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A -i--r-JJ; ,'o _ ...

EUGENIA GUZMAN e
EUGENIA GUZMAN e
INDICE
PROLOGO .....
INTRODUCCION.
."- ... -...,. .... ,.. ,i' 'aL - ....
CAPITUW L LA ORGANlZAOON CEREBRAL . ...... , "!" .. JI" '. 'f-. JI .... "" ,. ,. .. ,., ........ ,. "J"
1.
n.
ASPECTOS H ISTORICOS. . . . . . . . . . . ... , ' . ',_ ." " .... .... ' .. ., . , ..
ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA. . . 'iI .c , ...... .; ... .,. '" , ... ,., ..
A. Modelos evolutivos del SNC ......... _ .,.. , .. ,o ,- ...
B. Modelo& funcionale& del sistema nervioso primale .... , ... '.' d' , . ' '.'., .. , .:, ., .. '"
1. Principio de la orgll1lizncin jerrquica _ .... ... .. " ,
2. Principio de los gradientes de especializacin . , ... .. l
3. Principio de la lateralizacin de funciones . ,. , ,-:- .. M .. , ,:,,,
4. Principio de las heterarquas ....... O" ,_ ... ' .' : .. .... _
C. Modelos estl'uctwales del SNC . , . , .' "' ... _ , . '
1. ':',:: :.::_:.;;;:::,:'::
b4 Estado esqueltico .. 4-1" =!o- l1li i ... 11 . .- ........ '" .'.1'" -!II I. ... j .,t.-I
c. Estado cortical ... ..... 4.;p. .. I ._ '"I,"'!- J. ........ '\11 ! t*' ..... .., ... - ,.
2. Nivel imbioo presentacionaL ..l.: " , ..... " ..... ' ... ,, .. ' ..
3, Nivel cortico-representacionaL "' , . , "" _ _.
4. Nivel simblico asimtdco I j . ' .......... .
COMENTARIO ........ _ ...................... , .. ,
CAPITULO U. SISfEMAS T ALAMICO-CORTICALES . , .......
lNTRODUCCION. . . . . . . . . . . , ., ..... . ,
I. SISTEMA VISUAL ..... .
A. Sistema geruculo-estriado
1. Retina . . . . . . . . .
.. t .. ti ....... " '"'
2, Cuerpos geniclllados iB.terales
3. Coli culos s"perio fes .
4. Corteza estrillda. . . .
B. Sistema ooli culo-elrtriado. . ,
t. .' ........ fI., f'" 't'-.,. , ....
n. SISTEMA AUDITIVO.
. Acitica general. . t ........ It .. lit .... ti .. " ............ .. iIII .... iIII ,.
11
15
19
19
26
26
21
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28
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39
40
40
40
41
42
42
43
4S
45
111.
lV.
v.
B. Sistema auditivo perifrico. __
L Anatoma del odo _ ....
2 . Drumica del du cto coclear
....... if io;: .. .., .....
.. " '!'o! '. It
.... 41_" .1J t ,
t" Ir': ., . .,.",., , ........ , . !' 1. I',.J' ... r ,
C. Sistemas auditivos centrales . .. ..:. t. ... .a . 1,: ,'-..... : :. "',' 1, ....... ,1: " . ,,- ,( ....1 ..... .,,
L Vas auditiva;; ......
2. Ncleo codear .........
3. Oliva superior y colculos inferiores
4. Cuerpos geniculados mediales .
5. Corteza auditiva ...
SISTEMA SOMESTESICO,
A. Introduccin ...... .
B. Sistema lemniscal. , . ,
l. Ncleo del cordn posterior (NCP) .
2. Complejo ventrobasal del tlamo (CVB) .
3. Al eas corticales somi ti cas .
C. Sistema extra-Iemniscales ,
D. Componentes no-pariewes
SISTEMA MOTOR ...... ,
A. IntrDduccin. . . . . . . . ..
B. Organizacin del Cl)ntro! motor.
1. Retro-alimentacin.
2. Pre-alimentacin
C. Control pefrico ...
1. Arcos re f1ej os . . .
D. Control motor central
l. Sistema piramidal o cortico-espinal ..
2. Sistemas extra-piramidales. , . , , .
, .. ,. ...
i .-''. <1" .....
, l . ..
......... 11' "111 ..
, .
... .., 1 ....
-..
i. .....
3. Sistema motOI Visceral. T -, ,
E. Conclusiones. , ..... .
, ...... _'! .... lO '!: '!,._'! ...... >1' ......... JI' '!. !' ...... -t-; "#"
AREAS DE INTEGRACION ...... :+ .. t -.i:. .1,.1"0 ,( ......... ,. -'.. .... ..., .
A. Introduccin ....... .
B. Neurollllatoma . . . . . .
.1' "" .. , ., .... ffr
L Aferentes cortico-corticales
2. Aferentes talmicos .....
3. Eferentes cortico-corticales
4. Eferentes corti CQ--1ubcorticale$
C. Ne uro tisi olog a. . \1 .. r .! ,.11
D. Neuropsicologa ... >"-; 't'";": ': ';':' ,." ; l''' '0 oo"'; '; ,,;,., '. '1: , . .')
CAPlTUW UL LOS WBUWS FRONTALES. i -. 'iII !lo ............ -..
INTRODUCCION ........ .
l. ASPECTOS HISTORICOS. ..., " ... ,,.
A. clnicos ....
11. PROBLEMAS ACTUALES ..... . lo .... 1: .... 1 .. .,. ""
A. Aspectos neuroanatmicos. (dnde) . . ,
B. Gradien de especia.liz.a cin . . . . . . ...
L Eje antero-posterior. . . . . . . ..
a. Parte dorsal y operaciones conceptuales .
b. Parte dorsal y control inhibitorio, . . . .
c. Parte dorsal y procesos viso-perceptivos .
d. Parte dorsal posterior y operaciones espaciales
e. Parte rostral implicaciones temporales.
2. Eje dorso-ventral . _ . _ .. _ ........... .
3. Eje cortico-subcortical . , ...... , ...... .
a. Sistema dorso-caudado e implicaciones conceptuales. "1, ,".1 ..
b. Eje frontocaudado e implicaciones viso-perceptiV1lS .
45
45
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46
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SO
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B2
83
111 .
e. Sistema orbito palidaJ . . . . . . .... ..... .
<1 derechail.qulellla .
a. Implicadones 1emporales y espaciales. . .
C. Pl:lnleamienlOti aocrc3. de la o[;aniultin \1.1.' las unidades pte-
[rontall"s y significado de los en trminos de la flsioloSIlJ.
normal rcomo)
CONCLUSIONES ... ..... , ..
CAPITULO IV. ASIME.TRIAS INTERIIEMISFERICAS .
ASPECTOS HIS!ORICOS. . . __ ... ... . 1.
11.
111.
ESTUDIOS . _ , .
' ...
ASIMETRIAS NTERHEMISFERICAS EN CEIU. BROS DIVIDIDOS ,
...
A. Nelltolnatomia . . . . . . . . .. ..
B. Est udios en animales con cerebros
1, Transferencia visual.
2. Transfcrencra .
3. llu<J itiv!I .
4. Transferencm motoa.
S. Transferencia de sei1a.les cm()don3.l ..
. . .. ,
C. Estudios de desconexin en divididos" hU01al1os .
l . Operaciones mtegJativ:n en "l"erebros divididos" . . .
2. Funcio1le! hemisfricas en "cerebros diY1dldos" ..
D. Op.!f1lctoncs . . .
b. Operaciones visuales 5I;Imnticas .. .
c. Opetaciones visu,1les no seminticas . .
d. Operaciones uo scmntkas somestsi.::;s _ .
e. Operadones malOCas. . . . ..... .
D. Estudios de deseo'flexin en agenCsioos del cuerpo calloso .
E. Comenrari o . ... , , _ . . . . . . ... , ,
IV. ASIMETRIAS INTER HEMISFERICAS EN NORMALES .
A. Funciones auditivas unihemisfric:u .
B. Funciones visU3les uni-hemisfricas .
C .. Fundonl.'uomcstsicas en am\x)s hemisferios . . .
D. Funcionl.'5 motoru uni-hcmisfricas . ..
E.. Efectos de melnoria unihemisfrica . .. .. , . ..
V. ORGANIZACION ItEMISFERICA SEGUN LA PREFERENCIA
MANUAL Y ELSEXQ .... . . . .. .
A. Preferencia m:JJluaJ .. .
B. Desarrollo de l u preferencia mlUlual .
C_ Naturaleza de la prefe rencia manual
l . Zurdera .
D. OifertndaJi mter-hemisfricas segn la hutona ramiliar dl'
zurdera y 1.'1 ... .
COMENTARIO, " .... . .... .
CAPITULO V. CONSECUENCIAS GENERALES DE LESIONES
CEREBRALES SOBRE EL COMPORTAMIENTO ...
1. CONCEPTOS GEN JIRA LES DE PATOLOGIA .. .
A. Tipo de lesin . ..
l . Tumores . .
, . . .. . ..
... ... ,
... .... . ,
....
. ,., ..
. . ... .
2. Patologia va,scular . . . . ....... .. ....
3. Traumatismos .. ..
4. Reacoiones infeccioJaS e inflam4lonas .
S. Procesos degenurativo$ ..
6. Anoxi; e hipoxi:l
1. Edema . . .
8, A;ude:a de la lesin
,.
85
85
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" 91
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llS
11 .
C. EJad . .
...
D. Sit io de la lesin.
l . difusas .
2. Lesiones
3. Lesiones focafu.adas
E. Tamao de la lesin ..
F. Capacidad ilIll'lect ua.l preva.
G. Tiempo de retlUPCf3ciOIl . . .
IMPLI CACIONES CONCEPTUALES
A. Probkmas de dcfmicin .
1. Estado de conciencia . , .
2. E.5lado mental .... .. _ .
3. Sindrome mental orpnioo.
4. Demencia
. .. . .
.. .
...
5. Cambios emocionaJ6S pOI lesioncs ccrebl1l1es
8. I'roblems de cva[l1lIcin .
1. Requisitos . ..
2. Esoogencia de pruebas
a. Dalas c!WitatiVl)s.
..
b. cuanti tat ivos .
3. Interpretacin de pruebas
. ......... ... .
'. . ....
- ..
. . . . . .
..
. . . . . . . , ...
..
... '
..
...
. -...
CAPITULO VI, LAS AFASIAS ...
1.
11 .
l NTRQDUCCION. , .
A. Nivd0.5 de anlisis del lenguaje.
l . Nivel fontico .
2. Nivel sintctico . .. . ..
B. Consideraciones $Obre lu unidades lingsticu .
C. Relacin enuc pensamiento y lenguaje . .
IiVALUAC10N DEL PACIENTE Ar-ASlCO
A. Lenguaje Ctpont3neo. . . . .. .
n. Ennlen estandari.l.ado . . . .
e, OciICripcin de las afasias mJ frecuentes.
. .
...
... "
\. Ananria, disamia corti c:aJ, !!praxill del lcnguajc afasia. mOIOI!! sub-
(:oticaJ, afasia motor:l pura. sindlome de du integracn fonmica .
2. Afs.s.ia de Broca, afasia molora, afasia explcsi l'll. .
3. Tiaslorno$ sensoriales dellengu.:je .
a. ()esrdene.s corticaJes auditivos . . ,
b. Sordel'4 pura para las pw.bn.s ... .
c. Afasias de predomini o comprensi vo
d. stmantica, sordera pura para. el ligni ficado o afasia de
tltegoriUlci6n . . . . . ,.. .. . . , . . .
e. AfHia de Wernieke, afasia sensorial, a.fasia receptiva, afasia
de comprensiOn . , .. ., . .. , . . . .. ..
4. Afasia de conduccin, Ili'asia central o afasia ronmica ,
S. Afasia anmica, afasia nominal , afasia amnsica . .
6. Afasias transcorticalcJ y de aislamiento.
7. AfaN global , .
8. Afasi!ls plUox isticas . . ...
9. Lenguaje' en demencias .. ,
..
...
..
10. Trastornos del obdigo eserito
1, Alexia visual. . ... .
. . . , .
b. Alexia de superficie. a1exia pum,
c. Alexia de prorundidad . ... , ,
d. Alexia concomitante con diversos cuadro! af3.$ioos.
...
11. Trast ornos de la escritura . ...... . .. .. .. . .. ..
137
13'
13'
13'
1"
, ..
""
'"
141
1<2
142
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16.5
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192
194
1"
'"
'"
198
198
19.
199
""
200
a, Defectos de formacin de letnu o apraxin de la escriturs ..
b. Desrdenes en el o rde n de las le tru. . . . . . . , ,
c. Desrdenes en la seleccin de las letras, . . . . . . . . '" ... " ._ ....
lu, AFASIAS ATlPICAS ..... , ............ , . o '- 'y' .... o"
A. Afasia cruzada (en diestros pOI lesin derecha) .. - > '.' , " .. , ; , .;
B.. Afasia en zurdos. .... . + .. ,. -'! ..... , "p ;t"", " ..... '"'! 1 11 Y
C. Afasia. en mujeres. .,',,. :',.. .. hli .. ... .. .. l;.li "i " ......... 4 , ..... j,,/ .. ....
D. Afasa .. ... . .. ..... 1. __ :..-:- .... t .
E. Afasia en polglotas. .,. ,. . . . . . . . ,. <, , . ,', , . ,w .. .,.. .....
IV. CORRELATOS ANATOMICOS DE LA AFASIA , .... ;, ." ,.- -. ' f. ' .
A. lateralizacin + I + I Y "' .. .... '" ... , ... k,. ,..-t .....
B. Focaliz.acin cortkal . :. .......... .IA
C. Aspectos sub-corticales subyacentes al lenguaje ....... ; . , ...
L Estructuras tilimi.;;as. . . . . . . . . . . . . " . .
2. Estimulaciones ta1l.mJca8 ........... , .
.. -=: ...
, i%..
3. Lesiones espontneas de tlamo y ganglios basales
... i
COMENTARIO. , .. ' . . . . .. ., ............ .
CAPITULO VU. LAS AMNESIAS.
1.
H.
m.
rv.
CONCEPTOS GENERALES .
CLASIFICACION ... . ... " ... Ji. .a .. .,,
............... ............
EVALUACION ... """,.' ' .. .,. .... r '. " ' . -.,., .. 'l'} ,.,."" ...... !'
DESCRIPCION ... , . . . . .. ,- !-- .... .... " i ..
Ar Amnesias generalizadas. .. I j j ... ",. ! JI ...... l1li' ..... IJI. ti! .... -TI ....
l. Amnesia posttraumtica, . , . . . . ; .; .... :., . _.,:< ,-. " " ... ..
2. Amnesia por di!funci6n hemJsfrica . , .... - ,., ' ' .. , "-
3. Antnesia. de Korsakoff + .... t , .. "t _ ......... ' ....... "':""" ........... .. "1.,
4. }\mnesi.as. globales + .:.. , .. ' l ..... ....... .t 'A JI ., .,i ............ ... ,.6'1 ,. ,. ,..
5. PiLrllmnesia reduplicativa : , , " ' J
B, Amnesias especficas ....... , . . ... '" ... .. ,;, .. ...
1. Amnema anterOgrada por Ipocampectoma bilateral ....
2. Trastornos de la memoria por hipocampectomas izquierdas
3. Trastornos de la memoria pOI hipocampectomas derechas
4. Trutornos de la memoria por temporales,
S. Trastornos de la memoria por lobectomas unilaterales
C. Anotaciones anatmiC3.'l ... , _ .. , ...........
t .,,- ,."
.... j ..
"
CAPOULO VID. LAS APRAXIAS . , .......
lNTRODUCClON. . _ . . . , ..... " ..... '1" ...
1. DEFINICION....... i, _" ',,. .-"
A. Tipologa. _ , ' . . . . . . ......... -- '. _ -""
L Gestos transitivos. . . . . "",' .
2. Gestos intransitivos. . ,o ' '.o ... ,
B. Desompcin de las apraxias, .-. _ "
l. Apnudas relacionadas con lesiones izquierdas ... ,", .. : "'., .,-' , ,.
a. Apraxia del habla .......... , . . '. ..-
b. Apraxill oral, apraxia buc-Irlingo-facial
c. Apraxia deaciona.! e ideomotora . , ..
2. Apraxia Y afasia ............... .
3. Apraxias relacionadas con lesiones unihemilifricas
a. Apraxia constructiva . . . . . . - .. , . . . . . .
b. Tlastornos de la es...ntura por lesiones derechas,
c. Apraxia del vestir. . . . .
4. ApraxW POI lllllones difuw
COMENTARIO. . . . . . , . . . .
..
i." .. -...
200
200
200
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208
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2S1
2S3
2S3
lSS

257
257
CAPITULO IX. LAS AGNOSIAS jo 410:'" J.. .... t 4
INTRODUCCION. . . ...... .
l. HlSTORIA. ......... . 111 ..)
U. PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES.
A. El problema de la$ jerarqu as perceptualcs. . .
B. El problema de la$ asimetras hemisfricas perceptuales .
C. El problema de la delimitacin entre desrdenes de 111
percepcin, de la accin y del lenguaje .... .
III. LAS AGNOSIAS VISUALES ........... . , .. .
A. Agnosia visual de objetos, dibujos y colores .. ... . 4 ,
l. Examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ... j."
2. Catacter sticas de la agnosia de objetos y dibujos. . . . ......
3. Agnosia de objetos y visin . . . . .. '. _ .. , .... , . . . ......
4. Agnosia del objetos y afasia ................................ .
5. Agnosia de objetos y pensamiento abstracto ............ , ,
B. i\.gno.s.ia de colores + I - I ......... I ....... It "" ". ........ w-L'"
l. Agnosia de colores y visin Grom tica .. ,' .. .. , " t", . "l 'r i t.
2. AgnosiH de colores y afasia. . ............ _ .... ; ...... .. <.. , o
3. Agnosia de colores y pensamiento abstracto. , ... , .. , , .......... ,.
C. Si.multagnosia ........................... , t , ... .
D. visuales de objetos, dibujo& y colores y cooclacin
a.nato rno-pa lolgica. . . . . . . . . . . . . . . . .. ., . . . . . , .- ,;
E, Agnosia de caras o prosopoagnosia ........................ , ".!.'
1. Prosa po agnoSla , percepcin y memoria visual .................. .
F. Agnosia5 viw-espaciales . . . . . . . . . . _ . . . . . . . ... , . . . . . . . ..
L Pertubracioncs de la localizacin visual de objetos . . . . . . . ........
a. Trastornos en la visin de profunilidad. _ ............... "
b. Trastornos en la apreciacion de la localizacin y direcci6n ............. .
c. Perturbaciones en la orientacin y memoria topogrf:a . '. ,., ; .
2. Sindrome de B ilin t o piUl.lisi.s de la mirada ; .
3. Defectos viso-espaL'i.a1es unilaterales
(negligencia visual unilateral) ....... .
COMENTARIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . "'o'. ,." '""
N. PERTURBACIONES EN EL RECONOCIMIENTO SOMESTESICO .. , , ,
A. Examen ....... ' ..................................... .
B. [mplicaciones hemisfricas ........................... , .
C. Conoomitantes somestsicos espa:3ales y lo propioeeptivos . . . . . . . . . . .....
D. Prdida cor tical sensorial. .................................... .
V. AGNOSIAS AUDITrv AS , . ' t __ ,; .... '. , l l' .... ",' J';;' .'
A. A..gnosia . . . , . . + ....... ! ! _ ...... -!! ... ,., It .!.. .... ..... !!.. ... ,, '\JI 'o ...
Amusias . . . . . . + & + . ' .:- 1-"; ..; '1 I l:'
c. Desr den es llnila ternles d e la audicin , . . . . , : . ;
cAPITUW X. TRASTORNOS EN EL CONOCIMIENTO DEL
ESQUEMA CORPORAL. APRACTOGNOSlAS
lNTRODUCCION. , .............. , ... , . , ..
1. DESORDENES DEL ESQUEMA CORPORAL ..... , ..
A. Examen ...... , ..................... , "'"'i: .... .... , .,
1, Conocimiento verbal y conceptual de las diversa5 partes
del cuerpo . . . ........... , . . . . , . . , ......
2. Autotopoagnom ...... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ,_ .
3 . As pectos . .'iales y pr..cticos no-ver bales. _ . . . . . . , . .
B. De8cr)pcion de los trastornos apractogns.i.cos ....... , .... , .
L Sindrome de negli,gencla contralateraJ . . . . . . . . . . . . "" ,', 1 "P \
a. Negligencia unilateral del cuerpo ..... r' .; ....
b . N egligencia espacial unilateral. . . . . . . _ . . . . . . , . . . .
259
::u9
:260
261
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281
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295,
m
297
298
298
29B
299
300
300
301
301
c. Anosognos'ia ... . . . ........ , ...... .
COME.NTARIO ...... . .. ... ..... . ... .. . . . . .. ...... .
2. Autotopo.agnosia, du onentacin derecltai1.qult.,tda.
ll8fIosU. de dedos .. .., .. ....... . . ....
a. Determinantes somatosensoriol. . . . . . . . . . . . . ...
b. ........ . ... .. . .. . .. .
c. Autotopoagnosia, agnosia digital, desorientacin
derecha..iz.quierda y b.tera1iz.acin de la le:dn .
3 . .El sindrome de Gerstmann.
..... . .. . ...
. ... .. . .. ..
302
'"
30S
lOS
JOS
'06
lOO
BIBLIOGRAFIA .. , . , , ... . 31 1
PROLOGO
Este libro es el resultado de cuatro atlas de trabajo y tres de guerra, comprendidos
entre la terminacin del post-grado de la autora en la Universidad de fowa con el
profesor Arthur L. Benton en 1976 y el afio de gracia de 1983. Comenz como una
idea un tanto prfida de mi buen amigo Leonidas Castro quien deseaba protegerme
de mis instintos (irerarios en una poca en la que en Colombia apenas si se conaela la
palabra neuropsicologfa. Se trataba de confeccionar fa primero introducci6n tcnico
en castellano a esre campo que, a pesar del inters que suscita entre mdicos y
psiclogos, ha tenido pocos cultivadores en Colombia. Ello en porte porque, hasta
1980, los texros de Neuropsicologfa en ingls o francs se contaban con Jos dedos de
una mano, y en parte por la pronunciada parquedad de nuestras bibliotecas
universitarias en revistas y peridicos especializados. La idea prosigui hasta 1980
como una tarea enteramente privada de la autora. Es una poca "de intenso trabajo,
estudjo y desvelos. de inters ante cada nuevo paciente en el hospital y de espectativa
por la Ifegadp del correo con novedades bibliogrficas. De ella guardo un buen
reCt/erdo. incluyendo algunas divertidas escaramuzas con quienes pretendian
extirpar mediante la censura de prensa, algunas posiciones asumidas en el teXfo,
escaramuzas que me llevaron a vincularme a la Universidad Nacional de Colombia.
La idea comenz a materializarse cuando, en 1980. fui la primera sorprendida 01
saber que la Academia Nacional de Medicina, encontrndole algn mrito a la obro,
le otorg el Segundo Premio Nacional de Medicina, A pesar de 101 alta distincin el
texto sigui sin materializarse por no prometer convertirse en un best-seller
comercial. Es entonces, y despus de casi seis meses de espera de la respuesta
editorial que nunca lleg, cuando e/libro-ideo entra en su segundo fase que iba a
II
durar tres aftas y durante la cual aprendl mucha psicologla popular, y de
sl iluciones.
Disponiendo por la poca de una sustancial y prollla ayuda financiera
de COL e/ENC/A S, y luchando contra /0 tnica oficia/-ambiente, el entonces
reCTor de la Universidad Nacional, DoclOr Eduardo Brieva, dispuso lo edicin del
fibro con aporres parciales. Desafortunadamente, en nuestros pa(ses, muchas
instituciones oficiales carecen de un mlnimo de constancia de comporramienro en el
tiempo lo que Jas hace vulnerables en ex/remo a los vaivenes del gobierno de turno e
insensibles al mximo a las decisiones ejecutivas. Esto hizo que, por raZOnes hasta el
momento inexplicables. no fuera posible obtener la colaboracin ofrecida en un
principio por otras instiTuciones de fomento educativo, Cuando finalmente se supo
que no se dispondrla del aporre ofrecido, habla transcurrido un aifo; el libro iba ya
por 5U segunda revisin indita.
As{ las cosas, la rectorla de la Universidad Nacional decidi cubrir Jas sumas
faltan/es para garantizar la edicin. No obstanle esta decisin, la orden ejecutivo
tardada un ao ms en seracarada, Tamo va para el extralfa sentido del tiempo que
nos aqueja en estas fa/itudes y que nos hace dignos representantes de las cu/luras del
"maana ser". No serlo !'iino hasta 19B3 cuando el yo en su tercera
revisin indita, pudo malerializarse gracias a la insistencia de rectorla y
vice-rectorla y a los buenos oficios de la Empresa Editorial Universidad Nacional de
Colombia.
Este refato puede contener cierto "suspense" Que espero. ayude Q tomar nota del
valor suplementario de textos que, como el presente, se editan dentro de contextos
oficiales leFfidos por el sabor local de los poli/icos del momento, Valor
suplementario apenas morol. pues el costo en eficiencia, conocimientos,
actualizacin y precisin se revela en una merma considerable cuando nos
comparamos con autores de pases menos meridionales. El subdesarrollo no se
acompaa de mariposas amarillas. Hay algo en l de encanladoramente medioeval,
ms afn a fa Guerra del Fin del Mundo y los romances de Roberto el Diablo,
Promete s un gran futuro, Pero a la vez, se resiste en sus fundamentos a Que nos
invada el mundo moderno con su escuela tecnolagia e impersonalidad y erradique
las complejas n ter-acciones basadas ms en relaciones de vasallaje que de leyes
escritas coherentes. que van siempre a la zaga de la ley consuetudinaria no escrita y
variable, Es/os avatres no slo a m me han sucedido. Es ms, sucedieron a pesar de
los organismos inteligentes que respaldan el proyeclO. El libro editado demuestro
que nuestra herencia medioevo' ve un rlmido renacimiento, Pero al respecto, y no
careciendo de veleidades literarias rengo un segundo volumen sobre el tema.
Deseo terminar con anotaciones agradables. Expreso mi especial agradecimiento y
aprecio a( Doctor Arturo Morillo por su sustancial y paciente revisin de /os
originales y por sus apuntes siempre criticas y acertados. Sin el apoyo conjunto de
los Doctores Nicols Buendla y Eduardo Vallejo este libro nunca hubiera podido
estructurarse como se hizo. Me es por dems grafo recordar /0 cordialidad e inters
de COLCIENCIAS, en las personas de su director y sub-director Doctores EfruEm
Otero y Jorge Ahumado Quienes, adems de lo financiacin, me prestaron su gran
caUdod humano JI exquisito sentido del humor en los momentos diflei/es. En la
Universidad Nacional, los dos personas con quienes se libr esta batallo codo a codo
fueron el ex-rector Doctor Eduardo Briel/Q y mi exce/eme amigo y ex-slndico de la
Universidad, Doctor Arcesio Consta(n con quienes se ciment aquello especial
relacin de "camaradas de armas". Las personas con quienes se gan la batalla
fueron el actual rector de (a Universidud Ncional, Doctor Fernando Snchez y el
vice-rector Doctor Antonio Ramlrez. Para ellos, la expresin de mis ms sinceros
agradecimientos osI como para el Doclor Guillermo Pramo por su estricto sentido
de la equidad y del manejo acadmico y por su paciencia y serenidad frente a mis
crisis neuropsicolgicas casi diarias. De particular apoyo fueron los doctores Csar
Augusto Pontojo de la Academia Nocional de Medicina y el doctor Antonio
Ordoflez Piojo con su gil y graciosa comprensin de fa gestin oficial, asl como los
directivos de fa Empresa Editorial Universidad NaC'ilJnal, Doctores Adolfo Irogorn
y Germn Durn. El arquitecto Jaime Guzmn Cervantes prest su ingenio y buen
humor para el disefw de la cartula y dibujos artsticos.
Pinolmente, deseo manifestar mi agradecimiento por lo generosidad de todos los
que colaboraron en lo tedioso tarea de corregir originales y pruebas, entre elfos a las
profesionales Lola de Br;eva y Clemencia Lombono y o (os estudiantes Jlionito
Duque, Margarita Osorio l . Cristina Silvestre, MarIa Eugenia Navarro. Fernando
Pocheco, Emmo Rivera)' Luz. Marina Dloz-Graf1udos. Por ltimo, aJas sefloros
Belfy Castellanos, Cecilia Ospina. Lucilo de Carrera y Guilfermina de Tellez. de Ja
administracin de lo Universidad. quienes en todo momento se mostraron afables,
comprensivos y diligentes en los trmites oficiales y extra-oficiales que efectuaron
para mI, osi como para el personal de talleres de lo Editorial por su gentileza y
excelente trabojo.
E.G.C.
Bogot. 1983
13
INTRODUCCION
La neuropsicologlo es un rea relativamente nueva de las ciencias de la conducta
que estudia las relaciones entre el comportamiento y la funcin cerebral. A nivel
terico pertenece a las ciencias bsicas de neuroJisiologfa y psicologla fisiolgica y
experimental. Acadmicamente, pertenece ms a la psicologla. puesto que su
mtodo de observacin es eminentemente comportamental. Prcticamente es un
terreno en el que confluyen el neurlogo eI/nico y el psiclogo. En el terreno de la
teenolagio profesional parece confundirse con la neurologfa (su especialidad
requiere de extensos conocimientos en esto rea) pero no es neurolog/a propiamenfe
dicha. El diagnstico es comportamental (referente a reas cognitivas, perceptuales,
prctico-motoras y semnricas). Ocasionalmente pueden injerirse deducciones
acerca de la causa cerebral (o psicgena) que origina los tri1;slornos, pero a sabiendas
de que, en ltimo trmino, es el neurlogo o e/ internista quien, basado en su propio
examen mdico, en el informe comportamental y en ayudas para-clfnicas el que
determina la eli%gla y diagnstico mdico.
Es/a rama de la ciencia ha cobrado auge en paIses anglosajones desde lu Segunda
Guerra Mundial. En vista del inters demostrado por estudiantes de diversos
campos, de la carencia de textos en castellano al respecto y de cierta pobreza de
nuestras bibliotecas universitarias en peridicos especializados, se decidi elaborar
el presente texto. Se trola de presentar de mado coherente. comprensible e ntegral,
los avances ms recientes en este compo, conservando un nivel de metado/agia y
conceptualizacin cientfica actualizado y fundamentul, de modo que cOl/Slituya un
instrumento para la prctica cflnica del psiclogo y del mdico sin olvidar las
premisas experimentales y conceptuales subyacentes a los modelos prcticos. Este no
es un compromiso fcil de cumplir ya que los conocimientos bsicos de una y otra
15
rea no son comunes y cada profesional supone que el otro domina determinados
principios para l elementales pero que para el otro son desconocidos, lo que obliga
a presentar incisos ocasionales para aciarar conceptos.
El libro es(d dividido en dos secciones. La primera introduce los conceptos
fundamentales de la evolucin y organizacin de dNersos sistemas nerviosos
cenlrales y se apoya principalmente en la experimentacin animal o humana. La
segunda parte frota de los grandes cuadros comportamenlaies por trastornos
cerebrales.
La breve historia del desarrollo del pensamiento en n ellropsico lag fa aclara que
muchos conceptos pop!lIores toda vio pertenecen a pocas pasadas y se jusl/Jican a ia
luz de la tecnologa imperante en un momento dado pero revaluados por fa
experime,tacin moderna. Los sistemas talrimico-corricales se conciben como
apara/os integrados unos en aIras e interrelacionados con sistemas subcortico/es por
10 que la desorganizacin de funciones por lesiones cerebrales no corresponde al
viejo concepro de "desconectar centros" Q "reas de representacin" de funciones
sumamente complejas. Se presenlan modelos hipotticos acerca de las reas
parietales y de los lbulos frontales como integradores y programadores "a priori"
de las actividades cognitivas. semnticas, emocionales y viscerales, recurriendo a un
modelo expuesto por neurofisi6/ogos y lingsticos que recuerda las premisas
a-priorlsticas platnicas.
Los lbu.losfron/ales se tratan como los aparatos eminentemente preparadores de
la accin y de la percepcin, que anticipan errores molares o percepruales )' que
aseguran la il/varianza de los estimulas fisicos. La primera parte del texto finaliza
con un captulo dedicado a las asimetras in terhemisfiricas; es critico para
comprender varios de los cuadros mentales discutidos posteriormente y esl basado
en experimentacin con animales y humanos comisurolomizados y en datos
experimenfales con normales. Las asimerras hemisfricas probablemente no son
nicas en el hombre, pero adquieren una prominencia enorme en ste, tnto que ya
se estn encontrando serias el'idencias de diferencias anatmicas y neurofisiofgicas
el1fre los dos hemisferios; desde la gestacin misma del embrin, los experimentos
animales indican posibles modos de interaccin entre ambos hemisferios y
suministran informacin valiosa acerca de los sistemas comisurales y reticulados
a lendo n ales. Ambos hemisferios funcionan interdependienremenfe pero no
exactamenre del mismo modo, ya que muestran campos diferenciales de actividad
generadas por el encefalo en su totalidad. Por (anro no son dominio de una pare
especifica del cerebro. Las asimetrfasfuncionafes inter-hemisfricas parecen ser ms
cuestin de gradientes que de diversificacin absoluta de funciones (parecen ser ms
marcadas en hombres que en mujeres, en adultos Que en nafas y en ciertos :.:urdos).
Se intenflJ dar nociones slidas )' exponer las contradicciones e incgnitas
prevalen tes hoy en dla, evitando las sobre-simplificaciones que no corresponden a la
realidad y que llevan a posferiores errores en la prctica.
La segunda parte del libro Ira/a de cuadros mentales por lesiones cerebrales. El
capf/u/o introductorio aclara ciertas nociones bsicas de patologia cerebral para el
psicfogo, y de psicometria y conceptos de aprendizaje para el mdico. Define
trminos (estados mentales y de conciencia) y se aclaran conceplOs acerca de la
significacin y pronstico de diversos signos mentales cerebrales. Asimismo se
discute la validez de algunas "pruebas" de fcil empleo en psicologa pero de dificil
interpretacin. Esto, no con el deseo de complicar un panorama sino de dar a
conocer las limitaciones de los instrumentos y modelos conceptuales que prevalecen
en la prctica actual.
Seguidamente se discuten en cierto detalle los trastornos afsicos. Por tratarse de
una desorganizacin del cdigo biolgico lingstico, se introduce un breve esbozo
de neurofingstica para familiarizar al lector. El examen del afsico se presenta en
cierto detalle por ser un aspecto un tanto descuidado en la prctica neurolgica y
casi desconocido en psicologla. De momento, con frecuencia, se deja en manos de
tcnicos que no siempre disponen de la formacin universitaria que los capacite para
abordar ran complejos problemas mdico-psicolgi('os. l.a filosofia subyacente a
este capitulo es la de que las afasias corresponden a estadios de reorganizacin
cerebral y que no son entidades estticas. Un cuadro afsico puede convertirse, con
la eyolucin de la enfermedad, en otrO cuadro. ASf, se abandona un poco la nocin
de que cada' 'afasia" corresponde a cierta localizacin lesional. Se discuten tambin
los ejes (antero-posterior, COrliCO-sub-cortcal) que originan trastornos comunes. Es
posible que esros procesos subcorticales sean los responsables de la generacin
snu/tnea y diferencial del pensamiento y del lenguaje a lo largo del eje
an tero-posterior cortical.
Los trastornos de la memoria subsiguientes a patologa cerearal se enfocan
considerando la memoria como un conjunto de funciones diversificadas tanto
estructural como funcionalmente. El resultado final de estas mltiples funciones se
refleja en registros diferenciales para el tiempo (memoria a corto plazo, memoria a
largo plazo), para el modo de entrada en memoria (por aprendizaje o por eventos
personales "incidentales"), para el cdigo (semntico, espaCial, topolgico) asl co-
mo para el tipo de algoritmo de solucin de diversos tipos de problemas. Normal-
mente, 'cada una de estasfunciones debe tener un tiempo altamente especlfico de lla-
mada y de cierre de la b(squeda. Segn la localizacin y lateralizacin de 10 lesin,
alguna o todas estas funciones se perturban, por lo cual es posible observar "amne-
sias especificas" para cierto tipo de datos u operaciones, Se subraya el papel genera-
tivo )' recreacional de 10 memoria por oposicin al modelo de un registro esttico e
in variable de retribucin.
Sigue el capitulo sobre apraxias o desrdenes de la ordenacin del movimiento
deliberado. Se discuten las diferencias y relaciones entre movimiento y accin, asE
como las premisas lgicas del desarrollo ontogentico del gesto irnico y del gesto
simblico. Se actualizan las concepciones acerca del papel del hemisferio izquierdo
como aparato semtintico y como ordenador y ejecutor de secuencias complejas de
17
movimientos (manuales o io na torios). Tambin se discufe el valor localzante de los
divers()s cuadros aprcticos que pueden revelar lateralizacin lesional en cuanfo a la
organizacin de la accin pero que, en otras ocasiones, $lo ponen de manifiesto
u,. empobrecimienlO cognitivo y motivacional por demencia o estado confusional.
A continuacin se discuten en corto detalle las agnosias o defectos en el'
reconocimiento sensorial. Tal como con ei lenguaje y gesto, la percepcin se concibe
como un proceso continuo y dinmico, en constante cambio y que, en ltimo
trmino, depende de lo que el cerebro "haga" con los datos de entrada. El mundo
externo se percibe subjetivamente en la medida en que se le "reconstruye"
internamente; los mltiples y complejos procesos que inrervienen en esta
reconstruccin visual, somestsica, oudifivo o supra-modal, al desintegrarse en
algn punto de las jerarquas anatmicas y funcionales que los sustentan. producen
las ognosias. Es/os cuadros se conciben, mas que como meros desrdenes de la
percepcin. como una desintegracin cognitiva de las relaciones establecidas (J partir
de los datos primarios sensoriales. Desintegracin de relaciones verbales, semnticas
o caregriras por lesiones izquierdas y de relaciones analgicas. topolgicas y no
verbales por lesiones derechas.
Finalmente se introducen algunas premisas de modelos lgicos evolutivos
acerca de la estructuracin progresiva de lo accin con referencia al espacio, tiles
para comprender Certos desrdenes del "esquema corporal", el cual, hasta hace
poco, se conceba corno uno memoria esttl.:a, almacenada en determinadas reas de
corteza. El concepto de 'esquema corporal" es en extremo complejo y corresponde
a procesos neurofisiolgicos en confinua cambio y renovacin, los cuales permiten
una evolucin consranre y predecible del cuerpo y de los miembros como objetos y
como sujetos en el espacio circundante. Se discuten cuadros asociados
tradiConalmente a trastornos del esquema corporal como la hemi-anosognosia y
hemi-inatendn, los cuales parecen depender ms de Irastornos arencionales
rmi-hemisfricos que de desintegracin en las operaciones subyacenres a la
configuracin del esquema corporal. As(. se intenta replantear la interpretacin
tradicional atribuida a ciertos signos.
La neuropsicologfa en el momento actual. constituye un campo apasionanre para
neurlogos, psiclogos J' psiquiatras. Son formidables los incgnitos respecto de la
ordenacin de los operaciones sub-yacentes a los comportamienlos "superiores".
Esras mismas incgnitas hacen que sea un campo abierto a la exploracin y a la
especulacin sana y no dogm6tico a 10 vez que constiruyen un constante llamado de
atencin hacia la modestia y parsimonia en las conclusiones por lo muy poco que s"e
sabe a pesar de lo mUloho que se ha avanzado.
l8
LA ORGANIZACION
CEREBRAL
"Cuando el saber se crece el
volumen l otol de lo cultura. Esta es fa
ilusin y el ('onsuelo de los especialistas.
Lo Que sobemos entre lodos. ,Oh! eslO es
lo Que nadie sabe! ".
Antonio Machado
Un tema tan complejo como el de las consecuencias comportamemales de las
lesioneJoS cerebrales requiere de un conocimiento bsico acerca de la organizacin
cerebral y de la evol ucin de la ciencia neurofisiolgi ca hasta principios de siglo, asl
como de una nocin de conj unto del Sistema Nervioso Cent ral (SNC) y de sus
principios funcionales; por fuerza la informacin que sigue ser abreviada y
simplificada, pero s610 se nata de hacer explicito cierto marco terico general y un
vocabulario comn.
l . ASPECTOS HISTORlCOS
Parte de los datos a continuacin son tomados de la Historia de las Ciencias del
Cerebro de Stevens (1974) y de la Historia de la Neurologia recopilada por
Haymaker y coJ., (1970) .
19
En un comienzo fue necesario descubrir que el6rgano regulador de la conducta
era el cerebro (Hipcrates) y no el corazn (Aristteles). En el siglo II de nuestra era,
Galeno enunci un sistema nervioso consistente en tubos vados que transffitlan
"espritus animales" desde los ventriculos cerebrales al cuerpo. Vino el
oscurantismo de la Edad Media y, (excepto entre los rabes y Judos), la cienda
empirica cay en manos de barberos, charlatanes, y, a lo sumo, brujos merecedores
de la hoguera. El Renacimiento vio surgir gigantes como Leonardo da Vinci que se
atrevieron a practicar autopsias y a "escrutar los misterios" del cuerpo humano,
considerado como sagrado y ajeno al dominio del conocimiento humano.
Ya en el siglo XVI se haban descrito fas principales estructuras microscpicas
del cerebro (cerebelo, tallo. ventrculos, tlamo, pineal, hemisferios y pares
craneales). Willis (1664) propuso los mecanismos bsicos de irrigacin sangunea
carotdeo-vertebral y describa el intercambio entre una red de vasos y otra,
tanastomosis) sin abandonar el dogma de Galeno. Por la misma poca, Descartes
bas su modelo de conduccin en un mecanismo de "compuertas" que dejaban
pasar ciertos estimulos hasta el cerebro, y que parece ser vlido contemporneamen-
te. Su sistema de movimientos renejos recuerda la inervacin recproca de
Sherringlon; Descartes avanz adems la nocin de las ideas Innatas, relacionadas
hoy en da con la programacin filogentica de los cdigos del Sistema Nervioso
Central (SNC). Aqu la teologia entr en conflicto con la ciencia y Descartes detuvo
sus pesquisas.
Los descubrimientos en electricidad y q ui mica del siglo XV] II permttleron
concebir que los organismos estaban dotados de caracteristicas elctricas. Al
conectar un msculo de rana a dos placas de metales diferentes, ste se contrae, de
dnde Galvani dedujo una electricidad inherente a todo organismo vivo cuyo origen
podria ser el cerebro. Pero Volla, el inventor de la pila, demostr que la contraccin
muscular se deba a la descarga elctrica generada por la pila.
En el siglo XIX Johannes Mller propuso que cada nervio conduca cierto tipo
de sensacin especifica (que recuerda las "vas marcadas" modernas con cdigos
altamente desarrollados y especficos). Su discpulo, Dubois-Reymond, en 1850
registr por primera vez un impulso nervioso al insertar en una fibra nerviosa dos
electrodos finos conectados al galvanmetro. Cuando se estimulaba el nervio, la
corriente se invertia, fenmeno que Dubois-Reymond, llam "variacin negativa" y
que no era sino el impulso nervioso. Pens pues que la velocidad de transmisin di!l
nervio era comparable a [a del rayo. Helmholtz registr sistemticamente las
di ferencias en el tiempo que el msculo tardaba en contraerse segun la distancia de la
estimulacin y estim una velocidad de conduccin de unos 40 a 60 metros por
segundo, lo que descartaba la naturaleza elctrica del impulso. Los avances en
fisiologa y bioqumica de este siglo explicaron la naturaleza de la transmisin
nerviosa.
A linajes del siglo XVIII se hablan descrito las eSlrUClUras macroscpicas, pero
no se habia establecido todavla la diferencia entre un sislema sensori o y uno mOtor.
El cerebro se concebla como un sensorio comn. ms o menos indiferenciado. En
1811 el gran anatomista' ingls BeU, propuso la existencia de nervios motores y
sensoriales. Independienlemente de Dell , el francs Magendie (1822) descubri el
mismo hecho y ademas. observ que las races posteriores o dorales de la medula
espinal son sensorias y que las anteriores o 1/entrales son motoras. Dicha ley de
Bell-Mngendie. sent las bases para diferenciar estructural y funcionalmente el
sistema espinal. Faltaba descubrir esto mismo para el cerebro. A comienzos del siglo
XIX se produjo un hecho que Irascenderia hasta nuestros das en cl pensamiento
cientlfico. Un fino neuroanatomista, Gall. radicado en Inglaterra, describi la
decusacin piramidal en lallo, el origen de pares craneales asi como la sustancia
gris como "asiemo del pensamiento". Paradjicamente. nadie recuerda a Cal! por
sus mri tos, por haber puesto de moda la frenologa. Propuso que di1/ersas
regiones cerebrales "represellfaban" facultades y cualidades humanas detectables
segun los del crnco. La posibilidad de Que. con una inspeccin del
craneo se lograra conocer 10 "m:b Intimo" de la persona 1UVO tantO exito comercial
que la frenol oga cay en dcs;rdito cientlfico. Debe reconocerse. sin embargo, que
aunque ni el metodo ni las hiptesis de GaU eran adecuadas o cie.ntificas, la intuicin
era correcta al anticipar reas de especializacin en el cerebro
La reaccin conservadora por parte de cientificos tradici onalistas no se hi zo
esperar. f la ureas , clebre mdico francts, fue el primno en reali"zar ablaciones
sistemticas dedjversas partes del cerebro a partir de Jo cual rebate la frenologja y la
especializacin del cerebro, y llega a la idea del SNC como un "sensorib comn".
Sus ideas persistieron hasla la segunda mitad del siglo XIX cuando volvi a 'imperar
el "'ocalizacionismo" no ya a la manera especulativa de Gall, sino con pruebas
ellperimentales.
En 1870 Fritsch y Hitg (t rabajando en el locador de la sef'lora Hitzig porque 00
disponian de laboratorio) insertaron rlectrod05 epidurale" .rn el A.rea pre-rolndic3
e perroS e hicieron pasar una corriente, lo que producla movimientos musculares
determinados. Era el rea motora. Posterlormenle Hilzig deJimil61a corteza mOlora
Ouego el cerebro no era "comn" ), y aclar los principios de inervacin contra1a
teral.
A partir de esto, se desarroll elaJ.n por buscar zonas del cerebro diferendables
por su activi dad elctrica. Por 1879 el alcalde ingls, Catan, insert
intracorticalmeme dos electrodos concctados a un galvan6metro sin necesidad de
pasar corrieme y observ61a misma inversin de potencial registrada por su antecesor
Du Bois-Reyrnond. Posteriormente Calon registr en cuero cabelludo un tipo de
actividad espontnea eltctrica diferente de la reg'istrada intracranealmente. Poco
despus Beck descubri que la actividad espontnea se interrumpia al introducir una
"distraccin" sbita al animal (efecto de lo que posteriormente se conocera como
formacin reiculada) . Beck divulg ms rpidamente que Catan sus hallazgos, pero
el mrito de sentar las bases de la elect roencefalograna recae sobre Catan.
11
Paralelamente '8 la investigacin neurofisiolgica, la anatomla intentaba
" localizar" funciones mentales. Desde la Edad Media se hablan descrito numerosos
cuadros mentales por lesiones en el cerebro, entre cUas diversos tipos de lo Que hoy
st conoce como afasia. Hacia ]825, CrigMan, propuso que la dificultad para emitir
correctamente una palabra se debla a una desconexin entre la idea y el signo
expresivo lingUistica que transmite la idea. Poco despus Bouillaud y Lordal
postularon la existencia de un "centro motor" del habla, comn con el de la
deglucin. Hasta 1860 no se habia relacionado el t rastorno del lenguaje con la
parlisis en el hemicuerpo derecho. En pleno auge de la escuela francesa de
medicina, Paul Broca practic la autopsia de un paciente que se creJa, comprenda
pero no hablaba (sino las silabas TanTan}. A partir de la lesin izqUIerda anterior
que presentaba en la autopsia, Broca coocluy que "hablamos con el hemisferio
uquierdo" .
Juma con Frilsch y Hitzig, Broca se considera como el fundador del
" Iocalizacionismo". o sea, de la relacin entre reas corticales especificas y
determinada funcin. En la misma dcada (1860-1870), Munk termin de levantar
los "mapas" corticales correspondientes a funciones somestsicas, visuales y
acsticas y prepar un perro con los lbulos occipitales extirpados que vela pero no
re<:onocla los objetos (agnsico), y que era hemianpsico y no ciego de un ojo. como
se creyera hasta entonces, Con esto defini la decusacin de las vlas visuales
en el quiasma. Por la misma poca (1873) Sir David Ferrier describi los campos
visuaJes frontaJes y el "CenlIO auditivo" para sonidos hablados. A veces menos
acertado que Munk, Ferrier era ms bJillante y cosa importante, an para nuestros
dfas. trabajaba al amparo de la escuela neurol6gica anglo-sajona que estaba
tomando la ventaja que todavla hoy prevalece sobre las escuelas del continente.
Estudios como 105 de Munk y Feroer iniciaron la era de la neuroanatoRa
exper imental. Hada fines del sigJo, Charles Btt"'or y Victor Horslcy inventaron el
mtodo de coordenas cerebrales tri-dimensionales (esterotwUs) que pe.mtite
locali':ar externamente con bastante precisin reas profundas del cerebro.
El "Zellgclsf
lO
o esplriltl de los tiempos impuesto por las condiciones
ideolgicas, tecnolgicas (y hasta polticas) se revela en toda poca. Enlre 1860 y
1890, el afn de localizar anatmicamente las funciones mentales superiores invadi
la clnica y comenzaron a proliferar las especulaciones sobre "centros de
representacin". En 1869 Bastian propuso cuatro centros cerebrales para el lenguaje
a saber: visual -verbal, 3udil'ivoverbal, g1oso-kinestsico e "ideatorio-manuat".
Charcot se bas en las ideas de Bastian para levamat uo diagrama de los "centros
nteJe ctuaJes", que. explicaba prcticamente todos los fenmenos afAsicos
aprcticos y agnsicos (Fig. 1-1). Lissauer (1890-1892) describi enfermos COIl visin
intacta pero con deficiencias en reconocer objetos (como los perros de Munk). Freud
llam este fenmeno 8(1: 0 0518 .
Entre 1875 y 1900 Wernicke y Dejrine se adelantaron a su poca por lo que
(Uvieron mas resonancia anos despues de su muerte. Wernicke propuso que slo
22
/, ....... ..
.. 100>1 _
PlaURA J.J. DiIIgrama. de CbllT'
coL El cerebro 1M! concibe eomq un
eis tema pUramen te lIlecanico de
" p!llMtcu".
aquellas funciones psicolgicas ms elementales pueden asignarse a arcas corticaJes
definidas 'i estableci un modelo terico para diversos s ndromes cerebrales
(particularmente para las afasias). Diferenci los efectos sensorio-motores de
destruir un rea cortical o de interrumpi r las "las aferentes a tal regin. Basndose
en los modelos de Wernicke, Dejrine (1890-1900), volvi al concepto de dos tipos
de arasia: motora y receptiva . Con evidencias anatomopatolgicas claras. simetiz
las causas de los diversos en funciones superiores tras delerminadas lesiones
cerebrales (sindromes corticales y sndromes de "desconexin"), Hace aflos surgi
una es<.: uela en Boston di rigida por Geschwi nd que ha gozado de considerable
prestigio y que tom610s esquemas de Wemicke y Dejrine.
Hacia 1900 surgi61a misma reaccin contra ellocalizacionismo que se produjo
en el siglo XIX;Pierre Marie en 1906. Pick en 191 J Y AJajouanine posteriormente,
decidieron no reconocer sino Un ti po de desrdenes " intelectivos" causados por
danos en el hemisferio izquierdo. Esta coment!: predomin durant!: algIl tiempo en
Francia 'i degener en elucubraciones mas filosficas Que cientlficas sobre la
naturaleza del O/pensamiento" y de slmbolos, aunque lti mamente parte de
dichas intuiciones se han revelado acertadas. Ya entrado el !ligio, las ciencias bsicas
del cerebro ven avances eo neuroanatomia, electrofisiolog.fa,
bioquimica y bionsica. Los trabajos encaminados hacia el estudio de funciones
corticales son menos brillantes, Por un lado est Von Gudden a final del siglo,
Qui!:n descubri las proyecciones especificas talmico-corticalcs, Fleschsig, quien
propuso la divisin de la coneza en zonas primarias, secundarias y de asociacin, y
Ramn y Cajal, premio Nobet de 1906 por sus trabajos en histologa del sistema
nervioso y su teoria de la neurona como entidad anat6rrca y funcional separada.
Por el aIro lado las figuras son de menor brillo como Manc, Lepmann, 'i Kleist
quien. a pesar de un trabajo dedicado, propuso un mapa como el de la figura que
no se diferencia mucho de la concepcin de Oall.
En la primera mitad de este siglo pocos seguidores de la escuela hollstica tuvieron
en cuenta la especificidad de los sistemas talmico-corucales. Los pocos Que
23
P1GURA / 2. Mapll de " represen-
taciones corticaJ@l'I" segUn Kleiat.
Esta con.cepcln no difiere mucho de
la Chllteot.
trabajaron con este modelo se apoyaban en las brillantes proposiciones de John
HughJins Jackson hacia 1870. Integrando sus observaciones cUnicas con los datos de
sus colegas ingleses y alemanes, describi la organizacin de la corteza motora y fue
el primero en eslablecer una jerarqua enceflica, segn la que los niveles inferiores,
bsicos para manlener la vida, estaan bajo cont rol de los niveles superiores
(corticales) bsicos para funciones inteleclUales , Para la idea de un conuol inverso
(tallo a corteza) tendrian que esperarse los trabajos de Dremer (1933) y Moruzz.i y
Magoun (1949) sobre el papel de la formacin reticulada y proyecciones
talmico-corticales nespecificas. Jackson tambin observ que las funciones ms
refinadas y dependientes del aprendizaje son las primeras en alterarse tras lesiones
cerebrales, cosa que llam desintegracin progresh'. de runclones. En cuanto ms
severa la lesin. ms primitiva (ontogenticamente) seria la conducta remanente.
Fue el primero en seflalar la predominancia del hemisferio derecho para ciertas
funcione.o; (cantar. inte.rpretar musical y emiti r lenguaje "emocional", as! como el
valor pron6stico de Que [a lesin fuera Itnta (con pocas secuelas) o aguda (con
severas secuelas). En la misma lnea de pensamiento, Van Monakow (1914) anot
que las partes sanAS del cerebro pueden alterarse u-ansitoriamente por una lesin
determinada (fenmeno de dlasqulsis).
Si bien estas anotaciones clnicas fueron altamente consideradas entonces, la
conceptualizacin del Sistema Nervioso Central como un aparato jerrquico era tal
vez demasiado filosfica y compleja para ulla poca en la cual resultaba mas
reforzaRte investigar en neurofisiologla y cUruca los efectos de lesiones ~ r e b r a r e s .
En plena reaccin behaviorista Watsoniana, (modelo estricto estimulo-respues-
ta) hacia la dcada de los 20 y 30. pocos investigadores norteamericanos se atrevlan a
aparlarse de los datos observables "puros" o se permitlan hacer inferencias sobre
los prOcesos intermediarios que suceden en la "caja negra". De aqul que el campo
de la neuropsicologia fue absorbido por la medicina. El proponer una accin global
del cerebro se confundla filcilmente con la adhesin ms o menos tacita a la leoria de
la Gesta!!!. lan impregnada de mosorla y cuyos trmi nos en general no se prestaban
a la operacionalizacin clara. Uno de los innovadores fue Karl Lashley quien, en su
famosa monografla Brain Mechanisms and Behavior (1929), trataba de demostrar
que la accin del cerebro es equipotendal (o sea que todas las reas son equivalentes
desde el punto de vista funcional), y que el dficit comportamental subsiguiente a
una extirpacin correlaciona ms con la extensin que con la localizacin de la
lesin. Los experimentos de LashIey extrapolaban del cerebro de la rata (mamfero,
con pobre dotacin cortical primaria) al cerebro del hombre, lo que no es
enteramente vlido. Sin embargo, Lashley aport una corriente fresca a la rgida
psicologia conductista al sefl.alar que el modelo respuesta-refuerzo o estimulo
respuesta no siempre es vlido y que existen diferentes niveles de anlisis del
comportamiento. En The Problem of Serial Order in Behavior (1950) expone que el
modelo operante no tiene cabida como explicacin de conductas (abiertas o
encubiertas) con caractersticas de ser pre-programadas a nivel central (movimientos
de alcance, hablar, escribir). V no de los neurlogos norteamericanos de mayor
peso y quien contribuy a instaurar una visin cUnica halstica del cerebro fue

Un investigador paralelo a Lashley fue Goldstein, neurlogo interesado en las
funciones mentales superiores y con una clsica formacin gestlltica. Excelente
observador clnico, configur un esquema de la organizacin del cerebro como un
rgano nter-actuante. Junto con Gelb, el primer psiclogo neurol6gico, Goldstein
proponla una accin de masa del cerebro humano. equivalente a la propuesta por
Lashley en los Estados Unidos y por Head en Inglaterra. Contribuy con varios
conceptos que, aunque vagos y poco operacionables en la poca, son de suma
utilidad para la observacin clnica tales como la prdida de la actitud abstracta o
categorial tras lesiones cerebrales en general. Replante conceptos propuestos por
Jackson de signos por exceso o por defecto (subsiguientes a la desinhibicin o
inhibicin de otros sistemas) y subray la interaccin de factores "orgnicos"
y "psicgenos" en la conformacin de cuadros mentales neurolgicos. Por su
lenguaje ambiguo y poco operacionable (particularmente en Estados Unidos, en la
poca de mximo auge del pragmatismo), slo hasta poco antes de su muerte (1969),
fue cuando los estudiosos contemporneos del rea descubrieron el valor de las
obras de Goldstein, de Lashley y de Head. Fueron los datos de la neurofisiologa de
los afias posteriores los que vinieron a confIrmar la correcta orientacin de las
intuiciones de estos autores. Por ejemplo, Rassmussen y Penfietd (1947) CDD
estimuladones sucesivas de las reas pre y observaron que no todas
las clulas de la corteza son motoras y que no todas las de la corteza
post-rolndica son sensorias.
Hasta la segunda mitad de este siglo priman las escuelas asociacionistas del
cerebro. Excepto unas pocas figuras de estatura cientfica como LashJey. Goldstein,
Gelb y Head, la mayora de los investigadores trabajan con un marco terico
localizaciorusta estrecho y elemental. Aunque a menudo se pretenda lo contrario,
todava hoy en dia se tiende a trabajar con este punto de referencia. Esta confusin
provendta de que, actualmente se sabe que el modelo localizacionista puro no
2'
corresponde a la organizacin cerebral pero no se dispone de un modelo
estructurado que de cuenta de la generacin de operaciones complejas. Una cosa es
saber lo que es la organizacin del cerebro y otra cosa es saber lo que no es, Es
posible que la mayorfa de los grandes investigadores en esta rea, a pesar de recha-
zar los modelos localizacionistas, en final de cuentas echan mano de los recursos de
estos esquemas. Desde hace unos 20 aftas se est trabajando en este sentido la inter-
relacin bioqumica-anatoma-fisiologla y comportamiento y es de esperarse a que
finales de siglo se haya llegado a la operacionalizacin del tipo de preguntas plantea-
das en terminos generales por Goldstein y Lashley.
n. ESTADO ACl'UAL DEL PROBLEMA
En el momento existe una brecha entre la neurologa y la neurofisiologa. En la
prctica clnica se tiende a concebir el sistema nervioso central en trminos de
"centros de representacin" (incluso para funciones tan complejas como hablar o
calcular) pero a nivel de ciencias bsicas se sabe que el cerebro no es tan sencillo. La
mayorla de los cuadros cUnicas humanos se han descrito desde hace aftas, pero es
este el momento en que todava se desconoce gran parte de su significado. Sin dejar
de estudiar la patoiogla (que no se puede controlar experimentalmente), la corriente
cientfica intenta especificar las condiciones ptimas de activacin de ciertos
sistemas cerebrales en condiciones normales, lo que requiere de tcnicas muy
refinadas neurofisiolgicas y neuropsicolgicas. Entre ellas se cuentan la
electroencefalografa por computador, los potenciales evocados, el registro de
unidades aisladas, los programas de refuerzo automatizados, los estudios de flujo
regional sanguneo con istopos, y los instrumentos psicofsicos tales como el
taquistoscopio, los equipos de sonido adaptados al laboratorio, etc.
Par al elamente al estudio en pro fundidad de sistemas especl ricos, la
paleoneurologa y neuroanalornJa comparada han contribuido sustancialmente a la
concepcin unitaria del sistema nervioso central. En cuanto ms evolucionado un
organismo, ms grados de libertad adquiere el animal respecto de sus necesidades
internas y externas y queda ms libre, en el sentido de que sus comportafientos son
ms adaptables, flexibles y modificables con la experiencia.
A. MODELOS EVOLUTIVOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Cada especie dispone de un repertorio de respuestas garantizado por la
programaci6n filogenticamente determinada del sistema nervioso central (SNC).
Los "temas" centrales de conformacin de protenas nuclicas y citoplasmticas
parecen ser basicamente simiJiares a lo largo y ancho del fenmeno biolgico. La
informacin externa que incide en eJ ncleo altera de diversas formas las protenas
que, por cambios conjugados con el citoplasma y la membrana conformarn la
'memoria" y sobre sta, el resto de operaciones codificadas (Llinas 'J col., 1977).
Herrick, uno de los: ms importantes neuroanatomistas de este siglo desarroU6
un modelo de evolucin de la cortua o manto cortical (paHio) que se advierte ya en
reptiJes y anfibios. Por crecer de sistemas corlico-subcorticaJes diferenciados, Jos
receptores perifricos de los vertebrados "inferiores" son muy especiaHz.ados y 00
requieren mayor procesamiento central. Estos animales por tanto tienen poco poder
de comparacin y resolucin integrada de memorias de) exterior, En las especies ms
derivadas, subsisten remanentes de estos sistemas sensoriales que llegan a diversos
niveles de tallo cerebral. Se setJala eslO pata disipar la idea de que en el hombre, loda
funcin superior se realiza en corteza, como si sta actuara excluyendo el resto del
cerebro. Los procesos corticales no son disociables de los subcorticales, y no se
equiparan 3 funciones "concientes" e <' nconcientes" .
En las tonugas la contz.,a olfativa se separa de la hipocmpica y sUrge un tipo de
"coneza genera'" penetrada por proyecciones somestsicas. En los mamlferos
primitiyos se aprecia el imporlan/e manto neocortical Que empuja la corteza
olfativa hacia la parte rostral y el hipocampo hacia la medial del cerebro. La
corteza es invadida por poderosas proyecciones talmico-conicares altamente
mielinizadas y de senlidos a distancia (visin y audicin).
En los primates y panicularmente en el hombre se hacen prominentes las reas de
lDlq:racloo como corolario en el refinamient o ea la capacidad receptiva de todo el
sistema. El trmino corolario no implica una relacin de causa-efecto o de prioridad
en el tiempo. Las leyes de la evolucin se conocen de modo muy fragmentario pero
carecen de nO. teleolgico y siguen una linea de variaciones al azar de las cuajes
privar una solucin biol6gica (no necesariamente la mejor posible).
Para Que exista un aparato asociativo, se requieren elementos por asociar, y stos
se dan a medjda que los recepeores y sistemas sensoriales y motores se refinan.
(Herrick, 1933). Un sistema nervioso central que dispone de vas antiguas
filogenticamente (con empalmes en ncleos sub-tal.micos) y de vlas recientes muy
rpidas y directas, resuJt en la combinacin de procesos multisensoriales en forma
tan complej a y tan procesada que en ltimo trmino se Ueg a operar con conceptos
en lugfr de operar con pert:epCos.
B. MODELOS FUNCIONALES DEL SISTEMA NERVIOSO PRIMATE
El sistema nervioso central se concibe hoy como un complejo unitario formado
por diversos aparatos diferenciados y especializados que actan en un concierto
temporal filogentica y onlogenticamente determinado. A pesar de la
simplificacin de los esquemas propuestos, que subdividen el SNC en sistemas
aislados, son tiles como punto de referencia franjlorio. A conllnuacin se
enuncian algunos supuestos Que parecen regir la organizacin cerebral y
sistematizados por Nauta (1960) Brown (1977) y Kelso y cols., (1981). Ninguno d.e
ellos es explicativo por si solo pero cada principio enunciado tiene va'!idel., al menos
en un momento dado de la interaccin organismo-conleJtto significativo.
27
1. Principio de la Organ1r:acin J errq uiCIil
Se basa en la premisa ja<;:ksoniana de que en el SNC se dan varios niveles de
uesarrollo filo y ontogentico, del ms primilivo al ms evolucionado y que
mantienen relaciones recprocas de autoregulacin mutua. Estas relaciones parecen
ser jerrquicas tanto anatmica como funcionalmente. En venebrados primitivos se
dan sistemas relativamente "difusos' e indiferenciados, capaces de acciones
inmediatas, centradas en torno del eje axial corporal y sin relaciones recprocas (o
sea, mas o menos autnomos e independientes del contexto externo e interno). En
cuanto ms evolucionado el animal, aparecen sistemas sensoriales con vas
mielinizadas y rpidas, dispuestas en panlelo con los sistemas ms antiguos (Uins,
1974; Nauta, 1960) y que confluyen en ciertas zonas de proyeccin del SNC. La
disposicin en paralelo se complementa con la serial segn la cual el mismo tipo de
datos se analiza progresivamente a traves de varias sinapsis. Los sistemas en paralela
aseguran cierta redundancia necesaria de funciones! A nivel de corteza es raro que la
confluenda de operadores en serie y en paralelo confluya slo en una regin. Este
desarrollo permite acciones des"centradas del cuerpo y percepciones estables a la vez
que una gran flexibilidad operativa, puest() que cada zona puede operar
diferencialmente segn el contex[Q.
Al hablar de jeJarqua, no se implica que los niveles "superiores" controlen
unilateralmente a los "inferiores". Como los diversos niveles parecen operar sobre
datos diferentes (de uno o de diversos estimulas) el controlo interaccin es mutuo.
Asimismo, las funciones mentales "superiores" y las "primarias" se hallan en
estrecha interrelacin. La jerarqula se concibe ms como el ni ve! de anlisis e datos
en el cual opera un sistema dado. La organizacin jerrquica garantiza los mximos
y mnimos necesarios de redundancia gracias a los sistemas codificados en serie yen
paralelo que permiten un alto grado de fidelidad en la transmisin de auto-control y
de capacidad de comparar datos, lo cual aumenta la precisin y estabilidad del
medio interno y externo.
2. Principio de los Gradientes de Especializacin
Un gradiente se define como la relacin entre el cambio de una magnitud en
funcin de otra magnitud (vgr: la luminosidad de una fuente de luz d-isminuye
logartmicamente con el cuadrado de la distancia de la fuente). En neurofisiologa,
este principio se refiere al incremento o decremento en el umbral de respuesta de una
clula ante determinada caracterstica de estimulo, en fundn de las interconexiones
anatmicas de dicha clula y de su propio cdigo gentico, La "especificidad" en el
cerebro es casi siempre relativa, incluso cuando se habla a nivel celular. Las clulas
no responden ante los estlmulos conocidos en nuestro mundo psicolgico. sino ante
c:aractersticas o dimensiones flsicas muy especificas. Por ejemplo, del aviso de
"proteja su ambiente" visto desde el autobus, algunas clulas del sistema visual
pueden responder a la luminosidad, otras a los ngulos, otras a los colores, etc. Para
28
cada uno de los parmelfos enunciados existen clulas que responden ptimamente.
o sea, con mayor eficiencia. La encienda de respuesta de una clula se define, entre
OllaS, por los siguientes parmetros: corta latencia, de respuesta, alto nmero de
pulsos por segundo (o sea, alta frecuencia) y mlnimo requisito de intensidad del
estmulo (o sea, menor umbral) . Dichas unidades especificas tienden a agruparse en
ncleos o poblaciones con caracrerlsticas ruslolgicas y funcionales similares. En la
COrtC7..3, son imponantes las "reas de proyecdo" Lalmico-conicales primariIU y
secundarias en las cuales la mayora de las clulas (pero no todas) responden mejor a
una o varias caracterlsticas de una modalidad dada (visual, auditi va, etc.). Sin
embargo, cualquier clula es capu de responder ame un estimulo "inespecfico"
(elel.'tricidad. agente qulmico, elc.) si su intensidad es lo suficienlemente alta como
para activarla. La probabilidad de bailar c,lulas especificas para una modalidad
dada disminuye en funcin de la distancia de las reas de proyeccin
talmico-C'ort icales. En cambio, aumenta la probabilidad de hallar clulas qU!!
respondan si multnea e integradamente ante varias caractersticas de impulsos o
ante condiciones internas (rdenes) muy especificadas. Segn investigaciones sobre
potenciales d: calcio (LUnAs, 1980) se cree quo cada tipo de neurona cerebelar tiene
su propio "lenguaje" (cdigo de pulsos), altamente especifico en condiciones
fisiolgicas. Pero esta especificidad se refiere a Jos microcdigos de cada clula. El
neurlogo o el psiclogo observa conductas glObales que son productos emergentes
de los micrOCdigos individuales bajo condiciones fisiolgicas . Por tanto. no
necesariamente se observar "espt1:ificidad" para reas muy amplias ante
macroestimulos Que llevan informacin muy diversificada.
3. Principio de la laterallzacln proartSfn de runciones
La lateralizacin progresiva de funciones (o diferencias hemisfricas) parece ser
un fenmeno eminente pero no exclusivamente humano (Nottebohm, 1973;
Eulinger y col., 1969). Una vez realizado el analisis diferencial en uno u otro
hemisferio, los datos se intercambian y comparan por conexiones nter-hemisfricas
llamadas comlsu.ras. Esto permite una respuesta integrada ante un estimulo
procesado en diversos niveles, con diversos grados de precisin y en "lenguajes"
diferentes. Hoy se sabe que, por disponer de diferentes operadores, cada hemisferio
es dominante para determinadas funciones. En la mayorla de la gente (diestra y
zurda) el hemisferio izquierdo es dominante (aunque no de modo absoluto) para el
lenguaje, y el derecho lo es para el anAlisis topolgico de tipo no semntico y no
fonolgico.
4_ Principio de las He'erarquias
Los principios enunciados anteriormente no implican una uni-direccionalidad
del flujo de info[macin (del ms "inferior" al ms "superior") aun cuando,
tradicionalmente, asl se ha aceptado. De lo contrario, si los "centros de funciones
superiores" se lesionan, los de "funciones inferiores" Quedarlan operando al azar ,
10 cual no es correcto. y no deben concebirse los centros telencef3.licos como
29
"controles" absolutos de los centros meduJares o bulbares, La relacin de control es
mutua. lo Que garantiza una enorme plasticidad funcional al SNC. Esto es lo que se
denomina hererarquJa o reciprocidad de funcin (Kelso y col.. 1981), Mediante esta
disposicin, una misma estructura puede asumir diversas funciones segn las
demandas de la tarea, las demandas internas (cogni tivas o viscerales) del sujeto, y
segn las imerrelaciones con Olfas estrucruras Que en ese momento dado
inter-acten caD la primera estructura. Como esto creara una capacidad ilimitada
de operatividad que no sera adaptativa. el SNC tiene limitaciones '1 auto-cont roles
derivados de la filogenie. As! , incluso en el humano, la coalicJn (ver Kelso y col.,
1981) de condiciones organismicas '1 de condiciones e)(lernas asigna valores
altameme especficos a los patrones de disparos y a los tiempos diferenciales de
excitacin e inhibicin de conj untos limitados de estructuras nler-relacionadas. El
punto de vista coalldoDaI considera pues. las acciones dentro de un contexto dado.
lo cual permite un ajuste muy refinado entre el valor del estimul o y el valor de la
respuesta (aunque la respuesta muscular sea la misma. el procesamiento central no
lo es, si las demandas de la tarea son diferentes), A lo largo de este texto, se harA
mencin a eSle modelo jerrquico-heterArquico con sus aplicaciones a la patologia.
C. MODELOS ESTRUCTURALES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Un sistema se define como un conjunto de vari ables seleccionadaS' por el
observador dentro del conjunto infinito de variables presentes (Hobson, 1979). La
nocin de sistema es pues, relativa y limitada por la arbi trariedad del observador.
Puede cambiar a medida Que la tecnologa avanza. Es lo que ba sucedido con la
concepcin del SNC. El Sistema Nervioso Central de todo organismo obedece a un
conjunto limitado de leyes generales_ Segn L1ins (1974) htodos los cerebros
constituyen bsicamenle una elaboracin progresiva de temas viejos (primitivos)",
A part ir de una clula ideal , el complejo de membranas externas recogen la
informacin del medio '1, por cambios transitorios (o permanentes) estructurales en
las protenas. comparan las seflales emitidas por el interior de la clula, o sea, por los
programas genticamente determinados e impresos en el ncleo. Cuando los
cambios transitorios generados par la comparacin de los programas internos con
(os externos resulta en una conformacin molecular diferente que " protruye" de la
membrana externa, ~ dice que estas protenas llevan ciertas memorias (Llinis,
1977). El medio atemo. a t r a v ~ de: la membrana, suministrarla. al nucleo la
informacin Que le recuerda a ste cuando '1 Qu parte de su mensaje geneuco debe
expresar. En trmino.!! "platni cos", segn LUnas '1 col. . (1977). seria el ncleo el
que "verla" indirectamente 13. realidad y que expresara su mensaje genticamente
transmitido segn las circunstancias exter,nas.
A partir de estos temas centraJes moleculares, se han desarrollado divenos
modelos de SNC con las ventajas y desventajas del momeOlO tecnolgico en que se
les describe. Teoiendo en mente Que por su misma definicin. el "sistema" es
variable a travs de los tiempos y de los observadores. se tomar un modelo
rorico-estructural esbozado por Mac Lean (1972) '1 8rown (1971). El SNC primate
lO
conSlSuna en cuatro niveles: a) nivel sub-cortical sensorio-motor; b) lmbico
presentacionaJ; e) cortico-representacional; d) simblico asimtrico (cuyo
desarrollo es ms prominente en el humano).
Estos cuatro ruveles (arbitrarios) no son temas aislados. Segn la especie,
emergen con diversas interrelaciones unos de otros y se entrelazan unos en otros.
l. Nivel sub-corucal sensorio-motor
Se concibe como el conjunto de estructuras de tallo, hipotlamo y diencfalo
que regulan la constancia del medio interno y que dirigen la actividad del organismo
en relacin con el medio ambiente en general, y con las actividades de auto-
abastecimiento. Las principales estructuras de que consta son: estructuras de tallo
con los ncleos de los pares craneanos y nucleos de clulas que regulan el sistema
autnomo (corazn, pulmn, temperatura, etc.) as como los que originan aferentes
y eferentes somticos (voluntarios o concientes) que inervan cabeza y cara, la
sustancia gris periacueductal con sus proyecciones hipotalmicas y la formacin
reticulada (FR). la cual va desde la parte inferior del tallo hasta los nlideos
intralaminares del tlamo,
Hasta hace poco se conceba la FR como un sistema "difuso" e "inespecfico"
pero parece tratarse de un sistema altamente diferenciado y especificado histolgica,
neuroqumica y funcionalmente. La FR constituye un integrador sensorio-motor y
un controlador del estado neurofisioJgico y comportamental (Hobson, 1979). Por
integracin se entiende "el conjunto de procesos neuronales
mediante los que la especificidad espacio-temporal de las diversas entradas
sensoriales se compara y se unifica para emitir una respuesta motora organizada"
(Hobson, 1979). En este aspecto, la FR acta como comparador que "vigila" lo que
entra (sensaciones) y lo que sale (rdenes de movimientos) y coordina una accin
coherente. No tiene directo control sobre sensacin o movimiento en s, puesto que
consta de neuronas de segundo y tercer orden, pero modula el efecto de aferentes y
eferentes. Esta regulacin en general se realiza en conjuncin con estructuras de
tlamo (FR telenceflica) y es su duracin del orden de milisegundos (coordinacin
de movimientos de ojos al perseguir un objeto visual con movimientos de ajuste de
cuello y tronco para equilibrar el cuerpo) por lo que se dice que es fsica.
La modulacin del estado neurofisioJgico y comportamentaJ se refiere a la
"asignacin de valores de facilitacin e inhibicin de conjuntos de poblaciones
neuronales "(Hobson, 1979)" cuya actividad global se revela en un conjunto de
propiedades medibles e identificables (suei\o, vigilia, atencin dirigida, etc.). La FR
puede desviar los valores de circuitos especificos alterando sus caracteristicas
sensorio-motoras (vgr: el "filtro" o barrera sensorial durante el suel1o, la
velocidad de descarga de otros sistemas, el orden de prioridades de llegada o salida
de diversos circuitos O la direccin del flujo de informacin). Rewstribuye pues,
impide o facilita la transmisin de informacin segn el estado y segn las
31
contingencias externas (fijadas por los sistemas sensoriales especifiCas). Los estados
regulados por la FR son, segn Nauta (1960, 1971):
a) Estado visceral o valores fijados al medio interno (homeostasis) tanto
autnomo, visceral como neuroendocrino. Regula vgr .. temperatura, osmolaridad.
ritmo cardiaco. niveles de ca 2 ,ciclos hormonales. etc.
b) Estado esqueltico, que se refiere al control por parte del tallo de patrones
mOlores, (re flej os de locomocin, respiraci n, etc., independientes del
servomecanismo del exterior). A este nivel tambin se regulan las motoneuronas alfa
que deben facilitarse o inhibirse en medula espinal para generar determinado
movimiento especfico y armnico, cuya orden general fue lanzada por los centros
., superiores". Brown (1977) supone que se trata de un nivel de motilidad re fl ej a en
la cual no hay meta o nocin del espado externo. Por esto, no se considera como
accin (la cual requiere de mayor integracin sensorio-motora de primer orden).
e) Estado cortical. La FR de tallo controla los niveles de actividad enceflica y
acta como filtro de entrada de los estimulas que suben desde medula espinal hasta
diencfalo (Moruzzi y Magoun, 1949). Por alteracin selectiva de Jos umbrales de
disparo de tlamo y corteza, la FR puede imponer barreras funcionales
sensorio-motoras (como en el sueno) o facilitar estos sistemas (como en la atencin).
2. Nivellmbico presentaclooal
Su nombre supone que, a este nivel, las percepciones y reacciones son en su
mayora inmediatas, No existira una representacin interna de los estimulos, a
menos que se hallen presentes o se necesiten vitalmente. Este complejo comprende el
sistema lmbico telenceflico que emerge 'i se al
subcorticaL Involucra paleocorteza y supone cierta especializacin sensorial de pri
mer orden, El alambrado bsico de tal complejo conforma la corteza rinenceflica
(olfativa o piriforme), rea septal, corteza amigdiUar. hipocampo y sistema fornical,
junto con corteza cingulada y sistemas motores extrapiramidales originados en
ncleos sub-corticales y cerebelo, habnula, cuerpos mamilares y estructuras
sub-talmicas, A este nivel se analizan bsicamente estimulas posicionales, olfativos
y qumicos (feromonas, humedad, etc.), y orientacin selectiva a estmulos
relevantes de la tarea (Papez, 1937). El sistema "traduciria" en sensaciones para el
resto del cerebro, los datos detectados por los sistemas de hipotlamo y tallo. Por
ejemplo, el hipotlamo lateral y regi()nes aledaflas detectan niveles de presin
osmtica en sangre, impulsos Que son enviados al sistema Iimbico telenceflico, el
cual traducira para el resto del cerebro el dato de presin osmtica en la
"sensacin" de sed, con lo que se integra un comportamiento ordenado y coherente
hacia una meta (constancia de la presin osmtica). Estos estimulos son de una
altisima especificidad (hambre, sed, fro) y requieren por tanto, de circuitos
finamente acoplados a las del estimulo.
32
Estos mtemas establ lizarlan comportamientos filogentticameme determinados
Que requieren cierta elaboracin espacio-temporal con principios de control de la
accin (cuidado y cdanza, de la prole, construccin de nidos, reservas de comida.
rituales sexuales, lucha o caza, elc.). A pesar de la anticipacin temporal que
imprican. estos comportamiemos se basan poco en la experiencia individual pasada
ya que se presenlan en forma casi perfecta desde la primera vez (Timbergen, 1951).
Se dese ncadenan anle un patrn especfico de estmulos si n un anlisis integrado del
significado contexto, lo cual puede llevar a errores Catales. Por ejemplo, un pez
eyacular ame cualquier esllmulo visual siempre y cuando ste sea redondo y con
rayas horizontales azules y rojas: normalmente tal patrn visual responde al vientre
de su hembra, pero puede ser un artefacto prfidamente introducido por un
psiclogo. Afortunadamente los psiclogos no abundan en la naruraleza y tales
son raros. A este nivel. simplemente las combinaciones de bsqueda de
objetos son inmediatas y se acompa"an de manifestaciones emocjonales
inmediatamente desencadenadas ante la situacin.
Existcll cuatro grandes fuerzas mOli vacionales que mantienen eu el uempo
"emociones" ya ciladas a saber: alimentacin, reproduccin, rabra y miedo y
permiten llegar a la mela predeterminada. Con esto no se implica que exista una
"conciencia" del tiempo o de su duracin pero el SNC perme ya interacciones
basadas en patrones de respuestas guiados por relojes biolgicos internos (ritmo$
drcadianos, ul tradianos, bianuales, etc.). Sobre esta programacin filogcnlica
pueden introducirse. haSla cierto puma, variaciones por aprendizaje (Hados, 1976).
Incl uso animales decorticados a nivel lalamico pueden establecer respuestas
condicionadas clasicas.
3. Nivel cortico represenlacfonal
A este nivel se supone que el mundo externo adquiere cierta estabilidad e
nvarianza para el organismo, que permite trazas estables con representaciones ms
o menos pri mitivas e isomorfas del objeto ausente.
Anatmicamente se desarrolla y emerge de paleocorteza. Implica el refinamiento
de [os sistemas talamico-corricales que son: a) los Qcleys tal6.mlcos de rele"o
especifico (extrinsecos) se desarrollan concomitantemenle con los sistemas corticales
"primarios" y "secundarios". Reciben proyecciones de sistemas sensoriales
filogenticamen le muy recientes y proyectan a zonas corticales primarias. Adems,
inlegran la salida cortical de los sistemas mOlOres piramidales; b) los ncleos
talmicos de asodacln (intrnsecos) con sus proyecciones cortas intra-talmcas y
sus cooexiones a grandes areas corticales de asociacin que, j unto con los sistemas
de relevo especificas, contribuyen a configurar imgenes estables. con UD
almacenamiento en memoria permanente; e) los sistemas integradores de lbulos
prielales, frontales '1 corteza para-Limbica mediante los cuales se estructura
un modelo estable e iovari anle de la realidad externa (en conJinuo
II
cambio). siempre 'Y cuando se disponga de la mutua relacin de los sistemas
mOlivacionales, atencionaJes 'i viscerales subcorticales.
El contexto externo. aunque no liene valor definido para una sola ac:t ivi dad,
liene un \'alor muy especifico (semnlico o no) segn el cual el SNC se activa o se
inhibe. Allnque a nivel humano no pareeen ex.istir "desencadenadares" especificas
de acciones-, cada inter-accin momentnea del exterior (y oda su significado) con el
SNC (y su ruido de fondo) , crea una serie de operaciones delimitadas, especificas,
diferentes entre si (aunque la respuesta global sea la misma) y cuyo substrato
fisiol6gico radkaria en [os patrones de ti empos de activacin de las estructuras
implicadas en una operacin ante un contex\o, Se trata pues, de ver al animal
respondiendo ante una situacin dada; no nicamente respondiendo.
El contexto externO configura la percepcin del movimiento deliberado (acc.i6n)
por lo que el ani mal no depende exclusivamente d,e "descncadenadores" especificas,
desligados del resto del medio ambiente. Un aparato asl dispuesto permi te aplazar
t on cierto margen de liberlad la respuesta, 10 que conlleva un aumento en la
capacidad de aprendizaje. Por tanto, las expresiones emocionales y la actividad en
general son mas ne/(ibles, menos es tereotipadas y permiten una nleraccin muy
versril con el mundo exterior.
Tal refinamiento operativo se logra en virtud de una compleja organizacin
ciloarquitectnica, estrucmral y funcionalmente jerarquica, especfica e lnt egral iva
a la \'ez; la neo-coneza muestra una organizacin laminada en seis capas: segun la
funcin preponderante de la regin, algunas capas estarn ms desarrolladas que
otras (\lgr" la capa V de clulas piramidales en corteza motora es muy gruesa, a
expensas del desarrollo de otras capas) sin una demarcacin fija, Simplemcnle se
observa una diferenciacin gradual de la arquitectura celular y de la relativa
importancia que adquieren cienos tipos de clulas y conexiones segn la funcin
predominante. La ciloarquitectura de los hemisfeos, fue delimitada por Brodman
en 1910 (Fig. r o ) ~ y se tomar repetidamente como referencia con fines puramente
geogrficos, y no para especificar funciooes,
,
PlGURA 1-3. M,pe; citoe.rquitectOnico de BrodJn.en (tomado de Buateml.Dte. 1978).
34
La especificidad de las reas corticales es telaliva y se refiere a funciones
prtponderanfes peru no absolutas que dependen de la probabilidad de hallar clulas
plimas para determinadas caractersticas de estimul o . En lonas
somestsicas, por ejemplo, aproximadamente un 80010 de las clulas responden a
estimuladn sotlestsica primar ia pero un 20070 &on celulas motoras .
Tal superposicin dI! funcione; motoras y sensorias recuerda la anotacin de
Jacksoo (1898): " ... la unidad constituyente del sistema nervioso ceotral en su
totalidad es sensorio-motora y _ .. al menos en los niveles intermedios y superiores.
lasoprovincias llamadas motoras o sensorias en realidad no son sino principalm{'ntt
mototJIs o principalmente se.nsoritls".
4. Niyel
A este nivel se opera con smbolos o representaciones lgicas de los objetos y sus
relaciones. Utiliza un !>istema articulado de smbolos que permite toda una
estructuracio y cognicin interna, reversi ble a voluntad e independiente del
exterior . El humano es la especie en la que este ni vel se distingue claramente. El
substrato anatmico consiste en tendencias a leves asimetras en extensin y en
profundidad de ciertas reas. El hemjsferi o izquierdo parece tener mayor super Ocie
en el plano temporal y el derecho parece tener mayor volumen de masa en regiones
(Cap. IV). Cada hemisferio proce.sa difereocialmenle aspecfos de la
infor macin sensorial eXlerna (y posiblemenle de la interna o vi sceral ) e implica u03.
orga nizacin dual de operaciones que permite un Continuo pr oceso de
comprobacin y comparacin de los dalaS. Los hemisrerios se comunican enlfe si
mediante conexiones nter-hemisfricas llamadas comIsura!.
En cuanto ms distancia de las reas primarias, mA.s parece difel ir el
runcionamiento de [os dos hemisferios .. Cada hemisferio "escogerla" aquellas
caracterlsticas del estimulo que procesa con mayor eficiencia y, una vez analizado)'
procesado el dato, lo integra con las operaciones realizadas en el hemis rerio
,ontralateraL Hablando muy esquemticamente. por ejempl o. de una frase oda, el
hemisferi o izquierdo operara sobre las caracteristicas fonticas espedficamente
verbales (pausas muy cortas, transiciones abruptas de frecuencia, y "carcter
simblico") mientras que el derecho operaria sobre atribut()6 tales como melodia,
lipa de voz., "musicalidad" y probablemente otras caraclersticas si mblicas Que
hoy por hoy no se t13n podido identificar satisracloriamente.
Este doble aparato pennilt una di versidad y simult aneidad de operaciones tal
que result en un cerebro capaz de un lenguaje. En ausencia de la realidad fisica
externa, el lenguaje la representa, no de modo isomorfo (como podra sucedc en el
nivel cortico-representaciona:J, probablemente comn a ven ebrados diferenciados)
si no de modo simblico y reversible a voluntad, con lo Que aparece, entre altos, la
mentira y el arte. Mediante este sistema, la especie humana es capaz de analizar
su propio estado de conciencia as! corno la estructuracin misma que hace del medio
lS
lntcmo. Extrapolando metafisicamente, podria pensarse que el hombre, adems de
"estar candente", "es eoncieote" de dicho es!ado Y por tanlO puede tomarse como
objeto de estudio. O sea, puede "descentrarse" 'i analizar el exterior desde su propio
pUntO de vista 'i desde puntos de vist a externos 'i ajenos a su persona, cosa que otros
primat es no parecen hacer sino a nivel muy elemental.
COMENTARfO
El ni vel neo-cortical rcpresentacional 'i asimtrico simblico il1)plica la
reorganizacin en el modo de percibir 'i los dalaS externos, de
almacenat; dalas en memoria, de retribuirlos y de emplearlos de modo deliberado.
La Rcci6n se individuali za segn metas especffieas y teniendo en cuenta el contexto.
Aparece el empleo de herramientas para usos inmediatos (praxis) . La percepcin es
mas dinamica, menos isomorfa e 'implica una reorganizacin muy refinada de los
datos lo que permite dispooer de un " modeto interno" del exterior altamente
confiable y establ.e para las necesidades del animal. Por esto se habla de que es
rcprescnlacional . En el nivel asimetrico simblico, emerge la sub-especializacin
hemisfrica que permite UII siSlema simblit:o. Ademas de ser un poderoso medio de
comunicacin , permite manipular el "mundo interior" a volumad. La accin a este
ni ve! es del iberada 'i "libre" . El empleo sistemtico de herramientas conlleva
objelivos a muy largo plazo. Tant o la percepcin como la acci n co-dererminan la
organizacin de la memoria, por lo que sta parece ser sustancialmente diferente en
el hombre.
Finalmente. como sinopsis, se presenta el esquema general esbozado por Srown
(1977) acerca de la organizacin en niveles del SNC y de sus
filogeneticas, anatmicas y proyectivas en relacin con el exterior. En la realidad,
lodos Jos-niveles- interactuan en todo comportamiento elaborado.
36
Humano
t"leo-mami fero
Paleo-mamifero
Reptil
MODELO
ESTRUCTURAL
Simblico focal (asi m.
mtrico. neocortical).
RcpresentacionaJ (neo-
cortical).
Presentacional
(Iimbico)
Sensori o-mOlor (sub-
conicaJ).
DESARROLLO
Ontogentico
Fi]ogenticO
Filogentico
Filogentico
PROVECCION HACIA
EL EXTERIOR
Accin volicional , altamen
te diferenciada y asimtrica;
modifica defi nitivamente el
medio.
Accin con objetivo distal;
modifica el medio en un ra-
dio inmediato.
Accin rest ringida, segmen-
tada: acta sobre el medio
para satisfacer necesidades
biolgicas.
Accin somtica de tipo in-
tra-corporal o centrada en
el cuerpo.
(de Brown, 1977)
LOS SISTEMAS
TALAMICO - CORTICALES
INTRODucaON
"'Lef us be proud of our being
vertebrales, for we ore vertebrales tipped
al/he head wilh O divineflome",
V!adimir Nobokof
A continuacin se presentan los rudimentos ms bsicos de los sistemas
perceptomotores y el constante control cortico-fugal que ejercen. Se subrayar que
las funciones del cerebro no se pueden "antropomorfizar"; o sea, la percepcin a
nivel fisiolgico no es isomorfa con la realidad y la funcin no parece corresponder a
los datos de la conciencia tal y como stos se presentan intuitivamente en la
conciencia.
Adems de los sistemas talmico corticales y de las regiones de
asociacin, la corteza recibe importantes proyecciones de sistemas Jmbico y
reticulado mesenceflico y talamico los cuales procesan seales sensoriales y
motoras y en ciertos casos (ncleo centro-mediano, ncleos anteriores) se relacionan
con procesos especficios de memoria, emisin de lenguaje y otras actividades que
hasta hace poco se consideraban como "superiores" y privativas de la corteza.
Las conexiones corticales se han dividido en: a) fibras de asociacin que
conectan diversas partes de un mismo hemisferio y establecen vinculos corticales
39
entre regiones' con diversas funciones. Estas pueden ser (dentro de una
misma zona) o extrnsecas zonas a distancia); b) fibras comisurales
Que conectan una parte del hemisfeTo con el hemisferio opuesto y que son erilicas en
la integracin de fundones hemisfricas y; e) fibras de proyeccin que conectan la
corteza con centros Las proyecciones corticales de los ncleos
talmicos o especficos conforman las reas primarias (extrinsecas) corticales
(Crosby, 1962). En cuanto mayor la distancia de las regiones de proyeccin lalmico
cortical. aumenta la integracin con otros sistemas especficos o inespecificos y
disminuye la "especializacin" celular para determinada caracterslica sensorial
(corteza secundaria o intrnseca).
Los sistemas sensoriales toman: a) una va rpida talmico-cortical y; b) una vla
con mayor nmero de sinapsis y de conexiones con el sistema alertante que llega a la
corteza mediada por ncleos talmicos de asociacin e intralaminares. Las
proyecciones corticofugas desde corteza hacia tallo (con influencia inhibitoria)
garantizan una completa integracin y filtro de los estimulos de entrada.
Difcilmente se concibe pues, que en el SNC existan aparatos exclusivamente
sensorios o motores. La actividad auditiva no se desliga de la vestibular y sta de la
somestsica. Incluso la actividad mOlora depende de y modifica la actividad
sensorial.
1. SISTEMA VISUAL
Los dos grandes sub-sistemas originados eolos receptores retineanos toman la
via y la colculo-tegmento-estriada. La primera se relacionara con
el procesamiento de forma, tamao y caractersticas especiales del movimiento,
direccin y color. La segunda ajusta los movimientos oculares conjugados para
localizar los estmulos y se relaciona con complejas operaciones de seleccin
atendonal visual y de reflejos oCJ.Ilomotores. Estas funciones subcorticales y de tallo
son crticas para determinar la parte ms importante del contexto externo y de los
ajustes corporales ame el contexto visual.
A. SISTEMA GENICULO-ESTRIADO
l. Retina
La retina recibe una imagen invertida del objeto externo. Los fotoreceptores
(transductores de energa luminosa en impulso nervioso) se clasifican en conos y
bastoncillos segn su sensibilidad e intensidades altas o bajas de energla lumnica.
Su hiperpolarizacin hace disparar la clula bipolar la cual activa la clula ganglio-
nar cuyo axn conforma el nemo ptico. Existen dos tipos de conexiones retineanas
horizontales que modulan la actividad de clulas situadas a distancia y permiten
contrastes y mayor capacidad de informacin: las clulas borizontales hacen sinapsis
con los fotoreceptores y envan largos axones a distancia, y las clulas amllcrinas, sin
ax6n y con relaciones a distancia con clulas ganglionares.
Las clulas de la retina primate detectan caractersticas visuales bastante
cillas. Hartline (] 940) describi cl u las con campos receptores concntricos
"on-off" u "off-on". El centro del campo receptor de las primeras dispara ame la
luz, y la periferia se silencia; a su vez, sta dispara ante la oscuridad mientras que el
centro se inhibe. Posteriormente, Hubel y Wiesel (1968) y Michael (1969)
establecieron las caractersticas especificas del estimulo que activan ptimamente los
detectores visullles y que son: bordes (contraste luz-oscuridad, o sea "raya");
movimiento, direccin del movimiento o del contraste, convejidlld, tamao e
iluminllcipn. Segn la respuesta del detector ante una o varias caracteristicas de
estmulo y segn la inhibicin de! campo perifrico sobre la actividad del centro, se
clasifican como simples, complejas e hipercomplejas. En la retina humana slo se
encuenlran clulas simples con bordes conceutriws inhibitorios que responden a la
direccin y posicin del contraste O colores (Hubel y coL, 1 %8).
Como el concepto de I!specificidRd de respuesta ante macroestmulos es relativo,
las caracteristicas de disparo seran en realidad determinadas por los umbra.les
diferenciales de cada neurona ante diversos atributos del estmulo. Segn la
combinacin de atributos, los patrones de disparo diferiran e indicaran cmo
responde o cmo se fatiga la clula (Blakemore, 1975) cosa que sucede rpidamente
con la mayora de los receptores sensoriales. Parte de la estabilidad de las
percepciones se debe a la "renovacin" de los receptores que intervienen en una
percepcin dada, que se monitorea a nivel de calculos superiores y ateas
pre-tectales. Por el sistema del cristalino, la retina tiene una organizacin
topogrfica: lo que se halla arriba del observador incide en la retina inferior y
viceversa; lo que se halla a la derecha del observador, incide en la retina izquierda y
viceversa.
2. Cuerpos geoicuJlldos Illterales
la disposicin topogrfica de la retina se mantiene a lo largo del tracto ptico y
obedece a una disposicin punto a punto con el arreglo celular de la retina tanto en
CGL y coJiculos superiores como en reas primarias y secundarias corticales. En
CGL se han registrado clulas simples y complejas. Las clulas comPlejas son menos
especficas que las simples, responden ante determinada combinacin de atributos
(por ejemplo, raya oblcua en movimiento hacia la derecha), y responden siempre y
cuando la posicin y la direccin sean apropiadas. Blakemore (1975) propone que
las clulas complejas serian colectoras de estimulas procesados por varias clulas
simples. Lo anterior indica que, a nivel geniculado, se da un procesamiento bastante
complejo en cuanlo a discriminacin de patrones visuales, luminancia, forma y
color, pero no en cuanto a binocularidad, profundidad o localizacin.
Como todos los ncleos especificas talmicos, los COL mantienen conexiones
topogrficas circunscritas a reas 17 y 18. Las radiaciones eniculo-estriadas se
41
dividen en ndiacln opUea superior con una trayectoria por lbulo parietal superior
desde CGL hasta corteza est riada, La radiacin ptJca Inferior describe una curva
hacia la parte laleral del hemisferio, por lo cual al canza a atravesar partes mediales
temporales y parietales. Por taOlo una lesin parietal superior ocasiona un defecto
en el campo vi sual cont ralateral inferior (cuadrantanopsia) y una lesin
temporoparietal inferi or ocasiona un defecto del campo visual eontrruateral
superior.
3. sUPf:riores
El 30070 de las fibras del tracto ptico llega directamente a coUeulos superiores.
las senales all generadas acti van movimientos finament e acoplados de los globos
oculares y del cristalino para enfocar los objetos de modo que queden en el centro de
fi jacin . Los calculos detectan principalmente estlmulos en movimiento y pueden
Inhibi r patrones Constantes de pulsos (para resallar la actividad de ciertas clulas y
excluir e! " ruido de fondo" de la actividad espontnea del resto de unidades) . Esto
resuha en una altsima precisin operat oria con la consiguiente exactitud de
movimientos salla torios y de seguimiento de los ojos. Probablemente en asocio con
sistemas preteclales, los caliculos intervienen en la "supresin" de la visi6n foveal
durante los movimientos sacdicos de ojos, lo cual conltibuye a estabili zar la imagen
(Blz.z.i, 1975). El rnorUlorOO oculomotor realizado en conjuncin con tallo impide
Que las imgenes "desaparezcan" de la retina y a su vez, aumenta los contrastes
entre caracterlsticas de esti mulo.
4. Corteza tslrl.d. o proyeccin ptlca primaria
El rea 17 recibe fibra.s procedeme5 de ambos campos visuales. Consta de
clulas simples y complejas a lgunas de las cuales son especi ficas para binocularidad.
Con base en la disparidad origi nada por posicin diferencial de las dos reunas, estas
..:l ul as extraen la diferencia de ngulo a partir de la cual, a ni vel ms elaborado, se
descodificarn cualidades como prorundidad o estereopsis (Blakemore, Fiorenti ni,
Marfei, 1912), Este sistema organiza las operacionCi mediante las cuales se
discriminan patrones visuales complejos con atributos inherentes tales como forma.
tamallo y prorundidad , En este sentido se considera corno el aparato que genera
scftales respecto de lo que se "e. la organi zacin topogrfica de los COL se
mantiene en corteza primaria visual lo que hace que. lees lesiones circunscritas a
Afeas visuales. se observen dereelos de. campo vIsual. o eSCOfomas correspondientes
al rea lesionada. Por ejemplo, una lesin occipital derecha conlleva una
bom/mlma izquierda, o sea, una prdida M visin de lo que. se sita en
la parte izquierda del sujeto (campo visual izquierdo) ,
En corteu calcarina o estriada (17), aumenta la tlroporcin de clulas complejas.
El rea "isual sccunduia (18) alrededor de la 17
1
recibe unas pocas libras de los COL
y una inmensa mayorla de aferentes cortos; de rea 11, Consta de c.lulas complejas t
cuya caracterl'sLica es la de poseer una poderosa lona inhibitoria
42
adyacente al campo receptivo exctatorio, 00 que resalta el contraste y la actividad
del centro). Tajes unidades seran capaces a la vez de extraer mltiples caracteristicas
de estimulo y de mantener cierta especificidad para determinado estimulo. La
corteza visual vertebrada est arreglada en columnas funcionales (Hubel y Wiesel,
1969; Blakemore, 1975), dispuestas en direccin vertical. lo que determina la
caracterstica de estimulo ptima para cada columna y en direccin horizontal que
determina su histologa y localizacin por capas conkales (Szemgolhai, 1978).
Parece que las columnas de clulas simples proyectan a las de clulas complejas y
stas a las clulas hipercomplejas, en una organizacin jerrquica. Las columnas
inhiben lateralmente la actividad espontnea de clulas que no responden a
estmulos. especificas, lo cual sincroniza finamente las cluJas ante determinados
atributos visuales. Tal arreglo facilitaria la creciente extraccin de caractersticas
hasta llegar a clulas "abstractas", alejadas del rea 17 que no responderan a
caractersticas elementales sino a patrones de impuJsos generados por la actividad de
poblaciones celulares con diversas funciones. Probablemente la discriminadn de
configuraciones complejas se efectuara a este nivel.
B. SISTEMA COLICULO ESTRJADO
La jerarqua estructural y funcional se relaciona con la localizacin del
eslmulo. El rea 18 recibe fibras procedentes de COL y de calicuJos superiores
(Blakemore, 1975), to que corro borada la jerarqua de fu ociones en cuanto a q uc las
reas secundarias (18 y parte posterior de 19) nlegran seBales complejas extraidas
sucesivamente por las clulas simples, por las complejas y finalmente por las hiper-
complejas. Los eferentes de reas 17 y 18 conservan cierta jerarqua ya que las reas
primarias proyectan casi exclusivamente a reas secundarias; stas en cambio.
envan densas proyecciones a regiones anteriores de "asociacin" y origi nan los
aferentes oter-hemisfricos que toman la va del esplenio del cuerpo calloso.
Se perfila pues, la nocin de dos sistemas visuales independientes pero
complementarios, en los primates a saber: el sistema colicuJo-tegmental (de
orientacin y localizacin de estmulos) y el sistema genlculo-estriado de
discriminacin de palrones (Schneider, 1969). El primero determina dnde se ve y el
segundo qu se ve (Teuber, 1970). Para ilustrar la diferenciacin funcional de tales:
sistemas, en el caso de una persona con una hemianopsia homnima de origen
cortical a quien se le presente de sbito un estmulo en su campo ciego, sta dirige
"involuntariamente" los ojos hacia el eslimulo, aunque no lo est viendo. En
cambio tras lesin calicular, los patrones visuales se discriminan bien pero se
manifiestan serias dificultades para rastrear y localizar eficientemente los objetos.
Siempre y cuando el sistema calicular se halle intacto y con sus aferentes ntegros, la
localizacin sera acertada.
Ambos sistemas estn autoregulados por circuitos cortico-fugos originados en
reas 18 y 19 Y que proyectan a ncleos talmkos de asociacin tales como el
43
pulvinar y el dorsal y a ncleos pretectales de tallo. Todava no se conoce bien la
anatoma o funcin de estos sistemas a tlamo y formacin reticulada,
pero actuaran como monitores de la atencin visual. Al modular los aparatos de
atencin. fijacin y localizacin, de hecho se impone cierto orden en la seleccin de
sel'lales yen el procesamiento preferencial de ciertas caractersticas del estmulo. O
sea, que la corteza no es enteramente ajena a la seleccin del contexto y puede
modificar la actividad de los sistemas alertantes y de los aparatos sensoriales
mesenceflicos y lmbicos.
Los modelos neurofisiolgicos mencionados se basan en regisnos de unidades de
gatos o monos. Ms all de esta jerarqua terica, no se dispone de mayores datos
acerca del procesamiento visual en el hombre. Como dice Teuber. el estudio de los
efectos de lesiones al aparato visual central humano debe abordarse con un mono
que tiene un lbulo occipital extirpado y un electrodo en un hemicampo vi.suaL En
cuanto al banano, como entidad simiesca significativa, no sabemos cmo lo ve!
Las lesiones parciales de reas 17 y 18 en el humano dejan escotomas o ddeclos
de campo visual (reas en que no hay discriminacin de Lesiones
completas y bilaterales conllevan "ceguera cortical" la que no parece ser del todo
equivalente a la enucleacin bilateral ocular; aunque subjetivamente no se "ve".
existen reacciones de movimientos oculares que indican remanentes de visin
(Pasik y col. 1968).
A1rededor de las reas 17 y 18, en lbulos occipitales anteriores (reas de
integracin "visuales") los procesos son ms complejos y es dificil determinar a qu
responden estas clulas. La escuela rusa llama las clulas de estas regiones
"analizadores gnsicos" y supolle que al11 se le confiere significado a la percepcin
"pura", (Luria. 1973). La escuela de Boston propone un modelo anlogo al
localizar el rea de asociaciones visuales en la circunvolucin angular (Geschwind,
1965). Pero la percepcin y la atribucin de significado a las percepciones va ms
all de la mera confluencia de caractersticas elementales de estmulos. En los
y primates, la corteza inferotemporal es crtica para aprendizaje
discriminativo de patrones visuales complejos (Mishkin, 1979). La corteza
inrero-temporal parece critica para establecer las invarianzas percepto-visuales
como el reconocimiento de la clasificacin de Jos objetos independientemente de su
localizacin en el espacio (Gross y cols., 1979), Ultimamente Mishkin ha propuesto
que estas zonas conectan con lbulos temporales mediales y con sistema Iimbico
ventromedial lo que contribuida a conformar el valor de la "asociacin"
respuesta-refuerzo (premio o castigo). En el humano no se ha encontrado un
anlogo a la corteza del mono pero se ha sugerido que el lbulo
fusiforme (parte occipital ventral) en conjuncin con partes anteriores del sistema
limbico-frontal contribuira crticamente a la adjudi..:acin de significado emocional
o instrumental a una percepcin visual (Mishkin. J979; BeBman, 1978; Mac Lean,
1972). Lesiones a este nivel originnran algunas de las "agnosias" en las Que, en
presencia de una percepcin adecuada, no se reconoce lo que se ve (formas, objetos.
44
caras, CIC.). A este ni vel, las zonas .... isuales humanas son asimt ricas funcionalmente
(capitulas l Vy VIII).
11. EL SISTEMA AUDITIVO
A. ACUSTICA GENERAL
El sistema audi tivo es ms. complejo estructuralmente Que el visual y ms dificil
de estudiar, por eJ ruido procedente de la actividad espontnea del sistema y la
inestabilidad del sonido a su paso por la cclea. Hoy en da se sabe bastante acere.'!.
de la codificacin de frecuencia (o sea el tono) pero poco acerca de la codificacin
cortical de imensidad, rorma de la onda o caracterIsticas especificas del habla.
Las caractersticas del sonido son: longitud dE' ooda que depende de la densidad
del medio, por lo que en acstica prefiere usarse la IrecUE' oda o nmero de ciclos
completados en unidad de tiempo, (ciclos por segundo o hert.ios). SubjeLivamente la
rrecuencia se percibe como eJ tono (agudo o gra .... e). La ampUtud de la onda se refiere
a energia y subjetivamente se percibe como ~ o l u m e o . Las ondas sonoras de la
naturaleza en general se componen de varias rrecuencia superpuestas, lo que
confiere la rorma de la onda; sta le presta al sonido la calidad o timbrt (lo que
distingue a un do de piano de un do de violin) . Toda onda compleja se descompone
en arm6nicos o mlti plos de la fundamental que es la frecuencia con mayor
amplitud. Los arm6nicos tienen rrecuencias ms altas pera intensidades menOres
que la rundamental. Probablemente el sistema auditivo responde a los componentes
individuaJes de la onda, efecluando algo as! como una transrormacin de Fourier
(Mountcast le, 1968).
B. SISTEMA AUDITIVO PERIFERICO
1. Analomla del oldo
El odo externo '1 medio COnducen la energla mecanica en fonna pasiva. El oldo
interno comprende el canal coclear separado de los do! canales vestibulares por las
membranas basil ar y la de Reissner. Los rganos transductores especializados ~
localizan sobre la membrana tecforial rirmemente sujeta a las cilias del rgano de
Corti. Al moverse el liquido dentro del duelO coclear, la membrana basilar oscila de
arriba hacia abajo y origina un movimiento horiu;mtal en la membrana tectorial,
fuerza sta que hace "doblarse" las tilias de modo que la clula produce el pri mer
cambio flsico-quJmico. Este genera un polencial de accin de la clula nerviosa
bipolar, primera neurona del ner .... io auditivo. Hacia el pice de la cclea, el hueso ~
estrecha perp la membrana basilar se ensancha y se hace ms elstica por lo que las
rrecuencias bajas hacen resonar prererencialmente esta zona y no la parte basal .
tensa }' esrrecha, ideal para frecuencias altas.
4l
2. Didmica del dueto coden
Dos mecanismos hacen resonar la membrana coclear en si n{onia con
determi nada frecuencia . El primero se basarla en el nmero de fibra..; que descargan
a cada ciclo de la onda. La mbima frecuencia de conduccin de una sola fibra es de
1000 pulsos por segundo pero en audicin deben tra nsmitirse frecuencias de
18.000 Ht, por lo Que se recurre al concepto de nteracdn neuroDal sincronizada
Que permite Que a cada ciclo de la onda, diversas fibras se activen (Van Bkrssy,
1960) . Como este mecanismo no explica la reproduccin de frecuencias altas, se cree
Que la mrmbrana coclear tiene " sitios" preferenciales: la parte basal para las
frecuencias altas y la apical para las La intensidad se transduciria con base eo
la frecuencia de- disparos y en el tipo de fibras que responden. Se han regimado
clulas muy sensibles cuya actividad indica un t.ono levc,y unidades poco sensibles
cuya res puesta indica un lona intenso. El nervio audilivo transporta pues,
informacin relativa ala intensidad, la frttuencia, la forma de la onda asi como a la
disparidad entre la llegada de un estfmulo a ambos oldos. Todavla se ignora cmo
transmite caractersticas muy complejas propias de los sonidos "naturales" .
C. SISTEMAS A UDITI VOS CENTRA LES
Vlas ludIU,,&s
Las principales estaciones dcl sistema auditivo son los ncleos cocleares (ventral
y dorsal), los cuerpos trapezoidales, el complejo olivar, el ncleo del lemnisco
lateral. los coll e,ulos inferiores, [os cuerpos geniculados mediales '1 la corteza
auditi va . La decusaci6n anatmica es prcticamente simtrica 'j se rfecta a diversos
niveles. desde el ncleo coclear hasta los col icuJos inferiores.
2. Nc(eo coclear
Los axones del ganglio de Corti llegan a los nucIeos cocleares en una
distribucin tonotpica segOn la cual las clulas sensibles a tonos de frecuencias altas
se encuentran en la part e dorsaJ y las que disparan ante frecuencias bajas se hallan en
la parte ventral. La organizacin tonotpica se conserva en todos los ncleos
a uditi vos hasta la corteza. Las caractersticas de disparo de las clulas cocleares
recuerdan las de la retina. Algunas de ellas responden Con patrones sostenidos de
disparo durante la duracin del tono; otras lo hacen a la manera de un " pausador",
con un tren inicial de acti vidad seguido por un cono silencio (5 msg,) el cual se
interrumpe con un nuevo tren de actividad sostenida, Otras "pican" los estlmulos y
responden y se silencian por periodos similares (5 a 1 msg.) y otras disparan a la
manera de las clulas "on-off" (Ai tkin, 1973). En niveles ms altos, adems de
estas mismas respuestas. los patrones intn ncados de actividad sugieren clulas
In tegradoras (hipercomplejas) , Volviendo otra vez sobre el conceplo de la
relatividad de la " especializacin' ; las clulas del sistema auditivo son ms inestables
46
que las vi suales. Si, a guaJ frecuencia. se cambia la intensidad del estimulo. la
respuesta de una clula pausadora puede con.vertirse en la de una clula "on" . o el1
practicamentecuaJquier otro patrn de respuesta.
Las proyeccioneS del nueleo coclear son muy ramificadas y se cree que originan
dos siste.mas auditivos independientes pero complementarios. El primero dara lugar
a la proyeccin talAmicocortical especifica bilateral. Esta vla tomarla la ruta
coclear-otiva superior-col1culo inferior (parte central)-cuerpo geniculado medial
(parte ventral) y corteza auditiva primaria. Analizarla la forma, intensidad y
localizaci6n de los estimulas. El segundo sistema tomara la via coclearncleo del
lemnisco lateral-formacin reticulada-collculo inferior (parte medial) y corteza
auditiva primaria y secundaria. Tal sistema proce!>arla estJmulos relacionados con
inleracciones acnlco-nwtoras y Jaberlnticas y con atencin acustka selectiva,
(Graybiel, 1973) .
3. Oliva suPtrior Y ealleutas Inrtr'orts
La oUva superior origina un tracto ererente hacia la cclea (Rasmussen. 1947),
cuya principal funcin seria la de inhibir ciertas regiones cocleares cuando stao
responden al limite de su capacidad. Estas "asas" inhibilorias sao muy frecuentes a
10 largo de lodo el sistema sensono-mol0r. El ncleo cojjcuJar mi1s importante para
la percepci6n y discriminaci6n audi tiva es eJ cutral con una organizacin
clarament e tonotpica. Los dems ncleos caliculares se relacionadan con el
"segundo" sistema auditivo y constarlan de integradores de atencin selectiva y
localizacin binaural. En general , se trata de unidades que disparan con dos o tres
andanadas de pulsos y se silencian posteriormente (Graybiel. 1973). Los collculos
infenores proyectan principalmente a cuerpos geniculados mediales. pero tambin
envlan densas prorecciones a nucleos sub-cort icales visuales (coJlculos superiores).
4. Cuerpos gcalculados mediales
La parte ventral parece ser clave pata la dlscrimlnacln auditiva. Recibe fibras
de coliculos inferiores (parte central) y proyecia a beas auditivas primarias y
secundar ias en fiel arreglo tonot6pico. En los COM laterales se recogen respuestas a
tonos baj os yen los mcdiaJes a tonos altos y a sonidos binaurales, o sea, clulas que
procesan diferencias de tiempo en la Uegada del impulso o en la intensidad entre dos
esJnu!os simultneos eu ambos oldos. En audicin el proceso binsural comienza a
nivtl mesenceflico (cuerpo t rapezoidaJ), contina en collculos inferiores y se refina
en COM. Las diferencias del orden de 1. 5 msg. entre la llegada de UD estImulo por
ambos ofdos se traducirla espacialmente en un Angul a de orientacin. Este
"ngulo" procesado en CGM permitira localizar el estimulo en el espado.
S. Corteza auditi va
La corteza auditiva ocupa la circunvol ucin de Heschl o rea 41. En el gato se
ha demostrado una organizacin tonotpica segun la cual las cluJas anteriores
47
respopden a tonos altos y las posteron:s a tonos bajos, pero en el hombre no ha sido
posible establecer el "mapa" relativo a las frecuencias ptimas, A pesar de las
complejas interacciones inhibilorias que dificultan el ' rabajo, se han logrado regis
trar de'etlOres conicales similares en su funcionamiento a los de la corteza visual.
Whirfield y coL, l1965) registraron en el gato clulas '-'on", " off" y
Otras unidades disparan.anle un estimulo constante pero no al inicio o terminacin
de ste; otras lo hacen ante el cambio en el patrn de frecuencia, o sea, cuando la
frecuencia aumenta o disminuye, 'i se consideran detectoras de estimulas de
frecuencia modulada (FM) o de a mplitud modulada (AM); otras cl ulas son
espec ficas para la di reccin del cambio de la frecuencia o amplitud o slo
responden, por ejemplo, cuando la rrecuencia aumenta, pero no cuando disminuye,
La impresin de lo anterior es que, en audicin como en las dems modalidades,
es importante el concepto de " forma del estimulo". dada por mltiples
caracleristicas (frecuencia, modulacin de frecuencia o de ampli tud, pausas, etc.).
Bn uJtimo trmino. el procesamiento de los atribulos lo realizan unidades
hipercomplejas que responden ante patrones muy elaborados de eslfmulos, como
por ejemplo, ante vocali zaciones de la misma especie (NoHebohm, 1973) , Se ha visto
que si d estimulo se instrurnentaliza, o sea, si el sujeto debe responder ante l, la
respuesta de la unidad varia radicalmente, lo cual implica, una vez ms, Que la
especificidad celular se refiere a un contexto limitado,
Por lt imo debe menciooarsc la extensa red de sistemas corticofugales que se
dirigen al ncleo coclear , y a FR. con sinapsis en CGM y n6c1eo del lemnisco lateral.
Este filtr o sensorial ' <desde arriba" implica que no slo el sistema reticular activanle
tiene ingerencia en los procesos de atencin. Las influencias cortico-fugas
contribuirian a sintonizar y "(esaltar" las diferencias entre estlmulos , aumentando
asi el poder de resolucin y de discriminacin,
Volviendo a la psicologia, parece ser que a nivel cortical se descodificarla
principalmente el timbre, aunque todavla no se ha desentranado el cdigo mediante
el cual esto se realiza. Tanto la rrt<:uencia como la intensidad se han procesado
varias veces en ncleos subcorticales, pero d hecho de que en reas primarias
audili vas se d una organizacin claramente tonOlpica indica que sta inlerviene
directamente en el proceso. lo anterior se sabe porque tras lesiones eorticales en
reas 41 y 42 del hombre. no se pierde la capacidad de discriminar tono, duracin o
ritmo {Milner. 1962) .
A pesar de la simetrfa anatmica gruesa de las vias audi tivas. fisiolgicamente la
va cruzada genera respuestas de igual latencia pero de mayor amplitud en la corteza
cOnlraJateral Que en la ipsilateral (Rosensweig, 195J: Tunturi, 1946) , De hecho,
bajo condiciones de simultaneidad de llegada a ambos oldos, adems de ser ms
prominente, [a vla cruzada posiblemente inhibe a la via no cruzada, realzando asl el
predominio contralateraJ. ED el bumano este efecto es asimtrico y se ma.nifiesta en
u na preferencia verbal del hemisferio izquierdo y musical de hemisferio derecho.
48
Tal como en visin, en cuanto ms lejos de las reas auditivas primarias , ms
'se oyen" los sonidos. la respuesta auditiva del gato de laboralOrio anestesiado,
coo una cclea conectada a un sintetizador de sonidos y un electrodo en canela
audiliva, probablemente es una burda simulacin de la del galO Que dormila junto a
la chimenea y "oye" la carrera del ratn en la coci na.
III . SISTEMA SOMESTESICO
A. l NTRODUCC10N
Se entiende por somesles;s el conjunto de sensaciones provocadas por estmulos
corporales que no se incluyen dentro de visin , audicin o sentidos Qulmicos. las
sensaciones cut neas se han agrupado bajo los sentidos de tacto ligero, presin,
textura, dolor y temperatura, y las sensaciones hprofundas" o propioceptivas
agrupan el sentido de kinestesis (movimiento articulatorio) y posicin de los
miembros. Hasta 1950 se pensaba que cada receptor cutneo alrededor del tenninal
nervioso, Iranroucla cierto lipa de energfa y Que por lo tanlO, determinaba la calidad
de la sc-o,saci6n. Sin embargo, los diversos receptores cutneos varian seaun la edad,
la ocupacin y la regin corporal y adems, cualquier terminal nervioso no
encapsulado. si se estimula adecuadamente. desencadena todo tipo de sensaciones
someslsicas. Las cpsulas, pues, no son determinantes en s de la sensacin. Ms
bien fijaran umbrales o "compuenas" de disparo para que ste no se efectue sino
rebasado cieno lmite de excitabilidad de la cpsula (Weddell y col .. 1955).
La mayorfa de los receptores de los rganos perifricos se habitan fcilmente.
De no ser por el movimiento del miembro, la transmisin de sel'lales somestsicas se
inhibe rpidamente. Los terminales de las fibras que inervan la piel son ramificados
y se entrecruzan entre s. lo cual crea una abundante inervacin superpuesta. Segn
la importancia somestsica de un rea (por ejemplo, yemas digilales en primates o
lrompa en el elefante). se encuentran regiones de la piel ms inervadas que otras; la
" representaci6n" cortical de cada rea depende de la densidad inervatoria
perifrica. Una sola clula de la medula espinal puede ramificarse en colaterales
aumentando las sinapsis en el siguiente empalme. lo cual origina una gran
divergencia de informacin; pero a la vez, cada clula del nivel superior puede
recibir colaterales de muchas cl ulas espinales. as( una red intrincada de
convergencia y divergencia (Mountcastle. 1961).
La discriminacin de texturas o la lectura de BraiUe requiere del concepto de
pobh,do neurooal y de Inhibicin periftrtca. Una poblacin neuronal dentro de un
ncleo constaria de clulas capaces de extraer las caracteristicas de los disparos de
vfas especficas perirricas par lo que se dice Que "leen" perfiles de actividad y
descodifican los pulsos de modalidades separadas (Mountcastle y PoweU. 1959).
Poderosos campos inhibitorios alrededor del punto estimulado hacen resaltar el
estmulo importante del cent ro '1 borrar estimulas irrelevantes de la periferia del
punto estimulado.
49
La informacin somestesica se transmite por un doble sistema de fibras; a) et
sistema lemniscal originado en el cordn posterior (o dorsal) de la medula espinal
rpido y mielinizado: b) el sistema extralemnise81 que por sus numerosas sinapsis
en tallo y cerebelo parece modular y canalizar la actividad del sistema somestsico
en su totalidad.
B. SISTEMA LEMNISCAL
Se trata de un poderoso conjunto de haces que corren sin decusar desde el
segmento de entrada hasta el ncleo del cordn posterior en tallo enceflico. Las
fibras que lo conforman son gruesas, muy mieJinizadas y de alta fidelidad de
transmisin. El sistema lemniscal es ipsilateral hasta el talJo y luego c8s1
completamente cruzado hasta corteza; al salir del ncleo del tordn posterior en
tallo. las fibras cruzan aliado opuesto, se unen al poderoso haz. del lemnisco medio y
empalman en el complejo ventrohasal del tlamo.
1. N6cleo del cordn posterior (NCP)
Los campos perifricos de estas clulas son bastante restring.idos (responden a
estmulos en reas muy circunscritas de piel). En cua.nto mas pequei\a sea el rea de
piel capaz de activar una clula del NCP. mayor nmero de aferentes sensoriales
inervarn dicha regin perifrica, con lo que se realza la "claridad" del estmulo,
Adems de mostrar preferencia por uno o dos puntos localizados dentro del campo
receptivo, estas celulas localizan ptimamente el sitio de estimulacin en virtud de la
inhibicin perifrica. El arreglo de las clulas del NCP es topogrfico y depende de
las clulas perifricas inervadas y de la modalidad de los receptores perifricos
correspondientes a las fibras que ilegan al NCP, Las clulas de la parte caudal
responden mejor al tacto superficial y presin leve, y las de la parte rostral prefieren
la estimulacin de tejidos "profundos" (peristeo, articulaciones). Este arreglo
topogrfico se mantiene hasta la corteza. Las fibras eferentes del NCP proyectan al
complejo ventrobasaJ del tlamo. Antes de empalmar alIJ, ellemrnsco medio se ve
engrosado por las fibras del ncleo del trigmino. (cara y parte inLra-oral).
2. Complejo "entro basal del t"amo (CVB)
Este ncleo recibe fibras del lemnisco medio y proyecta primordialmente a reas
somestsicas primaria y secundaria. El arreglo somatotpico de las clulas es ms
definido que las del NCP y de alll se deriva el concepto de "homnculo", concepto
estadlstico, basado en la probabilidad de Que determinadas clulas respondan segn
la localizacin del estimulo. Las sensaciones de posicin y articulacin se procesan
mej or en partes anteriores mientras que la presin, tacto superficial, etc., se reciben
mejor en partes posteriores (Mountcaslle. 1968),
Los campos inhibitorios de las clulas ventrobasales son ms amplios Que los del
NCP. Esto indica que cuando se activa una clula ventrobasal. se "excita" un
so
campo receptivo en piel mAs delimitado y con mayor contraste lo \.':ual .resulta en
mayor fineza discriminaliva y loealizadora. Si se estimula el anillo inhibitorio Que
rodea al area estimulada, inmediatamente se silencia la primera clula (Powell y col. .
1959). l os detectores del CVB responden a localizacin, desplazamiento del vello.
deformacin en profundidad de la piel (presin) , frecuencia e intensidad, y direccin
y velocidad del movimienlo articulatorio.
Areas corticales som4tlcas de proyec::cl6n lemnlsc:al
El rea primaria de proyeccin somests-ica en corteza se halla en la
circunvolucin post-central (reas 2. 3 Y 1, figura La representacin somalO-
tpica est ms claramente definida que la del eVB. La regin poslcenlral se
organiza segn las Jeas del cuerpo Que la activan y segn la modalidad ante la cual
responden (kincstesis en la parle anterior y tacto superficial en la parte posterior).
Sus clulas pueden responder a jntensidad, fr ecuencia, localizacin, conlinuidlld o
discontinuidad del estmulo, duracin de las pausas nter-estimulo, angulo de
rotacin de: una aniculacin y direccin y velocidad del movimiento (powell '/ colo,
1959; Mountcastle y col. , 19:59). En corteza post-central parece darse una
organizacin columnar .similar a la del sistema visual. Mountcastle 0968) registr
clulas dispuestas en columnas verticales Que responden con latencias semejantes a
una misma modalidad y atributo de esllmulo y cuyos campos perifricos son
prcticamente idnticos. El area somestsica secundaria (5 JI ), constit uida por
aferentes del complejo ventrobasal y del Atea somestsica primaria (5 I ) responde
de modo similar a SI ' Para extraer conclusiones acerca de las senales lemniscales.
el sistema nervioso central requiere del innujo constante de las vias somestsicas
De hecho, Wall (J975) ha demostrado que si se sectionan a nivd
espinal los cordones somestsicos, dejando inlacto slo el cord6n posterior, d
animal es incapaz. de discriminar estimulos muy elememales. y adems sus
movimientos se ven obstaculizados.
C. SISTEMAS EXTRA-LEMNISCALES
Comprenden los aferentes del sistema espinotalmico. tracto de lissauer '1
dems cordone$ de fibras delgadas, poco mielinZadas. Mantienen relaciones con el
sistema de alertamjento reticulo-talmico. Las fibras originadas en la sinapsis del
segmento espinal correspondient e a la regin perifrica inervada, decusan uno o dos
segmentos ms arriba o mas abajo)' conforman un sistema ipsi y contr.latertJ.
Algunas fibras no Ucgan al cerebro y se cree que forman un sistema ntra-espinal que
modulara. por servomecanismos. procesos tajes como los de inhibicin perifrrica.
Las \'Ias ext ra-Ie.miniscales se di viden en tres ramas que corren por el cordn
aLlteroTateral de medula espinaJ: el hu espino-cerebe1oso ton densa proyeccin al
cerebelo; el haz espino reticular con numerosas sinapsis en formacin reticulada y
ncleos intralaminares del tlamo; el haz neo-espino-talamito que proyecta ipsi '1
conuaJateralmente a nucleos posteri ores del tA/amo y comparte las caracteristicas
,)
del sistema lemniscal en cuanto a rapidez y precisin en operaciones. Este cordn
transmite primordialmente sensaciones de temperatura y dolor.
los sistemas y lemniscal difieren en el sitio de llegada al tAlamo,
en la organizacin somatotpica no definida y en los campos receptivos de sus
clulas que son tan extensos que a veces responden indistintamente a modalidades
ajenas a la somestsica. En virtud de las multiples sinapsis (en tallo y tlamo) y de las
caracterlsticas nespecificas de respuesta, el sistema extralemnsical parece informar
acerca de la naturaleza cualitativa (pero no cuantitativa) del estmulo e integrar
respuestas somestsicas con las de otros sistemas. Por ejemplo, el complejo talmico
posterior recibe aferentes auditivos y vestibulares de modo Que las proyeccIOnes
enviadas desde el complejo posterior a areas somesesicas corticales llevan una
amalgama de sensaciones' 'difusas" que probablemente modulan la excitabilidad de
las regiones nervadas por el sistema lemniscal (Mountcastle, 1968). Las
proyecciones de corteza somestsica al resto del cerebro se clasifican en fibras:
a) intrinsecas; b) extrnsecas; e) nter-hemisfricas.
La circunvolucin post-central mantiene importantes eferentes cortico-fugaJes
con accin inhibidora sobre el ncleo de la columna dorsal y sobre el sistema antero
dorsal. Tal como en visin y audicin, la inhibicin procedente de corteza sobre la
eOlrada de estmulos especficos sensdriales operaria como un mecanismo de realce
de la actividad neura! ascendente (Mountcastle, 1968). Esto garantiza un mayor
contraste en los campos de actividad que se ordenaria segn el contexto situacionaJ
("see" perceptuaJ o cognitivo). Ultimamente se ha propuesto que el sistema
somestsico se organizada jerrquicamente como los dems sistemas
Por ablaciones sistemticas se sabe que las reas S 1 Y S II aisladas no bastan para
mantener patrones complejos de discriminacin tctil. El rea crtica junto con SIl
parece ser la parte venlromedial de lbulos temporales y de corteza orbfO-fromal.
La jerarquia parece ser pues de S 1 a S II a insula y corteza orbito-fromal. En este
sentido, Su ' como la corteza inferotemporal para visin, mantendra la
"equivalencia" de los estmulos, independientemente de las variaciones comexwales
(Mishkin, 1979).
D. COMPONENTES NO PARIETALES
Existen otros sistemas que contribuyen a "leer" perfiles de
disparos de diversas lineas somestesicas. Uno de ellos es el cerebelo, en el cual existe
la representacin somestesica y dinmica (momento a momento) del cuerpo
(Adrian, 194) Y el otro es la corteza pre-central (motora) que interconecta con reas
somestesicas 1 y 11. Estas reas parecen generar, en la zona motora, una actividad
relacionada con informacin somtica. originada por probables aferentes
somestsicos del tlamo a corteza motora. La extirpacin de corteza post-central
y/o de cerebelo hace que estas respuestas en corteza mOlOra desaparezcan ante
estimulacin sornestsica (Mountcastle, 1968). A su vez el sistema sornata-sensorial
parece controlado, hasta cierto punto, por la actividad motora. La eSlimulacin tIe
52
corteza piramidal bien puede decrecer el umbral de respuesta del NCP, lo que indica
una modulacin corticofuga sobre la emrada sensorial o bien puede facilitar las
respuestas del NCP. Parece que la corteza cerebral en general, ejerce una influencia
inhihitoria sobre la actividad del NCP. A su vez la formacin reticulada facilha la
inhibicin cortical central (Guzmn-Flrez y cOIs., 1962).
En corteza somestsica, como en los dems sistemas, se da una diferenciacin
progresiva inter-hemisfrica de funciones. Probablemente SI y S Il son funcional-
mente equivalentes en ambos hemisferios (Cor kin. 1977). Pero las regiones
parietales derechas de "integracin" reconocen mejor patrones somestsicos
basados en relaciones espaciales complejas (vgr. lectura BrailJe) y las izquierdas
operaran mejor sobre datos conformados por patrones temporales (nmero de
por unidad de tiempo, etc.,).
IV. SISTEMA MOTOR
A. INTRODUCCION
Ya sea que se trate de la organizacin cognoscitiva, emocional o social, en
ultimo trmino 10 que se estudia en psicologa ser una respuesta motora
(verbalizacin, presin de la palanca, grafismo, respuesta visceral). Aunque con
frecuencia el movimiento no es importante en si, es la nica manera de evaluar las
llamadas "respuestas intermediarias" que suceden dentro del cerebro (vgr., la
solucin de un problema). A excepcin de los ms primitivos, una de las
caractersticas elementales de los animales es Que st mueven. El control motor es
funcin tan importante que Hughllns Jackson lJeg a proponer que la funcin
primordial del sistema nervioso central es el movimiento.
El sistema motor se compone de dos tipos de !lneas: una de conduccin rpida,
pocas sinapsis y la otra lenta, y con muchas sinapsis. Las neuronas motoras
orIginadas en encfalo se denominan neuronas motoras superiores, y las que toman
su origen en el asta ventral espinal e inervan una fibra muscular son neuronas
motoras inferiores. Una fibra nerviosa puede inervar varios grupos de msculos. El
conjunto de la motoneurona inferior y fibras musculares inervadas se conoce como
la unidad molora. Pero como un msculo rara vez est inervado por una sola fibra,
se concibe al conjunto de motoneuronas y msculo afectado por ellas como el
complejo motor muscular.
En el sistema nervioso central existen tres niveles de control, a saber: 1) el
segmenlal que involucra un solo segmento espinal; 2) el multisegmeotal que
involucra clulas de varios segmentos espinales y 3) el supra-l'spioal que involucra
neuronas enceflicas.
"
B. ORGANlZACION DEL CONTROL MOTOR
El estudio del sistema motor implica muchos ms aspectos que la mera
organizacin de los reflejos. Si bien el modelo del arco reflejo es senciBo y contiene
los elementos bsicos para la contraccin muscular, no es del todo adecuado. puesto
que ni siquiera la respuesta es desencadenada centralmente (al contrario de la
mayorla de los actos motores biolgicos). Adems, el sistema motor se halla
inextricablemente enlazado con los sistemas sensoriales, especialmente con el
somestsico. En ausencia de informacin propioceptiva. los movimientos se
obstaculizan en extremo, incluso si los eferentes motores se hallan intactos.
I , Relroalimenfadn
Un servomecanismo (o circuito retroalimentanteJ suministra al aparato
productor informacin acerca de la produccin. Es un sislema cuya emisin esta
controlada por la produccin, y que asegura asl una funcin constante en presencia
de condiciones cambiantes. Las caractersticas de un servomecanismo seran las de
disponer de: una seal de control que emite una orden, un sensor de entrada de la
orden, un sensor de salida del producto y un transductor que conecte con un
detector de error situado antes de la entrada (Mountcastle, (968). Transponiendo lo
anterior al aparato motor renejo (nivel espina!), la seal de salida corresponderia al
primer impulso motor descargado por la motoneurona alfa. El sensor de salida
estara constituido por los rganos anuloespirales y tendinosos del musculo, los
cuales "estiman" la produccin, o sea.la cantidad y calidad del cambio en el estado
muscular. Esta informacin se traduce a impulso nervioso y se devuelve a medula
por fibras eferentes. En cuamo al detector de error, puede concebirsele como el
conjunto de sistemas receptores espinales y enceflicos cuya actividad depende en
parte del tipo de informacin aferente enviada por los rganos sensoriales del
musculo. Bien sea a nivel espinal o enceflico, el SNC (detector de errores) compara
la orden de salida con el estado real del msculo y efecta las correcciones necesarias
para que ambas sei'lales correspondan.
2. PreaUmeotacin
Mediante los sistemas de cerebelo-corticales, las seflales retroalimentames
(referentes a rdenes ya emitidas) se comparan con las sei'lales que se estn
programando para un futuro inmediato, de modo que toda la postura esqueltica se
aliste para la accin prxima a la vez que prosiga efectuando los movimientos en
curso. Bizzi (1975) y Hini y col., (1979) subrayan la importancia de las rdenes
anticipatorias emitidas centralmente. Por ejemplo, cuando se mueven los ojos en
busca de un blanco, tambin se mueve el cuello, para lo cual es necesario activar los
msculos agonistas que operan en la direccin deseada e inhibir los antagonistas.
Por registros de unidades, se sabe que antes de que los agonistas se activen. Jos
amagonistas ya han sido inhibidos por orden central. De hecho, los movimientos
54
Intencionales o instrumentales soo balisticos y tienen una especificacin a priori de
las curvas finales de longitud y tensin de agonistas y antagonistas.
c. CONTROL MOTOR PERIFERICO
El modelo ms sencillo y elemental de un circuito mO[or es el reflejo de
estiramiento. Se menciona por contener los elementos ms primitivos y basicos para
el movimiento que son: una motoneurona y un msculo. Los msculos se
componen de; a) nbra esqueltkas exlrafusales Que controlan directamente la
contraccin y cuyas fibras nerviosas inervatorias son mu)' gruesas y mielini.zadas y
pertenecen al sistema alfa espinal. Estas dlulas se hallan bajo control
predominantemente espinal (1a de-aferenciacin de la entrada sensorial al asta
posterior conlleva ai silenciamiento de la mOloneurona alfa); b) fibras mUS<!ulllJ'es
ltrafusaJes inervadas por motoneuronas gamma de peQuei'lO calibre, Que se hallaD
bajo poderoso control supra-espinal (Eldred. Merton y cols., 19S3) y contribuyen
sustancialmente a la preparacin muscuJar del movimiento.
El control sensorial sobre el estado muscular es esencial para el ajuste de la
postura. Dos tipos de receptores sensoriales Intervienen en la regulacin reneJa del
movimiento. a saber: 1) los rganos anloesplraJes Que se hallan a lo largo de dos
fibras musculares inuarusales a manera de un resorte entre dos ganchos. Si los
ganchos se alejan uno del ol:ro, el resorte SI: estira. En el msculo, si las fibras
int.rafusales se contraen, aumenta la distancia entre ellas y el rgano anulo-espiral se
estira 2) los rgaDos de Gol" Que se hallan a lo largo del tendn y en serie con el
m(scuJo y disparan cuando el msculo se halla muy estirado y en estado de tensin.
L ArroHcneJos
a. Arco monosln4ptlco: el arco renejo monosinptico se desencadena con el
estiramiento pasivo del msculo. A medida que se produce la distensin. los
eferentes gamma facilitan la contraccin de las fibras imrafusales. Los receptores
anuloespirales detectan entonces los cambios en la longitud y tensin del msculo
(Kuf{Jer y col. , J952) y envlan informacin a medula espinaJ mediante aferentes de
grueso calibre (tjpo la '1 lb) que establecen contacto con las mOtODeuronas
correspondicotes al musculo en cuestin. Al activarse stas, se registra la
cont raccin muscular y entonces las fibra.s intrafusales se relajan y cesan de
tensionar el rgano anuloespiral, lo cual silencia los aferentes la y lb e indica un
nuevo cambio en la longitud del msculo.
b. A rcos polJstndprlco!: se diferencian del reflejo monosinplico en que, entre la
fibra aferente y la motoneurona hay una o varias mlerneuronas. En caso de
contraccin y de alta tensin (como cuando se hace un "pulso" con Olra persona) ,
los receptores de Golgi registran la tensin y la transducen en impulso nervioso Que
se dirige a la medula mediante aferentes de medJano calibre (tipo 11) . A travs de una
nter-neurona se forma un arco disinptico que disminuye la actividad de. la
5S
motoneurona alfa y entonces el msculo se relaja. A la vez, se establecen contactos
poJisinpticos con ffiotoneuronas de los antagonistas de modo que los inhiben
(Mattews.1964).
La actividad alfa adems, se modula mediante la inhibicin recurrente, La
motoneurona alfa enva su axn a la placa mioneuronal; pero algunos de sus
colaterales axnicos se devuelven a la medula por la misma asta ventral y afectan la
motoneurona alfa inicial mediante una clula conocida como la neurona de
Renshaw cuyo papel principal es el de inhibir parcialmente la motoneurona alfa de
suerte que se asegure un movimiento suave y sostenido.
D, CONTROL MOTOR CENTRAL
Hasta el momento se ha aludido a movimientos iniciados o sostenidos por
fuerzas externas, muy diferentes de los actos motores que se inician y mantienen
centralmente. Las combinaciones y permutaciones de seales originadas en encfalo
se revelan en la facilitacin o inhibicin de las interneuronas alfa, A nivel central
operan "compuertas" que graduan el trnsito de informacin a las neuronas
motoras. El aparato motor enceflico se divide en sistema plramidal y sistemas
exlrapiramidales ,
l. Sistema piramidal o cortico-espinal
La corteza motora primaria y secundaria (reas 4 y 6 de la figura I1-9)
contribuye slo con un 50-600/0 del total de las fibras que conforman los tractos
piramidales. El resto se origina en lbulo parietal, lbulo temporal y occipital y
lbulo frontal (WaJberg y Brodal, 1953; Denny-Brown, 1951), Parece que las clulas
corticales que originan haces piramidales se disponen en columnas perpendiculares a
la superficie, y estn constituidas de clulas con una misma funcin sobre
determinado grupo de fibras musculares (Asanuma y Rosn, 1973), La probabilidad
de hallar clulas que sirvan determinados msculos se representa en el homnculo
motor cortical, determinado mediante estimulaciones sucesivas en corteza y
observando los movimientos musculares (Penfield y Boldrey, 1937).
Slo un 200/0 de las fibras piramidales se originan en las clulas gigantes de Betz y
un 800/0 decusan en las pirmides bulbares. El resto desciende por vas piramidales
ipsi/aterares. El 20070 de las fibras cortico-espinales establecen sinapsis con la
motoneurona infer or (Phillips y Porter, 1964) Y el resto empalma con interneuronas
espinales, Las motoneuronas inferiores, inervadas por fibras piramidales, slo
ocurren en el humano y sirven musculatura distal independiente, como labios y
dedos. La estimulacin de corteza piramidal siempre origina un patrn de
movimiento (nunca una respuesta muscular aislada) y como se vi, modula la
entrada sensorial somestsica, de lo que se infiere que la corteza piramidal modifica
su propia elltrada aferente. El sistema pirarn.jdal constituye pues una linea rpida
facilitador a o illhibidora de las interneuronas espinales y de algunas motoneuronas
S6
alfa. La pre!ieleccin directa de las unidades inferi ores aumenta exponencialmente la
rapidez y las posibilidades de independencia de un grupo muscular respecto del otro.
Scgun LashJey(195 1), el sistema piramidal qur es bsico para el aprendizaje motor
refinado, controlana movimjentos diestros. Estos requieren de palrones integrados
y probablemente aprendidos que involucran grupos musculares independientes.
2. Sistemas extrapiramidalcs
Se dividen en dos grandes aparalOs: 1) el vestlbulo.c:erebelar y su denssima
salida a formaci6n reticulada de tallo; 2) el cortlco-escriado que incluye., adems de
las fibras de origen cortical, los gangl ios basales y las proyecciones enceflicas de
stos, (sustancia nigra y el ncleo rojo) y sus proyecciones a formaci6n reciculada.
La formacin reticulada constituye un canal de llegada y distribuci6n de todas las
eferencias motoras del encfalo, incluyendo los colaterales del sistema piramidal, y
se le considera como el ordenador inmediatamente superior de los sistemas
espinales. En general la esLlnulaci6n rostral reticulada aumenta la actividad
gamma, y por ende, facilita la canlracci6n muscular. mientras gue la estimulaci6n
caudada acta en srntido inverso (Hobson. Granit '1 col., 19S2). Las fibras
extra piramidales originadas en corteza proyectan en su mayorla a ganglios basales
(ncleo caudado '1 putamen) , a ncleo rojo, cerebelo '1 formacin reticulada de
lallo. El sistema cortico-estriado (que incluye globus pallidus, putamen, sustancia
nigra y ncleo rojo) establece un circuito cerrado con el sistema nespeclfico del
tlamo mediante el cual se devuelve la informacin a la corteza. Asl, los impulsos
originados en corteza no "salen" a la periferia sin el " visto bueno" y confrontacin
de los demas sistemas motores y sensoriales.
El sistema vesl1bulo-cerebelar cone<:ta con corteza y con el sistema basal que
mantiene una salida a ncleo rojo y a ncleo ventral anterior talamico. Tal sistema
ordena y aj usta el equilibrio del cuerpo a la vez. que programa la coordinacin de los
mltiples sistemas motores. A medida que el cuerpo se desplaza, el sistema
vestibulo-cerebelar anticipa los movimientos compensatorios de cuerpo, cabeza y
ojos.
En todo momento la corteza dispone de un nlljo de informaci6n respecto de las
sei'lales que suceden en el resto del encHalo y a su vez, sta es capaz de onuir sobre
otros sistemas. Por ejemplo, se sabr que la estimulaci6n de corteza somestsica
aumenta la acti vi dad de los aferentes la y lb (Lundbt rg y col., 1962), lo que subraya
el carcter indisolublemente ligado de los sistemas sensoriales y motores. Una
parlisis podria interpretarse como la interrupcin de determinantes esenciales para
la iniciaci6n o programacin espaciotemporal de ciertos aspectos del movimiento.
En ausencia de ellos, se desorganiza por el complejo sistema de "compuertas"
facilitadoras o inhibidoras que afectan directamente la motoneurona al fa, y que se
manifiesta en espasticidad o nacidez. Es entonces cuando dementos
bsicos para un movimiento armnico.
S7
l. Sistema motor visceral
Aunque no es de directa relevancia en neuropsicologa, debe mencionarse la
existencia del aparato que inerva la musculaLUra lisa e integra movimientos
autnomos y respuestas "involuntarias" tales como ritmo cardaco, sudoracin,
piloereccin, contracciones inrestinales y dems.
E. CONCLUSIONES
Se trata de un doble sistema en paralelo qUe dirige, regula y decide en ltima
instancia en Qu secuencia deben activarse ciertas neuronas espinales. Controla el
cambio del estado muscular y, mediante comparaciones a priori, calcula las
consecuencias de determinado movimiento y estima las curvas finales de los
msculos agonistas y antagonistas (Jeannerod, 1979). A nivel central (cerebelar y
reticular) existe un poderoso filtro inhlbidor que impide que los mecanismos activos
"salgan" a la periferia antes de que la musculatura se "halle lista" para efectuar la
orden.
Con su habituaJ intuicin, Lashley (1951), propuso una "organizacin mentaJ"
para el movimiento, que ordenara la secuencia de las interacciones facilitadoras e
inhibidoras y la deteccin y seleccin de los grupos musculares ptimos para
determinado movimiento. En realidad muy rara vez. UD movimiento es identico a
otro pasado, puesto que las relaciones postura1es del cuerpo respecto del exterior
varian en forma casi infiruta. Sin embargo, el resultado de determinada secuencia de
respueHas musculares es siempre el mismo, por lo cual debe existir un sistema
central que asegure la "equivalencia de los actos motores". Esto quiere decir que,
aunque se activen diversos grupos musculares en diferentes formas, con diversas
relaciones de fuerza. direccin, etc., el resultado del movimiento finaJ ser, en
wtimo trmino, invariable (abrir la puerta, decir "caf", escribir "casa"). Esta
organizacin toma dos canales de emisin: uno de ellos pre--seleccona y facilita los
diversos movimientos intencionales y operara gracias al sistema piramidal. El
sistema extra-piramidal decidira los msculos que deben pre-seleccionarse para que
disparen en derta secuencia.
Hasta aqu los detalles ms bsicos de esta compleja organizacin comn a todos
los primates. En el hombre, se ailade el hecho de que la organizacin es asimtrica.
El 90"10 de la gente es diestra y el resto es ms o menos zurda. (Ver captulo IV).
V. AREASDEtNTEGRACION
A. INTRODUCCJON
En las secciones anteriores se vio que cada irea de proyeccin cortical
comprende: a) el "rea primaria" (corteza extrlnseca) cuyas aferencias constan en
58
su inmensa mayora de proyecciones talmico-corticales especificas; b) el "rea
sel'undaria" (corteza intrnseca) que rodea a la primaria. constiluda por aferencias
talmicas de ncleos de relevo y de asociadn. de aferencias muy cortas en U que se
originan en el rea primaria correspondiente, y de aferendas de los "segundos
sistemas sensoriales" (relacionados con el alertamiento para cada modalidad).
Alrededor de las reas secundarias correspondientes a audicin, visin o someste
sis, se encuentra un "cinturn perisensorial" que delimita lo Que arbitrariamente se
conoce como "reas de asociacin" (Graybiel, 1973). Tal regin abarca las reas 5,
7. 19.37, 39 Y 40 (Ver Fig. 1-3).
Clsicamente, estas regiones fueron consideradas como los lugares donde los
impulsos sensoriales de varias modalidades se amalgaman y en donde se establecen
las "asociaciones" que originarian los "conceptos". Hoy se sabe que la divisin no
es radical entre el aspecto sensorial y el motor. Ya se vi que la actividad del sistema
piramidal influye directamente en el umbral de las clulas del cordn de la columna
dorsal, en medula espinal y que la actividad somestsica influye en la motora. A
continuacin se revisa la compleja neuroanatom!a de las reas parietales de
integracin con el objeto de comprender mejor su funcin.
B. NEUROANA TOMIA
l. Aferentes cortico-conicales
Los lbulos parietales reciben densa inervacin de axones originados en reas
primarias y secundarias sensoriales asi como de reas pre-centrales (PoweH, 1973).
Probablemente muestran una organizacin funcional en mdulos columnares como
la de corteza de proyeccin primaria talmico-c:ortical (Szentgothai, 1978;
Mountcastle, 1975). El que las zonas primarias enven informacin direcla a corteza
parietal indica el papel predominante de sta en la transformacin entre la entrada
de seales y la salida.
2. Aferentes tal6.micos
Ya se vi que las fibras de los ncleos especificos del tlamo se dirigen casi
exc1usivameme a las zonas primarias y secundarias de corteza. Las reas parietales
de imegraci6n en cambio, mantienen una poderosa entrada de ncleos de
asociacin, los cuales se distinguen por recibir proyecciones de corteza, de nlicleos
especficos y de vas sensoriales "secundarias", menos rpidas Que las primarias y
que en general conforman los sistemas extralemniscales, extrageniculados y
reticulares mesenceflicos (Graybiel, 1972). Los ncleos de asociacin reciben
adems, aferencias de sistemas Hmbicos por lo cual se relacionan bsicamente con la
El no hacer mencionado los ,entidos qulmicos obedece tn parte a que se trata de un campo poco
estudiado en neuropsicologia.
59
orientacin y atencin mo[j\la;ional de un sistema modal hacia determinado tipo de
estimulos en determinado momento.
3. Eferentes corticocorlicales
En general las zonas posteriores parietales establecen conexiones proXImales con
areas parietales anteriores y stas a su vez envian largos axones a las partes
anteriores de los hemisferios. Algunas zonas circunstancias parietales envan
conexiones directas a las reas pre-centrales que inervan musculatura distal de brazo
y mano as como a los campos frontales de control aculo-motor (Zarzecki y (ols.,
1978; Cha\lis y col., 1976) lo que subraya el papel coordinador entre manos y ojos.
Otras reas parietales conectan con circunvolucin dngulada, lo cual indica la
posible existencia de un arco entre el sistema limbico y la corteza parietal el cual sera
mediado por los ncleos intrnsecos del tlamo. Este arco se relacionara con la
aIencin y significacin Que determinado movimiento del cuerpo puede adquirir en
un momento dado, y es de vital importancia para comprender ciertos "sindromes"
que se originan como secuela de lesiones parietales.
4. Eferencias cortico-subcorticales
Las reas. parietales originan un buen nmero de las fibras piramidales y envan
importantes conexiones motoras a ganglios basales y al sistema pntico-cerebeloso,
de lo cual puede inferirse la principal imponancia de dichas regiones en la
modulacin y control (directo o indirecto) del movimiento. Tambin parecen enviar
axones a coliculos y pre-tecta (Kawamura y cols_, 1974) lo que sugiere el control
integrativo sensorio-motor a nivel canico-sub-cortical,
C. NEUROFISIOLOGIA
La investigacin neurofisiolgica de las reas parietales ofrece la dificultad de
que las clulas no responden a estimulas sensoriales "puros" (Sakata y cols., 1980;
Zarzecki y cok, 1978). Tampoco parecen generar movimiento alguno, excepto
las fibras piramidales. Pero su destruccin, adems de la hemiparesis, origina una
desorientacin ms o menos severa de la posicin y movimientos de las distintas
partes del cuerpo y, en el humano, desrdenes en orientacin, espacio y en el
"esquema corporal". Cual es pues, la funcin de las poblaciones celulares que
conforman tales reas? Para dilucidar la pregunta, se ha recurrido a la combinacin
del registro de unidades aisladas mientras el animal ejecuta una tarea que haya sido
sobreaprendida con el fin de evitar [os efectos de fondo del' 'alertamiento". De este
modo se ha podido determinar que numerosas celulas de! rea 5 descargan cuando el
animal inicia un movimiento de brazo en bsqueda de un blanco (visual, auditivo o
somestesico), Mountcastle (1975) encontr clulas que descargan a altas frecuencias
justo antes de iniciarse el movimiento, llegan al mximo de frecuencia de disparos al
tiempo que el brazo comienza a moverse y declinan antes de alcanzar el blanco.
60
Cada clula tiene un maximo de actividad diferente del de sus compai'teras, lo cual
sugiere Que cada una de dichas neuronas es especfica ante determinada
combinacin de estmulo-movimiento dada en ciertas posiciones. Junto con la
sensibilidad de ciertas unidades de esta rea ante cambios y rotaciones activas de los
receptores en las coyonturas, lo anterior hace pensar a Mountcastle que, en el rea 5
existe una "imagen constantemente renovada" de la posicin de los miembros en el
espacio, la cual sera muy sensible a los cambios del cuerpo en el espacio. Dicho en
otras palabras, seria una imagen dinmica que informara acerca de la posicin
pre'sentey de la inmediatamente futura.
Zarzecki y cols., (1978) demostraron Que el rea 5 proyecta directamente a la
regin pre-central que inerva mano y dedos: a partir de esto deducen que el rea 5
contiene algn tipo de "aparato motor" que controla lo que la .:orteza motora
propiamente dicha va a ejecutar. particularmente lo que se relaciona con las
operaciones de mano y brazo en el espacio inmediatamente extrapersonal.
Por su parte, el area 7 se asocia con la anticipacin o ejecucin de diversos
movimientos oculares (ballsticos, sacdicos, de seguimiento suave, etc.) ante objetos
"interesantes", as como con movimientos de fijacin y acomodacin (Sakata.
1980). Otro tipo especial de unidades responde ptimamente slo ante movimientos
conjugados de ojo y mano (Bizzi 1975), lo que lleva a Mountcastle a concluir que
ca les u ni dades son au tn tica men te sensori o-motoras y q Uf' adems, son
"volicionales", o al menos, preparatorias de la programacin motora, por cuanto
su respuesta depende del valor motivacional del estimulo en un momento dado.
Existe una evidencia adicional en favor de que estas reas se relacionaran con la
preparacin activa de acciones motoras. Proviene del poderoso efecto observado
anles de Que se den movimientos sacdicos de ojos ante objetos interesantes. Se sabe
Que los ojos. permanecen en puntos de fijacin solo durante 200-300 msg., y es en
este lapso cuando la agudeza visual alcanza su mximo. Al comenzar el movimiento
ocular saltatorio, la agudeza decrece. La "supresin" de la agudeza se ha as.ociado
con algn mecanismo (central y /0 perifrico) que garantice la constancia de! objero,
ya que si durante el movimiento de ojos los objetos se visualizaran con precisin, el
mundo se veria saltando. Mountcastle (1975) propone que las reas parietales
contribuyen al aparato que efecta lo anterior ya que unos 60 msg. antes de que se
inicie el movimiento sacdico, las neuronas parietales que descargan cuando los ojos
estn fijos, se silencian; la supresin de la actividad de dichas celulas es casi total
cuando el ojo comienza la excursin sacdica. Esta anticipacin de la actividad
parietal previa a la efeccin de un movimiento brusco, indicarla que poblaciones
ordenadoras centrales ms que recibir, imparten rdenes.
Los primates, y en particular el hombre, han desarrollado soberbiamente el
control combinado de los ojos y de la mano dentro del espacio inmediaramente
circundante, probablemente relacionado con la fineza de movimientos requeridos
para utilizar herramientas asi como para ajustar la mirada. Mountcastle propone
61
que un ajuste sensorio-motor de tal preCIsin requiere de un aparato que
hrefresque" constantemenre la informacin respecto de la posicin y cambios del
cuerpo con referencia al espacio circunvecino. Por el tipo de aferencias que reciben
los lbulos parietales de [as reas de proyeccin talmico-corticales (occipitales,
mOloras y prefrontales) y de los ncleos intrlnsecos, y por sus conexiones directas
con corleza malora (particularmente zonas de mano y brazo), las reas parietales de
integracin parecen dealmenresiluadas para conformar un mecanismo que iniciaria
la actividad motora, controlndola en lodo momento y, en cierto sentido.
suministrando al apa.rato efector motor el "plano espacial" del cuerpo en el espacio
circundante (en especial en el espacio cubierto por visin roveal),
Segn Szentgothai (1978) se supone Que, al igual que las dems regiones
corticales, estas reas de confluencia y de transformacin de dalas eslarian
tambin en mdulos columnares. cuyo producto emergente dependecla
del imer-juego de influencias inhibilorias y exC'italOrias sobre ciertas capas (en
particolar las capas 6, S y J). Segn las demandas externas e interoas, intervendrian
estas capas en los fenmenos de grabacin y retribucin de datos as como en los de
recombinacin e integracin (pensamiento) . Ahora bien, cada "C'Z Que se e"oca una
memoria u operacin, sta se "re-<rea" (o sea, debe produci rse ya que no se hallara
grabada como tal en el SNC). mediame una serie de convergencias y divergencias en
las excitaciones e inhibiciones dentro de los mdulos celulares mismos o entre ell os,
muy a la manera de los microcomputadores actuales. De este modo, la informacin
evocada no es mas que, pero tampoco menos, que la necesaria.
Adems, los hemisferios actllan en estrecha inter-relaci6n anatmica y
fisiolgica. La cOrleza visual ejerce uoa importante modulacin sobre la actividad
de la corteza visual contralateral, e impone un filt ro a las aferencias sensoriales.
subiendo o bajando el umbral de respuesta de la corteza contralateraJ
(Ajmone-Marsan y col., 1962).
O. NEUROPS1COLOG1A
Es probable que el funcionamienlO de las circunvoluciones angular y
supramarginal (reas 39 y 40) sea anJogo al de las reas 5 y 1. Como slo el hombre
dispone de dichas circunvoluciones na existe la evidencia experime_ntal de
combi nacin de registro de unidades con ereccin de "funciones superiores" ,
(lenguaje hablado, escrito o visto, el dibujo y la integracin de sei'!.ales
visa.-espaciales) , excepto observaciones duranle ci rugias con anestesia local. Adems
de la hemiparesis conualalttal (a veces acompaflada de cuadranlanopsia inferior)
Que se explica por el dal'lo a la salida malora y/o a la radiacin ptica superior, las
lesiones en zonas aledanas o correspondientes a las circunvoluciones 39 y 40 del
hombre se acompailan de desrdenes en movim.ientos oculomotores y del conocido
sndrome de negligencia de un lado del cuerpo y del espacio cirCndante
correspondiel1te, con desorientacin espacial, y prdida de las sel'lales topogrficas.
En el hombre, adem!s. los sin tomas varlan segn la lateralizacin hemisfrica del
62
dai1o, Tras lesiones derechas, por lo general se observa un sindrome de negligencia
del lado contralateraJ del cuerpo y del espacio, con desorientacin topogrfica.
dificultades para efectuar construcciones, dibujos y seguir mapas. A este nivel
itttegrali\'o. una de las funciones ms importantes de los 16bulos parietales es la de
procesar claves sensoriales externas con objeto de orientar al sujeto. Permiten asi
tener puntos de referencia externos para efecluar giros en el espacio sin desorielllarse
respeclo del exterior (Semmes y cols .. 1963). Tras lesiones izquierdas. se observll una
severa afasia que por lo general involucra tanto la emiSIn como la comprensin del
lenguaje hablado y en muchos casos, del e,(crilo (alexia). Adems, se observan
defecros espectaculares en la coordinacin y conocimiento de las diversas dd
cuerpo. Lo anterior recuerda las proposiciones de Moumcastle de las "imgenes
constantemente refrescadas" ante posiciones cambiantes de los miembros.
Tales reas se han denominado "zonas de asociacin de asociaciones" porque se
crea que alli se amalgamaban las asociaciones modales realizadas en areas
sensoriales secundarias. A la lu1. de lo visto en esta seccin. se deduce que la fu ncin
de dichas reas no slo consiste en asociar asociaciOlles sino que probablemente
lielte importante y muy papel programador y motor que en ltimo
trmino, configura parte de las decisiones cognitivas. Risberg y cols., (1977)
midieron el nujo sangulneo por captacin de radioistopos. En la primera
presentacin de un problema (del tipo de los dibujos de las matrices de Raven). el
nujo sanguneo aumenta en lbulos parietales y froOlales. pero en presentaciones
subsiguientcs slo aumenta en reas parielales. lo que indica que las regiones
frontaJes serian "aclivadoras" pero que las parietales entra,rian en la solucin
propiamente dicha del problema. Algunos autores se basan en los datos anteriores
para decir que la inteligencia estara "represemada" en taleS regiones (por ejemplo,
ver y coL ... , 1981; 1973). En prim,er lugar, de cualquier modo cmo Se' defina
"inteligencia", es evidente que se trata de tantos y lan complejos tipos de respueSlas
inlegradas que- el resultado final no puede ser sino una manifestacin de las
operaciones del encfalo en su totalidad
j
incluyendo los sistemas act ivadores )1
cort ico-fugos_ En segundo lugar. el que tales regiones sean ms crit icas para ciertas
cadenas comportamentales complejas puede interpretarse mts parsimoniosamente
en el senl ido de que, por contener grandes poblaciones
sensori o-mOloras y ordenadoras de la iniciacin o supresin de ciertos movimielll05.
ona lesin en ellas desorganiza mayor nmero de operaciones.
Finalmente, In pregunta esencial que debe plantearse se refiere a cmo ionuye la
interrupcin de cien as vas cortico-talmicas, cortito-fugas y de asOCiacin sobre la
funcin de innumerables poblaciones celulares de las zonas integrativas. Aunque
ocasionalmente una lesin se restrinja a un rea cortical o a un tipo de fibras,
originando asi un verdadero sindrome de desconexin (ver Geschwind. 1965), lo mas
probable es que tambin interrumpa vias cortico-fugas. vias ascendentes y vias inlta
e imer-hemisfricas, as como conexiones Umbicas y nigro-estriadas. El re.suJtado de
la lesin no ser. nicamente consecuencia de haber "desconectado" un rea con
otra. si no de haber interrumpido el concieno entre mltiples vas ascendentes y
descendentes, las cuales en ltimo trmino son cruciales para moduJar la respuesta
de las reas conicales directamente afectadas.
63
INTRODUCC10N
LOS LOBULOS
FRONTALES
En t 947, Bailey escribla as!:
" , .. La si tuaci n es muy dif eren te cuando el tu mor se origina en el lbulo
frontal. La perrurbacin mental es precoz y persistente, incluso en ausencia de
hipertensin endocraneana. A menudo el primer sntoma se manifiesta por olvidos.
Si se tratare de una mujer, olvida los detalles del trabajo hogareo. o de [as compras
por hacer. .. El paciente puede ser consciente de estas dificultades y deprimirse, pero
lo ms frecuente es que no lOme nota de ellas y que, si se le sealan, permanezca ms
o menos indiferente a las observaciones de los dems. Una joven esposa, por
ejemplo, se quejaba de que si bien su marido siempre haba sido c a r i ~ o s o y
considerado con ella, ayudndole en la casa y jugando asiduamente con los nios,
ltimamente, de regreso del trabajo, se sentaba en un rincn sin hacer nada. Caso de
que ella le reclamara o le pidiera hacer algo, l obedeca, pero sin mostrar ningn
inters por ella o la familia. Como su trabajo era manual, no haba quejas por parre
de su patrn, pero sus compafteros observaron que se habia tornado solitario y
taciturno. Se le encontr un tumor meningeo que comprima la extremidad anterior
del lbulo frontal del cerebro. Al comienzo, la mayora de las fallas de tales
pacientes consisten en omisiones, pero pronto el defecto mental puede traducirse en
acciones que demuestran una evidente carencia de juicio, Un pacieme a Quien
recuerdo bien. habia llegado a ser el mejor vendedor de ropa de una elegante tienda,
Su patrn se vio obligado a despedirlo porque, cuando un cliente encontraba el
precio elevado, (mi paciente) le rebajaba la mercanca hasta satisfacer al cliente.
65
Cuando el patrn lo llam al orden, se defendi6 con roda ciase de peregrinos
argumenros.
"Lo ms frecuente son lapsos en la esrers social. El paciente cesa de observar
a q u e J l a ~ pequei\as sutilezas que distinguen a las personaS de buena crianza. Puede
presentarse a reuniones sodales vestido inadecuadamente y en general manifiesta
una evidente falta de inters por su apariencia personal. Sus intervenciones se tornan
inapropiadas e incluso llegan a la indecencia. Son frecuentes las aberraciones sexua-
les como en el caso de la joven esposa, modelo de honestidad, leal a su marido y
atenta con los nios, quien fuera sorprendida en la cama con otro hombre, al regre-
so de su marido. Fue repudiada y se convirti en prostituta callejera. Posteriormen-
te fue llevada al hospital en un alaque epilptico y se descubri que padeca de un tu-
mor cerebral frontal izquierdo. Una vez extirpado ste, volvi a su hogar y a pesar
de seguir sufriendo de ataques de epilepsia, su conducta subsiguiente fue muy co-
rrecta. Esta joven tena un sin loma caracterstico. Normalmente el paciente hospita-
lizado se muestra bastante respetuoso y deferente con el mdico, as no sea sino por-
que sabe que se halla a merced de este ltimo. Pero la mujer en cuestin era rotal
mente desconsiderada, no colaboraba para nada y hada las bromas ms indecentes
acerca de los mdicos y enfermeras. Esta actitud indiferente, desconsiderada e irres-
petuosa no es rara en el paciente con un tumor de los lbulos frontales.
"A menudo resulta difcil hacer que tajes pacientes respondan con seriedad. Con
frecuencia contestan a cualquier pregunta con despropsitos y desatinos. El
vendedor ya mencionado, al preguntrsele qu pensaba de que se le diera de alta,
manifest Que l era el mejor vendedor, que incluso era capaz de venderle a una viu-
da un traje COn dos parv.; de pantalones para que, en uno de ellos, enterrase a su
mardo ... La desorientacin en cuanto a lugar puede ser muy prominente.
Generalmente estos pacientes son indiferentes y aceptan noticias tales como la de
una ciruga delicada alzando los hombros, aunque en ocasiones pueden tener crisis
sbitas e inexplicables de clera; a veces, aunque menos frecuentemente, ataques de
risa o de llanto espasmdicos. Son incapaces de atencin activa y por lo tanto no
pueden trabaj ar. F osteriormen te el defecto mental puede progresar hasta la
im becilidad. El paciente se descuida completamente, y se orina y defeca en la cama,
conducindose de modo completamente demente. Se torna incoherente,
desorientado e inconsciente de sus perturbaciones. Desastres mentales de esta
magnitud, en ausencia de otros signos de localizacin o de hipertensin
endocraneana, slo los he visto en tumores de los lbulos frontales O del cuerpo
calloso en su porcin anterior.
"Ocasionalmente se lee la opinin de que los lbulos frontales del cerebro
pueden extirparse sin que resulte de ello defecto mental alguno. Lo antenor proviene
de confundir el conocimiento didctico con el intelecto ...
"El otro sntoma prominente que muestran estos pacientes es el de prensin
forzada. Parece asociarse con lesiones de la parte posterior e interior del lbulo
frontal, cerca del origen del tracto f'ronto-p6ntico. Otro sntoma muy corriente
consiste en movimientos forzados de prensin de la mano y de los dedos al colocar
un objeto en la mano. Cuando esta se ha cerrado con el objetO adentro, cualquier
intento de retirar el objeto tendr como coruecuencia aumentar la presin, Adems,
el paciente es incapaz de soltar el objeto voluntariamenle. El fenmeno varia en
intensidad segn los casos. Los pacientes pueden DO percatarse de ello. pero tambin
pueden perfectamente darse cuenta. Una mujer tuvo que aprender a abrir las puertas
con la mano izquierda porque si las abria con la derecha, se vea obligada a
permanecer en la puerta ya que no podla desprender la mano de la manija.
"Si el paciente no intenta abrir la mano cerrada, la fuerza de la prensin
disminuye hasta que finalmente se relaja. Al rt:;lirar el objeto de la mano es posible
observar subsigu ien tes movimientos incompletos de prensin . " .
1. ASPECTOS HlSTORICOS
Tomado de P. Bailey
Intracranial Turnors, Oxford, 1974
(Traduccin de la autora).
"Sachez donc que ce merveiJ/eux
esf grande melhade de diriger
I'inlention don! l'importance est (el/e
dans morale que j'oserai quosi la
comparer ii la doctrine de la probabilit".
Pascal, Vilo. Provincial.
"Sabed pues que este principio maravillo-
so es nuestro gran mtodo de dirigir la
intencin cuya importancia es tal en
nuestra moral que casi me atreveria a
compararlo con la doctrina de la
probabilidad' '.
Fritsch y Hitzig fueron los primeros en estimular y delimitar la banda motora en
perros, pero la ausencia de respuestas en regiones anteriores a la banda motora llev
a Hitzig a concluir que los lbulos frontales, o sea, las regiones anteriores fuera de la
banda pre-central eran "regiones silenciosas". Con ablaciones sistemtica5, Ferder
(1880) descubri una amplia zona prefrontal (rea 8 de la figura J3), sin la cual no
coordinaba!"). adecuadamente los movimientos de ojos y ai'ladi que
los animales pre-frontales ..... se comportan con estupidez y carecen de las
facultades de atendo, con todo lo que esto implica en cuanto a operaciones
intelectuales" (cita Jacobsen, 1935). Era el primer indido experimental de que los
lbulos frontales median procesos "superiores" y de que el resto de la corteza se
halla bajo algn tipo de influencia por parte de los lbulos frontales.
Hacia 1905 Bet chterev vislumbr que la falta de control sobre las acciones
"provienen de una incapacidad para evaluar las acciones y para relacionar nuevas
trazas de memoria con experiencias pasadas" (cita Luria y Homskaya, 19(4).
Posteriormente. se demostraron deficiencias en di scri minaciones biolgicamente
importantes (reconocer a un indiv.iduo de la misma especie o cuidar de la prole y
criarla) . Como factor constante se observaba una notable indiferencia aote el
castigo, el doJor o la recompensa. Gelb y Goldstein (1924) especulaban que el
defecto primordial de una lesin frontal en humanos se manifestaba en la prdida de
la "al.!lillld abstracta", (capacidad para obrar fuera de contexto, evaluar hechos
desde diversos puntos de vista y emplea[ una lgica reversible) , Las pacientes
pre fromaJes paredan muy concretos, incapaces de desligarse de la sit uacin
inmedjata y con severas dificultades para clasificar y categorizar conjUntos. Pero
stos no son defectos exclusivos de lesiones frontales y aunque parte de la intuicin
era corrtcta (lo referente al contexto). el lenguaje de los autores era poco
operacionable.
Jacobsell (1935) determin sistemtica y eJl:perimentalmente que los defectos
pre-frootaJes efan especlficos y difereote5 de los producidos por cualquier otra
lesi.n cerebral. Esto se conoce como "doble disociacin", consiste'nle en que una
lesin origina determinados signos en determinada regin pero no en otras regiones;
a su vez, los signQs originados por una lesin a estas otras reas son diferentes de los
primeros. Se emplearon tres tareas Que medan respectivamente: asociacin
discrintinacinvisual y respuesta diferida. En las dos
primeras pruebas todas las se\ales necesarias para la soludn del problema se hallan
a la vista del sujeto. En cambio, en la respuesta diferida, la clave se halla en la
memoria del sujeto. Se mues tran al animal dos posiciones (lazas), se coloca bajo una
de eJlas un refuerzo (comida), se oculta mediante un teln la escena por unos cinco
segundos y finalmente se descubren las posiciones para Que el animal busque el
rerueno bajo una de ellas. Aunque incapaces de realizar los problemas diferidos, los
animales pre-frontales resuelven problemas muy complejos (usar una barra para
alcanzar la rrula fuera de su alcancc. CIC.). siempre y cuando las senaJes claVe estn
bajo su vista en el filomento mismo de-la respuesta.
Del trabajo de Jacobsen (193S) y Fulton (1951), Fuhon sel'tala los graves dficits
emocionales de estos animales, subrayando su placidez, indiferencia e inatencin y
coochlye: ". ,.1 05 animales se hablan sumado al culto a la felicidad ... y habian
dejado en manos del Sel'tot todas sus cuitas .. " .
68
o sea. los defectos no se presenlaban despus de lesiones eo otroS lbulos y los
defectos por lesiones en o ~ r o s lbulos no se presentaban por lesin frontal . Eran
relativamente independientes de la "intel igencia" ya que slo se manifestaban sj el
animal debia guardar en memoria las seMles para la solucin de problemas. En
cuanro mayor la extensi6n del dallo, menor el tiempo de retencin de las claves.
Incluso 5(' propuso como hiptesis expli cativa un dficit de memoria consislente en
una exagerada inhibicin retroacliva (i merferencia de lo que sucede entre la
presentacin del problema y su sol ucin .. Malmo, (1942). Posteriormente se pens
en un dficit atencional pues los errores aumentaban proporcionalmeOle con la
estimulaci6n visual o auditiva y estos animales se mostraban dstrables y sin meta
remota. Aunque condi cionabl es a nuevos aprendizajes, per severaban en
componamiemos adquiridos de vi eja data, lo que se explic como una falla en
borrar previas preferencias o aversiones en la emisin de una respuesta conocida en
un contexto nuevo. Habia pues inestabilidad de respuestas con pcrseveracin e
innexibilidad de estrategias. Esto se presentaba de modo parti c:ularmcnle obvio si la
latea implicaba memorias kinestesicas, lo que ha llevado a Kornorski (1967) y
Stanlm (1970) a pensar en una agnosia kinestsica. o sea, un desconocimienl O de las
seil.ales espacio-kioeslesicas en relacin con el espacio externo, en ausencia de
defectos primarios sensoriales.
En condusin . parece que laS' lesioncs pre-front ales en animales conllevan en
mayor o menor grado, varios de los siguientes componentes: dficits emocionales
con pobre respuesta ante los reforzamientos positivos o negativos; dficits en
res pues ta diferida , parti cul armeJlle si sta involucra seil.ales kinestslcas:
perseveraciones; hiper-acti vidad por dfici LS atcncionales, y deficiente Inregracin
sensori o-molOra)" visceral.
_En los humanos, las lesiones fr ontales tambin son caraclerlslicas. aunque no
acarrean dficits en respuesla diferida (lal vez porque el lenguaje hace su solucin
obvia). El informe de Pulloo y Jacobsen de 193.5 sobre los deficiLS emocionales en
monos pre-frontales impuso 'la prctica de lao; lobotomas pre-rrontaJes para diver-
.$os cuadros de ansiedad y estados psiqui Atricos. La leucolomia implica seccin de
las conexiones del resto del c ~ r e b r o con los lbulos frootal es (la lobotomla conlleva
extirpacin de los mi smos). La leucotoma se convini casi en una ciruga menor a
taiz del Premio Nobel a Ega? Mona en 1948 por su descri pcin de la tecn'ica (y no
por su invenl o de la arteriografa) . Es menos mutilame pero produce los mismos
efectos que la lobotomia: placidez, indiferencia y desimer$, debidos probablemente
a una defi d ente integracin cognoscitiva de las senaJes viscerales de angustia
(Nauta. 1971). Adems. se presentan perseveraciones y fallas atencionales
especificas. Curi osamente. algunos leucotomizados vuelven al ci rujano con quejas
de " anguslia" a pesar de que notoriamente no estn angustiados. Esto puede revelar
la tendencia perseverativa de un tema vital como es la angustia crnica, intratable y
que amerita una neurociruga.
69
Tal vez, el ultimo gran terico cllnico fue Denny-Brown (1951), quien concluy
que los lbulos frontales primordialmente corregirian errores de orden perceptual,
emocional, mnsico, postural, etc. La hiptesis supone una deficiencia para asumir
una expectativa, (o para anticipar la respuesta con base en el contexto global).
Denny Brown intent desentraar los sub-sistemas anatmicos y funcionales
fromales, idea que se desarroll con bases experimentales en los afias 60. El autor
proponla que las deficiencias cognoscitivas motoras, emocionales y viscerales,
provenan de una alteracin genuinamente sensorio-motora en los mecanismos
regulatorios volu ntari os. Con asombrosa in tuicin clinica, Denny Brown (1951)
escriba que:
"Los lbulos frontales constituyen rganos ejecutorios del comportamiento
visualmente guiado y comparten as, en cierta medida las funciones del polo
temporal (.:on un factor prominente de expectativa. En cuanto a la clasificacin de la
simomatologia, los efectos casi uniformes de la destruccin de sus diversas partes
reflejan la uniformidad del aspecto general de la funcin cerebral. En las zonas
frontales, se encuentran evidencias de algn tipo de sub-especializacin, pero esto
implica ms una elaboracin de calidades diferenciales de los estimulas, que una
parcelacin especial de funciones ... ".
La nocin de que un aparato sirva un mismo tipo de operaciones pero que
procese diferentes "materiales" o tipos de sei'lales vinO a confirmarse COIl elaboradJ-
simas datos neurofisolgicos y ci bemticos (Bechtereva y cols,. 1979).
. ASPECTOS CLINICOS
Cuando las lesiones no son muy extensas, el "sndrome frontal" en el hombre
se manifiesta por signos ms sutiles que los descritos por Bailey. lo ms frecuente es
que el afecto se torne "romo" y primario y que pierda los matices idlosincrtico5, E5
posible observar caractersticas tales como una irritante apata y desmotivacin, una
actitud "irresponsable" ante los problemas de la vida, incapacidad y ausencia de
inters por mantener un trabajo y cierta independencia, junto con continuas
verbalizaciones de que "deben y quieren" buscar un trabajo estable. En
conversacin cotidiana parecen enteramente normales y, a nivel verbal, relatan sus
planes para mejorar la calidad de su vida. Sin embargo, en la prctica nunca llegan a
hacerlo. A menos que la lesin haya destruido mucho tejido es usual
que estos pacientes conserven los cdigos de cortesa, aunque de un modo un tanto
perseverativo y estereotipado. Con poco que se les interroge, pueden surgir rasgos de
megalomana, tendencia a la grandiosidad y a la indiscrecin acerca de su vida
privada, aunque en un gran numero de casos, es comun una total prdida de inters
sexual. Pueden presentar motia (aunque no siempre) la cual consiste en un falso
tono emocional eufrico; en ocasiones, se comportan adecuadamente pero
presentan reacciones emocionales napropiadas e inesperadas (como sbitos y
prolongados ataques de risa, por los cuales se disculpan en medio de sus carcajadas).
70
De no ser porque su comportamiento carece casi por completo de metas, la
irrtsponsabilidad, desconsidl"racin y tr8S1ornos afeetivos podran confundi rse con
rasgos psicopticos. A veces presentan apatia y desmotivaci6n que puede
confundirse con depresiones endgenas o con ' hi!oleria" .
Pueden presentar signos neurolgicos ms o menos leves, tales como cierta
espasticidad o respuestas de prensln foruda y marcha magnUca. la prensin
forzada parece ser una "respuesta al contacto someslsico extrallo aplicado en la
palma de la mano o del pie, Que desencadena una respuesta de traccin de los
flexores de los dedos " (Denny.Brown, 19.51) , No necesariamente se manifiesta (an
espectacularmenle como en la paciente de Bailey Que se quedaba "agarrada" a la
manija de la puerta; puede revelarse en suti les movimienlos de flexin y relajacin
involuntaria de los dedos con la estimuJacin en la palma de la mano. La marcha
magntica es un fenmeno supuestamente similar al anterior. consistente en que el
sujeto no inicia el paso y, si lo hace, es con el pie arrastrando sobre el suelo, Semeja
la marcha de alguien sin visi6n caminando sobre un terreno desigual (D('nny Brown,
1951). En este caso, adems del desencadenante propioceptivo sobre la planta del
pie, el paciente frontal parece no emplear la informacin visual acerca de las
posiciones relativas de pies y suelo con los dalaS de sent ido de la posicin. Tambin
pueden pre.sentarse defectos oculomotores con dificultades para coordinar los
movimientos de los ojos segn los movimientos del cuello as como tendt'ncia a la
perseveracin, a la disociacin entre lo planeado y lo ejecutado y una pobre
respuesta de habituacin a la tarea. Los signos anteriores pueden presentarse
aisladamente o, si las lesiones son muy anteriores. pueden no manifestarse 'i , ..:omo
no son exclusivos de si ndromes frontales, no son diagnsticos absolutos.
De todo lo anterior y del hecho de que los signos mencionados arriba pueden
presentarse aisladamente o en diversas combinaciones. se conduye Que no elste un
conglomeradO de signos y caracterstico de lesin pre-froDtal (sin embargo,
ver el texto de Fuste-r. 1980 para una leorla global). Adems de la localizacin de la
lesin prefrontal que se discute en el resto del capitulo, debe-n tenerse en cuenta
factores tales como la agudeza de la la edad de su inicio, y las caractersticas
vasculares y tisulares de la misma (vgr., si bubo hidrocefalia, edema, compromiso
vascular. robo de sangre o infiltracin glial a otras estructuras). Por tanto, a menos
de poseer una slida evidencia neurolgica y neuropsicolgica, no es prudente
confiar en ;' pruebas" psicolgicas para "lesi6n (rontal". Caso de aplicar tales
pruebas, es posible que, adems de los pacientes frontales, los pacientes
deteriorados, confusos, dementes, eZQuizofrnicos e, incluso, pacientes iletrados.
fallen buena parte de estas baterlas, con lo cual su poder predict ivo se anula.
Conviene repetir Que, para llegar a un diagnstico de lesin pre-frontal (o de
cualquier otra lesin neurolgica), lo ms prudente es atenerse a la evidencia
mdica, a la historia cllnica y evolucin de la enfermedad. asl como a las evidencias
radiolgicas y neuropsicolgicas.
71
Las lesiones frontales restringidas y no malignas o irritativas, prcticamente no
conllevan deterioro segn pruebas tradicionales de inteligencia. En la Tabla 1 se
aprecia el deterioro post-traumtico revelado por pruebas de induccin al ejrcito
norteamericano durante las guerras Mundial y de Corea. Los lmicos heridos con un
deterioro importante son los paridotemporales izquierdos. El mayor porcentaje de
heridos laboralmente activos 10 aos despus, se encuentra justamente entre los
frontales (Teuber, 1972; Teuber y col.. 1954). Si se considera la capacidad lahoral
como prueba" natural" de supervivencia, entonces las heridas frontales "estables"
se cuentan eolre las menos dainas para la inteligencia global. ESlos resultados no
indican que la inteligencia sea independiente de la fundn pre-frontal. Citando a
Teuber, "es muy mala lgica confundir la ausencia de evidencia con evidencia de
ausencia". Aunque comprenden y verbaJizan correctamente las instrucciones de una
tarea, estos pacientes perseveran en el mismo error, contrarlo a las rdenes.
Normalmente, el lenguaje, propio o ajeno, es un poderoso modificador del
comportamiento (trtese por caso de vocalizar una palabra mientras se escribe otra
diferente). Tras lesiones pre-frontales aflora una disociacin entre lo hablado y lo
efectuado, la cual se revela en funciones cognoscitivas y viscerales. Por ejemplo, el
reflejo de orientacin normalmente desaparece en sucesivas presentaciones,o sea, se
habilla y pierde m significado de novedad. Pero si debe emitirse una respuesta
(vgr: "ante luz verde, cuente hasta tres" o "apriete la palan,a") siguen
presentandose indefinidamente los componentes viscerales del reflejo de orienta-
cin, a saber: bloqueo del ritmo alfa, vasoconstricdn en cuerpo y vasodilatadn en
cabeza, aumento de la respuesta galvnica de piel. etc. Al operadonalizar el
estmulo, los componentes viscerales presentes ante alguna novedad siguen
manifestndose. En los sujetos pre-frontales los componentes viscerales se pre-
sentan muy irregularmente a pesat de sobrecondicionarios (Luria y Homskaya,
1964). De lo anterior se ha especulado que los lbulos frontales son crticos para
efectuar los ajustes segn [o que el individuo haya programado previamente
(verbalmente o no). Caso de lesin frontal, no se anticipan los cambios necesarios.
lo que obstaculiza una integracin entre la respuesta aprendida, la atencin y el
signifkado que se le confiera.
Los defectos cognitivos (deficiente control anticipatorio, disociacin entre el
lenguaje, la accin y la emocin) y emocionales se evidencian con tcnicas especiales
que se di';cuten a continuacin.
11. PROBLEMAS ACTUALES
Aunque segn Eccles, todava somos unos absolutos primitivos en [o referente
a lbulos frontales. constituye un avance considerable haber planteado preguntas
precisas y operacionalizables respecto de los lbulos frontales Que se refieren a:
a) dnde suceden estos procesos; b) romo se ordenan temporal y espacialmente, y
e) cmo se explican con base en dalaS neurofisiolgicos, .
toffTltCll.D"
..... .
LU'OlOU t:tJIllIIUIlU ..... eos
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III"'lO!l IJI< IIfTUIoONO
TABLA 1/1 / . lkter ioro 1inificath'o de . inttliet1tia (por encima de la IInc.) y de preservacin Ik
bta (por lkbajQ de la Unea) en l,unllJcs tT\ IIruebll de incelilencla de induccin ,1 cjtlcico t'fI netesu
efectuadO! OI:ho anos de5l1uts dC' la lesl61\ en uerra. lopreda que el de. erolo 5iJluncativo
I UCCQc en Jos heridl iuuierdos. Modificado dc Wci lUlrin y Teuber. 1951).
A. ASPECTOS NEUROANA TOMlCOS (dnde)
Los 16bulos frontales abarcan un tercio de los hemisferios cerebrales. desde el
polo frontal hasta el surco cenual o de Rolando. En el hombre se distinguen cuatro
cisuras laterales que forman las ci rcunvol uciones superior. ml'dlll e
n'trior. En la circunvolucin prt-Centrat se ori ginan los poderosos traciaS motores
pi ramidales y extrapiramidales. La base de los lbulos frontales constituye la
denominada corteza orbitofronhd. El gran desarrollo de las capas celulares, l. IV Y
V en las partes anteriores a la banda morara, indica la naturaleza eminentemente
integradora de los lbulos frontales.
Aftrtntes co,t1co-co,tlcalts
Las a los 16bulos (rontales proceden de reas stnsoriales secundarias
y de zonas de integracin. En el hombre, la visual ms importante es el
sistema calCarlDo.parielal.'ronllll originado en reas 18 y 19 y parte posterior de
rea 39; la rq:in auditiva proyecta a los lbulos frontales desde el rea 22 a LravCs
13
del fascculo arcuado o fasdcu)o superiur longitudinal. El fascculo uncinado corre
desde la circunvolucin temporal media a partes dorsolaterales de los lbulos
frontales (Crosby, 1962), Las reas sorneslsicas y las de integracin proyectan a
corteza motora (ver capitulo 2) y, mediante largas fibras, envan conexiones al polo
frontal.
Aferentes COl rico..subconicales
Las aferencias corticales y sub-corticales a los lbulos frontales permiten una
red en paralelo entre el sistema lmbko telenceflico y el sistema especfico talmico,
cortical. Las partes mediales del lbulo temporal y el sistema limbico en general
establecen sinapsis en el ncleo lalmico dorso-medial (n-DM), Del n-DM se origina
la denssima aferenca hada los lbulos frontales llamada radiacin Ialmica
anterior, Si se recuerda que el tlamo mantiene conexiones extensas recprocas con
reas parietales y motoras, lo amerior indica que los lbulos frontales recben
informacin indirecta a travs del tlamo procedente de zonas integrativas
posteriores as como de zonas de integracin "emocional". Esto ltimo distingue a
los lbulos frontales del resto de corteza ya que es la nica lona que recibe aferen-
cias lmhicas directas (Nauta, 1975).
Eferentes y fronto-subcorticoles
Los lbulos frontales envian eferentes prcticamente a todas las estructuras de
donde reciben afe-rencias: proyectan desde el polo frontal (rea 10) hasta el lbulo
temporal; desde la parte pastero-dorsal hasta el lbulo parietal, y desde la parte
dorso-fromal hasta los lbulos occipitales (Crosby, 1962), Tal disposicin permite
imuir el papel eminentemente regulador que ejercen los lbulos frontales sobre la
corteza sensorial y motora, Adems algunas vas se originan en lbulos frontales y,
a travs de una sinapsis en lbulos parietales, siguen a amgdala, hipocampo y
cngulum, Este sistema proyecta a su vez a n-DM talmico el cual garantiza una
completa retroalimentacin entre corteza sensorial y motora, sistema lmbico y
lbulo frontal. Los lbulos frontales tambin proyectan a la regin pre-ptica
anterior, hipotlamo y ncleos reticulados y mesenceflicos. La propiedad de cubrir
tanto los sistemas Ifmbico-mesenceflicos y telenceflicos, como los sistemas
espec ficos talmico-corticales lleva a Nauta (1971) a decir que, "la caracteristica
propia de los lbulos frontales radica especficamente en sus mltiples asociaciones
con el sistema IImbico, y en particular en sus conexiones directas con el hipotlamo,
al punto que se justifica considerar la corteza frontal como el principal (aunque no el
nico) representante del sistema limbico".
B. GRADIENTES DE ESPECJALlZACION
Igual que el resto de la corteza, las zonas prefrontales parecen obedecer a
gradientes de diferenciacin, con operadores comunes que se especifican ms a
medida que se alejan de las regiones de superposicin, La Fig. I1I-1 ilustra el eje
neuroanatmico anteroposterior (polo frontal bacia reas 4, 6, 8) Y el eje
74
dorso-lateral, as! como el eje dorso-ventral; adems existe una dj ferenciacin
derecha-izquierda)' Olra cortico-subcortical que corre desde cone.za frontal hasta
ganglios basaJes. Las regiones fronto-dorsales parecen servir una gran diversidad de
operaciones. Esta regin "comn" est marcada en la Flg. 111-1 con el nmero 3.
Las panes anteriores a (3) proyectan al uncus, en lbulo temporal, y las parles.
posteriores proyectan a lbulos parietales.

.'fGURA 11M. loe "ndlea'- da twpee:ia.liud6o." frontales. 112): eje
antero-postenor; (3-4): eje d<JnlO.vtllltuJ. Se indican tu proyecciones dOnlO-parietll.li!!ll y
rOlltro-temporalas. Loa ej. y derecha lzquierd. no .parecen en este corte
laten!.
A partir decirugias ci rcunscritas (en humaDOS) se sabe Que existen "tendencias"
a la diferenciacin funcional segn estos ejes las cuales se revisan a continuacin.
l. Eje Antero_Posterior
a. Parte dOl'sal y opel'aciones conceptuales: todo lesionado cerebral tiene dfjculta-
pre-frontales, a pesar de descubrir "el juego" son incapaces de cambiar de estrategia
dos frontales se caracterizan porque, una vez que escogen Iln criterio de clasifica-
dn, no lo abandonan y perseveran con l, an sabiendo que estn en un error y que
esl!n infringiendo las instrucciones. La prueba de clasificacin de Wisconsin
te en clasificar cartas segUn cuatro criterios co"espondiemes al modelo de la figura
111 -2. Despus de clasificar diez cartas (a cada respuesta por color, el examinador
dice "bien"). el pacieme debe descubrir que. si se le dice: "incorrecto" . esto implica
que debe cambiar de criterio y clasificar por n.umero o forma . Los pacientes
pre-frontales, a pesar de descubrir "el juego" son incapaces de cambiar de estrategia
y perseveran en el primer criterio Que descubrieran, a pesar de manifestar que saben
que " el juego no es as" (Milner, 1965), cosa que no sucede con los demcis
lesionados cerebrales. La ausencia de correspolldencia entre lo que se hace y lo Que
75
se verbaliza (en ausencia de todo signo afsico) sei\alada por Luria y Homskaya
(1964) y por Milner (1968; 1965) corrobora el efecto directivo del lenguaje sobre las
acciones, fenmeno Que parece reali zarse principalmente a travs de los lbulos
fromales. Los defec[Os parecen asociarse con una falla en el control y en la
capacidad de tomar eo cuenla propia las experiencias y aprendizaje para reorientar
las acciones.
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PIG URA 1112. Prueba deCllt.egori%acin de Wbconsin. Las C8J't.IIl5 tienl'n " formaa. " nOmeros y
~ c:ol.0'5 que son loe c:riterioe &egO.n 1011 cualll9 el individuo debe d.aaificar W catUla.
b. Par-rt dorsal y cOntrol inhibitorio: las regiones dorso. laterales (Milner. 1965) Y
las dorso-mediales (Drewe. 1974) son crlicas adems para integrar procesos inhibi-
torios (molores y visCC'rales) . La desinhibici6n frontal se revela en tareas de "o-no.
go" en las cuales la misma respuesta se emite o se inhibe segln el estimul o. Por
ejemplo, si el paciente o animal prefrontal debe apretar un botn ante la IUl roja y
soltarl o ante la luz verde, probablemente emitir frecuentes fal sos positivos o sea,
errores por haber efectuado la respuesta cuando deberla haberse inhibido. (Drewe,
1974), Lo anteri or puede interpretarse como una deficiente obliteracin por parte de
coneza de llU sei'lales irrelevantes. Parece como si el mamo cortical no se pusiera en
"ceros". o sea, no borrara la traza anterior para emitir una respuesta nueva sin
arrastrar programas previos. Esto se manifiesta en Que tales pacientes muestran una
respuesta de habituacin Que no es estable (Luria y Homskaya, 1964).
c. Parte dorsal y procesos lI;so8perceptlllos, Descargas corolarios: en la parle ante
ri or adyacente a la banda motora, se define una extensa rea conocida como "cam-
76
pos visuales frontales" (Area 6). crWca p"ra regular movimiemos conjugados de
ojos_ "Parecen adems basicas para prealimcnlar las reas sensori ales y de integra
cin con base cm las decisiones del momemo (Que todavla no se han efectuado), re
nmeno hipottico denominado como descargas corolarlas (Sperry, 1950). En au-
sencia de tal preparacin habrla cominuos errores perceptuales originados por los
movimientos de ojos, cabeza y tronco que conllevan cambios sbitos en la perspectl.
ya risita. En el experimento de la f'igura por falta de extraer las nvarianzas de!
medio externo, los pacienles pre-fronlales no pueden colocar la manivela en posi-
cin horizontal (Teuber, 1959). Los pacientes frontales se desorieman principalmen-
te cuando el cuerpo de ellos es oblicuo respecto del exterior. pero no cuando el fondo
es obUcuo pero su cabeza se halla en posicin vertical . De aqulla dicotoma entre
"orientacin extrapersonal" que depende tanto de lbulos parietales como rrontales
y la orientacin ' <personal" Que parece depender principalmente de los lbul os
{rontales (Brody ycoL. 1978). Es como si hubieran perdido la estructuracin inlerna
de las se'laJes espaciales y como si los procesos Que evalan la entrada sensorial fue
ran deficientes , Estos defectos se observan invariablemente en asocio de acciones de
liberadas. Bizzi ycol., (1979) y Bizzi (19'75) creen Que las descargas corolarias pre-
alimentantes se dan junto con mOl'lmlcnlos voluntarios de exploracin. La
preparacin de la corteza sensoria1 estara subordinada a la "yoluntariedad" de la
accin (o sea, a que sta sea prevista a ni vel central). De hecho, al inducir
pasivamente movimientos oculares. se experimentan serias distorsiones perceplua-
les. Si, mientras se fija un objelo, se mueven Jos ojos con los dedos, el objeto
parece moverse de modo desagradable. El mismo desplazamiento ocular practicado
voluntariamente con los ojos y cabeza 00 conlleya alteracin perceptual alsuna. Las
respuestas de los lbulos frontales podrlan transmi tir informacin acerca del estado
y postura interoceptiva del cuerpo de modo que se mantenga una 6ptima nvarianza
de estimulo. Debe tenerse en cuenta que la pre-alimentacin no es nica de los
lbulos {rontales ya Que las neuronas parietales tambin preparan la COrteza motora
previamente a un movimiento.
d. Parte dorsal posterior y operaciones espaciales: se seftaJ6 qUe las partes fronla-
les posteriores proyectan hacia (ucas parietales, de dnde se infieren tentativamente
las espadaJeslras estas lesiones. los monos con el surco arcuado lesio-
nado (correspondiente a la regin frontal dorso-posterior humana), son incapaces
de aprender basados en giros respeclo del eje corporal (por ejemplo. girar
siempre 45 hacia la derecha) . Esto probablemente correspovde a la "agnosia
kinestsica" de Konorski y cols., (l964). A partir decsto, Teuber (1971) sugiri que,
como base de la orientacin en el espacia, existiria una consideraci6n previa de la
"posicin egocntrica" para la cual los lbulos fronlales son criticas. Brody y col.,
(1978) sei'lalan la imponancia de la cortez.a arcuada en respuestas de discriminacin
visual en las cuales hay un estimuJomvil ante el que se debe responder.
Comparando los lbulos parietales y fronlales. Brody y col.. (1978) encontraron
que' los monos parietales slo fallaban en orientacin extrapersonal; en cambio
los monos frontales fallaban en orientacin personal y extra personal.. La parte
77
FIGURA I/J.:!I. T.,... jwfede .. buft 8IIJKMic16a obllcuovwticaloCOD 111 fODdo ,.y.do o
en blanco. Loe pacienu. fraotIJ_ tieodflo, r.uar .. pruebt. cuando se h.n&n ea poIIkiD per80DaI
obUcua. indepondieatemente del fondo sobre el que eate colocada lB barril. Los lesionado!
parietale! o de gaDgUoe bsnles tienen invlII'Ne lel fondo rBy.do les hace cometer
erTore&. Independientemente de su posicin personal). Tomlldo de Teuber y col.. (19M).
dorso-lateral frontal seria critica para imponer orden '1 organizacin. cuando los
aspectos espaciales de la informacin sensorial no son coostantes, '1 tambien parece
esencial para orientar el cuerpo en un espacio extrapersonal. El factor espacial
subyacente a estas tareas seria la capacidad de orientarse en un contexto Que varia y
de descartar las sei'la)es espaciales exgerutli que, en ciertlls tareas, pueden ser
irrelevantes. Una vez que el animal se orienta seglin esuategias " internas" o
cognoscitivas y cesa de depender del contexto externo, la tarea se hace posible. Esto
concuerda con el haUazgo de que las neuronas frontales parecen disparar mejor
cuando, antes de responder, debe almacenarse en memoria informacin relevante en
paradigmas de respuesta diferida (Stamm y col.. 1972). Asi pues, la parte
dorso-lateraJ frontal sera cril ica para imJOner orden y organizacin cuando los
78
aspectos espaciales de la informacin sensorial son variables. as como para la
adecuada orientacin extrapersonal.
Los humanos con lesiones pTe-frontales muestran deficiencias en el aprendizaje
de recorridos en el suelo, o de laberintos como el de la figura 111-4 en el que no hay
seales visuales que guen al sujeto. Los puntos sealan los agujeros en los cuales se
debe introducir un punzn, tras lo cual se informa al sujeto si "la movida"
corresponde al recorrido (que no est a su vista), o si se halla fuera de l, caso en el
cual debe volverse a la posicin previa correcta. Estos pacientes recuerdan las
instrucciones pero perseveran en las mismas infracciones a las reglas, reconociendo
empero, que "estn haciendo trampa" (Mitner. 1965). Los pacientes parietales
cometen errores completamente distintos a los de los frontales. Los lesionados
posteriores no efectan bien los cruces. pero acatan las instrucciones de volver
siempre al punto previo correcto. Los frontales efectan los giros pero no obedecen
las reglas. Este ejemplo ilustra la combinacin de perturbaciones causadas por un
deficiente tratamiento central de espacios DO marcados con claves eXlernas, y por
la disociacin entre lenguaje y aIras actos motores (Luria y coL, 1964).
Personalmente se han observado defectos en pacientes frontales en seguimiento de
rutas de mapas con marcas en el suelo, lo cual, hasta el momento, se habia asociado
pri nci palmente con lesiones parietales (Semmes y co1s.. 1963). Pero ltimamente,
Brody y col.. (1978) sealan que los monos frontales decaen en ejecuciones espacia-
les extra-personales y personajes. lo que concuerda con la observacin personal en
seis pacientes pre-frontales con lesiones circunscritas.
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FIGURA IlI-4. Laberinto!! de
Milner. Cada punt.o un
agujero. El recorrido an la rnalidad
no est indicado y el aujeto debe
aprenderla por ensayo y error
Milnet. 196M .
Ptute rostnJI e Implkoclones temporales: la parte rostral-frontal conecta densa-
mente con los lbulos temporales (uncus e hipocampo, estruClUra sta crtica para la
consolidacin de ciertas trazas de memoria y orientacin en tareas de aprendizaje).
La destruccin de la regin rostral resulta en dficits en tareas que requieren que el
siljeto mismo introduzca un orden temporal en las senales discriminati vas. Por
ejemplo, los monos Rhesus con lesiones frontaJes anleriores son incapaces de
responder ante problemas cuya clave de solucin es "el ltimo sitio" o " la ltima
vez" ! Estas tareas de respuesta diferida aherna consislen en que el reruerzo no se
hallar nunca dnde (o cundo) se hall la hima vez. Aunque mas rciles que las de
respuesta direrida simple, los monos pre-froiltales anteriores son incapaces de
realizarlas,
En el hombre, las lesiones rroolales anteriores tienen consecuencias si milares
sobre la organizacin de los eventos. No se evidencian perturbaci ones mnesicas en
si, y los evenl os se recuerdan bien, pero la discriminacin de la prioridad de los
hechos en el tiempo se ve comprometida, Carsi (1972) comprob esta hi plesis en
una tarea en la cual, entre numerosos pares de estmul os, se intercalsl! parejas
recurrentes (ver Fig. LU- S) '1 el suj eto debe decir cul vio antes de cul. Los pacienles
pre-rrontaJes recuerdan los est mulos, pero no pueden asignarles un orden de
pri oridad de aparicin. La hiptesis de Ynlema y Trask (1963) acerca de la memoria
merece mencionarse: 10$ dalos de memoria normalmente conll evaran etiquetas o
marcadores temporales que permiten discriminar los ms recientes de los ms
amiguos. De ser cierla, la hiptesis indicarla que los dalOS en memoria poseen un
discriminante en cuanto al orden de llegada y mediante este, se sabe, por ejemplo,
que Juan ... ino de visita el domingo despus de comida y anles de Que empezara a
ll over. Segun los resultados de Milner los sujetos pre-fronlales perderlan gran parte
de su capacidad para asignar a los eventos una relativa prioridad en elliempo.
FIGURA n [..$. Tarea de Coz-sl.
con I"9CUJTente9. Despus
de 5 6 tarjet.u con palabras
Due ... apuec:e una tll.r]eta con UD.Il
p&l'\!ja de palabras ya prwentadas.
El lIujeto debe decir cut ... io
primero y tuil despus.
Otra evidencia indirecta de los discriminantes f romales de "prioridad" es el
componaniienl o en di ... ersas modalidades de tartas de \'go-no-go" ("ante la luz ro-
ja, aprietC' palanca: ante luz verde, inhiba la respuesla"). Los monos Ilre-frontales
no inhiben la respuesla "no-go" y perseveran respondiendo ante estlmulos que
debieran inhibir la respuesta (Drewe, 1975); pero si la s:n:a1 "&0" se asocia con un
intervalo de oscuridad de 5", Y 13 sellal "no-go" con uno de 1:5" el aprendizaje es
normal a pesar de. que el intervalo entre el estmulo y la respuesta incrementa la
dificultad (Pribram y ca!., 1977). Tales intervaJos constiluirlan los
marcadores externos "temporales" y actuarlan como estimulos discri minati ... os. En
ausencia de la organizacin de prioridades dada por los lbulos frontales, las sei'\ales
eXlemas adicionales contribuirlan a erectuar la respuesta. De no existir inlervalos
80
e,,:Ogenos o artificiales, los programas internos de respuestas se leeran como la
siguiente (rase: "LacasademiabuelaesrojaconehechoamarilJoylasparedesverdes" .
Resultaran tan confusos como la frase en la que se omiliuon los
marcadores espaciales. El substrato comn fundonal de los lbulos frontales seria
estructurar supra-modal menle (o sea, independientemente de Que se trate de visin,
someslesis y/o audicin), los intervalos y sel'lales de secuencias que configuran un
conteJcto espacial o (emporal significativo para la especie.
CllnicamCllIe. las perturbaciones amnsicas de los pacientes prefrontales se
manifestaran en las conocidas "contaminaciones" (mezclar en la conversacin
hechos irrelevantes y responder indiscriminadamente a preguntas ya contestadas
como si se tratara de la pregunta del momento). Seria interesante estudiar si la
ausencia de marcadores de prioridad temporal abarca las memorias personales o si
no afecta sino las senes verbales aprelldidas. Por Otro tado, las lesiones hacia el
extremo dorsal lateral del LF no conllevan tan agudos deJicils emocionales como los
citados al comieozo del capitulo. Estos se observan patentemente hacia rI
extremo orbita-basal.
2. eje dorso"totnll
El eje "arriba-abajo" o dorsal-ventral. lambien parece organizarse segn un
gradiente de diferenciacin. Las regiones ven,trates son parte de corteza "olfati ... a" y
conforman, junto con otras estructuras, el sistema IImbico telencefalico. Adem:\s
parecen mantener una relacin ntims con las partes frontales superiores y las
estructuras que controlan el medio interno. De hecho, las implicaciones viscerales,
emocionales y sociales de tales lesiones son severas. En cambio, la implicaciones
cognitivas son de menor importancia, Medianle observaciones muy sistemticas y
en grupos de monos euyas hembras haban sufrido lesiones
pre-frontales, se logr6 una descripci6n ms detallada de estos comportamientos
(franzen y Myers, 1973) Que las descripciones globales de Jacobsen (1935). Se
revelan cambios severos y deletreos en conductas de t:vasin ante el pdigfO, de
defensa, cuidado y crianza de la prole y de rituales sexuales. Estas hembras perdlsn
agresividad y capacidad de responder a los dems. Ademas, 105 miembros del grupo
identificaban inmediatamente a los individuos prefrontales entre otros operados .
Posteriormenle, ia condUCla social de 105 sujetos pre-frontales era tan desviante que
el grupo entero se desintegraba socialmente.
El estudio del comportamiento sodal y emocional del paciente se
dificulta por la heterogeneidad de la etiologia y tamafo de las lesiones. Las
leucQ[omas. frecuentes en los afos 50, se haclan mediante incisiones orbitales o
dorsales o laterales, por lo euaJ los resuhados no eran comparables. Hoy en dia, los
raros pacientes sometidos a leucotomla son casos "desesperados" de angustia o
irritabilidad descontrolada que han sido tratados por ot ros medios teraputicos casi
Ian agresivos como la cirugia crEe, como insulini co, etc.). Segan Nauta (.1971), los
16bulos frontales prepararlan el sistema Llmbico para que emita respuestas viscerales
81
previas segn lo que, se anticipe, va a seguir. Los lesionados prefrontales carecen de
la "expectativa autnoma" (reflejo de orientacin) concomitante con respuestas
instrumentales, lo cual explicara parcialmente la indiferencia ante el dolor y la
frustracin. Los humanos, adems, manifiestan la sealada disociacin entre
lenguaje y respuesta afectiva. y entre 10 que dicen estar haciendo y 10 que hacen en
realidad. La disociacin clsicamente se describe como una indiferencia y ausencia
de signos viscerales de malestar, dolor o angustia en presencia del informe plcido
del paciente de que "le duele". Como ya se dijo, una fuente de perplejidad para el
cirujano son los operados por angustia crnica incontrolable quienes, semanas
despus de la intervencin vuelven con la misma queja de "angustia" pero sin que
sta se manifieste. Este estado se perpeta de la ciruga y para su solucin se
requerira de una re-habilitacin drstica familiar e individual que generalmente no
es factible. Personalmente, se han examinado dos pacientes que presentan este
cu adro de queja post -qu irrgica de ., angustia" s in signos de ella, pero con todos los
aprendizajes indeseables que tal estado de cosas ha creado. Parece pues que, una vez
asegurada la constancia del medio interno, los lbulos frontales facilitan de
antemano los cambios viscerales necesarios para que las funciones viscerales bsicas
no se desequilibren.
3. eje corticosubcortical
Los lbulos frontales parecen conformar sistemas anatmicos y funcionales con
algunos sectores de los ganglios basales. La estimulacin del ncleo caudado afecta,
tanto como la destruccin frontal, la capacidad de respuesta diferida (Rosvold y
col., 1956). Yahr (1976) propone dos sub-sistemas en este eje: uno que conectara la
parte dorso-frontal con la anterior caudada y el segundo, que conectara la parte
orbitofrontal con globus palUdus y eaudado ventro-lateraL
6. Sistema dOl'so-caudado e implicaciones conceptuales: lesiones de ncleo cauda-
do anterior pueden interferir sustancialmente con pruebas de categorizacin (como
las de Wisconsin) en humanos, y con pruebas de respuesta diferida en animales. En
,este sentido, la corteza dorso-frontal y el ncleo caudado operarian sobre un mismo
tipo de datos. Lo anterior constituye una evidencia ms de que las "funciones
superiores" en el hombre no slo son servidas por corteza. Brody y cols., (1978)
proponen que cualquier plan lleva impresas etapas, al final de las cuales presenta
una "seal" de finalizacin de la etapa previa y de decisin acerca del programa
ulterior. Tales marcadores que indiquen la completacin del subprograma sern
defectuosos en ausencia del eje fronto-caudado, En el caso de un paciente
pre-frontal. que trata de ejecutar la orden de "dibuje un cuadrado, dos cruces, y tres
tringulos" y quien persevera dibujando indefinidamente no se ernltirlan
las se'laJes indicativas del final de una etapa y del comienzo de la siguiente.
independientemente de la anterior. Este proceso se efectuara por ejemplo, de la
siguiente manera: "ya termin de dibujar el cuadrado. OK. Stop. Pase a programar
cruz. Stop. Dibuje vertical... etc.". En ausencia de la seal de terminacin, el
paciente persevera en la primera figura (Luria, 1975). Se han descrito ocasionales
82
pacientes con lesiones en ganglios basales quienes, a pesar de no padecer de defectos
visuales, extinguen el henticampo visual contralateral a la lesin y "olvidan" mover
el hemicuerpo correspondiente (Damasio y co1s., 1980). El componente sensorial yel
motor recuerdan la hiptesis de Stamm de una agnosia kinestsica e indican que las
neuronas fronto-basales controlan estrechamente las neuronas parietales descritas
por Mountcastle (ver Capitulo 11). Existen algunas evidencias experimentales que
apoyan esta suposicin. Se mencion que los intervalos diferenciales de oscuridad
ayudan a los sujetos prefrontales dorsales en la ejecucin de respuesta diferida alter-
na. Animales con lesiones prefrontales o de ncleo caudado que no hablan podido
aprender las tareas en mil ensayos, pudieron aprenderlas en cosa de ensayos.
Prlbram (1977) especula que en el primer caso el programa se leera en el cerebro asl:
5"-0-15" -D-5" -0-15" -D-5" -0-15"-D, etc. En ausencia de un sistema que describa
pautas, se reqUIeren sertaJes externas (los 5 segundos y 15 segundos
segn la posicin) que suministren el orden que no se realiza por la lesin frontal o
caudada.
b. EjeJronro-caudado e implictlCiones viso-perceptivas: ya se vi que las lesiones
dorso-frontales conllevan errores perceptuales y desajustes pticos. La idea de que
parte dorso-frontal forma un continuo con ganglios basales proviene, entre otras
evidencias, de la particular merma en la capacidad de ajustar la vertical tras lesiones
caudadas anteriores.
Otro dficit prominente tras lesiones a lo largo del eje dorso-frOnlo-caudado
anterior se manifiesta en una deficiente adaptacin al iaput visual distorsionado.
Para ello se colocan prismas que desplazan y transforman la distancia de los objetos
y ngulos de perspectiva. Normalmente los humanos se adaptan a la distorsin en
cuestin de una hora y los monos Rhesus en unas 8 10 horas. Los pacientes (y
los monos) lesionados a lo largo de dicho eje son incapaces de adaptar sus
movimientos para alcanzar los objetos o para caminar cuando llevan puestos estos
prismas distorsionantes (Held y Sosom, 1960. Teuber (1975) propone que la
dificultad para adaptarse al input visual nuevo provendrla de la deficiente
preparacin y anticipacin de la corteza sensorial ante los cambios originados por
los movimientos voluntarios de ojos y cabeza. El requisito de movimiento
"voluntario" se evidencia en que los sujetos normales con prismas distorsionantes
sometidos a exploracin pasiva del medio (cabeza fija y guiados por otro en silla de
ruedas) tampoco se adaptan a la distorsin perceptual. Es probable que la
hemi-inatencin frontal ya referida se deba a una deficiente preparacin de corteza
parietal (neuronas de fijacin. vgr.) por parte de lbulos fromales, lo que creara un
defecto sistemtico en "la inatencin" motora del lado opuesto a la lesin.
Este modelo de un sistema que "marque" la voluntariedad de UD movimiento a
la vez que prediga qu va a suceder como consecuencia de l. se manifestara a travs
de descargas corolarias generadas, segn el momento de la tarea, en corteza
pre-frontal o en ncleo caudado anterior. En ausencia de tal sistema, la corteza
sensorial se hallar a merced de las distorsiones ftsicas producidas por los cambios
abruptos en los rganos sensoriales. El defecto de los pacientes tras lesin
fronto-caudada o bajo restriccin de movimientos exploratorios es sensorio-motor,
o sea, es un defecto para integrar datos exteroceptivos con set!.ales imeroceptivas
relacionadas con la posicin dd cuerpo (Biui. 1975).
En el caso del humano normal con prismas distorsionantes y sin control
volunlario del cuerpo, no se daran descargas corolarias a corteza visual y
somest.sica (Teuber, 1972). El nuevo valor de los ngulos y distancias no se aprende
eficientemente y el programa anterior de percepcin seria el que privarla y
"arrastrara" las respuestas en la nueva situacin. Este caso es un poco particular
puesto que se trata de anticipar una situacin perceptual. Contra lo que el sentido
comn dicta, una percepcin no es un conjunto esttico de datos, sino que se le
concibe como un tren contnuo de set!.ales que valan segn los movimientos del
sujeto o segn los movimiemos de los objetos con respeclo del sujeto. Para que un
tren de impulsos se convierta en verdadera percepcin, con invarianza de estimulo y
constancia perceptual, se requiere de un sistema que analice y corrija las sefiales ya
generadas (por retroalimentacin) y que prediga (por pre-alimentacin) las seales
subsiguientes.
Los sistemas serian los mas probables candidatos para realizar
estas correcciones y anticipaciones sensorio-motoras y para suministrar, por tanto,
un conjunto de "expectativas se nsori ajes " basado en el contexto inmediatamente
anterior a la respuesta motora. Ultimamente se ha propuesto que las descargas
eorolarias no intervendrlan tanto en la cancelacin de errores perceptuales que se
realizaran a nivel retineano. Su papel seria mas bien el de evaluar la infonnacin de
llegada y efectuar los ajustes sensorios que ocurren en fases tardlas de la percepcin
(Jeannerod y cols., 1979). Este modelo, que excluira los lbulos fromales como
originado res de las descargas corolarias, no se ha estructurado tanto como el de
Teuber por lo cual es demasiado pronto para inferir conclusiones en favor de una u
otra hiptesis. Como ya se dijo, las partes basales y sub-frontales (rodilla del cuerpo
calloso) forman un sub-sistema que sirve funciones verbales probablemente
involucradas en la iniciacin del habla (Bogen, 1977), De este modo la corteza,
incluyendo el sistema tmbico frontal, "est lista" para responder y para no errar en
sus decisiones debido a cambios externos irrelevantes para la solucin del problema
perceptual, ti ocasionados por los continuos movimientos "voluntarios", esto es
previsibles y programados por el organismo.
Clnicamente, lo anterior se manifiesta en la conocida reaccin de prensin
forzada descrita en el comienzo del captulo o en el mutismo sin akinesia por lesin
fronto-cingulada. En este caso, el paciente carece de la capacidad para regular la
iniciacin o terminacin de los movimientos fonatorios, probablemente por
inadecuada integracin somestsico-motora y/o emocional.
c. Sistema orbilo-palidal: el segundO sistema fromo-subcortical incluye corteza
orbital, ncleo caudado globus pallidus medial, y algunos ncleos
84
talmicos de la lnea media. Las lesiones en este sistema alteran la relacin de
comportamientos de hambre y sed asi como la inhibicin de ciertas respuestas.
4. eje derecha-izquierda
La especializacin reciproca que caracteriza los hemisferios cerebrales
del hombre se demuestra tambin en los lbulos frontales del cerebro humano. Se
ha encontrado persistentememe que las deficiencias conceptuales lal como se miden
por pruebas de clasificacin (tipo Wisconsin) son mayores despus de lesiones
frontales izquierdas que derechas (Mimer, 1974). Se sabe que lesiones pre-frontaJes
izquierdas sin afasia o confusin, afectan la fluidez emisiva del lenguaje que se mide
por el volumen de emisiones verbales en un lapso controlado (nmero de palabras
que principian con determinada letra o de animales que se conozcan, por unidad de
tiempo), Adems, parece ser que las lesiones frontales derechas conllevan mayor
dficit emocional Que las izquierdas (Damasio y cols., 1979).
La funcin unitaria y complementaria de ambas partes frontales se revela en que,
al seccionar la parte anterior del cuerpo calloso, (lo que impide la transmisin de
sei'iales entre parte derecha e izquierda frontal), se observa ocasionalmente un
c:uadro de mutismo no afsico con relativa capacidad de escribir y comprender. No
existe una buena explicacin para este fenmeno, pero Bogen (1977) especula que
para iniciar el lenguaje serian necesarias descargas coratarias entre ambos
hemisferios. El lbulo frontal izquierdo inhibiria normalmente las seales
fonatorias programadas por el lbulo frontal derecho (que se dirigiran a ncleos
motores), En su ausencia. ninguno de los lbulos se pondra en "ceros" y habrla un
conflicra de seales que resultara en inhibicin de la respuesta. Sin embargo,
tambin podra tratarse de un dficit en la motivacin para iniciar la serie de
anicu ladones,
las lesiones derechas merman en cambio la fluidez "no verbal". Jones-Gotman
y M.ilner (1977) evalan la fluidez no verbal segn el nmero de figuras "sin
sentido" (que no se pueden nombrar) dibujadas en determinado lapso. Las
perseveraciones (tras lesiones izquierdas en tareas de fluidez verbal y tras lesiones
derechas en las de fluidez no verbal) se deberan a una deficiente retroalimentacin y
obliteracin de las impresiones previas innecesarias (poner en "ceros" la corteza
para la accin futura, Jones-Gotman y coL, 1977).
Q. Implicaciones temporales y espaciales: la parte izquierda de los lbulos frontales
procesa aspectos temporales semnticas y verbalizables. Si, entre numerosas
palabras distintas, se presentan recurrentemente ocho o diez intercaladas entre las
palabras nuevas, se observa que los pacientes fromales izquierdos no pueden decir
cul palabra vino antes de cul. Usualmente otros lesionados cerebrales no
discriminan entre las palabras vislas y las no vistas y esto parece ser un problema
mnsico. Se trata de que los pacientes frontales no recuerdan la prioridad de lo que
vieron (M ilner, J 964).
85
Las lesiones derechas (pero no asilas izquierdas) afectan espectficamente la dis-
criminacin de novedad o antigedad de aspectos no verbales. M'i1ner y coL, (I96S)
demostraron que los pacientes pre-fronlales derechos fallan especificamente
pruebas anlogas a la mencionada en el prrafo anlerior. Pero en lugar de lJevar
impresas palabras, llevan dibujos abstractos como los de la figura Ul-6. Aqui
tampoco se (rata de un defecto mnsico general sino de una deficiente organizaci6n
de la memoria respecto del tiempo relativo de la grabacin del evento. Es posible que
exista otra dimensin en este mismo aspecto de la organizacin del material y que
seria la dimensin afectiva. que permitida tener en cuenta la novedad o antigedad
de los aspectos viscerales y emocionales de las experiencias. Se perfila pues la nocin
de que los lbulos frontales izquierdo y derecho actan complementariamente como
mlrcldorfS temporales de diversos tipos de senales exteriores que perceptualmente
no tienen ningn ndice de secuencia.
,Ir
=t- , ~


FIGURA l/Ni T..,. d. Con!, .DlJop ... d. w pe.t.bru recwTelIteI pera oon dibujos
abatnct.oe. El pl.dente debe decir cu61 de lo.doe dilmjos vio antee y cuAl deepu&.
En cuanto a los aspectos espaciales tambin parece exislir una diferencia
operacional entre lbulo frontal izquierdo y derecho_ Milner, ( 1964) observ que las
lesiones derechas son ms delelreas que las izquierdas sobre estas funciones.
C. PLANTEAMIENTOS ACERCA DE LA ORGANIZACION DE LAS
UNIDADES PRE-FRONTALES y SIGNIFICADO DE LOS SIGNOS EN
TERMlNOS DE LA FlSIOLOGIA NORMAL (cmo)
Durante mucho ti empo los fisilogos se han enconuado maniatados anle la
djversidad de signos cUnicos pre-Irontales, incluso despus de lesiones restringidas y
circunscritas. En la bsqueda por un denominador comn de funcin frontal, se ha
visto un enorme desarrollo de tcnicas neuroanatmicas y neuropsicolgicas que
incluyen estudios de elecuoencefalograffa, potenciales evocados, estimulacin
ntracralleal y estudio del nujo regional sanguineo con radiois610pOS . Si tras una
86
sen.al preparatoria, el sujeto difiere una respuesta, se difunde por todo el cerebro
una onda de "expectancia" o "variacin contingente negativa" (Grey Walter,
1916), registrada hasta unos 200 msgs antes de efectuarse la respuesta motora. Lo
mismo sucede en tareas operantes en las que se da una seal preparatoria y luego se
presenta el problema por resolYl!"f. Se han identificado difusos en corteza
frontal y temporal anterior originados inmediatamente despus de la sel'1al
preparatoria. Estos potenciales se asocian con la expectativa de premio o castigo y se
han denominado "potenciales de refuerzo" (Stamm y col., 1972). I ndicarlan el
grado de control de partes pre-frontales sobre las operaciones de espera y ejecucin
operante de una respuesta, yen este sentido, se relacionaran con la significacin de
los errores y con la inhibicin de respuestas castigadas.
Los cdigos de "aprendizaje" se basarlan parcialmeme en las respeclivas
secuencias de actvadn e inhibicin de los sistemas pre-frontaJes que intervienen en
determinada operacin. Stamm (1969) observ que la estimulacin de corteza
dorso-frontal o del sistema caudado anterior de monos aumentaba los errores en
respuesta diferida slo si se aplicaba al comienzo del Intervalo de espera y despus de
la sei\al. En cambio, la estimulacin de la parte posterior caudada o de corteza
iofero-temporal aumentaba el nmero de errores slo si se aplicaba al comienzo de
la seal y anles del intervalo de espera. La interpretacin general de lo anterior es la
de que diversas operaciones cerebrales (como ver una seflal o ajustar un conjunto de
expectativas para responder) activan muy especlficamente y en tiempos muy
determinados diversos subsistemas. Parte de la especificidad funcional estara dada
por los tiempos de activacin de varias estructuras, de modo que un mismo conjunto
estructural podra servir operaciones diferentes segn los tiempos de comienzo y
terminacin de su actividad en relacin con los tiempos de otras estructuras
involucradas en la operacin.
En cuanto a la actividad neuronal, se ban identificado unidades "E"
(excitadoras) que descargan inmediatamenle antes de iniciarse la respuesta motora;
olras neuronas empiezan a responder cuando comienza un lapso de espera entre la
sel1al preparatoria y el estimulo y se conocen como unidades "O" (diferidas). Este
tipo de clulas no se han registrado sino en corteza prefrontal y ncleo caudado ano
taior y su actividad corresponde muy precisamente a los periodos en que estos dos
subMsistemas son efectivos para inhibir o facilitar una orden (Bizzi y Schiller, 1970).
Las neuronas "E" y "O" son altamente especficas aOle situaciones
sensorio-motoras. Hay unidades que solamente responden ante un movimiento
ocular rpido y sacdico (pero no ante uno lento) en direccin 15 o hacia la derecha y
25 hacia arriba. Otras nicamente descargan cuando se generan movimientos
oculares lentos (pero no sacdicos) en determinada direccin y combinados con
determinada rotacin del cuello (Biui, J975). Se han registrado tambin clulas
especificas para movimientos activos conjugados de ojo-mano. Slo responden
cuando el animal "mira" un objeto y lo "alcanza". Si se inmoviliza la mano o se
tapan los ojos mientras el animal busca el objeto, estas clulas se silencian. Si las
neuronas frontales fueran motoras, descargaran antes y durante la accin muscular
87
perifrica; si fueran sensorias descargarlan despus de la respuesta muscular.
Parecen, adems, ser unidades especificas para respuestas centrales, ya que
permanecen sil enciosas en presencia de movimientos pasi"os inducidos
exgenamente (Bluj y Schiller. 1970: Stamm, 1969) lo cual senala, una vez mAs. la
calidad de marcapasos voluntario de 105 lbulos fronta les. Su relacin con las
unidades analogas parietales es uno de los tampOS de estudio en el momento.
Existen orras dos evidencias de que las unidades prefronlales son
sensoriomotoras y concomitantes con decisiones deliberadas: se cri a monos en
sil las especiales que les impedlan verse sus manos, Al descubrlrselas unas semanas
despus , los animales las miraban y exploraban como objetos desconocidos y eran
incapaces de dirigirlas conjugando la mirada y el movimiento. Al ocultarle de nuevo
las manOS de la visra, el mono controlaba adecuadamente sus exploraciones: de
ojos y manos. Bajo visin libre los movimientos armnicos ojo-mano tom .. ban una
semana para normalizarse. probablemente el tiempo para "enlazar"
unidades sensorio--motoras ojomano con el reslo del sistema anlicip8torio
prerronra! (He1d y Hein. 1963). En el segundo experimento con monos, se
seccionaron los ne.:-,,os oculomolores tras lo cual se observaron movimientos
manuales al azar. Tericamente, al darse la orden de mover el ojo, pero al fallar la
ejecucin del movimiento, se producirla una descarga corolaria "en el vaclo"
(Teuber 1972). Aunque no se dispone de datos experimentales que comprueben esta
parte del modelo, las observaciones de personas con parlisis eXlfaocular confirman
dicha suposicin. Al mover la cabeza, tales pacientes rienen la lmpresin de que son
los objetos los que se estan moviendo y no ellos. Normalmente, antes de girar la
cabeza, se imparten rdenes a los ojos, de modo que el centro de fijacin sea siempre
el mismo; las descargas corolarias a corteza visual mantendrian en tal caso la
constancia de la posicin del objeto en el espacio. Si hay parlisis ocular se reazarla
una preparacin y ajuste innecesario, caus? probable de que Jos objetos se perciban
en mo"imienlo.
Finalmente. Risberg (1980) refiere una extensa serie de estudios comparativos
entre normales y pacientes seniles con atrofia frontal en los Que se media el nujo
regional sangulneo (FRS) mediante inhalacin de Xe
m
y demarcacin posterior
del flujo de istopos. Se supone que el incremento en afluencia sanguinea
correlaciona con la actividad regional . Todos los sujetos muestran un incremento de
FRS frontal y parietal en el aprendizaje de un problema nuevo. Pero en
sllbsiguientes presentaciones, los sujetos normales slo muestran activacin en las
regiones parietales, mientras que tos frontales mueSl1an aCtivacin frontal y
parietal, como en la primera presentacin. O sea. en los pacientes frontales parece
que no hay una buena respuesta de habituacin a situaciones no"edosas y de
organizacin de los lbulos parietales. EsIOS estudios concuerdan con las
obser"aciones de una respuesta Inestable de los componentes viscerales del reflejo de
orientacin cuando el estimulo se hace repetitivo o cuando se instrumentaliza (Luna
y HOhlskaya, 1964): los pacientes frontales parecen no habituarse y no integrar
cognitivamente las respuestas operantes.
88
lll, CONCLUSIONES
Para detectar deficiencias comportamentales ocasionadas por lesiones
pre-frontales restringidas y no masivas se imponen ms requisitos de los del mero
examen clnico, E n primer lugar, es necesaria u na c1asificaci n cuidadosa del sitio.
tamano y tipo aproximado de la lesin, as! como refinadas tcnicas de laboratorio,
La "sintomatologia frontal" puede consistir en muchos signos (o en ninguno,
aparentemente) ,
Parecen existir cuatro gradientes funcionales repartidos a lo largo de los ejes
dorso-ventral, antero-posterior, cartico-su bcortical y derecho-izquierdo, Como
pasible denominadl>r comn a los diversos signos y deficiencias de sujetos
pre-frontales, se ha postulado una funcin de marca pasos y ajuste de los dems
sistemas mediante descargas corolarias. La integridad de las estructuras
pre-frontales parece crtica para tomar en cuenta los propios movimientos y la
postura, con el fin de evaluar y mantener constante el exterior. Dicha constancia e
nvarianza "interna" de estmulos externos en continua variacin se logra en parte
por ajustes de la corteza sensorial ante los "errores" perceptuales producidos por
los movimientos corporales. En cierto sentido, 10$ lbulos parietales y frontales
compartiran la misma funcin de "estabilizar" las percepciones y las respuestas
cognitivas, pero cada uno de ellos intervendrla diferencialmente en estos procesos,
Adems de efectuar aula-correcciones retroalimenlantes, los lbulos frontales
serian crticos para anticipar y preparar la corteza parietal a lo que va a suceder, as
como para comparar [a precisin de la ejecucin con la orden de salida. Otra
supuesta funcin de estas regiones parece ser la de imponer orden espadal y
temporal a patrones complejos de estimulas que, por si solos, carecen de
discriminantes que los distingan entre s. Todo organismo (animal y hombre) debe
estructurar internamente la significacin espacial y temporal de los estmulos. En el
primer orden de suposiciones, los lbulos frontales anticiparan la posicin del
cuerpo respecto del espacio antes de efectuar un movimiento (Teuber, 1964) o
podran aumentar el flujo sanguneo a un msculo antes de que se mueva (Fulton,
1949); en el segundo orden, permitiran conocer la secuencia de eventos y determinar
cognoscitivamente qu sucedi antes de qu.
Siguiendo el modelo de Teuber trabaj durante la ultima parte
de su vida el con;epto de "descargas corolllrias". trmino acuado por Sperry
(1950), Se trata de hipotticos disparos de los lbulos frontales, generados
milisegundos antes de efectuarse un movimiento y que se dirigiran hacia partes
posteriores de la corteza, particularmente hacia zonas secundarias. Esto permitirla
preparar los sistemas sensoriales para las consecuencias de los movimientos de
cuerpo y de ojos de modo que, estimulas en continuo cambio (originados por los
movimientos del cuerpo respecto de ellos) se procesen como estables e invariantes. A
continuacin se discutir el valor de esle modelo que explicara, entre otras cosas,
los ajustes "voluntarios" del cuerpo respecto del medio interno (cambios
autonmicos) y del medio externo. Este marcador de ajustes previos al estimulo
89
seria un denominador comn a muchas, aunque no a todas las funciones
pre-fronrales. Tambin se ha propuesto la existencia de procesos que estabilizan la
percepcin una vez recibido el estimulo y que evalan la entrada sensorial teniendo
en cuenta los movimientos y ajustes del SNC durante dicha entrada y en los
milisegundos subsiguientes a ella. (Jeannerod y cols., 1979).
Al operar como un marcapasos de las acciones voluntarias. los lbulos frontales
suministran las sei\ales temporales y posiblemente espaciales que le permiten al SNC
una ';Iectura" coherente de la amalgama densamente codificada de seales que
recibe por via de los diversos sistemas. En ausencia de estos marcadores, el
organismo se hallara desprovisto de secuencias significativas y no se habituara, En
tales casos, los programas conjugados sensorio-motores se leeran como
unafrasesinespaciosentrepalabras, producindose una descoordinadn entre
percepcin y movimiento o entre cadenas de movimientos alternos (como agarrar,
saltar O caminar),
Se ha demostrado repetidamente que la funcin de los lbulos frontales no es ni
motora ni sensorial, sino estrictamente sensorio-motora. Ya sea en funciones
espaciales. temporaJes. cognitivas o emocionales, los lbulos frontales aparecen
como un marcador de las anticipaciones que debe efectuar el organismo para
adaptarse a lo que va a suceder inmediatamente despus. Esto se ilustra muy
Claramente en la "puesta en ceros" y preparacin de la corteza visual justo antes
de los movimientos rpidos de OJOS, lo cual probablemente se realiza mediante
descargas corolarias enviadas a la corteza visual paralela y concomitantemente con
las descargas motoras eferentes. Aunque no existen trabajos respecto de un proceso
anlogo con el sistema auditivo, es muy probable que los lbulos frontales acten de
modo similar sobre ste as como sobre los dems canales sensoriales, Sin embargo,
el punto dbil de este modelo es que no se han demostrado vas pre-frontales-
occipitales mediante las cuajes se enviaran las descargas corolarias (Jeannerod y
cols" 1979), Las observaciones anteriores no deben tomarse como hechos cumplidos
sino simplemenle como campos de trabajo Que esperan nuevos aportes y nuevos
interrogantes,
90
ASIMETRIAS
INTER- HEMISFERICAS
L ASPECTOS HJSTORlCOS
El hombre parece ser el niea animal que presenta una clara preferencia en el
empleo de las manos. El 89OJo de la poblacin es diestra, yel 11OJo prefiere en grado
mayor o menor la mano izquierda. A pesar de tan dara evidencia de que los
hemisferios no son equivalemes, no fue sino hasta hace 120 al\os cuando vino a
posTularse el concepto de "dominancia hemisfrica". En 1861, Paul Pierre Broca
present la evidencia anatomopatolgica de un paciente quien hubiera perdido la
facultad del habla y presentara una extensa esion en el pie de la tercera
circunvolucin frontal. Cuatro al10s ms tarde, Broca dispona de ocho casos
adicionales de "afemias" (o sea afasia), con lesiones en la misma regin frontal
(cita, Joyot, 1964).
Por la misma poca, Gustavo Dax, joven mdico, present a la Academia de
Medicina de Francia un manuscrito de su difunto padre, Marc Dax, escrito en 1836
(pero jams publicado o dado a conocer), el cual proponia una asociacin entre
lesiones del hemisferio izquierdo y la prdida de la facultad del habla. Revisando la
acrimoniosa correspondencia entre Broca y Dax hijo, Joynt y Benton (1964)
concluyen que, si bien la prioridad del descubrimiento puede acreditarse aMare
Dax, la responsabilidad eientifica y pblica recae sobre Broca. El hallazgo del
"centro de! habla", junto con las publicaciones posteriores de Fritsch y Hitzig cerr
por muchos anos la corriente globalista iniciada por Flourens. Sin embargo, por
oposicin a la laboriosidad de los hallazgos de Hitzig, la aparente facilidad con que
se crey "localizar" una funcin tan compleja como el lenguaje pareci abrir
posibiJi dades inesperadas.
91
El concepto de dominancia hemisfrica implicaba que el rea descrita por Broca
era dominante en el hemisferi o izquierdo para diestros y en el hemisferio derecho
para zurdos , grave error inferencial que tardara unos 80 aft os en disi parse. Con el
paso de los aflos, el concepto de dominancia abarc reas temporales, cuya lesin,
segun Wernicke (cita Geschwind. 1967), conllevaba una af.sia sensorial o f Kepti YII .
Dejrine, hacia 1880, extendi la nocin tanto a reas posteriores (circunvolucin)
angular y lbulo occipital) cuya destruccin acarreaba una deficiencia en el
reconocimiento visual de slmbolos grficos (aJexilr. ) como a areas frontales, cuya
lesin implicaba una prdida de la facultad para escribir (Ilgrartll).
Hacia principios de siglo, Uepmann (1905) propuso que la dominancia del
hemisferio izquierdo fambin implicaba acciones motoras simblicas (praxis) cuyos
"centrOS" fueron colocados cerca de la banda motora izquierda. la extensin del
concept o de dominancia hemisfrica a actividades motoras y simblicas. conllev
lina \'erdadera explosin numrica de " centros de representacin" de fundones
superiores que daban la impresin de que la corteza fuera un enorme casillero sin
mayores relaciones con estructuras sub-corticales. Tal vez el tinico en (J amar la
atencin sobre la relatividad del concepto de domi nancia cerebral rue Hughlins
Jackson (1874) quien seftal6 algunos principios bsicos sobre la funcin
complementaria de los hemisrerios y sobre las capacidades li ngsti cas y musicales
del bemi.sreri o derecho: tambin sugiri que 00 todo zurdo presentaba arasia tras
lesiones derechas, lo cual impUcaba que. la prererencia manual no necesariamente
revelaba la dominancia hemisrrica.
El concepto de dominancia del hemisferio derecho tard ms en desarrollarse.
segun las revisiones de Hcaen (J914), Benton (1969) y Teuber (1967). Por los anos
20, comenzaron a describirse perturbaciones en la orienlacin, en la habilidad para
vesti rse y para manipular el espacio tras lesiones derechas. Potzl (1928) subray el
papel del hemisferio derecho en la apreciacin de las relaciones espaciales y ritmicas
as! como en el conocimienlo de las sensaciones evocadas en el cuerpo. Comenzaroo
a ingeniarse "pruebas" Que ponJan en evidencia defectos no obvios en la vida
cotidiana, tales como construir con cubos, copiar dibujos, elC, Desde hace unos 30
anos, se dispone de evidencias que confirman las nociones de Jackson de que los
hemisferios son sustancialment e diferentes y de que la organizacin c;erebral de Jos
zurdos no es un espejo de la de los diestros ya que en la mayoMa de los zurdos, el
hemisferio izquierdo es el dominante para lenguaje (Zangwill. 1960) , y ya que ambos
son complementarios en sus funciones (Milner, j 974). El concepto de domi na ncia ha
perdido pues , su acepcin absoluta y hoy en dia implicasolamente mayor eficiencia
para determinadas operaciones. El predomini o o la tendencia a un mejar
procesamiento dependen de la preferencia manual, de los antecedemes familiares de
zurdera, del sexo y probablemente de la edad.
11. ESTUDIOS NEUROANATOMl COS
En un comienzo se imentaron demos trar difere ncias inler hemisfricas en
cuanto a peso, volumen. tamailo y gravedad especifica, moguna de. las cuaJes result
92
sigrufic3tiva a lo largo de 80 ai'iOs de estudios (Van Bonin, 1962). La base de estudios
neuroanatmicos ms recientes radica en que, en cuanto ms larga . profunda o
bifurcada una cisura, mayor superficie cortical involucra a su alrededor. En cambio.
en cuanto mayor un vent rculo, menos sustancia cerebral hay en las regiones
circunvecinas. Geschwind (1974), revis los resultados de estudios previos y
concluy que, en la mayorla deelJos, se encuentra una diferencia leve pero constame
en favor dela cisura izquierda de Silvia y de la superficie comprendida entre la parl e
poster ior de la circonvolucin izquierda de Heschl y el borde posterior de la cisura
de Silvio, rea conocida como plano temporal (Fig, IY I). Se han realizado tre$
estudios independientes pero concordantes, dos con 100 cerebros y uno con 200
(Geschwind y cols., 1968; Tezsner y col., 1972; Wada y 0015., 1975). Demu.estran
que el plano temporal izquierdo es mayor que el derecho en el 60'10 de los casos.
menor que el derecho en el 100/11 Y en el 30a0. Los cerebros de mujeres
presentan una alta frecuencia de equivalencias morfolgicas en dichas regiones. Por
neumoencefalografia se observa un mayor volumen en el 570]11 de los cuernos
occipitales izquierdos, en el 13% de los cuernos occipitales derechos y una
equivalencia t!Il el 30arD de los. casos (McRae y cols. , 1964), lo que sugiere que la
asimetra en favor del cuerno occipital derecho correlaciona con la dominancia
hemisfri ca para lenguaje. Rubens (1977) seJ'a1a que la mayor angulacin de la
cisura sil viana derecha permite mayor extensin de las regiones posteriores ,
incluyendo la circunvolucin angular derecha. Comparando datos de laterali z.acin
de lenguaje por la prueba de Wada (ver ms adelante) con las respectivus
angiografias, Ratcliff y cols . (1980) demuestran que esta asimetria silviana
correlaciona en aho grado con el hemisferio dominante para lenguaje.
Po.
P. T.
Polo oecipitol
P.T
PL.ANO TEMPOFtAL..
FIGURA lV.1. Plano tempot'aJ derecho e i:qwl4l"do. El plano temporal va de&de t.
circunvolucin de Hesehl h&8ta 18 punta de le confluencia t.emporo-parietal {aegUn Geschwind.
l.
Las asi metras morfolgicas de ambos hemisferios, relacionadas con el modo
peculiar de operar cada uno, son genticamente determinadas pues to Que se
encuenlran desde la 24-30 semana de gestacin (Wada, 1975) . Sin emba(go, el alto
nmero de equivalencias morfolgicas (30070) o de ventaja para el hemisferio dere-
cho ( 10070) no corresponde a las estimaciones de dominancia para lenguaje. Si los da-
93
tos anatmicos reflejaran fielmente la organizacin fundonal, al menos un 10'lv de
todos los individuos presentarlan dominancia derecha para lenguaje, la cual no
parece exceder. en realidad. un 2,6% de la poblacin, a lo sumo (levy, 1974). Por
esto. en ausencia de dat.os de microscopia y de bioquimica. resulta
aventurado sacar conclusiones definitivas a partir de las diferencias morfol$icas.
La ttica tcnica conocida para evaluar con precisin (95Ofo de aciertos) las
asi metras funcionales hemisfricas, implica riesgo para el paciente y s610 se utiliza
en candidatos a cirugias (generalmeote para excisin de focos epilept6genos) en las
teme invadir quirrgicamente reas crhicas para el lenguaje. Se trata de la
prueba de Wada consistente en inytctar anestsico (amital sdico) en ambas
car6t'das. con unos dlas de intervalo. Ello bloquea fllfl cionalmente el hemis fer io
correspondiente a la inyeccin. El tratamiento izquierdo conlleva, adems de una
parlisis transitoria en el lado derecho del cuerpo, un bloqueo en la emisin o
comprensin del lenguaje. Tras la inyeC"cin dereC"ha sobreviene Ilna parlisis
izquierda. con severos trastornos en razonamiento y memoria no verbal y espacial.
Pero la poblacin sometida al ami tal sdico es anmala en cuanto a organizacin
cerebral pues en general presenta un dailo cerebral mu)' temprano. que redunda en
una altfsima incidencia de dominancia hemisfrica derecha tanto en diestros (7
1r
/o)
como en zurdos (39%), asl corno de biJalenllidad de fllnciones (40f'0) segn
Rasmussen y col. , (197S) y MHner y col., (1962) . la organizacin interhemisferica
de sujetos sin dai'lo cerebral temprano no corresponde a estas cifras. Las
estimaciones basadas en muestras muy amplias de, lesionados cerebrales, con o sin
afasia, indican que el 99.S% de los diestros y el 70Ofo de 105 zurdos presenta
predominio de.! hemisferio izquierdo para lenguaje.
Existen tcnicas no invasivas utilizadas ampliamente para fines investigativos
pero cuya utilidad diagnstica es escasa por el alto nmero de errores que conllevan .
Por ejemplo, las asimelrl as en el bloqueo del ritmo alfa son ms notonas en el he-
misferio izquierdo al. escribir que al copiar y al copiar Que al hablar o leer (Galio y
cols. , 1982). El eSlUdio de coherencias o anlisis de la semejanza en la rorma y fase
de las ondas evocadas en cada hemisferio por ciertos estmulos correlaciona en alto
grado con los datos del amital s6dico, pero no se ha validado para efectos diagnsti-
cos (DavJs y Wada. 1977). Tambin hay evidencias de que el flujo regional sangul-
neo medido por istopos radioactivos se incrementa preferendalmente en reas
izquierdas temporoparietales ante estimulacin auditiva (Maximian. 1982). Final-
mente, para todas las modalidades, existen numerosas tcnicas psicoflsicas que
revelan procesos perceptuales cuyo significado en relacin con las asimetrias
hemisfricas se mencionar en detalle mas adelante.
Las evidencias neuroanatmicas y comportamentales (segn el amital sdico,
tcnicas electroencdalogrficas y procedimientos psicofisicosl indican que los
patrones de asimclria son bastante estables en hombres diestros. pero no asi en
mujeres o en zurdos quienes parecen revelar asimetrfas que difieren de las de los
hombres diestros. Puede conclui rse sin embargo. que en la mayorla de la gente, la
94
laleralizaci6n del lenguaje se basa en un programa genlicameme detenninado el
cual debe desarrolhuSf: y RClualzare con las experiencias naturales del humano,
111. ASIMETRlAS INTERIIEMISfERlCAS EN CEREBROS DIVIDIDOS
"Mas cuando t hagas /imOSlla no sepa f tl
mano izquierda lo que hace tu derecha,
para que fu limosna quede en secreto O',
MATEO 6,3
La seccin de las principales comisuras cerebrales se conoce como certbro
dh' idido y se practica con el fin de evitar la irradiacin de la actividad paroxstica
producida por un foco epilptico localiu.do en un hemisferio cerebral. La aparente
ausencia de sntomas cllnic;os pofil-operatonos (f\.kelaitis, 1944), origin bromas
respecto del cuerpo calloso, como la de que su nica funcin era uansmilir
convulsiones o impedir que los hemi sferios "colgaran" (ver Ettlinger y col., 1969).
A. NEUROANA TOMIA
Las comisuras leJenceflicas son haces definidos de fibras corUcaJes o
sub-corticales que interconectan los hemisferios. La cortical ms
importante es el cuerpo calloso cuyas principales regiones son la rodilla, la parle
media y el esplenio. La rodilla enlaza los sistemas frontales; la parte media, los
lbulos temporales y parietales; el esplenio une regiones occipitales y parietales. La
comisura anterior es un sistema de unin cortical menos voluminoso que el cuerpo
calloso y conecla regiones homlogas de corteza entorrinal y temporal. Las
comisuras sub-corticales ms imponantes son el quillSma pllco y la comisura
hlpod.mpca crilica en la integracin de sei'lales viscerales y emocionales, Existen
adems, Otras comisuras a nivel dienceftico y mesencefli co, a saber: masa
intermedia (entre el tlamo) no siempre presente en el hombre, la comisura
habenular y la posterior, lntimamente relacionadas con la regulacin endocrina y
visceral. Finalmente, las comisuras inter-coli culares cuyas funciones parecen ser
crticas en la olegracin de seflales ex:trageoiculadas auditivas y visuales (Pasik )'
coL, 1968),
La integracin nter-hemisfrica se logra mediante tres sistemas:' el primero est
constituido por los sistemas sensoriaJes y motores perifrico.s psi y contralateraJes.
gracias a los cuales un mismo lugar de estimuJacin puede desencadenar actividad en
uno o en ambos hemisferios o hemicuerpos (segn que se trate de un sistema
aferente o eferente) . 2. La llegada sensorial uro-hemisfrica 00 solo implica que se
evoquen sei'lales alll , ya que por el sistema comisural tambin se producen,seflales en
el hemisrerio opuestO, Se cree que la funcin del cuerpo calloso seria la de generar
reas de inhibicin o excitacin alrededor de las pOblaciones cel ul ares del hemisferi o
95
contralatera! de modo de realzar o borrar selectivamente la actividad de ciertas
unidades en un hemisferio (Asanuma y col., 1962). Adems, cada da se confirma
ms la nocin de que el sistema comisura! contribuye poderosameme a la
integracin bilateral de la atencin as como al mantenimiento de la orientacin
simtrica en ambos hemisferios (Bowers y cols., 1981; Bowers. 1980). Caso de
requerirse de operaciones complejas, cada hemisferio interviene segun su propia
"especializacin" y se activa diferendalmente. 3. La integracin imer-hemisfrica
se completa rnediame los apararas redculo-talmicos y mutuas relaciones de
sistemas corticofugos y mesenceflicos.
B. ESTUDIOS EN ANIMA LES CON "CEREBROS DIVIDIDOS"
Myers y Sperry (1953) estudiaron por primera vez la funcin hemisferica animaJ
seccionando las :omisuras en lugar de lesionar uno de los hemisferios, como se
hada tradicionalmente. En animales se extirpa el quiasma ptico, el cuerpo calloso,
las comisuras anteriores, hipocmpica y posterior yen ocasiones la masa intermedia
y comisuras intercoliculares. As, las el\aIes recibidas por un hemisferio, "se
quedan" en l sin cruzar al hemisferio opuesto por falta de conexiones corticales. De
esto se infiere que, en ausencia de comisuras, la transferencia de seales
discriminativas es mnima y el animal slo se beneficia de cierto efecto inespecfico
del contexto general o del nivel de activacin (Ettlinger y col., 1969).
l. Transrerencia "Isual
Al seccionar el quiasrna se destruyen las fibras procedentes de la hemi-retina
nasal (campo visual temparan, por lo cual el sujeto no ve sino los 0bjetos situados
en el campo visual nasal (reflejados en las hemi-retinas temporales que proyectan al
hemisferio ipsilateral). La mera seccin del quiasma no garantiza Que los estimulos
visuales se procesen slo en el hemisferio de llegada porque las se'lales en cada
lbulo occipital se transfieren al hemisferio opuesto por el esplenio del cuerpo
calloso. Si adems del quiasma, se secciona el esplenio, entonces el estmulo visual
Queda confinado al hemisferio de llegada, siempre y cuando el objeto no se refleje
sino en una retina, para lo cual sencillamente se le tapa un ojo al sujeto (pig, IV -2).
Este animal efecta ciertas discriminaciones con el ojo descubierto que slo conecta
con el hemisferio ipsilateral y responde con la mano opuesta al hemisferio cuyo ojo
est destapado y que se halla bajo control motor de este mismo hemisferio. El
control uni"hemisfrico se manifiesta en la imposibilidad de estos animales para
responder, posteriormente, con la mano Ipsilateral alojo descubierto, la cual es
controlada por el hemisferio que "no vio" el estmulo; para realizar la
cin con la mano ipsilateral es preciso descubrir el segundo ojo (a la vez que se tapa
el primero) pero entonces, no se observa mayor "ahorro" en el nmero de ensayos
para alcanzar el cri terio de aprendizaj e (Myers y Sperry. 1950) cosa que si sucede en
animales intactos.
,.' / GURA Diagrama de unu
pl1! parad6n COIl seccin de comisu-
r ... y Quiama ptiCIl. Al tapar el ojo
dencho. el animal ur..iJWi la mllno
derecha para obtener rfueno ante
un circuJo grande y rayas horiollta-
In testlmulll! .. ... isl oll " con el
hemisferio derecho). Con el OJO
LIIpado. aprende a utilli.ar-
\11 mano izquierda tuHe un d rculn
pequeo y \18 rll)'II' verticll lu
("viatas" con el hemisferio dere-
eho). hbito eonfilctivo no M
de en animales
intactcs.
Otra evidenda de que en especies sub-humanas. el hemisferio comralateral
" ignora" lo que hace su contraparte. viene dada por la capacidad. inusitada en
attimaJes intactos, de los corrusurotomizados para aprender hbitos opuestos o
connictivos con las dos manos respecti .... amente. Por ejemplo, el refuerzo fe
suministra cuando el mono escoge una raya horizontal con el par ojo derechomano
izquierda y una raya verlical con el par ojo izquierdo-mano derecha. Con slo que el
esplenio es t intacto la transferencia de aprendizajes visuales es adecuada y hbitos
conflictivos con ambas manos como la tarea ya citada, resultan imposibles de
apreoder (Myers. 1961). Lo anterior parrce indkar que las seft ales visuales
relacionadas con patrones complejos. slo generarian ac tlvidad en las clulas Que
por el espleni o. y en este sentido. lendran "rulas" especficas, El espleniO
seria pues, una vi a necesaria y suficiente para generar actiVIdad telacionada con la
visin de formas, tamanos y patrones en el hemisferio contralateral. Sin embargo.
no todas las sei\ales .... isuales se transfieren por vas corlicales-. Incluso en ausencia de
comisuras corticales, en algunos carnfvoros, las comisuras inter-coliculares parecen
bastar para una adecuada transferencia de atributos como color y luminosidad
(Voneida, (963) .
2. Transferencia somesCsica
Resulta ms dificil demostrar el sndrome de desconexin comisural con la
modalidad somestsica en razn de la extensa bifurcacin psi y contralateral de las
vlas extralemniscales. El ahorro en el nmero de ensayos requeridos con la mano no
enlrenada para una discriminacin somestsica depende c:n parte de la, o de. las
sub-modalidades implicadas en la tarea (EUlinger y cols. , 1969), as como del
entrenamiento previo con ambas manos en discriminaciones somestsicas (Semmes y
cols., 1%9). Por ejemplo, la discriminacin de tamai'lo o forma activa sistemas
propioceptivos Ic:mruscales cltti nentemente cont ralaterales; en condiciones de
comisurotomia no se observa "ahorro" en el aprendizaje con la segunda mano.
Pero la discriminacin de rugosidad activa vas c:xtralemniscales cruzadas y no
cruzadas, lo cual pennite un ahorro sustancial con la mano no enfrenada. Cuando la
97
llegada del estimulo perifrico es bilateral, el sistema comisural nq es indispensable,
ya que cada hemisferio recibe informacin por las proyecciones no cruzadas acerca
de 10 que sucede en la mano ipsilateral. Controlando el que la llegada sea
uni-hemisfrica, parece que, en ausencia de la parte media del cuerpo calloso, la
transferencia somestsica es TTnima pero su mera presencia (aun si el resto del
cuerpo calloso se ha seccionado) garantiza que las se\aJes originadas en regiones
somestesicas generen actividad en el hemisferio opuesto (Myers, 1961).
3. Transferencia auditiva
La bllateralidad anatmica de as vas auditivas desde tallo hasta corteza no ha
permitido investigar este aspecto en sujetos comisurotomizados. Sobre ello se
volver. en la seccin con estudios de humanos normales.
4. Transferencia motora
Dado que las proyecciones motoras son ipsilaterales en lo referente a muscula-
tura proximal, y contralaterales en lo referente a movimientos independientes dista-
les no es de extraar cierto ahorro en el nmero de ensayos requeridos para efectuar,
con la mano no entrenada, un hbito motor que involucre slo musculatura de codo
y hombro (Gazzaniga, 1968). Pero si el hbito implica movimientos independientes
de dedos, prcticamente no hay transferencia y el movimiento observado es torpe,
como si fuera controlado por vlas ipsilaterales (Brinkman y Kuypers, 1973).
5. Tnmsferencia de seRales "emocionales"
En aprendizaje, la tasa de respuestas depende de la activacin general y del
"estado emocional" provocado por el contexto. Los efectos diferenciales sobre el
aprendizaje segn que se utilice refuerzo o castigo son tal vez ms espectaculares en
animales con lesiones cerebrales que en animales intactos (Gazzaniga, 1975), pero
tambin son evidentes en el humano (McKeever y cols., 1981).
El ahorro con el hemisferio no entrenado no es significativo con de
refuerzo y extincin pero es obvio un gran ahorro con el hemisferio-mano no
entrenados en la tarea bajo condiciones de castigo (Sechzer, 1964). Es probable que
el choque desencadene mayor activacin general, por lo que se facilitarla tanto la
transferencia inter-hemisfrica extra-comisural (por sistemas activadores difusos)
como el aprendizaje con el hemisferio no entrenado. La mayora de los estudios 'al
respecto han confundido y tratado como si fueran uno solo. los efectos de
transferencia y aprendizaje, lo cual dificulta extraer generalizaciones prudentes.
El alertamiento general, difundido a partir de la formacin reticulada, puede
provenir de un solo hemisferio que activarla el sistema alertante por vias
cortico-fugas. Si a un mono comisurotomizado total que realiza una tarea de
98
discriminacin visual con un solo ojo, sorpresivamente. se le proyecta la imagen de
una serpiente en el ojo descubieno, y su reaccin no es muy intensa, slo se niega a
proseguir la tarea con el ojo-hemisferio con que vi la serpieote. Pero si su reaccin
es intensa, puede negarse a responder de cualqwer manera. Esto hace suponer que
cada hemisferio tendria un umbral de aJertamiento el cual, caso de rebasarse,
ocasionaria indirectamente un incremenlo en la actividad general cerebraf,
Sperry (1961) prepar gatos o perros con "hemi-sindromes" caracterlsticos de
lesiones cerebrales bilaterales. Si a un gato se le extirpan bilateralmente los lbulos
temporales, incluyendo amigdala, polo temporal y corteza nfero-temporal, se
observan severos defectos en la inlegracin sensorio-emocional. Estos animales no
parecen adscribirle significado a sus percepciones visuales y adolecen de un defceto
tencional consistente en que reaccionan ante cualquier estimulo de modo pasajero,
No discriminan estmulos nocivos o peligrosos, ni lo que es comestible de lo que no
Jo es, y se muestran anormalmente plcidos e hipersexuales (Klver '1 Buey, J939), El
gato de la figura rV-3 tiene extirpadas las comjsuras (Incluyendo el quiasma 6ptico)
y ell6bulo temporal derecho. Su reaccin a estimulas peligrosos es normal cuando
stos se le presentan en el ojo izquierdo (hemisferio izquierdo imacto) pero es
anormalmente placida y carente de orientacin cuando se presenlan en el ojo
derecho (lbulo temporal extirpado). Esta preparacin conforma un verdadero
"hemi-sindrome" de Klver-Bucy. Sperry (1961) prepar un hemi-sindrome fronfal
en el qut . con el ojo-!bulo frontal intacto, las respuestas de ordenacin interna son
nonnales, y con el ojo-lbulo frontal lesionado, se configuran respuestas anlogas a
los de los animales con lesiones frontales. Con el ojo correspondiente al hemisferio
intacto, el animal aprende normalmente tareas de respuesta diferida, pero es incapaz
de establecerlas con el ojo correspondiente a la extirpacin. Es sta una buena
evidencia de la relati va independencia de tos hemisferios en ausencia de las
interconexiones Que los unen.
FlGURA /V-3. Hemi-aindrome de
KlUver.Bucy. Prepft1acin con eomi-
lurutomla completa (incluyendo
collc:uloel y uc:isic:in de lbulo
temporal derecbo. Al Ve1' un estimu
lo amenatltnte COI! el par ojo
i.z.quierdo, el
animal rtIIIccioll.ll normalmente con
rabia (1 miedo. Al verlo c:on el par
ojo dereebo-bemieerjo derec:ho,
reacciona I:On la placidez deacrit. en
tu preparaciones bHnnpora!ea Ide.
Sperry,1961).
C. ESTUDIOS DE DESCONEXION EN "CEREBROS DIVIDIDOS"
HUMANOS
Durante mucho tiempo, la callosOlomfa se consider inocua por la aparente
ausencia de s!nlomas (Akelaitis. 1944) pero las series de comisurotomias iniciadas en
99
los ano:; 60 demoslraron la presencia de "sindJ"Omes de desconexin" lan
sorprendentes como los de los animales, slo que para ponerlos de rt:lit:ve. a vect:s se
requiere de un montaje lcnico elaborado. Las comisurOlomias humanas no
inlerrumpen el Quiasma ptico por la hemianopsia bi-Iemporal innecesaria Que esto
conUevarta; a veces son incompletas bien sea por ahorro en tiempo de cirugla n por
la localizacin misma del foco epilptico que hace innecesaria una excisin radkal.
En la siguiente revisin se escogieron slo los experimentos con comisurOlomizados
diestros.
l . iOlrgraUnas ro "f'Uebros divididos"
El coeficieOle intelectual post-operatorio de los comisurolomizados no parece
decrecer sustaqcialmente tr.as la ciruga, lo cuaJ no sgnifica que conserven un nivel
normal de adaptacin. Se han mencionado defectos de memoria inmediala,
particularmente en la fase de adquisicin de dalos (Huppert. 1981; Bogen y callO.,
-g71) asl mismo se observa tendencia a olvidar hechos y a repetir i.ndefinidamente
las mismas narraciones (ZaideJ y col.. J 974), as[ como defectos atencionaJes
(Trevarlhen, 1974). Ocasionalmente se presenta un mutismo absolulO gue se
prolonga durante pero que no parece acompanarse de perturbaciones en la
comprensin del lenguaje y que se interpreta como un deficiente monitoreo para
iniciar acciones deliberadas (Bogen, 1977). Estos casos de mutismo prolongado se
han presentado todos por comisurotomfa anteriOr (con probable daf\o a lbulos
frontales o dngulum) junIO con extensas lesiones pre-quirrgicas. lo Que
potencializaria el defecto emocional y "amori vacional" .
La comisurotoma adems, implica graves deficiencias para altern;u-
rpidamente de larea o de movimiento manual y para dirigir selectivamente la
atencin en favor de I1no u otro hemisferio asi como un decremento general en la
capacidad de solucionar problemas y en el nivel de alertamiento (Trevanhen, 1974).
Pelo tambin puede facilitar la ejecucin biroanu3.1 simultnea y con 6rdenes
opuestas para cada mano, lo que se Interpreta como evidencia de la activacin
independiente de un doble sistema atencional que no se inhibe mutuamente,
sucederia en un nonnal. Los controles, con sobre-entrenamiento llegan a realizar
eStas tareas contradictorias, probablemente por un efecto de automatizacin del
sistema motor implicado. En este caso, sin sobre-entrenamiento, la diversificacin
bilateral de la tarea impide a los normales realizar estas secuencias opuestas
tEllenberg y col.. 1980).
En condiciones de estimulacin el rendimiento y procesamiento
lIngWstico es inferior' (incluso con eJ hemisrerio izqUierdo) al obtenido con ambos
hemJsferios en condici ones normales. Esto sugiere que, independientememe de las
comisuras, el procesamiento semAntico se: realiza integradamente en ambos
hemisferios tZaidel, 1974). Probablemente lo anterior se realiza a travs de los
sslemas a1ertanles reticulares y talArmcos. En cuanto a la transrerencia de seriales
sensoriales, algunas de eJlas pasarlan al hemisrerio cOn[ralateral por comisuras
100
alternas, sub-conicales o por efectos de la activacin de la formacin reticulada.
Olras se'ales mAs elaboradas necesitadan de vas comisura les especificas originadu
en reas circunvecinas al procesamiento en cuestin. La presencia del esplenio
asegura una adecuada 'integracin visual inter-hemisfrica (Gazzaniga y coL. 1975;
1963) pero no somestesica o motora . Si se respeta la pane media. sucede lo
contrario: adecuada integracin somestsica pero muy deficiente integracin \'sual.
Las partes anteriores del cuerpo call oso parecen comunicar sei'lales de tipo multi o
supramodal pues su a blaci n no produce dficits es pectficos (alldilivos,
somestsicos u olfativos). Al respeclo, se cree que cualquier sistema
Oler-hemisfrico sub.cortical o inespecitico puede lransferir se)ales olfativas
(Gordon, 1975), pero no as informacin especifica. Cmo se efecta este proceso en
los callosotomiados e ~ un interrogante de momento inexplicable. ya que la mera
presencia de la comisura anterior (tras collosotomla tata!) no Unpide que se presente
un tlpicosndrome de desconexin (Mc}(ee'lcr y cols. , 1981),
Lo amerior es de particular inters a la luz de un redente caso descrito por
Gazzaniga y cols .. (1979) de un paciente con comisurotoma completa quien, en un
lapso de dos afias despus de la cirugia, ha adquirido una notable capacidad
semnt ica para leer y denominar objetos vistos o palpados en el hml isferio derecho.
s in demoslracin de rncremento en la transrerencia interhemisrrica (o sea,
por tcnicas psicollsicas, al pasarle a eSle p a c i e n ~ e estimulas al hemisferio izquierdo,
no se presen'ta comunicacin de Slos al hemisferio derecho). Por ot ro lado es un
tanto dificil aceptar que el hemisferio derecho de un adulto "desarrolle"
habilidades complejas lingstkas, ya que se sabe que ell o no sucede sino hasta los
do!; o tres aflos de edad . Es posible que este paciente, por su mismo dai'lo cerebral
que le ocasion el lrastoroo convulsi vo, tuviera una organizacin hemisfri ca bien
diferente de la de los normales y que, simplemente, el hemisferio derecho siempre
hubiera intervenido acti vamente en la solucin de estos problemas. Porqu, ante
tareas psicofl sicas muy especiales este paciente lard un ao en demostrar- sus
habilidades del hemisferio derecho. es cosa que queda por investigar, pero que muy
posiblememe se explique con base en efectos de enlrenamienlo en dichas tareas
especiaUzadas, de atencin selectiva con uno u airo hemi sferio y de variables
inheremes a las tareas mismas.
2. Funciones hemisfricas en "cerebros di vididos"
a. Operaciones semnticas; siendo el HI dominante para lenguaje en la mayorta de
la gente, los comisuroromizados escriben y ejecutan euanta orden verbal se les pida
con la mano derecha. Ya se mencion que el signo de "aprada con la mano Izquier-
da" puede presentarse ms o menos indefinidamente Iras una call osotomla (Zaidel y
Sperry 1977; Gazzani ga 'Y coL, 1%7; Akelaitis, 1944). Esto parece deberse a que el
.hemisferio izquierdo recibe Y comprende la instruccin verbal, al contrario del he-
mis ferio derecho, cuya capacidad lingistica es muy ti milada. Para realizar la orden
con la mano izquierda (bajo conlrol motor directo del hemisfer fo derecho) se necesi
taria que el hemisferio izquierdo enviara algn lipa de sena! ya descodificada a nivel
101
Como el l}emisferio derecho por su parte, no las descodifica adecuada-
mente por si solo, no gula la mano izquierda de modo consisrente con la instruccin.
Los l>indromes de desconexin ya citados llevaron a Geschwind (t962) a deducir
que el hemisferio derecho es un "hemisferio ciego y sordo para las palabras" (o sea
que recibe pero no comprende lo que ve y oye), "agrfico y astereognsico". Es esta
opinin djscutible, por cuanto se explican funciones complejas del hemisferio
derecbo con base en conceptos patol6gicos y en lo que no procesa en lugar de
basarse en lo que procesa. Adems, el hemisferio derecho no carece por completo de
capacidad para lenguaje. Si bien la mayoria de los comisurotomilados son incapaces
de transcribir con la mano izquierda un dictado oral, pueden arreglar con la mano
izquierda palabras sencillas con letras de madera (por, si, ac) . La habilidad para
hacer arreglos elemenlales de palabras juntO con incapacidad para vocalizar lo que
"escribieron" hace pensar que los canales de expresin verbal del hemisferio
derecho operen siempre y cuando no se requiera de una respuesta vocal (Levy y col.,
1974). Por ejemplo se pidi a un comisurotomizado que palpara a ciegas una pipa
con la mano izquierda: no supo decir qu era, pero dibujo la representacin. AJ
escri bir lo palpado, (con la izquierda), deline PI . (Fig. lV-4). se det uvo y escribi
sin vacilar PENCll (lpiz). Luego borr y manifes t ignorar lo Que habia tocado,
pero dijo que 00 era un lapiz {Le,-'}' ools. , 1970). Para que el sujeto denomine
verbalmente los objetos palpados con la izquierda, necesariamente el hemisferio
izquierdo debe haber recibido las senales al respeclO (por las proyecciones
ext ralemniscales ipsilaterales). Con base en los datos kinestsicos generados al
palpar el objeto, el hemisferio izquierdo " eena", un lanto a ciegas, parte del
mensaje que. si es corto y familiar, puede descifrarse. Si es complejo el hemisferio
izquierdo "confabularla" una respuesta verbal basada en seflales incompletas y
vagas (por ejemplo, la P de 'pipa"). En est Os casos parece como si los sistemas
atencionales se plegaran ante las operaciones reali zadas por el hemisferio dominante
para la func in emisora (hemisferio izquierdo) e ignoraran las se'tales generadas en
el hemisferio que recibe la llegada sensorial ms importante (sefiales lemniscaJes
comralaterales). Es posible pensar que parte del " arrastre" ejercido por las
respuestas al azar del hemisferio izquierdo (que se difunde a la mano izquierda), sea
resultado de [al proceso selectivo de la a tencin sobre la res puesta verbal
(Kiosboume, 1973).
102
FIGURA 1V-4. Efecto de " IlITII-
tl'e" del hero.i$ferio !obre la percep
cin del hemisferio derecho. El
eujeUl comisurotomizado palp una
pipa con la mano Izquierda y U.
dibuj abajol. Al escribir el nombre
de lo palpado. comenm el segmento
PI y continu escribiendo "Penci1"
ftomadode Levy y cols., 1972).
b. Operaciones vlsuaks semnricas: siempre y cuando el hemisferio izquierdo reci-
ba la sei'lal, cualquier estimulo grafico simblico se descifrar adecuadamente. Pero
si el hemisferio derecho es el que "ve" la palabra, entonces el sujeto no sabe
responder. La llegada uni-hemisfrica de un estJmull1 visual se logra controlando el
tiempo de exposicin (con un taquisroscopio) de modo que Jos ojos no tengan
tiempo de rastrear el campo, y el estimulo no se proyecte sino en una hemlfetina. En
ausencia del esplenio, los estmulos visuales que llegan a un solo lbulo occipital no
generan actividad directa en el hemisferio opuesto, el cual "ignora" lo que vio. La
seccin del esplertio (respetando la parte media del cuerpo calloso) deja la posibili-
dad de identificar semejanzas y diferencias entre objetos percibidos principalmente
por el hemisferio derecho. En un experimento, el sujeto comisurotomizado ve en el
hemicampo izquierdo (hemisferio derecha) el dibujo de un objeto. Posteriormente,
tras una pantalla, debe palpar con la mano izquierda varios objetos y decir cul era
igual al que vio en la proyeccin, cosa que estos sujetos hacen sin dificullad; en
cambio. no pueden denominar verbalmente ni lo visto, ni 10 palpado (Gazzaniga,
1966). Siempre y cuando la respuesta se emita en trminos consonantes con el modo
de operar del hemisferio activado, no parecen existir dificultades. Si el hemisferio
derecho percibi un estimulo y la respuesta debe hacerse en trminos de "igual",
"anlogo", "diferente", las tareas se realizan adecuadamente, pero si se pide el
nombre, ste no es retribuible por el hemisferio derecho. Con la mano izquierda se
reconocen objetos incluidos en la clase a la cual pertenece el estmulo proyectado
visualmente al hemisferio derecho, aunque formalmente no sean idnticos (por
ejemplo, una llave de candado y una llave de automvil). Sin embargo, debe
recordarse el paciente de Gazzaniga y cols., (1979) que parece haber desarrollado
una buena capacidad de procesamiento semntico con el hemisferio derecho en
ausencia de transferencia significativa.
Levy y cols., (1970) sugieren que el hemisferio derecho responderla ms por
analogla que por semejanza formal. la capacidad de "razonamiento analgico"
del hemisferio derecho est limitada por la dificultad impllcita en la categorizacin
por realizar. La identificacin de "igual a" o de "diferente de" implica establecer
relaciones lgicas entre clases de objetos. Las relaciones de clases lejanas e inclusivas
requieren de niveles de codificacin semntica muy altos, y no parecen realizarse
sino mediando el hemisferio izquierdo. Sin ser capaces de denominar lo palpada con
la izquierda, los comisurotomizados sefialan nombres impresos de los objetos
relacionados con el estmulo: habiendo palpado un lpiz con la izquierda, entre cien
palabras impresas reconocan la relacin entre "tinta", "papel" o "instrumento
para escribir" con lo que hablan palpado. pero no asociaban "comurricacin" con
lpiz (Sugishita, 1978). Asimismo es posible obtener que el paciente, al ver una
palabra impresa en su campo visual izquierdo (hemisferio derecho), encuentre otra
palabra que rime con la que vio en el HD, aunque no la hubiera podido leer (Zaidel y
coL, 1981). El hemisferio derecho operara pues, sobre relaciones directas que no
impliquen permutaciones conceptuales, semnticas o fonolgicas (aunque si
ideogrficas) de los datos originales. Esto explicarla porqu los comisurotomizados
pueden escribir con la izquierda palabras concretas, pero no as! verbos o palabras
103
abmactas '1 que puedan hallar asonancias y efectuar una especie de reconocimiemo
ideogrfico de palabras familiares.
c. Operadones v;sUQles no resulta difci l describir procesos eminente
me.nte no-verbales como los del hemisferio derecho en trminos verbales, por 10 cual
se proceder a una descripcin de comportamientos ms Que a una explicacin leri
ca taxonmica. En general. el hemisferio derecho es dominante para discrimlnar
formas irregulares o de carcter poco estruct urado. El numero de pumos en un
muestrario se caJcula mejor en el campo visual izquierdo (CVI-hemisferio derecho)
en lapsos cortos, pero en lapsos ms largos, surge la ventaja del campo visual
derecho (eVO-hemisferio izquerdo). Parece que el hemisferio derecho procederla
de modo global "calculando" rpidamente los elementos centelleados en el campo
visual izquierdo, sin contarlos. Esto lleva a pensar que el hemisferio derecho es
incapaz de sumar o restar ms de dos drgitos (Teng y col.. 1974). El hemisferio
izquierdo es mas lento porque "cuellta" uno por uno los elementos y si en el
experimento anlerior, se permite suficiente liempo,se observa la 5upremacfa
esperada para operaciones semanticas o de clculo. Paradjicamente, si se
ployectan dos muestrarios simullneamente a ambos hemicampos, entonces slo se
informa lo viSlo en el hemicampo deretho (hemisferio izquierdo), como si lo
proyectado al hemisferio derecho se ignorara (Teng y coL, 1973). En este caso los
datOS susceptibles de anlisis verbal parecen ocupar toda la ah:ncin, por lo cual se
descarla 10 visto en el hemisferio menos dominante. Dicho efecto de " oclusin" del
hemisferio no dominante por parte del hemisferio dominante s610 se observa bajo
condiciones de simultaneidad de ll egada del estmulo a ambos hemisferios.
La ocl usin de un hemisferio por su contraparte depende del tipo de larca
impllcil8 en el problema. Si el malerial involucra operaciones no verbales, entonce.\
el hemisferio derecho ocluye al hemisferio izquierdo y se niega lo visto en el evo
(hemisferio izquierdo) . Al presentar rpidamente en el centro de fijacin una serie
de fJguras quimricas (Fig. IV-5), el hemisferio izquierdo "ve" la parte derecha de la
foto y el hemisferio derecho "ve" la parte izquierda de la foto. El suj eto debia
identificar entre tres caras completas presentadas en visin libre, cul habia visto en
la proyeccin. Sorprendentemente estos sujetos siempre indicaban la cara completa
correspondiente a la mitad izquierda de la composicin y no
manifestaban haber obseT'lado nada anmalo, como si el estimulo en el hemicampo
derecho (h.emisferio izquierdo) no se hubiera visto (Levy 'i cols. , 1972). Siendo el
hemisferio derecho dominante para discriminar caras, ser el estimulo dirigido a
dicho hemili ferio el que se procese preferencialmente}' el que se complete a expensas
de sel'lales, probablemente dbiles y mal conformadas, generadas en el hemisferio
izquierdo por )a parle derecha de la foto. Pero, si habiendo aprendido previamente
los nombres de as caras, se le pedla al sujeto r,1 nombre de la persona de la falO, en
general se tenda a mencionar el nombre correspondiente a la mitad derecha de la
composicin (bemisferio O sea, el tipo de respuesta exigida "arrastra" la
percepcin del hemisferio izquierdo aunque tSta haya .sido ocl uIda e
incompletamente procesada. Por la escasa eficiencia izquierda para tales
104
operaciones, habla un alto nmero de errores '1 de respuestas dobles (decir haber
visto a Maria :r a Pepe) 3compai'ladas degran perplejidad por parte del paciente .

-
,
-
FIGURA lV-6.. Figuras quimrkaul, Al m08trar taquistoKpicamente la figure 2-3, el suj eUl
comisurol.omizado indica heber vis to le cara 2 cnmpleta. Al pedirle el nombre de la per!lOna vi9ta.
seconfuudeeindica 8 Pedro y 11 Juanll segUll Levy y cds .. J9721.
As[ pues , segn la operacin y la respuesta exigida, el cerebro llama a memoria
los datos confinados en uno u otro bemisfeo. Cuando el hemisferio derecho
predomina en la operacin (como en discriminacin de caras), pero se exige una
respuesta verbal. aparecen las mencionadas "i ntrusiones" por parte del hemis
ferio izquierdo as( como el supuesto viraje de la atencin hacia los datos en l
almacenados. La busqueda de datos hacia citado ms consonante con las premisas
de las preguntas se_ iluslra en el experimento del diagrama IY6. Cada dibujo es
simtrico y se relaciona con los objetos presentados en visin Ubre taOlo desde el
puntO de vista formal como conceptual. Si se pide "seftalar el objelo pareddo al de
la proyeccin", la respuesta se refiere al objelo conjugable con el eSlmulo de la
izquierda (hemisferio derecho). Pero cuando la premisa implica clasificar
conceptualmente el estmulo proyectado y el objeto visto, mediante preguntas tales
como: "se'iale el objeto que se emplearla con el que vio en la pantalla" t entonces se
escogen objetos relacionados conceptualmente con el estimulo proyectado en el
hemkampo derecho (hemisferio izquierdo), (levy, 1974). Ante el apareamiento por
semej anza espadal del primer caso, se llamaban a memoria los datos conimados de
modo no semntico en el hemisferio derecho; ante el juicio conceptual (inclusi(1O de
clases) del segundo ejemplo, se invertla el llamado a memoria, y se evocaba una
set'Jal en el hemisferio izquierdo codificada en trminos simblicos,
d. Operaciones no-semdnlicar somestslcas: en general los comisurotomizados
muestran niveles normales para fundones somestsicas elementales. Las respuestas
a sensibilidad superficial y profunda, senti do de la vi bracin y posicin,
discriminaci6n de dos puntos y localizacin de un estlmuJo son normales (Corkin 'i
cols., J970), En cuamo a la capacidad de locaJizar estmulos aplicados en una parte
lOS
FIGURA IV-6. Oibuj O!! percep'
rua.lmonte almtricolJ y anAlogOll .
Segn las cllracterlsticaR de la
demanda. el sujeto Icomi'ttrowmi.
zado) re!lpDnde en t.mlino!l coo
grurunes con el lenguaje de \lIlO o de
otro hemislerio. Si tIe le pide que
indiqUl!. en un muestrario,
ettt1mulo que "va eoo" lo que vio.
&eala la parte cOrTellpondiente al
urnvo villUal UQuierdo / HOI. o 8e'.
&eiiala el queso, as gafa8 y La
cuchara . Si l!e le pide el oombre o el
UaO de lo qUI! vio, indicli lo que
nclde en 111 campo vialllll derecho
I H I J, o sea, indica el sombrero, el
ca"...,lai y el tenedor (aegl n Levy,
1974).
del cuerpo con la mano opuesta, ello depende del tipo de estimulacin y del paciente
(Gauaniga y col., 1968; 1963). Sin embargo, las asimetrlas somestsicas inter-
hemisfricas se ponen de relieve cuando se trata de tareas complejas. Milner y Tay-
lor(1972) demostraron la relativa especializacin del hemisferio derecho para recor
dar estimul as hpticos complejos (Fig. IV-7) que se debian tocar tras una pantalla.
Luego de. cierto lapso (hasta dos minutos), se de.ba reconocer la primera figura eOlre
las dems figuras paJpadas. Los aciertos eran significativamente
superiores con la mano izquierda (hemisferio derecho) que con la derecha
(hemisferio izquierdo).
uallltroedor
PIGURA IV. ? Figura! de
bre de Jwesz. Se pre!lenta una. de
eUaa 1783 de Wl. pantalla y luego de
un lapso 116 90 56g\ludoa), el
sujeto debe rflCOnocerl. lIIllre 1.118
dernh . La ventaja de l. mano
izquierdat HO) es prominente en 101
comisurotomiudos.
Levy-Agresti y coL, (1968) demostraban asimismo una marcada superioridad
del hemisferio derecho (mano izquierda) para ident ificar la representacin bi
dimensional desdoblada de una estructura tri-dimensional que se palpaba con la
mano. La tarea se realizaba mejor con la mano izquierda que con la derecha. Es
mas, la estrategia variaba radicalmente segun que se empleara una u otra mano! con
la mano izquierda (hemisferio derecho) no se observaban verbalizaciones y el
individuo proceda silenciosamente, mienlras que con la derecha (hemisferio
izquierdo), trataba de describir en voz baja las caracteristicas de los modelos y de
"t raducirlas" al plano bldimensionaJ , lo cual dificultaba la tarea e incrementaba los
106
errores. Esta aprehensin "jntuitiva" de forma!; no estructuradas se ilunra en el
procesamiento hemisfrico selectivo de diferentes tipos de eometrla (euclidiana,
ann. proyectiva. y topolgica). Con una mano detrs de la pantalla, el sujeto
comjsurotomizado debla reconocer la figura que llenara los requisitos de los disenos
vistos en el muestrario. Cuando las figuras eran "abiertas" y poco estruc-
turadas, las puntuaciones eran superiores con la mano izquierda que con la
derecha. Pero en cuamo mas requisitos de geometrla euclidi.ana eJUgiera el
problema, mejor la ejecucin con la mano deretba (Franco y coL, 1 977). As! mismo,
Nebes (1971) demostr una definida superioridad de la mano izquierda (hemisferio
derecho) para inferir el lamano de un circulo a partir de un fragmento de
circunferencia palpado. De momento es dificil dictaminar sobre la constelacin de
condiciones tanto de la tarea como del individuo mismo, las cuales hacen que en un
momento y en un contexto dado, se active preferencialmente un hemisferio. Se ha
especulado que las figuras estructuradas (basadas en geometna euclidiana) se
prestan a una inspeccin analhica y que las figuras irregularcs y poco estructuradas
se prestan ms a un anWsis global, menos de detalle y menos "secuencial". La
dicotOlllja "analiticogestlltico" para referirse a las operaciones respectivas del
hemisferio izquierdo y derecho es cuanto ms ineompleta, como se discute a lo largo
de este capitulo. Es evidente que, en el momento, faltan datos acerca de cules son
las caracteristicas de estimulo a las cuales responde mejor cada hemisferio.
c. Operaciones motoras: desde las primeras comisurotomias, se describi la
apru.ia con la mano izquierda para rdenes verbales (Akelaitis. 1944). Tambin es
posible observar dificultades para escribir y denominar objetos palpados con la
mano izquierda, en presenda de una buen.a habilidad para efectuar gestos y mfmica
(o sea, defectos de escritura con la izquierda si n apraxia con la izquierda) . Este
fenmeno parece darse en callosotomlas Que respetan la parte anterior del cuerpo
calloso (Gcrsch y col., 1981) lo cual sugiere la neta disociacin de funciones entre
corteza prerolndca y retro-rolndica. Posteriormente, se estudi un fenmeno
similar con la mano derecha ante premisas que sc codifican mejor con el hemisferio
derecho asf como el cunoso fenmeno de la " mano ajena". Este ltimo consiste en
que, tras lesiones en el hemisferio izquierdo (partes anteriores), adc-mils de
penurbaciones afsicas, la mano derecha ejecuta gestos '1 movimientos
independientes de la programacin conciente o deliberada del sujeto (Goldberg y
cols., 1981), lo que puede llevar a sensaciones de extrafteza, sorpresa o frustracin,
como en la pelieula del doctor Strangelove. Adems, los comisurotomizados copian
mejor con la mano izquierda representaciones tri-dimensionales y son ms eficientes
para calcular la longit ud de segmentos y posiciones (Gaz.zaniga, 1967). Lo Ilnterior
sugiere la dominancia del hemisferio derecho y la ausencia de comunicacin con el
hemisferio izquierdo caso de lesin en el cuerpo calloso o en el hemisferio derecho
mismo.
O, ESTUD/OS DE DESCONEXION EN AGENES/ COS DEL CUERPO
CALLOSO
El deficiente desarrollo (parcial o tOtal) del cuerpo calloso se conoce como
agenesia del mismo. La enorme ~ de tejido cerebral que no se gesta al ser
101
atrfica dicha comisura y los concomitantes patolgicos (quistes, hidrocefalia) que
pueden acompai\ar o resultar de esta condicin ocasionan a veces retardo mental
y/o trastornos convulsivos. Los agensicos se han estudiado como modelos
"naturales" de cerebros divididm. Solamente un estudio ha equiparado la etiologa
y extensin de la agenesia (rara vez t!s total), la inteligencia y edad, factores stos que
inciden en el desempel10 en las tareas neuIOpsicolgicas y que resulta en hallazgos
contradictorios o negativos (Chiarelto, 1980).
El reconocimiento y discriminacin sensorial unilateral, la fuerza y coordinacin
unimanual, la ventaja del campo visual derecho (hemisferio izquierdo) para
reconocer letras, y las pruebas de amita) sdico y de preferencia del hemisferio
izquierdo por ciertos estmulos verbales indican que. en Jos agensicos se da un gra-
do considerable de transferencia y lateralizacin inter-hemisfrica (Chiarello. 1980;
Ferris y col., 1975), pero no as una funcin nter-hemisfrica completamente
normal. Se han encontrado defectos de coordinacin digital bi-manual (Dennis,
)974; Saverwein, 1981), en discriminacin somestsica bilateral simultnea (Field y
cols., 1978) Y en localizacin con tralateral de la estiln ulacin tctil aplicada en un
hemicuerpo. Ferris y Dorsen (1975) sugieren una pobre programacin sobre el
interjuego de inhibiciones y excitaciones de las partes homlogas hemisfricas, pero
es dificil saber si ello se debe a la ausencia del cuerpo calloso en si, o a la presencia de
las condiciones patolgicas asociadas. Como el cuerpo calloso evocarla contornos
de inhibicin en el punto contralateral a una estimulacin hemisfrica (Asanuma,
1962) Kinsbourne (1973) sugiere que el cuerpo calloso inhibira la salida motora
ipsilateral; caso de faltar esta comisura, las rdenes saldrlan indiscriminadamente
por ambos hemi-cuerpos. Asimismo, los estmulos lIegarlan ipsiJateralmente a
ambos con lo que surgiria cierta competencia anormal de estimulos ya
que faltaran los contornos inhibitorios alrededor del punto de excitacin. Esto
sobrecargarla el hemisferio izquierdo, ya de por si deficiente en aspectos lingsti-
cos con lo que sobrevendrla una deficiencia marcada en los agenesicos del cuerpo
calloso para procesar aspectos complejos de retribucin contnua de datos, de
comprensin de elementos sutiles de la sintaxis y del contenido semntico y de
capacidad para establecer relaciones slntagmticas y paradigmA ticas (Dennis, 1981),
Probablemente la integracin inter-hemisfrica de los agensicos
se realice por comisuras sub-corticales y por remanentes del cuerpo calloso as como
por una mayor elaboracin de las vas ipsilaterales y de sistemas corticofugales
que permiten hacer el mejor uso posible de un sistema comisural diferente del de los
normales.
E. COMENTARIO
La dominancia izquierda para lenguaje no es absoluta y el hemisferio derecho
parece jugar cierto papel, de menor importancia, pero probablemente indispensable
para una funcin Iingustica e intelectual normal. Gentica y embriolgicamente
existen evidencias de asimetras anatmicas que favorecen el desarrollo de ciertas
zonas del hemisferio izquierdo las cuales, grosso modo, corresponden a las regiones
108
clsIcamente asociadas con el control del lenguaje as como el de ciertas regiones
parietooccipitales derechas, probablemente involucradas en el procesamieJ)to de
conglomerados no verbales. El hemisferio derecho puede efectuar juicios semnt icos
Oler-modales y desarrollar cierras funciones no verbales, bsicas para la super-
vivencia. Por alfO lado, ambos hemisferios contribuyen paralela e integra-
damente en la solucin de problemas y ambos conforman lo que se denomina
"inteligencia". De hecho, ambos son necesarios para resolver pruebas intelecwales
que no exigeo una respuesta verbal explicita, lipa matrices de Raven (Zaidel y cols.,
1981), En todo problema, la mxima eficiencia se logra cuando ambos hemisferios
uabajan en hlo suyo" y no se sobrecargan con operaciones para las cuales no son
dominantes (Franco y col., 1977). SIn embargo, en los comisurOlomizados, el exito
final de la respuesta parece depender ms del lenguaje en el cual se hayan plameado
las premisas dd problema que del procesamicnlo preferencial de los dalas
perceptuales. La hiptesis de que las premisas del problema determinan en gran
pa.ree el hemisferio activado concordara con el madeja de Kinsbourne (1973). y de
Heilman (1977) y Bowers y cols., (1981) segun quienes el procesamiento prererencial
de un hemisrerio no est dado tallto por c.aracterislicas hemisfricas diferenciales
sino por los diversos n'veles de activacin ante cienos estimulas. Que los hemisferi os
funcionan a manera de c.ompuertas para ciertas condiciones se sustenta con el
hallazgo de que, bajo sugerencia hipntica a sujetos comisurOlOmizados en d semi
do de experimentardiricultad para hablar (instruccin que, se supone, aumentarla la
activacin del hemisferio dereeho por hinptica del izquierdo), estos
sujetos en realidad, momaban una notable mejoria eo la diricultad que tenan
normalmente para ejecutar rdenes verbales y para denominar objelOs palpados con
la mano izquierda (HO) (McKeever y cols., 1-981),
Como se dijo, la integracin ioterhemisfrica se efecta tanto por sistemas
comi sura les como por sistemas cor t icofugales y alena nles. La fundn
neurofisiolgica del cuerpo calloso de crear contornos inhibitorios alrededor de los
puntos de excitacin ocurridos en el hemisferio opuesto contribuye a re,aI7.ar y
aclarar las se"lales alll generadas. Por e510. los agenesicos del cuerpo calloso no
tendrlan un buen control sobre sus emisiones motoras , con el re:sultado de. un pobre
control de musculatura distal bilateral (Saverwein y cols., /981). Sin embargo. la
unidad imegrativa humana se manifiesta incluso en c;omisurotomlas totales. Un
bellisimo ejemplo del concierto operalivo lo da la pacenta comisurotomizada a
quien se le proyect en el CVI un dibujo de una mujer " sexy" , Esta senora se
ruboriz. y con obvios signos de perturbacin se ri disculpndose sin poder decir .
empero, de que se rela ni de qu se disculpaba.
IV. A SIMETRIA S INTER HEMISFERICAS EN NORMALES
Con base en los hallazgos cllnicos en pacientes con Ie:siones unihemisfricas
y en pacientes comisurotomizados se ha intentado hace: r modelos generales que
expliquen (y que detecten por medio de experimentos) las asimelrias hemisfri cas en
normales. Desgraciadamente la experimentacin psicofsica con normales es tao
109
variable segn la tarea impuesta, segn el sujeto y segn el sexo, Que las respuestas
obtenidas en muchos casos, aunque indiquen una asimetrla de respuesta, no pueden
interpretarse directamente como una funcin preferencial de un hemisferio sobre
otro. En muchos casos delatan efectos de cooperacin inlerhemisfrica ms que de
diferencias o de atencin y no necesariamente revelan diferencias funcionales. Por
otro lado. en la bsqueda de una dicotomia clara que discrimine a ambos
hemisferios, en muchos experimentos se han pasado por alto variables importantes
de tarea que pueden alterar radicalmente la direccin de la asimetra en las
respuestas. Por ejemplo, si un mismo estmulo difiere de otro en una caracterstica,
los juicios de igualdad son ms rpidos con el hemisferio derecho que con el
izquierdo, pero si difiere de otro en dos caracteristicas, no hay diferencias en los
tiempos de reaccin con ningn hemisferio (Fairweather y cols., 1982). Entre las
variables Que deben considerarse en los estudios citados ms adelante y Que se
prestan a interpretaciones erradas se encuentran: J) variables de tarea. Por ejemplo,
si la carga de informacin del estmulo excede cierto limite, se tiende a codificarla
verbalmente. por lo Que surge el efecto de ventaja del hemisferio izquierdo. Esto e:s
tanto ms probable cuanto Que la gran mayorfa de experimentos con "normales" se
realizan con estudiantes universitarios acostumbrados a resolver diversos problemas
por J gi ca formal y verbal. As mismo, si la carga de memoria implcita en la tarea es
alta (por ejemplo, alargando el lapso entre ia presentacin del estmulo y la
respuesta), mayor la tendencia a recurrir a estrategias verbales (Hannay, 1979). Ante
un mismo estimulo, por otra parte, pueden observarse netas asimetras en favor del
hemisferio izquierdo si la respuesta es vocal, y en favor del hemisferio derecho si la
respuesta es manual, en experimenlOs de tiempo de reaccin (Bashore y cols., 1982),
Otras variables de tarea que pueden hacer cambiar la direccin de las asimetras
perceplUales son: el nivel criterio, el nmero de ensayos de prctica
preexperimental y el nmero de ensayos en el experimento mismo, el Que la
respuesta sea de semejanza, de diferencia o de igualdad y la rapidez y precisin
exigida en una tarea. Por ejemplo, el hemisferio derecho es superior al izquierdo pa
fa discriminar caras (Suberi y coL, 1977; HilIiard, 1973); pero si el sujeto se ha
familiaritado previamente con los rostros estmulo, las respuestas son ms rpidas
en el evo (HIl (Marzi y cols .. 1977).
Entre [as variables inherentes al mal erial de la tarea, se cuentan las de
modalidad, grado de susceptibilidad a ser verbalizadas, dificultad. y presentacin
espadal. La ventaja de un hemisferio se amplifica si la por resolver y los
trminos de las respuestas dehen darse en un lenguaje congruente con el
procesamiento preferencial de dicho hemisferio. Si a iguales demandas perceptuales
se exigen tareas semnticas o de anlisis de detalles. "ur,'!:!; ta .'enta5a del
izquierdo, pero si se exigen tareas espaciales. no vetbalizables, surge la ventaja del
hemisferio derecho.
finalmente. entre las variables organsmicas que pueden afectar radicalmente la
direccin de la asimetrla en una tarea se cuentan: el grado ele zurdera o de destreza;
los antecedentes familiares de wrder.l; el sexo; la edad; el nivel intelectual; la
110
educacin, asi como las habilidades especficas personales verbales y espaciales 'i el
"estilo cognitivo" de cada sujeto.
T oda lo an terior ha llevado a Que hoy comiencen a buscarse 'constelaciones" de
condiciones sujeto-contexto que determinen una tendencia general hacia cierta
asimetria. Ya no se buscan lanto "marcadores" de lateralidad como hace diez aos
ya que tales marcadores, si bien pueden ser estables en re-test o en diversos sujetos
(lo cual no siempre se cumple, particularmente en la modalidad auditiva segun
Sidtis. 1982), no necesariamente correlacionan con otros "marcadores" Que, a
prjori, parecieran semejantes. En razn de las variables de material, de tarea y de
sujeto ya mencionadas, son frecuentes las discrepancias y los resultados paradji-
cos, cuando no contradictorios. Simplemente, hoy se sabe Que no es posible inferir,
con base en un solo experimento, Que un hemisferio es superior al Otro para toda
una categora de operaciones complejas las cuales no necesariamente comparten las
mismas caracteristicas. Por tanto, como sugieren Fairweather y cols., (1982) se
impone una revisin de las tendencias generales de los experimentos y la bsqueda
de constelaciones de condiciones sujeto-contexto que resulten en constantes
asimtricas.
Para orientar al lector sobre la interpretacin de los estudios mencionados a
continuacin, se exponen sumariamente las dos hiptesis mas conocidas que
intentan explicar las asimetras inter-hemisfricas. La primera de ellas se basa
particularmente en los hallazgos con comisurotomizados y con lesionados cerebrales
y es, basicamente. una elaboracin de las formulaciones Que se vienen haciendo al
respecto desde comienzos de este siglo. Supone que el hemisferio izquierdo es
dominante para tareas analiticas, lineales o secuenciales, discretas. que exigen una
alta resolucin temporal y con demandas sobre la categorizacin y la verbalizacin.
El hemisferio derecho sera dominante para tareas globales, holisticas (de tipo
gestlltioo), que exigen un procesamiento en paralelo simultneo, viso-espacial y
topolgico, Que implican una lgica no verbal y de momento mal conocida y mal
analizada cientficamente. De becho, estos ntentos de dicotomizar las funciones
hemisfricas no son totalmente vlidos ya que un procesamiento en paralelo no
necesariamente implica ausencia de detalle y de secuencia en el procesamiento. Por
otro lado, el bautizar una serie de fUnciones como analllicas, y otra serie como
simultneas o gestlhicas, en realidad no presta mucho servicio a la experimentacin
ya que no deja expllcitos los trminos y caractersticas de los estlmulos que, se
supone, sern procesados segun dichas funciones, Sin embargo, a falta de ms datos
neurof'isiolgicos y psicofsicos, de momento es necesario recurrir a tales
constructos, sabiendo que no son realidades confirmadas ni generalizadas. Segn
dicho modelo, la mxima eficiencia se obtiene cuando el sujeto es muy lateralizado
(o sea, muy asimtrico hemisfericamente) y las funciones de un hemisferio no
"intruyen" en las del otro. Las mujeres y los zurdos tendran una organizacin
hemisfrica menos asimtrica, con mayor capacidad semntica por parte del
hemisferio derecho, lo cual se lograria a expensas de las habilidades propias del
hemisferio izquierdo.
In
Aunque lt imamenle numerosos estudios comradicen la generalizacin absoluta
de este modelo para todos los individuos y para todas las modalidades. se trata de
una serie de postulados basndos en e;w: pcrimentaciOn fuerte cuyos result ados parecen
consistentes como explif.:acin a muchos, pero a no todos, los renmenos
asimtricos. los proponenies de este modelo han sido muy numerosos, y entre los
ms nOlables se cuentan la escuela de Bastan a cuya ,cabeza se halla Geschwind, la
escuela de Sperry (ganador del Premio Nobel de Medicina de 1981) y Levy y la
escuela de Mont real, con Brenda Milner.
El segundo modelo, propuesto por las escuelas de Kinsbourne y de Ht'ilman
supone una asimetra atencional. La prererencia hemisfrica provendria de una
acti vaci6n selectiva. atribuida a un fillro atencional reticular y que orienta
y activa selecuvamente un hemisferio e inhibe el otro, cuando ste no es dominante
para las de la tarea. Bowers y Heilman ( 1980) y Bowers y cols., (1981)
amplian este modelo atencional al demostrar gue los- estimulos verbales y los
no-verbales activan diferencialmente (preparan para la accin) los hemisferios y
conliguran la unidad de la conciencia y de voUeJn. El resultado se manifieSta en
pafwnes asimtricos de respuestas. O sea, estos modelos supone-n la existencia de
dos circuitos reticulo-corlicales , uno en cada hemisferio, relacionados con procesos
decisorios y ejecutivos los cuales sedan relati vamente Independientes en lo referente
al procesamiento hemisfri co y a la duracin de la actividad (1eV'emente mayor para
el bcmisferio derecho). Bowers y cols. , ( 1981) proponen adems, que cada
hemisferio tendrla su propio sistema de coordenadas para deli mitar el hemi-espacio
exterior conualateral. por lo cual anotan la importancia de no confundIr
hemi-campo sensorial (subjetivo) y hemi-espacio (exterior). De hecho, los sujetos
normales son ms eficientes para tareas espaciales cuando trabajan con la mano
Izquierda en el hemi-campo izquierdo y vice-versa. Lo amerior se asocia con los
conocidos signos de lesiones derechas en los Que se presenta negli gencia del
hemi-campo contralaterat y probablemente revela la funcin especfica de las clulas
parietales de fijacin visual y de programacin motora inStrumental ya discutida en
el capItulo 11.
la ejecucin dependena en parte, de la pre-acDvaci6n del hemisferio
involucrado la cual parece covariar [anta con la tarea en si como con la acti vacin
motora unilateral. Por ejemplo1 el mantener los ojos y la cabeza orientados' hacia Ja
derecha faci lita el aprendizaje de ciertas tareas verbales por supuesta ac.liv3ci6n del
hemisferio conlralateral . en este caso. el izquierdo (Lempert y Kinsbourne. 1982) .
Asimismo, el mirar hacta la izquierda facilita algunas, pero no todas las tareas
viso-espaciales (Casey, 1981).
Ninguno de los modelos anleriores parece suficiente y completo como
eJtPlicacin de los fenmenos imer-hemi sfricos. Es probable Que ambos modelos
sean complWlemarios y que a ambos les falten elementos eJCplicatvos de fenmenos
particulares. Los est udios aJ respecloson complejos y dificiles de instrumentar ,
partkularmeme en normales. TarnbicII son djficiles de interpretar, puesto que es
112
inevitable, en el momento actual de la hacer extrapolaciones basadas en
macrorespuestas y en procesos globales. resuJ tantes de los procesos microgeollcos
que se cree. son los nicos inscritos en el alambrado bemisftrlco. Lo demas, o sea,
las macrorespuestas que el psiclogo observa, parece corresponder al "software"
del cerebro. O sea, que en el momento, se toman como realidades fisiolgicas,
procesos epgenticos y molares qu.c probablemente no estn inscritos en ninguna
parTe 'i que resul tan de ta cOI)j uncin de condidones externas.
A. FUNCJONES A UDITlVAS UN-HEMISFERICAS
Por la aparente bilateralidad 31l3tmiCl\ de las proyecciones auditivas.
resultaba difici l establecer diferencias fu ncionales como no fueran las resuJ!antes de
leSiones en lbUl os lemponth:s (Milner, 1963). Se sabe que la via auditi ... a
contralateral acti va un mayOr numero de ct lulas en coneza audin ... a e inhibe la "fa
ipsilateral : con base en los eSlUdios de Tuntur (1946) y de Rosensweig (1951),
KimurB (1961) propuso que, bajo condi ciones de simullaneidad de llegada de un
estimulo auditivo a ambos odos (paradigma de estimulaci6n dictica de Droadbent
(1954) ). la via fuerte contralateral ocluida a la dbil ipsitateraL Por esto, los
est mulos "'erbales que llegan al odo opuesto (hemisferio domi nant.e) se perciben y
recuerdan coo mayor claridad que los que llegan al odo ipslateral. Asl, el "cinco"
recibido en el odo derecho predomina y se informa primero Que el "cuatro" recibi
do simultneamente en el odo izquierdO, las senaIes generadas por el "cuatro" , a
la vez que ocluidas por la vla dominante, se procesan en primera instancia eo t!1
hemisferi o derecho el cual opera dericientemente sobre este tipo de informadQn y
debe transmitirla al hemisferio izquierdo (Fig. En general los diestros
normales y muchos zurdos repten y recuerdan preferencalmente los digiLOs
recibidos en el oldo derech.o, lo que ..s e rf'ConOce como efecto de nrnaja del oido
derecbo (VOD) y se ha empleado en ceotenares de experimentos de neuropsicologia.
Ent re sus principaJes apli caciones se cuenta la investis.adn sobre el desarrollo de la
dominancia cerebral para el lenguaje en ninos, las asimelrias en el procesamiento
hemisfrico ame di versos enimulos auditivos (de tipo verbal o no-verbal), las
diferencias en la organizacin hemisfril'a en nombres y mujeres, [a educacin, el
idioma y, en panicular, la busQueda de un instrumento no invasivo que pennil8
predecir la dominancia hemisfrica para el lenguaje. Como ya se indic
aotcriormenl e, el grado de asi metria en una rt3put'5t. ante una tarea perceptual no
debe lomarse al pie de la letra como una medida di recta y absoluta de asi metra
funcional o fi siolgica . Ms adelan\e se discutirn las variables Que pueden
!.!onlribuir a patrones asimt ricos de respueStas y Que no neccsariamenle revelan
diferencias funcionales a nivel cortical.
Por su parle, el hemisferio derecho puede ocluir al hemisferi o izquierdo. Con
estimll lacin dictica de notas musicales y tonos armnicos complejos, se manifiesta
una notaj. de' oido IlquJerdo (VOl), lo Que se ha inlerpretado como erecto de
la dominancia del hemisferio derecho para procesar caracterlsticas meldicas no
art iculadas (Shank.wener, 1966). No todos los aspecto.! relacionados con el lenguaje
11l
o.

0"'"
00
nGURA IV-8. Ellquema de esu
mu)acin die6tiea. El wnplifitador
e.uv:lll una seal simultanea! "cinco"
Y "tres" l 11. amboll oidoa. Por
tratarse de sedales articuladas
verbales, se. informa primero la
eeal que va &l oIdo derecho tRI ) y
deapus 18 9etial Que VIl al oJdo
i!.qUierdoIHDI.
hablado se preferencialmentt: el hemisfe,rio izquierdo. Bajo paradigmas
de rivalidad dlc61ica, las caraclerlslicas relacionadas con (a enlOnaciOn
(exclamativo. interrogativo. imperatjvo, etc.), se informan mejor con el odo
izquierdo Que con el derecho, lo Que sugiere que el hemisferio derecho opera
preferencialmenle sobre los contornos psicoflsicos de las ondas del lenguaje
(Blumstein y coL, 1974). Adems, si bien la ventaja del oldo derecho (VOD) es
relalivamente estable en diestros para emisiones de consonantes, no lo es para
vocales aisladas, las que se informan indi stintamente en ambos oldos
(SlUddertMKennedy y coI5., 1972). Esto, porque las frecuencias que conforman las
vocales 00 varian sustancialmente a lo largo de la emisin; en cambio, las
consonantes implican frecuencias muy transitorias, con cambios abruptos de menos
de 40 milisegundos. Dichas transi ciones cortas y la a/[a carga de informacin
fontica de cada segmento parecen ser exclusivas del lenguaje humano y su
discrimmacin diferencial es. en parte, lo que lleva a Lenneberg (1967) a pensar en
una "programacin biolgica del leoguajc".
La von es aparente, adems, en series de lenguaje no natural, grabado hacia
atrs (Kimura y co!., 1968). tonos y Cdigo y cols., 1972), de dnde
se ha inferido que el hemisrerio izquierdo seria dominante para elementos
codificados, con alta carga de infonnaci6n acstica y con requisitos de una rpida
resolucin temporal. De hecho las excisiones qui rrgicas de focos lemporaJes
izquierdos conllevan una disminucin en la preferencia por informar los dlgitos
enviados al oido derecho (Kimura. 1961). Asimismo, los lesionados izquierdos (pero
no los derechos) mueslran un desmesurado aumenl o en el umbral de fusin de
clcks, o sea la frecuellcia necesaria para que un sujeto informe haber percibido un
solo lono en lugar de dos (Lackner y col., 1973). Tambin denotan los pacienle5
izquierdos marcadas dificultades para procesar secuencias cortas de lonos y
c;aracteristicas de secuencias rltmicas (Milner, J962) . El hemisferio izquierdo.
adems. capta preferencial mente cienas caracterlsticas de lenguajes no naturales y
de la msica, tales como el orden y la duracin de los lonas y la sucesividad de
sonidos que confiere el efecto de ritmo (Robinson y coL, 1974). Todos los estudios
114
ya citados concuerdan con el hecho de que la voz humana (en condiciones nalUrales
o dk6tic3S) aumenta el niJjo regional sanguneo medido por istopos marcados t'n
arcas posteriores izquierdas (Maximilian 1982) y con los cent enares de estudios con
lesionados cerebrales uni-hemis fricos.
En cambio. la VOl (hemisferi o derecho) es eonspiclJa para caracteristi cas
sostenidas de la mtska, como son los acordes (KeI!ar )' col!)., 1980). y el lOna de la
emisin (Sidtis. 1980). Tras excisiones temporales derechas sobreviene Una merma
significativa pata discriminar la cualidad del sonido (ti mbre) y pata recordar
patrones musicales (Milner. 1962). Los comisurotomizados en general slo
informan los dgitos recibidos en el oi::19 derecho lo cual indi.::a que los d gi tos de la
vla dbil, ipsilateral, no son transferidos al W (Gazzaniga y col. ,
1967).
Estos hallazgos ndican tendencias generales, pero en ningn caso son constaOles
y estables en di ferentes grupos o incluso, en un mismo sujeto en diferentes sesiones
(Teng, 1981). Aunque hay quien .) ugiere que las )cries dicticas predicen
adec uadamente la dominancia cerebral izqui er da , (Wale y col., 198 1) ,
repetidamente se ha encontrado que las respuestas ante eslimulaei6n dic6lka son
muy variables y poco estables. Segun Teng (1981), el 75'/Q de los individuos con
dominancia derecha para el lenguaje mueSlra una VOD en series dic6ticas verbales.
Adems, la mayoria de los autores dan por demostrado Que las asimeirlas en favor
dcl odo derecho para series verbaJes y en favor dd odo izquierdo para series
musicales son equiparables en grado, cuando en realidad, slo el46OJo de los di estros
normales muestran igual grado de asimetria hacia uno u Otro hemisferio ante series
verbales 'i tonales (Sidlis, 1982). EnLIe las variables Que afectan el grado de asimetra
en la respuesta y su direccin se encuentran: los efectos de prclica, de que el sujeto
-informe o no, cual estrategia uti liza para recordar la serie, los erectOs de las
condiciones de atencin diferencial impuest as por la tarea y por las instrucciones y
los efectos de sexo y educacin (Bi rkett y coL, 1982) . Por ejemplo, el entrenamient o
en lectura hace variar la magnitud de la VOD (HI) ante series dc6ticas verbales , ya
que los analfabetos muestran una mayor VOD ante estos estfmulos, probablemente
por efectos atencionales que di fieren entre letrados e iletrados (Tzavaras y cols. ,
1981). Asimismo, Tsunoda (1976) encontr que los japoneses muesu-an mayor
grado de van que los angloparl antes, 10 Que se atribuye a que el japons es un
idioma altamente que impone an ms requisitos acsticos que el ingls.
El efecto de entrenamiento en una tarea ha sido ampliamente controvertido en
lo referente a la "lateralizacin" de la msica_ htidalmenle, se encOntr una
definida asimetrla en favor del hemisferio derecho (Von para la musica (Spreen y
cou., 1970; Kimura, 19M). Al dividi r los sujetos entre aquellos Que sablan teorta
musical y aquellos que la ignoraban, se observaron resultados discrepan tes. En
general. se ha encont rado una tendencia hacia la VOl (HO) para tODOS complejos y
secuenciales entre los msicos pero no asl entre los no msicos (Kellat y coL. 1980;
Goodglau y col., 1918). Sin embargo, otros estudios demuestran que
liS
independientemente del entrenamiento en teorla musical, todos los sujetos tienden a
pre .... emar dicha VOl (Bryden y coI5., 11}82; Zatorre, 1979; Gaede 'j (ols., 1978) y,
simplemente, el mayor entrenamiento musical aumenta la VOl (Mazzucchi y cols.,
1981). Pm lo dems, otros estudios (con diferentes tareas que los anteriores,
obviamente) indican Que, por el contrario, los mlisicos tienden a procesar la musica
en el hemisferio izquierdo mientras que los no. msicos la procesarian
preferencialmeme en el hemisferio derecho (lohnson, 1977; Gordon y coL, 1974;
Bever y col., 1974). Estos resultados paret:an corroborarse con estudios
electroencefalogrficos como el de Hirshkowitz (1978) en el cual la estimulacin
musical aumentaba el bloqueo del ritmo alfa (o sea, activaba) en el hemisferio
izquierdo ms que en el derecho. O sea, parecerla como si los msicos trataran la
secuencia meldica como un sistema lingillstico y como si los no msicos la
recibieran de modo gesllltico 'j sin anlisis de detalle, por lo cual se procesara
mejor en el HD.
Esta serie de resultados un tanto disparatados se explica en parte con base en que
raros estudios utilizan exactamente el mismo tipo de tarea y de instrucciones.
Cambios alencionales mnimos pueden hacer variar el grado e incluso la direccin de
la asimetra en la respuesta. Adems, el procesamiento auditivo no es funcin nica
cortical, ya que comienza en tallo, sigue en diencfalo y termina en hemisferios
(ganglios basales y corteza). As, de momento, no es posible saber si determinada
asimetra perceptual auditiva corresponde a un procesamiento diferencial cortical o
sub-cortical. Revisando los estudim electroencefalogrficos con potenciales
auditivos evocados, Sidtis (1982) concluye que stos son altamenle variables en el
humano, ya que, s610 a nivel de tallo, se han encontrado seis tipos diferentes de
patrones normales de respuestas. Probablemente. la variabilidad en las respuestas y
en las asimetras percepruales aumenta en niveles superiores a tallo. Por experiencias
diclicas con lesionados cerebrales corticales y de ganglios basales. se sabe que el
umbral de fusin de sonidos se efecta en corteza para series dictcas y en
sub-corteza para serie .... monoaurales (Hosokawa y cols., 1981). Sidtis (1982) anota
que la variabilidad nter-sujetos e jntra sujeto (en repetidas experiencias) es muy
atta, tanto para una misma tarea como para el grado de asimetra del HI para series
verbales y del HD para series no verbales. O sea, el modelo de Kimura es incompleto
puesto que supone que todos los sujetos poseen un sistema bilateral y asimtrico en
igual grado, cosa que no es cierta. Esta variabilidad cortico-subcortical en las
asimetras de diferentes sujetos, y la variabilidad en los estilos cognitivos y en las
estructuras sub-corticales hace que fcilmente ~ e encuentren resultados discordantes
y contradictorios.
Como la mayoria de los procesos complejos, tanto la msica como el lenguaje se
descodifican en ambos hemisferios de modo complementario. En condiciones
naturales, los hemisferios serian complementarios: de un segmento del discurso, el
hemisferio izquierdo operara preferencialmente sobre caracterlsticas temporales de
carcter ca-articulado y de transiciones muy rapidas, y el hemisferio derecho
operaria sobre caractersticas armnicas complejas y sostenidas, asl como sobre
116
ciertos elementos expresivos y emod onales. Esta conj uncin operati va resulta en un
ptimo procesamiento de las seales acst.:as significativas, con una mxima
capacidad de almacenamiento y retribucin por parte de cada hemisferio. Debe
tenerse en cuenta, .. in embargo, que los pe90S especificos funcionales comribudos
por cada hemisferio varian de persona a persona, varan segn el sexo, la zurdera y
los antecedentes familiares de zurdera, y no necesesariamente son detectados por
tareas de tipo perceptual, las cuales, como ya se dijo, no constituyen marcadores
perfectos de asimetrias corticales.
B. FUNCIONES VrSUALES
Los modelos del hemisFerio izquierdo como "analizador temporal" y del
hemisferio derecho come "sintetizador espacial", adems de no ser enteramente
satisFactorios como explicacin para muchos fenmenos. parecen no ser
generalizables a todas las modalidades. Al igual que con las series dicticas, las
asimetras visuales son lbiles y varan considerablemente con mnimas variaciones
en el material po r analizar. en las instruccione,<;, en el modo de respuesta (v gr. ,
manual o vocal) y tambin varan segn el sexo, los antecedentes Familiares de
zurdera y la educacin y familiaridad previa con los estimulas.
La instrumentacin experimental por excelencia, .para detectar asimetrlas
visuales en normales es la presentacin taquistoscpica ya mencionada. Si un
estmulo se reconoce ms rpido o con menor nmero de errores cuando se presenta
en un campo visual, usualmente se dice que hay una preFerencia hemisFrica para
dicho estmulo, extrapolacin sta que no debe tomarse al pie de la letra puesto que
est sujeta al mismo tipo de criticas ya expuestas a propsito de la interpretacin de
Jas series dicticas. Esto se discutir ms adelante.
No tan espectacularmente como los cornisurotomizados, pero los normales
tambin muestran una superioridad del campo visual derecbo (eVD) para palabras
o smbolos proyectados taquistosc6picamente. superioridad evidenciada en un
menor tiempo de reaccin o en un menor nmero de errores (Young y cols., 1980:
Hines, 1978; Dimond y cols" 1974). Los sujetos con educacin musical revelan una
clara ventaja para el eVD (HI) en la identificacin de notas musicales en el
pentagrama; en general, el eVD de los diestros es superior para decidir si una
combinacin de letras es "posible" en un idioma, independientemente de que
signifique algo (vgr . "prilO" por oposicin a "phritwo" en espal'lol). Este eFecto de
la familiaridad y de la experiencia previa con un estmulo se revela en que, si la tarea
es demasiado fcil o muy conocida, no se observan diferencias de campo visual o
incluso pueden revelarse tendencias a una superioridad del campo visual izquierdo
(CVl). Tanto en el eVD como en eVI se reconocen por igual palabras cortas,
concretas y muy Familiares (Bradshaw, 1980; Bradshaw y cols., 1978) as como
dgitos arbigos. Para stos y para las letras aisladas se ha propuestO incluso. cierta
asimetra en Favor del hemisferio derecho, supuestamente por su carcter altamente
grfico que permi te procesarlos como signos ms que como smbolos, para lo cual el
117
HD es ms eficiente (Bashore y cols., 1982; Bezoer y coL, 1979). En general parece
que en cuanto ms dificil una tarea verbal, ms asimetra en favor del evo es de
esperar. Suberi y coL, (1977) proponen que los juicios de semejanza son ms fciles
que lo.'> de diferencia por lo cual, ante estimulas verbales)' juicios de diferencia, hay
una alta eficiencia del evo, y ante estimulas no verbales y juicios de diferencia hay
una alta superioridad del CVI. Ante juicios de semejanza, las asimetras en favor de
uno u otro hemicampo son menos notonas. Sin embargo, ltimamente esta
generalizacin se ha discutido ya que, analizando el tipo de tarea, de material y de
respuesta, se presentan netos cambios en la direccin de las asimetrias debidos a
variaciones mnimas en cualquiera de estos factores (Fairweather y cols., 1982). Por
ejemplo, se mencion una ventaja del hemisferio derecbo para tiempos de reaccin
para denominar una letra verbalmente, pero no as para emitir una respuesta manual
(Bashore y cols., 1982). Asimismo, este tipo de asimetras (o, al menos, la magnitud
en que se dan) depende de caracteristicas semnticas del estimulo tales como: la
familiaridad de la palabra; el que sea altamente predecible (probabilidad de que, en
un idioma dado, una letra siga a otra); el nmero de alternativas perceptuales y
semanticas (bebo es una alternativa perceptual de dedo en espaJ)ol y tambin es una
allernativa semntica de tumo); el grado de abstraccin y el tiempo de su
adquisicin. Este efecto de falta de familiaridad con un estimulo verbal se
demostrarla en las simetrias en las respuestas en ambos hemicampos ante letras en
sujetos con dificultades de lectura (Pirozzolo y coL, 1979; Marcel, 1974), quienes
tratan indistintamente las letras y las palabras y no acr-ivan de preferencia ningn
hemisferio puesto que los estmulos no les son significativos.
La superioridad del hemisferio derecho en tareas visuales se manifiesta en la
precisin para calcular el nmero de elementos de un muestrario (Kimura, 1969). La
presentacin en el CVI favorece la discriminacin de (Levy,
1974; Trevarthen, 1974) as como de efeclOs estereoscpicos de percepcin de
profundidad en dibuj os mensionales (Carmon y col. t 1969). Los juicios de
profundidad relativa de varios objetos, los de localizacin de un punto en el espacio
y de dirC1:cin e inclinacin de lineas oblicuas son ms acertados bajo presentacin
en el CVI-HD (Klmura, 1969). Ahora bien, el hecho de aparear un dibujo (para el
cual el CVI es ms eficiente) con un nombre arbitrario, hace que la ventaja del CVl
desaparezca y se den mejores respuestas con el CVDHI. Lo ms interesante es que
la mera familiaridad con los dibuj os atena el efecto de CV l (Hannay y cols., 1981).
De los estimulas ms trabajados y ms.controvertidos en taquistoscopta tal vez
se cuentan las caras. Como en los dems casos de respuestas perceptuales,
inicialmente se pens que la asimetria en favor de un hemisferio era absoluta. As!, se
obtuveron netas asimetrias en favor del CVJ en la percepcin, discriminacin y
memoria de ca ras (Hilliard, 1973), particularmente si stas llevaban expresiones
emod anales (Su beri y col., 1977). Lo anteri or se explic con base en que, siendo el
HD superior al izquierdo tanto para caras como para expresiones emocionales, al
unir ambos factores, la asimetra se potencializara. Sin embargo, la ventaja del CVI
para caras puede disminuir e incluso virar hacia el CVD segn las instrucciones y el
118
material, segn los efectos previos de orientacin a la tarea (Galper y col.,1980) '1
segn la familiaridad con las caras presentadas. De hecho, si los rostros son
altamente familiares, se observa una superioridad con el evo (HI) segn Umilt y
cok, (1978) y Marzi y cols., (1977). Adems, se han observado poderosos efectos
de nter-accin de sexo por preferencia manual, siendo los hombres ms precisos en
ciertas y determinadas tareas de discriminacin d.e caras (Y oung y col., 1981).
La mayorla de estos estudios se confIrman por hallazgos con lesionados
uni-hemisfricos; muchas de las tareas experimemales se han inspirado en
observaciones clnicas con lesionados. En numerosos pacientes unihemisfricos
derechos se encuentra una marcada dificultad para resolver tareas de
reconocimiento o de discriminacin y memoria de caras.
C. FUNCIONES SOMESTESICAS EN AMBOS HEMISFERIOS
Es una observacin antigua que muchos ciegos leen Braille ms eficientemente
con la mano izquierda que con la derecha. Probablemente la presentacin de
configuraciones espaciales de patrones de puntos y de depresiones facilite el
procesamiento inicial del hemisferio derecho. Obviamente. las seflales somestsicas
all descodificadas en primera instancia en cuanto a su organizacin espaciill,
tendrlan que generar seales pertinentes en el hemisferio izquierdo para su adecuada
descodificaci6n semntica. Varney y col., (l975) describieron un efecto relacionado
con lo anterior: resulta ms fcil discriminar el nmero de puntos aplicados a la
palma de la mano derecha; pero la direccin de la presin ejercida por una barra
metlica es ms precisa en la mano izquierda. Los resultados son vlidos tanto si la
respuesta debe hacerse por visin, escogiendo una de varias lneas dibujadas en una
tarjeta, como por tacto, palpando barras en diferentes orientaciones tBenton y col.,
1978). Los patrones somestsicos con estimulacin sucesiva en dedos diferentes se
discriminan mejor con la mano derecha; con la izquierda se determina mejor la
configuracin espacial de 2 3 estimulas aplicados simultneamente a varios dedos
(Nachson y col., 1975). Todos estos resultados concuerdan con la nocin bsica de
que las funciones somestsicas primarias y los umbrales sensoriales se procesan por
iguaJ en ambos hemisferios. En cambio el hemisferio derecho parece preferir el
anlisis de vecindades y conglomerados de estimulacin simultnea en general, y el
hemisferio izquierdo prefiere el de patrones temporales de sucesividad (no
necesariamente simblicos).
D. FUNCIONES MOTORAS UNIHEMISFERICAS
Bajo ciertas condiciones es posible poner de relieve la superioridad motora del
hemisferio derecho (mano izquierda). Los experimentos que tratan de detectar esto
crean interferencia motora de tareas cognoscitivas simultneas con la actividad
manual y se han equiparado a los de competencia auditiva bajo estimulaci6n
dic6tica .. La mejor ejecucin manual se obtiene cuando la carga de demandas
simultaneas se reparte enlre ambos hemisferios. Si uno de ellos se sobrecarga COD
119
vanas operaciones simultneas, la ejecllcin decrece (Dimond y coL, 1974).
Siguiendo el modelo atencional de Kinsbourne. Lempert y col., (1982) proponen que
la distribucin de la activacin en ambos hemisferios varia segn el tipo de material
(verbal O no verbal) y tambin segn el campo sensorial estimulado. Si se realiza una
tarea verbal, el efecto de hemisferio izquierdo se realza al mover la cabeza o los ojos
hacia la derecha (activaci6n izquierda). Mientras se habla. por otro lado, se genera
cierta actividad motora "difusa" revelada en un incremento en los movimientos
expresivos de la mano derecha as como en los movimientos direccionales complejos
yen el nmero de oscilaciones musculares del brazo izquierdo (Kimura y coL, ] 981;
Kimura, 1973). Segn el modelo de Kinsbourne, lo anterior se explica con base en la
capacidad de activaci6n hemisfrica, la cual, caso de rebasarse, hace decrecer la
ejecuci6n"
El hemisferio izquierdo puede sobrecargarse exigindole soluciones semnticas a
la vez que con la lTIano derecha. Es{o se obliene bien sea cbntando,
vocalizando (pero no tarareando) y, a la vez, efectuando alguna tarea distal como
golpear ritmicamente con los dedos de la mano derecha; entonces una de las dos
ejecuciones se deteriora segn la atenn que se imprima a uno de los dos
problemas (Lomas y co[s., 1976). La interferencia de la actividad manual sobre las
rimas que recita el paciente no se presenta si el sujeto ve sus manos o si no habla en
voz alta (Lomas, 1980): pero en cambio si la la rea consiste en ha blar en prosa en vez
de rimar, la interferencia de la ejecucin manual se presenta con ambas manos yen
condiciones tanto de visin como de no visin de stas (Thornton y col., 1982). En
un estudio anlogo se comprob que cuando dos tareas son incompatibles (como
realizar construcciones mn cubos, actividad sta que parece activar igualmente
ambos hemisforios y golpear rtmicamente con los dedos de la otra mano), la
ejecucin decrece bajo cualquier combinacin de mano-cubos y mano-ritmo
(Hellige y col., 1981).
E. EFECTOS DE MEMORiA UNI-HEMISFERICA
El tratamiento mas eficiente de ciertas seflales probablemente conlleva un
almacenamiento selectivo con mejor acceso a la memoria segn el hemisferio
involucrado en la tarea. En el captulo sobre lbulos frontales. se vi que los
"marcadores" temporales operan diferencialmente segn que se trate del LF
derecho o izquierdo. La terapia eJectroconvulsiva (TEC) unilateral en el hemisferio
izquierdo (a pacientes psiquitricos) conlleva prdida selectiva de memoria verbal
(Warrington y col., 1973) mientras que la terapia electroconvulsiva en el hemisferio
derecho merma la memoria para dibujos y caras (Ben:nl, 1977), para grficas
(Berent, 1976) as como para localizar sonidos en el espacio (Altman
y cots., 1979).
Algunas diferencias de memoria parecen ser ms efecto de la atencin sostenida
que de almacenamiento en s. Dimond. (1980) sugiere que la atencin a corto
trmino (5-10 segundos) seria mediada por el hemisferio izquierdo y que la atencin
120
sostenida seria mediada por el hemisferio derecho, lo cual puede explicar algunos
resuhados interpretados previamente como fenmenos de memoria (Luria, I 977).
Es difcil determinar si la superioridad mnesica de un hemisferio respecto del otro
imptica una preferencia en la grabacin. en la codificacin o en la retribucin de
dalos incidentales o aprendidos. Como de momento la cuestin de los engramas y su
nalUralez.a no est resuelta, es difcil inferir cul o cules de los procesos citados se
efedan preferencialmente en un hemisferio.
En resumen, de la seccin anterior, puede concluirse Que los hemisferios son
diferentes pero complementarios y que cada cual acta sobre caractersticas
especiales de los segmentos de informacin sensorial aferente. El procesamiento
diferencial parece relacionarse en parte con la experiencia que se tenga con la
informacin, segn que se haya aprendido a tratarla como cdigo o como palrn no
sintctico, y en parte, con las asociaciones lingiiistcas y fonolgcas de las seales
Las asimetrias observadas durante la percepcin de estimulas complejos puede ser
runcin tanto de las diferencias inter-hemisfricas com0 de los diversos niveles de
procesamiemo requeridos en cada u no de ellos. Por ejemplo, un estmulo complejo
puede constar de una parte lingstica, procesable por el hemisferio izquierdo y
de una parte meldica compleja, montada sobre caractersticas armnicas que
eXjjan una participacin especial del hemisferio derecho. Segn el peso del anlisis
exigido por la informacin, se revelar el papel de cada hemisferio o de ambos (caso
en el cual, a pesar de que los dos entren en juego de modo crtico, nO se revelarn
diferencias generales puesto que sus efecros se "promedian").
V. ORGANIZACION HEMISFERICA SEGUN LA PREFERENCIA MANUAL
y EL SEXO
A. PREFERENCIA MANUAL
Por preferencial manual se entiende la mano con la cual se es ms hbiL El
trmino se prefiere al de la lateralidad, para evitar confusiones con la lateralizacin
hemisfrica, o sea, con el concepto de asimetras nter-hemisfricas que no
necesariamente se reflejan en la preferen;:ia manual. La preferencia manual no es
sino un aspecto de la asimetra C'erebraL la preferencia manual se define por;
a) auto-evaluacin dictoma (soy diestro o zurdo); b) acerca de la
preferencia manual para diversas actividades, los cuales pueden sel dictomos ("uso
las tijeras con la derecha o con la izquierda") o graduados ("uso las tijeras siempre
con la derecha, a veces, rara vez, nunca"); el observando la relativa eficiencia de
cada mano en rapidez, fuerza o precisin. Segn el tipo de cueslionario, los ndices
de zurdera-destreza varan entre hombres y mujeres y entre zurdos y diestros
(Birkett, 1977; Bryden, 1977). Para efectos de estudios de funcin hemisfrica. ha
suscitado mucho inters el saber cul de estas medidas se asocia con la preferencia
cerebral para el lenguaje. En realidad ninguna de ellas es buena predicrora de
funcin he mis frica. La preferencia manual predice acertada, pero no
perfectamente, la asimetria izquierda para lenguaje en hombres diestros, pero su
121
confiabilidad es menor en mujeres. en zurdos y en individuos con historia familiar
de zurdera. Rara vez los zurdos son tan consistentes como los diestros en el empleo
de la mano preferida (Senton, 1959), siendo la zurdera un continuum (al contrario
de la preferencia por la mano derecha que tiende a ser general y absoluta). El no
tener en (uenta la heterogeneidad de los zurdos, los antecedentes familiares de
zurdera (tanto en diestros como en rurdos) y el .modo particular de respuesta a
cuestionarios dictomos o mltiples, he llevado a un buen nmero de contradic-
ciones espreas (Bryden. 1977).
En cuanto a su prevalencia, a comienzos de siglo. tanto en los Estados Unidos
como en Australia, el porcentaje de zurdos (sujetos que escriban con la izquierda)
era de un 2 31170. ya que la zurdera se contrariaba sistemticamente pero hoy en da,
eSle porcemaje se ha estabilizado alrededor de un 1I 13070 de la poblacin en
dichos pases (Brackenridge, 1981; Levy. 1974). En paises subdesarrollados en los
que la ~ u r d e r a se contrara. el porcentaje de gente que escribe con la izquierda es
bajo (alrededor de un 4.50741 segun estimaciones globales de remisiones hospitalarias
en Bogot, Colombia).
B. DESARROLLO DE LA PREFERENCIA MANUAL
Desde las primeras horas de vida, se manifiestan asimetrias motoras tales como
una mayor frecuencia de movimientos de cabeza hacia la derecha y marcadas
preferencias en el reflejo de la marcha con el pie derecho (Melekian, 1981;
Turkewitz, 1977). A pesar de oscilaciones y variaciones normales durante el
desarrollo, hacia los dos aBas, el 11OJo de los nios emplea preferencialmente la
izquierda, lo cual concuerda con las estimaciones de zurdera en adultos; hacia esta
epoca se establecen tambin daras preferencias en cuanto a frecuencia de
gesticulaciones. fuerza, sincesias y ritmo con la mano derecha (Ingram, 1970). La
mxima velocidad de lateralizacin manual, particulannente en lo que se refiere a
movimientos distales finos coincide con el periodo de mximo desarrollo cognitivo.
(1 sea, lo que va hasta los 5 aftas de edad. Sin embargo, la direccin de la lateralidad
(el que sea zurdo o diestro) no se relaciona con la inteligencia o con el desarrollo de
habilidades particulares (MiIler, 1982). Pero no es sino hasta los 7 ~ 8 anos cuando se
establece una definida preferencia manual (un poco antes en las nias y bastante
despues en grupos econmicos desfavorecidos, segn Wolff y col., 1976). Por otro
lado, el hecho de mostrar preferencia. manual discordante de la preferencia ocular o
de pierna no parece revestir significacin cHnica o patolgica, al menos en muestras
de 4145 y 2321 sujetos normales respectivamente (Teng y cols., 1979; Annett. 1970),
La relacin de estos signos con la organizacin cerebral es muy dudosa ya que debe
tenerse en cuenta si hay antecedentes de zurdera familiar, la cual parece asociarse
ms con la dominancia ocular que con la manual (Birkett, 1979)! Por otro lado la
preferencia manual tiende a correlacionar ms con la del pie que con la ocular de
dnde se concluye que la relacin de estos ndices con la funcin hemisfrica es,
cuanto ms, muy tenue.
122
La posici6n de la mano al escribir (invertida o no segn la figura IV-9) asl como
las asimetrlas musculares en certas expresiones facial es parecen relacionarse de
modo incierto con la organizacin inter-hemisrrica. Los zurdos con posicin
in venida al escribir muestran una superioridad de campos visuales que indica cierta
asimetra verbal en favor del hemisferio izquierdo y, en esto, se asemejan a los
diestros , aunque dicha asimetrla iZQuit!rda no es demoStrable en la modalidad
auditi va (Beaumont y col. , 1981 ), ni en el dcsempc\o en tareas viso-espaciales
(Bashore y cols. , 1982). Sin embargo, el modelo de Levy (1976) de posicin
invertida-dominancia ipsilateral para lenguaje y posicin ordinaria-dominancia
contraIatcral , no es generalizable a todos los sujetos (particularmente a los diestros) ,
ni a las mujeres, ni a todas las modalidade.s y no ha sido replicado de modo confiable
(Galin y col., 1982; Volpe y cols., 1981 : McKeever y col.. 1980). Si bien la posicin
manual para escribir definitivamente parece renejar algu.n tipo de relacin compleja
con la organizacin hemisfrica, no basta por sl50la para avanzar inferencias acerca
de las funciones complejas nter-hemisfricas (Volpe y cols. , 1981), Adems de las
precauciones ya anotadas para las seri es dicticas y para las experiencias con
taquistoscopla, debe tenerse en cuenla que la organizacin inter-hemi.sfttica
depende de la edad, sexo, preferencia manual y anlecedentes ramiliares de zurdera, y
que e.stos factores nler-actan con la posicin para escribir .
FIGURA IV9: Posicin iO\'f;rtida al escribir en dintro. y lUIdo, .
Igual cosa sucede con la reciente linea de investigacin sobre el significado de las
asi melrlas en la expresin facial. Con fotograflas compuestas, elaboradas pegando
d Oi lados izquierdos o derechos de un roslro, se ha enconlrado que la he mi-cara
izquierda de varones diestros posee mayor grado de asimetria en la expresin
emocional, panicularmente de ita o tristeza (Moscovitch y col. , 1982; Koff y cols ..
1981). Adems, Con el mi6mo proctdimiemo de fOlografas compuestas se observa
que los lesionados derechos (pero no los izquierdos) mueslran una reduccin en $U
asi mettla facial.
Sabiendo que ta inervacin facial inferior es contfalateral, calx: concluir de lo
anl erior que la impl icacin del hemisferio derecho en ciertas expresiones Caciales es
prevalente. Pero como sucede con la posicin manual para escribir, las asimetrlas
faciales dependen de muchos factores y se dan a lo largo de un contlnuum cuya
graduacin es muy variable segn el sexo, los de zurdera en la familia )'
la emocin expresada. Por ejemplo. las emociones negativas se expresan con mayor
intensidad en la hemi-cara izquierda en los diestros, pero no en los zurdos quienes no
muestran asimetras al respecto (Heller y col., 1981). Asimismo, Alford y colo,
(l981) sugjeren que los varones son ms asimtricos racialmente que las mujeres,
hallazgo que est por confirmarse con estudios subsiguientes.
Una vez mas , se repite que, para hacer inferencias acerca de la organizaci6n
hemisfrica, es necesario eSluwar el conjunlo de coodiciones bajo las cuaJes, en un
momento dado, diversos sujetos tienden a emitir un patrn consistente y
significativo de respuestas. No es un s610 signo el que puede dar la clave de las
asimetrfas hemi.sftricas sino loda una consrelacin de comportamientos.
C. NATURALEZA DELA PREFERENCIA MANUAL
En un bueo porceOlaje de casos, la zurdera "se da" en familias. Existen dos
modelos elaborados sobre complejas premisas gent ucas los cuales, a pesar de ciertas
contradicciones, dan cuenta del modo de transmisin de la preferencia manual eD
diestros y zurdos (Annett , 1978; Levy, 1972). origen de la manualidad y las
asimet ras hemisfri cas de los zurdos normales sin historia familiar de zurdera no se
ha dil ucidado lodavla. Se dice que algunos de ellos serian producto aleatorio de
apareamientos y que el resto seria ocasionado por traumatismos tempranos en el
hemisferio izquierdo, con el resullado de una prevalencia malora (y ocasionalmente
fingslica) del hemisferio derecho.
1. Zurdera palolglcll
AJ lesionarse el hemisferio izquierdo, el derecho puede desarrollar capacidades
Iingfs ticas y motoras que, normalmente, son inhibidas ms o menos defi nitivamen-
te por el hemisferio izquierdo en la infancia (Moscovitch, 1976). La zurdera parece
ser dos veces ms frecuente entre retardos mentales, mellizos. anoxias necnalales y
lesiones cerebrales tempranas que entre nonnales (Salz, 1973). Sin embargo, para un
estudio matemlico que desdice la mayor incidencia de zurdera en meUi zos, ver
McManus (1980) . Pero. cul es la naturaleza de la zurdera en personas de
inteligencia normal y si n antecedentes neurolgicos o de zurdera familiar ? Hay
quien sostiene que la zurdera no familiar sera una mJni ma manifestacin de dafto
124
cerebral en t;1 hemisferio izquierdo (Bakli:an. 1977) o en ambos hemisferios (Satz y
cols., 1979). Estos autores citan estadisticas de correlacin entre porcentajes de
zurdos y frecuencia de " riesgo perinalal" como ser el primero, cuano o quinto par-
to (que ofrecen mayor riesgo obsttrico) o haber presentado pan os muy conos o
muy 1arsos. Dichas estadfs ticas no siempre se han replicado. De dos muestras rcs-
pectivas de 263 I Y 237 sujetos normales no se obtuvieron ci fras diferenciales de
stress neonatal entre zurdos y diestros (Leiber y col. , 1981; Annett, 1980; Hicks y
cols . 1979). Finalmente, atgunos estudios sugieren que el riesgo perinatal aumenta
la probabilidad de zurdera en varones solamente (Levitoo y col., 1976). Por tanto, la
hiptesis de riesgo perinalal como explicacio de la zurdera en todos los no-diestros
es cuanto ms dudosa. Es evidente Que cieno porcentaje de zurdos puede o b e d ~ e r
a un dano tempnno, pero esto no es en niogun caso generalizable a todos los zur-
dos. En aquellos sujetos de inteligencia normal con dano cerebral temprano en el
hemisferio izquierdo se ha tratado de demostrar que el coeficiente intelectual verbal
se lograrla a expensas de un coeficiente de ejecucin disminuido, incluso en zurdos
muy inteligentes (Lev)', 1974). Esto corresponde al modelo de competencia
n ter-hemisfrica segn el cual, si un hemisferio se sobrecarga con dos tipos de ta-
reas, el rendimiento global decrece. En este caso, el HD se sobrecargarla al asumir
funciones ngsticas adems de las que le son propias. Pero existen numerosos
estudios y revisiones que desdicen esta observacin en el sentido de que los pesos de
los coeficientes verbal y de ejecucin. asl como el coeficiente general no difieren en
zurdos y' diestros (Bradshaw, 1980; Beaumont y col., 1975; Newcombe y col., 1973).
Tal vez estas contradicciones provengan en parte de la disparidad de tareas que
utilizan los diversos investigadores y de que, en muchos casos, no se toma en cuenla,
el sexo ni la variabilidad e inestabilidad de los zurdos en retests de tareas
percepluales o motoras (Hines y cols . 1980).
D. DIFERENCIASINTER-HEMISFERICAS SEGUN LA HISTORIA
FAMILIAR DE ZURDERA Y EL SEXO
El que un individuo lenga o no anlecedentes famili ares de zurdera define
implicaciones en cuanto a su organiz.acin nter- hemisfrica segun su propia
preferencia manual y su sexo. El modeJo ms directo y sencillo suJX)ne Que la
presencia de historia familiar de zurdera (Hf'''') disminui ra el grado de preferencia
izquierda para e/lenguaje tanto en diestros como en zurdos. Segn esto. la mayor
asimetra para el lenguaje en favor del hemisferio izquierdo se darla en los diestros
sin historia familiar de z.urdera (HF - ) y la menor asimetra imer-bcmisfrica se
darla en los zurdos con historia familiar positiva de zurdera (HF +). Los zurdos sio
historia familiar y los diestros con historia familiar se asemejarlan en su
organizacin inter+hemisfrica (Kraft, 1981 ; Piazza, 1980; Bradshaw y col., 1978).
Sio embargo, este modelo es incompleto ya Que no considera ni el sexo, ni la
heterogeneidad dc los zurdos, ni la variabilidad eo las iotercorrelaciones enlre las
diversas modaJidades examinadas.
Bn numerosos estudios con taquistoscopia. Se demuestra que los zurdos con HF+
revelan un patr6n asimelrico. similar en grado 'Y direccin al de los varones dl el:trol
125
sin HF. El sencillo modelo expuesto antes, parece no ser vlido sino para los varones
diestros, de los cuales, aquellos Que no tienen historia familiar son ms asimtricos
que los que tienen historia positiva (McKeever y col., 1982; Shmizu 1981; Nilsson y
cals,. 1980; Lake y col., 1976; McGlone, 1977; McGlone y co1., 1973). Despus de
terapia electroconvulsiva izquierda, los individuos ms afectados en su memoria
verbal son justamente los lurdos con HF+, o sea, aquellos cuya dominancia
hemisfrica para lenguaje supuestamente se halla en el HI (Warrington y col., 1973).
La hiptesis que emerge de estos datos (sin considerar el sexo) es pues, la de que la
asimetrla verbal en favor del HI sera un rasgo ms acentuado y ms probable en los
zurdos con HF+ La relativa simetra atpica de los zurdos sin historia familiar se
debera a que, entre stos, cabe encontrar cierto nmero de "zurdos patolgicos",
suposicin sta ms coherente puesto que en los zurdos con HF+, tanto la zurdera
-.:omo la dominancia izquierda para lenguaje, serian rasgos gentiCOS asociados.
Sin embargo, al controlar la variable de sexo, el cuadro que se observa es mAs
complejo, [nicialmente se propuso que las mujeres en general serian menos
asimtricas que los hombres, Aunque no es desventajoso en s ser ms simtrico (o
ser mujer), los estudios iniciales mostraban una tendencia de las mujeres a obtener
menores puntajes en tareas viso-espaciales y en coeficiente intelectual de ejecucin
(Levy. 1974), hallazgos stos que no han sido replicados con estadsticas extensas las
cuales muestran iguales pumajes en ambos sexos (MarshaU, 1973; Newcombe y
col" 1973), Sin embargo, en pruebas perceptuales especificas, evidentemente existen
diferencias en los patrones de asimetra de respuestas de los varones y de las mujeres.
Estas, en efecto, no muestran diferencias tan significativas en favor del hemicampo
visuaJ izquierdo como las que muestran los hombres ante tareas de discriminacin,
memoria o reconocimiento de caras O expresiones faciales (Alford y col.. 1981;
Young'J col.. 1981; McKeever 'J coL, 198\; Ladavas y cols., 1980). Lo mismo sucede
con las formas geomtricas (Kimura y col., 1967); asmismo la superioridad del
campo visual derecho ante letras es menos pronunciada en mujeres (Bradshaw y
cols., 1977), La terapia electroconvulsiva izquierda conlleva mayor prdida de
memoria verbal en hombres que en mujeres (Warrington y col., 1973) Y la ventaja de
la mano izquierda para identificar la direccin de la estimulacin aplicada en la
palma de la mano es significativa slo en los varones (Varney y col., 1975). Adems,
los hombres parecen ser sensibles a la interferencia verbal sobre la
ejecucin rtmica digital simultAnea con ciertas verbalizaciones (Botkin y col.. 1977).
La significacin de lo anterior no es totalmente clara ya que no puede deducirse
directamente que las diferencias observadas correspondan a reales asimetras
lingsticas en los hemisferios; las hiptesis propuestas al respecto, como las de los
zurdos. son a posteriori, Por otro lado. la mayor simema de las mujeres no seria un
fenmeno general ya que, en ciertos casos y para determinadas tareas y modalida-
des, las mujeres parecen ms asimtricas que los hombres, Por otro lado pueden rea-
zar decisiones lxicas complejas con el hemisferio derecho (Bradshaw y col., 1978)
lo que indicarla un HD ms cargado de factor verbal en las mujeres que en los
hombres,
126
Ahora bien, al subdividir los grupos en varones 'i mujeres, diestros y zurll OS COtl )'
sin HF de zurdera. el cuadro observado es bastante confuso. Si bien los resultados
son consistentes para los varones diestros (con y sin HF), no lo son para zurdos ni
para mujeres. Por ejemplo. s610 los hombres con HF-muestran una superioridad de
evo para discriminar caras (Hannay. 1976). Para estas tareas de denominacin. los
hombres sin Hf SOI1 superiores a IQS hombres con HF ten el campo visual de.recho,
pero en las mujeres esta relacin se invierte! O sea, las mujeres con HF+ son
superiores a las mujeres sin HF para discriminaciones verbales. Como si fuera poco.
no se hallaron diferencias por sexo en una tarea amUoga de discriminacin
semamica (McKeever y coJ. , 1982).
La supuesla tendencia a la simetra en mujeres, clJnicamente. se basa en la menor
frecuencia de afasia en stas (tras lesiones izquierdas) y la ma)'or incidencia de
dificultades en tareas constructivas en afsicas, probablemente porque las. mujeres
tienden a resolver ms problemas recurriendo a estrategias verbales (Birk.,ett. 1981;
Me GJone, 1977). Sin embargo, ITas lesiones izquierdas, Jos varones denotan una
ca!da su coeficiente verbal y tras lesiones derechas, una merma en su coeficiente
de ejecucin, mient ras Que, tras lesiones izquierdas, las mujeres revelan una calda
tanlo en eJ coeficiente verbal como en el de ejecucin, y tras lesiones derechas, una
merma mucho menor que la de los varones en ambas tareas (lnglis y cols., 1982). O
sea. que las mujeres pueden ser muy asimtricas en su funcin hemisfrica pero el
grado y direccin de la asimetrla serf.a diferente de los varones. Esto se confirma con
el hallazgo de Hcaen y col. , (1981) en el sentido de Que la HF- de zurdera en los
hombres se asocia con menores ndices de afasia tras lesiones izquierdas. y en las
mujeres con mayores ndices de afasia.
De este disparatado mosaico, caben algunas conclusiones tentativas. La primera
es que, mientras no se repliquen los estudios con los mismos controles de tipo de
zwdera, sexo y tipo de material e instrucciones, difcilmente podr llegarse a un
consenso sobre cuales son realmente las condiciones experimentaJes ante las que se
observan diferencias consiSlentes en grupas homogneos de sujetos. Otra cosa es
Que, una vez determinados los patrones de asimetras, llegue a cual es su
signi ficado real. Por ejemplo, es obvio Que existen diferencias en la merma
rellpecliva de coeficientes verbal y de ejecucin entre hombres y mujeres. Sin
embargo, es sabido que las sub-escalas complejas de inteligencia dO son medidas
hpuras" (solamente verbales o solamente viso-espaciales) y Que no corresponden a
ninguna funcin uni-hcmisfrica. Sin embargo, no deja de sorprender el hecho de
una disociacin bastante clara en muestras extensas de sujetos en estas dos tareas
ante dos lesiones diferentes y que las dj ferencias tengan distintos grados y
direcciones en hombres y en mujeres.
Tal vez realizando UD tipo de anlisis rnultifac,torial con tareas ms especificas
para determinada funcin hemisfrica y con grupos homogneos de sujetos se
Uegara a desentrai'lar parle de la red de factores ajenos a las diferencias
mer-hemisfricas Que contribuyen a la varianza y a la variabilidad en estos estudios.
127
Uno de tales puede ser la dependencia o independencia de campo sensorial,
la cual marca la tendencia individual a recurrir a referentes externos o inlernos para
solucionar ciertas tareas. Usualmente los hombres muestran mayor independencia
de campo que las mujeres. Al estudiar el reconocimiento de letras y de caras,
agrupando a los sujetos scgn su sexo y su estilo cognitivo (dcpendientes e
independientes), Pizzamiglio y col., (1981) obsNvaron que los sujet os
independientes (hombres y mujeres) emitian ms respuestas asimtricas que los
dependientes de ambos sexos. Sin embargo, como entre los independientes habia
ms hombres que mujeres, parte de la varianza atribuida en estudios previos a
diferencias inler-hemisfericas est dada por el estilo cognitivo en la presente
iuvestigadn.
E COMENTARIO GENERAL
Para desentraTlar las fundones de cada hemisferio, debe recurtirse a elaboradas
tecnicas psicofisicas. El hemisferio iz.q uierdo procesa mejor Que el derecho datos de
origen semmico y probablememe de alta resolucin temporal en la modalidad
auditiva. Sin embargo, el grado de asimenla en las respuestas no necesariamente
relleja de modo una asimetda hemisrrica ya que pueden intervenir
multiples factores ajenos a ella. Adems, la asi melTia hemisfrica parece variar de
mudo complejo y de momeijlo mal definido, con la activacin selectiva
umhemls{rica, con el sexo. la historia familiar de zurdera, el tipo del.urdera y con
el estilo cognitivo -indi vidual. Estos factores interactan Y. aunque no determinan
cambios en la direccin de s innuyen en el grado de stas. En los
hombres zurdos es probable que la HF+de zurdera se asocie con una mayor
diferenciacin hemisfrica (si milar a la de los diesuos); en cambio en los hombres
diestros , la HF'+de zurdt,ra se ha asociado con patrones menos asimtricos que los de
hombres diestros sin HF- No se conoce la explicacin de esta hiptesis tentativa.
En las mujeres, la HF+de zurdera se relaciona con desempenos indicativos de una
mayor difusin nler-hemisfrica para lenguaje asi como con patrones diferenciales
de asimetrla. las mujeres diestras por su parte, parecen poseer menores asimetras
para lenguaje mayor factor semntico en el hemjsferio deretho. fjnalmente, los
datos referentes a zurdos pueden eSlar contaminados en la mayor!a de los casos
puesto que estos individuos son ahamente variables en sus re$puestas (Hines y cols ..
1980).
la signifkacin funcional de lo anterior ha sido controvertida. Por ejemplo, las
menores asimetrias de los zurdos sc interprci.a n de modos opuestos y
I.'onlradictorios: o bien indicaran en hombres zurdos una desvcmaja de factor
viso-espacial y no verbal porque el lenguaje compite con las rundones propias del
hemisferio derecho (lo que concuerda con el modelo de Levy) o bien indicarlan una
mayor eficieucia verbal porque Jos hemisferios no "compiten" ; por OIro lado. en las
mujeres el mismo patrn de re.lpueslas se interpreta como una mayor dj fusin de
operaciones montadas sobre el cdigo verbal en ambos hemisferios a expensas de las
128
habilidades visoespaciales del HO y de las verbales en el Hl pero estO no parece
suStenla m: experimental mente.
Existen pues diferencias en la organizacin ;nterhemis frica de los hombres y de
mujeres. de diversos tipos de zurdos y de sujetos con y sin HF de zurdera. Existen
diferencias entre los hemisferios, algunas de las cuales parecen basarse en la
organizacin hemisfrica en 51 , y otras en el grado de activacin selectivo de cada
herrtisferio. En general. el hemisferio izquierdo trata mejor (pero no tiene la
prerrogativa exclusiva) cdigos y caracterlsticas definibles verbalmente. El
dere<:ho opera mejor sobre caracteristicas perceptuales Que no se definen
fcil mentc, si no que se "intuyen", como la msica o ciertas formas no verbales, pe.
ro tambin muestra cierta capacidad verbal concreta. Caso de que por aprendizaje,
se adscriba un cdigo a ciert o tipo de situacin, entonces predomina el hemisferio
especial izado en dicho cdigo.
129
CONSECUENCIAS
GENERALES DE
LESIONES CEREBRALES
Nlrine: Dans I4n si grand revers, q u ~
vous res/e-HI?
Medea: Moi.Moi, disje, el e'esl ossez.
Corneille. Medea, l. 5.
NIr"e: En (01 desgracia, que os res/a?
Medea: Yo. Yo repito, yeso bosta.
En este capitulo se estudiarn las consecuencias comportamenlaJes de lesiones
enceflicas. El inters central se alejar de la leorla en si para focali zarse en el
individuo con lesin cerebral . Es obvio el cambio en el nivel metodolgico respeclo
del capitulo anterior. La mayora de los datos del presente capitulo se basan en
estudios clnicos, producto de "experimentos de la naturaleza" , o sea, de
enfermedades .. Adems de ocasionar un dficit primario ms o menos especifico y
severo segun los sistemas que afecte (parlisis, escotomas visuales , etc.), cualquier
lesin cerebral puede ocasionar traslOrnos generales del comport amiento, cogni cin
y emocin Que no son adscribi bJes al sitio en si del dai\o. Entre los factores
agravantes ms importantes se consideran: 1) el tipo de la lesin; 2) la agudeza de la
lesin; 3) el sitio y tamano de la lesin; 4) la edad del paciente; 5) la capacidad
intelectual previa.
III
CONCEPTOS GENERALES DE PATO LOG lA
Esta introduccin se dirige al lector poco familiarizado con algunos trminos y
principios que se trajinan frecuentemente en todo estudio sobre dinmica cerebral y
no son gua patolgica.
El tej ido cerebral consta de: neuronas, oligodendrocitos, astroci tos y microglia.
Las neuronas tienen una capacidad de reproduccin nula, por lo cual no se
regeneran al morir. El tejido glial, cuyas funciones estan mal delimitadas en el
momento, se reproduce y consta de clulas de sostn y nutricin con probables e
importantes propiedades conductivas. Tras una lesin infecciosa, hemorragica o
traumtica, el tejido cerebral produce una reaccin inflamatoria con proliferacin
de clulas gliales y de elementos sanguineos que colaboran en la reabsorcin de la
noxa. Posteriormente se forma una cicatriz que consta bsicamente de gUa. La
proliferaci TI glial hien podda contrib uir a desencadenar las epilepsias
post-traumticas y post-Quirrgicas. No siempre una lesin conlleva muerte celular.
Despus de sufrir un proceso de hinchamiento con retraccin del axn, las neuronas
pueden volver a su estado normal, aunque no necesariamente crecen en la direccin
original.
A, EL TIPO DE LESION
Las lesiones cerebrales pueden ser difusas (encefalopatias por virus),
localizadas (procesos tumorales), diseminadas (focos bacteriales o procesos
metastsicos) o sistmicas (ciertos procesos degenerativos que afectan selectivamen-
te algunas vas). Mdicamente, importan ambos aspectos: establecer la etiologa y la
localizacin del dao. Las principales causas. de enfermedades cerebrales son grosso-
modo:
l. Tumores
Consisten en la proliferacin anormaJ de elementos celulares de un rgano (Es-
couroll e y Poirier, 197 I). Pueden provenir de: a) clulas normalmente presentes
dentro de la bveda craneana como astrocitos, oligodendroctos. etc. Se dice de ellos
que son tumores primarios (menos malignos); b) elementos tisulares como
meninges. microg!ia y otros; c) clulas ajenas al cerebro llevadas a ste por va
sangulnea (metstasis). Estos son tumo(es secundarios, ms malignos. Las
propiedades celulares de los tumores los hacen benignos o malignos.
Independientemente de la clasificacin citolgica (basada en el tipo de mitosis
celular y en la reaccin necrtica y hemorrgica), la "malignidad" de un tumor
depende de su localizacin. Una masa benigna en tallo cerebral, de hecho es falal
puesto que es inoperable y con poco Que crezca afectar estructuras vitales.
Por su crecimiento lento y menor reaccin hemorrgica, los tumores benignos
conllevan sntomas neurolgicos y comportamentales menos severos. Es ms
frecuente que los tumores benignos sin smtomatologia neurolgka motora o
sensorial clara, se diagnostiquen en un comienzo como trastornos psiquitricos.
Aunque no existen pautas fijas para un diagnstico diferencial, el clnico (psiclogo
o mdico) debe tener en mente siempre varios parmetros gua tales como la historia
pre-mrbida social, em oci anal y labor al del paciente, su edad, los antecedentes
familiares y psiquitricos, asl como el tipo y curso de las alteraciones
comportamentaJes que est desarrollando. Caso de duda, se remite el paciente al
neurlogo.
2. Pal%gfa vascular
Son los llamados accidentes cerebro-vasculares (ACV) que se deben
fundamentalmente a: a) efusin de sangre (aneurismas y malrormaclones
vasculares y hemorragias); b) carencia de sangre (trombosis o embolias cerebrales).
Un aneurisma es un abultamiento en el volumen de un recodo o de una
bifurcacin arterial. Por la presin sangunea, el abultamiento aumenta y las
paredes del ensanchamiento se debilitan hasta que se presenta un sangrado ms
o menos profuso segn la importancia de la arteria. Los aneusismas parecen ser
congnitos y pueden ser mltiples. Cuando son muy voluminosos llegan a
comportarse como una masa tumoral, desplazando estructuras vecinas y
aumentando la presin endocraneana. Las malformaciones se presentan como una
extraordinaria bifurcacin de vasos extremadamente tortuosos. Los sangrados se
presentan como una hemorragia externa o interna. En este ltimo caso, son
posibles los: a) hematomas extradurales (entre el hueso y las meninges) compuestos
por sangre. que ocas ionan compresin del tej ido nervioso su byacente;
b) hematomas subdurales (entre la duramadre y la aracnoides), que producen un
exudado compuesto por sangre y liquido cefalorraqudeo,. menos denso Que el
anterior y que a veces se infiltra hacia el tejido nervioso subyacente; c) hematomas
Intracerebrsles que causan una mayor destruccin neuronal as como mayor edema
y reaccin glial de cicatrizacin por la necrosis.
De especial importancia para las alteraciones comportamemaJes es la clasificacin
de los he;natomas segn la rapidez de evolucin. Los que desarrollan sntomas entre
las 24 horas y los 6 das subsiguientes a la lesin son aKudos Y dan manifestaciones
neurolgicas obvias. De lo contrario son sub-agudos (desarrollo de sntomas entre la
primera semana y el primer mes) o crnicos (sintomas a partir del primer mes). Tal
como con los tumores benignos, sucede con demasiada frecuencia que los
hematomas crnicos se diagnostiquen como enfermedades psiquitricas y acudan a
tratamiento o evaluacin psicolgica con sospecha de desorden emocional.
El segundo lipa de patologla vascular prod\.:ce daf'o tisular por inadecuada
suplencia de sangre (isquemia). Puede obedecer a obstruccin de una arteria por un
trombo, a.aumento en la resistencia vascular debida a estrechamiento de las paredes
de los vasos, o a insuficiente bombeo por parte del corazn (como en infartos
133
cardiacos severos). La severidad de las lesiones ocasionadas por oc-Iusin arterial
dependen de la extensin y de las ramificaciones de los sistemas de circulacin
colateral. La circulacin colateral de suplencia a nivel de cspiJares y vasos peque'los
es menor en jvenes y aumenta con la edad.
3. Traumatismos
Un traumatismo se manifiesta a lo largo de las Uneas de falla del crneo
as como en la parte opuesta at vector de fuerzas formado por el golpe y por
la posicin de la cabeza en el momento del impacto, Este es el efecto de rebolt
debido al contragolpe de la masa enceflica al chocat mas o menos violentamente
conlra el hueso, Esta combinacin de fuerzas conlleva consecuencias imponantes
segn la fuerza y el sitio del contragolpe. Por ejemplo. el choque contra las aristas
del hueso temporal es ms grave que contra una superficie lisa como la del hueso
occipital superior. Segn el edema y el grado de compromiso de estructuras de la
lnea media (tlamo o cerebelo y tallo) habra mayores o menores consecuencias.
Una de las causas ms frecuentes de lesin cerebral es el traumatismo
crAneo-encefalico cerrado (,pico en accidentes de automvil o motocicleta).
Despus de un traumatismo cerrado puede sobrevenir un periodo mas o menos
prolongado de coma que correlaciona con la duracin de la amnesia post-traumtica
(perfodo de onfusin y de defectuoso registro continuo de memorias despus del
accidente y COI) el dlicil intelectual posterior. Las secuelas mas importantes del
traumatismo craneo-encefali'co son defectos ms o menos permanentes de
memotia. deterioro intelectual general de mayor cuantfa Que el de los heridos por
arma penetrante (Benton. 1979; Weinstein y col. , 1957). enlentecimiento general y
defectos de integracin viso-perceptuaJ tales como discriminar defectuosamente
caras y figuras sobre fondos (Levin y col.. 1977). Tambin se observan importantes
cambios de personalidad Que ameritan seguimiento psiquialrico (ver ms adelante).
4. Reacciones infecciosas e inflamalorw
Pueden involucrar meninges. espacios ventri'culares o tejido cerebral en si y se
presentan en uno solo o en mltiples sitios, Si el agente es un virus, sobreviene una
reaccin inflamatoria ms o menos severa. con edema y en ocasiones con
proliferacin glial y destruccin neuronal extensa. Cualquier lesin del tejido
nervioso ocasiona desmieHnizacin de las ylas circunvecinas. En ciertos casos la
mietina se desdobla y se reabsorbe con los productos de deshecho. A veces no se
metaboliza y se deposita en placas. con lo cual aumenta el daDo neuronal.
S. Procesas degtmerativos
Cualquiera de los procesos mencionados anteriormente es susceptible de causar
muerte neuronal exlensa. Que resulta en atronll rtbrlll. o sea degeneracin y
disminucin de la masa enceflica. Existen enfermedades en las la atrofia es
134
primaria y cuya principal mani festacin es la prdida de sustancia gris. Enl re ellas se
cuentan las conocidas demencias pre-seniles del lipo Alzheimer, Una de las causas
ms frecuentes de atrofia se debe a la obstruccin de la circulacin del lit.uido
ceralorraquideo; al acumularse en los ventriculos y piejos coroides, stos aumentan
de tamano, lo que incrementa I.a presin endocraneana, comprime el encfalo y
origina atrofia del tejido (por comprensin contra las meninges).
6. A"Oxia e hipoxla
Estos dos trminos se refieren a la disminucin de oxigeno a un tejido, En la ano
xia, la 'disminucin desciende por debajo de los niveles tolerables para las clulas , Se
considera que stas no sufren dalia irreversi ble si la anoxia no sobrepasa cinco
minutos (los recien nacidos toleran hasta ocho minutos de anoxia). la anoxia es el
resultado del paro respiratorio o de la imposibilidad para respirar, como en la
inmersin, o de la obstruccin de las vtas areas (asfixia). la hipoxia tiene como
causas primordiales la disminucin en el aporte de oxfgeno dentro de limiles
lolerables, bien sea por disminucin de los elementos transponadores del mismo o
por disntinucin del volumen sangulneo (hemorragia, anemia, inrarto) o como
consecuencia de respirar aire enrarecido o pobre en O
2
7. Edema
Por edema se entiende la impregnacin del tejido de agua, lo que desencadena un
aumento en el volumen de las estructuras con una serie de consecuencias que
perturban la circulacin arterial y venosa, que al mismo tiempo obstaculizan o
impiden el oormal funcionamiento celular . El edema puede deberse a la
ingurgitacin de las'clulas o del espacio Puede desencadenarse como
consecuencia de casi todos 105 procesos patolgicos que afectan el sistema nervioso.
Es la constante cuando hay anoxia, innamacin, infeccin o destruCcin y es la
causa ms prevalente de alleraciones en la funcin nerviosa. El aumento de volumen
producido por eJ edema puede ocasionar un crecimiento desmesurado de la masa
enctfAlica, lo que la obliga a buscar salida por Uneas de menor resistencia (hernias)
con posible compresin de tallo. En definitiva, la mayora de las lesiones
intracraeanas producen edema y es ste el que lleva al paciente a la muerte o al
dan.o cerebral irreversible.
B. AGUDEZA DE LA LESION
Por agudeza de la lesin se enti ende la rapidez de su iniciacin y su malignidad.
la implantacin lenta produce sntomas menos severos que la iniciacin abrupta.
En parte por esto, las lesiones lentas se manifiestan en primera instancia en
alteraciones en el comportamiento y no eu signos neurolgicos , Las consecuencias
de lesiones subitas y masivas como los ACV o uaumatismos son de mayor
severidad en los dias o semanas subsiguientes a su iniciacin, y los signos
neurolgicos son obvios en tales casos. Dax en 1836 (cita Finger, 1978), )'8 habla
anotado que lesiones leves o de crecimiento lema podan no conllevar slntomas
usualmente asociados a lesiones hemisfricas, lo que fue corroborado por lacleson
(1870) . A goal focalizacin, en cuanto ms gradual y lemo sea el proceso
patol6gico, menos severos sern los st ntomas y signos. Los comportamientos ms
susceptibles de desorganizarse, segn Jackson. serian los de mas recjeme
adquisicin y cuya ejecucin requiere de operaciones ms integrativas. En cambio
tenderlan a conservarse conductas mAs automatizadas y de adquisicin remota.
Aunque no constituye una ley general, esra proposicin tiene validez en cli nica.
El inicio de una lesin subila se acampana por un bloqueo ms o menos severo de
Jas funciones enceflicas, fenmeno acunada por Van Manakaw (1914) bajo el
rtulo de diasqulsls. Se refiere al efecto de una lesin sobre las partes sanas no
afectadas del cerebro. se ha relacionado con el conocido shock
espinal (Teuber, 1975), para el cual tampOCo se dispone de una buena explicacin.
Parece que el substrato comn es una desorganizacin trans-neuronal (cambios
probablemente bioqumicos de las neuronas no afectadas directamente por la
lesin) . Clinicamente, se sabe que en cuanto ms sbito y violento el agente nocivo,
mayor el bloqueo inicial del tejido sano nervioso. Los efectos de la diasquisis (a nivel
central) serian an!\logos a los del shock espinal. pero probablemente su duracin
sera mucho ms larga lo cual daria cuenta de las " recuperaciones" de funcin
meses)' hasta aftos despues de una lesin. Los experimenros, en una gran mayorfa,
apoyan la nocin de que las lesiones lentas o en etapas, producen menos signos
oeurolgicos y mayor probabilidad de recuperacin que las masivas y sbitas
(Fnger, 1918). Los efectos de una lesin masiva son ms severos Que la suma de los
efectos de lesiones pequei\as consecutivas . Adametz (1959) demostr Que, si se
extirpan regiones de formacin reticulada en sucesivas etapas, las consecuencias
sobre el estado de vigilia son mucho menos deletreas Que si se realiza la misma
lesin en una sola etl.\p8, caso en el cual sobreviene un coma severo e irreversible. La
recuperacin depende de factores como: a) la duracin del i",e(valo entre las
lesiones; b) la masa exlirpada en cada lesin; e) eJ orden y la localizacin de las
lesiones. La mayorla de los experimentos clsicos extirpan bilateralmente reas
homlogas, pero tos erectos son diferentes si se extirpan bilateralmente reas no
homlogas y en la segunda o tercera etapa se completan las lesiones de modo Que la
abladn result e igual en ambos lados; d) el entrenamiento entre cada lesin;
e) edad en el momento de cada ciruga; f) sexo. En animales ste es un factor de
suma importancia ya que los dficits y e! patrn de ret:uperaci6n varlan
considerablemente segn el sexo. En humanos hay indicios de Que, por presentarse
sutiles diferencias hemisfric.as en la organj1.acin del lenguaje, (y muy importantes
direrencias neuro-endocrinas), los efectos de cienas lesiones difieren ligeramente
entre hombres y mujeres.
Riese (1948), basndose en su propia casustica y en la de Van Monakow (1914)
compar lesiones de diferente etiologa que invadlan regiones similares
(principalmente pie de F 3 ). Encontr una correlacin significativa entre la
136
presencia de afasia y la rapidez de expansin del tumo,. Escribia: " las lesiono
sbitas, al menos las de mayor agudeu. tienen mayor probabilidad de producir
afasia, aunque en los casos que no se complican, esta puede ser transitoria. En
lesiones de menor agudeza, el habla puede preservarse bien sea durante toda la
enfermedad o al menos duranle largo No obstante ser el anterior un
fenmeno muy co.nocido. no pocos mdicos y psiclogos se sorprenden ante un
es tado mental muy preservado en ancia nos con evidencias paracllnl cas
(determinadas Po[ mtodos neuro-radiolgicos o electroencefalogrfieos) de severa
atrofia cerebraL Anecd6ticamenle, de 514 aduhos con todo tipo de lesiones
vistos por la autora, el sujeto con mayor coeficiente ime1eclUaJ es on
delincuente de 60 ailos con moderada altofia cerebral y un e.! . de 140.
C. EDAD
Kennard. / 938.
"Si Ud. puede programarlo. en cuanfO
afiles (enga su lesin cerebral,
Este principio se ha generalizado lal vez demasiado sin cuali ficaciones
subsiguientes. Kennard (1938) fue la primera en sustentar experimcmalment e
que el organismo se recupera mej'or cuanto ms joven es. Extirp diversas reas
primarias corticales de gatos y monos. Las excisiones en neonatos conllevaban
dfi cits neurol6gicos mlnimos de menor severidad que en
te la reaccin inflamatoria ante heridas penerranfes es menor que la del adulto,
puesto que seccionan menos colaterales axnicos y dendrticos. Sin embargo, se
desconoce la respuesta inmunol6gica y bioqumica del sistema inmaduro ante una
noxa. Adems, la escasa arborizacin del cerebro inmaduro es un factor
determinante en la aparicin de ciertos dfici ts ante un dano neurol6gico: si bien la
probabilidad de rearborizacin es mayor tras una seccin, la regeneracin axnica y
dendrItica no necesariamente se hace en la direccin correcta (Schneider 1979) ya
Que. en et organismo neonato, los periodos criticos hormonales de orientacin
celular pueden haber cesado. En los sistemas motores. por ejemplo, una
regeneracin axonal incorrecta ocasionarla torpeza o anomalias de movimienlos; )'
en los sistemas sensorios originara reas perifricas de disminucin de la ag,udeza
sensorial; algunas veces se encuentran reas de hiperestesia en ni nos con
traumatismos hemisfericos muy tempranos, probablemeote por crecimiento axonal
aumentado bacia zonas no programadas para recibir dichas proyecciones,
El cerebro inmaduro indudablemente muestra mayor potencialidad de
zadn cerebral la cual no necesariamente es ms adaptativa por lo mencio
nado arriba. las consecuencias de lesiones cerebrales en nmos y adullos son
diferentes tanto en sus manifestaciones como en ei perodo en el cual se manifiestan.
En l adulto, los efectos son inmedialos y ms o menos predecibles en su evoluci6n,
Ene! niflo pueden no ser inmediatos y, en general. son ms " difusos" y ms di Ociles
137
de relacionar con un dao especfico. Se manifiestan en dficits atencionales,
cognitivos y motores ms generalizados que en el aduho. Experimentalmente,
Goldman (1976) encuentra Que los efectos de ablaciones frontales y caudadas en
monos jvenes pueden aparecer meses o aftas despus de la lesin. Esto se deberla a
que los sistemas lesionados no serian funcionales en el momento mismo del dai\o,
pero al madurar y "enlazarse" (volverse funcionales), aparecen los dficits
comportamentales. Si los sistemas se hallan enlazados en el momento de la lesin,
las consecuencias son inmediatas, como en el adulto. Adems, Goldman (1976)
encontr marcadas diferencias en la respuesta de machos y hembras mmaduros ante
una lesin frontaL
Finalmente. la suposicin de que el cerebro inmaduro es ms resistente a los
traumas debe cualificarse. Es posible que la respuesta cortical a heridas traumticas,
infecciones e hipoxia se manifieste en menores dficits especficos sensorio-motores
(Schneider, 1979) aunque, como ya se dijo, sus consecuencias pueden ser ms
generales y difusas y seran de orden aleudonal, emocional y cognitivo. Por otro
lado, el cerebro inmaduro es mucho ms susceptible que el adulto a ciertos agentes
patgenos como las deficiencias nutridonales, hormonales y hasta ambientales
(Brazier, 1975). Woods y col., (1978) proponen un principio ms general que el de
Kennard: "el cerebro inmaduro tiene mayor probabilidad de reorganizacin".
Finalmente, si bien el cerebro inmaduro muestra mayor reorganizacin neuronal,
sta no necesariamente se hace en la direccin correcta ya que los perodos crticos
pueden haber pasado. El principio de recuperacin en cerebros jvenes vara segn
los ndices diferenciales de miellnilacin y desarrollo neuronal en diferentes
regiones. La recuperacin de comportamientos por sistemas. talmC'o-
corticales. se extiende hasta bien entrada la edad adulta, cosa que hasta hace poco se
ignoraba. En un estudio, practicado con veteranos de guerra, se mostr que si la
herida se habla infligido entre los 17 y los 19 aos de edad, la recuperacin visual,
motoru y sensitiva era, en promedio, de un 50070 sobre el dficit inidal, mientras que
si se habia recibido despus de los 25 aos, prcticamente no se observaba mejora
(Teuber, 1975). Por otro lado, ltimamente se han demostrado efectos de deterioro
en memoria y capacidad de aprendizaje dos y tres aos despus de lesiones
cerebrales en jvenes (Lezak, 1975), En el momento se carece de una explicacin
para la plasticidad del cerebro joven ante lesiones hemisfricas. De llegar a
comprender bien los mecanismos subyacentes a recuperaciones tardas (posteriores a
la puberLad), se dispondria de alguna pista sobre la manera de controlar procesos de
reorganizacin tras una perdida inicial.
Existen varias hiptesis para explicar la "recuperacin" de a) la
funcin vicaria, que se refiere a que sistemas secundarios redundantes serian capaces
de asumir las funciones desempeadas por el rea lesionada. Lo anterior no se ha
demostrado y de hecho, no tiene mayor apoyo en vista de la alta especializacin
neuronal del cerebro vertebrado. Sin embargo, es probable que el cerebro disponga
de cierta redundancia y de sistemas en paralelo que, sin sobreponerse totalmente en
sus funciones, pueden cubrir parcialmente operaciones comunes (Uins, 1974). Esto
138
permitira, una vez terminados los efectos de diasquisis, cierta reorganizacin, Por
otro lado, como en el joven los efectos de diasquisis podrlan manifestarse a plazos
muy largos, la supuesta "recuperacin de funcin" no vendra a ser sino regresin
de un proceso nocivo coadyuvada por el aprendizaje posterior a la lesin; b) b o t o ~
namiento axonal que explicarla que unidades desconectadas se enlazaran de nuevo
(l ynch Y co Is" 197!i); c) hipersensi bi lidad por denervacin que se clern ues tra a nivel
perifrico y en preparaciones agudas y consiste en una respuesta aumentada al
neurotransmisor normal por parte de las clulas que ya no estn normalmente
inervadas (Cannon y coi., 1949),
La edad, sexo y entrenamiento previo del sujeto (animaJ o humano) son pues
factores cruciales en la recuperacin de funciones, Se supone que, con el paso de la
edad, los programas cerebrales aumentan en especializacin y focalizacin y
disminuyen en plasticidad (Johnson y col., 1978). Esta especializacin cortical
parece extenderse hasta la senectud, tal como lo demuestran los diferentes tipos de
"sindromes" corticales afsicos y agnsicos de la infancia, juventud y vejez (Brown
y coL, 1975). Las controversias respecto del papel de la edad en la recuperacin
provienen de sobre-simplificar el problema y de agruparlo bajo la dicotomia
"recuperacin versus no-recuperacin" (Johnson y col., 1978). En realidad, todava
estan por definirse las vari ables que intervienen en la recuperacin de "qu" (tipo de
comportamiento), "cundo", y despus de "qu lesin" (localizacin etiologla,
etc.).
D, EL SITIO DE LA LESION
Las lesiones enceflicas se clasifican segn su localizacin, que puede ser
difusa, lateralizada o focal.
l. Lesiones difusas
Sus efectos se distribuyen de modo relativamente equiparable en toda la
masa enceflica. La severidad y generalizacin de las secuelas dependen de la
violencia del ataque y de la cantidad de edema subsiguiente al dao, Algunos txicos
y virus tienen una afinidad especifica por determinados sistemas cerebrales y Jos
destruyen selectivamente. En general, las lesiones difusas tipo encefalopatas por
virus, procesos bacterianos y traumatismos crneo-enceflicos cerrados, producen
un deterioro intelectual ms o menos severo, adems de frecuentes desrdenes
neurolgicos tales como convUlsiones o trastornos de la personalidad.
2. Lesiones lateralizadas
Este tipo de localizacin se refiere a las lesiones circunscritas a una mitad del enc-
falo, pero que pueden afectar ambos hemisferios. Por ejemplo, los tumores, al cre-
cer, desplazan los ventrculos y estructuras mediales y comprimen el hemisferio
opuesto. Las secuelas inflamatorias pueden generar focos irritativos en "espejo" en
las reas homlogas comralaterales. Los traumatismos agudos causan a veces ms
dan.o en el sitio del contragolpe que en el del impacto mismo. Smith (1974) hall que
139
los mayores dHicits verbales. semnticos y cognoscitivos por leslolll:S crneo-
enceflicas cerradas se hallaban en pacientes con golpes en el hemisferio derecho.
8sto indica que un trauma en la pane derecha del crneo. hace "rebotar" la masa
enceflica hacia la izquierda con el consiguiente dai"lo al chocar contra la pared
craneal de ese lado.
Paa efeclos de evaluacin del aj uste laboral o iolelectuaJ post-m6rbido. se
considera que los efeClOS de una lesi6n enceflica dependen ms de su eXlensi6n que
de su lateralizacin. Es comn la creencia de Que las lesiones izquierdas conllevan
una caida en pruebas verbal es y que las derechas merman los puntajes de pruebas de
"ejecucin" (dibujos. reconocimiento de direccones. etc.). Las pruebas de
i"teJigencia no son pruebas de " organicidad" y las llamadas pruebas no-verbales en
ningn caso excluyen la mediacin de procesos semnticos.
3. Lt.slones rocaHzadas
Los efectos nocivos de estas lesiones dependen de su lamMO y de su ubicacin. Si
el daflo se restringe a reas primarias de proyeccin, seguirn defectos sensoriales o
mOlores primarios. Algunas lesiones pequei'las, por su localizacin, acarrean
devastadores efeclos sobre funciones vitales. Las dest rucciones ms deletreas sobre
la cognicin y la ideacin son las que afectan reas parietotemporales izquierdas,
probablemente porque lesiones en regiones imegrativas posteriores desorganizan un
mayor nmero de sistemas y de programas complejos. Por ejemplo, los puntajes de
inteligencia general en jvenes decrecen primordialmente despus de lesiones
parietotemporales izquierdas (Teuber. 1959).
E. TAMARODELA LESION
Lashley (19S1) fue el principal abogado de la "accin de masa" del cerebro,
posicin sustentada con sus experimentos en ratas que demostraban mayor
correlacin entre el dficit en aprendizaje de laberintos con la cantidad de tejido
extirpado que con la localizacin de la ablaci6n. Por la mayor capacidad de los
sistemas talmico-cort icales en primates. esta ley es discutible en el humano. La
dicotomia entre efeclOs especificas y efectos generales puede conciliarse con base en
un modelo de " gradientes de especializacin". En trminos muy generales (y en
igualdad de condiciones de edad y naturaleza de la lesin) los defectos en niveles
superiores de integracin y de adaptacin en humanos dependen ms de la cantidad
de tej ido lesionado y dellipo de lesi6n que de su localizacin.
F, LA CAPACIDAD INTELECTUAL PREVIA
La recuperacin de comportamientos tras una lesin cerebral correlaciona
positivamente con el status intelectual premrbido. Se lrala de recuperacin
comportameotaJ y no cerebral. No se conoce ninguna razn por la cual los
mecanismos neuronales difieran en cerebros sanos: pero los indivi duos muy
inteligentes y con un amplio repertorio de estrategias mentales les ll evan ventaja a
140
aquellos individuos poco recursivos intelectualmente, en la recuperaci6n de funcio
nes "superiores". Las consecuencias comporta mentales del dano cerebral no consis-
ten en una adici6n de defectos especificas y aislados sino en una nueva organizacin
y modo de operar . Tal reorganizaci6n seria ms articulada y eficiente en cuanto ms
versalil el organismo, que es j ustamente lo que sucede en personas muy inteUgentes.
Finger (978) propone Que las lesiones cerebrales en sujetos (animales o humanos)
procedentes de ambientes enriquecidos tienen mayores recursos disponibles y
estrategias para solucionar problemas complejos. Lo anterior se ha demoslrado
experimentalmente con ratas lesionadas. Las que provienen de ambientes
enriquecidos (que tienen mayoe nmero de espinas sinpticas) muestran menor
hiper-reactividad y mayor filtro atencional '1 discriminativo ante estimulas
nOVedosos que las ratas lesionadas de ambientes deprivados. Aunque esto no
necesariamente se extrapola al humano, puede tener analoglas con una mejor
utilizacin y versatilidad de las estrategias remanentes tras una lesin cerebral.
G. TlEMPODERECUPERACION
Ya se mencion el efecto de la edad del sujeto en el momento dela lesin y de la
agudeza de sta, variables relacionadas con el tiempo, Otro factor de importancia es
el del tiempo transcurrido entre la lesin y la evaluacin, el cual se refiere en parle aJ
efecto de diasquisis o cambios neuronales a largo trmino. En humanos, la
recuperaci6n de funciones tras una lesin cerebral depende de factores fi siolgicos y
psicolgicos. Es posible que el aprendizaje cotidiano aunque no haya sido
tcnicamente guiado mediante IehabiUtaciones coherentes, de cuenta de cierta
"mejorla" del paciente neurol6gico a travs de los anos. En muchos casos se dende
a confundir "el tiempo" que de por si no afecta ni altera nada, con la experiencia
Que el sujeto haya adquirido durante dichos atios. Por otro lado, al evaluar
comportamientos ms especificos se ha demostrado que, tras un incremento inicial
en funciones de memoria y aprendizaje verbal , puede presentarse un decremento
progresho en estas capacidades tanto en aduJtosjvenes como en adultos avanzados
(24 a 49 afiaS). Este decremento era constante a t r a v ~ s de tres ailos de evaluaciones a
24 pacientes uni-hemisfricos '1 difusos (Lezak, 1915). Lo anterior indica que
ninguno d ~ los efectos asociados a los cambios que suceden en el tiempo .son
unidireccionales. As! como se cuali fic el papel de la edad, debe cualificarse el de los
eventos asociados al tiempo transcurrido tras la lesin. Si bien aJgunas capacidades
se recuperan en funcin de la edad, de la recursividad '1 del tiempo tras la lesi6n.
otfas en cambio se deterioran. En ocasiones. lo anterior se observa de modo patente
en humanos, lo cual da no poco que cavilar a neur61ogos y neurocirujanos, quienes
tras haber agotado los recursos mdicos, siguen sin explicarse porqu su paciente se
muestra progresivamente deteriorado y enlentecido a Travs de los meses.
11 . IMPLICACIONES CONCEPTUALES
El examen de las runciones cerebrales del paciente con lesi6n neurolgica
abarca tres aspectos diferentes que son: a) el estado neurolgico; b) el estado de
141
conciencia; e) el estado menlal. A pesar de constituir uno de los .,i1ares del examen
Ileurolgico y psicolgico, el examen mental del paciente con lesin cerebral ha sido
lema mas O menos ignorado, que se deja al buen (o mal) j uicio de cada cHnico.
Excepluando Onos pocos centros privilegiados, este aspeCIO se trata de modo
incidental y anecdtico en facultades de medicina y de psicologfa. Aparte de la falta
de disciplina fO'rmal al respecto, esta evaluacin adolece de dos tipos de negligencia.
El primero se refiere al empleo personal, indiscriminado y ad hoc: de al gunos
trntinos vagos, mal definidos '1 acerca de cuya significacin no se ha llegado a UD
acuerdo comn, yel segundo a la ignorancia u olvido entre mdicos y psiclogos de
las relaciones entre dficits generales o especificas subsiguientes a lesiones cerebrales
con la ",eligeada. Es inadrrusible lanzar diagnsticos sin poseer. por 10 menos, la
Informacin bsica respecto de los problemas que suponen los conceptos de
" funciones superiores" en el hombre. La cuestin no es mera sutileza acadmica ya
Que Incide en el pronstico social del paciente Que es ms importante aln que la
mera evaluacin mdica. Detallando las fuentes de error:
A. PROBLEMAS DE DEFINICION
La lileralura neurolgica y psicolgica se halla invadida de terminas generales
poco descriptivos o inadecuados, plagados de vaguedades en su conceptualiZacin y
definicin. Las funciones de vigilia. atencin y relacin con el medio se desarrollan y
emergen gradualmente unas de otras a tra vs de la filogenie y onlogenie pero
conservan su identidad funcional y anatmica (Capitulo 1) . Son aspectos bien
diferenciados e Independientes lanto funcional como anatmicamerllc. aunque
obviamente existe un puntO de connuencia que es dificil de delimitar comportamen-
talmente.
l. Estado de conc:lenc:la o de v:lglU.
Se refiere a la relacin bsica y primitiva del organismo con su medio interno y
seria la capacidad primitiva fundamental del SNC para recibir sensaciones
del medio exgeno y endgeno. Anatmicamente se reguJa principalmente a travs
de estruclUras de for macin reticulada del tallo, rnesencfalo y ncleos inlfinsocos
del talamo (Moruzzi y MagouD, 1949). NeurofisiolOgicamentl: corresponde al grado
de acti va.cin y correlaciona con los parmetros bsico!. electtoencefatogrficos.
Comportamentalmente se determina por la intensidad necesaria para que Un
estimulo "alerte" al sujeto. por su latencia para respondrr o pOr la magnitud de su
respuesta. En este sentido se relaciona cao los umbrales de alertamienlo. En
condiciones normaJt's existen divenos grados de conciencia que abarcan desde el
mximo alertamiento haSTa el suei\o profundo (dtlrlhte el \'u.11 el individuo es
insensible excepto a t'stimulos muy intensos).
Estados de alerla disminUidos se t'ncuent ran bajo condiciones de extrema fatiga o
i;isomnio rorudo en las que, aunque lenLas, la funciones mentales superi ores se
hallan preservadas . En intoxicaciones se\' eras o ciertas lesiones cerebrales, el
142
"estado de concien ci a disminuido" (que generalme nte se asocia a un umbral elevado
de alenamiento) se observa jumo con desorieolacin, respuestas desatinadas y
valores sociales discrepantes de los del estado nOrmal de vigilia. Con frecuencia hay
olvido de los hechos bsicos Que identifican al sujeto como persona, tales como
ubicacin en el tiempo, espacio, et", Ocasionalmente lesiones circunscritas en tallo
originan trastornos de conciencia (el paciente se duerme fcilmente) sin defectos en
el juicio (Plum y Posner, 1973). Una cosa es la tendencia a desconectarse y Olra es
cambiar los valores de los hechos. Pero lo ms frecuente son lesiones en tallo que
ocasionan cierta somnolencia, indiferencia y apata, acompai\ada por desorienta
M
ci6n, confusin, signos amnsicos y defectos de integracin perceptual (Levin y col.,
1977),
En espaol se emplean'tres vocablos relacionados con los estados de conciencia:
somo olencia. estupor y coma. La somnolencia se defi ne como "una d ismin uci n de
las actividades intelectuales que pueden acompafarse o no de desorientacin,
asombro, e indiferencia", Es un estado de "semi-inconcicncia" con despertar difcil
y capacidad de abstraccin reducida a un mlnimo. El despertar yel sueo en tales
sujetos ene cara,:teristicas electroencefalogrJicas patolgicas. El estupor es un
estado de conciencia en el cual no hay reaccin sino a estimulas muy dolorosos, pero
no se observa un franco despertar (Plum y Posner, 1973). El coma es una ausencia
total de respuestas a los estmulos sensoriales con inconciencia, La somnolencia, el
estupor y el coma no son un continuo de los estados normales de sueo (ver, por
ejemplo, Ey, 1969). Son estados patolgicos, disociados de los estados normales de
alertamieot.
La lucidez se utiliza ocasionalmente como sinnimo de Hdespierto". Pero el
diccionario de la Real Academia Espaola la define como: "claridad en el
razonamiento, en las expresiones y en el estilo" . Por lo lanto, no tiene nada qu ver
con los estados de conciencia, puesto que de hecho, supone un estado de vigilia
alerta.
2. Estado Menlal
Por estado mental puede entenderse el complejo de relaciones efeclUadas en
primera instancia sobre los datos sensorio-motores. Tmese por caso un paciente
quieo, tras un accidente, "despierta" en un hospital. Puede hallarse consciente, ver
gente, ver que van de blanco, saludarlos y quejarse. Hasta aqu se concluye que est
"consciente" (o sea, despierto), Su estado mental intervendrla al efectuar
operaciones conceptuales abstractas sobre los datos primarios percibidos, tajes
como: "si batas blancas, entonces mdicos y enfermeras; dado lo anterior y si cuarto
y cama no ma, entonces estoy en hospital; si dolor, puedo estar grave, alertar a la
familia", COIl todo lo que esto implica de prospeccin futura. La conclusin "si
batas blancas, hospital" no da la medida intelectual de un astrofsico pero es lo
minimo que un humano puede hacer en determinada cultura. Si no lo hace, se dice
que est desorientado o confuso.
143
El presente capitulo slo trala los aspectoS mas elementales que se evalan en un
sujeTo acerca de cuyas facultades mentales surgen dudas. Lo primero que se examina
en neurologla en cuanto al estado mental es el conocimiento que el individuo liene de
l como emidad y de las circunstancias que 10 rodean y que lo identifican como ser
social. Esto se conoce vagamente como "orientacin" y "conlaclO con la realidad".
La tabl a V I luma algunas: de las preguntas c:lavcs para el examen mental bsico (y
minimo) de un individuo. La valoracin de la orientacin no debe limi tarse a estas
preguntas rutinarias que no miden sino un aspecto elemental de lo que un individuo
debe saber acerca de el (que es Jo que define [a orientacin personal). El no
responder a las preguntas chadas implica desorientacin, pero el responderlas no la
excluye.
TABLA Y_l
CUEST10NARJOBREYEDELESTADOMENTAL
J) Qulechaeshoy?
2) Qui dia de la semana es?
J) C6mo se llama este silio?
4) Culel'Su. telfono?
5) Cul es su direcc/fI? (ClUO de que no tenga telllono).
6. Qu edad tlen#!?
7) lEn qu ano naci?
8) Qulin es el actual presidente de la Repblica?
9) Quiin fue el pruidente anterior?
/0, Cudl era el apellido de soltera de su madre?
11) Cuente de Jal0ydel0a /-.
- El cutstionario origina/Incluye testar suces[v(Jmente J (J partir de 10. pero este es
un test muy complicado para Individuos de IHJja escolaridad.
(Tomado de Haglund ySchuck/t, 1976).
En cUnica diaria, es muy importante que el clnico disponga de un protocolo
estandarizado para llevar un registro ~ c r i l o de las preguntas y respuestas de un
individuo durante la evoluciD de su enfermedad. Muchos mdicos '1 no pocos
psiclogos son un tanto laxos en el modo de plantear las preguntas, cambiando, sin
percatarse, su ni vel de dificultad. Si eJ paciente no comprende un problema del tipo
de: "cuntas cosas hay en media docena?" cambian la rremisa, dkieodo: "si Ud.
desea comprar media docena de caramelos. cuntos caramelos comprar? Es[O.
obviamente, es lci to hacerlo siempre y cuando se ll eve un registro cualitativo de las
preguntas y respuestas. Si di as despus, el paciente responde a la primera pregunta,
144
puede decirse que ha habido una mejoria al respecto. Ms adelante se hablara sobre
la evaluacin del paciente confuso.
Aunque es posible un estado de conciencia disminuido en presencia de juicio y
lgica adecuados, es ms ftecueme un estado de conciencia disminuido j unto con
un estado mental obnubila.do y oscurecido. Pero lo ms frecuente en enfermos
t.Tnic05 es un estado de conciencia normal (al menos clnicamente) en presencia de
un estado menLal patolgico, en el cual el sujeto se halla alerta y despierlo pero se
percata inadecuadamente de las circunstancias y relaciones que lo identifican como
persona nica.
Entre IO!\lrminos para describir estlldos me:otll:les IInormales se tienen :
Conju.ridn: la Real Academia Espa'l.ola de la Lensua define confusin como:
"falta de orden. de concierto y claridad, a veces acompai'lada de perplejidad" .
Implica prdida de contaclo con la realidad y, a veces, con la identidad personal .
Definiendo la identidad personal con base en el cUmulo de experiencias pasadas y de
situaciones presentes que han troquelado una identidad determinada, .se deduce que
UD paciente confuso se halla desorientado en cuanto a esas circunstancias. Ha
perdido el sentido de las relaciones entre sus valores y los del exterior y puede haber
perdido la informacin bsica al respecto (memoria).
Ser un individuo con un juicio desatinado y con una capacidad de rdacionar
hechos presentes o pasados muy mermada. que no sabe la fecha ni los evenlos claves
de su vida (como nmero de hijos) y qui en no relaciona Que se halla en un hospital o
en su casa. Estos signos se presentan por dficit rel acional y no por dficit de
memoria, pero es frecuente que clnicos principiantes confundan estas dos
entidades.
En tales estados, mal pueden evaluarse funciones intelectuales superiores.
(capacidad de relacin de segundo orden). La confusin se observa comunmente en
los periodos post-quirrgicos, post-traumticos '1 en enfermedades cerebrales
progresivas y, aunque tiende a ceder, dejando como secuelas un deterioro intelectual
ms o menos marcado, puede persistir durante alias. En el examen de primera
instancia, es importante no confundir la desorientacin y confusin con la amnesia.
El paciente amnsico no inventa ni fabula respuestas o despropsitos. Vn paciente
de 67 allos enteramente alerta, con alrofia cortical difusa por parlisis general
progresiva tuvo el siguiente djlogo:
Ex.:
Sr. M. :
Ex.:
Sr.M.l
Ex.:
Sr. M.:
Siga, S r ~ M.
Buenos das senara, sintese Vd., COI) confianza ...
Sr. M. cuntos ailos tiene Vd.?
Veintidos anos senara.
Cuntos dice Ud.'!
Veintidos ... increlble no? Peto aJ fin de cueOlas. eso es perrcctameOle
14S
Ex.:
Sr.M.:
Ex.:
Sr M.:
Ex.:
Sr. M.:
normal, mucha gente tiene 22 aHos, verdad senara? Es una edad muy
adecuada.
Sr. M, cmo se llaman sus hijos?
Una e Ivonne.
Cuntos aos tienen?
Una dene 16 aos e Ivonne 16 afias.
Son gemelas?
No sei\ora, cmo se le ocurre, no ve que (vonne es un hombre hecho y
derecho. Tiene, veamos, por los catlogos de la fbrica, tiene 23 aos ...
Tales desatinos y prolijidad no se observan sino en pacientes confusos y
demenciados pero no en pacientes amnsicos o afsicos. quienes conservan un juicio
adecuado y reconocen sus defectos, no sin angustia. En casos menos severos es
necesario un interrogatorio ms detallado de la vida y conocimientos del paciente,
confrontando su informe con el de los familiares. Valga el caso de un mecnico con
cuatro anos de educacin quien tras un ACV y un episodio de confusin marcada
que se pens, era un cuadro afsico, conteslaba acertadamente a las pregumas
respecto de su orientacin personal y conocimientos acadmicos elementales. La
segunda entrevista fue como sigue!
Ex.: Marcos, q u le pasa a un a u tomvil que se queda sin aceite?
M.: (tiempo) ... se le daa la batera.
Ex.: Cmo se le dafla la baterla?
M.: Deja de repartir electricidad
Ex.: Marcos, ex.pllq ueme qu es lo que hace la bateria de un auto.
M.: Reparte electricidad a las placas de metal, a los bornes digo.
Ex.: Marcos, si un auto no arranca, ni tiene luces, ni pilO, qu debe hacer usted?
M.: Reviso el aceite, pueden ser las vielas y estar fundido todo.
Este paciente iba a ser dado de alta y reintegrado a su trabajo con un diagnstico
de cuadro afasico en remisin! El error parece haber radicado en que, en la fase
.agu da, el paciente mostraba severas dificultades para denominar y calcular, cosa
usual en enfermos confusos. como ya se mencion.
En resumen, los cuadros de confusin pueden equiparse a aquellos estados en los
cuales el paciente se halla desorientado y ha perdido parte de los dalaS esenciales que
conforman su identidad particular. La confusin implica, adems, cierta falta de
conciencia de los defectos mentales y. en esto, se diferencia en parte, de los eSlados
amnsicos.
desorientacin: bajo este rtulo se examinan tres aspectos diflciles de concep-
tualizar y delimitar: a) orientacin personal; b) orientacin en el espacio;
e) orientacin en el tiempo (Tabla Vol). La desorientacin no se diferencia
claramente de la confusin ya que todo esto depende de la dificultad de las
preguntas tradicionales que, se supone, miden "orienta'Cin". Por ejemplo, es ms
146
fcil decir dnde se est (en parte, porque hay claves sensoriales para ello) que la
fecha o aspectos relacionales de tiempo. Usualmente parecen darse en conjuncin la
desorientaci6n en el tiempo y la desoriemacin en lugar, aunque se han descrito
casos de lesiones parietales en las cuales hay una marcada desorientacin en el
espacio con excelente orientacin personal y en tiempo. (Fisher, 1981). Sin embargo,
esto es excepcional ya que, con grados mnimos de deterioro intelectual, ante la
pregunta tradicional del dia, fecha y hora. si bien 10 normal es no equivocarse en la
fecha y no errar en la hora por mas de 30 minutos, solamente el 27fT/o de los
lesionados cerebrales (contra el 77ao de los controles) tuvieron ejecuciones perfectas
(Bentan y col., 1964). Es mas difcil evaluar grados mnimos de desorientacin en el
espacio, pero sera imeresante valorar este aspecto, junto con la norma para sujetos
colombianos ante las preguntas de orientacin en el tiempo. Este tipo de estudio es
de suma utilidad en la practica clnica tanto mdica como psicolgica ya que con
frecuencia los mismos neurlogos ignoran qu es "normal" o "anormal" en
respuestas a este tipo de preguntas, a menos que se cometan errores crasos.
Es posible que lo mismo suceda con la orientacin en el espacio. A menos que se
trate de aspectos muy elementales (direccin del hospital o de la casa, sitios claves de
la ciudad) se ignoran los procesos lgicos de orientacin espacial cercana o distante
del cuerpo, as como la relacin entre tiempo y espacio. Por ejemplo, cuando
alguien dice vivir a 15 kilmetros del hospital, que clase de clculo realiz?
Relacion el tiempo que gasta en autobus y calcul la velocidad? o calcul el
nmero de manzanas, teniendo en cuenta lo que cada manzana mide? Estos son
aspectos que deben defmirse antes de separar categricamente los conceptos de
orientacin en el tiempo y el espacio.
l, Sindrome meDial orgliolco
U... y asl de vaguedad en vaguedad se
llega Q una especie de ataxia semntica en
la que se va de tumbo en tumbo hasta la
confusinfina/" (Goody, 1969).
A Jaime Gmez-Gonzlez.
Este es un trmino muy empleado en psiquiatrla (Freedman y Kaplan. 1977: Ey y
cols., 1969) y en medicina general, algo menos empleado en neurologa y
prcticamente desconocido en psicologa y neuropsico1oga. Bender (1952) lo acuf1.6
y defini como: "un complejC1 de sntomas caracterizados por trastornos de la
ideacin, de la memoria y de la atencin, de la afectividad y de la personalidad, que
produce aberraciones de la conducta y, en ocasiones, alteraciones de la percepcin".
Lo anterior, con la idea implicita de una lesin "estructural" como causa del
trastorno. Webster (1975) define sindrome como "un grupo de signos y sntomas
que ocurren juntos y que se caracterizan por una anormalidad particular". A partir
147
de esta defnicin, designar cuadros tan diversos en su etiologia y en sus
manifestaciones bajo el rtulo de SMO es, por lo menos, infortunado ya que, de
hecho, viola la definicin de sindrome. Sin embargo, como el trmino ya se ha
introducido, hay que convivir con l, ojal, definindolo y delimitndolo para no
perjudicar al paciente. Ante todo debe tenerse en cuenta que se trata de un estado
meDtal y que carece de impticaciones diagnsticas o etiolgicas.
Recientemente Bender (1979) defini y gradu el concepto de sindrome mental
orgnico. Desafortunadamente sigue imperando la definicin de 1952. De menor a
mayor severidad segUn la clasificacin de 1979, se distingue: grado 1: presencia de
defectos de memoria y clculo simple Que pueden pasar por 'normales" en petsonas
de edad, Grado 1I: disminucin en el estado de alertamiento, desorientacin en
tiempo y espacio e incapacidad p(lra efectuar operaciones mentales invertidas
(deletrear al revs una palabra sencilla). Grado III: presencia de lo anterior junto
con reduccin marcada en el alertamiento, cambios en el afecto, perturbaciones en
el lenguaje (dificultad para encontrar palabras, perseveraciones) y anomalas en la
discriminacin de la doble estimulacin simultnea (prueba cara-mano), Grado IV:
aparicin de ilusiones, alucinaciones, delusiones y un comportamiento global social
anormal que los hace cJasificables como dementes. Aunque ms expl1cita, graduada
y delimitada comportamentalmente, esta definicin tampoco se ajusta al significado
de sindrome. A riesgo de caer en la necedad, cabe preguntarse si existe algn
sindrome mental que no sea "orgnico". Incluso los desrdenes componamentales
que a todas luces se desencadenan por contingencias ambientales, se originan y
generan en el cerebro. Es lcito concluir que el trmino de sindrome mental orgnico
se justificaria si existiera un sndrome mental no orgnico. Algunos autores
(Pfeiffer, 1975) hacen la salvedad de que el sindrome mental orgnico se aplica a
alteraciones estructurales por oposicin a los des6rdenes funcionales. Hoy en dla
estas dvisiones no resultan tan claras a la luz de los resultados de microscopia
electrnica y de determinaciones bioqulmicas de neurotransmisores en desrdenes
psiquitricos y/o neurolgicos. Adems de los datos neurolgicos y mdicos es
necesario conocer si el paciente se halla confuso o no, afsico o no, amnsico o no,
etc. Con la definicin de 1953 es dificil concluir si el paciente est confuso, afasico o
s.implemente deteriorado. Adhiriendo estrictamente a la definicin de Bender, tal
vez el sindrome mental orgnico se justifique como diagnstico, si la mayorla de las
esferas de conciencia y de funcionamiento se hallan igualmente alteradas, con lo
cual se limitarla nicamente a aquellos pacientes confusos y con un nivel de concien-
cia menoscabado. Ver al respecto los cuestionarios de HasJund y col.. (1976) para
vaJorar SMO (Tabla V-l).
Algunos autores dejan muy explicito que el sindrome mental orgAnico no
necesariamente es irreversible (Bender, 1979; Emst y cols., 1977), pero otros
consideran el sindrome mental orgnico como equivalente a un deterioro intelectual
progresivo (ver Freemon, 1976). El slndrome mental orgnico en general se equipara
a demencia y ante tal diagnstico se tiende a "cerrar el caso". Pero los hematomas,
las hidrocefalias o cienos estados crnicos de deficiencia endocrina pueden originar
148
un deterioro intelectual progresivo pero reversible si se subsana el origen del dallo.
El sindrome mental orgnico (como y junto con el diagnstico de 'arteriosclerosis")
se aplica con mayor frecuencia en el grupo de edad de los ancianos, con cuadros
mentales agudos, con alteraciones severas del comportamiento (estados de profunda
apatia, con deterioro flsico, indiferencia 'i confusi6n) . No siempre es fci l
delermioar si estas conslelaciones de signos en la senectud se deben a factores
sociales (deprivaci6n emocional, desnutricin, aislamiento. soledad y mirwsvaUa) o
a factores cerebrales. El equilibrio intelectual 'i emocional del anciano es frgil y se
menoscaba fcilmente ante circunstancias ambientales, en parte porque flsicamente
depende ms de estas que el adulto medio, Pero estos cuadros de deprivaci6n no
necesariamente son irreversibles. Es elemental, adems, aclarar si la causa es
cerebraJ o extracerebral. De 116 ancianos hospitalizados en Bellevue-Hospital por
trastornos agudos del comportamiento y diagnosticados como "sindrome mental
orgnico" por "arteriosclerosis". el 6OOJo eran casos de medicina generaJ o de
conruciones sociales devastadoras. Con tratamiento mdico indicado (cuidados
respiratorios. cardiolgicos y de enfermerla), estos ancianos fueran dados de alta.
Solamente el 30% del grupo total padecla de lesiones neurol6gicas que justificaran el
desorden mental (parker 'J cols., 1976). Adems, despus de terapias domici Uarias
especializadas, ciertos s ignos neurol6gicos lales como la famosa prueba
"cara-mano" desaparecenl (Ernsly cols" 1977),
La autora conoce de una anciana de 92 aftas y dos ACV y a cuya familia se le
recomend internarla en un hospital para crnicos, pues se negaba a caminar,
ballarse o comer. Con el solo cuidado de enfermerla a domicili o, en un mes, la
paciente estaba caminando por el jardJn, y, si bien no se haUaba totalmente lucida.
su estado mental le permit.ia una inter-accin elemenlal pero adecuada con la
ramilia.
En resumen, cuando se trata de la evolucin.social del recomendable la
minucia en el examen flsico y mentaJ 'i la cautela en el empleo de los ttrminos,
sobre lodo cuando stos no significan lo mismo para todo el mundo y cuando
pueden conllevar consecuencias gravfsimas para el paciente y para la estabilidad
emocional y econmka de la familia, Terminando con una nota de Goldstein (1942)
lan vigente hoy como eOlonces: " ... existe la opinin general izada de que es posible
diferenciar l os slntomas producidos por agentes psicgenos de los orgnicos. Sin
embargo, esto es muy dificil y requiere de un examen muy cuidadoso. Las
experiencias con soldados lesionados cerebrales nos han ensenado que mas de un
sintoma considerado como psic6geno puede deberse a una causa orgnica .. . La
dicotoma, en su totalidad, probablememe adolece de una falla, pues, como ya se
dijo, el paciente orgnico puede reaccionar a su condicin con stntomas fundonales
que pueden resultarle tanto o ms molestos an (que los estructurale.s). La decisin
de si un slntoma perturbador es funcional u orgnico no deberla buscarse en la
evidencia de fenmenOs flsicos demostrables. La ausencia de signos orgnicos no
excluye la posibilidad del carcter orgnico de los sntomas. Por otro lado, los
hallazgos objetivos, por ejemplo. dcsviacione.s pneumoencefalogrficas. no
149
deberlan constituir razn para considerar que todos los sntomas presentados por el
paciente son de naturaleza orgnica".
4. DemeDda
En general, este trmino se utiliza con dos acepciones diferentes. La primera
implica una serie de enfermedades cerebrales generalmente de tipo degenerativo. que
se presentan en la senectud o presenectud y que se caracterizan, comportamental
mente, por una prdida global p irreversible de funciones neurolgicas y mentales.
Por otro lado, demencia se emplea tambin con una implicacin puramente
comportamental para indicar un tipo de alteracin menla], independien temente de
su etiologa. As, el diccionario de 1" Real Academia Espaftola. define demencia
como "un estado de debilitamiento progresivo y fatal de las funciones mentales".
Esta definicin implicara casos en los cuales la prdida de capacidad intelectual
global, de habitos sociales y de respuestas emocionales sena tan severa que
impedira al individuo sobrevivir independientemente en sociedad.
Sin embargo, como las demencias pueden ser de inicio muy lento o de inicio sbito
(subsiguiente, por ejemplo. a anoxia prolongada debida a infarto masivo cardaco
con paro cardiaco), deben especificarse los determinantes de estos mltiples es:tados.
Tal como sucede con el sindrome mental orgnico, la demencia es un motoms de
muchos desrdenes y no es una entidad diagnstica. Sus manifestaciones dependen
ms del lugar primordialmente afectado, de la agudeza de la lesin y de los dems
factores mencionados al comienzo de este caplulo. Segn su localizacin, pueden
comprometer principalmente estructuras corticales, sub-corticales (ganglios
basales y partes laterales de tlamo) o axiales (estructuras mediales 11mbicas como
hipocampo, frnix, amgdala y partes mediales de tlamo). Joynt y Shouldon (1979)
agrupan bajo las demencias corticales, las siguientes enfermedades: Alzheimer,
demencia por infarto mltiple, enfermedad de CreutzfeldtJacob, demencias por
traumatismos crneo-enceflicos extensos o por neoplasias extensas y las demencias
metablicas e infe<:ciosas. Entre las demencias sub-corticales figuran la enfermedad
de Hunrington, de Parkinson, la parlisis progresiva supranuclear y los
traumatismos o' neoplasias extensas que afecten inicialmente dichas estructuras.
Como ejemplo de demencias axiales se tienen: el sindrome de Wernicke-Korsakoff
(ver captulO de amnesias), la hidrocefalia de presin normal, y la encefalitis por
herpes y rabia.
Psicolgicamente no siempre es fcil establecer un diagnstico diferencial enLte
estos tres tipos de demencias. Sin embargo, al menos en estados iniciales, en lineas
generales, las demencias corticales alteran primordialmente la funcin intelectual,
relacional y el lenguaje. Las demencias sub-corticales atacan la funcin motora y
ciertos aspectos volicionales (con preservacin relativa del lenguaje a pesar de \Ina
funcin intelectual muy empobrecida) y las demencias axiales se manifiestan
inicialmente por defectos espectaculares en memoria.
150
Tal ve:z las mAs dincile:s de: diagnosticar son las de:mencias corticales (enJe:rmedad
de: Alzheimer y deme:ncias seniles, cuyo curso es similar, aunque ms Ie:nto y de
inicio mAs tal dio en las ltimas) . Pueden comenzar insidiosamente por cambios
componamentales tales como ace:ntuacin de rasgos de personalidad pre-mrbidos,
acti tud egocntrica) aptica ante sucesos mayore:s, e incapacidad de operar con
smbolos complejos, con prdida del sentido del humor pre:vio, fatigabilidad.
irascibilidad inmotivada '1 afecto inapropiado. A menudo se observan cambios en el
humor que de:penden de alte:raciones ambientale:s nimias y un empobrecimie:nto de la
auto-crHica y Rruspeccin social que hace que el paciente no se: percate de sus dHicits
y los atribuya a "nervios", " mala memoria" o a alguna droga. Los defectos de:
memoria reciente cotidiana son el preludio de una fundn atencional y cognitiva en
progresivo deterioro.
En estados intermedios y avanzados. son obvias las deficiencias linulsticas
(dificultad para denominar y recordar nombres de: cosas o de personas, pobre:za
semntica con relativa preservacin sintctica y tendencia a la incoherencia). Los
aspectos pragmticos del lenguaje son los prime:ros en desinte:grarse: (hablar a
gritos, rindose, interrumpir al inte:rlocutor, etc.) y los aspc=ct os compre:nsivos son
los ultimas e:n afc=ctarse:. pero una "ez que el pacie:nte: comi enza a manife:star
dificultades comprensivas , el de:terioco general se: nivela prontamente:. quedando e:l
sujeto reducido al mutismo con e:colaJia.
En las demencias sub-cort icales se encuentra una relativa preservacin de: las
habilidades ve:rbale:s y un rpido de:te:rioro de: funcione:s percepto-eja:utivas como la
escala de ejecucin de la prueba de Wc=chsler y pruebas de: rc=conocimiemo y
discri minacin vis ual (Be: lltin y cols. , 1981), Las dificultades verbales, menos
notorias, se manifiestan particularmente en el e:mpleo oportuno del conocimiento
faclUal de: datos almacenados en memoria. asi como en el grado de ampli tud de los
conceptos (Xoune:r y cols., 1981). Sin e:mbargo, es dificil separar lar, dficls
100e:lectuale:s de los motores. e:ntte otras cosas porque. la clasificacin de estas
enfermedades todavla no se ha c:s tablecido claramente:. Por eje:mplo. cHnicamente:
exlste:n diversos tipos de Parldnson que di fieren tanto e:n la respuesta cUruca a la
medicacin como en su evolucin . Uno de dIos tie:nde a cursar sin mayores signos
confusionales y sin anormalidade:s e: scanogrficas rnle:ntras que e:1 otro tipo tiende: a
progresar con confusin, de:me:ncia y con e:videncias de: dilatacin ve:ntri'cular. Si
bien la atrofia corti cal en si no es causa de la confusin (muchos ancianos sanos
muestran estoS signos escanogrficos) la prese:ncia de atrofia en un Parkinson
sugiere un tipo diferente: de: e:nIe:rmedad (Sroka y cols., 1981).
Cuando el paciente con de:mencia progresiva a c u d ~ al psiquiatra (a quie:n los
familiares consultan guiados por los signos emocionale:s del paciente). con
demasiada frc=cuencia ste: lo t.rata con psicofrmaeos y psicoterapia. Como [a
sene:ctud es una edad de rie: sgo de duelo y de: prdidas (ftsicas. e: mocionale:s O
ambiemales, como puede se:r para un anciano un me:ro cambio de residencia) . e:stos
sntomas pue:den aLribuirse a dichas causas externas que: en re:ali dad slo han
151
desem:adenado una situacin latente de insidioso deterioro emocional e intelectual,
la cual se hizo manifiesta en el momento del duelo o del cambio. Finalmente, si estos
cuadros no son remediables mdicameote llevan a un estado de confusi6n.
desorientacin y obnubilacin mental con invalidez fisica y mental completa.
" Cambios emocionales en lesionados cerebrales
Pese a su importancia, esle campo 00 se ha estudiado sistemticamente. Jackson y
posteriormente Goldstein (1948), clasificaron los sintomas cerebrales en respuestas
por inhibicin (o por defect6) y por desinbibicin (O por exceso) sin que estos
trminos tengan implicaciones neurofisiolgicas. Los signos por inhibicin (des.de
reflejos o respuestas emocionales hasta comportamientos cognoscitivos complejos)
se caracterizan por un decremento cuantitativo o cualitativo en la respuesta, y los
signos por desinhibici6n corresponden a respuestas aumentadas, en cualquier nivel
neurolgico. Sin embargo, es probable que cuando una respuesta humana compleja
se desorganiza, se encuentre una combinacin imbricada de respuestas aumentadas e
inhibidas que resulta en los trastornos cognoscitivos que se estudian en este texto y
en trastornos de la personalidad que, de momento, no se han sistematizado ni
clasificado adecuadamente.
En lo referenle a los comportamientos emocionales, tos cuadros de apata, falta
de inters y afecto empobrecido (con o sin depresin), serian signos por defecto y los
estados de euforia, agitacin o angustia serian signos por exceso. Entre los primeros
se ha llamado la atencin sobre la frecuencia de tras lesiones
izquierdas (con afasia) y de cuadros de euforia, desinhibicin y desinters por
lesiones derechas. Lo anterior no es una regla ya que las afasias con jerga tienden a
dar un cuadro emocional de placidez, indiferencia ante el defecto y hasta euforia;
por el contrario, no son infrecuentes los signos de depresin o afecto plano por
lesiones derechas, La evaluacin de los cuadros anteriores se complica por el hecho
de que, tras lesiones derechas son frecuentes los trastornos en la entonacin del
lenguaje (aprosodlas) lo cual puede imprimir una caracterlstica poco acentuada o
hiperacentuada al discurso, fcil de confundir con un estado de nimo (Ross y
cols., 1981).
Asimismo, recordando lo dicho sobre el desinters de los pacientes frontales,
debe anotarse que sta DO es una caracterstica que defina y que sea exclusiva de
dao frontal. Es probable que el tipo y severidad del t.rastorno emocional dependan
de la profundidad de la lesin y de la implicacin a sistemas sub-corticales y
talmicos, La autora ha visto numerosos pacientes jvenes quienes, tras extensas
ciruglas o !esiones cerebrales cerradas, presentan de modo permanente (ms de 6
aftos) un cuadro de apatla y desinters muy severo con relativa preservacin
intelectual, 10 cual no deja de ser un problema neurolgico y psicolgico y debe
considerarse como un dficit ms. Este diagnstCo obviamente se hace cuando la
evolucin del paciente y su historia premrbida permiten descartar una reaccin
152
depresiva que predomine el cuadro neurolgico. Por otro lado, debe sef\aJarse
la altsima frecuencia de: "cuadros mixtos" en los cuales se observa aJguna reaccin
neurtica spe:rimpuesta aJ dHici( neurolgico.
Goldslein (1948) describi6 la conocida reacclo catastrfica consistente en una
re:acx::i6n desproporcionada de frustracin, con llanto y/ o rabia ante un fracaso mAs
o menos inconsecuente. Estas r:eacciones (que ocasionalmente pueden ser peligrosas
para el paciente o para los circunstantes) tienden a ser labiles y transitorias. Un
abogado que habla sufrido un traumatismo cerrado aftas atrs, y
quien most raba m nimas se-cuelas moraras unilaterales y excelente recuperacin
intelectual ($t:guia trabajando de modo muy productivo), en una reunin social
derram un vaso. Sbitamente dej de sostener la cQnversaci6n y con signos de gran
agitacin, se dirigi al cuarto de los anfitriones donde tuVO un largo acceso de llanto
y rabia incontenible que ceS mfts o menos sbitamenle. Tras esto volvi a la
reunin como si nada hubiera sucedido y esperalldo que los dems invi tados
reaccionaran del mismo modo. En este caso. dada la pe:r$onaUdad pre-mrbida del
pacienle, eJ calificativo de reaccin cafasu6fica era acertado. En Olra pacicmc, de
un nivel socio-cultural mnimo. y acostumbrada a un ambiente de violencia, el
primer indicio de mejora tras dos meses de profunda apatia y desinterhi
subsiguientes a Ufl traumatismo craneo-enceflico cerrado. fueron las rabietas y
accesos de Llanto (ms acordes con su personalidad anterior) ,
01t0 ranto puede decirse de los pacieoles epilpticos. Se ha especulado mucho
acerca de la " personalidad epilptica". Segn inventarios de hbitos, actitudes,
gUStos y actividades cotidianas, los pacientes con focos irrilativos izquierdos lienden
a manifestar que su pensamiento -y actividades son de lipa y
que su tono emocional es depresivo-i ntroversivo. En cambio, los epilpticos por
focos derechos manifiestan intereses cent rados en los dems, fluidez deativa y cierta
inestabilidad en el curso de su pensamiento (Sear y cols . 1979). En otro estudio, de
18 rasgos comunes a pacientes Con trastornos convulsivos. Herman y col .. (1981)
encontraron cuauo caracteristicas que diferenciaban a los epilpticos con focos
lemporaJes y que eran: sentido del deslino, dependencia, paranoia e intereses
filosficos .
Es dificil. sin embargo, valorar hasta qu punto se trata de rasgos "end6genos"
de personalidad o de actitudes y comportamientos generados por el exterior. Al
respecto. es importante hacer nfasis en el manC!jo educativo y emocional del nino
con trastorno convulsjvo y de sus padres. Es fcil concebir que un nii'lo cuya familia
no se atreve a contrariarlo por miedo a una crisis (cosa posible y basta (recuente, y
Que debe recibir tratamiento psicolgico junto con el tratamiento mdico), llegue a
ser un adul to irascible, poco tolerante a la frustracin y con cuadros muy atlpicos de
personalidad, usualmente salpicados de violencia. Sin embargo, Ramani y coL,
(198J) monitorearon con electrodos a UD grupo de epilpticos con historia de
violencia incontrolada durante varios dias. Solame.nte en dos casos coincidieron los
ataques de ira con una anormalidad elecuoencefalogrfica de dnde se concluye que
la mayorla de estos desrdenes no son de origen ictaJ.
153
B. PROBLEMAS DE EVALUACJON
La neuropslcologa ha heredado un problema del siglo pasado que es la
identificacin de signos componamentales de lesin cerebral 'i la determinacin de
su poder predictivo en cuanto a lateralizacin y localizacin. Pero neuropscol6gca-
mente, impona ms efectuar una valoracin de comportamientos, que intentar
predecir la presencia de una lesin (lo cual es competencia del mdico; el psiclogo
no hace sino desacreditarse al dictaminar oficialmente en estas reas).
Tal vez la diversidad de publicaciones de neuropsicologa en que se correlacionan
ejecucin en alguna prueba y lesin cerebral en determinada ubicacin, contribuye a
cierta confusin de roles profesionales. En efecto, el clnico no muy experimentado
en metodologa puede tomar dichos resultados como evidencia para demostrar que
todo sujeto que falle dicha prueba padece de una lesin en el lugar !omado por los
Para acudir a tal razonamiento, habria que demostrar el principio de
la "doble disociacin" propuesto por Teuber (1959): una lesin en el sitio X
conlleva un defecto en la ejecucin A, y ninguna otra lesin conlleva un defecto en
dicha prueba A; en cambio una lesin en el sitio Y conlleva una mala ejecucin en la
prueba B (pero no en la A) y a su vez, la lesin en X no conlleva una menna en la
prueba B. Adems de lo anterior, en la practica hospitalaria son mas frecuentes los
pacientes deteriorados por lesiones difusas que los pacientes focales, y los primeros
obtienen puntajes muy modestos en prcticamente cualquier prueba aplicada. En tal
caso, sta, cualquiera que ella sea, s6lo es sensible al deterioro general.
Tericamente es interesante correlacionar ejecucin con lugar de la lesin y, gracias
a este tipo de estudios hoy se conoce bastante acerca de la funcin de ciertas areas
del cerebro. Pero debe tenerse en cuenta que, en la literatura experimental, el lugar
de la lesin es conocido y comprobado por medios radiolgicos. El utilizar las
pruebas psicolgicas con el objeto contrario conlleva un grave error metodolgico y
profesional que es el de confundir la evaluacin de la expresin comportamenlaJ de
una lesin cerebral con el diagnstico neurolgico.
La evaluacin neuropsicolgica conlleva pues, dos aspectos: a) te6rico
experimental que estudia las manifestaciones comportamentales de la funcin
cerebral y; b) c1inico-aplicado que estudia las manifestaciones comportamentales de
la lesin cerebral. En este ltimo campo, la evaluacin se dirige primordialmente al
diagnstico y al pronstico comportamental y social. Desgraciadamente la
rehabilitacin se efecta todava a nivel muy empirico. El neuropsiclogo debe
conocer muy bien las preguntas a las que puede responder y a las que no puede (o no
debe) responder. Entre las primeras, las mas frecuentes se refieren a: 1) conocer el
status mental e intelectual del 2) identificar la mejoria o empeoramiento
(que en muchos tiene valor diagnstico medico en s o representa el nico testimonio
vlido en peritazgos legales; 3) especificar signos y sindromes como afasia, apraxia.
etc.; 4) identificar los componentes de angustia o de ajuste neurtico del paciente o
de sus familiares en torno de la enfermedad. Entre las segundas, el psiclogo
prudente debe abstenerse de responder a preguntas que surgan en torno de la
IS4
etiologia y/o localizacin de la lesin y/o presencia o ausencia de sta (una prueba
psicolgica puede confirmar su presencia pero jams descartarla). Estos son
problemas de entera competencia medica.
1. Requisitos
Como en cualquier otra evaluacin tcnica, en neuropsicologa cllruca se parle
de hiptesis generales iniciales (basadas en el motivo de remisin del paciente, en su
historia mdica o en el informt de parientes). Estas hiptesis iniciales se confirmarn
o descartarn por medio de entrevistas, averiguaciones con enfermerla, parientes,
patronos, historia pre-mrbida y pruebas. A partir de estos datos iniciales, se
exploran dos o tres aspectos importantes; seria iotil aplicar cantidades
indiscriminadas de pruebas o de bateras enteras, como si no se tuviera ninguna
formulacin propia de enuada.
La valoracin global nemopsicolgica comprende Ins siguiente" a"pecto:<;:
1) estado de conciencia y orlentaci6n general
2) babilldad Intelectual: formacin de conceptos, planeacin y ejecucin de
problemas, secuenciacin, integracin de relaciones en el aspecto verbal y no
verbal .
.3) funciones verbales: expresin, comprensin, competencia en la planeacin y
ejecucin fontica, sintctica y semntica.
4) fundones perceptuales: funciones visuales, auditivas, tctiles tanto en
identificacin como discriminacin, reconocimiento y organizacin.
5} funciones prcticas: percepcin, planeacin y ejecudn del gesto y comprensin
del mismo.
6) memoria: en lapsos inmediatos, a carla plazo ya largo plazo y en los aspectos
verbal y no verbal, asi como en las supuestas funciones de registro, almacena-
miento, retribucin yen las diversas modalidades sensoriales o motoras.
7) integracin percepto.motor.: tiempo de reaccin, persistencia motora, laberin-
tos, etc.
8) orientacin geogrfica, topogrfica, tanto motora como perceptual y mnsica.
9) personalidad y adecuacin social.
El texto de Lezak (1976) ofrece un excelente compendio de las pruebas existentes
para valorar los aspectos citados. junto con las bases tericas y su validez y
confiabilidad.
lSS
Como [Oda instrumento, las pruebas neuropsicolgicas deben satisfacer ciertos
requisitos entre los que se cuentan:
a) normas de poblacin, subdivididas por edad, educacin y sexo; todo maDual de
e o n s tr u cci 6 n especifica la s con dci o n es de v alid aci n y es t andari zaci n,
determinando las circunstancias socio-econmicas, tnicas, geogrficas y educativas
de la muestra. Las escalas de inteligencia y memoria de Wechsler se estandarizaron
en poblaciones norteamericanas con, por lo menos seis aos de escolaridad. El
porcentaje con menos aos de eSl,;uela es tan bajo que no contribuye al peso total de
los puntajes. A pesar de esto, el enfoque psicomtrico presta una enorme ventaja
para la poblacin urbana de clase media, lo que indica que, en cuanto ms difiera la
poblacin blanco de la poblacin original con la que se construy la prueba, ms
"ruido" tendr y menor ser su validez. El problema es tanto ms agudo en
Latinoamrica por cuanto, con demasiada frecuencia se aplican directamente sin
adaptacin o estandarizacin, pruebas construidas en otro idioma y para
poblaciones diferentes. Lo anterior es igualmente cierto para el arsenal de pruebas
neuropsicolgicas como las de las bateras de Luria-Nebraska (McKay, 1981; Lewis
y cols., 1979; Christensen, 1974) tan difundidas en nuestro medio. Sus mritos
son indudables en cuanto a sistematizacin terica con pacientes cuyas lesiones son
conocidas a priori, pero la valoracin neuropsicolgica clinica es algo ms que la
mera aplicacin rudimentaria de ejercicios discretos cuya lgica interna y validez
con crilerios externos no se ha establecido.
Adems, por sencillas Que parezcan dichas pruebas, es indispensable
estandarizarlas con poblaciones cuya educacin es mnima ya que, de lo contrario,
ms de un conductor de autobs o una empleada de mantenimiento de Bogot ~ e
diagnosticara como" orgnico" , afsico o cualquier otro sindrome Deu rolgico.
Al respecto, la autora adapt y estandariz una serie de pruebas neuropsicoJgi-
cas para afasia, inlegracin visual y memoria. En los Estados Unidos, los controles
con 8 o ms afias de escolaridad obtuvieron puntajes perfectos en el 9511'Jo de los
casos. En poblacin control hospitalaria de Bogot, las normas para grupos con 6 o
ms afias de escolaridad son ajustables a las norteamericanas, pero por debajo de tal
escolaridad, particularmente en mujeres, estas pruebas no miden mayor cosa, ya que
a veces se observa hasta un 60010 de errores. Hubo de modificarse pues, el contenido
de estas pruebas y adaptarlas de nuevo (Guzmn, 1981). Otro trabajo importante
que se realiza en el momento es el de investigar qu saben los analfabetos normales
adultos. Sin un conocimienlo de lo que es normlll que este tipo de gente responda, es
muy dificil aventurar diagnsticos acerca de su presunto estado mental.
b) normas de especie. que son caracterlsticas del humano y que se aplican
bsicamente a los hallazgo$ mdicos y neuro[gicos. Por sencillas que se supongan
ciertas tareas, en psicologa casi siempre deben adaptarse a la cultura y sexo,
e) proporcin de falsos negativos y falsos positivos. Este aspecto se refiere a la
vaHdez y COQflBbitidad de las pruebas o sea, hasta que punto el instrumento mide lo
156
que dice medir y solamente eso, y hasta qu punto es Clitable en las mismas
condiciones de aplicacin.
Las mediciones adems, pueden hacerse directamente, observando la ejecucin
del individuo. Al respecto, la American Association foc Mental Deficiency (1977)
public un foueto de observacin (cuantificable o no, segun las necesidades) de
conductas tales como autosuficiencia cotidiana, auto-cuidado, hbitos de comida,
de higiene, actividades econmicas, responsabilidad hacia s mismo y hacia los
dems, comportamiento social en restaurantes, almacenes, etc. La Tabla V-2 ilustra
algunos puntos de este extenso cuestionario que se \lena observando al paciente
directamente y con ayuda de familiares y de personal de enfermera. Adems de que
este tipo de observadones correlaciona mejor que las pruebas de inteligencia con el
grado de atrofia en ancianos dementes (Blessed y cols., 1968), el empleo minucioso
es de extrema utilidad como entrenamiento para familiares y enfermeras. De este
modo se sensibiliza a los dems a signos indicativos de la evolucin del paciente y
que.se dan en la yida cotidiana,
TABLA 11-1
INVENTA RIO DE HABITOS PA RA EV AL liAR CAPA CIDAD DE
SOCIALIZA CION YAJUSTE SOCIAL INDEPENDIENTE
FUNCIONAMIENTO INDEPENDIENTE
Comer en pblico (marcar puntaje dentro del parintesisj:
Pide men completo en el restaurante ( j; pide mens sencillos como
sandwichs ( J; pide gaseosas o bebidas solamente ( j; no puede hacer pedido
por si solo ( J,
Beber:
Bebe solo sin derramar, tomando el vaso con una mano (
raza o vuso sin derramGf ( J; bebe solo pero de"antando (
solo ( j,
Higiene personal:
ji bebe solo de una
j,' no puede beber
Presenta fuerre olor en axila ( j; no se combJ ropa interior regular y
espontneamente ( j; la piel luce mcia si no le ayudan a limpiarse ( j; no se
cuida por si solo ( ji ninguno.
l'S7
,4CTl YIDADES ECONOMICAS
Empleo del dinero:
Puede hacer uso de facilidades bancarioj' ( ); cambia dinero o consigna pero
no hace uso de facilidades bancarias por s{ mismo ( J: adiciona monedas de
diferentes denominaciones hasta un peso ( ): emplea dinero. pero no haCl! ni
recibe el cambio correctamente ( jj nn emplea dinero ( j.
RESPONSABILIDAD
Objetos personajes;
J) Muy responsable. Cuida sus objetos perf/onales ( )j 2) En general
responsable ( ji 3) No es responsable. Rara cuida sus objetos personales
( ),. 4) No es responsable, No cuida objetos personales ( ).
Objetos ajenos:
1) No dlvuelve cosas prestadas ( ),. 1) Emplea objetos ajenos sin autorizacin
( ): 3) Pierdl objetos ajenos ( )i 4) Daa objetos ajenos ( J; 5) No
reconoce lo propio de lo ajeno.
SOCJAUZA CION
Consideracitl hQcia los dems:
1) Muestra [nter/s en los asuntos de los dems ( J; 2) Cuida objetos ajenos
( Ji 3) Cuida objetos ajenos slo si es necesario ( ),. 4) Muestra
comideracln por los sentimien.tos de los derruh ( J.
Adecuacin social:
1) Es demasiado abierto con los extraos ( ): 2; Le teme a los dems ( J;
3) Hace cualquier cosa por enlabIar amistad ( ); 4) A braz.a y da liJ mano a t6do$
( ); 5) Toma por el constantemente a cualquiera: 6) Ninguno ( J.
LENGUAJE
Hdbitos sociales inaceptables:
1) Se rle histricamente ( ); 1) Habla demasiado alto. grita ( ): J) Habla
slo en alta 'vot,' 4) Se ,fe inapropladamente; 5) Emite sonidos desagradables
(canturreos, chasquido,,, u otros) ( ); 6) Repite pilIabras. o frases indeflnidamm
te; 7) Remedo el hablado de los demds ( J.
1S8
Un segundo tipo de medicione5 se obtiene indirecllI.menle a partir de algn dato
u observacin e infiriendo otro dalO. Uno de los mej ores indcios de deterioro
intelectual se obtiene infiriendo la discrepancia COI re el coeficiente int electual
hallado (directo) y el coefici enle intelecl ual premrbido e,llmado. La direrencia
entre escala vcrbal y de ejecucin identifica slo a un 57G'!0 de los lesionadolt
cerebrales. y los signos de "organicidad" de Wechsler (l946) no son confiables o
'<I tidos eSpreen y Bemon, 1965), Como el potencial pre m6rbido casi siempre se
desconoce, se recurri al concepto de C,1. estimado que infiere la capacidad previa
segun la educacin (para 9, 11. 12 Y ms de doce aMs de escolaridad. el C.I . total en
el Wt"Chsler fue respectivameme de 95, 102, 108, Y 11 S en promedio). Una diferencia
de ms de 30070 entre estos dos parmetros identificaba al 10'10 de los lesionados
cerebrales (fogel, 1964) . Desgraciadamente. estos datos no san aplicables en
Colombia.
2. Es.coKcncla de pruebas
No exisle un formato o una batena que pueda aplicarse a todos los casos. Cada
paciente erige una evaluacin diferente segn su estado, su educacin, sexo y tipo y
moti vo de remisin, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos.
a. datos cualitativos: se basan en la historia medica y familiar , yen una muy buena
encues ta sobre aspectos prenlrbidos emoci onales e intelectuales, incluyendo
apariencia f1 sica, corlesa, actitudes, sentido del humor, etc. : conviene disponer de
algun formato comportamental como el de la Tabla V ~ 2 para evaluar la C'ficiencia
social con ayuda de familiares y enfermeras. Es posible tener que entrar en contacto
con patrn o colegas de trabajo ya que a veces. en niveles profesionales medios o
altos, la eficiencia laboral es la medida de su recuperacin {particularmente en
ind.ividuos br illaOlcs que pUllluan en el techo de las pruebas neuropsicolgjcas}.
Estos son los casos en los ql1e se impone una cuidadosa encuesta acerca de su
personali dad pre-m6rbida para determinar si se trata, al menos parcialmentc, de un
ajuste neurtico o de un dficit emocional O int.electual (faligabilidad, deterioro leve
no d.ctectado por las pruebas, etc.) di rectamente adscribible al problema
neurol6gico.
Con pacientes agudos se valora en primer trmino d estado de concienda y de
orientacin; caso de hallarse muy confusos u obnubilados, obviamente se postpone
la '<Ialoradn de " runciones superiores".
Adems de las preguntas acerca de su identidad personal, nmero de hijos, lugar
de residencia, datos de infancia, eIC" es bsico interrogar a los familiares y a la
enrermera para corroborar la inrormacin suministrada por el pacienle y para
evaluar su comporta'miento dentr o del hospital. La enfermera es la unica que conoce
bien las oscilaciones de humor o de conciencia durante la noche, la reaccin ante los
visitantes, los hbitos de auto-cuidado que realiza ele., y en este sentido la
colaboracin psicologa-enferme:rla es clave, Pero la autora sabe de colegas que,
IS9
hacerlos aceplar sus limitaciones. De la serie de 514 pacient es cerebra.les de la
autora, en sei!! ai\os SI;: han informado 6 sUicidios de profesionales y ejecutivos. lo
que consti tuye un porcentaje aldsi mo_ Es necesaria pues, una gran cautela ro la
interpretacin de los C. I. post- mrbidos de profesionales altamente calificados o de
individuos muy sobresalientes. Un eJ. de I JO en uo ingeniero promi.nente lodlca
deterioro int electual. pero un C. I. de 130. ms congruente con su probable potencial
pre-mrbido, no C''lc\uye cierta merma intelectual. Hay quien utiliza la prueba. de
Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con dificultades liogSlicas
(afasia), bajo la falsa suposicin de que, por no sc:r "verbales", no tienen de
cultura. Sin embargo, esta est sujeta a las mi smas limitaciones de los dems
tests. No es cierto que una ralla en el Raven (como en la escala de ejecucin del
WAIS) indique lesin I.:erebral per-se (y mucho menos, lesin cerebral en el
hemisfr rio derecho, idea sta que s urgi, a priori, por considerar estas pruebas dr
ejecucin como sub-yacentes a rondones deJ hemisferi o derecho) . Por estudios con
pacientes comisurotomizados, se ha demostrado que el Raven es una prueba de
inteligencia general para cuya solucin es necesaria la integridad de ambos
hemisferios , ya que tanto el derecho como el izquierdo contribuyen de modos
di versos complementarios {Zaidel y cols., 198 1}.
En cuanto a las dems prurbas menciooadas, cada una de eUas puede indicar-
varios aspectos o dficits_ Por ejemplo. n el caso de las baterlas de afasia, la
sub-prueba de nuidez ideari va (pag. 180) adems de ser especifica para medir
ciertos de lenguaje y/o de lbulos frontales (sin afasia), es sensible a
dano en estructuras que implican alertamiemo y conciencia. De tal modo, incluso
meses despus de un coma prolongado, es posible ,ter dficits en tales tareas, sin
dficit li nglsti co o pre-frontal especlrico (le,,;n y cols., 1977). Las pruebas dr
denominacin y reconoc>imiento dr objelos por su parte, 0 0 son de
fenmenos afsicos (ver capitulo VI) . los estados confus.ionales y demenciales casi
Itl variablernente se acampanan de empobrecimiento del lxico y de dificultades para
reconocel )' denominar, secUndarios a lentificacin, inatencin o distorsin
percep!ual. Asi mismo, como secuelas de dichos estados, una de las cons tantes es la
de pobreza lxica y dificultades para denominar asi como para asoc,iar palabras,
(Levi n y I,;:ols . 1981). Tampoco es inrrecuente observar signos de "desconexin"
como anomia tactil tras traumalismos craneo-enceflicos cerrados, lo cual
probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso ante este tipo de conmociones
(Levin y cols., 1981). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y cols .
1.,973) es sensible a defectos perceptuales por lesiones hemisfricas derechas pero
rambin lo es a lesiones Que hayan interesado el tallo (probablemente porque
detectan ractores atencionaIes). Por otro lado, bien la escala de memoa de
Wechsler tiene una alta carga de lareas mnsicas y atencionaJes. tambi.n parece
correlacionar en al to grado con inteligencia, ya que es rallada por pacieotes
moderadamente deteriorados cuyo signo principal no es una dificultad mnsica.
Puede decirse que, en general, cualquier paciente moderadamente
deteriorado puedr ralJar cualquier prueba que no sea elemental. Asim;smo,
162
3. de laJl pruebas
Una vez apUcadas cienas pruebas, qu conclusiones cabe deducir de ellas'? Este
es un pUnlO en el cual los conceptos de "Mlldez y conflablUd.d cobran una
importancia prctica crucial. En trminos gencrales, puede decirse que el nivel
general de competencia en el momento de la prueba representa la medida ms
cercana a la capacidad previa del paciente. En lesionados cerebrales en particul ar, la
habilidad menos deprimida es la que mejor refleja su potencial de competencia
previo; asimismo, en cuanlo mayor la discrepancia entre puntajes en diversas
pruebas, mayor la probabilidad de que existan condiciones que alteren su eficiencia,
aunque- estas condiciones no necesariamente son de origen neurol gico estructural
(podrea ser una psicosis o un estado de angustia).
Tomando por caso la evaluacin del deterioro: la mayorla de las pruebas de
inteUgencia se basan en la premisa de un factor intelectual "g" (general)
de factores parciales independientes entre st. El factor general
sumi nistrado por escalas corno la del Wechsler (y las preguntas miscelneas de la
bateria l uriaNebraska que, en su mayorla son tomadu de pruebas como la
anterior), se di stribuye de modo normal entre la poblacin, a la manera de la taHa o
peso. El coeficienle imelectual es una medida de desviacin respecto de la
media 'i no es una medida de desarrollo. Su norma se halla entre 90 y 110 puntos. Sin
embargo, estas cifras deben cualificarse con base en la educacin y sexo del paciente
(ver pago 156). Como se mencion, a menor educacin, menor la noma en los
puntaJes de inteligencia, electo ste que, en nuestro medio, interacta
pooerosamcnle con el de sexo: las mujeres con baja escolaridad obtienen pu!ltajes
muy inferi ores a los de los varones can niveles educacionales iguales. ESte efecto
deja de observarse a partir de ercer o cuarto ano de bachillerato.
Al otro lado de la escala social, es dificil evaluar el deterioro en individuos
anormalmente inteligentes, y con largas trayectorias de trabajo imeJcctual riguroso.
Es instructivo el caso de Brodal, clebre neuroanatomista quien escribiera un
bellsimo artkulo de auto-ob;:ervaci6n tras un A.C. V. derecho (Brodal, 1973) . Tres
meses despus del A.C. V., su CJ . era de 144. A pesar de dicha cifra tan
'J de la insistencia de colegas, Brodal sostena que experimentaba serias dificultades
para llegar a un concepto preciso. Conferencias que antai\o le hubieran llevado una
hora, despus del A.C.V. le llevaban el doble de tiempo debido a los rodeos
conceptuales para expresar una idea, (lo cual no le impidi hacer una fenomenal
revisin de su Anatomla Neurolgica, 1981). No es ste un caso excepcional entre.
;\"ltelectos privilegiados. Simplemente las pruebas no alcanzan a identificar una
merma ligera en individuos brillantes. Brodal conslituye una excepcin en el sentido
de que, tal va por su auto-critica y modestia cientfica, no ti ene reparos en admitir
sus En rculos profesionales menos sofisticados, una falla intelectual
tiende a considerarse como algo vergonzoso y vejante. Son innumerables las
neurosis y tragedias personales de profesionales quienes insisten en retomar a sus
labores tras una afeccin cerebral y a quienes ni mdicos ni familiares se atreven a
161
hacerlos aceptar sus lirnaciones. De la serte de 514 pacientes cerebrales de la
autora, en seis aBas se han informado 6 suicidios de profesionales y ejecutivos. lo
que constituye un porcentaje altlsimo. Es necesaria puC's, na gran caut ela en la
interpretacin de los eJ. post-mrbidos de profesionalQ; altamente calificados o de
individuos muy sobresalientes. Un CI. de J 10 en UD ingeniero prominente Indica
deterioro intelectual. pero un C.l . de 130. ms congruente con su probable polencial
pre-mrbido, no excluye cierta merma intelectual. Hay quien ulili.2a la prueba de
Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con diricuhades Iing!sticas
(afasia), bajo la falsa suposicin de que. por no ser " verbales", no tienen carga de
cultura. Sin embargo. esta prueba est sujeta a las mismas limitaciones de los dems
tests. No es cierto que una falla en el Raven (como en la de ejecucin del
WAIS) indique lesin cerebral per-sc (y mucho menos, lesin cerebral en el
hemisferi o derecho, idea sta que surgi, a priori, por considerar estas pruebas de
ejecucin como sub-yacentes a funciones del hemisferio derecho). Por estudios con
pacientes comisurotomizados, se ha demostrado Que id Raven es una prueba de
inteligencia general para cuya solucin es necesaria la integridad de ambos
hemisferios, ya que tamo el derecbo como el Izquierdo comribuyen de modos
di versos pero complementarios (Zaidel y cols., 1981) .
En cuanto a las dems pruebas mencionadas, cada una de eUas puede indicar
varios aspectos o dHicits. Por ejemplo, en el caso de las baterlas de afasia, la
sub-prueba de nuidez ideativa (pag. 180) adems de ser especifica pata medir
ciertos desrdenes de lenguaje y/o de lbulos frontales (sin afasia), es sensible a
dano en estructuras Que implican alertamiento y conciencia. De tal modo, incluso
meses despus de un coma prolongado, es posible ver dtficits en tareas, sin
dfic.il li ngstico o pre-frontal especifico (Levin y eols,. 19'17). Las pruebas de
denominacin y reconocimiento de objetos por su parte, no SOIl exclusivas de
fenmenos afsicos (ver capitulo VI). Los estados confusionales y demenciales casi
invariablemeOlc se acompa'lan de empobrecimiento del lxico y de dificultades para
reconocer y denominar, secundarios a lentificaci6n, inatencin o distorsin
pcrceptuaL Asimismo, como secuelas de dichos estados, Una de las constantes es la
de pobreza Ihica y dificultades para. denominar asl como para asociar palabras,
(Levin y cols., 198J). Tampoco es infrecueme observar signos de " desconex.in"
como anomia tctil tras traumatismos craneo-enceflicos cerrados, lo cual
probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso anle este tipo de conmociones
(Lev'in y cols. , 1981 ). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y ools.,
1973) es sensible a defectos percepluales por leslones hemisfricas derechas pero
tambien lo es a lesiones que hayan interesado el tallo (probablemente porque
detectan faclores atencionales). Por OtrO lado, s.i bien la escala de memoria de
Wechs ler tjene una alta carga de tareas mnsicas y atencionales, parece
correlacionar en al to gradO con inteligencia, ya que es rallada por pacientes
moderadamente deteriorados cuyo signo principal DO es una dificultad mnsica.
Puede decirse pues que, en genera1, eualquier paciente moderadamente
deteriorarlo puede fallar cualquier prueba que no sea elemental . Asimismo,
162
habiendo trabajado en hospitales durante aflos. jams han socitado informacin' a
enfermeria!
b, dolOS cuanrIIOli\ios: tambin es posble cuantificar algunas. de las ejecuciones
del paciente confuso y deteriorado, en parte para graduar la severidad de los
slntomas y en pane para valorar con precisin el curso de la enfermedad. Un valioso
cuestionario es del de Artiola y cols" (Tabla VII O que mide cuantitativamente la
evolucin de estados confusionales o amnsicos. Otras pruebas utiles para tales
efectos incluyen las de: nuidez ideativa (denominar todas las nores. animales o
frutas en tres minutos); pruebas de denominacin y reconocimiento de dibujos Que,
adems de ser sensibles a perturbaciones afsicas, son altamente sensibles a estados
confusionales; pruebas cortas de aprendizaje de listas de palabras o de dJbujos y que
se valoran de acuerdo con el reconociniienlo con una segunda lista de palabras;
pruebas de cancelacin de ciena letra eo una pAgina impresa con diversas letras, que
son valiosas para valorar la atencin.
Con pacieOl es ms orientados. se procede a evaluar el estado mental ("funciones
superiores") y los dficits especificas sospechados.
Tampoco exiSle una rutina fija para estos casos ya que la valoracin depende
lanlO del estado del paciente y de las hiptesis iniciales como de su edad, educacin y
de su historia mdica. Seria intil valorar a5pectos lingiifsticos en un paciente cuyo
signo principal es desmotivacin por lesin frontal derecha, por ejemplo.
Sin que sea una regla general , lo primero por valorar en estos paciemes es su
status intelectual (presencia de deterioro y' evolucin del mismo) , El pronstico
laboral y social del paciente cerebral se basa con frecuencia en el potencial que le
resla tras la lesin. Dicha estimacin depende de la concepcin que se tenga de la
inteligencia, pero, para su valoracin es indispensable algn Lipo de cuantificacin.
Con pacientes de niveles educacionales medios o altos. la autora usualmente aplica
la siguiente combinacin de pruebas (aunque no necesariamente todas ellas) :
1) versin corta del WAIS o las matrices progresivas de Raven: 2) balea
Mul tili nge de Afasia de Spreen y Belllon (1969) estandarizada para Colombia
(Guzmn, 1981); 3) escala de memoria del Wechsler y reproduccin de memoria
de la figura de Rey o memoria para secuencias de cubos como las de Corsi o de Knoll
(Milner, 1978); 4) discrimi nacin de caras de Benton (Benton, 1973);
5) orien t acin de lineas y discriminacin vis ual de formas de Benton.
estandarizadas para Colombia (Guzmn, 1981); 6) prceba de praxis tridimeusi(1
nal. copia de la figura de Rey y cuestionarios de praxjs ideomotora e ideacionaL
Obviamente, la escogencia entre estas pruebas deptnde, .. ... no se dijo, ( ) ~ las
hiptesis iniciales y de los resultados hallados en las primeras pruebas aplicadas. Por
otro lado, la mayorla de las pruebas neuropsicolgicas son equivalentes. pero
necesitan de una estandarizacin previa.
160
Un segundo tipo de mediciones se obtiene indirectamente a partir de algn dato
u observacin e infiriendo otro dato. Uno de los mejores indicios de deterioro
intelectual se obtiene infiriendo [a discrepancia entre el coeficiente intelectual
ha1lado (directo) y el coeficiente intelectual premrbido estimlldo. La diferencia
entre escala verbal y de ejecucin identifica slo a un 571t'o de los lesionados
cerebrales, y los signos de "organicidad" de Wechsler (1946) no son confiables ni
vlidos (Spreen y Bentan, 1965). Como el potencial pre-mrbido casi siempre se
desconoce, se recurri al concepto de C.L estimado que infiere la capacidad previa
segn la educacin (para 9, 11, 12 Y ms de doce aftos de esco laridad, el C. I, total en
el Wechsler fue respectivamente de 95, 102, 108, Y 115 en promedio). Una diferencia
de ms de 30070 entre estos dos parmetros identificaba al 700/0 de los lesionados
cerebrales (Fogel, 1964). Desgraciadamente, estos datos no son aplicables en
Colombia.
2. Escogenclll de pruebu
No existe un formato o una baterla que pueda aplicarse a todos los casos. Cada
paciente exige una evaluacin diferente segn su estado, su educacin, sexo y tipo y
motivo de remisin, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos.
a. datos cua/itat/l'os; se basan en la rusLOria mdica y familiar, yen una muy buena
encuesta sobre aspectos premrbidos emocionales e intelectuales, incluyendo
apariencia fsica, cortesa, acritudes, sentido del humor, etc.; conviene disponer de
algn formato comportamental como el de la Tabla V2 para evaluar la eficiencia
social con ayuda de familiares y enfermeras. Es posible tener que entrar en contacto
con patrn o colegas de trabajo ya que a veces, en niveles profesionales medios o
altos, la eficiencia laboral es la medida de su recuperacin (particularmente en
individuos brillantes que puntan en el techo de las pruebas neuropsicolgicas).
Estos son los casos en los que se impone una cuidadosa encuesta acerca de su
personalidad pre-mrbida para determinar si se trata, al menos parcialmente, de un
ajuste neurtico o de un dficit emocional o intelectual (fatigabilidad, deterioro leve
no detectado por las pruebas, etc.) directamente adscribible al problema
neurol gico.
Con pacientes agudos se valora en primer trmino el estado de conciencia y de
orientacin; caso de hallarse muy confusos u obnubilados, obviamente se postpone
la valoracin de ., funciones superiores"
Adems de las preguntas acerca de su identidad personal, nmero de hijos, lugar
de residencia, datos de infancia, etc., es bsico interrogar a [os familiares y a la
enfermera para corroborar la informacin suministrada por el paciente y para
evaluar su comportamiento dentro del hospital. La enfermera es la nica que conoce
bien las oscilaciones de nwnor o de conciencia durante la noche, la reaccin ante lo!>
visitantes, los hbitos de au to-cuidado que realiza etc., y en este sentido la
colaboracin psicologia+enfermerla es clave. Pero la autora sabe de colegas que,
159
cualquier persona UD. con un nivel educacional bajo podri ranar cualquiera de
CStas pruebas por sencillas que parezcan. De ahlla urgencia de adaptar y normaliz.ar
las diversas pruebas que se desea aplicar para las diversas poblaciones.
parliculannente para las poblaciones marginadas y sociaJmente deprimidas de
nuesuos paises. Sin ello. nunca podremos hacer diagnsticos sutiles de su estado
mental y tendremos que atenemos a sus manirestaciones mAs burdas.
163
INTRODUCCION
LAS AFASIAS
" , .. En J886, estando en BllgicQ, 8oude
laire sufre un ataque de par6/isis
cerebral . . . Lo enfermedad se agrava
rdpidomente. Lo que sigue es uno lenta y
dolorosQ agon(o. Paralizado. mudo.
medio imblcil, sobre'tl;'J an varios
meses. 8oudefoire mudo hace pensor en
Beethoven sordo. En 1867 muere osi,
tristemente .. " el que fue /01 vel, el ms
grande poeta de Francia",
Andrs Ho/gu/n. Poesta Francesa.
Despuis de Jo que A lojouanine piensa,
fue un accidente cerebro vascular que lo
dej 6 hemipljico de! lado derecho y
afsico. el nico repertorio l'erbol que le
quedara o Quien escribi la dedicatoria:
" Q quincoflque a perou ce Qui ne se
relrouve jomois " , ero el fragmento de
blasfemia: "crbtom ",
Por afasia se entiende \Jna perturbacin en la expresin o comprensin de sei'lales
verbales en ausencia de deficiencias en los instrumentos perifricos de ejecucin
16S
(musculatura y tracto fonatorio) o en los de recepcin (sordera. demenda),
frecuentemente acompaada de deficiencias intelectuales primarias o secundarias a
la perturbacin lingstica. El lenguaje psictico no es normal pero las
perturbaciones radicarian en la intencin comunicativa; el lenguaje del demente
tambin es anmalo por la aparente vacuidad ideatoria que da la impresin de que
ste no tiene que comunicar. El afsico desea comunicar y tiene qu comunicar, pero
no puede hacerlo eficientemente.
Es importante pues, diferenciar la afasia de las enfermedades difusas y
demenciales y de las lesiones perifricas o cereberales que alteran el lenguaje a otros
,uveJes (parlisis o paresis de los musculos, disartria, mal control respiratorio
durante el habla, etc.). El lenguaje es un sistema de comunicacin basado en
simbolos. Se supone que el cerebro humano est dotado genticamente de la
capacidad para generar las reglas universales (gramticas) subyacentes a todo
sistema comunicativo humano (Chomsky, 1968; Lenneberg, 1961), que sea vocal,
gestual u otro (Teodorsson, 1980). Segun eSla escuela, el lenguaje no se aprende; se
aprenden las reglas locales de uso de cada idioma con el respectivo lxico o
vocabulario as como las formas de emplearlo (inflexiones, concordancias,
conjugaciones particulares, etc.). El estudio de las alteraciones de lenguaje por
lesiones del SNC se conoce como neurolingUistica.
En toda expresin hablada i.ntervienen procesos: a) sintilgmiUcos que
determinan la secuencia de elementos Que siguen y que le dan valor a cada fragmento
de la expresin en tanto que partes de un conjunto (palabra o frase). Al decir" ... no
creo que ... " el profesor de lenguas y el analfabeto tienen programado un subjuntivo
en la clusula subordinada en castellano; b) Procesos pllrlldJgmlicos o asociativos
que rigen las relaciones implicitas en una expresin y que permiten el juego de
analogas, sustituciones y parafasias, o sea, capacidad de decir algo en palabras
diferentes a las odas (Buckingham, 1977). En general, las lesiones anteriores, peri o
pre-rolndicas conllevan disolucin de los procesos sintagmticos y las posteriores
de los procesos paradigmticos.
El conocimiento intuitivo perfecto que tiene todo nativo de las reglas de su idioma
se cono;:e como competencia. Permite generar un nmero ilimitado de
combinaciones linglsticas del idioma, reconocer lo que es y no es correcto
idiomttcamente y diferenciarlo de expresiones ajenas al idioma en cuestin (Slobin,
1971). No se trata aqu de perfeccin lingstica acadmica, sino de perfeccin en el
empleo de un lenguaje por parte de cualquier parlante normal, tal y como este
lenguaje ocurre en la realidad. La ejecucin o desempeo se refiere a los aspectos
observables de la comunicacin. En la medida en que lo que se intenta comunicar
difiere de lo que se comunic, hay discrepancia entre la competencia y el desempeo.
En ciertas afasias, la competencia es indudablemente mayor que el desempei'iO; otras
veces el desempeo es mayor a la competencia ngistica. En todo caso, la afasia
conlleva una merma tanlO en el desempei'lo como en la competencia no s610 de
operadores lingisticos, sino de aquellos de clasificacin conceptual y perceptua!
166
(Keller. J 981). En estos casos el lxico y la sintaxis gramatical son correctos, pero no
se emiten o se comprenden sino aspectos muy elememales del lenguaje, reducindose
en general a una ecolalia marcada. Hipotticamente se han postulado procesos
psicolgicos intermediarios que dan cuenta de la produccin lingstica. Se
enumeran en serie por claridad. pero a nivel nellrofisiolgico pueden ser
o antkipatorios y no necesariamente se\:uenciales_
J _ Ideacin
Se trata de la generacin del lenguaje interior.
2. Almacenamlento.
Se trata del vocabulario o diccionario personal de las reglas gramaticales que
generan la articulacin de las palabras a nivel fonolgco y la articulacin a nivel
sintctico o de fraile. Neurofisiolgicamente hoy se estudia qu. cmo y dnde se
generan y almacenan estas sefiales. Respecto de dnde, se sabe que es
predom inan temen te en el hemisferio jzq uierdo. La escuela asociacionista
(L uria. 1973; Gesch wind. 196.5) proponen que se trata de reas discretas en las que se
operan ciertos procesos que conectan por "'as de asociacin con otra!> areas, Otras
escuelas (Bechtereva 1979; Ojemann, 1978; Brown, 1977) proponen que el
hemisferio izquierdo y partes subcorticales izquierdas producen sei'tales Iinglisticas
emisivas o receptivas basadas en cdigos sincrnicos de disparos y de pausas, De este
modo. un solo "circuito" cortico sub-cortical efecta diversas operaciones segn el
cdigo que emita en un momenlO dado.
3. Planeacln del programa
Seria la obra negra ideatoria. Cualesquiera que sean las operaciones subyacentes a
la generacin Iing'tilstica, a nivel molar se requieren varios lipos de llamadas a
memoria: llamadas fonolgicas (retribuir "hogar" y no "hallar" J, y llamadas
semnticas (retribuir "hogar" como famiJia excluyendo los dems significados de
"hogar"). Adems, deben llamarse a memoria las reglas de articulacin entre
palabras (sintaxis) para que la comunicacin cobre significado. As, se deben
recordar las inflexiones (conjugaciones, concordancias, reglas de orden entre
adjetivos. nombres y verbos, etc.). Cualquier alteracin en estos niveles resulta en
diferentes tipos de trastornos del lenguaje.
4. Articulacin
Al respecto, la preparacin motora de una expresin verbal se programa a
priori, balsticamente y de modo ca-articulado. Es decir, en un segmentO de una
palabra (vgr. el fragmento /tis/ de "jesuitismo"), el aparato fonatorio todavla est
emitiendo sonidos de las silabas anteriores y ya est en posicin para emitir los
sonidos que siguen. Las emisiones del tracto \local llevan informacin acerca de
167
varias caractersticas a la vez, y ademAs, contienen elementos fsicos de segmentos
posteriores no perceptibles por el o do, pero detectables fis camen te (Li berman,
1973). Para esta programacin y preparacin, se necesita que las seales neurales
(disparadas por el SNC teniendo en cuenta los dimetros y longitudes diferenciales
de los nervios que inervan la musculatura) se truduzcan en seales mio-motoras.
Como en todo acto motor diferenciado. estas seales se re-estructuran segu.n el
estado momentneo y las posiciones relativas de lengua, mandbula, etc., de modo
que, independientemente de la situacin inicial. el resultado sea equivalente (decir
"casa" con la boca llena, cantando, en tono alto, gritando, o decir "casaca", en
cuyo caso, el fragmento S8 es fsicamente diferente al de casa. pero se percibe
como igual). Esto recuerda la eq uiv ale ocia de IlIs Ilctos motores de Lashley (1951) y
supone un alto grado de control motor.
A nivel receptivo, los sonidos articulados deben descodificarse en el SNC. Se
supone que existen operaciones de orden "superior" que establecen corresponden-
cias entre lo odo y el lxico interno de vocabulario y de sintaxis. De este modo lo
odo se reconoce y se comprende. La produccin y comprensin del habla son
procesos lnrimamente relacionados y cuasi simultneos. Cuando se escucha, los
rganos fonoarticulatorios no estn en completo reposo y cuando se habla,
interviene la propia retroalimentacin auditiva y kinestsica. En el adulto parlanle
de su lengua materna, la retroalimentacin perifrica no parece ser muy
importante. El factor decisivo sera la generacin anticipatoria de un' 'plan general"
u "obra negra", a priori, de lo Que se va a realizar mediante los rganos
articulatorios (pre-alimentacin a varios niveles). En cambio. en el nio y en el
adulto que aprende una nueva lengua. la retroalimentadn perifrica auditiva y
kinestsica parece ser dedsiva pero en cambio disminuye la fluidez.
Existen otros modelos marckovianos no anticipalOrios de "derecha a izquierda",
basados enteramente en una retroalimentacin perifrica de lo ultimo que se
produjo como determinante de la siguiente secuencia (ver Fry, 1970). Como
modelos del lenguaje humano, no son los ms adecuados ya que. de aplicarse tales
cuales, resultara un lenguaje caracterlstico de ciertas afasias y esquizofrenias en las
que no existe un plan generativo previo de la frase y en las que la ltima palabra
determina la s.iguiente: se conservan asi las relaciones gramaticales, pero obviamente
se pierde el sentido (vgr., "el Jaime que fluye la envidia perdida por el solfeo' ').
A. NIVELES DE A NA LISIS DEL LENGUAJE
Arbitrariamente se han determinado tres niveles de estudio que en la realidad
no pueden desligarse pero que, tericamente, constituyen disciplinas aisladas. Ni sus
reglas ni sus gramticas particulares pueden dividirse. Tampoco puede considerarse
Que sean diferentes estos dos niveles en 105 canales emisivos y receptivos (o sea, Que
exista una gramtica fontica emisiva, y otra receptiva). Lingulsticameme rigen las
mismas constricciones aunque, obviamente los procesos neurofisiolgicos que
implementan la comprensin y la emisin son dif eren tes (Sloan y cols., 1981).
168
l. Nivel foulico y fonmico
Se trata de niveles de anlis.is. El fonema se define como la minima parte
reconocible de un sonido articulado que confiere significado a tina emisin. Se
compone de las caractersticas vocales que hacen distintivos dos sonidos que pueden
Uevar significado (vgr., "pu" y "bu "), El anlisis fonolgico descri be las relaciones
dinmicas elltre los diversos aspectos articulatorios (Lyons, 1970). La
implementacin fsica de las inslrumentalidades que implementan estos programas
(abstractos) se estudia en la fontica. Existen 93 fonos o sonidos elementales
articulados universales. En espaol se emplean 24 y en ingls 28. El fono es
determinado por: el punto de la artkulacin (alveolar, labial, dental); la voz (lapso
entre el comienzo de la vibracin larngea y la expulsin del aire); modo de
articulacin (nasal, lateral, oclusivo, ele .). Eu fontica. adems de las caracteristicas
anteriores, se tiene en cuenta, para el anlisis de un segmento vocal, la acentuacin o
nfasis y la en tonacin.
En ingls se comprenden hasta 400 por minuto, lo que implica un poder
de resolucin del aparato acstico de 30 fonemas por segundo. Si la generacin del
discurso hablado fuera un proceso enteramente secuencial (markoviano y
programado nicamente de derecha a izquierda, sin plano II "obra negra" de la
emisin, por corta que sta sea). la duracin de los movimientos musculares tendra
que ser del orden de menos de .50 msg., lo que excede la mxima capacidad del
sistema nervioso vertebrado (motor y receptivo). Por tanto, la emisin hablada debe
condensarse para que, sin prdida de elementos. informativos, se emitan
simultneamenfe varias caractersticas. La unica forma de comprimir la emisin sin
prdida de informacin es cudificando la emisin articulada, de modo que los 30
fonemas que se emitirn en un segundo, se generen en paralelo (simultneamente/,
condensando la informacin en el tiempo. De este modo, cada gesto arliculatorio
(combinacione5 dinmicas de musculatura fonatoria y respiratoria para emitir
fragmentos). se compone de movimientos com1:1inauos de segmentos anferiores y
posteriores. De no ser asi. ni el odo humano. ni el aparalO fonatorio podran
resolver un dbito tan alto.
La codificacin parece basarse en la sobreposicin articulada de dos o ms soni-
dos adyacentes, con la consiguiente economia en tiempo. As. segn el contexto
articulalOtio. la conformacin fsica de un mismo fonema difiere. Un parmetro
importante que el sistema nerviuso ufiliza es la concentracin de energa que
coincide con cierta emisin vocal y que se conoce como rormante. Al variar las
forman tes, la conformacin acstica de la emisin cambia radicalmente. El
reconocimiento de consonantes parece en el nter-juego de la segunda
formanle o segunda concentracin de energi a e n orden de magnitud. En la Fig. VI-l
se esquematizan los espectogramas de /di/ y /du/ en ingls. La Id/ perceptualmente
es igual, pero el registro fsico marca diferencias sustanciales segun la vocal que
sigue. En /di! las frecuencias de la segunda formante (segunda concenuacin de
energa que coincide con la vibracin vocal) cambian de 2000 Hz a 2600 Hz y en
169
/ du/ cambian de 1200 Hz a 700 Hz (Liberman, 1913). Asi, y en todo momtnto, SI!
t=ncuentfao caracterulicas acslicas IIsicas que pertenecen a segmentOS anteriores y
posledores.pero que perceplualmente no se discriminan.
"
:r

PIGURA
VI,l , Esquemas de e!l'

,----

,--- pecLOgramas de diver8llll flrticula-
,
' =
=
cione!l en ingl9. La blinda inferior
!
"
N ..
1=
COTnlaponde a la frecuem:: u. funda,
, mental 'y la superior 11 111 segunde
fOl'1llsnWl , cl ...
p".
discriminar

consonantes. Segn la vocal que
i

,

siga. el e3pectOgrflrlUl es compleUl-
,
=
mente diferente, an , la primera


..

,
consonante no varia Icomparar, por
r--
ejemplo, la formante ne
I di / ,lda/ , y I du/ l. Tomado dI!
'------
Libennllny eol., , 1966,.
,---
'---
=
"
..
"
'-
El sistema auditivo adems. debe reconocer las articulaciones para lo cual
desecha innumerables variaciones fisicas que no son ind.ispensables para la
aprehens in de la articulacin en si. Por ejemplo. las diferentes longil udes del tracto
vocal (voz de hombre. mujer y njno) producen emisiones bsicamente muy
diferentes, pero que St perciben del mismo modo; se deben descodificar las pausas
entre clusulas, indispensables para la ulterior codificacin semntica (Reich, 1980).
Otra fuent( de variacin f1si ca (que no se percibe) es que la energla no se concentra
nicamente (n las formantcs criticas para reconocer consonantes y vocales (stgunda
tercera respectivamente) sino que se rtparte a lo largo de toda la emisin, creando
un " ruido de fondo" que tiende a opacar las formantes. Sin embargo, el sistema
auditi vo extrae las formanles y 'borra" el ruido de fondo (Liberman y cols., 1967).
En resumeu, la djscrimi nacin fontica y (anmica requiere: a) reestructurar
sonidos en calegarias, e.'(traer las caraclerlsticas transmitidas en paral elo y antiC1Pa,r
lo que seguir 5 6 6 segmentos ms tarde; b) extraer nvarianzas de est imulos f sicos
diferentes, o sea, equipararlos; c) "limpiar" las expresiones de anificlos que opa-
can la pureza de las (ormaotes; d) introducir pausas donde fsicamente no las hay,
El hemisferio izquierdo sera dominante para estos procesos. De hecho, fonemas
generados por computador y no co-artlculados se procesan por igual en ambos
hemisferios y no muestran 13 vemaja de odo derecho del lenguaje natural. Fallas en
la extraccin de estas caracteristi cas no determinan por si una afasia. peJ"O
probablemente contribuyen a dichas perturbaciooC!S.
170
2. Nivel sintclko.
En este nivel, la sobrevida de la codificacin fontic.a en memoria a corto
plazo (MCP) es muy transi\oria (aproximadamente 10 seg.). Pata recordar lo que se
oy es necesario hacer transformaciones para almacenar el material en memoria a
largo pluo (MLP). En este proceso, las seflales se resumen, las redundancias e
irrelevancias se obliteran con i nevitable distorsin del mensaje inicial (Liberman,
1973). La reproduccin de lo que se oy horas o das anles se basa en un buen
empleo de procesos paradigmticos (sustituciones, analogfas. etc.) y sintagmlcas
(re-estructuracin) que implica un conocimiemo perfeclo del idioma (competencia).
Segun McCawlwy (1968) ,; ... Hay slidas evidencias de que las relaciones semnticas
entre palabras neurolgicamente ms importantes y prominentes que las de
semej anza fonti ca
1
lo que sugiere que el lxico organizado semnt icamente es un
mejor modelo (ms sencillo y ms eficientc)" ,
Se han propuesto los siguientes tipos de transformaciones que ocurren en el
proceso del paso de memoria a corto plazo a memoria a largo plazo: "conocer la
superficial del idioma o sea, la forma aparente de lo oido. Para ello.
deben identificarse las palabras eo eategorlas gramaticales de modo que su orden
mismo confiera significado; y debe hacerse uso adecuado de los morfemas
gramati'cales (preposiciones, adverbios, conj unciones) para subdjviclir la oracin en
emisiones lgicas (Sloan y col. , 1981). As, de [a frase: . , Juan se comi el pernil" , el
sentido que se desdobla en Jtimo ttrmino e5: "quien comi Qu" , concepfo Que
puede traducirse en varias formas gramaticales (de superficie), o sea se traduce en
tstructurll profundll (o signincado): a) "El pernl fue comido por Juan" o,
b) "Juan comi un pernil". Reconocer ambigedades y hacerse preguntas al
respecto: "Mientras atacaba a Juan se le ocurri una idea" . Cualquier parlante
competente pregunta: "quin atac?" con lo que surge n dos estructuras profundas
de una sola estructura de superficie: a) "Mientras atacaba a Juan I se le ocurn
una idea": b) "Mientras atacaba / a Juan se le ocurri una idea" .
En las afasias, la flexibilidad en el manej o de estas relaciones se altera tanto en la
produccin como en la percepcin del lenguaje.
Codensar o expandir ti Idioma. Conociendo las relaciones de gramaticaldad (de lo
que pertenece al idioma o de lo Que no es de dicho idioma). de sujeto-objetoagente.
y de orden. e.s posible hacer variaciones indefinidas sobre una misma secuencia, con
gran economla de informacin. En lugar del lenguaje expandido de la frase a se Li ene
la frase comprimida de b. mucho ms fcil de memorizar: a) El hombre es joven. El
hombre tiene novia. El hombre se casa en la iglesia. La iglesia es protestante. Se
conviene en: b) El hombre joven se.casa con su novia en la iglesia protestante.
En las afasias anteriores, de predominio expresivo, se pierde la capacidad de
operar con rel3dones si ntagmticas que condensan el idioma y por consiguiente, la
produccin no es gramatical 'i se da en lenguaje expandido (Goodglass )' cols"
111
1979). En estos casos, se ha suprimido buena parle de la En las afasias
posteriores, a ve.;es se hace una emalada gramalical en la cual se insertan clusulas
unas dentro de otras, indefinidamente, en detrimento de la idea central. O sea, la
sintaxis est presente pero mal escogida y desordenada.
Anticipar A nivel sintctico, este proceso es anlogo al de la
coarticulacin. lmplica que desde el comienzo de una frase, se dispone del plano o
copia de la idea original. Este esqueleto "inlerno" (ms o menos inconcienle puesto
que se est verbalizando), hace posible que durante la expresin se considere lanto la
idea central como la sintaxis,
"Cmo se escap, nadie lo entiende"; "Como hagan ruido, los castigo". "S Que
hay petrleo en Colombia"; "No dudo de que haya petrleo en Colombia". La
primera palabra determina el modo del verbo de la clausula subordinada Que puede
'!coir incluso dos o tres clausulas despus.
Aqu es irrelevame que el parlante analfabeto conjuge "no dudo de que haiga" y
que el parlante educado diga "haya". El punto es que en ambos casos rige un
subjuntivo y, para el psJcolingista, ninguna forma es ms correCla que otra. Una
incorreccin a este nivel sera decir: "no dudo de Que hay" cosa poco frecuente entre
hispano-parlames. En todos los casos citados, rige la constriccin impuesta por la
primera palabra. El procesamiento paradigmtico de elementos del lenguaje Que
todava no han aparecido se altera particularmente en afasias posteriores. Entonces
se observa un lenguaje sintctkamente correcto, al cual le hace falta el plano de la
idea original, lo que resulta en jergas y ensaladas de palabras.
B. CONSIDERACIONES SOBRE LAS UNIDADES LlNGUISTlCAS
Se dijo que el fonema, la palabra y la frase son las unidades de anlisis de los
nive1es fonemico, morfmico y Como toda divisin
arbitraria, esta clasificacin dificulta delimitar los parmetros Que definen una y
otra unidad. El anlisis semntico se aplica a la palabra y a la frasco Se supone que
en el lxico memo, cada palabra tiene un campo semntico de palabras
relacionadas (homnimos, sinnimos, antnimos. superordinados, subordinados,
atributos, funcin, y en general, todos los agrupamientos lgicos en torno de un
percepto acstico con significado). La comuoalidad de los campos semmicos entre
los diversos parlantes es requisito indispensable para la comunicacin y es uno de los
aspectos ms vulnerables en las afasias en las que stos se reducen y tienden a ser
anmalos con asociaciones irrelevantes (Goodglass 'y cols., 1976). Finalmente, el
verdadero significado depende del interjuego de los campos semnticos dentro de un
contexto gramatical y social dado. Adems. la palabra sola, a nivel semntico, no
lleva 1>ioo una mnima parte de la informacin cuando se la analiza a la luz de la
frase entera (como el fonema analizado a la luz de la palabra entera). El interjuego
de pausas (Klima y col., 1966) entonaciones y arquitectura general de la frase (Reich,
1980) as como los concomitantes gest uales no verb ales (Teodorsson, 1980) son
172
criticas para, la comprensin del mensaje. As. en la rrase: "iba a coger el avin pero
era demasiado pesado", no es sino al oir "pesado" cuando la frase se aclara.
C. RELAC/ONENTRE PENSAMIENTO y LENGUAJE
"co bien asl cmo el cntaro quebrado se
conoce por su sueno olfosf el seso del
hOmhre es conocido por lo polabra ' :
A (fonso X El Sabio. Partida 11. I V.
I -J.I2JO DC.
El tema se ha tratado por filsofos. ciemificos y poetas. IntuitivamentC' rC'sulta
obvio que son diferentes, aunque ni neurofisiolgica ni conceptuaJmente se han
desentraflado las diferencias, SI punto clave es qu tan correctamente puede pensar
un afsico.Jackson (1873) postul que el af.sico es "cojo" en su pensamiento, lo
cual se confi rma hasta cierto punto con base en eswdos de categorizacin,
abstraccin y razonamieOlo. Los cognitivistas (Chomsky, (967) suponen que el
lenguaje es un logro de la cognicin y que trasciende la representacin anloga o
isomorfa con la realidad. En el humano. ellenguajC' se ha tornado en el " vehlculo de
la conciencia" (Brown, 1977). El lenguaje: en s no es pensami emo (como lo
atestigua el lenguaje vacio o ecollico de afasias severas o demencias), Pero,
evolutivamente, el pensamiento se hace posible:- a travs del lenguaje y a travs de la
memoria. El lenguaje tampoco es lgica, pero supone una "lgica" impresa en los
conglomerados celulares que lo generan, tan lgica como la " lgica" subyacente a
los procesos que, exgenamente. los psiclogos y filsofos llaman "lgica" . Una
alteracin en el sistema simblico altera el lenguaje (como en ciertas esquizofrenias),
pero, puede una perturbacin lingstica dejar relativament e intacto el sistema
simblico, dado que pensamiento, cognicin, memoria y lenguaje son procesos tan
ndisociables a nivel de productos finales? Es pregunta a la que se ha respondido
afirmativa o negativamente pero casi siempre, apasionadamente. En el mornenl O,
parece quedar sin respuesta, pero tendencialmente, la balanza parece inclinarse
hacia una negativa. Por anlisis factorial es de las respuestas de los af.skos. se
demuestra una merma general en todos los procesos cognitivos, linglsticos, y
supra-Jing($Ii cos ya que todas las ejecuciones linglsticas nter-correlacionan entre
si y tambin Jo hacen con un factor super-ordinante cognitivo (Crockclt y 0015.,
1981). Sin embargo, pueden existir trastornos del pensamiento y del lenguaje con
buena visualizacin interna, lo cual impide que el paciente sea un demente (Levi ne 'Y
c o l s . ~ 1982).
11. EVALUACION DELPACIENTEAFASICO
El tipo de exmenes y pruebas escogidos para valorar al pacient e afsico
depende bl\.sicamtnte del estado del paciente y del objetivo de la valoracin. Cuando
la afasia es muy severa, y la valoracin debe realizarse al pie de la cama, lo meojor es
173
una investigacin sumaria y elemental de los aspectos lingsticos ms bsicos. En
genera1, los neurlogos disponen de formatos muy cortos, que para tal fin son 105
ms adecuados. Con afsicos cuyo repertorio es mas amplio, el examinador debe
tener presente el objetivo de la valoracin, la cual puede dirigirse a: a) valoracin
descriptiva para fines acadmicos y de investigacin; b) valoracin diagnstica para
efectos de rehabilitacin y de consejera al paciente y/o familiares; e) seguimiento y
evolucin del curso del trastorno.
Excepto cuando la valoracin es sumaria por la gravedad del paciente, es preciso
escoger pruebas que cumplan con los requisitos mlnimos de los instrumentos de
medicin. Es decir, deben haber sido adaptados y estandarizados para la poblacin
con la que se emplean, con normas y ajustes por edad, educacin y sexo; deben
poseer validez. de criterio externo y validez predictiva. Particularmente en el caso de
las pruebas de afasia, deben tener el menor peso posible de factores intelectuales o
educativos (por lo cual las pruebas de razonamiento, sintaxis y aritmtica deben
calibrarse finamente a la poblacin blanco), Como de todas formas hay una aJta
correlacin entre estos dos tipos de factores, Spreen y col., (1981) sugieren la
utilidad de disponer de algn estimativo de la inteligencia pre-mrbida del
individuo. Asimismo. sugieren que el tipo y cantidad de exmenes se subordine a la
informacin extraclinica disponible acerca del paciente. Esto es tanto mas vlido en
pases como Colombia en el cual muchos hospitales, incluyendo algunos Que se
dicen "especializados" en realidad funcionan como hospitales de guerra. En estas
condiciones, es dificil hablar con los parientes del paciente, los servicios de
en fermena estn sobrecar gados y diflcilmente pueden contribuir con informacin de
las conductas del paciente en el pabelln y, a veces, ni siquiera se dispone de una
historia clnica coherente y mucho menos de un diagnstico neurol6gico con
tecnologa moderna. Resulta entonces un tanto bizantino aplicar balerias extensas
como la de Bastan o Luria-Nebraska, cuya lgica intrnseca es, en parte, la
correlacin con los hallazgos neuroradiolgicos. En tales casos, es ms razonable
realizar una valoracin cualitativa de los dficits y areas preservadas (enae ellos, de
la capacidad de re-aprendizaje verbal del paciente) y sugerir lineas generales de
tratamiento o de conductas en el hogar. Es daro que si se trata de conducir
investigaciones de tipo lingstico o acadmico, sin que la condicin mdica interese.
el psiclogo puede aplicar las pruebas que crea convenientes para sus intereses (pero
no para los del paciente).
Cuando se dispone de un contexto mdico y familiar ms desahogado, se procede
a aplicar bateras de pruebas de afasia cuya escogenda depende del marco lerico y
de la orientacin particular del examinador, de su pericia y de su experiencia en el
manej o de estos problemas. En co n tex tos emi nentemen te pr agm ticos y
operacionales, lo ms lti! es recurrir a las escalas de comunicacin pragmtica que
valoran la capacidad del paciente para comunicarse en contextos cotidianos, tajes
como hablar por telfono, pedir cambio de moneda, hacerse comprender por se6as.
etc. Entre estas escalas se hallan el "Functional Communication Prome (Sarna,
J969) y el perfil de Communicative Abilities in Oaily Living (CADL), <Holland,
114
1969) que subrayan la capacidad de comunicacin no oral del sujeto. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que la afasia en s, conlleva un dficit general en la
interpretacin y emisin de gestos y de pantomima facial y corporal (Feyereisen y
col., 1982: V arney, 1982). Es im ponante valorar estos aspectos por la posible
interferencia que pueden lener con rehabilitaciones basadas en lenguajes no orales
y en gestos cnicos, como las que propone, para algunos afasicos solamente,
Peterson (1981),
Entre las bateras cuya lgica imerna se basa en postulados neurolingisticos, las
ms empleadas y apreciadas por su esmerada construccin, validacin y
estandarizacin son: a) Muttilingual Aphasia Examination (Spreeo y Bemon, 1969)
cuya ventaja radica en disponer de versiones paralelas y graduadas en otros idiomas;
b) Bastan Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass y Kapian, 1972), con
traduccin al espailol, pero sin adaptacin ni estandarizacin ad hoc; e) Western
Aphasia Battery (Kertesl, 1979). Estas tres bateras se basan en la clasificacin
tradicional de sindromes afsicos segn la localizacin de la lesin cerebral
subyacente. Son equivalentes tanto en el tipo de pruebas que contienen como en su
poder predictivo y en su lgica interna. Por otro lado, se tiene la prueba de
Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (Schuell, 1973) tambin
traducida al espaol, tambin carente de normas y cuyo objetivo es la rehabilitacin
global ya que su lgica imema supone que el afsico padece de un dficit cognitivo
global. Finalmente, se tiene el Porch Inde.'\( of Communication Abilities (PICA)
basado en un modelo Iingsrico anlogo al de Osgood (1963) y validado mediante
complejos anlisis multifacroriales que no han terminado todavia (Clark y cols.,
1979). Consta de 18 pruebas (bsicamente las mismas de las baterlas ya
mencionadas) Que se evalan segn el puntaje total y la precisin, cooperacin para
responder, rapidez, eficiencia y completamiento de las respuestas. Su estructura se
que correlaciona ahamente con los otros tres), Este factor super-ordinante y
supra-lingUistica indica que, al menos en pacientes de edad, se encuentra un
deterioro cognitivo general subyacente al dficit particular afsico (Crockeu y cals.,
1981).
Antes de entrar a describir la evaluacin bsica del afsico, una palabra sobre la
clasificacin de los trastornos del no existe, en el momento, una
taxonomfa verdadera de las afasias, en parte porque ignoramos cmo genera el
cerebro el lenguaje. Los sindromes y entidades descritas a continuacin son meras
observaciones de ejecuciones en ciertas y determinadas pruebas (muchas veces hijas
de la ingeniosidad del autor) y frecuentemente se sobreponen lunglstica y
cognitivamente (tal como lo demuestra el analisis multfactorial del PICA), Estas
macrorespuestas no corresponden a los microprocesos neuronales cuya epignesis es
un aspecto del lenguaje; por tanto, no siempre corresponden a la lesin aducida por
los autores, en parte por la variabilidad en la conformacin de los cerebros
individuales y en parte, como ya se ha dicho, porque muchos de estos
comportamientos no estn inscritos en el alambrado del cerebro sino que son el
resultado de un "software" altamente flexible. Si bien la correlacin
17.5
anaromopatolg.ica tiene inters acadmico, en clnica hospitalaria, es mas
importante valorar tos puntos fuertes y dbi les del paciente, tanto en sus aspectos
linglsticos como cognitivos y emocionales, preferencialmente con algn tipo de
estimacin cuantitati va. Como no se trata de aplicar pruebas a ciegas, sino de
valorar una condicin, deben tenerse presentes las condiciones neurolgicas del
paciente que pueden incidir en su ejecUCin en pruebas (aspectos. mOlares o
sensoriales que pueden impedir que realice una tarea por motivos ajenos a la afasia)
asf como las condiciones emocionales que tambin pueden ser definitivas en la
valoracin y tratamiento .
<\ continuacin se describen los aspectos bsicos del examen de afasia (Examen
Multilinge de Afasia de Spreen y Benton, 1969 y Batcria de Afasia de 80ston de
Goodglass y Kaplan, 1972), que introducen el vocabulario bsico y sensibilizan al
est udiante a detectar los mhiples factores que entran en juego en el lenguaje. Por
norma, se observa: A) el lenguaje. espontAneo (expresivo) y S) el lenguaje bajo
condiciones slsltmatlzadasde rdenes y preguntas (referencial).
A. LENGUAJEESpONTANEO
Senson (1971) propone una cuidadosa evaluacin de Jos siguientes parmetros
del discurso ame preguntas abiertas (vgr: "cunteme de sus hijos " o "cmo es su
trabajo").
Ftuldt1.: dbito de emisiones articuladas por minuto, Las afasias por lesin anterior
ocasionan lenguaje poco fluido y las posteriores. por un dbito aumentado, excepto
la anomia o dificultad para encontrar palabras. que puede no ser fluida y es
posterior. Sin embargo, debe tenerse en CUenta el factor de severidad de la afasia, ya
que Jos trastornos muy severos se asocian con lenguaje poco fluido
independientemente de la localizacin de la lesin (Karis y coi . "1916) .
Contmldo: las expresiones se clasifican gramaticalmente en: a) palabras de
(sustantivos, verbos y adjetivos) y b) plIlabns KnllmaOcaJt!J o marcadores
(preposiciones, conjuncioneS', anlculos, algunos adverbios, etc.). Las afasias
expresivas anteriores preservan el ndice de palabras de contenido pero reducen a
ms del 50070 los marcadores (Goodglass, 1966), Las afasias fluidas, posteriores, se
manifiestan en predominio de marcadores y detrimento de palabras de contenido. El
anlisis del tipo de palabras permite una pri'mera aproximacin clasificatoria de la
lesin responsable de la afasia. En orden de mayor a menor preservacin de Jos
porcentajes normales. en las afasias anteriores se observa predominio de:
sustantivos, verbos, adjetivos y en las posteriores predominio de: marcadores,
adjetivos. verbos (Brown, 1977). AsI. el discurso del afsico anterior es agramtico y
telegrfico pero muy significativo, y el del afsico posterior es gramatical, fluido,
pero vacio de significado.
176
Prosodia: definida por el rilOlo. inflexin y limbre que conforman el "acento"
peculiar regional y el lona emocional , Fonolgicamente. se basa C'n caractersticas
combi nadas supra-segmetales, con una calda en la frecuencia fundamental (lona) en
el ult imo segmeOl O de la emisi6n (Coopcr y ca\., 1980). Algunas afasias son
disprosdicas, con lenguaje montono o con simulacin de acentos extranjeros.
Una paciente de la autora, con secuela afsica por lesin anterior y sin oua
educac,in que la primaria. era tomada por angloparlante porque la entonacin de
las frases y la pronunciaci6n de las I rl simulaba la prosodia anglosajona.
Articulacin: no se trata de deficiencias motoras primarias (disartria). las
dificultades articulatorias afsicas son variables y afectan generalmente el punto y
modo de la articuJacin pero no siempre en la misma palabra. La dificultad mayor
en las afasias anteriores es en las primeras silabas; en las afasias posteriores es en las
ltimas slabas (Burns y col., 1977:: Tras! y c.ol.. 1974) .
Esfuerto: dificultad para iniciar o proseguir la expresin.
Regulacin del nmero de emisiones por unidod de tiempo (dtbilo): en las afasias
fluidas, el dbito va "i n crescendo" de modo que las ltimas silabas y palabras de
una frase son irreconocibles y forman una jerga fonmica . En las afasias anteriores
el dbito puede dismi nuir y conformar un discurso montono, lento y dificil. En
casos leves, el dbito es inconstan!e por las adiciones o complicaciones {onmicas u
omisiones otroducidas.
LOlIgitud d, la frQSe: agrupando las expresiones que formaD una idea segn la
I
6 grupos de+5 palabras. 1 ' 6 I n d
re ael n grupos de 1-2 palabras se encontr una corre aCl n entre a UI el. y
longitud de la frast: y cols . 1964). Anatmica y lingsticamente. hay
una asociacin entre el bajo comenido de sustantivos. el alto dbito, la longitud de
la frase y las lesiones posteriores.
Poro!asias: son distorsiones o sustiluciones de palabras (en discurso normal
equivale al sinnimo). Pueden ser: a) parara.slils ront mtcas o lllerales consiSte.nles
en trasposiciones , omisiones o sustituciones de sonidos. predominantes en afasias
expresivas anteriores. Si ocurren en las posteriores ti enden a darse al final de la
palabra; b) par.faslas stmintkas o vtrbales: son susti luciones de una palabra por
otra, en general relacionada semnticamente con la primera (gafas por
microscopio). La parafasia semntica C3 error casi exclusivo de las afasias
posteriores, as como la circumlocucio o rodeo semntico para Uegar a un concepto
("ellablero para poder ver el tiempo de la hora" por "reloj"); e) neologismos: son
mezclas irreconocibles de parafasias fonmicas y semnticas (vgr. "onfsicauden").
y son frecuentes en las afasias severas nudas.
Gramddco; se refiere aJ contenido y sintaxis, El afsico anterior viola las reglas
.sintagmticas con su lenguaje telegrfico, sin marcadores y sin inflexiones. pero
177
respeta la semntica: "casa ... no sola ... sobrina" . En cambio d posterior 110 dice
mucho con su lenguaj e prolijo, vado y a lJCi:es neologistico: '105 cosinfilos de all
arriba ... liD se pueden, esto .. . no \:as. como dke ... ' , Las jergas fanmicas y
semntica5 tlenden a respetar la simaxis (Brawn. 1976; Hcaen , 1972).
AUlOcorrtcc;onts: la gran mayoda de los arsicos intentan corregir sus errores. Las
autocorrecclones pueden ser exitosas o no (lo cual es importante de considerar para
el pronstico y valoracin de la severldad de la afasia) y se dividen en: inmediatas y
emitidas sjn esfuerzo; lentas y laboriosas con muchas aproximaciones a la emisin
deseada; insinuadas por el examinador e intentadas por el paciente; no corregidas en
si, pero con conciencia de haber comet ido va ri os errores; no corregidas en s . pero
con conciencia de haber cometido slo un error. En cuanto mas severa la afasia.
menos frec uentes son las autocorrecciones. puesto que stas, por indicar una
insatisfaccin general con la calidad de la produccin, cierta conciencia de la
discrepancia entre la competencia y la ejetucn. En cuanto mayor la competencia
li ngs tica del afsico, mayores las autocorrCi:ciones (Marshall y col . . 1982).
ASptC(Qf emocionalts: finalmenrc. como en toda evaluadn cUni ca, I!S preciso
considerar el cuadro emocional presentado. Es sabido que los afsicos por lesiones
posteriores tienden a presentar caraclerlslcas de desinhibicin, euforia O
despreocupacin por sus dC'fectos, a con actitudes ralsamente jocosas. Esto no
impide Queocasionalrnenle presenten crisis de angustia. ansiedad y frustrllcin cuyo
desenlace puede ser fatal. En cambio, lOs arsicos por lesiones medias y los af:\sicos
globales (por lesiones e;lC tensas) tienden a mostrar, o bien un cuadro de indiferencia y
apata, o bien agudas depresiones . En cuanto mayor la lesin de Jos afsicos flu.idos
posteriores, menor la depresin, mientras que en cuanto mayor la lesin de los
afsicos globales, mayor la depresin. En estos ltimos. adems. el momento de
mxima recuperacin en la terapia coincide con el momento de rnfl.x..ima depresjo,
lo que probablemente revela un aumento en la claridad del juicio acerca de su propia
si tuacin (Sarno y ('015., 1981). En cambio, no se hall correlacin eotre la extensin
del dailo y la presencia o grado de depresin en afsicos por lesiones anteriores_
Probablemente, la proximidad de reas prefrontales ocasionaria cierta inercia e
indiferencia al dficit (Rabinson y col., 1981). Desde el punto de vista diagnstico.
la presencia de depresi[\ scria pues. un signo positivo en ciertos afsicos. ':J negativo
en otros.
B. EXAMEN ESTANDARIZADO.
Ame tareas y rdenes cerradas surgen dificultades no aparentes en conversacin
espontnea (y viceversa).
Denomlnaci6n: evocacin del nombre de. un objeto dibujado o real. Como todo
afsico tiene dificultades al respecto. es ms importante evaluar la cualidad del
defecto. Los afsicos anteriores se bloquean ("no .. . no s ... ti ) o emiten una
parafasia fonmica (lata por mata) . Los posteriores recurren a ci rcumJocuciones o
178
parafasias semnticas (rbol por flor) . Un error o bloqueo no implica olvido de la
palabra. la retribUcin de un vocablo puede variar sorprendcOlemen(C segn Que se
evale en discurso libre (expresivo) o en tareas cerradas. referenciales. Un pademe
relat q, ue acababa de hablar por telfono. Confrontado ame el dibujo de un
telfono se bloque ("no, no. no s ... " ) entreg la lmina y termin diciendo: "es
que no me acuerdo Cmo se dice telfono". Los bloqueos, autocorreccion,es y
esfuerzo para retrIbuir palabras de los afsicos anteriores comraSlan con la facilidad
para emitir parafasias de los posteriores, a menudo sin conc-ieQ.cta de error y sin
autocotreccin. Los afsicos annimos y algunos anteriores se benefician de que se
les indique la o las primeras snabas; en cambio, los de conduccin no pueden repetir
la palabra entera (aunque sepan Que es). Los errores son variables y no debe
esperarse Que un afsico se bloquee siempre ante la misma palabra o emita la misma
parafasia.
Luda (l973) especula Que para evocar una palabra, se activarlan campos
neurofisiolgicos o " matrices multidimensionales" correspondiemes 3 la palabra, y
que se inhibirlan los "campos de otras palabras" . Si la acti vacin no es diferencial.
sc evocan con igual "intensidad" varias palabras y el paciente se bloquea. Adems
de ser muy especulativo (realmente los procesos de equilibrio racilitatorio e inhibilo
ri ose conocen a nivel celular, pero no molar), este modelo no explica las parafasias.
De ser correcto, los errores serlan al azar, sin resprto por la si ntaxis o semntica
(Buckingham, 1917). Pero las parafasias, a pesar de su en un mismo
sujeto se relacionan con el campo semntico y/ o con la fanmica de-
la palabra buscada.
los errores fontmkos conslan de substituciones eb por d), adiciones (dredo por
dedo), omisjones o combinaciones y complicaciones. El punto y modo de la
articulacin se distorsionan ms que la voz o nasalidad (Buros 'f cot., 1977), lo que
indica una jerarquia en la generacin [anmica (Shewan . 1980). Asimismo, la
duracin de los segmentos ti ende a alargarse desmesuradamente (Ryalls., 1981). Sin
embargo. la afasia no es una mera alteracin en la ejecucin fonmica, como lo
demuestra la organizacin anmala de los campos semnticos de los afsicos
(Rinnert y col.. 1973).
Raonocimlemo de objetos pQ/pados o "Jslos por su uso.
Rtpttlci6n de pawbras o frases: la mayorla de los afsicos tienen defectos al
respeclo. Si bien todo afsico tiene una disminucin en memoria verbal a corto
plazo (Loc.ke y col., 1978), la diricuhad para repetir no se reduce a un problema
mnsico ya que con frecuencia recuerdan las palabras pero no su orden (Strub y col ..
1974) . Los errores en repeticin pueden ser , en afasias anleriores: fonmicos (al
comienzo de la palabra) y sintacticos (va por fue). En afasias posteriore:; son
fonmicos (en la mitad de la palabra) y semnticos (plaza por caJl e). Esto
obviamente no es regla absoluta y se refiere a la prevalencia de errores en ciertos
179
cuadros. En las afasias muy bloqueadas se comienza el examen por slabas y
palabras carlas.
Construccin de frases: a partir de palabras aisladas en orden, se construye una
oracin (vgr. el ___ gan ---=-- pesos), Detecta empleo predominante de
marcadores o de palabras de contenido y relaciones sintagmticas y paradigmticas
(vgr. "el fue gan apuestas pesos", secuencia en la que cada palabra determina
nicamente la siguiente y no conforma una frase en si).
Fluidez: denominacin, en unidad de tiempo, de palabras categorizadas (animales o
palabras que comiencen con cierta letra). El dbito espontneo mencionado (fluidez)
evala aspectos cognitivos y perceptuales. El dbito se refiere ms al control
fonoaniculalorio. Todos los afsicos faIJan esta prueba por deficultades en evocar
sustantivos y adjetivos, por perseveraciones o por dificultades en asociar (configurar
agrupaciones lgicas bajo una condicin). Normalmente, las palabras (vgr. naranja)
asociadas se cJasifian por relaciones de (fruta) subordinacin
(cscara), atributo (dulce), contraste (manzana), funcin (comer), contexto
funcional (desayuno), o asonancia (alhaja). El afsico no hace converger todas las
asociaciones pertinentes a un concepto por lo que sus campos semnticos son
anmalos, reducidos, y su desempe"o en fluidez es pobre y perseverativo
(Goodglass y col.. 1976).
Comprensin de palabras o frases IMblo.das: mediante dibujos (almanaque, reloj,
perro, plancha), se pide sei'i.alar "el que marca la fecha". Evala comprensin y
laxitud de los campos semnticos y permite graduar aproximaciones (sellalar "re-
loj" para indicar "fecha", es mejor que sellalar perro), Al respecto, la comprensin
no es un fenmeno todo o nada y se compone de mltiples factores auditivos aten-
cionales y de descodificacin fanmica y semntica, (Hcaen, 1972), por lo Que
lodo afsico manifiesta defectos en comprensin, a menudo desapercibidos en el
examen neurolgico rutinario y hace que la evaluacin comprensiva sea ms dificil
que la emisiva. Si el defecto en comprensin es severo, se tiende a minusvalorar la
capacidad del enfermo con base en que no respondi preguntas sencillas; si es leve se
tiende a sobrevalorar la comprensin porque respondi preguntas igualmente
sencillas. Ultimamente se ha subrayado la importancia de graduar los diversos
aspectos comprensivos (Boller, 1978, 1977). En casos severos, las preguntas deben
ser de respuesta "si-no". con el cuerpo ("levante el brazo", "mire hacia arriba"), o
de movimientos de asentimiento. Se califican segn la correccin, aproximacin
(mirarse las manos y no hacia arriba), inadecuacin (sonreir en vez de mirar) y
omisin (Green y col., 1974). El seguimiento minucioso de las respuestas durante la
primera etapa de la evolucin permite apreciar mejor los cambios en el paciente.
De momento se ignora en qu radican las diferencias en comprensirr de las
diversas afasias. La rapidez del discurso, el intervalo entre palabras y el tiempo para
procesar lo oldo son claves en todo afsico (Gardner y cols., 1975). Tallal y cols.,
(1980, 1978) y Lackner y Teuber (1973), subrayan el bajo poder de resolucin tem-
180
poral tras una lesin hemisfrica izquierda (con o sin afasia) pero no tras las dere-
chas. El lenguaje lento, redundante (' 'sefl.ale el gato negro peludo' ') es ms fcil que
el no redundante ("sefl.ale el gato") o que el irrelevante, ("sei'lale el dibujo que
muestra un gato") segn Gardner y cols., (1975). Las dificultades comprensivas
aumentan con la complejidad sintctica (el activo es ms fcil que el pasivo) y con la
implausibilidad ("el caballo pateado por el nio"). La comprensin es
multifactorial y no se determina nicamente por el nmero de tems aprehendidos de
una oracin ya que la comprensin de relaciones lgico-gramaticales diferencia las
diversas afasias, (Goodglass y cols., 1979). Por ejemplo, slo los afsicos anteriores
se benefic jan de u na s in taxis expandida (" la mesa es red onda; la mesa es pequea" ,
en lugar de "una pequea mesa redonda"). Aunque es evidente una interaccin en
tre complejidad semntica y carga de memoria, los afsicos son extremadamente
sensibles a este ltimo elemento. Todos l o ~ factores anteriores, (afirmativo, activo,
relativa redundancia, plausibilidad. etc.) benefician a los afsicos con dificultades
comprensivas leves pero no cambian en nada a los de comprensin severa. Ni
siquiera mltiples repetidones de la misma tarea ayudan al de muy baja
comprensin, lo cual indica desde un comie.llLO un pronstico recuperativo malo
(Lomas y cols., 1978).
Todo lesionado cerebral minusvalora la expresin emocional de las frases, pero el
afsico muestra una merma significativa en la apreciacin del tono emocionaJ
(SchJanger y cols., 1976) y, en la mayoda de los casos, en la expresin de la mmica y
del significado del gesto y de la pantomima (Varney, 1982),
A pesar de que la discriminacin de contornos de entonacin en series dicticas,
filtrados y desprovistos de la articulacin, es superior en el hemisferio derecho
(B1umstein y col., 1974, ver captulo V), las lesiones izquierdas merman la
discriminacin del tono e intencin de la frase as como la ausencia de sel'lales
visuales como el discurso en cinta O dicho de espaldas {Green y coL, 1974). Sin
embargo, an en afasias severas siguen siendo ayudas criticas para incrementar la
comprensin.
Comprensin de palilbras y frases lerdas: es una prueba anloga a la verbal pero con
lminas o letras impresas que deben aparearse con uno de los cuatro estmulos a la
vista.
Prueba de las fichas (Token Test): deben cumplirse rdenes poco redundantes
y comprimi das con fichas de dos formas, dos tamaos y cuatro colores (vgr " ,. toque
el crculo grande amaril! o y cuadrado pequeo negro"). No es una prueba es ped fica
de comprensin, sino un excelente calibrador de la severidad de la afasia en general
(Orgass y col., 1966), probablememe porque sobrecarga la capacidad de mem oria a
corto plazo en lenguaje no redundante y abstracto, lo cual revela dificultades
lingisticas comunes a todo afsico, y porque es muy sensible a cualquier alteracin
en el sistema conceptual de articular los atributos inherentes a la materia (Birchmeier
y cols., 1980).
l81
Algunos modelos probabilsticos apoyan las anotaciones anteriores ya que
mediante ellos, se sabe que las diferentes partes de esta prueba son sensibles a
diferentes factores lingsticos (Willmes, 1981). Por ello, en parte, la prueba de las
fichas ofrece una gama suficientemente amplia de comportamientos lingsticos
como para ser sensible a cualquier alteracin del lenguaje.
Escritura dI! letral, palabral y frases.- se evala al dictado yen copia, ya que, a veces,
se encuentra una disociacin entre ambas ejecuciones. Tambin se toma una
muestra de la escritura espontnea del paciente (un relato, una oracin o poesa). Es
de toda evidencia que estas muestras deben cOlejarse con muestras de escritura
pre-mrbidas, particularmente en paciente cuya educacin ha sido muy elementaL
Las pruebas mencionadas sOn slo algunas de las que ms frecuentemente se
emplean en la valoracin rutinaria del paciente afsico. Todo manual contiene
numel'Osas pruebas que el examinador aplicar segn las necesidades del paciente y
su buen criterio.
e" DESCRIPCION DE L.ASAFASIAS MAS FRECUENTES
(Los ejemplos mencionados en la siguiente seccin son observaciones
personales de la autora).
Los "cuadros puros" son muy raros y cuando se les describe. se refieren a una
deficiencia prominente sobre un trasfondo Imgi.istico deteriorado, evaluado a veces
de modo incompleto. Las diversas afasias obedecen tanto a la localizacin de la
lesin como a los estadios de recuperacin y la edad del paciente (Brown, 1976). Lo
anterior, porque la circulacin de suplencia y la reorganizacin cerebral varlan
idiosincrtica y evolutivamente. En los jvenes, los cuadros regresan rpidamente y
se confunden unos en Otros en cuestin de das (de globales, pueden convertirse en
afasias de conduccin cuya secuela es una leve anomia), En los viejos, tienden a
estabilizarse por lo que se describen ms fcilmente como' 'absolulOs".
1. anartria, djsartrill cortical, apnxia del lenguaje, afasia motora sub-cortical,
arasia molora pura, sndrome de desintegracin fonmica
La historia de la anartria es la de un maysculo error perpetuado con los anos y
con los numerosos sinnimos no siempre bien aplicados. Broca estipul que Tan era
afrnico (no afsico) por la lesin en F J ,Pero hoy se sabe, por escanografa y
patologa, que lesiones en F 3 no conllevan sino defectos articulatorios transitorio!.
y disprosodia (Hcaen. 1973). Mane (1906) cuestion la lesin y el cuadro cliruco de
Tan. Por los protocolos de examen del mismo Broca, parece que Tan era un afsico
global y por su cerebro (conservado pero jams cortado), la lesin interesaba ncleo
lenticular, cpsula interna y externa, insula y oprculo frontal, localizacin a la cual
Made atribua [a facultad del "lenguaje articulado". Recientemente, este cerebro
fue sometido a una escanografia que confirm la descripcin inicial de Broca, pero
182
la cual muestra, adems, alrofia generalizada del hemisferio izquierdo, con gran
destruccin del nucleo lenticular y partes del tlamo. O sea, se trataba de una lesin
ms extensa y ms profunda de lo que pens Broca, la cual produce un tipo de afasia
global, con psima recuperacin a travs de los aBos (Mohr, 1977). Broca err en
haberle adscrito ms importancia a la lesin superficial de F 2 Y F 3 que al resto de
las estructuras lesin.
De hecho, la mayoria de los pacienles con cuadros como el de Tan presentan
extensas lesiones peri y de la cisura de Silvio, primera circunvolucin
tcmp oral, sustancia blanca subyacenle y I o insula anterior, seg n datos
escanogrficos (Tognola y col., 1980) y patolgicos (Hcaen, 1973). El sindrome
"puro" es muy infrecuente y cuando se da, se preserva totalmente la capacidad de
y de comprender. Pero lo frecuente son cuadros afsicos con dficits
expresivos y comprensivos y elementos de anartria, causa de [a confusin con la mal
denominada afasia de Broca (y ocasionalmente, con cuadros psiquitricos).
La anartria (desorden deongen cortical o subcorucal. no explicable por parlisis
perifrica de musculatura fonoarticulatoria). se caracteriza por una discrepancia
entre el buen empleo de la musculatura facial y [onataria para actos "no
deliberados" como exclamar. reirse. deglutir, y la incapacidad para programar
deliberadamente un fragmento hablado toarley y cals., 1975). La comprensin
fonmica y lingistica (como hacer rimas) se preserva intacta (Itoh y coh., 1980;
Roch Lecours y col., 1980; Nebes, 1975).
Al hablar, tratan de controlar "voluntariamente" los articuladores fonatorios
(lengua, paladar, etc .), incluso ayudndose con las manos. La articulacin es
laboriosa, lenta, disprosdica, 'j con constantes correcciones en la mitad de las
palabras. El deficiente control de flujo de aire (Sands y cols" 1978), adems de una
posicin velar neutra e napropiada (lloh y cols. 1980) y de una asignacin
incorrecta a los tempos de activacin de cada articulador resultan en complicaciones
del fonema inicial, con perseveraciones, sobreproducciones, anticipaciones y
adiciones (Shankweiler y col., 1966). Al contrario de la disartria (parlisis.
perifrica), ningn grupo muscular est ms afectado que arra y todos los
movimientos fonatorios son posibles, lo que se corrobora por anlisis fonmico
(Tros t y col., 1974) Y electromiogrfico (Shank weiler y cols" 1966). Los errores son
ms frecuentes al inicio de la emisin y radicaran en la secuencia de los gestos
fonarorios, con incapacidad para establecer "equivalencia de los actos motores".
Estos defectos en la coordinacin y programacin de los articuladores, los cuales
son casi exclusivos, hace que se trate a la anartna como un desorden eminentemente
fontico.
La anartria tiene un mal pronstico recuperatorio. Diez aBos despus, con terapia
j n tensi va, roda va se observan incoordinadon es la bj ove] ares, deslateralizacin (d
por 1 ), desnasalizaci6n (b por m), defricativizacin (d por s ), as! como aumento en
la duracin de los fonemas y anomallas coarticulatorias (Itoh y cols . 1980; Shank-
J83
weiler y cols" 1976). La discriminacin kinestsica y tctil otra-oral (relacionada
con la adecuacin de las posiciones y dinamica de lengua, mandlbulas y velo palatar)
pa(Ci:e anormal (Rosenbeck y cols., 1973). pero las deficiencias, si las hay, no
explican el trastorno.
2. Afasia de Broca, afasia motora, afasia upre!il n.
Irnicamente, la afasia de Broca no tiene de ste ni la descripcin clnica ni la
localizacin anatmica; as!, al hablar de " afasia motora" o "expresiva", se indica
solamente un dficit ms aparente pero 00 nico en ti "area de Broca" (pie de F 3 ),
Hcaen y col . , (1973) deducen que las lesiones exlensas en rea prerolndica, con
compromiso de fibras subyacentes, altera n la comprensin, repeticin ,
denominacin y escritura y pueden acompai'l.arse de signos anAmicos. Moh( (1977)
ai'lade que el tipo de lenguaje de Tan (afasia global) se presenta por lesiones
(vasculares o ex.pansivas) en el territorio suplido por la divisin superior de la arteria
cerebral media (Fig. VI2).
FIGURA V12. Territorio suplido
por 1M divisin luperlor de la arteria
eerebral media. LesionH en fIlIte
terrir.orio originan el cuadro inicial
de afas;a global que se NllIuBlve en
" aflllia de BrOCll" o "aindrome de .
divi sin lIuperior de la centbral
medi. ". Tomado de Mohr. (1911).
Cuando la afasia "motora" se produce por ACV, comienza por un mutismo
severo, seguido de bloqueo, escasa fluidez, gran esfuerz.o para iniciar el discurso,
particularmente cuando la palabra es un marcador. ocasional disprosodia y lenguaje
(vgr: "a la hija". Dije: "qiero irme" . Dijo: "porqu". "A la" ... " Dije:
estoy mala". Dijo: le pasa". ele., lodo ello sin inflex.iones ni interrogativos).
Este lenguaje telegrfico de los afsicos ameriores con un 50'10 de reduccin en la
gramtica se interpret como un inlento de "economia" por la dificultad
fonoarticulaloria que "hara ahorrar esfuerz.o". En realidad, se trata de una
deficiencia emisiva y receptiva en las relaciones sintagmticas, sin otro intemo que
el de comunicar algo, como bien se pueda. La mayoria de las parafasias conslan de
complicaciones fonmicas (poco econmicas), 'i aproximaciones a la palabra blanco
que en general cada vez son ms correctas (l ves y co1s., 1980), lo que indica cierta
preservacin de la traza interna del fonema.
Generalmente los errores fonmicos consisten en sustit uciones o transposiciones
de una sola caracterl stica fonat oria (voz o articulacin) ms que en errores que
184
afecten todas las caracterisucas del fonema (Trost y col., 1914). Estos afsicos,
adems, ticnden a alargar la duracin del ultimo segmento de las vocales (RyaUs,
1981) aunque son mucho ms frecuentes tos errores e-n las consonantes. Iloh y co1s.,
( 198 1) sugieren que estas dificultades se darlan principalmente por una inadecuada
coordinacin en los tiempos de activacin de los articuladores. Sin embargo, el
anlisis fonmico aslado no e'lplica todas las dificultades del afsico de predominio
expresivo (como si explica la anartria pura), puesto que los errores mencionados son
comunes a todos los afsicos. Parece que una de las caracterfsticas Que distinguen al
afsico de Broca es la alta tasa de errores fonticos (no slo fonmicos), consistentes
en movimientos aniculatorios leOl os, hipotnicos y descoordinados asl como de
errores en la nasalidad. particularmente al iniciar un segmento acent uado (de ah! el
esfuerzo observado). Este tipo de emisin hace que sea la sil aba en lera la que se
percibe distorsionada y no s610 un fragmento fonmico (Bl umstein y cols . 1971).
O sea, en el afsico anteri or se combinan los errores fonmicos (comunes a otros
afsicos) y los errores fonticos (particulares de stos). Adems, por anlisis
espectrogrficos de las emisiones, se ha demostrado que estos aJsicos de
predominio expresivo presentan di ficultades suprasegmenlales que afectan la
prosodia. As, en lugar de alargar el !timo'Segmento de ulla oracin que termina, el
afsico anterior ti ende a aconarlo; tos mximos de fr eCuencias a lo largo de la frase
no son normales y, al iniciar una nueva frase, comienzan con la o las ultimas
frecuencias de la frase anterior. mientras que [os normales comienzan una nueva
oracin con una frecuencia estaodard, completamente diferente de las que hubieran
emitido antes. Este "arrastre" del tono de la frase anterior resulta en una entona-
cin extrafta, a veces con visos de otro idioma (Daruy y col., 1982).
Sin embargo, la afasia de predomini o expresivo no consiste slo en dificultades
fonmicas y fonticas. El agramalismo laII notorio resulta en la omisin (no s610
distorsin) de palabras enteras , particularmente de la categora de preposiciones y
adverbios, de la categorfa de adjetivos, intltxiones (terminaciones verbaJes, plurales.
femeninos, etc.) asl como en errores en el orden para que una frase sea intenogativa
o negati va (Gleason, 1980). De hecho, la gramtica de estos afsicos es muy primiti-
va y se limita a construcciones de una o de dos palabras, y en el mejor de los casos,
de un suj eto, un verbo y un complemento (Saffran y cols., 1980). Es d:.ir, las
li mi taciones del afsico motor se manifiestan en la asignacin de elementos
fonemicos, fonticos y sintcticos que imponen orden en una emisin (palabra o
frase) y estas limitaciones subyacen tanto las reglas de emisi6n como las de
comprensin.
Junto con las dificultades para iniciar la emisin de una palabra que lleva el
acento oral de la frase, los a(sicos expresivos tambin presenlan dificultades para
percibir y analizar dichas oraciones (vgr" " no toque esas .sillas" por oposicin a
" esas sillas estn rotas"). Tambin tienen dificul tades para detectar el significado de
las preposiciones y de las pausas y silencios sobre los Que reposa la estructura
informativa de la frase (Baum y cols., 1982) .
185
LQS afsicos anteriores> no reconocen ni reproducen no lingsticas
basadas en un orden jerrqwco y simtrico, pero no tienen dificultades para
procesar estructuras asimtricas y ajerrquicas (Grossman, 19RO). Parece como si, al
nQ tener que descodificar a nivel profundo la eslrut.1.ura slmullnea y jerrquica de
un orden externo, la larea se facilitara. De hecho, si las frases no contienen estas
limitaciones jerrquicas, estos afsic03 reconocen bien la plausibilidad o
implausibidad de una frase como hCaperucita se comi6 aliaba" (Deloche y col..
1981). GoodgJass y cols . (1976) encuentran campos semanticos desviantes,
irrelevantes, idiosincrticos, restringidos e incompletos (desechar de "animales" a
las "aves" ), Parte de las dificultades semnticas parecen basarse eo deficiencias en
la categorizacin, lo que demuestra la importante perturbacin cognitiva adems del
problema lingstico en si (Burger y col., 1980). De hecbo, los afsicos anteriores no
comprenden relaciones lransitvas reversibles (vgr., "el cuadrado eSl encima del
circulo" igual a "el circulo est. debajo del cuadrado") probablemente por
deficiencias en la jerarquizacin de secuencias internas (tanto semnticas como
relacionales) de aspectos supralingisticos (Schwartz y ools., 1980).
Adem.s de lo anterior, existen defectos severos de memoria a corto t rmino asi
como una mayor susceptibilidad a la inhibicin proactiva, o sea, a lo que sucede
entre el aprendizaje y el recuerdo (De Renz.i y cols" 1978). Sin embargo, aunque
todo afsico tiene mermada su capacidad de memoria verbal, si la dificultad fuera
puramente mnsico-verbal, se beneficiarian de claves externas o de
tealislas. cosa que no siempre sucede (Burger y col., 1980; Hatfield y cols. , 1977).
1. Traslornos sensoriales delledguaJe
A nivel de recepcin se han clasificado trCS tipos de desrdenes, el pri mero de
los cuales no se considera estrictamente como una afasia.
a. des6TdtntS corticales tludirlvos: comprenden a su vez dos entidades: la primera
es la "sordera ('totra'" debida a un dallo bilateral en las radiaciones auditivas
primarias de corteza. El paciente se siente y se comporta como si fuera sordo.
Aunque la audiomelrla tonal demuestra audicin, los potenciales evocados verbales
pueden ser nulos (Michel y cols., 1980). El lenguaje expresivo es bsicamente
normal, pero con gran renuencia a iniciar el discurso y preferencia a comunicarse
por escrito o por mlmica (Leices[er, 1980). La segunda es la agnosta audJtlva (ver
capitulo IX), caracterizada por severa incapacidad para reconocer sonidos no
verbales en ausencia de sordera perifrica, y con proJunda inatencin auditiva que
hace que el paciente se comport e como si fuera sordo (Hcaen y col., 1978).
Reccptivamente, presentan dificultades en discriminacin fonmka (Blumslein y
cols .. 1977) con particular dificultad para procesar el lugar de la articulacin y
relativa preservacin de la discriminacin de la voz de la articulacin (Miceli, ]982).
Se observan adems profundas alteradones en el procesamiento de relaciones
complejas y condensadas (Ooodglass y cols. , 1979) o improbables
\86
(Saffran, 1980), asl como perturbaciones para asignar el sujeto verdadero de una
frase, ya que invariablemente indentifican al sujeto con el agente animado a
expensas del inanfnado (vgr. "la tontera perdi al filsofo" es interpretada como
"el filsofo perdi la tonteria"). No pare\Cen disponer de algoritmos mentales para
transformar estas frases en "quin hizo qu a quin", Es obvio que estas
dificultades trascienden las perturbacionlls en la recepcin fonmica y no se explican
con base en stas, como adujera Luna (1970).
b. sordera pura para palabras: no afecta sino la comprensin del lenguaje
hablado, en ausencia de defectos auditivos, con incapacidad para escribir al dictado.
pero no en copia o espont!meamente. No comprenden, no repiten}' no escriben
(Hcaen y col., 1978). La expresin es basicamente normal, algo nuda, con
parafasias semnticas y ocasionales neologismos. Puede acompanarse de pobre
discriminacin de ruidos no verbales significativos (pito, motor de auto, etc.). La
repeticin es prcticamente nula, pero mejora si las palabras por repetir son
conocidas o tes han sido leidas previamente A nivel de procesos elementales.
parecen existir dos procesos: a) procesamiento pre-fonmico, con acrvacin de
supuestos receptores acsticos especficos para caractersticas del lenguaje hablado,
como [as transiciones de menos de 40 msg., (Tallal y col., 1978) y los intervalos
cortos (Efron, 1963) etc.; b) procesamiento lingstico que implica recodificacin
de seales fonemicas (estructuras de superficie) en estructura profunda o semantica,
El que los pacientes con sordera para palabras reconozcan mejor palabras conocidas
que logatomos, que discrimen el sexo del parlante y el idioma en que se les habla (si
es el propio u otro) y el que no sean los ms mermados en discriminacin fanmica,
indica que se trata de una desintegracin lingstica general muy profunda y extensa,
predominante pero no exclusiva en la modalidad acstica y que no se trata de una
simple "impercepcin" auditiva. Generalmente hay IIDOSOgDosill, euforia y
desinhibicin. ean cierta inadecuacin social (observaciones personales) aunque,
ocasionalmente, en los cuadros muy "puros" puede haber una clara conciencia de
los defectos (Saffran y coL, 1976).
Anatmicamente, se relacionan con lesiones subcorticales unilaterales en TI Y
por debajo de sta, as! como con una destruccin bilateral de las radiaciones de las
reas acsticas primarias al rea de Wernicke (Hcaen y col., 1978). Paree..- consti-
tuir un cuadro transitorio entre la afasia global y las formas ms leves de afasias de
comprensin.
c. ajas/tu de predominio comp,ensitlO;
'''Si inclinares (u o/do te instruirs",
Eclesiasts, 6-33.
Este grupo de trastornos se caracteriza por defectos predominantes en la
comprensin, los que no excluyen importantes dficits expresivos. Bsicamente, el
problema radica en dificultades paradigmticas (desorden en la selC1:ci6n de tems),
187
al COnlrano de los errores predominames en las afasias anteriores que radi can en
ausencia de orden en las combinaciones de tems. Wernicke (1874) sistematiz las
descripciones ya de estos sindromes y propuso un modelo correlativo entre.
lipo de afasia y lesin, atribuida entonces a la primera circunvolucin temporal
izquierda (T, ) donde convergen las radiaciones auditivas primarias. Este modelo
ha seguido perpetundose caD diferentes nombres hasta nuestros das, a pesar de sus
limitaciones. Hoy se sabe que las lesiones responsables pueden ser intratemporales,
temporo-parietales, temporo-occipitales o parielo-occipitalcs. La edad es un factor
crucial en la aparicin de estas afasias "fluidas", y es significativamente ms
frecuenleen mayores de 60 (Harasymiw y co1s. , 1981). De hecho, Obler y col.,
(l98J) sugirieron que en ancianos se conjugan renmenos afsicos propia"mente
dichos con desinhibici6n rrontal, usual en la senilidad, lo que resulta en trastornos
en jerga. Existen dos tipos de afasias comprensivas:
d. a/asl semdnllca, sorderQ pQJ"Q ti significado o tiftulll de Cllltlorir.ac/dn; yama-
dori y col., (1973) Ja describen como uoa incapacidad pata asociar o extraer el signi-
ficado de lo oldo con preservacin fonmica y repetitiva, Es muy rara )' parece
corresponder o bien a la transicin entre sordera pura para palabrru y afasia
anrnica o bien a la afasia semntica descrita por Head (1926) y elaborada por Luria
(1 973): en presencia de una leve tendencia a olvidar nombres. los pacientes
comprenden los elementos bsicos de la conversacin rutinaria, pero sin aprehender
la estructura lgica del lenguaje (preposiciones y relaciones). En general se
acampana de dficits espaciales (esquema corporal) y dificultades para comprender
palabras que implican eSlructuras espaciales (abstractas o concretas). O sea,
comprenden el lxico pero no la sintaxis (Hier y cols., 1980).
e. afasia de Wunlckl, afasia StllSOrial. afasia r"tptlj)Q, a/tulD de comprerul6n: en
presencia de severas dificultades comprensivas (para palabras y frases .habladas o
leidas), la eOl isjn se caracteriza por un lenguaje nuIdo, incontrolado, plagado de
parafasias semnticas (irbol por "lechuga" ), a veces Hin crescendo", hasta ll egar a
la mezcla de palabra.s anteri ores (perseveraciones), y posteriores (anticipaciones),
con jerga, estereotipias, asonancias)' aliteraciones (Buckingham, '1 col., 1979). Estas
alteraciones y parafasias fonemicas se presenlan mAs frecuentemente en la mitad o
al final de la palabra. al contrari o de los afsicos anteriores (Bums y col., 1977). En
cambio. la sintaxis, las concordancias verbo-sujeto y las relaciones si ntagmticas se
mantienen, a(1O en ausencia de significado (vgr.: "shwandiolo en pstos que anden
achucantemente") . En la jerga semantica, las palabras no se emplean de acuerdo
con su significado y, en ella, predominan las parafasias semanti cas sobre las
fonmicas, aunque no de modo exclusivo: "(vgr.: "el mayor tiene uno, un afto, no,
ella, ella es mu, ella vale, es vale, vade, cuarentai ... varn, no , tien, el varn muri6
de 35 aftos, tena 22 por todo", para indicar que un hijo muri a los 22 anos y que su
esposa "es muerta"). Se observan las parafasias semnticas (tiene por tenia, ]S por
22) y las fonmicas, con preservacin de las primeras slabas (vade. vaJe. varn) . La
sintaxis se respeta aunque con tendencia a insertar clusulas sin terminar la idea. La
dificultad para denominar puede.obviarse, como en el paciente citado, por el recurso
188
a las circumlocuciones (rodeos para negar a la idea tales como: "las cosas esas que
sirven para lo de la televisin, que tiene la televisin enfrente, para Que se pueda
ver").
La jerga oeologistica es una mezcla de las dos anteriores. A continuacin se
transcribe un ejemplo personal: "dnde ser. yo no s, onde se QausL .. donde
queracoler ... que la. ya lesl, dnde que lar, laro, veve, coversijauria ... (universidad
javeriana?) seflalando el edificio de una compaftia multinacional situado frente a su
ventana" . Posteriormente al reparar en la grabadora, dijo ..... coveglar
(conversar), pero dado, hoy yo estoy guegar, guegor (mejor), Qu bruto, eh, ben,
porque posible, nOQuest, bien, neqtambien, y estas baln (botn) uh, bal, esta es,
ay bruto, si se llama, claro ques, SONY ... pony, jambre s ... " con trenes de tres o
cuatro palabras articuladas con gran teatralidad insertadas entre los neologismos. Se
trataba de un paciente de 63 afios con hematoma intracerebral temporal, incapaz de
responder aproximadamente o de ejecutar rdenes muy sencillas, y con psima
re<;uperacin en cuatro meses. A veces la sintaxis y/o la fontica no se preservan
("estas baln" por estos botones). Los casos menos severos, revelan una defectuosa
discriminacin de matices sintcticos como "le abrf la puerta a Juan" o "la abrf la
puerta a Juan". Hay una correlacin entre la comprensin y la emisin de estas
com bi nado nes anmalas (Goodglass, 1968).
En un comienzo se pens Que las dificultades comprensivas se deban a un
defectuoso anlisis fan mico y fontico (Luria, 1970). Posteriormente, se someti a
diversos afsicos a tareas de discriminacin fonmica y, como ya se dijo, los afsicos
de Wernicke no resultaron los ms mermados en estas pruebas, como tampoco
resultaron los nicos en producir confusiones fonmicas en pruebas habladas de
comprensin. Solamente cuando las pruebas fonolgicas conllevan informacin
semnlica, Jos afsicos de Wernicke se distnguen por sus ejecuciones inferiores
(Baker y cols . 1981). Por otro lado, se ha establecido una correlacin tendencial
entre el sitio de la lesin y el predominio de parafasias en los afsicos fluidos.
Cuando la lesin es temporo-parietal anterior, alrededor del plano temporal,
predominan las parafasias fonmicas y cuando la lesin es posterior
(parieto-ocdpital) tienden a predominar las parafasias semnticas (Cappa y cols.,
1981).
As, la asociacin ms clara que emerge es la de un defecto en el procesamiento de
relaciones semnticas (potencializado por los dficits fonol6gicos) y una merma en
la comprensin de dichas relaciones. El dficit cognitivo subyacente parece radicar
en un defecto de categorizacin y de diferenciacin de los campos semanticos y
perceptuales ya que, adems de los problemas puramente lingsticos, muestran
fallas cognitivas para clasificar conceptualmente lo que ven (recipiente ancho y corto
con una oreja es taza y recipiente ancho y largo con una oreja es jarra). En pruebas
de denominacin de series continuas de dibujos en los que gradualmente la taza se
alarga hasta convertirse en jarra, estos afsicos denominan guindose solamente por
una caracterfstka perceptual, sin tener en cuenta el reslO (por ejemplo, si tiene oreja.
189
siempre es laza) (Caramazza y cols., 1982; Surger y col., 1980). La relacin entre la
dificullad para comprender cierl as palabras y para emitirlas es inversa. Asi, en
orden de creciente dificultad para denominar, se encuentran los nombres de letras.
nmeros, colores y nombres de objelOs; pero en orden creciente de dificuhad para
reconocer y comprender se encuentran los nombres de objetos. de colores, de
nmeros y de letras. El d ~ l i c i l semntico y categorial se: reneja tambin en la
incapacidad de asignar la fuente de sonido al agente que la emiti (oir una
locomotora y sena1ada en un dibujo con varias alternativas) . Asimismo, presentan
una merma en la capacidad para aparear la informacin prosdica correspondiente
a una escena adecuada y estas dificultades correlacionan con [a severidad de la
afasia. Paradjicamente. en COnleXIOS diarios (que no les exige una "actitud
abstracta" de examen) Jos afsicos de Wernicke responden mucho ms fcil y
prestamente a preguntas cuyo contenido es a]lamente emodona1 de a preguntas
neutras (vgr . " c!.lAndo muri su madre?" por oposicin a "cmo se siente hoy?").
Estos dficits cognitivos lan generales y supcrordinaotes de taotas funciones
lingisticas y supralingisticas ha ll evado a algunos autores al concepto de Pierre
Marie (1926) de Que la afasia de Wernicke es la afasia por excelencia, puesto que
consistira en una falla proposicional (dtado en Cohell y <:ols .. 1980). Para Marie en
cambio, la afasia descrita por su colega Broca no era sino una afasia de Wernicke,
ms una anartria por el compromiso de ncleo lenticular y oprculo fronta] . Sin
embargo, ya se ha visto que el dficit para "proposicionar" no es privativo del
af$.sico comprensivo.
la alexia correlaciona con la deficiencia comprensiva y expresiva. En casos
severos no reconocen let ras, aunque con frecuen cia pueden di scriminar
super fi cialmente y deletrear sin extraer significado. La escrilura es paralela a la
leclura y al discurso, con paragrafias fonmicas y semnticas, inversiones,
sustituciones, transposiciones y tendencia a la macrografla. Por lo general, se
observa anosognosia con euforia. El primer aspecto que mejora es la comprensin
(como en las dems afasias), pero paradjicamente en cuanto mayor el compromiso
comprensivo, peor el pronstico. La afasia de predominio comprensivo remitida,
con defectos fonmicos (que, segun Lomas y col., 1978, perduran indefinjdamente)
seconvierte en afasia de conduccin.
Como se dijo, se supone que lesiones lemporales. sobre. y alrededor de T 1
ocasionan este cuadro. Esto es valedero en ancianos, ya Que en cuanto mas joven la
_persona, mas extensa debe ser la lesin (lbulo tempora1 posterior y lbulo parietal)
para producir el cuadro en jerga Que, de hecho, es muy raro en jvenes (Brown,
1978), Brusl (1980) describe una joven de 21 anos con arasia inicial en jerga y la
aUlora tambin dispone de un caso de atrofia progresiva muy extensa en el
hemi!.ferioizQuierdo en una joven de 16 al'los y afasia en jerga con anosognosia.
190
4. Arasla de conduccin, afasia central o afasia fonmica
Wernicke supuso que una desconexin entre el "centro receptivo" (T 1 ) yel
'centro articulatorio" (F :.\ ) que respetarla la comprensin pero alterarla la emisin
expresiva en forma similar a la del afsico de Wernicke (por desinhibidn de las
reas anteriores). Posteriormente, se implic el fasCculo arcuado Que conecta estas
dos reas (Benson y col., 1971) o una lesin supramarginal (Acevedo y Medilaharsu.
1958), pero una extensiva revisin de casos con anatomJa patolgica Heva a Green y
col.. (1977) a conduir Que este cuadro es producido por lesiones extensas y
profundas temparo-parietales y/o temparo-occipitales. As mismo, Damasio y col.,
(1980), con base en cu idadosas revisiones escanogrficas, proponen un compromiso
de la insula y claustrum, del plano temporal y de la sustancia blanca subyacente
(cpsula externa), lesiones Que interrumpen el fasclculo arcuado pero que tambin
interesan zonas de amplificacin fonatoria como se supone que son ganglios basales
e insula. Como muchas afasias de comprensin evolucionan hacia afasias de
conduccin (cuando la comprensin mejora), el modelo de desconexin de Benson
no se aplicarla sino a ciertos casos (Brown, 1977).
ClInicamente, se trata de una a fasa posterior, flu ida, de predomi nio expresivo,
con abundantes parafasias fonmicas, a veces semanticas y relativa preservacin
de la comprensin. La repeticin de palabras y lectura en Val alta es casi imposible.
Las agudas dificultades para denominar se deben en parte a una deficiente
retribucin del lxico y en parte a las parafasias fanmicas (que correlacionan con
la dificultad para denominar). Dubois y cols . (1964) proponen un defecto central en
la programacin del lenguaje que impide la realizacin fonmica, incluso cuando
acaban de oir la palabra (de ahl la incapacidad para repetir palabras induso si stas
se dicen por silabas). Como se comienzan las palabras con tanteos y aproximaciones
de los primeros segmentos (vgr. "jia. jiva, figa, jiga, jigarra" , por jirafa), se piensa
que la palabra no se emitiera balsticamente sino que el individuo se basara slo en
una inefidente retroalimentacin periferica acstCa.
La dificultad para repetir y denominar depende de la complejidad semantica y
fonolgica de la secuencia (Burns y col., 1971). Los defectos en repeticin se
deberan a defectos en memoria a corto plazo ya trazas "inestables acsticas"
(Shallice y col., 1977; Lucia. 1973). La hiptesis del trastorno de memoria a corto
plazo como la Que proponen Shallice y coL, no explica todos los ~ i g n o s de la afasia
de conduccin ya Que el defecto no correlaciona tanto con la longitud de la secuencia
sino con la complejidad del orden y con la redundancia de la frase (Hcaen, 1972).
De hecho, los afsicos de conduccin recuerdan los elementos, pero no el orden de
lo que deben repetir ITzortzis y col., 1974) lo cual indica una defectuosa impresin
de las secuencias temporales verbales. Asl, mantendran intacto el plano general
fonolgico y semntico de la palabra buscada, pero el monitor ea y programacin
secuencial fallaran, particularmente si la orden es exgena (repetir lo que otro dice)
y no emitida centralmente (lves y cols., 1980). Yamadori y coL, (197S) seftalanque
los afsicos de conduccin japoneses leen y escriben mejor en Kanji (ideograma no
191
fonolgico) Que en Kana (escritura fonmica alfabtica). Esto indica Que realmente
la transcodHcacin de estructura de superficie a estructura de profundidad y la
descodificacin de las secuencias (importante en escritura alfabtica pero litO en
ideogramas) es panicularmente deficiente.
o sea, las explicaciones alternativas para la afasia de conduccin se basan en dos
supuestos! a) o bien se trata de un defecto a nivel de descodificacin del estimulo
Iinglstico (oral o visual) en presencia de un adecuado sistema de recepcin o; b) se
t rata de un defecto en los procesos de codificacin por lo cual la comprensin se
halla preservada pero no as la emisin (particularmente la repetido) de lo oIdo
(Caramazza, 1981). Estas dos biptesls, no del todo compati bles, subyacen al
problema de Quien considera y define la afasia de conduccin. Para 8rown ( 1977), la
afasia de conduccin se trata simplemente de una afasia posterior fluida con gran
predominio de parafasias fonmicas, cosa excepcional en dichas afasias, excepto
cuando interesan partes perisilvianas (Cappa y 0015., 1981) Y aduce, no sin razn,
que los defectos en repeticin no son esenciales para la reorganizacin Ungistica na-
lural. puesto que la repeticin es solamente una tarta y no una funcin natural del
lenguaje. Shallice y Warrington aducen por su parte un defecto en memoria 3. corto
plazo Que impide grabar en memada a largo pJazo lo oldo, pero Que no impide el
acceso a una estructura Iinglstica de profundidad grabada anteriormente. Sjn
embargo, este modelo no explica bien las parafasias fonmicas. Caramaua ( t98l)
sugiere subdividir la afasia de conduccin en dos sub-sindromes: a) un trastorno
de localizacin ms anterior (perisilviana) en el que predominan las parafasias
fonmicassin defectos en la repeticin, Que seril:lla verdadera afasia de conduccin,
y b} un trastorno en el cual las parafasias fonmicas son escasas, pero en cambio
predominan las parafasias semAnticas y aparecen los defectos en la repeticin. Este
sindrome corresponderla a un trastorno de memoria a cono plazo y correlacionarla
con localizaciones temporo-parietalc:s posteriores (Oandour ycols., J982) .
$. Afasla.nrdlca. arasla nominal. afula amoska
Se caracteriza por dificultad para denominar objetos adecuadamente. percibi-
dos, en ausencia de otras dificultades Ling(sticas predominantes. No se trata de la
mera dificultad para hallar palabras, signo comn a todas las afasias y otros estados
confusional c:s o demenciales en la anomia, la capacidad intelectual y lingUIstica se
haJla relativamente preservada. Tampoco se trata de un deficiente reconocimiento
del objelo (que pudiera clasificarse entonces como una agnosia) . Estos pacientes
manipulan el objelo adecuadamente Y. en la mayoria de las veces, describen verbal y
mlmicamente su empleo.
Desde comienzos de siglo se describieron anomias " disociadas" (vgr.,
incapacidad para denominar objetos palpados pero buena denominacin de objelos
vistos o viceversa), cuya existencia es muy rara ya Que con exmenes detaUados, por
lo general surgen otras deficiencias supra-Iinglslicas. En las desconexiones o
lumoces del cuerpo caUoso hay ocasionales anomias lattiles con la mano izquierda
192
que en general evolucionan rpidamente (Landis y cols.. 1980). Asimismo, no es
infrecuente encontrar trastornos en la denominacin por tacto tras traumatismos
craneo-enceflicos cerrados. lo que corrobora la fragilidad de tal estructura ante
este tipo de dano (Levin y cols., 1981).
A1 tratar de denominar un objeto, abundan las parafasias semnticas.
Clnicamente, en la anomia se da un lenguaje yacio, con clichs (H ... es que ... como
si dijramos ... digamos ... ") con predominio de verbos y adverbios y gran
detrimento de sustantivos tanto en el lenguaje espontneo, como en confrontacin.
As, cuando una afasia es nominal, la diferencia entre la afasia anterior y la
posterior (particularmente si ambas son bloqueadas como puede suceder al
comienzo de la lesin o en estadios agudos), se establece por el predominio de
palabras: sustantivos, verbos, adjetivos en las afasias expresivas anteriores y
marcadores, verbos, adverbios en las anmicas (Brown, 1977). AJ contrario del
afsico de conduccin, el anmico se beneficia de que le indiquen la o las primeras
slabas de las palabras. En cuantas ms silabas requiera y en cuanlo m ~ fluido y
parafsico el discurso, ms se acerca la anomia a la afasia de conduccin. La
dificultad para denominar objetos percibidos correlaciona con la frecuencia de
empleo de la palabra (Newcombe y cols., 1964) y con el realismo. familiaridad y
concretizacin (Bu eger y col., 1980).
El problema del an6mico reside en que "conoce" el objeto pero no "sabe" de el,
o sea, no lo tiene bien definido, con todas su s entradas en el lxico (Goodglass y coL,
1976) y, en pruebas de categorizacin perceptual ('W ay land y coL, 1982; Ca ramazza
y coL, 1982), es obvio que no subdivide adecuadamente sus percepciones en
categortas conceptuales lgicas. Esto ltimo explicara la razn de la discrepancia
tan notoria entre una psima denominacn en exmenes por confrontacin y un
discurso relativamente fluido, con muchos menos defectos para hallar nombres
(puesto que no estn sujetos a las limitaciones lgicas de categorizacin perceptual)
(Caramazza, 1982). De ah que los campos semnticos del anmico sean casi tan
desviantes como los del afsico de comprensin, con ocasionales parafasias
sobresimplifcadas y concretas (llamar cualquier tono que vaya de rosado a rojo,
"rojo"). Ocasionalmente se observa cierta pedanterla en las circumlocuciones
(vgr., "el tablero que seala, digamos, el tiempo, o mejor dicho, las horas" por
reloj). Este problema de categorizacin trasciende la lingstica y. dado que tambin
afecta la categorizacin perceptual, se interpreta como un desorden cognitivo que
afecta el procesamiento de las imgenes mentales y su cotejo con la memoria a largo
plazo.
Dado que la circunvolucin angular se considera como "zona de asociacin de
asociaciones", la anomia se atribuy a una lesin alli, lo cual no corresponde a la
supuesta fisiologla de los lbulos parietales. En realidad, se da por lesiones extensas,
desde T 2 hasta giro angular, A pesar de ser una afasia posterior. se dan formas de
anomia no fluidas y bloqueadas que se asocian a lesiones pequei'las
parieto-temporales; las formas anmicas fluIdas se encuentran en lesiones difusas
193
del hemisferio izquierdo. en general fuera de las Areas "especficas" de lenguaje, o
tambin en el lenguaje del demente.
6. Afasias y slndrome de aislamiento
En estos slntomas, ya descritos por Wernicke. subsiste cierta capacidad para re-
petir (que puede rayar en la ecolalia) con considerable merma lingstica general. en
la cual puede predominar el defecto expresivo (afasia transcortical "motora") o el
comprensivo (afasia transcortical "sensorial") o ambos (sindrome de aislamiento).
El esquema asociacionista propone que la afasia transcortical motora se dara por
una extensa lesin anterior que respetara pie de F 3 lo que harra posible la repeti-
cin (en ausencia de un lenguaje interior adecuado). La afasia transcortical "senso-
rial" se darla por una lesin extensa parieto-temporal que respetara T 2 por lo cual
tambin se podria repetir, pero no comprender o hablar espontneamente. El
sindrome de aislamiento se deberla a una extensa lesin hemisfrica que respetara
F,3 : el padente (cuya ideacin es muy pobre) se limita a repetir ecollcamente
(Benson y cols .. 1971). Ya se selJal que, en si, F 3 Y T 2 ,no tienen mayor papel en
la produccin general del lenguaje. De hecho, los cuadros transcarticales severos se
ven en lesiones anteriores o posteriores extensas aunque por escanografa, los
cuadros leves motores corresponden al sindrome de oclusin de la arteria cerebral
anterior (Alexander, 1980). con hemiparesis flcida asociada, que interesa ms la
pierna que el brazo, apraxia ideomotora de la mano izquierda con ocasionales
movimientos involuntarios de la mano derecha (anlogo al sindrome de cerebro
dividido anterior).
La afasia franscorticaJ motora severa se caracteriza por mutismo casi completo,
con respuestas monosilbicas y a veces ecolJicas (vgr . cmo est usted? R:
"cmo estoy yo?") con respeto por el sujeto-objeto y correccin de errores
introducidos por el examinador. lo cual sugiere cierta preservacin de la
comprensin. Ocasionalmente escriben, copian o leen sin comprensin. dicen series
verbales (oraciones. alfabeto, etc.) y pueden ser frecuentes en demencias (Whitaker,
1977; Brown, 1976; Hcaen y coL, 1965). En casos ms leves. el defecto puede
confundirse con una afasia de predominio eKpresivo (Broca), en la cual hay relativa
preservacin de la comprensin, de la repeticin y de la lecto-escritura, con leves
dificultades para recordar palabras y un exagerado dficit en la iniciacl6n del
discurso (que recuerda el mutismo de las etapas severas). La fluidez espontnea es
casi nula y en general, el discurso es en extremo escaso, al punto que requieren
continuas indicaciones para que prosigan. En estos casos leves, el pronstico es
bueno y la rehabilitacin debe centrarse en la iniciacin y prosecucin del discurso
(Alexander, 1980). Los casos severos no deben confundirse con el ro u [ismo aki ntico
del paciente frontal o con lesin en el clngulo (Jrgens y col.. 1982) Que no habla por
un defecto motivacional, pero cuyo sistema lingstico no se halla mayormente
alterado, ni tampoco con los cuadros de mutismo por lesiones en tallo, los cuales,
una vez recuperados, se caracterizan por trastornos motores (disartria, disfonia)
pero no por al teraciones ling!sticas (V on Cramon, 1981).
194,
La afula transcortical sensorial s(: caracteriza por un lenguaje fluido en jerga
semntica, con combinaciones extratlas de palabras, circumlocuciones y deficiente
denominacin y comprensin hablada o leida, pero con relativa preservacin de la
repeticin (con ocasionales neologismos), lo que los diferencia del afsico glabaJ y
del comprensivo. Las lesiones en estos casos son extensas e interesan regiones
parielales que respetan zona perisilviana.
El slndrome de aislamiento es una combinacin de ambas afasias transcorticales.
Resulta en un remanente lingstico de ecolalia con ocasional capacidad de hacer
rimas sencillas y completar frases muy predecibles ("hoy hace buen ... "). La
comprensin es minima y en general se presenta anosognosia para la hemiparesis,
con frecuente negligencia derecha (Rass, 1980). Por escanografla se sabe que puede
deberse a oclusin de las ramas de la cerebral anterior que irrigan partes superiores
de lbulos frontales y parietales y que respetan el oprculo frontal pero que implican
las zonas sensoriales secundarias (Ross, 1980). En favor de que no se trata de
lesiones especificas, se tiene la frecuente regresin de estQS cuadros hada formas:
ms benignas (de conduccin o de expresin) O la evolucin hacia un deterioro ms
general. Esto sefl.a1a la importancia de reas mediales parietales en la generacin del
lenguaje.
7. Afasia globa]
En este tipo de afasia, se bloquean todas las funciones lingsticas (comprensin
y emisin). Rara vez hay mutismo completo (al menos en lesiones uni-hemisfricas):
la comunicacin se reduce a estereotipias (como la de Baudelaire "crnom "), clichs
o intentos de vocalizacin. Grosso-modo, se diferencia de estados con compromiso
de condencia por el intento comunicativo obvio de es lOS pacientes y por remanentes
comprensh'os en cuanto a la entonacin de la VOl y rdenes muy senciUas. Siguiendo
la hiplesis de Kimura de que el hemisferio iZQuierdo es dominante para emitir y
procesar secuencias complejas de movimientos, un dai'lo hemisfrico tan severo co-
mo para producir una afasia global necesariamente tiene que perturbar la base mis-
ma de la comprensin y emisin de gestos. Por esto Schwartz (1978) sugiere que en
los primeros estadios de estos cuadros, es preferible intentar la rehabilitacin por
apareamiento visual y no por mlmica. Las afasias globales son frecuentes al
comienzo de lesiones sbitas severas independientemente de la localizacin y
regresan hacia otros tipos de afasia segn la lesin y la edad del paciente. En general,
la mxima recuperacin se observa entre los seis meses y el afta despus de iniciado el
trastorno y coincide con la poca en la cuaJ el paciente comienza a lOmar conciencia
de las implicaciones de su defecto, por lo cual coincide tambin a menudo con la
poca de mAxima depresin (cosa que debe considerarse como un aspecto crucial en
la motivacin durante la rehabilitacin) (Sarno y col., 1981).
8. Afufas paro:dsdcu
Son desrdenes que corresponden a manifestaciones de trastornos convulsivos o
epiJeptgenos (descargas elctricas rpidas y excesivas., generadas en la sustancia gris
195
del encfalo). Estas descargas pueden ser elementales, si, en coneza., se generan en
las reas primarias, o complejas si se generan en las areas secundarias o de
asociacin. Las eriss elementales, en lenguaje, se manifestarn en palilalia,
bloqueo, 'localizaciones y perseveraciones involuntarias no articuladas y tirutus. Las
crisis complejas se manifestaran en trastornos episdicos de renmenos afsicos.
Segn Lhermitte (1969) la afasia paroxistica en general, se presenta despus de una
prdida de conciencia y coexis!e con otros signos neurolgicos. En ausencia de
Signos concomitantes, estos trastornos son muy raros y hacen pensar en un cuadro
psiquitrico. Lo ms frecuente en afasias paroxisticas es la anomia con preservacin
de la lectoescritura.
Roch Lecou rs y coI5., (1980) describen u n caso excepcional por la preservacin de
conciencia del paciente y las observaciones duranle los episodios Que duran de una a
diez horas y recapitulan la eVQluci6n de las afasias posteriores. Comienzan pOi una
afasia global, con bloqueo y falta de comprensin hablada o leda, seguidos por un
periodo de desorden disrtrico. con jerga y vocalizaciones ininteligibles. Durante
esta fase el paciente presenta una seria deficiencia de pensamiento en cuanto que es
incapaz de resolver problemas mnimos. Sigue un cuadro de afasia de conduccin,
con jerga, incapacidad de repetir, pero adecuada comprensin y escritura, y
finalmente, queda un remanente de algunas horas de duracin de afasia anmica. Se
sabe que, durante los ataques de migralla, no es infrecuente el informe de
dificultades sbitas para hablar coherentemente en alta voz (en general sin
compromiso de [ecto-escritura). En general estos pacientes tienen focos
epileptognicos muy obvios en el hemisferio izquierdo (Riley y cols . 1979).
9. Lenguaje en las demenclas
En la edad avanzada no es infrecuente que coincidan dos entidades que pue.
dan inter-actuar en ocasiones, pero que no siempre se presentan juntas y no
siempre son fciles de distinguir (al menos neuropsicolg.icameme. ya Que
mdicamente el diagnstico se facilita). Son ellas las enfermedades demenciales y los
accidentes cerebro-vasculares. En personas mayores de 60 afios son ms frecuentes
los ACV de la arteria cerebral posterior o de las ramas posteriores de la cerebral
media, lo cual conlleva un dafio posterior con posible afasia fluida, de Wernicke
(Kertesz y cols.. 1981). Coincidencialmente, en estadios intermedios de las
demencias, el lenguaje se asemeja bastante al del afsico de Werrucke (con multitud
de parafasias semnticas, lenguaje vaclo y prolijo). Lingisticamente se presentan
algunas diferencias tendendales tales como: mayor gama de preposiciones y
conjunciones en el demente, mayor vocabulario y empleo de palabras poco
familiares, y buena preservacin de la sintaxis. Por otro lado, el demente tiende
rpidamente a perder las reglas pragmticas de interaccin (interrumpir, hablar sin
contacto de ojos, emplear inadecuadamente la prosodia como informar de una mala
nueva con tono eufrico). En cambio, ya se sabe que el afsico de Werrucke
conserva las reglas pragmticas pero Que su sintaxis y semntica es ms aberrante y
Urntada que la del demente (Obler y col. 1981).
196
A pesar de la preservacin de la sintaxis y fonmica (al contrario de [os
We.rnickes), estos pacienles muestran crudos defe<:los en su organizacin semntica
(AppeU y col., 1982; 8ayles, 1982). Asimismo, a pesar de que, en lenguaje
espontneo. pueden recurrir a palabras rebuscadas (CUYO significado no aprehenden
muy bien), en tareas de confrontacin, los dementes conica1es muestran dfkirs en
la Uamada a memoria ya Que no recuerdan el nombre de los objetos y buscan con
rodeos o responden autoreferencialmeme (al mostrarle una pipa a un
respondi6 que como no fumaba, no imporlaba el nombre) . En estO se diferencia
de la afasia anmica, en la cual hay un claro y lgico inlento de bsqueda de la
palabra. La aclilUd concreta del demente (que no la tiene en tan alto grado el
afsico) se delata muy pronto en los estadios intennedios, en su lenguaje vado, en el
\:ual sustituyen sin intemo de bsqueda la palabra: "el coso. cosinfllo, eso" o,
cuando estn ms desinhibidos, por palabras como Ia vaina" revelndose asf una
incapacidad creciente para categorizar o subordinar elementos.
Usualmente, el primer signo que aparece en las demencias corticales es la
dificultad para bailar palabras (a la cual subyacen los defectos ya mencionados); la
comprensin comienza a aJtera.rse en etapas bastante posteriores (dos o tres afias
despus). Sin embargo, una vaque aparecen signos de defectuosa comprensi6n. las
perturbaciones cognitivas son ya de tal magnitud Que en poco tiempo. el lenguaje se
hallar igualmente afectado en todas sus esferas.
En las ultimas etapas, el lenguaje se torna escaso (pueden llegar al mutismo
completo) y las verbalizaciones son muy elementales y concretas de eso!>
para indicar comida), lo que puede desembocar en mutismo completo o en ecolalia
perseverativa.
Las demencias sub-corticales no producen signos cognitivos y lingisticos tan
manifiestos, al menos en las etapas iniciales y medias. Usualmente se observan
desrdenes rtricos. articulatorios, con lentilUd y dificultades para manejar y
relacionar dos o res conceptos a la vez, pero sin mayores signos afasoides (ObJer.
1981). Claro que en exmenes cogniti vo-verbales ms refinados. se delatan dHicits
relacionales. particularmente en la capacidad para emplear el conocimiento factua l
que tienen acerca de algo, dentro de un contexto (Kouner y cols. , 1981). Es
interesante que uno de los signos de alarma en las demencias por dilisis y que
preludian la muerte del paciente es la aparicin de trastornos severos del lenguaje
(que pueden oscilar de dla a da o de la manaoa a la tarde, segn observaciones
personaleli) w Estos trastornos se ca racteri zan por probl emas articulatorios
(disprosodia, anartria), seguidos por des nhibici6n, parafasias (onmicas y
semnticas y neologismos. En los ltmos dlas, el lenguaje se reduce, bay grao
esfuerzo para iniciar el discurso y finaJmente se pierde la capacidad de emitir sonidos
(Baratz.ycol.. 1980).
197
Al comienzo de las demencias corticales, la distribucin de flujo regional
sanguineo (DFrS) por captacin de Xe 133, se reduce sustancialmente en el
hemisferio izquierdo, particularmente en reas temparo-paneto-occipitales
(Risberg, 1980). Al confrontar a estos pacientes con tareas verbales sencillas, en
lugar del aumento normal, se observa un decremento en el flujo sangulneo a dichas
reas. por lo que se supone una distribucin anmala que refleja una activacin al
azar de la corteza.
10. Trastornos del cdigo escrilo
Los trastornos del grafismo consisten en dificultades prominentes para
procesar cdigos escritos, concomitantes o no con afasia. Se Dama alexla (o dislexia
en literatura britnica) la dificultad para leer y sKrafia (o disgrafla) la dificultad para
escribir. Rara vez se encuentran aJexias puras sin otros signos afsicos o afasias en la
las que se preserve intacto el cdigo escrito. En gran parte. la perturbacin depende
deJ tipo y etapa de la afasia y de la educacin del sujeto.
Rothi y col., (198 t) proponen tres operadores fundamentales para leer: el primero
es un comparador visual que analiza el cdigo grfico. Este analizador multiplica en
paralelo las cadenas grficas para ordenarlas y categorizarlas visualmente
(Shallice y coL, 1980). El segundo es un operador que integra los elementos
grficos en patrones globales y el tercero opera sobre la conversin de grafema a
fonema para "oir" internamente 10 que se est leyendo. Para ello existira un
sistema superordinado de seleccin de letras que dirige los programas motores
apropiados para deletrear oralmente, (Kinsbourne y col., 1964). Estos dos iJ timos
comparadores serian los que preslarian acceso al cdigo semntico. El hecho de que
se presenten casos de alexias "visuales" o "auditiyas" muy claramente disociadas
(Warrington y col.. 1979) indica que estos "comparadores" no son
in Lerdependientes.
Clnicamente. las alexias forman un continuo desde la alexia "pura" hasta la
afasia con trastornos profundos en la lectura, pasando por la alexia con agrafia y
signos afsicos menores. Parecen sI, ser sistemas relativamente disociables en los que
se puede perder mayor capacidad de transf 01 mar el cdigo escrito que el acstico y
viceversa, aunque lo ms frecuente es la alexia como signo secundario de la afasia.
Mars hall y col., (l977) analizan tres niveles lingisticos de disolucin del cdigo
escrito: a) alexlo visual sin identificacin de grafemas Oetras). con omisiones y
transposiciones y Que seria eminentemente un trastorno gnsico-visual (la alexia
literal de Hcaen y col., 1978), con leve anomia, ocasional agnosia de colores y que-
se ha asociado a lesiones occipitales.
b) La alexia de "supe,j1c/4" o akxJ" "pura" en la que se lee letra por letra y, a
partir de lo oido. se reconstruye la palabra (sin hacer la correspondencia
grafema-morfema), la cual es plagada de paralexias y confusiones de palabras
198
asonantes ("lee" por "le". "faro" por "taro"). La escritura cursiva resulta casi
imposible y en general, se acampana de leve anomia y agnosia de colores (Hcaen y
col., 1978). La memoria visual a corto plazo es muy deficiente y por tanto, la
capacidad para respuestas por taquistoscopio es casi nula (WarringLOn y coL, 1980).
El deletreo sobrecarga la memoria auditiva a corto plazo, por lo que, al final de la
palabra, ya no se recuerda el comienzo. Por lanto, segUn Saffran (1980) y Zurif y
coL, (1976), la longitud (pero no la dificultad, la familiaridad o abstraccin)
correlaciona con Jos errores. En parte por eUo, leen ms fcilmente palabras grama-
ticales "diflciles" como preposiciones y conjunciones que palabras concretas largas.
Aunque los potenciales evocados por letras en el hemisferio izquierdo son
claramente asimtricos, es evidente que la transcodificacin grafema-morfema no se
realiza con el nivel de especializacin requerido (Fried y col., 1981). Por esta razn
la lectura de nmeros ("l" en lugar de "uno") se facilita en el hemisferio derecho (y
en estos pacientes en particular), y la lectura ideogrfIca Kanji es posible, pero no as
ta alfabtica o Kana (Bezner y cols .. 1979; Schnitzer, 1976; Sasanuma, 1975;
Yamadori y coL, 1975), ni la lectura Kanji de palabras abstractas, proceso para el
cual el hemisferio derecho est mal dotado (Elman y cols., 1981). La escritura
espontnea es adecuada, pero no se reconoce ni se lee, una vez ejecutada.
Siguiendo el modelo asociacionista de OeJ erine. Geschwind y col., (1965, 1962)
proponen una lesin en lbulo occipital izquierdo y en esplenio del cuerpo calloso,
que interrumpe toda aferenda visual a la circunvolucin angular donde se
procesaran los "aspectos grficos" del lenguaje. Sin negar la existencia de la alexia
pura y de la lesin (rara por dems), un anlisis neurolingstico exhaustivo revela
otras deficiencias de reconocimiento verbal. Adems, el fenmeno puede aparecer
por lesiones occipitales, parieto-occipita1cs o parietales (Aaron y cols., 1980; Mohr,
1976; Gardner, ]974).
c. alexia de profundidad: en este desorden coinciden cuatro signos prominentes
segn Nolan y col., (1982): a) un dficit para derivar las series fonolgicas a partir
de lo impreso; b) produccin de errores semnticos y visuales en la lectura en alta
voz; e) mayor dJficultad para leer nombres poco concretos y no visualizables;
d} relativa preservacin de la lectura de nombres Que de adjetivos y verbos. Las
paralexias son semnticas (' 'planta" por' 'lechuga ") como si la descodificaci6n en el
lxico interno se realizara hasta niveles cercanos a la palabra leda, pero, por
probables deficiencias en la retribucin y codificacin semntica, no se aparea el
estmulo con el 'blanco" interno, sino con algun item relacionado dentro del campo
semntico. Por ejemplo, un paciente de la autora, con sucesivas indicaciones ante la
palabra "militar", dijo: "no, no es animal; es persona (inicio de categorizacin
aproximativa); "no es cura", "no es bueno", "no me gustarla ser", "no, no
Quisiera ser porque me tuvieron en el cuartel dos aftas" y enseguida: "ah, sI, es
"militar". En este caso, la lectura taquistoscpica no se diferencia de [a lectura
libre, lo que indica que los operadores visuales estn ntegros (al contrario de la
alexia de superficie), segn Warrington y col., (1979). Curiosamente, cuando los
199
aJxicos de profundidad comienzan a transcodificar morfema-grafema, pierden la
capacidad de "adivinar" ideogrMicamente el significado aproximado de la palabra
(Landis, 1980), ya que entonces recurren mas a estrategias perceptuales y a la ruta
ordinaria viso-verbal.
d. JIu/a concomitante con dlversO$ cuadros afdsicl's: la severidad de la afasia
correlaciona con la de la aJexia (Gardner y cols., 197.5). En general, resultan ms
legibles las palabras familiares, concretas, operacionalizables y cortas o internamen-
te visualizables (Gardner y cols., 1975; Saffran y cols., 1976). E' contexto reiterativo
tambin los ayuda. En general, los afsicos anteriores tienden a presentar alexJas
profundas, con disgrafia severa (no justificables por la paresis, si la hay), errores
semanticos y de categorizacin. Leen mejor nombres, y palabras de contenido
concretas, verbos y palabras gramaticales y reconocen mejor los grafemas cuando
significan palabras de contenido ("el poder del rey" versus "no creo poder
hacerlo"). En cambio, los afsicos posteriores leen y reconocen mejor el contexto de
las palabras gramaticales (Friederici y coL, 1980). De aqui, Saffran (1980) deduce
que existe un cdigo de letras, tal vez bilateral, que reconoce ciertos patrones
grficos como entidades semnticas. Este cdigo operarla tambin de modo
categrico sobre otras percepciones visuales que conllevan algn significado (no
necesariamente verbal). Es el caso que los desrdenes afsicos de lectura
correlacionan en alto grado con pronunciados defectos para descifrar el significado
de la pantomima realizada por otra persona (Varney. 1982). Es decir, parece que el
alxico tampoco "leyera" con significado ciertas secuencias visuales no lingsticas
pero simblicamente significativas (ver el captulo IX). En cambio los afsicos
posteriores omiten la mediacin auditiva lo que indica una
descodificacin adecuada fontica pero no una transcodificacin viso fontica
(Aaron y cols., 1980), debido a la nvolueracin de sistemas visuales in tegrativ os .
11. Trastornos de la escritura
Rothi y col., (1981) revisan la literatura existente. De un anlisis cualitativo de
los errores afsicos de escritura surgen tres patrones de desrdenes;
a) defectos de formacin de letras o apraxw de la escritu.ra, en estas alteraciones,
la secuencia de movimientos y de trazos, as! como la disposicin espacial de un texto
se trastornan y pueden deberse a lesiones del hemisferio izquierdo y/o derecho
(Brodal, 1973; Kinsbourne y col., 1964). Ver Hg. VI-3.
b) desrdenes en el orden de las letras. que serian un problema de secuencia
semntica del cdigo escrito y de generacin simultnea de las reglas que ordenan
varios elementos a la vez. Se presentan con frecuencia con traslornos espaciales y de
conocimiento del propio cuerpo (Sindrome de Gerstmann) yen general se deben a
lesiones izquierdas.
e) chsrdenes en la setecc/M de las temu, que son trastornos eminentemente
afsicos a nivel fonolgico o semntico.
200
d) Ocasionalmente se presentan "sindromes de descone..<in" por oclusin de la
cerebral anterior y lesi6n subsiguiente del cuerpo calloso en los que el paciente no
puede escribir o denominar objetos tocados con la mano izquierda (anomia tctil) en
presencia de funci n normal con la mano derecha. En estos casos, la escritura
ideogrfica japonesa (pero no la alfabetica) es posible con la mano izquierda
(Yamadori )1 cols., )980) .
C. a cJ
e , v1
fa
V(
FI GURA vr..:J. AgTafia en nn abogado da4!i MOS de edad con aruia.
12, Trastornos del clculo y de la matemillca
Existen acalculias secundarias a la arasia, obviamente con defectos
viso-espaciales, mnsicos y perseveraciones, pero en Jos Que habrla: a) una aca/culla
alix;cD por prdida de la habilidad computacional, anloga a la dificultad sint.clica.
Se emiten parafas ias (vgr: 25 por 52); y. sobre la base de la parafasia. es frecuente
que hagan clculos mentales correctos. El dfici t predominante radicaria en una
pohrediscriminacin de graremas (ferro y col., 1980). La dificultad para calcular es
exagerada respeclo de la difi cultad lingstica (anomia verbal y lclil , agnosia de
colores. etC.); b) una Dcalculia slmbllcll en la la dificultad radicarla en la
manipulacin de los diferentes simbolos y operadores matemticos. Se trata de una
deficiencia profunda semntico-matemtica. anloga a las deficiencias semnticas
de las lesiones ret ro-.folndicas. En estos casos, las operaciones de clculo pueden
realizarse adecuadamente pero las operaciones reversibles, "paradigmticas"
resultan imposibles. Un ingeniero :le 33 ai"Jos, pacient e de la aut ora, recuperado de
un extenso y profundo traumatismo parieto-temporal , cuya nica deficiencia afasica
era un leve tartamudeo y muy leve anomia. con un C. l. general 120. no pedla
resolver reglas de tTes sencillas y mucho menos an. problemas espaciales tajes
201
como, con base en la altura y longitud de una habitacin, hallar la diagonal que la
cruza; e) una acalculla espacial en la cual la dificultad principal radica en trastornos
para asignar significado a los espacios en blanco. Los afsicos de Wernicke son par-
ticularmente sensibles tanto al aspecto simblico de la operacin como al aspecto es-
pacial. En cambio, los afsicos anteriores fallan ms en la lectura propiamente dicha
de nmeros, pero no tanto en las operaciones requeridas (Dahmen y col.. 1982;
Grafman y cols.) 1982),
11J. AF AStAS A TlPICA S
A. AFASIA CRUZADA (EN DIESTROS POR LESION DERECHA)
A pesar de algunas descripcionei> de afasias cruzadas fluidas (Carr y cols"
198\), estas afasias parecen conformar cuadros atipicos, con tendencia a presentar
bloqueo, escasa fluidez. agramatismo, notorios defectos articulatorios y
denominativos, leves defectos comprensivos y ausencia de jerga, todo ello
independientemente de la lesin (Hcaen y coL, 1978; Urbain y cols., 1978: Brown y
col-, 1973). Aunque los indices son dispares, ninguno de ellos excede el 2G7o y varan
desde un 3.81Jfo hasta 1.81170 (Hcaen y col.. 1981; Brown y col., 1976; ZangwiU, 1967;
Hcaen y col., 1963).
El problema no parece radicar tamo en la disparidad de porcentajes sino en la
disparidad de criterios para evaluar afasia y para localizar le lesin, adems de la
tendencia a presentar datos positivos (lesin derecha con afasia) y no datos
negativos (lesin izquierda sin afasia). Al respecto, la autora vio una mujer de 31
aftos, con extenso tumor intratemporal izquierdo, ninguna historia de zurdera y to
tal ausencia de afasia. Yarnell (1981) seala otros casos anlogos, Los dems casos
de afasia cruzada son descripciones aisladas (Trojanowski, 1980; Barraquer-Bords
y cols., 1975; Brown, 1973; Mendilaharsu y cols., 1966). Esta tendencia a presentar
cuadros no nudos independientemente de la localizacin antero-posterior (basada,
como se dijo, en estadsticas y criterios componamentales y diagnsticos muy
dispares) ha llevado a suponer una menor asimetra inter-hemisfrica y menor
polarizacin antero-posleri or en estos ndi viduos (Brown, 1977). S n ero bargo,
segn Yarnell (1981) y Carr y cols., (1981), con una buena localizacin de la lesin
como la que suministra la escanografa, pueden diferenciarse, igual que en los
dies.tros con lesin izquierda, los cuadros de afasia, con base en el eje
anteroposterior. Yarnell ad uce que los dems da tos pueden reflej ar sirn plemen te
tendencias de localizacin (anterior), Que, en porcentajes tan bajos, no se
distribuyen normalmente,
B. AFASIA EN ZURDOS
Ms del 990/0 de los diestros y del 70% de los zurdos tiene predominio izquierdo
para el lenguaje, Los zurdos lesionados izquierdos tienden a presentar una 'afasia
202
predominsmemente bloQueada, pOCO fluida, dispros6diea, agramtica }' sin mayor
defecto comprensivo, por lo Que se supone una menor asimetria, menor polarizacin
y menor foealindn para el lenguaje q\Je en los diestros (Hammond y col., 1982:
Hecaen y col., (916) . estO se confirma por la alta incidencia de signos afasoides
leves tras lesiones derechas en los zurdos, asf como por ocasionales afasias leves tras
una lesin izquierda, con severa afasia tras una segunda lesin derecha (Brown y
col.,1913).
En cuamo a la historia familiar de zurdera (HF+), ya se .... io que su significado no
es claro. La HFtse ha asociado con ambilaleralidad hemisfrica y mayor severidad
e incidencia de afasia tras derechas Que izquierdas, CHcaen y col., 1971 :
luna, 1970, J947: Russell y Espir, 1961: Subirana, 1950). Pero Newcombe y colo,
(973) encuentran igual porcentaje de afasia permanente lras lesiones izquierdas
solamente, en poblaciones de diest'TOS y zurdos familiares . los zurdos no fami liares
se comportaban de modo atipico (mayores signos afsicos tras lesin derecha) . Por
la disparidad de criterios para evaluar la afasia y la localizacin, es dificil en este
momento lomar decisiones al respeclo, excepto la de tener en consideracin el que la
HF+parece covariar de algn modo con la organizacin para lenguaje. La autora vio
una paciente diestra, de 47 anos de edad, con historia familiar de zurdera. y un
antiguo ACV derecho muy extenso, y con un cuadro de severo defecto articulatorio,
con disprosodia, anartria, lenguaje "staccallo", discalculia }' disgrafia, pero
excelente comprensin.
En cuanlO al papel del hemisferio derecho en general , cuando se presentan
lesiones de infancia (ames de los dos anos) en el hemisferio izquierdo. parece Que el
hemisferio derecho desarrolla capacidades lingsticas. Despus de los dos silos, el
hemisferio izquierdo inhibira mAs o menos pcrmsnentemenle al hemisferio derecho
en cuanto allenguaje (Moscovitch, 1976). Es dscuubte si, tras un dailo extenso en el
Hl en adultos, el HD podrla "desinhibirse" y demostrar mJnmas potencialidades
de lenguaje, remanentes de la primera infancia.
En lo referente a los trastornos en la prosodia ya mencionados. desde 1874
Jackson habia sedalado la importancia del hemisferio derecho en estas funciones
Que contribuyen de modo lan crucial en la emisin Oral significativa. Los cuadros de
disprosadia ocasionados por lesiones hemisfricas derechas no constituyen
trastornos afsicos, pero obviamente alteran buena parte de lo que, a de eUa,
se transmite en el lenguaje. En general, las caractersticas del discurso aprosdico del
lesionado derecho (y del parkinsoniano) consisten en una reduccin en la energia
acusuca de la segunda y tercera formaRtes de las vocalizaciones, con alteraciones en
los picos de frecuencias y en la duracin de dichos picos (Kent y cols., 1982). Ell o
ocasiona un discurso mOntono, cuya articulacin es mal direrenciada y con
tendencia a la hipemasalidad. Se ha propuesto la existencia de cuadros disociados de
disprosodias: as, habrla trastornos de predominio expresivo, otros de predominio
comprensivo del significado de la entonacin, muy a la manera de la clasificacin de
las afasias propuesta por la C$cuela de 80ston (Ross. 1981). Aunque estas
203
elucubraciones anatmicas son un tanto anecdticas, es l mportante tener en cuenta
que, en la evaluacin clinica subjetiva del estado de Animo de UI'1 paciente, el
examinador recurre a numerosas claves e.xtraverbaJes, entre ell as, el tono ele voz y la
entonacin del discurso. Es asi cmo un trastorno en la prosodia puede tomarse
fcilmente por una depresin o por un estado hipomanJaco; por el contrario, una
disprosodia de. tipo fluido puede acullar una real depresin. Por esta run, una vez
ms, se subraya la necesidad de consullar mltiples fuentes de informacin para
emitir Un diagnstico neuropsicolgico articulado.
El hemisferio izquierdo contribuye adems, al lenguaje, con otros elementos de
orden supralingUfstico. Parece que buena parle de la infannacin Que se ve, oye o
lee se almacena en forma de "imgenes mentales" no verbales; lras lesiolles
hemisfricas derechas, esta fonna de codificacin y de retribucin de la informacin
se considerablemente (Wttitehouse. 1981). Asimismo, el hemisferio
derecho parece contribuir en forma sustancial a la descodificacin del significado de
las secuencias vistas (como son las vi l\etasde peridicos o anuocios, o una escena en
la que no se oyen voces) (Huber y col. , 1982). As! pues, el hemisferio derecho es
crucial para una buena emisin y comprensin del lenguaje, no tanto porque opere
directamente sobre elementos linglsllcos en si, sino por su ingerencia en los
aspectos paraJingisricos y pragmaticos del lenguaje.
C. AFASIA ENMWERES
Las series de mlJjcres no son comparables ni en nmero ni en etiologra a las de
los hombres ya que las grandes estadsticas se han levantado con vlctimas de guerra.
Existen sugerendas (por confirmar) de que la afasia en mujeres es menos frecuente y
ms leve tras lesiones izquierdas. Solamente los varones se deterioran, tras lesiones
izquierdas. en lareas verbales, y tras lesiones derecha:;, en tareas viso--espaciales. Las
mujeres. en cambio. tras lesiones izquierdas muestran menos merma verbal pero,
tras lesiones derechas, tambin pierden puntaje en pruebas verbales, al menos en el
estudio crucial de (McGlone, 1977). O sea. en las mujeres. las perturbaciones
linglsticas serian mas frecuentes tras lesiones derechas, con disortograna, merma
en fluidez. verbal y en c.J . verbal, por oposicin a los varones que s610 decaen en
punt'\ies verbales tras lesiones izquierdas, lo Que se ha interpretado como una mayor
tendencia de las mujeres a procesar con el hemisferio derecho elementos verbales.
Un reciente anlisis. paralelo al de McGlone, realizado por II'1g1is y cols., (1982)
muestra que, si bien los datos de McGJone se confirman para los varones, para las
mujeres difieren un tanto: stas mueslfan una merma verbal y viso-espacial
sustancial tras lesiones izquierdas, pero en cambio, las lesiones derechas no parecen
afectarlas tanto como a los varones en ninguoa de las Ilabilidades anteriores. Estos
daws tienden a corroborarse por un extenso estudio realizado por Kertesz y coL,
(1981), en el que se encuentra que la mayor frecuencia de afasia en varones se explica
por una mayor fruencia de accidentes cerebrovasculares en stos, entre los 69 y 79
aflos de edad. De hecho. la relacin entre ACV en hombres y "lUjeres en dicho rango
de edad es de t .34, relacin que coincide bien con las estimaciones de incidencia de
204
afasia en hombres y mujeres. que es de 1.57/1.07. En edades avanzadas (ms de 80
aos), la incidencia de ACV aumenta en la mujer y asimismo aumenta la incidencia
de afasia, la cual se equipara entonces, con la de los varones. Por otro lado. debe
considerarse que estos datos se refieren slo a una etiologia (ACV) en el rango
mencionado de edades. La variacin entre afasias en ambos sexos por alfas
etiologas no ha sido estudiada, como tampoco lo ha sido en pacientes ms jvenes.
Como en edades muy avanzadas tienden a confundirse los efectos de deterioro senil
con [os de afasia, estos estudios deben replicarse separando cuidadosamente las
etiologas. edades y factores que contribuye-n al dficit linglstico.
D. AFASIA EN SORDOS
En la literatura existen ocasionales descripciones de caso (siete segn
zner, 1976). El lenguaje (competencia y ejecucin) del sordo depende de intrincados
factores, entre ellos: a) la edad en que se instaur la hipoacusia; o sea, si de trata de
un defecto congnito, de la primera infancia. de antes, o de despus de la emergencia
del habla; b) la severidad de la hipoacusia; la mayorla de las sorderas son parciales y
permiten reconocer ciertos sonidos y rangos de frecuencias y, aunque la audicin no
sea funcional para captar mensajes hablados, puede demarcar la diferencia entre un
individuo que conoce las caractersticas relevantes de la modalidad acstica con la
posibilidad natural de establecer las correspondencias lingsticas, yel individuo que
desconoce dicha modalidad sensorial: e) el modo de rehabilitacin. En Colombia,
por alguna antigua tradicin, se rehabilita al sordo invariablemente con lectura de
labios y vocalizacin, lo que resulta en el lenguaje agramtico, a veces telegrfico,
con tendencia a regularizar las formas irregulares ("had" por blzo) , con una
marcada pobreza e incompetencia sintctica y limitaciones en el vocabulario. En
pases industrializados se ensei'lan, dems de la lectura labial, dos tipos de lenguaje
manual: a) el deletreo con los dedos en el que cada figura digital corresponde,
a una letra o silaba; b) los sistemas ideogrficos en los que la figura
digital (en general bimanual) se acompal'l.a de un movimiento, lo cual
representa una palabra o concepto ("ir hacia". "venir de", "hablar a" o "hablar
de"), lo que permite mayor rapidez y eficienda comunicativa ya que simula la
"coarticulacin". Tambin permite mayor vaca bu lario y obvia ciertas di ficuItades
sintcticas ante las cuales los sordos parecen fallar invariablemente. Por esta razn,
en pases con verdaderas escuelas de rehabilitacin, se prefiere combinar el lenguaje
vocal con el de signos, de modo que, ante la poblacin general, el sordo se
comunique vocalmente a nivel funcional y que disponga adems, de un lenguaje
eficiente. rpido (ms "natural" para el que carece de audicin) para que lo emplee
con sus semejantes.-
Existe incluso la Universidad de GalJagher para sordos en la cual toda la enscnauza se basa en el.
'\mcrican Sign Language.
205
En cuanto ms tardo el inido de la sordera, se presentan ms parafasias
fOnt!mh:as las cuajes se delatan en lenguaje vocal y/o digital (Schnitzer, 1976)
desviando el gesto articulatorio de modo que la emisin consiguiente es una
translocacin de sonidos fonolgicamente similares como (v por f. I por r, etc,).
Esto sucede preferendalmente en el punto de la articulacin. tal como en los oyentes
(Buros, 1977); mecnicamente consisten en flejar la articulacin incorrecta o la
articulacin correcta de un dedo incorrecto. El resultado final, en general, se explica
con base en reglas fonolgicas, lo que indica que estos afsicos, incluso en su
lenguaje digital, conservan cierta competencia "fonolgica" sobre la cuar se basan
para emitir los signos digitales. En sordos congnitos rehabilitados de diversas
formas, la mediacin fonolgica parece irrelevante. Douglas y col., (1959) describen
una paciente que haba aprendido signos alfabticos y quien, en el episodio afsico,
inverta, oruita, transpona y adicionaba elementos a las figuras digitales, sin
relacin \.'on ninguna regla fonolgica sino ms bien con la apariencia visual (y
probablemente con seflales ::rradas kinestsicas) de la figura digital. Adems de lo
anterior, Klmura y coL, (1976) proponen la existencia de una desintegracin an
ms bsica en los sistemas de comunicacin manual de estos pacientes. Conviene
recordar que, a pesar del lenguaje hablado, el humano no deja de ser un primate
ahamenre dependiente de la comunicacin no verbal (gestual, nmica facial, etc.).
Al igual que muchos afsicos oyentes, los sordos afsicos tienen dificultades para
imitar signos conocidos (lo que equivale a la repeticin de vocalizaciones y/o
palabras para el afsico oyente) o de gestos manuales complejos y carentes de
significado (que equivale, en el oyente. a la repeticin de los 10gatomos, la cual
generalmente es defectuosa). La ejecucin parece igualmente deficiente con ambas
manos lo que indica que no se trata de un defecto motor explicable por la lesin
izquierda: parece tratarse, en cambio, de un mal control por parte del sistema motor
que gobierna los movimientos deliberados y combinados entre el ojo y la mano. Asi,
lo ms probable es que existan programas combinados en el humano para
deli berados f onatario-manuales y kinestsico-fonatorios.
E. AFASIA EN POLIGLOTAS
Basndose esta seccin en la revisin histrica de Paradis (1977), se sabe que,
con base en casos reales, Ribot (1884) adujo que en la afasia, los idiomas se recupe-
raban segun su orden de adquisicin. Basbase en la regla jacksoniaoa de que las
trazas de memoria ms recientes tienden a desintegrarse ms fcilmente que las anti.
guas en favor de las ms recientes. Pirres. (1885) aclar que, por regla, los idiomas se
recuperan simultneamente segn la profidencia en cada uno de eilos, Existen casos
excepcionales en que la recuperacin es diferencial, en general ms rpida para el
idioma mejor conocido y ms lenta y tarda para los menos L:onoddos. La "regla de
Pitret;" no era sino un inciso de excepciones a la regla general de una recuperacin
paralela y equivalente (paradis, 1977), Las evaluaciones de comienzos del siglo de
casos espectaculares de preservacin del latn o griego con olvido del idioma
materno se basan en general en valoraciones muy sumarias realizadas por
examinadores que frecuentemente desconocan el idioma examinado. La presencia o
206
ausencia de "afasia" se declaraba con base en dos o tres preguntas mal planteadas
(como la citada por Paradis de "who are you born?" o algo equh'alente a "quien
nace usted?") o ante dos o tres expresiones de empleo muy comn y Que podrian
a sl!ries automticas aprendidas.
Los bilinges han recibido mucho inters al respecto. Debe aclararse la definici6n
misma del bilingism o: P aradis (1977) disti ngue tres ti pos q u e probab lemente
determinan estructuras cognitivas y lingsficas que, al desintegrarse. producen
cuadros afsicos diferenciales: al coordenado en el que la competencia es perfecta e
independiente en cada idioma y en el que los lxicos y sinta;",js gramaticales se
generan independientemente. Se darla en sujetos que aprenden tempranamenle dos
idiomas diferentes en diferentes contextos; b) compuesto en el que se emplean
ambos idiomas indistintamente, mezclando el lxico de uno con la produccin
gramatical del otro y en el que, a de la alta efidencia en ambos idiomas. la
competencia no es perfecta en ninguno de ellos. Se dara cuando el nino aprende
simultneamente y en el mismo contexto dos lenguas maternas; el bUingismo
subordinado en el que un idioma (el materno) es dominanLe y el o los dems, son
subordinados. La competencia no es perfecta sino en el materno. En este ltimo
caso, se tiende a "traducir" del idioma dominante a los no dominantes. En el
bilingismo compuesto la "traduccin" es en ambas direcciones puesto que la
competencia es similar en ambos.
Una exhaustiva revisin de informes de afsicos poliglotas y su considerable serie
personal de afasias en bilinges lleva a Paradis (1977) y Paradis y cols., (982) a
concluir. con Pitres. que los polglotas recuperan mejor los idiomas segun la
competencia previa respectiva. Sin embargo, la cuestin no es tan sencilla ya que
existen cuadros disociados en los que: al se recupera un idioma sin mejora en los
dems (recuperacin selectiva); b) a medida que se recupera una lengua, sta
interfiere con la ejecucin en otra (recuperacin antagnica). Este tipo de
reorganizacin puede expresarse de formas tan paradjicas como aquella en la cual
de da a da, cambia espectacularmente la ejecucin en una u otra lengua esto
parece suceder en bilinges coordenados o compuestos. pero siempre muy eficientes
en ambas lenguas). En lodos estos casos, si bien la emisin de una lengua interfiere
con la de la otra un da, y viceversa al da siguiente, la comprensin y lectura se
conservan a un mismo nivel (Paradis y cols., 1982); e) recuperaciones paralelas en
las que el progreso es equiparable en ambas lenguas.
Como explicacin de las recuperaciones no paralelas, Bay (1964) y Goldstein
(1948) sugieren que la recuperacin del afsico depende en gran medida del conlexto
lingstico en que se realice la rehabilitacin. El hecho de moverse en ambientes
ajenos a la lengua materna, (aunque no se tenga competencia perfecta en ellos),
indudablemente debe considerarse en la rapidez selectiva, al menos en ciertos casos
de recu peracin de una lengua, con aparen te '. olvido" de la lengua materna. Sera el
caso del hispanoparJante radicado en pais anglosajn y que no est en contacto con
su grupo tnico. Puede no ser muy eficiente en ingls, pero es el idioma "obligado"
y por tanto, puede tener cierta competencia preferencial para la recuperacin. Sin
embargo, los factores que inter-actuan en el tiempo de recuperacin as como en el
idioma que se recupera primero (o mejor), o que interfiere con otros, no estn
todava claramente delimitados. Por ejemplo, faltan estudios respecto de la
comprensin de estos afsicos en los distintos idiomas que hablan. Asimismo, estn
por realizarse estudios que controlen el factor de severidad y tipo de la afasia asl
como el proceso de recuperacin de la misma. Parece ser que en afasias muy severas
tienden a producirse emisiones en el idioma mejor conocido previamente, sin mezcla
de otros idiomas. Por otro lado, hay indicios en el sentido de que el bilingismo
mismo (y su modo de adquisicin que puede haber sido oral o visual), determina
ciertas diferencias en las asimetrias perceptuales (visuales y auditivas), 10 cual
definitivamente incide en el "modo" cognitivo del bilinge. Este factor, ms la
edad. el sexo y la educacin inciden de modo complejo en la recuperacin del afsico
bili ng e (Obler y cols., 1982).
Respecto del factor de visualizacin, ste parece tener cierto papel de importancia
en los cuadros de afasias "disociadas". Consiste en conocer un idioma en sus
formas escrita y hablada, o solamente hablada (como en ciertos idiomas que no se
escriben) o escrjta (como el latn y el griego).
La posibilidad de visualizar las palabras puede facilitar o dificultar la retribucin
en mem aria segn la localizacin de la lesin. Adems, las caractersticas del idioma
y su escritura (homfona o no homfona) y su modo y edad de aprendizaje
(acadmico, informal, solamente hablado, solareente ledo) probablemente
determinan la estructura cognitiva que, al desintegrarse, resultar en cuadros
diferenciales de afasia, que no necesariamente corresponden a las de los
monoli nges.
De momento no puede predecirse con seguridad, en un bilinge coordenado, qu
idioma se recuperar ms pronto, aunque probablemente, comienzan a emerger
simultneamente lodos. Tampoco es posible determinar el grado de "olvido" de
ldiom<ls secundarios, por lo cual este campo est abierto a la investigacin.
IV. CORRELATOS ANATOMICQS DE LA AFASIA
A. LATERAL1ZACION
Los pioneros en neurocirugias con anestesia loca! (Que permitan levantar ma-
pas corticales de funciones motoras, sensoriales y conceptuales) fueron Penfield y
Roberts (1959). Tras excisiones focales izquierdas 115/157 diestros y 13/18 zurdos
presenlaron sgnos afsicos y l/196 diestros y 1!15 zurdos lo hicieron tras excisiones
derechas. Slo los zurdos con lesiones izquierdas de [('cien nacidos presentaban
aparente equivalencia Oler-hemisfrica, datos confirmados paralelamente con las
series de amita! ~ 6 d i c o de Milner (1974). De un grupo de 262 sujetos con trastorno
convulsivo, el 96!IJo de los diestros y el 70010 de los zurdos teman el lenguaje
108
lateralizado en el Hl (15070 lo tenlan en ambos hemisferi os y 150711 en el HO), Pero SI
la lesin haba ocurrido antes de los dos anos, el 81 % de lo., diestros tema lenguaje
en el HI , el 13"10 en el HI 'i e160'J0 en ambos hemisferios. De los zurdos con lesi6n
temprana, el 300/0 tenja dominancia en el Hl, 510711 en el HD y 190/0 en a mbos
hemisferios.
B. FOCALlZACIONCORTICAL
"En cado nivel es necesaria una simulta-
neidad operatilJa en/re partes anteriores y
posteriores, mantenIda por las vlas largos
de asociacin que unificarlan desarrollos
paraleJu$ y que no actuarlan como meras
([neas de trasmisin de un lado al ofro",
(Brown, 1976).
Penfield y Roberts (1 959) levantaron " mapas" de fenmenos Ung!sticos con
estimulaciones corti cales. Antes de extirpar el foco epilptico, el c.i rujano elitimula
elctricamente toda el rea para delimitar el (ejido sano. La estimulacin puede
manifestarse en inhibicin o desinhibicin. En la Fig. VI-4 se resumen los resultados
de diversas estimulaciones mientras el sujeto vocalizaba alguna palabra. En ningn
caso la estmulacin focal "generaba" lenguaje espontneo o desarticulaba el tren
general de la tarea. Se producen .... ocali zaciones, (pero no palabras), perseveraciones,
bloqueos en la denominacin, dubitaciones o abolicin lransitoria del habla,
perturbaciones que se presentan por igual en la amplia zona del lenguaje y no
diferendan entre regi ones anteriores y posteriores. Slo indican que las reas
marcadas juegan un papel directo en la produccin lingstica.

FIGURA VI-". Mapa de lu regio-
nes lateralell de 1 .. corteu. relaciona
dos eon lenguaje. LOII d rtuLolI
numerados Indican aproximada-
mente \05 punt0,8 en 108 cuatE!!! la
estimul adn etctrka al lera la
emisin del lenguaje. \ 11: int.eJTUp'
dn del habla. ~ 2 1 : errores en
denominacin. (3\ : eonrusin en
d&llomih .. cin de nmer()!! al con tar.
(41: lenguaie escandido. (5); distor-
sin y repetk i6n de palabras y de
siJ .. bas, 16): empleu de einnUnM.
(modifi cedo de Penfield y col"
19&9).
Asimismo, los si tios de eslimulaci6n cruciales para interferir con el deletreo dgital
l on similares a los del lenguaje. perO no coinciden totalmente (sin considerar los
209
sitios motores, obviamente direrentes), 10 ... ual sugiere que la generacin de uno y
Olro lenguaje es diferente (Mateer y col., 1982).
Controlando el voltaje para evitar la propagacin elctrica a reas circunveCinas,
y con anestesia local, Ojemann (1978), esti mu 16 corteza anterior y posterior, al t em-
po Que presentaba un objeto para denominar, seguido de una actividad dstractora
(contar hacia atrs); posteriormente deba recordarse el nombre, o en su defecto,
idem i ricar l o ent re va ras alterna tiv as. La estim ulaci n posterior in terfera COIl el
recuerdo si se efectuaba duran le [a presentacin del estimulo. En cambio, la
estimulacin anterior interferla con la respuesta slo en el momento de la evocacin.
Las diferencias en los tiemp05 de activacin (por estimulacin durante la ciruga y.
en condiciones normales, por los procesos de entrada sensorial y llamadas de
memoria) imprimiran los cdigos relativo:;. a las decisione:;. por tomarse tales como
buscar en memoria. retribuir, omitir, almacenar a corto plazo. transferir a memoria
a largo plazo, etc. Los procesos lingsticos no parecen sucederse linealmente (pri-
mero en reas posteriores y luego en reas anteriores) sino simultneamente en
ambos polos, (Brown, 1977). Los cdigos de de actividad en una y otra
parte determinarlan el conjunto de operaciones para cierta toma de decisin.
Los polos anterior y posterior y su correlacin con afasias bloqueadas y fludas
respectivamente se demuestran por escanografia, as como la correlacin entre
tamai'lo de la lesin y severidad de la afasia (Damasio y col., 1979; Guz.mn y col..
1979; Barat y cols., J978; Karis y col., 1976). Computando el numero de elemenlos
patolgicos en el escanograma ("pixel" o "piclure element"), Naeser y cols., (198 J)
encuentran, junto con Guzmn y col., (1979) que en general, la principal variable es
el tamao de la lesin, relacionada con la severidad de la afasia; sin embargo, para
predecir el tipo de afasia con base en el escanograma, se necesita, por lo menos, ha-
cer covarlar el nmero de "pixels" por corte, con el nmero de cortes en los cuales
se demuestra la lesin. Adems, Naeser y coL, 0981 b) encuentran que, en
cuanto mayor dilatacin ventricular derecha haya, ms severo el cuadro de afasia y
peor el diagnstico. Otro mtodo moderno para valorar la dinmica intracerebral es
la distribucin de flujo regional sanguneo o (DFrS) mediante captacin de istopos
marcados ( Xe 133 ). A mayor captacin, se ded uce mayor afluencia de sangre focal
cortical. Esta tcnica es muy superior al EEG en cuanto a resolucin espacial, pero
no en cuanto a resolucin temporal (Wood, 1980). La captacin durante tareas ex-
plicitas (lectura en alta voz) aumenta en las regiones anteriores occipitales y de Bro
ca, adems de lbulo temporal izquierdo y rea motora de la boca; y duram; tareas
implh::ilas slo aumenta en corteza visual, en campos visuales frontales y rea de
Broca (Lassen y co[s., 1978). Recientemente Hagberg, (1978) y Risberg (1980)
demuestran una merma en el DFrS en pacientes con problemas de comprensin, y en
reas anteriores en aquellos con problemas de expresin. Al exigirles tareas
verbales, )05 afsicos no )a asimetra normal hemisfrica (aumento en [a
DFrS en el HI y ligero decremento en el HD respecto de los valores de "reposo" del
sujeto). Los aHlsicos tienden, si acaso, a mostrar bilateralidad en el aumento de
DFrS (Halsey. 1980).
210
Para comprender la especializacin y polarizacin otra-hemisfrica. deben consi-
derarse: a) la secuencia evolutiva del sujeto y de la lesin y; b) la organizacin
en profundidad del eje taJmico-cortical Que es el que marca los "(empos" de las
secuencias generadas en corleza. Una misma lesin ocasiona diferenles cuadros
segn la edad y segn el perodo evolutivo de la lesin. En el ni'l.o hasta los ocho
anos, se produce invariablemente una afasia de tipo expresivo, sin compromiso de la
comprensin, ante cualquier dafto izquierdo. Hacia la pubertad. comienzan a
diferenciarse los "polos" anterior (expresivo) y "posterior" (comprensivo), proceso
Que parece desarrollarse durante loda la vida, ya que. como se dijo. la afasia de
Wernicke es mucho ms frecuente en mayores de 60 anos que en adultos medios. En
la figura VI-S se ilustra la tendencia general de las lesiones que perturban la
comprensin. El1los jve-nes (a) . la lesin es muy eXlensa; eJl el adulto medio (b). la
"lona de peligro se restringe Y. en el andana, basta una lesin (cJ para afectar la
comprensrn y desencadenar una afasia de Wemicke (Brown. 1976). Sin embargo,
es probable que la tendencia central de los datos anleriores sea correcta, pero Que su
magnitud se haya sobre-estimado. Al menos en lo que respecta la etiologla vascular,
las lesiones que ocasionan infartos cerebrales en regi ones frontales o
(romo-parictales (y que causan afasias de predominio expresivo) , son prevalenles
entre los 50 y los 10 aflos. En cambio. los infarlos que lesionan areas
parieto-temporales (por trombosis de las ramas posteriores de la arteria cerebral
media), se dan en edades muy avanzadas, lo que coincide, parcialmente, con la
mayor prevalencia de afasia de Wernickc= en ancianos (Kertesz y cols., 198 1). Pero
una vez ms, se llama la atencin sobre el hecho de que este importante estudio de
Kerlesz s610 considera Jos trastornos vasculares y no explica las afasias bloqueadas
en niilos o en jvenes (poblacin en la cual los ACV son muy raros). Adems. los
rangos de edad estn un tanto desviados hacia la vejez en el estudio de Kertesz, )'8
que los dems autores senalan un comienzo de prevalencia de afasia de Werncke
hacia los 50 afias, mientras Que la patologia vascular explica la prevalencia de estos
cuadros a partir de los 70 alias (edad en la cual coincide el riesgo de demencia) .
F1GURA V/5. Diagrama de 188
ngiones en lIS que una lesin puede
ocasionar una arasia en Jerga .segn
la edad. En jvene8. !le requiere de
una eltl.ensa lesin en a. En adultos
medloa, ge restringe 8 b. 'En
vncianOl , basta una tl!Sion en c.
(,eg\1 n Brown, 19761.
C. ASPECTOS SUBCORTICALES SUBYACENTES AL LENGUAJE
La mayora de los modelos de afasia se basan eo los ejes corticosubcorticales.
pero es ta visin es parcial, ya que tanto el tlamo. como estructuras IImbicas y
211
mesen ceflicas intervienen crucial mente en la generacin de este complejo proceso.
La sustancia gris periacueductal es crtica para la coordinacin articulatoria (y para
la fonacin en perros y gatos, segn Kelly y cols., 1946) Y puede ser la base de ciertas
anartrias y mutismos traumticos por lesiones de tallo (van Cramon, (981),
Asimismo, se ha sei'lalado la importancia de la corteza anterior cingulada en el
control voticional de la fonacin, lo cual no es de extraar sabiendo que esta COrteza
tiene conexiones directas con la sustancia gris periacueductal. Las lesiones en esta
parte ocasionan un "mutismo akintico" semejante al del paciente frontal, pero con
recuperacin ms rpida, con secuelas fonatorias, y con aprosodia, en el sentido de
omitir la entonacin emocional del discurso (Jrgens y col., 1982), stos hallazgos
explican parcialmente los casos de mutismo (con preservacin del lenguaje
"interior") de ciertos pacientes callosolomizados ya descritos en el captulo [V,
1. Es'rue'uras taJmieas
"(odo tiene su tiempo)' su momenlO cada
cosa bajo el cielo: su hora el callar y su
hora el hablar, .. "
Eclesiasts, ]7.
Conociendo bien el valor del lenguaje, el poeta del Eclesiasts tuvo razn en
darle prioridad al tiempo de callar. Sin las pausas y silencios, no seria posible la
emisin de ningn producto del cerebro. El tlamo parece imprimir los tempos
generales de actividad a la corteza y acta como marcador e!ipecfico y de
iniciacin, duracin y cese de la actividad cortical. Para la generacin del lenguaje
son criticas las lesiones espontaneas subcorticales izquierdas y las estimuladones y
lesiones estereotxicas (para alivio de diskinesias) en las que se introduce un
electrodo en el cerebro guiado por un sistema de coordenadas tridimensionales al
cual va fija la cabeza del sujeto. Jurko y coL, (1964) encontraron que la
talamotomia y palidectoma izquierdas disminuyen ms que las derechas los punta-
jes de inteligencia y memoria verbal. Con muestras ms homogneas de pacientes en
cuanto a edad y etiologa de la enfermedad, Darley y cols., (1975) ob5ervaron
mayores defectos verbales en eJ., fluidez, precisin y complementacin conceptual
tras talamotomas izquierdas que derechas. Se han descrito leves defectos
articulatorios (Guiot y cols., 1961) tras talamotomas izquierdas sin que la expresin
y comprensin sintctica o semntica se alteren (Ojemann, 1976),
2. Estimulaclooes talmicas
En estos. experimentos Schaltebrand (1975) estimul ncleo ventro-oral y
posterior izquierdo, y observ interrupcin en las verbalizaciones, dificultad para
iniciar vocalizaciones, anomia para objetos vistos, repeticiones y emisiones
"compulsivas" estereotipadas. que eran sintcticamente correctas pero carentes de
significado y que recurrian reverberatoriamente siempre que se estimulara el mismo
sitio (vgr.; "es que no me acuerdo de que es que no me acuerdo"). Tambin se
presentaba interrupcin de vocalizaciones tras estimulacin en rodilla del cue-rpo
calloso y en corteza aledai"J.a, lo que concuerda con los casos de mutismo por lesin
anterior callosa y la renuencia a iniciar el discurso en afasias transcortkales
mOloras, Con voltajes aun ms bajos que no causan propagacin elctrica.
Ojemann. (1977, 1969) emple la misma tarea de la pago 210 en cirugas de ncleos
ventrolateral. la estimulacin durante la fase de recuerdo aumentaba la omisin de
respuestas ante el objeto, pero ello no se deba a interrupcin del lenguaje ya que el
paciente maniJestaba en voz alta "no recordar" el nombre. En cuanto cesaba la
estimulacin, la palabra se retribuia prontamente. La eslimulacin durante la
presemacin disminua levemente los de recuerdo. De aqu se concluy que
el tlamo es esencial para los procesos Que intervienen entre la llegada visual y el
almacenamiento a corto plazo. Si las trazas se intensifican durante la presentacin
(estimulando o ensayando la larea endgenamente). se facilita la retribucin
posterior al incrementar la atencin hacia aspectos verbales, lo que "borra"
inconsistencias, redundancias e irrelevancias. En este sentido, el ncleo ventrolateral
jzquierdo del tlamo actuara cmo un filtro de "ruido lingstico" y facilitara la
bsqueda y retribucin en memoria segn los tiempos de activacin y de ennada
s e nso ri al.
Un reciente resumen de los trabajos de la profesora Bechtereva sobre los cdigos
neurofisiolgicos de estructuras subcorticales seala cmo operara este marcapasos
de iniciacin, duracin y terminacin de sub-programas lingsticos. Con finos
electrodos multipolares implantados (para tratamiento de diskinesias), se analizaron
los patrones de disparos de unidades o de grupos celulares pequeflos. Esta tcnica
tiene la ventaja de que siempre se estimula o se recogen disparos de un mismo grupo
de neuronas. Un complejsimo programa ciberntico identificaba las caracteristicas
especificas de los potenciales y secuencias de disparos durante diversas fases de
actividad lingstica y cognitiva (denominacin, recuerdo, generalizacin), yextraia
"componentes elementales de los patrones neurofisiolgicos de los cdigos
verbales" (Bechtereva y cols., 1979), segn los cuales un mismo grupo neuronal
tiene secuencias m u y especificas ante di versas actividades. As, la palabra
"manzano" evocaba en tres neuronas del ncleo centromediano, intervalos de
paros de msg.; y "ciruelo". en las mismas neuronas, evocaba in-
tervalos de 4.0-4.0-1.0 msg. Estos nombres generaban secuencias diferentes en
otros lugares subcorticales como el globus pallidus, tegmento central y nuc1eo
caudada pero eran constantes ante la misma palabra en una estructura dada.
Sorprendentemente, se extrajeron patrones simultneos y con componentes
comunes en diversas estrUClUras subcorticales siempre Que un nuevo estimulo
perteneciera a la misma caregorla de la palabra o lmina original. Ante una foto de
invierno, los patrones de disparos en diversas estructuras tenlan caractersticas
comunes con los que se evocaban ante palabras como .. fro ", "nieve". etc., lo que
preludiara la "gestacin" de la generalizacin semntica. Bechtereva concluye:
" ... el carcter dinmico de la organizacin de marcapasos es extremadamente
2)]
ventajOSO para mantener adecuadamente los procesos mentales.
le, este carcter dinmico resulta muy econmico porque de lo contrario, el nmero
de marcapasos estructurales especficos para diversos procesos mentales sera
ast ronmico . " (Bechrereva y cols., 1979 pp. ) 6 J),
3. Lesiones espontneas lalmJcas y de gangUos hasales
Se trata por lo general de ACV o de tumores. Tras lesiones espontneas
lalmicas, si no hay coma, el estado de conciencia es semi-estuporoso, con lapsos de
vigilia muy cortos por lo que el examen mental se dificulta. Oemios (1970) ya seal
la lateralizacin de signos talmicos izquierdos; adems del estado oscilante
atencional y de la distractibilidad, se observa jerga perseverativa ante preguntas,
pero una tendencia espontnea al mutismo con volumen decreciente de la VOl.
duranre la expresin. La comprensin, repeticin y leclUra de palabras es correcta.
J unto con los caracteristicos defectos sensorios del lado derecho (anestesia sin
defectos motores y parlisis supranudear de la mirada), lo anterior conforma el
"sindrome talmico". El lenguaje se considera "cuasi-afsico" (Reynolds y cols.,
1979; Luria, 1977) porque no reside en una faJla linglstica sino en un defecto en el
filtro atencional para el lenguaje.
Mohr y Mohr }' cols., (1979, 1975) informan siete hemorragias talrnicas
izquierdas con lapsos de atencin muy cortos, adecuada comprensin, marcada
jerga, anomia, parafasias sin relacin semntica o [anmica con la palabra buscada,
tendencia a la ecolalia y al mutismo y desvanecimiento progresivo de la voz. (En
traduccin del ingls transcribe un fragmen to del interrogatorio: "Qu edad
tiene usted? "59 afios" Dnde vive usted? ... "59"; Dnde vive usted? ... "aqu
en Boston, hace 39 afias". En qu calle vive? en la 39 ... "). Estas afasias tienen
elementos de predominio expresivo (defectuosa articulacin, errores sintcticos,
apraxia oral) junto con cierta preservacin de la lectura. Al mismo tiempo tienen
elementos de afasias posteriores (lenguaje fludo, neologismos, perseveraciones), lo
que no permite clasificarlas dentro de las categorias tradicionalmente descritas
(Glosser y cols., 1982). Apoya estas observaciones, la idea de una generacin
simultnea del lenguaje, marcada a partir de estructuras profundas como el tlamo y
ganglios basales, y no solamente generada secuencialmente en corteza, sin un
marcador central,
Luria (1977) describe una ingeniera CaD una hemorragia tatmica y
perturbaciones "cuasi-afsicas" que se atribuyeron a defectos en atencin verbal
para lenguaje: "ESTUVO USTED ENFERMA MUCHO TIEMPO? "no, no, no
tnto". DURANTE CUANTO TIEMPO ESTUVO ENFERMA? "desde 1963. oh
DO! qu digo, desde el 70, no desde el segundo ... "EN QUE FECHA ESTAMOS?
"ahora, ahora, 1974, 1978, 1980, 1980, 1983" , ESTA USTED SEGURA? 1984 ...
1984." 1984. No. No es 1984 ... esto es una pesadilla". QUE EDAD.TIENE US-
TED? "ahora 1984avo." CUANTOS AAOS TIENE USTED? Me lo dijo hace un
afio, un afta, 19 .. 24 anos" , CU ANTQS AOS TIENE SU H 1 J A? "24, no, no,.,"
214
CUANTOS? "ella tiene 24 anos". Y CUANTOS AOS TIENE USTED? "ella
tiene 3 aos, J aftas 7 meses". La extremada distraclibilidad e irrelevancias del
estmulo verbal emitido por los demas y por ella misma y el arrastre de respuestas
anteriores se interpreta como una incapacidad para establecer internamente un
marco de referencia conceptual que depende, en ltimo [ermino. de la activacin
adecuada de cierto "set" mental que determna el conjunto de decisiones lingsticas
y depende de la integridad de estructuras talmicas, particularmente de Jas.
izquierdas.
En cuanto a los ganglios basales, adems de su papel en el control y modulacin
motora del aparato fonoarticulatorio, se sabe que su papel e.\. crucial en la emisin y
programacin del lenguaje. Ya se vieron algunos de los resultados de Bechtereva
(1979) en los cuales se encontr que la estimuladn en unidades de ganglios basales
puede interferir crucialmente con tareas supralingsticas y que, asimismo, la
generacin espontnea del lenguaje activa de modo muy especfico trenes de
acfividad de e ~ t a s clulas. Como se vio, estos lrenes de actividad y de pausas
dependen del contex.to y del tipo de palabra o generalizacin que se efecte, por lo
cual se piensa que actan como multiprocesadores en miniatura.
Ultimamente, las lesiones en gangHos basales han recibido cierta atencin ya
que pueden producir cuadros atipicos de lenguaje. Estas lesiones en general
ocasionan trastornos en la sintaxis, con perseveraciones, ausencia de significado de
las emisiones. ocasional ecolalia y estereotipias y clichs, de lo cual Brunner y cols.,
(1982) deducen que stos actuaran como generadores de los programas de las
emisiones lingsticas (no solamente vocales). Al correlacionar el sitio de la lesin en
ganglios basales con el tipo de perturbacin cognitiva, se vio que pueden presentarse
afasias atpicas, similares a las talmicas, pero tal vez con mayores variaciones. En
lesiones anteriores, se observa una afasia Oulda pero similar a la de Broca en su
sintaxis, su dificultad para hal1ar nombres y su lectura. En lesiones posteriores. el
trastorno es similar, pero con grandes dificultades para denominar, yen lesiones de
putamen que interesan panes anteriores y posteriores de cpsula interna, se
observa un cuadro similar al de la afasia de aislamiento, pero sin capacidad de
repeticin. Asimismo, estas lesiones ocasionan un lenguaje lento, disrtrico, al
contrario de las afasias talmicas que tienden a producir una "disartria rpida"
(Naeser y cols., 1982). Damasio y cols., (1982) revisan una pequena serie de
pacientes (N - 6) con lesiones en ganglios basales y con combinaciones afasicas
similares a las descritas por Naeser y cols., (afasia de Broca pero iluda);
observan adems la ausencia invariable de apnuia, la disartria que siempre se
presenta (junto con la hemiparesis por la lesin en cpsula interna) y la rpida
recuperacin. Lo anterior subraya, una vez ms, el importante papel que juegan
estas estructuras en la cognjcin y en la generacin de programas de lbulos fronta-
les y de corteza lateral.
As pues, el modelo de generacin de lenguaje es ms complejo que el propueslo
por Wernicke hace ms de cien anos y al cual han adherido la mayora de los
21S
afasilogos. Arden y cols., (J979) basan su modelo talmico-cortical del lenguaje en
dos ejes. El primero sera el talmico lateral-corteza posterior y actuara como
compuerta para el filtro y modulacin de las trazas de memoria verbal a corto
plaLo. El segundo seria el talmico posterior-corteza anterior, que modularla la
evocacin al facilitar el nujo de seales durante la retribucin en memoria. A este
modelo habria que aadir el eje ganglios basales-tlamo y ganglios basales-corteza.
De todos modos, parece que solamente lesiones corticales con degeneracin talmica
y de ganglios basales ocasionaran afasias severas y permanentes (Brunner y cols.,
1982; Mohr y cols . 1975). Las lesiones superficiales de corteza (o las circunscritas
a ganglios basales) ocasionaran cuadros leves y transitorios. lo que concuerda con la
cuanti11cacin escanogrfica de Naeser y cols., (1981 b).
COMENTARIO
Las afasias en general se caracterizan por errores emisivos y comprensIvos que
delatan una desintegracin cognitiva de base. Parte de (a configuracin y
estructuracin normal del lenguaje se asienta sobre la accin (manual, gestual.
fonatoria), idea sustentada por los experimentos en los Que la actividad verbal
interfiere con la actividad malora de la mano derecha. A su vez, las tareas motoras
bimanuales merman la ejecucin de la mano izquierda en favor de la derecha. El
hemisferio izquierdo, dominante para tareas motoras secuenciales, en tal caso, se
"sobrecarga" al programar dos actividades independientes (mano derecha-tracto
fonalOrio). Como los afasicos en general nejan bien los dedos y reproducen
articulaciones estticas, pero fallan en la mmica de secuencias motoras complejas,
cabria considerar el lenguaje como "una funcin motora particularmente
compleja" (Kimura 1977). Aunque importante, este modelo no es suficiente para
explicar los errores afsicos, que no parecen radicar en una mera desintegracin de
las secuencias complejas mOloras (con o sin significado).
En el captulo II se vio que existe un constante monitoreo de movimientos
deliberados ojo-mano, basico para coordinar los miembros en el espacio inmediato.
En especies altamente vocales y en especial, en el hombre, los lbulos parietales
intervendran en la programacin motora-kinestsico-fonatoria. Si ciertos
programas anticipan secuencias motoras complejas ojo-mano, es plausible pensar
que la programacin lingstica tambin sea conjunta y paralela entre dos aparatos
altamente involucrados en la comunicacin primate: mano-tracto fonatorio.
En la afasia, la prealimentacin a los sistemas motores (fonatorios o manuales)
no seria enteramente funcional por defectos mltiples e imbricados en la recepcin O
en la emisin de los programas de accin. Estas son las razones Que impiden explicar
la afasia slo como un fenmeno de los niveles "superiores" (descodificacin,
memoria, retribucin, codificacin, etc.), o s6lo como un fenmeno en la
ordenacin de secuencias motoras o en la recepcin fonmica. En la afasia se
encuentran defectos diversos y mltiples en la emisin de secuencias de
movimientos, a1gunas de las cuales representan algo (no,nbre), asi como defectos en
216
auditi vas y kines{eskas complejas, pero tambin se encuentran
defectos cognitivos en la estructura lgica del lenguaje que pareten configurar una
desintegracin sistemtica y paralela de los diversos sistemas sensorios, motores y
cogniliv'Os. De momento estos intenlos explicativos de la arasia resullao un tanto
torpes, y, a menos de poseer evidencias neurofi siolgicas ms directas, deben
tomarse slo como sanas que algun dl a conducirn a hiptesis
artcul adas 'i experimentales. Son tiles para comprender porqu algunas arasias
desafian todo intenlo clasificatorio segn ciertos criterios. pero caben dentro de
clasificaciones diferentes. Simplemente. no se ha logrado una buena taxonoma de la
afasia porque no se dispone de un modelo fuerte que explique el fenmeno
lingstico en si.
217
LAS AMNESIAS
"Ma's avE'C lanl d' oubli, comment!o;re une rose?
A ve" tOn! de dparls. commentfaire un retour?
Mf moire soeur obscure el queje vois de lace
Aulon[ que lepermet une muge gui passe 0',
Ju/es Supen,jeif/e. /949
"Pero con tanlo olvido, cmo hacer una rOSa?
Cmo hacer un regreso, con lonla despedida ?
Memoria, hermano oscura, m.iro de/ rente tu semblanft.
En cualJlO lo perme una imagen errante.
Traduccin de A ndrs Ha/guln
l . CONCEPTOS GENERALES
Amnesia se refiere en general a "prdida de memoria" no secundaria a un
defecto menlal general, demencia o confusin, a un defecto atencional o perceptual
o a sndromes especificas (afasia, agnosia. etc. ). Ya se vio que en confusiones hay
graves lagunas de memoria. con emprobreci miento mnsico. lingstico e intelectual
paralelos. La memoria es ndisociable del pensamient o, lenguaje o cualquier funci n
transformacional 'i se engrana en lo ms esencial de la vida (cdigo de DNA). Para
la discusin a/ respecto ver L/ inAs 'i col., (1977), pago 26.
219
Como procesadora de inrormacin significativa, el problema de la memoria es el
de interpretar y extrerle significado conte;{ual a la informacin ex6gena y
endgena (o sea. para efectuar los ajustes coaJicionales organi smo-medio ambient e) .
Pensamienlo y memoria son "dos modos descriptivos del empleo de la cognicin y
dos direcciones de sta" (cita Brown, 1977). Si el resultado final es novedoso, la
runcin se acerca al pensamiento. Si es reproductivo, se acerca a la "memoria".
Esta abarca ms que el mero cotejo con Una "tarjeta" de archivo almacenada en el
SNC, ya que, siempre que se solicita (se pide al recuerdo), la tarjeta debe
reimprimirse (re.;rearse). por lo que rara vez Un recuerdo es igual a si mismo.
La memoria no es un programa Unitario y consta de varios registros diferentes
estructural y funcionalmente: a) el reglslro sensorial (milisegundos de duracin)
que transduce la energla nsica en impulso neurofisolgico y Que deja trazas muy
inestables: b) estas trazas se acunan en memoria 11 corto plato (MCP) en la misma
modalidad recibida por el transductor. Caso de no obterarse del registro a corto
plazo, los datos pasan a tnemorill a largo plazo (MLP) donde se consolidan,
reorganizan, oblileran y codifican en lenguajes C(:onmicos , inter-rclacionados y
significativos conrextualmenlc, lo Que es m!s eficienle Que la codificacin discreta,
unidad por unidad, de la MCP (Kintsch. 1970). La MCP se direrencia de la MLP
por : 1) su lirrutada capacidad de almacenamiento (mximo 7 + 2 flems visuales o
auditivos, que sc deterioran rpidamente si se sobrepasa eSte nmero; 2) su corta
duracin (mximo 20 segundos) y; 3) su almacenamiento sin u anscodificacin de
un lenguaje a aI ro. el cual es cnico (reproduce un calco perceptual de lo rcdbido).
Por su parte, la capacidad de la MLP es prcticamente il imitada para fines
humanos. debido a la versatilidad, comprensin y transcodificacin que sufre ti
material en ella (Ausubel. 1963). Estos cambios dependen de los eventos anteriores
)' posteriores que rclacionan y consolidan los elementOs en grupos lgicos. El
material redundante. irrelevante o superfluo se descarta parcial o totalmente
(Herriot . 1974). Los canales de retribucin de los Cdigos ya Impresos tambin
forman parte del proceso mnsico y deben ser adecuados. lo Que implica un alto
refinamiento en las em31egias y planes de generacin de determinada informacin
especfica y relevante en un moment o, '} de descarte por otro lado. La informacin
retribuida debe seguir un plan de " petici6n" en memoria con una duracin mu'}
es pecifica para que la bsqueda no se cierre antes de tiempo o no se demore
demasiado, como sucede en ciertos cuadros patolgicos. Por ejemplo, al responder
cmo se llama el autor del Quijote, se desearla que se le representa con gorgera. Que
es de Alcal de Henares y que tuVo qu ver con los turcos. Ya Se vio Que la
formacin reticulada y el tlamo determinan en gran parte los elementos del mensaje
por fillrarse y el modo de descodificarse (modalidad, lenguaje inter-hemisferico,
etc.), lo Que relaciona la memoria, indisociablemenre, con la direccin atencional
hemisfrica y con la funcin atencionaJ e intelectuaJ . En cuamo mayor la
inteligencia y el refinamiento lgi co cerebral , las relaciones en memoria
sern ms (uertes, puesto que se fundamentan en agrupaciones significativas
(inclusin, super-ordinacin, contexto lgico semntico o lgico topolgico, etc.).
220
El cerebro ms eficiente (inteligente?) tiene una funcin afendonal equilibrada que
filtra lo irrelevante y acuna jerrquica, heterrquica y organizadamente lo
imponame. La funcin relacional (inleligencia) agrupa, condensa y liga elementos
aparentemente dispares pero relacionados entre si (Herriot 1974). Adems de
reducir a pocas frases un capitulo ledo, se recuerda dnde se ley, en qu idioma, y
probablemente la impresin. tipo y papel del libro.
Los trastornos mnsicos son muy dispares y, segn la lesin, afectan uno o varios
sub-programas que, combinados, resultan en "memoria" o capacidad de recuerdo
(o rapidez de olvido, que no es enteramente igual). En neurologa y neuropsicologa,
es importante identificar los problemas de memoria y separarlos de los dficits
generales confusionales o demenciales, de los dficits lingsticos o perceptivos y de
los trastornos emocionales (partiCUlarmente de las depresiones). Esto es tanto ms
importante cuanto que la mayora de los pacientes o familiares de pacientes
cerebrales informan "prdida de memoria" la cual no siempre es un cuadro mnsico
(en muchas ocasiones se trata de deterioro y de merma en la capacidad relacional por
lo curulos datos se acuflan, pero en desorden y sin anclajes y por tanto se olvidan
rpidamente). La prdida de memoria tambin puede ser, en realidad, inatencin.
remanentes afsicos. o desorientacin. La amnesia consisle en una merma
desproporcionada de alguno de los registros de memoria respecto del dficit
concomitante intelectual, perceptivo o atenional que se presente. La memoria
comprende registros disociables estructural y funcionalmente y por ello, no siempre
se altera el mhmo aspecto. Esto hace Que su evaluacin sea compleja y un tanto
dispendiosa.
11. CLASIFICACION
Es necesaria cierta cautela en el empleo de los trminos de amnesia y memoria
en contextos hospitalarios y mdicos, ya que la terminologa psiquitrica no coincide
con la psicolgica para efectos de descripcin de "memoria". En psiquiatra,
memoria reciente y remota se refieren a la escala de tiempo de la vida del paciente
(minutos o aos). La psicologla experimental y la neurologa suponen procesos
subyacentes ms complejos los cuales median diversos aspectos de la adquisicin.
retencin, almacenamiento, aglutinacin y retribucin de datos. Asi, uno de los
parmetros de subdivisin del registro de memoria se basa en el tiempo. Memoria a
corto plazo (MCP) se refiere al almacenamiento dentro de los veinte segundos
subsiguientes a la presentacin de un estimulo; y memoria a largo plazo (MLP) al
procesamiento subsiguiente a dicha etapa. Estos registros de memoria parecen
diferenciarse por modalidades (auditiva, visual, tctil, motora). as como por el tipo
de material (verbal y no verbal). Asimismo, hay slidas indicaciones de Que existen
registros diferentes para los datos acui'lados "incidentalmente" (o sea, la memoria
personal basada en experiencias, emociones y sensaciones personales e idiosincrti
cas) y para los datos acuftados por "aprendizaje" (Warrington y col., 1982:
Schachter y cols . 1982; Warrington, 1979). En general, se considera que la memoria
HincidentaJ" o personal se basa en las experiencias nicas del sujeto, mientras Que la
memoria "semntica" (acuftada por aprendizaje), incluso la de larga data de un
paciente, se basa en un fondo comn de conocimientos compartidos por
determinado grupo social. Adems, es bien posible que en algunos casos, las
memorias se diferencien en el tono afectivo que las acompaftan 00 que hace que,
segn los casos, ciertos recuerdos particularmente vividos o agradables se recuerden
incluso en episodios de amnesia total) (Schachter y cols., 1982).
Adems de lo anterior, la memoria se ha subdividido en proceso!, los cuales
subyacen a la fase de adquisicin (registro en MCP), asl como a la fase de
codificacin en MLP. Adems, existen los procesos de consolidacin de datos en
MLP as como de almacenamiento y aglutinamiento gradual (con obliteracin
gradual) y los procesos, bien diferentes psicolgica y neurolgicamente, de
retribucin y acceso a los datos Que se hallan en memoria (Warrington, 1979;
Milner, t 978). Herri Ol, 1974; Asi pues, una evaluacin de memoria debe
cubrir los aspectos bsicos de registro en MCP, codificacin en MLP. memoria
remota (experiencias de juventud) y esto debe evaluarse por modalidades y por
procesos. Al menos, se debe diferenciar si el posible dficit se halla en el proceso de
registro, de almacenamiento o de retribucin (Lezack, 1976). Ahora bien, si la
ejecucin de memoria remota es igualmente deficiente a la de memoria a corto
plazo, no se considera la presencia de una amnesia propiamente dicha sino la de un
cuadro mental generalizado.
Las amnesias se clasifican grosso-modo en: 1) defectos &eoerales de memoria en
presencia de relatlvlI integridad intelectual (de lo contrario rayan en la confusin o
demencia); 2) deftos especiflcos de memoria en los que slo se afecta cierta parte
del registro y se preservan (comparativamente) los dems registros mnsicos. Como
la memoria se define con relacin al tiempo, los defectos pueden clasificarse segn el
punto de referencia de inido de la enfermedad y/o la poca afectada por el "olvido"
(incapacidad de retribucin en MCP o en MLP o real obliteracin de trazas). Asi, se
dividen en: 1) amnesia aotergrada (AA), o prdida de la memoria de lo sucedido
despus de la lesin y; 2) amnesia retrgrada (AR) o prdida de memoria de los
sucedido antes de la lesin. Debe aclararse Que estos son modos clasificatorios de los
dficits y Que no constituyen sindromes ni dependen de etiologas particulares.
IIl. EV ALUACJON
Existen diversos paradigmas para evaluar los mltiples aspectos de memoria
ya mencionados. Bsicamente se evahian mediante tcnicas de: a) recurrdo, el cual
puede ser seriado (el sujeto debe ejecutar la tarea en el orden en que se le present);
puede ser libre (el sujeto reproduce lo Que recuerde); y puede contener claves e
indicadores de lo que sigue; b) aborro, el cual mide la diferencia entre el nmero de
ensayos o el tiempo requerido para aprender una tarea y para volverla a aprender
tiempo despus (cuando, aparentemente, el suj eto 'no la recuerda". pero muestra
ahorro en el e) reconoclmlento. en el cual se le puede mostrSI al
sujeto un item de alguna lista previamente conocida ante el cual debe indicar si el
item es, o no es, conocido; tambin el reconocimiento puede evaluarse con rnlliples
alternativas de las cuales el sujeto debe escoger la que ya conOce, vio o aprendi,
Obviamente, la tcnica de reconocimiento suministra mejores puntajes que la de
recuerdo libre. pero debe considerarse que no son tcnicas totalmente equiparables
en dificultad o en tipo de registro mnsico, En neuropsicologla se utiliza con gran
frecuenda la modalidad de aprendizaje seriado para evaluar los efectos de
"primacy" '.1 "recency" o sea, el que, de una lista de 12 items o palabras, se
recuerdan mejor las primeras y las ltimas. Las curvas de memoria son muy
importantes ya que mediante ellas, puede determinarse si se trata de un acut\amiento
deprimido pero normal o si el acui'\arniento mismo es anonnal (vgr., caso de que no
se presente el efecto de "primacy" o de "recency"). Asimismo, las curvas son
importantes para evaluar la susceptibilidad a la interferenda (administrando una
lista A de items y posteriormente una lista B, es posible determinar qu tipo de
interferencia se ha dado. vgr .. de la A a la B o viceversa, as! como el tipo de
confusiones),
Concretamente, en la evaluacin neuropsicolgica rutinaria. se valora en primer
trmino la memoria a corto plazo (verbal y no verbal; esto ltimo se realiza
generalmente con series de cu60s por set\alar despus de que el examinador los ha
sei'lalado). Se evalua capacidad de aprendizaje (verbal y no verbal), bien sea
presentando repetidamente una misma lista de tems (nmeros, palabras o dibujos)
hasta que el paciente obtenga un nivel criterio de ejecucin. Tambin se evala
memoria a largo plazo, Este aspecto conlleva la delerminacin de la estabilidad y
consolidacin de las trazas de memoria en un lapso relativamente corto (cinco a
veinte minutos), as como los anclajes y estabilidad de las trazas de memoria muy
remotas, para lo cual, en general, se realiza una entrevista personal cei\ida,
confrontando al paciente con datos de su infancia, edades de sus hijos. direcciones,
etc. Asimismo. la informacin general que pueda tener es un buen indicador de la
capacidad de acui\amiento incidental de datos (en ausencia de confusin,
obviamente).
En investigaciones ms especializadas de memoria. se recurre a pruebas ms
refinadas de interferencia o de tiempo de reaccin, con materiales especificos, Por
ejemplo, entre 24 caras, indicar doce que le hubieran sido presentadas al sujeto tres
minutos antes, o retener series recurrentes presentadas entre otras que no han sido
presentadas. Asimismo, existen numerosas pruebas de ahorro en ejecuciones tcti
les: sin ver, el sujeto debe colocar figuras geomtricas de madera dentro de los
patrones ad hac; tiempo despus repite la tarea y se mide el tiempo que tard en las
dos ejecuciones.
Finalmente, existen bateras de memoria, de las cuales, la Escala de MemOria de
Wechsler es un buen ejemplo (W echsler , 1945). Caos ta de seis sub-escalas:
a) preguntas de orientacin en tiempo y espacio: b) pregunta de "automatismos"
o sea, series como el alfabeto que cualquier sujeto debe repetir sin dificultad;
e) memoria lgica (recordar episodios leidos por el examinador) Que evala la
.;apacidad de aglutinar y condensar datos con una lgica semntica interna;
d) memoria j nmediata de digitos; e) reproduccin de figu ras geometn.::as;
f) aprendizaje de pares asociados. El promedio es anlogo al de la escala de
inteligencia de Wechsler o sea, que un Coeficiente de Memoria de 100 10, es
normal. Estas pruebas en general, estn contaminadas por efectos de coeficiente
intelectual general, por educacin, por efectos de angustia, as como por efectos de
merma especfica en algn aspecto lingstico o viso-espacial el cual, sin ser en si un
defecto de memoria, incide sobre las ejecuciones mnsicas. Por eHo, para un primer
abordaje, este tipo de bateras es adecuado, pero cuando se presentan otros dficits,
debe recurrirse a sub-pruebas ms especificas.
IV. DESCRlPCION
A, AMNESIA S GENERALIZADAS
l.. Amnesia post-traumtica
Por este trmino se hace referencia a la fase de confusin y de dificultades
generales para recordar eventos; es casi una constante despus de coma o
traumatismos craneo-enceflicos cerrados, con o sin prdida de conocimientos. Su
duracin se define desde que el paciente se confunde (dos o tres segundos despus
del traumatismo, como lo atestiguan jugadores de rugby en el campo de batalla) o
desde que recobra la concienda, estando confuso todava, hasta el momento en que
pueda llevar un registro contnuo de memorias. En este sentido, la amnesia
post-traumtica (APT) seria ndice de confusin ms que de trastorno mnsico en si
(Russel y col., 1946). Los tres componentes de la A TP seran justamente:
al desorIentacin; b) amnesia retrgrada (AR); e) a.mnesla antergrada (AA),
(Sisler y coL, 1975). La inclusin del elemento confusionallleva a muchos clnicos
no neurolgicos a diagnosticar como amnesia lo que son cuadros claramente
confusionales (ver cap. IV), Se cree que la amnesia post-traumtica no es un meTO
cuadro de dficit de memoria puesto que, incluso en pacientes con APT y sin signos
obvos de confusin, se delata un dficit cognitivo-mnsico en el sentido de que, si
bien conservan ciertos conocimientos factuales intactos. estos pacientes son
incapaces de aplicarlos ante un contexto dado (Kouner y co!s" 1981). Esto podria
indicar un bloqueo en la bsqueda en memoria de ciertos elementos existentes en
memoria a largo plazo ante un context o limitado.
El valor pronstico de la APT es similar al de la prdida de conciencia, al menos
en adultos medios (mayores de 32 aBas) ya que en jvenes, esta correlacin no es
vlida (Brooks, 1976; Teu ber, 1959). Por su valor pronstico, importa delim i tar su
curso y duracin. La amnesia retrgrada (AR) es densa para los dlas, ya veces, me-
ses anteriores a la lesin y se aclara en cuanto ms lejano el recuerdo del inicio del
dano. Con la recuperacin, la AR "se encoje" (Sisle! y Penner. 1975)y se recobran
memorias "olvidadas", las cuales, durante la APTsimplemente serian inaccesibles a
la retribucin hasta !legar a unos segundos antes del accidente (cuando hay una
recuperacin total, obviamente). Artiola y cols., (1980) elaboraron un cuestionario
prospectivo para evaluar la duracin de la APT, el cual concuerda en alto grado con
el criterio clnico de neurocirujanos, con la ventaja de que grada la recl1peracin
cuantitativamente. Se trata de que, en sucesivos das, el paciente demuestre no estar
confuso, reconocer a Jos entrevistadores}' recordar una [ista de tres palabras (Tabla
Vll-I). Durante la mejorla, hay "lagunas" o parches de olvido discontinuos e
inconstantes (las trazas no siempre se recuerdan, siendo a veces accesibles y a veces
inaccesibles). Por esto, rara vez los APT pueden decir cundo comienzan a
recordar claramente los hechos. Para ello, se ha recurrido a cuestionarios histricos
(fechas, guerras, catastrofes, campeonatos), Crovitz y ca\., (1979) disearon una
tarea en la que presentan palabras y, ante cada una de ellas, el paciente debe emitir
un recuerdo personal y situarlo en el tiempo. Se cree que el APT no evoca recuerdos
de/lapso comprendido en uno de los "parches de olvido". Sin embargo, es dificil
comprobar la precisin del paciente cuando situa un recuerdo en el tiempo. por lo
cual esta tcnica est en experimentacin.
TABLA
CUESTIONARlO PARA EVALUAR LA DURACION DE
LA AMNESIA POST-TRAUMATlCA
1) PREGUNTAS INTRODUCTORIAS: a) edad b) estado eMI e) hijos d) ocu-
pacin d) or;entacilI en tiempo f) orientacin en espacio.
Si no responden adecuadamente, se les ofrecen mltiples alternativas (vgr: "est
Vd. en su casa, en un hospilaJ o en cuartel?").
1) MEMORIAS PREVIAS AL ACCIDENTE: a) lugar del b) hora e) de-
talles d) lo ltimo que recuerda antes del accidente d) lo primero que recuerda
despus del accidente.
3) RECONOCIMIENTO DE FOTOS: se presentan rres falOS en colores de un
pe"o. un abrigo y un silln. Debe memorizarlos al tiempo que los denomina.
1) RECONOCIMIENTO DE PERSONA.S: se le dice el nombre del entrevistador y
se le pide que recuerde l'U nombre j' cara.
Al dio siguiente se somete al paciente al mismo interrogatorio. Si falla alguna de
/as preguntas o si no recuerda las Jotos:
a) Se le presentan 8 fotos que Incluyen las tres del dio anterior y 5 nuevas y se le
pide que diga cules vio la v[spera. Si falla de al dio siguiente se le
vuelven a presentar las tres fotos iniciales y cinco lJdicionlJles
225
b) Si no recuerda el nombre del entrevistador se le suministran dos nombres
adicionales simiklres fonoldgkamente (vgr: "Parmenia. Eugenia, lfige.
nia'j. Si el entrevistador ha cambiado, le muestra una foto del primer
entrevistador y le pregunta quin es.
Se (:onsidero que lo APT hll cedido si, treJ.' dlas
responde perfectamente a este cuestiofUlrlO.
Los dficits mnsicos durante la APT muestran que la MCP es bsicamente
normaL Si, en una lista D, aprendida despus de una lista A de palabras. se
presentan fenmenos de intrusin de la A a la B. ello indica que la lista A se
codific; si las intrusiones son fonolgicas (mrmol por rbol), se supone que el
registro qued en Mep y que no se codific semnticamente; si los errores son
semnticos (planta por rbol), se supone una agrupacin semntica, o sea, un
registro en MLP. Si no hay intrusiones, o bien ambas listas se aprendieron bien, o
tal vez. la lista A se olvid por completo. Los APT cometen ms intrusiones
fonolgicas de la lista A a la B lo que indica buena retentiva de A en MCP con
deficiencias en la evocacin diferida con mas omisiones y menos intrusiones. Para
llegar al nivel de criterio de aprendizaje, los APT requieren ms presentaciones que
los normales, pero cometen menos falsos negativos que stos, :omo si DO
respondieran a menos de estar completamente seguros (Schachter y col., 1977), Por
otra parte, los APT delatan otra disociacin en los registros de memoria, consistente
en que la memoria autobiogrfica, personal, se deteriora, mientras que la perceptual
se presen'a. Al [amar el tiempo de reaccin para identificar una figura "escondida"
en un fondo, en sucesivas sesiones, era evidente que los APT reducian gradualmente
su tiempo de reaccin a las figuras ya identificadas; sin embargo, no podan
discriminar si ya las haban visto antes o no (Crovlz y cors., 1981).
2. Amnesias por disfuncin hemisfrica
Son defectos de memoria por lesin uni.hemisferica y por terapia
electroconvulsiva (TEC) unilateral. Despus de TEC generalizada. se presenta una
amnesia ms corta pero de curso similar a la de la APT, con prdida sustancial de
memoria verbal. La TEC unihemisfrica es comparable, teraputicamente, a la
bilateral, pero produce s610 defectos especificas, sin disfasia posterior. Con TEC
izquierda, la amnesia retrgrada es especfica para series verbales, frases y material
aprendido minutos u horas antes del choque elctrico. Si es derecha, se olvidan
selectivamente tareas y aspectos viso-espaciales no verbales (Warrington y cols_,
1973).
Las lesiones uni-hemisfricas derechas demuestran un decremento en el
aprendizaje de secuencias a largo, pero no a corto plazo (Cremonini y cols" 1980).
Esto sugiere que el hemisferio izquierdo es esencial para codificar analgicamente
los estmulos y aglutinarlos en MLP (probablemente con rtulos verbales), ya que
los afsicos fallan la prueba en Mep y en MLP y tambin fallan pruebas de
226
retencin visual a corto trmino. Se piensa que esto sucederia por un dficit en la
asignacin de un cdigo verbal a la secuencia que, inicialmente, no es significativa
(De Renzi y cols., 1981). En tareas audiLivas los pacientes izquierdos son inferiores a
tos normales en decidir cul de dos estimulas oyeron primero, como si hubieran
perdido la memoria de las prioridades de entrada (Efron, 1963). Los lesionados
derechos en cambio, muestran dficits para Ustas de palabras vistas si, en la segunda
presentacin, la lista tiene un arreglo espacial diferente al de la primera presentacin
(De Renzi y cols., 1981; Kim y cols., 1980), hallazgo que es consonante con la
hiptesis de una predominancia de "memoria es,pacial" del hemisfrico derecho.
3. Amnesia de Korsakoff
En 1887 Korsakoff describi este trastorno como un cuadro perifrico
y central y, con Von Gudden (1896), la atribuy a una degeneracin de los
lbulos temporales, f6rnix, cuerpos marnilares y gliosis conical, por alcoholismo
crnico (en realidad, por deficiencia de tiamina). Korsakoff sin embargo, hizo notar
que no siempre dicho estado es exclusivo de los alcohlicos y que puede tener otras
etiologas. Uno de los problemas que presentan los estudios neuropsicolgicos al
respecto radica en que no siempre se estipulan explcitamente los criterios de
inclusin de ciertos pacientes como amnsicos de Korsakoff. A veces, un alcohlico
que confabule se incluye como Korsakoff; otras veces un alcohlico desnutrido se
considera como amnsico de Korsakoff (AK); otras veces, se incluyen como AK
pacientes claramente dementes. Esto ha llevado a que, si bien antes de Korsakoff la
"demencia alcohlica" era ampliamente diagnosticada, despus de Korsakoff,
cualquier signo mental en un aJcohlico tiende a clasificarse como Korsakoff, a
menos que, adems, presente ataxia, oftalmoplega y severa confusin con
alteraciones en el estado de conciencia, caso en el que se incluye como una
encefalopatla de Werncke. Sin embargo, segn Lisbman (198 1), se dem uestra que la
epidemiologa de los alcohlicos "no dementes" no siempre es correctamente
establecida. Con controles escanogrficos. se observa Que estos alcohlicos
"normales" sin signos mentales. en realidad muestran una atrofia cortical desde
muy jvenes. As. la amnesia de Korsakoff. en muchos casos, podra componerse de
signos especificas a los que subyacen las lesiones mencionadas por Korsakoff,
adems de una atrofia cortical de larga data que podra contribuir de modo no
especfico a los signos cognitivos. Adems, Lshman (1981) aduce que las demencias
por alcohol son tan frecuentes como las producidas por infartos mltiples, lo Que
impone una nota de cautela al revisar los estudios sobre AK. Como se dijo, el
diagnstico y clasificacin comportarnental y neuropalolgico no siempre es claro.
Se trata de una espectacular amnesia para hechos recientes con conservacin vaga
y a parches de memorias diferidas y preservacin de memorias de infancia y de
jtlventud. Esto, al contrario de las demencias corticales en las que se observa una
merma aproximadamente equivalente de memorias muy remotas o muy recientes
(Albert y cols., 1981). Se diferencia de los estados confusionales por la relativa
integridad de la percepcin y del estado de conciencia, y de las demencias, por una
Telativa integridad de las capacidades intelectuales. AdemAs de la amnesia,
inicialmente se pens6 que la confabulacin (invento de hechos irreales o pasados
como si fueran del prt:senle) seria caractenstica de! cuadro, cosa desmentida
posteriormente. La confabulacin se presenta en c: ualquirr cuadro menlaJ
confusiooa! y es ms bien un sub-producto del tipo dr interrogatorio. Se divide en:
a) conf.bulacln rutistlc.a, en la que los hechos son patentemente irreales y
perrgrinos; b) confabulacin momeotAnea, en la que. no bay desorientacin ni
Invenc.in fabulosa, sino olvido de hechos recientes quese "rellenan" a medida qur
el interrogatorio es ms cei\ido. En casos leves de confusin, o de lesiones front.ales
y/ o temporales , se presenta slo confabulacin momentnea (Narinder y ools.,
1980).
En la amnesia de Korsakoff (AK) , la MCP (bsicamente normal) es
espectacularmente superior a la MlP. Aunque las experiencias recienles se olvidan,
el condicionamiento clsico es ('.:'l:iIOSO, (sin recuerdo, empero de las sesiones). segn
Weiskrant:t. y col. . (1979) y Winokur y col., (1979). Ya en 1911, Clapartde observ
que, despues de habCT pinchado con un alfiler a una paciente, esta no quena darle
la mano al doctor, por temor infundado segn la misma paciente, de que este la
pudiera pinchar. En cambio ya se vi que en la APT, las memorias personales son
las que tienden a decaer; sin embargo, la m.emoria perceptual, no verbal, se preserva
hasta cietlo punto (Crovitz y cols., 1981). E,n la A1<, por otro lado, hay remanentes
de experiencias personales, como lo demuestra un brUo estudio de Zola-Morgan y
col., (1980) quienes acompai\aron a un AK alcohlico a pasear y comer enel barrio
de su juventud, registrando sus comentarios acerca de su vida de JO ailos atrs. Bn
interrogatorios subsiguientes hasta 6 meses despues, el paciente recordaba la salida,
aunque contaminaba recuerdos de su juventud con los dc la salida y, a lo Ultimo
recordaba pasajes especificas de la visita con los investigadores aunque negaba
haber estado con ellos en dicho barrio. la Mep es normal, porque las intrusiones de
los AK son fonol gicas y no semnticas y, a los 20 segundos, los errores son
comparables a 105 de los controles; en cambio, a los dos minutos, el decremento en
recuerdo es de un 50010 (contra un lOore aproximado en los normales). O sea, que los
AK analizan el material fonolgica pero no semnticamente y no lo transcodifican y
agrupan lgi camente (Cermak, 1980, 1975). Si la deficiencia radicara s610 en la
transcodificacin, los AK deberian mejorar cuando se les indican modos de
agrupacin y tcnicas mnemnicas asociativas (semnticas o visualrs), cosa que
sucede hasta cierto punto, siempre y cuando las claves para memori7.8C se hallen
presentes en el aprendizaje y en la retribucin. Se benefician levemente de tcnicas
de "visualizacin interna" o sea
l
de claves icnicas (vgr., de la lista:
"elefante-gafas-avin" debe consl.ru.ir una imagen de un elefante con gafas
tomando el avin) segn Cermak y col., (1975, 1971) y Cermak y cols., (1980). Por
otro lado, los AK sufren de defectos cognitivos de tipo no mnesico, cosa obvia
puesto que las lesiones son generalizadas e interesan tlamo, sistema limbico, y
lbulos temporales y frontales.
Como ya se vi, tanto los AK como los APT sufren de defectos en el acceso a
informacin existente para aplicarla y generalizarla' dentro de un contCJCto (Kouner y
228
cols., 1981). Ad ems. por teoria de deteccin de seales, se sabe que los AK son
mucho ms cautelosos en sus respuestas que los pacientes dementes o confusos. y
muestran una desviacin en favor de respuestas falso negativo. Una vez que deciden
haber visto un tem, es altamente probable que la respuesta sea correcta (Cutting,
1981). Sin embargo, parece Que en esto, los AK se asemejan a los normales puesto
que, segn Mayes y col., (1981). el ser cau teloso simplemente refleja una traza dbil
de memoria, situacin ante la cual, tanto d normal como el AK adoptan un criterio
ms estricto de respuesta. Sencillamente, en el AK, ello sucedera con mayor
frecuenda.
Algunos de los defectos de los AK se asemejan a los de los lesionados frontales y
se manifiestan en un decremento en la capacidad de cambiar de clave de recuerdo
ante contingencias diferentes de refuerzo. Segn Kinsbourne y col., (1980) y
Heilman y cols., (1974) ello se deberla a un defecto en la activacin especifica para
ciertas operaciones mentales que podria consistir en una deficiente codificacin de
claves contexlUales. con el resultado de un olvido mas rpido (puesto que no
disponen de anclajes efectivos); tambin podra deberse a una dbil impresin en
memoria. Este decremento en la activacin especfica se demuestra en la
inflexibilidad de los AK para cambiar de criterios de memorizacin. Persisten en
utilizar el primer criterio de recuerdo suministrado por el experimentador, y
desechan las indicaciones de otras tcnicas mnemnicas ms recientes dentro de una
misma tarea. Los AK adems, se muestran menos sensibles a contigencias variables
de refuerzo. Asi, las intrusiones de la primera categoria de recuerdo son abun-
dantes. pero escasean las de claves dadas ulteriormente (Kinsbourne y col.,
1980). Junto con la irreversibilidad de pensamiento delatada por la incapacidad para
efectuar reversos visuales o viso-espaciales (Osear Berman y cols., 1980), lo anterior
es anlogo a la distractibilidad de los pacientes frontales. quienes muestran una
paradjica perseveracin e nllexibilidad para cambiar de crilerio de clasificacin (y
que, en el AK se da, no en la solucin de problemas. sino en el acunamiento de
datos). Por airo lado, los AK se basan ms en las caractersticas d.: superficie
(perceptuales) que en las de profundidad (contenido) para recordar eventos. Ante
falos de personas ata yiadas cada una con diferentes disfraces, los AK clasifican por
el disfraz y no por la cara (Dricker y cols., 1978). O sea, categorizan el recuerdo, no
por el rostro, sino por atributos irrelevantes a la persona por recordar.
Surgen pues varias hiptesis, la primera de las cuales supone que el defecto
principal de los AK radicara en la transformacin de MCP a MLP (de superficie,
perceptual, a profundidad, semntica y/o topolgica). Esto les impide almacenar el
material en grupos lgicos y econmicos en cuanto a cantidad e nter-relacin.
Parece tambin que, por la lesin misma (eje mamilo-frnico-hipocmpico-
amigdalar-ncleo dorsomedial del tlamo y por consiguiente, partes basales
fromales), los AK padecen de dficits emocionales. y cognitivos. Mishkin (1979,
1978) propone que no formaran lazos de relaciones entre reas de asociacin
(apreciacin de la cualidad del estmulo) yel sistema lmbico (apreciacin del valor
de refuerzo del lazo estimulo-respuesta). Si las proyecciones a amigdala se
229
interrumpen, el valor motivacional y de alertamiento disminuye. hallazgo repetido
en animales con lesiones en corteza inferotemporaJ que, en los monos, es critica para
asignarle valor de refuerzo discriminante a estmulos visuales. Los AK presentan
signos comparables: ante condiciones constantes de tarea (claves mnemnicas) y
ambientales (modo de presentacin del estmulo), los AK muestran cierto
aprendizaje, pero en cuanto vara el contexto (externo o endgeno), se desorientan,
00 reconocen estmulos sobre-aprendidos y su ejecucin es nula. Adems, si se les
administran tareas reversibles (respuestas diferida alterna; ver capitulo lJI), son
incapaces de cambiar las contingencias de refuerzo y de ajustarse a las nuevas
estrategias de aprendizaje (ordenar claves temporales) segn Oscar-Bennan y cols.,
0982, 1980}. Estos autores pusieron a prueba dicha hiptesis al demostrar que los
AK son inferiores a los controles en pruebas de respuestas alternas, a menos que se
introduzcan pausas de tonos o luces o de tiempo diferencial que indiquen el final de
una secuencia y el comienzo de la otra. Ya se vi que estas pruebas son
particularmente sensibles a dano orbito-frontal, de ncleo caudado, de partes
frontales dorsolaterales as como de hipotlamo. As pues, parece que 105 dficits
mnsicos y cognitivos de los AK se refieren primordialmente a uo inadecuado
funcionamiento de las estructuras que median el sistema Umbico y su relacin con la
corteza lateral. Adems, padeceran de un alertamiento defectuoso para llamar en
memoria los algoritmos de resolucin de problemas y de inhibicin de respuestas,
caracterlstica comn a los lesionados frontales.
4, Amnesias globales
Estos trastornos consisten en episodios de inicio sbito de prdida total de me-
moria (con o sin confusin), con frecuencia de caractersticas paroxsticas (a veces,
por isquemias talmicas y/o corticales), La recuperacin puede ser sbita Oas menos
de las veces, y siempre quedan reas de olvido), o gradual, yen tal caso se habla de
amnesias globales transitorias; cuando no hay recuperacin apreciable de la.
memoria, se trata de amnesias globales permanentes, en las que quedan imponantes
islas de olvido retrgrado. Despus del episodio, estos pacientes parecen totalmente
normales y, a menos que la enfermedad sea evolutiva, clnicamente no se
demuestran defectos mentales. En los raros casos de amnesia global permanente, la
funcin lingstica, cognitiva e intelectual es bsicamente normal y muy superior a la
funcin mnsica (incluso cuando hay leve deterioro). AJ contrario de los AK y de los
APT, estos pacientes no recuerdan prcticamente nada del episodio de "Laguna",
Es probable que exista un defecto a nivel de estrategias mnsicas particularmente en
las operaciones de bsqueda en memoria, con un cierre prematuro de las rutinas de
retribucin de datos, las cuales serian mediadas por estructuras del tlamo (Talland,
1969). De hecho, una de las lesiones criticas para este sindrome parece ser un dai\o
en tlamo dorsal. El item. en tal caso, estara en memoria, y se haria la llamada,
pero antes de reconstruir el dato para "imprimirlo" y retribuirlo a la "conciencia" ,
se cierra la operacin de bsqueda. Al correlacionar la funcin mnsica con la
distribucin de flujo regional sangulneo, se observa un constante aumento frontal,
que no se inhibe en sucesivas presentaciones (Wood y cols., 1980), lo que, en
230
ausencia de demencia, sugiere Que el problema no se " reconoce" y siempre se
resuelve de nuevo (no se llama a memoria el "algoritmo" del problema) ,
Lo ms comn en las amnesias globales transitorias es una recuperacin gmdual
(en dos o tres horas) seguida de un periodo de de memoria "retrgrada"
y amnesia para los hechos ocurridos durante el episodio. Las "lagunas" hIst.ricas se
diferencian en Que, en la amnesia global, la recuperacin es gradual yen la histrica
es subita y con absoluta claridad para lo que ocurri durante el episodio (Schachter y
cols .. 1982; Heathfield, 1973), Se ha asociado la amnesia global con dallo a
estrucruras temporaJes mediales (hipocampo, amfgdala y tlamo dorsomedial, en
general por oclusin de la arteria cerebraJ posterior). Sin embargo, un paciente de la
autora, alto ejecutivo de S5 ailos. c.o; tando en pleno trabajo, subitamentc tom su
abrigo y se march. inlerrumpiendo un dictado. Lo prximo que se supo de fue en
la tarde. cuando llam a su despacho desde otra dudad; segn la secretaria, ettaba
un tanto incoherente (o sea, probablemente el episodio estaba cediendo, pero
00 se habla aclarado totalment e). De regreso a 80gOlo\, relataba que lo
primero que recordaba despus del dictado a la secretaria era haber senlido el calor
al bajarse del avin en una ciudad de la costa. Nunca logr recordar cmo ni porqu
lleg al aeropuerto y tom dicho avin. En el momento del examen no se observa-
ban lagunas aunque un obvio deterioro. Surria de un g.l ioma temporal izquierdo y
muri en unos meses.
Si las lesiones no 500 evolutivas, una preservacin casi lOlal de las funciones
intelecruales se ha considera:do como la norma. Pero Mauuccbi y cols., (1980)
encuentran Iras un solo episodio de amnesia global uansitoria, una calda
significativa en el C.l. verbal y en MlP verbal, aunque sin rranco deterioro
intelectual general. Esta muestra de 31 pacientes sugiere que las oclusiones de. la
cerebral posterior. por a1guna razn, arectan ms la regin de irrigacin izquierda .
Tras inyeccin de amila! sdico intracarodeo unilateral, el 12G'Jo de los sujetos
presentaba amnesia global transitoria, de inyeccin comralateral en cual-
quier hemisferio (MHner, 1978), con prdida de memoria Verbal. Parece pues, que el
bloqueo sbito de un hemisferio tiende a afectar las fuociones mnskas verbales de
modo nespeclfico y generalizado .
.s. Partmotsla ,"upUcad ...
Este curioso fenmeno fUf:: descrito inicialmente por Picle en 1903 como una
sensacin de que t80[0 los familiares como la propia persona. los Jugares, pocas y
los eventos se duplican (o sea, que la paciente reconoce. por ejemplo, a1 marido,
pero dice que su verdadero marido es "otro" ). Sucede ocasionalmente dopus de
traumatismos craneo-enceflicos cerrados severos y se acompana de trastornos en la
integracin perceptual (di ficultades para discriminar caras y lugares) y en la
integracin emocional (apatia semejante a la de ciertos pacientes frontaJes) as! como
desorientacin en el tiempo. El paciente relata que todo le parece irreal y que sus
23\
experiencias act uales sao un duplicado de algo que ya le .sucedi en otra epoca. O
sea, parece un fenmeno generalizado de diJ. VD. Statoo y cals., (1982) interpretan
eae cuadro como un "sindrome de desconexin" especifico de la memoria. En este
caso, el paciente registra y recuerda nueva informacin. Asimismo, expresa buen
recuerdo de memorias y eventos pasados, pero es incapaz de unir ambos dal aS,
cOlejarlos y diferenciarlos en el tiempo. La desorientacin observada seria efecto,
justamente, de una defectuosa discriminaci6n temporal de la prioridad de ent rada
en memoria de los eventos, lo cual tambin es comn en los lesionados frontales.
B. AMNESIAS ESPECmCAS
Estos trastornos han sido objeto de estudios neuropsicol6gicos intensos por
tratarse de pacientes Integras intelectualmente y con alteraciones sutiles y muy
espe<:Jficas de memoria Que 5610 surgen con tecoicas especiales.
1. Amnesia ilDler&r.d. por hJpocampectomfa bO"era!
Este fenmeno se presenta por ciruglas para epilepsia. La extirpacin del
hi pocampo para alivio de epilepsias focales intratables mdicamente conlleva un
defecto severo y generalizado de la memoria, con amnesia antergrada casi total
para los eventos post-quir rgicos. y cierta amnesia rctrgada. ScoviJ le y col., (19!i7)
y MHner (1963) describen una hipocampectomia bilateral a un paciente inteligente
(tal vez el paciente ms famoso de la neuropsicologia puesto Que ya ha sufrido ms
de 30 eSl udiosl) conocido imernaci onaJmentecomo H .M. El pacieme mejor de sus
convulsiones repetidas, y tiene un eJ. general de 112 en el Wechsler, con buena
capacidad de resolver problemas cognitivos y perceptuales y excelente
categorizacin pero ausencia total de perseveraciones en el criterio escogido.
Muestra una casi total incapacidad para hacer nuevos registlos, incluso cuando se
trata de experiencias repc-tidas centenares de veces. Hace unos abos, cambi de
residencia, Y. hasta el momento, no ha podido orientarse en su nueva casa y
vecindario (donde ya ll eva ms de 10 aftosO En cambio recuerda bien la casa y el
vecindario de su antigua vivienda. Paradjicamente, su MCP es enteramente
normal y, si se le evitan distractores. HM repite incesamente la tarea durante el
intervalo y la recuerda bien hasta media hora despus de aprendida. Pero el mismo
hecho de responder constituye en si un distractor Y. al volver sobre el material. la
traza ha desaparecido y HM niega haber a prendido nada ni baber ensayado nada
en el Jtimo rato (Milner, 1972). Su memoria para t rigramas a corto plazo se
extiende hasta 40 segundos, siempre y cuando se le permita ensayarlos
liubvocalmente, pero en cambio no memoriza figuras palpadas si n sentido. por
prObable imposibilidad de ensayo durante el jmernlo, y tampoco memoriza
Setuenclas recurrentes de dgitos o de cubos intercalados con dos secuencias nuevas
(Corsi , 1972). Ver la figura VII- !. Su memoria para fotos de personaj es famosos es
casi normal para el periodo pre-quirrgico. Como ocasionalmente reconoce figuras
post-quirrgicas, se cree que su AA no es total y que, con claves en indicaciones
externas, puede retribujr hechos recientes mejor Que los AK (Marslen-Wilson y
232
0015., 1975). Incluso con prctica masiva, es incapaz de aprender laberintos visuales
o tctiles (Milner, 1965), pero en cambio, muestra una retentiva significativamente
superior al azar en hbitos motores (persecucin de blancos), Dos afias despus, HM
muestra considerable ahorro en el nmero de ensayos para Uegar al criterio, aunque
no recuerda haber visto jams el aparato de persecucin de blancos (Milner, 1972;
Corkin, 1968), Existen otros dos pacientes extraordinarios que son NA (Teuber y
cals., 1968) y el que describen Speedie y col., (1982), ambos con una lesin
primordial en ncJeo dorsomedial del tlamo. NA, adems, presenta una lesin en
panes basales de lbulos frontales por penetracin a presin de una lmina de
aluminio por la nariz. En el primer caso, el coeficiente intelectual es superior a la
media 'j en el segundo caso, se halla en la media; pero los coeficientes de memoria de
ambos sujetos son muy inferiores a sus coeficientes intelectuales. Las f u n c i o n ~
mnsicas ms alteradas son las verbales y, en general, el efecto es antergrado, con
preservacin de las memorias pre-mrbidas. Tal como los AK y al contrario de HM,
tanto el paciente NA como el de Speedie pueden beneficiarse de claves de
visualizacin interna, y, en tareas de reconocimiento mltiple, su ejecucin es
normal. Son pues, capaces de almacenar cierto grado de material post-mrbido, con
un dficit selectivo de retribucin de las memorias registradas despus de la lesin,
particularmente si son de tipo verbal, lo cual probablemente sucede por bloqueo del
acceso a los canales de retribucin. Estos tres pacientes, con un dficit prcticamente
constrertido al perodo postMmrbido, con un buen C.L general y con IJnirna AR
constituyen casos excepcionales de AA pura. De hecho. en clinica cotidiana, lo usual
es observar parches de AR junto con AA y cierto deterioro intelectual.
Bajo la hiptesis tradicional de que ambos hipocampos son criticas en la
conso lidacin de trazas, Mil nef, (1972) inicialmente supuso que esta lesin era
suficiente y necesaria para explicar el sindrome amnsico puro de AA. Sin embargo,
la hiptesis del hipocampo como parte critica en la consolidacin de memorias es
parcial, puesto que los AK, por alcoholismo u otras causas, asl como los dos
pacientes descritos con AA pura, no han sufrido lesiones en el hipocampo y sn
embargo, no consolidan memorias. Se ha propuesto que el ncleo dorsomedial del
tlamo con sus proyecciones tanto a amgdala como al circuito 11mbico basal frontal
son las partes criticas para ocasionar este tipo de sndromes (Warnngton y col.,
1982; Majr y cols., 1919; Horel, 1918; Vctor y cols., 1971). De hecho, las conex.io
M
Des del ncleo dorsomedial con los lbulos frontales sugieren que esta estructura ta-
lrnica pueda ser esencial para activar ciertas operaciones de alto nivel de categoriza-
cin y subordinacin de material. De aqul que tanto los AK como los pacientes con
lesiones dorsomediales talmicas presenten defectos cognitivos y emocionales que
recuerdan los de los frontales (Speedie y col., 1982). Ahora bien, tanto los AK como
HM demuestran dficits mnsicos y cognitivos muy severos, mientras que NA yel
paciente de Speedie muestran un status neuropsicolgico mucho ms preservado, lo
cual parece explicarse porque sus lesiones seran unilaterales, al contrario de las de
los AK y las de HM que son bilaterales. Al respecto, Mishkin (1978) demuestra que
la magnitud del defecto mnsico en monos, depende de que se hayan lesionado
ambos sistemas8.ll'liidalares-talmicos o solamente uno.
233
7 5
8
I 1 1
6

S J I I 1 9

9
7 6 I 3
I
1 9 5 1

S 3 I 8 1 9
PIGURA VIl-L DlgltDII recurTOl'lte8 de Hebb. En Mt. euo,l.a primer.. eeeuenci.a de MOl dl&iW8
COITMpoIIde-. 1& ClIp.&cidad de retencin inmediata del individuo. Se preet>nta a ClOntlnulci6n una
serie 8UperiOf e.o 11110,. dclu cap8-ddad. Ellta misma serie de Mis dgito! !kI pt"886Dl,a rep6tidanlen
te, lten;alada con dos .!Ieriee cambiantes de lItlia dfgitoe. Por eprendlr..aje acumulati vo. fIl lJQjeto
aprende le serie rec:urnml.e.
Cubos d eCorai. E8to11 c:ubollae utilir.an t.e,Qw para det.erminar la eapacidad de mamona inmediata
no verbal corno para defAlmlinar 111 capacidad de aprendiuje recurrente no verbal, tal como 8Il la
tIl1"6a de Hebb. El mueetraOo que el 811;81.0 jane 8 811 mUl 1'11'1 Deva 108 euboa man-.ados.
(ModiFlCItdo de M.ilner, 1913).
2. Trulomos de bI memod. por blpocamptdoDas Izqulerdu
Despus de cirugias que incluyen la excisin de amlgdala, hipocampo,
y neoconex adyacente, las pruebas convencionales de MCP y
MLP son normales y slo se observa un dficit en aprendizaje acumulativo, Se les
toma a tos pacientes la capacidad de MCP auditiva que es el nmero de d{gitos que
retienen inmediatamente despus de la presentacin. Posteriormente se aumenta la
serie en un nmero Y. sin ningn aviso. esta misma serie se: presenta intercalada entre
dos series diferentes y nuevas. Los controles graban acumulativamente la serie
recurrente y no son susceptibles a inhibicin proactiva de las series intercaladas. Los
hipocampec.tomizados izquierdos no logran registrar los dlgitos recurrentes (Milner.
1978; 1971; 1969), Y el dficit es proporcional a la extensin de la excisin (Milner,
1978). En recuerdo libre de lisras de palabras, normalmente se evocan mejor las
primeras y las ultimas palabras de la lista. Con hipocampcctomJas resr..ringidwi, slo
se observa un mejor recuerdo de las ltimas palabras (MCP) pero no de las primeras
(MLP). Con cirugias muy Qtensas. las curvas son "planas" e indican que no se
registr ningn tipo preferencia! de cdigo. Los hipocampectomizados izquierdos
tampoco muestran la ventaja de oido derecho en senes dicticas, por registro
inadecuado de MCP auditiva bajo condiciones de competencia de Uegada (Kimura.
1963). ya que si la llegada es uni-auraJ, ya se dijo que la MCP es normal .
234
3. Trastorno, de memoria por blpMampectomiu derecbas
ClInicamente se demuestran aun menos defectos que en los pacientes izquierdos.
La u.cisin derecha merma la capacidad de reproduccin diferida
de dibujos geomtricos asi como de recordar ocho Items no verbales recUJTentes
intercalados enlee 40 !tems nuevos. como en la figl1ra Vll-2 (Kimura, 1963). Se
observan dficits en las secuencias de figuras no familiares visuales o sornest6icas,
en el recuerdo dellugac de un punto sobre una raya, o de la lon,gitud de un segmento
previamenTe visto (Milner. 1978). En aprendizaje de digitos recurrentes, sus
ejecuciones soo normales. peco no asl en los cubos de Corsi (Ag. VII-I). La
magnilud de la excisin correlaciona con la magnitud del defecto paca recordar la
localizacin de objetos previamente vistos en un ml.l eslrano (Smith 'J col . 1981).
FIGURA Vl1-2. FIguru I"tIC\.UTlIDteI de Kimun.. El njeto c:WMt obervar 1. primIIn ..arjet .. e
indlmtWcuL. otnll diferet)t8!I que .. '" preoM!ntaD .MQleDdal.alllllte. Ea t.. tu. origUla!, loa
1III t1m1ll08 recUrTeQtes !011 bo tMjeLe. intercalad ... roo 81 tarjeta! con dibujo. ablu-acto.!J y 110
repetidQII .
4, "rastomos de la memoria por lobutootlas temporales
Se traTa de pacientes con focos temporales, sometidos a ciruga. Se estudiaron
funciones de memoria en estos pacientes controlando la edad, medicacin, foco.
acti vi dad elctrica"i C.I., mediaote el WAIS, pane del Wechsler de memoria, tareas
de reproduccin visual en MCP (10 seg.) y en MLP (30 mio.), listas de palabras
conocidas con diversos grados de nitidez visual y con las figu.cas de Kimura (Fig.
VU-2). Se hall que los pacientes lemporales izquierdos son inferiores a los derechos
y a los controles en memoria semntica y recuerdo de las listas, lo Que indica segun
Delaney y cols . (1980) un dficit en la codi ficacin de MCP a MLP. Tambin puede
interpretarse este dficit como un simple empobrecimiento lingUIstica debido a leve
anomia, resultado de las crisis convulsivas (Mayeux y coh . 1980). Los pacientes
temporales derecbos son inferiores a los izquierdos para recordar las figuras
recurrentes. los cubos de Corsi y en memoria lgica verbal (recordar historias). El
defecto verbal poda atribuirse a deficiencias atencionales Que les impiden codificar
adecuadamen te e1 material , a pesar de la preservacin del hemis ferio
correspondiente (en los epilpticos dt:rechos, el Hl est supuestamente intacto) .
En muestras quirrgicas de pacientes temporales unilaterales, se encuentran
severos dficits en ordenamiento temporal de tonos o esdmulos visuales (decir cul
de dos estimulas percibieron primero), y dichos dficits correlacionan con la
extensin de la lesin en el sentido de que lesiones pequenas afectan slo el oldo
235
contralateral y lesiones extensas afeclan ambos odos (Shetwin y col., 1980). los
pacientes temporales tienen una MCP normal, pero son altamente susceptibles a la
inhibicin proactiva, o al transcurso del tiempo entre la presentacin y la evocacin
con lo que se observa un decaimiento abrupto de la MLP. los temporales izquierdos
cometen ms falsos positivos en palabras nuevas de la lista B solamente si stas se
relad onan de alg n modo tangencial con las de la lista A; si no son relacionadas, no
cometen intrusiones ni falsos positivos (al contrario de los AK). Esto sugiere que los
temporales izquierdos codifican semnticamente, pero el acceso a sus memorias es
super-ordinado, no particular y por lamo vago. En cambio, los temporales derechos
tienen una MCP auditiva normal, con menos falsos reconocimientos visuales
semnticos, lo Que confirma que el HI, intacto en estos individuos, codifica los
atributos verbales y los agrupa semanticamente (Rausch, 1980). Por su parte, los
temporales derechos se benefician menos que los izquierdos de estrategias
mnmnicas de visualizacin interna (1ones-Glman y coL, 1978). Los temporales
iz.quierdos compensaran las fallas semnticas con visualizacin interna, Por otro
lado, si. en lugar de memoria secuencial, se estudian problemas deductivos (vgr: "A
es ms alto que B; B es ms alto que C; cul es el ms aho1"), entonces los tempora-
les izquierdos son inferiores a los derechos, incluso cuando se les indica que
"visualicen" las estaturas de A,B y C. Curiosamente, ambos grupos de pacientes
informan recurrir a dicha tcnica pero los derechos lo hacen ms exitosamente
(Read, (981). La contradicci6n con el estudio de Jones-Gotman provendria de que
la "visualizacin interna" en problema.) deductivos seria de tipo ms abstracto y
ms semntico que la requerida en el aprendizaje de listas de paJabras concretas de
Jones-Gotman y por tanto, [os temporales derechos se beneficiarian del
procesamiento semantico del H1.
5. Trastornos de la memoria por lobectomias (rontales unilaterales derecbas e
izquierdas
Repetidamente se ha sei'lalado que las lobectomias frontales merman el recuerdo
de las prioridades en el tiempo y que se observa una clara disociacin entre el tipo de
material olvidado fras lobeclomas izquierdas o derechas. En el Cap, III se discuten
los dficits para recordar verbalmente que tem vieron primero o qu dibujo vieron
antes de otro. Asimismo, debe relacionarse la hiptesis repetidamente expuesta de
que el eje reticular-talmico-Ilmbico, particularmente el que involucra partes basales
de los hemisferios y de los lbulos frontales, controla las operaciones de admisin de
ciertos materiales en uno u otro hemisferio. As, este eje, mediado por el ncleo
dorsomedial del tlamo y su densa proycx:cin a los lbulos frontales, es critico para
emplear adecuadamente y en el momento necesario los algoritmos mnsicos. Por
ello, aunque el dato se halle en memoria, tras lesiones en el ncleo dorsomedial
ta1mico y en partes basales de lbulos frontales (o amigdala e hipocampo), los
pademes no recuerdan ciertas tareas sencillas.
C. ANOTACIONESANATOMICAS
Hasta el momento se ha subrayado la importancia de los lbulos temporales en
el registro y/o consolidaci6n de trazas de memoria, asl como en la disociacin entre
236
los di versas registros (MC?, MLP, memoria personal y aprendida. memoria verbal
y no verbal). Clsicamente se considera al eje mami lo-f6rnico-hipocmpico crhco
para la consolidacin y/ o reuibucin de datos (Mil ner. 1978). Esto. por las
AA tras hipocampedomias bilaterales y en las AK. lo cual se atribuJa
a degeneracin de los cuerpos mamilares y del hipocampo por deficiencia de
tiarnina. As pues, el primer eje considerado como critico en e.J paso de MCP a MLP
fue el hpocampo-neocortica1 (la neo-corteza "solicitarla" la informacin y
parles mediales de lbulos temporales la retribuirlan), con una doble codificacin
complementaria entre e! lbulo temporal izquierdo y el derecho. Se supuso Que el
papel del hipocampo era el de mantener "activa" la memoria solicitada (Milner.
1972). Esta hiptesis pre$t ora un problema intrigante Que es la total imposibilidad
de reproduci r el sndrome de AA en animales hipocampe(;tomiz.ados bil ateralmente;
pero en cambio se ha en,:ontrado cierta semejanza con la AA tras lesiones en el tall o
temporal (eferemes que conectan lbulos temporales. amigdala y ncleo dorsome-
dial del tlamo) asf como en ablaciones de corteza nfero-temporal en tareas visuales
(M'ishkin, 1978). Cll n1camente, es raro disponer de pacientes con estudio
neuropsicol6gico completo y anatoma patolgica post-mortem. De: 82 pacientes coo
Al< y anatomia patolgica, todos tenian degeneracin en partes dor$orncdiales del
tlamo y en cuerpos mamilares, pero slo un porcentaje tenia el hipocampo
lesionado, (ViCiar y ools .. 197 1) . Por otro lado. hay ocasionales informes
patolgicos que presentan lesiones correspondientes a una encefalop3tia de
Wernick.e o a una amnesia de Korsakoff, sin signos mentales concomitantes
(Lishman. 1981). Poco despus del estudi o de Victor. se perfi l la nocin de que. en
toda operacin de ret ribucin, la atencin interviene de modo crucial a travs de un
complejo eje filtrado por el ncleo reticular del tlamo Que es el Que dej a pasar la
informaci6n especifica. Ju010 con el ncleo reticular. este eje comprenderla cuerpos
mamilares, base de lbulos fronlales,. ncleo dorsomcdial del tlamo y partes
mediales de lbulos lemporales (Warrington y col. . 1982; Heilman, 1917: McEntee.
y col., 1976). Ver diagrama VlI-3.
De hecho, el mismo Korsakorr sefal6 Que no todo Al< era alcohlico y que no
todos los alcohlicos presentaban degeneracin hipocmpica. Horel (1 978) subraya
la alta frecuenda de trastornos de memona ae tipo Korsakoff tras oclusin de la
arteria cerebral posterior. La autora ha visto ... arios cuadros semejantes por infarto
masivo cardiaco con coma subsiguiente y recuperacin de ciertas funciones
intelectuales, pero no de memoria. Se han descrilo otras amnesias s610 por lesin en
el f6rnix (que conC!:(:ta cuerpos mamilares con hipocampo).
Horel (1978) concluye que la lesin ms probable para producir una amnesia
anter6grada o que simule las amnesias "hipocampicas" seria la destruccin del n-
cleo dorsomedial del tAlamo. que es la ms frecuentemente atrofiada en amnsicos
de Korsakoff, Independientemente de su etiologia (alcoholismo, ACV. tumor) .
Recientemente, Mair y cO\s;" (1979) revisan de nuevo los datos, y presentan dos
casos de alcohlicos con AK. extensamente estudiados neuropsicolgica y
patolgicamente en autopsia. Durante las evaluaciones ninsUDo de los dos mostraba
deterioro nteTectuaJ considerable (excepto uno de ellos, al final de so vida), pero con
un gran periodo de AR (30 aftos). Ninguno mostraba mayor susceptibilidad a
interferencias en MLP y se beneficiaban igualmente de" claves mntmnicu de
vi sualizacin o de categoritacln dadas por el experimentador. En ambos casos , la
lesin afectaba el nlcleo dorsomtdial lalmico y los cuerpos mamilares, con
cierta atrofia en lbulos temporales med..iaJes y algunas estructuras de
Concluyen Que la lesin mlnima para causar una AK t3 1a destruccin de los cuerpOs
mamilares y la drl nlcleo dorsomedial, 10 que concuerda con el estudio de Victar y
col5., (1971) y de Horel (1978) y con el hallazgo dela amnesia anter6grada de N,A.
y del pa,;ieote de Speedie (1982) que probablemente afecta partes basales de lbwos
frontales y ncleo dorsomedialta\l\m1co, sin afectar neocorteza. La hiptesis del n-
cleo dorsomediaJ como parte critica en la AK yen parte, de las AA, se sustenta con
las hiptesis de Mishkin con animales y de Heilmao y Kinsboume con bumanos: la
consolidacin y retribucin se darla mediando rl eje reticulo-te.lencefA1ico ya
mencionado (Fig. Vil-3). De at. la semejall7.a eoue muchos de los defectos
cognitivos de los pacientes rrontales ydr los AK en sus perseveraciones para alterna,.
de "set" mental (ante diferentes algoritmos), asf como en su exllemada distracLibili-
dad ante esmulos irrelevantes y su dificultad para mantener la constancia de una
operacin mental en si tuaciones cambiantes (externas o endgenas) .
{
VIs,
Slslrm.s Aud. ---.--t----+
SOm,,--+-t----+
SIstt:ma
/umbiCO
N. Ret.
CVUCGM
1 1 1 N,D,M. H
Corteza sensorlaJ ) Cor'na '---.' corttu
primarl. asocla\'J pre.rrontaJ
FIGURA VII-;: Diagnma de memoria. ICV8: IXJIbp1ejo venlrobasal: CGM:
genkuladOll medi8.les: COL: c:uerpoe geniculados IatelaJe!; N. Ret: noden retieulado; N. DM.: nO
deo dOl1lo-m!'!dial; F .R. m..encel'.; formacin ntieu1fr,da meseneeftuea), Este diagrama in\.4!gMI 101
componenllS cortieaJeII primarios y asociativos de engranlljti de. la memoria y loo! CGPlpolll'lOt.ell
eub-c.OTtieales de aJertamieotO. ftl lro y a'nplifieacin de lna 8lltunuIN. El nw.Joo reticular ta14mico
acwl como un flro de lo que el talamo dflja pBsar B corteu. y t U VN. te 'halla r1!gulado por .
actividad eorticofuga por via da l. rormacin reticulada mOM!nc:ef'lice l. El nOcleo reticular
conrorma , base de la atend6n t8Jlto pan; esdmulg, nu.wo!t CGmo pua Uamada., de
memoria. ,os sistemu Umbico y pre-frontal , 1 travs de IIIl3 conwoDflS rodprocaa coo d oucleo
reticulado, la formacin reticulada meet!l1c:efliliCII. y el nuclen d<mlomedial del tAlamo (crucial en la
c:onaolidacin y/ o r.!O"ibucin de datos de rneroon.. l. son c:1aves pua alertar al bacia Jo que
"" ",levante: y debe codiJiar o ha,cia loqu. debe Aalrnialno, 1a llamada a memo"" eetarla
Qled!lId, wnbin por est08 IImbicoa motivaci(J1laJM y ntticul.adoa .enantes. I Modificado
de Heilman y col .. , 1914 Y Wataon y cola.. 19811.
238
LAS APRAXIAS
"" y avail un aUite aUlil dOn! on avoit besoin. Un mflier (f (mer . .. Bob; aVDit dil
qu'il savoit de quefle c'ila;' agem: ... Marlhe se souvenaic des gesles, el a
Cause des gestes, elle se sQu'oIenait de " outil ... /o1arthe ne se souvenait ni de la place
de la (ravene ni de la posifion du (ouet.
Elle i toirl Q imiter Qvec ses pieds el ses maiTU celle qui fUse un mrier d'ombre el
elle s'embrouillait f't a la fin les deux hommes avoient el saoufs de (out ce
mouvement embrvuill .. ,
Alors. ils tlaient reparlis du principe premier. lis avoient di': "Fois nous va;' le
geste. Qu'esr-ce-que fU tires? O san' pendus les fils? . . Ainsi. d'une piece j J'Qurre.
el loujours rommands par fes ncssits de C>lte toile de ume que Marthe rissoit
en souvenir, itsjuren' mentso plan ter commeun bloc le mlier vertical, la maisorr el
lo (erre"
lean Giorro. Que Ma Joie Demeure. 19J5
''Necesitaban adem6s otra herramienta. Un telar. 80bi diJo que sabEo cmo
montarlo . .. _Marra recordaba algunos gestos y por esos gestos, se acordaba de la
herramienta. Marta no recordaba ni el sitio del peine. ni la posieln del lomo . ... Se
puso a imitar con pies y manos Q una que tejiera una lela de sombras. y se enredaba
entre tdnto mOllimiento. hasta que los dos hombres se cansaron de lodo ese
mOllimiento espeso . . . Entonces. lIo1vieron 01 primer principio. Dijeron: "Dijanos
lIer el gesto. Qu er lo que halas? De d6nde cuelgan los hilos?, . Yasf. de en
239
pie:o y siempre guiados por fa necesidad de aquetta teJa de humo que Marro lejfo en
su memoria, llegaron u plantar como un bloque, el te/ar vertkal, lo caso y lo tierra".
Traducrin de la uutOra
INTRODUCCION
Antes dede(allar los trastornos del gestO (apraxias), y de la percepcin (agnosias),
conviene esbozar conceptos bsicos de hu leorlas ms articuladas al respecto. La
teorla de Piagel. aunque carece de operacionalidad. suministra valiosas sugerencias
para analizar la desintegracin del gesto en estados patolgicos. Para Piaget. un
esquema es un patrn organizado y eficiente de accin (coordjnacin "deliberada"
de movimientos aislados)1 de creciente complejidad (llevarse el chupo a la boca,
mirar hacia donde el objeto desapareci6. etc). A este ni vel (2-3 meses), se establen
relaciones elemenrales enlre objeto y accin que son centradas sobre el eje corporal
(chupa, toca, acerca hacia l). ProgresivameOle, el SNC inlegra esquemas ya
desarrollados pero aislados (alcance de manos y pies, evolucin de movimientos
distales coordinados. cambio de un obj eto de lugar para regresarlo a su posicin
inicial) y emergen esquemas ms estruclUrados que permiten una relacin ms fuerte
y deliberadasobree1 objeto (es cuaodo ';descubre" que puede actuar sobre el objelo
'J' ti ra indefinidamente la pelota o haJa la sbana). Experimenta ya con los limites de
su cuerpo a traves de la percepcin y de la accin y aprende a diferenciarlo del medio
externo y a [elacionar el movimiento propio con el objeto desplazado. Estos
esqutmas primitivos sensorio-motores conformarn, a nivel cogniti vo en el adullo la
"percepcin espaciaJ periftrica" (Fredericks, 1969) y las morfo-sintesis de
Denny-Brown. Mientras no disponga del lenguaje como sistema, el esquema
sensorio-malar es sincrtico (abarca indiferentemente cuerpo y espacio inmediato) y
no distingue bien el cuerpo del objeto. Depende mfls de la apariencia
momentnea del objeto que del objeto en si (lo que se ver en ciertas agnosias). Por
este sincreti smo la accin del r.uerpo sobre el medio es isomorfa con el resultado
deseado (al abrir una caja, abre la boca). Pueden efectuarsr reversos fi sicos sobre los
objetos presentes (tapar y descubrir alternativ3.mente un juguete) pero no se realizan
reversos mcntaJes coo el propio cuerpo (Jo que se ver' en ciertas aprax'ias). No est
todava des..:entrado o independizado de su eje corporal y no asume altos puntos de
referencia que 00 sean el propio (vgr. , al jugar " escondidas" , le basta taparse la
cara; como l no ve, es suficiente para que no lo vean). Una niAa tom6 una caja
abierta con la mano derecha y con la izquierda la tap, prensndose l!Js dedos de la
derecha. En cuanto ms apretaba con la izquierda. mas s( prensaba los dedos de la
derec.ha y lloraba sin mirar Qu sucedia . El esquema malluai bilateral en conjuncin
con los ojos no estaba inlernalizado )' no resolvi6 el problema . Mas tarde, los
esquemas se estructuran, se integran y se acercan a la nocin de morfoslntesis
sensorio- motoras . Con la emergencia del lenguaje, las claves sensoriales inmediatas
}'8 no son indispensables para "conocer" (predecir el comportamiento) y para Que el
objeto exista en la mente del jndlviduo, i.ldependiente.mente de su presencia.
Comienza enlonces la "interioriz<\ci6n" del espacio y de los esquemas
sensorio-motores, mediante los cuales el niilo afecta su cuerpo como sujeto (que
emite la accin) y como objeto que la recibe (cuan.do hace algo malo, se pega l
mismo). Podra pensarse ya en cierta "conciencia" de los limites de los miembros
unos respecto de otros, del eje corporal y del exterior, limites que se "re-crean"
internamente, se revisualizan y, ya a los 6-8 afl.os de edad, se revierten, invierten o
borran a discrecin, en ausencia del espacio y del objeto contertido. Esto constituirla
la base de la anticipacin de los efectos de las acciones sobre el medio.
En el capitulo JI se vi que el conocimiento del propio cuerpo y de las posiciones
relatvas de los miembros unos respecto de otros y del espacio circundante requiere
de una constante "renovacin de imgenes" dinmicas (propioceptivas, visuales y
Iabermicas principalmente), que nunca son iguales a ellas mismas y que se generan
por pre-alimentaciones parietales a reas motoras. A travs de ellas, se configura un
cuadro dinmico del cuerpo-en-el-espacio al alcance de la mano. En ltimo trmino,
la imagen imerna (mundo externo-cuerpo) se estructura con base en la accin
deliberada. Sin libertad de movimientos, no es posible ajustar el alcance ojo-mano
(Cap. III) Y no se relaciona la posicin del cuerpo y de sus diversos miembros
independiente pero simultneamente, respecto del espacio visual, somestsico y
auditivo que rodea al sujeto. Justamente entre los 3 a los 14 aos, esto es lo que
construye el nido y lo que parece desintegrarse en ciertas apraxias y agnosias.
En cuanto a la relacin entre accin y percepcin, la accin como acto motor
deliberado (por oposicin a movimiento muscular "no voluntario") se estructura
sobre una serie lgica de sub-programas que dependen del contexto interno y
externo y para 10 que el SNC debe considerar continuamente el estado del espacio
lleno o vaclo (de un objeto o de un miembro propio), esttico o en movimiento.
Conceptualmente, ste seria el lmite entre la accin y la percepcin. Se trata de un
terreno mal delimitado, en el cual no se separan la accin de la percepcin y el
movimiento de la sensacin y, en patologia, no se distinguen las apraxias de las
agnosias. De hecho, el tratamiento del espacio implica un doble aspecto: a) pri('tko
(ordenacin de acciones); b) perceptual o agnsico, (percepcin del espacio). A
nivel reflejo, el movimiento es independiente del espacio que lo rodea (la mano se re-
tira del fuego aunque tropiece con la pared o con la cara del sujeto) pero a nivel
prctico, la percepcin del espacio es parte integrante de la organizacin de la ac-
cin. Tal vez la vaguedad conceptual y comportamental de ciertos cuadros "aprac-
tognsicos" provenga de que la perturbacin de sistemas integradores sensorio-
motores no se presta a clasificaciones sencillas con base en pruebas sensoriales o mo
toras nicamente. La programacin baUstica y a priori de los movimientos intencio-
nales se relacionara con estos complejos programas supra-modales, cognitivos y
deli berados.
Adems de los lbulos frontales y parietales, el cerebelo y la formacin reticulada
serian estructuras criticas en la organizacin del gesto. Las clulas de Purkinje y
algunas de FR muestran una altsima actividad milisegundos antes del inicio de una
241
excursin ocular O de un movimiento conjugado cueUo-tronco. A traves de
complejos sistemas inh.ibitorios, el cerebelo anticiparfa los errores y corregira la
orden que va a salir de corteza. Citando a Uins (1974): "ya no queda duda de que
el cerebelo es un punto central de control de la (lrganizacin del movimiento. No lo
inicia y, de hecho, el movimiento puede generarse en ausencia del cerebelo. Pero sre
modula y re-organiza rdenes motoras, y, al co-ordinar las diversas senales ()btiene
la mxima eficiencia de ellas. As, es un rgano de regulacin en el sentido ms
amplio de la palabra". Al respecto, recientemente Kelso y ca!., (1981) proponen un
anlisis kinemlico Que intenta una hiptesis sobre el problema de las apraxias (y de
paso de cienas afasias) y sobre el problema de la inexplicable disociacin de ejecu-
ciones en contexto y fuera de contexto (gestos 'automticos" o espontneos que son
"fciles", y gestos deliberados o "irrelevantes". ordenados por el examinador,
que son "difciles"). A partir de varios anlisis neurofisiolgicos sobre la
coordinacin muscular, los aulores proponen que en fodo movimiento volicionaJ se
activan: a) aparatos pre.sincronizadores (pre-alimentantes) que, durante el perodo
de latencia entre la orden del movimiento y la contraccin muscular, facilitan los
umbrales de las motoneuronas que van a contrar ciertos grupos musculares.
Servirian tambin como ajustadores posturales globales del cuerpo ante
determinada accin futura y no se presentan cuando el movimiento es
desencadenado exgenamente; b) apantos sincronhadores que aumentan la
ex-citabilidad a nivel enceflico y medular de los controles de los agonistas y
comienzan a actuar unos 50-60 msg antes de la contraccin; e) ap1ll'1ltos' 'gatUlo" o
desencadenado res que disparan el movimiento a la vez Que inhiben los antagonistas.
Segn estos mismos autores, la especificacin de los tiempos de activacin de dichos
aparatos depende estrechamente del contexto funcional que asigna valores bien
diferentes a un mismo acto motor (para el SNC es muy diferente levantar la mano
con los dedos extendidos ante las preguntas: "Quin viene conmigo?" o "Cuntas
naranjas tiene Ud?".o para indicar que desea salir del saln). Ante estos diversos
contextos, el SNC activa ciertas estructuras (no necesariamente las mismas) con
tempos diferenciales de activacin y pausas (ver el estudio de Bechtereva, en el
captulo VI), puesto Que el valor significativo del acto es diferencial. En sujetos
normales, estas relaciones se mantienen. incluso si las demandas en precisin y
amplitud del movimiento varan en dificultad relativa para cada miembro. Pero de
hecho, an ante la disparidad de dificultades. ambos miembros llegan a la meta al
mismo tiempo lo que indica que, al actuar simultneamente, ambos brazos forman
una unidad fu ncional que depende del significado especifico del contexto. De aqul la
idea de que la organizacin del movimiento es ms heterrquica que jerrquica
(Cap. 1I) y Que se realiza segn la coalicin momentnea entre las demandas del me-
dio externo y del medio interno ("idea" del sujeto). En la apraxia, las etapas de
pre-sincronizacin y sincronizacin serian defa:tuosas ya que, normalmente,
diferentes sel\ales supraespinales tienen diferentes secuencias o diferentes
significados segun el contexto de fondo de la actividad momentnea de la medula
espinal y/o del tallo. A su vez, la organizacin dinmica de actividad de medula
espinal y tallo depende de las se\ales supra-espinales (determinadas por el contexo).
El contexto define las condiciones limites que especifican exactamente las
condiciones de emisin de un movimiento complejo (gesto) en una situacin
significativa. En el aprctico, no siempre se darla esta diferem.1.adn contex.tua! y
coalicional medio externo-oTlI:anismo.
Ciertos, pero no todos los defectos en la organizacin espadal (dibujar, vestirse,
etc.,) provienen de deficiencias perceptuales o de asimetras patolgicas en el filtro
atencional hemisfrico que resultan en heID-inatencin (omitir perceptual O
gestualmente la reladn cuerpo-hemi-espacio contralatera! a la lesin). No es que la
hemi-inalencin en si origine defectos prcticos o gnsicos (no todos los pacientes
hemi-inatentos son agnsicos o aprcticos y vice-versa), pero las asimetrias
hemisfricas atendana!es indudablemente juegan un papel importante en algunos de
estos cuadros (Pillan, 1981; Bowers y col .. 1980). Al respecto, Bowers encueo tra que
los sujetos controles operan mejor sobre el espacio contralateral a la mano con la
que trabajan y suponen que el eje corporal medial divide el campo espacial
extracorporal en dos hemi-espacios. Cada uno de ellos constituye un plano
perceptual diferente al que se atiende de modo particular (principal pero no
Unicamente, por el hemisferio contraJateral). Cuando los lesionados derechos deben
dividir por la mitad una recta, tienden a marcar la biseccin hacia la derecha,
dejando ms espacio a la izquierda. O sea, atienden ms aJ campo espacial
correspondiente al hemisferio sano que es el ms significativo. Asimismo, en cuanto
ms dificil la tarea por ejecutar, se observa Que los lesionados derechos tienden a
cometer mas errores de omisin en el lado izquierdo del dibujo que en lado derecho
(pillon, 1981).
En cambio, los lesionados izquierdos cometen ms errores con ambas manos en
tareas de baJanceamiento de mviles, mientras que los derechos slo decaen con la
mano izquierda, lo cual corrobora la pre-eminencia del control motor sobre actos
deliberados por parte del hemisferio izquierdo (Wyke, 1967). El hemisferio
izquierdo adems, parece dominante para organizar secuencias motoras complejas
(posiblemente fonolgica o digitalmente) en particular si stas son
dinmicas, e independientemente de que tengan o no significado (ver Tabla VIII-I)
como lo proponen Kimura y col., (1977). Sin embargo, cuando se trata de tareas
motoras s\!{;uenciales muy complejas cognitiva y semnticamente, lo anterior no
parece enteramente vlido. Los ciegos normales que leen Braille mantienen su
ejecucin en un mismo nivel de criterio, independientemente de que trabajen (lean)
en el hemi-espacio psi o contralateral (Bradshaw y cols., 1982), lo que indica que no
siempre el hemisferio izquierdo dontina para tareas secuenciales complejas; ya se
mencion que los ciegos tienden a leer Braille con la izquierda, aunque parecen darse
variaciones individuales muy marcadas a! respecto, segun Bradshaw y col., (1982), y
que no siempre la ejecucin es mejor en el hemi-espacio contralateral al campo sen-
sorial estimulado. Obviamente, en la observacin con ciegos, resulta dificil determi-
nar cul es el campo sensorial estimulado, puesto que se trata de una tarea
multisensorial, muy compleja 'i con imbricados aspectos cognitivos que estn por
aclararse.
243
TABLA VIII -1. POH.idones d.i&cre!.a!'l de dedos que el sujeto debe realiur observando
directamente al us.minedor. Despuu de haber rea1ir:ado e8l8 tarea. el sujeto debe imitar los
aiguiente! movimientQ!l :
11 puilo cetTado, pulgar hori:tOnt.laobre la mesa.
2) puOo CIItT1Ido. pulgar horizont:alsobre 111 IDesll. abrir la mano. colocar palms de la mano aobre
la ID!!!!a.
9) mano abiert.a, palma mirando hac:ia el ruerpo, la mano 1M! mueve horiwntalmente frente. al
cuerpo de un lado al otro mie.ntn! loa dedo!, extead.idos, ae abren y se den'8..D .
) dedO!! utendidoa en c:onUlC:to. pul ger el tendido y hada arriba, mano paralela al cuerpo 1M!
mueve horizontalmente por delante de la frente.
244
TOllladode KimllTa O., y Archibald Y.
11974)
AsI pues. los movinuenlOS complejos dependen parcial pero estrechamente de un
mismo grupo de sistemas ordenadores, por lo que, bajo ciertas circunstancias, las
afasias se acompaftan de desrdenes gestuales manuales o fonatoros
(independientemente de su Sin embargo, tanto las lesiones derechas
como las izquierdas pueden mermar ciertas ejecuciones prccas, pero la causa
subyaceme es diferencial en cada caso. En las lesiones izquierdas, el defecto seria
eminentemente ejecutorio-prctico, y en las derechas. sena percepto-'tIisual (Bruyer
y cols. , 1982; Hecaen, 1978; Piercy y cols., 1960), yen este caso, seacercaria mas a1
concepto de agnosia Que de verdadera apraxia. Ya se vi Que existe una estrecha
relacin enlre las estructuras que ordenan los articuladores fonatorios y los digitales.
Esta relacin parece mediada por el hemisferio izquierdo ya que la actividad digital
interfiere de modo decisivo con la actividad rooatoria (o vice-versa, segn la
atencin y el criterio de respuesta adoptado para una u otra latea) (ThotOton y col .,
1982 Lomas. 1980, Kimura, 1976). Los estudios de Kimura, adems, indican Que la
activacin generada por el hemisferio izquierdo mientras se anicula o se habla
irradia cierta actividad motora, demostrada por un incremento en los movimientos
direccionales y expresivos tanto de la mano como del brazo derecho (Kimura y col. ,
1981; Kimura, 1973). No es de extraftar, pues, que en un sustancial porcentaje de
trastornos del lenguaje, se den asimismo trastornos del gesto, puesto que uno y otro
tendrlan generadores comunes. Ello se demuestra ademas en ciruglas estereotbicas
las. cuales se"alan que los "mapas corticales" para deletreo de dedos y para deletreo
verbal se superponen en gran medida (Mateer y cols . 1982). Por ot.ro lado,
obviamente, los sistemas musculares son diferentes, como lo son 105 sistemas
cognitivos que median la organlzacin del gesto y de la palabra, taJ como lo
atestiguan los casos cllnicos de disociacin entre praxis y lenguaje con preservacin
de ciertos aspectos prcticos y merma en la capacidad de escritura (Gersch y col..
1981).
Al respecto. la escuela tradicional de neurologfa (ver Kimura y col., 1977;
Mendilaharsu y cols., 1971) opinan Que las lesiones criticas para estos desrdenes se
encontrarian en lbulos parietales o en fibras de "asociacin" entre y partes
motoras pre-rol.ndicas. Pero tambin se han demostrado cuadros de hemi-inaten
cin aprclicos con lesiones en ganglIOS basales o en partes mediales de lbulos
temporales, tales como la Insula (Tognola y coL, 1980; Damasio y cols. , 1980).
Desgraciadamente. no se dispone de momento de una buena clasificacin de las
aprax.ias en parte porque carecemos de un sistema fuerte que explique la
coordinacin de movimientos, asr como su valor dentro de ciertos contextos
situacionales. Por tanto, hoy por hoy, los intentos de localizacin son parciaks e
incompletos.
1. DEFINICION
Praxis se considera como sinnimo de obrar o ejecutar (JIebster, 1948). lmpca
un nivel de control motor junto con unA meta por alcanzar " voluntaria.mente".
24l
Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales,
deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra
persona y/o por "voluntad propia", en ausencia de defectos motores o de estados
confusionales que justifiquen por si solos el dficit. Las deficiencias afectan el
movimiento complejo con falla en la secuencia y ordenacin pero con integridad en
la realizacin de los componentes elementaies de la scx:uencia. La apraxia DO es un
COncepto unitario. Los movimientos "voluntarios" son tan variados y sujetos a
tntas coaliciones externo-internas como las 'ideas" o el "pensamiento".
A, TlPOLOGIA
A contmuadn se expone una rudimentaria tipologl.a fenomenolgica de los
diversos tipos de gestos humanos:
l. Gestos trsnsld1'os
Mediante eUos, se manipula un objeto presente o se representa la accin sobre
un objeto imaginario.
2. Gestos tntranslthos
Implican la manipulacin del cuerpo sobre el espacio inmediato, Pueden ser:
a) codificados Ilogistlcos que remplazan el lenguaje hablado; b) codIficados no
UOliilstlcos que remplaz.an rdenes o slmbolos (pufl.o levantado en alto, seft.ales de
trfico o de cortes la, sefial de la cruz, etc,); e) lcnlcos que calcan lo que se desea
representar (cmo Jaime le peg a su sef\.ora).
Los contex.tos que defmen la organizacin gestual pueden agruparse en:
a) es pon tneamen te dentro de contexto (seria el nivel de verbalizacin espontnea y
"automtica" del afsico); b) dentro de contexto, ante orden externa verbal o
gestual (en la mesa, se le dice o indica al sujeto que coma); e) fuera de contexto
espontneamente para describir, de motu-propio una situacin pasada (o sea,
dentro de contexto subjetivo); d) fuera de contexto por orden verbal y/o gestual
(vgr: "haga como si apagara una esperma"). En lesiones cerebrales, los diversos
desrdenes en movimientos prcticos delatarn las condiciones externa'! (tipo de
demanda, espacio en el que se efecta el movimiento, presencia o ausencia del
objeto, etc,) e internas (lateralizacin o tipo de lesin, nivel voliciona! del gesto,
memorias contextua1es, etc,).
B. DESCRIPCION DE LAS A PRAXIA S
Se resumen brevemente algunas de las revisiones histricas de la evolucin del
concepto de apraxias (Buckingham, 1979; H<:aen y col" 1972). En 1870,
Finkelnburg describi la asimboUa o disminucin generalizada para expresar o
comprender slmbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresin mimtica) en
246
ausencia de defectos sensoriales o mOlores Que el cuadro. En 1905,
Liepmann describi por primera vez una aprala. simptica de la mano izquierda
ante rdenes verbales con lesin del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo
calloso. Era el tpico modelo de desconexin alemn (en este caso. entre la "idea del
movimiento" en lbul os parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en
circunvolucio supramargjnal). Este sindrome se descobe detaJJadamcnte en el
capitulo IV. secci6n de comisurotomias. Liepmann tambin describi la apnOOB
Ideadonal (dificultad para manipular objetos pOr su uso) por una desconexjn entre
los "centros de las imgenes motoras" (zonas supramarginalesl y los "centros"
malares rrontales; tambin se le debe la dt!Sctipci6n de la aptll.B Ideomo1ora en la
que se dificultan los gestos simblicos por supuesta desconexi6n entre los "centros
de recepcin" (audi tivos o visuaJes) y las 'Zonas mOl oras. En 1934, Kleist describi la
apralda melokioUCil (por supuesta lesin frontal) en la que se pierde la " memoria
de las imgenes "kinticas" fooatorias. manuales, etc. (y que, fenomenoJ6gicamen
te. parece coincidir con los sndromes ya discutidos de oclusin de la arteria cerebral
anterior que impiden la ini ciacin espontnea de una acci6n como sucede en la
"afasia transcorticaJ motora"). Todos estos trastorno,s SI." asociaron en un principio
con lesiones izquierdas o con estados confusi onales o demenciales.
l. Aprufas relatioDaducoo lesiones Izquierdas
Estos cuadros no siempre derivan de afaSIas. ya Que son fenmenos disociables
(pero frecuentemente concomitantes) . La caracteristica de los aprcticos no es la
afasia sino la dificultad para emitir movimientos secuenciales. Sin embargo. los af
sicos anteriores son ms parcos en gestos y los posteriores acompal\an sus emisiones
de gestos amplios. Que corresponden ms al contorno de entOnacin de la emisin
que al contenido scmntico de la misma (Hcaeo y col.. 1978).
a. ApToxla del hablQ: se-caractenza por un desorden que pare(e corresponde.r a la
hiptesis de I<elso y col., (1981) de una desorganizacin en los lempos de
si ncronizacin de actividades de grupos musculares. Los intervalos entre la
pulsacin glotal y el inicio de. la apertura labial se alargan (Sa nds y cols., 1978; Trast
y col ., 1974) asl como la duracin de algunos fonemas. lo que resulta en suslitucio
nes (Iv por I d/.11! por I dl etc.) y mal control de volumen y tono de voz. Adems
se observan francos dficits en la ordenacin y secuenciaci6n de las posiciones
musculares referenciales entre velo palatal , glotis y lengua (lloh y cols:, 1980.
Sha,nkweiler y col. . 1966). Fonmicamente la apraxia del habla no se diferencia de
la produccin arsica . la diferencia radica en que en la primera, los sistemas
lingUlsticos no fonatorios estn intaclOS (Icelo-escri tura, comprensin, etc.). La
apraxia del habla se diferencia de la disartria (dficits emisivos por paresis muscular
perifrica) en que en esta llima. los errores ocurren jndependientemente del
contexto '1 siempre se afectan los mismos segmentos articulatori os, lo cual es obvio
si el defecto proviene de una incapacidad de ciert os grupos musculares (Darley y
cots. , 1975) .
247
b. Apraxio oral (040) o buco-lingo-facial: se define como "una dificultad para
ejecutar movimientos voluntarios con los msculos de la laringe, faringe, lengua,
labios y mejillas, con preservaci6n de los movimientos automticos de estos mismos
grupos musculares" (De Renzi y cols., 1966). Obviamente, la produccin depende
del contexto y es ms fcil si ste es espontneo y relevante. Durante aos, la AO se
tom como signo integrante de la afasia expresiva porque, con frecuencia, en su
comienzo, ambos fenmenos se presentan concomitantemente (De Renzi y cels.,
1966; Alajouanine, 1960) y porque la severidad afsica tiende a correlacionar con la
AO. Sin embargo, la AO no correlaciona con ningn tipo en especial de afasia, pero
en cambio se asocia estrechamente con la presencia en s de afasia y con la dificultad
en emisin fanmica (De Renzi y cols., 1966). La mayora de los lesionados
izquierdos, afsicos o no, pero rungn lesionado derecho, fall la prueba de AO de
la Tabla VIII-2 (De Renzi y cols., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les
djficuha ms eSTa prueba que la produccin fonmica en s, pero en cambio se
encontraron pacientes afsicos severos sin AO. Esto indica que la AO no es un mero
remanente afsico o fonatario. Adems, salvo casos evaluados en pwfuodidad,
siempre surge [a duda del estado intelectual del paciente. La autora vio una demente
quien, al no poder sacar la lengua bajo demanda, declar que "eso es mala
educacin" .
1. Saque la lengua
1. Silbe
J. Boslece
4. Sonr(a
TABLA YIlI-2
CUESTIONARIO DE APRAXIA ORAL
6. Tirite con los dientes
7. Haga como si besara
8. Haga como si estuviera bravo
B, Haga como si se "relamiera"
5. Haga como si apagara una esperma 9. Guie un ojo
Como se dijo, la AO puede encontrarse en cualquier afasia severa o sin afasia
(Cceres. 1970; De Renzi y co1s., 1966) Y en estos casos debe descartarse una
demencia o confusin. En cuanto a su localizacin, se han invocado hiptesis de
desconexin y de lesin a rea de Broca, pero con escanografia. Tognola y col..
(l980) encuentran que la mayora de los pacientes con AO presentan dai\o en la
nsula ya veces en el oprculo fromal y central.
c. Apraxia ideac;onaJ (Al) y aprax;a ideomotora (AIM): se trala de una
"dificultad en la ejecucin de actos motores referentes a la sucesin lgica y
armoniosa de los diversos gestos elementales que lo componen, cada uno de los
cuales, si se considera aisladamente, se ejecuta de modo correcto" (Hcaen, 1972).
En la apraxllldeacioDll1 (Al), se dificuha la manipulacin o imitacin del empleo de
objetos reales o imaginarios (en este caso, son gestos icnicos, calcados de la
realidad de un contexto no presente, como en el epgrafe de este capitulo). La
apraxia ideomotora implica un dficit para realizar movimientos intencionales que
requieren de una secuencia motora y que pueden Ser intransivos nosimblicos
(Tabla VIIIl) o intransitivos simblicos (silbar, decir adis con la mano). Por lo
general, pero no siempre, la Al y AIM se preseman con afasia (ver Tablas VIlI-3 y
VIIl-4 para su evaluacin). Los pacientes con AIM (pero sin Al), pueden reconocer
en una secuencia de escenas fotografadas. si stas se hallan organizadas lgica y
temporalmente (Lehmkul y col., 1981), lo cual apoya la hiptesis de que en la AIM.
no se encuentra un dficit perceptual grave.
T A 8LA VIIIJ
CUESTIONARIO DE APRAXIA lDEOMOTORA
l. Haga la seal de la cruz
2. Haga el saludo mililar
1. Diga adis con la mano
4. Amenace a alguien con la mano
5. Muestre como si quisiera que alguien se QCerCiUQ
6. Muestre que tiene hambre
7. Muestre como cuando alguien esl loco
8. Indique como si no hubiera oldo lo que dije
TABLA fllJI-4
CUESTIONARIO DE APRAXlA mEA CIONAL
(PUEDEN EMPLEARSE OBJETOS)
l. Ajilarlph,
,. Encender c.iglJrr/lo
3. Tomar una taa
4. Atomi/Itlr
5. A brir una puerta
6. Peinarse
7. Pintar con brocha gorda
S. Telfono. MlVCar un nmero
9. Aserrar
10. Echar sal
/J. Tomar de una botella
J 2. Echar agua de una jarra
lJ. Coser
14. Jugar yo-yo
249
A pesar Que en la Al, el objeto se y la orden se comprende, la
manipul acin es ncorrCCla, con parapruJlS como: omisiones (vgr. , al hacer como si
cosiera, olvida sostener la lela); desviaciones (movimiemo en en lugar de
ovoide-vertical); adiciones osusLitucioncs (aguja de ejer en lugar de aguja de coser).
Ssto se ('\Oalua en siuaciones reales y no reales. Asi, etl el consultorio, un pacier.te
fue incapaz de mosltar cmo usaba los cubiertos, pero poco despus se le observ
comiendo perfeclamente bien ell la cafetera. Estos aprbicos pueden imitar geslOS.
pero la mcmoria de ellos es rnoy transitoria (Heilman, 197.3) y, en afasias severas, ni
imitan ni comprenden la mimka de los dems (De Renzi y cols., 1980; Schwanz.
1978). Las eje1:uciones de)a Al y de la AIM son sImilares. Pareciera a pmera vista
que la AIM fuera un grado de menor severid:ld de la Al pero, dada la
funcional del ('oO(el(IO, dan la impresin de ser cuadros disociables. De 200
lesionados cerebrales, ningn derecho mostr Al o AJM, pero de Jos
izquierdos presentaban alguna de estas formas (De Renzi y cols. , 1968). De 280
lesionados, el 907, 105 pero 460'/0 de los fallaron en pruebas
secuencias no simblicas dinmicas, como las propuestas por Kimura -y col..
(976), y el 140/0 pre.<;ent Al sin AIM (De Renzi y cols., 1980). Al contrario de los
pacientes coa AIM, Jos Al presentan un dficit prominente para ordenor secuencias
lgicas de escenas en fotografas, dficit que es superior al demostrado por los
afsicos sin Al . Esto parece indicar que la Al no consiste slo en una dificultad de:
programacin y ejecucin, sino que conlleva tambin un severo dtficil en la
organizacin conceptual de las (Lehmkubl y col 1981). Se demuestra
pues, una vez. ms, la disociacin de las apraxias ya sei'laJada clnicamenle por
Veciana (1969).
La Al Y A1M correlacionan con la severidad del menlatlftnlO en aU,sicos
globales severos como comprensivos severos o con C. L inferiores a 80 (Basso y
cols., 19&1: Gainolli y col., 1976; Mendi laharsu y cob . 1971; Arrigoni y col .. 1964;
de Ajunaguerra y cols., 1960). Pero la Al '/ AIM no se explican s610 can base en
deterioro o afasia ya Que un 400"10 aproximadamente de los affsicos en general y un
alto pDrceoraje dede{eriorados nO muestran este tipo de apraxias (De Renzi y cols.,
1980). O sea, la asociacin entre Al , AIM Y AO y afasia es alta pero no es perfecta y
no son condiciones mutuas (an en ausencia de demencia).
"a se han discutido las teorlas anatmicas de desconexin (escucla de Bastan) y
las localizacionist'as corticales (escuela de LUl'ia), que, sin ser errneas, son pardales
incompletas. Recurdese el anlisis de Kelso y coL, (J981) acerca de la equivalencia
funcional de un mismo complejo de gestos ame un comcxto que depende
de la coaliei6n entre las especificaciones de estmulo del medio y las del organismo
(las por si solas. incompletas para explicar la organizacio del
movi miento. y mucho mas aun, las hiptesis Jocali1.aciorustas o
3sociacionistas). Sin formas aprcticas se asocian con la funcin
hemisfrica iZQUierda y, por escanografia, se dan forma indiscriminada tras
lesiones superficiales extensas izquierdas (Luz.zatti y cols 1980).
250
Brown (1977) sugiere que la accin dirigida y deliberada que se proyecta fuera del
cuerpo implica el espacio al alcance de la mano y se relaciona ms con niveles de
integracin cortico-subcorticales que con el substrato semntico subyacente a la
accin. De mayor a menor severidad, se observan los siguientes dficits:
a) incorreccin de movimiemos con sustituciones del objetivo (cepillo de dientes por
peine, gesto de adis al dar la mano), pero en la mayora de los casos se relacionan
vagamente con la meta final. O sea, tienen un campo cognitivo espacia! comn y no
son al azar; esto incluso en la demente que trataba de cortar la hierba con la
aspiradora! (Schwartz y cols., 1979). En este nivel, las parapraxias recuerdan las
parafasias semnticas; b) inadecuada imitacin (como en la afasia de conduccin)
con bloqueo de la evocacin de la accin requerida externamente pero con capaci-
dad de mantener un programa central de accin y realizarlo despus de
auto--correcciones (como en la anomia); e) lentitud y torpeza en las respuestas, con
transposiciones de elementos motores pero conservacin de la meta final sin ayuda
externa. Aunque no directamente equiparable la evolucin de la Al. AIM Y AO
recuerda, a la inversa, los estadios de desarrollo de Piaget, segn el cuidadoso
anlisis de Acevedo de Mendilaharsu y cols., (1971) y Barraquer-Bords, (1975)_
Normalmente, antes de efectuar un gesto transitivo, el sujeto analiza mentalmente el
objeto, su espacio propio y el nter-espacio que los separa, inhibiendo a voluntad la
manipulacin directa del objeto para conocerlo. O sea, el adolescente opera
mentalmente sobre el espacio. En el nio pre-escolar o en los aprcticos moderados
no hay des-centracin y deben actuar directamente sobre el objeto. Segn Kaplan
(1968), el verdadero inter-espacio no se establece sino hacia los 8 aos, ya que hasta
entonces, el niilo utUza partes de su propio cuerpo para representar objetos (al imi-
tar cmo se peina, usa sus dedos a manera de dientes del peine). Sin embargo, la au-
tOTa ha observado este mismo fenmeno en poblaciones de baja escolaridad. En gra-
dos ms severos, s610 se utiliza el objeto de modo inmediato. y, al reproducirlo.
superpone el gesto al modelo (como en el niilo de 3 alias), yen el ltimo estadio, no
ocupa sino el espacio circundante. independientemente de la meta y del objeto
(garabatea, ioca al azar). Aunque estos anlisis evolutivos son interesantes, la
autora no conoce de estudios sistemticos que verifiquen estas hiptesis y permitan
levantar una buena tipologa coalicional de las apraxias.
2. Apraxiayafasia
En pginas anteriores ya se ha discutido la relacin entre la emisin articulatoria
vocal y la digital, las cuales pueden tener estructuras subyacentes comunes y
sobreponerse, hasta cierto punto, en su actividad (Thornton y coL, 1982; Mateer y
cols., 1982; Lomas, 1976). O sea, aunque ambos hemisferios coordinan y
sincronizan bilateralmente la musculatura de modo que ambos hemi-cuerpos lleguen
a la accin en forma congruente, el hemisferio izquierdo parece tener una mayor
Ulf;'. el' :' ':ie secuencias de musculatura distal. Adems del papel
pr"du., ,1 - ; motl. .. 7 r..4,,;;'erio izq uierdo, es evidente que tan to el gesto como la
pa1avra de.o:. ,;:;':-' ... f! O menor grado de sistemas semntico-cognitivos. El
grado de esta asOC:3:"; parece depender en parte del grado de abstraccin del
2S1
gesto. Si ste conJleva una programacin semntica o sustitutiva (como en los
lenguajes de $ordoS). la relacin con los sistemas linglsticos es muy alla, Si el gesto
solamente conlleva un significado connotativo {como la expresin facial), sus lazos
lingsticos sen! n ms dbiles. Ahora bien, la mayoria de los afsicos producen
algn tipo de gesticul acin cuyo verdadero significado 00 se ha esclarecido bien
(Feyereiscn y col., 1982). Este autor sugiere Que, en el afsico babria un disociacin
entre el lenguaje (o el gesto) y la e:-.presin emocional automtica (connotati va). En
otro semido, ya desde Liepmann se haba invocado una 'Idesconexin" entre los
"centros ideatori os" y los ejecutivos en ciertas apraxias, idea vigeme hoY en la
explicacin de los sindromes de desconexin por lesiones en cuerpo calloso
(Geshwind, 1965) o por ciertas lesiones en regiones anteriores mediales de lbulos
frontales. En el eaplulo IV se mencion el si ndrome de la "mano ajena" en el cual
la mano derecha ejecuta movimientos programados sin que el sujeto los haya
ordenado "concientemente" (Ooldberg 'i col5. , 1981) y Que seria algo como el
sndrome del Dr. Strangelove. Este desorden se asocia con afasias transcorticales,
que. como se recuerda. se hallan lo[jmamenle relacionadas con los aspectos
"volicionales" de la iniciacin del discurso. Tales programas "volicionales"
ri an mediados. en parte, por el rea motora suplementaria '1 por la circunvolucin
cingulada. Al lesionarse algilO aspeCl o de. este ordenador, podrIan desinhibirse
I.' iertas ejecuciones por lo cual se emiten movimientos que el sujeto no ha ordenado.
Sin embargo, las aprctic3S, adems de relacionarse con los aspectos
motores y voticionales del lenguaje, se relacionan con la generacin ideativa de ste.
Un extenso estudio con 230 pacientes cerebrales demues tra que las dificultades para
organi zar los movi mientos correlacionan, en primer lugar. con la severidad del
dfici t comprensivo del afsico y, en segundo lugar, con la severidad de la afasia
(Kettesz 'J col., 1982: Benton 1969). Sistemalizando empiricamente los dficits.
estos aUlores encue.ntran en orden de menor a mayor dificultad, que los gestos ms
rcil es son los gestos convencionales intransitivos (saludar), seguidos par Jos gestos
transitivos y finalmente por los gestos complejos (hacer como quien maneja un auto)
que son Jos ms diriciles. Esto, en cuanto a la emisi6n del gesto. En cuanto a la
comprensin de su significado, se ha hallado que, as! como los pacientes con Al
expresan dificultades para ordenar secuencias lgicas de escenas, los pacientes
afsicos con dificultades en la comprensin de lectura muestran serios dficits para
reconocer el significado de la pantomima realizada por el experimenlador (Varney,
.1982). As pues, el problema del alxico no afecta s610 la aprehensin del significado
del grafismo. si no que ta mbin afecta la aprehensin del significado de secuencias
motoras con un mensaje. Segn la hiptesis evolutiva de Teodorsson ( 1980) de que
primero fue el ges to y (uego la palabra, es posible especular que Jos ordenadores
cerebrales se hayan desarrollado de modo pri ncipal para desci frar (y emitir)
secuencias rpidas de movimientos representativos. A panir de este lenguaje manual
(que inicialmente deba leerse en tres dimensiones a medida que el otro -sujeto lo
emita), se desarroll Y se plasm dicho significado en el grafismo dibujado y
posteriormente escrito.
252
Ahora bien, la asociacin entre dversos tipos de apraxia y afasia parece subyacer
a una transfondo de deterioro intelectual ya que, repetidamente se ha encontrado
que la presencia de afasia y de apraxia juntas es crucial en el deterioro intelectual
(Basso y cols,. 1981; Arrigon! y col . 1964).
3. Apraxias rehu:ionadas con Inlones unjhemlsfricllS
Las ejecuciones a continuacin pueden presentars.e por lesin eu uno u otro
hemisferio y, aunque a primera vista parezcan dficits semejantes, tienen causas y
correlatos bien diferentes.
a. Apraxia constructiva: Kleist (1934) la defini como una dificuhad ejecutiva en
presencia de percepcin espacial ntegra y buen movimiento manual, y la asoci a
lesiones parietales. La apraxia constructiva es un rtulo artificial que agrupa
respuestas muy dispares ante condiciones de examen muy diversas y no es un
fenmeno unitario ni en cuanto a terminologia, ni en cuanto a dficit
comportamental en s. Puede evaluarse mediante copia de dibujos con y sin
significado (praxis grafomotora) o mediante reproduccin en dos o tres dimensiones
de modelos reales O dibujos con cubos o barras, Estadisticamcnte, los puntajes de
lesionados cerebrales en construcciones tri-dimensionales no correlacionan con los
de construcciones bi-dimensionales o los de dibujos (Bentoo, 1969), aunque algunas
autoridades consideran estos defec{Os como diferentes grados de severidad del
dficit (Barraquer-Bords, 1976), Sin embargo, vuelve a presentarse la hiptesis de
la equivalencia de las demandas externas para el SNC que concuerda ms con los
hallazgos estadsticos de Benton y con la hiptesis de que, bajo condiciones
patolgicas, la misma secuencia motora no se computa de modo equivalente, La
copia de dibujos y las construcciones tri-dimensionales parecen ser ms sensibles a
lesiones derechas excepto si, por lesin izquierda, hay afasia de comprensin
(Benton, 1969),
Parece que las ejecuciones defectuosas son diferentes segn la lateralizacin de la
lesin. Gazzaniga y cols., (1967) Y H caen y cols., (1961) trabajand o con comisuro-
tamizados y lesionados derechos respectivamente, mostraron que los dibujos
tri -di mensi anales realizados sin m ediaci6n del hemisferio derech o carecen de
perspectiva, lo que indica la importancia del HD en la transformacin de relaciones
topolgicas, Los lesionados izquierdos efectan ms movimientos ms lentos y de
menor amplitud para reproducir modelos bidimensionales; en cambio, los derechos
realizan menos movimientos pero ms amplios, y "simplifican" el modelo (Mack y
col., t 981; Consoli, 1979). Desgraciadamente no existen muchos estudios bien
sistematizados al respecto, excepto el de Mendilaharsu y cols., (1971) quienes
encuentran en los pacientes izquierdos tendencia a no dibujar ngulos rectos y a
distorsionar la perspectiva, yen los pacientes derechos, tendencia a microdibujos en
el extremo inferior derecho de la pgina. Lo anterior es parte del signo de
negligencia del hemi-espacio izquierdo que se detallar en el ltimo capitulo y que se
evidencia gradualmente en cuanto ms difcil la tarea (Pillon, 1981). Parece Que las
2.53"
grafomotoras y constructi vas por lesin izquierda se deben a trastornos
ejecutivos porque, con indicadores espaciales sobre el papel, los lesionados
izquierdos, pero no los derechos, mejoran nmablemente sus ejecuciones (Druyer y
cols., 1982; Hcaen y col. , 1970: Picrcy 1960). El que los lesionados derechos no
mejoren su ejec.ucin con indicaciones topolgicas o angulares indica Que se trata de
un dficit en (a organizacin perceptiva del grafismo y no slo de una dificultad para
ordenar el programa motor del dibujo o construccin, como si sucede con los
pacientes izquierdos. La hiptesis anterior recibe sustancial apoyo de un estudio de
Mack y col ., ( 1981) en el cual los pacientes debian reunir trozos recortados de: papel
para formar una figura. Al minimizar de este modo las demandas ejecutorias sobre
la tarea, se observ que los Icsionados izquierdos efectivamente. eran superi ores a
los derechos. Adems, la ejecucin en dicha tarea correladonaba con los puntajes
obtenidos en dos pruebas visoespaciales, cuales eran falladas con mucho mayor
frecuencia por los pacientes derechos.
De todo lo anterior se concluye Que las ejecuciones difieren segn la lateralizacin
de la lesin, pero Que de momento, lampoco se dispone de un buen -sistema
Que permita diferenciar a priori los puntos claves de error. El defecto eJeculivo del
lesionado izquierdo Que no establece un plan de accin paso a paso 'i guiado por lo
Que la figura le impone, se observa en las vacilaciones para colocar los cubos en
orden (primero los de abajo, luego los de arriba, etc.), asi como en las
perseveradones de elementos de la configuracin tola! geslo-construccin. Al
levantar una torre de cualro cubos, un paciente se Qued "anclado" en el segundo
cubo y durante cinco minutos 10 quitaba y voMa a poner con movimjenlos
miHmtricos 'i se extrai'laba de que la torre no " creciera" l. Los lesionados der:bos
utilizarlan una sucesin lgica de sub-programas, sin aprehensin totaJ de la figura a
la que deben Uegar. La proposicin es fielmente calcada de las hiptesis de Levy
(1974) pero desgraciadamente, como se dijo, la instrumentacin y anlisis de estas
ejecuciones 110 es muy fuene de momento.
Como causa del deficiente tralamienlo del espacio por parte de los lesionados
derechos, se han propuesto hiptesis perceptuales Que invocan como factor critico
un mal control de movintieOlos oculares, pero la "apraxla ocwar" no es causa
necesaria de apra.x.ia espacial constructiva, a pesar de que los movimientos oculares
juegan un papel importante en estos desrdenes. Bn los primeros mitisegundos de
exploracin visual, se rastrean rApidamente unas pocas Areas infor mat ivas '1
despues. el barrido es ms delallado, con menas movimienlos oculares 'i mayore.'i
tiempos de fijad60 en los elementos distinlivos de la figura, Pero cJ[iste un sindrome
de apraxia de la mIrada en la Que los ojos se Quedan "agarrados" a un sitio y no
pueden desprenderse voluntariamente, a menos que el sujeto pestanee o mueva la
cabeza; di.cho trastorno puede o no, asociarse a perturbaciones prcticas y/o
gosicas (Monaeo y cols. , 1980). Este signo puede aparecer por lesiones
fronlo-mesenceflicas y no parece localizado ni laleralizado.
214
Las lesiones parietales derechas merman, mas que otras, fa capacidad de
orientarse en una maqueta tri-dimensional de un paisaje segn diversos ngulos de
perspectiva (la del examinador o fa de un observador imagjnario dentro de la
maqueta) pero la orientacin segn la propia perspectiva no se altera (Butters y col. .
1970). O sea, no se des-centran, Como el nino de 3 anos. Ratcliff (1919) observ que
lesiones derechas interfieren con las rotaciones mentales necesarias para eneontIar la
derecha y la izquierda de una figura humana rotada hacia arriba y hada abajo. Una
pademe de la autora, con una lesin expansiva parietal derecha. padecia de severa
apra;da constructiva y leve dficit intelectual, del cual era plenamente conciente.
Esta dama confeccionaba prtesis dentales y en sus ratos libres era hbil escultora.
Tuvo que cerrar el taller porque no sabia que piezas dentales iban arriba y abajo ni
en que posiciones. y abandon la escultura. Dej de regalo a la autora las siguientes
muestras (Fig. Vlll-t) .
fIGURA VUIl. Fturill.u de barro. A La d.-ech& ae obaervan las realizadaa p,.m6rbidamente
y. bI izquierda las realiuducon plaacilina cuando La paoenbl y. habla sido diagno,t.ieada.
Los trastornos constructivos parecen ser bien diferentes pues, segun la
lateralizacin de la lesin Y. en la mayorla de los casos, se las ha asociado a lesiones
retro-rolndicas (Ratcliff, J919; Mendilaharsu y cols. , 1971; FernAndez Marfn,
1%9; Whitty y co1., 1965; observacin personal) pero no dejan de ser intrigantes los
haUazgos de Damasio )' cols., (1980), Tognola (J980) )' Bowers )' ca!., (1980) en
cuanto a que defectos pre-frontales o en ganglios basales pueden perturbar el
tratamiento del espacio.
b. Trastornos de la y c4kulo porlesi6n derecha: tambin conocidos como
"agrafias" y "acalculias" espaciales o apraxia grafomotora. Estos trminos se
prestan a confusiones porque no distinguen entre los desrdenes lingsticos
inherentes a trastornos afsicos y las perturbaciones en la disposicin espacial del
grafismo. En lesiones derechas. y en presencia de cierta integridad intelectual, estas
ope.raciones se realizan, conceptualmente al menos, de modo correcto. Pero, por
desorganizacin espacial (y/ o perceptual), y por deficiente prediccin de cmO se
comportar determinado espacio (el papel) con o sin determinado contenido (el
graCismo), estos pacientcs confunden figura y fondo y hemi-espacios derecho e
izquierdo. Con frecuencia se observa hemi-inatencin, ya que utilizan slo el
2',
hemiespacio derecho. La organizacin de conjunto es a veces indescifrable por el
en trecruzarnent o constante de lineas. Al pedirles que escriban cantidades alineadas
para sumarlas, confunden las columnas de unidades. decenas y centenas, por lo que
adicionan correctamente cantidades incorrectas (decenas con unidades). Ver figura
VIII-2.

100 O
PIGURA VIlI2, Djsca1cu1Ja es-
pHcial por lesin en el
derecho, Los errores son debidos 11
la incorrecta alineacin espacial de
Ips cifras. Las opentd<>nes matem
ticas Be han preservado.
A veces, confrontados ante nmeros ade..:uadamente alineados, persisten en
confundir (per.:eptualmente) las columnas, lo que sugiere un componente gn6sico de
inadecuada asimilacin y disposicin espacial interna de elementos espaciales
externos.
c. Apraxia del vesrir: caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las
prendas de vestir como tales (Braio, 19541 Marie, 1926), con frecuencia asociada con
lesiones derechas (Hcaen, 1978. 1972) o con etapas intermedias y avanzadas de
demencias_ Las dificultades son mayores para vestirse que para desvertirse que es lo
ltimo que se desintegra (Rego, 1969; Ajuriaguerra y cols., 1960). Estos desrdenes
rara vez se dan aisladamente, y se acompaan frecuentemente de defectos
somatosensorios, constructivos, de movimientos, vestibulares y de oriemacin, as
como de dficits cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-negligencia espacial
(Ratdiff, 1979; Butters y cols., 1970). Para vestirse, la prenda (o la accin) debe
rotarse mentalmente 90
0
respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este
sentido, se relacionara con los errores sealados en la orientacin derecha-izquierda
de la figura humana. Pero las dificultades para invertir la prenda no explican este
desorden. lnduso al presentar la prenda en orientacin adecuada (por detrs),
muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras laboriosas, tentativas y a
veces perseverativas, sin meta final, como si hubieran olvidado la relacin espacial y
las secuencias por seguir. Es posible que exista un importante elemento de
integracin somest"ica (sentido de posicin), que no ordena bien los programas de
alcance de un blanco visual, somestsico o motor. Valdra la pena comenzar un
anlisis de la desiolegracin de movimientos en la apraxia del vestir tras lesiones
derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el mismo patrn de defectos o si
son diferentes,
3. Apruils por lellones difusls
En lesiones extensas, con dficit intelectual y/o lingfstico notorio. es frecuente
la presencia de diversas formas de apraxia. A menos de tratarse de cuadros meOlales
severos, la apraxia constructiva y del vislir con desorientacin espacial es ms
frecuente que la Al, AIM, o AO. Podra pensarse que la encefalopata de Pick (con
compromiso preferencial anterior) y la de Alzheimer (con compromiso preferencial
posterior), diesen signos diferenciales en cuanto a la organizacin del gesto, pero
difcilmente estos pacientes acuden desde el inicio de la ehfermedad. La autora ha
seguido a un profesional con supuesta demencia de Alzheimer, quien comenz por
prdida de memoria, y desorientacin espacial, con progresivo deterioro de la
concepcin espacial. Cuatro afias despus, se halla bastante confuso (pero no
totalmente demente), sin dficit verbal notorio, pero con incapacidad para vestirse,
para copiar figuras elementales, escribir y leer (por aparente parlisis de la mirada).
El defecto ms notorio es una severa Al y AIM sin AO, con incapacidad para imitar
gestos o guiar la mano hacia un blam:o. Es espectacular su perple.iidad al no
distinguir visualmente su mano de la experimentadora o de la de un dibUJO. La
escanografa muestra atrofia generalizada cortical y el EEG seftala discreta
lentificacin en regiones posteriores bilaterales. Otra paciente de la autora, con
demencia senil, ms deteriorada que el anterior, babia perdido la capacidad de
evolucionar a voluntad en el espacio y no poda sentarse ante demanda del exterior.
pero lo bada espontneamente.
Entre los signos ms comunes en demencias se encuentra la apraxia de la marcha y
el renejo de preosin. Aunque se han asociado con signos pre-frontales. no
necesariamente son caracterfslicas frontales. En la apraxia de la marcha en general
se observa una "marcha magntica" (el paciente se queda "pegado" al suelo y es
incapaz de iniciar el paso. Una ve:z. que Jo hace, puede seguir durante unos metros
antes de volver a agarrarse, y esto, en general con pasos inseguros y muy pequeftos).
En general se da con apraxia trunco-pedal, dificultades para darse la vuelta en la
cama, sentarse y mover el tronco a voluntad. Las reacciones de prensJn se dividen
en dos categorfas generales: a) reaccin de contacto y de prensin, en las que la
contraccin de la mano parece exaltada y las reacciones de inhibicin ausentes y
b) reaccin repulsiva en las que la extensin parece exaltada, por lo que se evita el
toque (Denny-Brown. 1963).
COMENTARlO
El problema de clasificar las apraxias de un modo real, considerando el :oalor
especfico de un acto en relacin con el valor del estmulo para desencadenarlo, es
tanto ms dificil cuanto que lesiones difusas o en cualquier hemisferio pueden
manifestarse de modo similar (pero no igual). Algunos cuadros aprcticos (marcha
magntica, ciertas Al) se daran por lesiones lmbicas Que interesan sjstemas motores
que pre-programan las secuencias y determinan los umbrales de disparo de la
257
formacin relkulada y de medula espinal. 8rown (1977) propone que. a nivel
enceflico. el sistema ms uprhnilivo" de accin es centrado en el cuerpo, rs
involuntario '1 es ms o menos independiente del contexto. Los trastornOs se
manifiestan tll movimi ento:;: " involllnlarios" (como en el Pa rkinson), o
"semi-involuntarios" (como en la Corea, en la cual UD gesto nvolulario se convierte
en un gesto significativo: al lanzar el brazo por encima de la cabeza, el enfermCl
puede pretender que se alisa el pelo). Lesiones Umbicas cinguladas particularmente,
ocasionaran trastornos en la iniciacin de la accin (que podrlan equlpararse con
las etapas de "sincronizacin" y "disparo" de Kelso y col., 1981). Como ejemplos,
se dispone del signo de la "mano ajena", de la apraxia de la marcha y de los blo-
queos para iniciar la accin en un espacio concreto (Al), Que recuerdan el mutismo
akintico pre-frontal y la afasia transconical motora, as! como los automatismos
invohmtarios de ciertas lesiones irritativas temporales. EldesarroUo culminado de la
accin implica deliberacin antes de la emisin del acto, en la cual se asignan valores
especlJi cos a los movimientos segn la meta final impuesta por la demanda
(contexto). A este nivel , se darfan las apraxias por lesin hemisfrica (AIM, AO,
apraxia constructiva).
Lo anterior confirma que el sis tema lmbico y los sistemas motores piramidales y
no-pi ramidales son ndisociables. Parte de los programas determinantes se emitiran
en lbulos parietales que, como se dij o, suministran las " imgenes constantemente
renovadas" del cuerpo-en-el-espacio (Cap. 11 y 1II). Al no disponer de dichos datos,
eJ SNC no le asigna valores especificas a los estimulas desencadenantes para ae,rtos
gestos y es cuando la accin se dcsiOlcgTa. Pero los lbulos parictale.5 no son los
(micos determinantes: de las apraxias. Siguiendo el modelo heterarquico,
probablemente el gesto, como el lenguaje. se genera simult.neamente a lo largo del
eje antero-posteri or hemisfrico y con estrecho monitoreo reticular y palidal , Su
generacin es obviamente bilateraf y en ella intervienen los diversos niveles
enceflicos.
258
LAS AGNOSIAS
"The world does nOl come lO US as a given. fully formed and waiting lo be
perceived; rarher ir is an achievement (hat must be constructed by active processes".
Brown (/977)
"El mundo no nos llega como algo dado, bien conformado y que est alfi,
esperando a que se le perciba: es. 'ms bien. una realizacin que debe cOl/strnirse
mediante procesos activos".
INTRODUCCION
Por agnosia se entiende una "deficiencia en el reconOCImIento de objetos
presentados sensorialmente, la cual no puede reducirse a defectos sensoriales.
deterioro mental, desrdenes de la conciencia, inatencin o falla de familiaridad con
el objeto" (Friedericks, 1969) y Que es desproporcionada respecto del cuadro mental
(afsico u otro) que pueda presentar el paciente. Se excluye como causa (aunque no
como concomitante) un defecto sensorial primario, (defectos de campo visual, etc.),
pero, como no todos los pacientes con defectos sensoriales son agnsicos, y no IOdos
los agnsicos lo son para una sola modalidad, se infiere que estos trastornos
primarios no son ni necesarios ni suficientes para originar el mal reconocimiento. La
agnosia puede acompaar estados confusionales y demenciales comO perturbacin
secundaria a un deficit neuro16gico ms general. El diagnstico diferencial entre la
agnosia y otras entidades se establece por la prevalencia del defecto y no porque se
presente de modo aislado.
259
l. HISTORIA
Segn las revisiones de Hecaen (1972) y Senton (1978) en 1871 Munk estirp
bilateralmente la corteza occipital de un perro el cual rodeaba obstculos
posteriormente, pero no reconoda al dueo o la comida, como si sufriera de una
"prdida de las memorias de las imgenes" de estlmulos conocidos, por lo cual el
perro no comprenda el significado de las percepciones. Lissauer, por 1890, present
un paciente con psimo reconocimiento de objetos vistos y de colores, con alexia
sin agrafia, prdida de la memoria topogrfica pero con excelente reconocimiento de
caras y capacidad de describir atributos parciales de los objetos. Estas dos ltimas
caractersticas sugerian que no se trataba de una mera "prdida de la memoria de las
imgenes" sino de un defecto cognitivo de orden superior. Ussauer supuso dos
procesos bsicos subyacentes en toda percepcin: a) aperteptivo consistente en
integrar datos sensoriales y, a partir de enos, establecer diferencias y semejanzas en
cuanto a forma, tamao, etc., y relaciones espaciales complejas. A este nivel el
objeto puede no reconocerse como tal, pero se configura mentalmente su
constitucin espacial; los defectos correspondientes seran de tipo agnsico-
aperceptivo; b) asociativo consistente en relacionar las percepciones con experien-
cias pasadas (adjudicarles significado). Defectos a este nivel de tipo
agn()sico-asociativo.
Freud (891) remplaz la "ceguera psquica" de Lissauer por el trmino de
agnosia y subray la distincin entre la anomia y la agnosia, en la que no se extrae
significado a lo visto. Siguieron varias hiptesis cognitivas que excluan la presencia
de signos sensorales, o mentales. La primera supona amplitud de campos visuales,
sufici en te agudeza visual, conservacin de visi n central y preservacin relativa de la
inteligencia (Van Stauffenberg y Potzl, cita, Faust, 1957). La segunda hiptesis
explica la agnosia visual como una incapacidad de orden superior para organizar las
percepciones en uni.dades o "todos" significativos (Gelb y Goldstein, 1924). Dentro
de la misma lnea. Denny-Brown y col., (1954) proponan una deficiente integracin
de las diversas seales sensoriales sobre las cuales el SNC "origina" los conceptos.
Seria una fase de amorfo-sntesis (integracin sin anlisis, o sea, configuracin
imema global pero superficial, sincrtica o irrelevante que resulta en una percepcin
incoherente del exterior). La tercera hiptesis intentaba explicar el fenmeno con
base en anatoma localizaciorusta. Basndose en una observacin de caso, Dejerine
(1892) explic la agnosia de objetos y colores como consecuencia de una
desconexin entre las afereocias visuales que llegaban al lbulo occipital derecho
(pero no al izquierdo por la lesin en dicho lado), y que no podlan pasar a las reas
(circunvolucin angular) por una lesin del cuerpo calloso.
Posteriormente. Geshwind y col. I (1966) describieron un paciente con lesin idntica
a la del caso de Dejerine. El modelo de desconexin parece inclinarse ms por una
anomia especfica para la modalidad visual Que por un desorden percepto-cognitivo
como el propuesto por Lissauer,
260
En 1939, Klver y Jucy prepararon macacos con lesiones extensas bitemporales.
Estos animales paredan agnsicos ya que no reconocian la comida como tal, ni lo
agradable o desagradable, con la consiguiente prdida de comportamientos de
miedo, rabia o agresin: mostraban aumento de la conducta manipuladora con
manos y boca y de la actividad sexual, con inatencin e hiper-reactividad. La corteza
temporal es bien diferente en el humano pero ms adelante se ver que muchos
signos agn6sicos se relaconan con los procesos hemisfricos de atencin y de
atribucin de significado reforzante o aversivo.
Finalmente, se ha negado la existencia de la agnosia, bajo la suposicin de que los
defectos se deban a deterioro mental general (Bay, 1965: Critchley, 1953; Potzl,
1928) o a un d eficit sensorial primario (Betlder, 1972: Dej erine, 1892) o bien a
ambos. Se aduce que la sintomatologa agnsica se relaciona invariablemente con
una serie de defectos asociados que formaran un continuo desde trastornos
sensoriales (de leves a severos) acompailados de defectos mentales (de leves a
severos). Sin embargo, es un hecho que se presentan muchos casos de pacientes con
graves perturbaciones para reconocer uno o mas aspectos del mundo externo en
presencia de una inteligencia adCC1:l3da as como de un estado sensorial que no
explica, por s solo, los trastornos en el reconocimiento.
JI. PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES
A. EL PROBLEMA DE LAS JERARQUIAS PERCEPTUALES
No puede hablarse de "sndromes agnsicos" propiamente dichos puesto que
no existen conglomerados invariables de signos que conformen determinada
"agnosia". Desgraciadamente la investigacin en percepcin no puede equipararse
ni en nivel de exactitud ni de control metodolgico a la investigacin bsica de
fisiologa sensorial. De existir un cuerpo experimental y terico fuerte acerca de la
percepcin, podran definirse los constituyentes de la agnosia.
En el capi tulo 1 I se vio sumariamente la disposicin en serie y en paralelo desde el
tlamo hasta la:. reas de integracin que, a traves de nter-acciones mutuas re-crean
constantemente el mundo externo en un mundo interno coherente. Tambin se vio
rpidamente el funcionamiento de algunas clulas o unidades 'especificas" simples,
complejas e hiper-complejas. Pero ms all de las clulas hipercomplejas, el estudio
directo en el SNC se escapa a la investigacin. Por ello, se ha recurrido a hiptesis
ms o menos congruentes (como la de la amorfosntesis de Denny-Brown) o ms o
menos infundadas. como la supuesta "anatomia psicolgica" (escuela puramente
asociacionista) que explica estos desrdenes como trastornos de "inter-conexiones"
entre uno y otro "centro" cortical. Falta, en estos modelos, el concepto de
261
inter-accin medio interno-medio externo Q. sea, el concepto de las heterarquas,
basado en los sistemas corlko-subcorticales. La construccin del objeto invariante,
cuya apariencia y existencia es independiente del contexto, requiere de
una inter-accin heterrquka que, en el mono, por ejemplo, parece abarcar desde
corteza es! riada a cOlteza pre-estriada e infero-temporal y hasta pa,rtes
ventro-med!ales y froflto-temporales (Mishkin, 1979, 1978). Las lesiones
mfero-temporales producen cuadros "agnsicos", pero en cambio lesiones en
sistemas talmicos de asociacin (pulvinar), conllevan claros defectos sensoriales
primarios, pero no agnsicos. La corteza IT sera pues un poderoso modulador de
variables atencionales y mnsicas intra-modales y un filtro muy especfico de las
caractersticas contextuales relevantes, y seria critica para reconocer y clasificar el
objeto independientemente de su localizacin dentro del campo visual. Lo anterior
es congruente con lo visto en el capitulo IV, en el cual se indic el papel del sistema
Umbico, particularmente del fronto-basal que seria crtico para ciertos procesos
percepto-cognitivos que, hasta hace poco tiempo, se consideraban eminentemente
corticales. Ultimamente se estudia una organizacin heterrquica anloga para el
procesamiento y memoria somestsica en macacos y que parece ir de S 1 a S II y
a cngulum (Mishkin, 1979), pero no se conocen bien los sistemas que modulan y
reconstruyen el mundo en forma constante e identificable con las trazas de memoria
en el humano,
Es muy probable que ciertas reas de paleo-corteza (sistemas lmbkos)
intervengan en la completacin de los datos perceptuales, y por ello se han descrito
supuestos circuitos cortico-lImbicos y cortico-Ilmbico-reticulares (Watson y cols.,
1981; Heilman y col., 1977). De todos modos, parece necesario incluir los sistemas
atendonales ya que en la percepcin interviene un filtro atencional y motivacional
que- contribuye a adscribirle' 'significado" a Jos estimulos,
B. EL PROBLEMA DE LASASIMETRIAS HEMISFERICAS
PERCEPTUALES
Por la presencia de asimetnas hemisfricas, el estudio de la percepcin y sus
en el humano plantea un doble problema: necesidad de determinar los
gradientes de especializacin hemisfrica y de determinar las operaciones que
distinguen un hemisferio del otro. Los umbrales sensoriales elementales parecen ser
iguales en ambos hemisferios. Las diferencias surgen ante discriminaciones de
patrones complejos (con y sin "significado") en reas integrativas que reciben
proyecciones de ncleos de asociacin. Las asimetras perceptuales dependen
adems, del tipo de tarea y de la experiencia previa del sujeto con ella. Ya se vi que
la activacin hemisfrica puede variar segn el proceso cognitivo implcito en la
tarea. Adems, en tareas psicofsicas, si la respuesta es inmediata, intervienen
predominantemente procesos perceptuales pero si es diferida interviene ms la
memoria. Y de momento se desconoce si ambos sistemas son igualmente
asimtricos. Segn lo anterior qu valor localizan te tiene determinado signo
agnsico? Algunos de ellos se dan ms frecuentemente (pero no nicamente) por
262
lesiones uni-hemisfricas. Sin embargo, cualquiera de estos signos puede presenlaJ'st
por lesiones bilaterales o difusas o junto con estados confusionales por lo Que se
impone una cuidadosa exploracin del estado mental global antes de concluir que se
trata de una "a800sia". Para efeclos mMicos, muy diferente una demencia con
trastornos perceptuales asociados y se<:undarios al empobrecimiento general, de un
deterioro mental leve con signos prominentes agn6sicos. La confusi6n entre estos
dos cuadros puede acarrear un error en el reconocimiento (por parle del de
un proceso activo, tal vez tralable, de uno degenerativo irreversible.
c. EL PROBLEMA DE LA DELlMITACION ENTRE DESORDENES DE LA
PERCEPCJON. DE LA ACCION y DEL LENGUAJE
La percepci6n del mundo es un proceso dinA.mico de reconslruccin. con
mltiples transfonnaciones de los datos primarios que garantiza la invarianza y
estabilidad de los objetos y que se basa primariamente en la "sensacin" y en el
"movimiento". Surge de nuevo el limite indefinido entre sensacin y movimiento,
percepci6n y accin, y no es de extranar que muchos desrdenes de la perupcin se
acampanen de trastornos ms o menos conspicuos del movimiento y vico-vt"tsa.
Tampoco es fcil definir la "integridad" de la sensacin. Con frecuencia. los
exmenes rut inarios de sensibilidad son negativos, pero con cierta instrumentacin
(como la campimctrla por taquistoscopio) se revelan defectos parciales
("sub-cUnicos" ) que no aparecen en observaciones codianas. Debe contarse
adems, con la variabilidad de funciones de los lesionados cerebrales.
Tampoco se delimita claramente la frontera entre percepcin y lenguaje. Se vio
(Cap. IV) que el lenguaje es un sistema tao dominante, que incluso cuando ambos
hemisferios se descone<:tan, el lenguaje tiende a prevalecer sobre ejecuciones no
verbales del hemisferio derecho (confabulaciones por intrusin de una respuesta
verbal irrelevante en la respuesta correcta del HD). Las dificultades gn6sicas de 105
afsicos radicarian en que, cuando la .informacin perceptual (verbal o no) debe
almacenarse durante cierto tiempo, se requieren estrategias de codificaci6n
encientes (particularmente si los datos son complejos), por lo cuaJ surge la
prevalencia del HI, aunque la tarea ptrceptual haya sido mediada preferencial mente
por el HD (ORinotti y COI5., 1978). La afasia implicarla una deficiente
transformacin de datos sin significado en datos con significado (o sea, pobre
transcodificacin de Mep a MLP. segn Boller y col., 1977). Este defecto mnsico
perceptual explicarla las psimas ejecuciones de ciertos afsicos en tareas de
memoria vis o-espacial. Ciertos errores agnsicos hacen pensar en una
desintegracin en las transrormaciones entre estructura superficial de las
percepciones en estructura profunda, la cual se relacionaria con el significado de
dichas percepciones. Es posible que en estO se diferenciara parcialmem e la agnosia
de la afasia, ya que en la afasia, las sei\ales perceptuaJes o ContextuaJes indicadas por
el examinador en general , no mejoran la ejecucin, de dnde se infiere que no es en
la integridad perceptoal donde se encuentra la delkiencia en el ret:onoclmiento del
afsico. Por otro lado las deficiencias agnsicas no se reducen a dificultades
263
percepmales, y se encuentran en ellas, componentes de desintegracin semntica y/o
viso-espaciales que trascienden la percepcin propiamente dicha.
En humanos, percepcin y cognicin, sin equipararse. no se diferencian siempre a
nivel de productos finales (componamientos), y probablemente implican un buen
nmero de operaciones comunes lo cual ha hecho dudar en parte de la existencia
propia de estos cuadros. Como ya se anot, seria muy raro hallar un sindrome
agnsico "puro". ya que, como cualquier otro signo mental, en general se
acampaBa de cierta inestabilidad perceptual (an en ausencia de defectos
sensoriales) y de orientacin. Adems, los signos agnsicos varan segn la edad, la
localizacin y la extensin y evolucin de la lesin. Otras de las dificultades para
clasificar las agnosias como tales es la variabilidad de la funcin perceptual (desde
umbrales sensoriales elementales hasta discriminaciones complejas) de la mayora de
los pacientes cerebrales y particularmente de los agnsicos (Caplan, 1978; Faust,
1957). las respuestas a los primeros estimulas son adecuadas, pero se deterioran con
sucesivas presentaciones, efecto descrito desde comienzos de siglo como
"desvanecimiento de la funcin" (Funktionszwandel). Por otro lado, las agnosias
no son fenmenos unitarios y lo ms rrecuente es que se presenten junto con
concomitantes de otras modalidades, lo que lleva a Teuher (1%5) y a Fredericks
(1969) a concluir que las agnosias, por lo general, son multimodales, con lo que se
apanan as; de la definicin de comienzos de siglo que suponla una funcin sensorial
intacta, particularmente en otras modalidades ajenas a la afectada.
111. LAS AGNOSIAS VISUALES
... e fa ragion che sia la vista in le smarra
e non de/un/a ...
... y persudete de que tu vista slo esl6
ofuscada pero no destruida.
Dante, Poroiso, XXVI
Se trata de una serie de dificultades en las funciones viso-perceptuales
relacionadas con la identificacin y reconocimiento de objetos, caras o sus
representaciones dibujadas. de fonnas con o sin significado, colores y datos
viso-espaciales (Hcaen, 1972). La severidad de los trastornos sensoriales, afsicos u
otros que la acompafien no debe ser suficiente como para justificar y explicar el
deficit desproporcionado en reconocimiento visual. A continuacin se enumeran los
cuadros clinicos de agnosia visual ms definidos e identificables cHnica y concep-
tualmente.
A. AGNOSIA DE OBJETOS
1. de objetos-td-dimensionales y de dibujos
2. de colores
3_ simultagnosia
264
B. AGNOSIA DE CARAS (PROSOPOAGNOSIA)
C. AGNOSIAS VISOESPACIALES
J. Perturbaciones en la localizacin visual de objetos
8. [(astemos en la \lisin de profundidad
b. trastornos en la apreciacin de la localizaci6n)' direccin
2, Agnosia de sei"lales topogrficas
3. Agnosia espacial unilateral
En lineas generales, los signos agrupados bajo A se dan por lesiones predominan-
temente izquierdas (con posibles componentes bilaterales) y se relacionarian con
perturbaciones cogn.itivo-semnticas (pero no necesariamente afsicas). Los signos
agrupados bajo B y e son ms frecuentes por dalla hemisfrico predominante (pero
no exclusivo) del hemisferio derecho.
Existe un cuadro, bastante infrecuente, que se da por lesin bilateral a lbulos
occipitales denominado ceguera cortical. No es propiamente una agnosia, )1a que el
sujeto, en estos casos, informa no ver absolutamente nada. en el
humano. la condicin puede equipararse a una ceguera perifrica. Sin embargo
l
por
la integridad de los sistemas retinocoliculares y mesenceflicos. parecen subsisti r
ciertos remanentes d visin lOna subjetiva". Es asl como ocasionalmente se han
descrito casos en los que el individuo " no ve" una luz. pero la sigue durante unos
instantes con los ojos. Asimismo. la campimelria muesfra reflejos oculares y
respuestas de localizacin que se a la lul. de las funciones especificas de
"foveacin" de los sistemas visuales caliculares (Teuber, 1971). En primates no
humanos, la lobotomla occipital no conlleva prdida total de visin " cORciente"
puesto que estos animales pueden localizar objetos, rodearlos y tener reacciones de
posicin ante cambios en el nivel del suelo, lo que parece indicar remanentes de
visin cortical.
A. AGNOSIA VISUAL DE OBJETOS. DIBUJOS YCOLORES
Se define como una extremada dificultad para reconocer objetos. dibujos y
colores en presencia de suficiente agudeza visual, amplitud de- campos y en ausencia
de deterioro marcada o de afasia. Puede asociarse a alexia con relati va preservacin
de la escritura y, a veces, a desorientacin topogrfica y/ o prosopoagnosia
(dificultad para reconocer c'aras famBiares).
1, Examen
Antes de considerar un diagnstico de agnosia visual, debe descartarse Que se
trate de: a) un cuadro afsico con anomia y mal reconocimiento visual. o una
265
demencia o confusin; b) un defecto vfsual concomitante con pobre agudeza visual
acoplado con cierta confusin; e) un trastorno congnito de la visin de colores
medido con placas optomtricas para tal fin y corroborado por la historia previa.
A continuacin se describen sumariamente los pasos del examen, no. todos los
cuales se siguen, ya que slo se escogen unos items segn el paciente:
Identificacin visual de objetos, dibujos y colores: esta es una de las partes Que
distnguen el afsico del agnsico. La afasia anmica es la ms dificil de diferenciar.
puesto que en ambos casos, el nombre del objeto no se retribuye y pueden
presentarse circumlocuciones y rodeos. Debe aclararse con preguntas si el paciente
reconoce el objeto (sabe "acerca" de l) o no. En este ltimo caso, se concluye que
se trata de una agnosia. Pueden suministrarse claves extras en otra modalidad (hacer
sonar unas llaves que no reconoce al verlas), teniendo en cuenta que dicha tcnica
ayuda tanto a afsicos como a agnsicos y que no es netamente diferencial.
Reconocimiento de objetos. dibujos o colores entre varios esrlmulos a su vista:
esta tarea es ms fcil que la anterior ya que, de hecho, restringe las alternativas de
respuesta.
DenominaciII de. jigu.ra..{ simbdlicas: (letras. palabras, emblemas, etc.): en
ausencia de afasia marcada, si hay alexia, se le dictan al sujeto letras o palabras
sencillas con objeto de evaluar una posible disociacin (alexia sin agrafia).
Reconocimiento de figuras, retrQ$ o emblemas: se presenta con varios estimulas a
la vista del.'lujeto (vgr., "sei'lale enlre todos stos, el escudo nacional' 'l.
Discriminaci6n y apareamiento de objetos. dibujos o colores: el sujeto debe decir
si dos estimulas son iguales o, en un muestrario, debe encontrar el que es igual al
seftalado por el examinador,
Copia de dibu.jos sencillos (con o sin significado): en la agnosia visual, la copia
tiende a ser rela tivaroente adecuada, an si el objeto no se reconoce. De una bicicleta
puede no reconocer sino las ruedas.
Colorear un paisaje: disponiendo de un surtido amplio de lpices de cotores.
Dibujo sencillo: se realiza por orden del examinador. Cuando hay defectuosa
"revisualizacin " interna, generalmente asociada a lesiones occipitales extensas,
esta prueba y la anterior tienden a ser nulas. En cambio, la copia puede ser
adecuada.
Descripe/dn de escDlas o fOlOgraflas dI! Qccln: con frecuencia en las
smultagnosias, el paciente detalla los elementos del dibujo pero no llega a la
conclusin de lo que sucede.
266
2. Canl.clerisUcu de la anosla de obJelos y dibujos
La agnosia "pura" de tipo asociativo para objetos y dibujos es muy rara (De
Renzi y cots. , 1969: 2/138 pacientes: Hcaen y colo, 1963: 4/ 415 paciemes Faust,
1957: 2/138 pacientes). De S14 pacientes cerebrales, la autora ha encontrado dicho
cuadro aislado y prominente sobre otros defectos slo en un paciente recuperado de
afasia por lesiones parietooccipitales. CUnicamente se caracteriza incapacidad para
ideotjfjcar un objeto visto (sin excluir la posibilidad de Que, a la larga, se Uegue a la
respuesta).
Pero si, en ausencia de afasia o confusin, la dificultad visual es sobresaliente, y el
paelenle nece<ita ayudarse de otras sensoriales, cabe considerar un
componente agnsico,
Las claves extras de otras modalidades pueden consistir en cambios en la
apariencia visual del objeto. en su posicin o en senales auditivas. somestsicas o
cognilivas mediante las cuales, por deduccin lgica, se Uega al concepto del objeto.
Por ejemplo, 'un paciente agnsico, ante una lmpara no supo qu era, pero cuando
se encendi, la reconoci al instante, Otro paciente identific un billete slo cuando
vio la secuencia de abrir la billetera y extraer el billete, Ante un gancho de nodriza
dijo: "hay un lapicero o un lpiz, o algo as!". Al abrirlo. dijo: "eS un estiI6grafo" ,
AJ tocarlo: " entonces es un gancho de nodriza" (citas de Hcaen y col.. 1972). La
paciente de Lhermitte y coL, (1973) al ver un cuchillo dice: "es un plato, un objeto
corriente, .. un objeto de mesa, es un plato ... un cenicero o a 10 mejor una paja de
tartas ... no s .. parece como una carta de naipes, .. " Ante un vaso: " ". si es una
lupa, un-anteojo, pieoso Que sea un par de anteojos o un cenicero .. , algo plano de
hierro, .. o si no, es un instrumento de ptica y en ese caso es de vidrio"_ la
identificacin resultaba imposible a menos que encontrara el nombre del objeto. En
cuanto a las deducciones se trata de la adicin secuencial de varias
impresiones verbalizadas: a medida que el objeto se percibe, se emiten hiptesis
cognitivas (no perceptuales) en detalles aislados , Ocasionalmente, la suma
de estas deducciones bace llegar al concepto del objeto, Estos errores en el
reconocimiento perceptual (paragnosias) no se dan al azar y no se deben a anomia.
Ocasionales paeemes agnsicos no reconocen el objeto aun si el examinador les
insina lo que puede ser. Los errores adems obedecen a ciertas leyes de
pre--categorizacin elemental. Como mero ejercicio especulativo. podria pensarse
que, en la agnosia de objetos, perceptualmeme se diera una estructuracin de
superficie basada en los primeros dalas visuales. pero que no se ll egara a la
configuracin lgica "profunda" (con significado).
En cuanto a la agnosia de dibujos. se tiene la impresin personal que se trata de un
estadio ms leve que la agnosia de objetos (reconocer dibujos es ms dificil que
reconocer objetos) y con alta frecuencia, en tales casos, hay alexia con o sin agrafia
y/ o agnosia de colores, Sin embargo, algunas autoridades consideran la agnosia de
dibujos como un C'Uadro aparte (Hcaen, 1972).
267
) . Agnosf. de objetos y "lsln
Con objelo de confirmar el diagnstico de agnosia de obj etos, deben explorarse
cuidadosameme las funciones sensoriales. Faust (1957) enconlr que las lesiones
retrOprolndicas se asocian a pCrflJrbadones en el Ilempo de reaccin visual, de
habituacin y de faliga a estimulos presentados laquistosc6picamente. Las latencias
para reconocer la proyeccin son muy altas, pero paradjicameme, una vez
reconocido el objeto, si se mantiene la fijacin, el objeto "se aclara}' se desvanece"
como si la funcin perceptual no fuera constante. Si la proyeccin se interrumpla
inmediatamente despus de que el paciente hubiera reconocido el objeto. la imagen
se estabilizaba. Pero esta osci lacin de la funcin viso perceptuaJ no es caracterstica
comon a todas las agnosias visuales,
Tambin se ha propuesto un defect uoso monilOreo oculomotor por
perturbaciones en los "campos Otulomotores occipitales" (Luda, 1973). La
oculografla fOlo-ptka ha mostrado en ciertos casos, que las perturbaciones en el
reconocimiento visual se acampanan de latendas elevadas para cambiar de punto de
fijacin, menor tiempo de racin en los blancos estacionarios, anomaUas en la
estabilizacin de la fvea y en los movimientos oculares saltatorios durante el
seguimiento de un mvil, asl como un barrido irregular de los campos visuales, con
preferencia por el campo correspondiente al hemisferi o sano (Girotti y cols'
J
1982;
Karpov y col.. 1979; Chedru y cols., 1973). Se recordar que la hiptesis de
anormalidades en los movImientos oculares lambin se propuso como concomitante
o causa parcial de los desrdenes aprcticos en los que fntervienen procesos
viso-perceptivos. Sin embargo, en dicho caso, se suponla una lesin predominante-
mente derecha, miemras que en la agnosla de objetos se supone una lesin
predominamemente izquierda. Si tal hi ptesis tiene algn valor, ste no es sino
parcial ya que se ha propuesto como explicacin de dos traslornos Con un substrato
diferente, Adems en demencias y deterioros avanz.ados tambin se observan
anomalas en movimientos ocul ares deliberados. Probablemente, actuada como
pOlencializador de ciertos trastornos hemisfricos (perceptuales o motores)
especificas.
Jeannerod y cols., (1972) sugieren que durante los primeros milisegundos, se lanza
una hiptesis interna acerca de lo Que se ve y de sus relaciones intnnsecas. Una vez
detectadas las reas "salientes" o informativas de la figura. los tiempos de fijacin
se alargan, la figura se detalla y se e}(fIaeel "plano" o representacin de la realidad.
Para ello, intervienen procesos' cognitivos y semnticos (bsqueda congruente de
una traza en memoria) que integran y clasifican los perceptos en relaciones y ell
grupos lgicos, L ~ dificultades agnsicas visuales podran originarse por
penurbaciones en cualquier nivel de esta jerarqula que estructura la Stnal sensorial
inicial en " hi ptesis perceptual" y posteriormente, a partir de eUa, configura la
propia realidad interna.
268
4. AIDom de objetos y.ful.
El status ling[stico de los casos "puros" descritos y de:! paciente de la autora no
dejan lugar a duda: la afasia, si la habla, era nnima y no justificaba el defecto en
reconocimiento. Sin embargo. una cosa es no presentar afasia 'i otra es tener el
sistema lingistico fntegro , Normalmente, la mediacin verbal facilita el
reconocimiento de objetos. Mani y col., (1977) sugieren que la mediacin verbal
puede ser un distractor crucial en el proceso de reconocintiento de algunos
agnsicos. Una vez que emiten un nombre, se orientan hacia hiptesis basadas en el
campo semntico del nombre y no en las caracterfsticas de. lo .-isto, Si el nombre no
corresponde al objeto, las premisas subsiguientes son incorrectas.
S. goosla vbual y ptDsamIeoto abstracto
Ya se mencion que la "estructura de superficie" de una configuracin
perceptult! se rereria a los primeros estadios e hip6tesis acerca del objeto. Las
transformaciones profundas intervendrtan al relacionar en grupos lgicos los
particulares de la percepcin, Sin esto, no se "abstrae" y no se Uega al significada
(verbal o no) de la percepcin . . Por eilo, la agnosia de objetos se acampana con
frecuencia dealexia de profundidad (con buen de letras aisladas) . A
nivel de modelo terico. el sistema de Piaset parece consistente '1 slido como
hiptesis de las configuraciones lgico-perceptuales que se re-crean en el cerebro.
Estos modelos implicarian que, cognitivamente, en el SNC se establecen jerarqulas
de operaciones consistentes en relacionar elementos y que serian del tipo:
A) inclusi6n y eltclusi6n (negacin) , por 10 que permi ten reversibilidad (si b pertene-
ce a 8. b no pc'ttenece a A); b) los conjuntos elementales se combinan, permutan o
intervienen segn las mismas operaciones anteriores (si X es hija de y, Y es madre de
X pero a la vez, Y es hija de Z); c) Operaciones complejas de interseccin de
conjuntos y de combinacin. no ya de elementos o de conjuntos sino de relaciones
propiamente dichas.
En los experimentos de categorizacin de objetos o rlSufas segn una o varias
caracteristicas (si es allo y con oreja es jarra, si es bajo y con oreja es taza). se vio
que los afsicos no pueden combinar varias caracterlsticas perceptuales para
conformar una perspectiva significativa. Este defecto no se asocia con
viso-perceptuales (Waylaod y col., 1982) ni con simuJtagnosia. Parece mas bien que
la entrada de tos estimulas visuales no se organice adecuadamente en t ales pacientes.
Al no estar agrupadas las percepciones lgica y significativamente. la verbalizacin y
rememoracin posterior no se hace por caracteristicas congruentes relacionales, por
lo cual las memorias quedarlan mal " archivadas", sin anclajes lgicos Y. de ahi, las
dificultades viso-perceptuales de los afsicos (Cararnazza y col., j 982).
Sin intentar homologar el sistema lgico con el cdigo neuroflSlolgico. el llciro
SUponer que el reconocimiento de una beterarquJa perceptual se basarla en unas
pocas leyes relativamente sencillas efectuadas por grupos de clulas en sincrorua.
269
Segn el modelo lgico. en el caso del vaso, la paciente reconoci6 " UII objeto de
mesa, probablemente de vidrio" , Las sucesivas verbaIi7..3C/ones contradicen la
percepcin misma y se emj ten falsas identidades: "objeto de ptica, porque es de
vidrio" (recordar que "veree" en francs es vaso y vidri o) , Es posible Que
deficiencias en la lgica j unt o con defectos percepruales originen estos cuadros. En
la agnosia, el mundo interno no se estructurada segun relaciones c()herentes por lo
que los esquemas perceptuales result ari an inestables. En tales casos , detalles
elementales pueden sobresalir pero no se integran en una percepcin significatjva.
Parece como si los dalaS "iso-perceptuales al macenados en memoria no se
retri buyeran o 110 se relacionaran internamente como para permitir una
"re-visualizaci6n" mnsica. Una paciente de la aut ora, can moderada afasia y
severo componente agnsico vi sual (con alcxia y agrafia) , contaba la vida de su hijo
con minucia pero no lo poda describir fisicamenle. Al ver a un mdico, declar que
le recordaba a su hijo: "igualmente joven, rubi o, no tan buen mozo". Una vez ido el
mdico, se le pidi Que describiera a su hijo. pero no pudo decir si no que .!l e pareela
al doctor. Fall incluso preguntas cerradas ("es fubio o moreno?" ). Basso y cals.,
(1980) describen en detalle un pacient e con lesin occi pital izquierda, con perdida de
la capacidad de tevisual izar internamente im,genes. con desorientacin topogrfica
y con un sistema IingUistico aparentemente intacto.
Por ai ro lado, los pacieOles con lesiones derechas muestran mayor tendencia que
los izquierdos a no recordar partes de escenas visuales conocidas y estas partes
olvidada.!. ti enden a corresponder al lado izquie rdo de la escena con referencia al
punto de vista desde el cual el paciente la "recuerda" , o sea, la revisualiza
internamente (Bisiach y cols .. 1981 , J978). Asimismo, un paciente descrito por Kerr
y col., (1981) podl a relatar los suenas (memoria semntica) pero no podla describir
las imgenes y escenas en las que estos se sucedlan ya que no recordaba nada de la
"escenografia" visual del sueno. Este paciente padecfa de una lesin posteri'or
derecha. De acuerdo con estos informes, Whilehouse (1981) sugiere que ex.istiran
dos modos de acui'lamienlo de dalas en memoria. El semntico verbal, servido por el
hemisferio izquierdo y el imaginati"o-visual, servi do por el hemisferio duecho.
Normalmente, ambos tipos de sc!:f\ales se llaman a memoria en el momento de la
retribucin de un dal a , pero en lesiones uni-hemis fricas, particularmente en las que
se encuentran elementos de hemi -negligencia, predomina un tipo de sei'tales sobre.
otro, Como en la percepcin es crucial la revisualizacin interna para comparar los
dalaS de enlrada con los ya existentes , es obvio Que este Lipa de defectos puede
mermar las capaci dades mnsicas y relacionales visual es tras lesiones derechas,
Sea cual sea la razn oltima de los defectos agnsicos. el paciente tra ta de suplir
su deficiencia con eslrategias a veces "erbales. pero ms frecuentemente
perctpluales. A diferencia del ciego que tambin se ayuda de otras modal idades, el
agnsico recurre a claves nter-modales. pero no usa estrategias sislemticas y
deliberadas de exploracin, sino que son un tant o al azar y segun el contexto
inmediato presente, lo que expli carla la vaabilidad en el nivel de respueStas. En lal
caso, la integracin percepruaJ depende del modo de presentacin del objeto, el cual,
210
a s.u vez, depende de las circunstancias variables y al azar del contexto. As! pues, la
agnosia de objetos parece suponer un dficit imer+hemisfrico viso-verbal y un
dficit para cau:gorizar lgicamente objetos conocidos. Ya se vio que el hemisferio
derecho lee ideogrficameme palabras sencillas, pero esto sucede en condiciones
especiales (Zajdel y coL, 1981). En condiciones naturales, es difcil predecir cul
ser la atencin selectiva hemisfrica, el criterio de respuesta y la importancia
volidana! que determinarn el predominio de un hemisferio sobre el otro,
B_ AGNOSIA DE COLORES
Se define como una dificultad prominente para aparear el nombre de un color
con el estmulo cromtico correspondiente, en ausencia de perturbaciones primarias
en visin de colores, de afasia o de confusin. Generalmente se acompafl.a de
dificultades en el empleo de colores (en dibujos), o en reconocer objetos
absurdamente coloreados. Con frecuencia se asocia con alexia "pura" sin agrafia.
La identificacin clinica de la agnosia de colores es menos clara que la de la
agnosia de objetos. En este ultimo caso, la descripcin aislada de alguna
caracterstica del objew (fonmi, brillo, sonido) indica que ste se ha percibido bien.
Pero la nica prueba verbal de la percepcin de un color es Que el sujelo diga su
nombre. pues el color no tiene ms caracterjslicas formales Que lo deftnan. Por
tanto no hay estrategias alternas para identificarlo. Es menos infrecuente que la
agnosia de objetos pero covaria con la anomia "pura".
Desde 1890 se conoce la agnosia de colores. descrita por WilIbrand. A comienzos
de siglo, Lewandowski descubri que !os errores en denominacin de colores se
asociaban a otras deficiencias ms generales en la. cognicin de colores (aparear
objetos con los colores correspondientes). Como la visin cromtica estaba intacta,
Sittig (1921, cita, Hcaen, 1972) pens en una desorganizacin de orden superior en
el reconocimiento perceptuaL Por la dcada de los aftas 60, resurgi el inters por e s ~
te signo y se corrobor su frecuente asociacin con alexia sin agrafia y la persistencia
de la agoosia de colores sobre los dems defectos (Geschwind y col., 1966;
Kinsbourne y col., 1964). Refirindose a la antigua lesis de Dejerine, se explic la
lesin con base en un compromiso de lbulo occipital izquierdo y de cuerpo calloso
Jo que impedira que las percepciones visuales llegaran intactas al lbulo occipital
izquierdo, o que pasaran del lbulo occipital derecho (intacto) a reas Verbales
(circunvolucin angular) izquierdas, lo cual explicara tambin la alexia sin agrafia.
Clinkamente la agnosia de colores, en sus fonnas leves, se manifiesta en una
Jemitud generaJ para reconocer y aparear colores. En las formas severas, el paciente
no denomina ni indica los colores sei\aIados por el examinador. ni colorea dibujos
en blanco, pero en cambio, puede decir el color natural de un objeto. Estas son
ejecuciones comunes en afasias, pero la agnosia de colores se refiere a dichas
dificultades en ausencia de afasia que explique los dficits. Aunque algunos autores
han puesto en duda la existencia de tal signo (Critchley, 19M). al menos, en algn
271
mOIlU:IUO de la evolucin de la lestn , la agnosia de colores tiene existencia real 'i
puede considerarse como una etapa de re-organizacin (o de desorganizacin)
terebral. Se trataria de saber porque se presenta este tipo de disociaciones sin negar I
de entrada, su existencia. Estas contiendas han generado dos problemas: la relacin
entre cognicin de colores y visin cromatica y eatre la cognicin de colores y el
lenguaje.
l. Agnost. de colores y visin ( rom'tka
En lesiones cerebrales. las pruebas de visin cromtica no necesariamente indi-
can discromatopsias con.snitas. En muchos casos, por ser pruebas de clasi fi cacin
de tonos, miden categorizacin y, por ende, 'pensamiento abstracto". En tales
casos, se habla de pseudo-discromatOpsias y pueden obedecer a un desorden general
en discriminaci6n perceptual (Sconi y col., 1970) Q a un dftcit en la estructura
semnlica y cognitiva. Por ejemplo, lesiones derechas con defecto de campo visual y
lesiones izquierdas con afasia impiden el buen desempefto en las Placas de lshihara
(De Renzi y col ., 1967) y en las pastillas de Farnsworth Muensell1OO (De Renzi y
col.,1972) .
En cuanto a discrimi naciones cromticas, los lesionados unilaterales pueden
fallarlas por razones diferentes. los diestros nonnales tienen menores latenejas
con presentaciones de estimulas cromticos en el campo visual izquierdo (HD)
(Davidofr, 1975). Esto sugiere Que el hemisferio derecho tiene cierta prevalencia en
el procesamiento y discriminacin de la tonalidad y saturacin del color. Asimismo,
los comisurotomizados muestran cierta tendencia de ventaja del hemisferi o derecho
para rememorar los colores de dibujos presentados taquisloscpicamente. En tal
caso. tienden a informar preferencialmente. los estimulos del campo visual
izquierdo. Pennal (1977) y Hannay ( 1979) presentaron dos estimulas simultaneas
dentro de un mismo campo visual para que el sujeto determinara si eran iguales o
no. las latencias eran ms corUl s para los pares presentados en el campo visual
izquierdo (HD) \ Pero si el segundo estimulo se diferia por unos milisegundos en su
aparicin, la ventaja del CV( se desvanecla ,. surgla una clara ventaja del hemisferio
izquierdo (probablemente pOI el incremento en la carga de memoria que conlleva la
tendencia a Que el sujeto "vc:rbalice" lo Que debe recordar). Por otro lado, la
ejecucin en prul"bas de visio cromtica decrece por lesiones derechas.
particularmente en zona parietal y rrontal (Capitani y cols. , 1978) probablemente
por la sensibilidad de los lbulos parietaJes al factor de discrimi nacin de tonalidad
'j por la sensibilidad de los lbulos rrontales al fai.10r de categorizacin irnplicito en
estas pruebas.
2. "'Dosta de colOrts y afaaJa
En tos casos ya mencionados, las perturbaciones en cognicin de colores se
asocian a lesiones izquierdas (con o sin afasia). El anm.ico busc:a el nombre del
color. lo reconoce y lo indica cua.ndo el examinador lo nombra; en cambio el
172
agn6slco de colores no le denomina, no lo reconoce y no 10 identifica. A diferencia
del el agnsico de col ores conserva el empleo meramente denominativo del
color (vgr. , completar: "el cielo es ... "). No asilos an6micos, quienes fallan en la
retribucin del nombre del colar '1 en establecer reladones pertinentes con el campo
semmico. Los an6micos (pero no los agn6sicos) pueden mostrar campos
semnticos anmalos en pruebas de asociacin li bre de colores (\lgr. , "asociar IOdo
lo que vaya con roj o"). Los lesionados izquierdos afsicos fallan estas pruebas ms
que los no afsicos asl como pruebas de colorear o aparear di bujos (Guzmn, 1975:
De Renzi y col., 1967). Lhennine y cols., (1969) sugi eren que una verdadera
Uagnosia de colores" implicara una prdida de los " patrones" internos de
relaciones Imagen-color, independiente de las habiljdades verbales. Ms que una
anomia visual (i ncapacidad para denominar a travs de lU\a sola modalidad), en la
agnosia. las "imagenes internas" o conceptos dc los objetos y colores no se
configurarlan eficientemente. De ahl los concomitantes alx.icos de la agnosia de
colores. Porque la segunda puede darse sin la primera ... es cuestin mal dilucidada
lodavia. Ademas. en favor de un dtficit mnsico se tiene el Que algunos trastornos
percepto-cognitivos relacionados con colores se acompai\an ocasionalmente de
prdida de la capacidad de revisualizar colores (De Renzi y cols., 1972).
3. Agoasl. de colores y pensamiento abstracto
La deficiente estructuracin de imgenes mentales MI lesionado izquierdo bien
podria deberse a desarticulacin en las operaciones lgicas subyacentes a las relado
nes transi tivas e intransitivas impUcitas en el " conocimiento" de un objeto ("dado
un objeto X, entonces son posibles los colores _,b ... o (interseccin de grupos de
colores y de objetos) y no son posibles los colores p. q ... z (disyunci6n de grupos
16gicos"). Los pacientes con deterioro verbal (no necesariamente afasicos) podrian
realizar anlisis abstractos basados en otras "gramticas" pre codificadas e intac-
tas. Pero el agnsico de colores tendrla una alteracin prevalenle en esta categoriza-
cin pre-semntica. y en las operaciones entre rehacones (icnicas
e isomorfas con el exterior) que les impide llegar a un concepto imegral y lgico a
partir de una matrizperceptual compleja.
C. S1MULTAGNOS1A
Se trata de la dificultad para reconocer el significado de varios estimulas
presentados simultneamente, jUntO con capacidad de percibirlos y describirlos
adecuadamente uno por uno, en ausencia de parlisis oculomotora o defectos
visuales y/ o menlales (ue justifiquen la dificultad . Puede asociarse a 'afasia pero. en
la simul!agnosia, se excluye la presencia de desrdenes lingl sti cos severos o de
estados confusionales. Se acompai\a por lo general de dificultades en lectura de
palabras, con buen reconocimiento de letras aisladas. Cl nicamente se detecta por la
dificultad para interpretar escenas complejas. La descripcin particular de
elementos uno tras aIro es acertada, pero no se llega al signi ficado de la escena. La
alexia concomitante es prevalente para palabras. Ni en los dibujos, ni en la lectura se
logra un procesamiento integral de los elementos que configuran un todo. Las
273
relaciones que se establecen son de o b j e t o ~ o b j e t o , pero no de agente-accin-objeto
afectado.
A pesar de la integridad de los umbrales de discriminacin para estimulas simples,
cuando la estimulacin es simultnea e incide en ambos campos visuales, los
umbrales de reconocimiento aumentan en forma desproporcionada. particularmen-
te en el campo visual derecho. Al centellear simuhaneamenle una letra a cada campo
visual tiende a ignorarse la de la derecha (a pesar de la dominancia del hemisferio
izquierdo para estos estmulos). Kinsbourne y coL, (1963) aceptan la simultagnosia
incluso en asociacin de defectos visuales "sub-clnicos" que incluyen
perturbaciones en movimientos oculares y en umbrales de respuesta y discriminacin
ante estmulos presentados por taquistoscopio. Esta suposicin parece sustentada a
la luz de un informe de caso con un sindrome de Balint y una clara simultagnosia
(Girotti y cols. 1982). Sin embargo. la perturbacin oculomotora no explica por si
sola la simultagnosia (ni las demas agnosias). Como ya se ha visto, se trata de un
signo asociado a diversos cuadros apracticos y/o agnsicos.
La conducta de estos pacientes es muy peculiar: ante escenas complejas, el
agnsico sabe que el dibujo representa algo, pero no puede extraerle sigrtificado (al
contrario del confuso o del retardado mental que se contema con respuestas
parciales y elementales). El agnsico permanecera a nivel de un lego (no analfabeto)
en matematicas, confrontado ante una ecuacin compleja. Conoce los trminos y
los signos, pero mal puede plantearse el problema porque no conoce las relaciones
entre trminos y signos. Los simultagnsicos dan la impresin de reconocer el
problema de modo muy vago, plantendose hiptesis incompletas y centradas s6lo
en un trmino o relacin. Por ello, la estructuracin visual mental seria laxa e
inestable y los "grupos lgicos", muy elementales y desarticulados en cuanto a
percepcin compleja se refiere.
D. AGNOSIAS VISUALES DE OBJETOS. DIBUJOS Y COLORES Y
CORRELACION ANA TOM04PATOLOGICA
Las perturbaciones agnsicas citadas y las alexias sin agrafia se ban asociado a
lesiones hemisfricas izquierdas o retro-rolndicas. Clsicamente se sostiene que
la circunvolucin angular procesarla a nivel cognitivo-semntico los datos visuales
(Luria, 1973; Geshwind, 1965). Si stos no llegaran a la circunvolucin angular, el
objeto se "vera" pero no se le "asociarla" ningn significado. Se han postulado
diversos sindromes de desconexin (ya discutidos) que explican este modelo, pero
ste no parece corresponder bien a la plastIcidad operativa del encfalo ni a la gran
mayoria de lesiones. De momento se ignotan las causas y concomitantes externos de
la tarea que determinan constelaciones de signos agnsicos en presencia de lesiones
aparentemente similares: agnosia de objetos y colores con y sin afasia; agnosia de
colores sin agnosia de objetos; agnosia de colores con alexia y/o agrafia;
simullagnosia sin agnosia de objetos, etc. Una cosa parece clara de los mltiples
casos revisados en la literatura: se requiere de una lesin occipital y parietal extensa
274
que interese partes basales de lbulos occipitales y de sistema limbico (Bowers y coL,
1980; Albert y cols., 1979; Kertesz, 1979). Citando a Hcaen y coL, (1978): ..... (Ia
agnosia visual) requerirla de una lesin posterior izquierda lo
importante como para interesar estructuras visuales (circunvolucin angular), pero
lo suficientemente pequena como para no alcanzar regiones de lenguaje; lo
suficientemente profunda como para interesar la sustancia blanca subyacente y,
posiblemente, al menos de modo parcial, el cuerpo calloso; en cuanto al grado de
c;ompromiso del hemisferio derecho (necesario para producir estos signos), la lesin
derecha deberla ser lo suficientemente pequefta como para respetar aquellas regiones
responsables para la percepcin de formas, caras e informacin espacial".
Un enfoque no explorado an es el del papel de la edad y sexo del paciente as!
como la evolucin en el tiempo de la lesin. Si estos son faclores determinantes en la
afasia, no habria razn para que no lo fueran en Olras manifestaciones mentales de
orden complejo. No puede negarse tampoco el papel de la estructura cognitiva
idiosjncrlica (mejores ".1 suali.z..lid ores" , mejores "oidores", etc.) que, en el
extremo de la poblacin se manifiesta en diversas habilidades artsticas. Este factor y
el de aprendizaje posterior se combinarfan para conformar ciertos cuadros mentales
en presencia de una lesin.
E. AGNOSJA DE CARAS O PROSOPOAGNOSIA
Se trata de una incapacidad total o parcial para identificar personas conocidas
con base en la percepcin visual de la cara, Para identificar personas conocidas, el
paciente recurre a otras senales perceptuales como la vestimenta, peinado, voz,
gafas, modo de andar, etc. A menudo se encuentran dificuJtades para reconocer
figuras pblicas en fotograflas (Benton y Van Allen, 1972). En las formas severas, el
sujeto mismo no se reconoce en el espejo y, en las leves, tarda mucho o no llega a
reconocer conocidos. En estos casos, manifiestan que las caras les son "nuevas" o
que tienen "algo raro". Es un signo interesante, pero muy infrecuente en enfermos
neurol6gicos no dementes.
En heridos retro-rolndicos, la percepcin global de la cara no se configurarla por
incapacidad para considerar simultneamente las diversas sei'lales clave que
conforman la cara como un todo o Gestallt, Seria pues, una forma especial de
simultagnosia (Faust. 1957). Siendo el reconocimiento de caras un proceso muy
complejo, las causas de los trastornos a este nivel pueden ser muy variadas y abarcar
aspectos viso-perceptivos, percepto-cognitivos y mnsicos.
l. Prosopoagoosla, percepdo)' memorla mulll
La mayo na de los casos de prosopoagnosia se asocian a trastornos
viso-perceptuales complejos. desorientacin espacial (Tzavaras y coL, 1970),
pobre reconocimiento de colores (Whiteley y co1.. 1977, Hcacn y col., 1962) y
defectos en memoria espaciaJ y visual, 851 como deficiencias para leer, escribir
27$
apraxia del vestir, defectos direccionales y vestibulares y trastornos en el
seguimiento de rutas en mapas (Hcaen y col., 1962). Se ha supuestO que este seria
otro aspecto ms ntegrame del deficit general viso-perceptivo por lesiones derec,has,
ya que la identificacin de caras implica un anBsis perceptuaJ muy especifico y
complejo (De Renzi y col. , 1966).
Los lesionados hemisfricos derechos tienen dificultades notorias para
discriminar. entre varias fotografas de desconocidos , la cara del estimulo visea por
aparte (Beoton y coL, 1972; Oe.Renzi y col ., 1966)_ Sin embargo, la prosopoagnosia
no .se explica con base en un trastorno en apareamiento visual de caras (lo que OtrOS
lIamarlan defectos aperceptivos), ya que algunos pr.osopoagnsicos pueden tener
ejecuciones normales en dichas pruebas (CulmAn. 1981; Benton y col., 1972, 1968:
Tzavaras y col . 1970; De Renz.i y cob., 1969; AssaJ. 1969). Por otro lado. Whi(c:!ey
y col., (1977) y Yin (970) suponen un defecto muy especffico que no puede
equipararse con 19S defectos generales para identificar material visual . Se basan.
para decir esto, en la especulacin lgica de que c:! rostro humano seria un "esLlmuJo
biolgicamente significativo" por ser una de las primeras configuraciones que se le
presentan al nconato. Por tanto, no deberla e.urafar la existencia de clulas o
circuitos que extrajeran caracterlsticas relevantes al rostro humano. Considerando
los datos experimentales y patolgicos, estos " extractores" se activanan
perferendal (pero no ni camente) en el hemisferio derecho, el cual analizara las
caracteristicas que configuran la identidad de una cara. A su vez, el
hemisferio izquierdo activarla las memorias (nombre,
identidad personal , elc.) . El HD es dominante para discriminar semejanzas y
diferencias entre dos caras centelleadas simuJtneamente al campo visual
izquierdo. Pero si se introducen intervalos entre los estmulos, decrece esta ventaja
del hemisferio derecho y surge la del hemisferio izquierdo, fenmeno que recuerda
los estudios con discriminacin de colores (Marzi y coL. 1977). Como en toda
percepcin significativa, intervienen factores de expectativa y atencin selectiva
uni-hemisfricos. Los lesionados hemisfricos derechos tienen dificultades para
reconocer caras en posicin normal, pero son superiores a los izquierdos para
reconocer caras invertidas probablemente porque
l
el rosuo, al haber perdido parte
de su " significado" . no crea tanta disonancia cognitiva si se ve invertido (Ellis y
col., Yin, 1970). Los lesionados izquierdos y los controles dispondrian de un
"set" atendonal que anticipa la configuracin espaciaJ de la cara, por Jo cual, s sta
se presenta en posicin invertida, resulta en una percepcin extralla que debe
descifrarse antes de reconocerse, y este "set" de eJl:pectativa serta el q\le activarla
preferencialmente el hemisferio dertcho (Voung y col., 1981). Se podra especular
que los lesionados deroehos se limitan a anaJ.i.z.ar las semejanzas y diferencias
superficialmente, sin un anlisis "profundo" del significativo del rostro. La mayo-
ra de los casns de prosopoagnosia presentan compromiso prevalente posterior
derecho (WhiteJey y col., 1977; Lhermitte y cnL, 19'1.5; y col., 197.5;
Benton y col. , 1968; Hcaen y col., 1962), pero no es muy claro si se &eQuiere de una
lesin bilaleraJ (Guzmn, 1982; Meadows, 1974; Hecaen y col., 1972). AJ menos en
sujetos normales. los tiempos de reaccin y la precisin en pruebas de

reconocimiento y denominacin de caras en taguislosCopio indican que las etapas
iniciales del proceso de reconocimiento de rostros es bilateral y que el hemisferio
derecho muestra su dominancia particularmente cuando el sujeto sabe qu tipo de
cara esperar (Young y cots., 1980). Ya se vio, adems, en el capitulo IV, que ambos
hemisferios contribuyen diferencialmeOle en el procesamiento de ciertas emociones
faciales. As. el hemisferio derecho reconocerla mejor el tono afectivo negativo
(tristeza, rabia) y el hemisferio derecho reconocerla mejor el tono afectivo positivo
(ReuterLorenz y coL, 1981). Se recordar ademru., que parecen existir diferencias
idiosincrticas en la preferencia para responder asimtricamente ante Jostras con
emociones. las cuales han sido atribuidas a erectos de sexo (McKeever real. , 1981) o
a la asimetra malora facial (Borod ycoL, 1982).
La autora examin a un ingeniero con un C,I. general de 130, quien 8 anos
ant:s (despues de una cirugla para evacuar un hematoma temporo-parietal bilateral,
con compUcaciones mdicas posteriores) no presentaba como remanente cllnico sino
una severa prosopoagnosia, sin alexia. agrafia ni otro signo acompartante del cual el
fuera candente (Guzmn, 1982). Presenta una seria disminucin en la capacidad de
aprendizaje de senes verbales 'i una capacidad casi nula de aprender series
no-verbales asf como de recordar o reproducir figuras geomtricas, previament:
copiadas con exactitud. La identificacin de rormas geomtricas y de direcciones de
lineas tambien es claramente anormal, as como su sentido de la orientacin tanto en
mapas arbitrarios en el suelo del consultorio. como en situaciones reales de puntos
claves de la ciudad donde ha vivido toda su vida. Esto le sucede en fotos y ~ n
situaciones reales, ya que no reconoce las calles por donde anda. Esta "amnesia
topogrfica" se manifiesta, adems .. con fotos recientes y de hace 40 alias, en las
que. adems, no se percata de que los autos y trajes son antiguos, lo que sugiere un
"desvanecimiento" de imgenes complejas tri-dimensionales, como la descrita
ocasionalmente para colores. Adems, no reconoce fotos de familiares (hijos '1
esposa) excepto por peculiaridades del papel o del marco rOlogrfl.fico 'i no logra
reconocer sus p r o p i a ~ rotOs. Su memoria para caras aprendidas 90 segundos ante_s es
al azar. Pero en cambio, su ejecucin en la prueba de Benton de discri minacin de
caras fotografiadas fu normal. Este paciente. con su buena inteligencia )'
preservacin perceptual, ilustra ulla vez ms, la disociacin entre reconocimiento de
caras y Jugares y discriminaci6n de rostros reales. En cuanto a la localizaci6n de la
lesiOn (bilateral en este casO), es prObable que el daJI.o temporal derecbo fuera el
principal responsable del prominenre defecto de memoria espacial y que las lesiones
occipitales basales originaran el pobre reconocimiento inmediato de caras y sitios
(ver la escanograna cerebral, Fig. IX- l) . Sin embargo, no queda dato porqu no
presentaba otros signos deagnosia simultnea oalexia.
Se ilustra aSi, cmo las agnosias pueden ser mult y supramodales e involucrar
aspectos perceptuaJes, cognitivos y mnsicos. En este' caso, babia un desorden visual
topogrfico y fisonmico. con dificultades para di scriminaciones visuales
complejas, para segUir rutas en mapas a su vista, para encontrar sitios en un mapa
en blanco y para recordar posiciones y sitios de la ciudad. En auseocia de apraxia '1
217
FIGURA IX-}. EllCUlogtafl.. CE!J'8braJ del paciente COII pro/lOpoagnoaia. Obetrveee la teein
bilatNal que afecta 16bul08 occipitalee y lbulo t.emporal d6I'eCno.
de desorientacin derecha-izquierda que le impidieran realizar las rotaciones
internas requeridas, este paciente no pocHa efectuar giros sobre su propia persona,
cosa muy frecuente en agnsicos somestsicos y que se discutir a cominuacin.
F. AGNOSIAS VISOESPACIALES
" ,,, y si la intuicin no contiene m4s que
relaciones, eSlo es la forma de la
ilfluicin, puestO que no representa nada,
sino la medida que la cosa est6 colocada
en el esplriru, no puede ser aira cosa sino
lo monera en que el propio esplritu se
hallo afectado por su propia actividad, es
decir, por eSla posicin de represento-
ci6n".
Crftica de la Raz6n Pura. E. Kant.
Se trata de desrdenes de la percepcin y manejo de los datos espaciales no
verbales. agrupados bajo el trmino de "desorientacin espacial", consistentes en
una defectuosa aprehensin de las relaciones viso-espaciales que conforman las
vttindades y analogias visuales en relacin mutua y en relacin con el sujeto. Estos
desrdenes no deben justificarse por la mera presencia de deterioro mental,
confusin, inatencin o defectos visuales primarios. Por lo general, estas
dificultades no se informan espontneamente, o sea, el sujeto no las percibe. Se
trata, en la gran mayoria de casos, de perturbaciones detectadas mediante tcnicas y
pruebas neuropsicolgicas de cierto refinamiento y por tanto, renejan la interacci6n
coalicional entrt el SNC y el exterior.
Los desrdenes viso-espaciales ocasionados por lesin derecha agrupados bajo el
rtulo bastante ndelimitado de "agnosias espaciales" conforman cuadros aun ms
disociados que los originados por lesiones izquierdas. y por tanto, con frttuencia,
278
afeclao varias modalidades. Se reliene vagamente el conceplo de "agnosia" en el
sentido de que, en presencia de adecuada sensacin elemental, na se discriminan
patrones complejos percepluales y se presenlan Olras anomaltas percepwales
(alucinosis, metamorfopsias, elc.). Vi gnolo (1972) propone que esta deficiencia en la
eslrucluracin formal del exterior conesponderla ms a[ tipo de "agnosia
aperceptiva", -por cont raposicin a los ("asodalvos") por
lesiones izquierdas. Tan vago es el conceplo de " agoosia" en estos casos que, como
se vio en el Capitulo VIII, las dificultades prclicas del derecho se han
atribudo ms a un defeclo visoperceplual que a un defecto prctico en si (Bruyer 'i
cols., [982; Mack y col., 1981: Hcaen ycol .. 1970).
Fenomenolgicamente, pueden clasificarse en:
l. perturbaciones en la localizacin visual de objetos
a . perturbaciones en la est ructuracin de relaciones espaciales
b, trastornos en la apreciacin de la local izacin y direccin
c, perturbaciones en la orientacin y memoria topogrfica
2. Parlisis de Bali",
l . Agnosia visual para la mitad del espacio (agnosia espadal unilateral).
a. negligencia unilat eral visual
l . Perturbaciones en la localllllcln YlsuaS de obJeios
Este complejo conjunto de signos consiste en una dificultad para apreciar
la _posicin de un estimula basndose slo en visin y en ausencia de ddectos
notari as de agudeza visual. Holmes (1918) es'ludilas deficiencias en localizacin y
observ errores en evaluar la direccin y distancia de un objc.to con dificultades para
alcanzarlo con la mano, asociadas a defectos de las cuadrantes inferiores (lesin
parietal .s uperior). Raldiff y col., (1972) encuentran una correlacin entre es te tipo
de desrdenes 'Y lesiones retro-rolndicas.
a, trQStornos en f4 visl6n de profundidad: aunque la prdida de visin
lri-dimensional se ha discutida par ser incompatible: con un es tada oormal de
concienda ya que afectara sistemas visuales meseneefl icos (Teubcr, 1962), se ha
prestado considerable alencin a alfaS trastornos en la apreciacin relativa de la
profundidad. Carmon y coL, (1 969) utilizaron el paradigma de fusin de la
perspectiva de ambos ojos dlsenado por Julesz (1964), y que consiste en dos
muest rarios de letras al azar generadas por computador que, al enfocarlas
binocularmente, se "fusionan" y se ven como una sala. Esto, excepto un arca en la
cual se introduce una disparidad sistemtica entre las letras de una y OtrO
muestrario. Normal mente. dicha rea no se fusiona y se percibe como si estuviera en
relieve sobre las otras letras del fondo, cama si el SNC procesara la disparidad
binocul ar como un efecto de profundidad. Los lesionadas derechos no configuran el
279
efecto normal de estereopsis (o percepcin de profundidad) bajo estos paradigreas
(Semon y col., 1970; Carmen y col., 1%9), Asimismo. los lesionados derechos
tienen dificultades en percibir conlDrnos "anmalos" (otro lipa de ilusin ptica
como la de la figura IX-2). Parece ser pues, que la percepcin relativa del espacio
tri-dimensional requiere de procesos monoculares y binoculares combi nados. y bajo
control del hemisferio derecho.
.--- --t
r }.;i%:
I "
I . J.' " .::' ,
'- -----..
FIGURA IX..2. Efecto de visin
ef!'LereoscpiCII de JuJesz. Medi8.0t.e
los pri,mAl.icotl, J09 d09 mueatrarios
de punLOa al azar se " funden" en
uno 8010, en el punto de visin
l;Iinocular. Eal.a " fusin" se ve en
relieve sobre el fondn cOlTUpondien-
te ti las 'ffil.9 d6 vi sin perifricas
roonoculares,
b. mutornos en loa aprecflld6n de " l ocal/tacl6n y dirf!ccl6n: en el capitulo IV se
mencion la superi oridad del HD en normales para evaluar el lugar y la direccin de
eStmulos taquistosc6picos. Las lesiones derechas perj udican ms que las izquierdas
la ejecucin en apreciar diferencias en la pOSicin de un estImulo en dos lminas, en
evaluar la direccin de lineas (Fig. IX ]) Y de patrones complejos (Dentan y cols ..
1975). Sin embargo, rara vez estos defectos se resfnngen a la modalidad visual ya
que loS' lesionados derechos fallan la misma clase de pruebas presentadas visual o
someSlsicamente. Adems , se asocian defectos en el reconocimiento somesresico de
5
6
2
280
7
9
10
=-- - 11
FIG URA 1X..J. Tarea de discrimi-
nacin d0 la direccin de 11n_t. El
aujelO debe sealar. en el muestra
rio inreriOl", a C1J!1811 de
lnBas c0ITe9ponden la! dO!! lneas
de la plU'te !uperior del dibuj9,
rulas o en la orlentadOn personal de recorridos. Por esto, Friedericks (1969) v
Teuber (1965) habla n de un factor " espacial supra-modal" que trasciende la
configuracin topolgica vi sual y que parece desorganizarse leas lesiones derechas.
C. perturlxlclonu e" la orlmlacl6n )' memoria lopogr6/lcQ: se dertJ1en como una
incapacidad para orientarse en el espacio exterior (o para recordar mentalmente
rulas '1 lugares) por un supuesto derecto en la integracin de seftale." viso-espaciales
pertinentes (exgenas o mnsicas), en ausencia de confusin. deterioro o signos
aprcticos asociados. Rara vez se presenta en forma aislada. '1 son concomitantes
frecuentes la prosopoagnosia (que es aun mas Infrecuente que la desorientacin
topogrfica), la negligencia visual unilateral (ver ms adelante) y otros desrdenes
en el reconocimiento espacial no visual (tctil u otro). Estos defectos se han descrito
como informes de caso, pero DO se les ha prestado la misma minucia de estudio que a
los trastornos en el reconocimiento de caras. Clinicamente se manifiestan como un
mal reconocimienlo de lugares conocidos O de la memoria de las rutas para ir de un
lugar a Olro o de la orienlacio propiamente dicha en la toma de decisiones en
cuanto a los giros que deben hacerse. Pueden asociarse a dificultades para
"revisualizar internamente" los sitios, por lo cual, con rrecuencia, estos pacienles
recurren a tc,nicas mnemnicas verbales pata orienlarse (vge: "en la casa de la
grieta, torcer a la izquierda"). Ello, porque no reconocen el lugar si no por el rtulo
verbal, como alguien que buscara una di reccin desconocida por indicaciones
verbales. No son raros los defectos en orientacin de pequel\os mapas visuales , de
mapas visosomeSlsicQs y en localizar ciudades en un mapa en blanco. Este ltimo
signo conocido como plalonolopok..lntsJa se caracteriza por errores .sistemticos al
localizar puntos en mapas conocidos, que no se justifican por raltli de escolaridad,
deterioro intelectual o confusin (Benton 'i cols., 1973). La desorientacin
geo8rfi ca puede asociarse a desorientacin topografica pero es un sigilO mucho ms
frecuente que esta ltima; asi como la prosopoagnosia no oecesariamente se asocia a
defectuosa discriminacin de caras en rotagrarlas. los defectos en reconocimlemo
topogrfico real no necesariamente se asocian a defectos en orientacin geogr.fica.
Estos trastornos se asodan COIl lesiones derechas , frecuentemente retra. roJndicas,
pero Sil presencia no tiene, en s{. valor lateralizante (Fisher, 1982). Ocasionalmente,
la desori entacin para lugares se presenta de modo relativamente ajslado, si n
desorientaci6n personat o temporal '1, en tales. casos, se asemeja ms a fenmenos de
paramnesias reduplicativas que a desorientacin real para lugares ya que estos
pacientes, en general, presenlan confusiones con lugares donde y8 han estado
(Fisher, 1982).
2. Sindrome de Ballnt o p.riUsb de l. mirada
Se trate de una perturbacin predominantemente ocuJomotora que impide l o ~
movimientos de guia de los ojos hacia un punto localizado, tambin conocida como
ataxl. ptl(a, con incapacidad de realizar movimientos conj ugados de ojos y con
atencin visual disminuida. Se caracteriza por fijaciones muy prolongadas de la
mi rada (de tipo espasmdico) seguidas por movimientos al azar de los ojos. El
28\
sindrome de Baljnt, Que implica los tres tipos de desrdenes mencionados (defectos
en movimientos conjugados, en movimienros de persecucin y defectos
viso-espaciales), se acompa\a en general de tiempos. de reaccin oculomotores muy
largos, defectos. en movimientos oculares de barrido y se ha asociado a lesiones
bilaterales que afectan los sistemas ocl'ipito-parietales (Giroui y cols., 1982; Hcaen
y col., 1978) y posiblemente de 105 frontales (Heilman y coL, 1972). Un paciente de
la autora escribia sobre la mesa por incapacidad de fijar la mirada en la hoja.
'l: Deft!ctos viso-espaciales unilaterales negUlencia visual uoOateraJ)
En ella, se niega la estimulaci6n incidente en el hemicampo sensorial contralale-
ral a la lesin, en presencia de relativa preservacin de visin en ambos hemicampos,
Se define porque, en presencia de visin adecuada (incluso si hay defecto de campo
visual, stos. se compensan rpidamente con excursiones ms amplias de ojos), el pa-
ciente no presta atencin. ni busca o explora fa que se halla en el campo contralate-
Tal a la lesin. En estos severos, dicho hemicampo parece no existir para el paciente.
En cuadros mas leves pueden manifestarse como "confusiones" y "olvidos (buscar
el cuchillo en el fado del tenedor, no ver la copa en la mesa y buscarla s6lo de un la-
do, tropezar con objetos situados a la izquierda, etc.) o en tareas puramente visuales
(leer solamente la mitad de la pgina comenzando en la parte media, omitiendo el
comienzo de cada linea y sin conciencia del error). En los casos leves, puede
presentarse nicamente en la modalidad visual, pero lo ms frecuente es la
negligencia en dos o tres modalidades sensoriales. Los signos asociados ms
comunes son decremento en tareas de cancelacin visual (tachar todas las "a" de
una pgina COD lerras o tachar todas las rayas horizontales de una pgina con trazos
en diversas direcciones). En estos casos pueden omitir la mitad de la pgina; o en
tareas de biseccin de lineas, pueden, o bien omitir las del lado izquierdo, o bien
calcular el punto medio de cada lnea consistentemente desviado hacia un lado del
punto medio (generalmente hada la derecha de ste, puesto que el signo se asocia
ms frecuentemente con lesiones hemisfricas derechas), De hecho, se ha disenado
una prueba til para detectar hemi-negligencia en lesionados derechos basada en
Que stos tienden a bisectar las rectas hacia la derecha del punto medio
(Schenkenberg y cols., 1980). Brruo fue el primero en sel\aJar la frecuencia de este
signo tras lesiones derechas. De hecho es muy raro en pacientes izquierdos y los
porcentajes en tales casos no superan un 2010, mientras que en trastornos derechos,
pueden llegar a un 35070 (Hcaen y coL, 1972; McFie y cols., 1950). Suele
acompaarse de deterioro intelectual (pero no se explica por ste), indiferencia al
fracaso, hemianopsia izquierda, dficits oculomowres y sensoriales y apraxia
constructiva y de I ves tir (Hcaen y col" 1978).
Son ms frecuentes las dificultades viso-espaciales y/o viso-constructivas por
lesiones derechas que la negligencia unilateral. Podra pensarse que este signo fuera
un indicador general de dficit neurolgico y un indicio de severidad general.
Campbell y col., (1975) encuentran, en seguimientos de 6 meses, que la presencia
282
inici'al de negligencia es un indicio de pobre recuperacin subsiguiente, inclusos; la
negligencia cede, cosa que es comn.
Los trastornos de memoria visual asociados a negligenda unilateral y extincin
podran explicarse como un defecto atencional. Bisiach y coL, (1978) describen dos
casos con buena capacidad para describir lugares conocidos (la Piazza del Duomo en
Miln), as como para efc:ctuar giros mentales y describir la Plaza desde diferentes
ngulos de perspectiva. Sin embargo, sistemticamente omitan la perspeciva que
hubiera quedado a su izquierda. O sea, si "miraban" (mentalmente) desde la acera
de frente al Duomo, omitian describir el costado Oeste. Parece como si las seftales
visuales mnsicas configuradas sobre coordenadas espaciales Que se hallaban a la
izquierda del sujeto no se juzgaran importantes cuando se generaban
concomitantemente con otras seflales mnsicas simtricas. Posteriormente Bisiach y
cols., (1981) encuentran que la mayora de los pacientes con lesin derecha y con
algn signo de heminegligencia eran incapaces de efectuar la prueba del "Duomo"
ya descrita puesco Que presentaban heminegligencia mnsica para un lado de la plaza
(segn el punto de vista desde donde estuviesen evocando la p!a7a).
En/re otros factores determinan/es de este signo parecen inter .... enir la edad del
paciente. la evolucin y extensin de la lesin y el dficit neurolgico sensorial y
alencional. De hecho, slo excepcionalmente se encuentra negligencia en los
jvenes; yen los nil\os es prcticamente inexistente. Lo amerior recuerda el papel de
la edad en la presencia de la jerga afsica. Si bien ambos signos tienden a
correlacionar con la edad y tienden a desaparecer con la mejora, su presencia en un
momento dado tendra implicaciones pronsticas negativas y se ~ s o c i a r i a con un
defecto en el alertamiento (Lempert y col., 1982), cuya manifestacin clnica, en
ambos casos, es casi invariablemente, la anosognosia. Al respecto, se recuerda la
hiptesis atenci o nal de Weinstein y col., (1977), Heilman y col., (1977) Y Kins bourne
y col., (1973), segn la cual la asimetra inicial subyacente a una respuesta
hemisfrica radicarla en la activacin diferencial y especifica de dicho hemisferio.
Experimentos con sujetos normales en los que se mide la precisin o el tiempo de
reaccin en un hemkampo sensorial o motor demuestran de modo bastante
consistente que las mejores respueslas se dan c.uando la activacin sensorial y
motora va al hemisferio dominante para la tarea (Lempert y col., 1982; Casey,
1981). Adems, la coalicin de posicin del estmulo en el espacio y hemi-espacio
corporal en el que se da la respuesta parece crucial (VgT., si se responde con la mano
derecha. se espera una mejor coalicin cuando la mano derecha se halla en el
hemi-espacia derecho y el estmulo a la izquierda del sujeto, o sea, en su campo
visual derecho) (Bowers y cols., 1980). En los pacientes con he mi-negligencia, por
tanto, se dara una profunda alteracin del filtro atendanal mediado por estructuras
de linea media, de lo cual cabe concluir especulativamente que padecerlan de
lesiones profundas o que, por degeneracin retrgrada, se hubiera afectado la parte
medial del tlamo.
Un fenmeno relacionado pero no eqllivalente al de hemi-negligencia es el de
I!xtJndn. Se trata de un " ... proceso en el Que una sensacin desaparece o un
283
estmulo se vuelve imperceptible cuando se evoca una segunda sensacin por
estimuladn simulrnea en Ol ra parle cootraJalcral del campo sensorial" (Sender,
1952).
En 1884, Loeb (cil. BenlOO, 1978) describi las consecuencias de hemideconicar
perros: una vez recuperados, los animales se orientaban vjsualmente y giraban la
cabeza para buscar carne colocada en la periferia de uno u otro campo visual. Pero
si se le mostraban dos trozos de catt\e simultneamente a cada lado, el animal s610
giraba la cabeza hacia el lado contralateral a la lesin. O sea, "extillgula" el
estmulo que incidia en el campo "isual del hemisferio lesionado, siempre y cuando
hubiera un esUmulo equivalente en citado no afectado. En los humanos', este signo
se observa casi siempre en el campo sensorial correspondiente al hemisferio afectado
'1 slo un 10070 de los casos lo presentan en el lado ipsilateral. A veces, la sensacin
no se e;ttingue totalmente y puede percibirse coma ms dbil. diSTorsionada en su
calidad o desplazada en cuanto al lugar dnde se percibe.
Prcticamente cualquier lesin cerebral puede originar eXTincin (visual o en otra
modalidad). Cuando las respuestas se desviaD consistentemente hacia un lado (vgT.,
informar siempre y nicamente ei' estimulo de la derecha), es un indicio de
disfuncin "isual uni laleral. Birch y cols., (1967) explicaron la asirnetrla pecceptual
en presencia de estmulos flsicamente equivalentes con base en un retardo temporal
en eJ procesamiento de seftales por parle del bemisfedo lesionado respecto del sano.
De hecho, al estimular el lado afectado unos milisegundos antes del sano, los
estimulas se informan como si fueran simultneos y equivalentes. Igual cosa sucede
si se aumenta la intensidad de la estimulacin al iado afectado. Esto concuerda con
la hiptesis de un defectuoso alertamiento hemisfrico mediado por sistemas
reticuJo-lImbico-corticales (Heilrnao y cols., 1972). El papel del cuerpo calloso en
este fenmeno merece ms estudio del que ha recibido hasta el momento. Si un
hemisferio se halla lesionado, buena parte de los 'aferentes y eferentes comisuraJes
al OtrO hemisferio estn bloqueados, por lo cual el inter-juego de excitaciones e
inhibiciones (y contrastes) es defectuoso. Al recibir la estimulacin aisladamente,
sta se informa de modo normal, ya que el hemisferio opuesto no ha sido actlvado
adecuadamente. Pero al acti"ar simultAneameme ambos herrusferios, no se
establece un equilibrio normaJ interhemisfrico mediado par eJ cuerpo calloso. En
este caso, el hemisferio sano podrla sobre-aclivarse (por faha de inhibicin del
hemisferio opuesto) y a su vez, podrfa inhibir el hemisferio af(Ctado.
La extincin no necesariamente ,se restringe a la modalidad visual y no
correlaciona siempre con lesin retro-rolandica. Puede presentarse por lesiones
basa1es extensas (Alben '1 col., 1979) o por lesiones frontales (Damasio y cols.,
1980). Probablemeote diversas lesiones cerebrales ocasionan extincin visual por
diferentes razones. La hiptesis ms congruente es la de una perturbacin atencional
mediada por sistemas fronto-basales y reticulares que involucran en buena parte de
los casos, ganglios basaJes y lbulos (rontales (Bowers y col .. J 980; Damasio y cols.,
1980; l:Ieilman y cols. , 1978, 1974). Es posible que la alta prevalencia de estos
284
defectos por lesiones derechas se deba, en parte, a los distintos aspectos de
alertamiento modal controlados diferencialmente por ambos hemisferios y a la
organizacin peculiar del hemisferio derecho que controlara de un modo ms
"difuso" y menos "localizado" ciertos procesos de alertamienlo modaL Heilman y
cols., (1974) encuentran que la capacidad de aprendizaje est mermada en paciente5
con extincin, lo cual se explicara como una deficiencia en el alertamiento mnsico
(impresin y/o retribucin de trazas).
COMENTARIO
Las agnosias visuales "asociativas" por lesiones izquierdas parecen tener como
substrato comiln un trastorno en la extraccin del significado de 10 visto. En
cambio, las perturbaciones visuales por lesiones derechas, SI es que pueden rotularse
como agllosias, participan ms del concepto de agnosi a "aperceptiv a" cuyo
substrato comn est mal dilucidado de momento. En estos casos, se observa una
defectuosa configuracin de los datos de lo que se infiere que, si
bien las agnosias se dan pOI dalla retro-rolndico que interesa el ejc
cortico-Iimbko basal, las dificultades en la configuraci6n espacial (perceprual o
mnska) parecen darse por lesiones prcticamente en cualquier lugar del hemisferio
derecho. Es muy significativo que se hayan propuesto diversos modelos de
desconexin" para pert urbaciones por lesin izq uierda pero no por lesin derecha.
Congruentes o no, estos modelos indican Que tanlO las respuestas como la
nter-accin contexto externo-SNC en el hemisferio izquierdo son ms COnlrolables
y delimitables focalmente que las del hemisferio derecho. Al mismo tiempo, bien
podra suceder que se trate simplemente de falta de tecnologa para desentraar los
lenguajes del hemisferio derecho. Se vio que las agnosias "asociativas" pueden
presentarse en ausencia de signos afsicos. Los errores de los agn6sicos en
reconod m lento de obj et os, ca lores y di buj os sugieren u na pro fun da
desorganizacin viso-cognitiva y categrica. Cul sera el factor subyacente a la
deficiente configuracin viso-espacial de las lesiones derechas? Ni siquiera en
trmi nos vagos como el de "estructuraci n de Gestalll en" o .. procesamiento
analgico" o "topolgico" pueden sugerirse los denominadores comunes (si es que
los hay). Adems, como se ver a continuacin, estas agnosjas con frecuencia se
acompai'lan de deficiente reconocimienO somestsico, lo que sugiere un factor
supra-modal (como el semntico para las agnosias visuales).
IV. PERTURBACIONES EN EL RECONOCIMIENTO SOMESTESICO
La somestesis implica diversos sistemas y funciones con estructuras
anatmicas subyacentes neo-corticales, Iimbicas y sub-corticales intrincadas y
complejas. Los trastornos en el conocimiento y manejo del cuerpo, incluidos por
otros autores como parte de las agnosias somestsicas, se considerarn en el captulo
de cuadros "apractogn6sicos" o trastornos del esquema corporal. Rara vez, por
otro lado, las agnosias somestsicas se dan en ausencia de signos yisuales. auditivos
o de desorientacin espacial. Por elJo se dice que estas perturbadones son
285
supra-modales: afectan la configuracin del espacio conocido a tra ... ~ de varias
modalidades y nO se resl ringen al cOllocimiemo mediante la supernci e corporal.
A. EXAMEN
Los cuadros de agnosia somestsica son aun ms difciles de diferenciar que los
ya descritos . Como rara vez se informan espontneamente signos somestsicos, la
evaluaci6n (y subsiguiente clasincaci6n) dependen, en parte, de la ingeniosijad del
experimentador. La determinacin de la integridad somestesica es uno de los
aspectos ms dif\ciles del examen neurol6gjco rutinario y de la exploraci6n
experimental .
Los desrdenes en el reconoclrnlemo elemental tctil se evalan mediante:
examen de se nsi bilidad a la presin; sentido de la vibracin; discriminaci6n de dos
puntos; localizacin de un punto; sentido de la posicin de las arliculaciones. Los
defectos en el reconocimiento de patrones complejos somestsicos se evalan
colocando el estimulo en la palma de la mano, detrs de una pantall a para rvitar
claves visuales y presentado posteriormente un muestrario del patrn de esmulos.
FIGURA I X-f. Tarea de disc::riminllcin IIOllIeetsfc.. Elllujeto debe PII.lPIlr ead. UDI de lu
figurn e idenlificar 111 primerll que lItIle present. ~ S o g n TeubeT, 1967l.
El sujeto debe palpar sucesivamente las formas hasl3 encontrar la que
corresponde al estmulo inicial. La barognosia (estimacin del peSO) se: evala
comparando pesos entre sI. Si la hemiparesis no es severa, se repite la Larea con
ambas manos para evaluar defectos psi y contralate:rales a la lesi6n.
8 . IMPLICACIONES HEMISFERICAS
Las modalidades elementales somestsicas parecen ser simtricas en ambos
hemisferios. En neurolOga se acostumbra a lomar como referencia el lado
cOnlralaleral del mismo sujeto para medi r dficits somestsicos. Pero comparando
los datos de pacientes con los de valores normativos de poblaciones sanas, se
encontr una alta frecuencia de deficiencias ipsilaterales tras lesiones
retro-rolndicas unilaterales (Corkin y cols., 1970; Teuber, 1965; Semmes y cols.,
1963). El Que se presente prdida elemental ipsilaleral a la lesi6n depende ms del
tipo de estimulacin (Iemniscal o eJttralemniscal) que del hemisferio lesionado o del
status inrclectual del paciente (Carmon, 1971). Por ejemplo, la locaJi:r.aci6n tcti l.
286
discriminacin de presin y de dos puntos se deterioran en ambas manos por
lesiones unilaterales. En cambio, los umbrales diferenciales de peso, temperatura y
dolor slo se deterioran en la mano contralateral a la lesin (Corkin y cols .. 1970).
Las asimetrfas surgen cuando se exigen jui cios de "orden
superior" y se acampanan entonces de defectos elc-mentales psi y) o contralaterales.
El prottsamiento de patrones complejos seria pues asimtrico y diferencial en
ambos hemisferios segn la larca por realizar. La doctrina de la "inervacin
conlralateral" regirla para ciertas descriminadones temniscales (agudeza, presin);
otras discriminaciones se realizarlan con la intervencin diferencial de ambos
hemisferios (de modo "difuso" en el derecho, y focalizado en el izquierda) . En el
diagrama propuesta por Carmon, (1971) se ilustran estas posibilidades. Tanto
las lesiones dl!rechas como las izquierdas alleran de modo aparentemente simtrico
la discriminacin del numero de puntos aplicados en la palma de la mano contralale
tal. La frecuencia de defectos en la mano ipsilateral a la lesin es ms baja que la de
la mano contralalcral. En cambio, los dficits en la apreciacin de la direccin de
una barra aplicada en la palma de la mano son mAs frecuentes tras lesiones derechas,
ell la mano cQntralateral e ipsil ateral a la lesin, mientras que las lesiones izquierdas
practicamente no afectan las ejecuciones en esta tarea con la mano ipsil aleral
(izquierda), pero si la deterioran sustancialmente con la mano contralateral
(derecha).
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nGURA IX-J. Modelos de uime\T'in somatOsensotiales. En 1, ti HD solamente procesa los tSdmll lo)
deJ tlcmi-<:lIerpo izquic-rdo. En 11, ambos hemisferios pero el dc-rccho es miL!; importa:tte. En
111 . el H D proccu tSdmuJos psi y contralalefa/ci y 5010 procesa C5!lmuloscOnlralateralcs.
287
C. CONCOMITANTES SOMESTESICOS ESPACIALES YIO
PROPIOCEPTlVOS
Los dficits citados se asocian muy frecuentemente a desorientacin espacial y
somestsica por lo cual se dice que existira un factor de re-eslrucluraci6n espacial
supramodal comn a varias vas de sensacin (Corkin, 1971; Teuber, 1965). Los
pacientes con deficiente discriminacin iiomeslsica de dos puntos en la mano
izquierda con o sin astereognosia, son incapaces de seguir rUlas de orientacin
e.1O lrapersonal marc-ddas en una habitacin, laberintos con gulas tctiles y olras
tareas de orientacin . El dficit de los lesionados derechos retro- rolndicos en eslas
tareas se explicarla por la perturbacin para configurar relaciones
es paciales a partir de sei'lales posicionales somestsicas. Estos trastornos se han
asociado clsicamente con lesiones retro-rolandicas (Critchley, 1965), pero se ha
vis to que ni el lugar de la lesin. ni su lateralizacin, inciden de modo determi nante y
uruco cn los dficits para aparear configuraciones espaciales multimodales (MeNan)'
ycols .. 1982).
Con implementacin refinada. surgen Olros dficits especificas tras lesiones
derechas. En el capitulo V se vio que la impersistencia motora consisre en una
dificuJlad para mantener durante cierto tiempo. en una posicin dada. las partes
distales (mantener la lengua afuera. los ojos cerrados, etc.). Cualquier lesionado
cerebral puede manifestarla, probablemente por una lentificacin general para
beneficiarse de la retroalimentacin propioceptiva (Levln, 1973; Carmon, 1970), Si
sta se incrementa artificialmeme con un aparato con el cual el sujero ejerce presin
con un dedo sobre un botn, conectado a un resone, la presin sobre el bot6n ser
proporcional a la fuerza graduable del resorte. Al ajustarse. ste ejerce opo-
sicin cOnlra la fuerza del sujeto; esta presin se transduce a una pantalla elctri-
ca en la cual una aguja indica la fuerza que el sujeto est ejerciendo sobre el botn.
Se trata de que ste logre mantener una presin conslanle de modo que la aguja no
transpase los limites fijados en los controles. En general, los lesionados cerebrales
oscilan en la constancia de la fuerza por lo cual la aguja liende a salirse de los
limites. Si el resorte se ajUMa, la tarea se facilita 'J logran manlener un nivel
constante de presin (porque asl, se aumenta la informacin propiocepliva
exgena). Pero Jos lesionados cerebrales derechos con impersistencia motora no slo
no se benefician del aumelllO en la retroalimentacin propioceptiva sino Que su
ejecucin empeora en condi ciones.
Bentan y cols., (1978) relac.ianaron las lesiones derechas con deficiente
discriminacin de direcdont"S palpadas. Encontraron ejecuciones muy
pobres con ambas manos tras lesiones derechas. pero defectos slo en la mano
derecha tras lesiones izquierdas. Es factible pensar que as como el hemisreri o
izquierdo ejerce control bi lateral sobre operaciones ejecutivas de ordenacin de;
secuencias complejas de movi mientos, el hemisferio controle a su Vez ambos
hemisferios en lo referente al procesamiento de datos complejos viso-espaciales y
288
50mestesicos, Schwartz y cols " (1979), en un aniJisis estadlstlco corrdativo entre
escanografa cerebral y de extincin ante la doble estimulacin tctil,
encontraron que sta era altamente frecuente en lesiones parietales derechas, '1 en
estos casos, se extingue consistentememe el lado contralaleral (o sea, la estimulad6n
en el hemi-cuerpo izquierdo), En cambio, las lesiones izquierdas conllevan diferentes
patrones de defectos: si 'Son frontales, la eJCtincin tiende a ocurrir en el lado
lpsilateral y si son retro-rolandicas, se presenta en el lado contralaleraJ. Estos
defectos, por su parte, no correlacionan con la presencia o ausencia de dficits
somestricos primarios, Ocasionalmente se presentan distorsiones en la calidad o la
localizacin del estimulo, As!, al tocarle simultneamente la mano y la cara a un
paciente, puede decir haber sentido en la cara y en el brazo, o inclusO en la cara y en
la mano no estimuladl1.. fenmeno de desplazamjemo de la percepcin de un
estimulo hacia otrO lado del cuerpo (cor respondiente al hemisferio sano) se conoce
como aloestesh .
D. PERDIDA COR TlCAL SENSOR lA L fsindrome de VerSefDejeriflt)
Se trata de una incapacidad para reconocer. por tacto, atributos de un objeto
como dureza, textura, etc., con prdida del sentido de la posicin de los miembros
en e' espacio, de la capacidad de discriminar formas, distancia entre dos puntOS
aplicados sobre la piel y con astereognosis, En tales casos- St' preservan las
sensacione.'i elementales para presin, dolor y temperatura, caracterstica sta que
los diferencia netamente del sndrome lalmico, en el cual se encuentra una
hemianestesia lotal, con frecuentes parestesias y distorsiones de la cualidad de la
estimulacin (un roce se convierle en una sensacin muy dolorosa),
E. ASTEREOGNOSIA
Se trata de .una deficiencia para reconocer, slo por lacto, objetos que se
reconocen adecuadamente a t.ravs de aI ras modalidades, la cual no se debe a defeco
tOS sensotlales o motores primarios que expliquen la dificultad para explorar y perci
bir somestsicamente un estimulo, Esto, en presencia de adecuado reconocimiento
de 135 cualidades tctiles elementales del objeto (vgr., ante un cuchillo responde: "es
liso, fro, largo"; ante la pregunta de si tiene punta: "si tiene punta. filo"), Este
si ndrome fu descrito desde final de siglo (Puchelt, 1884, cit., Cotkin. 1977) '1 se
suponla que podla suceder en rorma "pura" . Pronto se vi que en general se
acampana de defectos ms o menos leves en umbrales someslsicos ipsi o
contralaterales que no e;c.plican por solos el defecto. Cuando la deficiente
percepcin ocurre con la mano derecha (por lesin izquierda), se supone que
existira una desconeJCin como las que se observan en comisurotomas. Sin
emb3rgo, no todas las perturbaciones obedecen al mismo patrn y con cierta
frecuencia se encuentran defectos en el reconocimiento tctil con ambas manos por
lesin unilateral izquierda. En tales casos debe abandonarse la hiptesis de
dcsconeJCin (que supone una aooml. tcllI, o sea, principalmente, un defeclo en
retribuir el nombre de un objeto palpado con la mano contralaleral a la lesin) y SI"
289
recurre a modelos funcionales de asimetrlas merhemisfricas, referentes a la
capacidad para calegorizar estimulas (Hcaen y col . 1978),
En sntesis, las agnosias somestes(;as conforman una variedad de signos mult y
supra-modales mal delimitados y mal definidos por el momento. Parece como si
cada tarea midiera algn fae lar com un de "integracin somestesica" sensible al
hemisferio derecho, adems de factores verbales, sensibles al hemisferio jzquierdo,
y de otros faclores especificas que determinan la presencia o ausencia de dificultades
en ciertos problemas. La taxonoma de los trastornos somestsicos est lejos de
haberse desentrei'lado y su anatoma es materia de especulacin. No se ha superado
la etapa de suponer que un hemisferio es dominante para ciertas tareas y que las
controla bilateralmente mientras que el menos dominante liende a ejercer control
unilateral. Tampoco se ha determinado el comn denominador de los defectos
hallados en los diversos problemas de orientacin extrapersonal y de reconocimiento
tctil, ni los componentes especificas atencionales que contribuyen a los desplaza-
mientos, distorsiones, negligencia y extincin someslsicas.
V. LASAGNOSIASAUOITIVAS
Se definen como un deficiente reconocimiento de ruidos no verbales que no se
justifica solamente por elevacin de umbrales auditivos, afasia, confusin, deterioro
o inatencin. TericamenLe se han clasificado del siguiente modo: a) agnosia verbal
o sordera para palabras (discutida en le captulo VI); b) agnosia auditiva en la que
no se reconocen ruidos no verbales familiares (bocina de automvil, mugido de la
vaca); c) amusia sensorial en la Que no se reconocen las melodlas y no se diferencian
de sonidos no-armnicos; d) desrdenes unilaterales de la atencin auditiva,
consislemes en extinguir los estimulas de un odo y en deficiente localizacin de la
fuente del sonido.
A. AGNOSIA AUDITIVA
Como los dems cuadros agnsicos, el diagnstico de esta entidad se establece
con base en deficiencias para reconocer la fuente de sonidos no verbales,
desproporcionada respecto de otras perturbaciones ms leves. Seria excepcional una
agnosia auditiva "pura" en ausencia de otras concomitantes neurolgicos. Existe un
factor de prevalencia del hemisferio izquierdo en el procesamiento auditivo de
:'ieales acsticas verbales y no-verbales. Se recordar que Lackner y col.. (1973)
encontraron que los lesionados izquierdos, pero no los derechos, tienen umbrales de
fusin de c1kks emitidos ante frecuencias ms bajos de lo que normalmente se
req u iere para "fusi ooar" el sonido. S pinnler y col., (1966) grabaron di versos ruidos
(disparo, sirena de ambulancia, trompeta, etc.,) y posteriormente, en una lmina
con cuatro dibujos el paciente debla indicar a cul dibujo correspondla el ruido que
acababa de oir (vgr., nio llorando), Los discriminantes incluian el dibujo de un
beb llorando, de un sonido de la misma naturaleza pero de fuente diferente
(hombre silbando), de una fuente semnticamente comn, pero fsicamente
dtfete nl c- (c:t nto del gallo) y de una (uellte de sonido si n rlUl fisca o sl!m!ntica
con el estmulo (l ocomotora) . Se supuso que los errores acsticos renejadan una
difi cultad perceptu31 y que los errores semnticos reflejarian un trastorno
lo que se confirm ya que los les ionados izquierdos (con o sin afasia)
cometian mas errores de lipa semnlico. Los lesionados derechos mostraban una
leve tendencia a cometer etrores (confu ndir el canto de! gallo con el grito
del njM). Asl, el significado biolgico o aprendido que un sonido pueda tener e. ..
lmportanfe en el modo cmo el .:erebro lo procesa, Si se recuerda que ciert os
afsicos tienen dificultades para comprender el significado de la pantomima
(Varney, 1982) y de ciertas secuencias VIsuales no verbales (Wayland y col. , 1982),
no sera de exlrai\ar que tambin presenten dificultades en la inlerpretacin de
aspeCTOS no verbales de los sonidos. Estos trastornos se relacionarlan con una
merma general para descodificar sei'lales, (\'erbales o no verbales). Como lo sel'l ala
feyereisen y col .. (1982), la afasia interferirla con la recepcin e loterprelacin de
estmulos 00 v( rbales debido a una merma en su competencia lioglstica.
A partir de informes de caso (Miceli. 1982; Van Slockert. 1982), se ha sugerido
que la " jmperccpcin para sonidos del lenguaje" se acampana de trastornos en la
descodificacin fonolgica de consonantes oclusivas y del lugar de la articulacin, lo
que podra exacerbarse por moderada prdida auditi va. Da la impresin de que los
pacientes con agnosia auditiva difieren entre si notablemente ya que sus dificultades
a veces se inclinan ms hada el aspecto pcrceplivo-fonolgicQ (Miceli', 1982; Van
Stockert. 1982) y :'1 veces se indinan mas hacia el aspecto de descodificadn
se mnt ica. Albert y eols., ( 1977) describen una agnosia de sonidos en un pollg.lota
un ACV parieto-temporo-occipital derecho y posteri or izquierdo. Una vez acla-
rado el cuadro afsico inici al. se observ una Jificullad para comprender palabras
aisladas (el contexto de la frase ayuda a la comprensin), leve disprosodia y una
severa dificultad para reconocer l a fueme de diversos sonidos. Consistentemente
extinguia las sei'lal es dict jcas que llegaban a su oido izquierdo (independientemente
de su calidad verbal). Tambin haba una leve prdida audiomlrica para frecuen
cias altas, 10 que, en s, no explicaba el dHicit. El problema parecia radi car en una
deficiente relacin entre los sonidos percibidos y sus correlatos cognitivos. Como en
la mayoria de estas agnosias. se presentaba una lesin bilateral.
Los escasos eStudios sobre agnosia auditiva son poco detallados. posiblemente
por la sobreposicin funci onal y anatmica con los sistemas ling!stieos y por la Ya
riedad de lesiones que ocasionan "imperctpcin" auditiya. Estos pacientes parecen
padecer de ciertas deficiencias discriminativas complejas (Miceli , 1982; Van
$tockert, 1982). Cuando el es tado de conciencia y la anosognosia que suele acampa
fiar estos trastornos lo permite, los sujecos informan percibir los sonidos como
"opacos" o con un ruido de fondo Que les impide percibir el sonido importante (o
sea. son incapaces de realzar la figura perceptual sobre el fond o). la percepcin de
sonidos complej os es un proceso no unitario que requiere de una integracin muy
elaborada de patrones temporales transi torios, adems de fact.ores de categorizacin
cogniti va que permitan relacionar el sonido con su fuente. Aunque la agnosia auditi-
291
\la puede darse por lesiones unilaterales en cualquier hemsferio, parece ser ms
rrecuente tras lesiones izquierdas (VignoJo, J969) .
B. AMUSIAS
InCormes ocasionales de prdida del sentido musical en sujetos entrenados
musicalmente indican en muchos (pero no en todos) los casos, cuadros de afasia en
resoluc.in. Una extensa revisin histrica de la literalUra al respeelO de SruSI (1980)
indica que se han descrito 12S casos de aCasia sin amusia, 07 de afasia con amusia y
13 de amusia sin afasia (la mayoria de los cuales su frian de lesiones derechas o
talmic:as). La naturaleza de estos desrdenes es compleja ya que intervienen
factores lingsticos netamente lateralizados hacia d hemisferio izquierdo (nolacin
musical , memoria de partituras y de nombres de piezas musicales, diccin al cantar,
etc.) y olros Cactores de tipo armnico, no verbales. Las habilidades necesarias para
una ejecucin musical son muy variadas y pueden deteriorarse aisladamente tras
lesiones cerebrales. AsI, Brust (1980) informa de un caso de afasia de comprensin
con jerga recuperada, durante la cual se: conserv plenamente el sentido de la
apreciacin musical , aunque no asIla diccin o la capacidad de transcribir msica,
En cambio, otro caso presentaba afasia de conduccin recuperada, con prdida del
sentido musical y experiencia subjeti va "desagradable" al oir musica. Aqui tambien
Intervienen factores de aprendizaje; los limi tes entre lo Que para cierta persona es o
no msica, son indefinidos. Incluso para occidentales relativamente sofisticados, no
siempre es fci l determinar si un conci erto de msica electrnica o de nautas
amazni cas es ruido, maquinaria o msica. Con cierta experiencia y exposicin a
dichos estimulas , resalta la cal idad rtmica o armnica y la secuencia se aprehende
entoncr s como msica.
Adems. cua ndo se trata de evaluar las habilidades musicales (o su prdida)
surge el problema de la validez de las prurbas "psicolgicas" de habilidades
Asl, en numerosos estudios de laleralldad hemisfr ica para la msica, se
toman algunas de las pruebas de la balera de habilidades musicales de Seashore.
Henson y cot., (1982) admi ni scraron esta baterla a 21 msicos prominentes de una
orquesta internacional con el resultado de que los percentiles obtenidos por estos
artistas en dichas sub-pruebas oscilaban entre el pertentil 99 y el 37! . AsI pues, no
necesariamente, cuando en psicologja se habla de msica, se est hablando en
realidad de la capacidad artlSlica para ejecutArla,
Los experimentos mencionados en los capitulas IV y VI sobre audicin revelan la
preferencia del hemsfrrio izquierdo o derecho por ciertos COmponentes auditivos ,
Mlner (1962) administr a pacientes con excisiones temporales derechas e izquierdas
parle de la mencionada baleria Seashore. Las pruebas consisten en discriminar entre
dos tonos presentados en estrecha sucesin cul es el ms agudo (IODO). el ms inten-
so (volumen), el ms largo (lempo), asi como si difieren en rtlmo y timbre
(estructura armnica). Tambin evalu memoria tonal (discriminar si. de dos
patrones meldicos senci llos compuestos por tres o cuatro notas, alguno direrfa en
292
alguna nota). Las lesiones temporales derechas afectaban particularmente la
discriminacin de volumen; timbre y memoria tonal, pero, como se vio ms arriba,
esto no n:esariamente indica perdida de la 'musicalidad" idiosincrtica y artistica.
Kimura (1964) hall que las melodlas dicticas se ret:onocen mejor en el oldo
izquierdo que en el derecho. Los operados temporales derechos son inferiores a los
operados izquierdos en las pruebas con melodas dic6ticas, lo que pone de
manifiesto que buena parte de los aspeclos fisicos de una melodla se procesan en el
hemisferio derech (Shan k weiler, 1966). Asimismo, los lesionados derechos con
lesiones anteriores manifiestan trastornos para discriminar el tono de una frase
musical y, en general, todos los lesionados derechos tienen dificultades para
discriminar elementos auditivos de series musicales. particularmente el ritmo y la
es truclUra musical (Shapiro y cols., 1981). Pero se sabe que el procesamiento
audltivo complej(\ (musical o verbal) es funcin de ambos hemisferios. La
interaccin se revela con particular prominencia en los efectos diferenciales
obtenidos para analizar diversos aspectos de elementos auditivos: prevalencia del
hemisferio derecho para procesar contornos armnicos y probablemente ciertos
componentes acsticos propios de la msica (acordes, fundameniales y armnicos
levemente diferentes de los del habla, as como transiciones de larga duracin); y
prevalencia del hemisferio izquierdo para extraer la estructura armnica de la
meloda, marcar los compases y reconocer el "lenguaje musical". As, tanto los
lesionados hemisfricos derechos como los izquierdos (particularmente los afsicos
expresivos) encuentran severas dificultades para decidir si una frase musical difiere o
no de una segunda serie. Los lesionados derechos se basan ms en el "tono
afectivo" para reconocer la meloda y los lesionados izquierdos se basan ms en la
secuencia lineal de la frase. pew obviameme estos procesos aislados no son efectivos
y el resultado global es una merma similar en estas tareas en ambos tipos de
lesionados (Grossman y cols., 1981). Posiblemente por ello, las "amusias". en
general, se han asociado a lesiones izquierdas o bilaterales pero tambin, en
ocasiones. a lesiones derechas.
C. DESORDENES UN/LA TERALES DE LA A UD/CION
Shankweiler (1966) sugiri que el hemisferio derecho sera dominante para
localizar sonidos. Posteriormente. Klingon y cols.. (I969) encontraron Que la
localizacin del sonido dependla del hemisferio contralateraJ a la fuente del sonido y
que no era una funci6n lateralizante. Se ha sugerido que los defectos para localizar
sonidos en el hemisferio contralateral y la oclusin del oido contralateral en
paradigmas dic6ticos serian formas de negligencia unilateral por defectos
atencionales (Heilman y col.. 1977; t 974). Pero los dficits para
localizar la fuente del sortido no guardan relacin con la presencia o ausencia de
fenmenos de extincin o de negligencia (Ruff y cols., 1981). De ser cierta la
hiptesis de Heilman, se debera invocar una forma subclnica de hemi-negligencia.
Se ha encontrado, al respecto, que los fenmenos de defecluosa localizacin en el
hemisferio contralateral en la modalidad auditiva son ms frecuentes tras lesion'es
derechas (Altman y cols., 1979). La localizacin del sonido tras choques elctricos
unilaterales se afecta ms cuando stos son derechos Que cuando son izquierdos. Los
choques derechos merman la capacidad de determinar la direccin aparente del
movimiento de una fuente de sonido (con dos sei'lales auditivas cuya intensidad se
variaba, lo que creaba el efecto de Que el sonido se desplazaba dentro de la cabeza,
como sucede con audffonos estereofnicos) . Parece pues que las lesiones derechas
a1teran ms Que las izquierdas la configuracin de la imagen merna del campo real
acust ico. O sea, Que la representacin subjetiva del campo acustico no
correspondera al campo fsico. El hemisferio derecho sera el responsable de
relacionar el campO flsico con su representacin interna. Esta perspectiva es
interesante por cuanto equipara la agnosia espacial unilate.raJ con las agnosias
"apcrceptivas" , El comuo denominador seria pues, una deficiente configuracin
interna de relacione!i espacio-temporales a partir de dalos perceptuales.
294
TRASTORNOS DEL
ESQUEMA CORPORAL
lNTROO1JCC' ON
" 10 vidi cerIO. ed ancor parch ';0 '/ vesgio,
un busto san1.O copo andor sI come
andollQflli o/tri de la triste greggia; e" ca
po tronco tenea per le chiome. psol con
mono Q guiso di lanterno; e que! mirovo
noi. e aiceo; "Oh. me!" Di si locto o s ~
s/esso lucerna, ed eron due in uno e uno In
due " .
Vi, en e/telO. y me parece que an estoy
viendo. un cuerpo sin c Q b ~ a . andando
como los dems Que formaban aquella
Irisle grey; asida por los cabellos y
pendieme a guiso de linterna llevaba en
una !nono Su cobelo carIado. la cual nor
miraba, exclamando: "Ay de mI"
Servlase de ella como de una 16mpara y
eran dos en uno y uno en dos ".
Danle, Infierno. C. XXVIII.
Fredericks (1969) define el esquema corporal como "la percepcin espadal,
perifrica, esquemticamente conciente, estructurada y plsticamente delimitada del
propio cuerpo, ~ a cual se conSlru)'e con base eo informacin sensotlal (especialmente
somestsica) previa y actual". El conodmienlo del propio ctlerpo y de sus miembros
ha recibido considerable atencin en psicologa evolutiva, pscopatologja y
neurolog'ia. Siendo uno de Jos pilares de la conciencia y de la identidad del ser, es
uno de los aspectos ms desconocidos experimentalmenre y es un trmino que se
presta a muhirud de conrusiones. Como sinnimos ms o menos equivalentes a "es
quema corporal", se utilizan tambien los vocablos de: imagen corporal, concepto
corporal, somatog'nosia, modelo poslural , somatopsique, imagen corporal del
' ego' . etc. Con mayor o menos connotacin cognitiva y/ o neurolgica, todos se
rerieren al conocimiento del propio cuerpo desde el punto de vista sensorial, motor y
cognitivo.
En 1926, Pick Y Head (cita H c a e n ~ 1978) usaron por primera vez el trmino de
esqUema corporal, para indicar los mecanismos cerebrales subyacentes al modo
Cmo la experiencia sensorial se conrigura en una estructura espacial que
corresponde a los limites del propio cuerpo. Posteriormente Piaget (1955) se refiri a
los "esquemas" como a un conjunto de operaciones menrales que culminan en la
lgica. Se trata de un concepto mucho ms amplio que el de "esquema corporal" 'i
abarca el concepto moderno de coalicin ya que se refiere a la accin de los
miembros en un momento dado ante un contexto dado (ver Cap. VIII).
Se sabe que algunas parles del cuerpo ' resallan" ms que Otras, lo que depende,
en primera nstancia, de la inervacin somestsica y de la relaC"in entre clulas
corticales y talmicas y rea inervada. Uno de los aspectos menos mencionados al
respecto es el de los sistemas talmico-corticales difusos. En el Cap. 11 se vio que la
corteza puede modular su propia entrada sensorial inhibiendo la rormacin
reticulada del tallo y tlamo. El cerebelo tambin seria crucial para enviar a los
hemisrerios la infonnacin pertinente acerca de la programacin motora y de las
decisiones por tomarse en medula espinal (Llins, 1974). El manejo y conocimiento
del propio cuerpo dependen estrechamente del estado postural yatencional general
que activarlan. entfe otras, las zonas paleocorLicales lmbkas. Junto con Jos sistemas
patieto-rrontales que inlegran la accin por efectuarse. estos 5istemas conreririan
significado a los miembros como instrumentos independientes de accin sobre el
medio y ,sobre el propio cuerpo.
A nivel humano el esquema corporal adquiere la dimensin semntica. A travs
del lenguaje las diversas partes del cuerpo se individualizan, adquieren carcter
propIo y pueden tratarse como objeto y como sujet o. Como en las dems actividades
humanas. la estructuracin del esquema corporal es un proceso y no una memoria
esttica, basado parcialmente en el lxico semntico. Tambin. se basara en la alta
direrenciacin de las operaciones de retribucin de memori a de estos complejos
esquemas di nmicos sensorio-motores. A este nivel surgen diferencias hemisrricas
en cuanto al procesamiento de los datos relativos al esquema corporal El hemisferio
izquierdo parece establecer relaciones lgkas y semnticas (nombres, campos
semn ti cos de los miembros, coordenadas cartesianas de "arriba-abajo"
296
"derecha-izquierda", etc.). No es de extrai\ar que el afsico no reconozca o
denomine partes de su cuerpo o no realice los giros menlales para determinar las
coordenadas respecto de di versos puntos de vista. En este caso, se trata de un
traStorno cognitivo-semntico que afecta las relaciones anal1ticas y geomtricas del
cuerpo como proceso dinmico yen cominua nter-accin con el medio (a di versos
niveles enceflicos y medulares). Al observar los tanteos y vacilaciones de pacienlts
con traSl ornos en el esquema corporal, podria especularse que los terminas de
orienlacin relativa respecto de ellos mismos han perdido parte de su especificidad.
Seria un ni vel de disolucin en el cual el cuerpo se amalgamada parcialmente con el
exterior (tal como sucede con el njliO pequeilo). las lesiones derechas. por su parte.
conllevan un desconocimiento de las relaciones enlre el cuerpo 'i el espacio
inmediatamente ci rcundan,te; es como si estos pacientes no supieran " dnde" caben
o dnde termina un miembro y comienza el espacio ext erior.
Las especulaciones de Piaget, sin ser demostraciones experimentales, permiten
conceptuaHzar , a ni vel heuristico, el esquema corporal COmO una integracin de
patrones elementales sensorio-motores, enlazados entre s. que permiten una
percepcin coherente del espacio afectado por la accin del sujeto. Tal como se
emplea en neuropsicologa, el termino implica, hasta cierto punto, conocimiento del
\!uerpo como objeto y sujeto si multneo. En esto ultimo se diferenciara del nivel de
representacin del animal. en el que probablemente fa diferenciacin del cuerpo en
objeto y sujeto no es clara. El esquema corporal se refiere, pues, al conj unto de
operaciones menta les dinmicas medi ant e las cuales el indi viduo conoce
exactameme los limites de su cuerpo en el espacio inmediato, se visualiza como un
" cominente de si mismo" y reconoce los alcances y efectos de sus acciones sobre el
espacio y sobre su propio cuerpo. Con el lenguaje y ias transformaciones que ste
conlleva, los "esquemas operativos" adquieren [anla flexibilidad y estabilidad que
Piaget los denomina "estructuras" . Estas permiten operaciones lgicas y
transformaciones de grupos con posibilidad de inversiones,! negaciones mentales,
bsicas para una imagen plstica y equilibrada del cuerpo en el espacio.
1. DESORDENES DEL ESQUEMA CORPORAL
Tambien conoci dos como signos "apraclognsicos" , termi no que impJica una
perturbacin en la configuracin cognitiva del mundo externo en relacin directa
con la accin deliberada . Serian tras tornos en las relaciones del cuerpo en accin, y
~ e agrupan signos multimodales y supramodales asi como trastornOS de la
perccp'ci6n Y de la accin, La enumeracin y rotuJaci6n de estas perturbaciones no es
constante entre autores , pero como no se trata de verdaderas clasificaciones lgicas,
estas diferencias no son substanciales siempre y cuando se sepan detectar los signos y
conocer su significado y relativa prominencia respecto de los dems signos.
297
A. EXAMEN
La evaluacin del esquema corporal implica aspectos verbales y aspectos
prcticos, viso-espaciales, gnsticos y atencionales. A continuacin se ilustra parte
de la batera tomada del estudio de Sauguet y cals., (1971) para este examen.
l. Conocimiento verbal y conceptual de las diversas partes del cuerpo.
Se examina la orientacin del paciente respecto de su propio cuerpo, del exami-
nador y del de un dibujo, as como su orientacin en el eje horizontal (derecha-
izquierda), la cual comprende:
a. Orientacin derecha izquierda personal: se evala el reconocimienlO de la
derecha-izquierda sobre el propio cuerpo, sin cruzar la lnea media ("con su mano
derecha seftale su ojo derecho"), cruzando la lnea media ("con su mano derecha
seale su ojo izquierdo") y haciendo inversiones mentales para hallar la derecha-
izquierda del examinador situado frente al sujeto.
b. Orientacin derecha-izquierda extra-personal: con unos seis u ocho objetos
familiares, se evala la capacidad de "des-centrarse" de su propio eje y de asumir
puntos de vista extra-personajes ("coloque el plato a la izquierda del espejo").
l'. Denominacin de dedos sealados por el examinador.
d. Reconocimiento de dedos denominado$ por el examinador: se efecta ante
rdenes como: "mustreme el ndice de su mano derecha".
e. Reconocimiento de dedos por nmeros: con un diagrama de dos manos
extendidas y con los respectivos dedos numerados, el paciente debe indicar sobre la
lamina qu dedo le estimul el examinador detrs de una pantalla.
2. Aulololloagnosia
Para tal efecto, se evalan deficiencias en el reconocimiento e identificacin de
las diversas partes del cuerpo (pelo, boca, brazos, elc.) tantO sobre el sujeto como
sobre el examinador o sobre un dibujo. Tambin se evala el reconocimiento de
partes del cuerpo de un animal.
La Tabla X - I ilustra un cuestionario utiJ en eliD ica neu ropsicol gica para valorar
estos trastornos. N o se j U5 ti fica ap licar lodo el eues lionario atados los pacientes. Se
aplicarla. por ejemplo, a un paciente no confuso y sin afasia severa quien
manifestara severos trastornos en ei reconocimiento derecha-izquierda o en el
manejo de su propio cuerpo.
298

CUESTIONA R/O DE A UTO TOPOA GNOSIA
Dtbe reconocer prlmoo en $" propio cuerpo y luelO m el del uamlnodor. ku
partes nombradas por el examinador, FinaJnrente debe tocarse por Imitacin. "'
parte det cuerpo Indic"da por el uam'TUldor.
l. Nariz.
2, Mano doeclul
), RodUIa3
4, Pelo
5. Dientes
OrejflS
Frente
Ojos
Hombr(JJ
6.
1.
8.
9.
10, Tobillo
11, MejiUa
J 2. Quijada
13, Boca
14. Codo
15. /ndice de su mano derecha
16. Pulgar de su mano iz.quierda
17. Meique de mi mano derecha
18. Indice de mi mano
ORIENTA CION DERECHA /ZQUIERDA
Debe obedecer rdenes como:
A. l. Con su mmJo derecha setlale su ojo deTtcho
2. Con su mano Izquierda smal su hombro izquierdo
Con su mano deucha uak su ojo izquierdo
4. Con su mano derecha selJ mi mtufQ l1.qulerda
5. Con su mano /zqulerdll selak mi mano derecho
3. Aspectos vlso-espacl&les y prctJcos DO verbllles
Se trata de aspectos bastante complejos y dificiles de examinar directa y objeti.
vamente. A continuacin se ilustra el tipo de evaluacin que detecta deficiencias en
el reconocimiento visual y propioceptivo de las posiciones relativas de los dedos. To
das las pruebas mencionadas se realizan tras una pantalla (Kinsbourne y col., 1962).
Las pruebas consisten en: 1) lOcar simultneamente dos dedos. El paciente debe de-
cir cuntos dedos haba interpuestos entre los que se le estimularon; 2) tocar dos
dedos en dos sitios. El paciente dice si percibi la estimulacin en uno o en dos de
dos; 3) tocar dos dedos introduciendo una barra o caja de cerillas entre dos dedos.
El paciente debe decir si lo estimularon con una o con dos cajas (o sea, si sinti entre
dos o entre cuatro dedos). Tambin puede tomar en su mano un bloque con pro
montoros como el de la figura X-I y seflaJar, entre otros cuatro bloques, cul fue
el que toc.
Respecto de otros defectos relativos a la orientacin del cuerpo, en muchos
casos, con preguntas adecuadas, se obtiene la informacin necesaria de los
familiares o del servicio de enfermera. Es importante averiguar, por ejemplo, si hay
dificultades para vestirse, peinarse, lavarse los djentes. etc., as! como si estas
actividades se realimn simtricamente, ClInicamente es importante examinar la
FIGURA X- l . Tarea de ftICOnod
miento de la e8timuJaci60 digi tal. El
9ujeto debe declT ai tilm. uno o (\08
cubos Mue los d!:!d08 y sealar
enu-e qu dedos los tenia_ AllimilI mo
debe recollOC& el patrn de estim\l-
lacin que corresponda al que tuvo
entro su mano.
conciencia que el enfermo tenga de su defecto motor o sensorial as! como la atendn
y pronto reconocimiento de su cuerpo y del del exami nador , En estados de
"des-difere nciacin", el pacienle puede utilizar sus propios miembros como si
fueran objelos. As, un joven pintor con un hematoma en circunvol ucin angular
izquierda, al dibujar un cuadrado. desech ellpiz, tom su {ndice entre el pulgar y
el dedo medio y 1rat de esbozar un dibujo, extranado porque el lpiz " no escribla" ,
8. DESCRIPC/ON DE LOS TRASTORNOS A PRACTOGNOSICOS
Estos cuadros pueden agruparse bajo los sigui entes rtulos:
1. Sindrome de negligencia contralalcral o hemi-asomalognosia (con o sin
anosognosia).
2. AlJ lotopoagnosia, desorientacin derecha-izquierda y agnosia digital .
3. Sndrome de Gerstmano.
2. Sindrome de contnlateral
Se trala de un complej o de signos y sin tomas que se agrupan en diversas combi-
natione!; de defectos tan variados como la extincin (que no es un fenmeno propia-
mente de negligencia), inatencin unilateral, agnosia hemi-espacial, apra"lia hemi-
e.!o pacial y amorfo- ,intesis. Se presenta en esta !;eccin como \.ln fenmeno separado,
no porque en realidad conforme un sindrome en si sino pcr claridad de exposicin_
De hecho. lo mas frecuente es encontrar de 5ignos coo mayor o me-
nor prominencia. los cuales no se presentan necesanamente junIos. no afectan por
igual [Odas las modalidades y pueden oscilar de dla a dia (Friedland y col . , 1977). En
los capitulas de agnosias y apraxias se comentaron ya los fenmenos de extincin,
aloestesia y negligencia espacial unilateral Que pueden acompallar dichos trastornos.
300
a, unilateral de{cuerpo: ciertos paC'ieOles olvidan o no reconocen como
propios sus miembros. En la mayorla de estos casos, se trata miembros part icos
o con dficits sensoriales, pero ocasionalmente se presentan en pacientes sin estos
dficits, Al pedirles Que muevan el brazo afectado, mueven el miembro sano y
declaran haber cumplido la orden, Puede haber perplejidad, con sensaciones de
extrai\eza a la vista del miembro "omitido" . Una andana con demencia senil
sbitamente se sobresalt y se agit6. Momentos despus, disculpndose, manifest:
.. . .. tan boba, vi una cosa rara; como que me colgaba algo raro y no me haba dado
cuenta de que era mi brazo" , Otra paciente con un ACV derecho hacia tres alias y
excelente recuperacin presemaba Jo que pareelan ser fenmenos parox.sticos y
deca que, durame segundos: , ... el brazo izquierdo se me si vaya coger algo
y ya tengo la mano derecha ocupada, no s cmo hacerlo, no encuentro con qu
mano coger el objeto" . Otro paciente con demencia pre-senil vacilaba ante rdenes
de reconocimiento dc su cuerpo y se Quedaba perplejo ante sus manos y las, de la
e.uminadora cuando se le ordenaba tocarse sus manos. Ocasionalmente, al ver las
manos de la exami nadora, preguntaba: .. sta si es mi mano? es como muy
chiquita ... " ,
S610 ocasionalmeOle hay conciencia del defecto. El joven pinlor ya mencionado,
perfectamente lucido respecto de sus defec tos. permaneci tres dlas en pnico (has ta
que evacuaron el hematoma) porque: " ... no siento mios ni el brazo ni la pierna
derechos ... es absurdo". La hemi paresis derecha no le importaba lamo como la
" prdida" del hemicuerpo derecho.
Como lodos estos defectos, la hemi -negJigencia de un lado del cuerpo es ms
frecuente por Ie: siones derechas que izquierdas, por lo cual con frecuencia se alude a
negli geneia de.! lado izquierdo, petO en contados casos, como el del artista, puede
presen!arse por lesin izquierda, Tambin es fr ecuente en estados intermedios de
demencia.
b. negligencia espacial unilateral : los signos sensoriales mencionados se asocian a
negli gencia para el hemi-espacio contralateral a la lesin. El paciente actua como si
ni la mitad " olvidada" de su cuerpo, ni la mitad correspondiente del espacio
existieran. Ya se han descrito (Cap. VII ) las ejecuciones espaciales de estos pacientes
quienes exploran menos el hemi espacio contralateral. tropiezan contra obstculos
situados en dicho campo, no prestan atencin a estos estimulas y en general, centran
la accin y la atencin sobre el lado no afectado (como en la tarea de biseccin de
lineas en que, consisteotemente, se desvan hacia la derecha al sei'l.a lar el punl O
medio). Un profesor universitario fue a la crcel porque iRl em pasar con su auto
por en medio de un aUlobus si tuado a su izquierda, y, en la aglomeracin posterior
al accidente:, declar, muy' nervioso que habla visto las luces pero que no "se le
hicieron importantes". Este fue el primer signo de una corta y fatal evolucin por
glioblastoma en hemisferio derecho. La negligencia espacial unilateral se presenta
con mayor frecuencia por lesiones derechas que izquierdas.
301
c. Ano_wgnosis:
"Conoces (a bufona de mi esposa; ha
permanecido en mi llagar, como carga
deril'ada de una herenC;{l" , Ahora. esta
pobre de esp{ritu sbitamente qued
ciega. La historia parece ncrelble, pero fe
aseguro que es verdadera. No sabe que
est ciega, Se pasa el dio pidindole a la
criada que la cambie de habitaciones; dice
que todos los apartamentos le parecen
oscuros",
Sneca. Ad Lucifium Epislulae Morales.
Esta estu-penda cita encontrada por Critchley (1953) ilustra los desrdenes
atencionales y de negacin de un defecto sensorial O motor. Adems de omitir
sensorial o matorameme un hemi-cuerpo. el paciente puede negar la prdida de la
funcin. Pueden relacionarse con estados confusionales, pero no son consecuencia
directa ni necesaria de stos. Es probable que la extensin, malignidad y edad del
paciente sean variables de importancia en este signo. Cuando es concomitante con
cegueras corticales, los pacientes se tamponan como si vieran, sin hacer alusin a su
prdida y responden con irritadn a comentarios al respecro; los familiares con
frecuencia interpretan esta actitud como "entereza" por parte del paciente y no se
percatan del grado de confusin que este &igno conlleva, con lo cual todos entran en
el delirio! En grados muy severos, puede manifestarse como confusin de la persona
a quin pertenece un miembro. Ya se aludi al paciente que confunda su mano con
la de la autora y se extrai'laba de lo pequena de sta. Hcaen (1972) cita una
observacin de de Ajuriaguerra y col&" de una paciente de 66 anos con anosognosia
total para la hemiplegia, quien insistia que el brazo afectado perteneca a la
enfermera, e incluso dict una carta: ", .. estimada sei'lora, sera usted tan amable de
venir al hospital de ViIlejuif para ver al respecto del brazo que us[ed sabe, que estaba
cOnlra mi y cuya pre&encia no me explico, para que nos entendamos acerca de el.
Usted se acordar que cuando yo estaba en el servicio, le deda a usted que su brazo
estaba all, puesto que incluso habia una escara en el codo; hasta se cuid la escara y
se le pusieron inyecciones intravenosas. Mejor venga 'i nos enlendemos". No todos
los casos son tan espectaculares. A veces la anosognosia se revela en un tiempo de
reaccin desmedido para reconocer partes del cuerpo o recordar el defecto. Ante
preguntas del tipo de: "cmo va su brazo?" con frecuencia no saben a que brazo se
refiere el examinador. Cale y cols., (1968) inyectaron anestsico local en el brazo
contralateral a la lesin y encontraron que los anosognsicos negaban con mayor
frecuencia que los no anosognsicos los efectos de la anestesia.
302
COMENTAllJO
El sndrome de negligencia unilaleral con o si n anosognosia es ms frecuente
(pero no exclusivo) por lesiones del hemisferio derecho (Luzzatti y cols., 1979:
Heilman, 1979; Weinstein y col., 1963). Sin embargo, puede presentarse por
lesIOnes izquierdas, casos en los que se asocia a jerga (la cual tambin implica
aoosognosia). En pacientes j .... enes es muy poco fr('cuente y puede no asociarse a
jerga aunque si se relaciona con lesiones retro-rolndicas (observaciones
personales). Lo anterior sugiere Que las lesiones parieto-oc,cipitales ocasionan un
desorden comn alcocianal en lo rderente a la evaluacin y comparacin de l o ~
programas cenlrales y ptriJericos (morfo-sntesis, en terminos de Denny-Brown) ,
La inatenci6n seria especifica para cada hemisferio y para cada hemi-c:ampo;
inalencin y negacin de traSlornos emisivos 'j compresivos en el afsico con jerga
(por lesin izquierda) e inalencin viso-espacial y somestesica por lesin derecha.
Adems , los pacientes con negligencia izquierda (lesin derecha) muestran un
decremento en la respuesta galvnica de piel en ambos l!idos del cuerpO, mientras
que los anosogosic:os por lesin izquierda no muestran decrementos en di cha
respuesta si no en el lado derecho (Heilman 1979). Asmismo, los tiempos de
reaccin son mayores en anosognsicos izquierdos que en los derechos lo que
corrobora la asi metria en el alertamiento hemisfrico que sirve la entrada de
estimulas de un hemi-cuerpo y de un hemi-espacio (HeBmao y col., 1980). El modelo
de lentificacin un-hemisfrica se complementa con el concepto de inhibicin
exagerada por parte del hemisferio sano hacia el afectado, lo que contribuira a
ocasionar los fenmenos de eXlincin ante la doble est imulacin y de aloestesias. En
eStos casos, el hemisferio sano tiende a responder (Hconfabular". como se vio en los
experimentos con comisurolomizados) cuando el que recibi la estimulaci6n mas
promjnente fue el hemisferio lesionado. Adems tiende a presentarse una
"hiper-alencin" hacia d lado correspondiente al hemisferio no afectado. lo que
exagera an mas la nc=gligencia conlralaleral. O sea, la negligencia de un lado
conlleva sobre-exploracin del ottO lado por probable ausencia de la inhibicin
mutua nler-hemisfrica ejercida por ambos hemisferios respectivamente
(Kinsbourne.1977) .
Por QUa lado, debe considerarse la relacin entre el hemisferio activado ante una
tarea dada y su mediacin en el procesamieOlo de estimulas en el campo espacial
contralateral. Bowers y colo. (1980) aducen que el campo espacial cOnlralateral
tendra una serie de estructuras subyacentes (enue otras, los sistemas
;mer relacionados con las reas parielales S )' 7, ya discutidas en el captnlo 11). l a ~
cuales "dividirian" el espacio externo con relacin al eje corporal verticaL en dos
campos, derecho e izquierdo. Para esto se basaran en un sistema complejo de
coordenadas especificas para cada hemIsferio y que contribuidan a levantar mapas
topolgicos del campo contraleteral. Que la inter-accin hemicampo-hemicuerpo es
evidente se demuestra porque, en general tanto en sujetos normales c.omo en
lesionados, las mejores ejecuciones en cuanto a precisn de hallar el punto medio de
JOJ
una lnea (a la vista o simplemente palpada) se hallan cuando la mano izquierda
trabaja en el campo espacial izquierdo. Cuando se e;l:igen ejecuciones cruzadas
(mano izquierda en campo derecho o mano derecha en campo izquierdo), la
precisin y los tiempos de reacn aumentan significalivamenle. A partir de lo
anterior, Bowers y Heilman concluyen que la negligencia espacial podra
interpretarse como un defecto en la iniciacin y ejecucin de un acto (percepwa! o
prctico) en el campo con tralateral. N o se conoce de momento la raz de la asimetra
derecha ni la razn por la cual las lesiones derechas ocasionan con mayor frecuencia
que las izquierdas estos signos. Ciertos experimentos con animales pueden aclarar al
respecto que la "hemi-negligencia" no es fenmeno puramente humano: mediante
lesiones bioqumicas en el sislema ngro-estriado (por inyeccin de 6-hidroxi-do-
pamina, agente que degenera los terminales dopaminrgicosl es factible obrener
animales que solamente giran y dirigen su atencin hada el lado de la lesin (tal
como los pacientes hemi-inatentos) (Ungerstedt, 1974). Se han descrito sindromes de
hemj-inatendn en humanos por lesiones en circuitos lmbicos centro-enceflicos
(Damasio y cols., 1980; Weinstein y cols., 1955) as como por lesiones lalmicas
intralaminares (Watson y cols., 1981). En animales, es posible producir sindromes
de hemi-inatencin por lesiones en tallo que afecten los lemniscos (Sprague y cals.,
1961). Este hallazgo es congruente con el modelo de Watson, Heilman y su escuela
en el sentido de que el sistema activante talmico seria el que mediaria el sistema
para prepararse para la accin, mientras que el sistema mesenceflico-taJmico
mediaria la atencin tnica o sostenida. As pues, tanto lesiones en hemisferios
como en tallo (quirrgicas o bioqumicas) pueden ocasionar defectos severos en la
orientacin hacia determinado hemi-espacio y hemkuerpo y en la atencin prestada
a ciertos estmulos lateralizados. El eje estara mediado por varios sistemas motores
y sensoriales (por lo cual pueden verse cuadros disociados con hemi-negiigencia
predominantemente motora y otros con heminegligencia predominantemente
sensorial). Bsicamente, el sistema de atencin selectiva fsica (preparacin pata la
accin) estara servido por las conexiones entre el nueleo reticular del tlamo (cuya
estimulacin inhibe las respuestas evocadas en corteza) y el sistema fronto-cortical.
Por otro lado, el sistema de alertamiento tnico estara mediado por la formacin
reticulada de mesencfalo y el ncleo centromediano y reticular del tlamo a travs
de sus conexiones con los ncleos motores talmicos y el sistema estriado as como
con la corteza cingulada, que como ya se vio en capitulas pasados, juega un papel
predominante en las implicaciones motivacionales para iniciar la accin (Watson y
cols., 1981).
Se ha sealado repetidamente que la indiferencia de los lesionados derechos ante
sus defectos es un signo diferencial comparado con [a depresin de las lesiones
izquierdas, lo que se ha interpretado como una asimetra en la integracin
emocional. Sin embargo, la reaccin catastrfica no es exclusiva de las lesiones
izquierdas y, por otro lado, los afsicos con jerga parecen indiferentes a su afasia. e
incluso dan muestras de maria, agitacin o placidez. En vista de lo anterior urgen
estudios que controlen el tipo y localizacin de la lesin, la edad del paciente y los
304
signos alendonales asociados a los traslornos sensoriomotores o cognitivos de un
hemicuerpo en relaci6n con su correspondiente hemie-spacio.
2. U(otopoagnosia, desori entacin derh" izquierda)' agnosla de dedos
Autotopoagnosia es la dificultad para denominar y/o reconocer partes del pro-
pio cuerpo o del cuerpo del examinador en aUsencia de afasia y otros signos mentales
que expliquen por si solos el defectoJ. La_ presencia de signos autotopoagn6sicos
depende del modo de formular las preguntas y del tipo de respuesta exigida (verbal,
motora, elc.). Por tanto puede impUcar defectos semnticos. gnsicos y/ o prcticos
e-implicar funciones especificas de uno u aLTO hemisferio . El examen al respecto se-
describe en la pgina 290. La desorientacin dereeha izquierda se asocia a confu
sin apraxia const ructiva y agnosia de dedos cuando se evala coo preguntas verba
les (Senton, 1961. 1959; Critchley. 1953). En ausencia de confusi6n tiende a asociar
se a afasias de predominio comprensivo. Desgraciadamente las tareas disenadas pa
ra evaluarl a son tan variadas que cualquier lesionado cerebral puede falJarlas o mos-
trar lel1titud )' vacilaciones anormales por diversas motivos . Por agnosia digital se
enti ende el conocimiento de las posiciones. identidades y nombres de los dedos como
instrumentos de acci6n que pueden activarse independientemente pero que se hallan
en inextricable relacin unos respecto de los Otros. Se ha propuesto que los dedos
serian las parles del cuerpO mas diferenciadas somatosensoria 'J cognitivamente
(Kinsbourne y col.. 1962).
a. _lkterminantes somatosmsorios: ~ g n Benton (1968) la discriminaci6n
dercchaMizQui erda se basa en complejos procesos somatosensorios y lingislicos. El
aspecto somalosensorio se referiria a un supueslo patrn asimtrico de sei\ales
somes'tsicas y propioceplivas que llegan a cada hemisferio. el cual probablemente
tiene su origen en las asimelrias primitivas Que parecen existir en el oeonato
(Meleki an, 198 1; Turckewiu. 1977). Estas asimetras en el reflejo de orientacin
conformaran posteriormente el gradiente derecha-izquierda, parte integranle del
"esquema corpora' " y de la preferencia manual. Es uno de los aspectos ms lentos
en desarrollarse (hasta tos 89 aflOs de edad) mient ras que los gradientes arriba-abajo
y adelante-alrs emergen antes (hacia los 4 ai'tos de edad), y no parecen implicar sino
un mnimo procesam;emo cognitivo. 5610 los retardados menlales severos faJlan
discriminaciones del eje "arribaabajo" . En eambio el adecuado re<:onocimiento
derecha-izquierda (con inversiones respecto del sujeto), correlaciona estrechamente
con el coeficient e intelectual en los ninos.
b. Deluminllntt!s cognWI'o-sem4nticos: la discriminaci6n derecha
M
i2quierda
implica lambin factores cognitivbs y simblicos que correlacionan con el nivel
intelectual, particularment e cuando se: exigen Inversiones mentales (vgr: " con su
mano dereeha. sel'lale mi ojo izquierdo"). En cambi o los retardados mentales
hemiplgicos (de nacimiento) discriminan normalmente el eje derecha-izquierda,
posiblememe porque la diferencia en la esrimulaci6n sornestsica aferente es tan
marcada en las hemiplegias que ambos miembros e$h'l n ruertemente diferenciados
(Benton, 1968).
305
c. A uttJtopoognosia, ognosl digital, desorientacin derecha Izquierda y lateral1.a-
ci6n d, lo 'esin: como se dijo, estos no son signos unitarios y su aparidn
depende en parte del modo de evaluarlos, lo que puede poner de relieve compo-
nentes funcionales muy diversos. La agnosia digital implica que la mano ha
perdido parte de su alta diferenciacin conceptual y/o sensorial y que se emplea slo
como instrumento de preusin global y masiva, pero no diferenciada e
independiente. Tal como la autotopoagnosia, la agnosia digital se asocia a afasia
comprensiva cuando se evala verbalmente o en tareas que implican rotaciones
sobre el eje horizontal. La denominacin e idemifkacin de dedos correlaciona con
la capacidad lingstica, medida segn bateras de afasia. En cambio, las pruebas no
verbales (imitar posiciones digitales) tienden a asociarse a lesiones derechas. Sin
embargo, para Kinsbourne y col., (1962) las ejecuciones deficientes en tareas no
verbales de gnosis digital indican signos asociados a lesiones reuo-rolndicas
izquierdas. En dicho estudio. los lesionados sin afasia fallaban los tests no verbales
del cuestionario, mientras que los afasicos fallaban el test verbal. Estos autores
piensan pues, que la agnosia de dedos es un signo aislado que detecta una serie de
funciones unitarias dependientes del lbulo pariera! izquierdo.
Sin embargo. ltimamente se ha encontrado que estos tests no indican
lateralizacin de la lesin por ser extremadamente complejos en cuanto a las
demandas de respuesta. Lefford y cols., (1974) encuentran que la identificacin de
dedos sobre un modelo dibujado correlaciona con afasia o con demencia y que, en
general mide pensamiento abstracto. Con una batera de 80 tems de toda suerte y
con sujetos normales, Sentan (1961) encontr deficiencias en un 25010 de los
lesionados cerebrales, sin ninguna lendencia a la lateralizacin (o sea, no se
observaban patrones de respuestas segn la lateralizacin del darla). As! pues, una
bateria tan extensa como sta no era sino medianamente sensible a la presencia de
lesin cerebral. Gainotti y cols., (1972) observaron que los lesionados derechos con
agnmia digital mostraban deterioro intelectual y los izquierdos tenan afasia, lo cual
concuerda con el estudio de Sauguet y cols., (1971). Parece ser pues Que el hallazgo
de agnosia digital correlaciona con un decremento en el potencial intelectual general,
sin ms implicaciones de localizacin.
3. El slndrome de Gerstmann
Consiste en la combinacin de agrafia, acalculia, desorientacin derecha-
izquierda y agnosia digital, y segn Gerstmann, indicara la presencia de una lesin
parietal posterior izquierda (zona angular). Posteriores autores adhirieron a la
concepcin original de Gerstmann (1924) referente al valor localizante de estos
signos que indicaban un trastorno en el esquema corporal cuya "representacin"
se localizaba en las zonas angulares izquierdas. Kinsbourne y co\., (1962)
corroboran esta impresin y separan definitivamente el concepto de signos
afsicos de signos parietales sin afa"ia. Oiferen<:an la agrafia y la agnosia digital
ocasionada por afasia y por lesin parietal. En este ltimo caso, la agrafia se
caracteriza por dificuJtades prominentes en ordenar y asignar las secuencias
306
adecuadas de las letras. y la agnosia digital por las dificultades "no verbaJes" para
reconocer las respectivas posiciones de los dedos y la estimulacin somestsica y
propioceptiva sobre estos. Esta premisa suponl.a que la agnosia digital propiamente
dicha era independiente de los sistemas llnglsticos y que se relacionarla con
perturbaciones en el orden y secuencia espacial al mover los dedos, y por tanto con
trastornos en el "esq uerna corporal" .
Repetidamente se ha seftalado que el esquema corporal no es un concepto
urutario ni una memoria esttica almacenada en algn lugar focalizado. Se le
concibe como una serie de operaciones complejas y en constante ioter-relacin
interna y externa que permite diferenciar las diversas partes del cuerpo entre si y a su
vez, el cuerpo del espacio circundante. Por tanto mal pueden "localizarse" en
alguna zona particular. Otro punto que dificulta unificar el concepto de esquema
corporal es el de que la mayora de las tareas para evaluar este conocimiento son tan
variadas e implican tantas operaciones cognitivas verbales y no verbales que
difldlmente pueden medir un concepto unitario. Por esto, pacientes con lesiones
enceflicas muy diferentes pueden fallar estas pruebas por motivos muy diversos.
Simplemente las tareas son tan dispares que detectan defectos muy generales como
"enlentecimiento" o "deterioro" (Heimburger y cols., 1964), Ya se vi, por
ejemplo, que ciertos lesionados derechos pueden presentar agrafia y acalculia por
incapacidad de organizar el trazado grfico en el espacio del papel, pero no por
defectos cognitivos propiamente dichos.
El primero en poner en duda el valor diagnstico y la existencia misma del
sindrome de Gerstmann en si fue Benton (1961). Basndose en que los signos que
definen este sindrome son vagos y dispares, Benton esrudi 100 pacientes con
lesiones uni-hemisfricas y correlacion entre si los puntajes en las siguientes
pruebas: l) orientacin derecha-izquierda 2) reconocimiento digital 3) clculo
4) escritura 5) praxis constructiva 6) lectura 7) memoria visual verbal y no
verbal. Estas siete tareas correlacionaban entre s de igual modo, sin tendencia a
mostrar el conglomerado de Gerslmann (que, estadsticamente, consistira en que
los pacientes con bajos puntajes en tres o cuatro de los primeros tests tuvieran
puntajes normales en los ltimos tres y vice-versa). En el estudio de Benton, si un
paciente mostraba tres de los signos de Gerstmann tambin lenfa puntajes
deficitarios en los ultimas lres test. Los casos con los cuatro signos de Gerstmann en
general eran afsicos severos o pacientes confusos. Heimburger y cols., (1964)
estudiaron 456 pacientes cerebrales, de los cuales 11 t tenian al menos un signo, y 24
presentaban la constelacin completa de Gerstmann. Veintitrs de estos ltimos eran
afsicos severos y sufrian de lesiones expansivas y malignas. El valor localizante de
la presencia de 3 4 signos de Gerstmann era el mismo que el de la afasia o la
hemiparesis derecha y el hecho de presentar el conglomerado completo
correlacionaba en grado altisimo con la extensin y malignidad de la lesin.
J unto con Benton se concluy que este sindrome carecfa de existencia real en si y
que no indicaba sino severa afasia o deterioro y que por lo tanto era secundario a
307
perturbaciones cognitivas y gnstieas ms generales. Admitir que un conglomerado
tal existiera en forma aislada equivaldrla a reconocer la existencia de funciones
especificas y superpuestas, relacionadas con el conocimiento digital, la
discriminacin derecha-izquierda, el clculo y la escritura, procesos stos tan
dispares que no se concibe muy bien cmo pudieran disponer de "mecanismos"
subyacentes comunes, con una representacin cortical muy definida (zona angular).
Uhimamente, la contienda se ha reavivado a la luz de un informe de caso de
Stru b y col., (1974) Y Geschwind y col., (1975) de una paciente con los cuatro signos
de Gerstmann no afsica y no confusa en la primera evaluacin. Sin embargo, stos
no eran los unicos signos de esta anciana con un diagnstico presuntivo de demencia
senil. Tambin mostraba apraxia del vestir, desorientacin geogrfica y severas
di ficultades en praxis constructi \'a, lo que recuerda el hallazgo de Benton (1961) Y de
Kinsbourne y col., (1962) de que la agnosia digital correlaciona con praxis
constructiva en un grado equivalente a la correlacin con los otros tres signos de
Gerstmann. Semon (1977) aduce que este caso tampoco se ci!\e a la definicin del
sndrome de Gerstmann, por presentar signos adicionales de desorientacin
espacial, apraxia y agnosia visual, todos los cuales adems, parecan secundarios a
un empobrecimiento general conceptual. Benton parece cerrar por el momento la
discusin con la premisa muy clara de que, efectivamente, los cuatro signos de
Gerstmann pueden no asociarse a afasia o confusin, pero que entonces se asocian a
otros dficits de orientacin personal y extra-personal. En estos casos habrla una
desorganizacin cognitiva de base que determinarla la presencia de los signos
(de Gerstmann y otros). El valor localizante de tres o cuatro de dichos
signos es ms o menos el mismo que el de la agrafia o acalculia espacial e indican una
lesin retro-rolndica izquierda.
Al respecta vale la pena resumir la experiencia de la autora al respecto. Hasta el
cierre del presente texto, siempre haba encontrado estos signos junto con afasia
severa o confusin. Justo antes de terminar el texto, observ un estudiante de artes
de 22 afias de edad (al cual ya se aludi), con un hernalOma por malformacin en la
arteria angular izquierda, sin signos de confusin y muy leve afasia en lenguaje
referencial (en lenguaje espontneo, emita ocasionales parafasias semnticas Que
trataba de eorregir). Presentaba en grado muy notorio los cuatro signos de
Gerstmann y pareela conformar un caso tipico con una lesin coincidencial muy
precisa. Una evaluacin ms cuidadosa revel que, adems de los defectos ya
mencionados haba hemi-inatencin para el brazo y la pierna derechas, severa
apractognosia con des-diferenciacin del cuerpo respecto del espacio circunvecino
(tomaba su ndice por un lpiz y se ex.traaba de QUe. no marcara). Presentaba
autotopoagnosia muy severa (cosa raca en estados. de conciencia adecuados y en
ausencia de afasia). Su agrafia era casi total y escasamente podJa delinear en el aire
algunas. vocales. Sus intentos por dibujar UD cuadrado (en el aire) fueron
infructuosos. Presentaba alexia muy severa de "profundidad": confundia
"revista" por "peridico", "cantante" por " artista" , etc., y lela palabras aisladas
en cada rengln sin seguic la Unea. Intent colorear un rbol de rojo y terua
308
elementos de si multagnosia: al ver una estampa de un puestO ambulante de
caramelos como los que abundan en Bogot, declar que se trataba de un puesto
ambulante de zapatero, basado en las batineras sobre las cuales reposan estos
puestos. Una vez evacuado el hematoma, los signos gruesos desaparecieron casi por
completo, quedando sin embargo. elementos de agnosia visual, alex.ia y
desorientacin derecha izquierda. junto con marcada apraxia constructiva y
grafomOlora.
Este paciente ilustra, una vez ms, la concepcin ms reciente de Bent on en
cuanto a Que el valor localizame de los signos de Gerstmann es ms o menos el mis
mo que puede tener la alexia o la agnosia visual , Corrobora que no se presenta aisla
damente. aunque puede no ser secundario a afasia o confusin, Este paciente es
ext raordinario por la baja frecuencia de estos signos en personas jvenes , por la
hemiinatencin derecha, por la autotopoagnosia no secundaria a defecto de
conciencia o afasia severa. Pero en ltimo anlisis el caso se ajusta a la nocin de
Scnlon: la alexia si n afasia promineme, y la agrafia y apraxia severas se\alaban una
lesin retro-rolndica posterior izquierda. La localizacin precisa de la lesin (zona
angular) mal hubiera podido realizarse sin la evidencia radiolgica (Fig. X2).
FIOURA X2. Art.eriogn.b del pacielt. con ano.ia visual y I w n i o ~ ODotralSWIIJ
dereeh . Se obeervt. la ruptura d.1a vtaia anular bquida.
309
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