VIOLENCIA DE GNERO

JUSTIFICACIN Hace ya mucho tiempo que la violencia contra las mujeres no es una cuestin solamente de puertas adentro sino que se ha convertido en un hecho visible que afecta a toda la sociedad.

Ahora sabemos que es, tambin, una cuestin sanitaria, un problema de salud pblica que requiere que el personal sanitario afronte, detecte, diagnostique y trate adecuadamente1,2.

La Conferencia Mundial sobre Derechos Humanos de las Naciones Unidas, en 1993 define la violencia contra las mujeres como un atentado a los derechos fundamentales, a la libertad individual y a la integridad fsica. En los artculos 1 y 2 se seala que la violencia contra las mujeres es cualquier acto que se base en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao fsico, sexual o psicolgico para la mujer, que incluya amenazas, coaccin o privacin arbitraria de la libertad tanto con respecto a su vida privada como pblica3.

La Organizacin Mundial de la Salud ha identificado la violencia contra las mujeres como un elemento bsico en el deterioro de la salud, puesto que las agresiones fsicas, psicolgicas y/o sexuales, ya sean de intensidad alta o baja, representan prdidas, a veces irreversibles, en todas las esferas de la vida de las personas afectadas. El grado de intensidad y las formas de esta violencia varan de una sociedad a otra segn las costumbres, mitos o creencias4.

Las mujeres maltratadas llegan a las consultas con sntomas diversos y pueden ser tratadas sin tener en cuenta su situacin particular, puesto que a menudo, no se atreven o no pueden expresar con claridad el maltrato y sufrimiento que soportan5.

Detectar e intervenir correctamente representa un reto nuevo para todos los profesionales de la salud, aun cuando nos encontramos en un terreno

interdisciplinario. Se hace necesaria una formacin bsica para potenciar la reflexin sobre actitudes y creencias entorno a la violencia de gnero. Los centros de atencin primaria pueden ser el lugar idneo para intervenir en todo el proceso y para llevar a cabo una verdadera prevencin.

MAGNITUD DEL PROBLEMA Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la violencia domstica es, para las mujeres de 16 a 44 aos, la primera causa de muerte, por encima del cncer y de los accidentes de trfico y casi la mitad de las mujeres que mueren por homicidio lo hacen a manos de sus maridos o sus parejas actuales o anteriores4.

Hay muchas dificultades para conocer la incidencia real del problema, debido a la variabilidad de la terminologa utilizada, de la carencia de registros o parcialidad de estos y de la presencia de datos de diferentes instituciones y entidades pblicas y privadas dnde no se utilizan criterios e indicadores unificados6. Pese a esto, encuestas realizadas en cualquier parte del mundo, sealan que entre el 10 % y el 69 % de las mujeres sufren agresiones fsicas a manos de sus parejas en un momento determinado de su vida, de manera reiterativa y ms de un tipo de maltrato a la vez4,79

Un estudio realizado en el mbito de la atencin primaria en Granada, en 2002, estim en un 22,8 % la prevalencia de cualquier tipo de maltrato, donde el psicolgico (22,3 %) es el ms frecuente, seguido del fsico (9,8 %) y del sexual (5,1 %)10.

En el Estado espaol, una macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer, en 200011, con una muestra de 20.552 mujeres mayores de 18 aos, evidenciaba que el 12,4 % de estas mujeres estaban en situacin objetiva de violencia familiar y en el 9,2 % de los casos esta violencia se daba en el mbito de la relacin de pareja y adems, slo la tercera parte de estas mujeres se consideraban a s mismas vctimas de maltratos, hecho que demuestra la tolerancia hacia la violencia.

Los datos ms accesibles, hoy en da, son las denuncias presentadas y las muertes producidas a manos de la pareja (tabla 1) que slo representan la punta del iceberg (5 % al 10 % de los casos que se producen) y que cada ao van aumentando, posiblemente no nicamente por una situacin real del incremento de los casos sino por la mayor informacin y sensibilizacin social, la mejora en los recursos hacia la mujer maltratada y los cambios legislativos.

EFICACIA

EFECTIVIDAD

DE

LAS

PRUEBAS

Y/O

INTERVENCIONES

PROPUESTAS Con los conocimientos actuales disponibles y las investigaciones llevadas a cabo en el mbito clnico de la atencin primaria, se puede concluir lo siguiente8,12,13: - Hay evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del cribado universal de la violencia contra las mujeres (embarazadas o no) (recomendacin grado I). - Hay evidencia insuficiente para recomendar las siguientes estrategias de intervencin desde el mbito de la atencin primaria, con el fin de prevenir la violencia contra las mujeres, embarazadas o no: - Actividades de consejo (recomendacin grado I) - Derivacin a centros de acogida (recomendacin grado I) - Derivacin a servicios que ofrezcan consejo personal y vocacional (recomendacin grado I). - Hay evidencia escasa de que el seguimiento con un programa estructurado de los servicios de abogaca, una vez las mujeres han estado al menos una noche en un centro de acogida, reduzca los episodios de violencia (recomendacin grado B). - Hay evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del cribado de los hombres como potenciales perpetradores de violencia contra su compaera (recomendacin grado I). - Hay una evidencia conflictiva respeto a la efectividad de las intervenciones con los maltratadores (con la participacin o no de la compaera) para reducir nuevos episodios de violencia en la pareja (recomendacin grado C). - No hay estudios que hayan evaluado suficientemente la eficacia de instrumentos de cribado (cuestionarios) para identificar de toda la poblacin general aquellas mujeres sometidas a maltratos (grado de evidencia I). Sin embargo, se han estudiado en un nmero limitado de mujeres cuestionarios breves14 que se comparan favorablemente con otros cuestionarios ms extensos; estos instrumentos no estn validados en nuestro medio. - No se dispone de estudios que hayan evaluado los posibles efectos adversos del cribado y de las intervenciones para minimizar los efectos de la violencia contra las mujeres. Los falsos positivos, en poblaciones de baja prevalencia, podran crear un conflicto en la relacin entre el profesional y el paciente, pero no se ha podido demostrar.

Si bien stas son las conclusiones actuales sobre la eficacia y la efectividad de determinadas intervenciones, atenindose a los criterios de la medicina basada en la evidencia, no es menos cierto que la gravedad del problema requiere una actitud de posicionamiento de los profesionales de la atencin primaria. Algunos autores se han

mostrado especialmente crticos con la exigencia de cumplir los requisitos de la medicina basada en la evidencia cuando se trata de abordar un tema tan complejo y que requiere criterios de evaluacin cualitativa poco adaptados a la metodologa Cochrane15. Justo es decir que la mayora de las conclusiones de los grupos de expertos no recomiendan en contra de las intervenciones sino que constatan la carencia de estudios de un volumen y metodologa adecuados para poder sacar conclusiones.

La mayora de grupos de expertos, incluso aceptando que la evidencia cientfica de los beneficios de la deteccin y las intervenciones son limitadas, recomiendan actuar sobre las mujeres que presentan factores de riesgo o seales de alarma de maltrato, estos s, claramente establecidos (tabla 2), y ofrecer la atencin y servicios que las protejan o las puedan ayudar a tomar decisiones. Tal y como algn autor apunta, hay que distinguir entre el cribado rutinario universal de todas las mujeres, lo cual implica una evaluacin estandarizada de los pacientes, independientemente de sus razones para pedir atencin mdica, de la valoracin diagnstica (mdica o psiquitrica), que implica hacer el paso de preguntar sobre maltratos a las pacientes que se presentan en la consulta con signos o sntomas sospechosos de haber sufrido abuso16. Incluso, el Canadian Task Force on Preventive Health Care, despus de hacer una revisin sistemtica de la cuestin, concluye que la prevalencia y el sufrimiento significativo asociado a la violencia contra las mujeres justifican que el clnico mantenga un ndice alto de sospecha a la hora de evaluar a las pacientes. No preguntar a las mujeres sobre su eventual exposicin a actos violentos durante la evaluacin diagnstica ante determinadas quejas (por ejemplo, el dolor crnico) puede comportar la solicitud de pruebas o tratamientos innecesarios sin detectar el problema subyacente.

La conclusin final ms consensuada y guiada por el sentido comn, mientras no se conocen con ms precisin si los beneficios del cribado son superiores a los potenciales efectos adversos, es que los profesionales de la atencin primaria estn alerta de los signos y sntomas de abuso y pregunten a las mujeres sobre eventuales maltratos que estn en relacin con un problema clnico que interfiere en su bienestar fsico y/o mental.

RECOMENDACIONES Una vez consultadas diferentes fuentes que han elaborado propuestas de actuacin para la deteccin y el seguimiento de la mujer maltratada1, 18, 19, recomendamos un algoritmo de actuacin adaptado explcitamente a la atencin primaria. Vale la pena

definir algunos de los conceptos que aparecen en el algoritmo de cara a unificar los criterios de actuacin de los diferentes profesionales. A continuacin hacemos referencia a estas definiciones:

1) Denuncia: Acto mediante el que una persona pone en conocimiento del juez, el
ministerio fiscal o la Polica Judicial un hecho presuntamente delictivo que se ha cometido y del que tiene noticia20.

2) Comunicado de lesiones: Documento donde consta la declaracin del mdico

que hace la primera asistencia, en que describe la lesin o lesiones. El destinatario de este documento es el juzgado de guardia21.

3) Comunicado a fiscala: Documento en que se pone en conocimiento de la fiscala

una situacin de riesgo grave detectada por los profesionales de atencin primaria, en aquellos casos en que la vctima no quiere presentar denuncia. Esta comunicacin debe hacerse siempre con el conocimiento de la vctima y, preferentemente, con su consentimiento. Habitualmente, se envan al Juzgado por correo o por circuitos de valija establecidos en los centros18. Se puede obtener el documento homologado en la direccin de Internet siguiente: http://www.bcn.es/dones/root/pdfcircuit/05fiscalia.pdf

Tabla 1. Denuncias presentadas y mujeres muertas por su pareja

Ao

Denuncias presentadas Espaa

*

Mujeres muertas a manos de sus parejas Espaa* 42 42 52 68 Catalua** 7 6 9 11 Espaa*** 65 73 77 97 Catalua*** 7 8 13 17

Catalua 3.562 4.263 7.453 9.808

**

2000 2001 2002 2003

22.397 24.158 43.313 50.090

Fuente: Elaboracin propia a partir de datos del Ministerio del Interior (Instituto de la Mujer)*, Mossos dEsquadra** y Federacin de Mujeres Separadas y Divorciadas***.

Tabla 2. Factores de riesgo y signos de alarma de la violencia contra las mujeres (adaptado de 1 y 17).

FACTORES DE RIESGO De la mujer - Antecedentes de violencia en la familia de origen - Sumisin y dependencia - Edad muy joven - Baja autoestima - Nivel socioeconmico o cultural bajo - Embarazo - Problemas de salud mental - Consumo excesivo de alcohol u otras drogas - En trmites de separacin o divorcio Del hombre maltratador - Antecedentes de violencia en la familia de origen - Problemas de salud mental - Consumo excesivo de alcohol u otras drogas - Paro - Cultura de violencia SIGNOS DE ALARMA De la mujer: Fsicos - Heridas, seales externas de golpes, disfunciones sexuales, dolor crnico Psquicos - Ansiedad, sndrome por estrs postraumtico, depresin, somatizaciones, insomnio Actitudes de la mujer - Temor, nerviosismo, negativa a dejarse explorar, quejas crnicas, abuso de frmacos, hiperfrecuentacin, miedo a hablar ante la pareja Del hombre maltratador: - No dejar expresarse a la mujer a solas con el profesional, desconvocar visitas para la mujer, muestras de excesiva preocupacin por la atencin urgente de la pareja en lesiones compatibles con maltrato.

ALGORITMO: VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Mujer que viene a la consulta

- Valorar factores de riesgo y signos de alarma (ver tabla 1) - Registro HCAP

S Preguntar si existe maltrato

No

Graves o toda agresin sexual Hospital No graves Visita + comunicado de lesiones S Visita mdica + Comunicado lesiones

No

Lesiones

No lesiones

Estar alerta de la evolucin

Quiere denunciar el caso? No

- Registro HCAP - Comunicado de lesiones, si es necesario. - Apoyo emocional. - Informar al pediatra si tiene hijos. Equipo de Atencin a la Mujer (EAD)

Necesita acogida?

Acudir al Servicio de Atencin a la mujer (SAM) Comisaria de familia

Se puede solicitar la colaboracin de la guardia urbana o policia local para acompaar a la mujer

Comunicado a Fiscala Indicado cuando: - No se quiere denunciar - Se quiere consultar el caso - Se quiere informar del caso

Centro Municipal de Atencin a las urgencias sociales (CMAUS)

Derivar al trabajador/a social EAP (valoracin, seguimiento y coordinacin del caso)

CIRCUITOS ESTABLECIDOS DE COORDINACIN

Equipo de Atencin a la Mujer (EAD) Centros especializados en tratamiento de la violencia de gnero

Drogodependencias Unidad de Salud Mental

ASSIR (Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva)

Puntos de asesoramiento jurdico gratuito

Servicios Sociales

Atenciones especializa das o grupos de apoyo

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de

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20. Biblioteca de consulta Larousse. Diccionario de Derecho. Barcelona:S.P.E.S. Edicin especial para RBA. Promociones editoriales SL, 2003. 21. Gimeno V, Daz M. Cdigo de Leyes Procesales. Madrid:Editorial La ley, 2003.