ASPECTOS GENERALES DE LA CIRUGA CARDACA

Dr. Sergio Morn V. Servicio Cirugia Cardaca. Depto de Enfermedades Cardiovasculares Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile

BREVE HISTORIA DE LA CIRUGIA CARDIACA EN EL HOSPITAL CLINICO DE LA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE La ciruga cardaca se inicia recin en la segunda mitad del sigo XX, antes solo se haban reportado casos aislados de sutura de heridas del corazn y dos intentos de valvuloplasta mitral (1,2). En 1948 se publican los resultados del tratamiento de la estenosis mitral lo que motiva un gran inters por desarrollar tcnicas quirrgicas que permitan abordar las patologas ms comunes del corazn; especialmente malformaciones congnitas y valvulopatas adquiridas (3). En nuestro Hospital Clnico la ciruga cardiovascular se inicia en 1950 con el tratamiento de cardiopatas congnitas y poco tiempo despus, se agrega la comisurotoma mitral en 1953. Las primeras intervenciones cardiovasculares incluyeron la reparacin de estenosis mitral, estenosis pulmonar, coartacin artica y la ligadura de ductus arteriales persistente. En este periodo, la ciruga era a "corazn cerrado", lo que solo permita reparar lesiones valvulares de tipo estentico y patologas de los grandes vasos arteriales. El tratamiento de otros tipos de lesiones, como por ejemplo comunicaciones interauriculares o interventriculares, requera de una tcnica que permitiera abrir las cavidades del corazn para reparar los defectos de las estructuras internas. Para lograr este objetivo, se investigaron tres caminos diferentes: la hipotermia sistmica introduciendo al paciente a un bao de agua helada, la circulacin cruzada entre dos personas y la circulacin extracorprea con una bomba de rodillo y un oxigenador artificial. Al poco tiempo de utilizar estos procedimientos, fue evidente la ventaja que ofreca la tcnica de circulacin extracorprea con un oxigenador independiente y flujos sistmicos normales, lo que no poda ofrecer la circulacin cruzada ni la hipotermia de superficie. De esta manera se hizo posible corregir cardiopatas congnitas de complejidad creciente como comunicaciones interventriculares, tetralogas de Fallot y otras ms complejas todava (4). Las primeras intervenciones usando esta tcnica fueron realizadas en 1961 y consistieron en operaciones de comunicacin interauricular, estenosis pulmonar, comunicacin interventricular, tetraloga de Fallot y fstulas de los senos de valsalva. Sin embargo, intentos de reparaciones valvulares en pacientes con insuficiencia mitral o estenosis artica calcificada no fueron exitosos. La solucin a este problema apareci cuando se conocieron los resultados publicados por Starr en 1962 dando cuenta de reemplazos valvulares con una prtesis diseada por l mismo. As en 1964 se realiza la primera operacin de reemplazo valvular en

Sudamrica (5). y a los pocos, aos se adquiere una importante experiencia en el tratamiento quirrgico de las valvulopatas adquiridas en nuestra Institucin (6). En 1967, solo cinco aos despus que Sones describiera la cinecoronariografa selectiva, se adquiere por nuestro Hospital este nuevo mtodo diagnstico y se inician los primeros estudios de la circulacin coronaria in vivo (7). Esto permiti el diagnstico preciso de la enfermedad ms frecuentes que afecta a la sociedad moderna. Luego 1969 realizamos la primera reparacin de un aneurisma ventricular post-infarto y una comunicacin interventricular post-infarto (8). A continuacin se inicia la ciruga coronaria con vena safena, la cual es perfeccionada a los pocos aos introduciendo la tcnica de revascularizacin miocrdica con conductos arteriales (9-11). El tratamiento de las valvulopatas adquiridas con reemplazo con prtesis mecnica, se acompaa de complicaciones a largo plazo lo que estimula a la bsqueda soluciones de otro tipo. As se incorpora el uso de prtesis biolgicas que no requieren tratamiento anticoagulante definitivo y las reparaciones valvulares con la tcnica descrita por Carpentier la cual ha tenido un gran desarrollo y aplicacin en los ltimos aos (12-14). Este enfoque nos permiti tambin efectuar la primera reparacin valvular por insuficiencia artica aguda en la literatura internacional (15). Los trastornos del ritmo cardaco como el bloqueo aurculo ventricular completo se inicia en 1963 con la implantacin de marcapasos (16). Posteriormente decidimos abordar las taquicardias del sndrome de Wolff Parkinson White, ya que gracias al desarrollo logrado en electrofisiologa fue posible realizar ciruga de los haces anmalos intracardacos responsables de la pre excitacin (17). Luego desfibriladores implantables para el tratamiento de las arritmias ventriculares graves y la muerte sbita. (18). A principios de la dcada del 80 los aneurismas disecantes de la aorta emergen como un problema clnico importante y constituyen un desafo diagnstico y teraputico que decidimos enfrentar (19-21). Incorponrando la tcnica de reemplazo de la aorta ascendente incluyendo la vlvula artica y el reimplante de las arterias coronarias (19) y luego la aplicacin de la hipotermia sistmica y el paro circulatorio para la reparacin de las disecciones agudas y crnicas (20-21). Posteriormente, esta tcnica ha tenido aplicacin en otras ramas de la ciruga como el tratamiento de tumores hepticos con invasin de la vena cava inferior, embolias pulmonares bilaterales y recientemente, el tratamiento de aneurismas intracerebrales gigantes. Cuando Baarnard public el primer trasplante de corazn, provoc un enorme revuelo en todo el mundo y rpidamente se realizaron trasplantes en Europa, Amrica del Norte y del Sur, incluyendo a nuestro pas por el equipo de Kaplan en Valparaso. En ese periodo los resultados fueron pocos satisfactorios y la tcnica fue abandonada al poco tiempo de haberse iniciado. Sin embargo, en la Universidad de Stanford se continu con la investigacin de esta nueva alternativa teraputica y en 1985 se conocen los resultados de trasplantes con inmunosupresin en base a ciclosporina. La mejora en la morbimortalidad fue tan espectacular que decidimos en 1987 iniciar un programa de trasplantes cardacos en nuestro Hospital Clnico (22). Durante los ltimos aos se ha perfeccionado la tcnica de reparacin de las valvulopatas mitrales especialmente la insuficiencia mitral aguda y crnica con excelentes resultados clnicos y sin las complicaciones de las prtesis y ms recientemente la ciruga coronaria sin circulacin extracorprea. BIBLIOGRAFIA 1. Morn S: Historia de la Ciruga Cardaca. Rev Chil Cir 1997; 49: 187-92. 2. Harken DE: Foreign bodies in and in relation to the thoracic blood vessels and heart. Surg Gynec Obstet 1946; 83: 117-25.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS. Estenosis Mitral La etiologa ms comn de la estenosis mitral es la enfermedad reumtica. Los casos de origen congnito son poco frecuentes y deben ser tratados en la infancia ya que su evolucin es muy mala; las otras etiologas de tipo degenerativo son an ms raras, por lo que, entre nosotros la estenosis mitral es sinnimo de enfermedad reumtica. La demostracin de una obstruccin hemodinmicamente importante producida por fusin de las comisuras mitrales a las cuales frecuentemente se agrega el engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendneas acompaada de signos y sntomas de congestin pulmonar y disminucin de la tolerancia al ejercicio, constituye la mejor indicacin para el tratamiento quirrgico de la estenosis mitral. Gradientes transvalvulares importantes existen cuando se ha reducido el orificio valvular a un rea igual o menor a 1,5 cm 2 . En personas que realizan una vida muy activa desde el punto de vista del ejercicio fsico, pueden requerir de una intervencin sobre la vlvula mitral, incluso con reas valvulares mayores a sta; porque el aumento importante del dbito cardaco que ocurre durante el ejercicio puede provocar gradientes transvalvulares importantes en pacientes con estenosis mitral moderada. En estos pacientes la indicacin operatoria est dada principalmente por la disminucin de la tolerancia al ejercicio fsico. Cuando la estenosis mitral es confirmada por los hallazgos electrocardiogrficos, radiolgicos y ecocardiogrficos, no se requiere un estudio invasivo, a menos que se sospeche la concomitancia de enfermedad coronaria arteriosclertica. En la actualidad slo se recomienda un estudio de cinecoronariografa en los hombres mayores de 40 aos y en las mujeres mayores de 50 aos, especialmente si existe angina de pecho o antecedentes de riesgos de enfermedad coronaria. La operacin puede estar indicada en pacientes jvenes, especialmente en mujeres en edad frtil con signos fsicos de estenosis mitral cerrada an en ausencia de sntomas muy importantes. Se sabe que el embarazo se acompaa de hipervolemia, lo cual aumenta la presin de la arteria pulmonar en los pacientes con estenosis mitral significativa y con el tiempo esto puede producir lesiones vasculares pulmonares irreversibles. La presencia de embolias sistmicas o de crisis paroxsticas de fibrilacin o flutter auricular tambin constituyen una indicacin quirrgica, independiente de los sntomas. No debe olvidarse que a veces el mixoma auricular puede imitar el cuadro clnico de la estenosis mitral y producir embolias por desprendimiento de tejido tumoral. Dada la lenta evolucin clnica de la estenosis mitral, es frecuente encontrar pacientes que relatan poca limitacin de ejercicio porque han ido reduciendo su actividad adaptndose a su enfermedad. En estos pacientes existe cardiomegalia progresiva a expensas de la aurcula izquierda y a veces tambin de la aurcula derecha por la hipertensin pulmonar. No debe esperarse en ellos hasta que se produzcan grados irreversibles de dao vascular pulmonar y la indicacin operatoria debe ser oportuna. La hipertensin pulmonar grave significa mayor riesgo y menor sobrevida a largo plazo, pero no es una contraindicacin quirrgica. Para la mayora de los pacientes con estenosis mitral la operacin de eleccin es la tcnica de comisurotoma percutnea con un baln especial introducido retrgradamente en la vlvula mitral a travs de la vena femoral. Este nuevo procedimiento ha demostrado tener buenos resultados en pacientes jvenes sin evidencias de calcificacin valvular ni trombosis auricular. Estudios prospectivos en pacientes seleccionados comparando la valvuloplasta mitral abierta con la comisurotoma percutnea con baln han demostrado resultados similares con respecto a apertura valvular, ausencia de insuficiencia mitral residual y mejora

sintomtica (1,2). Esto ha significado que en la actualidad el tratamiento de la estenosis mitral va a depender del tipo de lesin valvular y del paciente. En los pacientes jvenes con estenosis mitral pura sin evidencias de calcificaciones ni trombosis auricular, la comisurotoma percutnea con baln es la tcnica de eleccin. En los pacientes con daos valvulares mas severos la tcnica la valvuloplasta abierta con circulacin extracorprea es la que obtiene mejores resultados a mediano y largo plazo (3). En nuestra experiencia con una serie de 305 pacientes sometidos a valvuloplasta mitral mediante la tcnica de corazn abierto bajo circulacin extracorprea, observamos una mortalidad operatoria del 1% y una sobrevida actuarial a 5 aos del 98% y a 10 aos del 95%, con una sobrevida libre de reintervenciones del 100% a los 5 aos y 92% a 10 aos. Utilizamos el trmino de plasta valvular dado que una vez abierta las comisuras (comisurotoma) se incinde y se disecan los elementos subvalvulares, tanto cuerdas tendneas como msculos papilares cuando stos estn comprometidos, obtendindose as un mejor resultado funcional de la vlvula. En caso de producirse o existir previamente una insuficiencia mitral leve a moderada, sta tambin puede tratarse adecuadamente con tcnicas de reparacin valvular, como las descritas por Carpentier y colaboradores (4). Cuando hay trombosis intracavitaria, hecho que ocurre con cierta frecuencia, tambin puede ser tratada eficazmente con esta tcnica con un menor riesgo de embola sistmica para el paciente. Por todas estas razones es la tcnica preferida para los pacientes con estenosis mitral grave. Insuficiencia Mitral La insuficiencia mitral pura o predominante tiene diferentes etiologas, las cuales producen lesiones diversas y cuadros clnicos muy variados. La indicacin y las tcnicas de reparacin quirrgica son dependientes del tipo de lesin anatmica y la gravedad del cuadro clnico. Insuficiencia mitral reumtica: La enfermedad reumtica produce generalmente una lesin mixta, es decir, componentes de estenosis y de regurgitacin estn presentes. Esto es secundario a retraccin de los velos valvulares con fibrosis y acortamiento de ellos, al cual se agrega un acortamiento de las cuerdas tendneas, generalmente asociado a fusin de ellas y retraccin de los msculos papilares. Adems pueden haber diversos grados de fusin de comisuras y calcificacin de los velos valvulares. Estas lesiones presentan un amplio espectro clnico que va desde la insuficiencia cardaca crnica con disnea de esfuerzos progresiva, edema de extremidades y hepatomegalia hasta el edema pulmonar agudo. La presencia de una regurgitacin al examen fsico y su confirmacin por mtodos complementarios del laboratorio, asociados a una disminucin de la capacidad al ejercicio fsico, constituye la mejor indicacin para tratamiento quirrgico. La mejor tcnica de evaluacin de la anatoma y funcin valvular es la ecocardiografa con doppler por va transesofgica. En general las tcnicas de reparacin valvular mitral tienen resultados pocos satisfactorios cuando la etiologa es reumtica porque las lesiones anatmicas son muy acentuadas y frecuentemente calcificadas. Por lo tanto la mayora de ellas deben ser corregidas con el reemplazo valvular por una prtesis, ya sea mecnica o biolgica, segn el caso. Preferimos en general las prtesis mecnicas dada la frecuente asociacin de fibrilacin auricular crnica con aumento del tamao de la aurcula izquierda lo que obliga a usar anticoagulante en todos ellos (5,6). En pacientes de edad avanzada (mayores de 70 aos), en aquellos con cotraindicacin para tratamiento anticoagulante o en mujeres que deseen un embarazo, est indicado el reemplazo valvular mitral con prtesis biolgicas (7,8). Prolapso valvular mitral: La insuficiencia mitral que ocurre secundaria a una degeneracin mixomatosa de los velos valvulares asociada a prolapso de uno o ambos velos con dilatacin del anillo valvular, es una causa cada vez ms frecuente de insuficiencia mitral de indicacin quirrgica. La regurgitacin se produce por que existen

velos valvulares redundantes que no cierran adecuadamente durante el sstole y prolapsan hacia la aurcula izquierda, dejando grados que pueden llegar a ser muy acentuados de regurgirtacin valvular. Estos mecanismos llevan a aumentar el stress sobre las cuerdas tendneas, las cuales se elongan y pueden eventualmente romperse agravando la regurgitacin ya existente. La calcificacin de los velos valvulares es poco frecuente en esta lesin. La indicacin quirrgica est dada por un compromiso importante de la funcin valvular con regurgitacin grado III IV, asociado a disminucin de la actividad fsica por sntomas de insuficiencia cardaca. Las tcnicas de reparacin valvular en esta etiologa han dado excelentes resultados y constituyen la tcnica de eleccin (4,9). La ciruga consiste en resecar el tejido valvular redundante el cual prolapsa hacia la aurcula izquierda, resutura de los velos, acortamiento de las cuerdas tendneas o resutura si stas se han desprendido y la colocacin de un anillo protsico para restaurar el dimetro normal del nulus mitral dilatado. Con estas tcnicas es posible en ms del 90% de los casos preservar la vlvula y evitar el tratamiento anticoagulante per vitam, el que slo es necesario durante los primeros dos o tres meses post-operatorios. Adems se ha demostrado que con esta tcnica se preseva mejor la funcin ventricular izquierda que cuando se realiza el recambio valvular por una prtesis. Insuficiencia mitral isqumica: La insuficiencia valvular mitral secundaria a isquemia o infarto del miocardio tiene caractersticas bien diferentes a las anteriores. Generalmente ocurren durante la primera o segunda semana despus de un infarto y agravan el cuadro clnico agregando insuficiencia mitral aguda con edema pulmonar y dbito bajo. El pronstico de los pacientes depende en general del tamao del infarto. Una vez demostrada la regurgitacin masiva a nivel valvular mitral por desprendimiento de un msculo papilar y su prolapso a la aurcula izquierda durante el sstole requiere de una operacin de urgencia. Se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada. La tcnica quirrgica consiste en el reemplazo de la vlvula mitral o su reparacin si es posible resuturar el msculo roto a la parte an sana de ste o a la pared del ventrculo izquierdo. Adems es necesario en estos casos colocar un anillo valvular para facilitar el cierre de los velos, disminuir algn grado de regurgitacin secundaria y aflojar la tensin sobre la sutura del msculo papilar. La isquemia crnica tambin puede llegar a producir disfuncin de los msculos papilares an en ausencia del infarto propiamente tal. En estos casos lo que se observa es una elongacin del msculo papilar que produce como consecuencia dificultades en el cierre durante el sstole y prolapso de parte del velo hacia la cavidad auricular. Si la insuficiencia mitral es importante puede repararse mediante el acortamiento y sutura de este msculo papilar con lo cual se restablece la funcin valvular ad integrum. Cuando la insuficiencia mitral secundaria al infarto miocrdico no es muy severa, puede evolucionar hacia insuficiencia mitral crnica. En estos casos el ideal es poder reparar las lesiones producidas por la necrosis miocrdica resuturando el msculo y las cuerdas tendneas. Endocarditis infecciosa. La endocarditis bacteriana es una causa menos comn pero importante de insuficiencia valvular mitral. En general se trata de pacientes con algn grado de fibrosis valvular en los cuales se ha desarrollado una endocarditis produciendo perforaciones de los velos y rupturas de cuerdad tendneas. En estos casos es necesario la reseccin del tejido infectado y colonizado con bacterias reparando el velo remanente colocando un anillo para reducir el tamao del nulus valvular, obteniendo restitucin de la funcin valvular en forma muy satisfactoria. Cuando existe perforacin de un velo y la endocarditis se ha curado es relativamente fcil repararla con parche de pericardio. Cuando la endocarditis infecciosa est activa con colonizacin y destruccin de todos los velos valvulares no queda ms remedio que su reseccin y reemplazo por una prtesis (10). Nuestra experiencia demuestra que este tratamiento es muy eficaz y la sobrevida a largo plazo de los pacientes es igual o mejor que los pacientes de etiologa reumtica o isqumica (11). Generalmente estos pacientes no tienen gran cardiomegalia ni insuficiencia cardaca previa.

Ruptura idioptica de las cuerdas tendineas. La ruptura localizada de cuerdas tendneas ocurre generalmente en pacientes que tienen algn grado de degeneracin de los velos valvulares de tipo mixomatoso parecido al sndrome de prolapso valvular mitral, pero en un grado menor. Esta ruptura si no es muy extensa puede llevar a una insuficiencia mitral crnica difcil de distinguir de la etiologa reumtica. Cuando el paciente tiene indicacin quirrgica por insuficiencia cardaca el cirujano se encuentra con un velo parcialmente desprendido el cual es fcil de reparar mediante su reseccin y anuloplasta con anillo protsico. La ruptura espontnea de un nmero importante de cuerdas tendneas puede llevar al sndrome de insufiencia mitral aguda. Los pacientes con insuficiencia mitral grave que tienen indicacin quirrgica encuentran en el tratamiento reparador o de reemplazo valvular una espectacular recuperacin de su capacidad funcional, desaparicin de los sntomas y una mejora significativa de la sobrevida a largo plazo. Enfermedad Valvular Tricuspidea La insuficiencia funcional es la lesin valvular tricuspdea ms frecuente y se asocia casi siempre a patologa valvular mitral de etiologa reumtica. Cuando existe insuficiencia tricuspdea leve por dilatacin del anillo valvular con indemnidad de los velos y cuerdas tendneas, la reparacin quirrgica de lesin mitral hace desaparecer la insuficiencia tricuspdea. Sin embargo la presencia de una insuficiencia tricuspdea funcional de grado moderado o grave requerir de una reparacin quirrgica simultnea con en el tratamiento de la lesin valvular mitral. La indicacin de tratamiento quirrgico de la regurgitacin triscuspdea est basada en el antecedente de insuficiencia cardaca congestiva con predominio de hepatomegalia e ingurgitacin yugular. La demostracin hemodinmica de hipertensin de la aurcula derecha secundaria a la hipertensin pulmonar y la demostracin ecocardiogrfica de regurgitacin a nivel valvular tricuspdeo confirman la indicacin. Durante la ciruga mitral, el cirujano debe explorar el grado de regurgitacin tricspidea evalundola digitalmente a travs de una jareta en la orejuela derecha. Cuando se comprueba dilatacin anular y regurgitacin tricuspdea moderada o grave la reparacin quirrgica es necesaria. Hoy existen dos tcnicas que han demostrado tener excelentes resultados en el tratamiento de la regurgitacin tricuspdea: la anuloplasta de Gonzlez de Vega y el anillo tricuspdeo de Carpentier. La correccin quirrgica de la insufiencia tricuspdea que se obtiene igualmente con ambas tcnicas, mejora substancialmente el resultado post operatorio precoz y alejado de la ciruga valvular mitral. Otra etiologa de insufiencia tricuspdea es la endocarditis infecciosa. El tratamiento inicial consiste en antibiticos alegidos de acuerdo al antibiograma del germen aislado en los hemocultivos. El tratamiendo mdico es exitoso en la gran mayora de los casos, pero si ste no logra dominar la infeccin, debe irse a la extirpacin quirrgica de vlvula tricuspdea. Esto ocurre con ms frecuencia en las infecciones por hongos, los cuales son muy difciles de curar con tratamiento antibitico exclusivo. Posteriormente una vez curada la infeccin est indicado el reemplazo tricuspdeo en la mayora de los casos. Si bien el paciente logra tolerar la ausencia de la vlvula tricuspdea en el perodo inicial, a largo plazo se ha demostrado que sta lleva a la aparicin de signos congestivos derechos y disminucin de la tolerancia del ejercicio fsico. Todo esto es corregido con el reemplazo de la vlvula tricuspdea. Actualmente la mayora de los cirujanos prefiere realizar el reemplazo valvular tricuspdeo con prtesis biolgica. En el lado derecho donde fisiolgicamente las gradientes transvalvulares son pequeas, se han obtenido resultados poco satisfactorios con prtesis mecnicas que estn diseadas para funcionar adecuadamente en posicin mitral.

Otra patologa importante de la vlvula tricuspdea la constituye la estenosis de origen reumtico. Si bien su incidencia es baja, su presencia debe ser pesquisada en el preoperatorio de la ciruga mitral para realizar un adecuado tratamiento de esta condicin. Puede tratarse con procedimientos de comisurotoma y luego una anuloplasta, o bien si la patologa de los velos y cuerdas tendneas es muy grave, con reemplazo de la vlvula tricspide por una prtesis. Estenosis Artica La aparicin de sntomas atribuibles a una estenosis artica, ya sea insuficiencia cardaca, angor o sncope obliga a plantear la intervencin quirrgica. El dao valvular provocado por la enfermedad reumtica en la vlvula artica consiste fundamentalmente en fibrosis, engrosamiento y fusin comisural de los velos valvulares provocando una estenosis central. En los pacientes de edad ms avanzada se agrega calcificacin valvular que agrava el cuadro. Existe tambin una forma de estenosis artica con gran predominio de calcificacin valvular la cual se observa en pacientes de ms de 65 aos. Este tipo de pacientes tienen una presentacin clnica distinta a la estenosis artica reumtica y se caracteriza por un compromiso importante del estado general producido por dbito cardaco disminuido en forma crnica. El reemplazo de la vlvula artica estenosada est indicado cuando se demuestra una gradiente transvalvular igual o superior a 50 mmHg (5). Esto ocurre generalmente cuando el rea valvular es menor a 1 cm2. No existen muchos estudios de sobrevida de pacientes con estenosis artica de indicacin quirrgica que hayan rechazado la operacin. Sin embargo, recientemente OKeefe y colaboradores siguieron a 50 pacientes demostrando una sobrevida de 55%, 37% y 25% a 1, 2 y 3 aos respectivamente (12). Esta disminucin significativa de la expectativa de vida se ve modificada substancialmente por el reemplazo valvular en el cual uno puede esperar con las tcnicas actuales una sobrevida superior al 50% a 10 aos. Durante la etapa asintomtica de la estenosis artica, es muy importante controlar al paciente peridicamente para detectar signos de crecimiento ventricular izquierdo progresivo. Cuando esto se demuestra, debe plantearse el estudio hemodinmico con miras a la operacin si se confirman gradientes significativos. En pacientes jvenes con signos de estenosis artica severa y que realizan una actividad fsica importante, la ciruga puede estar indicada para prevenir la muerte sbita an en pacientes asintomticos. Una vez decidida la intervencin quirrgica se debe elegir el tipo de prtesis que ms le conviene al paciente. En general los pacientes menores de 65 aos se les recomienda una prtesis mecnica para disminur la incidencia de reintervencin en el futuro. Pacientes con contraindicacin para tratamiento anticoagulante o en aquellos de 65 o ms aos, un reemplazo valvular por prtesis biolgica est indicado y la durabilidad de estas a 10 aos es muy satisfactoria y no requieren de tratamiento anticoagulante (7,13). Insuficiencia Artica La regurgitacin valvular artica crnica produce crecimiento y dilatacin progresiva del ventrculo izquierdo, sto se acompaa de alteraciones electrocardiogrficas, radiolgicas y ecocardiogrficas fcilmente detectables en forma no invasiva. La aparicin de sntomas de insuficiencia cardaca, angina o sncope son ndices de mal pronstico y obliga a plantear la ciruga al igual que en la estenosis artica. La demostracin angiogrfica de regurgitacin masiva del medio de contraste al ventrculo izquierdo despus de la inyeccin a la aorta ascendente o mediante eco doppler color la demostracin de regurgitacin valvular masiva, confirma la necesidad de un reemplazo valvular. Tanto en pacientes con estenosis como insuficiencia valvular o doble lesin, es necesario una cinecoronariografa selectiva preoperatoria en los hombres mayores de 40 aos y en las mujeres mayores de 50. En pacientes con angina de pecho como sntomas predominante,

la coronariografa debe realizarse de entrada, puesto que en estos pacientes pueden tener adems de la lesin valvular, enfermedad coronaria concomitante. Esto ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes en nuestra experiencia. El paciente asintomtico con signos al examen fsico de insuficiencia artica severa plantea un problema que ha sido muy discutido. Hoy da se admite que no debe esperarse a que el paciente se haga sintomtico para indicar la ciruga, ya que el dao ventricular una vez que se produce puede ser irreversible. Por este motivo se recomienda en todo paciente con insuficiencia artica masiva un control peridico para detectar los inicios de la dilatacin cardaca y someter en ese momento al paciente a la intervencin quirrgica. En otras palabras la indicacin de reemplazo valvular artico en la insuficiencia artica severa o predominante est indicada en ausencia de sntomas cuando hay dilatacin progresiva de las cavidades izquierdas (5). Las etiologas ms comunes de la insuficiencia valvular artica en nuestro medio es la enfermedad reumtica que produce retraccin de los velos valvulares y fibrosis que a veces se acompaa de insufiencia pura o de doble lesin con predominio de insuficiencia. Otra etiologa menos comn pero importante, es la secundaria a la anuloectasia artica como componente del sndrome de Marfn o en forma localizada artica sin los otros estigmas de la enfermedad. Estos pacientes tienen dilatacin muy importante del anillo y de la aorta ascendente y configurando un verdadero aneurisma por degeneracin de la capa media y dilatacin progresiva que lleva a la insuficiencia valvular artica. En estos casos la indicacin operatoria no incluye solamente el reemplazo de la vlvula, sino que tambin el reemplazo de la aorta ascendente en toda la porcin enferma. Generalmente estos pacientes recuperan un dimetro artico normal en la porcin ms distal de la aorta ascendente pudiendo reemplazarse slo la parte intrapericrdica de la aorta. En estos pacientes se reemplaza la vlvula artica con una prtesis mecnica y tubo de dacrn corrugado al cual se le suturan separadamente ambos ostia coronarios, reimplantando as las coronarias en posicin supravalvular normal. De esta manera se trata en forma completa la enfermedad y en nuestra experiencia con excelentes resultados a corto, mediano y largo plazo (14). Otra etiologa de insufiencia valvular artica es la endocarditis infecciosa. Esta se puede presentar en vlvulas sanas o con estigmas de lesiones reumticas o arteriosclerticas de tipo degenerativo. Cuando la endocarditis valvular est activa y produce un dao valvular por perforacin de los velos debe indicarse la ciruga antes de la descompensacin hemodinmica del paciente para mejorar as su pronstico. No se requiere esperar muchos das para tratamiento antibitico ya que se ha demostrado que una vez extirpado el foco infeccioso la endocarditis cura con el reemplazo de la vlvula. En nuestra experiencia estos pacientes tienen excelentes resultados una vez tratados adecuadamente con antibiticos durante un tiempo, que no debe ser inferior a los 3 meses de post operatorio. La eleccin de prtesis biolgica o mecnica depende fundamentalmente de la edad del paciente y de las contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante definitivo (10,11). Resultados de la Cirugia Valvular Los resultados inmediatos de la ciruga en los paciente con valvulopatas adquiridas, muestran que la mortalidad operatoria includa hasta el primer mes de evolucin, es muy baja para los pacientes sometidos a valvuloplasta por estenosis mitral. En ellos la mortalidad operatoria es de alrededor del 1% y la morbilidad postoperatoria es escasa y en general se reduce a la aparicin o reaparicin de fibrilacin auricular que puede ser tratada en forma farmacolgica con amiodarona, digital o mediante cardioversin electrica segn el caso. Los reemplazos valvulares, tienen una mortalidad ms elevada porque corresponden a pacientes con una historia ms prolongada de insufiencia cardaca y daos ms severos tanto en el territorio cardaco por disfuncin del ventrculo izquierdo como en el territorio pulmonar por la congestin que lleva a la hipertensin pulmonar y a la fibrosis. Para el reemplazo valvular mitral y artico la mortalidad operatoria

flucta segn el tipo de pacientes entre un 5% y 10% en las distintas series publicadas. Cuando es necesario reemplazar la vlvula mitral y artica simultneamente o la mitral y la tricuspde, el riesgo el operatorio se eleva al 10-15% (5-8). En nuestra experiencia ms reciente con progresos en la tcnica quirrgica y en la proteccin del miocardio y con indicaciones cardiolgicas ms oportunas la mortalidad operatoria ha disminuido para el reemplazo univalvular alrededor del 2 a 3% y para el doble reemplazo valvular esta es entre un 5-10% en pacientes seleccionados. La mortalidad operatoria depende entonces del grado de disfuncin del ventrculo izquierdo, de la patologa agregada del paciente como por ejemplo hipertensin pulmonar grave, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o heptica y la asociacin con enfermedad coronaria arteriosclertica. La mortalidad es mayor mientras ms grave es la disfuncin del ventrculo izquierdo y en general, el grado de cardiomegala se asocia a este fenmeno. Las complicaciones posoperatorias inmediatas mas comunes son el sndrome de dbito bajo, los trastornos hemorrgicos y las complicaciones pulmonares que se asocian a ventilacin mecnica prolongada. Tambin puede producirse insuficiencia renal con tendencia a la oliguria y a veces la necesidad de ultrafiltracin o dilisis en pacientes muy averiados. Dentro de las complicaciones infecciosas ms comunes est la pulmonar y la infeccin de la herida operatoria. El sndrome de dbito bajo se debe a falla ventricular izquierda en pacientes con fraccin de eyeccin baja preoperatoria (<30%) o por mala proteccin miocardica intraoperatoria. Las complicaciones hemorrgicas se observan en pacientes con insuficiencia heptica crnica, paciente que estaban con anticoagulantes o problemas de adherencias en casos de reintenvenciones. La necesidad de reoperar un paciente por hemorragia flucta entre el 2-4% segn diferentes series quirrgicas. La evolucin alejada de los pacientes sometidos a ciruga por valvulopatas adquiridas muestran una desaparicin de los sntomas y signos de insuficiencia cardaca con muy buena capacidad funcional para la mayora de los casos, tanto de valvuloplasta como de reemplazo valvular. El resultado a largo plazo (10 - 20 aos de seguimiento), de la valvuloplasta mitral es excelente. La gran mayora de los pacientes quedan en capacidad funcional I o II y la incidencia de complicaciones como la endocarditis infecciosa y la embola sistmica son muy poco frecuentes. La necesidad de reoperacin por reestenosis es tambin baja, alrededor de 10% despus de los primeros diez aos. En estos pacientes a veces es posible realizar una segunda valvuloplasta, pero en la mayora de ellos es necesario el reemplazo valvular protsico (5,6,13). Las complicaciones tardas del recambio valvular dependen principalmente del estado funcional del ventrculo izquierdo y del tipo de prtesis utilizado. La insufiencia cardaca que reaparece despus de los 10 aos de postoperatorio y que es progresiva, se observa en paciente con cardiomegalia importante pre operatoria y disminucin de la funcin contractil del ventrculo izquierdo. Una evolucin poco favorable se observa tambin en los pacientes con hipertensin pulmonar grave o con enfermedades asociadas importantes, como la insufiencia respiratoria crnica. Las prtesis mecnicas, si bien tienen muy buenos resultados hemodinmicos, tienen una incidencia de tromboembolismo que flucta alrededor del 3% por ao/paciente para el reemplazo valvular mitral y del 1% para el reemplazo valvular artico. Adems debe agregarse el riesgo de hemorragia por tratamiento anticoagulante ya que ste es indispensable en estas prtesis. Cuando el recambio valvular se ha hecho con una prtesis biolgica, la incidencia de tromboembolismo flucta alrededor del 2% por ao/paciente para el reemplazo valvular mitral y alrededor del 1% para el reemplazo valvular artico. Pero, en la mayora de los casos, especialmente pacientes con ritmo sinusal, no se requiere de tratamiento anticoagulante de por vida. Slo se recomienda tratamiento anticoagulante durante las primeras 4 a 6 semanas de posoperatorio en el reemplazo valvular mitral. Para el reemplazo valvular artico no es

necesario el tratamiento anticoagulante en ninguna etapa, lo cual tiene una ventaja evidente comparado con la prtesis mecnica ya que desaparecen las complicaciones hemorrgicas con estos pacientes. Hoy existen numerosas series de pacientes con seguimiento a 10 aos despus de la ciruga valvular. En estos trabajos se demuestra una sobrevida de alrededor del 60-70% en la mayora de los casos , tanto con prtesis mecnica como con prtesis biolgica (8). Durante los primeros diez aos despus de la operacin, la calidad de vida de los pacientes con reemplazo valvular con prtesis biolgica es mejor que en los pacientes con reemplazo de prtesis mecnica. Esto se debe a la baja incidencia de tromboembolismo de la prtesis biolgica en ausencia de tratamiento anticoagulante, por lo que estn libres de hemorragias y de la necesidad de control mensual de la protrombina. Sin embargo, pasado este plazo de diez aos, la incidencia de reoperaciones por disfuncin de prtesis ( rotura o calcificacin) es creciente en los pacientes con prtesis biolgica. En cambio, la necesidad de reoperacin de los pacientes con prtesis mecnica es significativamente menor, por lo cual este tipo de prtesis tiene ventajas a largo plazo en pacientes menores de 70 aos de edad. Otras complicaciones del reemplazo valvular en el seguimiento a largo plazo es de endocarditis infecciosa. Su incidencia es baja, alrededor del 1% anual y no se ha demostrado diferencias entre prtesis mecnica y biolgica. Si es muy importante la profilaxis, lo cual debe hacerse en todo paciente con una prtesis valvular antes de procedimientos que puedan producir bacteremia como por ejemplo tratamientos dentales o endoscopas (13). Nuestra experiencia con 400 pacientes sometidos a reemplazo valvular con prtesis de pericardio bovino (Ionescu-Shiley) demostr excelentes resultados clnicos, con baja incidencia de complicaciones derivada de la operacin. La mortalidad operatoria fue a 5,7% incluyendo a 200 casos de reemplazo valvular mitral, 145 reemplazos articos y 55 doble reemplazo valvular. En el seguimiento alejado observamos una sobrevida de 68% a los 10 aos y de 55% a 15 aos. Con respecto a la incidencia de reoperacin por falla protsica se vio que un 65% de los casos estuvo libre de esa complicacin en 10 aos; pero solo un 32% a los 15 aos. Esto hizo que se abandonar el uso de esta prtesis y actualmente se prefieren las prtesis biolgicas de cerdo tratadas con glutardehdo o los homo injertos crio-preservados. En vista de la mayor incidencia de falla protsica en las de tipo biolgico actualmente las indicaciones de reemplazo valvular con bioprtesis, estn restringidas a pacientes que requieren el reemplazo de una vlvula y que tienen contraindicaciones absolutas o relativas para el tratamiento anticoagulante (discrasias sanguneas, deseos de un embarazo, ruralidad extrema). Tambin son de eleccin en los pacientes mayores de 70 aos, en los cuales se espera una sobrevida no mayor de 10 aos y que presentan mayores complicaciones con los anticoagulantes que los pacientes ms jovenes. En el reemplazo de la vlvula tricspide las prtesis biologicas muestran mejores resultados que las mecnicas. Cuando un paciente requiere el reemplazo de dos o ms vlvulas cardacas no debieran utilizarse prtesis biolgicas, por que la incidencia de reoperacin en estos pacientes es ms elevada y de mayor riesgo quirrgico por la necesidad de cambiar ambas prtesis. Con las tcnicas actuales de proteccin miocrdica, que han significado una disminucin importante de la morbimortalidad perioperatoria y la mejora en la calidad de las prtesis, es posible que en la prxima dcada los resultados de la ciruga de reemplazo valvular sean an mejores que los actuales.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA La cinecoronariografia descrita por Sones y Shirey en 1962, abri las puertas a la investigacin de la circulacin coronaria permitiendo el diagnstico preciso de la enfermedad coronaria arteriosclertica, demostrando el grado de obstruccin arterial, su localizacin y la calidad de lecho vascular. Esto hizo posible desarrollar nuevas formas del tratamiento quirrgico de la enfermedad coronaria. En 1964, Effler utilizando esta tcnica diagnstica, logra reparar lesiones obstructivas segmentarias de la arteria coronaria derecha mediante endarterectomia con resultados clnicos satisfactorios y reproducibles. Sin embargo, la endarterectomia de lesiones de la arteria coronaria izquierda se acompa de una alta mortalidad operatoria, lo cual hizo que esta tcnica tuviera aplicacin muy restringida. En 1967, Kolesov propuso la anastomosis entre la arteria mamaria y la arteria descendente anterior para el tratamiento de la angina. Si bien no tuvo estudio angiogrfico preoperatorio, consigue alivio sintomtico importante. En 1968, en forma casi simultnea, Favaloro y Johnson publicaron los primeros resultados con la tcnica del bypass o puente aortocoronario con vena safena y Greene en 1970, reintroduce la tcnica de anastomosis de la arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior (1). Estos procedimientos permitieron revascularizar el miocardio en forma eficaz con excelentes resultados clnicos y baja mortalidad operatoria (2).

Durante los aos siguientes se pudo demostrar en forma inequvoca, que los puentes aortocoronarios, aumentaban significativamente la perfusin del miocardio isqumico. Estudios de fluximetria electromagntica comprobaron un incremento de la circulacin coronaria entre 50 y 250 ml por minuto. Adems, se observ que este aumento del flujo sanguneo era capaz de normalizar el metabolismo miocrdico tanto en condiciones bsales como en ejercicio. Por ltimo, midiendo la contractilidad regional del miocardio pudo confirmar que la perfusin del msculo isqumico normalizaba la funcin contrctil y que esta normalizacin se correlacionaba con el flujo a travs de los puentes coronarios (3). Indicaciones La indicacin ms comun para la ciruga coronaria es la angina que no se alivia con tratamiento mdico. El grado de angina que para un paciente constituye impedimento fsico importante es variable. Consideramos angina de indicacin quirrgica aquella que a pesar de un tratamiento mdico bien llevado, le impide al paciente realizar una vida activa compatible con sus necesidades. En pacientes que presentan angina de esfuerzo leve o estn asintomticos, la ciruga puede estar indicada si se demuestra isquemia en el test de esfuerzo. La coronariografa debe realizarse en estos casos para identificar las obstrucciones coronarias significativas. Si se demuestra lesin del tronco comn de la arteria coronaria izquierda, lesiones de tres vasos coronarios o compromiso importante de la funcin del ventrculo izquierdo (FE menos del 40%), la ciruga coronaria tambin est indicada en estos pacientes poco sintomticos. La segunda indicacin es frecuencia e importancia es la angina inestable. Existe una gran variedad de nombres para el sndrome de angina inestable: insuficiencia aguda del riego coronario, angina pre o post infarto, sndrome intermedio, angina de reciente comienzo, etctera. La Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular ha propuesto recomendaciones para su diagnstico y tratamiento que son tiles (4). Angina inestable es aquella angina recidivante que no cede con el reposo ni con la nitroglicerina en la forma habitual. Puede tratarse de pacientes anginosos crnicos estables que bruscamente tienen un cambio en el carcter, la intensidad, la duracin o la irradiacin del dolor o bien puede tratarse de paciente que inicien por primera vez un sndrome anginoso rpidamente progresivo. Adems de estas caractersticas, el dolor anginoso esta acompaado de alteraciones electrocardiogrficas de tipo isqumico, consistentes en desnivel de la onda T, generalmente reversibles cuando cede el dolor. No debe hacer nueva onda Q ni alteraciones de las enzimas cardacas a niveles sugerentes de infarto miocrdico. El tratamiento actual incluye hospitalizacin en una Unidad Coronaria, monitorizacin electrocardiogrfica continua y terapia farmacolgica intensiva en base a ntritos, betabloqueadores, antagonistas del calcio, anticoagulantes e inhibidores de la funcin plaquetaria. Desaparecida la angina y normalizado el ECG, se realiza la cinecoronariografia selectiva. La operacin est indicada si se demuestran lesiones criticas. Con esta conducta los resultados demuestran que la mortalidad operatoria es igual a la de los pacientes operados por angina estable y la incidencia de infarto perioperatorio es baja. Un estudio cooperativo sobre angina inestable, realizado por el Instituto de Salud Pblica de EE. UU, demostr que los resultados del tratamiento mdico exclusivo, lo cual ha sido corroborado por otros autores (5,6). Existe un grupo de pacientes con angina inestable en que el tratamiento mdico intensivo no logra yugular la crisis de angina y persisten las alteraciones electrocardiogrficas de isquemia. Estos pacientes constituyen un grupo de riesgo mayor y en ellos se ha recomendado la ciruga coronaria de urgencia para revertir la isquemia miocrdica. Con esta conducta se puede evitar la aparicin de un infarto miocrdico.

Ciruga Coronaria La preparacin de los pacientes la operacin se inicia desde el ingreso al hospital. Para asegurar la cooperacin del enfermo es importante informarlo de la naturaleza de su enfermedad y de la necesidad de corregir los factores de riesgo coronario para evitar una recidiva en el largo plazo. Con el objeto de tener un control hemodinmico adecuado durante la operacin, se realiza monitora electrocardiogrfica y registro de las presiones arterial y venosa central. Adems, en los pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo, es recomendable el catter de Swan Ganz para medir el dbito cardaco, la resistencia vascular sistmica y pulmonar y la presin de llenado ventricular izquierda. La va de acceso al corazn es la esternotoma media vertical. El retorno de la mquina de circulacin extracorprea se hace a travs de una cnula en la aorta ascendente y el retorno venoso con una cnula nica introducida a travs de la orejuela derecha o mediante la canulacin separada de ambas venas cavas. La circulacin extracorprea se realiza con una mquina de rodillos y un oxigenador de membrana. La intervencin se inicia con la obtencin de los conductos para la revascularizacin. Primero se diseca la arteria mamaria interna izquierda que es de eleccin para la arteria descendente anterior. Para los otros puentes existen varias alternativas, la arteria mamaria derecha se recomienda para revascularizar la coronaria derecha o circunfleja si el paciente es de menor de 60 aos y no es diabtico. La arteria radial del brazo no dominante y la vena safena para los otros puentes coronarios dan muy buenos resultados (7). Un campo quirrgico inmvil y sin sangre facilita la construccin de anastomosis en arterias que miden entre 1 y 3 mm de dimetro. Para ello es necesario interrumpir la circulacin coronaria entre 30 y 60 minutos. Con este objeto se utiliza la hipotermia sistmica a 28C, ms inyeccin de soluciones fras (cardiopljicas) en las arterias coronarias. Estas soluciones bajan la temperatura del miocardio a 15C y detienen la contraccin cardaca preservando las reservas energticas del corazn (8). Primero se realizan las anastomosis coronarias distales. Para ello se detiene la circulacin coronaria mediante pinzamiento artico y se inyecta solucin cardiopljica. Se utiliza sutura continua con prolene 7/0 y magnificacin ptica de 2 o 3 aumentos. Luego, se reinicia la circulacin coronaria abriendo la pinza artica y el recalentamiento del paciente hasta 37C. Durante este periodo se realizan las anastomosis proximales en la aorta ascendente sin necesidad de interrumpir la circulacin coronaria. Otra alternativa para proteger el miocardio durante el periodo de isquemia, es la cardioplejia con sangre en normoterma, ya sea antergrada o retrgrada en el seno coronario. El riesgo de la ciruga de revascularizacin miocrdica ha disminuido en forma significativa, en la mayora de los centros quirrgicos ste es de alrededor del 1% para los pacientes operados en forma electiva con funcin ventricular normal o compromiso moderado de ella. En pacientes con infarto miocrdico reciente (menor de una semana) o con angina inestable rebelde a tratamiento mdico, la mortalidad se eleva al 3%. Cuando la funcin ventricular est gravemente disminuida, el riesgo operatorio es aproximadamente 10%. En nuestra experiencia analizando los ltimos 20 aos, la mortalidad perioperatoria fue del 1%. Esta serie incluy a pacientes mayores de 70 aos, con patologas asociadas graves, angina inestable, infarto de menos de 30 das de evolucin, operados de urgencia y reoperaciones coronarias (9). Las causas de mortalidad ms comunes son el infarto intraoperatorio, la insuficiencia renal aguda, las infecciones pulmonares y la falla multisistmica en pacientes operados con falla hemodinmica grave por infarto reciente.

Las complicaciones ms frecuentes de esta operacin son el infarto miocrdico, el accidente vascular cerebral y el sangrado postoperatorio. El riesgo de infarto en la actualidad es alrededor del 2%. El dao neurolgico que complica la ciruga coronaria se debe principalmente a la asociacin de enfermedad cerebro-vascular extra o intracraneana y embolias de una aorta arteriosclertica. La frecuencia con que ocurren estas complicaciones neurolgicas es de 1-2%. El sangrado postoperatorio que requiere de reintervencin quirrgica se presenta en el 2% de los casos y en general no constituye una complicacin grave (10). El electrocardiograma ha sido el examen ms confiable en la deteccin del infarto miocrdico perioperatorio. La aparicin de una nueva y persistente onda Q mayor de 4 mm de profundidad y de 0.04 seg de duracin i ms y la deflexin QS asociada a caractersticas evolutivas del segmento ST y la onda T en las derivaciones precordiales, con los criterios ms aceptables. Con el objeto de aumentar la sensibilidad diagnstica del infarto se ha utilizado el anlisis seriado de la isoenzima MB de la fosfocreatinquinasa o la Tropinina que es la ms especifica. La mortalidad del infarto miocrdica perioperatorio diagnosticado mediante electrocardiograma e isoenzimas cardacas es menor que la que ocurre como parte de la historia natural de la enfermedad coronaria. Para el anlisis del pronstico de esta complicacin tanto inmediata como alejada debemos distinguir dos tipos de infarto: el que se asocia a sndrome de dbito bajo y aquel que slo es detectado por los mtodos de laboratorio. El primero tiene mal pronstico y es el responsable principal de la mortalidad perioperatoria. Se ha demostrado que los pacientes que sobreviven al sndrome de dbito bajo tienen en general fracciones de eyeccin disminuidas con respecto a la preoperatoria y muestran zonas diskinticas en la localizacin del infarto electrocardiogrfico. Por otro lado, aquellos infartos que slo se detectan por mtodos de laboratorio, no comprometen el curso postoperatorio precoz ni tardo. Se ha podido observar que este tipo de infarto perioperatorio no se acompaa de un resultado quirrgico inferior al de pacientes que no sufrieron complicaciones. Contraindicaciones La principal contraindicacin para la ciruga coronaria est dada por una mala funcin ventricular izquierda. Una fraccin de eyeccin menos de 20% debe considerarse contraindicacin relativa para la ciruga. Algunos autores han demostrado que pacientes con una fraccin de eyeccin menor al 20% de be considerarse contraindicacin relativa para la ciruga. Algunos autores han demostrado que pacientes con una fraccin de eyeccin menor al 20% tienen una mortalidad operatoria elevada (15%) y la ciruga no muestra buenos resultados desde el punto de vista funciona. Sin embargo, publicaciones recientes demuestran que pacientes seleccionados se benefician con la ciruga. Se trata de pacientes en que el sntoma predominante es la angina y en los que la fraccin de eyeccin est alterada por isquemia miocrdica reversible. En estos casos, la ciruga de revascularizacin miocrdica produce una mejora de la funcin contrctil. Sin embargo, cuando el sntoma predominante es la insuficiencia cardaca, en ausencia de una causa mecnica (aneurismas o insuficiencia mitral) los resultados del tratamiento quirrgico son inferiores a los obtenidos en pacientes con buena funcin ventricular izquierda. La segunda causa importante de contraindicacin para ciruga es la presencia de enfermedad coronaria difusa con malos lechos vasculares. En pacientes con angina grave y buena funcin ventricular, la coronariografia muestra ocasionalmente lechos vasculares deficientes en las arterias comprometidas. El juicio del cirujano que interpreta la angiografa es fundamental para decidir cundo es posible realizar puentes coronarios en arterias con obstrucciones significativas a pesar de existir otras con lechos vasculares deficientes. No hay duda, sin embargo, que las revascularizacin incompleta dada por malos lechos vasculares tiene un resultado quirrgico inferior a la a obtenida con revascularizacin miocrdica completa. Constituye por lo tanto una contraindicacin para la ciruga de revascularizacin, la presencia de malos lechos vasculares distales en le

miocardio isqumico, no existiendo ninguna rama coronaria importante susceptible de un puente coronario. Para algunos cirujanos la endarterectomia est indicada en esta situacin. Sin embargo, no siempre es posible obtener una endarterectomia satisfactoria y, adems, sta se asocia a una incidencia de infarto perioperatorio 2 3 veces mayor. Para la mayora de los cirujanos es una tcnica quirrgica de uso excepcional en pacientes que tienen otros territorios a revascularizar simultneamente.pacientes con malos lechos vasculares y funcin miocrdica muy comprometida por infartos antiguos, deben descartarse de la ciruga coronaria convencional. La alternativa teraputica que puede mejorar su calidad de vida y prolongar la sobrevida en pacientes con enfermedad crnica grave no susceptible de revascularizacin es el trasplante cardaco (11). La edad de los pacientes por s sola no es considerada una contraindicacin absoluta para la ciruga coronaria. Por otro lado no cabe duda que la edad sobre 80 aos conlleva un mayor riesgo quirrgico. La presencia de patologa concomitante es ms frecuente y la resistencia biolgica de los pacientes a eventuales complicaciones cardacas, pulmonares, infecciosas, etctera, es menor. Sin embargo, un paciente muy sintomtico con funcin normal de sus rganos vitales y una actividad que exige desaparicin de la angina, es aceptado para ciruga coronaria independientemente de su edad. Resultados Alejados Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la ciruga coronaria a 10 y 20 aos de seguimiento. En ellos se demuestra que el alivio sintomtico es muy evidente cuando se le compara con el tratamiento mdico actual, independientemente del nmero de vasos comprometidos y del estado funcional del ventrculo izquierdo. La sobrevida 10 aos despus de la operacin calculada por el mtodo actuarial fue de 82%, a los 15 aos 62%, y 41% a los 20 aos, muy similar a la de la poblacin normal del mismo sexo y edad que los operados (12,13). Para analizar objetivamente los efectos de la ciruga coronaria sobre angina y la sobrevida se realizaron tres estudios multicntricos prospectivos y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos en EEE.UU (14-16). Estos incluyeron a miles de pacientes con angina crnica y enfermedad coronaria demostrada por cinecoronariografa, randomizados a tratamiento quirrgico o mdico y seguido por lo menos durante cinco aos. Se demostr que los pacientes operados tienen un alivio sintomtico importante de su angina. El efecto en la sobrevida depende de la gravedad, localizacin y extensin de las lesiones coronarias y del estado funcional del ventrculo izquierdo. En los pacientes con lesiones obstructivas del 50% o ms del tronco comn de la coronaria izquierda, la ciruga prolonga la sobrevida en forma muy significativa comparado con el tratamiento mdico. Tambin se observ que la sobrevida aumenta en pacientes con lesiones obstructivas de los 3 vasos principales, coronaria derecha descendente anterior y circunfleja. Con respecto a la sobrevida de los pacientes con lesiones de 1 y 2 arterias coronarias, la mejora se produce cuando la arteria comprometida es la descendente anterior proximal. Adems, cuando existe disfuncin grave del ventrculo izquierdo asociado a lesiones coronarias, la ciruga mejora la sobrevida independientemente del nmero de arterias comprometidas. Como conclusin de estos estudios, se recomienda ciruga a pacientes que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones proximales de la arteria descendente anterior sumadas a una arteria coronaria derecha dominante o a una circunfleja de gran desarrollo. En pacientes con lesiones de un solo vaso se indica ciruga frente a obstrucciones proximales de la arteria descendente asociada a una respuesta isqumica durante el test de esfuerzo. En estos pacientes se utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo plazo satisfactoria (17). No existe evidencia que sugiera que el tratamiento quirrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja, mejore la sobrevida comparada con el tratamiento mdico en pacientes con funcin ventricular normal.

Los resultados alejados de la ciruga dependen de la permeabilidad de los puentes coronarios. Lyttle y cols, realizaron un seguimiento angiogrfico secuencial en pacientes operados con vena safena y arteria mamaria entre 5 y 12 aos despus de ciruga coronaria (17). Se demostr una significativa mayor permeabilidad de los puentes de mamaria (90%) comparados con la vena safena (60%) en el seguimiento alejado, lo cual se correlaciona muy bien con los resultados obtenidos por diferentes autores desde le punto de vista clnico. Es decir, una relacin entre alivio sintomtico, posibilidad de estar libre de eventos coronarios y sobrevida, con el tipo de conducto utilizado como injerto (18). Los resultados de la revascularizacin miocrdica con una y dos arterias mamarias son excelentes 10 aos despus de la intervencin quirrgica (19). La permeabilidad de los puentes coronarios est afectada por distintos factores. Durante el primer ao de postoperatorio la causa ms frecuente de oclusin est dada por defecto en la tcnica quirrgica y por deficiente lecho vascular distal. A largo plazo en cambio, la permeabilidad depender fundamentalmente del tipo de conducto utilizado para los puentes. La vena safena puede sufrir una enfermedad de tipo ateroesclerosis que es la responsable de la menor permeabilidad observada. En cambio los conductos arteriales, especialmente la mamaria interna, son resistentes a ella y tiene excelente permeabilidad alejada. Loop y cols, estudiaron la influencia del uso de la arteria mamaria en le resultado alejado de la ciruga coronaria. Comparando pacientes en que se utiliz esta arteria, con pacientes que slo se usaron puentes venosos, ellos observaron una diferencia significativa a favor de la arteria mamaria en cuando a la sobrevida y la reaparicin de eventos coronarios 10 aos despus de la operacin. Estos hallazgos transformaron la arteria mamaria en el injerto de eleccin para ciruga coronaria. La reaparicin de la angina despus de la ciruga coronaria exitosa se debe fundamentalmente a 2 hechos. El primero lo constituye la oclusin de los puentes coronarios y el segundo factor es la progresin de la enfermedad coronaria. Cuando la reaparicin de angina vuelve a limitar la actividad fsica en forma importante, se debe considerar la posibilidad de una reintervencin quirrgica. Varios estudios han demostrado que la revascularizacin en una segunda oportunidad produce resultados clnicos tan satisfactorios como los obtenidos la primera vez. El alivio sintomtico es significativo y la morbimortalidad dentro los limites aceptables. Loop y cols demostraron que las principales indicaciones para una segunda reintervencin fueron: progresin de la enfermedad 51%, oclusin del puente anterior 29% y una combinacin de estos factores en el 19% restante. La mortalidad operatoria fue 4% y alivio sintomtico significativo se observ en 86% de los pacientes, con un seguimiento promedio de 42 meses. La sobrevida actuarial a 5 aos fue de 89% (20). Con el objeto de obtener la mayor duracin posible de los beneficios de la a ciruga, es necesario modificar los factores de riesgo coronario, abandonar completamente el hbito del cigarrillo, mantener un peso dentro de lmites normales evitando la obesidad, seguir una dieta pobre en lpidos saturados y un control estricto de la hipertensin arterial y de la diabetes. Adems, se ha demostrado que el uso de aspirina en dosis de 100 mg al da produce un aumento significativo de la permeabilidad de los puentes coronarios. En los ltimos aos, buscando mejorar los resultados y disminuir las complicaciones y el costo de estas intervenciones, se estn realizando operaciones sin circulacin extracorprea y mediante tcnicas mnimamente invasivas (21). De comprobarse que los resultados de estas tcnicas son similares a la ciruga clsica, es posible esperar que ellas ocupen un lugar relevante en el futuro en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Angioplastia y Cirugia La introduccin hace 20 aos de la angioplastia percutnea ha significado una nueva alternativa para revascularizar el corazn. Su principal indicacin es la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas

de evolucin, donde realmente ha modificado su historia natural, disminuyendo significativamente su mortalidad y sus complicaciones. Sin embargo, su limitacin principal es la re-estenosis que puede llegar al 50% en estos casos de urgencia. (22,23). En el tratamiento de la angina crnica la angioplasta coronaria puede estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronstico de complicaciones inmediatas y reestenosis sea bajo. Son poco atrayentes las lesiones obstructivas totales antiguas, lesiones largas y calcificadas, lesiones ostiales y en bifurcacin y estenosis de la coronaria izquierda. Los pacientes diabticos tienen resultados malos con angioplastia por lo que la ciruga es preferible en lesiones que podran ser plastiables en no diabticos. Despus de varios estudios multicntricos se ha concluido que las principales indicaciones de la angioplastia son: obstruccin de un vaso coronario con lesin susceptible de plasta o enfermedad de mltiples vasos con contraindicacin operatoria o cuando el riesgo quirrgico es de desproporcionadamente alto. El problema principal de esta tcnica es del re-estenosis, que en pacientes con lesiones estables alcanza al 30% el primer ao de seguimiento (24,25). En resumen la ciruga coronaria ha evolucionado hacia la disminucin de la morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%, la disminucin del infarto perioperatorio a 1-3% y el progreso en la tcnica quirrgica, especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las arterias mamarias y radial, lo que permite esperar en le futuro que los resultados clnicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren en forma significativa (26).

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TRANSPLANTE CARDIACO En 1912 Alexis Carrel recibi el Premio Nobel de Medicina por sus relevantes contribuciones al desarrollo de la ciruga cardiovascular. Sus investigaciones lo llevaron a describir por primera vez las anastomosis vasculares y el transplante de rganos entre los cuales estuvo el de corazn aislados. En 1967 Cristin Barnard realiza el primer transplante cardaco en un paciente con insuficiencia cardaca (1). Sin embargo, el gran entusiasmo que provoc esta operacin fue seguido de desaliento debido a los resultados insatisfactorios obtenidos por distintos grupos que lo siguieron. Los problemas creados por una mala seleccin de los pacientes, inmunosupresin inadecuada, falta de mtodos eficaces de diagnstico del rechazo y la alta incidencia de infecciones graves, hicieron que esta tcnica fuera abandonada a los pocos aos. Las investigaciones que continuaron realizndose en la Universidad de Stanford por Norman Shumway y cols., permitieron la utilizacin de la biopsia cardaca para el diagnstico precoz del rechazo, mejores tcnicas quirrgicas de preservacin del corazn y perfeccionamiento del manejo del paciente en el posoperatorio (2).

Sin embargo fue la introduccin de la ciclosporina al esquema profilctico del rechazo lo que contribuy a mejorar an ms los resultados obtenidos y provocaron un renacimiento del transplante cardaco y un incremento exponencial del nmero de transplantes realizados en los distintos centros de todo el mundo (3). As lo demuestran las cifras del registro de la Sociedad Internacional de Transplante Cardaco. Hasta el 31 de julio de 1996 se han realizado en todo el mundo un total de 34.326 transplantes de corazn (4). Esta abundante experiencia clnica ha permitido precisar las indicaciones clnicas, la profilaxis y el diagnstico precoz del rechazo y su tratamiento adecuado. Tambin es responsable de la disminucin del nmero de complicaciones infecciosas precoces y tardas y del perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas. Esto hace posible que actualmente el transplante de corazn sea una alternativa eficaz en pacientes seleccionados, con una sobrevida de aproximadamente 80% al ao de la operacin y una expectativa de sobrevida cercana al 70% a los 5 aos de posoperatorio y 45% a los 10 aos de seguimiento (2,5). Adems, aproximadamente un 90% de los pacientes que sobreviven a la operacin obtienen una rehabilitacin muy significativa y la mayora de ellos pueden incorporarse a una vida activa e incluso al trabajo Durante la presente dcada sin embargo, el nmero de transplantes se ha estabilizado en alrededor de 3000 por ao. Esto se debe a que el nmero de donantes cardacos no ha seguido aumentando a pesar de la mayor demanda. Actualmente el principal problema a resolver es que el nmero de transplantes est limitado por el nmero de donantes. En EE.UU por ejemplo hay aproximadamente 500.000 nuevos casos de insuficiencia cardaca anualmente que podran ser transplantados y slo se pueden hacer 2000 transplantes anuales por falta de ms rganos. Indicaciones Los candidatos a un transplante de corazn deben seleccionarse de pacientes con una miocardiopata avanzada, en el cual su pronstico de sobrevida se estima en menos de un ao, a este concepto se le ha denominado: enfermedad cardaca terminal. Las etiologias de estas miocardiopatias pueden ser muy diversas. Sin embargo, las mas comunes son la miocardiopata dilatada idioptica y la enfermedad coronaria ateroesclertica las cuales corresponden al 90% del total de las causas de insuficiencia cardaca sometidas a transplantes . Tambin pueden ser considerados pacientes con valvulopatas reumticas con un grave compromiso de la funcin contrctil del ventrculo izquierdo, algunas cardiopatas congnitas y miocardiopatas restrictivas. Debe descartarse en ellos la posibilidad de tratamientos convencionales incluyendo la ciruga y la ausencia de daos parenquimatosos crnicos, renales y hepticos. Si bien es cierto que se han transplantado pacientes con edades extremas entre recin nacidos y 78 aos, en la mayora de los centros de transplantes se estima que ms de 65 aos es una contraindicacin relativa para este tipo de operacin. En general las edades ms frecuentes de los pacientes transplantados fluctan entre los 15 y los 55 aos de edad. Actualmente los pacientes de ms de 60 aos son sometidos a un riguroso escrutinio antes de ser aceptados en el programa . Los transplantes en nios menores de 5 aos son poco frecuentes por la dificultad en obtener donantes adecuados. Las complicaciones y causa de muerte posoperatoria ms frecuente despus de un transplante cardaco es la disfuncin ventricular derecha por hipertensin pulmonar. Por este motivo es fundamental realizar un estudio hemodinmico y medir la presin de arteria pulmonar y el grado de resistencia vascular pulmonar (RVP). Una hipertensin pulmonar grave con ms de 6 a 8 unidades Wood constituye en este momento una contraindicacin para el transplante. La frmula para medir esto es la siguiente; presin de arteria pulmonar media (PAP), presin capilar pulmonar (PCP) o presin final de distole del ventrculo izquierdo (PFDVI) divida por el dbito cardaco: (DC)

Otro mtodo para medir el grado de hipertensin pulmonar y su pronstico es la gradiente transpulmonar, que es igual a la presin de la arteria pulmonar media menos la presin del capilar pulmonar. Si esta frmula da un nmero mayor de 10, constituye una contraindicacin importante, y mayor de 15 se ha demostrado que la mortalidad es prohibitivamente elevada. Los pacientes con trastornos graves de lpidos sanguneos han demostrado tener una significativa mayor incidencia de lesiones vasculares de tipo ateroesclerticas en un mediano plazo despus de un transplante de corazn, por lo cual en este momento se considera una contraindicacin. Tambin se ha visto que las miocarditis agudas vrales y algunas formas de miocardiopatas como la amiloidosis tiene un muy mal resultado despus del transplante, ya que el corazn transplantado con frecuencia desarrolla nuevamente la misma cardiopata. Seleccin del Donante Los potenciales donantes son hombres menores de 35 aos o mujeres menores de 40 aos para as disminuir el riesgo de enfermedad coronaria ateroesclertica en el rgano transplantado. Tambin es importante que exista una proporcin adecuada entre la talla y el peso del receptor y el donante; por lo cual no debe haber una diferencia mayor al 20% entre ellos. Debe descartarse en el donante la presencia de una infeccin activa y la presencia de anticuerpos HIV y de hepatitis tipo B. Tambin debe estudiarse si hay contagio con citomegalovirus, toxoplasma, sfilis y Candida. Con respecto a la histocompatibilidad entre el receptor y el donante, se ha demostrado que la compatibilidad de los grupos sanguneos clsicos ABO es fundamental para disminuir el riesgo de un rechazo agudo. Tambin debe confirmase la ausencia de anticuerpos txicos antilinfocitos con el mismo objeto. Cuando no se respetan estos principios, la posibilidad de un rechazo en las horas o das siguientes al transplante es muy mayor. La obtencin de rganos de cadveres puede realizarse gracias a la aceptacin por la sociedad del concepto de "muerte enceflica". Este concepto implica el reconocimiento de que es posible hacer el diagnstico de muerte de un paciente conectado a medios de soporte artificial de la vida, an cuando sus rganos (como el corazn, hgado o riones) an mantienen su "vitalidad" (6). Para este objeto es necesario un examen neurolgico en el cual se comprueba la ausencia de funcin del tronco del encfalo y un electroencefalograma plano en ausencia de barbitricos y otras drogas que puedan alterar este examen. Debe tenerse especial cuidado en conocer con precisin la causa de muerte, que generalmente es un traumatismo encefalocraneano, hemorragia intracerebral o tumor cerebral. Una vez constatada la muerte del tronco del encfalo la persona est irreversiblemente muerta a pesar de que el corazn y los riones siguen funcionando. En general es necesario el aporte de volumen e incluso el uso de vasopresina para mantener una hemodinama estable y evitar hipotensiones o paros cardacos que hagan inutilizables los rganos del donante. Como es necesaria la ventilacin mecnica ya que estn en apnea, es importante evitar las infecciones bronquiales. Tambin es importante asegurar la esterilidad del lquido cfalo-raqudeo en caso de traumatismos encefalocraneanos abiertos. Una vez que la familia del donante ha dado su aprobacin para el transplante de los rganos o si el paciente mismo don sus rganos antes de morir y se han realizado los estudios de discriminacin preoperatoria que incluyen las pruebas serolgicas ya descritas , puede procederse a la operacin de obtencin de los rganos. El corazn es el primer rgano que debe ser extirpado para lo cual es necesario realizar antes las disecciones del hgado y riones en caso de que estos rganos tambin vayan a ser transplantados. Luego se inyecta heparina y antibiticos para proceder a la extraccin del corazn. La tcnica quirrgica incluye la oclusin de la aorta en el origen de la arteria innominada, inyeccin de solucin cardiopljica intracoronaria a 4C para enfriar rpidamente el corazn y detenerlo. Luego se procede a seccionar la vena cava superior, vena cava inferior y venas pulmonares. Enseguida la arteria pulmonar en el origen de sus ramas y finalmente la aorta ascendente a nivel del origen de la arteria innominada. Una vez

realizadas estas secciones quirrgicas el corazn es examinado meticulosamente para descartar la presencia de trauma cardaco, cardiopatas congnitas comunes y signos de enfermedad coronaria ateroesclertica. Una vez que se determina que el corazn del donante es adecuado para el transplante, se da aviso al equipo que har la operacin definitiva. En este momento se inicia la operacin en el receptor con esternotomia media vertical y conexin a la mquina de circulacin extracorprea en la forma habitual. Se utiliza una cnula en la aorta ascendente para el retorno arterial y dos cnulas venosas para el retorno sistmico. Se recomienda inducir una hipotermia moderada de 28 a 30 y luego se procede a la extirpacin del corazn (7). La profilaxis del rechazo se inicia en el receptor horas antes de la operacin mediante una dosis de ciclosporina equivalente a 10 mg/kg. Una vez suturado el corazn y reiniciada la perfusin del rgano se inyecta 1 g de metilprednisolona endovenosa. Luego al da siguiente de la operacin , se inicia un esquema que incluye triple asociacin; ciclosporina entre 5 y 10 mg/kg/da, azatioprina entre 1 y 4 mg por kilo por da y predsisona entre 0,5 y 0,2 mg/kg/da por da. Deben controlarse en forma frecuente los niveles de ciclosporina , recuento de glbulos blancos y creatinina para el evitar el efecto txico secundario de estas drogas a nivel heptico, renal y de la mdula sea. Para la pesquisa del rechazo agudo es necesario realizar biopsias miocrdicas semanales durante el primer mes para luego seguir cada 15 das hasta completar 3 meses. Despus se hacen biopsias mensuales y finalmente al 6 mes se inicia un programa de biopsias semestrales. De esta manera se ha hecho posible el diagnstico precoz del rechazo y su tratamiento modulado segn la severidad de ste. Es importante tambin en el perodo perioperatorio y posoperatorio precoz , evitar las infecciones. Con este objeto se utilizan antibiticos endovenosos en forma profilctica durante las primeras 48 a 72 h, y una vez retirados los drenajes y las lneas endovenosas, ste se suspende. Actualmente se utilizan medidas de aislamiento con asepsia estricta pero convencionales. Una vez superada la etapa de tratamiento intensivo, el paciente es trasladado a una pieza normal del hospital. Resultados del Transplante Las complicaciones ms frecuentes del transplante cardaco son el rechazo y la infeccin, las cuales se observan con mayor frecuencia en los primeros tres meses despus de la operacin. El 50% de los episodios de rechazo y cerca del 90% de los rechazos fatales, ocurren durante este perodo. Los factores asociados al riesgo de mortalidad operatoria son: la Insuficiencia cardaca grave preoperatoria del receptor, donantes en malas condiciones hemodinmicas, tiempo de isquema del donante transplantado mayor a 4 horas e Infecciones no diagnosticadas a tiempo. Histolgicamente pueden distinguirse tres grados de rechazo agudo; leve, moderado y severo. En caso de detectarse rechazo de tipo moderado se recomienda el uso de un tratamiento con metilprednisolona 1 g al da por tres das seguidos, con mantencin del esquema profilctico basal. Pasados los primeros tres meses de posoperatorio si se detectara un rechazo moderado, solo aumentndose la prednisona oral, sin necesidad de recurrir a los corticoides endovenosos. Si existe rechazo agudo grave acompaado de compromiso hemodinmico, puede usarse adems de la metilprednisolona, suero antilinfocitos o anticuerpos monoclonales OKT3 en dosis de 5 mg/da por 15 das. Con terapia de rescate la mayora de los pacientes responde y desaparecen los signos de rechazo agudo. Las infecciones ms comunes que ocurren en los pacientes transplantados son infecciones del pulmn, sepsis e infecciones de la herida o del mediastino. Los grmenes ms frecuentes son el estafilococo, escherichia col, neumococo y klebsiella. El citomegalovirus tambin tiene alta incidencia entre las infecciones vrales al igual

que el herpes. Otros grmenes como protozoos (toxoplasma) y hongos (candida) son menos frecuentes. Deben realizarse cultivos frecuentes de expectoracin, orina y sangre en caso de sospecha de infeccin. La aspiracin o lavado bronquioalveolar y la biopsia pulmonar estn indicadas si persisten los signos infecciosos y si hay infiltrados pulmonares. Tambin es importante en el control alejado de estos pacientes, medir los niveles sanguneos de ciclosporina para asegurar que hay niveles terapeuticos en la sangre, y efectuar recuentos seriados de glbulos blancos para pesquisar precozmente un efecto txico medular de la inmunosupresin. En nuestra experiencia con veinticinco pacientes transplantados las etiologias han sido enfermedad coronaria, enfermedad reumtica y miocardiopata dilatada. Un paciente fallecio en el perodo de post operatorio inmediato por falla del injerto y otro paciente a los dos meses por rechazo agudo. Los casos dados de alta en buenas condiciones han tendio una excelente recuperacin de su capacidad funcional. Estan asintomticos, realizando una vida normal, libres de rechazo. La sobrevida actuarial a cinco aos es de 70% (8). A la luz de los resultados conocidos hasta la fecha, el transplante cardaco debe ser considerado un tratamiento paliativo de la insuficiencia cardaca grave. Mejora la capacidad funcional en forma significativa y la sobrevida a los 5 aos. Sin embargo, an quedan problemas por resolver. Entre ellos lo ms importantes son la toxicidad de la ciclosporina, la alta incidencia de infecciones y el rechazo crnico que an no parece ser influido por ninguna de las drogas de uso actual. BIBLIOGRAFIA 1. Barnard CN: A human cardiac transplant. An interim report of a successfull operation performed a Groote Schurr Hospital, Cape Town. S Afr Med J 1967; 41:1271-1274. 2. Constanzo MR, Augustine S. et al. Selection and treatment of candidates for heart transplantation. Circulation 1995; 92: 3593-3609. 3. Jamieson S, Oyer P, Baldwin J. et al. Heart transplantation for end-stage ischemic heart disease: The Stanford experience. J. Heart Transplant 1984; 3: 224-227. 4. Hosenpud JD, Novick RJ, Bennetle, et al. The registry of the International Society for Heart Transplantation. Thirteenth official report 1996; J Heart and Lug Transplant 1996;15:655-674. 5. Morn S. Transplante cardaco: Estado actual. Rev Md Chile. 1990; 118: 73-78. 6. Morn S. Termino de la vida humana. Teologa y Vida. 1994; 35:65-69. 7. Morn S. Tratamiento quirrgico actual de la enfermedad coronaria. Rev Chil Cir 2000; 52 (2): 117-122. 8. Morn S, Castro P, Zalaquett R, et al. Tratamiento de la Insuficiencia cardaca avanzada mediante trasplante cardaco de corazn. Rev Med Chile 2001; 129:9-17.