UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES FACULTAD DE ODONTOLOGA

PERIODONCIA I MANUAL DE PRCTICA

CICLO IV SEMESTRE 2008

Dra. NANCY HUILLCA CASTILLO Especialista en Periodoncia Profesora de Responsable

Lima - Per
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2008

HISTORIA CLINICA PERIODONTAL

OBJETIVOS

Obtener informacin sobre los antecedentes de enfermedades periodontales previas, de enfermedades sistmicas y la historia de la enfermedad actual. Obtener el estado de higiene bucal. Realizar examen clnico periodontal y registro de los datos obtenidos en la historia clnica periodontal Indicar el examen radiogrfico como un examen de rutina de las piezas dentarias comprometidas, anotando los hallazgos en la historia. Correlacionar la informacin registrada de los antecedentes de las enfermedades sistmicas, periodontales, enfermedad actual, con los exmenes clnicos, radiogrficos, con el objeto de obtener un diagnstico. Detectar la presencia de la placa microbiana como factor etiolgico causal. Determinar la presencia de factores de riesgo o contribuyentes para la enfermedad periodontal. Manejar algunos ndices epidemiolgicos; de placa, gingivales y de sangrado. Ubicar la enfermedad en el cuadro de clasificacin de las enfermedades periodontales. Establecer las necesidades de tratamiento periodontal. Hacer un reevaluacin de los tejidos tratados y controlar la efectividad de la terapia aplicada. Sealar los principios bsicos de la prevencin. Establecer las medidas preventivas.

Para llegar al diagnstico y establecer un plan de tratamiento acertado, es necesario recolectar los datos proporcionados por el paciente. EXAMEN: Consiste en entrevistar y examinar al paciente fsica y subjetivamente.

A. ENTREVISTA: Es el primer paso del examen subjetivo, nos permite establecer la relacin profesional-paciente, nos da la oportunidad de obtener datos clnicos, se puede valorar el tipo de persona que ha acudido a la consulta, nos permite evaluar si hay alguna relacin entre la salud general del paciente, su salud mental y su salud periodontal. Es preciso estar atento a la forma de responder del paciente, es decir la eleccin de las palabras, tono de voz, expresin facial, movimientos que realiza cuando contesta las preguntas. Estas reacciones a veces se exageran cuando est frente al profesional. Posiblemente el paciente estar haciendo una evaluacin del profesional. ste debe tener actitud atenta y comprensiva durante la entrevista para que sta resulte tranquila y efectiva. CUESTIONARIO: La informacin preliminar de la entrevista puede ser obtenida utilizando cuestionarios, test, preparados con preguntas precisas y sencillas que nos permitan obtener respuestas al problema que est afectando a la persona. B. EXAMEN RADIOGRFICO: Como un examen complementario, se realiza el utilizando radiografas peri apicales realizado con la tcnica paralela mediante el uso de posicionadores radiogrficos y radiografas de bite-wing. C. EXAMEN FSICO: Permite evaluar las estructuras bucales y periodontales. Se realiza por medio de la inspeccin, la palpacin, la percusin y el sondeo entre otras pruebas. Tipos de exmenes fsicos. Hay varios tipos de exmenes fsicos como: examen completo, examen de emergencia, examen de mantenimiento peridico de salud y la deteccin de la enfermedad. Examen Completo.- Debe incluir: la entrevista, el examen clnico, exmenes auxiliares, diagnstico, pronstico, plan de tratamiento.

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AUTOEVALUACIN

Indique algunos objetivos de la historia clnica periodontal Cmo se realiza el examen a un paciente? Cules son las oportunidades que nos proporciona la entrevista? Cmo se realiza la evaluacin de las estructuras bucales durante el examen fsico? Indique cuntos tipos de exmenes fsicos existen. Cules son las informaciones y exmenes que se incluyen en un examen completo?

HISTORIA CLNICA PERIODONTAL

Es un documento clnico que forma parte de la historia general (mdica u odonto-estomatolgica del paciente) donde se registrar la informacin proporcionada por el paciente, los hallazgos clnicos obtenidos, pruebas clnicas realizadas, reconocimiento de la enfermedad, deteccin del factor causal de la gingivitis, la imagen que tiene el paciente de su boca, del estado de higiene bucal. Todos estos datos estudiados y correlacionados, llevarn a un diagnstico y a la aplicacin del tratamiento correcto. Para desarrollar la Historia Clnica Periodontal se deben considerar los siguientes procedimientos: Entrevista Factor etiolgico causal Examen clnico Diagnstico Examen clnico periodontal Pronstico Examen oclusal Plan de tratamiento Examen radiogrfico Tratamiento periodontal Hallazgos clnicos periodontales Terapia de mantenimiento.

ENTREVISTA
La entrevista es el primer paso del examen y proporciona al odontlogo: La oportunidad de establecer una relacin de confianza entre paciente y operador. La oportunidad de iniciar la educacin del paciente, familiarizndolo con la prctica odontolgica. Determinar el inters por su salud bucal. Nos proporciona informacin sobre la molestia principal, la historia mdica, la historia odontolgica, la enfermedad actual y el estado de higiene bucal. Por la forma de responder, el odontlogo podr evaluar el grado de inteligencia del paciente, as como el grado de colaboracin, se podr observar qu tipo de paciente es, si est parcialmente informado o no de la enfermedad periodontal, los objetivos y metas del tratamiento. Con esta informacin estaremos seguros del tiempo que emplearemos en educarlo en los conceptos de salud bucal. Por medio de la observacin e interrogatorio se obtendrn y registrarn los antecedentes del caso clnico, los aspectos psicolgicos del paciente, as como se establecer la relacin profesionalpaciente. Datos que deben ser consignados en la Historia Clnica Periodontal durante la Entrevista Datos Personales Molestia principal o motivo de consulta Antecedentes de enfermedades periodontales Antecedentes de problemas dentales. Historia Mdica Enfermedad actual Higiene bucal Imagen que tiene el paciente de su boca.

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Datos personales
Se deben considerar: Nombres y apellidos, para su identificacin. Algn documento de identificacin para verificar los datos. Domicilio actual telfono. Ocupacin, direccin del trabajo, telfono. Persona responsable, telfono, direccin. Edad; existen enfermedades que se desarrollan en las diferentes etapas de vida del individuo. Sexo, enfermedades con cierta predisposicin a un determinado sexo. Condicin familiar. Estado civil. Religin; existen ciertos patrones culturales, ciertas prohibiciones en algunas religiones, sectas. Su mdico tratante, direccin, telfono. Todos estos datos sern registrados apropiadamente en la historia periodontal.

Motivo de la Consulta
Es la descripcin de los sntomas que tienen relacin con la enfermedad y la razn por la cual el paciente busca un tratamiento para su dolencia. El motivo de su primera consulta puede ser dolor, hemorragia gingival, prurito en las encas, dientes mviles, etc. Si la informacin que nos proporciona es insuficiente, es necesario ampliarla. Para ello nos podemos valer de cuestionarios o test que tienen preguntas precisas que sirven para orientar al paciente y pueden proporcionar respuestas concretas. Preguntas como: Cul es la razn de la visita? Existe dolor?, Sensibilidad?, Prurito?, Cul es la zona que ms molesta?, Le sangran las encas? En el primer caso de ser afirmativas alguna respuesta, como por ejemplo el sangrado de encas, esto nos obliga a realizar otro tipo de preguntas, como: si el sangrado es espontneo?, provocado?, es leve, moderado o profuso? Cada una de estas preguntas nos llevar a una evaluacin y a determinar si el sangrado puede ser el resultado de problemas sistmicos, discrasias sanguneas, avitaminosis (vitamina C), o si el sangrado es provocado por el cepillo, por los alimentos duros o es el resultado de una fragilidad capilar.

Antecedentes de Enfermedades Periodontales

Historia de las enfermedades periodontales previas.
El odontlogo debe conocer todas las enfermedades dentales y periodontales presentes. El motivo o razn de la prdida de piezas dentarias, de extracciones dentarias, los tratamientos periodontales realizados, el tiempo de su intervencin, los tipos de tratamientos realizados; quirrgicos, medicamentos, reacciones medicamentosas. Esta informacin puede ser obtenida en parte, utilizando cuestionarios que servirn de gua durante el examen para orientar las preguntas acerca de las enfermedades proporcionadas por el paciente. Es necesario registrar el nombre de los profesionales que han tratado al paciente, el tiempo empleado en el tratamiento periodontal, la regularidad con que el paciente busc la atencin, la fecha de la ltima profilaxis y la frecuencia de sta. Toda esta informacin nos proporcionar datos como tipo de lesin, grado de distribucin de la inflamacin, grado de colaboracin del paciente, estado de la higiene bucal. Todos estos datos debern ser registrados en la ficha periodontal, as como el resumen de los tratamientos previos, en el rubro de antecedentes de historia periodontal. Observar hoja de ficha periodontal Test Periodontal Anexo

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Antecedentes de Problemas Dentales

Se refieren a los tratamientos odontolgicos realizados previamente, tales como: tratamientos ortodncicos, instalacin de aparatos protsicos, restauraciones dentarias. Las preguntas estarn dirigidas a recabar informacin sobre el tiempo de instalacin, de permanencia en boca, estabilidad del aparato, retencin de los alimentos, cambio de sabor de los alimentos, condicin actual del aparato protsico. Se podr ayudar al paciente utilizando cuestionarios con preguntas claras para obtener respuestas precisas como tiene conocimiento de la enfermedad periodontal? Le han tratado de enfermedad periodontal? Ha sido operado de las encas? Qu le hicieron? Por qu lo operaron? Le han extrado alguna pieza dentaria por enfermedad periodontal? Cmo estaban los dientes? Observar la hoja de la entrevista de la ficha periodontal

Historia Mdica
La historia mdica consta de: a. Historia mdica pasada. Antecedentes de enfermedades sistmicas b. Revisin de sistemas (informacin proporcionada por su mdico). a. Antecedentes de enfermedades sistmicas La historia mdica pasada incluye todas las enfermedades sistmicas del paciente como secuelas de las enfermedades de la niez, historia de fiebre reumtica, endocarditis bacteriana, defectos valvulares del corazn, diabetes, etc. b. Revisin de sistemas La revisin de sistemas es la revisin sistemtica de los sistemas cardiovasculares, gastrointestinales, neuromuscular, genitourinario. Se debe utilizar un cuestionario de salud que pueda servir como base para la revisin de sistemas, haciendo las transferencias al especialista mdico o la interconsulta al mdico clnico especializado. Observar cuestionario de salud. Objetivos de la historia mdica: Proveer informacin total del paciente para poder formular un diagnstico Determinar las enfermedades sistmicas que requieren consideraciones especiales antes, durante y despus del tratamiento periodontal. Poner en alerta al profesional sobre la existencia de algn proceso nosolgico pasado o presente que represente un peligro para el dentista o un riesgo para el paciente.

AUTOEVALUACION

Definir el concepto de historia clnica periodontal Cules son los procedimientos para el desarrollo de la ficha periodontal? Si la informacin proporcionada por el paciente es insuficiente, qu otros recursos podemos emplear? Por qu es importante obtener informacin sobre los antecedentes de enfermedades periodontales pasadas? Tiene alguna relacin los antecedentes de problemas dentales con la enfermedad periodontal? Cules son los objetivos de la historia mdica? Cul es la informacin que debemos dar al paciente sobre la frecuencia del cepillado? Cul es el objetivo verdadero del uso del hilo dental?

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Enfermedad Actual
La enfermedad actual es la descripcin cronolgica del problema o enfermedad motivo de la consulta. Comprende, desde su inicio hasta el momento de la consulta, la aparicin del primer signo o sntoma, la aparicin de otros signos durante la evolucin de la enfermedad, los cambios clnicos en los tejidos periodontales, como hemorragia gingival, abscesos periodontales, dolor, quemaduras, mal sabor, migracin dentaria patolgica, lceras, agrandamientos gingivales, movilidad dentaria; las respuestas deben ser registradas con las mismas palabras del paciente, como encas sangran con el cepillado, ciertos dientes estn flojos, algunos dientes se mueven, algunos dientes son sensibles al fro, mal sabor en la boca, picazn en las encas, dientes separados, dientes crecidos. El tratamiento recibido, como alisado radicular, curetaje, ciruga gingival, ajuste oclusal, ferulizacin, as como las instrucciones sobre el control de higiene bucal, constituye informacin que deber ser registrada en la historia clnica periodontal. Una observacin y un interrogatorio minucioso previo pueden ayudar a detectar la presencia de hbitos destructivos como apretamiento, rechinamiento de los dientes, mordedura de carrillos, succin de labios, mordisqueo de uas, lengua, respiracin bucal, mordisqueo de objetos extraos, como lapiceros. La entrevista puede ser favorable porque se obtienen datos que orientan a detectar el tipo de afeccin y nos conduce a planificar un tratamiento de emergencia, o nos orienta a realizar un examen clnico sistemtico. Se informar al paciente sobre el tipo de atencin que se va a realizar para detectar las caries informadas por l, o para realizar un examen periodontal. Desde este momento se est iniciando la educacin del paciente porque se le informar paso a paso las procedimientos que se van a realizar en su boca y cul es el objetivo de cada procedimiento.

Higiene Bucal
Hbitos de Higiene Bucal
Es importante el registro de los hbitos de higiene bucal que el paciente da a conocer en la consulta. Una higiene adecuada y buena ayudar a prevenir a curar la enfermedad periodontal y las caries, logrando el mantenimiento permanente de la salud bucal. A travs del cuestionario, o de preguntas directas al paciente, obtendremos informacin que nos servir para hacer una evaluacin del estado de higiene bucal actual. Preguntas dirigidas, tales como Usted se cepilla los dientes?, Cmo lo hace?, nos permitirn deducir si el paciente tiene cepillo dental; Cunto tiempo de uso tiene el cepillo?. Nos dar ideas de las condiciones de las cerdas del cepillo; cuando Ud. se cepilla, utiliza bastante fuerza? , se cepilla con demasiada presin?. Si la respuesta es afirmativa tendremos que explicar las desventajas de este hbito, es decir, que puede lesionar la enca, que no contribuye a la eliminacin correcta de los microorganismos y que se acorta el tiempo de duracin del cepillo dental.

Frecuencia del cepillado

Cuntas veces al da se cepilla los dientes?. Por las respuesta dadas estaremos obligados a ampliar los conocimientos que tiene el paciente, hacindole ver que no es el mayor nmero de cepillados al da sino la aplicacin de una tcnica adecuada que remueva y arrastre las bacterias del da que estn adheridas sobre las superficies de los dientes y que realice un masaje gingival. El paciente debe ser informado de que el cepillado es efectivo despus de los alimentos, se le preguntar si el cepillado es: Antes de los alimentos? Despus de los alimentos? Ha recibido instrucciones de cepillado?. Si la respuesta es afirmativa se preguntar, Cul ha sido la fuente de informacin? Indique cul ha sido el medio de la informacin?, Televisin, radio, folletos, diarios, charlas en la comunidad, durante las campaas de salud o de otras instituciones, por algn amigo, por su odontlogo?. Con esta informacin se podr evaluar el grado de conocimiento que tiene sobre la materia. Estaremos en condiciones de ampliar o modificar los conceptos que el paciente tiene sobre la forma de cepillado dental. Preguntaremos cmo se cepilla? usa alguna tcnica? cmo desplaza las cerdas del cepillo?. Esta informacin nos llevar a establecer la relacin que existe entre una mala tcnica de cepillado y el estado actual de las encas.

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Tipo de cepillado
Son el cepillado manual o elctrico, ambos cumplen la misma funcin, teniendo cada uno sus ventajas en situaciones diferentes, relacionadas con el estado gingival.

Uso de enjuagatorios
Es un complemento utilizado durante la higiene bucal. Se harn preguntas como: Cul es el tipo de enjuagatorios que usa?. Por la respuesta dada veremos si es un medicamento indicado por su odontlogo, natural o casero.

Uso del hilo dental

Si el paciente utiliza hilo dental se le preguntar: cmo maneja el hilo dental? Para que lo usa? Podremos explicar al paciente: a) el objetivo verdadero del hilo dental: remover la placa microbiana de los espacios interdentales. b) la ubicacin correcta del hilo dental y su adecuado manejo, lo cual evitar lesionar las papilas interdentales.

Uso de las puntas de jebe

Si el paciente utiliza puntas de jebe, esto nos indicar que el paciente tiene informacin odontolgica. Podr proporcionar otros datos que pueden ser considerados en la evaluacin para poder establecer alguna relacin con sus hbitos de higiene bucal.

AUTOEVALUACIN

Definir el concepto de la enfermedad actual. Cundo se inicia la enfermedad actual? Qu tipo de informacin debemos considerar en la enfermedad actual? Cundo se considera favorable la entrevista? Cmo podemos detectar la presencia de hbitos destructivos? En qu momento se inicia la curacin del paciente? Por qu es importante el registro de hbitos de higiene bucal? Por qu es importante el uso de cuestionarios y test? Cul es la informacin que debemos dar al paciente sobre la frecuencia del cepillado? Cul es el objetivo verdadero del uso del hilo dental?

EXAMEN CLNICO
Comprende el examen extrabucal y el examen intrabucal.

Examen extrabucal
Es el examen de la cabeza, cara, cuello y maxilares. La evaluacin de estas estructuras tiene una relacin con el sntoma principal u otros sntomas asociados. Para establecer el diagnstico diferencial alteraciones periodontales, pulpares, de la articulacin temporo-mandibular, neoplasias, deber profundizarse este examen extrabucal. Facies; Facie Dolorosa: Se presenta contraccin de los msculos de la cara. Facie Febril: Ojo brillante, pmulo con mancha rosada delimitada Facie Colrica Los ojos aparecen semi- abiertos logoftalmos Facie Caquctica: Rasgos fisonmicos angulados debido al adelgazamiento, palidez acentuada con tinte amarillento. Simetra: Se observa relacin armoniosa entre las dos hemi-arcadas. Se presenta asimetra facial, en pacientes que presentan masas tumorales, procesos edematosos y parlisis facial. Piel: Vara de acuerdo a la caracterstica racial de la persona. Se presenta algunas alteraciones: coloracin melanodrmica, vitligo, palidez, eritema rubicundez. Cuello: -7

Delgado, grueso, presencia o no de una tumoracin, exploracin de cadenas ganglionares, frente a un proceso inflamatorio, linfoadenitis. A.T.M. Se realiza movimientos de apertura, siendo este un momento idneo para estudiar la dinmica mandibular para lo cual hacemos los pasos siguientes: 1.- Movimiento Mandibular: la mandbula realiza movimientos funcionales y para funcionales, la apertura bucal es de 35- 40 mm . Si estos valores disminuyen puede presentar patologa muscular o articular. 2.- Ruidos Articulares: no se registran en movimientos funcionales y para funcionales. En condiciones patolgicas puede presentarse dos tipos de ruidos: a.- Chasquido: indica alteracin meniscal. b.- Crepitacin: indica una alteracin estructural, debido a un frotamiento entre las superficies articulares lesionadas. 3.- Palpacin muscular y articular: debe ser bilateral y sistematizada. A.T.M. palpacin externa a nivel del tragus del odo externo. Otra maniobra aconsejable consiste en introducir el dedo meique en l meato auditivo y controlar la posicin esttica y dinmica del cndilo mandibular.

Examen Clnico Bucal (intrabucal)

Se debe iniciar haciendo una evaluacin general de: 1. La higiene bucal del paciente 2. La magnitud de las lesiones cariosas 3. La oclusin 4. La movilidad dentaria 5. El estado del periodonto La evaluacin general debe ser breve y nos indicar: a. La extensin del examen b. Los instrumentos necesarios c. Si es necesario hacer una derivacin inmediata del paciente d. Las reas que deben ser consideradas primero para poder relacionar el tratamiento adecuado.

Examen bucal: Para realizar el examen bucal es necesario estar familiarizado con sus
caractersticas normales. Los cambios iniciales en la superficie de la enca solo pueden notarse cuando se tiene conocimiento de una enca normal, con una buena observacin podr demostrar su habilidad al sealar los cambios diferenciales. Mucosa Bucal: - Reconocer si presenta zonas con lesiones y delimitar. - Reconocer manchas amarillentas en mucosa ( glndulas sebceas ) o grnulos de Fordyce. - Conocer una lnea blanca delgada en la mucosa bucal a lo largo del plano de oclusin. Estas son lneas de queratinizacin superficial por mordedura accidental repetida de la mejilla en el curso de los aos. Color: la mucosa bucal puede reflejar: a.- Anemia b.- Cianosis c.- Ictericia d.- Policitmia (eritrocitos) - Buscar inflamacin generalizada ( estomatitis ) - Buscar reas localizadas de inflamacin , ( ulceraciones, petequias,etc) - Zonas con pigmento oscuro puede indicar una caracterstica racial. ( enfermedad Addison o rara vez melanomas) Sequedad: - Se debe a deshidratacin - Respirador bucal - Uso de diurticos - Problema o enfermedad de glndula salival - Obstruccin de conductos salivales

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Examen de los tejidos blandos: Se har un examen breve de la mucosa de los labios, mucosa
vestibular, surco vestibular, paladar blando, la orofaringe el piso de la boca y la lengua, mediante la observacin de la integridad de la mucosa, color, la presencia de alteraciones como lceras, quemaduras, bridas cicatrizales, tumores. Labios: Se observar la simetra bilateral, tamao, consistencia, comisuras labiales. Se examinar el fondo del surco vestibular y los frenillos. Debe palparse las glndulas partidas y evaluarse la consistencia y claridad de la saliva. Examen del piso de la boca: Se realiza mediante inspeccin y palpacin. Debe prestarse atencin a las carnculas y al frenillo lingual. La lengua debe ser examinada en todas sus superficies, cara dorsal, cara ventral, bordes laterales. Examen del periodonto: Se realiza para identificar un periodonto sano, o una enfermedad periodontal, el grado de severidad, inclusive para poder seleccionar el tratamiento adecuado. El examen del periodonto incluye: El examen de la enca: la descripcin gingival nos indicar los cambios patolgicos El sondeo de los surcos gingivales, para establecer la diferencia entre un surco sano y un surco patolgico. Movilidad dentaria para diferenciar una movilidad fisiolgica de una patolgica para establecer el grado de movilidad patolgica. Completo, sirve para evaluar los casos de emergencia o para hacer alguna deteccin especial.

Instrumentos de examen.- Los instrumentos de exploracin necesaria para este examen son: dos
espejos bucales, un explorador, una sonda periodontal, pinzas para el algodn, baja-lenguas. Todos ellos sern descritos en el captulo correspondiente.

Examen Clnico Periodontal

Comprende: a) Examen de encas b) Profundidad del sondaje c) Movilidad dentaria El Examen Periodontal debe incluir: evaluacin de furca, evaluacin oclusal y prueba de vitalidad donde sea apropiado .etc.

a) Examen de encas
Es la descripcin de la gngiva. Se examinar la enca buscando alteraciones y la posicin del margen gingival teniendo presente la unin amelocementaria, la zona de la enca adherida, la presencia de sangrado o exudado. Se utiliza el trmino ENCA saludable o sana,cuando sta presenta caractersticas de color rosa coral, forma/contorno marginal-papilar festoneado, consistencia firme, borde marginal libre adelgazado, profundidad del surco con valores dentro de lo normal. SANO: significa libre de enfermedad. Los tejidos pueden estar sanos as haya retraccin (recesin) gingival. Pueden considerarse sanas pero no normales si el vrtice de la papila no llega a localizarse debajo del punto de contacto. Color de la enca normal/sana.- Es de color rosa coral o rosa plida. Puede ser modificado por la pigmentacin fisiolgica, la intensidad del color puede variar: por la vascularizacin (presencia del plexo venoso subpapilar). Cuando disminuye el espesor de la enca libre es delgada, y por la queratinizacin (presencia de queratina). El trtaro y los mrgenes de restauraciones pueden dar a la enca un color oscuro.

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Textura.- La superficie de la enca adherida es punteada, y se observa ocasionalmente en el margen gingival. En la enca de un joven se observa menor cantidad de punteado, y por el contrario, predomina en la enca del adulto mayor, en los ancianos, el punteado disminuye porque hay menor queratinizacin y una progresiva atrofia. Forma, Contorno marginal papilar de la enca.- El contorno marginal papilar es festoneado. En la enca normal, el tejido gingival papilar llena el espacio interdentario y el margen gingival o enca marginal libre es coronaria con respecto a la unin amelocementaria y est ntimamente adaptado al cuello de los dientes en la regin cervical. La forma de la enca est relacionada con los dientes, con el hueso subyacente, con la presencia o ausencia de la enfermedad. El contorno de los tejidos interdentarios o la papila vara por diversos factores tales como: tipo de dientes adyacentes, posicin vestibular lingual de la pieza dentaria, mesiodistal del diente, espacio interdentario, lesiones cariosas y enfermedad periodontal. Borde marginal o margen gingival.- Termina en plano inclinado coronariamente, es delgado, como el filo de un cuchillo. Al instalarse la gingivitis se observa un ligero engrosamiento del borde libre de la enca y de las papilas interdentarias. Consistencia.- En la enca normal y sana la consistencia es firme y resilente y depende de la densidad de los tejidos. La enca es firme cuando el tejido conectivo fibroso denso est firmemente adherido al hueso y a los dientes. No debe sangrar a la palpacin ni, al uso del instrumento. En una inflamacin crnica activa con edema, congestin pasiva, tejido de granulacin, queratinizacin mnima del epitelio superficial, prdida de la adherencia, la enca es de consistencia blanda y esponjosa a la palpacin, es fluctuante cuando tiene contenido sanguneo purulento. Ancho de la enca.- Vara segn las personas, segn los grupos de dientes, segn el maxilar. En el maxilar superior por vestibular, la enca es ancha a nivel de los incisivos y ms angosta a nivel de caninos y primeros premolares y es ms ancha en la segunda PM y molares. En el maxilar superior por palatino, la enca del paladar contina sin lmites con la mucosa del paladar. En el maxilar inferior por vestibular, la enca es estrecha a nivel de los caninos y de los primeros premolares, un poco angosta en la segunda molar y se adelgaza a nivel de la tercera molar, muchas veces se pierde, es ancha en los incisivos laterales. En el maxilar inferior por lingual la enca es estrecha a nivel de los incisivos y ancha a nivel de los molares (observar diagrama). Sangrado.- La enca normal y sana no sangra, sangra cuando es traumatizada, si es lacerada con el hilo dental, o cuando existe ulceracin.

El surco gingival no debe sangrar al ser sondeado. En caso de gingivitis, el sangrado puede ser leve o abundante, debido a la ulceracin de la pared blanda y fondo del surco y a la presencia de un tejido de granulacin desorganizado en la pared blanda del crevculo.
Descripcin gingival

Las caractersticas clnicas de los tejidos gingivales que deben ser evaluadas incluye:

a) COLOR

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b) FORMA (incluye: tamao, contorno, forma, topografa mucogingival anormal)

c) CONSISTENCIA (si es firme o edematosa)

d) TEXTURA SUPERFICIAL (ej. punteado o liso)

e) POSICION (ej. retraccin o agrandamiento)

f) SANGRADO (ej. fcil sangrado en respuesta al sondaje)

g) EXUDADO (ej. pus o purulencia)

h) DOLOR

Hallazgos gingivales clnicos Se clasifican segn: Extensin de la lesin: localizada y generalizada Distribucin de la lesin: Papilar, marginal, adherida. Estado de la inflamacin: aguda, crnica. Segn evolucin: Leve, moderado, severa/grave

Caractersticas clnicas gingivales patolgicas Durante el examen se pueden hallar algunas lesiones como hiperplasias, lceras, necrosis, formacin de pseudo membranas, profundidad de las bolsas, exudado purulento, exudado srico, hemorrgico, insercin anormal de los msculos y los frenillos.

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AUTOEVALUACIN
1. Cmo debe iniciarse el examen clnico bucal? 2. Qu nos indicar una evaluacin general breve de la boca? 3. Por qu realizamos el examen de las piezas dentarias? 4. Cules son los exmenes que considera el examen clnico periodontal? 5. En qu casos se modifica los hallazgos clnicos gingivales? 6. Cmo se clasifican los hallazgos clnicos gingivales?

b. Profundidad del sondaje

SURCO GINGIVAL Es el espacio virtual que existe entre la pared blanda interna del margen gingival libre y la superficie dentaria. Variacin de la profundidad del sondaje La medicin de la profundidad del sondaje vara segn: La ubicacin de la sonda periodontal El estado de erupcin dentaria La presencia o ausencia de la enfermedad periodontal. La profundidad del surco puede aumentar debido a un agrandamiento gingival inflamatorio, formando una falsa bolsa o bolsa gingival, la adherencia epitelial no vara de su posicin normal, si la adherencia epitelial migra de su posicin normal hacia apical, el diagnstico seria periodontitis, y segn su profundidad, se formara la bolsa periodontal. Sonda Periodontal

Es un instrumento que se emplea para, detectar la presencia de sangrado al sondaje, medir la profundidad del sondaje, el nivel de la insercin epitelial con relacin a la unin amelocementaria, y para medir las bolsas periodontales, la medicin de la recesin gingival. La parte activa del instrumento es milimetrada y la punta o extremo final termina en forma redondeada. (Grfico 1) Existen calibradas de 1 a 10 mm. cuyas marcas oscilan entre 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10. La parte activa de la sonda es redonda tipo GOLDMAN y las planas, tipo WILLIAMS. (Observar grfico 2). Otras sondas

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tienen bandas negras o de colores; las sondas Michigan calibradas de 3, 6, 8 mm; Plas Probe en 3, 6, 9 mm. (slo para bolsas). La parte activa debe ser delgada y el extremo redondo, y el mango grueso, para que proporcione cierta comodidad. Existen otros tipos de sondas cuya calibracin de la parte activa vara, tal como la sonda Michigan, calibrada de 3, 6, 8 mm., la sonda CL12, calibrada de 3 en 3mm., 3, 6, 9, 12mm., para detectar la presencia de las bolsas periodontales.

Tcnica de sondeo periodontal Tomar la sonda periodontal en forma de lapicero modificado, buscar un punto de apoyo o fulcro, para lograr estabilizar la sonda, insertar suavemente el instrumento, por distal de la pieza, mantener el instrumento paralelo al eje mayor (longitudinal) del diente, seguir insertando hasta llegar al fondo del surco en unin con la parte coronal del epitelio de unin (adherencia epitelial) conservando una ligera angulacin con el diente. Al separar el instrumento de la superficie dentaria, estaremos seguros de que la parte activa del instrumento est en contacto con la superficie dentaria, en el fondo del surco. En ningn momento debe perderse esta relacin durante el desplazamiento o recorrido de la sonda desde distal a mesial. En cada superficie deben leerse las medidas que nos dan estos valores en milmetros en total son 6,3 por vestibular y 3 por linguo/palatino. (grfico 3). Siguiendo este recorrido de la sonda, que sigue la circunferencia del diente, tendremos los siguientes valores, por vestibular. DV, V, VM y por lingual. DL, L, LM. (Grfico 4). Observar diagrama. Es importante tener presente que no siempre el extremo activo de la sonda se localiza en la parte ms coronal de la insercin, y las variaciones en la presin durante el sondaje, las mediciones no son reproducibles exactamente. Actualmente existen sondas electrnicas constantes creadas para reducir o disminuir este error, como las sondas: de Florida, la sonda de Foster Miller, la de Toronto y la Perio-probe que tienen una resolucin de 0.1 y 0.2 mm, y les permiten detectar en el nivel de insercin epitelial cambios de 1 mm. Registro en el Periodontograma de los valores obtenidos en la profundidad del sondaje En el periodontograma se registran los seis valores obtenidos, tres medidad por vestibular y tres medidad por palatino/lingual, por cada pieza dentaria. Ejemplo

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Errores en las mediciones de la profundidad del sondaje

Espesor de la sonda periodontal Excesiva fuerza en el sondaje No Sondear sistemticamente todas las zonas Insercin y angulacin incorrecta del instrumento con respecto a la pieza dentaria Controla si la sonda esta midiendo la adherencia epitelial, el tejido conectivo, la cicatrizacin del tejido conectivo o la superficie dentaria. La forma de superficie dentaria.

Prevencin de los errores Se obtiene si se toma en cuenta lo siguiente: 1. Seleccin correcta de la sonda periodontal 2. Desarrollo de una habilidad constante en el uso y manejo de la sonda periodontal durante el examen.

AUTOEVALUACIN

Define el surco gingival En qu casos vara la profundidad del surco? Describa la sonda periodontal y cul es su uso? Describa la tcnica del sondeo circunferencial del surco gingival. Cules son los errores en la medicin del sondeo del surco gingival? Cmo se previenen los errores obtenidos durante la medicin del sondeo del surco gingival? Cules son las sondas periodontales mas conocidas?

C.- Movilidad Dentaria

La enfermedad periodontal progresiva y la prdida continua de los tejidos pueden dar lugar a una movilidad dentaria incrementada.

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La enfermedad periodontal de origen microbiano no es el nico factor causal de una movilidad dentaria incrementada, tambin la sobrecarga y el traumatismo de los dientes pueden aumentar la movilidad, caso de una ostetis periapical, o despus de una ciruga periodontal. Para realizar el tratamiento de la movilidad es necesario evaluar. El grado de movilidad La causa de la hipermovilidad relacionada con: a. Malos hbitos b. Movimientos parafuncionales. c. Estado de funcin de las piezas dentarias afectadas Si al realizar el examen de la movilidad dentaria se percibiera una movilidad patolgica leve o excesiva, se reconocer que hay alteracin en los tejidos de insercin, como prdida del hueso alveolar, alteracin del ancho del espacio periodontal, compromiso de ligamento periodontal y del cemento radicular. Pero es muy importante saber distinguir entre una movilidad fisiolgica y una movilidad patolgica. Movilidad fisiolgica Los dientes tienen cierto grado de movilidad leve, generalmente no detectada clnicamente. Esta movilidad fisiolgica vara segn el tipo del diente. Factores variables que afectan la movilidad fisiolgica Ha sido demostrado que la movilidad fisiolgica es afectada con mayor frecuencia por algunos factores variables como: Nmero, tamao, forma y distribucin de las races. Por la hora del da. La movilidad dentaria es mayor despus de levantarse y disminuye progresivamente durante las horas del da. Se cree que la diferencia de movilidad en la maana se debe a la inactividad de la oclusin dentaria durante la noche y durante el da regresan a su posicin normal dentro del alvolo. Tambin se presenta movilidad en sentido axial, pero en grado menor. Los incisivos por lo general son ms mviles que los caninos premolares y molares. Hay disminucin significativa de la movilidad durante la masticacin.

MEDICIN DE LA MOVILIDAD DENTARIA AL EXAMEN CLNICO

Prueba clnica La movilidad se obtiene utilizando los mangos de dos instrumentos, colocando uno fijo sobre una superficie dentaria y el otro mango descansar sobre la superficie dentaria opuesta, presionando en sentido vestbulo lingual / palatino. Se presiona un instrumento y, si hubiera movilidad, esta se percibir en el instrumento opuesto. Es necesario utilizar puntos de apoyo para evitar que el instrumento se desplace y lesiones los tejidos blandos, por un movimiento inesperado de la cabeza del paciente.

ndice de Movilidad Patolgica Dentaria de Miller

La movilidad se grada segn la escala de Miller, utilizando los siguientes grados: Grado 1 = Movilidad dentaria perceptible, menos del valor de 1mm. Grado 2 = Movilidad dentaria hasta 1mm en direccin (horizontal). Grado 3 = Movilidad dentaria mayor a 1mm en direccin horizontal y vertical En el periodontograma podemos registrar cuando no existe movilidad patolgica con la letra N que quiere decir movilidad fisiolgica normal (no cuantificable pero perceptible). 0 = cuando la pieza no tiene ninguna movilidad se encuentra anquilosada.

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Los ndices utilizados en la prctica clnica consideran los nmeros enteros 1,2,3, para detectar el grado de movilidad patolgica. Registro de la movilidad dentaria detectada en el periodontograma. Los valores obtenidos de los dientes con movilidad patolgica y fisiolgica se registran en el diagrama, acentuando los valores patolgicos. Los grados de movilidad se registran en

la caras oclusales

AUTOEVALUACIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Cules son los factores que originan la movilidad dentaria patolgica? Para realizar el tratamiento de la movilidad dentaria patolgica? Qu debemos evaluar? Cules son los dientes que tienen movilidad fisiolgica normal? Cules son los factores que afectan la movilidad fisiolgica dentaria? Cmo se realiza clnicamente la medicin de la movilidad dentaria? Segn la escala de Miller. Cules son los grados de movilidad dentaria patolgica? Para evaluar la movilidad dentaria horizontal. Cul es el mtodo mas adecuado? Cul es el sistema de medicin utilizado en el ndice de movilidad modificado de Miller para la evaluacin clnica de la movilidad dentaria? Cules son los cambios posteriores que hizo Miller a su Indice de movilidad dentaria? Con un ejemplo, registre en el periodontograma los valores obtenidos de dientes con movilidad patolgica.

SIGNOS Y TEST OBJETIVOS REGISTRADOS DURANTE EL EXAMEN CLINICO

1. 2. Movilidad Migracin Dentaria

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3. 4.

Facetas de Desgaste Palpacin de los msculos masticatorios

1. MOVILIDAD Segn la clasificacin de Miller 2. MIGRACION DENTARIA Estos datos se obtienen por informacin del paciente y por observacin de las piezas dentarias en el examen clnico. Se interrogara al paciente sobre el desplazamiento de estas piezas empleando algunas preguntas como: sus dientes han cambiado de posicin? unos dientes estn mas grandes que los otros? se han volcado hacia delante algunas piezas dentarias? tiene diastemas? han rotado sus dientes?. 3. FACETAS DE DESGASTE Las zonas o facetas desgastadas sobre las superficies dentarias . 4. PALPACION DE LOS MUSCULOS MASTICADORES Los msculos masticadores pueden estar hipertrofiados, si al palparlos se percibe cierta dureza, esto indica que estn contracturados, que va ms all de los lmites normales.

Contactos proximales La evaluacin de los contactos proximales es importante en el examen periodontal porque la prdida del contacto favorece el impacto alimenticio que es un factor asociado a la placa y al progresin y/o evolucin de la enfermedad periodontal. El contacto proximal puede perderse debido a restauraciones defectuosas, rebordes marginales incorrectos, movilidad aumentada asociada a la enfermedad periodontal, o por traumas oclusales, presencia de caries interproximales, dientes migrados, presencia de cspides mbolos. Los contactos deben probarse con el hilo dental y deben estar relacionados con la informacin proporcionada por el paciente, de alimentos acumulados entre los espacios interdentarios.

Examen de los dientes

La ficha dental est separada de la ficha periodontal, pero es importante esta informacin porque las piezas dentarias tienen relacin directa con el periodonto. Se evaluar el nmero existente de piezas dentarias en la boca, la cantidad de piezas dentarias perdidas, la forma, tamao, color, estructura, relaciones de contacto, rebordes marginales, fracturas, presencia de lesiones cariosas. Se incluye las pruebas de vitalidad que tambin deben ser registradas en la ficha dental. Microevaluacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cmo se registra la movilidad patolgica pasiva? Cmo se registra la movilidad patolgica dinmica? Cmo se obtienen los datos sobre la migracin dentaria? Describa las facetas de desgaste. Porqu se palpan los msculos masticadores? Porqu es importante evaluar la presencia de contactos proximales? Porqu es importante tener informacin sobre las piezas dentarias durante el examen clnico? Cmo se registra clnicamente la movilidad patolgica pasiva? Cules son los movimientos que registra la movilidad patolgica dinmica y cmo se registra clnicamente?

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USO DEL PERIODONTOGRAMA : Objetivos Registrar los signos y sntomas de la enfermedad periodontal, que proporcionar una base para evaluar las variaciones que se presentan en la evolucin y ayudar a establecer comparaciones con los resultados obtenidos durante la fase de tratamiento. Informar al profesional sobre la secuencia del curso y evolucin del tratamiento, la conclusin del mismo. Proporcionar una base para el tratamiento y la posibilidad de establecer un plan de tratamiento. Para que el plan de tratamiento posteriormente indicado sea efectivo deber correlacionarse todos los datos registrados durante el examen fsico y la entrevista. Instrucciones para el llenado del periodontograma Los colores requeridos en lpiz, o marcadores son: Negro, Rojo, Azul, Verde Abreviaciones usadas: GM = Margen Gingival. CEJ = Unin Cemento Esmalte BOP = Sangrado al sondaje PI = Placa y/o clculo PD = Profundidad en el sondaje CAL = Nivel clnico de Insercin DI = Implante Dental ESPECIFICACIONES: 1. ESTRUCTURAS DENTALES PERDIDAS. Dientes perdidos, races perdidas o retiradas (cariados, fracturados) las porciones de corona deben ser coloreados nicamente en negro. Impactadas o semiimpactadas deben ser subrayadas en negro. Implantes dentales que reemplazar debe ser indicado por una lnea gruesa subrayada diagonalmente en negro. Anotndose la talla y forma del implante. Tambin escriba DI en el espacio superior o inferior del casillero correspondiente a dicha pieza dental, 2. MEDIDAS DE REGISTRO. Casilleros. Medidas de registro en milmetros de GM. PD, Y CAL deben ser incluidos en los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en el lado vestibular y tres medidas en lingual son requeridas para cada pieza dental, Cuando estn presentes Implantes, o coronas el margen de la restauracin puede ser considerado como CEJ registros similares deben ser ingresados en los casilleros cerca al sitio del implante. Medicin del margen gingival GM. Distancia desde CEJ al GM. Cuando el GM es apical a la CEJ ingrese un nmero entero. (ejem. 1) Cuando el GM es coronal a la CEJ ingrese un nmero negativo (ejem. -2) PD. Profundidad de sondaje desde GM a la base del surco gingival o de la bolsa periodontal, PI. Si hay placa o clculo presente coloque un punto azul cerca al nmero de profundidad de sondaje. CAL Nivel clnico de insercin desde CEJ a la base de surco / bolsa .Esto puede ser medido directamente o Calculado desde GM - GEJ Y PD. BOP. Presenta sangrado al sondaje, puede ser anotado con un punto rojo cerca del CAL para este sitio. 3. COLOREADO DEL MAPA (Grafico de periodontograma) (Considere que las lneas entre los dientes sern de 2 mm) a.- Dibuje el GM en azul relacionado con la CEJ. b.- Coloree slo la PD que sea 4 mm verticalmente en rojo a lo largo de la superficie del diente mencionado. c.- Anote cualquier rea donde la zona de gingival queratinizada es = < 2 mm con un asterisco o estrella verde. Entre casillero para medida de GM y el dibujo de la pieza dental o de un DI. d.- El compromiso de furca debe ser marcado en rojo adyacente a la superficie dental correspondiente de acuerdo Al siguiente esquema: Clasificacin de Furca: -Prdida sea horizontal: GRADO I ^ GRADO II GRADO IlI -Componente vertical de prdida sea apical al techo de furca A = O a 3 mm B = 4 a 6 mm C = 7 mm o ms Especifique el sistema de localizacin de rea de furca afectada usando el espacio correspondiente e.- Grados de movilidad mayores que cero (O) deben ser registrados en azul en la superficie oclusal del diente. f.- Tratamientos de conductos terminados deben ser indicados con una lnea azul gruesa en la raz o races del diente correspondiente.

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Radi lucidez periapical debe ser anotada con un circulo azul en el pice. g.- Caries o mrgenes sobreextendidos de significancia periodontal deben ser indicados con una lnea roja dentada en la superficie dental h.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser anotados con una lnea azul dentada en el rea de contacto.

LOCALIZACION DE LA ADHERENCIA EPITELIAL DURANTE EL SONDEO GINGIVAL

Para realizar el sondeo, la sonda periodontal, se ubica en el surco gingival paralelo al eje central del diente .Para localizar la insercin epitelial se ejerce una pequea presin, si la adherencia esta inflamada se percibir un tejido suave depresible muy sangrante. Para establecer la prdida de la insercin epitelial debe considerarse desde el lmite amelocementario hacia apical.

AUTOEVALUACION

Describa cundo se presenta una migracin dentaria. Porqu es importante la evaluacin de los contactos proximales? Indique algunos objetivos para el uso de la ficha periodontal/periodontograma. Cuntas formas existen para registrar el margen gingival? Cmo localiza clnicamente la presencia de la insercin epitelial?

EXAMEN RADIOGRFICO
Nos sirve para la evaluacin del estado del hueso alveolar incluye la destruccin como prdida de hueso horizontal, vertical (o angular), hemiseptal, circunferencial o presencia de crteres interdentales. Las radiografas dentales pueden ayudar tambin en el descubrimiento de prdida de hueso en las furcaciones de dientes multiradiculares, pero es esencial combinar los exmenes radiogrficos con un examen clnico para una evaluacin completa del estado periodontal.

Hueso alveolar sano y normal observado radiogrficamente

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Para que un examen periodontal sea completo, debe tomarse una serie radiogrfica periapical. Son fundamentales para el diagnstico y pronstico de la enfermedad periodontal, el anlisis de la altura de la cresta alveolar en relacin de la unin amelocementaria para realizar un buen anlisis o una buena interpretacin es importante realizar una buena tcnica radiogrfica por un buen procesado de la pelcula radiogrfica. El examen radiogrfico muestra la cresta sea interdental en un solo plano pero no muestra las zonas que estn en forma horizontal, vestibular y lingual. Nos va a mostrar la relacin corona clnica raz clnica, proximidad radicular, espacio periodontal, presencia de clculo subgingival, mrgenes de restauraciones defectuosas, lesiones; de caries periapicales, hallazgos clnicos furcales (confirmados). No se detectan bolsas periodontales, ni relacin tejidos duros y blandos. Normalmente las crestas alveolares estn situadas de 2 a 3 mm. por debajo de la lnea o unin amelocementaria. La forma de la cresta alveolar varia de redondeada a plana y estn en forma horizontal. (Grfico 10). El septum interdentario Puede ser ancho o angosto. Cuando las races estn juntas, el septum interdentario es estrecho, redondeado. Cuando las races estn muy separadas, el septum es ancho y plano. Observar grfico 12. Forma de la cresta alveolar

Est en relacin con: La forma de la corona Con la posicin dentaria. Con la angulacin de la pieza Con la distancia entre las races. Con la forma de la raz.

Unin amelocementaria Durante el proceso de erupcin tambin vara la posicin de las crestas alveolares y las lneas amelocementarias se encuentran en diferente nivel. Observar grfico 13. En una erupcin incompleta, la cresta sea ser angulada. Cuando los dientes estn volcados o inclinados. Las crestas alveolares son anguladas. Observar grfico 14. En las zonas de races anchas, trabculas densas y hueso cortical espeso, radiogrficamente se ve un hueso denso.

Anlisis Radiogrfico del Hueso Alveolar

Se observa la altura del hueso alveolar y el perfil de la cresta sea. La imagen radiogrfica nos da informacin de la altura y forma del hueso alveolar interproximal. Para hacer el anlisis de las radiografas se debe tener referencias clnicas o una evaluacin clnica detallada de la profundidad de la bolsa y el nivel de insercin para llegar al diagnstico clnico radiogrfico de la prdida sea horizontal o vertical. Informe radiogrfico periodontal debera evaluarse los siguientes aspectos: Tipo de prdida sea horizontal y/o vertical, ensanchamiento del espacio periodontal, compromiso de furca, relacin corona raz.

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EJEMPLO: HALLAZGOS RADIOGRAFICOS: Pieza 1.1: Pieza 1.2: .. Etc.

ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Factores Etiolgicos Causales de la Enfermedad Periodontal
Los factores etiolgicos estn considerados dentro de dos grandes grupos: Factores locales o extrnsecos Factores generales o intrnsecos FACTORES LOCALES O EXTRNSECOS Factor inicial, llamado tambin primario, biolgico.- Es la placa dental y sus productos metablicos. Se conserva la salud del periodonto, cuando la cantidad de placa es pequea, est disminuida la irritacin de las bacterias y el sistema de defensa del husped es positivo. Los productos bacterianos ms importantes que producen inflamacin y destruccin son las quimiotoxinas, antgenos, enzimas, toxinas. Son factores predisponentes.- La higiene bucal inadecuada, materia alba, clculo (llamado tambin sarro, depsito duro o trtaro), impacto alimenticio (son restos de alimentos depositados), pigmentacin, tratamiento odontolgico inadecuado, anatoma dentaria, posicin dentaria, aparatos ortodnticos / ortopdicos, algunos hbitos bucales, mordisqueo de objetos (empuje lingual),.respirador bucal, dieta blanda pegajosa. Cuando una fuerza es aplicada normalmente a los dientes en oclusin: Los dientes vuelven a su posicin original en dos etapas: La primera es un retroceso elstico inmediato (semejante a un resorte). Se produce gradualmente. La segunda es un leve movimiento de recuperacin asintomtica.

Movilidad Dentaria Patolgica

Es patolgica porque excede el lmite de los valores normales de movilidad. La movilidad patolgica tiene su origen. 1. Por prdida del soporte del diente La cantidad de movilidad depende: a. De la gravedad y distribucin de la prdida tisular en las superficies radiculares. b. De la longitud y forma de las races c. Del tamao de las races Por trauma de oclusin. Las lesiones producidas por fuerzas oclusales excesivas. Hbitos oclusales anormales parafuncionales: bruxismo apretamiento de dientes en pacientes con lesin periodontal.

2. 3.

Respirador bucal
Este problema puede ser originado por obstruccin nasal debido a la presencia de plipos nasales, tabique desviado, fractura de huesos propios de la nariz, alergias, etc.. Esta falta de respiracin va a causar un cierre labial incompleto, produciendo sequedad de la mucosa labial, esto puede exagerar la inflamacin de los tejidos bucales gingivales.

Empuje lingual
La fuerza de empuje de la lengua contra los dientes anteriores o posteriores va a actuar como un factor predisponente, en la enfermedad periodontal.

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Higiene bucal
Cuando la higiene bucal es deficiente, es responsable de la presencia de la placa as como de la acumulacin de depsitos blandos y duros en las piezas dentarias y tejidos bucales. Estos actuarn como factores de mantenimiento de la enfermedad gingival inflamatoria.

Retencin de los alimentos

Pueden llevar a la retencin de los alimentos ciertas condiciones como: 1. Ubicacin inadecuada de las piezas dentarias 2. Alteracin de la altura (relacionada con su posicin en el plano oclusal). 3. Contorno marginal inadecuado. 4. Uso de aparatos protsicos, ortodncicos, que no renen condiciones adecuadas. 5. Caries interproximales 6. Obturaciones excedentes, desadaptadas, fracturadas.

Impactacin de los alimentos

Cuando el alimento es acuado (introducido con fuerza) entre los espacios interdentarios causa lesin a los tejidos periodontales (papilas). 1. Los restos de alimentos crean un medio favorable para la acumulacin de la placa. 2. La impactacin de alimentos actan como un mecanismo irritante sobre los tejidos. Consistencia de los alimentos Los alimentos blandos y pegajosos favorecen la adherencia de los microorganismos a la superficie dentaria y a la multiplicacin de las bacterias. Factores etiolgicos iatrognicos Los factores etiolgicos iatrognicos son factores etiolgicos predisponentes creados por restauraciones inadecuadas y por prtesis mal diseadas como: Restauraciones dentarias con mrgenes desbordantes. Restauraciones dentarias con contactos interproximales separados. Mrgenes deficientes en las coronas y en las restauraciones Prtesis fijas y removibles, adaptadas inadecuadamente. Restauraciones y puentes desbordantes que crean contornos excesivos, vestibulares, linguales y troneras interproximales y otros. A estos factores se les considera como predisponentes porque van a:

Interferir con la tcnica de cepillado Permitir la impactacin y retencin de los alimentos. Crean zonas favorables para la acumulacin de la placa. Cambiar de posicin al contorno gingival. Producir fuerzas oclusales excesivas. Extender la inflamacin desde la enca a los tejidos de insercin.

AUTOEVALUACION
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cmo se observa radiogrficamente el hueso alveolar sano? En qu casos el septum interdentario es ancho o angosto? La forma de la cresta alveolar est en relacin directa con: Cuando las uniones amelocementarias se encuentran en el mismo nivel o en diferente nivel: cmo se observan las crestas seas? Cul es el factor local primario inicial de la gingivitis inflamatoria? Enumere a los factores predisponentes o de mantenimiento de la gingivitis. Indique algunos de los factores transitorios que afectan a la enca o al tejido de insercin. Describa, cundo se presenta la impactacin de los alimentos?

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EPIDEMIOLOGIA DE LA GINGIVITIS A nivel mundial se ha realizado estudios epidemiolgicos de la gingivitis en nios y jvenes con resultados que muestran diferencias enormes. Los porcentajes de la incidencia en los examinados varan entre un 100% en unos pocos casos.- Page y Schoeder. El grado de severidad de la gingivitis tambin muestran diferencias, estas diferencias se atribuyen a: Los mtodos de exploracin utilizados no estn estandarizados (ndices diferentes). Diferente nivel en el control de la placa, en los grupos estudiados. Factores geogrficos, sociales y tnicos. La incidencia y el grado de gravedad de una gingivitis incluso, puede variar en un mismo individuo durante las exploraciones repetidas. La gingivitis es reversible hasta un cierto grado a corto plazo, aun sin terapia. A largo plazo puede variar el grado de gravedad de una gingivitis. La gingivitis alcanza un mximo durante la pubertad, para despus descender ligeramente. Mlhemann y Mazor 1958, Curilovic y cols. 1977. Todos estos factores deben ser tomados en cuenta en los estudios epidemiolgicos analticos. Los trabajos de investigacin que utilizan los parmetros gingivitis placa muestran la existencia de una dependencia entre higiene oral y grado de severidad de la gingivitis. Silness Loe 1964, Houvoniene y cols. 1981, Hefti y cols. 1981. La presencia de una gingivitis no determina necesariamente que a partir de ella se va a desarrollar en el curso del tiempo una periodontitis. Mtodos para la medicin, localizacin y fijacin de la enfermedad periodontal. Se utilizan los ndices. INDICES Son expresiones numricas de criterios diagnsticos definidos. Jan Lindhe Las alteraciones de la enca y del periodonto de insercin, as como de la causa o factor principal de la enfermedad periodontal, la placa microbiana, pueden ser determinadas por medio de los ndices. Los ndices sirven para efectuar estudios epidemiolgicos o forman parte de una investigacin individual. Para que sea til, un ndice debe proporcionar: Informacin cuantitativa y cualitativa de la investigacin (enfermedad, causas). Estadsticamente debe ser elaborado en forma simple, objetiva, reproducible, rpida y prctica para ser manejado inclusive por el personal auxiliar. En los ndices simplificados se expresa la presencia o ausencia de un sntoma o la causa de la enfermedad empleando los signos + y -. Ej.: + puede indicar hemorragia (sangrado) - ausencia de hemorragia (no sangrado) Otros ndices expresan el grado de gravedad por medio de cifras 1, 2, 3, ..... durante el desarrollo de profilaxis o de terapia, el registro repetido de un ndice permite al clnico epidemiolgico y al paciente, determinar el xito o el fracaso de un tratamiento o ayudar a la motivacin del paciente. Los ndices epidemiolgicos utilizados con mayor frecuencia son los: Indices gingivales, de sangrado, ndices de placa, de sarro, ndices periodontales.

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Indices de Placa
Los ndices de placa deben expresar cuantitativamente la presencia de sta. Los criterios utilizados antiguamente como: buena o mala higiene bucal, son poco objetivos, no permiten establecer una correlacin entre el grado de higiene y el grado de enfermedad. En estudios epidemiolgicos se suele utilizar el ndice de Placa o Silness y Loe (1964) porque proporciona datos aproximados. Si se desea obtener informacin rpida representativa del estado de higiene bucal de un grupo de poblacin se podra utilizar el ndice de Ramfjord, conocido como ndice de los 6 dientes de Ramfjord. En la prctica privada, el ndice de placa o de higiene determina: la presencia de la placa, su distribucin y la posibilidad de mejorar el patrn de higiene en el curso de un tratamiento. Para lograr estos objetivos es necesario emplear ndices sensibles que utilicen todas las superficies de los dientes como el Indice de 0Leary y cols. (1972), el de Lindhe (1983). Estos ndices no consideran cantidad sino presencia o ausencia de placa en 9 superficies dentarias. Tenemos otros ndices que proporcionan informacin ms exacta de la presencia de placa dental como el ndice de placa de la Universidad de Missisipi, el ndice de placa modificado de Navy, que considera 9 superficies y el ndice de placa de Navy Modificado, redefinido por Rustoggi. INDICE DE PLACA DENTAL IP DE SILNESS Y LE (1983) Este ndice se basa en el grosor de la placa ubicada a lo largo del borde marginal (margen gingival libre), sus autores permiten el uso de reveladores de placa, actualmente solo se basa en su grosor, no se usa colorantes. La presencia de la placa prxima a la enca desempear un papel muy importante en la instalacin de la gingivitis. Consideraciones: Se observar el margen gingival por vestibular de las piezas seleccionadas, para detectar la presencia de la placa. Previo secado de la superficie. Puede o no emplearse revelador de placa Puede utilizarse todas las piezas dentarias. Los valores utilizados estn dados en grados: 0, 1, 2, 3, Para remover la placa grado 1, se utiliza una sonda periodontal o un explorador. Grfico

VALORES 0 Ausencia de placa

CRITERIOS

En el borde gingival se observa una pelcula fina de placa, se reconoce deslizando el explorador por la superficie cervical, deja una huella sin placa.

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2 3

Placa moderada a lo largo del borde gingival, espacios interdentales libres, se reconoce a simple vista. Abundante placa a lo largo del borde gingival, espacios interdentales con placa, se reconoce a simple vista.

Resultado :Sumatoria de los valores obtenidos por diente dividido entre el nmero de superficies examinadas.

AUTOEVALUACION

En qu se basa el ndice de Placa de Silness y Le? Cules son los valores utilizados en este ndice? Indique las consideraciones que deben tenerse para ubicar la placa segn el Indice de Silness y Le. Cules son los criterios que debemos conocer para determinar los valores (en grados)? INDICE DE OLEARY Y COLS. (1972)

En un ndice sensible, individual, utiliza todas las superficies, considera la presencia de la placa en todas las superficies (4 superficies D.M.V.L/P) de las piezas dentarias existentes en boca. Observar planteamiento. Utiliza revelador para teir la placa dental. Los valores obtenidos se dan en porcentajes.

Procedimiento
Por ejemplo 1. Se multiplican el nmero de piezas existentes en boca por 4 (nmeros de superficies), se obtiene el total de superficies. T.S. ( 32 x 4 = 128 ) 2. Se aplica el revelador y se tien las superficies 3. Se suman las superficies teidas ( 92 st) 4. Se plantea el problema y se aplica una regla de tres simple y se despeja. 128 92 -------- 100 -------- X

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92 x 100 X = ----------------- = 71.8 % 5.

128

El resultado del ndice de OLeary es 71.8%. (observar anexo de la ficha periodontal).

INTERPRETACION DE INDICE DE O LEARY:

Muy buena: Buena: Regular: Mala:

<10% 11 25% 26 35% >35% AUTOEVALUACION

Cmo se define el Indice de OLeary? Describa el procedimiento del Indice de OLeary. Con un ejemplo plantee un problema y aplique la regla de tres simple, e indique los valores porcentuales. (utilice el diagrama)

INDICE SIMPLIFICADO DE HIGIENE BUCAL

Este ndice fue creado por Greene y Vernillon. Esta formado por los ndices de residuos (placa) y el ndice de clculo.

Caractersticas:
Utiliza seis piezas dentarias, 2 superficies linguales y 4 vestibulares. Revelador de placa Los valores 0, 1, 2, 3

PIEZAS DENTARIAS Primera molar superior derecha Incisivo central superior derecho Molar superior izquierdo Molar inferior izquierdo Incisivo inferior izquierdo Molar inferior derecho

N 3 8 14 19 24 30

SUPERFICIES Vestibular Vestibular Vestibular Lingual Vestibular Lingual

MODIFICADA PIEZAS REEMPLAZO 21 9 15 16 18 17 25 31 32

1.

Indices de residuos / placa. Se tien las superficies vestibulares y linguales de las piezas dentarias seleccionadas, con el revelador de placa. Criterios para la puntuacin: 0 1 2 3 = = = = No hay residuos ni manchas Los residuos cubren 1/3 cervical de la superficie dentaria Los residuos cubren 2/3 de la superficie dentaria Los residuos cubren + de 2/3 o toda la superficie dentaria.

2.

Indices de Sarro / Clculo

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Criterio para la puntuacin del sarro

0 1 2 3 = No hay clculo = Presencia de clculo supragingival, no ms de un tercio cervical. = El clculo supragingival cubre los 2/3 de la superficie y el clculo subgingival se encuentra en reas aisladas = El clculo supragingival cubre ms de los tercios de la superficie dentaria y el clculo subgingival se encuentra como una banda continua sobre la superficie radicular.

Registro en el diagrama de los valores obtenidos con el ndice de higiene Oral Simplificado. MAX. SUPERIOR 2 1 3 2 1 3 MAX. INFERIOR 2 2 2 2 2 2 N. P N. V 6 12 6 12 I.P y S 2 2 I.H.O 4

I. PLACA I. SARRO

NP = Nmero de piezas NV = Nmero de valores IPS = Indices de placa y sarro IHO = Indice de higiene oral Interpretacin de los resultados Indice de placa: Bueno : 0.0 - 0.6 Regular 0.7 - 1.8 Malo 1.9 3.0 Indice de higiene oral Simplificado Bueno 0.0 1.2 Regular 1.3 3.0 Malo 3.1 6.0

AUTOEVALUACION

Describe el ndice de higiene oral. Cules son los registros de evaluacin? Indique, cules son las piezas dentarias adicionales? Indique quienes fueron los autores que crearon este ndice. INDICE DE CALCULO

Se utiliza para ubicar la presencia del sarro supra y subgingival localizado en las superficies dentarias examinadas. Procedimiento. Se consideran: Las piezas dentarias existentes Cuatro superficies: mesial distal vestibular palatina/lingual. Un explorador Presencia ausencia del sarro Resultados porcentuales

Tcnica.
Se aplica en estudios a corto plazo de acumulacin de clculo. Ennever y col. Utiliza 4 incisivos inferiores por sus cuatro superficies. Con el explorador detectar la presencia del sarro supragingival y subgingival localizado en las superficies proximales y las superficies vestibular, palatina y lingual.

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Ubicar en el diagrama (a) de cada superficie afectada un punto rojo (1) que va a representar la presencia de sarro supra y subgingival o ausencia (0).Se suman las superficies con clculo, se plantea el problema y los resultados se darn un porcentaje. Diagrama

Para realizar el tratamiento clnico (raspaje) previamente se ubicar en el diagrama el sarro supra y subgingival en sus respectivas superficies .

INDICES GINGIVALES
Con el objeto de estudiar en toda su extensin a la gingivitis y su grado de gravedad se han estudiado una serie de ndices. As, King en 1945, Massler y Schour (1949), Mlhemann y Mazor (1958), Le y Silness (1963), Mlhemann y Son (1971), Carter y Barner (1974), Saxer y Mlhemann (1975), Ainamo y Bay (1975), Lindhe (1983). De todos estos estudios se considerarn en forma abreviada los siguientes:

Indice gingival de Massler y Schour (PMA) (1949). Indice de hemorragia del Sulcus (IHS) de Mlhemann y Son (1971) Indice gingival (IG) de Loe y Silness (1963). Indice gingival simplificado (IHG) Lindhe (1983). Indice de hemorragia gingival (IHG) Ainamo (1975). Indice de hemorragia de las papilas (PBI) Saxer y Mlhemann (1975). INDICE GINGIVAL DE MASSLER Y SCHOUR I.P.M.A. (1947)

Es un ndice cuantitativo que permite medir las alteraciones localizadas en la enca. Fue creado por Massler y Schour en 1947, para medir la gingivitis en un grupo de nios escolares. El IPMA es utilizado en estudios epidemiolgicos. En este estudio se va a representar el nmero de reas inflamadas de zonas predeterminadas, alrededor de todos los dientes o en cierto grupo de dientes. (10 anteriores). El promedio se determina utilizando las unidades afectadas; se divide por el nmero de casos estudiados. Se considera la enca mesial de la superficie vestibular de cada diente, se divide esta rea en 3 unidades, una papilar, la otra corresponde a la zona del margen gingival (m) y la tercera porcin de la enca adherida (A). Los valores se pueden observar en el diagrama. La gingivitis aguda que es una caracterstica de la infancia est relacionada con el proceso de erupcin, cambio de denticin, presencia de placa, dientes en mala posicin e irritantes. INDICE GINGIVAL PMA MASSLER SCHOUR

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GRADOS DIAGRAMA I.P.M.A P M A P M A ENCIA ENCIA O 01 1 0 0 2 12 0 3+ 4+ 3+ 4+ Resistencia de los tejidos disminuido por causas A generales 1+

SIN INFLAMACION

ENCIA NORMAL SANA

Gingivitis local

P M

INFLAMADA Ligero cambio de coloracin Gingivitis leve rojizo con o sin ligero edema localizado No est comprometida No est involucrada Edema acentuado, Gingivitis hemorragia a la presin. moderada Enrojecimiento ligero, edema Grado 1, aumento de los signos (grado 2). No involucrado Edema intenso Hemorragia espontnea papilas atrficas grado 4. Gingivitis severa Hiperemia acentuada, contorno edematoso. Hemorragia a la presin espontnea.

Compromiso de la enca adherida. Grado 4. Ligera congestin con prdida de punteado. Cambio o no de coloracin Puede haber inicio de formacin de bolsas (Grado 2 3)

Gingivitis muy grave

REGISTRO GRADOS DE INFLAMACION (I.P.M.A.) VESTIBULAR MESIAL P M A 8 P M A Simplificacin del Indice PMA Consiste en el estudio de la enca de los dientes anteriores, de canino a canino (so basa en datos observados) de que el 80% de unidades afectadas se localizan en estas zonas. Se aplica a cada unidad 1 punto por presencia de inflamacin y 0 por ausencia 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

33 --

AUTOEVALUACION

Describa el Indice PMA de Massler y Schour En cuantas unidades se divide el rea de estudio? Cules son las superficies que utiliza este ndice? Cmo son las superficies que utiliza este ndice? El ndice PMA, en qu casos es empleado? Cmo se definira el I.P.M.A. simplificado?

NDICE GINGIVAL DE LE Y SILNESS IG (1963) Este ndice se utiliza en estudios epidemiolgicos y cientficos, sirve para determinar la cantidad de enca afectada, severidad y localizacin de la enfermedad gingival. El margen gingival se divide en cuatro reas: vestibular, lingual, mesial, distal. Diagrama 14. La puntuacin va de 0, 1, 2, 3 grado (puntos). Los criterios son presencia de inflamacin de leve a intensa y presencia de sangrado. GRADO 0 1 2 CRITERIO Enca normal ninguna inflamacin. Ningn cambio de color, ninguna hemorragia. Inflamacin leve, ligero cambio de color. Pequea alteracin de la superficie, ninguna hemorragia. Inflamacin moderada, enrojecimiento, hinchazn Hemorragia al sondar y a la presin. Fuerte inflamacin, enrojecimiento intenso, hipertrofia, edema, tendencia a las hemorragias espontneas, eventualmente ulcerado. DIAGNOSTICO Enca normal Gingivitis leve Gingivitis moderada Gingivitis grave

Puntuacin gingival 0.1 -- 1.0 1.0 2.0 2.1 3.0

Enfermedad Gingivitis leve Gingivitis moderada Gingivitis grave

AUTOEVALUACION

Describa, cules son los grados y en qu casos est indicado el uso de este ndice? En qu grado se presenta hemorragia al sondaje? Cules son los criterios utilizados en el Indice Gingival de Loe y Silness? INDICE DE HEMORRAGIA DE LAS PAPILAS DE MLHEMANN Y SAXER (I.H.P.)

Es un ndice sensible, indicador de la inflamacin gingival individual puede ser utilizado por el odontlogo general y por los periodoncistas, no es apropiado para estudios epidemiolgicos.

34 --

Sirve para determinar el grado de gravedad de la inflamacin papilar y el control de su curso.

TECNICA
La hemorragia se provoca deslizando una sonda periodontal de punta roma con una ligera presin a lo largo del sulcus distal y por mesial, desde la base de la papila hasta el vrtice por vestibular. Despus de 20 a 30 segundos aparece la hemorragia. La intensidad de la hemorragia se valora en cuatro grados.

GRADOS: Este ndice considera los grados 1, 2, 3 y 4. Grado 1

A los 20 o 30 segundos despus de la irritacin del sulcus, mesial y distal de la papila aparece un punto sangrante.

Grado 2
Despus del sondaje, a los segundos se hace visible una lnea fina o dos puntos hemorrgicos.

Grado 3
El tringulo interdental se llena con mayor o menor cantidad de sangre.

Grado 4
Hemorragia profusa inmediatamente despus del sondeo, en las papilas y margen gingival. Para tener una apreciacin del estado gingival en toda la boca se inserta en el sulcus mesial y distal de las papilas de los cuadrantes en forma alternada as ser cuadrante 1 por vestibular y cuadrante 3 por lingual, cuadrante 2 por palatino y cuadrante 4 por vestibular. (Diagrama) Para provocar la hemorragia en el sulcus se inserta la sonda periodontal en el sulcus distal y mesial de la papila en los cuadrantes 1 y 3 por lingual/palatina, y por vestibular en los cuadrantes 2 y 4.

AUTOEVALUACION

Porqu es importante el Indice de Hemorragia Mlhemann y Saxer? Describa la tcnica de Mlhemann Describa los grados que se consideran en la tcnica de Mlhemann y Saxer. Indique las caractersticas del Indice de Hemorragia Papilar de Mlhemann Cmo se obtiene la inflamacin gingival en toda la boca?.

INDICES PERIODONTALES
El ms apropiado para los estudios epidemiolgicos es el ndice de Ramfjord. Utiliza 6 dientes representativos del total de las piezas dentarias. Considera dos Indices, uno gingival y el otro periodontal. Sus grados van del 0, 1, 2, 3 para la gingivitis, y los grados 4, 5 y 6 para determinar la prdida de insercin y 4 superficies V.L/P, D,M.

Piezas Representativas
Grfico 22 GRADOS 0 CRITERIOS Ausencia de la inflamacin, ninguna alteracin de la enca Enca Normal ENCIA Gingivitis leve o moderada en algunas zonas de la enca que rodea el diente. Inflamacin de la enca de leve o moderada alrededor del diente. Gingivitis grave, enrojecimiento intenso, hemorragia, ulceracin. PERIODONTO Prdida de insercin hasta 3 mm. medida desde el lmite 35 --

1 2 3 4

5 6

esmalte cemento. Prdida de insercin de 3 a 6 mm. Prdida de insercin superior a 6 mm.

INDICE DE ENFERMEDAD PERIODONTAL SEGN RUSSELL (I.P.)

Utiliza los signos frecuencia y gravedad de la enfermedad. La condicin de la enca y del hueso se har en forma individual para cada diente. Los criterios y grados empleados en este ndice son los siguientes:
GRADO 0 CRITERIO PARA ESTUDIOS DE POBLACIONES (CLINICO) CRITERIO RADIOGRAFICO

Negativo. Ausencia de inflamacin gingival. No Aspecto radiogrfico normal hay prdida de funcin Gingivitis leve, inflamacin de la enca libre sin Normal circunscribir al diente. Gingivitis, inflamacin que circunscribe al Normal diente. No hay prdida de la insercin epitelial No es usado en estudio de campo Reabsorcin precoz en forma cncava de la cresta alveolar

Gingivitis con formacin de bolsas, ruptura de Reabsorcin horizontal de la cresta la insercin epitelial formacin de bolsas, diente hasta la mitad de la raz de la firme longitud. Destruccin avanzada con prdida de funcin Reabsorcin alveolar ms de la masticatoria. Movilidad dentaria. mitad de la raz, bolsa infrasea.

AUTOEVALUACION

Cules son los criterios y grados que se emplean en el ndice Periodontal de Russell. Describa los grados y criterios empleados por el Indice Periodontal de Ramfjord. Describa la tcnica del I. Periodontal de Ramfjord. Describa la tcnica del Indice de Russell.

36 --

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES A.A.P. 2000

I.

Enfermedades Gingivales
A. Enfermedades Gingivales inducidas por placa. 1.a 1.b 1. Gingivitis asociada solamente a placa bacteriana. Sin otros factores locales Con otros factores locales

2. Enfermedades gingivales modificadas por factores sistmicos 2.a Asociada con el sistema endocrino a.1 Pubertad a.2 Menstruacin a.3 Gingivitis gravdica / granuloma piognico. a.4 Diabetes mellitus. 2.b Asociada con discrasias sanguneas. b.1 Leucemia b.2 Otros. 3. Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos. 3.a Drogas a.1 Crecimiento gingival (Hiperplasia) a.2 Gingivitis a.2.1 Anticonceptivos a.2.2 Otros 4. Enfermedades gingivales modificadas por mala nutricin 4.a Avitaminosis C

4.b

Otros.

B. Enfermedades gingivales no inducidas por placa bacteriana.

37 --

1. Enfermedades gingivales de origen bacteriano. 1.a Neisseria gonorrheae. 1.b Treponema pallidum. 1.c Estreptococos. 1.d Otros. 2. Enfermedades gingivales de accin viral. 2.a Herptica a.1 Gingivoestomatitis herptica primaria. a.2 Herpes bucal recurrente. a.3 Varicela / Herpes Zoster. 2.b Otros. 3. Enfermedades gingivales de origen fngico. 3.a Cndida, s.p. a.1 Candidiasis gingival generalizada. 3.b Eritema gingival lineal. 3c. Histoplasmosis. 3d Otros. 4. Lesin gingival de origen gentico. 4.a Fibromatosis gingival hereditaria. 4.b Otros. 5. Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas. 5.a Alteraciones mucocutneas: liquen plano, penfigoide, pnfigo vulgar,eritema multiforme, lupus eritematoso, induccin por drogas, otros. 5.b Reacciones alrgicas b.1 Materiales restauradores: mercurio, nquel, acrlico, otros. b.2 Relacionadas a: dentfricos, enjuagatorios, goma de mascar, alimentos / conservantes. b.3 Otros. 6. Lesiones traumticas (iatrogenia, accidental) 6.a Qumica 6.b Fsica 6.c Trmica. 7. Reaccin a cuerpo extrao. 8. Ninguna otra especificada.

II. Periodontitis Crnica (Antes P. del adulto) A. B.

Localizada: Menos del 30% de zonas afectadas. Generalizada: Ms del 30% de zonas afectadas.

III. Periodontitis Agresiva (Antes periodontitis precoz)

SEVERIDAD (Con respecto a la prdida de insercin):

A. Leve: 1 2 mm.
B Localizada moderada: 3 4 mm.

C.

Generalizada Severa: Ms 5 mm.

IV. Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas:

A. Asociada con dolencias hematolgicas. 1. Neutropenia adquirida. 2. Leucemia 3. Otros. B. Asociada con alteraciones genticas.

38 --

Neutropenia familiar y cclica, sndrome de Down, sndrome de deficiencia de adhesin de leucocitos, sndrome de Papillon-Lefevre, sndrome Chediak-Higashi, Histiocitosis, problemas de almacenamiento de glucgeno, Agranulocitosis gentica infantil, sndrome de Cohen, sndrome Ehlers-Danlos (tipo IV y VIII), Hipofosfatasia, otros. C. Ninguna otra especificada.

V. Enfermedades Periodontales Necrosantes

A. Gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) B. Periodontitis ulcerativa necrosante (PUN)

VI. Abscesos Periodontales

A. Gingival B. Periodontal C. Pericoronario.

VIII. Periodontitis Asociada con Lesin Endodntica

Lesin combinada periodonto-endodntica.

VIII. Desarrollo de Deformidades y condiciones adquiridas: A.

Factores localizados relacionados con el diente, modifican o predisponen las enfermedades gingivales / periodontitis inducida por placa bacteriana: 1. Factores anatmicos dentarios. 2. Aparatos / Restauraciones dentarias. 3. Fractura radicular. 4. Reabsorcin cervical de la raz y del cemento. B. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor del diente. 1. Retraccin gingival. a. Superficie vestibular o lingual. b. Interproximal (papilar) 2. Falta de gngiva queratinizada. 3. Vestbulo plano. 4. Frenillo anormal / Posicin muscular. 5. Crecimiento gingival:. Pseudobolsa, margen gingival inconsistente, exposicin gingival excesiva, hiperplasia gingival. 6. Crecimiento anormal.

C.

Deformidades y condiciones mucogingivales en reas edntulas: 1. Deficiencia vertical y/u horizontal. 2. Falta de gngiva / tejido queratinizado. 3. Aumento gingival / tejido molecular. 4. Frenillo anormal/posicin muscular 5. Vestibulo razo. 6. Crecimiento anormal.

D. Trauma Oclusal. 1. Trauma Oclusal primario 2. Trauma Oclusal secundario.

39 --

DIAGNSTICO
El diagnostico periodontal se establece luego de analizar los antecedentes del caso y valorar los signos y sntomas clnicos, as como resultados de diversas pruebas (ej. sondaje, movilidad dentaria, radiografas, anlisis clnicos, biopsias, etc.)

Objetivo
Es lograr el reconocimiento de la entidad nosolgica que mortifica al paciente. Es determinar el tipo de lesin para ubicacin de acuerdo al cuadro de clasificacin de las enfermedades. Se debe tener habilidad clnica para distinguir y diferenciar una enfermedad de otra, tratando de reconocer la naturaleza, ubicacin y causal de la enfermedad. El diagnstico sirve para reconocer la etiologa de la enfermedad, el tipo de enfermedad, para evaluar el pronstico y disear el plan de tratamiento o tratamiento periodontal.

ANALISIS PARA EL DIAGNOSTICO PERIODONTAL

Evaluacin Para llegar al diagnstico, debemos hacer un estudio evaluativo de la informacin proporcionada por el paciente, de los exmenes y pruebas clnicas, de las pruebas de laboratorio, todas ellas registradas ordenadamente en la Historia Clnica periodontal. Se har un anlisis de la informacin recopilada para determinar el tipo de enfermedad periodontal. Anlisis de Informacin Se subraya con rojo la informacin que nos indique presencia de la enfermedad periodontal. Se recopilar: A. Informacin proporcionada por el paciente durante el interrogatorio Cul es el motivo de la consulta? Antecedentes periodontales previas. Historias de las enfermedades periodontales. Historia de la Enfermedad Periodontal, fecha de inicio, sntoma principal y signos agregados, evolucin, tratamiento recibido hasta la primera consulta. Estudio de la higiene bucal. Imagen que tiene el paciente de su boca.

B.

Examen Clnico periodontal

Analizar los datos obtenidos: el examen de encas. Caractersticas clnicas de la enca. Profundidad del sondaje y diferenciar el surco patolgico del surco normal. Movilidad dentaria (+ -)

C.

Exmenes Auxiliares
Analizar el informe radiogrfico Observar si existe o no compromiso del hueso alveolar Observar los informes recibidos Pruebas de laboratorio

Con el dato, signo o sntoma proporcionado por el paciente estaremos recibiendo el primer informe de una enfermedad establecida en los tejidos periodontales.
Motivo de la consulta.-

40 --

Antecedentes de enfermedades periodontales previas.- Nos proporcionar alguna informacin de: las condiciones actuales de los tejidos periodontales, la reaccin de los tejidos al tratamiento recibido, el grado de colaboracin del paciente, el por qu de la reactivacin del proceso. Evaluacin de la enfermedad actual.- Indicar la extensin de la enfermedad, el grado de compromiso de los tejidos, las zonas afectadas. Se comprobar el cuidado e importancia que pone el paciente en su boca. Historia mdica.- Nos permitir determinar la existencia de enfermedades generales que requieren alguna consideracin especial. La presencia de alguna enfermedad sistmica que pudiera representar algn peligro para el odontlogo, o para el paciente. Higiene bucal.- Datos proporcionados por el paciente, como frecuencia de cepillado, tipo de cepillo, tcnica usada, uso o no del hilo dental, inters en aplicar el masaje gingival, fuerza aplicada al cepillar, tiempo de uso del cepillo. Esta informacin nos indicar el estado de higiene bucal y su relacin con la enfermedad periodontal. Imagen que tiene el paciente de su boca.- Los datos obtenidos sobre la higiene bucal, los exmenes clnicos realizados, darn una idea del inters que tiene el paciente por su boca. EXAMEN CLINICO PERIODONTAL.Objetivo: Reconocer las condiciones de los tejidos periodontales. El examen clnico en la recoleccin ordenada de los datos registrados por medio de la observacin, palpacin, percusin, auscultacin y pruebas clnicas, como son los cambios en el color de la enca del rosa coral a diferentes tonos de rojo, presencia de edema obtenido por palpacin, se observa que al presionar la zona edematosa deja una huella isqumica, bordes del margen gingival libre, sangrado al sondeo, presencia de pseudos bolsas causadas por agrandamiento de la enca hacia coronal sin desprendimiento de las fibras gingivales, ni migracin apical de la insercin epitelial. No existen alteraciones en el hueso alveolar. Puede haber agrandamiento hiperplsico del tejido (constituido por tejido fibroso), no se deforma a la presin. Todos estos datos sern correlacionados y analizados en forma ordenada para llegar al diagnstico de la enfermedad periodontal. Observar anexo 14 (58)

DIAGNOSTICO DE LA GINGIVITIS INFLAMATORIA

Factor causal: La placa microbiana y sus productos La gingivitis es una inflamacin de la zona marginal y adherida de la enca. Se llega al diagnstico por: observacin de las caractersticas clnicas de las encas y por sangrado del al sondaje del surco gingival. Observacin de las caractersticas clnica de la enca registradas durante el examen clnico: Cambios en el color, del rosa coral a diferentes tonos de rojo. La zona inflamada presenta sangrado espontneo o provocado. Puede presentar edema, al presionar sobre la zona edematosa quedar la huella del dedo plida, isqumica Puede presentar hiperplasia, agrandamiento gingival fibrosado. Puede presentar una hiperemia, indolora de la enca marginal y adherida. No presenta supuracin, ni destruccin superficial en gingivitis leve o moderada. Otro signo puede ser: la desaparicin del punteado por destruccin de las fibras gingivales. Superficie brillosa, lisa. Puede haber pseudo bolsas originadas por agrandamiento gingival hacia coronal. No hay migracin de la adherencia epitelial. No existen bolsas por prdida de insercin (bolsas periodontales). No hay cambios en la estructura sea alveolar (observacin radiogrfica).

41 --

Puede haber hiperemia con destruccin de la superficie gingival. No se puede establecer un lmite entre enca sana y gingivitis inicial. Histolgicamente una enca clnicamente sana presenta frecuentemente un infiltrado inflamatorio.

42 --

ANLISIS PARA LLEGAR AL DIAGNSTICO, PRONSTICO Y TRATAMIENTO Elementos registrados en la ficha periodontal Recopilar Ordenar Evaluar Diagnstico Informe. 1. ENTREVISTA: (observacin general del paciente actitudes, etc.) Antecedentes de enfermedades periodontales pasadas (Historia). . _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Antecedentes de enfermedades sistmicas (Tratamiento recibido). . . _______________________________________________________________________. Motivo de consulta . _______________________________________________________________________ Enfermedad actual: Periodontal . . Higiene bucal (datos proporcionados por el paciente) . EXAMEN PERIODONTAL Examen de encas (descripcin gingival) . . Profundidad del sondaje _______________________________________________________________________ Movilidad REGISTRO DE LA HIGIENE BUCAL (comparar los registros obtenidos en las diferentes sesiones con los registrados en la primera sesin). . . PLANTEAMIENTO DE DIAGNSTICO . . RECONOCER EL FACTOR CAUSAL: La placa bacteriana, . Otros factores que mantienen la enfermedad: . ______ 6. OBTENER EL PRONOSTICO: a. Pronstico bueno b. Pronstico regular c. Pronstico malo. * Encerrar en un crculo rojo el pronstico bueno, regular y/o malo. . .

2.

3.

4.

5.

43 --

EVALUACION CLINICA DE LA GINGIVITIS A PARTIR DE UNA ENCA SANA NORMAL La evaluacin se realiza observando primero las caractersticas clnicas de una enca sana normal. Enca sana - normal.- Es de color rosa coral/plido, margen gingival libre festoneado borde marginal adelgazado, en plano inclinado hacia coronal como el filo de cuchillo, tono tisular firme (consistencia). Las papilas en una enca sana pueden variar en su ubicacin, por la posicin, forma de la pieza dentaria. Gingivitis leve ligera inflamacin.- Presenta ligero enrojecimiento, puede o no presentar ligero edema, puede ser localizada o generalizada. En algunos casos presenta pequea hemorragia al sondaje a presin. Gingivitis moderada.- Presenta enrojecimiento acentuado, edema establecido, prdida del punteado, bordes romos, papilas edematosas, hemorragia al sondaje, puede ser localizada o generalizada. Gingivitis Grave Severa.- Presenta agrandamiento gingival, enrojecimiento intenso, hinchazn, edema intenso, hiperplasia, desaparicin del punteado, presencia de ulceraciones, grietas de Stillman, festones de Mc. Coll, contorno marginal irregular, hemorragia espontnea.

AUTOEVALUACION

Cul es el objetivo del diagnstico? Cul es la informacin que debe considerarse para realizar el anlisis para el diagnstico periodontal? Cmo se llega al diagnstico periodontal? Cmo se realiza la evaluacin clnica de la gingivitis inflamatoria a partir de una enca sana/normal?

PRONSTICO
Es una prediccin del curso, duracin y desenlace probables de la enfermedad con base en el conocimiento general de la patognesis del trastorno y los factores de riesgo para el paciente.

TIPOS DE PRONSTICO

1.-Pronstico excelente:

Perdida sea nula, estado gingival excelente, buena colaboracin del paciente, no hay factores sistmicos, ni ambientales.

2.-Pronstico favorable

Pueden estar presentes uno o ms de los siguientes factores:

Soporte seo remanente adecuado, posibilidades apropiadas para eliminar las causas y establecer una denticin conservable, colaboracin adecuada del paciente, no hay factores sistmicos ni ambientales, o si hay factores sistmicos, estn bien controlados.

44 --

3.- Pronstico malo

Pueden estar presentes uno o ms de los siguientes factores:

Perdida sea avanzada, reas de mantenimiento imposible, extraccin(es) indicada(s), presencia de factores sistmicos o ambientales no controlados.

Es preciso reconocer que los pronsticos Excelente, favorable, y malo son los nicos que se establecen con un grado de precisin.

El pronstico est basado, por lo menos, en los siguientes factores: 1. Como las enfermedades inflamatorias periodontales son probablemente infecciones bacterianas especficas, los tipos y el nmero relativo de bacterias residentes dentro del espacio dentogingival contribuyen al pronstico. 2. Estado general de salud y edad del paciente (ej. un paciente joven con un sistema

inmune disminuido que fuma tabaco).

3. Cooperacin del paciente, incluyendo su higiene oral y su economa.

4. "Est bien documentado que los factores como profundidad de sondaje, nivel de adherencia clnica, y compromiso de furca influyen en las probabilidades del progreso de la enfermedad as como en el resultado del tratamiento."

5. Prdida de hueso alveolar, incluyendo el porcentaje, la distribucin y el grado de prdida, la proporcin corona-raz, la anatoma de la raz, la prdida de adherencia del tejido conectivo y la movilidad dentaria.

6. Compromiso de furca.

7. Compromiso de pulpa.

8. Posicin dental, oclusin y valor estratgico del diente.

9. Conocimiento y habilidad del dentista.

Es apropiado asignar pronsticos por cada diente en forma individual y subsecuentemente determinar un pronstico global del paciente.

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Pronstico individual.- Este pronstico depender de la forma, longitud de la raz, ancho de la enca adherida, estabilidad del diente, posicin y alineamiento de los dientes dentro del arco dentario, condiciones de la pulpa, corona del diente, restauraciones inadecuadas, caries dental, compromiso de la furca, zonas edntulas amplias, piezas pilares de puentes / prtesis removibles.

PRESENTACION DEL CASO CLNICO

Es la informacin que se va a proporcionar al paciente describiendo los objetivos del tratamiento, los problemas que presentan las piezas con enfermedad periodontal, la presencia de caries y su relacin con los tejidos periodontales, se le indicara el grado y extensin de la enfermedad, la existencia de algn problema endodntico, los problemas oclusales que afectan a una o ms piezas dentarias. La informacin incluir los diferentes tratamientos requeridos, las alternativas a seguir, describiendo el plan de tratamiento.

Autoevaluacin

Definicin del pronstico Indique algunos factores que influencian en el pronstico Describa la presentacin del caso clnico Indique si la edad influye en el pronstico Describa algunos tipos de pronstico Cul es el pronstico de la gingivitis inflamatoria?

PLAN DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO PERIODONTAL

Son las alternativas de tratamientos aplicados para solucionar los problemas bucales. La historia clnica, el periodontograma y los dems datos obtenidos debidamente registrados nos permitirn elaborar un plan de tratamiento funcional. El objetivo del tratamiento periodontal es detener el progreso de la enfermedad, devolver la salud de los tejidos periodontales.

Plan de tratamiento: Es una programacin de secuencia de medidas teraputicas usadas para controlar la enfermedad periodontal del paciente. Discutir el tratamiento con el paciente cultiva el hecho de tener INFORMACION CONSENSUAL. El Concejo de Seguridad de la Asociacin Dental Americana ha sugerido que los riesgos (ej. estticos y de sensibilidad dental) y los beneficios del tratamiento propuesto as como las alternativas y consecuencias de la falta de tratamiento sean discutidos con el paciente en trminos sencillos. Dar al paciente una oportunidad de hacer preguntas. Usar una forma de contrato firmado y guardarlo bien documentado en la historia del paciente.

El plan de tratamiento puede incluir al menos los siguientes tems.

1.- Fase sistmica

46 --

Considerada para los pacientes con enfermedades sistmicas

2.- Fase preliminar Tratamiento de urgencias (ej. absceso periodontal, pericoronitis, GUNA).
3.- Fase

I o Fase etiotrpica / Tratamiento Periodontal no Quirrgico

Debe incluir: A.- Control de placa y educacin del paciente (Motivacin utilizando material didctico, reconocimiento de la placa por medio de los ndices B.-Cepillado dental: (tcnica adecuada para el paciente, Uso del hilo dental, Otros (cepillos interdentales, limpiador de lengua, etc.) C.-Antibitico terapia oral y sistmica Uso de enjuagatorios Uso de antibiticos sistmicos si el caso lo requiere D.- Raspaje y alisado radicular por cuadrantes E.- Correccin de factores locales retentivos de placa (caries, Restauraciones desbordantes, etc.) F. Pulido profilaxis G.- Ajuste oclusal H.- Ferulizacion y prtesis provisionales I.- Reevaluacin a las 4 6 semanas: Profundidad de sondaje, inflamacin gingival, si hay placa , calculo, caries . En cada sesin de atencin con el paciente debe observarse: a. Evolucin de las encas, controlar si mejora. b. Control de la placa bacteriana c. Control del manejo de la tcnica de cepillado 4.- FASE II , Terapia quirrgica o reconstructiva. Incluyen procedimientos de:

Tratamientos de ciruga periodontal: Colgajos, gingivectomias,Aumento o Alargamiento de corona clnica, etc. Terapia oclusal Ortodoncia Operatoria Terapia del conducto radicular. Prtesis. etc.

5- FASE III o de Mantenimiento de la terapia a largo plazo (o terapia de soporte periodontal) (6)

a. Establecer las visitas peridicas de acuerdo al tipo de paciente.

47 --

b. Refuerzo de control de placa.

c. Raspado, alisado radicular, limpieza del espacio del surco gingival y pulido del diente.

1 Paso.- Motivacin del paciente Es proporcionar al paciente informacin sobre la salud bucal, educarlo para ayudarlo a combatir la placa y evitar la instalacin de la gingivitis. Observar cartilla de motivacin. Al inicio de este paso, debe mostrarse al paciente los signos de las enfermedades presentes en su boca. Esto se puede lograr hacindolo participar en el examen profesional usando un espejo facial llamado tambin espejo de la motivacin o de la higiene, se indicarn las reas sanas y luego las zonas con signos de enfermedad. Se establecer la diferencia, deber reconocer un sondeo normal y la presencia de una bolsa, observar la movilidad de los dientes, se explicar el por que del registro de los datos en la ficha periodontal y el informe radiogrfico. En un segundo momento, se podr explicar la presencia de las bacterias de su ubicacin, el por qu de la colonizacin y cul es la causa principal de la enfermedad. Posteriormente, se har reconocer las bacterias utilizando los reveladores de placa reconociendo las superficies dentarias teidas hacindolo participar en el registro de la informacin obtenida con los ndices. De esta forma, el paciente tendr una participacin ms activa. 2 Paso.- Cepillado dental Uso del hilo dental Despus de motivar al paciente y lograr que participe activamente en el tratamiento, se indicara la tcnica de cepillado adecuada o la que el paciente maneje. En algunos casos slo ser necesario adecuar la forma del cepillado que utiliza el paciente hacindole algunos cambios como el empleo de movimientos cortos durante el desplazamiento de las cerdas sobre las superficies dentarias, una anulacin correcta, reducir la presin que ejerce con su mano sobre el cepillo y que lleva a un aplastamiento de las cerdas sobre la superficie de los dientes, perdiendo as su efectividad, al inicio de una recesin gingival. El manejo del hilo dental para completar la higiene eliminando las bacterias de los espacios interproximales. CONTROLES En segunda cita: evolucin del estado bucal, control del cepillado, control de higiene. 3. Paso. Raspaje Cuando el paciente ha dominado su tcnica de cepillado y ha bajado la inflamacin (disminucin o desaparicin de sangrado, edema color rojizo de la enca) y ha disminuido la presencia de la placa, se proceder a realizar el raspaje en una, dos o tres sesiones, para eliminar el sarro supra y subgingival. Se har conciencia en el paciente que el sarro es la placa mineralizada y que es muy importante aprender a eliminar la placa utilizando el cepillo dental y el hilo dental para evitar que esta se convierta en sarro. En cada sesin antes de iniciar el tratamiento y durante el tratamiento debern realizar controles de la evolucin de la enca, ndice de placa y cepillado. 4. Paso.- Pulido Al eliminar el sarro quedar una superficie dentaria ligeramente spera. Es necesario completar el tratamiento haciendo el pulido utilizando los materiales indicados, tales como el vasito daper, la pasta profilctica y la copa e jebe.

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5. Paso.- Indicaciones Terminado el tratamiento periodontal la enca debe estar sana (fase 1) se dar de alta al paciente dndole las recomendaciones para el mantenimiento o conservacin de la salud periodontal recuperada (fase 3).

Fase 2 Terapia quirrgica o reconstructiva.

En esta fase estn incluidos los tratamientos Ciruga periodontal Tratamiento endodntico Tratamiento Ortodntico Tratamiento Prottico Tratamiento Oclusal Exodoncia.

Fase II

El tratamiento correctivo periodontal consiste en eliminar las secuelas dejadas por la enfermedad periodontal. Se aplicar la o las tcnicas de acuerdo a las necesidades del paciente periodontal. Los otros tratamientos sern aplicados siguiendo la secuencia indicada en el plan de tratamiento.

Fase 3 FASE III o de Mantenimiento

El objetivo es prevenir y controlar la enfermedad periodontal. Se debe indicar al paciente citas peridicas que incluyan controles de placa, cepillado, raspaje, alisado radicular,

PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

Acciones para la proteccin de la enca de la gingivitis: Para prevenir la enfermedad periodontal y mantener una salud bucal buena, se debe remover la placa y dar masaje gingival. La placa ser detectada utilizando reveladores de placa, con un espejo facial se mostraran las superficies dentarias teidas. En otros casos, con una sonda periodontal o palillo de dientes (mondadientes) se remover la placa de la superficie dentaria, que deber ser observado por el paciente. Se registrar en la ficha, poniendo en conocimiento del paciente los valores encontrados. Se completar la educacin del paciente utilizando la cartilla de motivacin, la que mostrara la instalacin de la gingivitis partiendo de una enca sana, reconociendo el factor causal y de mantenimiento, la evolucin de la enfermedad, el tratamiento aplicado y las indicaciones para el mantenimiento de la salud periodontal. Otro factor importante es la correccin de malos hbitos como el tabaquismo, bruxismo, respirador bucal. Debe eliminarse o corregir restauraciones defectuosas, aplicar pulidor, controlar presencia de sarro, reconsiderar profilaxis y aplicacin de fluoruros tpicos o en gel.

INDICACIONES PARA LA PREPARACION DE LA CARTILLA DE MOTIVACION

Objetivos. La cartilla debe transmitir conocimientos de salud y enfermedad periodontal. Que permite reconocer y establecer diferencias entre una enca sana y una enca enferma (inflamada). Que sea lo suficientemente clara para ser entendida por el lector. INDICACIONES La cartilla ser confeccionada siguiendo las normas siguientes: Tamao debe ser de 30 x 20 Cantidad de hojas, mnimo 20 hojas La teora debe ser clara y precisa Los dibujos deben indicar la intencin del autor.

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TEMAS Pasos para la confeccin de la cartilla. 1. Reconocimiento de las partes de la boca Funciones: a. Descripcin b. Diagrama (dibujo de la boca, dientes, etc.) 2. Ubicacin de la enca a. Lneas de demarcacin b. Dibujo alusivo 3. Partes de la Enca a. Descripcin b. Dibujo alusivo 4. Caractersticas clnicas de la enca. a. Descripcin b. Dibujo alusivo 5. Caractersticas clnicas de la enca inflamada. a. Descripcin b. Dibujo alusivo 6. Factores causales de la gingivitis: La placa Bacteriana a. Descripcin b. Dibujo alusivo 7. Otros factores locales que retienen la placa y que contribuyen al mantenimiento de la Enfermedad Periodontal. a. Descripcin b. Dibujo alusivo 8. Manejo de IHOS (Indice Higiene Oral Simplificado) a. Definicin b. Dibujo alusivo 9. Tcnica de cepillado dental. Cepillado sulcular Tcnica de Bass Tcnica de los 3 pasos (adaptacin de la tcnica de Bass). a. Descripcin b. Diagramas Tcnica Rotatoria Cepillado del nio a. Descripcin b. Diagrama Casos que se indican Pasos Tcnica de Stillman modificada. 10. Otros elementos que contribuyen al mantenimiento de una buena higiene bucal. Hilo dental Masaje Gingival Cepillo Multipenacho. a. Descripcin b. Dibujos alusivos 11. Cepillado de un paciente con aparatos ortodncicos. 12. Papel que desempea el odontlogo en el tratamiento de la gingivitis. 13. Recomendaciones para conservar la salud periodontal (igual a la cartilla de recomendaciones). 14. Si no sigue las recomendaciones usted puede terminar as: (dibujo alusivo). HIGIENE BUCAL Es importante registrar los hbitos de higiene que tiene el paciente porque una higiene bucal adecuada ayudara a prevenir o curar la enfermedad periodontal y mantener la salud bucal. Objetivos de la Higiene Bucal Reducir el numero de microorganismos de los dientes Mantener la circulacin de los tejidos Ayudar a la queratinizacin de la enca y del epitelio del surco (zona ms coronal). Consideraciones para realizar una buena higiene bucal 1. Cepillado dental

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Se utiliza el cepillo dental. Caractersticas del cepillado y del cepillo dental Tipo de cepillo Tiempo de uso del cepillo (si es posible, pedir al paciente que lleve a la consulta el cepillo que esta usando actualmente). Emplear un mtodo o tcnica de cepillado segn requerimientos de la boca del paciente. Frecuencia del cepillado, nmero de veces que usa el cepillo al da. El cepillado debe ser realizado en orden. El cepillado debe realizarse en una o dos piezas dentarias para obtener una buena limpieza. (observar anexo 11) El cepillo debe ser individualizado, o sea adaptarse segn las necesidades de la boca del paciente. 2. Higiene interdentaria Se utiliza para remover la placa localizada en las caras o superficies proximales que no es eliminada con el cepillo. Los elementos que se utilizan son: a) Cepillo unipenacho b) Hilo dental c) Cintas dentales d) Estimulador interdental (de plstico o de goma). e) Cuas de madera. STIM-U-DENT, otros palillos. Acciones bsicas a realizar durante la higiene bucal. 1. Remover y eliminar la placa de las superficies libres dentarias y oclusales. Se utiliza el cepillo dental. 2. Remover y eliminar la placa interdentaria. Se utiliza el hilo dental o el cepillo unipenacho, cintas dentales. 3. Manejo gingival 4. Se utiliza estimuladores gingivales, cepillo dental y estimuladores interdentarios. Uso del cepillo dental Instrucciones: 1. Objetivos del uso del cepillo dental 2. Tipo de cepillo que requiere el paciente 3. Frecuencia de uso. 4. Cepillado dental antes o despus de los alimentos. Objetivos del cepillo El cepillado es un procedimiento de tratamiento preventivo. El objetivo es remover y eliminar la placa adherida a las superfcies lbres, interdentarias y oclusales de las piezas dentarias y del surco gingival, as como contribuir el masaje gingival, utilizando una tcnica adecuada para cada caso.

METODOS PARA EL MANEJO DEL CEPILLADO DENTAL Se clasifican de acuerdo a los movimientos que realizan las cerdas del cepillo.

Movimientos vibratorios Movimiento circular Movimiento vertical Movimiento horizontal

Movimiento de rotacin

PAUTAS QUE DEBEN CONSIDERARSE PARA REALIZAR EL CEPILLADO 1. 2. 3. Tener conocimiento de la naturaleza y composicin de la placa. Frecuencia del cepillado. Debe cepillarse 2 3 veces al da. Tipo de cepillo que de usar: a) Manual

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4.

5. 6. 7.

b) Elctrico Tamao del cepillo Debe adaptarse el cepillo manual colocando las cerdas por lingual de los 4 incisivos paralelos al eje mayor de los dientes, eliminar el resto de cerdas (penachos) que se extienden a las otras piezas. Cerdas.- Pueden ser de fibras sintticas, los extremos de las cerdas deben de ser redondeados. Las cerdas no deben ser ni duras ni blandas. Secuencia del cepillado El cepillado debe ser realizado en forma secuencial Duracin del cepillado. El cepillado debe durar aproximadamente 10 minutos hasta que el paciente adquiera experiencia en la tcnica de cepillado. Posteriormente se puede reducir a 5 minutos o menos. No debe ejercer demasiada presin al cepillarse porque puede crear el inicio de una recesin gingival

TECNICAS DE CEPILLADO METODO DE BASS MODIFICADO Objetivos: 1. Remover la placa del surco gingival 2. Masaje del margen gingival Tipo de cepillo tcnica de cepillado Puede ser multipenacho. El cepillo es especial, tiene 2 hileras de cerdas. Las puntas de las cerdas son redondas. Movimiento vibratorio. Procedimiento de la tcnica: Esta tcnica ha sido adaptada en 5 pasos. 1. 2. 3. 4. 5. Paso 1.- Colocar las cerdas del cepillo paralelas al eje mayor de los dientes apoyando las cerdas sobre las superficies dentarias, los bordes (extremos) de las cerdas deben descansar sobre el borde del margen gingival. Paso 2.- Presionar ligeramente el cepillo contra los dientes (regin cervical) y margen gingival, as, los extremos de las cerdas se flexionan logrando una angulacin de 45 con la superficie dentaria. Paso 3.- Presionar suavemente el cepillo en sentido apical, as los extremos (bordes) de las cerdas, apoyadas en el borde del margen gingival, penetrarn en el surco gingival. Paso 4.- Aplicar un movimiento vibratorio continuo y en la misma zona, as los bordes de las cerdas introducidas en el surco removern la placa microbiana y los extremos de las cerdas apoyados en el margen gingival le darn el masaje indicado. Paso 5.- Con este mismo movimiento desplazar las cerdas del cepillo apoyadas sobre la superficie en direccin coronal/incisal del diente. Este paso permite desplazar y arrastrar la placa y material blando de los mrgenes gingivales y espacios interproximales. Debe ser repetido los pasos, de 6 a 10 veces en la misma zona.

Mtodo de Stillman Modificado Objetivos

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1.2.-

Remover la placa del margen gingival y de los espacios interdentarios. Masaje gingival

Tipo de cepillo Multipenacho, tres hileras de cerdas. Movimiento Rotatorio, que se combina con el movimiento de desplazamiento de las cerdas de mesial a distal. Procedimiento 1. Colocar las cerdas del cepillo paralelas al eje mayor de los dientes. 2. Dar una anulacin al cepillo a partir de la superficie dentaria. 3. Flexionar las cerdas y presionarlas contra la enca, las cerdas superficiales se deslizarn por la enca adherida, evitando que stas lleguen ms all de la lnea mucogingival. Las cerdas que estn en contacto con el margen gingival cumplirn la funcin de remover y desplazar la placa. 4. Con un movimiento rotatorio y desplazar de distal a mesial las cerdas del cepillo. Las cerdas pasarn de un diente al otro removiendo la placa de los mrgenes gingivales y espacios interdentarios. 5. Con el mismo movimiento se va llevando el cepillo hacia oclusal/incisal de las piezas dentarias, desplazando as las bacterias de los mrgenes gingivales y espacios interdentarios. Tcnica de Fones Movimiento rotatorio Pasos 1. Las piezas dentarias deben estar en oclusin 2. Se ubican las cerdas contra los dientes y encas 3. Colocar las cerdas perpendiculares a la superficie vestibular 4. El mango del cepillo debe estar paralelo a la lnea oclusal 5. Aplicar un movimiento rotatorio. Tcnica de Chartes Objetivos.- Dar masaje a las papilas Tipo de cepillo.- Multipenacho Movimiento.- Vibratorio Tcnica 1. Se coloca el cepillo sobre la superficie dentaria interproximal con las cerdas orientadas hacia coronal. 2. Flexionar las cerdas obteniendo una anulacin aproximada de 45. Se ejerce presin sobre el margen gingival, los dientes y los espacios interproximales. 3. Se imprime un movimiento vibratorio y se van desplazando las cerdas hacia arriba, con la presin aplicada sobre la papila se dar el masaje. Cepillado de las superficies oclusales Con esta tcnica utilizada junto con cualquiera de las tcnicas mencionadas, se completar la eliminacin de la placa de todas las superficies del diente. Las cerdas se ubican perpendicular a la superficie dentaria y con movimientos rotatorios se desplaza por las superficies oclusales de molares y premolares.

RASPAJE ALISADO RADICULAR PROFILAXIS RASPAJE Es un procedimiento utilizando para remover el sarro supra y subgingival de las superficies dentarias.

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Objetivo Es la remocin de los depsitos duros localizados en la corona clnica. Alisado radicular Es la tcnica de instrumentacin que permite eliminar el cemento reblandecido y dejar una superficie radicular dura y lisa Profilaxis Es un procedimiento de control de Placa-Motivacin, cepillado y pulido con pasta profilctica realizado en pacientes con salud periodontal buena. Se aplica para remover la placa, tinciones, depsitos coronarios blandos para prevenir las caries y enfermedades periodontales. La profilaxis se emplea para evitar la enfermedad en bocas sanas, no es usada para tratar enfermedad periodontal. Tambin puede ser usada para el control adecuado de la placa de un paciente con tratamiento satisfactorio de una enfermedad periodontal. Raspaje Profilctico Son procedimientos utilizados para tratar a un paciente con problema periodontal leve, con sarro recin formado y de consistencia blanda en su cita de control, cuando se descubran formaciones recientes de sarro blando. Instrumentos utilizados en el manejo del sarro dentario. Los instrumentos para el raspaje deben tener mango grueso y la hoja o parte activa debe ser resistente para evitar se fracture durante la dislocacin del sarro. Principios bsicos en el diseo de los instrumentos 1. Que los instrumentos mantengan las angulaciones originales de las superficies de trabajo despus de ser afilados. 2. Los instrumentos con especificaciones para fines determinados deben ser utilizados conservando sus especificaciones. Clases de instrumentos utilizados en el raspaje Son los siguientes: 1. Instrumentos de mano 2. Instrumentos rotatorios 3. Instrumentos ultrasnicos Movimientos utilizados para la dislocacin del sarro Para eliminar el sarro de la superficie dentaria, se realiza los siguientes movimientos. Movimiento de traccin Movimiento de impulsin o acuamiento Por abrasin mecnica superficial Instrumentos de mano Tenemos los raspadores que estn diseados para ser usados con movimientos de traccin. Poseen un mango y la parte activa est unida por un segmento intermedio que puede ser recto o angulado. Esta ltima forma facilita el acceso a las superficies proximales. La parte activa es de forma triangular con ngulos de 70, que se encuentran entre dos superficies de corte, afilados. Toma del Instrumento El raspador se sostiene con la toma de lapicero modificada que proporciona el mximo control del instrumento, reduce la fatiga por posiciones incmodas de los dedos y proporciona mxima sensacin Tctil en el mango. Procedimiento de Raspaje Se ubica la parte activa del instrumento de manera que la superficie recta forme un ngulo aproximado menor de 80 a 85 con el diente, se toma el clculo subgingival en su extremo inferior cerca del fondo de la bolsa y se desprende con un movimiento firme hacia coronal. Instrumentos Ultrasnicos

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Los instrumentos ultrasnicos, tales como cavitrn, Amdent, Odontoson, se utilizan para la remocin del depsito duro. Est demostrado que el raspaje por instrumentos ultrasnicos tiene el mismo efecto que el raspaje con instrumentos manuales. La instrumentacin se logra con: a. La vibracin de la punta del instrumento b. Por el rociado y efecto de cavitacin del lquido refrigerante Instrumentos rotatorios Cuando es difcil realizar el raspaje con instrumentos de mano o ultrasnicos, se puede utilizar los instrumentos rotatorios como piedras de diamante de grano fino. Debe hacerse con mucho cuidado para no eliminar tejido dentario. Requisitos para una instrumentacin minuciosa del raspaje. 1. Toma del instrumento 2. Correcto apoyo de los dedos. Se obtendr mejor estabilidad a. Para impedir lesionar los tejidos blandos y los dientes. b. Para comodidad del paciente. 3. Seguridad en los movimientos 4. No aplicar excesiva presin durante la instrumentacin 5. Instrumentos con filo. 6. * Frecuencia del raspado 1. El raspado debe ser ordenado y en forma secuencial 2. Seleccionar un cuadrante o dos por sesin Tcnica del raspaje por traccin El movimiento del raspado comienza en el antebrazo y es transmitido desde la mueca hacia la mano mediante una leve flexin de los dedos. La rotacin de la mueca est sincronizada con el antebrazo. Movimiento de impulsin Los dedos activan el instrumento. No debe empujarse el instrumento en direccin apical para no introducir el clculo dentro de los tejidos de soporte. SELECCIN DE LOS INSTRUMENTOS RASPADORES La seleccin de un instrumento debe hacerse teniendo en cuenta el diseo y el tamao. Los instrumentos grandes deben ser utilizados para eliminar clculos grandes y los instrumentos mas finos, para clculos pequeos. Los instrumentos deben estar balanceados. Los bordes activos deben trabajar con eficacia. El borde activo no debe causar dao a los tejidos dentarios y gingivales, debe ser de acero, conservar su borde activo afilado, debe resistir a la esterilizacin y a los afilados repetidos. AUTOEVALUACION En cuntas fases se divide el tratamiento periodontal? Durante la motivacin del paciente, Cul es la informacin que debemos proporcionar? Cul es el objetivo de la prevencin? Porqu es importante registrar los hbitos de higiene bucal que tiene el paciente? Cul es el objetivo del cepillado dental? Describa las partes que deben ser consideradas para realizar el cepillado dental. Describa la tcnica del cepillado de Bass modificada. Defina la tcnica del raspaje. Describa la tcnica de Stillman modificada. Diferencia entre tratamiento periodontal y profilaxis. ALISADO RADICULAR Generalmente se realiza con anestesia local, especialmente cuando existe sensibilidad dentaria. OBJETIVOS Remover todo el cemento contaminado rugoso blando

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La instrumentacin se realiza con curetas, con golpes de traccin. La cureta se coloca dentro de la bolsa y se va explorando para percibir las rugosidades del cemento enfermo en el fondo de la bolsa. El instrumento es girado para adaptarse a la superficie radicular y ser colocado en posicin de trabajo en un ngulo de 80 a 90. Luego debe ser llevado hacia coronal por mesial con movimientos de torsin y llevando el brazo hacia delante. A este movimiento se le llama golpe de trabajo, pues se remueve el depsito duro. Este movimiento produce ondulaciones o rugosidades sobre la superficie radicular que ser eliminada con los procedimientos finales. La cureta es el instrumento ms usado para realizar raspaje y alisado radicular. Las ms comunes son las curetas de Gracey y las McCall. Los instrumentos de Mc Call son curetas de traccin y las curetas de Gracey son instrumentos de impulsin. PULIDO Terminado el alisado radicular, debe pulirse las superficies dentarias que han quedado speras. Se emplean pulidores finos formados por piedra pmez y glicerina con colorantes y sabor con cloruro de sodio o cloruro estaoso y con copitas de goma. Estos pulidores son activados por el motor dental y se deslizarn sobre las superficies dentarias que estn cubiertas con la pasta profilctica, puliendo todas las superficies dentarias hasta dejarlas lisas.

AUTOEVALUACION

Indique el objetivo del alisado radicular Porqu deben pulirse las superficies dentarias despus de un raspaje o de un alisado radicular? Porqu se realiza el curetaje radicular?

FASE 3. MANTENIMIENTO Terminado el tratamiento de la gingivitis, debe darse al paciente las indicaciones o recomendaciones para la conservacin de la salud periodontal, evitando la recidiva o una nueva reinstalacin de la enfermedad. Recomendaciones para prevenir la enfermedad periodontal:

Debe visitar a su dentista una o dos veces al ao. Cepillarse los dientes segn las indicaciones dadas por el profesional. La higiene interdentaria debe realizarse despus del cepillado.

Visita al dentista Para el control de sus encas y tejidos de insercin. El profesional har una revisin de su boca observando: La condicin de los tejidos periodontales. Si la piezas dentarias tienen movilidad o han incrementado la movilidad que tenan. Estado de los tejidos blandos de la boca. Estado funcional de la oclusin. Condiciones de la higiene bucal actual. Si fuera necesario se indicarn radiografas dentales. Con todos estos datos se har una nueva evaluacin y se indicar al paciente las condiciones actuales de su boca, se expondr el plan de tratamiento de acuerdo a sus necesidades bucales y la aplicacin del tratamiento periodontal.

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El cepillado de los dientes Debe hacerse un control de la forma de cepillado del paciente. Si ha olvidado algunos pasos de la tcnica se le recordar hacindole que practique en su boca y se corregirn los defectos encontrados, hasta lograr un cepillado correcto. Seleccin de los alimentos Posiblemente el paciente ha olvidado estas recomendaciones y abusa de los alimentos de consistencia blanda y dulces. Debe recomendarse que son alimentos periodontognicos y cariognicos. Control de la movilidad Si se encontrara movilidad incrementada, se realizar sondaje gingival y control radiogrfico. Estado de los tejidos blandos Es un control necesario pues, el periodonto forma parte del sistema estomatogntico. El examen servir para ver la relacin con el problema periodontal, para el tratamiento adecuado o la derivacin al especialista. Condiciones de la higiene bucal La higiene bucal debe ser buena, haciendo uso del cepillo e hilo dental todos los das para que el estado gingival sea ptimo.

AUTOEVALUACION

Describa las recomendaciones para prevenir la enfermedad periodontal. En la visita para el control de sus encas y tejidos de insercin; Qu revisar el profesional, en la boca del paciente?. Cules son las recomendaciones que se indica para prevenir la enfermedad? Porqu debe hacerse un control de cepillado dental durante la fase de mantenimiento? Si encontrara movilidad dentaria incrementada el dentista, durante la visita de control, Cul sera su actitud?. AFILADO DE INSTRUMENTOS

Definicin: Es el desgaste de las superficies embotadas o gastadas del instrumento hasta que se restaure un borde cortante lineal fino. Objetivos: Recuperar el borde cortante y mantener la forma original del instrumento. Ventajas: - Se requiere menos presin, as se tendr mayor control del instrumento. - Habr menos incomodidad para el paciente y menos fatiga para el operador. - Aumenta la sensibilidad tctil del clnico. Diseo de los instrumentos: La hoja de cada instrumento tiene un borde cortante o ms. El borde cortante es la lnea formada por la unin entre la cara y la superficie lateral. El ngulo interno de esta unin entre la cara y la superficie lateral es de 70 a 80. En un instrumento nuevo el borde cortante es liso, no tiene grosor. En uno sin filo, s tiene grosor y es redondeado. Al afilar los instrumentos, se debe mantener esta angulacin de 70 a 80, si es menor, se romper y si es mayor, ser de difcil adaptacin. Evaluacin del afilado: a) Inspeccin visual: Se realiza bajo un foco de luz. Se debe dirigir la luz al centro del borde cortante. Si el borde es romo, la luz se reflejar hacia el clnico. Si est bien afilado, no reflejar la luz.

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b) Inspeccin tctil: Se debe someter a prueba el borde cortante contra una barrita de pruebas de plstico. El instrumento se adapta a la barrita en la angulacin de trabajo correcta y se mueve a lo largo de ella con movimientos breves a manera de raspado. Si est bien afilado, har muescas en la barrita, si no lo est, resbalar sin daarla. Piedras de afilar: De acuerdo a las necesidades, las piedras de afilar varan en grano, textura y diseo. - Grano de las piedras de afilar: Las piedras de afilar estn formadas por masas de cristales diminutos, cada uno es un punto cortante afilado ms duro que el acero. El grado con que cortan las piedras est determinado por: a) El grosor o finura b) Las dureza o compactacin de estos cristales. Tipos de piedras de afilar: a) Piedras abrasivas naturales: Piedra de Arkansas: Se extrae a partir de depsitos naturales. Tiene un tamao de grano abrasivo fino. Se lubrica con aceite para reducir la friccin y evitar que las partculas de metal se hundan en ella. b) Piedras sintticas: Hechas de sustancias duras no metlicas, impregnadas de cristales abrasivos ms duros que los instrumentos a afilar, por ejemplo, cermica, carborundum y piedras de rub. Las de carborundum y rub son de grano grueso y afilan rpidamente. Se deben usar slo si el borde est muy romo. Las piedras con partculas ms finas se usan para conseguir un borde ms fino. Se lubrican con agua. c) Piedras manuales (sin montura): Son de varias formas y tamaos. Se sostienen en la mano mientras se usan. Son planas o rectangulares. Pueden tener surcos, ser cilndricas o cnicas. d) Piedras rotatorias montadas en mandril: Se deben usar con micromotor o pieza de mano de baja velocidad. Son cilndricas o cnicas, de distinto grano. No se recomiendan mucho por ser difciles de controlar. Se pueden usar para eliminar metal de la cara de la hoja del instrumento. Es difcil mantener la angulacin correcta. Principios del afilado: 1. Antes de iniciar el afilado se debe establecer el ngulo apropiado entre la piedra y la superficie a desgastar. 2. Se usa como gua el plano de la superficie que se afila. Al afilar la superficie embotada de la hoja debe reducirse toda la superficies para no crear otro bisel en el mismo borde cortante. 3. No debe inclinarse la piedra para que no se realice un desgaste irregular en la superficies a desgastarse. 4. Siempre debe lubricarse la piedra cuando se afile para evitar calor innecesario pues este daara el templado del acero (borde), ablandndolo. 5. Evitar la presin excesiva, pues calentara el borde, as la piedra est lubricada. 6. Al primer signo de embotamiento debe afilarse el instrumento. 7. Deben eliminarse las rebarbas. Este es un trmino que se utiliza para describir pequeas proyecciones filamentosas de metal que se extienden como un reborde rugoso desde el borde afilado. Se eliminan mediante el asentamiento suave de la superficie no biselada del instrumento sobre una piedra de Arkansas.

CMO AFILAR LOS INSTRUMENTOS A) RASPADORES : 1. Utilizando piedra montada: En este caso utilizaremos la piedra montada de rub, lubricada con agua, o una piedra de Arkansas cilndrica lubricada con aceite. El instrumento se sostiene con prensin palmar con la superficie interna hacia arriba y la punta hacia el operador. El pulgar se

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apoya con firmeza en el pulgar de la mano que sostiene el instrumento para dar estabilidad. Se gira lentamente la piedra en la pieza de mano que se ha colocado sobre la superficie interna en la punta hasta que sobrepase el instrumento. Si se sostiene correctamente la piedra contra la superficie interna plana se afilarn simultneamente los dos bordes laterales. 2. Utilizando piedra de mano: Se debe estabilizar el instrumento sostenido en una hendidura de madera. La piedra se coloca sobre la superficie interna hacia atrs con movimientos de vaivn. Para esto se pueden utilizar las piedras de carborundum, posteriormente se pasa a la piedra de Arkansas. Despus se asienta suavemente sobre la superficie externa para eliminar las rebarbas y esto se consigue invirtiendo el instrumento estabilizado. La piedra se aplica sobre la superficie externa de la hoja y se mueve con suavidad hacia el borde cortante para eliminar las proyecciones filamentosas. Tambin se pueden eliminar las rebarbas en una piedra plana acanalada, sujetando firmemente la piedra con una mano sobre una superficie plana. El instrumento se coloca en un canal con la punta en contacto con la piedra, se empuja el instrumento hacia delante y atrs de modo que la superficie externa del instrumento est en contacto con el canal. 3. Remodelado de la hoja: Cuando un instrumento es afilado repetidas veces, la hoja se afina y se aplana sin que haya una reduccin proporcional de su ancho ni prdida de su forma. B.- CURETAS Se afilan con piedra montada cilndrica Mayco No. 7. El instrumento se sostiene con la mano. Prensin palmar: La piedra gira lentamente a lo largo de la superficie interna desde el cuello hasta la punta. Con la piedra plana de Arkansas se eliminan las rebarbas. Tambin se pueden afilar con piedras de mano cilndricas. Cuidados de las piedras de afilar: Con el uso, las piedras se oscurecen y se empastan con residuos metlicos. Las piedras rub y otras piedras que se lubrican con agua se lavan con agua, jabn y un cepillo grueso. Las piedras de Arkansas y otras piedras que se lubrican con aceite. No debe dejarse que se seque la piedra de Arkansas, su superficie debe ser lubricada con una capa de aceite delgado. Las piedras rub se esterilizan en agua. Las piedras de Arkansas se esterilizan en autoclave o hervidor en aceite poco denso. Debe utilizarse por igual las superficies de la piedra para evitar que se formen surcos. Las piedras con surcos o desgastes disparejos se remodelan con el disco Joe Dandy. (Irving Glickman).

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FACULTAD DE ODONTOLOGA
CLINICA UNIVERSITARIA Av. San Luis N 1250 SAN LUIS

HISTORIA CLNICA PERIODONTAL

PROFESORA RESPONSABLE:

Dra. Nancy Huillca Castillo Especialista en Periodoncia

LIMA - PERU

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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE ODONTOLOGA CLINICA UNIVERSITARIA Av. San Luis n 1250 SAN LUIS HISTORIA CLNICA

FILIACIN:
AP. PATERNO............................... AP. MATERNO....................................NOMBRES.................................... EDAD.................... SEXO M ( ) F ( ) NACIONALIDAD...................................................................

DOMICILIO......................................................... URB/ZONA...................................................... DISTRITO.....................................................TELEF.......................... TIEMPO DE RESIDENCIA................ LUGAR / NCTO..................................DPTO....................................FECHA DE NACIMIENTO.......................... GRADO DE INSTRUCCIN: ANALFABETO ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) TCNICO ( ) SUPERIOR ( ) ESTADO CIVIL: S ( ) C ( ) V ( ) D ( ) DOCUMENTO DE IDENTIDAD..........................................CARNET DE IPSS................................................... PROFESIN........................................................OCUPACIN........................................................................... CENTRO DE TRABAJO...................................................................TELEF........................................................ EN CASO DE URGENCIA COMUNICAR A: ....................................TELEF....................................................... FECHA DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO................................................................................................... OBSERVACIONES................................................................................................................................................

SAN LUIS,........DE........................................DEL 200......

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FACULTAD DE ODONTOLOGA CLINICA UNIVERSITARIA Av. San Luis N 1250 SAN LUIS

FICHA INTEGRAL

HISTORIA CLINICA N...................... NOMBRE DEL PACIENTE...................................................................................................................... NOMBRE DEL ALUMNO......................................................................................................................... CDIGO......................................................GRUPO................................................................................ CLNICA INTEGRAL................................................................................................................................... SEMESTRE ACADMICO.............................................. TELEF..............................................................

FECHA ........................................ LIMA - PER

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Cuestionario de salud
Marque si o no segn sea el caso tiene o ha tenido UD . Algunas de las siguientes enfermedades? Si su respuesta es afirmativa, especifique. -Alergias --------------------------------------------------------------------------------------------- SI -Enfermedades Cardiovasculares SI Endocarditis bacteriana Fiebre reumtica Infarto al miocardio Dolor frecuente al corazn Presin alta Presin baja Otra_________________________ - Escucha ruidos y zumbidos anormales? SI - Dolores de cabeza frecuentes SI -Ve puntos o manchas anormales frecuentemente? SI -Enfermedad respiratoria Asma Dificultad para respirar Resfri frecuente Sinusitis Tuberculosis Otra______________________ -Enfermedad renal Se le hinchan los pies frecuentemente? Infeccin urinaria -Enfermedades de hgado Hepatitis: Tipo _____ Otra______________________________ -Enfermedades infecciosas ------------------------------------------------------- Le han hecho la prueba de Elisa? - Le han hecho pruebas serolgicas? - Enfermedades de la piel -Enfermedades garstointestinales Gastritis Ulceras Diarrea contina. NO NO

NO NO NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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-Enfermedad neurolgica Epilepsia Aneurisma - Se ha desmayado alguna vez? -Enfermedad de la sangre Anemia Leucemia Hemofilia Tiene tendencia a la hemorragia Otra.. -Diabetes - Tiene sed constantemente? - Tiene aumento considerable del apetito? - Tiene que levantarse a orinar frecuentemente en las noches? -Ha subido de peso ltimamente? - Ha bajado de peso ltimamente? - Tardan sus heridas en cicatrizar? - Sufre de osteoporosis? - Sufre de artritis? - Tiene o tuvo algn tipo de tumor, recibi tratamiento? - Tiene el hbito de fumar? - Cuantos cigarrillos al da? _________ - Hace cuanto tiempo fuma?_________ - Esta bajo algn tipo tratamiento medico? - Recibe algn tipo de medicacin, en que dosis? - Ha sido intervenida quirrgicamente?

SI NO SI NO SI NO SI NO

SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

SI NO

SI NO SI NO SI NO

-------------------------------------------------------------------------- Tuvo complicaciones producto de la intervencin? ---------------------------------------------------------------------------- Sufre de alguna enfermedad que no figura en el cuestionario? ---------------------------------------------------------------------------PACIENTES DE SEXO FEMENINO - Esta gestando? en que mes se encuentra? ---------------------------------------------------------------------------- Tuvo alguna complicacin o interrupcin de algn embarazo previo? - Esta en la menopausia? - Recibe algn tipo de medicacin? --------------------------------------------------------------------------------

SI NO SI NO

SI NO

SI NO SI NO SI NO

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- A que edad empez a menstrual?.........................................

II. ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL GRUPO SANGUNEO................RH...............PRESION ARTERIAL: MAX..........MIN........ PULSO...........................................................FRECUENCIA RESPIRATORIA.................. ALRGICO A...................................................................................................................... MOTIVO DE CONSULTA Y AFECCIN AL INGRESAR................................................... ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... HISTORIA MDICA: (antecedentes familiares). ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ................................................................................................................... Antecedentes personales ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ........................................................... Enfermedades...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ........................ PROBLEMA SISTMICO ACTUAL DE CONSIDERACION ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................ HISTORIA ODONTOLGICA (exodoncias, complicaciones, hemorragia, ltima visita al dentista, etc.) ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ TIPO DE PACIENTE Colaborador ( ) No Colaborador ( ) Agresivo ( ) IMAGEN QUE EL PACIENTE TIENE DE SU BOCA...................................................... ........................................................................................................................................ FECHA.................................... .................... DATOS TOMADOS POR............................................... PROFESOR..............................................................

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EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

FECHA-------------------Realizado por ------------------------------------------------------------I. EXAMEN EXTRAORAL: a.- Facies b.- Simetra. c.- Piel. d.-Cuello.. e.- Art. Temporo mandibular f.- Labios.

II. EXAMEN INTRAORAL: a.- Higiene bucal: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

b.- Mucosas Carrillo.. Surcos vestibulares Mucosa de labios Mucosa de piso de la boca c.- Glndulas salivales d.- Frenillos. e.- Paladar duro f.- Paladar blando g. - Orofaringe h. - Rebordes alveolares.. i. - Gngiva...

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HALLAZGOS Y NOMENCLATURAS
APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE APARATO ORTODONTICO FIJO CARIES (ROJO)

CORONA DEFINITIVA

CORONA TEMPORAL (ROJO)

DIASTEMA

DIENTE AUSENTE

DIENTE DISCROMICO

DIENTE ECTPICO

DIENTE EN ERUPCIN

DIENTE EN CLAVIJA

DIENTE EXTRUIDO

DIENTE INTRUIDO

EDENTULO TOTAL

FRACTURA

GEMINACIN /FUSIN

GIROVERSIN

IMPACTACIN

IMPLANTE

MACRODONCIA

MICRODONCIA

MIGRACIN

MOVILIDAD

PERNO MUON/ESPIGO MUON

PROTESIS FIJA (MAL ESTADO EN ROJO)

PRTESIS REMOVIBLE (MAL ESTADO EN ROJO)

PRTESIS TOTAL (MAL ESTADO EN ROJO)

REMANENTE RADICULAR (ROJO)

RESTAURACIN DEFINITIVA

RESTAURACIN TEMPORAL (CONTORNO ROJO)

SELLANTES (CONTORNO AZUL)

SEMI-IMPACTACIN

SUPRFICIE DESGASTADA

SUPERNUMERARIO

TRANSPOSICIN

TRATAMIENTO PULPAR

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DESCRIPCION GINGIVAL
Z O N A P I E Z A COLOR Rosa Coral Rosa Plido TEXTURA Puntillada Lisa CONTORNO (Marginal-Papilar) Festoneado BORDE MARGINAL Adelgazado Engrosado CONSISTENCIA Firme Blanda ANCHO TOTAL DE LA ENCIA ( Desde el borde marginal libre a la lnea mucogingival) ANCHO de la Enca Adherida POSICION DEL MARGEN GINGIVAL Adyacente al L.A.C. Recesin/ Agrandamiento

Cuadrante.

SANGRADO Si No

EXUDADO Si No

OTROS

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V E S T I B U L A R

7 6 5 4 3 2 1
P I E Z A COLOR Rosa Coral Rosa Plido TEXTURA Puntillada Lisa CONTORNO (Marginal-Papilar) Festoneado BORDE MARGINAL Adelgazado Engrosado CONSISTENCIA Firme Blanda ANCHO TOTAL DE LA ENCIA ( Desde el borde marginal libre a la lnea mucogingival) ANCHO de la Enca Adherida POSICION DEL MARGEN GINGIVAL Adyacente al L.A.C. Recesin/ Agrandamiento

Z O N A

SANGRADO Si No

EXUDADO Si No

OTROS

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V E S T I B U L A R

2 3 4 5 6 7 8

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FICHA PERIODONTAL NONBRE DEL PACIENTE: .. Direccin: Telfono:.Fecha..Hora. A. MOLESTIA PRINCIPAL B.-HISTORIA PERIODONTAL PREVIA 1.- Ha tenido profilaxis rutinariamente? Si es afirmativa con que frecuencia?............................... Hace cuanto tiempo?..................................................... 2.- Le han dicho alguna vez que sufra de enfermedad periodontal? .. 3.- Le han extrado algn diente por enfermedad periodontal? .. Otras causas de extraccin . 4.- Ha tenido tratamiento periodontal? 5.- Tiene algn aparato protsico? 6.- Ha tenido tratamiento ortodncico? SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

.. C. OBSERVACION GENERAL DEL PACIENTE Tiene molestias tales como: si es positivo explique 1. Sangrado de encas ( ). 2. Hinchazn de encas ( ). 3. Prdida de dientes ( ). 4. Dientes sensibles ( ). 5. Impacto alimenticio ( ). 6. Mal aliento ( ).. 7. Separacin de los dientes anteriores ( ).. 8. Problemas de la oclusin ( ).. 9. Apretamiento / rechinamiento de dientes durante el da o noche ( ). 10. Respiracin bucal ( ).. D. HIGIENE ORAL 1. Frecuencia de cepillado: ( ) por da 2. Ha recibido instruccin sobre cepillado ( ) 3. Tipo de cepillo: ( ) manual ( ) elctrico ( ) duro ( ) mediano ( ) blando 4. Uso de otros elementos: ( ) Water pik ( ) puntas de jebe ( ) enjuagatorios ( ) Hilo dental ( ) Otros
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E.

HALLAZGOS SISTMICOS Conversar con el paciente sobre los tems marcados con SI en la cartilla mdica, para determinar si: 1. La terapia periodontal estar contraindicada o modificada SI NO por la condicin sistmica?, si es as explique: 2. Los factores sistmicos juegan un rol etiolgico importante? SI NO

Explique.. .. .. 3. Es necesario una consulta mdica? Dr. Fecha (

SI NO )

F. HALLAZGOS CLINICOS PERIODONTALES Descripcin gingival: Color ( rosado , rojo azul ) ; Tamao ( Bulbosa , delgada) Contorno ( regular , irregular ) ; textura ( lisa, puntillada) ; consistencia ( firme ,blanda); Cantidad de enca adherida ( adecuada , inadecuada ) Sangrado ( espontneo , provocado al sondaje : leve o profuso); Supuracin, etc. . ...

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-3

USO DEL PERIODONTOGRAMA

Instrucciones para el llenado del periodontograma Los colores requeridos en lpiz, o marcadores son: Negro, Rojo, Azul, Verde Abreviaciones usadas: GM = Margen Gingival. CEJ = Unin Cemento Esmalte BOP = Sangrado al sondaje PI = Placa y/o clculo PD = Profundidad en el sondaje CAL = Nivel clnico de Insercin DI = Implante Dental ESPECIFICACIONES: 1. ESTRUCTURAS DENTALES PERDIDAS. Dientes perdidos, races perdidas o retiradas (cariados, fracturados) las porciones de corona deben ser coloreados nicamente en negro. Impactadas o semiimpactadas deben ser subrayadas en negro. Implantes dentales que reemplazar debe ser indicado por una lnea gruesa subrayada diagonalmente en negro. Anotndose la talla y forma del implante. Tambin escriba DI en el espacio superior o inferior del casillero correspondiente a dicha pieza dental, 2. MEDIDAS DE REGISTRO. Casilleros. Medidas de registro en milmetros de GM. PD, Y CAL deben ser incluidos en los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en el lado vestibular y tres medidas en lingual son requeridas para cada pieza dental, Cuando estn presentes Implantes, o coronas el margen de la restauracin puede ser considerado como CEJ registros similares deben ser ingresados en los casilleros cerca al sitio del implante. Medicin del margen gingival GM. Distancia desde CEJ al GM. Cuando el GM es apical a la CEJ ingrese un nmero entero. (ejem. 1) Cuando el GM es coronal a la CEJ ingrese un nmero negativo (ejem. -2) PD. Profundidad de sondaje desde GM a la base del surco gingival o de la bolsa periodontal, PI. Si hay placa o clculo presente coloque un punto azul cerca al nmero de profundidad de sondaje. CAL Nivel clnico de insercin desde CEJ a la base de surco / bolsa .Esto puede ser medido directamente o Calculado desde GM - GEJ Y PD. BOP. Presenta sangrado al sondaje, puede ser anotado con un punto rojo cerca del CAL para este sitio. 3. COLOREADO DEL MAPA (Grafico de periodontograma) (Considere que las lneas entre los dientes sern de 2 mm) a.- Dibuje el GM en azul relacionado con la CEJ. b.- Coloree slo la PD que sea 4 mm verticalmente en rojo a lo largo de la superficie del diente mencionado. c.- Anote cualquier rea donde la zona de gingival queratinizada es = < 2 mm con un asterisco o estrella verde. Entre casillero para medida de GM y el dibujo de la pieza dental o de un DI. d.- El compromiso de furca debe ser marcado en rojo adyacente a la superficie dental correspondiente de acuerdo Al siguiente esquema: Clasificacin de Furca: -Prdida sea horizontal: GRADO I ^ GRADO II GRADO IlI -Componente vertical de prdida sea apical al techo de furca A = O a 3 mm B = 4 a 6 mm C = 7 mm o ms Especifique el sistema de localizacin de rea de furca afectada usando el espacio correspondiente e.- Grados de movilidad mayores que cero (O) deben ser registrados en azul en la superficie oclusal del diente. f.- Tratamientos de conductos terminados deben ser indicados con una lnea azul gruesa en la raz o races del diente correspondiente. Radi lucidez periapical debe ser anotada con un circulo azul en el pice. g.- Caries o mrgenes sobreextendidos de significancia periodontal deben ser indicados con una lnea roja dentada en la superficie dental h.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser anotados con una lnea azul dentada en el rea de contacto.

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INDICE DE OLEARY

PACIENTE % FECHA .. ALUMNO PROFESOR

PACIENTE% FECHA. ALUMNO PROFESOR

PACIENTE % FECHA.. ALUMNO PROFESOR.

PACIENTE: % FECHA.. ALUMNO PROFESOR.

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RECORD DE CONTROL DE PLACA DE OLEARY Fue creado por Oleary, sirve para evaluar el rcord de placa individualmente PROCEDIMIENTO: a. utilizando soluciones o comprimidos colorantes para teir la placa b. Piezas dentarias y superficies consideradas: 1.- Piezas presentes en boca 2.- 4 superficies: mesial, distal, vestibular y lingual /palatina c. Grafica con 32 recuadros ,que representan a las 32 piezas dentales, cada recuadro dividido e 4 partes, cada uno de ellos representa a las superficies: Mesial, vestibular, distal, lingual / palatino. MANEJO DE LA GRAFICA 1. Uso de la solucin reveladora de la placa 2. Se examinan y reconocen las superficies teidas 3. Se registran las superficies teidas en el diagrama representativo OBTENCION DEL INDICE: (VALOR PORCENTUAL) Mediante una regla de 3 simple directa, se obtiene el porcentaje individual. Los factores son: 1. Nmeros de superficies Totales: (NST) 32 X 4 = 128 (total de superficie) 2. Nmero de superficies teidas: (NS t) ejemplo 110 (superficies teidas) X = NSt x 100 NST

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INDICE DE SUPERFICIE DE CLCULOS Paciente.. Inicio: . % fecha

Paciente. Control: . % fecha

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ANLISIS PARA LLEGAR AL DIAGNSTICO PRONSTICO Y TRATAMIENTO Elementos registrados en la ficha periodontal Recopilar Ordenar Evaluar ENTREVISTA: (observacin general del paciente actitudes, etc.) Antecedentes de enfermedades periodontales pasadas (Historia). . ____________________________________________________________ Antecedentes de enfermedades sistmicas (Tratamiento recibido). . . ____________________________________________________________ Motivo de consulta . ___________________________________________________________ Enfermedad actual: Periodontal . . Higiene bucal (datos proporcionados por el paciente) . EXAMEN PERIODONTAL Examen de encas (descripcin gingival) ___ ___ _______________________________________________________________ Profundidad de sondaje _______________________________________________________________ Movilidad _______________________________________________________________ REGISTRO DE LA HIGIENE BUCAL (comparar los registros de ndices obtenidos en las diferentes sesiones con los registrados en la primera sesin). . .

Diagnostico periodontal (Basndose en la clasificacin de las enfermedades periodontales)

. . RECONOCER EL FACTOR CAUSAL: La placa bacteriana, Otros factores que mantienen la enfermedad. . ______ PRONSTICO:
a) Pronstico excelente b) Pronstico favorable c) Pronstico malo.

Encerrar en un crculo rojo el pronstico.

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TRATAMIENTO PERIODONTAL 1.- Fase sistmica

Considerada para los pacientes con enfermedades sistmicas

2.- Fase preliminar

Tratamiento de urgencias (ej. absceso periodontal, pericoronitis, GUNA).

3.- Fase I o Fase etiotrpica / Tratamiento Periodontal no Quirrgico

Debe incluir: A.- Control de placa y educacin del paciente (Motivacin utilizando material didctico, reconocimiento de la placa por medio de los ndices) B.-Cepillado dental: (tcnica adecuada para el paciente, Uso del hilo dental, Otros (cepillos interdentales, limpiador de lengua, etc.) C.-Antibitico terapia oral y sistmica Uso de enjuagatorios Uso de antibiticos sistmicos si el caso lo requiere D.- Raspaje y alisado radicular por cuadrantes E.- Correccin de factores locales retentivos de placa (caries, Restauraciones desbordantes, etc.) F. Pulido profilaxis G.- Ajuste oclusal H.- Ferulizacion y prtesis provisionales I.- Reevaluacin a las 4 6 semanas: De la profundidad de sondaje, inflamacin gingival, si hay placa, calculo, caries . En cada sesin de atencin con el paciente debe observarse: a. Evolucin de las encas, controlar si mejora. b. Control de la placa bacteriana c. Control del manejo de la tcnica de cepillado 4.- FASE II , Terapia quirrgica o reconstructiva. (6) Incluyen procedimientos de: - Tratamientos de ciruga periodontal: Colgajos, gingivectomias, Alargamiento de corona clnica, etc. Terapia oclusal Ortodoncia Operatoria Terapia del conducto radicular. Prtesis. etc.

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5- FASE III o de Mantenimiento de la terapia a largo plazo (o terapia de soporte periodontal) (6)

a. Establecer las visitas peridicas de acuerdo al tipo de paciente.

b. Refuerzo de control de placa.

c. Raspado, alisado radicular, limpieza del espacio del surco gingival y pulido del diente.

Planteamiento del tratamiento periodontal de su paciente Fase I ... Fase II Fase III . ..

TRATAMIENTO PERIODONTAL FECHA FIRMA DEL TRABAJO EFECTUADO PROFESOR Prxima cita Trabajo realizado . . Prxima cita Trabajo realizado...

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Prxima cita . Trabajo realizado.. .. .. .. .. Prxima cita .. Trabajo realizado. . . . . Prxima cita Trabajo realizado ...........

Enfermedad periodontal: una nueva clasificacin

1 Csar A. Olarte 2 Claudia Jovana Ortega 1 Odontlogo Universidad Santo Toms; Especialista en Periodoncia Pontificia Universidad Javeriana; Miembro Activo FOC-Seccional Boyac; Prctica exclusiva Periodoncia-Implantes Orales; Instituto de Periodoncia-implantes orales IPI. Bogot-Tunja, Colombia. 2 Odontlogo Universidad Nacional de Colombia, Miembro Activo FOC-Seccional Boyac.

RESUMEN
La enfermedad Periodontal sigue siendo una de las patologas de mayor incidencia en la poblacin en general, adems de ser una de tes causantes de prdida de dientes, se considera como un factor de riesgo para ciertas enfermedades sistmicas. La enfermedad se presenta, afectando a los tejidos que rodean el diente; su diagnstico acertado es de gran importancia para su adecuado tratamiento y en especial en las etapas tempranas de la enfermedad. Los sistemas de clasificacin son necesarios en orden de proveer un marco el cual cientficamente estudia la etiologa, patognesis y el tratamiento en una forma ordenada. La Academia Americana de Periodoncia en 1999, realiz el taller sobre clasificacin de enfermedad periodontal, publicando una nueva clasificacin, esta nueva clasificacin est siendo adoptada por la mayora de odontlogos, y creemos que es importante que la demos a conocer y difundir a la gran mayora de nuestra profesin, para un mejor entendimiento

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de esta patologa. La nueva clasificacin divide la enfermedad Periodontal en: Enfermedad Gingival, Periodontitis Crnica, Periodontitis Agresiva, Periodontitis como Manifestacin de Enfermedad Sistmica, Enfermedad Periodontal Necrotizante, Absceso Periodontal, Periodontitis Asociada con lesiones endodnticas y las condiciones o deformidades del desarrollo adquiridas de los tejidos periodontales. Este artculo resume cada una de las anteriores entidades, exponiendo sus principales caractersticas para su diagnstico. Palabras clave: Enfermedad periodontal / Clasificacion; enfermedad gingival, gingivitis / Periodontitis. ABSTRACT Summary: Periodontal disease continues to be one ot the pathologies with stronger incidence on our population, and one of the causes of teeth loss. It is considered as a risk factor in certain systemic diseases. This disease affects teeths surrounding tissues and its proper diagnosis is very important for its adequate treatment and particularly during early stages. Classification systems are necessary in order to provide of framework within which to scientifically study the etiology. pathogenesis and treatment in a orderly fashion. In 1999, the American Academy of Periodontology conducted a workshop for the classification of periodontal disease, publishing a new classification. Most dentists are adopting this new classification, and we think it is important to spread t among our colleagues for a better understanding of this pathology. The new classification divides periodontal disease in: gingival disease, chronic periodontitis, aggressive periodontitis, periodontitis as onset of a systemic disease, necrosing periodontal disease, periodontal abscess, periodontitis associated to endodontic lesions and the development conditions or deformities acquired through periodontal tissues. This article summarizes each of these entities, presenting the main features for their diagnosis. Key terms: Periodontal disease / Classification; gingival disease, gingivitis / Periodontitis. INTRODUCCIN Cada da ms la enfermedad periodontal tiene mayor importancia, no solamente para la salud oral, sino que se ha constituido como un factor de riesgo importante para la salud sistmica de nuestros pacientes. Es importante que el odontlogo tenga las herramientas suficientes para su correcto diagnstico, creemos que en este punto se falla al no registrar adecuadamente esta patologa, por eso es importante que tengamos criterios unificados, y stos son dados por los sistemas de clasificacin de la enfermedad periodontal. Adems conocemos que la enfermedad periodontal no es una sola entidad y que representa diferentes tipos de categoras de enfermedades. Los sistemas de clasificacin son necesarios en orden de proveer un marco el cual cientficamente estudia la etiologa, patognesis y el tratamiento en una forma ordenada, adems de proveer al clnico una va organizada de las necesidades de cuidado para sus pacientes. La Academia Americana de Periodoncia AAP, a finales de 1999 en la ciudad de Oak Brook, Illinois, realiz el taller sobre la clasificacin de enfermedad periodontal, que fue publicado en los anales de periodoncia de diciembre de 1999, dndonos nuevos parmetros para unificar universalmente las diferentes entidades que se presentan en la enfermedad periodontal. Es importante que esta clasificacin se adopte ya que podemos globalizar el conocimiento. Es de anotar que la mayora de instituciones educativas y grupos de periodoncistas estbamos manejando la clasificacin que haba sido publicada en 1989 por la misma academia, pero varios inconvenientes se tenan con la clasificacin de 1989: - Considerable extensin en las categoras de enfermedades. - Ausencia del componente de enfermedad gingival.

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- Inapropiado nfasis en la edad y ratas de progresin. - Criterios inadecuados para su clasificacin. Posteriormente en 1993 durante el primer taller Europeo de Periodontologa se sugiere una clasificacin de la enfermedad periodontal simple, basndose en parte en la edad del paciente dividida en cuatro categoras: * Gingivitis. * Periodontitis del adulto. * Periodontitis de aparicin temprana. * Periodontitis necrotizante. Esta nueva clasificacin de 1999 agrupa en gran parte entidades que en dcadas pasadas se utilizaron, podemos resumir algunos aspectos que incluyen esta nueva clasificacin. - Se adiciona una extensa clasificacin de la enfermedad gingival. - Se da una gran connotacin a los aspectos sistmicos del individuo afectado periodontalmente. - Se da importancia a las manifestaciones o lesiones periodontales de enfermedades sistmicas. - Cambio de la denominacin de periodontitis del adulto por periodontitis crnica, con lo cual en esta denominacin podemos incluir a personas adolescentes que tenan esta patologa. - Reemplazo de denominacin de Periodontitis de aparicin temprana, que corresponda a la P Prepuberal, P juvenil y P rpida progresiva por Periodontitis Agresiva. De esta forma podemos considerar que la enfermedad puede aparecer en cualquier edad. - Se excluye la forma de Periodontitis Refractaria, que haba generado bastante controversia en la especialidad, ya que podra ser ms bien cualquier periodontitis resistente al tratamiento instaurado. - Reemplazo de Periodontitis ulceronecrotizante por enfermedad Periodontal Necrotizante, la cual incluye tanto a la gingivitis y periodontitis lcero necrotizante. - El absceso periodontal que se excluy en 1989 se adiciona, a esta clasificacin. - Los aspectos que tienen relacin con lesiones periodontales endodnticas son incluidas. Por ltimo se adicionan los aspectos que tienen que ver con las alteraciones, condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas de los tejidos periodontales.

CLASIFICACIN GENERAL DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

I. Enfermedad Gingival A. Enfermedad Gingival Inducida por Placa Dental. 1. Gingivitis asociada con Placa Dental nicamente. a. Sin otros factores locales asociados. b. Con otros factores locales asociados (Ver VIII-A). 2. Enfermedad Gingival Modificada por Factores Sistmicos. a. Asociada con el Sistema Endocrino. 1) Gingivitis Asociada con la Pubertad. 2) Gingivitis Asociada con el Ciclo Menstrual. 3) Gingivitis Asociada con el Embarazo. a) Gingivitis. b) Granuloma Pigeno. 4) Gingivitis Asociada a Diabetes Mellitus.

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b. Asociada con Discrasias Sanguneas. 1) Gingivitis Asociada con Leucemia. 2) Otros. 3. Enfermedad Gingival Modificada por Medicamentos. a. Enfermedad Gingival Influenciada por Drogas. 1) Agrandamientos Gingivales Influenciados por Drogas. 2) Gingivitis Influenciada por Drogas. a) Gingivitis Asociada a Anticonceptivos Orales. b) Otras. 4. Enfermedad Gingival Modificada por Malnutricin. a. Gingivitis Asociada a Deficiencia de cido Ascrbico. b. Otras. B. Lesiones Gingivales No Inducidas por Placa. 1. Enfermedad Gingival de Origen Bacteriano Especfico. a. Lesiones Asociadas con Neisseria Gonorrhoeae. b. Lesiones asociadas con Traponema Pallidum. c. Lesiones Asociadas a Especies Streptoccicas. d. Otros. 2. Enfermedad Gingival de Origen Viral. a. Infecciones por el Herpes Virus. 1) Gingivoestomatitis Herptica Primaria. 2) Herpes Oral Recurrente. 3) Infecciones por Varicella Zoster. b. Otras. 3. Enfermedad Gingival de Origen Fngico. a. Infecciones por Especies de Candida. b. Eritema Gingival Lineal. c. Histoplasmosis. d. Otras. 4. Lesiones Gingivales de Origen Gentico. a. Fibromatosis Gingival Hereditaria. b. Otros. 5. Manifestaciones Gingivales de Condiciones Sistmicas. a. Desrdenes Mucocutneos. 1) Liquen Plano. 2) Penfigoide. 3) Pnfigo Vulgar. 4) Eritema Multiforma. 5) Lupus Eritematoso. 6) Inducidas por Drogas. 7) Otras. 14 --

b. Reacciones Alrgicas. 1) Reacciones a los materiales restaurativos dentales. a) Mercurio. b) Nquel. c) Acrlico. d) Otros. 2) Reacciones atribuidas a a) Cremas Dentales. b) Enjuagues Dentales. c) Aditivos de Gomas de Mascar. d) Aditivos de los Alimentos. 3) Otras. 6. Lesiones Traumticas. a. Lesiones Qumicas. b. Lesiones Fsicas. c. Lesiones Trmicas. 7. Reacciones a Cuerpo Extrao. 8. Otras no Especficas. II. Periodontitis Crnica. A. Localizada. B. Generalizada. III. Periodontitis Agresiva A. Localizada. B. Generalizada. IV. Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas. A. Asociada con Desrdenes Hematolgicos. 1. Neutropenia Adquirida. 2. Leucemia. 3. Otros. B. Asociada con Desrdenes Genticos. 1. Neutropenia Cclica Familiar. 2. Sndrome de Down. 3. Sndromes de Deficiencia de Adhesin Leucocitaria. 4. Sndrome Papillon-Lefvre. 5. Sndrome de Chediak-Higashi. 6. Histiocitosis. 7. Enfermedad de Almacenamiento de Glicgeno. 8. Agranulocitosis Gentica Infantil. 9. Sndrome de Cohen. 10. Sndrome de Ehlers-Danlos. 11. Hipofosfatasia. 12. Otros. C. Otros no especficos.

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V. Enfermedad Periodontal Necrotizante. A. Gingivitis Ulceronecrotizante. B. Periodontitis Ulceronecrotizante. VI. Absceso Periodontal. A. Absceso Gingival. B. Absceso Periodontal. C. Absceso Pericoronal. VII. Periodontitis Asociada con Lesiones Endodnticas. A. Lesiones Combinadas Endo-Periodontales. VIII. Condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas A. Factores Localizados Relacionados a los Dientes que Modifican o Predisponen a la Enfermedad Gingival Inducida por Placa o Periodontitis. 1. Factores Anatmicos Dentales. 2. Aparatos y Restauraciones Dentales. 3. Fracturas Radiculares. 4. Reabsorcin radicular cervical y Lgrimas de Cemento. B. Condiciones y Deformidades Mucogingivales Adyacentes a los Dientes. 1. Reseccin de los Tejidos Gingivales Blandos. a. Superficies Lingual o Vestibular. b. Interproximal (Papilar). 2. Ausencia de Enca Queratinizada. 3. Profundidad Vestibular Disminuida. 4. Posicin Aberrante de Msculos/Frenillo. 5. Exceso Gingival. a. Seudobolsas. b. Margen Gingival Inconsistente. c. Gran exceso Gingival. d. Agrandamieto Gingival. 6. Color Anormal. C. Condiciones y Deformidades Mucogingivales en Rebordes Edentulos. 1. Deficiencia de Reborde Horizontal y/o Vertical. 2. Ausencia de Tejido Queratinizado/Enca. 3. Agrandamiento de Tejido Blando/Gingival. 4. Posicin Aberrante de msculos/Frenillo. 5. Profundidad Vestibular Disminuida. 6. Color Anormal. D. Trauma Oclusal. 1. Trauma Oclusal Primario. 2. Trauma Oclusal Secundario.

I. ENFERMEDAD GINGIVAL
A. ENFERMEDAD GINGIVAL INDUCIDA POR PLACA DENTAL

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Las enfermedades gingivales son un grupo de entidades patolgicas que se confinan en la enca y que son el resultado de una amplia variedad de etiologas. La enfermedad gingival que requiere de la presencia de la placa bacteriana para iniciar el proceso se ha dividido en dos grupos: la enfermedad gingival inducida por placa, asociada a factores locales y la enfermedad gingival inducida por placa que est asociada a factores locales y modificada por factores sistmicos. El diagnstico del proceso se realiza teniendo en cuenta la sintomatologa del paciente, historia mdica y dental, estado actual de salud, examen clnico (niveles de insercin clnica periodontal, sondaje periodontal, extensin, distribucin, duracin y descripcin fsica de las lesiones). CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL Signos y sntomas clnicos de inflamacin (agrandamiento del contorno gingival, color entre rojo a rojo-azuloso, temperatura sulcular elevada, hemorragia al sondaje, eritema y aumento del exudado gingival). Signos y sntomas limitados a la enca. Los signos y sntomas de la enfermedad ceden al retirar la etiologa. Presencia de placa dental para iniciar y/o exacerbar la severidad de la lesin. No hay presencia de signos o sntomas que sugieran la prdida de de insercin clnica periodontal o prdida sea, adems puede presentarse periodonto disminuido pero estable. Posible precursor de la prdida de insercin periodontal alrededor del diente. Cambios histolgicos. Enfermedad Gingival Asociada a Factores Locales Primarios GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA La enfermedad gingival es la enfermedad periodontal ms comn en todas las edades, y se da como resultado de la localizacin de placa bacteriana en el margen gingival, por lo que la enfermedad comienza en este lugar. En sus etapas iniciales la enfermedad no presenta signos y sntomas notorios por lo que puede progresar silenciosamente a formas ms avanzadas y extenderse a travs de toda la unidad gingival. La intensidad severidad y localizacin de la enfermedad puede variar de acuerdo al individuo y suele verse afectada por la anatoma de los dientes, races y presencia de restauraciones defectuosas. Los cambios histopatolgicos presentes en esta enfermedad son: proliferacin del epitelio basal, destruccin progresiva de las fibras de colgeno e infiltrado celular inflamatorio. La enfermedad cede con la remocin de la placa. Gingivitis Inducida por Placa sobre Periodonto Disminuido Se denomina periodonto disminuido al periodonto que ha recuperado la salud luego de un tratamiento activo y que como consecuencia de la enfermedad permanece con reduccin en la adhesin de tejido conectivo y en la altura de la cresta sea. La gingivitis est caracterizada por la reaparicin de la inflamacin en el margen gingival como consecuencia de la placa sin evidencia de prdida de unin progresiva. Desaparece retirando el factor etiolgico y comparte las mismas caractersticas clnicas de la enfermedad gingival inducida por placa.

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Enfermedad Gingival Inducida por Placa y Modificada por Factores Sistmicos Son las manifestaciones generadas por factores sistmicos especficos de cada husped sobre el tejido periodontal. Enfermedad Gingival Asociada con el Sistema Endocrino La respuesta de los tejidos periodontales es modulada en algn momento por las hormonas esteroideas sexuales (andrgeno, estrgeno, progesterona), aunque la concentracin de estas hormonas ms la presencia de placa son necesarias para producir la enfermedad, la composicin de la flora no es especfica, la mayor cantidad de informacin al respecto se ha obtenido de las mujeres debido a la frecuencia de los cambios hormonales en su cuerpo. GINGIVITIS ASOCIADA A LA PUBERTAD Respuesta inflamatoria pronunciada de la enca a la placa dental y a las hormonas durante el perodo circunpubertal (Estado 2 de Tanner). La incidencia y severidad de la gingivitis en los adolescentes se ve influenciada por varios factores: 1. Niveles de placa dental; 2. Respiracin oral; 3. Erupcin dental y cantidad de dientes; 4. Elevacin de las concentraciones de hormonas esteroideas que afecta la respuesta inflamatoria de la enca. La inflamacin gingival asociada a la pubertad presenta las mismas caractersticas clnicas mencionadas anteriormente, solo que desarrolla signos de inflamacin con niveles de placa relativamente pequeos, la enfermedad desaparece despus de la pubertad. GINGIVITIS ASOCIADA CON EL CICLO MENSTRUAL Respuesta inflamatoria gingival acrecentada por la produccin de hormonas previa a la ovulacin asociada a la presencia de placa dental, dicha respuesta no se presenta en todas las mujeres. Los cambios hormonales alrededor de la ovulacin pueden incrementar el fluido gingival hasta en un 20%, las caractersticas clnicas son las mismas que las descritas anteriormente, solo que las variaciones no son lo suficientemente notorias y las mujeres que desarrollan inflamacin durante el ciclo presentan una forma muy leve de la enfermedad que desaparece con el paso de la ovulacin y se presenta aun con niveles de placa muy bajos. GINGIVITIS ASOCIADA AL EMBARAZO Es la respuesta gingival inflamatoria aumentada por la produccin de hormonas durante el embarazo sumado a la presencia de placa, que se presenta generalmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Se manifiesta con alguna frecuencia y no est relacionada con la cantidad de placa, las manifestaciones son las mismas mencionadas anteriormente y desparece con el parto. GRANULOMA PIGENO ASOCIADO AL EMBARAZO Respuesta inflamatoria exagerada a alguna irritacin, se presenta con poca frecuencia (0.5-5%), es una masa gingival localizada, exoftica, protuberante y dolorosa unida al margen gingival o al espacio interproximal por una base sesil o pedunculada, esta respuesta se da como resultado de la concentracin de hormonas durante el embarazo y la placa dental. Sangra con facilidad, se presenta ms comnmente en el maxilar, aparece en cualquier momento del embarazo y desaparece con el parto. Enfermedad Gingival Asociada con el Consumo de Medicamentos Respuesta inflamatoria gingival modificada por el consumo de medicamentos y relacionada con los niveles de placa dental.

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AGRANDAMIENTOS GINGIVALES ASOCIADOS A DROGAS El consumo de algunos medicamentos tiene efectos no favorables sobre la configuracin esttica de la enca, produciendo agrandamientos gingivales. La respuesta est asociada principalmente con el consumo de: 1. Anticonvulsivantes como la fenitona (en el 50% de los consumidores); 2. Inmunosupresores como Ciclosporina A (en el 25 - 30% de los usuarios); 3. Bloqueadores de los canales de calcio como Nifedipina, Verapamilo, Diltiazem y Valproato de Sodio (en el 20% de los usuarios). Esta respuesta no est asociada directamente con la cantidad de placa presente alrededor de los dientes, pero el control de la higiene oral puede limitar la severidad de la lesin. CARACTERSTICAS CLNICAS: La respuesta inflamatoria puede variar intrapaciente o interpaciente. Predileccin por el sector anterior. Alta prevalencia en nios. Aparicin dentro de los tres meses siguientes al comienzo del consumo. Cambio en el contorno y tamao gingival. El agrandamiento se observa primero en la papila interdental. Cambio en el color gingival. Incremento del exudado gingival. Tejido hemorrgico. Se presenta en tejidos con o sin prdida sea pero no est asociado a prdida de insercin periodontal. GINGIVITIS ASOCIADA A ANTICONCEPTIVOS ORALES Es un cambio en la respuesta inflamatoria gingival relacionado al uso de agentes anticonceptivos y placa dental. Los cambios se han presentado con mayor frecuencia en mujeres premenopusicas, el proceso desaparece con la disminucin de la dosis o la interrupcin del consumo. Las caractersticas clnicas son similares a las descritas para la enfermedad gingival producida por placa. Enfermedad Gingival Asociada con Enfermedades Sistmicas GINGIVITIS ASOCIADA CON DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que se caracteriza por la alteracin en la produccin de insulina y el metabolismo de carbohidratos, lpidos, y protenas relacionadas con el funcionamiento del los vasos sanguneos. Se conocen dos tipos de diabetes: Tipo 1, diabetes insulino dependiente, que aparece principalmente en la infancia. Tipo 2, diabetes no insulino dependiente, que aparece principalmente en la edad adulta. Las manifestaciones orales son ms frecuentes en nios sin control de la enfermedad diabtica. Las caractersticas clnicas son las mismas que para gingivitis inducida con placa con la diferencia que la severidad de la enfermedad gingival se limita ms con el control de la enfermedad sistmica que con el control mismo de la placa. GINGIVITIS ASOCIADA A LEUCEMIA Respuesta inflamatoria exagerada a la presencia de placa que se manifiesta con abundante hemorragia y agrandamiento gingival subsecuentes a leucemia. La leucemia es un trastorno hematolgico, maligno y progresivo que se caracteriza por la proliferacin anormal y desarrollo de leucocitos y precursores de leucocitos en sangre y mdula sea. Las manifestaciones orales se dan con mayor frecuencia en las formas agudas y son:

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 Adenopatas cervicales. Petequias. lceras de la mucosa y la enca. Inflamacin y agrandamiento gingival. Hemorragia. Respuesta inflamatoria pronunciada en relacin a la placa presente, sin embargo, la placa no es pre-requisito para la formacin de lesiones orales. Enfermedad Gingival Asociada a Malnutricin GINGIVITIS ASOCIADA A LA DEFICIENCIA DE CIDO ASCRBICO Es una entidad poco frecuente, los signos clnicos intraorales son: Enca color rojo brillante. Inflamacin de la enca. Presencia de lceras. Susceptibilidad a la hemorragia. Lesiones bulbosas. Dems caractersticas de las enfermedad gingival inducida por placa. GINGIVITIS ASOCIADA A OTRAS DEFIENCIAS ALIMENTICIAS Infamacin gingival que se presenta como respuesta a la deficiencia de algn nutriente y que se expresa con la exacerbacin de la reaccin de la enca a las bacterias de la placa. Presentan las mismas caractersticas clnicas de la enfermedad gingival inducida por placa. B. LESIONES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA Son todas aquellas lesiones de la enca no provocadas por la placa y las cuales no desaparecen con la remocin de sta, aunque la severidad de las manifestaciones clnicas a menudo depende de la interaccin de la causa con las bacterias presentes en la placa. Estas lesiones se clasifican as: LESIONES GINGIVALES DE ORIGEN BACTERIANO ESPECFICO Son las condiciones inducidas por infecciones con bacterias exgenas diferentes a las comnmente encontradas en la placa dental. Generalmente se presentan en huspedes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, en los cuales la virulencia de las bacterias llega a ser mayor que el sistema de defensa del husped. Las lesiones pueden manifestarse con ulceraciones rojas, edematosas y dolorosas, o como placas mucosas asintomticas o encas altamente inflamadas atpicas y no ulceradas. Las lesiones orales pueden o no estar acompaadas por lesiones en otras partes del cuerpo. LESIONES GINGIVALES DE ORIGEN VIRAL Son manifestaciones agudas de la mucosa oral a infecciones virales caracterizadas por: Lesiones vesiculares mltiples y enrojecidas que se rompen fcilmente y forman lceras dolorosas cubiertas de fibrina que afectan la enca y dems superficies mucosas (lengua, paladar y encas). Fiebre. Malestar general. Linfadenopata regional. Herpes simple Usualmente es el que produce manifestaciones orales es el VHS-1, se presenta generalmente en nios.

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La primera manifestacin de infeccin con VHS-1 es la Gingivoestomatitis Herptica (gingivitis severa y dolorosa que presenta ulceraciones y edema acompaada con estomatitis). Despus de la infeccin primaria el virus puede reactivarse y provocar infecciones recurrentes formando lesiones ulceradas en los labios (20 a 40%). La reactivacin puede producirse por fiebre, trauma, exposicin a luz U.V. y lleva un curso menos severo que la infeccin primaria. Varcela zoster Este virus produce la varcela que es la primera manifestacin autolimitante de la infeccin. Aparece principalmente en nios y la reactivacin del virus en la etapa adulta se conoce como Herpes Zoster. Una de las principales caractersticas de la infeccin con varcela es el rash cutneo adems de las mismas manifestaciones antes mencionadas para las infecciones con virus. El virus permanece latente en la raz dorsal de algn ganglio desde donde puede reactivarse. La reactivacin del virus desde el ganglio trigeminal puede producir adems de las caractersticas antes mencionadas: parestesia, lesiones ulceradas unilaterales. En huspedes inmunocomprometidos las lesiones pueden ser severas alcanzando destruccin de tejido, prdida dental, y disminucin en la altura del hueso alveolar. Infecciones fngicas Son las manifestaciones gingivales de infecciones de origen fngico y que estn caracterizadas por: Lesiones ulcerativas rojas o blancas que afectan la enca asociadas con varias condiciones predisponentes. CANDIDIASIS Infeccin oral producida por Candida Albicans, que es la especie ms comn de candida en boca (3-48% de la flora oral). La infeccin con C. Albicans se considera oportunista, presentndose rara vez en individuos sanos, siendo muy comn en pacientes inmunocomprometidos. Las infecciones por candida producen eritema de la enca adherida principalmente, pero se manifiesta con diferentes tipos de lesiones: Eritema gingival lineal: manifestacin gingival de inmunosupresin, caracterizada por bandas eritematosas lineales limitadas al margen gingival. Candidiasis seudomembranosa: se manifiesta como placas blandas que permiten ser fcilmente retiradas de la mucosa, dejando una superficie cruenta y sangrante. Candidiasis eritematosa: se manifiesta con lesiones rojas y dolorosas que pueden ubicarse en cualquier parte de la boca. Candidiasis tipo placa: formacin de placas blanquecinas que no pueden ser removidas de la mucosa, no presenta sintomatologa y es clnicamente igual a la leucoplasia. Candidiasis nodular: es poco frecuente en boca pero se presenta con la formacin de pequeos ndulos color rojizo o blanco, levemente elevados. El diagnstico se realiza por medio de cultivo o biopsia. HISTOPLASMOSIS Enfermedad granulomatosa producida por el Histoplasma Capsulatum, hongo que se encuentra principalmente en las heces de pjaros y murcilagos. Manifestaciones clnicas: El curso inicial en husped sano es subclnico.

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 Histoplasmosis pulmonar crnica o aguda. Oral: lesiones nodulares o papilares que luego se convierten en lceras dolorosas, ubicadas en cualquier parte de la mucosa. Las lesiones orales algunas veces son de apariencia garnulomatosa similar a un tumor maligno. El diagnstico se realiza con las manifestaciones clnicas y cultivo histopatolgico. LESIONES GINGIVALES DE ORIGEN GENTICO FIBROMATOSIS GINGIVAL INFLAMATORIA Agrandamientos gingivales de origen gentico. MANIFESTACIONES GINGIVALES DE CONDICIONES SISTMICAS DESRDENES MUCOCUTNEOS Las caractersticas generales de las manifestaciones orales de las enfermedades mucocutneas son: Lesiones descamativas de apariencia eritematosa, blanca o estriada. Erosiones. Vesculas. Bulas. Ulceras dolorosas, cubiertas de fibrina. Ppulas. LIQUEN PLANO Enfermedad mucocutnea que se presenta en el 0.1 - 4% de la poblacin, aunque se puede manifestar en cualquier etapa de la vida es ms frecuente en los adultos. Las manifestaciones orales son las mismas arriba enumeradas, con la diferencia de que pueden presentarse todas ellas al tiempo, las ppulas blancas y estriaciones blancas algunas veces forman patrones reticulares lo que es una clave diagnstica (stas pueden permanecer asintomticas). Cuando se forman lesiones tipo placa no se puede distinguir clnicamente de la leucoplasia oral, tambin pueden permanecer asintomticas. En algunos casos en los que no hay claridad en el diagnstico se han llamado a las manifestaciones orales lesiones orales liquenoides, dado su aspecto. Las ms comunes son las lesiones orales en contacto con restauraciones, manifestaciones relacionadas con la ingesta de algunos medicamentos, la apariencia posquirrgica del tejido injertado y lesiones asociadas a enfermedades sistmicas como la hepatitis C. PENFIGOIDE Es una enfermedad en la cual se generan auto-anticuerpos contra los componentes de la membrana basal provocando desprendimiento del tejido epitelial del conectivo adyacente. Se presenta principalmente en mujeres alrededor de los 50 aos. Hay tres tipos de penfigoide que pueden manifestarse en la boca: Penfigoide buloso: afecta principalmente la piel pero tambin puede tener manifestaciones orales. Penfigoide benigno de la membrana mucosa: se denomina as cuando nicamente las membranas mucosas estn afectadas, el primer sitio de manifestacin es la boca comenzando con lesiones descamativas gingivales que pueden dar paso a la formacin de bulas. Penfigoide cicatrizal, enfermedad bulosa subepitelial limitada a boca y ojos, las lesiones oculares pueden provocar ceguera. Las caractersticas son las mismas mencionadas anteriormente pero las bulas pueden ser claras o amarillentas o pueden estar hemorrgicas, el rompimiento de las bulas permite la formacin de lceras cubiertas por fibrina.

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PNFIGO VULGAR Enfermedad autoinmune de predisposicin gentica, caracterizada por la formacin de bulas intraepiteliales en piel y membranas mucosas las cuales pueden ser de gran extensin poniendo en peligro la vida. Las manifestaciones clnicas orales son las mismas mencionadas anteriormente, las lceras sanan lentamente sin formacin de escaras pero la enfermedad sigue un curso crnico con recurrencia en la formacin de bulas. ERITEMA MULTIFORME Enfermedad vesiculobulosa aguda que afecta las membranas mucosas y la piel, se puede presentar en cualquier edad pero afecta principalmente a personas jvenes. Compromete la mucosa oral en 25 a 60% de los casos, siendo algunas veces la nica parte afectada. Se conocen dos formas de enfermedad: Forma moderada con compromiso moderado de las estructuras. Forma mayor con amplio compromiso de membranas mucosas y piel (Sndrome de StevensJhoson). Las principales caractersticas clnicas son: Inflamacin de los labios. Formacin de bulas que se rompen y forman lceras, pueden presentarse en enca y mucosa bucal. Las lesiones en piel son bulas rodeadas por un halo blanco y zona eritematosa externa. Las lesiones sanan pero presentan recurrencia. Autolimitante. LUPUS ERITEMATOSO Enfermedad autoinmune del tejido conectivo en la cual se forman auto-anticuerpos contra varios componentes celulares. Se presenta en el 0.05% de la poblacin. Se conocen dos formas de la enfermedad: Lupus eritematoso discoide: forma crnica suave que compromete piel, membranas mucosas, algunas veces enca y otras partes de la mucosa oral. Lupus eritematoso sistmico: presenta lesiones ulceradas principalmente, una de las caractersticas ms importantes es la presencia de lesiones en forma de mariposa ubicadas en la piel de la cara, formando un rea fotosensible con mculas eritematosas en el puente de la nariz y las mejillas. La lesin tpica es un rea central atrfica con pequeos puntos blancos adyacentes, irradiando estras blancas y periferia de telangiectasia. Algunas veces las lesiones pueden ser ulceradas o clnicamente idnticas a leucoplasia o liquen plano atrfico. REACCIONES ALRGICAS Son manifestaciones gingivales de respuestas de hipersensibilidad inmediata (respuesta mediada por Ig E ) o retardada (respuesta mediada por clula T). Este tipo de reacciones son poco comunes en la cavidad oral. ALERGIA A MATERIALES DENTALES RESTAURATIVOS Es una respuesta alrgica tipo IV, que se caracteriza por la aparicin de las manifestaciones de 12 a 48 horas despus del contacto con el alergeno, pero para que la reaccin se lleve a cabo debe haber contacto previo con el material lo que produce sensibilizacin del husped. Estas lesiones se caracterizan por: Algunas veces son parecidas a las lesiones producidas por liquen plano o leucoplasia. Lesiones rojas o blancas algunas veces ulceradas vecinas o en contacto con el material. Desaparecen con la remocin del material causante.

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Alergia a cremas dentales y enjuagues bucales Es una respuesta alrgica por contacto, relacionada a la presencia de saborizantes y preservativos, similares a los usados en la goma de mascar. Las caractersticas son: Gingivitis edematosa algunas veces con ulceraciones o lesiones blancas. La enca se torna muy roja. Lesiones ubicadas en la mucosa labial, bucal o lingual. Algunas veces puede haber queilitis. Desaparecen al abandonar el uso del alergeno. Alergias alimenticias Las alergias de tipo alimenticio presentan reacciones de hipersensibilidad Tipo I y IV. Las caractersticas comunes a estas reacciones son: Inflamacin severa. Gingivitis. Gingivoestomatitis. LESIONES TRAUMTICAS Estas lesiones son autoinfrijidas, accidentales o iatrognicas. Pueden presentar: Resecciones gingivales localizadas. Abrasiones, ulceraciones y quemaduras localizadas. Edematosas. Eritematosas o blancas. Lesiones gingivales inducidas por qumicos Las reacciones gingivales txicas se deben a dao de los tejidos con sustancias txicas externas. Ejemplos de estas reacciones son: Descamacin de las mucosas por el uso de Clorhexidina. Erosin de mucosas por el uso de algunos dentrficos. Inflamacin y necrosis gingival por el uso de formaldehdo. Lesiones fsicas Estas lesiones traumticas pueden ser accidentales o resultado de procedimientos de higiene oral inapropiados, restauraciones dentales inadecuadas, aparatos dentales mal diseados incluyendo aparatologa y bandas ortodnticas. Se caracteriza por: Laceraciones gingivales superficiales. Reseccin gingival. Abrasin de los cuellos dentales. Inflamacin de las papilas dentales. Trauma trmico Las quemaduras se encuentran con mayor frecuencia en la mucosa labial y palatina y algunas veces en la enca. El rea es dolorosa, roja, pueden haber restos de tejido muerto, vesculas, petequias o erosiones. REACCIONES A CUERPO EXTRAO Estas lesiones pueden presentarse como inflamaciones gingivales crnicas o agudas asociadas con cuerpos extraos. En algunos casos los cuerpos extraos pueden producir tatuajes. Las lesiones pueden ser supurativas y de color blanco o rojo.

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II. PERIODONTITIS CRNICA

La periodontitis es una entidad infecciosa crnica que produce inflamacin en los tejidos de soporte dental, en cuya progresin produce prdida de insercin periodontal debido a la destruccin del ligamento periodontal y disminucin en la altura de la cresta sea. Como lo muestra la clasificacin, esta enfermedad se presenta en dos formas de acuerdo a la extensin, mostrando idnticas caractersticas: A. PERIODONTITIS LOCALIZADA Periodontitis en la cual solo mximo el 30% de las superficies dentales est afectada. B. PERIODONTITIS GENERALIZADA Cuando el nmero de superficies dentales afectadas supera el 30%. Adems se pueden considerar tres categoras de severidad: Leve: se ha perdido 1-2 mm de insercin. Moderada: se han perdido 3-4 mm de insercin. Severa: cuando se han perdido 5 mm o ms de insercin. Caractersticas: Prdida clnica de insercin. Prdida de hueso alveolar. Presencia de bolsas periodontales. Inflamacin gingival (edema, eritema, aumento de la temperatura del surco). Hemorragia a la presin. Movilidad dental, que puede llevar a exfoliacin. Es ms frecuente en adultos pero puede presentarse tambin en jvenes y nios. La severidad de la enfermedad est directamente relacionada con la presencia de factores locales o factores locales predisponentes. Presencia de clculos subgingivales. Asociado con un patrn microbiolgico variable (Porfiromona Gingivalis, A. Actinomicetecomitans, Bacteroides Forsitus, Prevotella Intermedia, Campilobacter Rectus, Eubacterium Nodatum, Treponema Denticola, Streptococus Intermedia, Prevotella Nigrecens, Peptostreptococus Micros, Fusobacterium Nucleatum, Eikenella Corrodens, Espiroquetas). Patrn de progresin lento a moderado, pero puede presentar perodos de progresin rpida. Puede estar modificada o asociada con enfermedades sistmicas. Puede estar asociada con otros factores como el estrs y consumo de cigarrillo. La periodontitis recurrente es el retorno de la enfermedad al periodonto y no se clasifica como una entidad separada, de la misma manera que la enfermedad que no responde positivamente a los tratamientos y conocida como periodontitis refractaria, no se separa de la definicin de periodontitis crnica.

III. PERIODONTITIS AGRESIVA

La periodontitis agresiva es un tipo especfico de periodontitis con caractersticas clnicas claramente diferentes de la periodontitis crnica. Estas entidades pueden o no estar, relacionadas con algunos desrdenes sistmicos que afectan la enca y guan a la prdida dental, en cualquiera de las dos denticiones. El grado de destruccin periodontal puede estar relacionado con la virulencia bacteriana de la flora asociada y la susceptibilidad del husped. En varios estudios bacteriolgicos se han encontrado organismos Gram-Negativos en alto porcentaje. Los microorganismos ms frecuentemente encontrados son: Actinomices Actinomicetecomitans, Eikenella Corrodens, Prevotella Intermedia, bacilos anaerbicos como Campilobacter rectus y Gram positivos como estreptococo, actinomices y peptoestreptoco, siendo el microorganismo ms relevante el A.

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Actinomicetecomitans ya que se ha reportado en el 90% de los casos y se ha notado mayor respuesta al tratamiento cuando se controlan los niveles de esta bacteria, aunque la respuesta a la presencia de este patgeno puede variar de acuerdo a la susceptibilidad y adems se ha encontrado un patrn de respuesta, tnico. Se ha hecho nfasis en la susceptibilidad del husped debido a la relacin desproporcionada entre la severidad de la destruccin periodontal y la cantidad de depsitos bacterianos, se han encontrado en algunos pacientes, quienes han desarrollado la enfermedad, que hay alteracin en las funciones migratorias y antibacteriana de los PMN leucocitos, las anormalidades de los PMN pueden ser resultado de un estado hiperinflamatorio, causado por la presencia de citoquinas pro inflamatorias en el suero. Las respuestas inflamatorias locales se caracterizan por altos niveles de mediadores inflamatorios como PgE2, IL-1a e IL-1b, posteriormente se ha sugerido que la alteracin de los PMN sea de carcter gentico. A este respecto se han realizado varios estudios ninguno concluyente, cuyos resultados muestran alta heterogeneidad en cuanto a los factores de susceptibilidad gentica de la enfermedad. Se ha notado un patrn de distribucin familiar, la cantidad de miembros de una misma familia afectados puede llegar a ser del 40-50%, que es la mayor sugerencia del patrn gentico de la enfermedad, y anlisis de segregacin manifiestan un patrn autosmico dominante, tambin se han encontrado variaciones allicas en el receptor Fc de la Ig G2 que disminuye la capacidad de respuesta ante el A. Actinomicetecomitans. Factores medioambientales como el cigarrillo, pueden modificar la capacidad de respuesta del husped, se ha encontrado disminucin en la produccin de IgG2 en pacientes fumadores, tambin se ha visto asociado con el incremento de la extensin y severidad de las lesiones. En general la susceptibilidad a la enfermedad puede ser dada por factores endgenos y exgenos. Una de las claves para determinar la enfermedad es la falta de respuesta a un tratamiento adecuado. La periodontitis agresiva se subclasifica igual que la periodontitis crnica segn la extensin de la enfermedad en generalizada y localizada. Las caractersticas de la enfermedad no necesariamente deben presentarse todas para poder diagnosticar la patologa, los hallazgos comunes de los dos tipos de enfermedad son: Los pacientes estn clnicamente sanos, de no ser por la presencia de periodontitis. Enfermedad periodontal severa y de rpida progresin (prdida sea severa y prdida de adhesin). Agregacin familiar. Caractersticas secundarias: Cantidad de depsitos bacterianos no consistentes con la severidad de la enfermedad. Elevada cantidad de A. Actinomicetecomitans y Porfiromonas Gingivalis. Anormalidades fagocticas. La progresin de la enfermedad representada en la prdida sea y prdida de adhesin, puede ser autodetenida. Fenotipo hiper-responsive de macrfago, incluyendo elevados niveles de PGE2 e IL-1b. A. PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA Aparte de las caractersticas anteriores puede presentar: Aparicin circumpubertal. Gran respuesta de anticuerpos sricos a agentes infecciosos. Presentacin localizada en los primeros molares y los incisivos (prdida de unin interproximal). PERIODONTITIS AGRESIVA GENERALIZADA Presenta las mismas caractersticas arriba mencionadas y:

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 Aparece cerca de los 30 aos pero puede presentarse en personas mayores. Pobre respuesta de anticuerpos sricos a agentes infecciosos. Prdida de unin interproximal y de altura de la cresta sea generalizada que afecta por lo menos tres dientes diferentes a los primeros molares y los incisivos.

IV. PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE ENFERMEDADES SISTMICAS

La placa dental es el factor iniciador de la enfermedad periodontal, sin embargo, la severidad y extensin de la enfermedad dependen de las respuestas del husped a la agresin bacteriana. Esta clase de enfermedad periodontal contiene una lista de enfermedades sistmicas en las cuales la periodontitis es una manifestacin frecuente, ya que su curso altera en la mayora de los casos el sistema inmune e inflamatorio. Los factores sistmicos modifican las formas de presentacin de la enfermedad principalmente a travs de sus efectos sobre el sistema inmune e inflamatorio. La siguiente es la clasificacin de la enfermedad periodontal como manifestacin de enfermedades sistmicas PERIODONTITIS ASOCIADA A DESRDENES HEMATOLGICOS NEUTROPENIA: los pacientes con neutropenia maligna presentan ulceracin y necrosis del margen gingival, presencia de sangrado, en ocasiones se asocia con prdida de insercion periodontal. LEUCEMIAS: la forma aguda de la enfermedad presenta manifestaciones periodontales con mayor frecuencia que la forma crnica, pero las manifestaciones son similares en ambas condiciones. Se presenta agrandamiento gingival, hemorragia gingival que tambin puede ser manifestacin de trombocitopenia. OTROS: los desrdenes de las clulas rojas, plaquetas y alteraciones de la coagulacin pueden influenciar el manejo de la enfermedad periodontal pero no hay evidencia de que estas condiciones incrementen la suscepibilidad a la enfermedad periodontal. PERIODONTITIS ASOCIADA A DESRDENES GENTICOS NEUTROPENIA FAMILIAR Y CCLICA: las lesiones presentes en estas entidades son mucho ms agresivas que las manifestaciones de la neutropenia maligna relacionndose con: bolsas periodontales profundas y extensas, prdida de hueso generalizada, tambin asociada a la denticin permanente. En la neutropenia familiar no todos los individuos manifiestan la enfermedad. SNDROME DE DOWN: comparado con otras entidades similares la severidad de la enfermedad periodontal en individuos con Sndrome de Down es muy alta. La enfermedad periodontal est caracterizada por una periodontitis temprana generalizada, que comienza con la denticin decidua y termina con la denticin adulta, la progresin de la enfermedad es muy rpida. Los sitios ms frecuentes de destruccin periodontal son alrededor de los incisivos y molares. Las races de los incisivos inferiores son cortas lo que facilita la prdida prematura de estos dientes. SNDROMES DE DEFICIENCIA DE ADHESIN LEUCOCITARIA: enfermedad de origen autosmico recesivo, que altera el nmero de receptores superficiales de los neutrfilos incrementando la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas. La enfermedad manifiesta enfermedad periodontal inflamatoria severa. SNDROME DE PAPILLON-LEFEVRE: enfermedad hereditaria autosmica recesiva que se manifiesta con lesiones hiperqueratsicas en la piel, asociada con periodontitis generalizada, la que ocurre comnmente antes de la pubertad con prdida de los dientes deciduos y permanentes, los dientes se pierden en el orden de erupcin.SNDROME CHEDIAK-HIGASHI: enfermedad de origen hereditario autosmica recesiva caracterizada por la alteracin en la funcin quimiotctica y bactericida de los neutrfilos, asociada con periodontitis severa.

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HISTICITOSIS: enfermedad que puede presentarse en cualquier etapa de la vida, se caracteriza por la presencia de lceras necrticas, con gran cantidad de tejido de granulacin y gran prdida sea, las lesiones pueden ser muy parecidas a periodontitis ulceronecrotizante. Se diagnstica con biopsia y estudios hematolgicos e inmunolgicos. ENFERMEDAD DE ACUMULACIN DE GLICGENO: condicin autosmica recesiva en la que hay alteracin en el metabolismo de los carbohidratos, asociado con disminucin el conteo de neutrfilos y enfermedad periodontal. AGRANULOCITOSIS GENTICA INFANTIL: desorden autosmico recesivo, caracterizado por neutropenia severa, asociado a enfermedad periodontal similar a periodontitis agresiva. SNDROME DE COHEN: enfermedad autosmica recesiva caracterizada por retraso psico-motor, obesidad, dismorfia y neutropenia, asociada a extensa prdida de hueso alveolar. SINDROME DE EHLERS-DANLOS: enfermedad de carcter hereditaria autosmico dominante, del tejido conectivo caracterizada por alteracin en la sntesis de colgeno, que afecta principalmente las articulaciones y la piel. Los tipos IV y VIII estn asociados con fragilidad de la mucosa oral y vasos sanguneos y periodontitis generalizada de caractersticas similares a la periodontitis agresiva, con prdida prematura de los dientes. HIPOFOSFATASIA: entidad relacionada con la disminucin de la fosfatasa alcalina srica y prdida severa de hueso alveolar, lo que lleva a prdida prematura de los dientes, principalmente anteriores. Adems de las enfermedades anteriormente mencionadas hay factores sistmicos que modifican o predisponen la presentacin de la enfermedad, tales como la Diabetes Mellitus que modifica significantemente todas las formas de periodontitis cuando sta no es controlada. Muchas drogas como fenitona, nifedipina y ciclosporina producen crecimiento gingival y pueden modificar una enfermedad periodontal preexistente. Las alteraciones hormonales que estn asociadas a inflamacin gingival en presencia de placa puede en huspedes susceptibles presentar prdida periodontal. Pacientes inmunosuprimidos por terapia o por enfermedad tambin tienen alta predisposicin a desarrollar enfermedad periodontal. Personas fumadoras alteran el sistema de respuesta a agentes inflamatorios por lo que tambin son fcilmente atacados por la enfermedad. El estrs y otras condiciones sicosomticas tienen efecto antiinmune directo o indirecto sobre el sistema de defensa.

V. ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE

La enfermedad periodontal necrotizante agrupa las dos entidades arriba mencionadas, ya que podran ser estados diferentes de la misma enfermedad infecciosa y parecen estar relacionadas con una respuesta inmunolgica disminuida a la infeccin bacteriana de los tejidos periodontales, adems de que no comparten caractersticas etiolgicas e histolgicas con la periodontitis o la gingivitis. La nica diferencia entre las dos entidades est dada por la extensin de la enfermedad, como ya se explicar ms adelante. Las caractersticas comunes a ambas entidades son: Necrosis gingival. Algunas veces la enca ulcerada se recubre con una seudomembrana blanco-amarillenta o griscea. Prdida de tejido. Hemorragia espontnea. Halitosis. Dolor. Linfadenopata.

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 Fiebre. Malestar. Puede estar asociada a: Estados de estrs sicolgico. Inmunosupresin. Malnutricin. A. GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE Es una enfermedad de aparicin y progresin rpida que se manifiesta con intenso dolor gingival, necrosis de la papila interdental, prdida de tejido, hemorragia a la estimulacin o espontnea. Esta entidad cede despus de pocos das estabilizando los tejidos y algunas veces regenerando la papila y dems tejidos interdentales afectados; desaparece posterior al tratamiento que consiste en controlar la placa bacteriana, retirar los agentes infecciosos como los clculos y tratamiento con antibiticos orales y enjuagues; generalmente presenta recidivas. El desarrollo de la enfermedad es de origen bacteriano relacionado con bacterias fusiformes, prevotella intermedia y espiroquetas. Los factores predisponentes a la enfermedad son aquellos que estimulan la actividad del eje adreno-pituitario-hipotalmico cuya activacin genera inmunosupresin como se presume que sucede en personas fumadoras, mal nutridas, estresadas, o inmunosuprimidas como los pacientes VIH+; estas condiciones unidas a un alto nivel de placa o trauma dental puede aumentar la predisposicin al desarrollo de la enfermedad, aunque la cantidad de placa no est directamente relacionada con la severidad de la enfermedad. B. PERIODONTITIS ULCERONECROTIZANTE Enfermedad de aparicin ocasional pero de alta severidad y rpida progresin que produce eritema y necrosis de la enca libre, enca adherida y mucosa alveolar, adems de necrosis del ligamento periodontal y hueso alveolar. Presenta las mismas caractersticas clnicas que mencionamos arriba y que son comunes a la gingivitis ulceronecrotizante, la diferencia es que sta presenta extensin a los tejidos de soporte dental. Aunque la enfermedad sea severa y agresesiva no est relacionada con aumento en la profundidad de las bolsas periodontales. Pueden haber recadas en la enfermedad pero esto no significa que la enfermedad sea resistente al tratamiento.

VI. ABSCESO PERIODONTAL

Son infecciones periodontales localizadas de origen bacteriano, de carcter purulento que pueden ser una caracterstica clnica en pacientes que presentan enfermedad periodontal crnica moderada o severa, su aparicin se da en pacientes sin tratamiento con l o incluso en quienes estn en curso de tratamientoy pueden ser de corta o larga duracin. El diagnstico est de acuerdo a la localizacin de la enfermedad infecciosa. La aparicin de los abscesos est relacionada con la carga bacteriana, la microbiologa de estas infecciones es muy similar a la de la enfermedad periodontal . A pesar de lo anterior hay factores que pueden aumentar la posibilidad de inicio del absceso como: cierre u oclusin de la bolsa periodontal, compromiso de furca, tratamiento sistmico con antibiticos, diabetes, trauma dental, perforaciones endodnticas laterales y anomalas dentales anatmicas. El curso de la enfermedad est asociado con: Dolor. Inflamacin. Cambio de color. Movilidad dental. Extrusin. Purulencia. Formacin de tractos Sinuosos. Fiebre.

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 Linfoadenopata. Radiolucidez que afecta el hueso alveolar. A. ABSCESO GINGIVAL Infeccin purulenta localizada de expansin rpida que afecta el margen gingival o la papila interdental, puede llegar a involucrar zonas previamente sanas. Es una respuesta tisular aguda en la que la enca marginal y papila suelen estar inflamadas, la superficie se torna brillante, roja y suave, despus de 24 48 horas la lesin cambia a fluctuante y punteada con un orificio que permita la salida del material purulento, en ocasiones puede producir sensibilidad pulpar. El principal objetivo del tratamiento es eliminar los signos y sntomas agudos los ms pronto posible. B. ABSCESO PERIODONTAL Infeccin purulenta localizada dentro de los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal que pueden llevar a la destruccin del ligamento y del hueso alveolar. En su avance produce destruccin de las uniones colgenas, permitiendo la formacin de bolsas tortuosas y defectos intraseos, algunas veces compromete la furca de los dientes multiradiculares. El absceso periodontal puede tener una presentacin aguda caracterizada por elevacin ovoide de la enca a lo largo de la raz afectada, la enca adquiere apariencia edematosa, roja con superficie suave y brillante. El material purulento sale por el surco al ejercer presin. Los sntomas pueden ser variados y van desde leve disconfort e inflamacin y dolor severos, adems de presentar sensacin de presin en la enca. La presentacin crnica se caracteriza por desarrollarse durante un largo perodo de tiempo durante el cual la presencia de pus es intermitente. Usualmente es asintomtico presentndose dolor muy leve y sensacin de extrusin. El objetivo del tratamiento es aliviar los signos y sntomas, se debe establecer un drenaje y desbridar la placa, clculos y dems irritantes de la bolsa. Debe complementarse con irrigacin de la bolsa, ajuste oclusal limitado y terapia antimicrobiana. De acuerdo al nivel de destruccin periodontal y de las condiciones del paciente se pueden considerar la terapia quirrgica o la exodoncia. C. ABSCESO PERICORONAL Infeccin purulenta localizada dentro de los tejidos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado. Usualmente se presenta en el rea del terceros molares. La aleta de la enca que cubre el diente se torna roja e inflamada, la infeccin se puede extender a orofaringe y base de la lengua e involucrar ndulos linfticos. El paciente presenta dificultad para tragar y trismus, esta infeccin est asociada principalmente a bacterias anaerobias gram-negativas. El tratamiento est dirigido a aliviar prontamente los signos y sntomas de la infeccin por tanto se debe irrigar y desbridar la superficie interna de la enca pericoronal y se debe dar terapia antibitica y recontornear el tejido. De acuerdo a las necesidades del paciente se debe considerar la extraccin del diente en cuestin y/o su opuesto.

VII. PERIODONTITIS ASOCIADA CON LESIONES ENDODNTICAS

A. LESIONES COMBINADAS ENDOPERIODONTALES Se encuentran dentro de este grupo aquellas infecciones que pueden tener origen endodntico primario y que llegan a ligamento periodontal a travs del foramen apical o de los canales laterales o accesorios o lo contrario cuando una lesin de origen periodontal migra apicalmente y llega a la pulpa a travs de las mismas vas, esta coalescencia de lesiones se denomina Lesiones Combinadas Endo -Periodontales, la clasificacin no se basa en la etiologa inicial de la enfermedad, las lesiones pueden ser causa una de otra o ambas se pudieron haber desarrollado independientemente; lesiones de este tipo tambin pueden presentarse cuando hay una fractura radicular, caso en el cual la entidad no desaparece al llevar a cabo el tratamiento endodntico. En el caso contrario cuando la causa principal de la enfermedad es endodntica la infeccin desaparece con el tratamiento. Los signos y sntomas son: Aumento de la profundidad de la bolsa adyacente a la superficie radicular. Mucosa gingival inflamada, suave y brillante. Hemorragia al sondaje. 30 --

 Presencia de fstula y supuracin. Sensibilidad a la percusin. Aumento en la movilidad dental. Prdida sea angular. Dolor. Puede haber inflamacin facial y celulitis. El origen de la infeccin es polimicrobiano en el que se encuentran: Fusobacterias, Prevotellas, Porfiromonas, Peptoestreptococo, Estreptococos y Espiroquetas, en el caso de infecciones agudas. En caso de agudizacin de un proceso crnico se encuentran principalmente bacterias anaerobias como Porfiromonas Gingivalis y Porfiromonas Endodontalis. En caso de infeccin de origen pulpar se presentan Bacterias Negro Pigmentadas. Un absceso periodontal puede llegar a formarse en periodontos sanos posterior a una terapia endodntica en la que ha habido perforacin radicular, caso en el cual se presenta formacin de bolsa, supuracin por el surco y prdida de adherencia fibrosa. Las fracturas radiculares se presentan generalmente en dientes tratados endodnticamente o en oclusin traumtica y tambin son causa de formacin de lesiones en las cuales se presenta dolor a la masticacin, sensibilidad trmica, inflamacin gingival y formacin de tractos sinuosos. El diagnstico de estas lesiones es ms difcil si no se dispone de una historia clnica completa, que contenga un monitoreo contnuo del paciente, ya que las caractersticas radiogrficas de la enfermedad de cualquiera de los orgenes es muy similar. Es importante realizar pruebas de vitalidad pulpar pero debe tenerse cuidado en dientes multirradiculares ya que puede haber necrosis parcial de la pulpa y se obtendrn resultados positivos, en una posible lesin combinada, se sugiere hacer el test cavitario pero ste tampoco es muy seguro.

VIII. CONDICIONES O DEFORMIDADES DEL DESARROLLO O ADQUIRIDAS

A. FACTORES LOCALIZADOS RELACIONADOS A LOS DIENTES QUE MODIFICAN O PREDISPONEN A LA ENFERMEDAD GINGIVAL INDUCIDA POR PLACA O A PERIODONTITIS Varias condiciones existen alrededor de los dientes que pueden predisponer y modificar el curso de la enfermedad periodontal. Estas situaciones pueden ocurrir como resultado de la condicin o posicin de los dientes producido por un tratamiento dental. Estos factores relacionados a los dientes contribuyen al desarrollo de la enfermedad periodontal, pueden aumentar la acumulacin bacteriana o permitir el ingreso de bacterias dentro del periodonto, pueden producir problemas localizados que requieren tratamiento; en un periodonto que de no ser por esta condicin sera sano. Estas condiciones se clasifican as: FACTORES ANATMICOS DENTALES PROYECCIONES CERVICALES DEL ESMALTE Son depsitos ectpicos de esmalte apicales a la lnea amelocementaria, estas proyecciones son planas y pueden llegar hasta el rea de la furca. Usualmente tienen forma triangular o en llama. Esta caracterstica est relacionada con el compromiso de la furca en la enfermedad periodontal ya que la presencia de esmalte en esta rea impide la adhesin de tejido conectivo lo que permite que haya dao del periodonto adyacente. PERLAS DEL ESMALTE Depsitos ectpicos de esmalte alargados y de forma esferoidal que tambin pueden localizarse en la furca o en otras superficies radiculares de los molares. Por la misma razn que las proyecciones del esmalte estas perlas estn asociadas al desarrollo de la enfermedad periodontal. POSICIN DENTAL 31 --

La posicin o inclinacin de los dientes pueden ser factores que predisponen a la inflamacin periodontal ya que permiten la acumulacin y empaquetamiento de placa, en pacientes en los que no hay o no se puede mantener un buen estado de higiene oral, se ve con mayor frecuencia que se desarrolla inflamacin en pacientes menores en los que hay mal posicin dental o apiamiento. Se ha encontrado relacin entre la prdida de tejido periodontal y la inclinacin dental tras un lugar edentulo, la parte mesial del diente inclinado se hace difcil de limpiar lo que conlleva a la prdida de tejido. Los dientes posicionados hacia vestibular del arco dental tienen mayor probabilidad de tener retraccin gingival, ya que los dientes inclinados pueden tener menor cantidad de lmina sea lo que los hace ms sensibles al trauma o a la acumulacin de placa. PROXIMIDAD RADICULAR La proximidad es un gran factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad periodontal ya que puede presentar un impedimento para la remocin de placa, lo que obviamente aumenta la sensibilidad a la inflamacin, debido a que la cantidad de tejido conectivo y seo es reducido en estas reas. CONTACTOS ABIERTOS El contacto interproximal permite la remocin de la comida del espacio interdental, cuando el contacto no existe o hay un espacio entre los dientes hay impactacin de comida interproximalmente. Los factores etiolgicos para que los contactos abiertos existan son: desgaste oclusal, prdida de hueso interproximal y prdida de adhesin, sobre erupcin dental, anormalidades dentales y falta de contacto interproximal entre las restauraciones dentales . ESTRAS RADICULARES Las estras palatogingivales son anormalidades del desarrollo. Estos defectos comienzan cerca de la corona y se extienden apicalmente a varias distancias y direcciones. Se encuentran principalmente en el rea de los centrales. Este defecto impide la remocin de la placa y permite a los microorganismos tener acceso al rea subgingival, por tanto estn asociadas al desarrollo de enfermedad, periodontal, prdida de hueso y prdida de adhesin. RESTAURACIONES Y APARATOS DENTALES Las restauraciones sobrecontorneadas o que atraviesan el margen gingival como onlays, coronas, bandas ortodnticas... etc. pueden influenciar negativamente la salud de los tejidos gingivales adyacentes, si estas restauraciones violan el ancho biolgico producen una respuesta inflamatoria que termina en prdida sea y adhesin de tejido conectivo adems de migracin epitelial apical. FRACTURAS RADICULARES Las fracturas radiculares pueden ser causadas por carga oclusal, por procedimientos restaurativos como postes u obturaciones del conducto radicular las fracturas radiculares pueden producir alteracin periodontal, stas pueden involucrar toda la longitud de la raz o alguna porcin a travs de sta. REABSORCIN RADICULAR Y LGRIMAS DE CEMENTO Las reas de cemento radicular que se desprenden total o parcialmente posterior a una fractura se denominan lgrimas de cemento, la lesin periodontal que se desarrolla es el resultado del crecimiento de las bacterias de la cavidad oral o del surco dentro de la porcin cervical de la lnea de fractura o lgrima de cemento lo que genera dao periodontal. La reabsorcin externa de las races tiene un alto potencial de dao periodontal sobre todo si estn localizadas en un aspecto coronal de la raz. Esto permite la comunicacin entre la cavidad oral y el rea de reabsorcin, lo que produce inflamacin y destruccin periodontal. B. DEFORMIDADES Y CONDICIONES MUCOGINGIVALES ADYACENTES A LOS DIENTES El trmino mucogingival describe la porcin de la mucosa oral que cubre el proceso alveolar incluyendo la enca y la mucosa alveolar adyacente por tanto esta parte de la clasificacin se refiere

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a las desviaciones de la morfologa y la dimensin normal de la enca y la mucosa alveolar. La anormalidad puede estar asociada con una deformidad del hueso alveolar. Las deformidades mucogingivales se clasifican de acuerdo a criterios clnicos y morfolgicos y pueden ser localizados o generalizados. C. CONDICIONES Y DEFORMIDADES MUCOGINGIVALES EN REBORDES EDENTULOS Las condiciones mucogingivales ms comunes son recesin, ausencia o reduccin de la enca queratinizada y profundidad de sondaje ms all de la unin mucogingival. Las variaciones anatmicas pueden complicar el manejo de estas condiciones incluyendo la posicin dental, insercin del frenillo y profundidad vestibular. Las variaciones del reborde pueden estar asociadas con las alteraciones mucogingivales. D. TRAUMA OCLUSAL Se define como trauma oclusal las lesiones del aparato de unin a la carga oclusal excesiva; cuando esta supera la capacidad adaptativa reparativa del complejo periodontal. Las lesiones de trauma de la oclusin pueden ocurrir independientes o unidas a la enfermedad periodontal inflamatoria, aunque la influencia del trauma oclusal sobre los niveles de unin permanece en controversia. El trauma oclusal se subclasifica en: Trauma Oclusal Primario y Trauma Oclusal Secundario. Caractersticas Clnicas y Radiogrficas del Trauma Oclusal: Movilidad progresiva. Fremitus. Contactos oclusales prematuros. Facetas de desgaste en presencia de otros indicadores clnicos. Migracin dental. Dientes fracturados. Sensibilidad trmica. Espacio aumentado del ligamento periodontal Prdida sea (en la furca o la cresta, en forma vertical o circunferencial). Reabsorcin radicular. 1. Trauma Oclusal Primario: son los cambios en el tejido como resultado de la agresin de las fuerzas oclusales excesivas aplicadas sobre los dientes con periodonto normal. Esto ocurre en la presencia de: niveles seos normales, niveles de adherencia normales y fuerzas oclusales excesivas. 2. Trauma Oclusal Secundario: cambios tisulares en respuesta a la agresin de fuerzas oclusales excesivas o normales sobre un diente con soporte periodontal reducido. Esta enfermedad se presenta bajo las siguientes condiciones: prdida de hueso, prdida de adherencia, fuerzas oclusales normales o excesivas.

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