Sunteți pe pagina 1din 20

OCLUZII INTESTINALE N.

ANGELESCU Clasificare Etiopatogenie Mecanismul Fiziopatologie Anatomie patologic Clinica Anamnez Debutul Semnele func ionale Semnele obiective Semnele generale Explor ri paraclinice Probele de laborator Explor ri radiologie Endoscopia digestiv Ecografia abdominal Tomografia computerizat Angiografia mezenteric Diagnostic Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferen ialForme clinice Evolutive Topografice Etiopatogenice i anatomo-clinice Ocluzia postoperatorie Forme particulare Complica ii Prognostic Tratament Obiectivele Momentul operator Tehnica operatorie Bibliografie

Ocluzia intestinal este un sindrom clinic caracterizat

prin ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze, cu consecin ele sale, indiferent de cauz i mecanism. Denumirea lor s-a f cut diferit, n raport de mecanism: ocluzie (lat. claudere = nchidere), ileus (gr. eileos = r sucire), obstruc ie (engl. obstruction - astupare). Foarte frecvent se folose te termenul de iieus, mai ales pentru ocluziile func ionale, de i nu exist r sucirea sau obstruc ia ansei, dar i pentru unele ocluzii mecanice - ileus biliar. De aceea, consider m c trebuie renun at la aceast denumire i s se utilizeze termenul de ocluzie intestinal - func ional sau mecanic (organic ). Este vorba de o boal , ntodeauna, grav ce reclam o atitudine terapeutic de urgen , cu o reechilibrare medical riguros i, de cele mai multe ori, asociate cu un gest chirurgical al c rui obiectiv principal este scoaterea bolnavului din ocluzie. CLASIFICARE Clasificarea ocluziilor s-a f cut pe baza mai multor criterii (4, 17, 27, 76, 88). a) Din punct de vedere etiopatogenie ocluziile se mpart n dou grupe: dinamice i mecanice. Ocluziile dinamice sau func ionale, nu au obstacol, lumenul intestinal fiind liber. La rndul lor, acestea se mpart n: - paralitice, urmare a inhib rii contrac iei musculaturii netede a intestinului; - spastice, datorate spasmului musculaturii intestinle. Ocluziile mecanice sau organice nu au lumenul liber datorit obstruc iei sau strangul rii acestuia; - obstruc ia presupune existen a unui obstacol intestinal, f r tulbur ri circulatorii, ca urmare a unor corpi str ini intralumenali sau compresiuni externe;

- strangularea reprezint asocierea unui obstacol cu tulbur ri circulatorii intestinale. Ea se produce pe segmente mobile ale intestinului, prin volvulare, prin invagina ie sau prin strangulare. b) Din punct de vedere topografic, ocluziile pot fi: - nalte, localizate pe intestinul sub ire, duoden sau la pilor; -joase, ce afecteaz , n special, intestinul gros. c) Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu ocluzii: 2168 Abdomenul acut chirurgical - acute, instalate brusc, cu evolu ie rapid i grav ; - subacute, cu instalare mai pu in rapid i cu evolu ie mai lent ; - cronice, se instaleaz lent i au evolu ie ndelungat . d) n raport de existen a tulbur rilor vasculare ale intestinului, ocluziile pot fi: - neischemiante, f r interesarea vascular a zonei afectate a a cum sunt ocluziile func ionale i cele prin obturare; - ischemiante, ce afecteaz teritoriul vascular aferent ca n cazul ocluziilor prin strangulare. e) Clasificarea chirurgical este circumstan ial i mparte ocluziile n: - primitive ce survin la bolnavi neopera i; - secundare - apar postoperator imediat sau la persoane ce au suferit interven ii operatorii n antecedente. ETIOPATOGENIE Cauzele ocluziilor sunt variate i presupun interven ia unor mecanisme foarte complexe. a) Ocluziile dinamice sau func ionale (mai corect) recunosc cauze multiple ce produc dezechilibre simpatico-parasimpatice dominate de pareze sau spasme ale musculaturii netede intestinale, f r existen a vreunui obstacol (31, 32, 33, 60, 61).

Ele pot fi produse prin: - traumatisme diverse: cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi osoase, interven ii operatorii (31, 75, 76); - infec ii abdominale (peritonite, abcese colecistite, apendicite, pancreatite, genitale), retroperitoneale (celulite, flegmoane perirenale), toracice (abcese, pneumonii) sau generalizate (septicemii, septicopiohemii) (90); - afec iuni vasculare precum: tromboza portal , infarctul entero-mezenteric, flebita venei cave inferioare, hemoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme abdominale etc. (27, 29, 60, 90); - tulbur ri metabolice simple sau n cadrul ocului, ce duc la dezechilibre hidro-electrolitice (hiponatremie i hipokaliemie), azotemie, caren e de acid pantotenic sau tiamin , hipoxie, deshidratare etc. (55, 58, 70); - afec iuni diverse reprezentate de colici (renale, salpingiene, biliare), torsiuni de organe (ovar, testicol), porfirinemie (27, 75, 88); - intoxica ii profesionale, toxicomania i droguri cu ac iune atropinic sau antirezerpinic (65, 58). b) Ocluziile prin obstruc ie (obturare) pot apare prin: - leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, aplazii, stenoze), leziuni inflamatorii nespecifice sau specifice (tbc, boala Crohn), leziuni traumatice sau postoperatorii (hematoame, cicatrici stenozante), prin tumori benigne sau maligne, sau postradioterapie (27, 66, 69); - corpi str ini intralumenaii reprezenta i de calculi biliari, fecaloame, bariu, substan e mucilaginoase (laxative), ghem de ascarizi, stenturi diverse. La nou-n scut s-a descris ileusul meconial, n cadrul bolii fibrochistice (44, 54, 56, 59, 81, 92, 96); - compresiuni extrinseci ale lumenului intestinal

produse de tumori abdominale (ficat, pancreas, uter, ovar, mezenter) sau retroperitoneale (rinichi, ganglioni, anevrisme), de bride (postoperatorii, posttraumatice, inflamatorii sau congenitale ca n cazul diverticulului Meckel), peritonit ncapsulat , sau de corpi str ini ajun i n peritoneu (comprese cmpuri) (22, 68, 69, 72). c) Ocluziile prin strangulare intereseaz i vasculariza ia segmentului afectat i se produc prin: - volvulare, reprezentat de torsiunea ansei n jurul unui ax format de bride sau aderen e inflamatorii, favorizat de anomalii de rota ie sau de coalescen sau de existen a unui mezou lung (3, 7, 10, 19, 38, 45); - invagina ie, ce predispune telescoparea segmentului cranial n cel caudal, cu antrenarea mezoului respectiv, ca urmare a unei hiperperistaltici intestinale produs de diverse cauze: infec ii, intoxica ii, st ri alergice, irita ia nervilor locali, adenopatie mezenteric , ascarizi, polipi, diverticul Meckel (4, 60, 75, 88, 91); - strangularea lumenului intestinal i a unei por iuni din mezou, n diverse defecte parietale externe (hernii ale peretelui abdominal) sau strangul ri interne (n fosete peritoneale, paraduodenale sau parasigmoidiene, hiatusul Winslow, bre e mezenterice postoperatorii sau traumatice, rupturi de diafragm, fanta Larrey) (35, 37, 49, 66, 73). Mecanismul ocluziilor este foarte variat i n raport cu cauzele care le produc (13, 27, 76, 88). a) Ocluziile func ionale au la baz dezechilibrul simpatico-parasimpatic i paralizia musculaturii intestinale. - Dezechilibrul simpatico-parasimpatic, de diverse

cauze poate evolua cu dominanat simpatic a a cum se ntmpl n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, n faza ini ial a ocului, n bolile neuropsihice, n colici, torsiuni de organe i n hemoragiile interne i are drept consecin inhibi ia 73 - Tratat de chirurgie, voi. II 2169 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL motilit ii intestinale urmat de distensie i acumularea de gaze i lichide, sau poate evolua cu dominant parasimpatic , a a cum se ntmpl n unele tulbur ri metabolice (hipocalcemie), n faza tardiv a ocului, n caz de denutri ie sau deshidratare, n intoxica ii cu stricnina sau antirezerpinice cnd se produce spasm intens i permanent cu distensia zonelor din amonte. - Paralizia musculaturii intestinale realizeaz ileusul paralitic ce apare n cazul peritonitelor (legea Stockes), n sindroame toxico-septice, n diverse dezechilibre (hipoxie, hiponatremie, hipokaliemie) sau n infarctul entero-mezenteric, cnd, datorit lipsei de contrac ie intestinal , se realizeaz distensia lumenului anselor craniale cu acumulare de lichide i gaze ce nu mai progreseaz . Mecanismul comun al ambelor componente ale ocluziei func ionale const n blocarea neuroendocrin i autonom a ntregului tub digestiv sau numai a unor segmente ale sale cu producerea de spasme sau paralizii ce ntrerup peristaltica intestinal normal . b) Obstruc ia, prin prezen a obstacolului n lumenul intestinal, produce nteruperea tranzitului care se poate instala treptat sau brusc. Odat instalat obstruc ia, ansa cranial se destinde prin imposibilitatea de evacuare a con inutului i prin

acumulare de lichide i gaze. Ini ial, se produc contrac ii ale ansei craniale, pentru a nvinge obstacolul subiacent dup care ansa se destinde. Fig. 1 - Tipuri de ocluzie intestinal : a - ocluzie func ional ; b ocluzie prin obstacol intrinsec; c - ocluzie prin tumor parietal ; d - invagina ie intestinal ; e - strangulare prin brid ; f - volvulare. c) Strangularea produce att ntreruperea tranzitului cu distensia ansei craniale, ct i tulbur ri de vasculariza ie (pn la suprimare), n teritoriu afectat. De multe ori, tulbur rile circulatorii preced pe cele ale tranzitului sau le agraveaz , ca urmare a apari iei tulbur rilor trofice parietale ce pot merge pn la necroze i perfora ii. De fapt, ntre diversele tipuri de ocluzii, nu exist o delimitare net . Astfel, obstacolul antreneaz distensia anselor craniale prin acumularea de lichide i gaze, cu interesarea peretelui i a sistemului nervos intestinal ce induce atonia, dup cum ansele destinse, din ocluzia func ional , ngreunate prin secre iile acumulate n lumen, se pot cuda sau torsiona, realiznd o ocluzie mecanic . FIZIOPATOLOGIE Distensia ansei, ca urmare a obstruc iei, indiferent de cauz , ac ioneaz asupra circula iei parietale, la nceput, blocnd circula ia de ntoarcere, cu apari ia stazei venoase i capilare urmat de tulbur ri de permeabilitate. Drept urmare, are loc o extravazare de lichide n lumenul intestinal (spa iul III), n peretele intestinului unde se produce edem i n peritoneu, ap rnd ascita. Aceast extravazare de lichide duce la deshidratare i hipovolemie

a organismului cu toate consecin ele sale (1, 12, 26, 42, 51, 55, 69, 69, 76, 82, 89). Pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate s acopere cantitatea de lichide extravazate ntruct nu se mai face absorb ia intestinal . n acest fel, lichidele adunate n lumenul intestinal din transudare, din ingestie i din secre ia tubului digestiv (normal = 5-7 l/zi din care se absorb 98%) produc o mai mare distensie a ansei craniale care duce la vom i tulbur ri respiratorii prin compresia diafragmului. V rs tura agraveaz i mai mult starea de deshidratare la care se adaug pierderea de electroli i (Na\ K+, C~ i H+) ce duce la instalarea unor tulbur ri metabolice. Pe m sura evolu iei fenomenelor, apar i tulbur ri de circula ie arterial (n ocluziile prin stangulare ele apar de la nceput) ce duc la instalarea unor zone de infarctizare, cu necroze parcelare sau ntinse la care se adaug i schestrarea de snge n teritoriul capilar, agravnd hipovolemia, ce produce tulbur ri de perfuzie ale organelor vitale i instalarea ocului. 2170 Abdomenul acut chirurgical Ca atare, hipovolemia devine o cauz esen ial n instalarea i evolu ia unor pertub ri biologice i clinice, reprezentate de deshidratare, hipotonie plasmatic , hemoconcentra ie cu poliglobulie i hiperleucocitoz , hipotensiune arterial , tahicardie, tulbur ri hidro-electrolitice etc. Pe de alt parte, flora intestinal din ansa ocluzionat (n special flora anaerob i germenii Gramnegativi)

se exacerbeaz , formeaz gaze (agraveaz distensia) i elibereaz toxine (mai ales endotoxine) care agraveaz i mai mult ocul ce devine complex. n urma ac iunii conjugate sau succesive a acestor fenomene se produc o serie de perturb ri ale homeostaziei i fiziologiei intestinului reprezentate de: - tulbur ri de iriga ie datorit distensiei anselor; - tulbur ri de motilitate intestinal produse de obstacol; - tulbur ri de absorb ie intestinal ca urmare a stazei; - acidoz : ini ial respiratorie ca urmare a polipneei i apoi metabolic prin pierderea de baze, prin iriga ie deficitar a organelor i prin oligoanurie; - alcaloz , prezent n ocluziile nalte, consecin a pierderilor de suc gastric, acid clorhidric i ioni de potasiu; - oligurie, rezultat al deshidrat rii i pierderilor de ioni de sodiu ce se agraveaz treptat ajungnd la anemie i azotemie; - denutri ie cu sc dere ponderal datorit absen ei ingestiei i absorb iei de alimente i a pierderilor proteinice care au loc la nivelul ansei ocluzionate (se pierd aprox.50 g la 100 ml lichid intestinal); - ocul toxico-septic rezultat al exacerb rii florei intestinale i a secre iei de endotoxine; - insuficien e multiple de organe (M.S.O.F. = multiple system organ failure) - ficat, rinichi, creier, cord, suprarenale - ce duc la deces. n domeniul motilit ii, la nceput apare o faz de hiperperistaltism ca urmare a irita iei nervoase, ce tinde s nving obstacolul, dup care, prin distensia ansei se instaleaz paralizia progresiv . Fenomenele de irita ie nervoas , de la nivel intestinal, declan eaz o serie de fenomene generale, la

distan , cu sc derea debitului sangvin circulant ce produce insuficien e de irigare i oxigenare a centrilor cerebrali i glandelor endocrine, cu repercusiuni asupra altor func ii ale organismului. Dup cum se vede, lupta organismului n cursul ocluziilor declan eaz o serie de mecanisme de ap rare. Dup o faz mai mult sau mai pu in lung , de compensare (n func ie, de teren), starea general a organismului se agraveaz , uneori destul de rapid, instalndu-se ocul complex. Interven ia terapeutic trebuie s fie f cut ct mai precoce, pentru a putea folosi mecanismele de redersare ale organismului. Red m mai jos o schem sumar a fiziopatologiei ocluziilor intestinale (fig. 2). DISTENSIA ANSEI INTESTINALE Staz venoas i capilar i' tulbur ri de permeabilitate (exhemie plasmatic ) i lichid n lumen (spa iul Ml) t hipo TA. tahicardie < tulb. electrolitice + hipoproteinemie i n i ( i a l = extracelular apoi = global hipertonie plasmatic hemoconcentratie Poliglobulie leucocitoza Tulbur ri circulatorii generale _J oc + M.S.O.F. Fig. 2 - Fiziopatologia ocluziei intestinale. 2171 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL ANATOMIE PATOLOGIC Macroscopic, aspectul ocluziilor este n func ie de tipul acestora (4, 17, 27, 66, 69, 76, 88). Ocluziile func ionale, mbrac dou aspecte: - paralizie: distensia anselor intestinale care

sunt pline cu lichide i gaze, au peretele sub iat i prezint staz capilar cu edem parietal i n mezou i lichid n peritoneu; - spasm: ansele sunt sub iri, cu musculatura spastic , f r con inut n lumen, palide i cu vasele contractate. .. Ocluziile mecanice prezint leziuni multiple n raport cu tipul obstacolului: - ansa cranial este destins cu diametru ntre 4-10 cm, u or cianotic , plin cu lichide i gaze, cu edem parietal i f r peristaltic . Distensia este cu att mai accentuat cu ct ne apropiem de obstacol i cu ct obstacolul este mai strns, iar lungimea anselor destinse este cu att mai mare, cu ct ocluzia este mai joas . n amonte de obstacolele strnse (n special prin strangulare sau volvulare), putem ntlni perfora ii diastatice,, (intestinale, cecale, sigmoidiene) ca urmare a ulcera iilor parietale produse prin tulbur rile de iriga ie parietal n urma distensiei accentuate a ansei care anuleaz circula ia capilar i arteriolar . Efectele presionale ale distensiei intestinale, urmeaz legea lui Laplace: T = P.D. (T = tensiune exercitat parietal lateral pe cm2; P = presiunea endolumenal intestinal ; D = diametrul ansei intestinale). Cnd T dep e te presiunea normal din capilarele intestinale (15 mm Hg) sau din arteriole (30-35 mm Hg) iriga ia zonei respective este suprimat i ncepe necroza, de la mucoas spre seroas , pn la perfora ie; - la nivelul obstacolului modific rile macroscopice sunt n raport cu acesta. Astfel: obstruc ia prezint , la nivelul s u, tumor , stenoz , calcul, fecalom, bariu, ghem de ascarizi etc;

stangularea, n afar de cauza acesteia (hernie, bre , brid etc), la nivelul ansei ntlnim an ul de strangulare, cu leziuni mai mult sau mai pu in avansate de necroz . Ansa strangulat este destins , cianotic , plin de lichid i gaze i cu zone devitalizate. Mezoul ansei edema iat cu sufuziuni sangvine i friabil; volvularea se prezint ca o r sucire n axul transversal al ansei sau n jurul unor bride. Ansa este destins , ro ie-violacee, flasc , cu sufuziuni sangvine i vase trombozate; invagina ia apare ca o tumor alungit (castravete, dovlecel,,), p stoas , edema iat , violacee, format din 3 sau mai mul i cilindri (ntotdeauna num r impar), cu mezoul infiltrat i cu sufuziuni sangvine. Localizarea invagina iei, n ordinea descrescnd a frecven ei este ileo-cecal , ileo-cecocolic , ileo-ileal , jejuno-ileal (Meckel) i jejunojejunal ; sub obstacol, ansele sunt de aspect normal. Microscopic aspectul este n func ie de tipul i de vechimea ocluziei, f r a fi caracteristic. ntlnim edem, infiltra iile hematice, tromboza vaselor mici, ulcera ii la mucoase i chiar zone de necroz parietal precum i aspecte de tumori diverse. CLINICA Manifest rile clinice ale ocluziilor sunt foarte variate, n func ie de cauzele i mecanismul acestora, n momentul n care toate semnele au ap rut, diagnosticul devine simplu, dar evolu ia bolnavului r mne sub semnul ntreb rii. De aceea, experien a clinic ne-a nv at c semnele ocluziei trebuie c utate i nu a teptate,, (17, 18, 47, 50, 62, 69, 75, 76, 77, 80, 88). Anamnez trebuie f cut cu aten ie i r bdare,

iar datele culese trebuie interpretate n contextul simptomatologiei ap rute. Se vor ob ine informa ii referitoare la diverse interven ii operatorii abdominale, traumatisme diverse, medicamente utilizate, intoxica ii profesionale, toxicomanie, precum i la apari ia i evolu ia unor semne care au dus la sc dere ponderal , astenie sau tulbur ri de comportament. n cele mai multe situa ii, anamnez poate conduce c tre diagnosticul de ocluzie. Debutul este brusc, n ocluziile spastice i prin strangulare, manifestat prin dureri abdominale, oprirea tranzitului i v rs turi. n alte situa ii, debutul este precedat de unele prodroame precum colici abdominale, crize de subocluzie, sc dere ponderal a a cum se ntmpl n ocluziile prin obstruc ie sau invagina ie sau sunt precedate de febr , mici frisoane^ dureri abdominale difuze n ocluziile postoperatorii sau de cauz inflamatorie. Semnele func ionale sunt n raport de mecanismul ocluziei. Durerea este semnul cel mai constant i ea poate fi: - brusc , intens , continu , sincopal , nso it de paloare, anxietate i transpira ii, n ocluziile prin strangulare i n cele spastice; 2172 Abdomenul acut chirurgical - mai pu in violent , cu evolu ie progresiv spre intensitate maxim , sub form de colici de lupt ,, cu perioade de acalmie n ocluziile prin obstruc ie. Perioadele de acalmie (intervalul liber) ntre colici este de 2-5 minute pentru jejun, 5-20 minute pentru ileon i peste 20 minute pentru colon; - surd , continu , nso it de distensie treptat ,

n ocluziile paralitice, care se poate ntinde pe o perioad de ore sau chiar zile; - localizat , ini ial, la nivelul obstacolului, iradiaz apoi n tot abdomenul sau dorsal (n volvulusul intestinului sub ire); - dup o evolu ie mai lung sau mai scurt poate ceda, n schimb se agraveaz semnele generale. V rs turile, urmeaz durerii, apar precoce n ocluziiile nalte i prin strangulare (reflex) i tardiv n ocluziile joase, n cele postoperatorii i n cele paralitice. In cazul obstruc iilor postoperatorii, ele apar precoce (la 2-3 zile postoperator) i sunt precedate sau nso ite de cre terea aspiratului gastric. Din punct de vedere calitativ, ini ial, sunt bilioalimentare ca, ulterior, s devin cu con inut intestinal sau cu aspect fecaloid (n ocluziile joase). Cantitativ, n ocluziile nalte, v rs turile sunt mici i se repet la intervale mai scurte de timp, iar n cele joase sunt abundente i se repet la intervale mai mari. Aproape ntotdeauna sunt nso ite de gre uri, sughi i eructa ii (semne de staz ). ntreruperea tranzitului pentru fecale i gaze se instaleaz precoce n ocluziile joase i n cele paralitice, n ocluziile nalte ntreruperea tranzitului este ulterioar durerii i v rs turilor ntruct ansa de sub obstacol poate elimina con inutul, n mod normal, ceea ce constituie o capcan diagnostic . ntreruperea emisiei de gaze este mai semnificativ i are valoare semiotic , n special, dup apari ia durerii sau colicilor. Distensia abdomenului este urmarea ncet rii peristalticii i acumul rii de lichide i gaze n intestin i mbrac mai multe aspecte; - localizarea ini ial poate fi periombilical , subombilical

sau asimetric (n volvul ri), n raport de locul ocluziei; - poate fi generalizat , de la nceput (n ocluziile paralitice) sau se generalizeaz ulterior (n cele joase) i este simetric ; - n ocluzia nalt distensia lipse te, abdomenul fiind de aspect normal; - n strangul ri, distensia se produce brusc, este asimetric i se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percu ie (semnul von Wahl). Semnele obiective se instaleaz treptat, iar unele dintre ele au semnifica ie diagnostic . - Inspec ia arat distensia abdomenului cu caracterele de mai sus, localizat sau difuz , simetric sau asimetric . La persoanele slabe, n caz de obstruc ie, se pot observa mi c ri peristaltice, care se opersc ntr-un anumit loc (locul obstacolului) nso ite de dureri - colici de lupt ". Mai rar, la copii, n caz de invagina ie, se observ o tumor ce se mi c (cilindri mi c tori).' Existen a unei cicatrici de laparotomie poate sugera etiologia unei ocluzii postoperatorii. - Palparea ofer date pre ioase pentru diagnostic. Abdomenul destins nu prezint contractur i, de obicei este nedureros. Durerea, la palpare, este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei (n strangul ri) i are valoare mai mare dac distensia i v rs turile lipsesc ceea ce impune urm rirea evolu iei ocluziei. n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice, (urmare a abceselor sau inflama iilor peritoneale), pot fi prezente uneori, ap rarea, contractur i semnul Blumbreg. Se vor palpa de asemeni, orificiile hemiare pentru eviden ierea unei

hernii strangulate, prezente naintea apari iei sindromului ocluziv. Tot palparea poate eviden ia prezen a tumorilor benigne sau maligne, tumora de invagina ie i clapotajul, prezent n ansele dilatate ce con in lichide i gaze. - Percu ia eviden iaz timpanism localizat sau generalizat, uneori cu dispari ia matit ii hepatice (n dilata ii colice mari) alternnd, alteori, cu zone mate (anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombilical (s. Laugier) presupune ocluzia jejunoileonului (de cele mai multe ori prin volvulare). n caz de ascit se poate eviden ia matitate deplasabil (semnul Gangolphe). - Ausculta ia abdomenului poate percepe unele zgomote hidro-aerice, prin contrac ii ale anselor (n colicile de lupt ) sau lini te total - silen iun abdominal descris de Mondor (61). n stenozele incomplete, de intestin sub ire, dup o colic de lupt ", se pot ausculta zgomote hidro-aerice reprezentate de trecerea lichidelor i gazelor prin defileu, urmate de scaune, dup care fenomenele se amendeaz pentru o perioad de timp. Este triada descris de Konig, prezent n stenozele incomplete de intestin sub ire. - Tu eul rectal i vaginal sunt obligatorii. Ampula rectal poate fi goal sau s mai con in fecale. Se pot descoperi astfel - tumori rectale, tumora de invagina ie intestinal , spirale de torsiune n volvularea sigmoidului, prezen a de snge n caz de irv 2173 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL vagina ie (s. Ombredanne) sau de tumori precum i prezen a abceselor pelvine. Semnele generale sunt n func ie de etiopatogenie ocluziilor i momentul examin rii.

n faza de debut, n raport de tipul ocluziei, bolnavul poate prezenta: - anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial ajungnd chiar la oc, n ocluziile prin strangulare: - febr i frisoane, n caz de infec ii peritoneale i uneori n strangul ri; - tahicardie, hipotensiune arterial , gre uri, stare confuz , n ocluziile spastice sau n intoxica ii; - f r modific ri deosebite, n afara unei sc deri ponderale asociate sau nu cu mici tulbur ri de tranzit, n ocluziile prin obstruc ie (n special n cele neoplazice); Odat cu evolu ia fenomenelor ocluzive i n special cu apari ia v rs turilor, simptomele generale devin evidente i se agraveaz treptat; - tegumentele i mucoasele sunt uscate, iar faciesul este tras,, cu ochii nfunda i (facies hipocratic,,) i se instaleaz senza ia de sete ca semne ale deshidrat rii globale; - apare oliguria care se agraveaz spre oligoanurie, cu toate urm rile sale - pliul cutanat, hipotonia globilor oculari; - bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie muscular i se instaleaz starea de adinamie i torpoare; - febra, exponent al infec iei, necrozelor, deshidrat rii i a ocului toxico-septic, ajunge la 39-40 i este nso it de frisoane, torpoare, somnolen , halucina ii; - pulsul devine filiform, tensiunea arterial scade, respira ia devine superficial i frecvent , iar starea general se altereaz rapid, mergnd spre exitus. EXPLOR RI PARACLINICE Explor rile paraclinice ntregesc i completeaz tabloul ocluziilor, indicnd gravitatea evolu iei bolii

f r a avea ns vreun rol n precizarea diagnosticului de ocluzie care revine exmenului clinic. Probele de laborator nu sunt carcateristice dar confirm dezechilibrele biologice ap rute. Se eviden iaz : - hemoconcentra ie cu cre terea hematocritului i leucocitoz asociate cu hipovolemie determinat de v rs turi, fuga plasmei (spa iul III) i ncetarea absorb iei intestinale; - azotemie i cre terea creatininei sangvine ce se agraveaz treptat, ajungnd la 50-70 mg% i respectiv 4-6 mg/0; - tulbur ri electrolitice, biologice i proteice descrise la capitolul Fiziopatologie". Explor rile radiologice i imagistice sunt de un real interes n precizarea diagnosticului fiind ntotdeauna utile i niciodat indispensabile" a a cum afirma Mondor (61, 76, 88). Radiografia abdominal simpl , n primele 3-6 ore de la debut, arat distensia gazoas a unei anse, putnd indica i locul ocluziei. Absen a imaginii la 24 ore infirm diagnosticul de ocluzie. Aspectul radiologie de ocluzie este dat de prezen a imaginilor hidro-aerice, unice sau multiple, care mbrac diverse forme n raport de locul i vechimea ocluziei (fig. 3). Astfel: cele cu diametru mic (n compara ie cu al colonului), i vertical se ntlne te n ocluzii intestinale recente, spre deosebire de cele vechi n care diametrul lateral este mai mare; localizarea caudal , cu predominen a spre dreapta i cu imagini n tuburi de org ,, sau n trepte de scar ,, sunt caracteristice pentru ocluziile Neonului; imagini hidro-aerice rare, mari i cu diametrul vertical mare se nlnesc n ocluziile colonului.

irigografia este un examen valoros, n ocluziile joase i ea confirm libertatea sau obstruc ia lumenului recto-colonului i ne poate da informa ii i asupra aspectului i locului obstacolului. Uneori Fig. 3 - Multiple imagini hidro-aerice. 2174 Abdomenul acut chirurgical n caz de volvulare sigmoidian sau de invagina ie, la copil, - irigografia este i o metod terapeutic . Radioscopia gastro-duodenal , cu bariu este indicat numai n cazurile neclare, mai ales n ocluziile nalte i numai dup aspira ia gastric . Prezint pericolul solidific rii bariului dac nu se poate aspira sau nu se intervine n timp util. Endoscopia digestiv , cap t un rol din ce n ce mai important, n explorarea polului superior ct i a celui inferior al tubului digestiv, fiind un examen mai pu in invaziv i, de multe ori superior radioscopiei gastro-duodenale sau irigografiei, n unele situa ii avnd i indica ii terapeutice (devolvul ri sigmoidiene). Ecografia abdominal eviden iaz distensia anselor abdominale, f r a preciza diagnosticul de certitudine. n unele situa ii, poate ar ta prezen a unor tumori voluminoase sau calculi biliari migra i n intestin ce pot obstruc iona lumenul intestinal (23, 74). Tomografia computerizat este indicat numai n cazul suspiciunii unor tumori abdominale ce pot fi eviden iate prin alte metode, f r a avea un rol important n precizarea diagnosticului de ocluzie (24, 36, 57). Angiografia mezenteric aduce informa ii pre ioase

privind obstruc ii ale ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colonice generatoare de ocluzii care pot fi prezente n 18-55% din cazurile de infarcte entero-mezenterice sau colonice. Tergiversarea aplic rii tratamentului, de dragul explor rilor imagistice nu face dect s ntrzie aplicarea tratamentului care trebuie f cut ct mai precoce. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se face pe baza: - semnelor clinice reprezentate de dureri, ntreruperea tranzitului, distensia abdomenului, v rs turi i alterarea st rii generale, care reprezint elementele esen iale de diagnostic; - aspectelor radiologice cu distensia ansei, imaginii hidro-aerice precum i aspectul irigografic sau angiografic; - antecedentelor patologice ale bolnavului. Diagnosticul diferen ial trebuie s evite etichetarea, drept ocluzie, a unor afec iuni medicale i chirurgicale pseudo-ocluzive f r a neglija, ns , sub aceast masc , exiten a unei ocluzii autentice (47, 58, 60, 61). Se vor lua n discu ie: - dilata ia acut gastric : ingestie mare de alimente i lichide cu distensie i clapotaj epigatric i aspect radiologie abdominal normal; - colecistita acut poate determina distensia colonului sau a unei anse cu care vine n contact, producnd meteorism limitat, dar evolueaz cu febr , frison i uneori icter, de la nceput. In plus semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua, pe parcurs; - apendicita acut poate evolua cu semne de ileus dinamic, mai ales la b trni, dar durerea este n fosa iliac dreapt i se asociaz i cu alte semne caracteristice apendicitei; - pancreatita acut , debuteaz cu durere n bar ", prezen a ocului ro u", ansa santinel " la examenul radiologie i amilazemie i lipazemie

crescute; - infarctul intestinal evolueaz cu dureri intense i tenace, spre oc, de la nceput, iar n antecedente prezint afec iuni cardiace; - peritonita prin perfora ie are dubut asem n tor, contractur abdominal , pneumoperitoneu i semne de ocluzie func ional ; - sigmoidita acut , urmarea inflama iei unor diverticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza diagnosticul; - colici diverse: renale, biliare, salpingiene pot induce pareze intestinale, dar se asociaz cu semne din partea organului respectiv; - infarctul de miocard poate induce ocluzia func ional , dar durerea este precordial iar ECG precizeaz diagnosticul; - hernia strangulat prezint semne de hernie i ocluzie. Dintre afec iunile mai rare care pot mima un sindrom ocluziv (de cele mai multe ori incomplet) amintim: - tumori gigante intraperitoneale sau pneumatoze chistice intestinale, evolueaz cu distensie abdominal i subocluzie compresiv care jeneaz tranzitul intestinal ce devine ntrziat (68); - boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas ) n care abdomenul destins i elastic se asociaz cu subocluzie i uneori cu v rs turi (72); - ascita acut , instalat n timp scurt, ca urmare a unei decompens ri hepato-portale, evolueaz cu dureri abdomiunale, distensie rapid , constipa ie i v rs turi. Anamnez , ecografia i punc ia peritoneal precizeaz diagnosticul; 2175 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA - manifest ri isterice i psihogene (simulare de

sarcin fantom etc.) nso ite de distensii abdominale ce dispar cnd se distrage aten ia n timpul examin rii. FORME CLINICE Varietatea cauzelor de ocluzie realizeaz multiple forme clinice: evolutive, topografice, etiopatogenice i anatomo-clinice i forme particulare. Evolutive Ocluziile acute apar in localiz rilor nalte i strangul rilor. Debuteaz cu v rs turi precoce i masive ce realizeaz mari dezechilibre hidroionice i tulbur ri circulatorii ce duc la exacerbarea florei intestinale i la oc. Ischemia ansei strangulate poate ajunge la necroze, perfora ie i peritonit . Ocluziile cronice apar n caz de obstacole incomplete: tbc, scleroze, tumori i debuteaz cu grea , v rs turi, diaree alternnd cu constipa ie, dup care apar distensia abdominal , sc dere ponderal , anemie i hipoproteinemie. Examenele radiologice eviden iaz distensia permanent a anselor suprajacente i precizeaz diagnosticul. Subocluzia este o ocluzie cronic cu evolu ie mai rapid . Se manifest prin colici de intensitate medie, distensie abdominal , v rs turi i ntreruperea incomplet a tranzitului. Explor rile radiologice eviden iaz imagini hidro-aerice reduse, iar examenele cu bariu stabilesc locul i natura obstacolului. Aici se ncadreaz sindromul Konig produs n urma unor stenoze incomplete de intestin, care evolueaz cu colici abdominale intense i garguimente urmate de calmarea fenomenelor i emisiune de scaun i gaze (fig. 4).

Ocluziile atipice nu au o simptomatologie complet predominnd unul din semnele principale. De cele mai multe ori diagnosticul se stabile te tardiv (ocluzii neglijate). Topografice Ocluzia nalt , localizat pn la unghiul Treitz sau primele anse jejunale, debuteaz , de obicei, brusc prin v rs tur cu aspect de staz gastric sau bilioas i cu durere, uneori vie. Poate fi rezultatul unui volvulus gastric, a unui calcul biliar migrat n duoden, a unei hernii paraduodenale sau a unei strangul ri extrinseci a duodenului sau Fig. 4 - Subocluzie (prin tumora pelvin iradiat ). primelor anse jejunale. R sunetul asupra st rii generale este rapid prin dezechilibrele hidro-ionice pe care le genereaz (19, 31, 49, 52, 54, 78, 94). Abdomenul nu este meteorizat, iar tranzitul se men ine. Radiologie, nu apar semne specifice, uneori putnd identifica 1-2 imagini hidro-aerice localizate central. Chiar o singur imagine hidro-aeric , asociat cu simptomatologia de mai sus precizeaz diagnosticul (fig. 5). h: . 3Fig. 5 - Ocluzie intestinal nalt (explorare gastric cu bariu). 2176 Abdomenul acut chirurgical Ocluzia joas este precedat de tulbur ri de tranzit i uneori de jen dureroas . Cnd apare, durerea este de intensitate variabil n raport de mecanism - obturare sau strangulare. ntreruperea tranzitului se instaleaz de la nceput, distensia abdomenului este n raport de locul i mecanismul ocluziei, iar v rs tura apare tardiv i are aspect

fecaloid. Explorarea radiologic arat imagini hidroaerice mari, de tip colonie sau ileal. Ocluzia intestinului sub ire poate evolua ca o ocluzie nalt sau joas , n raport de locul obstacolului produs prin calcul, bride sau volvulare (30, 45, 49, 52). Debuteaz cu dureri, v rs turi, distensie abdominal central i imagini hidro-aerice cu diametrul vertical redus, situate periombilical, pe flancuri, n fosa iliac dreapt sau n hipocondrul drept, lund aspectul unor tuburi de org ". Ele sunt cu att mai numeroase cu ct obstacolul este mai jos situat. n decubit lateral apar n trepte de scar ", situate naintea coloanei vertebrale. Irigografia umple rapid cadrul colic, ncercuind ansele dilatate, fiind de un real folos n precizarea sediului ocluziei (fig. 6). Fig. 6 - Ocluzie intestinal prin cancer distal de intestin sub ire. Ocluzia colonului este o ocluzie joas , cu debut progresiv i insidios, cauzat , de cele mai multe ori de prezen a tumorilor maligne i mai rar de volvul ri sau strangul ri pe segmentele mobile (transvers, sigmoid). Oprirea tranzitului de gaze i materii fecale apare de la nceput, v rs turile se instaleaz tardiv i au aspect fecaloid, distensia abdominal este pe flancuri mai intens n fosa iliac dreapt i se men ine ca atare dac valvula ileo-cecal este competent i numai n caz de incompeten a acesteia distensia apare i central. Starea general este mult timp conservat . Radioscopia abdomenului arat imagini hidro-aerice largi, boselate, dispuse n cadrul colonie, iar clisma baritat poate

identifica locul obstacolului. Etiopatogenice i anatomo-clinice Ocluzia paralitic apare dup interven ii laborioase, infec ii peritoneale ini iale sau postoperatorii, intoxica ii diverse sau alte afec iuni, prin dezechilibre simpatico-parasimpatice, cu predominen simpatic . Evolueaz cu distensie abdominal mare, v rs turi ce cresc cantitativ i cu ntreruperea total a tranzitului interstinal. Durerea este mascat n raport de cauza ocluziei. Imaginile hidro-aerice sunt centrale, se instaleaz precoce, la care se pot asocia i alte semne (pneumoperitoneu, colec ii peritoneale), iar starea general se altereaz lent (1, 26, 55, 85, 89). Ocluzia prin obstruc ie este precedat , de cele mai multe ori, de o suferin cronic (tumori) i de tulbur ri de tranzit (9, 39, 61, 88). Debutul se face cu dureri mai pu in intense ce se continu cu colici de lupt ,,. V rs turile pot apare de la nceput i pot fi bilio-intestinale sau chiar fecaloide n raport cu sediul ocluziei; meteorismul evolueaz lent; tranzitul poate s nu fie ntrerupt de la nceput, iar starea general se altereaz treptat. La examenul radiologie se constat , ini ial distensia anselor i mai trziu apar i imagini hidro-aerice (fig. 7). Fig. 7 - Imagine hidro-aeric gigant . Ca forme particulare descriem: - ileusul" biliar determinat de p trunderea unui calcul vezicular n tractul digestiv printr-o fistul coledoco-duodenal i mai rar colecisto-gastric . 74 - Tratat de chirurgie, voi. II 2177 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Calculul se poate opri mai frecvent n duoden (sindromul Bouveret), la unghiul Treitz, sau n ileonul

terminal i mai rar n jejun, reliznd forma de ocluzie nalt sau joas (44, 52, 54, 78). n cazul sindromului Bouveret, semnele de ocluzie nalt se instaleaz n etape succesive reprezentate de colici biliare, febr i subicter, corespunz toare form rii fistulei bilio-digestive, dup care fenomenele se atenueaz pentru ca, dup scurt timp, s apar colici intestinale urmate de sindromul ocluziv. Examenul radiologie poate eviden ia, uneori, calculul; - ocluzia prin cancer colonie este mai frecvent la colonul stng, cancerele de colon drept fiind mai pu in ocluzive. Debutul este progresiv, marcat de balonare ce progreseaz treptat i nso it de dureri ce devin paroxistice. n antecedente, se constat pierdere ponderal , distensii nso ite de crize dureroase i urmate de debaclu de materii i gaze sau de alternan constipa ie-diaree. Examenul clinic constat distensia abdominal n cadrul colonie sau general , elastic i timpanic , tu eul rectal poate eviden ia, uneori, tumora, iar irigografia localizeaz obstacolul. Ocluziile prin cancer de colon drept se instaleaz mai lent, iar examenul clinic poate palpa tumora (9, 25, 39, 48, 53, 67, 88). Ocluzie prin stangulare debuteaz brusc, cu dureri violente, atroce, paloare, transpira ii, anxietate, hipotensiune arterial i stare de oc. Distensia abdominal apare de la nceput, este central sau asimetric , localizat , sub tensiune (s. von Wahl) ca expresie a dilat rii paralitice reflexe iar, uneori, se poate constata ap rare sau chiar contractur . V rs turile sunt precoce, la nceput reflexe, cu aspect bilios i n cantitate mic , apoi fecaloide. n raport de localizare, tranzitul este ntrerupt precoce n ocluziile joase, mai ales pentru gaze, sau

mai poate avea 1-2 scaune n localiz rile ileale. Starea general se altereaz rapid. La examenul radiologie ansele sunt destinse n hipocondrul i flancul stng (n ocluziile nalte), iar la scurt timp apare imaginea n potcoav " ca expresie a ansei strangulate pline cu lichid. Se descriu urm toarele forme anatomo-clinice: - volvulusul intestinului sub ire are la baz torsiunea ansei n jurul axului vascular mezenteric, de cele mai multe ori pe bride congenitale, inflamatorii, postoperatorii sau pe un diverticul Meckel. Ea poate fi par ial sau complet , realiznd o rota ie de 360 sau mai mult (45, 61, 76, 88). Simptomatologia debuteaz cu durere brusc , violent , profund , localizat paravertebral. Distensia abdominal ini ial este simetric , localizat periombilical sau subombilical, sau poate fi asimetric , localizat lateral i prezint triada von Wahl: meteorism timpanic, renitent i imobil. Se constat ap rare sau chiar contractur , localizate, i uneori ascit . Examenul radiologie arat una sau mai multe imagini hidroaerice etajate; - n volvulusul par ial, simptomatologia este mai estompat , durerea vie, ini ial , fiind nlocuit prin colici ce evoc o criz biliar sau o torsiune de anex , v rs turile sunt rare, oprirea tranzitului inconstant dar cu meteorism prezent n zona afectat ; - volvulusul sigmoidian (colonul ileo-pelvian) este cel mai frecvent i, de obicei, este precedat de colici sau chiar crize subocluzive ce se pot ntinde pe perioade mai lungi de timp. Debutul este brusc,

cu durere vie n fosa iliac stng , distensie abdominal asimetric - cu axul lung din fosa iliac stng n hipocondrul drept - tranzitul este ntrerupt complet de la nceput, iar tu eul rectal poate sim i, uneori spirala volvul rii colonului. Radiologie se eviden iaz o imagine aeric n omega" sau n eava, de pu c ", iar clisma baritat se opre te la jonc iunea recto-sigmoidian (7, 10, 77). - invagina ia intestinal se ntlne te la toate vrstele dar cu predilec ie la nou-n scut i la copil (61, 69, 88). a) La sugar poate fi cauzat de polipi, enterite, tuse convulsiv , ascarizi, traumatisme, limfadenite mezenterice. Sugarul prezint crize dureroase ( i freac picioarele i ip ), este agitat, palid i prezint v rs turi, cu perioade scurte de acalmie cnd se poate palpa tumora de invagina ie. Mai trziu, la tu eul rectal apare snge pe m nu (s. Ombredanne). Clisma baritat precizeaz diagnosticul prin eviden ierea imaginii n cocard " - dat de capetele cilindrilor de invaginare - i este i o metod terapeutic de dezinvaginare, dar numai sub 6 ore de evolu ie. Peste acest interval sau n caz de ineficient a clismei baritate, se opereaz . b) La copilul mic, invagina iile sunt mai rare, recunosc acela i cauze i evolueaz sub mai multe forme: - forma acut - ca i la sugar; - forma subacut ncepe cu dureri n fosa iliac draept , gre uri, v rs turi, uneori alternan de constipa ie i diaree, la palpare se simte tumora de

invagina ie, iar la tu eul rectal apare sngev(tardiv); - forma cronic se caracterizeaz prin invaginare incomplet ce evolueaz cu dureri persistente, timp de zile sau chiar s pt mni, balonare i diaree, suspectnd o tuberculoz intestinal . Clisma baritat precizeaz diagnosticul. 2178 Abdomenul acut chirurgical c) La adul i, cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de polipi intestinali, mioame, diverticul Meckel i ascarizi, iar localizarea este, de obicei, ileo-cecal . Evolueaz cu forme acute, subacute i cronice, asem n toare celor de mai sus: - forma acut debuteaz brusc, cu durere intens urmat de colici de lupt , v rs turi, oprirea tranzitului i distan a abdominal ce cre te treptat. La persoane slabe se poate palpa tumora de invagina ie, iar irigografia stabile te diagnosticul i poate realiza chiar dezinvaginarea; - forma subacut se manifest prin crize subocluzive dureroase, paroxistice cu durat de orezile, urmate de perioade de acalmie, evolund ca o stenoz intestinal . Mai rar se ntlne te triada: tumor + hemoragie + imagine radiologic ; - forma cronic se instaleaz treptat, cu perioade de constipa ie-diaree, scaune sanghinolente, meteorism moderat urmate de perioade de remisiune dup care simptomele reapar. Explor rile radiologice precizeaz diagnosticul. Ocluzia prin hernie intern se produce prin strangularea unei anse n fosetele para- sau retrocecale, n hiatusul Winslow i mai rar n alte orificii (parasigmoidiene, paraduodenale). n prima situa ie, la semnele de ocluzie se asociaz prezen a unei tumori p stoase n fosa iliac dreapt , dureroas

la palpare. n strangularea prin hiatusul Winslow, durerea este dramatic , v rs turile incoercibile, iar n epigastru se palpeaz o bolt median , ce mpinge stomacul anterior. Ocluzia postoperatorie Poate apare precoce sau tardiv i recunoa te multiple cauze (78,82). a) Ocluzia precoce poate fi: - comun , apare dup orice interven ie operatorie ce deschide abdomenul, ca urmare a pneumoperitoneului postoperator ce inhib peristaltica timp de cteva zile. Se manifest prin distensie abdominal moderat i absen a tranzitului, ce se poate relua spontan dup mobilizarea bolnavului i alimenta ie mai s rat sau dup o clism evacuatorie. Ea trebuie diferen iat de o dilata ie acut gastric , ce se poate rezolva prin sonda de aspira ie (fig. 8); - paralitic , este cea mai frecvent i apare dup interven ii laborioase, fistule anastomotice, abcese peritoneale, pancreatite acute, dezechilibre hidroelectrolitice sau oc. Bolnavul prezint meteorism abdominal, dureri difuze, v rs turi din ce n ce mai abundente precedate de cre terea aspiratului gastric, ntreruperea tranzitului pentru materii i gaze, oligurie, febr i alterarea st rii generale. RadioFig. 8 - Imagine hidro-aeric precoce prin ulcer perforat (ans santinel "). grafia abdominal simpl arat prezen a imaginilor hidro-aerice numeroase i difuze sau eventuale colec ii intraperitonele. Reechilibrarea hidroelectrolitic sus inut asociat cu medica ie stimulant a

peristalticii intestinale (miostin, alfa-betablocante) duce la reluarea tranzitului (fig. 9); Fig. 9 - Ocluzie paralitic postoperatorie: imagini hidro-aerice centrale (se observ i tubul de dren). 2179 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL - mecanic , produs de angajarea anselor n diverse bre e, orificii (Winslow) sau decol ri r mase nerezolvate, de aderen e diverse sau bride inflamatorii, eviscera ii subcutanate cu angajare de anse sau de corpi str ini intraperitoneali. Evolueaz ca o ocluzie nalt sau joas , n raport de localizarea obstacolului. b) Ocluzia tardiv este ntotdeauna mecanic i este cauzat de bride, aderen e ntinse, eventra ii ncarcerate sau strangulate, invagina ii sau stenoze intestinale i evolueaz n raport de cauz i localizare. Rezolvarea ei este numai chirurgical . Forme particulare O categorie particular o constituie ocluziile la nou-n scut i vrstnic. La nou-n scut, ocluziile au ntodeauna o malforma ie congenital reprezentat de atrezii sau aplazii ale tubului digestiv, de imperfora ie anal sau de un megacolon. n cazul atreziilor sau aplaziilor de tub digestiv (esofag, duoden, intestin) copilul prezint v rs turi i chiar crize de sufocare (cnd exist o fistul eso-bron ic ), eliminarea meconiului fiind prezent . Starea general se altereaz rapid. n imperforatia anal sau megacolon congenital, eliminarea meconiului nu se face, apare distensia abdominal i v rs turi abundente, iar starea general se altereaz mai lent. La vrstnici, ocluziile se datoresc, de obicei,

cancerelor colonice, volvulusului de sigmoid, inflama iilor acute (apendicite, colecistite), ileusul biliar i tulbur rilor hidroelectrolitice de diverse cauze ce produc ocluzie paralitic . n acesta ultim situa ie, ocluzia apare la b trni denutri i, deshidrata i, ce tr iesc singuri i se manifest printr-un meteorism important cu nivele hidro-aerice, iar bilan ul electrolitic eviden iaz hipovolemie sever , hipokaliemie, hiponatremie, azotemie i anemie. n astfel de situa ii trebuie c utat i prezen a unui fecalom. Aspira ia gastric i reechilibrarea hidroelectrolitic i proteic sus inut amelioreaz fenomenele i evit o interven ie operatorie inutil (58). COMPLICA II Complica iile ocluziilor sunt variate i uneori redutabile. - Pulmonare: pneumonii sau bronhopneumonii ca urmare a tulbur rilor respiratorii (la vrstnici), aspira iei v rs turilor (sindrom Mendelson) sau ns mn rilor septice. - Peritonitele: perfora ii diastatice sau prin sfacelare urmate de peritonite, infarcte intestinale, tulbur ri circulatorii. - ocul, este complica ia de temut i poate fi datorat durerilor, hipovolemiei, endotoxinelor, peritonitei i alter rii func iei diverselor organe. PROGNOSTIC Prognosticul este rezervat (46, 63, 64, 71). Evolu ia spontan este grav i, de cele mai multe ori duce la exitus. Foarte rar, ocluzia se rezolv spontan sau printr-o clism (invagina ia, volvulusul de sigmoid). Interven ia operatorie amelioreaz prognosticul, dar el r mne rezervat datorit complica iilor postoperatorii ce pot apare. TRATAMENT Ca urmare a cauzelor i mecanismelor multiple

ale ocluziilor, tratamentul acestora presupune solu ii variate. Datorit evolu iei rapide a fenomenelor, n unele tipuri de ocluzie, tratamentul acestora implic urgen , dup o scurt reechilibrare a bolnavului. Obiectivele tratamentului sunt: - reechilibrarea bolnavului; - decompresiunea bolnavului; - rezolvarea cauzei de ocluzie; - profilaxia recidivelor. 1. Reechilibrarea bolnavului este obligatorie, se face att pre- ct i postoperator i se adreseaz tuturor aspectelor (1, 12, 42, 55, 76, 82, 88) (vezi capitolul - Reechilibrarea bolnavului chirurgical,,). - Reechilibrarea hidric (volemic ) ine seama de pierderile lichidiene cantitative, evaluate obiectiv (aspira ie, vom , diurez etc.) se face prin perfuzii izotone de ser clorurat i glucoza, n doze de 3050 ml/kg corp, pn la reluarea unei diureze normale (1 ml/min). n caz de oc se administreaz snge sau/ i plasm . - Reechilibrarea electrolitic se face pe baza rezultatelor ionogramei, innd seama de pierderile de sodiu, potasiu, clor i calciu, concomitent cu cea hidric . 2180 Abdomenul acut chirurgical - Reechilibrarea electrolitic se face pe baza rezultatelor ionogramei, innd seama de pierderile de sodiu, clor i calciu, concomitent cu cea hidric . - Reechilibrarea nutritiv are drept scop acoperirea pierderilor proteice i energetice, urmare a v rs turilor i lipsei de alimenta ie. Se administreaz glucoza 5-10% i.v. tamponat cu insulina (o

unitate/2 g glucoza), solu ii de acizi amina i i solu ii de lipide hidrosolubile, pentru a furniza cel pu in 35-50 cal/kgcorp/zi. - Reechilibrarea nervoas se adreseaz dezechilibrelor simpatico-parasimpatice, agita iei i st rii toxice. n raport de cauze i tulbur rile func ionale existente se pot administra: alfa-beta blocante, antispastice, antitoxice, tranchilizante etc. n afar de acestea, trebuie comb tut sau prevenit septicitatea - prin administrare parenteral de antibiotice cu spectru larg pentru aerobi i de Metronidazol pentru anaerobi - coagularea intravascular prin administrare de anticoagulante (heparin 15-20 ui/zi), hiperglicemia prin administrare de insulina i ocul prin terapie anti oc complex i sus inut . La acestea se adaug tratamente adresate afec iunilor pulmonare, cardiace, hepatice, renale, pe care le au unii din ace ti bolnavi precum i vaccinoterapie nespecific n cazul bolnavilor neoplazici. Reechilibrarea bolnavului se va continua i postoperator. 2. Decompresiunea abdominal are n vedere sc derea presiunii intralumenale, ridicarea obstacolului i reluarea tranzitului (2, 5, 6, 8, 25, 28, 40, 84, 93). Ea se realizeaz : - preoperator, prin instalarea unei sonde de aspira ie naso-gastric sau prin intubare rectosigmoidian cu un tub Faucher, n caz de volvulus sigmoidian (poate realiza, uneori devolvularea); - intraoperator, prin golirea anselor de con inutul sero-lichidian folosind diverse metode: enterostomie de golire cu ajutorul sondei Foley sau pe sonda Pezer, enterotomie cu golirea exterioar a

con inutului (pericol de contaminare a peritoneului), mobilizarea digital a con inutului intestinal caudal sau cranial (manevra Monks-Moynihan) cu aspira ie gastric pe tub Faucher, golirea colonului prin metoda colo-shild,, cu ajutorul unui man on din plastic i sp larea lui, printr-o sond Foley sau Pezer introdus n cec. n cazurile foarte avansate se poate efectua un anus iliac sau chiar cecostomie (34, 80, 85). Toate aceste metode permit reluarea circula iei n peretele intestinului, u urarea manevrelor pentru rezolvarea ocluziei i de ocarea mai rapid a bolnavului; - postoperator, se va men ine sonda de aspira ie gastric , pentru decomprimarea tubului digestiv i m surarea pierderilor lichidiene necesare unei bune reechilibr ri postoperatorii, pn la reluarea tranzitului de gaze. 3. Rezolvarea cauzei care a produs ocluzia presupune o serie de manevre dup cum urmeaz : - tratarea fistulei anastomotice, abcesului peritoneal, pancreatitei etc, cauze ce stau la baza ocluziei func ionale, dup tehnicile cunoscute, adaptate fiec rui caz. n astfel de situa ii abdomenul semideschis,, are un rol important n evacuarea secre iilor i controlul postoperator al peritoneului (80); - rezec ii de intestin cu anastomoze diverse n caz de tumori, stenoze, traumatisme, strangul ri interne i externe, ce pot fi efectuate n unul sau mai mul i timpi n raport de leziune i de starea general a bolnavului. n cazul cancerelor ocluzive de colon, interven ia operatorie, mai ales la persoane vrstnice, trebuie bine evaluat . Ea se poate efectua n unul sau doi timpi, pentru diminuarea traumatismului operator i

pentru prevenirea fistulei anastomotice n raport de starea general a bolnavului i de vitalitatea anselor (16, 67, 83, 87). In cazuri grave se poate limita opera ia la introducerea unui stent,, n zona stenozat care scoate bolnavul din ocluzie (2, 14, 28). Este tiut c , de multe ori, vrstnicul suport bine o prim interven ie dar reac ioneaz mai greu la reinterven ii; - extragerea obstacolelor intralumenale - calculi biliari, ascarizi - asociate sau nu cu colectomii sau cu rezec ii par iale, n func ie de leziunile parietale ale anselor (6, 44, 79, 86); - sec ion ri de bride sau aderen e, asociate sau nu cu rezec ii de anse, n raport de vitalitatea acestora; - devolvul ri de anse sau dezinvagin ri urmate de enterectomii segmentare n caz de devitalizare a acestora (3, 7, 10, 15, 32, 79); - rezolvarea cauzelor de strangulare: hernii externe sau interne, bre e, eventra ii, eviscera ii (37, 74). R mne la latitudinea chirurgului, alegerea metodei i a tehnicii operatorii care trebuie f cute n raport de starea general a bolnavului, de aspectul i gradul de lezare a anselor i de posibilit ile tehnice. 4. Profilaxia recidivelor are n vedere nl turarea factorilor ce ar favoriza o nou ocluzie sau aplica2181 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL rea unor m suri pentru a preveni ocluzia. n acest sens se practic : - sp larea peritoneului cu aranjarea anselor n pozi ie anatomic i acoperirea lor cu epiploon; - enteroplicaturi de diverse tipuri care previn o

nou volvulare i asigur peristaltica normal ,postoperator (20, 21, 43, 84); - sutura bre elor i a spa iilor decolate ce reduc posibilitatea de telescopare i strangulare; - reluarea precoce a peristalticii folosind medica ie alfa- i beta-blocant , stimulante ale peristalticii, clisme etc. Reluarea alimenta iei orale, se va face treptat, dup reluarea tranzitului intestinal, adaptat fiec rui caz n parte, ntruct ea poate echilibra bolnavul mult mai bine dect cea parenteral . Practic, n fa a unui bolnav cu ocluzie se procedeaz dup cum urmeaz : - se precizeaz diagnosticul de ocluzie i se interneaz bolnavul n serviciul de terapie intensiv unde: se aplic 3 catetere - intravenos pentru perfuzii, naso-gastric pentru aspira ie i uretro-vezical pentru m surarea diurezei - i se face o clism evacuatorie; se ncepe preg tirea postoperatorie prin reechilibrarea bolnavului i ameliorarea constantelor biologice, administrnd perfuzii cu solu ii izotone, snge sau plasm (dac este cazul), oxigenoterapie, antibiotice, anticoagulante etc. Acestea se continu pn la redresarea pulsului i tensiunii arteriale la valori ct mai apropiate de normal, la reluarea diurezei i mbun t irea unor constante uree, hemoleucogram , glicemie. Nu trebuie insistat pe reechilibrarea preoperatorie pn la ob inerea unor valori normale ale parametrilor biologici, ntruct se pierde timp valoros pentru interven ia operatorie. Momentul operator este n raport de: - cauz : ct mai rapid n ocluziile prin strangulare sau de cauz necunoscut i dup o reechilibrare mai bun n cele prin obstruc ie;

- timpul scurs de la debutul ocluziei: cu ct mai repede cu att evolu ia postoperatorie va fi mai bun . Tehnica operatorie este n raport de cauza determinant i se stabile te intraoperator de c tre echipa chirurgical , n raport cu leziunile existente i starea general a bolnavului. Recent, n situa ia ocluziilor prin bride sau chiar a volvul rilor par iale, se ncearc rezolvarea chirurgical a obstacolelor prin metode laparoscopice (11, 41). ngrijirile postoperatorii ocup un loc important n terapeutica ocluziilor i constau n: reechilibrare sus inut a bolnavului pn la ob inerea unor valori normale a constantelor biologice; antibiotice cu spectru larg i Metronidazol pentru tratarea infec iei existente sau prevenirea complica iilor infec ioase postoperatorii; medica ie pentru stimularea relu rii tranzitului n raport de interven ia suferit . n ocluziile func ionale (ca i n alte tipuri de ocluzie) se administreaz alfa- sau beta-blocante sau stimulante, n func ie de mecanismul ocluziei. Reluarea alimenta iei trebuie f cut treptat i cu pruden ; prevenirea complica iilor postoperatorii att generale ct i a recidivelor de ocluzie. n acest sens, se va continua antibioticoterapia pn la normalizarea temperaturii (dac este febril) sau a amelior rii constantelor biologice i se va asigura o bun diurez . Controalele repetate - clinice radiologice, ecografice - pot depista, din timp, apari ia unor complica ii. Rezultatale sunt n func ie de cauza determinant , de timpul scurs pn la interven ie, de starea general i de tarele bolnavului i de evolu ia postoperatorie.