) sau generale, cu potenial letal. n ara noastr singurele artropode periculoase sunt unii scorpioni i celebrul pianjen vduva neagr (Lactrodectus Mactans), a cror neptur (respectiv muctur) determin efecte locale i generale neplcute (durere, tumefacie, tahicardie, astenie, cefalee, dureri abdominale etc.), ns nu pot produce decesul dect la copiii sub 15 kg. Insectele (albine, viespi, tuni etc.) produc veninuri care au efecte, de regul, locale, la nivelul nepturii. Totui, dac numrul de nepturi este mare sau dac reactivitatea 363

individual este exagerat (reacie anafilactic), poate surveni decesul. O situaie particular este aceea a nepturilor glotice, cu edem faringo-laringo-epiglotic marcat, ce poate determina o asfixie mecanic obstructiv, letal n lipsa unei intervenii terapeutice prompte. Bacteriile sunt, de regul, ageni patogeni pentru diverse boli infecioase; chiar dac survine decesul, moartea va fi considerat neviolent. Totui, dac evenimentul infectant este legat de un traumatism (chiar minor), moartea va fi considerat violent, deoarece legtura dintre traumatism i deces nu se rupe. Exemplele clasice sunt cele legate de infecia tetanic (Clostridium tetanii) i de infecia cu germenii gangrenei gazoase. Ingerarea unor alimente contaminate cu germeni (Salmonella, Clostridium perfringens, Vibrio parahaemoliticus, Campylobacter jejuni, Bacillus ceraeus etc.) produce toxiinfecii alimentare, cu tablou clinic de gastroenterocolit acut. Diagnosticul diferenial se face cu unele intoxicaii, n acest sens fiind necesare examinri bacteriologice i/sau toxicologice. Gravitate mare prezint consumul de alimente (conserve, pete) contaminate cu Clostridium botulinum; exotoxina bacilului botulinic induce o neurointoxicaie acut (botulism) cu final letal (DML = 0,1 ml exotoxin). Plantele otrvitoare conin substane active diverse (cianuri, alcaloizi, curara etc.), capabile s produc intoxicaii. Dei istoria consemneaz cazuri celebre de intoxicaii voluntare, fie suicidare (Socrate), fie n scop heteroagresiv (otrvurile familiei Borgia), n prezent sunt mult mai frecvente intoxicaiile accidentale la copii, prin ingestie de fructe viu colorate, de semine sau de smburi ale unor astfel de plante. 364

Ciupercile otrvitoare sunt uor de confundat cu cele comestibile, astfel nct intoxicaiile accidentale de acest gen nu sunt o raritate. Uneori tabloul clinic este limitat la tulburri gastro-intestinale (greuri, vrsturi, diaree etc.), ns unele dintre aceste ciuperci au o toxicitate deosebit, consumarea unui singur exemplar fiind apt s produc moartea a 2-3 persoane. Din punct de vedere al manifestrilor clinice, ciupercile toxice pot produce unul sau mai multe sindroame: - phalloidian (holeriform tardiv); - entolomian (holeriform precoce); - muscarinian (sudoriform); - pantherinian (atropinic); - helvellian (hemolitic); - de indigestie (sindrom gastro-enteric); - halucinogen. Perioada dintre ingestie i apariia simptomatologiei specifice poate fi scurt (ore) sau lung (2-3 zile); cu ct manifestrile clinice apar mai tardiv, cu att toxicitatea ciupercii respective este mai mare. Amanita phalloides este ciuperca ce conine cele mai multe toxine (phalin, phaloidin, amanitin); acestea sunt ciclopeptide termostabile (nu se distrug prin gtire) care sunt rapid legate la nivel tisular. Ele produc citoliz (mai ales hepatic), sindrom holeriform - cu deshidratare, colaps i moarte. Debutul tardiv (la 3 zile de la ingestie) face inutile manevrele terapeutice de eliminare a ciupercii din tubul digestiv. Citoliza hepatic este cea care d gravitate tabloului clinic. Amanita muscaria i Amanita pantherina produc simptome colinergice, respectiv atropinice. Simptomatologia debuteaz la scurt timp de la ingestie. Tabloul clinic este 365

reprezentat de: vrsturi, diaree, agitaie psihomotorie, convulsii, diminuarea secreiilor, midriaz, tahicardie etc. Helvella giromitra produce hemoliz i icter; simptomele apar la mai multe zile de la ingestie. n cazurile letale de intoxicaie cu ciuperci, autopsia va releva: rigiditate cadaveric de intensitate mic, tardiv instalat; leziuni inflamatorii i ulceraii pe mucoasele digestive; distrofii hepatice i renale (mergnd uneori pn la necroze hepatocitare i tubulare). Acest tablou necroptic este, ns, nespecific, astfel nct sunt necesare examinri complementare toxicologice i botanice (pentru a evidenia toxina i, respectiv, hife sau spori de ciuperci). Intoxicaiile cu ciuperci sunt n marea majoritate a cazurilor accidentale. Rarele sinucideri sau heteroagresiuni sunt dificil de demonstrat, necesitnd o riguroas probaiune judiciar.

6. AVORTUL
Problematica avortului are un rsunet deosebit n societatea actual, datorit numeroaselor sale implicaii medicale, psihologice, demografice, sociale i, nu n ultimul rnd, bioetice. Consecinele avortului nu sunt strict de ordin individual (asupra femeii gravide care pierde sarcina), ci i de ordin microsocial (familial) i macrosocial (demografic, medical). Din punct de vedere juridic (i medico-legal), avortul este definit ca fiind orice ntrerupere a cursului normal al sarcinii, pe toat durata acestuia. Punctul de vedere medical (obstetrical) este mai nuanat: este considerat avort ntreruperea sarcinii nainte de apariia viabilitii ftului 366

(vrst intrauterin sub 6 luni, lungime sub 38 cm, greutate sub 1200g); ulterior se vorbete de natere prematur. Avortul poate fi: spontan (patologic); provocat: - la cerere (legal); - accidental; - empiric (delictual). Avortul spontan este determinat de diverse stri patologice: - materne - att generale (disgravidii, intoxicaii, carene vitaminice, subalimentaie, anemie, stri alergice, boli infecioase, boli cronice - cardiopatii, nefropatii, boli hematice, boli endocrine etc.), ct i locale (sinechii uterine, fibroame uterine, endometrite, malformaii i modificri de poziie ale uterului, incontinen cervico-istmic etc.); - ovulare - anomalii genetice, condiii anormale de nidaie, inserii vicioase de placent, dezlipire de placent, mol hidatiform etc.; - paterne - anomalii spermatice, avnd drept consecin un produs de concepie tarat biologic. Practic 5% (dup unii autori chiar 20%) din sarcini se pierd n mod spontan, datorit acestor stri patologice. Avortul la cerere se face prin mijloace medicale specifice, cu consimmntul mamei. Destul de frecvent avortul este solicitat n scop anticoncepional (sarcini nedorite). n Romnia, n perioada 1966-1989, prin Decretul 770/1966, avortul de acest tip a fost puternic restricionat - din motive politice; ca urmare, s-a produs o cretere alarmant a avorturilor empirice, cu consecine deosebit de grave. Acest decret a fost abrogat dup 367

1989, astfel nct n prezent ntreruperea voluntar de sarcin este permis n condiiile prevzute de lege (n instituii sau cabinete medicale autorizate n acest sens, de ctre medici de specialitate, la o vrst a sarcinii de sub 14 sptmni i, evident, cu consimmntul femeii gravide). Cu toate acestea, din punct de vedere moral-etic dezbaterea pe marginea subiectului avortului continu, deoarece exist un evident conflict ntre dreptul femeii la autodeterminare i dreptul la via al embrionului (al copilului n devenire). Avortul terapeutic devine necesar n acele situaii n care viaa, sntatea i/sau integritatea corporal a femeii sunt puse n pericol de evoluia sarcinii. Legislaia anumitor ri prevede i alte circumstane care pot justifica avortul terapeutic: descoperirea, cu ocazia testrii genetice prenatale (in utero), a unor malformaii grave ale produsului de concepie; minore; femei peste 35 de ani (gravide cu risc) etc. Avortul accidental este provocat neintenionat. El se poate produce n contextul unui traumatism grav suferit de gravid, fie n cadrul unei heteroagresiuni, fie n circumstane accidentale (eveniment rutier, cdere etc.). Poate fi urmarea unui traumatism mecanic, dar i a unuia de alt natur (inclusiv un tratament medicamentos contraindicat n sarcin - situaie n care poate fi antrenat rspunderea medical a celui care a prescris un astfel de tratament). Avortul empiric este produs intenionat, fr a se respecta condiiile legale (fiind aadar delictual). Art. 185 CP (190 NCP) definete astfel provocarea ilegal a avortului: ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna din urmtoarele mprejurri: 368

a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop, b) de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate, c) dac vrsta sarcinii a depit 14 sptmni, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 3 ani. ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi. Circumstane agravante speciale sunt: provocarea unei vtmri corporale grave a femeii; decesul femeii respective; avortul efectuat de medic fr consimmntul femeii (medicul n cauz va primi interdicia de a exercita profesia). Textul de lege amintit mai sus prevede i clauze de nepedepsire: Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic dac: a) ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea fi nlturat altfel; b) n cazul prevzut de alin. 1 lit. c, cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale; c) n cazul prevzut de alin. 2, cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale.. 369

Din cele citate mai sus se pot deduce obiectivele expertizei medico-legale n cazul avortului provocat ilegal: - demonstrarea strii de graviditate (femeia a fost sau este gravid?); - vrsta sarcinii; - precizarea diagnosticului de avort (a ntreruperii cursului evolutiv al sarcinii); - stabilirea cauzei care a determinat avortul; - mijloacele abortive utilizate; - urmrile avortului asupra strii de sntate a femeii; - dac este cazul, precizarea cauzei morii; - legtura de cauzalitate dintre manoperele abortive i vtmarea corporal grav sau decesul femeii. Metodologia acestui gen de expertiz medico-legal va avea n vedere principiile generale ale examinrii persoanei n via, respectiv ale examinrii medico-legale a cadavrului. - Stabilirea existenei sarcinii n antecedentele recente i conturarea diagnosticului de avort se vor face pe baza criteriilor pe care le-am analizat deja ntr-un capitol precedent (vezi Examinri medico-legale pentru constatarea strii obstetricale): persistena unor modificri obiective ce caracterizeaz sarcina (hiperpigmentri tegumentare, creterea n volum a uterului, modificrile secreiei mamare etc.), pozitivarea reaciilor biologice de sarcin (care rmn pozitive pn la 8-10 zile dup evacuarea produsului de concepie), resturile placentare (decelate macroscopic sau histologic), prezena corpului galben de sarcin etc. - Evaluarea vrstei sarcinii se face pe baza creterii n volum a uterului i prin examinarea produsului de concepie. Greutatea i mai ales lungimea (talia) acestuia sunt criteriile 370

care permit stabilirea vrstei intrauterine (vezi Pruncuciderea). - Cauza avortului i metoda abortiv utilizat vor putea fi decelate prin examenul clinic general al persoanei n via, prin examinarea uterului (ndeosebi a colului uterin), prin efectuarea unui atent examen extern i intern al cadavrului. Adeseori sunt necesare examinri toxicologice, care pot decela substanele chimice folosite n scop abortiv, precum i examene bacteriologice, care dovedesc etiologia complicaiilor septice endometriale sau generale (aprute foarte frecvent ca urmare a manoperelor endouterine necalificate). - Metodele abortive sunt extrem de variate: de natur chimic: fie medicamente (chinin, derivai de secar cornut, stricnin, yohimbin, citostatice, anticoagulante etc.), fie substane organice sau anorganice aplicate local (permanganat de potasiu, sublimat de mercur, oxicianat de marcur, soluii de spun, iod, ap oxigenat etc.), fie principii active din diverse plante cu reputaie avortogen (oleandru, ptrunjel, ofran, mutar, usturoi, pelin, tutun, plante purgative - aloe, jalpa etc.); de natur mecanic (cel mai frecvent utilizate): masajul puternic al abdomenului, perforarea mecanic a membranelor amniotice cu obiecte lungi (creioane, sonde uretrale, srme etc.); se asociaz injectare intrauterin de soluii slabe de diverse substane chimice sau se introduce aer n cavitatea uterin (transabdominal sau pe sond); metode fizice (mai rar folosite ca atare; de regul sunt asociate cu precedentele): bi fierbini de ezut, corpuri calde aplicate pe abdomenul inferior, curent electric, diadinamice etc. - Urmrile avortului asupra strii de sntate a femeii pot fi extrem de grave, cu att mai mult cu ct manoperele abortive sunt practicate empiric, de personal nemedical. 371

Complicaiile hemoragice, septice, embolice sau toxice pot pune viaa femeii n primejdie. Nu de puine ori, pentru a salva viaa femeii, este necesar histerectomie (ndeprtarea chirurgical a uterului) - ceea ce reprezint din punct de vedere medico-legal infirmitate fizic (prin pierderea unui organ) i funcional (prin pierderea funciei reproductive). - Decesul este, din pcate, o eventualitate frecvent ntlnit. Tanatogeneza poate fi determinat de: - stare toxico-septic grav, dup peritonit generalizat cu septicemie; - trombembolii; - embolii aeriene, amniotice, grase (soluii de spun) sau lichidiene (dup injectare intrauterin de lichide sub presiune mare); - complicaii hemoragice (perforaii genitale, atonie uterin, resturi placentare etc.); - intoxicaii; - agravarea unor stri patologice preexistente; - uneori chiar moarte prin inhibiie (manopere mecanice n zon genital). - Precizarea legturii cauzale dintre manoperele abortive i consecinele nedorite (sechele morfofuncionale/ deces) trebuie s aib n vedere i diagnosticul diferenial dintre avortul empiric i cel spontan. Avortul spontan are un substrat etiologic patologic identificabil; de regul au mai existat astfel de avorturi n antecedentele femeii; hemoragia este moderat, crescnd progresiv; expulzia se face de obicei ntr-un singur timp; complicaiile septice sunt rare. n cazul avortului empiric nu poate fi decelat o cauz medical care s explice pierderea sarcinii; hemoragia este brutal, de intensitate mare i are caracter repetitiv; expulzia este incomplet (fiind n 2-3 timpi); complicaiile septice sunt 372

frecvente, cu evoluie rapid i, de multe ori, duc la un final letal.

7. PRUNCUCIDEREA
Conform definiiei date de Codul Penal, pruncuciderea este o infraciune care const n uciderea copilului nou-nscut, svrit imediat dup natere de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere (art. 177 CP - 180 NCP). Din analiza acestei definiii rezult cu claritate elementele juridice care trebuie s caracterizeze aceast infraciune: - s existe omucidere (uciderea pruncului), prin comisiune sau omisiune; omuciderea s se execute asupra unui nounscut; - omuciderea s se execute imediat dup natere; - omuciderea s fie svrit de ctre mama copilului; - mama s prezinte o tulburare legat de actul naterii. Acestea vor fi, de altfel, i obiectivele majore ale expertizei medico-legale n pruncucidere. Examinarea medico-legal se desfoar n trei etape, fiecare avnd specificul ei: A. Cercetarea efectuat la faa locului i eventualul examen al locului unde a nscut femeia B. Autopsia medico-legal a cadavrului nou-nscutului C. Examinarea presupusei mame pruncucigae.

373

A. Cercetarea la faa locului i examenul locului naterii vin s furnizeze date referitoare la identitatea mamei (prin analiza urmelor biologice din perimetru i de pe diverse corpuri delicte, prin valorificarea urmelor olfactive etc.), precum i informaii utile asupra circumstanelor n care s-a desfurat naterea. Evaluarea condiiilor de mediu n care a stat cadavrul nou-nscutului permite aprecierea timpului scurs de la decesul acestuia. B. Autopsia medico-legal a nou-nscutului are ca obiective: 1. Stabilirea strii de nou-nscut 2. Aprecierea duratei vieii intrauterine (atunci cnd naterea nu a fost la termen) 3. Evaluarea viabilitii nou-nscutului 4. Demonstrarea instalrii vieii extrauterine 5. Aprecierea duratei vieii extrauterine 6. Precizarea ngrijirilor acordate nou-nscutului dup natere 7. Stabilirea felului i cauzei morii. 1. Stabilirea strii de nou-nscut se face prin evidenierea particularitilor morfologice caracteristice ale nou-nscutului la termen: lungimea (de 49-51 cm pentru sexul feminin i 50-54 cm pentru sexul masculin); greutatea (de 2900-3200 g, respectiv 3000-3500 g); cordonul ombilical lung de 50-60 cm, turgescent, lucios, fr linie de demarcaie la locul de implantare; urme de snge i de vernix caseosa pe tegument; lanugo prezent; prul capilar de 1-3 cm lungime; unghiile de la mini depesc pulpa degetelor; labiile mari le acoper pe cele mici, respectiv testiculele sunt coborte n scrot; prezena de meconiu; placenta de 500-600 g etc. 374

2. Durata vieii intrauterine se apreciaz n raport cu lungimea i greutatea produsului de concepie, prin identificarea nucleilor de osificare, prin decelarea mugurilor dentari primitivi; elemente ajuttoare sunt i aspectul exterior al ftului (n special tegumentul), lungimea cordonului ombilical i greutatea placentei. Cele mai fiabile date se obin lund n considerare lungimea (talia) produsului de concepie. S-au propus numeroase formule de calcul al vrstei intrauterine n funcie de talie, dintre care sunt de amintit dou: - n cazul n care talia este mai mic de 25 cm, vrsta n luni lunare (de 28 de zile) este rdcina ptrat a taliei (radical din lungimea produsului de concepie - n centimetri), iar n cazul n care talia depete 25 cm, vrsta n luni lunare va fi obinut mprind talia ftului (n centimetri) la 5; - formula lui Balthazard-Dervieux, conform creia vrsta intrauterin (n zile) se obine prin nmulirea taliei (n centimetri) cu un coeficient de 5,6. 3. Viabilitatea nou-nscutului apare naintea maturitii caracteristice ftului la termen. Limita sa inferioar este invers proporional cu progresul posibilitilor de ngrijire postnatal. Se consider, de regul, c un ft de peste 38 cm lungime i de peste 1500 g este viabil. 4. Dovedirea instalrii vieii extrauterine este elementul-cheie al autopsiei medico-legale n pruncucidere. Cel mai important criteriu obiectiv n acest sens este demonstrarea instalrii respiraiei pulmonare. Din punct de vedere macroscopic, plmnul nerespirat este mic de volum, colabat n sinusurile costo-diafragmatice, are suprafa neted, culoare roie-viinie, consisten parenchimatoas, crnoas, crepitaiile lipsesc, iar la seciune are aspect omogen, scurgndu-se snge negricios. 375

Plmnul respirat, dimpotriv, este expansionat, umple cavitile pleurale, acoperind parial cordul, are suprafaa uor neregulat, culoare roz-roie, consisten elastic, prezint crepitaii decelabile palpatoriu, iar la seciune se scurge o spum fin, rozat. Proba docimaziei hidrostatice pulmonare completeaz examenul macroscopic. Aceasta const n introducerea n ap a piesei buco-cervico-toracice, a fiecrui plmn n parte i apoi a unor fragmente pulmonare mici i mari (recoltate din diferite zone). Plmnul nerespirat, avnd o densitate de 1,059 (mai mare dect a apei), se va scufunda, pe cnd cel respirat, cu o densitate inferioar apei (de doar 0,638), va pluti. Proba decisiv, cu valoare de certitudine n aprecierea instalrii respiraiei i a vieii extrauterine, este aa-numita docimazie histologic pulmonar. Aceasta const n examenul microscopic al fragmentelor pulmonare recoltate din mai multe zone ale ambilor plmni. Plmnul nerespirat are histologic un aspect compact, omogen, cu perei alveolari groi, tapetai cu celule cubice, cu puine capilare; alveolele sunt nedestinse; bronhiile au lumen redus, cu epiteliul plicaturat; bronhiolele au lumen stelat, cartilajele bronice fiind aparent la distan de lumen; fibrele elastice, evideniabile cu coloraii speciale (orcein), sunt ondulate. n cazul plmnului respirat se constat alveole destinse, cu contur poligonal, tapetate de celule alveolare turtite, cu nucleu ovalar; septele interalveolare sunt subiri; bronhiile apar deplisate, bronhiolele sunt destinse, iar cartilajele bronice sunt apropiate de lumen; fibrele elastice apar ntinse, fiind dispuse n lamele sau n semicerc. Criterii auxiliare de demonstrare a instalrii vieii extrauterine sunt modificrile determinate de ntreruperea circulaiei fetale (obliterarea vaselor ombilicale, nchiderea 376

orificiului interatrial Botalo i a canalului interarterial), precum i modificri n sfera tubului digestiv (prezena de aer n stomac i intestine, prezena ceaiului sau laptelui n stomac, absena meconiului etc.). Aceste elemente nu au valoarea diagnostic a metodelor ce probeaz instalarea respiraiei, unele fiind inconstante, iar altele aprnd doar la intervale mari de timp dup natere, de ordinul zilelor sau chiar sptmnilor. 5. Precizarea duratei vieii extrauterine este important, dat fiind faptul c, n conformitate cu definiia legal, pentru a fi vorba de pruncucidere este necesar ca decesul s fi survenit imediat dup natere, nu mai trziu. Modificrile tegumentare reprezint un prim criteriu obiectiv n acest sens. La natere pielea este roie aprins, catifelat, cu depuneri de snge, de vernix caseosa i de meconiu. n ziua a doua de via vernixul se usuc i se detaeaz; ncepe, de asemenea, descuamarea furfuracee sau n lambouri a stratului cornos al pielii, care dureaz 1-2 sptmni. Cordonul ombilical are la natere aspect gelatinos, turgescent, lucios. Deja la 24 de ore de la natere la locul de implantare apare un inel rou (inelul de demarcaie). Ulterior, prin deshidratare, are loc mumifierea bontului ombilical restant (care se observ optim ncepnd cu a treia zi de la natere). Detaarea i cderea acestuia se produce n ziua 5-10, iar cicatrizarea plgii ombilicale este complet n 3-4 sptmni. Modificrile cefalice ce apar la natere persist intervale variabile de timp: bosa sero-sangvinolent se resoarbe n 2-3 zile, caput succedaneum (nclecarea oaselor craniene) persist cteva ore, iar cefalhematomul poate fi regsit i dup 1-2 luni postnatal. La nivelul tubului digestiv constatm prezena aerului n jejun dup circa 15-20 minute de via, pe cnd n colon aerul 377

este prezent doar dup aproximativ 12 ore de la natere. Meconiul se elimin n totalitate abia dup 2-3 zile. nchiderea orificiului interatrial poate fi amnat pn n a 14-a zi de via, iar a celui interarterial pn n ziua 21-28. 6. Aprecierea ngrijirilor acordate nou-nscutului dup natere este necesar pentru a putea proba o eventual pruncucidere pe cale omisiv, deoarece n lipsa anumitor ngrijiri speciale ftul poate s nu supravieuiasc. Elementele obiective care pot demonstra aceast omisiune sunt: urmele de snge i de vernix caseosa pe tegument, nesecionarea sau secionarea (ruperea) neurmat de ligaturare a cordonului ombilical, absena mbrcmintei, absena alimentelor (ceai sau lapte) n stomac. 7. Stabilirea felului i cauzei morii. Este posibil ca decesul s se fi produs nainte de declanarea naterii, n timpul travaliului sau dup natere. Evident c, pentru a reine eventualitatea pruncuciderii, este necesar s demonstrm c moartea a survenit dup natere, celelalte dou situaii nefiind cuprinse n definiia legal a acestei infraciuni. - Moartea intrauterin poate avea cauze patologice: boli ale mamei (afeciuni cardiace, hepatice, renale, diabet zaharat, disgravidii, boli infecioase etc.), boli ale ftului (malformaii grave, infecii intrauterine) sau boli ale membranelor (placenta praevia, oligo/hidroamnios). Alteori ea este de natur violent, fiind urmarea unor traumatisme abdominale puternice, unor intoxicaii cu toxici ce strbat membrana placentar etc. n cazul n care membranele rmn integre, se va produce macerarea fetal, cu aspect de foetus sangvinolentus. Dac ns membranele se rup, ftul retenionat va suferi un proces de putrefacie. - Moartea survenit n timpul travaliului poate fi, de asemenea, de cauz patologic (variate forme de distocii cu 378

suferin fetal) sau de natur violent (traumatismul obstetrical, natere autoasistat, expulzie precipitat cu izbirea nou-nscutului de un plan dur, manopere de resuscitare traumatizante etc. Dintre acestea din urm, n special leziunile de autoasisten (determinate de mam n timpul naterii neasistate) pun problema diagnosticului diferenial cu diverse manopere comisive efectuate postnatal. - Moartea dup natere poate fi i ea patologic (neviolent), ca de exemplu n cazul malformaiilor incompatibile cu viaa, bolii hemolitice a nou-nscutului, bolii membranelor hialine, atelectaziei pulmonare primitive, aspiratului amniotic masiv etc. Alteori ea este de natur violent, prezentndu-se sub forma morii accidentale, sub forma violent omisiv sau sub forma violent comisiv. Prin lipsa elementului intenional, forma accidental (circulara de cordon, diverse forme de asfixie accidental - cu placenta, de coapsele mamei) nu ntrunete condiiile pentru a fi pruncucidere. n cazul formei omisive (pasive), datele de anchet vor trebui s precizeze caracterul voluntar sau involuntar al acestei omisiuni. Atunci cnd mama nu a putut acorda ngrijirile necesare nou-nscutului (de exemplu datorit strii de incontien), omisiunea este involuntar i nu poate fi vorba de pruncucidere. Cnd ns omisiunea a fost voluntar (nembrcarea copilului, nealimentarea lui etc.), atunci sunt ntrunite condiiile pruncuciderii. Forma violent comisiv (activ) este indubitabil pruncucidere. Cele mai frecvente metode utilizate n acest sens sunt asfixiile mecanice (sufocarea, sugrumarea, strangularea cu laul, necarea etc.), lovirea capului cu sau de corpuri contondente, producerea de plgi cu diverse instrumente 379

ascuite (n special la nivelul gtului); mai rar sunt utilizai agenii fizici (mai ales cldura) i cei chimici. C. Examinarea presupusei mame pruncucigae urmrete, la rndul ei, dou obiective eseniale: 1. Stabilirea semnelor de natere recent i a datei aproximative a naterii 2. Aprecierea tulburrilor pricinuite de natere. 1. Stabilirea semnelor de natere recent i a datei aproximative a naterii se face pe baza unui examen clinic general (care va decela vergeturi recente, cloasma gravidic, hiperpigmentarea areolelor mamare i a liniei albe abdominale etc.), completat cu un examen ginecologic. Acesta din urm va descrie poziia fundului uterin (care imediat dup natere este la nivelul ombilicului, n ziua a 5-a se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i pube, n ziua a 10-a devine organ pelvian, iar dup circa 5-6 sptmni revine la forma iniial), eventuale rupturi de perineu, de vagin i de col uterin, precum i prezena i aspectul lohiilor (care sunt sangvinolente n prima zi, serosangvinolente n zilele 3-4, devenind seroase, glbui-albicioase n ziua a 10-a). Examenul snilor va demonstra prezena colostrului (n primele zile dup natere) sau a secreiei lactate (dup 3-4 zile de la natere). 2. Aprecierea tulburrilor pricinuite de natere se recomand a fi fcut, n msura n care este posibil, ct mai aproape de momentul naterii. Cadrul procedural l constituie comisia de expertiz medico-legal psihiatric, cu efectuarea unui examen psihologic i psihiatric. Se va ine cont de antecedentele personale patologice (n special cele de natur psihiatric), de evoluia sarcinii, de modul i circumstanele n care s-a produs naterea, de constituia somato-psihic a femeii etc. De asemenea, se va avea n vedere c sarcina i naterea 380

pot amplifica tulburri psihopatologice anterioare sau chiar pot genera astfel de tulburri.

381

C A P I T O L U L VII
STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV DE SUICID
n contextul abordrii multidisciplinare a fenomenului suicidar, medicina legal are un rol important n identificarea i evaluarea cazurilor de suicid realizat. Utiliznd o criteriologie i o metodologie specific, medicul legist realizeaz un diagnostic diferenial riguros tiinific ntre moartea neviolent i cea violent, iar, n cadrul acesteia din urm, ntre suicid, heteroagresiune i accident. Pentru a atinge acest scop, este necesar valorificarea i valorizarea datelor obinute cu ocazia cercetrii efectuate la faa locului, la autopsia medico-legal, dup diverse examinri de laborator i, la modul ideal, n urma derulrii unei atente autopsii psihologice. Prin coroborarea tuturor acestor date este posibil, de regul, ncadrarea decesului n clasificarea NASH a morii (acronim propus de Shneidman, desemnnd Natural, Accidental, Suicidal or Homicidal death), evitnd astfel categorisirea cazului ca moarte echivoc. Pentru ndeplinirea acestei sarcini complexe este necesar parcurgerea mai multor etape, fiecare contribuind n mod specific la elucidarea formei juridice a morii.

382

1. PARTICULARITILE CERCETRII EFECTUATE LA FAA LOCULUI


Dup cum am vzut (vezi capitolul IV), cercetarea la faa locului este o activitate procesual complex, care implic deplasarea la locul gsirii unui cadavru a unei echipe operative judiciare, din care face parte obligatoriu i medicul legist, n calitate de consilier medical al procurorului. Cele dou etape specifice abordrii criminalistice a cazului (static i dinamic) pot decela elemente sugestive pentru diagnosticul pozitiv de suicid. - n etapa static se noteaz starea perimetrului (absena urmelor de lupt sau de forare, ordinea relativ), prezena corpului delict la faa locului, anumite caracteristici sugestive ale urmelor biologice i poziia acestora pe corpurile delicte, actele preparatorii (instalaii complexe, atrnarea de greuti, ndeprtarea mbrcmintei etc.). Se va analiza accesibilitatea locului (n cazul spnzurrii) i posibilitatea autoproducerii leziunilor (localizarea lor n regiuni accesibile). nc din aceast etap este util o veritabil autopsie psihologic precoce, realizat pe calea unui dialog cu persoanele apropiate ale decedatului, prin studiul documentelor medicale (bilete de ieire din spital, reete, bilete de trimitere etc.) i nemedicale (scrisori de adio) gsite la faa locului. Contactarea medicului de familie i/sau a medicului curant este, de asemenea, recomandat. - n etapa dinamic se procedeaz la examinarea atent a corpurilor delicte, urmat de ambalarea i ridicarea lor n vederea efecturii analizelor de laborator. Examenul mbrcmintei i nclmintei poate releva prezena urmelor biologice, a factorilor suplimentari ai mpucrii; se va descrie prezena 383

(sau absena!) soluiilor de continuitate de la nivelul hainelor, cu stabilirea corespondenei lezionale. Examinarea detaliat a cadavrului este obligatorie, respectnd toate cerinele unui examen extern corect efectuat; se pot decela leziuni specifice pentru autoagresiune (ca numr, localizare, morfologie i caracteristici).

2. ELEMENTE SPECIFICE SUICIDULUI DECELATE LA AUTOPSIA MEDICO-LEGAL


Att examenul extern, ct i cel intern al cadavrului vin s aduc date suplimentare despre identitatea persoanei decedate, felul i cauza morii, timpul scurs de la deces, modul de producere a leziunilor traumatice, gravitatea acestora, raportul de cauzalitate dintre prezena leziunilor i moarte (rolul tanatogenerator al leziunilor traumatice); de asemenea, la autopsie se pot decela afeciuni organice care pot fi incriminate n determinismul suicidar (ca de exemplu bolile neoplazice). Corelarea cu datele obinute cu ocazia cercetrii la faa locului este uneori crucial pentru conturarea diagnosticului de suicid. n general, pentru sinucidere pledeaz: absena leziunilor cu caracter de aprare; lipsa altor leziuni neconcordante cu diagnosticul de suicid (leziuni produse prin mecanism activ, sugernd heteroagresiunea); accesibilitatea la regiunile lezate; absena leziunilor produse post mortem; gravitatea inegal a leziunilor, majoritatea avnd caracter de ncercare (de tatonare, de evitare) i, n general, doar una fiind cu caracter tanatogenerator; 384

leziuni multiple, grupate, adeseori situate n zone de elecie; prezena altor modificri sugestive pentru tentative autolitice anterioare sau concomitente (abandonarea altor metode de suicid, care s-au dovedit ineficiente). ns fiecare caz medico-legal are specificul su, astfel nct diagnosticarea suicidului se va face i n funcie de criterii particulare, care sunt strns legate de modalitatea traumatologic aleas pentru autosuprimare. n paralel este necesar i un temeinic diagnostic diferenial cu heteroagresiunea i cu accidentul. - Suicidul prin folosirea corpurilor contondente este o eventualitate rar. Leziunile sunt localizate n regiuni accesibile (cap, fa); instrumentul (agentul vulnerant) este gsit lng cadavru, cu sngele persoanei decedate depus pe el. Absena leziunilor de aprare (leziuni elementare pe marginile cubitale ale antebraelor, fracturi de cubitus sau ale ambelor oase ale antebraului etc.) este un element important pentru excluderea unei heteroagresiuni. - Folosirea corpurilor tietoare-despictoare n scop autolitic este, de asemenea, o eventualitate rar, ntlnit mai ales la bolnavii cu afeciuni psihice. Criteriile pentru diagnosticul de suicid sunt: prezena de numeroase plgi tiatedespicate nguste, paralele ntre ele, majoritatea interesnd doar scalpul, situate n regiuni accesibile (la nivelul capului, n una pn la trei arii anatomice, de regul frontal i temporal). Prin lovituri repetate n acelai loc se produc fracturi cu nfundare, care nu au ns gravitatea i profunzimea celor care apar n cadrul unei heteroagresiuni. Absena leziunilor de aprare este i n acest caz un element-cheie pentru diagnosticul de suicid. 385

- Corpurile tietoare i cele tietoare-neptoare sunt frecvent utilizate n scop autolitic. Folosirea unor obiecte ascuite mai deosebite (buci de sticl, lame de ras, briceag) pledeaz pentru sinucidere, fr ns a elimina categoric posibilitatea heteroagresiunii. Leziunile sunt de obicei multiple, cu traiect orizontal fa de axul corpului, ns doar leziunea tanatogeneratoare este profund, restul avnd caracter de ezitare. Obiectul vulnerant se gsete la faa locului (uneori chiar n plag). Exist ns i situaii de excepie, n care actele de supravieuire permit ascunderea instrumentului, n scopul disimulrii sinuciderii. Este esenial absena leziunilor de aprare (plgi tiate pe feele palmare sau dorsale ale minilor sau la nivelul antebraelor). ndeprtarea hainelor de deasupra regiunii lezate este frecvent ntlnit. Sngele este dispus n iroaie paralele, verticale, descendente, pe faa anterioar a trunchiului i la nivelul membrelor inferioare, producnd pete cu aspect de scurgere; snge n cantitate mare se observ i pe minile cadavrului. Caracterul grupat al leziunilor pledeaz pentru sinucidere, n timp ce caracterul lor diseminat (la cap, pe spate, la nivelul membrelor) sugereaz heteroagresiunea. Leziunile autoproduse prin folosirea obiectelor ascuite sunt situate n regiuni accesibile, localizrile cele mai frecvente (i mai caracteristice) fiind la nivel cervical, la nivelul gtului minilor, precordial i la nivelul abdomenului. Foarte rar se ntlnesc plgi tiate autoproduse la nivelul gambelor (n dreptul varicelor), precum i pe faa intern a coapselor. - Dup cum am mai artat, suicidul prin cdere pe un plan dur nu este posibil. n schimb precipitarea (cderea de la nlime) este o modalitate frecvent de autosuprimare, care ocup locul al treilea dup spnzurare i intoxicaii (n Romnia). Diagnosticul diferenial ntre sinucidere, omor i accident este dificil; absena urmelor de heteroagresiune nu 386

exclude omorul, deoarece simpla mpingere nu las urme materiale. Datele obinute la faa locului i alte date ale anchetei judiciare sunt eseniale pentru conturarea diagnosticului de suicid. La autopsie se va urmri caracterul vital al leziunilor produse prin precipitare i se vor exclude alte cauze de deces (un eventual omor disimulat). Valoarea alcoolemiei poate orienta diagnosticul ctre suicid, dac ea nu explic o precipitare accidental. - n cazul evenimentelor de trafic rutier se pune problema suicidului atunci cnd pietonii se arunc n faa autovehiculului, iar pentru oferi, atunci cnd se constat absena urmelor de frnare, cnd condiiile de mediu sau deficienele tehnice ale autovehiculului nu pot fi incriminate n determinismul unui accident sau cnd nu se pot decela cauze patologice care s explice un deces la volan. Aruncarea din tren n timpul mersului sau aruncarea n faa trenului sunt dou metode suicidare frecvente. Se practic, de asemenea, aezarea transversal cu ntreg corpul peste ine sau sprijinirea capului, gtului, toracelui sau abdomenului de una din ine. Cadavrul este gsit n poziie simetric fa de ine, cu braele n extensie sau paralele cu axul lung al corpului. n cazurile de aezare peste ine, la autopsie se deceleaz doar leziuni datorate clcrii (amputri ale diverselor segmente corporale sau striviri de organe interne). Caracteristic este urma de clcare, care se prezint sub forma unei benzi pergamentate situate la marginea amputaiilor. Este esenial demonstrarea reaciei vitale, pentru a exclude un omor disimulat. - Pentru caracterul autoprodus al leziunilor prin arme de foc pledeaz localizarea orificiului de intrare n zone accesibile (precordial, temporal dreapta pentru dreptaci, temporal stnga pentru stngaci). Uneori mpucarea se produce n caviti naturale (ca de exemplu n gur); alteori, n scopul disimulrii 387

sinuciderii, ntlnim mpucri atipice (cu localizare la ceaf, spate, membre, n anus, n vagin). Stabilirea distanei de la care s-a tras este esenial: descrcare absolut (cu eava lipit) sau descrcare relativ (n limita de aciune a factorilor suplimentari ai mpucrii - de regul de aproape, de la circa 3-5 cm). Uneori, n scop de disimulare a mpucrii-sinucidere, manevrarea trgaciului se face de la distan, folosind un b, o sfoar, degetele de la picioare etc.; n astfel de situaii se poate susine teza sinuciderii chiar dac tragerea s-a produs din afara limitei de aciune a factorilor suplimentari ai mpucrii. Arma este gsit la faa locului, dar de regul nu n mna cadavrului, deoarece cade datorit flacciditii musculare (excepie: spasmul cadaveric!). n majoritatea cazurilor leziunea este unic; n ipoteza prezenei mai multor plgi mpucate, nu poate fi vorba de o sinucidere dect dac una singur se dovedete a fi tanatogeneratoare sau dac s-a folosit o arm automat. La examenul minii cu care s-a inut arma se gsesc factori suplimentari ai mpucrii i/sau urme biologice (snge, fragmente de os sau de creier etc.). n primul spaiu interdigital se deceleaz leziuni superficiale, date de reculul armei n momentul percuiei (mici ciupituri epidermice). Factori suplimentari ai tragerii se pot depune, de asemenea, pe faa victimei i pe mbrcmintea ei. Date importante pot rezulta din analiza criminalistic a amprentelor digitale de pe armacorp delict, permind identificarea persoanei care a tras i precizarea modului de manipulare a armei. - Asfixiile mecanice pun probleme specifice n ceea ce privete conturarea diagnosticului pozitiv de suicid. Spnzurarea este n marea majoritate a cazurilor sinucidere, ns excepiile (accident, omor disimulat sau omor la persoanele aflate n imposibilitate de a se apra) impun o 388

atitudine vigilent din partea medicului legist. nc de la faa locului se verific posibilitatea persoanei de a ajunge la punctul de sprijin i de a face nodul. Uneori, n scopul finalizrii cu succes a actului autolitic, sinucigaii recurg la autoimobilizare (legarea minilor); alteori i atrn greuti de corp. La autopsie se va acorda o atenie special anului de spnzurare, fcnd un riguros diagnostic diferenial cu anul de strangulare i cutnd reacia sa vital; se vor evidenia, de asemenea, modificrile anoxice (sindromul asfixic). Pentru un diagnostic pozitiv de suicid trebuie s lipseasc alte leziuni tanatogeneratoare, leziunile capabile s aduc persoana n stare de incontien, leziunile de imobilizare (urme de prindere echimoze ovalare - la nivelul braelor i antebraelor, urme de contenie la gtul minilor etc.), precum i leziunile cu mecanism activ de producere. Lipsa lividitilor n poriunile distale ale trunchiului i membrelor, absena caracterului vital al anului de spnzurare i decelarea unei intoxicaii tanatogeneratoare sugereaz disimularea unui omor. Valoarea alcoolemiei este important, dat fiind rolul consumului acut de alcool ca factor de trecere la actul autolitic. O valoare prea mare a alcoolemiei ridic ns semne de ntrebare, dac este apt s pun persoana n imposibilitatea de a se apra. Strangularea cu laul se produce, de regul, n cadrul heteroagresiunii. Lum n calcul eventualitatea sinuciderii atunci cnd laul prezint circulare multiple, cnd se folosesc mijloace speciale de fixare a laului sau cnd gsim un nod anterior (accesibil) foarte strns. Laul este gsit la gtul cadavrului; adeseori capetele sale libere sunt n minile decedatului sau sunt legate de membrele sale inferioare sau sunt rsucite n jurul toracelui/abdomenului (chiar cu greuti atrnate de ele). Leziunile de aprare lipsesc (dar ele pot lipsi i 389

n omor, atunci cnd victima este surprins sau nu este capabil s se apere). Sugrumarea (strangularea cu mna) este ntotdeauna omor; autostrangularea manual nu poate fi mortal, din cauza ntreruperii circulaiei sangvine cerebrale, care determin pierderea strii de contien i relaxarea musculaturii, cu suprimarea consecutiv a compresiunii cervicale. Asfixia mecanic prin ocluzia cilor respiratorii superioare cu corpi strini este rareori sinucidere (la cei bolnavi psihic sau, tradiional, la asiatici - prin aspirare de lamele pe orificiul glotic). La fel de rar este sinuciderea prin folosirea de pungi de plastic sau de benzi adezive care acoper orificiile nazale i pe cel bucal. n cazul necului, sinuciderea este bnuit atunci cnd membrele sunt legate, cnd sunt introduse n buzunare corpuri grele sau sunt legate greuti de gt sau de corp. Hainele sunt de obicei prezente (un cadavru dezbrcat ridic suspiciunea de omor). Putem gsi alte leziuni care sugereaz tentative autolitice n antecedentele ndeprtate sau abandonarea altor metode suicidare recent ncercate (plgi cervicale, leziuni la gtul minii, intoxicaii subletale etc.). Probabilitatea sinuciderii crete dac avem de a face cu persoane vrstnice sau cu antecedente personale patologice psihiatrice sau dac gsim un brbat i o femeie legai mpreun. Autopsia medico-legal va decela semnele vitale de nec (sindromul asfixic); pentru atestarea caracterului vital se va folosi i examenul trituratului pulmonar cu scopul evidenierii planctonului (diatomee). - Agenii fizici pot fi, de asemenea, utilizai n scop suicidar. Arsurile autoprovocate (autoincendierea, autodaf) sunt de obicei prin flacr, consecutiv stropirii hainelor sau 390

patului cu diverse substane inflamabile, crora li se d ulterior foc; este de regul o manifestare de protest, un suicid reactiv. Hipotermia este n mod obinuit accidental. n rarele cazuri de suicid gsim cadavrul dezbrcat, cu hainele aezate alturi (uneori mpturite); astfel de cazuri se ntlnesc la cei bolnavi psihic i la alcoolici. Diagnosticul medico-legal de hipotermie este unul de excludere, putnd fi pus doar n absena altor cauze de deces. n cazul suicidului prin electrocutare se ntlnesc metode originale de conectare a conductorilor electrici, de regul cu ntreruptorul n mna cadavrului. Cei care recurg la aceast metod au, de obicei, cunotine de specialitate, fiind de profesie electricieni, tehnicieni, mecanici auto etc. - Intoxicaiile pot mbrca orice form juridic a morii violente, definitorii pentru ncadrarea juridic fiind: sursa toxicului, tipul acestuia, calea i circumstanele de ptrundere n organism, modul unic sau repetat de administrare, alte date de anchet. Pentru suicid pledeaz: ingestia de substane caustice, ingerarea de medicamente n doze mari, presupuse a fi letale, utilizarea de toxici agresivi (stricnin, cianuri etc.), gsirea de instalaii de conectare a gazelor toxice la orificiile nazale i la cel bucal, eliberarea de gaze toxice n incinte nchise (garaje, buctrii), decelarea la autopsie de tablete n coninutul gastric etc. Toxicul utilizat n scop suicidar este uneori la ndemn (insecticide, substane caustice din propria gospodrie). Alteori se fac eforturi de procurare (de exemplu, n cazul bolnavilor psihic, adunarea dozelor terapeutice de medicamente psihotrope pn la constituirea unei doze letale); faptul n sine este sugestiv pentru premeditarea actului autolitic. Profesia decedatului are uneori rol favorizant, facilitnd accesul la 391

anumite toxice (pdurar - stricnin, laborant - cianuri, farmacist - medicamente etc.). - Agenii biologici sunt arareori utilizai n scop suicidar, dei istoria consemneaz cazuri celebre n acest sens (Cleopatra, care s-a lsat mucat de o cobr).

3. ROLUL EXAMINRILOR COMPLEMENTARE N PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI DE SUICID


n vederea realizrii unui diagnostic corect de suicid, bazat pe criterii obiective, datele furnizate de autopsia medicolegal trebuie completate i coroborate cu cele obinute prin efectuarea unor examinri complementare. - Examenul histopatologic contribuie la: demonstrarea reaciei vitale, care atest producerea leziunilor n timpul vieii; stabilirea vechimii leziunilor; diagnosticul diferenial ntre moartea violent i cea neviolent; decelarea planctonului n plmnul de necat; relevarea aspectelor microscopice caracteristice mrcii electrice; identificarea unora dintre factorii suplimentari ai mpucrii cu ocazia examinrii microscopice a orificiului de intrare etc. - Examenul toxicologic este un adjuvant preios n conturarea diagnosticului de suicid. Se analizeaz coninutul corpurilor delicte, fcnd apoi corelaia cu rezultatele determinrilor toxicologice calitative i cantitative efectuate asupra organelor i umorilor cadavrului. Determinarea alcoolemiei este cvasiobligatorie cnd se bnuiete un suicid, dat fiind rolul recunoscut al consumului acut de alcool n favorizarea trecerii la actul autolitic. - Examenul petelor de snge stabilete dac petele depistate cu ocazia cercetrii la faa locului sunt de snge, dac 392

acesta este de natur uman sau animal, apartenena de grup a sngelui uman, originea sngelui (arterial, venos, menstrual etc.), iar uneori vechimea petelor de snge. Forma petelor sangvine d relaii despre modul lor de producere (prelingere, stropire, mprocare, atingere, tergere etc.). n paralel se vor stabili i caracteristicile de grup sangvin de la cadavru. n situaii deosebite se poate recurge la tehnologia ADN (metoda amprentei genetice) pentru identificarea provenienei petelor de snge. - Examenul firelor de pr contribuie la identificarea cadavrului. Analiza firelor de pr gsite la faa locului va demonstra dac provin de la om sau de la un animal, regiunea anatomic de provenien, modul de detaare etc.; se va practica i un examen comparativ cu prul recoltat de la cadavru. Tehnologia ADN permite identificarea proprietarului firului de pr analizat. - Examenul de laborator al factorilor suplimentari ai mpucrii folosete reacii chimice de culoare (cu brucin i/sau difenilamin), metode radiologice (care evideniaz inelul de metalizare), precum i alte metode fizice (examenul stereoscopic, examenul stereoradiografic, fotografierea n raze infraroii). - Examenul botanic al coninutului gastro-duodenal poate preciza etiologia unor intoxicaii (de exemplu cu ciuperci).

4. METODA AUTOPSIEI PSIHOLOGICE


n anul 1958, Theodore J. Curphey, n cadrul activitii sale de medic examinator (cu funcia de coroner) n Los Angeles, fiind pus n faa unui val de intoxicaii medicamentoase letale, crora nu le putea preciza forma 393

juridic strict pe baza criteriilor obiective medico-legale, a contactat centrul local de prevenie a suicidului, propunnd o abordare interdisiciplinar a acestor decese. Din aceast colaborare a rezultat o nou metod de investigaie, cea a autopsiei psihologice, definit de Shneidman n 1981 ca fiind o reconstrucie retrospectiv a vieii celui decedat, cu scopul unei mai bune nelegeri a morii acestuia. Corelat cu criteriile obiective de natur medico-legal i cu alte date de anchet judiciar, aceast nou metod permite elucidarea formei juridice a morii i o corect clasificare NASH. Datele referitoare la viaa i profilul psihologic ale decedatului constituie o veritabil fereastr deschis ctre self, contribuind decisiv la conturarea motivaiei suicidare. Spre deosebire de autopsia medico-legal, care este centrat pe examinarea cadavrului n cutarea unor elemente obiective care s fundamenteze felul i cauza morii, autopsia psihologic are o sfer de investigaie mai larg, cutnd s obin o privire de ansamblu asupra determinanilor interni i externi ai actului suicidar. Dac definim autopsia medico-legal ca o procedur de esen chirurgical, efectuat post mortem, care implic examinarea esuturilor i organelor cadavrului, cu scopul determinrii cauzei morii, vom constata c termenii-cheie ai acestei definiii sunt procedur chirurgical, examinarea cadavrului i cauza morii. Substituind aceti termeni cu cei specifici autopsiei psihologice, vom putea defini aceast metod astfel: o procedur de esen psihologic, ce implic examinarea istoriei psihologice a decedatului, cu scopul determinrii circumstanelor n care a survenit moartea. O definiie i mai cuprinztoare, unanim acceptat n prezent, consider c autopsia psihologic este o reconstrucie retrospectiv a istoriei de via a decedatului, care implic examinarea detaliilor medicale, psihologice i 394

mezologice (de mediu social) ale acesteia, cu scopul de a determina cu mai mare acuratee modul n care a survenit moartea i de a cunoate mai bine procesualitatea morii i rolul jucat de victim n grbirea sau n determinarea propriei mori. Finalitatea acestei abordri multifactoriale o constituie o corect ncadrare juridic a decesului, evitnd catalogarea sa ca moarte echivoc. Pentru atingerea acestui scop, metoda autopsiei psihologice recurge la o detaliat trecere n revist a tuturor informaiilor disponibile despre viaa celui decedat (documente medicale i profesionale, date obinute prin intervievarea aparintorilor i/sau a altor persoane apropiate, orice alte elemente care pot contribui la conturarea profilului psihologic al suicidantului). Principalele categorii de informaii pe care se axeaz metoda autopsiei psihologice sunt: 1. Datele personale: nume, prenume, vrst, statut marital, adres, ocupaie, afiliere religioas, interese individuale, orice alte informaii care pot contribui la conturarea profilului decedatului. 2. Detalii referitoare la deces: locul, data i ora decesului; metoda suicidar, cauza morii, alte informaii oferite de autopsia medico-legal; procesul verbal de cercetare la faa locului; materialul informativ de la dosarul cauzei (inclusiv declaraiile martorilor, dac au existat). 3. Antecedentele personale ale decedatului: afeciuni organice sau psihice; modul de tratare a acestora; internri sau dispensarizare cronic, tentative suicidare anterioare; eventuale probleme maritale etc. 4. Evenimente de via stresante: crize emoionale, dezechilibre afective, modul de a reaciona la situaiile stresante. 395

5. Antecedente familiale de deces (sinucidere, cancer sau alte boli incurabile etc.); vrsta la care a survenit decesul. 6. Personalitatea: descrierea stilului de via i a trsturilor de personalitate ale decedatului. 7. Factori precipitani: suprri, tensiuni, situaii presante, alte evenimente psihostresoare. 8. Tulburri adictive: dependena de alcool, de medicamente i/sau de droguri; precizarea gradului n care acestea afectau viaa celui decedat. 9. Relaiile interpersonale: n familie, cu medicul curant, cu prietenii, cu colegii de munc etc. 10. Fantezii, vise, gnduri, premoniii sau temeri cu coninut legat de moarte, accident sau sinucidere. 11. Modificri ale stilului de via naintea decesului: schimbarea obiceiurilor alimentare, a rutinei cotidiene, a pasiunilor; izolare. 12. Evenimente de via: planuri de viitor, succese recente, salturi sau cderi profesionale, alte modificri importante recente n viaa celui decedat. 13. Intenia: evaluarea intenionalitii suicidare. 14. Letalitatea: aprecieri asupra metodei letale utilizate i precizarea modului concret n care a survenit decesul. 15. Aparintorii: reacia lor la decesul celui apropiat, modul n care fac fa actului suicidar, natura relaiilor lor cu decedatul. Chestionarea aparintorilor i a altor persoane apropiate trebuie, la modul ideal, s utilizeze ntrebri deschise, care s faciliteze expunerea liber (natural) a informaiilor de interes, fr ca cei intervievai s contientizeze scopul urmrit de examinator i fr ca ei s aib senzaia c sunt supui unui interogatoriu. ntrebrile trebuie s se nlnuie n mod firesc, decurgnd logic din cele anterioare, pentru a nu se ajunge la obinerea forat a rspunsurilor. Scopul final al acestei 396

abordri este de a nu augmenta n nici un fel reacia de doliu a respondenilor; mai mult, se va acorda tot suportul psihologic de care au nevoie acetia. Problemele etice nu trebuie trecute cu vederea, n special n ceea ce privete confidenialitatea datelor obinute prin utilizarea metodei (att n privina decedatului, ct i n privina aparintorilor-respondeni). Metoda autopsiei psihologice are o aplicabilitate foarte larg, fiind utilizat i n alte domenii dect suicidologia; totui, ea are cea mai important contribuie n acest din urm domeniu. n primul rnd, metoda permite studierea factorilor precipitani ai suicidului realizat i nelegerea procesului suicidar ca un fenomen multifactorial. n al doilea rnd, ea precizeaz rolul avut de decedatul nsui n moartea sa i starea psihologic a acestuia naintea actului autoagresiv. De asemenea, aceast metod poate avea o valoare terapeutic semnificativ (cu efect de catharsis) pentru supravieuitori, favoriznd aplanarea reaciei de doliu. Contribuia major a metodei autopsiei psihologice o constituie ns creterea calitii raportrilor suicidologice. Astfel, o evaluare concomitent i corelativ a datelor obiective medico-legale i a informaiilor furnizate de autopsia psihologic este de natur a conduce la elucidarea felului i cauzei morii, precum i a formei sale juridice, cu diminuarea consecutiv a numrului de cazuri etichetate ca moarte echivoc. *** Prin poziia de adevrat gazd a suicidului realizat i prin utilizarea unei criteriologii i metodologii specifice, medicina legal contribuie n mod decisiv la conturarea diagnosticului pozitiv de suicid. Parcurgerea etapelor descrise mai sus (inclusiv cu trecerea prin filiera autopsiei psihologice) permite n 397

majoritatea situaiilor elaborarea de concluzii de certitudine n legtur cu caracterul autoprodus al decesului. Alteori, particularitile cazului permit doar formularea unor concluzii de probabilitate sau doar de posibilitate (incerte) n acest sens. n absena criteriilor obiective care s contureze cu certitudine diagnosticul de suicid, atitudinea deontologic corect este s nu ne hazardm n etichetarea cazului ca moarte autoprovocat, date fiind stigmatizarea social a suicidului i consecinele dramatice asupra aparintorilor. Constatrile medico-legale (n special cele cu caracter de certitudine) trebuie s se regseasc, pe de o parte, n concluziile raportului de autopsie, servind justei orientri a anchetei judiciare, i, pe de alt parte, n certificatul medical constatator al decesului, avnd menirea de a crete calitatea raportrilor statistice suicidologice.

398

C A P I T O L U L VIII
RSPUNDEREA MEDICAL
Derularea n condiii optime a activitii profesionitilor sntii necesit o serioas pregtire de specialitate, o informare i o perfecionare continu, dublate de un comportament ireproabil n relaiile medic-pacient, medic-medic i medic-societate. Orice abatere de la ndeplinirea cu profesionalism, contiin i demnitate a actului medical este pasibil de sancionare moral i/sau juridic, angajnd rspunderea medical. Circumstanele care pot atrage rspunderea medical sunt extrem de complexe, la fel de complexe ca i nsi activitatea medical. n raport cu gravitatea conduitei necorespunztoare i cu consecinele prejudiciante ale demersului medical, rspunderea poate mbrca forma penal, contravenional, civil (delictual sau contractual) i, nu n ultimul rnd, disciplinar. Rspunderea penal a medicului poate deveni incident n conexiune cu numeroase infraciuni prevzute de Codul Penal: - art. 178 CP (181 NCP) - Uciderea din culp; - art.179 CP (182 NCP) - Determinarea sau nlesnirea sinuciderii; - art. 184 CP (189 NCP) - Vtmarea corporal din culp; 399

- art. 185 CP (190 NCP) - Provocarea ilegal a avortului; - art. 196 CP (214 NCP) - Divulgarea secretului profesional; - art. 246 CP (315 NCP) - Abuzul n serviciu contra intereselor persoanelor; - art. 247 CP (316 NCP) - Abuzul n serviciu prin ngrdirea unor drepturi; - art. 249 CP (319 NCP) - Neglijena n serviciu; - art. 250 CP (322 NCP) - Purtarea abuziv; - art. 254 CP (308 NCP) - Luarea de mit; - art. 256 CP (310 NCP) - Primirea de foloase necuvenite; - art. 263 CP (339 NCP) - Omisiunea sesizrii organelor judiciare; - art. 267 CP (343 NCP) - Tortura; - art. 281 CP (365 NCP) - Exercitarea fr drept a unei profesii; - art. 288 CP (470 NCP) - Falsul material n inscrisuri oficiale; - art. 289 CP (471 NCP) - Falsul intelectual (prin atestarea unor fapte sau mprejurri necorespunztoare adevrului ori prin omisiunea cu tiin de a insera unele date sau mprejurri, cu ocazia ntocmirii unui nscris oficial - foaie de observaie, certificat medical etc.); - art. 308 CP (383 NCP) - Zdrnicirea combaterii bolilor; - art. 312 CP (387 NCP) - Traficul de stupefiante (prin prescrierea de droguri de mare risc, cu intenie, de ctre medic, fr ca aceasta s fie necesar din punct de vedere medical);

400

- art. 314 CP (198 NCP) - Punerea n primejdie a unei persoane aflate n neputin de a se ngriji (de ctre persoana care o are n paz sau ngrijire); - art. 315 CP (199 NCP) - Lsarea fr ajutor; - art. 357 CP (172 NCP) - Genocidul; - art. 358 CP (173 NCP) - Tratamentele neomenoase. De asemenea, Noul Cod Penal va include noi infraciuni care pot avea ca subiect medicul: - art. 193 NCP - Alterarea genotipului uman; - art. 194 NCP - Utilizarea periculoas a ingineriei genetice (pentru producerea de arme biologice sau alte arme de exterminare n mas); - art. 195 NCP - Crearea ilegal (n alte scopuri dect procreaia) de embrioni i clonarea; - art. 196 NCP - tentativa la infraciunea prevzut de art. 195 NCP; - art. 207 NCP - Exploatarea unei persoane (lit. e - prin prelevarea de organe). Majoritatea infraciunilor enumerate mai sus se produc prin intenie direct. Mult mai frecvent, ns, atitudinea subiectiv a medicului mbrac haina culpei profesionale (vtmare corporal din culp, ucidere din culp), ca rezultat al incompetenei (nepregtirii profesionale), neglijenei, uurinei (temeritii) sau neprevederii. Etiologia insucceselor medicale poate avea la baz: - eroarea (de regul neimputabil); - riscul (imputabil, mai ales dac nu s-a obinut consimmntul pacientului sau atunci cnd raportul risc/beneficiu este net dezechilibrat prin asumarea unor riscuri nejustificate); - greeala medical (imputabil, avnd la baz o atitudine culpabil a medicului, n cadrul manoperelor de 401

diagnostic, de investigare i de tratament medicamentos sau chirurgical). Aprecierea culpei medicale se face lund n considerare atitudinea pe care ar fi avut-o, n aceeai situaie, un alt medic cu o pregtire profesional medie (deci nu prin comparaie cu prestaia celui mai bun profesionist medical n domeniu). Expertiza medico-legal este obligatorie n cazurile de rspundere medical; se vor face aprecieri asupra atitudinii avute de medicul n cauz, asupra consecinelor prejudiciante (sechele, deces), precum i asupra legturii cauzale dintre acestea. Se vor avea n vedere urmtoarele: - studiul exhaustiv al faptelor i datelor medicale; - precizarea factorilor de risc medical previzibili sau imprevizibili; - eventualitatea strii de necesitate, a cazului fortuit, a erorii sau a greelii; - evaluarea gradului i a formei de culp (neglijen, incompeten, temeritate, delegarea defectuoas a atribuiilor etc.); - analiza cazului (a ntregii documentaii medicale) mpreun cu medici de specialitate cu mare experien (avnd grad profesional i/sau didactic cel puin egal cu al medicului cercetat); -avizarea concluziilor de ctre Comisia de avizare i control al actelor medico-legale. Se consider c nu se poate reine culpa medical dac: - medicul a fcut tot posibilul pentru a acorda un tratament corect; - au fost utilizate toate mijloacele medicale (de testare, de investigare, de tratament) avute la dispoziie; - au fost respectate normele deontologice medicale impuse de cazul analizat, n special n ceea ce privete obinerea 402

unui consimmnt informat - de la pacient sau de la aparintori (decizie prin substituie); - s-a apelat la consulturi interdisciplinare, n condiii deontologic corecte, n funcie de specificul cazului. Rspunderea contravenional, reglementat n cadrul dreptului administrativ, devine incident atunci cnd fapta antisocial este svrit cu vinovie, dar are un grad de pericol social mai redus dect infraciunea. Medicul poate fi subiect activ special al unor contravenii prevzute de reglementrile referitoare la aprarea sntii publice sau la instituirea regulilor de igien n comune i orae (prin hotrri ale organelor administraiei publice locale). Rspunderea civil este angajat n condiiile art. 998 (Orice fapt a omului care cauzeaz altuia un prejudiciu oblig pe acela din a crui greeal s-a ocazionat a-l repara) i art. 999 din Codul Civil (Omul este responsabil nu numai de prejudiciul ce a cauzat prin fapta sa, dar i de acela ce a cauzat prin neglijena sau prin imprudena sa). Prejudiciul trebuie reparat integral, indiferent dac el s-a produs ca urmare a unei fapte intenionate (art.998 C. Civ.) sau a survenit n urma unei atitudini culpabile (art. 999 C. Civ.). Expertiza medico-legal contribuie la cuantificarea acestui prejudiciu, prin evaluarea consecinelor actelor medicale neprofesioniste (cel mai frecvent prin aprecieri asupra afectrii capacitii de munc - invaliditate). Condiiile de afirmare a existenei unui prejudiciu sunt: - prejudiciul s fie cert i delimitat; - s fie personal; 403

- s existe o fapt ilicit, legat cauzal de survenirea prejudiciului; - prejudiciul s rezulte din atingerea unui drept sau interes legitim al persoanei; - s poat fi reinut vina fptuitorului. Pe lng rspunderea civil delictual, analizat mai sus, rspunderea medical poate fi i de natur civil contractual. Pacientul i medicul se afl ntr-o relaie specific, pe care juritii o interpreteaz ca fiind un tip aparte de contract. De regul, obligaiile medicului sunt de mijloace (de a face tot ce este posibil pentru a mbunti starea de sntate a pacientului su). n anumite cazuri, ns, obligaia medicului este de rezultat (de a garanta ndeplinirea unei anumite prestaii, bine definite), ca de ex.: executarea corect a unei radiografii, efectuarea unei transfuzii sanguine, derularea unei intervenii de chirurgie plastic, fabricarea unei proteze, prescrierea corect a medicamentaiei, obinerea unei sarcini (n cadrul noilor tehnici reproductive) etc. n cazul nendeplinirii acestor obligaii, medicul aflat n culp este dator, conform textelor de lege menionate mai sus, s dezduneze pacientul, acoperind inetegral prejudiciul cauzat. i n acest caz, expertiza medico-legal poate fi solicitat de ctre organele judiciare, cu scopul de a preciza consecinele prejudiciante i cuantumul prejudiciului. Rspunderea disciplinar a medicului trebuie analizat prin prisma noiunii de abatere disciplinar. n sensul larg conferit de art. 263 alin. 2 din Codul Muncii, abaterea disciplinar este o fapt n legtur cu munca i care const ntr-o aciune sau inaciune svrit cu 404

vinovie de ctre salariat, prin care acesta a nclcat normele legale, regulamentul intern, contractul individual de munc sau contractul colectiv de munc aplicabil, ordinele i dispoziiile legale ale conductorilor ierarhici. innd cont de specificul activitii medicale i de caracterul liberal al acestei profesii, art. 69 alin 1 din Legea nr. 306/2004 (privind exercitarea profesiei de medic, precum i organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia) arat c: Medicul rspunde disciplinar pentru nerespectarea legilor i regulamentelor profesiei medicale, a Codului de deontologie medical i a regulilor de bun practic profesional, a Statutului Colegiului Medicilor din Romnia, pentru nerespectarea deciziilor obligatorii adoptate de organele de conducere ale Colegiului Medicilor din Romnia, precum i pentru orice fapt svrit n legtur cu profesia, care sunt de natur s prejudicieze onoarea i prestigiul profesiei sau ale Colegiului Medicilor din Romnia.. Corelativ, art. 97 din Statutul CMR definete abaterea disciplinar n domeniul medical ca fiind: fapta svrit cu vinovie prin care se ncalc jurmntul depus, legile i regulamentele specifice profesiei de medic, Codul de deontologie medical, prevederile prezentului statut, deciziile obligatorii adoptate de Colegiul Medicilor din Romnia, precum i orice alt fapt svrit n legtur cu profesia sau n afara acesteia, care este de natur s prejudicieze onoarea i prestigiul profesiei sau ale corpului profesional. Aceste prevederi vin s sublinieze faptul c, n medicin, normele etice au o pondere mare, comparativ cu cele juridice, tehnice i administrative, i c nu este posibil o abordare a temei rspunderii medicale n afara principiilor fundamentale ale eticii i deontologiei specifice acestei profesii. 405

Trebuie precizat, cum o face i legiuitorul n art. 69 alin. 2 din Legea nr. 306/2004 (prevedere preluat i de art. 98 din Statutul C.M.R.), c rspunderea disciplinar a membrilor Colegiului Medicilor din Romnia [...] nu exclude rspunderea penal, contravenional, civil sau material, conform prevederilor legale. Aadar, sancionarea pe linie disciplinar a unui medic nu i confer imunitate n faa prevederilor legislative de drept comun, ci, dimpotriv, vine s nspreasc regimul sancionator. Organele abilitate s analizeze plngerile referitoare la eventualele abateri disciplinare medicale funcioneaz n cadrul Colegiului Medicilor din Romnia, att n teritoriu (la nivelul fiecrui jude), ct i la nivel central. Comisiile de jurisdicie profesional efectueaz activitatea de cercetare disciplinar, iar judecata disciplinar i eventuala aplicare de sanciuni fac parte din atribuiile nounfiinatelor Comisii de disciplin. Unitile de medicin legal au o strns colaborare cu aceste comisii, fiind obligate (n conformitate cu art. 77 alin. 2 din Legea nr. 306/2004 i cu art. 107 din Statutul CMR) s le pun la dispoziie toate documentele medico-legale solicitate, precum i orice alte date i informaii necesare pentru soluionarea cauzelor disciplinare. Detalii suplimentare despre subiectul rspunderii medicale disciplinare vor fi oferite n cadrul cursului de Deontologie medical, care va descrie normele moral-etice aplicabile profesiei de medic, precum i condiiile concrete de angajare a acestui tip de rspundere medical.

406

REFERINE LEGISLATIVE
1. Legea nr. 119/16.10.1996 cu privire la actele de stare civil (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 282/11.11.1996) 2. Codul Penal (actualizat i republicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 65bis/16.04.1997) 3. Codul de Procedur Penal (actualizat i republicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 78/30.04.1997) 4. Ordonana de Guvern nr. 1/20.01.2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 22/21.01.2000) 5. Hotrrea Guvernului Romniei nr. 774/7.09.2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispoziiilor OG nr. 1/2000 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 459/19.09.2000). Regulamentul a fost modificat ulterior prin HG nr. 1204/2002 i prin Legea nr. 271/2004 6. Ordin pentru aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale nr. 1134/C/25.05.2000 al Ministerului Justiiei i nr. 255/4.04.2000 al Ministerului Sntii i Familiei (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 459/19.09.2000) 7. Legea nr. 459/18.07.2001 pentru aprobarea OG nr. 1/2000 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 418/27.07.2001) 8. Ordonana de Guvern nr. 57/30.08.2001 pentru modificarea i completarea OG nr. 1/2000 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 531/31.08.2001) 407

9. Legea sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice nr. 487/11.07.2002 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 589/8.08.2002) 10. Hotrrea Guvernului Romniei nr. 1204/ 24.10.2002 privind modificarea i completarea HGR nr. 774/2000 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 814/8.11.2002) 11. Ordonana de Urgen a Guvernului Romniei nr. 195/12.12.2002 privind circulaia pe drumurile publice (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 958/28.12.2002) - (Noul Cod Rutier) 12. Legea nr. 104/27.03.2003 privind manipularea cadavrelor umane i prelevarea organelor i esuturilor de la cadavre n vederea transplantului (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 222/3.04.2003) 13. Hotrrea Guvernului Romniei nr. 451/1.04.2004 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 104/2003 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 340/19.04.2004) 14. Legea nr. 271/16.06.2004 privind aprobarea OG nr. 57/2001 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 616/7.07.2004) 15. Legea nr. 301/28.06.2004 privind Codul Penal (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 575/29.06.2004) - (Noul Cod Penal) - care va intra n vigoare la 1.09.2006, conform Ordonanei de Urgen nr. 58/23.06.2005 (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 552/28.06.2005)

408

BIBLIOGRAFIE
Beli, V, 1990, ndreptar de practic medico-legal, Editura Medical, Bucureti Beli, V, 1992, Medicin legal, Teora, Bucureti Beli, V, 1995a, Medicin legal: curs pentru facultile de tiine juridice, Societatea de Medicin Legal din Romnia, Bucureti Beli, V, 1995b, Tratat de medicin legal, Editura Medical, Bucureti Beli, V, 1998, Ghid de urgene medico-judiciare, Scripta, Bucureti Cocora, L & Morar, S, 1997, Medicin legal: ndrumtor de lucrri practice, Buna Vestire, Blaj Cocora, L, 2003a, Curs de medicin legal, Mira Design, Sibiu Cocora, L, 2003b, Medicin legal: ghid practic, Alma Mater, Sibiu Dermengiu, D, 2002, Patologie medico-legal, Viaa Medical Romneasc, Bucureti Dragomirescu, VT, 1996, Tratat de medicin legal odontostomatologic, ALL, Bucureti Florian, , 2005, Ghidul medico-legal al juristului, Napoca Star, Cluj-Napoca Fulga, I & Perju-Dumbrav, D, 2004, Expertiza medico-legal n leziunile produse cu instrumente neptoaretietoare, Accent, Cluj-Napoca Gorun, G, Srbu, A & Popescu, I, 2004, Markerii externi ai uzului de droguri, Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 12, nr. 1, pp. 37-40 Kernbach, M, 1958, Medicina judiciar, Editura Medical, Bucureti Leibovici, M, 1967, Necropsia i semiologia anatomo-clinic, Editura Medical, Bucureti 409

Mihalache, G, 2004, Medicin legal: curs, Treira, Oradea Moldovan, AT, 2002, Tratat de drept medical, ALL Beck, Bucureti Morar, S, 2003, Studiu epidemiologic asupra deceselor prin suicid nregistrate ntre anii 1980-2002 n judeul Sibiu, UMF, Trgu-Mure (tez de doctorat) Panaitescu, V, Rou, M & Trmbiau, A, 2004, Expertiza medico-legal pentru stabilirea vrstei, Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 12, nr. 3, pp. 269-274 Perju-Dumbrav, D, 1999, Expertiza medico-legal n practica juridic, Argonaut, Cluj-Napoca Petcu, M, Enache, A & Lzrescu, SSA, 2004, Expertiza medico-legal a invaliditii n sistem public i de asigurri private, Mirton, Timioara Quai, I, Terbancea, M & Mrgineanu, V, 1978, Introducere n teoria i practica medico-legal, Dacia, ClujNapoca Scripcaru, C & Ioan, B, 2001, Medicina legal n justiie, Cugetarea, Iai Scripcaru, G, 1993, Medicin legal, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti Scripcaru, G, 1995, Curs de medicin legal, Chemarea, Iai Scripcaru, G & Scripcaru, C, 1999, Medicin legal pentru juriti, Cugetarea, Iai Scripcaru, G, Astrstoae, V & Scripcaru, C, 2005, Medicina legal pentru juriti, Polirom, Iai

410