PRINCIPII DE BAZ N DIAGNOSTICUL INTOXICAIILOR ACUTE EXOGENE

Conf. Dr. LAURENIU ORODOC

CLINICA MEDICAL SPITALUL CLINIC DE URGENE IAI

DOZA SINGUR, FACE O OTRAV

(PARACELSUS sec. XVI)

TOXICE: solide, lichide,gazoase. CI DE PTRUNDERE:

Ingestie Inhalare Absorbie cutanat sau mucoas Injectare

INTOXICAIE: accidental sau voluntar GRAVITATE: doz, comorbiditi, caracteristici individuale (v,s,expunere anterioar)

EVALUAREA PACIENTULUI INTOXICAT -6 ETAPE-

I. STABILIZAREA
Evaluare scurt + aplicarea msurilor necesare meninerii funciilor vitale, prevenind o deteriorare ulterioar a strii pacientului.
1. Scoaterea victimei din mediul periculos (sau dezbrcare) 2. libertatea cilor aeriene, respiraia, circulaia (ABC)---BLS 3. examenul pupilelor (dimensiunea i reactivitatea la lumin) i efectuarea unui examen neurologic preliminar;

I. STABILIZAREA (2)
1. Statusul mental: Incontient----poziie lateral de siguran 2. Hipoglicemie---glucoz, glucagon 3. Oxigenoterapie 4. Plasarea unei linii i.v. pentru administrarea de fluide; 5. Cutarea de semne i simptome sugesive pentru o eventual anafilaxie.

II. EVALUAREA
1. anamnez complet, examen fizic (semnele vitale; aspectul
pielii; mirosuri aer expirat, transpiraie, haine; examen neurologic; identificarea sindromului toxic; evaluarea complicaiilor; evaluarea terenului patologic preexistent, pe care evolueaz intoxicaia acut), efectuarea unor explorri paraclinice (biochimice, ECG, investigaii imagistice) orientate spre identificrea agentului toxic, evaluarea severitii efectelor toxicului i cutarea unor complicaii sau traumatisme asociate;

2. reevaluare periodic a pacientului pentru a surprinde schimbrile n starea sa, monitorizarea permanent a funciilor vitale, ritmului cardiac, debitului urinar, temperaturii; 3. consemnarea evoluiei (inclusiv a orei) i intervenia rapid n cazul cnd se produc schimbri n starea pacientului.

III. PREVENIREA I LIMITAREA ABSORBIEI TOXICULUI

1. decontaminarea pielii; 2. cltirea ochilor; 3. lavaj gastric; 4. administrare de crbune activat i purgative; 5. clisme evacuatorii.

IV. CRETEREA ELIMINRII

1. administrarea unor doze repetate de crbune activat; 2. diurez osmotic alcalin, acid sau neutr (pentru a crete eliminarea anumitor toxice); 3. hemodializa, hemoperfuzia (pentru molecule de mai mari dimensiuni).

V. ANTIDOT
1. mai puin de 5% din toxice beneficiaz de antidot specific; 2. la toi pacienii comatoi se va administra INIIAL glucoz, tiamin i naloxon, eventual suplimentarea oxigenoterapiei.
N.B.! NECUNOATEREA SAU NERECUNOATEREA PATOLOGIEI TOXICE CARE BENEFICIAZ DE ANTIDOT ESTE CULP

MEDICAL GRAV !

VI. TRATAMENT DE SUSINERE

1. pn la depirea episodului de intoxicaie acut (susinerea funciilor vitale) 2. msuri educative (prevenirea intoxicaiilor accidentale) 3. consult psihiatric/psihologic.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL INTOXICAIILOR ACUTE

I.PREZUMIA DE INTOXICAIE

ORICE SITUAIE DE BOAL SEVER APRUT NEATEPTAT

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE:

1. istoricul de intoxicaie acut sau drogodependen; 2. ideaia suicidar sau tentative autolitice n antecedente; 3. istoricul de afeciuni psihiatrice; 4. polipragmazia.

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): Semne i simptome NEURO-PSIHICE: 1. agitaia i halucinaiile; 2. stuporul sau coma; 3. nistagmusul rotator; 4. delirul sau confuzia; 5. convulsiile; 6. rigiditatea muscular; 7. distonia;

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont):

C-V:
1. stopul cardio-respirator; 2. aritmiile cardiace inexplicabile; 3. hiper-/hipotensiunea arterial

1. insuficiena ventilatorie; 2. aspiraia; 3. bronhospasmul;

RESPIRATORII:

insuficiena hepatic; insuficiena renal; rabdomioliza; hiper-/hipotermia

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): TESTE DE LABORATOR:

1. gaura anionic sau acidoza cu gaur anionic; 2. hiper-/hipoglicemia; 3. hiper-/hiponatremia; 4. hiper-/hipokaliemia; 5. citoliza hepatic 6. uremie

II. ANAMNEZA COMPLET

A. DATE GENERALE: vrsta i sexul pacientului, greutatea, relaiile cu persoanele care l-au adus la spital; B. ACUZE: 1. care sunt semnele i simptomele bolii; 2. debut acut sau insidios 3. stomac n depleie sau repleie 4. ce s-a ntmplat naintea debutului bolii (poate exista o expunere cronic la un toxic i simptomele abia s se manifeste);

II. ANAMNEZA COMPLET (cont)

C. DATE DESPE TOXICUL PRESUPUS: numele i cantitatea substanelor sau medicamentelor ingerate, coingestia altor toxice (ambalajele !); momentul ingestiei i durata contactului cu toxicul (ziua, ora, minutul);

II. ANAMNEZA COMPLET (cont)

D. CIRCUMSTANELE INTOXICAIEI
:

1. de ce s-a produs intoxicaia (este voluntar sau accidental), motivaia gestului; 2. calea de ptrundere a toxicului 3. locul unde s-a produs intoxicaia (munc, acas, etc.); 4. primul eveniment, sau s-a mai produs i alt dat; 5. intoxicaii colective (apar simultan sau la scurt interval, la mai mult de 5 persoane expuse la acelai toxic);

II. ANAMNEZA COMPLET (cont)

E. ISTORICUL MEDICAL AL PACIENTULUI:
1. alte episoade de intoxicaie n antecedente 2. afeciuni medicale concomitente boli renale sau hepatice, pentru care se ia cronic o medicaie poate influena rspunsul pacientului la intoxicaie, metabolizarea sau eliminarea toxicelor), 3. istoricul psihiatric i eventuale toxicomanii (etilism cronic, etc.)

II. ANAMNEZA COMPLET (cont)

F. EVOLUIA PACIENTULUI DUP MOMENTUL INTOXICAIEI: 1. Care sunt primele msuri terapeutice instituite i care este rspunsul pacientului: vrsturi, lapte, ipeca, antidot, terapie suportiv, glucoz,etc. 2. Evoluia n timp a statusului mental i a parametrilor vitali (momentul intrrii n com, ES, colaps,etc)

III. EXAMENUL FIZIC

IV. TOXIDROAME
DEFINIIE: Toxidromul constituie o asociere complex de simptome, uneori foarte sugestiv pentru diagnosticul intoxicaiei. Prezena unui toxidrom sau sindrom toxic poate ajuta la stabilirea toxicului implicat prin sugerarea clasei de toxice la care pacientul a fost expus.

V. DIAGNOSTICUL PARACLINIC

-confirmarea diagnostic + monitorizare SNGE, URIN, CONINUT GASTRIC

5 ml sg, 30-50 ml urin Primele 2 h: sg, coninut gastric Peste 2 h: urin

A. EXAMENUL TOXICOLOGIC

Teste calitative i cantitative (sensibilitate 50-70%):

Cromatografie n strat subire Gazcromatografie Gazcromatografie-spectrometrie de mas

B. TESTE DE RUTIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. glicemie, hemoleucogram, gaze sanguine, electrolii serici, radiografie toracic, ECG, ecografie abdominal, pH.

C. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

D. HIATUSUL OSMOLAL

COMPLICAII

A. RESPIRATORII
1. afectarea libertii cilor aeriene la pacientul cu afectarea strii de contien; 2. insuficiena ventilatorie; 3. dezvoltarea precoce a edemului pulmonar acut non-cardiogen (toxic); 4. apariia n evoluie a sindromului de detres respiratorie acut a adultului (SDRA); 5. bronhospasm ca o consecin direct sau indicrect a toxicului

B. CARDOVASCULARE
1. tahiaritmii care nu au consecine hemodinamice, dac pacientul nu asociaz o boal cardiac preexistent; 2. torsada vrfului (intoxicaii cu chinidin, sotalol, amiodaron care prelungesc intervalul QT); 3. bradiaritmii sunt mai rare, de regul fiind asociate unor probleme metabolice (hipoxie, acidoz); 4. hipotensiunea arterial secundar scderii tonusului vascular, efectului deprimant central (benzodiazepine) sau vasodilataiei directe (calciu-blocante); 5. hipertensiunea arterial ce poate duce uneori la hemoragii cerebrovasculare

C. NEURO-PSIHICE
1. alterarea strii de contien, ce poate merge de la somnolen moderat la agitaie, halucinaii, com, deprimare medular, cardiopulmonar i exitus; 2. convulsii secundare tulburrilor de perfuzie, metabolice sau prin efect direct al toxicului; 3. tulburri de comportament pacientul confuz, violent creeaz dificulti suplimentare n tratamentul acestor intoxicaii.

N.B.!
Strategia diagnostic n toxicologie este rezultatul unui raionament bazat pe aspecte clinico-biologice ce cuprinde: 1. evaluarea clinic (anamnez, semne clinice); 2. evaluarea biologic (gazometrie,
osmolaritate, ionogram, etc.);

3. cunoaterea limitelor i metodelor disponibile pe plan local.