STATUS PASIEN

I. Identitas Identitas pasien Nama Jenis kelamin Umur Agama Alamat Tanggal masuk rumah sakit : Tn Gindo Mangaris : laki - laki : 53 th : kristen : Komplek IKPN blok E no 10 Bintaro Jak-Sel : 18 November - 2006

II.

Anamnesa A. Keluhan Utama : - Sesak nafas 1 jam SMRS B. Keluhan tambahan - biru dan pucat pada tangan, kaki, dan bibir C. Riwayat penyakit sekarang - Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 jam SMRS, keluarga pasien mengatakan sebelum sesak pasien minum air dan tersedak pada pukul 03.00, pasien kesulitan bernafas.Tangan, kaki dan bibir pasien kebiruan.Keluarga pasien berusaha memberi pertolongan dengan menekan dada pasien dan memberi oksigen, sejam kemudian (pukul 04.00) pasien dibawa ke IGD. Satu tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri di dada kanan, sesak nafas, batuk, dan berat badan yang menurun drastis dalam waktu 1 bulan. Sebulan kemudian pasien dirawat di RSUP Fatmawati dengan diagnosa Ca paru dan direncanakan untuk dioperasi tapi pasien menolak dengan alasan belum siap dioperasi dan memiliki riwayat sakit gula, keluarga pasien mengatakan, pasien sudah menjalani pemeriksaan foto torak dengan 1

hasil adanya tumor paru kanan sebesar bola kasti, dan Ct-Scan dengan hasil tumor paru yang sudah bermetastase. Setelah dipulangkan dari rumah sakit, pasien tetap merasa sesak nafas dan keadaan umum dari hari ke hari semakin menurun. Sebelas bulan kemudian (6 Oktober 2006), pasien kembali dirawat dirumah sakit fatmawati. Setelah menjalani perawatan selama 1 bulan pasien dipulangkan, dan kembali lagi dirawat saat terjadi insiden tersedak air minum. D. Riwayat penyakit dahulu DM ( + ) Ca Paru ( + ) Asma ( - ) Hipertensi ( - ) E. Riwayat hidup Pasien adalah perokok berat, dalam 1 hari pasien bisa menghabiskan rokok sebanyak 4 bungkus.

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit berat : Compos mentis : Tekanan darah : 130/60 mmhg Nadi : 88 x/mnt Suhu : 360 C Pernapasan : 30 x/mnt Tinggi badan Berat badan : 160 cm : 48 kg

Keadaan gizi Kulit Kepala Wajah Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorax

: kurang : Warna kuning langsat, sianosis (-), ikterik (-), turgor menurun, petechiae ( - ) : Normocephali, rambut keputihan, distribusi merata. : Ekspresi lemah, bentuk simetris : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+ conjunctiva anemis +/+ sklera ikterik -/-. : Normotia, serumen +/+, sekret -/Membran tympani intact. : Deviasi septum -/-, sekret -/-, mucosa hiperemis -/: Lidah kotor (-) Bibir kering dan pecah-pecah : KGB tidak teraba membesar, faring hiperemis (+) kelenjar thyroid tak teraba membesar. : Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V medial midclavicula kiri : : dada kanan tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi : Vocal fremitus mengeras pada dada kanan : redup pada dada kanan, sonor pada dada kiri Auskultasi : Suara napas vesikuler melemah pada paru kanan, Suara nafas vesikuler normal pada paru kiri. Auskultasi : s1 s2 reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

: Inspeksi Palpasi

: :

cekung Supel, nyeri tekan ( - )

Hepar & lien tidak teraba membesar Perkusi Auskultasi Extremitas : Akral hangat (+) Oedem ( - ) : : Timpani, shifting dullness (-) Bising usus (+) normal

IV. Laboratorium
19 -11-2006 Hematologi Hb Ht Tr leukosit elektrolit NA+ K+ ClUreum Kreatinin Trigliserida Total Kolestrol SGOT SGPT GDS Bil Tot Bil direct Bil indirect 90 0,5 0,1 0,4 7,5 24 370000 9800 146 2,9 100 0,8 19 89 159 89 139 2,5 96 138 2,1 94 138 3,2 96 21-11-2006 23-11-2006 27-11-2006

V.

RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam SMRS, sebelumnya

Anamnesa : pasien tersedak saat minum air. Tangan, kaki, dan bibir pasien kebiruan. Setahun yang lalu pasien mengeluh nyeri di dada kanan, sesak nafas, batuk, berat badan menurun drastis dalam waktu 1 bulan. Sebulan kemudian pasien di rawat dengan diagnosa Ca paru, pasien menolak rencana operasi. Tanggal 6-Oktober-2006 6 November-2006 pasien dirawat untuk kedua kalinya, Tanggal 19 November kembali dirawat. Pasien adalah perokok berat, riwayat DM ( + ).

Pemeriksaan Fisik : KU / KS : sakit berat / Compos mentis Mata RR Paru : CA + / + : 30x/menit :Laboratorium : Hb Ht K+ : 8,3 g/dl : 25 % : 2,9 Inspeksi, dada kanan tertinggal Palpasi, vocal fremitus dada kanan melemah Perkusi, redup pada dada kanan atas Sn Ves malemah pada dada kanan atas

Rontgen Torak : Ca pleura DD/ Ca Paru VI. Diagnosa Kerja Ca paru dextra Hipokalemia Anemia

VII.

Diagnosa banding Ca pleura Ca mediastinum

VIII. Tatalaksana IVFD RL + Bricasma 2 amp / 24 jam

KCl 25 meg dalam 200cc/2jam Ciprofloxazine 2 x 500 mg MST 2 x 1 Benadryl DMP 3 x 1 C Ranitidin 2 x 1 amp Kalmetasone 2 x 1 amp

XI

Prognosa Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

21-11-2006 sesak (+), nyeri dada (+)

22-11-2006 sesak (+), nyeri dada (+)

23 -11-2006 Sesak ( + ) Mencret ( + )

PF : ekspirasi memanjang K+ : 2,9 SGOT : 89 SGPT : Ca paru Hipokalemia Anemia

K+ : 2,5

Ca paru Hipokalemia belum teratasi Anemia IVFD / 24 jam RL + IVFD / 24 jam RL +

Ca paru Hipokalemia belum teratasi Anemia IVFD 24 jam RL +

Bricasma 2 amp

Bricasma 2 amp

Bricasma 2 amp /

KCl dalam

25

meg

KCl dalam

25

meg

KCl dalam

25

meg

200cc/2jam Ciprofloxazine 2 x 500 mg MST 2 x 1 Benadryl DMP 3x1C Ranitidin 2 x 1 amp Kalmetasone 2 x 1 amp -

200cc/2jam Ciprofloxazine 2 x 500 mg MST 2 x 1 Benadryl DMP 3x1C Ranitidin 2 x 1 amp Kalmetasone 2 x 1 amp -

200cc/2jam Ciprofloxazine 2 x 500 mg MST 2 x 1 Benadryl DMP 3 x1C Ranitidin 2 x 1 amp Kalmetasone 2 x 1 amp Imodium 2 tab

S O A

24-11-2006 27-11-2006 30-11-2006 sesak (+), Nyeri tulang ( + ), sesak (+), batuk (+), pinggang sesak (+), batuk (+), pinggang Diare ( + ) BU + normal Ca paru stadium IV Hipokalemia belum teratasi Anemia pegal K+ : 2,1 Ca paru stadium IV Hipokalemia belum teratasi Anemia pegal K+ : 3,2 Na : 138 Ca paru stadium IV Hipokalemia teratasi Anemia

Diare belum teratasi Diare belum teratasi Diare teratasi - IVFD RL / 8 - IVFD RL / 8 - IVFD RL / 8 jam jam + remopain Aspar K 2 x 1 Imodium 1 x 2 Tripanzym 2 x 1 jam + remopain Aspar K 2 x 1 Imodium 1 x 2 Tripanzym 2 x 1 Prednox + remopain Aspar K 2 x 1 Tripanzym 2 x 1 Prednox

S O A

01-12-2006 02-12-2006 sesak (+), Nyeri tulang ( + ), sesak (+), batuk (+), pinggang Diare ( + ) pegal Lesi vesikel pada abdomen Lesi vesikel abdomen kiri kiri Ca paru stadium IV Hipokalemia belum teratasi Anemia Ca paru stadium IV Hipokalemia belum teratasi Anemia

Diare belum teratasi Herpez Zooster - IVFD RL / 8 - IVFD RL / 8 jam + remopain MST 2 x 1 Aspar K 2 x 1 Imodium 1 x 2 Tripanzym 2 x 1 jam + remopain MST 2 x 1 Aspar K 2 x 1 Tripanzym 2 x 1 Imboost 1 x 1 Acyclovir 6 x 200

Presentasi Kasus

Karsinoma Paru
Pembimbing Dr. Linda Nurdewati, Sp.P

Presentan Budi Arifianto ( 030.01.040 ) Raditya Utomo ( 030.01.196 ) Narolitha Anggreini ( 030.01.168 )
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 27 NOVEMBER 3 FEBRUARI 2006 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2006

10