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REVISO REVIEW

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Funcionalidade e incapacidade humana: explorando o escopo da classicao internacional da Organizao Mundial da Sade Human functioning and disability: exploring the scope of the World Health Organizations international classication

Rosana Ferreira Sampaio Madel Terezinha Luz 2

Abstract
Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 2 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
1

Introduo
A transio epidemiolgica brasileira, segundo alguns pesquisadores, teve incio com a queda da taxa de mortalidade na dcada de 1940, passando pelas doenas infectocontagiosas at chegar s patologias de incio insidioso e longa durao, cuja evoluo marcada por reduo progressiva da capacidade do indivduo de realizar as atividades do cotidiano e por dificuldades para desempenhar papis socialmente esperados 1,2. Em decorrncia desses fatos, ao longo dos ltimos anos, o foco na construo de indicadores de sade se deslocou da mortalidade para a morbidade e, mais recentemente para as conseqncias das doenas crnicas 1. Somada a isso, a evoluo tecnolgica nos cuidados em sade tem possibilitado maior sobrevida s pessoas com deficincias congnitas, que nos ltimos anos tm se organizado mundialmente para lutar por uma sociedade mais inclusiva. Em que pese a importncia quantitativa e qualitativa do problema, demonstrada pelo nmero de estudos e o envolvimento de pesquisadores de diferentes reas, no Brasil as discusses ainda so incipientes. A anlise e os debates sobre as teorias existentes para explicar a funcionalidade e a incapacidade humana podem ajudar na concepo de indicadores de sade mais especficos, direcionados para as conseqncias das doenas, bem como na elaborao de polticas pblicas mais efetivas.

Correspondncia R. F. Sampaio Departamento de Fisioterapia, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Presidente Antnio Carlos 6627, Campus Universitrio Pampulha, Belo Horizonte, MG 31270-901, Brasil. rosana@netuno.lcc.ufmg.br

The theoretical discussion on disability is dichotomized according to the medical and social perspectives. The biomedical model focuses on impairment, disease, or physical abnormality and how these factors produce disability. The social approach suggests that the meaning of disability and impairment emerges from specific social and cultural contexts. The WHO created the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), with a classification system and theoretical model based on the combination of the medical and social models and using a biopsychosocial approach to integrate the health dimensions. Despite the importance and immediacy of the ICF, some concepts were insufficiently detailed and justified and could lead to distinct interpretations. This essay proposes to describe the ICF model and analyze the scope of the biopsychosocial theory for exploring the relational nature of the disability and impairment categories, as well as the universal nature of the WHO proposal. One of the most positive aspects of the ICF is to highlight the interactive nature of disability and the division of the phenomenon into three dimensions, thus demonstrating the degree of complexity in the process of human functioning and disability. Disabled Persons; International Classification of Disabilities; World Health Organization

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A produo cientfica atual e os debates com relao s teorias da incapacidade tendem a se apresentar dicotomizados e polarizados nas concepes mdica e social. O discurso biomdico, partindo de uma compreenso naturalstica da incapacidade, tem como foco o corpo deficiente ou a disfuno em partes do corpo, ao passo que o discurso social v a incapacidade como resultado de uma (des)organizao social, ou seja, uma diminuio de oportunidades sociais para as pessoas 3,4. O modelo biomdico tem origem na profisso mdica e reflete o interesse na deficincia, doena ou anormalidade corporal e na maneira como isso produz algum grau de incapacidade ou limitao funcional. O corpo objeto de interesse cientfico, de classificao e de interveno. Uma vez classificado como invlido ou dependente, a base da chamada abordagem da tragdia pessoal, o indivduo visto como vtima, necessitando de cuidado, ateno e ajuda de outras pessoas 5. A soluo se encontra no cuidado de experts, cabendo s chamadas equipes multiprofissionais definirem as necessidades do indivduo e as intervenes capazes de diminuir o impacto negativo da incapacidade. Para alguns socilogos, essa tambm tem sido a abordagem usada nas polticas de bem-estar social em diferentes pases 6,7. A perspectiva biomdica reduz a deficincia categoria de doena corporal e foca no paciente, e no na pessoa. A incapacidade ento entendida como conseqncia biolgica do mau funcionamento do organismo; portanto, o papel do mdico reparar a disfuno corporal, vista como um desvio da normalidade. Por outro lado, a sociologia sugere que o significado de deficincia e de incapacidade emerge de contextos sociais e culturais especficos. Para alguns autores, a incapacidade no tem um significado universal, e estudos antropolgicos apontam que em alguns idiomas e culturas no existe o termo incapacidade e que as diferenas sociais podem ser categorizadas de distintas formas 5. Nessa perspectiva, a incapacidade no necessariamente o resultado de uma condio de sade, mas se relaciona influncia e a efeitos de fatores sociais, psicolgicos e ambientais. Contrapondo ao modelo biomdico, no a incapacidade que prediz a interao social, mas o contexto social que d significado incapacidade 8. Assim sendo, a incapacidade no algo que a pessoa tem, mas alguma coisa que acontece em algum momento de sua vida, da o seu carter emergente e temporal (no fixado). Em sntese, a incapacidade uma forma de opresso social, discriminao e excluso, isto , so as barreiras atitudinais e sociais que incapacitam o indivduo deficiente 6.

Essa polarizao conceitual tem dificultado uma anlise relacional dos construtos deficincia e incapacidade. O modelo social, por sua vez, impede a aproximao da sociologia da categoria deficincia, criando uma noo de incapacidade fora do corpo 9, mantendo a tradio ambgua entre cultura/natureza e biologia/sociedade. Por outro lado, o modelo biomdico (des)medicaliza a incapacidade, mas coloca o corpo deficiente na jurisdio exclusiva da hermenutica mdica. De alguma forma, as duas vises ignoram a identidade corporal, a personalidade e o potencial de transformao das pessoas que experimentam algum tipo de incapacidade. Outra fonte de tenso entre os tericos diz respeito a essa conceituao de incapacidade como uma experincia monoltica, ignorando as diferenas existentes entre pessoas com incapacidade baseadas em gnero, raa, orientao sexual, condio econmica e idade 10. Abordagens pluralistas sugerem que o corpo deficiente muito mais do que um fenmeno fisiolgico, tambm um sujeito socializado e uma construo discursiva 4,11. A incapacidade seria ento o resultado de uma interao entre biologia, estrutura social e institucional. O desafio posto entender a relao complexa entre fatores biolgicos e sociais, refinando a anlise da relao entre deficincia e incapacidade, a partir da percepo do corpo como fenmeno biolgico e produo social. Nesse contexto, a Organizao Mundial da Sade (OMS) aprovou para publicao em 2001 a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) 12 que traz um modelo de funo e incapacidade e um sistema de classificao. O modelo proposto baseia-se na juno dos modelos mdico e social, e uma abordagem biopsicossocial usada para se obter uma integrao das vrias dimenses da sade (biolgica, individual e social). A funcionalidade e a incapacidade humanas so concebidas como uma interao dinmica entre as condies de sade (doena, trauma, leses, distrbios) e os fatores contextuais (incluindo fatores pessoais e ambientais). De acordo com a OMS, a CIF tem uma aplicao universal e pode ser usada por todas as pessoas e em qualquer condio de sade 12. A OMS tem destacado que o modelo representa uma abertura terica para diferentes nveis de explicao, possibilitando aos pesquisadores desenvolver inferncias causais e utilizando mtodos cientficos adequados 12. Diferentes autores apontaram que a CIF pode ter uma utilidade prtica e explicativa limitada se for considerado que alguns dos principais conceitos apresentados foram pouco detalhados e justificados, o que

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poderia ocasionar interpretaes distintas do modelo entre disciplinas 4,5. Nesse contexto, os objetivos deste ensaio so: (1) descrever o modelo e o sistema de classificao da CIF; (2) analisar o alcance e as implicaes da abordagem biopsicossocial para explorar a natureza relacional das categorias deficincia e incapacidade; (3) bem como o carter universal da proposta preconizado pela OMS.

Noes preliminares sobre a CIF


O modelo de funcionalidade e incapacidade apresentado pela OMS adota uma abordagem biopsicossocial, refletindo a interao entre as vrias dimenses da sade (biolgica, individual e social) descrita nos componentes: estrutura e funo corporal, atividade e participao 12. Nesse sentido, uma funo ou incapacidade em um domnio representa uma interao entre uma condio de sade (doena, trauma, leso) e os fatores do contexto (fatores ambientais e pessoais) 13. O processo de incapacidade assim representado por dimenses distintas, mas inter-relacionadas. Deficincia (impairment) inclui sistemas ou partes do corpo que no funcionam apropriadamente; incapacidade (disability) centra-se em coisas que as pessoas no podem fazer, especialmente atividades bsicas da vida diria e o desempenho de papis socialmente esperados. A CIF assume uma posio neutra em relao etiologia classificando componentes de sade e considera a incapacidade como o aspecto negativo da interao entre o indivduo com uma condio de sade e fatores contextuais. Por exemplo, duas pessoas com a mesma condio de sade podem ter nveis de funcionalidade distintos, e o mesmo nvel de funcionalidade no tem a ver necessariamente com a mesma condio de sade 14. Assim sendo, esse sistema de classificao no se refere unicamente s pessoas deficientes, podendo ser aplicado para todas as pessoas e para qualquer condio de sade, da seu carter universal 15. Segundo Farias & Buchalla 16, a CIF introduz um novo paradigma para se pensar e trabalhar a deficincia e a incapacidade, tendo em conta que estas no resultam diretamente das condies de sade, mas so determinadas tambm pelo contexto (ambiente fsico e social), pelas diferentes percepes culturais e atitudes com relao deficincia, pela disponibilidade de servios e de polticas pblicas. O objetivo da classificao fornecer uma linguagem padronizada e um referencial terico para descrever todos os aspectos da sade humana. A informao est organizada em duas

partes, cada uma contendo dois componentes: funcionalidade e incapacidade (parte 1), dividida em estrutura e funo corporal, atividade e participao e fatores do contexto (parte 2), formado por fatores ambientais e fatores pessoais 12. Cada um dos componentes da classificao pode ser descrito em termos positivos ou negativos. Aspectos da sade que no apresentam problemas (neutros) so agrupados sob o termo guarda-chuva funcionalidade (estrutura e funo corporal, atividade e participao), e os aspectos negativos (deficincia na estrutura e funo corporal, limitao de atividade e restrio de participao), sob o termo incapacidade. Na CIF, funo corporal so as funes fisiolgicas dos sistemas corporais incluindo funes psicolgicas; estruturas so partes anatmicas do corpo, como rgos, membros e seus componentes. Anormalidades de funo e estrutura so denominadas deficincias, que so desvios ou perdas (p.ex., deformidades) da estrutura (p.ex., joelho) e/ou da funo (p.ex., dor). Atividade a execuo de uma tarefa por um indivduo e representa a perspectiva individual da funcionalidade. Participao o envolvimento em uma situao da vida, isto , a perspectiva social da funcionalidade humana. Dificuldades no nvel da atividade representam uma limitao de atividade (p.ex., caminhar), e dificuldades em desempenhar papis socialmente esperados, uma restrio de participao (p.ex., restries na vida comunitria). Os fatores do contexto so representados pelos fatores do ambiente (p.ex., fsico, atitudinal, social) e pelos fatores pessoais (p.ex., sexo, raa, estilo de vida). Tais fatores podem ter influncia negativa ou positiva, vale dizer, podem ser facilitadores ou barreiras para o indivduo. Segundo a OMS, a Classificao Internacional de Doenas, 10a Reviso (CID-10) e a CIF so classificaes complementares, entendendo que a informao sobre o diagnstico somada funcionalidade fornece um quadro mais completo sobre a sade dos indivduos e de populaes 16.

O que uma abordagem biopsicossocial e como pode contribuir para integrar as diferentes perspectivas da funcionalidade humana?
A argumentao terica relacionada ao biopsicossocial recebe diferentes denominaes (abordagem, teoria, modelo, perspectiva) de acordo com os autores pesquisados, demonstrando que no existe consenso quanto sua localizao na hierarquia do conhecimento. Neste ensaio, ser usada a expresso abordagem biopsicossocial sugerida pela OMS 12.

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A abordagem biopsicossocial busca integrar a investigao sociolgica com a cincia biolgica como uma base para desenvolver um entendimento relacional ou no dualstico do corpo. No caso especfico da funcionalidade humana, essa abordagem rejeita a tentativa de separao dos componentes biolgico, psicolgico e social 4. Mas qual a sua origem e como ela pode ser usada para integrar as diferentes perspectivas da funcionalidade humana? A abordagem biopsicossocial segundo Engel 17,18 surgiu na psiquiatria como uma resposta ao avano da viso biolgica reducionista da doena mental, na dcada de 1960, na tentativa de destacar o papel do social ou de fatores no biolgicos, influenciando a sade mental. Ainda segundo o mesmo autor, a abordagem biopsicossocial cientfica, construda para incorporar dimenses no contempladas na biomedicina e tem como base a teoria de sistemas (associao combinatria de elementos diferentes) desenvolvida pelos bilogos Paul Weiss e Ludwig Von Bertalanffy nos anos de 1950. Essa teoria argumenta que a natureza ordenada em um contnuo hierrquico, com base nas unidades mais complexas at as menos complexas. Cada nvel na hierarquia representa um sistema organizado com uma dinmica prpria, refletindo propriedades e caractersticas distintas. Nesse caso, diferentes estratgias so exigidas para entender as regras e a fora responsvel pela ordem coletiva do sistema 18. Como a OMS no especifica a origem da abordagem biopsicossocial usada na CIF, cabe dizer que autores das Cincias Sociais identificam a sua gnese no funcionalismo estrutural 3,4,5. Funcionalismo pode ser definido como uma perspectiva terico-metodolgica utilizada para analisar a sociedade e seus componentes, enfocando a mtua integrao e interconexo entre eles. Analisa ainda a maneira como o processo social e os arranjos institucionais normativos contribuem para a efetiva manuteno da estabilidade da sociedade. O mais influente funcionalista na sociologia foi o norte-americano Talcott Parsons 19, que criou a teoria do sistema social, incluindo um captulo sobre a prtica mdica moderna e o interesse em distinguir o normal do desviante ou patolgico. O autor defendeu a proposio de que, para a sociedade funcionar de forma apropriada, todos os seus membros devem desempenhar adequadamente o seu papel. A perspectiva terica de Parsons agrupa as vrias formas de desvio que ameaam a coerncia do sistema social, sendo a sociedade concebida como anloga a um organismo biolgico um sistema de estruturas sociais interagindo e coexistindo em um campo consensual de relaes 20.

Nessa perspectiva, a sade definida como um estado normal e estvel, e associada com uma capacidade tima. Doena vista como uma ruptura ou condio anormal que torna o indivduo improdutivo e dependente. Isso representa uma forma de desvio social, que, se no for controlado, ameaa o funcionamento tranqilo de todo o sistema, bem como uma performance efetiva no plano individual. A partir da creditao da doena por um profissional ou expert, a doena torna-se aceita como parte da existncia normal, cabendo ao indivduo assumir a dependncia prescrita pelo papel de doente. Tal papel prov uma alternativa temporria e condicional uma forma de desvio sancionado. A abordagem biopsicossocial, tal como apresentada anteriormente, descrita pela biologia e pelo funcionalismo estrutural, incorpora a noo de sistema vivo, dinmico, em constante troca com o meio ambiente, substituindo a viso mecnica dos biofenmenos por uma viso holstica, que poder contribuir para a compreenso e descrio mais integradas da funcionalidade e incapacidade humanas. Cabe apontar as implicaes do interesse de Parsons em distinguir o comportamento desviante, e a importncia de se restaurar a sade/funcionalidade do indivduo para a sobrevivncia do sistema social. Dito de outro modo, neste contexto o controle social do comportamento desviante pensado como alternativa para se manter o equilbrio social, e o desvio visto como atributo ou caracterstica inerente ao indivduo. Estas idias j foram discutidas e no so compartilhadas por cientistas sociais e pelo movimento de pessoas com deficincia da Inglaterra e Estados Unidos 3,5,20, o que poderia dificultar a aceitao e a aplicao da CIF. No caso especfico da CIF, a OMS destaca a importncia da abordagem biopsicossocial para integrar as vrias perspectivas da funcionalidade humana, mas no detalha como se d essa integrao. Existe um destaque para a importncia da coleta de dados de cada uma das trs dimenses do modelo (biolgica, individual e social) de forma independente e depois explorar associaes e ligaes causais entre elas. Seguindo os pressupostos tericos que deram origem abordagem biopsicossocial, a OMS afirma que, se o objetivo descrever uma experincia de sade na sua totalidade, todos os componentes so teis, o que parece traduzir a to discutida premissa de que, por meio das partes, possvel conhecer o todo 21,22,23. Talvez seja conveniente, neste ponto, chamar a ateno para a importncia de se abordar o fenmeno da funcionalidade humana na sua totalidade, focando as possveis relaes e interaes

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entre seus componentes que resultam em incapacidade. Nesta perspectiva, as propriedades ou caractersticas dos componentes da funcionalidade s podem ser entendidas com base na totalidade funcional, inserida em um ambiente natural e social 21,23. No diagrama criado pela OMS para representar as mltiplas perspectivas de classificao da funcionalidade e da incapacidade como um processo interativo e evolutivo, os usurios da CIF podem criar modelos e estudar os diferentes aspectos desse processo, dependendo de sua orientao cientfica e criatividade. Seguindo a lgica relacional, a OMS supe uma interao dinmica e complexa entre uma condio de sade e fatores do contexto (ambiental e pessoal), destacando que uma interveno em um dos elementos tem o potencial de modificar um ou mais dos outros elementos 12. Essa interao tornou-se ainda mais complexa na ltima verso da classificao, pois, alm da modificao dos conceitos, a relao entre eles veio acrescida de bidirecionalidade, a saber, tanto a deficincia poderia levar a uma limitao de atividade e restrio de participao quanto o inverso. Existem evidncias mostrando que a incapacidade no completamente explicada pela deficincia. Fatores como a satisfao do indivduo com o seu desempenho 24, as estratgias de enfrentamento adotadas para lidar com a sua condio de sade 25 e at mesmo os diferentes profissionais e contextos em que o paciente est sendo avaliado podem interferir na incapacidade 26. No entanto, existem poucos estudos que testam a CIF como modelo cientfico que se fundamente em dados empricos, bem como outras provveis relaes entre os seus componentes. Possveis explicaes para esse nmero reduzido de trabalhos pode ser o fato de que a classificao relativamente recente e, sobretudo, em razo das dificuldades de se operacionalizar separadamente cada um dos construtos. Nesse sentido, um estudo usando dados transversais e longitudinais, desenvolvido com trs grupos de pacientes (acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio e incapacidades diversas) confirmou as dificuldades para se identificar de forma distinta os construtos do modelo e evidenciou uma relao entre limitao de atividade e restrio na participao social, mas no o contrrio. A anlise estatstica tambm no suportou a proposio de que a limitao de atividade resultou da deficincia, o que exige mais explorao. O estudo mostrou ainda pouca evidncia com relao interao reversa entre os construtos 26. Embora no possam ser considerados decisivos com relao s evidncias sobre o modelo proposto pela OMS, os resultados acima

apontam para a necessidade de se replicar o estudo e analisar de forma sistematizada as possveis interaes entre os componentes da CIF. Para que se possa aplicar o modelo e a classificao da OMS, primordial uma clareza conceitual com relao aos componentes ou construtos do modelo. Conseqentemente, vrias so as crticas apresentadas por diferentes autores 4,10,20,26. Numa aproximao inicial, os componentes da CIF, definidos por intermdio da experincia com uma condio de sade, parecem seguir uma progresso desde o biomdico (estrutura/funo) at o psicossocial (atividade/participao), trazendo embutida a idia de normalidade 26. Somado a isso, difcil definir os limites quando uma funo se transforma em atividade ou como a habilidade para desempenhar atividades pode ser separada do contexto em que ela ocorre. Como resultado, diferentes pesquisadores trabalhando com o modelo podem usar a mesma medida para representar diferentes construtos. No est claro como a normalidade pode ser definida quando se trata de estruturas, funes, atividades e desempenho de papis que normalmente apresentam grande variabilidade. A noo de ser humano normal pode ter sua origem na abordagem mdica ou no tratamento racional para condies iguais, mas tambm um sistema normativo de graduar pessoas 9. O julgamento de um fenmeno exige a adoo de uma norma biolgica ou de uma norma social 27, e a aplicao de uma norma biolgica incorpora a noo de desvio corporal conquanto ausncia ou excesso, presente no conceito de deficincia da CIF. Estudos antropolgicos recentes sustentam que criar desvio um fenmeno universal, mas existem diferentes vises do que desvalorizado em uma cultura comparado com outra 15. Ainda que seja legtimo pensar que a distino das trs dimenses (biolgico, psicolgico e scio-cultural) facilite a construo de um conhecimento analtico, sistematizado, preciso no esquecer que uma ao social desenvolve-se nas trs dimenses, ao mesmo tempo e no mesmo espao 28. Outra questo a ser discutida a definio de deficincia adotada no modelo da OMS. Para alguns autores 3,5, deficincia tratada no nvel ontolgico, na perspectiva do corpo pr-social, orgnico, como entidade natural, exterior ao discurso (entendido como um sistema estruturado de conceitos que cria conhecimentos sobre objetos, pessoas e relaes). A neutralidade proclamada pela OMS parece estar relacionada somente impossibilidade de se afirmar causalidade entre deficincia e condio de sade, mas no ao se afirmar que, quando h uma deficincia,

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existe uma disfuno em uma funo ou estrutura corporal, afirmao que traz a organicidade da relao e coloca a deficincia numa condio pr-social e natural. A classificao nesse nvel considerada objetiva e cientfica. Para Abberley (1987, apud Barnes et al. 5), a deficincia, porm, no natural, mas construda historicamente, acrescentando que reconhecer a historicidade da deficincia no negar a materialidade. Nesse sentido controverso declarar que deficincia um fenmeno puramente biolgico. Alm disso, trabalhar com a deficincia valendo-se de uma concepo puramente biolgica pode implicar explorao da deficincia/incapacidade numa abordagem categrica, deixando de lado a perspectiva relacional entre os dois construtos. Por fim, mas no menos importantes, so as questes relacionadas ao desempenho de papis sociais (participao social) e a influncia dos fatores ambientais. sabido que papis sociais variam entre grupos sociais e contextos, portanto a definio de polticas ou a comparao de dados entre pases ou populaes pode embasar ou produzir concluses no verdadeiras. Dito de outro modo, dificilmente bancos de dados produzidos com esse tipo de informao fazem sentido se no forem contextualizados, at mesmo territorializados. O conceito de participao da CIF pressupe ainda envolvimento, definido como tomar parte, ser includo ou participar em uma rea da vida 12 (p. 25), e a definio exclui o sentido de pertencer. Muitas vezes essa no-incluso pode ser ocasionada por fatores culturais, e no por questes relacionadas funcionalidade/incapacidade. Nesse sentido, os conceitos da OMS so vagos e pouco precisos com relao natureza da deficincia. Talvez uma das anlises do processo de funcionalidade humana que vem gerando mais discusso e crticas a relao entre ambiente e incapacidade. Para os profissionais da sade, particularmente na rea de reabilitao, o ambiente percebido como um fenmeno fsico, um conjunto de obstculos ou barreiras que ampliam o problema da deficincia. Na teoria da incapacidade (disability theory), o ambiente percebido como uma expresso de poder, um universo de discriminao e opresso que cria a incapacidade. J os estudos sociolgicos sobre doena crnica e incapacidade definem o ambiente como o resultado de uma interao simblica e social que tem lugar entre os indivduos e seus mundos e como eles negociam sua vida no dia-a-dia 5. Para Sally French 29, pesquisadora inglesa que apresenta deficincia visual, a deficincia parte da experincia da incapacidade e na prtica as conseqncias de uma deficincia visual no so

automticas, mas situacional e socialmente mediadas. A OMS tenta, por intermdio do conceito, englobar as diferentes questes apresentadas acima; parece, todavia, que a complexidade das relaes ambiente/sociedade e deficincia/incapacidade ter ainda muito a ser confrontada. Aps o exposto, a CIF abre novas possibilidades de anlise do processo de funcionalidade humana, ainda que retenha noes mdicas e individualizadas da incapacidade e suas causas. Talvez um dos aspectos mais positivos da classificao seja trazer baila a natureza interativa da incapacidade e a diviso do fenmeno em trs dimenses, mesmo que a interao proposta caminhe na explorao da relao entre corpos deficientes e processos scio-culturais. Dessa forma, parece que a CIF concebe o corpo humano (deficincia) como uma entidade fsica que delimita e define, em parte, os limites e as capacidades da ao humana. A teoria dos sistemas, apesar das inmeras crticas, mormente em razo da idia de equilbrio/homeostase dos componentes, apresenta trs caractersticas que no podem ser perdidas quando aplicadas ao fenmeno da funcionalidade humana: o centro da teoria no uma unidade elementar discreta, mas uma unidade complexa, ou seja, o todo no se reduz soma das partes; a noo de sistema no foi concebida como uma noo do real nem do formal, mas como uma noo ambgua ou fantstica; e situa-se em um nvel transdisciplinar que permite conceber a natureza material do seu objeto, mas tambm os tipos e as complexidades dos fenmenos de associao/organizao 30.

Seria a CIF uma classificao universal?


Universal significa que abarca toda a terra, que se estende a tudo e a toda parte; que no se atm a uma especialidade, abrangendo quase por inteiro um campo de conhecimento, de idias, de aptido 31 (p. 1739). Para Laplantine 32, estamos em busca de modelos universais, cujo valor heurstico pode ser aplicado a qualquer sociedade. Com relao ao fenmeno da funcionalidade humana, teria a CIF o alcance universal apontado pela OMS? Como um fenmeno complexo que envolve aspectos culturais, subjetivos e ambientais pode pleitear a universalidade? A universalizao no implicaria tratar de forma homognea eventos que so distintos, levando o observador a perder exatamente o foco de importncia das diferenas que marcam as experincias de incapacidade? Talvez a universalidade no uso da CIF possa estar no modo de produo do conhecimento

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sobre o processo de funcionalidade humana, pela referncia conceitual da OMS, no entanto o conhecimento produzido (o produto) localizado, j que incapacidade tem a ver com o indivduo deficiente e com o contexto em que ele vive; as intervenes, por conseguinte, tambm devem ser localizadas. Estudos antropolgicos que adotam uma perspectiva materialista argumentam que a incapacidade e os processos de funcionalidade humanos so historicamente e espacialmente determinados mais que trans histricos e universais 20. Esse pode ser o ponto de partida para a construo de um quadro de deficincia/incapacidade mundial e para a definio de polticas pblicas. Tratar a universalidade como generalidade pode nos levar a perder de vista a concretude e a complexidade do fenmeno que o universal julga abarcar. Outra questo diz respeito publicao relativamente recente da CIF, fato que dificulta uma avaliao precisa do seu grau de generalidade. Este tipo de avaliao implica caracterizar o tipo de situao que a classificao pode abarcar, ou seja, a classe de fenmeno que ela pode acomodar 21. Uma poltica de incapacidade de carter universal talvez possa focar na eqidade na distribuio de recursos e oportunidades. Retirar o foco das chamadas necessidades especiais, que requerem ateno especial para o entendimento de que todas as pessoas tm necessidades que variam ao longo da vida. Sendo assim, a poltica de incapacidade no deve se dirigir a um grupo especial, mas a todo universo social 15.

Consideraes finais
A importncia das discusses apresentadas anteriormente tem dois pilares: o reconhecimento e o alcance institucional da OMS fazem com que a CIF seja usada na clnica e na pesquisa em diferentes pases e principalmente o fato de essa classificao servir para nortear polticas pblicas relacionadas a pessoas com deficincia. A importncia da forma como doena/incapacidade so conceituadas deriva de como isso determina o que considerado limite prprio da responsabilidade dos profissionais de sade e como influencia as atitudes e o comportamento dos pacientes. Dito de outra maneira, o modo como os profissionais abordam os pacientes e seus problemas influenciado pelos modelos conceituais que eles adotam e tem relao com a forma como o conhecimento e a experincia so organizados. Freqentemente, os profissionais ignoram o poder desses modelos sobre seu pensamento e comportamento, muitas vezes

porque os modelos dominantes no so totalmente explcitos. Segundo Wittgenstein (1889, apud Levack 33), os limites da minha linguagem significam os limites do meu mundo, ou seja, as nossas palavras estruturam a nossa maneira de pensar, nossas decises e nossas aes. No caso especfico da funcionalidade humana, a linguagem que usamos para falar sobre doena, leso, deficincia e incapacidade pode influenciar nossas decises clnicas e a maneira como interagimos com nossos pacientes e com outros profissionais de sade 33. Prover uma base para o entendimento da funcionalidade humana e seus determinantes para posteriormente dar incio a um tratamento racional e ao planejamento de cuidados em sade o primeiro passo, contudo preciso considerar o paciente, o contexto social em que ele vive e o sistema de sade planejado pela sociedade para dar conta dos efeitos ruptores da doena/ incapacidade. A subjetividade da experincia da incapacidade uma dimenso independente de funo, e incapacidade e pode nos ajudar a entender o indivduo incapacitado enquanto pessoa. Pode no ser suficiente registrar que a OMS reconhece a importncia dos fatores pessoais, ainda que esses no possam ser classificados por causa da influncia cultural. Talvez a questo central seja: como os fatores intrnsecos ao indivduo interagem com os fatores do ambiente social para produzir a incapacidade? Para finalizar, cabe trazer a idia de complexidade implcita em diferentes estudos com seres humanos, que pode nos ajudar a entender o problema das contradies e o fato de que o todo no igual soma das partes. A complexidade aparece onde o pensamento simplificador falha, mas ela integra em si tudo aquilo que pe ordem, clareza, distino e preciso de conhecimento 30 (p. 6). A idia implcita no pensamento complexo no reduzir uma realidade a outra, e sim articul-la e compreender as suas conexes. Talvez caiba trazer essa proposio para as anlises da funcionalidade humana, tendo como foco a multidimensionalidade do fenmeno, com abertura para a no-existncia de uma nica rede formal de relaes possveis entre as dimenses da CIF, mas realidades produzidas por diferentes interaes sistmicas que apresentam certa autonomia.

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Resumo
A produo terica sobre incapacidade se apresenta dicotomizada nas perspectivas mdica e social. O modelo biomdico foca a deficincia, doena ou anormalidade corporal e como esses fatores produzem incapacidade. A abordagem social sugere que o significado de deficincia e incapacidade emerge de contextos sociais e culturais especficos. A OMS criou a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), que traz um sistema de classificao e modelo terico baseados na juno dos modelos mdico e social e usa uma abordagem biopsicossocial para integrar as dimenses da sade. Apesar da importncia e atualidade da CIF, alguns conceitos foram pouco detalhados e justificados, podendo ocasionar interpretaes distintas. Prope-se com este ensaio descrever o modelo da CIF e analisar o alcance da teoria biopsicossocial para explorar a natureza relacional das categorias deficincia e incapacidade, bem como o carter universal da proposta da OMS. Um dos aspectos mais positivos da CIF trazer baila a natureza interativa da incapacidade e a diviso do fenmeno em trs dimenses, mostrando o grau de complexidade do processo de funcionalidade e incapacidade humana. Pessoas com Deficincia; Classificao Internacional Incapacidades; Organizao Mundial da Sade

Colaboradores
As autoras definiram em parceria a concepo geral e o contedo do artigo. O manuscrito foi redigido por R. F. Sampaio e a reviso final foi realizada por M. T. Luz.

Agradecimentos
Trabalho realizado com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq).

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FUNCIONALIDADE E INCAPACIDADE HUMANA

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