A) Elaboracin y ejecucin de plan de cuidados de enfermera y patologas del sndrome geritrico.

Depresin en el adulto mayor:

El trmino depresin es un trmino con el que nos podemos estar refiriendo a tres realidades distintas: a un sntoma anmico, a un sndrome (conjunto de sntomas covariantes) o a una categora diagnstica o cuadro clnico (ya que adems de la presencia de un sndrome, exige la congruencia de otras condiciones etiolgicas, clnicas y evolutivas).

Durante la vejez ocurren una serie de factores que favorecen la aparicin de este trastorno. Entre ellos se encuentran:

Prdida de salud la cual es propia de la edad y en donde en muchas ocasiones sta prdida de salud condiciona deterioro funcional con tendencia a la dependencia fsica y prdida de autonoma. Presencia de enfermedades crnicas, prdidas de familiares, amigos y seres queridos que en ocasiones se acompaan de duelo patolgico. Disminuye la capacidad econmica. Prdida de roles en el seno de la familia con la salida de los hijos y un papel menor del abuelo dentro de la misma. Cambios con la llegada de la jubilacin, que condiciona un cambio brusco en la actividad y relaciones sociales. Factores biolgicos, aunque no son suficientes para la depresin. Entre ellos se encuentran los cambios en la estructura cerebral, neurotransmisin, sistemas hormonales.

Menor soporte social del anciano deprimido.

 Posibles efectos de la depresin sobre el sistema inmunitario Prdida de motivacin para el auto cuidado. Se ha observado diversos factores que pudiese propiciar depresin en el anciano: Factores predisponentes. Estructura de la personalidad. v Dependientes

v Pasivos-agresivos v Obsesivos. Factores contribuyentes. v Socioeconmicas. v Dinmica familiar. v Grado escolaridad Actividades laborales y de recreacin. v Pertenencia a un grupo tnico especfico. v Formas de violencia. v Jubilacin.

v Comorbilidad orgnica y mental. Factores precipitantes.

v Crisis propias de la edad. v Abandono. v Sentimientos de desesperanza.

v Aislamiento. v Violencia. v Muertes de familiares y allegados. v Prdidas econmicas. v Agudizacin de los sntomas de enfermedades crnicas o cronificacin de enfermedades. v Discapacidades y disfuncionabilidad. v Dependencia. La depresin senil tiene una serie de rasgos diferenciadores: Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales. La tristeza y el bajo estado de nimo pueden manifestarse en el anciano como apata y retraccin y pueden ser predominantes quejas somticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos sntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondracos con temores y preocupaciones excesivas.

Algunos otros sntomas propios de la depresin pueden ser la prdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparicin de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicticos. Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresin puede ser un sntoma ms de dicha enfermedad. En este caso la depresin en s no es la enfermedad principal sino un sntoma acompaante. Son las llamadas depresiones somatgenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el ictus o Accidente Cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cncer. Las depresiones del anciano se clasifican en: v De inicio precoz: antes de los 60 aos. v De inicio tardo: despus de los 60 aos. v Reactivas a un acontecimiento biogrfico intenso. v Depresiones vasculares. A su vez las depresiones de inicio tardo se caracterizan por: v Menor frecuencia de antecedentes familiares.

v Ms antecedentes familiares de demencia. v Mayor frecuencia de ideas delirantes. v Mayor deterioro de las actividades de la vida diaria. v Presencia de deterioro cognitivo concomitante a la sintomatologa depresiva. v Menos trastornos de la personalidad.

v Mayor numero de sntomas residuales. v Mayor gravedad de las manifestaciones de vasculares subcorticales. Los sntomas corporales o somticos ms frecuentes son las alteraciones del sueo con insomnio y menos veces hipersomnia; cansancio o falta de energa. Pueden existir otras muchas quejas somticas: gastrointestinales, vrtigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresin del anciano. Tambin existen sntomas afectivos consistentes en una alteracin del humor entendido como alteracin del estado de nimo conocido como nimo depresivo o tristeza vital. Hay afectacin en la prdida de inters por las cosas as como a la capacidad para disfrutar. Constituyen el ncleo central de la depresin y se acompaan de una disminucin de la vitalidad con alteracin de la actividad laboral y social del individuo. En esta esfera pueden existir otros sntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio. A pesar de todo lo anterior el envejecimiento no es sinnimo de depresin. Es decir, ni todos los ancianos estn deprimidos ni los sntomas de una depresin cuando aparecen en una anciano, son normales para su edad. La presencia de este trastorno no slo es fuente de sufrimiento individual sino que tambin afecta su calidad de vida. Por el mismo motivo los ancianos consumen en ocasiones frmacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparicin de depresin das o semanas despus de su uso. Entre estos estn medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc. En la depresin grave del anciano es ms frecuente el suicidio que en los jvenes. En ocasiones la depresin se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de prdida de memoria que obliga a los clnicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia. Siendo la Enfermedad de Alzheimer, que es la demencia ms frecuente, puede acompaarse en fases iniciales e intermedias de sntomas depresivos (30%) e incluso completar una depresin que disminuye an mas su rendimiento cognitivo.

El problema para entender estas dos situaciones se complica an ms si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresin en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con mas frecuencia una Demencia. Otra de las caractersticas especiales de la depresin del anciano, y que tambin dificulta su reconocimiento es que se presente de una manera atpica. Entre las ms frecuentes son la hipocondra, el alcoholismo, el dolor y la demencia asociada a depresin:

i La hipocondra es a veces una forma de depresin atpica. El paciente se encuentra sumamente preocupado por su estado fsico, y con miedo por poder tener una enfermedad grave.

i El alcoholismo puede darnos la pista para encontrar una depresin. No es raro que un anciano empieza a beber despus de la prdida de algn ser querido. El dolor puede ser a veces el nico sntoma de presentacin de la depresin en el anciano. Suelen ser dolores raros, para los que no se encuentra otra causa, y que mejoran con el tratamiento antidepresivo.

i El sndrome de demencia asociada a depresin es una forma de presentacin caracterstica de los ancianos. Como se ha comentado, algunos sntomas de la depresin afectan al pensamiento. Entre ellos estn la dificultad de concentracin, la prdida de memoria u otros sntomas, que pueden hacer que una depresin se confunda con una demencia. No todos los ancianos deprimidos presentan problemas de memoria. Otro aspecto particular de la depresin en las personas mayores es que suele aparecer junto a otras enfermedades mdicas. Una de las enfermedades que ms se asocia a depresin es el ictus cerebral tambin llamado accidente cerebrovascular, que es lo que normalmente se conoce como trombosis o embolia cerebral.

Otro aspecto que debemos de tener en cuenta en la depresin de los ancianos es el riesgo de suicidio, que si bien existe en las depresiones a cualquier otra edad, y en otras enfermedades mentales, es mayor en las personas de ms de 65 aos. Los dos factores que se relacionan ms con el suicidio en los ancianos son las enfermedades fsicas y la prdida de seres queridos, en general son ms frecuentes en los varones y viudos.

La persona puede manifestar su depresin o por el contrario puede ocultarlo. Debemos sospechar que algn familiar o amigo sufre un estado depresivo no solo si as lo refiere, sino tambin por ciertos gestos y comportamientos caractersticos: est menos comunicativo que antes, se muestra fcilmente irritable, deja de hacer actividades habituales, llora ante cualquier insinuacin o descuida su aspecto fsico. Para l diagnostico hay distintos grados de sintomatologa, y no todo episodio de tristeza debe considerarse una depresin. Se considera este diagnstico cuando la persona presente tristeza o prdida de ilusin por las cosas (deja de hacer actividades habituales o las hace con gran esfuerzo) y esta situacin se prolongue durante, al menos, dos semanas. Es caracterstico que el paciente deprimido relate una intensa apata, abulia y desinters por las actividades cotidianas. As actos como pasear, comprar o realizar tareas domsticas cotidianas se convierten en situaciones displacenteras y problemticas.

El ritmo del sueo se altera por un insomnio de despertar, de forma que el paciente despierta de madrugada y le es imposible conciliar de nuevo el sueo. Aparecen quejas por la dificultad para concentrarse y recordar las cosas, de forma que seguir una conversacin, ver la televisin o leer un texto exige grandes esfuerzos. Otros sntomas, como el llanto fcil, la apetencia por el aislamiento social, la desesperanza, el pesimismo, la preocupacin continua, las ideas de culpa, as como una larga lista de molestias fsicas (cansancio, fatigabilidad, dolores, molestias digestivas, disfuncin sexual, etc.), completan el peculiar calvario de estos pacientes. A todo ello se une la incomprensin, cuando no la crtica de familiares y amigos, para configurar una experiencia de sufrimiento inigualable.

En cuanto al tratamiento existe el psicolgico y el farmacolgico: Para el cumplimiento del tratamiento psicoteraputico se ha planteado la gran utilidad de diferentes formas de psicoterapias aplicables al trastorno analizado. Existen estudios que sugieren que varias formas de psicoterapia son efectivas en el tratamiento de la depresin en la tercera edad que incluyen: v Terapia cognitivo-conductual. v Psicoterapia interpersonal v Terapia del problem-solving v Psicoterapia psicodinmica breve. v Terapia reminiscente, una intervencin desarrollada especficamente para pacientes de la tercera edad con la premisa que la reflexin sobre experiencias de vida positivas y negativas que posibiliten la reduccin individual de sentimientos de desesperacin y depresin.

Intervencin de enfermera Social y Familiar El significado que el adulto mayor y la sociedad le da a esta etapa depender en gran medida de la cultura en que se encuentren. Por ejemplo, para la cultura oriental el adulto mayor es el ser ms sabio y respetado, lo cual refleja un concepto de vejez muy distinto al de la cultura occidental. Los adultos mayores no slo deben enfrentarse a los cambios fsicos e intelectuales propios de su ciclo evolutivo, sino que tambin al cambio en su estilo de vida, de roles y de responsabilidades sociales. Sin lugar a dudas que la adaptacin a esta serie de cambios requiere de una capacidad individual y del apoyo externo. Es importante valorar a la familia que otorga los cuidados al adulto mayor e indagar en aspectos como: De qu manera afrontan los cambios en las necesidades del adulto mayor? De qu manera solucionan sus problemas de salud? Buscan ayuda en forma oportuna? Cmo manejan el estrs?

 Ofrecen sensacin de bienestar al adulto mayor? Son capaces de satisfacer los requerimientos de cuidado del adulto mayor? Van a cuidar ellos o trasladar a un lugar de estada a sus familiaresadultos mayores? De esta manera es posible indagar ms sobre la dinmica familiar y es posible hacer un diagnstico de las potencialidades y carencias de la familia con el objetivo de fijar los lineamientos de la intervencin de Enfermera.

Disminucin auditiva y visual

La mayora de las personas da por sentada que la capacidad de ver y or que tienen es la correcta, y solo cuando se afectan seriamente la visin o la audicin, recuerdan que los ojos y los odos son rganos maravillosos e irremplazables. Durante el transcurso del ciclo vital diferentes afecciones pueden alterar la capacidad visual de las personas. Las alteraciones mas frecuentes son la miopa, hipermetropa y el astigmatismo. De igual forma con el transcurso de la edad aparece la presbicia (disminucin normal de la visin) y la Presbiacucia (disminucin normal de la capacidad auditiva) sin embargo todo esto puede ser corregido fcilmente mediante el uso de anteojos o incluso pueden corregirse de manera permanente con alguna intervencin quirrgica. Existen enfermedades que deben ser diagnosticadas por el mdico oftalmlogo, por ejemplo la catarata, el glaucoma y las alteraciones de la retina. Las afecciones de la visin y de la audicin pueden tratarse eficazmente, si se les diagnostica a tiempo por lo tanto la mayor prevencin que puede realizarse es asistir regularmente a un examen especializado y estar atentos ante cualquier signo de alerta, esto puede salvarnos de afecciones permanentes y limitantes.

signos de alerta
Las personas con prdida de la capacidad visual pueden presentar alguna de las siguientes manifestaciones: - Visin Borrosa - Dificultad para leer o ver de cerca y/o lejos - Sensacin de cansancio ocular o dolor ocular - Visin de puntos o moscas - Visin doble - Ojos rojos o con secreciones - Dolor de cabeza continuamente. Igualmente la capacidad auditiva se puede reducir o perder por la presencia de enfermedades como otitis o traumas. Estas enfermedades afectan con mayor frecuencia a los adultos mayores Algunas de sus manifestaciones pueden ser: - No reaccionar a la voz y sonidos del ambiente - Presenta dificultad para entender una conversacin - Tiene dificultad para escuchar el timbre de la puerta o del telfono - Sensacin de odo tapado - Ruidos en la cabeza o pitos (acfenos) en los odos

- Sensacin de distorsin en lo que oye Es importante realizar un chequeo peridico y adquirir unos hbitos que ayuden a proteger al paciente de las complicaciones asociadas con la disminucin de la visin y de la audicin, como son las cadas los golpes y las fracturas

Los buenos hbitos Visin

Los productos del hogar causan ms de 32.000 heridas serias en el ojo cada ao. por lo tanto debe procurar: - Lvarse las manos despus de usar qumicos de uso domstico. -Asegrese de que no hay esquinas puntiagudas en los bordes de sus muebles y en los accesorios de su hogar. -Use gafas de seguridad qumica cuando est usando solventes peligrosos y detergentes, y no mezcle los agentes de limpieza. -Apunte las pistolas de sus atomizadores hacia el lado opuesto de su cara. - Proporcione buena iluminacin y pasamanos para mejorar la seguridad de las escaleras. - Mantenga las pinturas, pesticidas y fertilizantes apropiadamente guardados en un rea segura. - Use las gafas protectoras recomendadas, los cascos y los implementos de seguridad. Use resguardos en todos los equipos elctricos. - Use lentes para el sol con proteccin ultravioleta (su sigla es UV). Nunca mire al sol directamente (especialmente durante un eclipse).

Las heridas del ojo de todos los tipos ocurren en una proporcin de ms de 1.000 por da. Cada ao aproximadamente unas 100.000 de stas sern inhabilitadoras debido a la prdida de la visin temporaria o permanente. Por lo tanto en el trabajo - Use el equipo de proteccin recomendado para la clase de trabajo a realizar. - Use los anteojos, o los lentes de contacto con la receta correcta. -Utilice iluminacin apropiada. -Limpie el polvo y las huellas digitales de su pantalla del computador y, o de las pantallas de video. -Tome descansos frecuentemente para evitar la fatiga. Ademas de esto si usted es cuidador procure: - Mantener una adecuada iluminacin en la vivienda y en especial de las zonas de acceso - Mantener la ubicacin y distribucin de muebles y enceres siempre en el mismo sitio a fin de evitar cadas y confusiones - Utilizar Implementos de seguridad como barandas y manijas en lugares peligrosos como baos y cocinas - Establecer zonas de circulacin libres de tapetes mobiliarios u objetos colgantes de paredes Si usted o su paciente estn en algn tipo de tratamiento oftalmolgico procure: - Vigilar el adecuado uso de los anteojos es decir que estos estn limpios y libres de rayones aprovechando as al mximo la capacidad visual. - Seguir al pie de la letra las instrucciones y recomendaciones del oftalmlogo - Asistir de manera peridica a controles pues se debe estar actualizando la formula de los anteojos y los medicamentos para obtener el mximo beneficio del tratamiento.

Evite siempre usar medicamentos no formulados o prescritos por el medico as como el uso de sustancias extraas en el ojo. Audicin
Si usted es cuidador tenga en cuenta que los buenos hbitos auditivos mejoran el bienestar de las personas, con pautas sencillas para seguir - Procure ambientes silenciosos que faciliten escuchar las conversaciones Ajustar el volumen y tono de los timbres de telfonos y puertas a niveles adecuados a la capacidad auditiva - Hablarle al paciente siempre de frente para facilitarle la comprensin del lenguaje - Acudir al medico especialista y al audilogo para un acertado y oportuno diagnostico auditivo

- Si es usuario de audfonos, vigilar el correcto uso y mantenimiento de los mismos. - Adaptar otro tipo de de ayudas auditivas como parlantes y seales luminosas que faciliten la convivencia del paciente. Dependiendo de los hbitos visuales y auditivos se puede evitar enfermedades en estos rganos tan importantes; pero si todas estas pautas de prevencin le parecen exageradas recuerde: siempre es mejor prevenir que curar.

Intervencin de enfermera (visin) El deterioro de la visin es comn al envejecer y su repercusin funcional suele ser grave. El empleo de las cartas de Snellen o Jaeger para detectar deterioro es indudablemente til. La campimetra por confrontacin puede ser til para detectar secuelas de afeccin cerebro vascular. Las principales causas de dficit visual incluyen: Cambios en el cristalino Cambios en la retina Cambios en la crnea Las patologas oculares de especial incidencia en el adulto mayor son: Cataratas Retinopata Glaucoma Degeneracin macular Tcnicas de comunicacin para adultos mayores con impedimento de visin Siempre identifquese claramente. Narre sus actividades: infrmele a la persona mayor cuando entra o sale de la habitacin. Use lenguaje claro cuando est dando indicaciones, tal como izquierda o derecha, en vez de all. Obtenga y fomente el uso de dispositivos para la visin pobre. Asegrese de que el ambiente est bien iluminado. Si la persona mayor no est usando anteojos, pregntele si normalmente los usa y para qu fin. Si necesita anteojos para una situacin determinada, asegrese de que la persona los est usando. Sea consciente de que si la persona mayor se est alejando de usted, est inclinando la cabeza hacia un lado o parece estar mirando en otra direccin, puede ser slo para ajustar la distancia y el ngulo, mejorando su capacidad para verle.

 Cuando est usando material impreso, asegrese de que la letra sea de un tamao que la persona mayor pueda leer (tamao de letra de al menos 14 puntos), este texto es de 12 puntos. Use audicin y tacto para reforzar su comunicacin. Intervencin de enfermera (audicin) Su compromiso es sumamente frecuente, afecta a un tercio de los sexagenarios, dos tercios de los septuagenarios y tres cuartas partes de los mayores de 80 aos. Es tpico el deterioro de la capacidad auditiva para las frecuencias altas (las consonantes en el habla), mientras que se conserva la audicin para frecuencias bajas (las vocales). El adulto mayor se queja de que oye sin comprender. Gravedad e intervencin El interrogatorio para detectar su presencia (observacin directa y preguntas acerca de la dificultad para comprender las voces a mujeres y nios, dificultad para or el telfono o comprender lo que se dice en lugares ruidosos). El interrogatorio para reconocer la repercusin social del dficit. El examen otoscpico para buscar impactacin de cerumen. Prueba de la agudeza auditiva (tictac de un reloj de pulso o frotamiento de los dedos en proximidad del pabelln auricular). Prueba de dificultades de comprensin a travs de la prueba del susurro (incapacidad para repetir el 50% de diez palabras pronunciadas en susurro a 15 centmetros de distancia detrs del paciente). El adulto mayor con dficit auditivo tiene que hacer frente a una serie de problemas psicolgicos que son consecuencia de: Indiferencia progresiva hacia el mundo exterior. Interpretacin de los sonidos del lenguaje. Slo oye lo que quiere or tiende a participar cuando la conversacin es lenta o cuando el tema le es muy conocido. Las principales causas del dficit auditivo en los adultos mayores son: Presbiacusia: dificultad progresiva para la audicin. Aumento de la vellosidad del odo externo. Aumento de la produccin de cerumen. Disminucin de la elasticidad de la membrana timpnica. La deteccin de anomalas justifica la referencia para la audiometra

Tcnicas de comunicacin para adultos mayores con impedimento de audicin. Capte la atencin de la persona primero y hblele de frente. La luz debe iluminar su cara. Hable usando una voz fuerte, pero sin gritar. Use tonos ms bajos que se escuchan mejor que tonos ms altos. Hable lenta y claramente, pero sin sobre enfatizar. Elimine el ruido de fondo. Mantenga su boca en plena vista. Use otras palabras en vez de repetir una oracin que no se entendi. Use otros medios de comunicacin, tales como gestos, diagramas y materiales escritos. Haga que la persona mayor repita los datos cruciales para asegurar comprensin. Alerte a la persona cuando est cambiando de tema. Recuerde utilizar los servicios en su comunidad para obtener dispositivos auditivos o educar al adulto mayor a vivir con un dficit auditivo.

Ansiedad en el adulto mayor

La ansiedad puede presentarse como un sntoma, un sndrome o un trastorno o ser un estado psiquitrico comrbido (p. ej., de depresin o demencia) o ser provocado por enfermedades o medicamentos. Si bien angustia y ansiedad se utilizan como sinnimos, desde una perspectiva fenomenolgica, la ansiedad "corresponde a una emocin, se trata de un estado afectivo de presentacin habitualmente aguda, producto muchas veces de un estmulo situacional externo y acompaada de un correlato psicofisiolgico manifiesto y evidente. Revela un modo de vivir rpido, fugaz, dirigido al futuro. La existencia puntual del Yo, aqu y ahora, est amenazada de disolucin en el futuro". En cambio en la angustia "el miedo se siente respecto de algo, surge en medio de lo inexplicable, donde el peligro es vago e indefinido, eso angustia ms, hay incertidumbre y se llega a desear el peligro como realidad palpable" EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA VEJEZ. Los trastornos de ansiedad son, como grupo, las enfermedades mentales ms comunes, con una prevalencia de un mes del 7,3% en adultos de todas las edades. En adultos mayores de 65 aos esta prevalencia mensual baja al 5,5%; se acerca al 20% en un perodo de 6 meses y al 35% en el ciclo vital. En la mayora de los casos, el trastorno comienza en la vida adulta y tiende a cronificarse, con remisiones y recadas de diversos grados intercaladas hasta llegar a la vejez. El inicio en la vejez es posible, si bien poco comn. En las estadsticas norteamericanas, al menos el 12% de los adultos mayores que viven en la comunidad tienen un trastorno mental diagnosticable. En el caso de pacientes internados por trastornos de tipo orgnico se calcula que el 40-50% presenta trastornos mentales y en instituciones geritricas alrededor del 70 al 94% los padece. En los EEUU, el 27% de los pacientes internados en instituciones psiquitricas tienen ms de 65 aos de edad. Se estima que del 15 al 25% de los 28 millones de norteamericanos mayores de 65 aos tiene problemas mentales significativos. Dentro de este grupo, los ms prevalentes son los trastornos fbicos (4,8%), seguidos por el trastorno obsesivocompulsivo (0,8 %) y el trastorno de pnico (0, 1 %).

TABLA I - SINTOMAS DEL ESTADO ANSIOSO

1. Tensin motora:
estremecimientos, sacudimientos, sensacin de temblor; tensin muscular, dolores o dolorimientos, parestesias desasosiego fatigabilidad fcil 2. Hiperactividad autonmica: respiracin entrecortada o sensacin de sofocacin palpitaciones o taquicardia sudoracin o manos hmedas, fras y viscosas boca seca vrtigo o mareos nuseas, diarreas, vmitos u otra molestia abdominal acaloramiento (accesos calientes) o escalofros rubor o palidez miccin imperiosa y frecuente problemas para tragar o sensacin de " nudo en la garganta" cefaleas disfuncin sexual 3. Vigilancia y registro: sensacin de excitacin o impaciencia respuesta sobresaltada exagerada dificultad de concentracin o "mente en blanco" por la ansiedad dificultad para dormir o para mantener el sueo irritabilidad

CUADROS CLINICOS Ansiedad situacional Esto incluye a las situaciones aceptadas como capaces de provocar ansiedad a ciertos individuos (viajes en avin, procedimientos odontolgicos) y otras propias de este grupo etario, como enfrentar situaciones que pongan a prueba capacidades que han sufrido menoscabo y frente a las cuales el sujeto est inseguro (Por ej.: una evaluacin neuropsicolgica). Ansiedad de adaptacin (ajuste) Estos individuos pueden presentar cuadros ansiosos ante cambios mnimos en sus rutinas, ante el diagnstico de enfermedades no graves o en momentos de crisis personales (Jubilacin, duelos, etc.).

Intervencin de enfermera (ansiedad)

Los trastornos de ansiedad son menos frecuentes entre los ancianos que entre los adultos. Esta menor prevalencia podra explicarse por un efecto cohorte o por el efecto de la edad. As se puede pensar que una generacin ms ansiosa sustituye a una generacin de menor nivel de ansiedad, o pudiera ser que el propio envejecimiento ejerciera, en cierta manera, un papel protector ante la ansiedad, efecto que estara

mediado por las modificaciones biolgicas del envejecer, por una menor sensibilidad emocional, por poseer un mayor y mejor control de las emociones, por un proceso de inmunizacin psicolgica al estrs o por la conjuncin de varios de estos motivos. Otras razones tambin pueden explicar esta menor presencia de los cuadros de ansiedad en el anciano, entre las que cabe mencionar el no reconocimiento o el diagnstico no correcto por parte del evaluador. Aunque las investigaciones no han podido confirmarlo, se han sealado repetidamente las dificultades de los mayores para expresar sus sentimientos (incluida la ansiedad) o su tendencia a manifestarlos a travs de sntomas somticos, lo que dificultara su reconocimiento. Adems, estos pacientes sufren, con frecuencia, pluripatologa somtica, por lo que no es extrao que se adscriba de forma equivocada los sntomas ansiosos a un origen orgnico. De todas formas, hemos de considerar la posibilidad de que los sujetos ansiosos no lleguen a edades avanzadas de la vida por su mayor mortalidad. En estudios realizados en la poblacin adulta se ha sealado de forma consistente cmo los individuos ms ansiosos tienen mayor mortalidad por patologa cardiovascular o por causas no naturales, entre las que se incluye el suicidio. Habra, pues, menos ansiosos entre los mayores porque sus tasas de supervivencia seran inferiores. Tambin deben contemplarse razones de tipo metodolgicas. La variabilidad de las tasas de prevalencia comunicadas en los estudios epidemiolgicos es tan grande que hace dudar de su validez. Sin duda, la raz de dicha variacin est en las distintas metodologas de investigacin empleadas. Se ha utilizado una gama de instrumentos diagnsticos variada, pero la mayora de ellos no ha sido validado para la poblacin geritrica, lo que limita la validez del estudio. La utilizacin de criterios diagnsticos que fueron pensados para poblacin adulta debe tenerse en cuenta, ya que pudieran no ser aplicables a esta poblacin. As, la consideracin del impacto funcional como criterio diagnstico no es lo mismo para un adulto joven que para un anciano. Cmo medir, por ejemplo, el impacto laboral en un jubilado? Si adems se emplean reglas jerrquicas de diagnstico, an disminuirn ms las tasas de prevalencia. Conocer y definir un perfil de factores de riesgo parece necesario para abordar de forma correcta los problemas de ansiedad en el anciano. Permitir intervenir de forma preventiva sobre aquellos que aumenten la vulnerabilidad para stos y facilitar las intervenciones de deteccin precoz en las poblaciones de riesgo. La deteccin y el tratamiento tempranos ayudarn a reducir las manifestaciones clnicas, mejorar su pronstico y promover mayor calidad de vida del paciente.

Uno de los hallazgos ms interesantes de los estudios sobre riesgo ha sido la imposibilidad de establecer perfil es diferenciales para la aparicin de sntomas (dimensin) y de trastornos ansiosos (categora), as como de determinar la interrelacin que puede existir entre los distintos factores de riesgo y cules de ellos o con qu intensidad tienen que estar presentes para que aparezca el trastorno de ansiedad. Que la clnica se manifieste como sntomas poco especficos o como trastorno, especfico y caracterstico, no parece depender de la intervencin aislada de alguno de estos factores. Debera pensarse si este hecho orienta hacia un modelo dimensional de la ansiedad en la que los trastornos especficos correspondieran a extremos de dicha dimensin. Por otra parte, el perfil de los factores de riesgo para la ansiedad es prcticamente superponible al que define la aparicin de los cuadros depresivos de los ancianos.

Insomnio en el adulto mayor

Cuando un adulto mayor empieza a experimentar cambios en su rutina de vida -como dejar de trabajar, permanecer ms tiempo en casa, modificar horarios de comida y otros-, no es raro que paulatinamente manifieste problemas en su calidad de sueo y que ste sufra algunos trastornos. Al dormir se realizan mltiples funciones fisiolgicas, no slo desde el punto de vista cerebral, sino tambin respiratorio, cardiaco y muscular, con el fin de conservarnos en buen estado y recuperarnos de las funciones realizadas durante el da. As, las consecuencias de dormir mal son deficiente circulacin sangunea, bajo rendimiento en actividades desempeadas a lo largo del da, mal humor y falta de concentracin, lo que puede derivar en accidentes. Quiero pero no puedo Un adulto sano promedio debe dormir entre 7 y 8 horas, tiempo suficiente para reestablecer la energa perdida y estar listo para la siguiente jornada. Sin embargo, hay factores que pueden influir para que el sueo no se concilie por la noche, por ejemplo, dormir siesta durante el da, lo que resulta particularmente importante, pues mucha gente considera que al dormir algunos minutos en el da se recuperarn los momentos de mal sueo de la noche, cuando en realidad lo que se provoca es un crculo vicioso del cual es fcil salir si se dejan las siestas de lado. Otros factores que inciden en que haya insomnio en el adulto mayor es la propensin a deprimirse, angustiarse, preocuparse por hijos, nietos, etc., la situacin econmica del pas o la propia, lo que irremediablemente ocupar parte del tiempo asignado normalmente a dormir por la noche.

Recomendaciones 1. Opte por una cena ligera, preferentemente dos horas antes de dormir, sin incluir carne ni grasa animal. 2. Te negro, caf y refrescos de cola contienen cafena, la cual altera el sueo, por lo que debe evitarlos en la noche. 3. La actividad mental debe cesar dos horas antes de dormirse. 4. Traslade ocupaciones y preocupaciones para el da siguiente. 5. De vez en cuando dse un bao en tina (cuando sea posible) con algn aceite aromatizante para relajarse. 6. En el momento que sienta sueo debe acostarse. 7. Trate de llevar un ritmo de vida sin sobresaltos. 8. Leer ayuda a conciliar el sueo. 9. Evite dormir siesta. 10. Antes de acostarse tome un vaso con leche caliente o un t de manzanilla, pues ambos son relajantes. 11. Procure irse a dormir a la misma hora cada noche. 12. Es importante que en la habitacin haya silencio, oscuridad, temperatura y ventilacin adecuadas. 13. Evite las bebidas alcohlicas algunas horas antes de acostarse. 14. Modere su consumo de cigarros cuando se acerca la hora de dormir. 15. Acrquese a su pareja, el sexo produce endorfinas (hormonas que ayudan a la relajacin).

La depresin y la ansiedad son los trastornos psiquitricos ms frecuentemente asociados con el insomnio en el anciano, algunos estudios han mostrado prevalencias de estos trastornos en ancianos con insomnio que van del 6 al 47%. Intervencin de enfermera
Debemos tener en cuenta aspectos relacionados con la higiene de sueo y medio ambiente ya que juegan un papel importante en la perpetuacin del insomnio. El aislamiento y la ausencia de claves que mantengan horarios de actividad y reposo contribuyen a desorganizar el ciclo sueo-vigilia y pueden llegar a producir un patrn irregular de sueo lo que se puede manifestar como insomnio o somnolencia diurna excesiva cambios en el medio ambiente, como cambio de habitacin, posicin de la cama, hospitalizacin o institucionalizacin pueden producir un impacto devastador en el sueo del anciano. Cuando estos se producen debemos tener en cuenta los cambios en los horarios, factores ambientales como luz y ruido, prdida del apoyo familiar lo que puede llevar a estados de ansiedad y depresin. (9) En la evaluacin del paciente anciano con insomnio es importante tener en cuenta el incremento sustancial en la prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueo y los

sndromes de piernas inquietas (SPI) y movimientos peridicos de las piernas (MPP). Numerosos estudios han documentado una alta prevalencia de sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) con y sin quejas relacionadas con el sueo. (10,11) Las quejas coexistentes de insomnio y ronquidos pueden hacernos sospechar la presencia de SAOS como causa de insomnio. El sndrome de MPP se caracteriza por movimientos peridicos y estereotipados de las extremidades durante el sueo. Estos movimientos usualmente comprometen las extremidades inferiores. Aproximadamente el 80 % de los pacientes con sndrome de piernas inquietas presentan el MPP. El diagnstico de SPI se basa en la historia clnica, mientras que para el diagnstico del sndrome de MPP se requiere el polisomnograma. (12) El sndrome de piernas inquietas y movimiento peridico de las piernas son etiologas comunes en el anciano, y pueden causar dificultad para iniciar o mantener el sueo. La prevalencia estimada de MPP-SPI en el anciano oscila entre el 4 al 31%. La alta frecuencia de estos problemas puede ser reflejo de un aumento en algunas patologas como insuficiencia vascular perifrica, neuropata, artritis reumatoidea, insuficiencia renal y uso de medicamentos. El SPI se caracteriza por: 1. Necesidad imperiosa de mover las piernas acompaada de sntomas sensitivos 2. Inquietud motora 3. Empeoramiento de los sntomas con el reposo y alivio con el movimiento 4. Aumento en la severidad de los sntomas en la noche. Como se puede observar las causas de trastornos del sueo y en especial de insomnio en el paciente anciano son diferentes y frecuentemente pueden coexistir varios trastornos en la misma persona. Por consiguiente, en lo posible debemos hacer un acercamiento etiolgico del trastorno de sueo para obtener un plan de tratamiento ms preciso y resultados favorables. Los cuidados de enfermera que se administren a este grupo de personas, debern tener presente los diferentes cambios iafisiolgicosl. del sueo que pueden ocurrir con el paso

de los aos y las diferentes patologas intrnsecas del sueo que se presentan con mayor prevalencia en este grupo de pacientes. Algunas medidas de higiene de sueo que se pueden recomendar a los ancianos son: - Acostarse solamente cuando est somnoliento - Levantarse a la misma hora en la maana - Disminuir el tiempo total que permanece acostado - Levantarse y realizar actividades relajantes en caso de no poder conciliar el sueo - Evitar consultar la hora con frecuencia

Detioro cognitivo
La mayora de los adultos mayores no presentan graves problemas cognitivos, confusin o trastornos de memoria. Aproximadamente, slo un 10% de la poblacin de 60 aos y ms, presenta algn tipo de demencia. Sin embargo, puede ser relativamente frecuente que el mdico o enfermero de atencin primaria tenga un paciente que sufra de un estado de confusin. Existen varias situaciones que llevan a la alteracin de forma momentnea y transitoria de la funcin cerebral y por lo tanto, del estado mental. Este se considera un estado de confusin mental agudo. En momentos de ansiedad y estrs es tambin posible que el paciente manifieste algn dficit de memoria transitorios. El adulto mayor con confusin o con dficit de memoria representa un reto para la comunicacin con el mdico, enfermera, familiares y cuidadores por: Ser incapaz de pensar con la claridad y coherencia adecuadas. Se le dificulta o es incapaz de identificar el mundo exterior y la realidad en que se encuentra. Su lenguaje es incoherente, con frases inacabadas y preguntas que ponen de manifiesto su desorientacin. Tiene dificultad para mantener la atencin. Est desorientado en tiempo y espacio, no sabe la fecha ni el lugar en que se encuentra. Puede confundir a personas conocidas, o creer reconocer a otras que no conoce. Con frecuencia est agitado.

 Puede tener alucinaciones, sobre todo visuales, muchas veces amenazantes. La confusin mental puede ser debida a numerosas causas: Infecciones, Alcohol, Anemia, Problemas cardiovasculares, Problemas respiratorios, Traumatismos, Alteraciones metablicas, Medicamentos, Trastornos orgnicos y psicolgicos, Estrs quirrgico, Estados postoperatorios. La confusin nunca forma parte del envejecimiento normal Intervencin de enfermera Comunicacin con paciente con Detioro cognitivo Mantener realistas sus expectativas. Mantener contacto visual y mediante el tacto. Informar a la persona de su identidad (nombre, profesin), el lugar en que est y la fecha. Explicarle las actividades que va a realizar y llevarlas a cabo con calma, transmitiendo tranquilidad. Transmitir sensacin de seguridad y confianza. Atencin a lo que transmitimos con nuestros gestos y actitudes no verbales. Escuchar y responder con sinceridad, usando oraciones simples y dando instrucciones paso a paso. Valide el comportamiento del paciente sin ofrecer contradicciones. Haga preguntas que puedan contestarse con un si o un no y no haga preguntas que requieran esfuerzos de memoria. No polemizar o discutir con el paciente, pues provocar ansiedad y frustracin progresivas.

B) Elaboracin y ejecucin del plan de cuidados de enfermera y patologas de enfermedades geritricas.

Aparato circulatorio El corazn y el aparato circulatorio (tambin llamado aparato cardiovascular) forman la red que enva sangre a los tejidos del organismo. Con cada latido del corazn, la sangre es enviada a todo el organismo, transportando oxgeno y nutrientes a todas las clulas. Cada da, 2.000 galones (7.571 litros) de sangre viajan a lo largo de aproximadamente 60.000 millas (96.560 kilmetros) de vasos sanguneos que se ramifican y entrecruzan, enlazando las clulas de nuestros rganos y partes del cuerpo. Desde el laborioso corazn hasta nuestras arterias ms gruesas y los capilares tan finos que slo pueden verse a travs de un microscopio, el aparato cardiovascular es la lnea vital de nuestro cuerpo. El aparato circulatorio est compuesto por el corazn y los vasos sanguneos, que incluyen arterias, venas y capilares. Nuestro organismo tiene dos aparatos circulatorios: La circulacin pulmonar es un circuito corto del corazn a los pulmones y viceversa y la circulacin sistmica (el sistema al que solemos considerar el aparato circulatorio), que enva sangre del corazn a todas las dems partes de nuestro cuerpo y viceversa. El corazn es el rgano clave del aparato circulatorio. La funcin principal de esta bomba muscular hueca es impulsar la sangre a travs del cuerpo. Suele latir de 60 a 100 veces por minuto, pero puede latir mucho ms rpido cuando es necesario. Late unas 100.000 veces por da, ms de 30 millones de veces por ao y unas 2,5 mil millones de veces en una vida de 70 aos. El corazn recibe mensajes del cuerpo que le informa cundo bombear ms o menos sangre, dependiendo de las necesidades de una persona. Cuando estamos durmiendo, bombea lo suficiente para proporcionar las menores cantidades de oxgeno requeridas por nuestro cuerpo en reposo. Cuando estamos realizando ejercicios o tenemos miedo, el corazn bombea ms rpido para obtener ms oxgeno para nuestros cuerpos. El corazn tiene cuatro cmaras que estn rodeadas por paredes musculares gruesas. Se encuentra entre los pulmones y apenas a la izquierda de la mitad de la cavidad torcica. La parte inferior del corazn se divide en dos cmaras, denominadas ventrculos

derecho e izquierdo, que expulsan la sangre del corazn. Una pared conocida como tabique intraventricular, divide los ventrculos. La parte superior del corazn est formada por las otras dos cmaras del corazn, denominadas aurculas derecha e izquierda. Las aurculas derecha e izquierda reciben la sangre que ingresa al corazn. Una pared denominada tabique interauricular, divide las aurculas que estn separadas de los ventrculos por las vlvulas aurculoventriculares. La vlvula tricspide separa la aurcula derecha del ventrculo derecho y la vlvula mitral separa la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo. Otras dos vlvulas cardacas separan los ventrculos y los grandes vasos sanguneos que transportan la sangre que sale del corazn. Estas vlvulas se denominan vlvula pulmonar, que separa el ventrculo derecho de la arteria pulmonar que lleva a los pulmones, y vlvula artica, que separa el ventrculo izquierdo de la aorta, el vaso sanguneo ms grande del cuerpo. Los vasos sanguneos que transportan la sangre fuera del corazn son las arterias. Son los vasos sanguneos ms gruesos, con paredes musculares que se contraen para mantener el movimiento de la sangre del corazn a travs de todo el cuerpo. En la circulacin sistmica, la sangre rica en oxgeno es expulsada del corazn a la aorta. Esta arteria enorme se curva hacia arriba y hacia atrs a partir del ventrculo izquierdo, se dirige luego hacia abajo por delante de la columna vertebral hasta el abdomen. Dos arterias coronarias se ramifican en el inicio de la aorta y se dividen en una red de arterias ms pequeas que proporcionan oxgeno y nutricin a los msculos del corazn. A diferencia de la aorta, la otra gran arteria del cuerpo, la arteria pulmonar, transporta sangre con poco oxgeno. Desde el ventrculo derecho, la arteria pulmonar se divide en ramas derecha e izquierda, en su camino a los pulmones, donde la sangre toma oxgeno.

Enfermedades del aparato circulatorio

Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica es una enfermedad cardiaca donde se produce un defecto de perfusin sangunea del miocardio (que es como se llama al msculo cardiaco) debido a obstruccin de las arterias coronarias. Las consecuencias de esta falta de perfusin pueden ser en forma de dolor torcico como ocurre en la angina de pecho o en el infarto agudo de miocardio. La angina puede presentarse de forma brusca como en el infarto o

de forma crnica desencadenada por un aumento de las demandas del corazn como ocurre en la angina de esfuerzo. La isquemia cardiaca puede tener tambin consecuencias no dolorosas como es el deterioro silencioso de ese msculo cardiaco, pudiendo hacer a ese corazn insuficiente. En su tratamiento existen diferentes combinaciones de medidas entre frmacos, procedimientos invasivos intervencionistas sobre las arterias coronarias e incluso su revascularizacin quirrgica. Esto exige a veces procedimientos intensivos, con mayor nmero de complicaciones en los ancianos, sin que por ello no existan beneficios con los mismos. La causa que subyace en la cardiopata isqumica, en la mayor parte de las ocasiones, es la obstruccin de las arterias coronarias debido a la arteriosclerosis. Las placas de arteriosclerosis dificultan el flujo de sangre a travs de ellas. Por tanto, es fundamental la prevencin y tratamiento de los factores de riesgo asociados a su formacin y progresin. Hablamos entre otros del tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes, hiperlipidemias y obesidad. De la importancia y frecuencia de esta enfermedad en los ancianos sobran datos. La enfermedad coronaria es probablemente la patologa cardiovascular ms frecuente en el anciano Es causa de muchas muertes adems de producir incapacidad y graves limitaciones en la actividad normal de los pacientes. Baste decir que dos de cada tres infartos ocurren en mayores de 65 aos. Esta enfermedad es ms grave, tiene peor pronstico y presenta mayor nmero de complicaciones en este grupo de poblacin. En ocasiones se presenta de forma atpica faltando las formas clsicas de dolor torcico, apareciendo en forma de dificultad respiratoria, cansancio, sntomas mentales como confusin o formas silentes de afectacin cardiaca. Es frecuente que la crisis de cardiopata isqumica se desencadene precipitada por la concurrencia o reagudizacin de otras enfermedades que presenta el anciano. En muchas ocasiones esta atipicidad dificulta su reconocimiento y provoca retrasos en acudir a recibir asistencia mdica. En resumen la enfermedad coronaria se puede manifestar en forma de angina, infarto, cuadros de insuficiencia cardiaca y a veces arritmias o muertes sbitas. En el anciano esta enfermedad tiene algunas particularidades en cuanto a su presentacin atpica, peor pronstico y la necesidad de un tratamiento individualizado atendiendo a las

circunstancias de cada anciano (presencia de otras enfermedades, deterioro cognitivo, incapacidad, beneficios y riesgos de los procedimientos, etc). Sintetizando, deberemos atender a la edad biolgica y no a la cronolgica a la hora de tomar decisiones en cuanto a las medidas teraputicas en cada caso.

La cardiopata isqumica es responsable de gran parte de las necesidades de cuidados extra hospitalarios en la poblacin anciana, siendo la segunda causa de deterioro funcional y de la prdida de independencia. Es un hecho comprobado que la edad se relaciona no slo con la prevalencia de la enfermedad coronaria, sino tambin con su gravedad. As, la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria multivaso aumenta de forma exponencial con la edad (Figura), siendo un marcador independiente de otros factores pronsticos.

Figura. Probabilidad de enfermedad multivaso o de tronco comn segn la edad y el nmero de factores de riesgo (hombre, dolor tpico, IAM previo, DM, insulina). Adaptado de Gibbons et al (4).

El dolor torcico es la manifestacin ms comn de la cardiopata isqumica crnica en ancianos. Son tambin frecuentes otras presentaciones, denominadas equivalentes anginosos, como la disnea, la fatiga, etc. Los pacientes de edad avanzada tienen tambin con ms frecuencia isquemia silente, debido a la mayor presencia de diabetes mellitus y neuropatas autonmicas en esta

poblacin, as como a la dificultad por parte de un porcentaje importante de ancianos de reconocer sus sntomas, o a la alta prevalencia de patologas osteoarticulares que pueden suponer una limitacin importante en la movilidad de estos pacientes. Por ltimo, las situaciones de fragilidad, la depresin o el deterioro cognitivo pueden suponer dificultades a la hora del diagnstico. La mayora de los ancianos con cardiopata isqumica crnica tienen angina estable. El manejo de esta situacin crnica incluye el control de los sntomas e intentar reducir la mortalidad y la incidencia de eventos cardiovasculares agudos. Puesto que la cardiopata isqumica es una enfermedad progresiva, su manejo tambin deber serlo, adaptando su tratamiento a cada una de las fases por las que pase el anciano a lo largo de su enfermedad. Aunque los principios teraputicos son bsicamente los mismos que para los ms jvenes, es esencial tener en cuenta las especiales caractersticas de este grupo de poblacin. El tratamiento de la cardiopata isqumica crnica del anciano se resume en la Tabla. Respecto al tratamiento antianginoso la prioridad debe ser el tratamiento mdico, ya que en el estudio prospectivo randomizado Clinical Outcomes Utilizing Revas cularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) (5), realizado en pacientes con enfermedad coronaria estable sin disfuncin ventricular ni datos de insuficiencia cardaca o clase IV para angina. Betabloqueantes Los betabloqueantes han demostrado reducir la mortalidad a corto y largo plazo tras un infarto de miocardio, y este beneficio es incluso mayor en pacientes ancianos (de 65 a 85 aos), habindose descrito una reduccin absoluta del 6% frente a un 2% de los pacientes menores de 65 aos (6), a pesar de lo cual estn infrautilizados en la poblacin anciana. En parte esto puede deberse a un menor perfil de seguridad en los pacientes de edad avanzada.

Ivabradina Este frmaco inhibe de forma selectiva los canales If, localizados preferentemente en el nodo sinoatrial, por lo que slo debe ser utilizado en pacientes que estn en ritmo sinusal. Este mecanismo de accin le hace eficaz como antianginoso al reducir la frecuencia cardiaca, sin presentar ningn otro efecto sobre el aparato cardiovascular. Este frmaco no tiene los efectos secundarios de los betabloqueantes, que pueden ser muy limitantes en la poblacin anciana. Estos efectos pueden ser hipotensin, bloqueo del nodo AV, broncoespasmo o claudicacin intermitente en enfermos con enfermedad vascular perifrica. Tambin evita la depresin miocrdica, muy prevalente en ancianos con cardiopata isqumica crnica. Los siguientes estudios:
y

BEAUTIFUL (9) y ASSOCIATE en que el que se demuestra que ivabradina mejora todos los parmetros de la prueba de esfuerzo en asociacin a betabloqueantes durante 24h (10) avala la seguridad de combinar betabloqueantes e ivabradina.

SHIFT (11) nos permiten recomendar su uso en pacientes con insuficiencia cardaca sistlica con frecuencias basales superiores a 70 latidos por minuto, situacin frecuente en ancianos con cardiopata isqumica crnica.

Ranozalina Otro nuevo frmaco antianginoso es la ranolazina, un bloqueante de la corriente tarda de sodio. Se trata de un frmaco sin efecto sobre la presin arterial ni la frecuencia cardiaca, que ha demostrado reducir el nmero de episodios de angor, en particular en los pacientes que presentan episodios frecuentes pacientes de ms de 65 aos . Su principal limitacin en la poblacin anciana es que, al metabolizarse por el citocromo CYP3A, tiene numerosas interacciones farmacolgicas, que incluyen principios activos que con frecuencia usan los ancianos con cardiopata isqumica crnica como diltiazem, verapamil, algunas estatinas y digoxina. y se ha comprobado su eficacia en

Accidentes cerebrovasculares
El Ictus o Accidente Cerebrovascular se define como las alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias zonas del encfalo, que aparecen de forma brusca, como consecuencia de un fallo en la irrigacin sangunea cerebral.

Frecuencia
La frecuencia es de unos 200 casos por cada 100.000 habitantes y ao. De esta manera la incidencia de un primer Ictus oscila entre 1,6-2 por 100 personas y ao. La posibilidad de sufrir un Ictus aumenta exponencialmente con la edad, pues su incidencia es ms del doble para cada dcada sucesiva por encima de los 55 aos. Es una enfermedad fundamentalmente de personas de edad avanzada, ya que entre el 76% y el 85% de las personas que sufren un Ictus son mayores de 65 aos. Tambin predomina en el sexo masculino. Aunque puede existir una predisposicin familiar a alguna de las causas que lo provocan, en s el ictus no es hereditario.

Tipos
Los tipos de Ictus son muy numerosos, determinando una muy compleja nomenclatura, que depende de los siguientes factores: naturaleza, tamao y topografa de la lesin, forma de instauracin o perfil temporal, evolucin, mecanismo de produccin y etiologa, caractersticas de la neuroimagen. Determinar el tipo de Ictus es crucial para instaurar el tratamiento y predecir la evolucin. En lneas generales, los Ictus pueden dividirse, en funcin de la naturaleza de la lesin, en dos grandes grupos: Isquemia cerebral y Hemorragia cerebral) Isquemia cerebral: representa el 80-85% de todos los Ictus. Es el resultado del dficit de aporte circulatorio, cualitativo o cuantitativo, que puede estar limitado a un territorio llamndose isquemia focal, o afectar a todo el encfalo llamndose isquemia global. 1. Isquemia cerebral global: ocurre cuando todo el encfalo se afecta de manera simultnea, por una hipotensin arterial muy acentuada y rpida, debido a un fallo hemodinmico por distintas causas como: infarto agudo de miocardio, arritmia grave, shock, paro cardiaco, estenosis carotdea crtica. Las lesiones pueden ser muy graves y muchas veces bilaterales.

2. Isquemia cerebral focal: es la ms habitual. Se divide en dos grandes grupos, atendiendo a la forma de presentacin clnica: el ataque isqumico transitorio o AIT y el infarto cerebral. Ataque isqumico transitorio: se trata de un episodio de presentacin brusca, en menos de 5 minutos y normalmente en menos de uno, caracterizado por la aparicin de un dficit neurolgico focal de la circulacin cerebral o retiniana, que evoluciona hacia la resolucin completa en un plazo de tiempo inferior a las 24 horas. Aunque lo habitual es que dure escasamente unos minutos Infarto cerebral: supone un dficit neurolgico de ms de 24 horas de duracin que es una expresin de la muerte de las clulas cerebrales. Es importante saber que puede cambiar a lo largo del tiempo el estado del anciano, ya que el infarto cerebral una vez instaurado puede o bien permanecer estable, o puede progresar o agravarse durante los primeros minutos u horas del inicio de manera gradual, brusca o fluctuante, lo cual ocurre en la mitad de los pacientes, o bien restaurarse las funciones prdidas en las 3 semanas siguientes al inicio. Por otra parte, a partir de que se deba a una oclusin por un trombo o mbolo o a un fallo hemodinmico debido a una cada de presin arterial, se pueden dividir los infartos cerebrales en varios tipos. As existen:Infarto cerebral aterotrombtico: en la poblacin general es el 14-40% de todos los infartos cerebrales. Es el tipo ms frecuente en el anciano, en el seno de una arterioesclerosis generalizada. Se caracteriza porque frecuentemente se inicia durante el sueo, con instauracin aguda en horas o subaguda en das, en pacientes con factores de riesgo vascular como hipertensin arterial. Frecuentemente hay AIT previos en el mismo territorio que luego se infarta. Infarto cerebral cardioemblico: en general es el 15-30% de los mismos. Los mbolos o cogulos son fundamentalmente de origen cardiaco, favorecidos por: fibrilacin auricular, prtesis valvulares mecnicas, valvulopata mitral y/o artica, insuficiencia cardiaca congestiva. etc. El comienzo del cuadro es muy brusco, en minutos u horas, frecuentemente en vigilia y con un dficit mximo desde el principio. A veces hay mejora poco despus del inicio. La transformacin hemorrgica es tpica y con frecuencia cursa sin nuevos sntomas. Muchas veces ha habido AIT previos. Infarto cerebral lacunar: se debe a oclusiones de pequeas arteriolas de hasta 200 mm de dimetro, generalmente por una degeneracin de la pared vascular ligada a la hipertensin arterial sobre todo y tambin a la diabetes. Pueden ser asintomticos, mltiples o nicos con una sintomatologa tpica. Infarto cerebral de causa inhabitual: representa menos de 5% casos. Causados por migraas, vasculitis como la arteritis de la temporal, trastornos hematolgicos, neoplasias, trombosis venosa, diseccin arterial, etc. Infarto cerebral de causa indeterminada: representa hasta

el 40% de los infartos cerebrales en la poblacin general. b) Hemorragia cerebral: representa el 15-20 % de todos los Ictus. La hemorragia cerebral se produce por la ruptura de una pared vascular con extravasacin de la sangre a cualquiera de las siguientes estructuras que le dan el nombre:Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: llamada tambin apopleja. Representa el 15% de las hemorragias. La hipertensin incontrolada es su causa principal. Hemorragia subaracnoidea: representa el 5% casos. Su causa ms comn es la rotura de un aneurisma, si se excepta la traumtica. Hemorragia intraventricular. El hematoma subdural y extradural al estar fuera del encfalo y sobre todo relacionados con traumatismos craneales, no se incluyen como Ictus.

Cuidados de enfermera
Los cuidados que se deben de tener en cuenta en casa son: Si existe un miembro pirtico, es necesario evitar las contracturas. Se recomienda mantener el miembro inferior flexionado a nivel de cadera y rodilla 90, evitando que caiga hacia los lados o resbale en el suelo, colocando un tope en el pie. El miembro superior tambin debe colocarse sobre un almohadn o cojn sobre el antebrazo de una silla, nunca debe de dejarse colgando porque esto favorece las luxaciones de hombre y las contracturas musculares que dan dolor e incomodan al paciente. Debe de levantarse a diario a un silln si no puede caminar, as evitaremos la aparicin de lceras por presin. Para evitar dolor y contracturas si el miembro est totalmente pirtico se puede dar masajes en el brazo o la pierna y realizar flexiones y extensiones con cuidado de no forzar las articulaciones. Todo aquello que pueda hacer el paciente aunque sea lento y tedioso debemos de permitirse, ejemplo comer, vestirse, peinarse. Para caminar pueden necesitar ayuda de un bastn o un andador que da ms seguridad si la limitacin es importante. Alimentacin. Es habitual que haya problemas de deglucin en pacientes con ictus, siendo frecuentes las aspiraciones que facilitan la aparicin de neumonas. Para evitar estas complicaciones se recomienda evitar los lquidos, dndolos en forma de gelatina, compotas, etc., es importante que el paciente est bien sentado o en 90 si est en la cama. Incontinencia urinaria: es otra de las complicaciones de los ictus. Ante todo hay que evitar las sondas vesicales que favorecen las infecciones y otras complicaciones. Si el

paciente est consciente y colaborador se debe intentar un reentrenamiento vesical, en caso contrario utilizar empapadores y paales. Se deber estar pendiente para detectar cuadros depresivos, aparicin de secreciones pulmonares que pueden infectarse y conducir a una neumona. HEMORRAGIA CEREBRAL En el anciano la angiopata amiloidea es la causa mas frecuente de ictus hemorrgico, resultante de la debilidad de la pared de los vasos.Otras:Enfermedad de Binswangers Rotura de microaneurismas Malformaciones arteriovenosas Anticoagulacin Tumores cerebrales Traumatismos Existe la posibilidad de una transformacin hemorrgica de un ictus que en un principio fue oclusivo, proceso que ocurre en el 30% de los ictus emblicos.Recomendaciones para la prevencin de la hemorragia cerebral: Tratamiento de la hipertensin arterial, es una de las medidas ms efectivas. Control de los niveles de anti coagulacin Consumo de frutas y verduras, evitar alcohol.

C) Cuidados paliativos multidisciplinarios en la fase terminal.

Cuidados paliativos
Consisten en la atencin activa e integral de las personas que padecen una enfermedad que no responde a tratamiento curativo, los objetivos bsicos son el control del dolor y otros sntomas, el apoyo psicosocial y emocional al enfermo y su familia, tratando de lograr un mayor bienestar y mejorar su calidad de vida.

Objetivos
1. Alivio del dolor y otros sntomas 2. No alargar ni acortar la vida 3. Dar apoyo psicolgico, social y espiritual 4. Reafirmar la importancia de la vida 5. Considerar la muerte como algo normal 6. Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo ms activa posible 7. Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo

Amortajamiento
Consiste en proporcionar cuidados tcnicos a la persona despus del fallecimiento. La primera maniobra a realizar en los Cuidados Post-Mortem es retirar drenajes y sondas del fallecido.

Pasos del amortajamiento

MATERIAL NECESARIO: Mortaja o sudario para envolver el cuerpo; Vendas para atar las muecas y tobillos, esparadrapo; Recipiente con agua y jabn para lavar todo el cuerpo; Esponja; Guantes para realizar la tcnica del lavado; Toalla para secar despus de lavar el cuerpo; Material para curas; Algodn; Jeringas de 10 c.c.; Pinzas; Tijeras; Bolgrafo y etiqueta para identificar el cadver. 1. Verificar y confirmar el xitus en el parte mdico. Se deber colaborar con la enfermera responsable durante todo el proceso.

2. Solicitar a la familia que abandone la habitacin mientras realizamos el amortajamiento, ayudarles en todo lo necesario en esos difciles momentos; 3. Trasladar al paciente que comparte la habitacin con el fallecido a otra habitacin o, en su defecto, aislarlo mediante un biombo o cortina; 4. Lavarnos las manos y colocarnos guantes de un solo uso; 5. Preparar todo el material necesario y trasladarlo a la habitacin del fallecido; 6. Dejar el cuerpo en decbito supino colocando la cama en posicin horizontal si estaba levantada y se le deja una almohada; 7. Desconectar y retirar catteres, drenajes, etc. que llevara el fallecido; 8. Realizar la higiene completa del fallecido. Lavarle la cara y afeitarle si hace falta, limpiarle las secreciones y peinarle; 9. Colocar en un carrito el material para curas y ayudar a la enfermera a taponar las salidas de sangre u otras secreciones, si las hay, y a colocar el apsito perineal tras un taponamiento rectal y Vaginal si se precisaran 1. Estirar las extremidades inferiores y colocar los brazos a lo largo del cuerpo. El cadver debe quedar alineado; 2. Cerrarle los ojos bajando los prpados superiores tirando levemente de las pestaas. Colocarle la dentadura si se le haba quitado al enfermo moribundo, y cerrarle la boca; 3. Sujetar la mandbula del cadver con un vendaje alrededor de la cabeza; 4. Entregar a la enfermera los objetos de valor retirados del fallecido (para su posterior entrega a los familiares) y ponerle una bata mortuoria o sudario. Si la familia lo desea, se facilitar que puedan vestir con sus ropas al cadver; 5. Cubrirle por completo con una sbana y ponerle la etiqueta de identificacin: identificar al cadver con nombre, fecha, hora y unidad de procedencia; 6. Antes del traslado por los Celadores, asegurarse de que las puertas de las dems habitaciones estn cerradas y de que no circulan pacientes por los pasillos; 7. Notificar el xitus a los servicios que corresponda: Farmacia, Admisin, Cocina, etc. 8. Recoger y limpiar la habitacin, despus avisar para su desinfeccin; 9. NOTA: Los fallecidos por causa de ciertas enfermedades contagiosas deben ser amortajados de forma especial.