Luiz David Castiel

Molculas

Molstias
Metforas

O Senso dos Humores

INTRODUO Molculas, Molstias, Metforas: O Senso dos Humores. Comecemos com "humor". Este vocbulo, como se sabe, apresenta variadas acepes. Temos, a princpio, sua significao "mida" e, nesta perspectiva, no senso fisiolgico, referente a seres vivos mais organizados, diz respeito aos lquidos corporais contidos nos seus respectivos interiores (voltaremos a este ponto). Mais conhecidas, porm, so as conotaes ligadas disposio de esprito, nimo (bom/mau humor) e capacidade humana de lidar com o cmico, engraado, chistoso. Seja no sentido de perceber, como de apreciar ou, ainda, expressar tais manifestaes. Freud, inclusive, chegou a considerar o chiste como uma das chamadas formaes do Inconsciente (ao lado dos sonhos, atosfalhos, lapsos)1. interessante notar a vinculao terminolgica com a idia de esprito, alma. Como se a manifestao espirituosa pertencesse dimenso vinculada a este impreciso fenmeno chamado de diversas formas (que inclui, alm das acima mencionadas, psiquismo, mente). Cabe, ainda, comentar outra expresso relativa a humor - graa, para indicar, tambm, ddivas originrias de entes sagrados, espirituais (ou por eles mediados) em relao aos quais estaramos todos sujeitos, isto , respectiva "merc". E, ainda, importante incluir, nossa prpria designao (o nome de batismo), algo que nos foi dado ao nascer. Deste modo, no possvel cogitar que a capacidade humana de produzir humor seria, no fim das contas, uma ddiva divina? Esta poderia ser uma forma de entender a expresso "presena de esprito"... Entretanto, o esprito presente pode no ser necessariamente "santo", tanto que "espiritar" significa, entre outras coisas, "meter o Demnio no corpo de"; "endemoninhar" (Ferreira, 1975)... Poderiam, ento, "ddivas" solicitadas em rituais de "magia negra", fornecidas por espritos ditos malignos tambm serem chamadas "graas"? Possivelmente no, pois, alm de no serem originrias de fontes
.Freud distinguia humor de chiste. Para ele, o humor consiste em uma forma de obter prazer mediante atividade intelectual. Seria uma manifestao do Superego e, desta forma, o aparelho psquico evitaria a opresso do sofrimento. Cf. FREUD, S. 1927. "El Humor". in FREUD, S. 1973. Obras Completas. Tomo III. Madrid. Editorial Biblioteca Nueva, pp. 2997 - 3000 e FREUD, S. 1905. "El Chiste y su Relacin con lo Inconsciente" in FREUD, S. 1973. Obras Completas. Tomo II. Madrid. Editorial Biblioteca Nueva, pp. 1029-1167.
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santificadas, "dadivosas" por natureza, em geral, segundo mitos recorrentes na literatura, possuem um alto preo. No so de "graa". Custam, muitas vezes, a prpria alma... Mas, estamos nos afastando do "humor". Convm retornar. Especialmente porque, como se sabe, os precursores da Medicina - Hipcrates e Galeno, basearam suas teorias do adoecer humano no fluxo dos lquidos corporais. Como no se trata, aqui, de rever a teoria dos humores, mas, apenas, de assinalar aspectos relevantes a nossa discusso, vamos relembrar brevemente alguns tpicos. Segundo os gregos, em linhas gerais, o homem seria um microcosmo, manifestao localizada da physis - fundamento universal gerador de todas as coisas. Entre estas "coisas", destacava-se o corpo humano. Para entend-lo, a fisiologia mdica hipocrtica operava com quatro conceitos: dynamis (potncia), stoikheion (elemento), mrion (partes orgnicas) khyms (humor) (Entralgo, 1982)2. Assim, o corpo seria constitudo por um agregado de contedos lquidos e de continentes slidos. A atividade destes lquidos geraria os fenmenos vitais. Os humores bsicos seriam: o sangue, a fleuma (ou pituita), a blis amarela e a blis negra (atrablis3). O equilbrio dos humores constitui a crase, o desequilbrio, a discrasia (termos ainda consagrados na hematologia contempornea). Uma breve digresso: a origem etimolgica de idiossincrasia "mistura privada" (Bohm & Peat, 1989), no sentido de particular, pessoal, prpria. Assim, podemos pensar a constituio psicossmica humana como peculiar a cada um. Nossa mescla ("humoral") de hormnios, citocinas, neurotransmissores, neuropeptdeos, autacides etc. (molculas, enfim) produz uma resultante complexa que provavelmente define a singularidade de cada indivduo e de seus modos de adoecer.

.Uma consistente sntese destes tpicos pode ser vista em LIMA, T. A. 1996. "Humores e Odores: Ordem Corporal e Ordem Social no Rio de Janeiro, sculo XIX. Histria, Cincias, Sade - Manguinhos. Vol. II n 0 3, pp 44-96. 3 .Atrabilirio na lngua portuguesa significa tanto melanclico como colrico, violento. Cf. FERREIRA, A.B.H. 1975. "verbete 'atrabilirio'". Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro. Ed. Nova Fronteira, pp. 157.

Sob esta tica, pode-se proceder a uma releitura atualizada da teoria humoral e da correspondente doutrina holista dos temperamentos. Neste sentido, os hipocrticos consideram o organismo como um todo composto por elementos interatuantes, vinculados pelos humores. Assim, o temperamento seria o modo do indivduo estar no mundo de maneira a lhe propiciar especficas modalidades relacionais com tal mundo. Assim,
"a proporo dos humores varivel conforme o temperamento e condiciona a natureza deste acordo. Cada indivduo reage segundo seu temperamento ao do meio (...). O prprio temperamento no estvel e, tal como a natureza, evolui com as estaes e com as fases da vida" (Vincent, 1986: 32).

Cabe, tambm, um comentrio sobre o "humor negro", a atrablis. Seu excesso (por variadas razes que levam acumulao) era considerado responsvel pela melancolia. Pois, resultava do processo de concentrao da bile amarela, ampliando suas propriedades corrosivas e a correspondente capacidade de provocar danos. Vincent (1986) enfatiza o poder metafrico da expresso "negra", ao estabelecer uma relao entre o estado d'alma do deprimido e a idia de invocao de morte evidenciada em sua condio. Mesmo assim, a explicao humoral dos males do esprito diz respeito s perturbaes dos fluxos, da concentrao e da temperatura da bile negra. Mais, ainda, caso as alteraes sucedessem no crebro, ocorreria a epilepsia. Neste sentido, o ponto de vista da psiquiatria biolgica moderna em estabelecer nexos entre substncias neurocerebrais (dopamina, serotonina, catecolaminas etc.) e distrbios mentais evidencia seu enraizamento na racionalidade humoral hipocrtica (Vincent, 1986)4. Com Galeno, temos a sistematizao da teoria humoral. Assim, um dos locais onde a bile negra pode se acumular seria na regio dos hipocndrios, devido ao bloqueio do sistema porta - ocorreria, ento, a opilao5. Do estmago, a atrablis poderia emanar vapores que afetariam o crebro, instilando a

.Esta perspectiva vigorosa, com suporte de empresas farmacuticas e se apresenta de tal forma que temos a "transformao" do chamado "mal-humor", comum no atribulado e desgastante cotidiano das nossas metrpoles, numa afeco (chamada distimia) passvel de ser tratada com frmacos indicados para esta finalidade. 5 .Temos, a, a origem da expresso hipocondria (que, por extenso, deu origem a "hipocondraco") - que consistia numa afeco gastrintestinal difusa, caracterizada por nuseas, flatulncia, mal-estar digestivo. E, tambm, do vnculo entre o humor e o riso em funo de seu poder de esvaziar a bile negra do hipocndrio, ou seja, desopilar o fgado e bao.

pensamentos "negros", como aqueles relativos morte (Vincent, 1986). Ou, ainda, alm da melancolia, o humor errtico poderia provocar "chiliques"6, no caso, devido ao espessamento do sangue (Pinel, 1991). A queda da teoria humoral ocorreu ainda no sculo XVIII. Progressivamente, ao longo deste tempo, o crebro vai ocupando o centro do cenrio explicativo das afeces mentais. No entanto, recentemente, notam-se tentativas de recuperar a concepo "temperamental" para explicar o funcionamento neurocerebral. Uma delas a (j citada) psiquiatria biolgica. A partir das idias dos neurocientistas (premiados com o Nobel) Hubel e Wiesel (1977), a forma das estruturas cerebrais responsveis pela construo de nossa experincia (e, tambm, pelas nossas percepes) influenciada pelo meio ambiente. Tal "plasticidade neural" tornou-se o eixo central de diversos programas de investigao neurobiolgica, que incluem estudos comportamentais, anatmicos, da fisiologia de clulas individualizadas e, tambm estudos moleculares (protenas neurais associadas ao crescimento, receptores sinpticos). Os resultados destas pesquisas deram origem a uma prtica psiquitrica que se baseia na possibilidade de atingir a etiologia dos distrbios mentais mediante o progressivo deslindar das intrincaes envolvidas nas relaes entre estruturas neurais supostamente responsveis por nossa construo da experincia de mundo e o prprio mundo (Hundert, 1991). Proposta epistemolgica que pressupe a pretenso de chegar-se a um profundo grau de apreenso da hipercomplexidade cerebral e de suas vinculaes recprocas com o mundo. Proposta similar pode ser observada na rea chamada psiconeuroendocrinoimunologia (ou, como mais conhecida, psiconeuroimunologia)7. Como a prpria designao indica, trata-se de uma rea dita
.Os chiliques (ou faniquitos ou fricotes) tinham uma certa familiaridade "epistemolgica" com a histeria. Diziam respeito a uma grande variedade de afeces psquicas ou somticas. Portanto, no dispunham de estatuto para atenderem s exigncias de preciso para serem categorizados como objeto da semiologia mdica moderna. Acabaram restritos aos sales mundanos para indicar caprichos, amuos, indisposies, venetas do sexo dito, ipso facto, frgil... Cf. PINEL, D. 1991. "A Loucura dos Chiliques" in LEGOFF, J (org.). 1991. As Doenas tm Histria. Lisboa. Ed. Terramar, pp. 137-145.
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interdisciplinar que investiga as interaes entre trs sistemas corporais: nervoso central, endcrino e imune. Pretende ir "alm das perspectivas biomdicas convencionais" (Lyon, 1993: 77) ao lidar com aspectos essenciais relativos s interaes entre comportamento e fisiologia. Ou seja, como pensamentos, emoes, sentimentos, (enfim, elementos ligados ao "mental") interagem com o sistema imune e, consequentemente, gerariam/desencadeariam o adoecer. Os construtos explicativos do campo podem ser categorizados em: 1)respostas disfricas - medidas em termos de registros de infelicidade, afeto depressivo, ansiedade, hostilidade, solido, depresso clnica; 2)comportamentos imunossupressivos - indicadas por dieta, consumo de lcool, drogas, ilcitas, sono; 3)experincias adversas de vida - luto, perdas afetivas, exames (desempenho escolar); 4)vulnerabilidade - "incapacidade" de prevenir-se ou aliviar o " distress", envolvendo "ausncia" de disposies pessoais ou recursos interpessoais que supostamente previnem a ocorrncia ou reduzam a disforia associada aos estresses (tanto crnicos como agudos) (Kaplan, 1991). Em linhas gerais, os diversos programas de pesquisa procuram, via de regra, estabelecer nexos entre os construtos acima mencionados e o funcionamento do sistema imune, mediante indicadores de atividade das clulas e substncias que participam das reaes imunolgicas. Um exemplo (ao mesmo tempo interessante e pertinente a nossa discusso) consiste nos estudos que tentam de verificar a medida de imunoglobulina A salivar como indicador da funo desses anticorpos antes e depois de "expor" indivduos a filmes humorsticos (Lyon, 1993). Em outras palavras, averiguar os efeitos do humor sobre os humores... Uma das possveis crticas a este campo aponta para a eleio do racionalismo/reducionismo como proposta satisfatria de conhecimento das relaes entre o biolgico e o social no ser humano. A rigor, esto em jogo interaes entre mente, corpo e sociedade (Scheper-Hughes & Lock, 1987). Tais interaes podem ser descritas a partir de concepes e modelos correspondentes construdos para
.Para uma reviso de trabalhos desta rea referidos especialmente ao cncer, cf. nmero temtico da publicao Theoretical Medicine 15 n 4, 1994. Uma abordagem de divulgao cientfica: BONAMIN, L.V. 1994. "O Estresse e as Doenas". Cincia Hoje. Vol. 17 n 99, pp. 25-30.
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este fim. Todavia, estes carecem de firmeza e pertinncia e, em geral, no conseguem dar conta da complexidade envolvida. Um dos indcios deste fato consiste na abundncia de hfens, barras ou justaposies de conceitos (muitas vezes j imprecisos quando considerados isoladamente), por exemplo psico-social, bio-psquico, bio-psico-social, psico-somtico. Se o racionalismo vigora como tica do pensamento contemporneo ocidental de modo a impor a abordagem cientfica como paradigma das formas de conhecer, h limites prticos ao conhecimento que a natureza das coisas impe s cincias. Temos de admitir que a razo cientfica se constitui em parcela reduzida no nosso cotidiano, uma vez que o racionalismo no suficiente para definir as razes e os propsitos de nossas vidas, mesmo que possuam o potencial de contribuir para tanto (Moles, 1995).
"(...)[Na] elaborao das linguagens formais lgico-matemticas nas quais se eliminou qualquer ambiguidade de sentido, tudo ocorre como se a reduo a uma significao nica e sem ambiguidade - a da proposio formalizada que eventualmente permite aplicar logo um critrio de deciso verdadeiro/falso no equvoco em sua projeo sobre uma situao concreta dada - tivesse que passar pela eliminao do mundo das significaes no processo de formao das frmulas, desde que se permanea no nvel, abstrato, desta formao. (...) [] como se o mundo das significaes s existisse na polissemia e na metfora, como se todo sentido literal fosse ao mesmo tempo metafrico (...); de modo que a reduo a uma s significao, literal, no metafrica, sem ambiguidade, se converte na eliminao de qualquer significao; S escapa da arbitrariedade total da infinidade dos possveis graas ao consenso, limitado no espao e tempo, entre indivduos que convencionam circunscrever este infinito e recortar nos domnios de aplicao, marcos de referncia dos que emanam as regras de tal jogo de linguagem [Wittgenstein] particular, que este domnio particular institui por meio de seu recorte" (Atlan, 1991: 353).

H, no entanto, outras aproximaes que discutem a natureza das categorias e respectivos modos de produzir conceptualizaes que ultrapassem as limitaes dos modelos racionalistas/ reducionistas. Este o caso da teoria dos mecanismos da "cognio" dos sistemas imunolgicos (cognio, aqui, como metfora) (Varela, 1988). Neste sentido, interessante considerar as possibilidades semnticas de pensar anticorpos como metforas moleculares, que podem assumir, conforme filiaes a distintas correntes da imunologia, significaes blicas (Martin, 1990) ou cognitivas (Vaz e Magro, 1992). Alis, a idia de uma semntica molecular, onde o conceito de informao se destaca, est bastante difundida no meio das biocincias. Por exemplo, fala-se no "alfabeto dos cidos nuclicos" e na "linguagem molecular fenotpica" que teria afinidade, por analogia, com o discurso humano, baseado na fontica (Eigen & Winkler, 1989). Alternativamente, tambm pode-se conceber palavras como

detentoras de propriedades "moleculares", ou seja com a capacidade de provocar no s alteraes no registro psicolgico, mas, tambm, no nvel orgnico - exemplos: o aumento dos nveis circulantes de hormnio do crescimento em crianas como consequncia do acolhimento por famlias adotivas (Cyrulnik, 1995); os efeitos da sugesto/hipnose em termos de gerao de flictenas (bolhas por queimaduras) ou alterao da reao tuberculnica (Chertok e Stengers, 1989). H outras tentativas para abordar-se os humores/emoes de modo a superar as propostas objetivistas (quantificadoras). So aquelas propiciadas pela antropologia da sade e suas tcnicas qualitativas para investigar representaes sociais ligadas s emoes e ao adoecer. Trata-se de um campo diversificado de investigao com vrias linhas de pesquisa e publicaes8. Para as finalidades desta introduo, basta dar um exemplo (bastante prximo a nossa realidade): os estudos sobre a relao entre emoes consideradas negativas (raiva, inveja, ansiedade medo) e entidades como mal-olhado, nervos, susto, peito aberto, frequentes entre as populaes do Norte e Nordeste do Brasil (Rhebun, 1994). Agora, o "senso". A partir de Hollanda Ferreira (1975), temos tanto acepes ligadas a uma dimenso racional envolvendo a capacidade de avaliar, julgar, entender ou seus prprios atributos (juzo, tino, siso) como significaes relacionadas esfera afetiva: faculdade de sentir, apreciar. Ainda, pode ser compreendido sob dois "sentidos": a) como direo, rumo, orientao e b) em termos filosficos, como a "faculdade de conhecer de um modo imediato e intuitivo, a qual se manifesta nas sensaes propriamente ditas" (Ferreira, 1975:1288). Existem, tambm, as expresses relativamente conhecidas: "senso comum" e "senso moral", em relao s quais no nosso intuito entrar em maiores detalhes. Contudo, cabe uma rpida reflexo quanto ao "bom senso". Seus dois aspectos so: "1.Faculdade de discernir entre o verdadeiro e o falso. 2.Aplicao correta da razo para julgar ou raciocinar em cada caso particular da vida" (Ferreira,
.Uma ampla indicao de referncias sobre o tema pode ser encontrada em REBHUN, L.A. 1994. "Swallowing Frogs: Anger and Illness in Northeast Brazil". Medical Anthropology Quarterly. 8(4): 360-382.
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1975:1288). A prpria expresso est impregnada de juzos valorativos (e, em 2., "correta"). Alm disto, pode-se vincular o primeiro significado lgica identitria, binria, base do pensamento predominante na atividade cientfica (este um dos temas dos captulos 3 e 4). Alis, no incomum ouvir-se esta expresso em situaes onde cientistas descrevem seus procedimentos de pesquisa. J o segundo traz implcita a idia da razo como referncia bsica para nortear cada deciso nas nossas vidas (objeto do captulo 7). Ser este projeto possvel? So importantes, neste ponto, alguns comentrios sobre "razo". Pode-se entend-la, a princpio, em relao s noes de razovel e de racional. A primeira diz respeito a uma idia de carter popular ligada a sentimentos prticos que nos levam a agir com "certa" consistncia mental em situaes similares, sem que isto implique em ser "racional". Esta, por sua vez, est vinculada a um aspecto mais erudito, como produto da razo que raciocina do modo mais dedutivo e cientfico que seja possvel (Moles, 1994). Para Granger (1985), o termo admite interpretaes vinculadas a ideal - sistema de princpios; atitude - forma de avaliao de eventos prximos a ns; mtodo - regra nos processos de conhecimento (Granger, 1985). Mas, o humano no habitualmente racional. Isto, porm, no o impede de ser possuidor de um padro de valores e uma coerncia interna que se atualizam cotidianamente. Agora, aparentemente dispomos de elementos para lidar com o subttulo deste livro. A ambiguidade da expresso, porm, ficar de alguma forma mantida. Assim, seu potencial gerador de significados permanece. Mas, preciso algum senso. Ento, vamos partir da idia bsica de nossos humores como representao da imprecisa dimenso das emoes, afetos, sentimentos e suas expresses imunolgicas, no adquirirem sentido (de modo a serem compreendidos) atravs da linguagem formal identitria, racionalista da cincia. Em outras palavras, nossos humores no so inteligveis mediante proposies intencionalmente constitudas para este fim, atravs da aplicao correta da razo para conhecer regularidades ltimas ou, mesmo, discernir entre verdadeiro e falso. Este acesso ainda no nos vivel.

Neste caso, a afirmao de Moles (1995) fundamental:

"(...) [O] conhecimento de certas reatividades dos seres humanos, mesmo se elas forem fisicamente determinadas pelo estado de seus crebros, permanece, no nvel da observao corrente, pura e simplesmente inacessvel, portanto um dever das cincias sociais levar em considerao estas impossibilidades como domnios de ignorncia dentro de seu campo experimental (...)" (Moles, 1995) (grifos do autor).

E, pode-se complementar, mutatis mutandis, isto tambm parece vlido para as biocincias. Pelo menos, no seu atual "estado da arte". No h, porm, como negar os avanos alcanados pela Neurobiologia. Como exemplo, os trabalhos de Damsio e colaboradores (1995) acerca do papel fundamental de processos relativos a emoes e sentimentos na constituio da chamada razo humana. Estes pesquisadores postulam a existncia de "marcadores somticos" - que podem ser concebidos como registros cenestsicos que orientam os caminhos da razo em suas operaes. Para Damsio, as emoes primrias (vinculadas a sentimentos de tristeza, raiva, alegria, surpresa, medo, interesse, nojo) seriam inatas e universais ; as secundrias, resultantes de interaes com o meio (relativas a imagens inscritas nas experincias singulares de cada um), evocadas por categorias especficas de estimulaes em funo das situaes experimentadas. As emoes seriam resultados compsitos de alteraes no estado somtico atravs de efeitos originrios nas terminaes nervosas. Os sentimentos (de emoes) consistiriam na experincia destas mudanas. Mas, haveria sentimentos - denominados de fundo (background), no vinculados a emoes. Seriam os sentimentos habituais, de base, que costumam predominar em nossos cotidianos, quando no somos afetados pelas emoes. Apesar da afinidade com a idia de "humor", parecem ser mais estveis (por certo participam nas definies humorais). O importante seria o fato de constituremse como base para a idia de si-mesmo ("self").(Damsio, 1995). Mas, difcil conceber a noo de identidade completamente dissociada de referncias emocionais. Apesar de no estar sob efeitos diretos de emoes, a concepo de si-mesmo que os indivduos constrem devem incluir tais dimenses. Portanto, os sentimentos de fundo devem dispor, em alguma

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medida, de conexes com configuraes "representantes" das emoes que identificam os modos singulares dos indivduos reagirem afetivamente. Cada um de ns dispe de, pelo menos, algum grau de reconhecimento de nossos modos emocionais de ser. Esta dimenso reflexiva do humano implica em apercepes e juzos sobre si-mesmo, produzindo mais uma instncia de carter recursivo ao prprio "mim" (poderia ser chamada, por hiptese, assimesmo). Ento, pode-se supor que na interao entre a instncia subjetiva computante ("eu") e a entidade objetivamente computada ("si") geram-se construes de "mim", mesmo (Morin, 1987), que retroagem, em giros caleidoscpicos identitrios sobre si mesmo, incorporando, tambm, elementos da cultura, (re)produzindo-se assimesmo... De todo o modo, o resultado das interrelaes de si-mesmo com instncias biolgicas/sociais no so previsveis como se supe (ou se gostaria), no sentido de propiciar afirmativas probabilsticas quanto determinao de sua "participao", seja no sentido de risco da gnese ou da evoluo de entidades nosogrficas especficas, seja no estabelecimento das modalidades de adoecimento decorrentes das interaes com o meio. Isto est especialmente bem sintetizado por Maturana (1993) quando se manifesta sobre imunologia e nos convida a:
"olhar os fenmenos imunolgicos como fenmenos biolgicos, e no como fenmenos da sade. A sade um fenmeno cultural, um fenmeno prprio de uma viso do que desejvel no viver. Os seres vivos vivem e, em seu viver, no tem sade nem doena" (Maturana, 1993: 5).

Por sua vez, o termo "molcula" de origem francesa (molcule) proveniente do latim escolstico molecula, diminutivo de mole (massa) e indica a "menor poro de uma substncia capaz de existncia independente conservando suas propriedades qumicas". (Ferreira, 1975: 939). No parecem necessrios maiores comentrios aqui sobre este vocbulo 9. Apenas, destacar o fato de sua forma adjetivada servir para atribuir um status de aparente maior avano cientfico, rigor e grau de detalhamento aos empreendimentos identificados pelo correspondente substantivo (biologia, gentica).
.Acompanhando o comentrio de algum autor perdido pela memria, se os tomos se organizaram em formas estveis foi, entre outras razes, para criar o qumico para melhor se auto-compreender. Correspondentemente, o gen criou o geneticista molecular para a mesma finalidade...
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Neste sentido, apesar da crise de legitimao universal das cincias, estes campos seriam derradeiros basties, representantes da f da Biomedicina nas mitologias da tecnocincia e de seus produtos. Ambas constituir-se-iam em enunciados sumarizantes com vistas a construir proposies unificadas e predies consistentes para uma teoria da causalidade das doenas (Tsouyopoulos, 1994). Cabe, tambm, assinalar o emprego metaforizado de "molcula" no campo da referida psiconeuroimunologia: as "alteraes" (termo vago que tende a englobar fenmenos fsicos, biolgicos ou sociais) no Sistema Nervoso Central em funo de modificaes intrnsecas ou extrnsecas ao organismo (tais como estresse, emoes, sofrimento) pode gerar a produo de "molculas de informao". Estas teriam o poder de atuar no sistema endcrino atravs de hormnios e no sistema nervoso por meio de neurotransmissores (Lyon, 1993). Chegamos, agora, "molstia". Como justificar o emprego de um termo aparentemente arcaico no contexto mdico-epidemiolgico ou, ento, pelo menos, pouco utilizado em relao aos seus correlatos? Claro que, implcita, pode ficar a impresso de que seu uso, alm da funo de identificar um elemento fundamental do referido contexto, serviu para conferir, mediante o recurso da aliterao, uma certa sonoridade ao ttulo... Em parte, sim. Mas, alm disto, os significados deste vocbulo carreiam algumas caractersticas de interesse. Pois, "molstia" se refere idia de sofrimento. Algo que no fica to explcito em seus correlatos (doena, enfermidade, distrbio, afeco, agravo)10. E, ao nosso ver, isto constitui uma sria questo nas prticas de ateno vigentes no campo biomdico. Como a dimenso bsica do sofrimento humano que acompanham os processos de adoecimento usualmente encarado, ou melhor, contornado, nos contextos clnicos. Neste sentido, apropriadamente, "molstia" diz respeito tanto a sofrimento fsico como moral. "Molestado" tambm pode significar "maltratado" (Ferreira, 1975). Nada mais apropriado para designar as formas de tratamento dispensadas, em geral, a grandes contingentes de nossa populao. Idia que pode ser associada, por vizinhana semntica, s formas de teraputica muitas vezes
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.Uma possvel exceo seria "transtorno".

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inadequadas (para no dizer lesivas) em virtude de um emaranhado de fatores - que incluem precariedade das condies de trabalho (em termos financeiros, materiais); despreparo tcnico; negligncia profissional, entre outros aspectos. Atualmente, diante das complexas relaes epidemiolgicas, scio-econmicas, culturais, biolgicas (tanto ecolgicas como evolucionrias), entre outras que envolvem indivduos e seu entorno - em "acoplamento estrutural" (Maturana & Varela, 1984), as infeces emergentes (onde a febre hemorrgica pelo vrus Ebola se tornou o paradigma) vm sendo consideradas como resultantes de desequilbrios nestas interaes. Sob esta tica, no mais suficiente considerar as enfermidades humanas, mas, o fenmeno adoecimento de modo abrangente, com outros modelos para sua conceptualizao. Alis, sob este aspecto, o termo "molstia" se mostra pertinente, pois tambm diz respeito a "doenas de animais e plantas", suposta origem das novas doenas infecciosas. Assim, realmente possvel que a taxonomia nosogrfica, ao classificar as doenas em infecciosas, ambientais, psicossomticas/auto-imunes, genticas e degenerativas, permanea vlida somente em relao a um nmero bem delimitado de situaes (Levins et al, 1993). Nesta perspectiva, as infeces ditas emergentes podem ser categorizadas conforme os fatores responsveis por sua ecloso (demogrficos; comportamentais; tecnolgico-industriais; relativos ao desenvolvimento econmico e uso agrrio; relativos a deslocamentos populacionais - viagens e comrcio; capacidade de adaptao e mutao microbiana; falncia de medidas de sade pblica), ao invs de faz-lo por tipo de agentes (vrus, bactrias, protozorios, fungos, helmintos) (Institute of Medicine, 1992) Porm, no nossa inteno mergulhar na intrincada discusso a respeito da pertinncia dos conceitos e definies de doena e suas taxonomias11. Mas, alguns comentrios se fazem necessrios. Em primeiro lugar, a possvel contradio de propsitos nas concepes de doena, de sade e de assistncia sade. H evidncias da possibilidade de se disporem idias distintas sobre cada um destes aspectos conforme as circunstncias, os "lugares" e "papis" assumidos (Seedhouse, 1993). Por

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.Para isto, sugiro consulta ao nmero temtico a este respeito da Theoretical Medicine 14 n 4, 1993.

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exemplo: a instncia responsvel pela alocao de recursos para a sade vis a vis instncias encarregadas pela prestao dos servios; o mdico em relao ao paciente; o servio pblico de sade versus o particular, o clnico em comparao com o epidemiologista etc. Outro tpico relevante se relaciona com as idias contidas na distino feita pela sociologia mdica anglo-saxnica entre disease, illness e sickness12. Estas categorias tentam superar as dificuldades de delimitao das instncias agregadas e reunidas sob a rubrica "biopsicossocial". Apesar de, aparentemente, este objetivo no ser atingido de fato, alguns autores apontam um interessante encaminhamento a partir destes conceitos. Propem uma inverso de pontos de vista ao sugerirem que, a rigor, a categoria disease, mais bem definida, seria um caso particular da categoria illness - que pode ser traduzida por "molstia" - sensao difusa de haver algo desagradvel,incmodo (perceber-se molesto). Esta, sim, constituir-se-ia na "ponte" terica entre as instncias biolgicas e sociais (Fulford, 1993). A nosso ver, esta funo de articulao seria especificada pela metfora, enquanto veculo de significao que busca trazer sensos "psicolgicos" aos incmodos sentidos/sofridos13. Em outros termos, as dimenses simblicas do adoecimento (enquanto molstia) referidas ao indivduo consistiriam em elaboraes metafricas que serviriam de mediao entre doenas (definidas pelo modelo mdico-epidemiolgico) e representaes sociais de adoecimento14. Tais dimenses simblicas
.Em sntese, a primeira indicaria a dimenso biolgica do adoecer, a segunda, a esfera psicolgica/peceptiva e a terceira, a repercusso e representao em termos scio-culturais. Cf. SUSSER, M. 1973. Causal Thinking in the Health Sciences. Oxford. Oxford University Press. 13 .Um problema encontrado pela medicina preventiva a utilizao da categoria "risco" em pacientes assintomticos de modo a convencerem-nos a adotar procedimentos cabveis (s vezes desagradveis) sem que estes se percebam como doentes em potencial. 14 ..As classificaes de doenas para fins mdico-epidemiolgicos costumam ancorar-se em 3 critrios de estabelecimento de similaridades: semiolgicas (diabetes, hipertenso), etiolgicas (doenas infecciosas), fisiopatognicas (intoxicaes hepticas por agentes qumicos). Este enfoque taxonmico pode s chamado er "monottico". Assim, procuram-se delimitar requisitos comuns que identifiquem as doenas includas em determinada categoria. Tal termo, originrio do vocabulrio fenomenolgico de Alfred Schutz, indica que o conhecimento de um dado objeto se d direta e imediatamente, em uma unidade simples de apercepo (percepo com conscincia do percebido) . Este tipo de definio unvoca se esteia na lgica formal e produz homogeneidades com propsitos ordenadores. Por sua vez, a definio "polittica" se baseia em uma sucesso de apercepes, que so construdas mediante o distanciamento das situaes, em um processo de integraes iterativas. Baseia-se, em grande medida, em procedimentos analgicos e reala a singularidade de cada sujeito. Alguns autores apontam a
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seriam, assim, formas de nexo (nos dois sentidos) entre molstias, por um lado, e valores, crenas, atitudes e normas sociais, por outro (Lieban, 1992). Esta seria uma tentativa de lidar com dualismos improfcuos ao abordar as interaes entre os registros da mente/corpo/sociedade e o adoecer humano. preciso, antes, introduzir a noo de "metfora". Esta palavra tem um uso relativamente trivial. Serve para designar, na lngua grega, ao processo e, por extenso, aos meios de transporte de carga (Ferrater M., 1986). Em sua dimenso lingustica (sem entrar em maiores aprofundamentos), refere-se a dois termos e relao entre eles. O primeiro termo denominado tpico, o segundo veculo. A relao que se estabelece dita campo15. Por exemplo: "o sanitarista [tpico] um mdico de papel [veculo]". O "campo" estaria referido idia preconceituosa de um profissional de sade de valor discutvel (h um duplo sentido ao sugerir que equivaleria a "papel") que no trata de pacientes, mas, sim, lida com pesquisas, relatrios, artigos etc. (em suma, papel...). Em termos lingusticos, considera-se trs concepes de metfora que podem se superpor simultaneamente: substitutiva, comparativa e interativa16 (Rivano, 1986). A primeira pode ser ilustrada pela substituio direta de um termo metafrico por um literal ("A Aids uma maldio" no lugar de "A AIDS surgiu para castigar a humanidade"). No segundo caso, teramos uma conotao de carter analgico: "A AIDS como se fosse uma maldio". Quanto dimenso interativa da metfora, ao enunciarmos "A AIDS uma maldio", temos a possibilidade de perceber dois pontos de vista

necessidade de definies "politticas" para doenas como o cncer, onde os critrios classificatrios usuais (letalidade, invasividade, caractersticas histolgicas, topografia, alteraes moleculares etc.) no so suficientes para dar conta da diversidade das manifestaes subsumidas por tal rubrica. Cf. Vineis, P. 1993. "Definition and Cassification of Cancer: Monothetic or Poythetic?" Theoretical Medicine. 14: 249-256. 15 .Esta a definio proposta por Richards, I.A. em 1936, ainda consagrada por grande parte dos linguistas (cf. CORREA, M.C.Q., 1986. Razes Cognitivas da Metfora. Dissertao de Mestrado apresentada ao Depto. de Letras da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro). 16 .H discusses sobre as teorias lingusticas da metfora. Johnson, por exemplo, aponta trs teorias-padro: * de essncia literal ("literal-core") - teorias da "comparao" e da "similaridade" com realidades objetivas, existentes; * de proposio metafrica - teoria da interao, contrria linha objetivista, com nfase nos aspectos de criatividade e inveno, (cujo expoente I.A. Richards); * no-proposicional (a metfora serviria para "intimar" ou "sugerir" algo, consistindo em um uso especial do sentido literal da sentena (com seu contedo proposicional). Donald Davidson o autor desta teoria. Cf. JOHNSON, M. 1987. The Body in the Mind. The Bodily Basis of Meaning, Imagination, and Reason. Chicago. University of Chicago Press.

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interrelacionados: 1)a existncia de uma doena humana consuntiva e letal; 2) um "agente desencadeante" da enfermidade que atuaria deste modo por razes supostamente malvolas ou punitivas... Aqui, importante assinalar tentativas de distinguir analogia de metfora. Para Kirmayer (1993), a primeira diz respeito apenas aos aspectos cognitivos da relao, onde a similaridade prevalece. A segunda incorpora, tambm, aspectos afetivos e sensoriais e suas interaes (Kirmayer, 1993). Assim, metforas no se resumem dimenso verbal. Podem ser perceptivas ou vinculadas a domnios noverbais. So facilmente lembradas as transposies que as crianas fazem ao substituir o significado de determinados objetos por outros (um graveto por um "foguete", por exemplo, ou mesmo, segundo a psicanlise, um carretel pela ausncia da me...). Deste modo, a linguagem metafrica no pode ser julgada em termos das categorias "verdadeiro" ou "falso". Deve ser avaliada por sua eficcia, sua capacidade de ensejar encaminhamentos originais nas propostas de descries do mundo, de representao da "realidade" (Rorty, 1991). No campo filosfico17, h autores que sugerem no haver discurso sobre a metfora que no se enuncie em uma cadeia conceitual em si produzida metaforicamente (Ricoeur, 1983). No obstante, preciso enfatizar que a metfora pode ser encarada como algo mais que simples figura de retrica, cujas origens remontariam a um estgio mental pr (ou anti) cientfico (voltaremos a este aspecto). Seria o mecanismo fundamental do processo de criao e inveno - na medida em que permite cogitar alguma coisa em termos de outra (Lakoff e Johnson, 1980). Portanto, a metfora no consiste, to-somente, no mapeamento de uma idia em termos de outra possibilidade analgica. Neste sentido,
"(...)A metfora no imagina a coisa que ela procura caracterizar; ela fornece diretrizes que facultam encontrar o conjunto de imagens que se pretende associar quela coisa [tpico]. Funciona como um smbolo, e no como um signo: vale dizer, ela no nos fornece uma descrio ou um cone da coisa que representa, porm nos diz que imagens procurar em nossa experincia culturalmente codifificada a fim de determinar de que modo nos devemos sentir em relao coisa representada (White, 1994: 108).

.Uma detalhada discusso filosfica sobre a metfora foi desenvolvida por RICOEUR, P. 1983. A Metfora Viva. Porto. Rs Ed.; DERRIDA, J. 1991. Margens da Filosofia. Campinas. Papirus Ed. e JOHNSON, M. 1987. The Body in the Mind. The Bodily Basis of Meaning, Imagination, and Reason. Chicago. University of Chicago Press.

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Para Derrida (1991), "a metfora seria o prprio homem" (Derrida, 1991: 287). Neste ponto, cabe indagar se o conhecimento humano estaria inapelavelmente dependente de construes metafricas. Assim,
"Que pensar se: a)o que podemos perceber de nosso si-mesmo nossa prpria metfora: e b)somos nossa prpria epistemologia; e c)nosso mundo interior esta epistemologia, nosso microcosmo; e d)nosso microcosmo uma metfora apropriada do macrocosmo?" (Bateson, 1994: 296).

O conhecer a si prprio implica na criao de si, em uma inveno de nova linguagem, mediante, em suma, metforas novas (Rorty, 1991). Se conceitos metafricos orientam e estruturam nossas percepes, movimentos e relaes com o mundo, pode-se dizer que a experincia humana em sua interao com a realidade ocorre mediante um sistema conceitual que est estruturado e opera, em grande medida, metaforicamente (Lakoff e Johnson, 1980). Este ponto de vista, baseado em evidncias lingusticas (onde a metfora se destaca), serve para questionar o mito do objetivismo no conhecimento. Isto , a premissa do mundo estar composto por diversos objetos com propriedades inerentes e relaes estveis entre si. Lakoff e Johnson (1980) argumentam que a filosofia objetivista no consegue explicar satisfatoriamente como entendemos nossa experincia, nossas manifestaes mentais, nossa linguagem. Para eles, uma explicao adequada demanda:
"-ver os objetos apenas como entidades relativas a nossas interaes com o mundo e com nossas projees sobre ele, -considerar as propriedades como propriedades interacionais mais do que inerentes, -considerar as categorias como gestalts experienciais definidas por meio de prottipos em vez de consider-las rigidamente fixadas e definidas segundo a teoria dos conjuntos" (Lakoff e Johnson, 1980: 254).

Por outro lado, h autores que sugerem, nos dias de hoje, a progressiva perda do vigor metafrico, em todos os domnios. Isto ocorreria em funo do processo de confuso e interpenetrao pelos quais passam as disciplinas, que perderiam, assim, seu carter especfico. Assim, nenhum discurso poderia constituir-se em metfora do outro, diante do apagamento da diferena dos campos e dos objetos.

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Enfim, um processo de "contaminao" generalizada, gerando redes e circuitos homogeneizados, sem alteridade, condio bsica para a ecloso metafrica (Baudrillard, 1990). Mesmo aceitando a existncia deste processo, ainda assim, discutvel sua radicalidade, e, tambm, pode-se cogitar que, em um sistema aparentemente homogneo, sua organizao complexa pode gerar alteridades locais, suficientes para dar margem a diferenas e permitir novas possibilidades de carter metafrico. desta ordem a metfora do hipertexto18, a partir dos avanos da informtica nas denominadas tecnologias intelectuais (Lvy, 1993). Ou seja, mesmo admitindo-se que as metforas "envelhecem" rapidamente e, com isto, perdem seu vigor criativo, ao mesmo tempo, servem de suporte e contraste para metforas novas (Rorty, 1991). Assim sendo, os ensaios que compem este livro podem ser resumidos da seguinte forma: Os captulos um e dois tratam das relaes da Sade Pblica com a Gentica Molecular. Para isto, discute-se a noo de Sade Pblica e expresses correlatas, procurando estabelecer seu objeto de estudo e campo de prticas. Alm disto, faz-se uma breve descrio do precrio panorama sanitrio no nosso pas, destacando a pequena efetividade social do papel atribudo ao sanitarista. Apresenta tcnicas e conceitos, desenvolvidos pela Gentica Molecular e sua relevncia em Sade Pblica. O risco gentico discutido e comparado com a idia de propenso hereditria, enfatizando aspectos epistemolgicos e repercusses ticas. Considera-se a noo de expert as questes postas pela Biologia Molecular/Gentica Humana nos domnios da Sade Pblica. Por fim, a participao do Estado no estabelecimento das prioridades sociais em Sade discutida.

O captulo trs apresenta uma abordagem do raciocnio causal de Freud para as origens da molstia chamada "histeria". Para isto, utilizam-se alguns cnones do "Sistema de Lgica" de John Stuart Mill.
.Em termos tcnicos, o hipertexto consiste em um programa computacional onde h um conjunto de ns vinculados por conexes. Os ns podem ser palavras, pginas, imagens, grficos, sons, documentos complexos. Foi concebido para ser manipulado e transformado em interaes com usurio(s) envolvendo um banco de dados original. Cabe destacar que o ambiente virtual do hipertexto que proporciona o "meio" que viabiliza a interao destes usurios. Os exemplos mais conhecidos so as extensas obras editadas em CD-ROM, como dicionrios e enciclopdias (cf. Lvy, 1993, op. cit.).
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Percebe-se que, mesmo sem evidncias empricas, a formulao freudiana em sua fase neurolgica pode ser includa dentro da lgica de Mill para a elaborao de hipteses causais na pesquisa epidemiolgica. O captulo quatro se prope a abordar as formas de educao em sade com vistas preveno do HIV/AIDS. Levando em conta os resultados insatisfatrios das propostas de educao em sade baseadas no conceito de risco visando ao controle da pandemia, discutem-se as possveis premissas subjacentes s referidas propostas. Nelas se destaca a concepo de racionalidade do receptor de tais contedos educacionais. Assim, consideram-se noes que envolvem o entendimento pblico dos conceitos produzidos pela cincia epidemiolgica. Dentre elas se sublinham as idias de "recada" e "natureza humana", entre outras. So discutidas limitaes do instrumental epidemiolgico para dar conta das dimenses interativas no adoecimento pela AIDS. Por fim, apresentam-se abordagens recentes (como as redes scio-histricas nos estudos de AIDS) que procuram levar em conta tais aspectos. No cinco, discutem-se as metforas e suas relaes com o corpo humano e suas funes, seu adoecer. Para isto, rev-se, brevemente, a noo lingustica desta figura de retrica, enfatizando sua dimenso intermediadora entre corpo, mente e sociedade. Destaca-se, tambm, a vinculao entre a atividade psicanaltica e suas elaboraes metafricas, tanto ao nvel da prtica como das suas teorias. O caso freudiano do "Homem dos Lobos" apresentado como exemplo do papel da metfora na articulao entre instncias psicolgicas e sociais. A prtica metafrica tambm abordada em relao ao contexto teraputico da clnica mdica, com nfase em estudos antropolgicos sobre pacientes de cncer. Tambm, mostra-se como a Imunobiologia emprega tais tropos em suas conceptualizaes. Por fim, comentam-se aspectos que envolvem as difceis relaes do modelo biomdico com suas prticas metafricas. Nos captulos finais, abordam-se aspectos tericos e conceituais da Epidemiologia, com nfase nas dimenses metafricas vinculadas produo cientfica, de um modo geral, e pesquisa

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epidemiolgica, em particular. Nesta perspectiva, apresentam-se as relaes da disciplina com a lgica identitria e metforas empregadas, tanto em termos de causalidade como referentes idia de "risco". Para isto, procede-se discusso entre a noo de metfora, seus vnculos com o chamado senso comum e com a produo de conhecimento. Apresenta-se questes ligadas percepo pblica do conceito de risco, produzido pela epidemiologia e so descritas algumas tentativas de desenvolver mtodos que avancem no conhecimento da situao de sade/doena das populaes. Por exemplo: a incorporao de aspectos qualitativos pesquisa populacional em Sade ; a aparente reabilitao dos estudos ecolgicos; as tentativas de avanos conceituais ("populao-sentinela" em vigilncia epidemiolgica). Antes de encerrar a introduo, uma petio de princpios (?!). Nossa abordagem se pretende "indisciplinar"19 (porm, de acordo com Soares (1994), com todo o rigor da indisciplina...). Isto se deve ao fato vivermos tempos de perplexidade no campo das demarcaes disciplinares e das correspondentes estruturas normativo-paradigmticas que referenciem nossas proposies de conhecimento. Longe de parecer, to-somente, um jogo de palavras, esta idia serve para contornar problemas gerados pela chamada interdisciplinaridade20 (Faure, 1992). Por exemplo: -obstculos institucionais: as instituies no foram concebidas para esta finalidade. Nestas circunstncias, a interdisciplinaridade pode ser relacionada, de fato, indisciplina, isto , uma subverso s normas de funcionamento vigentes.

.Sigo, aqui, a sugestiva expresso enunciada pela epidemiologista Zulmira M. de A. Hartz. .Interdisciplinaridade pode ser definida de distintos modos, com inevitveis pontos de contato: a)utilizao de enfoques variados para abordar o mesmo objeto; b)sistema organizado para transferncia de mtodos (quantitativos<=>qualitativos); c)resposta complexa/compsita a interrogaes sobre o real-concreto; d)reunio progressiva e integrada de sistemas conceituais; e)elaborao de um corpo conceitual unificado resultante da fuso das disciplinas (tal integrao quando totalizada levaria introduo da idia de transdisciplinaridade). Cf. FAURE, G.O. 1992. "A Constituio da Interdisciplinaridade". Revista Tempo Brasileiro. 108:61-68.
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-obstculos intelectuais: movimentar-se entre disciplinas pode gerar problemas de legitimidade diante das regras de conformidade a cada uma delas. Outro problema diz respeito s imputaes de contaminaes "filosficas" e/ ou "ideolgicas" (Faure, 1992). -dificuldades terico-metodolgicas: mais especificamente, os problemas de transposio dos vocabulrios (por extenso, dos conceitos) e mtodos de um campo disciplinar para outro (Moles, 1995). Seguindo Moles (1995), possvel compreender a atividade cientfica acabada, constituda, como disciplinar (e disciplinada) - de maneira a permitir a catalogao para posteriores revises bibliogrficas sobre o (cada vez mais evanescente) "estado da arte" de determinado tpico de pesquisa. Assim, teremos enormes pilhas de publicaes como um dos produtos do afazer cientfico (e, mais modernamente, os grandes bancos de dados da produo indexada como, por exemplo, o Medline, no campo biomdico). Todavia, no caso da cincia "sendo feita", pode-se pensar no campo caleidoscpico de possibilidades que se descortinam e se modificam no decorrer do processo, no qual os contornos dos tpicos de estudo ainda no esto bem delimitados e as categorias "verdade" e "falsidade" ainda no podem ser definidas satisfatoriamente. Enfim, o momento "indisciplinado" da produo cientfica. Por outro lado, importante assumir a impreciso21 como caracterstica do campo das cincias humanas e sociais. Ou, dito de outra forma, a inexatido, sem com isto endossar juzos de valor que, ao estabelecerem as disciplinas ditas exatas ("hard") como padro de referncia, passam a considerar as que no atingem os critrios de cientificidade destas como, quando muito, cincias menores, "moles" ("soft") ou (perdoem-nos o trocadilho irresistvel) insufi-cincias...
.Segundo Moles, h trs categorias do "impreciso": 1)fenmenos instveis, complexos (sensveis s condies iniciais) que fazem com que seja grande o erro probabilstico em suas determinaes (ex.: fenmenos meteorolgicos) ; 2)falta de tcnicas apropriadas de medida para determinados fenmenos (ex.: medir a generosidade de uma ao); 3)fenmenos vagos por natureza, cujos conceitos que os delimitam so, tambm vagos (ex.: aqueles referentes esfera emocional humana). Cf. MOLES, A.A. 1995. As Cincias do Impreciso. Rio de Janeiro. Ed. Civilizao Brasileira.
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inevitvel encarar o adoecer humano como um objeto de estudo indisciplinado, que resiste a nossas tentativas disciplinares de enquadramento. Portanto, prosseguindo na trilha iniciada em trabalho anterior22, os textos deste livro no se definem a partir de um lugar disciplinar bem demarcado. Somente assim, acreditamos ser possvel transitar por molculas, molstias, metforas, assumindo os riscos de nos perdermos23 pelos (des)caminhos indisciplinares, em busca de explicaes e intervenes menos insatisfatrias do que as prevalecentes no campo biomdico-epidemiolgico atual.

.Cf. CASTIEL, L.D. 1994. O Buraco e o Avestruz. A singularidade do Adoecer Humano. Campinas. Papirus. .Aproveito-me, aqui, da idia de "perdio" expressa pelo filsofo Clement Rosset, referindo-se ao estado onde nada situvel, onde no h referenciais qualitativos ou quantitativos que definam a priori categorias e escalas de ordenao e mensurao. Apenas intuies, sensaes, indcios, aproximaes. Cf. ROSSET, C. 1989. Lgica do Pior. Rio de Janeiro. Espao e Tempo.
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UM Sade Pblica Molecular: Consonncias e Dissonncias I 1

A justaposio da expresso "Sade Pblica" com o adjetivo "molecular" produz, a princpio, um oxmoro - figura de linguagem capaz de provocar estranheza ao contrapor idias supostamente antagnicas, ou, ento, incompatveis. E, neste caso, algum desconforto, pois, parece haver algo destoante na vinculao de idias pertencentes a dois campos discursivos distintos, tanto em termos de seus marcos de referncia como de suas prticas. O primeiro, por si s, pode dar margem a longas discusses quanto sua definio e eventual correspondncia com noes veiculadas, muitas vezes, de modo equivalente, como "Sade Coletiva", "Medicina Social/Preventiva/Comunitria", "Higienismo", "Sanitarismo". Neste aspecto, a conotao veiculada pela instncia da "Sade Pblica" se refere a formas de agenciamento poltico/governamental (programas, servios, instituies) no sentido de dirigir intervenes voltadas s denominadas "necessidades sociais de sade"2. J "Sade Coletiva" implica no pr-requisito essencial da incluso das idias de diversidade e heterogeneidade para a abordagem dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos singulares de adoecer e/ou representarem tal processo (Birman, 1991) (o que, diga-se de passagem, no costuma ocorrer ao nvel da "Sade Pblica"). "Medicina Social/Preventiva/Comunitria" tende a indicar uma rea disciplinar/acadmica que estudaria o adoecer para alm de sua dimenso biolgica. Na verdade, em linhas gerais, est voltada para abord-la ao nvel de determinantes scio/poltico/ econmico/ideolgicos.

.Os dois captulos a seguir consistem numa verso revista de "Sade Pblica Molecular!?" publicado na seo Debate dos Cadernos de Sade Pblica. Vol. 10 n 3. Julho/Setembro 1994, pp. 285-319. 2 .Uma pertinente discusso a este respeito pode ser encontrada em PAIM, J.S. 1980. "As ambiguidades da noo de necessidade em sade" in Planejamento. Salvador. 8 (1/2), pp. 39-46.

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Outra forma de encarar este problema demarcatrio buscar elementos nos diversos momentos histricos de reforma em sade em diferentes formaes scio-econmicas. Deste modo, por exemplo, as origens da idia de Medicina Social esto ligadas aos movimentos sanitrios na Frana e Alemanha. Por sua vez, Medicina Preventiva, Comunitria e Familiar relacionam-se correspondente histria referida aos Estados Unidos e Amrica Latina, Higienismo tem razes europias e Sanitarismo sugere influncias marcadamente britnicas (Paim, 1992). H autores que consideram "Sade Coletiva" como categoria que abrange a corrente crtica constituda pela Medicina Social, pelo movimento preventivista, representado pelos Departamentos de Medicina Preventiva e Social de diversas Faculdades Mdicas e pela prpria Sade Pblica, institucionalizada em nvel estatal. Frenk (1992) identifica pelo menos cinco conotaes diferentes em que a expresso "sade pblica" empregada (sem incluir hibridismos): 1)o termo "pblica" equivale ao setor pblico, governamental; 2)pode incluir a participao da comunidade organizada, o "pblico"; 3)identifica-se aos servios dirigidos dimenso coletiva (por ex.: saneamento); 4)acrescenta ao anterior servios pessoais dirigidos a grupos vulnerveis (por ex. Programas de Sade Materno Infantil); 5)refere-se a problemas de elevada ocorrncia e/ou ameaadores (Frenk, 1992). De qualquer modo, parece haver consenso com a caracterizao do campo da Sade Pblica mediante dois amplos critrios: a) a vinculao ao aparelho de Estado; e b) a dimenso coletiva como objeto de interveno (Paim, 1992). Claro est que tal categorizao por demais abrangente. Conforme as circunstncias, os campos se interpenetram e nem sempre possvel fazer distines bem delimitadas quanto aos respectivos domnios e fronteiras3. Pode-se conjeturar, enfim, que a compreenso do que seja "Sade Pblica" resulte, em ltima anlise, de pontos de vista dos indivduos/grupos scio-econmicos-culturais,
.Ver a este respeito SCHRAMM, F.R. 1993. A Terceira Margem da Sade: A tica Natural. Tese de Doutorado em Sade Pblica. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro (cpia reprogrfica).
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condicionados pelas suas idias acerca do mundo circunjacente, conforme os respectivos interesses, crenas, concepes. Mas, sobretudo, sob as determinaes da correspondente formao scioeconmica (Pires-Filho, 1987). No presente texto, no h preocupao estrita em aderir incondicionalmente a qualquer das referidas tentativas de delimitao. Mesmo admitindo-se a importncia das propostas demarcatrias citadas, para efeitos do escopo deste trabalho, iremos considerar, baseado em Sabroza (1994), Sade Pblica como um domnio genrico de prticas e conhecimentos organizados institucionalmente em uma dada sociedade dirigidos a um ideal de bem-estar das populaes - em termos de aes e medidas que evitem, reduzam e/ou minimizem agravos sade, assegurando condies para a manuteno e sustentao da vida humana. Por outro lado, como se sabe, o adjetivo "molecular", a princpio, carreia referncias a um conceito bsico, bem definido, que dispe de consagrado estatuto de cientificidade (proveniente da qumica uma "cincia natural"). Alm disto, por servir como instrumento para operar instncias as mais ntimas possveis referentes estrutura e aos mecanismos de ao, porta um vigoroso atributo epistemolgico em sua potncia explicativa. Atualmente, tal adjetivo encontra especial valorizao ao se conjugar ao substantivo "biologia", designando um campo disciplinar extremamente prolfico e gerador de considerveis progressos tcnicos e conceituais (como veremos adiante). Portanto, subjacente expresso "sade pblica molecular", buscam-se formas de pensar avanos da biologia molecular no interior da chamada Sade Pblica, sob o ponto de vista sanitarista4. Mais especificamente, como as prticas sociais podero incorporar (ou no) conhecimentos e tcnicas ensejados pela gentica molecular. Isto levando-se em conta, no apenas sua faceta alvissareira, mas, tambm, especulando-se a respeito dos possveis "efeitos colaterais" de tal processo. Antes, porm,

.Uma introduo de aspectos da Engenharia Gentica dirigidos ao conhecimento de profissionais da Sade Pblica (sob o ponto de vista da primeira) pode ser vista em CANDEIAS, J.A.N. 1991. "A Engenharia Gentica". Revista de Sade Pblica. 25(1): 3-10.

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para fins do desenvolvimento do trabalho, imperiosa a meno aos cenrios onde se do as atividades mdico-sanitrias no nosso meio.

Mal-Estar na Cultura da Sade Pblica: a "Esttica do Quase" No h como contornar a constatao da precariedade do papel atual reservado esfera da Sade Pblica no contexto dos seus agentes institucionais e de suas respectivas atuaes com o propsito de propiciar melhores condies de sade s populaes. Seja no que se refere ao terreno dos modelos de prestao de servios de sade, seja em nvel da pesquisa/ensino em sade coletiva. Tambm no se pode evitar a observao da pobre contribuio que a epidemiologia indiscutivelmente, um importante instrumento do campo da sade pblica, tem proporcionado. Tanto na sua dimenso investigativa, como nas suas propostas de racionalizao dos processos de planejamento e administrao de servios e programas de sade. H, nos dias de hoje, evidncias flagrantes do campo sanitrio enfrentar simultaneamente a mltiplos e intrincados desafios. Por um lado, encarar questes oriundas da necessidade de lidar com diversas crises (administrativas, polticas, econmicas, ticas) - internas e externas aos cenrios do Setor Sade5. Por outro, levar em conta a dimenso (mais geral) de complexificao/fragmentao de processos biolgicos/sociais (Castiel, 1994a). Dentro deste quadro, tm recebido destaque dos meios de comunicao de massa as aterrorizantes configuraes epidemiolgicas de doenas infecto-contagiosas emergentes, dentre as quais, a AIDS e, mais recentemente, a febre hemorrgica pelo vrus Ebola se constituem representantes. Alis, uma das tentativas de explicao pelo aparecimento destas novas "pestes" se vincula invaso de nichos ecolgicos pela dita civilizao humana. Isto ocorre, ironicamente, no considerado bero dessa civilizao - o continente africano...

.Ver a este respeito Organizacin Panamericana de la Salud (org.) 1992. La Crisis de la Salud Pblica: Reflexiones para el Debate. Washington. D.C. O.P.S. e SABROZA, P.C. 1994. "Sade Pblica: Procurando os Limites da Crise". Documento para debate. Departamento de Grandes Endemias. ENSP/FIOCRUZ. 17 ps. (cpia reprogrfica).

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Solicito a compreenso dos leitores para tomar a liberdade de ilustrar caricaturalmente a situao de nossa Sade Coletiva (tanto em termos de organizao/prestao de servios e da investigao/ensino) por intermdio de uma boutade: a "Esttica do Quase"6. Isto , o processo geral de "tardomodernizao" se modaliza no nosso contexto pblico de modo incompleto (onde, na melhor das hipteses, as "coisas" quase funcionam plenamente). Exemplos: operao instvel de nossos

equipamentos eletroeletrnicos e hardware/software informticos - quase operam satisfatoriamente..., os resultados dos variados planos e programas de sade elaborados periodicamente em distintos governos - quase do certo...; os nveis salariais da grande massa de trabalhadores, tanto do setor pblico como privado - quase do conta das respectivas necessidades bsicas em sade...; o grau de segurana pblica proporcionado pelas instncias responsveis pela Segurana Pblica - quase garantem a integridade dos cidados...; a magnitude de monitorao e/ou previso de tendncias de doenas infecto-contagiosas que voltaram a grassar (como clera e dengue) - quase sob controle... imprescindvel, tambm, mencionar uma terrvel e ameaadora "epidemia" dos dias de hoje: a flagrante ecloso de mltiplas situaes nas quais a violncia, em suas diversas formas, desempenha papel preponderante. Trata-se, indiscutivelmente, de um problema de Sade Pblica com determinantes extremamente complexos e diversificados que demandam distintos saberes e disciplinas para sua abordagem (Castiel, 1994b). Mas, retornemos a nosso objeto. O surgimento de novas e avanadas tcnicas de tipagem gnica propiciadas, por exemplo, pelos conhecimentos da Engenharia Gentica pode trazer alteraes ao panorama de morbimortalidade em formaes econmicas ditas perifricas? Pelo visto, possvel isolar e identificar as espcies e variantes dos agentes responsveis pelas infeces emergentes. Mas, as

. importante dar os crditos aos sanitaristas que, durante o II Congresso Iberoamericano de Epidemiologia em Salvador (Bahia), em 1995, esboaram os "pilares" desta idia: Prof. Henrique Guerra (Escola de Sade da Secretaria de Sade de Minas Gerais), Prof. Wagner Marcenes (London School of Hygiene and Tropical Medicine), Profs. Paulo C. Sabroza, Cludia Travassos e este escriba (ENSP - FIOCRUZ) que tomou a liberdade de express-la, sem o consentimento explcito dos demais. Fato para o qual peo as devidas desculpas.

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possibilidades de controle mediante medidas como o desenvolvimento de vacinas eficazes discutvel (Haja visto o debate inconclusivo sobre a vacina contra o HIV). Mas, quais sero, ento os possveis efeitos de tais progressos no campo da Sade Pblica? Esta uma das preocupaes centrais deste trabalho. Para isto, preciso proceder a um breve comentrio sobre algumas aquisies especialmente significativas, pertinentes aos domnios da gentica atual. A Perspectiva Molecular na Sade Pblica Nos dias de hoje, h uma certa aura, mescla de fascnio e desconfiana, quanto funo e ao alcance da Gentica Molecular (e mais especificamente, da denominada Engenharia Gentica). Este sentimento popular difuso tem sido explorado com frequncia pelos meios de comunicao de massa que a encontraram um excelente filo. Basta observarem-se as sees de "Cincia e Tecnologia" da imprensa leiga para perceber a presena constante de temas relativos a tal campo. A prpria imprensa leiga j aventou a hiptese de se tratarem de efeitos resultantes da possvel intruso no imaginrio popular da idia do homem estar invadindo os recnditos terrenos reservados ao exclusivo domnio do Divino. Ou seja, dispor do poder de atuar no terreno da criao/alterao da vida7... Independente disto, os avanos da Biologia Molecular, e, especialmente, das tcnicas de manipulao gentica no campo das Biomedicina so apreciveis. Chega-se postular, inclusive, a emergncia de uma "Nova Gentica", definida como " corpo de um conhecimentos e procedimentos baseados na tecnologia do D.N.A. recombinante que cria informao sobre os gens que os indivduos e as famlias portam" (Richards, 1993: 567). Um dos exemplos mais revolucionrios o da Reao em Cadeia da Polimerase (P.C.R. Polymerase Chain Reaction). Esta uma tcnica concebida pelo bioqumico Kary Mullis em meados da dcada de oitenta (pela qual foi agraciado com o Prmio Nobel de Qumica em 1993). Trata-se da

.A percepo pblica e a repercusso social dos avanos da Biotecnologia serviram de pretexto para obras de divulgao cientfica com a finalidade de esclarecimento de seus perigos "reais" e "imaginrios" (ver, por exemplo, DAVIS, B. (org.) 1993. The Genetic Revolution: Scientific Prospects and Public Perceptions. Boston. Harvard University Press).

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ampliao de um processo natural mediado pela enzima Polimerase, atravs do qual ocorre a replicao de fitas complementares de sequncias especficas de D.N.A. nas clulas de modo a facilitar e viabilizar o estudo e a anlise de gens. Tais investigaes, anteriormente, sofriam srias restries diante da reduzida magnitude constituda pela estrutura gnica e a consequente dificuldade de acesso. Com este procedimento, possvel, por exemplo, detectar infeces virais e bacterianas nas quais os microorganismos no costumam apresentar-se em quantidades suficientes para o diagnstico nas amostras patolgicas (P. ex.: Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii) (Watson et al, 1992). Estes aspectos indicam a importncia em Sade Pblica proporcionada por tal tcnica. Assim, torna-se factvel, mediante o P.C.R., proceder a mapeamentos geogrficos de hospedeiros humanos, reservatrios e vetores8. Alm disto, tm sido descobertos importantes mtodos de deteco para um grande nmeros de doenas parasitrias9 ou crnico-degenerativas. Por exemplo, uma demonstrao da efetividade da abordagem molecular em Vigilncia Epidemiolgica pode ser vista no estudo de um surto de Doena dos Legionrios em um hotel na cidade de Orlando, Flrida. A investigao utilizou anticorpos monoclonais e tcnicas de eletroforese em gel para identificar a fonte ambiental de infeco (Hlady et al, 1993). Estudos de epidemiologia molecular tm servido para estabelecer padres geogrficos de diferentes cepas de HIV e possveis indicaes quanto s formas de disseminao entre regies (Weniger et al, 1994). Expande-se, tambm, o conhecimento sobre as prprias doenas genticas. possvel, mediante o uso de marcadores especficos, a testagem preditiva para determinar os portadores de gens defeituosos, tanto dominantes como recessivos, responsveis por tais doenas (Richards, 1993).

.J consensual a importncia deste procedimento no estudo da AIDS. .Ver, por exemplo, BENDALL, R.P. & CHIODINI, P.L. 1993. "New Diagnostic Methods for Parasitic Infections". in Current Opinion in Infectious Diseases. Vol. 6, pp. 318-322.
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Alm disto, j se comea a cogitar na possibilidade de, mediante teraputicas da linha germinal (germline therapy), aplicarem-se "vacinaes genticas" nas futuras crianas para evitar enfermidades crnicas no transmissveis, como cncer, doena coronariana e assim por diante (Tannsj, 1993). Por outro lado, h indicaes (pelo menos nos pases ditos centrais), que uma parcela considervel das admisses em servios peditricos (ao redor de um tero) esto, de alguma forma, associadas a distrbios genticos. Da mesma forma, as doenas genticas se constituem numa importante causa de bito em menores de 15 anos. Isto mostra como a Sade Pblica se encontra comprometida com a dimenso gentica, tanto em nivel das tcnicas de deteco, como na verificao da morbi-mortalidade da populao infantil, onde tais molstias vm ocupando um lugar de destaque (nos referidos pases) (Watson et al, 1992). Este panorama (visto acima do Equador) sugere que tal constatao no deva tardar a manifestar-se entre ns. Especialmente, se for levado em conta o processo de transio epidemiolgica que sucede no Brasil. No entanto, o enfoque "molecular" d margem a discusses quando a Epidemiologia- investida no papel de instrumento racionalizador das aes em Sade Pblica - se orienta em direo aos conhecimentos da Gentica Humana na busca de alicerces para agenciar determinados programas de pesquisa10. Especialmente, no que se refere a sua proposio de obter explicaes cientficas para deslindar os processos etiopatognicos ou, ento, estabelecer fatores predisponentes na ecloso de agravos sade nas populaes.

.A Epidemiologia vinculada gentica molecular pode servir, tambm para orientar linhas de investigao sob a perspectiva vinculada a antropologia mdica de cepa norte-americana. Por exemplo: efeitos genticos relativos a dita variabilidade normal, anlise de traos complexos e/mltiplos, enfoques evolucionrios, estudos em populaes humanas especiais ("isoladas" em termos tnicos, geogrficos ou religiosos), pesquisas que usam modelos animais (primatas). Cf. MACCLUER, J.W. 1993. "The Anthropological Perspective in Genetic Epidemiology". Human Biology. Vol. 65, pp. 1025-1028.

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Para a Biologia, a caracterstica essencial de uma "explicao cientfica" seria a proposta de um mecanismo. A previsibilidade no constituir-se-ia no ponto central, apesar de poder estar presente (Maturana, 1990). No entanto, para a Epidemiologia Moderna (voltada para as relaes entre as medidas de ocorrncia de exposio a supostos determinantes e correspondentes agravos Sade), a previsibilidade fundamental. Pois, est intimamente vinculada almejada racionalidade pragmtica que permeia o campo, base das pretendidas intervenes no mbito da Sade Coletiva. Todavia, as operaes do seu dispositivo metodolgico no buscam estabelecer mecanismos biolgicos. Na verdade, procuram basear-se neles (a "plausibilidade biolgica" como um dos critrios para sustentar afirmaes da existncia de nexos causais nas associaes estatsticas entre exposies e agravos encontradas nos estudos epidemiolgicos). E, nestas circunstncias, a Biologia Molecular proporcionaria tais mecanismos com aparente firmeza. ilustrativa a posio de Vandenbroucke (1988) ao considerar que a nfase dada por alguns epidemiologistas aos fatores do ambiente (no sentido mais amplo), mimetiza a discusso entre miasmistas e partidrios da teoria contagionista. Tal afirmao se d em funo das crticas do citado autor ao trabalho de dois conceituados epidemiologistas britnicos - Doll e Peto, que elaboraram em 1981 uma detalhada reviso chamada "The Causes of Cancer" . A, afirmam, em sntese, que cerca de 80% dos cnceres poderiam ser explicados por alteraes no ambiente (Doll & Peto, 1981). Vandenbroucke discorda do sentido vago atribudo idia de ambiente. Para ele, a adeso dos ("jovens") epidemiologistas a um aparato conceitual alternativo posio "miasmtico-ambiental" lhes traria uma superioridade epistemolgica em relao aos primeiros (Vandenbroucke, 1988). Esta seria, portanto, a via proporcionada pela proposta de "molecularizao" da Epidemiologia, da qual se mostra partidrio.

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Vandenbroucke considera que a sada para a epidemiologia seria direcionar-se para programas de pesquisa que abordem a interao "ambiente-gene", sem, contudo, especificar (do mesmo modo que faz ao criticar Doll e Peto) a que "ambiente" se refere. A rigor, esta ordem de problemas demanda abordagens bem mais elaboradas do que sugere. Pois, preciso dimensionar efeitos extremamente complexos: a)dos gens; b)do ambiente11; c)da interao entre gens e ambiente12. Na verdade, tem-se a impresso que sua perspectiva, ao dirigir-se rumo "epidemiologia molecular", seja a de alcanar a "otimizao" do programa epidemiolgico de pesquisa reducionista13. Em outras palavras, esta, basicamente funciona mediante redues: a transformao de conceitos em variveis, que, por sua vez, tornar-se-o indicadores que assumiro valores quantificveis para permitir comparaes. Alis, a prtica reducionista na Cincia diz respeito ao processo lgico de separar um todo em seus constituintes, com o intuito de achar nas propriedades dos componentes as explicaes para aquelas relativas ao todo (Atlan, 1991). Neste sentido, a necessidade de preciso do dispositivo epidemiolgico em definir "preciso" se justifica para viabilizar sua operao, (bem como "risco", "probabilidade", "validade", "confiabilidade" etc.). Mas, infelizmente, nem sempre as palavras se aquietam nos conceitos em que so colocadas. Inclusive, conceitos epidemiolgicos como "validade", "preciso", "exatido" podem no ser exatamente bem definidos entre os prprios epidemiologistas (Porto, 1994). Na verdade, no abusivo dizer-se que a epidemiologia sofre de um profundo anseio de constituir-se como uma cincia dita exata, e, assim, sofre dos efeitos da "ditadura metodolgica da medida". Ou seja,
"da medida como mtodo, passa-se medida como frenesi e do frenesi da medida passa-se ao frenesi da preciso (o "frenesi do racional" no em si uma racionalidade). Por isso, sai-se, digamos da cincia para passar para a ideologia e para os julgamentos de valores sobre os conhecimentos do mundo exterior que podemos ter" (Moles, 1995: 57).

.Alm do mais, deve ficar claro que a idia de ambiente requer uma definio criteriosa. Especialmente no que se refere incorporao de aspectos scio-culturais. 12 .Jacquard faz um interessante desenvolvimento estatstico numa tentativa de operar com tais dimenses. Cf. JACQUARD, A. 1988. A Herana da Liberdade. So Paulo. Ed. Martins Fontes, pp. 83 e segs. 13 .A posio de Vandenbroucke foi posteriormente contestada com pertinncia por Loomis e Wing (Ver LOOMIS, D. & WING, S. 1990. "Is Molecular Epidemiology a Germ Theory for the End of the Twentieth Century?". in International Journal of Epidemiology. Vol 19. n 1, pp. 1-3).

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No absurdo pensar que tal pretenso visaria conferir disciplina epidemiolgica um estatuto cientfico (e social) correspondente quele desfrutado pela Gentica Molecular. Esta posio vista com muita simpatia por outros autores que chegam, inclusive, a adotar uma postura, digamos, "casamenteira", ao sugerir que existem muitas afinidades entre as duas disciplinas (Epidemiologia Clssica e Gentica Humana), uma vez que:
"cada uma delas estudam variaes em doenas nas populaes, baseiam-se e estimulam progressos na Estatstica e fazem uso especial da gemelaridade. Na prtica atual, epidemiologistas tendem a negligenciar hipteses genticas e geneticistas falham ao estudar determinantes ambientais" (Mulvihill e Tulinius, 1987).

Como se, ao conjugar os dois campos, adquirir-se-ia maior poder demarcatrio para, em ltima anlise, abordar o propalado problema inato/adquirido (nature/nurture). O que, diga-se de passagem, para certos autores, seria uma questo equivocada. Pois, diante de tantas dificuldades (conceituais/metodolgicas) para abord-lo, este empreendimento se torna pouco promissor. Na verdade, interessa saber o que se passa entre a informao inicial e o resultado final (Cohen e Lepoutre, 1988). Para Oyama (1985), o problema inato/adquirido no se resolver a menos que encaremos a relao organismos e respectivo contextos como estruturas onde ocorrem colamentos e descolamentos recprocos nas suas interaes. Assim, os genes podem ser concebidos como unidades que especificam e fixam determinados elementos do ambiente para operarem como gen. Deste modo, em sua reproduo, organismos transmitem genes, mas, tambm, um mbito em que esto situados: o genoma estaria incrustrado ecologicamente (Oyama, 1985). Independente disto, perceptvel a relevncia das perspectivas da abordagem da Gentica molecular contempornea (com a Epidemiologia Moderna como ponta-de-lana) para a Sade Pblica14.

.Uma relevante abordagem sobre princpios, mtodos e aplicaes da chamada Epidemiologia Molecular pode ser vista em SCHULTE, P.A.; PERERA, F.P. (eds.) 1993. Molecular Epidemiology. Principles and Practices. New York. Academic Press.

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Agora, preciso introduzir (e justificar) a apresentao da noo de imprinting genmico, desenvolvida com maior detalhe. Pode-se atribuir sua importncia ao fato deste conceito constituir-se em uma recente descoberta. mais do que isto, por trazer duas notveis decorrncias: 1)amplia o alcance da Biologia Molecular para alm da Gentica. Pois, avana por terrenos considerados epigenticos, produzindo uma abordagem bioqumica para etapas mais precoces da ontognese. Distinta, portanto, do significado atribudo aos processos mais tardios do desenvolvimento embriolgico, por um lado, ou, dos processos iniciais de interao com o ambiente, por outro; 2)abala a hegemonia dos modelos mendelianos de explicao dos processos de transmisso hereditria. A escolha deste tema aparentemente especializado prende-se, alm disso, ao fato desta concepo constituir-se em tpico ainda pouco difundido no campo sanitrio. Atualmente, est sendo encarado como um conceito promissor para as perspectivas da pesquisa biomdica (Alarcon, 1993). Ser que esta afirmao se aplica, mutatis mutandis, para o terreno da pesquisa epidemiolgica? Em caso afirmativo, em que medida e quais seriam as possveis limitaes de tal proposio? Este terreno de indagaes aponta, em termos mais amplos, para possveis desdobramentos e repercusses de descobertas no campo da pesquisa de D.N.A. recombinante na Sade Pblica. Uma vez que, desta forma, dispor-se-iam de novas e importantes ferramentas tcnicas e conceituais para o estudo de um grande nmero de enfermidades. Torna-se necessria, assim, uma breve descrio de aspectos relacionados a conhecimentos genticos, essenciais para a percepo da amplitude dos problemas envolvidos. O 'Imprinting' genmico Para melhor compreenso desta noo, importante proceder a uma breve reviso de suas origens etolgicas (inclusive, para justificar o emprego do termo ingls). Uma definio sucinta de imprinting aquela proposta por Steven Rose: " processo em que aves recm-nascidas adquirem uma forte o preferncia por um objeto mvel proeminente" (Rose, 1984: 42). No entanto, Hess relata que pode

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acontecer em insetos, peixes e em alguns mamferos, especialmente aqueles herbvoros cujos filhotes tm a capacidade de movimentarem-se logo aps o nascimento (bfalos, cabras, carneiros, cervos etc.) (Hess, 1970)15. H referncias ao fenmeno que remontam Idade Mdia e Renascena. Como ilustrao, Vieira faz aluso a um trecho da Utopia de Thomas Morus, publicada em 1518, onde se descreve a criao artificial de pintos sob tal efeito (Vieira, 1983). Mas, foi Konrad Lorenz quem criou a denominao e enfatizou que o fenmeno devia ocorrer numa fase crtica do incio da vida do animal (Lorenz, 1952). O termo original proposto pelo etologista alemo Pragung, traduzido pelo Dicionrio Langenscheidt para "cunho", do verbo pragen - "cunhar" (Irmen, 1988). A utilizao da denominao em Portugus no se encontra bem estabelecida, sendo comum o uso da expresso inglesa. Mesmo assim, Bracinha Vieira usa "impregnao" na edio lusitana de "Etologia e Cincias Humanas" (Vieira, 1983). A partir de outro campo de saber, mas, referindo-se ao fenmeno em foco, o psicanalista francs Jacques Lacan menciona o processo das "impregnaes16 imaginrias" (Pragung) como base para a constituio do simblico humano (Lacan, 1978). Em La Logique du Vivant, de Franois Jacob, a traduo lusa utiliza "impresso" (Jacob, 1985), da mesma forma que na edio brasileira de O Crebro Consciente de Steven Rose (Rose, 1984). Todavia, pode-se considerar que a idia de "impresso" aqui referida diz respeito tanto ao verbo "impressionar" como ao "imprimir", uma vez que seriam produzidas "marcas"/"inscries" ao nvel neuronal. Temos, ainda, apesar de sua conotao por demais, digamos, "txtil", o termo "estampagem" (Chertok, 1982), que aparece na traduo de A Hipnose entre a Psicanlise e a Biologia de Leon Chertok. Diante da indefinio quanto escolha do termo na lngua portuguesa, optou-se neste texto por adotar-se a consagrada expresso inglesa.

.Um aspecto digno de nota diz respeito aparente refratariedade registrada em animais domsticos em relao ao fenmeno. 16 .Este o termo empregado pela tradutora Ins Oseki-Depr na edio brasileira dos crits.

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Por outro lado, interessante perceber a preocupao do campo psicanaltico com o fenmeno. Por exemplo, em relao ao beb humano, a elaborao freudiana contida no Projeto Para uma Psicologia Cientfica sugere que no decorrer das primeiras experincias infantis sucederiam facilitaes17 que "marcariam" o aparato psquico de modo indelvel, sendo responsveis pela constituio da memria (os traos mnmicos)18. Ao nvel da Neurofisiologia, uma hiptese correspondente foi desenvolvida pelo francs Jean-Pierre Changeux em sua teoria da epignese por estabilizao seletiva das sinapses durante os primeiros tempos de vida (Changeux, 1985). Ou seja, o processo ocorreria para alm das determinaes de carter gentico. Neste sentido, h trabalhos em Neurobiologia que mostram a importncia dos fatores neurotrficos nos processos de regresso e morte neuronal nos primeiros tempos de vida (Linden, 1993). Entretanto, a concepo de imprinting genmico parece alterar, como mencionou-se, tanto esta noo19 como os cnones mendelianos no interior da Gentica. Existem diversas evidncias acerca da existncia do referido fenmeno nos mamferos20. Para nossos propsitos, vamos nos deter nas deficincias cromossmicas observadas em ratos (Swain et al, 1987) e homens. H uma forma de doena gentica que se manifesta aps o nascimento atravs dos seguintes sinais: ps e mos com tamanhos bem menores que os habituais e apetite reduzido. Em geral, entre os 18-36

.A palavra facilitao que aparece na Edio Standard das Obras Completas de Freud no a mais indicada para dar a idia contida no termo original Bahnung. A expresso trilhamento, mais prxima, tanto da significao viria, como da metfora a que d ensejo, parece bem mais conveniente, como assinala Lacan (LACAN, J.1988. O Seminrio. Livro 7. A tica da Psicanlise. Rio de Janeiro. Jorge Zahar Ed., pp. 44) 18 .Mais recentemente, em referncia aos mecanismos da memria, postulou-se a ocorrncia de uma potenciao de longa durao ao nvel neural, com algumas similaridades idia de facilitao/trilhamento proposta por Freud. Neste caso, ocorreria a participao de receptores estimulantes chamados N-metil D-aspartato (N.M.D.A.), que teriam como antagonistas os receptores de cido gama-amino-butrico (G.A.B.A.). O estabelecimento de tais vias dependeriam da durao e da frequncia dos estmulos repetitivos, como se houvesse um processo de "aprendizagem" (ver a este respeito. TOMAZ, C. 1993. "Memria: Mecanismos Celulares". in Cincia Hoje. Vol. 16 n 94, pp. 6-7.) 19 .O imprinting comportamental das aves e o genmico so distintos. 20 .Ver a este respeito HALL, J.G. 1990. "Genomic Imprinting: Review and Relevance to Human Diseases" in American Journal of Human Genetics. n 46, pp. 857-873.

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meses, a criana comea a desenvolver hiperfagia e a manifestar retardo mental, que pode ser leve ou moderado. Alm disto, h hipotonia, hipogonadismo, baixa estatura, dismorfismo facial leve e distrbios de comportamento. Esta uma das formas mais comuns de obesidade gentica: a Sndrome de Prader Willi. Outra doena gentica, chamada Sndrome de Angelman, apresenta-se mediante retardo mental severo, incapacidade de falar, riso deslocado, movimentos atxicos ("marionete alegre"), microbraquicefalia, crises convulsivas, hipertonia leve e prognatismo, com protruso lingual (Day, 1993: Driscoll et al, 1992). A maioria dos casos de Prader-Willi apresentam a eliminao de um pequeno segmento de uma das duas cpias do cromossoma 15. Mas, nem todos. H casos em que os cromossomas esto aparentemente ntegros21. Por sua vez, a doena de Angelman pode ocorrer em situaes onde h uma cpia defeituosa do cromossoma 15, herdada da me. Mas, em muitos afetados, isto no acontece. Enfim, misturas desequilibradas entre gens paternos e maternos podem surgir de formas distintas causando as mesmas doenas (Day, 1993). Chama a ateno o fato de ambas se constituirem em exemplos de imprinting genmico. Ou seja, no caso de Prader-Willi, os dois segmentos do cromossoma 15 que esto ntegros provm da me, enquanto que em Angelman, os segmentos ntegros do mesmo cromossoma originam-se do pai (Driscoll et al, 1992). A sndrome de Beckwith-Wiedemann tambm apresenta estas caractersticas. O imprinting conduz a alteraes do desenvolvimento e cncer na infncia. Bebs acometidos sofrem crescimento rpido intra-uterino e nascem com anormalidades fsicas. Em algumas situaes, atribuem-se a duas cpias paternas do cromossoma 11. Noutras, as cpias so de cada progenitor, mas, h uma duplicao

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.Cerca de 1/5 dos casos apresentam os cromossomas ntegros (cf. DAY, S. 1993. op. cit.).

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errada de um pequeno segmento do segmento 11 do pai. De todo modo, o desenlace o mesmo (Day, 1993). A relevncia destes achados se vincula ao fato de mostrarem que as idias mendelianas referentes transmisso hereditria como resultante da herana de fatores imutveis (gens) no so suficientes para explicar uma srie de situaes. Deste modo, o modelo mendeliano bsico (dominante/recessivo) que prope no haver influncia na expresso gnica a partir da fonte (pai/me) da informao gentica perde seu poder explicativo. Segundo Hall (1990),
"Um dos desafios importantes da gentica contempornea explicar aquelas caractersticas e condies que no mendelizam. neste respeito que o conceito de 'imprinting' genmico assumiu progressiva importncia, pois pode proporcionar explicao para uma considervel variedade de observaes sobre condies cuja transmisso gentica e expresso no se conformam a predies de herana gnica nica" (Hall, 1990: 857).

A idia de imprinting genmico est sendo utilizada em referncia expresso distinta do material gentico (tanto em nvel cromossmico como allico) conforme tenha origem materna ou paterna. Alm disto, o fenmeno parece ser uma forma de mecanismo regulatrio que permita outra dimenso de plasticidade no controle e manifestao do genoma dos mamferos (Hall, 1990). Vale salientar a existncia de hipteses relativas ao desenvolvimento apropriado do embrio ser dependente de gens de origem materna. Enquanto que tecidos extra-embrionrios (em especial, a placenta) demandariam gens de provenientes do pai (Varmuza, 1993). Assim, temos uma plausvel hiptese "genmica" para a etiopatogenia de dois dramticos eventos gravdicos. Caso, por algum acidente biolgico durante a primeira diviso do ovo fertilizado, se produza uma clula com 46 cromossomas de origem paterna e nenhum materno, no surgiro embries, mas, sim um tecido proliferante de caractersticas placentrias - a mola hidatiforme. Se, alternativamente, os 46 cromossomas forem todos provenientes da me (e nenhum do pai), teremos um tumor benigno (teratoma ovariano), composto por muitos tipos de tecido: conjuntivo, nervoso, sseo, dentrio, etc., mas, desprovido de placenta (Day, 1993). Se este for o caso, h trabalhos que sugerem o fato da evoluo humana ser atribuvel predominantemente aos gens "imprintados" das mes. Pois, as mutaes

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favorveis precisam ser expressas e transmitidas prxima gerao. Um gen "imprintado" oriundo do pai no obteria expresso embrionria, mas, sim, placentria, diferentemente do gen correspondente da me (Watzman, 1993). Alguns autores desenvolvem modelos que descrevem os efeitos de controlar o processo de ativao/desativao do padro de imprint em gens-alvo do macho e da fmea A consequncia disto seria o isolamento reprodutivo, de modo a levar formao de uma nova espcie (Varmuza, 1993). H estudos que atribuem a gerao do fenmeno de imprinting a mecanismos enzimticos que, sob certas condies, alteram a cadeia de D.N.A. ao incluir ou excluir radicais metila de sua estrutura (Swain et al, 1987). Este suposto mecanismo daria margem a um efeito de comutador (liga/desliga) que ativaria ou no certas disposies biolgicas embutidas molecularmente. Alm disto, h indcios que os gens metilados possam estar sujeitos a maior risco de mutao. No entanto, parece que, a rigor, os mecanismos envolvidos so desconhecidos. Pois, o fenmeno tambm tem sido observado em espcies que no sofrem o processo de metilao (Varmuza, 1993). De todo modo, o fenmeno se constitui numa modificao epigentica reversvel especfica da linhagem germinal. Estudos que permitam o entendimento dos controles cromossmicos da expresso dos gens iro proporcionar idias importantes sobre a regulao gnica e demonstrar o papel de tal herana epigentica nos processos de desenvolvimento e produo de doenas (Surani et al, 1993). A importncia do referido fenmeno em termos de Sade Pblica se evidencia diante das indicaes de sua participao na etiologia de diversos tipos de cnceres da infncia 22. Assim, este enfoque proporciona novos caminhos para investigaes epidemiolgicas referentes oncognese23.

.Por exemplo: o tumor de Wilms (origem renal), tambm ligado aos casos de Sndrome de Beckwith-Wiedemann. Alm disso: cromossoma 9: leucemia mielide crnica; cromossoma 11: rabdomiossarcoma, carcinoma adrenocortical, leucemias (clulas T e B), carcinoma de clulas hepticas, mltiplas neoplasias endcrinas; cromossoma 13: retinoblastoma, osteossarcoma, etc. (ver a este respeito HALL, J.G. 1990. op. cit.). 23 .O mecanismo molecular envolvido parece prender-se ao fato da maioria das pessoas possuirem duas cpias ativas de cada gen supressor, uma de cada progenitor. O tumor surge quando as duas cpias so incapacitadas na mesma clula. No entanto, costuma ocorrer um fenmeno peculiar: caso um dos gens supressores sejam afetados (por

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Alm disto, permite estabelecer hipteses "moleculares" (tanto genticas como epigenticas) para estudar outros aspectos. Por exemplo: as razes que levam determinados indivduos a serem resistentes a determinadas molstias infecto-contagiosas (ou to-somente portadores assintomticos), enquanto outros so suscetveis. Da mesma forma, em relao a enfermidades crnicas no-transmissveis. No entanto, preciso levar em conta que, mesmo estabelecendo-se o mecanismo molecular responsvel em nvel gentico ou epigentico, outros processos ontogenticos tambm devem tomar parte. Portanto, constitui-se num desafio tentar-se delimitar quais outras condies envolvem mecanismos moleculares genticos ou imprinting genmico e a quais isto no se aplicaria. Alm disto, tal discusso nos conduz para o problema da hegemonia das proposies de empreendimento cientfico ensejado por este modelo de investigao e seu respectivo alcance. Especialmente no que diz respeito aos domnios da Sade Pblica, onde se destaca o crucial conceito de risco, objeto do prximo captulo.

mutao na sua sequncia de D.N.A.), o outro acaba por desaparecer da clula, tornando-a vulnervel proliferao tumoral (ver DAY, S. 1993. op. cit.).

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DOIS Sade Pblica Molecular: Consonncias e Dissonncias II. Limitaes da cincia moderna Antes de nos determos na discusso do risco gentico, preciso situ-lo no interior da ideologia da chamada cincia moderna. Para isto, vamos, sumariamente, a partir de Souza Santos (1989), assinalar algumas de suas caractersticas, com seus modelos objetivistas, empiricistas e positivistas, cuja correspondncia com a epidemiologia moderna perceptvel. Por exemplo: 1-Considera que a nica forma consistente de conhecimento o cientfico (enquanto orientado pela racionalidade positivista), pois baseia-se na idia da objetividade; 2-Reduz o universo dos observveis ao quantificvel e estabelece que a validade do conhecimento depende de uma noo de "rigor" fundada na lgica matemtica, desqualificando qualidades (no "quantificabilizveis") que do sentido prtica; 3-Desconfia da "aparncia" e da "fachada" das coisas (toda e qualquer noo vinculada ao senso comum se "equivale" - ou seja, no tem valor), perdendo de vista a expressividade contida no mundo da vida; 4-Decide o que relevante e se permite negligenciar o que no consegue ou no se dispe a abordar, considerando-o irrelevante; 5-D ensejo criao de experts e especialistas, hipertrofiando a aliana saber/poder, excluindo e desqualificando a participao de leigos; 6-Orienta-se por preceitos de racionalidade formal/instrumental, desvinculando-se das possveis consequncias irracionais originrias de seus produtos tcnicos; 7 -Gera um discurso que sob o manto do rigor e objetividade, se torna rgido, triste, pobre de imagens, metforas ou outras figuras de linguagem, desprovido de vio/vigor, com reduzido poder de despertar interesse fora da academia (Santos, 1989). Em outras palavras, importante enfatizar no apenas a diversidade de pontos de vista possveis sobre determinados objetos a conhecer, mas, circunstncias (no infrequentes) onde h ausncia de critrios para escolher entre posies distintas. Em suma, importante destacar os seguintes problemas: 1)quem conhece?; 2)o qu?; 3)como? Isto , um observador estabelece um determinado recorte do dito "real" e prope/constri objetos, usando conceitos/instrumentos de anlise pertencentes a determinados

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domnios semnticos. preciso ter isto em mente ao pensarmos no construto explicativo "risco" e os problemas envolvidos em sua assuno como fato cientfico enquanto "verdade probabilstica" (?!). Logo voltaremos a este ponto. Vale enfatizar, ainda, uma tentativa de refinar o dispositivo estatstico-epidemiolgico, onde desenvolveu-se a chamada probabilidade "subjetiva" ou "pessoal" (a partir do enfoque bayesiano). Ou seja, mais "compatvel", conforme a situao, para lidar com objetos de acordo com a delimitao de "objetividade" ou "subjetividade" respectivamente envolvidas. No entanto, a idia da "probabilidade subjetiva" em questo trata de algo que pretende se opor a "objetivo", dentro de uma dimenso consciente, relativa denominada probabilidade pessoal que " aplicvel a qualquer situao (...) sobre a qual o homem possa ter uma opinio" (Oakes, 1990: 107) refletida por seu comportamento real ou potencial. Ou seja, no est em jogo a positivao do estatuto desta subjetividade (no que diz respeito, por exemplo, a desejos inconscientes, ambies, emoes, valores humanos e suas relaes com o contexto). Trata-se de um procedimento para, de algum modo, "ponderar" (ou neutralizar) aspectos imponderveis, que, inadvertidamente, provoquem instabilidades intolerveis operao satisfatria do referido dispositivo estatstico/ epidemiolgico. Dois comentrios. Para Rorty, a "verdade" no pode existir independentemente da mente humana. Ela, como tal, est na contingncia da linguagem humana. Isto consistir-se-ia na base de sustentao de determinadas crenas, mas, como miragem de "verdades". A partir de "recortes" do real, o mundo pode ser decomposto em fragmentos. Em relao a estes, os vocabulrios geram proposies, chamadas "fatos" (e no "achados"). A verdade seria, em suma, uma propriedade de instncias mediadas pelas linguagens.
"(...) [O] mundo est a fora, mas as descries do mundo no. S estas podem ser verdadeiras ou falsas. O mundo em si - sem o auxlio das atividades descritivas dos seres humanos - no pode s-lo" (Rorty, 1991: 25).

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relevante notar a dualidade etimolgica de "fato". Provm do latim factum, de onde se produzem dois sensos: "aquilo que existe" (o fato real, por oposio ao "ilusrio") e aquilo que fabricado1" (o artifcio, por oposio ao "natural") (Rosset, 1989). Pode-se at dizer que uma das grandes querelas epistemolgicas na cincia pode estar situada ao nvel da interpretao dada idia de "fato". Para alguns, ele seria fabricado, para outros, ele existiria como algo real, e, portanto, precisa ser desvendado da natureza. Este parece ser um dos dilemas que sofre o risco epidemiolgico. Os epidemiologistas modernos parecem outorgar-lhe (perdoem-nos o jogo de palavras) estatuto "de fato" de fato ("real"), evitando consider-lo como "fato" enquanto "construto" construdo, com suas limitaes e efeitos (de linguagem) na socialidade humana, como veremos nos captulos seguintes. Risco gentico e propenso hereditria. Como foi mencionado, temos doenas cujas determinaes, sejam genticas, sejam epigenticas2 so bem demarcadas. Nestes casos, o modelo de risco desenvolvido pela epidemiologia moderna alcanaria alto grau de eficcia: o fato de determinados indivduos portarem determinados gens ou receberem-nos do pai ou da me delimita com preciso satisfatria a probabilidade de desenvolverem tal ou qual enfermidade. A rigor, temos aqui condies de fechamento das variveis em jogo que permitem a aplicao bem sucedida do referido modelo (Hayes, 1992). Mesmo neste nvel, h outras doenas cujas configuraes moleculares no so (to) claramente identificveis - o caso das desordens polignicas (resultantes de mutaes em quaisquer gens diferentes), ou naquelas em que as interaes scio-ambientais tenham peso. Nestas circunstncias, as relaes de risco podem no ser percebidas com os mesmos graus satisfatrios de preciso3,4.
.Curiosamente prximo a esta acepo, "fato" pode referir-se, tambm, a vesturio - aquilo que fabricado, originalmente manu-fatu-rado. 2 .O conceito de epignese empregado se refere distino entre o que definido a partir de informao exclusivamente contida no genoma e o que determinado a partir de uma possvel interao gens-ambiente (este seria o significado de "alm de gentica"). 3 .Neste caso, os pressupostos assumidos para que o modelo de risco funcione a contento se tornam instveis diante da complexidade dos elementos e/ou de suas interaes - em termos de: 1)regularidade dos efeitos empricos; 2)das relaes causais entre fatores de risco e agravos; 3)dos perodos cronolgicos vlidos para a validade preditiva e 4)da abordagem de nveis de organizao distintos, correspondentes a fatores de risco sociais e biolgicos (ver a este respeito HAYES, M. 1991. "The Risk Approach: Unassailable Logic?" Social Science and Medicine. Vol. 33 n 1, pp. 55-70).
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Assim, o programa de pesquisa baseado no paradigma epidemiolgico dos fatores de risco d indcios de fragilidade. Perde o poder explicativo pretendido. Apesar da grande produo de trabalhos que procuram estabelecer relaes de risco entre variados tipos de exposies e diversos agravos, independente das contingncias de fechamento (e previsibilidade) dos fenmenos. Entretanto, indiscutvel a importncia dos avanos das tcnicas da Biologia molecular na apreenso dos elementos genticos e epigenticos na etiopatogenia de muitas enfermidades e distrbios. Porm, o modelo de risco est aparentemente circunscrito a condies bem delimitadas, dirigido para a dimenso "organsmica" humana. No leva em considerao seu carter dependente do contexto e da dimenso subjetiva e cultural. Sob esta tica, as doenas, salvo excees, via de regra, eclodem como resultante de uma profuso de eventos interativos. Ento:
"O desafio para os epidemiologistas diante do sculo XXI desenvolver teorias causais similarmente sofisticadas que considerem os sistemas complexos nos quais o processo sade/doena est imerso. Isto envolve tanto novos avanos laboratoriais como antigas preocupaes quanto ao papel do ambiente sem isolar cada qual dos sistemas globais dos quais so partes essenciais" (Loomis e Wing, 1990: 3).

Por outro lado, externo produo cientfica das afirmaes de risco baseadas na Gentica Humana, importante levar em conta as representaes sociais relativas idia de hereditariedade e como esta pode ser responsabilizada pela gnese e desencadeamento de um grande nmero de condies e agravos sade. A importncia deste aspecto se deve ao fato de estar relacionada a padres de conduta que conduzam a situaes tanto de exposio como de proteo. Como ilustrao, relativamente comum escutar-se (ou, at, falar-se...) das caractersticas fsicas, conforme "puxam" traos de progenitores ou outros parentes consanguneos, em uma conotao hereditria procedente (dadas as evidncias fenotpicas...). Isto j no to evidencivel no caso das idiossincrasias psquicas/comportamentais das pessoas. Apesar de serem, conforme as contingncias,
.As contaminaes ambientais poderiam se constituir em excees, mas, mesmo assim, excluindo graus considerados letais de toxicidade, as tolerncias e suscetibilidades variam individualmente.
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atribudas, "hereditariamente" a determinado "ramo" da famlia ao qual se alega menor, digamos, "qualidade gentica"... Nesta perspectiva, encontramos bastante difundida a idia de propenso (proneness), com, inclusive, aparentemente, maior aceitao pblica que a noo de risco, produzida pela retrica tecno-cientfica. Trata-se de um discurso acerca dos padres de adoecimento e de longevidade considerados hereditrios no interior das famlias. Assim, no incomum encontrarem-se enunciaes de supostas tendncias dos indivduos adoecerem (e, at, morrerem) de enfermidades que acometeram seus pais/avs, etc.. Como se houvesse, nestes casos, uma potencial determinao de carter fatalista, definida a partir de ramos anteriores das respectivas rvores genealgicas. Isto foi observado em um estudo sobre crenas acerca da hereditariedade numa investigao acerca das percepes leigas de sade (especialmente doenas cardacas) numa amostra aleatria de adultos no Pais de Gales. Apesar de todos os esforos da Educao em Sade no sentido de enfatizar a importncia dos fatores dietticos, comportamentais, etc. na etiopatogenia das doenas cardacas, um nmero considervel de entrevistados acreditava que os fatores hereditrios se constituiam em determinantes destacados (Davison et al, 1989). Pode-se, ento, perceber que as representaes vinculadas percepo pblica de risco (tal como produzido pelas "disciplinas riscolgicas") consistem em retradues. Apesar de possveis superposies, certamente transitam por nveis perceptuais e discursivos distintos, comparados queles relativos propenso. Parece que, a partir da possibilidade do acesso ao genoma humano, propiciada pela Gentica Molecular, o modelo do risco, aparentemente, poderia confluir e se sobrepor ao discurso da propenso hereditria. E, com isto, adquirir um estatuto mais vigoroso, e, portanto, mais efetivo para sua aceitao pelas populaes. Apesar de suas limitaes, quando aplicado fora das condies de fechamento dos fenmenos mencionadas anteriormente.

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As repercusses desta possvel potenciao da retrica do risco no so negligenciveis. Especialmente se nos determos na dimenso ideolgica (e seus desdobramentos no terreno poltico e moral) que subjaz a tal discurso (Lupton, 1993). Isto pode ser observado, por exemplo, nas consequncias sociais de carter punitivo decorrente da possibilidade maior (alto risco) de seropositividade ao vrus H.I.V.. No caso dos exames do genoma, este aspecto pode se ampliar, diante da ratificao proveniente da "explicitude" das evidncias (voltaremos a este ponto adiante)... Alm disso, importante levar em conta os efeitos "colaterais" das campanhas de Educao em Sade, baseadas no enfoque de risco, pois:
"(...) h perigo em conceder aos governos o poder de difundir publicidade sobre riscos sade. Conhecimento e fatores de risco podem ser mal-interpretados: intervenes podem ser inefetivas ou contraprodutivas. A Educao para a Sade pode ser coercitiva caso propicie somente um lado da questo (...). As campanhas de Educao em Sade, em seus esforos de persuadir, tm o potencial de manipular informao enganosamente e manipular psicologicamente por meio de apelos s emoes, medos, ansiedades e sentimentos de culpa das pessoas" (Lupton, 1993: 431).

preciso encarar o fato de que a "objetividade" pretendida pelo discurso cientfico de risco discutvel. E, portanto, deve ser vista de modo crtico, sem negligenciar os significados individuais e coletivos que o modelo adquire na sociedade contempornea (Lupton, 1993). perceptvel a existncia de fissuras e brechas entre as racionalidades cientfica e social ao lidarmos, por exemplo, com o potencial de riscos dos tempos atuais. Mas, mesmo assim, elas no deixam de permanecerem emaranhadas e interdependentes. De qualquer forma, o efeito social das definies de risco no tem dependido de sua validade cientfica (Beck, 1992). Como menciona Beck:
"A no-aceitao da definio cientfica de riscos no algo a ser reprovado como "irracionalidade" na populao; mas ao contrrio, indica que as premissas culturais de aceitabilidade contidas nas afirmaes tcnicas e cientficas sobre risco esto erradas (grifos do autor)" (Beck, 1992: 58).

A este respeito, alguns estudos mostram resultados reveladores. Por exemplo, realizou-se uma pesquisa, tambm no Pas de Gales, acerca da percepo leiga do risco gentico para mulheres, na eventualidade de se tornarem mes de crianas femininas - veiculadoras do gen defeituoso; ou

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masculinas - afetadas, por uma doena degenerativa ligada ao cromossoma X, denominada Distrofia Muscular Duchenne. possvel, mediante histria familiar, teste de creatinoquinase e estudos de D.N.A, chegarem-se a estimativas (percentuais) de risco gentico bastante acuradas (Parsons e Atkinson, 1992). Os resultados mostraram, que apesar do nvel cultural da populao inglesa, h tendncias a simplificar os valores que lhes so transmitidos por geneticistas. Por exemplo: tornam-se "50%/50%" ou risco "alto"/"baixo". No entanto, houve evidncias que grande quantidade de informao se perdeu no processo de traduo. Na realidade, os riscos genticos e suas potenciais ameaas sade destas mulheres foram expressos em termos de riscos reprodutivos. Para elas, o que realmente importava era a capacidade de gerar bebs sadios (Parson e Atkinson, 1992). Isto indica, antes de tudo, que, para decises a respeito de tpicos de tanta importncia, as informaes devem ser transformadas em medidas pessoalmente significativas (Kessler, 1989). Ou seja, com todo o presumvel rigor e potncia do modelo de risco (mesmo gentico), preciso que ele tenha significao e importncia para a vida das pessoas. De outra forma, tende a ser ineficaz para as finalidades sociais a que se destina. Neste ponto, cabe enfatizar a evidente ocorrncia de descompassos entre as prescries "tcnicas" partir do discurso "riscolgico" e suas correspondentes tradues no universo das representaes (e valores) das pessoas. Como se tal discurso se constitusse, na verdade, numa retrica pertencente a uma cultura separada da vida5, e, portanto de pouca utilidade para o que de fato importa: viver - com seus prazeres, seus limites, suas singularidades. Como diz Kirmayer:
"(...) Comida e sexo, medo e desejo, doena e sade, no obstante tudo que tenha sido elaborado a este respeito atravs de modelos semnticos abstratos, eles adquirem sua urgncia e poder a partir dos modos de vida das pessoas. A tentativa de modelar estas exigncias da vida humana como equivalentes a qualquer proposio sustentada racionalmente ignora sua importncia e sua qualidade subjetivamente irreprimvel. A falha em reconhecer a primazia do irracional faz parte de uma limitao bsica dos modelos semnticos racionalistas - sua falta de ateno para a incorporao de significados." (Kirmayer, 1992: 330-331) .Tal conceito foi rastreado por Teixeira na obra de Antonin Artaud para estudar aspectos culturais da Epidemia de S.I.D.A. (ver TEIXEIRA, R. R. 1993. Epidemia e Cultura. A.I.D.S. e Mundo Securitrio. Dissertao de Mestrado apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, rea de Medicina Preventiva).
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A partir deste ponto de vista, possvel visualizarem-se razes pelas quais as prescries (e proscries) produzidas pelos discursos mdico-epidemiolgicos apresentem tantas dificuldades para serem acatadas. Enfim, so inevitveis "efeitos colaterais" que eclodem ao se evitar o movedio e impreciso territrio dos desejos humanos e seus significados... As tribos genotpicas Nos incio dos anos oitenta, foi descrito um fenmeno no genoma humano que consiste na observao da existncia da repetio de pequenas sequncias variveis de bases ligadas de forma peculiar: como um cortejo de sequncias dispostas de modo que o incio de uma se situa aps a terminao da anterior. Tal formato, por analogia, lembra um tipo de charrete carregada por animais alinhados em fila, cujo nome tandem. Assim, o fenmeno recebeu a denominao Variable Number of Tandem Repeats (V.N.T.R.), ou seja o nmero varivel de repeties de tandem. O nmero de tais sequncias pode variar entre indivduos e entre grupos. Isto permite, inclusive, sua utilizao como procedimento identificatrio em prticas forenses e criminais (Watson et al, 1992; Rabinow, 1993). Por outro lado, o sistema chamado de H.L.A. (vinculado ao complexo de histocompatibilidade), relativo aos gens do sistema imune, tambm permite estabelecer procedimentos de identificao para grupos tnicos, conforme a frequncia do nmero de alelos. Por exemplo, os franceses caucasianos apresentam 19% para um alelo H.L.A., enquanto os japoneses, 0,2%. Ou seja, os franceses so mais provavelmente homozigotos que os nipnicos (Rabinow, 1993). Em termos de validade, pode-se dizer que o H.L.A. tem maior especificidade, enquanto o V.N.T.R. mais sensvel para a identificao genotpica de populaes. A tcnica de P.C.R. (descrita anteriormente) viabiliza o acesso a cpias de D.N.A. para verificar a constituio tanto de V.N.T.R. como H.L.A. Com isto, passa-se a dispor de um potente instrumento

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de tipagem populacional, dando margem a desdobramentos importantes em diversos domnios6. Sob o ponto de vista epidemiolgico, permitiria a discriminao (nos dois sentidos que a palavra sugere) de populaes para estudos de suscetibilidade/resistncia a determinados fatores de risco para uma srie de agravos. Isto , alm das determinaes ligadas aos modos de vida, a carga gentica de cada um poderia ser responsvel por seus riscos de adoecimento, tanto pelas "fragilidades constitucionais" do indivduo, como por pertencer a grupos tnicos "desfavorveis"... Talvez no seja absurdo especular a ecloso de uma extempornea "lombrosianizao" genotpica capaz de "apontar" as "deformaes" genticas e epigenticas inscritas no D.N.A. de determinados grupos populacionais 7. Pois, estariam, por exemplo, inapelavelmente, sob o risco ("molecularmente definido") de contrair molstias infecto-contagiosas (que ameacem seus vizinhos) ou outras condies crnico-degenerativas (que abreviem sua sobrevivncia), dispensando-os (perversamente) da condio de recipientes de medidas de sade, deficitrias nos clculos das relaes de custo/benefcio. Este tema tem sido abordado por antroplogos como Paul Rabinow. Ele chamou de bio-sociabilidade s repercusses scio-culturais nas vidas das pessoas ao sofrerem os efeitos da revelao de suas estruturas gnicas (tanto pessoal como para outros agentes). O citado autor alerta para o recrudescimento de projetos eugnicos, mediante um processo de "genetizao de discriminaoes" (Rabinow, 1991). Nesta perspectiva, a "molecularizao" sanitria pode desempenhar um papel destacado na identificao de "desprioridades", isto , "inaes" de Sade justificadas tecnicamente. Pois, a partir de uma racionalidade epistemolgica aparentemente coesa na teorizao do risco, vinculada aos avanos da Biologia Molecular, tem-se disposio um vigoroso arsenal conceitual/metodolgico.

.J relativamente conhecida a possibilidade de obterem-se "impresses digitais" fidedignas de cada indivduo partir de seu respectivo D.N.A. (com validade jurdica e criminal)(ver a este respeito PENA, S.D.J. & JEFFREYS, A.J. 1993. "Breve Introduo s Impresses Digitais de D. N. A." in Revista Brasileira de Gentica. Vol. 16 n 3, pp. 857879). 7 .Esta problemtica foi denominada especismo, numa tentativa de criar-se um termo com as conotaes preconceituosas equivalentes s veiculadas por expresses como racismo e sexismo.

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preciso perceber que as determinaes de risco (mesmo moleculares) no carreiam padres morais abertamente, mas, disfarados sob a capa de uma moralidade causal (quantitativa e conceitual) implcita. E, portanto, muito mais perigosa. Como diz Beck: "afirmaes sobre risco so afirmaes morais de uma sociedade cientificizada" (Beck, 1992: 176). Torna-se, ento, essencial dedicar ateno para tal possibilidade. Diante da lgica subjacente s respectivas argumentaes, propiciada pela cincia "molecular", no despropositado cogitar-se em concepes operatrias "cientficas" e modos de interveno decorrentes como justificativa para projetos de disfarada ndole eugnica. Isto adquire especial relevncia diante dos indcios de um clima social onde no parece to absurda a eliminao de contingentes populacionais ameaadores, facilmente perceptveis no cotidiano assustadio dos nossos centros urbanos. 'Expert' em Sade Pblica? (Molecular!?) Agora, cabe a pergunta: como conceber um profissional de Sade Pblica apto a lidar com a constatao que nos colocam os tempos atuais? Isto : como enfrentar simultaneamente problemas complexos, diversificados e dramticos? Antes de tudo, tenha-se clareza que estamos confrontados por uma srie de dilemas. Qual dever, por exemplo, ser o perfil do sanitarista, de modo a dispor de instrumentos para, pelo menos, como diria Bateson, cartografar um terreno cada vez menos familiar? No basta pensar que os atuais problemas de demarcao (e atuao) da Sade Pblica permanecem relacionados somente s suas reconhecidas caractersticas de multidisciplinaridade. Que, por sinal, estariam bem mais acentuadas em funo dos acelerados processos de ultra-especializao e fragmentao que atinge o campo dos saberes (sanitrios ou no). Infelizmente, trata-se de algo bem mais grave e complexo, a ponto de desafiar nossa capacidade de delimitao. J vai longe o tempo em que parecia suficiente para a formao do dito sanitarista, o acesso s conhecidas disciplinas aplicadas e constitutivas do edifcio da Sade Pblica (Cincias

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Sociais, Epidemiologia e Mtodos Quantitativos, Planejamento/Administrao, Cincias Biolgicas, Saneamento Ambiental, Sade Ocupacional, etc.). A rigor, como sugeriu-se ao incio, o sanitarista (ou qualquer denominao que se lhe d) atualmente um perplexo administrador de estranhezas. Pois (apesar do jogo de palavras parecer abusivo), seus domnios (da Sade Pblica) fogem a seu domnio. A prpria definio de sua expertise especialmente problemtica. Mas, possvel encarar a idia do profissional deste domnio como um expert 8? Em geral, o termo expert refere-se ao indivduo que possuiria reconhecidas habilidades e/ou conhecimentos especficos sobre determinado campo de atividade/saber. Estas prerrogativas atribuiriam-lhe autoridade para tomar decises, agir, enfim, abordar aspectos pertencentes a sua correspondente rea de indiscutvel competncia. Idias como "autoridade", "competncia", "expertise" nem sempre so claras. No cabe desenvolvlas neste espao. Aqui, considera-se que a noo de expert deveria implicar no fato de tal autoridade ser supostamente slida em virtude de treinamento apropriado, aptido e/ou experincia adquirida ao longo do tempo. Portanto, a noo de expertise subjaz s supostas condies tcnicas para atuar no correspondente ramo de atividade. preciso caracterizar o que se pretende designar ao tratar-se de expertise. Dois critrios bsicos devem levar-se em conta : 1.capacidade de propor justificativas consistentes para uma faixa de proposies em um domnio especfico; 2.aptido de desempenhar uma determinada habilidade.
.A utilizao do termo na lngua inglesa, comum na lngua portuguesa, foi mantida. Evitou-se a expresso "experto" por sua reduzida utilizao (qui pela incmoda homofonia, que, eventualmente, pode dar margem a associaes jocosas...).
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Assim, expertise assinalaria a possibilidade de propor opinies abalizadas (ou competentes) (sentido 1) ou demonstrar habilidades evidentes para o desempenho de tarefas especficas (sentido 2) (Weinstein, 1993). Parece ficar claro que trata-se da capacidade de atingir os melhores resultados possveis (em suma, uma idia de eficcia). importante, ainda, mencionar o fato de um expert no necessitar obrigatoriamente ser um especialista. Por exemplo, um clnico geral pode ter expertise no seu campo sem ser especialista. Tal ressalva importante, pois se aplica ao revs, mutatis mutandis, na problemtica definio de sanitarista. Pois, ainda que ele/ela tenham certificados de especialistas em Sade Pblica e/ou tempo de experincia na carreira e/ou estejam definidos como tais em sua atividade profissional, tais critrios no os tornam necessariamente experts. Ou, ainda, caso sejam experts em determinada rea, o profissional corre o risco de no estar aplicando tal expertise no seu presente campo de atuao. No parece obrigatrio, portanto, para se ser(estar) sanitarista, que os profissionais sejam indiscutveis experts9,10. Ao nosso ver, diante da amplitude do campo sanitrio, com diversos sub-domnios (Planejamento em Sade, Epidemiologia, Saneamento Ambiental, etc.) a noo de expert em Sade Pblica se torna inadequada. A rigor, pode-se pensar nesta dia quando aplicada aos referidos sub-domnios. Ainda assim, com ressalvas. Diante do atual processo de problematizao epistemolgica e fragmentao dos saberes (do qual a Sade Pblica no escapa), surgem novas disciplinas (por exemplo, a Biotica) e o desenvolvimento de reas de interface que podem se constituir em sub-especialidades (por exemplo, as relaes das reas

.H um substantivo usado comumente de forma pejorativa - tecnocrata, que ao designar algum profissional do Setor Sade (biotecnocrata?) passa a carregar trs estigmas conjugados: 1)o fato de ser "contaminado" por uma dimenso tcnica restritiva, destituda de uma viso "humanizada"; 2)a viso administrativa rgida e limitada, prsa aos procedimentos ditos "burocrticos", ou seja, que perderam sua dimenso gerencial; 3)pouco prestgio e pequena participao nas decises no interior do aparelho de Estado... 10 .Alm do mais, como sabido, os respectivos processos de seleo/escolha podem no acompanhar esta racionalidade. A este respeito, notria a forma irnica de atribuir-se determinadas escolhas para ocupar certos cargos/funes no servio pblico, ao respectivo Q. I. do candidato - isto , Quem Indica. Quer dizer, baseadas em critrios de privilegiamento pessoal, em funo do chamado "trfico de influncia".

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constituintes da Sade Pblica com a Gentica Molecular). Nesta perspectiva, ser preciso considerar tal emergncia de sub-reas no campo sanitrio e a decorrente possibilidade (necessidade, em alguns casos) de produzir seus respectivos especialistas (e experts). Portanto, a Sade Publica reconhecida por sua tradicional caracterstica multidisciplinar, alm dos processos de interdisciplinaridade em curso, passa a exigir uma abordagem transdisciplinar11. O Estado e as Prioridades em Sade... Outro elemento complicador para a atuao do sanitarista se origina nas enredadas relaes da Sade Pblica com o Estado. inegvel que a configurao assumida pelo campo sanitrio reflete a respectiva ndole poltico/ideolgica da formao scio-econmica de onde emerge. Da seu carter histricoestrutural. No h como esquivar-se das atuais conflagraes que atingem o setor. Este tem sido foco de perspicazes estudiosos do tema (Gonalves, 1986; Possas, 1989; Franco et al, 1991; Merhy, 1991; Paim 1992). No se pode, sob hiptese alguma, negligenciar tal ordem de problemas, especialmente em um contexto onde se presenciam (e se sofrem) cotidianamente os terrveis efeitos da atual hipercrise sanitria. Mesmo assim, tais relaes no admitem leituras apressadas. No se deve propor uma vinculao associativa imediata nas franjas de interferncia entre o contexto mais geral das crises em nvel do Estado e as tendncias assumidas pelas polticas pblicas internamente ao campo da Sade Pblica. H confluncia (e conflitos) entre diversos (f)atores em diferentes patamares que intermediam e especificam as resultantes deste processo (Oliveira, 1988). A compreenso destes agenciamentos de suma relevncia para a a percepo do quadro poltico-administrativo do setor e de seus intrincados movimentos.

.A noo de transdisciplinaridade bem desenvolvida em STENGERS. I. 1990. Quem tem medo da cincia? Cincias e Poderes. So Paulo. Ed. Siciliano.

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Alm disso, os citados fenmenos de complexificao e fragmentao dos processos sociais e biolgicos demandam novos rumos terico-metodolgicos e ticos para sua abordagem. Por exemplo, as teorizaes a respeito da tica da complexidade podem servir como pauta preliminar para novas formulaes em busca de superao das referidas limitaes12. No entanto, mesmo levando em conta a possvel inadequao da expresso "Sade Pblica molecular", ela serve para chamar a ateno para aspectos que no podem ser negligenciados por serem vistos, equivocadamente, como "no-prioritrios". Infelizmente, no so. Vivemos, nos tempos atuais, sob a gide da simultaneidade, da co-existncia e interpenetrao de mltiplos "territrios", que teimam em escapar aos nossos esforos delimitadores. A propsito, nas circunstncias atuais, a noo de prioridade - to cara lgica racionalizadora para instrumentalizar decises polticas relativas a procedimentos sanitrios - sofre grande desgaste em sua significao. Consequentemente, sua funo operativa se enfraquece. Para onde quer que se dirija nosso olhar, a encontraremos potenciais prioridades. Por um lado, essencial enfrentar os dramticos desafios de nossa realidade, decorrentes das profundas desigualdades sociais - responsveis pela misria (e doena) de grandes parcelas de nossa populao. Por outro, no se sustenta (nem aceitvel) omitir-se diante das repercusses e desdobramentos carreados pela Biotecnologia, Engenharia Gentica e disciplinas correlatas. Independente de nossa capacidade de lidar com tantas e avassaladoras transformaes, seus aspectos industriais, econmicos, cientficos e ticos (entre outros), esto invadindo progressivamente nosso objeto de estudos e campo de prticas. Torna-se imperioso, apesar das perplexidades, estimular e ampliar discusses a este respeito pelos setores responsveis pela Sade Pblica. Esta ordem de preocupaes j est sendo merecedora de

.Ver a este respeito SCHRAMM, F.R. 1993. A Terceira Margem da Sade: A tica Natural. Tese de Doutorado em Sade Pblica. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro (cpia reprogrfica).

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ateno e pode ser observada, por exemplo, no Relatrio final do II Congresso Interno da Fundao Oswaldo Cruz ao abordar prioridades sociais e polticas de sade:
"(...)as mudanas que se esto processando no campo cientfico, nas reas de fronteira do diagnstico ou tratamento, chegaro ao Brasil de qualquer forma, sendo responsabilidade do Estado torn-las acessveis maioria do povo brasileiro" (Fiocruz, 1993: 6)13.

Mesmo com o mencionado desgaste da idia de prioridade, para ainda mant-la operativa, o citado relatrio sugere, com pertinncia, que no h mais lugar para opes "de carter exclusivo". Mas, sim, alternativamente, "pensar em uma estratgia de investimentos concentrados (...) de natureza diversificada, em base identificao de nichos(...)" (Fiocruz, 1993: 6). cada vez mais difcil manter distanciamento das questes trazidas pelo "nicho" da Gentica molecular. Elas demandam uma inevitvel reflexo em relao tanto a nossas prticas em pesquisa, em ensino e/ou na assistncia, como na formao de respectivas competncias em Sade Pblica. Por exemplo: decises acerca das modalidades de testes genticos a serem oferecidos, permitidos, estimulados ou obrigatrios; comunicao de achados cientficos e correspondente entendimento pblico; implicaes em termos de comportamentos relativos sade, quanto a prticas empregatcias e em sistemas securitrios; gerao de estados emocionais que envolvam medo, ansiedade, depresso etc. e possvel impacto nas relaes interpessoais (Davison et al, 1994). Estes elementos, vale salientar, esto presentes (mas, no apenas) nos problemas bio-ticos trazidos pelo Projeto Genoma 14. Apesar da aparente obviedade, em funo das flagrantes distores que atingem nossas instituies (em mltiplos nveis), importante enfatizar: caso, claro, a preocupao de fato com a sade pblica seja primordial para o Estado brasileiro.
.A esta altura (1995), muitas de tais "mudanas" j chegaram at ns, especialmente tcnicas de D.N.A. recombinante... 14 .Como conhecido, o Projeto Genoma foi lanado em 1990, nos Estados Unidos, para mapear a sequncia total de nucleotdeos (unidades moleculares constituintes do ADN) nos 23 pares de cromossomos humanos. Uma discusso sobre os aspectos ticos envolvidos cf. BARBOSA-NETO, J.G. 1994. "Debate - Sade pblica Molecular?!" Cadernos de Sade Pblica Vol. 10 n 3, pp. 307-309 e BEIGUELMAN, B.; GARCIA, E.S.; SALZANO, F.M.; ZANCAN, G.; MAIA, J.C.C.; CHAIMOVICH, H.; PALATNIK, M.; FROTA-PESSOA, O.; PENA, S.D.J. 1994. "Como Enfrentar os Problemas ticos do Projeto Genoma Humano?". Cincia Hoje. Vol. 17 n 99., pp. 31-35.
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TRS Freud e Mill: A Histeria e a Empiria1

Um dos objetivos essenciais de qualquer forma de conhecimento/saber, seja cientfico, mstico ou religioso, o estabelecimento de relaes de causa e efeito. Pode-se dizer que os seres humanos se movimentam baseados em esquemas de conexes causais, independentes de sua aparente, digamos, veracidade ou correspondncia com a "realidade". Assim, possvel produzirem-se desde explicaes "mgicas" dos fenmenos, incompatveis com os domnios dos saberes considerados cientficos, at concepes refinadas, construdas mediante determinadas regras e mtodos com vistas construo de leis na tentativa lgica/racional de explicar os eventos circundantes. No entanto, importante frisar que, segundo Rosch (1977), a capacidade humana de criar categorias, essenciais para tentar estabelecer nexos entre si, no se baseia em modelos racionais baseados na lgica dos conjuntos, mas, sim, no que chama de prottipos, cuja origem seriam critrios de afinidade por familiaridade e "parentesco" (Rosch, 1977). Da, como vimos, a relevncia de metforas e analogias no pensamento humano. Durante o desenvolvimento de uma criana, percebe-se com clareza o processo de descobrimento das conexes causais. Basta lembrar a forma como interruptores de luz so meticulosamente abordados, numa constante e repetitiva confirmao da descoberta da ligao entre os fatos: a manipulao do comutador e o domnio sobre a luz (Rothmann, 1985). Pode-se cogitar que a motivao subjacente a tal caracterstica do ser humano esteja vinculada suposta "necessidade" de controlar o meio ambiente em seu benefcio. Com isto, teria maior probabilidade de predizer acontecimentos e, assim, atuar com menores riscos de malogro. evidente que isto no se d nesta medida. Por um lado, o af controlador parece ser mais uma "propriedade" do mundo ocidental e, por outro, no se consegue prever o comportamento das inmeras variveis

.Este texto consiste em uma verso revista e ampliada do artigo "Freud, um epidemiologista?", publicado nos Cadernos de Sade Pblica, RJ, 4 (3): 316-325, jul/set, 1988.

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intervenientes aos fenmenos. Mas, como se sabe, em algumas circunstncias, possvel fazer previses de resultados, e, especialmente, produzir tecnologias. Isto mais flagrante nas cincias ditas "naturais", onde h maior possibilidade de experimentao e controle de variveis. Com isto, hipteses causais podem ser confirmadas ou refutadas, colaborando para a sustentao ou o fracasso de teorias explicativas. Nas cincias ditas "sociais" ou "humanas", o processo se torna mais problemtico. Pois, em linhas gerais: a experimentao difcil, o "controle" de variveis deficiente e recebem importante influncia de ideologias. A psicanlise freudo/lacaniana 2 se apresenta de forma peculiar neste contexto. encarada como um modo de investigao do chamado "aparelho psquico" - um construto freudiano, e como um corpo de conhecimentos cujo intuito bsico explicar o funcionamento da mente daquele que estuda o prprio fenmeno. Alm disso, consiste numa prtica de interveno que visa lidar com aspectos instituintes da subjetividade e das contingncias geradoras de sofrimento psquico nesses peculiares seres. No cabe, por certo, enveredar aqui pela complexa discusso a respeito do grau de "cientificidade" da Psicanlise. O objetivo deste trabalho mostrar um encontro pouco explorado na literatura: como o raciocnio causal milliano estava fortemente presente nas concepes iniciais de Freud sobre as origens da histeria. Mesmo que no fosse possvel a experimentao direta para a confirmao de suas teorias - emblema da empiria cientfica do zeitgeist cientfico vigente no final de sculo XIX, Freud adaptou um recurso ancorado no saber mdico para sustentar a pertinncia de suas teorias: as "provas teraputicas". Ou seja, se os pacientes melhoravam de seus sintomas neurticos mediante o processo psicanaltico, ou seja, a talking cure, as concepes freudianas sobre o aparelho psquico eram, ento, procedentes.

. difcil classificar o universo das psicanlises, com suas mltiplas correntes, contracorrentes, cismas e dissidncias. A categoria acima utilizada arbitrria e busca, na medida do possvel, delimitar um domnio de conhecimentos cuja proximidade terica e conceitual parece menos polmica [apesar das frequentes disputas "endofgicas" [conforme expresso de Castoriadis (1987) entre instituies psicanalticas em busca de legitimidade e hegemonia no campo].

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Alis, a filiao de Freud filosofia positivista, que aparece implcita em seus estudos sobre a causalidade das neuroses histricas, merece um comentrio. Segundo Castoriadis (1987), Freud teria assinado, em 1911, um manifesto favorvel criao de uma sociedade cuja meta era promover e difundir a filosofia positivista (Castoriadis, 1987). Tal fato , em geral, pouco citado. Talvez, por parecer incmodo para os que desejam a incluso da psicanlise nos domnios do cientificismo moderno. Mas, inegvel que a "imagem-objetivo" de Freud sempre foi ancorar sua disciplina nos territrios dos saberes ditos cientficos. Possivelmente, para garantir sua sobrevivncia como corpo de conhecimentos. E, bem ou mal, isto, como podemos observar, ocorreu. Apesar das incontveis controvrsias acerca da pertinncia das teorias freudianas, , pelo menos, indiscutvel um dos efeitos das afirmaes de Freud sobre a histeria. Estas constituram-se no s num considervel avano em relao s concepes vigentes no princpio do sculo, mas, tambm, numa tentativa de superao da viso obscurantista desta manifestao, responsvel por prticas, mesmo quando "teraputicas", cruis. Na atualidade, h indcios de modificaes "clnico-epidemiolgicas" na ocorrncia desta molstia 3. Seja, diretamente, no sentido da reduo de prevalncia e incidncia, seja, indiretamente, em relao aos modos psquicos de manifestar-se o "mal-estar na civilizao" dita "ps-moderna". Este, por sua vez, parece estar sendo representado por quadros de carter psicossomtico, depresses, bulimias, anorexias, adio a psicofrmacos, manifestaes obsessivo-compulsivas e, tambm, pela (mais ainda) imprecisa categoria das chamadas "perverses".

. curioso notar como os quadros histricos deixaram de frequentar os romances folhetinescos veiculados pelos meios de comunicao de massa, especialmente via radio/teledifuso. H pouco mais de cerca de uma dcada e meia, eram relativamente comuns "casos" de paralisia e cegueira ps-traumticos nesta modalidade de dramaturgia. Atualmente, neste contexto, por um lado, as "manifestaes psicopatolgicas" parecem, privilegiar bem mais a quadros depressivos e perversos (os "traumas" vilanescos costumam ser vingados nos ajustes de contas, mas, cada vez menos, tanto em termos de frequncia como, se for o caso, intensidade...). Por outro, os personagens passam a ser menos maniquestas e mais ambguos, sendo mais frequentes "dramas" ticos-morais, onde costumam colocar-se dilemas entre as dicotomias individual X coletivo, pblico X privado; razo X paixo; fato x valor (veja-se, por exemplo a popularidade de programas ditos interativos que abordam tais questes)...

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Apesar de tudo, foi escolhida a histeria por tratar-se de rea cuja literatura psiquitrico-psicanaltica ampla e por ter sido o tema das primeiras teorizaes de Freud, quando este ainda estava bastante envolvido com o modelo mdico. Assim, possvel traar um paralelo entre as hipteses causais de Freud e os cnones desenvolvidos pela cincia indutivista da poca, mais especificamente, as concepes de John Stuart Mill sobre causalidade. Antes, porm, so apresentadas algumas noes sobre a entidade identificada como histeria. A seguir, mencionados os cnones do sistema de lgica indutivista de Mill para depois serem cotejados com afirmaes freudianas especficas sobre as origens da histeria. Por fim, so discutidos, aspectos sobre a proximidade dos conceitos de sobredeterminao em psicanlise e causalidade. Histeria A histeria tem, ao longo dos tempos, colocado em questo saberes e instituies. conhecida a forma como eram tratadas as "feiticeiras" e "possudas" nos tempos medievos. Desafiavam a religio constituda por ousarem desobedecer os preceitos divinos, dando vazo ao que devia ser contido, escamoteado: o desejo sexual. Tais situaes tm sido mostradas pela literatura e pelas artes dramticas: as punies eram terrveis, culminando, em geral, na morte, aps muito sofrimento. A expanso do saber mdico, em especial, a partir do sculo dezenove, retirou o teor "demonaco" da histeria, mas no conseguiu integr-la em seu discurso. A histeria tambm desafiou a normatividade mdica: seus "sinais" e "sintomas" no respeitavam nem a semiologia nem a taxonomia nosogrfica da Medicina. Mais do que isto: as subvertiam. Por exemplo: a paralisia histrica no acompanhava a anatomia/fisiologia do sistema nervoso perifrico. Alm disto, no havia proposta teraputica com resolutividade suficiente para abord-la e os sinais/sintomas no resultavam de causas orgnicas. Em suma, a histeria era encarada como um transtorno... para o mdico4.

.Esta situao tende a permanecer, ainda que de forma atenuada, at hoje. Nos setores de emergncia hospitalar, aqueles casos sugestivos de algo interpretado como simulao, cujo "diagnstico" assume o estigma enfeixado pelas expresses "piti" ou "ag", est indicada na prpria nomenclatura empregada o escrnio reativo com que alguns mdicos costumam lidar com estes quadros. Isto , mediante a desqualificao do doente como tal.

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A partir de um ponto de vista descritivo/fenomenolgico, a histeria tende a ser vista, em geral, como uma neurose que surge em funo de eventos significativos ou em fases crticas (p. ex. adolescncia) da existncia de um sujeito. Manifesta-se mediante distrbios variados e, muitas vezes, transitrios. Era classificada, tradicionalmente, sob duas rubricas: de angstia (sintomas de ansiedade fixados em objetos externos ao corpo) e conversiva (simbolizada em sintomas corporais). As manifestaes comuns so representados por perturbaes sensriomotoras - cegueira, surdez, afonia, dores ou anestesias localizadas, enxaquecas, contraturas musculares, dificuldades de deambulao, paralisias faciais ou dos membros etc. H situaes mais especficas que envolvem lipotmias, insnias, estados ansiosos, mas, tambm, inclui outros comprometimentos da conscincia, memria ou inteligncia que podem chegar a magnitudes mais severas (pseudocoma). Outra importante caracterstica clnica da histeria diz respeito a dimenso sexuada do corpo, que sofre por sua ciso entre a poro genital, anestesiada/inibida e o restante no genital que parece extremamente erotizado e sexualmente excitvel (Nasio, 1991). Esta a fonte essencial da conhecida etimologia hipocrtica da afeco: doena uterina que, segundo Charcot, em virtude da insatisfao sexual, o rgo migrava, afetando outras partes do corpo - efeitos do furor uterino (Roudinesco, 1989; Melman, 1985)5. Para Freud, em linhas gerais, na sua primeira formulao terica a este respeito, a etiologia da histeria estaria vinculada ao patognica de uma representao sexual inconsciente que no encontra escoamento. Isto ocorreria em virtude de um trauma gerador de um excesso de afeto inconsciente que, atuando como uma marca psquica, produziria os respectivos sintomas mrbidos. Posteriormente, acrescentou-se, ao lado deste excesso afetivo, a falha do mecanismo de "recalque" que, ao
.Alguns anos aps a morte de Charcot (1901), seu discpulo Joseph Babinski sugere uma alterao do termo. Diante da observao dos aspectos sugestionveis envolvidos na "cura" e na reproduo por persuaso dos sintomas da entidade, cunha o termo "pitiatismo". Em grego, peithos significa "persuaso" e iatos, "curvel". Pititico indicaria, ento, o estado psquico que se manifesta mediante transtornos curveis por persuaso. Este termo traria a histeria muito mais para os lados da "simulao" e serviria para retirar a forte conotao sexual do termo histeria. Cf. ROUDINESCO, E. 1989. Histria da Psicanlise na Frana. A Batalha dos Cem Anos. Volume 1: 1885-1939. Rio de Janeiro. Jorge Zahar Ed.
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circunscrever a representao, falha ao "isolar" tal acmulos de afeto. Temos, ento, na base da histeria, o conflito sobrecarga X recalque, cujos excedentes energticos tomam o corpo como local de ocupao (besetzung) (Nasio, 1991). A lgica indutivista na investigao de molstias A disciplina epidemiolgica faz uso predominante de mtodos indutivos em sua construo de hipteses de pesquisa6 e nos procedimentos lgicos de inferncia causal. Neste sentido, os epidemiologistas esto familiarizados com as regras sumarizadas por Sir Austin Bradford Hill (1965) para avaliar se associaes estatsticas tm carter causal7. Desde ento, tem havido diversas adaptaes e crticas a estes critrios8. Interessa aqui indicar a afinidade entre filsofos da cincia emprica emergente e a epidemiologia. Por exemplo, foi assinalada o parentesco entre os critrios de Hill e as regras de causalidade de David Hume (Morabia, 1991). Por sua vez, a filiao com as idias empiricistas de Stuart Mill mais explcita. Aqui, um comentrio sobre "empiria". O termo tem origens gregas e designa "experincia", entre outras acepes, como informao carreada pelos rgos sensoriais. O "empirismo" seria uma doutrina de teor epistemolgico com dois aspectos bsicos: 1)todo conhecimento deriva da experincia (especialmente sensorial) -sentido gentico ou psicolgico; 2)todo conhecimento deve ser justificado por intermdio dos sentidos - conotao epistemolgica propriamente dita (Ferrater M., 1986). Mill concebeu uma psicologia de caractersticas associacionistas, onde postula que os fatos mentais consistiriam em produtos das impresses veiculadas pela experincia. Para o filsofo ingls, a previso
.A partir de meados dos anos setenta, surgiram propostas de utilizao do mtodo dedutivo popperiano na epidemiologia. Uma discusso e bibliografia a este respeito pode ser encontrada em CZERESNIA, D. 1993. "Construo Cientfica e Inovao Terica: Um desafio para a Epidemiologia". Physis. Revista de Sade Coletiva. Epidemiologia e Conhecimento Mdico. Vol. 3 n 1, pp. 77-90. 7 .So elas: Temporalidade, Dose-resposta, Consistncia, Fora de Associao, Analogia, Especificidade, Plausibilidade Biolgica, Experimentao. Cf. HILL, A.B. 1965. The Environment and Disease: Association or Causation?". Proceedings Royal Society of Medicine. 58: 295-300. 8 .Cf. SUSSER, M. "What is Cause and How do We know One? A Grammar for Pragmatic Epidemiology". American Journal of Epidenmiology. 133: 635-638. Crticas aos critrios indutivos: cf. WEED, D.L. 1988. "Causal Criteria and Popperian Refutation". In ROTHMANN, K.J. (ed.). 1988. Causal Inferences. Chestnut Hill. Epidemiologic Resources, Inc., pp. 15-32. Uma crtica ao mtodo de modo geral: cf. LANES, S.F. 1988. "The Logic of Causal Inferences". In ROTHMANN, K.J. (ed.). 1988. Causal Inferences. Chestnut Hill. Epidemiologic Resources, Inc., pp. 59-76.
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dos fenmenos tem um aspecto probabilstico, sem nunca dar margem a certezas indubitveis (Ferrater M. 1986). Em 1843, John Stuart Mill publicou "Um Sistema de Lgica". A so desenvolvidas as estratgias atravs das quais podiam ser elaboradas hipteses causais (Mill, 1989). Entre um certo nmero de regras, quatro se destacam de modo especial - os mtodos da "concordncia", da "diferena", da "variao concomitante" e dos "resduos". A epidemiologia - cincia que estuda os fatores que interferem na distribuio e determinao dos agravos sade nas populaes, utiliza estas regras na elaborao das hipteses etiolgicas das doenas (Susser, 1973). O "mtodo da concordncia" parte do primeiro cnone de Mill:
"Se dois ou mais casos do fenmeno objeto da investigao tm apenas uma circuntncia em comum, essa circunstncia nica em que todos os casos concordam a causa (ou o efeito) do fenmeno" (Mill, 1979: 200).

Neste caso, as situaes comparadas tm apenas uma circustncia em comum. O "mtodo da diferena" se baseia no segundo cnone de Mill, que diz:
"Se um caso em que o fenmeno sob investigao ocorre e um caso em que no ocorre tem todas as circustncias em comum menos uma, ocorrendo esta somente no primeiro, a circustncia nica em que os dois casos diferem o efeito, ou causa, ou uma parte indispensvel da causa, do fenmeno" (Mill, 1979: 201).

Ou seja, as situaes sob comparao so idnticas em todas as variveis, com exceo de uma. O "mtodo da variao concomitante" se localiza no quinto cnone de Mill:
"Um fenmeno que varia de uma certa maneira todas as vezes que um outro fenmeno varia da mesma maneira, ou uma causa, ou um efeito desse fenmeno, ou a ele est ligado por algum fato de causao" (Mill, 1979: 209).

Assim, os fatores em estudo variam sistematicamente um com o outro (esta, alis, a base da regra "dose-resposta" de inferncia causal). O "mtodo dos resduos" tem origem no quarto cnone de Mill:
"Subtrando de um fenmeno a parte que sabemos, por indues anteriores, ser o efeito de alguns antecedentes, o efeito dos antecedentes restantes o resduo do fenmeno" (Mill, 1979: 206).

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Deste modo, fatores causais so removidos do sistema, com o objetivo de isolar e medir a contribuio dos fatores restantes. A remoo da variao devida a causas conhecidas deixa um resduo supostamente devido a outras causas. Apesar de crticas acerca da validade dos cnones de Mill para a elaborao de hipteses causais (Popper, 1980), manuais relativamente recentes sobre investigao da etiologia das doenas costumam mencionar tais regras. De todo o modo, fazem-se necessrios alguns reparos. Mill estabelece que as situaes tenham "todas circustncias em comum exceto uma" ou tenham "apenas uma circustncia em comum". No h forma de saber se todos os fatores relevantes que poderiam influenciar a manifestao em estudo, foram devidamente includos. Assim, a epidemiologia lana mo de recursos como o desenho da investigao e a utilizao do instrumental estatstico para controle de confounding com o propsito de tentar contornar estas (e outras) limitaes. Por outro lado, praticamente impossvel empregar mtodos de investigao da cincia emprica nos domnios da Psicanlise. Suas afirmaes causais no so passveis de serem abordadas desta forma (ver captulo cinco). Existem problemas de "definio diagnstica precisa" (alis, nem este o propsito da psicanlise), de mensurao dos possveis fatores causais (que teriam ocorrido num tempo pretrito, com difcil dimensionamento) e, sobretudo, a inacessibilidade do inconsciente, perceptvel, parcialmente, atravs de suas manifestaes (atos-falhos, lapsos, sonhos, chistes). A psicanlise se baseia em um encontro singular de subjetividades, ancorado pela chamada transferncia. Para alguns, grande parte dos construtos psicanalticos disporiam, na verdade, de estatuto e vigor de metforas (Spence, 1992), matriz para o processo interpretativo, motor do dispositivo psicanaltico. De qualquer forma, as consideraes etiolgicas do Freud neurologista sobre a histeria pertencem ao terreno das hipteses causais, vistas sob o ngulo da cincia empiricista da poca. Sabe-se que diversos trabalhos de Mill foram traduzidos para o alemo por Freud (Gay, 1989)9. Assim, no
.Entre 1879 e 1880, Freud fez o servio militar compulsrio como mdico. Para aliviar o tdio que sentia na poca, em meio aos atendimemtos, traduziu ensaios da obra reunida de Mill. Cf. GAY, P. 1989. Freud. Uma Vida para Nosso Tempo. So Paulo. Cia. das Letras.
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absurdo considerar a forte influncia que o filsofo ingls possa ter exercido nas elaboraes freudianas sobre a etiologia da histeria.

Freud e as hipteses causais na histeria Vamos partir do "Estudo comparativo das Paralisias Motoras Orgnicas e Histricas" [1888-93 (1893)]. Neste texto, Freud procura sistematizar as diferenas anatmicas e funcionais entre as duas formas de paralisia citadas. Percebe que o "comportamento" anatmico de cada paralisia distinto: na cerebral, os sintomas esto constitudos, conforme a "estrutura do sistema nervoso, a distribuio de seus vasos e a relao entre estes fatos e circustncias da leso" (Freud, 1893: 17). Na paralisia histrica, a leso se mostra "independente da anatomia nervosa, posto que a histeria se comporta em suas paralisias e demais manifestaes como se a anatomia no existisse"...(Freud, 1893a: 18). Neste texto, Freud estabelece que a paralisia histrica resulta de uma alterao funcional, sem leso orgnica reconhecvel. Isto , a representao da idia de determinado rgo se baseia num conhecimento ttil e visual e no neuranatmico. Assim, o rgo paralisado em funo de algum evento traumtico, ficaria impossibilitado de entrar em associao com as demais idias que constituem o ego (Freud, 1893a). O raciocnio empregado por Freud ao comparar as duas situaes e formular uma teoria explicativa est prximo ao "mtodo da diferena". As duas paralisias se distinguiam especialmente no fato de seguir ou no as leis antomo-fisiolgicas do sistema nervoso. O que deu margem a Freud conceber a "impossibilidade associativa" da representao do rgo com as demais representaes do Ego em funo do recalque. Vamos prosseguir com a "Comunicao Preliminar", onde Breuer e Freud (1893b) procuram pesquisar a causa desencadeante que provoca a primeira ocorrncia dos fenmenos histricos. Neste texto, Freud aponta para o fato de "o que est em questo" ser algo que o paciente no gosta de discutir ou algo que o paciente no gosta de discutir ou algo que o paciente incapaz de recordar e, assim, no

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desconfia da "conexo causal" entre o fato e o fenmeno patolgico (Freud, 1893b: 41). Atravs da hipnose, possvel contornar esta dificuldade com a finalidade de " espertar as lembranas [do d paciente] da poca que o sintoma surgiu pela primeira vez" (Freud, 1893b: 41). Mediante o hipnotismo, Freud se prope a demonstrar: 1) fatos externos determinam a histeria muito mais do que se reconhece; 2) na histeria traumtica o acidente provoca o sintoma; 3) nos ataques histricos, percebe-se a ligao causal entre a alucinao e o fato que provocou o primeiro ataque (Freud, 1893b). Alm disso, Freud diz ter a experincia demonstrado que os sintomas e produtos idiopticos da histeria tambm esto relacionados com o trauma desencadeante e tm com ele conexo clara. Neste ponto, diz que " algum fato na infncia que estabelece um sintoma mais ou menos grave que persiste h durante anos" (Freud, 1893b: 42). possvel perceber neste trecho o raciocnio que Freud desenvolve. O mtodo de elaborao causal empregado o da "concordncia": a "experincia" (leia-se "observao de casos") mostrou que os pacientes histricos tm em comum um evento "traumtico" na infncia. Isto fica mais claro quando diz que:
"na neurose (histrica) traumtica, a causa atuante da doena (...) a emoo do susto, o trauma psquico - a maior parte dos sintomas histricos tem causas desencadeantes relatadas como traumticas" (Freud, 1893b: 44).

Junto carta 39, dirigida a Fliess, acompanhava o rascunho K - "As Neuroses de Defesa" (1896). Em relao histeria, Freud comenta que
"esta neurose pressupe necessariamente uma experincia primria de desprazer - isto , de natureza passiva. A passividade sexual natural nas mulheres explica o fato de elas serem mais propensas histeria. Nos casos em que encontrei histeria em homens, pude comprovar, em suas anamneses, a presena de acentuada passividade sexual" (Freud, 1896a: 417). (sublinhado nosso).

Eis a outro exemplo de utilizao do "mtodo de concordncia": ao observar a circustncia comum de "passividade sexual" tanto nos casos de histeria em homens como em mulheres, Freud pde inferir que tal caracterstica participaria do nexo causal da neurose em estudo.

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"A Herana e a Etiologia das Neuroses" (1896b) oferece uma ampla oportunidade de perceber como Freud se movimentava com habilidade na conceptualizao das causas. Neste texto, ele faz a classificao de trs categorias de "influncias etiolgicas" em funo com o efeito que produzem:
"condies, causas concorrentes e causas especficas. As condies so indispensveis para a produo do efeito, mas sua natureza universal e se encontram na etiologia de outras doenas. As causas concorrentes participam da causao de outras afeces, mas no so indispensveis. As causas especficas so indispensveis, mas exclusivas daquela afeco" (Freud 1896b: 279).

A "herana" gentica participaria como condio na patogenia das grandes neuroses (histeria e neurose obsessiva). Freud diz que
"no poderia prescindir da colaborao das causas especficas, mas sua importncia fica demonstrada pelo fato de que as mesmas causas, atuando sobre um indivduo no produziriam nenhum efeito patolgico manifesto, enquanto que sua ao sobre uma pessoa predisposta far surgir a neurose, cuja intensidade e extenso dependero do grau de tal condio hereditria" (Freud, 1896b: 280).

Temos a a utilizao de dois mtodos: o da "diferena", no caso da inefetividade das causas especficas num indivduo so, em comparao com o efeito num indivduo predisposto geneticamente; e conforme o "grau da condio hereditria" haver uma correspondncia na "ntensidade e extenso" da i neurose - "mtodo da variao concomitante". Nas "Novas observaes sobre as neuropsicoses de Defesa" (1896c), Freud chega a fazer um "exerccio estatstico" para corroborar sua hiptese da etiologia sexual da histeria, diminuindo a nfase na dimenso gentica. Sustenta sua teoria com treze casos de histeria. Em todos eles esteve cumprida "a condio especfica da histeria - a passividade sexual nos tempos pr-sexuais" (Freud, 1893c: 286). "Meus treze casos de histeria eram todos graves (...). Os traumas infantis que a anlise descobriu neles eram todos de ordem sexual (...)" (Freud, 1893c: 287). Apesar de no discutir a possibilidade de erros na seleo de sua amostra nem de incluir um grupocontrole para comparao. Freud estava empregando, ainda que rudimentarmente, concepes

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epidemiolgicas para a comprovao de suas hipteses causais: a observao da repetio do possvel fator etiolgico em relao doena estudada. Da "Etiologia da Histeria" (1896d) foi selecionado um trecho em que Freud estuda dezoito casos tratados por ele: Constituem-se em seis homens e doze mulheres e incluem casos de "histeria pura" e "histeria combinada com representaes obsessivas". Em todos, chegou ao descobrimento de eventos sexuais infantis (Freud, 1896d). Desta vez, no entanto, Freud leva adiante seu raciocnio e considera uma possvel comparao com um "grupo-controle", ao formular uma objeo, "baseada no reconhecimento da freqncia dos eventos sexuais infantis e na existncia de muitas pessoas que recordam tais cenas e no adoecem de histeria" (Freud, 1896: 309). Neste ponto, Freud explica que a "extraordinria freqncia de um fator etiolgico no pode ser empregada como argumento contra sua importncia etiolgica" (Freud 1896d: 309). E mais surpreendente ainda, afirma que:
"o bacilo da tuberculose flutua em todas as partes e aspirado por muito mais homens dos que os que logo adoecem, sem que sua importncia etiolgica fique diminuda pelo fato de precisar da cooperao de outros fatores para provocar seu efeito especfico. Para lhe conceder a categoria de etiologia especfica basta que a tuberculose no seja possvel sem sua colaborao" (Freud, 1896d: 309).

A analogia com a tuberculose serve para sustentar sua posio:

"nada importa a existncia de muitos homens que viveram cenas sexuais em sua infncia e no adoeceram imediatamente de histeria; sim, por outro lado, todos aqueles que padecem esta doena, viveram tais cenas. O crculo de difuso de um fator etiolgico pode muito bem ser mais extenso que o de seu efeito; o que no pode ser restrito. Nem todos os que entram em contato com um doente de varola ou se aproximam dele contraem sua doena, e, sem dvida, a nica etiologia conhecida para a varola o contato" (Freud, 1896d: 309).

interessante notar como Freud dispe de conhecimentos acerca do comportamento epidemiolgico da tuberculose e da varola. Demonstra um perfeito entendimento das caractersticas de contgio dessas enfermidades, o que no seria de se surpreender, j que era mdico. Mas, alm disso, mostra a compreenso da idia de multifatorialidade na causao de doenas, da existncia de fatores individuais que conferiam resistncia e da noo de causa necessria/suficiente para a ocorrncia da enfermidade um domnio espantoso de contedos epidemiolgicos, que, de certa forma, ainda permanecem vigorando.

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Neste ponto, interessante enfatizar a relao de afinidade conceitual entre a idia freudiana de sobredeterminao e multicausalidade em epidemiologia. Laplanche e Pontalis abordam a sobredeterminao referindo-se ao fato de "uma formao do inconsciente (...) remeter para uma pluralidade de fatores determinantes" (Laplanche & Pontalis, 1986: 641). Esta afirmao pode ser encarada de duas formas:
"a) A formao considerada resultante de diversas causas, pois que uma s no basta para a explicar; b) A formao remete para elementos inconscientes mltiplos, que podem organizar-se em seqncias significativas diferentes, cada uma das quais, a um certo nvel de interpretao, possui a sua coerncia prpria (...)" (Laplanche & Pontalis, 1986: 641).

Curiosamente, os autores acima citados utilizam os "Estudos sobre a Histeria" para ilustrar as definies. Consideram o sintoma histrico sobredeterminado por resultar tanto de uma predisposio hereditria, como de eventos traumticos (Laplanche & Pontalis, 1986). Este exemplo foi discutido anteriormente neste trabalho, mostrando a aplicao do raciocnio freudiano ao classificar trs categorias "causais": as condies, as causas concorrentes e as causas especficas. Em suma: um modelo de multicausalidade. Tanto assim que Freud (1895) diz na "Psicoterapia da Histeria" (uma complementao "Comunicao Preliminar):
"(...) o carter principal da etiologia das neuroses a SOBREDETERMINAO de sua gnese; ou seja, que para dar nascimento a uma destas afeces necessrio que concorram vrios fatores (...)" (Freud, 1895: 142).

* evidente que Freud precisava estabelecer relaes de causa e efeito para construir a teoria psicanaltica. Alis, qualquer teoria dita cientfica procura responder da maneira mais satisfatria possvel a tais questes. Porm, uma das objees feitas s psicanlises a aparente dificuldade em considerar casos em que sua teoria no consiga dar conta. Se toda teoria possui um determinado alcance explicativo, o progresso na Cincia dar-se-ia mediante aperfeioamentos tericos (ou adoo de teorias com maior poder explicativo). Neste caso, as psicanlises estariam mais prximas de estruturas discursivas de caractersticas doutrinrias.

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De todo o modo, no seminrio 11, Lacan faz meno ao fato do problema da causa ter sido sempre "o embarao dos filsofos" (Lacan, 1985). No caso da observao cientfica, admissvel aceitar que as fases da lua so a causa das mars. Mas no caso do inconsciente,
"cada vez que falamos de causa, h sempre algo de anticonceitual, de indefinido" (...). "[O inconsciente freudiano] se situa nesse ponto em que, entre a causa e o que ela afeta, h sempre claudicao. O importante no que o inconsciente determina a neurose (...) mas, sim que nos mostra a hincia por onde a neurose se conforma a um real - real que bem pode, ele sim, no ser determinado" (Lacan, 1985: 74).

Realmente, a psicanlise se constitui como um saber peculiar. No se trata, exatamente, de uma teoria sobre seu objeto. Mas, uma atividade cuja funo faz-lo manifestar-se. Ou seja, tratar as "pessoas" como sujeitos especialmente onde no aparecem como tais e, mais ainda, no dispem da conscincia disto. Esta atividade ("prtico-poitica") se define por uma meta de auto-transformao, no por objetivos de saber (Castoriadis, 1987) (na verdade, suposto saber...). Esta seria uma de suas principais qualidades, nem sempre bem definida no interior das psicanlises, de um modo geral, mas, eventualmente em presente em algumas de suas modalidades. Aquelas que assinalam a falta de fundamentos ltimos para dar um senso unitrio ao eu de modo a superar a necessidade de relaes objetais autorreferenciais - insuficientes para este fim (Varela et al, 1992). Enfim, se o objeto da psicanlise so os contedos cujos sentidos se concretizam na existncia singular dos sujeitos (e suas transformaes metafricas), h problemas para observ-los digamos, cientificamente. Pois, isto s pode ocorrer dentro do contexto analtico. Mas, digamos assim, sob uma tica sociolgica diante das instituies cientficas, Freud adotou (ou viuse obrigado a isto), poca, uma estratgia de legitimao de sua disciplina vinculada idia de estabelec-la como "cincia" positiva. E, se foi bem sucedido no intuito de mant-la at hoje, isto no se deu sem "efeitos colaterais": a cientificidade ("positiva") da psicanlise permanece sendo discutida. Lacan, inevitavelmente, tambm se envolveu no projeto de legitimao cientfica e de expanso da psicanlise. Para isto, ancorando-se na filosofia, rediscutiu o estatuto de cientificidade, procurando afastar-se das cincias positivas e de suas abordagens deterministas. Sua estratgia de generalizao

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("psicanlise em extenso") pensava a transmisso da psicanlise atravs da reproduo de seus praticantes. Da seu carter recorrente que concebia todo ser humano como um psicanalista em potencial. Assim, todos deveriam ser, de alguma forma, analisados e toda anlise seria didtica. Esta postura proselitista acabou por amplificar o carter sectrio das instituies psicanalticas de cepa lacaniana, onde os participantes so "adeptos" ou, caso se retirem, podem ser vistos como "apstatas"... (Laplanche, 1989; Chertok & Stengers, 1990). Para encerrar, nada com uma interessante analogia epidemiolgica feita por Chertok e Stengers (199O). Freud esperava que a expanso da psicanlise tivesse uma dimenso preventiva que a legitimasse, tal como a vacina contra a varola levou erradicao da molstia. E, isto, como sabemos, no ocorreu... Mas, ocorrer algum dia?

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QUATRO Crime e castigo: Risco e Preveno do HIV/AIDS.

Como o subttulo indica, este texto se prope a discutir criticamente, sob o ponto de vista do risco epidemiolgico, tpicos relacionados s polticas de preveno em sade, seus pressupostos e seus dilemas. Para isto, vamos partir de um aspecto considerado essencial em qualquer poltica de sade bem sucedida dirigida AIDS, segundo respeitveis autoridades sanitrias no assunto. Se os requisitos fundamentais para o sucesso na preveno so: *informao e educao; *servios sociais e de sade; *um ambiente social adequado (Mann et al, 1993), desde logo, fica claro que os dois ltimos itens oferecem mais dificuldades. O segundo tpico, especialmente, envolve alm da vontade poltica, os inevitveis problemas referentes a recursos financeiros, materiais, humanos e organizacionais. No terceiro, temos que lidar com aspectos decorrentes do julgamento quanto a idia de "adequao" de um "ambiente social" (e como circunscrev-lo diante da enorme diversidade de fatores e determinantes que envolvem algo desta ordem). Portanto, no parece haver maiores discordncias em relao ao fato das medidas dirigidas informao e educao em sade serem vistas como mais factveis, acessveis e econmicas e, por conseguinte, as mais empregadas para lidar com a preveno do HIV. A epidemiologia tem contribudo, entre outros aspectos, atravs de suas elaboraes acerca da idia de "risco", construda a partir das caractersticas de transmissibilidade e respectivas vias de entrada do agente etiolgico considerado como responsvel pela sndrome. Nesta tica, conforme os padres de exposio, as probabilidades de ser infectado pelo HIV acompanhariam determinados comportamentos ou exposies a situaes encaradas como de "risco", que poderiam ser devidamente mensuradas. Assim, dentro de uma viso racionalizadora, seria possvel: 1) prover um mecanismo dirigido vigilncia populacional e a proporcionar servios para averiguar se as medidas de preveno esto sendo efetivas ou no; 2) dimensionar os nveis de assistncia e planejar demandas futuras em termos de assistncia e alocao de recursos requeridos por indivduos e comunidades sob diferentes graus de "riscos". Alm disto, o risco epidemiolgico permitiria ampliar o entendimento pblico a respeito da preveno da epidemia (Frankenberg, 1994).

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Em outros termos (mais dostoievskyanos), deve-se educar o pblico, alertando-o que, diante do "crime" de expor-se a configuraes onde o contgio possa acontecer [por ex.: relaes sexuais penetrativas desprotegidas ("descamisadas")], corre-se o risco de dar margem supervenincia do irremedivel "castigo"... Um dos formatos assumidos pelas campanhas de educao em Sade em diferentes contextos foi o de enfatizar a letalidade da doena. Isto deveria servir como apelo suficiente para estimular as pessoas a evitarem comportamentos de risco: a)reduzir a quantidade de parceiros e b) evitar relaes sexuais anais, tanto insertivas como receptivas. Alm disto, destacavam a intensidade dos abalos emocionais e sofrimento pessoal que atingiam aos infectados (Danziger, 1994). Porm, aps uma dcada de experincia, percebe-se que os resultados esperados a partir da educao em sade por si situaram-se aqum da efetividade almejada. Muitas investigaes indicaram redues significativas no nmero de parceiros entre homens que fazem sexo entre si. Isto teria diminudo a probabilidade de infeco ao nvel agregado. Mas, o uso consistente de preservativos, mais efetivo na preveno, no parece ter tido a mesma adeso. Mesmo que a maioria dos estudos mostre mudanas importantes no sentido de prticas de sexo seguro em nvel agregado, h indicaes, em termos individuais, de que muitos homens permanecem adotando comportamentos sexuais de risco (Hospers & Kok, 1995). Em relao ao importante grupo etrio constitudo pelos jovens e adolescentes, observou-se que a capacidade das campanhas de preveno contra a AIDS em proporcionarem atitudes preventivas de longo prazo parece ser mais exceo de que regra (Weisse et al, 1995). Em suma, atualmente, experts no assunto se manifestam dizendo: "O fato da informao no ser capaz de provocar mudanas comportamentais de forma confivel, regular e previsvel foi
documentado inmeras vezes em vrias culturas e contextos, ressaltando a necessidade de uma abordagem abrangente preveno, combinando os trs elementos essenciais ao seu sucesso" (Mann et al, 1993: 165)."

Deste modo, tem-se a impresso que informao e educao s podem ser efetivas caso acopladas s duas outras mencionadas rubricas. Em contextos com servios sociais e de sade precrios e ambiente social

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"inadequado", como costuma ocorrer nas formaes ditas perifricas, as perspectivas, a partir desta tica, se tornam pouco promissoras. Mesmo assim, nos pases ditos centrais, h fortes indcios de, a esta altura, a populao j ter sido exposta informao sobre os riscos a respeito da transmisso de HIV/AIDS a ponto de dispor de conhecimentos suficientes para orientar sua conduta sexual. Contudo, mais da metade dos norte-americanos pesquisados em surveys relataram no tomar nenhuma precauo quanto s possibilidades de se infectar (Guttmacher, 1994). No Brasil, apesar da relativa insuficincia de investigaes a este respeito, dados de estudos (ainda preliminares) apontam nesta mesma direo (Parker, 1994b). Ou seja, as mensagens preventivas alvissareiras quanto ao efetivo controle da epidemia. Isto ocorre de tal forma que vo se tornando cada vez mais frequentes indagaes que conduzem expectativa de se "obter um melhor entendimento sobre o comportamento humano e como mud-lo, antes que populaes inteiras de homens e mulheres relativamente jovens sucumbam diante da AIDS" (Editorial, Nature, 1994:400). Nesta mesma perspectiva, guardadas as diferenas, tem sido noticiada na imprensa leiga uma elevao generalizada da incidncia de tabagismo nas populaes americanas mais jovens. Desta forma, grupos e instituies antitabagistas cogitam em adotar estratgias mais agressivas no combate ao hbito de fumar. Isto j perceptvel na mudana de retrica: fala-se agora em uma epidemia de tabagismo e se sugere que os maos de cigarro apresentem a frase "o hbito de fumar letal" (Veja, 1994). Ser que esta uma estratgia efetiva?

"Recada diante das "tentaes"... A literatura especializada vem assinalando que os eventuais sucessos em termos de mudanas comportamentais podem no se manter ao longo do tempo. A este respeito, importante se deter na idia de "recada" (relapse) a prticas sexuais no seguras (Hart et al, 1992). Consiste em um termo originalmente

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usado em estudos de seguimento para descrever a conduta de homens que haviam inicialmente adotado comportamentos sexuais seguros, mas que tiveram, posteriormente, pelo menos, um episdio desprotegido. importante mencionar no tratar-se de uma expresso veiculada pelos participantes dos estudos. Em primeiro lugar, h crticas metodolgicas aos estudos de "recada". Por exemplo: como dimensionar o comportamento das perdas nos estudos de follow-up, os possveis vieses de seleo (ingresso maior de indivduos dispostos a manter prticas seguras nos estudos). Alm disto, as pesquisas no conseguiram discriminar (no bom sentido), mediante variveis epidemiolgicas psicossociais ou comportamentais, as diferenas entre os "recados" e aqueles que nunca adotaram prticas seguras ("cados"?). Uma possvel razo para isto: o emprego do perodo de 30 dias anteriores como intervalo de referncia aos episdios sexuais. Em segundo lugar, preciso discutir a noo de "segurana" na prtica sexual. H uma definio tcita, do ponto de vista preventivo, que qualquer ato penetrativo deva ser protegido, a despeito das circunstncias. No entanto, preciso levar em conta relaes monogmicas estveis entre parceiros HIV negativos. Neste caso, o uso de camisinha no prejudicaria a segurana da prtica de sexual caso no fosse utilizada. Porm, difcil determinar a frequncia desta situao (Hart et al, 1992). Tambm podem ser feitas crticas conceituais idia de "recada". Esta , primordialmente, uma designao biomdica para enfermidades que apresentam em seu curso, perodos de remisso e de recrudescimento, aonde os sinais e sintomas retornam, aps aparente resoluo ou controle. usada, tambm em casos de adio a psicofrmacos. Assim, preciso considerar a possibilidade do comportamento sexual de risco ser visto como um mau comportamento, uma prtica viciada que deva ser enfrentada com preceitos de autodisciplina, fora de vontade (Hart et al, 1992). Modelos Comportamentais e Preveno em Sade Alguns modelos comportamentais vm sendo utilizados para explicar a no-aderncia a recomendaes de sade. Um deles o "Modelo das Crenas em Sade" (MCS) (Health Belief Model). Em sntese, seus elementos so: a)suscetibilidade percebida (percepes de ameaas sade); b)severidade percebida

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(avaliaes pessoais da gravidade de tais ameaas); c)benefcios percebidos (avaliaes pessoais quanto factibiliade e efetividade das recomendaes para lidar com a ameaa);d)barreiras percebidas (avaliaes pessoais dos obstculos relativos s aes de sade). O MCS postula que os indivduos adotaro medidas preventivas conforme as percepes de severidade e suscetibilidade se os benefcios do novo comportamento superar as barreiras (Janz & Becker, 1984). Outra proposta constituda pelo "Modelo da Auto-eficcia", originrio da Teoria da Aprendizagem Social. Isto , as expectativas de eficcia so os maiores determinantes quanto: a)ao incio da mudana de comportamentos; b)ao dimensionamento dos esforos a serem dispendidos; c) durao de tais esforos diante dos obstculos (Bandura, 1977). H tentativas de agregar ambos modelos para dar suporte explicativo aos padres de uso/no uso de preservativos (inclusive sob o efeito de psicofrmacos) (Mahoney et al, 1995). Estudos mostram que, apesar de altos nveis de suscetibilidade percebida ao HIV/AIDS e outras doenas sexualmente transmissveis, comportamentos de risco (mltiplos parceiros e embriaguez durante relaes sexuais) so mais relevantes para distinguir usurios espordicos de no-usurios e de usurios consistentes de preservativos. Mas, mais importante que isto, a constatao das medidas empregadas (e, implicitamente, os conceitos) no serem capazes de distinguir satisfatoriamente usurios consistentes de no-usurios e a assuno que " utras variveis devem ser examinadas para melhor compreenso destas diferenas" o (Mahoney et al, 1995: 44). Fica a impresso que estas abordagens provavelmente atingem dimenses parciais, epifenomnicas, de um fenmeno principal de outra natureza, mais complexo - relativo aos determinantes do comportamento humano. Incontrolavelmente, algo "escapa". Mas, no se trata de estudar outras variveis e/ou combin-las de outras formas. Est em questo a idia de sexualidade humana assumida por estas propostas de conhecimento. E, sabemos, este terreno controverso e eivado de preconceitos.

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Modelos explicativos desta ordem tem pouco a acrescentar ao entendimento da sexualidade humana se a construo da homossexualidade masculina for marcada por categorias de anlise baseadas em "perverso", enfermidade, debilidade de carter, concupiscncia etc. E, portanto, tero poucas possibilidades de sucesso em intervenes com vistas preveno do HIV/AIDS. E isto vale, tambm, mutatis mutandis, para os usurios de drogas injetveis. A, tambm, a idia de preveno primria se ancora no individualismo e culpabilizao da vtima, colocando uma fronteira moral entre usurios e abstmios, e destacando a necessidade dos indivduos resistirem a "influncias negativas" de seus grupos de referncia (Cohen, 1993). Tal culpabilizao tende a incluir "grupos culturais" (de "risco") considerados "desviantes" das normas vigentes em nossas formaes sociais (Schiller et al, 1994). Tal crtica, no entanto, no se constitui em novidade. Neste sentido, houve substituies aparentemente, digamos assim, "politicamente corretas" - representadas atravs de categorias como as de situao/comportamento de risco (Camargo-Jr., 1994). Mas, discutvel se isto implica em alteraes significativas nas representaes acerca destes grupos sociais. O Entendimento Pblico de Contedos Cientficos Do ponto de vista analtico, preciso levar em conta os papis da retrica e seus modelos de "entendimento pblico" empregados nos processos de educao em sade. Isto , como costuma ser visto o "receptor"da informao cientfica. Em geral, o padro predominante no contexto mdico-epidemiolgico se baseia no modelo "deficitrio". Ou seja, o pblico encarado como passivo, e, portanto, os contedos a serem veiculados requerem uma retrica que atue para acomodar fatos e mtodos cientficos s deficientes experincias e capacidades cognitivas do pblico. Assim, conforme a ideologia dominante das cincias em geral e das bio-cincias, em particular, a comunicao basicamente de carter cognitivo/racional (Gross, 1994). No caso especfico da epidemiologia, clara sua adeso uma teoria da escolha racional. Ou seja, no caso das pessoas se depararem com distintas possibilidades de ao, supostamente devero selecionar aquela que, conforme suas crenas, as conduzam ao melhor resultado global. Portanto, a escolha racional instrumental, orientada pelo resultado da ao (Elster, 1994). O que importa reter aqui o fato desta teoria ter o intuito de explicar a conduta humana.

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Seria presumvel que, em geral, indivduos e grupos devessem basear-se nesta lgica para ampliarem sua sobrevivncia, ao minimizarem os riscos impostos por uma mortalidade precoce. Isto reforado pelo fato do adoecimento ou da mera suspeita que o indivduo pertena a algum "grupo de risco" se tornar motivo para sua discriminao. Portanto, a afirmao de sua "condio saudvel" implica numa expresso positivada de sua identidade. Deste ngulo, como indica, de modo crtico, Crawford (1994): "O corpo saudvel deve pertencer a um proprietrio que o merea" (!) (Crawford, 1994: 1348). O doente consiste, assim, em algum que no administrou adequadamente (e aquele sob "maior risco" seria quem no o est administrando) os riscos existentes. O conhecimento, ou melhor, a conscincia do risco vista como elemento crucial em qualquer poltica dirigida AIDS. Pois, vale repetir, em tese: uma vez conhecendo as formas de transmisso do HIV, trata-se de uma questo de controle racional evitar ser atingido pelo vrus. A adeso ou no a este iderio serve, alm do mais, para distinguir indivduos considerados responsveis dos no-responsveis (Crawford, 1994).

Informao em Sade e Mudanas de Comportamento: "Educao dos Prazeres"? Pois bem, apesar de tudo, torna-se inevitvel indagar por que pessoas possuidoras de conhecimentos elaborados acerca dos riscos fatais ao adotarem determinados comportamentos/prticas, mesmo assim o fazem? Em outras palavras, porque tais conhecimentos no so suficientes para proporcionar a fora necessria para as pessoas controlarem racionalmente suas arriscadas vontades? Ser que estamos lidando com indivduos portadores de "fraqueza de vontade"? Ao nosso ver, parece faltar alguma reflexo acerca dos pressupostos envolvidos na idia de "racionalidade" do receptor destas informaes com vistas a um processo dito educacional que busque alteraes comportamentais. Ou seja, a discusso acerca da pertinncia da concepo de indivduo "racional", isto ,

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aquele que se pauta nas leis da lgica formal e, portanto, no contraria (abusivamente, pelo menos...) a teoria das probabilidades nem os cnones fundamentais da Estatstica (Lvy, 1993). Uma tentativa de configurar o modo como a antropologia mdica assume a "posio do homem racional" implica em pressupostos similares sobre a "natureza humana" (Young, 1981). Trs deles so perfeitamente vlidos tambm para a epidemiologia moderna, onde: 1)O conhecimento internamente consistente de acordo com modalidades de lgica conjuntista; 2)O humano , em essncia, um ser movido pelo raciocnio - processo consciente que organiza o conhecimento para prover informaes e orientar a ao; 3)O humano se comporta de maneira pragmtica, baseado em modelos causais atravs dos quais procura predizer e controlar as ocorrncias que lhe podem suceder (Young, 1981). Na verdade, apesar dos seus esforos, as pessoas, em geral, no costumam levar em conta predominantemente a "racionalidade" para orientar suas aes. mais plausvel conceber uma irracionalidade estrutural no humano, de tal modo que seu modus operandi parece ser orientado mais por idias e afetos vinculados a determinados padres pr-definidos e, por vezes, estereotipados. Alis, compreensvel perceber que mais "lgico" lanar mo de modelos esquemticos familiares no processo de raciocinar (mediante imagens, analogias conhecidas), do que dispor-se a frequentes avaliaes elaboradas e trabalhosas envolvendo novos elementos. Mais, ainda: preciso cogitar na intuio de tanto o adoecer como a exposio a determinados riscos se constituirem em modos possveis de permanecer vivo e, por extenso, de levar a vida (Vaz, 1994). No caso especfico das formas de prazer sexual, preciso indagar-se a respeito das "razes" responsveis pelas escolhas feitas. No se trata de uma questo de escolha racional. As pessoas estabelecem tais formas por fatores intangveis, mescla complexa de elementos ditos bio-psico-sociais (ou relativos a corpo/mente/sociedade). Mas, que, no obstante, faz com que algumas pessoas tenham grandes dificuldades

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em substituir determinadas prticas por outras1. Isto se torna mais candente se levarmos em conta as caractersticas contraditrias das sociedades ocidentais nas quais, simultaneamente, h estmulos para as pessoas consumirem mltiplas ofertas prazerosas e alerta para os riscos e malefcios destas opes. Exemplos no faltam (fora da esfera sexual, so evidentes as duplas mensagens relativas aos usos de tabaco, lcool e na gastronomia). Neste ponto, cabe citar Elster (1994) sobre os intentos de orientar racionalmente o comportamento humano e os efeitos dos desejos/emoes em relao a estas propostas:
"As boas intenes perdem o poder de motivar medida que a tentao se aproxima. A esperana reside em aprender com a experincia. Ser irracional e sab-lo um grande progresso em relao a ser ingnuo e impensadamente irracional. Ao lidar racionalmente com minha conhecida propenso a comportar-me irracionalmente posso fazer melhor por mim mesmo do que como vtima passiva dessa propenso. As tcnicas para lidar com isso, entretanto, no so gratuitas, e s vezes o remdio pior que a doena" (Elster, 1994: 66).

Se o elemento reforador da conduta no sentido de levar em conta ameaas de danos integridade ou vida no fosse probabilstico, mas, sim, determinstico, isto : certo, imediato e muito frequente, sua eficcia talvez fosse outra. Mas, a epidemiologia, por enquanto, no dispe de outra proposta metodolgica que supere consistentemente ao modelo de risco. Talvez com o avano das tcnicas e reconhecimentos da Gentica possvel surgir alteraes neste quadro. Mas, sero suficientes para alterar o que O'Neill (1995) chama de " ignorncia carnal socialmente estruturada"? Ou seja, os fatores responsveis pelo fato de determinados indivduos adotarem condutas necessrias2, intencionais e dificilmente controlveis. importante pensar a sexualidade como uma dimenso particular da noo de si-mesmo3, de auto-identidade, local virtual de convergncia de aspectos biolgicos, simblicos (narrativo-metafricos) e scio-culturais (relativos a normas e valores de determinado contexto e perodo).

.Como lidar, por exemplo, em termos de mudanas de comportamento, com indivduos cuja fantasia sexual fundamental se localiza na sensao de emisso ejaculatria retal? Cf. CALLIGARIS, C. 1994. Comunicao Pessoal. 2 .A etimologia de necessidade aponta para algo que "no cede", "insubmisso". 3 .A idia de "si-mesmo" tematizada por diversificadas abordagens filosficas, psicolgicas e antropolgicas. Uma relevante proposta de categorizao sobre o tpico foi proposta por Paul Ricoeur. Ele sugere a existncia de duas modalidades de identidade": uma de tipo "idem" - fixa, estvel, relativa produo do mesmo; e outra de tipo "ipse" - cambiante no decorrer do tempo, dependente do contexto, vinculada idia de alteridade. Cf. Ricoeur, P. 1990. O Si-mesmo como um Outro. Campinas. Ed. Papirus.

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Do ponto de vista neurobiolgico, a hiptese do marcador-somtico tenta lidar com as relaes entre razo e emoo no crebro humano. Seu criador, Antnio Damsio (1995), neurocientista portugus radicado nos Estados Unidos, prope, em linhas gerais, que um dos mecanismos participantes dos processos humanos de raciocnio/deciso est instalado sob a forma de sensaes cenestsicas, responsveis pelos elementos intuitivos do raciocnio. Isto , baseados em sentimentos originrios de emoes sutis, conforme a tipologia sugerida . Tais sentimentos teriam se associado pela aprendizagem (imprintings culturais) decorrentes de experincias (reais ou imaginrias) que passam a influir na configurao mental dos possveis cenrios futuros envolvidos na situao ento presentificada. No entanto, ao categorizar os marcadores em "positivos" (quando cumprem funes adaptativas) e referir-se que, para constiturem-se, requerem tanto crebro como culturas normais, a proposio damasiana se fragiliza. Pois, alternativamente, "[q]uando o crebro ou a cultura so deficientes, improvvel que os marcadores sejam adaptativos" (Damsio, 1995, pp. 189). De certa forma, o neurobilogo luso reedita (em separado) a categoria "psicossocial". E, mais do que isto, lhe atribui juzos valorativos. Assim, inclui elementos "comportamentalistas" em sua elaborada proposio cognitivista ao enfatizar a importncia dos procedimentos de recompensa e punio na constituio de tais marcadores. E, tambm, ao enfatizar as relaes entre provveis efeitos da "normalidade" ou no de crebros e culturas e respectivas modalizaes de funcionamento psquico "normais" ou no ... Isto se torna mais flagrante ao ilustrar sua hiptese dos marcadores somticos desadaptativos com um exemploe extremo: a psico/sociopatia, entidade considerada "desviante" por excelncia, que poderia ser "entendida" como disfuno decorrente de distrbios de crebros ou culturas (porque no cogitar em " e/ou" - isto , tambm, em termos de ambos?). Como pensar, ento, manifestaes ditas neurticas (transtornos obsessivo-compulsivos, por exemplo)? Como configurar possveis marcadores que se "estabilizam" em crebros (normais?), apesar de efeitos desadaptativos, mas, que, de certo modo, cumprem alguma funo adaptativa, ainda que precariamente? Curiosamente, um sculo depois, Damsio se aproxima de Freud, no "Projeto para uma Psicologia Cientfica" (1895) e na "Interpretao dos Sonhos" (1900), ao reelaborar, luz da neurofisiologia moderna, teorias com afinidades com as idias freudianas das "facilitaes" e dos"traos mnmicos".

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De qualquer modo, evidencia-se a necessidade de rever as disciplinas cientficas em sua proposta racional de produzir dados racionais dirigidos a platias supostamente racionais, mas, que, em seus cotidianos e nas suas intimidades, se movem por outras vias... H uma limitao crucial de reflexo quanto ao sentido do humano na cultura cientfica, que se dirige preferencialmente a um conhecimento quantitativo parcial e fragmentador em busca de previsibilidade e contrle. Como diz Morin (1991), ao criticar a figura do "perito", que deve firmar o diagnstico pertinente a partir de seu saber, predominantemente calculador e especializado: "(...) Tudo o que escapa razo calculadora ao entendimento do perito, cuja insensatez principal a de no poder
conhecer a insensatez humana. O que prprio do saber do perito , no s desconhecer o que escapa ao clculo, mas, tambm ignorar as interaes entre os campos parcelares do conhecimento imprevisto, visto que sua experincia est voltada para resolver os problemas que se levantam em termos j conhecidos. Infelizmente para ele, e sobretudo para ns, devemos, em cada momento importante de enfrentar a paixo e a hybris , ser confrontados com a irrupo do novo e devemos cada vez mais situar todo o problema parcial no conjunto de que depende (...) " (Morin, 1991: 62-63).

Do ponto de vista da AIDS, os "peritos" encarregados de propor estratgias de preveno no costumam levar em conta que a percepo do risco e os aspectos decorrentes disto esto fortemente ligados a representaes tanto pessoais como sociais, no interior de significados construdos culturalmente (Parker, 1994a). ). Portanto, importante estudar etnografiamente como as formas como nossa desinformao e preconceitos so socialmente estruturadas (O'Neill, 1995). Mais do que isto: na verdade, a AIDS est revelando as insuficincias tanto dos sistemas de experts como das polticas pblicas diante do processo de individualizao do risco tal como aplicado s configuraes biolgicas/psicolgicas/culturais ensejadas por esta "entidade" (Scott & Freeman, 1995) Aqui, analisa-se a epidemiologia como uma especializao caudatria da lgica da identidade, em busca de explicaes acerca dos processos de adoecer nos coletivos humanos. Mas que, cada vez mais, v-se na contingncia de justificar a eficcia social de seu empreendimento. Risco, Indivduo e Configurao Scio-Cultural O papel da configurao scio-cultural pode ser de difcil dimensionamento no processo de extrapolao dos achados de um estudo epidemiolgico sobre fatores de risco. Por exemplo, a abordagem dos graves problemas como aqueles que envolvem a possvel conexo entre uso de psicofrmacos, maior disponibilidade

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a relaes sexuais e, uma vez estas ocorrendo, a no-utilizao de prticas sexuais seguras. Por exemplo, estudos tm mostrado que usurios de "maconha" ou, ento de mais de trs substncias diferentes tm maior probabilidade de adotar comportamentos sexuais de risco. Mas, h, tambm, investigaes que no identificam tal conexo (Hospers & Kok, 1995). Segundo alguns pesquisadores, o comportamento de usurios de drogas no pode ser explicado apenas pelo conhecimento da farmacologia das substncias empregadas ou da suposta "desinibio" provocada por tais drogas. Temos a uma complexa resultante da interao de: farmacocintica, caractersticas psicolgicas pessoais, expectativas comportamentais compartilhadas no dia a dia, situao scio-econmica e contexto cultural (Rhodes e Stimson, 1994). Neste caso, a pesquisa epidemiolgica produziu indicadores de comportamento sexual de risco em usurios de drogas, mas parece limitada para explicar a dinmica desta relao.
"A inadequao da pesquisa epidemiolgica convencional para gerar dados sobre a interao entre expectativas individuais, comportamento individual de risco e relaes sociais, demanda uma reorientao da prtica epidemiolgica atual rumo a uma epidemiologia social do uso de drogas e do comportamento sexual de risco como parte de um paradigma de pesquisa social designado para investigar as relaes sociais e o contexto social do uso, conhecimento, percepes e comportamentos relativos a droga" (Rhodes e Stimson, 1994: 222).

Cabe indagar acerca da capacidade da epidemiologia em fazer suas afirmaes de risco diante do problema das interaes entre representaes coletivas e individuais em relao a questes cruciais que envolvem o adoecer e o morrer. preciso salientar no tratar-se to somente de apurar mtodos para lidar com o fenmeno de interao na pesquisa epidemiolgica4. Mas, sim, transformar pressupostos da prpria pesquisa populacional em sade. Nestas circunstncias, a abordagem epidemiolgica deve mudar sua nfase em indivduos (ou outras unidades atomizadas) rumo a "unidades globais", fruto de interaes das partes, analiticamente conceptualizadas, no caso de uso de drogas e HIV/AIDS, atravs do entendimento das redes sociais e das "subculturas" (Rhodes e Stimson, 1994), onde estas se localizam com suas respectivas percepes e representaes, tanto sociais como individuais. Em outras palavras, importante levar em considerao a estrutura contextual na qual as malhas de interao corpo/mente/sociedade se instituem e so
.Por sinal, h o reconhecimento, mesmo neste nvel de preocupao, da limitao dos mtodos para chegar a concluses definitivas sobre efeitos sinergsticos ou antagonistas em relao aos efeitos conjuntos de dois fatores de risco. Cf. THOMPSON, W.D. 1991 "Effect Modification and the Limits of Biological Inference from Epidemiologic Data". Journal of Clinical Epidemiology. Vol. 44 n 3, pp. 221-232.
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institudas. No caso do hbito de fumar, por exemplo, a nfase preventivista colocada no comportamento tabagista do indivduo - no plo do consumo - ao invs de dirigir-se, tambm, s formas organizadas de produo e promoo do tabagismo (Wing, 1994). preciso levar em conta que o risco um construto da contemporaneidade, que participa do clima de tenso e ansiedade vinculado aos nossos tempos, onde a idia de "estilo de vida" passou por um processo de reificao, tornando-se "parte" dos elementos constituintes da identidade (inclusive sexual) dos indivduos. Assim, esta noo passou a carrear, alm das determinaes genticas, biolgicas, ambientais, sua carga de patogenicidade potencial. Ou seja, o adoecer no mais uma questo do destino, das contingncias que podem escapar ao controle, mas, que pode ser prevenido a partir de escolhas intencionais baseadas em aes racionais bem informadas. A pesquisa epidemiolgica dos hbitos comportamentais costuma estudar determinadas condutas que aparecem estatsticamente associadas a configuraes de morbi-mortalidade. Mas, muitas vezes, os resultados obtidos no so conclusivos (exemplo: a relao entre hipercolesterolemia em mulheres e doena cardiovascular no ocorre da mesma forma como nos homens). Para alguns autores, a conceptualizao dos "estilos de vida" encontrada em grande parte das pesquisas insatisfatria, pois esta no refletiria os sistemas interatuantes psicolgicos, biolgicos e culturais. Portanto, deixariam de perceber relaes importantes e os resultados obtidos seriam inevitavelmente limitados. Nesta tica, para abordar aspectos comportamentais, haveria necessidade de conceitos e tcnicas estatsticas que levem em conta que a "pesquisa do estilo de vida precisa enfocar a complexidade inerente aos modos de viver" (Dean et al. 1995, pp. 846). Assim, "novos enfoques (...) podem integrar conhecimentos e habilidades epidemiolgicas e das cincias sociais com o fim de estudar padres de comportamento nos contextos nos quais ocorrem (...) para o propsito de estudar interaes entre influncias sociais e comportamentais" (Dean et al, pp. 846). Tais mtodos analticos seriam os "modelos de interao grfica", subtipo dos modelos loglineares. A despeito da pertinncia da crtica e das preocupaes conceituais destes autores, suas proposies metodolgicas ainda denotam a "concretude" mensurvel da categoria "comportamento" (e, por extenso, dos

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"estilos de vida"), que poderiam ser "melhor" apreendidos atravs do refinamento e adequao das tcnicas de pesquisa. Isto se evidencia na afirmao de que "(...)[comportamentos] interagem (grifo nosso) com influncias biolgicas, psicolgicas e sociais para modelar tanto sade como longevidade (...)." (Dean et al, 1995 pp. 846). No seria o caso de se pensar que "comportamentos" so, na verdade, resultantes dinmicas e complexas de tais influncias? Por sua vez, em relao ao HIV/AIDS, pesquisas antropolgicas vm discutindo a efetividade dos programas de educao em sade dirigidos ao nvel da responsabilidade pessoal quanto a condutas que levassem reduo do risco. Mais especificamente, procuram avaliar motivos porque muitas pessoas tendem a no se perceberem como sujeitas ameaa de infeco pelo HIV (Lupton et al, 1995). Tais programas, em geral, deixam de lado aspectos ligados dimenso interativa do risco, ou seja, o fato das relaes com os "outros" e seus aspectos sociais e simblicos deverem, tambm, ser levados em considerao. Neste sentido, a sugesto ao uso de preservativos pode insinuar significados de promiscuidade, degenerao moral, contaminao (seu uso era, alm de anticoncepcional, com vistas proteo contra doenas venreas) - incompatveis com relaes sexuais baseadas na confiana no parceiro. Isto tender a ser visto como srio empecilho possvel proposta de intimidade veiculada por relaes sexuais (Sibthorpe, 1992). Uma pesquisa qualitativa realizada na Austrlia sobre o emprego de preservativos por parceiros heterossexuais mostrou que a natureza interpessoal das relaes sexuais influencia seu respectivo uso/no-uso. Tal investigao sugere a existncia de dois nveis de dilogos sobre a "camisinha": 1)interpessoal - diz respeito s "negociaes" nos encontros sexuais; 2)discursivos - relacionados a um esquema de referncia mediante o qual as pessoas avaliam e procuram compreender suas experincias sexuais. Tais dilogos modelam as mediaes que determinam o uso/no-uso de preservativos. Mas, em sntese, a sexualidade est intimamente ligada s construes de gnero - no interior de um processo de constituio de uma noo de si-mesmo, onde a idia do que seja "comportamento sexual 'apropriado'" define a escolha de usar ou no preservativos (Browne e Minichiello, 1994).

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Em relao ao contexto dos homens que fazem sexo entre si, tanto Costa (1994) como Parker (1994a) assinalam o papel capital dos significados quanto "identidade homoertica" para a participao efetiva em propostas preventivas compartilhadas para reduzir o risco de infeco e transmisso do HIV. Outro interessante estudo antropolgico foi realizado com 16 mulheres atendidas pelo Centro de Referncia da prefeitura na cidade porturia de Santos (So Paulo), reconhecida por constituir-se em local de grave incidncia de HIV/AIDS. Seus parceiros tinham histria de uso de drogas. Mesmo sabendo dos riscos que corriam, estas mulheres mantinham relaes sexuais desprotegidas. Atriburam fatalidade o fato de terem se tornado soropositivas e no responsabilizaram seus parceiros. Seus "comportamentos de risco" eram justificados pela manuteno da relao amorosa (Martin, 1995).
"(...) a interao que conta, e uma epidemiologia na qual etiologias so vistas como causas mecnicas e indivduos como conglomerados de fatores de risco estatisticamente correlacionados leva, ela prpria, frustrao dos profissionais envolvidos na promoo de sade e tentao de culpar as vtimas por recusarem a escolher estilos de vida "corretos". somente encarando o comportamento tanto de pacientes em potencial e possveis curadores em seus contextos culturais compartilhados, mas, sempre fluidos, que as relaes entre desejos, identidades e as implicaes das mudanas para cada um podem ser vistas de forma a tornarem possveis as escolhas reais" (Frankenberg, 1994: 1334).

Redes Scio-histricas Levando em conta a importncia das dimenses interpessoais, um recente desenvolvimento em tcnicas de investigao no campo epidemiolgico prope-se a abordar nveis de anlise para alm de unidades individualizadas. As denominadas abordagens scio-histricas de redes vm estudando, justamente, a epidemia de HIV/AIDS. Assim, as probabilidades: a) de estar infectado pelo HIV; b) de assumir comportamentos de risco; c) de tais comportamentos de risco levarem infeco (e, tambm as abordagens de preveno ao HIV) podem ser encaradas como dependentes de estruturas e processos histricos e sociais referidos a escalas mais amplas de observao (como j mencionado). Tais fatores exercem efeitos sobre a epidemia mediante suas influncias sobre as formas de interao pessoal, tanto em termos sexuais como nas prticas de compartilhamento de seringas (Friedman et al, 1994). Portanto, elementos pertencentes a outras escalas de organizao afetam as redes sociais, e, por sua vez, tambm, interferem nas redes de risco onde circulam os agentes patognicos de diversas doenas sexualmente transmissveis. Redes sociais seriam relaes que influenciam idias, normas e condutas. Redes de risco

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consistiriam em comportamentos e materiais de transferncia (seringas compartilhadas descuidadamente, por exemplo) passveis de transmitir o HIV. Como seria presumvel, ambas podem apresentar reas de superposio. As informaes para configurar as redes podem ser obtidas atravs de questionrios pessoais que indagam sobre dados sociodemogrficos e biogrficos, comportamentos sexuais e uso de drogas, histria clnica, crenas em relao sade, papis sociais na cultura da droga, normas de convvio entre pares. As redes so montadas pela indicao de parceiros e companheiros (at 10 pessoas, com as quais mantiveram contatos no casuais e/ou comportamentos de risco, nos ltimos 30 dias), alm de outras informaes sobre seus comportamentos de risco, tanto isolada como conjuntamente. Os indivduos so considerados "vinculados" caso um ou ambos tenham referido injeo conjunta de drogas, relaes sexuais entre si, ou outra interao no casual. Tais vinculaes so validadas por contatos pessoais com entrevistadores, por observao etnogrfica, pelo pareamento de caractersticas identificadas. Mesmo assim, h limitaes nos dados, em funo de subregistro, da impossibilidade de obterem-se amostras aleatrias destas populaes, das restries oriundas das tcnicas analticas, das modificaes das redes diante da "antiguidade" da epidemia (15 anos em Nova York), alm de inviabilizar a delimitao do sentido da infeco. De qualquer forma, temos indivduos, com determinados padres de exposio infeco, de acordo com seus comportamentos de risco (um nvel de anlise) que so agrupados conforme as redes interativas que estabelecem (outro nvel). Estes procedimentos vm revelando novas dimenses no estudo e na preveno da epidemia (Friedman et al, 1994). importante ressaltar como a pesquisa populacional em Sade vm se desenvolvendo no sentido de incorporar tcnicas sofisticadas de modelagem com abordagens qualitativas. Esto se tornando mais frequentes estratgias investigativas hbridas constitudas por desenhos qualitativos aninhados no interior do aparato metodolgico quantitativo 5. Por exemplo, em uma proposta de estudo experimental de eficcia de
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.H uma srie de questes metodolgicas importantes que no pertencem ao escopo deste trabalho. Envolvem amostragem, tratamento das perdas, densidade e interconetividade no interior das redes etc.. Para os interessados, consultar BASTOS, F.I.P.M. 1995. Runa e Reconstruo. AIDS e Drogas Injetveis na Cena Contempornea. Tese de Doutoramento em Sade Pblica. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, datilog. (cpia reprogrfica).

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uma vacina contra HIV/AIDS, inclui-se uma abordagem scio-comportamental qualitativa, mediante histria de vida e grupos focais (Carvalheiro et al, 1994). Epidemiologia, Adoecimento e tica Enfim, apesar da pretenso de alguns epidemiologistas no sentido de sua disciplina ter a "dureza" das chamadas cincias naturais, difcil negar as marcadas caractersticas terico-metodolgicas de cincias dita "social" apresentada pela epidemiologia. Segundo Elster (1994), o propsito de qualquer explicao causal no campo das cincias sociais deve, pelo menos, sugerir mecanismos (sem relao com a tica mecanicista geral relativa idia de funcionamento social) que constituem possveis padres causais. Assim sendo, transitar de tais mecanismos para uma teoria unificada implica na necessidade de delimitar previamente as condies de entrada em ao de mecanismos especficos. No presente "estado da arte", h dvidas quanto ao alcance das propostas destes domnios cientficos em produzirem leis gerais sobre o comportamento humano (Elster, 1994) e suas relaes com os modos de adoecer. Mesmo que tenhamos mapeado e genoma humano, as interaes gens/ambiente/psiquismo/cultura no parecem passveis de serem decifradas to cedo. O surgimento da AIDS ampliou as preocupaes e ansiedades quanto idia de racionalidade, s fronteiras entre os corpos, contaminao dos humores e noo de (in)competncia imunolgica (Lupton et al, 1995). De acordo com o poeta e pensador mexicano, (no apenas no caso especfico da AIDS, pois se aplica a outras molstias), no bastam avanos teraputicos ou profilticos para venc-la(s). Mas, sim, "um ideal de vida fundado na liberdade e na entrega" (Paz, 1994: 147). No caso da AIDS, perceptvel o fato de precisarmos de uma tica ertica. Mais do que isto, em relao a ao viver (e adoecer), preciso, caso seja possvel alcan-la, uma proposta tica realista. Neste sentido, uma aproximao rumo a uma "tica das verdades", sugerida por Badiou (1995) bastante pertinente. Por falta de um "eu" totalizado, integral, ou seja, de uma idia de sujeito delimitado que portasse (ou adquirisse) uma tica, o pensador francs critica a ideologia tica vigente. Especificamente: o ponto de vista dos direitos humanos, a postura vitimizadora do homem, as intervenes ditas humanitrias, a biotica, o "democratismo" amorfo, a tica das diferenas, o relativismo cultural etc. (Badiou, 1995).

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O homem depende de circunstncias irredutveis ("fora-da-lei" predominante) para se tornar sujeito. Tais contingncias so poiticas ("acontecimentos", no sentido de kairos), provocam novos modos de ser (como uma paixo amorosa ou a criao da rede Internet...). Para o citado autor, necessrio ser fiel ao acontecimento, isto , agir incluindo-o na ao. Isto , se o acontecimento estava fora da racionalidade regular dada, preciso inventar novas maneiras (e metforas!) para atuar dentro da situao, mediante rupturas com as "verdades" at ento vigentes. Portanto, a "verdade" seria o " rocesso real de uma fidelidade a um p acontecimento" (Badiou, 1995: 55). " s sujeitos so ocorrncias locais do processo de verdade, so O indues particulares e incomparveis." (Badiou, 1995: 57). O filsofo se baseia em Lacan (1988) ao enunciar a tica da psicanlise como "no ceder ao seu desejo" (Lacan, 1988). Aparentemente para lidar com a fugacidade do conceito de "desejo", Badiou traduz por "no ceder naquilo que no se sabe de si mesmo" (Badiou, 1995: 59) e, para isto preciso ser fiel disponibilidade (tica) em ser capturado por novas "verdades". No parece haver dvidas quanto necessidade de enfrentar o vigoroso projeto tecnocientfico com seu respectivo "pacote" - gerador da proliferao de produtos hbridos e respectivos efeitos "colaterais". Tal projeto, ao unir razo e tecnologia, no tem mais condies de sustentar a crena de um "futuro redentor". H sinais (e sintomas) insistentes que apontam para a necessidade de encarar este fato, pois os ditos efeitos "colaterais" esto deixando de se constiturem em eventuais "intercorrncias" para se tornarem "decorrncias" cada vez mais presentes e intensas. A, se evidencia a acentuao das desigualdades sociais e da degradao ambiental. No parecem suficientes propostas ticas normativas e generalizadoras para alterar este quadro. Mas, enfim, algo irredutvel: por mais que conheamos nossas molculas e inventemos continuamente novas metforas, as molstias que nos atingem indicam a necessidade de buscar no s projetos cientficos outros, onde nosso lugar seja diferente que o de "aprendizes de feiticeiro", mas outra viso do que seja a vida e a experincia humana.

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CINCO Verdades, Tramas, Enredos: Prticas Metafricas em Sade. Corpo e metfora O corpo humano, suas atividades, seus produtos e, tambm, seu adoecer prestam-se especialmente atribuio de metforas e outras figuras de linguagem. Em termos de representao corporal, a metfora se constitui em elemento essencial em funo de sua caracterstica intermediadora. Busca, primordiamente, preencher, mediante a linguagem, as lacunas existentes entre corpo, mente e sociedade1. No caso das relaes entre experincias corporais de adoecimento e suas metforas, destacam-se os conhecidos trabalhos de divulgao de Susan Sontag (1984, 1989). Como mencionado, o organismo humano, suas funes e os produtos de seus emunctrios - sangue, leite, fezes, urina, esperma - servem s possibilidades de representar outras relaes naturais, simblicas e sociais 2.
"Construes culturais de e sobre o corpo so teis para sustentar pontos de vista particulares da sociedade e das relaes sociais" (Scheper-Hughes e Lock, 1987: 7).

Como ilustrao, o sentido atribudo ao sangue pelo mdico pode no corresponder quele dado pelo paciente e/ou grupo religioso/cultural ao qual se vincula 3. Outro exemplo curioso se relaciona s diferenas culturais no imaginrio popular quanto aos rgos responsabilizados por estados percebidos como indisposies difusas. Povos latinos, como franceses, espanhis, portugueses e brasileiros
.As diferentes culturas desenvolvem modos prprios de produzir metforas. Por exemplo, os chineses amplificam a noo de corpo como um sistema simblico complexo. Assim, aceitam a somatizao como uma vigorosa metfora para lidar com a dimenso social do adoecimento, de forma a evitar a sua descontextualizao com o meio. Neste caso, o entendimento de uma afeco como a anorexia nervosa deve se dar no interior de uma configurao mticosimblica culturalmente definida. Cf. Lee, S. 1995. "Self-Starvation in Context: Towards a Culturally Sensitive Understanding of Anorexia Nervosa". Social Science and Medicine. Vol. 41, pp. 25-36. 2 .As emoes se prestam especialmente a elaboraes metafricas (o amor pode ser uma "viagem", uma "guerra", uma "fora fsica", uma "forma de loucura" etc.). Isto ocorre possivelmente em virtude das dificuldades emergentes na "compreenso emocional" - por no estarem diretamente ligadas nossa inteligibilidade verbal (Cf. Lakoff e Johnson, 1991 op. cit.). Alm disto, curioso notar o uso corrente e variado de animais, talvez por influncias rurais de nosso linguajar, para designar "atributos", "papis", atividades e partes corporais. Por exemplo: (soltar a) franga, frango (homossexual), veado (possvel corruptela de "viado", por "desviado"), (afogar o) ganso, pinto, peru, pomba, galinha, garanho, gato(a), bode, burro, besta, cavalo, touro, anta, vaca, porco, pavo, perua, cobra, raposa, macaco, gamb, arara, papagaio etc. 3 .Basta observar os problemas relativos s transfuses sanguneas entre praticantes do grupo religioso "Testemunhas de Jeov"...
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costumam atribuir ao fgado as causas de tais desconfortos4. J ingleses e alemes responsabilizam seus intestinos...(Scheper-Hughes & Lock, 1987). Para alguns autores, medida em que so percebidas alteraes corporais pelo pensamento metafrico, a natureza interativa da metfora se encarregaria de imediatamente representar tais idias ao nvel corporal (Kirmayer, 1992). Pode-se, por hiptese, pensar as manifestaes ditas psicossomticas como resultantes de perturbaes deste processo. Especificamente em relao ao corpo, Scheper-Hughes e Lock (1987), tentam articular questes do discurso antropolgico sobre tal temtica nas elaboraes recentes no campo da chamada antropologia mdica. Estabelecem trs possveis nveis de anlise para a noo de corpo: - individual, compreendido no sentido fenomenolgico, relativo prpria experincia somtica vivida como tal; social, vinculado sua dimenso representacional como um smbolo para lidar com aspectos sociais e culturais da vida; - poltico, ligado s questes que envolvem a normatizao, regulao e controle dos corpos (individuais e coletivos) na reproduo e sexualidade, no trabalho e lazer, no adoecer e em outras formas de "desvio". Todos os nveis apresentam aspectos superponveis e do margem a distintas abordagens tericas e conceituais (Scheper-Hughes e Lock, 1987). As citadas autoras no se detm nas possibilidades operativas da metfora. Para elas, o elemento articulador entre estes nveis e, tambm referido s interaes corpo-mente seria proporcionado por uma teoria da emoo. Seriam as emoes humanas as responsveis pelos efeitos placebo e nocebo provocados nos corpos humanos, inerentes a todas as suas afeces. Ao nosso ver, as atuais conceptualizaes dos afetos e emoes mais produzem perplexidade e outras questes do que propriamente encaminhamentos solucionadores para esta ordem de problemas5.

.Note-se o consumo de "medicamentos hepticos" disponveis at bem pouco tempo, antes dos esforos da Vigilncia Sanitria em ban-los no Brasil. 5 .Uma minuciosa crtica a Scheper-Hughes & Lock foi desenvolvida por DIGIACOMO, S.M. 1992. "Metaphor as Illness: Postmodern Dilemmas in the Representation of Body, Mind and Disorder". Medical Anthropology. Vol. 14, pp. 109-137.

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Do ponto de vista sociolgico, Freund (1988, 1990) tambm considera a importncia das emoes para estudar corpos, sade e adoecimento. Considera a insuficincia das abordagens bioqumicas para explic-las (o caso do "substrato" bioqumico para o orgulho, por exemplo), uma vez que emoes variam culturalmente e socialmente (excetuando as chamadas emoes primordiais, como medo ou raiva). Para ele, uma perspectiva que mescle configuraes relativas a atividades biolgicas, mentais e sociais e suas interaes seria uma possibilidade promissora, apesar de suas dificuldades (Freund, 1988, 1990). Em oportuna discusso acerca da eficcia do processos simblicos de cura, Kirmayer (1993) sugere que as metforas ocupariam um domnio intermedirio entre os denominados nveis mtico e arquetpico da experincia. Em linhas gerais, o mito pode ser encarado sob duas formas essenciais: a)como narrativa ou ideologia - vinculada estrutura scio-cultural, onde desnecessria uma conscincia mtica especial; b)como experincia/conhecimento transcendental em nvel pessoal, onde tal conscincia se torna imprescindvel. Os mitos adquirem forma e poder a partir dos processos sociais. J arqutipo no se prende, como se pode crer, significao introduzida por C.G. Jung. Configuramse a partir de sua correspondncia com as potencialidades humanas que se originam da relao entre corpo e sociedade. Seu sentido se aproxima da etimologia: marcas primordiais - que, pode-se dizer, teriam relaes com a idia de imprinting aplicada ao humano 6. possvel, ento, aceitar que a capacidade representacional humana lance mo de elementos metafricos para lidar com as emoes que afetam este organismo psicossmico. Assim, importante considerar outras vias para estudar-se a interao corpo-indivduo/sociedade-coletivo e suas vicissitudes. Um interessante exemplo pode-se encontrar na investigao dos antroplogos Alves e Rabelo (1995) na Bahia ao descrever o caso das aflies sofridas pela "baiana do acaraj". Em sua anlise, os autores mostram o emprgo que esta fazia de dois conjuntos distintos de metforas para

.Para maiores detalhes a este respeito, ver CASTIEL, L. D. 1994. O Buraco e o Avestruz: A singularidade do Adoecer Humano. Campinas. Ed. Papirus.

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lidar respectivamente com a gnese/evoluo da molstia e, posteriormente, tomadas as devidas providncias espirituais, com sua recuperao. De todo o modo, difcil negar a existncia de uma grande tenso entre cincia e a experincia humana no sentido, em sntese, do fato de sermos dotados de uma mente autointerpretativa que ocupada por idias, pensamentos, sentimentos, fantasias, desejos, opinies, metforas, juzos sobre idias (e sobre pensamentos, sentimentos, fantasias, desejos, opinies, metforas...) - enfim, este torvelinho psquico que normalmente nos habita. As repercusses da chamada mente humana em termos de sade ultrapassam explicaes predominantes, elaboradas pelas cincias biomdicas e epidemiolgicas. Assim, necessrio ou incluir na reflexo cientfica aspectos que levem em conta a compreenso desta experincia humana, no sentido que Varela et al (1992) indicam como preocupao para as cincia cognitivas ou, ento, procurar levar em conta os efeitos de uma conceptualizao restrita, quando no, de sua excluso...
"No mundo atual a cincia to dominante que lhe outorgamos autoridade para explicar ainda que negue o mais imediato e direto: nossa experincia cotidiana e imediata" (Varela et al, 1992: 37).

E, nesta perspectiva, tanto analogias como metforas participam, sobretudo, desta compreenso do presente, do momento que se est vivendo (Maffesoli, 1988). preciso esclarecer que sob a categoria genrica "prtica metafrica", esto includos procedimentos de ateno sade que lancem mo no somente das referidas figuras de linguagem em suas propostas persuasivas de interveno, mas, tambm, das possibilidades imaginativas, criativas e inovadoras, propiciadoras de mudanas de atitudes diante da experincia de adoecimento ou, mesmo, de preveno. Tanto no que diz respeito s interaes entre clientelas e respectivos provedores de assistncia (incluindo a psicanlise), como, tambm, na difuso de contedos produzidos pelas disciplinas bio-mdicas.

Metfora e Psicanlise

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Para a psicanlise (especialmente ps Lacan), a metfora se constitui em um conceito primordial, passvel de ser encarada sob diversos ngulos e pontos de vista. No pertence ao escopo deste trabalho deter-se nestes aspectos. Mas, vale a pena fazer alguns comentrios. Em primeiro lugar, enfatizar que a psicanlise consiste numa das poucas concepes ocidentais sobre a mente humana que procura introduzir a falta de homogeneidade e unificao na noo de sujeito cognitivo (Varela et al, 1992). Em segundo, destacar a natureza simblica da prtica psicanaltica [biohermenutica, segundo o olhar crtico de Gellner (1988)], cujos atos interpretativos, tratam de smbolos e sintomas singulares quele sujeito. Deste modo, a capacidade de elaborao metafrica permitir-lhe-ia transitar por outras possibilidades existenciais. No caso das manifestaes ditas neurticas, a cura7 (ou melhoria) poderia ocorrer, em tese, porque tal capacidade proporcionaria pessoa maior campo de manobra a partir da ampliao de sua potencialidade criativa que, por sua vez, teria repercusses nos modos de lidar com suas aflies (Kirmayer, 1993). Em segundo lugar, preciso levar em conta o fato do arcabouo conceitual psicanaltico estar ancorado, essencialmente em elementos e construtos metafricos8, onde se destacam as noes de aparelho psquico, inconsciente dinmico, pulso, entre outras. Neste sentido, a interminvel discusso a respeito do estatuto de cientificidade da psicanlise adquire outra dimenso ao divisarmos seus limites de verificao e validao. Como diz Spence (1992):

.O sentido de cura em psicanlise (especialmente de orientao lacaniana) distinto daquele empregado na biomedicina. Ver a este respeito LACAN, J. 1958. "La Direccin de la Cura y los Principios de su Poder". Primeiro Informe do Colquio de Royaumont, publicado originalmente em La Psychanalyse. Vol. 6. Por outro l do, a interessante notar que, na lngua inglesa, to cure na biomedicina traz uma conotao sutilmente distinta de to heal. Ambos implicam a idia de recuperao de um estado/condio de sade. Mas, o primeiro sugere especificamente a eliminao de doena, aflio (distress), mal. O segundo refere-se superao de dor, ferimento, leso atravs da restaurao da sensao de integridade, inteireza, totalidade ( whole). Pode-se cogitar, inclusive, que guardaria equivalncias com o verbo "sarar" em Portugus. To heal se relaciona etimologicamente a healer - curandeiro, a health, a whole e a holism. Da, talvez a vinculao lingustica entre atividades de sade ditas holsticas com, por um lado, conotaes curandeirsticas ( healer), e, por outro, com uma concepo unitria, totalizante do ser humano (whole) (cf. GURALNIK, D.B. (ed.). 1974 "verbete 'cure'" in Webster's New World Dictionary of the American Language. New York. William Collins + World Publ. Co., pp. 347). 8 .No apenas na psicanlise - as teraputicas ditas holsticas, mutatis mutandis, os empregam em larga escala.

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"Tanto a metfora quanto as leis empricas tm fora explicativa, mas o tipo de explicao propiciada pela primeira significativamente diferente da propiciada pelas segundas. A fora explicativa da metfora freudiana do inconsciente no diminuda pelo fato de ser vista como um modo de falar; de fato sua credibilidade pode at mesmo ser fortalecida. Todavia, tornar-se ciente de seu fundamento metafrico sensibiliza-nos para o fato de que o sistema freudiano no um conjunto legal de axiomas que pede um teste explcito - dentro ou fora da arena clnica. Sua derrubada (ou confirmao) no vir de evidncia experimental precisamente por causa de seu forte apoio na explicao metafrica (...)" (Spence, 1992: 27).
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Mesmo aceitando esta argumentao, ainda assim, uma das questes contemporneas do saber psicanaltico assegurar a vitalidade da abordagem freudiana de modo a permitir que suas metforas mantenham o potencial de produzir outras metforas (at para si mesma!) com o vigor demandado pelos tempos atuais. Um dos perigos que ronda as hostes psicanalticas justamente isso: a proliferao de grupos antagonistas em busca da primazia do direito ou da autoridade de manter ou reformar as proposies do corpo conceitual da psicanlise - enfim, seus construtos metafricos. A rigor,
"As diferentes teorias psicanalticas (...) deveriam ser aceitas em sua diversidade como construes metafricas. Qualquer teoria explicativa no teria outro estatuto seno o de gerar uma linguagem comum entre o analista e seu paciente, uma linguagem que o paciente aprendesse a aceitar e a compreender, e que desse sentido e coerncia relao teraputica. A metfora no verdadeira nem falsa, mas deve ser eficaz, ou seja, sentida como adequada pelo paciente, do ponto de vista cognitivo e afetivo" (Chertok e Stengers, 1990: 156).

Na verdade, estas disputas "tericas" podem estar, muito mais, mascarando tanto estruturas de legitimao e poder entre (e intra) instituies psicanalticas como a manuteno de fatias do mercado consumidor de psicoterapias.

.A preocupao com a busca de novas metforas na Psicanlise assinalada por Andr Green ao mencionar um uma comunicao de Georges Pragier e Sylvie Faure-Pragier no 50o Congrs de psychanalistes de langue franaise des pays romans de 1990. Tanto os citados psicanalistas como o prprio Green enfatizam a pertinncia de conceitos como o de auto-organizao, complexidade, produzidos por autores como Edgar Morin e Henri Atlan (entre outros) para o pensamento psicanaltico (ver GREEN, A. 1995. La Causalit Psychique. Entre Nature et Culture. Paris. Ed. Odile Jacob, pp.86).

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Metfora como Intermediao psico-social10: O Homem dos Lobos (do Homem) Vamos partir de um conhecido caso da literatura psicanaltica: o famoso relato freudiano do Homem dos Lobos. Diante de sua indiscutvel importncia, pedimos licena ao leitor para detalh-lo um pouco mais. No incio de 1910, quando Freud aceita ao aristocrata russo de 23 anos Serguei Constantinovitch Pankejeff, para anlise, viu-se estimulado pelo fato de saber que dois grandes nomes da medicina da poca haviam desistido do caso em funo de sua dificuldade, pois o quadro inclua traos psicticos de carter manaco-depressivo. Tais mdicos eram Theodor Ziehen de Berlim e Emil Kraepelin de Munique. Ambos criticavam ferozmente psicanlise e se situavam entre os mais representativos membros da Psiquiatria acadmica alem do incio do sculo (Gay, 1989). Como se sabe, Freud estava disposto a sustentar firmemente sua teoria contra a cincia "oficial" da poca. Mas. as controvrsias com Jung e Adler foram mais significativas, pois se tratava de enfrentar os estremecimentos no interior do movimento psicanaltico que ameaavam sua obra (Gay, 1989). Da sua preocupao, j no ttulo, em denomin-lo "Histria de uma neurose infantil" para se contrapor s idias de seus ex-seguidores que no valorizavam, por distintas vias, aos aspectos infantis da sexualidade. Segundo Freud (1969), em termos bastante sucintos, Serguei Pankejeff, com a idade de trs anos foi estimulado sexualmente por sua irm, ao manusear seu pnis. Por inveja de sua desinibio (dela), no participou do jogo ertico infantil. Procurou, ento, impressionar sua ama, exibindo-se e se masturbando diante dela. Ela teria dito que a criana, por fazer isso, ficava com uma ferida nesse local. Aps reparar sua irm e uma amiguinha ao urinar, percebeu que existem pessoas sem pnis. Com isto, preocupou-se com a possibilidade de castrao. Apavorado, comeou a fazer crueldades com
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.Apesar de partilharmos da crtica de Duarte (1994) quanto ao uso que a Antropologia Mdica (mormente de cepa norte-americana) faz da expresso psicossocial no estudo das relaes corpo-mente para superar a brecha entre o registro psicolgico-individual e o das relaes scio-culturais, optamos por manter tal expresso, pois, no caso, trata-se de sustentar a hiptese da metfora poder operar esta articulao. Cf. DUARTE, L.F.D. 1994 "A outra sade: mental, psicossocial, fsico-moral?" em ALVES, P.C. & MINAYO, M.C.S. (orgs.). 1994. Sade e Doena. Um Olhar Antropolgico. Rio de Janeiro. Ed. Fiocruz, pp. 83-90.

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borboletas e a torturar-se com terrveis fantasias masturbatrias de espancamento, mas, ao mesmo tempo, excitantes. Escolheu seu pai para lhe infligir castigos corporais, mediante gritarias e "malcriaes". Ao redor dos quatro anos, teve o notrio sonho no qual estava em sua cama, noite. Inesperadamente, a janela se abriu sozinha e apareceram seis ou sete lobos brancos sentados nos galhos de uma nogueira. Angustiado pela possibilidade de ser devorado pelos lobos, gritou e acordou, sendo confortado por sua ama. Desde ento, at chegar aos doze anos, manifestou medo de ver em seus sonho algo terrvel. Seis meses depois, irrompeu uma neurose de angstia acompanhada de fobia animal. Ele tentava lanar mo de expedientes obsessivo-compulsivos de conotao religiosa para lidar com seus sintomas. Tinha acessos de raiva e sofria os efeitos de desejos homossexuais. Segundo Freud, as causas desta situao aflitiva foram esclarecidas paulatinamente com a anlise do sonho. O homem dos lobos associou-o: 1)ao terror provocado pela figura de um lobo num conto de fadas que sua irm se comprazia em exib-la; 2)aos carneiros da fazenda de seu pai, mortos numa epizootia; 3) histria contada pelo av sobre um lobo cuja cauda foi cortada; 4) histria do Chapeuzinho Vermelho. Mediante diversas interpretaes, Freud procura estabelecer nexos entre contedos do sonho e elementos de sua teoria, onde se destaca, entre outros, o conceito de "cena primria"11. Em aguda crtica interpretao freudiana do sonho, Deleuze e Guattari (1995) mostram como Freud reduziu os vrios lobos (seis ou sete) a um s lobo edipianizado - para referir-se ao pai de Serguei. A funo deste processo era indicar algo fundamental para a legitimao da teoria freudiana do conflito psquico: representar a importncia da figura paterna e do coito parental na gnese e no desencadear da neurose do jovem russo. A ateno de Freud no estava dirigida para a multiplicidade dos fenmenos

.Em termos freudianos, "cena primria" (Urszene) originalmente dizia respeito possibilidade de seduo dos filhos pelos pais. Posteriormente, assumiu o sentido da representao infantil da relao sexual dos pais (tenha sido presenciada ou fantasiada). Nesta perspectiva, vir a participar da constituio da metfora primordial, responsvel pelo advento da subjetividade.

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"coletivos", seja sob a forma de massa (grande quantidade de elementos, operveis mediante sua divisibilidade, definidos em termos hierrquicos e territoriais, emissores de signos estveis - ndices), seja sob a idia de matilha (restrio do nmero de componentes, passveis de metamorfoses qualitativas conforme as operaes que sofram - produo de novas propriedades, desvinculados de definies geogrficas e hierrquicas fixas, produtores de signos desterritorializados - smbolos) (Deleuze e Guattari, 1995). Em 1914, Freud reiterava a funo dos processos inconscientes nos conflitos neurticos. Neste sentido, a anlise freudiana do sonho dos lobos (ainda que "reducionista") mostrava como tais conflitos ligavam-se s fantasias inconscientes [metforas lupinas?]. Mas, alm disto, mesclavam aspectos ancorados scio-culturalmente [mitos?] com possveis configuraes disposicionais mentais neurofisiologicamente definidas [arqutipos?]. Para melhor desenvolver estas proposies, preciso introduzir idias contidas no importante ensaio de Carlo Ginzburg (1989) intitulado "Freud, o Homem dos Lobos e os Lobisomens". Nele, o historiador italiano estuda mitos do folclore de distintas partes da Europa (incluindo regies blticas, eslavas, hngaras e dlmatas) originrios entre os sculos XVI E XVIII. A partir de certas crenas, estabeleciam-se nexos, digamos, "epidemiolgicos" entre determinados atributos encontrados nas crianas - nascidas com dentes e/ou nos doze dias entre o Natal e o dia de Reis (Epifania) e/ou com coifa12 e "agravos" como a licantropia, ou seja, a possibilidade de tornarem-se lobisomens. Serguei Constantinovitch Pankejeff era de origem russa, havia nascido no dia de Natal com a coifa13...(Ginzburg, 1989) Ginzburg sugere que, a partir de supostas influncias culturais transmitidas por diversas vias - a ama (descrita como "supersticiosa"), a governanta inglesa, parentes, pais e mestres, o menino no teve como escapar totalmente a seu "fado". Ao invs de transformar-se em lobisomem, tornou-se um neurtico grave, fronteirio com a psicose (Ginzburg, 1989).

.Tecido membranoso que pode revestir a cabea do beb ao nascer. Popularmente costuma-se utilizar a expresso "pelica". Neste caso, diz-se que o beb nasceu "empelicado". 13 .A propsito, Freud tambm nasceu envolto com a coifa. (cf. Ginzburg, 1989. op. cit.).

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Alm disto, conforme o relato freudiano, o Homem dos Lobos sofria de atormentantes distrbios intestinais desde criana. Nesta fase, sob a forma de incontinncia (encoprese), na vida adulta, como obstipao severa, considerada funcional ou mesmo determinada psiquicamente por um clnico ao qual Freud o encaminhou (Freud, 1969). Esta longa, porm necessria, incurso "histrico-psicanaltica" serve para ilustrar a relevncia das possveis redes interativas entre representaes coletivas, individuais e manifestaes

mentais/psicossomticas. A prtica metafrica nos discursos da clnica mdica. A Biomedicina faz uso de expedientes retricos em suas prticas, por exemplo, a partir do prprio uso de medicamentos, que podem estar impregnados de aspectos simblicos, em geral, e metafricos/metonmicos, em particular (van der Geest & Whyte, 1989). Reconhece-se, tambm a relevncia das construes metafricas nas negociaes referentes ao uso de drogas antipsicticas (Rhodes, 1984). Outro exemplo diz respeito ao emprego de prticas persuasivas nos contextos clnicos. Da se origina o conceito de "enredamento" (emplotment) teraputico. Trata-se do uso de narrativas desenvolvidas por profissionais de sade que, em situaes de tratamento de pacientes, procuram ativamente modelar eventos teraputicos de modo organizado sob a forma de enredos, tramas. Em outras palavras, consiste em propor uma ordenao de uma situao qualquer em partes que pertencem a um todo temporal maior. Tal configurao visa dar sentido (e aceitao) a aes mdicas e proporcionar suportes simblicos aos doentes no decorrer de um processo teraputico (Mattingly, 1994). preciso ter em mente, neste caso, as formas de "atribuio causal" desenvolvidas por pacientes para explicarem as "razes" responsveis pelo seu adoecimento e pelo curso de suas enfermidades. Isto relaciona tanto aspectos biomdicos como idiossincrticos e, frequentemente, envolve mecanismos culpabilizadores (de si prprio ou de outrm). Os achados destas pesquisas indicam haver um padro

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de diferenas significativas entre os processos de atribuio causal entre pacientes de cncer e de doena coronariana (ten Kroode et al, 1989). Portanto, as tramas teraputicas visam a interferncia nestes nveis narrativos de modo a propiciarem condies para a participao ativa dos pacientes nos seus processos de tratamento. As narrativas individuais se constituem em modos de lidar com a experncia vivida em busca de identidade pessoal. Apesar das dificuldades e problemas de definio do conceito identidade. Podemos consider-la (precariamente) como a resultante complexa de processos biolgicos, psicolgicos e culturais visando construo/manuteno/transformao da noo (o mais estvel possvel naquele momento) de um "eu/si mesmo", mediante estratgias narrativas de carter, em grande parte, simblico/metafrico. Estas construes so essenciais para prover sentido para a vida das pessoas. Emergem das interaes entre indivduo e seu entorno e consistem em um processo aberto e contnuo em que cada um se define o que se (Mathieson & Stam, 1995). Uma tentativa de sumarizar estes aspectos foi proposta por Kirmayer (1994) ao introduzir distintas idias de "verdade" no contexto teraputico: possvel conceber "verdades" retrospectivas - histrica e narrativa; e prospectivas - cientfica e prescritiva. De modo resumido, a "verdade histrica" trata da reconstruo e atribuio de significado de acontecimentos passados para explicar a situao atual em termos de causas, contextos, evoluo. A "verdade narrativa" refere-se construo de explicaes a partir da experincia presente e das dimenses subjetivas dos indivduos. A "verdade cientfica" se baseia em pressupostos e procedimentos bem demarcados em termos de validao em busca, principalmente, de preditibilidade e controle. Por fim, a "verdade prescritiva" dirige-se possibilidade de induo das pessoas a atuarem de modo a confirmar predies (Kirmayer, 1994). Como perceptvel, na situao clnica, nem sempre possvel estabelecer exatamente os limites de cada uma. Mas, importa notar a produo e o papel das diferentes "verdades" neste contexto. preciso enfatizar que, apesar de se orientar explicitamente por verdades ditas cientficas, a prtica clnica obrigada, em sua operao, a evitar tanto aspectos contextuais dos pacientes (histricos)

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como "verdades" carreadas pelo "imaginrio" dos indivduos. No entanto, perceptvel o emprego (inadvertidamente ou no) de expedientes retricos implcitos em sua "faceta" prescritiva. Como ilustrao, um interessante estudo sobre enredos teraputicos em tratamentos oncolgicos realizado por del Vecchio Good et al (1994). Conforme tais autores, oncologistas procuram intencionalmente propor horizontes temporais para seus pacientes com vistas a criar nestes, esperana e vontade de superar as dificuldades. Isto feito atravs de tramas que envolvem narrativas e aes teraputicas. Tais tramas e a estruturao de narrativas diferem conforme os contextos biomdicos em que so desenvolvidas, (por exemplo, variam entre pases como os EUA e o Japo). Alm disto, os enredos mdicos possuem diversas tramas teraputicas paralelas, construdas de acordo com a platia s quais se dirigem: colegas mdicos, pacientes, famlia de pacientes, amigos etc. Conforme tais circunstncias, os enredos da enfermidade adquirem noes distintas de tempo narrativo. As tramas podem, por exemplo fazer uso de metforas relativas manuteno domstica diria mescladas com idias relacionadas a fases, luta e progresso ("para subir uma montanha, preciso dar o primeiro passo..."). Assim, tenta-se persuadir o paciente a iniciar um longo e desagradvel tratamento (Good et al, 1994). Enfim, as falas do dito "saber mdico" tem o poder de participar das narrativas pessoais nos casos de cncer (ou outras molstias). Tais narrativas so consideradas fundamentais nos processos de "renegociao da identidade" nestes pacientes, que so obrigados a lidar, alm das manifestaes patolgicas impostas pela molstia, com o estigma da doena e os traumticos contatos com a medicina institucionalizada (Mathieson & Stam, 1995). Em outras palavras, preciso levar em conta os aspectos transferenciais/psicolgicos envolvidos na relao terapeuta - paciente de modo a torn-la componente do tratamento atravs de elementos narrativos. Pode-se afirmar que, mesmo implcita, h uma dimenso "psicoterpica" nas interaes clnicas, que pode ser explorada de modo favorvel ou no. Neste sentido, importante estar atento

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no s aos componentes retricos do discurso do paciente, como do prprio discurso teraputico. Expedientes lingusticos, como metforas e outras formas de linguagem figurada podem desempenhar um papel relevante nestes enredos-chave (por exemplo, "vitria e "renascimento" diante de desafios) ao combinarem-se para formarem (re)ordenaes da noo de "si-mesmo" em busca de outra configurao de integridade nos relatos de adoecimento, de tratamento e de recuperao (Hydn, 1995). Metfora e Imunologia Sob o ponto de vista da participao das metforas na produo de teorias na Biomedicina, uma das reas onde reconhecidamente estas assumem papel de relevo a Imunobiologia. Neste caso, destacam-se aquelas de conotao blica. Temos, ento, idias de defesa, resistncia diante de elementos reconhecidos como inimigos (corpos estranhos) que procuram destruir nossos componentes, seno a ns prprios. Mais, ainda, o sistema imune (SI) encarado como se consistisse em Estado policialesco (Martin, 1990) que dispusesse de uma inteligncia intencional com a finalidade de nos proteger. Alm disto, deve possuir (imuno)competncia para levar a efeito tal estratgia. Estas noes constituem as premissas bsicas predominantes na Imunologia atual: 1.O SI atua como um sistema de defesa do organismo; 2.O SI capaz de produzir respostas especficas; 3.O SI possui uma "memria" imunolgica; 4.Tal "memria" pode ser gerada por vias artificiais (vacinas). Estas premissas sustentam os objetivos essenciais de: 1.Explicar os processos de reconhecimento imunolgico especfico (self-nonself); 2.Elaborar novas vacinas e modalidades de tratamento imunolgico especfico (Vaz e Faria, 1993). Os conceitos fundamentadores desta concepo pertencem teoria da Seleo Clonal. Em linhas gerais: clones linfocitrios produzidos aleatoriamente (desconexos entre si) reagiriam, inicialmente, com autocomponentes e seriam desintegrados. Alguns clones sobreviveriam e iriam fazer parte do sistema

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imune. Na contingncia de encontrar com antgenos correspondentes, se ampliariam e gerariam anticorpos14. Desta forma,
"Na teoria clonal, o sistema imune reconhece o desconhecido, enquanto desconhece o prprio corpo. No existe exatamente a discriminao entre o que prprio e o que estranho, porque o prprio, isto o corpo, jamais chega a ser conhecido em condies fisiolgicas, exceto durante a induo da tolerncia aos autocomponentes. Existe apenas o reforo de uma reatividade fragmentada contra detalhes igualmente fragmentados do ambiente (...)" (Vaz e Faria, 1993:40).

A teoria da Rede Idiotpica se constitui em outra concepo para o Sistema Imune que parece explicar melhor problemas que a teoria da Seleo Clonal no resolve satisfatoriamente. Por exemplo: a tolerncia adquirida por animais adultos a elementos de sua alimentao e a circunstncia da grvida no rejeitar seu concepto (Vaz e Faria, 1993). Esta teoria prope que os anticorpos so capazes de reagirem uns com os outros (antianticorpos), de modo a gerarem uma conectividade interna (uma rede complexa). Ento, os linfcitos adquirem uma dimenso sistmica, ao se tornarem um conjunto global interativo. Apesar das crticas que enfatizam seu carter estruturalista chomskiano (Haraway, 1991), tal concepo supera a idia de separao selfnonself e, desta forma, o sistema imune disporia de uma organizao que seria sustentada atravs da conexo de seus componentes. Ento, possvel conceber que a funo do SI no consiste em defender o self de agresses de "fora", mas a de estabelecer a identidade do organismo, resultante de especificaes interativas. Deste modo, a atividade do SI seria melhor traduzida por uma metfora de cognio (acompanhada pela idia de rede) do que a partir da concepo defensiva (Varela, 1989). Isto ocorreria devido ao fato do antgeno no definir nem instruir a resposta imunitria, mas, sim, modul-la. Assim, o processamento de protenas que chegassem de "fora" ou das protenas de "dentro" consistiriam nos mesmos expedientes: seriam degradadas em peptdeos a partir de processos idnticos:
"(...) A grande maioria dos peptdeos apresentados a linfcitos deriva do processamento de autocomponentes. Peptdeos derivados de molculas antignicas so detalhes diludos em uma vasta coleo de outras substncias envolvidas nas interaes moleculares importantes na adeso celular. Antgenos so manipulados pelos trajetos usuais de degradao de substncias captadas pelas clulas. Eles no so especificamente reconhecidos como
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.Maiores detalhes, cf. Vaz e Faria, 1993, op. cit.

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estranhos, so assimilados aos processos gerais do metabolismo celular a despeito de sua estranheza. O processamento consiste, exatamente, em destituir os materiais estranhos de sua estranheza" (Vaz e Faria, 1993: 176).

Estas proposies se coadunam ao fato de animais isolados desde o nascimento do contato com quaisquer materiais antignicos, criados em ambientes estreis, com dietas isentas de antgenos mostrarem que o sistema imune estava em operao - mesmo na ausncia total de estimulao antignica. No entanto, a exposio a antgenos muda a quantidade e a qualidade do tecido linfide (Vaz e Magro, 1992). Varela (1989) sintetiza as proposies predominantes no campo da imunologia: os conceitos so territoriais, com nfase na idia de defesa contra invases externas e mutaes internas, baseados na noo de antgeno e em fenmenos especficos, utilizando situaes artificiais para ativar o sistema. Por sua vez, prope: conceitos de adaptao, de integrao, com nfase na estabilidade dos sinais internos, centrados no organismo, na metfora de rede e em fenmenos de coordenao, procurando mimetizar acontecimentos naturais para ativar o sistema (Varela, 1989). Tambm merece ateno as interaes mltiplas entre distintos agentes no interior (e fora) do organismo humano. Hoje se sabe acerca dos efeitos hipercomplexos das relaes entre os sistemas nervoso, endcrino e imunolgico, mediante neurotransmissores, neuropeptdeos, prohormnios, parahormnios, hormnios, fatores de crescimento, citocinas e vitaminas produzidas pelo prprio organismo (A, D, K)15 (Vaz e Faria, 1993; Brown, 1994). As resultantes destas interaes podem adquirir uma tal singularidade, que possvel postular, por exemplo, a existncia de perodos ontogenticos na biografia de cada um nos quais h momentos de suscetibilidade inscrio de determinadas configuraes dos elementos acima citados. Isto seria passvel de ocorrer de tal modo que, por exemplo, poderamos ter instantes crticos nos quais a
.H discusses acerca das limitaes desta taxonomia de mensageiros qumicos. Uma alternativa considerar uma classificao que estabelece uma categoria de neuromoduladores que podem ser: neurotransmissores (monoaminas, indolaminas, catecolaminas) liberados diretamente na fenda sinptica ; neuromoduladores (esterides, hormnios neuropeptdeos ou peptdeos no-hormonais) atuam fora da fenda sinptica, participando da sntese, armazenamento, liberao e recaptao dos neurotransmissores. Cf. BROWN, R.E. 1994. An Introdution to Neuroendocrinology. Cambridge. Cambridge University Press.
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reatividade serotonina estaria mais disponvel em ser socialmente induzida ou inibida. Uma vez estabelecida tal reatividade, pode atuar de m odo autnomo, definindo "disposies de esprito" ou ampliando outros estados mentais j existentes (Freund, 1990). Do ponto de vista neuro-imunolgico, segundo Moulin (1991), uma reconhecida imunologista francesa, possvel conceber suas respectivas atividades (em expressiva linguagem metafrica):
"O sistema imunitrio tem suas fases onricas e o sistema nervoso tem seus supressores. Todos os dois estimulam e suprimem seus circuitos de modo permanente. Uma regulao imprpria de seus regimes de funcionamento provoca desordens. A imunossupresso pode ser comparada hipnose; a estimulao antignica original, ao 'pecado original', pode ser comparada cena primria (grifos nossos) revivida pelo sujeito em diferentes contextos (...). A resposta imunitria no depende somente, portanto, da natureza do antgeno, mas da histria do sujeito (...)" (Moulin, 1991: 376).

Em sntese (mesmo incorrendo no risco de uma simplificao grosseira ou, o que talvez seja pior, de uma obviedade): pode-se dizer que nosso organismo consiste em um sistema altamente dinmico, constitudo por uma rede de interaes e modulaes recprocas intra/entre instncias psico-neuroimuno-endcrinas e circunstncias psico-scio-culturais. Uma tentativa preliminar de represent-lo sugerida por Krieger (1994) ao utilizar uma estrutura fractal que consiste em uma sequncia de bifurcaes infinitas que assinalam a auto-similaridade nas mltiplas escalas. Desta forma, em cada nvel, seria possvel incluir determinaes pertencentes tanto aos domnios biolgicos como culturais (Krieger, 1994). Enfim preciso pensar que a experincia humana envolve um sentido de abertura, a partir de sua conscincia reflexiva, de tal modo que o universo/pluriverso das emoes, sentimentos, pensamentos etc. se torna lugar de produo de significaes com efeitos recursivos sobre o prprio corpo, mediado por atos de linguagem (Sivadon & Fernandez-Zola, 1988). Para isto, preciso pensar que a perspectiva definidora e estruturante do humano se d justamente na linguagem, no fato do ser humano se autogerar ao co-existir em redes recorrentes de ao recproca entre organismos semelhantes atravs de conversaes - onde se entrecruzam "linguajar" e "emocionar"

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(Maturana, 1993). Alguns autores do campo psiquitrico j admitem a importncia da lingustica em seu objeto de estudo. Inclusive, assumem que a linguagem se localiza "na confluncia dos aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais do comportamento humano". (Thomas & Fraser, 1994: 585). Sob a tica do neurobilogo Francisco Varela et al (1992), a perspectiva mais adequada para pensar o humano seria aquela denominada " enaction", que pode ser (mal) traduzido por enatuao. Trata-se de um neologismo, a partir do verbo ingls "enact", com o significado de "representar" no sentido de "desempenhar um papel", "atuar". A rigor, Varela faz uma crtica aos modelos cognitivistas baseados na idia de representaes mentais a partir de computaes simblicas que se formam a partir de um mundo pr-dado a um observador. Para ele, observador e mundo se co-definem e emergem de modo co-respondente conforme especificaes biologicamente definidas (Varela et al 1992). Alm disto, como vimos, tal dimenso simbolizadora humana, onde se destaca a capacidade metafrica, participa de tais redes e tambm dos processos interativos responsveis pelas condies de sade, tanto em termos de adoecimento como de cura. Estas proposies so reforadas pela hiptese de Mark Johnson (1987) segundo a qual os humanos dispem de estruturas cognitivas muito gerais, denominadas esquemas de imagens cinestsicas. Estes esquemas tm sua origem nas experincias somticas, podem ser concebidos mediante componentes estruturais, possuem uma lgica bsica e tm o poder de se projetar metaforicamente para configurar variadas reas cognitivas. Um exemplo: o "esquema continente/contido", cujos elementos constituintes seriam as idias de "interior, limite, exterior", a lgica bsica "dentro ou fora" e as projees metafricas podem estruturar configuraes da esfera visual (os objetos esto dentro ou fora de nossa viso), das relaes interpessoais (se est "dentro" ou "fora" de uma relao), da teoria dos conjuntos (elementos pertencem (dentro) ou no (fora) a determinados conjuntos), entre outras possibilidades (Johnson, 1987). Agora, sob o ponto de vista biomdico, no os efeitos psicoteraputicos (explicitamente) das tcnicas

persuasivas/sugestivas/metafricas

parecem

merecer

correspondente

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reconhecimento na prtica clnica16. Em geral, a nfase organicista tende a prevalecer. Caso no ocorra a resolutividade esperada, pode-se encaminhar o "caso" para outras reas (como a medicina psicossomtica ou a psicanlise) encarregadas, em ltima instncia, de lidar com situaes que no obtiveram respostas satisfatrias com o modelo biomdico oficial. Corre-se o risco, ainda, do "caso" "cair", inadvertidamente, na seara de outros campos profissionais (mal) ditos "alternativos"17... Os aspectos sinalizadores das crises do modelo mdico ocidental evidentemente no passam despercebidos, especialmente nas discusses acerca da formao mdica e respectivas formas de treinamento nos E.U.A. e no Canad. Neste sentido, h sugestes de incluir nos currculos destas escolas de medicina, opes disciplinares que tragam contedos de, por exemplo, sociologia, antropologia, geografia mdica, psicologia, economia da sade, cincia poltica. Mais do que isto, deve-se criar um
"ambiente no qual futuros mdicos possam ser expostos a pensamento crtico numa grande amplitude de temas que caracterizam o contexto social e cultural para a prtica mdica" (MacLeod & MCCullough, 1994: 1367).

No parece despropositado afirmar que tal proposta traz embutida considervel dose de, na melhor das hipteses, ingenuidade. Ser vivel mediante tais procedimentos (em termos de custos, tempo e efetividade) formar mdicos tecnicamente capacitados e, alm disto, preocupados com as dimenses contextuais e culturais e, tendo-as em conta, intervir de maneira mais "humanizada"? Tudo leva a crer que a formao deste super-profissional vai demandar esforos irrealistas. Isto foi assinalado por Braz (1994) a respeito das questes curriculares que envolvem (somente) o currculo da Psicologia Mdica nas Escolas de Medicina como instrumento para "humanizar" a assistncia sade (Braz, 1994). E, vale salientar, a eficcia em atingir tais intentos no se mostra garantida.

.O estatuto das tcnicas hipnticas na Medicina reflete tal problemtica, que se origina desde os tempos de Franz Anton Mesmer, no final do sculo XVII e ainda no parece ter sido bem encaminhada (cf. Chertok & Stengers, 1990. op.cit.). 17 .No parece negligencivel a difuso e a aceitao popular de movimentos como, por exemplo, aquele denominado Neurolingustica, onde esto presentes procedimentos persuasivos/sugestivos em suas propostas de interveno.

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Os impasses a respeito da medicina ocidental se tornam mais aguados ainda em nossa pattica realidade da assistncia mdica cotidiana, onde se evidencia a gritante precariedade da ateno Sade. Mesmo assim, pertinente a discusso sobre os efeitos da denominada medicalizao e as formas de lidar com tal quadro. Uma proposta se origina no chamado movimento da sade holstica18 (Lowenberg & Davis, 1994) que abrange variadas e dspares prticas. No nosso propsito aprofundar tal questo. Apenas, cabe salientar a nfase (implcita ou no) que assumem as prticas metafricas, de um modo geral, nestes contextos. De qualquer maneira, tais prticas deveriam receber outro olhar, de modo a ultrapassarem os domnios especficos das psicoterapias ou das chamadas terapias holsticas ou "alternativas". Deste modo, talvez fosse possvel superar o receio de carrearem o estigma de atividades charlats, curandeiras, ou "menos rigorosas" sob determinados pontos de vista do que seja "cientfico". H evidncias da espcie humana ser suscetvel a fenmenos chamados sugestivos, mediados por dispositivos "hipnticos" (veja-se a eficcia da propaganda). Alis, isto no seria privilgio dos humanos. H estudos etolgicos que apontam essa disponibilidade em outras espcies animais. Em outros termos, acompanhando as psicanlises, os humanos seriam capazes de desenvolver formas mais elaboradas de estabelecer ligaes objetais - algo que se denomina "transferncia", mas cuja base seria essencialmente etogramtica (isto , pertence ao repertrio de condutas e predisposies comportamentais de uma determinada espcie animal) (Dias, 1993). Mesmo assim, lamentavelmente, so perceptveis as dificuldades do discurso mdico em assumir explicitamente o uso de um poderoso mtodo de abordagem do adoecer humano. E, talvez mais grave, d margem a que contingentes de pessoas se submetam a abordagens persuasivas consideradas inescrupulosas (dentro ou fora da medicina dita oficial...). Mas que, eventualmente, podem proporcionar explicaes mais satisfatrias para as demandas simblicas das pessoas. E, quem sabe,

.Uma discusso a respeito dos problemas de definies de categorias um tanto amorfas como "medicalizao" e "sade holstica" pode ser vista em Lowenberg & Davis, 1994. op. cit.

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trazer algum conforto, ou mesmo, quem sabe, cura. Pois, equivocadamente ou no, teriam, pelo menos, o mrito de estarem mais atentas para as manifestaes metafricas pertinentes experincia humana.

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SEIS Buscando metforas para uma epidemiologia mestia I: beira-mar Preldio O Sr. Palomar1 um "homem nervoso que vive num mundo frentico e congestionado (...)" (Calvino, 1994: 8). Ele est de p em frente ao mar e quer fazer a "leitura de uma onda". Para isto, procura, em sua observao, isolar, separar uma onda das que lhe seguem. Mas, seu intento se mostra bem mais complicado, pois, percebe que:
"(...) no se pode observar uma onda sem levar em conta os aspectos complexos que concorrem para form-la e aqueles tambm complexos a que essa d ensejo. Tais aspectos variam continuamente, decorrendo da que cada onda diferente de outra onda; mas, da mesma maneira verdade que cada onda igual a outra onda mesmo quando no imediatamente contgua ou sucessiva; enfim so formas e sequncias que se repetem, ainda que distribudas de modo irregular no espao e no tempo (...)" (Calvino, 1994: 8).

Ento, pensa em uma estratgia: limitar seu campo de observao e estabelecer uma rea de 10 metros de gua e 10 metros de areia para inventariar os fluxos das ondas que ali ocorrem em um dado perodo de tempo. Mas, as cristas das ondas que se aproximam bloqueiam sua viso do que sucede mais atrs, obrigando-o a rever sua rea de observao. Ainda assim, acredita ser possvel alcanar seu objetivo: "(...) observar tudo o que poderia ver de seu ponto de observao", entretanto, " sempre ocorre alguma coisa que no tinha levado em conta (...)" (Calvino, 1994: 9). Por fim, diante de outras dificuldades que no cessam de aparecer, desiste. Mas, imaginemos que se o Sr. Palomar dispusesse de condies para raciocinar epidemiologicamente, suas dificuldades talvez fossem contornadas. Seu objeto de observao seria uma "populao" de ondas. Assim, poderia traar suas correspondentes caractersticas, atributos, propriedades e respectivas consequncias da exposio a elementos climticos, meteorolgicos ou devidos ao humana. Mas, para tanto, seria necessrio mudar seu ponto de observao. Deveria alar-se, de preferncia munido de instrumentos ticos/fotogrficos (ou, ento, telegui-los) acima das ondas (num balo, por exemplo) e observar determinado "recorte" do litoral. Desta forma, se a distncia do solo
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.Personagem de Italo Calvino. Cf. CALVINO, I. 1994. Palomar. So Paulo. Cia. das Letras.

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fosse suficientemente alta (e no houvesse perturbaes - excesso de nuvens, instrumentos descalibrados, instabilidade do balo), as ondas at pareceriam "paradas", permitindo, assim, melhor apreenso do objeto de estudo... O problema talvez fosse "generalizar" os achados para outras praias ou, ento, fazer afirmaes especficas para determinada onda. Ou, ainda, levar em conta efeitos de inesperadas alteraes das correntes martimas (no incomum o fato do fenmeno El nio manifestar-se de modos variados em diferentes anos). Mas, a talvez fosse exigir demais de uma abordagem epidemiolgica litornea...

Mestiaria2 O ttulo deste captulo est intencionalmente calcado no soberbo ensaio potico do filsofo francs Michel Serres: Le Tiers-Instruit (1991). Tal expresso, rica em possibilidades de significao, no foi traduzida ao denomin-lo em lngua portuguesa. Na edio brasileira, a obra se chama Filosofia Mestia. Tiers traduzvel por "mestio", "misturado"; "outro", "estranho"; "terceiro", "tero". TiersInstruit pode significar "mestio instrudo", como indica a traduo para o Portugus, ou ento, "terceiro instrudo", como aparece na edio brasileira de outra obra de Serres (1990): "O Contrato Natural". Serres faz, tambm, um jogo de palavras no qual introduz a crtica ao postulado lgico referente ao "terceiro excludo", em relao ao qual, mediante especial processo de aprendizagem (instruo), seria possvel "inclu-lo". Assim, tornar-se-ia vivel a ultrapassagem da binariedade limitada da lgica da identidade3, ao permitir o acesso a "outro lugar", "terceiro", "mestio". Isto no significa que se deva
.Utilizo aqui a expresso comunicada pela psicanalista Mariza Hutz. . importante recordar que a chamada "lgica formal" constituda por trs princpios inseparveis: 1)Identidade: todo o objeto idntico a si mesmo - impossvel o mesmo existir e no existir ao mesmo tempo e com a mesma relao; 2)Contradio: dentre duas proposies contraditrias, onde uma a negao da outra, uma delas falsa - impossvel um mesmo atributo pertencer e no pertencer ao mesmo sujeito ao mesmo tempo e com a mesma relao; 3)Terceiro excludo: toda proposio possuidora de significado falsa ou verdadeira - de duas proposies contraditrias, uma delas deve ser verdadeira (cf. COSTA, N.C.A. 1985 "As Lgicas No-clssicas". Reviro 3 Revista da Prtica Freudiana. N 3. pp. 104-110 e MORIN, E. 1991. "O Mtodo IV. As Idias: A sua Natureza, Vida, Habitat e Organizao". Lisboa. Publ. Europa-Amrica). A lgica matemtica contempornea um desdobramento da lgica formal e se baseia sobretudo nos Principia Mathematica de Russell e Whitehead (1913) - que viam a matemtica como um ramo da lgica. Mas, h desenvolvimentos de outras lgicas, por exemplo: as infralgicas, as para-consistentes. Em ambas, as formaes, conceitos e noes mentais se encadeiam de tal modo que a "exatido"
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abandonar tal lgica, mas, deve-se dimensionar as caractersticas de fechamento/abertura do problema em estudo4 e verificar se procede seu emprgo. Na obra de Serres abordada a insistncia dos saberes ocidentais em atingir, a partir da lgica conjuntista/identitria, a uma razo purificada, na procura do conhecimento perfeito - inalcanvel, diga-se de passagem. Porm, tal priorizao resultou no fato dos afastamentos desta coerncia serem encarados como deslocamentos para fora da razo, do mundo, da realidade. A rigor, o motor desta busca no se prende a priori ao propsito de conhecer, mas, sim, ao impulso de controlar e, por extenso, de dominar. A lgica identitria no se dispe compreenso do complexo e da vida, mas inteligibilidade pragmtica.
"(...) Corresponde s nossas necessidades prticas de ultrapassar o incerto e o ambguo, para produzir um diagnstico claro, preciso, sem equvoco, Ela corresponde, mesmo custa de alterar a natureza dos problemas, s nossas necessidades fundamentais de separar o verdadeiro do falso, de opor a afirmao negao. A sua inteligibilidade repele a confuso e o caos. Por isso, esta lgica praticamente e intelectualmente necessria. Mas ela fraqueja justamente quando a complexidade s pode ser apagada custa de uma mutilao do conhecimento ou do pensamento. De fato, a lgica dedutiva-identitria corresponde, no s nossas necessidades de compreenso, mas, s nossas necessidades instrumentais e manipuladoras, quer se trate da manipulao dos conceitos, quer da manipulao dos objetos (..)" (Morin, 1991: 168-69).

de um elemento carreia a pressuposio de exatido para os seguintes. Tais processos de conexes na conscincia podem ser considerados "falsos", luz do raciocnio lgico formal. Mas, servem para ligar determinados conceitos uns aos outros, propiciando uma suposio de verdade, limitada, com certeza, porm, operativa (Moles, 1995, op.cit.). Tais lgicas operam com uma semntica diferente, de modo que, nestas circunstncias, a idia de negao se distingue da negao clssica. Por exemplo, a denegao em um contexto psicanaltico pode se configurar como sendo uma negao paraconsistente (cf. COSTA, N.C.A. 1985. "Psicanlise e Lgica". Reviro 3 - Revista da Prtica Freudiana. N 3. pp. 74-93 e COSTA, N.C.A. 1993. Lgica Indutiva e Probabilidade. So Paulo. Hucitec/Edusp). Em termos matemticos, a negao do postulado do tero excluso aparece nos trabalhos de Brouwer e seu discpulo Heyting sobre a lgica intuicionista. Nela, os critrios de verdade, de negao e de existncia (em relao a proposies matemticas) so distintos dos critrios das demais lgicas bivalentes (verdadeiro/falso). Neste sentido, teramos lgicas trivalentes (verdadeiro/nem verdadeiro, nem falso/falso) (cf. FERRATER M., J. 1986, op. cit. e PAGELS, H. 1988. Os Sonhos da Razo. Lisboa. Gradiva ). Nesta tica, o princpio do tero excluso valeria para os casos bem delimitveis - tal ser vivo animal ou vegetal. Mas h situaes onde esta clareza no possvel: h espcies que no permitem a classificao zoolgica ou botnica (cf. Morin, 1991, op. cit.). Segundo o psicanalista Clio Garcia, recentemente, o matemtico francs Rene Guitart props uma lgica - que chamou "especular" - para incluir a noo de "ambiguidade" no objeto matemtico e levar em conta, alm dos enumciados, o enunciador. Cf. GARCIA, C. 1995. Comunicao Pessoal. 4 .As condies de fechamento de um sistema dependem de duas premissas. Para que os mecanismos operem de modo consistente, no deve haver variao intrnseca na qualidade do objeto com papel causal. Para que os resultados sejam regulares, deve ser constante a relao entre os mecanismos causais e os mecanismos extrnseco dos fatores intervenientes operao ou aos efeitos (cf. SANTOS, B.S. 1989. Introduo a uma Cincia PsModerna. Rio de Janeiro. Ed. Graal, pp. 92).

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Pode-se cogitar que a primazia da lgica identitria e da razo nos assuntos humanos possa estar relacionada nossa pulso de estabelecer nexos e explicaes racionais ao caos circundante. Como um modo de sustentar identidades e estabilizar relaes no propsito de conhecer um universo que, a rigor, s permite interpretaes que surgem de nossa finita capacidade de compreenso e de produzir representaes5. Por mais que as cincias, em geral, se esforcem em sustentar seu projeto de manipulao/controle, e, que, para tanto, requeiram um rigoroso "controle de qualidade" em sua proposta de preciso, ou seja, evitar distores, eliminar impurezas, impedir "contaminaes" (Serres, 1993), as insuficincias se insinuam aqui e ali, de formas mais ou menos explcitas. Ou seja, evidente na ideologia cientfica o primado da preciso. Como se bastasse "medir para dominar, conhecer para fazer e explicar para comprender, sofrendo dentro desta conquista de um conhecimento - que incontestvel - a miragem da preciso" (Moles, 1995: 23). Talvez a fora da cincia se baseie justamente na renncia a viver entre as coisas do mundo da vida e optar por manipul-las. Mas, isto resulta em sua fraqueza, pois distancia o cientista de seus produtos e das correspondentes repercusses no mundo. Se tal problemtica no apresentava maiores problemas at pouco tempo atrs, nos dias de hoje, diante dos dilemas gerados pelas biotecnocincias, esta situao vai se tornando insustentvel. flagrante o fato de no haver solues nicas nem plenamente satisfatrias, onde somos obrigados a lidar com ganhos e perdas simultneas de difcil avaliao. preciso avaliar os efeitos da excluso do mundo da vida (como se referem os fenomenologistas) subjacente aos empreendimentos cientficos. E, sob esta tica, em termos mais especficos, como considerar a noo de experincia humana, tal como Varela et al (1992) enunciam em relao s

.Uma sugestiva explicao a este respeito foi formulada por Samaja (1994). Para este autor, a supremacia da lgica conjuntista est ligada aos efeitos de prticas sociais universais que se fundamentaram em processos de "desacoplamento do mundo da vida comunitria" como requisito para o aparecimento da relaes societais que especificam a sociedade civil. Em outros termos, o representante pragmtico de tal lgica o Mercado, constitudo por um conjunto de indivduos que mantm relaes externas (quantificveis) entre si, a partir de uma "prxis contratualista interindividual" (Samaja, 1995. op. cit.).

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cincias cognitivas. Isto , em sntese, o fato de nossa mente apresentar-se constantemente ocupada por "turbilhes" imprecisos que mesclam idias, pensamentos, afetos, sentimentos, emoes, teorias, opinies, preconceitos, etc.. E, alm disto, por juzos sobre os elementos anteriores e por juzos acerca destes juzos... (Varela et al, 1992). Neste sentido, vale salientar que tanto analogias quanto metforas funcionam como (utilizando uma metfora) ferramentas para lidar com a experincia (Kirmayer, 1992) seja na dimenso auto-referida, seja com tudo que nos cerca. Assim, permitem, sobretudo, a compreenso do presente, do momento que se est vivendo (Maffesoli, 1988), em termos no somente relativos linguagem, mas, tambm ao pensamento e ao. No entanto, no campo cientfico contemporneo, em geral, e no terreno das biocincias, em particular (alm das disciplinas cognitivistas), so perceptveis incompatibilidades entre cincia e experincia humana. "No mundo atual, a cincia to dominante que lhe outorgamos autoridade para explicar ainda que negue o mais imediato e direto: nossa experincia cotidiana e imediata" (Varela et al, 1992).

Do ponto de vista da Sade, no se podem negligenciar as repercusses da chamada experincia humana nos processos de adoecimento (e cura). Neste sentido, este trabalho analisa a epidemiologia como uma disciplina que procura explicar os padres nosogrficos populacionais, em termos de associaes entre exposies-doenas (Wing, 1994), a partir da lgica da identidade, operando, em grande medida, com instrumental estatstico. Para isto, preciso partir de premissas como: - resultados obtidos a partir de amostras (medidas de tendncia central e de disperso) seriam elementos pertinentes ao indivduo [quando, a rigor, so inerentes s amostras (Samaja, 1995)]; comportamentos individuais variam ao redor de tipos considerados "mdios" ou "normais", de modo que os tratamentos estatsticos possam isol-los e defin-los; - relaes de dose-resposta, essenciais

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para o estabelecimento de nexos causais entre associaes estatsticas, costumam ser fenmenos delimitados, homogneos e independentes (Wing, 1994)6. Eventualmente, acatar tais premissas no chega a invalidar diversificados programas de pesquisa. Porm, se torna insatisfatrio em situaes nas quais o contexto hipercomplexo, onde as variveis interatuam entre si de modo no linear e os fatos, por exemplo, so entendidos como histricos (Granger, 1994). Importa, ainda, destacar a contingncia da epidemiologia, em nome do rigor quantitativo, abrir mo de abordar a variedade dos modos das pessoas levarem a vida. Este aspecto foi assinalado por uma antroploga americana com larga experincia em estudar os significados leigos de doenas infecciosas no Nordeste brasileiro (Nations, 1986). Em outras palavras, a epidemiologia necessita justificar-se em termos de sua eficcia no mundo da vida, isto , relativa a problemas prticos, referidos s necessidades humanas em seus comportamentos cotidianos (comer, beber, relacionar-se sexualmente etc.) (Barata, 1995). Seja na vertente predominante, dita "moderna", que tende a enfocar o mundo sob o ponto de vista da naturalizao7. Seja na proposta denominada "crtica", que se dirige a estudar o adoecimento sob a tica da socializao, isto , dos processos scio-poltico-econmicos relacionados hegemonia de grupos e dos respectivos conflitos de poder no interior dos modelos capitalistas neoliberais.

.A epidemiologia considera como situaes particulares aquelas onde ocorrem sinergias e modificaes de efeito. Na verdade, trata estes fenmenos como uma sub-classe das associaes universais. Cf. WING, S. 1994. "Limits of Epidemiology". Medicine and Global Survival. Vol 1 n 2, pp. 74-86. 7 . As limitaes da epidemiologia em deslindar (com graus satisfatrios de certeza) aos nexos entre possveis fatores de risco e doenas j comeam a serem expressas pelos prprios epidemiologistas anglo-saxnicos. Isto ocorre a tal ponto, que revistas mdico-cientficas comeam a estabelecer regras para admitir a relevncia do trabalho e publicao de seus achados. Por exemplo: patamares de risco relativo com valores superiores a trs ou quatro para relaes entre exposio-doena. Alm disto, criticam a divulgao indiscriminado que os meios de comunicao de massa fazem dos resultados ainda no-conclusivos de pesquisas, criando alarme para o pblico. Os jornalistas, por sua vez, admitem que isto , em parte, verdadeiro. Mas, h situaes em que h responsabilidade direta dos pesquisadores no af de divulgar seus trabalhos (via press releases de instituies de pesquisa, por exemplo). Cf. TAUBES, G. 1995. "Epidemiology Faces its Limits". Science. Vol. 269 14 July 1995, pp. 164-169.

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Apesar de no pertencerem ao consagrado terreno epidemiolgico, cabe, ainda, incluir as abordagens do campo da antropologia da sade que se voltam, entre outros aspectos, s anlises discursivas e das representaes sociais relativas ao adoecer humano. Na verdade, diante da proliferao de objetos hbridos, como enuncia Latour (1994) (voltaremos a este ponto), cada um destes nveis de anlise se mostra insuficiente per se para abarcar as questes de sade contemporneas. Em geral, os textos epidemiolgicos bsicos, no costumam enfatizar o papel da metfora e da analogia no raciocnio da disciplina. Pelo contrrio, chegam, s vezes at a omit-lo. Um epidemiologista italiano, porm, em um um texto sobre modelos de risco, Paolo Vineis (1990), ressalta a importncia destas estruturas lingusticas no interior da epidemiologia. Para ele, seria um dos meios de trabalhar os limites da linguagem disponvel de modo a abordar situaes nas quais os conceitos e operadores (produzidos a partir dela) no se mostram suficientes para lidar com facetas obscuras das relaes causais relativas a fenmenos complexos. Em suma, onde a lgica identitria fraqueja, analogias/metforas podem suprir esta limitao (Vineis, 1990). Aqui, discute-se o papel e a funo das elaboraes metafricas (consideradas por alguns autores como "impurezas" nos discursos da cincia) em determinados nveis do campo cientfico, em geral, e do epidemiolgico, em particular. Trata-se de delimitar o papel epistemolgico destes tropos, situar elaboraes metafricas no interior da prpria epidemiologia e, sob esta tica, cogitar outras vias conceituais capazes de proporcionar agenciamentos investigativos mais efetivos para estudar o adoecer humano. Metfora e Produo de Conhecimento Em primeiro lugar, preciso mencionar que tais figuras de linguagem costumam ser vinculadas ao discurso do senso comum. Mesmo no mbito filosfico, h controvrsias que remontam Antiguidade em relao ao seu emprego. Veja-se, por exemplo, a frequncia com que Plato fazia uso da linguagem figurada, diferentemente de Aristteles, que chegou, inclusive a desenvolver uma das primeiras teorias

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sobre a natureza da metfora (Ferrater M., 1986). No -toa que so tambm chamadas figuras de retrica8 no sentido mesmo de "arte da eloquncia" com vistas argumentao persuasiva, "prpria" ao confuso mundo dos desejos e paixes humanas, inadequada "objetividade" cientfica. Uma das premissas ideolgicas do paradigma da cincia moderna (e da epidemiologia moderna), chamada cientismo, sustenta que, alm da primazia da sua proposta de conhecimento, "os fatos falam por si e (...) os mtodos s so cientficos se puderem ser utilizados impessoalmente" (Santos, 1989: 102). O paradigma da cincia moderna, em sua busca de objetividade e rigor tcnico (onde a subjetividade surge como algo perturbador da ordem e bons costumes metodolgicos e, portanto, precisa ser controlada) gera um discurso destitudo de figuras de retrica, literariamente pobre, sem encanto. E, pior, deslocado dos discursos que percorrem a sociedade (Santos, 1989) (mal) ditos como pertencentes ao senso comum e vulgar. Mesmo assim, filsofos como Bachelard encaram o emprego de imagens, analogias e metforas como desvios impeditivos ao acesso do conhecimento objetivo (Bachelard, 1972), apesar dele mesmo fazer uso delas em seus escritos9. Enfim,
"Se as cincias desconfiaram oficialmente da analogia, tambm a praticaram clandestinamente. Muitos cientistas utilizaram o raciocnio por analogias para construir tipologias, elaborar homologias, e at induzir leis gerais (...). H at grandes deslocaes tericas que se efetuaram por analogia (..)" (Morin, 1987: 136).

Nesta linha de raciocnio, de acordo com Rorty (1991), para a maioria dos intelectuais contemporneos, as questes relativas aos modos de dar sentido vida e mesmo comunidade, pertencem ao mbito da poltica e/ou da arte. Mais do que aos domnios da religio, da filosofia ou da cincia. Isto teria levado a uma ciso dentro da filosofia: teramos filsofos que permanecem vinculados tica da cincia como paradigma da atividade humana, e postulam a idia de descobrimento da "verdade" como resultante da cincia natural, e no como seu produto (neste caso, "produto" seria uma expresso metafrica errnea). Outros filsofos, por outro lado, encarariam a cincia como

.Uma relevante discusso sobre a retrica na cincia pode ser encontrada em SANTOS, B.S. 1989. Introduo a uma Cincia Ps-Moderna. Rio de Janeiro. Ed. Graal, pp. 98 e segs. 9 .Vide diversas passagens em BACHELARD, G. 1968. O Novo Esprito Cientfico. Rio de Janeiro. Ed. Tempo Brasileiro.

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subordinada tecnologia, no sendo portadora de nenhuma mensagem moral ou espiritual. Desta forma,
"Enquanto, os filsofos da primeira espcie contrapem 'o rigoroso fato cientfico' ao 'subjetivo' ou 'metfora', os de segunda espcie, vem a cincia como uma atividade humana a mais, e no como o lugar no qual os seres humanos se deparam com uma realidade 'rigorosa', no humana" (Rorty, 1991: 24).

O uso das metforas na cincia, em funo de suas possibilidades inventivas e inovadoras, tem sido recuperado por respeitveis autores, originrios de domnios tanto das cincias fsicas como das cincias sociais 10. A este respeito, Samaja destaca a importncia da abduo (desenvolvida por C.S. Peirce), que, mediante analogias e metforas, funciona como mtodo alternativo induo e deduo como proposio lgica de investigao11 (Samaja, 1993). Numa perspectiva similar, importante destacar as idias da corrente epistemolgica conhecida por realismo, onde:
"as teorias (...) desenvolvem-se por analogia a partir de compreenses j estabelecidas. Os discursos cientficos e seus campos conceituais (...) crescem por meio de uma extenso metafrica (ou metonmica) na construo dos conceitos (...)" (Almeida-Filho, 1993: 18).

Experimentos baseados na psicologia cognitiva geraram a hiptese do raciocnio humano cotidiano fazer uso reduzido da lgica formal. possvel que as pessoas construam modelos mentais das circunstncias vividas ou dos objetos que se apresentam como alvos de suas elaboraes psquicas e a partir destas produes imaginrias explorem as vicissitudes envolvidas (Lvy, 1993). preciso destacar a existncia de uma conexo entre mtodos qualitativos e aceitao da relevncia da linguagem metafrica, diferentemente do que costuma ocorrer nas disciplinas eminentemente
1.Respectivamente, por exemplo: BOHM, D. & PEAT, F.D. 1989. Cincia, Ordem e Criatividade. Lisboa. Gradiva. e BATESON, G. 1987. Natureza e Esprito. Lisboa. Ed. D. Quixote. Arthur Koestler, na conferncia de abertura da "PEN Worldwide Association of Writers" (1976) onde discutia as relaes de afinidade entre a poesia, a pintura e a cincia, falou do termo "bissociao" criado por ele para identificar "um repentino salto da imaginao criativa que conecta duas idias, observaes, quadros de percepo ou 'universos de discurso', at ento, desvinculados, em uma nova sntese". Neste sentido, destacou o papel da metfora na descoberta cientfica e comentou que a essncia de tal processo perceber uma analogia onde ningum viu anteriormente...(cf. KOESTLER, A. 1976. "The Vision that links the Poet, the Painter and the Scientist". In The Times August 25, 1976, pp. 27). Um desenvolvimento mais detalhado acerca do uso de metforas e analogias em mtodos de modelizao sistmica pode ser visto em MOLES, A.A. 1995. As Cincias do Impreciso. Rio de Janeiro. Civilizao Brasileira, pp. 176 e segs.. 11 .Na mesma linha de raciocnio, o conceito de "retroduo" foi criado para referir-se "explorao exaustiva de analogias, estabelecendo a posteriori modelos metafricos e metonmicos" (Almeida-Filho, 1993) que sirvam a abordagem "realista-transcendental" das estruturas cientficas (cf. ALMEIDA-FILHO, N. 1993. "Ns, Ps-Kuhnianos Esclarecidos... (Epistemologia, Pragmatismo e Realismo Cientfico)". (cpia reprogrfica).
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quantitativas, como o caso da epidemiologia (voltaremos a este aspecto). A este respeito oportuno o comentrio de Santos (1989):
"(...) Enquanto a quantidade distancia sujeito e objeto e a qualidade os aproxima, a linguagem tcnica separa teoria dos fatos e a linguagem metafrica aproxima-os. Os mtodos qualitativos tendem a suscitar uma linguagem metafrica e, conjuntamente, produzem um conhecimento cientfico de perfil diferente daquele que se obtm com mtodos quantitativos e linguagem tcnica (...)" (Santos, 1989: 116).

A linguagem tcnica tem uma funo essencial na separao da cincia em relao ao senso comum. Todavia, a linguagem metafrica fundamental na ultrapassagem tanto da cincia como do senso comum na produo de um saber prtico efetivo. importante averiguar o efeito das pesquisas epidemiolgicas e seus resultados em termos de proposies de risco. Ou seja, como so apreendidos os produtos da cincia epidemiolgica pela sociedade, caracterizada pelo senso comum (e suas metforas). Seja no nvel particular das interaes clnicas, seja atravs da difuso global de informaes atravs de mensagens e informaes leigas e oficiais veiculadas pelos meios de comunicao de massa. A Epidemiologia e suas metforas Em primeiro lugar, importante lembrar que a analogia tem um lugar privilegiado nas regras de inferncia causal em epidemiologia. No -toa que se constitui em um dos oito critrios apresentados por Bradford Hill (1965) para esta finalidade12. Se partirmos da noo de "peste" e seus derivativos - central fundao e demarcao da disciplina epidemiolgica, percebe-se que ela carreia junto aos significados originrios de propagao e contgio, aluses metafricas de "infelicidade", "destruio", "runa", "morte" (Teixeira, 1993). Por outro lado, em termos epistmicos, considervel a influncia das metforas oriundas, principalmente, da Biologia no campo epidemiolgico. Isto se verifica, por exemplo, ao "transformar" o coletivo em um "corpo" social (Ayres, 1994).

.Mas, h controvrsias quanto a isto. O mtodo da analogia como critrio de inferncia causal sumariamente omitido por autores de conhecidos compndios epidemiolgicos. Cf. LILLIENFELD, A.M. ; LILLIENFELD, D.E. 1980. Foundations of Epidemiology. 2nd ed. New York. Oxford University Press e KLEINBAUM, D.G.; KUPPER, L.L.; MORGENSTERN, H. 1982. Epidemiologic Research. Principles and Quantitative Methods. London. Lifetime Learning Publ.

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Em relao vinculao entre epidemiologia e lgica da identidade, Almeida-Filho (1994) descreve trs grandes metforas referentes causalidade em Epidemiologia, relativas, a saber: idia de evento - enquanto algo demarcado, circunscrito como tal, que se destaca da indistino; noo de nexo - no sentido de associao, conexo entre eventos e, tambm, de atribuio de sentido; concepo de fluxo - com o significado de deslocamento em relao a determinada unidade cronolgica, no interior de uma representao temporal linear (Almeida-Filho, 1994). Apesar de no explicitadas na maioria dos compndios epidemiolgicos, as metforas causais mais destacadas na epidemiologia anglo-saxnica referem-se, em primeiro lugar, `a idia unidimensional, linear, das "cadeias" de causao, vigente at os anos sessenta (Macmahon et al, 1960). At esta poca, o objeto primordial de estudo da epidemiologia ainda eram as doenas infecto-contagiosas. Neste caso, a teoria microbiana permitia tal configurao, ao constituir o agente etiolgico como o ltimo elo (suficiente) de uma sucesso de situaes cuja culminncia era o adoecer. A partir da obra seminal de Macmahon, Pugh e Ipsen (1960), foi elaborada a imagem bidimensional (plana) da "teia" causal. A, criticado o modelo anterior por no levar em conta as origens complexas de cada um dos "elos" e pelo modo como as determinaes dos diferentes fatores podem se superpor, gerando mltiplas associaes, diretas e indiretas - enfim, a multicausalidade. Assim, a "teia" consistiria numa malha de fios, com suas interseces representando desfechos ou fatores de risco especficos e os prprios fios como os trajetos causais (Krieger, 1994). Esta ainda parece ser a metfora dominante no campo conceitual da epidemiologia dos fatores de risco. Diante da impossibilidade de estabelecer as configuraes relativas aos mecanismos de determinao etiolgica, utiliza-se a conhecida metfora da "caixa negra" (curiosa forma de atingir-se a tridimensionalidade...). Isto , o desconhecimento dos mecanismos de causao no seria necessrio para estabelecer nexos causais entre os "fatores" com seus correspondentes riscos. A propsito, a "epidemiologia da caixa negra" (ou epidemiologia dos fatores de risco) foi foco de um recente debate acerca da validez de seus achados serem dependentes ou no da concordncia com estudos de outros campos das biocincias (Pearce, 1990; Savitz, 1994; Skrabanek, 1994). A "futilidade" da

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"epidemiologia da caixa negra" foi assinalada por Skrabanek (1994) dando como exemplo a ausncia de evidncias conclusivas dos estudos sobre os efeitos do consumo de caf em relao a diversos riscos de adoecer (doena coronariana, cncer de bexiga, pncreas, seio, clon, reto e ovrio) ao longo de trinta anos de pesquisa. Em termos mais especficos, aparecem outros usos metafricos no discurso epidemiolgico referente prpria categoria "risco". Considere-se, por exemplo, o fato de no ser costumeiro o emprego das designaes "grande/pequeno", "forte/fraco" ou, mesmo, "muito/pouco" para indicar as caractersticas do risco, conforme sua quantificao. Na verdade, os adjetivos utilizados nestas circunstncias esto vinculados idia de verticalidade: "alto/baixo risco". Estes se baseiam no conceito metafrico (comum a outros conceitos cientficos): "mais em cima; menos embaixo", baseado na representao visual dos aspectos quantitativos em questo, sob o ponto de vista de um "empilhamento" (como se apresenta em determinados grficos)13. Mais relevante ainda a constituio do conceito de risco como uma metfora ontolgica, ou seja, enquanto entidade detentora de substncia 14. Isto perceptvel nos discursos prescritivos/preventivos da Educao em Sade ao estabelecer as possveis consequncias da exposio aos diversos "fatores", "situaes", "comportamentos" ditos de "risco". Ao substanciar-se, o risco pode ser objetivizado, identificado em termos de causas que, por sua vez, podem ser decompostas em parties. Esta operao d margem a respectivas quantificaes e ao eventual estabelecimento de nexos. Assim, o indivduo, ao se expor a "fatores de risco" (muitas vezes sob um suposto controle racional daquele que se expe), faz com que o risco, entidade incorprea, passe a ter a propriedade de se
.Este conceito metafrico orientacional foi delineado por Lakoff e Johnson (1980). Os autores esclarecem que sua formulao, tal como apresentada, limitada, pois no assinala a inseparabilidade das metforas de suas respectivas bases experienciais. Estas, por sua vez, podem variar, mesmo em outras metforas relativas verticalidade. No caso de, por exemplo, "sade e vida acima, doena e morte embaixo", a base experiencial parece ser a posio corporal que acompanha estes estados/condies. Cf. Lakoff e Johnson, 1980. op. cit.. 14 .Pode-se dizer que, de um modo geral, aspectos relativos aos agravos sade referidos s populaes (epidmicos ou no) se prestam especialmente a se institurem como categorias entificadas, detentoras de existncia prpria, que, por sua vez, so legitimados como conceitos vlidos sob o ponto de vista terico (cf. AYRES, J.R.C.M. 1995. Epidemiologia e Emancipao. So Paulo. Hucitec-Abrasco, pp. 44).
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materializar sob sua forma nociva - que pode ser denominada "agravo" (na verdade, numa operao semntica equivalente a que designa "doena" em sua acepo metafrica ontolgica). S que, neste caso, os riscos "existiriam", por um lado, como potenciais invasores de corpos (corpos estranhos?). Mas, por outro, a ambincia metafrica deste "mundo" virtual e fantasmtico dos riscos poderia adquirir visibilidade (e, portanto, concretude) nos resultados de exames laboratoriais indicativos dos graus de exposio a fatores de risco, por exemplo, taxas elevadas modernamente, nas sofisticadas testagens genticas. Mas, no necessria a corroborao mdico-laboratorial para instituir a "visibilidade" do risco. Basta ser obeso, ou apresentar trejeitos supostamente relacionados ao comportamento homossexual para ser includo em determinadas categorias de risco (ou, ento, neste ltimo caso, mais "propensos" a se envolverem em "situaes de risco"). O termo vis (bias), caro epidemiologia, originalmente um galicismo - biais, com o sentido de obliqidade, inclinao, significa "desvio dos resultados ou das dedues da verdade ou processos que levem a tal desvio.(...) No implica necessariamente atribuio de preconceito ou outro fator subjetivo" (Last, 1989: 136) como tendncia (intencional), parcialidade, Mas, tambm pode se, referir, como sabem os conhecedores de confeco de vesturio, a uma tira estreita de pano, costurada ou cortada transversalmente na pea. Ainda, curiosamente, em lngua inglesa, se aplica 1) a irregularidades (de forma e/ou distribuio do peso) na bola de boliche, fazendo-a com que se desvie dos pinos; 2) a esse desvio; 3) a fora que o causa (Guralnik, 1974: 137). Enfim, o transporte de conceitos de um campo disciplinar para outro costuma ocorrer com alguma frequncia. Na epidemiologia, a noo biolgica de estresse, originria da fsica (e mantendo a mesma ambiguidade - pode ser entendida como "estmulo" ou "resposta"15), se constitui em um dos exemplos do colesterol (ruim...) ou, mais

4.Cf. Castiel, 1994. op. cit.

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mais evidentes desta passagem. No entanto, pode-se dizer que, diante da aceitao e difuso da conotao biolgica, seu emprego deixou de ter o carter metafrico, para tornar-se uma catacrese16. H recentes tentativas similares - de transportar outros construtos da fsica com vistas a consagr-los ("catacrestiz-los"?) no campo da modelstica epidemiolgica - para estudar a evoluo da ocorrncia de doenas infecciosas no decorrer do tempo. o caso do conceito de "percolao", que pode se referir a diversos fenmenos fsicos. No caso, se trata de dimensionar a velocidade de passagem de uma substncia (lquida ou gasosa) por um sistema de filtragem. Segundo seus autores, este conceito (limiar de percolao) poderia ser usado para avaliar a difuso epidmica em uma populao, conforme suas caractersticas de suscetibilidade agregada (dos Santos et al, 1995). Peculiar e original "fuso" de linguagem metafrica e epidemiologia encontrada em uma publicao cientfica (numa seo sintomaticamente intitulada Second Thoughts) o poema de Douglas L. Weed (1986) "Epidemiology's Triple Crown". Nele o autor discute, ou melhor, verseja acerca dos trs pilares da epidemiologia: ontologia, metodologia e tica, a partir de uma metfora "turfstica" (Weed, 1986)17. Sob um ponto de vista inverso, a prpria epidemiologia pode proporcionar metforas para outros campos. Em um exemplo duplamente pertinente, encontra-se a denominao "epidemia de riscos" progressiva ampliao dos estudos sobre a categoria "risco" em revistas da rea mdica e epidemiolgica de pases anglo-saxnicos e escandinavos no perodo 1967-1991, a partir de reviso no Medline (Skolbekken, 1995).

.A catacrese uma figura de linguagem onde, por falta de termos prprios, a elaborao metafrica se instala de modo definitivo, perdendo, assim, suas caractersticas criativas. Por exemplo: as pernas da cadeira, os dentes da serra. Pode-se especular se palavras de origem jurdica como prova, contraprova, evidncia, lei, protocolos, juzos, argumentos etc. no seriam catacreses aps terem sido apropriadas pela terminologia cientfica. Curiosamente, o termo categoria, caro Cincia, alm de siginificar "atributo", tambm tem o sentido de "acusao". A relao entre o Direito estatalizado e a gnese da Cincia abordada por Samaja, 1993, op. cit. 17 .Este um dos momentos da elaborao que Weed vem desenvolvendo sobre as relaes entre epidemiologia e tica. Desde a, este autor j produziu muitos trabalhos sobre o tema. Cf. WEED, D.L. 1994. "Science, Ethics Guidelines, and Advocacy in Epidemiology". Annals of Epidemiology. 4: 166-171.

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A prpria denominao "coqueluche" para "modismos" que se difundem de forma "epidmica" em determinados contextos scio-culturais serve de emblema para representar muitas expresses correlatas com significaes correspondentes. Neste sentido, vamos, a seguir, abordar modos como determinados conceitos epidemiolgicos dirigidos s populaes, com vistas educao em sade, so apreendidos e retraduzidos por estas.

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SETE Buscando metforas para uma epidemiologia mestia II: Em meio a nuvens O "senso comum" epidemiolgico A este respeito, enfocaremos especialmente representaes sociais acerca da percepo do risco. Podemos caracterizar, a princpio, representaes sociais como formas de conhecimento de implicaes prticas, includas no interior das vertentes que estudam o senso comum, em busca da superao da "retrica da verdade" embutida no discurso da cincia moderna (Spink, 1993). importante notar que metforas podem desempenhar aqui seu papel "charneira", pois, alm de servirem como suporte simblico elaborado a partir do sujeito, podem, tambm, assumir dimenses coletivamente compartilhadas para a comunicao e interpretao do mundo. Neste sentido, importante considerar o emprego abusivo de metforas na comunicao entre cientistas e o pblico, mediada pelos meios de comunicao de massa. Isto particularmente flagrante nas discusses sobre os efeitos das manipulaes genticas sobre a humanidade. Assim, cabem 3 perguntas a respeito desta relao: 1)o que se pode aprender dos esforos dos geneticistas para moldar a imagem pblica de tais manipulaes (especialmente no que se refere ao projeto Genoma)?; 2)as imagens produzidas pelos geneticistas informam ao pblico com exatido e sem impropriedades?; 3)como so estas imagens apreendidas? (Nelkin, 1994). Em geral, h uma proliferao de significaes atribudas aos gens, em especial, aqueles que envolvem determinismos biolgicos: definio de identidades (e respectivos julgamentos de qualidade), estabelecimento de traos comportamentais. H gens egostas, hedonistas, criminais, homossexuais, depressivos, condutores ao pecado, genialidade. Em suma, os "gens" serviriam para explicar as diferenas humanas e tanto justific-las como prediz-las (Nelkin, 1994). No campo do risco, postula-se a existncia de uma "epidemiologia leiga" (Davison et al, 1991). Como ilustrao, uma pesquisa realizada no Pas de Gales onde se considerou a idia de "candidatura" doena coronariana (DC), isto , qual era a percepo popular dos atributos, condies e comportamentos das pessoas de modo a torn-las "candidatas" ao infortnio de desenvolver DC. O

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estudo tinha preocupaes de verificar os efeitos de programas de Educao em Sade para controle de DC. Estavam em questo os papis da dimenso individual e da social na etiologia e distribuio da enfermidade, levando em conta a complexidade do fato de muitos comportamentos particulares estarem imbricados no terreno cultural (Davison et al, 1991). A idia de "candidatura" DC admitia quatro usos diferentes: 1)explicao retrospectiva do adoecer/morte de outrm por DC. 2)predio do adoecer/morte de outrm por DC. 3)explicao retrospectiva do prprio adoecer por DC. 4)avaliao de seu prprio risco de adoecer/morrer por DC. Em termos gerais, os "candidatos" DC eram considerados aqueles: gordos, sedentrios, de rosto avermelhado, com tom de pele plido-acinzentado, fumantes, com casos de DC na famlia, bebedores "pesados", com dieta rica em gordura, ansiosos (por natureza), mal-humorados (ou pessimistas ou negativistas), estressados (ou com vida desregrada). Uma das concluses da investigao foi mostrar o reconhecimento da falibilidade do sistema de "candidatura coronariana". Percebe-se a existncia de indivduos que preenchem diversos "requisitos" para DC e no adoecem, enquanto outros aparentemente saudveis e cuidadosos chegam a morrer pela enfermidade (Davison et al, 1991, 1992) (gerando o comentrio do tipo "quem diria..."). Estas "distores" eram includas em um sistema explicativo co-existente, de carter fatalista, oposto idia de controle protetor contra DC atravs da escolha de estilos de vida mais salutares. Os campos onde a percepo de ausncia de controle era mais pronunciada consistiam naqueles que envolviam: a)diferenas pessoais entre indivduos (hereditariedade, educao, caractersticas prprias); b)ambiente social (posses e disponibilidade de recursos, exposio a risco e danos viculados ocupao, solido); c)ambiente fsico (clima, perigos naturais, poluio ambiental etc). Todos subsumidos a um aspecto maior que dizia respeito a sorte, acaso, destino, fatalidade, vontade divina. Nestas circunstncias, nada poderia mais ser feito se por acaso Deus decidisse a fazer "o chamado" ou que "a hora da pessoa tivesse chegado..." (Davison et al, 1992). Como, em geral, os efeitos da exposio a supostos riscos

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no costumam ser frequentes, imediatos e certos, so compreensveis as resistncias de algumas pessoas em aderirem ao discurso preventivo/profiltico. Outros estudos ingleses apontaram o distanciamento dos aspectos envolvendo sade em relao s preocupaes pessoais de cada um em seus cotidianos. Isto sugere discrepncias entre o discurso racional sobre sade e o comportamento (ou estilo de vida) - a princpio, passvel de ser influenciado atravs de prticas de Educao em Sade - e os domnios da vida privada, que devem ser entendidos em relao ao contexto pessoal e cultural mais amplo (Calnan e Williams, 1991). Todavia, no absurdo supor, em um quadro simultaneo de precariedade da qualidade dos Servios de Sade (em termos de acessibilidade, equidade, cobertura, disponibilidade, efetividade, eficincia, resolutividade etc.) e de exposio a agravos mltiplos como sucede em uma formao scioeconmica como a nossa, que as preocupaes dos grupos sociais em relao a sua sade devam ser distintas daquelas encontradas em outros contextos. Epidemiologia das metforas? possvel conceber os produtos do esprito humano como pertencentes a um determinado universo. Este seria constitudo por signos, smbolos, imagens, crenas, mitos, sistemas de idias que se referem a determinados estados, situaes, acontecimentos, fenmenos, problemas. Assim, funcionam como mediadores imprescindveis nas transaes dos homens entre si e com o mundo circunjacente. Conforme Morin (1991), a partir de Teilhard de Chardin, este domnio teria a denominao noosfera. Seria, na verdade, um possvel campo de articulao entre o indivduo (psicosfera) e a sociedade (sociosfera). Deste modo, tanto o crebro/mente como a cultura produzem, organizam, condicionam, restringem a noosfera, que por sua vez, em efeito recursivo, atua da mesma forma sobre ambos. Neste sentido, seria possvel delinear dois grandes grupos relativamente estveis de entes noosfricos1: 1)imagticos - apresentando seres de aparncia cosmo-bio-antropomrfica, fantsticos ou no (que povoam mitos e religies);
. possvel cogitar, ainda, em outras "entidades" espirituais como as referidas aos afetos, sentimentos, emoes, mas que no pertenceriam noosfera - reino das elaboraes mentais intelectivas.
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2)logomorfos - sistemas de idias (que habitam doutrinas, teorias, filosofias) (Morin, 1991). Como ilustrao, cabe mencionar a reconhecida suscetibilidade da mente humana a desvarios, loucuras, psicoses. Nestas circunstncias, observam-se respectivamente alucinaes e delrios como sintomas psicolgicos da proliferao desenfreada de entidades da noosfera, com prejuzos (ou seja, alm do considerado "habitual") da capacidade de delimitao da dita realidade. Tem havido tentativas de estabelecer nexos entre o ponto de vista epidemiolgico e a dimenso psicolgica relacionada esfera societria 2. O exemplo mais evidente a relao entre a epidemia de AIDS e correspondentes "epidemias psicossociais" de sentimentos como medo, ansiedade, aflio, suspeita (Strong, 1990). Ao mesmo tempo, isto reflete, tambm, uma epidemia de significaes (Treichler, 1987) para lidar, para alm da dimenso de contagiosidade fisiopatognica, tambm com a ameaa constituda pelos efeitos carreados pela AIDS sobre as representaes sociais que envolvem temas candentes como morte e sexualidade. A este respeito, um texto de Dan Sperber (1985), considerado "clssico" na literatura antropolgica francesa sugere a analogia entre o poder maior de difuso de algumas representaes culturais comparativamente a outras, a exemplo de certas doenas infecto-contagiosas. O citado autor, no entanto, faz distino quanto ao fato dos modelos epidemiolgicos delinearem a transmisso de doenas estveis ou com variaes limitadas e previsveis, enquanto as representaes tendem a variar cada vez que so transmitidas. Uma epidemiologia das representaes consistiria, antes de tudo, em um estudo destas transformaes. Mas, no se trata de aplicar modelos epidemiolgicos de anlise s representaes. Na verdade, est em relevo na analogia, a correspondncia entre as nteraes a)clnica mdica/epidemiologia com i b)psicologia/epidemiologia das representaes (Sperber, 1985). Ou seja, mltiplas problemticas

.Estas "entidades" simblicas foram batizados por Dawkins (1976) como memes. Assim, as teorias de causao das doenas humanas deveria levar em conta as interaes entre germes, genes e memes (os significados representacionais atribudos aos primeiros) como meio de considerar a suscetibilidade/resistncia s doenas, tanto do ponto de vista da patognese como da "salutognese" (cf. DAWKINS, R. 1976. The Selfish Gene. New York. Oxford University Press e FOSS, L. 1994. "Putting the Mind back into the Body. A Successor Scientific Medical Model". Theoretical Medicine. 15: 219-313).

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simultneas: individual X coletivo na relao entre "numeradores" com "denominadores" e orgnico X psicossocial (ou natural X cultural) na relao entre a) e b). Temos, ento, dois nveis de observao em uma Epidemiologia das representaes: o nvel "individual" das representaes mentais, singulares aos indivduos e o "coletivo" das representaes sociais.
"Uma epidemiologia das representaes um estudo das cadeias causais nas quais estas representaes mentais (RM) e pblicas (RP) esto envolvidas: a construo ou recuperao de RM pode levar indivduos a modificarem seus ambientes fsicos, por exemplo para produzirem uma RP. Estas modificaes ambientais pode levar outros indivduos a construrem suas prprias RMs; tais novas RMs podem se armazenadas e depois recuperadas, e, por sua vez, levar indivduos que as apreenderam a modificar o ambiente e, assim por diante" (Sperber, 1985).

Importa, tambm, salientar os processos geradores das distribuies de representaes, assim, "uma cultura (...) seria definida menos por uma certa distribuio de idias, de enunciados e de imagens em uma populao humana do que pela forma de gesto social do conhecimento que gerou esta distribuio". (Lvy, 1993) Na verdade, esto em questo as transies e interrelaes complexas entre fronteiras geradas pela denominada era moderna. Na base destas dicotomias (cada vez menos ntidas) - sujeito e objeto3, singular e universal, mental e material, valor e fato, privado e pblico, natural e social, est a grande ruptura ontolgica: homem e natureza (Santos, 1989). No entanto, as biotecnocincias chegaram ao ponto de subverter as prprias disjunes que criaram as condies de possibilidade de sua origem, desenvolvimento e evoluo. Ento, pensar uma epidemiologia que transcenda as fronteiras das habituais propostas investigativas significa, preliminarmente, cogitar formas de abordagem de interfaces onde ocorrem relaes recprocas entre instncias diferentes e complexas que no podem mais ser concebidas separadamente, localmente. Ou seja, implica na necessidade de mediao simultnea entre local/global e natural/social. Um desenvolvimento importante a este respeito est na idia de objeto hbrido, elaborada por Latour. Para ele, no mais possvel manter a ciso natureza X cultura diante da proliferao de tais objetos (ou quase objetos), mistos de ambos, amlgamas naturezas-culturas. A prpria etimologia de "hbrido"

.Nestas circunstncias, a linguagem (e, por extenso, a capacidade metaforizante) participaria tanto do sujeito, uma vez que nos constitutiva, como do objeto, em funo de seu teor socialmente compartilhado (Lvy, 1993, op. cit.).

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encerra algumas curiosidades. Provm do grego hybris, com os significados de: tudo que excede a medida, excesso; orgulho, insolncia, ardor excessivo, impetuosidade, exaltao; ultraje, insulto, injria, sevcia; violncias sobre a mulher ou criana. Pelo latim hybrida, serve para designar o produto do cruzamento de porca com javali; o filho de pais de diferentes regies ou de condies diversas (Machado, 1956). Seriam objetos hbridos: o buraco de oznio e as repercusses quanto legislao que probe o uso de CFC na industrializao de propelentes, as manipulaes genticas e seus desdobramentos ticos e polticos, as discusses sobre o reivindicaes de grupos ativistas gays pelo acesso ao AZT. Na rea epidemiolgica, uma srie de infeces emergentes4, resultantes de processos desencadeados pelo prprio homem. Por exemplo: os surtos de doena dos Legionrios, provocada por uma bactria que se alberga em dutos de grandes sistemas de condicionamento de ar. Mas, o exemplo mais impressionante constitudo pelos xenotransplantes. Isto , a partir de manipulaes genticas, estuda-se a viabilidade de gerarem-se sunos transgnicos com a capacidade de evitar as reaes de rejeio imunolgica, caso seus rgos fossem transplantados para humanos (Concar, 1994). A escolha deste mamfero prendeu-se ao fato de serem animais domsticos cuja dimenso de seus rgos so compatveis com a humana. Nada mais adequado que a designao hbrido para o objeto resultante deste transplante... Podemos afirmar, ento, que os objetos hbridos (quase-objetos quase-sujeitos) refletem e produzem mltiplas redes. Neste sentido, a rede de prticas e de instrumentos, de documentos e tradues pode ser vista como agenciamento intermedirio entre tais nveis. E, ao nosso ver, a instncia metafrica poderia se incluir nesta condio. E, mesmo que no seja, serve para proporcionar outras metforas para pensarmos este mundo mestio, resultante destes emaranhados reticulares. Em sntese (mesmo incorrendo no risco de uma simplificao grosseira ou, o que talvez seja pior, de uma obviedade): pode-se dizer que tanto nossos organismos como nossas sociedades configuram-se

.Cf. INSTITUTE OF MEDICINE. Emerging Infections. Microbial Threats to Health in the United States. 1992. Washington. National Academy Press.

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em sistemas altamente dinmicos, constitudos por redes de interaes e modulaes recprocas intra/entre instncias psico-neuro-imuno-endcrinas e circunstncias psico-scio-culturais ( difcil definir o local exato para o "psico", da optarmos por localiz-lo em ambos nveis). Uma tentativa preliminar de representar tais sistemas sugerida por Krieger (1994) ao utilizar uma estrutura fractal que consiste em uma sequncia de bifurcaes infinitas que assinalam a autosimilaridade nas mltiplas escalas. Desta forma, em cada nvel, seria possvel incluir determinaes pertencentes tanto aos domnios biolgicos como culturais (Krieger, 1994). Outra metfora possvel seria imaginar um denso e emaranhado mangue, sem a harmonia da figura fractal sugerida por esta autora. A, os elementos de um conjunto de seres vivos constituem com sua conduta mltiplos nveis de organizao e interao que, ao atuar (para eles) como "meio ambiente", demarca as formas de vida viveis neste contexto, bem como seus modos de adoecer e perecer. Existem numa deriva compartilhada, em "acoplamento estrutural", vinculado a sua participao em tal rede de interaes (Maturana, 1993). No entanto, esta metfora ainda insatisfatria. Pois, os "manguezais humanos" so bem mais complexos e cambiantes, em termos de indivduos, tempos e lugares... Os humanos tm, por exemplo, a capacidade de pertencerem simultaneamente a distintos nichos "ecolgico-culturais", com diferentes padres de conduta. Mas, mais importante ainda, o mecanismo bsico de interao nos sistemas sociais humanos a linguagem. E, a, como vimos, a metaforizao ocupa lugar de destaque (inclusive, nas prprias tentativas de descrev-la...). Epidemiologia contextual? perceptvel a progressiva difuso das tcnicas qualitativas na investigao em sade, mesmo nos pases ditos perifricos (Yach, 1992), para alm dos estudos caractersticamente definidos como pertencentes aos domnios da chamada antropologia mdica. Exemplo: o trabalho de Atkinson (1993) sobre avaliao leiga da assistncia pr-natal em um estado do nordeste brasileiro. preciso enfatizar que o uso das denominadas tcnicas qualitativas de avaliao rpida em sade tem dado margem a controvrsias em funo da aparente dissociao entre mtodo e teoria antropolgica e, tambm pela

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proposio de pessoal sem formao em Antropologia efetuarem investigaes de carter qualitativo, ainda que "rpidas"... (Coimbra-Jr., 1993) Outros desenvolvimentos metodolgicos esto relacionados aparente reabilitao dos denominados "estudos ecolgicos" na pesquisa populacional em Sade. Nesta circunstncia, as unidades de anlise seriam referidas a grupos (variveis agregadas) ao invs de estarem relacionadas a caractersticas, atributos, propriedades identificadas de modo especificado (variveis individuais). H distintos tipos de estudos ecolgicos5 e recentes trabalhos vm mostrando seu potencial, alcance e fontes de vieses6. Nesta perspectiva, pode-se pensar que um encaminhamento possvel para a epidemiologia seja dedicar-se com maior nfase a tais estudos como forma de contextualizar seu "objeto populacional", evitando transitar por distintos nveis de organizao com suas margens de vieses e erros. Assim, inferncias preditivas feitas a partir de populaes permaneceriam vlidas para populaes, em relao, por exemplo, a novos casos esperados no decorrer do tempo (considerando as caractersticas de linearidade ou no do sistema estudado). J inferncias generalizadoras correspondentes extrapolao sobre indivduos ou populaes no equivalentes dariam margem a previses logicamente discutveis, passveis de equvocos.

.Exploratrios, Comparativos entre diversos grupos, de tendncia temporal e Mistos (cf. MORGENSTERN, H. 1982. "Uses of Ecologic Analysis in Epidemiologic Research". American Journal of Public Health. 72:1336-1344. 6 .Cf. SCHWARTZ, S. 1994. "The Fallacy of the Ecological Fallacy: The Potential Misuse of a Concept and the Consequences". American Journal of Public Health. Vol. 84, n 5:819-824. Aqui h uma interessante abordagem sobre os conceitos de validade interna e validade de construto e as respectivas utilizaes na abordagem da falcia ecolgica ou cross-level bias - vis relativo s circunstncias de lidar simultaneamente com variveis agregadas e individuais. Este pode conter dois aspectos: vis de agregao - resultante do agrupamento de indivduos e de especificao - oriundo da existncia de variveis de confundimento atravs dos grupos (ver MORGENSTERN, H. 1982. "Uses of Ecologic Analysis in Epidemiologic Research". American Journal of Public Health. 72:1336-1344). A conceptualizao analtica de variveis prprias a grupos (integrais e contextuais) pode ser vista em SUSSER, M. 1994. "The Logic in Ecological: I. The Logic of Analysis". American Journal of Public Health. Vol. 84, n 5:825-829. Cf., tambm, SUSSER, M. 1994. "The Logic in Ecological: II. The Logic of Design". American Journal of Public Health. Vol. 84, n 5:830-835; KOOPMAN, J.S.; LONGINI-Jr., I.M. 1994. "The Ecological effects of Individual Exposures and Nonlinear disease Dynamics in Populations". American Journal of Public Health. Vol. 84, n 5:836842; PIANTADOSI, S.; BYAR, D.P.; GREEN, S.B. 1988. "The Ecological Fallacy". American Journal of Epidemiology. 127 (5):893--903; GREENLAND, S.; ROBINS, J. 1994. "Invited Commentary: Ecologic Biases - Misconceptions and Counterexamples". American Journal of Epidemiology. 139 (8):747-759; PIANTADOSI, S. 1994. "Invited Commentary: Ecologic Biases". American Journal of Epidemiology. 139 (8):761-763; COHEN, B.L. 1994. "Invited Commentary: In Defense of Ecologic Studies for testing a Linear - No Threshold Theory". American Journal of Epidemiology. 139 (8):765-767; GREENLAND, S.; ROBINS, J. 1994. "Accepting the Limits of Ecologic Studies: Drs. Greenland and Robins Reply to Drs. Piantadosi and Cohen". American Journal of Epidemiology. 139 (8):769-771.

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Neste ponto, cabe enfatizar as problemticas tipificaes da categoria "populao" em suas elaboraes conceituais e operacionais, baseadas na idia de "amostras representativas", essenciais para a epidemiologia moderna. Como mostrou Samaja (1993, 1994), h limitaes nos procedimentos inferenciais a envolvidos. Para este autor, preciso avanar no sentido de estabelecer unidades de anlise "geogrfico-populacionais genunas" - correspondentes a determinados agrupamentos populacionais reunidos por critrios tais como base a vizinhana geogrfica, as caractersticas de seus vnculos comunitrios/econmicos, a dinmica scio-cultural local. Ou seja, elementos que representem com mais legitimidade os complexos constituintes de uma dada formao social. Sob esta tica, desenvolvido o conceito de "populao sentinela" como uma unidade populacional mnima, demarcada por meio da juno de componentes populacionais que tm em comum: 1)identidade tipolgica (definida a partir de variveis estruturais referentes, por exemplo a situaes de carter geogrfico, demogrfico, econmico, biolgico, educacional e relativa aos servios de sade); 2)identidade territorial; 3)identidade cultural; 4)capacidade de interagir em processos decisrios. Tais populaes podero ser acompanhadas atravs de variveis importantes para a monitorao de seus processos biolgicos, psicolgicos, econmicos, ecolgicos (Samaja, 1994). Em que pese a indiscutvel originalidade e a elaborada construo terica e conceitual subjacente a esta proposta, preciso avaliar se, uma vez demarcada a populao sentinela, as variveis de monitorao dos referidos processos ainda poderiam ser insuficientes para o fim que se propem. Em outros termos, quais sero os referenciais de anlise destas variveis? Especialmente quanto aos processos psicolgicos, qual ser a pertinncia terica e metodolgica de tais variveis e respectivos indicadores? De qualquer modo, o modelo sugerido avana ao problematizar o aparentemente bem estabelecido "objeto populacional" da epidemiologia e sugerir encaminhamentos que podem ser promissores. Psldio Vivemos em uma poca onde a biotecnocincia est gerando profundas alteraes nas delimitaes disciplinares e um esgaramento das categorias em diferentes domnios, especialmente aqueles que demarcam o natural, o social e o discursivo.

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"As fronteiras entre natureza e cultura, entre organismo e mquina so incessantemente redefinidas conforme fatores histricos complexos, nos quais discursos de cincia e tecnologia desempenham um papel decisivo (...). "Corpos", "organismos" e "comunidades", tm, portanto, de ser reteorizados como compostos de elementos que se originam em trs diferentes domnios com fronteiras permeveis: o orgnico, o tcnico (ou tecnoeconmico), e o textual (ou, em termos mais gerais, culturais)" (Escobar, 1994: 217).

Vai se tornando cada vez mais insustentvel no assumir a fragilidade das grandes teorias unitrias que propem interpretaes uniformes e previses estveis para a causao das doenas. Assim, difcil evitar a percepo que "rudos" que "atrapalham" nossas pesquisas quantitativas so inerentes enorme complexidade da realidade. Se o preo para control-los implica em procedimentos que signifiquem limitao das possibilidades de conhecer, deve-se, quem sabe, modificar o sentido de nossa postura do que seja "rigor cientfico" e buscar a positivao do estatuto das anomalias7, hibridismos e imperfeies. De modo a inclu-las em outras construes de conhecimento capazes de proporcionar prticas menos insatisfatrias como as vigentes - resultantes, em parte, das crenas na existncia de fundamentos racionais slidos que sustentem o empreendimento bio-tecno-cientfico. importante considerar seriamente a possibilidade da tradio quantitativa das cincias ditas naturais, em geral, e da epidemiologia, em particular, apresentar sinais de desgaste em suas propostas de produzir conhecimento. Se admitirmos que o objeto epidemiolgico tende a ser vago, impreciso (a ponto de ser chamado de obscuro8), ento, suas escalas de mensurao, inspiradas nas cincias ditas "exatas", tornam-se inadequadas como instrumentos para lidar com a complexidade do adoecer humano. sintomtica a preocupao de um reconhecido matemtico, Ren Thom (1995), em elaborar um saber que aborde dimenses qualitativas e suas especificidades, configurado em sua teoria das
.O conceito de anomalia aparece no trabalho de KUHN, T. 1970. A Estrutura das Revolues Cientficas. So Paulo. Ed. Perspectiva. Seu significado considerado ambguo pois se, por um lado, sua percepo pode configurar-se em elemento propulsor de mudanas paradigmticas, por outro, por estar relacionada atividade do pesquisador, a anomalia pode, antes de tudo, representar uma questo especfica envolvendo sua habilidade e capacidade tcnica do que um desafio aos paradigmas vigentes. H autores que sugerem quatro padres de resposta s anomalias: indiferena, rejeio, acomodao, oportunismo (cf. PALCIOS, M. 1994. "O Programa Forte da Sociologia do Conhecimento e o Princpio da Causalidade" in PORTOCARRERO, V. (org.) 1994. Filosofia, Histria e Sociologia das Cincias. Abordagens Contemporneas. Rio de Janeiro. Ed. Fiocruz, pp. 175-198. 8 .Inspirada em Luis Bunuel, esta denominao foi dada por Goldberg (em um artigo escrito originalmente em 1979) ao discutir os problemas de um objeto que aborda a interface biolgica/social (cf. GOLDBERG, M. 1990. "Esse Obscuro Objeto da Epidemiologia". In COSTA, D.C. (org.). 1990. Epidemiologia. Teoria e Objeto. So Paulo. HucitecAbrasco, pp. 87-136.
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catstrofes, que segundo ele, teria a capacidade de fazer previses qualitativas (Thom, 1995)9. Ou, ento, de Moles (1995) ao propor mtodos especficos para as cincias do impreciso (onde se destaca a anlise fatorial, entre outros). Enfim, a especulao acerca do estatuto de impreciso atribudo ao objeto da epidemiologia no consiste em um incuo exerccio diletante, pois procura configuraes onde haja maior adequao entre teorias/modelos e mtodos/tcnicas correspondentes10. Se as bases constitutivas das explicaes em epidemiologia (que conferem sua identidade como disciplina cientfica) demandam uma determinada formalizao e especificao da relao sujeito/objeto (Ayres, 1995), preciso cogitar, tambm, em outra(s) racionalidade(s) epidemiolgica(s) e outra(s) relao(es) (inclusive metafricas) entre sujeito e objeto. De tal forma, que os supostos agentes provocadores de perturbaes aos nossos esquemas cientficos (as "impurezas") no adquiram inevitavelmente o incmodo significado de "confundimento" em epidemiologia, mas sejam considerados como elementos pertencentes complexidade do real. Neste caso, uma possvel metfora para abordar o carter "nebuloso" do objeto da epidemiologia seria justamente perceb-lo como formas no interior de "nuvens". Assim, para apreend-lo, torna-se necessrio penetrar mentalmente nesta paisagem e partindo de perspectivas tambm imprecisas, buscar, progressivamente delinear/imaginar seus "contornos" (Moles, 1995). Ou, ento, de volta a Serres (1990b), pens-lo, ele prprio (o objeto), como nuvem:
"(...) todo objeto, todo pacote de objetos, mas, tambm todo domnio, toda coleo de domnios so no mximo, nuvens. Nuvens, cujos limites apresentam problemas. Fechadas, abertas, estveis, instveis, definidas ou indefinidas. Tudo acontece como se o essencial fosse uma epistemologia da ultra-estrutura ou das interestruturas. Limites, aderncias, membranas, conexes, vizinhanas, regulao. (...)" (Serres, 1990b: 117).

Ao final, voltemos ao Sr. Palomar. Como era de se imaginar, conforme a vicissitude originria de seu nome, resolve contemplar o cu ao anoitecer. Olha as imperceptveis mudanas da Lua em sua
.Uma Matemtica "qualitativa" no utilizaria medidas de grandeza. As relaes entre as variveis so mltiplas e seu conjunto gera estruturas estudadas pelos matemticos que descrevem suas propriedades formais. Cf. GRANGER, G.G. 1994. op.cit.. 10 .Uma sntese recente sobre as questes que envolvem a delimitao do objeto da epidemiologia pode ser encontrada em BARATA, R.C.B. 1995, op. cit..
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paulatina trajetria celeste. Percebe que as nuvens so bem mais rpidas em suas transformaes (Calvino, 1994). Se, neste exato momento, resolvesse fazer "a leitura de uma nuvem", talvez comeasse a se indagar se sua proposta de conhecer este "objeto nebuloso" em sua complexidade e mutabilidade no demandaria (especialmente em algumas situaes meteorolgicas menos estveis) outra postura quanto ao entendimento das possibilidades de conhec-lo. E que, a partir da, precisa desenvolver tanto outras formas de conceptualizao (onde a imaginao analgica no seja to recalcada) como distintos mtodos e tcnicas de investigao. No caso especfico do objeto epidemiolgico, admitir seu carter fluido, ambguo, contingente (mas, tambm, do sujeito que o aborda), talvez permitisse alcanar outro patamar de compreenso e de interveno sobre o adoecer humano.

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ndice Onomstico

153

ALARCON, R. ALLEN, N.D. ALMEIDA-FILHO, N. ALVES, P.C. ARISTTELES ATLAN, H. ATKINSON, P. ATKINSON, S.J. AVIDANO, K.M. AWERBUCH, T. AYRES, J.R.C.M. BABINSKI, J. BACHELARD, G. BADIOU, A. BANDURA, A. BARATA, R.C.B. BARBOSA-NETO, J.G. BARTON, S.C. BASTOS, C. BASTOS, F.I.P.M. BATESON, G. BAUDRILLARD, J. BECK, U. BECKER, M.H. BYAR, D.P. BEIGUELMAN, B. BENDALL, R.P. BIRMAN, J. BOHM, D. BONAMIN, L.V. BOULTON, M. BRAZ, M. BREILH, J. BREUER, J. BRINKMAN, U. BROWN, R.E. BROWNE, J. BUUEL. L. CALIRI, A. CALLIGARIS, C. CALNAN, M. CALVINO, I. CAMARGO-Jr., K.R. CANDEIAS, J.A.N. CARVALHEIRO, J.R. CASTIEL, L.D. CASTORIADIS, C. CHAIMOVICH, H. CHANGEUX, J.-P. CHAPMAN, S. CHARCOT, J.M. -

CHARDIN, T. CHERTOK, L. CHIODINI, P.L. COHEN, B.L. COHEN, J. COIMBRA-Jr., C.E.A. COLOMER, C. CONCAR, D. CORREA, M.C.Q. COSTA, J.F. COSTA, N.C.A. COSTALES, P. CRAWFORD, R. CRYSTAL, S. CURTIS, R. CYRULNIK, B CZERESNIA, D. DAIKOS, G.L. DAMSIO, A.R. DANZIGER, R. DAVIDSON, D. DAVIS, B. DAVIS, F. DAVISON, C. DAWKINS, R. DAWSON, J. DAY, S. DEAN, K. DELEUZE, G. DERRIDA, J. DIAS, M.M. DIGIACOMO, S.M. DOLL, R. DRISCOLL, D.J. DUARTE, L.F.D. ECKARDT, I. EIGEN, M. ELSTER, J. ENTRALGO, P.L. EPSTEIN, P. ESCOBAR, A. FARIA, A.M.C. FAURE, G.O. FEATHERSTONE, M. FERGUSON-SMITH, A.C. FERNANDEZ-ZOLA, A. FERRATER M., J. FERREIRA, A.B.H. FITZPATRICK, R. -

154

FLIESS, W. FORD, O.J. FOSS, L. FRANCO A., S. FRANKEL, S. FRANKENBERG, R.J. FRASER, W. FREEMAN, R. FRENK, J. FREUD, S. FREUND, P.E.S. FRIEDMAN, S.R. FROTA-PESSOA, O. FULFORD, K.W.M. GALENO GALVO, J. GARCIA, C. GARCIA, E.S. GAY, P. van der GEEST, S. GELLNER, E. GIFFORD, S.M. GILMAN, M. GINZBURG, C. GLENN, C.C. GOLDBERG, M. GOLDSTEIN, M. GONALVES, R.B.M. GOOD, B.J. GOOD, M-J.D.V. GRANDA, E. GRANGER, G.-G. GREEN, S.B. GREENLAND, S. GROSS, A.O. GUATTARI, F. GUERRA, H. GUITART, R. GURALNIK, D.B. GUTTMACHER, S. HALL, J.G. HARAWAY, D. HART, G. HARTZ, Z.M.A. HAYES, M.V. HEATHER, N. HESS, E.H. HILL, A.B. HIPCRATES de CS HLADY, W.G. HOPKINS, R.S. -

HOSPERS, H.J. HUBEL, D.H. HUNDERT, E.M. HUME, D. HUTZ, M. HYDN, L.-C. IPSEN, J. IRMEN, F. JACOB, F. JACQUARD, A. JANES, C.R. JANZ, N.K. des JARLAIS, D.C. JEFFREYS, A.J. JOHNSON, M. JONES, P.A. JOSE, B. JUNG, C.G. KAPLAN, H.B. KESSLER, S. KIRMAYER, L.J. KLEINBAUM, D.G. KOBAYASHI, Y. KOESTLER, A. KOK, G. KOOPMAN, J.S. KRAEPELIN, E. KRIEGER, N. ten KROODE, H. KUHN, T. KUPPER, L.L. LACAN, J. LAKOFF, G. LANES, S.F. LAPLANCHE, J. LAST, J.M. LATKIN, C.A. LATOUR, B. LAURELL, A.C. LEDER, P. LEE, S. LEPOUTRE, R. LEVINS, R. LEVY, P. LEWELLEN, D. LIEBAN, R.W. LILLIENFELD, A.M. LILLIENFELD, D.E. LIMA, M.F.F. -

155

LIMA, T.A. LINDEN, R. LLOYD, B.B. LOCK, M.M. LONGINI-Jr., I.M. LOOMIS, D. LORENZ, K. LOWENBERG, J.S. LUPTON, D. LYON, M.L. MACCLUER, J.W. MACHADO, J.P. MACINTYRE, S. MACLEOD, S.M. MACMAHON, B. MAFFESOLI, M. MAGRO, C. MAHONEY, C.A. MAIA, J.C.C. MAKHOUL, N. MANN, J. MARCENES, W. MARTIN, D. MARTIN, E. MATHIESON, C.M. MATTINGLY, C. MATURANA, H. MCLEAN, J. MCCARTHY, S.MCCULLOUGH, H.N. MELMAN, C. MERHY, E.E. MESMER, F.A. MILL, J.S. MINICHIELLO, V. MINAYO, M.C.S. MINTZ, C.S. MOLES, A.A. MORABIA, A. MORGENSTERN, H. MORIN, E. MORUS, T. MOULIN, A.M. MULLEN, R.C. MULLIS, K. MULVIHILL, J.J. MUNAKATA, T. NADELMANN, E. NASIO, J.D. NATIONS, M.K. -

NEAIGUS, A. NELKIN, D. NETTER, T.W. NICHOLLS, R.D. NUNES, E. O'HARE, P. OAKES, M. OLIVEIRA, J.A. O'NEILL, J. OOSTERWIJK, M. OSEKI-DEPR, I. OU, C.-Y. OYAMA, S. PAGELS, H. PAIM, J.S. PALCIOS, M. PALATNIK, M. PANKEJEFF, S.C. PARKER, R.G. PARSONS, E. PASSOS, A.D.C. PAZ, O. PEARCE, N. PEAT, F.D. PEDROSA, J.S. PEDROSO, M. PEIRCE, C.S. PENA, S.D.J. PERERA, F.P. PREZ-HOYOS, S. PETO, R. PIANTADOSI, S. PINEL, D. PIRES-FILHO, F.M. PONTALIS, J.B. POPPER, K. PORTO, L.A. PORTOCARRERO, V. POSSAS, C.A. PUCCIA, C. PUGH, T.F. RABELO, M.C. RABINOW, P. REBHUN, L.A. REIK, W. RHODES, L.A. RHODES, T. RICHARDS, I.A. RICHARDS, M.P.M. RICOEUR, P. -

156

RIVANO, J. ROBINS, J. RORTY, R. ROSCH, E. ROSE, S. ROSSET, C. ROTHMANN, K.J. ROUDINESCO, E. RUSSELL, B. SABROZA, P.C. SALZANO, F.M. SAMAJA, J. SANTOS, B.S. dos SANTOS, C.B. SASAKI, H. SAVITZ, D.A. SCHEPER-HUGHES, N. SCHILLER, N.G. SCHRAMM, F.R. SCHULTE, P.A. SCHWARTZ, S. SCOTT, S. SEEDHOUSE, D. SERRES, M. SHELTON, B.G. SIBTHORPE, B. SILVA, M.A.A. SIVADON, P. SKOLBEKKEN, J.-A. SKRABANEK, P. SMITH, G.D. SOARES, L.E. SONTAG, S. SOTHERAN, J.L. SOUSA, R.P. SPENCE, D.P. SPERBER, D. SPIELMAN, A. SPINK, M.J.P. STALL, R. STAM, H.J. STENGERS, I. STEVERINK, N. STEWART, T.A. STIMSON, G.V. STRONG, P. SURANI, M.A. SUSSER, M. SWAIN, J. TAKEBE, Y. TANNSJ, T. -

TARANTOLA, D.J.M. TAUBES, G. TEIXEIRA, R.R. THOM, R. THOMAS, P. THOMBS, D.L. THOMPSON, E. THOMPSON, W.D. THOMPSON, W.I. TOMAZ, C. TRAVASSOS, C. TREICHLER, P. TSOUYOPOULOS, N TULINIUS. H. TURBIASZ, A.A. VANDENBROUCKE, J.P. VARELA, F.J. VARMUZA, S. VAZ, N.M. VAZ, P.R.G. VIEIRA, A.B. VINCENT, J.-D. VINEIS, P. WATERS, M.F. WATSON, J.D. WATZMAN, H. WEED, D.L. WEINSTEIN, B.D. WEISSE, C.S. WENIGER, B.G. WENSTON, J. WHITE, S. WHITEHEAD, A.N. WHITNEY, D.J. WHYTE, S.R. WIESEL, T.N. WILLIAMS, C.A. WILLIAMS, S. WILSON, M.E. WING, S. WINKLER, R. WITKOSKI, J. WODAK, A. YACH, D. YAMAZAKI, S. YEPEZ, J. YOUNG, A. ZANCAN, G. -

157

ZIEHEN, T. ZOLLER, M. ZORI, R.T. -