TRATAMENTUL PLGII DENTINARE/PROTECIA PULPODENTINAR

n urma actului chirurgical de pregtire a unei caviti sau al unui bont dentar rezult o plag dentinar ce prezint anumite particulariti fa de plgile care se produc n alte pri ale organismului, particulariti care impun msuri speciale de tratament, care au ca scop final prevenirea mbolnvirii pulpei dentare. Aceste particulariti sunt: -este nesngernd, deci fr posibiliti de aprare; - este expus direct factorilor excitani din mediul bucal; - este o plag infectat, germenii microbieni gsindu-se att pe suprafaa plgii, ct i n canaliculele dentinare; - prezint pe suprafa un fluid fluidul/limfa dentinar care, nendeprtat, constituie un adevrat mediu de cultur microbian. Tratamentul plgii dentinare vizeaz nlturarea factorilor nocivi de la acest nivel, protecia complexului pulpo-dentinar fa de excitanii din mediul bucal i stimularea mecanismelor de neodentinogenez. Calitile ce se cer materialelor i substanelor folosite n protecia pulpo-dentinar sunt urmtoarele: - s nu constituie prin natura lor chimic sau fizic o surs de iritaie pulpar; - s realizeze un pansament portector al fibrelor Tomes i al fibrelor nervoase lezate; - s obtureze canaliculele dentinare deschise; - s aib aciune antitoxic i antimicrobian; - s constituie un mediu izolant pentru pulpa dentar fa de agenii nocivi din materialul de obturaie rpovizorie sau final i fa de excitaiile transmise din cavitatea bucal prin intermediul materialului de obturaie; - s nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaie (obturaie de baz, provizoire sau final); - s stimuleze mecanismele de neodentinogenez. Metodele de tratament difer n funcie de adncimea cavitii preparate i de aspectul dentinei de pe peretele pulpar/parapulpar.

Se descriu mai multe situaii clinice: a) caviti superficiale, n care ntotdeauna dentina este dur i de aspect normal; b) caviti de adncime medie, n care dentina de pe peretele pulpar/parapulpar poate fi dur, de aspect normal, dar poate fi i dur, pigmentat; c) caviti profunde, n care dentina de pe peretele pulpar/parapulpar poate fi dur, de aspect normal; dur, dar pigmentat; dur, cu mici zone de dentin alterat n dreptul coarnelor pulpare. Tratamentul plgii dentinare n caviti superficiale n acest tip de cavitate, pulpa dentar este acoperit de un strat gros de dentin sntoas, care asigur o protecie suficient fa de factorii agresivi din mediul bucal, iar infiltraia microbian este redus. Tehnic: se spal cavitatea cu un jet de ap de la unit, pentru a ndeprta resturile de dentin rezultate den frezare i eventualele urme de snge ce au ptruns n cavitate; se izoleaz cmpul operator; se realizeaz toaleta plgii dentinare prin tergerea pereilor cavitii cu bulete de vat sterile mbibate n ap oxigenat, alcool i, n final, prin degresarea cu neofalin; se usuc folosind sonda ap/aer de la unit.

Urmtorul timp este obturarea cavitii cu amalgam de argint sau materiale estetice (compozite, cimenturi cu ionomeri de sticl), urmrind timpii operatori specifici fiecrui material n parte. n acest tip de caviti, cnd se va folosi ca material restaurator amalgamul de argint, este suficient aplicarea unui lac dentar sau a unui adeziv amelo-dentinar special pentru amalgam pe peretele pulpar/parapulpar. Dac materialul restaurator este un compozit pentru obturaii sau restaurarea se face prin incrustaie (din ceramic sau din compozit), se recurge la hibridizare prin tehnici adezive pentru protejarea suprafeei dentinare denudate. Tratamentul plgii dentinare n caviti medii n acest tip de caviti stratul de dentin care separ camera pulpar de suprafaa dintelui are o grosime care nu ofer aceeai protecie fa de factorii agresivi ca n cazul cavitilor superficiale. n aceast situaie se impune aplicarea unui strat de material suplimentar, izolant fa de agenii fizici i chimici ntre suprafaa dentinei expuse i materialul de obturaie final. Acest strat se numete obturaie de baz i se realizeaz din materiale cunoscute sub denumirea de cimenturi dentare sau baze propriu-zise ce au rezisten mecanic asemntoare cu a dentinei.

Rolurile obturaiei de baz:

-

de a conferi o protecie fizic (mecanic i termic) i chimic pentru complexul pulpodentinar; de a constitui un suport mecanic pentru restaurarea de durat, distribuind stress-ul local exercitat asupra sa spre dentina subiacent; de a fi un substituent al dentinei distruse prin evoluia procesului carios sau ndeprtate prin instrumentare.

Aceste obiective presupun o grosime minim de 1 1,5 mm a obturaiei de baz, care trebuie s prezinte rezisten mare la compresiune, modul de elasticitate ridicat, precum i conductibilitate i difuzibilitate termic similare cu cele proprii ale esuturilor dure dentare. Materialele indicate pentru obturaii de baz sunt:
-

ciment fosfat de zinc; cimenturi policarboxilice; cimenturi zinc oxid-eugenol modificate; cimenturi cu ionomeri de sticl.

Tehnicile de tratament difer n funcie de aspectul dentinei de pe peretele pulpar/parapulpar. a) Dentin dur de aspect normal tehnica obturaiei de baz(cu ciment FOZ): - se spal cavitatea cu un jet de ap pentru ndeprtarea rumeguului de dentin i a urmelor de snge; - se izoleaz dintele; - se realizeaz toaleta cavitii cu ap oxigenat, alcool i neofalin; - se realizeaz uscarea cavitii cu un jet de aer; - pe o plcu de sticl se pregtete cimentul fosfat de zinc de consisten chitoas i se depune la marginea plcuei; - aplicarea n cavitate se face astfel: cu o spatul bucal se ia o cantitate de ciment echivalent cu grosimea viitoarei obturaii de baz i se depune n cavitate. Cu un fuloar de ciment, prin uoar presiune exercitat asupra pastei, se aplic intim cimentul pe suprafaa dentinar de pe peretele pulpar/parapulpar, realizndu-se un strat de aproximativ 1 1,5 mm, cu suprafaa neted. n cazul cavitilor compuse, la care obturaia de baz se realizeaz i pe pereii parapulpari, modelarea se poate face i cu spatule bucale mici. n cazul n care cantitatea de ciment introdus iniial nu a fost

suficient, se mai introduce, nainte de a se ntri, o cantitate mic de past i se aplic n acelai mod. Recomandri: - operaia trebuie efectuat n 2-3 min. deoarece, dac cimentul fosfat de zinc face priz, nu se va termina aplicarea corect a cimentului pe peretele pulpar/parapulpar. n cazul n care s-a ntmplat acest lucru, nainte de a modela obturaia de baz, este bine s se ndeprteze tot cimentul din cavitate i s se reia operaiunea. Nu se recomand adugarea de ciment proaspt peste unul ntrit. - consistena cimentului nu trebuie s fie cremoas, deoarece se murdresc pereii laterali ai cavitii, ceea ce necesit ulterior operaii migloase curare. Aceleai neajunsuri pot s apar i n cazul cnd se introduce de la nceput o cantitate prea mare de past. - partea activ a fuloarului de ciment cu care se aplic pasta se pudreaz de la nceput n praful de ciment, pentru ca pasta s nu adere de el i s fie scoas din cavitate n timpul aplicrii cimentului; - la cavitile de clasa a III-a se recomand ca obturaia de baz s aib o suprafa convex, pentru mrirea retentivitii cavitii; - la cavitile de clasa I, atunci cnd peretele pulpar (fundul cavitii) are o form concav, prin obturaia de baz se realizeaz o suprafa plan, n scopul mririi reteniei. De asemenea, la cavitile de clasa a II-a, cu ajutorul obturaiei de baz din ciment se poate ndrepta peretele parapulpar cnd acesta este concav; - dac pe pereii laterali i marginile cavitii au rmas urme de ciment, acestea se ndeprteaz n totalitate cu o frez cilindric fin, cu excavatoarele sau cu toporitile de dentin. Dup realizarea obturaiei de baz se trece imediat la efectuarea obturaiei definitive. b) Dentin dur i pigmentat: Pigmentarea dentinei reflect un anumit grad de alterare i infiltrare microbian, care impune luarea unor msuri suplimentare, mai nti de dezinfectare, obliterare a canaliculelor dentinare, i apoi de protecie fa de agenii fizici i chimici. Dezinfectarea i obliterarea canaliculelor se obine prin: - aplicarea pe peretele pulpar/parapulpar de lineri; - impregnarea alb sau neagr cu azotat de argint; - impregnarea alb cu clorur de zinc i ferocinur de potasiu; - badijonarea plgii dentinare cu alcool timolat; - aplicarea pe peretele pulpar/parapulpar de cristale de timol lichefiate prin nclzire.

Protecia suprafeei dentinare fa de agenii fizici i chimici se obine prin obturaie de baz cu ciment fosfat de zinc sau cu un ciment antiseptic, realizat dup tehnica descris mai sus. Termenul de liner este utilizat pentru suspensii, paste, cimenturi bicomponente pe baz de Ca(OH)2, ZOE i CIS convenionale sau modificate cu rini fotopolimerizabile. Linerii se aplic pe suprafaa plgii dentinare, strict pe dentin, ntr-un strat de maximum 0,5 mm; se folosesc i n coafajul indirect i permit realizarea unei bariere protectoare fa de factorii chimici nocivi, dar i un grad de protecie termic. Deoarece aceste preparate, cu excepia CIS, nu au duritate i rezisten mecanic suficient i nici grosimea convenabil pentru a asigura protecie fizic eficient, se recomand acoperirea lor cu un ciment dentar (obturaie de baz). Folosirea cimenturilor antiseptice n tratamentul plgii dentinare: Cimenturile antiseptice sunt cimenturi speciale, cu adaos de una sau mai multe substane antibacteriene. Fr s fie propriu-zis un ciment, n aceast categorie poate fi inclus i eugenatul de zinc, care posed proprieti similare. Toate aceste materiale, pe lng rolul lor antiseptic de durat, ca rezultat al componentelor ce le conin (eugenol, timol), sunt aderente la pereii cavitii i au un rol izolant fa de agenii fizici i chimici. n aceast situaie, prin aplicarea lor n cavitate, se realizeaz att dezinfectarea plgii dentinare, ct i obturaia de baz. Tehnica de aplicare: a eugenatului de zinc, a cimentului cu pulbere de argint sau cu antibiotice este asemntoare. Se procedeaz astfel: - splarea cavitii gata pregtite cu un jet de ap; - izolarea dintelui; - toaleta plgii dentinare cu bulete de vat sterile, mbibate n ap oxigenat, alcool 90 i neofalin; - uscarea cavitii; - pe o plcu de sticl se preapar eugenatul de zinc de consisten chitoas; - cu o spatul bucal se iau de pe plcu de sticl poriuni de past, care se aplic prin rzuirea spatulei pe pereii laterali ai cavitii, n aa fel nct cavitatea s se umple de la periferie spre centru. Se repet operaia pn la umplerea complet a cavitii i se modeleaz; pacientul este chemat la cabinet dupa 24 - 48 de ore, pentru continuarea tratamentului.

n edina a II-a se sculpteaz n masa eugenatului de zinc cu ajutorul frezelor sau a instrumentelor de mn, lsndu-se o parte din acesta pe fundul cavitii, ca obturaie de baz, n cazul n care se va folosi ca material restaurator de durat amalgamul de argint. Tot n cazul folosirii amalgamului de argint ca material restaurator de durat, se folosete obturaia de baz cu CIS (de preferin fotopolimerizabil) care ofer o rezisten optim la forele de condensare a amalgamului, precum i la posibila degradare datorat factorilor din mediul bucal care penetreaz prin infiltraie marginal. Pentru restaurarea direct prin obturaie cu compozit n caviti ocluzale sau ocluzo-proximale la dini laterali, materialul ales pentru protecia pulpo-dentinar este un ciment dentar compatibil cu compozitele i rezistent la forele de masticaie aplicate pe suprafaa obturaiei (CIS modificate prin adaos de rini, CIS autopolimerizabile, FOZ). Dac obturaia din material compozit nu este supus unor fore ocluzale, atunci se poate utiliza pentru protecia pulpo-dentinar un liner cu Ca(OH)2 sau un liner pe baz de CIS fotopolimerizabil.

Tratamentul plgii dentinare n cavitile profunde Stratul de dentin rmas pe fundul cavitii fiind foarte subire (0,5 1 mm), nu asigur o protecie satisfctoare pulpei dentare fa de factorii agresivi. n aceast situaie, pe lng protecia pulpei fa de excitanii chimici i fizici i dezinfectarea plgii dentinare, tratamentul trebuie s vizeze stimularea proceselor pulpare de neodentinogenez, pentru a se realiza, n timp, un strat suficient de gros de dentin dur, care s separe camera pulpar de cavitate. Actul terapeutic prin care se realizeaz aceste obiective se numete coafaj indirect. Coafajul indirect este un act terapeutic complex, prin care se asigur dezinfectarea plgii dentinare, protecia pulpei fa de agenii fizici i chimici din mediul bucal i materialul de obturaie definitiv, precum i stimularea mecanismelor pulpare de neodentinogenez. Mijloacele de realizare a coafajului indirect variaz n funcie de aspectul dentinei de pe fundul cavitii.

Tehnici clasice, convenionale

a) Coafajul indirect n cavitile cu dentin dur i de aspect normal, se procedeaz astfel: edina I: - splarea cavitii cu un jet de ap; - izolarea dintelui;

- toaleta cavitii n aceast situaie este particular, avnd n vedere c substanele antiseptice obinuite (ap oxigenat, alcool), folosite n apropierea pulpei produc modificri pulpare. Pentru evitarea acestui neajuns, se ndeprteaz urmele de ap cu bulete de vat umectate n neofalin; - uscarea cavitii se face cu un jet de aer cldu proiectat n cavitate, fr presiune mare, maximum 5 - 10 secunde; - se prepar pe o plcu pasta de eugenat de zinc, de consisten chitoas, i cu o spatul bucal se umple din aproape n aproape toat cavitatea, realizndu-se o obturaie provizorie; - se recomand ca pacientul s fie inut n aceast situaie, sub observaie 7 10 zile, pentru a urmri evolia clinic. edina a II-a: Dac nu au intervenit semne clinice de inflamaie pulpar, se ndeprteaz cu frezele i cu instrumentele de mn o parte din eugenatul de zinc, lsndu-se un strat suficient de gros ca obturaie de baz, dup care se realizeaz obturaia de durat. b) Coafajul indirect n cavitile de dentin dur pigmentat: Avnd n vedere c dentina prezint un grad de alterare i infectare bacterian, trebuie asigurat o dezinfectare a ei, ns cu mijloace care s nu lezeze pulpa dentar. Impregnarea dentinei cu diferite substane este contraindicat deoarece substanele, fiind foarte caustice, lezeaz pulpa dentar. n aceast situaie se folosesc substanele antiseptice ce acioneaz mai puin brutal i care i pstreaz aciunea antiseptic timp ndelungat. Corespund acestui scop dou materiale: eugenatul de zinc care conine un amestec de eugenol, timol, colofoniu i oxid de zinc i Ca(OH)2. Tehnica de aplicare: edina I: - splarea cavitii cu un jet de ap cldu; - izolarea dintelui; - toaleta cavitii cu bulete de vat sterile, uscate i badijonarea cavitii cu bulete de vat sterile mbibate cu neofalin; - uscarea cavitii cu un jet de aer cldu, prin proiectarea n cavitate, fr presiune mare, maximum 5 - 10 secunde; - se prepar pe o plcu de sticl pasta de eugenat de zinc de consisten chitoas i se introduce n cavitate cu o spatul bucal pn la umplerea complet, ca o obturaie provizorie.

edina a II-a: - dac nu au aprut semne de inflamaie pulpar, se ndeprteaz din cavitate, cu ajutorul instrumentelor de mn i a frezelor, o parte din material, lsndu-se un strat suficient de gros de obturaie de baz, dup care se relizeaz obturaia de durat. Preparatele pe baz de Ca(OH)2 se aplic strict n zona cea mai profund a cavitii (n scopul stimulrii neodentinogenezei i pentru calitile sale sedative pulpare i antimicrobiene) i va fi acoperit cu un ciment ZOE modificat (de preferat fa de cimentul ZOE clasic), un ciment PCZ sau CIS. Folosirea cimentului FOZ este discutabil, deoarece produce inactivarea pH-ului bazic al preparatului pe baz de Ca(OH)2. c) Coafajul indirect n cavitile cu dentin dur i mici zone de dentin alterat n dreptul coarnelor pulpare: Meninerea zonelor de dentin alterat i tratarea lor prin coafaj indirect, are indicaii limitate numai la situaiile condiionate de toi aceti trei factori: - suprafaa de dentin alterat este punctiform n dreptul coarnelor pulpare i ndeprtarea ei ar duce la deschiderea camerei pulpare; - suprafaa dentinar respectiv prezint accesibilitate pentru manoperele terapeutice; - pacienii sunt tineri i clinic sntoi. Dentina ramolit fiind bogat infiltrat cu germeni microbieni, se impune tratarea cu o medicaie activ, care s se adreseze germenilor i s favorizeze remineralizarea i procesele de neodentinogenez. Coafajul indirect se poate realiza n dou moduri: - coafajul indirect n doi timpi; - coafajul indirect ntr-un singur timp. Coafajul indirect n doi timpi: edina I: - se spal cavitatea cu un jet de ap cldu; - izolarea dintelui; - toaleta plgii dentinare cu bulete de vat sterile, cu care se ndeprteaz apa din cavitate i apoi badijonarea cavitii cu bulete de vat sterile mbibate n neofalin; - uscarea cavitii cu un jet de aer;

- pe plaga dentinar se aplic o past de antibiotice simpl sau asociat cu corticosteroizi i enzime proteolitice. Aplicarea pastei se poate realiza n dou moduri: 1. Cu o spatul bucal steril, se ia din flaconul cu past de antibiotice o mic cantitate de past i se depune n cavitate. Cu o pens dentar se ia o bulet de vat steril i prin uoar presiune exercitat asupra pastei, se ntinde ntr-un strat de 1 - 2 mm grosime, pe tot fundul cavitii. Deasupra se aplic o bulet de vat steril, a crei volum s nu depeasc 1/3 din volumul cavitii i se nchide cu un material de obturaie provizorie. 2. Se ia cu o pens dentar o bulet de vat steril, cu volumul de aproximativ 1/3 din volumul cavitii i se introduce cu partea ei distal n pasta cu antibiotice. Se aplic pe fundul cavitii astfel ca pasta s vin n contact intim cu plaga dentinar. Dac volumul cavitii permite, deasupra se aplic o alt bulet de vat steril. Totul se nchide etan cu un material de obturaie provizorie. Pansamentul se menine 48 de ore, timp optim de aciune a antibioticelor. edina a II-a: - se izoleaz dintele; - se antiseptizeaz cmpul operator, prin badijonarea dintelui cu alcool iodat; - cu un escavator bucal se ndeprteaz materialul de obturaie provizorie; se ndeprteaz buleta de vat; - resturile de past cu antibiotice se ndeprteaz prin tergerea pereilor cavitii cu buletele de vat sterile mbibate cu neofalin; - se usuc cavitatea cu un jet de aer cldu; - pe plaga dentinar se aplic o past de baz de hidroxid de calciu; se ia cu o spatul bucal steril o cantitate mic de past i se introduce n cavitate. Cu un fuloar de ciment sau cu o bulet de vat steril prins n pensa dentar se exercit uoare presiuni asupra pastei pn ce aceasta se ntinde pe fundul cavitii ntr-un strat de 1 mm grosime. Deasupra se introduce un ciment dentar de consisten chitoas, umplnd din aproape n aproape toat cavitatea. Dup 10 14 zile, timp n care se urmrete evoluia clinic, dac nu apar semne de inflamaie pulpar i dintele i pstreaz vitalitatea, n edina a II-a se ndeprteaz o parte din cimentul dentar, lsnd o parte din el ca obturaie de baz, dup care se face obturaia de durat. De remarcat c obturaia de baz este alctuit din dou straturi, un strat format din past de baz de hidroxid de calciu, aflat n contact cu plaga dentinar cu rol de remineralizare i stimulare a proceselor pulpare de neodentinogenez, i deasupra, unul format din ciment dentar, cu rol numai de protecie fa de agenii fizici i chimici. Acest tip de coafaj este cel mai recomandat, adresndu-se tuturor factorilor agresivi.

Coafajul indirect ntr-un singur timp: Se realizeaz astfel: - splarea cavitii cu un jet de ap cldu; - izolarea dintelui; - toaleta plgii dentinare se face la fel ca la cazul precedent; - uscarea cavitii cu jet de aer cldu cu presiune mic; - se aplic n cavitate o bulet de vat steril mbibat n soluie de tripsin sau alfachimotripsin i se menine 10 minute, n scopul de a lichefia proteinele din canaliculele dentinare, favorizndu-se astfel ptrunderea n ele a hidroxidului de calciu; - se ndeprteaz buleta de vat i se usuc din nou cavitatea; - pe plaga dentinar se alic un strat de 1 2 mm de past pe baz de hidroxid de calciu, dup tehnica descris mai sus, i se umple toat cavitatea cu un ciment dentar; se menine dintele sub observaie 10 14 zile, urmrindu-se evoluia clinic. n edina a II-a dac nu au aprut semne de inflamaie pulpar i dintele i-a pstrat vitalitatea, se sculpteaz n cimentul dentar, lsndu-se obturaie de baz i se face obturaia de durat. Acest tip de coafaj indirect este mai puin recomandat, deoarece hidroxidul de calciu are proprieti antiseptice slabe i deci germenii microbieni nu sunt dect n parte distrui. Indiferent de tipul de coafaj indirect care s-a folosit, este necesar ca n tratamentul cavitilor profunde, pacientul s fie dispensarizat, fcndu-se din 6 n 6 luni controale clinice i radiologice, pentru a putea interveni operativ dac apar complicii.