Studiul nr.7 Rezumat: Acest studiu actualizeaza o lucrare similara publicata in Journal of Family Therapyin 2001.

Prezinta evidente ale unor meta analize ,analize sistematice si studii controlate ale eficacitatii interventiilor sistemice pentru familii cu copii,adolescenti,ce intampina dificultati variate.In acest context,interventiile sistemice includ atat terapia familiala si alte abordari bazate pe familie,cat si traininguri pentru parinti.Practica evidentiaza eficacitatea interventiei sistemice ,fie actionand singura,ori ca parte a unui program multimodal pentru : somn,probleme de alimentare si atasament in perioada infantila,cazuri de neglijare si abuz a copilului,probleme de comportament ,(incluzand aici dificultati comportamentale in copilarie,ADHD,delincventa si abuz de droguri).;probleme emotionale(incluzand anxietatea,depresia,doliul,tulburarea bipolara si suicidalitatea.);tulburari de alimentatie(incluzand anorexia,bulimia si obezitatea);si in final probleme somatice(regasim aii enuriazis,dureri repetate ale abdomenului,si un control neeficient al astmului si diabetului). Asadar,aceasta lucrare sumarizeaza evidente de baza pentru practica sistemica,in problematicile orientate spre copil,dupa cum am spus actualizand o un studiu de acum 8 ani(Carr,2000).Este de asemenea o lucrare care acompaniaza analiza cercetarii in eficacitatea interventiilor sistemice pentru problemele orientate spre adult. In ultimii opt ani,in conformitate cu campul terapiei familiale ,2 trenduri sunt in mod particular remarcabile.Printre practicienii terapiei de familie,abordarile constructioniste narative si sociale ,informate de o ideologie postmodernista,au devenit din ce in ce mai populare in a inspira o abordare vibranta si creativa in efectuarea terapiei.In contrast,printre cercetarile terapiei de familie,evaluarea stiintifica si dezvoltarea riguroasa a modelelor integrative de practica ,bazate pe structura ,traditiile comportamentului terapeutic ,strategic si cognitiv,inspirat de o ideologie pozitivista,a contribuit la dezvoltarea unei baze a interventiilor sistemice.Analiza curenta este oportuna si importanta deoarece exista o miscare global catre dovezi bazate pe

practica si totodata cresterea presiunii asupra sistemelor de sanatate internationale,in vederea prioritizarii furnizarii de evidente bazate pe practica. Avand in vedere problema inevitabila a concurentei pentru resurse limitate, este esential pentru practicienii abordarii sistemice sa fie bine informati cu privire la dovezile de baza ale adordarii lor, si sa ncorporeze dovezi bazate pe practica in stilul lor clinic, astfel nct sa poata concura pentru acele resurse. Rezultate ale meta-analizelor confirma faptul ca interventiile sistemice au fost eficiente in probleme de sanatate mentala la copil si adult dar si in probleme de relatii. Shadish and Baldwin au revazut douazeci de meta-analize in interventii sistemice ca de exemplu o gama larga de probleme centrate pe copil si adult. Dimensiunea medie a efectului in toate meta-analizele a fost 0.65, dupa terapia, si 0.52 la sase pana la doisprezece luni de la follow up. Aceste rezultate arata ca, n general,familia obisnuita tratata, s-a descurcat mai bine dupa terapie si dupa urmarire dect n cele 71 la suta din familiile din grupurile de control. In climatul actual al practicii bazate pe dovezi,este important pentru practicienii abordarii sistemice sa formuleze aceasta concluzie asupra eficacitatii de ansamblu a terapiei de cuplu si familie,pentru a atrage atentia managerilor de servicii,investitorilor si celor ce au in responsabilitate sa formuleze politici.Totusi,astfel de concluzii generale au un caracter limitat in a aduce informatii valoroase practicii clinice obisnuite.Practicienii solicita evidente specifice bazate pe dovezi cu privire la tipurile de interventii ce au in obiectiv familia,care sunt cele mai eficiente pentru tipuri de probleme particulare. Aceasta lucrare adreseaza aceasta intrebare cu referire in special la probleme legate de infantilitate,neglijare si abuz asupra copilului,probleme de comportament,probleme emotionale,tulburari de alimentatie, si probleme de natura somatica.Acest set particular de probleme a fost ales deoarece ample cercetari informatice si literare au aratat ca pentru fiecare din aceste domenii,meta analizele ,studii controlate sau cazuri experimentale singulare ale interventiilor focalizate pe familie, au fost raportate.

In studiu de fata,a fost formulata o definitie generala a practicii sistemice,care acopera terapia de familie si alte interventii focalizate pe familie,ca de exemplu traininguri pentru parinti sau terapie multi sistemica ,care angajeaza membrii familiei sau membri ai familiei extinse in procesul de rezolvare a problemelor copiilor de la nastere pana la 18 ani.Atentia este pusa pe tratament ,mai mult decat pe preventie,asadar interventiile de preventie prenatala ca de exemplu Nurse -Family Partnership pentru tinerele insarcinate cu un venit scazut ,au fost excluse. Ample cercetari literare si computerizate au fost efectuate in domeniul onterventiilor sistemice,cu o gama larga de probleme ale copilariei si adolescentei.Largi baze de date ,jurnale de terapie familiala,si jurnale de sanatate a copilului si adolescentului au fost cautate ,de altfel ca si importante manuale bazate de dovezi ale practicii.Unde a fost posibil,meta analizele si lucrari sistematice de revizuire au fost selectate pentru o verificare ,din moment ce acestea alcatuiau cele mai puternice forme de evidenta.Daca astfel de documente erau inaccesibile,studii controlate ,care erau urmatoarele surse importante de marturie ,erau selectate pentru analiza.Numai in absenta acestor tipuri de dovezi,studii necontrolate erau luate in considerare.Aceasta strategie a fost adoptata pentru a permite realizarea celei mai puternice pledoarii a practii sistemice ,cu o gama larga de probleme caracteristice copiilor.

2. Critica: Se pot face cateva comentarii pe marginea acestor evidente reevaluate in acest studiu.

In primul rand ,pentru o gama larga de probleme concentrate pe copil,interventiile sistemice au dat randament .In al doilea rand,aceste interventii au o natura scurta ,rar implicand mai mult de douazeci de sesiuni,si pot fi oferite de catre o gama de specialisti care apartin de ambulatoriu. In ceea ce priveste tratamentul,au fost elaborate manuale pentru mai multe interventii sistemice,iar acestea pot fi folosite intr-o maniera flexibila,lejera,de catre clinicienii care trateaza cazuri individuale. Totodata,cele mai multe interventiile sistemice consacrate prin practica,au fost dezvoltate in interiorul traditiilor structurale si strategice,si abordarii cognitiv comportamentale. Rezultatele acestei analize sunt in mare in concordanta cu rolul important acordat interventiilor sistemice si implicarile in familiei in orientarile NICE pentru o gama de tulburari ale copiilor si adolescentilor ,incluzand aici si depresia.,tulburarile de alimentatie,incercarea de sinucidere,tulburarea bipolara si diabetul. In aceasta lucrare a fost adoptata o definitie generala a interventiilor sistemice.Putem gasi avantaje si dezavantaje ale acestei abordari.Mergand pe partea pozitiva a acestei propuneri,vedem ca ne ofera cel mai larg spectru de dovezi care sa atraga sprijinirea abordarii sistemice.Acest lucru este important intr-un climat in care exista presiunea tot mai mare de a arata o larga si semnificanta baza pe care sa se justifice finantarea serviciilor de terapie de familie(sau a oricarei alte forme de psihoterapie). Totusi,definitia generala a interventiei sistemice prezentata in aceasta lucrare are un potential de estompare a contributiei unice al acelor practici dezvoltate in interiorul terapiei de familie traditionale ,distincta de interventiile in care parintii sunt inclusi intr-o pozitie complementara in scopul facilitarii terapiei centrate pe individ. Constatarea acestei analize are implicatii pentru cercetare,formare si practica.Cu privire la cercetare ,in timp ce dovezile de baza pentru eficienta terapiei de familie in probleme de comportament ,abuz de droguri si tulburari de alimentatie,este bine evidentiata si dezvoltata,consider ca cercetarile viitoare ar trebui sa puna in prim plan evaluarea interventiei sistemice pentru neglijare si abuz in cazul copiilor,probleme emotionale,si psihoze in randul populatiei tinere.Se

simte nevoia de mai multe cercetari pe abordarile narative in practica sistemica ,care sunt foarte larg folosite. In ceea ce priveste formarea ,practicile bazate pe dovezi din aceasta lucrare ar trebui sa fie incorporate intr-un program de training in terapia de familie si continuarea cursurilor scurte de dezvoltare profesionala pentru practicienii sistemici experimentati . Iar in fine,cu privire la practica de rutina,terapeutii de familie ar trebui sa actioneze in vederea incorporarii tipurilor de practici descrise in resursele de tratament subliniate in prezenta lucrare,atunci cand se lucreaza cu familii ce au copii si adolescenti cu tipuri de tulburari considerate in studiu.

Studiul nr.6 Rezumat: In ciuda unor antecedente de ambivalenta,terapia sistemica de familie da dovada de semne ale unei realipiri de ideile psihanaliste in ultimii cincisprezece ani.Acest articol revede intrebarea: de ce sa ne impiedecam de ideile psihanaliste in terapia de familie.O scurta prezentare al lucrului cu familia este de obicei folosita sa grabeasca discutia teoretica,care identifica si discuta ideile particulare de psihanaliza care pot fi foarte utile terapiei de familie in general.Aceste idei sunt legate de inconstient si de de comunicarea inconstientului;

conceptul de transfer ,contratransfer,si identificare proiectiva ,folosite in intelegerea diverselor experiente particulare in relatia terapeutica; teoria atasamentului,in special daca sunt legate cu cercetarile recente in potentialul transformator al naratiunilor coerente;si ideile ce tin de blocajele emotionale si capacitatea de a reflecta. Reflectiile asupra primului exemplu de terapie ,identifica aportul acestor idei psihanalitice in terapie. Cum ar putea,sau ar trebui,un cadru de proiect sa reangajeze ideile psihanalitice de cele ale terapiei sistemice a familiei?Aceasta intrebare a fost tema unei foarte recente dezbateri in Journal of Family Therapy.Fiona Brodie si John Wright care activeaza in domeniu pe o baza psihanalitica,s-au intrebat daca discutia in ceea ce priveste terapia sistemica a incetosat granitele prea mult,si facand aceasta au obturat distinctia a ceea ce o terapie de familie psihanalitica are de oferit.Din punctul de vedere al frontierei sistemice ,regasim o alta discutie de avut,despre acele idei psihanalitice care nu isi gasesc locul in cadrul contextului sistemic.

Articolul concluzioneaza cu o discutie despre dezbaterea curenta asupra modului in care ideile psihanalitice ar trebui sa fie incadrate in terapia sistemica de familie. Critica: 2.O concluzie multumitoare la intrebarile De ce sa ne preocupam de psihanaliza(Why bother with the psychoanalysis?),respectiv Si mai ales care din ideile psihanalitice(Which psychoanalytic ideas anyway?),a fost formulata de modurile de gandire in practica.Ramane insa inca un set de intrebari sa fie luate in calcul,daca e sa ne raportam la cercetarea specifica din acesta lucrare,cu contextul mai larg pe care il abordeaza. Introducerea indica re-adeziunea ideilor psihanalitice avnd un context mai larg a unui avant mai recent fata de o incluziune,alimentata intr-o oarecare parte de influenta postmodernismului,si conexe la randul sau

la un val de discutii recente despre problema diversitatii de teorii,eclectism,practici integratoare,si de valorile si limitele gandirii bazate pe model. Toate acestea duc spre intrebearea De ce psihanaliza?.Totusi,este important sa se treaca dincolo de acest nivel de generalitate ,si sa se purceada la identificarea acelor idei exacte care pretind a fi puternic de utile, si de ce.Se prezinta deci patru seturi de idei psihanaliste care sunt cel mai puternic reprezentatice pentru practica sistemica a autorului.,si care desigur s-au facur remarcate in recenta discutie asupra terapiei de familie.Acestea sunt :duelul constientinconstient,utilitatea transferului,contratransferului,teoria atasamentului.si legare de aceste teme.cateva din ideile lui Bion despre conditiile gandirii,izolare emotionala si relatia dintre aceasta si capacitatea de a gandi,si desigur implicatiile acestor idei pentru relatia terapeutica si pentru eforturile familiei. Chiar daca este dincolo de scopul acestei lucrari sa legalizeze aceste seturi de idei si potentialului lor de a se intersecta cu gandirea si valorile practicii sistemice,cu toate acestea consider ca foarte posibil aceasta lucrare a redat o imagine in mare a felului in care aceste idei intra in contact cu gandirea sistemica. In aceasta lucrare,autorul se localizeaza in partea frontierei sistemice,imaginandu-si incalcarea granitelor catre taramul psihanalitic ca un act deliberat si strategic.,cochetand cu seturi specifice de idei,care ,odata aduse in discutie ,in tarapie,pot foarte bine sa se imbine in contextul sistemic. Lucrarea considera ca teorii apartind de diferite cadre,nu pot fi usor integrate intr-o buna cunoastere a practicii uniforme ,deoarece cateva idei nu se potrivesc,autoarea sustinand ca ar putea renunta la acest obiectiv si trai cu tensiune si creativitatea obtinuta de diversitatea in idei. Totusi,practica integratoare este diferita de teoria integratoare,sau chiar de cadrul practicii integratoare. Autoarea este inclinata sa gandeasca ca este mai bine sa dai spre invatare modele si cadre,si totodata sa se invete cel putin un cadru sau un model particular de terapie,complet,din interior in

exterior.Totusi,cum si Falicov remarca,cererile de practica nu sunt identice cu cererile specifice de invatat si de predare. Destul de ciudat in contrastul dezbaterilor despre teorie si cunoastere,practica integratoare se simte relativ saracacioasa.Avand scopul de a intari limitele subsistemului ,in timp ce se pun intrebari circulare in jurul unei problemei prezentate externalizat,nu este nimic neobisnuit pentru un practitionist experimentat.Cateva sesiuni terapeutice care trec ca si terapie cognitiv comportamentala pot trece foarte usor intr-un sistem de terapie sistemica al problemei prezentate Sa simti curiozitate in ceea ce priveste transferul si contratransferul ,in timp ce folosesti idei si tehnici sistemice nu prezinta nici o greseala a limitelor. Pe scurt,practica integratoare ,care este acea practica sofisticata si creativa a practicienilor experimentati,este realizata intr-o terapie familie de zi cu zi.Controversa in ceea ce priveste utilizarea mai multor teorii deodata si nerespectarea limitelor unei abordari,isi pierde din elan cand se realizeaza practica,in interiorul careaia integrarea este infaptuita prin intermediul specificitatii modului in care ideile terapeutice sunt folosite pentru a identifica si facilita procesul de schimbare a unei familii. Nu este nici o indoiala ca dezbaterile despre posibilitatile si limitele de a mixa ideile si teoriile vor continua.Totusi,in toate aceste discutii ,ar trebui ca sa se tina seama cel mai mult de experienta acumulata din practica,ca si cel mai bun punct de reper,pentru felul in care diverse teorii se refera la campul practicii si desigur,experianta familiei,care poate oferi cea mai buna posibilitate de dialog intre si dincolo cadrului de lucru.In cele din urma ,teritoriul practiciieste cel care confera spatiul comun pentru teorii si cunoasteri in psihoterapie.