CABEZA Y CUELLO

Puntos de referencia anatmicos

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Puntos de Referencia

Robert Martnez G. Escuela de Kinesiologa Facultad de Medicina, UACh

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Palpacin Cara superior del crneo

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El crneo esta cubierto en su superficie superior por una lmina fibromuscular que va desde las cejas hasta la protuberancia occipital externa (POE) Esta lmina es gruesa y adherida a la piel que cubre el crneo, pero esta unida al pericrneo por tejido areolar, lo que le da el movimiento caracterstico. Se continua lateralmente por la fascia temporal y cigomtica. La tcnica de palpacin es con las yemas de los dedos, con desplazamientos adelante y atrs, deslizando la fascia sobre el hueso.

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Localizar en primer lugar, en el vrtice del crneo, la sutura sagital. Seguir hacia atrs la sutura hasta la POE. Entre el vrtice y la POE hay una ligera cavidad o aplanamiento: es Lamda, la unin de la sutura sagital con las dos parieto-occipitales descendentes. Unos 5 cm delante del vrtice se puede palpar el Bregma (del Griego Brechein=humedecer).

Palpacin Cara posterior del crneo

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La POE es la caracterstica principal de la cara posterior. Lateralmente, a ambos lados se palpan las apfisis mastoides del hueso temporal. Unos 5 a 7 cm sobre la POE se localiza la Lambda, unin de las suturas lamboideas y sagital, llamada fontanela posterior en nios pequeos (del latn FONS =
pequea fuente o manantial).

Sutura Lamboidea

Huesos de sutura

Palpacin Cara anterior del crneo

Sutura Parietomastoidea

POE Sutura Occipital Transversa Apfisis mastoidea

En su zona inferior se inserta el ECM.

Sutura occipitomastoidea

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H. Frontal H. Parietal H. Temporal H. Esfenoides H. Nasal H. Cigomtico H. Maxilar Rama de la Mandbula Cuerpo de la Mandbula

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Debajo de las cejas se palpa la rbita ocular y hacia el centro los huesos nasales que se continan con tejido cartilaginoso a distal. Todo el permetro de la rbita es subcutneo. Se palpa fcilmente el hueso maxilar desde el borde infraorbitario hasta los dientes superiores. Lateralmente, desde este borde, el se palpa el hueso cigomtico. Se localiza tambin fcilmente la mandbula.

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Palpacin Cara lateral del crneo

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Puntos de referencia anatmicos El meato auditivo externo es fcilmente palpable con en ndice. Por delante de este se localiza el cndilo o apfisis condilar del maxilar inferior. Se contina por delante con el arco cigomtico (temporal) que se une al hueso cigomtico. Delante del meato auditivo se palpa como el cndilo de la mandbula primero rueda y luego se desliza hacia adelante y abajo. Unos 7 cm bajo el cndilo se puede palpar el ngulo de la mandbula que se contina hacia delante por el borde inferior hasta el tubrculo mentoniano.

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La superficie anterior y lateral de la mandbula son subcutaneas.

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Palpacin El cuello
La palpacin sobre esta zona es molesta e intimidante, por lo que debe ser realizada en uno mismo. Utilizando la mano dominante ( a un lado pulga, al otro dedos), localizar los ngulos de la mandbula y deslizar unos 3 a 5 cm hacia abajo, donde localizar el hueso hioides, horizontalmente (en forma de herradura). Continuando hacia abajo, luego de una pequea depresin, sed llega a la amplia lmina del cartlago tiroides.

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Ambas lminas se unen por delante en la lnea media, formando la prominencia laringea, llamada comunmente Nuez de Adn. En la cara anterosuperior de esta prominencia se palpa una hendidura llamada escotadura tiroidea, despues de la cual se encuentra otro pequeo espacio antes de llagar al cartlago cricoides. Debajo de este, sobre la escotadura supraesternal, se palpan los anillos cartilaginosos de la parte superior de la traquea.

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Posicin de hiperextencin de cabeza. Situado entre el hueso hioides y el cartlago cricoides. Es el ms voluminoso de los cartlagos de la laringe y es mas marcado en el hombre que en la mujer.

De las piezas cartilaginosas que forman la laringe, tres de ellas son impares y mediales: los cartlagos tiroides, cricoides y la epglotis. En la foto se muestra la palpacin de la escotadura medial del cartlago tiroides.

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Otra forma de palpar estas estructuras es localizar primero la escotadura medial del cartlago tiroides, con el dedo ndice, para posteriormente desplazarse cranealmente hasta tomar contacto con el hueso hioides. El tubrculo hioideo central forma una clara saliente sea palpable bajo la piel. Mediante una presa pulgar ndice, desplazarse Lateralmente hasta localizar 2 pequeas prominencias hacia craneal: las astas menores.

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Luego desplazando lateralmente la pinza indice-pulgar, localizar las astas mayores. Con la cabeza en ligera extensin se facilita la palpacin.

Para palpar la traquea se debe colocar la cabeza en hiperextensin. Esta se localiza desde el borde de C6 hasta T5 ( o algo por encima). Va desde el borde inferior del cartlago cricoides (C6-C7) hasta la horquilla esternal. Mide aproximadamente 12 cm de largo y 12 mm de dimetro.

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Visualizacin y Palpacin Msculos

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N. Facial

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M. Occipitofrontal: levanta las cejas (cara de sorpresa)
O: Aponeurosis epicraneal I: Msculos y piel de las cejas

M. Superciliar: aproximan las cejas (ceo fruncido)

N. Facial O: Arco superciliar I: Centro del arco orbitario (piel)

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M. Orbicular de los prpados: cierran los ojos
N. Facial O: Porcin nasal H. frontal I: estructuras blandas N. Facial

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M. Elevador del ngulo de la boca
O: bajo aguj. infraorbit. Maxilar I: bajo ngulo boca
M. elevador del ngulo de la boca

M. Elevador del labio superior y del ala de la nariz

N. Facial O: Borde inferior rbita I: Orbicular del labio sup. N. Oculomotor O: Raiz ap. nasal maxilar I: Cart. Ala > de la nariz

Depresor ngulo boca

N: Facial O: sobre ngulo de la boca I: tubrculo mentoniano

Depresor labio inferior

N. Facial O: centro labio inferior I: lnea oblicua del mentn

M. Depresor del ngulo de la boca

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M. Orbicular de la boca y
N. Facial O: Fibras que rodean boca I: piel y mucosa labios

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Ms. de la masticacin: Temporal
N: Trigmino O: Fosa y fascia temporal I: Ap.coronoides

Buccinador
N. Facial O: ap. Alveolares maxilar I: M. orbicular boca

Masetero
N. Trigmino O: Sup: ap. cigomtica temporal. Prof:1/3 posteroinf. Arco cigom. I: Cara lateral rama mandbula

Msculo cutneo del cuello o platisma

N: Facial O: Fascia del Pect. > y deltoides I: Borde inferior mandbula

Orbicular de la boca

Buccinador

Ms. de la masticacin: sobre el arco cigomtico se palpa el temporal y en la cara lateral de la mandubula el masetero. Por su profundidad, los pterigoideos no se pueden palpar (fundamentales en la trituracin de alimentos duros).

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Plexo Cervical

Columna Cervical y Cuello

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Visin craneal

Visin ventral

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Cervical 1 (C1) no tiene cuerpo, posee dos masas laterales que soportan el peso de la cabeza transmitido por los cndilos occipitales. Atlas, del griego Atlao = sostengo. Cervical 2 (C2, Axis, del latn Axis = pivote o eje) tiene una apfisis en forma de diente que se proyecta cranealmente de su cuerpo (del griego dous = diente).
Atlas-axis

Ap. odontoides

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Para localizar y diferenciar las distintas apfisis espinosas de este segmento de la columna, se debe ubicar la de C7, la que tiene la particularidad de ser la ms larga y prominente (de entre C6, C7 y D1). Despus de localizada la ap. espinosa de C7, ser muy simple ubicar con C6, la que se confirma con movimientos repetidos de rotaciones de cabeza a derecha e izquierda en los que C6 se mueve claramente bajo los dedos, no as C7.

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Si no es posible distinguir C7 con lo descrito, situar al evaluado en posicin sedente, con cabeza en posicin neutra, el evaluador ubicado al lado, coloca los dedos ndice, medio y anular de su mano dominante en las apfisis prominentes (C6, C7 y T1). Con la otra mano colocada en la frente, llevar la cabeza a la hiperextensin: la ap. espinosa de C6 desaparece en la lordosis cervical, C7 se desplaza levemente y T1 permanece inmvil.

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Para localizar el tubrculo posterior del atlas se palpa la cresta occipital externa y en su prolongacin se ubica el foramen mgnum y por caudal una pequea depresin que al pasarla se entra en contacto con el tubrculo. La ap. espinosa del axis se encuentra inmediatamente bajo la anterior, es muy prominente y se palpa con relativa facilidad si se realizan, con la mano contraria ubicada en la frente, movimientos de flexo extensin de la cabeza.

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Para palpar la apfisis transversa del atlas, orientarse por el ngulo de la mandbula (1) y el msculo ECM (2). El dedo ndice muestra el espacio entre estas dos estructuras donde se puede realizar la palpacin.

La ap. transversa del axis se localiza siguiendo el ngulo de la mandbula (1) y se puede localizar delante o detrs del ECM (2). Esta apfisis es muy poco prominente.

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Para localizar las apfisis o procesos articulares de las cervicales el evaluador realiza una presa empujando hacia delante la porcin cervical del msculo trapecio, localizando las apfisis articulares bajo los dedos. La mano contraria realiza la contrapresin en la frente con movimientos alternos de lateroflexin para facilitar la maniobra.

La apfisis transversa de la 3 a la 7 cervical se localizan en la regin que queda entre el msculo ECM (1) y el msculo trapecio (2).

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Msculos del cuello

Msculos del cuello Regin ECM

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La insercin distal de la cabeza esternal se visualiza solicitando rotacin contralateral de cabeza al evaluado. En algunas personas existe una divisin en dos haces de la cabeza esternal, los que se insertan distalmente por dos tendones, quedando el de la cabeza esterno occipital mas lateral que el esterno mastoideo. En la figura se aprecia el dedo entre las dos cabezas.

Vista anterolateral del ECM 1. 2. 3. Cabeza esternal del ECM Cabeza occipital del ECM Cabeza clavicular del ECM

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En esta posicin se puede palpar el vientre muscular del ECM, el que toma forma por encima de la articulacin esternoclavicular. En la figura se aprecia el espacio triangular (1) comprendido entre la cabeza esternal (2) y la cabeza clavicular (3) del ECM.

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El msculo ECM se inserta en el crneo por cuatro cabezas. Dos occipitales (en la parte lateral de la lnea nucal superior), y

La cabeza cleido occipital (2) aparece sealada con el ndice.

Dos cabezas mastoideas, que se insertan en la apfisis mastoidea.

Inervacin: N. Accesorio

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Msculos del cuello Regin lateral

ECM Esplenio de la cabeza Elevador de la escpula Escaleno medio Escaleno anterior Trapecio Deltoides Porcin esterno costal del PM

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Escalenos:
Escaleno Anterior:
O: Apfisis transversas de C3 a C6 I: Cara superior de la 1 costilla

Escaleno Medio:
O: Apfisis transversas de C2 a C7 I: Cara superoposterior 1 costilla

Escaleno Posterior:
O: Ap. Transversas de C4 a C6 I: Cara superoexterna de 2 costilla

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Escalenos medio y posterior Vientre inferior del omohioideo Cabeza clavicular del ECM Cabeza esternal del ECM M. elevador de la escpula ECM, cabeza cleidooccipital M. trapecio (parte cervical) M. esplenio del cuello

Inervacin: N. Cervical

Para resaltar la masa de los escalenos (1 y 2) indicada por el dedo ndice, se debe pedir al evaluado que realice varias respiraciones breves y repetidas con la parte alta del trax. La funcin de inspiradores accesorios de los escalenos (con el raquis cervical fijo) destaca los vientres.

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2. Segundo tiempo, localizacin del tiempo trapecio superior: en decbito lateral derecho, con la mano derecha el evaluador presiona hacia distal el hombro izquierdo mientras con la mano contraria, colocada en la zona inferolateral del crneo, resiste una inclinacin a izquierda de cabeza para resaltar el fascculo clavicular del trapecio.
O: POE, tercio interno lnea nucal superior, ligamento nucal y espinosa de 7 cervical I: Tercio lateral de clavcula y acromiun. Inervacin: N. Craneal y Cervical

Mtodo de exploracin cronolgica de los msculos de la regin lateral del cuello, segn Tixa
1. Primer tiempo localizacin del tiempo: esternocleidooccipitomastoide, (ECOM): en posicin decbito supino, con la cabeza rotada al lado contrario del ECOM a evaluar. Se coloca una mano bajo la mastoides (apoyo) y la otra en la zona temporal (resistencia). Se pueden visualizar las cuatro cabezas del ECM: - esternooccipital - esternomastoidea - cleidooccipital - cleidomastoidea

3.

Tercer tiempo bsqueda del elevador de tiempo,

la escpula (o angular del omplato): en DL se pide sostener y bajar cabeza con una pequea rotacin al lado contrario. Se puede ofrecer una pequea resistencia con una mano colocada en la zona lateral del crneo.
O: Apfisis transversas de C1 a C4. I: Borde interno de la escpula, entre el ngulo superior y la base de la espina. Inervacin: N. Cervical y dorsal escapular

2 cabezas Occipitales 2 cabezas mastoideas

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4.

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Cuarto tiempo tiempo, en decbito supino, cabeza rotada al lado contrario, se realiza maniobra para palpar ECOM, colocar el ndice en la insercin distal (clavicular) y pasar a la posicin decbito contralateral Quinto tiempo bsqueda del tiempo, escaleno anterior. Se sostiene cabeza del evaluado con una mano, el dedo ndice o medio de la mano contraria se desliza detrs de la cabeza clavicular del ECOM para localizar y palpar el escaleno anterior (se puede solicitar al evaluado inspiraciones breves y repetidas con la zona costal superior).
El escaleno anterior se origina en el tubrculo anterior de las transversas C3 a C6 y se inserta en la cara superior de la 1 costilla

Otra vista del elevador de la escpula, entre los dedos del evaluador. Este msculo se inserta a travs de 4 tendones sobre los tubrculos posteriores de las apfisis transversas C1 a C4, terminando en el borde medial de la escpula, por encima de la espina.

5.

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6. Sexto tiempo palpacin del tiempo, escaleno medio: previa localizacin del elevador de la escpula, el evaluador se desplaza con los dedos por delante y en la fosa supraclavicular y hace contacto con la masa muscular voluminosa del EM.
Este msculo se origina en la apfisis transversa del axis, en el tubrculo anterior de las ap. transversas de C3 a C6, en la apfisis transversa de C7 (C2 a C7) y se inserta en la cara superior de la primera costilla.

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7. Sptimo tiempo bsqueda del escaleno posterior: utilizando el mismo tiempo, procedimiento anterior, aparece aqu el msculo franqueado por los dedos ndice izquierdo y pulgar derecho del evaluador. Proximalmente, los vientres musculares de los escalenos medio y posterior pueden estar fusionados.

El escaleno posterior de origina en la parte superior del tubrculo posterior de la apfisis transversa de las cervicales 4 a 6. Se inserta en la parte inferior de la cara superolateral de la segunda costilla.

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9.

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Noveno tiempo localizacin del omohioideo, msculo digstrico que se origina tiempo, en el borde inferior del hueso hioides y se inserta en el borde superior de la escpula. Esta aqu indicado por el dedo ndice, en la parte inferior y lateral de la fosa supraclavicular.
Inervacin: Asa Cervical (C1, 2, 3)

8.

Octavo tiempo, tiempo localizacin del msculo esplenio: se localiza tambin fcilmente habiendo ubicado el elevador de la escpula. Basta con colocarse detrs de este msculo para palpar el esplenio delimitado por delante y por encima por el ECOM, por delante y por debajo por el elevador de la escpula y por detrs por el trapecio.
Se origina sobre la lnea nucal superior del crneo y en la apfisis mastoides (esplenio de la cabeza) y en las ap. Transversas de C1 y C2 (esplenio del cuello) y se insertan en ligamento nucal, espinosas de C7 a T3 (o T4) para el esplenio de la cabeza y espinosas desde T3 a T6 para el esplenio del cuello o cervical.

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10.

Dcimo tiempo, tiempo Visualizacin de los diferentes msculos de la regin: con el ndice se muestra la posicin del m. esplenio. Se muestra tambin el elevador de la escpula o angular del omplato (1), el escaleno medio (2) y el escaleno anterior (3).

3 2

Msculos del cuello Regin anterior

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Puntos de referencia anatmicos Los msculos ms importantes accesibles a palpacin en esta zona son:
Platisma o msculo cutneo del cuello Msculo milohioideo Vientre anterior del msculo digstrico Msculo esternohioideo (vientre e inserciones) Cuerpo del vientre superior del omohioideo Msculo esternotiroideo

M. Digstrico (vientre anterior) M. Platisma M. Digstrico (vientre posterior ECM Escaleno medio Omohioideo M. Tirohioideo M. Esternotiroideo M. Esternohioideo Trapecio Deltoides Pectoral Mayor Esternn

Las acciones de los suprahioideos:

Los msculos genohioideos y milohioideos, dependiendo del punto fijo, son depresores (bajan) de la mandbula o elevadores del hueso hioides. Tanto el vientre posterior del digstrico como el msculo estilohioideo son elevadores del hueso hioides.

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Puntos de referencia anatmicos Msculo Milohioideo, es el principal del

Platisma o msculo cutneo del

cuello: se le solicita al evaluado que tense los labios hacia abajo, hacia fuera (en forma lateral) y hacia atrs. Se origina en el borde inferior de la mandbula y se inserta en las regiones pectoral y deltoidea recubriendo la zona anterolateral del cuello (1)

piso oral. Esta cubierto en su parte inferior por el vientre anterior del digstrico y en su parte superior por el msculo genohioideo. Se pide al evaluado que realice un descenso de la mandbula, que abra la boca o degluta saliva (provoca elevacin del h. hioides, con la mandbula fija). Se palpa contraccin de esta msculo por debajo y por dentro del borde inferior libre de la mandbula.

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El msculo milohioideo se origina en la lnea milohioidea, en la parte interna del cuerpo de la mandbula. Sus fibras se extienden hacia abajo y a la lnea media para insertarse en el rafe aponeurtico central. Forma el suelo o piso de la boca.

Accin: puede deprimir la mandbula contra una resistencia, elevar el hueso hioides y el suelo de la boca. Al elevar y fijar el hioides, ayuda a presionar la lengua contra el techo de la boca, iniciando la deglusin

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El Vientre anterior del digstrico, situado cranealmente al hueso hioides, forma parte de los msculos del piso o suelo de la boca. Se solicita al evaluado que desplace la mandbula caudalmente para percibir mejor la contraccin muscular. Se extiende desde la apfisis mastoides a la snfisis mentoniana (ambos vientres).

El Digstrico: Vientre posterior: se extiende hacia abajo y adelante desde la superficie medial de la apfisis mastoides (en estrecho contacto con el msculo estilohioideo) hasta el tendn intermedio que, mediante la fascia interdigstrica se sostiene a la superficie superior del hioides. El vientre anterior se extiende hacia arriba y adelante para insertarse en la fosa digstrica, en el borde inferior de la mandbula cerca de la snfisis mentoniana. Accin: Estando el hioides fijo, el digstrico puede deprimir la mandbula. Con la mandbula fija, el digstrico eleva el hioides (y la laringe con el), participando de esta forma en la deglusin.

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El msculo esternohioideo se inserta distalmente en la cara posterior de la articulacin esternoclavicular. Su origen o insercin proximal esta en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides, cerca de la lnea media. Ambos msculos se dirigen hacia arriba y algo hacia adentro. En la figura inferior, el dedo ndice del evaluador libera el vientre del esternohioideo (1) del vientre del msculo esternocleidomastoideo (2) Topogrficamente el esternohioideo se extiende por delante de los msculos esternotiroideos y tirohioideos, desde la clavcula hasta el hueso hioides. Inervacin: Asa Cervical (C1, 2, 3)

Los msculos esternohioideo, omohioideo, y esternotioideo, adems del msculo tirohioideo son los llamados infrahioideos, los que actan deprimiendo el hueso hioides despus de haberse elevado durante la deglucin. El msculo tirohioideo eleva el cartlago tiroides hacia el hioides, con lo que tira de la laringe hacia arriba; de este modo, el msculo tirohioideo, es responsable de cerrar el orificio superior de la laringe.

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El msculo omohioideo, va del hueso hioides hasta el borde superior de la escpula. El vientre superior (1) bordea el margen lateral del msculo esternohioideo (2). Se prolonga luego con el vientre inferior mediante un tendn longitudinal llamado tendn intermedio, que indica el cambio de direccin del msculo. Este vientre inferior se inserta (distalmente) en la cara anterior del cuerpo de la escpula, cerca del borde superior. La contraccin de el omohioideo puede influir en el flujo de la vena yugular interna. Inervacin: Asa Cervical (C1, 2, 3)

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El msculo esternotiroideo es difcil de palpar. Para intentarlo se debe desplazar lateralmente el msculo esternohioideo (1) y as poder tener acceso a el. Es un msculo plano y alargado que se extiende (por delante de la laringe y de la glndula tiroides), desde el esternn hasta el cartlago tiroides.

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Vasos y Nervios Accesibles a Palpacin

Las estructuras accesibles a la palpacin ms importantes son: - Arteria subclavia (1) - Plexo braquial (2) - Arteria cartida interna (3)

Arteria subclavia Se localiza primero la cabeza clavicular del msculo ECM, solicitando al evaluado una rotacin contralateral de cabeza. Se coloca una presa digital amplia sobre el tercio medial de la clavcula, a travs de la cabeza cleidooccipital. El pulso de la arteria es percibido bajo los dedos.

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Arteria Cartida Interna El pulso de esta arteria puede tomarse fcilmente por delante y por dentro de la cabeza esternal del ECM (1) en la zona media del vientre. Solo se debe tomar este pulso unilateralmente, para no alterar la circulacin cerebral. Se debe presionar la arteria carotdea con precaucin, por el riesgo de desprendimiento de eventuales placas ateromatosas, lo que se traducira en una embolia cerebral.

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Plexo braquial Se localiza igualmente clavicular del ECM. la cabeza

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Puntos de referencia anatmicos Bibliografia
Sobotta, Atlas de anatoma humana, Editorial Mdica Panamericana, 2003. Tixa, Serge, Atlas de Anatoma Palpatoria, Editorial Masson, 2 edicin, 2006. Netter, Atlas de Anatoma Humana, Editorial Masson, 2003. Kendalls, Pruebas, funciones, postura y dolor, Editorial Marbn, 2007. Lorente, Manual de Miologa, Editorial Elsevier, 2007.

Para facilitar la palpacin y visualizacin se le silicita al evaluado rotacin e inclinacin contralateral de cabeza y llevar la extremidad superior ipsilateral hacia la rotacin externa y la extensin. De esta forma se pone en tensin el plexo (marcado en la figura por el dedo ndice).