Sunteți pe pagina 1din 197

Atlas cerebral

Introducere
"Din creier i numai din creier, provin plcerile noastre, bucuriile, rsetele i glumele, la fel ca i amrciunea, durerea i suferina" Hipocrat Sistemul nervos central (SNC) este format din creier i mduva spinrii cerebrospinal (LCS). , imersate n lichidul

Cntrind aproximativ 3 pounds (1.4 kilograme), creierul este format din trei structuri principale: encefal , cerebel i trunchi cerebral . Encefalul mprit n dou emisfere (stng i dreapt), fiecare format din patru lobi (frontal, parietal , occipital i temporal). Stratul exterior al creierului este cunoscut drept scoara cerebral sau materia cenuie. Aceasta acoper nucleii din adncul emisferei cerebrale, cunoscui drept materia alb.

Materia cenuie corpii nvecinai ai celulelor neuronale formeaz materia cenuie a creierului. Materia cenuie include regiuni ale creierului implicate n controlul muscular, percepiile senzoriale, precum vzul i auzul, memorie, emoii i vorbire. Materia alb esutul neuronal care conine n principal axoni lungi, mielinizai, este cunoscut drept materia alb sau diencefalul. Situat ntre trunchiul cerebral i cerebel, materia alb este format din structuri aflate n centrul creierului, precum talamusul i hipotalamusul . Nucleii materiei albe sunt implicai n transmiterea informaiilor senzoriale din restul corpului ctre scoara cerebral, precum i n reglarea funciilor autonome (incontiente), precum temperatura corporal, btile inimii i tensiunea arterial. Anumii nuclei din materia alb sunt implicai n exprimarea emoiilor, eliberarea hormonilor din glanda pituitar i n reglarea consumului de alimente i ap. n general se consider c aceti nuclei fac parte din sistemul limbic .

Cerebelul responsabil pentru funcia psihomotorie, cerebelul coordoneaz comenzile senzoriale care vin de la nivelul urechii interne i muchii, pentru a asigura un control precis al poziiei i al micrii. Trunchiul cerebral aflat la baza creierului, el face legtura dintre scoara cerebral, materia alb i coloana vertebral. Trunchiul cerebral contribuie la controlul respiraiei, somnului i circulaiei. Alte regiuni importante ale creierului includ ganglionii bazali, talamusul, hipotalamusul, ventriculii sistemul limbic i sistemul reticulat activator. ,

Ganglionii bazali Nucleul caudat, putamenul i globul palid formeaz mpreun ganglionii bazali i sunt implicai n controlul micrii. Aceste grupuri de celule/nuclei foarte specializate se gsesc n interiorul materiei albe, sub scoara cerebral. Talamusul i hipotalamusul Talamusul i hipotalamusul sunt structuri interne proeminente. Talamusul are conexiuni vaste cu cortexul i cu multe alte pri ale creierului, precum ganglionii bazali, hipotalamusul i trunchiul cerebral. Are capacitatea de a percepe durerea, dar nu o poate localiza cu precizie. Hipotalamusul are cteva funcii importante, inclusiv controlul apetitului, tiparele somnului, instinctele sexuale i rspunsul la anxietate. Ventriculii n interiorul creierului exist mai multe caviti numite ventriculi. Ventriculii sunt umplui cu LCS, care este produs n interiorul peretelui ventriculului. LCS nconjoar i suprafeele externe ale creierului i protejeaz creierul de traumatisme, menine i controleaz mediul extracelular i pune n circulaie hormonii endocrini. Atunci cnd unui pacient i se efectueaz o puncie lombar (PL) se obine LCS din coloan. Rezultatele unei PL pot arta dac LCS are un nivel normal de glucoz i o concentraie electrolitic normal i dac exist o infecie n interiorul sau n jurul creierului. Sistemul limbic Sistemul limbic nu este o structur, ci o serie de ci nervoase care ncorporeaz structuri ce se afl n profunzimea lobilor temporali, precum hipocampul i amigdala. Avnd conexiuni cu scoara cerebral, materia alb i trunchiul cerebral, sistemul limbic este implicat n controlul i exprimarea dispoziiei i emoiilor, n procesarea i stocarea amintirilor recente i n controlul apetitului i rspunsurilor emoionale la alimente. Toate aceste funcii sunt frecvent afectate n depresie, iar sistemul limbic a fost implicat n patogeneza depresiei. Sistemul limbic are legturi i cu pri ale sistemului neuroendocrin i ale sistemului autonom, iar unele tulburri neurologice, precum anxietatea, sunt asociate att cu modificrile hormonale, precum i cu cele autonome. Sistemul reticulat activator n centrul trunchiului cerebral se afl un grup de nuclei numii formaiunea reticulat. Aceti nuclei primesc comenzi de la majoritatea sistemelor senzoriale ale corpului (precum vz, miros, gust, etc.) i de la alte pri ale creierului, precum cerebelul i emisferele cerebrale. Unii neuroni ai formaiunii reticulate se extind i ntlnesc neuronii motori ai coloanei vertebrale i influeneaz funcii precum controlul cardiovascular i respirator. n plus, exist i neuroni care se extind n cea mai mare parte din restul creierului. Fibrele ascendente ale formaiunii reticulate

formeaz o reea numit sistemul reticulat activator, care influeneaz starea de veghe, nivelul global de excitare i contien toi acetia fiind factori care pot fi afectai n rndul pacienilor cu depresie. Creierul i diferitele regiuni ale acestuia pot fi ilustrate utiliznd imagini ale creierului n diverse orientri sau seciuni. Cele mai utilizate seciuni sunt seciunile sagitale mediane (pur i simplu, dinspre fa nspre spate) i seciunile coronale. Dei de o extrem complexitate, creierul este format n cea mai mare parte din doar dou tipuri principale de celule: celulele neuronale i celulele gliale. Exist peste 100 000 de milioane de neuroni n creier i un numr i mai mare de celule gliale . Se estimeaz c exist peste 10 000 de milioane de celule numai n scoara cerebral. Neuronii Neuronii sunt implicai n transmiterea informaiilor receptarea, procesarea i transmiterea informaiilor prin intermediul structurii lor nalt specializate. Neuronii sunt formai dintr-un corp celular i dou tipuri de ramificaii - dendritele i un axon. Majoritatea neuronilor au multe dendrite, ns doar un singur axon. Majoritatea neuronilor nu au capacitatea de a trece prin diviziune sau regenerare celular. Aceast limitare are ca rezultat deteriorarea ireversibil a sistemului nervos n urma unui traumatism, intoxicaii, deficiene de oxigen sau accident vascular cerebral. Neuronii i utilizeaz structura nalt specializat att pentru a trimite, ct i pentru a primi semnale. Neuronii individuali primesc informaii de la mii de ali neuroni i, n schimb, trimit informaii ctre alte mii. Informaiile sunt transmise de la un neuron la altul prin neurotransmisie. Acesta este un proces indirect care are loc n regiunea dintre captul nervului (terminaia nervoas) i urmtorul corp celular. Aceast zon este numit fant sinaptic sau sinaps. Celulele gliale Celulele gliale sunt componente majore ale sistemului nervos central i, dei nu au un rol direct n neurotransmisie, celulele gliale joac un rol de susinere care ajut la conturarea contactelor sinaptice i la meninerea abilitilor de semnalizare ale neuronilor. Anumite tipuri de celule gliale se pot gsi n creier (sau SNC), inclusiv astrocitele, oligodendroglia i microglia. Numrul total de celule gliale l depete pe cel de neuroni de aproximativ trei ori. Celulele gliale sunt mai mici dect neuronii i nu au axoni i dendrite. Rolurile bine definite ale celulelor gliale includ: reglarea ratei de propagare a impulsului nervos; controlul absorbiei neurotransmitorilor i au un rol esenial pe parcursul dezvoltrii i vrstei adulte. Unele date sugereaz c celulele gliale ajut (sau, n unele cazuri, previn) recuperarea dup leziunile neuronale i

c sunt implicate n unele boli, precum boala Alzheimer, scleroza multipl centrale i periferice.

i alte neuropatii

Aristotel (384-322 .Hr.) tia c, atingnd creierul, nu se provoca nici o senzaie. El a concluzionat c inima trebuie s fie structura care controleaz senzaiile.

Prozencefalul
Prozencefalul este partea cea mai mare din creier, n majoritate format din encefal . Alte structuri importante ale prozencefalului sunt talamusul , hipotalamusul i sistemul limbic . Encefalul este mprit n dou emisfere cerebrale, legate printr-o mas de materie alb cunoscut drept corpul calos . Fiecare emisfer este mprit n patru lobi : frontal, parietal , occipital i temporal. Suprafaa fiecrei emisfere este alctuit din materie cenuie , cunoscut drept scoara cerebral i este foarte ncreit pentru a crete regiunea suprafeei corticale disponibile n interiorul craniului. Scoara controleaz percepia, memoria i toate funciile cognitive superioare, inclusiv capacitatea de concentrare, raionamentul i forma abstract de gndire. Dac circumvoluiunile scoarei cerebrale ar fi desfurate, aceasta s-ar ntinde pe o suprafa de peste 2 metri ptrai. Sub scoar se gsete materia alb, n interiorul creia se afl anumii nuclei (materie cenuie), cunoscui drept nucleii bazali . Nucleii bazali primesc informaii de la scoar pentru a regla micrile scheletale i alte funcii motorii superioare. Talamusul are ca funcii transmiterea de informaii senzoriale de la scoara cerebral la hipotalamus, reglarea funciilor viscerale, precum temperatura, funciile de reproducere, mncatul, dormitul i exprimarea emoiilor. Sistemul limbic conine unele structuri din interiorul prozencefalului, inclusiv amigdala hipocampul . Cunoscut i drept 'creierul emoional', sistemul limbic este important n alctuirea amintirilor i n controlul emoiilor, deciziile, motivaiai nvarea. Tulburri care afecteaz prozencefalul Regiune Scoara cerebral Encefalul

Tulburare depresie, boala Huntington, manie epilepsie, accidentul vascular cerebral boala Alzheimer, depresie, manie boala Alzheimer

Lobul frontal Lobul parietal

Lobul temporal

boala Alzheimer, depresie, manie manie depresie boala Alzheimer, manie

Sistemul limbic

amigdala hipocampul

Mezencefalul
Mezencefalul se afl ntre prozencefal i rombencefal , avnd o lungime de aproximativ 2 cm. Alctuiete cea mai mare parte a trunchiului cerebral , nume dat poriunii din creier care leag coloana vertebral i prozencefalul. Suprafaa dorsal a mezencefalului formeaz tectumul , care nseamn bolt. Suprafaa ventral se caracterizeaz prin prezena a dou mari fascicule de fibre, pedunculii cerebrali, care conin axoni ce se ramific ntre scoara cerebral , trunchiul cerebral i coloana vertebral. Pedunculii cerebrali mpart cereierul n dou jumti. Fiecare jumtate este mai departe mprit ntr-o parte anterioar i una posterioar printr-o band de materie cenuie , denumit substana neagr . Aceste structuri realizeaz conexiuni importante ntre scoara cerebral, trunchiul cerebral i coloana vertebral, pentru a controla procesele senzoriale, precum vederea i micarea. Tulburri care afecteaz mezencefalul Regiune Substana neagr Tulburare boala Parkinson

NB: accidentul vascular cerebral poate avea loc n mezencefal

Rombencefalul
Rombencefalul include cerebelul , puntea pentru a sprijini procesele vitale ale corpului. i bulbul rahidian , care funcioneaz mpreun

Bulbul este legat de coloana vertebral i controleaz unele funcii incontiente, i totui eseniale, precum respiraia, deglutiia, circulaia sanguin i tonusul muscular. Deasupra bulbului se afl

puntea, care servete drept legtur ntre trunchiul cerebral i cerebel. Puntea primete informaii de la zonele vizuale pentru a controla micrile oculare i cele ale corpului; de asemenea, joac un rol n controlul excitrii i al tiparelor de somn. Informaiile sunt transmise de la punte la cerebel pentru a controla coordonarea micrilor musculare i pentru a menine echilibrul. Trunchiul cerebral este format din punte, bulb i mezencefal . Bulbul leag creierul de coloana vertebral, iar tracturile sale motorii i cele senzoriale permit comunicarea ntre creier i restul corpului.

Tulburri care afecteaz rombencefalul Regiune Cerebelul Bulbul rahidian Puntea Tulburare Accident vascular cerebral Accident vascular cerebral tulburri ale somnului, accident vascular cerebral

Coloana vertebral
Coloana vertebral se afl n canalul vertebral, iar la aduli ncepe n partea superioar a primei vertebre cervicale i se termin la captul primei vertebre lombare (o distan cuprins ntre 42 i 45 cm). Coloana vertebral se mparte n regiunea cervical, toracic, lombar, sacral i coccigeal. Nervii periferici care inerveaz corpul pornesc din coloana vertebral sub forma a 31 de perechi de nervi spinali segmentali. Informaiile senzoriale sunt transmise coloanei vertebrale de la nivelul nervilor periferici i intr n coloana vertebral prin rdcinile dorsale . Comenzile motorii pleac de la coloana vertebral prin rdcinile ventrale , de unde sunt transmise de-a lungul axonilor nervilor ctre periferie. La fel ca i prozencefalul , coloana vertebral este alctuit din materie cenuie i materie alb . Interiorul coloanei conine materia cenuie, aceasta fiind nconjurat de o mas de materie alb, organizat n regiuni separate care au legtur cu funciile specifice ale corpului pe care le controleaz.

Reeaua vascular cerebral


Aproximativ 18% din volumul total de snge din corp circul n creier, reprezentnd aproximativ 2% din greutatea corporal.

Creierul primete snge de la dou perechi de vase mari: arterele carotide interne , care pornesc de la nivelul arterelor gtului, i arterele vertebrale, care pornesc de la nivelul arterelor din zona pieptului. Sistemul arterial vertebral alimenteaz trunchiul cerebral , cerebelul , lobul occipital al encefalului i unele pri din talamus , n timp ce arterele carotide alimenteaz restul prozencefalului . Reeaua vascular cerebral transport oxigen, substane nutritive i alte substane importante pentru asigurarea unei funcionri adecvate a creierului. Creierul utilizeaz aproximativ 20% din oxigenul absorbit de plmni. Pentru o funcionare normal a creierului este important s se menin o alimentare constant cu snge a acestuia. n cazul n care esuturile din creier sunt private de oxigen mai puin de 1 minut se poate ajunge la pierderea contienei i dup aproximativ 5 minute fr alimentare cu snge esutul este expus riscului de a fi permanent distrus. Tulburri care afecteaz reeaua vascular cerebral Regiune Reeaua vascular cerebral Tulburare migren, accident vascular cerebral

Controlul neurologic
Introducere
Aceast parte a Brain Explorer furnizeaz informaii asupra funcionrii creierului, inclusiv mecanismele i controlul neurotransmitorilor i neurotransmisiei. nelegerea profund a compoziiei chimice i a funcionrii complexe a creierului uman ne va permite s descoperim patologia afeciunilor cerebrale i va stimula dezvoltarea unor noi terapii i tratamente pentru aceste boli care pot fi foarte debilitante.

Pentru a menine coninutul Brain Explorer ct mai corect posibil, Institutul Lundbeck v ncurajeaz n mod activ s v prezentai reaciile i dorete s primeasc orice comentarii pe care le avei de fcut asupra coninutului actual, precum i orice sugestii n legtur cu subiectele ce ar putea fi incluse n viitor.

Neurotransmisia

Mai multe informaii despre: ntr-o

Comunicarea dintre neuroni este posibil datorit sinapselor, care Neurotransmisia sinaps pot fi ori electrice, ori chimice.

Se iniiaz un semnal bioelectric, cunoscut drept potenial de aciune , la nivelul unei sinapse, care circul de-a lungul axonului pn la extremitatea acestuia. Aici semnalul electric este convertit ntr-un semnal chimic (cunoscut drept neurotransmitor), care este difuzat n afara neuronului, dincolo de sinaps, la neuronul vecin. La nivelul neuronului postsinaptic, semnalul chimic este reconvertit ntr-un semnal electric nc o dat. mpreun, aceste dou mecanisme de semnalizare potenialele de aciune i semnalele sinaptice sunt baza tuturor capacitilor creierului n procesarea informaiilor.

Potenialul de aciune
Neuronii au un mecanism de semnalizare elaborat, care se bazeaz pe permeabilitatea lor selectiv la anumii ioni i pe circulaia lor prin canalele i spaiile din membrana plasmatic. Neuronii n repaus au un potenial membranar negativ, determinat de un eflux regulat de ioni de potasiu i o impermeabilitate la ionii de sodiu, iar potenialul de aciune reprezint modificrile tranzitorii din acest potenial membranar de repaus. Pentru majoritatea tipurilor de axoni , depolarizarea iniiaz potenialul de aciune i determin o modificare tranzitorie n membran, care i schimb pe moment permeabilitatea de la permiterea ionilor de potasiu s treac la permiterea ionilor de sodiu s treac. Deschiderea n membran a canalelor electrosensibile permite ionilor de sodiu s scad gradul de concentraie pentru a intra n celul. Acest lucru produce faza de ascensiune, sau urcare, a potenialului de aciune, nsemnnd c potenialul membranar devine pozitiv pentru scurt timp. Faza descendent a potenialului de aciune este cauzat de nchiderea ulterioar a canalelor de sodiu, fapt care reduce influxul de sodiu, i de deschiderea canalelor de potasiu electrosensibile, fapt care permite creterea efluxului de ioni de potasiu dinspre celul, pentru a restabili potenialul membranar negativ de repaus. n majoritatea

celulelor nervoase, potenialele de aciune sunt urmate de o hiperpolarizare tranzitorie. Pe parcursul acesteia, efluxul ionilor de potasiu dinspre celul este mai mare dect n timpul strii de repaus i, n consecin, membrana este hiperpolarizat n raport cu valoarea sa normal de repaus.

Semnalul sinaptic
Odat ce potenialul de aciune ajunge la extremitatea axonului, modificarea potenialului membranar atrage activarea canalelor de calciu, care permite Mai multe informaii despre: creterea concentraiei ionilor de calciu din neuronul presinaptic. Neurotransmisia ntr-o Aceast cretere a calciului intracelular determin ca veziculele sinaps sinaptice s se uneasc cu membrana presinaptic, iar unul sau mai muli neurotransmitori sunt eliberai n fanta sinaptic . Neurotransmitorii sunt produi i stocai n interiorul unui neuron i sunt eliberai doar n urma depolarizrii neuronale, cnd sunt difuzai n fanta sinaptic i se leag de anumii receptori de pe membrana neuronului postsinaptic sau de un autoreceptor. Adeseori se utilizeaz ipoteza lactului i cheii pentru a ilustra interaciunea dintre un neurotransmitor i receptorul su. Cheia (neurotransmitorul) poate doar s deschid (activeze) un lact (receptorul) dac se potrivete perfect n gaura cheii (locul de legare a neurotransmitorului) cu care este prevzut lactul. Receptorii i autoreceptorii sunt sensibili la concentraia neurotransmitorilor din fanta sinaptic. Autoreceptorii regleaz eliberarea neurotransmitorului din neuronul presinaptic atunci cnd aceti receptori presinaptici sunt complet ocupai, producerea de neutrotransmitori se oprete. Hipersensibilitatea autoreceptorilor poate fi implicat n dezvoltarea depresiei. Aproape fiecare neurotransmitor se poate lega de mai multe tipuri de receptori, iar fiecare neurotransmitor poate iniia diferite semnale la nivelul neuronului postsinaptic. Toate acestea accentueaz complexitatea semnalizrii chimice. Legarea unui neurotransmitor de receptorul su pe membrana postsinaptic poate activa canalele din neuronul postsinaptic, determinnd modificarea potenialului membranar. Acest lucru creeaz un potenial postsinaptic excitator sau inhibitor care schimb excitabilitatea neuronului postsinaptic i iniiaz un potenial de aciune. Astfel, semnalul sau impulsul electric este transmis pe calea neuronal. Odat ce potenialul de aciune a fost iniiat, transmitorul trebuie s fie apoi rapid ndeprtat din fanta sinaptic, pentru a permite celulei postsinaptice s se angajeze ntr-un alt ciclu de generare a unui semnal. Rolul rspunsurilor receptorilor Multe tulburri psihice, precum depresia, sunt asociate fie cu un exces sau o insuficien de neurotransmitori, precum serotonina, noradrenalina i glutamatul. Totui, se acord un tot mai

mare interes rolului pe care l poate avea n afeciunile psihiatrice modificarea rspunsului receptorilor la neurotransmitori. Ipoteza privind influena monoaminei asupra depresiei susinea c n creierul persoanelor cu depresie exist o concentraie sczut de monoamine. Totui, actualmente se consider c n depresie s-ar putea s existe o cretere a numrului total de receptori postsinaptici, mai degrab dect o diminuare a moleculelor de monoamine. Aceast reglare ascendent a receptorilor ar avea ca rezultat o cretere a concentraiei de monoamine de care este nevoie pentru a produce un rspuns. A fost dificil s se se dovedeasc producerea reglrii ascendente n rndul pacienilor cu depresie, dar exist dovezi c tratamentul cu antidepresive reduce numrul de receptori acest efect al antidepresivelor este uneori cunoscut drept reglarea descendent a receptorilor. Acest fenomen este destul de bine dovedit n cazul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei, antidepresivelor triciclice i inhibitorilor monoamin-oxidazei. O sugestie alternativ ar fi c antidepresivele pot cauza o cretere a sensibilitii receptorilor postsinaptici, iar concentraiile reduse ale neurotransmitorilor pot produce un rspuns care s fie mai aproape de normal. O alt teorie este c depresia crete sensibilitatea autoreceptorilor presinaptici care modereaz eliberarea monoaminei prin intermediul unui mecanism de feedback. Drept urmare, se poate ca mai puini neurotransmitori s fie eliberai nainte ca producerea s fie oprit. Neurotransmitorii Moleculele neurotransmitorilor n mare, Neurotransmitorii pot fi mprii n dou grupe cea clasic, a neurotransmitorilor cu molecul mic i cea a neurotransmitorilor mai mari, neuropeptidele. n categoria neurotransmitorilor cu molecul mic, aminele biogene (dopamina, noradrenalina, serotonina i histamina) sunt adeseori considerate un grup separat datorit similaritii lor n ceea ce privete proprietile lor chimice. Neurotransmitorii cu molecul mic Tip Neurotransmitor Acetilcolina Aminoacizi Acid gama-aminobutiric GABA Glicina Glutamat Aspartat Efect postsinaptic Excitator Inhibitor Inhibitor Excitator Excitator

Amine biogene

Dopamina Noradrenalina Serotonina Histamina

Excitator Excitator Excitator Excitator

Facei clic pe legturile din tabelul de mai sus pentru a citi mai multe despre unii din cei mai importani neurotransmitori. Neurotransmitori de tip neuropeptide Hormonul de eliberare a corticotropinei Corticotropina (ACTH) Beta-endorfina Substana P Neurotensina Somatostatina Bradikinina Vasopresina Angiotensina II Serotonina Dei SNC conine mai puin de 2% din cantitatea total de serotonin din corp, aceasta joac un rol foarte important n mai multe funcii ale creierului. Este sintetizat din amino acidul triptofan. La nivelul creierului, serotonina este localizat n principal n cile nervoase care provin din nucleii rafeului, un grup de nuclei aflat n centrul formaiunii reticulate din mezencefaln , punte i bulb. Aceste ci serotoninergice se extind amplu pe tot cuprinsul trunchiului cerebral , scoarei cerebrale i coloanei vertebrale . Alturi de controlul dispoziiei, serotonina a fost asociat cu o mare varietate de funcii, inclusiv cu reglarea somnului, percepia durerii, temperatura corporal, tensiunea arterial i activitatea hormonal. n afara creierului, serotonina are anumite efecte importante, n mod special implicnd sistemul gastrointestinal i pe cel cardiovascular. Noradrenalina Noradrenalina este clasificat drept un neurotransmitor monoamin, iar neuronii noradrenergici se afl n locus ceruleus , punte i formaiunea reticulat din creier. Aceti neuroni se ramific n scoar, hipocamp , talamus i mezencefal. Eliberarea de noradrenalin tinde s creasc nivelul

activitii excitatorii din creier, iar cile noradrenergice sunt considerate a fi n mod special implicate n controlul funciilor, precum atenia sau excitaia. n afara creierului, noradrenalina joac un rol important n sistemul nervos simpatic sistemul care coordoneaz rspunsul de tip lupt sau fugi. Aadar, schimbrile la nivelul activitii noradrenergice pot induce n mod sistematic schimbri ntr-o varietate de funcii, inclusiv ritmul cradiac, tensiunea arterial i activitatea gastrointestinal. Acest lucru explic profilul vast al efectelor secundare asociate cu medicamentele care afecteaz neurotransmitorii monoamin, precum antidepresivele triciclice. Aflai mai multe despre noradrenalin i serotonin Dopamina Dopamina este clasificat tot drept un neurotransmitor monoamin i se gsete n grupuri foarte specifice de neuroni, numii mpreun ganglionii bazali. Neuronii dopaminergici sunt amplu distribuii n tot creierul n trei importante sisteme (ci) ale dopaminei: calea nigrostriat, mezocorticolimbic i tuberohipofizar. O concentraie sczut de dopamin la nivelul creierului este un factor care contribuie la apariia bolii Parkinson, n timp ce o cretere a concentraiei de dopamin are un rol n dezvoltarea schizofreniei. Acetilcolina Acetilcolina acioneaz sau este transmis n cile colinergice, care sunt concentrate n principal n regiuni specifice ale trunchiului cerebral i se consider c sunt implicate n funciile cognitive, n special n memorie. Lezarea sever a acestor ci este cauza probabil a bolii Alzheimer. n afara creierului, acetilcolina este principalul neurotransmitor din sistemul nervos parasimpatic sistemul care controleaz funcii precum ritmul cardiac, digestia, secreia de saliv i funcia vezicii. Medicamentele care afecteaz activitatea colinergic produc modificri n aceste funcii ale corpului. Unele antidepresive acioneaz blocnd receptorii colinergici, iar aceast activitate colinergic este o cauz important a efectelor secundare, precum xerostomia.

Receptorii neurotransmitorilor Neurotransmitorii i exercit efectul legndu-se de anumii receptori de pe membrana neuronal postsinaptic. Un neurotransmitor poate fie s excite neuronul vecin, sporindu-i astfel activitatea, sau s inhibe neuronul vecin, suprimndu-i activitatea. n general, activitatea unui neuron depinde de echilibrul dintre numrul de procese excitatorii i inhibitorii care l afecteaz, iar acestea pot avea

loc simultan. Majoritatea receptorilor neurotransmitorilor pot fi mprii n dou tipuri receptori activai de ligand i receptori cuplai cu proteina G.

Stimularea unui receptor activat de ligand d posibilitatea unui canal din receptor s se deschid i s permit influxului de clorur i potasiu s intre n celul. ncrctura pozitiv sau negativ care intr n celul fie excit, fie inhib neuronul. Liganzii acestor receptori includ neurotransmitori excitatori, precum glutamatul i, ntr-o msur mai mic, aspartatul. Legarea acestor liganzi de receptor produce un potenial postsinaptic excitator (PPSE). Pe de alt parte, legarea liganzilor neurotransmitorilor inhibitori, precum GABA i glicina, produce un potenial postsinaptic inhibitor (PPSI). Aceti receptori activai de liganzi sunt cunoscui i ca receptori rapizi sau ionotropici. Receptorii cuplai cu proteina G sunt legai n mod indirect de canalele ionice prin intermediul unui al doilea sistem mesager, care implic proteinele G i adenilat ciclaza. Aceti receptori nu sunt n mod precis nici excitatori, nici inhibitori i regleaz aciunile neurotransmitorilor excitatori i inhibitori clasici, precum glutamatul i glicina. Aceti receptori tind s aib un efect inhibitor dac sunt legai de proteina Gi din membrana celular i un efect mai excitator dac sunt legai de proteina Gs. Receptorii cuplai cu proteina G sunt cunoscui ca receptori metabotropici sau leni, iar ca exemple avem receptorii GABA-B, glutamatului, dopaminei (D1 i D2), 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT2A, 5-HT2C . Receptorii serotoninici Tipe Distribuire Roluri presupuse Inhibiie neuronal, efecte comportamentale, vasoconstricie cerebral

5-HT1 Creier, nervii intestinali

5-HT2 Creier, inim, plmni, controlul Excitare neuronal, vasoconstricie, muchilor netezi, sistemul GI, vase efecte comportamentale, depresie, de snge, trombocite anxietate 5-HT3 Sistemul limbic, SNA 5-HT4 SNC, muchi netezi 5-HT5, Creier 6, 7 Grea, anxietate Excitare neuronal, GI Necunoscut

Receptorii noradrenalinei

Tip

Distribuire pancreas,

Roluri presupuse Vasoconstricie, controlul muchilor netezi muchi Vasoconstricie, efect presinaptic n GI (relaxant) Ritm cardiac (cretere) creier, muchi Relaxarea bronhiilor, vasodilatare efectoare Stimulare a celulelor efectoare

Alfa1 Creier, inim, muchi netezi Alfa2 Creier, netezi Beta2 Plmni, scheletici

Beta1 Inim, creier

Beta3 Celule postsinaptice Receptorii dopaminei Tip Distribuire

Roluri presupuse Stimulator, schizofrenie? rol n n

De tip D1, Creier, muchi netezi 5 De tip D2, Creier, sistem cardiovascular, 3, 4 nervos presinaptic Receptorii acetilcolinei Tip Distribuire M1 Nervi M2 Inim, nervi, muchi netezi M3 Glande, muchi netezi, endoteliu M4 ?SNC? M5 ?SNC? NM Muchi striai, neuromuscular NN Dendritele corpului postganglionar Cotransmisie

terminal Inhibitor, rol schizofrenie?

Roluri presupuse Excitare SNC, secreie de acid gastric Inhibiie cardiac, inhibiie neuronal Contractarea vasodilatare Necunoscut Necunoscut jonciune Transmisie neuromuscular celular Transmisie ganglionar muchilor netezi,

Dintr-un singur terminal nervos pot fi eliberai mai muli neurotransmitori diferii, inclusiv neurotransmitorii de tip neuropeptide i neurotransmitorii cu molecul mic. Pe lng faptul c se comport ca nite adevrai neutrotransmitori, neuropeptidele se pot comporta i drept cotransmitori. Ca i cotransmitori, acestea pot activa anumii receptori pre- i postsinaptici

pentru a modifica sensibilitatea membranei neuronale la aciunea neurotransmitorilor clasici, precum noradrenalina i serotonina. Serotonina, noradrenalina i dopamina sunt implicate n controlul multora din strile noastre mentale, uneori acionnd individual, alteori mpreun (dup cum se arat n schema de mai jos). Este posibil ca aceti neurotransmitori i alii s joace un rol crucial n fundamentul patologic al bolilor i tulburrilor mentale. Multe din dovezile care susin acest lucru rezult din faptul c se consider c majoritatea antidepresivelor eficiente acioneaz modificnd fie metabolismul serotoninei i/sau al noradrenalinei, fie sensibilitatea receptorilor la aceti neurotransmitori.

nelegerea numeroilor neurotransmitori, a receptorilor acestora, locaiile i interaciunile unora cu ceilali a fost important n elaborarea medicamentelor pentru bolile mentale. Dobndirea acestei cunoateri a condus la dezvoltarea unor produse de succes pentru multe afeciuni cerebrale, inclusiv epilepsia, schizofrenia, boala Parkinson, depresia, tulburrile anxioase i migrenele . Recaptarea i degradarea monoaminei Dup eliberarea din membrana presinaptic, serotonina i noradrenalina sunt eliminate din sinaps prin procesul cunoscut drept recaptare. Acesta stopeaz efectul neurotransmitorului. n plus, monoaminele utilizate sunt degradate de enzime, precum monoamin oxidaza din sinaps.

Controlul presinaptic al eliberrii neurotransmitorilor


Eliberarea unui neurotransmitor din terminalul su nervos nu depinde doar de traversarea unui potenial de aciune , ci i de concentraia intersinaptic a transmitorului. Aceasta este cunoscut drept inhibiie presinaptic. n anumite sinapse, precum sinapsele noradrenergice, GABAergice, dopaminergice i serotonergice, eliberarea neurotransmitorului poate fi redus de prezena unor concentraii mari ale transmitorului n fanta sinaptic . Eliberarea unui neurotransmitor poate fi afectat i de o varietate de ali neurotransmitori , de exemplu, stimularea receptorilor serotoninei din terminalele noradrenergice poate conduce la creterea eliberrii de noradrenalin. Aceti receptori sunt numii heteroreceptori. Neuronii i sinapsele sunt incluse n modele specifice ale creierului, producnd circuite neuronale complexe. Acest lucru are ca rezultat specializarea diferitelor regiuni ale creierului pentru diferite funcii i permite integrarea informaiilor, precum sunetul, vederea, mirosul, gustul i atingerea. Fiecare neurotransmitor este alctuit dintr-un numr mic de neuroni ale cror corpuri celulare sunt grupate n anumite regiuni din creier. De exemplu, noradrenalina este sintetizat n principal de neuronii din trunchiul cerebral , i anume n locus ceruleus , care se afl n punte ; corpurile celulare ale neuronilor dopaminei sunt grupate n cteva regiuni ale creierului, cele mai importante fiind cele din profunzimea mezencefalului , n substana neagr . Totui, axonii acestor neuroni se extind n tot creierul i influeneaz aproape tot organul. Fiecare neuron din creier realizeaz n medie 1000 de conexiuni sinaptice cu ali neuroni, iar creierul conine ntre o sut de trilioane i un septilion de conexiuni sinaptice.

Noradrenalina Localizare, sintez i eliberare Noradrenalina este sintetizat din tirozin n cteva regiuni diferite ale creierului. Este eliberat din veziculele sinaptice n fanta sinaptic , unde se poate lega de anumii receptori ai noradrenalinei att de pe membrana presinaptic, ct i de pe cea postsinaptic. Adrenoreceptorii i receptorii 1 postsinaptici Exist dou tipuri principale de receptori ai noradrenalinei, aflai n membrana postsinaptic - 1 i 1. Cel mai important este subtipul 1, care are un efect stimulator asupra neuronului postsinaptic.

Receptorii presinaptici 2 Spre deosebire de membrana postsinaptic, principalul tip de adrenoreceptor gsit pe membrana presinaptic este receptorul 2. Activarea acestui receptor are un efect negativ, inhibnd eliberarea noradrenalinei din neuronul presinaptic. Receptorii presinaptici 2 Activarea receptorului presinaptic 2 are ca rezultat o eliberare crescut de noradrenalin din neuronul presinaptic. Nivelele sczute de noradrenalin din fanta sinaptic determin activarea sa. Degradarea noradrenalinei Noradrenalina este degradat fie de monoamin oxidaz n neuronul presinaptic, fie de COMT, care se afl n membrana postsinaptic. Serotonina Localizare, sintez i eliberare Serotonina (5HT) este sintetizat n neuronul presinaptic din triptofan, iar fibrele nervoase ale serotoninei inerveaz cea mai mare parte din creier. Ca i noradrenalina, serotonina este eliberat din veziculele sinaptice n fanta sinaptic unde se poate lega de receptorii si specifici. Receptorii postsinaptici 5HT1A Receptorul 5HT1A are un efect negativ asupra propagrii impulsului nervos. Legarea serotoninei de receptorul su determin deschiderea canalelor ionice i activarea altor proteine, avnd ca rezultat inhibarea impulsului nervos. Receptorii postsinaptici 5HT2A Spre diferen de receptorul 5HT1A, activarea receptorului 2A are un efect stimulator asupra transmisiei impulsului nervos, dar acesta este mediat i de canalele ionice i de alte proteine. Degradarea serotoninei Spre deosebire de noradrenalin, serotonina este degradat de monoamina oxidazadoar n neuronul presinaptic i nu poate fi degradat de COMT.

Serotonina i tulburrile de dispoziie Multe tulburri de dispoziie sunt asociate cu nivele reduse ale serotoninei. Adeseori se utilizeaz un tratament care s previn degradarea serotoninei pentru a trata aceste tulburri afective.

Afeciunile cerebrale.
Neurotransmitorii joac un rol major n controlul strii mentale, adic a contienei, al emoiilor i comportamentului. Chiar i mici modificri la nivlul sistemelor de neurotransmitori pot contribui la apariia problemelor neurologice sau a afeciunilor cerebrale. nelegerea modificrilor circuitelor, sinapselor i neurotransmitorilor n rndul persoanelor cu afeciuni cerebrale este esenial pentru dezvoltarea noilor tratamente i strategii de prevenie, care pot uura suferina provocat de ceea ce poate fi o boal extrem de debilitant. Complexitatea creierului nu se ncheie la nivelul compoziiei sale structurale i chimice. Creierul este un organ dinamic i se afl ntr-o continu modificare, guvernat de experienele vieii. De fiecare dat cnd nvm ceva nou, cnd ne formm o amintire, experimentm stresul sau o boal, structura biochimic a creierului nostru se modific la nivel neuronal, iar acest lucru afecteaz fluxul de informaii. Aceasta este cunoscut drept plasticitatea neuronal. Sisteme de clasificare Creierul este foarte complex, iar simptomele multor afeciuni cerebrale sunt heterogene i adeseori diverse. Sistemele de clasificare au fost dezvoltate de grupuri de psihiatrii experi pentru a permite clinicienilor s diagnosticheze n mod precis afeciunile cerebrale. Utiliznd aceste sisteme de clasificare, simptomele afeciunilor cerebrale sunt definite i grupate n mod clar. Exist dou sisteme care sunt utilizate n mod obinuit n toat lumea. Primul, dezvoltat de Asociaia American de Psihiatrie i Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM), utilizate n principal n SUA. Al doilea, care este mai mult utilizat n Europa, este Clasificarea Internaional a Bolilor, Partea 10 (ICD-10). Utiliznd aceste ghiduri, se poate determina care este boala mental de care sufer o anumit persoan i se pot elimina celelalte boli care pot avea simptome similare. Citii mai mult despre scalele de clasificare i evaluare pentru afeciunile cerebrale. Fi informativ: Scale de evaluare. Psihoterapie

Impactul mediului i al experienelor noastre asupra strii noastre mentale este actualmente mai bine neles dect n trecut, iar aceast sporire a cunoaterii a schimbat n mod semnificativ modul n care sunt gestionate i tratate anumite afeciuni cerebrale. n prezent Psihoterapia este recunoscut ca fiind o component important a tratamentului persoanelor cu tulburri neurologice, iar asocierea terapiei nefarmacologice cu cea farmacologic este de obicei cea mai eficient opiune de tratament pentru aceste persoane. De asemenea, educaia trebuie s fie recunoscut drept o component important a gestionrii bolii, iar aceasta poate fi direcionat nu numai ctre persoana bolnav, ci i ctre familia sau prietenii acesteia. Exist cteva abordri terapeutice diferite care sunt adecvate pentru anumite tulburri neurologice. Abordrile terapeutice uzuale includ psihoeducaia, psihoterapia cognitiv-comportamental (CBT), interveniile la nivelul familiei, terapia de grup i terapia specific pentru un caz individual, precum terapia pentru abuzul de substane. Citii mai multe despre psihoterapie. Terapia farmacologic Medicamentele psihotrope afecteaz n mod selectiv una sau mai multe etape din sinteza, integrarea, eliberarea, aciunea sau degradarea unui neurotransmitor. Determinarea mecanismului de aciune a multor medicamente psihotrope a facilitat nelegerea mecanismelor moleculare care stau la baza unor boli. Medicamentele psihotrope i exercit efectele n mai multe feluri. Acestea includ: Efecte presinaptice Medicamentele psihotrope pot afecta sinteza, stocarea, eliberarea i recaptarea neurotransmitorilor i pot suprima sau accentua aciunea neurotransmitorilor. Cteva tipuri de medicamente antidepresive sunt inhibitori ai recaptrii serotoninei, noradrenalinei sau a amndorora. Efecte postsinaptice Majoritatea medicamentelor psihotrope acioneaz modificnd transmiterea sinaptic fie prin activarea, fie prin inactivarea receptorilor postsinaptici. Aceste medicamente sunt cunoscute drept agoniti, respectiv antagoniti. Un agonist inhib sau blocheaz aciunea unui neurotransmitor, deseori legndu-se de receptor i mpiedicnd ca transmitorul natural s se lege acolo. Pe de alt parte, un antagonist ntrerupe aciunea neurotransmitorului. Adaptarea receptorului este un mecanism care pare s aibe un rol esenial n efectele pe termen lung ale unor medicamente psihotrope. Multe medicamente, precum antidepresivele, necesit o administrare cronic sau pe termen lung pentru a produce un efect terapeutic, iar acest lucru se

poate datora modificrilor subtile din funcia receptorului, schimbri care survin ulterior efectelor biochimice iniiale. Inhibiia enzimatic Cele dou enzime majore implicate n catabolismul neurotransmitorilor clasici sunt monoamin oxidaza i acetilcolinesteraza. Aceste enzime sunt implicate n catabolismul aminelor biogene, precum serotonina, noradrenalina, dopamina i acetilcolina. Inhibarea acestor enzime conduce la creterea concentraiilor i activitilor neurotransmitorilor relevani. Explorai urmtoarele afeciuni cerebrale i aflai modul n care creierul este afectat de fiecare din aceste boli: Tulburri de anxietate Tulburri bipolare Demena Depresia Epilepsia Migrenele Scleroza multipl Tulburarea de panic Boala Parkinson Schizofrenia Tulburrile de somn Accident vascular cerebral

Afeciunile cerebrale n prim-plan


Introducere

Creierul este cel mai complex organ din corpul uman, att n ceea ce privete structura sa, ct i compoziia chimic. Prin contribuia genelor noastre, experienelor de via i mediului din jurul nostru, creierul primete, coordoneaz i disemineaz informaiile pentru a controla modul n care gndim, ne comportm, nvm i simim. Pentru aceasta, toate cele o sut de miliarde de celule din acest organ complex trebuie s comunice n mod eficient unele cu celelalte, iar nerealizarea acestui lucru poate cauza sau poate contribui la apariia disfunciilor cerebrale i la boala mental.

Tulburrile anxioase
Introducere
Tulburrile anxioase sunt un grup de sindroame (vezi Tabelul 1) caracterizate de simptome precum nelinite excesiv, temeri intense, hipervigilen i/sau simptome somatice, n absena unei situaii periculoase. Tabelul 1: Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale IV (DSM-IV) Definiia 'Tulburrilor anxioase"

Tulburarea de panic, cu i fr agorafobie Agorafobia, fr un istoric de tulburare de panic Tulburarea anxioas social (TAS) Fobii specifice Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) Tulburarea de stres post-traumatic (TSPT) Tulburarea acut de stres Tulburarea anxioas generalizat (TAG) Tulburarea anxioas datorat unei afeciuni medicale generale Tulburarea anxioas indus de consumul de substane Tulburarea anxioas nespecificat

Tulburrile anxioase sunt cele mai comune din toate tulburrile psihice (Robins et al, 1984), iar studiile recente trans-naionale indic faptul c sunt n mod considerabil prevalente. n plus, dou dintre tulburrile anxioase sunt printre cele patru cele mai comune afeciuni medicale din SUA; celelalte dou sunt, de asemenea, ndeaproape asociate cu anxietatea. Fobiile sunt cea mai comun tulburare anxioas, urmate de depresie, abuzul de substane i TOC (Karno et al, 1988).

Studiile de farmaco-economie sugereaz c o treime din toate costurile aferente bolilor mentale survin datorit tulburrilor anxioase (Dupont et al, 1997), iar povara economic a tulburrilor precum TAS (Schneier et al, 1992b) i TOC (Hollander, 1997; Dupont et al, 1995) este extrem de mare. Tratamentul tulburrilor anxioase s-a modificat substanial n ultimii zece ani, n mare parte datorit dezvoltrii unor ageni mai siguri, care nu sunt pe baz de benzodiazepine, n special inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS). ISRS au fost iniial dezvoltai pentru tratamentul depresiei i s-au dovedit eficieni n tratamentul anxietii datorit activitii lor serotonergice. Citii mai multe despre tratamentul tulburrilor anxioase. Aceast zon a Brain Explorer ofer o privire de ansamblu asupra cauzelor i tratamentului tulburrilor anxioase, fr a se concentra asupra vreuneia dintre tulburri.

Epidemiologie
Tulburrile anxioase sunt prevalente n mod semnificativ, afectnd aproximativ 9% din populaia SUA (Regier et al, 1988), iar estimrile sugereaz c 19.5% dintre femei i 8% dintre brbai (Robins et al, 1984) sufer de o tulburare anxioas. n mod uzual, depresia apare n paralel cu tulburrile anxioase, iar 2065% dintre persoanele care sufer de anxietate dezvolt i depresie. Mai mult dect att, peste 95% dintre persoanele cu depresie au cel puin un simptom de anxietate: 29% au prezentat atacuri de panic i 42% au experimentat anxietate somatic. Cele mai frecvente tulburri anxioase care nsoesc depresia sunt tulburarea de panic, tulburarea anxioas generalizat (TAG) i tulburarea anxioas social (TAS) (Fawcett i Kravitz, 1993). Citii mai multe despre comorbiditile tulburrilor anxioase. n mod tradiional se credea c tulburrile anxioase sunt mai puin prevalente n rndul persoanelor n vrst dect n rndul adulilor tineri i c tulburrile anxioase cu debut trziu sunt rare (Palmer et al, 1997). Totui, se estimeaz c prevalena exact a tulburrilor anxioase n rndul vrstnicilor este semnificativ complicat de numeroase alte comorbiditi psihice i medicale prezente la nivelul acestui grup de vrst. Tulburrile anxioase se prezint adeseori alturi de simptome fizice care mascheaz boala subiacent. Mai mult dect att, criteriile de diagnostic pentru tulburrile anxioase au fost dezvoltate pornind de la studiile la tineri aduli, excluznd populaia n vrst. Datele epidemiologice recente sugereaz c tulburrile anxioase n rndul vrstnicilor sunt mai prevalente dect se credea anterior. Datele asupra tulburrii de panic, tulburrii de stres post-traumatic (TSPT), fobiilor, TAS, tulburrii obsesiv-compulsive (TOC) i TAG au demonstrat c aceste tulburri sunt semnificative din punct clinic n rndul persoanelor cu vrsta peste 65 de ani (Krasucki et al, 1998). Studiul Epidemiologic Catchment Area,

desfurat de Institutul Naional de Sntate Mental, a indicat c prevalena combinat a tulburrii de panic, TOC i a fobiilor s-a situat ntre 5.7% i 33% n rndul persoanelor n vrst (Jenike, 1996). Fobiile au fost cea mai comun tulburare psihic n rndul femeilor vrstnice i a doua cea mai comun tulburare la brbaii vrstnici, iar aproximativ 1015% dintre femeile cu vrsta peste 65 de ani au experimentat anxietatea ntr-o msur suficient de sever pentru a necesita intervenia medical. Un studiu cu subieci vrstnici care locuiau n imobile comunitare a demonstrat c 20% din populaia studiat a experimentat nivele ngrijortoare de anxietate, iar n cadrul cabinetelor de medicin primar s-a observat c ocurena anxietii crete odat cu vrsta, aproape 30% dintre persoanele cu vrsta de 70 de ani prezentnd anxietate. Numeroi factori, precum pierderea prietenilor i a celor dragi, degradarea sntii, declinul intelectual, sentimentele de neajutorare i inutilitate i pierderea controlului asupra mediului lor imediat, precum i schimbrile neurologice care survin cu vrsta, i pot sensibiliza pe vrstnici, astfel nct s dezvolte anxietate.

Diagnostic
Primele simptome ale unei tulburri anxioase (vezi Tabelul 2) survin de obicei relativ timpuriu n via, iar evoluia bolii este adeseori cronic, cu episoade recurente sau de recidiv i cu perioade de dizabilitate. Tulburrile anxioase sunt manifestri mentale i psihice ale anxietii. Sentimentele de anxietate nu pot fi atribuite unui pericol real i se prezint fie sub forma unor atacuri, fie sub forma unei stri persistene. Tabelul 2: Simptomele uzuale ale tulburrilor anxioase

Fobia: o team nefireasc, iraional fa de un obiect sau o situaie, despre care persoana anxioas realizeaz c nu este periculos/periculoas, ns continu s ia msuri de a-l/ a o evita Egodistonic: gnduri, sentimente sau aciuni care nu sunt obinuite sau care nu se ncadreaz ntr-un comportament normal (ego [sine]; distonic [strin]) Compulsie: un impuls, imbold sau o dorin de a realiza o aciune iraional, care reduce anxietatea i care este vzut/vzut ca fiind egodistonic/; spre exemplu, splatul pe mini n mod repetat sau numrarea pailor fcui Obsesie: o idee, emoie sau un gnd ori impuls care este repetitiv/, nedorit/ i care provoac anxietate; spre exemplu, impulsul constant de a se spla pe mini sau de a numra obiecte; persoana anxioas se poate simi nelinitit c s-a gndit la o aciune, dar c nu a svrit-o Panica: o anxietate brusc, copleitoare care produce spaim i schimbri fiziologice i psihologice

Agorafobia: frica de spaii aglomerate, spaii publice sau locuri unde nu se poate obine ajutor, fapt ce provoac un atac de panic

Fi informativ: Diagnosticul tulburrilor mentale Simptomele i diagnosticul unor anumite tulburri anxioase sunt discutate n detaliu mai jos.

Tulburarea obsesiv-compulsiv Persoanele cu tulburare obsesiv-compulsiv (TOC) experimenteaz gnduri nedorite n mod repetat sau comportamente compulsive care par imposibil de oprit sau controlat. Exemple de astfel de comportamente obsesive ar fi verificarea (dac luminile sunt stinse) i curatul (curenia casei sau igiena personal). Fobia social Persoanele cu fobie social prezint o team marcant de a fi n centrul ateniei sau o fric de a se comporta ntr-un mod care va fi jenant sau umilitor, evitnd n mod voit situaiile care sunt percepute ca fiind o ans, orict de nensemnat, ca aceste lucruri s se ntmple. Aceste temeri se manifest n situaiile sociale, precum mncatul sau vorbitul n public sau experimentarea unor situaii de grup mic. Principalele simptome ale fobiei sociale sunt nroirea feei, tremuratul, teama de vrsturi i caracterul imperios sau teama fa de activitatea vezicii urinare sau cea intestinalr. Simptomele sau caracterul evitant cauzeaz un semnificativ disconfort emoional, iar persoanele care sufer de fobie social recunosc c au un comportament excesiv i iraional. Fobii specifice Persoanele cu o anumit fobie experimenteaz o fric persistent, iraional fa de anumite obiecte (de exemplu, animale precum erpi sau pianjeni) sau situaii (precum zborul cu avionul, nlimi). Tulburarea de stres post-traumatic Persoanele care au trecut printr-un eveniment traumatizant pot suferi comaruri recurente, fragmente de amintiri, vid emoional, depresie, sentimente de furie i/sau iritabilitate i pierderea capacitii de concentrare. Persoanele care prezint oricare dintre aceste simptome pot suferi de tulburarea de stres post-traumatic (TSPT). Tulburarea anxioas generalizat

Dei tulburarea anxioas generalizat (TAG) este o form obinuit de tulburare anxioas, adeseori persoanele care sufer de aceasta nu o consider o form de boal tratabil i n general nu caut ajutor medical. Persoanele cu TAG se simt anxioase n cea mai mare parte din timp, fcndu-i griji pentru chestiuni zilnice normale, precum banii, problemele de familie i sarcinile gospodreti, adeseori fr un motiv anume i fr ca ele s fi comis vreo greeal. Anxietatea i nelinitea resimite de persoanele cu TAG i simptomele fizice pe care le experimenteaz le provoac suferin i le pot afecta serios munca, familia i viaa social. Conform criteriilor DSM-IV, TAG se definete printr-o anxietate sau nelinite care dureaz pe o perioad de 6 luni sau mai mult, nsoite de simptome asociate care nu pot fi atribuite altor tulburri anxioase, incluznd

Senzaii de oboseal i lips de energie Iritabilitate, muchi tensionai Dificultate de a adormi sau de a-i menine somnul Alte simptome fizice, precum tremurat, tresriri, dureri de cap i transpiraii.

Atacurile de panic Adeseori, persoanele cu TAG, fobie social, fobii specifice, TSPT sau tulburarea depresiv major prezint atacuri de panic. Aceste atacuri nu indic ntotdeauna o boal mental i un procent de 10% dintre persoanele care sunt de altfel sntoase experimenteaz un atac de panic separat n fiecare an. Atacurile de panic (i tulburarea de panic) sunt asociate cu numeroase simptome, clasificate de DSM-IV ca incluznd:

palpitaii transpiraii tremurat dispnee senzaii de a se neca sau de a se sufoca dureri toracice grea ameeal senzaii de furnicturi fiori sau nroirea feei 'bufeuri'.

Atacurile de panic ncep brusc. Senzaiile de anxietate prind consisten gradual i ating apogeul dup aproximativ 30 de minute. Odat ajunse la apogeul atacului de panic, majoritatea persoanelor susin c au un sentiment c 'vor muri' sau c 'vor nnebuni'. Aceste sentimente dispar, iar atacurile de panic arareori dureaz mai mult de 30 de minute.

Persoanele care au experimentat cel puin dou atacuri de panic neateptate i care au dezvoltat o preocupare sau o nelinite persistent c vor mai avea atacuri viitoare, pot suferi de tulburarea de panic. Scale de evaluare Exist multe scale de evaluare, utilizate pentru a msura gravitatea tulburrilor psihice, iar Scala Hamilton de evaluare a anxietii (HAM-A) este cel mai des utilizat pentru a determina severitatea simptomelor n rndul persoanelor cu tulburri anxioase. Scala HAM-A are 14 itemi i a fost elaborat de Max Hamilton n 1959. Scala HAM-A msoar gravitatea simptomelor precum anxietate, tensiune, dispoziie depresiv, palpitaii, dificulti n a respira, tulburri ale somnului, nervozitate i alte simptome fizice (vezi Tabelul 3). Acesta este un test utilizat la scar larg i un criteriu acceptat n studiile clinice pentru a evalua rezultatele. Tabelul 3: Itemul 6 al Scalei de evaluare HAM-A Dispoziie depresiv Necunoscut. 0 = Dispoziie natural. 1 = Cnd nu se poate stabili cu siguran dac pacientul este mai abtut sau trist dect de obicei; spre exemplu, pacientul arat n mod vag c ar fi mai deprimat dect de obicei. 2 = Cnd pacientul este n mod clar mai preocupat de experienele nelcute, dei el/ea nc nu experimenteaz neajutorare sau lips de speran. 3 = Pacientul arat semne non-verbale clare de depresie i/sau lips de speran. 4 = Pacientul se remarc prin dezndejde i neajutorare sau pacientul nu poate fi sustras semnelor non-verbale de depresie care domin interviul.

Evoluia bolii
Evoluia tulburrilor anxioase variaz de la o anumit tulburare la alta i de la o persoan la alta. Totui, evoluia tuturor tulburrilor anxioase este de obicei cronic, cu simptome persistente i cu afectarea funcionrii sociale adeseori muli ani dup debutul bolii (Angst i Vollrath, 1991). Frecvent debutul are loc timpuriu n via, ntre vrsta de 20 i 30 de ani, iar tulburrile anxioase sunt mai comune n rndul femeilor dect n rndul brbailor (Angst i Vollrath, 1991; Schatzberg, 1991).

Tulburrile anxioase pot fi nsoite de depresie i, alturi de gravitatea i durata simptomelor, comorbiditatea depresiei este un predictor important al consecinelor tulburrilor anxioase (Angst i Vollrath, 1991). Exist dovezi tot mai multe c evoluia tulburrilor anxioase la femei este diferit de cea la brbai. Se consider c aceast diferen se asociaz cu ciclul hormonilor de reproducere la femei i cu riscul afeciunilor comorbide (Pigott, 2003). Evoluia anumitor tulburri anxioase n aceast seciune se discut pe scurt evoluia ctorva tulburri anxioase.

Tulburarea anxioas social (TAS) debuteaz de obicei n adolescen i este adeseori confundat cu timiditatea adolescenilor TAS nefiind recunoscut i tratat n msura necesar. TAS este de obicei o tulburare anxioas pe via, care nu intr n remisie, prezentnd o anxietate mai pronunat, o afectare mai mare a vieii sociale i rezultate mai slabe n comparaie cu alte tulburri anxioase. De exemplu, doar o treime din persoanele cu TAS ajung n remisie n termen de 8 ani, n comparaie cu mai mult de dou treimi n cazul persoanelor care sufer de tulburarea de panic (Keller, 2003). Tulburarea anxioas generalizat (TAG) poate dura pn la 20 de ani, avnd rate sczute de remisie i rate moderate de recidiv n cazul remisiilor. Evoluia TAG este influenat de muli factori, inclusiv sex, afeciuni comorbide, evenimente de via stresante i sensibilitate la anxietate (Keller, 2002) Evoluia tulburrii obsesiv-compulsive (TOC) este, de asemenea, cronic. Totui, anumite date recente sugereaz c exist un subtip de persoane care sufer de TOC i care experimenteaz TOC episodic i un alt subtip al celor care sufer de TOC i de o tulburare cronic cu ticuri. Comorbiditatea TOC i a schizofreniei este ridicat, iar obsesiile i compulsiile sunt mai comune n rndul persoanelor cu schizofrenie (Attiullah et al, 2000). Fobia este o afeciune cronic n cazul creia persoanele arareori experimenteaz o ameliorare semnificativ fr intervenie. Exist unele dovezi c expunerea la cauzele fobiei mbuntete consecinele pe termen lung n cazul persoanelor cu fobie social, dei rezultatele nu sunt concludente (Juster i Heimberg, 1995). Tulburarea de stres post-traumatic (TSPT) este diferit de celelalte tulburri anxioase prin faptul c este necesar experimentarea unui eveniment traumatic pentru ca boala s debuteze, dei nu toate persoanele care trec printr-un eveniment traumatic vor dezvolta TSPT. Alturi de traum, ali factori de risc pentru TSPT sunt istoricul psihic, antecedente familiale n sfera afeciunilor psihiatrice i simptome de stres acut. TSPT are o evoluie longitudinal, cu modificri progresive de-a lungul timpului. Evoluia variaz considerabil de la un individ la altul i este semnificativ influenat de conservarea traumei i de caracteristicile individului. Afeciunile comorbide complic evoluia TSPT, iar depresia major i abuzul de substane sunt n special afeciuni comorbide comune n cazul TSPT (McFarlane, 2000; Breslau, 2001).

Etiologie

Tulburrile anxioase pot fi provocate de mai muli factori, inclusiv experienele de via i trsturile psihologice. n special, intensificarea stresului i mecanismele de adaptare inadecvate pot contribui la apariia anxietii. Antecedentele familiale i factorii genetici au fost de asemenea implicai n etiologia tulburrilor anxioase. Studiile au artat c exist o legtur ntre tulburrile anxioase i anumite regiuni cerebrale i c un dezechilibru la nivelul anumitor neurotransmitori din creier, care regleaz anxietatea, precum noradrenalina, serotonina i acidul gama-aminobutiric (GABA), pot contribui la apariia simptomelor bolii. Prozencefalul este regiunea cea mai afectat n cazul persoanelor cu tulburri anxioase. Se consider c sistemul limbic , care este implicat n stocarea amintirilor i n elaborarea emoiilor, joac un rol central i n procesarea tuturor informaiilor care au legtur cu anxietatea. Att locus ceruleus , ct i rafeul dorsal transmit informaii circuitului septohipocampic, care la rndul su le transmite altor regiuni ale sistemului limbic care mediaz anxietatea. Hipocampul i amigdala au o importan special, deoarece sunt interconectate i transmit informaii att nucleilor subcorticali, ct i celor corticali. n mod interesant, n cazul unor persoane care sufer de tulburare de stres post-traumatic (TSPT), hipocampul pare s fie mai mic. Acest lucru se poate datora degenerrii dendritelor din aceast regiune cerebral, degenerare despre care se crede c este provocat de o cretere a concentraiilor de glucocorticoizi indus de stres. Alte structuri cerebrale implicate n controlul emoiilor, precum hipotalamusul , pot avea de asemenea o contribuie n patogeneza tulburrilor anxioase. Persoanele care sufer de tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) prezint o activitate crescut la nivelul nucleilor bazali , n special n corpul striat i n alte regiuni ale lobului frontal din prozencefal. Ipoteza serotoninei Sistemele serotoninergice sunt implicate n controlul anxietii i sunt aproape cu siguran implicate n patogeneza tulburrilor anxioase. Dei s-au efectuat multe cercetri asupra rolului serotoninei la nivel cerebral, n special asupra funciei i influenei sale n fanta sinaptic , nc nu s-a neles pe deplin funcia sa, mai ales n cazul bolilor (Fuller i Wong, 1997). Totui, descoperirea c inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS), prin accentuarea neurotransmisiei mediate de seroton la nivel cerebral, sunt utili n tratamentul tulburrilor anxioase i a celor de dispoziie a condus la ipoteza c serotonina este important n etiologia acestor boli. Faptul c cel puin unii ageni antidepresivi, precum ISRS, par s amelioreze simptomele anxietii sugereaz c att tulburrile anxioase, ct i depresia au n comun unele mecanisme etiopatogenice (Boulenger et al, 1997). Acest fapt este pus n eviden i de dou studii care demonstreaz o susceptibilitate genetic comun a anxietii i depresiei (Kendler et al, 1987, 1992). Descoperirea unui fundament biologic comun pentru tulburrile

anxioase i depresie ar simplifica i mbunti tratamentul acestor tulburri asociate (Stahl, 1997). Exist anumite teorii care asociaz funcia serotoninei i receptorii si cu aciunile att ale medicamentelor anxiolitice, ct i ale antidepresivelor. Manipularea farmacologic pentru a crete concentraia de serotonin din creier amplific anxietatea, iar o reducere a concentraiilor de serotonin se asociaz cu reducerea anxietii. Acest lucru sugereaz c anxietatea este cauzat de concentraiile anormal de mari ale serotoninei, iar depresia se datoreaz concentraiilor anormal de mici ale serotoninei. Totui, acesta este un punct de vedere care simplific foarte mult lucrurile, emindu-se ipoteza c receptorii serotoninei se adapteaz de fapt concentraiilor crescute de serotonin i c exist o reglare descendent a receptorilor inhibitori 5-HT1A, care provoac un flux excesiv al impulsurilor neuronale (Stahl, 1997). Modelele de anxietate la animale au fost utilizate pentru a clarifica implicarea precis a mecanismelor serotonergice n tulburrile anxioase (Snchez, 1993). Antagonistul receptorului 5-HT2A/2C, ritanserin, agonitii pariali ai receptorului 5-HT1A, buspirona i ipsapirona, i antagonitii receptorului 5-HT3, zacoprid i ondansetron, au demonstrat toi efecte anxiolitice n cazul unor diverse modele animale pentru testare (Snchez, 1993). n plus, cauznd o amplificare global a activitii serotonergice, prin intermediul ISRS citalopram i a agentului de eliberare a serotoninei, fenfluramin, s-au diminuat simptomele anxietii n cazul oarecilor. Mai mult dect att, s-au demonstrat i efectele de inducere a panicii i anxietii pe care le are m-CPP, un agonist al receptorilor serotoninei (Eriksson et al, 1991).

Comorbiditate
Depresia Anxietatea este un simptom frecvent al depresiei, iar depresia este adeseori asociat cu anxietatea. De fapt, n cadrul unei cercetri din 1983, aproximativ 42% din persoanele cu depresie au semnalat simptome de nelinite, anxietate psihic i somatic de o severitate cel puin moderat (Fawcett i Kravitz, 1983). Depresia atipic caracterizat prin depresie cu anxietate semnificativ, hiperfagie, hipersomnie, variaie diurn invers i sensibilitate extrem a reaciilor este n mod special asociat anxietii care apare n depresie. Eficiena inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) n tratamentul att al tulburrilor anxioase, ct i al celor de dispoziie demonstreaz n mod clar o suprapunere ntre cele dou. Mai mult dect att, un studiu epidemiologic recent efectuat de Organizaia Mondial a Sntii asupra asocierii dintre anxietate i depresie (Sartorius et al, 1996) a confirmat legtura dintre cele dou tulburri. Simptomele de anxietate au fost mai pronunate n rndul vrstnicilor i al pacienilor cu o afeciune medical concomitent.

O alt autoritate n domeniu (Liebowitz, 1993) confirm apariia simultan a celor dou tulburri i recomand ca, pentru optimizarea consecinelor tratamentului i a ratei de recuperare, s se ia n considerare simptomele de anxietate atunci cnd se evalueaz care este cel mai adecvat antidepresiv pentru tratamentul unei persoane cu depresie. Persoanele cu depresie care au nivele nalte ale anxietii au nevoie de perioade de timp semnificativ mai lungi, prezint o rat mai mare a tratamentelor cu mai multe medicamente, o inciden mai mare a ratei de suicid i episoade de depresie mai frecvente n comparaie cu persoanele cu depresie care nu au simptome de anxietate (Joffe, 1993; Angst, 1997). Relaia precis dintre tulburrile depresive i cele anxioase rmne s fie stabilit n ntregime. Anxietatea nu este o condiie pentru a diagnostica depresia major (DSM-IV, 1994; ICD-10, 1992), iar tulburrile anxioase i cele de dispoziie sunt recunoscute ca tulburri separate i distincte. Totui, eventualitatea unui continuum nu a fost niciodat complet abandonat, descriindu-se un grup de pacieni tampon, cu simptome att de anxietate, ct i de depresie (Angst, 1997). Tulburrile bipolare Stanley Foundation Bipolar Network semnaleaz un procentaj ridicat al afeciunilor psihice concomitente cu tulburarea bipolar. Tulburarea de panic, fobia social, tulburarea de stres post-traumatic (TSPT), tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) i tulburrile de control al impulsului (precum practicarea patologic a jocurilor de noroc, cleptomania) se prezint adeseori n paralel cu tulburarea bipolar (NIMH, 2000; Suppes et al, 2000). Institutul Naional de Sntate Mental (NTMH) a semnalat recent o inciden ridicat n special a TSPT i TOC n rndul persoanelor cu tulburare bipolar, unde 43% din persoanele cu tulburare bipolar au prezentat simptome de TSPT. Suicidul Anxietatea sever poate fi un factor de risc pentru suicid (Fawcett i Kravitz, 1983; Fawcett, 1997). Studiile au artat c un numr semnificativ de persoane care au comis suicid au fost diagnosticate cu tulburare anxioas (Allebeck, 1988), iar o rat semnificativ crescut a suicidului a fost observat n rndul persoanelor cu tulburare de panic (Coryell, 1988). Un studiu din Finlanda, care investiga rolul anxietii ca diagnostic comorbid, a demonstrat c ntr-o perioad de 1 an, 17% din persoanele care au comis suicid au fost diagnosticate anterior cu depresie alturi de o tulburare anxioas comorbid, iar 6% au avut o tulburare bipolar cu o tulburare anxioas comorbid (Isomets, 1994). Rolul simptomelor anxietii n suicid a fost clarificat ntr-un studiu prospectiv efectuat de Fawcett et al. (1990), care investiga, de asemenea, comorbiditatea anxietii i suicidului. Fawcett et al au ajuns la concluzia c ideaia suicidar, un istoric de tentative de suicid anterioare i gravitatea lipsei de speran nu erau corelate semnificativ cu suicidul, n timp ce severitatea anxietii psihice i prezena atacurilor de panic au demonstrat o corelaie semnificativ cu suicidul. Studiile

ulterioare desfurate de aceast echip de cercettori au confirmat rolul important al anxietii psihice severe cu o sptmn nainte de suicid (Fawcett, 1997). Se cunoate c disfuncia serotoninei are un rol att n suicid, ct i n anxietate. Mai mult dect att, se pare c anumii markeri biologici, precum markerii axului hipotalamicpituitar suprarenal i funcia serotoninei, sunt asociai att cu anxietatea, ct i cu riscul de suicid n depresie. Disfuncia axului hipotalamicpituitarsuprarenal i a sistemului serotoninei se poate asocia unor stri de anxietate-agitaie copleitoare, iar tratamentul decisiv pentru a corecta disfuncia pare s rezolve criza i s permit soluionarea cu succes a episodului. Totui, n practica clinic se acord puin atenie rolului anxietii n suicid, iar posibilitatea unui suicid adeseori nu este luat n considerare atunci cnd se planific regimurile de tratament pentru persoanele cu tulburri anxioase.

Tratament
Din nefericire, doar prezena simptomelor de anxietate nu stimuleaz suficient o persoan cu tulburare anxioas s caute ajutor. Un studiu recent a artat c pn i persoanele cu simptome severe de anxietate ateapt pn la 12 ani dup debutul simptomelor pn s solicite tratament (Jenike, 1996). Un alt studiu a evideniat c durata de timp de la debutul simptomelor, la vrsta de 14.5 ani, pn la nceputul unui tratament adecvat, la vrsta de 31.5 ani, este de 17 ani (Hollander et al., 1996a). Tratamentul tulburrilor anxioase a fost vag i nu s-a bazat ntotdeauna pe date tiinifice solide; doar recent, de cnd exist tratamente noi i eficiente, se dezvolt un algoritm de tratament structurat pentru diferitele tulburri anxioase. Multe tratamente utilizate frecvent, precum benzodiazepinele, au limite i efecte secundare care afecteaz negativ compliana pacientului i rezultatele. Nu exist nici un medicament sau intervenie care s vindece o tulburare anxioas. Totui, tulburrile anxioase pot fi de obicei tratate cu succes prin psihoterapie i/sau farmacoterapie. Fr tratament, simptomele de anxietate pot persista, adeseori se pot agrava, dezorganiznd viaa. Unele persoane cu tulburri anxioase ajung chiar s nu-i mai prseasc domiciliul, suferind n paralel de depresie, abuz de substane sau alte tulburri mentale. Farmacoterapie Agenii farmacologici folosii n tratamentul tulburrilor anxioase sunt iniial prescrii la doza cea mai mic i apoi se mrete doza pn cnd persoana resimte o ameliorare eficient a simptomelor sale.

n Tabelul 5 se ofer o privire de ansamblu asupra agenilor farmacologici tradiionali pentru tratamentul tulburrilor anxioase. Aceste medicamente i-au dovedit eficiena n tratamentul tulburrilor anxioase, dar deseori au multe efecte secundare, n mod special hipotensiune ortostatic, cretere n greutate, dependen fizic i dezvoltarea toleranei (Gorman et al, 1997; DeVane, 1997).

Tabelul 5: Ageni farmacologici pentru tratamentul tulburrilor anxioase Benzodiazepine (BZD) Exemplu: alprazolam, lorazepam, diazepam, oxazepam Antidepresive triciclice (ATC) Exemplu: imipramina, amitriptilina, clomipramina Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) Exemplu: fluoxetina, citalopram, paroxetina Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) Exemplu: fenelzina Beta-blocante Exemplu: oxprenolol, propranolol Antihistaminice Exemplu: hidroxizina Azaspirone Exemplu: buspirona Blocheaz receptorii beta-adrenergici pentru a preveni activitatea funcional a adrenalinei i noradrenalinei Blocheaz receptorii histaminei pentru a-i preveni activitatea funcional Amplific parial neurotransmisia noradrenalinei i dopaminei, n acelai timp reducnd neurotransmisia serotoninei i acetilcolinei la nivel cerebral Amplific activitatea funcional a noradrenalinei i serotoninei, inhibnd degradarea ambilor neurotransmitori de ctre monoamin-oxidaz Blocheaz recaptarea serotoninei pentru a-i amplifica activitatea funcional Amplific activitatea funcional a noradrenalinei i serotoninei, blocnd recaptarea ambilor neurotransmitori Activateaz un anumit receptor al benzodiazepinei care faciliteaz transmiterea GABAergic inhibitorie

Benzodiazepine Benzodiazepinele (BZD) amelioreaz starea debilitant provocat de simptomele acute ale tulburrii anxioase, iar benzodiazepina alprazolam poate fi n mod special eficient n cazul persoanelor cu tulburri anxioase. Persoanele care au o dorin puternic de a deine controlul asupra simptomelor de anxietate prefer s ia BZDs doar cnd se simt neobinuit de stresate. Totui, datorit caracterului adictiv al acestei clase de medicamente i riscului crescut de dependen asociat cu utilizarea lor prelungit, BZDs nu sunt de obicei recomandate pentru a fi folosite pe termen lung i trebuie administrate cu pruden persoanelor expuse unui risc crescut de abuz de substane (Gorman et al, 1997). Reaciile adverse asociate cu BZDs includ sedare diurn i disfuncii cognitive (Keller i Hanks, 1995). n plus, datele sugereaz c unele BZDs, precum clonazepamul, poate cauza depresie (Lydiard et al, 1988). Antidepresivele triciclice Antidepresivele triciclice (ATC) acioneaz inhibnd att captarea noradrenalinei, ct i a serotoninei din fanta sinaptic ; ele se constituie drept un tratament bine stabilit al depresiei i tulburrilor anxioase, n special al tulburrii de panic. ATCs sunt mai eficiente dect BZDs pentru tratamentul unor tulburri anxioase pn la remisie (Tiller et al., 1997, Hoehn-Saric et al., 1988); de exemplu, ATC sunt mai eficiente dect BZDs n tratamentul tulburrii anxioase generalizate (TAG) (Rickels et al., 1993). Hoehn-Saric et al. (1988) au comparat imipramina (ATC) cu alprazolamul (BZD) la persoanele diagnosticate cu TAG conform criteriilor DSM-III-R (DSM-III-R). Datorit efectului su imediat de reducere a hipervigilenei i simptomelor somatice, alprazolamul a fost mai eficient pe parcursul primelor 2 sptmni de tratament. Totui, ncepnd cu a treia sptmn, imipramina a devenit mai eficient n reducerea simptomelor psihice. ATC cu proprieti antihistaminergice puternice, precum doxepina i amitriptilina, au proprieti sedative care sunt utile n tratamentul persoanelor cu tulburri anxioase care prezint insomnie. S-a emis ipoteza c efectul sedativ al unorA TC ar fi un avantaj n tratamentul precoce al anxietii, dar acest aspect nu a fost demonstrat n cadrul studiilor clinice controlate (Kasper, 1994). Dezavantajele ATC, care conduc la o complian redus, includ sedare diurn, efecte secundare anticolinergice, cardiotoxicitate, psihoz toxic i agravarea iniial a afeciunii. Alte efecte secundare, precum deteriorarea capacitilor cognitive i a abilitilor psihomotorii, pot avea implicaii profunde asupra activitilor cotidiene, incluznd capacitatea de a conduce vehicule i de a folosi utillaje. ATC pot interaciona cu ali civa ageni farmacologici, inclusiv IMAO, alcoolul, anticoncepionalele orale i medicamentele anticolinergice, fapt care le limiteaz i mai mult utilizarea (Bakish et al, 1998). Totui, aspectul care pune mai multe probleme, este riscul unei supradoze letale n cazul acestor medicamente.

Din cauza motivelor menionate mai sus, ATC nu sunt considerate drept o opiune terapeutic de prim linie n anxietatei (Bakish et al., 1998). Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) acioneaz indirect pentru a diminua activitatea receptorilor inihibitori ai serotoninei 5-HT1A. Datorit aciunii lor indirecte prin reglarea receptorului , dureaz 1-4 sptmni pn se observ orice beneficiu clinic real. ISRS sunt cel puin la fel de eficieni ca BZDs n tratarea tulburrilor anxioase. Pe termen scurt, au o eficien echivalent, ns pe termen mediu i lung, ISRS s-au dovedit superiori BZDs n tratamentul TAG, tulburrii anxioase sociale i a tulburrilor de panic (Davidson et al., 1994). ISRS au mai puine efecte secundare dect ATC (Boyer, 1992; Feighner i Boyer, 1992; Anderson i Tomenson, 1995; Montgomery i Kasper, 1995; Nutt, 1995a), fapt ce mrete compliana pacienilor i mbuntete rezultatele tratamentului. Dei unii pacieni i grupuri de pacieni prefer ATC n detrimentul ISRS datorit costului mai redus per doz n cazul primelor, studiile recente au artat c, atunci cnd se calculeaz costurile tuturor serviciilor pentru pacienii cu depresie, ISRS nu sunt mai scumpi dect ATC pentru sistemul de servicii de sntate (Jnson i Bebbington, 1993). Inhibitorii monoamino-oxidazei Unii clinicieni consider c inhibitorii monoamin-oxidazei (IMAO) sunt cei mai puternici ageni n tratamentul anxietii, iar cel mai prescris medicament pentru multe tulburri anxioase este fenelzina (Bakish et al, 1998). IMAO sunt eficieni n tratamentul tulburrilor anxioase, dei utilizarea lor poate fi limitat datorit efectelor secundare semnificative i restriciilor alimentare severe (Jefferson, 1997). IMAO clasici nu sunt considerai tratamente de prim linie pentru depresia nsoit de anxietate. Totui, moclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoamin-oxidazei-A (RIMA), de generaie mai nou este eficient n cazul unei varieti de tulburri depresive i anxioase, precum tulburarea de panic i TSPT. Moclobemida se leag de MAO-A i elibereaz MAO-B pentru a metaboliza tiramina, eliminnd necesitatea restriciilor dietare (Tiller et al, 1997; Priest et al, 1995). Totui, n cadrul unor studii recente, eficiena acestui medicament a fost contestat (Schneier et al, 1996). Un studiu pentru evaluarea tratamentului TAS a demonstrat c moclobemida nu a fost superioar fa de placebo ca opiune de tratament, chiar i la doze de pn la 900 mg/zi (Noyes et al, 1997). Buspirona Tratamentul TAG cu buspiron, un agonist parial al receptorului serotoninei 5-HT1A, este eficient, nu are efecte secundare severe i pacienii cu simptome de anxietate moderate pn la severe rspund

bine la acesta. Buspirona este echivalent sau superioar BZD n tratamentul simptomelor psihice de anxietate generalizat (Rickels et al, 1982). Buspirona este adeseori utilizat n asociere cu ISRS n tratamentul anxietii nsoite de depresie (Thase i Rush, 1997). Buspirona are un efect specific asupra sistemului serotonergic. Din punct de vedere chimic i structural, este diferit de BZD i amelioreaz simptomele asociate sistemului muscular i autonom (Goa i Ward, 1986); de asemenea, nu are efecte sedative, interacioneaz cu agenii depresivi ai SNC i nu comport un potenial de abuz (Sussman, 1993). Efectele secundare ale buspironei sunt moderate i includ n principal grea, ameeal i cefalee, iar acestea sunt deseori tranzitorii, dar se pot dovedi intolerabile pentru unii pacieni (Bakish et al, 1998). Buspirona nu amelioreaz simptomele imediat i trebuie administrat timp de mai mult de o sptmn nainte ca efectele sale terapeutice s se observe (Hoehn-Saric 1998). Este indicat la pacienii cu anxietate psihic persistent i care din acest motiv necesit tratament pe termen lung. Totui, eficiena total a buspironei a fost ntr-o oarecare msur nesatisfctoare (Porsolt, 1993). Dei exist studii controlate, experiena clinic sugereaz c antidepresivele sunt anxiolitice mai eficiente dect buspirona n tratamentul multor tulburri anxioase. Beta-blocantele Beta-blocantele, (antagoniti beta-adrenergici), precum propranolol, atenolol i pindolol, adeseori reduc n mod rapid anxietatea n cazul tulburrii de panic, TAG i fobiei sociale i a fobiilor specifice. Beta-blocantele pot fi utile n tratamentul anxietii n cazul pacienilor cu simptome cardiace pronunate sau tremur , ntruct atenuarea simptomelor fizice are un efect calmant n cazul unor pacieni. Beta-blocantele au un debut rapid al efectelor clinice i pot fi administrate fie ca doz unic, fie n mod regulat (Liebowitz et al, 1992). Antagonitii beta-adrenergici blocheaz efectele adrenalinei i noradrenalinei la nivelul betareceptorilor, iar efectele anxiolitice ale beta-blocantelor sunt mai degrab mediate de receptorii periferici dect printr-o aciune la nivel central (Hoehn-Saric, 1998). Din acest motiv, acestea nu au efect direct asupra anxietii, ci diminueaz preocuparea pacienilor fa de starea lor fizic, reducndu-le tremurul i reacia cardiac la anxietate (Tyrer, 1976). Acest lucru crete ncrederea pacienilor de a face fa situaiilor stresante. Totui, beta-blocantele pot amplifica peristaltismul din tractul gastrointestinal, astfel mai degrab exagereaz dect s diminueze efectele anxietii asupra acestui sistem. Beta-blocantele sunt utilizate n special pentru a contracara anxietatea situaional (precum tracul de scen) n rndul muzicienilor i cntreilor, deoarece reduc tremurul. n doze mari, beta-blocantele care pot penetra bariera hematoencefalic (precum propranolol) pot cauza oboseal, vise intense, depresie i, rar, delir. Din acest motiv, se prefer utilizarea betablocantelor care nu penetreaz bariera hematoencefalic, precum atenololul. Se recomand pruden la combinarea beta-blocantelor cu medicamente care scad tensiunea arterial, iar betablocantele trebuie evitate n cazul pacienilor cu bradicardie, stop cardiac, insuficien cardiac, astm

sau orice form de bronhospasm. Pacienii hipertensivi la care beta-blocantele sunt retrase brusc pot prezenta un recul al hipertensiunii. Nu se produce toleran sau dependen n cazul betablocantelor. La pacienii cu simptome cardiace marcante, asocierea unui beta-blocant cu o BZD poate reduce doza necesar de BZD (Hallstrom et al, 1981). n cazul vrstnicilor, beta-blocantele sunt eficiente n tratamentul agitaiei i comportamentului violent, putnd de asemenea s reduc acest tip de conduit i n rndul persoanelor tinere. Pindololul este actualmente beta-blocantul de elecie n cazul vrstnicilor, deoarece cauzeaz hipotensiune i bradicardie la un nivel mai redus dect propranolol (Jenike, 1996). Antihistaminicele Antihistaminicele sunt deseori sedative i astfel sunt uneori utilizate pentru tratamentul tulburrilor anxioase; sedarea debuteaz repede i se observ o ameliorare rapid a simptomelor anxietii. Totui, antihistaminicele nu au fost evaluate efectiv pentru tratamentul tulburrilor anxioase n cadrul unor studii clinice controlate. Histamina este un neurotransmitor care joac un rol important n excitaie. Efectul de excitaie este mediat de receptorul histaminei H1 i este atenuat de antihistaminice. Antihistaminicele induc somnolen, sedare i, n doze mari, deterioreaz activitatea psihomotorie n cazul sarcinilor complexe (Schwartz et al, 1991). Utilizarea pe termen lung poate produce o toleran moderat la efectele sedative. Efectele antihistaminicelor asupra sistemului nervos autonom sunt combinate. Acestea au proprieti anticolinergice, producnd xerostomie, creterea btilor inimii i diminuarea activitii gastro-intestinale. Nu au un efect direct asupra sistemului muscular (Hoehn-Saric, 1998). n mod predominant, antihistaminicele par s afecteze hiperexcitaia. Acestea diminueaz vigilena i atenia, ns au puine efecte asupra anxietii psihice. Antihistaminicele au multe efecte secundare posibile, inclusiv degradarea coordonrii, slbiciune, incapacitate de concentrare, urinare frecvent, palpitaii i hipotensiune. n plus, proprietile anticolinergice determin s fie alese mai rar n cazul pacienilor crora li se administreaz ali ageni anticolinergici, precum ATC, neuroleptice i ageni antiaritmici. Antihistaminicele au efecte anxiolitice mai slabe dect BZD, iar dozele eficiente de antihistaminice pot provoca efecte secundare marcante. Totui, acestea sunt acceptate deoarece nu comport un potenial de abuz. Au efecte imediate n atenuarea simptomelor acute de anxietate i pot fi administrate n doze unice sau cu prescripie pe termen mai lung. Aceti ageni farmacologici tradiionali sunt utilizai de muli ani, n ciuda efectelor lor secundare i a lipsei ocazionale de efecte. n orice caz, toi sunt n continuare considerai utili i prezint avantaje clare pentru anumii pacieni. Din moment ce nici antidepresivele, nici buspirona nu atenueaz

funciile simpatice (cu importan n tratamentul tulburrilor anxioase), asocierea acestor medicamente cu o BZD sau un beta-blocant se poate dovedi util la pacienii care prezint o exacerbare situaional a simptomelor somatice cauzate de anxietate (Hoehn-Saric, 1998) i care necesit i o doz mai mic de BZD (Hallstom et al, 1983). Totui, aceast practic nu este recomandat.

Psihoterapia Psihoterapia se utilizeaz n tratamentul tulburrilor anxioase pentru a-i ajuta pe oameni s obin mecanisme de adaptare mai bune, s i reorganizeze atitudinile maladaptive, s i dezvolte noi abiliti i s i modifice stilul de via. Terapia comportamental i terapia cognitivcomportamental (TCC) au prezentat cele mai clare dovezi experimentale privind eficiena n tratamentul tulburrilor anxioase i sunt deseori utilizate mpreun (Michels, 1997). Pentru ca aceste terapii s fie eficiente este nevoie de auto-monitorizare, iar persoanele cu tulburri anxioase sunt ncurajate s recunoasc situaiile care le provoac anxietate, s nvee s detecteze debutul iniial al simptomelor i s identifice n mod sincer comportamentul lor, gndurile, imaginile, emoiile i reaciile psihologice (Boulenger et al, 1997). Terapia cognitiv-comportamental ntruct nelinitea excesiv este principalul simptom al anxietii, abordrile cognitive s-au dovedit a fi utile n mod special n tratamentul TAG (Kaplan et al., 1994). Citii mai multe despre obiectivele i tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale. TCC poate avea ca rezultat o reducere de 50% a simptomelor somatice ale persoanelor cu anxietate, iar efectele pozitive ale TCC persist aparent chiar i dup ce terapia a fost ncheiat. TCC poate reduce tensiunea muscular, poate diminua funciile autonome i senzaiile de disconfort. TCC ar trebui s fie practicat zilnic i utilizat ori de cte ori persoana se confrunt cu anxietate (Borkovec i Costello, 1993). Eficiena TCC a susinut mai departe presupunerea conform creia managementul non-farmacologic al pacienilor cu anxietate poate avea ca rezultat un rspuns mai bun la tratament (Michels, 1997). Studiile care compar TCC cu tratamentele farmacologice indic faptul c pe termen scurt tratamentele farmacologice au un efect superior; acest efect se poate diminua pe termen lung, iar n cazul anumitor tulburri anxioase, TC poate avea pe termen lung rezultate mai bune ale tratamentului n comparaie cu monoterapia farmacologic. n mod ideal, un pacient ar trebui s beneficieze att de TCC, ct i de farmacoterapie (Borkovec i Costello, 1993).

Totui, Westra i Stewart (1998) au semnalat c tratamentul anxietii cu TCC i farmacoterapie nu poate fi complementar, ci chiar incompatibil n unele cazuri. Ei descriu factorii cognitivi, precum fatalitatea convingerilor, auto-eficiena, atenia i memoria selectiv, care pot avea un efect duntor asupra rspunsului la tratament, dei studiile asupra persoanelor cu simptome de anxietate sugereaz c o asociere a psihoterapiei i farmacoterapiei mbuntete consecinele tratamentului (Luborsky et al., 1975). Psihoeducaia Citii mai multe despre obiectivele i tehnicile psihoeducaiei. Tratamentul psihoterapeutic al persoanelor care sufer de o tulburare anxioas trebuie luat n considerare n mod individual i va depinde de:

Tipul, gravitatea i cronicitatea simptomelor Factorii care provoac i agraveaz simptomele Factorii de via stresani Abilitatea de adaptare Potenialul de nvare Trsturile specifice de personalitate Motivaia de schimbare.

Abordarea necesar persoanelor care prezint n mod predominant simptome psihice va fi diferit de abordarea necesar pentru cei care sufer de o tulburare anxioas, dar care prezint i simptome somatice semnificative. Tratamentul non-farmacologic al tulburrilor anxioase este extrem de important, deoarece poate ameliora cu succes simptomele. Tratamentul anumitor tulburri anxioase Anumite tulburri anxioase sunt tratate de obicei dup cum urmeaz:

Tulburarea de panic este tratabil i majoritatea persoanelor rspund bine la tratamentul farmacologic. O parte important a tratamentului este ca persoana s nvee s recunoasc debutul unui atac de panic, iar psihoterapia ar trebui s se constituie drept un element important al planului de tratament. TCC este forma de terapie cea mai cunoscut i susinut de cercetri. Respectarea sesiunilor i exerciiilor de urmrire este esenial. Dac se impune administrarea de medicamente, BZD, ISRS sau ATC sunt de obicei prescrise ca o msur secundar. TOC. Terapia prin expunere i prevenire a rspunsului, un tip de TCC, ar trebui s fie o parte important a planului de tratament. Tratamentele farmacologice prescrise pentru TOC adeseori necesit o doz mai mare de ISRS dect dozele utilizate pentru tratamentul depresiei. n fond, nici un tratament nu poate vindeca, ns majoritatea vor reduce simptomele cu 5080%.

Fobia social. Tratamentul farmacologic este similar celui pentru tulburarea de panic i poate include ISRS, IMAO (de exemplu, moclobemida) i beta-blocante (pentru anxietile specifice susinerii unor spectacole). Ar trebui ca nainte de prescrierea medicaiei s se ncerce terapiile cognitiv-comportamentale, iar terapia prin expunere este de obicei eficient. Fobiile specifice. n esen, tratamentul fobiilor specifice este psihoterapia. Tratamentul medicamentos este util n cazurile n care fobiile au legtur cu o anumit situaie, precum zborul cu avionul. n aceste situaii sunt utile fie BZD cu aciune pe termen scurt, fie betablocantele. TAG. Psihoterapia ar trebui s se centreze pe terapia comportamental i s se orienteze spre reducerea senzaiilor de anxietate de intensitate slab, constante. Trebuie s se aplice tehnici de relaxare i s se accentueze importana respectrii acestor tehnici. Trebuie s se acorde ajutor persoanelor n a identifica i apoi n a nva s gestioneze factorii de stres individuali. Dac simptomele de anxietate sunt grave, trebuie prescrise BZD, ATC sau buspirona. Unele persoane cu TAG pot beneficia de pe urma auto-perfecionrii, ntruct grupurile de suport le permit oamenilor s i mprteasc experienele i sentimentele comune de anxietate.

Prevenie
Tulburrile anxioase nu pot fi prevenite, dar se pot evita factorii declanatori, iar acetia pot fi gestionai eficient prin medicaie i psihoterapie. Totui, chiar i dup iniierea medicaiei i psihoterapiei, unele persoane vor continua s experimenteze pe toat durata vieii nivele de anxietate mai mari dect normalul i care se pot agrava n special n momentele de stres. Interveniile care pot ajuta la prevenirea dezvoltrii unei tulburri anxioase sunt:

Exerciii fizice regulate Practicarea relaxrii sau yoga i frecventarea unor cursuri de meditaie, care vor ajuta la reglarea respiraiei Odihna atunci cnd este necesar Simplificarea sarcinilor zilnice i prioritizarea lor Respiraie adnc atunci cnd se prevede debutul unui atac de panic nscrierea ntr-un grup de suport.

Tulburarea bipolar
Introducere

Tulburarea bipolar este un tip de tulburare de dispoziie. Tulburrile de dispoziie pot fi mprite n linii mari n tulburare unipolar i tulburare bipolar. Citii mai multe despre diferenele dintre tulburarea bipolar i cea unipolar. Citii mai multe despre tulburrile de dispoziie. Tulburarea bipolar (anterior denumit 'boala maniaco-depresiv') este o afeciune psihic cronic i relativ frecvent, n cazul creia pacienii experimenteaz episoade de manie i depresie, de obicei intercalate cu perioade de stabilitate relativ a dispoziiei. Tulburarea bipolar este asociat cu dificulti cognitive i comportamentale, iar n cazurile severe strile maniacale i cele depresive se pot prezenta cu psihoz. Raportul din 2002 al Organizaiei Mondiale a Sntii a semnalat c dintre toate afeciunile neuropsihice, tulburarea bipolar este a patra cauz de dizabilitate la nivel mondial (Organizaia Mondial a Sntii, 2002). Adeseori cu un debut n adolescen sau la nceputul vrstei adulte, tulburarea bipolar are un profund efect negativ asupra domeniului interpersonal, social, familial i profesional, fiind un factor de risc pentru abuzul de substane i suicid (Cassidy et al, 2001; Jamison, 2000; Maj et al, 2002). Unele rapoarte recente evideniaz c pn la 25% dintre pacienii cu tulburare bipolar vor ncerca s se sinucid ntr-un moment sau altul pe parcursul bolii (Keck, Jr. et al, 2001). Dei cauza exact a tulburrii bipolare nu a fost elucidat, este posibil s existemai muli factori care contribuie la etiologia patologic a bolii. Cteva studii au susinut implicarea ctorva regiuni cerebrale i i-au centrat atenia asupra anomaliilor din procesele intracelulare ale funcionrii cerebrale, precum receptorii celulari i efectele neurotransmitorilor. De curnd, studiile au explorat posibilitatea unei degenerri neuronale drept o potenial cale final a bolii. Unele tratamente farmacologice s-au dovedit eficiente n tratamentul strilor maniacale i a celor depresive i n profilaxia episoadelor. Agenii frecvent folosii includ litiu, ageni anti-convulsivani i anti-psihotici. Alte tratamente non-farmacologice, precum terapia electroconvulsivant, sunt de asemenea eficiente i pot salva viei n anumite cazuri.

Epidemiologie
Dei procentele pot fi uor diferite, cteva studii epidemiologice desfurate n toat lumea au stabilit c prevalena pe via a tulburrii bipolare este de aproximativ 1% (Bland, 1997; Maj et al, 2002). Prevalena tulburrii bipolare este similar la brbai i femei i aparent nu exist nici o diferen n ratele de prevalen la nivelul diferitelor grupuri rasiale (Bland, 1997; Montgomery & Cassano, 1996). Momentul debutului este adeseori situat n anii adolescenei sau la nceputul vrstei

adulte; n mod obinuit episoadele depresive preced debutul primului episod maniacal (Akiskal et al, 2000; Bland, 1997; Robb, 1999). Exist dou forme distincte de tulburare bipolar, care difer n epidemiologie. Tulburarea bipolar de tip I este o boal caracterizat de episoade maniacale i depresive aceasta este forma clasic a bolii. Tulburarea bipolar de tip II este o boal caracterizat de hipomanie (o form mai puin sever a maniei) i de episoade depresive. Tulburarea bipolar de tip I este la fel de des ntlnit la femei i brbai, n timp ce tulburarea bipolar de tip II este mai mult ntlnit la femei dect la brbai (Montgomery & Cassano, 1996). Exist unele dovezi c femeile cu tulburare bipolar sunt mai predispuse episoadelor depresive dect brbaii (Montgomery & Cassano, 1996).

Prevalena tulburrilor bipolare de tip I i II, aa cum au fost evideniate de studiul Epidemiologic Catchment Area (ECA) i de Studiul Naional privind Comorbiditatea (NCS) (Departamentul Statelor Unite pentru Sntate i Servicii Umane, 1999) Prevalena ECA Prevalena NCS Cea mai bun estimare Oricare dintre tulburrile de dispoziie Tulburarea bipolar de tip I Tulburarea bipolar de tip II 7.1 1.1 0.6 11.1 1.3 0.2 7.1 1.1 0.6

Limitele intervalului de vrst pentru debutul primelor simptome ale tulburrii bipolare sunt ntre 15 i 19 ani, cu o vrst medie a debutului egal cu 18 ani. Tulburarea bipolar poate apare nainte de pubertate, dar acest lucru este rar i se poate distinge cu greutate de alte tulburri psihice severe precum schizofrenia (Torrey, 1999). Pacienii vrstnici pot de asemenea s prezinte simptome ale tulburrii bipolare pentru prima oar la o vrst naintat. Totui, simptomele maniacale i cele depresive n cadrul acestui grup de vrst au fost de obicei prezente de muli ani, iar n cazurile uoare adeseori ar fi putut rmne netratate. Debutul tulburrii bipolare la vrstnici este de obicei asociat cu leziuni ale sistemului nervos central, precum accidentul vascular cerebral (Marnevos & Angst, 2000; Shulman & Tohen, 1994).

Diagnostic
Tulburarea bipolar se caracterizeaz prin cicluri de manie i depresie, care variaz n intensitate, durat i frecven. n modul su clasic de prezentare, n special cnd este nsoit de simptome maniacale, tulburarea bipolar nu reprezint o dilem n diagnostic pentru medic. Totui, cazurile mai uoare de episoade maniacale i depresive, intercalate cu hipomanie, pot face diagnosticarea mai dificil. Debutul precoce al tulburrii bipolare n special nainte de pubertate poate, de asemenea,

s reprezinte o provocare pentru diagnostic. Cnd se prezint n asociere cu simptome psihotice, unii clinicieni diagnosticheaz n mod automat o schizofrenie. Totui, tulburarea bipolar se poate asocia cu simptome psihotice att n fazele maniacale, ct i n cele depresive i acest lucru poate determina ca tulburarea bipolar s fie diagnosticat n mod greit drept schizofrenie. Faza depresiv a tulburrii bipolare preced n mod obinuit un episod maniacal sau hipomaniacal, aa nct, pe msur ce boala progreseaz n timp, este dificil s se prevad dac rezultatul unui episod depresiv iniial va fi bipolaritatea. Urmtoarele simptome ar trebui s permit diferenierea tulburrii bipolare de alte afeciuni psihotice:

Antecedente familiale de tulburare bipolar Un debut rapid al simptomelor Un rspuns hipomaniacal la tratamentul cu antidepresive O dispoziie instabil care preced episodul depresiv Simptome adecvate dispoziiei (dac este prezent psihoza).

n cazurile moderate pn la severe, pacienii cu tulburare bipolar sunt de obicei identificai rapid. Totui, n cazurile uoare identificarea i tratamentul pot fi amnate de obicei drept urmare a unui diagnostic greit sau al absenei diagnosticului. La adolesceni, anticiparea unui comportament haotic i a dezorganizrii dispoziiei, ca parte a unei dezvoltri normale, pot mpiedica recunoaterea unei semnificative tulburri de dispoziie. Aadar, n cadrul unitilor de medicin primar trebuie s se acorde o atenie special identificrii tulburrilor de dispoziie. Un studiu a evideniat c n cazul unor pacieni cu tulburare de dispoziie a trecut o perioad de pn la 5 ani pn la stabilirea unui diagnostic adecvat (Evans, 2000). Acest lucru s-a datorat parial faptului c pacienii nu au solicitat tratament; 35% dintre pacieni nu au solicitat tratament pentru o perioad de pn la 10 ani de la primul episod. Amnarea diagnosticului se datoreaz i dificultii de a diagnostica tulburarea bipolar; 34% dintre pacieni au primit un alt diagnostic, diferit de tulburarea bipolar, prima oar cnd au consultat un medic (Evans, 2000). Criteriile de diagnostic pentru episoadele depresive i cele maniacale sunt enumerate mai jos. Criteriile de diagnostic DSM IV pentru un episod depresiv major (Asociaia American de Psihiatrie, 1994)

Cinci sau mai multe dintre simptomele urmtoare au fost prezente pe durata celor 2 sptmni anterioare i reprezint o modificare a funcionrii anterioare. Cel puin unul dintre simptome trebuie s fie (1) dispoziie depresiv sau (2) pierderea interesului sau a plcerii. NB nu includei simptomele care se datoreaz unei afeciuni medicale sau iluziilor sau halucinaiilor care nu sunt concordante cu dispoziia. 1. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, semnalat fie prin declaraii subiective, fie prin observaiile fcute de alii. NB: la copii i adolesceni poate fi o dispoziie iritabil.

2. Interes sau plcere semnificativ diminuat/ fa de toate sau aproape toate activitile n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, semnalate fie prin declaraii subiective, fie prin observaiile fcute de alii. 3. Pierdere semnificativ n greutate fr a urma o diet sau cretere n greutate (adic o schimbare la nivelul a mai mult de 5% din greutatea corporal ntr-o lun) sau diminuarea ori accentuarea apetitului alimentar aproape n fiecare zi. NB: la copii luai n considerare posibilitatea unei incapaciti de a atinge greutatea anticipat. 4. Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi. 5. Agitaie sau retard psihomotor aproape n fiecare zi (observat de ceilali, nu senzaii subiective de nelinite sau lentoare). 6. Oboseal sau pierderea energiei aproape n fiecare zi. 7. Sentimente de inutilitate sau vin excesiv ori necorespunztoare (care poate fi iluzorie) aproape n fiecare zi (nu doar auto-reprouri sau culpabilitatea de a fi bolnav). 8. Abilitatea diminuat de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie semnalate prin declaraii subiective, fie observate de ceilali). 9. Gnduri recurente despre moarte (nu doar frica de a muri), ideaie suicidar recurent fr un plan specific sau tentativ de suicid sau un plan specific de a comite suicidul.

Simptomele nu se conformeaz criteriilor pentru un episod mixt. Simptomele cauzeaz un disconfort sau o degradare semnificative din punct de vedere clinic la nivelul domeniului social, ocupaional sau n alte zone importante n care funcioneaz persoana. Simptomele nu se datoreaz influenelor fiziologice directe ale unei substane (precum abuzul de droguri, medicamente sau alt tratament) ori unei afeciuni medicale generale (precum hipotiroidismul). Simptomele nu sunt susinute de doliu (dup pierderea unei persoane dragi); simptomele persist mai mult de 2 luni sau se caracterizeaz de o degradare funcional marcant, preocuparea morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau retard psihomotor.

Citii mai multe despre diagnosticul depresiei unipolare. Criteriile de diagnostic DSM IV pentru un episod maniacal (Asociaia American de Psihiatrie, 1994)

O perioad separat de anomalie i dispoziie crescut, expansiv n mod persistent sau iritabil, care a durat cel puin o sptmn (sau orice durat, dac se impune spitalizarea). Pe parcursul perioadei de dereglare a dispoziiei, 3 (sau mai multe) dintre simptomele urmtoare au fost persistente (4 dac dispoziia a fost doar iritabil) i au fost prezente ntr-o msur semnificativ: 1. Stim de sine exagerat sau grandomanie. 2. Nevoie sczut de somn (adic persoana se simte odihnit dup numai 3 ore de somn). 3. Vorbete mai mult dect de obicei sau manifest presiune de a continua s vorbeasc. 4. Fug de idei sau senzaia subiectiv de accelerare a gndurilor.

5. Distractibilitatea (adic atenia i poate fi distras cu uurin de ctre stimuli neimportani sau irelevani). 6. Creterea activitii orientate ctre un scop (fie social, la serviciu sau coal, fie sexual) sau agitaie psihomotorie. 7. Implicarea excesiv n activiti care i provoac plcere, dar care au potenialul de a cauza urmri neplcute (precum angajarea fr reineri n cumprturi, petreceri, indiscreii sexuale sau investiii necugetate n afaceri).

Simptomele nu se conformeaz criteriilor pentru un episod mixt. Dereglarea dispoziiei este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcant a funcionrii ocupaionale sau a activitilor sociale obinuite sau a relaiilor cu ceilali ori necesit spitalizare pentru a preveni rnirea proprie sau a altora sau caracteristicile psihotice ale acestora. Simptomele nu se datoreaz influenelor fiziologice directe ale unei substane (precum abuzul de droguri, medicamente sau alt tratament) ori unei afeciuni medicale generale (precum hipotiroidismul). NB: episoadele similare celor maniacale, care sunt n mod clar cauzate de tratamentul somatic cu antidepresive (precum medicaie, terapie electroconvulsivant i terapie cu lumin) nu trebuie s contribuie la diagnosticul de tulburare bipolar de tip I.

Strile maniacale Episoadele maniacale pot fi mprite n trei grupuri: manie, hipomanie i manie mixt. Mania este starea maniacal acut clasic, aa cum este descris n criteriile DSM-IV de mai sus. Hipomania are aceleai caracteristici clinice ca mania pur, dar este mai puin grav, este posibil s nu necesite spitalizare i poate cauza o mai mic deteriorare funcional. Simptomele sunt totui observabile pentru ceilali i sunt deseori asociate cu semnificative dificulti sociale i profesionale (Evans, 2000; NIMH, 2000). n majoritatea cazurilor, pacienii vor experimenta episoade diferite de manie i depresie. Totui, simptomele depresive pot surveni deseori n timpul unui episod maniacal. Acesta se numete un episod mixt i se definete prin apariia concomitent a simptomelor depresive i maniacale, suficiente astfel nct ambele criterii de diagnostic s fie ntrunite. Aproximativ 30% dintre pacienii cu tulburare bipolar vor experimenta un episod mixt pe parcursul bolii (Keck, Jr. et al, 2001). Mania secundar Mania secundar este mania (sau hipomania/mania mixt) care survine drept urmare a unei afeciuni medicale concomitente. Poate fi difereniat de mania primar prin debutul mai trziu la pacienii care nu au un istoric de manie sau tulburri afective. Tratamentul maniei secundare poate fi diferit de cel al maniei primare. Mania secundar asociat cu o afeciune a sistemului nervos central (SNC) sau o afeciune renal poate fi tratat mai eficient cu anticonvulsive, n timp ce mania secundar asociat cu o boal hepatic poate fi tratat mai eficient cu litiu (Evans, 2000). Citii despre tratamentul tulburrii bipolare.

Tulburarea bipolar de tip I i II Exist dou forme diferite de tulburare bipolar, iar pentru diagnosticarea oricreia dintre ele trebuie s se respecte criterii de mai jos. Necesare pentru diagnosticul tulburrii bipolare I (Keck, Jr. et al, 2001; NIMH, 2000):

Prezena a cel puin unui episod maniacal sever (cu sau fr episoade depresive majore anterioare) Episodul maniacal nu este justificat de o tulburare schizoafectiv Episodul maniacal nu se suprapune peste schizofrenie, tulburare schizofreniform, tulburare halucinatorie sau tulburare psihotic, acestea nefiind specificate n vreun mod.

Necesare pentru diagnosticul tulburrii bipolare II:


Unul sau mai multe episoade de depresie major Cel puin un episod hipomaniacal (Keck, Jr. et al, 2001; NIMH, 2000) Nici un episod maniacal.

Instrumente de diagnostic i scale de evaluare Exist instrumente de diagnostic pentru a asista clinicianul n diagnosticul tulburrii bipolare. Exist mai multe teste utile, incluznd Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (SCID), Programul de Diagnostic pentru Tulburri Afective i Schizofrenie (SADS) i Scala de evaluare a strii mentale MiniMental State Exam (MINI). Toate acestea necesit o instruire ampl a clinicianului pentru a putea fi utilizate n mod optim i nu sunt adecvate pentru selecie. De curnd este disponibil un nou chestionar de examinare a tulburrii bipolare Chestionarul Tulburrilor de Dispoziie (MDQ). Dei a fost testat doar pe 198 de pacieni ca un instrument de selecie pentru spectrul psihiatric bipolar, a demonstrat c este un test att specific, ct i sensibil n deosebirea tulburrii bipolare de alte afeciuni psihice (Hirschfeld et al, 2000; Maj et al, 2002). Gravitatea episoadelor depresive i a celor maniacale poate fi msurat n mod obiectiv, utiliznd o varietate de scale de evaluare a simptomelor. Unele dintre instrumentele cel mai des utilizate n evaluarea pacienilor cu tulburare bipolar sunt Scala de Manie Young i Scala Scurt de Evaluare Psihic; ambele necesit instruirea evaluatorului pentru a asigura validitatea evalurii.

Evoluie

Evoluia tulburrii bipolare depinde de anumii factori, precum gravitatea bolii, vrsta de debut, afeciuni comorbide, frecvena episoadelor, model ciclic i prezena sau absena 'ciclicitii rapide'. Frecvena episoadelor Timpul scurs ntre primul, al doilea i al treilea episod este mult mai lung dect cel scurs ntre episoadele ulterioare. Dup primele trei episoade exist o cretere general a frecvenei i o relativ stabilizare (Suppes et al, 2000). Exist un subgrup de pacieni care experimenteaz patru sau mai multe episoade de dispoziii pe an, iar acest fapt este denumit 'ciclicitate rapid'. Prezent la 520% din adulii cu tulburare bipolar, ciclicitatea rapid este mai ntlnit la femei dect la brbai. ntr-un studiu 72% din femei au prezentat ciclicitate rapid, n comparaie cu 28% din brbai (Suppes et al, 2000). Tulburarea bipolar cu debut n adolescen se prezint drept o ciclicitate rapid cu stabilizarea episoadelor de-a lungul timpului. Ciclicitate Unii pacieni au o ciclicitate bine stabilit oscilnd de la depresie la manie sau de la manie la depresie, n timp ce ali pacieni au un model variat i impredictibil. Ciclul episoadelor poate avea efecte asupra evoluiei bolii, existnd unele dovezi c pacienii care trec de la manie la depresie rspund mai bine la tratamentul farmacologic cu stabilizatori de dispoziie dect pacienii care trec de la depresie la manie (Suppes et al, 2000). Episoade mixte Un episod mixt se definete printr-un nivel suficient de simptome depresive i maniacale, care au loc simultan, astfel nct s se ntruneasc ambele criterii de diagnostic. Nu se cunoate clar efectul pe care l are aceast concuren a simptomelor asupra evoluiei tulburrii bipolare. Unele cercetri sugereaz c pacienii cu episoade mixte se recupereaz mai lent dintr-un episod i au un prognostic mai slab dect cei care prezint manie sau hipomanie pur. Episoadele mixte sunt asociate cu o inciden crescut a abuzului de substane, cu ideaia suicidar i cu tentativele de suicid (Suppes et al, 2000). n plus, este posibil ca episoadele maniacale care au loc n adolescen i la vrsta adult tnr s fie episoade mixte. Vrsta de debut Majoritatea pacienilor bipolari vor experimenta primele simptome nainte de vrsta de 25 de ani sau mai devreme, dac exist un antecedente familiale n sfera tulburrilor afective (Bland, 1997; Suppes et al, 2000). Totui, n multe cazuri, episoadele depresive vor preceda de obicei un episod maniacal (Marnevos & Angst, 2000). O vrst precoce de debut se asociaz adeseori cu o evoluie mai sever a bolii; acest lucru poate avea legtur cu

numrul i gravitatea episoadelor depresive. De asemenea, debutul precoce al episoadelor depresive a fost de asemenea asociat i cu un risc mai crescut (Suppes et al, 2000). Afeciuni comorbide Ratele de prevalen pe via a altor afeciuni psihice i medicale sunt mult mai mari la pacienii cu tulburare bipolar, iar aceste afeciuni comorbide pot determina ca boala s fie mai greu de tratat i de gestionat (Suppes et al, 2000). Cele mai comune dou afeciuni comorbide sunt tulburarea anxioas i abuzul de substane; Studiul Naional privind Comorbiditatea, efectuat n 1999, a semnalat o prevalen de 93% pentru tulburarea anxioas i 64% pentru abuzul de substane n rndul pacienilor cu tulburare bipolar I (Marnevos & Angst, 2000). Pacienii cu tulburare bipolar i tulburare anxioas comorbid prezint o evoluie mai sever a bolii dect cei fr anxietate comorbid. Pacienii cu tulburare bipolar care au i un istoric de abuz de substane au o evoluie mai complicat a bolii dect cei care nu au un istoric de abuz de substane (Suppes et al, 2000). Aflai mai multe despre afeciunile comorbide. Suicid Suicidul este una dintre cauzele majore ale mortalitii n rndul pacienilor cu tulburri de dispoziie, iar pacienii cu tulburare bipolar sunt expui unui risc mai crescut de a comite suicid dect pacienii cu alte tulburri psihice. Prevalena pe via a suicidului n cazul pacienilor cu tulburare bipolar este de 15% n comparaie cu 6% n cazul pacienilor cu tulburare de dispoziie. Majoritatea studiilor asupra riscului de suicid n rndul pacienilor cu tulburare bipolar au reunit pacieni foarte grav bolnavi, spitalizai, avnd ca rezultat o eantionare eronat, iar acest lucru nseamn c rata efectiv de suicid la nivelul ntregii populaii de pacieni bipolari poate fi mai mic. Studiul Epidemiologic Catchement Area a artat c 2550% din pacienii cu tulburare bipolar au cel puin o tentativ de suicid de-a lungul vieii, iar pacienii au prezentat adeseori un plan detaliat i o dorin ferm de a muri. Riscul crescut de suicid este asociat cu tentative anterioare de suicid, cu abuz de alcool i cu intervalul de timp scurs de la externarea din spital. Femeile au tentive de suicid de 2-3 ori mai des dect brbaii, ns n general folosesc mijloace mai puin letale (Jamison, 2000).

Ali factori Ali factori care pot influena evoluia tulburrii bipolare includ: stresul; stilul de via; ritmul circadian; utilizarea substanelor i alcoolului i administrarea pe termen lung a medicaiei pe baz de prescripie (Suppes et al, 2000).

Etiologie
Ce se ntmpl la nivel cerebral? Principalele dou circuite neuroanatomice implicate n reglarea dispoziiei sunt:

circuitul limbo-talamo-cortical circuitul limbo-strio-palido-cortical.

O disfuncie la nivelul oricreia dintre regiunile cerebrale, asociate cu aceste circuite de reglare a dispoziiei, poate conduce la dezvoltarea unei tulburri de dispoziie. Totui, nu se cunoate cu certitudine dac o dereglare la nivelul acestor regiuni cerebrale cauzeaz debutul tulburrilor de dispoziie sau dac sunt afectate pe parcursul evoluiei bolii. Este posibil ca anomaliile din aceste circuite s confere o vulnerabilitate biologic, care n asociere cu factorii de mediu cauzeaz tulburri de dispoziie (Soares & Mann, 1997). Principalele regiunicerebrale implicate n tulburarea bipolar includ lobul frontal i cel temporal din prozencefal , cortexul prefrontal , ganglionii bazali i pri din sistemul limbic . Hipocampul poate, de asemenea, s joace un rol n tulburarea bipolar, ntruct schimbrile structurale din aceast regiune cerebral au fost asociate cu aceast tulburare n cazul unor persoane. Scoara cerebral este implicat n procesele de gndire i este posibil ca anomaliile din aceast regiune a prozencefalului s fie responsabile de gndurile negative care sunt asociate cu episoadele depresive din tulburarea bipolar. Studiile imagistice structurale au demonstrat recent fundamentul neuroanatomic al tulburrii bipolare (Manji & Lenox, 2000). Dei descoperirile nu sunt la fel de consistente precum cele din cazul schizofreniei, acestea demonstreaz o reducere a volumului cerebral total. n special, o mrire a ventriculului trei i al celui lateral i o reducere a volumului materiei cenuii n anumite pri din cortexul medial i prefrontal orbital, corpul striat ventral i cortexul mesoisotemporal. Rata metabolismului i a fluxului sangvin n aceste zone sunt, de asemenea, dereglate n depresie. Volumul cerebral micorat se datoreaz parial reducerii numrului de neuroni i celule gliale din straturile II i III ale prozencefalului la pacienii cu depresie. S-a demonstrat c aceste dou straturi sunt importante n tulburarea bipolar (Manji & Lenox, 2000). Biochimie Neurotransmitorii sunt implicai n etiologia tulburrilor de dispoziie, n special monoaminele (noradrenalina,serotonina i dopamina) i acetilcolina. Dei teoriile simpliste anterioare au sugerat c n timpul unui episod maniacal se produce un exces de neurotransmitori, iar n timpul depresiei are loc o diminuare a acestora, nu aceasta este explicaia. n schimb, eficiena funcionrii celulelor n condiiile modificrii i sub controlul neurotransmitorilor este cea care st la baza etiologiei patologice a tulburrilor de dispoziie.

Sistemul colinergic n eritrocitele pacienilor bipolari s-au gsit nivele mai joase dect cele normale ale colinei determinndu-i pe cercettori s cread c dezechilibrul dintre activitatea colinergic i cea catecolaminergic este important n patofiziologia tulburrii bipolare. Alte dovezi ale implicrii sistemului colinergic n tulburarea bipolar sunt proprietile antimaniacale ale agonitilor colinergici i reglarea simptomelor maniacale de ctre inhibitorul colinesterazei, figostigmina (Manji & Lenox, 2000; Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Sistemul monoaminei Ipoteza implicrii monoaminei n strile depresive susine c depresia este cauzat de nivelele reduse ale monoaminelor, noradrenalinei, serotoninei i/sau dopaminei din sistemul nervos central (Schildkraut, 1965). Dei se cunoate c acest model simplist nu permite o nelegere a etiologiei patologice a tulburrilor de dispoziie, el continu s fie valoros, furniznd pacienilor o explicaie a fundamentului biochimic al dereglrii dispoziiei. Studiile semnaleaz c, n cazul pacienilor bipolari cu depresie, noradrenalina plasmatic este redus la nivelul capacitii normale din starea de repaus (Manji & Lenox, 2000). n cazul pacienilor cu manie concentraiile crescute de noradrenalin i ale metabolitului noradrenalinei, 3-metoxi-4hidroxifenilglicol (MHPG), din urin i lichidul cerebrospinal sugereaz c productivitatea noradrenalinei i MPHG este mai crescut n manie dect n depresie i c se evideniaz valori mai mari n cazul depresiei unipolare dect n cazul celei bipolare (Manji & Lenox, 2000). De asemenea, cercetrile semnaleaz c modificarea sensibilitii receptorilor 2- i 2 adrenergici poate juca un rol n etiologia tulburrilor de dispoziie, posibil prin intermediul intensificrii activitii autoreceptorului 2, care conduce la o scdere a eliberrii de noradrenalin (Delgado, 2000; Manji & Lenox, 2000). De asemenea, s-a demonstrat c densitatea i afinitatea receptorilor 2 sunt crescute la nivelul hipotalamusului , amigdalei , hipocampului i cerebelului la victimelor suicidului care au suferit de depresie (Delgado, 2000). Studiul receptorilor serotoninei a furnizat dovezi substaniale privind rolul serotoninei n cazul pacienilor cu tulburare bipolar. Cteva cercetri au evideniat o cretere a densitii receptorilor de tip 2 ai serotoninei la nivelul trombocitelor i creierului pacienilor cu depresie. Aceast cretere se poate datora unei reglri adaptative ascendente a rspunsului la cantitatea micorat de serotonin din fanta sinaptic. De asemenea, s-a evideniat diminuarea densitii receptorilor serotoninei de tip 1A n cteva regiuni cerebrale la pacienii cu depresie, n special la cei cu tulburare bipolar (Delgado, 2000; Manji & Lenox, 2000). Studiile asupra serotoninei i metabolismului serotoninei au evideniat o concentraie redus a metabolitului serotoninei, acidul 5-hidroxiindolacetic(5-HIAA), la pacienii cu tulburare bipolar, n mod special la pacienii agresivi i la cei care au avut tentative de suicid. Triptofanul este un amino acid esenial de care depinde sinteza serotoninei. Prescrierea triptofanului pentru pacienii cu

depresie poate determina ocazional o inversare a efectului terapeutic al administrrii inhibitorului selectiv al recaptrii serotoninei i s iniieze recurena depresiei. n cele din urm, studiile genetice au fost concepute pentru a investiga asocierea dintre tulburarea bipolar i polimorfismele transportorului serotoninei i triptofan hidrolazei molecule importante, implicate n etapele cheie ale metabolismului serotoninei (Delgado, 2000; Manji & Lenox, 2000). Una din cele mai convingtoare explicaii ale rolului dopaminei n tulburarea bipolar este rolul vital pe care l joac dopamina n circuitul motivaiei prin rsplat i/sau stimulare. De fapt, pierderea motivaiei este una din caracteristicile cheie ale depresiei. Cea mai consistent descoperire biochimic n sfera depresiei este diminuarea concentraiei acidului homovanilic (HVA), un metabolit important al dopaminei, aflat n lichidul cerebrospinal (Manji & Lenox, 2000). Rolul pe care l au agonitii dopaminei n precipitarea maniei sugereaz funcia dopaminei n etiologia tulburrii bipolare. S-a postulat c anomaliile dopaminei sunt implicate n hiperactivitatea asociat cu stadiile severe ale maniei, n timp ce noradrenalina se asociaz cu hipomania, aa cum se poate observa n cazul tulburrii bipolare de tip II (Manji & Lenox, 2000). Axul hipotalamicpituitarsuprarenal (axul HPA) Axul HPA const ntr-un circuit de autoreglare care include hipotalamusul, glanda pituitar i glandele suprarenale. Hormonii care regleaz axul HPA sunt hormonul eliberator de corticotropin (CRH), arginin vasopresina (AVP), hormonul adrenocorticotrop (ACTH) i cortizolul. Axul HPA este implicat n reaciile la stres i anomaliile de la nivelul axului HPA sunt implicate n tulburrile de dispoziie. Amplificarea activitii axului HPA a fost asociat cu strile maniacale mixte, cu depresia i cu episoadele maniacale clasice (Manji & Lenox, 2000; Varghese & Sherwood Brown, 1999). Substana P (SP) SP este o neuropeptid, amplu distribuit n tot sistemul nervos central i cel periferic. Se gsete alturi de serotonin n nucleii rafeului, alturi de dopamin n mezencefal i corpul striat i alturi de GABA i acetilcolin n scoara cerebral. Are importante efecte neuroreglatoare. De exemplu, SP regleaz eliberarea acetilcolinei n scoara cerebral. Exist unele sugestii c SP poate fi implicat n etiologia tulburrilor de dispoziie, ntruct se gsesc neuroni care conin SP n regiuni cerebrale implicate n etiologia tulburrilor de dispoziie, inclusiv locus ceruleus i sistemul limbic. De asemenea, studiile la obolani au demonstrat c administrarea cronic de antidepresive triciclice determin o reglare descendent a SP din sistemul limbic. Un studiu recent a artat chiar c antagonitii receptorului NK-1 receptorul NK-1 este receptorul pentru SP au o important aciune antidepresiv i anxiolitic. Totui, se impune efectuarea mai multor cercetri nainte ca rolul SP n tulburrile de dispoziie s fie pe deplin elucidat i posibilele beneficii terapeutice s fie descoperite (Lieb et al, 2002). Disfuncia sistemelor de semnalizare

Studiile desfurate pn n prezent nu au reuit s identifice o aciune comun a antidepresivelor la nivelul monoaminelor i receptorilor acestora. O ipotez recent sugereaz c antidepresivele modific o cale rezultat n urma eliberrii monoaminei i legrii receptorului (Duman et al, 1997). n urma eliberrii neurotransmitorului i legrii de membrana post-sinaptic, se provoac o cascad de semnalizare a mesagerilor secunzi, care n cele din urm determin rspunsul celular. Aceasta este o cale extrem de complex, iar disfunciile de la nivelul acestor mecanisme ale mesagerilor secunzi au fost implicate n etiologia patologic a tulburrii bipolare. Unii ageni implicai n aceste rspunsuri includ AMP ciclic, protein kinaze i fosfoinozitol. AMP ciclic i protein kinaza A Exist dovezi ale modificrii sensibilitii post-receptorului sistemului generator de AMP ciclic (cAMP) n cazul tulburrilor de dispoziie, n timp ce numrul de receptori n sine rmne neschimbat. Investigarea sistemului cAMP/protein kinaza A (PKA) a evideniat prezena unor concentraii mai mici ale subunitilor reglatoare ale PKA din citoplasm n cortexul frontal, temporal, occipital i parietal , cerebelul i talamusul pacienilor cu tulburare bipolar. De asemenea, studiile au demonstrat o concentraie mai mare a fosforilrii stimulate de cAMP a Rap1, o protein gsit n trombocitele pacienilor bipolari (Manji & Lenox, 2000). Fosforilarea Rap1 se leag de cile de semnalizare intracelular ale calciului. Anomaliile semnalizrii calciului au fost implicate n tulburarea bipolar; s-a descoperit o cretere a concentraiilor intracelulare de calciu n trombocitele, limfocitele i neutrofilele pacienilor cu tulburare bipolar. Calciul este foarte important n majoritatea cilor de semnalizare intracelular i n reglarea sintezei i eliberrii neurotransmitorilor. Clarificarea anomaliilor din aceste ci pot fi benefice n tratamentul tulburrii bipolare (Manji & Lenox, 2000). Factori neurotrofici La pacienii tratai cu antidepresive are loc activarea prelungit a sistemului cAMP n anumite regiuni cerebrale. Acest lucru conduce la expresia sporit a factorului de transcripie al proteinei care cupleaz elementul de rspuns la cAMP (CREB), fapt care determin accentuarea expresiei anumitor factori neurotrofici derivai din creier n cadrul neuronilor hipocampului i scoarei cerebrale. Anumii factori neurotrofici sunt vitali pentru supravieuirea i funcionarea anumitor neuroni. Aceste observaii au condus la o nou ipotez, teoria molecular i celular a depresiei. Teoria molecular i celular a depresiei sugereaz c atrofierea neuronilor hipocampului i diminuarea acestor factori neurotrofici, care promoveaz supravieuirea, pot fi implicate n depresie. Studiile clinice imagistice recente au susinut acest lucru, evideniind diminuarea volumului anumitor structuri cerebrale n rndul pacienilor cu depresie. De asemenea, aceast teorie sugereaz c, prin intermediul sistemelor de semnalizare ale mesagerilor secunzi, antidepresivele mresc concentraia

factorilor neurotrofici care sunt eseniali pentru supravieuirea neuronilor (Duman et al, 1997; Duman, 2002). Fosfoinozitolul i protein kinaza C Cteva studii la pacienii bipolari au evideniat anomalii la nivelul sistemului de semnalizare al fosfoinozitolului/protein kinazei C (PKC). Un astfel de studiu a demonstrat prezena unor concentraii semnificativ mai mari ale 4,5-difosfatului (PIP2) n membranele trombocitelor pacienilor din faza maniacal a tulburrii bipolare; de asemenea, s-a descoperit c nivelele PIP 2 au crescut la trecerea de la starea eutimic la starea maniacal. n plus, s-a artat c activitatea PKC din trombocite a fost mai intens la pacienii aflai n timpul unui episod maniacal al tulburrii bipolare (Manji & Lenox, 2000). Proteinele G Cteva studii independente au evideniat concentraii crescute ale subunitii stimulatoare (Gs) a proteinei G din creierul pacienilor cu tulburare bipolar, n mod special n cortexul frontal, temporal i occipital. Alte studii au sugerat, de asemenea, o prezen/activitate crescut a proteinelor G n leucocitele pacienilor maniacali netratai i n leucocitele mononucleare ale pacienilor bipolari, nu i a celor unipolari. Actualmente, nu exist dovezi care s indice c o concentraie crescut a Gs este cauzat de mutaii genetice; s-a sugerat c poate fi cauzat de o schimbare n oricare dintre cile biochimice, conducnd la transcripia i translaia genei G s (Manji & Lenox, 2000). Factori genetici Exist o component genetic recunoscut n etiologia tulburrii bipolare; mai multe studii familiale au demonstrat c exist o prevalen mai mare a tulburrii bipolare n rndul membrilor familiilor din care provin pacieni cu tulburare bipolar, n comparaie cu grupurile de control sntoase din punct de vedere psihic (Alda , 1997). Riscul de a dezvolta de-a lungul vieii o tulburare bipolar n cazul rudelor de gradul I ale unui pacient cu tulburare bipolar este de 4070% pentru un geamn monozigot i de 510% pentru toate celelalte rude de gradul I (Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Exist unele dovezi care sugereaz c tulburrile bipolare de tip I i II sunt subtipuri diferite din punct de vedere genetic. Totui, forma cu ciclicitate rapid a tulburrii bipolare nu este aparent diferit din punct de vedere genetic de forma fr ciclicitate rapid (Alda, 1997). Cercetrile sugereaz c tiparul congenital al tulburrii bipolare este complex i non-mendelian. n cazul tulburrii bipolare, interaciunile multiplelor gene i a factorilor negenetici confer vulnerabilitate, n care au rol i amprentarea genomic, motenirea mitocondrial, factorii de mediu i cei de dezvoltare (Muller-Oerlinghausen et al, 2002; NIMH, 2000). S-au propus cteva ipoteze privind natura transmisiei genetice a tulburrii bipolare, inclusiv modul de motenire dominant a cromozomului X i ipoteza continuitii a lui Goldin et al, 1983, ns nici una nu a fost susinut n mod consistent (Alda, 1997).

Studiile genetice moleculare au dezvluit loci genetici potenial relevani pentru tulburarea bipolar: 18p11, 18q22, 4p16, 21q21 i Xq26. Totui, nu s-au identificat gene specifice care s contribuie la dezvoltarea tulburrii bipolare. Acest lucru se datoreaz parial dificultii de a diferenia aceast tulburare de alte tulburri psihice, avnd drept rezultat eantionarea pe populaii heterogene. Genele care ar putea contribui la dezvoltarea acestei boli ar fi genele pentru transportorul i receptorii serotoninei, receptorii dopaminergici, monoaminoxidaza-A, catecol-O-metiltransferaza, izozima fosfolipazei C-g1 i gena proenkephalin (Alda, 1997; Muller-Oerlinghausen et al, 2002).

Comorbiditate
Abuzul de substane Aproximativ 60% dintre persoanele cu tulburare bipolar au o problem de abuz de substane (NIMH, 2000), iar un studiu recent al Institutului Naional pentru Sntate Mental (NIMH) a descoperit c 46% dintre pacienii cu tulburare bipolar sunt dependeni de alcool i aproximativ 40% prezint abuz sau dependen de droguri (Evans, 2000). Abuzul de substane poate agrava boala sau poate nruti evoluia bolii, exacerbnd simptomele sau precipitnd episoadele (Evans, 2000). Factorii care pot crete riscul abuzului de substane comorbid sunt un istoric familial de abuz de substane, o vrst precoce de debut al tulburrii bipolare i prezena episoadelor mixte (NIMH, 2000). Afeciuni psihice Stanley Foundation Bipolar Network semnaleaz un procentaj ridicat al afeciunilor psihice concomitente cu tulburarea bipolar. Una dintre cele mai comune afeciuni bipolare este tulburarea anxioas, inclusiv tulburarea de panic i fobia social. Simptomele de anxietate i panic, urmate de hipomanie, pot complica evoluia tulburrii bipolare (Suppes et al, 2000). Alte afeciuni psihice care pot surveni alturi de tulburarea bipolar includ tulburarea de stres post-traumatic (TSPT), tulburarea obsesiv compulsiv (TOC) i tulburrile de control al impulsurilor (practicarea patologic a jocurilor de noroc, cleptomania) (NIMH, 2000; Suppes et al, 2000). Recent NIMH a semnalat o inciden mare a TSPT i TOC la pacienii cu tulburare bipolar, cu 43% dintre pacieni prezentnd simptome de TSPT. Totui, doar 2% au avut simptomele de TSPT menionate n rapoartele medicale, sugernd c mbuntirea diagnosticului acestei afeciuni concomitente poate conduce la un tratament mai bun al tulburrii bipolare (NIMH, 2000). Acest lucru poate fi relevant n special n cazul TOC, ntruct evoluia TOC i a tulburrilor de dispoziie se modific una n funcie de cealalt.

Tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenie (ADHD)

Tulburarea bipolara care se dezvolt nc de timpuriu n copilrie i poate fi mai degrab asociat cu afeciuni comportamentale disruptive, cum ar fi ADHD sau tulburarea de conduit (CD), dect cu tulburrile bipolare care debuteaz ulterior, pe parcursul vieii. ntrun studiu realizat de Wozniak et al, 1995, s-a constatat c 11% din 301 copii sub vrsta de 12 ani cu tulburare bipolar ntrunesc i criteriile pentru ADHD. Pe de alt parte, pacienii care au dezvoltat o tulburare bipolar mai trziu n adolescen sau ca aduli nu au tendina de a avea rate ridicate de ADHD sau CD n acelai timp (Evans, 2000; NIMH, 2000). Alte afeciuni comorbide Cercetrile privind asocierea dintre mania secundar i leziunile cerebrale au relevant faptul c mania secundar poate fi asociat unor leziuni cerebrale la nivelul structurilor subcorticale din partea dreapt i n regiunile corticale legate de structurile limbice. Mania secundar a fost, de asemenea, asociat cu atacuri vasculare cerebrale, tumori, migrene i leziuni craniene, fiind, se pare, mai frecvent la pacienii cu scleroz multipl . Dovezile sugereaz c mania este asociat i cu afeciunile sistemice, precum hipertiroidismul, SIDA, boala Lyme, sindromul Wolfram i neurosifilis. n urma terapiei antidepresive, corticosteroizii reprezint medicaia cel mai frecvent asociat cu mania secundar (Keck, Jr. et al, 2001).

Tratament
Tratamentul pentru tulburarea bipolar este dificil, din cauza complexitii i variabilitii afeciunii i a efectului pe care-l are tulburarea la nivelul cogniiei, judecii i comportamentului (MullerOerlinghausen et al, 2002). Ghidurile de practic ale Asociaiei Americane de Psihiatrie recomand pentru tratamentul tulburrii bipolare o abordare integrat a tratamentului, adic o asociere ntre farmacoterapie i psihoterapie (Rothbaum & Astin, 2000); n scopul unei ameliorri rapide i eficiente a episoadelor acute, i pentru prevenirea recurenei episoadelor, sporirea activitii profesionale i interpersonale i diminuarea frecvenei actelor de suicid (Young et al, 2000). Farmacoterapia n tabelul de mai jos sunt prezentate pe scurt medicamentele cel mai frecvent folosite n tratamentul pentru tulburarea bipolar (tabel adaptat dup Keck, Jr. et al, 2001). Medicamente folosite n tratamentul tulburrii bipolare Mania acut/episod mixt

litiu antipsihotice atipice (e.g. olanzapina, risperidona) antipsihotice tipice (e.x. haloperidol)

carbamazepin, valproat

Depresie bipolar acut


litiu carbamazepin antidepresive (n combinaie cu stabilizatoare de dispoziie) lamotrigin (n plus fa de stabilizatoarele de dispoziie)

Tratament de ntreinere

litiu carbamazepin antidepresive

Ageni investigaionali

antipsihotice atipice (ex. clozapin, quetiapin, ziprazidon, aripiprazol) antiepileptice (e.g. gabapentin, topiramat, zonisamid)

Litiul Litiul este un tratament recunoscut n tulburarea bipolar, acesta fiind eficient n tratamentul fazelor maniacale i depresive (Compton & Nemeroff, 2000; Licht, 1998). Analizele recente realizate n UK i SUA, incluznd Documentele de consens ale expertilor 1998, au raportat c litiul este terapia de prim linie pentru pacienii cu tulburare bipolar, cu o rat de rspuns de aproximativ 79% (Compton & Nemeroff, 2000). n cazul pacienilor aflai sub terapie cu litiu trebuie monitorizat att concentraia plasmatic a litiului ct i funcia tiroidian, iar doza de litiu trebuie titrat pentru a obine o concentraie plasmatic de 0.51.2 mEq/L. n general, dureaz 68 sptmni pentru ca pacienii s prezinte un rspuns terapeutic la litiu (Compton & Nemeroff, 2000). Nu se cunoate cu certitudine dac ntreruperea prematur a terapiei cu litiu nrutete cursul bolii i exist dovezi care atest c este posibil ca litiul s nu fie adecvat pentru tratamentul strilor mixte i n cazul maniei severe (Licht, 1998). Pacienii cu episoade de dispoziie relativ infrecvente n timpul vieii, cu simptome depresive pe durata maniei i fr o ciclicitate rapid sunt cele care rspund cel mai bine la tratamentul cu litiu (Keck, Jr. et al, 2001). Anticonvulsivante Spectrul therapeutic pentru tulburarea bipolar s-a extins de la introducerea anticonvulsivantelor,

care includ carbamazepin, valproat i lamotrigin. Este mai probabil ca pacienii cu ciclicitate rapid sau cu un episod mixt s beneficieze de tratamentul cu anticonvulsivante n comparaie cu pacienii cu alte tipuri de tulburare bipolar. (Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Carbamazepina, n comparaie cu litiul i placebo, este eficient n cazul unui tratament pe termen lung administrat pentru tulburarea bipolar, ns nu este aprobat la nivel global pentru aceast indicaie (Compton & Nemeroff, 2000; Muller-Oerlinghausen et al, 2002). Rezultatele ctorva studii sugereaz c medicamentul carbamazepin are proprieti antimaniacale i antidepresive, att ca monoterapie ct i n asociere cu litiul sau antidepresivele. ntr-un studiu, 53% dintre pacienii cu depresie au rspuns rapid la introducerea de litiu, prin metoda oarb, la carbamazepin (Compton & Nemeroff, 2000). Terapia cu litiu este nc mai bun dect carbamazepina, iar terapia de asociere este mai eficient dect monoterapia, n special n ciclurile rapide. Acest lucru poate fi datorat, n parte, abilitii carbamazepinei de a induce propriul metabolism prin sistemul de enzime microsomale ale citocromului P450 (Compton & Nemeroff, 2000). Valproatul este stabilizatorul de dipoziie cel mai frecvent prescris n SUA, unde este aprobat pentru tratamentul mpotriva maniei acute, ns doar atunci cnd litiul i carbamazepina nu au fost eficiente sau dac nu sunt bine tolerate. n timp ce n Europa nu este att de des rspndit n prezent, frecvena folosirii sale este n cretere (Licht, 1998; Muller-Oerlinghausen et al, 2002; Young et al, 2000). Eficacitatea valproatului n tratamentul tulburrii bipolare ridic nc semne de ntrebare. Un studiu desurat n 1994 a confirmat eficacitatea acestuia n tratamentul maniei, cu toate acestea o lucrare mai recent din 2000 a artat c tratamentul cu valproat nu a dat rezultate diferite fa de cel cu placebo n prelungirea timpului pn la recurena oricrui episod depresiv n decurs de 12 luni (Bowden et al, 2000; Young et al, 2000). Cu toate c sunt necesare studii mai ample pentru a confirma sau infirma aceste date clinice, prerile din prezent sunt c valproatul este mai eficient n tratamentul maniei dect n cel al depresiei, ns poate avea i anumite proprieti antidepresive de la slab la moderat (Compton & Nemeroff, 2000). Lamotrigina este una dintre anticonvulsivantele noi de ultim generaie indicate n tulburarea bipolar. Aceasta a fost studiat intens, considerndu-se c efectele sale includ inhibarea aminoacizilor excitatori i a canalelor de sodiu voltaj-dependente i blocarea receptorilor de serotonin (Berk et al, 2001). Un numr de studii a evideniat c lamotrigina este eficient n tratamentul fazei depresive din tulburarea bipolar i din tulburarea bipolar cu ciclicitate rapid. Reaciile adverse ale lamotriginei sunt aceleai ca i n cazul altor anticonvulsivante, cu o rat uor mai ridicat de apariie a cefaleei (Compton & Nemeroff, 2000). Lamotrigina nu este eficient n tratamentul fazei maniacale din tulburarea bipolar, n parte datorit necesitii unei creteri progresive a dozei (Berk et al, 2001; Bowden & Karren, 2002; Compton & Nemeroff, 2000). S-a raportat c lamotrigina sporete eficiena valproatului n tulburarea bipolar, exist ns riscul apariiei unei erupii cutanate n cazul acestui regim de dozare (Compton & Nemeroff, 2000). Pentru a reduce acest risc de apariie a erupiilor cutanate, se recomand o titrare progresiv a dozei. Pe de alt parte, atunci cnd lamotrigina este coadministrat cu carbamazepina

se recomand o cretere mai rapid a dozei (Bowden & Karren, 2002). Lamotrigina se prezint ca un agent destul de eficient n tratamentul tulburrii bipolare, totui, sunt necesare mai multe studii pentru a clarifica poziia acesteia n spectrul terapeutic. Antidepresivele Antidepresivele standard sunt eficiente n tratamentul tulburrii bipolare tip I, n asoceire cu un stabilizator de dispoziie. Cele mai recomandate antidepresive sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS), antidepresive triciclice (ATC), inibitorii monoaminoxidazei (IMAO) i bupropion (Compton & Nemeroff, 2000). Aflai mai multe despre utilizarea antidepresivelor

Psihoterapia Pacienii cu tulburare bipolar au o rat relativ ridicat de neaderen la farmacoterapie, estimat la 3245% dintre pacienii tratai (Rothbaum & Astin, 2000). Aceast complian redus la medicamentele prescrise, asociat cu ratele ridicate de conflicte conjugale, divor i omaj combinate cu tulburarea bipolar limiteaz eficacitatea farmacoterapiei. Scopul esenial al asocierii psihoterapiei cu farmacoterapia este de a crete compliana pacienilor la medicaia prescris. De asemenea, psihoterapia poate reduce numrul i durata spitalizrilor precum i recidivrile. Poate contribui la creterea activitii sociale, mbuntind calitatea vieii i reducnd riscul de suicid al pacienilor. Exist diferite tipuri de abordare psihoterapeutic, corespunztoare fiecrei etape a bolii. Acestea pot include psihoeducaia, terapia comportamental cognitiv (TCC), intervenia familiei, terapia de grup i terapia specific fiecrui caz n parte, cum ar fi terapia n cazul abuzului de substane.

Terapia comportamental-cognitiv (TCC) Principalul obiectiv al TCC este de a modifica gndurile negative ale pacientului care sufer de tulburare bipolar. Acest form de terapie nu se concentreaz doar pe comportamentul pacientului, ci i pe cunoaterile acestuia; la ce gndete persoana respectiv, cum percepe lucrurile i cum interpreteaz ce se ntmpl n jur. TCC ncearc s modifice aceste gnduri negative nvnd pacienii s neleag cum contribuie modul lor de gndire la simptomele pe care le au i cum i pot modifica gndurile i comportamentul n aa fel nct simptomele s se manifeste mai rar (U.S.Department of Health and Human Services, 1999). Pacienii sunt informai i asupra dificultilor pe care le pot ntmpina n activitile sociale din cauza bolii i cum s-i monitorizeze singuri apariia, parcursul i gravitatea afeciunii pentru a se efectua interveniile terapeutice corespunztoare. Pacienii sunt nvai s ndeprteze toate obstacolele care stau n calea complianei i li se ofer strategii comportamentale nemedicamentoase pentru a face fa consecinelor maniei i depresiei. Sunt prezentate strategii specific de acceptare pentru simptome specifice; de exemplu pacienii cu deficit de concentrare sunt sftuii s reduc zgomotul i suprastimularea i s se concentreze, pe

rnd, la un singur lucru, pacienilor cu manie extrem oferindu-li-se tehnici de relaxare (Rothbaum & Astin, 2000). Psihoeducaia S-a admis de mult timp necesitatea unei educaii mai bune n ceea ce privete tulburarea bipolar. Oferind pacienilor i familiei acestora informaii cu privire la tulburarea bipolar, psihoterapia i propune s promoveze compliana la tratament i eliminarea stigmatelor, s promoveze evitarea abuzului de substane i s-i nvee pe pacieni cum s identifice simptomele de recdere (Maj et al, 2002). Obiectivul principal al psihoeducaiei l reprezint efectele secundare ale tratamentelor, cursul bolii i barierele mpotriva recuperrii (Maj et al, 2002; Rothbaum & Astin, 2000). Rezultatele investigaiilor n ceea ce privete eficacitatea psihoeducaiei sunt promitoare. Majoritatea interveniilor psihoeducaionale au avut ca rezultat o mai bun complian la tratament precum i diminuarea numrului de spitalizri i recderi. Un studiu a artat o mbuntire cu 50% n ce privete compliana la litiu i o reducere cu 60% a spitalizrilor (Rothbaum & Astin, 2000). Terapia familial Interaciunile conjugale i familiale normale sunt adesea dificile pentru pacienii cu tulburare bipolar. n urma acestor relaii ncordate, pacienii cu tulburare bipolar pot avea recderi mai dese i activiti reduse. Terapia familial i propune s educe pacienii i familiile acestora n privina tulburrii bipolare n scopul de a mri compliana la medicaia prescris; mbuntind gradul de acceptare a bolii de ctre pacient; sporind activittea profesional i social; gestionarea factorilor de stres. Familiile sunt instruite n abilitile de comunicare, terapia familial ncercnd s refac relaiile normale de familie dup un episod depresiv. Sesiunile de terapie familial caut, de asemenea, s puncteze simptomele post-traumatice prin care pot trece pacientul i familia sa dup un atac acut sau dup o perioad de spitalizare. Terapia familial este mprit n trei etape bine definite: o etap de evaluare, mbuntirea comunicrii i rezolvarea problemelor. Familiile afl adesea semnele de recdere, lucru care le permite s identifice semnele i simptomele recderii i s pregteasc pacientul pentru urmtorul episod (Rothbaum & Astin, 2000). Terapia de grup Terapia de grup n cazul tulburrii bipolare s-a folosit doar n ultimii 1015 ani, deoarece pacienii care sufer de tulburare bipolar au fost considerai nepotrivii pentru acest tip de terapie. Cu toate acestea, studii recente arat c terapia de grup educ pacienii pentru compliana la tratament, numrul recderilor fiind redus cu 15% prin reducerea stigmatului ascociat cu tulburarea bipolar (Rothbaum & Astin, 2000). Pacienii care au combinat tratamentul de grup cu tratamentul medicamentos pot avea un curs al bolii mai puin grav dect pacienii care au primit doar un tratament medicamentos, n ceea ce privete interaciunile familiale deficitare, eecuri n csnicie i nevoia reinternrii n spital. n timp ce datele pot fi greu de comparat, din cauza diferenelor n ceea

ce privete terapia folosit, acestea susin n general utilizarea terapiei de grup la pacienii cu tulburare bipolar (Rothbaum & Astin, 2000).

Terapia electroconvulsiv (ECT) ECT este bine cunoscut n tratamentul pentru tulburarea bipolar, cu suficiente dovezi care s ateste eficacitatea att n tratarea etapelor depresive ct i n tratarea etapelor maniacale din tulburarea bipolar. Recent, TEC a fost propus ca terapie de meninere pentru tulburarea bipolar (Berk et al, 2001). n urma unei analize care a comparat studiile ce investigau dac TEC sau antidepresivele sunt mai eficiente n tratamentul tulburrii bipolare s-a constatat c TEC a fost mai eficient n 5 din 7 studii, din care a rezultat c TEC a fost mai benefic dect antidepresivele triciclice (Compton & Nemeroff, 2000). TEC nu trebuie considerat doar ca un tratament de ultim instan, aceasta putnd fi administrat pentru tratarea unui episod maniacal sau depresiv n orice faz a tulburrii bipolare atta timp ct pacientul suport acest tratament. TEC trebuie considerat ca terapie de prim linie atunci cnd pacienii sunt grav bolnavi sau n cazul unor tulburri delirante sau dac exist un risc ridicat de suicid. Tratamentul cu litiu nu este recomandat pe durata ciclului de TEC: s-a raportat c aceast combinaie poate fi neurotoxic n aumite cazuri. TEC se afl n continuare pe o poziie joas n algoritmurile terapeutice din cauza controverselor publice existente (Compton & Nemeroff, 2000). Opiuni de ultim or Alte opiuni terapeutice care se pot dovedi benefice n tratamentul bipolar includ inhibarea sistemelor de transducie a semnalelor neuronale, de ctre acizii grai omega 3. Un studiu de dimensiuni reduse a artat o perioad destul de lung de remisie la pacienii care au luat acizi grai omega 3 n comparaie cu cei care au folosit ulei de msline. S-au investigat, de asemenea, stimularea nervului vag i Tamoxifenul ca posibile intervenii terapeutice, ns, cu toate c cercetrile preliminare sunt promitoare, sunt necesare mai multe date clinice (Berk et al, 2001).

Prevenie
Exist civa pai care pot fi urmai pentru a preveni debutul tulburrii bipolare, n ceea ce privete prevenia primar. Persoanele care au antecedente familiale cu o astfel de boal trebuie s tie c sunt supui unui risc i trebuie s cunoasc simptomele acestei afeciuni. Astfel, este posibil o diagnosticare timpurie a bolii i se poate obine ameliorarea rapid a simptomelor. Sunt disponibile multe strategii de succes pentru prevenia secundar, acestea ncluznd:

identificarea timpurie i tratarea recderilor

monitorizarea sntii (cum ar fi igiena somnului i exerciiile fizice) evitarea decalajelor de fus orar.

Tulburarea bipolar este o tulburare care se manifest pe toat durata vieii astfel nct se recomand un tratament pe termen lung, iar n cele mai multe cazuri se indic un tratament permanent. Dup iniierea unui tratament, compliana la medicaia prescris este hotrtoare pentru succesul tratamentului. Persoanele cu tulburare bipolar trebue s beneficieze de psihoterapie, n paralel fa de terapia medicamentoas prescris. Aceasta poate limita numrul de recderi ale pacientului cu tulburare bipolar, mrind compliana la tratamentul medicamentos prescris.

Demena
Introducere
Demena este suspectat, de cele mai multe ori, n urma ngrijorrilor sau raportrilor fcute fie de pacient fie de o persoan apropiat. Prima prezentare este posibil s aib loc la medicul de familie al pacientului, care poate avea cunotine considerabile cu privire la istoricul medical al pacientului i situaia social a acestuia. Acest lucru poate fi util n evaluarea posibilitii ca demena s stea la baza simptomelor aprute. Dac demena este luat n calcul, stabilirea diagnosticului diferenial este hotrtoare pentru gestionarea clinic viitoare a tulburrii. Posibilitatea unei tulburri degenerative poate fi stabilit n mod corespunztor nc de la nceput, n etapa de ngrijire primar, ns din cauz c diagnosticul diferenial n cazul demenei necesit, de cele mai multe ori, tehnici i proceduri specializate, acesta va fi, n general, completat n etapa secundar n urma trimiterii la clinici unde exist att instruirea ct i experiena corespunztoare . Boala Alzheimer (AD) este cea mai frecvent form de demen, reprezint 5075% dintre cazurile de demen i se consider c afecteaz 58% dintre persoanele cu vrsta peste 65 de ani. AD se dezvolt, n general, lent i constant pe parcursul unui numr de ani. Din momentul diagnosticrii, persoanele care sufer de AD triesc, n general, ntre 6 i 8 ani, chiar dac unele persoane au trit i 20 de ani.

Epidemiologia
Demena afecteaz persoanele aflate la vrsta a doua. Cu toate acestea, simptomele pot aprea mult mai devreme la unele persoane, iar aceste simptome nu sunt, de cele mai multe

ori recunoscute dect mult mai trziu. Frecvena bolii Alzheimer (AD) crete o dat cu vrsta i este estimat la 0.5% pe an la persoanele cu vrste cuprinse ntre 65 i 69 de ani; 1% pe an la persoanele cu vrste cuprinse ntre 70 i 74 de ani; 2% pe an ntre 75 i 79 de ani; 3% pe an ntre 80 i 84 de ani i 8% pe an la persoanele cu vrste peste 85 de ani. Boala Alzheimer poate aprea n urma unor antecedente familiale, caz n care, motenirea este, n general, autosomal dominant iar instalarea se face mai devreme. Cu toate acestea, n marea majoritate a cazurilor, AD apare la persoanele vrstnice. Exist dovezi c aceast form are i o component ereditar i c persoanele cu o anumit gen (sau gene) pot avea un risc mai ridicat de dezvoltare a bolii. Persoanele cu sindromul Down sunt expuse riscului de dezvoltare a bolii Alzheimer din cauza unei anomalii cromozomiale.

Diagnostic
Urmtoarea diagram prezint o schi a procesului de diagnosticare pentru demen. Multe din elemente sunt discutate n profunzime n etiologia demenei.

Evaluarea iniial a memoriei i funciilor

O tendin ngrijortoare de a uita evenimentele recente, ntlnirile, facturile i alte lucruri care nu trebuie uitate l motiveaz adesea pe pacient sau pe o persoan apropiat acestuia s afle opinia unui medic. Dac ngrijorrile pacientului sau ale unei alte persoane sunt justificate, acestea pot fi evaluate fr a recurge la procedurile oficiale de testare, n special dac exist o surs de informare credibil i/sau dac medicul cunoate istoricul clinic al pacientului i ntreaga situaie. Evaluarea problemei ncepe, n general, cu intervievarea pacientului pentru a stabili nivelul prezent al funcionrii cognitive i msura n care au avut loc modificri fa de funcionarea anterioar. De preferin, interviul este efectuat n prezena unui partener, o rud apropiat sau al unei alte surse de informare credibil. Acest interviu preliminar va evalua, n general, nivelurile prezente ale memoriei, capacitatea de exprimare i funcia executiv. O memorie afectat poate fi evident n modul n care pacientul rspunde la ntrebri relativ simple, n modul n care i caut cuvintele cu care s se exprime sau n acuze directe. De exemplu, persoanele cu memorie afectat nu-i amintesc evenimentele recente, uit mncarea pe foc sau rtcesc lucruri precum cheile, ochelarii sau banii. Atunci cnd pacientul rspunde la ntrebri, este important de remarcat dac este prezent "semnul ntoarcerii capului". O persoan cu deficit cognitiv i va ntoarce adesea capul la so/nsoitor pentru a primi rspunsul de la acesta. Aceast persoan este adesea hotrtoare n evaluare, deoarece pacienii pot fi lipsii de discernmnt, rspunsurile lor necesitnd o verificare. Poate chiar mai important, observatorul poate oferi o evaluare mai corect a modificrilor n cazul capacitilor funcionale. Pe lng istoricul social i clinic al pacientului, pot fi folosite i alte ntrebri n aceast prim evaluare, acestea fiind prezentate n tabelul de mai jos Tip de ntrebare pentru evaluarea iniial Care este numele primului ministru? Care este numele reprezentantului Dvs. Local n parlament? n ce an s-a ncheiat cel de-al doilea rzboi mondial n Europa? Obinuii s pierdei lucrurile prin cas? Ce ai mncat la masa de prnz duminica trecut? V luai medicamentele prescrise? Pe cine ai vizitat (sau cine v-a vizitat) sptmna trecut? Ai lipsit la vreo ntlnire sau ai uitat s v pltii facturile la timp? Medicii vor recunoate dac exist un declin al memoriei datorat vrstei, lund aceste lucruri n calcul atunci cnd hotrte paii urmtori. Cu toate acestea, dac evaluarea iniial sugereaz un declin neateptat care poate duce la dificulti funcionale, trebuie ntreprinse alte evaluri mai formale i mai riguroase n continuare.

Proceduri de diagnostic Examinarea fizic este prima parte i cea mai important din procedura de diagnosticare. Mobilitatea, auzul i vzul care pot ncurca mai trziu evalurile psihometrice trebuie incluse n mod specific mpreun cu pulsul, tensiunea arterial i reflexele. Trebuie efectuate probe de laborator pentru a exclude afeciunile similare celor prezentate mai jos. Teste de laborator pentru a identifica posibile condiii reversibile Hipotiroidism Hipercalcemie Hipoglicemie Deficiene nutriionale Funcia tiroidian: TSH, T3 i T4 Electrolii, inclusiv niveluri de calciu Glucoza din snge Vitamina B12 i acid folic

Afeciuni renale i Analize complete ale funciei renale i hepatice dn snge i hepatice urin Infecii Rata de sedimentare a eritrocitelor, hemoleucograma complet. Neurosifilis i HIV atunci cnd stilul de via al pacientului sau istoricul su indic un astfel de risc

Sindromul demenial Pasul urmtor este de a stabili prezena sau absena sindromului demenial. Mai jos sunt enunate pe scurt caracteristicile sindromului demenial dup cum sunt formulate n DSM-IV

Criterii DSM-IV pentru sindromul demenial Deficite cognitive multiple, inclusiv deteriorarea memoriei i cel puin una din urmtoarele:

Afazie probleme de limbaj (nelegere sau exprimare) Apraxie incapacitatea de a realiza gesturi adecvate unui scop chiar dac nu exist, n absena unor tulburri motorii sau senzoriale Agnozia - incapacitatea de a recunoate, n special persoane

Nevoie redus de somn

Deficitele cognitive suficient de grave pentru a interfera cu activitatea social i/sau profesional Deficitele cognitive reprezint un declin al unei funcionri mai bune n trecut Aceste deficite nu au loc doar n timpul strii de delir Exist un numr de scri de evaluare care pot fi folosite pentru a stabili prezena sindromului demenial, ns cea mai comun este Examinarea minimal a strii mentale (MMSE). MMSE reprezint un punct de referin n evaluarea declinului cognitiv: este nc folosit la scar larg i este relativ practic pentru personalul calificat att n etapa de ngrijire primar ct i n cea secundar. Efectuarea evalurilor de genul MMSE depinde de inteligena, educaia, limbajul i capacitile funcionale anterioare ale pacientului. Astfel, persoanele inteligente i educate cu puternice abiliti compensatorii sau de limbaj pot obine un scor normal la MMSE atunci cnd sindromul demenial este uor. De asemenea, persoanele cu abiliti anterioare mai slabe pot obine scoruri care s sugereze existena sindromului demenial acolo unde acesta nu exist. De asemenea, afeciunile la nivelul funciilor vizuale, auditive sau motorii vor duce la rezultate neclare. Prin urmare, pentru determinarea sindromului demenial este important obinerea unui istoric clinic, familial i social amnunit, dac acesta nu este deja disponibil, efectundu-se o examinare medical complet pentru a oferi un context corespunztor pentru interpretarea evalurii generale. Evaluarea avansat Trebuie folosite cteva tehnici pentru identificarea sau excluderea unor cauze reversibile ale sindromului demenial, acestea fiind difereniate n cazul probabilitii existenei unei demene degenerative. Mai jos sunt descrise n detaliu evalurile frecvente. Scanri cerebrale Dup ce testele de snge au exclus anumite cauze posibile care s explice simptomele pacientului, se efectueaz n anumite cazuri o scanare cerebral. n mai puin de 10% din cazurile din UK i peste 70% n unele centre din Europa se solicit scanri cerebrale. Tomografia computerizat (CT) sau imagistica prin rezonan magnetic (IRM) pot detecta semnele de demen vascular, tumori, hematoame sau hidrocefalie cu presiune normal (NPH) ca i posibil cauz pentru demen. Scanarea CT este o tehnic radiografic care folosete un computer pentru a asimila multiple imagini obinute cu ajutorul razelor X ntr-o imagine bidimensional a seciunii transversale. Aceasta ajut la nfiarea structurii cerebrale mpreun cu orice anomalie care poate exista. IRM folosete influena

unui magnet de mari dimensiuni pentru a polariza atomii de hidrogen, i pentru a aduna energiile de rotaie, folosind aceste date pentru a produce imagini ale creierului. Att CT ct i IRM sunt scanri structurale deoarece acestea prezint structura anatomic a creierului i permit vizualizarea n timp a modificrilor morfologice. Este important de reinut faptul c CT sau IRM nu exclud demena n stadiu incipient. Pe lng aceste metode de scanare, tehnici precum tomografia prin emisie de pozitroni (PET) i tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT) pot oferi informaii cu privire la modificrile funcionale la nivel cerebral, de ex. modificri la nivelul circulaiei sanguine cerebrale sau modificri n metabolismul glucozei sau oxigenului. PET este o tehnic de imagistic ce folosete izotopi radioactivi de perioad scurt pentru a prezenta creierul. Este mai mult o investigaie dect o tehnic clinic care este disponibil doar n cteva centre foarte specializate. Mai jos sunt prezentate imagini de acest gen.

Imagini PET ale creierului care prezint demen

DAT = demen de tip Alzheimer MID = demen multi-infarct Spre deosebire de CT, IRM i SPECT, PET este costisitor, rareori accesibil i necesit mult timp. Prin urmare, PET nu este folosit n mod obinuit n stabilirea unui diagnostic n cazul bolii Alzheimer (AD). Cu toate acestea, imaginile obinute cu ajutorul tomografiei PET pot oferi informaii utile n diagnosticul diferenial, cum ar fi modificri la nivelul lobului parietal n AD, n cazul n care CT i IRM nu pot oferi suficiente informaii. Scale de evaluare Au fost dezvoltate un numr de scale de evaluare care s poat fi folosite iniial la stabilirea diagnosticului dar i ulterior n urmrirea i gestionarea evoluiei bolii. Scalele pot fi mprite n cinci tipuri principale:

cognitive funcionale stadiale comportamentale Globale

Consultul psihologic Psihologii pot fi implicai n investigarea demenei. Rolul unui psiholog este acela de a efectua teste neuropsihologice i de a evalua capacitatea pacientului i a ngrijitorului de a face fa situaiei. Psihologul poate fi specializat fie n psihologia vrstnicilor, gerontopsihologie sau n neuropsihologie.

Electroencefalograma (EEG) La fel ca i instrumentele de diagnostic discutate pn n acest moment, se poate folosi o EEG cu 12 derivaii. Aceasta reflect activitatea electric la nivel cerebral. Traiectoria EEG a unei persoane poate fi comparat cu un rezultat normal sau estimat pentru a stabili dac exist sau nu vreo anomalie. EEG poate fi normal n faza incipient a bolii Alzheimer, ns, pe msur ce boala evolueaz i devine mai vizibil vor aprea i anomaliile. Puncia lombar Se poate efectua o puncie lombar n unele centre de cercetare pentru a obine mai multe informaii care pot ajuta la stabilirea diagnosticului. Puncia lombar este o procedur prin care se introduce un ac n partea inferioar a coloanei vertebrale, colectndu-se lichid cerebrospinal (LCS) pentru analiz. n unele afeciuni, modificrile LCS pot reflecta procese patologice la nivelul sistemului nervos central (SNC). Testele de rutin folosite pentru a analiza CSF includ analizarea glucozei, proteinei i a celulelor sanguine. n anumite cazuri, pot fi investigate i nivelurile imunoglobulinei (IgG) i prezena bolii Lyme (borelioza) i a celulelor tumorale, studiindu-se nivelurile proteinei tau i beta amiloid (A). A este o protein care formeaz depuneri compacte sau plci de aterom, la nivelul creierului pacienilor cu AD. Acest lucru se ntmpl i n cazul unui creier mbtrnit n mod normal, ns intr-o msur mult mai mic. Nivelurile mai mici dect nivelul normal sau A (A42) solubil n LCS sugereaz existena bolii AD. Proteina tau este asociat cu microtubulele (parte din citoschelet) neuronilor . n AD, degenerarea neuronal duce la formarea ghemurilor neurofibrilare i la eliberarea proteinei tau n LCS. Nivelurile ridicate ale proteinei tau n LCS sugereaz prezena bolii Alzheimer sau a altei forme de demen. Aceste dezvoltri captivante sunt nc n stadiul de cercetare i, n prezent, puncia lombar se efectueaz foarte rar, ca fcnd parte din diagnosticul diferenial al sindromului demenial. Cu toate acestea, n viitor aceasta poate deveni o parte important a procesului de investigaie.

Evoluie
Parcursul demenei este foarte greu de urmrit, ns pentru boala Alzheimer (AD), cea mai comun form de demen, exist trei etape n evoluia acestei boli. 1. Etapa timpurie

n aceast etap demena poate fi foarte uor trecut cu vederea sau diagnosticat n mod incorect ca fiind datorat vrstei naintate. Persoana n cauz se poate confrunta cu probleme de memorie, poate prezenta dificulti de exprimare, poate prezenta semne de depresie sau iritabilitate, sau poate avea mai puin energie i iniiativ dect altdat. 2. Etapa moderat

n aceast etap a bolii, persoana afectat de AD continu s-i desfoare activitile curente, ns problemele devin din ce n ce mai pronunate i persoana are deja nevoie de supraveghere pentru a realiza anumite activiti curente. Persoana poate prezenta o incapacitate de a realiza activiti curente precum mbrcatul sau igiena personal; persoana poate avea perioade de uitare, dificulti de exprimare i anomalii comportamentale. 3. Etapa avansat

Incapacitatea devine evident n aceast etap a bolii iar persoana este total dependent de un ngrijitor, fiind n majoritatea timpului inactiv. Problemele de memorie sunt acum foarte serioase iar persoana prezint o dizabilitate fizic pronunat n aceast etap. Persoana poate prezenta acum dificulti de alimentare i mers, nefiind n stare s-i recunoasc familia i prietenii, prezint incontinen urinar i intestinal i pierderea simului de orientare.

Etiologie
Este esenial din punct de vedere clinic s se stabileasc etiologia de baz a demenei deoarece sindromul va deveni reversibil n unele cazuri sau n alte cazuri acesta poate fi oprit sau se poate ntrzia progresia sa. Mai jos sunt enumerate principalele cauze ale sindromului demenial. Etiologiile predominante care stau la baza sindromului demenial Depresie Delir Cauze reversibile Demenele

Demene vasculare (sau demen multi-infarct) Demene cu corpi Lewy Demene de lob frontal (de exemplu boala Pick)

Demene subcorticale (de ex. paralizie supranuclear progresiv sau Huntington) Sindrom de atrofie cortical focal (cum ar fi afazia primar) Demen metabolic-toxic (cum ar fi hipotiroidism sau carena de vitamina B12) Infecii (precum sifilisul, neuroSIDA sau meningit cronic)

Depresie Tulburarea depresiv major poate include o afectare semnificativ a memoriei, mpreun cu dificulti de gndire i concentrare precum i o reducere total a activitii intelectuale. Un sindrom de demen uoar poate fi greu de deosebit de pseudodemena depresiv. Stabilirea strii de premorbiditate a persoanei, cnd i cum a nceput tulburarea, precum i parcursul simptomelor cognitive i depresive poate ajuta la clarificarea etoliogiei afeciunii. Pseudodemena depresiv n continuare sunt prezentate unele diferene ntre demena adevrat i pseudodemena depresiv. Comparaie ntre demen i pseudodemena depresiv Demena Dispoziie labil Cooperant ns inexact la MMSE Prezena afaziei Pseudodemena depresiv Dispoziie disforic Necooperant sau nu se strduiete la MMSE Absena afaziei La nceput apar modificri cognitive La nceput apar modificri de dispoziie

Se poate bucura de anumite lucruri Nu se poate bucura de anumite lucruri Delir Delirul este o stare acut de confuzie cu o instalare relativ abrupt i este, n general, uor de deosebit fa de demen. Cu toate acestea, poate fi un semn timpuriu al unei demene iminente i poate coexista cu aceasta, caz n care ambele situaii trebuie diagnosticate. Delirul difer de demen deoarece pacienii care sufer de delir au o abilitate deosebit de redus de a pstra i de a-i direciona atenia n mod corespunztor, avnd i simptome fluctuante. Acestea sunt n contrast cu simptomele relativ stabile ale demenei. De asemenea, episoadele de delir sunt n general scurte zile sau sptmni, fiind rare cazurile care dureaz mai mult de o lun.

n tabelul de mai jos sunt prezentate unele diferene caracteristice dintre delir i demen. Delir Demen

Instalare abrupt, clar care poate fi Instalare progresiv care nu poate fi datat cu exactitate datat cu exactitate Afeciune acut, n general cu o Afeciune cronic, care evolueaz n mod durat de zile sau sptmni, rar obinut n decursul anilor depind o lun De obicei totalitate reversibil, deseori n n general ireversibil, cu o evoluie cronic Dezorientare trziu pe parcursul bolii, dup luni sau ani

Dezorientare timpurie

Variaz de la un moment la altul, de la Mult mai stabil de la o zi la alta (n cazul n o or la alta, de-a lungul zilei care nu se dezvolt delirul) Modificri fiziologice evidente Modificri fiziologice mai puin evidente Nivelul de contien este schimbtor, Contiena nu este ntunecat pn n modificat, ntunecat ultima faz Interval deosebit de scurt de atenie Intervalul de atenie nu este redus n mod caracteristic

Ciclul somn-veghe tulburat cu variaii Ciclul somn-veghe cu inversarea ritmului de la o or la alta noapte zi, fr variaii de la o or la alta Modificri psihomotorii (hiperactiv sau hipoactiv) evidente Modificri psihomotorii care apar n mod obinuit mai trziu (dac nu se dezvolt depresia)

Colegiul medicilor generaliti din Danemarca cum face diferena ntre demen, delir i depresie. Mai jos sunt prezentate diferenele dintre demen i depresie, dup cum apar ele n DSM-IV. Codurile DSM-IV pentru demena de tip Alzheimer Caracteristic Debut Progresie Durata Contien Ritm circadian Demen Insidios Luni (progresiv) Ani Contient n general normal Delir Acut Ore (fluctuaii) Ore-zile-sptmni Confuz/fluctuant Afectat Depresie Progresiv Sptmni (progresiv) Luni Contient n general normal

Memorie Emoii Halucinaii Iluzii

Afectat Anxietate, tristee, mnie Rare Rare

Afectat Anxietate, mnie Frecvente Scurt, sporadic

n general normal Anxietate, tristee Foarte rare Rare

Cauze reversibile Abuz de substane Acesta se refer n general la abuzul de alcool, ns, unele droguri recreaionale i expunerea la toxine i metale grele pot conduce la demen, delir sau la ambele. Un istoric clinic i social complet, n special cu ajutorul unei surse de informare credibile, mpreun cu examenul fizic duc la identificarea acestor probleme. n timp ce abstinena va conduce la reversibilitatea problemei n majoritatea cazurilor de abuz de substane, toxinele i metalele grele pot conduce la deteriorri neurologice ireparabile asociate cu un sindrom de demen adevrat. De asemenea, trebuie luat n calcul posibilitatea ca abuzul de substane s se suprapun cu demena, astfel nct trebuie continuate investigaiile etiologice. Tratament medicamentos Unele medicamente, precum sedativele, hipnoticele sau medicamentele cu efecte secundare colinergice, pot conduce la pierderea memoriei sau la alte probleme cognitive. ntreruperea acestora va avea ca reultat restabilirea funciei normale atunci cnd nu este prezent i demena. Cu toate acestea, trebuie investigate i alte cauze posibile de demen chiar dac o persoan este dependent de o substan sau a fost expus la toxine. Unele cauze posibil rezersibile n cazul sindromului demenial Hipotiroidism Hipercalcemie Hipoglicemia Deficiene nutriionale Poate conduce la sindromul demenial Poate imita demena Poate fi asociat cu confuzia i alte simptome similare demenei Pot fi asociate cu sindromul demenial

Disfuncie, de obicei secundar n afeciunea hepatic datorat Tulburri renale alcoolismului, care poate conduce la apariia sindromului i hepatice demenei (90% dintre persoanele care sufer de alcooliam dezvolt demen) Infecii Infeciile cronice pot fi asociate cu o afeciune similar

demenei. Afeciunile de genul boreliozei, neurosifilisului sau HIV pot conduce la demen i trebuie luate n considerare atunci cnd stilul de via al pacientului sau istoricul acestuia indic un astfel de risc. Demena asociat cu SIDA este probabil o consecin direct a infectrii cu HIV a sistemului nervos central (SNC) Hidrocefalie cu Aceasta este o tulburare cerebral cauzat de blocarea presiune normal circuitului de LCS. Aceasta conduce la lrgirea ventriculilor i la comprimarea esutului cerebral. Rezultatul poate fi atrofia cerebral sau demena. Tehnicile structurale de imagistic cerebral cum ar fi scanarea CT pot stabili dac boala a provocat sau nu demena

Diferenierea demenelor n majoritatea cazurilor n care s-a stabilit sindromul demenial, o tulburare neurologic degenerativ poate fi cauza apariiei acestuia. Totui, deoarece acesta este un diagnostic att de condamnabil n situaia actual a terapiei, este esenial ca toate cauzele posibil reversibile s fie investigate n mod amnunit. n timp ce Boala Alzheimer (AD) reprezint etiologia predominant a demenelor, diagnosticul diferenial este adesea complicat de faptul c sunt prezente i caracteristici ale altor tipuri de demen, cum ar fi demena vascular (VaD) sau demena cu corpi Lewy (LBD), dup cum rezult din diagrama de mai jos.

Boli care provoac demena tulburri mixte

Preluat de la figura 8, pagina 31, Diagnosticul timpuriu i tratamentul bolii Alzheimer de Simon Lovestone (sprijinit de Novartis) Mai multe societi tiinifice i grupuri consensuale au dezvltat anumite criterii i ghiduri pentru diagnosticarea i tratamentul demenei/AD. Cu toate acestea, tradiiile medicale de investigare a demenei variaz de la o ar la alta i de la o specialitate medical la alta. Necesitatea i nsemntatea EEG-ului, a punciei lombare i chiar a scanrilor cerebrale sunt n continuare supuse dezbaterilor. Unii medici, n geenral medicii neurologi, recomand internarea n spital pentru investigaii; n timp ce ali medici, n special psihiatrii, recomand efectuarea investigaiilori, n mare parte, la locuina pacientului. Pentru toate aspectele implicate n detectarea i diferenierea demenelor, este necesar cunoaterea n totalitate a bunei practici locale i internaionale i a ghidurilor aferente. Una dintre cele mai rspndite definiii generale pentru diagnosticarea bolii Alzheimer este cea a Institutului naional de tulburri neurologice i comunicaionale i atac vascular cerebral Asociaia pentru boala Alzheimer i tulburrile asociate (NINCDS-ADRDA). NINCDS-ADRDA arat ct se poate de clar c un diagnostic exact al bolii AD poate fi stabilit doar n urma unei examinri patologice a creierului, diagnosticul pre-mortem de AD fiind foarte puin probabil.

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru boala Alzheimer (McKhann et al 1984) AD posibil Demen cu variaii de debut sau parcurs. Prezena unei tulburri sistemice sau a altor tulburri cerebrale. Deficit cognitiv progresiv simplu. Demen n antecedente i n urma testrilor neuropsihologice. Deficite progresive de memorie i ntro alt regiune cognitiv. Fr tulburri de contien. Instalarea ntre 40 i 90 de ani. Absena unei tulburri sistemice sau de alt natur la nivelul cerebral care s conduc la demen. Criterii clinice pentru un AD probabil. Histopatologia bolii AD prin biopsie i autopsie.

AD probabil

AD clar

Avnd n vedere c o etologie mixt nu este neobinuit n cazul demenei, n multe cazuri se poate stabili un diagnostic corespunztor pentru gestionarea clinic pe baza simptomelor i semnelor clinice. Mai jos este prezentat o comparaie a tipurilor majore de demen.

Simptom Agitaie psihomotorie Comportament agresiv Iluzii Halucinaii Depresie Anxietate Apatie/ reacii ncetinite Modificri ale somnului Modificri alimentar ale apetitului

Boala Alzheimer +++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ + +

Demen vascular +++ ++ ++ + +++ +++ +++ ++ + +

Corpi difuzi +++ ++ +++ +++ ++ + ++ ++ + +

Lewy Fronto-temporal + + + + + ++++ +++ +++ +++

Dezinhibiie sexual

Parcursul evoluiei bolii va oferi indicii semnificative pentru etiologia care st la baza acesteia. Mai jos este prezentat o reprezentare schematic.

Criterii DSM-IV pentru boala Alzheimer Criteriile de diagnosticare DSM-IV pentru demena de tip Alzheimer A. Dezvoltarea deficitelor cognitive multiple manifestate prin urmtoarele: 1. Afectarea memoriei (capacitate defectuoas de a asimila noi informaii

sau de a-i aminti informaiile deja asimilate). 2. Una (sau mai multe) din urmtoarele tulburri cognitive:
Afazie (tulburare a limbajului) Apraxie (incapacitatea de a desfura activiti motorii n pofida

unei funcii motorii intacte) Agnosia (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele uzuale n pofida pstrrii intacte a organelor de sim)
Tulburare a funciei de execuie (ex. planificare, organizare,

ordonare, analizare)

B. Deficitele cognitive n A1 i A2 provoac, fiecare dintre ele, o deteriorare semnificativ a activitii sociale i profesionale i reprezint un declin semnificativ fa de nivelul precedent. C. Parcursul este caracterizat prin debut progresiv i printr-un declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive din criteriile A1 i A2 nu se datoreaz niciuneia din urmtoarele afeciuni: 1. Alte afeciuni ale sistemului nervos central care provoac deficite progresive de memorie i cogniie (ex. afeciune cerebrovascular, boala Parkinson, boala Huntington, hematomul subdural, hidrocefalie cu presiune normal, tumor cranian) 2. Condiiile sistemice care sunt cunoscute ca provocnd demen (ex. hipotiroidism, caren de vitamina B12 sau de acid folic, carena de niacin, hipercalcemie, neurosifilis, infecie cu HIV) 3. Afeciuni induse de substane E. Deficitele nu au loc doar pe perioada delirului F. Tulburarea nu este justificat de o alt afeciune din Axa I (ex. tulburare depresiv major, schizofrenie) Codurile DSM-IV pentru demena de tip Alzheimer Cod bazat pe tipul de debut i caracteristicile predominante. Cu debut timpuriu: dac se instaleaz la vrsta de 65 de ani sau mai devreme 290.11 Cu delir: dac delirul se suprapune peste demen 290.12 Cu iluzii: dac iluziile reprezint caracteristica predominant 290.13 Cu stare depresiv: dac exist stare depresiv (incluznd prezentrile care ntrunesc toate criteriile simptomatice pentru un episod depresiv major) este caracteristica predominant. Nu s-a stabilit un diagnostic separat al tulburrii de dispoziie din cauza unei afeciuni medicale generale

290.10 Fr complicaii: dac niciuna din cele de mai sus nu este predominant n prezentarea clinic actual Cu debut trziu: dac instalarea are loc dup vrsta de 65 de ani 290.3 Cu delir: dac delirul se suprapune peste demen 290.20 Cu iluzii: dac iluziile reprezint caracteristica predominant 290.21 Cu stare depresiv: dac starea depresiv (incluznd prezentrile care ntrunesc toate criteriile simptomatice pentru un episod depresiv major) este caracteristica predominant. Nu s-a oferit un diagnostic separat al tulburrii de dispoziie din cauza unei condiii medicale generale 290.0 Fr complicaii: dac niciuna din cele de mai sus nu este predominant n prezentarea clinic actual Specificai dac: nsoit de tulburare comportamental

Comorbiditate
Dup cum s-a menionat anterior, un episod depresiv major poate conduce la un sindrom de pseudo demen care va fi rezolvat cu o terapie antidepresiv eficient. Cu toate acestea, depresia comorbid i demena sunt frecvente, n special n stadiile timpurii ale tulburrilor degenerative atunci cnd pacientul are nc discernmnt. Acest lucru poate complica diagnosticul timpuriu, ns un studiu corespunztor al terapiei cu antidepresive ar trebui s ajute la deosebirea celor dou sindroame. Chiar dac demena este considerat ca diagnostic primar, depresia comorbid va degrada n mod serios funcia cognitiv pstrat, astfel nct trebuie tratat mpreun cu msurile care pot fi luate pentru tratamentul demenei. n cazul n care un pacient ntrunete criteriile pentru o tulburare depresiv major, cum ar fi cele indicate n DSM-IV, diagnosticul trebuie inclus cu toate celelalte care pot fi stabilite.

Tratament
n cazul n care se cunoate cauza demenei, este posibil stabilirea unui tratament corespunztor. De exemplu, pentru principala cauz a demenei, boala Alzheimer (AD),

sunt disponibile medicamente care s trateze simptomele comportamentale ale bolii i care s trateze simptomele deteriorrii cognitive, chiar dac n prezent nu exist niciun remediu pentru AD. Tratamentul medicamentos Deteriorarea cognitiv poate fi tratat cu ajutorul medicamentelor care s creasc nivelele de acetilcolin la nivel cerebral, permind neuronilor s comunice ntre ei n mod mai eficient. Aceste medicamente blocheaz aciunea acetilcolinesterazei, enzima cheie implicat n descompunerea acetilcolinei n fanta sinaptic , putnd, de asemenea, s amelioreze unele simptome non-cognitive, precum iluziile. Inhibitorii acetilcolinesterazei includ rivastigmin, donepezil i galantamin. n afar de medicamentele care cresc valorile acetilcolinei la nivel cerebral, manipularea receptorului NMDA (o parte din neuron primete un anumit semnal chimic la nivelul sinapsei) este aparent o nou oportunitate promitoare de tratament. Stimularea excesiv a receptorilor NMDA poate conduce la moartea celulelor neuronale. Studii recente sugereaz c memantina, un compus care blocheaz o astfel de stimulare n exces, ncetinete evoluia bolii Alzheimer moderat sau sever. Studii recente au sugerat c estrogenii, antioxidanii i medicamentele antiinflamatoare ar putea ntrzia debutul bolii. Beneficiul vitaminei antioxidante E i al inhibitorului de monoaminoxidaz B, deprenil, este n curs de investigare n prezent la persoanele care sufer de AD. Studiile sugereaz c un regim alimentar corespunztor poate ajuta la ncetinirea evoluiei bolii. Toate aceste abordri necesit o cercetare amnunit nainte de a fi recomandate ca tratamente. Tratamente pentru simptomele non-cognitive de demen Demena este un sindrom complex cu multe alte simptome pe lng pierderea memoriei sau pierderea capacitilor funcionale. Aceste simptome includ depresia, anxietatea, agitaia i agresivitatea ocazional, tulburri de somn i simptome psihotice. Simptomele psihotice includ halucinaii vizuale (vedenii), halucinaii auditive, olfactive sau gustative, iluzii (adesea convigerea c s-a furat ceva) i confundarea identitii (de ex. convingerea c o rud a fost nlocuit cu un impostor). Majoritatea persoanelor cu demen sufer de o form de simptom non-cognitiv la un moment dat, pe parcursul bolii, iar aceste simptome sunt cunoscute, n general, ca Simptome comportamentale i psihologice ale demenei (BPSD). Tratamentul BPSD este cel puin la fel de important ca i tratamentul simptomelor cognitive, deoarece simptomele non-cognitive pot provoca un grad ridicat de stres i anxietate att persoanei cu demen ct i ngrijitorului acesteia. BPSD este, de asemenea, un factor major n deciziile legate de ngrijirea pe termen lung, centrele de ngrijire sau n cazul n care o persoan cu demen are nevoie de o ngrijire intensiv.

Prima etap a tratamentului const ntotdeauna ntr-o evaluare a naturii i coordonrii simptomelor. BPSD poate fi accentuat sau chiar provocat de o boal fizic concomitent sau de influenele mediului nconjurtor. Astfel, o infecie a tractului urinar poate provoca un somn tulburat; gripa poate accentua starea depresiv, durerile artritice pot provoca anxietate sau agresiune iar o infecie pulmonar accelereaz simptomele psihotice. n fiecare caz, tratamentul corespunztor poate fi dat pentru afeciunea fizic de baz i nu pentru BPSD. Factorii declanatori din mediu ai BPSD includ o modificare n rutina zilnic sau un nou ngrijitor sau BPSD poate s apar doar n timpul unei anumite sarcini de ngrijire - ex. agitaie atunci cnd persoana este ajutat s mearg la toalet. n aceste cazuri tratamentele sunt, n general, ndreptate ctre un mediu mai favorabil, pentru a-i ajuta pe ngrijitori s se adapteze la pacieni sau prin dezvoltarea unui regim de distragere a ateniei sau prin intervenii comportamentale. Tulburrile de somn pot fi tratate n mod eficient prin adoptarea unei igiene optime a somnului - fr odihn n timpul zilei, ateptri corespuztoare pentru perioada de somn i durata somnului, fr consum de cafea ncepnd cu dup-amiaza i o activitate fizic crescut. n multe cazuri, tratarea bolii fizice de fond sau o intervenie comportamental sau la nivelul mediului este suficient pentru tratamentul BPSD; chiar dac se recomand totui un tratament medicamentos. Abordarea adoptat trebuie s aib n vedere ca 'n primul rnd s nu duneze cu nimic' iar tratamentele alese trebuie s fie bine tolerate de ctre vrstnici i de ctre cei cu demen. De exemplu, multe medicamente psihoactive, incluznd aici unele antidepresive triciclice (ATC), au o aciune anticolinergic i pot afecta n mod negativ abilitile cognitive ale persoanelor cu AD (acolo unde funcia colinergic este compromis). Exist dovezi care susin acest fapt i dovezi care susin c inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI) au relativ mai puine efecte secundare n cazul pacienilor cu demen. Alte medicamente folosite n tratamentul BPSD includ medicaia antipsihotic, cuprinznd att antipsihoticele vechi ct i cele noi, 'atipice'. Aceste medicamente trebuie folosite pentru a trata anumite simptome i nu pentru a seda persoanele cu demen. Utilizarea acestora trebuie analizat n permanen, cea mai bun metod fiind folosirea acestor medicamente doar atunci cnd este neaprat necesar, n cele mai mici doze posibile i pentru o perioad ct mai scurt de timp. Alte medicamente folosite cteodat pentru gestionarea BPSD i a tulburrii somnului, n special, au efect sedativ puternic i includ benzodiazepinele (BDZs). Muli medici consider c aceste tipuri de medicamente pot spori confuzia pacienilor cu demena i evit prescrierea acestora pentru respectivii pacieni atunci cnd acest lucru este posibil. ncep s ias la iveal dovezi recente potrivit crora medicamentele anticolinesteraz pot avea un efect benefic nu doar asupra memoriei i a funcionrii dar i n unele BPSD.

Utilizarea medicamentelor n tratamentul BPSD trebuie ntotdeauna s vin n plan secundar dup tratarea bolii fizice de fond sau dup modificarea comportamental sau de mediu, iar tratamentul medicamentos psihoactiv trebuie administrat pe o perioad ct mai scurt i

ntr-o doz ct mai redus. Cu toate acestea, nu exist nicio ndoial c tratamentul eficient i corect al BPSD este esenial pentru gestionarea demenei. Tratamentul eficient poate permite unei persoane s rmn acas lng familia sa i nu s fie internat pentru ngrijiri pe termen lung cu toate consecinele pentru calitatea vieii pe care pe implic ngrijirea unui pacient internat. Tratamentul psihosocial Treatmentul psihosocial este extrem de important n AD, nu doar pentru pacient dar i pentru ngrijitor. Sprijinul pentru ngrijitorii din familie este esenial deoarece acetia pot suferi de depresie, anxietate i tulburri ale somnului , ca rezultat al ngrijirii permanente pe care o acord unui membru al familiei care poate fi grav bolnav. Toi ngrijitorii au nevoie de sprijin, iar unii dintre ei pot deveni deprimai sau anxioi i pot avea nevoie de tratament, cum ar fi consiliere sau terapie comportamental pentru a mbunti, de exemplu, calitate somnului. Programele psihoeducaionale pot promova o ngrijire mai bun a pacientului. Multe persoane cu AD solicit n cele din urm asisten la domiciliu, iar membrii familiei au nevoie de sprijin n aceast perioad dificil. Persoanele cu AD beneficiaz uneori de terapie pentru mbuntirea strii de deteriorare cognitiv. De exemplu, trebuie oferit instruire n utilizarea adjuvantelor de memorie precum mnemonicele, dispozitive computerizate de memorie sau luarea de notie, deoarece acestea pot ajuta persoanele cu demen uoar s comunice. Cea mai bun terapie este pstrarea pacientului n mediul su familial ct mai mult timp posibil. Cu ct persoana este mai activ din punct de vedere mental i psihic cu att simptomele bolii pot fi inute mai mult timp la distan, benefciind astfel de o mai bun calitate a vieii.

Prevenie
Demena nu poate fi prevenit dect prin evitarea anumitor cauze precum alcoolul i drogurile. Cu toate acestea, pe msur ce persoanele nainteaz n vrst, exerciiile regulate ale minii i corpului pot fi benefice n ncercarea de a proteja creierul de o mbtrnire prematur. Nu exist nicio cale garantat de protejare a creierului mpotriva mbtrnirii sau a altor leziuni la nivelul acestuia, se poate doar pstra un stil de via ct mai activ din punct de vedere mental, fizic i social astfel nct s se reduc efectele neurodegenerrii. Medicamentele antiinflamatorii non-steroidiene, precum aspirina, ibuprofenul i estrogenele pot avea efecte protectoare mpotriva modificrilor neurodegenerative observate n boala Alzheimer, iar beneficiul lor terapeutic n prevenirea bolilor se afl n prezent n curs de investigare. Cu toate acestea, unele din aceste medicamente au reacii adverse grave i trebuie folosite n mod regulat numai dac sunt prescrise de medic.

Depresia
Introducere
Depresia este o tulburare de dispoziie care provoac o dereglare la nivelul emoiilor i sentimentelor unui individ; dac o persoan sufer de depresie, sau are o boal depresiv, aceasta va experimenta o modificare continu i generalizat a strii sufleteti, avnd n mod repetat sentimente de tristee, inutilitate i neajutorare. Aceste sentimente pot fi declanate de un eveniment din viaa persoanei respective cum ar fi moartea unei persoane dragi sau pot aprea fr niciun motiv anume. Fr tratament, simptomele pot dura sptmni sau chiar ani, transformnd viaa victimei ntr-una fr sens sau fr sperane. Tulburri de dispoziie Acestea mai sunt numite i tulburri afective. Ele includ episoade de depresie, unde dispoziia este deosebit de sczut i de manie, unde dispoziia este deosebit de ridicat. Aceste tulburri sunt mprite n linii mari n tulburri unipolare i tulburri bipolare. Aproape toi pacienii care sufer de manie, vor trece pn la urm prin cel puin o perioad de depresie. Durata episoadelor singulare n tulburrile de dispoziie variaz ns continu timp de multe luni dac sunt lsate netratate. Unii pacieni au episoade recurente de-a lungul vieii. Tulburri de dispoziie unipolare vs. bipolare Se deosebesc cele dou tipuri principale de tulburare de dispoziie pe baza prezenei sau absenei episoadelor maniacale i depresive:

Tulburarea afectiv unipolar, n care pacienii prezint doar episoade depresive Tulburarea afectiv bipolar (depresia maniacal), n care pacienii prezint episoade depresive i maniacale.

Depresia unipolar apare din adolescen, predominnd ntre 40-50 de ani, i cu o scdere treptat dup vrsta de 60 de ani. Tulburarea bipolar apare, n general, mai devreme dect depresia, majoritatea pacienilor suferind primele episoade maniacale i hipomaniacale pn la vrsta de 20 de ani. Tulburrile unipolare Nu am fi oameni dac n-am simi cteodat c ne copleete tristeea, singurtatea sau nefericirea. n general, avem un motiv evident pentru tririle noastre, precum un necaz sau o dezamgire n urma

unor evenimente traumatizante din viaa noastr. Trecem peste ele mai repede sau mai trziu ns, n general, n cteva sptmni. Depresia clinic este situaia care se creeaz atunci cnd durata sau profunzimea acestor triri devine att de mare nct nu mai sunt deloc 'de neles, ci par iraionale i exagerate fa de circumstane. n astfel de cazuri, sentimentele de tristee i lacrimile pot s nu fie cele mai evidente manifestri, aprnd mai degrab alte simptome psihologice i psihice. Diagnosticul depresiei clinice este stabilit n funcie de aceste caracteristici distinctive. Se estimeaz c 17% din populaie sufer de depresie ntr-o anumit etap a vieii (Kaplan et al., 1994). Tulburri bipolare Aceste tulburri sunt caracterizate de simptome depresive sau maniacale, de obicei cu fluctuaii. n funcie de gravitatea simptomelor maniacale, tulburarea bipolar este clasificat de DSM-IV ca tulburare bipolar tip I pentru manie sever, i bipolar II pentru episoade maniacale mai uoare sau pentru hipomanie. Ocazional, episoadele de manie i hipomanie pot aprea n urma unui tratament cu antidepresive; aa numita manie/hipomanie indus (bipolar III). Caracteristicile episodului maniacal sunt:

O prere exagerat de bun despre propria persoan sau grandomanie Activitate intens de lucru i mult plvrgeal. iruri de idei sau gndire incoerent, concentrare sczut. Comportament impulsiv mergnd pn n situaii de risc sau necugetare.

Caracteristicile episoadelor depresive vs maniacale Episoade depresive Stare depresiv Episoade maniacale Prere exagerat de bun despre propria persoan sau grandomanie

Interes sczut sau plcere n legtur Activitate intens de lucru i mult cu aproape toate activitile plvrgeal Oboseal i pierderea energiei Gnduri repetate despre moarte Tulburri ale apetitului alimentar Nevoia sczut de somn iruri de idei sau gndire incoerent

Epidemiologie
Este greu de stabilit cu exactitate rspndirea depresiei deoarece cercettorii au definit afeciunea n moduri diferite. Din 1970 s-au realizat studii folosind definiia acceptat pe plan internaional de "depresie major". Acestea au artat n mod clar i fr echivoc faptul c n orice interval dat de 6

luni, aproximativ 3% - 4% din populaie sufer de simptome care corespund depresiei majore. Prevalena depresiei pe durata vieii este de 5-12% la brbai i 12-20% la femei. Cu toate acestea, este puin probabil, ca toate aceste persoane c apeleze la un tratament. Depresia tinde s fie mai comun la femei dect la brbai. Motivele pentru aceast tendin sunt necunoscute, ns se pare c femeile sunt expuse mai mult la factorii de risc dect brbaii (Kaplan et al., 1994).

Prevalena pe o perioad de 6 luni a depresiei majore n studiile recente (Paykel, 1989) Locaie . Edinburgh* New SUA Haven, Procentul de persoane care sufer de depresie ntr-o perioad de ase luni Brbai 3.2 1.7 2.4 Femei 7.0 5.2 4.0 3.3 Total 4.3 3.0 3.0

Diverse, SUA Puerto Rico

* Brbaii nu au fost inclui n studiul din Edinburgh.

Diagnostic
Simptome i prezentare Exist multe concepii greite cu privire la depresie. Este important de tiut c depresia nu este:

Doar o stare uoar de deprimare' - depresia are un efect puternic asupra vieii de zi cu zi Un semn de slbiciune - depresia este esenialmente cauzat de un dezechilibru la nivelul neurotransmitorilor chiar dac personalitatea i ntmplrile din viaa unei persoane care conduc la stres pot contribui la acest dezechilibru o 'pedeaps' deoarece persoana respectiv a fost rea - depresia este o boal care poate afecta pe oricine ceva pentru care trebuie s ne simim vinovai - reinei, nu este vina persoanei respective.

Simptomele psihologice i biologice pe care le poate prezenta o persoan cu depresie sunt urmtoarele: Simptome psihologice

stare abtut, nefericit, deseori mai accentuat dimineaa anxietate sau iritabilitate lipsa interesului sau a plcerii n lucrurile cotidiene retragerea din lumea exterioar ncetinirea activitii mentale indecizie i dificultate n a gndi limpede pierderea concentrrii i o memorie slab pierderea interesului fa de inut sau nfiare sentimente de vinovie care uneori devin delirante ipohondrie pierderea libido-ului preocupare nencetat nsoit de gnduri morbide, pesimiste sentimentul c nu exist niciun viitor i gnduri de suicid.

Simptome biologice

tulburri ale somnului (de obicei trezirea devreme i incapacitatea de a adormi la loc) absena apetitului alimentar i pierderea n greutate (ns se poate ntmpla i invers) constipaie dureri inexplicabile sau prezena unui disconfort n orice parte a corpului oboseal constant i apatie

Fi informativ: Diagnostic de tulburri mentale Subtipuri de depresie Depresie primar vs secundar Aceast clasificare este bazat pe o etiologie presupus a simptomelor depresive. Ea deosebete:

depresia primar depresia care nu are o cauz fizic sau psihologic evident depresia secundar depresia care se pare c a fost provocat de alt afeciune de fond

Aceast clasificare a fost dezvoltat iniial n scopuri de cercetare, atunci cnd se anticipa ca cele dou tipuri s fie diferite n ceea ce privete simptomele i rspunsul la tratament. n realitate nu s-a dovedit aa, prin urmare, clasificarea nu mai este folosit la scar larg. Depresie endogen vs reactiv Aceasta este o alt clasificare a etiologiei. Ea identific:

depresia endogen, care la fel ca depresia primar se dezvolt 'din interior' depresia reactiv (numit i depresia exogen), care se dezvolt n urma unui eveniment nefericit din viaa persoanei respective cum ar fi o pierdere dificil, un divor sau un exces.

Aceast schem este puin folosit de ctre psihiatri n zilele noastre, deoarece n practic se pare c n multe cazuri de depresie sunt inclui att factori endogeni ct i factori reactivi. Unii medicii folosesc aceast schem, considernd c multe dintre depresiile care se dovedesc a fi reactive se pot elimina n mod spontan, fr un tratament medicamentos. Depresie psihotic vs nevrotic Aceast clasificare se bazeaz pe simptome. Face diferena ntre:

depresia psihotic, n care pacientul are simptome intense precum halucinaiile sau iluziile i este evident c a pierdut contactul cu realitatea depresie nevrotic, unde simptomele psihotice nu exist, ns care este combinat cu simptome nevrotice precum anxietatea i fobia i cteva simptome biologice.

Aceast schem este nc folosit de unii medici, fiind neleas pe scar larg, chiar dac utilitatea sa este adesea pus sub semnul ntrebrii. Depresia postnatal Depresia de dup naterea unui copil este numit depresie postnatal sau postpartum. Episoadele de tulburare afectiv rezultate n urma naterii unui copil sunt frecvente i se pot transforma foarte uor fie n depresie maniacal fie n tulburare depresiv major. Tratamentul i prezentarea clinic sunt foarte similare cu celelalte cazuri tipice de manie sau depresie, ns tratamentul este complicat de cteva probleme. Prima const n faptul c femeia poate alpta, reducnd astfel opiunile terapeutice alese, n special cele cu privire la tratamentul medicamentos. A doua const n faptul c trebuie evaluat nu doar capacitatea funcional a femeii i capacitatea acesteia de a avea grij de ea ci i capacitatea acesteia de a avea grij de copilul ei i de a stabili o legtur cu copilul. A treia se refer la faptul c aceasta este o perioad ce include un stres fizic i social enorm. De fapt, episoadele de manie sau depresie sunt aproape la fel de ntlnite i la tai i la mame dup naterea unui copil. Aceste afeciuni sunt adesea trecute cu vederea din cauza unei mari tulburri a somnului i a activitii care sunt asociate cu venirea pe lume a unui copil. Depresia atipic Acesta este un subtip specific de depresie care nu se ncadreaz n alte criterii de subtipuri de depresie. Depresia atipic este caracterizat printr-o reactivitate a dispoziiei (atunci cnd dispoziia pacientului reacioneaz neateptat la o anumit situaie, bun sau rea), cretere semnificativ n greutate sau creterea apetitului alimentar, hipersomnia (somnolena excesiv), retard psihomotor i niveluri de sensibilitate ridicat de respingere interpersonal ce afecteaz viaa social i

profesional. Aceti pacieni rspund greu la tratamentul cu antidepresive i dac nu rspund la inhibitorii ISRS, adesea rspund bine la inhibitorii IMAO. Depresia psihotic Depresia psihotic este un tip de depresie major, n care persoana are i gnduri sau convingeri depresive care nu sunt conforme cu realitatea. Gndirea este foarte dezordonat i pot aprea iluzii, iar uneori chiar i halucinaii. n depresia psihotic, iluziile sau halucinaiile sunt conforme cu dispoziia. Cu alte cuvinte, halucinaiile i iluziile se armonizeaz cu aspecte din dispoziia persoanei. De exemplu, credina nerealist c cineva dorete s le fac ru se potrivete cu simptomele de stim de sine sczut i cu sentimente de inutilitate. Depresia psihotic poate fi episodic sau cronic. Aproximativ 1 din 10 persoane cu depresie major vor avea simptome psihotice. Depresia psihotic este mai sever, are o rat mai ridicat de recuren, provoac afeciuni mai puternice, necesit mai frecvent spitalizarea, iar episoadele dureaz mai mult dect n cazul depresiei non-psihotice. Utilizarea antidepresivelor triciclice i a antipsihoticelor precum i a terapiei electroconvulsive, s-au dovedit a fi eficiente. Exist, de asemenea dovezi ale eficacitii inhibitorilor ISRS, administrai singuri sau n combinaie cu antipsihoticele, n depresia psihotic.

Distimia Distimia este o afeciune recunoscut n DSM-IV care nu se ncadreaz n modelul tradiional de depresie: pacienii au simptome mai puine i mai puin intense dect n depresia major, dar ntregul episod are o durat mai lung pacienii sunt deprimai majoritatea timpului pe o perioad de cel puin 2 ani. Este destul de ntlnit la pacienii tineri, dar debutul distimiei poate fi dificil de identificat cu exactitate. n ciuda simptomelor mai puin severe ale distimiei, exist riscul crescut de suicid. Cnd un pacient cu distimie dezvolt simptome depresive suficiente pentru a ndeplini criteriile pentru depresia major, este pus diagnosticul de dubl depresie. Episodul singular i recurent Acesta descrie depresia n termenii frecvenei sale:

Episodul depresiv singular reprezint acele cazuri n care pacienii au un singur episod depresiv i rmn normali ulterior

Depresia recurent descrie situaia n care un pacient prezint dou sau mai multe episoade depresive, separate de cel puin 2 luni de funcie normal.

Att DSM-IV ct i ICD-10 fac distincie ntre episodul depresiv singular i episoadele depresive recurente. Scalele de clasificare ale tulburrilor psihice Severitatea depresiei este adesea definit ca uoar, moderat sau sever. Este necesar s se neleag aceste descrieri n msura n care viaa cotidian a pacientului este afectat: Depresia uoar afecteaz doar uor munca pacientului, viaa social i relaiile cu alii. De reinut c depresia major poate fi de severitate uoar. Depresia moderat este asociat cu mai multe simptome evidente i poate fi observat de alte persoane. Depresia sever produce simptome care afecteaz pacientul att de grav nct persoana nu poate lucra sau relaiona cu alii din punct de vedere social. Severitatea depresiei poate fi msurat obiectiv cu ajutorul scalelor de evaluare a depresiei. Exist mai multe scale de evaluare pentru msurarea severitii tulburrilor psihice. Pentru depresie scalele de evaluare cele mai frecvente sunt:

Scala de evaluare a depresiei Hamilton (Ham-D) Scala de evaluare a depresiei Montgomery-sberg (MADRS) Scala de depresie n geriatrie (GDS) Scala de auto-evaluare a depresiei Zung

Pentru manie scala de evaluare cel mai frecvent folosit este:

Scala de evaluare a maniei la tineri

Pentru anxietate scala de evaluare obinuit este:

Scala de evaluare a anxietii Hamilton (Ham-A)

Pentru TOC scala de evaluare obinuit este:

Scala de obsesii i compulsii Yale-Brown (Y-BOCS)

Pentru schizofrenie scalele de evaluare frecvente sunt:


Scala de evaluare a simptomelor pozitive i negative (PANSS) Scala scurt de evaluare psihiatric (BPRS) Scala de depresie Calgary (CDS)

Alte scale generale folosite n psihiatrie includ:


Evaluarea global a funcionrii (GAF) Impresia clinic global (CGI)

Scala de evaluare a depresiei Hamilton (Ham-D) O scal frecvent folosit pentru a evalua severitatea depresiei. Scala a fost dezvoltat pentru a fi utilizat n principal la pacienii care au fost deja diagnosticai ca suferind de tulburri afective. Exist dou adaptri ale acestei scale cu ajutorul a 21 sau 17 itemi (HAM-D 21 ) i (HAM-D 17 ) unde scala cu 17 itemi folosete doar primele 17 ntrebri ale scalei integrale. Item-ul 18 este mprit n dou ntrebri separate a i b. ntrebarea b nu face parte din scala iniial i, prin urmare, nu este luat n considerare la scorul total. ntrebrile sunt legate de simptome precum dispoziia depresiv, sentimente de vinovie, suicid, tulburri ale somnului, nivele de anxietate i pierderea n greutate (Hamilton, 1960).

Scala de evaluare a depresiei Montgomery-sberg (MADRS) Iniial o sub-scal a Scalei de evaluare psihopatologic general care a fost dezvoltat de Montgomery and sberg (1979). Aceast scal a fost conceput pentru a msura modificrile de tratament n depresie. Aceasta msoar severitatea multor simptome de depresie precum dispoziia i tristeea, tensiunea, somnul, apetitul, energia, concentrarea, suicidul i nelinitea (Montgomery i sberg, 1979). Scala de evaluare a maniei la tineri Aceast scal cu 11 itemi este conceput pentru a fi administrat de un medic clinic instruit. O evaluare a severitii este efectuat pentru fiecare din itemi pe baza interviului cu pacientul. Scala de evaluare a anxietii Hamilton (Ham-A) Aceast scal const din 14 itemi, fiecare definit de o serie de simptome. Fiind una dintre primele scale de evaluare dezvoltate pentru a msura severitatea simptomatologiei anxietii, aceast scal a devenit o msur larg folosit i acceptat pentru evaluarea anxietii n studiile clinice. Scala a fost introdus de Max Hamilton n 1959 i msoar severitatea simptomelor de anxietate precum anxietatea, tensiunea, dispoziia deprimat, palpitaiile, dificultile de respiraie, tulburrile de somn, agitaia i alte simptome fizice (Hamilton, 1959). Scala de obsesii i compulsii Yale-Brown (Y-BOCS)

O scal echilibrat cu zece itemi conceput pentru a evalua severitatea i tipul de simptome la pacienii cu Tulburare obsesiv-compulsiv (TOC). Aceasta include criteriile de timp ocupat, interferena cu activitile sociale obinuite, gradul de extenuare, rezisten i control. Aceast scal a fost conceput pentru a soluiona problemele altor scale de evaluare, fiind capabil s msoare severitatea simptomelor tulburrii obsesiv-compulsive, dar fr a fi influenat de tipul de obsesii sau compulsii (Gorman et al., 1989). Scala de evaluare a simptomelor pozitive i negative (PANSS) PANSS a fost conceput iniial ca o metod riguros operaionalizat pentru evaluarea simptomelor pozitive, negative i altor tipuri de simptome n schizofrenie. Criteriile PANSS deriv din informaiile comportamentale observate n timpul interviului, plus un interviu clinic i raportri ale personalului din spital care acord asisten primar sau ale membrilor familiei (Kay et al., 1987). Evalurile furnizeaz scoruri sumare pe o scal pozitiv de 7 itemi, o scal negativ de 7 itemi i o scal de psihopatologie generale de 16 itemi. Evalurile PANSS trebuie s se bazeze pe totalitatea informaiilor referitoare la o perioad specific, identificat de obicei ca fiind sptmna anterioar. Fiecare dintre cei 30 itemi este nsoit de o definiie specific, precum i criterii de ancorare detaliate pentru toate cele apte puncte de evaluare. Aceste apte puncte reprezint niveluri tot mai ridicate de psihopatologie, dup cum urmeaz: 1, absent; 2, minimal; 3, uor; 4, moderat; 5, moderat sever; 6, sever; 7, extrem. In realizarea evalurilor, medicul are n vedere dac un simptom este prezent, judecnd dup definiia itemului. Dac itemul este absent, el este punctat 1, iar dac este prezent, medicul trebuie s stabileasc severitatea sa prin referire la criteriile particulare pentru punctele de ancorare. Cel mai nalt punct de evaluare aplicabil este ntotdeauna atribuit, chiar dac pacientul ndeplinete criteriile i pentru evaluri inferioare. Punctele de evaluare de la 2 la 7 corespund nivelelor tot mai mari de severitate a simptomelor. Ele reprezint cheia proeminenei simptomelor, frecvenei lor n faza de observare i n special impactul lor negativ asupra vieii de zi cu zi.

Scala scurt de evaluare psihiatric (BPRS) BPRS este probabil scala de evaluare cel mai des folosit n psihiatrie. BPRS are 16 itemi care pot fi clasai de la a nu fi prezent (0) la extrem de sever (6) pentru simptome somatice, anxietate, dispoziie depresiv, ostilitate i halucinaii (Overall and Boodman 1962). BPRS are 16 itemi care pot fi clasai de la a nu fi prezent (0) la extrem de sever (6). Un scor patologic total poate fi obinut prin adugarea scorurilor de la fiecare item. Scala este construit n esen pentru schizofrenie, dar include i simptomele depresiei. Interpretarea scorurilor scalelor totale este pentru 0-9, nu reprezint un caz schizoafectiv; 10-20, caz posibil schizoafectiv; 21 sau peste, caz clar schizoafectiv. Pentru strile de schizofrenie, cei zece itemi de schizofrenie din BPRS trebuie adunai.

Dei psihiatrii vor evalua simptomele i comportamentele n mod diferit, un avantaj major al utilizrii BPRS este c schimbarea poate fi documentat folosind o metod la ndemn care neleas pe scar larg. Medicul trebuie s evalueze prezena i gradul pe itemii individuali n termenii strii pacientului la momentul interviului i s evalueze urmtorii ase itemi pe baza strii din ultimele 3 zile: itemii 2 (anxietate psihic), 10 (ostilitate), 11 (suspiciune), 12 (comportament halucinatoriu), 15 (coninut neobinuit al gndurilor) i 16 (afect plat sau inadecvat). Cnd exist neclariti, medicul va solicita informaii de la personalul din secie sau rude. Scala este cantitativ; ea a fost construit pentru unicul scop de a evalua tabloul clinic curent i nu trebuie considerat ca un instrument de diagnostic. Cnd scala este folosit n evaluri repetate (sptmnale), fiecare evaluare trebuie s fie independent de celelalte. Prin urmare, medicii trebuie s evite s reciteasc sau s rememoreze interviuri anterioare i nu trebuie s ntrebe despre modificri care ar fi putut avea loc de la ultimul interviu. Ei trebuie s se refere la starea pacientului n cele 3 zile precedente. Pentru toi itemii, fiecare pas din scal cuprinde pai inferiori, de exemplu, pasul de scal '3' include paii de scal '2' i '1'. Funcia normal este ntotdeauna clasificat cu '0'. In majoritatea situaiilor, BPRS poate fi finalizat fr a aloca mult timp interviului psihiatric. Dei scalele i definiiile itemilor iau ceva timp pentru a fi nvate, odat ce medicul este familiarizat cu ele, ele pot fi finalizate ntr-un minut dup finalizarea interviului. Medicul va completa evalurile fie cnd pacientul este prezent, fie dup ce pacientul a plecat. Completarea evalurilor n prezena pacientului ofer ocazia de a pune ntrebri care au lipsit. Scala de depresie Calgary (CDS) Deoarece scalele curente de depresie au fost concepute pentru evaluarea depresiei la pacienii nepsihotici, aceste scale au itemi care nu fac diferena ntre pacienii psihotici cu manifestri depresive i cei fr astfel de manifestri. Scala de depresie Calgary a fost conceput pentru evaluarea depresiei n schizofrenie. Aceasta msoar severitatea simptomelor precum starea deprimat, lipsa speranei, vinovia, insomnia i suicidul (Addington et al., 1993). Evaluarea global a funcionrii (GAF) Raportarea funciei globale pe Axa V (5) a DSM-IV este realizat cu ajutorul Scalei Evalurii Globale a Funcionrii (GAF). Scala GAF poate fi n special util n urmrirea progresului clinic al persoanelor n termeni globali, cu ajutorul unui singur criteriu. Scala GAF trebuie evaluat doar cu privire la funcionarea psihologic i ocupaional. Impresia Clinic Global (CGI) CGI se refer la impresia global a pacientului i necesit experien clinic cu sindromul supus evalurii. Conceptul de ameliorare se refer la distana clinic ntre starea curent a pacientului i starea nainte de iniierea tratamentului. Scala de ameliorare CGI poate fi completat doar dup sau

n timpul tratamentului. Exist apte categorii de severitate de la "nu este bolnav" la "Extrem de sever".

Evoluie
Depresia este deseori tratat ca o tulburare cronic datorit frecventelor recidive ale pacienilor. Peste jumtate din pacienii care au un prim episod de depresie vor dezvolta dou sau mai multe episoade depresive ulterioare. Acest lucru subliniaz nevoia de o durat adecvat de tratament pentru a preveni recidiva rapid a tulburrii, dar i supravegherea medical continu i cunoaterea bolii sunt necesare pentru detectarea timpurie a viitoarelor episoade. Cu toate acestea, pentru orice episod depresiv curent prognosticul este foarte bun. 70-75% dintre pacieni vor rspunde la primul antidepresiv i vor atinge remisia complet n 3-4 luni. Dac tratamentul este continuat nc 6-9 luni, exist o ans mai mic de recidiv a simptomelor depresive i prognosticul pacientului este bun. Suicidul este o problem major n psihiatrie. Pn la 60% din cazurile de suicid apar la pacienii care sufer de depresie. Rata suicidului reuit este ntre 7 i 14% n funcie de modul n care este realizat raportarea i climatul social din anumite ri. In rile din Europa de Nord, ratele de suicid raportate sunt mai mari dect oriunde n lume. Acest lucru poate fi asociat cu iernile friguroase i ntunecate i cu rata ridicat de utilizare a alcoolului n aceste ri. Cu toate acestea, n Europa de Sud, multe ri catolice i Marea Britanie, stigmatul suicidului este nc mare i numeroase suiciduri nu sunt raportate pentru a evita ruinea familiei sau a societii. Brbaii au un procent de 3:1 de suicid reuit n comparaie cu femeile, n ciuda unei rate mai ridicate a tentativelor de suicid la femei. Aceasta se datoreaz naturii violente a tentativelor de suicid la brbai, dar ar putea fi atribuit i faptului c brbaii cer ajutor mai rar dect femeile atunci cnd se simt bolnavi sau deprimai iar depresia la brbai este adesea numit alcoolism sau este privit ca agresivitate.

Etiologia
Este important de avut n vedere faptul c foarte puini medici accept c depresia este un fenomen pur biochimic. Muli ali factori sunt considerai c ar contribui la depresie; factori biologici i genetici, precum i trsturile de personalitate i evenimentele de via pot toate contribui la depresie. In plus, exist mai multe teorii psihologice despre etiologia depresiei. Poate cele mai importante zone de acord n ceea ce privete depresia sunt urmtoarele:

Afeciunea este complex Nu exist o explicaie singular pentru cauza sa Nu exist un tratament singular care s fie eficient n toate cazurile.

Ce se ntmpl la nivel cerebral Zonele creierului implicate n depresie sunt prozencefalul i sistemul limbic .

Multe structuri ale prozencefalului sunt aparent implicate n depresie dei nu este clar dac o dereglare la nivelul acestor regiuni cerebrale produce depresie sau dac ele sunt doar afectate n cursul bolii. Regiunile cerebrale implicate n depresie includ lobii frontali i temporali ai prozencefalului, nucleii bazali , i pri ale sistemului limbic inclusiv hipocampul , amigdala i girusul cingular . Cortexul cerebral controleaz gndirea i este posibil ca anomaliile din aceast regiune a prozencefalului s fie responsabile pentru gndurile negative care sunt tipice depresiei. Hipotalamusul i glanda pituitar pot de asemenea juca un rol n depresie pentru c sunt implicate n controlul hormonal iar nivelurile crescute ale anumitor hormoni pot juca un rol n meninerea strii depresive. Dac corpul este sub stres, axa hipotalamo-pituitar-adrenal se activeaz. Hipotalamusul produce factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) care se presupune c joac un rol n generarea anumitor forme de depresie. CRF stimuleaz glanda pituitar s secrete hormonul adrenocorticotropic care la rndul su stimuleaz glandele suprarenale s elibereze cortizol. Cortizolul deprim i aproximativ 50% din persoanele cu depresie major au nivele ridicate de cortizol. In trunchiul cerebral , nucleii rafeici i locus coeruleus sunt implicai n transmiterea de semnale la anumite pri ale creierului i este posibil s fie implicai n depresie. n depresie sunt implicate un dezechilibru sau un deficit de neurotransmitori , serotonina, noradrenalina i dopamina, dei modificarea funciei receptorului i nu concentraia de neurotransmitori ar produce depresia. Biochimie Teoria monoaminelor sugereaz c depresia este cauzat de un deficit n neurotransmisia dependent de monoamine. Aceast teorie a fost prima dat dezvoltat n 1950s, dup observaia c tratamentul cu rezerpin (medicament antihipertensiv care nu mai este disponibil n multe ri) ar putea induce depresia. S-a descoperit ulterior c mecanismul de aciune al rezerpinei a fost epuizarea neuronilor de neurotransmitorii lor monoaminici precum serotonina i noradrenalina (Kaplan et al., 1994). Ipotetic, acest fapt ar conduce la un deficit de monoamine, ceea ce mpiedic sau reduce neurotransmisia n neuronii serotonergici sau noradrenergici. Un sprijin supliemntar pentru aceast teorie a fost obinut cnd antidepresivele au devenit disponibile i mecanismele lor de aciune au fost descoperite.

Antidepresivele triciclice i tetraciclice inhib recaptarea monoaminelor din sinaps dup transmisie. Ele afecteaz recaptarea noradrenalinei i serotoninei, cu anumite diferene ntre diversele antidepresive triciclice i tetraciclice disponibile. De exemplu, ageni precum clomipramina afecteaz recaptarea serotoninei mai mult decat recaptarea noradrenalinei, n timp ce ageni precum amitriptilina afecteaz noradrenalina i serotonina n mod egal, iar alte antidepresive triciclice i tetraciclice afecteaz noradrenalina mai mult dect serotonina. Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) inhib monoaminoxidaza, una din enzimele responsabile cu descompunerea serotoninei i noradrenalinei. Acetia afecteaz nivelul noradrenalinei ct i nivelul serotoninei.

Majoritatea psihiatrilor recunosc c n depresie se produc modificri biochimice i c acestea pot fi influenate sau modificate ulterior de factorii psihosociali. Echilibrul dintre aceti factori la nivel individual poate oferi cheia unui tratament de succes prin asocierea medicaiei cu terapia psihosocial.

Rolul serotoninei In depresie, simptomele implic frecvent funcii precum dispoziia i comportamentul emoional, somnul i activitatea hormonal, care sunt controlate de neuronii serotonergici. Intuitiv, se pare c dereglarea activitii serotoninei joac un rol n declanarea depresiei. Exist dovezi obinute n urma autopsiilor efectuate la persoanele care au decedat prin suicid c la persoanele cu depresie nivelele serotoninei sunt mai mici dect valorile normale. , Totui aceste dovezi sunt departe de a fi concludente, deoarece exist mai multe studii similare cu rezultate contradictorii. In practic, dovada principal n ceea ce privete implicarea serotoninei n depresie rezult din descoperirea c medicamentele care afecteaz selectiv serotonina sunt foarte eficiente n tratamentul depresiei. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) sunt antidepresive eficiente care au un efect inhibitor asupra recaptrii serotoninei, dar au un foarte slab efect asupra recaptrii altor monoamine sau asupra altor receptori ai neurotransmitorilor. Se pare totui c i noradrenalina este implicat la rndul ei n depresie. Din punct de vedere anatomic, neuronii serotonergici i noradrenergici sunt strns legai. S-a sugerat c inhibiia selectiv a recaptrii serotoninei lucreaz parial printr-un efect de stimulare a noradrenalinei. Rolul rspunsurilor receptorilor Exist un interes tot mai mare n ceea ce privete rolul potenial jucat de rspunsurile modificate ale receptorilor n depresie. Totui, deprsia este mai mult dect un simplu deficit de neurotransmitori.

Reglarea ascendent este un termen folosit pentru ipoteza c depresia poate fi asociat cu o cretere total a numrului de receptori postsinaptici. Exist o teorie care susine c efectul acesteia ar fi creterea cantitii de monoamin necesar pentru a produce un rspuns. Existena reglrii ascendente s-a dovedit dificil de demonstrat la pacienii depresivi, dar exist dovezi c tratamentul antidepresiv tinde s reduc numrul receptorilor acest efect al antidepresivelor este cunoscut ca reglare descendent. Fenomenul este acum foarte bine documentat pentru ISRS, TCA i IMAO, precum i pentru terapia electroconvulsiv (TEC). O sugestie alternativ este c antidepresivele produc o cretere a sensibilitii receptorilor postsinaptici, astfel nct nivelele reduse ale neurotransmitorului s poat produce un rspuns apropiat de cel normal. O alt teorie este c depresia crete sensibilitatea autoreceptorilor presinaptici care modereaz eliberarea monoaminei printr-un mecanism de feedback. Ca urmare, o cantitate mai mic de neurotransmitor trebuie s fie eliberat nainte ca producia s fie oprit. Cauze Factorii care contribuie la depresie: Factori predispozani . Tendina depresie Nesigurana Dependena . familiei Precipitani Evenimentele din via spre Pierderea ireparabil Pierderea munc locului De meninere Factori sociali Slaba gospodrire de Mariaj nefericit Griji financiare Indus de medicamente

Boala pe termen lung Indus de medicamente

Posibile cauze ale depresiei secundare: Alte psihice tulburri Abuzul medicamente Alcoolism de Boala cronic, sau grav Cancer Sindromul Parkinson Atacul vascular cerebral dureroas Medicaia Antihipertensive Antireumatice aspirina) . AINS (ex.

Schizofrenia

Tulburri anxioase . Tulburri .

alimentare . . Afeciuni cardiace .

Comorbiditate
Depresia este deseori asociat cu anxietatea iar anxietatea este un simptom obinuit al depresiei. Relaia dintre aceste dou tulburri este nc studiat i va beneficia de mai mare atenie n viitor, dar suprapunerea este semnificativ. Aproape jumtate dintre pacienii depresivi prezint simptome de anxietate iar jumtate dintre pacienii anxioi prezint simptome depresive. Anxietatea nu este o cerin pentru diagnosticarea depresiei majore, tulburrii bipolare sau distimiei aa cum este prezentat n DSM-IV (Asociaia American de Psihiatrie, 1994) sau ICD10 (Organizaia Mondial a Sntii, 1992), n care tulburrile de dispoziie i tulburrile de anxietate sunt recunoscute ca boli separate i distincte. Totui, ideea c ele se bazeaz pe un continuum al bolii nu a fost niciodat complet abandonat i conceptul se sprijin pe faptul c fost descris n mod repetat un grup de pacieni intermediari cu simptome de anxietate i de depresie (Angst, 1997). Exist indicii conform crora anxietatea este unul dintre cele mai predominante simptome n depresia clinic i c att evaluarea ct i tratamentul anxietii severe prezint o importan vital n tratamentul cu succes al depresiei. Un studiu epidemiologic recent desfurat sub auspiciile Organizaiei Mondiale a Sntii, cu privire la asocierea dintre anxietate i depresie (Sartorius et al., 1996), a confirmat asocierile dintre cele dou tulburri. Simptomele de anxietate sunt aparent mai pronunate la vrstnicii depresivi i la pacienii cu afeciuni medicale concomitente. O alt autoritate n domeniu(Liebowitz, 1993) a confirmat apariia concomitent a celor dou tulburri i a sugerat c simptomele de anxietate ar trebui s fie luate n considerare cnd se evalueaz antidepresivul cel mai potrivit pentru un anumit pacient pentru a optimiza rezultatul tratamentului i pentru a grbi recuperarea. Anxietatea apare frecvent ca o tulburare comorbid cu depresia, cu 42-72% din pacienii depresivi raportnd simptome de ngrijorare, anxietate psihic i anxietate somatic de o severitate cel puin moderat (Fawcett and Kravitz, 1983); aceti pacieni depresivi cu anxietate crescut au o perioad de recuperare mai mare, prezint o rat crescut de tratamente medicamentoase multiple, o mai mare inciden de suicid i episoade depresive mai frecvente. Acest model a fost confirmat i n alte analize (Joffe et al., 1993; Angst, 1997). Severitatea crescut a depresiei asociate cu anxietate a fost subliniat ntr-un studiu realizat de Coryell et al. (1988) n care simptomele depresive ale pacienilor au fost raportate ca fiind semnificativ mai severe la cei cu atacuri de panic dect la pacienii care nu aveau atacuri de

panic. ntr-un alt studiu, a existat o ntrziere semnificativ n ceea ce privete timpul de recuperare n urma depresiei majore la pacienii cu obsesii comorbide i compulsii (Coryell et al., 1992). Angst et al. (1997) au cerut recunoaterea mai multor categorii inferioare de depresie, anxietate i anxietate mixt cu depresie, iar incidena acestor tulburri a fost mai mare dect s-a admis anterior. Rezultatele studiului lui Angst i a colaboratorilor si (1997) au dezvluit c aproape jumtate din adulii tineri din comunitate au raportat fie anxietate fie depresie cel puin o dat la 15 ani de observaie; cnd cele dou categorii inferioare de depresie au avut loc, episodul depresiv a fost mai sever. Aceti pacieni nu s-au calificat pentru diagnosticele de depresie sau anxietate, dar au prezentat totui simptome semnificative care au fost nsoite de un grad considerabil de afectare funcional. Ratele de suicid sunt de asemenea influenate de comorbiditate. n studiile realizate de Wlinder (2000) i Angst (1997) ratele de suicid ale pacienilor depresivi au fost de 5-7%, la pacienii cu atacuri de panic au fost ntre 4-7% i ratele de suicid ale pacienilor care sufereau att de depresie ct i de atacuri de panic au fost de 19% n studiul realizat de Wlinder i de 29% n studiul realizat de Angst. Tulburrile de dispoziie i anxietate se suprapun frecvent i gradul acestei suprapuneri este acum recunoscut mai clar. Acesta este atribuit eficienei ISRS n tratarea tulburrilor de dispoziie i anxietate. Este important recunoaterea impactului pe care simptomele de anxietate l pot avea asupra duratei i rezultatului tratamentului la pacienii depresivi.

Tratament
Farmacoterapia Tratamentul eficient al depresiei necesit de obicei o combinaie ntre farmacoterapie i consiliere sau psihoterapie. Un mare numr de medicamente eficiente sunt disponibile pentru tratamentul depresiei i acestea pot fi mprite n mai multe categorii principale:

Medicamente antidepresive Antidepresive din prima generaie Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) moclobemida, tranilcipromina, fenelzina ex. Inhib monoaminoxidaza enzimatic care descompune noradrenalina i

serotonina, pentru a crete activitatea funcional a acestor neurotransmitori Antidepresivele triciclice amitriptilina, amoxapina (ATC) ex imipramina, Cresc activitatea funcional a noradrenalinei i serotoninei prin blocarea recaptrii ambilor neurotransmitori

Antidepresivele din a doua generaie inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) ex. Blocheaz recaptarea serotoninei pentru fluoxetina, citalopram, paroxetina a-i crete activitatea funcional inhibitorii recaptrii noradrenalinei (IRNA) ex. Blocheaz recaptarea noradrenalinei reboxetina pentru a-i crete activitatea funcional Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei noradrenalinei (IRSN) ex. venlafaxine, milnacipran antidepresivele specifice serotonergice noradrenalinice (NaSSA) eg mirtazapina i Blocheaz recaptarea serotoninei i noradrenalinei pentru a crete activitatea funcional a acestor neurotransmitori i Stimuleaz receptorii de pe neuronii postsinaptici i presinaptici pentru a crete activitatea funcional a acestor neurotransmitori

Modulatorii receptorului de Serotonin (SRM) ex. Blocheaz receptorii specifici ai trazodona i nefazodona serotoninei i inhib recaptarea acestui neurotransmitor Ageni atipici ex. Nefazodona i buproprion Acioneaz n mai multe moduri

Este important de reinut c antidepresivele nu acioneaz imediat, aa cum se ntmpl n cazul analgezicelor, de exemplu. Pot fi necesare ntre 4-6 sptmni de tratament nainte de a observa o ameliorare a simptomelor. n plus, tratamentul trebuie continuat timp de nc 6-9 luni sau chiar mai mult pentru a asigura recuperarea complet i pentru a preveni recurena depresiei. Pentru informaii suplimentare selectai tipul de medicament care v intereseaz din tabelul de mai sus.

Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) Unii medici consider c IMAO sunt cei mai eficieni ageni n tratamentul depresiei i anxietii, fenelzina fiind medicamentul cel mai frecvent prescris pentru multe din aceste afeciuni (Bakish et al., 1998). Aceti ageni sunt eficieni n tratamentul acestor afeciuni dei utilizarea lor poate fi limitat datorit efectelor lor secundare considerabile i restriciilor alimentare rigide atunci cnd sunt administrate (Jefferson, 1997). IMAO clasici nu sunt considerai tratament de prim linie pentru depresie sau anxietate. Moclobemida, un inhibitor reversibil selectiv al monoaminoxidazei A (RIMA), care se leag de MAO A , lsnd MAO B liber s metabolizeze tiramina (eliminnd astfel necesitatea restriciilor alimentare) s-a dovedit eficient ntr-o vast gam de tulburri depresive i anxioase precum atacurile de panic i sindromul de stres posttraumatic (Tiller et al., 1997; Priest et al., 1995). Cu toate acestea, n studii recente, eficacitatea acestui agent a fost contestat (Schneier et al., 1996; Noyes et al., 1997). n general, medicii evit iniierea terapiei cu IMAO. IMAO sunt considerai terapii secundare i muli medici sunt alarmai de riscurile poteniale asociate cu interaciunea cu aminoacid tiramina i consider c restriciile alimentare pe care le impune aceasta nu sunt practicabile. Totui, unii psihiatri sunt tot mai dornici s utilizeze aceti ageni, n special la pacienii la care depresia este rezistent la alte terapii. IMAO de ti mai nou precum moclobemida (Manerix, Aurorix), spre deosebire de IMAO mai vechi (ex. fenelzina (Nardil), isocarboxazid (Marplan) i tranilcipromina (Parnate)), se leag reversibil de enzima MAOA i prin urmare are o durat mai scurt de aciune, ceea ce mbuntete sigurana i reduce timpul de anulare necesar nainte de nceperea unui antidepresiv diferit. Acest lucru devine relevant cnd este necesar s trecei pacienii non-responderi pe un tratament cu un nou antidepresiv.

IMAO mai vechi IMAO mai vechi sunt asociai cu un efect secundar cu potenial fatal cunoscut sub denumirea de efectul tiraminic (care deriv din cuvntul grecesc tyros, care nseamn brnz). Cea mai important reacie caracteristic asociat cu efectul tiraminic este criza hipertensiv. Aceste crize sunt caracterizate prin unele sau toate dintre simptomele urmtoare:

cefalee palpitaii rigiditate sau dureri la nivelul gtului grea, vrsturi transpiraii (nsoite uneori cu febr i alteori cu piele rece i umed) pupile dilatate i fotofobie (teama de lumin puternic).

Antidepresivele triciclice (ATC) ATC (imipramina, amitriptilina, doxepin, dezipramina i clomipramina) sunt bine stabilite n tratamentul depresiei, dar i n tratamentul atacurilor de panic i a altor tulburri anxioase. ATC acioneaz prin inhibarea recaptrii noradrenalinei i serotoninei n fanta sinaptic . ATC cu proprieti antihistaminergice puternice precum doxepin i amitriptilina au proprieti sedative care sunt utile n tratamentul pacienilor cu insomnie. Dezavantajele ATC pot include sedarea n timpul zilei, efecte secundare anticolinergice, hipotensiune ortostatic, cardiotoxicitate, psihoz toxic i agravarea iniial a bolii. S-a constatat c toi aceti factori conduc la o slab complian. Alte efecte secundare precum afectarea capacitilor cognitive i a abilitilor psihomotorii pot avea implicaii profunde asupra activitilor cotidiene ale pacienilor precum abilitatea de a conduce un vehicul sau de a folosi utilaje i trebuie folosite cu pruden la vrstnici. ATC pot interaciona cu mai muli ageni inclusiv IMAO, alcool, contraceptive orale i medicamente anticolinergice, care limiteaz i mai mult utilizarea lor (Bakish et al., 1998). Mai problematic este riscul de supradoz letal cu aceste medicamente. Din motivele enunate mai sus, ATC nu sunt considerate n general ca terapie de prim linie n depresie (Bakish et al., 1998). Cu toate acestea, piaa antidepresivelor, n ceea ce privete numrul de reete prescrise este dominat de ATC. Prin urmare, vei ntlni muli medici care sunt deja aparent mulumii de aceste antidepresive, n principal din considerente economice. ATC sunt considerate standardul fa de care este msurat eficiena altor antidepresive. Cu toate acestea, efectele lor anticolinergice semnificative i riscul mortalitii n caz de supradozaj sunt binecunoscute la scar larg. Majoritatea medicilor i avertizeaz pacienii despre posibilele efecte secundare, n special somnolena i efectele anticolinergice, cu sperana c pacienii vor fi pregtii pentru acestea i vor continua terapia n ciuda lor. Lsnd deoparte experiena medicilor, datele de pe pia arat c marea majoritate a reetelor sunt prescrise n doze subterapeutice. ATC de prim generaie, n special amitriptilina i dotiepina (Prothiaden) tind s fie cele mai sedative i pot produce somnolen sever n timpul zilei. Unii medici consider acest lucru un avantaj, pentru c mbuntesc somnul i atenueaz simptomele depresiei i anxietii. Agenii din a doua generaie precum lofepramina (Gamanil) sunt mai puin sedativi i unii medici i consider mai potrivii pentru vrstnici sau pacienii letargici.

Agenii tetraciclici

Trazodona este un antidepresiv tetraciclic modificat ntr-o clas aparte. n doze subterapeutice este un antagonist al serotoninei, dar n doze terapeutice inhib recaptarea serotoninei.

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) ISRS sunt disponibili pe pia pentru tratamentul depresiei de peste un deceniu. Medicamentele din aceast clas au mecanismul comun al aciunii terapeutice prin inhibarea recaptrii serotoninei, dup cum se arat mai jos (Stahl, 2000).

Mecanismul de baz al aciunii comune tuturor ISRS. Dei toate medicamentele din aceast clas inhib recaptarea serotoninei, selectivitatea lor pentru aceast localizare variaz considerabil. Urmtoarele descrieri ale compuilor din aceast clas includ o ilustrare a spectrului de activiti ale receptorilor; n multe cazuri, profilul variat al efectelor secundare pentru fiecare compus poate fi explicat prin aceast activitate suplimentar pentru alte localizri dect localizrile de recaptare a serotoninei. Urmtoarele diagrame ilustreaz modul n care diveri compui ISRS de pe pia prezint o activitate distinct de activitate a receptorilor n alte localizri dect localizrile serotoninei.

Fluoxetina Fluoxetina (Prozac) nu este doar un inhibitor al recaptrii serotoninei, ci poate avea importante aciuni secundare la receptorii 5-HT 2C, probabil prin stimularea lor direct. n doze foarte mari, poate inhiba i recaptarea noradrenalinei. n intervalul normal de dozare, este un inhibitor al CYP450 2D6 i 3A4 (Stahl, 2000).

Farmacologia fluoxetinei

Fluvoxamina Receptorii Sigma sunt considerai a avea un rol activ n modularea neurotransmisiei colinergice, glutamatergice i dopaminergice. n modelele cu animale, se sugereaz c receptorii sigma sunt implicai n nvare i memorie, psihoz, comportamente agresive i anxietate. Agenii pentru care proprietile sigma pot fi relevante includ n special fluvoxamina, dar i sertralina (Stahl, 2000).

Farmacologia fluvoxaminei.

Paroxetina Acest compus poate avea grade uoare de proprieti muscarinice, colinergice antagoniste. Este neclar dac aceasta poate produce inhibiia recaptrii noradrenalinei cu relevan din punct de

vedere clinic. Sintetaza oxidului nitric i CYP450 2D6 sunt de asemenea inhibate de paroxetin (Stahl, 2000).

Farmacologia paaroxetinei.

Sertralina Acest ISRS are efecte de inhibiie a recaptrii dopaminei, precum i activarea anumitor receptori sigma (Stahl, 2000).

Farmacologia sertralinei.

Citalopram Printre cele mai recente ISRS disponibile pe pia, citalopram are cel mai selectiv profil pentru

receptorul serotoninei, care este n conformitate cu profilul efectului su secundar benign (Joubert et al., 2000).

Farmacologia citalopram.

Clasa de antidepresive ISRS ISRS sunt la fel de eficiente ca ATC n tratamentul tulburrilor depresive i anxioase, dar au mai puine efecte secundare (Anderson i Tomenson, 1995; Montgomery i Kasper, 1995). Cel mai atractiv profil de siguran al ISRS sporete compliana pacientului, ceea ce mbuntete rezultatul tratamentului cu aceti ageni. Datorit riscului crescut de efecte secundare, non+compliana este ridcat cu ATC. Dei unii medici, pacieni i grupuri de pacieni prefer ATC n locul ISRS, datorit costului lor sczut per doz, studiile recente au artat c atunci cnd sunt calculate toate costurile serviciilor pentru pacienii depresivi, ISRS nu sunt mai costisitoare pentru sistemul de sntate dect ATC (Jnson i Bebbington, 1993). Inhibitorii recaptrii serotoninei i noradrenalinei (IRSN) Inhibitorii recaptrii serotoninei i noradrenalinei acioneaz prin blocarea recaptrii ambilor neurotransmitori (i de asemenea ai dopaminei ntr-o anumit msur). In vitro ei reduc sensibilitatea receptorilor dup numai o singur doz.

Inhibitorii recaptrii noradrenalinei (IRNa)

Aceast nou clas de antidepresive reprezentat de reboxetin, inhib selectiv captarea noradrenalinei, mrind disponibilitatea noradrenalinei n sinaps i sporind transmisia noradrenergic.

Antidepresivele selective serotonergice i noradrenalinice (NaSSA) Antidepresivele selective serotonergice i noradrenalinice (NaSSA) mresc neurotransmiterea noradrenergic i serotonergic. Mirtazapina este n prezent singurul agent disponibil din aceast clas.

Agenii atipici: Acetia includ aminoketonele monociclice i ISRS presinaptice i antagonitii receptorilor 5-HT2 postsinaptici.

Efectele secundare ale antidepresivelor Antidepresivele produc o varietate de efecte secundare, inclusiv xerostomie, vedere nceoat i disfuncie intestinal (diaree sau constipaie). Dei multe din efectele secundare sunt tranzitorii (precum greaa produs de ISRS), unele efecte secundare rmn stabile n timp (efecte secundare sexuale) i pot afecta compliana pacientului pe termen lung. Dac oricare din aceste efecte secundare apar, medicul va decide msura cea mai adecvat, de exemplu, reducerea dozajului sau schimbarea antidepresivului.

ntreruperea tratamentului cu ISRS Efectul ntreruperii ISRS i ATC trebuie avut n vedere pentru fiecare pacient. Citalopram, la fel ca toate ISRS i ATC (cu excepia fluoxetinei), necesit o perioad de retragere controlat i se recomand ca doza de medicament s fie redus treptat iar simptomele de ntrerupere trebuie monitorizate. Cuvntul mnemonic Sfrit a fost sugerat (Berber, 1998) pentru a crete contientizarea acestei probleme, concentrndu-v pe simptome precum simptomele asemntoare gripei, insomnie, grea, dezechilibru, tulburri senzoriale i hiperexcitaie (agitaie/anxietate) care pot fi asociate cu ntreruperea tratamentului cu ISRS. Aceasta nu trebuie confundat cu abstinena sau dependena. Aceste medicamente nu produc toleran, caz n care pacienii au nevoie de doze tot mai mari din respectiva substan/medicament pentru a obine acelai efect, aa cum se ntmpl n cazul alcoolului i benzodiazepinelor. Psihoterapia

Multe persoane cu depresie consider c psihoterapia le poate ajuta s identifice de ce au devenit depresivi. Psihoterapia n asociere cu antidepresivele este o parte important a tratamentului depresiei. Psihoterapia poate ajuta recuperarea i reduce recurena bolii. Aa cum dou persoane diferite nu au exact aceleai simptome de depresie, nevoie lor de psihoterapie difer. Psihoterapia poate lua multe forme diferite. De exemplu, o persoan care a devenit depresiv dup moartea unei persoane dragi trebuie s accepte sentimentele de pierdere i suprare, n timp ce o persoan cu anxietate poate fi nvat tehnici de relaxare. Psihoterapia ar trebui s includ informaii de baz despre evoluie, riscul recidivei i recurenei, importana tratamentului de ntreinere i posibile semne de recuren. Consilierea genetic devine tot mai important pe msur ce contientizarea crete n domeniul medical i n rndul publicului larg. Depresia poate fi o boal dificil de neles pentru familie i prieteni. Este stresant i confuz pentru ei s vad c o persoan pe care o iubesc devine retras i iritabil i nu arat nici un interes fa de activitile care nainte i fceau plcere. Implicarea lor n tratament sau psihoterapie este de asemenea important.

Intervenii psihoterapeutice Interveniile psihoterapeutice sunt o parte esenial a tratamentului i trebuie considerate ca fiind un program paralel pe lng tratamentul medicamentos. Psihoeducaia are obiectivul de a face pacientul s neleag boala de care sufer i rolul tuturor formelor de terapie n tratament pn la remisia complet a bolii. Dezvoltarea recent a terapiei cognitiv-comportamentale (TCC) a adus un sprijin suplimentar managementului nonfarmacologic al pacienilor. Au existat studii care prezint comparaia dintre TCC i tratamentele medicamentoase i dei unele dintre acestea arat c pe termen scurt tratamentele medicamentoase au un efect superior, acest efect se poate diminua n tratamentele ndelungate. Ideal un pacient ar trebui s beneficieze i de intervenii psihoterapeutice precum TCC precum i de tratament medicamentos (Borkovec i Costello, 1993). Pentru tratamentul psihoterapeutic al anxietii fiecare caz trebui examinat individual, n funcie de tipul, severitatea i cronicitatea simptomelor, factorii declanatori care genereaz sau declaneaz simptomele, factori stresani de via, abilitatea de adaptare, potenialul de nvare, trsturi de personalitate specifice i motivaia de a se schimba. Diferite metode pot fi necesare pentru pacienii cu simptome psihice predominante comparativ cu metodele necesare pentru pacienii care prezint puternice simptome somatice. n plus, medicamente diferite pot fi necesare pentru simptomele somatice individuale, precum simptomele cardiace, gastrointestinale sau musculare.

Studii suplimentare sunt necesare pentru ISRS versus TC i asocierea dintre cele dou tratamente. n prezent nu sunt disponibile studii cu citalopram i TCC.

Prevenia
Dei este posibil s nu se poat preveni debutul depresiei, exist mai multe msuri care pot fi luate pentru a preveni recurena simptomelor la persoanele care au suferit anterior de o boal depresiv. Psihoterapia ar trebui s aib scopul de a spori abilitile de adaptare i de a ajuta pacientul s triasc cu factorii de stres care contribuie la afeciunea de care sufer. Unele msuri de bun-sim includ:

fixarea unor sarcini sau obiective realiste n viaa de zi cu zi apropierea de oameni care v fac s v simii confortabil relaxarea i participarea la activiti care v produc plcere efectuarea de exerciii fizice uoare mai multe ori pe sptmn.

Se poate prescrie un medicament pentru stabilizarea dispoziiei ca terapie preventiv la persoanele predispuse la depresie.

Epilepsia
Introducere
Epilepsia este o afeciune neurologic cronic caracterizat prin convulsii spontane i recurente. Convulsia reprezint debutul subit al unor simptome i manifestri clinice cauzate de descrcri electrice anormale n activitatea neuronal care perturb funciile cerebrale. Convulsiile epileptice pot aprea n diferite regiuni ale creierului i pot conduce la o activitate motorie anormal, modificri senzoriale, modificri de dispoziie i incontien.

Epidemiologia
Epilepsia este una dintre cele mai obinuite afeciuni neurologice. Se estimeaz c aproximativ 7 din 1000 persoane din lume sufer de epilepsie n medie 40 milioane oameni cu epilepsie n ntreaga lume. Epilepsia afecteaz brbai i femei de toate vrstele, dei

majoritatea persoanelor cu epilepsie tind s prezinte prima criz epileptic ntre 2 i 14 ani sau mai trziu. Incidena epilepsiei n rile n curs de dezvoltare este aproape dublul celei din rile dezvoltate. Printre cauzele frecvente ale epilepsiei se numr afectarea creierului la natere, boli congenitale sau metabolice, abuzul de medicamente sau alcool, leziuni severe la nivelul capului, accidentul vascular cerebral, infecii cerebrale i tumori cerebrale. Incidena mai mare a epilepsiei n rile n curs de dezvoltare ar putea fi atribuit riscului mai mare de infecii cerebrale acute i cronice i complicaiilor prenatale i postnatale care produc leziuni cerebrale care pot crete riscul declanrii epilepsiei. Persoanele cu antecedente familiale de convulsii epileptice prezint riscul de a suferi de epilepsie.

Diagnosticul
Sindromele epileptice sunt clasificate n funcie de tipurile de convulsii epileptice, simptome, rezultate clinice i cauzele epilepsiei. Convulsiile sunt clasificate n funcie de simptomele i rezultatele din timpul crizei i acestea depinde de regiunea cerebral implicat. Regiunea cerebral afectat Lobul frontal Simptom fenomene motorii, de exemplu convulsii tonico-clonice sau secuse fenomene senzoriale modificri de dispoziie i olfactive, simptome gastrointestinale modificarea contienei

Lobul parietal Lobul temporal Sistemul limbic

Clasificarea convulsiilor i simptomele asociate acestora Tipurile de epilepsie sunt caracterizate n funcie de tipul de convulsii. Acestea sunt mprite n dou grupe principale, fiecare cu mai multe subgrupe: 1) Convulsii pariale

Acestea apar n regiunile corticale localizate i se pot rspndi la alte zone corticale i la emisfera opus care implic tot creierul. Simptomele depind de partea creierului care este afectat i de activitate fizic sau mental care este controlat de acea parte a creierului. Exist trei tipuri de convulsii pariale:

Convulsii pariale simple

Convulsiile pariale simple sunt acele crize care prezint dovezi ale unui debut localizat, iar contiena (abilitatea de a rspunde) este pstrat. Descrcarea nervoas este de obicei limitat la o singur emisfer i simptomele sunt specifice regiunii cerebrale afectate. n funcie de regiunea cortical afectat, simptomele pot fi motorii, senzoriale, autonome (transpiraie, disconfort gastric, vrsturi) sau psihice (anxietate, deja vu).

Convulsii pariale complexe

Convulsiile pariale complexe sunt acele crize care prezint dovezi ale unui debut localizat, dar n care contiena (abilitatea de a rspunde) este alterat. Convulsia este adesea asociat cu automatismele, de exemplu, micri repetitive ale minii, loviri, mestecare, etc. Exist adesea o perioad de confuzie dup convulsia epileptic. Acest tip de convulsie este adesea confundat cu tipul de convulsia de absen (vezi mai jos).

Convulsii parial generalizate secundare

Aceste convulsii sunt acele crize n care o convulsie parial se rspndete n ambele emisfere cerebrale. Pacientul este incontient i prezint implicare motorie cu crampe. 2) Convulsii generalizate Aceste convulsii apar n regiuni mai profunde ale creierului, de exemplu, talamusul i se rspndesc simultan n ambele emisfere. Exist mai multe tipuri de convulsii generalizate iar simptomele fiecrui tip sunt descrise mai jos: Convulsii tonico-clonice Criza epileptic prezint dovezi de implicare a ambelor emisfere i ncepe cu faza tonic n care muchii pacientului se nepenesc i dup mai multe secunde trece la faza clonic n care pacientul prezint convulsii generalizate repetitive. Durata total a crizei este de obicei 20-30 secunde cu o faz de confuzie dup criz nsoit de probleme respiratorii. De asemenea, poate fi nsoit de incontinen urinal i fecal.

Criza epileptic de tip absen Acest tip de criz nu prezint convulsii i dureaz 5 - 30 secunde. Persoana epileptic poate s nu fie contient de mediul nconjurtor i s priveasc fix n spaiu, ca i cum ar fi ngheat. Poate fi nsoit de micri discrete ale ochilor (secuse mioclonice). Poate s

existe fie o perioad foarte scurt fie nici o perioad post-criz asociat cu acest tip de convulsii.

Convulsia mioclonic Acestea sunt diferite tipuri de convulsii nsoite de secuse musculare (mioclonice). Secusele pot implica toate prile corpului, dar n principal sunt afectate braele. Convulsiile tonice i clonice Convulsiile tonice i clonice pot s apar singure, fr progresie. Convulsii atonice Acesta este un tip relativ rar de convulsii cu o pierdere subit a tonusului muscular care poate face ca persoana cu epilepsie s cad i s sufere leziuni severe ale corpului i capului.

Status epilepticus este o urgen medical care se instaleaz dac atacul de epilepsie este prelungit sau dac mai multe convulsii urmeaz una dup alta ntr-o perioad scurt de timp. Status epilepticus cu convulsii tonico-clonice este o afeciune foarte periculoas care prezint un risc crescut pentru sntate i necesit tratament imediat i ngrijire intensiv. Alte convulsii se pot prezenta ca status epilepticus, de exemplu, statusul parial complex, care sunt de asemenea asociate cu un risc semnificativ pentru sntate. Sindromul epileptic este terminologia folosit pentru clasificarea diferitelor epilepsii i este informaia combinat pentru mai multe tipuri de convulsii, rezultate clinice precum vrsta de debut, severitatea epilepsiei, ereditatea, prezena altor tulburri neurologice i rezultate clinice. Exist mai multe sindroame epileptice care cuprind:

Neonatal convulsii febrile i epilepsie mioclonic benign n copilrie

Epilepsii care afecteaz persoane tinere epilepsii benigne cu potenial de aciune centrotemporal i epilepsia tip absen Epilepsii care afecteaz populaia adult ( vrstnici): Epilepsie parial asociat cu accident vascular cerebral sau tumori

Epilepsii care afecteaz att tinerii ct i adulii epilepsia lobului temporal i epilepsia mioclonic juvenil

Etiologie
La unele persoane, epilepsia poate fi atribuit unei cauze identificabile, dar la alte persoane cauzele sunt necunoscute. Aceast boal poate fi ereditar.

Epilepsia poate fi rezultatul unei afeciuni cerebrale de fond precum anoxia cerebral n timpul naterii, al unei tumori cerebrale sau al un accident vascular cerebral, leziuni cerebrale rezultate din traume cerebrale precum o lovitur grav la cap sau o intervenie chirurgical sau ca urmare a unei infeciei cerebrale, de exemplu, encefalita sau meningita. Pentru majoritatea persoanelor cu epilepsie, cauza bolii nu poate fi identificat i poate fi atribuit unui dezechilibru de neurotransmitori la nivelul creierului . Acesta este cazul copiilor cu epilepsie, iar cu ct persoana cu epilepsie este mai naintat n vrst,cu att este mai probabil ca epilepsia s fie produs de o afeciune cerebral de fond. mpreun cu antecedente familiale de convulsii, utilizarea antidepresivelor, ntreruperea benzodiazepinelor i alcoolismul sunt factori de risc asociai cu epilepsia. n plus, hipoglicemia i modificrile electroliilor (n special sodiu) pot produce convulsii. Ce se ntmpl la nivel cerebral Regiunile cerebrale implicate n convulsiile pariale i generale . n timpul unei convulsii, neuronii din encefal creeaz o activitate electric anormal de crescut, ceea ce mpiedic creierul s proceseze semnalele normale. Activitatea convulsiva poate fi localizat, ceea ce poate induce simptome din regiunile corticale, de exemplu, cortexul motor, care induce o activitate motorie anormal sau n lobul temporal producnd simptome gastrointestinale. Dac o criz epileptic se rspndete ctre alte regiuni, alte funcii ale creierului pot fi implicate, ceea ce conduce la o convulsie generalizat. La persoanele cu epilepsie au fost identificate modificri la nivelul celulei gliale, diviziunea i pierderea de neuroni la nivel cerebral, iar pierderea de neuroni care conin neurotransmitorul inhibitor acidul gama-aminobutiric (GABA) a fost implicat n aceast afeciune. Nu se cunoate cu ceritudine dac aceste modificri sunt cauza sau consecina convulsiei.

Tratament
Exist o dezbatere continu n ceea ce privete tipul de pacieni care ar trebui tratai cu un medicament antiepileptic. O singur criz epileptic nu este n general tratat dect dac pacientul prezint riscul de a avea convulsii ulterioare, de exemplu, convulsii dup un accident vascular cerebral sau convulsii la pacienii cu tumori cerebrale. Unele convulsii neonatale nu sunt tratate cu medicamente antiepileptice, de exemplu, convulsiile febrile. Cu toate acestea, persoanele care au prezentat dou sau trei convulsii ntr-o perioad scurt de timp trebuie s primeasc medicaie.

Majoritatea cazurilor de epilepsie nu pot fi vindecate i la majoritatea persoanelor cu epilepsie le este prescris un medicament antiepileptic pentru a preveni apariia altor crize. Nu toate persoanele rspund la medicaie; se estimeaz c 70% vor prezenta atenuarea simptomelor. Dintre ceilalai 30%, unele persoane pot prezenta o reducere a convulsiilor, altele pot fi tratate cu mai multe medicamente antiepileptice i n anumite cazuri, se pot efectua intervenii chirurgicale pentru a atenua convulsiile ulterioare. Medicamentele antiepileptice acioneaz prin restaurarea activitii electrice normale la nivel cerebral. Aceasta poate fi realizat prin creterea activitii neurotransmitorului inhibitor, acidul gama-aminobutiric (GABA), sau prin reducerea activitii neurotransmitorilor excitatori precum glutamatul. Aceste metode ajut la inhibarea impulsurilor neuronale excesive i mpiedic convulsia s se rspndeasc n tot creierul. Unele medicamente acioneaz asupra membranelor neuronale i ajut la stabilizarea acestora, n timp ce altele blocheaz canalele de sodiu pentru a opri rspndirea convulsiilor n tot creierul. Mecanismele de aciune ale acestor medicamente sunt complexe; mai multe medicamente antiepileptice acioneaz prin mecanisme diferite. Mai multe informaii neurotransmisia acidului aminobutiric (GABA) despre: gama-

Diferite medicamente sunt folosite pentru a trata diferite tipuri de convulsii i cele mai frecvent prescrise medicamente antiepileptice sunt prezentate mai jos: Cele mai frecvent prescrise medicamente antiepileptice (anticonvulsivante) Dibenzazepine Benzodiazepine Succinimide Alte medicamente Carbamazepina, oxcarbamazepina Clobazam, Clonazepam, Diazepam, Nitrazepam Etosuximida Lamotrigina, Difenilhidantoina, Gabapentina, Valproat de sodiu, Tiagabina, Topiramat

Un medicament antiepileptic va funciona doar dac este meninut la un anumit nivel n corp. Dac nivelul medicamentului n snge este prea mare, poate conduce la somnolen excesiv i la alte efecte secundare nedorite. Acele persoane cu forme severe de epilepsie care nu rspund la medicaie pot beneficia de o intervenie chirugical ca tratament pentru afeciunea de care sufer. Intervenia chirurgical se poate efectua dac regiunea cerebral afectat de convulsii poate fi identificat i ndeprtat fr efecte secundare semnificative. Se pot efectua mai multe tipuri de intervenii chirurgicale, inclusiv:

Intervenie chirurgical la nivelul lobului temporal Prin acest tip de intervenie se ndeprteaz o parte din lobul temporal, n special hipocampul i amigdala . Rezecii corticale n afara lobului temporal, de exemplu, lobul frontal, parietal occipital . Intervenia de secionare a creierului

sau

Corpul calos este secionat pentru a separa emisfera dreapt de emisfera stng pentru a mpiedica convulsiile s se extind n tot creierul. Acest tip de intervenie este rar realizat n cazurile selectate cu convulsii multiple severe care au loc n fiecare zi.

Hemisferectomia Prin acest tip de intervenie chirurgical se ndeprteaz o ntreag emisfer cerebral. Aceast procedur este foarte rar practicat.

Prevenia
Exist mai multe cauze ale epilepsiei i acest fapt influeneaz posibilitatea de a preveni sau nu aceast boala. Prevenia anoxiei la natere i a traumelor cerebrale pot reduce parial riscul anumitor epilepsii, dar majoritatea sindroamelor epileptice nu pot fi prevenite. Cu tratament unele persoane pot s nu fac o criz epileptic mai muli ani, ceea ce le permite s ntrerup medicaia, iar pentru alii, epilepsia este o boal care dureaz toat viaa i tratamentul trebuie continuat. Persoanele cu epilepsie pot s i controleze convulsiile prin administrarea regulat a medicamentelor, dup instruciunile medicului i prin evitarea factorilor declanatori ai unei convulsii. Factorii declanatori cei mai frecveni includ:

alcoolul stresul lipsa somnului febra (la bebelui i copiii mici) menstruaia expunerea la lumina intermitent. Dup 2 - 5 ani de tratament de succes, medicaia poate fi oprit la aproximativ 70% dintre copii i la 60% dintre aduli, fr recidive.

Este importat de reinut c respectarea acestor msuri nu va preveni o alt criz epileptic, dar va ajuta la prevenirea apariiei unei alte crize.

Migrenele
Introducere
Migrena este un complex de simptome care cuprinde durerile de cap, greaa, voma i hipersensibilitatea la lumin i sunete. Durerea de cap poate dura pn la 3 zile i durerea este adesea descris ca o senzaie pulsativ sever pe una sau ambele pri ale capului. nainte de debutul durerii de cap unii prezint aa-numitele simptome de aur, cele mai comune fiind tulburrile vizuale. Cauza exact a migrenei nu este cunoscut. Cu toate acestea, boala este relativ bine neleas i tratamentul eficient este disponibil.

Epidemiologia
Migrena este o afeciune foarte frecvent care afecteaz aproximativ 16% din populaia adult. Ea provoac mult suferin persoanelor afectate, dar povara i frecvena atacurilor de migren variaz de la persoan la persoan. Muli suferinzi consider c migrenele sunt att de grave nct nu sunt capabili s lucreze n timpul lor i aproximativ o treime din suferinzi prezint mai mult de un atac n fiecare lun. Migrena afecteaz copiii i adulii, dar grupa de vrst cu cele mai frecvente atacuri de migren este 2255 ani. Migrena este motenire de familie i este de trei ori mai frecvent la femei dect la brbai. Este probabil c modificarea nivelului hormonilor la menstruaie, sarcin i menopauz declaneaz sau atenueaz migrena la unele femei. Exist dovezi care sugereaz c atacurile de migren scad n frecven i severitate odat cu vrsta. Ele nu conduc la o deficien fizic durabil.

Diagnosticul
Exist dou forme principale de migrene, migrena cu aur i migrena fr aur. n migrena fr aur atacurile ncep de obicei ca o durere surd i treptat se dezvolt ntr-o durere intens, pulsativ care poate s fie limitat la o parte a capului sau la tot capul. Cele mai comune caracteristici i simptome asociate migrenei sunt:

cefalee moderat spre sever care dureaz de obicei de la 4 la 72 ore. Durere pulsativ pe o parte sau ambele pri ale capului Durere care este: o Agravat de activitatea fizic

o o

Asociat adesea cu grea i/sau vrsturi Asociat adesea cu o hipersensibilitate la lumin i sunete (fotofobia i fonofobia).

n migrena cu aur aa-numitele simptome de aur apar nainte de debutul cefaleei. Cele mai frecvente sunt tulburri vizuale precum linii n zig-zag i vedere nceoat care apare treptat n faa ochilor. Simptomele cele mai puin frecvente sunt tulburrile senzoriale i tulburrile de vorbire. Aceste simptome se dezvolt n decurs de peste 4 minute, dureaz mai puin de o or i adesea dispar nainte ca cefaleea s nceap. O form special de migren cu aur este migrena hemiplegic familial rar, dar sever, care are o puternic asociere familial i un tipar genetic cunoscut (autozomal dominant). n aceast form simptomele de aur includ hemipareza.

Etiologie
O varietate de stimuli de mediu i chimici pot declana debutul atacurilor de migren la persoanele predispuse. Aceast sensibilitate pare a fi genetic determinat pentru c migrena cu aur este de patru ori mai frecvent iar migrena fr aur este de dou ori mai frecvent la rudele de prim grad (prini, frai i copii) ale persoanelor afectate fa de populaia normal. Factorii declanatori nu reprezint cauza migrenei, ci acetia iniiaz atacurile de migren la persoanele care au predispoziie genetic spre migren. Nu toate migrenele au aceeiai factori declanatori. Factorii declanatori de migren includ:

Stresul fizic i psihologic alcoolul alimentele care conin tiramin, precum brnzeturile mature i vinul rou alimentele care conin glutamat de monosodiu (MSG), precum i alimentele congelate preparate ciocolata alimentele care conin nitrai, precum carnea conservat abstinena de la cafein somnul neregulat niveluri hormonale fluctuante la femei, de exemplu, n timpul menstruaiei sau la menopauz factori de mediu, de exemplu, schimbrile de vreme sau temperatur.

Ce se ntmpl la nivel cerebral?

Atacurile de migren par s implice modificri neuronale i vasculare i de aceea poate fi considerat o afeciune neurovascular. n timpul migrenei cu aur, au fost observate modificri caracteristice n fluxul saguin cerebral. Probabil c aceste modificri tranzitorii sunt secundare modificrii activitii neurorilor din cortexul cerebral . Migrenele implic modificri n reglarea tonusului vasculaturii cerebrale. Natura acestor modificri nu este clar definit. Un proces inflamator steril care implic eliberarea mai multor neuropeptide poate crete diametrul vaselor de snge i poate crete sensibilitatea terminaiilor nervoase care percep durerea din jurul vaselor de snge din creier. Aceste mecanisme pot fi declanate de modificri n concentraiile unui anumit neurotransmitor, n special serotonina (5-HT), peptida legat de gena calcitonin (CGRP) i oxidul azotic (NO) din creier.

Tratament
Migrena poate fi gestionat eficient. Acest lucru nseamn administrarea unor medicamente pentru a preveni i trata atacurile de migren i a face modificri n stilul de via pentru a evita factorii declanatori de migren i a avea un somn regulat, precu i asigurarea unei diete sntoase i a exerciiilor fizice regulate. n timpul unui atac, persoanele pot obine un anumit confort dac se retrag ntr-o camer ntunecat i linitit. n urma unei evaluri clinice atente pentru a stabili diagnosticul, pacienii ar trebui s se simt linitii la gndul c simptomele lor, dei alarmante, sunt benigne i c prognoza pe termen lung i sperana de via sunt bune. Tratamentul medicamentos poate fi mprit n tratamentul acut al atacului de migren i tratamente profilactice /preventive. Tratamentele acute includ paracetamol, aspirin i alte AINS, triptani i derivai de ergot.

Analgezicele precum aspirina sau ibuprofenul pot fi luate n combinaie cu antiemetice care vor ajuta la stoparea vrsturilor asociate cu unele atacuri de migren, dar dac acest tratament nu controleaz durerea, medicul trebuie s prescrie o medicaie pentru controlull durerii provocate de migrene.

Tratamentele medicamentoase acute care sunt specifice tratamentului atacurilor de migren includ:

Agoniti ai serotoninei Acestea ajut la stoparea creterii n diametru a vaselor de snge din creier precum i a inflamrii acestra, i blocheaz eliberarea neurotransmitorului responsabil cu producerea de modificri n vasele de snge din creier. Derivai de ergot Acetia acioneaz n mod asemntor cu agonitii serotoninei, dar sunt mai puin specifici.

Unele persoane au o frecven mai mare de atacuri de migren, iar n acest caz tratamentul profilactic/preventiv poate fi necesar. Acesta include beta blocanii, valproatul de sodiu, antidepresivele triciclice, AINS, anumii antagoniti ai calciului i antagoniti ai serotoninei. Totui, este important s nu luai mai multe medicamente dect au fost prescrise de medic pentru c luarea prea multor medicamente poate nruti frecvena i severitatea durerilor de cap.

Prevenia
Luarea msurilor preventive necesare este o parte important a gestionrii debutului unui atac de migren. Atacurile de migren pot fi prevenite folosind o asociere format din schimbarea stilului de via i tratamente medicamentoase. Anumii factori declaneaz atacuri de migren la persoanele cu migren; aceti factori declanatori nu provoac migren, ei provoac un atac. Evitarea factorilor declanatori, odat ce acetia au fost identificai, reduce riscul unui atac. Factorii declanatori de migren pot fi identificai prin trecerea ntr-un jurnal a detaliilor privind consumul de alimente i buturi i debutul atacurilor. Persoanele care prezint atacuri frecvente i debilitante pot beneficia de un tratament preventiv pentru a reduce fracvena atacurilor. Tratamentele medicamentoase care pot preveni atacurile includ:

beta blocanii se consider c aceste medicamente au un efect asupra reelei vasculare cerebrale pentru a preveni atacurile de migren, dei mecanismul lor de aciune este neclar Antagonitii serotoninei ajut la prenirea atacurilor prin stoparea inflamrii vaselor de snge din creier.

De asemenea, se pot lua msuri pentru a crete rezistena la atacurile de migren. Aceste msuri includ somnul regulat, dieta sntoas i exerciii fizice regulate.

Scleroza multipl (SM)


Introducere

Scleroza multipl (SM) este o boal inflamatorie cronic a sistemului nervos central. Aceast boal atac membrana din jurul fibrelor nervoase care conine mielin. . Mielina permite conducerea eficient a impulsurilor nervoase iar atunci cnd este deteriorat sau distrus, neuronii nu mai transmit semnale eficient i multe funcii ale corpului sunt diminuate sau pierdute.

Epidemiologia
Se consider c exist aproximativ 1,1 milioane de oameni care sufer de scleroz multipl (SM) la nivel mondial. Aproape dou treimi din acetia prezint primele lor simptome ntre 20 i 40 ani. Din restul, majoritatea cazurilor debuteaz nainte de 20 ani, dar ntr-un procent mai mic boala se dezvolt aparent la vrsta adult trzie. Comparativ cu brbaii, femeile sunt mai predispuse la aceast boal i este de cinci ori mai frecvent n zonele temperate dect la tropice. Exist o tendin familial spre scleroza multipl i aparent, att factorii genetici ct i cei de mediu joac un rol n dezvoltarea bolii. Leziunile sunt aparent rezultatul sistemului imunitar care atac mielina. Totui, cauza exact a SM nu a fost nc stabilit.

Diagnostic
Simptomele SM variaz ntre abia detectabile i sever debilitante. Odat prezente, boala este pe via. Simptomele prezentate de fiecare persoan cu SM pot varia i depind de zona de distrugere a mielinei. De exemplu, dac mielina din cile motorii este deteriorat, pacienii pot deveni slbii; dac boala afecteaz cerebelul, persoanele pot dezvolta dificulti de coordonare. Cele mai frecvente simptome includ:

orbirea tranzitorie (nevrita optic) i vederea dubl (diplopia) slaba coordonare amorirea sau o senzaie de furnicturi la nivelul membrelor slbirea membrelor i spasticitatea probleme sexuale inclusiv lipsa orgasmului, impotena, disfuncia erectil, lipsa senzaiei sexuale i libido redus dificulti n controlul vezicii urinare i controlul intestinelor demielinizarea la nivelul SNC poate provoca diverse probleme cu vezica urinar, de exemplu, incontinen i flux urinar ezitant sau frecvent. Doar puini oameni prezint dificultatea de reglare intestinal. Grea i vertij Dificultate de a vorbi i nghii Probleme de memorie i concentrare oboseal.

Nu toate persoanele cu SM vor prezenta toate aceste simptome. Cel mai frecvent curs al bolii este c simptomele se produc n atacuri. Dup mai muli ani, exist tendina tot mai mare a pacientului de a intra ntr-o faz de lent, constant de deteriorare. Durata medie a bolii depete 30 ani. Persoanele cu SM pot fi mprite pe categorii n funcie de evoluia bolii sau tipul i severitatea simptomelor. Categoriile de SM sunt:

Recurent-remisiv atacuri clar definite cu recuperare complet sau cu deficite reziduale. Se consider c aproximativ 75% din persoane prezint iniial o form recurent-remisiv a bolii. Primar progresiv persoanele prezint o constant evoluie a bolii de la debut fr nici un atac. Aproximativ 10% dintre persoanele cu SM prezint aceast evoluie a bolii. Secundar progresiv acest tip de boal apare cnd persoanele cu SM recurent-remisiv prezint progresia treptat a dizabilitilor; aproximativ 40% dezvolt scleroza multipl secundar progresiv n 6 - 20 ani de la debutul bolii. Benign descrie personele cu SM care au rmas complet funcionale dup 15 ani de la declanarea bolii. Malign o boal cu o rapid progresie care conduce la dizabiliti semnificative ntr-o perioad relativ scurt de timp.

Rezultatul SM este extrem de variabil i imprevizibil i n general mult mai bun dect consider oamenii. Astfel, muli oameni nu vor prezenta dizabiliti severe.

Etiologia
Cu timpul, mduva spinrii , nervii optici, trunchiul cerebral i emisferele cerebrale sunt afectate de boal. La nivelul sistemului nervos central, mielina este deteriorat n plci dispuse aleatoriu numite plci sau leziuni. n locaia demielinizrii, vasele sanguine se pot inflama i celulele inflamatorii migreaz n plac i produc eroziunea mielinei. n cele din urm, formele de esut cu excoriaii i neuronii rencep s semnalizeze dei conducerea impulsurilor nervoase este afectat de excoriaie. Apar leziuni n substana alb i se prezint sub form de plci albe cnd creierul este scanat cu ajutorul unei tehnici numit imagistica prin rezonan magnetic. Leziunile sunt de asemenea caracteristica altor boli cerebrale i pentru a diagnostica exact SM, scanarea cerebral trebuie s evidenieze cel puin patru leziuni una din aceste leziuni trebuie s aib un diametru de cel puin 6 mm i o leziune trebuie s fie situat pe suprafaa ventral a cerebelului. Ce se ntmpl la nivel cerebral? n prezent, cauzele sclerozei multiple (SM) nu sunt complet cunoscute. Totui, muli oameni de tiin consider c SM este o boal autoimun, adic o boal n care corpul lanseaz un atac al sistemului imunitar asupra propriilor esuturi n mod asemntor atacului unui corp strin precum bacteriile. Se crede c substana alb, lipidic care izoleaz nervii (mielina) este atacat n acest mod la persoanele cu SM. Acest atac autoimun poate fi declanat dup

expunerea la un factor declanator din mediu la persoanele care au o predispoziie genetic pentru aceast boal. Prin urmare, pot exista componente genetice i de mediu n aceast etiologie. Componentele genetice Studiile cu gemeni au furnizat dovezi ale unei posibile componente genetice n etiologia bolii. Pentru gemenii univitelini probabilitatea ca un geamn s dezvolte SMdac cellalt frate geamn are aceast boal este de aproximativ 30%, n timp ce la gemenii bivitelini probabilitatea este de 4%. ntruct gemenii univitelini au un fond genetic comun, aceste dovezi sprijin ideea c SM este cauzat parial de factori genetici. Cercettorii au corelat mai multe gene cu SM i au descoperit c persoanele cu SM motenesc regiuni specifice ale anumitor gene mai frecvent dect persoanele care nu au aceast boal. Componentele de mediu Observaia c un geamn univitelin are o probabilitate de 30% de a dezvolta SM dac cellalt frate geamn are aceast boal, spre deosebire de probabilitatea de 100% sugereaz c boala nu este produs exclusiv de factorii genetici. Totui, faptul c unele persoane cu leziuni SM rmn asimptomatice toat viaa poate explica parial sau integral faptul c aceast cifr este sub 100%. Prin urmare, SM se poate datora unei combinaii de factori genetici i de mediu care conduce la un atac autoimun asupra mielinei.
Tratament Tratamentele pentru scleroza multipl (SP) pot fi mprite n tratamente care trateaz boal ca un tot unitar i cele care trateaz simptomele specifice: Tratamente pentru boala ca un tot unitar n prezent principalele medicamente folosite pentru a trata boala ca pe un tot unitar sunt formele de proteine anti-virale denumite interferoni. Trei forme de beta-interferoni sunt folosite n prezent pentru a ajuta pacienii cu SM forma recurent-remisiv. Dei aceste medicamente nu ofer vindecare, ele pot reduce distrugerea mielinei, pot reduce numrul exacerbrilor, pot ncetini evoluia dizabilitilor fizice i reduc durata i severitatea atacurilor de SM. Totui, beta-interferonii au efecte secundare, inclusiv reacii la locul de injectare, febr, dureri musculare, oboseal i depresie. n timpul unui atac administrarea corticosteroizilor poate scurta durata atacului. Mai multe alte posibile metode de tratare a SP sunt n prezent n curs de investigare. Acestea includ terapia pentru a mbunti conducerea impulsurilor nervoase prin manipularea canalelor de ioni i utilizarea medicamentelor pentru a stimula remielinizarea n urma unui atac.

Tratamente pentru simptome specifice Pe lng tratarea bolii ca un tot unitar, simptomele specifice care apar la unele persoane pot fi tratate. Acestea sunt prezentate pe scurt n tabelul de mai jos: Simptom Oboseal Tratament Evitarea activitii excesive i a cldurii. Antidepresivele pot fi de asemenea folosite pentru a atenua aspectele psihologice ale oboselii. Terapia fizic, echipamente adjuvante precum crje i cadre de mers. Spasticitatea poate fi tratat cu relaxani musculari, de exemplu baclofen i diazepam. Se pot folosi Viagra i gelurile vaginale. Se pot recomanda aspirina, acetaminofen i exerciii fizice.

Slbiciune

Spasticitate

Disfuncii sexuale Durere

Prevenie
n prezent nu exist nici un mijloc general acceptat pentru prevenirea sclerozei multiple (SP). Totui, n viitor este posibil ca o mai bun nelegere a componentelor genetice i de mediu ale etiologiei sale s conduc la metode preventive fezabile.

Sindromul obsesiv compulsiv (TOC)


Introducere
Sindromul obsesiv compulsiv este o afeciune des ntlnit care a fost documentat la nceputul secolului al 15-lea (Kramer i Sprenger, 1951). n descrierea iniial a bolii, William Shakespeare trece

n revist ceea ce ar putea fi privit ca o descriere clasic a unei persoane obsesiv-compulsive care se spal des pe mini, Lady Macbeth: Este o aciune obinuit la ea s i spele astfel minile: o tiu c face aa un sfert de or. MacBeth, Actul V, Scena 1 Un tip diferit de sindrom obsesiv-compulsiv apare n raportrile contemporane despre figura literar din secolul al 18-lea, Dr. Samuel Johnson. Johnson fcea gesturi extraordinare sau gesturi caraghioase cu minile cnd trecea pragul unei ui i refuza s calce pe crpturile din pavaj i atingea fiecare stlp pe lng care trecea i se ntorcea napoi dac se ntmpla s sar peste unul. O figur public mai modern cu TOC a fost legendarul Howard Hughes. nc din copilrie, Hughes era obsedat de evitarea microbilor. El a conceput un sistem de izolaii format din prosoape de hrtie i erveele pentru protecie i a cerut ca tot ce i era adus s fie nvelit n aceste materiale. De asemenea, el a insistat ca uile i ferestrele s fie izolate pentru a mpiedica microbii s intre n cas. n cele din urm, Hughes a fost copleit de aceste eforturi i i-a sfrit viaa n murdrie i neglijare (Sasson et al., 1997). Dei obsesia cea mai predominant este legat de contaminare, cum era cazul lui Lady Macbeth i Howard Hughes, coninutul obsesiilor se adapteaz odat cu trecerea timpului, de la obsesii despre lepr, holer, tuberculoz, sifilis i mai recent, SIDA. Aceast boal a fost ilustrat recent n filmul Mai bine nu se poate pentru care Jack Nicholson a ctigat un Premiu Academy Awards pentru interpretarea unui autor cu TOC. Obsesiile sale variau de la contaminare la verificare i ritualuri obinuite. Pentru aceti suferinzi simptomele conduc la o mare suferin, n timp ce aceste obiceiuri neobinuite conduc la izolarea de societate.

Epidemiologia
Prevalena n trecut TOC era considerat o boal rar, netratabil. Totui, ea poate fi o boal cronic debilitant. Dei tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) este printre cele mai frecvente dintre toate tulburrile psihiatrice, diagnosticul este frecvent ignorat cu excepia cazului n care sunt puse ntrebri specifice de screening de ctre medicul curant. Gndirea obsesiv i comportamentele obsesive care caracterizeaz TOC pot fi regsite i n alte tulburri din spectrul obsesiv-compulsiv. Aceste tulburri afecteaz un procent notabil din populaia SUA i a devenit astfel o problem de sntate public tot mai ngrijortoare (Hollander et al., 1996b).

TOC are un impact major asupra calitii vieii i este mai frecvent dect se credea - afectnd 2% - 3% din populaia globului (Hollander, 1997). Este cea de-a patra tulburare psihic n SUA (Karno et al., 1988) i este a zecea cauz de handicap din ntreaga lume (Murray and Lopez, 1996). Doar n ultimul deceniu, prevalena simptomelor TOC la populaia globului a fost deosebit de mare. nainte cea mai cotat cifr era sub 1%. Totui, nc de la mijlocul anilor 1980, studiile realizate n America de Nord au descoperit c prevalena TOC la populaia general este mai mare de 2% (Karno et al., 1988). Prevalena TOC n timpul vieii este de aproximativ 2% n SUA, Canada i Puerto Rico. Aceste descoperiri confirm cifrele pentru Europa i Noua Zeeland. n Coreea, prevalena TOC este 1,9%, iar n Taiwan de 0,7%. Prin urmare, cu excepia Taiwanului, unde prevalena tuturor tulburrilor psihice este relativ sczut, prevalena TOC n timpul vieii la nivel mondial este de aproximativ 2%. Numrul total estimat de pacieni care sufer de aceast boal este aparent de cel puin 50 milioane. Aceast descoperire nseamn c din punct de vedere al prevalenei TOC este comparabil cu schizofrenia. n toate locurile investigate, s-a descoperit c persoanele cu TOC erau predispuse la depresie major sau la alt tulburare de anxietate ca afeciune co-morbid. Acest fapt se poate datora relaiei ambelor acestor sindroame cu disfuncia serotoninei la nivel cerebral. Se pare c exist o form de corelaie ntre cele dou diagnosticuri. Teste anormale de suprimare a dexametazonei au fost raportate la pn 38% dintre pacienii cu TOC (Insel et al., 1982; Cottraux et al., 1984.

Diagnostic TOC este clasificat ca o tulburare de anxietate i este definit ca prezena obsesiilor recurente (gnduri persistente, impulsuri sau imagini) sau a compulsiilor (comportament repetitiv sau modele de gndire induse n ncercarea de a reduce anxietatea) care sunt mari consumatoare de timp sau produc un stres marcant sau o deficien semnificativ n funcionare. Aceste persoane recunosc c simptomele lor sunt exagerate (DSM-IV, 1994) i sunt prezentate ca gnduri sau comportamente egodistonice. Disconfortul, disfuncionalitatea i durerea asociate cu TOC se datoreaz n principal naturii egodistonice a tulburrii. Pacienii tiu foarte bine c obsesiile i compulsiile lor nu au sens i depun eforturi s le reziste la un anumit moment pe durata bolii. Totui, nevoia de a le duce la ndeplinire este adesea copleitoare. Aceast discrepan ntre nelegerea faptului c aceste obsesii i compulsii sunt iraionale i nevoia copleitoare de a le ndeplini contribuie la imensa anxietate asociat cu aceast tulburare.

Evoluia

Aspecte economice TOC afecteaz semnificativ calitatea vieii i costurile substaniale sunt asociate cu morbiditatea i tratamentul TOC. Acest lucru prezint interes pentru medicul de familie pe msur ce aceti pacieni se prezint iniial, iar diagnosticul timpuriu i tratamentul adecvat pot mbunti substanial rezultatul (Hollander et al., 1996b). Un sondaj n rndul unui grup de consultan pentru consumatorii TOC a descoperit c n medie, o persoan cu TOC pierde trei ani de salariu pe durata vieii, la un salariu mediu de 24,000 USD. Aceasta se poate estima ca fiind un total de 47 miliarde USD n costuri de via din cauza salariilor pierdute, o pierdere semnificativ pentru economia SUA (Hollander et al., 1995). Poate cel mai important lucru, sondajul a descoperit c 28% dintre persoane nu beneficiau de un tratament adecvat (fr terapie cu ISRS sau terapie comportamental), cheltuind aproape 4.000 USD pe an pe costuri ineficiente pentru tratament n ambulatoriu i 1.500 USD pe an pentru alte medicaii. Aceastea pot nsuma un total de aproape 2 miliarde USD cheltuieli anuale pentru tratament inadecvat. n era actual de ngrijiri gestionate, a devenit tot mai important justificarea costurilor, att n USD ct i din punct de vedere al calitii vieii, pentru tulburrile specifice astfel nct s se asigure accesul la tratament adecvat. Un recensmnt SUA sugereaz c 8,4 miliarde USD pe an sunt cheltuite pentru gestionarea TOC comparativ cu 43 miliarde USD pentru afeciuni cardiace, 100 miliarde USD pentru cancer i 66 miliarde USD pentru SIDA. Cu toate acestea, exist aproape la fel de muli suferinzi de TOC n Statele Unite ca pacienii cu afeciuni cardiace i pacienii cu cancer i exist mai multe persoane cu TOC dect persoane cu SIDA. Dei TOC nu este o boal care amenin viaa, este o boal cronic, debilitant care poate provoca suferin n egal msur cu durerea fizic. ntr-o unitate de ngrijiri primare, afeciunile cardiace, cancerul i SIDA sunt recunoscute, dar exist o slab recunoatere a TOC. Acest lucru este ironic pentru c tratamentele pentru primele trei boli sunt variabile n termeni de succes, n timp ce avem opiuni de tratament de mare succes pentru OCD. n mod logic, dac mrim recunoaterea TOC putem crete tratamentul de succes i reduce incidena pe via i costurile generale cu TOC (Hollander, 1997).

Etiologia
Serotonina Ipoteza predominant despre patofiziologia TOC care i are originea n studii de tratament i manipularea farmacologic a sistemului serotoninic implic o reglare anormal a funciei serotoninergice cerebrale (Murphy et al., 1989). Studiile farmacologice i studiile de neuroimagistic au prezentat dovezi convingtoare care sprijin anormaliile neurobiologice la pacienii care sufer de TOC (Flament and Bisserbe, 1997).

Realizarea faptului c clomipramina este eficient n tratamentul TOC a condus la ipoteza c serotonina este important n TOC. Este binecunoscut faptul c inhibiia recaptrii serotoninei este o condiie necesar pentru tratamentul eficient al TOC (Hollander et al., 1992). Eficiena clomipraminei i antidepresivelor ISRS, care au puternice proprieti de inhibare a recaptrii serotoninei contrasteaz puternic cu lipsa de eficaacitate observat din mai multe studii cu antidepresive precum dezipramina, clorgilina i fenelzina care nu au nici un efect inhibitor asupra serotoninei (Goodman et al., 1990; Insel et al., 1983; Leonard et al., 1989; Vallejo et al., 1992; Zohar and Insel, 1987). Acest fapt a difereniat TOC de spectrul tulburrilor depresive. Alte dovezi ale implicrii serotoninei n TOC provin din studii care au demonstrat o cretere a 5-HIAA din LCS care ulterior scade dup un tratament reuit (Thoren, et al., 1980). Alte studii au artat o cretere a simptomelor TOC dup m-CPP (Zohar, et al., 1988; Hollander et al., 1992). Odat ce pacientul a fost tratat cu un antidepresiv SRI rezultatul efectelor comportamentale i neuroendocrine ale m-CPP s-a normalizat. Noi idei care influeneaz tratamentul TOC Una dintre cele mai noi i interesante metode de tratament n TOC se bazeaz pe identificarea unui subtip pediatric al TOC. Liniile paralele de cercetare cu privire la coreea lui Sydenham (varianta neurologic a febrei reumatice) i la TOC pediatric i sindromul Tourette au condus la dezvoltarea unui subgrup de copiii care au dezvoltat TOC i/sau ticuri n urma unei faringite streptococice beta-hemolitic din grupa A (Swedo, 1994; Swedo et al., 1989). TOC poate conduce la deficiena sever a funcionrii. Noile posibiliti de tratament creeaz mai multe oportuniti interesante de cercetare, iar cunotinele noastre i abilitatea de a trata TOC vor continua s se mbunteasc pe msur ce datele sunt colectate.

Comorbiditatea
Comorbiditatea cu depresia TOC i depresia par s se suprapun semnificativ la muli pacieni care sufer de TOC i care dezvolt i o depresie (den Boer, 1997). Aceast suprapunere are efectul c pacienii cu aceast afeciune co-morbid au o recuperare mai lent i mai puin pronunat (Fawcett, 1997; Coryell et al., 1992) iar aceti pacieni prezint un risc crescut de suicid (Hollander et al., 1996a). ntr-un articol care descrie apariia episoadelor de manie i hipomanie la pacienii care sunt tratai pentru TOC i alte tulburri de anxietate Berk et al. (1996) sugereaz o posibil suprapunerea a TOC cu mania. Aceast afirmaie trebuie s fie confirmat de studii suplimentare.

Tratament
Tratamentul cu antidepresive Dei simptome de TOC au fost descrise de foarte mult timpe, nu au fost disponibile tratamente eficiente, iar rezultatul pacienilor pe termen lung a fost n general de natur cronic. Tratamentul TOC, poate mai mult dect pentru alt tulburare s-a modificat dramatic n ultimele dou decenii. n prezent s-au dezvoltat dou tratamente: farmacoterapia cu antidepresive ISRS i terapia cognitiv-comportamental. Clomipramina, un inhibitor al recaptrii serotoninei (SRI) a fost primul agent care s-a dovedit util n tratarea TOC n urm cu 20 de ani (Fernandez-Cordoba et al., 1967), iar eficiena acestui antidepresiv triciclic n TOC este actualmente bine documentat (DeVaugh-Geiss et al., 1991; Stein et al., 1996b; Greist et al., 1995b). Tratamentul TOC are un rspuns semnificativ mai bun la inhibitorii recaptrii serotoninei precum este clomipramina comparativ cu inhibitorii recaptrii noradrenalinei precum desipramina (Zohar and Insel, 1987; Leonard et al., 1989; Deakin JFW, 1996). Eficiena i disponibilitatea clomipraminei pentru studiul investigaional al TOC au condus la dezvoltarea i utilizarea noilor antidepresive ISRS n tratamentul TOC. Tratamentul cu ISRS Dezvoltarea inhibitorilor specifici de recaptare a serotoninei (ISRS) a reprezentat o etap important n tratamentul TOC, deoarece aceti ageni nu numai c s-au dovedit eficieni n aceast tulburare (Greist et al., 1995b; Piccinelli et al., 1995; Gunasekara et al., 1998; Ravizza et al., 1996; Stein et al., 1995b; Zohar et al., 1988), ci au demonstrat relativ puine efecte secundare comparativ cu antidepresivele triciclice mai vechi (Jenike et al., 1990; Leonard, 1997). n ultimii ani, noile antidepresive cu puternice proprieti de inhibare i transport ale serotoninei s-au dovedit a fi eficiente att pe termen scurt ct i pe termen lung n reducerea simptomatologiei TOC (Greist et al., 1995a; Greist et al., 1995b; Greist et al., 1995c; Greist et al., 1995d; Wheadon et al., 1993; Tollefson et al., 1994; Fontaine and Chouinard, 1986; Liebowitz et al., 1989; Goodman et al., 1989; Chouinard et al., 1990). Studiile comparative directe ntre antidepresivele ISRS nu au relevat diferene din punct de vedere al eficienei (Pigott et al., 1990; Tamini et al., 1991) n ciuda variaiilor de poten i selectivitate. Nici potena nici selectivitatea nu sunt aparent corelate cu eficiena clinic mpotriva obsesiilor. Totui, acestea sunt aspecte importante pentru examinarea dozelor, a efectelor secundare i interaciunilor medicamentoase (Leonard, 1997). Tratamentul pe termen lung

ntrebarea ct de mult timp trebuie s continue tratamentul un pacient cu TOC, care a rspuns la un antidepresiv ISRS, nu este clarificat. Muli pacieni responderi necesit farmacoterapie de ntreinere pe termen lung. Lane (1996) raporteaz nevoia de tratament pe termen lung i sugereaz c sertralina i citalopram pot fi antidepresive ISRS care pot fi decise de medic datorit riscului sczut de interaciuni medicamentoase. Rspunsul iniial la farmacoterapie nu este evident dect dup 4-6 sptmani de tratament i dup ce boala se amelioreaz tratamentul va continua nc 3-4 luni. Tratamentul dup remisia complet a simptomelor va fi continuat att timp ct e necesar pentru ca disfuncia neuronal s fie complet tratat nainte ca medicaia s fie ntrerupt (Koponen, 1997). Pato et al (1988) au raportat c 89% dintre subiecii care au luat clomipramin i care a fost substituit cu placebo n faza de ntreinere din tratament au avut recderi n decurs de 7 sptmni, iar majoritatea pacienilor cu fluoxetin ca tratament de ntreinere au avut recderi n decurs de 12 sptmni de la ntreruperea tratamentului (Pato et al., 1991). Aceste studii sugereaz c tratamentul de ntreinere pe termen lung este necesar n TOC pentru majoritatea pacienilor. Cu toate acestea, exist sugestii conform crora terapia cognitiv-comportamental (TCC) poate reduce nevoia de farmacoterapie pe termen lung. Intervenii psihoterapeutice Numeroase studii au artat clar c terapia comportamental i antidepresivele serotoninergice sunt eficiente n tratamentul TOC (de Haan et al., 1997). Totui, aproximativ 50% dintre pacienii care necesit tratament, nu beneficiaz de acesta deoarece unii refuz tratamentul, alii ntrerup tratamentul din proprie iniiativ i prin urmare nu se observ nici o schimbare la acetia, n ciuda interveniei psihoterapeutice i farmacologice. Acest aspect ridic ntrebarea dac este posibil s se identifice factorii care prezic aceti pacieni nonresponderi sau noncompliani. Cercetarea factorilor predictibili este centrat pe grupul de pacieni la care boala nu se amelioreaz n ciuda terapiei. Diveri cercettori au ncercat s anticipeze rezultatul pe baza factorilor clar identificabili nainte ca tratamentul s nceap. Totui, pot exista i factori predictibili precum efectul pe termen scurt, care devine aparent n timpul tratamentului. ntr-un sondaj cu privire la factorii predictivi pentru rezultatul terapiei cognitivcomportamentale (Steketee and Shapiro, 1995) concluzia a fost c n majoritatea cazurilor, vrsta, sexul, starea civil, educaia, mediul de via, tipul, durata i severitatea simptomelor i gradul de anxietate au influenat rezultatul ntr-o mic msur. Aceeai concluzie a fost constatat n strategiile de tratament care au folosit doar antidepresive sau n combinaie cu terapia cognitiv-comportamental. n general, nu s-a observat nici o relaie ntre aceti factori i rezultatul tratamentului (DeVaugh-Greiss et al., 1990; Castle et al., 1994). Exist ali factori care joac un rol n succesul tratamentului, dar sunt mai dificil de studiat i n consecin nu sunt disponibile multe informaii cu privire la efectul acestora. Motivaia pentru terapie este unul dintre aceti factori care merit studiai cu interes. Studiile au

sugerat c motivaia este unul dintre factorii care prezic rezultatul terapiei cognitivcomportamentale. Cercetrile cu privire la valoarea predictiv a tulburrilor de personalitate au fost tot mai numeroase iar n studiile n care tulburrile de personalitate au fost stabilite prospectiv, s-a observat o corelaie negativ cu rezultatul tratamentului (de Haan et al., 1997). Prin urmare, asoceirea clasei de inhibitori ai recaptrii serotoninei (ISRS) cu terapiile cognitivcomportamentale specializate, mpreun cu o linie de studiu neurobiologic tot mai avansat n ceea ce privete mecanismele de baz au revoluionat nelegerea cauzelor i tratamentul TOC. Odat cu dezvoltarea acestor noi strategii faramcoterapeutice, n prezent se pune accentul pe nevoia de tratament de ntreinere pe termen lung, pe sigurana i eficiena antidepresivelor ISRS la vrsta pediatric i aplicabilitatea lor n alte tulburrii compulsive (Leonard, 1997; Stein and Hollander, 1996). Rolul psihoterapiei nu trebuie subestimat n tratamentul copiilor cu anxietate. Un studiu din Australia ilustreaz acest punct: 79 copii care sufer de anxietatea de separare, sindromul superanxios i tulburarea de anxietate social au fost mprii aleatoriu n una din cele trei grupuri de tratament; terapia cognitiv-comportamental (TCC), TCC i gestionarea n familie sau pe lista de ateptare. La urmrirea medical dup 12 luni, 70% dintre copiii din grupul TCC nu au mai ndeplinit criteriile de diagnostic, comparativ cu 96% din grupul TCC i gestionarea n familie i 26% pentru grupul din lista de ateptare (Barrett et al., 1996). Crearea unor centre specializate n tratamentul anxietii copiilor i adolescenilor vor facilita cercetarea necesar pentru mbuntirea tratamentului i ngrijirii acestor pacieni. Concluzie S-a sugerat c diagnosticul de TOC va crete cererea de tratament, crescnd costurile de gestionare a bolii. Dimpotriv, diagnosticul mai rapid i tratamentul adecvat al TOC i tulburrile conexe ar putea reduce costurile de gestionare a bolii. Cu tratamentul timpuriu adecvat, numrul de furnizori, tarifele consultaiilor i tarifele de ambulatoriu totale pot fi semnificativ reduse i suferina atenuat semnificativ. Avnd n vedere acest obiectiv, trebuie s sprijinim cercetarea continu privind natura, cauzele i tratamentul TOC i tulburrilor asociate.

Tulburrile asociate Se presupune n prezent c TOC este strns legat de o varietate de tulburri asociate (Hollander, 1997). Pn la 10% din populaia SUA poate suferi de o tulburare din spectrul asociat TOC comparativ cu 2% - 3% cu OCD. Tulburrile asociate implic toate un grad de comportament compulsiv sau impulsiv i constAU din trei simptome de baz specifice:

Preocuparea sau obsesia cu senzaii fizice specifice sau nfiarea fizic (ex. sindromul dismorfismului, depersonalizarea, tulburri de alimentare, ipohondrie); Sindroame neurologice selectate (ex., sindromul Tourette, coreea Sydenham, torticolis, autism) care implic adesea disfuncia ganglionilor bazali cu comportamente repetitive; i impulsivitatea sau anumite tipuri de sindromul controlului impulsurilor (ex. compulsii sexuale, tricotilomania, pariul patologic, cleptomania i comportamentul auto-destructiv).

Tulburrile asociate au alte caracteristici comune TOC, inclusiv caracteristici precum vrsta la debutul bolii, evoluia clinic, antecedentele familiale i rspunsul la antidepresive ISRS i terapia comportamental. Aceste comportamente pot fi situate pe un spectru de aversiune fa de risc/impulsiv. La captul compulsiv al scalei se afl simul exagerat al rnirii i un sim exagerat al riscului, n timp ce la captul impulsiv se afl subestimarea rnirii i riscului, ceea ce determin un comportament periculos sau deranjant. Att compulsivitatea ct i impulsivitatea implic dificultatea n ntrzierea sau inhibarea comportamentelor repetitive dei mecanismele de aciune difer. Comportamentele compulsive reprezint o ncercare de a reduce anxietatea i disconfortul, n timp ce aciunile impulsive sunt o ncercare de a obine plcere, excitare sau gratificare. Ambele sexe prezint comportament impulsiv; brbaii pot paria, exploda uneori de mnie i exhiba comportament sexual, iar femeile fur, i smulg prul, se rnesc, cumpr compulsiv i mnnc mult. Nu este clar dac aceste diferene ntre cele dou sexe sunt de natur hormonale, culturale sau o combinaie ntre cele dou (Hollander, 1997). Aparent antidepresivele ISRS pot trata cu succes tulburrile asociate TOC. Vom discuta n continuare rolul citalopramului n aceste tulburri. Tricotilomania (smulgerea repetitiv a prului) se afl la captul impulsiv al scalei TOC. Dei este clasificat ca o tulburare de control al impulsului, tricotilomania (smulgerea repetitiv a prului) poate avea o suprapunere fenomenologic cu extremitatea impulsiv a sindromului obsesivcompulsiv (TOC). ntrebarea care apare este dac tricotilomania este mai bine conceptualizat ca o tulburare caracterizat prin impulsivitate sau compulsivitate. Simptomele impuslive i compulsive au fost comparate la 43 pacieni care s-au prezentat pentru tratamentul tricotilomaniei, TOC sau tulburarea de personalite impulsiv. Pacienii cu tricotilomanie au prezentat scoruri semnificativ mai mici de simptome obsesiv-compulsive dect pacienii cu TOC i scoruri de impulsivitate semnificativ mai mari dect acest grup (Stein et al., 1995c). In ciuda aceste suprapuneri, tricotilomania nu prezint obsesii anterioare (Stein et al., 1995a) i este prezent n mare parte la femei. Antidepresivele ISRS pot juca un rol n tratamentul tricotilomaniei, dar este nevoie de cercetare suplimentar. A fost descris utilizarea antidepresivelor ISRS ca o strategie de augmentare cu ageni care acioneaz asupra altor neurotransmitori precum dopamina (Stein and Hollander, 1992).

Simptome precum picacismul (nghiirea de substane nealimentare) se poate indiscutabil ncadra n categoria sindroamelor asociate TOC. Aceast ipotez a fost testat i au fost raportate cinci cazuri de picacism, doi pacieni au prezentat picacism ca i compulsie i doi pacieni aveau reminescene ale unei tulburri de control al impulsului. Patru dintre cei cinci pacieni au rspuns la tratamentul cu un antidepresiv ISRS. Concluzia este c cel puin unele cazuri de picacism stau la baza acestui spectru de sindroame obsesiv-compulsive (Stein et al., 1996a). Sindromul obsesiei olfactive, un sindrom caracterizat prin preocuparea persistent cu mirosul corpului, nsoit de ruine i jen, poate fi de asemenea un sindrom din spectrul TOC. Au fost raportate dou cazuri de sindrom al obsesiei olfactivei, cu date fenomenologice i neurobiologice. Mai multe caracteristici fenomenologice i neurobiologice la aceti pacieni au amintit cel puin parial de TOC. n special, ambii pacieni au prezentat o ameliorare semnificativ n urma tratamentului cu un inhibitor al recaptrii serotoninei (Stein et al., 1998a).

TOC refractar la tratament Att tratamentele farmacologice ct i tratamentele psihoterapeutice s-au dovedit eficiente n tratamentul TOC, dar datele preliminare sugereaz c TOC este o boal pe durata vieii. Exist cazuri refractare la tratament, care apar n ciuda opiunilor terapeutice eficiente binecunoscute (Rasmussen and Eisen, 1997). Un pacient refractar la tratamentul pentru TOC este considerat un pacient care nu a rspuns la testul de administrare a unui antidepresiv ISRS i nici n urma psihoterapiei. Un test adecvat reprezint 10 - 12 sptmni de tratament continuu la o doz maxim tolerat de ISRS. Psihoterapia adecvat reprezint cel puin 30 ore de terapie comportamental fr nici o ameliorare a bolii (Rasmussen and Eisen, 1997). Medicul clinician trebuie s verifice ntotdeauna compliana i apoi s ia n calcul utilizarea unui alt ISRS. Dovezile rezultate n urma studiilor multi-centrice au sugerat c 20% dintre pacienii care nu rspund iniial la ISRS vor rspunde la un al doilea test cu un alt ISRS (Rasmussen and Eisen, 1997). Prin urmare, creterea dozei trebuie luat n considerare. Dou linii principale de abordare au fost urmrite n dezvoltarea tratamentelor de cretere a dozei pentru pacienii cu TOC refractari la ISRS. O alt opiune este de a utiliza antagonitii receptorului DA precum haloperidol, risperidon, olanzapin i pimozida, n regimul terapeutic al pacienilor cu TOC refractari la ISRS (McDougle et al., 1994). Aceast strategie de asociere a tratamentelor s-a dovedit eficient n reducerea simptomelor TOC n special la pacienii refractari la ISRS care au antecedente personale co-morbide sau familiale de ticuri cronice. Raportrile preliminare care descriu eficiena adugrii risperidonei la ISRS sunt ncurajatoare pentru c acest medicament a fost asociat cu mai puine efecte secundare extrapiramidale acute i cronice dect neurolepticele tipice (McDougle and Potenza, 1998). Adugarea de ATC la tratamentul cu ISRS a fost un succes, n timp ce nici una dintre cele

dou medicamente nu au reuit separat s controleze TOC (Simoen et al., 1990). Adugarea altor medicamente cu eficien demonstrat n reducerea ticurilor precum agonitii adrenoreceptorului a2 clonidina i guanfacina pot fi considerate adjuvante la antidepresivele ISRS n tratamentul formelor asociate ticurilor din spectrul OCD (McDougle, 1997).

Tulburarea de panic
Introducere
Tulburarea de panic (TP) este un tip de tulburare de anxietate i este caracterizat prin episoade recurerente de atacuri de panic i dezvoltarea fricii, grijilor i anxietii cu privire la posibilitatea unor atacuri viitoare, mpreun cu mai multe simptome fizice. Recurena imprevizibil a unor noi atacuri de panic poate produce fric i conduce la un comportament evitant sever i la anxietate anticipativ (Lepola et al., 1996c). Atacurile de panic sunt caracterizate prin perioade subite i neateptate de fric intens, nervozitate sau nelinite, teroare, panic sau disconfort. Ele sunt adesea nsoite de simptome fizice precum dispneea, ameeala, palpitaiile, angina, transpiraia excesiv, tremurturi, grea sau disconfort abdominal; i simptome cognitive precum depersonalizarea sau derealizarea i teama de a pierde controlul, de a nnebuni, de a suferi un atac de cord sau teama de moarte (Roy-Byrne, 1992). Aceste experiene somatice pot determina pe muli pacieni s caute locaii nepsihiatrice precum camerele de urgen i cabinetele medicilor (Gorman and Papp, 1990; Katerndahl and Realini, 1995; Bouwer et al., 1997) iar pacienii care sufer de TP folosesc serviciile de asigurri de sntate mai mult dect de obicei. ntr-un studiu, TP a fost asociat cu o mai mare cerere de servicii generale, de urgen i psihiatrice dect orice alt diagnostic psihiatric (Katon et al., 1992).

Epidemiologia
Tulburarea de panic (TP) este relativ comun. Estimrile prevalenei pe durata vieii a tulburrii de panic sunt ntre 1,5-3,8%. Pn la 15% din toi americanii vor prezenta un atac de panic ntr-un anumit moment din via (Katerndahl and Realini, 1993). Femeile sunt de 2,5-3 ori mai predispuse la acest sindrom dect brbaii i au dublul ratei de recuren a atacurilor de panic dup remisia bolii (Yonkers et al., 1998). Nivelul inferior de pregtire este legat de o mai mare inciden a bolii, n timp ce incidena este n general mai mic la oamenii care lucreaz, sunt cstorii i nu locuiesc singuri. Aproximativ o treime din

pacienii cu sindrom de panic prezint i agorafobie iar TP cu agorafobie este diagnosticat de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai. Vrsta cea mai frecvent de debut este n jur de 15 ani i maturitatea timpurie. Totui, TP poate debuta n orice moment, cu riscul maxim de atacuri de panic ntre vrsta 25 - 44 ani.

Diagnosticul
Simptome Stabilirea diagnosticului de tulburare de panic (TP) poate fi complicat dei obinerea unui istoric riguros, o examinare fizic i alte teste pot furniza diagnosticul corect. Esenial pentru diagnosticul de TP este apariia atacurilor de panic discrete. Aceste atacuri constau din perioade distincte de fric intens sau disconfort n care cel puin patru dintre simptomele enunate mai jos apar subit i ating climaxul n 10 minute, i dureaz de obicei 15 minute. Totui, atacurile pot reaprea rapid i odat ce simptomele se diminueaz, o stare extrem de anxioas se va instala timp de mai multe ore. Simptomele includ:

dispnee sau asfixiere ameeala, sentimente de nesiguran sau leinul palpitaii sau ritmul accelerat al inimii (tahicardia) tremurturi transpiraia excesiv grea sau disconfort abdominal amorire sau senzaii de furnicturi (parestezii) bufeuri sau fiori reci dureri toracice (angin) depersonalizare i derealizare frica de a nnebuni sau de a face ceva necontrolat frica de infarct miocardic sau moarte.

Fia informativ: Diagnosticul tulburrilor mentale Prezentare Lund n considerare aceste simptome se poate vedea de ce TP de poate prezenta deseori sub forma mai multor boli fizice, ceea ce determin pe muli medici s efectueze controale medicale extensive pe msur ce evalueaz fr succes sursele cardiace, gastrointestinale, pulmonare, endocrinologice sau neurologice ale simptomelor unui pacient. Ca rezultat al acestor simptome fizice complicate, muli pacieni raporteaz c au apelat la medici nainte ca trimiterea i diagnosticarea corect s aib loc. Aceste examinri ntrzie confirmarea diagnosticului corect.

Datorit acestui proces adesea prelungit i sentimentului de neajutorare asociat cu atacurile de panic, aceti pacieni prezint riscul de a dezvolta depresie secundar. Un procent de 30% dintre pacienii care sufer de TP pot dezvolta un episod depresiv major n timpul sau dup instalarea sindromului de panic (Angst, 1997). Un diagnostic corect i stabilit la timp depinde, aadar, de evaluarea clinic detaliat a simptomelor i antecedentelor. O examinare fizic complet este deseori esenial pentru a elimina alte boli. Alte informaii relevante trebuie s includ un istoric de abuz de substane deoarece multe substane, n caz de intoxicaie i abstinen, imit atacurile de panic. Alcoolul, marijuana, opiumurile, halucinogenele, cocaina, medicamentele eliberate fr prescripie (spray-urile nazale i tabletele de suplimente alimentare), (beta)-agonitii, cafeina i benzodiazepinele pot toate fi asociate cu atacurile de panic. O evaluare psihologic complet trebuie avut n vedere ca parte a procesului de diagnosticare. Aproximativ 70% dintre pacienii cu tulburare de panic pot avea o tulburare psihologic sau psihic comorbid care trebuie avut n vedere la planificarea tratamentului.

Alte afeciuni care se pot prezenta sub forma atacurilor de panic Afeciuni cardiovasculare Aritmii cardiace Prolaps de valv mitrale Tahicardie supraventricular Astmul sindromul pulmonar obstructiv cronic Hipoxia i embolismul Hiperventilaia Sindromul carcinoid Tiroidita Disfuncia paratiroidei Hipoglicemia Disfuncia suprarenal Faeocromocitomul Crize epileptice sindromul Parkinson parial complex boala cerebrovascular legate de Cafeina Intoxicaia cu cocain i amfetamin Simpaticomimeticele abstinena de la alcool i droguri (barbiturice)

Afeciuni pulmonare

Afeciuni endocrine

SNC

Tulburri substane

Tulburri psihice

Fobii anxietate generalizat sindromul stresului post-traumatic Depresia Schizofrenia

Altele

Maligniti sistemice Porfiria Uremia

(Joubert and Stein, 1999)

Scalele de evaluare psihic Exist multe scale de evaluare folosite pentru a msura severitatea tulburrilor psihice. Scala de evaluare a anxietii Hamilton (Ham-A) Aceast scal const din 14 itemi, fiecare definit de o serie de simptome. Fiind una din primele scale de evaluare dezvoltate pentru a msura severitatea simptomatologiei anxietii, ea a devenit cea mai rspndit i acceptat msur pentru evaluarea anxietii n testele clinice. Scala a fost introdus de Max Hamilton n 1959 i msoar severitatea simptomelor de anxietate precum anxietatea, tensiunea, starea deprimat, palpitaiile, dificultile n respirare, dereglri ale somnului, agitaie i alte simptome fizice (Hamilton, 1959). Evaluarea global a funcionrii (GAF) Raportarea funciei generale pe Axa V (5) a DSM-IV este realizat cu ajutorul scalei de evaluare global a funcionrii (GAF). Scala GAF poate fi foarte util n detectarea evoluiei clinice a persoanelor n termeni globali, folosind o singur msur. Scala GAF va fi evaluat doar cu privire la funcionarea psihologic i ocupaional. Impresia clinic global (CGI) CGI se refer la impresia global a pacientului i necesit experien clinic cu sindromul supus evalurii. Conceptul de ameliorare se refer la distana clinic ntre starea curent a pacientului i starea nainte de nceperea tratamentului. Scala de ameliorare CGI poate fi completat doar dup sau n timpul tratamentului. Exist apte categorii de severitate care variaz de la nu este bolnav la extrem de sever. Fi informativ: Scalele de evaluare

Evoluia Atacurile de panic urmeaz aparent o evoluie cronic care crete i scade n severitate. Unele persoane pot avea o perioad limitat de disfuncie care nu reapare niciodat, n timp ce alii pot prezenta o form cronic sever a tulburrii. Acei pacieni cu agorafobie asociat tind s prezinte o evoluie mai sever i mai complicat. Tratamentul timpuriu al tulburrii poate scurta durata i poate preveni complicaiile, inclusiv agorafobia i depresia. Rezultatele unor cercetri recente sprijin ipoteza c tulburarea de panic este o afeciune care implic anomalii ale funciei serotoninergice centrale i compoziii genetice specifice (DeVane, 1997; Estivill, 2001 Proiectul Genomului Uman).

Etiologia Patologia
Durata maladiei Parkinson pre-simptomatic este necunoscut, dar estimrile expolate din studii de imagistic cerebral sugereaz ntre 3-5 ani. Totui, tremorul, care este adesea un semn timpuriu este prezent doar n 75% din cazuri i poate fi tranzitoriu. PD dominat de tremor poate fi detectat mai devreme dect formele akinetice, rigide. Modificrile patologice n PD implic pierderea progresiv a neuronilor dopaminergici din substantia nigra i a proceselor acestora care se proiecteaz n corpul striat, cu procese la putamen mai afectate dect cele la nucleul caudat. Celulele din corpul striat nu sunt pierdute sau deteriorate. n sindroamele Parkinsons-Plus (PD-Plus), celulele din corpul striat sunt i ele afectate i are loc pierderea proceselor din substantia nigra n diverse structuri cerebrale precum putamen, nucleul caudat, puntea , trunchiul cerebral , i altele n funcie de tipul de sindrom PD-Plus. Leziunile neurologice n sindroamele PD i PD-Plus este aparent numai la autopsie. Cu toate acestea, tot mai multe progrese tehnologice n tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT) i tomografia cu emisie de pozitroni (PET), mpreun cu alegerea adecvat de izotopi i expertiz interpretativ pot identifica activitatea dopaminergic n corpul striat in vivo i pot distinge clar sindromul PD de sindromul PD-Plus. Cu toate acestea, tehnologia i expertiza sunt costisitoare i nu sunt disponibile la scar larg. Sindroamele PD-Plus produc simptome de Parkinsonism, adesea cuplate cu simptome care sunt rare sau necunoscute n PD. Aceste afeciuni pot fi distinse una de alta la autopsie i rspunsul lor foarte variabil i n general rspunsul slab la levodopa i agonitii de dopamin poate fi folositi pentru a le deosebi de PD n timpul vieii. Majoritatea persoanelor cu PD care sufer de PD confirmat patologic au un rspuns la levodopa ntre moderat i excelent n timpul vieii, n timp ce n sindromul PD-Plus cu paralizie sistemic progresiv, aproximativ o treime din persoane rspund incomplet la levodopa.

Totui, n sindromul PD-Plus, cu atrofie sistemic multipl, rspunsul la levodopa poate fi iniial crescut i meninut pentru o anumit perioad de timp. Examinarea la autopsie a celulelor de substantia nigra la persoanele cu PD arat corpi Lewy n citoplasma majoritii celulelor n curs de necrozare. Microscopic, corpul Lewy ocup celula. Originea, compoziia i implicaiile exacte ale corpilor Lewy rmn nesigure, dar acetia sunt cunoscui ca i coninnd o protein structural de alfa-sinuclein i ubiquitin. O nelegere riguroas a corpilor Lewy ne-ar putea permite s dezvoltm cunotine extensive despre PD. Patogeneza Unele cauze ale Parkinsonismului sunt bine stabilite, vezi Tabelul 4, dar cauza de baz a PD nu este bine stabilit. Exist anumite ipoteze pentru cauzele PD, care includ:

PD este o form accelerat de mbtrnire Predispoziia genetic este un risc major pentru PD PD se produce prin expunerea creierului la anumite toxine PD se produce prin expunerea acut sau cronic la unii factori de stres comuni, dar nc neidentificai care pot aciona direct sau prin inducerea unor procese endogene destructive.

mbtrnirea accelerat Corpii Lewy din substantia nigra sunt specifice creierelor cu PD la autopsie i se regsesc de asemenea n creierele oamenilor fr PD aparent. Prin urmare, s-a sugerat c oamenii cu PD prezint un proces de mbtrnire accelerat (Adams et al, 1997). n plus, pierderea a aproximativ 50% din celulele pigmentate din substantia nigra a fost observat n creierele oamenilor de 80 ani i care nu sufer de PD, n timp ce la creierele persoaneleor de aceeai vrst dar care sufer de PD, aproximativ 85% din aceste celule s-au pierdut. De asemenea, exist diferene n tiparele de pierdere neuronal ntre creierul care mbtrnete normal i creierul care prezint PD: pierderile la acesta din urm sunt predominante n regiunile ventrale ale substantia nigra, iar primele predomin n regiunile dorsale ale substantia nigra (Gibb and Lees, 1994). Totui, din cauza locaiei i vitezei pierderii neuronale ntre mbtrnirea normal i creierul cu PD, este aparent improbabil ca PD s reprezinte doar o accelerare a mbtrnirii normale dei este incontestabil c riscul de PD crete odat cu vrsta. Genetica Exist dovezi convingtoare cu privire la existena un risc genetic pentru PD, de 23 ori mai mare dect este normal la rudele de prim grad ale persoanelor cu PD de la care se ncepe alctuirea arborelui genealogic (Gasser, 1998). Schrag et al. a observat c 5 din 10 persoane cu debut juvenil de

PD aveau un antecedent familial de PD printre rudele de prim grad (Schrag et al, 1998). Studiile PET ale gemenilor monozigoi i dizigoi au demonstrat o mai mare similitudine a disfunciei subclinice n substantia nigra la gemenii monozigoi (Piccini et al, 1999). Cel mai mare studiu din SUA asupra gemenilor veteranilor celui de-Al Doilea Rzboi Mondial indic un risc de aproape 50% pentru o cauz genetic n debutul timpuriu al PD (EOPD). Persoanele cu EOPD se crede c au un puternic factor monogenic; printre acetia subtipul PARKIN+ are o evoluie benign particular, n timp ce alte forme de PD genetic pot fi mai necompromitoare. Datele din Islanda sugereaz c riscul de PD n rndul frailor unei persoane cu PD poate fi de 6 ori mai mare dect este normal pn la 60 ani i de 12 ori mai mare dect este normal pn la 70 ani. Mutaiile genetice specifice au fost detectate la rudele care prezint un risc crescut pentru PD, dar marea majoritate a cazurilor rmn idiopate (Fundaia Naional Parkinson, 2002). Continuarea investigaiilor intensive n genetica PD ar putea dezvlui n cele din urm cauzele de baz i un mijloc de a controla sau preveni evoluia sa, dar acest obiectiv pare s fie de neatins nc. Toxinele Ionul MPP+ ion, un metabolit al MPTP care rezult n urma oxidrii monoamin-oxidazei-B, este extrem de toxic pentru neuronii pigmentai cu melanin precum cei care se gsesc n substantia nigra. Expunerea la aceast toxin conduce la o form de PD care este realmente indistinctibil din punct de vedere simptomatic, dar care difer din punct de vedere histologic, corpii Lewy caracteristici ai PD idiopatic neregsindu-se. Aceast toxin este folosit la primate pentru a crea un model exact al PD idiopatic la om. Alte toxine care pot produce Parkinsonism sunt enumerate n Tabelul 4. Totui, spre deosebire de expunerea la MPP+, aceste toxine nu deterioreaz substantia nigra; n schimb, ele afecteaz globus pallidus. Aceast toxin legat de patogeneza PD este rotenonul, i care, la fel ca MPP+, conduce la moarte neuronal n substantia nigra. Mecanisme endogene examinarea la autopsie a creierelor cu PD a evideniat trei modificri majore n substantia nigra:

Dovada stresului oxidativ i epuizarea glutationului redus Nivele mari de fier total cu tamponarea redus a feritinei Deficiena I a complexului mitocondrial.

Ipoteza stresului oxidativ Stresul oxidativ urmeaz atunci cnd producia de radicali liberi depete capacitatea corpului de a-i ndeprta. Principalii radicali liberi sunt:

Radicalul anionului superoxidic Peroxidul de hidrogen

Radical hidroxi Oxid azotic chinina.

Superoxidul este redus la peroxid de hidrogen, oxigen i ap de ctre enzime precum dismutaza superoxidic, catalaza i peroxidaza de glutation. n timp ce peroxidul de hidrogen nu este foarte reactiv, reacia sa cu metalele precum cuprul i fierul genereaz radicali de hidroxil foarte toxici care pot deteriora aproape orice molecul biologic. Creierul este foarte vulnerabil la stresul oxidativ. Factorii includ:

nevoia mare de energie a creierului consumul mare de oxiden al creierului bogia n acidi grai polinesaturai valori ridicate ale metalelor de tranziie (de exemplu, fier, cupru) bariere relativ reduse mpotriva antioxidanilor.

Este de reinut c oxidarea dopaminei poate genera chinine, peroxid de hidrogen i radicali liberi care sunt de obicei ndeprtai de vitamina E i perioxidaza de gluatation. n timp ce acest mecanism este n afara sferei acestei discuii, este posibil ca tratamentul cu levodopa s creasc stresul oxidativ n creier, dei acest lucru nu s-a demonstrat in vivo. Conceptul c radicalii liberi pot promova apoptoza a fost demonstrat prin expunerea culturilor de celule neuronale la condiiile specifice sindroamelor PD i Alzheimer (AD) care implic moartea neuronal prin apoptoz, precum:

deficitul de glutation inhibiia cronic a dismutazei superoxidice fragmente de beta-amiloizi ischemia dopamina.

n timp ce exist numeroase dovezi care sprijin ideea c stresul oxidativ poate sta la baza procesului patologic n PD, dovezile care indic contrariului nu sunt fr importan. Caracteristicile degenerrii neuronale care ar trebui s rezulte din ipoteza stresului oxidativ nu au fost gsite n practic. Este aparent foarte probabil c PD are o baz multifactorial care include mai muli factori de risc identificai pe lng alii care nu sunt cunoscui nc.

Comorbiditatea
Tulburrile psihice asociate cu tulburarea de panic (TP) sunt fobia simpl (frica iraional intens de o situaie sau obiect care nu este periculos, de exemplu, imaginea unui arpe,

claustrofobia) i fobia social (frica de a se face de rs n public sau de a fi privit de alii). n fobia simpl, panica apare imediat nainte sau dup expunerea la o situaie nspimnttoare, n timp ce n fobia social atacurile de panic apar doar cnd pacientul se simte n atenia altora, i include activiti precum mncatul, mersul sau vorbitul n faa unui public. Alte tulburri care trebuie avute n vedere la diagnosticul diferenial pentru TP includ claustrofobia, depresia sever, sindroamele disociative, anxietatea generalizat fr atacuri de panic, abuzul de alcool sau medicamente, inclusiv abuzul de stimulente (cafein, cocain, amfetamine) i abstinena i convulsiile. Co-existena frecvent a depresiei majore i panicii este o problem foarte serioas i apare la 50-65% dintre pacienii cu TP (Starcevic et al., 1993). Aceste tulburri comorbide sunt mai dificil de recunoscut i diagnosticat i sunt mai dificil de tratat cu succes dect un sindrom de panic necomplicat. Prezena depresiei comorbide are ca rezultat o mai mare severitate a bolii, un risc crescut de suicid i un prognostic slab (DeVane, 1997). Alte tulburri psihice comorbide includ prezena altor tulburri de anxietate precum sindromul de stres post-traumatic (PTSD), tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC), sindromul de anxietate social (SAD) i alte tulburri psihice precum tulburarea bipolar, tulburrile disociative, tulburri de alimentare sau tulburri complexe de personalitate. Un numr mare din aceste tulburri necesit tratament ndelungat. O alt afeciune comorbid este abuzul de alcool i alte droguri. Procentele mari de abuz de substane sunt de obicei asociate cu ncercrile de auto-medicaie pentru atenuarea atacturilor de panic sau anxietii anticipative. Totui, utilizarea prelungit a alcoolului, marijuanei, cocainei i altor droguri ilicite poate induce sau chiar nruti episoadele de panic. Tratamentul pacienilor cu atac de panic i probleme depresive i abuz de alcool necesit de obicei tratament pe termen lung. Tulburrile medicale care apar cel mai frecvent la pacienii cu tulburare de panic includ angina pectoral, sindromul colonului iritabil, astmul i migrena. Acestea pot afectea planificarea tratamentului i deseori trebuie s fie tratate simultan cu TP pentru c aceste afeciuni pot afecta sigurana sau eficacitatea tratamentelor psihofarmacologice pentru TP, la fel ca i bolile cardiovasculare, pulmonare, gastrointestinale sau endocrine, sarcina sau alptarea. Anumite boli cu simptome de anxietate proeminente precum tiroidita, policitemia, lupusul sau insuficiena pulmonar pot exagera simptomele de anxietate, n timp ce bolile care necesit tratament cu medicamente precum medicamentele vasoconstrictoare, bronhodilatoare sau steroizii pot cauza sau exacerba anxietatea.

Tratament

Farmacoterapie Psihoterapie Introducere Exist numeroase strategii terapeutice, majoritatea implicnd necesitatea unei abordri multidimensionale. Etapele eseniale ale tratamentului constau n furnizarea de informaii, controlarea atacurilor de panic, terapia comportamental, psihoterapia i tratamentul de meninere. Deoarece un procent ridicat de pacieni sunt deprimai i demoralizai datorit atacurilor de panic, tratamentul ar trebui s se concentreze n primul rnd pe atacurile de panic, pregtind pacientul pentru tratamentul psihologic care va urma. Tratamentul simptomelor depresive uoare va trebui s fie luat n vedere exclusiv ulterior controlrii tulburrilor de panic (TP), n cazul n care simptomele depresive persist. Abordrile terapeutice generalei includ un agent farmacologic, deseori un antidepresiv, i tratamentul psihologic (Muzina i Malone, 1997). Farmacoterapie Mai multe clase de medicamente au fost identificate ca eficiente n tratamentul TP, n special antidepresivele: antidepresivele triciclice (ATC), inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO) i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS). Antidepresivele au fost utilizate pentru tratamenul pacienilor cu TP nc de la lansarea acestor medicamente. Ali ageni includ benzodiazepine (BZD). Anxioliticele, precum buspirona, nu sunt eficiente n tratamentul TP. n mod tradiional, BZD au fost considerate ca unul dintre agenii de prim linie datorit eficacitii acestora n anxietatea generalizat. Cele mai utilizate BZD sunt agenii cu eficien crescut precum alprazolam, lorazepam i clonazepam, deoarece acetia acioneaz rapid, cu o reducere aproape imediat a simptomelor de panic, n timp ce antidepresivele necesit ntre 3 i 6 sptmni pentru obinerea unui efect terapeutic. Este posibil ca aceste medicamente s nu prezinte efecte antidepresive, n ciuda raportrilor care susin contrariul, i de aceea pot reduce simptomele de anxietate, dar fr efect asupra laturii depresive a tulburrii (Sheehan i Raj, 1998). Anumii clinicieni consider avantajoas capacitatea de reducere a anxietii anticipatorii dintre atacuri. Cu toate acestea, utilizarea n funcie de caz a BZD nu trebuie s nlocuiasc utilizarea dozelor zilnice prescrise. Aceste medicamente prezint o rat ridicat de complian i sunt asociate cu o toleran subiectiv ridicat. Cu toate acestea, BZD prezint efecte secundare nedorite precum sedarea, tulburri psihomotorii i interaciuni semnificative cu alcoolul. Dei unele dintre aceste efecte secundare se pot diminua dup 4-6 sptmni de tratament, este posibil ca starea de

anxietate s persiste. Cel mai important risc al acestei clase de medicaie const n dependena fizic (Gorman et al, 1997). Simptomele de sevraj i recurena simptomelor de panic pe durata scderii dozei reprezint riscuri semnificative pentru tratamentul pe termen lung. BZD sunt de asemenea asociate unei rate semnificative de recidiv la ncetarea administrrii medicaiei. Utilizarea de BZD n combinaie cu antidepresive prezint avantajul prevenirii anxietii iniiale ce poate fi generat de antidepresive, dar numeroi pacieni nu ntrerup tratamentul cu BZD conform recmandrilor clinicianului. De asemenea, exist dovezi privind interferena BZD cu terapiile psihologice, n tratamentul panicii. IMAO ireversibile sunt considerai a fi cei mai puternici ageni pentru tratamentul panicii, dar efectele secundare considerabile ale acestora i restriciile dietare limiteaz utilizarea lor (Bell i Nutt, 1998). Beneficiile IMAO includ un efect antidepresiv i un risc sczut de dependen. Cu toate acestea, pot surveni dificulti de natur sexual, n special probleme privind orgasmul, precum i hipotensiune i cretere n greutate. IMAO sunt n mod frecvent destinai cazurilor de panic severe, refractare, datorit riscului de crize fatale de hipertensiune n cazul nerespectrii stricte a restriciilor dietare. Cu toate acestea, fenelzina se poate dovedi util n cazul depresiei atipice sau fobiei sociale. Moclobemida, un inhibitor selectiv reversibil al monoaminoxidazei A (IRMA), s-a dovedit eficient pentru o gam larg de tulburri depresive, precum i pentru TP (Tiller et al, 1997). Exist o percepie majoritar conform creia acest agent nu este la fel de eficient ca vechile IMAO n tratamentul TP, dar este mai bine tolerat. ATC, n special imipramina i clomipramina, sunt prescrise n mod frecvent pentru tratamentul TP, reducnd n mod eficient frecvena i gravitatea atacurilor, precum i agorafobia. S-a demonstrat c clomipramina, cel mai serotonergic ATC, genereaz o reducere semnificativ a numrului total de atacuri de panic, n comparaie att cu placebo ct i cu imipramin, dup 12 sptmni de tratament. ATC prezint beneficiile unei doze zilnice unice, un risc redus de dependen i lipsa restriciilor dietare. Cu toate acestea, efectele secundare pot genera rate ridicate de noncomplian. Utilizarea celorlalte ATC pare a fi restricionat de faptul c agenii nor-adrenergici sunt mai puin eficieni dect agenii serotonergici n tratamentul TP (Johnson et al, 1995). Introdui iniial pentru tratamentul depresiei, ISRS s-au dovedit eficieni n tratamentul TP (Bell i Nutt, 1998). Paroxetina a fost primul ISRS nregistrat pentru tratamentul TP. Constatarea eficienei clinice a acestei clase vine s reconfirme ipoteza disfunciei serotonergice la pacienii cu aceast tulburare. Boyer a concluzionat c, n mod global, ISRS sunt superiori alprazolamului i imipraminei n ceea ce privete tratamentul tulburrilor de panic. Aceste constatri subliniaz importana

inhibitorilor de recaptare a serotoninei n tratamentul TP i, n mod indirect, demonstreaz faptul c anomaliile serotonergice pot juca un rol n etiologia acestora (Boyer, 1995). Fluoxetina s-a dovedit eficient n cadrul studiilor, dar efectele secundare de activare ngrijortoare, chiar i la doze de 10 mg/zi, au subliniat necesitatea nceperii tratamentului cu doze considerabil mai reduse pentru tratamentul depresiei (Gorman et al, 1987; Schneier et al, 1990). Fluvoxamina este cel mai studiat ISRS i s-a dovedit superioar maprotilinei i ritanserinului i echivalent clomipraminei n tratamentul TP (Hoehn-Saric et al, 1993; den Boer i Westenberg, 1990). Paroxetina a fost recent aprobat pentru acest tratament (Oehrberg et al, 1995). Sertralina s-a dovedit mai eficient dect tratamentul placebo (Gorman i Wolkow, 1994). Studiile privind citalopramul au demonstrat c acest antidepresiv este la fel de eficient ca i ceilali ageni, iar numeroase studii au demonstrat efecte secundare minime (Wade et al, 1997; Lepola et al, 1998). Dovezile disponibile sugereaz c, n ceea ce privete eficacitatea, tolerabilitatea i siguran relativ, ISRS reprezint cea mai favorabil opiune terapeutic pentru pacienii cu TP. Dovezile din prezenta lucrare demonstreaz potenialul citalopramului i paroxetinei n tratamentul TP. Utilizarea de SNRI, venlafaxin, a fost de asemenea sugerat n studiile recente. Exist indicii privind instalarea mai rapid a eficienei ISRS n cazul TP, comparativ cu ATC. Rspunsul la tratament poate deveni evident n termen de 4-6 sptmni. Aproximativ 75% dintre pacienii cu TP care prezint agorafobie prezint o recidiv a simptomelor n termen de 6 luni de la ntreruperea tratamentului, dar pacienii care continu tratamentul cu jumtate din doza iniial prezint un rspuns terapeutic ridicat pe parcursul perioadei de ntreinere de 1 an. Pn la 20% dintre pacieni sufer o tulburare de panic sever, cronic, iar 50% prezint simptome recurente sau cronice uoare, n timp ce 30% s-au vindecat n termen de 4 ani de la studiul clinic (Noyes et al, 1989). Aceste date subliniaz necesitatea unui tratament de meninere pe termen lung pentru TP. Aparent, durata mai ndelungat a tratamentului sporete rspunsul clinic. Strategia actual pentru pacienii cu diagnostic de prim episod const n tratarea pacientului timp de 1 an, reducerea lent a dozei i apoi ncercarea ntreruperii tratamentului. Este posibil ca pacienii cu mai mult de un episod s necesite tratament pe perioad nedeterminat (Sheehan i Raj, 1998).

Psihoterapie

Odat utilizat medicaia n vederea controlrii atacurilor spontane de panic, exist o varietate de opiuni de tratament psihologic aplicabile TP. Psihoterapia reprezint tratamentul tulburrilor mentale bazat pe comunicarea verbal dintre un pacient i un terapeut. Aceasta utilizeaz tehnici precum interpretarea, exerciii comportamentale, asistena i reasigurarea, n vederea modificrii tiparelor maladaptive de comportament. Diversele tipuri de psihoterapie se concentreaz pe diverse aspecte ale personalitii. Primul obiectiv psihologic const n tratarea comportamentului de evitare fobic, n general prin terapia de expunere (Emmelkamp i Wessels, 1975). Apoi, atenia se ndreapt ctre aspectele de natur psiho-social. Este posibil ca pacienii s-i fi pierdut respectul de sine, s prezinte probleme maritale sau familiale i s considere c sunt dependeni de medicaie pentru a funciona adecvat, sau chiar normal. Pentru a combate aceste sentimente, pacienii trebuie s fie bine informai n legtur cu tulburarea de care sufer, astfel nct s se simt mai stpni pe simptome i, n consecin, pe propriile viei. Pe ct posibil, membrii familiei ar trebui implicai pentru a ajuta pacienii s fac fa afeciunii. Consilierea medical de baz poate fi la fel de adecvat ca i terapia cognitiv sau comportamental pe termen scurt, putnd juca rolul educaional al tratamentelor psihologice tradiionale. A treia etap a tratamentului psihologic const n extinderea terapiei cognitiv comportamentale (TCC). Diverse variaii i combinaii de abordri ale tratamentului comportamental i cognitiv i-au demonstrat eficiena n reducerea i/sau eliminarea atacurilor de panic i agorafobiei. Abordrile cognitiv comportamentale trateaz atacurile de panic n mod direct. Aceste tratamente implic restructurarea cognitiv prin modificarea proceselor maladaptive de gndire i se dovedesc n general utile n combinaie cu tehnicile comportamentale.

Prevenire
Tulburrile de panic nu pot fi prevenite, dar pot fi evitai stimulii declanatori, i pot fi gestionate n mod eficient prin medicaie i cu ajutorul psihoterapiei. Cu toate acestea, chiar i ulterior medicaiei i psihoterapiei, anumite persoane vor continua s prezinte pe parcursul vieii un nivel mai ridicat de anxietate i panic, care se poate agrava n special pe perioadele de expunere la stres. Exist numeroase aciuni care pot fi ntreprinse de persoanele cu tulburri de panic pentru a face fa sentimentelor de anxietate. Acestea includ:

exerciii fizice periodice practicarea tehnicilor de relaxare sau yoga i participarea la cursuri de meditaie, care vor ajuta la regularizarea respiraiei odihna, ori de cte ori este necesar simplificarea sarcinilor de zi cu zi i prioritizarea acestora

inspiraii adnci n cazul iminenei unui atac de panic nscrierea ntr-un grup de suport.

Maladia Parkinson
Introducere Parkinsonismul nglobeaz o varietate de sindromuri i tulburri de etiologii variate care n general pot fi clasificate n trei categorii:

Maladia Parkinson (MP) Tulburrile Parkinson-Plus (MP-Plus) Parkinsonism secundar

Tulburrile de parkinsonism reprezint tulburri progresive degenerative ale sistemului nervos central, caracterizate clinic prin control motoriu disfuncional i cauzate de pierderea neuronilor care produc dopamin i noradrenalin din nucleii bazali i locus coeruleus . Principialul obiectiv al acestei seciuni din Brain Explorer se va concentra pe gestionarea clinic i prognosticul TP. Cu toate acestea, gestionarea eficient i prognosticul favorabil depind de diagnosticarea diferenial corect a TP, care, la rndul su, depinde de identificarea cu exactitate a cauzelor care stau la baza semnelor i simptomelor de TP. Aproximativ 80% dintre cazurile de parkinsonism se datoreaz TP, i au fost astfel denumite dup James Parkinson, care a furnizat prima descriere concludent a sindromului, n anul 1817. Civa ani mai trziu (1841), Marshall Hall s-a referit la sindrom ntr-o manier mai descriptiv, ca paralysis agitans. Aceste descrieri timpurii se concentreaz pe redoarea i rigiditatea muscular, nsoit de tremor . In anul 1860, Charcot a sugerat denumirea de maladia Parkinson. Trebuie menionat faptul c terminologia parkinsonismului nu este consecvent la nivel internaional. De exemplu, termenii sindrom Parkinson, parkinsonism sau maladia Parkinson Atipic pot fi utilizai ca sinonime ale termenului Parkinsonism sau, n mod alternativ, pentru a descrie un caz care nu reprezint MP, ci este mai similar MP dect afeciunile MP-Plus. n cazul persoanelor suspecte de MP, se recomand limitarea utilizrii termenului de maladie Parkinson la acele cazuri pentru care acest diagnostic este cel mai probabil.

Epidemiologie

Simptomele maladiei Parkinson (MP) apar n general la persoanele cu vrsta ntre 40 i 70 de ani, cu o inciden maxim a MP la persoanele de aizeci de ani. Debutul MP anterior vrstei de 20 de ani este n general denumit MP juvenil (MPJ), iar debutul la vrste ntre 21 i 40 de ani este denumit debut de MP timpuriu sau la tineree (DTMP) (Gomez et al, 1997; Schrag et al, 1998). MPJ este rar; un studiu a raportat 4 persoane din 380 cu MP, cu vrste de sub 20 de ani (Adams et al, 1997). Este dificil stabilirea unui diagnostic clar al MPJ; diagnosticul implic deseori identificarea unui tipar specific de degenerare nigral sau identificarea MP asociate maladiei Huntington sau Wilson (Fahn, 1995). DTMP este de asemenea neobinuit, cu o inciden de aproximativ 5% dintre toate cazurile de MP (i anume aproximativ 0,001% pe an). MP este mai ntlnit la brbai dect la femei, cu un raport brbai-femei de 3:2. Incidena global a MP n Marea Britanie este estimat la 0,02% pe an (Clarke, 2001), iar n America de Nord la aproximativ 1% din populaia de peste 65 de ani (Adams et al, 1997). Rata de prevalen a MP n America de Nord este de aproximativ 160 de persoane din 100.000 de persoane, iar incidena este de aproximativ 20 de persoane din 100.000 de persoane, pe an (Fahn, 1995). n America de Nord, att prevalena, ct i incidena cresc pn la vrsta de 70 de ani, atingnd aproximativ 55 i respectiv 120 de cazuri (Fahn, 1995). Incidena este aceeai n toate rile care realizeaz statistici de stare civil i, avnd n vedere aceast inciden, n cadrul unei familii, incidena s-ar putea ridica la 5%, n baza anselor de producere.
Diagnostic Maladia Parkinson (MP) prezint un debut neltor i deseori primele simptome nu sunt identificate de persoanele care sufer de MP sau de medicii acestora. Constatrile fizice individuale nu sunt specifice MP, existnd numeroase cauze ale parkinsonismului. n consecin, diagnosticarea MP are loc deseori prin excluderea altor posibile cauze ale semnelor i simptomelor prezente, prin rspunsul la tratament i evoluia afeciunii. n etapele simptomatice timpurii ale MP, semnele i simptomele sunt deseori destul de subtile, iar asimetria neaparent. n aceast etap, anumite semne pot fi utile pentru indicarea unei posibile MP. Acestea includ:

impedan digital (i anume tendina a alterna rapid micrile pentru a bloca sau prelua un ritm de tremor ) nemicarea braului n timpul mersului lipsa semnului Babinski (i anume extensia degetului mare de la picior i abducia celorlalte degete, n locul reflexului normal de flexare la stimularea plantar).

Pe msur ce MP evolueaz, devine caracterizat clinic de debutul neltor a simptomelor unilaterale, progresnd lent pe parcursul mai multor ani, cu posibila apariie a dou sau mai multe din cele patru semne cardinale ale maladiei:

bradikinezia/akinezia 46Hz tremor de repaus rigiditate instabilitate postural (rar n MP timpurie).

Criterii Clinice de Diagnostic Au fost propuse mai multe seturi de criterii clinice pentru definirea MP, care deseori clasific diagnosticul n posibil, probabil sau evident. Dou din aceste criterii, criteriile de diagnostic clinic ale UK Parkinsons Disease Society Brain Bank (UK PDSBB) (Litvan et al, 2003) i un set publicat de Gelb et al i sponsorizat de Consiliul Consultativ al Institutului Naional de Afeciuni Neurologice i Accidente Cerebrale, Institutul Naional de Sntate SUA (Gelb et al, 1999), sunt subliniate n Tabelul 1 i Tabelele 2a, 2b i 2c. Un al treilea set de criterii care implic anumite evaluri specializate, tehnice, i care au fost dezvoltate special pentru a asigura o consecven mai ridicat a selectrii pacienilor n studiile clinice (CAPIT/CAPSIT) nu este prezentat aici, dar detaliile pot fi gsite n lucrrile semnate de Langston et al, 1992 i Defer et al, 1999. Anterior decesului nu exist un marker biologic specific MP, ceea ce conduce la o diagnosticare incorect n numeroase cazuri n special n etapele timpurii ale maladiei. Confirmarea MP este posibil numai la autopsie, iar ratele de diagnosticare fals-pozitiv i fals-negativ a MP sunt destul de ridicate, chiar i printre specialitii neurologi (Litvan et al, 1996; Rajput et al, 1991). Dificultile de diagnosticare a MP se datoreaz n parte variabilitii i subtilitii simptomelor n etapa timpurie a maladiei; n special lipsei simptomelor cardinale i faptului c simptomele sunt prezente i la alte afeciuni motorii. Un studiu iniial a constatat c numai 6975% din persoanele cu MP confirmat la autopsie prezentau minim dou dintre semnele cardinale i 2025% din persoanele cu dou din aceste semne fuseser diagnosticate patologic cu o alt maladie dect MP. Mai mult dect att, 1319% dintre persoanele care prezentau toate cele trei semne cardinale au fost diagnosticate patologic cu alt maladie dect MP (Ward i Gibb, 1990). Utiliznd criteriile UK PDBB, Hughes et al au examinat 100 de persoane cu posibil MP. Hughes i colaboratorii au constatat c dintre persoanele care prezentau simptome care corespundeau cu MP, cu ocazia autopsiei diagnosticul de MP s-a confirmat pentru numai 82%. La o examinare ulterioar, s-a constatat c numai 65% dintre pacienii autopsiai prezentau toate cele trei semne cardinale (Hughes et al, 1992).

Cu toate acestea, ntr-o alt examinare a caracteristicilor clinice i patologice prezentate de 143 de persoane cu parkinsonism, specialitii au atins o valoare pozitiv de predicie de 98,6% pentru diagnosticul clinic al MP demonstrnd c acurateea diagnosticului poate fi mbuntit prin aplicarea strict a criteriilor bine definite (Hughes et al, 2002). Litvan et al au utilizat ase evaluatori pentru a diferenia MP de demena cu corpi Lewy i au constatat c sensibilitatea median la prima vizit de diagnosticare a MP (3 ani de la apariia simptomelor) se ridica la 73,3%, ajungnd pn la 80% la ultima vizit. Specificitatea median se majora de la 85,6% la 92,2%, de la prima la ultima vizit. Printre neurologi, sensibilitatea pentru diagnosticul MP la ambele vizite era ridicat (93,3%), dar specificitatea redus. La ambele vizite, diagnosticele fals-negative erau rare. Cu toate acestea, diagnosticarea incorect de ctre cel puin trei din cei ase evaluatori, cu ocazia primei vizite, a ost frecvent (Litvan li alii, 1998). Aceti investigatori au constatat c parkinsonismul asimetric (tremor sau rigiditate) i rspunsul la levodopa (rspuns moderat pn la excelent sau dischinezii induse de levodopa) reprezentau cele mai importante caracteristici distinctive care sugerau MP. Ali indici semnificativi constau n tremorul de repaus i absena semnelor piramidale sau oculomotorii. Luate mpreun, aceste constatri ilustreaz dificultatea diagnosticrii difereniale a afeciunilor de parkinsonism n baza criteriilor clinice, demonstrnd n acelai timp c precizia diagnosticului clinic se poate perfeciona pn la niveluri respectabile n cazul aplicrii cu atenie a unor criterii riguroase. Investigaii Clinice de Diagnostic Rata ridicat de diagnosticare incorect a MP reflect inexistena unui test sigur pentru aceast maladie. Au fost ncercate diverse tehnici imagistice, incluznd:

IRM imagistic prin rezonan magnetic PET tomografie cu emisie de pozitroni SPECT tomografie computerizat cu emisie de fotoni.

Att PET, ct i SPECT pot identifica modificri caracteristice MP chiar din stadiul preclinic al maladiei, dar nici una dintre acestea nu este suficient de convenabil sau necostisitoare pentru a putea fi utilizat n mod uzual. n prezent, PET i SPECT sunt deosebit de utile n studiile clinice care investigheaz noi tratamente. Nici PET i nici SPECT nu pot realiza distincia ntre cauzele deficienei de dopamin. Orice leziune a sistemului nigral poate cauza semnale reduse PET i SPECT, iar exclusiv tehnica cu trasor este insuficient pentru diagnosticare. Deoarece o diagnosticare pozitiv se va dovedi deseori imposibil n stadiile timpurii ale MP i n alte afeciuni care cauzeaz parkinsonismul, se impune reevaluarea cazurilor la intervale periodice. Pe termen lung, un diagnostic clar va fi posibil n majoritatea cazurilor.

Deoarece un diagnostic exact prezint implicaii fundamentale pentru selectarea tratamentului, rspuns, prognoz i calitatea vieii, efortul, timpul i costurile necesare stabilirii unui diagnostic exact sunt garantate. Maladia Parkinson-Plus i Diferenierea Maladiei Parkinson de alte Maladii Diferenierea MP de alte maladii este problematic. Aceasta se datoreaz n principal dificultii diferenierii MP de alte maladii Parkinson-Plus (MP-Plus) i de afeciunile care prezint caracteristici specifice MP. Principalele maladii MP-Plus sunt enumerate n Tabelul 3, iar cele mai comune dintre acestea, mpreun cu alte afeciuni care complic diagnosticarea MP, sunt discutate mai jos. Tremor Esenial

Cel mai uzual semn timpuriu de MP la aproximativ trei sferturi din cazuri const ntr-un tremor unilateral de repaus de 46 Hz. Cu toate acestea, tremorul esenial uzual (inciden de aproximativ 10 ori mai mare dect n cazul MP) este deseori confundat cu tremorul MP i poate fi responsabil pentru numeroase diagnostice eronate. Diferena esenial dintre tremorul esenial i tremorul MP const n faptul c primul este asociat micrilor sau posturilor voluntare i este absent n repaus, n timp ce tremorul MP este prezent n stare de repaus. Alte caracteristici care pot ajuta la diferenierea dintre tremorul esenial i tremorul MP includ:

debutul timpuriu la aduli, cnd MP este rar apariia bilateral tremorul capului i vocii antecedente familiale lipsa altor caracteristici ale MP absena rspunsului la levodopa reacia la alcool rspunsul la beta-blocante sau primidon/gabapentin tremor poziional i kinetic.

Maladia Binswanger

Maladia Binswanger i alte maladii vasculare subcorticale pot genera simptome precum rigiditate i lentoare, similare MP. Cu toate acestea, aceste simptome pot fi difereniate prin semnele tractului corticospinal i caracteristicile unei paralizii spastice bulbare. Hidrocefalia cu Presiune Normal

Hidrocefalia cu presiune normal (NPH) poate fi asociat parkinsonismului, cu instabilitate la mers i postural i bradikinezie. NPH este caracterizat clinic prin triada modificri ale gndirii, dificulti de mers i tulburri ale sfincterelor, precum i dilatarea ventricular i presiunea normal a lichidului cerebrospinal la puncia lombar. Paralizia Supranuclear Progresiv

Paralizia supranuclear progresiv (PSP) este o maladie MP-Plus cu o inciden de aproximativ 1/20 comparativ cu cea a MP, care cauzeaz rigiditate, tendina de cdere n stadiile timpurii (n MP apare n stadiile trzii), trsturi imobile cu privire fix, i poziii distonice ale gtului i umerilor. Unele dintre aceste caracteristici nu pot fi deosebite de cele ale MP, de unde i includerea acesteia n maladiile MP-Plus. Rate extrem de reduse ale clipitului au fost de asemenea raportate. Numeroase cazuri de PSP pot fi deosebite de MP cu ajutorul semnului cardinal caracteristic de insuficien timpurie a micrii sacadice descendente. PSP este corelat patologiei tau, iar procesul maladiei PSP implic formarea plcii de aterom i ghemuri neurofibrilare . Atrofie Multisistemic

Atrofia multisistemic (MSA) este o alt maladie MP-Plus, iar incidena acesteia este similar celei a PSP. Patologia MSA este caracterizat prin incluziuni citoplasmice oligodendrogliale i este similar celei a MP, cu formarea de corpi de incluziune alfa-sinucleine n sistemul nervos central. Cu toate acestea, spre deosebire de MP, n creierul persoanelor afectate de MSA nu sunt identificai corpi Lewy. Exist Dou Variante de MSA:

MSA-p (anterior degenerescen striato-nigric), similar MP, dar care ulterior nu rspunde la levodopa sau agonitii de dopamin MSA-c (anterior atrofie olivo-ponto-cerebeloas), caracterizat prin tulburri timpurii i grave de echilibru.

Deoarece majoritatea pacienilor cu MSA prezint un anumit grad de disfuncie autonom, termenii MSA-p (Parkinson) i MSA-c (Cerebelar) sunt utilizai n mod curent; termenii istorici sunt degenerescen striato-nigric i respectiv atrofie olivo-ponto-cerebeloas. Parkinsonismul, insuficiena vegetativ, disfuncia cerebeloas i piramidal, n orice combinaii, caracterizeaz MSA. Caracteristicile clinice care pot ajuta la diferenierea MSA de MP includ:

prezena semnelor de disfuncie cerebeloas, piramidal sau timpurie debut simetric

progresia mai rapid a dizabilitii lipsa rspunsului la terapia dopaminergic (dei 25% dintre persoanele care sufer de MSA prezint un rspuns excelent la levodopa pe parcursul mai multor ani).

Demena cu Corpi Lewy

n timp ce aproximativ 2040% dintre persoanele cu MP dezvolt o demen clinic semnificativ pe parcursul maladiei, demena cu corpi Lewy (DLB) nu devine vizibil pe parcursul primului an. Pentru un tratament i o gestionare adecvat, DLB trebuie eliminat anterior stabilirii diagnosticului de MP. DLB se caracterizeaz prin funcii cognitive fluctuante, puternice halucinaii vizuale i parkinsonism. Pacienii cu DLB prezint de asemenea o sensibilitate sporit la tratamentul neuroleptic. Parkinsonismul indus medicamentos

Numeroase medicamente pot induce parkinsonismul, nedifereniat clinic de MP. Bradikinezia reprezint n general primul, cel mai comun i deseori unicul simptom. Akinezia i rigiditatea se pot produce, la fel ca i anomaliile posturale i tremorul toate acestea fcnd dificil diferenierea de MP. n afar de un istoric clinic complet i terapia curent, anumite caracteristici ale parkinsonismului indus medicamentos pot ajuta la diferenierea acestuia de MP:

debutul este n general acut sau subacut simptomele se instaleaz n general bilateral i simetric efectele anticolinergicelor pot fi puternice tremorul, n cazul n care este prezent, este n general bilateral i simetric, dar poate fi i asimetric i unilateral n general intr n remisie la retragerea agentului de precipitare, dar poate fi permanent la aproximativ 10% dintre persoanele cu parkinsonism indus medicamentos.

Degenerare Ganglionar Cortico-Bazilar

Degenerarea ganglionar cortico-bazilar (CBD) este o afeciune de tip MP-Plus rar, ntlnit la mai puin de 1% din cazurile de parkinsonism. Neuropatologia i prezentarea CBD sunt similare PSP, dar n stadiile timpurii ale CBD persoanele tind s prezinte dificulti unilaterale, n timp ce persoanele cu PSP prezint dificulti bilaterale. Persoanele cu CBD prezint afeciuni motorii senzoriale cortical semnificative, manifestate uneori ca fenomen de membru strin. Rigiditatea este deseori mai problematic n cazul CBD dect n cazul PSP, iar privirea poate fi sau nu afectat.

Parkinsonism secundar Provocarea diagnosticrii MP estre departe de a fi nensemnat, deoarece anumite forme de parkinsonism secundar nu pot fi difereniate clinic de MP. Cteva cauze notabile ale parkinsonismului secundar sunt enumerate n Tabelul 4. O seri de alte afeciuni degenerative, prezentate n Tabelul 5, pot produce akinezie i/sau rigiditate pe durata evoluiei naturale. Orice detalii privind aceste afeciuni nu intr n sfera de inciden a acestei discuii. Scala de Evaluare a Maladiei Parkinson Evaluarea cantitativ a MP prin intermediul tehnicilor de imagistic este nc imposibil de inclus n practica clinic de rutin i n evalurile calitative standardizate scalele de evaluare rmn metoda optim de evaluare i urmrire a evoluiei persoanelor cu MP. Cea mai rspndit asemenea scal de evaluare este Scala Unificat de Evaluare a Maladiei Parkinson (UPDRS), format din 42 de itemi, fiecare punctat pe o scal de cinci puncte (04). Scala permite o evaluare relativ consecvent a strii psihice a unei persoane, activitilor vieii cotidiene, funciei motorii i complicaiilor terapiei. UPDRS poate fi completat, n special prin testul Second Step de evaluare a nivelului de dizabilitate. n plus, persoanele cu MP sufer deseori de afeciuni comorbide [Legtur ctre seciunea Comorbiditate din seciunea despre maladia Parkinson], precum depresia; utilizarea scalelor specifice acestor afeciuni va fi deseori adecvat pe parcursul gestionrii MP. Evoluie Degenerarea neuronal n maladia Parkinson (PD) poate ncepe cu muli ani anterior manifestrii simptomelor clinice. n consecin, debutul este att de insidios, nct persoanele cu MP pot rareori meniona momentul observrii primelor simptome, iar simptomele timpurii pot fi att de uoare, nct un diagnostic clinic nu poate fi stabilit. Unele persoane cu MP raporteaz apariia primelor simptome pe parcursul perioadelor de stres, dispariia i apoi reapariia acestora civa ani mai trziu (Goetz i alii, 1995). Alte persoane cu MP descriu un istoric al dizabilitilor care corespunde parkinsonismului, prezent cu muli ani anterior stabilirii unui diagnostic clar. Familiile persoanelor cu MP i amintesc deseori modificri motorii i psihice subtile care preced cu civa ani diagnosticarea. Exist numeroase dovezi care sugereaz progresia rapid a MP pe parcursul stadiului sub-clinic i n primii ani ulteriori apariiei simptomelor, cu o deteriorare ulterioar mai lent (Poewe i Wenning, 1996). Conform studiului privind terapia antioxidativ cu Deprenil i Tocoferol (DATATOP) i Scala unificat de evaluare a maladiei Parkinson (UPDRS), scorurile la examinarea motorie se reduc cu 8

9% pe an la persoanele cu MP care au fost netratate (Grupul de Studiu al maladiei Parkinson, 1989). Studiile imagistice sugereaz o rat similar a declinului, cu o rat anual a pierderii de markeri striatum de aproximativ 10% de 10 ori mai ridicat dect n cazul mbtrnirii normale a creierului. Raporturile dintre progresia bolii, simptome i dizabiliti sunt prezentate sub forma unei diagrame n Figura 1. Pe parcursul etapei sub-clinice a MP, enzima de limitare a sintezei, tirozin hidroxilaza, este supra-exprimat de 23 ori, iar turnover-ul dopaminei se majoreaz de 34 ori. Acest mecanism de compensare continu n primii ani ai etapei clinice. Cu toate acestea, pe msur ce MP progreseaz, pierderea progresiv de neuroni pigmentati care supravieuiesc din substantia nigra copleete toate mecanismele de compensare (i tratamentele) i este nsoit de o dizabilitate sporit, pn la moartea neuronului (Clarke, 2001).

Anterior introducerii levodopei, MP cauza o dizabilitate sever la 16% dintre persoanele cu MP n termen de 5 ani de la debut, la 37% pe parcursul urmtorilor 5 ani, i la 42% dintre persoanele care supravieuiau termen de 15 ani (Fahn, 1995); rata mortalitii ajustat n funcie de vrst, sex i ras era de 3 ori superioar fa de cea a populaiei neafectate. Progresia MP nu este uniform i s-au sugerat dou sub-grupuri bazate pe simptome: unul dominat de instabilitate postural i dificulti de mers, iar al doilea caracterizat de tremor (Jankovic i alii, 1990). Caracteristicile distinctive ale grupului cu tremor includ:

un istoric familial privind tremorul debutul la vrste mai mici deteriorare funcional mai redus meninerea strii psihice.

Exist o constatare consecvent conform creia persoanele cu MP care prezint MP cu tremor dominant au rezultate mai bune. Cu toate acestea, nu exist un consens privind definirea tremorului dominant, numeroase studii menionndu-l ca simptom iniial, acuza principal sau pur i simplu ca

singura cauz de dizabilitate, cu rigiditate sau akinezie redus. Dimpotriv, persoanele cu MP cu dificulti predominant posturale i de mers tind s prezinte un prognostic mai puin favorabil. n baza fenomenologiei i prognosticului, s-a sugerat c persoanele cu un debut timpuriu al MP (DTMP; debut la vrsta de 21 - 40 de ani) prezint o form variant a MP. ntr-un studiu de cohort de amploare (n=149), Schrag et al au observat c n urma unei durate mediane de 18 ani a maladiei, s-au constatat tulburri cognitive la numai 19% dintre persoanele cu DTMP, dar acestea au fost semnificative la 13% dintre persoanele sub 60 de ani i la 43% dintre persoanele de peste 60 de ani. Vrsta a fost cel mai important factor pentru dezvoltarea demenei, n timp ce sexul feminin i un istoric familial pozitiv privind parkinsonismul au prezentat valori predictive modeste. Dup o durat a maladiei de maximum 10 ani, numai 5% i 30% dintre persoane prezentau cderi i respectiv imobilizare, dar toi pacienii au prezentat fluctuaii asociate levodopei i dischinezii (Schrag et al, 1998). Schrag et al au observat, de asemenea, faptul c mortalitatea n rndul persoanelor cu DTMP, dei mai ridicat la persoanele cu MP, nu diferea de cea a persoanelor cu debut trziu al MP (DMPT; debut dup vrsta de 60 de ani). Cu toate acestea, 10 persoane cu debut juvenil al MP (debut la vrste de sub 21 de ani) prezentau un risc de mortalitate de trei ori mai ridicat dect alte persoane cu MP. Dei persoanele cu MP au rmas tinere din punct de vedere cronologic i biologic, n general funcia intelectual i reflexele posturale s-au meninut bine pe parcursul mai multor ani; n timp ce persoanele cu DMPT prezentau complicaii timpurii i frecvente ale tratamentului. O serie de rapoarte au sugerat un prognostic relativ benign pentru DTMP i diferene fa de DMPT, cu prezentarea iniial de simptome de rigiditate i bradikinezie predominant n cazul DTMP, n timp ce instabilitatea postural i dificultile de mers sunt mai prevalente la pacienii cu DTMP. DMPT se caracterizeaz, de asemenea, printr-o prevalen ridicat a fenomenului distonic, asociat att maladiei ct i tratamentului. Pacienii prezint un rspuns semnificativ la doze reduse de levodopa, mpreun cu apariia timpurie a efectelor secundare motorii, incluznd oscilaii ale rspunsului i dischinezii (Gomez et al, 1997). n timp ce exist n mod aparent diferene fenomenologice ntre DTMP i DMPT, eforturile de definire a acestora, n mod categoric nu s-au bucurat de succes. Se pare c, cel mai probabil, DTMP i DMPT reprezint una i aceeai maladie, cu diferene datorate n principal diferenelor semnificative de vrst ale pacienilor. O alt clasificare propus a MP (Hely et al, 1995) se bazeaz pe prezena demenei; cu toate acestea, estimrile privind procentul de pacieni cu demen variaz considerabil, de la 10% la 41%. Dovezile obinute de la persoanele cu DTMP sugereaz c demena este n principal asociat cu vrsta. n timp ce persoanele mai tinere cu MP prezint aparent o rat mai redus de progresie, dar sunt mai afectate de fluctuaiile motorii dect persoanele mai n vrst, MP netratat conduce la imobilitate i

dependen aproape complet. Decesul se produce ca urmare a pneumoniei de aspiraie, embolismului pulmonar sau complicaiilor similare aferente imobilitii prelungite.

Etiologie
Patologie Durata maladiei Parkinson pre-simptomatice (MP) este necunoscut, dar estimrile extrapolate din studiile imagistice cerebrale sugereaz ntre 35 ani. Cu toate acestea, tremorul , care este deseori un semn timpuriu, este prezent numai n 75% din cazuri i poate fi trector. MP cu tremor dominant poate fi detectat anterior formelor akinetice, rigide. Modificrile patologice n MP implic pierderea progresiv a neuronilor dopaminergici din substantia nigra i ale proceselor acestora de proiectare n striatum, procesele din putamen fiind mai afectate dect cele din nucleul caudat. Celulele din striatum nu se pierd sau deterioreaz. n maladiile Parkinson-Plus (MP-Plus), celulele din striatum sunt de asemenea afectate, iar pierderea proceselor din substantia nigra n diverse structuri cerebrale, precum putamen, caudat, punte , trunchiul cerebral i altele, se produc de asemenea, n funcie de tipul maladiei MP-Plus. Deteriorarea neurologic n MP i MP-Plus poate fi observat numai post-mortem. Cu toate acestea, dezvoltrile tehnologice n tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT) i tomografia cu emisie de pozitroni (PET), dublate de alegerea corespunztoare a izotopilor i expertiza interpretativ, pot identifica activitatea dopaminergic n striatum in vivo i pot realiza distincia dintre maladiile MP i MP-Plus. n ciuda acestui fapt, tehnologia i expertiza sunt costisitoare i nu sunt nc disponibile pe scar larg. Maladiile MP-Plus produc simptome de parkinsonism, deseori dublate de simptome rare sau necunoscute pentru MP. Aceste tulburri pot fi difereniate de MP i unele de celelalte la autopsie, iar rspunsul deosebit de variat i n general slab la levodopa i agonitii de dopamin poate fi utilizat n vederea distingerii acestora de MP pe parcursul vieii. Majoritatea persoanelor cu MP care sufer de MP confirmat patologic rspund de la moderat la excelent la levodopa pe durata vieii, n timp ce n MP-Plus cu paralizie sistemic progresiv aproximativ o treime dintre persoane rspund incomplet la levodopa. Cu toate acestea, n MP-Plus cu atrofie sistemic multipl, rspunsul la levodopa poate fi iniial crescut, i poate fi meninut o anumit perioad de timp. Examinarea post-mortem a celulelor substantia nigra la persoanele cu MP dezvluie corpi Lewy in citoplasma majoritii celulelor moarte. Microscopic, corpii Lewy ocup celulele. Originea, compoziia i implicaiile exacte ale corpilor Lewy rmn nesigure, dar este cunoscut faptul c acetia conin o

protein structural de alfa-sinuclein i ubiquitin. O nelegere amnunit a corpilor Lewy ne-ar permite probabil s atingem o cunoatere comprehensiv a MP. Patogenez Unele cauze ale parkinsonismului sunt bine stabilite, a se vedea Tabelul 4 , dar cauza care st la baza MP nu este. Ipotezele privind cauza MP exist, incluznd:

MP reprezint o form accelerat de mbtrnire predispoziia genetic reprezint un risc major pentru MP MP este cauzat de expunerea creierului la anumite toxine MP este cauzat de expunerea acut sau cronic la anumii factori de stres comuni, dar nc neidentificai, care pot aciona direct sau prin inducerea proceselor destructive endogene.

mbtrnirea Accelerat

Corpii Lewy din substantia nigra sunt caracteristici pentru creierul cu MP post-mortem i sunt uneori identificai i n creierul persoanelor fr MP aparent. n consecin, s-a sugerat c persoanele cu MP se confrunt cu un proces de mbtrnire accelerat (Adams et al, 1997). n plus, pierderea a aproximativ 50% din celulele pigmentate din substantia nigra a fost observat n creierul persoanelor de 80 de ani dar care nu prezint MP, n timp ce la persoanele de aceeai vrst, dar suferinde de MP, s-a constatat o pierdere de aproximativ 85%. Exist de asemenea diferene privind tiparul pierderii neuronale ntre creierul normal mbtrnit i creierul persoanelor cu MP: pierderile n acest din urm caz sunt predominante n regiunile ventral ale substantia nigra, iar n primul caz sunt predominante n regiunile dorsale ale substantia nigra (Gibb i Lees, 1994). Cu toate acestea, deoarece localizarea i viteza pierderii neuronale difer ntre creierul normal mbtrnit i creierul persoanelor cu MP, este puin probabil ca MP s reprezinte pur i simplu o accelerare a mbtrnirii normale, dei este indiscutabil sporirea riscului MP odat cu naintarea n vrst. Genetic Exist dovezi convingtoare privind riscul genetic de MP, de 23 ori mai ridicat dect normal la rudele de gradul nti ale bolnavilor de MP (Gasser, 1998). Schrag et al au observat c jumtate din cele 10 persoane cu MP cu debut juvenil investigate prezentau un istoric de MP la rudele de gradul nti (Schrag et al, 1998). Studiile PET referitoare la gemenii mono- i dizigotici au demonstrat o similaritate mai ridicat a disfunciei sub-clinice n substantia nigra la gemenii monozigotici (Piccini et al, 1999).

Studiul larg privind gemenii n cazul veteranilor din al doilea rzboi mondial, realizat n SUA, indic un risc de aproximativ 50% referitor la o cauz genetic a debutului timpuriu al MP (DTMP). Persoanele cu DTMP pot prezenta un puternic factor monogenic; dintre aceste persoane, cele cu subtipul PARKIN+ demonstreaz o evoluie n special benign, n timp ce alte forme de MP genetic pot fi mai puin promitoare. Datele din Islanda sugereaz c riscul MP la fraii/surorile unei persoane cu MP poate fi de 6 ori mai ridicat dect normal la vrsta de 60 de ani i de 12 ori mai ridicat dect normal la vrsta de 70 de ani. Au fost de asemenea identificate mutaii genetice specifice la anumite rude, care prezint un risc ridicat de MP, dar marea majoritate a cazurilor rmn idiopatice (Fundaia Naional Parkinson, 2002). Continuarea investigaiei intensive a geneticii MP poate identifica rdcinile acesteia i un mijloc de controlare sau prevenire a progresiei acesteia, dar atingerea acestui obiectiv pare ndeprtat. Toxine MPP+ ion, un metabolit al MPTP rezultat din oxidarea monoamin-oxidazei-B, este deosebit de toxic pentru neuronii melanin-pigmentai, precum cei din substantia nigra. Expunerea la aceast toxin genereaz o form de MP care este practic imposibil de difereniat simptomatic, dar care difer din punct de vedere histologic, corpii Lewy caracteristici MP idiopatice fiind inexisteni. Aceast toxin este utilizat pe primate pentru a crea un model exact al MP idiopatice la om. Alte toxine care pot produce parkinsonismul sunt enumerate n Tabelul 4. Cu toate acestea, spre deosebire de expunerea la MPP+, aceste toxine nu afecteaz substantia nigra, ci globus pallidus. Cea mai recent toxin legat de patogeneza MP este rotenonul, care, ca i MPP+, produce moartea neuronal n substantia nigra. Mecanisme Endogene

Examinarea post-mortem a creierului cu MP a evideniat trei schimbri majore n substantia nigra:


dovada stresului oxidativ i epuizarea glutationului redus Nivele mari de fier total cu tamponarea redus a feritinei Deficiena I a complexului mitocondrial

Ipoteza Stresului Oxidativ Stresul oxidativ urmeaz atunci cnd producia de radicali liberi depete capacitatea corpului de a-i ndeprta. Principalii radicali liberi sunt:

Radicalul anionului superoxidic

Peroxidul de hidrogen Radical hidroxi Oxid azotic chinina.

Superoxidul este redus la peroxid de hidrogen, oxigen i ap de ctre enzime precum dismutaza superoxidic, catalaza i peroxidaza de glutation. n timp ce peroxidul de hidrogen nu este foarte reactiv, reacia sa cu metalele precum cuprul i fierul genereaz radicali de hidroxil foarte toxici care pot deteriora aproape orice molecul biologic. Creierul este foarte vulnerabil la stresul oxidativ. Factorii includ:

nevoia mare de energie a creierului consumul mare de oxiden al creierului bogia n acidi grai polinesaturai valori ridicate ale metalelor de tranziie (de exemplu, fier, cupru) bariere relativ reduse mpotriva antioxidanilor.

Este de reinut c oxidarea dopaminei poate genera chinine, peroxid de hidrogen i radicali liberi care sunt de obicei ndeprtai de vitamina E i perioxidaza de gluatation. n timp ce acest mecanism este n afara sferei acestei discuii, este posibil ca tratamentul cu levodopa s creasc stresul oxidativ n creier, dei acest lucru nu s-a demonstrat in vivo. Conceptul c radicalii liberi pot promova apoptoza a fost demonstrat prin expunerea culturilor de celule neuronale la condiiile specifice sindroamelor PD i Alzheimer (AD) care implic moartea neuronal prin apoptoz, precum:

deficitul de glutation inhibiia cronic a dismutazei superoxidice fragmente de beta-amiloizi ischemia dopamina.

n timp ce exist numeroase dovezi care sprijin ideea c stresul oxidativ poate sta la baza procesului patologic n PD, dovezile care indic contrariului nu sunt fr importan. Caracteristicile degenerrii neuronale care ar trebui s rezulte din ipoteza stresului oxidativ nu au fost gsite n practic. Este aparent foarte probabil c PD are o baz multifactorial care include mai muli factori de risc identificai pe lng alii care nu sunt cunoscui nc.

Comorbiditate
Tulburri Comportamentale i Psihice

Aceste probleme pot fi cel puin la fel de suprtoare ca i simptomele motorii ale maladiei Parkinson (MP) i se pot datora tratamentului sau pot fi secundare MP sau o afeciune comorbid. Gestionarea eficient a acestor probleme asociate depinde de identificarea adecvat a cauzei generatoare. Depresia Depresia este prevalent n MP, 4060% dintre persoanele cu MP prezentnd simptome de depresie. Majoritatea depresiilor sunt asociate perioadelor de oprire i se amelioreaz cu o gestionare mai eficient a MP. Persoanele cu MP care sufer de depresie rspund n general la fel de bine la terapia convenional cu antidepresive ca i persoanele care nu sufer de MP. Noii inhibitori de recaptare selectiv a serotoninei, fr sedare (ISRS) pot fi mai adecvai pentru pacienii cu o depresie de tip anergie; unele antidepresive triciclice pot fi periculoase n supradoz, iar efectele anticolinergice i cardiovasculare ale acestora pot fi deosebit de suprtoare pentru persoanele vrstnice cu MP. Amoxapina nu trebuie utilizat la persoanele cu MP datorit riscului de sindrom neuroleptic malign secundar blocadei receptorilor de dopamin. Exist numeroi ISRS eficieni disponibili pentru persoanele cu MP. n ciuda unor rapoartri privind aparenta exacerbare a simptomelor MP, dovezile sunt nesemnificative privind riscul generat de ISRS la pacienii cu MP. Cu toate acestea, la fel ca n cazul oricrei prescrieri concomitente vor trebui analizate cu atenie, activitatea farmacocinetic, farmacodinamic i farmacologic a medicaiei i potenialele interaciuni dintre medicamente. Demena Demena asociat cu MP poate afecta 2 din 5 persoane cu MP, dei demena este rar la MP cu debut timpuriu (DTMP). Dei i demena asociat MP i maladia Alzheimer (MA) implic pierderea memoriei, concentrare slab, lipsa iniiativei i rspunsul lent, la demena asociat MP acestea sunt mai proeminente dect deficitele cognitive clasice n MA afazia, apraxia i agnozia. La diagnosticul diferenial al sindroamelor de demen, este important s excludem cauzele reversibile precum i alte patologii dect MP i MA. De asemenea, este important s distingem simptome ale funciilor cerebrale superioare cauzate de lipsa dopaminei, de cele care pot fi contracarate prin medicaie antiparkinsonian. Disfuncia lobului frontal care rspunde la levodopa este frecvent i nu reprezint demen dect n cazul n care este permanent. Persoanele cu demen asociat MP prezint deseori un prognostic negativ, starea lor se agraveaz mai rapid i rspund mai puin bine la levodopa, suferind n acelai timp efecte secundare mai accentuate. De aceea, este important ca diagnosticul s fie corect.

n cazul n care demena asociat MP este considerat probabil, persoana cu MP nu va trebui expus la anticolinergice sau medicamente cu efecte secundare anticolinergice; se va menine doza minim de levodopa, acord n acelai timp o importan egal controlului optim al simptomelor MP. Inhibitorii de colinesteraz s-au dovedit eficieni pentru tratamentul demenei la unele persoane cu MP. Halucinaii i psihoze Dozele zilnice ridicate de levodopa i majoritatea altor medicamente anti-MP sunt asociate unui risc mai crescut de halucinaii. Combinaiile de medicamente sporesc riscul de apariiei a psihozelor. Persoanele n vrst cu MP care sufer i de demen i persoanele cu MP cu un istoric de probleme psihice sunt n special expuse riscului de psihoz. Halucinaiile i psihozele sunt asociate unor rezultate slabe i pe ct posibil cauza generatoare va trebui identificat. Se va reduce doza de levodopa i se va renuna la administrarea concomitent de anticolinergice, selegiline, amantadina sau a inhibitorilor de dopamin, pentru a observa dac acestea sunt responsabile, n ciuda posibilei exacerbri a simptomelor motorii ale MP. n cazurile refractare, un antipsihotic atipic se poate dovedi eficient, n timp ce antipsihoticele tipice vor exacerba simptomele motorii ale MP. Clozapina i quetiapina au fost testate cu rezultate pozitive, dei prima necesit o monitorizare atent pentru evitarea posibilelor discrazii sanguine fatale i reaciilor cardiace. Tulburri ale somnului Somnul fragmentat este frecvent i apare deseori de la nceputul MP. Alte probleme includ comarurile sau visele intense, modificri ale ciclului somn/veghe i somnolen pe timpul zilei. n timp ce somnul fragmentat este aparent corelat cu MP, comarurile i visele intense sunt aparent mai mult legate de medicaie i pot preceda halucinaiile. n funcie de problema particular, poate fi util modificarea dozajului sau tipului de medicaie. De exemplu, un sedativ cu aciune de scurt durat, administrat noaptea, sau un stimulent uor, precum cafeaua, pot fi benefice. Pe ct posibil, trebuie evitate stimulentele mai puternice.

Tratament
n ciuda cercetrilor intensive, nc nu exist un tratament care s poat preveni debutul maladiei Parkinson (MP), care s i poat stopa evoluia atunci cnd apar manifestri clinice sau care s poat

inversa procesul degenerativ. n consecin, eforturile de cercetare par s ntrevad posibiliti promitoare n viitorul apropiat. n timp ce gestionarea MP s-a modificat n ultimii ani, aceasta rmne ancorat n:

tratamentul farmacologic al simptomelor MP (vezi Tabelul 6) tratamentul farmacologic i, n cazurile refractare, tratamentul chirurgical al complicaiilor tratamentelor simptomatice tratament farmacologic al complicaiilor non-motorii i comorbiditii MP suportul fizic, psihologic i social pentru victimele MP i ngrijitorii acestora.

Dei cercetrile privind extinderea eficienei i limitarea sau abolirea consecinelor adverse ale tratamentului cronic s-au bucurat de un anumit succes n ultimii ani, agentul ideal de stopare sau inversare a procesului degenerativ al MP rmne necunoscut. Un studiu recent privind gestionarea MP (Goetz et al, 2002) nu a identificat dovezi concludente privind proprietile neuroprotective ale nici unui tratament actual (vezi Tabelul 7). n consecin, obiectivele tratamentului sunt pe ct posibil limitarea impactului simptomelor motorii ale MP i evitarea complicaiilor tratamentului cronic simptomatic. Cu toate acestea, la nivel global, principalul obiectiv terapeutic const n meninerea, pe ct posibil, a calitii vieii persoanelor suferinde de MP. Atingerea acestor obiective implic o aciune de echilibrare, cu anumite puncte decizionale cheie; n special:

momentul cnd ar trebui iniiat gestionarea activ ce ageni trebuie utilizai i n ce etap a maladiei dac i cnd se impun proceduri radicale.

n managementul clinic al MP este vital ca persoana cu MP i ngrijitorul acesteia s fie activ implicai n toate deciziile terapeutice cheie, pentru a atinge cele mai bune rezultate. n consecin, prima prioritate const n dezvoltarea ncrederii i raportului efectiv cu pacientul, care va trebui s neleag importana evalurii efectelor tratamentului i MP. Educarea pacientului se va dovedi critic, iar terapeutul va decide furnizarea informaiilor sau surselor de informaii necesare. Iniierea Tratamentului Activ Iniierea tratamentului activ este la fel de critic precum orice alt decizie terapeutic ce va fi adoptat pe parcursul gestionrii unui pacient cu MP. Iniierea sau neiniierea tratamentului activ va depinde de circumstanele individuale ale pacientului, incluznd vrsta i munca. n aceast etap, ct i pe parcursul tratamentului, este la fel de important ca pacientul s fie activ implicat n luarea deciziilor i s neleag atuurile i minusurile, separat de gradul de nesiguran al diagnosticului i prognosticului pe termen lung.

Gestionarea persoanelor depinde deseori n principal de judecata clinic i nu de dovezile furnizate de studiile clinice. Dei se sugereaz deseori distincii pe grupe de vrst, este mai important luarea n consideraie a vrstei fiziologice i nu a vrstei cronologice a pacienilor. Nu exist dovezi convingtoare conform crora tratamentul timpuriu cu medicamente ar ntrzia evoluia MP, iar prea puine dovezi sugereaz c tratamentul ar fi benefic anterior unui anumit impact al simptomelor asupra funcionrii i calitii vieii unei persoane cu MP. In absena unor dovezi contrare, se consider c este de preferat ca MP timpurie s fie netratat, dar revizuit periodic. n mod inevitabil, MP va ncepe s afecteze funcionarea, iar tratamentul simptomatic va deveni necesar. Tratament Farmacologic Levodopa, care rmne punctul principal al gestionrii MP pe termen lung, este un pro-drog; care este n sine inactiv, dar ulterior penetrrii barierei hematoencefalice (BBB) este metabolizat n dopamin. Este, totui, deja metabolizat la periferie (metabolizare la primul pasaj), reducnd n mod semnificativ cantitatea de levodopa disponibil pentru sistemul nervos central (vezi Figura 2). Datorat unui timp de njumtire foarte scurt de 60-90 minute, este dificil asigurarea unei furnizri relativ constante i fiziologice de dopamin n striatum. Figura 2: Reprezentarea diagramatic a metabolizrii levodopa la nivelul sistemului nervos central i periferic Exist trei abordri principale privind ncercarea de a egaliza cumulrile inerente dozrii repetate de levodopa: 1. inhibarea uneia dintre cile de metabolizare periferic sau central. 2. Utilizarea unei formulrile cu eliberare controlat de levodopa. 3. Utilizarea unor doze mai reduse, divizate. Aceast abordare poate rezulta n doze subterapeutice, cu excepia cazului n care doza zilnic se majoreaz, i un regim de dozaj susceptibil de non-complian. Levodopa trece prin peretele intestinal prin sistemul transportor de amino acizi cu lanuri ramficate n form de L i aromatice unde este n majoritate decarboxilat la periferie rmnnd o cantitate deosebit de redus care va ajunge n circulaia cerebral. S-a estimat c numai 1% trece efectiv prin BBB pentru a ajunge la striatum. n consecin, levodopa se administreaz mpreun cu un inhibitor periferic de decarboxilaz, precum benserazide sau carbidopa, care inhib dopa decarboxilaza periferic, permind astfel unei cantiti mai ridicate de levodopa s ajung i s traverseze BBB.

Dei un inhibitor de decarboxilaz ajut la introducerea levodopa n circulaie, o mare parte a acesteia este metabolizat la periferie (metabolizare la primul pasaj) prin calea catecol-Ometiltransferazei (COMT) (vezi Figura 2). Dei levodopa rmne cel mai eficient tratament pentru gestionarea simptomelor motorii ale MP, toi pacienii sunt expui riscului de complicaii pe termen lung. n consecin, pacienii cu debut timpuriu al MP (DTMP), supui n special riscului de fluctuaii ale rspunsului (91% dup 5 ani, 100% dup 10 ani), ar trebui s nceap cu un agonist dopaminic, i cu alte posibiliti observate mai mult sau mai puin n ordinea preferinei (vezi Tabelul 7). Tratamentul pacienilor tineri nu trebuie iniiat cu levodopa. Ali ageni pentru tratamentul MP includ:

Agoniti dopaminici inhibitori de monoamin-oxidaz-B (MAO-B) amantidin anticolinergice (n cazul n care tremorul este predominant) inhibitori COMT.

Agonitii dopaminici

Agonitii dopaminici acioneaz n mod direct asupra receptorilor dopaminei n striatum, evitnd astfel orice necesitate de conversie sau stocare metabolic. Dup levodopa, acetia reprezint cel mai eficient tratament pentru MP i sunt probabil preferai ca tratament iniial n majoritatea cazurilor. n prezent sunt disponibili ase agoniti:

bromocriptina cabergolina lisurida pergolida pramipexol ropinirol.

Dovezile obinute din studiul desfurt pentru cel mai nou dintre acestea, ropinirol, furnizeaz cele mai concludente dovezi in favoarea agonitilor dopaminici ca terapie de prim linie la persoanele cu MP. ntr-o comparaie pe 3 ani dintre ropinirol i bromocriptin (Korczyn et al, 1999), 60% i respectiv 55% dintre pacieni au finalizat perioada studiului exclusiv cu agonistul, n timp ce numai 3% au dezvoltat diskinezii, n oricare din grupuri. La finele studiului, punctajele Motorii i de Activiti Zilnice au fost superioare la grupul tratat cu ropinirol. Aceste studii demonstreaz c monoterapia cu agoniti dopaminici n etapele timpurii ale MP este practic, sigur i eficient i ar trebui avute serios n vedere ca terapie de elecie.

Avantajul agonitilor dopaminici poate deriva din profilul kinetic ala cestora, care prezint n general un timp de njumtire de 45 ori mai ndelungat dect levodopa; aceasta poate genera o stimulare mai puin variabil a receptorilor striatali. Agonitii dopaminici s-au dovedit de asemenea utili ca terapie adjuvant n stadiul avansat al MP, reducnd doza necesar de levodopa, majornd timpul de veghe i reducnd diskineziile. Nu s-a stabilit pn n prezent dac terapia combinat cu doze reduse de levodopa i un agonist dopaminic poate sau nu s amne debutul complicaiilor de tratament. n cele din urm, trebuie menionat c apomorfina administrat subcutanat sau prin perfuzare poate fi utilizat, n special n stadiul avansat al maladiei, pentru a trata adormirea brusc. Apomorfina nu este recomandat pentru terapia iniial. Inhibitorii de monoamin--oxidaz-B

Aceste medicamente mbuntesc administrarea de dopamin prin inhibarea activitii acestei ci metabolice. Din aceast clas de medicamente, cel mai studiat i frecvent folosit este selegilina. Dei exist dovezi care sugereaz faptul c selegilina poate avea un efect neuro-protector, aceast afirmaie nu a fost confimat din punct de vedere clinic. n consecin, utilizarea de selegilin ca monoterapie este ca i amantadina limitat la pacienii tineri cu debut timpuriu i fr simptome de invaliditate. Dozele ridicate (>30 mg/zi) trebuie evitate deoarece inhibiia de MAO-A poate conduce la interaciuni cu dieta i la crize hipertensive (efectul brnzei). Ar trebui utilizate doze normale de 510 mg/zi, de preferat administrate dimineaa, pentru a evita tulburrile de somn. Inhibitorii MAO-B sunt utili ca adjuvani la levodopa deoarece pot inhiba eficient metabolismul periferic extensiv al levodopa, permind astfel meninerea efectelor terapeutice cu doze reduse de levodopa. Amantadina Indicat i ca antiviral, mecanismul de aciune anti-MP al amantadinei este necunoscut, dei prezint proprieti anticolinergice cunoscute , iar rapoartele sugereaz c poate elibera dopamin din neuronii centrali, ntrzia recaptarea dopaminei de ctre celulele neuronale, i poate bloca receptorii NMDA. La persoanele cu simptome uoare de MP, amantadina singur poate atenua simptomele i este considerat util ca adjuvant la levodopa n maladia avansat. Efectul este modest, dar poate atenua toate caracteristicile eseniale i poate reduce diskineziile. Anticolinergice MP genereaz un dezechilibru acetilcolindopamin n striatum ca urmare a furnizrii reduse de

dopamin. Anticolinergicele (utilizate n general anterior administrrii de levodopa) pot reface ntr-o anumit msur echilibrul i pot atenua simptomele MP n principal tremorul. Cu toate acestea, unele persoane prezint rspunsuri variabile la terapia cu anticolinergice. Anticolinergicele ar trebui evitate la pacienii vrstnici datorit efectelor secundare n special confuzie i alte simptome cognitive. Inhibitorii de catecol-O-metiltransferaz

Inhibitorii COMT tolcapon (inhibiie periferic i central) i entacapon (inhibiie periferic) au fost utilizai pentru a crete timpul de njumtire al levodopa. Tolcapon a fosr retras de pe majoritatea pieelor datorit unei asocieri cu hepatotoxicitate, dar nc este disponibil n anumite ri pentru anumii pacieni. Inhibitorii COMT nu prezint nici un efect cnd sunt administrai n monoterapie i ar trebui utilizai n combinaie cu levodopa pentru a reduce necesarul de levodopa, a reduce timpul de somn i a mbunti simptomele motorii. Cealalt abordare principal de mbuntire a duratei efectului levodopa const n dezvoltarea unei formulri cu eliberare controlat (CR) a combinaiei levodopa/dopa decarboxilaz. Formularea CR s-a dovedit la fel de sigur i eficient pe durata unei monitorizri de 5 ani, comparativ cu formularea standard (Koller i alii, 1999) i punctajul Activitilor Vieii Cotidiene la UPDRS au favorizat formularea CR.

Continuarea Tratamentului Dup iniierea tratamentului, se impune o evaluare periodic pentru optimizarea terapiei. Numeroase persoane cu MP i vor putea modifica regimurile terapeutice, n funcie de propriile circumstane, i ar trebui ncurajate pe ct posibil n acest parteneriat. Complicaiile Tratamentului Datorit progresiei nentrerupte a MP, apariia complicaiilor este inevitabil. Acestea includ:

fluctuaii ale rspunsului, inclusiv legate de doz, pierderea efectului i fluctuaiile on-off hipotensiune ortostatic probleme gastrointestinale diskinezii lipsa efectelor medicaiei freezing instabilitate postural dificulti de mers.

Fluctuaii ale rspunsului

Asociate dozajului. Diverse efecte farmacocinetice i farmacodinamice pot genera fluctuaii ale rspunsului la levodopa. Acestea includ factori care afecteaz golirea gastric, precum aciditatea, anticolinergicele sau alimentele. Modificrile la nivelul sistemului nervos central asociate tratamentului pot afecta de asemenea farmacodinamica levodopa. Pot fi implicai factori precum stocarea redus de dopamin, afectarea neuronilor dopaminergici de ctre produsele secundare toxice ale metabolismului dopaminei sau receptori modificai ai dopaminei. Pierderea efectului. Aceasta este cea mai frecvent fluctuaie i se caracterizeaz prin perioade benefice mai scurte ulterioare fiecrei administrri de levodopa. Pierderea efectului este un fenomen uzual i previzibil legat de degenerarea sistemului nigro-striatal i reflect ntinderea pierderii la nivelul sistemului dopaminergic nigrostriatal. On-off. n timp i cu degenerarea neuronal suplimentar, fluctuaiile relativ previzibile datorate pierderii efectului pot genera fenomenul abrupt i imprevizibil de on-off, caracterizat prin trecerea brusc i imprevizibil de la starea de bine la cea de rigiditate motorie, nsoit de diskinezii. n acest stadiu, persoanele cu MP pot prezenta simptome senzoriale, psihice i autonome. Acestea pot acuza durere, parestezii, transpiraie, constipaie sau insuficien respiratorie, n general pe durata strii de off. Fluctuaiile on/off sunt aparent asociate unui prag mai redus de diskinezii. Gestionarea fluctuaiilor motorii poate implica o echilibrare delicat a schemei de tratament, dozajului i medicamentelor. Obiectivul const n obinerea efectului maxim fr creterea dozrii iar atingerea acestui obiectiv nu este simpl. Cnd problemele par s fie legate de timpul de njumtire, agonitii adjuvani la dopamin pot ajuta la reducerea fluctuaiilor, iar ajustarea dozelor relative de agoniti i levodopa pot asigura un efect optim cu tolerabilitate acceptabil. Inhibitorii COMT sau selegilina pot fi de asemenea utili pentru controlarea fenomenului de pierdere a efectului. Hipotensiunea Ortostatic

Hipotensiunea ortostatic este frecvent n MP generat fie de maladie, fie de tratament, fie de ambele. Dei majoritatea medicamentelor utilizate n MP pot cauza sau exacerba problema, agonitii dopaminici sunt cel mai probabil cauza hipotensiunii ortostatice. Dac ameeala tipic la ridicare i aezare este uoar, aceasta poate fi gestionat prin evitarea schimbrilor brute ale posturii din poziia supin n cea ridicat, asigurnd n acelai timp i o susinere. n cazul unor probleme severe, se poate administra un agent farmaceutic de cretere a tensiunii arteriale, dar acesta poate cauza efecte secundare problematice la persoanele n vrst cu MP, precum edeme, simptome de insuficien cardiac congestiv sau hipertensiune n poziie supin.

Blocantul periferic de dopamin domperidon a fost raportat c prezint efecte pozitive asupra hipotensiunii ortostatice la persoanele cu MP. Probleme Gastrointestinale

Constipaia datorat motilitii intestinale sczute, secundar disfunciei autonome, reprezint o acuz frecvent a persoanelor cu MP. Aceasta poate fi exacerbat de majoritatea medicamentelor anti-MP, precum i de o diet cu coninut redus de fibre, o cantitate necorespunztoare de lichide sau lipsa exerciiilor fizice. Corecia acestora ar putea ajuta la ndeprtarea problemei. Agenii mpotriva balonrii, de nmuiere a scaunului (de ex. docusate) sau, n cazurile severe, enema pot fi luai n considerare, separat de agenii care accelereaz golirea gastric. Greaa este un efect secundar al tuturor agenilor dopaminergici. Administrarea levodopa n timpul mesei poate ajuta, dar aceast abordare poate genera lipsa rspunsului la medicament n cazul reducerii semnificative a absorbiei. Domperidon a fost raportat ca deosebit de eficient la ndeprtarea strii de grea la persoanele cu MP. Diskinezii Diskineziile n MP pot implica micarea involuntar (distonie) sau dificulti privind micrile voluntare. Sunt o caracteristic uzual a MP i pot fi legate de un tratament inadecvat sau chiar de maladie. Diskinezia este n general asociat unor vrfuri ale profilului kinetic al levodopa, dar se pot produce uneori ntre etapele de on i off ale rspunsului fluctuant. Dischineziile induse de levodopa pot fi clasificate n trei clase principale:

diskinezii de tip on: cu micri distonice, coree diskinezii de tip off: posturi distonice, n special ale picioarelor diskinezii bifazice: cel mai des se manifest ca un tipar al diskineziei, att la nceputul, ct i la sfritul intervalului de administrare de levodopa.

Diskineziile se pot mbunti prin reducerea uoar a dozei de levodopa i introducerea unui agonist dopaminic, pentru a ajuta la meninerea controlului motor. Amantadina poate fi de asemenea util la reducerea diskineziilor i fluctuaiilor motorii. Diskineziile bifazice pot rspunde la intervale foarte sczute de dozare, care n anumite cazuri se vor realiza numai prin administrarea unui preparat (realizat acas) lichid de levodopa sau a unei perfuzii cu levodopa sau agoniti dopaminici, precum lisuride i apomorfine. Intervenia chirugical (pallidum i nucleii subtalamici) poate fi de asemenea util. Lipsa Efectelor Medicaiei

Un fenomen care survine deseori dup-amiaza sau seara, lipsa rspunsului la levodopa poate fi legat

de ntrzierea golirii gastrice sau de absorbia neadecvat. Agenii care sporesc motilitatea gastric sau schimbrile de diet pot fi benefici. Freezing - blocaj motor Este un tip de akinezie care se poate produce n starea de on dar cel mai adesea n starea de off i care implic deseori dificulti de iniiere a mersului sau imobilitate brusc, pe parcursul derulrii unei activiti. Cauza nu este cunoscut, dar este uneori ajutat de indicii vizuale, indicnd o disfuncie a buclei striatale a vederii periferice. Freezing pare a fi exacerbat n condiii de stres. Apomorfina este util i exist anumite opinii conform crora amantadina poate fi de asemenea eficient n ndeprtarea acestei stri la persoanele cu MP. Instabilitate Postural

Instabilitatea este una dintre caracteristicile comune ale MP avansate i nu rspunde la tratamentul cu levodopa. De fapt, levodopa le poate permite pacienilor s se deplaseze i, n consecin, apare riscul de cderi. Nu exist un tratament eficient pentru instabilitatea postural; pacienii mobili expui riscului ar trebui s beneficieze de un cadru sau alt asemenea dispozitiv, pentru a limita riscrile. Dificulti de Mers

Mersul lent, cu neridicarea picioarelor, este o caracteristic frecvent a MP. Problema survine din asimetria mersului, persoana cu MP trecndu-i n mod periodic greutatea de pe o parte pe cealalt. Pot exista de asemenea probleme legate de iniierea mersului (ezitarea de nceput) i, pentru persoanele cu instabilitate postural, riscul ridicat de cderi. Medicaia optim este de maxim importan, dar terapia fizic poate ajuta la reducerea problemei prin nvarea tehnicilor de controlare a balansului greutii i problemelor de iniiere a mersului. Tratament Non-farmacologic Interveniile non-farmacologice pot ajuta la limitarea handicapului i la mbuntirea calitii vieii persoanelor cu MP i a ngrijitorilor acestora. Sunt asigurate optim ca parte a unui program integrat de tratament, de ctre o echip multi-disciplinar, care include:

fizioterapeui: pentru maximizarea capacitii funcionale i limitarea complicailor secundare prin reabilitarea micrii terapeui ocupaionali: pentru meninerea unui nivel optim de auto-ngrijire, activiti de munc i timp liber, pe o perioad ct mai ndelungat posibil logopezi i terapeui de limbaj: pentru a ajuta n cazul tulburrilor de vorbire sau disartriei i disfagiei rezultate ca urmare a tulburrilor privind controlarea muchilor

asistente medicale pe probleme de continen: pentru tulburrile de vezic urinar n MP avansat dieteticieni: pentru a limita pierderea n greutate deseori ntlnit n cazul MP psihologi: pentru a asista la evaluarea simptomelor psihice ce pot fi asociate maladiei sau medicaiei asistente medicale specializate n MP: pentru a coordona ngrijirea i a asigura o legtur important ntre pacient i ngrijitor/membru al familiei i asistena primar sau secundar.

Intervenii chirurgicale Limitrile manifeste ale tratamentului farmacologic pe termen lung al MP, mpreun cu dezvoltarea tehnologiei chirurgicale i o nelegere a anatomiei funcionale a sistemului nervos central, au condus la apelarea la chirurgie atunci cnd simptomele refractare genereaz dizabiliti. Cteva exemple de asemenea intervenii includ:

palidotomia util n cazul fluctuaiilor motorii i, ntr-o anumit msur, n cazul tremorului, problemelor de alternare on/off i a diskineziilor, dar cu efect redus asupra echilibrului sau tulburrilor de mers. Palidotomia bilateral poate cauza tulburri cognitive i exist riscul unor efecte asupra cmpului vizual talamotomia benefic n cazul tremorului, dei n cazul talamotomiei bilaterale exist un risc ridicat de efecte negative asupra vorbirii i nghiirii, care trebuie avute n vedere comparativ cu orice posibile beneficii stimularea cronic cerebral profund (DBS) are efecte similare talamotomiei, cu avantajul reversibilitii, n funcie de caz, iar efectele pot fi modulate n timp, permind i chirurgia bilateral. Exist date pozitive privind efectul pe termen lung asupra reducerii tremorului prin DBS n regiunea VIM. DBS n regiunea nucleilor Goi poate reduce diskinezia, akinezia i rigiditatea i prezint efecte pe termen lung. DBS n nucleul subtalamic reprezint o abordare relativ nou, dar a avut loc o monitorizare pe parcursul a 10 ani a anumitor persoane cu MP care au fost supuse DBS. Se pot obine efecte anti-parkinsoniene semnificative, permind reducerea medicamentelor (aproximativ 50%) n timp (Grup de Studiu Stimulare Cerebral Profund a Creierului pentru Maladia Parkinson, 2001; Volkman et al, 2002).

Posibiliti Viitoare n timp ce toate interveniile disponibile n prezent sunt direcionate ctre eliberarea simptomatic, cercetri intensive se desfoar pentru prevenirea, stoparea sau inversarea evoluiei MP. Noi tratamente simptomatice Aceste medicamente convenionale sunt destinate unor diverse inte, i includ:

antagoniti adenozinici A2A antagoniti opioizi antagoniti NMDA.

Ageni Neuro-protectori

Aceti ageni sunt destinai stoprii sau ncetinirii proceselor de necroz celular, n principal utiliznd ageni farmacologici pentru inhibarea apoptozei. S-a sugerat c o anumit medicaie existent pentru MP poate prezenta aceste proprieti, dar exist puine dovezi care s confirme aceast afirmaie. Noile abordri includ:

inhibitori ai ciclo-oxigenazei 2 factori neurotrofici imunofiline non-imunosupresoare.

Implant Celular

nlocuirea neuronilor prin transplantarea de celule fetale i celule stem s-a desfurat clinic cu rezultate variabile, dar cu destul succes n cteva cazuri, pentru a ncuraja eforturile de perfecionare i controlare a procesului. Abordrile aflate n curs de investigare activinclud linii celulare imortalizate i celule neuronale precursoare. Regenerare Celular

Este cunoscut faptul c factorii de cretere implicai n dezvoltarea cerebral peri- i post-natal rmn n creierul adult, dar sunt inhibai. Procesele care ar putea suspenda aceast inhibiie fac obiectul cercetrii, la fel ca i metodele de nlocuire a factorilor de cretere. Terapia Genetic

Modificrile genetice asociate necrozei celulelor sistemului nervos central asigur o alt cale de a preveni sau stopa modificrile degenerative. Eforturile de cercetare includ metode ex-vivo care utilizeaz celule autoloage, iar metodele in vivo utilizeaz vectori virali sau direct transferul de ADN din plasmid.

Prevenire

Maladia Parkinson (MP) nu poate fi prevenit, dar se pot lua msuri n vederea reducerii simptomelor i protejrii mpotriva simptomelor ce pot surveni.

Persoanele cu MP trebuie informate despre modul de aciune al medicaiei i posibilele efecte ale acesteia. n cazul n care persoanele cu MP prezint tulburri de vorbire, trebuie ncurajate s dezvolte metode alternative de comunicare a nevoilor ctre ngrijitori i medici. Persoanele cu MP trebuie ncurajate s efectueze exerciii fizice uoare periodice pentru a-i mbunti rezistena organismului.

Tulburare de Stres Post-traumatic (PTSD)

Introducere
Tulburarea de stres post-traumatic (PTSD), dei descris pe larg n literatura de specialitate, a fost pentru prima oar recunoscut n nomenclatorul psihiatric oficial n DSM-III. Tulburarea se dezvolt ulterior unui eveniment traumatic, iar n DSM-IV este conceptualizat n baza a trei grupe de simptome retrirea evenimentului (precum amintiri i comaruri), simptome de evitare i de amoreal (inclusiv simptome de memorie), i hiperexcitabilitate (tresriri, insomnie).

Epidemiologie
Studiile epidemiologice ale evenimentelor traumatice i tulburrilor de stres post-traumatic identific o serie de puncte importante. n primul rnd, evenimentele traumatice sunt extrem de uzuale de exemplu, pe un eantion aleatoriu de tineri aduli care locuiesc n zona urban a oraului Detroit s-a constatat prevalena traumei de 39% (Breslau et al, 1991). n al doilea rnd, numai un procent din persoanele expuse la un eveniment traumatic dezvolt PTSD, indicnd importana jucat de factorii de vulnerabilitate i rezilien n etiologia tulburrii. n studiul din Detroit, 23,6% dintre persoanele expuse la evenimente traumatice au prezentat PTSD pe durata vieii (Breslau et al, 1991). n al treilea rnd, dei numai unele persoane expuse dezvolt PTSD, aceast tulburare prezint o prevalen deosebit de ridicat, cu o prevalen estimat pe durata vieii de pn la 8% sau 9% din populaia general a Statelor Unite (Davidson et al, 1991; Helzer et al, 1987; Solomon i

Davidson, 1987). In comunitile vulnerabile i grupurile cu risc ridicat, precum veteranii de rzboi i victimele violurilor, incidena PTSD este mult mai ridicat; 30% din veteranii de rzboi (Kulka et al, 1990), 47% din victimele infraciunilor sexuale (Rothbaum et al, 1992).

Diagnostic
Definiiile evenimentului traumatic continu s se dezvolte; probabil, reflectnd dificultatea de a defini n mod operaional ceea ce reprezint n cele din urm o difereniere subiectiv. Conform definiiei actuale, trauma trebuie s fi trezit emoii precum o team intens, sentimentul de neajutorare sau groaz. Simptomele trebuie s fie prezente timp de peste o lun; persoanele cu simptome pe parcursul primei luni ulterioare evenimentului traumatic pot ndeplini criteriile de tulburare acut de stres. Separat de simptomele menionate n criteriile de diagnostic, pacienii cu PTSD prezint deseori simptome asociate importante precum ruinea, vina i izolarea.

Evoluie
Licrrile recente subliniaz de asemenea morbiditatea semnificativ asociat PTSD. Nu numai simptomele PTSD n sine intervin n mod considerabil n funcia social i ocupaional, dar starea comorbid i tulburrile legate de utilizarea de substane contribuie la impactul negativ al PTSD. Mai mult dect att, pentru numeroase persoane cu PTSD, aceasta este o afeciune cronic, care dureaz mai muli ani. n recenzia acestei literaturi, Solomon i Davidson (1997) subliniaz c victimele evenimentelor traumatice sunt nu numai utilizatori disproporionai ai sistemului de asisten medical, ci sunt i ezitani n solicitarea unui tratament psihic. Conform acestora, costurile expunerii la evenimente traumatice sunt incredibil de ridicate, nu numai pentru victime, ci i pentru sistemul de asisten medical i pentru societate, ca ansamblu.

Etiologie
n ciuda faptului c un eveniment de mediu este, prin definiie, declanatorul PTSD, exist o serie de motive pentru a considera c farmacoterapia joac un rol important n tratamentul acestei tulburri. Astfel, exist dovezi privind faptul c PTSD nu reprezint pur i simplu un rspuns normal la stres, ci mai degrab reprezint o reacie anormal sau incoerent (Yehuda i McFarlane, 1995). Aceast reacie anormal pare s fie mediat de disfuncii specifice neuro-chimice i neuro-anatomice (van der Kolk, 1997).

Neuro-biologie n PTSD sunt probabil implicate numeroase regiuni cerebrale. Cu toate acestea, n studiile recente au fost subliniate n special dou structuri - amigdala i hipocampusul . Amigdala primete informaii de la talamus i cortex, i trimite reacii eferente ctre trunchiul cerebral , hipotalamus i striatum. Este posibil ca aceste circuite s fie importante n reacia la informaiile amenintoare venite din mediu prin sistemul autonom, neuroendocrin i motor. n mod evident, studiile pre-clinice indic implicarea circuitelor amigdalei n condiionarea i eliminarea fricii (Charney et al, 1993). De exemplu, n cazul unui obolan cruia i se aplic ocuri ori de cte ori aude un anumit zgomot, aceasta dezvolt o team de acel zgomot (condiionare). Calea talamo-amigdal poate permite un rspuns rapid de team la percepia zgomotului. Dac apoi obolanul este expus n mod repetat aceluiai zgomot, fr a i se aplica ocuri , va pierde n mod treptat teama (eliminare). Aceasta poate implica cile mai lente cortico-amigdale, care probabil inhib asocierile anterioare. Hipocampusul primete informaii de la i transmite rspunsuri eferente ctre amigdal i cortex. Hipocampusul joac un rol important n memorie, iar aceste circuite pot fi implicate n medierea amintirilor explicite ale evenimentelor traumatice i n medierea rspunsurilor nvate la o serie de stimuli ("condiionarea temei contextuale"). n plus, studiile pre-clinice demonstreaz necrozarea neuronilor hipocampusului i reducerea acestuia ulterior expunerii animalelor la stres cronic. Aceast reacie poate fi mediat parial de receptorii glucocorticoizi hipocampici (Charney et al, 1993). Recent, s-a confirmat clinic implicarea amigdalei i hipocampusului n PTSD (Rauch et al, 1998). Studiile ce folosesc tomografia cu emisie de pozitroni (PET) demonstreaz c veteranii cu PTSD prezint o activitate sporit a amigdalei drepte la expunerea la filme de rzboi. Studiile de imagistic prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz c att veteranii de rzboi brbai, ct i femeile supravieuitoare ale abuzului sexual n copilrie cu PTSD prezint un volum redus al hipocampusului. In unele din aceste studii, volumul redus al hipocampusului este corelat cu expunerea la traum sau cu deficit de memorie. PTSD este caracterizat prin amintiri traumatice care sunt aparent diferite de alte tipuri de amintiri. Aceste amintiri continu timp de decenii, fiind uor declanate, i ncrctura emoional a acestora poate face ca acestea s fie greu de tradus n cuvinte. De asemenea, memoria la pacienii cu PTSD este caracterizat prin diverse tipuri de afeciuni, inclusiv imposibilitatea rememorrii aspectelor traumatice i fragmentarea amintirilor. Aceste simptome clinice sunt integral consecvente dovezilor actuale privind disfuncia amigdalei i hipocampusului structuri importante ale "sistemului memoriei emoionale" al creierului. Din punct de vedere neuro-chimic, mai multe sisteme neuro-transmitoare pot fi implicate n PTSD. Acestea includ sistemele noradrenalinei, dopaminei, opioide i serotoninice. In plus, este probabil ca axul hipotalamo-pituitaro-adrenal (HPA) s fie important n aceast tulburare. O nou tem din literatura de specialitate este cea a

sensibilizrii sistemelor neuro-chimice, care este o caracteristic crucial a PTSD (Charney et al, 1993; Yehuda, 1998). Unele studii au constatat o eliberare sporit de noradrenalin i o activitate autonom crescut n PTSD. n plus, pacienii prezint o reacie sporit la antagonistul a2 autoreceptor, yohimbina. Ca reacie la funcia adrenergic excesiv, se poate produce o reducere postsinaptic a receptorilor adrenergici. Astfel, n ciuda unei rate iniiale de ocupare relativ normale, pot rezulta mici perturbaii la eliberarea crescut de noradrenalin (sensibilizare). Sistemul dopaminei poate demonstra de asemenea o sensibilizare. In paradigmele preclinice se poate observa faptul c diveri stimuli, farmacologici i de mediu, reprezint sensibilizatori ncruciai ai cilor dopaminergice ale prozencefalului . De exemplu, stresul iniial de mediu poate genera un rspuns mai ridicat dect normal la inhibitorii de dopamin, precum cocaina. Pacienii cu PTSD pezint uneori simptome de hipervigilen i chiar paranoia, care cel mai probabil sunt mediate de sistemul dopaminei. Sistemul opioid poate fi de asemenea implicat n PTSD, cu opioide endogene eliberate pe durata traumei, pentru a aciona ca "analgezice interne". Din nou, exist dovezi privind sensibilizarea acestui sistem, fiind necesar un oc mai redus pentru analgezia ulterioar. n mod interesant, substanele opioide sunt deseori cutate de pacienii cu PTSD. n studiile de cercetare, antagonistul opioid naloxon a fost raportat ca inversnd analgezia indus prin expunerea la filme de rzboi. Dei eliberarea crescut de cortizol este probabil la pacienii cu PTSD, studiile recente au demonstrat, de fapt, hipocortisolemie. n plus, la testul de supresie cu dexametazon (DST), se produce hipersupresia de cortizol. Probabil, n cazul PTSD, secreia sporit a factorului de eliberare a corticotropinei (CRF) genereaz un feedback negativ pronunat (creterea numrului de receptori glucocorticoizi) i reducerea ulterioar a rspunsului la stres (nivel iniial redus de cortizol, hipersupresie de cortizol ulterior administrrii dexametazonei). Din nou, sistemul poate fi neles ca fiind super reactiv (sensibilizat) i nu ca adaptat. O serie de studii sugereaz de asemenea implicarea serotonergic n PTSD. In studiile de condiionare a fricii, de exemplu, serotonina pare s joace un rol important (Hensman et al, 1991). Mai mult dect att, serotonina este implicat n eliberarea indus de stres a corticosteroizilor (Joseph i Kennell, 1983). In studiile clinice pentru PTSD, locaiile de legare a paroxetinei au fost reduse, dar au prezentat o afinitate mai ridicat in PTSD comparativ cu valorile normale, existnd o relaie ntre legtura paroxetinei anterioar tratamentului i rspunsul clinic la tratamentul cu fluoxetin (Arora et al, 1993; Fichtner et al, 1994). De asemenea, m-clorofenilpiperazina (m-CPP), un agonist serotoninic, a provocat simptome PTSD la pacienii cu aceast tulburare (Southwick et al, 1995). n fine, ntreptrunderea clinic dintre PTSD i depresie, anxietate, impulsivitate i agresiune sugereaz de asemenea faptul c agenii serotonergici necesit a fi studiai pentru tratarea acestei tulburri (Davis et al, 1997).

Ideea conform creia PTSD nu implic rspunsul clasic sau normal la stres, ci procese neurobiologice anormale, corespunde cu informaiile clinice. PTSD este n multe feluri un sindrom unic, nefiind surprinztor faptul c hipersupresia n DST, n cazul acestei tulburri, contrasteaz cu non-supresia clasic n cazul depresiei. Mai mult dect att, sensibilizarea neuro-biologic este consecvent nelegerii noastre clinice a efectelor negative ale evenimentelor din copilrie asupra rspunsului ulterior la traum. De asemenea, poate fi util din punct de vedere clinic s ncercm s corelm anumite disfuncii neuro-biologice constatate n cazul PTSD cu diverse grupuri de simptome observate la aceast tulburare (Charney et al, 1993). Astfel, sensibilizarea noradrenergic se datoreaz cel mai probabil simptomelor de hiperexcitabilitate de baz. Disfuncia opioid poate sublinia unele dintre simptomele de amoreal observate la PTSD. Disfuncia dopaminei poate media simptomele de hipervigilen i paranoia. Afectarea cu cortizol a hipocampusului poate sublinia probleme de memorie. Aceast schem, dei mult prea simplist, poate conduce de asemenea la o abordare euristic a farmacoterapiei PTSD (Charney et al, 1993). De exemplu, antidepresivele triciclice, care acioneaz asupra sistemului noradrenergic, pot fi utile n inversarea simptomelor de hiperexcitabilitate. n mod similar, clonidina, un agonist alfa-2, care genereaz funcia redus noradrenergic, poate fi util pentru PTSD. Blocanii de dopamin pot fi utili la pacienii cu simptome psihotice sau aproape psihotice. Blocanii de opioide nu sunt ndeajuns studiai n PTSD, dar se pot dovedi utili pe viitor. Serotonina interacioneaz cu o gam de ali neurotransmitori, fiind probabil parial responsabil pentru efectele promitoare ale inhibitorilor de recaptare a serotoninei n PTSD.

Comorbiditate
Exist o comorbiditate semnificativ ntre PTSD i afeciunilor precum depresia, care rspund la farmacoterapie. Pn la 80% dintre pacienii cu PTSD ntrunesc criteriile pentru minimum o alt tulburare psihic. Alte afeciuni uzuale comorbide constau n numeroase tulburri afective, alte tulburri de anxietate, somatizare i abuz de substane (Brady, 1997).

Tratament
Tratament Farmacologic Sunt disponibile numai cteva studii controlate privind antidepresivele mai vechi (Marshall et al, 1996). Din nefericire, aceste studii prezint i limitri semnificative; nu toate au fost derulate pe o perioad suficient, dimensiunile eantionului sunt deseori reduse, iar pacienii s-au limitat la veterani. n ciuda acestor limitri, este demn de menionat faptul c

desipramina, un agent predominant noradrenergic, a reprezentat agentul care s-a dovedit ineficient n cazul PTSD. O meta-analiz a farmacoterapiei PTSD sugereaz c efectul poate fi corelat cu o aciune serotonergic crescut (Penava, 1996). n mod similar, ntr-un studiu retrospectiv al diverselor tratamente farmacoterapeutice ale PTSD, agenii noradrenergici au prezentat o eficien mult inferioar celor serotonergici (Dow i Kline, 1997). Dei anxietatea sporit reprezint o caracteristic a PTSD, benzodiazepinele nu s-au dovedit eficiente n cadrul studiilor, ci pot cauza un efect de revenire la ntreruperea administrrii (Braun et al, 1990). Exist un rol nc neidentificat al medicamentelor anticonvulsivante n tratamentul PTSD, cauzat de numrul limitat de studii (Davidson, 1997). Mai recent s-a acordat o atenie sporit inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei mai noi n PTSD. Numeroi ISRS s-au dovedit utili n studiile PTSD, pe eantioane diferite de populaie. Fluoxetina s-a dovedit eficient att n cazul veteranilor (McDougle et al, 1991b; Shay et al, 1992; Nagy et al, 1993), ct i n cazul unui studiu redus pe civili (Davidson et al, 1991). Fluvoxamina s-a dovedit util n cazul lupttorilor olandezi din forele de rezisten din al doilea rzboi mondial (De Boer et al, 1991), i n cazul veteranilor americani (Marmar et al, 1996) i civililor (Davidson et al, 1998). Sertralina s-a dovedit eficient n cazul veteranilor (Kline et al, 1994) i femeilor victime ale violurilor (Rothbaum et al, 1996). Exist de asemenea dovezi privind eficiena inhibitorilor de recaptare a serotoninei i antagonitilor 5HT-2, din studii deschise privind eficiena trazodon n cazul veteranilor (Hertzberg et al, 1996) i nefazodon n cazul civililor (Davidson et al, 1998). S-au finalizat i studiile controlate privind o serie de ISRS, dei numai puine dintre acestea au fost publicate. Van der Kolk et al (1994) au derulat un studiu controlat placebo de 5 sptmni pentru evaluarea fluoxetinei (pn la 60 mg pe zi) la un numr de 31 veterani de rzboi i 33 de civili. Fluoxetina s-a dovedit eficient pentru PTSD n eantionul total, dei la analizarea separat a anumitor eantioane, eficiena s-a putut observa numai pe sub-grupul de civili. De asemenea, a fost important constatarea privind eficiena deosebit a fluoxetinei n cazul revenirii simptomelor, amorelii, depresiei, instabilitii afective i afectrii relaiilor interpersonale, dar cu efecte reduse asupra altor simptome, precum hiperexcitabilitatea. Rmn de stabilit doza optim i durata tratamentului cu ISRS n PTSD. Marshal recomand ca tratamentul de succes s fie continuat termen de 6 luni pn la un an; n conformitate cu alte tulburri afective i de anxietate. Ulterior, tratamentul poate fi redus, pn la ntrerupere (Marshall et al, 1996). Este evident faptul c n acest domeniu este important derularea mai multor studii privind dozarea i farmacoterapia de meninere. S sperm c n urmtorii ani vom asista la publicarea unor studii controlate suplimentare privind ISRS n PTSD. n fine, exist prea puine lucrri de cercetare publicate privind strategiile de perfecionare a farmacoterapiei n cazul PTSD rezistente. Tratamentul Psihologic

Farmacoterapia trebuie administrat n conjuncie cu psihoterapia concentrat pe PTSD (Marshall et al, 1996). Simptomatologia de evitare n PTSD rspunde mai rapid la combinarea terapiilor dect exclusiv la tratamentul farmacologic. Exist numeroase strategii de succes aplicate abordrii psihologice a tratamentului PTSD (Ebbinghaus et al, 1996). Efecte mulumitoare au fost observate n cazul tehnicilor terapiilor cognitive, comportamentale, psihodinamice i de expunere (Solomon et al, 1992). Acestea sunt oferite n conjuncie cu terapia de relaxare, care asigur o eliberare rapid pe termen scurt (Foa et al, 1991). Nu trebuie subestimat importana educrii psihologice a pacienilor pentru nelegerea acestei tulburri. Concluzii Exist o raiune teoretic rezonabil i o baz empiric n dezvoltare pentru prescrierea de ISRS n PTSD. ntr-adevr, exist dovezi c agenii serotonergici pot fi mai eficieni dect agenii noradrenergici n tratamentul PTSD. Studiile cu model deschis pentru evaluarea diferitelor tipuri de ISRS, incluznd citalopram, sunt promitoare. Cu toate acestea, rmne insuficiena studiilor controlate publicate n acest domeniu, impunndu-se studii suplimentare privind intervalul de dozare i ntreinerea. n mod evident, cercetrile neurobiologice privind PTSD ofer promisiunea de noi tratamente pentru PTSD n viitor. Dezvoltarea unor ageni care acioneaz n vederea blocrii CRF poate fi deosebit de util pentru normalizarea funciei axului hpa . Anticonvulsivantele, care pot inversa diverse procese de sensibilizare, necesit de asemenea studierea suplimentar n PTSD. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei beneficiaz n prezent de o atenie sporit pentru tratamentul PTSD, iar rezultatele preliminare tind s probeze eficiena acestora.

Schizofrenia
Introducere
Schizofrenia reprezint o grav tulburare psihic care face ca persoanele s piard legtura cu realitatea. Tulburrile schizofrenice sunt caracterizate prin tulburarea profund a gndirii i percepiei, care afecteaz majoritatea atributelor umane fundamentale, incluznd limbajul, percepia i percepia de sine.

Schizofrenia face parte din grupul tulburrilor psihice denumite psihoze. Aceste tulburri pot fi severe i de lung durat, prezentnd tipare extrem de diferite privind debutul i rezultatul. Inteligena i contiena nu sunt ntotdeauna afectate de aceste tulburri, dei anumite tulburri cognitive pot surveni n timp. Percepia poate fi afectat, persoana putnd deveni extrem de confuz, gndirea poate fi vag i obscur, iar exprimarea prin vorbire poate deveni deseori ininteligibil.

Epidemiologie
Maladia afecteaz 1 din 100 de persoane, la nivel global, i se numr printre primele zece cauze de dizabilitate global la nivelul ntregului glob. Brbaii i femeile sunt afectai deopotriv de schizofrenie, dar vrsta de debut este mai sczut la brbai; brbaii tind s prezinte primele semne ale bolii n jurul vrstei de 25 de ani, iar femeile n jurul vrstei de 30 de ani. Formele comune de schizofrenie afecteaz persoanele cu vrste ntre 15 i 45 de ani. Este probabil ca persoanele cu tulburri schizofrenice s prezinte o predispoziie genetic pentru aceseta. Exist un risc de nou ori mai ridicat de apariie a schizofreniei n cazul unui frate sau unei surori afectate i de dousprezece ori mai ridicat n cazul existenei unui printe suferind de schizofrenie.

Diagnostic
Schizofrenia este o tulburare complex, cu prezentri clinice diverse. Sistemul bazat pe criterii, incluznd ICD-10 i DSM-IV, descrie simptomele caracteristice ale schizofreniei, venind n ajutorul diagnosticrii. Conform ICD-10, simptomele severe trebuie s fie prezente timp de o lun, n timp ce conform DSM-IV, simptomele severe trebuie s fie prezente 6 luni. Simptomele comportamentale uzuale ale schizofreniei (sau tulburrilor schizofrenice) sunt:

psihotice (iluzii, halucinaii) gndire sau vorbire dezorganizat simptome negative (vezi mai jos) catatonie.

Persoanele cu schizofrenie prezint deseori manifestri pre-morbide ale tulburrii, pe parcursul adolescenei. Acestea includ simptome sociale uoare i rezultate colare slabe, efecte asupra limbajului, gndirii, percepiei i percepiei de sine a persoanei. Deseori simptomele nu pot fi recunoscute ca prime semne ale schizofreniei n acest stadiu, dar majoritatea se agraveaz n timp, incluznd manifestri psihotice, precum auzirea unor voci sau halucinaiile. Ulterior dezvoltrii tulburrii pn la apariia episodului psihotic, numeroase simptome ulterioare sunt asociate tulburrii. Acestea sunt clasificate n simptome pozitive sau negative.

Simptome pozitive ale schizofreniei Simptome negative ale schizofreniei - prezena comportamentului anormal - absena comportamentului normal

Halucinaii Iluzii Vorbire i/sau gndire dezorganizat Comportament grav dezorganizat Comportament catatonic

Retragere social Izolare ngrijire de sine precar Dispoziie aplatizat i expresie facial tioas Lipsa gndirii spontane

Cele mai comune tipuri de tulburri schizofrenice i simptomele asociate acestora (clasificate conform criteriilor ICD-10 i diagnosticate conform simptomelor predominante prezentate de persoan la data evalurii) sunt:

Schizofrenia Paranoid

cel mai frecvent tip de schizofrenie. Persoana este relativ stabil, deseori paranoid i cu simptome de iluzii, precum mania persecuiei i prerea c este controlat de fore din afar, precum i halucinaii de diverse tipuri. Evoluia schizofreniei paranoide poate fi episodic sau cronic.

Schizofrenia Hebefrenic

persoana poate prezenta n principal simptome negative schimbri afective semnificative, halucinaii tranzitorii, vorbire i gndire dezorganizate, comportament iresponsabil i imprevizibil (chicoteli i farse). Acest tip de schizofrenie include schizofrenia dezorganizat.

Schizofrenia Catatonic

persoana prezint n principal tulburri psihomotorii, care pot alterna la extreme, precum hiperkinezie i stupoare. Atitudinile i posturile nenaturale se pot menine perioade ndelungate de timp, iar episoadele de violen pot fi o caracteristic predominant la aceast form de schizofrenie. Toate cele trei tipuri se pot suprapune ntr-un anumit grad. Alte variaii minore, mai neobinuite, de tulburri schizofrenice includ schizofrenia nedifereniat, depresia post-schizofrenic, schizofrenia rezidual i schizofrenia simpl.

Etiologie
Deoarece schizofrenia reprezint o afeciune cerebral complex, cel mai probabil rezultat din interaciunea factorilor genetici, comportamentali, de dezvoltare i a altor factori. Cauza exact a acestui grup de tulburri nu este cunoscut, dar stresul, trauma i infeciile virale n copilrie reprezint factori considerai a fi implicai. Schizofrenia se poate transmite n plan familial i este probabil ca aceast tulburare s prezinte o component genetic n cazul n care un frate geamn identic sufer de schizofrenie, exist riscul de 46% ca i cellalt geamn s sufere de o tulburare schizofrenic. Nu se cunoate cte gene sunt implicate sau modul de transmitere a predispoziiei genetice. In plus, dovezile recente sugereaz c schizofrenia poate rezulta atunci cnd neuronii cerebrali formeaz legturi neadecvate pe parcursul dezvoltrii fetale. Este posibil ca nfometarea intrauterin sau infeciile s genereze formarea acestor legturi neadecvate i ca acestea s rmn inactive pn la pubertate, cnd are loc reorganizarea substanial neuronal la nivel cerebral. Identificarea genelor specifice implicate n dezvoltarea schizofreniei va furniza indicii importante privind disfunciile cerebrale la persoanele cu aceast tulburare i va ghida dezvoltarea de tratamente perfecionate. Stresul impus de evenimentele vieii sau situaiile de familie par s reprezinte un eveniment extern important asociat schizofreniei. Debutul tulburrii este deseori asociat unei perioade dificile din via i este posibil ca stresul s genereze debutul tulburrii la persoanele cu o predispoziie genetic. Dezechilibrul dintre concentraiile din sistemele cerebrale dopaminergice i glutamatergice este de asemenea considerat a juca un rol n dezvoltarea schizofreniei. Ipoteza dopaminei susine c tiparele comportamentale tipice schizofreniei reprezint rezultatul unei supraactiviti a dopaminei n anumite regiuni cerebrale. Serotonina este de asemenea important n schizofrenie i este posibil ca sistemul serotoninic s interacioneze cu sistemul dopaminei pentru a modifica modul de funcionare al acestuia. Receptorii de serotonin importani n tratamentul schizofreniei sunt 5-HT1, 5-HT2 i 5-HT3.

Ce se ntmpl la nivel cerebral? Zonele cerebrale implicate n schizofrenie sunt prozencefalul , rombencefalul limbic . i sistemul

Se consider c schizofrenia poate fi cauzat de o ntrerupere a anumitor circuite funcionale cerebrale, i nu de o unic anomalie produs ntr-o singur regiune cerebral. Dei regiunile cerebrale implicate n acest circuit nu au fost definite, lobul frontal, lobul temporal, sistemul

limbic (mai exact girul cingulat , amigdala i hipocampusul ) i talamusul sunt considerate a fi implicate. Cerebelul , care face parte din rombncefal, este de asemenea aparent afectat la persoanele cu schizofrenie. neurotransmitorii sunt implicai n dezvoltarea schizofreniei. Ipoteza dopaminei privind schizofrenia afirm c schizofrenia este cauzat de o supra-activitate a dopaminei l nivel cerebral; dopamina excesiv i activitatea striatal redus pot ntrerupe toate aspectele funcionrii motorii, cognitive i emoionale i pot genera o psihoz schizofrenic acut. O concentraie excesiv de dopamin n creierul persoanelor suferinde de schizofrenie a fost iniial considerat a fi asociat unei activiti sporite a receptorilor de domanin din clasa D2 din cortexul prefrontal . Studiile recente demonstreaz c numrul redus de receptori de dopamin din clasa D1 poate contribui la creterea concentraiei de dopamin. Ali neurotransmitori, inclusiv serotonina, glutamatul, acidul gamma-aminobutiric i acetilcolina pot fi de asemenea implicai n patogeneza schizofreniei. Este posibil ca datorit atentei orchestrri dintre sistemele de neurotransmitori, dezechilibrul unuia dintre acetia s afecteze ali neurotransmitori, care nu sunt implicai n mod cauzal n patogeneza afeciunii. S-au identificat numeroase modificri structurale cerebrale la persoanele cu schizofrenie, majoritatea produse la nivelul prozencefalului. Reducerea volumului de materie cenuie n lobul frontal, i reducerea volumului i activitii cerebrale au fost n mod repetat constatate la persoanele cu o tulburare schizofrenic. n general ventriculii prezint dimensiuni superioare celor normale, la fel ca i nucleii bazali , n timp ce hipocampusul i amigdala prezint deseori un volum redus. Tulburarea este de asemenea asociat modificrii fluxului sanguin ctre anumite zone cerebrale.

Tratament
Nu exist un remediu pentru schizofrenie i, n consecin, tulburarea este n mod incorect perceput ca fiind netratabil, ca o tulburare cronic debilitant cu un prognostic nefavorabil. Din nefericire, aceast afirmaie poate fi adevrat pentru un procent de pn la 35% dintre persoanele cu o tulburare schizofrenic, dar pentru multe alte persoane, tulburarea este departe de a fi sever i, cu un tratament corect, aceste persoane pot duce o via productiv i mplinit. Medicamentele antipsihotice sunt disponibile pentru controlarea psihozei acute, dar din nefericire numeroi ageni anteriori sunt asociai cu o rat ridicat de efecte secundare nedorite. Cu toate acestea, efectele secundare devin mai puin semnificative n cazul noilor medicamente antipsihotice. Tratamentul eficient al schizofreniei se ntinde mult n afara terapiei medicamentoase i include psihoterapia i susinerea familial i de ctre prieteni. Este posibil ca un procent de pn la 20% dintre persoanele cu un episod psihotic s nu mai prezinte alte episoade i s nu necesite tratament pe ntreaga durat a vieii.

Terapie medicamentoas Medicaia antipsihotic se utilizeaz pentru a nltura simptomele schizofreniei; medicaia este clasificat n dou clase: (1) Medicamente antipsihotice de prim generaie Clorpromazin Flufenazin Haloperidol (2) Medicamente antipsihotice de a doua generaie Clozapin Olanzapin Risperidon Quetiapin Amisulprid Ziprasidon

Persoanele cu schizofrenie prezint un exces de neurotransmitori dopaminici i serotoninici: antipsihoticele de prim generaie convenionale sunt antagonitii de dopamin, n timp ce antipsihoticele de a doua generaie mai noi, atipice, sunt antagonitii dopaminici i serotoninici. Aceste medicamente stopeaz legarea neurotransmitorului de receptorul su i astfel aciunile corespunztoare. Antipsihoticele de prim generaie sunt asociate cu un risc ridicat de efecte secundare, care pot fi incomode, debilitnte i periculoase, i care survin la 40-50% din persoanele tratate. Antipsihoticele de a doua generaie sunt n general prescrise la scar mai larg n tratamentul schizofreniei, genernd mai puine efecte secundare. n ciuda superioritii antipsihoticelor de a doua generaie, doar aproximativ 30% dintre persoanele cu un episod psihotic sunt tratate cu aceste medicamente n Europa. Schizofrenia poate fi caracterizat prin trei etape: acut, de stabilizare i de meninere, iar tratamentul este personalizat corespunztor. Etapa acut Etapa acut de tratament este de la nceputul episodului psihotic pn la remisie sau ameliorarea semnificativ a simptomelor psihotice. Dureaz n general 4 - 6 sptmni. Pe parcursul acestei scurte perioade de timp, persoanele cu schizofrenie sunt deseori internate n spitale de psihiatrie sau nregistrate ntr-un program de asisten spitaliceasc, i sunt tratate cu doza optim de medicaie antipsihotic, iniial putnd fi sedate.

Stabilizare Aceast etap dureaz ntre 6 sptmni i 6 luni de la debutul unui episod acut i, n acest timp, simptomele psihotice acute se reduc ca gravitate. Persoana afectat este externat, iar medicaia antipsihotic se stabilizeaz la o doz la care efectele secundare sunt reduse, n acelai timp prevenind recurena simptomelor psihotice. Psihoterapia ar trebui iniiat n aceast etap. ntreinere n termen de 6 luni de la nceperea tratamentului antipsihotic, simptomele ar trebui s fie relativ stabile, iar psihiatrul ar trebui s nceap reducerea medicaiei antipsihotice la un nivel care s previn ns recurena unui episod psihotic. Asistena continu este necesar pe aceast perioad, iar educaia psihologic i msurile de mbuntire a complianei sunt deosebit de importante. Ct timp ar trebui continuat tratamentul?

se recomand tratament de meninere minimum 1 - 2 ani pentru persoanele care au prezentat un episod psihotic persoanele care au prezentat episoade psihotice multiple ar trebui s beneficieze de tratament pn la 5 ani, pentru prevenirea apariiei unor noi episoade persoanele cu istoric suicidar sau comportament agresiv periculos vor trebuie tratate o perioad mai mare de 5 ani. In cazurile grave, persoanele ar trebui s beneficieze de tratament pe ntreaga durat a vieii.

Pn la 13% din persoanele cu schizofrenie ajung la suicid. De aceea este esenial ca persoanele cu schizofrenie s beneficieze de psihoterapie i s fie puternic susinute de familie i prieteni. Medicaia, gestionarea stresului i educaia sunt factori importani care contribuie la eficiena tratamentului acestei tulburri. Tratamente psihosociale Tratamentele psihosociale reprezint forme vitale de terapie i ar trebui implementate n paralel cu medicaia. Tratamentele psihosociale includ: Psihoterapia terapii individuale i de grup care se concentreaz pe problemele practice ale vieii asociate schizofreniei, de exemplu instruire privind aptitudinile de via. Interveniile familiei programe care educ familiile n legtur cu schizofrenia, furnizeaz asisten i intervenii n situaii de criz i instruire n comunicare. Reabilitarea psihosocial i dezvoltarea aptitudinilor instruire care nva persoanele abilitile verbale i non-verbale, precum abilitile de ascultare i conversaie, i gestionarea medicaiei, pentru a le permite s se integreze cu succes n comunitate.

Acceptarea i auto-monitorizarea instruire conceput pentru a permite persoanelor s i gestioneze simptomele tulburtoare i efectele afeciunii de care sufer. Reabilitarea vocaional instruire referitoare la angajare, respectul de sine i scopul personal n via, pentru a nva persoanele cu schizofrenie valorile angajrii.

Prevenire
Schizofrenia nu poate fi prevenit. Cu toate acestea, exist msuri pentru a evita recurena episoadelor de schizofrenie. Dei medicaia antipsihotic poate asigura o ameliorare eficient a simptomelor schizofreniei, cel puin 50% dintre persoanele cu schizofrenie vor suferi o recuren n termen de un an. Unul dintre motivele majore de recidivare const n ntreruperea medicaiei. Aceasta se poate datora unor efecte secundare neplcute sau deranjante, sau nenelegerii n totalitate a importanei tratamentului. Persoanele cu schizofrenie, i familiile acestora, trebuie s primeasc informaii extensive i bine pregtite, pentru a le permite s neleag pe deplin natura simptomelor schizofreniei, evoluia tulburrii i importana lurii medicaiei.

Tulburri ale Somnului


Introducere
Tulburrile somnului afecteaz tiparul normal al somnului i pot cauza oboseal, iritabilitate, anxietate i tulburri de memorie i concentrare. Anumite tulburri ale somnului sunt de asemenea asociate unei morbiditi i mortaliti ridicate. Conform sistemelor de clasificare DSM-IV i ICD-10, tulburrile primare ale somnului se pot mpri n dou grupe principale: disomnii i parasomnii. Disomniile sunt tulburri n care durata, momentul sau tipul somnului difer de cele normale. Aici sunt incluse tulburrile de somn precum insomniile, hipersomniile i tulburrile de ritm circadian . Parasomniile sunt tulburri n care se produce un fenomen nedorit, de exemplu somnambulismul, teama de somn, bruxismul i enurezisul. Anumite tulburri ale somnului se produc n conjuncie cu tulburri psihice, de exemplu depresie, tulburri neurologice, de exemplu maladia Parkinson i alte tulburri medicale, de exemplu probleme endocrine.

Epidemiologie
Tulburrile somnului pot afecta persoanele de orice vrst. Disomniile sunt n general mai des ntlnite la aduli, iar parasomniile sunt mai des ntlnite la copii. Toate aceste tulburri pot afecta negativ calitatea vieii unei persoane, i pot opera n detrimentul sntii i bunstrii acesteia. Disomnii Insomnia Fie aceasta tranzitorie sau cronic, insomnia afecteaz aproximativ jumtate din populaia adult, ntr-un anumit moment al vieii. Oricine poate fi afectat de insomnie, n special n cazul unei perioade stresante a vieii. Cu toate acestea, este mai des ntlnit la femei dect la brbai, i este prevalent la vrstnici. Hipersomnia Hipersomniile se pot mpri n dou tipuri principale: apnee i narcolepsie. Ambele sunt mai des ntlnite la femei, la persoanele care muncesc n schimbul de noapte, i la persoanele care sufer de depresie. Ambele pot prezenta un fundament ereditar, o persoan fiind mai predispus la asemenea afeciuni n cazul existenei unor antecedente familiale. Persoanele prezint un risc ridicat de apnee n cazul obezitii i/sau altor afeciuni medicale, precum insuficien cardiac. Apneea afecteaz ntre 2-4% dintre persoane,(1) n timp ce narcolepsia afecteaz 0,05-0,07% din populaie.(2) Tulburri ale somnului de ritm circadian Principalele tulburri ale somnului de ritm circadian constau n sindromul diferenei de fus orar, tulburrile de somn asociate lucrului n schimburi, sindromul fazei de somn ntrziate (DSPS) i sindromul fazei de somn naintat (ASPS). Sindromul diferenei de fus orar afecteaz persoanele care schimb fusul orar, tulburrile de somn asociate lucrului n schimburi afecteaz persoanele care lucreaz cu n program neregulat, n special noaptea, DSPS este mai des ntlnit la tineri, iar ASPS este mai des ntlnit n rndul vrstnicilor. Parasomniile Diversele tipuri de parasomnii sunt prezentate n tabelul de mai jos. Principalele tipuri includ somnambulismul i pavorul nocturn. Somnambulismul afecteaz 15% dintre copiii cu vrste ntre 5 i 12 ani, iar pavorul nocturn este mai des ntlnit la copiii cu vrste ntre 3 i 11 ani. O persoan va fi mai predispus somnambulismului sau pavorului nocturn n cazul existenei acestei tulburri n familie. Acest fapt implic posibila natur ereditar a acestor tulburri. Principalele tipuri de parasomnii

Somnambulism Pavor nocturn Comaruri Sforit Enurezis Sindromul picioarelor nelinitite Bruxism

Diagnostic
Disomniile Att insomnia tranzitorie, ct i cea cronic sunt caracterizate prin simptome care includ somnolena pe timpul zilei, iritabilitate, afectarea memoriei i capacitii de concentrare, i migrene. Principala diferen dintre acestea const n durat: insomnia este definit ca fiind tranzitorie n cazul n care tulburarea somnului dureaz mai puin de 4 sptmni, n timp ce insomnia cronic dureaz mai mult de 4 sptmni. Hipersomniile prezint caracteristici similare insomniilor. Separat de aceste simptome, persoanele cu apnee sau narcolepsie prezint o somnolen excesiv, constant, indezirabil, pe durata strii de veghe. Persoanele cu narcolepsie pot prezenta de asemenea cataplexie, paralizie de somn i halucinaii hipnagogice, iar persoanele cu apnee pot prezenta o ntrerupere a respiraiei care cauzeaz trezirea. Principalul semn de tulburri ale somnului de ritm circadian const n somnul la ore nepotrivite, comparativ cu orele social acceptate ca fiind normale. Tulburrile asociate diferenei de fus orar i lucrului n schimburi pot genera insomnie noaptea. In plus, diferena de fus orar poate cauza disconfort gastrointestinal. Principalul simptom al sindromului fazei de somn ntrziate (DSPS) const n dificultatea de a se trezi la ora dorit i, dimpotriv, persoanele cu sindromului fazei de somn naintate (ASPS) prezint somnolen pe durata primelor ore ale dup-amiezei, dar nu mai pot dormi dup ora 2-4 dimineaa. Parasomniile Att somnambulismul, ct i pavorul nocturn prezint simptome clare, dramatice. Principalele semne ale somnambulismului sunt mersul cu ochii nchii, i mersul nesigur, ataxic. Principalele semne ale pavorului nocturn sunt ridicarea, ipetele, privirea cu ochi mrii i pupile dilatate, respiraia rapid, transpiraia i o rat crescut a pulsului.

Etiologie Se cunosc mai multe detalii cu privire la cauzele disomniilor dect ale parasomniilor. Disomnii

Insomnia Cauzele obinuite ale insomniei tranzitorii i cronice sunt prezentate n tabel. Cauzele insomniei tranzitorii

Cauzele insomniei cronice


Stres Zgomot Alcool Durere Maladie acut

Tulburri psihice, de ex. depresie, schizofrenie Tulburri neurologice, de ex. maladia Parkinson, maladia Alzheimer Alte afeciuni medicale, de ex. probleme cardiace Nocturie Abuzul cronic de alcool

Hipersomnia Ca i n cazul insomniei cronice, att apneea ct i narcolepsia pot fi cauzate de tulburri psihice, de ex. depresie i alte afeciuni medicale, de ex. probleme cardiace. Ambele tipuri de hipersomnii sunt considerate a avea o component genetic n etiologia acestora. Cauzele specifice de apnee includ obezitatea i sforitul, n timp ce cauzele specifice ale narcolepsiei nu sunt bine definite, dei la persoanele cu aceast tulburare au fost identificate concentraii cerebrale reduse de dopamin i noradrenalin. Narcolepsia prezint o legtur strns cu sub-tipurile HLA. Totui, acest fapt se datoreaz cel mai probabil unui defect genetic, fiind identificate corelaii cu sub-tipuri specifice de cromozomi.(1,4) Tulburrile somnului de ritm circadian Tulburrile cauzate de diferena de fus orar sunt generate de deplasarea n zone cu un fus orar diferit. Tulburarea somnului asociat lucrului n schimburi este cauzat de lucrul n schimburi, n special pe durata nopii. Sindromul fazei de somn ntrziate (DSPS) poate fi cauzat de comportament, de ex. culcarea ulterior orei vizate, sau de anomalii fiziologice ale ritmului circadian al organismului. n mod similar, sindromul fazei de somn naintate (ASPS) poate fi cauzat de modificri aferente vrstei, asociate ritmului circadian. Parasomniile Nu sunt cunoscute multe aspecte privind cauzele somnambulismului i pavorului nocturn, dar acesta

din urm este considerat a avea o component genetic. Parasomniile se pot produce la persoane cu tulburri de stres post-traumatic.

Ce se ntmpl la nivel cerebral? Strile de somn i de veghe sunt considerate a fi generate de activarea unor centri cerebrali neuronali specifici. Unul dintre cei mai importani centri este sistemul de activare reticular (RAS), situat n regiunea trunchiului cerebral . O component cheie a RAS este un grup de nuclei colinergici situai n apropierea punii mezencefalice. Numeroi neuroni din aceti nuclei sunt deosebit de activi pe durata strii de veghe i somnului REM, i inactivi pe durata somnului non-REM. La fel cum acetilcolina este eliberat de aceti neuroni, numeroi ali neurotransmitori din trunchiul cerebral sunt implicai n reglarea strilor de veghe i somn. Acetia includ noradrenalina, serotonina, histamina, glutamatul i vasopresina. Unele tipuri de tulburri ale somnului se pot produce ca urmare a unor anomalii sau modificri ale zonelor cerebrale i neurotransmitorilor implicai n controlarea somnului. In plus, anumite tulburri ale somnului pot fi asociate unor anomalii ale unor etape specifice ale somnului, de exemplu persoanele cu narcolepsie prezint un debut mai rapid al somnului REM (SOREM).(2,3)

Tratament
Majoritatea tulburrilor somnului sunt tratate cu psihoterapie i terapie cognitiv comportamental; n plus, tratamentele farmacologice pot fi utile la unele persoane. Disomnii Insomnia Deseori insomnia tranzitorie nu impune un alt tratament dect identificarea i gestionarea cauzei. n cazul unei persoane cu insomnie cronic, deseori se impune medicaie pentru sporirea calitii vieii acelei persoane, i reducerea riscului unei morbiditi suplimentare, iar benzodiazepinele precum nitrazepam, sau non-benzodiazepina zaleplon, se pot utiliza pe perioade scurte de timp pentru a induce somnul. n cazul n care insomnia este cauzat de o tulburare de fond, aceasta trebuie identificat i tratat. De exemplu, dac insomnia cronic se datoreaz consumului de alcool, tratamentul va trebui s vizeze mpiedicarea acelei persoane de a consuma alcool. Pentru majoritatea persoanelor, se recomand psihoterapia pentru rezolvarea problemelor psihologice sau stresului care poate cauza insomnia.

Hipersomnia Tratamentele non-farmacologice pentru apnee includ obiceiuri de adaptare la somn, schimbarea stilului de via, precum pierderea n greutate i renunarea la fumat, utilizarea unui aparat cu presiune continuu pozitiv a fluxului de aer (CPAP) care asigur alimentarea constant cu aer, i folosirea de dispozitive dentare pentru meninerea limbii n poziie normal, pentru a pstra cile respiratorii neobturate. Tratamentele pentru narcolepsie includ programarea de reprize scurte de somn pe durata zilei, i utilizarea de stimulente precum metilfenidat i modafinil, care ajut persoana s rmn n stare de veghe. Cataplexia poate fi tratat specific cu antidepresive triciclice (ATC), de ex. clomipramin. Tulburri ale somnului de ritm circadian Tratamentul tulburrilor de tip diferen de fus orar include maximizarea expunerii la lumina solar n etapa noii zile locale. Tulburrile asociate lucrului n schimburi pot fi remediate la unele persoane prin folosirea unei lumini puternice artificiale, pentru a le modifica ritmul circadian ctre o orientare nocturn, n funcie de schimburile n care lucreaz. Sindromul fazei de somn ntrziate (DSPS) este tratat prin ndeprtarea cauzelor pentru care persoana trebuie s mearg la culcare ulterior orei vizate, i sporirea expunerii la lumina de diminea. Dimpotriv, sindromul fazei de somn naintate (ASPS) se poate trata prin sporirea expunerii seara la lumin.

Parasomniile Somnambulismul i pavorul nocturn sunt n general tratate prin identificarea i limitarea pe ct posibil a factorilor activani. Aceasta poate implica o anumit form de psihoterapie, n special dac tulburrile de somn sunt legate de sindromul de stres post-traumatic.

Prevenire
Se pot lua msuri destinate a preveni anumite tulburri ale somnului sim includ:

. Cteva metode de bun

stabilirea unei ore exacte de culcare i trezire evitarea somnului pe timpul zilei exerciii fizice frecvente folosirea patului exclusiv pentru somn i sex evitarea stimulentelor, precum cafeina practicarea de exerciii de relaxare.

Pentru persoanele cu hipersomnie, principala metod preventiv const n schimbarea tiparelor de somn, de exemplu persoanele cu narcolepsie i pot programa reprize scurte de somn pentru a putea trece peste somnolena din timpul zilei. Incidena tulburrilor de somn de ritm circadian i a parasomniilor se poate reduce prin identificarea factorilor activatori i ncercarea de a-i limita.

Accidentul vascular cerebral


Introducere
Accidentul vascular cerebral este definit ca reprezentnd semne clinice cu evoluie rapid de tulburare a funciei cerebrale, cu durat de peste 24 de ore, fr o cauz aparent, alta dect de origine vascular. Poate fi cauzat de o hemoragie secundar rupturii arteriale, dar deseori cauza este ischemia care se produce n cazul ntreruperii alimentrii cu snge a creierului, ca urmare a unui embolism sau a unei tromboze care blocheaz o arter. Pe msur ce neuronii sunt privai de oxigen, acetia ncep s se necrozeze rapid, iar creierul devine afectat la locul accidentului. Funciile organismului, precum vorbirea, micarea, vederea i memoria pot fi afectate n decursul ctorva minute. n cazul dispariiei simptomelor n termen de 24 de ore, afeciunea este definit ca Atac Ischemic Tranzitoriu (AIT).

Epidemiologie
n fiecare an accidentele vasculare cerebrale afecteaz aproximativ 2000 de persoane dintrun milion, la nivel global. Dintre acestea, o treime se va recupera complet, o treime va deceda anul urmtor, iar cealalt treime va rmne cu dizabiliti permanente. Accidentele vasculare cerebrale se produc n cadrul tuturor grupurilor de vrst din ntreaga lume, dei riscul este mai ridicat odat cu naintarea n vrst - 90% din totalul cazurilor de accidente vasculare cerebrale au loc la persoane de peste 55 de ani. La nivelul ntregii Europe, exist diferene semnificative privind numrul de persoane afectate de accidente vasculare cerebrale n fiecare an; mai multe persoane sunt afectate n Scoia dect n Anglia, i considerabil mai puine n Elveia. Tulburarea este asociat mai multor factori de risc, muli

dintre acetia fiind tratabili. Acetia includ hipertensiunea, fumatul, diabetul, consumul ridicat de alcool (un consum redus zilnic de alcool poate fi preventiv), a alimentaie srac, greutate excesiv, afeciuni cardiace, un accident vascular cerebral anterior sau un AIT.

Diagnostic
Accidentul vascular cerebral difer ca severitate i durat de la om la om. Simptomele accidentului vascular cerebral depind de zona cerebral afectat de blocarea fluxului sanguin i de ntinderea leziunii. De exemplu, afectarea regiunii cerebrale responsabile pentru vedere va afecta vederea, iar simptomele rezultante vor ajuta la deducerea localizrii accidentului. Simptomele se pot produce brusc i pot include:

slbiciunea unei pri a organismului incapacitatea de a merge sau a vorbi probleme cu controlul vezicii i a tractului intenstinal dificulti de nelegere a limbajului dificulti de efectuare a unor activiti motorii, precum scrisul sau mbrcatul tulburri de vedere dificulti de judecat i neglijarea unei pri a corpului pierderea cunotinei cefalee severe cu debut brusc.

Aceste simptome pot dura de la cteva minute la cteva ore. n cazul dispariiei n termen de 24 de ore, atunci pacientul a suferit un atac ischemic tranzitoriu. n cazul n care dureaz mai mult de 24 de ore, a avut loc un accident vascular cerebral. Cteva tipuri diferite de accidente vasculare cerebrale sunt prezentate n tabelul de mai jos. Accident vascular cerebral trombotic Formarea unui cheag de snge sau unui tromb ntr-o arter care irig creierul reprezint aproximativ 30-50% din numrul total de accidente vasculare cerebrale Un cheag de snge format n organism se desprinde i ajunge n creier reprezint aproximativ 20-40% din numrul total de accidente vasculare cerebrale Accidentul vascular al unui vas mic sanguin, n general asociat cu diabet i hipertensiune. Acestea las o leziune cerebral permanent ntr-o zon cerebral redus. Reprezint aproximativ

Accident vascular cerebral embolic

Accident vascular cerebral lacunar

5-10% din numrul total de accidente vasculare cerebrale. Hemoragie intracerebral Ruperea unui vas sanguin situat adnc n esutul cerebral. Presiunea asupra esutului nconjurtor, ca urmare a scurgerii sngelui, cauzeaz leziuni cerebrale reprezint aproximativ 10% din numrul total de accidente vasculare cerebrale. Hemoragie in spaiul umplut cu lichid dintre suprafaa cerebral i craniu. De obicei se produce la ruperea unei zone slabe a peretelui unui vas de snge Reprezint aproximativ 5% din numrul total de accidente vasculare cerebrale.

Hemoragie subarahnoidal

50% dintre persoanele care au suferit un accident vascular cerebral vor suferi i tulburri depresive.

Etiologie
Nu exist o cauz unic, specific a accidentului vascular cerebral, existnd o serie de factori care sporesc riscul ca o persoan s sufere un accident vascular cerebral. Cu ct o persoan prezint mai muli factori, cu att este mai ridicat riscul de a suferi un accident vascular cerebral. Factorii majori de risc includ:

vrsta istoricul familial un accident vascular cerebral n antecedente atac ischemic tranzitoriu, sau mini accident vascular cerebral: acestea produc simptome similare accidentului vascular cerebral, dar fr leziuni de durat hipertensiune afeciuni cardiace afeciuni ale arterei carotide diabetul zaharat fumatul consumul excesiv de alcool nivel ridicat de colesterol plasmatic.

Separat de acestea, persoanele cu un numr crescut de hematii i persoanele cu siclemie sunt mai predispuse accidentului vascular cerebral dect celelalte persoane. Persoane cu Numr crescut de Hematii

O persoan este expus unui risc mai mare de accident vascular cerebral n cazul n care prezint un numr moderat sau ridicat de hematii. Aceasta deoarece o cretere a numrului de hematii conduce la ngroarea sngelui, iar acest fapt creste posibilitatea formrii de cheaguri sanguine. Persoane cu siclemie

Siclemia este o afeciune genetic n care celulele sanguine sunt n form de secer, i nu rotunde, fiind mai puin apte s transporte oxigen ctre celulele organismului. Celulele n secer tind s prezinte o vscozitate mai ridicat dect hematiile normale, i n consecin pot adera la pereii vaselor de snge, ceea ce poate genera blocarea vaselor i poate conduce la producerea unui accident vascular cerebral. Astfel, pacienii cu siclemie sunt mai predispui accidentului vascular cerebral. Ce se ntmpl la nivel cerebral? La producerea unui accident vascular cerebral, neuronii de la locul accidentului sunt ucii pe parcursul a ctorva minute. Celulele necrozate elibereaz radicali liberi care distrug neuronii din zona nvecinat. Fr un tratament imediat, tot mai multe celulele cerebrale se vor necroza. Efectele accidentului vascular cerebral depind de zona cerebral afectat de accident i de ntinderea leziunilor produse de acesta. Un accident vascular cerebral n emisfera dreapt a creierului cauzeaz deseori paralizia prii stngi a corpului, iar accidentul vascular cerebral produs n emisfera stng poate cauza paralizia prii drepte a corpului. O persoan cu un accident vascular cerebral de emisfer stng poate prezenta de asemenea dificulti de vorbire. Un accident vascular cerebral care are loc n cerebel poate cauza ameeal i vrsturi i reflexe anormale ale capului i corpului. n cazul unui accident vascular cerebral produs n trunchiul cerebral , rezultatele pot fi devastatoare i pot conduce la paralizia uneia sau ambelor pri ale corpului sau chiar la deces.

Tratament
Tratamentul accidentului vascular cerebral se poate clasifica n dou tipuri principale: tratamentul acordat ct mai curnd posibil ulterior debutului accidentului vascular cerebral, tratament chirurgical i reabilitare. Tratamentul acordat imediat ulterior debutului

Imediat ce pacientul sosete la spital, se efectueaz teste pentru a stabili tipul de accident vascular cerebral. n general aceste teste includ o scanare a creierului, denumit scanare TC. Pacientului i se poate administra tratament pentru meninerea funciilor vitale de baz precum respiraia, reducerea durerii i stresului, i meninerea sodiului, potasiului i calciului n fluidele organismului, i eventual se pot trata i eventualele infecii sau febra. Medicaia administrat imediat ulterior producerii accidentului vascular cerebral include medicamente de dizolvare a cheagului sanguin i medicamente de prevenire a formrii altor cheaguri. Medicamente de dizolvare a cheagului sanguin Medicamentele de dizolvare a cheagului sanguin, precum activator tisular de plasminogen (t-PA), sunt administrate pacienilor care au suferit un accident ischemic, i pot fi administrate pn la 3 ore de la accident. Pacienii crora li se administreaz t-PA au o mai mare ans de mbuntire funcional, comparativ cu persoanele crora nu li se administreaz medicamentul. Pacienii crora li se administreaz t-PA prezint un risc uor mai ridicat de deces ca urmare a hemoragiei, dar beneficiile medicamentului sunt considerate superioare. Medicamente care previn formarea altor cheaguri Pentru a preveni progresia simptomelor accidentului vascular cerebral, se utilizeaz deseori heparina (un medicament de subiere a sngelui) i antagoniti de vitamin K (warfarin). n plus, persoanele care au suferit un accident ischemic sunt deseori tratate cu aspirin, care previne agregarea plachetelor sanguine. Reabilitare Separat de tratamentul medicamentos i intervenia chirurgical, reabilitarea este o parte important a tratamentului unei persoane care a suferit un accident vascular cerebral. Accidentul vascular cerebral afecteaz diverse regiuni cerebrale la fiecare persoan, i n consecin programul de reabilitare al unei persoane se bazeaz n principal pe nevoile specifice ale acesteia. Pacienii pot necesita terapie fizic, de vorbire, de limbaj, i ocupaional. n plus, pot necesita consiliere i medicamente pentru a trata alte afeciuni secundare accidentului vascular cerebral, precum depresia. De asemenea, asistena acordat de personalul medical, de familie i prieteni este important pentru a menine sau ameliora afeciunea acestora.

Prevenire
Practicarea medicinei preventive cu privire la accidentul vascular cerebral este deosebit de important. In Statele Unite i n Marea Britanie, accidentul vascular cerebral este o cauz principal a decesului i a dizabilitilor pe termen lung. Metodele de prevenire se pot clasifica n medicaie i modificri ale stilului de via.

Intervenie chirurgical Se poate apela la intervenia chirurgical pentru a reduce depunerile de grsime de la nivelul arterelor carotide . Acest tip de intervenie este cunoscut sub denumirea de endarterectomie carotidian. Are loc deseori la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral cu ngustarea (stenozarea) arterei carotide, pentru reducerea riscului producerii unui nou accident vascular cerebral. Medicaie Principalele medicamente utilizate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral sunt prezentate n tabelul de mai jos: Aspirina Ajut la prevenirea cumulrii de plachete sanguine (concrescen). Plachetele sunt implicate n formarea unui cheag de snge. Medicul poate prescrie acest medicament pentru administrarea zilnic, n vederea reducerii riscului unui nou accident vascular cerebral. idem. idem. idem. Acest medicament previne formarea de proteine necesare pentru coagularea sngelui i este cunoscut ca anticoagulant. Administrarea zilnic poate reduce riscul de accident vascular cerebral la anumii pacieni, de exemplu la persoanele cu fibrilaie atrial, o afeciune cardiac n care pacienii prezint un ritm cardiac neregulat iar cele dou camere cardiace (atriile) vibreaz, n loc s pompeze n mod organizat.

Clopidogrel Dipiridamol Ticlopidin Warfarin

Schimbri ale Stilului de Via

Schimbrile stilului de via pot fi adoptate de o persoan pentru a reduce riscul producerii unui accident vascular cerebral. Acestea pot include schimbrii de diet sau efectuarea de exerciii fizice pentru reducerea hipertensiunii, i renunarea la fumat.

Galerie
Sistemul nervos central Extremitatea superioar a mduvei spinrii Mduva spinrii regiunea cervical regiunea toracic regiunea lombar regiunea sacral regiunea coccigeal Vasculatura cerebral artere vene Mielina Regiuni cerebrale Creierul axoni dendrite celule gliale

neuroni Prozencefalul cortex cerebral cortex prefrontal encefalul corpul calos girusul cingulat hipotalamus talamus Mezencefalul nuclei bazali trunchiul cerebral pedunculul cerebral locus coeruleus tectumul substantia innominata Rombencefalul trunchiul cerebral cerebelul medulla oblongata punte Seciune coronal materia cenuie

emisfera stng emisfera dreapt substantia nigra materia alb Sistemul limbic amigdala hipocampus Lobi frontal parietal occipital temporal Ventriculi Seciuni ale creierului seciune medio-sagital seciune coronal dorsal ventral Afeciuni cerebrale Maladia Alzheimer prozencefal sistem limbic Tulburri de anxietate

prozencefal seciune coronal sistem limbic Depresie prozencefal seciune coronal sistem limbic Epilepsie convulsii pariale convulsii generalizate Manie prozencefal seciune coronal sistem limbic Migrena Scleroza multipl Maladia Parkinson corpi Lewy Schizofrenia prozencefal i rombencefal sistem limbic Tulburri de somn Accident vascular cerebral

seciune medio-sagital vasculatur cerebral Plci neuritice Ghemuri neurofibrilare Simptome ritm circadian tremor Neurotransmisie

neurotransmitori potenial de aciune neurotransmisia la nivelul sinapsei neurotransmisie de acetilcolin neurotransmisia de acid gamma-aminobutiric (GABA) axul HPA neurotransmisie de serotonin neurotransmisie de noradrenalin inhibitori de recaptare a noradrenalinei receptor inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei fant sinaptic