Lalcool : loin dtre banal

Docteur,lalcool me calme, mais me dprime !

Pierre Rouillard
Alain,32 ans,vous dit quil boit beaucoup parce quil est dprim et anxieux.En outre,il vient de perdre son emploi.Il vous demande des anxiolytiques et peut-tre un antidpresseur.Que devez-vous faire?

ES GENS AIMENT BOIRE de lalcool, car cette substance

provoque euphorie, relaxation et dsinhibition, tout en rduisant stress et anxit. Ceux qui boivent pour grer leur stress et leurs motions ngatives sont plus susceptibles de devenir dpendants. De plus, la consommation abusive de substances psychoactives et les sevrages qui y sont lis amnent de nombreux problmes de nature physique (malnutrition, traumatismes), psychique (dcits cognitifs) et sociale (rupture, perte demploi) qui favorisent les symptmes dpressifs et anxieux. Ainsi, la prsence de tels symptmes chez un patient doit vous faire penser prciser sa consommation dalcool.

Anxit et dpression : troubles induits ou indpendants ?

Lalcool a souvent des effets anxiolytiques et euphorisants subjectifs court terme (intoxications), mais peut tre fortement anxiogne et dpressogne long terme1.

lalcool ! , dans ce numro) entrane des syndromes dysphoriques associs de linsomnie, de la tristesse, de lanxit et, parfois, une dpression majeure avec conduites suicidaires2. Les symptmes anxieux peuvent aussi, avec le temps, devenir des stimulus conditionns dclenchant un tat de manque. Plus de 40 % des personnes alcoolodpendantes sont ou seront atteintes dun syndrome dpressif majeur au cours de leur vie3. En outre, on trouve chez 90 % des personnes dpendantes de lalcool des symptmes anxieux isols (tension, peur, irritabilit, etc.) et, dans de 20% 30% des cas, des syndromes anxieux pouvant ressembler un trouble anxieux gnralis (TAG) ou un trouble panique4. Il faut donc valuer les symptmes psychiques en rapport avec les quantits dalcool consommes, lhistorique de la consommation, leffet habituel des intoxications et le moment de la dernire consommation.

Symptmes psychiques en lien avec la consommation dalcool

Dans un premier temps, lalcool peut avoir un effet anxiolytique. Lhypothse de lautotraitement par lalcool est vraie dans certains cas, notamment chez les personnes qui souffrent de dysphorie, dune faible estime de soi ou de comptences sociales rduites. Par contre, labus dalcool (voir le glossaire dans larticle de la Dre Allard intitul : Osez interroger vos patients sur Le Dr Pierre Rouillard, psychiatre, exerce au Centre hospitalier Robert-Giffard o il est chef de service de lUnit de services de psychiatrie et de toxicomanie. Il est aussi professeur de clinique lUniversit Laval.

Quels sont les symptmes et signes psychiques de sevrage chez les personnes alcoolodpendantes ?
Les substances psychoactives peuvent engendrer un syndrome dcitaire post-sevrage caractris par les symptmes suivants : anhdonie, apathie, dysphorie, troubles de lapptit, du sommeil et de la concentration ainsi quides suicidaires. Lencadr illustre lvolution des symptmes dpressifs et anxieux chez les personnes alcoolodpendantes au moment du sevrage et un mois aprs.

Dpendance lalcool et maladies lies aux troubles psychiatriques

Les diverses maladies concomitantes nont pas ncessairement de lien de causalit entre elles. Dans ltude
Le Mdecin du Qubec, volume 44, numro 2, fvrier 2009

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Encadr

Symptmes dpressifs et anxieux observs chez les personnes alcoolodpendantes au cours du premier mois dabstinence
Symptmes dpressifs Au moment du sevrage Pendant le premier mois
O Syndrome dpressif modr : L 42 % aprs 1 semaine L 12 % aprs 3 semaines L 6 % aprs 4 semaines6

Symptmes anxieux
O 80 % des patients prsentent

des symptmes anxieux (Ex. : palpitations ou essoufement)4.

O Anxit importante : L 40 % aprs 1 semaine L 12 % aprs 4 semaines5

scores sur les chelles de dpression de 30 % 50 % durant les deux premires semaines7. Aprs un mois
O Un trouble dpressif majeur persiste chez de 5 %

50 % ont au moins une attaque de panique.

O Les scores danxit se stabilisent

10 % des hommes alcoolodpendants et de 10 % 15 % des femmes8. O Les symptmes dpressifs peuvent durer des mois.

aprs quatre semaines.

National Comorbidity Study, de 41 % 65 % des patients dpendants de lalcool avaient eu un trouble anxieux ou un trouble de lhumeur dans leur vie9. Un trouble indpendant survient avant lutilisation de la substance psychoactive ou persiste plus de quatre semaines aprs larrt de la consommation. Dans le cas dun trouble induit par lalcool, les symptmes persistent moins dun mois aprs larrt et sont lis la consommation. Les symptmes dpressifs lis lusage abusif de lalcool sont presque identiques ceux de la dpression majeure, y compris les ides suicidaires, mais sont moins frquemment associs un style cognitif dpressif10. Les syndromes dpressifs et anxieux prsents au cours du premier mois dabstinence sont le plus souvent attribuables lalcoolisation. Ils reprsentent la plus grande partie des troubles induits. Dans 85 % des cas, une amlioration survient pendant le premier mois dabstinence10. La National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)11 est la seule tude avoir strictement appliqu les critres du DSM-IV pour distinguer les troubles indpendants des troubles induits. Dans cette tude, la prvalence annuelle

des troubles indpendants de lhumeur et des troubles anxieux dans la population gnrale tait de 9,2 % et de 11,1 % respectivement, alors que celle des troubles induits tait de moins de 1 % (syndromes durant moins dun mois aprs le sevrage exclus). Ltude a examin aussi la prvalence des troubles de lhumeur ou des troubles anxieux indpendants chez les personnes ayant un diagnostic dabus dalcool ou de dpendance lalcool (tableau). Les rsultats indiquent que, dans le cas de labus dalcool, la prvalence des troubles de lhumeur ou des troubles anxieux indpendants est semblable celle que lon observe dans la population gnrale. En revanche, la prsence dune dpendance lalcool multiplie par deux ou trois (rapport de cotes ou odds ratio) le risque dun trouble de lhumeur ou dun trouble anxieux indpendant12. La majorit des patients atteints de phobie sociale indiquaient boire pour grer leur stress social. Chez 85 % des personnes ayant reu un diagnostic dabus dalcool ou de dpendance lalcool, la phobie sociale est primaire (et indpendante) et apparat en moyenne dix ans auparavant. Leffet anxiolytique et

Un trouble indpendant survient avant lutilisation de la substance psychoactive ou persiste plus de quatre semaines aprs larrt de la consommation. Dans le cas dun trouble induit par lalcool, les symptmes persistent moins dun mois aprs larrt et sont lis la consommation.

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Prvalence annuelle (%) de troubles de lhumeur ou de troubles anxieux indpendants chez les personnes ayant reu un diagnostic dabus dalcool ou de dpendance lalcool (tude NESARC)11
Troubles de lhumeur indpendants Trouble de lhumeur Troubles lis lutilisation dalcool Abus dalcool Dpendance lalcool 18,85 11,73 27,55 Dpression majeure 13,70 8,15 20,48 Dysthymie 2,93 1,54 4,63 Manie et hypomanie 7,96 4,25 12,62 Trouble anxieux 17,05 11,81 23,45 Troubles anxieux indpendants Panique 4,05 2,01 6,54 Phobie sociale 4,25 2,61 6,25 Anxit gnralise 3,60 1,90 5,69

American Medical Association, 2004. Tous droits rservs. Adapt avec autorisation.

dsinhibiteur de lalcool permet daffronter certaines situations sociales redoutes, comme parler en public, et diminue lvitement. Il ne se produit toutefois aucun apprentissage et donc aucune dsensibilisation spontane. La consommation dalcool peut attnuer les symptmes dtat de stress post-traumatique, comme les symptmes de reviviscence (cauchemars) et lhypervigilance, mais peut aussi alimenter le cycle dvitement associ cet tat.

Que faire en prsence dun syndrome dpressif ou anxieux ?

Vous avez dcouvert la prsence dun syndrome dpressif ou anxieux cliniquement signicatif et vous avez prcis sa relation temporelle avec lalcool.

Comment traiter des troubles dpressifs majeurs chez des patients qui abusent de lalcool ou en sont dpendants ?

soit indpendante de la consommation ou quelle y soit lie, les antidpresseurs sont efcaces (effet modr) pour rduire les symptmes dpressifs. Parfois, lattnuation des symptmes dpressifs saccompagne dune rduction de la consommation dalcool, mais pas toujours. Un traitement spcique concomitant est aussi ncessaire pour la dpendance lalcool. Gnralement, on laisse passer au moins une semaine dabstinence pour voir si les symptmes sattnuent, sauf en cas de troubles dpressifs indpendants vidents, de risque lev de suicide ou de symptmes importants voquant une dpression mlancolique. Les inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine (ISRS) constituent le premier choix. La posologie est la mme que dans les cas de dpression majeure isole13.

Quelle est lvolution des dpressions majeures en cas dabus dalcool La plupart des tudes chez les patients dpendants ou de dpendance lalcool ?
La consommation dalcool peut diminuer la rponse au traitement mdicamenteux (voir larticle de la Dre April et de Mmes Leblanc et Dion intitul : Boire moins, cest mieux ) et la probabilit de rmission et

de lalcool atteints dune dpression majeure montrent un effet modr, mais durable des thrapies cognitivocomportementales sur la consommation dalcool et les symptmes dpressifs. Que la dpression majeure

Que la dpression majeure soit indpendante de la consommation ou quelle y soit lie, les antidpresseurs sont efcaces pour rduire les symptmes dpressifs. Un traitement spcique concomitant est aussi ncessaire pour la dpendance lalcool.

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Formation continue

Tableau

Figure

Que faire si une personne vous fait part de ses intentions suicidaires ?
Objectifs spcifiques de lintervention Dsamorcer la crise O valuer lurgence suicidaire L Urgence faible : grande vulnrabilit, flash suicidaire, idation suicidaire L Urgence moyenne : rumination, cristallisation (structuration du plan suicidaire sans intention de passage lacte dans les prochains jours) L Urgence leve : suicide planifi (Comment ? O ? Quand ?) et passage lacte prvu dans les 48 heures O Dterminer laide venir et assurer la scurit de la personne
O

Si urgence faible ou moyenne

Si urgence leve Danger grave et immdiat

Consentement lintervention

Absence de consentement lintervention

Mobilisation des proches Prise en charge par un centre hospitalier ou un centre dhbergement de crise O Accompagnement jusqu la prise en charge
O O

Patients de moins de 18 ans

Patients de 18 ans et plus

O O

Sentendre sur les dmarches faire en priorit Informer la personne des ressources existantes* O tablir une entente claire sur les rles de chacun O Prvoir un autre contact dans les prochains jours O tablir des mesures de protection (rseau de soutien personnel, rduction de laccs aux armes feu et aux mdicaments, pacte de non-suicide si appropri, etc.) O Prvoir une valuation spcialise au besoin (psychiatre, psychologue, travailleur social)
O O

Aviser les parents Si les parents ne prennent pas les mesures appropries, aviser le directeur de la Protection de la jeunesse.

OU
Demander un agent de la paix (911) damener la personne contre son gr dans un tablissement de sant pour une valuation mdicale. O Vous pouvez galement vous adjoindre un intervenant. Sil ne russit pas obtenir un consentement, il fera alors appel un agent de la paix.
O

N.B. : Dans des cas durgence moyenne, notamment des patients ltape de cristallisation du processus suicidaire, des mesures de protection plus importantes peuvent tre ncessaires si les conditions pour assurer la scurit de la personne dans son milieu naturel ne sont pas runies.

* Organismes en prvention du suicide, centres de crise, CSSS, psychiatres, psychologues, autres ressources selon les problmes abords (Ex. : violence conjugale, toxicomanie). Les personnes qui manifestent des intentions suicidaires peuvent en tout temps bncier dune intervention tlphonique en prvention du suicide en composant sans frais le 1 866 APPELLE (1 866 277-3553). Si vous avez des motifs srieux de croire quune personne qui ne consent pas recevoir les soins requis prsente un danger pour elle-mme ou pour autrui en raison de son tat mental, sans toutefois que le danger ne revte un caractre immdiat, vous pouvez appuyer une dmarche visant une requte la Cour du Qubec pour obtenir une garde provisoire en vue dune valuation psychiatrique. Communiquez avec un centre de crise ou le centre de prvention du suicide de votre territoire. Adapt de la version originale du document Bien squiper pour faire face au suicide : cahier du participant, labor par un groupe de travail dans le cadre du programme de formation lintention des omnipraticiens portant sur lintervention en cas de crise suicidaire. Qubec : Agence de la sant et des services sociaux de la Capitale-Nationale ; 2003. Adaptation autorise.

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mme maintenir une dpression subclinique. Lexistence de troubles concomitants entrane un moins bon pronostic que celui de chacun des troubles pris sparment. Cependant, le traitement de lun des deux troubles peut amliorer lvolution de lautre. Dans une tude comptant 125 patients alcooliques et dprims suivis pendant cinq ans, les amliorations comme les rechutes taient parallles pour les deux troubles dans 82 % des cas14.

Ressources
O American Psychiatric Association, Practice guideline

for the treatment of patients with substance use disorders. Am J Psychiatry 2006 ; 164 (4 suppl.) : pp. 1-124. Deux pages (68-69) sur les affections psychiatriques lies lalcool
O Toxquebec

Risque de suicide et alcool

Lalcool augmente la labilit de lhumeur, dsinhibe les pulsions agressives et suicidaires, conne lattention aux situations immdiates, diminue la capacit de raisonner, de rsoudre des problmes actuels et de garder espoir. Il affaiblit aussi le rseau de soutien15. Lalcool favorise les gestes potentiellement fatals. Il potentialise les effets toxiques des mdicaments ingrs dans un but suicidaire. La moiti des personnes dpendantes de lalcool ont eu des ides suicidaires dans leur vie, 18 % ont fait une tentative de suicide16 et 5 % vont en mourir (gure). Le quart des suicids ont reu un diagnostic dabus dalcool ou de dpendance lalcool, seul ou associ un autre diagnostic.

www.toxquebec.com Source dinformation de qualit et facilement accessible pour les personnes et les organismes qui sintressent lalcoolisme, la toxicomanie et au jeu excessif ou pathologique.
O CAMH (Centre for Addiction and Mental Health

Centre de toxicomanie et de sant mentale) www.camh.net/francais Site du plus grand hpital denseignement dans les domaines de la toxicomanie et de la sant mentale au Canada. Il contient des informations sur la toxicomanie et le jeu excessif, une revue de presse sur le sujet ainsi que des renseignements sur les ressources mises la disposition du public.
O NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism)

Comment traiter les syndromes anxieux chez les patients qui abusent de lalcool ou en sont dpendants ?
Le meilleur traitement du sevrage de lalcool est une benzodiazpine (voir larticle du Dr Jacques Dumont intitul : Diantre ! Un autre sevrage dalcool au cabinet ! , dans ce numro). Aprs le sevrage, les benzodiazpines peuvent dclencher, moyen et long terme, un tat de manque dalcool et dsinhiber le comportement. Il faut donc viter den prescrire, sauf si les autres anxiolytiques (antidpresseurs, prgabaline, etc.) ont t inefcaces et que labstinence est stable. De 10 % 20 % des personnes dpendantes de lalcool se prsentant pour un traitement prennent des benzodiazpines ou en abusent. La buspirone (offerte au Qubec) peut diminuer lanxit, ltat de manque et la consommation dalcool17. La paroxtine est efcace contre lanxit sociale en prsence dabus dalcool ou de dpendance lalcool, mais nentrane pas de rduction de la consommation18. linverse, labstinence seule ne provoque pas

www.niaaa.nih.gov Faisant partie du National Institute of Health des tats-Unis, le NIAAA est le chef de le de la recherche sur les causes, les consquences, le traitement et la prvention de lalcoolisme. Son site contient des donnes et des statistiques sur la prvalence de la maladie et ses consquences. Il contient aussi une foire aux questions et un onglet Publications.
O NIDA (National Institute on Drug Abuse)

www.nida.nih.gov Le NIDA est un institut de recherche du gouvernement amricain, dont la mission est de vaincre la dpendance la drogue grce lapport de la science. Son site porte sur les substances psychoactives et leurs effets. Il contient une section pour les professionnels, une pour les parents et une pour les jeunes.

une rmission de la phobie sociale. Dans une tude, la sertraline a rduit la consommation dalcool chez 94 sujets dpendants de lalcool et souffrant dun tat de stress post-traumatique, mais seulement dans les cas de dpendance lgre19. Comme pour la dpression, les ISRS sont les mdicaments de premier choix contre les troubles anxieux lis la dpendance lalcool.

Retour sur le cas dAlain

Vous avez diagnostiqu chez Alain une dpendance lalcool. Votre patient semble prsenter aussi un syndrome dpressif majeur la fois li lalcool et aux pertes rcentes quil a subies. Parce quil a des ides suicidaires
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Formation continue

Bote outils

importantes, vous lavez convaincu de faire un sevrage lhpital. Aprs deux semaines dabstinence, il est beaucoup moins dprim et vous navez pas besoin de lui prescrire un antidpresseur.
A PLUPART DES PATIENTS vus par les omnipraticiens prennent de lalcool, dont certains vont prsenter des effets psychiques importants. Cest souvent le mdecin qui peut dpister les problmes lis lalcool et proposer les interventions appropries, dont labstinence (bote outils). 9

Summary
Doctor, alcohol calms me, but depresses me! 90% of alcohol dependents have isolated anxiety symptoms. Anxiety syndrome, which may resemble any independent anxiety disorder, occurs in 20% to 30% cases and more than 40% of alcoholics will suffer from major depression. Anxiety and depression syndromes are often secondary to alcoholization; symptoms will decrease during the rst month of abstinence for a majority of patients. Alcohol dependence (not abuse) doubles or triples (odds ratio) risks of mood or anxiety disorders. Half of alcohol-dependent patients will have suicidal thoughts during their life, 18% will attempt to take their own life and 5% will succeed Antidepressants may prove efcient to lessen depressive symptoms, whether for independent or induced depression. The rst choice treatment will be selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) antidepressants.

Date de rception : 1er aot 2008 Date dacceptation : 22 octobre 2008 Le Dr Pierre Rouillard na dclar aucun intrt conictuel.

Bibliographie
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Comme pour la dpression, les ISRS sont les mdicaments de premier choix contre les troubles anxieux lis la dpendance lalcool.

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