Hemiplegia

Prin termenul de hemiplegie se desemneaz o perturbare tonico-motorie consecutiv unei leziuni unilaterale a cii piramidale la nivelul neuronului motor central, antrennd tulburri controlaterale cnd leziunea cauzat este situat deasupra decusaiei bulbare i ipsilateral cnd leziunea este sub acest nivel. Aceast definiie se remarc prin faptul c aduce n prim plan activitatea motorie ca ansamblu, indivizibila, responsabila de executarea micrilor, meninerea posturii i atitudinii corpului. Accidentul vascular cerebral rezult din restricia sanguin ctre creier i cauzeaz leziunea neuronilor. Deficitul motor controlateral, rezultat dup accident vascular cerebral este caracterizat de paralizie , hemiplegie sau scderea parial de for, hemipareza, i este ituat pe partea corpului opus sediului leziunii cerebrale. Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fr stare de com. Cu ct leziunea cerebral este mai ntins i atacul a fost mai brutal, cu att mai puternic i mai ntins este paralizia. n prim faz se instaleaz flascitatea, manifestata prin lipsa total a tonusului muscular i a miscarilor active. Hemiplegia spasmodic apare dup perioada de hemiplegie flasc. Se caracterizeaz prin prezenta forei musculare, de obicei diminuat mult, contractura i reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii. Din punct de vedere al evalurii i al evoluiei afeciunii, al restabilirii funciilor afectate la un bolnav hemiplegic, si luind in considerare cele doua stari specifice evolutiei bolnavului hemiplegic-flasciditatea, caracteristica stadiului acut, si spasticitatea, specifica, partial, stadiului post acut, si care devine caracteristica stadiilor de covalescenta si cronic, sau sechelar,-si aspectele clinice specifice fiecarui stadiu de evolutiei bolnavului hemiplegic, este necesara etapizarea si impartirea acesteia in etape de evolutie denumite stadii dupa cum urmeaza: 1. stadiul I acut 2. stadiul II - post acut 3. stadiul III - de covalescenta

4.

stadiul IV - cronic sau sechelar

Particulariti clinice i aspecte ale terapiei de recuperare n faza flasc hemiplegiei, stadiul acut i post acut Aceast etap ridic severe probleme funcionale i de recuperare, deoarece pacientul nu poate sta n poziie vertical (nici n picioare, nici n ezut), ns, din fericire, dup cteva sptmni sau chiar dup numai cteva zile, ncepe s apar spasticitatea.Trebuie menionat faptul c, n foarte multe cazuri, paralizia este nsoit i de tulburri de percepie tempospaiale, de echilibru .a. n primul rnd, pacientul nu mai este contient de prezena prii din corp pe care nu o mai simte, aceasta fiind perceput ca o persoan strin, ca un intrus care trebuie ignorat. Anumite gesturi de care un om sntos nici mcar nu este contient, acestea fiind fcute n mod reflex (mersul, aezatul pe un scaun, mestecatul, apucarea unui obiect, etc), pentru pacientul care a suferit un AVC devin lucruri necunoscute, pe care trebuie s le nvee. Deoarece creierul este afectat i nu mai recunoate aciunile pe care trebuie s le fac, terapia aplicat bolnavului urmrete stimularea apariiei unei reacii de rspuns la nite senzaii, care vor fi apoi asociate micrilor sau gesturilor aferente.

Imobilizarea prelungit la pat prin deficit motor de tip hemiplegie conduce la tulburri trofice cutanate, bronhopneumonia, tromboflebita membrului inferior, infecia urinar.

Obiectivele recuperrii n aceaste etape sunt:

pentru stadiul acut:

a. prevenirea apariiei tulburrilor trofice cutanate, escarele de decubit;

b. meninerea mobilitii i supleii articulare n amplitudini complete;

c. prevenirea instalrii retractiilor musculo-tendinoase i a contracturilor musculare

pentru stadiul post-acut:

a. reeducarea hipotensiunii de ortostatism

b. verticalizarea; reeducarea pozitiei sezind la marginea patului si transferul in fotoliul rulant

a. Prevenirea apariiei tulburrilor trofice cutanate, escarele de decubit La un bolnav culcat n decubit dorsal, suprafeele care suport greutatea corpului sunt, n primul rnd, fesele, clciele, regiunea omoplailor i occiputul. O imobilizare prelungit conduce la tulburri ale circulaiei venoase i limfatice, cu deosebire pe teritoriul arterelor musculo-cutanate ce traverseaz fesele i irig esuturile adipoase, aponevrozele de inserie i reeaua intradermic. Muchii rezist, n general bine, la compresiune, ns esutul adipos agonizeaz pe toat suprafaa sa de contact. Numai pielea, ce poate fi alimentat prin colaterale rezist mai bine, rspunznd tardiv tulburrilor profunde deja constituite. esutul adipos sufer o hipovascularizaie prin staz venoas ireductibil, pe o ntindere mai mare dect cea de la suprafaa pielii, el reprezentnd, de altfel, i substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta i extinde infecia. Tulburrile trofice cutanate, escarele de decubit, debuteaz, aproape n toate cazurile, la nivelul zonei sacrate, unde apare la nivelul de maxim compresiune o pat roz roiatic, care, n cteva zile, evolueaz spre stadiul de flicten, n jurul creia apar nite pete negre, ce nu traduc nimic altceva dect degradarea dermului i epidermului, care ulterior vor evolua n zone de esut necrozat. n cazul unei compresiuni totale i prelungite, escarele apar exploziv, semnele premonitorii enumerate mai sus nefiind vizibile dect pe parcursul a cteva ore naintea infarctizrii prilor moi. La nivelul clciului, date fiind aria redus de compresiune i lipsa unui strat de panicul adipos de protecie, escara intereseaz aproape de la nceput esuturile pn la os. n regiunea trohanterian i ischiatic semnele de alarm preced cu 24-48 de ore apariia escarelor. Cunoaterea tuturor acestor mecanisme au fcut poibile att msurile de prevenire,

ct i cele terapeutice. Practic ns, tratamentul tulburrilor trofice cutanate, a escarelor n principal, rmne mereu n actualitate, dei profilaxia lor pare extrem de simpl. Mijloacele folosite n profilaxia escarelor sunt: Masajul; Posturile; Conditiile de igiena; pacient i pat. Masajul Se va aplica pe suprafeele tegumentare care sunt predispuse apariiei escarelor de decubit. Manevrele de masaj, netezirea circular, energic, executat cu podul palmei se vor aplica n jurul zonei interesate. n prealabil este bine s se foloseasc o soluie de alcool mentolat cu care se badijoneaz zona, iar pentru masaj se va foloi pudra de talc mentolata, care prin efectul vasodilatator contribuie la creterea vascularizaiei locale. Durata edintei de masaj este de 2-3 minute. Posturile De baz, n profilaxia escarelor de decubit, rmne preocuparea de a schimba din dou n dou ore poziia de decubit a hemiplegicului n aa fel nct zonele supuse compresiunii pe planul patului s alterneze; decubit dorsal-decubit lateral stnga-decubit dorsal-decubit lateral dreapta, amd. Condiiile de igien; pacient i pat Sunt primordiale n profilaxia escarelor de decubit datorit complicaiilor majore pe care le pot genera dac nu sunt respectate. n acest context, lenjeria patului trebuie s fie curat, bine ntins, n aa fel nct s nu formeze cute sau denivelri. Se va avea grij s nu conin resturi alimentare, n special firmituri, care pot mri compresiunea, punctiform, pe zonele menionate, i s fie uscat pentru a nu permite macerarea tegumetului. Din aceast cauz, pentru a pstra aternutul uscat, unor pacieni, n funcie de gravitatea i amploarea leziunii, li se aplica sonde urinare, chiar i celor crora reflexele de miciune nu au fost afectate sau se rcomanda purtarea pempersilor pe durata imobilizarii la pat.

b. Prevenirea instalrii retraciilor musculo-tendinoase i a contracturilor musculare Aparatul locomotor aduce n prim plan tulburri mult mai importate dect apar la prima vedere, interesnd n egal msur musculatura, articulaiile i osul. Musculatura, consecutiv anacinezeei prelungite, sufer o amiotrofie important, n special cvadricepsul. Mai grave sunt ns retraciile musculo-tendinoase ce se instaleaz prin permanentizarea poziiilor vicioase ale membrelor plegice, cel superior fixindu-se n pronoflexie, iar cel inferior n supinoextenie. Rapiditatea cu care se instaleaz aceste retracii este destul de mare, fiind suficiente 4-6 sptmni pentru a se ajunge la ituaii nu totdeauna reveribile. Aparatul capsuloligamentar devine sediul apariiei unor procese inflamatorii datorit crora se fixeaz n poziii vicioase membrele plegice, ca urmare a proceselor de fibrozare, ce se pun n eviden nc din prima sptmn de imobilism. Relevant n acest proces este faptul c, n timp ce la nivelul articulaiei scapulo-humerale se remarc o distenie net, ce permite o adevrat subluxaie inferioar a capului humeral, la nivelul tuturor celorlalte articulaii este manifest retracia ce limiteaz sever motilitatea n toate axele i planurilor funcionale de micare. Tot n acest stadiu, poziionarea bolnavului n pat poate influena, n oarecare msur, i gradul spasticitii ce se va dezvolta n stadiile urmatoare de evoluie. Decubitul dorsal, flexia genunchilor, abductia forat a policelui, extenia pumnului i doriflexia plantar sunt elementele cheie ale posturrii bolnavului hemiplegic. Posturarea bolnavului n decubit lateral, pe partea bolnav, aigur o informare continu a SNC cu stimuli extero i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. Astfel se menine integritatea schemei corporale. Pentru prevenirea instalrii redorilor articulare i contracturii musculare, primul gest obligatoriu l constituie posturarea corect n poziie funcional a membrelor. Membrul superior va fi meninut cu braul n abducie la 45 grade (o pern n axil), antebraul n flexie lejer pe bra sau n extenie, semipronaie, pumnul n uoar extenie, degetele n semiflexie i policele n abducie (prin aplicarea unei atele imple). n poziiile verticale ale trunchiului, eznd i stnd, la nivelul articulaiei scapulohumerale, datorit hipotoniei deltoidului i aciunii gravitaionale asupra membrului superior

humerusul tinde, prin distenia capsulei articulare, se permite apariia unei adevrate subluxaii inferioare a capului humeral. Acest aspect poate duce la elongarea plexului brahial, rezultnd un indrom algic i la dezechilibre ce pot apare n timpul mersului, datorit balansrii necontrolate a membrului superior. Fixarea membrului superior ntr-o bandelet ce permite sprijinul sub cot i fixarea lui n pronoflexie, reduce mult riscul apariiei disteniei capsulo ligamentare la nivelul articulaiei scapulo humerale i echilibreaz corpul n mers datorit meninerii minii lng torace. Pe lng tratamentul postural, kinetoterapia pasiv joac rolul principal n conservarea supleei articulare i elasticitii musculare. Micrile paive trebuie efectuate n amplitudine complet. Uneori apariia durerii la mobilizare (n special la nivelul umrului) limiteaz cursa micrii. Trebuie respectat ntotdeauna pragul durerii, preferndu-se o mobilizare articular mai limitat, dar eficient, unei mobilizri brutale ce declaneaz stimuli nociceptivi i aprare muscular reflex. Pentru membrul superior, o metod bun de ntreinere articular o constituie mobilizarea autopaiv, prin care nu se depete pragul durerii, ea putnd fi repetat de mai multe ori pe zi. nvarea bolnavului s in mna plegic sub cap, n timpul repausului n decubit dorsal, previne limitarea mobilitii umrului pentru micrile de abducie i rotaie extern, cele mai periclitate. Concomitent cu mobilizarea pasiv, se fac i stimulri tactile i proprioceptive gradate, din poziiile de facilitare. Stimularea senzorial este foloit n sensul creterii rspunsurilor dorite i al inhibrii acelora nedorite. Se practic tapotamentul muchilor, asociat cu preiuni uoare, compresiuni uoare ale articulaiilor, n alternan rapid. Membrul inferior va fi posturat n extensie, nepermind nici un grad de flexie sau rotaie a oldului: se caleaz membrul inferior pe faa sa extern cu sculei de niip sau ptur fcut sul. Genunchiul va fi meninut n extenie, iar piciorul n unghi drept pe gamb, talpa sprijinit pe tablia patului. Aceast postur oblig articulaiile oldului i genunchiului s se fixeze n extenie, prevenind fixarea genunchiului n flexie, datorit retraciei musculotendinoase a ischio-gambierilor, i a articulaiei tibio-tariene n flexie, postur ce permite alungirea tendonului ahilian evitndu-se varusul equin. La membrul inferior, kinetoterapia paiv va contracara tendina la rotaie extern, flexie i adducie a oldului, flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului, inistndu-se pe micrile paive de abducie, extensie i rotaie intern a oldului, extenia genunchiului i doriflexia piciorului, pentru a preveni retracia tendonului achilian.

Particulariti clinice i aspecte ale terapiei de recuperare n stadiu spastic a AVC stadiul de convalescen i sechelar. Reeducarea membrului superior ncepe cu posturarea corect a braului n abducie, mobilizri paive sau paivo-active ale umrului (se inist pe abducie i rotaie extern, ritmul fiind lent), n caz de subluxaie - purtarea unei chingi" de susinere a umrului. Pentru a inhiba sau reduce spasticitatea, se utilizeaz schimbarea poziiei punctelor cheie: gt, coloan vertebral, centura scapular, degetele minilor (poziii reflex inhibitorii ce sunt corectate de cte ori este cazul). n ortostatism, spasticitatea membrului superior se accentueaz. Din decubit, bolnavul poate mobiliza mult mai uor membrul brahial, pe toat amplitudinea de micare; se va utiliza clinostatismul pentru a menine prin exerciii libere mobilitatea articular a membrelor spastice. n momentul apariiei spasticitii, tendina natural este de a fixa cotul n flexie i pronaie. La nivelul cotului, se pot utiliza atele dinamice cu ncrcare uoar, continu, crescnd sau atele gipsate. La nivelul pumnului i minii, hemiplegia antreneaz o tulburare complex a comenzii voluntare ce asociaz defictul motor predominat pe musculatura intrinsec a minii i pe extensori, incineziilor; rezult un grav dezechilibru funcional, cu antrenarea flexiei pumnului i degetelor, a flexiei i adduciei policelui. Aceast atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase i agraveaz spasticitatea, dnd retracii musculo-tendinoase. La unii hemiplegici poate perista o neutilizare a minii, cu toate c motricitatea este recuperat (aceasta se explic prin tulburrile de senibilitate profund datorit interesrii cilor ascendente senzitive, ce sunt foarte apropiate de calea piramidal, la nivelul cortexului i al capsulei interne). Un rol important revine evitrii edemului minii, ce apare izolat, fie n cadrul unui indrom algoneurodistrofic bipolar umr-mn. Posturarea antidecliv a antebraului i minii se realizeaz prin utilizarea unei perne pentru membrul superior (n clinostatism); n fotoliu se utilizeaz un suport, antebraul i mna fiind mai ridicate. Mna hemiplegic neceit de cele mai multe ori o atel simpl care ine degetele extinse i abduse, cu policele n abducie i opoziie, pumnul uor extins. Sunt utile: -posturile antideclive, n earf pentru combaterea edemului; -posturile de repaus nocturne pe orteze de corecie sau de repaus; -posturile seriate pentru meninerea ctigului de amplitudine pe atele;

-posturile preventive pentru eventualele deformaii, pe orteze de corecie; -posturi facilitatorii pentru creterea mobilitii. Ortezele de repaus menin pumnul n poziie neutr, articulaiile MCF i IF uor flectate, cu degetele abduse. Ortezele de corecie sau de postur i ortezele seriate urmresc corecia deviaiilor sau deformrilor, cu pstrarea ctigului de amplitudine pentru micarea deficitar. Ortezele dinamice induc anumite atitudini ce permit anumite micri, foloind fora de contracie muscular generat de muchii indemni sau de arcuri, benzi elastice; pot fi coniderate o form particular de manipulare articular. Ortezele dinamice acioneaz asupra motilitii prin modiifcarea amplitudinilor de micare articular i a forei de contracie muscular. n alegerea tipului de ortez se pornete de la poibilitatea meninerii poziiei funcionale n repaus: doriflexia pumnului la 15 - 30 grade, poziia neutr sau uoar nclinare cubital a minii, flexia parial a MCF, IFP a degetelor II-V i abducia cu semiopoziia policelui. La nivelul oldului, se constat creterea spasticitii pe extensori, adductori i rotatori externi, deficitul muscular predominnd pe psoas iliac, abductori, rotatori interni. n abordarea hemiplegicului, oldul este un punct cheie de control, alturi de ceaf, coloan i umr. n acest stadiu, nu se vor utiliza posturi statice reflex-inhibitorii care, chiar dac reduc spasticitatea, fac impoibil micarea activ i normal, mpiedicnd redobndirea controlului motor. Se folosesc scheme de micare reflex-inhibitorii, ce inhib reaciile posturale anormale i faciliteaz micrile active automate i voluntare. oldul este parte a principalei scheme reflex-inhibitorii a spasticitii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare, prin adducie, rotaie extern i extenie de old i genunchi. Se utilizeaz decubitul dorsal, cu oldul uor flectat, genunchiul aezat pe o pern,cu saci de niip lateral (pentru a preveni rotaia extern); decubitul lateral pe partea sntoas - cu flexia uoar a oldului bolnav, decubitul lateral pe partea paralizat. De la poziia de decubit cu oldurile i genunchii flectai, se va face trecerea la poziia de pod", pentru antrenarea stabilitii membrului inferior. Se utilizeaz mobilizri paive, paivo-active (predominant pe flexie i abducie); n cazul spasticitii adductorilor, se folosete o pern din material spongios. n cursul evoluiei, deficitul se modific, primii muchi ce ii recapt controlul voluntar fiind abductorii, apoi feierul mare. Pentru controlul micrilor de abducie-adducie i rotaie intern-extern, se

folosete banda pelvin. Limitarea exteniei oldului prin blocaj posterior este utilizat cnd e necesar substituirea activitii flexorilor oldului. La nivelul genunchiului, spasticitatea cvadricepsului debuteaz concomitent cu cea a adductorilor coapsei, deficitul motor fiind nregistrat pe flexori. Pentru corectarea deviaiilor genunchiului n var, n valg sau recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din plastic laminat, ce se aplic proximal la 3 cm deasupra rotulei i distal la 7 cm deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaz n special pentru prevenirea deviaiei n recurvatum a genunchiului. Contrarezistena posterioar se aplic pe regiunea poplitee, astfel nct s nu limiteze flexia genunchiului n timpul mersului i a poziiei aezat; aceast ortez amelioreaz i stabilitatea lateral a genunchiului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor, un real beneficiu o are foloirea stretchingului paiv. La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari i supinatori (picior varequin), deficitul muscular nregistrndu-se la nivelul doriflexorilor. n cazul bolnavilor cu hemiparez spastic la care s-a dezvoltat retractura tricepsului sural, rezistena la ntinderea paiv a acestuia apare la 110-120 grade, fa de 70 grade, cum era normal. Exist un prag al lungimii muchiului, peste care orice ncercare de ntindere suplimentar ntmpin o rezisten foarte mare, prag determinat de scurtarea fibrei musculare (prin modificri structurale sau prin neutralizarea muchiului). Adductorii coapsei i ischiogambierii reprezint, alturi de tricepsul sural, muchii cei mai susceptibili de a dezvolta retracturi la bolnavii hemiparetici spastici, cu fixarea ireveribil de posturi vicioase. Pentru asuplizarea tricepsului sural, se recurge la tehnica stretching-ului. Ortezele utilizate la nivelul piciorului sunt: Orteza posterioar glezn-picior este foloit n paralizia doriflexorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: existena stabilitii medio-laterale a piciorului n ortostatism, spasticitate minim, control motor voluntar i stabilitatea genunchiului, fora muscular suficient a stabilizatorilor oldului, lipsa edemului la nivelul piciorului. Orteza are ca scop ctigarea doriflexiei, eliminarea forelor dinamice ce tind s deformeze piciorul n var-equin; se fixeaz pe suprafaa posterioar a gambei la 5 cm sub capul peroneului i la 6 mm de capetele metatarienelor. Orteza spiral glezn-picior este aplicat n deficitul de contracie a complexului glezn-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderat a antagonitilor, n prezena instabilitii

medio-laterale a piciorului, uoar reducere a forei musculaturii genunchiului, pierderea senibilitii proprioceptive a gleznei. Permite controlul micrii n toate planurile, formaiunea spiral pornind din partea medial a plantei, pe faa posterioar a gambei pn la nivelul condilului tibial intern. Orteza semispiral glezn-picior se folosete n cazul deficitul muscular al doriflexorilor i eversorilor, cu deviaia piciorului n var-equin, n lipsa spasticitii tricepsului sural, n prezena instabilitii medio-laterale a piciorului; pornete de la marginea lateral a piciorului, trecnd n jurul gambei, terminndu-se tot la nivelul condilului tibial intern. Orteza solid glezn-picior se folosete n prezena spasticitii tricepsului sural, cu deformaia piciorului n var-equin, deficit de contracie a doriflexorilor i al flex orilor planatri, extenia activ a genunchiului normal, durere la mobilizarea gleznei, n absena edemului piciorului i gambei. Orteza mpiedic micrile n complexul glezn-picior, fiind foloit de bolnavii ce se pot deplasa, dar sunt limitai de poziiile vicioase pe care la ia piciorul n timpul mersului.