Cncer de Prstata Recientemente Diagnosticado: Evaluando las opciones Parte 2 de 3

PCRI Insights Agosto 2003 vol. 6, no. 3 Escrito por Mark Scholz, M.D., Onclogo Especialsta en Prstata, Marina Del Rey, CA Traducido por Victor Grimaldo, Instituto de Investigaciones del Cncer de Prstata, Los Angeles, CA Introduccin El cncer de prstata recin diagnosticado no es una sola enfermedad, sino un espectro de enfermedades pasando de variantes confinadas a la prstata de muy bajo riesgo hasta la enfermedad de alto grado que se ha extendido fuera de la prstata. En la Primera Parte de esta serie se explic el establecimiento de categoras de riesgo con mucho detalle. Esta segunda parte definir las opciones de tratamiento para pacientes con estados tempranos de la enfermedad pacientes con categora de riesgo IA; stos son los pacientes que tienen menos de 10% de probabilidad de invasin microscpica del cncer a una localizacin fuera de la prstata. La Tercera Parte definir las opciones de tratamiento en pacientes con categora de riesgo ms altas, por ejemplo, aquellos que tienen una probabilidad de ms de 10% de invasin microscpica a una localizacin fuera de la prstata.

Tabla 1. Categora de Riesgos I <50% de posibilidad de enfermedad micrometastsica. IA <10% de posibilidad. IB 10 25% de posibilidad. IC 25 50% de posibilidad. II >50% posibilidad de enfermedad micrometastsica. III Diseminacin documentada del cncer a ganglios linfticos. IV Diseminacin documentada del cncer a huesos

Reimprimido de la Parte 1 Efectos Secundarios sin Sobrevivencia Los pacientes de la categora de riesgo IA (CR-IA) tienen una expectativa de sobrevivencia tan larga, que es virtualmente imposible decir que una forma de tratamiento har a un paciente vivir ms que otro tipo de tratamiento. Un buen ejemplo de esto es la experiencia de los Drs. Blasko y Grimm, de una serie de implantes de semillas radiactivas en las cuales 125 pacientes fueron implantados con semillas radiactivas entre 1988 y 1990.1 La mayora de los hombres en este estudio tenan enfermedad de CR-IA, pero haba tambien una minora

significativa con enfermedad de CR-IB (CR-IB significa que el riesgo de micrometstasis est entre 10% y 25%). En este estudio, 10 aos despus de los implantes, 15% de los hombres haban sufrido recadas en el PSA. Ninguno de estos 19 hombres que tuvieron una recada murieron de cncer de prstata diez aos despus; hombres con enfermedad de bajo grado tienden a tener pocas recadas; los casos raros que s tienen recadas, tienen un bajo grado y recadas de lento progreso.2 An en los casos raros, cuando hay preocupacin acerca una enfermedad progresiva ms rpidamente, el bloqueo hormonal puede ser iniciado con respuestas muy prolongadas (ms de 10 aos). 3 Hasta ahora, no hay ninguna diferencia comprobada en sobrevivencia para pacientes con categora de riesgo IA, sin importar qu tratamiento se ha seleccionado.4 Con esto no estamos diciendo que todas las opciones de tratamiento son igualmente efectivas para todos los pacientes. Tpicos como efectos secundarios del tratamiento, edad, funcin sexual, problemas de prstata pre-existentes, y preferencia personal son todos relevantes en el proceso de tomar una decisin. Ya que la preferencia personal tiene un gran peso en este proceso, los pacientes mismos tienen que estar bien informados sobre todas las alternativas de tratamiento; despus de todo, slo el paciente mismo puede analizar los factores por separado de sus preferencias de estilo de vida personal y su calidad de vida y asi llegar a una decisin final sobre que tipo de tratamiento le favorece ms a l. Actualmente todas las opciones de tratamiento para el cncer de prstata tienen desventajas. Utilizando la analoga del comprador: Nada es gratis; Ud, slo puede aspirar a obtener la mejor oferta disponible. Los buenos compradores comparan precios para conseguir el artculo con la mejor calidad por el precio ms bajo disponible. La calidad del tratamiento se relaciona a las posibilidades del control del cncer. Los costos del tratamiento se relacionan con los efectos secundarios, especialmente los permanentes. De ah que el objetivo de este artculo es el de ser informativo y descriptivo, para que as los hombres que enfrentan la terapia con categora de riesgo IA, pueda ser instrudo a las ventajas y desventajas de las sietes opciones de tratamiento. Las opciones de tratamiento para los hombres que caen en categoras de riesgo ms altas sern el sujeto de la Parte Tres de este artculo. Las sietes opciones de tratamiento que sern discutidas son: 1. Terapia Diferida (previamente conocida como la Espera Vigilante) 2. Terapia de Privacin Andrognica (ADT) o Bloqueo Hormonal 3. Braquioterapia (Semillas Radiactivas) 4. Ciruga (Prostatectoma Radical) 5. Terapia Radiactiva de Intensidad Modulada (IMRT) 6. Crioterapia (Congelacin) 7. Monoterapia Radiactiva de Alta Dosis (HDR)

1. Terapia Diferida Observar el cncer sin tratarlo ha sido una forma establecida de abordar al paciente de avanzada edad. Una ventaja de esta espera vigilante es que retrasando el tratamiento brinda la posibilidad que avances en la teconologa del futuro puedan conducir a alternativas ms eficaces y menos txicas. De ah que, parecera que esperar por un tratamiento mejor y menos txico, sera ms sensato, si no es muy riesgoso esperar. Hay razones lgicas para considerar que la terapia diferida en pacientes jvenes y con una buena categora de riesgo IA, sera la ms segura; pequeas cantidades de cncer de prstata de bajo grado se saben estn presentes 30% de la poblacin general por arriba de 50 aos de edad.30, 31 En la gran mayora, la enfermedad permaneces latente de por vida. Las tcnicas modernas de biopsia dirigida por ultrasonido estn detectando ms y ms de estas variantes de bajo grado; muy frecuentemente, esto conduce a tratamiento innecesario que coloca al hombre a riesgo a los efectos txicos de tales tratamientos. Los estudios de hombres con enfermedad de bajo grado muestran que ellos raramente desarrollan metstasis detectables dentro de los 10 aos del diagnstico, aunque estos fueros estudios de hombres con categora de riesgo mayor de IA.5, 6 Estudios ms recientes de la terapia diferida, indican que una vigilancia con intervencin en los primeros sgnos de avance puede ser un abordaje seguro. 7, 8 Actualmente la nica forma de encontrar estos pacientes que no progresan es seleccionando hombres con una enfermedad de bajo grado y monitorendolos de cerca para ver cules individuos darn evidencia de crecimiento del tumor. Si no hay evidencia de crecimiento, presumiblemente no hay necesidad de ningn tratamiento invasivo. Sin embargo, debido a los riesgos asociados con el rtreaso de tratamientos en formas ms agresivas de cncer de prstata, los criterios de seleccin de la terapia diferida deberan ser ms rigurosos; es un error fundamental asumir errneamente que un tumor de alto grado sea de bajo grado. Los hombres con enfermedad de riesgo IA quienes tienen algunas de las siguientes condiciones no son los mejores candidatos para la terapia diferida: 1. Enfermedad con Indice de Gleason mayor de 6. 2. Ms de una biopsia positiva. 3. Ms de 50% de invasin de la muestra de la biopsia con cncer. 9 4. PAP elevado por arriba de lo normal. Candidatos potenciales para Espera Vigilante deberan ser examinados para descartar una enfermedad ms avanzada que no se diagnostic con la biopsia inicial. Las tcnicas de imgenes como Imgen de Resonancia Magntica endorectal espectrogrfica10 o Ultrasonido a color de alta resolucin11, pueden ayudar a confirmar que el cncer es en s pequeo. No toda persona con resultados de una buena biopsia resulta teniendo una enfermedad de pequeo volumen. 12 Las tcnicas de imgenes pueden tambin ser tiles, cuando se utilizan con el PSA y el examen de tacto rectal para monitorizar cualquier

evidencia de progreso del tumor. Cuando hay ambigedad con relacin al estado del tumor, se recomienda repetir la biopsia. Un nuevo nomograma ha sido desarrollado en el Memorial Sloan Kettering, el cual parece ser capaz de predecir la presencia de un cncer pequeo e insignificante con un 82-90% de precisin. 37 Esto podra ofrecer a pacientes con categora de riesgo IA, un instrumento adicional para ayudar en la decisin cuando la terapia diferida es una opcin razonable. La Terapia Diferida es usualmente implementada con cambios substanciales en la dieta. Dietas bajas en grasa y azcares impiden el progreso del cncer de prstata. Un libro excelente sobre el tpico de dieta y cncer, lo es el trabajo de Verne Varona, Natures Cancer Fighting Foods (Alimentos que Combaten la Naturaleza del Cncer). (Prentice Hall 6/2001, ISBN 0130170879).

Terapia Diferida Ventajas 1. No efectos secundarios txicos. 2. Avances tecnolgicos pueden conducir a terapias menos txicas en el futuro. 3. Puede motivar a cambios positivos en la dieta o el estilo de vida. Desventajas 1. Requiere un seguimiento cercano. 2. Impacto psicolgico de vivir con el cncer. 3. Se requiere disciplina diettica. 4. El riesgo de retraso en el tratamiento no ha sido bien cuantificado.

2. Terapia de Privacin Andrognica (ADT) o Bloqueo Hormonal. Tradicionalmente, ADT ha sido reservado para estados avanzados del cncer de prstata, con metstasis a los huesos. Los beneficios del ADT han sido tambin documentados en cncer de prstata localizado. 13, 14 ADT induce la muerte de las clulas prosttica cancerosas a travs del mecansmo llamado apoptosis, el cual es la muerte celular automatizada (suicidio celular). Todas la clulas del cuerpo contienen genes suicidas que pueden ser activados bajo diferentes circunstancias. Por ejemplo, los glbulos blancos que combaten la infeccin slo viven de 8 a 10 das antes de iniciar la apoptosis, muriendo y marcando el camino para nuevas clulas, ms vibrantes para la batalla. La apoptosis ocurre en las clulas prostticas normales y cancerosas, cuando la cantidad de andrgeno (testosterona) cae por debajo de ciertos niveles en el torrente sanguneo. Cuando el trmino Terapia de Privacin Andrognica es utilizado en el cncer de prstata, es para reducir la actividad de la hormona masculina (testosterona), la cual es secretada en la sangre por los testculos (y por las glndulas adrenales hasta cierto punto). La testosterona es responsable de las caractersticas sexuales secundarias como msculos,

crecimiento del pelo, lbido aumentado, y el agrandamiento de las glndulas y rganos sexuales. La prstata existe en el estado vestigial antes de la pubertad y no se desarrollar sin el gran aumento en los niveles de testosterona que ocurre en la pubertad. De ah que, las clulas de la prstata son extremadamente sensitivas a la presencia o ausencia de testosterona en la sangre. Esta sensitividad puede ser explotada ventajosamente como una terapia para el cncer de prstata, ya que las clulas cancerosas prostticas se derivan de la glndula prosttica y retienen su necesidad por testosterona para mantenerse viables. Esta necesidad por la testosterona es exclusiva de la glndula prosttica, y est casi universalmente presente cuando el cncer de prstata est todava en los primeros estados. La cantidad de clulas cancerosas muertas por la terapia hormonal en estados tempranos es usualmente dramtica. En raras ocasiones, ningn cncer ha sido encontrado en hombres que han tenido la prostatectoma despus de pasar por el tratamiento hormonal. Ms tpicamente, se ve una reduccin drstica en el nmero de clulas cancerosas, pero no una eliminacin total. La terapia de privacin andrgenica parece tambin tener la habilidad de poner a dormir las clulas cancerosas prostticas. Lo que todo esto significa es que el efecto del ADT en diferentes clulas de tumores cancerosos de prstata puede ser variable; muchas de las clulas cancerosas pueden ser eliminadas, pero otras solamente se les puede inhibir su crecimiento. Los medicamentos modernos que bloquean la testosterona trabajan por tres mecansmos primarios: 1. Los agonstas de LHRH tales como Lupron o Zoladex son anlogos hormonales injectables que reducen la HL (Hormona Luteinizante) causando que los testculos dejen de producir testosterona; 2. Los agentes bloqueadores Anti-Andrgenos tales como Casodex, Flutamida y Nilutamida son medicamentos en tabletas que trabajan bloqueando el acceso de Testosterona a los receptores de testosterona localizados dentro de la clula cancerosa; 3. Los inhibidores de la alfa-reductasa como el Proscar y Avodart, bloquean la conversin de la testosterona a di-hidrotestosterona, la cual es la forma ms potente de testosterona. Estas tres clases de agentes teraputicos pueden ser usados ya sean slos o en combinacin. Las ventajas y desventajas utilizando estos agentes slos o en combinacin en estados tempranos son muy estensivos para expandir en detalles en este corto artculo. Suficiente es decir que un protocolo tpico que utilizamos para pacientes recin diagnosticados es la administracin de una drogra de cada clase por un ao. En nuestra prctica, detenemos el tratamiento de bloqueo hormonal despus de un ao de terapia, con excepcin de las terapias supresivas iniciadas con Proscar o Avodart. Proscar y Avodart tienen efectos secundarios mnimos, y hemos encontrado que pueden ser muy efectivos inhibiendo la elevacin del PSA despus que se detiene el bloqueo hormonal. Recientemente evaluamos los resultados al usar Proscar en nuestra prctica y encontramos que los hombres tratados con Proscar permanecieron sin Lupron por un perodo de tiempo promedio de tres veces mayor que en aquellos hombres que no usaron Proscar.

La preocupacin que siempre se trae a colacin es el hecho potencial de desarrollar resistencia hormonal. Estudios han mostrado que an cuando el bloqueo hormonal sea administrado a pacientes con categoras de alto riesgo en vez de IA, la resistencia hormonal dentro de 5 aos de haber iniciando el tratamiento parece ser un evento muy raro.15,16,17 Los efectos secundarios del bloqueo hormonal son comunes, pero pueden ser controlados. Una vez que el tratamiento es detenido, los niveles de testoterona se recuperan y los efectos secundarios se revierten. Mientras un paciente est en tratamiento, quizs un nmero de efectos secundarios potenciales deben ser trados a colacin y contrarrestados con medicamentos o ejercicio (Tabla 2). Tabla 2. Tratamientos para Efectos Secundarios del ADT Efecto Secundario Osteoporosis (prdida de calcio de los huesos) Bochornos Dolor de Articulaciones Atrofia muscular y Fatiga Cambios Emocionales Anemia Tratamiento* Puede ser prevenido con una administracin semanal de Actonel o Fosamax. Tratado con Effexor, Neurotin o Megace Responde a Celebrex y Glucosamine. Puede ser prevenido con entrenamiento fsico. Reversible con bajas dosis de Paxil o Zoloft Reversible con Eritropoyetina sinttica * Hoy hay tratamiento efectivo hasta ahora para la prdida del libido (prdida del deseo sexual). El potencial de ganar peso puede ser manejado con una dieta baja en caloras. La terapia de bloqueo hormonal puede ser un primer paso para algunos pacientes que estn indecisos sobre que forma de terapia local escoger. Temprano en el tratamiento, la respuesta del PSA del paciente y su experiencia con los efectos secundarios, puede permitirle una evaluacin de primera mano de la efectividad y su tolerancia al tratamiento. Si los efectos secundarios prueban ser inaceptables, la terapia puede ser detenida.

Impotencia y atrofia del pene Puede ser revertida con Viagra. 18

Terapia de Deprivacin Andrognica Ventajas 1. Tiene un efecto anti-cncer en la prstata y tambin en el resto del cuerpo. 2. Es el nico tratamiento probado que prolongar la sobrevivencia32, 33 3. Los efectos secundarios son reversibles cuando la terapia es descontinuada.

4. Puede mejorar el % de cura de otros tratamientos, si la terapia local es seleccionada ms tarde.34 5. La reduccin de la prstata puede disminur algunos efectos secundarios de tratamientos locales, si el tratamiento local es seleccionado ms tarde. Desventajas 1. Supresivo y no curativo, por lo que requiere seguimiento constante. 2. Reduce o elimina el libido (deseo sexual) durante el tratamiento; la disminucin del libido puede persistir despus que el ADT es detenido. 3. Se puede repetir el tratamiento en algn punto en el futuro. 4. Puede reducir la potencia, si se hace la tcnica de salvar el nervio. 5. Orgasmos secos durante el tratamiento con recuperacin lenta. 6. Prdida de fuerza muscular, puede ser contrarrestada con ejercicios. 7. Aumento de peso que puede ser contrarrestado con cambios en dieta

Terapias Locales Hay cinco terapias locales comnmente conocidas para el cncer de prstata: Braquioterapia, Ciruga, Terapia de Radiacin de Intensidad Modulada (IMRT), Semillas Radiactivas Temporales de Alta Dosis (HDR), y Criociruga. El trmino terapia local describe el tratamiento que tiene un efecto slo en la glndula prosttica. Tales tratamientos son lgicos en pacientes con enfermedad de Categora IA, ya que hay menos de 10% de riesgo de que el cncer est fuera de la glndula. La nica razn para tal titubeo con estas alternativas se relaciona con los efectos secundarios potecialmente permanentes. Hay otra preocupacin con la terapia local que necesita nfasis. Una buena terapia local a la prstata (por ejemplo la terapia que minimiza lo ms humanamente posible la probabilidad de efectos secundarios) slo puede ser obtenida con confianza en selectos centros de excelencia. Ninguna de las estadsticas mencionadas, partiendo de este punto, son en ninguna forma relevantes. An ms, hay una gran diferencia en calidad entre los mdicos acadmicos de las instituciones famosos del mundo. Esto significa que no es suficiente ir a las mejores instituciones; uno debe buscar los mejores mdicos en las mejores instituciones, si uno planea reproducir las estadsticas mencionadas.19 La Calidad del mdico determina el resultado. 3. Braquiterapia (Implantacin de Semillas Radiactivas) En este tratamiento, las semillas radiactivas son implantadas en la glndula prosttica. Estas semillas, las cuales emiten radiacin a una corta y medible distancia, si son apropiadamente localizadas, pueden ser usadas para aumentar la dosis total de radiacin a los niveles letales para el cncer, sin afectar el tejido circundante. Afortunadamente, la glndula prosttica en s, es un rgano no esencial y puede ser sacrificado (aunque esto resulte en orgasmos secos). Las dosis masivas de radiacin aplicadas cuidadosamente a travs de la

glndula, la destruir (y cualquier cncer contenido dentro) pero salvar de cualquier dao a la vejiga y el recto, los cuales estn en la prximidad. Los avances en tcnicas locales que se han desarrollado durante los ltimos 15 aos, son la verdadera razn por la cual la braquiterapia ha llegado al primer lugar como una opcin lder para el control del cncer de prstata localizado. La Fig. 2 ilustra cmo la tcnica moderna de semillas radiactivas implantadas alcanzan espacios consistentes y una alta dosis de radiacin distribuda uniformemente a travs de toda la glndula prosttica.

Figura 2 Implante de Semillas radiactivas en la Prstata. Con el paciente acostado sobre su espalda, pequeos catteres son guiados dentro de la prstata a travs de un molde, en el cual el patrn de agujeros ha sido especficamente escogido para el paciente. Semillas de Iodo o Paladio radiactivo son empujadas a travs de estos catteres hacia los sitios objetivos de la prstata. La foto de arriba muestra la semilla usada para el implante en comaparacin con el pulpejo del dedo ndice. La dosis de radiacin administrada es tan intensa que en un perodo de tiempo, la glndula es vaporizada. La cantidad de

radiacin administrada en el rayo externo, se piensa que equivale a cerca de 10,000 rads! La fuerza destructiva de esta alta dosis de radiacin es bien demostrada por el examen de tacto rectal, uno o dos aos despus del tratamiento. Ninguna prstata es palpada. El principal efecto secundario que preocupa de la braquiterapia es el efecto de la radiacin sobre la uretra, el pequeo pasaje o conducto que conduce la orina fuera de la vejiga, a travs de la prstata y fuera del pene. La uretra obtiene una dosis mxima debido a que se encuentra en el centro de la prstata. Los efectos secundarios de la radiacin sobre la uretra, llamado uretritis, puede inclur cualquiera de los siguientes sntomas: urgencia urinaria, dolor al orinar, frecuencia urinaria, dificultad para orinar, y ocasionalmente bloqueo completo de la orina, requirinedo la colocacin temporal de un catter para drenar la orina. Cerca de dos tercios de hombres35, 36 tratados con braquiterapia, tienen sntomas de uretritis de corto plazo, que pueden durar un par de meses despus del implante. Los sntomas de corto plazo pueden persistir, la mayor preocupacin son el 5 10% de los hombres que presentan sntomas que duran hasta un ao y ocasionalmente ms. Ciertos medicamentos como Flomax y Celebrex, pueden reducir pero no eliminar estos sntomas. Los hombres con prstatas grandes y hombres con sntomas urinarios pre-existentes estn en mayor riesgo. Sin embargo, no hay ninguna forma de predecir con exactitud quin desarrollar efectos efectos de largo duracin. Otro efecto secundario otencial de la braquioterapia, en realidad de todas las formas de radiacin, es llamado el fenmeno de Rebote (Bump) del PSA. El rebote del PSA es un aumento retardado del PSA, que ocurre despus que termina la radiacin. Aunque la causa exacta se desconoce con certeza, se cree que resulta de la irritacin de los tejidos residuales de la prstata por la radiacin. El salto del PSA sigue un curso clnico benigno y usualmente se resuelve por s solo dentro de un ao. El principal peligro del rebote del PSA viene cuando los mdicos por error concluyen que el alza en el PSA representa un cncer recurrente y deciden empezar ADT cuando el cncer no est presente.

Braquiterapia (Implante de Semillas) Ventajas 1. El alto porcentaje de cura es comparable al de la ciruga y IMRT. 2. Registro establecido de efectividad. 3. Administracin de un da, conveniente para paciente en clnica externa. Desventajas 1. Uretritis de corta duracin en 2/3 de los pacientes. 2. Uretritis de larga duracin en 5-10% de los pacientes. 3. La probabilidad de impotencia se compara a la de la ciruga realizada por el mejor cirujano.

3. Procedimiento preciso que necesita ser hecho por un especialsta experto. 4. El rebote de PSA puede confundirse con una recada del cncer. 5. Orgasmos secos de por vida. 6. Problemas pre-existentes pueden ser agravados al orinar. 7. No apropiado para hombres con prstatas excesivamente grandes, este problema puede ser corregido con el bloqueo hormonal de corta duracin. 8. Usualmente no es la mejor opcin para hombres que han sido tratados previamente con TURP. 9. Tratamiento de recurrencia local, si ocurre es difcil y hay altos riesgos de efectos secundarios permanentes.

4. Ciruga La ventaja que la ciruga tiene sobre las otras opciones de tratamiento es su habilidad para determinar con exactitud la extensin y el grado del cncer. Las biopsias con agujas slo proveen una muestra del cncer mientras que la remocin quirrgica de la glndula permite que se evale ms a fondo todo el cncer. La ciruga brinda informacin acerca del tamao del tumor y la agresividad, buscando la presencia o ausencia de invasin a o a travs de la cpsula de la prstata. Tambin examinando el tumor, los patlogos pueden descubrir reas de enfermedad de alto grado que pudieron ser pasadas por alto en la biopsia al azar con agujas. La informacin de estado obtenida por ciruga puede generar nuevas preguntas en el proceso de seleccin de tratamiento. Una pequea minora de pacientes de Categora de Riesgo IA se encontrarn con una enfermedad de mayor grado despus de la ciruga. Hallazgos como mrgenes quirrgicos positivos o invasin a las glndulas seminales, son indicaciones de un substancial aumento en el riesgo de una futura recada. Esta informacin obtenida quirrgicamente puede ser valiosa al hacer decisiones a tiempo acerca de tratamientos anti-cncer, mientras el cncer est todava en un estado temprano14. Es difcil juzgar el valor de esta informacin de mayor calidad, estudios recientes han mostrado que la inexactitud de la biopsia pueden ser minimizados con el uso de tcnicas de biopsias ms completas20. Mejores estudios de imagen con Ultrasonido a color o imagen de resonancia magntica espectrogrfica tambin mejoran el estado pre-operativo. Sin embargo, es claro que ninguna de estas tcnicas puede alcanzar la habilidad de un patlogo entrenado, al hacer una revisin miscroscpica cuidadosa de la glndula removida quirrgicamente. La ciruga tiene algunos efectos secundarios distintos a las otras opciones de tratamiento. Incontinencia (escape de orina) es ms frequente con ciruga que con otros tratamientos y ocurre en 5-8% de los hombres tratados por cirujanos de alto calibre. La incontinencia es variable y muchos hombres pueden manejar el problema con un diaper. Casos severos de

incontinencia pueden necesitar correccin quirrgica con la colocacin de una esfnter artificial, un procedimiento quirrgico que es usualmente exitoso cuando es realizado por expertos calificados. Cicatrizaciones y bloqueo de la uretra (pasaje urinario) tambin parecen ocurrir en un 5% de los casos. Este problema usualmente responde a dilataciones peridicas de la uretra con dilatadores insertados a travs de la punta del pene, pero en ocasiones las cicatrices progresan hasta un problema intractable que puede resultar en incontinencia. Una revisin detallada de las prostatectomas radicales fue publicada recientemente en Insights21.

Ciruga Ventajas 1. El alto porcentaje es comparable a aquellos de las semillas y el IMRT. 2. Provee la mejor informacin sobre el estado y como tal puede sealizar la necesidad de de tratamiento adicional con radiacin o bloqueo hormonal, cuando la enfermedad est ms avanzada de lo que se ha estimado a travs de la biopsia. 3. Las recadas se detectan temprano y sin ambiguedad (no riesgo de rebote de PSA). 4. Registros establecidos de grandes instituciones. 5. Recadas locales son ms fciles de tratar que con las recurrencia de radiacin. Desventajas 1. La opcin ms dependiente de la excelencia del mdico. 2. An con los mejores cirujanos, la probabilidad de impoten- cia se comparan a aquellas de las semillas o IMRT. 3. Como toda ciruga mayor, tiene el riesgo de sangrado, infeccin, cogulos, etc. 4. Alguna incontinencia en 5-10% de los pacientes. 5. La estenosis uretral en 5% de los pacientes (cicatrizacin y bloqueo de la uretra). 6. Riesgo de acortamiento del pene en un 50% de los pacientes (de 0.5 a 4 cm). 7. Orgasmos secos de por vida. 8. Se requiere colocacin de un catter por 1 2 semanas despus de la ciruga. 9. Sndrome doloroso post-operatorio en menos del 5%. 10. La frecuencia de los efectos secundarios aumenta bruscamente en hombres mayores de 70 aos.

5. Terapia Radiativa de Intensidad Modulada (IMRT) La Terapia Radiactiva de Intensidad Modulada (IMRT) es la ltima y ms desarrollada forma de Radiacin Externa disponible22. IMRT es una forma de tercera generacin de la radiacin externa, es la culminacin de un proceso evolutivo, empezando con las viejas tcnicas de radiacin de cuatro campos, que ms tarde evolucionaron a una segunda generacin de Radiacin Conformal Tri-Dimensional. IMRT representa un avance sobre estas tcnicas previas, debido a

que hace un mejor trabajo de administracin de altas y uniformes dosis de radiacin a la prstata, mientras se salva la vejiga y el recto. IMRT logra esta proeza, modulando la intensidad del rayo de la radiacin sobre la amplitud del rayo (ver Fig. 3). Tal modulacin es necesaria porque la prstata es un objetivo esfrico. Cuando el haz de radiacin es usado, la porcin media y ms ancha de la prstata necesita relativamente una mayor dosis de radiacin para penetrar la glndula completamente, de ah que las partes perifricas y ms delgadas de la glndula pueden ser cubiertas con cantidades menores de radiacin. Slo IMRT puede modular la intensidad del haz radiactivo, para cumplir con estas realidades anatmicas.

Figura 3 Tratamiento de Radiacin de Intensidad Modulada (IMRT). Miles de pequeos rayitos desde diferentes direcciones, la mayor dosis hacia el objetivo con gran proteccin del tejido normal. Desafortunadamente, debido a que la pared rectal anterior est tan cerca de la prstata, una pequea porcin del recto tiene que ser includa en el campo de radiacin. Esto significa que una pequea minora de pacientes desarrollar proctitis, una quemadura del recto por radiacin que no sana. Sin embargo, IMRT tiene la incidencia ms baja de proctitis, de todas las formas de radiacin externa 23. Los sntomas de proctitis varan, pero pueden inclur: urgencia rectal, dolor, sangrado e incontinencia. Hay algunos medicamentos que pueden reducir los sntomas de la proctitis, pero nada cura el problema. Los problemas de sangrado severo, si ocurrieran, deberan ser controlados con terapia de lser. Los hombres que desarrollan proctitis, frecuentemente se adhieren a dietas estrictas intentando minimizar la irritacin en el recto. La Uretritis est tambin empezando a reportarse ms frequentemente a medida que las dosis de radiacin se aumentan por arriba de 8000 rads. En dosis alrededor de 7800 rads, como tpicamente es administrada en la comunidad en 2003, la incidencia de uretritis de larga duracin es bien baja. La impotencia que ocurre con IMRT a una frecuencia similar a la vista en una ciruga bien hecha o con semillas radiactivas. El inicio de la impotencia puede ser lento a travs de los aos. Los efectos de corta duracin del IMRT tambin ocurren, pero son ms leves que los otros tratamientos. Hay algn riesgo de irritacin urinaria y rectal por un mes o dos. Los niveles de energa pueden tambin reducir por un perodo similar.

Terapia Radiativa de Intensidad Modulada (IMRT) Ventajas 1. El alto porcentaje de cura es comparable al de la ciruga y la Braquiterapia. 2. Menos efectos secundarios que todas las otras opciones de tratamiento Desventajas 1. Requiere la presencia del paciente 5 das por semana en un sitio especializado por dos meses. 2. Un procedimiento que requiere la aplicacin de mdicos de la ms alta nivel de habilidad quienes utilizan la ltima tecnologa. 3. La impotencia que ocurre a una frequencia similar a la vista en una ciruga bien hecha. 4. El riesgo de proctitis (quemadura del recto) a largo plaza es aproximadamente 5%. 5. El cuerpo ms bajo, la vejiga y el recto, recibe ms radiacin que recibe con la radiacin implantada, as que puede ser menos deseable para hombres ms jvenes. 6. El Rebote (Bump) del PSA puede ocurrir. 7. Orgasmos secos de por vida 8. Se puede necesitar el bloqueo hormonal para encoger una prstata ampliada. 9. El tratamiento de recadas locales es permanente y difcil, y tiene riesgo elevado de efectos secundarios.

6. Crioterapia La Crioterapia se ha convertido en un mtodo favorito de tratamiento de hombres, que tienen una recada local despus de la radiacin, pero tambin es usado por hombres con enfermedad diagnosticada recientemente. La crioterapia tiene la ventaja de una corta estada en el hospital, como tambin es un tratamiento que puede ser repetido si es necesario. La crioterapia es realizada bajo anestesia general o espinal, el cual involucra el congelamiento controlado de la glndula y as destrur la prstata y lo que est dentro de ella. Cuatro a ocho sondas de congelacin se introducen a travs del perineo (piel entre el recto y el escroto) y son empujadas hasta localidades pre-seleccionadas en la prstata usando un ultrasonido como gua. Despus de colocar un aparato de calentamiento para proteger la uretra, el proceso de congelamiento empieza con la circulacin de Argn lquido a travs de la sonda, resultando en la formacin de una bola de hielo que encierra toda la glndula. Dos ciclos de congelamiento y descongelamiento constituyen el tratamiento. Despus que las sondas son removidas, el paciente es dado de alta la maana siguiente con una sonda Foley por dos o tres semanas. Las complicaciones de la crioterapia dependen de la habilidad del crioterapsta. Un clculo conservador de la mayora de los efectos secundarios reportados por seis prominentes crioterapstas en el ao 200124. En ese estudio, 93% de los hombres quedaron impotentes, 7.5% incontinentes, 13%

necesitaron una reseccin transuretral para limpiar tejido muerto, y 0.5% tuvieron la desagradable complicacin de una fstula entre la vejiga y el recto. Sin embargo, este estudio probablemente sobreestima el porcentaje de complicaciones modernas debido a que el artculo incluy estadsticas de pacientes que fueron tratados en los primeros aos del desarrollo de la crioterapia.

Crioterapia Ventajas 1. Mnimamente invasivo: ninguna prdida de sangre y ninguna incisin quirrgico 2. El porcentaje de cura es comparable al de la ciruga y la radiacin. 3. Puede ser realizado como un paciente en clnica externa con anestesia espinal. 4. Puede ser repetido si hay recada local del cncer Desventajas 1. Requiere las habilidades excelentes de mdico para resultados conformemente buenos. 2. Tiene la propensin ms alta para la impotencia (85-95%). 3. Requiere un catter unas pocas semanas despus del tratamiento. 4. Echando del tejido muerto de prstata puede requerir la ciruga por la uretra para el tratamiento en 5-10% de casos. 5. Se puede necesitar el bloqueo hormonal de corte plazo para encoger una prstata que es demasiado grande. 6. El riesgo de la incontinencia, an con los mejores mdicos, puede ser tan alto como 5%. 7. El sndrome de dolor de poste-operacin ocurre en una minora de pacientes(<5%). 8. Los datos publicados que documentan los resultados a largo plaza son limitados.

7. Monoterapia con Radiacin de Alta Dosis (HDR) La Radiacin en dosis alta, conocida tambin como semillas temporales, se han utilizado desde 1980 pero han sido ofrecidas tradicionalmente slo en combinacin con radiacin externa.25 Esta monoterapia es un nuevo tratamiento llamado implante tandem o monoterapia HDR, es una atractiva opcin para los pacientes de Categora de Riesgo IA, ya que ste evita la exposicin radiacin a dosis baja de los rganos plvicos causada por el haz de radiacin. Tericamente, la ventaja del HDR sobre la braquiterapia es que el mdico que realiza HDR tiene la capacidad de alterar la dosis de radiacin durante el curso del tratamiento. As, el argumento en favor del HDR es su flexibilidad en el control de la dosis y la localizacin de la radiacin. En teora, entonces, puede hacerse el intento de desviar la dosis de radiacin, lejos de la uretra, la estructura de ms riesgo de esta radiacin de semillas temporales de alta dosis.

El procedimiento en s involucra la colocacin de pequeos tubos plsticos a travs del perineo hasta la prstata. Semillas radiactivas de ultra alta dosis (iridio 192) son empujadas dentro de los tubos. Las semillas permanecen en ese lugar por slo unos minutos. Este proceso se repite en tres ocasiones separadas por un perodo de 24-36 horas. Histricamente, el implante ha sido rutinariamente seguido de cinco semanas de radiacin externa, y hay literauta convincente que documenta la efectividad de esta manera de controlar el cncer. El Tndem o monoterapia substituye un segundo implante aplicado una semana a un mes ms tarde en lugar de la radiacin externa. Sin embargo, no hay todava estudios definitivos que prueben que la monoterapia HDR reduce la uretritis. Claramente, el procedimiento es atractivo en papel y es bastante probable que sea efectivo en pacientes de categora de riesgo IA. An as, no hay todava estudios publicados que prueben la efectividad de este nuevo tratameinto.

Monoterapia con Radiacin de Alta Dosis (HDR) Ventajas 1. Tericamente puede tener la mejor oportunidad para limitar efectos secundarios, tal como dao uretral, porque la dosis de la radiacin puede ser modulada precisamente durante el procedimiento. Desventajas 1. Los injertos de tndem son un desarrollo que no es probado, y es relativamente nuevo con ninguna literatura publicada que cuantifica la eficacia ni los efectos secundarios. 2. Requiere inmovilizacin incmoda durante dos hospitalizaciones. 3. Requiere la habilidad de los mejores mdicos. 4. Riesgo de la uretritis indujo por la radiacin 5. Incidencia de impotencia es probablemente semejante a la ciruga por los mejores cirujanos, pero ninguna estadstica est disponible. 6. Confusin potencial acerca de recada a cause del PSA rebote 7. Orgasmos secos de por vida 8. Puede exacerbar los sntomas urinarios preexistentes. 9. Se puede necesitar el bloqueo hormonal de corte plazo para encoger la prstata. 10. Las recadas locales seran difciles de tratar.

Comentario General La edad es un factor mayor en la determinacin del tratamiento; hombres mayores pueden ser fcilmente manejados con vigilancia sigilosa, ya que no hay mortalidad temprana para pacientes de Categora de riesgo IA. Por otra parte, IMRT podra no ser la mejor opcin para hombres muy jvenes, ya que hay otras opciones de tratamiento que evitan la exposicin de los rganos plvicos a la radiacin. Las caractersticas de la glndula en s, pueden hacer ciertas opciones de tratamiento local menos atractivas; los hombres con prstatas grandes, excesivos problemas urinarios o una

historia previa de ciruga prosttica debida a una prstata agrandada benigna, arriesga mayores efectos secundarios con la braquiterapia. Una prstata agrandada puede ser reducida con 3 a 6 meses de ADT, si el paciente prefiere la braquiterapia, y los efectos secundarios del ADT son menos cuando se administra de 3-6 meses. Sin embargo, los efectos de larga duracin sobre el libido pueden ocasionalmente ocurrir. Un estado de calidad del cncer es fundamental al tratamiento del cncer de prstata. Las tcnica de biopsia26, ndice de Gleason y tomografas de la prstata pueden ser descaminando cuando se realizan inapropiadamente. Un estado por debajo de lo ptimo arriesga a la enfermedad a ser tratada por debajo de lo adecuado. Como se estableci antes, la calidad del mdico determina el resultado. Resumen Despus que los hombres revisan los pros y los contras de las diferentes opciones de tratamiento, muchos hombres lgicamente concluyen que personalmente tienen varias opciones posibles. Asuntos relativamente pequeos como la facilidad de administracin podra relucir como el factor ms importante en el proceso de selecin del tratamiento. Habra menos controversia acerca del tratamiento si existiera una opcin completamente no txica. Desafortunadamente, todos los tratamientos efectivos tienen algn aspecto negativo y ningn tratamiento sobresale como mejor o peor que los otros27; ya que no hay una sola opcin medicamente preferida, la responsabilidad por la seleccin del tratamiento descansa inescapablemente en el paciente.28, 29 La Parte 1 trata de diagnstico y de clasificar riesgo en categoras. La Parte 3 trata de enfermedad de riesgo elevado al diagnstico. Referencias 1. Grimm PD, Blasko JC, Sylvester JE, et al. 10-year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with 125I brachytherapy. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 51: 31-40, 2001. 2. Pruthi RS, Johnstone I, Ping T, et al. Prostate-specific antigen doubling times in patients who have failed radical prostatectomy: correlation with histologic characteristics of the primary cancer. Urology Vol. 49: 737-742, 1997. 3. Moul J, McLeod G, et al. Assessment of biochemical disease free survival (DFS) in patients with hormonal therapy (HT) started for PSA-only recurrence following radical prostatectomy. AUA abstract #699, 2002. 4. Vicini Fa, Martinez A, hanks G, et al. An interinstitutional and interspecialty comparison of treatment outcome data for patients with prostate carcinoma based on predefined prognostic categories and minimum follow up. Cancer Vol. 95 No 10: 212635, 2002.

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